Tabela Reembolso São Paulo

TABELA CBHPM 4ª Edição
HONORÁRIOS MÉDICOS
SÃO PAULO
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E-VIDA - Caixa de Assistência do Setor Elétrico SCRN 704/705 Bloco C Lojas 40 a 48, Asa Norte, Brasília, DF - CEP 70.730-630.
Mais Energia na Gestão de sua Saúde Tel.: 0800 607 8300 (Demais Localidades) 4007-1039 (Capitais). www.e-
vida.org.br
TABELA CBHPM 4ª EDIÇÃO – VIGÊNCIA 01/01/2017
PARÂMETROS
FILME R$ 19,40
UCO R$ 11,50
PORTE PLENO 1
CÓDIGO VALOR ROL NECESSITA COBERTURA

DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS ESPECIALIDADE
TUSS (R$) ANS AUTORIZAR POR PLANOS
Consulta em consultório (no horário normal 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

10101012 70,00 Sim Não 00 - CONSULTAS
ou preestabelecido) 22, 23, 24, 25 e 26
10101020 Consulta em domicílio 69,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 00 - CONSULTAS
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
10101039 Consulta em pronto socorro 70,00 Sim Não 00 - CONSULTAS
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
10102019 Visita hospitalar (paciente internado) 32,00 Sim Sim 00 - CONSULTAS
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
10103015 Atendimento ao recém-nascido em berçário 100,00 Sim Não 00 - CONSULTAS
22, 23, 24, 25 e 26
Atendimento ao recém-nascido em sala de
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
10103023 parto (parto normal ou operatório de baixo 148,00 Sim Não 00 - CONSULTAS
22, 23, 24, 25 e 26
risco)
Atendimento ao recém-nascido em sala de
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
10103031 parto (parto normal ou operatório de alto 172,00 Sim Não 00 - CONSULTAS
22, 23, 24, 25 e 26
risco)
Atendimento do intensivista diarista (por dia e 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
10104011 42,00 Sim Sim 00 - CONSULTAS
por paciente) 22, 23, 24, 25 e 26
Atendimento médico do intensivista em UTI
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
10104020 geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por 100,00 Sim Não 00 - CONSULTAS
22, 23, 24, 25 e 26
paciente)
Transporte extra-hospitalar terrestre de paci-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
10105034 entes graves, 1ª hora - a partir do desloca- 100,00 Sim Sim 00 - CONSULTAS
22, 23, 24, 25 e 26
mento do médico - acompanhamento médico
Transporte extra-hospitalar terrestre de paci-
entes graves, por hora adicional - até o retor- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
no do médico à base - acompanhamento 22, 23, 24, 25 e 26
médico
Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático
de pacientes graves, 1ª hora - a partir do
10105050 120,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 00 - CONSULTAS
deslocamento do médico - acompanhamento
médico
Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático
10105069 de pacientes graves, por hora adicional - 42,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 00 - CONSULTAS
acompanhamento médico
Acompanhamento médico para transporte
intra-hospitalar de pacientes graves, com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
ventilação assistida, da UTI para o centro de 22, 23, 24, 25 e 26
diagnósitco
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
10106030 Atendimento ao familiar do adolescente 24,00 Sim Sim 00 - CONSULTAS
22, 23, 24, 25 e 26
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Atendimento pediátrico a gestantes (3º tri- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mestre) 22, 23, 24, 25 e 26
Exame de aptidão física e mental, ou em
portadores de mobilidade reduzida, para fins
de inscrição ou renovação da CNH (Carteira
Nacional de Habilitação)
Junta Médica (três ou mais profissionais) -
destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou
decisão de conduta em caso de difícil solução
- por profissional
Exame de aptidão física e mental para conces-
são de benefícios fiscais conferidos pelas
Secretaria da Receita Federal e da Fazenda
Estadual, a quem fazem jus portadores de
mobilidade reduzida, com necessidade de
adaptação veicular
Exame de aptidão física e mental para ratifica-
ção, quando a condição física e mental assim
10106120 o requerer, dos exames realizados pelo órgão 42,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 00 - CONSULTAS
previdenciário, incluindo restrição ou libera-
ção para a condução de veículo automotor
Prova de direção veicular em banca especial -
Avaliação Clínica durante a prova de direção
veicular procedida por dois médicos simulta-
neamente
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura 88,00 Sim Sim 00 - CONSULTAS
22, 23, 24, 25 e 26
Análise da proporcionalidade cineantropomé- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

trica 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta) 42,00 Sim Sim 00 - CONSULTAS
22, 23, 24, 25 e 26
Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariá- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

trica (inclui consulta) 22, 23, 24, 25 e 26
Avaliação da composição corporal por antro- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pometria (inclui consulta) 22, 23, 24, 25 e 26
Avaliação da composição corporal por bioim- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pedanciometria 22, 23, 24, 25 e 26
Avaliação da composição corporal por pesa-

gem hidrostática
Controle anti-doping (por período de 2 horas)

- durante competições
Controle anti-doping (por período de 2 horas)

- fora de competições
Prestação de serviços em delegações ou com-

petições esportivas
Avaliação clínica e eletrônica de paciente
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20101201 portador de marca-passo ou sincronizador ou 111,00 Sim Não 00 - CONSULTAS
22, 23, 24, 25 e 26
desfibrilador
Acompanhamento clínico ambulatorial pós-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20101210 transplante de córnea -por avaliação do 11º 42,00 Sim Não 00 - CONSULTAS
22, 23, 24, 25 e 26
ao 30º dia até 3 avaliações
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Acompanhamento clínico ambulatorial pós- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

transplante de medula óssea 22, 23, 24, 25 e 26
Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30

dias (LOOPER)
Atividades em escola de postura (máximo de

10 pessoas) - por sessão
Curativos em geral sem anestesia, exceto 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

queimados 22, 23, 24, 25 e 26
Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sessão de 2 horas) 22, 23, 24, 25 e 26
20105010 Perícia forense, por psiquiatra forense 784,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 00 - CONSULTAS
20105029 Perícia psiquiátrica administrativa 408,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 00 - CONSULTAS
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20201028 Acompanhamento peroperatório 42,00 Sim Sim 00 - CONSULTAS
22, 23, 24, 25 e 26
Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

horas) 22, 23, 24, 25 e 26
Curativo especial sob anestesia - por unidade 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

topográfica (UT) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41401565 Teste de avaliação geriátrica global 8,00 Sim Não 00 - CONSULTAS
22, 23, 24, 25 e 26
Medida de índice de artelhos com registro

gráfico
Consulta em consultório com Fisioterapeuta 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(em horário normal ou preestabelecido) 22, 23, 24, 25 e 26
Consulta em consultório com Nutricionista 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(em horário normal ou preestabelecido) 22, 23, 24, 25 e 26
Acompanhamento clínico ambulatorial pós- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

20101015 42,00 Sim Sim 15 - NEFROLOGIA
transplante renal - por avaliação 22, 23, 24, 25 e 26
Rejeição de enxerto renal - tratamento ambu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

latorial - avaliação clínica diária 22, 23, 24, 25 e 26
Acompanhamento clínico de transplante renal
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20201010 no período de internação do receptor e do 1750,00 Sim Sim 15 - NEFROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
doador (pós-operatório até 15 dias)
Rejeição de enxerto renal - tratamento inter- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
nado - avaliação clínica diária - por visita 22, 23, 24, 25 e 26
Transplante duplo rim-pâncreas - acompa-

20201079 1750,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 15 - NEFROLOGIA
nhamento clínico (pós-operatório até 15 dias)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30909031 Hemodiálise crônica (por sessão) 261,00 Sim Sim 15 - NEFROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Hemodepuração de casos agudos (sessão
hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 22, 23, 24, 25 e 26
4 horas ou fração
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Implante de cateter venoso central por pun-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30913012 ção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para 132,00 Sim Sim 15 - NEFROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
infusão de soros/drogas
Diálise peritoneal intermitente - agudo ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
crônico (por sessão) 22, 23, 24, 25 e 26
Diálise peritoneal ambulatorial contínua 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(CAPD) 9 dias - treinamento 22, 23, 24, 25 e 26
Diálise peritoneal ambulatorial contínua 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(CAPD) por mês/paciente 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31008070 Instalação de cateter Tenckhoff 132,00 Sim Sim 15 - NEFROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31008097 Retirada de cateter Tenckhoff 132,00 Sim Sim 15 - NEFROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Diálise peritoneal automática por mês (agudo

ou crônico)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101062 Autotransplante renal unilateral 1900,00 Sim Sim 15 - NEFROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101097 Endopielotomia percutânea unilateral 1102,34 Sim Sim 15 - NEFROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Punção aspirativa renal para diagnóstico de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

rejeição (ato médico) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101402 Punção biópsia renal percutânea 120,00 Sim Sim 15 - NEFROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101488 Adrenalectomia laparoscópica unilateral 1419,59 Sim Sim 15 - NEFROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Marsupialização laparoscópica de cisto renal

unilateral
31101500 Biópsia renal laparoscópica unilateral 863,14 Não Sim 1, 3, 5 e 20 15 - NEFROLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101518 Nefropexia laparoscópica unilateral 979,75 Sim Sim 15 - NEFROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101526 Pieloplastia laparoscópica unilateral 1419,59 Sim Sim 15 - NEFROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101534 Pielolitotomia laparoscópica unilateral 979,75 Sim Sim 15 - NEFROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Nefroureterectomia com ressecção vesical 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

