Doenças Causadas pelo sistema

imunológico
Oral and Maxillofacial Pathology
Neville
 Alterações no sistema imunológico que provocam resposta
inflamatória.

A resposta imunológica que agride os tecidos e que tem significado no

processo da doença chama-se reação de hipersensibilidade e contrasta
com os processos imunes de proteção.

Reações de Hipersensibilidade

- Tipo I (Imediata ou anafilática) – mediada pelos anticorpos IgE que se ligam aos
mastócitos e basófilos. Quando os alergénios reagem com eles provocam a sua
desgranulação. Com libertação de histamina. Contração do músculo liso e
permeabilidade vascular. Broncoconstrição e edema.

- Tipo II (Hipersensibilidade citotóxica) – as células necrosam por ação direta de

um anticorpo contra um antigénio da superfície celular. A ativação do complemento
provoca lise celular direta (pênfigo, penfigoide).

- Tipo III (Doença de imunocomplexos) – este tipo de reação resulta da deposição

nos tecidos de imunocomplexos circulantes que provocam danos pela ativação do
complemento. (lúpus, artrite reumatoide).

- Tipo IV (Hipersensibilidade mediada por células) – neste caso há envolvimento

da imunidade celular com processamento do antigénio pelo macrófago que o
apresenta aos linfócitos T levando à ativação destes, daí resulta a libertação de
linfocinas e consequente reação inflamatória. (líquen plano).
 Técnicas laboratoriais utilizadas para o estudo
das doenças imunológicas

Objectivo identificar os anticorpos e os tecidos contra os quais eles

são direccionados.

1ª imunofluorescência directa – detecta auto anticorpos ligados ao

tecido do doente.

2ª imunofluorescência indirecta – detecta a presença de anticorpos

circulantes no sangue.
 Pênfigo
(Hipersensibilidade citotóxica)

Tipos: -vulgar
-vegetante
-eritematoso
-foliáceo

Etiologia: desconhecida (drogas e neoplasias linforreticulares)

Mecanismo: bolhas intra epitelial - pele e mucosas-
autoanticorpos contra substância intercelular de
cimentação (glicoproteinas desmogleína 1 e 3).

Epidemiologia: 0,5 a 3,2 casos/ano/1.000 000

. maior incidência 50-60 anos
.frequente em judeus
.associado ao CMH classe II (HLA-DR4)
.há descrição de pênfigo familiar.
 Pênfigo vulgar

É a forma mais comum da doença, 80% dos casos

-anticorpos IgG específicos para antigénios dos desmossomas
intercelulares (glicoproteínas, desmogleína 1 e 3). Ativação do
complemento com destruição da substância de ligação intercelular.
-O estímulo que ativa a formação destes anticorpo é desco-
nhecido.
 Bolha intra-epitelial

Desmogleína 1 doença afeta mais a pele.

Desmogleína 3 doença afeta mais mucosa.

 Manifestações clínicas:
-Úlceras dolorosas na pele e mucosa oral
-Sinal de Nikolsky
-Irritabilidade, febre, desidratação
-Apatia por desidratação, hipoglicemia e uso de
analgésicos.
 Histologia
-acantólise (células redondas de Tzanck)
-perda de união intercelular
-destruição dos desmossomas
-bolha supra basilar
-infiltrado inflamatório moderado

perda de grandes áreas de pele e mucosa.

Aparecimento dos corticoides em 1950 reduz morta-
lidade de 90% para 10%

Pressão firme sobre a pele forma bolha – sinal de Nikolsky.

Manif. Orais
-80% a 90% dos doentes durante o curso da doença
-60% são as primeiras a aparecer
-lesão oral pode preceder alguns meses as lesões da pele
 Diagnóstico

Diagnóstico diferencial:- Herpes e EM- natureza aguda

-EAR- lesões no pênfigo têm bordos irre-

gulares, não desaparecem e aumen-
tam de tamanho ou longo de semanas
ou meses
(Lesões do lábio são importantes
Pode iniciar-se na gengiva aderida)

Diagnóstico laboratorial

Biopsia – Amostra de tecido saudável perto da área da lesão.

- imunofluorescência direta IgM, IgG e Complemento no espaço

intercelular entre as células epiteliais.

- imunofluorescência indireta positiva em 80% dos casos.

 Tratamento
1ª abordagem Corticosteroides – prednisolona 0,5-1,5mg/Kg demora 2 a 3 semanas para
atuar-manter durante meses. (Doses mínimas para manter doença em remissão).

