MIMD 2021

AVALIAÇÃO DE ÚLCERAS E
TUMORES ORAIS

Filipe Coimbra
ÚLCERA
descontinuidade no epitélio, que expõem os terminais nervosos da
lâmina própria.

2
 História das úlceras

Recorrentes
Crónicas múltiplas
Aguda múltiplas
Unitárias

Perguntas:
Há quanto tempo a lesão está presente? (aguda/crónica).
História de lesões similares? (primária/recorrente).
Número de lesões presentes? (unitária/múltiplas)
3
 Úlceras orais recorrentes

Estomatite Aftosa Recorrente

Carateriza-se pela presença de úlceras, dolorosas, recorrentes
Início – juventude
Afeta 20% da população
História familiar relação com complexo major de histocompatibilidade HLA
Destruição tecidular deve-se a reação imunológica mediada por células T (infiltrado
inflamatório rico em linfócitos T)
Soro (relaçãoCD4+/CD8+ diminuída, aumento do fator de necrose tumoral)

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Afta

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Etiologia
Subgrupos diferentes de doentes parecem ter causas diferentes para o aparecimento das aftas

“Causa diversa em grupos diversos”

Alergias
Predisposição genética
Deficiências nutricionais
Alterações hematogéneas
Influencias hormonais
Agentes infeciosos
Trauma
Stress

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Fatores etiológicos gerais nos vários grupos

Imuno desregulação primária

Diminuição da barreira mucosa

Aumento a exposição antigénica

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 Tipos de aftas

Úlceras aftosas menor

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Úlceras aftosa maior

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Úlceras herpetiformes

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Diagnóstico

Não há testes laboratoriais específicos

Apresentação clínica
Despiste de outras doenças que produzem úlceras: Behçet, neutropenia, doença
celíaca deficiência imunológica e doenças gastrointestinais (Crohn e Colite
ulcerativa)
Biopsia inespecífica (eliminar outras suspeitas)
Hemograma
Níveis séricos: ferro, ferritina, ácido fólico e vitamina B12

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Tratamento

1º Alívio da dor

2º Redução da duração das úlceras

3º Redução dos intervalos de recorrência e manter a remissão

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Quando tratar/nível de tratamento

1.Doente com aftose menor

Evitar alimentos e fatores precipitantes
Utilizar medicação para controle da dor
Lidocaina 2%; lidoject gel; Xilocaina gel
Benzocaina (topigel; dentispray)
Clorohexidina + Benzocaina (Driadrop)
Benzidamida (Tantum verde)
Ac Hialurónico; Aloclair gel (contem Aloé vera)
Azelastina (allergodil spray) - anti-histamínico/antialérgico
Sucralfato (Ulcermin gel) (barreira protetora das mucosas) 13
2. Doente que pede ajuda por úlceras dolorosas
Todas as recomendações anteriores
Amlexanox ( AFTAID pasta 50mg)
Inibidores da metaloproteinase: Tetraciclinas; Doxiciclina; Miniciclina
Corticoides tópicos: Triancinolona; AFTACH
Pasta tópica com corticosteroide potente: Propionato de clobetasol; Dermovate
Despistar alergias a alimentos e ao glúten. (testes serológicos-anticorpo
anti transglutaminase, tTG; anticorpo antiendomísio; anticorpo antigliadina)

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15
3. Doente tem aftose oral recorrente tipo herpetiforme
Recomendações anteriores
Bochechos com tetraciclinas
Despistar infeção herpética
Despistar reação alérgica

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4. Doentes com aftose major que não cede a medidas locais
Medicação efetiva na cicatrização
-Injeção de corticoide intralesão - fosfatodissódico de betametasona (celedespot)
-Pasta de corticoide: Propionato de clobetasol; dermovate
-Corticoide em gotas – celestone0,5mg/ml (celestone), 26 gotas-0,5mg
-Corticoide sistémico: Prednisolona; Medrol 16mg; Lepicortinolo 20mg
Medicação efectiva na redução da formação de novas lesões
-Pentoxifilina; Trental - 400mg 3xs/dia - vasodilatador
-Colchicina; Colchicine houdé – 1 a 2 comp/dia
-Talidomida (teratotóxico)
-Sulfona zimaia; Dapsona 50mg/dia
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18
19
 Úlceras orais recorrentes

Úlceras na cavidade oral provocadas por vírus

Primoinfeção herpética
Herpes recorrente

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Primo infeção herpética

Ocorre no primeiro contacto com o vírus-hospedeiro sem anticorpos circulantes

Subclínica
Ativa
Gengivo-estomatite herpética
Faringo-amigdalite

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Tratamento:

Sintomático; paracetamol

aciclovir – 200mg / 5X dia / 10dias

vanciclovir – 1000mg / 2x dia / 10dias

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Infeção recorrente

Afeta o epitélio inervado pelo nervo sensitivo correspondente

Fator desencadeante – luz ultravioleta
Período de incubação 3 a 9 dias

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Herpes labial
Vesícula, ulcera, crosta

