Intervenção Clínica no Mutismo Seletivo- Quando o silêncio doi.

- Estudo de Caso -
 Intervenção Clínica no Mutismo Seletivo- Quando o Silêncio Dói.
Ana Luísa Morgado Vaz Pedro
Ana Paula Morgado Regada Vaz Pedro e José Joaquim Vaz Pedro
Clínica Privada
Modalidade: Estudo de caso
Data: 17 de julho de 2023

Resumo

Falar sobre Mutismo Seletivo (MS) é falar sobre a minha experiência

adquirida junto das famílias e das crianças com as quais tive e tenho o privilégio de
acompanhar. Ainda pouco explorado é muitas vezes confundido com timidez. É uma
perturbação complexa, devido à diversidade do quadro sintomatológico, resistente à
terapia, resultando de diferentes fatores situacionais, contextuais e características
individuais da criança. O MS suscita desconcertantes e desafiadoras questões da
área da saúde e da educação com consequências impactantes no quotidiano das
crianças e respetivas famílias.
Recorrendo a uma terapia cognitiva-comportamental adaptada, com recurso
ao jogo terapêutico, pretendeu-se perceber o impacto da perturbação no
desenvolvimento psicossocial da criança bem como proceder a uma intervenção de
psicoeducação, dotada de estratégias e ferramentas para a criança nos seus
diversos contextos. A intervenção decorreu ao longo de 6 meses com previsão de
continuidade aquando da integração da criança no segundo ciclo.
Os progressos foram elencados ao longo do estudo, refletindo um trabalho de
articulação em equipa multidisciplinar, família e escola. São ainda necessários
estudos nesta problemática, para encontrar mais respostas que possam ajudar estas
crianças no alívio do seu sofrimento psicológico.

Palavras-chave: mutismo seletivo, terapia cognitiva-comportamental, terapia pelo

jogo, psicoeducação
 Introdução

O Mutismo Seletivo (MS) foi reconhecido, pela primeira vez, pelo médico
alemão Adolph Kussmaul, em 1877, tendo o mesmo definido esta perturbação como
sendo uma patologia de afasia voluntária e descrendo-a como uma condição em que
os indivíduos não falavam de forma voluntária, apesar de terem habilidade
linguística para o fazer. Um quadro de uma criança aparentemente desafiadora que,
em determinadas situações, escolhia não comunicar (Melo, 2016). Kussmaul
assume que a perda da linguagem não se devia a uma patologia orgânica do
cérebro, mas sim a uma inibição voluntária da linguagem verbal por parte do sujeito
(Rocha, 2014).
Truper, vinte anos mais tarde, designou igualmente esta patologia de “inibição
da fala”, reforçando o mesmo quadro sintomatológico que o seu antecessor.
Posteriormente, surgem novos estudos, como o de Moritz Tramer, um psiquiatra
suíço, que designou o termo "elective mutism" (mutismo eletivo - a criança elege
com quem fala), em 1934, para descrever uma circunstância em que as crianças,
persistentemente, não falam em situações sociais específicas.
Em 1934, Tramet introduziu o termo mutismo eletivo para descrever um
quadro de incapacidade de falar em situações em que seria esperado que o fizesse.
A designação eletivo sugeria a existência de uma decisão deliberada por parte do
sujeito em não falar. Nesta senda, a literatura salientava a oposição como uma
variável chave no MS que descrevia as crianças com MS como sendo imaturas,
controladoras adotando comportamentos de oposição (Halpern & Hammond,1971).
O Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-IV-
TR) (APA, 2006) mudou o nome desta condição de “mutismo eletivo” para “mutismo
seletivo”. Santos (2005), por sua vez, valida que esta disfuncionalidade não é um
comportamento voluntário, corroborando com a mudança que ocorreu ao nível da
classificação no DSM-IV, em 1994 que tornou oficial a terminologia agora usada
para descrever o MS com um caráter involuntário. Segundo diversos autores, a
criança entraria num estado de mutismo não por vontade própria, mas porque o
contexto social favorecia a não comunicação, delineando um quadro de ansiedade e
de fobia social (Prado, Revers & Marrocos, 2008).
Atualmente, compreende-se assim como uma perturbação relacionada com a
ansiedade. Muitos autores ainda consideram o MS como uma manifestação precoce
da perturbação de ansiedade social, dada a sua frequente coocorrência (Monteiro,
2014).
O Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-V),
define o MS como uma incapacidade persistente de falar em determinadas
situações, nomeadamente sociais, nas quais existem expectativas sobre a criança,
como o contexto escolar, no entanto esta incapacidade não se manifesta noutros
contextos, como por exemplo no ambiente familiar, em que a criança fala
fluentemente com os pais e pessoas mais próximas (American Psychiatric
Association [APA], 2014). As expetativas criadas em volta da criança fazem com que
esta se iniba de falar, no entanto, ela compreende o idioma, e o que lhe é pedido,
mas é incapaz de comunicar devido à timidez e ansiedade extremas que são
geradas nessas situações. Esta incapacidade interfere na realização educacional ou
ocupacional da criança, assim como na comunicação/interação social.
Estando o MS associado a um estado grave de ansiedade, verifica-se nestas
crianças a existência de uma rigidez na sua forma de pensar, transversal à
generalidade dos contextos. A rigidez pode revelar-se um obstáculo importante à
terapia, uma vez que estas crianças manifestam maior dificuldade em generalizar
estratégias e situações em diferentes contextos (Antunes, 2018).
Crianças que manifestam este quadro sintomatológico, não respondem nem
iniciam conversas, mesmo que os estímulos advenham de pessoas que fazem parte
do núcleo restrito e familiar. Num estudo de Hayden (1980) foram identificados
quatro subtipos de mutismo seletivo: a) mutismo simbiótico, caracterizado por uma
relação simbiótica com aquele(a) que cuida dele(a) e por uma relação negativista e
manipuladora controlando os adultos em volta dele(a); b) mutismo com fobia para
falar, caracterizado por um medo de escutar sua própria voz, acompanhado de
comportamento obsessivo-compulsivo; c) mutismo reativo, caracterizado por timidez,
retraimento e depressão, que aparentemente parece ser resultado de algum evento
traumático na vida da criança; d) mutismo passivo-agressivo, caracterizado por um
uso hostil do silêncio como se fosse uma arma (Peixoto, 2006).
A comunicação emocional, quer a verbal quer a não verbal, é difícil para estas
crianças. A dificuldade de leitura emocional, associada à inibição, leva a que sejam
crianças mais introvertidas, não falem sobre os seus pensamentos e sentimentos,
perdendo a oportunidade de os organizar de forma salutar e sem enviesamentos,
dificultando as competências sociais e consequentemente as relações interpessoais
(Antunes, 2018).
Dada a escassez da literatura face ao tema e tendo sido esta perturbação um
grande desafio a nível pessoal e profissional, a elaboração deste estudo de caso foi
sinonimo de uma grande construção e crescimento individual bem como para todos
os intervenientes neste processo. O objetivo principal passou por avaliar e
acompanhar o caso de uma menina de 10 anos com MS, que surgiu em contexto da
prática de clínica privada, recorrendo a instrumentos de avaliação e verificação do
diagnóstico bem como de técnicas cognitivo-comportamentais e respetivas
estratégias de intervenção, consideradas mais pertinentes e adequadas ao respetivo
caso. A escolha desta temática deve-se ao facto de o MS ser uma problemática
pouco conhecida por parte de pais e professores, que afeta crianças e adolescentes
em idade escolar e sobretudo devido às consequências nefastas que desta advêm,
para o seu crescimento biopsicossocial.

