PROBLEMA 5 - DOENÇAS DESMIELINIZANTES

PROBLEMA 5 - DOENÇAS DESMIELINIZANTES 1

ESCLEROSE MÚLTIPLA 2
Epidemiologia 3
Fatores de Risco 3
Fisiopatologia 4
Sistema Imune 4
Ativação periférica de linfócitos T 5
Expansão clonal dos linfócitos T reativos e passagem pela barreira hematoencefálica 5
Desmielinização 5
Ativação de células residentes do próprio SNC 5
Estimulação dos linfócitos B 6
Ativação de macrófagos 6
Resumo 8
Quadro Clínico 8
Surto 8
Fenômeno de Uhthoff 9
Sinal de Lhermitte 9
Oftalmoplegia Internuclear 12
Neurite Óptica 13
Outros Sintomas 16
Sintomas Sequelares 16
Sintomas Associados 16
Formas da EM 17
Recorrente-remitente 17
Primariamente progressiva 17
CRITÉRIOS PARA A FORMA RECORRENTE-REMITENTE 18
Diagnóstico 19
DISSEMINAÇÃO NO TEMPO E ESPAÇO 19
RNM 20
Punção Lombar 21
POTENCIAIS EVOCADOS 21
Critérios de McDonald 21
CRITÉRIOS PARA A FORMA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA 24
Modo de Evolução dos Sintomas 24
Tratamento 25
Tratamento dos surtos 25
Tratamento de Manutenção 27
SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ 31
Fisiopatologia 31
Quadro clínico 32
 Manifestações Sensitivas 32
Manifestações Motoras 33
Manifestações Autonômicas 33
Acometimento de Nervos Cranianos 34
EXAME FÍSICO 35
FORMAS CLÍNICAS 35
DIAGNÓSTICO 35
LCR 36
Dissociação albuminocitológica 36
Eletroneuromiografia 36
TRATAMENTO 38
Plasmaferese 39
Imunoglobulina endovenosa 40
Prognóstico 41
ESCLEROSE MÚLTIPLA
A esclerose múltipla (EM) é a principal doença inflamatória do sistema nervoso central (SNC). É uma doença
crônica, autoimune e incurável, caracterizada por episódios de déficit neurológico focal que podem ser completa ou
parcialmente revertidos mesmo sem um tratamento específico.

Como o alvo do ataque imunológico é a bainha de mielina, a substância branca é preferencialmente acometida.
Contudo, lembre-se de que também há mielina na substância cinzenta, sendo assim, mesmo que em menor grau,
também ocorre lesão do córtex cerebral. Por ora, grave o caráter desmielinizante da doença, aspecto fisiopatológico
fundamental.

Os focos de desmielinização predominam na região periventricular, centro semioval e tronco cerebral. A doença
poupa os nervos periféricos.

(SCM Votuporanga 2017) Paciente feminina, com 28 anos, refere que há 15 dias apresenta dormência no rosto, à
direita (sic), que se iniciou leve e atualmente está mais intensa. Há 3 dias refere perda de força no membro superior
esquerdo. Como antecedentes, refere que há 7 meses, após divórcio, teve perda de visão no olho esquerdo (em 3
dias) e que melhorou com tratamento (sic) após 30 dias, deixando como sequela, discreta perda da acuidade visual
no olho comprometido. A melhor conduta é dirigir o diagnóstico para:
A) Síndrome de Cushing.
B) Síndrome de Guillain-Barré.
C) Esclerose Lateral Amiotrófica (EL A).
D) Esclerose múltipla.

COMENTÁRIO:
Para aquecer. A questão apresenta uma mulher jovem, com episódios de déficit neurológico multifocal e
recuperação, ao menos parcial, dos déficits. A hipótese diagnóstica mais provável nesse cenário é a de Esclerose
Múltipla!

Incorreta a alternativa A. A síndrome de Cushing associa-se à produção excessiva de ACTH, não sendo esse o quadro
clínico esperado.

Incorreta a alternativa B. A síndrome de Guillain-Barré apresenta-se com déficit sensitivo e motor ascendente e
agudo. Não é o caso em questão.
Incorreta a alternativa C. A esclerose lateral amiotrófica decorre da degeneração dos neurônios motores superior e
inferior, levando a um quadro clínico de fraqueza progressiva, associado à presença de sinais de disfunção do
neurônio motor superior e inferior em ao menos 3 de 4 segmentos corporais (craniano, cervical, torácico e
lombossacro).

Correta a alternativa D: Exatamente. Conforme vimos, é a primeira hipótese a ser considerada e investigada. Para
isso, o primeiro exame a ser feito é a ressonância magnética (RM) do encéfalo. Veremos isso em detalhes mais à
frente.

Epidemiologia
A EM é uma doença heterogênea, mais comum em adultos jovens, de causa ainda não completamente conhecida e
que pode evoluir de diversas formas, desde apresentações clínicas mais brandas a quadros muito agressivos. Existe
uma clara predileção pelo sexo feminino (3 mulheres afetadas para cada homem) e o pico de incidência é ao redor
dos 27 a 34 anos, sendo raras as apresentações infantis ou após os 50 anos de idade. Tem uma prevalência variável e
muito ligada a características populacionais. O Brasil é considerado um país de baixa prevalência da doença com
cerca de 15 casos a cada 100 mil habitantes.

Fatores de Risco
Além do sexo feminino, da peculiaridade de latitude e do nível de vitamina D, diversos outros fatores de risco já
foram associados à doença. Entre eles, há uma predisposição genética, com mais de 200 genes já associados ao
aumento de risco. Apesar do número de variantes relacionadas a essa predisposição, em linhas gerais, os aspectos
genéticos são menos relevantes, correspondendo a cerca de 30% do risco global.

Ilustrando essa análise, o risco de um parente de primeiro grau de um indivíduo afetado desenvolver a doença é de
apenas 2 a 4%. As variáveis ambientais são mais relevantes, compondo um risco acumulado de cerca de 70%, sendo
os principais fatores: obesidade infantojuvenil, tabagismo e antecedente de mononucleose infecciosa pelo vírus
Epstein-Barr (EBV).

Obs: A EM tem uma peculiar associação geográfica. Diversos estudos apontam para uma maior prevalência quanto
mais longe da linha do Equador. No Brasil, por exemplo, existe um claro gradiente Norte-Sul, sendo a doença mais
prevalente no Sul do que no Norte e no Nordeste. Essa distribuição parece estar relacionada ao nível de exposição
solar e consequentemente à produção de vitamina D, cujo déficit é um fator de risco para a doença.
Fisiopatologia
Sistema Imune
Nosso sistema imunológico tem dois objetivos principais:

1. Proteção contra microrganismos como vírus, bactérias, fungos e parasitas;

2. Identificar e eliminar células do próprio organismo com funcionamento "inadequado", sobretudo as que se
replicam de forma desordenada

Para executar essas tarefas, os diferentes componentes do sistema imunológico precisam reconhecer antígenos, que
nada mais são que elementos proteicos presentes nos microrganismos ou mesmo em nossas próprias células. Esse
processo deve ser preciso, uma vez que será responsável por definir o alvo do ataque imunológico.

A identificação de um patógeno pode conduzir à sua destruição, ao passo que, quando o microrganismo consegue
driblar a resposta imunológica, o processo infeccioso prospera. Já no que se refere à vigilância de células do próprio
organismo, se o sistema funciona de forma adequada, a interrupção da replicação desordenada de um grupo de
células pode evitar a formação de uma neoplasia. Já quando células normais são consideradas alteradas, as doenças
autoimunes podem ocorrer.

A organização do sistema imune e a forma como funciona são complexas, contudo, podemos identificar dois "braços"
principais: a imunidade inata e a adaptativa. A figura a seguir ilustra os principais componentes de cada uma dessas
divisões.
Em uma doença autoimune, o sistema imunológico tem uma inversão de seu papel natural, passando a atacar o
próprio organismo. Por que isso ocorre? A resposta não é clara e depende de qual doença autoimune estamos
falando. Em linhas gerais, parece existir uma predisposição genética que, associada à exposição a variados fatores
ambientais, leva à perversão da resposta imune.

No caso da esclerose múltipla, vimos os fatores de risco,ressaltando que o alvo inicial da resposta imunológica
anômala é a bainha de mielina. Cabe ressaltar que cada paciente tem uma resposta imunológica individual, em que
predomina a ação de determinado processo. Isso explica as diferentes respostas a tratamentos e à heterogeneidade
de apresentação clínica, de mais leve a mais grave.

Veja, a seguir, as principais etapas implicadas na fisiopatologia da esclerose múltipla.

