Curso de Antibioticoterapia: para Prova de R1

Curso de
Antibioticoterapia
para prova de R1
FASE 1
Curso de Antibioticoterapia
para prova de R1
Sumário
Pneumonia adquirida na comunidade 5

Microbiologia 6
Agentes etiológicos 6
Streptococcus pneumoniae 6
Haemophilus influenzae 7
Mycoplasma pneumoniae 7
Staphylococcus aureus 7
Klebsiella pneumoniae 8
Legionella spp. 8
Pseudomonas aeruginosa 9
Multidrug-resistant (MDR) 9
Abordagem da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) 10
1º Passo: calcular o CURB-65 do paciente 10
2º Passo: escolher o esquema de antibiótico baseado no local de tratamento 12
indicado
Pneumonia hospitalar 17
Tuberculose 18
Introdução 19
Tratamento 19
Resistência antibiótica 20
Efeitos adversos 21
Infecção latente 22
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para prova de R1
Sumário
Endocardite infecciosa 24
Conceitos gerais e classificação 25
Microbiologia 25
Válvulas nativas 25
Próteses valvares 25
Tratamento 26
Profilaxia 28
Meningites e outras infecções do SNC 30

Conceito 31
Epidemiologia 31
Etiologia 31
Tratamento 32
Profilaxia 34
Se for meningocócica 34
Se for hemófilo (H. Influenzae) 34
Artrite séptica 37
Conceitos gerais 38
Etiologia 38
Tratamento 39
Tratamento específico 39
Tratamento empírico 39

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Sumário
Aula 6: Sepse 41
Características gerais 42
Abordagem inicial 42
Coleta de culturas 43
Início precoce de antibioticoterapia de amplo espectro 43
Antibióticos 43
Antibióticos sugeridos 43
Abordagem de foco 44

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Pneumonia adquirida
FASE 1 na comunidade
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Pneumonia adquirida na comunidade
Microbiologia
A pneumonia é uma infecção pulmonar que pode ser causada por diversos tipos de microrganismos.
Didaticamente, podemos dividi-los em germes típicos (aqueles que possuem parede celular
e se coram pelo GRAM), e em germes atípicos (aqueles que NÃO possuem parede celular
e NÃO se coram pelo GRAM). Veja a seguir os principais exemplos de cada um desses tipos de germes:
• Típicos: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella

pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa;
• Atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.
Agentes etiológicos
A partir do momento em que você dá o diagnóstico de uma pneumonia com clínica de febre,
dispneia, tosse produtiva, taquipneia, entre outros sintomas e sinais, podendo ser confirmado
com raio-x de tórax, surge então a dúvida: "como devo tratar esse paciente?". É evidente que,
como qualquer infecção, quanto mais direcionada for a nossa terapia antimicrobiana, melhor
será a chance de recuperação. O grande problema é que muitas vezes não conseguimos realizar
o diagnóstico etiológico em tempo hábil para iniciar a terapia medicamentosa, munidos do
conhecimento do agente específico.
Por isso, deve-se realizar uma terapia empírica baseada nas condições clínicas e epidemiológicas do
paciente, ou seja, prescrever o antibiótico que "cobre" os agentes mais prováveis envolvidos.
O mais interessante aqui é que apesar de termos que realizar essa terapia empírica na grande
parte das vezes, as provas costumam cobrar do candidato o reconhecimento do agente etiológico
mais provável conforme as características clínicas e epidemiológicas do doente.
E é por isso que vamos descrever abaixo os links mentais que você precisa saber na hora da prova!
Streptococcus pneumoniae
Sem sombra de dúvidas esse é o agente etiológico mais comum em pneumonias de uma forma
geral. São diplococos Gram positivos que podem ser identificados através da bacterioscopia pelo
Gram em amostra de escarro.
Streptococcus pneumoniae.
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Haemophilus influenzae
Para esse germe, basta lembrar que ele é o agente frequentemente encontrado em infecções
pulmonares nas exacerbações dos pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC).
Mycoplasma pneumoniae
Esse germe queridinho das provas de Residência e Revalidação é conhecido por apresentar
manifestações extrapulmonares clássicas: anemia hemolítica por crioaglutininas, síndrome de
Stevens-Johnson, fenômeno de Raynaud, eritema multiforme e a miringite bolhosa (inflamação
da membrana timpânica, onde bolhas estão presentes, e que ocorre em associação com a otite
média aguda).
Miringite bolhosa.
Staphylococcus aureus
A pneumonia pelo estafilococo costuma ser mais importante, com manifestações clínicas e
radiológicas graves. Em exames de imagem, por exemplo, não se assuste se encontrar derrame
pleural, pneumonia necrotizante e pneumatoceles.
Pneumonia por S. aureus - pneumatocele em lobo inferior de pulmão esquerdo.
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O quadro clínico pode ser ainda pior se estivermos diante de um germe resistente, como
a Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA - ou à oxacilina - antibiótico disponível
aqui no Brasil).
As condições que nos fazem suspeitar de uma infecção por MRSA são: choque séptico,
insuficiência respiratória necessitando de ventilação mecânica, colonização prévia conhecida,
pneumonia necrotizante, empiema, uso de drogas injetáveis, uso de antibiótico endovenoso nos
últimos 90 dias, entre outros.
Nos casos de MRSA, os antibióticos que devem ser prescritos são vancomicina ou linezolida.
Guarde essa informação para mais adiante quando entrarmos na seção sobre tratamento.
Klebsiella pneumoniae
Essa bactéria é mais comum em pacientes diabéticos, etilistas e idosos. Mas o diagnóstico fica
mais certeiro quando os achados radiológicos são clássicos. A Klebsiella causa uma pneumonia
do tipo lobar com abaulamento da cissura adjacente, dando aspecto de um lobo "pesado".
Por isso, pode ser chamada de pneumonia do ”lobo pesado”. O seu epônimo é a pneumonia
de Friedlander.
Pneumonia de Friedlander ou do "lobo pesado".
Legionella spp.
Apesar de ser um germe atípico, causa classicamente um acometimento pulmonar com
características de uma pneumonia típica e com sinais de gravidade marcantes. Outros achados
que podem te auxiliar na hora da prova são as alterações laboratoriais.
A Legionelose pode cursar com hiponatremia e aumento dos marcadores de necrose hepática
(TGO e TGP). O diagnóstico específico pode ser feito com a pesquisa do antígeno urinário.
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Pseudomonas aeruginosa
O grande vilão das infecções intra-hospitalares está cada vez mais presente no nosso dia a dia.
Os pacientes com maior probabilidade de infecção por esse germe são aqueles que possuem
alterações estruturais pulmonares, uso recente de antibiótico (ATB) e hospitalização prolongada.
E no caso de suspeita de infecção pela pseudomonas, lembre-se de que há a necessidade do uso
de duas classes diferentes com atividade antipseudomonas: as quinolonas respiratórias (na sua
prova = levofloxacino), e alguns tipos de betalactâmicos (na sua prova = piperacilina-tazobactam
OU cefepime OU meropeném).
Multidrug-resistant (MDR)
Esse é um grande grupo de bactérias que apresenta resistência a pelo menos três classes diferentes de
antibióticos. Nesses casos, realmente temos que prescrever um esquema bastante amplo e agressivo.
Os pacientes que despertam essas suspeitas são aqueles com um estado clínico grave e de
prognóstico ruim. Objetivamente são aqueles com uso de antibiótico endovenoso nos últimos 90
dias, pneumonia após 5 ou mais dias de hospitalização, choque séptico, síndrome do desconforto
respiratório do adulto ou necessidade de terapia renal substitutiva.
Veja a seguir uma questão de Residência sobre pneumonia:
Questão
(CEPOA-RJ - 2019) Quais os agentes mais prováveis da pneumonia adquirida na comunidade
em indivíduos imunocompetentes?
(A) Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Legionella sp.
(B) Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
(C) Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Haemophilus influenzae.
(D) Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa
CCQ: Conhecer os principais agentes etiológicos da

pneumonia adquirida na comunidade em indivíduos hígidos
CCQ obrigatório no seu estudo de pneumonias! Quais os agentes etiológicos mais frequentes
na pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em indivíduos hígidos? Em primeiro lugar, em
todas as referências e em todas as faixas etárias (exceto recém-nascidos) é o Streptococcus
pneumoniae (ou pneumococo).
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Depois, temos os microrganismos "atípicos" - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

e vírus respiratórios - assim denominados pela impossibilidade de isolamento em meios de
cultura convencionais, coloração por Gram e resistência aos betalactâmicos.
Haemophilus influenzae é um patógeno típico que também figura entre as cinco principais
etiologias da PAC em imunocompetentes.
Portanto, se a questão traz um quadro de pneumonia e nenhuma comorbidade ou particularidade
do paciente, aposte nesses cinco agentes etiológicos e gabarite a questão!
GABARITO: alternativa C.
Abordagem da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

Lembra da história da antibioticoterapia empírica? Então, é claro que suspeitar do agente etiológico
mais provável é indispensável para uma terapia empírica efetiva. Mas o problema é que em boa
parte das vezes isso é muito difícil de se fazer diretamente.
Na prática, a gente utiliza critérios prognósticos como o CURB-65 para predizer a gravidade da
pneumonia em questão. Em seguida, consideramos que se a gravidade for alta, a probabilidade
de o paciente apresentar um agente etiológico resistente também é alta. E o contrário também
é verdadeiro. Caso o paciente apresente baixa gravidade, a maior chance é de que o agente
etiológico envolvido também seja multissensível. Portanto, veja esse passo a passo sobre como
fazer na prática:
1.º Passo: calcular o CURB-65 do paciente