Etiologia

O MS, envolto numa diversidade das causas, fatores e contextos,

multiplicidade de intervenções e das metodologias aplicadas, cujas variações
tendem para explorar ao máximo as aptidões de cada criança, dificulta não só o
diagnóstico mas também a definição de estratégias de tratamento. Por isso, cada
caso é único, não existindo uma solução-chave para resolver a pluralidade de
problemas e respostas emocionais e comportamentais que vão sendo identificadas.
Se há casos em que o mutismo seletivo desaparece, há outros em que persiste
durante anos (Rocha, 2014).
Não sendo consensual uma etiologia única para o MS, este é conceptualizado
como uma interação entre diversos fatores ambientais e genéticos (Cohan et al.,
2006 citado por Viana et al., 2009). Diversos estudos têm vindo a suportar a ideia de
que a mesma ocorre na família, sendo esta o seu primeiro agente de socialização,
assim como a existência de uma relação familiar entre MS, fobia social e
perturbação de personalidade evitante (Chavira, et al. 2007).
Num estudo que contou com a participação de vinte e seis crianças com MS
cujo objetivo seria aferir o seu bem-estar emocional e equilíbrio comportamental,
assim como a sintomatologia psicológica e atitudes parentais, encontrou correlações
entre a psicopatologia materna e a gravidade dos problemas emocionais e
comportamentais manifestados por essas crianças (Alyanak et al., 2013).
Variáveis externas como hospitalizações precoces e a instabilidade parental
marcadas por divórcio, morte ou mudanças constantes de residência, a entrada para
a escola ou o tipo de educação recebida dos seus progenitores, bem como variáveis
internas como a herança genética, o temperamento da criança, traços pessoais, os
estilos de vida, são fatores precipitantes para o surgimento desta perturbação de
etiologia dúbia e de difícil explicação. É muito raro que o MS seja consequência de
um evento traumático quer de cariz físico quer emocional (Monteiro, 2014).
Estudos mais recentes apontam para uma etiologia multifatorial, contribuindo
para a mesma fatores genéticos, desenvolvimentais, psicológicos e ambientais
considerada uma condição debilitante, causando interferências nas atividades
educacionais ou de comunicação social (Hua & Major, 2016). Estas crianças são
caracterizadas como sendo notadamente sensíveis, tímidas, ansiosas, bem como
negativistas, opositoras, manipuladoras e controladoras (Ribeiro, 2013).
O estilo parental também aparece como fator etiológico do MS. Pais hiper
protetores, pais com patologia psiquiátrica, sobretudo perturbação de ansiedade
social e estilos autoritários, bem como famílias descritas como mais isoladas,
conflituosas e que se abstraem de contacto social, a que acresce o conflito conjugal,
surgem também associado a esta perturbação (Alyanak et al., 2013).
Peixoto (2006) elenca uma abordagem alternativa para a etiologia do mutismo
na qual o enfoque se dá na interação entre a criança e seu ambiente.
Fundamentado à luz das teorias da aprendizagem, esta abordagem assume o
comportamento não-verbal como uma resposta aprendida na qual a recusa em falar
é um método eficaz de controlo sobre o ambiente social. De acordo com este
posicionamento teórico, o comportamento não-verbal e verbal é mantido por
reforçadores sociais significativos provenientes da interação com os pais e
professores.
No que diz respeito à prevalência esta varia entre 0.71 a 2%, afetando mais
crianças do sexo feminino (2:1) e crianças bilingues.
Diagnóstico

