SGSO para Provedores de Serviços de Aviação Civil (PSAC)

Módulo 6 – Sistema de Relatos de Segurança Operacional

SGSO PARA PROVEDORES DE SERVIÇOS

DE AVIAÇÃO CIVIL (PSAC)

MÓDULO 6
SISTEMA DE RELATOS DE
SEGURANÇA OPERACIONAL

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Módulo 6 – Sistema de Relatos de Segurança Operacional

Sistema de Relatos de Segurança

Operacional
1 Objetivos
Ao final desta unidade, você será capaz de:

• Descrever os tipos de relatos de segurança operacional;

• Reconhecer as informações que devem ser fornecidas nos relatos

mandatórios;

• Identificar a importância dos relatos voluntários;

• Reconhecer a influência da cultura de segurança operacional no sistema de

relatos voluntários;

• Identificar as características e os princípios dos relatos voluntários;

• Reconhecer o funcionamento do sistema de relato voluntário;

• Identificar os tipos de relatos voluntários existentes no Estado brasileiro.

Agora que já estudamos os conceitos fundamentais de segurança operacional,

a estruturação do SGSO, e os conceitos básicos de gerenciamento de riscos, vamos
conhecer um pouco sobre os tipos de relatos de segurança operacional existentes,
ferramentas que representam uma das principais fontes para identificação de perigos
dentro das organizações de aviação.

A principal referência utilizada nesse módulo é o Safety Management Manual

(Doc. 9859) da ICAO, quarta edição (ICAO, 2018). Outras referências também foram
utilizadas, e serão indicadas ao longo do texto.

2 Sistema de relatos de segurança operacional

A coleta e análise de dados são fundamentais no gerenciamento da segurança
operacional. É através de dados que podemos realizar o gerenciamento do risco
presente nas operações e tomar decisões mais informadas e conscientes. Dentre as
diversas formas de obtenção desses dados, os relatos de segurança operacional

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formam uma importante ferramenta que fornece informações sobre perigos presentes
nas operações ou ainda sobre o desempenho de segurança operacional do sistema.

Os relatos de segurança operacional podem ser mandatórios ou voluntários,

os quais constituem ferramentas complementares para o gerenciamento da segurança
operacional. Nesta unidade, vamos aprender mais detalhes sobre cada um deles.

Como vimos no texto acima, existem dois tipos de relatos. Vamos no próximo
item conhecer o primeiro deles, o Relato Mandatório.

3 Relatos Mandatórios de Segurança Operacional

Os relatos mandatórios de segurança operacional citados nessa seção devem

obrigatoriamente ser preenchidos pelos provedores de serviços de aviação civil (PSAC)
com dados definidos pela ANAC. Fazem parte desse sistema a comunicação de
ocorrências aeronáuticas, dificuldades em serviço e a comunicação de eventos de
segurança operacional. Vejamos na tabela abaixo, os tipos de relatos mandatórios
estabelecidos pela ANAC de acordo com os RBACs:

Regulamento O que deve Por quem Como deve ser Qual o

ser deve ser relatado prazo para
relatado relatado relatar

Deve ser relatado

Acidente /
Operador de para a ANAC pelo
RBAC 153 Incidente 48h
aeródromo e-mail:
Grave
sgso.sia@anac.gov.br

Deve ser preenchida

a planilha disponível
no site da ANAC e Até o dia 20
Eventos de encaminhada para o dos meses
Operador de
RBAC 153 Segurança e-mail: de janeiro,
aeródromo
Operacional sgso.sia@anac.gov.br maio e
ou ainda enviada por setembro.
meio do protocolo
eletrônico.

Organização Após a empresa ser

RBAC 145 Relatórios de cadastrada perante a Em até 96
de manutenção ANAC, para acessar o (noventa e
dificuldade banco de dados de seis) horas
em serviço Operador dificuldades em após a
RBAC 135
aéreo serviço, basta ir ao

3
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site da Agência: descoberta

https://sistemas.anac. do evento.
Operador gov.br, fazer o login e
RBAC 121 acessar o ícone
aéreo
“SDR” na coluna à
esquerda.