Existem outros escores prognósticos (inclusive melhores), mas na hora da prova esse é o único que
pode ser facilmente calculável, por isso, é o que de fato cai nas provas de Residência e Revalidação.
Se o paciente obtiver 1 ou menos pontos, a gravidade dessa doença é baixa, podendo ser indicada
a terapia em regime ambulatorial. Por outro lado, se ele pontua 2 ou mais, isso significa que seu
risco de mortalidade em 30 dias é mais alto. Sendo assim, deveria ser admitido para a terapia
intra-hospitalar.
Critérios do CURB-65
Confusão mental
Ureia > 50 mg/dL
FR > 30 irpm
PAS < 90 ou PAD < 60 mmHg
Idade ≥ 65 anos
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Caso a pontuação chegue a 4 ou 5, o risco é ainda maior, por isso, indica-se ao menos a
consideração da internação em um ambiente de terapia intensiva (CTI). Apesar de o CURB-65
não ser um escore originalmente utilizado para decidir se a internação deve ser em enfermaria
ou CTI, lembre-se de pelo menos levantar essa hipótese na sua prova.
CURB-65
0-1 2 ≥3
Mortalidade Mortalidade Mortalidade

baixa 1,5% Intermediária 9,2% Alta 22%
Tratamento Considerar Tratamento hospitalar

ambulatorial internação como PAC grave
4 - 5: avaliar UTI
CURB-65.
E se eu não tiver exames laboratoriais presentes no momento? O que fazer?
A ureia é o único critério laboratorial usado no CURB-65. Por isso, para situações em que não temos
exames complementares disponíveis, podemos utilizar o CRB-65. Escore diagnóstico bastante
similar, porém sem considerar os níveis de ureia sérica. Durante o seu uso é recomendado considerar
terapia intra-hospitalar caso o paciente apresente 1-2 pontos.
Veja como as provas adoram cobrar o escore CURB-65:
Questão
(SCMSJC-SP - 2020) Um paciente ambulatorial de 75 anos, não fumante, apresenta quadro
febril (38,5 °C), tosse com expectoração amarelada, frequência respiratória de 30 rpm, pressão
arterial de 105 x 70 mmHg, PCR ultra-sensível de 5,0 mg/dL, ureia: 70 mg/dL, radiografia de
tórax com infiltrado na base direita. Em relação a este caso, assinale a alternativa CORRETA.
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(A) Tem indicação de tratamento em regime hospitalar.

(B) Por se tratar de pneumonia adquirida na comunidade, pode ser tratado em domicílio.
(C) Neste caso, o uso de macrolídeos ou quinolonas deve se basear na realização de
cultura e antibiograma do escarro.
(D) Há elementos que caracterizam broncopneumonia aspirativa e deve ser realizada
tomografia de tórax antes de iniciar-se o tratamento.
CCQ: Saber qual a conduta em casos de PAC de acordo com os critérios do CURB-65
CCQ importantíssimo dentro do capítulo de pneumonias! Os critérios de CURB-65 nos auxiliam

a definir se o tratamento da pneumonia adquirida na comunidade será feito em regime domiciliar
ou hospitalar.
É um escore de 5 pontos, baseado nas seguintes variáveis (cada uma equivale a um ponto):
confusão mental, ureia > 43 ou 50 mg/dl (a depender da referência), respiração > 30 ipm,
baixa pressão (PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg) e idade ≥ 65 anos.
E como definimos nossa conduta diante dele? Uma pontuação de 0-1 indica uma
pneumonia com menos sinais de gravidade, que pode ser tratada em regime ambulatorial.
Já um CURB-65 de 2 pode demandar internação hospitalar e um CURB-65 ≥ 3 demanda
internação hospitalar para monitorização mais próxima do tratamento. Indo além, alguns autores
defendem que o paciente com mais de 3 pontos no escore deve ser tratado em regime de UTI.
Nosso paciente tem uma pneumonia (febre + tosse com expectoração amarelada + taquipneia
+ infiltrado à direita), concordam? Ele pontua 3 pontos no CURB-65: ureia > 50 mg/dl (1)
+ FR ≥ 30 irpm (1) + idade ≥ 65 anos (1). Assim, deve ser tratado em regime hospitalar.
GABARITO: alternativa A.
2.º Passo: escolher o esquema de antibiótico baseado no local de tratamento indicado

Na hora de escolher o antibiótico empírico, sempre considere os seguintes pontos:
1) O patógeno mais provável no local de aquisição da doença;
2) Fatores de risco individuais;
3) Presença de doenças associadas;
4) Fatores epidemiológicos, como viagens recentes, alergias e relação custo-eficácia.
Ter isso em mente facilita muito mais o seu raciocínio em relação a qual antibiótico utilizar.
Veja a seguir as tabelas demonstrando a conduta terapêutica da PAC de acordo com essas
variações (lembrando que os antibióticos mudam muito de acordo com a referência bibliográfica.
Essas informações a seguir são baseadas no Consenso Brasileiro de Pneumonia - 2018):
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Tratamento PAC - Antibioticoterapia em pacientes ambulatoriais
Sem comorbidades, sem uso recente de antibióticos, sem fator de risco para resistência, sem
contraindicação ou história de alergia a essas drogas
Betalactâmicos ou macrolídeos
Betalactâmicos (amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico por 7 dias) ou macrolídeos

(azitromicina por 3 a 5 dias ou claritromicina por 7 dias)
Com fatores de risco, doença mais grave, uso recente de antibióticos
Betalactâmicos + macrolídeos ou quinolona respiratória
Amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico + azitromicina ou claritromicina, ou moxifloxacino,

ou levofloxacino, ou gemifloxacino, por 5 a 7 dias
Tratamento PAC - Antibioticoterapia em pacientes internados em enfermaria
Cefalosporinas de terceira geração com ou sem um macrolídeo
(ceftriaxona ou cefotaxima) com ou sem (azitromicina ou claritromicina) - 7 a 10 dias OU
Betalactâmico com ou sem macrolídeo
(ampicilina/sulbactam ou amoxicilina + ácido clavulânico) com ou sem (azitromicina ou claritromicina)

- 7 ou 10 dias OU
Quinolona respiratória
Levofloxacino ou moxifloxacino, ou gemifloxacino em monoterapia - 5 a 7 dias
Antibioticoterapia em pacientes internados em CTI
(Cefalosporinas de terceira geração) + (macrolídeo ou quinolona respiratória)
(ceftriaxona ou cefotaxima) + (azitromicina ou claritromicina) ou (levofloxacino ou moxifloxacino,

ou gemifloxacino) - 7 a 14 dias OU
Opção
Ampicilina/sulbactam + claritromicina ou azitromicina - 7 a 14 dias
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E para pacientes com sinais sugestivos de infecção por germes resistentes?

• Se for MRSA comunitário: adicionar anti-MRSA (clindamicina ou linezolida, ou vancomicina
por 7-21 dias).
• Se for pseudomonas: utilizar antipseudomonas. Os antipseudomonas (levofloxacino, piperacilina/
tazobactam, cefepime, meropeném, polimixina B) são feitos em monoterapia ou terapia combinada.
A pneumonia aspirativa, pneumonia necrosante, doença periodontal grave ou abscesso pulmonar

devem receber:
Amoxicilina-clavulanato ou piperacilina/tazobactam, ou clindamicina, ou moxifloxacino por 7-21 dias.
Nos pacientes graves, devemos sempre cobrir uma possível legionelose:

Quinolona respiratória ou cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima), ou macrolídeo
injetável (claritromicina).
A antibioticoterapia é um dos assuntos mais cobrados nas provas em relação à pneumonia a

