Termo De Consentimento Livre e Esclarecido (Lipoenxertia em múltiplas

regiões)

Paciente:______________________________________________

Observações estéticas sobre a cirurgia:

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1. Relato que antes de iniciar o presente tratamento, realizei um checklist, e tomei

providencias preventivas conforme solicitado pelo meu médico:

1.1 Declaro para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei
8.078/90 que dou plena autorização ao médico cirurgião plástico Pablo Martin Arruda,
inscrito no CRM - SC 14032 e RQE 13037 para proceder as investigações necessárias ao
diagnóstico do meu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado
“Lipoenxertia em múltiplas regiões”, este procedimento é indicado para: pacientes que
desejam melhorar o contorno corporal aproveitando da própria gordura” O procedimento
poderá conter: i. Eventuais Herniorrafias (umbilical e/ou epigástrica) ii. Tratamento Cirúrgico
da Diástase entre os músculos reto do abdome.

Regiões da Lipoaspiração: Abdômen coxas braços costas

Outros:_____________

1.2 Declaro, outrossim, que o referido médico, atendendo ao disposto nos arts. 22º e 34°
do Código de Ética Médica e no art. 9º da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e conforme o
Contrato assinado por mim, após a apresentação de métodos alternativos, escolhi o tratamento
médico-cirúrgico anteriormente citado, foi prestado informações detalhadas sobre o
diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora
autorizado, especialmente as que se seguem:

a) Cicatriz Umbilical - Toda cirurgia deixa cicatrizes, inclusive a umbilical, algumas mais
visíveis que outras. Embora boa parte da cicatrização ser sutil e pouco visível, podem ocorrer
cicatrizes anormais na pele e tecidos mais profundos. Cicatrizes podem ser pouco atraente e de
cor diferente do tom de pele circundante. A aparência da cicatriz também pode variar dentro
da mesma cicatriz. As cicatrizes podem ser assimétricas (parecem diferentes no lado direito e

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 esquerdo do corpo). Existe a possibilidade de marcas visíveis na pele a partir de suturas. Em
alguns casos, cicatrizes podem exigir revisão ou tratamento cirúrgico.
b) inchaço (edema) - Na área operada que eventualmente, pode permanecer por dias, semanas,
podendo ainda durar meses. O inchaço pode permanecer por meses, principalmente se for
endurecido, tendo que se esperar um período um ano para avaliar a possibilidade de um
reparo.
c) Manchas, Descoloração, Escurecimento ou Irregularidades da pele - Na área operada, por
dias, semanas ou meses, raramente são permanentes. A descoração, escurecimento ou
irregularidades da pele quando aparecem podem demorar meses para começarem a ficar mais
discretas. O reparo destas complicações normalmente agrava o seu caso.
d) Líquidos, Sangue e/ou Secreções - podem ser acumulados nas áreas operadas requerendo
drenagens, aspirações, curativos cirúrgicos ou cirurgias reparadoras.
e) Perda de Vitalidade - Biológica na região operada, ocasionada pela redução na
vascularização sanguínea, acarretando alteração na pele, e mais raramente necrose das
mesmas, podendo necessitar para sua reparação de nova(s) cirurgia(s), com resultados apenas
paliativos.
f) Perda de Sensibilidade e/ou Mobilidade - Nas áreas operadas por um período indeterminado
de tempo que é variável de paciente para paciente.
g) Dor pós-operatória - Em maior ou menor grau de intensidade, por um período de tempo
indeterminado e variável de paciente para paciente, podendo ainda, ocorrer dores em distintas
áreas do corpo em decorrência do processo inflamatório causado pelo ato cirúrgico e do tempo
cirúrgico.
h) Assimetria - O corpo humano é normalmente assimétrico. Pode haver diferenças normais em
termos de forma e tamanho. Pode haver uma variação de um lado para o outro nos resultados
obtidos deste procedimento.
i) Suturas mais profundas - Algumas técnicas cirúrgicas usam suturas profundas não
absorvíveis. Esses itens podem ser notados pelo paciente após a cirurgia. As suturas podem
espontaneamente penetrar na pele, ser visíveis ou produzir irritação que requer remoção.
j) Infecção – A infecção é incomum após esse tipo de cirurgia. Se ocorrer uma infecção, o
tratamento incluindo antibióticos ou cirurgia adicional podem ser necessários.
k) Efeitos a longo prazo - Alterações subsequentes na aparência da região operada podem
ocorrer como resultado do envelhecimento ou de outros fatores ou circunstâncias não
relacionadas à cirurgia em si. Devido à natureza resiliente de algumas partes da região, a
cirurgia revisionária pode ser necessário para melhorar os resultados após a cirurgia de
lipoabdominoplastia.
l) Presença de estrias no abdômen - muitas vezes não será possível a retirada completa das
mesmas, na dependência da localização e quantidade destas no pré-operatório. Um segundo
procedimento para retirada de um pouco mais de pele poderá ser realizado após seis meses a
um ano e o (a) paciente deve estar ciente desta possibilidade e dos custos inerentes a um novo
procedimento anestésico-cirúrgico.
m) Transfusão sanguínea - em caso de hemorragias, cirurgias de grande porte e em decorrência
de processos infecciosos, devendo o (a) paciente estar ciente de que este tratamento somente
será realizado em caso de extrema necessidade.
n) Necrose de bordas de pele e deiscência de bordas cutâneas – Dentre as complicações mais
frequentes na literatura, a necrose é um destaque, sendo três vezes maior o risco em pacientes
fumantes.
o) Fasciíte Necrotisante - Raro de ocorrer, a doença das bactérias devoradoras de carne ocorre
quando bactérias entram no corpo por uma ruptura na pele. Pessoas com sistema imunológico
debilitado podem ter maior risco de desenvolver essa condição.
p) Hematoma de bolsa escrotal - Em alguns casos ocorre um hematoma ou apenas uma
equimose da bolsa escrotal. Nos próximos dias irá clarear.