Ativação periférica de linfócitos T

Alguns linfócitos T são ativados nos gânglios linfáticos de modo a tornarem-se reativos contra antígenos do próprio
sistema nervoso central. Como isso ocorre? Conforme vimos acima, as células dendríticas, sobretudo, assumem um
desvio de sua função natural, reconhecendo antígenos do próprio sistema nervoso central e levando-os até o
linfócito T. É como se fossem responsáveis por treinar soldados para atacar o próprio batalhão.

Expansão clonal dos linfócitos T reativos e passagem pela barreira hematoencefálica

Os linfócitos T, anomalamente ativados, passam por um processo de expansão clonal que é associado à produção de
citocinas pró-inflamatórias e diversas moléculas com capacidade de adesão à superfície endotelial, as quimiocinas.
O saldo final desse processo é a passagem dos linfócitos T reativos através da barreira hematoencefálica, atingindo
o SNC. Essa passagem envolve o aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica e, assim, além dos
linfócitos T, outras células inflamatórias, sobretudo macrófagos e monócitos, aproveitam-se do processo e atingem o
SNC.

Desmielinização
Os linfócitos T, após entrarem no SNC, serão responsáveis por orquestrar a desmielinização por meio dos seguintes
processos:

Ativação de células residentes do próprio SNC

Conhecidas como astrócitos e células da micróglia e, após sua ativação, serão responsáveis pela liberação de
mediadores pró-inflamatórios e lesão direta da mielina.
Estimulação dos linfócitos B
que se converterão em plasmócitos, produtores de autoanticorpos, sendo outro mecanismo de dano à mielina,
mediado principalmente pela deposição de complemento.

Ativação de macrófagos
que também contribuirão no ataque à mielina.

Depois do dano à mielina, qual é o próximo passo? Basicamente, existem 3 padrões principais. Os motivos que
determinam qual caminho será percorrido não são completamente conhecidos, entretanto, são particulares a cada
paciente e serão decisivos na evolução clínica. São eles:

1. O neurônio pode remielinizar-se e o paciente recuperar-se totalmente;

2. O neurônio pode, lentamente, perder mielina e, portanto, associar-se a um declínio funcional progressivo;
3. O neurônio pode, desde uma fase inicial, evoluir com perda axonal, definindo um fenótipo de maior declínio
funcional.

A maioria dos pacientes com cerca de 10 a 15 anos de doença evoluirão com perda axonal progressiva, o que pode
ocorrer em maior ou menor velocidade, dependendo de características individuais de imunogenicidade e, claro, do
tratamento instituído.

Exercício

(UEPA 2020) São características clínico-patológicas principais da esclerose múltipla:

A) Desmielinização inflamatória da sustância branca do sistema nervoso central.

B) Alterações na função imunorreguladora das células B e produção de citocinas anti-inflamatórias.

C) A doença não responde a tratamento com imunomoduladores.

D) O LCR apresenta níveis de proteínas totais alterados, sem características específicas.

E) Ocorre alteração da função dos plasmócitos, com falha da ação dos linfócitos B reguladores.

COMENTÁRIO:

Correta a alternativa A: Essa é a característica patológica principal da EM, o acometimento inflamatório da mielina,
acometendo primordialmente a substância branca.

Incorreta a alternativa B: A ativação da resposta humoral (mediada por linfócitos B) é menos relevante na EM e
envolve a produção de citocinas pró-inflamatórias, não anti-inflamatórias como descrito na alternativa.

Incorreta a alternativa C: Conforme veremos a seguir, o tratamento da EM, tanto na fase aguda quanto na
manutenção, envolve o uso de imunomoduladores.

Incorreta a alternativa D: O LCR dos pacientes com EM costuma ser normal ou apresentar discreto aumento das
proteínas. A análise específica permite definir aumento seletivo de imunoglobulinas do tipo IGg. Essa avaliação
pode ser feita por meio de uma técnica conhecida como pesquisa de bandas oligoclonais (BOC), presente em cerca
de 85% dos pacientes com EM, embora não seja um achado específico.
Incorreta a alternativa E: A resposta humoral é baseada, principalmente, na produção de plasmócitos com
consequente produção de anticorpos que contribuirão com a lesão à bainha de mielina. Existem alguns plasmócitos
com papel regulador, ou seja, que produzem anticorpos com papel anti-inflamatório, contudo não é uma etapa
principal na etiopatogenia da esclerose múltipla.

Resumo
● Padrão genético vinculado ao MHC classe II (HLA-DRB1);
● Agressão inflamatória autoimune, mediada por linfócitos T, sobre a bainha de mielina dos axônios do SNC;
● A perda de mielina leva à degeneração axonal permanente.

Quadro Clínico
Quando estudamos sobre o quadro clínico da esclerose múltipla, precisamos entender dois conceitos essenciais:
surtos e modo de evolução da doença.

Surto
O surto de EM pode ser definido como um evento desmielinizante agudo, levando ao aparecimento de sintomas com
duração de ao menos 24h, na ausência de febre ou infecção

A duração de pelo menos 24 horas e a ausência de febre ou infecção. Isso é importante, pois nos pacientes com
lesões desmielinizantes prévias podem ocorrer os pseudosurtos (pseudocrises), situação clínica em que ocorre
flutuação de sintomas relacionados a lesões prévias, ou seja, o quadro clínico não decorre de uma nova lesão
desmielinizante.

Além disso, alguns sintomas são passageiros, não permanecem por mais de 24 horas, sendo os principais exemplos o
fenômeno de Uhthoff e o sinal de Lhermitte.

Em pacientes com EM submetidos a situação de calor, podem ocorrer:

● queixas de cansaço extremo

● parestesias
● tremor de extremidades
● fraqueza
● lentificação cognitiva
Fenômeno de Uhthoff
O fenômeno de Uhthoff ocorre com o aumento da temperatura corporal central prejudicando ainda mais a
capacidade dos nervos desmielinizados de conduzir os impulsos nervosos, caracterizada pelo
agravamento/obscurecimento/embaçamento visual.

Sinal de Lhermitte
Já o sinal de Lhermitte simboliza a queixa de parestesias dos membros superiores que ocorrem na flexão cervical de
pacientes com EM que têm antecedente de lesão em medula cervical.

O sinal de Lhermitte é uma sensação repentina, breve, como um choque elétrico que desce pelo pescoço até a
coluna. A dor no pescoço pode se mover para os braços e as pernas e, às vezes, para os dedos das mãos e dos pés.

Agora, analise as figuras a seguir, que exemplificam esses principais sintomas "passageiros" na doença e que não
devem ser confundidos com um surto.
Exercício

(UFMA 2015) De acordo com os atuais critérios diagnósticos para Esclerose Múltipla (EM), o surto ou exacerbação da
doença pode ser definido como:

A) Evento neurológico agudo com duração de 48 horas confirmado através do exame neurológico objetivo.

B) Sinal ou sintoma neurológico novo com duração de 2 horas associado com lesão desmielinizante visualizada na
imagem por ressonância magnética de crânio.

C) Sinal ou sintoma neurológico relatado pelo paciente com qualquer duração na presença de alteração no exame
neurológico.

D) Sintoma neurológico persistente por mais de 7 dias.

E) Evento desmielinizante inflamatório agudo objetivamente observado, ou relatado pelo paciente, com duração de
pelo menos 24 horas, na ausência de febre ou infecção.

COMENTÁRIO:

Incorreta a alternativa A: A duração dos sintomas deve ser superior a 24 horas, não 48.

Incorreta a alternativa B: O evento deve durar pelo menos 24 horas, não havendo a necessidade da RM para a
determinação do surto.

Incorreta a alternativa C: Mais uma vez, os sintomas devem durar ao menos 24 horas.

Incorreta a alternativa D: Não existe necessidade de duração por período superior a 7 dias.

Correta a alternativa E: Exatamente. O evento deve durar mais de 24 horas, febre ou infecção devem ser afastadas e
não há necessidade de RM para definir o surto.

Os surtos podem envolver, virtualmente, qualquer ponto do neuroeixo e, com isso, determinar uma ampla gama de
sintomas, podendo manifestar-se pelo aparecimento agudo de déficit visual, fraqueza, sensibilidade, incoordenação
e, no caso das lesões medulares, paraparesia, incontinência urinária, alteração sensitiva, entre outros.
Disfunção neurológica focal de início agudo ou subagudo:

● Fadiga;
● Paresia (mono ou hemiparesia);
● Déficit sensorial localizado (hipoestesia);
● Neurite óptica (retrobulbar);
● Tremor e incoordenação;
● Diplopia (oftalmoplegia internuclear), ataxia e vertigens;
● Disfunção vesical;
● Piora do déficit com aumento da temperatura corporal (sinal de Uhthoff);

dois déficits ou mais provenientes de diferentes áreas do SNC e/ou lesões cumulativas

Exemplo: MULHER BRANCA, 20 a 30 anos com sintomas neurológicos focais que aparecem e desaparecem ao
longo do tempo!!