Até o
décimo dia
Deve ser enviado
Relatório útil de cada
para a ANAC por
sumário de Operador mês,
RBAC 121 meio do Sistema
interrupção aéreo relatório
Eletrônico de
mecânica relativo ao
Informações (SEI).
mês
anterior.

Tabela 1 - Relatos mandatórios estabelecidos pela ANAC

É importante lembrar ainda que o Sistema de Investigação e Prevenção de

Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) também estabelece os eventos que devem ser
comunicados à autoridade de investigação e prevenção de acidentes. Esse processo é
descrito na NSCA 3-13 “Protocolos de investigação de ocorrências aeronáuticas da
aviação civil conduzidas pelo estado brasileiro”. Nesta norma, é estabelecido que:

3.1.1 A notificação de ocorrência envolvendo aeronave é o ato realizado por

meio da Ficha de Notificação, que tem por objetivo informar ao CENIPA, ou
ao SERIPA da respectiva região, sobre o acontecimento de um evento que
seja, potencialmente, de interesse do SIPAER, permitindo a adoção dos
procedimentos pertinentes.
3.1.2 Sempre que houver qualquer ocorrência envolvendo aeronave, deverá
ser feita uma notificação, pelo proprietário ou operador da aeronave, por
meio do preenchimento da Notificação, disponível na página eletrônica do
CENIPA na internet.

Ainda que não haja conhecimento de todas as informações

para o preenchimento dos campos da notificação, o seu envio
não deverá ser retardado.

O Código Brasileiro de Aeronáutica (CBA) define que, toda pessoa que tiver
conhecimento de qualquer ocorrência envolvendo aeronave, ou saiba da existência de
destroços, tem o dever de comunicar o fato à autoridade pública mais próxima. Essa,
por sua vez, deverá informar à autoridade aeronáutica competente, para que sejam
tomadas as devidas providências.

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A comunicação por meio dos relatos mandatórios é importante para que o

Estado possa direcionar suas ações, e identificar os perigos presentes no sistema de
aviação civil além de possibilitar o acompanhamento do desempenho do setor.

Por sua vez, a comunicação de ocorrências aeronáuticas tem um papel

fundamental já que permite a prevenção de outras ocorrências através da investigação
dos seus fatores contribuintes e da emissão de recomendações de segurança. Esse
método de prevenção faz parte de uma abordagem reativa, que continua tendo um
importante papel na melhoria da segurança operacional.

Para complementar as informações obtidas por esse sistema, e coletar

informações relacionadas aos perigos presentes nas operações e no dia a dia das
organizações, é necessário estabelecer ainda um sistema de relatos voluntários de
segurança operacional.

4 Relatos Voluntários de Segurança Operacional

A partir deste ponto, vamos estudar o que são os relatos voluntários. Você
saberia dizer qual é a diferença entre um relato mandatório e um voluntário? Vamos
descobrir.

O sistema de relatos voluntários se difere do sistema de relatos mandatórios

por estar voltado para a coleta de informações relativas às situações que
possam comprometer à segurança operacional no ambiente da
organização, sem que haja diretamente a obrigação regulamentar de
submeter o relato à autoridade de aviação civil. O relato voluntário se
constitui, portanto, em uma ferramenta essencial para a identificação de
perigos e para o gerenciamento dos riscos no provedor.

Para entendermos a importância desse sistema,

vamos considerar os conceitos introduzidos pela “Teoria
de Heinrich” e pelo chamado “Iceberg da ignorância”.

A “Teoria de Heinrich” define que em um

ambiente de trabalho, para cada acidente que provoca
um ferimento grave, há 29 acidentes que causam
ferimentos leves e 300 acidentes que não causam
lesões.

