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PÉ DIABÉTICO NO PS 16
Sumário Denis Book VARICELA ZOSTER/ HERPES ZOSTER 17
COLICA RENAL / CÓLICA NEFRÉTICA 4 CETOACIDOSE DIABÉTICA 17
Caso clínico: 20
ITU 5
ITU alta - pielonefrite 5 AVC 20
ITU baixa - cistite 5 ISQUÊMICO 20
HEMORRÁGICO 22
BRONCOESPASMO 6
DPOC EXACERBADO RECEITA 7 CRISE CONVULSIVA 22
REAÇÃO ALÉRGICA 7 ETILISTA CRÔNICO 23
VIROSE/INTOXICAÇÃO ALIMENTAR 7 CIRROSE 23
ASCITE 23
GASTROENTERITE BACTERIANA 7 Peritonite bacteria expontânea (PBE) 24
COMBO RESSACA 8 Peritonite bacteriana secundária (PBS) 24
Ascite neutrofílica 24
CRISE DE ENXAQUECA 8 Bacterascite 24
PNEUMONIA 8 Encefalopatia hepática 24
ANTIBIÓTICOS 8 Hemorragia digestiva alta varicosa (HDA) 25
Tratamento / casos clínicos 9 Síndrome hepatorrenal 26
Pneumonia por germes atípicos 11 HIPOGLICEMIA 26
Abcesso Pulmonar 11
Pneumonia hospitalar 11 HIPERGLICEMIA 26

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) 11 TAQUIARRITMIAS COM PULSO 26

Fibrilação atrial 26
EDEMA AGUDO DE PULMÃO 14 Taquicardia QRS estreito regular 27

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DOR ABDOMINAL 16 Taquicardia QRS largo regular 27

BRADICARDIAS COM PULSO 28 HIPONATREMIA: 34
HIPERNATREMIA: 35
QUEDA/RALADO/CONTUSÃO 28 Distúrbio do potássio: 36
DOR LOMBAR/ MUSCULAR 28 HIPOCALEMIA: 36
HIPERCALEMIA: 36
LABIRINTOPATIA 28 Distúrbio do Magnésio: 37
SINUSITE BACTERIANA 28 HIPOMAGNESEMIA: 37
HIPERMAGNESEMIA: 37
RINITE ALÉRGICA 29
HEMOCOMPONENTES 37
ESTOMATITE 29 Concentrado de Hemácias: 37
OTITE EXTERNA AGUDA 29 Concentrado de Plaquetas 38
Criopreciptado 38
OTITE MEDIA AGUDA 29 Plasma fresco congelado 38
CERUME IMPACTADO 29 INTOXICAÇÕES 38
CONJUNTIVITE 29 Intoxicação por Cocaína 38
Tentativa de auto extermínio 38
CONJUNTIVITE + CELULITE PERIORBITÁRIA 29 Água sanitária ou soda cáustica 39
Derivados do Petróleo 39
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST) 30
Tricíclicos 39
Úlceras 30
Intoxicação por Gardenal (BARBITÚRICO) 39
Corrimento ureteral 30
Intoxicação por Fenitoína 39
Corrimento vaginal patológico 30
Intoxicação por Paracetamol 39
PARÂMETROS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA 30 Intoxicação por Betabloqueador 39
Veneno de Rato - Cumarínicos - varfarina 39
MANEJO DO PACIENTE GRAVE 31
Organofosforados 39
Sepse/choque séptico 31
Intoxicação por anti-inflamatórios 39
Trauma grave 33
Outros medicamentos 39
Hipertensão intracraniana 34
SARS – COV – 2 (COVID – 19) 40
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS 34

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Distúrbio do sódio (Na+): 34 VISÃO RAPIDA - PRESCRIÇÃO NO PRONTO SOCORRO; 41

Dilui em 100 ml de SF 0,9 %: 41
Dilui em ABD 41 Luiz Felipe Ferreira Cruvinel
Uso Intra muscular (IM): 41
Uso IV bolus: 41 COLICA RENAL / CÓLICA NEFRÉTICA
Clínica – dor lombar intensa (3 maior dor do mundo) que irradia para a região de
- ANTÍDOTOS: 41
grandes lábios (mulher) e testículos (homem)
INCIDÊNCIAS DE RX 41 - Possui duas causas principais:
1) Infecciosa (cistite ou pielonefrite) 2) Cálculo
- Anti-inflamatórios e analgésicos usados na ortopedia: 42 Conduta:
- PRIMEIRO ANALGESIA depois anamnese
TABELA COM ESQUEMA/ PRESCRIÇÃO DE SEDAÇÃO EM SEQUÊNCIA Cólica intensa àanalgesia
RÁPIDA DE IOT + SEDAÇÃO PÓS IOT + AMINAS VASOATIVAS 42 Cólica renal sem US: Não hidrato
Cólica com US sem hidronefrose: Hidratar

Prescrição no PS:
- Anti-inflamatório (AINE Inibidor da COX 1 e 2).
1) Cetoprofeno 100 mg + 100ml de SF0.9% IV ou Voltarem 75 mg 1 amp IM
(diclofenaco de sódio) ou Toragesic 1 amp + 100ml de SF0.9% IV ou 1 amp IM.
2) Dipirona 01 ampola + (8,10 ou 18) ml de ABD EV

Não houve melhora!
3) Tramal 50 mg 2 ampolas + 100ml de SF0.9% (OPIOIDE).

EC: HIPOTENSÃO e VÔMITOS

Não houve melhora!
4) Morfina 2 g (2 -4g) mg +100ml de SF0.9% IV. Correr em 10 minutos. Obs: Os
efeitos colaterais são hipotensão e depressão respiratória. O paciente que vai
fazer uso de morfina tem que fazer um US, pois se a dor dele está tão intensa

a esse ponto tem algo estranho.


Melhorou Encaminho ao PSF

O QUE CAUSA CÓLICA NEFRÉTICA? ITU ou cálculo e os dois juntos. Se dúvida entre 1) Hidratar / 1000ml de SF 0.9 %
infecção ou cálculo: EAS e HMG no PS. Se o hemograma vier leucocitose é - Se a paciente estiver com sepse, tenho que fazer uma rápida expansão.
infeccioso, porém, cuidado pois quando o cálculo está impactado no ureter distal Expansão Rápida (20 a 40 ml de soro)
pode levar a leucocitose. E se tem hematúria franca é cálculo.
- Jovem 40 ml/kg 1500 soro aberto
- Não houve melhora à solicito US para descartar hidronefrose (causa perda renal)
- Idoso 20 ml/Kg (a cada 250ml de soro ausculta o pulmão.
Pielonefrite + Hidronefrose = EMERGÊNCIA UROLÓGICA - uro tem que drenar
com cateter duplo J 2) Dipirona 1 amp em 10 ml de ABD
- O melhor exame para as vias urinárias é a TC de abdome sem contraste. 3) Cetoprofeno 100mg em 100 ml de SF 0.9% ou voltarem (diclofenaco de sódio)
- URO-TC: Padrão ouro p/ tumor de rins e vias urinárias. 75 mg 1 amp IM
Obs: insuficiência renal, para saber se: 4) ATB
- Pré - renal: UR/CRET. > 40;
- Renal: UR/CRET. Entre 20 – 40; - ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS
- Pós – renal: UR/CRET. < 20. *Ceftriaxona 1g IV de 12/12h (sepse ou febre alta). Escolha para Gestantes
- Receita para casa, cólica nefrética (anti-inflamatório, analgésico e um dilatador *Levofloxacino 500mg IV/VO 24/24h
do ureter distal) *Moxifloxacino 400mg IV / VO 24/24h
1. Cetoprofeno 100mg VO de 8/8 ou 12/12 hrs por 5 dias. CIPRO 400mg IV 12/12 ou 500 mg VO 12/12h usa somente se não grave.
2. Tilex 500/30mg VO 6/6h por 3 - 5 dias ou Paco 500/30mg VO 6/6 h por 3 - 5 Acompanha de perto
dias (mais barato) Obs: Se tiver melhora da dor e da febre em 48h = 7 dias
3. Doxazosina 4 mg VO 1x dia (normotenso) / 2mg (se hipotenso) por 5 dias ou Se febre e dor nas primeiras 48h = 10 dias, verifica cultura
Tansulosina (melhor) 0,4mg 1x dia/ 5 dias, (mais caro) SE TIVER US, pois ela só Obs: Pielo sem sinais de sepse = Ciprofloxacino 500mg 12/12 hrs por 7 – 10 dias.
dilata ureter distal (cálculo próximo a bexiga). Tto ambulatorial + retorno em 48 hrs para reavaliação.
- Na alta
Obs: CI do uso de AINE: Uso de anticoagulantes (Varfarina (marevam), novos Analiso a urocultura e vejo quais ATB o agente infeccioso é sensível, se for a (cipro,
anticoagulantes (rivaroxabana, apixabana dabigatrana). E esses pacientes não nor e bactrin) eu posso descalonar o ATB para um VO àCIPRO 500mg VO 12/12h.
podem fazer uso de injeção IM, pois fazem hematoma no local. Outra CI são úlceras Obs:
/ gastrites importantes. Terceira IR com creatinina muito aumentada. *Imunossuprimidos, Diabetes e Idosos: Podem não ter
leucocitose e febre
Obs: escalonamento de ATB em paciente com pielo que não está respondendo
ITU bem. Cipro àceftriaxona àTazocim àmeropenem.
ITU alta - pielonefrite
Principal causa de sepse – febre alta + dor lombar + Giordano positivo ITU baixa - cistite
HMG, EAS e CULTURA àCOM DISÚRIA E POLACIÚRIA NÃO PRECISA EAS, TRATO DIRETO. DEPOIS QUE
Pode não ter dor se idoso ou DM ou imunossuprimidos, aí pede HMG e EAS

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TERMINAR O TRATAMENTO ELA VAI NO POSTO DE SAÚDE E FAZ O EXAME.
CASOS GRAVES = INTERNAÇÃO. Pedir hemocultura e urocultura

- Trato de 3 a 5 dias um broncodilatador de curta. E se não melhorar com esses posso adicionar o
ATB sulfato de magnésio. Se não está com insuficiência respiratória posso dar o
*Cefalexina 500mg VO de 6/6h por 5 dias IDEAL PARA GESTANTES corticóide VO.
* Norfoxacino 400 mg VO de 12/12h por 5 dias - Hidrocortisona 500mg IV + 20 ml de ABD
* bactrim 80/400 mg VO de 12/12h por 5 dias - Terbutalia 0,5ml subcutâneo
* Bactrim F 160/800 mg VO de 12/12h por 5 dias (dose dobrada) - Sulfato de magnésio 10% 2 amp (10ml) em100ml corre em 30 minutos
* Nitrofurantoína100mg VO de 8/8 h por 5 dias (mais usado para profilaxia) - Máscara de oxigênio
*Fosfomicina (MONORIL) 3g VO dose única (diluir em um copo com água - Prednisona 20 mg 2cp VO
conforme o fabricante e tomar a noite de estomago vazio e bexiga vazia). Pode # Receita para casa #
para GRÁVIDAS. - Berotec 10 gotas
- Para aliviar disúria e polaciúria (analgésico) àPyridium 200 mg VO de 8/8h por - Atrovente 30 gotas
5 dias, (muda a coloração da urina). - SF 5ml
- Pyridium Não recomendado para gestantes Inalar de 6/6h por 5 dias
- Homem com ITU àtem que ser investigado, pois tem patologia de base. Por - Predinisona 20 mg, 2cp de manhã por 5 dias
exemplo, idoso tem cistite por Hiperplasia prostática, estase urinária. 3.2 infeccioso
- Se jovem com ITU àInvestigar (US) – cálculo, malformação, tu no PSF Broncoespasmo + tosse produtiva + catarro amarelado (CRITÉRIOS DE GOLD)
ATB P/ HOMEM: - Levofloxacino 500mg 1cp/dia por 10 dias.
- Ciprofloxacino 500mg VO 12/12 por 7 dias 3.3 DPOC
O tratamento do broncoespasmo do DPOC é igual ao da asma. Paciente com DPOC
Obs/ Urocultura com antibiograma em casos sintomáticos e complicados. Inicia o não sibila tanto.
tratamento com ATB empírico e depois quando sair trata direcionado. A causa mais comum de broncoespasmo no DPOC é a infecção por bactéria
* Amox/clavulanato 500/125 mg VO de 8/8 hrs por 7 dias - ÚLTIMA OPÇÃO. (critérios gold).
Tratamento
- Levofloxacino 500 mg 1x dia / 10 dias ou
BRONCOESPASMO - Amoxilina com clavulanato + macrolídio (claritomicina ou azitromicina)
3.1 Alérgico ou viral → O que temos que tomar cuidado com um paciente com DPOC com dispneia?
A maior causa de broncoespasmo é viral R: O paciente não melhora com todos os medicamentos para a dilatação. No
Inalação bronco dilatadora exame, turgência de jugular e ortopnéia (coloca-o deitado, piora a dispneia).
- Berotec 10 gotas Então, isso é cor pulmonale, dessa forma ao invés de broncodilatador com o
- Atrovente 30 gotas esquema da bronco dilatação, tenho que dar furosemida para tirar líquido.
- SF 5ml Obs. Se estiver com muita dispneia DPOC grave tenho que fazer gasometria.
Inalar por 20 minutos. Isso é uma inalação. Síndrome narcótica, elevação da Pco2.
Pode repetir 3 vezes com intervalo de 30 minutos.
Se o paciente não melhorar após 3 inalação ou se já estiver mais grave, tenho que

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associar um corticóide EV. Nesse mesmo caso posso associar a terbutalina que é

DPOC EXACERBADO RECEITA 1) Loratadina 10 mg 1 cp à noite por 5 dias ou Hidroxizina 25 mg 1 cp à noite por
Tem critérios de GOLD e critérios para tratamento ambulatorial 5 dias ou Fexofenadina (60, 120, 180) 60 – 180 mg 1x/dia.
1. Levofloxacino 500 mg, tomar 1 cp por dia por 7 dias 2) Prednisona 20 mg 1 ou 2 cp de manhã por 5 dias.
- Uso tópico em caso de dermatite/ urticaria:
2. Predinisona 20 mg, tomar 2 cp de manhã por 5 dias
3) Mometasona creme ou hidrocortisona creme ou desonida creme ou
3. Acetilcisteína 600 mg, diluir 1 sachê em copo com água e tomar 1 x/ dia
metilpredinisolona creme, aplicar sobre as lesões 2x / dia.
por 5 – 10 dias
4. - Berotec 10 gotas
5. - Atrovente 30 gotas
VIROSE/INTOXICAÇÃO ALIMENTAR
Vômito, náuseas, diarreia, cefaleia e febre
6. - SF 5ml 4.1. Vômito e diarreia
*Inalar de 6/6h por 5 dias 1. SF 0,9% 1000ml IV (paciente jovem/adulto aguenta volume)
2. Ondansetrona 4mg (põe 1 amp dentro do soro, se estiver com muita náusea/
Reavaliação em 48 - 72 horas. vômitos na hora põe no SF 0.9% 100 ml). É UM ANTIEMÉTICO
4.2. Cefaleia
REAÇÃO ALÉRGICA 3. Dipirona 1 amp (pode pôr no soro junto. Se o paciente estiver com muita dor de
cabeça faz separado IV)
Urticária e prurido
4.3. Diarreia, dispepsia (dor no estômago) e cefaleia
Prescrição no PS:
Dentro do soro de 1000 coloca:
1. Prometasia (fenergan) 50 mg IM (2 x 1 amp 25mg);
1. Ondansetrona 4mg 1amp
2. Hidrocortisona 500 mg + 20 ml de ABD EV
2. Dipirona 1 amp
3. Cimetidina 50mg + 18 ml de ABD IV (ranitidina saiu do mercado);
3. Cimetidina 150 mg IV
- Porque uso a cimetidina? Quando eu uso a prometazina que é um anti-
Obs: Cuidado com o plasil, pois dá muita reação extrapiramidal. Parece que o
histamínico eu bloqueio o receptor H1 e H2 do estômago.
paciente cheirou cocaína, não é usado no Alzira), bromoprida (plamed).
→ Paciente chega ou evolui com esses seguintes sintomas:
- Idoso com vômito, diarreia, desidratado, dispepsia e cefaleia é cardiopata:
- Edema de lóbulo da orelha, lábios e pálpebras. Provavelmente vai evoluir para
1. SF 0,9% 250ml ausculto pulmão
edema de glote - CHOQUE ANAFILÁTICO
2. Ondansetrona 4mg 1amp
- Antes de evoluir para o choque faz essas três medicações acima o mais rápido
3. Dipirona 1amp
possível
4. Cimetidina 150mg
No choque (glote fechada, hipotensão e sibilando)