SURTOS QUE DURAM > 24H POR 4 – 6 SEMANAS!

Sintomas de comprometimento de substância cinzenta como demência, afasia, crise convulsiva e movimentos
involuntários são RAROS!

Oftalmoplegia Internuclear
Existe um sintoma muito peculiar, decorrente da lesão no tronco encefálico, que acomete uma estrutura chamada
de fascículo longitudinal medial.

De forma resumida, fisiologicamente, o olhar horizontal é conjugado, ou seja, ao olharmos para a direita, nosso olho
direito abduz simultaneamente à adução do olho esquerdo. Ambos os movimentos são coordenados por músculos e
nervos diferentes: a abdução pelo reto lateral, inervado pelo VI nervo craniano e a abdução pelo reto medial,
inervado pelo III nervo craniano contralateral.

Como ambos os movimentos ocorrem de forma conjugada? Aí que entra essa tal estrutura, o fascículo longitudinal
medial, que tem a função de comunicar o núcleo do nervo abducente de um lado com o núcleo do nervo
oculomotor do outro e, dessa forma, garantir a conjugação do movimento ocular horizontal.

Agora, pare por alguns instantes e responda: o que ocorre na lesão dessa estrutura?

Ocorre a chamada oftalmoplegia internuclear! O paciente acometido, ao tentar olhar para um dos lados, apresentará
a abdução ipsilateral preservada, contudo, a adução do olho contralateral, prejudicada! Essa alteração,
especialmente em jovens, é bastante sugestiva de esclerose múltipla.
Exercício

(UESPI 2015) Em paciente jovem, deve-se suspeitar de esclerose múltipla na presença de:

A) Crise convulsiva.

B) Bradicinesia.

C) Tremor de repouso.

D) Oftalmoplegia internuclear.

E) Rigidez de nuca.

COMENTÁRIO:

Incorreta a alternativa A: Crises epilépticas são incomuns como manifestação de uma lesão desmielinizante na EM.

Incorreta a alternativa B: A bradicinesia reflete a lentificação e, sobretudo, perda de amplitude de um movimento

executado de forma repetitiva. É um sintoma característico do parkinsonismo.

Incorreta a alternativa C: Tremor de repouso é outro sintoma associado ao parkinsonismo. Aproveitando para
definirmos parkinsonismo, o paciente precisa apresentar bradicinesia e ao menos mais um sintoma: tremor de
repouso ou rigidez.

Correta a alternativa D. Exatamente! Esse sintoma é sugestivo de EM, principalmente em pacientes jovens. Em
idosos, pode ocorrer como consequência de um evento vascular.

Incorreta a alternativa E: A rigidez de nuca reflete a irritação meníngea, podendo ocorrer em processos infecciosos
(meningite) e não infecciosos, como na hemorragia subaracnoidea

Neurite Óptica
A EM pode acometer o nervo óptico, sobretudo imediatamente atrás da cabeça do nervo óptico, região conhecida
como retrobulbar. Portanto, a neurite óptica clássica na EM é descrita como neurite retrobulbar.

Qual a importância disso? O fato de que o exame do fundo de olho, em uma neurite típica, será absolutamente
normal, já que nesse exame não conseguimos avaliar as porções mais posteriores do nervo, apenas o disco óptico.

As neurites que envolvem as porções mais anteriores do nervo, acometendo a retina e o disco óptico, são conhecidas
como neurites anteriores e são marcadas pela alteração da fundoscopia, com o chamado edema de papila. Podem
ser causadas por outras doenças autoimunes e até mesmo por algumas infecções. Fato é que essa apresentação é
atípica na EM e, embora possível, é uma exceção.

Qual é o quadro clínico de uma neurite óptica típica? Perda visual aguda, tipicamente unilateral e dolorosa,
sobretudo na movimentação ocular. Na avaliação do reflexo fotomotor, podemos identificar o chamado defeito
pupilar aferente ou pupila de Marcus Gunn.

É uma situação peculiar em que, ao incidir o estímulo luminoso sobre o olho afetado, não ocorrerá contração
(miose) de nenhuma das pupilas, uma vez que há lesão na via aferente (via de entrada) desse reflexo. Já ao incidir
o estímulo sobre o olho normal, o examinador perceberá que ambas as pupilas irão contrair, uma vez que, nesse
caso, a via aferente está preservada e os reflexos fotomotor direto (com miose da pupila ipsilateral ao estímulo) e
fotomotor consensual (com miose da pupila contralateral) poderão ocorrer normalmente. Além disso, outro aspecto
importante é a chamada discromatopsia, situação em que, com o olho afetado, o indivíduo percebe objetos
vermelhos de forma "dessaturada", como se estivessem desbotados. Assim, ao exame físico, esperamos encontrar:

✓ Fundo de olho normal;

✓ Defeito pupilar aferente (pupila de Marcus Gunn);

✓ Dessaturação para o vermelho ou discromatopsia.

Além da clínica, como podemos identificar um surto? Por meio da RM de encéfalo! Na fase aguda, o exame revelará
lesão com captação de contraste e, se o exame for feito mais tardiamente, o realce ao contraste pode ter sumido,
contudo, se o paciente tiver uma RM prévia, a comparação com o novo exame permitirá a identificação de nova
lesão.

Em um paciente com EM, lesão na RM de encéfalo ou medula, com realce ao contraste, significa lesão nova,
portanto simboliza a ocorrência de um surto!
Exercício

(PUC – RS - 2016) Mulher, 32 anos, é diagnosticada com neurite óptica retrobulbar. A causa mais frequente deste
evento é:

A) Infecciosa bacteriana.

B) Desmielinizante.

C) Infecciosa viral.

D) Isquêmica.

E) Tóxica.

COMENTÁRIO:

Incorreta a alternativa A: A neurite por acometimento bacteriano tipicamente acomete as porções anteriores do
nervo óptico e a retina, compondo as chamadas coriorretinites. Uma causa frequente é a doença da arranhadura do
gato, associada à infecção pela bactéria Bartonella henselae.

Correta a alternativa B:

Incorreta a alternativa C: As causas virais também costumam levar a quadros de coriorretinite. Uma causa frequente
é a infecção por CMV, sobretudo em indivíduos imunossuprimidos.

Incorreta a alternativa D: A neuropatia de causa vascular também acomete a porção anterior e, portanto, o fundo de
olho será alterado.
Incorreta a alternativa E: As neuropatias ópticas tóxicas, embora possam ser retrobulbares, são menos comuns que
as de origem desmielinizante. Destaco aqui, como causas, o consumo inadvertido de metanol, bem como o uso de
etambutol, principalmente em pacientes com tuberculose.

Outros Sintomas
De forma resumida, além dos surtos, os pacientes com esclerose múltipla podem apresentar outros sintomas. Tais
manifestações podem ser sequelares, diretamente associadas a lesões prévias ou mesmo ocorrer com maior
incidência nos pacientes com esclerose múltipla. Veja as tabelas a seguir:

Sintomas Sequelares

Sintomas Associados
Formas da EM
● Recorrente-Remitente - 85%
● Progressiva secundária
● Progressiva primária
● Progressiva-Recorrente

Agora que sabemos como identificar um surto de esclerose múltipla, bem como os eventuais sintomas associados,
vamos entender como os sintomas podem iniciar e como diagnosticar a doença.

Vamos direto ao ponto. Sabemos que se trata de uma doença crônica e multifocal, com potencial de acometer várias
partes do neuroeixo. Para fazer o diagnóstico, precisamos entender um conceito fundamental, a apresentação clínica
inicial. Isso pode ocorrer de duas formas:

Recorrente-remitente
O paciente abre o quadro com um surto da doença.

Primariamente progressiva
Esse modo de apresentação é muito menos comum, correspondendo a cerca de 15% dos casos. O paciente não
apresenta um surto da doença! Na verdade, a queixa clássica é de alteração progressiva de marcha associada a
sintomas inespecíficos como: fadiga, astenia e declínio cognitivo.
Posto isso, precisamos entender que existem critérios diagnósticos para cada uma das modalidades de
apresentação. Sem dúvida nenhuma, o mais relevante é o critério que utilizamos para diagnosticar a forma
recorrente-remitente.