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Herbert William Heinrich foi considerado como um dos pioneiros da segurança

industrial nos Estados Unidos. Nascido em 1886, faleceu em 22 de junho de 1962. Ele
era o Superintendente Adjunto da Engenharia e Divisão de Inspeção de Travelers
Insurance Company, quando publicou, em 1931, o seu livro Industrial Accident
Prevention. No compêndio, Heinrich deixava muito claro o seu ponto de vista de que
todo o acidente teria uma causa ou várias delas e, em nenhuma hipótese, ele
simplesmente acontecia. Combatia fortemente a tese da fatalidade.

Veja na ilustração abaixo, a distribuição dessas ocorrências.

Figura 2 – Teoria de Heinrich

Embora existam críticas que afirmem que aderir ao modelo de Heinrich pode
levar a uma ênfase exagerada no comportamento do indivíduo, sem dar atenção
suficiente aos demais sistemas e mecanismos envolvidos, essa teoria é importante para
destacar que muitos acidentes sem lesões têm causas-raiz comuns e podem ser
prevenidos, evitando assim, a ocorrência de acidentes mais graves.

Podemos, ainda, considerar a proporcionalidade em relação à gravidade dos

acidentes descrita nessa teoria, já que para agir de maneira proativa devemos coletar
as informações sobre o sistema antes que um acidente mais grave aconteça.

Por sua vez, o estudo intitulado “Iceberg da Ignorância” concluiu que “somente
4% dos problemas operacionais da organização são conhecidos pela alta direção, 9%
são conhecidos pela gerência intermediária, 74% são pelos supervisores e 100% pelos
funcionários”.

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Com base na ilustração abaixo, reflita sobre o assunto.

Alta
direção
4%

9% Gerentes

74% Supervisore
s

100% Funcionários

Figura 2 – Iceberg da ignorância

Assim, para que as decisões sejam tomadas de maneira consciente e informada,

é importante que o sistema de relatos seja capaz de coletar as informações provenientes
de todos os níveis da organização. Além disso, a informação deve chegar aos níveis
adequados de decisão para que as ações necessárias possam ser estabelecidas.

Como os relatos desse sistema são realizados de maneira voluntária, a

contribuição das pessoas e sua disposição em relatar situações e perigos está
diretamente relacionada a uma cultura positiva de segurança operacional.

Guarde essa ideia! Para que o sistema de relatos voluntários funcione de maneira
adequada, é necessário um fluxo contínuo de informações entre as organizações
e os indivíduos. É preciso que as pessoas possam fazer um relato de maneira
confidencial ou anônima, e que as informações fornecidas não sejam utilizadas para
outro propósito que não seja a melhoria da segurança operacional para garantir que
essas informações continuem disponíveis.

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Os relatos podem ser anônimos ou confidenciais. Os relatos anônimos são

aqueles em que o relator não se identifica e, portanto, não é possível realizar o feedback
de maneira individual. Já os relatos confidenciais são aqueles em que o relator se
identifica, mas existe um processo para descaracterizar essa identificação antes que as
informações sejam tratadas, garantindo que o nome do relator não seja divulgado a
outras pessoas.

De maneira geral, as pessoas precisam acreditar que serão apoiadas quando

relatam informações relevantes para a segurança operacional, inclusive quando elas
relatam seus erros. Assim, a disposição das pessoas em relatar seus erros e
experiências depende de como os benefícios e desvantagens associadas aos seus
relatos são percebidos.

Se aqueles que relatam são protegidos e tratados de maneira justa e consciente,

é mais provável que eles divulguem as informações e trabalhem em conjunto com a
administração para efetivamente gerenciar os riscos associados, e implementar as
medidas necessárias.

Para criar essa atmosfera favorável ao compartilhamento de informações entre

as pessoas e a organização, o Safety Management Manual (ICAO, 2013), cita cinco
características universalmente associadas com os sistemas de reporte de segurança
operacional eficazes.

Com base na ilustração abaixo, vamos identificar quais são essas características
e a descrição de cada uma delas.

