Afecções Das Vias Aéreas Superiores (Otorrinolaringologia)

o o
o m
c
si
vi .
de
m o s
e
ed
m d e/
i
41' v
t.
d
me
Infectologia
Afecções das Vias
Aéreas Superiores
(Otorrinolaringologia)
Afecções das Vias Aéreas Superiores (Otorrinolaringologia) PED
ÍNDICE
Infecções de Vias Aéreas Superiores 6
Rinossinusite 6
- Introdução 6
os om
- Patogênese 7
io
- Classificação
c
- Manifestações Clínicas
vi .
de
11
s
- Diagnóstico 11
m o
- Tratamento 13
e
ed
- Complicações 17
m d e/
i
Otite Média Aguda 23

41' v
- Introdução 23
t.
d
- Patogênese 25
me
- Agentes Etiológicos 25
- Manifestações Clínicas 26
- Diagnóstico 27
- Tratamento 29
2
- Complicações 31
- Prevenção 33
Otite Externa Aguda 36
- Introdução 36
- Patogênese 36
os om
io
- Diagnóstico
vi .
c de
39
s
- Tratamento 39
m o
- Prevenção 40
e
ed
Faringoamigdalites 40
m d e/
i
- Introdução 40
41' v
- Etiologia 41
t.
d
me
- Diagnóstico 44
- Tratamento 46
- Complicações 49
Laringotraqueítes 54
3
- Introdução 54
- Classificação 54
- Patogênese 56
- Diagnóstico 59
os om
- Diagnóstico Diferencial de Estridor na Infância 62
io
- Tratamento 63
Supraglotite
vi .
cde
66
s
- Introdução 66
m o
e
ed
- Patogênese 67
m d e/
i
41' v
- Diagnóstico 70
t.
d
- Tratamento 72
me
Corpo estranho 73
- Corpo Estranho no Ouvido 73
- Corpo Estranho no Nariz 76
- Corpo Estranho em Orofaringe e Laringe 77
4
Corpo Estranho em Vias Aéreas Superiores 78
Bibliografia 83
o o
o m
c
si
vi .
de
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
5
Infecções de Vias Aéreas Superiores
As infecções de vias aéreas superiores (IVAS) acometem principalmente

crianças entre 6 meses e 3 anos de idade e são extremamente
frequentes. Na faixa etária pediátrica, é normal esperar cerca de 6
episódios de IVAS ao ano, principalmente em crianças que frequentam
creches.
os om
Neste capítulo, iremos abordar as principais afecções das vias aéreas
io
superiores, sua fisiopatologia e estratégias terapêuticas.
vi .
c
Rinossinusite
de
m o s
Introdução
e
ed
A rinossinusite é uma inflamação da mucosa nasossinusal. É uma das

m d
principais causas de visita ao pronto-socorro não só nas crianças, mas em

e/
i
toda a população geral.

41' v
É popularmente chamada de “sinusite”, porém, na maioria dos casos a

t.
d
origem é viral, o “resfriado comum”.

me
Para entendermos como se desenvolve a rinossinusite, precisamos antes

lembrar da anátomo-fisiologia do nariz e seios da face!
Ao todo, existem quatro seios paranasais (imagem 1): maxilar, etmoidal

(dividido em anterior e posterior), frontal e esfenoidal. Ao nascimento,
apenas o maxilar e, em algumas crianças, o etmoidal tem aeração, ainda
que discreta. À medida que a criança cresce, a aeração aumenta nestes
seios e aparecem os outros dois. A partir dos 3 anos de idade, o seio
esfenoidal começa a se tornar aerado e, aos 7-8 anos, o frontal. Essa
6
evolução é variável em cada criança e os seios estarão completamente

aerados somente após os 12 anos de idade.
os om
io
vi .
c de
m o s
e
ed
Imagem 1. Anatomia dos seios paranasais. Fonte: https://www.anatomiaonline.com/seios-

m d
paranasais
e/
41' v
i t.
d
me
Patogênese
7
A fisiopatologia da rinossinusite se dá por três fatores: obstrução do

óstio de drenagem do seio paranasal, disfunção ciliar e espessamento
do muco.
É através dos óstios de drenagem que ocorre a entrada de ar e a saída de

secreção do seio paranasal. Quando houver edema de mucosa,
geralmente causado por infecção viral, haverá maior produção de muco,
além de redução direta das células ciliadas, o que dificulta a drenagem
dos seios paranasais. Isso, associado à obstrução dos óstios de drenagem
pelo edema, pode predispor a infecções bacterianas. A disfunção ciliar,
os om
seja causada por patógenos (vírus ou bactérias) ou intrínseca (discinesias
ciliares), associada ao espessamento da secreção produzida no seio,
io
acarretará maior acúmulo de secreção no seio (imagem 2).
vi .
c de
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i t.
Imagem 2. Inflamação e produção de fluido em seios sinusais durante a sinusite. Fonte:

d
https://brasilescola.uol.com.br/o-que-e/biologia/o-que-e-sinusite.htm
me
Classificação
8
De acordo com o tempo de duração dos sintomas, podemos classificar

a rinossinusite em aguda, aguda recorrente, crônica ou crônica com
exacerbação aguda:
• Rinossinusite aguda: é aquela em que os sintomas duram até 12

semanas;
• Rinossinusite aguda recorrente: é caracterizada pela presença de

4 ou mais episódios agudos em 1 ano, com melhora completa
dos sintomas nos intervalos;
os om
• Rinossinusite crônica: é aquela cujos sintomas duram mais de 12
semanas, com manutenção durante todo o período.
io
c
• Rinossinusite crônica com exacerbação aguda: é aquela cujos
vi .
sintomas duram mais de 12 semanas, não regridem nos
de
s
intervalos, e possuem picos de agudização sem que haja período
assintomático entre as crises.
m o
Atenção! Não confundir a rinossinusite crônica com a rinite alérgica.

e
ed
São entidades diferentes, com fisiopatologias diferentes e a correlação

entre si é controversa.
m d
A rinite alérgica é muito comum em crianças, é resultado de reações

e/
i
mediadas pela imunoglobulina E (IgE) específica para determinados

alérgenos. Geralmente há história pessoal e familiar de atopia com
41' v
t.
associação de dermatite atópica, conjuntivite alérgica e asma.

d
A rinossinusite crônica felizmente é rara em crianças, geralmente ela

me
está associada a alguma condição patológica de base da criança e a

rinossinusite é uma das manifestações, como na Fibrose Cística,
Discinesia Ciliar Primária e outras síndromes.
As rinossinusites agudas, também chamadas resfriados comuns, são

geralmente virais e muito frequentes na infância. São esperados 8 a 10
episódios ao ano, com incidência maior nos meses frios.
9
Elas são causadas, majoritariamente, por RINOVÍRUS, mas também por

Influenza, Coronavírus, Vírus Sincicial Respiratório (VSR),
Metapneumovírus humano, entre outros.
os om
io
c
Apenas 0,5 - 2% dos resfriados comuns evoluem para Rinossinusite
vi .
Aguda Bacteriana (RAB). O que difere um resfriado comum para uma
de
evolução bacteriana é a clínica e o tempo de evolução.
m o s
Quando a rinossinusite é de origem bacteriana, as bactérias mais

frequentemente encontradas são:
e
ed
• Streptococcus pneumoniae;
m d
• Haemophilus influenzae não tipável;

e/
i
• Moraxella catarrhalis;
• Streptococcus beta-hemolítico do grupo A;
41' v
• S. aureus.
t.
d
me
Em casos raros, principalmente em pacientes, imunossuprimidos pode

haver infecções de origem fúngica, cujo agente mais comum é o
Aspergillus sp.
10
Manifestações Clínicas
os om
A sintomatologia é geralmente branda. Rinorreia (coriza) hialina pode
io
evoluir para a coloração amarelada e é mais espessa ao passar dos dias, o
c
que NÃO confere alta especificidade para a infecção bacteriana.
vi .
A Tosse é comum na faixa etária pediátrica, sobretudo noturna, pelo
de
s
gotejamento posterior.
m o
O paciente pode apresentar febre, geralmente baixa, com duração de 2-3

e
ed
dias.
m d
Outros sintomas são mialgia e inapetência, comuns a outros quadros

e/
i
infecciosos.
41' v
t.
No exame físico de narinas, podemos encontrar secreção

d
mucopurulenta, hiperemia e edema de mucosa. Pólipos nasais são

comuns nas rinossinusites crônicas, mas raramente visíveis sem auxílio
me
da endoscopia nasossinusal.
Diagnóstico
O diagnóstico é CLÍNICO, não havendo a necessidade de exame

complementar. Para chegar ao diagnóstico, precisa-se de pelo menos
dois dos sintomas: obstrução nasal, descarga anterior ou posterior, dor
11
ou pressão facial, hipo ou anosmia. Um dos critérios precisa ser

obrigatoriamente obstrução ou congestão nasal ou secreção nasal
anterior ou posterior. Nas crianças pequenas NÃO é comum a queixa de
cefaleia ou dor facial. Tendo em vista isso e a dificuldade de a criança
pequena relatar hiposmia, são aceitáveis a tosse e a febre como sintomas
adjuvantes.
O que difere um resfriado comum para uma evolução bacteriana é a

clínica e o tempo de evolução.
os om
De acordo com a Academia Americana de Pediatria (AAP), para um
paciente ser diagnosticado com rinossinusite bacteriana ele precisa se
io
encaixar em um dos três cenários abaixo:
c
• Paciente com sintomas persistentes: presença de secreção nasal
vi .
com qualquer característica e/ou tosse diurna por mais de 10 dias,
de
s
sem melhora;
m o
• Paciente com piora do quadro clínico: apresenta melhora inicial,

e
seguida de piora dos sintomas (secreção nasal, tosse e/ou febre),

ed
geralmente no 6º ou 7º dia de evolução;

m d e/
• Paciente com sintomas graves: presença de febre com

i
temperatura >/= 39ºC e secreção nasal purulenta por, pelos

41' v
menos, 3 dias seguidos.