pneumonia, por isso, aproveite as próximas questões para treinar bem esse CCQ:
Questão
(IHOA-GO - 2020) Um idoso de 75 anos, com DPOC, é admitido no pronto-socorro com tosse,
febre e expectoração purulenta há 5 dias. Notam-se, ao exame físico, taquipneia (FR = 32 irpm),
FC = 100 bpm e PA = 100x50 mmHg. Os raios-x de tórax demonstram consolidação na base do
hemitórax direito. Nesse caso, a melhor conduta é o tratamento:
(A) Ambulatorial com azitromicina.
(B) Hospitalar com azitromicina.
(C) Ambulatorial com ampicilina, sulbactam + azitromicina.
(D) Hospitalar com ampicilina, sulbactam + azitromicina.
CCQ: Conhecer o tratamento hospitalar para pneumonia comunitária
Temos aqui um idoso com quadro clínico sugestivo de pneumonia que pontua 3 pontos no
CURB-65 (FR > 30 ipm, PAD < 60mmHg e idade ≥ 65 anos). Assim, o tratamento deve
ser feito em regime hospitalar (CURB-65 ≥ 2 pontos), concorda? E quais os antibióticos de
escolha para tratar pneumonia adquirida na comunidade no paciente internado? Temos duas
opções, a princípio: uma quinolona respiratória/ fluoroquinolona (por exemplo: levofloxacino,
moxifloxacino ou gemifloxacino); ou uma associação de betalactâmico não inativado
por betalactamase (como ceftriaxona, ampicilina-sulbactam, cefotaxima) + macrolídeo (como
azitromicina, claritromicina, eritromicina). Assim, para o nosso paciente, o tratamento hospitalar
com ampicilina-sulbactam + azitromicina é adequado.
GABARITO: alternativa D.
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Questão
(UFES-ES - 2020) Homem de 54 anos, sem fatores de risco, apresenta tosse produtiva
há 3 dias com expectoração purulenta e febre de 39 °C. Ao exame físico, apresenta roncos
esparsos e estertores crepitantes em terço médio do hemitórax direito. Assinale o esquema de
antibioticoterapia mais indicado neste caso.
(A) Azitromicina por 5 dias.
(B) Levofloxacino por 5 dias.
(C) Ceftriaxona + claritromicina por 7 dias.
(D) Amoxicilina + ácido clavulânico + claritromicina por 7 dias.
CCQ: Conhecer o tratamento ambulatorial da pneumonia
Questão básica e atual no tópico de pneumonia nos traz um homem com quadro clínico
clássico sem comorbidades ou fatores de gravidade que indiquem internação hospitalar.
Assim, nos deparamos com o dia a dia do médico generalista: o tratamento ambulatorial da
pneumonia adquirida na comunidade (PAC).
E agora, qual droga escolher? Segundo o último guideline da American Thoracic Society e
Infectious Diseases Society of America (ATS/ IDSA), os antibióticos de primeira linha para
pacientes sem fatores de risco para pneumococo resistente (comorbidades, uso de antibiótico
nos últimos três meses ou regiões de alta prevalência) são: macrolídeos (azitromicina,
claritromicina, eritromicina) ou doxiciclina.
Já a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) inclui a amoxicilina nas drogas
de primeira linha, preferindo-a frente à doxiciclina.
A duração do tratamento ambulatorial pode ser de 5 a 7 dias (com o paciente afebril por,
no mínimo, três dias). Assim, a azitromicina por 5 dias para tratamento de PAC é uma opção
válida.
Questão
(IPSEMG-MG - 2019) Um paciente de 48 anos é admitido no pronto-socorro com queixa de
tosse produtiva e febre nos últimos 3 dias. Refere ser hipertenso em uso de losartana 50 mg/dia
e alérgico a betalactâmicos. Há cerca de 20 dias utilizou azitromicina para tratamento de
sinusite (sic). Ao exame físico: BEG, consciente, orientado, febril (38 °C), ausculta cardíaca sem
achados. FC: 89 bpm, PA: 120 × 80 mmHg e FR: 17 ipm, saturando 98% em ar ambiente.
Não há quaisquer sinais de desconforto respiratório, porém, há estertores em base pulmonar
à direita. Não há outras alterações ao exame físico. Raio-x de tórax demonstra opacidade em
base pulmonar à direita e broncogramas aéreos compatíveis com processo infeccioso atual.
Assinale a alternativa que representa a melhor conduta para o caso descrito:
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(A) Repetir o tratamento com macrolídeo, pois o achado radiológico indica infecção por
germes atípicos.
(B) Solicitar exames laboratoriais para adequada estratificação do risco, posto a alteração
radiológica evidente.
(C) Indicar tratamento ambulatorial com levofloxacino oral e orientar retorno em caso de
evolução desfavorável.
(D) Indicar antibioticoterapia endovenosa em regime de internação, posto o uso recente
de azitromicina.
CCQ: Saber que uso de antibióticos nos últimos 3 meses indica
tratamento ambulatorial com fluoroquinolona ou betalactâmico + macrolídeo
Temos aqui um paciente com quadro clínico-radiológico sugestivo de pneumonia lobar (mais
comumente causada por germes típicos), sem sinais de gravidade que indiquem internação
hospitalar pelo CURB-65, portanto, elegível para o tratamento ambulatorial. No entanto, fez uso
de antibiótico recente... E agora, muda alguma coisa na nossa conduta? A resposta é: sim!
O uso de antibióticos nos últimos 3 meses, bem como regiões de alta prevalência de pneumococo
resistente aos macrolídeos e presença de comorbidades (cardiopatias, pneumopatias, hepatopatias,
nefropatias, diabetes, alcoolismo, neoplasias, imunossupressão, etc.) indicam o "escalonamento"
da terapia antibiótica para: uma fluoroquinolona respiratória (moxifloxacino, gemifloxacino ou
levofloxacino) OU betalactâmico (amoxicilina 1g, de 8/8h, amoxicilina-clavulanato 2g, de 12/12h,
ceftriaxone, cefuroxime) + macrolídeo (azitromicina, claritromicina, eritromicina).
Portanto, para o nosso paciente, podemos indicar o tratamento ambulatorial com levofloxacino
via oral, lembrando sempre de orientá-lo sobre os sinais de alarme para um possível retorno.
Questão
(UFAL-AL - 2017) Paciente, 67 anos, iniciou quadro de tosse produtiva e febre há 5 dias.
Durante avaliação na emergência observou-se na ausculta crepitações nas bases pulmonares,
PA = 85 x 50 mmHg, FR 32 ipm, saturação 88%, ureia 65 mg/dL, creatinina 1,03 mg/dL. Radiografia
de tórax evidencia infiltrados multilobulares. Diante do caso, qual a alternativa CORRETA?
(A) O paciente deverá receber tratamento ambulatorial com macrolídeo.
(B) O paciente deverá ser internado em enfermaria com betalactâmico venoso.
(C) Nesse caso, deve ser considerado tratamento hospitalar em enfermaria, com quinolona
ou betalactâmico e macrolídeo.
(D) Internar em unidade de terapia intensiva, solicitar coleta de culturas, hemograma, glicemia,
eletrólitos e transaminases. Iniciar betalactâmico associado à quinolona ou macrolídeo.
(E) O paciente apresenta risco de mortalidade de 9,2%, com indicação de tratamento no
domicílio, devendo ser assegurada a possibilidade de reavaliação do tratamento em caso
de piora clínica.
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CCQ: Reconhecer a indicação de tratamento na UTI e esquema antimicrobiano
Para completar nosso estudo das pneumonias, essa questão traz um quadro um pouco mais
grave: paciente idoso (≥ 65 anos), hipotenso (PAS < 90 e PAD < 60), taquipneico (FR > 30)
e já apresentando disfunção renal (U > 50), pontuando 4 no CURB-65. Assim, acima de 3 pontos
no escore, existe indicação de internação em UTI para tratamento da pneumonia. Como todo
paciente grave que necessita de internação em UTI, é prudente solicitarmos exames laboratoriais
que nos auxiliem a identificar demais fatores de gravidade e disfunções orgânicas.
E qual regime antimicrobiano devemos utilizar? Primeiro tenha em mente que na UTI sempre
utilizaremos duas drogas associadas. Em geral, em pacientes sem fatores de risco para
Pseudomonas aeruginosa (basicamente pneumopatias estruturais, DPOC e uso prévio de
antibiótico ou corticoide), trata-se de um betalactâmico venoso (ceftriaxona, ampicilina-
sulbactam, cefotaxime) + uma quinolona respiratória ou um macrolídeo.
Detalhe: nos alérgicos à penicilina, temos a opção do aztreonam + quinolona respiratória.
Pneumonia hospitalar
Essa é uma das complicações mais graves quando discutimos sobre sepse e mortalidade intra-
hospitalar. Vale lembrar que a ventilação mecânica invasiva representa o principal fator de risco para
esse tipo de pneumonia. Entretanto, existem precauções valiosas, tais como a higiene das mãos,
elevação do leito a 30-45 graus, higiene oral de pacientes intubados, etc.
O diagnóstico nesse caso pode ser, inclusive, um pouco mais difícil por causa da interposição
de outras condições clínicas mimetizadoras, se tornando um fator de confusão importante.
De forma prática, pode-se fechar esse diagnóstico quando o paciente apresenta um infiltrado
pulmonar novo ou maior em exame de imagem associado a evidências clínicas de que esse
infiltrado tem origem infecciosa (secreção purulenta, leucocitose/leucopenia, febre).
Beleza, e o esquema antibiótico… Qual é indicado?
O que você precisa saber para a prova é o seguinte: antipseudomonas (quinolonas respiratórias,
piperacilina/tazobactam, cefepime, meropeném, polimixina B) em monoterapia ou combinadas;
droga anti-MRSA hospitalar (linezolida ou vancomicina);
Para pacientes com sinais sugestivos de infecção por germes resistentes:
• Se MRSA: antipseudomonas + droga anti-MRSA;

• Se MDR: antipseudomonas + aminoglicosídeo + droga anti-MRSA.
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Tuberculose
FASE 1
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Tuberculose
Introdução
A tuberculose é causada por um agente, o Mycobacterium tuberculosis, conhecido como bacilo de Koch
(BK) ou ainda BAAR - bacilo ácido-álcool resistente (não cora nas técnicas de Gram, sendo utilizada a
coloração de Ziehl-Neelsen). É um bacilo aeróbio estrito não formador de esporos.
Bacilo de Koch corado pela coloração de Ziehl-Neelsen.
A tuberculose pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo
Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e
M. caprae. Entretanto, do ponto de vista sanitário, a espécie mais importante é a M. tuberculosis.
Tratamento
O paciente com TB confirmada pode ser liberado do isolamento respiratório após obtenção de
duas baciloscopias negativas coletadas após 15 dias de tratamento. A falência do tratamento
pode ser evidenciada por baciloscopias repetitivamente positivas ou em positivações após
resultado negativo.
Tabela com seguimento do paciente adulto durante esquema terapêutico.

Procedimentos 1º Mês 2º Mês 3º Mês 4º Mês 5º Mês 6º Mês Observações
Consultas X X X X X X Maior frequência a critério clínico
Caso não seja possível
Oferta de teste para
X no primeiro mês, realizar
diagnóstico do HIV
durante o tratamento
Avaliação da adesão X X X X X X
Baciloscopias Recomendação para
X X X X X X
de controle casos pulmonares
Especialmente nos casos
com baciloscopia negativa
Radiografia de tórax X X
ou na ausência de expectoração.
Repetir a critério clínico
Glicemia, função
X No início e repetir a critério clínico
hepática e renal
Fonte: CGPNCT/SVS/MS.
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Tuberculose
Mas quais medicamentos utilizar e por quanto tempo tratar?