Figura 3 - Características de um sistema de relatos efetivo

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Bem, agora vamos conhecer detalhadamente cada uma delas.

✓ Informação: as pessoas conhecem os fatores humanos, técnicos e organizacionais que

determinam a segurança operacional do sistema como um todo.

✓ Flexibilidade: as pessoas podem adaptar seu modo de relatar quando enfrentam

circunstâncias incomuns, passando do modo estabelecido para um modo direto, permitindo
assim que a informação alcance rapidamente o nível de decisão apropriado.

✓ Aprendizagem: as pessoas têm competência para tirar conclusões dos sistemas de

informação de segurança operacional e a vontade de pôr em prática as alterações
necessárias.

✓ Comportamento responsável: as pessoas são encorajadas (e até recompensadas) a

fornecer informações essenciais relacionadas à segurança operacional. No entanto, deve
haver uma fronteira clara que diferencia o comportamento aceitável de um inaceitável.

✓ Disposição: as pessoas estão dispostas a relatar seus erros e experiências.

O fato da organização já possuir uma cultura positiva de segurança operacional

não significa que as pessoas estejam livres de qualquer consequência a partir de um
relato voluntário.

No artigo sobre cultura justa (Skybrary, 2018), disponível no link

https://www.skybrary.aero/index.php/Safety_Culture, é ressaltado que cada
organização deverá avaliar o tipo de informação recebida, delimitando o tipo de ação a
ser adotada em cada um dos casos, assim, uma violação não deverá ser tratada da
mesma forma que um erro não intencional. Para tanto, a organização precisará
estabelecer os padrões de comportamento aceitáveis e inaceitáveis, incluindo tais
elementos em sua política de segurança operacional.

Dessa forma, quando estamos implementando um sistema de relatos

voluntários, complementado as características de um sistema eficaz, é igualmente
importante considerar os seguintes princípios:

• Confiança. Quem relata deve ter a certeza de que as informações

reportadas não serão utilizadas contra eles. Caso contrário, eles serão
relutantes em relatar seus erros. Uma cultura de segurança positiva na
organização fornece as bases de um sistema de relatos voluntários bem-
sucedidos.

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• Caráter não-punitivo. A pessoa que submete um reporte voluntário deve

ser protegida contra quaisquer sanções, exceto em casos de negligências
graves ou envolvendo indícios de crime.

• Base de informações inclusiva. A abordagem sistemática da gestão da

segurança operacional exigiu que os relatórios voluntários fossem
direcionados a todos os aspectos da operação de aeronaves, tais como a
operação de voo, a segurança de cabine, a manutenção das aeronaves, os
serviços de navegação aérea, operação de aeródromos, etc. Além disso,
coletar informações sobre a mesma ocorrência de diferentes perspectivas
fornece uma análise completa e compreensão dos acontecimentos, e,
consequentemente, dos perigos e suas consequências.

• Confidencialidade. Os sistemas não-punitivos devem, idealmente, ser

baseados em relatos confidenciais. A pessoa que reporta um incidente deve
ter certeza de que sua identidade e outras informações que podem ser
usadas para identificar outras pessoas não serão divulgadas. Em alguns
Estados, a legislação sobre o acesso à informação torna cada vez mais
difícil garantir a confidencialidade. Isso poderia limitar a notificação de
ocorrência de segurança ao mínimo exigido para relatórios obrigatórios.
Voluntário também não significa necessariamente confidencial.

• Independência. Idealmente, o sistema de relatos voluntários é gerido por

uma organização que é separada das autoridades reguladoras estatais.
Esta organização recolherá e analisará os relatórios de segurança
operacional e alimentará os resultados de volta às autoridades reguladoras
e à comunidade aeronáutica.