laparoscópica unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101550 Nefrectomia radical laparoscópica unilateral 1782,28 Sim Sim 15 - NEFROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101569 Nefrectomia parcial laparoscópica unilateral 1944,86 Sim Sim 15 - NEFROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser 3112,54 Sim Sim 15 - NEFROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 5 de 215
Nefrectomia total unilateral por videolaparos- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

copia 22, 23, 24, 25 e 26
Nefrectomia laparoscópica em doador vivo - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

para transplante 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31602053 Bloqueio anestésico de plexo celíaco 139,70 Sim Sim 16 - ANESTESIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31602061 Bloqueio anestésico de simpático lombar 139,70 Sim Sim 16 - ANESTESIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31602088 Bloqueio de articulação têmporo-mandibular 139,70 Sim Sim 16 - ANESTESIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31602096 139,70 Sim Sim 16 - ANESTESIOLOGIA
local 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31602100 Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico 307,34 Sim Sim 16 - ANESTESIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31602126 Bloqueio facetário para-espinhoso 206,76 Sim Sim 16 - ANESTESIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cérvico-torácico 22, 23, 24, 25 e 26
Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpáti- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

co lombar ou torácico 22, 23, 24, 25 e 26
Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnói- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

deo 22, 23, 24, 25 e 26
Bloqueio peridural ou subaracnóideo com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

corticóide 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31602177 Bloqueio simpático por via venosa 96,39 Sim Sim 16 - ANESTESIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31602185 Estimulação elétrica transcutânea 96,39 Sim Sim 16 - ANESTESIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Instalação de bomba de infusão para analge- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sia em dor aguda ou crônica, por qualquer via 22, 23, 24, 25 e 26
Passagem de catéter peridural ou subaracnói- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

deo com bloqueio de prova 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica 0,00 Sim Sim 16 - ANESTESIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lom-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31602339 bossacro, braquial, cervical) para tratamento 100,00 Sim Sim 16 - ANESTESIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
de dor
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40810011 Mielografia segmentar (por segmento) 189,16 Sim Sim 16 - ANESTESIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 17 - NUTRIÇÃO PARENTE-

20201109 Avaliação clínica diária enteral 42,00 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 RAL E ENTERAL

20201117 Avaliação clínica diária parenteral 69,00 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 RAL E ENTERAL
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20201125 Avaliação clínica diária parenteral e enteral 88,00 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 RAL E ENTERAL

31003206 Colocação de sonda enteral 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 RAL E ENTERAL

41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame 16,00 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 RAL E ENTERAL

41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 27,50 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 RAL E ENTERAL
Exercícios para reabilitação do asmático 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

20103247 13,06 Sim Sim 19 - ALERGOLOGIA
(ERAC) - por sessão coletiva 22, 23, 24, 25 e 26
Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

- por sessão individual 22, 23, 24, 25 e 26
Imunoterapia específica - 30 dias - planeja- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mento técnico 22, 23, 24, 25 e 26
Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planeja- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mento técnico 22, 23, 24, 25 e 26
Provas imuno-alérgicas para bactérias (por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

41401069 25,15 Sim Não 19 - ALERGOLOGIA
antígeno) 22, 23, 24, 25 e 26
Provas imuno-alérgicas para fungos (por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

antígeno) 22, 23, 24, 25 e 26
Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

poeira 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41401425 Testes de contato - até 30 substâncias 50,00 Sim Não 19 - ALERGOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Testes de contato - por substância, acima de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

30 22, 23, 24, 25 e 26
Testes de contato por fotossensibilização - até 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

30 substâncias 22, 23, 24, 25 e 26
Testes de contato por fotossensibilização - por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

substância, acima de 30 22, 23, 24, 25 e 26
Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analó- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

20102011 125,15 Sim Não 20 - CARDIOLOGIA
gico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 170,00 Sim Não 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Monitorização ambulatorial da pressão arteri- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

al - MAPA (24 horas) 22, 23, 24, 25 e 26
Assistência cardiológica peroperatória em 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

20201036 69,00 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
cirurgia geral e em parto (primeira hora) 22, 23, 24, 25 e 26
Assistência cardiológica peroperatória em
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20201044 cirurgia geral e em parto (horas suplementa- 32,00 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
res) - máximo de 4 horas
Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica,
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20201052 eletrocardiográfica, indispensável à desfibrila- 50,00 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
ção)
Página 7 de 215
Assistência cardiológica no pós-operatório de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) 22, 23, 24, 25 e 26
Pacientes com doença isquêmica do coração, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

hospitalizado, até 8 semanas de programa 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20204027 Cardioversão elétrica de emergência 50,00 Sim Não 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Cardioversão química de arritmia paroxísta 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

em emergência 22, 23, 24, 25 e 26
Correção de cardiopatia congênita + cirurgia 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

valvar 22, 23, 24, 25 e 26
Correção de cardiopatia congênita + revascu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

larização do miocárdio 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30902029 Cirurgia multivalvar 1750,00 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Revascularização do miocárdio + cirurgia 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

valvar 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30903041 Ventriculectomia parcial - em coronariopatias 1570,00 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

terapêutica ou diagnóstica 22, 23, 24, 25 e 26
Implante de estimulador cardíaco artificial 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

multissítio 22, 23, 24, 25 e 26
Implante de marca-passo temporário à beira 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

do leito 22, 23, 24, 25 e 26
Implante de marca-passo bicameral (gerador 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

+ eletrodo atrial e ventricular) 22, 23, 24, 25 e 26
Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso
e/ou cárdio-desfibrilador implantável com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
auxílio de dilatador mecânico, laser ou radio- 22, 23, 24, 25 e 26
frequência
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30905028 Colocação de stent na aorta sem CEC 560,00 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30906172 Correção das dissecções da aorta 1750,00 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral 560,00 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral 524,00 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30906326 Ponte subclávio bifemoral 560,00 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30906334 Ponte subclávio femoral 560,00 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Preparo de veia autóloga para remendos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

vasculares 22, 23, 24, 25 e 26
Página 8 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30906431 Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral 1176,00 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Cirurgia de restauração venosa com pontes 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

em cavidades 22, 23, 24, 25 e 26
Valvuloplastia ou interposição de segmento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

valvulado venoso 22, 23, 24, 25 e 26
Avaliação fisiológica da gravidade de obstru- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ções (cateter ou guia) 22, 23, 24, 25 e 26
Cateterismo E e estudo cineangiográfico da 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

aorta e/ou seus ramos 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30911141 Estudo ultrassonográfico intravascular 340,00 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Teste de avaliação do limiar de fibrilação

30911168 172,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 20 - CARDIOLOGIA
ventricular
Ablação de circuito arritmogênico por cateter 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

de radiofrequência 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30912067 Atriosseptostomia por lâmina 608,00 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Oclusão percutânea de "shunts" intracardía- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cos 22, 23, 24, 25 e 26
Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sistêmico pulmonares 22, 23, 24, 25 e 26
Punção saco pericárdico com introdução de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cateter multipolar no espaço pericárdico 22, 23, 24, 25 e 26
Punção transeptal com introdução de cateter
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30912164 multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias 172,00 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
pulmonares
30912172 Radiação ou antiproliferação intracoronária 676,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 20 - CARDIOLOGIA
Recanalização arterial no IAM - angioplastia

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30912180 primária - com implante de stent com ou sem 1176,00 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
suporte circulatório (balão intra-órtico)
Redução miocárdica por infusão seletiva de
30912202 676,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 20 - CARDIOLOGIA
drogas
30912229 Revascularização transmiocárdica percutânea 676,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 20 - CARDIOLOGIA
Tratamento percutâneo do aneuris- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ma/dissecção da aorta 22, 23, 24, 25 e 26
Angioplastia transluminal percutânea de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

bifurcação e de tronco com implante de stent 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30914167 Marsupialização laparoscópica de linfocele 1121,02 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30915058 Drenagem do pericárdio por vídeo 668,70 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 9 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo 1002,75 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
30917026 Cardiomioplastia 1570,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 20 - CARDIOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30917042 Retirada de tumores intracardíacos 1292,00 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
31503012 Transplante cardiopulmonar (doador) 960,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 20 - CARDIOLOGIA
31503020 Transplante cardiopulmonar (receptor) 2100,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 20 - CARDIOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40101010 ECG convencional de até 12 derivações 24,63 Sim Não 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Teste ergométrico convencional - 3 ou mais
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40101045 derivações simultâneas (inclui ECG basal 114,34 Sim Não 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
convencional)
Ecodopplercardiograma com estresse farma- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
cológico 22, 23, 24, 25 e 26
Ecodopplercardiograma fetal com mapea- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mento de fluxo em cores - por feto 22, 23, 24, 25 e 26
Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

transtorácico) 22, 23, 24, 25 e 26
Ecodopplercardiograma transoperatório 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) 22, 23, 24, 25 e 26
Ecodopplercardiograma transoperatório
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40902080 (transesofágico ou epicárdico) - por hora 35,30 Sim Sim 20 - CARDIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
suplementar
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-
30101085 Biópsia de unha 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