Dada a sua complexidade, comorbilidades e escassa investigação, um dos

grandes desafios do MS impõem-se na identificação da intervenção mais adequada,
precedida, obviamente, de um diagnóstico juntamente com toda uma recolha de
dados e informações relativos à criança. Deverão ser inventariadas as dificuldades e
a história desenvolvimental da criança junto dos pais, professores assim como
proceder à observação direta dos comportamentos apresentados pela criança. O
diagnóstico e intervenção precoce em crianças com MS é fulcral, devido ao risco
elevado para a cronicidade dos sintomas e pelo impacto negativo no seu
funcionamento psicossocial e educacional (Mitchell & Kratochwill, 2013).
O diagnóstico coincide maioritariamente com o período de entrada no primeiro
ciclo, uma vez que este período acarreta uma maior interação social, projetando
maiores confrontos com o desafio de interagir, falar em frente a outros, podendo
esta perturbação passar muitas vezes despercebida até então (Viana, et al., 2009).
Nas crianças bilingues o sintoma pode ser negligenciado e o mutismo pode ser
atribuído à falta de compreensão da nova língua. Da mesma forma as comorbidades
como transtornos de fala e linguagem neste subgrupo, podem ser mascaradas pelo
mutismo e pelo fato de ser bilíngue. Contrariamente a uma criança tímida que se
pressupõe, que se vá ambientando ao longo do tempo, a criança com MS continua
muda e retraída (Cohan, Prince, & Stein, 2006, cit. por Oerbeck et al., 2015). As
crianças com MS, na sua maioria, não apresentam perturbação ao nível da
linguagem, atraso cognitivo ou alterações profundas de desenvolvimento, a não ser
o medo que desencadeia nelas o silêncio constrangedor e perturbador perante
estranhos ou pessoas com as quais não se sente familiarizada. Quando comunicam
fazem-no através de sinais, gestos, expressões faciais e até da própria escrita,
quando a dominam.
De acordo com Rocha (2014) para além das caraterísticas centrais do MS,
existem outras questões que são também facilmente observáveis no comportamento
da criança mutista, referimo-nos:
• excessiva timidez,
• dificuldade em manter o contato visual,
• dificuldade em sorrir ou apresentar expressões “vazias” em público,
• dificuldade em concretizar situações sociais em que se espera um cumprimento,
uma despedida ou um agradecimento,
• podem ser muito sensíveis ao ruído e ao excesso de gente.
Além disso, estas crianças caraterizam-se por apresentarem:
• uma inteligência e perceção superior aos demais,
• manifestarem uma enorme curiosidade,
• evidenciarem um grande poder de concentração,
• demonstrarem empatia (são sensíveis aos pensamentos e emoções alheias),
• possuírem um bom senso (sentido de justiça),
• serem extremamente rigorosas, meticulosas e perfecionistas.
Para diagnóstico o DSM-V (APA, 2014) especifica que a ausência seletiva da
fala deve estar presente por pelo menos um mês para se estabelecer o diagnóstico.
Isto não se aplica ao primeiro mês da escola, pois muitas crianças pequenas podem
manter-se caladas devido à exposição a situações novas, como resposta à
adaptação e entrada na escola. Assim, enumera os seguintes critérios de
diagnóstico de MS: a) existência de uma incapacidade constante em comunicar
oralmente em situações específicas (por exemplo, escola e outros contextos
sociais), apesar de ser capaz de fazê-lo em outras situações (por exemplo, em
casa); b) essa ausência específica de comunicação oral deve persistir, no mínimo,
durante um mês, com exclusão do primeiro mês de integração na escola, porque
muitas crianças adotam o silêncio quando enfrentam uma nova situação; c) a
ausência da comunicação oral não pode ser atribuída à falta de conhecimento ou
desconforto com a linguagem falada e exigida pela situação social; d) a perturbação
manifestada pela criança não pode ser melhor explicada por uma perturbação de
comunicação (por exemplo, perturbação de fluência na infância ou gaguez) e não
pode ocorrer exclusivamente durante o decurso de uma perturbação do espectro do
autismo, esquizofrenia ou outra patologia psiquiátrica; e) a ausência de comunicação
oral por parte da criança deverá interferir no seu funcionamento diário.
Como critérios de exclusão, na CID-10, estão incluídos: perturbações
invasivas do desenvolvimento, esquizofrenia, perturbações específicas do
desenvolvimento da fala e da linguagem e mutismo transitório como parte da
ansiedade de separação em crianças pequenas. A CID-11, inclui o MS na secção
ansiedade e perturbações relacionados ao stress e tem uma descrição semelhante à
do DSM-5.
Apesar do DSM-V explanar os critérios para o diagnóstico do MS, manifesta-
se ainda complexo avaliar um quadro que especifique esta perturbação, dificultando
muitas vezes o diagnóstico por parte dos profissionais e familiares, devido às suas
diferentes formas e manifestações comportamentais (APA, 2014).
Para facilitar o diagnóstico, diversos autores propuseram uma forma de
sistematização na classificação do MS. Segundo estes, as manifestações do MS
devem ser observadas nas seguintes áreas: a) motora: as crianças portadoras do
MS apresentam isolamento social e consequentemente uma evitação social, utilizam
modos de comunicação alternativos, como a utilização da linguagem não verbal
(gestos, sussurros ao ouvido, respostas monossilábicas, movimentos com a cabeça
e escritas para fazer pedidos ou emitir respostas), apresentam-se como
controladoras e negativistas em ambiente familiar; b) psicofisiológicas: apresentam
respostas psicofisiológicas relacionadas com respostas de ansiedade perante
estímulos relacionados com a avaliação de exposição, como em situações de
participação na sala de aula, grupos de dança, aulas de educação física; c)
cognitiva: observa-se que as respostas podem surgir antes e depois das situações
temidas e interpretadas como aversivas pelas crianças, geralmente estão
relacionadas com pensamentos associados diretamente com as expectativas sobre
as consequências da exposição social através da fala, refletindo as respostas de
fuga ou evitação, que por sua vez reforçam o mutismo (Rodríguez, Alcázar e
Olivares, 2007).
Em contraste, a criança, no seu contexto familiar ou em contextos sentidos
como conhecidos, brinca e fala de forma clara e fluente (Ribeiro, 2013).

