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Observações da epidemiologia global do COVID-19 a partir

do período pré-escoético utilizando vigilância baseada na
web: uma análise transversal
Fatimah S Dawood*, Philip Ricks*, Gibril J Njie, Michael Daugherty, William Davis, James A Fuller, Alison Winstead,
Margaret McCarron, Lia C Scott, Diana Chen, Amy E Blain, Ron Moolenaar, Chaoyang Li, Adebola Popoola, Cynthia
Jones, Puneet Anantharam, Natalie Olson, Barbara J Marston, Sarah D.

Resumo
Background Scant datas estão disponíveis sobre padrões globais de síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 Lancet Infect Dis 2020
(SARS-CoV-2) e epidemiologia global de casos confirmados precoces de COVID-19 fora da China continental. Publicado online em 29 de
julho de 2020
Descrevemos a disseminação global do SARS-CoV-2 e características de casos e clusters COVID-19 antes da
https://doi.org/10.1016/
caracterização do COVID-19 como uma pandemia. S1473-3099(20)30581-8

*Primeiros autores conjuntos

Métodos Os casos de COVID-19 relatados entre 31 de dezembro de 2019 e 10 de março de 2020 (ou seja, o período Centros de Controle de Doenças e
pré-esêmico), foram identificados diariamente a partir de sites oficiais, comunicados de imprensa, transcrições de Prevenção, Atlanta, GA, EUA

coletivas de imprensa e feeds de redes sociais de ministérios nacionais da saúde ou de outras agências (F S Dawood MD, P Ricks PhD,
G J Njie MPH, M Daugherty MPH,
governamentais. Foram abstraídas características do caso, histórico de viagens e exposições a outros casos. Países W Davis DrPH, J A Fuller PhD,
com pelo menos um caso foram classificados como afetados. Os casos precoces foram definidos como os dos 100 Um Winstead MD,
primeiros casos notificados de cada país. Casos posteriores foram definidos como aqueles após os primeiros 100 M McCarron MPH, L C Scott PhD, D

casos. Analisamos as viagens relatadas aos países afetados entre os primeiros casos relatados de cada país fora da Chen MS, A E Blain MPH,
R Moolenaar MD, C Li PhD, A
China continental, características demográficas e de exposição entre os casos com informações sobre idade ou sexo, Popoola JD, C Jones MPH, P
e frequências e tamanhos de cluster por configurações de transmissão. Anantharam MPH,

N Olson MPH, B J Marston

Resultados Entre os primeiros casos relatados de cada um dos 99 países afetados fora da China continental, 75 (76%) MD, S D Bennett MD)

tiveram viagens recentes para países afetados; 60 (61%) tinha viajado para a China, Itália ou Irã. Entre 1200 casos Correspondência para:
Dr. Fatimah S Dawood, Divisão de
com informações sobre idade ou sexo, 874 (73%) foram casos precoces. Entre 762 casos precoces com informações Influenza, Centros de Controle e
sobre idade, a idade mediana foi de 51 anos (IQR 35-63); 25 (3%) de 762 casos precoces ocorreram em crianças Prevenção de Doenças, Atlanta, GA
menores de 18 anos. No total, 21 (2%) de 1200 casos foram em profissionais de saúde e nenhum em gestantes. 30329, EUA fdawood@cdc.gov

Foram identificados 101 clusters, dos quais o ajuste de transmissão mais identificado foi o domicílio (76 [75%]; média
de 2·6 casos por cluster [faixa 2-7]), seguido por ambientes ocupacionais não-assistenciais (14 [14%]; média de 4·3
casos por cluster [2-14]) e reuniões comunitárias (11 [11%]; média de 14·2 casos por cluster [4-36]).

Interpretação Os casos com ligações de viagem à China, Itália ou Irã representaram quase dois terços dos primeiros
casos relatados de COVID-19 dos países afetados. Entre os casos com informações de idade disponíveis, a maioria foi
entre adultos com 18 anos ou mais. Embora houvesse muitos clusters de transmissão domiciliar entre os casos
precoces, os clusters em ambientes ocupacionais ou comunitários tendiam a ser maiores, apoiando um possível
papel de distanciamento físico para retardar a progressão da propagação sars-cov-2.
Um conjunto de casos de pneumonia de causa desconhecida foi relatado na
Não financiando nenhum. cidade de Wuhan, na China, pelas autoridades de saúde em 31 de dezembro de
2019. 2 Até 7 de janeiro de 2020, o Nacional da China
Direitos autorais © 2020 Elsevier Ltd. Todos os direitos
reservados.

Introdução
Antes de 2019, novos coronavírus resultaram em dois
grandes surtos de doença respiratória durante o século
XXI: síndrome respiratória aguda grave (SARS), que
ocorreu entre 2002 e 2004; e síndrome respiratória do
Oriente Médio (SMS), que começou em 2012. A partir de
8 de julho de 2020, a infecção por síndrome respiratória
aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) resultou em mais
de 11 milhões de casos confirmados laboratorialmente de
COVID-19 e 530 000 mortes confirmadas. 1
 anteriormente em Wuhan. 3 Em 20 de janeiro de 2020, os
Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA
(CDC) ativaram seu centro de operações de emergência
em resposta à ameaça emergente à saúde pública do
COVID-19. Em 30 de janeiro de 2020, a OMS declarou o
O Instituto de Controle e
surto de COVID-19 uma Emergência de Saúde Pública de
Prevenção de Doenças Virais
Preocupação Internacional, e 6 semanas depois, a OMS
confirmou a sequência genética
caracterizou a epidemia COVID-19 como uma pandemia. 4
do SARS-CoV-2 e que o vírus
A coleta de dados sobre casos de COVID-19 a partir de
estava associado ao aglomerado
relatórios oficiais disponíveis publicamente foi feita por
de pneumonia relatado

www.thelancet.com/infection Publicado online em 29 de julho de 2020 https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30581-8 1