30101590 Face - biópsia 88,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

30713021 Biópsia óssea 42,00 Sim Sim
Procedimento diagnóstico peroperatório sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601013 166,70 Sim Não
deslocamento do patologista 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico peroperatório - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601021 135,70 Sim Não
peça adicional ou margem cirúrgica 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico peroperatório com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601030 233,40 Sim Não
deslocamento do patologista 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
Necrópsia de adulto/criança e natimorto com 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601048 620,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
suspeita de anomalia genética GICA E CITOPATOLOGIA
21 - ANATOMIA PATOLÓ-
40601056 Necrópsia de embrião/feto até 500 gramas 326,70 Não Sim 1, 3, 5 e 20
GICA E CITOPATOLOGIA
40601064 Microscopia eletrônica 510,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
Página 10 de 215
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601072 80,30 Sim Não
superficiais sem deslocamento do patologista 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA

40601080 192,65 Sim Não
profundas sem deslocamento do patologista 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA

40601099 135,50 Sim Não
superficiais com deslocamento do patologista 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA

40601102 280,05 Sim Não
profundas com deslocamento do patologista 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico em biópsia simples 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601110 55,69 Sim Não
"imprint" e "cell block" 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico citopatológico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601129 55,69 Sim Não
oncótico de líquidos e raspados cutâneos 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico em citopatologia 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601137 27,85 Sim Não
cérvico-vaginal oncótica 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico em citologia hor- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601145 41,25 Sim Não
monal seriado 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico em revisão de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601153 166,50 Sim Não
lâminas ou cortes histológicos seriados 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico em citologia hor- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601161 18,06 Sim Não
monal isolada 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico em painel de imu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601170 458,50 Sim Não
noistoquímica (duas a cinco reações) 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico em reação imu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601188 229,25 Sim Não
noistoquímica isolada 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico em fragmentos
múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-
40601196 120,75 Sim Não
topografia, acondicionados em um mesmo 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
frasco
Procedimento diagnóstico em peça anatômica 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-
40601200 88,55 Sim Não
ou cirúrgica simples 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601218 120,75 Sim Não
ou anatômica complexa 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico em grupos de
linfonodos, estruturas vizinhas e margens de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-
40601226 55,69 Sim Não
peças anatômicas simples ou complexas (por 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
margem) - máximo de três margens
Procedimento diagnóstico em amputação de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-
40601234 115,75 Sim Não
membros - sem causa oncológica 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico em amputação de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601242 236,90 Sim Não
membros - causa oncológica 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico em lâminas de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601250 55,69 Sim Não
PAAF até 5 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601269 Coloração especial por coloração 27,85 Sim Não
Página 11 de 215
Procedimento diagnóstico em imunofluores- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601277 458,50 Sim Não
cência 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico em painel de hibri- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601285 458,50 Sim Não
dização "in situ" 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida 228,13 Sim Não
Procedimento diagnóstico em citometria de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601307 100,58 Sim Não
fluxo (por monoclonal pesquisado) 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico em citometria de 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601315 458,50 Não Sim 1, 3, 5 e 20
imagens GICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico citopatológico em 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

40601323 44,75 Sim Não
meio líquido 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

41301382 Capilaroscopia periungueal 69,00 Sim Não
41301412 Calorimetria direta 27,50 Não Sim 1, 3, 5 e 20
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

41401379 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos 24,00 Sim Não
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

41401387 Testes cutâneo-alérgicos para fungos 24,00 Sim Não
Testes cutâneo-alérgicos para insetos hemató- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

41401395 24,00 Sim Não
fagos 22, 23, 24, 25 e 26 GICA E CITOPATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

41401409 Testes cutâneo-alérgicos para pólens 24,00 Sim Não
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

41401522 Teste cutâneo-alérgicos para látex 24,00 Sim Não
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

41401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais 24,00 Sim Não
Teste de monitorização contínua da glicose 21 - ANATOMIA PATOLÓ-

41401549 159,65 Não Sim 1, 3, 5 e 20
(TMCG) GICA E CITOPATOLOGIA
22 - ELETRENCEFALOGRA-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20102070 Tilt teste 170,00 Sim Não FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com 22 - ELETRENCEFALOGRA-
20104170 oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob 100,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 FIA E NEUROFISIOLOGIA
anestesia CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40101029 ECG de alta resolução 37,16 Sim Não FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Teste ergométrico computadorizado (inclui 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40101037 134,01 Sim Não FIA E NEUROFISIOLOGIA
ECG basal convencional) 22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
40103153 Craniocorporografia 98,06 Não Sim 1, 3, 5 e 20 FIA E NEUROFISIOLOGIA
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103161 Decay do reflexo estapédico 25,82 Sim Não FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Página 12 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103170 EEG de rotina 78,00 Sim Não FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
EEG intra-operatório para monitorização 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103188 99,99 Sim Sim FIA E NEUROFISIOLOGIA
cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização 22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 157,00 Sim Sim FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Eletrencefalograma especial: terapia intensi- 22 - ELETRENCEFALOGRA-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103200 va, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 150,01 Sim Sim FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
horas) CLÍNICA
Eletrencefalograma em vigília, e sono espon- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
tâneo ou induzido 22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
por hora de monitorização 22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103285 Eletroglotografia 60,03 Sim Sim FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103315 Eletroneuromiografia de MMII 242,40 Sim Não FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 380,80 Sim Não FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
EMG com registro de movimento involuntário 22 - ELETRENCEFALOGRA-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103374 (teste dinâmico de escrita; estudo funcional 76,85 Sim Não FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
de tremores) CLÍNICA
EMG para monitoração de quimodenervação 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
(por sessão) 22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra única 448,00 Sim Não FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103404 Espectrografia vocal 67,50 Sim Não FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
40103420 Imitanciometria de alta frequência 49,94 Não Sim 1, 3, 5 e 20 FIA E NEUROFISIOLOGIA
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103455 Otoemissões acústicas produto de distorção 58,81 Sim Não FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103463 Otoemissões evocadas transientes 58,81 Sim Não FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Potencial evocado auditivo de tronco cerebral 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
(PEA-TC) 22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
horas) (PG/RN) 22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
polissonogramas) 22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Página 13 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira 488,00 Sim Não FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal 511,00 Sim Não FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
40103552 Posturografia 98,06 Não Sim 1, 3, 5 e 20 FIA E NEUROFISIOLOGIA
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103560 Potencial evocado - P300 162,75 Sim Não FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Potencial somato-sensitivo para localização 22 - ELETRENCEFALOGRA-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103587 funcional da área central (monitorização por 434,89 Sim Não FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
hora) até 3 horas CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103595 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) 175,98 Sim Não FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103609 Potencial evocado motor - PEM (bilateral) 205,69 Sim Sim FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Potencial evocado somato-sensitivo - mem- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
bros superiores (PESS) 22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
diurno pós PSG 22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada 125,06 Sim Não FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
va - 12 horas (vídeo EEG/NT) 22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813193 Colocação de stent em ramo intracraniano 560,00 Sim Sim FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813207 Colocação de stent em tronco supra-aórtico 560,00 Sim Sim FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813215 Colocação de stent aórtico 560,00 Sim Sim FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Colocação de stent para tratamento de sín- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
drome de VCI 22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Colocação de cateter venoso central ou por- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
tocath 22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Colocação de stent em artéria visceral - por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
vaso 22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Colocação de stent para tratamento de obs- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
trução arterial ou venosa 22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Colocação de stent revestido (stent-graft) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
para tratamento de aneurisma periférico 22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Página 14 de 215
Colocação de stent revestido (stent-graft) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
para tratamento de fístula arteriovenosa 22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
Colocação de stent em estenose vascular de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
enxerto transplantado 22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813304 Colocação de stent em traquéia ou brônquio 368,00 Sim Sim FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813339 Colocação de stent renal 608,00 Sim Sim FIA E NEUROFISIOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-
30206065 Exérese de tumor por via endoscópica 200,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA

30206103 Injeção intralaríngea de toxina botulínica 132,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA
Colangiopancreatografia retrógrada endoscó- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40201074 690,95 Sim Sim
pica 22, 23, 24, 25 e 26 VA

40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 370,18 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA

40201104 Ecoendoscopia alta 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA

40201120 Endoscopia digestiva alta 264,73 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA

40201139 Endoscopia digestiva alta com magnificação 414,81 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA

40201147 Enteroscopia 260,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA

40201163 Laparoscopia 521,72 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA

40201180 Retossigmoidoscopia rígida 76,50 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA
Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40201198 147,80 Sim Sim
com ótica flexível 22, 23, 24, 25 e 26 VA
Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40201201 142,19 Sim Sim
com ótica rígida 22, 23, 24, 25 e 26 VA
Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40201210 179,80 Sim Sim
flexível 22, 23, 24, 25 e 26 VA
Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40201228 142,19 Sim Sim
rígida 22, 23, 24, 25 e 26 VA
Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40201236 237,50 Sim Sim
flexível 22, 23, 24, 25 e 26 VA
Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40201244 214,50 Sim Sim
rígido 22, 23, 24, 25 e 26 VA
Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40201252 220,91 Sim Sim
flexível 22, 23, 24, 25 e 26 VA
Página 15 de 215
Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40201260 174,19 Sim Sim
rígido 22, 23, 24, 25 e 26 VA

40201287 Ureteroscopia rígida unilateral 307,85 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA

40201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) 318,27 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA
Medida de pressão de varizes de esôfago 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40201317 276,73 Não Sim 1, 3, 5 e 20
endoscópica VA
23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-
40201325 Videoquimografia laríngea 170,23 Não Sim 1, 3, 5 e 20
VA

40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia 279,85 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA
Enteroscopia do intestino delgado com cápsu- 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40201341 436,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
la endoscópica VA

