Estudo comparativo de interoperabilidade do sistema de saúde digital do

Brasil e da Estônia: RNDS e e-Health Recorder

Maria Luiza Passos dos Santos1, Wesley de Andrade Rebouças²

mlpassos31@hotmail.com, wesley.reboucas@gmail.com
Professor orientador: Adailton de Jesus Cerqueira Junior
Coordenação de curso de Engenharia de Computação

Resumo
A Organização Mundial de Saúde (OMS) criou um documento que disponibiliza
soluções às necessidades dos países, em quaisquer níveis de desenvolvimento, que buscam
adequar ou utilizar as mais recentes Tecnologia de Informação e Comunicação (TIC) na saúde
para desenvolvimento de âmbito nacional e seus respectivos planos de ação e monitoramento
para benefício populacional [1]. Não obstante, neste artigo será abordado o funcionamento da
Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS) e dos demais sistemas de saúde digital
internacionais - com enfoque no sistema utilizado na Estônia - quanto à validação e utilização
nos países. A análise visa apresentar as principais diferenças que foram utilizadas para
solucionar a carência administrativa, de interoperabilidade e de segurança no sistema atual
brasileiro. O artigo é um estudo comparativo, portanto, tem como objetivo analisar quais são
as principais necessidades do sistema de saúde brasileiro e como o sistema estoniano poderia
ser utilizado como mais uma referência para saná-los, provendo detalhes referentes a
comunicação do sistema, funcionamento e suas aplicabilidades.

Palavras-chave: Sistema de Saúde. Saúde Digital. Interoperabilidade.

1. INTRODUÇÃO
Utilizando como base o Pacote de Ferramentas da Estratégia Nacional de e-Saúde
desenvolvido pela OMS em conjunto com a União Internacional das Telecomunicações (UIT)
[2], em 2017, foi publicado o documento Estratégia e-Saúde para o Brasil, que propõe uma
visão de Saúde Digital e descreve mecanismos que irão contribuir para sua incorporação ao
Sistema Único de Saúde (SUS), tendo como base as diretrizes e princípios do mesmo e à
política brasileira de governo eletrônico [3]. Alicerçado a estes documentos, a Rede Nacional
de Dados em Saúde (RNDS) foi desenvolvida com o objetivo de promover uma melhor
interoperabilidade entre os pontos da rede de atenção à saúde, permitindo a transição e
continuidade do cuidado nos setores públicos e privados.
Apoiado na mesma premissa, desde 2008, após um investimento considerável em
infraestrutura tecnológica e a adoção de uma abordagem completa para digitalização dos
serviços de saúde, foi estabelecido na Estônia um sistema eficaz, seguro e integrado,
permitindo um compartilhamento de informações médicas entre profissionais de saúde e
pacientes, justificando o destaque do país na área por seu sistema de saúde eletrônico,
conhecido como e-Health Recorder. A implementação de uma abordagem centrada no
paciente oferece a cada indivíduo acesso aos seus próprios registros médicos eletrônicos
permitindo que os pacientes visualizem seus resultados de exames, histórico de tratamentos e
autorizem o acesso de outros profissionais de saúde a seus dados. Essa transparência e
independência dos pacientes desempenham um papel fundamental na melhoria da gestão dos
cuidados de saúde.
O compromisso sólido da Estônia com a segurança dos dados somado a
implementação de medidas rigorosas de proteção e padronização de informações médicas
1
Graduação em Engenharia de Computação – Universidade Salvador.
apoiado à ênfase na transparência e segurança contra ataques cibernéticos [4] foram uns dos
principais fatores para que fosse construída uma confiança dos cidadãos no sistema de saúde
digital e promoveu uma ampla adesão ao uso dessas ferramentas.
Em contrapartida, as instituições de saúde no território brasileiro - sejam elas
particulares ou públicas - ainda possuem, em sua maioria, um sistema de saúde próprio que
não possibilita um compartilhamento de dados e informações entre si. Em consequência
destas práticas ainda vigentes, é possível visualizar diversos transtornos causados por essa
falta de interoperabilidade, sendo alguns destes a falta de segurança, transparência e
repetição de cadastramento, exames, consultas, procedimentos.
Este artigo tem como premissa abordar o funcionamento e desenvolvimento da RNDS
em comparação com o sistema de saúde da Estônia, com a intenção de analisar a
adaptabilidade deste modelo no território brasileiro, uma vez que o mesmo possui diferentes
necessidades e cenários para a adequação do sistema. Somado a isto, será estudado quais os
principais obstáculos que ainda impedem uma maior adesão do RNDS e qual o impacto que
estes sistemas trouxeram ao seus respectivos países. Ainda, o estudo visa contribuir para
trabalhos futuros envolvendo integração de dados de redes de saúde adaptada aos ideais de
um governo conectado para os seus habitantes.

O estudo faz as seguintes contribuições:

● Demonstrar os aspectos dos sistemas de saúde do Brasil e da Estônia;
● Comparar a proposta do sistema de Saúde Digital de cada país supracitado;
● Analisar o impacto de ambos os sistemas em seus respectivos territórios;
● Propor a utilização do sistema estoniano como mais uma referência para RNDS.