t.
d
me
12
Vale lembrar que nem sempre o que parece rinossinusite é uma

rinossinusite. Temos sempre que pensar na possibilidade de alguns
diagnósticos diferenciais, principalmente nos quadros de rinossinusite
recorrente. Alguns desses diagnósticos diferenciais são:
• Corpos estranhos nasais e atresia de coana unilateral: os sintomas

geralmente são unilaterais. Abruptos no caso dos corpos estranhos
(e com secreção fétida) e crônicos no caso da atresia de coana;
• Rinite alérgica: o paciente não apresenta rinorreia purulenta ou
os om
febre, tem quadro arrastado associado à história familiar, com
prurido e espirros em salvas.
io
c
• Adenoidite: seu quadro clínico é muito semelhante ao da
rinossinusite, com secreção nasal ou posterior, que pode ser
vi .
purulenta, com febre ou tosse, o que acaba dificultando o
de
s
diagnóstico correto. A melhor forma de fazer o diagnóstico é via
endoscopia nasal.
m o
e
ed
Tratamento
m d e/
O tratamento do resfriado comum (leia-se: rinossinusite viral) deve ser

i
feito com sintomáticos! Repouso, hidratação, lavagem nasal com soro

41' v
fisiológico, além de antitérmicos e analgésicos, se necessário. Lembrar de

t.
NÃO utilizar Ácido Acetil Salicílico (AAS) pelo risco de Síndrome de Reye e
d
evitar a prescrição de descongestionantes pelos efeitos sistêmicos e risco

me
de intoxicação.
13
o o
o m
c
si
vi .
de
m o s
e
ed
m d e/
i
41' v
t.
d
me
14
os om
io
vi .
cde
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
Já a rinossinusite bacteriana deve ser tratada com antibiótico. Apesar

de um quadro de rinossinusite bacteriana poder evoluir para cura
espontânea, sem medicação específica, é necessário iniciar tratamento
com antibiótico para resolução mais rápida. Algumas revisões mais
atuais mostram que o uso de antibióticos não previne complicações
orbitárias ou intracranianas, isso pois os casos de complicação podem
15
aparecer antes mesmo que haja queixa nasossinusal ou já na vigência do

uso de antibióticos.
O tratamento com antibiótico é empírico e deve cobrir os germes mais

frequentemente encontrados na infecção sinusal aguda. Devemos
também considerar a gravidade da doença, a idade do paciente e o uso
recente de antibióticos pelo risco de infecção com organismos
resistentes.
A Amoxicilina é o antibiótico de escolha em pacientes com quadros não
os om
complicados, sem uso de antibiótico no último mês, que não frequentam
creche e que tenham mais de 2 anos. A dose recomendada é de 50 mg/
io
kg/dia, via oral, divididos em duas ou três doses por 7 a 14 dias.
vi .
c
Caso o paciente frequente creche, tenha menos de dois anos ou tenha
usado amoxicilina nos últimos 30 dias, a Amoxicilina com Ácido
de
s
Clavulânico passa a ser o medicamento de escolha, em dose dobrada
m o
(90 mg/kg/dia).
e
ed
Caso o paciente tenha hipersensibilidade a qualquer um desses

m d
antibióticos, podemos utilizar azitromicina, claritromicina ou

sulfametoxazol/trimetoprim em seu lugar. Porém, todos esses têm se
e/
i
mostrado com alta resistência bacteriana nos estudos bacteriológicos

mais atuais. Por isso, outras possibilidades são o uso de cefalosporinas de
41' v
t.
segunda geração (Acetilcefuroxima) ou terceira geração (Ceftriaxona, EV

d
ou IM), geralmente reservada para casos de complicações ou intolerância

à tomada de medicações via oral.
me
Em pacientes mais velhos, especialmente acima de 12 anos, podemos

também realizar a associação de corticosteroide intranasal tópico com a
antibioticoterapia, principalmente se houver um componente de rinite
alérgica associada, além da lavagem nasal com soro fisiológico. Não
existem evidências para a utilização de tratamento adjuvante como
descongestionantes ou anti-histamínicos.
16
os om
Complicações
io
vi .
c
Alguns quadros de rinossinusite aguda podem evoluir com
de
complicações. De acordo com o local acometido, as complicações
s
podem ser classificadas em orbitárias, intracranianas ou ósseas. As
m o
complicações ósseas são muito raras, cerca de 5%. Das intracranianas, a

mais comum é o empiema subdural, porém, muitas referências ainda
e
ed
colocam a meningite, como a principal.

m d
A mais frequente é a complicação orbitária. A disseminação ocorre

e/
i
através de deiscências na lâmina papirácea, que é muito delgada na

41' v
criança, e também devido ao mecanismo avalvular das veias da região

t.
orbitária, que não impedem a disseminação da infecção. Elas podem se

d
manifestar clinicamente como pré ou pós septais. A celulite pré septal

geralmente não tem origem nasossinusal, sendo mais comumente uma
me
complicação por infecção de pele. Já a celulite pós-septal, o abcesso

orbitário, o abscesso subperiosteal e a trombose de seio cavernoso são
complicações clássicas da rinossinusite aguda.
Devemos sempre suspeitar dessa complicação naquele paciente com

edema palpebral, proptose, dor, alteração da mobilidade ocular ou
alteração da acuidade visual. Nesses casos, a tomografia
computadorizada com contraste endovenoso é necessária para definir
17
a extensão da infecção e classificar o tipo de complicação (tabela 2 e

imagem 3).
os om
io
vi .
c de
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i
Imagem 3. A- Área hiperdensa* anterior ao septo orbitário, correspondendo à celulite

t.
d
pré-septal. B- Área hiperdensa posterior ao septo orbitário, caracterizando infecção pós-
septal.
me
Fonte: Infecção orbitária: experiência no manejo de seis casos.
http://revodonto.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-52102014000100006
18
os om
No que se refere ao tratamento, ele vai depender do tipo de celulite e das
io
condições do paciente:
c
• Pré-septal: tendo em vista que normalmente não é secundário a
vi .
um quadro nasossinusal, o tratamento pode ser ambulatorial,
de
desde que o paciente esteja clinicamente estável, tenha idade >1
s
ano, vacinação completa, não tenha comorbidades e haja a garantia
m o
de reavaliação clínica após 24-48h da instituição do tratamento. As

opções são Amoxicilina + Clavulanato (50-90mg/kg/dia), ou
e
ed
Cefalexina (100mg/kg/dia). Como alternativa, podemos lançar mão

m d
de associação com SMZ+TMP ou Clindamicina. Os pacientes que

apresentem celulite pré-septal com idade <1 ano, esquema vacinal
e/
i
incompleto, dificuldade para avaliação clínica da órbita,

41' v
comorbidades ou sinais de comprometimento do estado geral

t.
devem receber terapia antimicrobiana EV. O esquema preconizado

d
é o seguinte: Cefalosporina de 3a geração (associada ou não à

Oxacilina), OU Ampicilina + Sulbactam. A duração do tratamento é
me
de 5-10 dias, e a resposta clínica tende a ser bastante evidente nas

primeiras 48h de tratamento.
• Pós-septal: o tratamento é SEMPRE EV! O esquema preconizado é

de Oxacilina (100-200mg/kg/dia) + Ceftriaxona (50mg/kg/dia). Em
caso de complicações com foco odontogênico, é prudente a
cobertura para anaeróbios, geralmente com Clindamicina (40mg/
kg/dia).
19
QUESTÃO
Pré-escolar, 3 anos, trazido pela sua mãe ao pediatra com queixa de tosse há 7 dias.
Inicialmente esta tosse era seca e agora está produtiva. A mãe refere que nos primeiros 2
dias, seu filho apresentou febre de 38,2°C. Agora está sem febre, ativo, com apetite e sono
razoáveis. Nega uso de medicações além do antitérmico. Ao exame: bom estado geral,
corado, hidratado, eupneico. Orofaringe com hiperemia e secreção amarelada em parede
posterior. Otoscopia: hiperemia marginal, sem abaulamento ou opacificação. Bulhas
os om
ritimicas sem sopros; MV presente e simétricos; abdome normotenso sem visceromegalias.
Diante do caso acima a melhor conduta é:
io
A. Iniciar amoxicilina por 14 dias c
B. Iniciar descongestionantes oral durante 7 dias
vi .
C. Iniciar mprednisolona via oral durante 5 dias
de
s
D. Orientar limpeza das vias aéreas superiores e observar a tosse mais 5 dias
m o
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
20
GABARITO
Gabarito liberado pela banca: alternativa D
Comentário Medway
Pré-escolar de 3 anos, com quadro de tosse há 7 dias; febre apenas nos dois primeiros dias;
no momento, está em bom estado geral, ativo, com apetite e sono preservados. Percebam
os om
que, no exame físico, não encontramos nenhum sinal de alerta como taquipneia, estridor,
membranas timpânicas não estão abauladas; não há alterações significativas em
amígdalas, ausculta pulmonar sem alterações. Algo que poderia gerar confusão aqui é a
io
descarga posterior, descrita como secreção amarelada, mas que isoladamente não indica
piora ou mudança no tratamento.
vi .
c
A- Incorreta. Como já falado, o paciente não apresenta febre alta, piora recente dos
sintomas ou persistência por mais de 10 dias que justifique o início de antibiótico.
de
s
B- Incorreta. O uso de descongestionante nasal na faixa pediátrica é associado a
m o
complicações importantes, com risco elevado de intoxicação e não deve ser encorajado.
C- Incorreta. Pela história inicial de febre e hipótese de etiologia viral, não cabe aqui o uso
e
ed
de corticóide oral.
m d
D- Correta. O tratamento para um resfriado consiste em lavagem nasal com soro

fisiológico, aumento da ingesta hídrica e analgésicos / antitérmicos se necessário.
e/
i
Lembrando sempre de orientar a mãe quanto aos sinais de alarme e retorno no serviço se
necessário!
41' v
t.
d
Visão do aprovado: Sussa! Galera, essa foi questão presente! Questão direta e que cobrou
de vocês a malícia de saber que não devemos prescrever um arsenal de medicamentos
me
por conta de um simples resfriado comum. Mas sempre ficar ligado nos indícios de
infecção bacteriana, belezinha?
21
o o
o m
c
si
vi .
de
m o s
e
ed
m d e/
i
41' v
t.
d
me
22
Otite Média Aguda
Introdução
Outra doença bem comum nos pronto-socorros, principalmente infantis,

é a otite média aguda (OMA)!
os om
Definida como uma inflamação aguda do mucoperiósteo que reveste a
orelha média, a OMA tem pico de incidência entre 6 e 12 meses e é
io
infrequente após os 7 anos. Tanto as rinossinusites quanto as OMA
inverno e no outono.
vi .
c
apresentam maior incidência nos meses mais frios, principalmente no
de
s
A OMA é mais comum em lactentes e em crianças pequenas. Isso ocorre
pois nessa faixa etária existem alguns fatores anatômicos e
m o
imunológicos que facilitam a sua ocorrência.