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Pesquisa em contexto

Evidências antes deste estudo e características de casos e agrupamentos de casos. Usando

Pesquisamos pubmed entre 31 de dez de 2019 e 14 de abril de 2020, dados disponíveis publicamente de ministérios nacionais da saúde
com os termos "coronavírus" E "viagem" e "global". e outros sites oficiais do governo e comunicados de imprensa,
Nossa pesquisa identificou 49 publicações. Até o momento, existem escassos nossa análise fornece insights sobre rotas de disseminação, a
dados sobre padrões globais de síndrome respiratória aguda grave idade e distribuição sexual de casos e mortes confirmados
coronavírus 2 (SARS-CoV-2). Cinco publicações descreveram estudos que precoces, e padrões de transmissão precoce comumente
modelaram o efeito das viagens globais na propagação sars-cov-2, mas identificados.
nenhum estudo usou dados de casos globais para descrever exposições de
Implicações de todas as evidências disponíveis
viagens entre os primeiros casos covid-19 em diferentes países. Também
Nossos achados mostram a possível contribuição das viagens de
pesquisamos pubmed entre 31 de dez de 2019 e 14 de abril de 2020, com os
alguns países para a disseminação global do SARS-CoV-2,
termos "coronavírus" e "cluster". Nossa pesquisa identificou 86 publicações,
confirmam características de idade e sexo de casos precoces de
das quais 25 descreveram clusters individuais ou um pequeno número de
COVID-19 relatados da China continental e de vários outros
clusters (menos de dez em cada publicação) de cada país, mas nenhum
países até o momento, e identificam configurações de
estudo resumiu características de cluster de uma perspectiva global.
transmissão que desempenharam um papel na disseminação do
Valor agregado deste estudo SARS-CoV-2. Nossa análise também destaca a detecção
Nossa análise utiliza dados epidemiológicos globais de casos notificados de relativamente tardia do SARS-CoV-2 na região africana da OMS e
COVID-19 para caracterizar a disseminação precoce da doença as lacunas de conhecimento remanescentes, incluindo a escassez
de dados de casos de países de baixa renda.
baixados e arquivados localmente.
outros grupos de análises rápidas para informar medidas Os dados de fontes oficiais
de resposta à saúde pública, uma abordagem às vezes disponíveis publicamente foram
referida como infodemiologia. 5-8 Utilizando dados obtidos então abstraídos e
a partir da vigilância baseada na web feita como parte da
resposta de emergência do CDC, pretendemos descrever
a disseminação global do SARS-CoV-2 e características dos
casos e clusters nos países afetados durante o período
pré-escoético (ou seja, de 31 de dezembro de 2019 a 10
de março de 2020).
Consulte Online para obter apêndice
Métodos
Vigilância baseada na Web para COVID-19
Em 20 de janeiro de 2020, o CDC dos EUA iniciou a
vigilância baseada na web para identificar casos recém-
confirmados de COVID-19 fora da China continental, para
informar a resposta de emergência global e doméstica do
CDC. Essa coleta de dados foi feita para monitorar e
avaliar o surto covid-19 para fornecer consciência
situacional e definição prioritária durante uma pandemia
contínua. Sendo assim, este trabalho foi considerado pelo
CDC como uma vigilância em saúde pública não
pesquisada, conforme definido no título 45 do Código
Eletrônico de Regulamentos Federais, parte 46.102 (L)(2).
Para identificar novos casos de COVID-19, uma equipe de
epidemiologistas analisou diariamente as seguintes fontes de
dados: Ministério da Saúde nacional ou outros sites do
governo, comunicados de imprensa, transcrições de coletivas
de imprensa e feeds de mídia social (ou seja, Facebook,
Twitter, Instagram); relatórios de situação dos ministérios
nacionais de saúde e escritórios do CDC em outros países; e
reportagens da mídia. Foram verificados relatos de casos
confirmados de COVID-19 de fontes não disponíveis
publicamente (ou seja, relatórios de situação) ou não oficiais
(ou seja, relatórios de mídia) com informações disponíveis
publicamente de ministérios da saúde ou de outros sites do
governo, e esses documents de origem eletrônica foram

inserido em uma lista de linha eletrônica padronizada, na qual cada linha
representa um caso e cada coluna representa uma variável. As variáveis abstratas
incluíram data do relatório, data de início da doença, país, idade e sexo do
paciente, se o caso ocorreu em uma profissional de saúde ou em uma mulher
grávida, histórico de viagem, exposição a um caso previamente confirmado de
COVID-19, ligações com conglomerados COVID-19 conhecidos e ambiente de
exposição (família ou família, ocupacional, reunião comunitária, transporte ou
outros). O apêndice (pp 2-3) fornece detalhes adicionais de vigilância. Uma comon
de contagem semanal de casos detectados através da plataforma de vigilância
baseada na web do CDC em comparação com as contagens de casos publicados
em relatórios de situação da OMS mostrou alta concordância (dados não
publicados).
Definições de exposição e cluster
Países com pelo menos um caso confirmado de COVID-19 identificados por meio
de vigilância na web foram classificados como afetados. Informações de um
indivíduo infectado sobre viagens recentes a um país com casos confirmados de
2 www.thelancet.com/infection Publicado online em 29 de julho de 2020
3099(20)30581-8
COVID-19, e sobre qualquer contato com um caso
previamente confirmado de COVID-19, foram abstrainidas
de descrições de casos disponíveis publicamente. Os casos
foram categorizados como não tendo vínculo
epidemiológico com um país afetado ou com um caso
previamente confirmado se documentos de origem
confirmassem que não havia tais ligações; caso contrário,
os casos foram categorizados como tendo informações
insuficientes para fazer essa avaliação.
Um cluster foi definido como dois ou mais casos com
vínculo epidemiológico baseado no histórico de contato e
pode envolver múltiplas gerações de infecção (ou seja, os
casos podem não estar diretamente ligados ao caso
primário do cluster). O caso primário em um cluster foi
definido como o indivíduo com a data de início da doença
mais antiga. Para cada cluster, as configurações de
transmissão foram categorizadas
https://doi.org/10.1016/S1473-
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casos com dados de idade ou sexo. Em seguida, para identificar o número total de
casos e configurações de transmissão associadas a cada cluster, os dados foram
analisados a partir do conjunto de dados da lista completa, independentemente
de idade, sexo ou ambos serem conhecidos. Utilizou-se a versão 9.4 do SAS (SAS
Institute, Cary, NC, USA) para análises estatísticas.