2ª agentes poupadores de corticosteroides – Azotioprina(imunomodulador) 2,5g/dia

durante 3 meses.
Toxicidade hepática, imunossupressão.

Inibe síntese da purina-diminui replicação de células B e T. Demora 6 a 8 semanas a

atuar.
Cuidados a ter:
-Niveis séricos de Tiopurinametil transferse (TPMT) – se níveis baixos não metaboliza
droga e há toxidade.
- Hemograma
- - Função hepática
- Exames todas as semanas durante 4 semanas, 1 X por mês durante 3 meses, depois de
3 em 3 meses.

- 3ª Micofenolato – se a azotioprina não atuar 3 g /dia. Mesmos cuidados.

- 4ª Rituximab – IV 1g no início + 1g após 2 semanas. Dose de manutenção 0,5 g mês.

 Pênfigo Paraneoplásico

Quando o pênfigo representa uma complicação de uma neoplasia: linfoma ou

leucemia.
Caracteriza-se pela formação de bolhas e ulcerações com predilecção pelos
lábios e conjuntivas.
Mecanismo: capacidade das células neoplásicas alterarem a estrutura das
proteínas da epiderme, nestes casos não são detetados auto-anticorpos contra
desmogleína 1 da epiderme. Reacção cruzada entre os anticorpos contra células
neoplásicas e os antigénios da membrana basal.
Além dos depósitos intercelulares de IgG observa-se um depósito granular de
complemento na membrana basal.
Desmogleína 3 e plaquinas – evoplaquina, e periplaquina

Parâmetros para diagnóstico:

Estomatite severa

Doença neoplásica concomitante

Anticorpos anti-plaquina
 Penfigoide
Grupo de doenças bolhosas da pele, não provoca acantólise.
-mais comum do que o pênfigo.
-mais comum na mulher.
-maiores de 60 anos.

Tipos Formas:
- Penfigoide cutâneo (bolhoso raramente afeta boca).
- Penfigoide Mucoso (não afeta a pele). Pode ser subdividido nas formas:
-Cicatricial
-Mucomembranoso oral
-Ocular

IgA linear - forma mediada pela IgA que raramente afeta a boca.

Epidermólise bolhosa adquirida.

Todas estas doenças se caracterizam por apresentarem Auto anticorpos contra

proteínas da membrana basal.
 Penfigoide Cutâneo

Epidemiologia: adultos com mais de 60 anoa

autolimitante
duração inferior a 5 anos
10 casos/1000000

Produção de Auto anticorpos IgG contra componentes da membrana basal

(PB 180) que liga células basais à lâmina lúcida).

Histologia: defeito inicial é subepitelial na região da lâmina lúcida da

membrana basal, não existe acantólise
 C. Clínicas
Bolhas ou vesículas pequenas na pele com eritema periférico, as
axilas e pregas inguinais são os locais mais comuns de envolvimento.
Prurido pode ser sinal precoce.
Cicatrizam sem deixar marcas no entanto podm deixar zonas de
hiperpigmentação..

Só aparecem lesões orais em 30% dos casos.

-Bolhas na pele são grandes(3 a 15 cm de diâmetro), associadas a eritema. O

prurido é habitual.
 Manif. Orais

- Podem preceder as da pele em 30% dos casos

- Bolhas orais são pequenas e formam-se lentamente
- Envolvimento labial é pouco comum. Palato mais afetado
-Zonas de eritema e g. descamativa

Diagnóstico: biopsia
imunofluorescência directa (IgG e complemen-
to na membrana basal).
 Penfigoide Mucoso
(cicatricial)

Normalmente está confinado às mucosas oral e conjuntiva ocular.

Características: vesículas sube-piteliais que ocorrem em qualquer zona da

mucosa e podem deixar cicatriz. Cicatriz na conjuntiva e lesão na córnea
que pode levar à cegueira (Simbléfaro-queratinização da córnea). Esófago e
traqueia dificuldades em deglutir e respirar. Genitais dispareunia.

Manif. Orais: - erosões inespecíficas e vesículas intactas

- úlceras pequenas
- áreas envolvidas pouco extensas
- 95% apresentam lesões gengivais

Diagnóstico: biopsia (clivagem sub-basal)

imunofluorescência (positiva para Imunoglobulina e
complemento) em banda na membrana basal
Diag dif com IgA linear.
 Úlcera típica do PMM

Bolha hemorrágica típica da angina bolhosa hemorrágica

 Tratamento do Penfigoide

Dificil de controlar e de chegar à remissão.

