PSICOLOGIA HBDF – UTI: ____________________________

AVALIAÇÃO DE DELIRIUM

ESCALA RASS 1.2. Essa mudança teve caráter flutuante nas últimas 24h?
Não: pare, não há Delirium Sim: prosseguir a
+4 Combativo Claramente combativo, violento, representando avaliação
risco para a equipe ou para si mesmo 2. Falta de atenção: o paciente tem dificuldade para manter a atenção?
+3 Muito agitado Puxa ou remove tubos/ cateteres, agressivo 2.1. Teste das letras: Diga ao paciente que irá falar dez letras e que ao ouvir a
verbalmente letra A, ele deverá apertar sua mão. Leia a seguinte sequência com
+2 Agitado Movimentos despropositados frequentes, briga intervalo de 3s para cada letra:
com o ventilador S A V E A H A A R T ou C A S A B L A N C A
Menos que 3 erros: não há Delirium 3 ou mais erros: prosseguir a
+1 Inquieto Apresenta movimentos mas não agressivos ou avaliação
vigorosos 3. Alteração do nível de consciência: o paciente está sonolento, comatoso ou
0 Alerta e calmo agitado?
-1 Sonolento Adormecido mas acorda ao ser chamado e mantém 3.1. Realizar avaliação com Escala de Rass
os olhos abertos por mais de 10s Se Rass ≠0: há Delirium Se Rass = 0: seguir com a avaliação
4. Pensamento desorganizado
-2 Sedação leve Desperta ao estímulo verbal e mantém olhos 4.1. O paciente tem discurso incoerente?
abertos por menos de 10s 4.2. O paciente é incapaz de responder aos comandos corretamente?
4.3. Teste das perguntas dicotômicas: pergunte ao paciente se:
-3 Sedação Movimentação ou abertura ocular ao estímulo
- Uma pedra flutua na água? Resposta esperada: Não
moderada verbal mas sem contato visual
- Há peixes no mar? Resposta esperada: Sim
-4 Sedação Sem resposta ao ser chamado pelo nome mas
- Um quilo pesa mais que dois quilos? Resposta esperada: Não
intensa apresenta movimentação ou abertura ocular ao
-Você pode bater um prego com um martelo? Resposta esperada: Sim
toque (estímulo físico doloroso)
4.4. Teste do comando: mostre dois dedos ao paciente por alguns segundos e
-5 Não desperto Sem resposta ao estímulo verbal ou físico peça para ele repetir. Após isto, peça para que ele faça com a outra mão.
Caso o paciente esteja impossibilitado de utilizar uma das mãos, peça
que ele adicione um dedo a mão inicialmente testada
Menos que 2 erros: não há Delirium 2 ou mais erros: há Delirium
4.5. Tarefa 2: Pedir que o paciente junte os dois dedos da mão direita
ESCALA DE IDENTIFICAÇÃO DE DELIRIUM: CAM-ICU (demonstrar). Após o paciente conseguir executar, solicitar que ele repita
o mesmo gesto agora com a mão esquerda. (Obs: caso o paciente não
Se RASS maior que -4 ou menor que +4 ou observação de alteração de CS, consiga mover as duas mãos, pedir para ele incluir mais um dedo na
prosseguir com a avaliação: mesma mão já utilizada);
1. Alteração ou flutuação do estado mental Obs: O Delirium é diagnosticado quando as características 1 e 2 são positivas e as
1.1. Há evidencia de mudança no estado mental basal? características 3 ou 4 estão presentes
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AVALIAÇÃO DE DELIRIUM

CONTROLE DIÁRIO DE AVALIAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO DE DELIRIUM

PACIENTE: _______________________________________________________________ LEITO:__________________ SES: _____________________ IDADE: _______

DATA DE ADMISSÃO: _____/______/______ ESCOLARIDADE: ______________________ DIAGNÓSTICOS: _____________________________________________

Data da Período do Rass Resultado CAM-ICU Se positivo, alterações presentes:

avaliação dia
Manhã [ ] Positivo [ ] Negativo [ ] Estado mental [ ] Falta de atenção [ ] Nível de consciência [ ] Pensamento desorganizado [ ]
Tarde [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]
Manhã [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]
Tarde [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]
Manhã [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]
Tarde [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]
Manhã [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]
Tarde [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]
Manhã [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]
Tarde [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]
Manhã [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]
Tarde [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]
Manhã [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]
Tarde [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]
Manhã [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]
Tarde [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]
Manhã [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]
Tarde [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]