como família ou família, ocupacional, reunião

comunitária, contato próximo não especificado de outra
forma ou outro; a categorização foi baseada em
descrições narrativas dos casos (apêndice pp 2-3). Um
cluster poderia contribuir com contagens de casos para
mais de uma configuração de transmissão, uma vez que as
configurações de transmissão podem variar de acordo
com a geração de spread.

Populações e métodos analíticos

Para esta análise, o período pré-escêmico do COVID-19 foi
definido como 31 de dezembro de 2019, a 10 de março de
2020, com base na caracterização do COVID-19 como
pandemia pela OMS em 11 de março de 2020. Populações
analíticas são mostradas na figura 1. Os países e locais
foram definidos como Estados-Membros da OMS (n=194)
mais os locais Hong Kong, Liechtenstein, Macau, Palestina
e Taiwan. Para a estirização global do SARS-CoV-2 por
região durante este período, calculamos o número de
países e locais relatando pelo menos um caso COVID-19
pela região da OMS (ou seja, africano, américas,
Mediterrâneo Oriental, Europeu, Sudeste Asiático e
Pacífico Ocidental) e semana epidemiológica, com semana
1 correspondente a 29 de dezembro de 2019, a 4 de
janeiro de 2020. Também analisamos a frequência de
exposições de viagens de países anteriormente afetados
entre o primeiro caso relatado em cada país e localização.

Para caracterizar casos de COVID-19 nos países

afetados, restringimos a análise a casos com informações
disponíveis sobre a idade ou sexo do paciente, e
utilizamos a disponibilidade dessas informações como um
indicador da completude geral dos dados. Calculamos as
frequências das características básicas dos pacientes,
históricos de exposição e morte como desfecho. A
frequência de internação não foi analisada porque os
dados não estavam disponíveis para diferenciar a
hospitalização apenas para isolamento versus
atendimento clínico. Também calculamos a frequência de
casos pelo Banco Mundial 2020 classificação de renda
categoria9 dos países reportando.
Para avaliar as mudanças na epidemiologia do COVID-19
nos países à medida que os surtos dentro dos países
avançavam, a análise foi estratificada por casos precoces
(definidos como até os primeiros 100 casos notificados de
cada país) e posteriormente casos (definidos como casos
notificados após os primeiros 100 de cada país).
Características dos casos precoces e posteriores foram
comparadas utilizando-se o teste χ² para variáveis
categóricas ou teste t para variáveis contínuas; um valor
p inferior a 0· 05 foi considerado estatisticamente
significante.
Para caracterizar os clusters COVID-19, calculamos a
frequência de clusters por definição de transmissão e o
número médio de casos associados a cada tipo de cluster.
Os clusters foram identificados pela primeira vez entre os
 Papel da fonte de financiamento
Não foram recebidos financiamentos externos para esta
análise. O autor correspondente teve acesso total a todos
os dados do estudo e teve a responsabilidade final pela
decisão de submeter-se à publicação.

32 459 casos de 99 países e locais

Resultados
De 31 de dezembro de 2019 a 10 de março de 2020
identificado através de vigilância baseada na
web
(correspondente às semanas epidemiológicas 1-11 do
surto de COVID-19), 100 (50%) de 199 países e locais
31 259 casos de (incluindo a China continental) relataram casos de COVID-
86 países 19 (tabela 1; figura 2). Durante as primeiras 3 semanas do
e
locais surto de COVID-19, casos foram relatados de apenas dois
faltando
dados países fora da China continental: Japão e Tailândia.
sobre Durante as semanas 4 e 5, mais 24 países relataram casos,
idade e
sexo
incluindo os primeiros casos confirmados de COVID-19 de
países da região das Américas (primeiro país afetado, os
EUA), a região europeia (primeiro país afetado, a
1200 casos de 68 países
e locais com dados Alemanha) e a região do Mediterrâneo Oriental (primeiro
sobre idade ou sexo país afetado, Emirados Árabes Unidos). Posteriormente, o
número de países afetados aumentou até a semana 9,
99 casos relatados pela primeira 386 casos ligados a 101 quando o número de países da região do Mediterrâneo
vez de conhecidos Oriental
137 casos adicionaisrelatando
sem dados casos de COVID-19 aumentou de
99 países e locais clusters em 29 países e quatro (17% dos países da região) para 11 (48%). Durante
as semanas 9-11, a proporção de países e locais com casos
Locais
confirmados de COVID-19 aumentou de 32% para 50%, e
os primeiros casos foram notificados da região africana
(primeiro país afetado, a Argélia). Em 10 de março de
2020, pouco antes da OMS caracterizar o surto de COVID-
19 como uma pandemia, 45 (83%) de 54 países e locais na
região europeia, 16 (70%) de 23 na região do
Figura 1: Populações analíticas de países e locais fora da China Mediterrâneo Oriental, e sete (64%) de 11 na região do
continental
Países e locais definidos como Estados-Membros da OMS mais as Sudeste Asiático haviam relatado casos COVID-19,
localizações Hong Kong, Liechtenstein, Macau, Palestina e Taiwan. enquanto

www.thelancet.com/infection Publicado online em 29 de julho de 2020 https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30581-8 3