e
ed
Para entendermos mais, vamos relembrar um pouco a anatomia da

m d
orelha (imagem 4). A tuba auditiva é responsável por ventilar a orelha

e/
i
média. Sabemos que a tuba auditiva das crianças é mais curta e

horizontalizada em relação à tuba auditiva do adulto. Isso facilita a
41' v
passagem de microrganismos da nasofaringe para a orelha média nessa

t.
d
população.
me
23
os om
Imagem 4. Diferença entre a tuba auditiva infantil e adulta.
Fonte: otorrinousp.http://www.otorrinousp.org.br/imagebank/seminarios/seminario_71.pdf
io
vi .
c de
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i t.
Além disso, logo após o nascimento, o sistema imune da criança é

d
imaturo e o lactente tem apenas a IgG materna que vai

progressivamente reduzir e tornar-se pouco efetiva por volta dos 5 a 6
me
meses de idade. Só mais tarde a criança passa então a produzir IgG, IgA e
IgM próprias, atingindo níveis suficientes para sua defesa somente
quando está maior.
Outros fatores de risco relacionados ao paciente e ao ambiente também

são importantes no desenvolvimento da OMA.
24
Sabemos que crianças como menos de dois anos de idade, do sexo

masculino, com alterações anatômicas (dismorfismos faciais) e que
fazem uso de chupeta têm maior risco de desenvolver OMA. Além
disso, quando o primeiro episódio de OMA ocorre antes dos 6 meses de
idade, há uma grande chance de recorrência.
Dentre os fatores ambientais podemos citar: frequentar creche,

desmame precoce, baixo nível socioeconômico e tabagismo passivo.
os om
io
vi .
cde
m o s
Patogênese
e
ed
m d
A OMA geralmente é precedida por uma IVAS associada a um grau de

e/
i
disfunção da tuba auditiva. Temos que lembrar que quando há

inflamação e/ou infecção na nasofaringe, há um aumento da produção
41' v
de muco. Seu acúmulo na orelha média associado à disfunção tubária

t.
d
secundária à IVAS leva a um aumento de pressão e abaulamento da

membrana timpânica.
me
Agentes Etiológicos
Como já vimos, geralmente um quadro de OMA é precedido de um

quadro de IVAS. Assim, os vírus acabam agindo como agentes
coadjuvantes, predispondo à infecção bacteriana.
25
Os vírus mais associados à OMA são o Vírus Sincicial Respiratório (VRS) e

o adenovírus. Dentre as bactérias, os agentes etiológicos mais comuns
são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae não tipável
e Moraxella catarrhalis. Com o advento da vacinação, a incidência dos
dois primeiros atualmente é similar. Cerca de 25-40% dos casos não
apresentam cultura positiva na efusão e resolução espontânea, o que
ratifica a cautela na prescrição de antibióticos, já que as complicações
atualmente são raras.
os om
io
vi .
c de
m o s
e
ed
m d e/
i
A OMA é geralmente precedida por 3-4 dias de IVAS. Após este período a
criança evolui com otalgia, em 50-75% dos casos, e febre, que também
41' v
pode estar ausente. Outros sintomas, comuns a crianças menores, são

t.
d
irritabilidade, inapetência, vômito, odinofagia, diarreia, fadiga, geralmente

atribuídos ao quadro viral prévio. O diagnóstico é confirmado pela
me
OTOSCOPIA, com alterações da forma, translucidez, cor, vascularização e

integridade da membrana timpânica, sendo o seu principal achado o
ABAULAMENTO. (Imagem 5).
Hiperemia e espessamento também podem estar presentes, mas NÃO

são exclusivos da OMA. Em processos mais avançados pode haver
perfuração timpânica e otorreia, geralmente pulsátil, por extravasamento
de exsudato da orelha média.
26
Cuidado! A otorreia pode estar presente na otite externa, presença de

corpo estranho ou na otite média crônica, portanto, não é
patognomônica.
os om
io
c
Imagem 5. A- Membrana timpânica normal. B- Otite média aguda.
vi .
Fonte:https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-
de
s
garganta/dist%C3%BArbios-da-orelha-m%C3%A9dia-e-da-membrana-timp%C3%A2nica/
otite-m%C3%A9dia-aguda
m o
e
ed
Diagnóstico
m d e/
Assim como vimos nas rinossinusites, o diagnóstico da OMA é

i
puramente clínico! Segundo a Academia Americana de Pediatria (AAP),

41' v
para o diagnóstico da OMA é necessário pelo menos um dos seguintes

t.
critérios:
d
• Abaulamento moderado a grave da membrana timpânica (imagem

me
4);
• Otorreia recente (que não seja por otite externa);
• Abaulamento leve da membrana timpânica mais:

◦ Início recente de otalgia, isto é, há menos de 48 horas;
◦ Hiperemia importante de membrana timpânica.
27
Imagem 6. A- Membrana timpânica (MT) normal. B- MT com abaulamento leve. C- MT
com abaulamento moderado. D- MT com abaulamento grave. Fonte: The Diagnosis and
Management of Acute Otitis Media. Pediatrics. https://pediatrics.aappublications.org/
content/131/3/e964.long
os om
io
vi .
cde
m o s
O exame padrão-ouro para determinar a etiologia bacteriana da OMA é a

e
ed
cultura do fluido da orelha média por meio da timpanocentese, da

m d
drenagem através dos tubos de ventilação ou pela otorreia espontânea.

Entretanto, não é factível realizar cultura em todas as OMA, então o
e/
i
diagnóstico é clínico!
41' v
t.
d
me
28
Tratamento
Os quadros de OMA geralmente são autolimitados com resolução

espontânea, portanto o tratamento com antibióticos é controverso e não
indicado para todos os pacientes.
Para decidir pelo início ou não de antibiótico leva-se em consideração os

seguintes critérios:
• Idade do paciente;
os om
• Presença de comorbidades;
• Lateralidade, se uni ou bilateral;
io
• Gravidade dos sintomas.
c
De uma forma geral, as indicações de início de antibiótico para
vi .
tratamento de OMA são:
de
s
• Pacientes com < de 6 meses;
m o
• Sinais de gravidade, como otalgia moderada/grave ou otalgia > 48

horas ou febre >/= 39ºC, independentemente da idade;
e
ed
• Pacientes imunodeficientes com ou sem implantes cocleares.

m d e/
i
A AAP lançou em 2013 um manual com recomendações de tratamento

da OMA. A tabela abaixo traz um resumo dessas recomendações! Antes
41' v
de mais nada, temos que lembrar que sempre devemos tratar a dor com
t.
d
analgésicos!
me
29
os om
Tabela 3. Recomendações de tratamento de OMA. Obs: para a segunda coluna, otorreia
com OMA, a AAP recomenda maior certeza de diagnóstico, devido aos possíveis
io
diagnósticos diferenciais de otorreia.
vi .
c
Nos casos em que podemos escolher entre iniciar o antibiótico ou
observar de perto a evolução do quadro clínico, temos que sempre fazê-
de
s
lo em conjunto com os pais. Caso seja optado pela observação sem
m o
antibiótico, devemos reavaliar o paciente em 48 a 72 horas. Se a

evolução mostrar piora ou falhar em melhorar dentro dessas 48 a 72
e
ed
horas, devemos então iniciar o antibiótico.

m d
Para a escolha do antibiótico, a recomendação da Sociedade Brasileira de

e/
i
Pediatria (SBP) é que o tratamento seja iniciado com Amoxicilina em

dose habitual (50 mg/kg/dia), se não houver histórico de otites de
41' v
t.
repetição e nem uso prévio de antibiótico nos últimos 30 dias. Se houver

d
histórico de uso prévio, conjuntivite concomitante, falha terapêutica

(48-72h) ou recorrência de OMA, a indicação é Amoxicilina em dose
me
dobrada (90 mg/kg/dia), Amoxicilina + Clavulanato ou Cefalosporina

de 2ª geração (Cefuroxima). Em casos refratários, Ceftriaxona. Já a AAP
tem recomendação de tratamento inicial com Amoxicilina em dose
dobrada ou Amoxicilina + Clavulanato, devido à alta taxa de resistência
do pneumococo nos EUA. Em caso de recorrência, persistência ou falha
terapêutica a AAP recomenda o uso inicial de Amoxicilina + Clavulanato
ou Ceftriaxona. A presença de efusão NÃO é considerada uma falha
terapêutica e pode permanecer por até 3 meses em 25% dos casos.
30
os om
io
vi .
cde
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
Complicações
me
A complicação extracraniana mais comum da OMA é a mastoidite.

Embora conceitualmente este termo seja anacrônico, as provas mantêm
o seu uso. Isso tendo em vista que a mastoide é uma continuidade e faz
parte da orelha média, toda a OMA seria, em teoria, uma mastoidite
aguda. O termo mais acertado para a complicação seria abscesso
retroauricular.
31
Ele ocorre em cerca de 4% dos casos, quando há piora clínica, febre alta e
irritabilidade intensa. O sinal clássico é o desvio anterior do pavilhão
auricular unilateral, hiperemia e abaulamento com apagamento do
sulco retroauricular. A TC com contraste mostrará a extensão da coleção.
O tratamento se baseia em antibioticoterapia de amplo espectro e
avaliação de abordagem cirúrgica.
os om
io
vi .
cde
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
32
os om
io
vi .
c de
m o s
Imagem 7. Paciente com mastoidite onde identificamos hiperemia, edema e

e
ed
abaulamento retroauriculares. Além disso, há desvio do pavilhão auricular.
Fonte: https://www.wikiwand.com/pt/Mastoidite
m d e/
i
Prevenção
41' v
t.
d
Como já vimos acima, o aleitamento materno é um fator de proteção!