• Facilidade de relatar. Submeter um relato voluntário deve ser o mais fácil

possível para o relator. Os formulários de relatório devem estar disponíveis
para qualquer pessoa que deseje apresentar um relato voluntário. Eles
devem ser fáceis de compilar, possuir espaço adequado para a narrativa e
fazer o uso máximo do formato de múltipla escolha. Os formulários devem
incentivar sugestões da melhoria da segurança, tais como impedir a
recorrência de um perigo ou de lidar com ele.

• Reconhecimento. Para incentivar a continuidade da submissão de reportes

voluntários, a organização deve comunicar claramente ao seu pessoal que
os relatos voluntários são um ativo de segurança valioso e reconhecer os

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esforços realizados pelas pessoas que fazem relatos. Sempre que possível,
o feedback sobre as ações tomadas em resposta a um relato voluntário deve
ser prestado diretamente à pessoa que o relatou, e também de maneira
coletiva para a organização.

• Promoção. As informações descaracterizadas recebidas do sistema de

relatos voluntários devem ser disponibilizadas à comunidade da aviação em
tempo hábil. Diversos métodos de disseminação de informações devem ser
utilizados para obter a máxima exposição, como por exemplo boletins
mensais, resumos periódicos, boletins de segurança publicados na internet,
etc. Essa atividade promocional pode ajudar a motivar as pessoas a
melhorar ainda mais o relato de ocorrências de segurança – fracassar em
fazer a promoção pode reduzir a eficácia e o valor do sistema.

Em relação ao princípio da independência, destacado acima, analogamente,

é desejável que dentro de cada provedor também haja uma unidade administrativa
independente para receber diretamente de seus colaboradores (sem intermediários) os
relatos voluntários, encaminhando-os, quando oportuno, à ANAC ou outra autoridade
de aviação.

Agora que já conhecemos a importância do sistema de relatos voluntários, as

características que tornam esse sistema efetivo e os princípios que devem ser adotados
na sua implantação, vamos entender como é o funcionamento desse sistema.

4.1 Funcionamento do sistema de relatos voluntários

Conforme já mencionado, para que um sistema de relatos voluntários seja

efetivo, ele deve estar disponível a todo o pessoal e em toda a organização. Para tanto,
podem ser disponibilizadas diversas formas de se relatar, tais como formulários em
papel, formulários on-line, aplicativos, dentre outros. Ter fontes de entrada
diversificadas pode aumentar as chances de envolvimento dos funcionários. Também é
importante conscientizar a todos dos benefícios dos relatos e do que deve ser relatado
por meio desse sistema. Abaixo, vejamos alguns exemplos de formulários que podem
ser elaborados para coletar essas informações.

4.1.1 Exemplo de formulário para organizações de manutenção de pequeno porte

O projeto “SGSO para Todos” da Superintendência de Aeronavegabilidade

(SAR) traz um exemplo de relato voluntário anexo ao modelo de MGSO e, embora seja

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restrito ao setor de manutenção, serve de referência para outros segmentos da aviação.

Vejamos abaixo o formulário.

Figura 4 - Exemplo de relato voluntário para pequenas organizações de manutenção

O preenchimento do formulário começa pela descrição da ocorrência de

segurança operacional observada. Por exemplo, o relator poderá descrever que
observou mecânicos utilizando o Google Tradutor para auxiliar na compreensão de
tarefas de manutenção. O relator, após descrever a ocorrência, deverá informar o local
onde ela foi observada. No exemplo acima, o local é a sala de motores da oficina.

O próximo campo do formulário é para a descrição do material envolvido na

ocorrência. No caso do exemplo dos mecânicos utilizando a ferramenta de tradução
online, o material envolvido é o manual de manutenção de uma aeronave. Em seguida,
o relator coloca a data do seu relato voluntário e poderá até se identificar. É interessante
que o relator se identifique para que ele possa receber um retorno da organização sobre
como o seu relato foi tratado. Mas, no caso do modelo de manual, há a possibilidade de
fazer o relato anonimamente.