1. Adrenalina 0,3 mg IM = 0,3ml – pode fazer a cada 4 -5 minutos.
Obs/ Os principais alérgenos (amendoim, frutos do mar, ATB, anti-inflamatório e
produtos de cabelo) GASTROENTERITE BACTERIANA
- Receita para casa: Diarreia (muco, pus ou sangue), cefaleia e febre

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Ficar atente nos sinais de gravidade, critérios de qSOFA e SIRS

à Sem critérios de gravidade, para casa: A) TC DE TÓRAX SEM CONTRASTE: PNM;
1. Ciprofloxacino 500 mg 1 cp de 12/12 h por 5 – 7 dias B) TC DE TÓRAX COM CONTRASTE: CA
2. Metronidazol 250 mg 1 cp de 6/6 h por 7 dias C) ANGIO- TC DE TÓRAX: TEP

*Não associar drogas antidiarreicas, pelo risco de evoluir para mega colón tóxico. ANTIBIÓTICOS
- Classes:
COMBO RESSACA 1. Macrolídeos: ATÍPICOS e GRAN +
No outro dia após a ingesta de bebida que trata os sintomas da ressaca. Devido ✔ Claritromicina 500mg V.O (ou EV não muda a dose) 12/12 h por 7 a 10 dias
aos episódios de vômitos/esvaziamento gástrico no outro dia, da glicose. Agora na (melhor, porém mais cara);
hora que está passando mal com vômitos/coma alcoólico não da glicose, tem que ✔ Azitromicina 500mg V.O 1x dia por 5 dias.
pedir GC.
O que que o álcool faz com a glicemia? EC: mais comum é dispepsia.
Aumenta a glicemia.
1. Ondansetrona 4mg 1amp
2. Quinolona respiratórias: ATÍPICO, GRAN +, GRAN – e ANAERÓBIO:
2. Dipirona 1amp
✔ Levofloxacino 500mg 1x dia por 7 a 10 dias;
3. Cimetidina 150 mg
✔ Levofloxacino 750mg 1x dia por 7 a 10 dias (tem uma vantagem sobre a
5. SF 0,9% 1000 ml IV
6. 4 amp de glicose hipertônica (ficou em dieta zero). amox pois pega pseudômonas);
✔ Moxifloxacino 400mg 1x dia por 7 dias (da menos efeito colateral, mais caro
e não pega pseudomonas).
CRISE DE ENXAQUECA EC: Diminuição do limiar de crise convulsiva / arritmia cardíacas / evitar o uso em
1 Esquema:
grávidas (fechamento precoce das epífises ósseas, por isso não se usa em
- 1. Cetoprofeno 100 mg (1 amp) em 100ml de SF 0,9%
pediatria) / pode ser teratogênico.
- 2. Dipirona 1 amp (dentro do Soro)

2 Esquema:
- 1 Decadron (dexametasona) 1amp = 10mg = 2,5 ml + SF 0,9% 100ml + Dipirona 1 3. Amoxacilina/clavulanato: GRAN +, GRAN – e ANAERÓBIO:
amp ✔ Amoxacilina/clavulanato 500/125mg 8/8h
Se a crise de enxaqueca não melhorar com um desses dois esquemas ✔ Amoxacilina/clavulanato 875/125mg 12/12h
1. Tramal 50mg 2mp + 100ml de SF 0,9%
EC: Diarreia (Amoxacilinaàgran + e -/ clavulanato anaeróbio)

PNEUMONIA 4. Ceftriaxona: GRAN –
- TC DE TÓRAX QUAL PEDIR?

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✔ Ceftriaxona 1g IV 12/12h de 7 a 10 dias

5. Ampicilina/sulbactam: GRAN +, GRAN – e ANAERÓBIO: febre com neutrófilos < 1000 ou 500), comum em pacientes com leucemia,
✔ Ampicilina/sulbactam 3g IV 6/6h de 7 a 10 dias (sulbactam pega anaeróbio) fazendo quimioterapia, em uso de dapsona ou propiltiouracil que faz aplasia de
medula. Colhe todas as culturas e entra com cefepime empírico.
6. Vancomicina: GRAN + sendo principalmente estafilococo
✔ Vancomicina 1g + 200 ml de SF 0.9% IV correr em 40 minutos 12/12h. 11. Linesulid 1 g IV de 12/12 h: substituir a vancomicina em pacientes que
Escolha para tratar retocolite pseudomembranosa associada a não podem usar. Porém mais caro e pouco disponível em hospitais.
metronidazol. Tratamento / casos clínicos
- Critérios de CURB-65:
Utilizados em ambiente hospitalar. C – Confusão mental
EC: I.R, Sd. do homem vermelho e lesão ocular (neurite óptica). U – Ureia aumentada > 40
7. Carbapenêmicos: GRAN – e ANAERÓBIO: R – Frequência respiratória > 20
✔ Imipenem 500 mg IV 6/6h de 7 a 14 dias B – Hipotensão
✔ Meropenem 500 mg IV 6/6h de 7 a 14 dias 65 – Idade > 65 anos
Obs: No paciente que possui PAC sem patologias de base e CURB-65, preciso cobrir
Utilizados em ambiente hospitalar. gran+ e atípico. Já no paciente que vai internar e possui doença de base preciso
cobrir atípico, gran+ e gran-.
A. Caso 1: Não tem patologia de base e não tem CURB-65:
8. Piperacilina + tazobactam: GRAN –, GRAN + e ANAERÓBIO:
- Tosse produtiva / febre / leucocitose discreta;
✔ Piperacilina + tazobactam (restrito a ambiente hospitalar) – TAZOCIN.
- Tratamento é ambulatorial;
Cobre pseudomonas hospitalar. Qual germe você pensa? Pneumococo gran + (nas infecções por pneumococo em
30% apresentam germes atípicos associados), com isso para não haver falha no
EC: Não tem. tratamento:
9. Glicosamina: GRAN + e ANAERÓBIO: ✔ Claritromicina 500mg V.O 12/12 h por 7 a 10 dias (melhor, porém mais cara);
✔ Clindamicina. ou
✔ Azitromicina 500mg V.O 1x dia por 5 dias.
10. Cefalosporina de 4 geração: GRAN +, GRAN –, Estafilo e peseudomonas.
✔ Cefepime 1g IV 8/8h ou 2g IV 12/12h (só usar em casos refratário a B. Caso 2: Tem patologia de base compensada e não tem CURB-65:
tratamento). Só que junto com cefepime tenho que colocar macrolídeo - Tosse produtiva / febre / leucocitose discreta;
para pegar germes ATÍPICOS. - Tratamento é ambulatorial;
EC: Não tem. ✔ Levofloxacino 500mg 1x dia por 7 a 10 dias; OU
✔ Levofloxacino 750mg 1x dia por 7 a 10 dias (tem uma vantagem sobre a
Uma indicação para o tratamento com esse ATB é pneumonia associada a amox pois pega pseudômonas); OU

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ventilação mecânica e neupropenia febril (problema na medula e o paciente tem

 ✔ Macrolídeo + Amoxacilina/clavulanato; (só que ela estaria tomando dois Gran - e anaeróbio.
ATB e o tratamento fica mais caro). O ATB melhor:
- Ceftriaxona + clindamicina ou
C. Caso 3: Tem doença de base descompensada e não tem CURB-65: - Ceftriaxona + metronidazol ou
- Interna! - levofloxacino ou
Os esquemas de ATB para internação: - Amox/clavulanato ou
1. Levofloxacino; OU - Tazocin.
2. Ceftriaxona 1g IV 12/12 + Claritromicina 500mg IV (7 a 10 dias); OU O tratamento padrão ouro para bronco aspiração é broncoscopia + lavagem com
3. Amoxacilina/clavulanato + macrolídeo; OU SF e aspiração do conteúdo.
4. Ampicilina/sulbactam + macrolídeo.
Obs: Qualquer um dos critérios de CURB-65 é critério de internação, com exceção F. Caso 6: Infiltrado difuso no RX + ins. respiratória:
da idade. Se o paciente tiver só a idade > 65 anos e tiver condição de comprar - É causada por:
quinolona respiratória não tem necessidade de internar. Pneumocystis girovesi: Fungo, comum em paciente com AIDS, doença
D. Caso 4: Não tem patologia de base e tem critérios de CURB-65: definidora de AIDS. Pede um exame de HIV para o paciente que possuir esse
- Internar; quadro.
- O mesmo esquema anterior. Tem as 4 opções. - Tratamento: Bactrim ou bentamidina
OBS: No caso 3 e 4 se forem refratários ao tratamento deve usar cefepime +
H1N1: tratamento oseltamivir (tamiflur) 75mg VO 12/12h por 5 dias +
macrolídeo.
Todo paciente intubado pode desenvolver uma pneumonia associado a ventilação macrolídeo que já cobre a legionela, pois diferenciar os dois é difícil. Como é
mecânica (o tratamento é com cefepime empírico) e colhe as culturas. Todo uma paciente que vai internar associa uma ceftriaxona.
paciente que for internar tem que colher hemocultura e cultura da infecção no local Legionela: macrolídeo
(no caso da pneumonia secreção da traqueia).
G. Casa 7: Infiltrado difuso sem Ins. respiratória:
E. Caso 5: Pneumonia aspirativa: TB miliar
- RX condensação peri-hilar no pulmão direito; Aspergilos
- O problema da pneumonia aspirativa é a pneumonite causada pelo sulco gástrico. Linfangite carcinomatose
- Paciente acabou de aspirar começa a fazer febre alta / broncoespasmo /
leucocitose importante / evolução rápida para gravidade = PNEUMONITE Obs: Quais são os três critérios para intubar um paciente?
QUÍMICA. O tratamento é corticoide, só que a gente acaba tendo medo e da ATB: - Glasgow <8
✔ Hidrocortisona 500mg IV, dose de ataque + Hidrocortisona 100 mg IV 8/8h - Gasometria
por 5 dias; ou - Clínica
✔ Metilpredinisolona 40mg IV 8/8h por 5 dias; Obs: Todo paciente que for internar no hospital para tratar uma pneumonia tem

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que fazer uso de um ATB que cobre germes atípicos e a primeira opção é macrolídeo
Quando o paciente broncoaspira qual germe leva para o pulmão? e a segunda opção é uma quinolona respiratória.

 4. Polimixina B se crecer acinetobacter.
Pneumonia por germes atípicos
Quais são os germes atípicos da pneumonia? Legionela, micoplasma e clamídia. SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)
1. Pneumonia por legionela: RX infiltrado difuso + dispneia + febre baixa + D1 e AVL– Lateral alta
leucocitose discreta e pode evoluir para ins. respiratória. D2/D3/AVF – Parede inferior
- Comum em pacientes que trabalha em ambientes com ar condicionado. V1 e V2 – Septo
2. Pneumonia por micoplasma: RX infiltrado difuso + icterícia (o micoplasma V3 e V4 – Parede anterior
causa hemólise)àBI aumentada + DHL aumentado + quadro arrastado. V5 e V6 – Lateral baixa
V3R e V4R – VD
Abcesso Pulmonar V7 e V8 – Parede posterior
O tratamento é ATB que cobre +, - e anaeróbio.
- Ceftriaxona + Clindamicina 1 Caso – Paciente masculino, 60 anos, comparece ao PS com quadro de
desconforto abdominal e sudorese com início há 1 hora. Doença de base HAS, DM
Obs: Infecção importante na pele: (Insulino dependente), faz uso de Losartana e Ninfedipino.
- Amoxacilina + clavulanato, com isso pega +, - e anaeróbio. É o que você tem que Paciente diabético:
pegar em uma infecção de pele. – Infarta e não sente dor.
- Glicemia capilar e ECG – no PS. Em menos de 10 minutos.
Obs: Se o paciente tem um RX todo alterado e está com a clínica ótima. Isso é - Descompensa a glicemia. Nesse paciente GC 550 mg/dL.
tumor! O que descompensa a glicemia de um paciente diabético tipo 2?
Infecção, alteração cardiovascular (IAM), TEP e AVC.
Pneumonia hospitalar Um paciente diabético começa a fazer hipoglicemia de repetição e estava
- Germes Intra-hospitalares: tomando a mesma dose de medicamento (metformina)?
- Stafilococcos aureus Paciente está evoluindo para insuficiência renal, pois a insulina fica recirculando.
- Klebisiela - Esse paciente veio com o ECG (Supra de parede inferior), glicemia (550) e PA
- Acinetobacter 60x40 mmHg. A sua ausculta pulmonar limpa. Então esse paciente está instável.
- Pseudomonas. * No IAM de parede inferior (associa a clínica de dor epigástrica) - Ausculta
*Penso em PNM hospitalar, conduta: pulmonar – se tiver limpo à IMA de VD. Então a estase sanguínea está na jugular,
1. Cefepime (isolado e aguardar o resultado da cultura); saiu a cultura é sensível se fosse de VE esse paciente teria edema agudo de pulmão.
mantenho. Agora se teve uma melhora, porem sai a cultura e é sensível à Qual é a clínica de um infarto de VD?
vancomicina, mantenho cefepime e adiciono vancomicina (14 dias de - Dor precordial;
tratamento); - Ausculta pulmonar limpa
- Turgência de jugular.