CRITÉRIOS PARA A FORMA RECORRENTE-REMITENTE

Os critérios mais utilizados e recentes, são os de McDonald 2017. O conceito básico é conseguir definir que o
paciente apresentou ao menos 2 surtos da doença, em locais diferentes e em momentos diferentes!

Dizemos que a doença apresenta disseminação no espaço (multifocalidade) e disseminação no tempo

(cronicidade).

Como, exatamente, chegamos a essa conclusão?

Imagine um paciente que se queixa de ter apresentado um déficit motor há 6 meses e um sensitivo agora. Ao realizar
a RM de encéfalo, você percebe que o paciente tem uma lesão prévia, sequelar, compatível com o quadro motor
prévio, além de uma lesão nova, com realce pós-contraste, que explica o déficit sensitivo atual. Essa é a forma mais
fácil e fidedigna de chegarmos à conclusão de que houve disseminação no espaço e disseminação no tempo. Ou seja,
detectar um quadro clínico sugestivo de 2 surtos da doença, com sintomas diferentes (sugerindo locais de
acometimento diferentes) e em momentos diferentes (afastando que se trata de uma doença monofásica) com o
suporte da RM de neuroeixo.

Quando não há uma história clara de 2 surtos com suporte na imagem, precisamos buscar os conceitos de
disseminação no espaço e de disseminação no tempo de outra forma.

Como assim?

Você aprendeu que a disseminação no espaço simboliza que o processo é multifocal e capaz de acometer várias
partes do neuroeixo, certo? Vamos complementar esse aprendizado. Na verdade, para a sua definição, o paciente
precisa apresentar lesão em ao menos 2 de 4 topografias definidas como "clássicas". São elas:

● Periventricular
● Justacortical
● Infratentorial
● Medula Espinhal

A disseminação no espaço é um critério que conseguiremos identificar apenas por meio da RM

Já para a disseminação no tempo, é necessário:

Ao menos uma lesão com realce pós-contraste (aguda), simultaneamente a uma lesão sem realce (crônica) OU
presença de bandas oligoclonais no LCR (exame que sugere produção de imunoglobulina no espaço liquórico)

Obs: não é específico da EM, contudo ocorre em 85% dos pacientes, e seu principal significado é que o processo está
ocorrendo ao longo do tempo
Nem toda lesão é de fato sintomática; na verdade, na maioria dos casos, a lesão ocorre sem a correspondência
clínica! Por isso, a RM de encéfalo é importante, pois, mesmo em um paciente que teve apenas um surto clínico, caso
a neuroimagem preencha critérios de disseminação no espaço tempo, o diagnóstico pode ser feito

Diagnóstico
QUADRO CLÍNICO + RNM + PUNÇÃO LOMBAR

A presença isolada de sintomas não basta, é preciso demonstrar objetivamente a existência da lesão;

DISSEMINAÇÃO NO TEMPO E ESPAÇO

Envolvimento de áreas distintas do SNC com intervalo ≥ 1mês entre o surgimento de cada lesão;

● Paciente deve ter duas lesões separadas do SNC;

● Sintomas devem ter ocorridos em momentos distintos;
● Sintomas devem envolver a substância branca;
● Alterações objetivas ao exame neurológico;
● Idade entre 10 – 50 anos, preferência 20 – 40 anos;
RNM
● Envolvimento de substância branca (bilateral e simétrico);
● Lesões inflamatórias em placas, múltiplas, irregulares, com tamanho 0,5– 3 cm
● PERIVENTRICULARES, JUSTA-CORTICAL, INFRATENTORIAL E MEDULAR!!
● Neurite óptica unilateral;
Punção Lombar
● Proteinorraquia discreta < 75 mg/dL;
● Bandas oligoclonais de IgG – indica produção intratecal de anticorpos;
● Dx diferencial com meningoencefalites: celularidade EM < 50;

POTENCIAIS EVOCADOS
● A mielina permite a rápida propagação do potencial de ação do nervo;
● Pesquisa de condução neuronal alterada: queda de velocidade de condução dos potenciais auditivos, visuais
ou somatossensoriais;

Critérios de McDonald
A primeira figura mostra os 4 lugares clássicos utilizados na definição de disseminação no espaço, com lesões na
sequência FLAIR. Já a segunda mostra lesões típicas da doença na sequência T1. Mais acima, você aprendeu como as
lesões agudas aparecem, a ideia, agora, é que você aprenda como as lesões "antigas" aparecem na RM. Destaque
para a figura B: o círculo pontilhado mostra uma lesão periventricular, perpendicular ao corpo caloso que parece um
"triângulo". Essa lesão é conhecida como "dedos de Dawson" e é típica de EM

Caso 1: imagine que uma paciente jovem procura atendimento após apresentar um quadro de déficit sensitivo
dimidiado à direita, sendo realizada a RM de encéfalo que revela uma única lesão em uma área que explica o
sintoma apresentado. Continuando com a análise de RM de encéfalo e de RM de medula, você não encontra
nenhuma outra lesão. O exame de bandas oligoclonais no LCR também é negativo

E agora?

A paciente não preenche os critérios de disseminação no espaço e no tempo. É um surto único.

O diagnóstico nessa situação é de síndrome clínica isolada (CIS). Portanto, quando um paciente apresentar um surto
único e não conseguirmos definir disseminação no espaço e no tempo, estaremos diante de uma síndrome clínica
isolada! Esses pacientes podem evoluir no futuro para o diagnóstico de esclerose múltipla, por isso devem ser
acompanhados.
Caso 2: imagine uma paciente com enxaqueca que acaba sendo submetida a um exame de RM de encéfalo sem
nunca ter apresentado qualquer queixa clínica sugestiva de um déficit neurológico focal previamente. O exame
mostra lesões típicas de EM, acometendo as regiões periventricular, justacortical e infratentorial! Ou seja, o exame
revela a disseminação no espaço.

O diagnóstico será de esclerose múltipla? Mesmo a paciente nunca tendo apresentado sintomas compatíveis?

A resposta é não! Nesse caso, estamos diante do que chamamos de síndrome radiológica isolada (RIS). Esse quadro,
de fato, pode evoluir para EM no futuro, contudo nem sempre! Esse item ressalta a importância do sintoma para a
definição diagnóstica. Em um paciente sem uma queixa de surto, não podemos definir o diagnóstico de esclerose
múltipla recorrente-remitente.

(UFG 2018) Paciente do sexo feminino, de 28 anos, previamente hígida, apresenta-se com quadro de dor ocular de
início há seis horas no olho direito, de caráter progressivo, com escotoma e dor à movimentação lateralizada do
olhar. No exame ocular, movimentos dos olhos normais, acuidade visual 20/20 bilateralmente, reflexos pupilares
com reação fotomotora diminuída do olho direito. RM demonstrou duas lesões periventriculares na substância
branca, sem realce de gadolínio. Considerando os achados de ressonância de crânio, o diagnóstico etiológico é:

A) síndrome clínica isolada.

B) neuromielite óptica.

C) esclerose múltipla.

D) ADEM.
O primeiro e mais importante deles: a lesão do nervo óptico, apesar de ser um surto típico de esclerose múltipla, não
é considerada uma lesão clássica! Isso significa que a presença de lesão do nervo óptico não "conta" na hora de
avaliar a disseminação no espaço! Por isso, nessa paciente, temos apenas a evidência de lesões periventriculares,
não havendo disseminação no espaço, pois há apenas uma das quatro topografias acometida! Além disso, é o único
surto e não há relato de bandas oligoclonais positivas, também não sendo possível definir disseminação no tempo.

Vamos às alternativas:

Correta a alternativa A: Exatamente. Trata-se de um surto único, sem disseminação no tempo ou espaço. Portanto, o
diagnóstico é de síndrome clínica isolada (CIS).

Incorreta a alternativa B. A neuromielite óptica é outra doença desmielinizante do SNC, com algumas
particularidades que veremos nas próximas páginas. O quadro apresentado não é típico dessa condição.

Incorreta a alternativa C. Não é possível o diagnóstico de EM, já que não podemos definir disseminação no tempo!

Incorreta a alternativa D. Veremos sobre essa condição ainda nesse livro. O quadro apresentado não é típico de
ADEM!

CRITÉRIOS PARA A FORMA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA

O paciente não apresenta um surto propriamente dito, ou seja, não há relato de um déficit neurológico súbito.
Entretanto, o paciente queixa-se de sintomas inespecíficos, como declínio cognitivo, fadiga e, principalmente,
dificuldade de marcha! A esclerose múltipla primariamente progressiva é um importante diagnóstico diferencial de
paraparesia espástica.

