Doenças autoimunes e imunomediadas
Doenças imunologicamente mediadas
O acometimento da estrutura normal (células
epiteliais) é uma consequência de alguma reação
imunológica.
• Afta
• Líquen Plano
• Eritema multiforme
Afta
Estomatite aftosa recorrente
Lesão fundamental: ulcerações
Não se sabe ao certo o agente desencadeante
responsável, mas essa lesão é uma reação
imunológicas mediada por células T, com produção
do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa).
A barreira mucosa parece ser importante na
prevenção e pode explicar a quase exclusiva
presença de estomatite aftosa na mucosa não
queratinizada e geralmente ocasiona reação
inflamatória de intensidade leve ou moderada
associada à dor.
Fatores predisponentes/desencadeantes
o Alergias
o Predisposição genética
o Anormalidades hematológicas
o Influências hormonais
o Fatores imunológicos
o Agentes infecciosos
o Deficiências nutricionais
o Suspenção do fumo
o Estresse (mental e físico)
Não é MITO, frutas ácidas e temperos
picantes podem funcionar como possíveis
indutores da formação de aftas.
Outros fatores também podem contribuir
como doenças sistêmicas, imunopatias,
deficiências nutricionais, alergias, estresse e
reações a determinados tipos de medicamentos
Considerações
o Quais fatores diminuem a barreira mucosa? O
trauma cirúrgico, deficiências nutricionais e
suspenção do fumo. Os fatores que aumentam a
barreira mucosa são: fumo, alterações hormonais,
ausência expressiva de aftas na mucosa aderida
ao osso.
o Recorrência de estomatite aftosa recorrente,
investigar alguma desordem sistêmica, tais como:
síndrome de behçet, doença celíaca, deficiências
nutricionais (ferro, folato, zinco, vitaminas B1, B2,
B6 e B12), condições imunossupressoras, incluindo
o HIV, doença inflamatória intestinal (doença de Cohn)
o Nos pacientes com ulcerações aftosas
complexas, é prudente a realização de uma
avaliação sistemática para um fator
desencadeante ou para uma condição sistêmica
associada.
Tipos de afta
Afta minor pequena, até no máximo 1cm de diâmetro,
curam-se sem deixar cicatriz em 7-14 dias.
Afta major maior que 1cm de diâmetro 2-6 semanas
para curar e podem causar cicatriz.
Afta herpertiformes múltiplas lesões pequenas entre
1 e 3mm, que tendem a confluir, formando
grupamentos, forma menos comum, porém a mais
redicivante e cicatrizam em 7-10 dias.
Tratamento é aliviar os sintomas, o
tratamento medicamentoso chega a ser
complexo pelo fato de ser algo simples. Caso
paciente tenha deficiência de vitamina B12
podemos fazer uma suplementação, podemos
também utilizar medicações tópica (triancinolona
acetonida conhecido como omcilon-A orabase),
em lesões muito redicivantes e complexos pode
usar imunossupressores como: colchicina,
dapsona, talidomida e anestésicos tópicos a
lidocaína. *Laserterapia é uma ótima opção.
 Líquen plano oral
Desordem mucocutânea inflamatória crônica
imunomediada por células T
Doença dermatológica relativamente comum que
frequentemente afeta a mucosa bucal, tendo
uma relação muito forte com stress e ansiedade.
Termo bastante usado, principalmente nos laudos
é MUCOSITE LIQUENOIDE, a qual tem semelhança
clínica com LPO, em consequência de materiais
restauradores ex; amálgama, medicamentos,
aromatizantes principalmente canela, porém em
casos de mucosite liquenoide ao retirar a causa a
lesão regride, se contrapondo a características de
cronicidade do LPO o qual não desaparece.
Só aplica laser caso tenha feito biopsia e não
tenha displasia epitelial e nem sinal de malignidade.
Gatilhos potenciais
o Indutores locais e sistêmicos de hipersensibilidade
mediada por células (reações alérgicas a contato,
medicamentos)
o Estresse e ansiedade
o Microrganismos (vírus da hepatite C)
o Resposta autoimune a antígenos
Características histológicas
Orto e paraqueratose podem estar presentes
(dependendo do tipo do líquen), cristas epiteliais
pontiagudas “dentes de serra” e infiltrado de
linfócitos T em banda.