11
2. Tazocim e vancomicina
No ECG o que faz eu pensar em infarto de VD?
3. Meropenem/ imipenem + vancomicina (tiro de canhão)
- Todo infarto de parede inferior tenho que pensar em VD

- Toda vez que tiver um infra na parede lateral alta também penso em VD *Infarto de VD é contraindicação absoluta de Isordil. Quando for dar Isordil
Esses dois casos é a imagem em espelho. (nitrato) 5mg sublingual a cada 5 minutos até 3 cp. EC é cefaleia e hipotensão.
3. AAS 100 mg 3cp mastigar
Obs: Em 80% dos casos a coronária direita irriga a parede inferior e o ventrículo 4. Clopidogrel 4 cp para trombolizar OU Clopidogrel 8 cp se ele for para
direito. Com isso irriga o Nó AV e com a oclusão da artéria coronária direita pode angioplastia para OU Clopidogrel 1 cp > 75 ANOS.
ocorrer arritmias, como bradicardia ou BAVT (3 grau). 5. Enoxiparina 30 mg EV (antes da trombólise)
6. Omeprazol 1 amp IV OU Cimetidina 150 mg IV (se o paciente estiver uma ulcera
Como classifico um paciente como instável? pode sangrar)
- Critérios de instabilidade hemodinâmica: OBS.: ATENÇAO – com a angina de PRISMETAL repetir o ECG. Em casos que der
A. Hipotensão: PAS < 90 OU PAM < 65; nitrato, logo após tem que repetir o ECG.
B. ALTERAÇÃO AGUDA DO ESTADO MENTAL; 7. Actilize 100 mg (ANTES de 12 HORAS de DOR): lembrar de fazer RX de tórax
C. SINAIS DE CHOQUE; antes e palpar pulsos bilateralmente!
D. DESCONFORTO TORÁCICO ISQUÊMICO; ❖ CRITÉRIOS DE TROMBOSE:
E. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA. ABSOLUTO:
Como que eu estabilizo esse paciente, lembrando que ele tem um infarto de VD? ▪ Fratura de crânio;
Estabiliza – dando volume (250 ml – ausculta). Se fosse um infarto de VE não posso ▪ AVC H;
dar volume, pois encharco o pulmão.
▪ AVC i < 3 meses;
Qual é o tratamento padrão ouro para esse paciente?
▪ Suspeita de dissecção da aorta;
Padrão ouro – angioplastia
Não tem angioplastia à tromboliza (Actilize ou Tenecteplaze) ▪ Hemorragia em atividade;
Qual é a contraindicação absoluta para trombólisar o paciente? ▪ Tumor cerebral ou má formação arteriovenosa.
Hipotensão porque não adianta, não tem circulação sistêmica para levar o RELATIVAS:
trombolíco até o coração. ▪ AVCi > 3 meses;
▪ HAS;
CONDUTA PARA ESSE PACIENTE:
▪ Pós PCR;
1 Sala de emergência com MOV (MONITOR, OXIGENIO (3L/min e só dou para o
paciente se ele estiver com instabilidade hemodinâmica ou saturando <90) e ▪ Pós punção venosa central.
ACESSO VENOSO.
2. Estabiliza o paciente SF 0,9% 250 ml e ausculta (1000-1500 mL) *Não tendo critério absolutos. E avaliado os relativos. Não tendo serviço de
hemodinâmica próximo. Indica trombolize.
Obs: como nesse caso o paciente não tem dor, não preciso dar morfina (lembrando - 1º Frasco – A à15 mg IV em Bolus
- 2º Frasco – B à50 mg IV em 30 min na bomba
que a morfina pode dar um pouco de hipotensão).
- 3º Frasco – A à35 mg IV em 1 hora

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*Tempo total – 1 hora e 30 minutos. Manter desfibrilador com gel nas paz e ligado *Às vezes não consegue o CAT. Dar alta no 7 dia de internação com essas
do lado do paciente, pois o risco de desenvolver FV ou TV sem pulso é muito grande medicações para casa. Menos heparina.
durante a trombólise. Quais são as causas de arritmia?
8. Critérios de reperfusão, feito logo após a infusão do trombolítico: - Disturbio do K+
àMaiores: - Disturbios do Mg+
- Melhora da dor - Sd. de Brugada ou Wolff Parkinson White
- Repetir ECG (↓ 50% do supra)
àMenores: 2 Caso – Paciente chega no PS, com mal-estar e dor epigástrica. Previamente DM,
- Arritmia de reperfusao HAS e Obeso. Não faz nem um tratamento com medicamentos ou não é aderente.
- Pico precoce de enzimas/troponinas. Esse paciente tem um risco muito alto de infarta. Faz ECG e TROPONINA negativos.
Demais exame físico normal. Ele pode estar anginando e uma hora oclui 100%
*OBS: se não teve nenhum dos dois acima, tem que ir para angioplastia de resgate. coronária. Então você pode fazer uma receita e encaminha-lo para o cardiologista.
A referência é Poços de Caldas – MG, isso é vaga zero! Tem que ser antes das 12 - Receita p/ casa:
horas. 1 Metformina 850 mg 1 cp após o almoço e 1 cp após o jantar
2 AAS 100 mg 2 cp após o almoço
Se o paciente reperfundir não precisa ser transferido. 3 Losartana 25 mg 12/12 h
- Segue a conduta: 4 Atenolol 25 mg 1 cp pela manhã
8. Mantem a heparinização por 48 horas. Enoxaparina 1 mg/kg 12/12h 5 Atorvastatina 20 mg 1 cp a noite
subcutâneo. 6 Sustrate 10 mg 8/8 h ou se dor
*Profilático 40mg 1x dia subcutâneo 7 Omeprazol 20 mg 1 cp de manhã
- Internar esse paciente. Deve ficar internado no mínimo 7 dias, pelo risco de
arritmia maligna e nessa internação deve ir para CAT. OBS: Toda vez que chegar um paciente com vertigem, verifica a FC. Se estiver baixa
àPrescrição para internação: e sintomático. Eletro pode ter IAM de parede inferior, pega o nó SA, pode fazer
1. Dieta livre VO bradicardia sinusal ou se pegar nó AV faz BAV ou BAVT.
2. AAS 100 mg 2 cp VO após o almoço Se bradicardia sinusal, BAV ou BAVT
3. Clopidogrel 75 mg 1 cp VO - Primeiro verifica se está em uso de alguma medicação que possa induzir essas
causas, como:
4. Enoxaparina 1 mg/kg 12/12 h (dose plena - primeiras 24 horas, depois 0,5
Beta bloqueador;
mg/kg 12/12 hrs – dose de manutenção)
Verapamil / diltiazem;
5. IECA 12,5 mg 12/12 h ou Losartana 25 mg 1 x/ dia
Amiodarona;
6. Atenolol 25 mg 1 cp pela manhã
Digoxina;
7. Atorvastatina 20 mg 1 cp a noite
Anti-depressivo.

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8. Diazepam 10 mg à noite (pois fica ansioso no pós IAM)
9. Sustrate 10 mg VO de 8/8 horas.

- Segundo Pensar em isquemia. Crônica ou aguda, com isso tem que pedir
troponina. à Os primeiros exames desse paciente vieram normais. A dor caiu para 1 agora e
- Terceiro solicitar TSH, pois o hipotireoidismo pode fazer isso. o paciente está a 6 horas no pronto socorro.
à Agora descartando essas três causas fica com hipótese diagnóstica de isquemia 6. Repete troponina e essa vem positiva/ estourada. Repete o eletro e mantem
crônica. O paciente vai para o marca passo mesmo. o padrão normal. Com isso o diagnóstico é infarto sem supra
Obs: Só encaminhamos para o marca-passo depois de 48 horas que tirou os (subendocárdico).
medicamentos. Exclui todas as causas acima.
3 Caso - Paciente de 70 anos, dislipidemia, HAS e Tabagista. Está em uso de - Tenho que trombolizar esse paciente ou mandar para hemodinâmica? Não, por
captopril e sinvastatina à noite. que está estável. Só mando de urgência se apresentar instabilidade
QP: Dor precordial há 2 horas, nota 8, hemitórax que irradia para o braço esquerdo. hemodinâmica.
MOV - Prescrição para esse paciente. Internar na enfermaria e desfibrilador do lado.
PA: 200 X 100 (ambos os braços e pulsos palpáveis e simétricos) 1. Dieta livre
FC: 105 2. Cateter salinizado
GC: 150 3. AAS 100 mg 2 cp VO após o almoço
SatO2: 96% 4. Clopidogrel 75 mg 1 cp pela manhã
HD: Síndrome Coronariana Aguda 5. Enoxaparina 80 mg SC 12/12 hrs (peso 80 kg e função renal boa) – por 48 horas
1. ECG sem sinais de isquemia 6. Sustrate 10 mg 8/8 hrs
2. Diazepam 10 mg VO (ou rivotril 2 mg VO) + Isordil 5 mg (pode repetir 3x). 7. Atorvastatina 20 mg 1 cp noite
- Não pode dar AAS e clopidogrel de primeira, pois está com FC e PA 8. Atenolol 25 mg 12/12 hrs – de acordo com FC
aumentada. O paciente tem risco de sangrar, se estiver uma úlcera por 9. Captopril 25 mg 12/12 hrs – de acordo com PA
exemplo. 10. Omeprazol 20 mg 1 cp de manhã em jejum
11. Diazepam 10 mg 1 cp a noite
à Melhorou a dor (agora dor nota 3 e PA 130x80 e FC normal).
12. Repouso absoluto no leito
3. AAS 100 mg 3 cp VO (mastigar); 13. ECG 8/8 hrs
4. Clopidogrel 4 cp VO 14. Se dor precordialgia, avisar o médico + ECG IMEDIATO.
5. Pedir RX de tórax + troponina + HMG + Ions + Ureia + creatinina;
*Agora se essa mesma clínica e as troponinas negativas? Mesma prescrição.
OBS: Troponina positiva com 4 horas de dor e a ultrassensível positiva com 1 hora *Quanto tempo internado? 7 dias e nessa internação ir para o CAT. Se não
de dor. conseguir o CAT dar alta com 7 dias com essas medicações, exceto heparina.
Orientar a família e encaminhamento direto para o cardiologista.
- Como pedir troponina: na chegada do paciente a gente pede e espera 6 horas e
solicita de novo. Agora paciente com alta suspeita e a segunda troponina vier
EDEMA AGUDO DE PULMÃO

14
negativa temos que pedir a terceira. Esse paciente não vai embora com menos de

9 horas de PS. O certo mesmo chegada, com 6 horas e com 9 horas.

O importante é saber diferenciar se é PNM com sepse e está com descompensação o Manter IECA ou BRA + BB.
cardíaca (Choque séptico) ou é um edema agudo franco. Isso é importante porque ❖ PAS 85 - 140 + frio e úmido (perfil C):
o tratamento é diferente. Mas é difícil na prática, diferenciar. o Furosemida 4 – 6 amp IV
O paciente com PNM chega no pronto socorro com dispneia e ortopneia. E o que
o Nitroglicerina (TRIDIL) 50 mg + 250 ml de SF 0.9 % ou Isordil 5 mg SL
mais descompensa a IC é infecção. A descompensação cardíaca é pela PNM. No
(podendo repetir por 3 x);
início do choque séptico, fecha a periferia e apresenta má perfusão. Com isso,
chega com PA e FC aumentada, outro motivo é a febre. o VNI (pressão positiva) – paciente tem que está consciente.
Por tanto, esse paciente é difícil diferenciar. Se fizer o tratamento inicial para o Suspender IECA ou BRA
edema agudo de pulmão, o paciente choca. o Reduzir a dose do BB.
- Na dúvida, o que eu faço inicialmente? o Considerar Dobutamina, dose: 1 amp + 250 ml de SF 0.9% à2 – 20
1. Coloca o paciente deitado e eleva a cabeceira. Coloca oxigênio, checa mcg/kg/minuto (inicia com 5 ml/h, podendo até 25 ml/hora). à verificar
temperatura e exame físico.
critérios para entrar com dobuta.
2. Morfina 2 mg + 18 ml de ABD
3. Rx de tórax + exames laboratoriais + ECG.
❖ PAS < 85 + quente e úmido (perfil B):
- Tenha calma até ter certeza se é edema agudo de pulmão mesmo ou PNM.
à Chegou um paciente com edema agudo de pulmão, verifica PA, perfusão e o Furosemida 4 – 6 amp IV ou VO.
ausculta pulmonar: o Nitroglicerina (TRIDIL) 50 mg + 250 ml de SF 0.9 % ou Isordil 5 mg SL
- Classifica-lo: (podendo repetir por 3 x);
❖ PAS > ou = 140 + quente e úmido (perfil B): o VNI (pressão positiva) – paciente tem que está consciente.
o Furosemida 4 – 6 amp IV o Considerar IECA ou BRA
o Morfina 2 mg IV o Reduzir BB.
o Nitroglicerina (TRIDIL) 50 mg + 250 ml de SF 0.9 % ou Isordil 5 mg SL o Considerar Dobutamina, dose: 1 amp + 250 ml de SF 0.9% à2 – 20
(podendo repetir por 3 x); mcg/kg/minuto (inicia com 5 ml/h, podendo até 25 ml/hora). à Verificar
o VNI (pressão positiva) – paciente tem que está consciente. critérios para entrar com dobuta.
o Manter IECA ou BRA + BB. ❖ PAS < 85 + frio e úmido (perfil C):
o VNI ou IOT
Obs: Se o paciente for renal crônico? Faz as mesmas medicações + diálise de o Noraepinefrina 2 amp + 250 ml SF 0.9% - dose 0,2 – 1 mcg/kg/minuto.
urgência.
o Dobutamina, dose: 1 amp + 250 ml de SF 0.9% à2 – 20 mcg/kg/minuto
❖ PAS 85 - 140 + quente e úmido (perfil B):
(inicia com 5 ml/h, podendo até 25 ml/hora). Inicia quando a PAS > 85 –
o Furosemida 4 – 6 amp IV
90 mmh. à Verificar critérios para entrar com dobuta.
o Nitroglicerina (TRIDIL) 50 mg + 250 ml de SF 0.9 % ou Isordil 5 mg SL

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o Considerar furosemida. Só quando tiver uma PA sistólica > 90.
(podendo repetir por 3 x);
o Suspender BB, IECA e BRA
o VNI (pressão positiva) – paciente tem que está consciente.

❖ PAS < 85 + frio e seco (perfil L): - EAS;
o Reposição volêmica
o Considerar inotrópicos, vasopressores e outras medidas se sem resposta. Exames de imagem:
- Exames de imagem – RX abdômen – decúbito dorsal horizontal e ortostismo (Em
pé, vem níveis hidroaéreos);
DOR ABDOMINAL
Quando checa os exames laboratoriais e os ions estão normais, o que faz para
Chega um paciente com dor abdominal, o que tem que fazer? diminuir a dor dele?
Definir se é um - Sonda nasogástrica N18-22 aberta – veio conteúdo fecalóide é cirúrgico, tem que
- Abdome Cirúrgico; operar.
- Abdome Clínico; *Passa sonda sempre depois do RX!
- E se é uma dor que vai ter que investigar no hospital ou ambulatório.
Quando no RX vem edema de alça e extensão. O que mais causa isso, o paciente
Exemplo 1: chega uma paciente com dor abdominal com 4 meses de evolução e ao tem uma dor intensa na gasometria vem uma acidose metabólica, paciente FA
exame o abdome não está rígido. Isso é ambulatorial. crônica e não é anti-coagulado?
Exemplo 2: chega uma paciente no PS com dor abdominal e distendido (percussão Abdome agudo vascular - Necrose Mesentérica.
hipertimpânico). Com isso, tem que pedir os exames laboratoriais no PS. Abdome agudo vascular
Exames:
O que da distensão abdominal? - DHL ↑
1. Obstrução mecânica; - CK MB ↑
2. Íleo paralítico (K+ BAIXO); - CK total ↑
3. Hérnia; - GASO (acidose metabólica)
4. Brida/aderência. - FA.

Quais são os exames laboratoriais para dor abdominal (abdômen distendido): *Pancreatite aguda faz íleo paralítico
- HMG (ver se tem leucocitose);
- Íons: NA, K (causa íleo paralítico), Mg, Ca); Angina mesentérica
- Amilase: não é especifica da pancreatite, qualquer injuria abdominal grave a Dor que piora durante a alimentação.
amilase está alta. Significa que tem alguma coisa no abdome (úlcera perfurada ou Tem uma deficiência parcial de O2.
um divertículo perfurado, necrose de intestino);
- Lipase: específica do pâncreas, pode dar dor no abdome;
- TGO/TGP
PÉ DIABÉTICO NO PS

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- FA/Gama GT colestase
Faz curativo e não melhora, pedir raio x, pois pode ser osteomielite.
- Coagulograma: peço porque se o paciente tiver que operar já está pronto;

 Obs: tem que tomar cuidado no PS com paciente que chega hiperventilando e sat
VARICELA ZOSTER/ HERPES ZOSTER o2 99%. Porque se o paciente não sabe que tem DM1 LADA (tardio), você da
Herpes na face (Peri orbitária): diazepam para ele pensando que o paciente está em um quadro de ansiedade. O
- Interna - aciclovir IV. Por causa do risco da encefalite herpética. paciente tem uma parada cardio-respiratório.