No esquema básico, o tratamento será feito por 6 meses. As drogas mais utilizadas são:
• Rifampicina (R)
• Isoniazida (I)
• Pirazinamida (P)
• Etambutol (E)
Em adultos, o esquema deve conter uma fase de ataque com as quatro drogas por 2 meses
e uma fase de manutenção por quatro meses (2RIPE + 4RI). Em crianças com menos de 10 anos,
o esquema não deve conter o etambutol devido à dificuldade de diagnosticar a neurite óptica nesses
casos (2RIP + 4RI).
A tuberculose ganglionar é a forma extrapulmonar mais comum da infância. Outra forma em crianças
é a meningoencefalite tuberculosa que costuma acometer aquelas não vacinadas e imunocomprometidas.
Nestes casos, em ≥ 10 anos, o tempo de tratamento será de 2 meses RIPE + 10 meses RI, totalizando
12 meses de tratamento. Nesses casos, a internação é mandatória e associa-se corticoide (prednisona)
por 4 semanas. Em casos graves, é recomendada dexametasona por 4 a 8 semanas, com desmame nas
4 semanas seguintes. Para evitar sequelas, a fisioterapia deve ser instituída o mais cedo possível. O mesmo
esquema é mantido para < 10 anos, excluindo-se o etambutol (2RIP + 10RI).
Em pacientes que já vivem com HIV em uso de TARV e que precisem tratar tuberculose, a TARV deve
ser modificada a fim de substituir inibidores de protease ou o dolutegravir. Caso não seja possível,
manter a TARV e substituir no esquema da TB a rifampicina pela rifabutina. Lembrando que não há
medicação combinada neste caso e o paciente terá que usar um maior número de comprimidos, o
que pode reduzir a adesão ao tratamento da TB. Além disso, o esquema sem rifampicina demora
mais para negativar a baciloscopia e pode aumentar a duração do tratamento.
Resistência antibiótica
Os tratamentos para resistência antibiótica são cobrados nas provas em suas formas mais simples,
como as monorresistências.
Monorresistência a isoniazida
• Diagnóstico antes do início do tratamento ou nos primeiros 30 dias: RPE + Lfx (2 meses) seguido de RE
+ Lfx (7 meses) OU RIPE + Lfx (9 meses).
• Diagnóstico na fase intensiva: RIPE (9 meses).
• Diagnóstico na fase de manutenção: RI (até completar 9 meses de tratamento).
Monorresistência a rifampicina
• Casos novos, sem história prévia de uso de rifampicina ou uso < 30 dias: IPE + Cm + Lfx (2 meses)
seguido de IPE + Lfx (10 meses)
• Casos de retratamento: Tratamento para TB multirresistente + I (dose padrão)
*Cm – Capreomicina; I – Isoniazida; Lfx – Levofloxacino; E – Etambutol; P – Pirazinamida; R - Rifampicina.*
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Tuberculose
Polirresistências, multirresistências e resistências extensivas são mais raras de serem cobradas

devido a sua complexidade.
Efeitos adversos
Como você deve se lembrar, as drogas utilizadas no tratamento da tuberculose têm diversos efeitos
colaterais. A hepatotoxicidade é uma constante. Entre os principais efeitos colaterais específicos, temos:
• Rifampicina: suor e urina avermelhados, nefrite intersticial, alterações hematológicas.
• Isoniazida: cefaleia e mudança de comportamento, crise convulsiva, psicose, encefalopatia.
• Pirazinamida: rabdomiólise.
• Etambutol: neurite óptica.
Se alguma droga precisar ser retirada por contraindicação, lembre-se dessas dicas: todo esquema
sem rifampicina (R) ou isoniazida (I) deve ter quatro drogas; todo esquema sem rifampicina deve
durar 12 meses; todo esquema sem pirazinamida deve durar 9 meses. O levofloxacino deve substituir
rifampicina ou isoniazida. Quando a fluoroquinolona não puder ser utilizada, o esquema deverá ser
ajustado, utilizando estreptomicina.
Vale lembrar também que nas grávidas podemos utilizar o esquema básico, mas devemos associar
a piridoxina. Obs.: memorize os principais efeitos adversos!
Questão
(UFMT-MT - 2017) Sobre o tratamento da tuberculose, assinale a afirmativa INCORRETA:
(A) O tratamento da tuberculose se dá inicialmente mediante esquema composto pelos
agentes antibióticos Rifampicina (R), Isoniazida (H), Pirazinamida (Z) e Etambutol (E),
e passa pela fase Intensiva, de 4 meses, seguido pela fase de Manutenção, de
2 meses (4RHZE + 2RH).
(B) O paciente que inicia o tratamento para tuberculose pulmonar deixa de expelir os
bacilos em gotículas aerossóis em no máximo 15 dias de tratamento.
(C) O tratamento da tuberculose deve ser feito, salvo em raras exceções, através do chamado
Tratamento Diretamente Observado (TDO) em que o paciente comparece diariamente
à Unidade de Saúde e faz uso da medicação perante um agente de saúde.
(D) A dose dos antibióticos deve ser ajustada pelo peso dos pacientes, corrigindo a dose
caso o paciente mude de peso durante o tratamento.
CCQ: Conhecer o tratamento para tuberculose
Essa você tem que ter na ponta da língua! O tratamento da TB é disponibilizado pelo SUS de
forma gratuita e o esquema primário em adultos é realizado por 6 meses com as seguintes
medicações: Rifampicina (R) + Isoniazida (I) + Pirazinamida (P) + Etambutol (E). Primeiro
faremos um ataque com essas quatro drogas por 2 meses, e depois prosseguiremos com a
manutenção por 4 meses apenas com RI.
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Tuberculose
Infecção latente
Ao diagnosticar um caso de tuberculose, devemos realizar uma busca ativa em contactantes. No caso
de indivíduos sintomáticos, a avaliação envolverá os mesmos procedimentos de um caso suspeito.
Se assintomáticos, os indivíduos devem passar pelo PPD.
Em contactantes com menos de 10 anos, a avaliação deve conter PPD (hoje podemos utilizar o IGRA) e
radiografia de tórax. Se o PPD for ≥ 5 mm, o tratamento deve ser instituído. O tratamento deve ser feito
com rifampicina (120 doses, entre 4-6 meses).
Em adultos e crianças ≥ 10 anos, se o PPD for ≥ 5 mm ou o IGRA for positivo, o tratamento deve ser
instituído. Se o primeiro PPD não for positivo, devemos reavaliar em 8 semanas. Se houver conversão
(aumento de 10 mm em relação ao primeiro PPD), devemos tratar. O tratamento deve ser feito com
isoniazida (270 doses, entre 9-12 meses). Em pacientes acima de 50 anos prefere-se a rifampicina em
razão do risco de hepatotoxicidade.
Nos pacientes recém-natos contactantes de pacientes bacilíferos, devemos prevenir de forma
ativa a infecção latente. Nesses indivíduos não devemos fazer a BCG e iniciaremos isoniazida
(ou rifampicina suspensão pediátrica) por 3 meses. Após esse período realizamos o PPD.
Se este for ≥ 5 mm, não devemos vacinar e devemos manter o tratamento por mais 3 meses se isoniazida
ou por mais 1 mês se rifampicina. Se for < 5 mm, interrompemos o tratamento e vacinamos com a BCG.
Olha como esse é um tema que aparece nas provas:
Questão
(UFU-MG - 2016) Paula, 25 anos, trinta e oito semanas de gestação, vem à consulta preocupada
porque mora em companhia de seu pai que há vinte dias foi diagnosticado com tuberculose
pulmonar. Assinale a conduta imediata correta em relação ao RN:
(A) Vacinar ao nascer para proteção imediata.
(B) Isoniazida por três meses e fazer a prova tuberculínica depois.
(C) Iniciar esquema tríplice ao nascer e vacinar após seis meses.
(D) Isoniazida por seis meses.
(E) Manter o RN isolado por trinta dias e vacinar em seguida.
CCQ: Lembrar que recém-nascido contactante de tuberculose bacilífera deve receber
profilaxia com isoniazida por 3 meses e fazer a prova tuberculínica depois
Ótima questão para gravarmos que o contactante domiciliar com diagnóstico de TB pulmonar
bacilífero não recebe a vacina BCG, mas sim a quimioprofilaxia com isoniazida por 3 meses.
Após esse período, se o PPD não for reator, deve-se fazer a vacina BCG.
GABARITO: alternativa B.
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Endocardite infecciosa
FASE 1
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Conceitos gerais e classificação

Endocardite infecciosa (EI) é caracterizada por uma infecção da superfície endotelial do coração,
independentemente do microrganismo que a causou. Didaticamente, ela é dividida em:
• Aguda (caracterizada por febre alta, sinais de toxemia de início agudo em até 6 semanas);
• Subaguda (possui manifestações clínicas mais arrastadas, que incluem febre baixa intermitente,
sudorese noturna, perda ponderal e fenômenos imunológicos diversos).
Esta classificação era de maior valor na era pré-antibiótica, em que o tempo de 6 semanas era
o tempo até a morte em casos agudos.
Microbiologia
Válvulas nativas
Endocardite aguda → Staphylococcus aureus é o principal agente.
Endocardite subaguda → Streptococcus viridans (grupo com diversos estreptococos que habitam
a orofaringe. Entre eles há o S. mutans, S. sanguis e S. mitis). Entre idosos com lesões colônicas,
deve-se pensar em Streptococcus gallolyticus (antigo Streptococcus bovis).
Os enterococos ocupam o segundo lugar entre os causadores de EI subaguda em valvas nativas
e são ligados à bacteremia durante manipulação do trato urinário (a maioria das lesões deste
grupo é causada pelo Enterococcus faecalis). O famoso grupo HACEK é um conjunto de bactérias
Gram-negativas que raramente causa endocardite. O nome é um acrônimo para Haemophilus
parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingii.
Próteses valvares
• Precoce (< 2 meses) → Estafilococos coagulase-negativos (S. epidermidis, principalmente),
S. aureus, bacilos Gram-negativos e espécies de Candida;
• Intermediária (2 meses a 1 ano) → Estafilococos coagulase-negativos, S. aureus, estreptococos
e enterococos;
• Tardia (> 1 ano) → estreptococos, S. aureus, estafilococos coagulase-negativos e enterococos.
Endocardite infecciosa - Principais agentes etiológicos na valva mecânica de acordo com o tempo de evolução
Precoce (< 2 meses)
Staphylococcus epidermidis
Intermediária (2 meses a 1 ano) Estafilococo coagulase-negativo
Tardia (> 1 ano) Semelhante à endocardite de válvula nativa
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Tratamento
O uso de terapia sinérgica de um antibiótico que tenha ação na parede celular (penicilina, ampicilina,
vancomicina) com um aminoglicosídeo apresenta maior eficácia.
Endocardite aguda (não usuários de drogas IV)
• Oxacilina 2g, IV, de 4/4h + Gentamicina 1 mg/kg, IV, de 8/8h (esquema para S. aureus com
associação de aminoglicosídeo para eventual agente Gram-negativo entérico).
Endocardite aguda (usuários de drogas IV)