Então devemos estimular o aleitamento materno exclusivo nos primeiros
me
6 meses de vida da criança. Mas, caso o lactente tome mamadeira,

devemos orientar os pais para que ela não seja dada com a criança
deitada. É importante desencorajar a exposição ao tabagismo passivo
em qualquer situação.
Já sabemos também que a introdução da vacina conjugada anti-

pneumocócica e da influenza modificou a epidemiologia da OMA. Dessa
forma, a vacina conjugada para o pneumococo e a anual da influenza
estão recomendadas para todas as crianças!
33
QUESTÃO
Menino de 12 meses, previamente hígido, com história de 2 dias de febre (39 °C) e
irritabilidade. Ao exame físico, está febril, apresentando hiperemia e abaulamento de
membrana timpânica direita, sem otorreia. Tem todas as vacinas atualizadas. A conduta
inicial deve ser prescrever
A. sintomáticos e reavaliar em 48 horas.
os om
B. azitromicina por 5 dias.
C. amoxicilina por 10 dias.
io
D. amoxicilina - clavulanato por 10 dias.
E. ceftriaxone por 3 dias.
vi .
c
de
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
34
GABARITO
Gabarito liberado pela banca: alternativa C
Comentário Medway
Tá claro, tá bem claro do que se trata essa questão, né? Paciente de 12 meses, irritado, com
hiperemia e abaulamento da membrana timpânica, quadro clássico da otite média aguda.
os om
E aqui, a banca nos questiona sobre as indicações de antibioticoterapia na otite média.
Vamos relembrar? O antibiótico deve ser prescrito em todos os pacientes menores de 6
meses; crianças entre 6 meses e 2 anos com otite bilateral; e crianças com otorreia ou
io
doença grave (febre maior ou igual a 39 ºC, otalgia moderada a intensa ou quadro superior
a 48 horas) independente da idade.
vi .
c
A- Incorreta. Revendo as indicações a gente consegue perceber que não cabe ficar só nos
sintomáticos, né? Na questão, temos um lactente de 12 meses com OMA e febre de 39 ºC
de
s
há 2 dias, assim está indicado o uso de antibiótico.
B- Incorreta. E qual o antibiótico de escolha? O macrolídeo só é indicado em casos bem

m o
estabelecidos de hipersensibilidade ãs drogas de escolha.

e
ed
C- Correta. Amoxicilina é a droga de escolha, com uma boa taxa de resolutividade.

m d
D- Incorreta. Só é indicado a associação de amoxicilina com clavulanato se não houver

resposta ao tratamento inicial, se uso de antibiótico com menos de 30 dias ou se
e/
i
conjuntivite purulenta associada (sugestiva de H. influenzae).

41' v
E- Incorreta. É uma opção terapêutica sim, mas como é injetável fica reservada para os
t.
casos onde não há tolerância do tratamento oral.

d
me
Visão do aprovado: Moçada, mais uma questão direta sobre síndrome das vias aéreas
superiores. A AAP coloca alguns critérios para diagnóstico clínico de OMA, bora revisar:
É necessário pelo menos um dos seguintes critérios:
• Abaulamento moderado a grave da membrana timpânica;

• Otorreia recente (que não seja por otite externa);
• Abaulamento leve da membrana timpânica mais:
◦ Início recente de otalgia, isto é, há menos de 48 horas;
◦ Hiperemia importante de membrana timpânica.
35
Otite Externa Aguda
Introdução
A otite externa aguda (OEA) é uma inflamação que acomete o conduto

auditivo externo (CAE). Ela também pode envolver, por extensão, o
pavilhão auricular e/ou a membrana timpânica.
os om
io
vi .
c de
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i
Imagem 8. Inflamação de conduto auditivo externo.

t.
Fonte: https://br.pinterest.com/pin/559009372497594307/
d
me
Sua instalação é rápida, em cerca de 48 horas, e seu principal sintoma é

uma dor de ouvido bem intensa. Diferente do que vimos antes na OMA,
a OEA é mais comum durante o verão em regiões de clima quente.
Patogênese
36
A etiologia da OEA é multifatorial. Mas podemos dizer que a remoção do

cerume presente no CAE elimina uma importante barreira contra a
umidade e a infecção, principalmente contra a Pseudomonas
aeruginosa.
Além disso, outros fatores de favorecem o desenvolvimento da OEA são:
• Limpeza do CAE que gera maceração;

• Lavagem do CAE com sabonete;
• Alta umidade;
os om
• Tempo quente;
• Aumento do tempo de exposição à água, como em nadadores;
• Retenção de água no CAE por cerume;
io
c
• Otorreia crônica das otites médias crônicas;
• Presença de corpo estranho;
vi .
• Uso prolongado de gotas otológicas;
de
s
• Uso de aparelhos de amplificação sonora individuais.
m o
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
A grande maioria dos episódios de OEA é causada por bactérias. As mais

comuns são Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e outros
gram-negativos, sem contar, é claro, com as infecções polimicrobianas.
Os fungos geralmente são agentes etiológicos de otites externas

crônicas, após tratamento prolongado com gotas otológicas e após
antibioticoterapia sistêmica. Mas, esse não é nosso foco aqui!
37
A principal queixa do paciente com OEA é a dor de ouvido intensa que

pode piorar com a manipulação do pavilhão, com a abertura e
fechamento da boca ou com a colocação do espéculo auricular.
Pode haver também prurido, sensação de plenitude auricular (“ouvido

tampado”), hipoacusia e otorreia. Caso a inflamação persista e progrida,
podem ocorrer estenose do CAE, adenopatia e abaulamento do pavilhão
os om
auricular simulando uma mastoidite aguda.
À otoscopia, podemos visualizar no conduto auditivo externo presença
io
c
de hiperemia difusa, edema e aparecimento de exsudato purulento
(imagem 9). Isso se deve à ocorrência de celulite da epiderme e da derme
vi .
do CAE com inflamação aguda e edema variável.
de
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
Imagem 9. Conduto auditivo externo à otoscopia quando há otite externa aguda.
38
Fonte: https://otorrinoesaude.com.br/otite-externa-difusa-aguda/
Diagnóstico
O diagnóstico é essencialmente clínico e deve ser dado conforme a

junção dos fatores de risco com o exame físico do paciente.
os om
io
vi .
c de
m o s
Mas não podemos deixar de excluir alguns diagnósticos diferenciais,
como dermatoses do CAE (dermatite atópica e dermatite seborreica),
e
ed
otite externa aguda localizada (“a furunculose do ouvido”), transtornos da

articulação temporomandibular, otite média crônica e otorreia em
m d
pacientes com tubo de ventilação.

e/
41' v
i
Tratamento
t.
d
O tratamento de escolha é realizado com o uso de antibiótico tópico.

me
Isso porque os antibióticos sistêmicos que geralmente são prescritos não

têm ação contra P. aeruginosa e S. aureus , podem causar efeitos
colaterais e/ou causarem aumento da resistência bacteriana, e sua
concentração no sítio de lesão é bem menor quando comparada com a
obtida com o antibiótico tópico, especialmente fluoroquinolonas como o
ciprofloxacino. Algumas formulações associam o antibiótico tópico com
corticoides.
39
os om
Prevenção
io
cuidados, como:
vi .
c
Para prevenir a ocorrência da otite externa aguda, devemos tomar alguns
de
s
• Remover o cerume obstrutivo, isto é, apenas aquele que esteja
obstruindo completamente o conduto auditivo;
m o
e
• Acidificar o CAE antes e depois de nadar (por exemplo, com solução

ed
de ácido acético a 2% ou ácido bórico);

m d e/
• Usar protetores auriculares ao nadar;

41' v
i
• Evitar o trauma e manipulação excessiva do CAE.

t.
d
Faringoamigdalites
me
Introdução
As faringoamigdalites são causadas pela infecção e inflamação das

tonsilas (amígdalas) e da faringe. Geralmente são quadros agudos,
autolimitados, com recuperação rápida e espontânea em 3 a 4 dias, mas
que em alguns casos pode haver complicação.
40
os om
io
vi .
c
Imagem 10. Representação da nasofaringe, orofaringe e laringofaringe, com suas
de
s
respectivas estruturas.
m o
Etiologia
e
ed
m d
As faringoamigdalites são, em sua grande parte, de origem viral. Os vírus

e/
mais comuns são adenovírus, influenza, parainfluenza, coxsackie,

i
vírus sincicial respiratório, herpes e vírus de Epstein-Barr (EBV).

41' v
t.
Em alguns casos podem ser causadas por bactérias, sobretudo o

d
estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBHGA), também chamado

me
de Streptococcus pyogenes. Outras bactérias que também podem estar

envolvidas na faringoamigdalite são Haemophilus, Moraxella,
Staphylococcus aureus, pneumococo, germes anaeróbios, clamídia e
micoplasma.
Temos que lembrar que o EBHGA pode colonizar a orofaringe em

pacientes assintomáticos e que, em pacientes sintomáticos, pode causar
amigdalite aguda, escarlatina e outras doenças invasivas, além de
poder desencadear febre reumática e glomerulonefrite aguda.
41
Por tudo isso, o EBHGA é responsável pela única infecção bacteriana na

garganta que tem tratamento com antibióticos formalmente
indicado. Vale lembrar que aqui o tratamento não é apenas para tratar a
infecção atual, mas também para prevenir sequelas supurativas e não
supurativas.
os om
io
vi .
cde
m o s
e
ed
m d
Pode ser bem difícil distinguir entre infecções de origem viral ou

bacteriana, mas alguns aspectos da história e do exame físico podem nos
e/
i
guiar melhor.
41' v
t.
A “dor de garganta” é umas das principais queixas dos pacientes que

d
vão aos serviços de emergência e daqueles portadores de

faringotonsilites.
me
A presença de tosse, coriza, obstrução nasal, espirros, rouquidão, aftas e

sintomas gastrointestinais (como diarreia), com ou sem febre, sugerem
fortemente etiologia viral.
Por outro lado, os principais sinais de acometimento bacteriano são

início súbito, idade (5-15 anos), febre alta (> 38,5 ºC), cefaleia, náuseas e
vômitos, dor abdominal, inflamação tonsilar e faríngea com exsudato em
42
placas, petéquias em palato, adenite cervical anterior, histórico de

exposição e exantema escarlatiniforme nos direcionam para o
diagnóstico de infecção por EBHGA (imagem 11). Cuidado, o exsudato
purulento também pode estar presente num quadro viral.
os om
io
vi .
c de
m o s
e
ed
Imagem 11. Exsudato, hiperemia e hipertrofia de ambas tonsilas palatinas..
Fonte: https://pt.wikipedia.org/wiki/Faringite_estreptoc%C3%B3cica
m d e/
41' v
i
Na tabela 4, trazemos uma comparação entre as principais

t.
d
manifestações clínicas que podemos encontrar nas faringoamigdalites

de origem viral e bacteriana.
me
43
os om
io
vi .
cde
m o s
e
ed
Diagnóstico
m d e/
i
Sempre que nós suspeitarmos de uma faringotonsilite estreptocócica,