Herpes na linha do rebordo costal (vesículas) ou Varicela zoster (catapora) no
2. Dor abdominal: é devido a desidratação. Porque o paciente desidrata tanto
adulto, lesão em três estágios (úlcera pápulas e vesículas):
que faz uma vasoconstrição abdominal. Isso confunde com abdome agudo
- Tratamento base aciclovir 800 mg 5 x / dia.
- Prescrição: inflamatório. E devido ao estresse metabólico faz uma leucocitose,
1 - Aciclovir 400 mg ----- 70 - 100 cps (leucocitose até 16000 é normal em cetoacidose) não é infecção. Isso pode
Tomar 2 cp as 7:00h, 11:00h, 15:00h, 19:00 e 23:00 (5x/ dia), por 7 - 10 dias; confundir com abdome agudo inflamatório.
Se muita dor: 3. Poliúria + polidipsia: Glicemia alta, faz diurese osmótica.
2 – Prednizona 20 mg 2 cp de manhã / 5 dias (se o paciente for DM, obeso e
imunossuprimido é melhor não dar o corticoide) - CAUSAS DE CETOACIDOSE:
3 – Paco 500/30 mg ----
4 – Nortriptilina 25 mg – 1 cp a noite /30 dias. Para não cronificar a dor. Doença avançada e o pâncreas parou de produzir insulina.
Infecção.
Má adesão ao tratamento (DM1).
CETOACIDOSE DIABÉTICA Álcool: paciente DM1 ingeriu bebida alcoólica entra em cetoacidose diabética.
Uso de corticoide.
Fisiopatologia resumida é a falência total da produção de insulina.
- DM 1 mais comum de ocorrer cetoacidose, isso porque a cetoacidose ocorre em Obs: paciente que bebeu muito vomitou e entra em coma alcoólico. Não existe essa
paciente que tem falência total da produção de insulina. E isso é mais fácil de história de dar glicose, pois ali na hora ele não entra em hipoglicemia. Entra em
ocorrer no DM1. Pode abrir o quadro em pacientes, como: crianças, RN e adultos hipoglicemia no outro dia devido ao esvaziamento gástrico/jejum prolongado. Tem
jovens que descobrem o DM 1 quando tem cetoacidose diabética (LADA – DM1 que fazer uma GC.
tardio).
- DM 2 pode ter a cetoacidose, mas o que é mais comum é o estado hiperosmolar - DIAGNÓSTICO:
não cetótico. O diabetes em criancas não obesa que desenvolve o DM2 é chamada 100 % laboratório
de MODY. 1. Hiperglicemia > ou igual a 250
- QUADRO CLÍNICO: 2. Acidose metabólica com PH<7,35
1. Hiperventilar: o paciente está com acidose metabólica e começa a 3. Corpos ctônicos na urina: faz o exame pela glicofita. Colhe a gaso e a urina
compensação respiratória.
leva no laboratório.

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- DISTÚRBIOS HIDROELETROCITOS CAUSADOS PELA CETOACIDOSE:

 Ex: Paciente de 70kg vou dar de 70 – 140ml de HCO3-.
- Potássio K+: Outra regra para repor:
O paciente faz hipopotassemia grave. O resultado pode vir normal, mas na verdade PH 6,9 dou 50mEq de HCO3-
é um falso positivo. PH<6,9 dou 100mEq de HCO3-
Mesmo com o K+ normal vou repor? Corre em 30 minutos.
SIM. Porque o paciente tem risco de parada cardiovascular com PH<7 (acidose
Porque o K+ abaixa tanto? metabólica)?
Adiante vamos ver que o tratamento para cetoacidose diabética abaixa potássio. Por que o miocárdio não contrai em acidose metabólica. Desenvolve cardite
Qual é o PH e o HCO3- que é incompatível com a vida? insuficiência cardíaca grave. Parada em assistolia.
PH<7 e HCO3- < 8; (Entro com HCO3)
*Na acidose metabólica do choque séptico quando que irei corrigir o PH? Como que é o esquema de reposição do K+?
PH<7,2 VR: 3,5 – 5,5
Obs: o paciente pode ir a óbito devido a choque, pois sofre uma desidratação grave. K+ <5,3 ou 5 àREPOR
O distúrbio hidroeletrolítico metabólico grave pode causar edema cerebral. A gente repõe por que na hora que começar a hidratar o K+ cai muito.
Para cada 1000ml de volume infundido tem que dar 24 mEq (1 amp 10% de KCL
- TRATAMENTO: tem 12 mEq de K+). Tem uma outra apresentação de K+, 1 amp tem 19,1 mEq, não
1. Hidratação: já consigo reduzir 25% da glicemia, melhoro a pode ultrapassar se usar essa outra apresentação da somente 1 amp.
hipovolemia/choque Concluindo: No começo K+ < 5,3
2. Insulina: a paciente tem de ter dois acessos venosos, tem que estar hidratada SF 0,9% 1000 + 2 amp de KCL 10% (24mEq de k+), isso é dose de manutenção de
K+.
para administrar insulina.
Ou
3. Hco3- SF 0,9% 1000 + 1 amp de K+ (19,1mEq) manutenção de K+.
4. K+ Ou
Esquema de bomba do IAMSP: A reposição do potássio tem que ser muito bem
Qual o principal tratamento da cetoacidose diabética? diluído:
Hidratação + insulina Pega SF 500, tira 50ml = 450ml de SF. Adiciona 5 amp de K+. Então dentro desse
frasco tenho 5x12= 60 mEq de K+. Lembrando que o máximo que pode correr na
Obs: o grande erro é dar insulina sem hidratar. Aumenta o edema cerebral o veia periférica é 40 mEq, então ponho esse frasco na bomba de infusão para correr
paciente vai a óbito. A insulina leva agua para dentro da célula e isso no SNC em 4 horas (15 mEq/h de K+). Se o potássio for caindo muito eu aumento a bomba
edemacia e é fatal. de infusão, só que eu não posso passar de 40 mEq/h no acesso periférico
(manutenção de K+).
Como que é o esquema de reposição de bicarbonato? Se o k+ <3,3 tem que fazer uma dose de ataque junto com a dose de manutenção:
Repor quando PH< 7 ou HCO3- < 8

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SF 0,9% 1000ml + 2 amp de K+ 10% (24mEq k+) correr em 1h no outro acesso
- 1-2 mEq de HCO3-/Kg periférico.
- 1 mEq de HCO3- 8,4% = 1 ml

Para fazer a dose ataque com o esquema da IAMSP é só dobrar na bomba de Qual vai ser o parâmetro para desligar essas duas bombas?
infusão. Ph normalizar. A solução polarizante que vai fazer isso. Ph > ou igual a 7,35 desligo
No acesso venoso periférico e central quantos mEq de K+ posso repor por hora? a bomba de insulina e a de glicose a paciente não tem mais acidose metabólica.
Periférico: 40 mEq. Na hora que eu desligo essas duas bombas eu faço outra dose de ataque de
Central: 60 mEq. insulina regular. Então eu inicio com ataque e termino com ataque. Esse ataque
pode ser subcutâneo.
Como que é o esquema de reposição da insulina?
Tenho que checar duas coisas para administrar insulina. Checo K+ e a hidratação. Como que é o esquema de reposição da hidratação?
K+ < 3,3 àNÃO POSSO ADMINISTRAR INSULINA. Tenho que repor potássio Quantos % de peso/volume uma paciente perde com quadro de desidratação por
primeiro. cetoacidose diabética?
- Dose de ataque: 10%.
0,15 UI/Kg (regular) Ex: paciente de 70kg perde 7kg = 7L. Então tenho que repor 10% de volume devido
Faz a metade venosa e a outra subcutâneo. as perdas insensíveis.
- Dose de manutenção: Completo esse volume perdido fazendo 1000ml/h de SF. Então para hidratar essa
0,1 UI/Kg/h paciente vou gastar no mínimo 7 horas. E é nesse 1000ml/h que vou colocando
- Como preparar: meu potássio.
100ml de SF 0,9% + 100 U de Insulina àI.V/BIC Associado a esse esquema tenho que fazer a expansão rápida:
Programa a bomba de infusão para infundir a dose de manutenção 0,1 U/Kg/h 20-40ml/kg
Ex.: Paciente 70Kg. 7ml/h Ex: Paciente pesa 70 kg, escolho 30ml, com isso, 70x30=2100. Nessa expansão
100ml de SF 0,9% + 100 U de Insulina à7ml/h na BIC rápida não coloco potássio. Deixa aberto o soro é o mais rápido possível.
Qual é o normal da glicemia abaixar? - Com isso, o volume total infundido nesse paciente vai ser, 2100 ml explanação
30 – 50 /h rápida + 7000 ml das perdas insensíveis. Total de 9100 ml.
Quando que a cetoacidose vai começar a ser tratada? Quando a gente infundi muito volume (SF0,9%) em uma paciente o que pode
Quando minha glicemia chegar em 250. acontecer?
Quando a glicemia estiver em torno de 350 – 250 ligo a bomba de glicose. O sódio aumentar muito. Pseudo-hipernatremia, devido a grande quantidade de
- Dieta zero SF.
- Solução polarizante (insulina + glicose). A glicose é para fazer a função do - Sódio:
carboidrato. VR: 132-145
Como que dou glicose? Se no início do tratamento o sódio já vier >135 tenho que dar soro ao meio (500ml
SG 5% 250ml/h (vai ter uma bomba infundindo insulina e uma glicose). de SF 0,9% + 500ml de ABD). Entra no lugar do 1000ml de manutenção o de ataque
Quando eu entro com a solução polarizante tem que ficar de olho no K+. k+<3,3 pode ser feito com SF.
não entro com essa solução. - Exames que são pedidos durante o tratamento da cetoacidose:

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Se a glicose começar a aumentar ou diminuir com essa solução é só mexer na - GASO 1/1h
bomba. - Íons (vem junto com a gaso) 1/1h

- GC 1/1h 7. Insulina: Regular
Manutenção: 100ml de SF 0,9% + 100 U de Insulina I.V/BIC
Caso clínico: 0,1UI/Kg/h à0,1x70= 7ml/h.
*GC: 350 - 250
8. SG 5% 250ml/h
*PH > ou =7,35
9. Ataque de insulina (regular):
Desliga a bomba 7 e 8. Faz em bolus subcutâneo.

AVC
Tem dois motivos para desencadear a cetoacidose: - Quadro Clínico:
- Infecção ● Hemiplegia à direita ou esquerda
- Gestação ● Desvio de rima
INSTÁVEL ● AVC de Tronco àPaciente torporoso, Desconforto respiratório, Pupilas
1 Hidratação expansão rápida:
mióticas.
- SF 0,9% 2000ml aberto.
- Conduta:
Checar na ausculta edema de pulmão bilateral de ins. cardíaca.
1) Glicemia capilar
2. 100mEq de HCO3- em 30 minutos
Isso porque o bicarbonato está <8 e PH< 7. Já vem diluído. 2) Glasgow àmenor que 8, necessidade de IOT
*não posso repor insulina k+<3,3 3) Aferir PA àpara descartar Emergência Hipertensiva.
3. SF 0,9% 500ml + ABD 500ml + kcl 10% 2 amp. I.V correr em 1h} ACM (a critério ● Emergência Hipertensiva = PA 200/ 120 mmhg + LOA. Entro com
médico). Dose de manutenção de hidratação + reposição de manutenção de k+. nitroprussiato de sódio 50 mgà1 ampola em 200ml de SF 0,9%, correr a 5ml
4. SF 0,9% 1000ml + kcl 10% 2amp} correr em 1h ACM hora. Esse medicamento age em 3 minutos.
Dose de ataque de K+. Quando o potássio estiver maior que 3,3 para esse esquema
*Reduzir apenas 20% da PAàNão pode ficar abaixo de 180 (se isquêmico)
e deixa o de manutenção.
5. SF 0,9% 1000ml + kcl 10% 2 amp} correr h/h ACM.
- Encaminho para TC:
Esquema de manutenção de potássio. Vou manter esse esquema ou o esquema 3,
TC normal àAVC isquêmico (48h para parecer à alteração)
vai depender de como vai estar o sódio.
TC alterada àAVC hemorrágico
- K+ >3,3 paro o esquema de ataque do K+ e só deixo a de manutenção e início o
AVC de Tronco àRM, TC não pega bem
esquema de insulina.

20
6. Insulina: Regular ISQUÊMICO
Ataque: 70x0,15=10 UI à5U sub. e 5UI I.V. ● Com PA normal àcritérios de trombólise

● Até 4,5 hrs para trombolisar - Entro com AAS logo após a trombólise
● Critérios de trombose: - Clopidogrel só após 24 hrs
o ABSOLUTO: *Fazer o escore NIHSS na chegada, o ideal é de 15 em 15 minutos e
▪ Fratura de crânio; durante e após trombólise.
▪ AVC H;
▪ AVC i < 3 meses; à Conduta se não vai trombolisar (TC alterada + passou o tempo de trombólise
ou tem contra indicação a trombólise):
▪ Suspeita de dissecção da aorta;
1. Aspirina 300 mg /dose de ataque
▪ Hemorragia em atividade;
- Se fosse trombolisar poderia só 24h depois da trombolise
▪ Tumor cerebral ou má formação arteriovenosa.
- Se intubado ou com dificuldade para deglotir àpassa por SNE.
▪ PA > 180/120
2. Heparina profilática:
▪ Anticoagulantes
- Enoxparina 40 mg SC 24/24h
▪ Se imagem na TC
- Heparina não fracionada (PARINEX) 5000 UI SC 8/8 hrs
▪ Não sabe informar o momento do evento
3. Sinvastatina 40 mg à noite
o RELATIVAS:
4. Hidratação venosa
▪ AVCi > 3 meses;
- A PA pode chegar até 200/120, não precisa dar nitroprussiato
▪ HAS;
* Repetir TC em 24 – 48 hrs
▪ Pós PCR;
5. Preciso investigar
▪ Pós punção venosa central.
1) FA - ECO
àIndicação de trombolisar: teve o diagnóstico de AVCi causando déficit 2) ESTENOSE DE CARÓTIDA/ PLACA NA CARÓTIDA – Doppler de carótida.
neurológico mensurável < 4,5 hrs de sintomas + idade > 18 anos Atentar para PNM aspirativa, ITU, escara contaminada.
1. Paciente tem que ter uma PA < ou = 185 x 110. Se maior, entra com:
- Labetalol 10 – 20 mg IV por 1 ou 2 minutos, podendo repetir 1 x; ou * AVCi com FA crônica:
SOMENTE ANTICOAGULAR APÓS 30 DIAS DO AVC
- Nitroprussiato de sódio (nipride) 1 amp + 248 ml de SF 0.9% 5 ml/h ou
Organizando as medicações
- Nitroglicerina (TRIDIL) 50 mg + 250 ml de SF 0.9 % 5ml/h... - AAS 200 mg nos primeiros 7 dias
- Chegou em < ou = 185 x 110 àiniciar a infusão do rt – PA e manter a PA - Após os sete primeiros dias associar Clopidogrel 75 mg
nesses níveis durante a infusão do trombolítico. - Espero completar 30 dias e início a Anticoagulação
2. Actilise 0,9 mg/kg – não passando 90 mg, como fazer:
- 10 % da dose in bolus *OBS: Cidade que não tem TC só faz à HIDRATAÇÃO, O2, AFERIR PA.