• Vancomicina 1g, IV, de 12/12h + Gentamicina 1 mg/kg, IV, de 8/8h (utiliza-se vancomicina em
razão da maior chance de S. aureus com meticilina-resistente + gentamicina para Gram-negativos
ou enterococos).
Endocardite subaguda
• Penicilina G cristalina 4 milhões, IV, de 4/4h + Gentamicina 1 mg/kg, IV, de 8/8h;
• Pode-se utilizar ampicilina 2g, IV, de 4/4h no lugar da penicilina G (esquema para Streptococcus
do grupo Viridans, S. bovis e enterococos).
Endocardite de valva protética

• Vancomicina 1g, IV, de 12/12h + Gentamicina 1 mg/kg, IV, de 8/8h (esquema voltado para
o S. epidermidis resistente à oxacilina e às cefalosporinas).
Streptococcus do grupo Viridans ou S. bovis (com MIC < 0,1)*

• Penicilina G cristalina, IV, 2 a 3 milhões unidades (U) de 4/4h por 4 semanas;
• Penicilina G cristalina, IV, 2 a 3 milhões U de 4/4h + gentamicina, IV, 1 mg/kg de 8/8h por 2 semanas;
• Ceftriaxona, IV, 2g de 24/24h por 4 semanas;
• Vancomicina, IV, 1g de 12/12h por 4 semanas.
*No caso de MIC (concentração inibitória mínima) entre 0,1 e 0,5 ou > 0,5, o esquema (em termos de
doses) passa a ser próximo ou igual ao do Enterococcus spp. O esquema com ceftriaxone está indicado
em caso de alergia à penicilina na forma tardia branda. O esquema com vancomicina está indicado em
caso de alergia à penicilina na forma imediata.
Enterococcus spp (E. faecalis ou E. faecium)*

• Penicilina G cristalina, IV, 4 milhões U de 4/4h + gentamicina, IV, 1 mg/kg (até 80 mg) de 8/8h por
4 a 6 semanas;
• Ampicilina, IV, 2g de 4/4h + gentamicina, IV, 1 mg/kg (até 80 mg) de 8/8h por 4 a 6 semanas;
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• Vancomicina, IV, 1g de 12/12h + gentamicina, IV, 1 mg/kg (até 80 mg) de 8/8h por 4 a 6 semanas.
*Nos casos de Enterococcus spp resistente, analise cuidadosamente o MIC da ampicilina, penicilina G,
vancomicina, gentamicina e estreptomicina. Escolha os fármacos com menor MIC.
Bactérias do grupo HACEK

• Ceftriaxona, IV, 2g de 24/24h por 4 semanas;
• Ampicilina, IV, 2g de 4/4h + gentamicina, IV, 1 mg/kg de 8/8h por 4 semanas.
Staphylococcus sp. em valva nativa (geralmente S. aureus)*
• Oxacilina, IV, 2g de 4/4h por 4 a 6 semanas (opcional: gentamicina, IV, 1 mg/kg de 8/8h nos primeiros
3 a 5 dias);
• Cefalotina, IV, 2g de 8/8h por 4 a 6 semanas (opcional: gentamicina, IV, 1 mg/kg de 8/8h nos primeiros
3 a 5 dias);
• Vancomicina, IV, 1g de 12/12h por 4 a 6 semanas.

*A maioria dos S. aureus da comunidade é sensível à oxacilina e às cefalosporinas de primeira geração.
Contudo, nos usuários de drogas IV, o percentual de S. aureus meticilina-resistente tem aumentado.
Staphylococcus sp. em valva protética (geralmente S. epidermidis)*

• Vancomicina, IV, 1g de 12/12h + rifampicina, VO, 300 mg de 8/8h por no mínimo 6 semanas
(opcional: gentamicina, IV, 1 mg/kg de 8/8h nas primeiras 2 semanas).
*A maioria dos S. epidermidis e boa parte dos S. aureus que infectam a valva protética precocemente
(primeiro ano após a troca valvar) são resistentes à oxacilina e às cefalosporinas.
Coxiella burnetti
• Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12h + hidroxicloroquina 200 mg, VO, 8/8h por 18 meses
(valva nativa) ou 24 meses (valva protética).
Bartonella
• Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12h por 6 semanas + gentamicina 1 mg/kg de 8/8h por 2-3 semanas.
A monitorização do sucesso da terapia antimicrobiana é feita por meio de hemocultura colhida
diariamente até que estejam estéreis, o que pode levar até 9 dias, na maioria dos casos.
Lembrando que geralmente as vegetações não somem após o tratamento antibiótico.
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Profilaxia
Critérios relativos ao paciente
1) Paciente com valvas protéticas;
2) História de EI prévia;
3) Portador de algumas doenças cardíacas congênitas, como cardiopatias cianóticas não reparadas.
4) Transplantado cardíaco que desenvolve valvulopatias.
Critérios relativos ao procedimento

1) Todo procedimento dentário que envolva manipulação gengival ou da região periapical dos
dentes, ou perfuração da mucosa oral.
2) Todo procedimento no aparelho respiratório que envolva biópsia ou incisão da mucosa
respiratória. Não há indicação na broncoscopia.
Drogas indicadas:
1) Amoxicilina 2g via oral, 30 a 60 minutos antes do procedimento. Se o paciente for alérgico, usa-se
clindamicina 600 mg ou azitromicina/claritromicina 500 mg.
2) Caso não consiga utilizar a via oral, deve-se usar ampicilina 2g, IM ou IV. Se o paciente for alérgico,
usa-se ceftriaxona/cefazolina 1g ou clindamicina 600 mg.
→ Pegadinha de prova: coarctação da aorta não é critério para profilaxia!
Agora vamos finalizar a discussão sobre endocardite infecciosa com questões de diferentes bancas
de Residência médica. Chegou a hora de testar todo o conhecimento que foi adquirido durante
a leitura sobre o tema:
Questão
(UFRJ-RJ - 2019)Mulher, 45 anos, com prótese mitral metálica há cinco anos, devido à sequela de
febre reumática, será submetida à extração dentária. Relata alergia à penicilina. Para a profilaxia da
endocardite infecciosa, o antibiótico, a dose, a via de administração e o momento mais adequado
neste caso, são:
(A) Amoxacilina, 2g, VO, uma hora antes do procedimento.
(B) Ceftriaxone, 250 mg, IM, uma hora antes do procedimento.
(C) Ciprofloxacina, 400 mg, VO, duas horas antes do procedimento.
(D) Clindamicina, 600 mg, VO, uma hora antes do procedimento.
CCQ: Saber que a profilaxia para endocardite nos alérgicos
à penicilina é feita com azitromicina ou clindamicina
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Questão direta, que aborda um tema muito cobrado nas provas: a profilaxia da endocardite
infecciosa (EI). Vamos, primeiro, relembrar as indicações de profilaxia para EI: válvulas artificiais
(nosso caso), endocardite prévia, transplantados cardíacos com valvopatias e cardiopatias
congênitas + reparo parcial OU até 6 meses após reparo completo, OU cianótica sem reparo.
Todos esses grupos devem receber antibióticos antes de procedimentos de risco (ou seja,
que envolvem manipulação invasiva da mucosa gengival, oral ou respiratória), como uma
extração dentária (pois alguns dos microrganismos causadores de endocardite -estreptococos,
enterococos - podem entrar em contato com a corrente sanguínea do paciente). O principal
esquema utilizado é: amoxicilina 2g, VO, 30 a 60 minutos antes do procedimento. Porém, nossa
paciente é alérgica à penicilina! E agora? Temos outras opções: azitromicina/ claritromicina,
VO, 500 mg; cefalexina VO 2g; clindamicina VO/IM/IV 600 mg; ampicilina 2g IM/IV; cefazolina/
ceftriaxone 1g IM/IV; ou vancomicina 15-20 mg/dose IV, também 30 a 60 minutos antes do
procedimento.
Questão
(SUS-SP- 2020)Nos pacientes com endocardite infecciosa portadores de valva não nativa,
o esquema de tratamento deve conter:
(A) Linezolida.
(B) Sulfametoxazol-trimetoprim.
(C) Rifampicina.
(D) Teicoplanina.
(E) Ciprofloxacina.
CCQ: Saber que na endocardite nos portadores de valva protética,
o esquema de tratamento deve conter rifampicina
O tratamento da Endocardite Infecciosa (EI) é um tema difícil, mas há formas simples de
guardá-lo e com certeza isso será um diferencial na sua prova! Vamos lá:
1. Estreptococos orais (viridans) ou bovis: Penicilina G, amoxicilina ou ceftriaxone por 4 semanas
(pode-se associar gentamicina por 2 semanas, a depender da resistência do germe às penicilinas);
2. Estafilococos: oxacilina (S. aureus MSSA) ou vancomicina (S. aureus MRSA, usuários de
drogas IV ou estafilococos coagulase negativos) por 4-6 semanas.
Agora o detalhe da questão: se a EI ocorrer em valva protética, associa-se rifampicina ao
tratamento pela sua capacidade de penetrar o biofilme formado pelos patógenos ao redor dos
corpos estranhos. Costuma-se também associar gentamicina ao tratamento da EI em valva
protética devido ao perfil de sensibilidade dos germes mais envolvidos (estafilococos) e para
evitar o desenvolvimento de resistência à rifampicina. O tratamento dura 6-8 semanas.
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Meningites
FASE 1 e outras infecções do SNC
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Meningites e outras infecções do SNC
Conceito
Meningite é uma infecção bacteriana no espaço subaracnoideo que resulta em febre, cefaleia
e rigidez de nuca. Ela se dá por traumatismo direto ao sistema nervoso central (SNC), por contiguidade,
através de infecções dos seios paranasais, otite média, osteomielite de crânio, ou via hematogênica.
Epidemiologia
A meningite bacteriana pode ser dividida em comunitária ou associada a cuidados de saúde.
A comunitária ocorre mais no inverno e 90% dos casos são em crianças de até 5 anos. Já em relação
aos cuidados de saúde, a neurocirurgia, o traumatismo cranioencefálico (TCE) e a fratura de base de
crânio são as red flags importantes.
Etiologia
No Brasil, o meningococo ocupa o primeiro lugar (Neisseria meningitidis), e, no mundo, a primeira
colocação é do pneumococo (Streptococcus pneumoniae). Já o meningococo vem em segundo lugar.
A tabela abaixo relaciona os patógenos específicos, grupos de risco e quadro clínico associado:
Listeria
Idosos, neonatos, transplantados, gestantes e imunossuprimidos.
monocytogenes
Bastonetes Alcoólatras, diabéticos, pacientes com ITU crônica, estrongiloidíase