40202011 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA
Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-
40202038 309,68 Sim Sim
citologia 22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202046 Biópsias por laparoscopia 549,72 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202089 Colagem de fístula por via endoscópica 255,18 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA
Colocação de cânula sob orientação endoscó- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40202097 255,27 Sim Sim
pica 22, 23, 24, 25 e 26 VA
Colocação de prótese coledociana por via 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40202119 958,95 Sim Sim
endoscópica 22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202143 Descompressão colônica por colonoscopia 589,10 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA
Dilatação instrumental do esôfago, estômago 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40202186 342,27 Sim Sim
ou duodeno 22, 23, 24, 25 e 26 VA
Dilatação instrumental e injeção de substância 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40202194 370,27 Sim Sim
medicamentosa por endoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202208 Diverticulotomia - aparelho digestivo 559,18 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202216 Drenagem cavitária por laparoscopia 549,72 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA
40202224 Ecoendoscopia com cistoenterostomia 524,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
VA
40202232 Ecoendoscopia com neurólise de plexo celíaco 524,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
VA

40202240 Ecoendoscopia com punção por agulha 524,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA
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Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40202259 410,27 Sim Sim
duodeno 22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202267 Estenostomia endoscópica 559,17 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202283 Gastrostomia endoscópica 283,17 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA
Hemostasia mecânica do esôfago, estômago 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40202291 323,17 Sim Sim
ou duodeno 22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202305 Hemostasia térmica por endoscopia 323,17 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202313 Hemostasias de cólon 589,10 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA
Injeção de substância medicamentosa por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40202330 297,10 Sim Sim
endoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202348 Introdução de prótese no esôfago 559,17 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202356 Jejunostomia endoscópica 1094,10 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202470 Mucosectomia 646,27 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA
Papilotomia endoscópica (para retirada de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40202518 874,95 Sim Sim
cálculos coledocianos ou drenagem biliar) 22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202534 Passagem de sonda naso-enteral 279,27 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 VA
Polipectomia de cólon (independente do 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40202542 676,20 Sim Sim
número de pólipos) 22, 23, 24, 25 e 26 VA
Polipectomia do esôfago, estômago ou duo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40202550 510,27 Sim Sim
deno (independente do número de pólipos) 22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202569 Retirada de corpo estranho do cólon 549,77 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA
Tamponamento de varizes do esôfago e es- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40202607 283,17 Sim Sim
tômago 22, 23, 24, 25 e 26 VA
Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-
40202615 305,21 Sim Sim
de urease (pesquisa Helicobacter pylori) 22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202631 Tratamento endoscópico de hemoptise 468,91 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia 397,68 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar 460,20 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA
Retossigmoidoscopia flexível com polipecto- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40202682 166,68 Sim Sim
mia 22, 23, 24, 25 e 26 VA
Página 17 de 215
Retossigmoidoscopia flexível com biópsia 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40202690 146,68 Sim Sim
e/ou citologia 22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202704 Colonoscopia com estenostomia 808,20 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202712 Colonoscopia com mucosectomia 676,20 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA

40202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia 134,50 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 VA
Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 23 - ENDOSCOPIA DIGESTI-

40202747 309,68 Sim Sim
biópsia e/ou citologia 22, 23, 24, 25 e 26 VA
40202755 Colonoscopia com tratamento de fístula 353,10 Não Sim 1, 3, 5 e 20
VA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40201023 Anuscopia (interna e externa) 24,00 Sim Não 24 - ENDOSCOPIA PERORAL
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40201031 Broncoscopia com biópsia transbrônquica 284,91 Sim Sim 24 - ENDOSCOPIA PERORAL
22, 23, 24, 25 e 26
Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

40201058 248,91 Sim Sim 24 - ENDOSCOPIA PERORAL
brônquico bilateral 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40201090 Colonoscopia com magnificação 587,26 Sim Sim 24 - ENDOSCOPIA PERORAL
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40202135 Colonoscopia com magnificação e tatuagem 723,26 Sim Sim 24 - ENDOSCOPIA PERORAL
22, 23, 24, 25 e 26
Dilatação de estenose laringo-traqueo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

brônquica 22, 23, 24, 25 e 26
Laringoscopia com microscopia para exérese 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

de pólipo/nódulo/papiloma 22, 23, 24, 25 e 26
Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pólipo/nódulo/papiloma 22, 23, 24, 25 e 26
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e biópsia (tubo rígido) 22, 23, 24, 25 e 26
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e biópsia com aparelho flexível 22, 23, 24, 25 e 26
Retirada de corpo estranho do esôfago, estô- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mago ou duodeno 22, 23, 24, 25 e 26
Retirada de corpo estranho no brônquio ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

brônquico 22, 23, 24, 25 e 26
Retirada de tumor ou papiloma por broncos- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

copia 22, 23, 24, 25 e 26
Laringoscopia/traqueoscopia com laser para 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

exérese de papiloma/tumor 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103026 Amputação bilateral (preparação do coto) 32,17 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Página 18 de 215

20103034 Amputação bilateral (treinamento protético) 31,36 Sim Sim

20103042 Amputação unilateral (preparação do coto) 21,41 Sim Sim

20103050 Amputação unilateral (treinamento protético) 21,64 Sim Sim
Assistência fisiátrica respiratória em pré e 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103069 19,45 Sim Sim
pós-operatório de condições cirúrgicas 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO

20103077 Ataxias 26,65 Sim Sim
Atendimento fisiátrico no pré e pós-
20103093 operatório de pacientes para prevenção de 16,00 Sim Sim
sequelas
20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 16,00 Sim Sim
Atividade reflexa ou aplicação de técnica 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103115 16,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
cinesioterápica específica REABILITAÇÃO

20103131 Biofeedback com EMG 54,83 Sim Sim
Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103140 72,43 Sim Sim
botulínica por segmento corporal 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO

20103166 Confecção de prótese imediata 96,45 Sim Sim

20103174 Confecção de prótese provisória 79,25 Sim Sim

20103182 Desvios posturais da coluna vertebral 16,00 Sim Sim

20103190 Disfunção vésico-uretral 17,84 Sim Sim

20103204 Distrofia simpático-reflexa 29,18 Sim Sim
Distúrbios circulatórios artério-venosos e 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103212 28,65 Sim Sim
linfáticos 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Doenças pulmonares atendidas em ambulató- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103220 21,06 Sim Sim
rio 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO

20103263 Hemiparesia 34,88 Sim Sim

20103271 Hemiplegia 35,80 Sim Sim

20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 36,03 Sim Sim

20103298 Hipo ou agenesia de membros 20,83 Sim Sim
Página 19 de 215
Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103301 32,00 Sim Sim
agulhamento seco (por músculo) 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Lesão nervosa periférica afetando mais de um 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103310 28,60 Sim Sim
nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Lesão nervosa periférica afetando um nervo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103328 28,60 Sim Sim
com alterações sensitivas e/ou motoras 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
25 - MEDICINA FÍSICA E
20103336 Manipulação vertebral 42,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
REABILITAÇÃO

20103344 Miopatias 28,26 Sim Sim
Paciente com D.P.O.C. em atendimento am-
20103360 bulatorial necessitando reeducação e reabili- 30,21 Sim Sim
tação respiratória
Paciente em pós-operatório de cirurgia cardí-
20103379 aca, atendido em ambulatório, duas a três 16,00 Sim Sim
vezes por semana
Pacientes com doença isquêmica do coração, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E
20103387 16,00 Sim Sim
atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Pacientes com doença isquêmica do coração,
20103395 atendido em ambulatório, até 8 semanas de 16,00 Sim Sim
programa
Pacientes com doenças neuro-músculo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E
20103409 17,61 Sim Sim
esqueléticas com envolvimento tegumentar 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Pacientes sem doença coronariana clinica-
mente manifesta, mas considerada de alto 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E
20103417 36,19 Sim Sim
risco, atendido em ambulatório, duas a três 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
vezes por semana
20103425 Paralisia cerebral 38,79 Sim Sim
Paralisia cerebral com distúrbio de comunica- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103433 37,18 Sim Sim
ção 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO

20103441 Paraparesia/tetraparesia 31,59 Sim Sim

20103450 Paraplegia e tetraplegia 29,98 Sim Sim

20103468 Parkinson 34,65 Sim Sim
Patologia neurológica com dependência de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103476 34,01 Sim Sim
atividades da vida diária 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO

20103484 Patologia osteomioarticular em um membro 29,41 Sim Sim
Patologia osteomioarticular em dois ou mais 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103492 38,90 Sim Sim
membros 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Patologia osteomioarticular em um segmento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103506 27,11 Sim Sim
da coluna 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Página 20 de 215
Patologia osteomioarticular em diferentes 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103514 49,94 Sim Sim
segmentos da coluna 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Patologias osteomioarticulares com depen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103522 31,25 Sim Sim
dência de atividades da vida diária 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Recuperação funcional pós-operatória ou por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103530 34,35 Sim Sim
imobilização da patologia vertebral 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Procedimentos mesoterápicos (por região 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103549 25,15 Não Sim 1, 3, 5 e 20
anatômica) REABILITAÇÃO
Procedimentos mesoterápicos com calcitoni- 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103557 25,15 Não Sim 1, 3, 5 e 20
na (qualquer segmento) REABILITAÇÃO