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Complicações da infeção herpética

Panarício herpético

Inoculação dos olhos

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Herpes intraoral em imunocompetentes

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Tratamento:
aciclovir pomada tópica – no início
aciclovir – 800mg / 5X dia / 7dias
valaciclovir – 1000mg / 3X dia / 7dias
famciclovir – 500mg / 3X dia / 7dias

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 Úlceras crónicas múltiplas

Úlceras que não cicatrizam e cujo tamanho vai aumentando ao longo do tempo

Líquen plano
Penfigoide
Pênfigo

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 Líquen plano

Reticulado
Em placas
Erosivo

Doença mucocutânea crónica mediada pelo sistema imunológico

Estrias de Wickham

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30
Erosivo

Úlceras crónicas múltiplas na mucosa oral

Ocorrem na forma severa da doença

Etiologia: Idiopática

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Reação liquenoide

associado a medicação ou a doença sistémica e passa com a descontinuação da droga

ou o tratamento da doença.

-Pasta com sabor a canela

-Ouro/amálgama
-Trauma de pequena intensidade
-Idiopáticas

-localização definida

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38
Tratamento do líquen
Estabelecer diagnóstico (clínica, biópsia)
Eliminar agentes irritantes
Terapia tópica
Tretinoina 0,1mg; Locacid 0,05g
Propionato de clobetasol; Dermovate 0,5mg pomada
Tacrólimos0,03mg; Protopic pomada
Prevenção:
Dieta rica em vit A e C
Beber chá verde (polifenois)
Evitar tabaco e álcool com moderação
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 Penfigoide

Grupo de doenças autoimunes mediadas por células B que formam vesículas e bolhas
Auto-anticorpos contra moléculas presentes no interior a membrana basal
Quebra das fibrilas, ativação do complemento
bolha sub-epitelial

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Penfigoide cicatricial
Atinge a membrana mucosa oral e a conjuntiva
Doentes com mais de 60 anos, mulheres

41
Conjuntivite, cicatriz entre a conjuntiva bulbar e a palpebral
Pode provocar opacificação e cegueira

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Gengivite descamativa, eritema e úlceras no palato, mucosa jugal e lábios

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Tratamento
1º Biopsia com imunofluorescência direta para diagnóstico
2º Higiene escrupulosa
3º Doxicilina monohidrato (actidox)

Corticoides tópicos:
Fluocinolona 0,05% ; Synalar
Propionato de clobetasol 0,05%; Dermovate
Tacrólimos; Protopic 0,03% ou 0,1% pomada
Dipropionato de betametasona 0.05% ; Diprosone

Prednisolona nos casos mais graves, seguido de Dapsona (G6PD; hemograma)

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45
Pênfigo
•Doença autoimune que envolve pele e mucosa e caracterizada pele formação de
bolhas intradérmicas

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Tratamento
1º Biopsia para diagnóstico

Corticoides tópicos:
Propionato de clobetasol 0,05%; Dermovate

Prednisolona 60 a 90mg/dia
Azotioprina 2,5g/Kg/dia-(TPMT)

47
Caso Clínico
Ulceras crónicas múltiplas na cavidade oral
Úlceras agudas múltiplas

Reação alérgica

51
Estomatite alérgica
Reação alérgica da mucosa oral devida a administração de drogas sistémicas

52
Identificar e remover o alergénio

53
Estomatite de contacto

54
Estomatite de contacto identificar agente causal

55
Úlceras unitárias

Úlcera traumática
Úlcera eosinófila
Mucosite ulcerativa
Carcinoma escamoso

56
Úlcera traumática
Passa após remoção do estímulo traumático

57
UÚcera eosinófila
Não passa depois de removido o estimulo traumático. Infiltrado inflamatório
pesado

58
Úlcera Traumática
Biopsar se durar mais do que 1 mês após remoção do estímulo traumático

59
Úlcera unitária localizada em local de risco (mucosa fina)
Despistar carcinoma - biopsia imediata

60
Alvéolos que não cicatrizam
Biopsia imediata para despistar carcinoma

61
Úlcera unitária, grande, crónica, com bordos endurecido
Suspeita de carcinoma – biopsia imediata
Úlcera unitária é uma das formas clínicas de apresentação do carcinoma
escamoso