41' v
devemos confirmar nossa suspeita com um teste rápido de detecção

t.
do antígeno estreptocócico ou então com cultura. O diagnóstico

d
exclusivamente clínico só é liberado em locais que não tenham nenhum

dos dois exames acima. Não podemos basear o diagnóstico apenas em
me
dados epidemiológicos e clínicos. Mais do que isso, precisa-se lembrar de

que a faringoamigdalite por S. pyogenes pode causar complicações
evitáveis, portanto, é fundamental diferenciar uma da outra.
O exame padrão-ouro para o diagnóstico de infecção por EBHGA é a

cultura de material da orofaringe, com sensibilidade estimada em até
97%. Idealmente, o material deve ser coletado a partir de amostras das
duas tonsilas palatinas e da parede da faringe, sem tocar em outros
44
locais da cavidade oral. A despeito da excelente sensibilidade, esse é um

método que pode demorar de 20 a 48 horas para nos dar o resultado, o
que pode atrasar a introdução do tratamento adequado.
Existe um outro método diagnóstico que pode nos auxiliar: o teste

rápido de detecção do antígeno estreptocócico. Ele apresenta
especificidade de 95% e sensibilidade de 75%. Diante disso, um resultado
positivo no teste rápido não exige confirmação por cultura e permite o
tratamento imediato! Por outro lado, caso um paciente tenha forte
suspeita de infecção bacteriana mas seu teste rápido venha negativo,
os om
ele não exclui a etiologia estreptocócica e é necessária a coleta de
cultura.
io
vi .
c
As diretrizes mais recentes contraindicam a realização de outros
exames para o diagnóstico de infecção pelo EBHGA, como o teste da
antiestreptolisina O (ASLO), a proteína C reativa e o leucograma.
de
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
O diagnóstico diferencial das faringotonsilites agudas deve incluir a

mononucleose infecciosa, doença causada pelo vírus Epstein-Barr
(EBV). Esse vírus pode causar edema difuso dos tecidos linfáticos do
anel de Waldeyer, da região cervical, axilar e inguinal, além de causar
45
odinofagia intensa com desidratação e aumento das tonsilas palatinas

e faríngeas com obstrução importante das vias aéreas superiores.
Geralmente os sintomas têm início rápido e podem se manter por

semanas. Além disso, muitas vezes ele coexiste com um tratamento mal-
sucedido com antibióticos. Em alguns casos, inclusive, pode aparecer um
rash após administração de antibióticos, fenômeno cuja fisiopatologia
não é bem conhecida. Ao exame, o paciente geralmente apresenta mal-
estar geral, astenia, temperatura normal ou elevada, tonsilas palatinas
muito aumentadas e com exsudato, adenomegalia difusa, com ou sem
os om
hepatoesplenomegalia.
io
A investigação laboratorial deve incluir cultura de material obtido das
vi .
c
tonsilas para afastar o diagnóstico de infecção bacteriana coexistente,
hemograma ( leucocitose com linfocitose são alterações clássicas),
pesquisa de linfócitos atípicos e testes sorológicos para estabelecer a
de
s
possibilidade diagnóstica do EBV.
m o
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
Tratamento
46
Os quadros de origem viral devem ser tratados com analgésicos e

antitérmicos para alívio dos sintomas, e hidratação. Caso não haja
melhora clínica com remissão da febre em 48 a 72 horas, é necessária
uma reavaliação clínica.
Como já dissemos anteriormente, a única situação clínica em que há

necessidade de diagnóstico e tratamento com antibiótico de
faringoamigdalite é aquela causada por bactérias EBHGA.
Nesses casos, o tratamento com antimicrobianos é capaz de encurtar a
os om
fase aguda da doença, diminuir o potencial de transmissão e reduzir o
risco de sequelas supurativas e não supurativas.
io
vi .
c
O uso do antibiótico corretamente em até 9 dias após o início do
quadro clínico é capaz de impedir o desenvolvimento da febre
reumática. É por isso que, caso seja impossível realizar a cultura ou o
de
s
teste rápido de detecção do antígeno estreptocócico, devemos reavaliar
m o
em 48 a 72 horas todo paciente com quadro clínico de faringotonsilite

aguda.
e
ed
m d
O tratamento de escolha é com penicilina ou amoxicilina. Para prevenir

a febre reumática, ambas devem ser administradas por via oral por 10
e/
i
dias sem interrupção, mesmo que o paciente fique bem antes do

término do tratamento. A penicilina G benzatina por via intramuscular
41' v
t.
também é uma opção, e parece inclusive ser mais efetiva na erradicação

d
bacteriana do que a penicilina via oral.

me
Medicamentos de segunda escolha incluem os novos macrolídeos,

como a claritromicina e azitromicina. Entretanto, existem evidências
sobre o aparecimento de EBHGA resistentes aos macrolídeos que nos
fazem restringir seu uso aos pacientes com história de hipersensibilidade
à penicilina.
Em situações de tonsilites recorrentes e crônicas, temos que pensar na

possibilidade de copatogenicidade por bactérias produtoras de
47
betalactamase e anaeróbios. Nesses casos, a melhor escolha é a

amoxicilina com ácido clavulânico, cefalosporinas de 2ª geração ou
clindamicina.
os om
io
vi .
c de
s
Em casos de faringoamigdalites recorrentes ou em caso de complicações
m o
supurativas, pode haver indicação de amigdalectomia. A escolha entre o

acompanhamento clínico e o tratamento cirúrgico necessita de uma
e
ed
atenção individualizada, com exposição ao paciente ou aos seus

m d
responsáveis dos aspectos positivos e negativos de cada uma das opções.

e/
i
As atuais diretrizes recomendam o procedimento para crianças que

41' v
atendam aos critérios de Paradise. Para isso, é necessário que tenham

t.
infecções recorrentes acompanhadas de uma ou mais das seguintes

d
manifestações ou testes: febre > 38°C, adenopatia cervical dolorosa,

me
exsudato tonsilar ou teste positivo para EBHGA, seja ele teste rápido ou
cultura. Definem-se como infecções recorrentes aquelas que ocorrem,
pelo menos:
• 7 vezes ao ano no último ano; OU
• 5 vezes ao ano nos últimos 2 anos; OU
• 3 vezes ao ano nos últimos 3 anos.
48
os om
io
vi .
c
Complicações
de
m o s
Como já discutimos, as complicações das infecções por EBHGA podem

e
ed
ser supurativas e não supurativas. A febre reumática e a

glomerulonefrite aguda são as principais complicações não
m d
supurativas que podem se manifestar em 1 a 3 semanas após a

e/
i
infecção.
41' v
O abscesso peritonsilar é uma complicação supurativa da tonsilite que

t.
d
ocorre principalmente em adolescentes. Ele aparece quando o processo

infeccioso ultrapassa a cápsula tonsilar, geralmente na porção superior, e
me
o paciente apresenta odinofagia intensa unilateral, febre, trismo, voz

anasalada, abafada e sialorreia. No exame físico observa-se abaulamento
unilateral com desvio da úvula. (Imagem 12). A cultura tipicamente
mostra flora polimicrobiana (anaeróbios e aeróbios produtores de β-
lactamases). O tratamento é a drenagem associada à antibioticoterapia
(Amoxicilina + Clavulanato ou Ceftriaxona + Clindamicina).
Uma das mais temidas complicações é o abscesso retrofaríngeo. Ele é

mais comum na infância pelo maior número de linfonodos do espaço
49
retrofaríngeo nesta faixa etária. São cadeias que drenam as Tonsilas

Nasofaríngeas (adenoides), seios paranasais posteriores, ouvido médio e
tuba auditiva. Portanto, ele pode surgir de uma tonsilite bacteriana ou
outras IVAS.
Os sintomas são similares ao abscesso periamigdaliano acrescidos de

cervicalgia, dificuldade na movimentação do pescoço e,
eventualmente, voz abafada e estridor em casos avançados. Na suspeita,
o exame de escolha é a TC com contraste e o tratamento é,
primordialmente, a manutenção da via aérea pérvia, hidratação e
os om
antibioticoterapia empírica de amplo espectro, geralmente Ceftriaxona +
Clindamicina. Em abscessos pequenos, é passível a observação intra-
io
hospitalar sem drenagem cirúrgica. Porém, por ser uma afecção
vi .
c
potencialmente grave, habitualmente será indicada.
de
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
Imagem 12. Abscesso periamigdaliano com desvio contralateral de úvula.
50
Fonte: https://www.pacienteipo.com.br/janelas/doencas/dc-
Abscesso_periamigdaliano.htm
os om
io
vi .
c de
m o s
e
ed
m d e/
i
41' v
t.
d
me
51
QUESTÃO
José, com 8 anos, previamente saudável, foi ao consultório do pediatra com história de
febre e dor de garganta há 1 dia, sem rinorreia, tosse ou diarreia. O exame da orofaringe
mostrou eritema faríngeo com exsudato tonsilar e linfadenomegalia cervical anterior
bilateral dolorosa. Mãe refere que apresentou dor epigástrica leve com uso de amoxicilina
há dois meses, quando tratou um quadro semelhante a este de “dor de garganta” (sic). A
melhor conduta neste caso é:
os om
A. Penicilina benzatina 50.000 UI/kg, intramuscular, dose única.
io
B. Prescrever amoxicilina 50 mg/kg, via oral, por 10 dias.
c
C. Solicitar dosagem de anticorpos antiestreptolisina O.
D. Prescrever azitromicina 50 mg/kg, via oral, por 5 dias.
vi .
E. Solicitar teste rápido para antígeno do Streptococcus do grupo A.
de
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
52
GABARITO
Gabarito liberado pela banca: alternativa E
Comentário Medway
E aí galera, é viral ou é estreptocócica? Apesar de existirem inclusive scores que avaliam

critérios clínicos, as faringotonsilites virais e bacterianas se confundem muito. E qual a sua
os om
preocupação aqui? Identificar aquelas que são de etiologia estreptocócica para evitar suas
complicações futuras, certo? A melhor forma de acabar com essa dúvida é com a
realização do teste rápido de detecção de antígeno e/ou cultura de material de orofaringe.
io
Este segundo é o padrão ouro. Só está indicado o tratamento empírico nos locais onde não
há estes recursos.
vi .
c
A- Incorreta. Seria uma opção de tratamento, mas só depois de confirmado. É indicada
para aqueles que não aderem ao tratamento oral pelo prazo recomendado.
de
s
B- Incorreta. Mesmo raciocínio. É o tratamento de escolha, mas só após confirmação da
m o
presença do estreptococo.
C- Incorreta. ASLO (Anticorpo antiestreptolisina O) não tem valor para o diagnóstico agudo
e
ed
de faringotonsilite, é utilizada para avaliar uma infecção pregressa pelo estreptococo.

m d
D- Incorreta. Mesmo pensamento, confirma depois trata. De qualquer forma não é a

e/
primeira opção por evidência de resistencia aos macrolídeos que nos fazem restringir seu
i
uso aos pacientes com história de hipersensibilidade à penicilina.