20103565 Processos inflamatórios pélvicos 21,29 Sim Sim
Programa de exercício supervisionado com
20103573 obtenção de eletrocardiograma e/ou satura- 8,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
REABILITAÇÃO
ção de O2 - sessão individual
Programa de exercício supervisionado com
REABILITAÇÃO
ção de O2 - sessão coletiva
Programa de exercício supervisionado sem
REABILITAÇÃO
ção de O2 - sessão individual
Programa de exercício supervisionado sem
REABILITAÇÃO
ção de O2 - sessão coletiva
Queimados - seguimento ambulatorial para 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E
20103611 27,45 Sim Sim
prevenção de sequelas (por segmento) 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO

20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese 24,74 Sim Sim

20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão) 35,50 Sim Sim

20103646 Reabilitação perineal com biofeedback 195,45 Sim Sim
Recuperação funcional de distúrbios crânio- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103654 19,91 Sim Sim
faciais 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-
imobilização gessada de patologia osteomio- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E
20103662 21,41 Sim Sim
articular com complicações neurovasculares 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
afetando um membro
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-
imobilização gessada de patologia osteomio- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E
20103670 24,05 Sim Sim
articular com complicações neurovasculares 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
afetando mais de um membro
20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor 23,13 Sim Sim
Sequelas de traumatismos torácicos e abdo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103697 19,45 Sim Sim
minais 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Sequelas em politraumatizados (em diferentes 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20103700 33,94 Sim Sim
segmentos) 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Página 21 de 215

20103719 Sinusites 19,45 Sim Sim
Reabilitação cardíaca supervisionada. Pro-
20103727 grama de 12 semanas. Duas a três sessões por 24,00 Sim Sim
semana (por sessão)
Assistência fisiátrica respiratória em paciente 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E
20203012 21,06 Sim Sim
internado com ventilação mecânica 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20203020 24,00 Sim Sim
outra técnica de exercícios perineais 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Assistência fisiátrica respiratória em doente 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

20203047 19,45 Sim Sim
clínico internado 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Pacientes em pós-operatório de cirurgia car-
20203071 díaca, hospitalizado, até 8 semanas de pro- 28,19 Sim Sim
grama
31602070 Bloqueio anestésico simpático 206,76 Sim Sim

40103323 Eletroneuromiografia de MMSS 242,40 Sim Não
Potencial evocado auditivo de média latência 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

40103579 162,75 Sim Não
(PEA-ML) bilateral 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Potencial evocado somato-sensitivo - mem- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

40103617 179,43 Sim Não
bros inferiores (PESS) 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Teste de estimulação repetitiva (um ou mais 25 - MEDICINA FÍSICA E

40103714 85,48 Não Sim 1, 3, 5 e 20
músculos) REABILITAÇÃO
Avaliação muscular por dinamometria compu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

40104010 78,97 Sim Sim
tadorizada (isocinética) - por articulação 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO

40104028 Cronaximetria 19,96 Sim Não
Curva I/T - medida de latência de nervo peri- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E
40104036 21,92 Sim Sim
férico 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Ergotonometria músculo-esquelético (tetra, 25 - MEDICINA FÍSICA E

40104044 27,50 Não Sim 1, 3, 5 e 20
paraparesia e hemiparesia) REABILITAÇÃO
Sistema tridimensional de avaliação do movi-
40104125 mento que inclui vídeo acoplado à plataforma 286,95 Sim Sim
da força e eletromiografia
Avaliação da função muscular por movimento 25 - MEDICINA FÍSICA E
41301404 8,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
manual (por membro) REABILITAÇÃO
Avaliação da função muscular (por movimen-
41401018 to) com equipamento informatizado (isociné- 35,73 Sim Sim
tico)
Avaliação da função muscular (por movimen-
41401026 to) com equipamento mecânico (dinamome- 24,00 Sim Não
tria/módulos de cargas)
41401115 Teste de caminhada de 6 minutos 33,20 Não Sim 1, 3, 5 e 20
REABILITAÇÃO
41401140 Teste de exercício dos 4 segundos 8,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
REABILITAÇÃO
Página 22 de 215
Teste de exercício em ergômetro com moni- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

41401174 42,81 Sim Não
torização da frequência cardíaca 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Teste de exercício em ergômetro com moni- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

41401182 42,81 Sim Não
torização do eletrocardiograma 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Teste de exercício em ergômetro com medida 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

41401204 32,00 Sim Não
de gases expirados e eletrocardiograma 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
Testes aeróbicos em campo com determina- 25 - MEDICINA FÍSICA E

41401310 24,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
ção do lactato sanguíneo REABILITAÇÃO
Testes aeróbicos em campo com medida de 25 - MEDICINA FÍSICA E

41401328 24,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
gases expirados REABILITAÇÃO
Testes aeróbicos em campo com telemetria 25 - MEDICINA FÍSICA E

41401336 24,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
da frequência cardíaca REABILITAÇÃO
Testes anaeróbicos em campo com determi- 25 - MEDICINA FÍSICA E

41401344 8,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
nação do lactato sanguíneo REABILITAÇÃO
Testes anaeróbicos em campo sem determi- 25 - MEDICINA FÍSICA E

41401352 8,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
nação do lactato sanguíneo REABILITAÇÃO
Testes de aptidão em laboratório (agilidade, 25 - MEDICINA FÍSICA E

41401417 24,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
equilíbrio, tempo de reação e coordenação) REABILITAÇÃO
Testes do desenvolvimento (escala de Denver 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 25 - MEDICINA FÍSICA E

41401468 16,00 Sim Não
e outras) 22, 23, 24, 25 e 26 REABILITAÇÃO
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
10106014 Aconselhamento genético 120,00 Sim Sim 26 - GENÉTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40501043 Cariótipo de medula (técnicas com bandas) 301,76 Sim Não 26 - GENÉTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40501051 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) 232,02 Sim Não 26 - GENÉTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40501116 Cromatina X ou Y 39,19 Sim Não 26 - GENÉTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40501175 Líquido amniótico, cariótipo com bandas 411,93 Sim Não 26 - GENÉTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Transfusão (ato médico ambulatorial ou hos- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

40401014 32,00 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
pitalar) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento) 160,00 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Material descartável (kit) e soluções para
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40402010 utilização de processadora automática de 1196,80 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
sangue / auto transfusão intra-operatória
Material descartável (kit) e soluções para
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40402029 utilização de processadora automática de 1150,80 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
sangue/aférese
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40402037 Sangria terapêutica 42,96 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40402045 Unidade de concentrado de hemácias 68,72 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 23 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40402053 Unidade de concentrado de hemácias lavadas 84,94 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Unidade de concentrado de plaquetas por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

aférese 22, 23, 24, 25 e 26
Unidade de concentrado de plaquetas ran- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dômicas 22, 23, 24, 25 e 26
Unidade de crioprecipitado de fator anti- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

hemofílico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40402096 Unidade de plasma 51,01 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40402100 Unidade de sangue total 92,53 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Deleucotização de unidade de concentrado de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

40402118 198,26 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
hemácias - por unidade 22, 23, 24, 25 e 26

plaquetas - até 6 unidades 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40402134 Irradiação de componentes hemoterápicos 36,22 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26

plaquetas - entre 7 e 12 unidades 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40402150 Unidade de concentrado de granulócitos 1028,94 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Unidade de concentrado de plaquetas (dupla 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

centrifugação) 22, 23, 24, 25 e 26
Acompanhamento hospitalar/dia do trans-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403017 plante de medula óssea por médico he- 88,00 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
matologista e/ou hemoterapeuta
Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
titulagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403033 Aplicação de medula óssea ou células tronco 168,99 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Coleta de células tronco de sangue de cordão 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

umbilical para transplante de medula óssea 22, 23, 24, 25 e 26
Coleta de células tronco por processadora 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

automática para transplante de medula óssea 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403068 Coleta de biópsia de medula óssea por agulha 298,06 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403076 Coleta de medula óssea para transplante 572,58 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Determinação de células CD34, CD45 positivas 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

- Citômetro de Fluxo 22, 23, 24, 25 e 26
Determinação de conteúdo de DNA - Citôme- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tro de Fluxo 22, 23, 24, 25 e 26
Página 24 de 215
Eletroforese de hemoglobina por componente 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

hemoterápico 22, 23, 24, 25 e 26
Eletroforese de hemoglobina por unidade de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sangue total 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403122 Exsanguíneo transfusão 160,00 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

- por fenótipo 22, 23, 24, 25 e 26
Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

- por fenótipo - gel teste 22, 23, 24, 25 e 26
Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gel teste 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) 20,81 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403173 Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa 11,50 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pes- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

quisa 22, 23, 24, 25 e 26
Identificação de anticorpos séricos irregulares 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

antieritrocitários com painel de hemácias 22, 23, 24, 25 e 26
Identificação de anticorpos séricos irregulares
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403220 antieritrocitários com painel de hemácias 53,70 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
tratadas por enzimas
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403238 antieritrocitários com painel de hemácias - gel 49,10 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
liss
Imunofenotipagem de subpopulações linfoci- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
tárias - Citômetro de Fluxo 22, 23, 24, 25 e 26
Imunofenotipagem para classificação de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

leucemias - Citômetro de Fluxo 22, 23, 24, 25 e 26
NAT/HCV por componente hemoterápico -