O artigo foi organizado da seguinte forma: Seção 2 apresenta um panorama dos campos de
estudo abordados na pesquisa. Seção 3 discute sobre a comparação entre os modelos de
sistemas do Brasil e da Estônia e suas aplicabilidades. Seção 4 apresenta os resultados obtidos
oriundos da comparação entre os sistemas. E por fim, Conclusão.

2. DESENVOLVIMENTO
Desde sua criação em 1990, o SUS vem tentando melhorar sua comunicação de dados
reunindo informações pessoais dos pacientes eletronicamente, dessa forma, se fez necessário
ter um bom investimento em segurança cibernética para prevenir invasões que causem
vazamento de dados. A Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) (Lei nº. 13.709/2018) é uma
lei vigente recente que é voltada para prevenção dos direitos de liberdade e privacidade dos
cidadãos, entretanto está em controvérsia com o SUS. Há inúmeros casos de invasão ao
sistema único de saúde nos últimos anos, o mais alarmante foi em 2020 no ministério da
saúde, onde foram vazados informações na internet do prontuário eletrônico de milhões de
pacientes.[5]
O SUS é um sistema administrativamente descentralizado que disponibiliza diversos
atendimentos, exames e medicamentos para os cidadãos de forma gratuita financiado pelo
Governo Estadual, Federal e Municipal. Apesar de diversos benefícios para a população, há
muitas falhas a serem corrigidas como, desigualdade de acesso, utilização irracional dos
recursos humanos, tecnológicos e financeiros[6].
Não obstante, após 5 meses da criação do SUS, em fevereiro de 1991, a independência
estoniana ocorreu; devido esse acontecimento houve uma reforma abrangente do sistema de
saúde estoniano para se adequar ao novo contexto socioeconômico. Antes, o sistema de saúde
era altamente centralizado e operado pelo governo soviético. A atenção primária à saúde era
fornecida por policlínicas urbanas, que eram responsáveis por uma ampla gama de serviços,
incluindo diagnóstico, tratamento e prevenção de doenças. O sistema era financiado pelo
orçamento do Estado, com todos os serviços de saúde sendo gratuitos para os cidadãos, no
entanto, a qualidade dos serviços de saúde era baixa, com longos tempos de espera para
procedimentos e falta de equipamentos e medicamentos. Além disso, os profissionais de
saúde eram mal pagos e não havia incentivos para melhorar a qualidade dos serviços [7].
Desde a sua reforma do sistema de saúde, a Estônia tem experimentado um aumento
notável em sua expectativa de vida ao longo das últimas décadas. Dados recentes mostram
que, desde o ano 2000, a expectativa de vida ao nascer no país aumentou em 7,5 anos,
passando de 71,1 para 78,6 anos em 2020. Esse aumento representa o maior aumento na
expectativa de vida em comparação a todos os outros países da União Europeia nesse mesmo
período [8]. O desenvolvimento de uma cultura de inovação e colaboração, estimulando a
pesquisa e o desenvolvimento de novas soluções tecnológicas na área da saúde – através de
parcerias entre o setor público, privado e universidades – tornou a Estônia uma referência
sólida quando se trata de sistemas de saúde digital devido à sua abordagem avançada, foco no
paciente e compromisso com a segurança dos dados.[9]
A interoperabilidade é a capacidade de diferentes sistemas, organizações ou
componentes interagirem e trocarem informações de forma eficiente e eficaz; a
interoperabilidade pode ser dividida em 3 dimensões: organizacional, semântica e técnica.[10]
A interoperabilidade organizacional refere-se à colaboração entre organizações que
desejam trocar informações, mesmo mantendo diferentes estruturas e processos; estabelecer
acordos e padrões para garantir que as informações sejam trocadas de forma consistente e
confiável. Já a interoperabilidade semântica é fundamental para garantir que as informações
sejam compreendidas corretamente pelos sistemas e usuários que as utilizam. Ela se refere à
capacidade de sistemas diferentes e distribuídos trabalharem juntos, compartilhando
informações com um entendimento comum de seu significado. Ademais, a interoperabilidade
técnica, a qual será abordada mais a fundo ao decorrer deste artigo, é fundamental para
garantir que os sistemas possam se comunicar de forma eficiente e eficaz, independentemente
de sua localização ou plataforma; isso é alcançado por meio do uso de padrões e
especificações técnicas que permitem a comunicação entre diferentes sistemas e a adaptação a
diferentes plataformas e ambientes de execução. Ela trata da ligação entre sistemas e serviços
de computação por meio do uso de padrões para apresentação, coleta, troca, processamento e
transporte de dados, incluindo hardware, software, protocolos e processos de negócio. [11]