Gram-negativos disseminada ou submetidos à neurocirurgia.
Streptococcus
Recém-nascidos e pacientes > 50 anos com doenças crônicas.
agalactiae
Portadores de derivação ventriculoperitoneal (DVP) e dispositivos

Staphylococcus aureus para quimioterapia (QT) intratecal, endocardite, fratura aberta de
e Staphylococcus crânio e neurocirurgia.
epidermidis Na meningite pós-punção lombar (nesse caso, soma-se
a Pseudomonas aeruginosa como possível agente).
Pode ocorrer em surtos. Pode causar meningite meningocócica e/

ou meningococcemia. Deve-se levantar a suspeita desse agente
Neisseria meningitidis
etiológico em casos de erupção cutânea, petéquias ou equimoses
associadas ou não ao quadro de meningite.
Pensar quando o caso falar em otite associada ou quadro

Streptococcus
respiratório. Nesse caso, especificamente, a questão pode cobrar
pneumoniae
como agente etiológico o Haemophilus influenzae também.
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Equimoses em paciente com quadro de meningococcemia.
Neonatos Listeria monocytogenes, Gram negativos entéricos e Streptococcus agalactiae.

Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae B
Crianças
(crianças não vacinadas).
Adultos Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis.
Idosos Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Gram negativos entéricos
Tratamento
Perfeito, porém com qual antibiótico inicio?
Tratamento empírico da meningite aguda

Idade Antibióticos
Ampicilina + ceftriaxone (ou cefotaxima)
< 1 mês
ou Ampicilina + aminoglicosídeo
1 mês a < 2 anos Vancomicina + cefalosporina de 3ª geração
2 a 50 anos Vancomicina + cefalosporina de 3ª geração
> 50 anos Vancomicina + ampicilina + cefalosporina de 3ª geração
Maior de 50 anos,
alcoólatras, transplantados Ceftriaxona ou cefotaxima (ou cefepime) + vancomicina + ampicilina
e imunossuprimidos (câncer)
Nosocomial, pós-TCE,
Ceftazidima (cefalosporina de terceira geração que cobre
pós-neurocirurgia,
Pseudomonas) ou cefepime (cefalosporina de quarta geração)
neutropênicos, déficit
ou meropeném + vancomicina + ampicilina.
de imunidade celular
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No Brasil, segundo as referências nacionais, não há necessidade de adicionar a vancomicina, uma vez que
há baixo índice de resistência pneumocócica. Entretanto, a maioria das provas se embasa em referências
americanas.
Atenção: se houver certeza de ser meningococo, existe boa resposta ao uso apenas de penicilina
cristalina.
E o que mais deve ser feito no tratamento?
1. O uso de dexametasona iniciada antes da infusão do antibiótico reduz sequelas (principalmente

surdez) e, em alguns estudos, mortalidade na meningite. Ela tem evidência de benefício em ter sua
administração continuada apenas em pacientes com confirmação de quadro por H. influenzae do
tipo B. Deve ser usada por 4 dias.
2. Isolamento respiratório para gotículas (1 metro) até 24 horas de tratamento nos casos por meningococo
e hemófilo.
3. Cuidados inerentes ao quadro do paciente (ressuscitação volêmica, evitar disglicemias importantes,
entre outros).
Complicações possíveis das meningites bacterianas agudas: surdez neurossensorial, alteração dos nervos
cranianos, síndrome de Waterhouse-Friderichsen (hemorragia adrenal na sepse por meningococo) e
SIADH (secreção inadequada de ADH).
Hora de parar um pouco, respirar fundo e voltar a se concentrar. Veja a seguir uma clássica questão sobre
meningite nas provas:
Questão
(UNIFESP-SP - 2020) Homem, 20 anos, é levado ao pronto-socorro com queixa de dor de cabeça
e febre alta há 2 dias, e acompanhante refere sonolência e confusão há 6 horas. Exame físico:
sonolento, PA = 85 x 50 mmHg, FC = 110 bpm, temperatura axilar de 39,6 °C, rigidez de nuca e
petéquias difusas pelo corpo. Liquor = 750 (até 4 mm³) células com 85% de neutrófilos e 15% de
linfócitos, proteína 300 mg/dL (até 40 mg/dL), lactato 82 ml/dL (8 a 19 mg/dL), glicose 12 mg/dL
(glicose sérica 120 mg/dL), e presença de diplococos Gram negativos. Qual é o agente causal e
o tratamento?
(A) Streptococcus pneumoniae; vancomicina IV 1g de 8/8h.
(B) Neisseria meningitidis; ceftriaxone 2g IV de 12/12h.
(C) Neisseria meningitidis; aciclovir 750 mg IV de 8/8h.
(D) Haemophilus influenzae; ceftriaxone 2g IV de 12/12h.
(E) Streptococcus pneumoniae; cefepime 1g IV 12/12h.
CCQ: Reconhecer e tratar meningite por meningococo (Neisseria meningitidis)
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Questão que traz diversas informações importantes sobre meningites. Primeiro: febre + cefaleia
+ sonolência + rigidez de nuca = meningite. No nosso caso, a presença de taquicardia, hipotensão
e petéquias aponta para um quadro clínico típico de meningococcemia (que pode ocorrer associado
à meningite por meningococo). Agora, vamos analisar o liquor: pleocitose (aumento da celularidade),
com predomínio de neutrófilos/polimorfonucleares; hiperproteinorraquia (aumento das proteínas);
hipoglicorraquia (glicose menor do que 2/3 da glicemia plasmática); aumento do lactato (denotando
metabolismo anaeróbio). Guarde bem essas características do liquor, pois são típicas da meningite
bacteriana! Além disso, na bacterioscopia do liquor foram encontrados diplococos Gram negativos,
que representam a morfologia e o Gram do meningococo (Neisseria meningitidis). Esse é o principal
agente etiológico das meningites no Brasil, e o tratamento preconizado neste caso é ceftriaxone 2g
IV, de 12/12h.
GABARITO: alternativa B.
Profilaxia
“Tive contato com paciente com meningite, preciso fazer profilaxia?”. Essa é uma dúvida recorrente.
Se for meningocócica
Indicações:
1. Contatos familiares íntimos; creche; quartéis; turmas de maternal e jardim (educação infantil);
outros contatos íntimos (através do beijo, pessoas que estiveram com o paciente cerca de 4h/dia,
durante 5 a 7 dias);
2. Para os profissionais de saúde é necessário apenas quando houver respiração boca a boca,
intubação orotraqueal, aspiração de secreções respiratórias e exames de fundo de olho, realizados
sem proteção de máscara cirúrgica;
3. Para o próprio paciente no momento da alta (exceto se tratou com cefalosporina).
Feita com rifampicina 600 mg, VO, por 2 dias de 12/12h, ou 10 mg/kg duas vezes ao dia por 2 dias em
crianças menores que 10 anos e maiores que 1 mês, e 5 mg/kg duas vezes ao dia por 2 dias em crianças
menores que 1 mês. Alternativas: ciprofloxacino 500 mg, VO, dose única, ou ceftriaxona 250 mg, IM,
dose única.
Se for hemófilo (H. influenzae)

Feito com rifampicina 600 mg, VO, por 4 dias com 1 comprimido por dia, ou 20 mg/kg/dia em crianças
menores que 10 anos e maiores que 1 mês, e 10 mg/kg/dia em crianças menores que 1 mês.
Indicações:
1. Contatos familiares ou em creches, quando houver crianças menores de 2 anos susceptíveis (não
vacinadas ou vacinação incompleta). Nesse caso, deve-se fazer profilaxia em todas as faixas
etárias que se expuseram ao caso índice;
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2. Em creches onde não há crianças menores de 02 anos não se recomenda quimioprofilaxia,