40403262 137,31 Não Sim 1, 3, 5 e 20 27 - HEMOTERAPIA
pesquisa e/ou dosagem
NAT/HCV por unidade de sangue total - pes-

quisa e/ou dosagem
NAT/HIV por componente hemoterápico -

NAT/HIV por unidade de sangue total - pes-

quisa e/ou dosagem
Operação de processadora automática de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sangue em aférese 22, 23, 24, 25 e 26
Operação de processadora automática de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sangue em autotransfusão intra-operatória 22, 23, 24, 25 e 26
Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitá- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

rios, anti-A e/ou anti-B - gel teste 22, 23, 24, 25 e 26
Página 25 de 215
Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitá- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

rios, anti-A e/ou anti-B 22, 23, 24, 25 e 26
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

antieritrocitários 22, 23, 24, 25 e 26

antieritrocitários - gel teste 22, 23, 24, 25 e 26

antieritrocitários - método de eluição 22, 23, 24, 25 e 26

antieritrocitários a frio 22, 23, 24, 25 e 26
Pesquisa de hemoglobina S por componente 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

hemoterápico - gel teste 22, 23, 24, 25 e 26
Pesquisa de hemoglobina S por unidade de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sangue total - gel teste 22, 23, 24, 25 e 26
Prova de compatibilidade pré-transfusional 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

completa - gel teste 22, 23, 24, 25 e 26
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação con- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

junta) por componente hemoterápico 22, 23, 24, 25 e 26
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação con- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

junta) por unidade de sangue total 22, 23, 24, 25 e 26
S. Chagas EIE por componente hemoterápico - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
S. Chagas EIE por unidade de sangue total - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

S. Hepatite B anti-HBC por componente he- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

moterápico - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

total - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
S. Hepatite C anti-HCV por componente he- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

moterápico - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

total - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
S. HIV EIE por componente hemoterápico - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

S. HIV EIE por unidade de sangue total - pes- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

quisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
S. Malária IFI por componente hemoterápico - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

S. Malária IFI por unidade de sangue total - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

S. Sífilis EIE por componente hemoterápico - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Página 26 de 215
S. Sífilis EIE por unidade de sangue total - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterá- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pico - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

- pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
S. Sífilis HA por componente hemoterápico - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

S. Sífilis HA por unidade de sangue total - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

S. Chagas HA por componente hemoterápico - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

S. Chagas HA por unidade de sangue total - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

S. Chagas IFI por componente hemoterápico - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

S. Chagas IFI por unidade de sangue total - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por compo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

nente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

de sangue total - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403688 Teste de Coombs direto 10,00 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403696 Teste de Coombs direto - gel teste 6,90 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Teste de Coombs direto - mono específico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste 22, 23, 24, 25 e 26
Teste de Coombs indireto - mono específico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste 22, 23, 24, 25 e 26
TMO - congelamento de medula óssea ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

células tronco periféricas 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403734 TMO - cultura de linfócitos doador e receptor 264,15 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
TMO - descongelamento de medula óssea ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

células tronco 22, 23, 24, 25 e 26
TMO - determinação de HLA transplantes de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução) 22, 23, 24, 25 e 26
Página 27 de 215
TMO - determinação de HLA para transplantes 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

de medula óssea - loci A e B 22, 23, 24, 25 e 26
TMO - determinação de HLA para transplantes
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403777 de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolu- 408,71 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
ção)
TMO - determinação de unidades formadoras 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
de colônias 22, 23, 24, 25 e 26
TMO - determinação de viabilidade de medula 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

óssea 22, 23, 24, 25 e 26
TMO - manutenção de congelamento de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

medula óssea ou células tronco (até 2 anos) 22, 23, 24, 25 e 26
TMO - preparo de medula óssea ou células 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tronco periféricas para congelamento 22, 23, 24, 25 e 26
TMO - preparo e filtração de medula óssea ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

células tronco na coleta 22, 23, 24, 25 e 26
TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403831 ou células tronco por anticorpos monoclonais 16,00 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
(purging)(4)
Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por com-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403840 ponente hemoterápico - pesquisa e/ou dosa- 6,67 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
gem
Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por uni-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403858 dade de sangue total - pesquisa e/ou dosa- 9,54 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
gem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403866 Transfusão fetal intra-uterina 160,00 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Detecção de consumo de oxigênio (O2) por
unidade de concentrado de plaquetas (por
unidade de concentrado de plaquetas de
doador múltiplo)
Detecção de consumo de oxigênio (O2) por
unidade de concentrado de plaquetas (por
unidade de concentrado de plaquetas por
aférese)
NAT/HBV - por componente hemoterápico -
NAT/HBV - por unidade de sangue total -

Estimulação e mobilização de células CD34 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

positivas 22, 23, 24, 25 e 26
Determinação do fator RH (D), incluindo prova 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

para D-fraco no sangue do receptor 22, 23, 24, 25 e 26
Doação autóloga com recuperação intra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

operatória 22, 23, 24, 25 e 26
Doação autóloga peri-operatória por hemodi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

luição normovolêmica 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403955 Doação autóloga pré-operatória 340,07 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 28 de 215
Exames imunohematológicos em recém-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403963 nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D 21,50 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta
Imuno-hematológicos: tipificação ABO, inclu-
indo tipagem reversa e determinação do fator
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403971 RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesqui- 74,16 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
sa e identificação de anticorpos séricos irregu-
lares antieritrocitários
Investigação da presença de anti-A ou anti-B,
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403980 em soro ou plasma de neonato, com métodos 25,76 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
que incluam uma fase antiglobulínica
Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403998 sangue do receptor (sem tipagem reversa até 7,22 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
4 meses de idade)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40404021 Aférese para paciente ABO incompatível 160,00 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Antigenemia para diagnóstico de CMV pós 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

transplante 22, 23, 24, 25 e 26
Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

transplante 22, 23, 24, 25 e 26
Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

transplante 22, 23, 24, 25 e 26
Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

transplante 22, 23, 24, 25 e 26
Coleta de linfócitos de sangue periférico por
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40404072 aférese para tratamento de recidivas pós 1321,50 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
TCTH alogênico
Controle microbiológico da medula óssea no 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
TCTH alogênico 22, 23, 24, 25 e 26
Controle microbiológico das células tronco 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

periféricas no TCTH alogênico 22, 23, 24, 25 e 26
Depleção de plasma em TCTH alogênicos com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

incompatibilidade ABO menor 22, 23, 24, 25 e 26
PCR em tempo real para diagnóstico de ade-

novírus
PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pós transplante 22, 23, 24, 25 e 26
PCR em tempo real para diagnóstico de Her- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pes virus 6 - pos transplante 22, 23, 24, 25 e 26
PCR em tempo real para diagnóstico de Her- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pes virus 8 - pos transplante 22, 23, 24, 25 e 26
PCR em tempo real para os vírus para influen-

za e influenza
PCR em tempo real para vírus respiratório

sincicial
Quantificação de CD14 da coleta de células 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tronco periféricas para TCTH alogênico 22, 23, 24, 25 e 26
Página 29 de 215


Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40404200 para tratamento de recidivas pós TCTH alogê- 188,50 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
nico

Quantificação de leucócitos totais da coleta
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40404234 de células tronco periféricas para TCTH alogê- 7,33 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
nico
Quantificação de leucócitos totais da Medula 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
Óssea no TCTH alogênico 22, 23, 24, 25 e 26
Sedimentação de hemácias em TCTH alogêni- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cos com incompatibilidade ABO maior 22, 23, 24, 25 e 26
Viabilidade celular dos linfócitos periféricos
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40404269 por citometria de fluxo para tratamento das 188,50 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
recidivas pós TCTH alogênico
Viabilidade celular da medula óssea por cito- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
metria de fluxo após o descongelamento 22, 23, 24, 25 e 26
Viabilidade celular das células tronco periféri-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40404285 cas por citometria de fluxo após o desconge- 188,50 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
lamento
Cariótipo com bandas de pele, tumor e de- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
mais tecidos 22, 23, 24, 25 e 26
Cariótipo com pesquisa de troca de cromáti- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

des irmãs 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40501035 Cariótipo com técnicas de alta resolução 364,96 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Cariótipo de sangue obtido por cordocentese 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pré-natal 22, 23, 24, 25 e 26
Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tumorais 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40501086 Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X 295,41 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

trofoblastos) 22, 23, 24, 25 e 26
Cariótipo para pesquisa de instabilidade cro- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mossômica 22, 23, 24, 25 e 26
Cultura de material de aborto e obtenção de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cariótipo 22, 23, 24, 25 e 26
Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

extração de DNA 22, 23, 24, 25 e 26
Página 30 de 215
Diagnóstico genético pré-implantação por

