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TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO PARA CIRURGIA MAMOPLASTIA

PARA REMOÇÃO DE PRÓTESE DE SILICONE (EXPLANTE)

PACIENTE:

Nome social:

Estado civil: Profissão

RG n.: CPF n.:

Endereço:

Telefone res.: ( ) Celular: ( )

E-mail:

Data da realização do procedimento:

Hospital:

Através do presente termo de consentimento informado, Eu

___________________________________________________________, reconheço que autorizei,
e, em consultas prévias, pelo médico __________________________________________________,
recebi os devidos esclarecimentos, principalmente sobre as vantagens e riscos associados ao
procedimento que pretendo contratar, nos termos dos artigos 22 e 24 da Resolução CFM
2.2217/2018 (Código de Ética Médica). Reconheço que recebi esclarecimentos em linguagem clara e
acessível sobre a cirurgia plástica denominada de MAMOPLASTIA PARA REMOÇÃO DE PRÓTESE
DE SILICONE (EXPLANTE), a ser realizada na data de ___/___/___ pelo médico acima indicado,
declaro também que foram amplamente explicadas as possibilidades de tratamento e o motivo da
indicação do procedimento escolhido de comum acordo entre profissional e paciente, sendo todas as
dúvidas esclarecidas, assim como pude refletir e sanar todas as minhas dúvidas, estando ciente da
natureza da obrigação assumida pelo Médico, bem como dos benefícios do procedimento, além dos
riscos e das complicações que poderão ocorrer, nos termos das seguintes situações a seguir
descritas.

1 – DO CARÁTER REPARADOR E OBRIGAÇÃO DE MEIO

Todo procedimento médico é reparador e estético ao mesmo tempo, não sendo possível
caracterizar nenhum procedimento como “meramente estético”. A saúde humana é o conjunto de
bem-estar físico, mental e social, sendo que os procedimentos invariavelmente interferem nesse
conjunto melhorando e reparando a saúde dos pacientes.

Também é de ciência do(a) paciente que o médico assume neste ato, e em todos os outros
atos médicos, inequivocamente uma obrigação de meio. Não foi prometido pelo médico nenhum
resultado.
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2 – DA MAMOPLASTIA PARA REMOÇÃO DE PRÓTESE DE SILICONE (EXPLANTE)

A mamoplastia para retirada de prótese é um procedimento cirúrgico realizado para remover os

implantes mamários de pacientes que, por uma variedade de razões, decidiram que não querem mais
suas próteses. O procedimento é realizado sob anestesia geral ou local com sedação e pode variar
em complexidade, dependendo da situação individual de cada paciente.

A cirurgia geralmente envolve a remoção do implante através da mesma incisão usada para
inseri-lo originalmente. Em alguns casos, pode ser necessária uma nova incisão. Depois que o
implante é removido, pode precisar realizar uma capsulação, que é a remoção do tecido cicatricial
que se comprimiu ao redor do implante, sendo que em algumas situações é possível realizar a
remoção em bloco, que é a remoção dos implantes já com as capsulas. Em alguns casos pode ser
indicado reconstrução mamária ao mesmo tempo, utilizando-se técnicas para buscar melhor resultado
anatômico das mamas.

3 – DOS PRINCIPAIS RISCOS

As possíveis e principais, mas não únicas, intercorrências previstas na literatura médica para o
procedimento realizado são:

 Pode ocorrer sangramento excessivo durante ou após a cirurgia, resultando em

hematomas ou necessidade de transfusão sanguínea;

 Alterações da sensibilidade da pele da mama e aréolas, sendo estas mais comuns em

pacientes com grandes perdas ponderais e muito excesso de pele. Estes sintomas
podem perdurar por um período indeterminando e mais raramente são permanentes;

 Dificuldade ou ausência de lactação após a cirurgia, sendo, porém, possível a

amamentação numa grande porcentagem de pacientes. A dificuldade pode ser
decorrente, inclusive, do procedimento realizado anteriormente para colocação das
próteses;

 Sofrimento de pele e abertura (deiscência) de ponto, sendo estes fatores mais

frequentes em pacientes que podem ter uma cicatrização prejudicada pela dificuldade
de absorção de nutrientes ou por remoção de grande quantidade de tecidos. O
tratamento consiste em curativos e sutura das áreas deiscentes caso seja necessário.
Poderá num período mais tardio ser necessário um retoque das cicatrizes;