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 q) Flacidez Residual: Na lipoaspiração pode ser necessário o uso de "dispositivos" ou
tecnologias de retração de pele.
r) Renuvion, Morpheus ou Bodytite: São tecnologias "auxiliares" no processo de melhoria
e tratamento de retração de pele, nos casos de lipoaspirações secundárias poderão
ocorrer uma resposta menor de retração de pele, o processo final depende da resposta
da produção endógena dos fatores como colágeno e elastina mediante uso das
tecnologias, podendo causar embolia de hélio no local da cirurgia, queimaduras
profundas ou superficiais, pneumotórax, lesão nervosa temporária ou permanente,
isquemia, fibrose nodular, infecção, necrose, dor, desconforto, acumulo de gas
resultando crepitação, sangramento, hematoma seroma, endurecimento subcutâneo,
alteração na pigmentação, assimetria, aumento de tempo na cicatriz, insatisfação de
resultado e aumento desses riscos em cirurgias secundarias.
s) Vaser: A tecnologia de Ultrassom (Vaser) é utilizada nas cirurgias de contorno corporal,
realizando quebra das células, apesar da segurança do aparelho, poderão ocorrer
queimaduras, pneumotórax, lesão nervosa temporararia ou permanente, seromas, perda de
definição, fibrose nodular, hiperpigmentação, infecção, necrose, dor, insatisfação de
resultado e aumento desses riscos em cirurgias secundarias.
t) Enxerto de Gordura: Nos casos de Enxertia de Gordura, o paciente poderá causar uma lesão
vascular levando a embolia gordurosa pulmonar, bloqueios dos vasos sanguíneos, com
possibilidade de óbito, apesar de raro. Outros riscos e mais comuns, é a própria assimetria,
infecção, e absolvição do enxerto após algum evento adverso, levando a insatisfação do
resultado, podendo ser necessário um refinamento cirúrgico para sanar a insatisfação.
u) Recidiva da Hérnia – Embora os riscos de recidiva sejam de 0,1% a 0,3% quando utilizados
a tela na correção da hérnia, tal risco existe, e nesses casos será refeita a cirurgia.
v) Recidiva de Diástase entre os Músculos Reto do Abdômen: Deve evitar esforço abdominal
por 60 dias para deixar que os músculos cicatrizem juntos. Se as orientações médicas de
repouso nesse período não forem seguidas os pontos podem soltar e pode haver retorno da
diástase
w) Hormônios: Alterações hormonais poderão comprometer o seu resultado como o
hipotireoidismo .
x) A possibilidade de perfuração de vasos - Embora raro, em caso de lesão inadvertida pode ser
necessário microcirurgia reparadora, o que pode ocasionar cicatrizes em outros locais.
y) Visão estética distorcida causando insatisfação ou transtorno: A paciente poderá sofrer de
visão distorcida da estética corporal após a cirurgia, por ex: o paciente desejar a região do
abdômen inteiramente plano, entretanto não é uma superfície plana e sim ondulada quando
vista de perfil, que traduz numa ciência de que a parte inferior do abdome será mais ondulada
que a região umbilical.
z) Trombose venosa profunda e embolia pulmonar – Inúmeros estudos apontam risco de
trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
aa) Resultado insatisfatório - Embora bons resultados sejam esperados, não há garantia ou
garantia expressa ou implícita, nos resultados que podem ser obtidos. Você pode se
decepcionar com os resultados do procedimento. Isso incluiria riscos como assimetria,
localização insatisfatória da cicatriz cirúrgica, deformidades visíveis inaceitáveis nas
extremidades das incisões, ou até mesmo certa flacidez na região operada após o
procedimento. Isso não implica erro médico (negligência, imprudência ou imperícia), mas um
conjunto de risco aceitável podendo ser necessário realizar uma cirurgia adicional para que
melhore seus resultados.
bb) Transtornos do comportamento afetivo – Em alguns casos, o paciente pode apresentar na
forma de ansiedade, depressão ou outros estados psicológicos mais complexos, principalmente
quando o procedimento é insatisfatório aos seus olhos.