2.1. RNDS - Rede Nacional de Dados em Saúde

A Estratégia de Saúde Digital para o Brasil para 2028 (ESD28) foi um planejamento
iniciado e desenvolvido pelo Ministério da Saúde em 2020, que tem como planos
implementar a modernização nos próximos oitos anos dos avanços tecnológicos digitais da
área de saúde. Uma dessas reestruturações foi a RNDS. [12]
A RNDS tornou-se uma plataforma nacional inovadora, que foi desenvolvida com o
intuito de fornecer mais fluidez e segurança na comunicação dos dados clínicos entre todos
os sistemas de saúde do Brasil. O sistema foi originado a partir da iniciativa do Departamento
de informática do SUS (DataSUS), com a liderança do Ministério da Saúde, colaboração de
empresas de tecnologia da informação da saúde e profissionais do âmbito hospitalar [13].
A RNDS foi baseada no sistema dos países onde a saúde digital está mais estruturada e
desenvolvida, tais como, Canadá, Austrália, Reino Unido, Suécia, Uruguai, Estados Unidos e
Singapura disponibilizando informações cruciais para o Brasil, dessa forma sendo possível
realizar sua adaptação tecnológica na saúde. [1]
As tecnologias de informação focadas em saúde estão conquistando paulatinamente o
seu espaço de forma que traz benefícios aos cidadãos e funcionários da área, uma vez que, as
informações clínicas estão sendo interoperáveis entre os múltiplos sistemas de saúde [14].
Outrossim, ainda é possível notar dificuldades para uma implementação mais eficaz dessas
tecnologias. Os profissionais de saúde e suas gestões não triviais criam barreiras no
aprendizado de um novo sistema [15]. Entretanto, apesar das dificuldades enfrentadas, as
aplicações nos sistemas estão fluindo e trazendo melhorias gradativas ao âmbito hospitalar.

Figura 1: Infraestrutura da RNDS

Fonte: (Ministério da Saúde [16], 2020)

Seguidamente, no Brasil, a falta de interoperabilidade entre os sistemas de saúde

sempre foi notório, retardando a eficácia no atendimento e no diagnóstico médico [5]. Devido
a tais circunstâncias, iniciou-se o desenvolvimento do projeto, aquisição de nuvem e
preparação do ambiente para a RNDS, trazendo uma solução simplificada e eficaz para os
problemas de interoperabilidade do sistema vigente. A plataforma permite a conectividade e a
integração dos sistemas e saúde armazenando dados dos pacientes através de containers
virtuais em nuvem para cada estado da Federação[16].
De acordo com a figura 1 é possível notar uma riqueza de recursos tecnológicos e
informações em um único ambiente, este conjunto de recursos é o container. A partir disso é
possível notar o fluxo constante de informações entre consumidores, geradores, containers,
base de dados do Ministério da Saúde, bases federais e terceiros. Independente de haver um
container localizado em cada estado é possível ter uma interação entre eles devido ao
funcionamento e compartilhamento de um único kernel, através de sistemas distribuídos. Com
esse único kernel as operações sistemáticas não tem atrasos, mesmo que um contêiner seja
comprometido, sendo ele invadido ou danificado, o kernel consegue realizar o isolamento do
mesmo sem afetar os demais. [17]
Assim como alguns países que serviram de modelo para criação do projeto, a RNDS,
utiliza a tecnologia blockchain[18] como principal ferramenta para aumentar a segurança dos
dados. Devido aos seus protocolos de funcionamento, o compartilhamento e armazenamento é
mais seguro e eficiente, visto que, por se tratar de uma rede descentralizada, as informações
são disponibilizadas em tempo real para todas as máquinas conectadas e os dados são
atualizados constantemente, dificultando o compartilhamento das informações.
A Health Level 7 (HL7) é uma organização internacional de protocolos de saúde sem
fins lucrativos credenciada pela American National Standards Institute (ANSI) que
desenvolve padrões de troca de informações eletrônicas nas plataformas de saúde privada e
pública [19]. A RNDS utiliza o padrão Fast healthcare interoperability Resources (FHIR)
[20], um sistema de código aberto no qual é possível adicionar perfis e categorias nos
sistemas de saúde, assim, ampliando as informações do paciente possibilitando o diagnóstico
com rapidez. Entretanto, apesar deste protocolo, o compartilhamento de informações da rede
privada é exclusivamente sobre a COVID-19 com a disseminação e resultados de exames.

Figura 2: Linha do Tempo do período analisado da RNDS

Fonte: (Ministério da Saúde [21], 2020)

Na figura 2 pode-se notar a linha do tempo do período analisado da RNDS

demonstrando o quão rápido foi para informatizar e formalizar o projeto piloto.
O projeto piloto da RNDS foi planejado para acontecer em 2020, porém, devido ao
surgimento da COVID-19, o projeto foi adiantado para o final de 2019, com o objetivo de
ajudar nas ocorrências das quais o estado não estava preparado para gerir devido à carência de
comunicação entre os sistemas de saúde e a alta demanda que foi instaurada pela COVID-19.
Alagoas, o estado escolhido para sediar o projeto piloto da RNDS [21], realizou um acordo o
qual obrigava os laboratórios e postos de saúde a disponibilizarem os resultados clínicos e os
dados populacionais quantitativos relacionados à vacinação. Todas as informações foram
anexadas à plataforma Conecte SUS onde o governo, profissionais de saúde e pacientes têm
acesso em tempo real das informações.