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O formulário traz um aviso muito importante, esclarecendo que o sistema de

relatos voluntários serve apenas para fins de segurança operacional. A natureza não-
punitiva dos relatos é um dos pilares do sistema, e os colaboradores da organização
precisam ter isso em mente. Após preencher o relato, o responsável pela segurança
operacional da organização fará com que o formulário chegue ao Grupo de Ação de
Segurança Operacional (GASO). Em sua próxima reunião, o grupo analisará este
formulário, avaliando se a situação já foi anteriormente reportada e se já foi tratada de
alguma maneira. Irá também identificar o perigo por trás dessa ocorrência, suas
consequências e as medidas de mitigação a serem implementadas.

Todas essas ações devem ser registradas para compor parte da documentação
do SGSO, formando assim evidências de funcionamento do sistema e fundamentando
as análises que incrementarão o desempenho da segurança na organização.

4.1.2 Exemplo de formulário para aeródromos pequenos

Um outro exemplo de formulário de relatos consta no modelo de MGSO voltado

aos aeródromos classe I-B disponibilizado pela ANAC.

Figura 5 - Exemplo de relato voluntário para aeródromos de pequeno porte

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Vamos considerar uma situação hipotética para ilustrar o preenchimento do

modelo acima referenciado. Em certa ocasião, o setor de segurança operacional do
aeroporto recolheu um relato que descreveu o seguinte:

Percebi um aumento no número de pássaros na pista de pouso e

decolagem na última semana.

Após recebida a informação, o responsável pelo gerenciamento da segurança

operacional (GSO) deverá avaliar a necessidade de realizar uma análise de risco,
preenchendo o controle do sistema de relatos. Em seguida, o GSO e os demais gestores
deverão se reunir para preencher o formulário de Avaliação de Impacto da Segurança
Operacional (AISO) correspondente.

Após a análise de risco, caberá ao GSO publicar um informativo contendo a ação

mitigadora adotada (nesse caso, foi preciso intensificar o corte da grama para evitar a
proliferação das aves).

4.1.2.1 Feedback

A etapa de feedback é muito importante para a efetividade do sistema de relatos.

Ele pode ser fornecido de maneira individual ou coletiva dependendo do tipo de
informação fornecida. Vamos considerar por exemplo que um funcionário percebeu uma
situação de perigo nas operações e realizou o seguinte relato:

Vi um buraco na pista enquanto trabalhava hoje.

Apesar do relato ser importante, não será possível adotar nenhuma ação
imediata já que não se pode identificar o local exato do problema. Caso o relator tivesse
se identificado, seria possível solicitar mais informações para o correto tratamento do
caso, possibilitando assim a adoção das medidas corretivas necessárias. Vejamos um
outro caso:

Na pista de táxi A próximo ao hangar, existe um buraco que pode

provocar acidentes com aeronaves.

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Neste outro relato, será possível encaminhá-lo à área responsável para as

devidas providências, pois o relator transmitiu informação da exata localização do
problema.

É importante ressaltar que o feedback incentiva as pessoas a reportarem

quando demonstra que determinadas ações foram tomadas em virtude da comunicação
realizada, contribuindo assim para a melhoria da segurança operacional.

4.1.2.2 Taxonomias

Além do tratamento individual dos relatos de segurança operacional, em

organizações que possuem um maior fluxo de informações e um maior número de
relatos, também é interessante que os dados sejam tratados de maneira mais agregada
através da categorização das informações recebidas por meio de taxonomias. Segundo
o Safety Management Manual (ICAO, 2018), essa categorização permite a captura e o
armazenamento de dados de maneira mais significativa.

As taxonomias estabelecem uma linguagem comum e podem melhorar a

comunicação e a qualidade da informação. Além disso, facilitam o compartilhamento de
informações e podem permitir a identificação de tendências e de problemas que
permeiam toda a organização.

Existem vários exemplos de taxonomias comuns utilizadas no setor de aviação

civil. Dessas citamos aqui as taxonomias utilizadas pelo SIPAER na investigação de
ocorrências aeronáuticas disponíveis no MCA 3-6 que tem como base a taxonomia da
OACI.