Intervenção

Por forma a ajustar a compreensão dos comportamentos desadaptativos à

realidade individual e única de cada criança, devem ser consideradas quer na
avaliação quer na intervenção psicológicas, as suas mútuas interações, ou seja, as
múltiplas interações entre a criança, a família e a escola ao longo do tempo (Fonte &
Caridade, 2022).
 Têm sido utilizadas diversas abordagens psicossociais, psicodinâmicas,
familiares e farmacológicas, no tratamento do MS, considerado particularmente
difícil, quando comparado a outras perturbações. Estudos já demonstraram o efeito
do uso de medicação na melhoria dos sintomas, recorrendo nomeadamente à
fluoxetina e a inibidores seletivos da recaptação de serotonina (Oerbeck et al.,
2015).
O tratamento que se tem evidenciado mais eficaz nas perturbações de
ansiedade, incluindo no MS, é a terapia cognitivo-comportamental (TCC), num
processo de envolvimento e articulação entre pais e escola, em complemento ao
apoio individual à criança, utilizando diferentes técnicas, isoladas em alguns casos e
combinadas de diferentes modos noutros, as quais têm mostrado a sua eficácia no
tratamento. Este modelo de intervenção defende que o mutismo se deve à
confirmação dos próprios pensamentos em relação às situações e às pessoas
temidas (Antunes, 2018).
Ao nível comportamental, estratégias como gestão de contingências,
modelagem, desvanecimento de estímulo e treino de habilidades sociais têm-se
mostrado eficazes, assim como técnicas cognitivas como processamento cognitivo,
treino de relaxamento e dessensibilização sistemática (Chorpita, et al, 2011). Uma
intervenção comportamental eficaz deve passar por um programa lento e
sistemático, que recompensa aproximações sucessivas da criança aos
comportamentos-alvo - interação social normal e comunicação em diversas
situações. É fulcral o reforço à criança sempre que esta manifeste aquisição na
realização das interações e comportamentos verbais mais complexos, bem como em
competências em gerir a sua ansiedade. Para tal é necessário desenvolver
previamente com ela uma hierarquia das situações temidas a ser trabalhadas
durante as sessões (Cohan, Chavira, & Stein, 2006).
Através de uma lógica de parceria e uma atitude compreensiva da parte dos
pais, que servirá como uma verdadeira ajuda, neste processo, os professores
também possuem um papel crucial no estabelecimento de uma vinculação afetiva
positiva com a criança que propicie segurança suficiente para se confrontar com os
diferentes desafios e, por outro lado, planificar e implementar atividades de grupo
que exijam uma comunicação verbal.