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- 90 % em 1 hora

HEMORRÁGICO 1) Hidantalizar o paciente
● Clínica: ● Hidantal (fenitoína) 4amp + 500ml de SF 0,9% correr em 90 minutos. CI nas
- HAS + Anisocoria (a pupila vai abrir do lado do hematoma) + hemiplegia gestantes.
● Conduta: *Se já possui epilepsia em tratamento e o neuro resolveu reduzir a dose dos
medicamentos e convulsionou. Dar alta para o paciente e orientar a retornar com
1) GC
a dose que usava ante e passar com neurologista que o acompanha. Nesse caso,
2) Glasgow
não precisa de TC e investigação com outros exames.
3) PA àPA não pode passar de 180/90. OBS: Cuidado para não intubar o paciente no pós-ictal. Nesse estado, o Glasgow
do paciente vai estar baixo, por que vai estar sedado também.
Se maior usa o nitroprussiato, baixar em 2h. Não usá-lo mais de 48h – intoxicação O que fazer?
por cianeto. Se não baixar nesse tempo, substitur por Bbloq pela sonda àdiminui - Colocar na SE monitorizar, cabeceira elevada, colocar oxigênio e introduzir a
vasoespasmo cânula de guedel. Se o paciente colocar a cânula para fora é porque não precisa.
● atenolol 25 mg de 12/12 h de acordo com a FC Deixa oxigênio e observa.
● ou nifedipino para pacientes negros Agora tem que ficar atento é se o paciente não está fazendo anisocoria,
descerebração ou decorticação. Ai sim tem que intubar esse paciente.
4)TC
àSE:
5) Ficar de olho: hidratação, íons e pneumonia (paciente acamado broncoaspira
- Paciente não parou de convulsionar, feito várias tentativas com diazepam e não
com facilidade)
parou. Estamos diante de uma crise convulsiva refrataria ou estado de Mal
Epiléptico ou subentrante
CRISE CONVULSIVA - Crise persiste após 4 – 5 doses de 5 mg ½ ampolas, ou seja, 20mg de diazepam.
- Conduta no mal epilético:
Chegou convulsionando ● Propofol 100 mg IV bolus + IOT ou Tiopental 250 mg em bolus + IOT;
- Deve ser atendido na sala de EMERGÊNCIA, pois pode ter queda da língua e parar ● Hidantalizo;
por hipóxia.
1.GC: hipoglicemia - Mesmo assim, se persistir a crise convulsiva
- Se crise por hipoglicemia:
1) Fazer 4 ampolas de glicose a 50 % EV (cada ampola tem 10 ml, pode fazer direto ● Fenobarbital (Gardenal) 200 mg, 1 amp IV ou IM – dose de ataque pra sair da
sem diluir) crise. Usa se ele voltou a convulsionar.

OBS: Se convulsionou em casa e chegou no PÓS ICTAL usa somente hidantal, pede
- Se GC normal:
pra voltar com o remédio que tomava e procura o médico neurologista que o
1) DIAZEPAM 10 mg IV ½ amp IV (5ml), sem diluir (90% melhoram com uma
ampola de diazepam). Se não melhora pode repetir. Agora se não tenho acesso acompanha.

22
venoso, posso fazer MIDAZOLAN 1 amp IM (10 MG). ● Depois que intuba, deixa na bomba com midazolan e fentanil IV contínuo +
- Parou de convulsionar
prescrição (esquema de sedação pós intubação, última página):

 - Fenitoina 100 mg IV de 8/8 horas Obs: etilista não acorda àTC de crânio, porque pode ter Hematoma subdural
- Fenobarbital 200 mg IV de 12/12 hrs. crônico. Bebe caiu muito e tem distúrbio de coagulação (hepatopatia)...
- Segue para UTI. Como diferenciar abstinência de encefalopatia
àAbstinência: agitação psicomotora, porém mantém consciência;
àDepois de 48 horas desliga a sedação e observa o que acontece.
àEncefalopatia: altera o nível de consciência;
a
Se for a 1 crise convulsiva:
- Mesmo tratamento inicial + hidantalizar; Conduta na abstinência:
* submeter o paciente a tomografia, exames laboratoriais e íons. Não achou nada, 1) Se tremores discretos à diazepam 2 cp de 10 mg VO
fazer punção lombar (meningite, tumor cerebral, metástase cerebral..) 2) Sudorese, tremores intensos e agitação à diazepam 5 mg IV ½ amp
- A causa principal de crise convulsiva no idoso é AVCi. 3) Se estiver tremendo há muito tempo fazer à expansão rápida 20 - 40 ml/kg. Os
- Causa em jovem é encefalite herpética. TC normal e parte para RM e dá o tremores causam rabdomiolise e ck total aumenta, causando IR.
diagnóstico. Tem outro método é por PCR no líquor. Outra causa é uso de drogas * Sempre que sedar, ficar atento para não fazer bexigoma pois causa agitação e
ilícitas. dor.
àConduta para esse caso, fez todos os exames e não achou nada àProibir de
DIRIGIR ATÉ PASSAR COM NEURO. CIRROSE
- Receita para casa:
No PS são as complicações que irão chegar: síndrome hepatorrenal, encefalopatia
PARA CASA:
hepática (>causa de óbito), PBE e HDA.
1) Fenitoína (hidantal) 100 mg VO de 12/12 h àCI em grávidas (teratogênico) OU
Classificar o CHILD - PUGH
2) Gardenal 100mg VO de 1212h (muito preconceito) OU

3) Carbamazepina 200 mg de 12/12 h àEC: Sd. Stevens Johnson
ASCITE
Abordagem:
ETILISTA CRÔNICO - Primeiro análise do líquido ascítico
- Diagnóstico:
1) GLICEMIA CAPILAR (GC) àSe estiver com hipoglicemia não pode dar glicose
❖ Gradiente albumina Soro – Albumina ascite (GASA)
sem complexo B, pois pode causar síndrome de Wernick – Korsarkoff.
à Wernick – Korsarkoff: GASA > 1,1 àHipertensão porta (TRANSUDATO). Se PTN < 2,5 g/dl:
- Síndrome neuropsiquiátrica caracterizada pela carência de VIT B1 – TIAMINA, CIRROSE. Se PTN > 2,5 g/dl: IC, BUDD – CHIARI
devido ao consumo prejudicial de álcool e má alimentação. GASA < 1,1 àEXUDATO. Se PTN < 2,5 g/dl: Sd nefrótica. Se PTN > 2,5
- Sintomas: confusão mental, amnésia, ataxia e nistagmo. g/dl: neoplasia, BK, Pâncreas
2) Complexo B 10 amp - direto na veia em bolus (120 mg de tiamina) ❖ Pedir também análise do líquido:
* Depois de 6 horas pode começar com sinais de abstinência. Aspecto morfológico:

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3) GH 50 % 4 amp IV bolus rápido
- Ceroso: cirrose
*LO < 20; *HI > 600.
- Hemorrágico: Neoplasia

 - Turvo: infecção - Se já teve PBE
Aspecto citológico: - Realizou punção
- PMN > OU = 250 (POLIMORFONUCLEARES): PBE ou PBS - Faz por 7 dias:
Norfloxacino 1cp /dia ou cipro 1cp/sem
Bioquímica:
Ciprofloxacino ou ceftriaxona
- PTN total, glicose e LDH: diferenciam PBE (monobacteria) de PBS (tem
*Às vezes bebe e chega em ABSTINÊNCIA: dar diazepam potencializa GABA,
PTN > 1g, Glicose < 50 mg/dl e LDH elevado)
inibidor do SNC então induz EH, já inicia o tto da EH.
- Triglicerídeos: > 1000 = ascite quilosa
Dieta: normoproteica (aumenta proteína, aumenta amônia. Se não der ele
Culturas e gran continua atrofiando musculatura.

- Tratamento / prescrição: Peritonite bacteriana secundária (PBS)

1. Restrição de sódio: 2 g Na (4 – 6g de sal) / dia - Etiologia: poli bacteriana é ABDOME CIRURGICO
2. Restrição Hídrica: 1 a 1,5 L/ dia: se Na < 125 - Diagnóstico:
3 Diurético (VO): Ascite c/ > 250 PMN +
- Espironolactona: iniciar c 100 mg, máx: 400 mg/ dia Dois ou mais critérios: - Proteínas > 1 g /dl
- Furosemida: iniciar c/ 40 mg, máx 160 mg/ dia - Glicose < 50 mg/dl
- Aumentar a dose a cada 3 - 5 dias. Objetivo é te um ganho de peso < 0,5 kg/ dia - LDH elevado
ou < 1 kg / dia com edema. - Tratamento: 1. Ceftriaxona + metronidazol
4. Paracentese de alívio: ascite intensa e sintomática. 2. TC + cirurgia ou DRENAGEM
5. Casos de fala (10%): falência, recorrência ou azotemia, Na < 120 e K> 6: Ascite neutrofílica
- Paracentese de alívio: máximo retirado sem repor albumina é 5 litros. - > ou = 250 PMN + Cultura negativa
Se exceder tem que repor albumina, 6 – 10 g de albumina por litro retirado. - Trata = PBE
Albumina 20% (50ml/frasco) – cada frasco = 10 g.
Bacterascite
Peritonite bacteria expontânea (PBE) - < 250 PMN + Cultura positiva
- Etiologia monobcteriana
- Clínica: Assintomática ou Febre, dor abdominal, encefalopatia
Diagnóstico: PMN >=250 + cultura 1 germe (monobacteriana – E. coli) Encefalopatia hepática
- Tratamento: - Fisiopatologia: aumento de amônia e outras toxinas
Cefotaxima + retirar B- bloqueador ou - Etiologia: Hemorragia digestiva, Infecção ou falência hepática (são as mais
Ceftriaxona àPor 5 dias importantes). Constipação também é uma causa. Outras causas (investigar):
àProfilaxia para síndrome hepatorrenal: Associar albumina (1,5 g/kg infecções, diurético (Uso contínuo de – furosemida 100 – 140 mg e
espironolactona até 400mg).
priemiro dia e 1 g/kg terceiro dia.

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*Profilaxia – INDICAÇÕES:

- Clínica: Alteracao do sono, flapping, desorientação, coma... - VIA ORAL: Lactulose 667 mg/ml à20 ml 8/8 h ou 6/6 h até 3
Pode chegar: bem ictérico – fígado falido, Alteração função hepática: evacuações diárias. Laxativo àPh fica mais ácido, (NH3 àNH4)
coagulograma, proteinúria, BB - VIA RETAL: Lactulose 667 mg/ml àmisturar 130 ml de lactulose em 370
ml de glicerina e fazer via retal.
*Para tratar ascite – Furosemida 80-140mg
Espironolactona 100-400 b. ATB: Rifaxima, nemomicina, metronidazol
àConduta: c. Haloperidol àAgitação
1) GC
2) Suspender diurético: se está respondendo ao diurético é porque o rim ainda
não está todo falido Hemorragia digestiva alta varicosa (HDA)
3) Punção de alívio se restrição respiratória e barriga distendida. Retirar no Max SE HB 7 + melena = encefalopatia por HD
1) Profilaxia para PBE:
5L, só para melhorar respiração pois vai voltar tudo. Não ficar puncionando,
a. Ceftriaxona 1 g 24/24 h ou
já tem baixa albumina.
b. Norfloxacino 400 mg VO 12/12 por 7 dias
4) Exames: RXT, íons (diurético), BB, Coag, Prot, C e U (hepatorrenal), HMG
- Porque tem sangue no aparelho digestivo, que aumenta proliferação
(pode estar sangrando. As plaquetas são baixas, mas só causa sangramento
bacteriana
se <30000)
2) Lactulona 40 ml de manhã pra limpar o colon (diarréia), altera o Ph intestinal
5) Albumina <2 tem que repor
e assim diminui a flora
6) TGO e TGP (não são marcadores de fibrose)
- Aumenta produção de amônia, pode gerar encefalopatia
7) Se os exames estão normais faço:
3) Omeprazol 80mg IV bolus depois 40 mg IV 12/12h
- Punção 40ml do liquido ascítico para ver se PBE àPMN >=250. Não olho cultura Se distúrbio no sangue + varizes no esôfago
pois ela vem + para 1 verme só 4) Plasma: 2 bolsas IV 6/6h até parar sangramento
- Atentar ao sangramento: distúrbio de coagulação + varizes esôfago 5) Sangue: 2 bolsas de sangue mesmo com HB7 pois está sangrado (1 bolsa
Obs: Sangramento no aparelho digestivo aumenta produção de amônia e o sobe 1,8 em média)
fígado falido não converte em ureia.
6) VIT K: 2 amp IV (manter 8/8h)

8) Hidratação: Máximo 500ml SF OBS: vomitando sangue – a única chance de salvar é IOT+ balão
9) Sem causa que está descompensando a cirrose: faz TC. Se TC normal Mortalidade alta, pode tentar terlipressina ou octeotride (vasoconstritores
àencefalopatia (clínica + exclusão) esplâcnicos), em caso de hemorragia varicosa.
10) Tratamento da encefalopatia: - Terlipressina 1mg/ml) à2 amp IV em bolus + 1mg a cada 4 horas

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a. Lactulose: - Octreotide 0,5 mg/ml àdiluir 1 amp + 250 ml de SF 0.9% correr 25 ml/h
O ideal é q ele fosse pra EDA – ligadura elástica seria o melhor mas é mil reais.


àPARA CASA
HIPERGLICEMIA
-Propranolol - vai diminuir P no sistema porta. NUNCA dar na fase aguda pois está - Importante descartar cetoacidose diabética.
em choque hipovolêmico - Paciente internado com DM: se uso de insulina NPH ou antidiabético oral, tem
que suspender e entrar com insulina regular conforme o esquema.
-Icterícia + ascite + cirrose ànão tem prognostico
àInsulina regular conforme protocolo:

a. <180 não faz
Síndrome hepatorrenal b. 181 – 240 à6 U
- Falência hepática àaumento de NO àVasodilatação periférica +
c. 241 – 300 à8 U
vasoconstrição renal àins. pré-renal.
d. 301 – 360 à10 U
- Clínica:
Hepatopatia grave + injúria renal aguda ou creatinina > 1,5:
e. > = 361 à12 U
- SEM hipovolemia / infecção / droga nefrotóxica e USG normal
1) Suspende diurético
2) Albumina TAQUIARRITMIAS COM PULSO
3) Noradrenalina ou terlipressina Com pulso e instável = Cardioversão elétrica sincronizada.
4) Considerar hemodiálise
Fibrilação atrial
5) Propranolol se estiver estável. QRS ESTREITO, IRREGULAR E AUSENCIA DE ONDA P.
Primeira pergunta: estável ou instável?
HIPOGLICEMIA - Critérios de instabilidade hemodinâmica:
F. Hipotensão: PAS < 90 OU PAM < 65;
Hipoglicemia refrataria, duas condições:
G. ALTERAÇÃO AGUDA DO ESTADO MENTAL;
1. DM é usuario de insulina e pode desenvolver insuficiência renal. Com isso, a
H. SINAIS DE CHOQUE;
insulina está recirculando, por isso, a correção está sendo refratária. Pedir
I. DESCONFORTO TORÁCICO ISQUÊMICO;
função renal. J. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA.
2. Síndrome de Adson: hipoglicemia de repetição ou refrataria, corrigi com 1) Instável: orienta, seda, ambusa e cardioverte (cardioversão elétrica
corticoide, hidrocortidona 300 mg IV. sincronizada; 120 – 200 j bifásico ou monofásico 200 j). Mnemônico “OSAC”!

- Paciente chega comatoso grave hipoglicemia se demorar para pegar veia pode àPosso administrar quantos choques sincronizados, no paciente instável?
fazer: R: quantos for necessários!
- Glucagon 1 amp IM corrigi hipoglicemia grave. *SEDAÇÃO: HIPNÓTICO àETOMIDATO OU MIDAZOLAN. Preciso fazer analgesia
(fentanil)? Não, pois o choque não causa dor.