2.2. E-HEALTH RECORDER

O Sistema Nacional de Informação de Saúde da Estônia (EHIS) – mais conhecido
como e-Health Recorder – está em funcionamento desde o final de 2008, como é possível
visualizar na figura 3. Ele foi projetado para ser uma plataforma centralizada e segura para
armazenar e compartilhar informações de saúde. Com esse sistema os pacientes podem ter um
registro completo e atualizado de seu histórico de saúde, incluindo diagnósticos, tratamentos,
medicamentos prescritos e resultados de exames. Profissionais e instituições de saúde podem
acessar e atualizar essas informações de forma segura e colaborativa, além de ajudar a reduzir
erros médicos e a melhorar a eficiência dos serviços de saúde. Uma das principais
características da arquitetura é seu foco na interoperabilidade; ao utilizar padrões e protocolos
abertos, permitindo que diferentes sistemas se comuniquem uns com os outros sem
problemas, é viabilizado aos profissionais de saúde o acesso aos dados do paciente de
diferentes fontes sem precisar alternar entre diferentes sistemas ou aplicativos [4].
Os residentes permanentes da Estônia, assim como aqueles que possuem Permissão de
Residência Temporária ou Direito de Residência Permanente e pagam imposto social, têm
direito ao seguro de saúde. Isso inclui trabalhadores cujos impostos sociais são cobertos pelos
empregadores, freelancers que pagam seus próprios impostos sociais e até mesmo
desempregados registrados no Estonian Health Insurance Fund (EHIF) - Fundo de
Seguro-Desemprego. Além disso, os indivíduos com menos de 19 anos têm acesso garantido
ao seguro de saúde, independentemente da situação de emprego de seus pais [22].

Figura 3 – Linha do tempo da criação do e-Health Recorder

Fonte: Figura adaptada do artigo [4]

O e-Health Recorder é considerado um sistema federado, ou seja, não é considerado

um grande banco de dados centralizado, mas sim um sistema de serviços de software
relacionados à saúde mutuamente independentes, mas integrados permitindo uma maior
flexibilidade e escalabilidade, bem como maior privacidade e segurança dos dados. Dentre os
componentes da arquitetura, os principais são o Sistema Nacional de Informação de Saúde
(NHIS), o Registro Eletrônico de Saúde (EHR) e a infraestrutura X-Road. O NHIS é
responsável por gerenciar os dados do paciente, incluindo informações pessoais, histórico
médico e planos de tratamento e o EHR fornece aos profissionais de saúde autorizados acesso
aos registros do paciente, permitindo que visualizem e atualizem as informações do paciente
conforme necessário [4].
Em abril de 2007 o país foi atingido pelo maior ataque cibernético organizado contra
um único país até aquele momento, sendo necessário uma cooperação internacional para
conter a ameaça emergente. Após mitigar as ameaças de manipulação de dados internos nos
registros após os ataques cibernéticos, o país se tornou uma das nações líderes em segurança
cibernética. Não somente o Centro de Excelência em Defesa Cibernética Cooperativa da
OTAN como a Agência de TI da UE estão situados no país. A infraestrutura de defesa
cibernética ocupa o terceiro lugar do mundo, atrás dos Estados Unidos e da Arábia Saudita, de
acordo com o Índice Global de Segurança Cibernética (GCI) [23]. Somado a isto, tornou- se
pioneiro da tecnologia blockchain, tendo vários registros governamentais apoiados pela
blockchain KSI, sendo o principal deles o X-Road.
 Também conhecido como "X-tee" na Estônia, o X-Road se tornou o alicerce do
governo estoniano. Ao invés de construir um banco de dados centralizado e com todos os
dados, o país optou por criar uma estrutura para apoiar e facilitar a troca de dados entre
bancos de dados pela Internet. Esta plataforma consiste em um ecossistema Open Source
Software (OSS) que viabiliza a troca segura e integrada de dados entre organizações dos
setores público e privado. Esse ecossistema permite a interconexão dos diversos sistemas de
serviços digitais do país.
Em 2017, com a criação do Nordic Institute for Interoperability Solutions (NIIS) fruto
da colaboração entre os governos da Estônia e da Finlândia, foi definido que o mesmo teria
como objetivo ser uma rede e plataforma de cooperação, responsável pelo desenvolvimento
de projetos de Tecnologia da Informação e que atendam aos interesses comuns de seus
membros. Mais tarde, em setembro de 2018, a Islândia tornou-se parceira do NIIS,
fortalecendo ainda mais a colaboração na área de interoperabilidade de sistemas.
O ambiente abrange uma ampla gama de serviços disponibilizados ao público em
geral, mesmo que cada um deles possua seu próprio sistema, abrangendo não somente
serviços de Governos, mas também é receptivo ao setor privado [24], como é possível
visualizar na figura 4.
Esta solução opera por meio da criação de um conjunto de protocolos e códigos de
autenticação, garantindo o reconhecimento mútuo dos servidores conectados. O X-Road é
projetado seguindo três requisitos fundamentais: 1. Deve ser de fácil acesso para os usuários,
garantindo uma experiência simplificada e intuitiva; 2. A integridade dos dados é assegurada,
impedindo qualquer corrupção durante a troca de informações; 3. É essencial que haja a
garantia de proteção e confidencialidade dos dados compartilhados, evitando o acesso não
autorizado por terceiros [25].