Apresentação do caso
Identificação

A C é uma menina de 10 anos. Terminou este ano o primeiro ciclo, numa

escola primária de pequena dimensão, na sua área de residência. Vive com os pais
e um irmão mais novo, de cinco anos, com quem mantém uma relação próxima e
afetuosa. O pai (40 anos) é doutorado em engenharia nanotecnológica e a mãe (37
anos) mestre em biologia, estando neste momento desempregada.
A gravidez da C não foi uma gravidez desejada e planeada, logo a mãe
descreve o período pré-natal como sendo de instabilidade e stress. Após o seu
nascimento, o pai emigra para a Alemanha através de uma oferta de emprego e a
mãe fica em Portugal contando com o auxílio da sua mãe no acompanhamento à
menina. Um ano após a ida do pai para a Alemanha, a mãe vai também com a
pequena C, admitindo ter tido parcos hábitos de socialização, uma vez que não
conhecia ninguém nem dominava o idioma. Aos dois anos e meio a C integra o
infantário, aquando inserção da mãe no mercado de trabalho. De acordo com a mãe,
a C falava o esperado para a sua faixa etária, reforçando que mantinham pouco
convívio social fora de casa.
A C é descrita pelos pais como sendo uma menina tímida fora do ambiente
familiar. Com os seus progenitores é bastante comunicativa, brinca muito com o
irmão e segundo eles faz mais “birras que o irmão”.

Motivo da Consulta

O motivo da consulta prende-se pelo facto de a C manifestar muita dificuldade

na comunicação verbal em variados contextos do seu quotidiano, nomeadamente na
escola. De acordo com os pais, a C comunica verbalmente apenas com a família
mais próxima e poucos amigos da escola. À exceção dos pais e irmão, as pessoas
com quem comunica, é de forma tímida, muitas vezes por acenos e quase que por
sussurros.
Os pais manifestam preocupação face ao exposto, acrescido do facto de a C,
no próximo ano letivo iniciar o segundo ciclo de escolaridade, num agrupamento de
escolas de grande dimensão, comparativamente à escola anterior.
Descrição da História/Problema

De acordo com a mãe, a alteração na comunicação verbal da C manifestou-

se ainda antes do período pré-escolar na Alemanha. Segundo esta, inicialmente a
sua integração foi positiva, apesar do constrangimento de a C não dominar o idioma,
dando-se a alteração do processo comunicacional após a saída da educadora que
tinha na altura e a entrada de nova profissional. Desde então e sem obter explicação
sobre se poderia ter ocorrido algo em contexto escolar que justificasse a alteração
de comportamento da C, esta deixou de querer ir à escola. Chorava e pedia para
não ir, deixando de comunicar verbalmente na escola até à atualidade.
A mãe confessa não ter percebido se este comportamento só se mantinha na
escola, pois fora deste contexto a criança pouco socializava. A mãe descreve a
cultura alemã como sendo distante e fria, não tendo criado laços sociais no período
em que esteve lá. A ausência de comunicação verifica-se em diversos contextos e
não apenas no universo escolar. O diagnóstico de mutismo seletivo é realizado
ainda na Alemanha, porém só quando regressam definitivamente a Portugal, em
2021 é que procuraram terapia e segunda opinião nas consultas de desenvolvimento
da área de residência.
Foi mantido o diagnóstico pela equipa multidisciplinar do hospital, tendo sido
encaminhada para as consultas de terapia da fala, pelas dificuldades em articular
algumas palavras bem como para as consultas de psicologia. Porém, a mãe recorre
a clínica privada, uma vez que as consultas de psicologia no centro hospitalar
apenas ocorrem de três em três meses, considerando claramente insuficiente.
No decorrer do primeiro ciclo, os pais afirmam que nunca falou diretamente
com esta professora, usando as colegas, principalmente, uma melhor amiga, para
comunicar por si. É uma menina com bom aproveitamento escolar, não
manifestando dificuldades de aprendizagem, atenta e focada nas tarefas.
Mantém relações próximas com os primos, comunicando de forma fluente
com os mesmos, porém na presença dos tios não fala. Falou de uma vizinha que diz
ser a sua melhor amiga. Tem contacto com os avós paternos e maternos e peso
embora esteja habituada a estar com eles, pouco ou nada verbaliza. A mãe reforçou
o facto de os avós paternos serem pouco condescendentes face à perturbação da C.
exigindo por diversas vezes que a mesma comunique, manifestando-se nestas
alturas um silêncio mais agravado por parte da menina. Todo o restante contexto
social, parques de diversões, festas de aniversário, fazer um pedido num
estabelecimento comercial são ausentes na C. Excetuando o contexto familiar a C
não comunica verbalmente com praticamente ninguém.
A mãe afirma que já tentaram várias estratégias em casa para que C falasse,
desde o recurso a reforços, castigos, forçar mas sem sucesso, causando uma
enorme frustração nos pais e na criança. Segundo os pais, a C desde sempre foi
uma menina tímida e com muita vergonha de falar, muito embora não identificassem
qualquer dificuldade ao nível das competências de linguagem expressiva da C.
Ambos os pais descrevem-se como sendo eles próprios bastante tímidos e
introvertidos.
Segundo a professora, participava de forma não-verbal nas atividades
propostas. Terão existido algumas situações muito pontuais em que a C.
espontaneamente participou de forma verbal em contexto escolar. Reportava
preocupação com a integração no ensino preparatório que estaria para breve.