Anticorpos na membrane basal – Ig G, IgA, IgM, ou C3

1ª abordagem – predenisolona 1mg/Kg/dia 2 a três semanas.

2ª Dapsona 50 a 150 mg/dia.

Se falhar substituir por Micofenolato 1 a 2 g/dia.

Dapsona provoca anemia, esperar diminuição de hemoglobin 2 a 3 g/dl.

Protocolo da Dapsona: Niveis de Glicose 6 fosfato desidrogenase

(G6PG) – níveis baixos risco de anemia hemolítica.
Hemograma1X semana no primeiro mês
1 X mês durante 4 meses seguintes. Depos a cada 6 meses.
 IgA linear

Envolve pele e mucosa oral.

Imunofluorescência direta pode observar anticorpo IgA

Afeta mucosa oral e mucosa ocular.

Tratamento igual ao do Penfigoide.

 Epidermólise Bolhosa Adquirida

Caraterizada por Auto anticorpos contra colagénio tipo VII, que é

o principal componente das fibrilas de ancoragem (lâmina densa).
Resulta na formação de bolhas na pele e nas mucosas com trauma
mínimo.
Manifestações orais em 50% dos casos.

Tratamento: corticoides tópicos.

 Líquen Plano
É uma doença crónica da pele que muitas vezes afecta a mucosa oral.
É uma doença autoimune mediada por células T

Tipos de líquen - Reticulado simples

Erosivo e bolhoso
Em placas
Etiologia – desconhecida, observa-se em pessoas muito nervosas, pode
ter relação com fatores auto-imunes.
Síndroma de Grispan: líquen plano
diabetes
hipertensão arterial
Reações liquenoides relação a alergénios
Mecanismo: Resulta das células basais do epitélio exprimirem
proteínas de superfície semelhantes estruturalmente a uma
proteína estranha, provoca uma reação de hipersensibilidade
mediada por células. Infiltrado em banda de células T sub-epitelial.
 Características histológicas

Hiperqueratose (forma reticular e em placas)

Edema intra celular da camada espinhosa
Infiltrado linfocitário em banda
Papilas epiteliais em dente de serra
Degeneração hidrópica e necrose das células do estrato basal (banda
de fibrina)
Corpos de Civatte
 Líquen plano reticulado
Aspecto clínico – lesões reticulares, brancas, bilaterais no terço posterior da
mucosa jugal.
Na pele aparecem pápulas planas que confluem. A
superfície coberta por estrias de Wichkam.
Superfícies flexoras do punho e antebraço
Face interna das coxas e joelhos
Região sacra. Primeiro sintoma – prurido intenso
Líquen em placas
 Líquen erosivo

.Ulceras crónicas múltiplas na mucosa oral

.Ocorrem na forma severa da doença
.Se a doença se iniciar por vesículas- forma bolhosa
.Se a doença se iniciar por úlceras – forma erosiva
.São variações do mesmo processo

Etiologia: Forma erosiva associada a terapeutas com drogas.

-anti-inflamatórios, hidroclorotiazina, penicilamina, inibidores da
angiotensina e reacção a restaurações dentárias.
 Diagnóstico

Aspeto e características clínicas.

A infeção por cândida pode dificultar já que desaparece o
padrão reticular típico.

Formas atípicas – diagnóstico é mais difícil e requer biopsia e

imunocitoquímica para despistar outras lesões ulceradas.
 Doenças associadas
-Hepatite crónica
-Reacção hospede/hospedeiro no transplante de MO

Manifestações clínicas:
-Vesículas, bolhas e úlceras na MO

Diag. Dif. com pênfigo:

-Estrias típicas do líquen
-Biopsia
-Imunofluorescência directa
Com estomatite ulcerativa crónica (auto-anticorpos contra os
núcleos das células do estrato espinhoso) – Tratamento com
hidroxicloroquina.
 Tratamento do líquen

•Estabelecer diagnóstico
•Eliminação de agentes irritantes
•Reacções liquenoides/fármacos/restaurações dentárias
•Terapia tópica e sistémica
•Eliminar: placa, cálculos, cáries, candidíase, hábitos
parafuncionais, restaurações afiadas, fumo.
Terapia tópica
Corticosteroides
Retinoides
Ciclosporina
Azatioprina
 Injecção intra-lesão

10 a 20mg triancinolona ou b-metasona

Injectar subepidérmica
Múltiplos sítios
Repetir em 15 dias
Anestesiar primeiro e injectar depois
44
 Terapia sistémica

Corticoides (prednisona 1mg/Kg/dia)