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Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5 Semana 6 Semana 7 Semana 8 Semana 9 Semana 10 Semana 11*
(2 de (9 de (16 de (23 de
(29 de (5 de (12 de (19 de (26 de fevereiro fevereiro fevereiro fevereiro (1 º de (8 de março
dez, janeiro a janeiro a janeiro a janeiro a para para para para março para a
11 de 18 de 25 de 1 º de 8 de 15 de 22 de 29 de
2019, para janeiro, janeiro, janeiro, fevereiro, fevereiro, fevereiro, fevereiro, fevereiro, 7 de março, 10 de março,
4 de
janeiro, 2020) 2020) 2020) 2020) 2020) 2020) 2020) 2020) 2020) 2020)
2020)
Africano (n=46) 0 0 0 0 0 0 0 0 2 (4%) 6 (13%) 6(13%)
Américas (n=35) 0 0 0 2(6%) 2(6%) 3(9%) 3(9%) 3 (9%) 5 (14%) 12 (34%) 13(37%)
Mediterrâneo Oriental (n=23) 0 0 0 0 1(4%) 1(4%) 2(9%) 4 (17%) 11 (48%) 16 (70%) 16(70%)
Europeu (n=54) 0 0 0 1(2%) 8(15%) 9(17%) 9(17%) 10 (19%) 29 (54%) 44 (82%) 45(83%)
Sudeste Asiático (n=11) 0 0 1(9%) 2(18%) 4(36%) 4(36%) 4(36%) 4 (36%) 4 (36%) 7 (64%) 7(64%)
Pacífico Ocidental (n=30) 1 (3%) 1 (3%) 2(7%) 10(33%) 12(40%) 12(40%) 12(40%) 12 (40%) 13 (43%) 13 (43%) 13(43%)
Total (n=199) 1 (1%) 1 (1%) 3(2%) 15(8%) 27(14%) 29(15%) 30(15%) 33 (17%) 64 (32%) 98 (49%) 100(50%)
Os dados são n (%) de países com casos COVID-19. Países e locais definidos como Estados-Membros da OMS (n=194) e os seguintes locais: Hong Kong, Liechtenstein, Macau, Palestina e Taiwan. CDC=Centros de Controle e
Prevenção de Doenças dos EUA. *Inclui apenas casos notificados a partir de 10 de março de 2020, de acordo com a vigilância web do CDC. Além dos países detectados por meio da vigilância web do CDC, os cinco países seguintes
relataram seus primeiros casos em 10 de março de 2020, de acordo com relatórios de situação da OMS: Albânia, Bangladesh, Brunei, Chipre e Mongólia.

Tabela 1: Número total de países e locais com casos confirmados de COVID-19 pela região da OMS e semana epidemiológica, incluindo China continental, 29 de dezembro de 2019, até 10 de março de 2020
afetado (22 [22]) com viagem à
China, 11 [11%] para o Irã, 27
125 Região da OMS [27%] para a Itália e 15 [15%]
Africano para outro país).
Américas
Mediterrâneo Oriental
Europeia
100 Sudeste Asiático
Pacífico Ocidental
n ( n)

75
e locais
Países

50

25

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Semana Epidemiológica

Figura 2: Países e locais com casos confirmados de COVID-19, pela região da OMS e semana
epidemiológica, de 31 de dezembro de 2019 a 10 de março de 2020
Países e locais definidos como Estados-Membros da OMS mais as localizações Hong Kong,
Liechtenstein, Macau, Palestina e Taiwan. As semanas epidemiológicas são definidas na tabela 1. Os
dados da semana epidemiológica 11 vão até 10 de março de 2020.

apenas 13 (37%) de 35 países da região das Américas e

seis (13%) de 46 países da região africana haviam
notificado casos. Embora apenas 13 (43%) de 30 países da
região do Pacífico Ocidental haviam relatado casos até a
semana 11, a maioria dos países sem casos eram estados
insulares remotos com tamanhos populacionais
relativamente pequenos.
Em 10 de março de 2020, 99 países e locais fora da
China continental haviam notificado casos de COVID-19,
dos quais 75 (76%) identificou seu primeiro caso relatado
em um indivíduo com histórico de viagens para um país

Desses 75 casos, 34 (45%) tinha informações disponíveis confirmando que a
viagem ocorreu durante os 14 dias antes do início dos sintomas. 24 (24%) os
primeiros casos relatados não tinham histórico de viagem relatado nos 14 dias
anteriores ao início da doença.
As exposições de viagens dos primeiros casos notificados variaram pela região da
OMS (figura 3). A proporção de casos atribuídos a viajar para a China continental
pela região da OMS variou de 0% (n=0) nas regiões do Mediterrâneo Oriental e da
África a 83% (n=10) na região do Pacífico Ocidental. Embora os casos atribuídos à
viagem à China continental tenham sido responsáveis pela maioria dos casos
notificados nos países afetados na região do Pacífico Ocidental (83%; n=10) e na
região do Sudeste Asiático (57%; n=4), casos com viagens para a Itália, foram
responsáveis por uma proporção maior de casos notificados na região africana
(50%; n=3), na região europeia (36%; n=16) e na região das Américas (38%; n=5).
Sete (44%) os primeiros casos notificados na região do Mediterrâneo Oriental
tinham histórico de viagem ao Irã, enquanto seis (37%) não tinha histórico de
viagem relatado. Os primeiros casos relatados com histórico de viagens reportados
4 www.thelancet.com/infection Publicado online em 29 de julho de 2020
3099(20)30581-8
para países que não a China continental, Itália e Irã foram
a Índia (n=1) da região do Sudeste Asiático; Alemanha
(n=2), Japão (n=1), Letônia (n=1), Espanha (n=1) e Suíça
(n=1) da região europeia; França (n=2) da região africana;
e Equador (n=1), Cingapura (n=1) e Espanha (n=3) da
região das Américas. Um indivíduo da região africana
tinha histórico de viagem para vários países.
De 31 de dezembro de 2019 a 10 de março de 2020, a
vigilância baseada na web do CDC identificou 32 459 casos de
99 países e locais fora da China continental, dos quais 1200
(4%) indivíduos de 68 países e locais tinham dados
disponíveis para sexo ou idade (figura 1). Os 68 países e locais
com casos com informações sobre idade e sexo foram
Argélia, Andorra, Argentina, Austrália, Áustria, Azerbaijão,
Bahrein, Butão, Brasil, Bulgária, Camboja, Camarões, Canadá,
Chile, Croácia, República Tcheca, Dinamarca, República
Dominicana, Egito, Estônia, Finlândia,
https://doi.org/10.1016/S1473-
 Artigos
com desfecho relatado de óbito foram mais velhos (idade mediana de 72 anos
[IQR 62-82]) do que aqueles que não morreram (55 anos [36-65]; p<0· 0001); a
faixa etária dos casos que morreram foi