Avaliação Psicológica

A C chegou à consulta, acompanhada pelos pais, extremamente dependente

e ansiosa, tendo sido necessário adaptar o acompanhamento às necessidades de
uma criança que não fazia uso de comunicação verbal. Desta forma procurou-se
criar um espaço acolhedor, por forma a que a menina sentisse que o seu silêncio
não era um problema e que o seu tempo seria respeitado à medida que se fosse
sentindo mais confortável.
O principal objetivo, numa fase inicial era conhecer melhor a C. A avaliação
psicológica iniciou-se com o estabelecimento da relação empática, bem como sobre
o processo de consulta psicológica e os aspetos relativos à confidencialidade e os
seus limites. Foram realizadas entrevistas e aplicados questionários aos pais e à
professora. Estes instrumentos permitiram recolher informação acerca da história
desenvolvimental da C., a nível escolar, emocional, comportamental, familiar, além
das principais queixas apresentadas sobre o problema.
Procedeu-se à aplicação dos instrumentos Questionário de Comportamento
da Criança 6-18 anos (CBCL) e o Questionário de Comportamentos da Criança 6-18
anos – relatório professor (TRF 6-18), bem como o preenchimento dos questionários
de MS pelos pais e professora. Os resultados obtidos por esta avaliação
confirmaram o diagnóstico da C. como sendo MS, preenchendo todos os critérios
estabelecidos pelo DSM-V.
Relativamente aos resultados obtidos nas CBCL’s, apenas há valores
significativos na escala de Isolamento/Depressão, que se apresenta a nível clínico
para a mãe e borderline para o pai, estando o score total num nível normativo, T =
52 e T = 57 da mãe e do pai, respetivamente. Quanto à TRF preenchida pela
professora, a escala Isolamento/Depressão está a nível borderline (8) e a
internalização encontra-se a nível clínico (T = 66).
Por forma a melhor sintetizar o esquema comunicacional e comportamental
da C seguem os dados na tabela 1.

Tabela 1
Análise comportamental.
Contexto familiar Contexto escolar Contexto desconhecido
Fala amplamente com pais, Deixou de comunicar Não fala nem cumprimenta
irmão e família mais próxima verbalmente no decorrer do desconhecidos e em novos
(primos); período de infantário até à ambientes.
atualidade.
Na presença de Não interage com outras
desconhecidos, evita falar com No decorrer do primeiro ciclo crianças nem brinca em
os pais ou fala muito baixinho e poucas vezes falou parques de diversões,
esconde-se atrás deles; diretamente com a professora; permanece sentada a
observar.
Mantem o olhar para o chão na Interage com alguns colegas
presença de outros elementos da sala mas muito pouco; Não efetua pedidos ou realiza
da família. recados em ambientes
Utiliza os colegas para que desconhecidos (ex.:
Restrição na comunicação com comuniquem por ela. supermercado).
avós mesmo que com contacto Apresenta bom rendimento
habitual. escolar.

Através de uma análise ao caso da C, é possível perceber a hipotética

origem do problema estando esta assente em cinco vetores como sendo: o receio de
falhar; a inibição comportamental e social; contexto familiar de mudanças e pouca
socialização parental; timidez parental e a expetativa/frustração que criam sobre ela
para que esta comunique verbalmente. Todos estes fatores influem no aumento da
ansiedade aquando exposta a situações sociais, especialmente no meio escolar,
onde foi, de acordo com a mãe iniciado o processo de alteração comportamental da
C.
Foram evidenciados também reforços negativos e de fatores de manutenção
ao ser validada a utilização da comunicação não-verbal bem como o facto de obter
benefícios por isso, uma vez que consegue cumprir os seus objetivos/desejos.
Nesta senda, foram traçados os seguintes objetivos terapêuticos: promover
práticas educativas para pais e professores (psicoeducação); extinguir
comportamentos de evitamento em situações que impliquem a fala e
consequentemente o aumento da comunicação verbal nos diferentes contexto, bem
como a diminuição da ansiedade perante a exposição social.