fish, por sonda
Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sonda 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40501167 Fish pré-natal, por sonda 188,00 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Líquido amniótico, vilosidades coriônicas,
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40501183 subcultura para dosagens bioquímicas e/ou 268,35 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
moleculares (adicional)
Subcultura de pele para dosagens bioquímicas 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
e/ou moleculares (adicional) 22, 23, 24, 25 e 26
Estudo de alterações cromossômicas em
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40501205 leucemias por FISH (Fluorescence In Situ 262,11 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Hybridization)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR-a 244,11 Sim Não 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) -
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40501221 Análise de 50 células para detecção de mosai- 759,00 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
cismo
Marcadores bioquímicos extras, além de
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40502015 BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco 62,86 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
fetal, por marcador, por amostra
Baterias de testes químicos de triagem em
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40502040 urina para erros inatos do metabolismo (mí- 58,23 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
nimo de seis testes)
Determinação do risco fetal, com elaboração 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
de laudo 22, 23, 24, 25 e 26
Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos,
carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40502066 de cadeia muito longa, para o diagnóstico de 444,50 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
erros inatos do metabolismo (perfil em uma
amostra)
Dosagem quantitativa de aminoácidos para o
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40502074 diagnóstico de erros inatos do metabolismo 272,00 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
(perfil de aminoácidos numa amostra)
Dosagem quantitativa de metabólitos na urina
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40502082 e/ou sangue para o diagnóstico de erros 147,34 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
inatos do metabolismo (cada)
Eletroforese ou cromatografia (papel ou ca-
mada delgada) para identificação de aminoá-
cidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sia- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
loligossacarídios glicosaminoglicanos ou ou- 22, 23, 24, 25 e 26
tros compostos para detecção de erros inatos
do metabolismo (cada)
Ensaios enzimáticos em células cultivadas
para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
material, dosagem de proteína e enzima de 22, 23, 24, 25 e 26
referência (cada)
Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos
ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
preparo do material, dosagem de proteína e 22, 23, 24, 25 e 26
enzima de referência (cada)
Ensaios enzimáticos no plasma para diagnósti-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40502120 co de EIM, incluindo enzima de referência 130,60 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
(cada)
Página 31 de 215
Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG)
ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
com elaboração de laudo contendo cálculo de 22, 23, 24, 25 e 26
risco para anomalias fetais
Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou
outros 2 em soro ou líquido aminiótico com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
elaboração de laudo contendo cálculo de risco 22, 23, 24, 25 e 26
para anomalias fetais
Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros
3 em soro ou líquido aminiótico com elabora- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
ção de laudo contendo cálculo de risco para 22, 23, 24, 25 e 26
anomalias fetais
Testes químicos de triagem em urina para 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
erros inatos do metabolismo (cada) 22, 23, 24, 25 e 26
Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40502171 acilcarnitina, para o diagnóstico de erros 1924,71 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
inatos do metabolismo
Dosagem quantitativa de ácidos graxos de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM 22, 23, 24, 25 e 26
Dosagem quantitativa de metabólitos por
cromatografia / espectrometria de massa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
(CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de 22, 23, 24, 25 e 26
EIM
Dosagem quantitativa de metabólitos por
espectrometria de massa ou espectrometria 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para 22, 23, 24, 25 e 26
o diagnóstico de EIM
Terapia de reposição enzimática por infusão
endovenosa, por procedimento
Rastreamento neonatal para o diagnósitco de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

EIM e outras doenças 22, 23, 24, 25 e 26
Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos
para o diagnóstico de erros inatos do metabo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
lismo (perfil de ácidos orgânicos numa amos- 22, 23, 24, 25 e 26
tra)
Análise de DNA com enzimas de restrição por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
enzima utilizada, por amostra 22, 23, 24, 25 e 26
Análise de DNA fetal por enzima de restrição,
por enzima utilizada, por amostra (adicional
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40503020 nos exames em que já foi feito o PCR 155,48 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
4.05.03.06-2 e depende da enzima para esta-
belecer o diagnóstico)
Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
locus, por amostra 22, 23, 24, 25 e 26
Análise de DNA pela técnica multiplex por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

locus extra, por amostra 22, 23, 24, 25 e 26
Análise de DNA pela técnica multiplex por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

locus, por amostra 22, 23, 24, 25 e 26
Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

por amostra 22, 23, 24, 25 e 26
Diagnóstico genético pré-implantação por
40503070 DNA, por sonda de FISH ou por primer de PCR, 343,94 Não Sim 1, 3, 5 e 20 27 - HEMOTERAPIA
por amostra
Página 32 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40503089 Extração de DNA (osso), por amostra 480,14 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Extração de DNA (sangue, urina, líquido ami- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

niótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra 22, 23, 24, 25 e 26
Identificação de mutação por sequenciamento
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40503100 do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, 231,64 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
por amostra
Processamento de qualquer tipo de amostra
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40503119 biológica para estabilização do ácido nucléico, 89,67 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
por amostra
Extração, purificação e quantificação de ácido
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40503127 nucléico de qualquer tipo de amostra biológi- 292,21 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
ca, por amostra
40503135 Transcrição reversa de RNA, por amostra 196,42 Não Sim 1, 3, 5 e 20 27 - HEMOTERAPIA
Amplificação do material genético (por PCR,

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40503143 PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras 523,36 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
técnicas), por primer utilizado, por amostra
Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
utilizada, por amostra 22, 23, 24, 25 e 26
Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

por sonda utilizada, por amostra 22, 23, 24, 25 e 26
Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

amostra 22, 23, 24, 25 e 26
Separação do material genético por eletrofo-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40503186 rese capilar ou em gel (agarose, acrilamida), 382,37 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
por gel utilizado, por amostra
Rastreamento de exon mutado (por gradiente
de desnaturação ou conformação de polimor-
fismo de fita simples ou RNAse ou Clivagem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
Química ou outras técnicas) para identificação 22, 23, 24, 25 e 26
de fragmento mutado, por fragmento analisa-
do, por amostra
Coloração de gel e Fotodocumentação da 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
análise molecular, por amostra 22, 23, 24, 25 e 26
Interpretação e elaboração do laudo da análi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

se genética, por amostra 22, 23, 24, 25 e 26
Análise de expressão gênica por locus, por
40503224 amostra, por CGH array, SNP array ou outras 480,15 Não Sim 1, 3, 5 e 20 27 - HEMOTERAPIA
técnicas
Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações
cromossômicas submicroscópicas reconheci-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40503232 damente causadoras de síndrome de genes 1709,50 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
contíguos, por FISH, qPCR ou outra técnica,
por locus, por amostra
Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo
o genoma para identificar alterações cromos-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40503240 sômicas submicroscópicas por CGH-array ou 1,95 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
SNP-array ou outras técnicas, por clone ou
oligo utilizado, por amostra
Validação pré-natal ou pós-natal de alteração
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40503259 cromossômica submicroscópica detectada no 1709,50 Sim Sim 27 - HEMOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
rastreamento genômico, por FISH ou qPCR ou
Página 33 de 215
outra técnica, por locus, por amostra
3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

40301010 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
soro 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301028 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem 21,09 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301036 Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
40301052 Acetona, pesquisa e/ou dosagem no soro 24,92 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Ácido beta hidroxi butírico - pesquisa e/ou

40301079 21,09 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
dosagem
Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

eritrócitos 22, 23, 24, 25 e 26
40301095 Ácido glioxílico - pesquisa e/ou dosagem 24,92 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301117 Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem 526,19 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301125 Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem 24,92 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301133 Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem 53,75 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301141 Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem 12,43 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301150 Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem 4,53 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301168 Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40301176 Ácidos biliares - pesquisa e/ou dosagem 53,75 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301184 Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) 408,50 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) 350,66 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 34 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) 522,98 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301222 Albumina - pesquisa e/ou dosagem 4,53 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301230 Aldolase - pesquisa e/ou dosagem 8,36 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

soro 22, 23, 24, 25 e 26
Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301273 Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301281 Amilase - pesquisa e/ou dosagem 8,36 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301290 Aminoácidos, fracionamento e quantificação 236,00 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301303 Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem 156,73 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301320 Amônia - pesquisa e/ou dosagem 24,92 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40301338 Anfetaminas, pesquisa e/ou dosagem 136,93 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cada 22, 23, 24, 25 e 26
Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301389 Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem 22,75 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301400 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem 4,53 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301419 Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem 12,43 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 35 de 215
Capacidade de fixação de ferro - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301435 Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40301443 Carnitina livre - pesquisa e/ou dosagem 53,23 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Carnitina total e frações - pesquisa e/ou dosa-

gem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301460 Caroteno - pesquisa e/ou dosagem 6,29 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301478 Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem 13,54 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301494 Clearance de ácido úrico 12,43 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301508 Clearance de creatinina 12,43 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301516 Clearance de fosfato 12,43 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301524 Clearance de uréia 12,43 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40301532 Clearance osmolar 12,43 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301540 Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301559 Cloro - pesquisa e/ou dosagem 4,53 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301567 Cobre - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40301575 Cocaína, pesquisa e/ou dosagem 134,55 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301583 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem 6,29 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301591 Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem 8,36 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301605 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem 4,53 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40301613 Cotinina - pesquisa e/ou dosagem 111,16 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301621 Creatina - pesquisa e/ou dosagem 8,36 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 36 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301630 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem 4,53 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Cromatografia de aminoácidos (perfil qualita- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

titivo) - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou en- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dovenosa 22, 23, 24, 25 e 26
Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Desidrogenase isocítrica - pesquisa e/ou do-

sagem
Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
Desidrogenase láctica - isoenzimas fraciona- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

das - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesqui- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301761 Eletroferese de proteínas 21,09 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301770 Eletroforese de glicoproteínas 21,09 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301788 Eletroforese de lipoproteínas 21,09 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301796 Enolase - pesquisa e/ou dosagem 57,17 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301800 Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301818 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem 12,19 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301826 Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301834 Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 37 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301842 Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem 6,29 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301850 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem 24,92 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301877 Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem 8,36 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301885 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem 8,36 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Fosfatase alcalina com fracionamento de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesqui- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301923 Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem 6,29 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301931 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem 4,53 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301940 Fósforo, prova de reabsorção tubular 8,36 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesqui- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301966 Frutose - pesquisa e/ou dosagem 8,36 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40301974 Galactose - pesquisa e/ou dosagem 16,88 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca +
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302024 glicose + lactato (quando efetuado no gasô- 24,92 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
metro) - pesquisa e/ou dosagem
Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
glicose - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem 4,53 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pes- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Página 38 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302067 Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem 13,54 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302091 Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem 324,37 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302105 Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem 24,92 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302113 Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Isomerase fosfohexose - pesquisa e/ou dosa-

gem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302156 Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302164 Lactose, teste de tolerância 24,92 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Leucino aminopeptidase - pesquisa e/ou

dosagem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302180 Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302199 Lipase - pesquisa e/ou dosagem 8,36 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40302202 Lipase lipoprotéica - pesquisa e/ou dosagem 21,09 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Lipoproteína (a) - Lp (a) - pesquisa e/ou dosa-

gem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302229 Lítio - pesquisa e/ou dosagem 6,29 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302237 Magnésio - pesquisa e/ou dosagem 4,53 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302245 Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Nitrogênio amoniacal - pesquisa e/ou dosa-

gem
40302261 Nitrogênio total - pesquisa e/ou dosagem 24,92 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Página 39 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302270 Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem 12,19 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302288 Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302296 Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem 103,48 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302318 Potássio - pesquisa e/ou dosagem 4,53 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302326 Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem 24,92 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302334 Primidona - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302342 Procainamida - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302350 Propanolol - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Proteína ligadora do retinol - pesquisa e/ou

dosagem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302377 Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem 4,53 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Proteínas totais albumina e globulina - pes- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302393 Quinidina - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302415 Sacarose, teste de tolerância 24,92 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302423 Sódio - pesquisa e/ou dosagem 4,53 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302431 Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem 333,47 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetila-