Nesse manual, são

apresentados valores
para a comunicação
padronizada de vários
parâmetros relacionados
à investigação, tais
como a área afetada, os aspectos
considerados, os eventos que aconteceram
durante a ocorrência e os seus fatores
contribuintes.

Abaixo podemos conferir alguns

exemplos utilizados com essa terminologia.

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Figura 6 - Exemplo de taxonomia de fatores contribuintes

Um outro tipo de taxonomia de perigos é a desenvolvida pelo Safety

Management International Collaboration Group (SMICG) da qual adaptamos o exemplo
a seguir:

Ambientais

Tipo de operador Tipo de atividade / Exemplos de perigos

infraestrutura / sistema

Aeródromos Clima /Desastres naturais Tempestades e trovões

Granizo

Provedores de serviços de Chuvas fortes

Clima/Desastras naturais
navegação aérea
Neblina (visibilidade reduzida)

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Tesoura de vento
Operadores aéreos Clima/Desastres naturais
Tempestade de areia

Neve ou tempestade de gelo

Organizações de Clima/Desastres naturais
manutenção Vento excessivo ou de través

Furacão, Tsunami ou tornado

Enchentes

Cinzas (Incluindo de vulcão ou

de incêndios de florestas)

Terremoto

Temperaturas extremas

Condições de gelo (impacto na

superfície das aeronaves)

Geográficos Montanhas ou corpos d’água

Altitude de aeródromo

Fauna Fauna na área operacional

Fauna voando

Tabela 3 - Exemplo de taxonomia de perigos adaptado de SMICG

4.1.3 Sistema de Relatos Voluntários nos operadores aéreos

O Sistema de Relatos nos operadores aéreos tem por objetivo abordar de forma
confidencial e voluntária o reporte de perigos de tudo aquilo que pode afetar a segurança
operacional. O relator poderá informar sobre perigos à segurança operacional ou fazer
observações que possam contribuir para prevenir acidentes ou incidentes aeronáuticos,
baseadas em fatos ou experiências pessoais, com a finalidade de aumentar a segurança
operacional da organização.

O primeiro passo é estabelecer o canal (ou os canais) para que as pessoas

possam relatar, cabendo a alta direção da organização incentivar a política de reportes
no seu ambiente interno.

Não existe um modelo a ser seguido, caberá ao responsável pela segurança

operacional estabelecer um meio formal para que os relatos sejam recebidos,
processados e armazenados na biblioteca de segurança operacional do provedor.

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4.2 Relatos voluntários no Estado Brasileiro

No Estado Brasileiro existem ainda outros tipos de relatos, como o Relato de

Prevenção (RELPREV), o Relato ao Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos (CENIPA) para a Segurança de Voo (RCSV) e o Reporte de Eventos de
Interesse com a Fauna (Ficha CENIPA 15), todos de utilização do Sistema de
Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER).

O RELPREV está baseado nos princípios da voluntariedade (não se obriga o

seu preenchimento, apenas se incentiva o envio espontâneo de informações, sem as
quais não é possível fazer prevenção de acidentes aeronáuticos), sigilo (o nome do
relator não será divulgado) e não punibilidade (o CENIPA estimula a não punição de
erros, de maneira a incentivar o preenchimento de reportes voluntários com vistas à
contribuição para a segurança de voo). Destina-se, tão somente, ao registro das
circunstâncias que constituam ou possam vir a constituir uma situação com potencial de
perigo à atividade aérea, com o objetivo exclusivo de prevenir ocorrências aeronáuticas.

Figura 7 - Modelo de RELPREV

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Entretanto, nos casos em que essa ferramenta se mostrar inócua, é

recomendado o uso do Relato ao CENIPA para Segurança de Voo (RCSV). A finalidade
desse tipo de reporte é relatar ao Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos (CENIPA) uma situação com potencial de perigo para a segurança
operacional em que o RELPREV, conforme já mencionado, não obteve resultado.