Para diagnosticar essa condição, o paciente precisa apresentar um quadro de deterioração neurológica progressiva
de ao menos, 1 ano e que esteja associado a, ao menos, 2 dos 3 sintomas a seguir:

● Disseminação no espaço. Ou seja, ao menos 2 lesões em 4 topográficas clássicas

● Ao menos 2 lesões na medula espinhal
● Presença de bandas oligoclonais no LCR

Modo de Evolução dos Sintomas

O neurônio pode remielinizar-se, perder mielina de forma progressiva ou evoluir com perda axonal. Esse dado é
fundamental, pois a perda axonal é o substrato da forma progressiva e a desmielinização, o substrato do surto.
Logo, você pode imaginar que um paciente com forma primariamente progressiva já inicia o quadro com perda
axonal! Contudo, mesmo um paciente que inicia os sintomas com a forma recorrente-remitente pode evoluir com
perda axonal e, portanto, com uma forma progressiva! Dizer que o quadro clínico é progressivo significa dizer que,
mesmo sem a identificação de um surto, o paciente está apresentando deterioração neurológica!

Sendo assim, quando um indivíduo com a forma recorrente-remitente passa a apresentar deterioração neurológica,
mesmo que sem relação com um surto, estamos diante da forma secundariamente progressiva. Observe o esquema
a seguir que ilustra as formas de evolução clínica. Nos gráficos representados, o eixo vertical representa o grau de
acometimento, a seta horizontal simboliza o tempo e cada "espícula" representa um surto.
Tratamento
São necessárias duas abordagens diferentes, sendo o tratamento do surto e o tratamento de manutenção dos
pacientes com EM

Tratamento dos surtos

Nos pacientes não tratados, a história natural da maioria dos surtos é a recuperação espontânea dos sintomas, que
pode ser completa ou parcial. Entretanto, a conduta adequada é propor o tratamento para todos os surtos. O
tratamento depende da gravidade do surto, sendo importante a observação de eventuais contraindicações ao uso do
corticoide.
 ● Pulsoterapia de Metilprednisolona 1g IV/dia por 3 – 5 dias
● Prednisona VO 4 – 8 semanas;

Exercício

(UFAL 2021) Paciente jovem, 25 anos, realizando suas atividades de trabalho em casa, devido à pandemia de COVID
19, durante vários meses subsequentes trabalhando na cadeira da mesa da cozinha. Relata queixa de parestesia de
membros inferiores bilateral, com duração de 1 semana, com melhora espontânea. Após 3 meses, reaparece a queixa
de parestesia, associada a prurido nas pernas e desequilíbrio. Procura o serviço de neurologia. Solicitada a
ressonância magnética de crânio a seguir.
A partir da hipótese diagnóstica, o tratamento inicial mais indicado é:

A) descompressão cirúrgica medular.

B) radioterapia estereotáxica ablativa.

C) vincristina em doses baixas

D) corticoterapia em altas doses

E) transplante autólogo de células tronco

O enunciado descreve um quadro clínico de déficit neurológico focal. Em um primeiro momento, descreve a
associação com a posição sentada para tentar induzi-lo a pensar em uma causa ortopédica, para então referir à
recorrência dos sintomas e apresentar a RM de encéfalo. O que permite o diagnóstico no caso é justamente a RM de
encéfalo! Perceba as lesões hiperintensas periventriculares e justacorticais, típicas de esclerose múltipla! Grave
essa imagem! Essas lesões, aparentes no corte sagital, como se fossem triângulos cuja base está no corpo caloso,
também são conhecidas como "dedos de Dawson" e são típicas de EM!

Incorreta a alternativa A: A imagem apresentada é de uma RM de encéfalo. Não há evidência de uma compressão
medular com demanda de descompressão.

Incorreta a alternativa B: A imagem é típica de um evento desmielinizante e não neoplásico que possa apresentar
demanda de radioterapia.

Incorreta a alternativa C: A exemplo da alternativa B, a imagem não sugere neoplasia, portanto, a vincristina, um
quimioterápico, não está indicada.

Correta a alternativa D: Apesar de não ficar evidente uma lesão com realce pós-contraste, típica em um surto, a
imagem sugere a esclerose múltipla, e a clínica, um surto. Portanto, o manejo de surto deve ser instituído, o que é
feito com corticoterapia.

Incorreta a alternativa E: O transplante autólogo de células-tronco é uma opção de terapia de manutenção, utilizada
de forma excepcional e em casos muito graves. Não é o caso apresentado.

Tratamento de Manutenção
O tratamento de manutenção da EM é um tópico bastante específico. Vamos analisar esse tópico de forma objetiva,
a partir de quatro itens essenciais:

• Opções terapêuticas;

• Escolha inicial do medicamento;

• Falha medicamentosa e troca de terapia;

• Vigilância farmacológica.
Hoje, sabemos que, para cada paciente, existirá uma estratégia de tratamento mais indicada, o que respeita as
peculiaridades da manifestação clínica naquele indivíduo, visando diminuir o risco de sequelas. Quanto mais precoce
e assertivo for o tratamento de manutenção, maior a probabilidade de controle adequado dos sintomas.

Alguns pacientes apresentam um quadro clínico agressivo, sendo possível detectar, desde fases precoces, alguns
sinais que apontam para um pior prognóstico, sendo os principais:

✓ Sexo masculino;

✓ Início após os 40 anos;

✓ Afrodescendência;

✓ Surtos muito frequentes;

✓ EDSS ≥ 3 já nos primeiros 5 anos de doença;

✓ RM de neuroeixo com alta carga lesional

O sexo, a idade e a etnia são fatores adquiridos desde a

primeira avaliação. Já os demais sinais, em linhas gerais, são
obtidos a partir da reavaliação clínica e de imagem do
paciente. Nesse processo, a aplicação de uma escala que
pontua os déficits apresentados pelo paciente de forma
objetiva tem grande relevância na definição da progressão
dos sintomas. Essa escala é conhecida como EDSS (Expanded
Disability Status Scale), sendo composta por um questionário
com perguntas pré-estabelecidas que avaliam vários sistemas
passíveis de apresentar disfunção na EM (sistema piramidal,
função cerebelar, função do tronco cerebral, função sensitiva,
função vesical, função intestinal, função visual, funções
mentais). Para cada sistema é atribuída uma nota, sendo
valores maiores indicativos de maior gravidade.

Ao final, essas notas são avaliadas e combinadas para compor um número final que varia de 0 a 10, sendo "0"
equivalente à ausência de sintomas sequelares e "10", ao óbito.

Além de individualizar a escolha inicial do medicamento mediante as características clínicas, é muito importante
reconhecer o fenótipo clínico do paciente! Conforme vimos anteriormente, existem a forma recorrente-remitente, a
forma primariamente progressiva e a secundariamente progressiva. Pois bem, para cada fenótipo existe uma
estratégia de tratamento.

Destacando-se que, entre as várias opções existentes para o tratamento da esclerose múltipla, apenas uma é incluída
no arsenal terapêutico da forma primariamente progressiva: o ocrelizumabe.

OBD: a RIS não requer tratamento.

 SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
A síndrome de Guillain-Barré é a causa mais comum de paralisia flácida aguda. Paralisia porque causa déficit motor;
flácida porque causa hipotonia, um sinal de síndrome do neurônio motor inferior; e aguda porque a intensidade
máxima de sintomas é atingida dentro de quatro semanas.

As paralisias flácidas agudas são importantes porque podem levar a óbito. Elas devem ser sempre investigadas. No
passado, a causa mais comum era a poliomielite, que é uma doença infecciosa, erradicada no Brasil graças à
vacinação. Recentemente, tivemos um aumento expressivo de casos de paralisia flácida aguda decorrente de um
surto de zika vírus. Assim, quadros de paralisia flácida aguda sempre devem ser monitorados pelas autoridades
sanitárias para a procura de possíveis surtos.

Para quem não gosta de epônimos, a síndrome de Guillain-Barré é um péssimo motivo para continuar pensando
assim, porque o outro nome da doença é bem comprido: polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória
ascendente aguda.

Como há comprometimento de raízes (radiculopatia) e de nervo, com padrão em “bota e luva”, típico de
polineuropatia, os dois nomes foram misturados: o termo “radiculopatia” foi colocado no meio de “polineuropatia”
e, assim, formou-se a palavra polirradiculoneuropatia.