a menos que ocorra dois ou mais casos em um período de 60 dias;
3. Para os profissionais de saúde, a profilaxia será necessária apenas quando houver respiração
boca a boca, intubação orotraqueal, aspiração de secreções respiratórias e exames de fundo de
olho, realizados sem proteção de máscara cirúrgica.
Questão
(INTO-RJ - 2018) Qual das alternativas abaixo está correta em relação à quimioprofilaxia da
meningite bacteriana?
(A) Não é necessária nos casos de meningite pneumocócica.
(B) A droga de escolha é a azitromicina.
(C) Não é recomendada em grávidas.
(D) Após 72h do contato com o caso índice, não há mais indicação de profilaxia.
(E) Somente crianças menores de 5 anos e não vacinadas devem receber profilaxia para
meningocócica.
CCQ: Conhecer a profilaxia das meningites bacterianas
Mais um CCQ que deve ser guardado com carinho para suas provas: profilaxia das meningites
bacterianas. Primeiramente, só se realiza profilaxia para dois agentes infecciosos causadores
de meningite: Neisseria meningitidis (meningococo) e Haemophilus influenzae tipo B.
Para os demais, incluindo Streptococcus pneumoniae (pneumococo), não está indicada a
profilaxia medicamentosa. A profilaxia da meningite meningocócica é indicada independente
do status vacinal, e para quem possa ter tido contato com a saliva do paciente, a saber:
familiares que habitam a mesma casa, crianças em creche/instituições, profissionais da saúde
que tenham realizado procedimentos envolvendo a via aérea (intubação, aspiração…), etc.
Já a quimioprofilaxia para meningite por Haemophilus depende do status vacinal e de imunidade
do grupo de contactantes: se houver uma criança menor de 5 anos não vacinada contra
o patógeno ou um indivíduo imunocomprometido, ou se tratando de uma creche com mais de
2 casos em menos de 60 dias, está indicada a profilaxia para todos os contactantes.
A droga de escolha para ambas as profilaxias é a rifampicina para meningococo na dose
de 600 mg (10 mg/kg em crianças), de 12/12h por 2 dias e, para Haemophilus, 600 mg, 1x/dia
por 4 dias. Detalhe: o Harrison (baseado nas recomendações dos EUA) preconiza a profilaxia
nas gestantes com ceftriaxone 250 mg, IM, dose única, em contraste com as referências
brasileiras que permitem o uso de rifampicina igualmente nessa população. A profilaxia está
indicada o mais rápido possível, porém pode ser realizada em até 30 dias do contato.
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Questão
(UERJ-RJ - 2018) Homem de 67 anos, alcoolista crônico, tem quadro clínico iniciado há três dias,
com febre alta e cefaleia. Ao exame físico, há rigidez de nuca. Devido à presença de leucocitose
com bastonemia aumentada e elevação da proteína C reativa, há suspeita de meningite
bacteriana. Nesse caso, o acréscimo de ampicilina ao esquema terapêutico visa à cobertura
antibiótica contra o seguinte agente infeccioso:
(A) Streptococcus pneumoniae.
(B) Pseudomonas aeruginosa.
(C) Listeria monocytogenes.
(D) Neisseria gonorrhoeae.
CCQ: Saber quando suspeitar e qual o tratamento
da meningite por Listeria monocytogenes
A meningite por Listeria, apesar de não figurar entre as etiologias mais comuns, vez ou outra
aparece nas provas e pode ser um diferencial para quem estudou um pouco mais. O importante
é reconhecer as populações mais susceptíveis a esse agente: neonatos até 1 mês de vida,
idosos e imunocomprometidos (transplantados, terapia imunossupressora, câncer, alcoolismo
crônico, gestantes entre 26-30 semanas, entre outros). Além disso, você deve reconhecer sua
morfologia e Gram característicos (Listeria monocytogenes é um bacilo Gram positivo) e saber
qual é o antibiótico de escolha com cobertura para esse microrganismo: a ampicilina (com ou
sem gentamicina, por 21 dias).
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Artrite séptica
FASE 1
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Artrite séptica
Conceitos gerais
A artrite séptica consiste no processo inflamatório-infeccioso de uma ou mais articulações.
Os principais patógenos das articulações são as bactérias, porém os vírus e os fungos não devem
ser esquecidos.
O assunto mais cobrado nas provas é a diferenciação entre a artrite gonocócica (AG) e a artrite
não-gonocócica (ANG), causada normalmente pelo S. aureus.
Artrite gonocócica X Artrite não-gonocócica

Artrite gonocócica Artrite não-gonocócica (artrite séptica)
Agente etiológico N. gonorrhoeae S. aureus
Adultos jovens, Crianças, idosos, imunocomprometidos
Epidemiologia
com vida sexual ativa e usuários de drogas intravenosas
Bifásica = poliartralgia/poliartrite associada Monoartrite (joelho, quadril)
Clínica
à dermatite, seguida pela monoartrite + sinais sistêmicos
Oxacilina ou vancomicina
Tratamento Ceftriaxone ou ciprofloxacino
+ drenagem do derrame articular
Artrite séptica.
Etiologia
• De 0 a 30 dias: a bactéria mais comum é o Staphylococcus aureus. Outras: Streptococcus agalactiae e
bactérias entéricas Gram-negativas.
• De 30 dias a 5 anos: o principal agente etiológico é o Staphylococcus aureus, porém o Haemophilus
influenzae pode ocupar o primeiro lugar no grupo de crianças não vacinadas. Outras bactérias:
Streptococcus pneumoniae e Streptococcus pyogenes.
• De 5 a 12 anos: Staphylococcus aureus mantém a primeira posição, seguido pelo pneumococo e
o Streptococcus pyogenes. Haemophilus influenzae torna-se incomum.
• De 12 a 35 anos: pacientes sexualmente ativos podem apresentar a Neisseria gonorrhoeae como
principal agente etiológico. Staphylococcus aureus ocupa o segundo lugar. Outras bactérias:
pneumococo e Streptococcus pyogenes.
38
↺
Artrite séptica
• Acima de 35 anos e idosos: a incidência da infecção gonocócica começa a cair e o Staphylococcus

aureus volta a ocupar a primeira posição. Outros agentes são: pneumococo, Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus epidermidis (importante nos pacientes com próteses articulares),
Gram-negativos entéricos e anaeróbios.
Tratamento
• Internação, suporte clínico, imobilização, analgesia e antipirexia.
• Antibioticoterapia empírica após coleta de material para microbiologia.
• Realizar drenagem e lavagem repetida da articulação.
Tratamento específico
Deve ser feito sempre em regime hospitalar (2 a 6 semanas para infecções não gonocócicas
e 7 a 10 dias para infecções pelo gonococo). Com a melhora substancial dos sintomas, o tratamento pode
ser convertido para via oral, no caso da penicilina ou intramuscular no caso do ceftriaxone.
O tratamento da ANG é feito com oxacilina e o tratamento da AG é feito com caftriaxone.
Em casos duvidosos, ambos os antibióticos devem ser utilizados, perfazendo o esquema empírico
mais comum.
Tratamento empírico
0 a 30 dias: a bactéria mais comum é o Staphylococcus aureus. Outras: Streptococcus agalactiae e
bactérias entéricas Gram-negativas.
• Oxacilina + gentamicina
30 dias a 5 anos: o principal agente etiológico é o Staphylococcus aureus, porém o Haemophilus

influenzae pode ocupar o primeiro lugar no grupo de crianças não vacinadas. Outras bactérias:
Streptococcus pneumoniae e Streptococcus pyogenes.
• Oxacilina + ceftriaxona
5 a 12 anos: Staphylococcus aureus mantém a primeira posição, seguido pelo pneumococo e o

Streptococcus pyogenes. Haemophilus influenzae torna-se incomum. Deve-se avaliar o risco de Neisseria
gonorrhoeae.
12 a 35 anos: pacientes sexualmente ativos podem apresentar a Neisseria gonorrhoeae como principal
agente etiológico. Staphylococcus aureus ocupa o segundo lugar. Outras bactérias: pneumococo e
Streptococcus pyogenes.
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↺
Artrite séptica
Acima de 35 anos e idosos: a incidência da infecção gonocócica cai e o Staphylococcus aureus volta a
ocupar a primeira posição. Outros agentes são: pneumococo, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
epidermidis (importante nos pacientes com próteses articulares), Gram-negativos entéricos e anaeróbios.
Opções à oxacilina: clindamicina ou cefuroxime, ou cefazolina, ou cefalotina, ou amoxicilina-clavulanato,

ou sulfa metoxazol-trimetoprim, ou vancomicina.
Presença ou suspeita de MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina):

• A oxacilina deve ser substituída por vancomicina.
Questão
(USP-SP - 2020) Homem de 35 anos procurou serviço de emergência por dor em joelho esquerdo
há 1 dia. Refere febre e dificuldade à deambulação pela dor. Refere episódios esporádicos de dor
lombar, principalmente no fim da tarde. Nega tabagismo, etilismo, uso de drogas e tem vida sexual
ativa. Sem outras queixas anteriores. Ao exame: bom estado geral, corado, hidratado, temperatura
38 °C, PA 120x80mmHg, FC 100bpm, FR 24ipm, pulsos radiais palpáveis e simétricos. Joelho
esquerdo com calor, edema e limitação da amplitude de movimento, sem hiperemia. Sem outras
alterações do restante do exame clínico. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual
deve ser o tratamento inicial?
(A) Alopurinol. (B) Colchicina. (C) Prednisona. (D) Ceftriaxone.
CCQ: Reconhecer o quadro clínico sugestivo de