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I. ETOMIDATO 0,1 mg/kg IV (dose de sedação leve, na indução em sequência ● Metroprolol 5 mg IV lento (2 minutos) podendo repetir por mais 2 x, total de
rápida de IOT é 0,3 mg/kg; lembrando, etomidato é na apresentação 3 x. Mesma dose e esquema para o Verapamil
50mcg/ml). ● Diltiazen 0,25 mg/kg IV lento. Pode repetir.
● Sedilanid 1 amp p/ cada 70kg
*Macete: pede para enfermeira pegar uma seringa de 20 ml, pede para aspirar 10
ml de etomidato mais 10 ml de ABD. Dessa solução, pede para fazer 1 ml para cada + anticoagulação.
10 kg do paciente. Exemplo paciente 70 kg, faz 7 ml. E na sequência rápida de IOT
faço 3 ml p/ cada 10 kg. OU
II. MIDAZOLAN: 0,1 mg/kg IV (dose de sedação leve, na indução em sequência
Taquicardia QRS estreito regular
- Taquicardia paroxística supraventricular (TSV) é a causa mais comum.
rápida de IOT é 0,2 A 0,3 mg/kg; lembrando midazolan, é na apresentação 5
- Taquicadia sinusal: tratar causa base, como: febre...
mg/ml). 1. Instável: orienta, seda, ambusa e cardioverte (cardioversão elétrica
sincronizada com : 50 – 100j); Mnemônico “OSAC”!
*Macete: pede para enfermeira pegar uma seringa de 10 ml, pede para aspirar 4
ml de midazolan mais 6 ml de ABD. Dessa solução, pede para fazer 1 ml para cada 2. Estável:
10 kg do paciente. Exemplo paciente 70 kg, faz 7 ml. E na sequência rápida de IOT a. ECG de 12 derivações
mesma dose. b. Manobras vagais (valsalva + eficaz)
Obs: Para cetamina mesmo esquema de diluição do midazolan. c. Adenosina 6 mg (1 tentativa) 12 mg (2 tentativa); São só duas tentativas,
2) Estável: tem que saber se é aguda (< 48 H) ou crônica (> 48 H) não reverteu próximo passo.
- AGUDA: Posso optar pela cardioversão elétrica ou química. Se for elétrica d. Beta bloqueador e bloqueador de canal de cálcio. Mesma dose citado
OSAC, mesmo esquema acima. anteriormente no caso de FA.
*Cardioversão química: e. Considerar consulta com especialista.

- Amiodarona 150 mg em 10 minutos, pode repetir com forme a necessidade

(máximo 300 mg); + impregnação com amiodarona dura 24 hrs. Esquema, nas
Taquicardia QRS largo regular
- QRS > 0,12 s
primeiras 6 horas 1 mg/minuto e nas próximas 18 horas 0,5 mg/minuto.
- Exemplo temos a TV monomórfica
-Macete: amiodarona 6 amp + 500 ou 1000 ml de SF 0,9% àCORRER EM 24
1. Instável: orienta, seda, ambusa e cardioverte (cardioversão elétrica
HORAS.
- ALTERNATIVA PROPAFENONA (MUITOS EFEITOS COLARAIS). sincronizada com: 100j); Mnemônico “OSAC”!
2. Estável:
- CRÔNICA: Tratamento controle de frequências e anticoagulação. Se tem ECO a. ECG de 12 derivações
transesofágico no serviço, faço o eco se não tiver trombo no átrio, cardioverto. b. Considerar Adenosina, pois pode ser uma taquisupraventricular com

27
Controle da frequência: aberrância de condução. É o paciente que possui um bloqueio de ramo e

 desenvolve um TSV. Se após o uso de adenosina e o paciente reverter a TV, - SE RALADO: USO TÓPICO
ai é TSV. 3. Nebacetin 1 frasco, aplicar fina camada sobre as lesões após a higienização 2 x/
dia.
c. Considerar infusão de antiarrítmico (amiodarona esquema anterior)

d. Considerar consulta com especialista

DOR LOMBAR/ MUSCULAR

Se dor intensa, no PS AINE + analgesia.
BRADICARDIAS COM PULSO - Receita p/ casa: AINE + analgesia.
1. Estável: Monitore e observe. * RECEITA TOP:
2. Instável: 1. Flancox 500mg, 1 cp de 12/12 hrs por 5 dias; (AINE)
2. lisador dip 1g, tomar 1 cp de 6/6 hrs se dor. (Dipirona 1 g)
a. BAVT ou BAV 2 grau Mobits II: não respondem a atropina
3. Musculare 5 ou 10 mg, tomar 1 – 2 ou 3 cp por dia. (Relaxante muscular).
1. Marcapasso: Transcultâneo ou transvenoso. *Receita boa para dor lombar (coluna, onde tem edema de musculatura
2. Não tem marca passo no serviço: paravertebral e etc).
- Epinefrina 2 – 10 mcg/min OU Ou
- Dopamina 5 – 20 mcg/kg/min 1. Tandrilax, 1 CP VO de 8/8 hrs por 5 dias ou se dor. Nele contem: cafeína, AINE
+ paracetamol e relaxante muscular.
b. Atropina 1 mg IV (pode repetir a cada 3 – 5 minutos), dose máxima 3 mg.
Se atropina ineficaz, mesma sequência acima. Estimulação transcultanea, se não
deu certo ou não tem no serviço epinefrina ou dobuta. LABIRINTOPATIA
Vertigem (objetiva ou subjetiva) + náusea ou vômitos.
- Receita:
QUEDA/RALADO/CONTUSÃO 1. Cinarizina 75 mg, 1 cp 1x por dia por 5 dias.
Pedir RX da aérea acometida. Verificar tópico de incidência de RX. 2. Dramim B6, tomar 1 cp de 8/8 horas se náusea ou vômitos; ou vonau
* Se fratura: imobilização com tala gessada, se necessário e encaminha ao (ondansetrona) 4 ou 8 mg;
ortopedista.
- Receita p/ casa:
1. Cetoprofeno 100 mg VO 12/12 horas por 5 dias; ou Ibuprofeno 600 mg VO 8/8 SINUSITE BACTERIANA
horas por 5 dias; ou qualquer outro AINE - USO ORAL
* lembrando das CI do uso de AINE: Uso de anticoagulantes (varfarina (marevam), 1. Amox/clavulanato 500/125 mg àtomar 1 cp de 8/8 h por 10 – 14 dias
rivaroxabana, apixabana...). Esses pacientes não podem fazer uso de injeção IM, pois fazem 2. Prednisona 20 mg, tomar 1 cp por dia por 3 – 5 dias.
hematoma no local. Outra CI são ulceras / gastrites importantes. Terceira IR com creat. 3. Descongex Plus, tomar 1 cp de 12/12 horas por 5 dias (obstrução nasal)

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muito aumentada.
2. ANALGÉSICO. - USO NASAL:

 1. SF 0.9 % (NASOJET), Aplicar 2 jatos em cada narina 6/6 h (uso intranasal) 2.Otosynalar – 1 frasco, aplicar 3 gotas de 12/12 hrs no ouvido acometido
3. Elotin – 1 frasco, aplicar 3 gotas de 12/12 hrs no ouvido acometido
- Opções de ATB: àUSO ORAL
1. Levofloxacino 1 cp por dia por 7 dias 4. AINE: ibuprofeno, cetoprofeno, diclofenaco, celecoxibe, nimesulida...
2. Moxifloxacino 1 cp por dia por 7 dias 5. ANALGESICO: dipirona, ou paracetamol.
3. Clindamicina 300 mg, 1 cp de 6/6 hrs por 7 dias Obs: De início fazer a limpeza do conduto e dos detritos. Orientar o paciente a não
molhar o conduto durante o tratamento, uso de tampões ou algodão com óleo.
RINITE ALÉRGICA
- USO ORAL OTITE MEDIA AGUDA
1. Loratadina 10 mg, VO 1 x por dia noite ou ATB VO
2. Hidroxizina 25 mg, VO 1 x por dia noite ou - Amox
3. Prometazina 25 mg, VO 1 x por dia noite ou - Amox/clavulanato
4. Ebastina 10 mg, 25 mg, VO 1 x por dia noite... - Azitro/clarito
- USO NASAL + AINE + ANALGESICO
1. Budesonida 50 mcg, aplicar 2 jatos em cada narina 2 x por dia
2. SF 0.9 % (NASOJET), lavar antes de aplicar a budenosida
CERUME IMPACTADO
1.Cerumin pingar 5 gotas no ouvido afetado de 8/8 horas por 5 dias. Orientar
ESTOMATITE retorno no PSF para lavagem da orelha externa, após os 5 dias de uso do cerumin.

CONJUNTIVITE
USO OCULAR
❖ Bismu-jet – 1 frasco, aplicar sobre as lesões de 8/8 hrs por 7 dias. 1. Tobramicina + dexametasona (tobradex) 1 gota no olho acometido 6/6 h por 7
dias
2. SF 0.9 % Lavar abundantemente sempre que houver acúmulo de secreção
OTITE EXTERNA AGUDA
- Paciente tem inflamação/ infecção do conduto auditivo externo. Membrana
timpânica não está abaulada. Geralmente tem história de que nadou em piscina e CONJUNTIVITE + CELULITE PERIORBITÁRIA
etc.
- Receita p/ casa: 1. Tobramicina 0,03mg 1-3 gotas 4/4h por 5 dias ou Tobradex
àUSO OTOLÓGICO 2. Amoxicilina + Clavulanato 500/125mg 8/8h
1. Otociriax – 1 frasco, aplicar 3 gotas na orelha afetada a cada 12 horas por 7 dias.

29
Nesse medicamento contem ciprofloxacino e hidrocortisona.
àOpção de analgésico, uso otológico:

 - Prurido
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)
- Pseudo – hifas
Úlceras àClotrimazol 2% (creme) ---- 3 aplicações, aplicar via intravaginal o
a. Dolorosas: conteúdo de 1 aplicador cheio diariamente antes de dormir por 3 dias.
i. HERPES GENITAL: lesões com úlceras e vesículas. Opções:
àAciclovir 200 mg, 1 cp as 7:00h, 11:00h, 15:00h, 19:00 e 23:00 (5x/ àClotrimazol 1% (creme) ---- 7 aplicações, aplicar via intravaginal o
dia), por 7 - 10 dias; conteúdo de 1 aplicador cheio diariamente antes de dormir por 7 dias. Ou
ii. CANCRO MOLE: úlceras de fundo purulento e linfonodo supura por 1 àMiconazol 2% (creme) ---- 7 aplicações, aplicar via intravaginal o
orifício. conteúdo de 1 aplicador cheio diariamente antes de dormir por 7 dias.
àAzitromicina 500 mg, 2cp VO dose única ou - Opções via oral (casos leves)
àCeftriaxona 250 mg IM, dose única ou àFluconazol 150 mg, 1 cp dose única
àCiprofloxacino 500 mg VO de 12/12 h por 3 dias
b. Indolores: - VAGINOSE: corrimento acinzentado, teste de aminas positivo e clue cells
i. SÍFLIS: úlcera única + some sozinha. àMetronidazol 500 mg, 1 cp de 12/12 h por 7 dias
- Diag: campo escuro é o padrão ouro
- TRICOMONÍASE: corrimento amarelo esverdeado, colo em framboesa/ morango,
àPenicilina benzatina 1.200.000 U ---- 2 amp, aplicar IM 1 amp em
protozoário móvel
cada nádega (dose única)
àTratamento: o mesmo da vaginose.
ii. Donovanose: úlcera crônica.
– Diagnóstico: Biópsia
àAzitromicina 500 mg, 2cp VO dose única ou
iii. Linfogranuloma: úlcera única, linfonodo supura tipo “bico de regador”
àDoxaciclina 100 mg, tomar 1 cp de 12/12 h por 7 dias PARÂMETROS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

Corrimento ureteral Ex 1: paciente, 60 kg foi entubado devido à estado e MAL ASMÁTICO.
- Agente clamídea e gonococo - Qual os parâmetros do ventilador mecânico?
àCeftriaxona 250 mg ------ 1 dose IM + Azitromicina 500 mg --- 2 cp VO R: Modo ventilatórios VCV OU PCV; volume corrente: baixo (VR: 6 – 8 ml/kg);
dose única Frequência respiratória baixa (10 – 12); Relação ins e ex aumentada 1 : 2 ou 2,5 ...
mais.

Corrimento vaginal patológico

30
Modo ventilatório PCV ou VCV
- CANDIDÍASE: Ph < 4,5 Volume corrente 360ml 360 ml
- Corrimento tipo nata de leite

 Pressão de suporte 15 ------ Freq. Respiratória 20
PEEP 5 5 FIO2 100 %
Trigger fluxo 3 -5 Relação ins e ex. 1 : 3
Freq. Respiratória 10 - 12
FIO2 100 % Dez passos para extubação:
Relação ins e ex. 1 : 2,5
1. A doença que levou a VM foi revertida?
Ex 2: Paciente, 60 kg foi intubado devido a quadro de SARA grave. 2. A troca gasosa está adequada? (pO2≥60, FiO2≤0,4 e PEEP ≤ 5 a 8).
- Qual os parâmetros do ventilador mecânico? 3. Há estabilidade hemodinâmica?
R: modo ventilatória, modo VCV; volume baixo 4 -6 ml/kg; frequência respiratórias 4. Há drive respiratório?
altas (20 – 25); PEEP alta (7 – 8).
5. O nível de consciência está adequado?

Modo ventilatório VCV 6. Possui tosse eficaz?
Volume corrente 240 ml 7. Está sem acidose?
Pressão de suporte ---- 8. Possíveis sobrecargas hídricas foram corrigidas?
PEEP 7 9. Eletrólitos estão corrigidos?
Trigger fluxo 3 - 5 10. Paciente sem previsão de intervenção cirúrgica?
Freq. Respiratória 20
FIO2 100
Relação ins e ex. 1 : 2 MANEJO DO PACIENTE GRAVE
Sepse/choque séptico
Ex 3: Paciente, 60 kg, portador de guillain Baré é intubado. Gaso: Ph: 7,1; PCO2: - Sepse é uma síndrome clínica caracterizada por disfunção no funcionamento de
85; PO2: 58; Bic: 22; BE: +3. órgãos e sistemas, secundaria a resposta inflamatória desregulada do hospedeiro
HD: Insuf. Respiratória do tipo hipercápnica. a uma infecção.
- Qual os parâmetros do ventilador mecânico? - O diagnóstico é feito quando há 2 ou mais pontos no escore SOFA.
R: Modo ventilatório VCV OU VCP. Volume alto, frequência respiratória alta e
relação ins e ex alta. O objetivo aqui é lavar CO2.

Modo ventilatório VCV
Volume corrente 480 ml
Pressão de suporte -----

31
PEEP 5 - O ATB deve ser iniciado precocemente, no máximo em 1 hora após a chegada do
Trigger fluxo 3 – 5 paciente e deve ser direcionado para foco infeccioso.

- Deve ser colhido culturas antes de iniciar o ATB. Porém, a cultura não pode - No choque séptico preciso manter uma Hb em torno de 9. O idoso faz sepse sem
atrasar a entrada do ATB. leucocitose.
- Podemos fazer um rastreio de sepse em pacientes que estão com infecção - Passou 2000 ml e a PAM continua < 65.
através do score qSOFA ou SIRS. HD: CHOQUE SÉPTICO DE FOCO PULMONAR
- Não posso deixar muito tempo chocado. Iniciar droga vasoativa.
- O Ph na sepse > 7,15.