62
 Gengivite ulcerativa Necrosante

Crescimento acentuado de microrganismos prevalentes na flora normal e não

transmissível

Bacilos fusiformes e Espiroquetas - destruição tecidular - segregação de

endotoxinas/reação imunológica

63
GUM
Ulcera na papila interdentária, hemorragia esponânea, perda da arquitetura
gengival, dor, sialorreia

64
 Mucosite ulcerativa
Quando a GUN se estende à mucosa adjacente

Associada a imunossupressão perda rápida de epitélio e exposição óssea

65
Diagnóstico diferencial com
Necrose avascular do osso por bifosfonatos
Radioterapia
Carcinoma de células escamosas

66
Biopsia com confeção de goteira mole

67
Caso Clínico
Exposição do osso palatino em fumador
 Queilites
(angular, esfoliativa e actínica)

Angular
Estudos microbiológicos
20% só Cândida albicans
60% combinação de Cândida e Estafilococos áureos
20% só estafilococos áureos
-Diminuição da dimensão vertical
-Defesas em baixo
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72
73
74
Esfoliativa
Descamação contínua do lábio atinge os dois lábios
Produção excessiva de queratina e subsequente descamação
Quando associada a hábitos de traumáticos de sucção
Queilite facticia
Despiste de disfunção tiroidea e alterações psiquiátricas

Podem aparecer fissuras crónicas no lábio

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76
Tratamento
Eliminação do fator causal
Tranquilizante para redução do stress Diazepam; Valium
Anti fúngico Nistatina; Micostatyn
Antibiótico/anti fúngico Miconazol; Daktarin gel
Hidrocortisona/iodoquinol/Iodopovidona; Betadine
Correção cirúrgica da fissura
Daktacort 20/10mg/g (miconazol/hidrocortisona)
Elidel 10mg creme pincrólimos (imunossupressor)

77
Actínica
Exposição excessiva ao sol
Homens com mais de 60 anos
Clínica
insidiosa com episódios de inflamação e ulceração da zona vermelha do lábio
seguida de palidez, perda de definição entre a pele e zona vermelha e zonas de
leucoplasia esbranquiçadas
Tratamento
Protecção do lábio inferior.

78
79
Diagnóstico diferencial com carcinoma do lábio

80
Tumores benignos mais comuns dos tecidos moles
Origem no epitélio
Origem no mesenquima
Reativos com tecido proliferativo vascular e granulomatoso

81
Tumores com origem epitelial

Pequenos tumores localizados na mucosa, pediculados ou sesseis que resultam

de proliferação celular epitelial

82
Diagnósticos diferenciais
Papiloma escamoso
Pode estar associado a HPV

83
Verruga vulgar
Desconfiar de Condiloma acuminatum (DST)

84
TUMOR POLIPOIDE
Pólipo/hiperplasia verrugosa

85
Carcinoma de baixo grau

86
87
Tumores com origem no mesenquima

Pequenas massas tumorais localizados no tecido conjuntivo resultantes da

proliferação de elemento do tecida conjuntivo.

88
Fibroma
Composto por fibra de colagénio e pobre em fibroblastos

89
Exérese de fibroma
Exérese de fibroma

91
Exérese de Fibro papiloma

92
Lipoma com predomínio de tecido adiposo
6Miofibroma com células esguias, miofibroblastos, sem displasia celular

Fig1 Fig2

Fig3
Neurofibroma
origem nos fibroblastos do perineuro rico em células esguias em banda
Se múltiplos despistar neurofibromatose familiar

96
Diagnóstico Diferencial Com Mucocele do lábio

97
Mucocele
localizado na face ventral da língua

98
Adenoma
localizado no lábio superior
Diagnóstico diferencial com hiperplasia de glândula salivar menor

100
Diagnóstico histológico:
Glândula salivar hipertrofiada
Diagnóstico diferencial com adeno carcinoma de baixo grau

104
Angiomas tumores com origem no tecido vascular
Pequenas massas se cor castanha ou vermelha com origem no
endotélio vascular

105
Angioma congénito desde o nascimento

106
Angioma adquirido
Proliferação de tecido do endotélio vascular
exérese com crioterapia

107
Angioma
Exérese com laser diodos

108
Hemorragia submucosa
Acumulo de hemossiderina cor castanha origem em hemorragia com
acumulação de sangue na submucosa
exérese com escalpelo

109
Tumores reativos

Pequenos tumores localizadas na mucosa oral.

Resultam da proliferação tecidular como reação a um estímulo traumático ou a
um corpo estranho

Aumentam de tamanho enquanto o estimulo que lhes deu origem se mantiver

Assim que é retirado o fator traumático deixam de crescer mantendo as

dimensões

110
Epúlide fissurata hiperplasia fibrosa inflamatória
Associada a bordos de prótese a traumatizar o fundo do vestíbulo

111
Exérese com laser de diodos

112
Granuloma piogénico

113
Granuloma piogénico com componente vascular
Massa vermelha sangrante com tecido de granulação hiperplásico

114
Pode dar origem a epúlide fibrosa , com redução do componente vascular e
incremento da fibrose

115
Epúlide fibrosa
Epúlide significa sobre a gengiva

116
Diagnóstico diferencial Epúlide granulomatosa

117
Fibroma ou epúlide granulomatosa?
Exérese
Alvéolo sem osso
Diagnóstico diferencial com carcinoma da gengiva

121
Granuloma periférico de células gigante

122
123
Fibroma ossificante periférico

124