Figura 4 – Principais elementos do Sistema Nacional de Informação de Saúde da Estônia

Fonte: Figura adaptada do artigo [25]

 Para garantir a segurança das transferências, os dados de saída são digitalmente
assinados e criptografados, enquanto os dados de entrada são autenticados e registrados. A
interoperabilidade e a padronização do sistema é baseada em padrões internacionais
amplamente aceitos, como HL7 Clinical Document Architecture (HL7 CDA), Digital Imaging
and Communications in Medicine (DICOM) e Logical Observation Identifiers Names and
Codes (LOINC) [4]. Essa abordagem permite a troca eficiente e padronizada de documentos
de saúde digitalizados. Não somente isso, o sistema utiliza a abordagem de Arquitetura
Orientada a Serviços (SOA), ou seja, cada serviço de software desempenha uma função
específica e pode ser acessado por outros serviços por meio de interfaces padronizadas. Essa
abordagem permite a fácil integração de novos serviços na arquitetura existente, promovendo
a expansão e o aprimoramento contínuos do sistema de saúde.

3. METODOLOGIAS
Tendo como objetivo avaliar as características, benefícios e desafios dos sistemas de
saúde dos países supracitados, foi optado por focar nas principais funcionalidades e atributos
de ambos os sistemas de saúde digital. Para isso, adotamos uma abordagem qualitativa,
utilizando análise documental e revisão sistemática da literatura para obter informações
relevantes.
A coleta de dados teve como base fontes primárias e secundárias, sendo elas os
documentos oficiais – relatórios governamentais, políticas e diretrizes relacionadas aos
sistemas – e artigos científicos, publicações de organizações de saúde e estudos comparativos
anteriores sobre sistemas de saúde digital, respectivamente. A partir da revisão dos
documentos oficiais e literatura científica relacionada à RNDS e ao e-health Record foram
analisados e agrupados em quatro categorias: interoperabilidade, segurança da informação,
arquitetura e integração e impacto.
Na categoria interoperabilidade foram analisados quais os protocolos e formatos
utilizados por cada sistema para garantir a comunicação eficiente e a troca de informações
entre diferentes sistemas de saúde; analisando se os padrões adotados são amplamente aceitos
e compatíveis com as diretrizes internacionais. Este aspecto é fundamental na comparação
entre o RNDS e o e-Health Recorder, pois ela determina a capacidade dos sistemas de se
comunicarem e trocarem informações de saúde de forma eficiente. A interoperabilidade
garante que diferentes sistemas, fornecedores e instituições de saúde possam compartilhar
dados de maneira padronizada, facilitando a coordenação do atendimento, o acesso às
informações e a continuidade dos cuidados.
Na categoria segurança da informação foi analisada quais medidas de segurança
adotadas por cada sistema e quais as práticas de proteção de dados, como criptografia,
controle de acesso, autenticação e autorização, adotadas por ambos os sistemas. Também foi
analisada a conformidade dos sistemas com as regulamentações de proteção de dados,
garantindo assim a conformidade com as diretrizes de privacidade e segurança da informação.
Este aspecto por sua vez é de longe o mais importante na área da saúde, devido à natureza
sensível das informações pessoais de saúde. [26] Esta comparação é crucial para avaliar as
medidas de proteção adotadas por cada sistema. Uma segurança robusta é essencial para
proteger os dados de saúde dos usuários e evitar acessos não autorizados ou violações de
privacidade.
Na categoria arquitetura e integração foram analisados os componentes, camadas e
serviços que compõem cada sistema, verificado a viabilidade de modularização,
escalabilidade e flexibilidade para permitir a integração com outros sistemas de saúde, como
hospitais, clínicas e laboratórios. Uma boa arquitetura e integração facilitam a troca de
informações entre diferentes organizações de saúde, promovendo a colaboração e melhorando
a continuidade do cuidado.
 Na categoria impacto é buscado analisar os benefícios e melhorias trazidos por cada
sistema em seu respectivo território, incluindo a avaliação de como os sistemas contribuem
para a eficiência operacional, a qualidade do atendimento, a segurança dos pacientes, a
redução de erros médicos, o empoderamento dos pacientes e a melhoria dos resultados de
saúde. Este aspecto é um indicador importante para determinar a eficácia e o valor dos
sistemas de saúde, bem como seu potencial para impulsionar avanços e transformações
positivas no setor.