Considerações
o Acomete adultos de meia idade, mais comum nas
mulheres 3:2, apresenta lesões cutâneas e lesões
bucais, e 20% dos pacientes têm lesões genitais,
podendo apresentar pápulas em superfícies
flexoras das extremidades (prurido), alopécia e
outros locais de desenvolvimento incluindo a
glande do pênis, a mucosa vulvar e as unhas
(coiloníquia)
o O potencial de transformação maligna é bastante
controverso, caso aconteça e no tipo erosivo.
o Pode ocorrer LP papular, em placa, atrófico mais
vermelhos, raramente o bolhoso.
o A deficiência de vitamina D pode a ver uma
relação importante com LPO, a suplementação
parece ajudar.
Líquen plano oral – tipos clínicos
LP Reticular LP Erosivo
Mais comum, assintomático, o lugar Aparece bastante, sintomático,
mais acometido é a mucosa jugal áreas eritematosas atróficas
bilateralmente, porém pode com graus variados de ulceração
acometer qualquer lugar como central, na periferia das regiões
borda lateral, dorso de língua, atróficas é circundada por finas
estrias brancas irradiadas, tem
gengiva, palato vermelhão do lábio.
difícil diagnostico e a biopsia
Em pacientes negros, e comum
permeações de estrias brancas e frequentemente é necessária
*Podendo apresentar gengivite
áreas acastanhadas (melanose pós
descamativa.
inflamatória) *Estrias de Wickham.
Tratamento: sintomático, o
Tratamento: assintomático não
tratamento vai ser a base de
precisa de tratamento, em casos
imunossupressor, vamos usar
típicos a biopsia frequentemente não
corticoides, e a escolha vai
e necessária, e o controle deve ser
depender da severidade do caso.
feito de 6 em 6 meses (para
Corticoide tópico - propionato de
acompanhamento, para ver como
está se mantendo o quadro), em
clobetasol/triancinolona acetonida
casos de lesões na pele deve ser
/dexametasona em elixir, aPDT e
laserterapia, e em alguns casos
encaminhado para o dermatologista. corticoide sistêmico e encaminha
para o dermatologista. Controle de
Diagnostico diferencial, leucoplasia, 3 em 3 meses.
mucosa mordiscada e reação
liquenoide (algumas drogas e Diagnostico diferencial, lúpus
hipersensibilidade de contato). eritematosos, pênfigo vulgar,
penfigoide benigno, doenças do
enxerto X hospedeiro.
LP Erosivo
Propionato de clobetasol 0,05%(gel) – 1 bisnaga
Aplicar 3x ao dia durante 15 dias.
ou
Dexametasona elixir (0,1mg/ml) – 1 frasco
Bochechar 1 colher de sopa durante 1 minuto 4x ao dia
durante 7 a 14 dias.
Eritema multiforme
Condição mucocutânea imunomediada bolhosa e
ulcerativa, sua etiopatogenia é incerta e tem o início
agudo, ou seja, do dia para a noite o paciente acorda
cheio de lesão, as quais acontecem em pele e/ou
mucosas. Em 50% dos casos, o eritema é uma
reação imunológica a uma infecção, como herpes
simples, pneumonia e com menos frequência por
conta da exposição a drogas e medicamentos.
Considerações
o Mais comum em adultos jovens, tendo uma leve
predileção por mulheres. Como começa? Como se
fosse uma “gripe”, apresentando febre, mal-
 estar, cefaleia, tosse e dor na garganta, e
geralmente as lesões iniciais aparecem nas
extremidades, ex; palma da mão e plantas dos pés.
As lesões em pele são altamente características
dessa doença e aparecem como anéis
eritematosos circulares concêntricos que
lembram um alvo. Autolimitada (2 a 6 semanas)
o Na boca as lesões até assustam, apresentam-se
vesículo-bolhosas onde a bolha se rompe e faz
exulceração, posteriormente a formação de
crosta, o lábio crostoso hemorrágico e muito
comum dessa condição, muita dor e pode
infeccionar secundariamente.
*Placas eritematosas com necrose superficial que
evoluem para grandes erosões ou ulcerações.
o A síndrome de Stevens Johnson já foi considerada
uma forma mais grave do eritema multiforme e
atualmente são entidades destintas, tem
envolvimento da pele, boca olhos e genitália. A
diferença entre a síndrome de Stevens-Johnson
e a necrólise epidérmica tóxica é o grau de
envolvimento da pele, com a síndrome de Steven-
Johnson tendo menos de 10% da superfície do
corpo afetada pelas lesões, e a necrólise
epidérmica tóxica tendo mais de 30% de
envolvimento. *um dos aspectos mais
importantes e a identificação e a suspensão
imediata de qualquer droga que possa ter iniciado
a condição.