França, Geórgia, Alemanha, Grécia, Hong Kong, Islândia,

Índia, Indonésia, Iraque, Irlanda, Israel, Itália, Japão,
Kuwait, Líbano, Lituânia, Macau, Malásia, México,
Moldávia, Marrocos, Nepal, Holanda, Nova Zelândia, Omã,
Peru, Filipinas, Polônia, Portugal, Romênia, San Marino,
Senegal, Sérvia, Cingapura, África do Sul, Espanha, Sri
Lanka, Suécia, Suíça, Taiwan, Tailândia, Togo, Tunísia,
Ucrânia, Os 31 países e locais com casos para os quais
nenhum caso tinha informações sobre idade ou sexo
foram Afeganistão, Armênia, Bielorrússia, Bélgica, Bósnia
e Herzegovina, Colômbia, Costa Rica, Equador, Hungria,
Irã, Jordânia, Letônia, Liechtenstein, Luxemburgo,
Maldivas, Malta, Mônaco, Nigéria, Macedônia do Norte,
Noruega, Paquistão, Palestina, Panamá, Paraguai, Catar,
Rússia, Arábia Saudita, Eslováquia, Eslovênia, Reino Unido,
e EUA. Em comparação com 31.259 casos (de 86 países e
localidades) sem idade e informações sexuais, uma
proporção maior dos 1200 casos com dados por idade ou
sexo foram relatados de países que relataram essas
informações para pelo menos dois casos (51% [15 816 de
31 259] vs 94% [1132 de 1200]; p<0· 0001) e de países
de baixa renda ou de renda média (1% [172 de 31 259]
vs 5% [55 de 1200]; p<0· 0001). Dos 31.259 casos sem
idade ou informação sexual, 25 358 (78%) eram de três
países com maior contagem global de casos, com 7.904
casos sem idade ou informações sexuais do Irã, 9169 da
Itália e 7285 da Coreia do Sul. A proporção de casos com
falta de informações para idade e sexo aumentou ao
longo do tempo (apêndice p 4).
Dos 1200 casos com informações sobre idade ou sexo,
874 (73%) foram casos precoces e 326 (27%) foram casos
posteriores. Entre os 874 casos precoces, 690 (79%) eram
de países de alta renda, enquanto dois (<1%) eram de
países de baixa renda (tabela 2). A idade mediana de 762
casos iniciais com informações sobre idade foi de 51 anos
(IQR 35-63); 25 (3%) de 762 casos com informações sobre
idade foram em crianças menores de 18 anos. 460 (56%)
de 826 casos precoces com informações sexuais foram em
homens. 375 (43%) dos 874 casos precoces notificados de
viagens de um país afetado, 244 (28%) relatou contato
com um caso COVID-19 confirmado anteriormente, e 130
(15%) não havia nenhuma ligação epidemiológica relatada
para viajar para um país afetado ou um caso previamente
confirmado. Em comparação com 874 casos precoces, os
326 casos posteriores apresentaram maior probabilidade
de não ter vínculo epidemiológico relatado para viajar ou
um caso previamente confirmado ou informações
insuficientes sobre o histórico de exposição (255 [29%] vs
282 [87%]; p<0· 0001). A maioria dos casos em crianças
com histórico de exposição (20 de 23 [87%]),
independentemente de serem casos precoces ou
posteriores, foram associados a viagens de um país
afetado, contato com um caso previamente confirmado,
ou ambos.
Ao todo, foram identificados 52 óbitos entre os 1200
casos com dados disponíveis para idade ou sexo. Os casos
 aparecimento e óbito dos sintomas estavam disponíveis
para 12 casos; entre estes, o tempo médio do início dos
sintomas até o óbito foi de 18 dias (IQR 10-23).
Entre os 1200 casos com dados de idade ou sexo, 21
(2%) foram relatados entre os profissionais de saúde.
Desses 21 casos, sete (33%) apresentaram relatos claros
de exposição a outros casos entre profissionais de saúde
Viagem para a China ou de
Histórico pacientes,
viagens não seis (29%) tiveram outras exposições que
continental Viagem ao Irã não estavam relacionadas a ambientes de saúde,
Viagem à Itália Viagem para outro país
100
incluindo três que tinham histórico de viagens recentes
para um país afetado, e oito (38%) possuía informações
90
inadequadas sobre exposições para determinar a
80 configuração de exposição. Embora 184 (15%) de 1200
70 casos foram notificados em mulheres de 18 a 49 anos,
(%)