9. Noradrenalina 2 amp + 242 ml de SF 0.9% inicia com 5 ml/h e vai titulando.
Chegar um PAM > = 65.
10. Bic de sódio 8,4% 100 mEq (1 – 2 mEq/kg) correr em 30 minutos
Caso 1: Paciente 68 anos, 70 kg, comparece no PS com quadro de febre +
prostração + confusão mental + tosse amarelada, de início há 2 dias. Antecedentes #PRESCRIÇÃO#
de HAS e DM, está em uso de metformina e losartana. 2. Dieta suspensa
- Sinais vitais, PA: 80 x 40; FC: 125; FR: 25; SAT O2: 89%; Tax: 38,5.
3. SF 0,9 % 500 ml IV 6/6 hrs
- Sala de emergência:
1. MOV 4. SF 0,9 % 500 ml IV ACM
2. Cateter O2 3 L/min 5. Ceftriaxona 1 g IV 12/12 hrs
3. Glicemia capilar: 430 6. Claritromicina 500 mg IV 12/12 hrs
4. Pedir exames laboratoriais (ligar no laboratório, pedir urgência, colher a. Alternativa seria Tazocim
culturas) e RX de tórax. 7. Cimetidina 150 mg IV 12/12 hrs
5. Dipirona 1 amp + 8 ml de ABD IV 8. Noradrenalina 2 amp + 242 ml de SF 0.9 % IV em BIC (5 ml/h). Equipo
6. SF 0.9% 500 ml (auscultar a cada 250 ml) fotossensível.
7. SVD (Todo paciente com instabilidade hemodinâmica) 9. Dipirona 1 amp IV de 6/6 hrs ACM
8. Sai os exames (até agora 30 minutos de atendimento): 10. Bromoprida 10 mg + 100 ml de SF 0.9% IV 6/6 hrs ACM
a. HMG: HB: 10; LEUCO: 13000; 11. Enoxaparina 40 mg SC 1 x/ dia (dose profiláctica);
b. CREAT.: 2; 12. GC de 6/6 hrs
c. GASOàPh: 7,1; Pco2: 30; HCO3-: 10; PO2: 65; PCO2: 30; LACT: 13. Insulina regular conforme protocolo
AUMENTADO a. <180 não faz
d. RX de Tórax: condensação no 1/3 médio o pulmão D. Coração tamanho b. 181 – 240 à6 U
normal. c. 241 – 300 à8 U
d. 301 – 360 à10 U

32
e. EAS: com piócitos incontáveis. Comum ter essa associação. Pedir
urinocultura. e. > = 361 à12 U

14. Cabeceira elevada 45 graus 2. RESPIRAÇÃO “B”: Sato2: 90%; AR: MVF + Sem RA; FR: 6. Nesse momento o
15. O2 cateter 3 L/min paciente está hipoventilando e provavelmente deve estar em um ins.
16. Sinais vitais 4/4 horas respiratória do tipo 2. Temos que tratar essa condição.
17. Comunicar qualquer eventualidade - Com o que? VM? Não, calma. Vamos pelo básico. Pega o dispositivo bolsa
valva mascara (AMBU), vamos começar a ventilar o paciente. Com isso,
Obs: paciente com DM: se uso de insulina NPH ou antidiabético oral, tem que estamos ofertando O2 para o paciente e com um FR mais alta podemos ir
suspender e entrar com insulina regular conforme o esquema.
tratando a insf. Respiratória do tipo 2. Claro que esse paciente vai ter que ser
àQual a indicação de Dobuta no choque séptico?
- GASO venosa central: Sao2< 70%. Antes de iniciar tem que checar três intubado, mas primeiro temos que ofertar condições para que o
parâmetros: procedimento de IOT seja feito. Com isso, vai ambusando em uma frequência
- Hb> 9 maior que a habitual, pode até ser em FIO2 21%, o que precisamos ai é lavar
- Volemia (tem que estar hidratado) CO2. Em quanto isso, vamos para o próximo passo “C”.
- PAM> 65. - Peço para preparar o material de IOT.
àSe já estou com dose alta de nora e não consegue elevar a PA. Paciente já está 3. CIRCULAÇÃO “C”: PA: 80 X 40; ACV: BRNF em 2T sem C/EX/ES; Sem
hidratado. O que pensar/ fazer?
sangramentos visíveis. Para entubar um paciente tenho que ter pelo menos
- Falência adrenal. Conduta: hidrocortisona 50 mg 8/8 hrs IV.
um PAM > 65 e PAS > 90. Início com volume e já entro com Nora. Quando a
Trauma grave PAS > 90, criei o senário para acesso à via aérea. Em quanto isso vou
Caso 2: Você está de plantão em um PS de uma cidade pequena 25000 há. Chega
ambusando.
um carro buzinando na porta e duas pessoas trazem pelos braços uma pessoa, sexo
masculino 28 anos, vítima de atropelamento. Ao receber o paciente, coloca na - Paciente poli traumatizado: dar no máximo 1500 ml de SF ou RL, pois dilui o
maca e identifica que ele não obedece a comandos, não tem abertura ocular e sangue e aumenta a PA. Então, vai sangrar mais se der muito.
verbal, tem decorticacão e pupilas anisocóricas. Na inspeção, nota-se: escoriações 4. IOT: em sequência rápida. Entubei o paciente coloquei em VM. Próximo passo.
na cabeça, não tem sangramento evidente, não tem fratura evidente e seu padrão
respiratório é evidenciado uma apneia importante com FR: 6. HD: TCE GRAVE COM CHOQUE NEUROGÊNICO.
HD: TCE grave
àComo conduzir o caso agora? Você é o único medico plantonista do hospital. 5. AVALIAÇÃO NEUROLOGICA “D”: foi feita no início.
- Primeira coisa segue o ABCDE: levo para sala de emergência e MOV. 6. EXPOSIÇÃO “E”: exponho o paciente e verifico danos. Passo SVD e SNG.
1. VIAS AEREAS E COLUNA CERVICAL “A”: vias aéreas estão pervias. Ele não está 7. Agora o paciente está estável? SIM. Está IOT em VM, PAM normal com nora
imobilizado. Então, temos que imobilizar. Imobilizar com coxins laterais e fixar no periférico, saturando bem (peço GASO, se tiver no serviço), peço exames
a fronte, se no serviço não tiver coxins, tem que imobilizar com outra coisa. laboratoriais e RX tórax e abdome. Agora tenho que comunicar o serviço de
Podemos usar lençol enrolado e fixar com esparadrapo na maca. referência de trauma e com equipe de neurocirurgia. Providencio um acesso

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central em quanto a equipe de transporte é mobilizada para o transporte do

 paciente. Como é um paciente com TCE grave e com sinais de HIC, posso fazer Determinar a osmolaridade plasmática; Temos a osmaolaridade
condutas para neuroproteção, como: solução hipertônica, manitol, lavagem plasmática, osmolaridade plasmática efetiva e o GAP Osmótico.
de CO2...
* Quando a equipe chegar para buscar o paciente, vai estar IOT em VM, com - Osm plasmática = 2 x Na+ + Gli/18 + Ur/6 = 285 – 296 mOsm/L.
* No lugar do 6, pode-se usar o BUN = 2,8.
acesso central, SVD, SNG estável, com medidas de neuroproteção e com
- Osm pl efetiva = 2x Na+ + Gli/18. Não usa ureia.
exames iniciais prontos. Agora segue para o serviço de referência para - GAP osmótico = osm medida no osmômetro – osm plasmática. Se o valor > 10
tratamento. mOsm/L = intoxicação exógena.
* A hiponatremia quase sempre é hiposmolar, porem temos duas exceções:
Hipertensão intracraniana hiponatremia hiperesmolar (DM) e hiponatremia isosmolar (hiperlipidemia ou
❖ Tríade de cushing proteinemia).
Bradicardia ❖ Quem controla a osmolaridade?
Hipertensão Arterial Progressiva Centro da sede e o hormônio antidiurético (ADH).
Alteração do ritmo/ padrão respiratório. ❖ O que acontece no distúrbio do sódio?
Hiponatremia = excesso de H2O à (POLIDIPSIA PSCICOGÊNICA) OU ADH
- NaCl 20 % à 0,7 ml / Kg, aproximadamente 30 ml IV lento àSIADH (SECREÇÃO INAPROPRIADA DE ADH);
- Manitol 20% (200 mg/ml) à 0,25 – 1 g/kg, fazer x ml IV até de 6/6 hrs. Hipernatremia = defti de H2O ou ADH à (DIABETES INSÍPITOS);
* Quando a equipe chegar para buscar o paciente, vai estar IOT em VM, com acesso
❖ Qual é a célula que mais sofre?
central, SVD, SNG estável, com medidas de neuroproteção e com exames iniciais
Neurônio.+
prontos. Agora segue para o serviço de referência para tratamento.

POLITRAUMA / TRÍADE DA MORTE HIPONATREMIA:
- Causas:
1. Coagulopatia: sangramentos, (concentrado de hemácias, plaquetas e
✔ HIPOVOLÊMICA: causa + COMUM!
crioprecipitado/plasma). Olhar prescrição no tópico de hemocomponentes.
- Sangramentos, perdas digestivas e urinárias;
2. Acidose metabólica: hidratação + bicarbonato
✔ HIPERVOLÊMICA:
3. Hipotermia: soro aquecido 37 graus
- ICC, cirrose, nefrótica... Inchadão “EDEMA”;
✔ NORMOVOLÊMICA: SIADH e Hipotireoidismo.
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS
*SIADH – lembras das causas (macete, próprias sigla) e nem sempre o ADH está
Distúrbio do sódio (Na+):
aumentado:
❖ Qual o valor de referência e o local que se encontra?

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- S NC (meningites, AVE, TCE);
VR: 135 – 145 mEq/L e extracelular; - Ia trogenia (psicofármacos – Aldol, anticonvulsivantes, antidepressivos);
❖ Qual a função?

 - D oenças pulmonares (legionella, Oat cell); - 10 mEq/l em 24 horas.
- H IV. Como repor?
Na SIADH eu vou ter normovolemia, porque? 1. Calcular o déficit de Na+ (mEq) = 0,6 x peso x Na+ (valor que quero fazer). A
Aumento ADH àno coletor aumenta a reabsorção de H2OàHipervolemia à constante 0,5 se mulher.
chega muito volume no átrio direito à PNA (peptídeo natriurético atrial) à 2. Tenho que passar esse valor do déficit de Na+ para gramas de NaCl àdividir o
Natriúrese à NORMOVOLEMIA. (Com isso, ganho volume e depois perdo). valor por 17.
3. Regra de 3.
- Com tudo, o diagnóstico da SIADH é através de três achados laboratoriais: Na+
- 100 ml de NaCl 3 % à3 g de NaCl.
urinário > 40, aumento da osmolaridade urinária e uricosúria.

Ex: mulher, 70 kg e Na+ 110.
*Síndrome cerebral perdedora de sal: essa condição faz diagnostico diferencial
- Objetivo corrigir 10 mEq em 24 horas.
para SIADH. Temos um Na+ baixo e lesão da cabeça. A diferença é que temos uma
- Déficit de Na+ = 0,5 x 70 x 10 = 350 mEq em 24 horas
hiponatremia hipovolêmica.
- 350/17 = 20,5 g de NaCl 3%;
- O que acontece?
- 100 ml de NaCl 3 % à 3 g de NaCl.
R: lesão no córtex àliberação de peptídeo natriurético cerebral (BNP)
X -------------- 20,5 g =
àNATRIÚRESE àestimula liberação de ADH (nesse caso o estimulo de ADH está
X= 683,3 ml de NaCl 3 % em 24 horas
apropriado) àreabsorção de H2O no coletor àhiponatreamia. BNP continua
Prescrição: NaCl 3 % 230 ml de 8/8 horas durante 24 horas.
estimulado àhipovolemia. Concluindo, hiponatremia hipovolêmica.

Clínica da hiponatremia:
o Se agudo < 48 h: cefaleia, convulsão e coma. HIPERNATREMIA:
- Déficit de H2O ou ADH (Na+ > 145 mEq/L)
o Se crônico, >48 h: “NADA”- Neurônio acomoda.
- Causas: Incapacidade de beber H2O (coma, recém-nascido, idoso) ou
o Em caso de hiponatremia cevera, edema cerebral (neuronal). Diabetes Insípidus (central e nefrogênico)
- Tratamento: “não repor Na+”; - Quadro clinico: (promove desidratação neuronal)
1. HIPOVOLÊMIA: SF 0,9%; ▪ Cefaleia
2. HIPERVOLÊMIA (ICC / CIRROSE...): Restricao hídrica + furosemida; ▪ Hemorragia
3. NORMOVOLEMIA (SIADH): ▪ Coma
- Restrição hídrica + furosemida;
- Antagonista ADH: Demeclociclina ou vaptanos. - Tratamento: (Reduzir Na em até 10 mEq/L nas primeiras 24 horas)
1. ABD (VO OU ENTERAL)
- E a reposição de Na+? Indicado em hiponatremia aguda sintomática, Na+ < 125. 2. SG 5 % ou NaCl 0.45 % IV
- O total de Na+ que posso correr em 24 horas é 12 mEq/L. Essa reposição tem

35
obedecer uma regra. - Nas primeiras 3 horas corrijo 3 mEq/L depois nas ouras 21 - Complicação: EDEMA CEREBRAL
horas corrijo 9 mEq/L. ou

* Diabetes Insípidos nefrogênico: distúrbio no nefro distal
- Resistencia do túbulo coletor ao ADH
- Incapacidade de concentrar a urina
- Poliúria / polidipsia (as vezes hipernatrêmica)
- Não responde ao dDAVP
àCausas: Sjogren, Líteo, nefrocalcinose...
àTratamento: tiazídico.
Distúrbio do potássio:
❖ Qual o valor de referência e o local que se encontra? - Tratamento: antes da reposição garantir um débito urinário satisfatório;
VR: 3,5 – 5,5 e Intracelular; 1) Hipocalemia moderada ( K+ entre 2,5, 3 e 3,0 mEq/L), reposição é por via
❖ Qual a função? oral;
Excitabilidade neuromuscular; a) Cloreto de potássio 900mg/ml (xarope), tomar 15 – 30 ml VO de 6/6
❖ Quem controla? horas;
Célula muscular (PH alcalino, adrenalina e insulina) e aldosterona (Túbulo b) Cloreto de potássio 600 – 1200 mg/cp VO ate de 6/6 horas;
coletor); c) Espironolactona 25 – 100 mg VO 1x/dia (diurético poupador de K+)
❖ O que acontece no distúrbio do K+? 2) Hipocalemia grave K+ < 2,5 mEq/L, a reposição é intravenosa:
Hipocalemia: armazena ou perde K+; a) NaCl 0,45% 210 ml + KCl 10% 4 amp (cada amp tem 10 ml e 26 mEq de
Hipercalemia: lebera ou retem K+; K+), correr em 4 horas.
❖ Qual é a célula que mais sofre?
Obs: 100 mEq de K+ elevam o K+ sérico em 1 mEq.
Célula muscular;
A amp de KCL 19,1 % contem 25 mEq/L em 10 ml.
* Se reposição do K+ é refrataria corrigir o magnésio.
HIPOCALEMIA: * Níveis de magnésio (Mg2+) frequentemente acompanham a queda nos níveis de
- Causas, pode ser por: K+. Se necessário, repor magnésio.
ARMAZENAMENTO PERDA EXTERNA
Alcalose hiperaldosteronismo
Cetoacidose Diurético (poliúria) HIPERCALEMIA:
(tratamento) k+ > 5,5 mEq/L;
B2 – agonista Vômitos e diarreia - Causas:
(adrenalina) LIBERAÇÃO CELULAR RETENÇÃO
Vit B12 (recebe) Anfotericina B Acidose Hiperaldo.
- Clinica: fraqueza/ íleo paralítico e cardíaco. Pedir ECG.