 Endurecimento de uma pequena porção da glândula mamária (necrose gordurosa)

após a cirurgia, devendo esta ser acompanhada clinicamente e menos frequentemente
necessitará de retirada cirúrgica. Este problema ocorre mais em mamas já operadas
(mamoplastias secundárias) e em mamas que já foram irradiadas (radioterapia) para
tratamento de câncer de mama. A necrose gordurosa é benigna, mas devem sempre
ser feitos exames complementares e acompanhamento com o médico mastologista;

 Inchaço da área operada que, eventualmente, permanecerá por semanas, meses e,

apesar de raro, ser permanente;

 Hematoma e seroma, sendo que um hematoma é uma coleção de sangue que se

forma sob a pele, enquanto um seroma é uma coleção de fluido seroso. Ambos podem
exigir drenagem cirúrgica.
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 Possível deformação da mama e perda do resultado estético inicialmente obtido. Estas

reações podem ocorrer uni ou bilateralmente, em período precoce ou tardio após a
cirurgia e em muitos casos pode demandar cirurgia de retoque;

 Processo infeccioso na área operada ou em áreas à distância da cirurgia, decorrentes

de uma queda de imunidade e contaminação por germes existentes na própria pele do
paciente e que podem necessitar de tratamento com antibióticos, curativos, drenagens
cirúrgicas e internação hospitalar;

 Alteração da pigmentação cutânea, com aparecimento de manchas ou descoloração

da área operada, que talvez permaneça por dias, semanas, meses ou até mesmo, seja
permanente em casos mais raros;

 Rejeição ou extrusão de pontos;

 Líquidos, sangue e/ou secreções acumuladas nas áreas operadas, requerendo

drenagem, curativos cirúrgicos e/ou revisão cirúrgica;

 Áreas de pele com perda de vitalidade biológica, por redução da circulação sanguínea,
podendo levar a ulcerações e até necrose de pele, sendo esse risco aumentado em
pacientes bariátricos, tabagistas e com problemas circulatórios;

 Complicações pulmonares podem ocorrer secundariamente à liberação, na corrente

sanguínea, de coágulos ou de gordura (embolia pulmonar) ou após uma anestesia
geral. Nestes casos, pode ser necessária a hospitalização por um tempo mais
prolongado. A embolia pulmonar pode levar à óbito;

 Assimetria que decorre, principalmente, de fatores como tônus da pele, tônus

muscular, proeminências ósseas, processo cicatricial, depósitos de gordura que podem
contribuir para assimetria corporal e até mesmo cuidados pós-operatórios podem
interferir;

 Irregularidades no contorno da pele;

 Formação de contratura capsular. Embora isso seja mais comum após a inserção de
implantes mamários, a contratura capsular pode ocorrer também após a remoção dos
implantes;

 Dor no pós-operatório, em maior ou menor grau de intensidade, por tempo

indeterminado. E, ocasionalmente, poderá haver transtornos do comportamento
afetivo;

 Insatisfação com a aparência estética após a remoção dos implantes, havendo uma
insatisfação com a aparência dos seios. Haverá flacidez, perda de volume ou alteração
na forma dos seios;

 A retirada da prótese de silicone pode ter um impacto psicológico, como insatisfação

com a aparência das mamas e baixa autoestima;

 A cicatrização pode ser imprevisível, e algumas pessoas podem experimentar

cicatrizes hipertróficas ou queloides;

 Trombose venosa profunda;

 Perfuração de vasos; e
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 Reações à anestesia.

4 – DO RETOQUE E DA REABORDAGEM CIRÚRGICA, USO DE DRENOS

 Em alguns casos pode ser necessário realizar retoques em cicatrizes e até mesmo
reabordagens, principalmente em pacientes com flacidez de pele. Nenhuma dessas
hipóteses revela falha no procedimento realizado uma vez que estas situações
normalmente são devidas aos processos cicatriciais do paciente.

 Em casos específicos poderá ser necessário o uso de drenos para diminuir o acúmulo
de líquidos/sangue na região operada; estes serão retirados conforme a diminuição do
débito dos mesmos, em média entre três e sete dias após a cirurgia.