nenhuma dessas mulheres era conhecida por estar

de Casos

60 grávida.
prim

50 386 (32%) de 1200 casos com dados por idade ou sexo

cento

foram ligados a 101 grupos conhecidos de 29 países

Por

40

30
(Argélia, Austrália, Áustria, Bulgária, Canadá, Chile,
Croácia, República Tcheca, França, Alemanha, Grécia,
20
Hong Kong, Índia, Israel, Itália, Japão, Líbano, Macau,
10 Malásia, Filipinas, Romênia, Senegal, Cingapura, Coreia do
0 Sul, Espanha, Taiwan, Tailândia, Emirados Árabes Unidos e
Ocidental Sudeste Oriental Europeia Africano Vietnã; tabela 3; figura 2). Todos os casos primários
Pacífic Asiáti
o co Mediterrâneo identificados foram em adultos com 18 anos ou mais. 44
Região da OMS (44%) de 101 clusters foram descritos como ocorrendo
entre contatos próximos sem informações adicionais
Figura 3: Exposição de viagens dos primeiros casos relatados de 99 sobre a configuração de transmissão. O ajuste de
países e locais fora da China continental, pela região da OMS transmissão mais comumente identificado entre os
O primeiro caso em cada país foi definido como o caso com a data do relatório mais
clusters foi o domicílio (76 [75%]), seguido por ambientes
cedo. Países e locais definidos como Estados-Membros da OMS mais as localizações
ocupacionais não-assistenciais (14 [14%]) e encontros
Hong Kong, Liechtenstein, Macau, Palestina e Taiwan.
comunitários (11 [11]). Embora a transmissão domiciliar
tenha sido observada em três quartos dos clusters, menos
35-94 anos, e nenhum óbito foi casos por conglomerado foram registrados
relatado em crianças. As datas de

www.thelancet.com/infection Publicado online em 29 de julho de 2020 https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30581-8 5

 Artigos
surto como uma pandemia,
apenas um terço dos países das
américas e regiões africanas da
OMS haviam relatado casos,
sugerindo introdução atrasada,
adiada

Casos precoces* em Casos posteriores† em

cada cada p valor
país (n=874) país (n=326)
Nível de renda do país‡
Alta renda 690 (79%) 326 (100%) <0·0001
Renda média superior 129 (15%) 0 ··
Renda média mais baixa 53 (6%) 0 ··
Baixa renda 2 (<1%) 0 ··
Idade, anos§ 51 (35–63) 55 (45–65) <0·0001
<18 25/762 (3%) 11/324 (4%) <0·0001
18–49 339/762 (44%) 99/324 (31%) ··
≥50 398/762 (52%) 214/324 (66%) ··
Sexo ·· ·· 0·21
Masculino 460/826 (56%) 145/282 (51%) ··
Fêmea 366/826 (44%) 137/282 (49%) ··
Populações especiais ·· ·· ··
Profissionais de saúde 16 (2%) 5 (2%) 0·73
Gestantes 0 0 ··
Histórico de exposição ·· ·· ··
Viagens de países afetados 375 (43%) 17 (5%) <0·0001
Contato com caso confirmado
anteriormente 244 (28%) 27 (8%) ··
Nenhum histórico de viagem ou
contato com um 130 (15%) 59 (18%) ··
caso previamente confirmado
Informações insuficientes 125 (14%) 223 (68%) ··
Mortes|| 48 (5%) 4 (1%) 0·0012
Os dados são n ou n/N (%) ou mediana (IQR). p valores são para a comparação entre casos precoces e tardios. As análises foram
restritas a casos com dados disponíveis sobre idade ou sexo do paciente e excluem casos associados a um surto entre passageiros

no navio de cruzeiro Diamond Princess na Baía de Yokohama, Japão. *Definidos como casos entre os 100 primeiros
notificados de cada país e localização. †Definidos como casos relatados após os primeiros 100 em cada país e localização. 9

§Dados de idade estavam disponíveis para 762 dos 874 casos entre os 100 primeiros casos notificados de países e 324 dos 326
casos posteriores notificados de países. As mortes podem ter sido subascertidas por causa de relatórios de acompanhamento
incompletos.

Tabela 2: Características demográficas dos primeiros casos de COVID-19 em comparação com os

casos posteriores em cada país afetado fora da China continental

(média 2· 6 [faixa 2-7]) do que em outras configurações de

transmissão. Em contrapartida, os encontros comunitários
representaram cerca de um décimo dos clusters, mas
foram associados ao maior número médio de casos por
conglomerado (14· 2, faixa 4-36). Os clusters associados
aos encontros comunitários incluíram transmissão entre
grupos turísticos (n=4), eventos baseados na fé (n=4) e
jantares (n=3). Nove clusters envolveram transmissão
associada ao transporte, incluindo táxis (n=4), voos (n=3),
um trem (n=1) e um navio de cruzeiro (n=1).

