RECEITUÁRIO VETERINÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE: 1ª Via: Retenção na Farmácia/Clínica

Veterinária
Nome Completo: Méd. Vet. Clederson Idenio Schmitt
2ª Via: Proprietário.
CRMV: 12570 UF: RS
Endereço: Rua Antônio de Almeida Lemos, 195.
Cidade: Ijuí UF: RS
Tel: 55 99857882/ 53 84525942

Nome do Animal: ____Pingo_____________________________________________

Espécie: _Canina___ Idade:_17a_____ Sexo: _M__ Peso:_12Kg___ Raça: _SRD_____

Nome do Proprietário: __Jussara Rosa Martins______________________________

Endereço: __Rua José Luchese 57 Ijuí_____________________________

Prescrição:
USO VIA ORAL:
Jumexil 5mg ------------------------------------------------------- 1 caixa
Fornecer via oral, junto com alimento pastoso 1x ao dia pela manhã
durante 30 dias.

__________________________
Data:__ _/_____/____ Assinatura do Médico Veterinário/Carimbo

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR:
IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR:
Nome: _Clederson I Schmitt______________
RG: _7060673527_Órgão Emissor:_SJS/RS__
Endereço: _Campus Capão do Leão - UFPel__
_____________________ Data: ___/____/___
Cidade: _Capão do Leão___ UF: _RS__
Assinatura do Farmacêutico/
Tel: _53981585042________________ Médico Veterinário
CPF: 00154969037
 RECEITUÁRIO VETERINÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE: 1ª Via: Retenção na Farmácia/Clínica
Veterinária
Nome Completo: Méd. Vet. Clederson Idenio Schmitt
2ª Via: Proprietário.
CRMV: 12570 UF: RS
Endereço: Rua Antônio de Almeida Lemos, 195.
Cidade: Ijuí UF: RS
Tel: 55 99857882/ 53 84525942

Nome do Animal: _Pingo_______________________________________________

Espécie: __Canina___ Idade:_17a____ Sexo: _M_ Peso:_12kg___ Raça: _SRD_______

Nome do Proprietário: _Jussara Rosa Martins__________________

Endereço: ___José Luchese 57 – Ijuí RS______________________________

Prescrição:
USO VIA ORAL:
Jumexil 5mg -------------------------------------------------------- 1 caixa
Fornecer via oral, junto com alimento pastoso 1x ao dia pela manhã,
durante 30 dias.

__________________________
Data:_ _/_____/_____ Assinatura do Médico Veterinário/ Carimbo

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR: IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR:

Nome: _Clederson I Schmitt___
RG: 7060673527__Órgão Emissor:_SJS/RS__
Endereço: Campus Capão do Leão - UFPel_ _____________________ Data: ___/____/___
Cidade:_Capão do Leão__ UF: __RS_ Assinatura do Farmacêutico/
Médico Veterinário
Tel: _53 981585042_________
CPF: 00145969037