 Cicatrizes queloideanas ou hipertróficas, no qual o tratamento clínico com massagens,

fitas de silicone e infiltração com corticoides não for efetivo, poderá ser necessário o
refinamento cirúrgico de cicatrizes em ambiente ambulatorial/hospitalar e o tratamento
adjuvante com betaterapia (radioterapia) das áreas afetadas

 Em pacientes que tiveram grande perda de massa corporal é muito comum a recidiva
de ptose.

5 - PESSOAS COM MAIORES RISCOS

Todo paciente encontra-se sujeito a riscos na realização de procedimentos cirúrgicos. Todavia,

existem pessoas que apresentam risco elevado para determinadas intercorrências, sendo que se
encontram entre essas pessoas, principalmente:

 Indivíduos com peso acima do recomendado;

 Pessoas com doenças crônicas em órgãos vitais, como por exemplo, coração, pulmão,
rins, fígado, entre outros;

 Diabéticos;

 Pacientes que fizeram tratamentos oncológicos;

 Indivíduos que já foram obesos, ainda que no momento estejam com peso adequado;

 Tabagistas, mesmo os que já não fazem mais uso de cigarros e outros produtos
contendo nicotina;

 Indivíduos com problemas circulatórios e anemia; e

 Indivíduos com traço falciforme.

6 – RECOMENDAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS

 Comunicar até 2 dias antes da cirurgia ocorrências como gripe, indisposição, febre,
período menstrual etc.;

 Internar-se no hospital/clínica, obedecendo o horário indicado pelo seu cirurgião;

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 Evitar todo e qualquer medicamento para emagrecer por um período de 10 dias antes
do ato cirúrgico (incluindo também os diuréticos);

 Interromper o uso de cigarros e tabacos no mínimo duas semanas antes da cirurgia;

 Evitar bebidas alcoólicas ou refeições fartas na véspera da cirurgia; e

 Programar suas atividades sociais, domésticas ou escolares, de modo não se tornar

indispensável a terceiros por um período aproximado de 2 semanas.

7 – CUIDADOS NO PÓS-OPERATÓRIO

Após a cirurgia, é fundamental seguir as orientações do seu cirurgião para garantir uma
recuperação adequada e minimizar o risco de complicações. O cuidado pós-operatório interfere
diretamente nos resultados e é de responsabilidade da paciente.

 Evitar esforço físico pelo tempo de 30 dias;

 Não movimentar os braços em excesso. Obedecer às instruções que serão dadas por
ocasião da alta hospitalar, relativas à movimentação dos membros superiores;

 Usar meia elástica (suave compressão), seguindo as orientações do seu médico;

 Realizar, conforme indicação médica, o uso de malhas de compressão;

 Evitar molhar o curativo até que receba autorização para tanto;

 Não se expor ao sol ou friagem por um período mínimo de 60 dias;

 Levantar-se após cada duas horas de repouso e dar uma volta pela casa, aproveitando
para realizar suas atividades básicas, tais como: ir ao banheiro, alimentar-se, tomar
banho. Evitar, ao máximo, subir ou descer escadas longas quando estiver sozinho;

 Voltar ao consultório para a troca de curativos e controle pós-operatório nos dias e

horários marcados;

 Aguardar liberação médica para dirigir;

 Nos três primeiros dias faça 10 inspirações profundas, a cada duas horas, durante o
dia;

 Obedecer rigorosamente à prescrição médica;

 Alimentação normal (salvo em casos especiais que receberão orientação específica).

Evite alimentos que lhe causem flatulência (eliminação e gazes);

 Aguarde para fazer ou continuar sua “dieta ou regime de emagrecimento” após a

liberação médica. A antecipação dessa conduta, por conta própria, pode desencadear
resultados indesejáveis e prejudiciais;

 Use o seu modelador elástico, continuamente, pelo período indicado por seu médico,
retirando-o só para banhar-se;
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 Tomar sol só após 2 meses de pós, sem atingir as cicatrizes e/ou áreas que se
encontrem, ainda, eventualmente, roxas. E quando o fizer, usar protetor solar e roupa
de banho cobrindo todo o abdômen. Biquíni, só após 6 meses de pós;

 Esportes: natação após 2 meses; ginástica só após 3 meses;