A maioria dos casos é decorrente de um processo inflamatório que compromete a bainha de mielina
(desmielinizante inflamatória), afetando primeiro os locais mais distais do corpo celular dos nervos periféricos, que
são os pés e as mãos, com progressão distal para proximal (padrão ascendente). E, finalmente, o termo agudo é
devido ao tempo de progressão inferior a quatro semanas. Com esses esclarecimentos, vamos falar mais
profundamente sobre a doença, começando com sua fisiopatologia.

Fisiopatologia
A SGB é o resultado de um processo autoimune. Geralmente,
o paciente adquiriu uma infecção viral ou bacteriana alguns
dias ou semanas antes. O mesmo raciocínio vale para certas
vacinas. Durante esse período, o paciente produz anticorpos
que acabam reagindo com determinados epítopos, como a
bainha de mielina dos nervos periféricos (mecanismo de
mimetismo molecular) Quando um epítopo do organismo é
alvo de um anticorpo que nós mesmos produzimos, ocorre um
fenômeno chamado de reação cruzada.

Outras causas de Guillain-Barré, além de quadros

pós-infecciosos ou vacinais, são cirurgia bariátrica, doenças
autoimunes, como o lúpus eritematoso sistêmico, e linfoma
de Hodgkin.
Na síndrome de Guillain-Barré, nem sempre o processo será desmielinizante. Podemos ter uma polirradiculoneurite
axonal aguda. Esse quadro é mais comum após uma gastroenterite por Campylobacter jejuni. No caso da variante
desmielinizante, o antecedente mais comum é o de um quadro viral respiratório (infecção de vias aéreas
superiores).

Quadro agudo de tetraparesia flácida, arreflexa com inflamação nas raízes e nervos periféricos de natureza
inflamatória/AI.

Quadro clínico
Manifestações Sensitivas
As manifestações sensitivas são menos pronunciadas na síndrome de Guillain-Barré, apesar de os primeiros sintomas
costumeiramente serem sensitivos distais: parestesias e dores radiculares. No caso da dor radicular, a causa é
exatamente uma radiculopatia. Você se lembra de que, no início deste livro, nós vimos que a dor RADIcular é uma
dor irRADIada? Não é diferente no quadro da síndrome de Guillain-Barré.

É comum a queixa de dor nos membros, com irradiação a partir da coluna lombar, principalmente lombociatalgia,
mas que, ao contrário da lombociatalgia por hérnia de disco ou osteoporose é bilateral e simétrica

Em relação à dor, essa é uma queixa muito frequente em crianças, geralmente descrita de forma difusa, similar a de
uma miopatia (dor muscular). Em adultos, a apresentação com dor importante e precoce não é comum.

● Início SUPERAGUDO – horas a dias;

● Lombalgia e disestesias em MMII;
● Paraparesia ou paraplegia flácida e arreflexa;
● Comprometimento ascendente até MMSS;
● Diparesia facial periférica, disfagia, disfonia e disartria;
● Retenção urinária – 15%;
● Paresia de musculatura respiratória – 25% dos casos;
Manifestações Motoras
As manifestações da polineuropatia são principalmente motoras, com uma fraqueza muscular com características da
síndrome do neurônio motor inferior (fraqueza muscular, arreflexia e hipotonia na fase aguda)

Quando analisamos a polineuropatia motora, vemos que ela é ascendente, começando nos pés, de forma simétrica,
e acometendo os membros inferiores no sentido distal para o proximal. Posteriormente, afeta nervos que sejam um
pouco mais curtos. A sequência de locais afetados costuma ser: membro inferior > membro superior > músculos
respiratórios e nervos cranianos

Os examinadores amam perguntar sobre o exame neurológico na síndrome de Guillain-Barré. Duas coisas que eles
gostam de colocar em alternativas ERRADAS são: reflexos exaltados (errado porque o reflexo é diminuído ou
abolido) e atrofia muscular (errado porque ela leva vários dias para aparecer).

Exercício

A síndrome de Guillain-Barré é caracterizada pela presença exceto:

A) Paresia ascendente progressiva.

B) Atrofia muscular.

C) História de infecção previa.

D) Comprometimento dos nervos cranianos.

E) Arreflexia.

Comentário

Incorretas A, C, D e E. Todas essas são encontradas na SGB

Correta a alternativa B

A atrofia muscular não é uma manifestação imediata de uma lesão neurônio motor inferior. Como a SGB é um
quadro agudo, com progressão dos sintomas em até 4 semanas e estabilidade ou melhora depois, não esperamos
encontrá-la nesses pacientes

Manifestações Autonômicas
Você deve lembrar o que dissemos sobre o nervo periférico carregar três modalidades de informação: motora,
sensitiva e autonômica. E então, na síndrome de Guillain-Barré, nós encontraremos alterações decorrentes de
distúrbios do sistema nervoso autônomo? A resposta é SIM

Os sintomas autonômicos mais comuns são relativos ao sistema cardiovascular (arritmias e alterações da pressão
arterial). Não costumamos encontrar disfunção sexual, vesical e intestinal em pacientes com síndrome de
Guillain-Barré, mas em algumas séries de casos, essas manifestações estiveram presentes.
Acometimento de Nervos Cranianos
Em 70% dos casos, o paciente com síndrome de Guillain-Barré apresentará alterações de nervos cranianos. O
acometimento de nervos cranianos na síndrome de Guillain-Barré é tardio, diferentemente do que encontramos no
botulismo, uma outra causa de paralisia flácida aguda que é muito perguntada em prova como diagnóstico
diferencial de Guillain-Barré.

A neuropatia craniana mais comum na síndrome de Guillain-Barré é a paralisia facial periférica bilateral. Porém, é
comum o acometimento de nervos cranianos IX e X (glossofaríngeo e vago, respectivamente) cujos núcleos estão
no bulbo e são responsáveis pela inervação do diafragma e da musculatura da deglutição.

Em cerca de 30% dos casos, pode ocorrer insuficiência respiratória aguda com necessidade de intubação e de
ventilação mecânica. A explicação para isso é que pode haver uma paralisia diafragmática ou, ainda, colapso da
musculatura faríngea por fraqueza, dificultando a respiração em razão de uma obstrução. O comprometimento da
musculatura diafragmática ou obstrução faríngea, por colapso da musculatura de inervação bulbar, podem levar à
insuficiência respiratória tipo 2, em que a saturação de oxigênio inicialmente está normal, mas a hipercapnia
torna-se mais marcante, culminando em acidose respiratória (pH baixo, PaCO2 intensamente elevada).

Por esse motivo, os pacientes com síndrome de Guillain- Barré devem ser internados em unidade de terapia
intensiva. Todo neurologista tem um ou mais casos para contar de pacientes que não foram internados em UTI, ou
foram estando “bem”, e evoluíram para insuficiência respiratória rapidamente, com necessidade de intubação.
EXAME FÍSICO
● Paresia + arreflexia + flacidez simétrica;
● Preservação de sensibilidade térmica e dolorosa;
● Acometimento da sensibilidade proprioceptiva e vibratória;
● Disautonomia: arritmias, hipotensão, sudorese;

Além da forma clássica da síndrome de Guillain-Barré, existem variantes clínicas, como a de Miller Fisher,
caracterizada pela tríade oftalmoparesia, ataxia e arreflexia.

Muito fácil de confundir com a tríade da encefalopatia de Wernicke: confusão, ataxia e oftalmoparesia. Só que Miller
Fisher é um quadro periférico, não causa confusão mental

Muitos desses pacientes apresentam disautonomia e os déficits motores (geralmente de apresentação descendente)
podem surgir tardiamente. Corresponde a 5% dos casos de Guillain-Barré e associa-se com a presença do anticorpo
anti-GQ1b.

FORMAS CLÍNICAS
● Síndrome de Miller – Fisher
● Polirradiculoneurite aguda inflamatória desmielinizante;
● Neuropatia aguda axonal sensitivo – motora;
● Neuropatia aguda axonal motora;
● Neuropatia aguda axonal pandisautonômica.

Gravidade máxima dos sintomas em 10 a 14 dias – cerca 90%;

Os casos que continuam a evoluir após 4 semanas são considerados como POLIRRADICULONEUROPATIA
DESMIELINIZANTE INFLAMATÓRIA CRÔNICA;

Taxa de óbitos: 2 – 5% - TEP e infecções;

DIAGNÓSTICO
QUADRO CLÍNICO + EXAME DE LCR

São dois os exames obrigatórios na síndrome de Guillain-Barré: líquor e eletroneuromiografia.

O exame de liquor é útil para descartar a presença de infecção ativa, por exemplo, em casos de infecção aguda por
HIV.
LCR

Dissociação albuminocitológica
O achado clássico do liquor na síndrome de Guillain-Barré é a dissociação proteíno-citológica, em que a celularidade
vem normal ou discretamente elevada e a proteinorraquia está elevada.

