QUESTIONÁRIO SOCIAL

DADOS DO(A) ALUNO(A)

Nome: Matrícula:

TERMO DE CIÊNCIA
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de Dados.
Estou ciente

SOBRE O(A) ALUNO(A)

3- Como conheceu o Projeto Guri?
Amigos(as) Família Jornal TV Escola Internet Rádio

4- Qual a escolaridade do(a) aluno(a)?

Não Alfabetizado Ensino Médio - Completo
Educação Infantil Ensino Técnico - Incompleto

Ensino Fundamental Ciclo I (1º ao 5º ano) - Incompleto Ensino Técnico - Completo

Ensino Fundamental Ciclo I (1º ao 5º ano)- Completo Ensino Superior - Incompleto
Ensino Fundamental Ciclo l (6º ao 9º ano) - Incompleto Ensino Superior - Completo
Ensino Fundamental Ciclo l (6º ao 9º ano) - Completo Educação de Jovens e Adultos - Incompleto
Ensino Médio - Incompleto Educação de Jovens e Adultos - Completo

5- Qual o tipo de instituição de ensino que o(a) aluno(a) frequenta/frequentou?

Municipal Estadual Federal Particular
Nome da instituição

6- Escolaridade do pai: (Considerar nível máximo cursado)

Não Alfabetizado Educação de Jovens e Adultos - Completo
Educação Infantil Ensino Técnico - Incompleto
Ensino Fundamental Ciclo I (1º ao 5º ano) - Incompleto Ensino Técnico - Completo
Ensino Fundamental Ciclo I (1º ao 5º ano)- Completo Ensino Superior - Incompleto
Ensino Fundamental Ciclo l (6º ao 9º ano) - Incompleto Ensino Superior - Completo
Ensino Fundamental Ciclo l (6º ao 9º ano) - Completo Pós Graduação - Incompleto
Ensino Médio - Incompleto Pós Graduação - Completo
Ensino Médio - Completo Nenhuma das Anteriores
Educação de Jovens e Adultos - Incompleto Não Informado

7- Escolaridade da mãe: (Considerar nível máximo cursado)

Não Alfabetizado Educação de Jovens e Adultos - Completo
Educação Infantil Ensino Técnico - Incompleto
Ensino Fundamental Ciclo I (1º ao 5º ano) - Incompleto Ensino Técnico - Completo
Ensino Fundamental Ciclo I (1º ao 5º ano)- Completo Ensino Superior - Incompleto
Ensino Fundamental Ciclo l (6º ao 9º ano) - Incompleto Ensino Superior - Completo
Ensino Fundamental Ciclo l (6º ao 9º ano) - Completo Pós Graduação - Incompleto
Ensino Médio - Incompleto Pós Graduação - Completo
Ensino Médio - Completo Nenhuma das Anteriores
Educação de Jovens e Adultos - Incompleto Não Informado
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SOBRE O(A) ALUNO(A)
8- Escolaridade do Responsável: (Caso não seja pai e mãe) - (Considerar nível máximo cursado)
Não Alfabetizado Educação de Jovens e Adultos - Completo
Educação Infantil Ensino Técnico - Incompleto
Ensino Fundamental Ciclo I (1º ao 5º ano) - Incompleto Ensino Técnico - Completo
Ensino Fundamental Ciclo I (1º ao 5º ano)- Completo Ensino Superior - Incompleto
Ensino Fundamental Ciclo l (6º ao 9º ano) - Incompleto Ensino Superior - Completo
Ensino Fundamental Ciclo l (6º ao 9º ano) - Completo Pós Graduação - Incompleto
Ensino Médio - Incompleto Pós Graduação - Completo
Ensino Médio - Completo Nenhuma das Anteriores
Educação de Jovens e Adultos - Incompleto Não Informado

9- O(a) aluno(a) possui filhos? 10- Se sim, quantos(as) filho(s) o(a) aluno(a) possui?
Sim Não

11- Como o(a) aluno(a) se deslocará ao Polo? 12- O(a) aluno(a) necessita de recursos financeiros para
Transporte particular Bicicleta esse transporte?
Transporte público A pé Sim Não

MORADIA E RENDA
13- Qual o tipo de moradia da família? 14- Qual a condição de moradia famíliar?
Alvenaria Palafita Barrações Outro.( Especifique) Alugada Cedida
Madeira Sapê Oca Própria

15- Qual a localização/território da moradia da Família?

Urbana Quilombo Assentamento Outro.( Especifique)
Aldeia Rural Ocupação

17- Quantas pessoas na moradia possuem trabalho

16- Quantas pessoas moram na residência?
remunerado?