Processo Terapêutico

Tratando-se de uma intervenção multidisciplinar, foi reforçada a importância

da colaboração ao longo do processo, dos pais, da família alargada, professora e
terapeutas.
O presente estudo recorreu a técnicas da terapia cognitivo-comportamental
(TCC), por se tem vindo a verificar ser mais eficaz e de extrema importância nas
alterações de comportamento das crianças com MS. Tem como bases fundamentais
a exposição gradual, a gestão de contingências e o trabalho de equipa (terapeutas,
criança, pais e professores), que partilham o mesmo objetivo - aumento das
verbalizações da criança em contexto social, nomeadamente usando técnicas de
modelagem e de reforço positivo.
O terapeuta assume um papel ativo, trabalhando ao nível dos pensamentos
irracionais ou perceções defeituosas que causam o comportamento problemático,
que tem sido treinado ao longo do tempo através de reforço (Beck, 2011).
Foram utilizadas técnicas de dessensibilização sistemática envolvendo a
exposição gradual da C. em diversos contextos, com o objetivo de reduzir a sua a
ansiedade, técnicas que têm por fim aprender princípios de condicionamento
operante, por exemplo através da extinção e/ ou do reforço positivo, técnicas que
têm por base a teoria de aprendizagem social, promovendo o desenvolvimento de
habilidades sociais e a adaptação de comportamentos aos contextos, bem como a
modificação do comportamento da criança através dos sentimentos/emoções e das
cognições. A terapia procura identificar formas negativas e inimigas de pensar,
descobrir a relação entre aquilo a criança pensa, como se sente e aquilo que faz,
indagar provas que sustentem, ou não, os seus pensamentos bem como
desenvolver novas competências para lidar com a ansiedade.
Desta forma, pretendeu-se promover a autoconsciência e o autocontrolo
emocional, através do desenvolvimento de habilidades cognitivas e
comportamentais adequadas.
Foram incluídas na terapia atividades com uma vertente muito dinâmica e
lúdica, utilizando “jogos” como estratégia de intervenção, de modo a potenciar o
aumentar do discurso verbal. De acordo com a validação e consentimento dos pais,
realizaram-se dinâmicas em conjunto com a terapeuta ocupacional e a terapeuta da
fala, permitindo desta forma um acréscimo das interações e inputs ao nível da
comunicação.

Sessões e Resultados

A intervenção terapêutica começou a ser aplicada seis meses antes do ano

letivo terminar e continuarão após a transição para o segundo ciclo.
As sessões foram inicialmente realizadas com uma periodicidade semanal e
posteriormente quinzenal (correspondendo ao período de férias letivas).
Com objetivo de estabelecer a relação terapêutica, no decorrer das primeiras
sessões, a C. começou por dar respostas breves e simples utilizando uma
linguagem infantilizada. Conseguia ficar sozinha no consultório, porém manifestava
alguma inquietação e uma postura rígida e tensa. Através da exploração de jogos e
desenhos (selecionados pela mesma, sendo exemplo disso o jogo “vamos explorar o
teu universo”) a C. começou a colaborar mais nas sessões, evidenciando-se assim o
jogo como meio desbloqueador e de redução da ansiedade para falar.
Foram utilizadas diversas atividades do programa Coping Cat cujas
metodologias foram elaboradas para serem compreendidas pelas crianças e serem
motivadoras de adesão e participação ativa, ajudando-as a reconhecer e analisar os
seus sentimentos de ansiedade e a desenvolver estratégias específicas para lidar
com as situações ansiógenas (Kendall, & Hedtke, 2011).
Numa segunda fase, mais desafiante, teve por base um conjunto de jogos
com o objetivo de aumentar as verbalizações da criança. Nesta fase evidenciou-se
maior dificuldade e hesitação, especialmente em tarefas de leitura em voz alta,
descrições mais pormenorizadas ou até histórias inventadas por si (“quem é quem”,
“stop- jogo de palavras”). Foram dinamizadas atividades/dinâmicas com o objetivo
de a C. aprender a gerir a ansiedade como sendo: “muda o interruptor do negativo
para o positivo”, “o meu diário de bordo”, preenchimento de tabelas como “eu hoje
consegui…”. Recorreu-se também a atividades do manual- Ansiedade: caixa de
ferramentas- estratégias e técnicas para gerir a ansiedade (Hébert, 2020).
No final desta fase a C. já era capaz de construir frases e pensamentos mais
concisos, aumentou o tom de voz e já não falava de uma forma infantilizada.
Adotava uma postura mais descontraída e participativa nas sessões embora ainda
se verificasse dificuldade no contexto escolar e contextos desconhecidos. De realçar
que, nesta fase, nem sempre foram atribuídas recompensas à criança, e que estas
apenas aconteceram quando C. praticava as tarefas solicitadas, por forma a
compreender que o prémio estava relacionado com tarefas que efetivamente
conseguia realizar.
A exposição em si é algo desagradável, daí ser necessário motivar criança,
realçando os elementos negativos da ansiedade, fazendo-a perceber que para que
esta diminua é necessário enfrentar a reação da ansiedade, devendo a mesma ser
gradual, prolongada e repetitiva (Hébert, 2020).
Foram utilizadas algumas estratégias como tarefas de exposição por forma a
reforçar aquilo que C. já era capaz de fazer. Posto isto, iniciou-se uma fase final de
consolidação dos ganhos terapêuticos e alargamento para outros contextos -
exposição a situações reais que envolvam a fala, de acordo com a tabela 2.