> 1 semana do início dos sintomas e pico em 4 semanas;

A dissociação proteíno-citologica pode ser relacionada a vários mecanismos, como produção intratecal de
imunoglobulinas, inflamação de meninges e até mesmo alterações na permeabilidade da barreira hematoneural,
além de estase liquórica e sequestro líquórico por compressão. Ela pode demorar uma ou duas semanas para
aparecer, mas o exame deve ser feito mesmo assim, para diagnóstico diferencial com causas infecciosas agudas.

Eletroneuromiografia
Por ser uma doença desmielinizante, e pela mielina ser responsável por aumentar a velocidade de condução do
impulso elétrico ao longo de neurônios, a eletroneuromiografia mostrará diminuição da velocidade de condução, ou
até mesmo o seu bloqueio > isso ajuda a diferenciar a síndrome de Guillain-Barré de outras doenças com outras
características, como em formas axonais ou doenças da junção neuromuscular.
Exercício

(SCM-SP 2016) Menino de 8 anos é internado para investigação de parestesia importante de membros inferiores.
Entre os achados clínicos, observa-se reflexos patelares e aquileus ausentes. Ainda durante a internação o paciente
começa a apresentar dificuldade de deglutição e dispneia. Você decide colher um LCR cujo resultado não foi
acidentado e mostrou-se compatível com a principal hipótese diagnóstica para esse caso e, portanto, melhor
representado pela seguinte alternativa baixo:

A) 150 células, 75% L, 25% N, proteína 38 mg%, glicose 38 mg%; Pandy –.

B) 15 células, 82% L, 18% N, proteína 120 mg%, glicose 41 mg%; Pandy +.

C) 480 células, 45% L, 55% N, proteína 45 mg%, glicose 25 mg%; Pandy +.

D) 2300 células, 23% L, 77% N, proteína 180 mg%, glicose 15 mg%; Pandy +.

E) 550 células, 68% L, 32 % N, proteína 230 mg%, glicose 10 mg%, Pandy +.

O quadro do paciente é aparentemente de início agudo, com manifestações sensitivas em bota e arreflexia em
membros inferiores, o que localiza a provável lesão nos nervos periféricos e, talvez, raízes. Trata-se, portanto, de um
quadro de provável síndrome de Guillain-Barré. Essa síndrome faz parte das paralisias flácidas agudas e costuma
aparecer dias após um quadro infeccioso ou vacinal, em razão de uma reação cruzada que faz com que os anticorpos
produzidos destruam a mielina do sistema nervoso periférico. O paciente evoluirá com quadro de parestesias nos
membros inferiores associado à fraqueza de caráter ascendente, começando pela região distal dos membros
inferiores, podendo afetar até os nervos cranianos da mímica facial e deglutição, bem como a inervação
diafragmática, causando insuficiência respiratória. O quadro não progride além de 30 dias, podendo melhorar logo
após ou ficar como sequela. Resta saber, então, quais são as alterações liquóricas compatíveis com essa doença. Os
valores normais para o liquor são:

• até 5 cél/mm3

• predomínio de linfócitos e monócitos

• glicose: 2/3 da glicemia

• proteína: até 40 mg/dL

• Pandy negativo (é um marcador qualitativo para proteína acima de 40 mg/dL)

Incorreta a alternativa A: temos um aumento acentuado de células no liquor, compatível com quadro de meningite
viral.

Correta a alternativa B: há um pequeno aumento do número de células (aceitável), associado ao aumento

pronunciado da quantidade de proteínas (dissociação proteíno-citológica).

Incorreta a alternativa C: temos um liquor “meio a meio”, com aumento moderado de células, predomínio de
neutrófilos, proteína normal e glicose diminuída. É muito sugestivo de meningite bacteriana parcialmente tratada.

Incorreta a alternativa D: esse é um liquor típico de meningite bacteriana aguda, com hipercitose, proteína elevada,
glicose reduzida e predomínio absoluto de neurtrófilos.
Incorreta a alternativa E: esse é um exame típico de meningite tuberculosa, com aumento de células, predomínio
linfomonocitário, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia.

(UERJ 2014) Cerca de três semanas após receber a 1a dose da vacina contra a hepatite B, João, um profissional de
saúde de 30 anos, previamente hígido, acorda com a sensação de "formigamento" nos pododáctilos e lombalgia.
Evolui ao longo das próximas horas com paralisia ascendente dos membros inferiores. Trazido ao hospital, é
observada a presença de paralisia flácida com arreflexia até a raiz de ambas as coxas; a sensibilidade nos MMII é
muito pouco afetada (comprometimento apenas da propriocepção consciente distal). É aventada a hipótese
diagnóstica de síndrome de Guillain-Barré. Apesar de poder não estar presente nos primeiros dias da síndrome
clínica, a alteração em exames complementares mais indicativa da presença desta condição é:

A) Altos títulos de IgG4 no sangue.

B) Dissociação albuminocitológica no liquor.

C) Anticorpos IgA anti-Campylobacter jejuni nas fezes.

D) Velocidade de condução nervosa aumentada na eletroneuromiografia

Incorreta a alternativa A. A doença relacionada à IgG4 é uma fibroinflamação multissistêmica que pode envolver o
sistema nervoso, causando hipofisite e paquimeningite, ou seja, quadros distintos da síndrome de Guillain-Barré.

Correta a alternativa B. Uma das principais alterações laboratoriais da síndrome de Guillain-Barré é o aumento de
proteínas no liquor sem aumento de celularidade, conhecido por dissociação albumino-citológica.

Incorreta a alternativa C. Apesar de uma parte dos casos de Guillain-Barré serem causados após uma infecção por C.
jejuni, nem sempre esse é o caso, e a pesquisa de anticorpos específicos nas fezes não está indicada.

Incorreta a alternativa D. Por ser uma doença desmielinizante em muitos casos, e pela mielina ser quem confere
velocidade à condução nervosa, a eletroneuromiografia desses pacientes mostra redução, e não aumento da
velocidade de condução nervosa.

TRATAMENTO
Para início de conversa, recomenda-se manter o paciente com paralisia flácida aguda por síndrome de Guillain-Barré
na unidade de terapia intensiva, em razão do risco de evolução para insuficiência respiratória e necessidade de
intubação orotraqueal.

Essa evolução pode ser rápida, de modo que o paciente deve ficar sob constante vigilância neurológica, o que não é
possível fazer em uma enfermaria.

É imprescindível saber que tratamento com corticoides é contraindicado na síndrome de Guillain-Barré.

CORTICOIDES NÃO ESTÃO INDICADOS NA SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ.

● Internação em UTI;
● IMUNOGLOBULINA IV ou PLASMAFÉRESE
● - < VM, menor disfunção motora e recuperação mais rápida;
● Profilaxia de TEV e úlceras;
● Suporte nutricional enteral;
● FST;

Bom, existem duas opções: imunoglobulina humana (IVIG) e plasmaférese (PLEX). Escolhe-se uma OU outra. As
duas não devem ser usadas em combinação.

A indicação de literatura é tratar adultos que não estejam capazes de deambular ou adultos que, embora estejam
deambulando, não estejam melhorando dos sintomas de forma espontânea dentro das primeiras quatro semanas
desde o início dos sintomas.

O objetivo do tratamento é acelerar a recuperação motora, bem como evitar a ocorrência de insuficiência
respiratória, ou, no caso de esta já estar presente, diminuir o tempo de ventilação mecânica.

Plasmaferese
A plasmaférese é uma ótima indicação para casos mais graves, com evolução, em ventilação mecânica, com
insuficiência respiratória em evolução e com fraqueza bulbar significativa

Já em crianças, a recomendação é não tratar de forma indiscriminada, reservando o tratamento apenas para
crianças com quadro grave, que apresentem uma das características abaixo:

• Fraqueza progressiva.

• Piora respiratória e queixas bulbares (disfagia, disfonia).

• Incapacidade de andar sozinha.

Além disso, a maioria dos especialistas advoga a preferência pelo uso de imunoglobulina em crianças, em razão do
perfil de efeitos colaterais da plasmaférese.

A plasmaférese é realizada em sessões, na dose de 1 a 1,5 volemia por sessão, durante 4 a 6 sessões, espaçadas em 2
dias entre cada uma delas. A volemia é calculada com a fórmula:

• 0,07 x peso x (1– hematócrito).

• Em um homem jovem, de 70 kg, isso dará 0,07x 70 x (0,6) = cerca de 3 litros.