18- A renda familiar é composta por

19- Se SIM, qual(is)?
outros recursos financeiros, ex: benefícios
públicos, privados, aposentadorias, etc?
Sim Não

20 - O(a) aluno(a) trabalha de forma

21 - Se SIM qual a profissão/ocupação do(a) aluno(a)?
remunerada?
Sim Não

22- A renda do trabalho do(a) aluno(a) 23 - Qual a renda familiar? (a soma de todas as rendas
auxilia nas despesas da família? das pessoas na residência)
Sim Não Não se aplica
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MORADIA E RENDA
24 - O(a) aluno(a) tem acesso a internet? 25 - Se sim, o(a) aluno(a) acessa a internet via:
Sim Não WI-FI Pacote de Dados
Outros (especifique)

26 - Por qual equipamento o(a) aluno(a) acessa a internet?

Computador/Notebook Smartphone Outros (especifique)

Tablet

27 - O Equipamento pelo qual o(a) 28- Qual o tempo diário que o(a) aluno(a) faz uso desse
aluno(a) acessa a internet é: equipamento?
Até 1 hora Até 8 horas
Uso pessoal
Até 3 horas Mais de 8 horas
Uso compartilhado
Até 6 horas Outro. (especifique)

FICHA DE SAÚDE
29 - O(a) aluno(a) possui alguma situação
de saúde que necessite de 30- Se SIM, descreva qual(is)? (Ex: bronquite, asma,
acompanhamento? diabete, cardiopatias e etc)

Sim Não

31 - O(a) aluno(a) faz uso de medicamento 32- Se sim, o(a) aluno(a) precisa fazer uso desse
contínuo? medicamento durante as atividades do Projeto Guri?
Sim Não

33- O(a) aluno(a) é alérgico? 34 - Se SIM, qual(is) o(s) tipo(s) de alergia o(a) aluno(a) possui?
Sim Não Alergia de alimentos Alergia a látex Outros(as) (especifique)
Alergia dematológica Alergia ocular
Alergia a insetos Alergia a animais
Alergia a medicamentos Alergia a produtos químicos

35 - Caso considere necessário descreva a alergia no campo abaixo:

36- O(a) aluno(a) possui alguma deficiência(s), sindrome(s) e/ou transtorno(s)?

Sim Não

37 - Se SIM, qual(is) o tipo(s) de deficiência(s), sindrome(s) e/ou transtorno(s) o(a) aluno(a) possui?
Deficiência Visual Síndrome de Tourette
Deficiência auditiva TEA - Transtorno de Espectro Autista (autismo)
Deficiência motora TDAH - Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
Deficiência intelectual TOD - Transtorno Opositor Desafiador
Síndrome de Down Transtorno Depressivo
Síndrome de Asperger Outros(as) (especifique)
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FICHA DE SAÚDE
38- O(a) aluno(a) faz leitura labial e necessita que
39- O(a) aluno(a) possui algum distúrbio
outros(as) colegas e educadores(as) utilizem máscara
de aprendizagem?
com visor transparente?
Sim Não Sim Não

40 - Assinale qual(is) distúbios de aprendizagem o(a) aluno(a) apresenta:

Dislexia Outro(s) (especifique):
DEL - Distúrbio específico de linguagem
DPAC - Distúrbio do Processamento Auditivo

41- O(a) aluno(a) precisa de algum apoio

42- Se SIM, descreva qual(is)?
específico para se deslocar?
Sim Não

43- O(a) aluno(a) tem ou já 44 - Indique com que frequência o(a) aluno(a) apresenta ou já
teve convulsão? apresentou o quadro convulsivo:
Sim Não

45 - Informe como proceder se a convulsão ocorrer no polo:

47- Se SIM, qual(is)? Exemplos: Cadeiras de rodas, órtese,

46- O(a) aluno(a) utiliza/necessita de
prótese, óculos especiais, aparelho auditivo, marca-
alguma adaptação fisica?
passo, entre outros
Sim Não

48 - Considerando as respostas anteriores, tem mais algum detalhamento sobre as necessidades particulares do(a)
aluno(a). Se sim, escreva abaixo:

49- O(a) aluno(a) possui plano de

50- Se SIM, indique qual(is) plano(s):
assistência médica particular?
Sim Não

51 - Havendo outras informações relevantes para atenção e cuidado ao(a) aluno(a) no Guri, informe abaixo:

52- UBS mais próxima da residência: 53- Cartão do SUS:

53- Tipo sanguíneo: 54- Cardeneta de vacina atualizada?

A+ A- B+ B- Sim Não
AB+ AB- O+ O-

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DATA ASSINATURA DO RESPONSÁVEL