4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
A principal diferença analisada entre os sistemas no que se refere a comunicação e
compartilhamento de dados é a forma de armazenamento dos dados dos pacientes. Enquanto a
RNDS é um plataforma que permite a conectividade e a integração dos sistemas de saúde
armazenando dados dos pacientes através de containers virtuais em nuvem, o e-Health
Recorder, por ser considerado um sistema federado, é um sistema de serviços de software
relacionados à saúde mutuamente independente integrado, permitindo uma maior
flexibilidade e escalabilidade, bem como maior privacidade e segurança dos dados.
A interoperabilidade desempenha um papel fundamental no sistema estoniano, e é
crucial ressaltar a relevância dos padrões técnicos para alcançá-la. Por meio do X-Road e da
adoção de padrões amplamente reconhecidos na área da saúde, como o HL7 e o CDA, é
assegurado que os sistemas de saúde, independentemente de serem privados ou públicos,
possam compartilhar informações de maneira padronizada, mesmo que apresentem diferenças
técnicas e linguagens de programação distintas. No que se refere a RNDS, a troca de
informações é um marco importante em um conjunto de sistemas de informação da saúde.
Através dos protocolos padrões como o da HL7 FHIR é possível ter uma referência no
compartilhamento e armazenamento centralizado seguro entre as redes de saúde
disponibilizando os dados dos pacientes nos containers em nuvem de cada estado.
É possível visualizar na tabela 1 um comparativo mais sucinto e objetivo dos atributos
utilizados em cada sistema.

Tabela 1 – Análise comparativa entre os principais aspectos da RNDS e o e-Health

Recorder
Aspectos RNDS e-Health Recorder

Padrões de Adoção de padrões HL7 CDA,

Adoção de padrões HL7 e FHIR
interoperabilidade DICOM e LOINC

Plataforma de acesso Connect SUS Patient Portal

Containers em nuvem Através do X-Road

Intercâmbio de dados
Setor Público Setor Público e Privado

Armazenamento Centralizado Descentralizado

Consentimento do paciente Gerenciamento transparente do consentimento

Segurança da informação Blockchain Blockchain KSI [27]

Tempo de atuação 2019 - Projeto Piloto Desde 2008

Melhoria da eficiência e otimização dos processos clínicos, coordenação de

Impacto
cuidados aprimorada e acesso rápido a informações relevantes.
Fonte: Elaborado pelos Autores.
 Os benefícios oriundos da implementação do E-Health Recorder na Estônia trouxe
para o sistema o acesso fácil aos registros de saúde dos pacientes, agilidade no atendimento
médico, melhora da eficiência e redução do tempo gasto na recuperação de informações
médicas. Isso resultou em uma melhor coordenação e continuidade do cuidado, permitindo
que diferentes prestadores de saúde acessem informações atualizadas e tomem decisões
informadas. Além disso, foram reduzidos os erros médicos, pois forneceu um histórico
completo de saúde do paciente, o que evita erros de prescrição e diagnósticos incorretos.
Adicionalmente, a implementação do sistema impulsionou a eficiência administrativa
e promoveu a participação ativa dos pacientes. O sistema simplifica tarefas burocráticas,
como o agendamento de consultas e a emissão de receitas, resultando em processos mais ágeis
no sistema de saúde. Além disso, o acesso aos seus próprios registros de saúde permite que
eles acompanhem seu progresso, visualizem os resultados de exames e adicionem
informações relevantes aos seus registros médicos, fortalecendo o envolvimento em relação à
sua própria saúde.
O sistema de saúde da Estônia enfrenta desafios significativos, segundo entrevistas
realizadas em [25]. Preocupações de segurança relacionadas ao uso de software de código
aberto em soluções governamentais, falta de conhecimento técnico entre funcionários
públicos e usuários finais, resistência à mudança e adoção de novas tecnologias, necessidade
de comunicação eficaz entre as partes interessadas, garantia de interoperabilidade com
sistemas existentes e a necessidade de manutenção contínua e suporte para o X-Road são
alguns dos desafios enfrentados. Abordar esses desafios requer colaboração entre funcionários
públicos, desenvolvedores, usuários finais e consultores externos, além de investimento em
treinamento, planejamento cuidadoso e uma abordagem estratégica.
Por sua vez, no Brasil, com a implementação efetiva da RNDS espera-se um cenário
de saúde mais elaborado e estruturado, a fim de promover uma comunicação fluida entre
todos os sistemas de saúde nacional, assim, sendo disponibilizado de forma segura e rápida:
prontuários eletrônicos, receituários, histórico médico e exames laboratoriais. Com os acessos
dessas informações em tempo real o atendimento ao paciente será mais rápido e eficaz
evitando, principalmente a demora de tomada decisões nos primeiros socorros quanto aos
cidadãos que estão em estado de emergência. [28]
Em 2020 o Brasil passou por um cenário catastrófico na saúde devido a intensidade de
infectados e mortos pela COVID-19. As unidades de saúde não tinham controle sobre
tamanha demanda do quantitativo de cidadãos atingidos, porém a iniciativa da RNDS foi
crucial para a melhoria no desenvolvimento da saúde brasileira simplificando o controle de
vacinas e disponibilizando acesso aos resultados de exames de qualquer laboratório nacional,
assim, obtendo um maior controle da saúde da população brasileira sobre o coronavírus
através do Conecte SUS.
De acordo com [21], os gestores municipais enfrentam desafios relacionados à
escassez de infraestrutura e de equipes capacitadas para implantar o prontuário eletrônico e
garantir o envio de dados. Esses desafios foram considerados um fator importante que
dificultou o avanço da informatização do sistema de saúde em Alagoas. Da mesma forma que
o sistema estoniano, abordar esses desafios requer colaboração entre todos os setores
envolvidos, investimento em treinamento, planejamento cuidadoso e uma abordagem
estratégica.