Discussão
Durante as primeiras 11 semanas do surto de COVID-19
fora da China continental, os casos foram detectados em
metade de todos os países e locais em todo o mundo,
com uma aceleração na detecção de casos durante as
semanas 9-11 do surto. Embora a maioria dos países e
localidades das regiões europeias, do Mediterrâneo
Oriental e do Sudeste Asiático tenham relatado casos
confirmados no momento em que a OMS caracterizou o
 Irã e Itália), mostrando como viagens de alguns países
com transmissão substancial sars-cov-2 podem ter
semeado surtos adicionais em todo o mundo. Consistente
com as características dos casos relatados da China
continental e dos EUA,quase todos os casos nesta análise
ocorreram entre adultos (idade ≥18 anos), com apenas 3%
ocorrendo entre crianças (idade <18 anos). O óbito
Tamanho do Total de relacionado ao COVID-19 esteve associado à idade mais
Clusters cluster casos* avançada, embora o papel das condições subjacentes não
Todos os clusters 101 (100%) 5·7 (2–36) 386(100%) pudesse ser avaliado, e os dados eram muito escassos
Configuração de para estratificar casos e óbitos por país para explicar a
transmissão
variação da estrutura etária da população. Embora
Casa 76 (75%) 2·6 (2–7) 266(69%)
houvesse muitos clusters de transmissão de casa entre os
Ocupacional 14 (14%) 4·3 (2–14) 95(25%)
(configuração não-saúde) primeiros casos, os clusters em ambientes ocupacionais
Ocupacional 6 (6%) 4·2 (2–9) 27(7%) ou comunitários tendiam a ser maiores, apoiando um
(ambiente de saúde) possível papel de distanciamento físico para retardar a
Reunião comunitária 11 (11%) 14·2 (4–36) 90(23%) propagação do SARS-CoV-2.
Transporte 9 (9%) 3·3 (2–10) 35(9%)
Contatos próximos† 44 (44%) 3·8 (2–26) 157(41%) SARS-CoV-2 é o primeiro surto de coronavírus a ser
Os dados são n (%) ou média (intervalo). Um cluster foi definido como dois ou mais casos com vínculo epidemiológico. *Total de casos de caracterizado como uma pandemia pela OMS. Em
1200 casos com informações sobre idade ou sexo associados a clusters e configurações de transmissão.
comparação com os coronavírus que causaram SARS (SARS-
Outros 137 casos associados aos 101 conglomerados aqui apresentados foram identificados entre os casos sem
informações sobre idade ou sexo e estão incluídos na contagem de tamanho de cluster. †A narrativa do caso afirmava
CoV) e MERS (MERS-CoV), o SARS-CoV-2 se espalhou mais
que os casos no cluster tinham contato próximo, mas não forneceam informações adicionais sobre a configuração da rapidamente nas primeiras semanas do surto global. Por
transmissão. Alguns clusters envolvendo contato próximo podem ter ocorrido nas outras configurações de transmissão exemplo, aproximadamente 11 semanas depois que sars-cov
listadas nesta tabela.
e MERS-CoV foram detectados fora da China e da Arábia
Tabela 3: Configuração de transmissão de clusters COVID-19 Saudita, respectivamente, 27 países haviam relatado 6.500
casos de SARS e três países haviam relatado nove casos de
MERS. 13,14 Em comparação, no ponto de tempo comparável
detecção, ou ambos. A maioria das pequenas nações insulares da região da OMS
no surto sars-CoV-2, 99 países haviam ressarido
do Pacífico Ocidental também não havia relatado casos. Ao final da semana
epidemiológica 11, mais de 50% dos países da região da OMS tinham notificado coletivamente mais de 100 mil casos de COVID-19. Os
fatores
casos. 10 Quase dois terços dos primeiros casos nos países afetados foram em
pessoas que relataram ter viagens recentes de apenas três países afetados (China,

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3099(20)30581-8
 Artigos
esforços de mitigação da comunidade. Os agrupamentos associados à saúde
também foram identificados a partir de relatos de casos precoces, destacando a
necessidade de reconhecimento precoce de casos suspeitos, práticas rigorosas de
prevenção e controle de infecções e vigilância de profissionais de saúde para
detecção de doenças. Consistente com dados de outros respiratórios

contribuindo para a disseminação mais rápida do SARS-

CoV-2 em comparação com outros novos coronavírus não
são claros. As estimativas do número reprodutivo básico
(R0) do SARS-CoV-2 variaram amplamente, mas uma
estimativa agrupada usando dados de múltiplos modelos
(R0 2·9, IC95% 2·1-4·5)15 foi semelhante à estimativa de
R0 de SARS-CoV (estimativa de consenso, R0 de 3)16, mas
inferior a algumas estimativas para MERS-CoV (alcance
estimado, R0 de 2-7). 17,18 No entanto, alguns estudos de
modelagem de séries de casos e transmissão preliminar
sugerem um papel maior para a transmissão
assintomática ou pré-sintomática para SARS-CoV-2 em
comparação com SARS-CoV,19 e talvez MERS-CoV. 20 Além
disso, embora muitos países afetados precocemente
tenham implementado esforços de quarentena,
rastreamento de contato e isolamento para conter a
disseminação do SARS-CoV-2, a variação desses esforços e
a subdetecçãode casos iniciais6,21 poderiam ter facilitado
a disseminação precoce do SARS-CoV-2. A detecção de
casos na região africana da OMS ocorreu no final do
período pré-higiênico, possivelmente refletindo
diferenças nas práticas globais de apuração, vigilância e
testes. A detecção e transmissão atrasadas na região
africana da OMS também foi observada durante a
pandemia de influenza H1N1 de 2009. 22,23
Entre os casos com informações sobre idade, apenas 3%
eram crianças; estudos de transmissão domiciliar da China
relataram achados mistos sobre se as crianças são tão
propensas quanto adultos a serem infectadas com SARS-
CoV-2. 24,25 Múltiplos fatores poderiam ter contribuído
para a predominância precoce de adultos entre os casos
confirmados, incluindo transmissão precoce vinculada a
viagens e exposições ocupacionais, e que os esforços de
busca e teste de casos se concentraram em indivíduos que
cumprem definições de casos iniciais para COVID-19, que
incluíam uma gama limitada de sintomas, focados em
exposições de viagem, ou ambos. Vários relatórios iniciais
sugerem que doenças assintomáticas ou leves podem ser
mais comuns entre crianças. 26,27 Estudos que utilizam
identificação, teste e coleta de dados de casos temáticos
potenciais são necessários para estimar a prevalência de
infecção em crianças, para verificar como a prevalência
pode evoluir com o tempo e com medidas variadas de
mitigação da comunidade (por exemplo, fechamentos
escolares) e para caracterizar todo o espectro de infecção
e desfechos sars-cov-2 entre crianças.
As configurações de transmissão dos primeiros clusters
COVID-19 podem fornecer insights sobre potenciais
drivers de transmissão comunitária e podem informar os
esforços contínuos de mitigação da comunidade. Em
nossa análise, a infecção pelo SARS-CoV-2 foi transmitida
em vários cenários. Vários grandes clusters em nossa
análise, e grandes surtos relatados em outros lugares, 28
foram associados à transmissão em ambientes baseados
na fé, destacando a necessidade de parceria com
organizações baseadas na fé ao projetar e implementar
 características dos casos estava inversamente relacionada
à carga de notificação de casos, como demonstrado pelo
fato de que mais de três quartos dos casos sem
informações sobre idade ou sexo eram dos três países
com maior contagem de casos (ou seja, Irã, Itália e Coreia
do Sul). Em segundo lugar, os dados disponíveis
publicamente variaram em completude, o que poderia ter
surtos de doenças, incluindo resultado em subdeterminação de algumas características
SARS, MERS e pandemias de de casos, e normalmente não incluía informações sobre
influenza anteriores,29-31 complicações clínicas. Assim, frequências de variáveis
transmissão domiciliar de SARS- selecionadas (por exemplo, profissional de saúde, estado
CoV-2 foi comum. No início do de gravidez e óbito) e agrupamentos devem ser
surto, a introdução domiciliar interpretados como estimativas mínimas. Além disso, a
ocorreu por meio de familiares proporção de pacientes que foram relatados como mortos
adultos e não por crianças, que não deve ser interpretada como uma razão caso-
foram identificadas como fatalidade, pois a notificação precoce de óbitos pode ser
importantes condutores de tendenciosa devido a atrasos do aparecimento do sintoma
transmissão em pandemias de até o óbito, maior probabilidade de detecção de casos
influenza anteriores. 32 Os mais graves, ou ambos. 33 Embora não seja conhecida a
padrões de transmissão da casa extensão do viés de apuração em nossa análise, a idade e
podem mudar à medida que a distribuição sexual dos casos é semelhante aos relatos
ocorre uma transmissão de casos confirmados precoces da China continental e de
comunitária mais difundida e as outros lugares. 11,12,34,35 Terceiro, o primeiro caso
estratégias de mitigação da com confirmado de cada país pode não ter sido o primeiro
munity (por exemplo, caso real de infecção em alguns países, uma vez que os
fechamentos de escolas) mudam primeiros esforços globais de detecção de casos variaram
ao longo do tempo. substancialmente. Finalmente, quase todos os casos em
nossa análise foram relatados de países de renda média e
Nossa análise foi possível de alta renda da Ásia e Europa, impulsionados
devido aos dados disponíveis principalmente pela detecção tardia em outras regiões e,
publicamente compartilhados em parte, por diferenças no nível de detalhamento
pelos Ministérios Nacionais da relatado para casos confirmados de países de outras
Saúde no início do surto de SARS- regiões. A epidemiologia do COVID-19 em países de baixa
CoV-2. No entanto, várias renda e na África pode ser diferente, conforme relatado
limitações devem ser em pandemias de influenza anteriores, 22 e dados
consideradas na interpretação representativos dessas configurações serão necessários
dos achados. Em primeiro lugar, a para avaliar o efeito global total da pandemia COVID-19.
análise das características dos
casos limitou-se a 4% dos casos Para validar os resultados de nossa análise,
confirmados globais que tinham comparamos características de casos do nosso conjunto
informações disponíveis de dados com as relatadas até 9 de março de 2020, do
publicamente pelo menos sobre a conjunto de dados do Grupo de Trabalho de Dados Open
idade ou sexo de um caso. A COVID-19,36 uma agregação de dados de fontes oficiais do
notificação pública de
governo, científicas revisadas por pares