41' v
E- Correta. O teste rápido de detecção do antígeno estreptocócico apresenta

t.
especificidade de 95% e sensibilidade de 75%. Dessa forma, um resultado positivo no teste

d
rápido não exige confirmação por cultura e permite o tratamento imediato!

me
Visão do Aprovado: Se o teste rápido está disponível, ele deve ser realizado, apesar de não
ser a realidade do nosso dia a dia no SUS. Lembrando que se está nas alternativas é porque
no mundo teórico e ideal da nossa questão ele é uma opção, então devemos seguir
sempre a linha da melhor forma de diagnosticar toda e qualquer patologia. Isso vale para
tudo, se liguem!
53
Laringotraqueítes
Introdução
As laringotraqueítes, também conhecidas como “síndrome do crupe”,

são um grupo de doenças caracterizado por “tosse de cachorro” e
estridor, com vários diagnósticos diferenciais.
os om
Classificação
io
c
Em relação às estruturas anatômicas acometidas, a doença pode ser
vi .
classificada como laringite, laringotraqueíte ou laringotraqueobronquite:
de
s
• Laringite: acomete apenas laringe;
m o
• Laringotraqueíte: acomete laringe e traqueia;

e
ed
m d
• Laringotraqueobronquite: acomete laringe, traqueia e

bronquíolos.
e/
41' v
i t.
d
me
Imagem 13. Fonte: https://ericasitta.wordpress.com/2016/01/20/o-que-e-laringite/
54
Quanto aos agentes etiológicos, pode ser causada tanto por vírus
quanto por bactérias e, como as outras entidades que vistas
anteriormente, também é mais comumente causada por vírus do que
por bactérias.
Quando é causada por vírus, é chamada de “Crupe viral”. Os principais

agentes virais envolvidos são os vírus parainfluenza (tipos 1, 2 e 3),
influenza A e B e vírus sincicial respiratório.
Quando causada por bactérias, pode ser chamada de crupe
os om
membranoso, crupe pseudomembranoso ou laringotraqueobronquite
membranosa. O principal agente etiológico é o S. aureus, mas também
io
podem estar envolvidos o Streptococcus (pneumococo, grupo A e não
vi .
c
grupo A beta-hemolítico, alfa-hemolítico e viridans), a Moraxella
catarrhalis e o Haemophilus sp.
de
s
Vale lembrar que sempre é possível que ocorra uma infecção mista, com
m o
vírus e bactérias.
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
55
Patogênese
Como já vimos acima, a grande maioria dos casos é de origem viral.

Geralmente, a infecção viral tem início na nasofaringe e, depois,
progride para laringe, traqueia e bronquíolos.
A infecção por si só causa uma inflamação difusa, com edema e

hiperemia da mucosa e alteração na amplitude de vibração das pregas
vocais. Isso porque a mucosa da região glótica é mais flácida, o que
os om
possibilita a fonação. Desta forma, o edema por si só pode causar
obstrução de vias aéreas superiores e alteração vocal.
io
vi .
c de
m o s
e
ed
m d e/
i
Imagem 14. A- Estrutura anatômica da laringe normal. B- Edema de laringe com

41' v
obstrução quase completa de via aérea. Fonte: https://ericasitta.wordpress.com/

t.
d
2016/01/20/o-que-e-laringite/
me
Quando há infecção bacteriana, geralmente favorecida por uma a

infecção viral prévia, também pode haver acometimento de laringe,
traqueia e brônquios, como na infecção viral. Entretanto, na infecção de
origem bacteriana há produção de um exsudato mucopurulento e
formação de membranas semiaderentes dentro da traqueia. Essas
membranas contêm neutrófilos e restos celulares que são responsáveis
pela obstrução das vias aéreas.
56
Só para percebermos a gravidade, em bebês, um edema de cerca de 1

mm é capaz de reduzir até 50% do calibre da luz glótica. Este edema
também acontece na região subglótica, a porção mais estreita da via
aérea superior na criança! A restrição violenta do fluxo de ar gera o
estridor, que pode ser inspiratório, expiratório ou bifásico.
os om
io
vi .
c
de
m o s
e
ed
m d e/
i
Como vimos acima, geralmente a síndrome do crupe inicia com

41' v
acometimento de nasofaringe. Dessa forma, no início do quadro,

t.
podemos encontrar rinorreia clara, odinofagia, tosse leve e febre baixa.

d
Após cerca de 12 a 48 horas do início dos sintomas, há progressão para

me
as demais estruturas de via aérea, com surgimento de sinais de

desconforto respiratório e aumento da temperatura.
De acordo com as estruturas anatômicas acometidas, vamos ter

diferentes achados no exame físico. Dessa forma, se a doença acometer:
• Laringe: teremos um quadro de rouquidão, tosse ladrante e

estridor inspiratório;
57
• Laringe e traqueia: além de rouquidão e tosse ladrante, podemos

encontrar maior desconforto respiratório e piora do estridor
durante as incursões respiratórias, predominantemente bifásico;
• Laringe, traqueia e bronquíolos: além dos sintomas já ditos acima,

pode haver tempo expiratório prolongado e sibilância.
Nos quadros mais graves, com comprometimento significativo de vias

aéreas superiores, podemos encontrar, ao exame físico, sinais de
insuficiência respiratória, como aumento das frequências cardíaca e
os om
respiratória, retração de fúrcula, subclaviculares, esternais e
diafragmáticas, bem como batimento de asas nasais, cianose, agitação
psicomotora ou sonolência.
io
c
Já na laringotraqueíte bacteriana, após um pródromo viral breve, além
vi .
do aparecimento da tosse ladrante, rouquidão, estridor inspiratório e
de
s
insuficiência respiratória, há o surgimento de febre alta (maior que
38,5°C) e toxemia. Ou seja, há maior comprometimento sistêmico!
m o
e
Para nosso alívio, a maioria das crianças com laringotraqueíte tem

ed
sintomas leves que não progridem para obstrução progressiva das vias
m d
aéreas! Existem alguns escores que nos ajudam a avaliar clinicamente a

e/
gravidade da obstrução das vias aéreas baseados em sinais e sintomas

i
clínicos, como mostra a tabela abaixo.

41' v
t.
d
me
58
os om
io
Fonte: Tratado de pediatria - 4ª edição - Página 130.
vi .
c de
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
Diagnóstico
O diagnóstico da síndrome do crupe é clínico! Logo, devemos suspeitar,

principalmente na presença de rouquidão, tosse ladrante e estridor!
59
Na crupe membranosa, como o próprio nome sugere, há uma

“membrana” que recobre a mucosa da traqueia. Em geral, o diagnóstico
definitivo é feito pela visualização por laringoscopia de um exsudato
purulento e malcheiroso bloqueando a luz da traqueia, que é de fácil
remoção sem hemorragia. Devemos coletar culturas desse material para
identificação dos microrganismos.
Os exames de imagem são de pouca importância. Na radiografia de

cervical podemos encontrar o sinal da ponta de lápis ou torre de igreja
os om
que representa o estreitamento da região subglótica. Entretanto, esse
mesmo sinal pode aparecer em uma criança saudável apenas pelo
io
estreitamento anatômico dessa região.
vi .
cde
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
Imagem 15. Sinal da ponta de lápis ou da torre de igreja em paciente com crupe viral.
Fonte:https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-
respirat%C3%B3rios-em-crian%C3%A7as-pequenas/crupe
60
Se uma criança com crupe apresenta quadros da doença

recorrentemente, temos que pensar em alguns diagnósticos
diferenciais. Alguns deles são: paralisia de pregas vocais, estenose
laringotraqueal, laringomalácia, malformações congênitas, refluxo
faringolaríngeo e papilomatose laríngea.
os om
io
vi .
cde
s
Outros diagnósticos em que temos que pensar frente a um quadro
isolado de crupe são: edema angioneurótico, aspiração de corpo
m o
estranho, abscessos de espaços profundos do pescoço, mononucleose

infecciosa, supraglotite infecciosa e o crupe espasmódico.
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
61
Diagnóstico Diferencial de Estridor na Infância
Para facilitar o raciocínio e matar as questões do assunto, fizemos essa

tabela resumindo os principais diagnósticos diferenciais de estridor na
infância - na prática e na prova!
os om
io
vi .
cde
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
62
os om
io
vi .
cde
m o s
Tratamento
e
ed
O nosso principal objetivo no tratamento é manter as vias aéreas

m d
pérvias. Para isso, o primeiro passo é manter o paciente o mais calmo

e/
i
possível, sem chorar, evitando manipulação e exames desnecessários.

41' v
Isso porque o choro é capaz de aumentar a pressão torácica negativa, o

t.
d
que pode gerar um maior colapso das vias aéreas extratorácicas. Além
disso, ele também transforma o fluxo de ar laminar em um fluxo
me
turbulento, como aumento da resistência ao influxo de ar nas vias aéreas

e um maior desconforto respiratório.
Os medicamentos que realmente têm efeito no tratamento do crupe

viral são a epinefrina inalatória e os corticosteroides.
A epinefrina inalatória causa vasoconstrição dos capilares arteriolares.

Ela tem efeito muito rápido nos sintomas do crupe, diminuindo quase
que instantaneamente o estridor e os sintomas de insuficiência
63
respiratória. Entretanto, o seu efeito é curto, apenas de 2 horas, e, se não

repetido em intervalos regulares, o paciente pode voltar a ter desconforto
respiratório. Devemos utilizar a epinefrina em casos de crupe moderado
ou grave, e em crianças com procedimento ou manipulação prévias da
via aérea superior. A dose para inalação é 0,5 mL/kg de epinefrina até a
dose máxima de 5 mL (5 ampolas) de epinefrina não diluída (1:1.000)
por inalação.
Os corticosteroides são capazes de reduzir a gravidade dos sintomas, a

necessidade e a duração da hospitalização, e a necessidade de admissão
os om
em UTI e de associação de outras drogas (epinefrina) para o tratamento.
A droga de escolha é a dexametasona: ela é um potente glicocorticoide
io
e tem um longo período de ação (maior que 48 horas). Pode ser
vi .
c
administrada tanto de forma oral quanto parenteral, em dose única,
variando de 0,15 mg/kg (crupe leve) até 0,6 mg/kg (crupe grave).
de
s
A nebulização com solução fisiológica ou ar umidificado não tem eficácia
m o
comprovada, e deve ser utilizada apenas como fonte de oxigênio se o

paciente estiver hipoxêmico.
e
ed
Felizmente, a maioria das crianças com laringotraqueíte não precisa ser

m d
intubada após a utilização de epinefrina e dexametasona. Entretanto,

e/
i
algumas crianças requerem vigilância mesmo após a melhora do

desconforto respiratório com uso dessas medicações. Devemos
41' v
t.
considerar internar aquelas crianças com:

d
• Toxemia;
me
• Desidratação;
• Incapacidade de ingerir líquidos;
• Estridor significativo ou retrações em repouso;
• Ausência de resposta à administração de epinefrina ou piora clínica
após 2 horas desde a sua administração.
A tabela abaixo resume para nós o tratamento que podemos instituir aos
pacientes com crupe viral, de acordo com a gravidade dos sintomas, que
já aprendemos a classificar lá em cima!
64
os om
io
vi .
c
Fonte: Tratado de pediatria - 4ª edição Página 131.
de
m o s
O tratamento do paciente com laringotraqueíte bacteriana deve ser um
pouco mais agressivo. Isso porque o desconforto respiratório pode
e
ed
progredir rapidamente, com obstrução total da via aérea. Não há

m d
resposta terapêutica ao tratamento inicial com epinefrina inalatória e

corticosteroides, ajudando a diferenciar o crupe bacteriano do viral.
e/
41' v
i
Se há suspeita de laringotraqueíte bacteriana, o paciente deve ser

t.
admitido em UTI. É recomendado realizar a intubação traqueal com

d
endoscopia. A intubação geralmente é necessária por 3 a 7 dias.