Tratamento, corticoides, hidratação,
antibióticos (prevenção de infecções
secundárias). Em casos que sabe que o paciente
teve herpes e isso ocasionou o eritema e
intessante associar com o aciclovir.
Doenças autoimunes
Autoanticorpos direcionados contra o aparato
molecular que mantém as células epiteliais unidas
ou que unem o epitélio ao tecido conjuntivo.
*acontecendo um desgarramento do aparato.
Acontecendo um dano = doença bolhosa imune
• Síndrome de Sjogren
• Lúpus eritematoso
• Pênfigo vulgar
• Penfigoide benigno das mucosas
Síndrome de behçet
Inflamação crônica dos vasos sanguíneos
(vasculite) que pode causar feridas doloridas na
boca e genitais, lesões na pele e problemas
oculares. As articulações, sistema nervoso e o
trato digestivo podem ficar também inflamados.
*sua causa ainda e desconhecida, porém pode
estar associada ao fator de risco genético
antígeno leucocitário humano (HLA)-B51, sendo
mais frequente nos países ao longo da “rota da
seda” do mediterrâneo à China, a qual é mais grave
entre os homens jovens.
Tratamento, para nos dentistas é o
controle das aftas, atualmente o laser ajuda
muito nesses casos. Corticoides tópicos ou
sistêmicos, imunossupressor (colchicina).
Síndrome de Sjogren
Doença autoimune crônica, caracterizada por
infiltração linfocítica das glândulas exócrinas, em
particular das glândulas lacrimais, salivares e de
tecidos extragrandulares, o sistema imunológico
do próprio paciente erroneamente ataca as
glândulas lacrimais e salivares, os linfócitos
infiltram-se por estas glândulas provocando
diminuição da produção de saliva e lagrimas.
Considerações
o 9 entre 10 pessoas com SS são mulheres (40-50
anos), a qual é considerada a síndrome seca,
secura nos olhos (ceratoconjuntivite sicca),
secura na boca hipossalivação, diante disso, os
pacientes são susceptíveis a carie, infecções
oportunistas (candidíase, queilite angular),
alterações no paladar. Podendo causar também
secura de pele, nariz e vagina e sendo capaz de
afetar rins vasos sanguíneos, pulmões, fígado,
pâncreas e cérebro, causar fadiga e dor nas
articulações. E frequente e característico o
aumento do volume das glândulas parótidas
o Pacientes devem ser acompanhados para
detecção precoce de LINFOMAS, pois apresentam
risco de 5 a 15% maior de desenvolvimento de
 linfomas (20X maior que na população normal,
principalmente linfoma de célula B, que se
desenvolve a partir de tecido linfoide associado à
mucosa (MALT).
Primária Secundária
Em pacientes sem Condição e associada à outra
quaisquer doenças doença do tecido conj.
potenciais associadas. o Artrite reumatoide
o LES
Diagnóstico, geralmente é o médico
reumatologista que faz, mas muitas vezes e
encaminhado para o dentista realizar a biopsia de
glândula salivar labial. No histopatológico aparece
como infiltrado linfocítico permeando o
parênquima glandular
Tratamento, não existe cura então é
paliativo, os pacientes devem ser acompanhados
pelo reumato e oftalmo, os dentistas fazem o
cuidado bucal para tentar devolver um estilo de
vida. Podemos fazer prescrição de sialogogos,
(limão é um potente sialogogo), fotobiomodulação,
saliva artificial, bastante água, chá gelado
camomila. *Pílocarpina dosagens de 5 a 10mg,
3/4X por dia, porém possui alguns efeitos
colaterais sérios como sudorese excessiva,
aumento da frequência cardíaca e aumento da
pressão arterial, sendo CONTRAINDICADO em
pacientes com asma, glaucoma de ângulo agudo.
Uma opção é a pilocarpina tópica – colírio, aplicando
na língua para estimular a salivação (3 gotinhas de
manhã e 3 gotinhas a noite) de ½ meses.
Lúpus eritematoso
Doença inflamatória crônica, cujos sintomas
podem surgir em diversos órgãos de forma lenta
e progressiva (em meses) ou mais rapidamente
(em semanas) e variam com fases de atividade
e de remissão. A causa é desconhecida, onde
apresenta maior atividade de LyB e função
anormal dos LyT (envolve resposta imune celular
e humoral), 95% dos pacientes possuem
anticorpos direcionados contra múltiplos antígenos
antinucleares (Acs antinucleares – ANAs). É de 8 a
10x mais comum nas mulheres.