www.thelancet.com/infection Publicado online em 29 de julho de 2020 https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30581-8 7

Artigos
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geral-s-abertura-observações-na-
mídia-briefing-on-covid-19---11-
março-2020 (acessado
26 de junho de 2020).
papéis e sites de mídia. Entre 3039 casos (9% dos 31 765 5 Xu B, Kraemer MUG. Dados
casos) com dados disponíveis para idade ou sexo por meio epidemiológicos de acesso aberto
do conjunto de dados Open COVID-19 (a partir de 18 de do surto COVID-19. Lancet Infect
junho de 2020), o nível de renda do país, idade e Dis 2020; 20: 534.
distribuição sexual dos casos foi geralmente consistente
com os achados de nossa análise, exceto que a proporção
de casos entre adultos com 50 anos ou mais foi maior em
nossa análise (apêndice p 5). Menos óbitos (n=24) foram
relatados através do conjunto de dados Open COVID-19, e
os dados para populações especiais ou clusters não
estavam disponíveis. A proporção de casos com
informações sobre idade ou sexo pode ser maior no
conjunto de dados do Grupo de Trabalho de Dados Open
COVID-19 em comparação com nosso conjunto de dados,
porque o conjunto de dados Open COVID-19 é
continuamente atualizado e inclui dados de fontes não
oficiais (por exemplo, relatórios de mídia).
Muito ainda é desconhecido sobre o COVID-19, incluindo
como sua epidemiologia evoluirá no contexto de transmissão
comunitária mais difundida, o efeito das medidas de
mitigação da comunidade sobre a disseminação, fatores de
risco para doenças graves, como fatores de risco e desfechos
graves podem variar entre configurações de baixo recurso e
de alto recurso, o efeito do COVID-19 sobre populações
vulneráveis e os efeitos econômicos e sociais do vírus.
Estudos adicionais com dados epidemiológicos e clínicos
detalhados, e idealmente com testes sistemáticos de casos
suspeitos, inclusive entre populações especiais (por exemplo,
profissionais de saúde, crianças e gestantes), poderiam
aprofundar nossa compreensão do COVID-19 e informar
medidas de preparação e resposta para a pandemia atual.
Contribuintes
FSD e PR lideraram o desenho da análise, com insumos de todos os
outros autores. Pr liderou o processo de coleta de dados. FSD, PR, GJN,
MD, JAF, AW, LCS, DC, AEB, CL, AP, CJ, PA e NENHUM dos dados obtidos
para a análise. FSD, JAF e MD analisaram os dados. A FSD escreveu o
primeiro rascunho do relatório. Todos os autores contribuíram para a
interpretação dos dados e revisão do relatório.
Declaração de interesses
Não declaramos interesses concorrentes.
Confirmações
Nenhum financiamento foi recebido para esta análise. Os achados e
conclusões deste relatório são dos autores e não representam
necessariamente a posição oficial dos Centros de Controle e Prevenção de
Doenças dos EUA.

Nota editorial: O Grupo Lancet assume uma posição neutra em relação

às reivindicações territoriais em textos, figuras e tabelas publicados.
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