me
Deve ser administrado antibiótico endovenoso para cobertura dos

principais agentes, com o uso de cefalosporina de segunda (cefuroxima)
ou de terceira geração (ceftriaxona) como drogas únicas.
65
os om
io
vi .
cde
m o s
e
ed
Supraglotite
m d e/
i
Introdução
41' v
t.
A supraglotite é uma infecção grave da epiglote e estruturas

d
supraglóticas, que pode ter como resultado final a obstrução completa

me
da via aérea superior, com alta letalidade.
Com a introdução da vacina contra o H. influenzae tipo B, houve uma

grande mudança no quadro dos agentes etiológicos desta doença.
66
Antes da introdução da vacina, o principal causador da supraglotite era

o H. influenzae tipo B: cerca de 90% dos casos eram devidos a ele.
Entretanto, após a introdução da vacina contra esse agente, a incidência
de todas as doenças pelo HiB caiu drasticamente, inclusive da epiglotite.
Hoje em dia, o H. influenzae tipo B é responsável apenas por 25% dos

casos e outros agentes etiológicos ganharam maior importância,
como S. pyogenes, S. aureus, vírus e Candida.
os om
io
vi .
cde
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i
Patogênese
t.
d
A bactéria responsável pela infecção invade diretamente o tecido

me
supraglótico, causando uma celulite na região, cujo edema pode ser

tamanho que obstrui a via aérea superior completamente!
67
os om
io
vi .
c de
m o s
Imagem 16. Edema de supraglote com obstrução de via aérea. Percebam que o
e
ed
paciente já está intubado. Fonte: Crohn's supraglottitis – The presenting feature of
otherwise asymptomatic systemic disease. https://www.sciencedirect.com/science/article/

m d
abs/pii/S1871404813000427
e/
i
41' v
t.
d
A supraglotite tem um início dos sintomas bem abrupto e evolui com

me
toxemia precocemente. Poucos pacientes têm sintomas respiratórios

prévios.
Geralmente, o quadro clínico é caracterizado por odinofagia e disfagia

intensas, desconforto respiratório progressivo, sensação de engasgo,
salivação excessiva, irritabilidade, agitação e ansiedade. Há sinais
respiratórios de fadiga, estridor inspiratório e voz abafada.
68
Pacientes com supraglotite normalmente apresentam sinais de

manifestações sistêmicas, tipo de sepse, e podem ter temperaturas
bem elevadas.
Como ocorre uma obstrução progressiva das vias aéreas superiores, as

crianças tendem a ficar em uma posição que ajude a manter essas vias
pérvias. Essa posição é chamada de posição de tripé e nela a criança fica
sentada e inclina o corpo para frente, com hiperextensão do pescoço,
promovendo protrusão do queixo e colocando a língua para fora.
os om
io
vi .
c de
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
69
Imagem 17. Posição de tripé em paciente com supraglotite.
Fonte:https://nursekey.com/pediatric-respiratory-disorders/
os om
io
vi .
c de
m o s
Diagnóstico
e
ed
m d
O diagnóstico é clínico e é confirmado através da visualização via

laringoscopia da epiglote “em cereja” . Logo, inicialmente, não é
e/
i
necessário nenhum exame laboratorial ou de imagem.

41' v
t.
A identificação do agente etiológico pode ser feita por meio de cultura

d
direta do tecido supraglótico ou por hemocultura.

me
Como já vimos, exames de imagem não são necessários para o

diagnóstico. Entretanto, se em algum momento for realizada uma
radiografia lateral de pescoço, podemos identificar um sinal
característico da supraglotite: o sinal do dedo de luva, que representa
aumento da epiglote, espessamento ariepiglótico e consequente
estreitamento da valécula.
70
os om
io
vi .
c de
m o s
e
ed
m d e/
i
Imagem 18. Sinal radiológico do dedo de luva em paciente com supraglotite.

41' v
t.
Fonte:https://www.portalped.com.br/conteudo-especial/casos-clinicos/supraglotite-
d
atualizacoes-estudo-de-caso/
me
71
os om
Tratamento
io
c
Na supraglotite, o principal objetivo do tratamento é manter as vias
aéreas superiores pérvias. Por isso, se suspeitarmos, devemos realizar a
vi .
intubação traqueal precoce. O atraso de poucas horas no procedimento
de
s
pode ser fatal.
m o
A orofaringe não deve ser examinada, o paciente não deve ser deitado e
e
nenhum exame laboratorial ou de imagem deve ser realizado. Todos

ed
esses procedimentos só atrasariam o manejo adequado do paciente e

m d
poderiam piorar ainda mais seu desconforto respiratório.

e/
i
Devemos também iniciar antibiótico endovenoso para cobertura do H.

41' v
influenzae tipo B. Dentre os antibióticos disponíveis, podemos utilizar

t.
cefalosporinas de segunda (cefuroxima) e terceira geração (ceftriaxona

d
ou cefotaxima). Caso seja isolado o Streptococcus pyogenes ou

me
Staphylococcus aureus, o antibiótico de escolha passa a ser a penicilina

ou a oxacilina / cefalosporina de primeira geração (cefalotina),
respectivamente. Além disso, devemos dar suporte ventilatório e
hemodinâmico adequados a todos os pacientes, conforme a necessidade
de cada paciente! A despeito de o Tratado Brasileiro de Pediatria ser
categórico em afirmar que não há recomendação do uso de
corticoterapia (oral e inalatória) ou nebulização com adrenalina, revisões
e referências Otorrinolaringológicas atuais são enfáticas sob sua eficácia,
principalmente pré-intubação.
72
os om
io
vi .
c
de
m o s
Corpo estranho
e
ed
m d
Chamamos de corpo estranho todo e qualquer material, com ou sem

vida, que esteja em cavidades corpóreas e que normalmente não faça
e/
i
parte dessas estruturas.

41' v
t.
Corpo Estranho no Ouvido

d
me
Dentro da otorrinolaringologia, os corpos estranhos encontrados no

conduto auditivo externo (CAE) são os mais comuns. A introdução de
objetos no CAE geralmente é feita intencionalmente por crianças!
73
os om
io
vi .
cde
s
Imagem 19. Corpo estranho visualizado à otoscopia.
m o
Fonte:https://www.cmlaesperanza.com/CORPOS%20ESTRANHOS.pdf
e
ed
m d
O quadro clínico de um paciente com corpo estranho no ouvido pode ser

e/
i
desde assintomático até um quadro de dor insuportável. E essa

variação de manifestação clínica ocorre de acordo com o tipo de corpo
41' v
t.
estranho e se há histórico de manipulação prévia.

d
O que vamos encontrar no exame físico do paciente também varia muito

me
de acordo com a história de manipulação prévia. Na otoscopia, podemos

visualizar desde o corpo estranho isoladamente, até edema, lacerações,
otorragia, otorreia e perfuração da membrana timpânica.
Para se evitar essas complicações, é fundamental que não seja feita

tentativa de manipulação, a menos que se tenha os materiais e o
ambiente adequados para isso. Idealmente, a sua retirada só deve ser
74
feita por um especialista para assim se evitarem complicações auditivas e

otológicas.
Ao avaliarmos um paciente com corpo estranho no ouvido, precisamos

em primeiro lugar avaliar a presença ou ausência de perfuração da
membrana timpânica e classificar o tipo de corpo estranho que temos
diante de nós.
Caso o corpo estranho seja um ser vivo e esteja vivo (como um inseto!),
é necessário, inicialmente, imobilizá-lo com uma solução oleosa, como
os om
vaselina, e só após retirá-lo.
io
Caso o corpo estranho seja uma semente de vegetal, idealmente não
vi .
remoção através de instrumentos.
dec
devemos tentar a remoção por lavagem com água. Devemos priorizar a
s
Para os demais tipos de corpo estranho, caso a membrana timpânica
m o
esteja íntegra, podemos sim realizar a lavagem com água, ou então a

remoção instrumental. Caso a membrana timpânica esteja perfurada,
e
ed
realizar a remoção instrumental para não molhar a orelha média.

m d e/
41' v
i t.
d
me
75
Corpo Estranho no Nariz
Neste caso, ao exame físico, essas crianças podem apresentar uma

obstrução uni ou bilateral, a depender de quantos corpos estranhos
foram introduzidos! Além disso, à rinoscopia podemos visualizar o corpo
estranho em si ou então rinorreia fétida e volumosa.
O tratamento consiste na retirada desse corpo estranho da cavidade

nasal de forma cuidadosa para que ele não escorregue para trás, caia na
os om
rinofaringe e acabe sendo aspirado! Muitas crianças podem não
colaborar para esse procedimento, por isso, algumas vezes é necessário
recorrer à sedação para maior segurança.
io
c
Mas o mais importante de tudo isso é que, se o corpo estranho em
vi .
questão for uma bateria, estamos diante de uma URGÊNCIA, pois a
de
s
presença dela por si só pode causar destruição do septo nasal por lesão
cáustica.
m o
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
Imagem 20. Visualização de bateria em fossa nasal esquerda em radiografia.
76
Fonte: Corpos estranhos de fossas nasais: descrição de tipos e complicações em 420
casos.
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992006000100004
os om
io
vi .
cde
m o s
Corpo Estranho em Orofaringe e Laringe

e
ed
m d
O paciente com um corpo estranho nessa localização geralmente

apresenta desconforto ou até mesmo dor na região da garganta. Em
e/
i
casos mais graves, pode até haver desconforto respiratório!