artrite séptica gonocócica e o seu tratamento
Vamos dar uma olhadinha mais de perto nesse paciente: homem jovem com vida sexual ativa com
quadro agudo febril e sinais flogísticos no joelho esquerdo. Com essas características, temos aqui uma
monoartrite inflamatória, certo? Poderíamos até ficar em dúvida entre uma artrite gotosa ou artrite
séptica e, para o diferencial, a artrocentese seria essencial aqui. Mas a banca não nos dá essa opção e
pede logo o tratamento (presumindo que já conhecemos a hipótese diagnóstica). O que deve chamar
nossa atenção para artrite séptica é a epidemiologia: homem jovem + vida sexual ativa (informação
da banca que não está aí por acaso). Para relembrarmos, a artrite séptica é uma infecção do espaço
articular que pode ser dividida de acordo com sua etiologia em gonocócica e não-gonocócica.
A primeira forma acomete principalmente pacientes jovens com vida sexual ativa (nosso caso),
enquanto a segunda acomete mais crianças e idosos. A artrite gonocócica usualmente se inicia com
poliartralgia/poliartrite associada à dermatite, seguida pela monoartrite. O tratamento da artrite
gonocócica é feito com ceftriaxona por 7 a 14 dias, enquanto o tratamento da artrite não gonocócica
é usualmente realizado com oxacilina ou vancomicina por 3 a 4 semanas.
40
↺
Sepse
FASE 1
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Sepse
Características gerais
A sepse é a principal causa de morte em unidades de terapia intensiva no Brasil. A mortalidade por sepse
no país varia entre os centros e regiões, chegando a um valor próximo a 30% e 50%. Isso sugere que
há uma discrepância entre os recursos tecnológicos, materiais e humanos para a prestação de uma boa
assistência ao paciente.
O processo fisiopatológico da sepse, considerando os fatores imunológicos, bioquímicos e genéticos,
é extremamente complexo. Entretanto, merecem destaque as características individuais relacionadas com
a resposta imunológica, exacerbadas pelo estímulo agressor e a capacidade desse sistema de reduzir e
resolver a inflamação causada. Essa inflamação sistêmica descontrolada, ao invés de proteger o organismo
do agressor, acaba gerando um distúrbio orgânico múltiplo, que tende a comprometer o sistema de trocas
gasosas (respiratório), o sistema de propulsão (cardiocirculatório) e a entrega de nutrientes (hematológico),
causando lesões em praticamente todos os órgãos e tecidos.
Abordagem inicial
Os pacotes de sepse têm sido a base para a melhoria da qualidade do atendimento dessa condição,
e que foi desenvolvido um pacote de “1 hora” na abordagem terapêutica da sepse. Isso ocorreu
porque foi observado que a adesão aos pacotes de sepse melhora a sobrevida em paciente com
sepse e choque séptico. Um ponto primordial no tratamento da sepse é encará-la como uma
emergência médica, assim como o politraumatismo, infarto agudo do miocárdio (IAM), e acidente
vascular encefálico (AVC). Portanto, a identificação precoce e manejo imediato adequado melhoram
e muito os seus resultados.
A mudança mais importante no guideline atual (2018) é que os pacotes de 3 e 6 horas foram combinados
em um único pacote de “1 hora” com a intenção explícita de iniciar a ressuscitação e o gerenciamento de
forma mais ágil. Acredita-se que isso redefine a realidade clínica à beira leito desses pacientes graves com
sepse e choque séptico, com os médicos iniciando o tratamento imediatamente, principalmente pacientes
com hipotensão, ao invés de postergar as medidas de ressuscitação. Acredita-se que o novo pacote é um
reflexo preciso dos cuidados clínicos reais.
Pacote de 1 hora
Medir o nível de lactato e mensurá-lo novamente se o lactato inicial for maior que 2 mol/L;
Obter hemocultura antes do antibiótico;
Administrar antibiótico de amplo espectro;
Começar uma rápida administração de cristaloide em 30 ml/kg para hipotensão ou lactato maior que 4 mol/L;
Fazer vasopressor em caso de paciente hipotenso (PAM < 65 mmHg), mesmo após ressuscitação com fluidos;
42
↺
Sepse
Coleta de culturas
As hemoculturas devem ser coletadas antes do antibiótico para otimizar a identificação de patógenos
e melhorar os seus resultados. Devem ser obtidas pelo menos duas culturas (aeróbio e anaeróbio)
de sítios diferentes e preferencialmente durante o pico febril. Mas há um ponto muito importante:
a coleta da hemocultura não deve atrasar o início do antibiótico.
Outras culturas também podem ser solicitadas conforme o foco infeccioso, por exemplo, a de escarro
associada a bacterioscopia por Gram na pneumonia e a urinocultura na suspeita de infecção urinária
ou foco indefinido.
Início precoce de antibioticoterapia de amplo espectro

O tratamento padrão da sepse deve ser feito com antimicrobiano de amplo espectro imediatamente após
a suspeita ou confirmação diagnóstica (deve ser iniciado o mais precocemente possível, na 1ª hora de
atendimento). Quanto mais precoce o início do antibiótico, melhores são os desfechos. A antibioticoterapia
deve ser reduzida conforme as culturas, ou descontinuada se não houver infecção ativa.
Antibióticos
Devem ser usados antibióticos de largo espectro, racionalizando de acordo com a cobertura
desejada, de maneira precoce, preferencialmente em até 1 hora após o diagnóstico. Deve-se seguir
os princípios de boas práticas:
• Utilizar a dose máxima para o foco suspeito ou confirmado, com dose de ataque nos casos
pertinentes, sem ajustes para a função renal ou hepática;
• Atentar para a diluição adequada, de forma a evitar incompatibilidade e concentração excessiva;
• Utilizar terapia combinada, com duas ou três drogas, quando existir suspeita de infecção por agentes
multidrogas resistentes;
• Restringir o espectro antimicrobiano quando o patógeno for identificado e a sensibilidade conhecida.
Antibióticos sugeridos
• Imunocompetente (Gram positivos e Gram negativos e ampliados para anaeróbios): imipenem ou
meropeném, ou cefepime, ou piperacilina-tazobactam. Alérgicos aos betalactâmicos: ciprofloxacino ou
levofloxacino com clindamicina. O uso da vancomicina ou linezolida está indicado em associação em
caso de risco de MRSA.
• Usuário de substâncias IV (S. aureus sensíveis e MRSA): vancomicina ou linezolida, ou clindamicina
(se for comunitário).
• Neutropênico grave (< 500 neutrófilos/mcL) ou imunossuprimido/AIDS (cobertura inclusa de
P. aeruginosa): imipenem ou meropeném, ou cefepime, ou piperacilina-tazobactam ou levofloxacino.
Em caso de alto risco para MRSA: vancomicina ou linezolida, ou clindamicina (se for comunitário).
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Sepse
Terapia antifúngica: caspofungina ou anfotericina B, deve ser cogitada após 48 horas de uso da
combinação antibiótica acima sem melhora do quadro. Questionar sepse devido à pneumocistose,
infecções fúngicas, virais ou micobacterioses.
• Esplenectomizado (Encapsulados, incluso S. pneumoniae): ceftriaxona e, se a resistência de
S. pneumoniae for alta, vancomicina. Em caso de alergia aos betalactâmicos: vancomicina e levofloxacino.
Abordagem de foco
Além da antibioticoterapia de amplo espectro precoce, outro ponto fundamental no tratamento da sepse
é o controle do foco infeccioso, que pode ser definido como “medidas físicas necessárias para eliminar
o foco de uma infecção, controlar a contaminação e restabelecer os marcos anatômicos e funcionais
normais”, o que inclui a drenagem de coleções ou abscessos, desbridamento de tecidos infectados e/ou
necrosados, retirada de corpo estranho (seja externo ou uma prótese infectada), e/ou correções de lesões
anatômicas que estejam contaminando o organismo, como cólon perfurado, bem como retirar/trocar um
acesso venoso profundo que seja o possível foco de infecção.
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Curso de Antibioticoterapia: para Prova de R1

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Curso de Antibioticoterapia: para Prova de R1

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Curso de

Pneumonia adquirida na comunidade 5

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Meningites e outras infecções do SNC 30

Se for hemófilo (H. Influenzae) 34

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• Típicos: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella

• Atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.

Pneumonia por S. aureus - pneumatocele em lobo inferior de pulmão esquerdo.

Pneumonia de Friedlander ou do "lobo pesado".

CCQ: Conhecer os principais agentes etiológicos da

Depois, temos os microrganismos "atípicos" - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

Abordagem da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

1.º Passo: calcular o CURB-65 do paciente

Ureia > 50 mg/dL

PAS < 90 ou PAD < 60 mmHg

Mortalidade Mortalidade Mortalidade

Tratamento Considerar Tratamento hospitalar

E se eu não tiver exames laboratoriais presentes no momento? O que fazer?

(A) Tem indicação de tratamento em regime hospitalar.

CCQ importantíssimo dentro do capítulo de pneumonias! Os critérios de CURB-65 nos auxiliam

2.º Passo: escolher o esquema de antibiótico baseado no local de tratamento indicado

1) O patógeno mais provável no local de aquisição da doença;

2) Fatores de risco individuais;

3) Presença de doenças associadas;

4) Fatores epidemiológicos, como viagens recentes, alergias e relação custo-eficácia.

Tratamento PAC - Antibioticoterapia em pacientes ambulatoriais

Betalactâmicos (amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico por 7 dias) ou macrolídeos

Com fatores de risco, doença mais grave, uso recente de antibióticos

Betalactâmicos + macrolídeos ou quinolona respiratória

Amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico + azitromicina ou claritromicina, ou moxifloxacino,

Tratamento PAC - Antibioticoterapia em pacientes internados em enfermaria

Cefalosporinas de terceira geração com ou sem um macrolídeo

(ceftriaxona ou cefotaxima) com ou sem (azitromicina ou claritromicina) - 7 a 10 dias OU

Betalactâmico com ou sem macrolídeo

(ampicilina/sulbactam ou amoxicilina + ácido clavulânico) com ou sem (azitromicina ou claritromicina)

Levofloxacino ou moxifloxacino, ou gemifloxacino em monoterapia - 5 a 7 dias

Antibioticoterapia em pacientes internados em CTI

(Cefalosporinas de terceira geração) + (macrolídeo ou quinolona respiratória)

(ceftriaxona ou cefotaxima) + (azitromicina ou claritromicina) ou (levofloxacino ou moxifloxacino,

Ampicilina/sulbactam + claritromicina ou azitromicina - 7 a 14 dias

E para pacientes com sinais sugestivos de infecção por germes resistentes?

A pneumonia aspirativa, pneumonia necrosante, doença periodontal grave ou abscesso pulmonar

Nos pacientes graves, devemos sempre cobrir uma possível legionelose:

A antibioticoterapia é um dos assuntos mais cobrados nas provas em relação à pneumonia a

CCQ: Conhecer o tratamento hospitalar para pneumonia comunitária

CCQ: Conhecer o tratamento ambulatorial da pneumonia

CCQ: Reconhecer a indicação de tratamento na UTI e esquema antimicrobiano

Beleza, e o esquema antibiótico… Qual é indicado?

Para pacientes com sinais sugestivos de infecção por germes resistentes:

• Se MRSA: antipseudomonas + droga anti-MRSA;

Bacilo de Koch corado pela coloração de Ziehl-Neelsen.

Tabela com seguimento do paciente adulto durante esquema terapêutico.

Mas quais medicamentos utilizar e por quanto tempo tratar?

Polirresistências, multirresistências e resistências extensivas são mais raras de serem cobradas

CCQ: Conhecer o tratamento para tuberculose

Conceitos gerais e classificação

Endocardite aguda (usuários de drogas IV)

Endocardite de valva protética

Streptococcus do grupo Viridans ou S. bovis (com MIC < 0,1)*

Enterococcus spp (E. faecalis ou E. faecium)*