 Drenagem linfática: iniciar conforme indicação médica no prazo por este recomendado,
com profissional indicado(a) por seu médico;

 Relações sexuais: após duas semanas de pós, e com as devidas cautelas;

 Caso você tenha animal de estimação em casa (cão ou gato), evite contato direto com
eles nos primeiros 20 dias de pós-operatório e, em hipótese alguma, os deixe subir em
seu leito. O contato com qualquer tipo de secreção (especialmente a saliva de cães e
gatos) pode elevar o risco de contrair uma infecção com consequências potencialmente
sérias;

 Consultar este folheto informativo tantas vezes quantas se fizerem necessárias para
esclarecer e eliminar perfeitamente suas dúvidas. Restando algum questionamento,
contatar o(a) cirurgiã(o); e

 Tenha sempre em mente que o bom resultado final de qualquer cirurgia também
depende de você.

8 – DO RESULTADO

O resultado de sua mama aparecerá ao longo dos meses.

Os resultados da cirurgia de Mamoplastia para retirada de prótese variam de acordo com cada
paciente. Algumas pacientes podem experimentar uma mudança no tamanho ou forma dos seios,
enquanto outras podem não notar muita diferença, sendo essa percepção totalmente subjetiva. É
importante ter expectativas realistas sobre os resultados da cirurgia.

Muitas pacientes experimentam sensação de alívio após a remoção dos implantes,

principalmente quando havia alguma complicação associada aos implantes.

As cicatrizes são permanentes, mas, na maioria das vezes, melhora significativamente ao

longo do tempo.

Com o tempo, seus seios podem continuar a mudar devido ao envelhecimento e à gravidade.
Os resultados permanecerão mais tempo se mantiver o peso e mantiver estilo de vida saudável. É
importante esclarecer que aumento de peso e não observância dos cuidados pós-operatórios
interferem negativamente no resultado do procedimento.

É importante o paciente ter ciência de que o resultado varia de pessoa para pessoa e que os
fatores cicatriciais são individuais e não passíveis de controle absoluto. A necessidade de retoque
cirúrgico também pode ser necessária em alguns casos para atingir um resultado melhor.

9 – DAS DECLARAÇÕES E CONSENTIMENTOS

 DECLARO estar ciente que depois de minha total recuperação, se for necessária
alguma revisão para atingir um melhor resultado, esta será feita seis meses após a
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cirurgia plástica, preferencialmente no Centro Cirúrgico de um Hospital, sendo que as

taxas hospitalares, de anestesia, de material e eventual troca de próteses, deverão ser
novamente pagas. Os valores serão confirmados no período da revisão;

 RECONHEÇO, que durante o ato cirúrgico podem surgir situações ou elementos novos
que não puderam ser previamente identificados e, por isso, outros procedimentos
adicionais ou diferentes daqueles previamente programados possam se fazer
necessários. Por tal razão, AUTORIZO, a equipe médica a realizar os atos necessários
condizentes com a nova situação que, eventualmente, venha a se concretizar;

 ENTENDO, que nenhum procedimento cirúrgico é isento de riscos, apesar de

complicações sérias envolvendo risco para a vida, serem raras;

 ENTENDO que tanto o médico quanto sua equipe se obrigam a usar todos os meios
técnicos e científicos à sua disposição para tentar atingir o melhor resultado possível
para cada caso, e que não sendo a Medicina uma ciência exata, fica impossível prever
matematicamente um resultado para toda e qualquer prática cirúrgica; razões pelas
quais ACEITO o fato de que não me podem ser dadas garantias de resultados, tanto
quanto ao percentual de melhora, como quanto à “aparência visual de idade“ ou
mesmo, quanto ao tempo de permanência dos resultados atingidos;

 COMPROMETO a cooperar com o médico responsável pelo tratamento até resultado

completo, fazendo a minha parte na relação médico/paciente. Reconheço que não
seguir recomendações médicas pode comprometer o trabalho do profissional e o
resultado final, ocasionando sequelas temporárias ou permanentes, além de por em
risco minha saúde e meu bem estar;

 CONCORDO E ME COMPROMETO também em retornar periodicamente ao médico

para controle e instruções - ainda que resida em cidade distinta da que foi realizada o
procedimento, e informar de imediato qualquer circunstância nova que possa ser
divergente das orientações e informações recebidas, sob pena de limitar o sucesso do
procedimento médico;