A utilização do RCSV é indicada sempre que alguma das seguintes

circunstâncias forem observadas:

a) A organização envolvida na situação de perigo não dispõe de um Sistema de

Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO) para tratar as informações relatadas
nos reportes recebidos;

b) O funcionamento do sistema de Relato Voluntário não é efetivo na

organização envolvida;

c) A cultura da organização envolvida não está em consonância com os

princípios que regem a Segurança Operacional; e

d) Houver a preocupação em se preservar a identidade do relator.

Por fim, cabe ainda mencionar sobre o Reporte de Eventos de Interesse com a
Fauna (Ficha CENIPA 15), que funcionada como um tipo de relato de prevenção
relacionado ao perigo de colisões de aeronaves com animais. Este reporte deve ser
preenchido e enviado ao CENIPA sempre que haja um acontecimento que,
potencialmente, seja de interesse do SIPAER, de modo a permitir a adoção de medidas
para coibir ocorrências desse tipo.

Todos os reportes mencionados acima podem ser acessados por meio do

endereço http://www2.fab.mil.br/cenipa/index.php/formularios disponível no site do
CENIPA.

5 Resumo

Como vimos no início desta unidade, temos dois tipos de relatos: o mandatório
e o voluntário, ambos de suma importância para a segurança da aviação.

A ausência de comunicação dos relatos mandatórios tem um impacto severo na

melhoria da segurança do sistema de aviação civil. A ANAC, por exemplo, fica limitada
em sua função de analisar as ocorrências, identificar padrões nestas ocorrências e
tomar ações para evitar ocorrências similares. Além disso, a falta de comunicação dos

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relatos mandatórios impacta negativamente a segurança operacional no sentido de não

gerar as lições aprendidas.

Já do lado dos relatos voluntários, a falta desses relatos é também um problema

de falta de cultura em reportar. Sem as informações de segurança operacional, a alta
direção da organização não tem como respaldar suas decisões no trato das questões
de segurança, tornando o gerenciamento de risco deficiente ou ineficaz. Mesmo
ocorrências simples devem ser relatadas, pois os problemas evidenciados podem se
tornar perigos emitentes para as operações com o passar do tempo.

Enfim, o gerenciamento da segurança operacional depende fortemente do

sistema de relatos de segurança operacional. Mandatórios ou voluntários, os relatos são
a base de uma cadeia de informações que alimentam o gerenciamento de riscos e a
tomada de decisões pelos dirigentes das organizações, contribuindo assim para a
melhoria contínua da segurança operacional.

No próximo módulo falaremos um pouco sobre os conceitos da Garantia da

Segurança Operacional. Como faremos para manter o nível de desempenho da
segurança operacional elevado mediante as ações implementadas no gerenciamento
dos riscos.

Atividade

Chegamos ao fim deste Módulo. Vamos agora fixar o que

aprendemos sobre o Sistema de Relatos de Segurança Operacional. Para
tanto, retorne à página inicial do curso e realize o exercício, respondendo
corretamente as questões.

Até o próximo Módulo...

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Módulo 6 – Sistema de Relatos de Segurança Operacional

6 Referências
BRASIL. ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil). Instrução Suplementar nº 145.214-
001, Revisão B. Brasília: ANAC, 2018.

BRASIL. ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil). Instrução Suplementar nº 00-001,

Revisão B. Brasília: ANAC, 2018.

ICAO (International Civil Aviation Organization). Safety Management Manual (SMM):

Doc. 9859 AN/474. 3rd ed. Montreal: ICAO, 2013.

ICAO (International Civil Aviation Organization). Safety Management Manual (SMM):

Doc. 9859 AN/474. 4th ed. Montreal: ICAO, 2018.

GLOBAL SAFETY INFORMATION PROJECT. Level 1 Intensity Toolkit: FLIGHT

SAFETY FOUNDATION, 2017.

SKYBRARY. Voluntary Ocurrence Reporting.

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