CONCLUSÕES
Ao considerar o eHealth Recorder como uma referência para o RNDS, o sistema
brasileiro pode se beneficiar de diversas maneiras, visto que o mesmo oferece uma abordagem
segura e interligada para compartilhar registros eletrônicos internacionalmente, alinhando-se
às melhores práticas globais de troca de informações de saúde.
 A expertise do eHealth Recorder em governança e regulamentação também pode ser
um recurso valioso, uma vez que é estabelecido orientações para o uso adequado e ético dos
registros eletrônicos de saúde. Ao adotar uma abordagem semelhante e adaptá-la às
necessidades específicas do contexto brasileiro, é possível garantir a transparência,
responsabilidade e conformidade regulatória do sistema. Seguindo essas diretrizes e
regulamentos de segurança é possível assegurar a proteção adequada dos dados dos pacientes,
contribuindo para a confidencialidade e integridade das informações de saúde armazenadas no
sistema brasileiro.
Ademais, o sistema estoniano está aberto para aproveitar tecnologias emergentes para
fortalecer a segurança e confiabilidade dos registros eletrônicos de saúde. Ao explorar essas
tecnologias e seus benefícios potenciais, o sistema brasileiro pode se manter atualizado com
as inovações tecnológicas e oferecer soluções avançadas para a gestão e compartilhamento de
informações de saúde. Isso poderia resultar em melhorias significativas na eficiência,
qualidade e segurança dos cuidados de saúde prestados aos pacientes.
Por fim, este artigo demonstra que essa experiência bem-sucedida do sistema
estoniano pode servir de inspiração e exemplo, não somente para o Brasil mas como para
outros países que desejam desenvolver sistemas de saúde digital eficientes e integrados.
Somado a isto, é também proposto poder ser utilizado como base para demais estudos
relacionados à interoperabilidade entre sistemas governamentais voltado para a área de saúde.

AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de expressar nossa profunda gratidão ao nosso orientador, Adailton de
Jesus Cerqueira Junior, por sua orientação, apoio e paciência ao longo deste processo. Suas
contribuições e insights foram inestimáveis para o desenvolvimento deste trabalho.
À instituição de ensino Universidade Salvador (Unifacs), pela oportunidade de realizar
este curso e pelo acesso aos recursos e infraestrutura que foram fundamentais para a
realização deste trabalho.
Por fim, nossa gratidão a todos aqueles que, de alguma forma, contribuíram para a
realização deste trabalho que gentilmente compartilharam seu tempo e conhecimento para
enriquecer este estudo. Sem o apoio de vocês, essa conquista não seria possível.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
[1] GOVERNO DO BRASIL. Modelos Internacionais de Governança em Saúde Digital.
Brasília, DF: Ministério da Saúde. Disponível em:
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-digital/material-de-apoio/Modelosinternaciona
isdeGovernanaemSadeDigital.pdf. Acesso em: 3 jun. 2023.
[2] MINISTÉRIO DA SAÚDE. Pacote de Ferramentas da Estratégia Nacional de Saúde
Digital. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2021. Disponível em:
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-digital/PacotedeFerramentasdaEstratgiaNacion
aldeeSade.pdf/view. Acesso em: 3 jun. 2023.
[3] MINISTÉRIO DA SAÚDE. A Estratégia Brasileira. Brasília, DF: Ministério da Saúde.
Disponível em:
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-digital/a-estrategia-brasileira/a-estrategia-brasi
leira. Acesso em: 3 jun. 2023.
[4] METSALLIK J., Ross, P., Draheim, D., & Piho, G. Ten years of the e-health system in
Estonia. In: CEUR Workshop Proceedings. 2018. p. 6-15.
[5] NUNES, Caroline Castro; MA, Stephane; TEIXEIRA FILHO, Marcelo Silveira.
Armazenamento Descentralizado no Sistema Único de Saúde Brasileiro (SUS) Usando
Interplanetary File System (IPFS) e Blockchain. Revista de Direito, v. 13, n. 01, p. 01-25,
2021.
[6] SOUZA, Maria Aparecida; SILVA, João Carlos. O uso de tecnologias da informação e
comunicação no ensino a distância. Produção Online, v. 19, n. 1, p. 24-49, jan./mar. 2019.
Disponível em: https://www.producaoonline.org.br/rpo/article/view/405/721. Acesso em: 3
jun. 2023.
[7] ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Health Systems in Transition:
Germany. Copenhaga: OMS, 2008. Disponível em:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/107891/HiT-10-1-2008-eng.pdf?sequence=4
&isAllowed=y. Acesso em: 3 jun. 2023.
[8] ORGANISATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT
(OECD). Estonia: Country Health Profile 2021. Paris: OECD Publishing, 2021. Disponível
em:
https://read.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/estonia-country-health-profile-20
21_a6c1caa5-en. Acesso em: 3 jun. 2023.
[9] CARAYANNIS, Elias G.; VON ZEDTWITZ, Maximilian. Architecting gloCal
(global–local), real-virtual incubator networks (G-RVINs) as catalysts and accelerators
of entrepreneurship in transitioning and developing economies: lessons learned and best
practices from current development and business incubation practices. Technovation,
2005.
[10] DE BEIR, Margarida Amorim. Arquiteturas de Interoperabilidade de Sistemas de
Informação na Área da Saúde. 2018.
[11] GOVERNO DIGITAL. Guia de Interoperabilidade: Cartilha Técnica. Disponível em:
https://www.gov.br/governodigital/pt-br/governanca-de-dados/Guia_de_Interoperabilidade_C
artilha_Tecnica_2015.pdf. Acesso em: 22 de junho de 2023.
[12] MINISTÉRIO DA SAÚDE. Estratégia de Saúde Digital Brasil. Brasília, DF:
Ministério da Saúde, 2021. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategia_saude_digital_Brasil.pdf. Acesso em: 3
jun. 2023.
[13] GOVERNO DO BRASIL. Estrutura do Projeto da RNDS. Brasília, DF: Ministério da
Saúde. Disponível em:
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/rnds/estrutura-do-projeto/estrutura-do-projeto.
Acesso em: 3 jun. 2023.
[14] BERTOTTI, Bárbara Mendonça; BLANCHET, Luiz Alberto. Perspectivas e desafios à
implementação de Saúde Digital no Sistema Único de Saúde: Perspectives and
challenges to the implementation of Digital Health in the Unified Health System.
International Journal of Digital Law, v. 2, n. 3, p. 93-111, 2021.
[15] CORDOEIRA, Hélio Salomão Silva. Interoperabilidade em Sistemas de Informação
em Saúde: um estudo dos desafios na perspectiva da Ciência da Informação. 2022. Tese
de Doutorado. Universidade de São Paulo. 2022.
[16] GOVERNO DO BRASIL. A Solução Tecnológica. Brasília, DF: Ministério da Saúde.
Disponível em:
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/seidigi/rnds/a-solucao-tecnologica/a-solucao-tecn
ologica. Acesso em: 3 jun. 2023.
[17] BÉLAIR, Maxime; LANIEPCE, Sylvie; MENAUD, Jean-Marc. Leveraging kernel
security mechanisms to improve container security: a survey. In: Proceedings of the 14th
international conference on availability, reliability and security. 2019. p. 1-6.
[18] DE OLIVEIRA VARGAS YAMADA, Talita; NASCIMENTO ALMEIDA, Fernanda.
Perspectives of Blockchain in Digital Health in Brazil. In: Blockchain Applications in the
Smart Era. Cham: Springer International Publishing, 2021. p. 1-18.
[19] HEALTH LEVEL SEVEN INTERNATIONAL (HL7). About HL7. Disponível em:
https://www.hl7.org/about/index.cfm?ref. Acesso em: 3 jun. 2023.
[20] HEALTH LEVEL SEVEN INTERNATIONAL (HL7). Overview of the Flow
Implementation Work Group (FIWG). Disponível em:
http://www.hl7.org/Special/committees/fiwg/overview.cfm. Acesso em: 3 jun. 2023.
[21] Ministério da Saúde. Relatório do Projeto Piloto Conecte SUS. Brasília, DF: Biblioteca
Virtual em Saúde do Ministério da Saúde. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/relatorio_projeto_piloto_conectesus_outubro.pdf.
Acesso em: 3 jun. 2023.
[22] HEALTH INSURANCE FUND. Health Insurance. Disponível em:
https://www.tervisekassa.ee/en/people/health-insurance. Acesso em: 3 jun. 2023.
[23] International Telecommunication Union. Global Cybersecurity Index 2020. Geneva:
ITU, 2021.
[24] PAIDE, Karoline et al. On the systematic exploitation of the Estonian data exchange
layer X-road for strengthening public-private partnerships. In: proceedings of the 11th
international conference on theory and practice of electronic governance. 2018. p. 34-41.
[25] ROBLES, Gregorio; GAMALIELSSON, Jonas; LUNDELL, Björn. Setting up
government 3.0 solutions based on open source software: the case of X-road. In:
Electronic Government: 18th IFIP WG 8.5 International Conference, EGOV 2019, San
Benedetto Del Tronto, Italy, September 2–4, 2019, Proceedings 18. Springer International
Publishing, 2019. p. 69-81.
[26] ARAUJO, Alexandra Rodrigues et al. Saúde Móvel: desafios globais à proteção de
dados pessoais sob a perspectiva do direito da União Europeia. 2016.
[27] E-ESTONIA. KSI Blockchain. Disponível em:
https://e-estonia.com/solutions/cyber-security/ksi-blockchain/. Acesso em: 3 jun. 2023.
[28] INSTITUTO COALIZÃO SAÚDE (iCS). Proposta Saúde Brasil 2022-2030: Conflito
de codificação Unicode. Disponível em:
http://icos.org.br/wp-content/uploads/2022/10/Proposta-Saude-Brasil-2022-2030-OUT-14-Co
nflito-de-codificacao-Unicode.pdf. Acesso em: 3 jun. 2023.