A realização de plasmaférese pode causar distúrbios metabólicos, hidroeletrolíticos e complicações vasculares pela
presença de um cateter venoso central.
Imunoglobulina endovenosa
A imunoglobulina endovenosa (IVIG) liga-se ao anticorpo, formando um complexo antígeno-anticorpo que é
depurado pelo organismo, em mecanismo ainda não totalmente esclarecido.

As principais complicações do tratamento com imunoglobulina são trombose de coronária, meningite asséptica e
choque anafilático (em pacientes com deficiência congênita de IgA).

Exercício

(PUC RS 2017) O tratamento inicial de preferência para um adolescente com síndrome de Guillain- Barré é:

A) Pulsoterapia de metilprednisolona.

B) Pulsoterapia de ciclofosfamida.

C) Imunoglobulina endovenosa.

D) Terapia com interferon.

E) Plasmaférese.

COMENTÁRIO:

Incorreta a alternativa A. A pulsoterapia com metilprednisolona, a despeito de ser usada em muitas doenças
imunomediadas, não está indicada na síndrome de Guillain-Barré. Ela não traz resultados e ainda pode aumentar a
incidência de complicações infecciosas.

Incorreta a alternativa B. Assim como a metilprednisolona, a ciclofosfamida pode levar à imunossupressão, sendo útil
em várias doenças autoimunes, mas não na síndrome de Guillain-Barré.

Correta a alternativa C. A imunoglobulina endovenosa (IVIG) liga-se ao anticorpo, formando um complexo

antígeno-anticorpo que é depurado pelo organismo, em mecanismo ainda não totalmente esclarecido. Ela é
considerada o medicamento de escolha para pacientes da faixa etária de crianças e adolescentes que se
apresentem incapacitados de andar em virtude do quadro de Guillain-Barré. Seu efeito é diminuir o tempo de
recuperação.

Incorreta a alternativa D. Interferon é um grupo de imunomoduladores com aplicação em várias doenças, como
hepatites virais crônicas e esclerose múltipla, sem indicação no tratamento da síndrome de Guillain-Barré.

Incorreta a alternativa E. Em adultos, não há preferência em relação ao tratamento com IVIG e plasmaférese. Em
crianças, a IVIG é preferida em razão da menor incidência de efeitos colaterais quando comparada à plasmaférese. Há
poucos estudos comparando a eficácia dessas duas modalidades, sem diferença em relação ao desempenho de cada
uma.
Exercício

(HCG-GO 2016) Paciente de 66 anos, do sexo masculino, procura serviço de urgência relatando sensação de
formigamento nos pés e nas mãos, iniciados há três dias. Relata que naquele dia amanheceu com dificuldade para
caminhar. Conta que participou da campanha de vacinação contra gripe há quase um mês. Desconhece
comorbidades. Ao exame geral, não foram observadas alterações. A avaliação neurológica demonstrou tetraparesia,
com força grau 4 (pelo MRC) nos quatro membros; reflexos reduzidos globalmente; nuca livre; disbasia; discreta
redução da sensibilidade distal, para todas as formas, nos quatro membros com ataxia sensitiva; diparesia facial leve;
Romberg positivo com latência, sem lateralização. Foi colhido o liquor, que apresentou proteína de 80 mg/dL; glicose
= 65 mg/dL; leucócitos = 4 células/mm3, 100% de linfomononucleares; hemácias = 1 célula/mm3; ausências de
bactérias coráveis pelo Gram. Glicemia sérica pareada ao liquor = 91 mg/dL. O diagnóstico anatômico-neurológico da
lesão e o tratamento recomendado são, respectivamente:

A) Medula e pulsoterapia com corticoide.

B) Raiz e nervo e imunoglobulina humana.

C) Encéfalo e plasmaférese.

D) Cerebelo e anticorpo monoclonal.

COMENTÁRIO:

Incorreta a alternativa A. Um quadro de lesão medular transversa caracteriza-se pela ocorrência de déficit sensitivo
com nível abaixo do nível medular acometido e fraqueza bilateral do nível acometido para baixo. Os reflexos abaixo
do nível da lesão são exaltados e o paciente apresenta bexiga neurogênica.

Correta a alternativa B. O quadro descrito é típico de síndrome de Guillain-Barré. O paciente evolui com paralisia
ascendente simétrica (distal para proximal, inicialmente nos membros inferiores, posteriormente afetando
membros superiores), manifestação sensitiva superficial discreta e profunda exuberante nos membros inferiores,
hiperreflexia e comprometimento de nervos cranianos. O tratamento é feito com imunoglobulina ou plasmaférese.

Incorreta a alternativa C. Uma lesão encefálica causaria hemiparesia contralateral ou, no caso de lesões de tronco,
tetraparesia, sempre com reflexos exaltados e alteração sensitiva em hemicorpo ou bilateral.

Incorreta a alternativa D. O comprometimento do cerebelo traduz-se por ataxia (incoordenação), alterações de

equilíbrio, nistagmo e fala escandida. Não se associa a manifestações sensitivas e à arreflexia.

Prognóstico
A mortalidade geral na síndrome de Guillain-Barré é de 3-7% em um ano, mas pode chegar a 20% em pacientes
dependentes de ventilação mecânica prolongada.

Cerca de 80-84% dos pacientes com síndrome de Guillain-Barré são capazes de deambular de forma independente
entre 6 e 12 meses.

Após 1 ano, 60% dos pacientes terão recuperação completa da força muscular. O comprometimento grave da força
ocorre em 14% dos casos. Apenas 5-10% dos pacientes apresentarão recuperação prolongada com dependência de
ventilação mecânica durante vários meses.
Exercício

(HIAE 2017) Escolar, 12 anos, masculino, admitido com queixa de dificuldade progressiva para deambulação há uma
semana. A mãe notou irritabilidade e relatou quadro respiratório arrastado há 15 dias, sem febre associada. Ao
exame clínico: vigil, com linguagem preservada, hipotonia global leve, fraqueza simétrica dos membros inferiores,
reflexos osteotendíneos diminuídos. Neste caso, podemos afirmar que:

A) O relatório do exame de eletroneuromiografia deverá concluir pela ausência de alterações.

B) O estudo do liquor é essencial para o diagnóstico, sendo esperado hiperproteinorraquia.

C) Complicações respiratórias são raras, não sendo necessária a monitorização clínica intensiva.

D) O tratamento com imunoglobulina venosa está contraindicado.

E) Na maioria dos casos, a recuperação funcional é pobre.

COMENTÁRIO:

O que mais se assemelha ao quadro do paciente é um comprometimento do nervo periférico por polineuropatia
motora aguda, ocorrido após um quadro infeccioso. Isso é clássico da síndrome de Guillain-Barré (SGB). Feito o
diagnóstico, vamos às alternativas:

Incorreta a alternativa A: a eletroneuromiografia é um exame muito útil para diagnosticar a SGB, mas que pode
demorar 1-2 semanas para mostrar alterações. Os principais achados auxiliam na diferenciação de quadros com
comprometimento axonal e desmielinizante.

Correta a alternativa B: o exame de liquor é útil para descartar a presença de infecção ativa, por exemplo, em
casos de infecção aguda por HIV. Seu achado clássico é a dissociação proteinocitológica, em que a celularidade
vem normal ou discretamente elevada e a proteinorraquia está elevada, denotando que há síntese intratecal de
imunoglobulinas, no caso, autoanticorpos responsáveis pela destruição da mielina e/ou dos axônios dos nervos
periféricos.

Incorreta a alternativa C: em cerca de 30% dos casos, há necessidade de intubação e ventilação mecânica, decorrente
de paralisia diafragmática e/ou colapso da musculatura faríngea por fraqueza, dificultando a respiração. Por esse
motivo, os pacientes com SGB devem ser internados em unidade de terapia intensiva. Todo neurologista tem um ou
mais casos para contar de pacientes que não foram internados em UTI, ou foram estando “bem”, e evoluíram para
insuficiência respiratória rapidamente, com necessidade de intubação.

Incorreta a alternativa D: a imunoglobulina está indicada para pacientes com SGB que não deambulam e estejam
com a doença há menos de 4 semanas e, também, para aqueles que deambulam, mas a doença continua a progredir
há mais de 4 semanas. O objetivo do tratamento é acelerar a recuperação motora, bem como evitar a ocorrência de
insuficiência respiratória, ou, no caso de esta já estar presente, diminuir o tempo de ventilação mecânica.

Incorreta a alternativa E: cerca de 80-84% dos pacientes com SGB são capazes de deambular de forma independente
entre 6-12 meses. Após 1 ano, 60% dos pacientes terão recuperação completa da força muscular.