Tabela 2.
Tarefas de exposição.
Tarefas de exposição
Ir à sala de espera sozinha chamar os pais
Fazer registo áudio do que mais gostou da última sessão e mostrar na sessão seguinte
Dizer à técnica durante a sessão o que mais gostou na sessão anterior
Contar um episódio divertido da escola aos avós
Ir ao café e pedir o gelado que deseja
Falar com os tios ao telemóvel
Em contexto de sala de aula:
Na sala de aula antes de a aula iniciar cumprimentar uma colega
Na sala de aula, uns minutos antes de iniciarem as atividades, dizer alguma coisa à professora
Participar uma vez na aula
Dizer bom dia quando entra na aula

A C e os seus pais, no decorrer das sessões manifestam-se colaborantes na

realização das atividades propostas, assim como a professora. As tarefas foram
cumpridas com sucesso, embora de uma forma faseada. No decorrer das sessões
foram utilizadas estratégias por forma a identificar os comportamentos-problema,
sinalizar os “gatilhos” que contribuíam para manutenção do padrão comportamental
do MS, identificar as crenças e as expectativas diante do tratamento, dar orientações
e estratégias diárias, modificar padrões disfuncionais, orientar para a importância de
se reforçar e elogiar positivamente a iniciativa e os pequenos avanços e informar de
todos os passos que eram seguidos no acompanhamento.
Nesta fase a C já apresentava comportamento verbal, ainda que de forma
tímida e retraídas, com mais elementos da turma, já falava com os pais na rua na
presença de outras pessoas. Mesmo que de uma forma tímida e passou a
apresentar comportamento verbal nas consultas médicas, respondendo esta a todas
as questões solicitadas pelos profissionais. Ao longo do acompanhamento, foi
generalizando este comportamento verbal em todos os contextos.
A C. irá integrar o segundo ciclo pelo que o acompanhamento e a articulação
com o corpo docente irá continuar para prevenção de recaídas e maior segurança e
afirmação da menina e família. Serão fornecidas medidas psicoeducativas e
orientações sobre o MS. À altura da entrada no novo ano letivo será reavaliada para
verificar a presença de sintomatologia associada ao MS no novo contexto.

Discussão

O mutismo seletivo é certamente uma perturbação promissora em termos de

investigação e ao mesmo tempo marcado por controvérsias e divergências,
subsistindo ainda adversidades na investigação neste domínio, marcadas pelas
divergências quanto à etiologia e intervenção desta perturbação. Vislumbra-se uma
longa jornada no sentido de encontrar a solução para ajudar estas crianças a
ultrapassar a problemática e pôr fim ao silêncio. Do estudo realizado subsistiu a
ideia de que o silêncio não finda de um dia para o outro, mas sim de uma forma
lenda e gradual, pautada por avanços e recuos mas que com o envolvimento de
todos os intervenientes abrir-se-á uma porta para o sucesso da terapia. A nível
profissional permitiu a aquisição de várias estratégias e metodologias de
intervenção, um maior conhecimento de base científica face a esta perturbação e a
consciencialização das dificuldades inerentes ao processo terapêutico e o sucesso
do mesmo.
A terapia cognitivo-comportamental permitiu uma maior interação verbal e
espontânea da criança com pessoas fora do seu núcleo restrito e em contextos
sociais sentidos como adversos. Desde que surgiram, as TCC têm evoluído de
forma significativa e atualmente são utilizadas como abordagens centrais em
diversas áreas dentro da Psicologia. É importante referir que têm conquistado
bastante terreno, sobretudo pelas práticas e resultados que demonstram e pela
singularidade com que se evidenciam ao nível cognitivo e comportamental.
Para a C. os desafios têm sido grandes, porém ela adquiriu ferramentas que a
auxiliarão na gestão da ansiedade, da sua timidez bem como no isolamento que
aumentava o seu sofrimento. Neste estudo observou-se também que a falta de
conhecimento sobre as características desta perturbação, dificultam o
estabelecimento de relações sociais da criança mutista gerando consequentemente
maior agravamento sintomatológico.
Este caso é uma janela de oportunidades para ampliar e incitar o
conhecimento sobre a Perturbação do Mutismo Seletivo por forma a ajudar outras
crianças para uma melhoria do seu quadro clínico, reforçando sempre a ideia de que
cada criança é única e especial.

Observações

Com a realização deste estudo de caso fica a sugestão para a intervenção e

investigações futuras, dada a complexidade e a relevância clínica desta perturbação.
A terapia em contexto multidisciplinar evidenciou um impacto positivo na
intervenção, permitindo criar e simular uma série de situações sociais que decorrem
no quotidiano na criança. Por fim, dado o papel fulcral que a família mais próxima
desempenha no desenvolvimento de uma criança, em casos de MS é claramente
evidente a necessidade de um envolvimento mais ativo, que permita à criança
praticar as suas capacidades sociais a outros contextos.
 Agradecimentos

Obrigada a ti, C.

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