41' v
t.
Ao exame físico, podemos identificar um corpo estranho em amígdala,

d
hipofaringe, valéculas ou seio piriforme, seja pela oroscopia seja pela

laringoscopia direta. Entretanto, em alguns casos, não é possível a
me
visualização direta do corpo estranho e, aí, temos que recorrer a alguns

exames de imagem. Nesses casos, podemos utilizar:
• Radiografia simples cervical: permite avaliar a presença e a

localização do corpo estranho, além de indicar alguns sinais
sugestivos de perfuração esofágica;
77
• Endoscopia digestiva alta: permite observar e retirar o corpo

estranho, também indica sinais sugestivos de perfuração esofágica;
• Tomografia computadorizada do pescoço: é mais indicada para

confirmar a presença de perfuração esofágica ou então quando
suspeitamos de um abscesso cervical.
Corpo Estranho em Vias Aéreas

Superiores
os om
Por fim, mas não menos importante, vamos falar sobre a presença de um
io
c
corpo estranho em vias aéreas superiores. A aspiração de um corpo
estranho tem um grande potencial de gravidade e fatalidade e é uma
vi .
importante causa de mortalidade infantil.
de
s
A faixa etária mais acometida é a dos pré-escolares entre 1 a 3 anos. Os
m o
fatores de risco que aumentam o risco de aspiração e obstrução com

corpo estranho nessas crianças são:
e
ed
• Esses pequenos estão no auge das suas descobertas: aprendem a

m d
se locomover e a alcançar objetos que podem colocar na boca;

e/
i
• Eles não conseguem mastigar completamente tudo aquilo que

41' v
comem, e ainda comem correndo;

t.
d
• Têm um menor diâmetro das vias aéreas e uma maior frequência

me
respiratória;
• Não têm o reflexo da tosse ainda totalmente desenvolvido.
O quadro clínico pode variar muito de acordo com a idade da criança, o

local em que o corpo estranho ficou impactado e o tipo de objeto que
foi aspirado. Em geral, os corpos estranhos são alimentos ou pequenos
objetos, como milho, pipoca, brincos e botões. Eles podem se alojar em
vários locais, mas o mais comum é o ramo principal direito do
78
brônquio, e, os mais associados à mortalidade, são a laringe e a

traqueia.
Classicamente a criança apresenta um episódio de engasgo que pode

ser seguido por tosse, dispneia ou cianose. Entretanto, alguns pacientes
podem ser assintomáticos logo após a aspiração de um corpo estranho
com manifestações tardias, como sibilância, estridor, redução do
murmúrio vesicular à ausculta, roncos/rouquidão e febre.
A nossa conduta frente a um quadro de aspiração de corpo estranho vai
os om
depender do grau de obstrução da via aérea.
io
Caso a via aérea esteja apenas parcialmente obstruída e o paciente
vi .
c
esteja estável clinicamente, podemos recorrer a exames de imagem
para encontrar o local da impactação. Alguns dos exames que podemos
utilizar são radiografia, fluoroscopia, tomografia computadorizada e
de
s
broncoscopia.
m o
Quando ocorre a obstrução completa da via aérea após aspiração de

e
ed
corpo estranho, estamos diante de um episódio grave que precisa de

m d
intervenção imediata. Crianças conscientes podem desenvolver

rapidamente uma insuficiência respiratória aguda, associada à
e/
i
incapacidade de tossir ou falar.

41' v
t.
Assim, se o paciente estiver estável, não devemos tentar fazer nada para
d
retirar o corpo estranho, mas sim encaminhá-lo à broncoscopia o mais

rápido possível.
me
Caso o paciente esteja sufocado, mas ainda consciente, devemos

realizar manobras após orientação dos pais e da criança. As manobras,
chamadas de manobras de Heimlich, variam de acordo com a idade do
paciente:
• Para menores de um ano: 5 golpes nas costas e 5 compressões

torácicas;
• A partir de um ano: compressões abdominais.
79
o o
o m
c
si
vi .
de
m o s
e
ed
m d e/
i
41' v
t.
d
me
80
os om
io
vi .
cde
m o s
e
ed
m d e/
41' v
i t.
d
me
Se em algum momento do atendimento o paciente ficar inconsciente,

devemos iniciar imediatamente as manobras de reanimação
cardiopulmonar (RCP). Se durante a RCP for visualizado o objeto em
cavidade oral, podemos tentar retirá-lo, mas somente se o estivermos
vendo! Veja o fluxograma abaixo:
81
o o
o m
Imagem 22. Conduta frente à aspiração de corpo estranho.
c
si
vi .
de
m o s
e
ed
m d e/
i
41' v
t.
d
me
82
Bibliografia
1. Tratado de pediatria 4ª edição - volume 2 - Secção 20 - capítulo 7:

Rinossinusite (pág 1673-1676).
2. Pronto Socorro 3ª edição - Pediatria, Instituto da Criança, Hospital

das Clínicas. Seção V - Capítulo 28: Afecções das vias aéreas
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superiores.
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Vírus influenza (pág 972-979).
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Otite média aguda (pág 1657-1661).
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Volume 131, Number 3, March 2013.
e
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Distúrbios da orelha externa (pág 1667-1669).
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i
7. Urgências e emergências em pediatria geral - HU USP 1ª edição.

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Capítulo 88: Emergências otorrinolaringológicas. Editora Atheneu.

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Obstrução infecciosa das vias aéreas superiores (pág 129-136).
9. Urgências e emergências em pediatria geral - HU USP 1ª edição.

Capítulo 28: Corpo estranho em vias aéreas superiores. Editora
Atheneu. 2015.
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10. Pronto Socorro 3ª edição - Pediatria, Instituto da Criança, Hospital

das Clínicas. Seção III - Capítulo 19: Corpo estranho em vias aéreas e
trato digestivo.
11. PIGNATARI, SSN.; ANSELMO-LIMA, WT. (Coord.). Tratado de

Otorrinolaringologia. 3. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
12. LIEBERTHAL, AS; CARROL, AE; CHONMAITREE, T; GANIATS, TG;

HOBERMAN, A; JACKSON, MA. Et al. The diagnosis and
Management of Acute Otitis Media. Pediatrics, 2013: 131(3):964-99.
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Afecções Das Vias Aéreas Superiores (Otorrinolaringologia)

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Afecções Das Vias Aéreas Superiores (Otorrinolaringologia)

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Infecções de Vias Aéreas Superiores 6

Otite Média Aguda 23

Otite Externa Aguda 36

- Corpo Estranho no Ouvido 73

- Corpo Estranho no Nariz 76

- Corpo Estranho em Orofaringe e Laringe 77

Infecções de Vias Aéreas Superiores

As infecções de vias aéreas superiores (IVAS) acometem principalmente

A rinossinusite é uma inﬂamação da mucosa nasossinusal. É uma das

principais causas de visita ao pronto-socorro não só nas crianças, mas em

toda a população geral.

É popularmente chamada de “sinusite”, porém, na maioria dos casos a

origem é viral, o “resfriado comum”.

Para entendermos como se desenvolve a rinossinusite, precisamos antes

Ao todo, existem quatro seios paranasais (imagem 1): maxilar, etmoidal

evolução é variável em cada criança e os seios estarão completamente

Imagem 1. Anatomia dos seios paranasais. Fonte: https://www.anatomiaonline.com/seios-

A ﬁsiopatologia da rinossinusite se dá por três fatores: obstrução do

É através dos óstios de drenagem que ocorre a entrada de ar e a saída de

Imagem 2. Inﬂamação e produção de ﬂuido em seios sinusais durante a sinusite. Fonte:

De acordo com o tempo de duração dos sintomas, podemos classiﬁcar

• Rinossinusite aguda: é aquela em que os sintomas duram até 12

• Rinossinusite aguda recorrente: é caracterizada pela presença de

Atenção! Não confundir a rinossinusite crônica com a rinite alérgica.

São entidades diferentes, com ﬁsiopatologias diferentes e a correlação

A rinite alérgica é muito comum em crianças, é resultado de reações

mediadas pela imunoglobulina E (IgE) especíﬁca para determinados

associação de dermatite atópica, conjuntivite alérgica e asma.

A rinossinusite crônica felizmente é rara em crianças, geralmente ela

está associada a alguma condição patológica de base da criança e a

As rinossinusites agudas, também chamadas resfriados comuns, são

Elas são causadas, majoritariamente, por RINOVÍRUS, mas também por

Quando a rinossinusite é de origem bacteriana, as bactérias mais

• Haemophilus inﬂuenzae não tipável;

Em casos raros, principalmente em pacientes, imunossuprimidos pode

O paciente pode apresentar febre, geralmente baixa, com duração de 2-3

Outros sintomas são mialgia e inapetência, comuns a outros quadros

No exame físico de narinas, podemos encontrar secreção

mucopurulenta, hiperemia e edema de mucosa. Pólipos nasais são

O diagnóstico é CLÍNICO, não havendo a necessidade de exame

ou pressão facial, hipo ou anosmia. Um dos critérios precisa ser

O que difere um resfriado comum para uma evolução bacteriana é a

• Paciente com piora do quadro clínico: apresenta melhora inicial,

seguida de piora dos sintomas (secreção nasal, tosse e/ou febre),

geralmente no 6º ou 7º dia de evolução;

• Paciente com sintomas graves: presença de febre com

temperatura >/= 39ºC e secreção nasal purulenta por, pelos

menos, 3 dias seguidos.

Vale lembrar que nem sempre o que parece rinossinusite é uma

• Corpos estranhos nasais e atresia de coana unilateral: os sintomas

• Rinite alérgica: o paciente não apresenta rinorreia purulenta ou

O tratamento do resfriado comum (leia-se: rinossinusite viral) deve ser

feito com sintomáticos! Repouso, hidratação, lavagem nasal com soro

ﬁsiológico, além de antitérmicos e analgésicos, se necessário. Lembrar de

evitar a prescrição de descongestionantes pelos efeitos sistêmicos e risco

Já a rinossinusite bacteriana deve ser tratada com antibiótico. Apesar

aparecer antes mesmo que haja queixa nasossinusal ou já na vigência do

O tratamento com antibiótico é empírico e deve cobrir os germes mais

A Amoxicilina é o antibiótico de escolha em pacientes com quadros não

Caso o paciente tenha hipersensibilidade a qualquer um desses

antibióticos, podemos utilizar azitromicina, claritromicina ou

mostrado com alta resistência bacteriana nos estudos bacteriológicos