Apresenta em 3 tipos
o LE Sistêmico
o LE Cutâneo crônico
o LE Cutâneo subagudo
LE Sistêmico, doença grave envolvendo vários
órgãos, com uma variedade de manifestações
cutâneas e bucais, os sintomas mais comuns são:
sistêmicos (febre, fotossensibilidade), psicológico
(cansaço, perda de apetite), face (eritema malar
“asa de borboleta” evitar exposição solar), boca e
nariz (úlceras), músculos (dor), articulações
(artrite), pleura (inflamação), pericárdio
(inflamação), vascular (má circulação periférica).
Lesões bucais são idênticas ao líquen plano
erosivo, uma característica bem clássica e
queilite por lúpus (exulceração em lábio
inferior).
Tratamento, realizado com o médico.
*Teste FAN (fator antinuclear) o qual detecta a
presença de autoanticorpos direcionados contra
componentes celulares.
LE Cutâneo Crônico, poucos ou nenhum sinal
sistêmico e as lesões são limitadas à pele e
mucosas e 5% evoluem para LE Sistêmico. As
lesões em pele são chamadas de discoide (placas
descamativas principalmente em áreas expostas
ao sol).
As manifestações bucais são idênticas ao
líquen plano erosivo e para fechar o
diagnostico e necessário
imunofluorescência direta.
Tratamento, o mesmo tratamento do
líquen erosivo, com corticoides tópicos e o
prognóstico é excelente.
LE Cutâneo Subagudo, as manifestações clínicas
ficam entre o LE sistêmico e LE cutâneo crônico,
as lesões de pele são mais marcantes,
fotossensibilidade e a maioria dos pacientes têm
artrite.
Não vai apresentar alterações
Pênfigos
Dermatoses autoimunes bolhosas
Tipos
o Pênfigo vulgar
o Pênfigo foliáceo
o Pênfigo eritematoso
o Pênfigo vegetante
o Pênfigo paraneoplásico
Pênfigo vulgar, doença mucocutânea com
formação de bolhas intraepiteliais (separando um
epitélio do outro), perdendo a aderência celular e
apresentando consequentemente a fenda
suprabasal. A ruptura das bolhas ocasiona
exulcerarão difusa com dor.
Considerações
o Sinal de Nikolsky +
o 60% dos casos os primeiros sinais são na mucosa
bucal, onde apresentam dor, não tendo predileção
por sexo, as exulcerações são precedidas por
bolhas, apresentam exulcerações superficiais e
irregulares e ulcerações distribuídas de forma
aleatória. *as bolhas são raras dentro da boca
devido a rápida ruptura do teto fino e friável
o As lesões cutâneas surgem como vesículas e
bolhas flácidas que se rompem com rapidez, em
geral dentro de algumas horas a poucos dias,
deixando uma superfície desnuda e eritematosa.
o Em casos em que a doença se apresenta
agressiva a recomendação e encaminhar para o
dermatologista, onde entram com
imunossupressores mais potentes.
Diagnóstico, com base nas características
clínicas e a biopsia (muitas vezes consegue
fechar com HE, pois temos que ver a fenda e a
bolha intraepitelial e alguns casos que não
consegue visualizar a bolha precisa ir para
imunofluorescência direta)
Tratamento, apresentando lesões em
pele ou em casos mais graves encaminha para o
dermatologista para entrar com corticoides em
doses altas, o ideal do corticoide e dar uma dose
de ataque e depois ir diminuindo aos poucos até
chegar em uma dose mínima de manutenção,
associar com imunossupressores, a laserterapia
ajuda muito, sozinho não faz milagre, mas seria
ideal fazer todos os dias. Se não tratado, pode
ter curso grave e levar a morte.
Pênfigo foliáceo, comum, conhecido como “fogo
selvagem”, apresenta somente em pele,
hipertermia e sensação de calor.
Pênfigo eritematoso, síndrome de senear-usher,
forma benigna e localização do pênfigo foliáceo,
com mínimos sintomas.
Pênfigo vegetante, variante de pênfigo vulgar,
as bolhas dão lugar a massas verrucoides
vegetantes, as lesões bucais são raras.
Pênfigo paraneoplásico, induzido por neoplasias
(linfoma, leucemia ou outras), a neoplasia
subjacente é responsável pela indução da resposta
autoimune.