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Rabdomiólise Acidose

 Lise tumoral Insf. Renal 6. Poliestirenossulfonato de cálcio (30 g/envelope) 0,5-1 g/kg/dose VO, diluí-do,
(avançada) a cada 4-8 horas. Não tem indicação de uso na hipercalemia aguda. Não fazer via
Hemólise maciça IECA, retal. Tem risco de obstipação e toxicidade intestinal.
espironolactona *SE REFRATÁRIOS DIÁLISE.
(antag. Da

aldosterona) polpa
K+ Distúrbio do Magnésio:
Heparina

- Clínica: fraqueza muscular / cardíaca. HIPOMAGNESEMIA:
❖ Se hipomagnesemia GRAVE:
Sulfato de magnésio 10% (1 g/10 mL) 50 mL (5 amp) + 200 mL de SG
5%. Administrar EV em 24 horas, sob monitorização
eletrocardiográfica;
❖ Se hipomagnesemia leve-moderada (> 1,0 mg/dL):
Sulfato de magnésio 10% (1 g/10 mL) 20-40 mL, diluir para 100 mL de
solução. Administrar EV em 24 horas;
- Se tiver repercussão eletrocardiográfica, tem que estabilizar a membrana do
cardiomiócito. Faz GLUCONATO DE CÁLCIO.
HIPERMAGNESEMIA:
1. Gluconato de cálcio 10% (1 g/10 mL) 10 mL (1 amp) + SG 5% 100 mL, infundir
- Suspender a reposição de magnésio (principal causa);
em 2-5 minutos. Pode-se repetir mais duas vezes ou até normalização do ECG.
- Acesso venoso salinizado ou SF 0,9% a critério médico, conforme volemia e
- Opção: Cloreto de cálcio 10% (1 g/10 mL) 5-10 mL EV, infundir em 2-5 minutos.
diurese.
2. Glicoinsulina: Insulina regular 10 unidades + Glicose hipertônica 50% 100 mL.
1. Gluconato de cálcio 10% (1 g/10 mL) 10 mL + SG 5% 100 mL, infundido em 2-10
Administrar EV em 20 minutos. Se estiver em veia periférica, deve-se diluir a
minutos. Pode-se repetir a cada 10-15 minutos.
glicose hipertônica, desde que se respeite a relação de 1 unidade de insulina para
2. Furosemida (20 mg/2 mL) 0,5-1 mg/kg (40-80 mg) EV até de 4/4 horas.
cada 5 g de glicose. OU
Monitorização eletrocardiográfica contínua.
3.Furosemida (20 mg/2 mL) 0,5-1 mg/kg (40-80 mg) EV até de 4/4 horas. OU

4. Nebulização, mesmo esquema do broncoespasmo. Considerar repetir dose até
3x em 1 hora. Ou Fenoterol 20-40 gotas inalatórias a cada 4 horas (a dose do
Fenoterol para hipercalemia é maior que a habitual para broncoespasmo). OU HEMOCOMPONENTES
5. Bicarbonato de sódio 8,4% (1 mEq/mL) 0,5-1 mEq/kg EV, diluí-do, em 10-15
Concentrado de Hemácias:
minutos. Pode-se repetir metade da dose a cada 10 minutos. Sua eficácia é
- 1 bolsa = 1 unidade = 300 ml

37
questionável e só deve ser utilizado em caso de acidose metabólica. OU
- Velocidade de infusão: 60 – 120 minutos (ideal); máx de 4h
- Acesso venoso exclusivo

- Elevação de Hb esperada – 1 1,5 pontos. Criopreciptado
à Prescrição, exemplo: Indicações:
o
1 unidade de concentrado de hemácia, correr em 120 minutos.
● Hipofibrinogemia: baixa taxa de fibrinogênio no sangue.
Tipos de concentrados de hemácias. São indicados em situações especiais.
o Prescrição: cada unidade 10 – 20 ml. Faz 1 unidade para cada 10 kg.
o IRRADIADO:
Prevenção da doença hospedeiro – enxerto pós-transfusional.
Plasma fresco congelado
- Indicação:
o Indicação:
✔ Pós transplante de medula e de órgãos sólidos imunossuprimidos.
● Deficiência múltipla de fatores de coagulação e sangramentos ativo
✔ Receptor parente de 1 grau do doador
● Prevenção de sangramento em pacientes com def. de fatores de coagulação
✔ Linfoma de Hodkin
que serão submetidos a procedimentos invasivos ou com RNI > 1,5 ou TTPa >
o LAVADO:
1,5 x o controle.
- Indicação:
✔ Reação alérgica recorrente, associado a transfusão e não evitadas
com uso de medicamentos.
INTOXICAÇÕES
o DESLEUCOCITADO: Intoxicação por Cocaína
- Indicação: Clínica: agitação + taquicardia
✔ Prevenção de reação febril hemolítico aguda Conduta
● Eletrocardiograma em todos. Pode causar IAM, devido aos vaso-
✔ Prevenção de aloimunização HLA
espasmos e aumento da PA.
✔ Politransfundidos
Se dor precordial dar nitrato – vaso-espasmo
✔ Reação hemolítica mediada por HLA
Tratamento
✔ Paciente renais crônicos candidato ao transplante 1) Diazepam VO ou IV dependendo do comportamento do paciente. A dose vai
✔ Prevencao de transmissão de CMV. depender no nivel de agitação do paciente.
Antídoto à Flumazenil (1ampola em bolus)
Concentrado de Plaquetas 2) Hiperhidração
Dose adulto: 1 unidade para cada 7 – 10 kg 3) Colher enzimas
o Indicações:
● Plaquetas < 10000 Cuidado: Não pode usar betabloqueador pois piora o vaso-espasmo
● Plaquetas < 20000: paciente febril, mucosite grave, uso de anticoagulante,
Tentativa de auto extermínio
risco de contagem < 10000 nos próximos exames

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Derivados do Petróleo
● Plaquetas < 50000: sangramento importante do TGI ou genitourinário
Ácidos

*NÃO PASSAR SONDA ● As mesmas medidas dos tricíclicos: lavagem, carvão, hidratação, SVD,
bicarbonato, diurese forçada, passa sonda vesical e faz hidratação até
Água sanitária ou soda cáustica
1) Hidratação apresentar um bom volume de diurese.
2) Altas dose de protetor gástrico àomeprazol e cimetidina
Intoxicação por Fenitoína
3) Depois de 48 h se estável àEDA Realizo os mesmos procedimentos do gardenal
4) Não passar sonda para fazer lavagem – mediastinite. Intubar se glasgow <8
Intoxicação por Paracetamol
Derivados do Petróleo ● Tenho antídoto àAcetilcisteína 1amp IV de 12/12h ou 600mg VO de 8/8h
● Hidratação e sintomáticos ● Colho TGO e TGP àhepatotoxidade
● Não faz lavagem ● Faz lavagem e carvão ativado. Não precisa alcalinizar a urina

Tricíclicos Intoxicação por Betabloqueador

Amitriptilina ● Usar o Glucagom IM 1amp
Nortriptilina
Imipramina Veneno de Rato - Cumarínicos - varfarina
Mirtrazapina ● Realizar lavagem + Passar carvão
* NÃO USAR EM POTENCIAIS SUICIDAS ● Hidratação
Causa depressão respiratória GRAVE àIOT ● Vitamina K àKANAQUION
1) Lavagem gástrica com no máximo 1h após a ingestão ● Coagulograma
● Na dúvida sempre fazer ● Se chegar com sinais de hemorragia = Vit K + PLASMA FRESCO
● Após 1 h perde o benefício, mas mesmo assim na prática é feito CONGELADO direto
● Passar SNG número 18 ou 22 e lavar com SF 0.9% até sair limpo (sem
resíduos de comprimido) Organofosforados
2) Passar Carvão Ativado, 50g diluído em água e passa na própria sonda que usou ● Proibido a venda no Brasil
para a lavagem. Adere na mucosa e impede a absorção do comprido. ● Sialorréia intensa, bradicardia e pupilas mióticas àAtropina até dilatar a
3) Alcalinizar a urina àpassar 100ml IV de Bicarbonato pupila.
4) Ficar atendo no glasgow.
Intoxicação por anti-inflamatórios
*Não tem antídoto - Hidratação, omeprazol e cimetidina, ficar de olho no rim.

Intoxicação por Gardenal (BARBITÚRICO)
Outros medicamentos

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● Mais perigoso: entra em coma barbitúrico (hipotensão, insuficiência ● Trato de acordo com os sintomas
respiratória). Se em 24h não melhorar = HEMODIÁLISE.

 e. Nasofaringe posterior, o swab orofaríngeo é também coletado
SARS – COV – 2 (COVID – 19)
em alguns kits comercializados
- Atualmente são 8 tipos de coronavírus que infectam os seres humanos
- Sendo o SARS – COV - 2 responsável pela epidemia de pneumonia viral, iniciada f. O custo é menor do que o RT-PCR
no final de 2019 na china. 3. TESTE SOROLÓGICO RÁPIDO PARA COVID – 19:
- A maioria é assintomáticos ou possui sintomas leves/moderados, com a. Detecção de anticorpo IgM e/ou anticorpo IgG
manifestações respiratórias (síndrome gripal) b. Coletar amostras após o sétimo dia de início dos sintomas
- Cerca de 20% adquirem a forma grave c. Muitos pacientes só apresentam resultados positivos após > 10
à Sinais e sintomas
dias desde o início da sintomatologia
ü Febre > 37,8oC (43-99% dos casos);
d. Não é recomendado para diagnóstico de doença aguda
ü Tosse (50-82%);
ü Fadiga (11-70%); à Qual o período de transmissibilidade?
ü Alteração parcial/gradual do olfato (até anosmia) e/ou disgeusia/ageusia R: Entre 2 dias antes e 10 dias após a data de início dos sinais e/ou sintomas do
(5-98%); Anorexia ou hiporexia (40%); caso confirmado.
ü Dispneia (3-64%);
ü Expectoração (28-56%); - Após o diagnóstico temos que classificar quanto aos sinais e sintomas, como
leve, leve/moderado e grave gravidade. Temos também a classificação em COVI-
ü Cefaleia (6-34%);
19 GRAVE E NÃO GRAVE. Todas as classificações são impostas pela OMS. Berificar
ü Diarreia (2-29,3%); critérios.
à Tratamento:
àDiagnóstico:
• Para covid – 19 até o momento (02/2021), não existe nem um
1. PCR em tempo real para SARS-CoV-2 (RT-PCR):
medicamento eficaz e um tipo de tratamento específico.
a. Detecção do vírus SARS-CoV-2
• O que já está bem estabelecidos através dos diversos estudos realizados
b. 1ª semana de sintomas
é que invermectina e hidroxicloroquina, não tratam e nem previne
c. Sensibilidade de 60-80%, especificidade de 99%.
contagio do coronavírus.
d. Swab da secreção nasofaringe posterior
e. Resultado liberado < 12 horas. - Em casos leves: isolamento por 14 dias, sintomático e observação quanto aos
2. TESTE RÁPIDO PARA COVID – 19: sinais de piora clínica. Acompanhar saturação com oximetro em casa.
a. Detecção de antígenos - Em casos de hospitalização: os estudos mostram que, corticoterapia
b. Resultados em 15 minutos (dexametazona) está se mostrando bastante eficaz na atenuação da resposta
c. Sensibilidade > 90% e a especificidade de 98% (a depender do imune e diminuição do tempo de internação.

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Existe um estudo bastante promissor com a colchicina em pacientes
fabricante).
hospitalizados sendo realizado em Ribeirão Preto.
d. 1ª semana de sintomas

- Outro estudo promissor foi o realizado com plasma convalescente. Esse estudo Uso Intra muscular (IM):
foi realizado na argentina e publicado no NEW ENGLAND. Prometasina (fenergan);
à Para melhor elucidação, sugiro que acessem os artigos na integra. Se entrar no
Voltarem (Diclofenaco de sódio);
google acadêmico à em baixo da aba de pesquisa está escrito COVID-19, lá estão
Betametasona (beta 30);
todas as informações/ artigos / estudos relacionados a Covid – 19 (atualizados
Penicilina B (benzetacil);
diariamente).

Uso IV bolus:
Diazepam;
VISÃO RAPIDA - PRESCRIÇÃO NO PRONTO Complexo B 10 amp;
SOCORRO; GH 50% 4 amp;
Furosemida

Dilui em 100 ml de SF 0,9 %:

Tramadol (tramal) 100 mg (2 frascos de 50 mg); - ANTÍDOTOS:
Toragesic 1 amp; 1. Diazepan à Flumazenil
Dramim 1 amp;
2. Paracetamol à N-Acetilcisteina
Ondansetrona 1 mp;
Fenitoina 4 amp em 500 ml de SF 0,9%, correr em 90 minutos; 3. B-bloqueador à Glucagon
Cetoprofeno (PROFENID) 1 amp ou IM. 4. Varfaria à Vit K

Dilui em ABD 5. Fentanil à Naloxone

- 8, 10 ou 18 ml. Todos abaixo 1 amp + ... ml de ABD:
Dipirona; INCIDÊNCIAS DE RX
Cimetidina (ranitidina saiu do mercado);
Omeprazol; - Contusão / suspeita de fratura no PS: RX do local + medicação para dor
Buscopam; (analgésico e AINE).
Dexametazona;
Metroclopramida; * RX incidências:
- Clavícula: AP + zanca;
Morfina 2 mg + 8 ml de ABD
- Ombro: AP + perfil escapular + axilar;

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Hidrocortizona 300 ou 500 mg.
- Úmero, cotovelo, antebraço, punho: AP + P;
- Mão AP + Oblíquo;

- Fêmur, joelho, perna, tornozelo AP + P; Mioflex a – 8/8h 5d-------------carisoprodol, fenilbutasona, paracetamol;
- Pé: AP + Obliquo; Nimesulida 100mg - 12/12h 5d;
- Calcâneo: AP + Obliquo; Oxycontim 10 2 20mg - 12/12h 5d-;
- Tórax: PA + P
Paracetamol 500 ou 750mg - 6/6h se dor-;
- Costela: AP + Oblíquo D ou E;
Paco – 8/8h se dor---------------------paracetamol500, codeína30;
- Coluna cervical e lombar: AP + P;
- Bacia: panorâmico; Proflam 100mg – 12/12h 5d-----aceclofenaco;
- Arco zigomático: hirt’z Tramal 50mg - 8/8h -;
- Abdome: decúbito e ortostátismo. Tramal retard 100mg - 1xdia;
Tylex 500/30 mg - 8/8h se dor 5-8d- paracetamol 500, codeina 7,5 ou 30;
- Anti-inflamatórios e analgésicos usados na Vimovo – 12/12h 5d—naproxeno 500, esomeprazol20;
Musculare 5 e 10mg -12/12h 5d-------------ciclobenzaprina;
ortopedia: Dor forte crônica – manipular: meloxican 15mg + codeína 30mg+
Alginac 1000 – 8/8h 5d----------vitb12, b6,b1,diclofenaco;
ciclobenzaprina 10mg + famotidina 40 mg.
Alivium gts – 1gt/kg de 8/8h—ibuprofeno;
Beserol 8/8h cafeína, diclofenaco, paracetamol;
Beta 30 – 1amp IM em glúteo, betametasona;
Celebra 200mg – 12/12h 5d—celecoxib;
Cetoprofeno 100mg – 12/12h 5d; TABELA COM ESQUEMA/ PRESCRIÇÃO DE SEDAÇÃO
Diprospam – 1amp IM em glúteo-betametasona;
Hetori 90mg – 1xdia 5d--toricoxibe; EM SEQUÊNCIA RÁPIDA DE IOT + SEDAÇÃO PÓS IOT
Ibuprofeno 600mg – 8/8h 5d; + AMINAS VASOATIVAS
Maxulid – 12/12h 5d-nimesulida, betaciclodextrina;

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