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2. Toda a cirurgia, inclusive as mais longas, pode desencadear várias situações
imprevisíveis e potencialmente sérias que podem exigir internações ou tratamentos
complementares sempre tendo um pequeno percentual de mortalidade, inclusive de trombose
dependendo do tempo cirúrgico.

3. Estou ciente que pode ocorrer limitação das minhas atividades cotidianas por período
indeterminado, concordo em não dirigir veículos ou operar equipamentos perigosos por 24hrs,
como também permanecer na cidade no período mínimo de 10 dias após o procedimento, em
casos de viagens durante esse período, principalmente de avião, somente com alta do
CIRURGIÃO.

4. Eu reconheço que durante o ato cirúrgico podem surgir situações ou elementos que
não puderam ser previamente identificados e, por isso, outros procedimentos adicionais ou
diferentes daqueles previamente programados possam ser necessários. Por que razão autorizo
o cirurgião, o anestesiologista e toda sua equipe a realizarem necessários e condizentes com a
nova situação que, eventualmente, venha a se concretizar.

5. Sei que devo aceitar e seguir as determinações que me forem dadas (oralmente ou
por escrito), pois se não fizer minha parte poderei comprometer o trabalho do profissional
além de pôr em risco minha saúde e meu bem-estar ou, ainda, ocasionar sequelas temporárias
ou permanentes.

6. Estou ciente e aceito o fato que a simulação é uma forma de comunicação e um guia
cirúrgico, porém entendo que o resultado pode não se assemelhar ao programado pois há
inúmeras variáveis que ditam o que terá que ser feito durante o procedimento, como espessura
e elasticidade da pele, quantidade de tecido (gordura/glândula/pele), malformações ocultas,
limitações étnicas, estrias, entre outros.

7. Estou ciente que será realizado bioimpedância antes da cirurgia e logo após a cirurgia, e
que deverei seguir um cronograma de dieta e exercícios físicos para obter o resultado
planejado, e no caso de aumento de gordura visceral ou perda de massa muscular constatado
no período de pós-operatório em 10 níveis no exame de bioimpedância, o resultado será
prejudicado, podendo ser considerado insatisfatório aos olhos.

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 COMPOSIÇÃO CORPORAL

VALOR FAIXA NORMAL

PESO

PERCENTUAL DE LÍQUIDO

MASSA MAGRA

MASSA ÓSSEA

TAXA METABÓLICA

DIAGNÓSTICO DE OBESIDADE

VALOR FAIXA NORMAL

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

PERCENTUAL DE GORDURA
CORPORAL

MASSA DE GORDURA

GORDURA VISCERAL

RELAÇÃO CINTURA - QUADRIL

8. Eu compreendo e aceito o fato de que o tabagismo, o uso de drogas e de álcool são

fatores que podem desencadear complicações médico-cirúrgicas.