 COMPREENDO E CONCORDO, que a eventual necessidade de retoques acarretará

custos adicionais, referentes às despesas médico-hospitalares;

 COMPREENDO E ACEITO, o fato de que o tabagismo, doenças crônicas como

diabetes, hipertensão arterial, doenças cardiológicas, imunológicas, reumatológicas,
renais, bem como a obesidade, o uso de medicamentos para emagrecer, drogas e
álcool, ainda que não impeçam a realização de uma cirurgia, são fatores que podem
desencadear complicações médico-cirúrgicas e dificultar o processo de cicatrização;

 AFIRMO ter feito um relato cuidadoso da minha história pessoal e familiar de saúde
física e mental. Relatei também alguma reação alérgica ou incomum a drogas
anteriormente utilizadas, bem como a alimentos, a mordidas de insetos, a anestésicos,
a pólen e a poeira. Relatei também possuir alguma doença sanguínea ou sistêmica,
reações na pele ou nas gengivas, sangramento anormal ou outras condições
relacionadas a minha saúde. Entendendo que minha falha na informação possa
resultar em significantes complicações cirúrgicas e pós-operatórias;

 COMPROMETO-ME a informar todo e qualquer medicamento/droga utilizado nas

últimas 72 (setenta e duas) horas antes da cirurgia, seja ele legal ou ilegal. Bem como
ingestão alcoólica, uso de medicamentos caseiros, de xaropes ou qualquer outra forma
de cura ou alívio de queixas ainda que corriqueiras e que pareçam não importar ao
médico, diante da cultura popular de automedicação. Entendendo que minha falha na
informação possa resultar em significantes complicações cirúrgicas e pós-operatórias;
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 DECLARO que nada omiti em relação à minha saúde e que esta declaração passe a
fazer parte da minha ficha clínica, ficando o médico autorizado a utilizá-la em qualquer
época, no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique em
qualquer tipo de ofensa. Fica também autorizado o acesso a minha ficha clínica que
exista em outro estabelecimento hospitalar, clínica, ou consultório e inclusive a solicitar
segundas vias de exames laboratoriais, cardiológicos, RX e outros que porventura
existirem;

 AUTORIZO o registro (foto, som e imagem etc.) dos procedimentos necessários para
a(s) cirurgia(s) proposta(s) por compreender que tais registros, além de serem uma
exigência médica – legal ainda representam uma alternativa importante de estudo e de
informações científicas; entendo também que nos casos de apresentação de caráter
científico, minha identidade não será revelada;

 ESTOU CIENTE que ocorrerão limitações das minhas atividades cotidianas por período
indeterminado, eis que não existe um método de prever de maneira precisa o tempo e
a capacidade de cicatrização dos ossos, gengivas, pele, músculos e outras regiões do
corpo humano em cada paciente após a cirurgia. Estou ciente ainda que tais limitações
podem ser agravadas pela negativa de repouso ou pelas condições de moradia
(necessidade de uso de escadas, por exemplo) e de deslocamento desfavorável
(transporte público);

 DECLARO que tive oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao

ato cirúrgico ao qual voluntariamente irei me submeter; e

 DECLARO, ainda, que todas as informações prestadas no período de consultas foram

diretamente a mim passadas verbalmente pelo(a) médico(a) e que estou convicto(a) de
que os benefícios esperados de minha parte são maiores e mais importantes que os
possíveis riscos.

__________________________, ___/___/___

_______________________________________

Paciente:

CPF
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DECLARAÇÃO DO(A) MÉDICO(A)

Declaro que informei, expliquei e sanei todas as dúvidas do(a) paciente referente ao
procedimento de mamoplastia para retirada de prótese, bem como os benefícios, riscos e efeitos
adversos, tendo o(a) paciente expressado e/ou seu responsável demonstrado compreensão de tudo o
que foi tratado neste termo de consentimento livre e esclarecido, me comprometendo ainda a prestar
assistência de forma diligente, prudente e eficiente, em busca do melhor resultado possível.

CIDADE/ESTADO, ____ de __________________

_____________________________________________________
MÉDICO(A) RESPONSÁVEL