Mais rápida resolução em doentes com dor

Mais previsível o curso de melhoras
Resistência a múltiplas aplicações diária
 Efeitos adversos
Curta duração
Insónia
Alterações de humor
Edemas
Candidíase
Xerostomia
Acne
Hipertensão aumento da pressão intra-ocular (glaucoma)
Longa duração
Supressão adrenal osteoporose
Diabetes ulcera péptica
Aumento de peso suscetibilidade a infeções
 Síndrome de Reiter’s

Uretrite não gonocócica

Artrite
Conjuntivite
Prevalêmcia- homens jovens,relação H:M9:1
60 a 90% positivos para HLA-B27
A artrite afeta as articulações das extremidades inferiores

Manifestações orais: pápulas eritematosas na mucosa bucal e no palato,

ou úlceras não dolorosas, localizadas na língua, palato e gengiva

Tratamento- doxicilina ou minociclina para tratar a uretrite,

antiinflamatórios para a artrite.
 Doenças do tecido conjuntivo
(Mediadas pelo sistema imunológico)
Lupus eritematoso
Esclerose sistémica

Complexos Antg/Antc circulantes---inflamação---

ativação do complemento (neutrófilos, macrófagos)---vasculite com danos
nos tecidos

O estímulo que causa a formação dos Antc é desconhecido.

 Lupus Eritematoso

Aumento da actividade dos linfócitos B e função anormal dos T

Incidência: 20 a 40 anos
10 vezes mais frequente no sexo feminino
alta na raça negra
Manif clínicas: sempre que o paciente apresente sintomas de
envolvimento multiorgânico deve ser feito o diag dif de Lupus.
Quando confinado à pele e mucosas chama-se
discóide - 10 a 20% desenvolvem a forma
sistémica.
Lesão cutânea: eritemas com bordos bem definidos, estas lesões
acabam por formar telangiectasias e eventualmente áreas de
despigmentação.
 Forma sistémica

Mulher afectada 8 a 10 vezes mais do que homem.

Suspeita: febre, perda de peso, artrite ,fadiga e mal estar

geral.

Rash cutâneo em forma de borboleta agravado por exposição

solar.

Rim (40 a 50%) – pode levar a falência renal

Coração - pericardite 50% com complicações valvulares.
Lesões orais em 5 a 25% - inespecíficas.
Lesões nas mucosas: úlceras inespecíficas e áreas de inflamação
na MO. Nos lábios a lesão aparece com área central atrófica
rodeada de um halo branco. A área central pode esta ulcerada.

Considerações para dentista:

. Trombocitopenia pode ser severa.
.Endocardite bacteriana (válvula mitral pode estar afetada).
.Exacerbação de terapias com drogas.
.Exacerbação com atos cirúrgicos.
.Suscetibilidade à infeção e choque.
 Diagnóstico
Imunofluorescência directa (depósitos IgM, IgG ou complemento na
zona da membrana basal).
Imunofluorescência indirecta: - Antc Anti DNA; anticorpos anti-
antinucleares (ANA); anticotpor anti Sm; Complemento sérico
diminuido.
VS elevada, anemia, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia.
Coração: pleurisia, pericardite, miocardite.
Rim: proteinúria, falência renal.
Pele/mucosa: Rash malar, fotossensibilidade, úlceras orais.

Análise do contexto
 Esclerose Sistémica

É uma doença autoimune que afecta o tecido conjuntivo e os

vasos sanguíneos levando à fibrose. Depósitos anormais de
colagénio nos tecidos orgânicos.
19 pessoas por milhão/ano.
Quadro clínico: endurecimento e repuxamento da pele e das
mucosas
Forma localizada - face e dedos
Forma sistémica - envolve a pele e órgãos internos
Incidência: sexo masculino
aumenta entre 25 e 50 anos
Etiologia: desconhecida
Pó de sílica, cloreto de vinil, benzeno e triptofano nos indivíduos
expostos aumenta a incidência.
 Sinais da doença

Fenómeno de Raynaud — vaso espasmo paroxístico dos dedos — Quando

a mão é exposta ao frio verifica-se inicialmente um embranquecimento
dos dedos, (vasoespasmo), passado poucos minutos os dedos ficam azuis,
(estase venosa), a seguir ficam vermelhos com recuperação do fluxo
sanguíneo normal.
Edema (extremidades e face) — endurecimento da pele e repuxamento
— dificuldade em movimentar parte afetada quando exposta ao frio.
Dedos em garra.
Nos órgãos internos pode haver fibrose generalizada, pulmão, rins.
Testes laboratoriais: Antc ant nucleares (ANA)
Anemia
VS aumentada
hipergama globulinemia
Tratamento: penicilamina, nifidepina.
 Manifestações orais