9. Estou ciente que todas as minhas queixas estéticas e funcionais foram anotadas no
prontuário do meu médico, o qual deverá ser utilizado como critério de análise de resultado
insatisfatório, foi esclarecido também, um plano de tratamento cirúrgico com base em
Proporções Antropométricas e Simetria, tendo como objetivo principal reduzir a porcentagem
de minha insatisfação com as queixas anotadas e objetivo secundário, atingir a minha visão
GORDURA
estética de seios de forma harmoniosa com o corpo, o qual poderá não ser alcançada em vista
dos fatores anatômicos externos como “formato de corpo irregular poderão ter restrições de
melhoria da relação cintura e quadril por restrições anatômicas/ósseas”, conforme algumas
ilustrações abaixo:

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A figura do corpo tipo “ampulheta” e “pera ou triangulo” normalmente são as que mais se beneficiam da possibilidade de
proporção de curvas.

As figuras do corpo tipo “triangulo invertido” e “retangular” sofrerão mais restrições no

sentido de lipoescultura e contorno corporal, uma vez que apresentam desproporção na cintura escapular e cintura pélvica, em
vista de sua característica de ombros mais largos e cintura mais fina.

A figura “oval ou maçã”, sofrerão mais com o resultado cirúrgico de médio e longo prazo, já que pacientes
com tendencia de obesidade precisam estar constantemente realizando atividades físicas e alimentação adequada
“nutricionista”, nesse biotipo, a gordura se aloja no tronco, pernas e braços, prejudicando resultado de uma lipodefinição.

10. Estou ciente que a assimetria da cintura e o contorno ósseo influência no resultado
final, podendo criar insatisfação aos olhos, devido ao limite técnico e anatômico do corpo,
nesses casos, poderá exigir outros tipos procedimentos.

11. Eu autorizo o registro (foto, som, imagem, etc) dos procedimentos necessários para
Cirurgia(s) proposta(s) por compreender que tais registros além de serem importantes a
documentação médico-legal, ainda representam uma alternativa importante de estudo de
informação científica, como também a própria divulgação do trabalho (redes sociais),
conforme ainda, art.20 do Código Civil, art. 7 I, art. 9 e art. 18 da lei 13.709/18, podendo ser
revogado após notificação previa de 48h.

12. Até o ponto que é de meu conhecimento, fiz um relato completo de minha história
médica e psíquica. Também relatei qualquer acontecimento passado no que se refere reações
alérgicas ou inusitadas ao uso/administração de drogas, reações de pele, outras cirurgias,
sangramentos anormais, medicamentos de uso contínuo ou antibiótico, doenças crônicas e/ou
imunodepressoras, autoimune, ou qualquer outro fato relativo à minha saúde.

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13. No caso da associação da lipoaspiração conjuntamente a abdominoplastia, declaro
que foi esclarecido que:

a. A lipoaspiração não é método de emagrecimento, sendo a quantidade de gordura aspirada

limitada conforme peso e condições clínicas de cada paciente. Desta forma um melhor
resultado estético podem necessitar de mais de um procedimento, estando o (a) paciente
ciente dos custos inerentes a um novo procedimento anestésico-cirúrgico.
b. Possíveis irregularidades e fibroses na pele podem ser evitadas e minimizadas com o uso de
modeladores pós-operatórios e de tratamentos de drenagem linfática. O repouso adequado do
trabalho e das atividades físicas habituais é também muito importante. O não cumprimento
destas orientações pode limitar os resultados estéticos, estando o (a) paciente ciente deste
fato;
c. As áreas de entrada das cânulas podem apresentar-se com aspecto avermelhado, pelo
trauma constante da entrada e saída das mesmas durante a cirurgia. No caso de cicatrizes mais
visíveis, estas poderão ser retocadas posteriormente;
d. O enxerto de gordura do (a) próprio (a) paciente (lipoescultura) para aumento de glúteos ou
outras áreas está sujeito a reabsorção parcial e menos frequentemente total, não se podendo
prever esta ocorrência antecipadamente;
e. A possibilidade de perfuração de vísceras é muito baixa na mão de profissionais
capacitados, mas pode ter sua incidência aumentada no caso de pacientes com múltiplas
cirurgias abdominais e na presença de hérnias não operadas. Em caso de lesão inadvertida de
órgãos intra-abdominais, será necessária laparotomia exploradora para reparação, o que
ocasionará outras cicatrizes abdominais;
14. Entendo que o prognóstico constante do prontuário é apenas de ordem estatística, e
que inúmeros fatores são necessários para atingir o estado ideal da cirurgia e os 100% das
medidas desejadas:

i) o paciente ter condições físicas de suportar o trauma necessário ao procedimento sugerido,

sem apresentar durante o ato operatório quedas de pressão, sangramentos, arritmias cardíacas,
ou outros eventos anestésicos relacionados.
ii) o paciente deve apresentar níveis adequados de colágeno, pois essa proteína faz parte do
processo de cicatrização, assim como deve apresentar resposta imunológica adequada e
equilibrada, já que a inflamação é fundamental para migração adequada de fibroblastos e
posterior amadurecimento das cicatrizes. Os cuidados intra-operatórios e pós-operatórios são
de suma importância para que o inchaço e a cicatrização evoluam favoravelmente, evitando a
formação de fibrose.
iii) o paciente tem de ter o nível de circulação e oxigenação dos tecidos adequada para que o
sangue chegue com abundância em todas as áreas operadas, pois se isto não ocorrer acarretará
necroses que representam morte das células daquele local, causando cicatrizes maiores.
iv) o paciente tem que estar psicologicamente adequado com a condição de ter de permanecer
em repouso, mesmo não sentindo dor e não tendo limitações, para que a cicatrização ocorra de
modo adequado, caso toque de forma brusca a região operada, não irá aderir novamente
causando inchaços crônicos.
v) Inexistência de assimetrias prévias a cirurgia
vi) Inexistência de cirurgias prévias
vii) Inexistências de cicatrizes prévias que limitem a circulação sanguínea no local
15. Estou ciente que pode ocorrer limitação das minhas atividades cotidianas por período
de tempo indeterminado. Compreendo que nos casos de insucesso do tratamento ou

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eventuais lesões (Iatrogênia1) outras tentativas poderão ser feitas e não refletem a erro
médico, no entanto, esses procedimentos poderão implicar em custos adicionais para mim.

16. Declaro, que estou ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento
das orientações profissionais prejudicarão o prognóstico razoavelmente esperado, a partir do
diagnóstico, uma vez que minha colaboração durante o tratamento é de fundamental
importância para a recuperação e manutenção de minha saúde geral.

17. Aceito o fato de que o médico não pode se responsabilizar pelo resultado final após
um tratamento, cujo acompanhamento pós-tratamento foi abandonado pelo(a) paciente.

18. Eu li o presente termo de consentimento acima, compreendi todos os itens e minhas

perguntas foram respondidas satisfatoriamente. Aceito os riscos e complicações do
procedimento e entendo que não há garantias implícitas quanto ao resultado do procedimento.
Certifico também que, se houver alguma alteração no meu histórico médico, notificarei o
médico / profissional de saúde que me tratou imediatamente. Também afirmo que leio e
escrevo em português.

19. Considerando a Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) em

decorrência da Infecção Humana pelo novo Coronavírus (2019-nCoV), declarada por meio da
Portaria nº 188/GM/MS, de 3 de fevereiro de 2020, o paciente está ciente do RISCO
EPIDEMIOLOGICO DECORRENTE DO COVID-19 no pré-operatório e no pós-operatório,
principalmente no período de internação, podendo causar (dores, febre, dificuldade
respiratória e até mesmo a morte).

___________, ___/___/ 2022

PACIENTE:___________________________________________

1
Diz-se aqui por iatrogênica, qualquer alteração para pior da saúde do paciente decorrente de diagnóstico ou tratamento recomendado,
empregando todos os seus conhecimentos, mas termina por produzir dano absolutamente inevitável.

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