Céu de Sant’Ana

Ficha de Visitantes
Sr(a). Visitante, com a letra legível, ou pelo computador, preencher apenas a primeira vez em que participar
de algum trabalho neste Centro ou quando ocorrer alguma alteração nas informações prestadas.

Dados e informações pessoais:

Nome: _________________________________________________________________________________

Data de nascimento: ________________Identidade: __________________ CPF: _____________________

Endereço: _______________________________________________ Bairro: ________________________

Cidade: ________________________CEP: ___________________

Fone: ____________________________E-mail: _______________________________________________

Ocupação: ____________________________Escolaridade: ______________________________________

É ou já foi portador de alguma doença grave? Não ( ) Sim ( ) Se sim, qual? _________________________

Você tem depressão ou já teve? Não ( ) Sim ( ) Se sim, por quanto tempo? _________________________

Você já se submeteu a tratamentos psiquiátricos? Não ( ) Sim ( )

Se sim, por quanto tempo? __________________________

Você faz o uso de medicamentos controlados? Não ( ) Sim ( )

Se sim, quais? ___________________________________________________________________________

Você faz o uso de entorpecentes? Não ( ) Sim ( )

Se sim, quais? ___________________________________________________________________________

Começou a usar com qual idade? __________________________________

Você já parou de usar entorpecentes? Não ( ) Sim ( )

Faz quanto tempo? __________________________________

Você faz uso de bebidas alcoólicas? Não ( ) Sim ( )

É a primeira vez que participa de uma sessão de DAIME? Não ( ) Sim ( )

Se sim, onde já participou?

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Qual é sua intenção ao buscar participar da sessão espiritual do Santo Daime?

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Eu, abaixo assinado, venho de livre e espontânea vontade, solicitar o meu ingresso a sessão espiritual com
Santo Daime no Céu de Sant’Ana.
Declaro que prestei declarações verídicas, fui devidamente informado da natureza deste trabalho,
detalhes do ritual e que não porto no local armas, e substancias entorpecentes e/ou ilegais.
Comprometo-me a permanecer na sessão até o término da mesma, conforme legislação vigente, e a
atender as orientações dos fiscais.
Se sou portador de doença física ou psiquiátrica, declaro que o Santo Daime não me foi oferecido como
promessa de cura, e isento, a priori, esta instituição de qualquer responsabilidade caso venha a sofrer alguma
alteração em minha saúde.
Se sou menor de idade, trago junto a este termo, autorização expressa dos meus pais ou responsáveis.
Se sou fardado de outro centro, estou ciente de que minha entrada e permanência no recinto esta sujeita a
observação das normas locais.
Nestes termos peço deferimento,

Anápolis, _____ de _________________de 20______.

Assinatura: ___________________________________________________________________________

Demais orientações

- Pedidos a gentileza que preencha a ficha de anamnese com informações verídicas e que envie a ficha
preenchida 03 (três), dias antes da sessão que pretenda participar.

- A ficha deve ser enviada no email: gustavadc132@hotmail.com

- No dia da sessão, comparecer com a antecedência de 1 hora antes do horário marcado para o trabalho, com
documentação pessoal em mãos para assinatura da ficha e conferência.