Penfigoide benigno
Penfigoide benigno das membranas mucosas
Doença mucocutânea com formação de bolhas
subepiteliais, a fenda, ou seja, essa bolha e entre
o epitélio e tecido conjuntivo. Acontece a divisão
entre epitélio da superfície e o tecido conjuntivo
subjacente.
Considerações
o Sinal de Nikolsky +
o Mais comum em mulheres de meia idade,
apresentando exulcerações precedidas por bolhas,
ocorrendo dor e sangramento, tendo duração de

semanas ou meses. Importante questionar o
paciente se envolve outras mucosas (conjuntiva,
nasal, esofágica, laríngea e vaginal) ou pele.
o Gengivite descamativa no penfigoide é um
clássico e muitos casos o paciente só apresenta
a gengivite e mais nenhuma alteração em boca.
o O envolvimento da mucosa conjuntival pode ser
bem grave e levar a paciente a cegueira. Orientar
o paciente a procurar um oftalmo para investigar
se está tendo um envolvimento da mucosa
conjuntival.
Diagnóstico, características clínicas e na
biopsia (bolha subepitelial, se não ver a bolha tem
que ir para imunofluorescência direta).
Tratamento, após o diagnostico
encaminha para o oftalmologista/ dermatologista,
a complicação mais significativa e o envolvimento
ocular. Agentes tópicos: corticoides tópicos
Agentes sistêmicos: corticoides sistêmicos,
imunossupressores e dapsona (casos leves).
Sendo necessário sempre fazer esse controle
pois não tem cura.
lúpus eritematoso sistêmico (LES), a estomatite
ulcerativa crônica
Diagnóstico é baseado na anamnese,
exame físico e biopsia incisional para estudo
histopatológico e testes mais específicos, tais
como imunofluorescência direta e indireta são
fundamentais para um correto diagnóstico e
manejo desses pacientes.
Tratamento, tem o objetivo remissão dos
sintomas, sendo essencial tratar a doença
primária, na maioria dos casos, com a utilização de
agentes imunossupressores sistêmicos. A escolha
e corticosteroide tópico, que pode estar na
forma de elixir, creme ou gel. *Entretanto, há uma
dificuldade de mantê-los na mucosa oral, devido
aos movimentos fisiológicos que os deslocam da
localização inicial reduzindo o tempo de contato
entre a droga e as lesões. A terapia oclusiva com
uso de moldeiras de silicone individualizadas com
medicação em seu interior surge como uma
solução eficaz para esse problema

Gengivite Descamativa

Termo clínico para gengiva que demonstra

descamação superficial do epitélio, caracterizada
pela formação e ruptura de vesículas. Não está
relacionado, mas um agravante é o acúmulo do
biofilme local, originalmente e reconhecida
principalmente por ser uma manifestação
associada a doenças vesículo-bolhosas, ocorre
mais em mulheres acima dos 40 anos, gerando a
hipótese de estar relacionada com fatores
hormonais, as lesões são frequentemente
crônicas e sintomáticas, podendo haver períodos
de remissão e/ou exacerbação.

Considerações
o Doenças em que a gengivite pode estar presente:
líquen plano, pênfigo vulgar, pênfigo
paraneoplásico, a epidermólise bolhosa adquirida, o
 Exames
Sialometria, é necessário um relógio, um frasco
milimetrado e uma algo para o paciente estimular
a salivação (ex; pedacinho de borracha, chiclete
sem açúcar).
Em repouso, tudo que ele acumular de saliva em
5 minutos ele cospe no frasquinho.
Em estímulo, mastigando o chiclete ou silicone
durante 5 minutos, a saliva acumulada cospe no
frasquinho

Imunofluorescência direta
Técnica que possibilita a visualização de antígenos
nos tecidos ou em suspensões celulares, por meio
da utilização de anticorpos específicos, marcados
com fluorocromo, capazes de absorverem a luz
ultravioleta (UV), emitindo-a num determinado
comprimento de onda, permitindo sua observação
ao microscópio de fluorescência (com luz UV).
Suas indicações são: detecção de vírus, parasitas,
antígenos de tumor de amostras ou
monocamadas de células do paciente. É utilizado
também na identificação da distribuição de um
antígeno no interior de um tecido ou
compartimento de uma célula.

Sinal de Nikolsky
Deslocamento da pele ou mucosa provocada por
uma leve fricção (com os dedos ou objeto
rombo), ou seja, ao encostar o dedo, uma gaze o
epitélio se solta, um descolamento.
Quando der positivo as hipóteses diagnosticam
pênfigo vulgar ou penfigoide benigno das
mucosas, descartando líquen plano erosivo.