AFB - Avaliação Funcional Breve

Nome:
Data: / / Prontuário:

Áreas de teste Procedimento Resultado anormal

Testar a visão com cartão de Jaeger enquanto o(a) Não lê melhor que
1. Visão
paciente usa lentes corretoras (se aplicável) 20/40
Sussurrar a pergunta “qual é o seu nome?” em cada
2. Audição ouvido, com a face do examinador fora da visão direta Não responde
do paciente
Perguntar: “No último ano, o(a) senhor(a) perdeu urina e
3. Incontinência
molhou roupas íntimas sem querer?”. “Isso aconteceu Sim à 2a pergunta
urinária
em, pelo menos, 6 dias separados?”
Perguntar: “O(a) senhor(a) pode levantar-se da cama sem
Não a qualquer
4. AVD/AIVD ajuda? Pode vestir-se sozinho(a)? Pode preparar suas
pergunta
refeições? Pode fazer compras sozinho(a)?”
Pedir: “Toque a nuca com ambas as mãos”; “pegue a Não consegue um ou
5. Braço
colher”. outro
Observar o(a) paciente após pedir: “Levante-se da Não anda, levanta ou
6. Perna cadeira, ande 3 metros, retorne e sente-se”. Tempo faz o percurso em t
de percurso: __________ > 12 s
7. Nutrição Peso: ______ kg Alt.: ______ IMC: ______ kg/m2 IMC < 22 kg/m2
Memorize as palavras: carro, vaso, bola. Pedir para repetir Não repetir uma das
8. Estado mental
depois de 1 min palavras
Perguntar: “O(a) senhor(a) sente-se muitas vezes triste ou
9. Depressão Sim
deprimido(a)?”
Perguntar: “O(a) senhor(a) tem dificuldades em
10. Ambiente no subir/descer escadas em seu domicílio? Tem banheira ou Sim a qualquer
domicílio tapete solto? pergunta
Há algum lugar na sua casa com pouca iluminação?”
Perguntar: “O(a) senhor(a) tem familiares, amigos ou
11. Apoio social vizinhos com quem possa contar em caso de doença ou Ninguém
emergência?”