Microstomia
Perda de gengiva aderida
Recessões gengivais

Disfagia, língua fixa, esófago endurecido

Xerostomia
Ligamento periodontal aumentado
Integração de Conceitos na Cínica
 Tipos de Líquenes

Reticulado (estrias de Wickham)

Em placas

Erosivo
Atrófico (predomina eritema)
Ulcerativo (predomina úlcera)

Gengivite atrófica ou
Descamativa

Reacção liquenóide
Apresentação clínica
Estrias de Wickham
Língua típica de líquen
Líquen em placas/vários locais
Formas atípicas difíceis de reconhecer
 Líquen Erosivo
Variante atrófica
 Líquen Erosivo
Variante ulcerativa
 Critérios histológicos para o diagnóstico do LPO
Achados essenciais

Liquefacção da camada basal (corpos de Civatte)

Infiltrado linfocítico intenso nas camadas abaixo do epitélio

Maturação normal das células epiteliais

Cristas interpapilares em forma de “dentes de serra”

Critérios de exclusão: - ausência de degeneração no estrato basal

- Infiltrado heterogéneo
- atipias celulares
Alterações gengivais associadas ao líquen
 Diagnósticos diferenciais da
gengivite descamativa

Penfigóide mucomembranoso
Pênfigo
Hipersensibilidade a placa bacteriana
Gengivite de células plasmáticas
Penfigóide Cicatricial
Pênfigo
Hipersensibilidade a placa bacteriana
Gengivite de células plasmática
 Tratamento do líquen

1º Biopsia e se necessário imunofluorescência directa para diagnóstico.

2º Higiene escrupulosa.
3º Doxicilina monohidrato (actidox).

Corticóides tópicos: Acetonido de fluocinolona 0,05% (Synalar).

Propionato de clobetasol0,05% (Dermovate).
Dipropionato de betametasona 0.05% (Diprosone).

Corticóides sistémicos nos casos mais graves (Medrol).

Corticóides injectáveis para cicatrizar úlceras (Celesdepot).
Goteira para aplicação de cortisona
 Taxas de transformação maligna para o LP oral descritas por vários autores
Autores Ano País Nº de pacientes com Nº de pacientes que Taxa de transformação
LPO desenvolveram cancro maligna (%)

Shklar 1972 EUA 600 3 0,5

Fulling 1973 Dinamarca 225 1 0,4
Kovesi and Banoczy 1973 Hungria 274 1 0,4

Silverman et al 1985 EUA 570 7 1,2

Murti el al 1986 Índia 702 3 0,4
Holmstrump et al 1988 Dinamarca 611 9 1,5
Salem 1989 Arábia Sáudita 72 4 5,6
Siverman et al 1991 EUA 214 5 2,3
Sigurgeirsson and and 1991 Suécia 2071 8 0,4
Lindelof
Voûte et al 1992 Holanda 113 3 2,7
Barnard et al 1993 Reino Unido 241 8 3,3
Moncarz et al 1993 Israel 280 6 2,1
Gosky et al 1996 Israel 157 2 1,3
Markopoulos et al 1997 Grécia 326 4 1,3
Silverman et and Bahl 1997 EUA 95 3 3,2

Lo Muzio et al 1998 Itália 263 13 4,9

Ragentheran et al 1999 Reino Unido 832 7 0,8
Mignona et al 2001 Itália 502 18 3,6
Chainani-Wu et al 2001 EUA 229 4 1,7
Eisen 2002 EUA 723 6 08
Lanfranchi et al 2003 Argentina 719 32 4,5
Van der Meij et al 2003 Holanda 173 3 1,7
Rodstrom et al 2004 Suécia 1028 5 0,5
Xue et al 2005 China 674 4 0,6
Laeijendecker et al 2005 Holanda 200 3 1,5

Bornstein et al 2006 Suiça 145 4 2,8

 Reacção /Lesão Liquenóide

Associado a medicação ou a doença sistémica e passa com a descontinuação da

droga ou o tratamento da doença.

Pasta com sabor a canela

Ouro/amálgama
Trauma de pequena intensidade
Se não há factor causal deve biopsar.
Reacção a sais de ouro
Reacção liquenóide no lábio
Trauma pequena intensidade
Despiste com teste cutâneo para alergia a materiais
suspeitos.
Lesão liquenóide/carcinoma
Carcinoma ou Lesão Liquenóide