ção) - pesquisa e/ou dosagem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302458 Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem 183,26 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40302466 Tálio, pesquisa e/ou dosagem 38,37 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302474 Teofilina - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 40 de 215
Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

antes orais (até 6 dosagens) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302490 Tirosina - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Transaminase oxalacética (amino transferase 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

aspartato) - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Transaminase pirúvica (amino transferase de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

alanina) - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302520 Transferrina - pesquisa e/ou dosagem 16,33 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302539 Triazolam - pesquisa e/ou dosagem 57,17 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302547 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem 6,29 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302555 Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302571 Troponina - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302580 Uréia - pesquisa e/ou dosagem 4,53 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302598 Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem 4,53 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302601 Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem 103,48 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40302610 Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem 103,48 Sim Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302628 Xilose, teste de absorção à 24,92 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302636 Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem 8,15 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302644 Maltose, teste de tolerância 24,92 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302652 Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem 21,09 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40302660 Mucoproteínas - pesquisa e/ou dosagem 13,54 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302679 Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem 21,09 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40302687 Procalcitonina - pesquisa e/ou dosagem 173,53 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Página 41 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302695 Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem 8,36 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302709 Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens 18,12 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302717 Eletroforese de proteínas de alta resolução 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302725 Imunofixação - cada fração 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302741 Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem 324,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais,
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302750 colesterol, triglicerídios e eletroforese lipo- 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
proteínas) - pesquisa e/ou dosagem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40302768 PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem 109,49 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
40302784 Vitamina B1, pesquisa e/ou dosagem 255,84 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
40302822 Vitamina D2, pesquisa e/ou dosagem 38,28 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem (Vitamina D3) 22, 23, 24, 25 e 26
40302849 Vitamina K,- pesquisa e/ou dosagem 647,44 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiúrus 5,18 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Coprológico funcional (caracteres, pH, digesti-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40303039 bilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpre- 18,54 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
tação)
40303047 Eosinófilos, pesquisa nas fezes 5,18 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40303055 Gordura fecal, dosagem 31,68 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 42 de 215
Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

nas fezes 22, 23, 24, 25 e 26
Identificação de helmintos, exame de frag- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mentos - nas fezes 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40303080 Larvas (fezes), pesquisa 7,88 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40303098 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes 5,18 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40303101 Leveduras, pesquisa nas fezes 5,18 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40303110 Parasitológico - nas fezes 10,98 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Parasitológico, colheita múltipla com forneci- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mento do líquido conservante nas fezes 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40303136 Sangue oculto, pesquisa nas fezes 10,98 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mucosa após biópsia retal 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40303152 Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa 5,18 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40303160 Tripsina, prova de (digestão da gelatina) 5,18 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40303179 Esteatócrito, triagem para gordura fecal 31,68 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40303187 Estercobilinogênio fecal, dosagem 5,18 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304019 Anticoagulante lúpico, pesquisa 21,64 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304027 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem 15,61 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Anticorpos antiplaquetários, citometria de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

fluxo 22, 23, 24, 25 e 26
Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304051 a temperatura ambiente e 37º e teste indireto 9,95 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
de coombs)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304060 Antitrombina III, dosagem 42,34 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

CD... (antígeno de dif. Celular, cada determi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

nação) - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Página 43 de 215
Citoquímica para classificar leucemia: estera-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304094 se, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou 16,33 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
SB, etc - cada
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304108 Coombs direto 7,33 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase,
desidrogenase láctica, fosfofructoquinase,
fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
fosfato desidrogenase, glicose fosfato iso- 22, 23, 24, 25 e 26
merase, glicose 6 - fosfato desidrogenase,
glutation peroxidase, glutation
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304132 Falcização, teste de 4,77 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304140 Fator 4 plaquetário, dosagens 58,35 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304159 Fator II, dosagem 58,35 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304167 Fator IX, dosagem 58,35 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304175 Fator V, dosagem 58,35 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304183 Fator VIII, dosagem 58,35 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Wille- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

brand) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor 131,73 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304213 Fator X, dosagem 58,35 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304221 Fator XI, dosagem 58,35 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304230 Fator XII, dosagem 58,35 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304248 Fator XIII, pesquisa 54,00 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

anti Rh(C) + anti Rh(E) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304264 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem 6,60 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304272 Filária, pesquisa 4,77 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Grupo ABO, classificação reversa - determina- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ção 22, 23, 24, 25 e 26
Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

determinação 22, 23, 24, 25 e 26
Página 44 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304302 Ham, teste de (hemólise ácida) 7,33 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304310 Heinz, corpúsculos, pesquisa 4,77 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40304329 Hemácias fetais, pesquisa 4,77 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304337 Hematócrito, determinação do 7,33 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304345 Hemoglobina, dosagem 7,33 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Hemograma com contagem de plaquetas ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) 22, 23, 24, 25 e 26
Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

40304396 Heparina, dosagem 37,65 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
40304400 Inibidor do TPA (PAI) - pesquisa e/ou dosagem 149,89 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304418 Leucócitos, contagem 7,33 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304434 Meta-hemoglobina, determinação da 9,71 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Plaquetas, teste de agregação (por agente 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

agregante), cada 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304469 Plasminogênio, dosagem 93,85 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304477 Plasmódio, pesquisa 4,77 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Medula óssea, aspiração para mielograma ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

microbiológico 22, 23, 24, 25 e 26
Produtos de degradação da fibrina, qualitativo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304507 Proteína C - pesquisa e/ou dosagem 64,56 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304515 Proteína S, teste funcional 93,85 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pes- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Página 45 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304531 Prova do laço 3,19 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304540 Resistência globular, curva de 6,60 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304558 Reticulócitos, contagem 6,60 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304566 Retração do coágulo - pesquisa 3,19 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304582 Tempo de coagulação - determinação 3,19 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304590 Tempo de protrombina - determinação 6,60 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40304604 Tempo de reptilase - determinação 9,40 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304612 Tempo de sangramento de IVY - deteminação 23,28 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304620 Tempo de trombina - determinação 9,40 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Tempo de tromboplastina parcial ativada - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

determinação 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304647 Tripanossoma, pesquisa 4,77 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304655 Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem 93,85 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40304663 Alfa-2antiplasmina, teste funcional 119,16 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesqui- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304680 Fator VII - pesquisa e/ou dosagem 58,35 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional 58,35 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Imunofenotipagem para doença residual 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mínima (*) 22, 23, 24, 25 e 26
Imunofenotipagem para hemoglobinúria 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

paroxistica noturna (*) 22, 23, 24, 25 e 26
Imunofenotipagem para leucemias agudas ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

40304728 563,66 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
sindrome mielodisplásica (*) 22, 23, 24, 25 e 26
Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

/ sindrome linfoproliferativa crônica (*) 22, 23, 24, 25 e 26
Página 46 de 215
40304744 Imunofenotipagem para perfil imune (*) 180,78 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304752 Fator IX, dosagem do inibidor 134,93 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem 133,38 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Produtos de degradação da fibrina, quantita-

tivo - pesquisa e/ou dosagem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304787 Proteína S livre, dosagem 173,53 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40304795 Células LE - pesquisa e/ou dosagem 13,78 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Consumo de protrombina - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiên- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cia 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304825 Esplenograma (citologia) 40,75 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Hemoglobina instabilidade a 37 graus C -

Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) -

Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemo-
glob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falci- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
zação hemácias, resist. osmótica, termo esta- 22, 23, 24, 25 e 26
bilidade)
40304868 Estreptozima - pesquisa e/ou dosagem 21,02 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304876 Sulfo-hemoglobina, determinação da 5,69 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304884 Coombs indireto 21,64 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304892 Mielograma 58,35 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304906 Dímero D - pesquisa e/ou dosagem 93,85 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Tempo de sangramento (Duke) - determina- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ção 22, 23, 24, 25 e 26
Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração
do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
protombina, tempo de tromboplastina, parcial 22, 23, 24, 25 e 26
ativado) - pesquisa e/ou dosagem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado 103,11 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 47 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado 103,11 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
17-cetogênicos (17-CGS) - pesquisa e/ou

dosagem
17-cetogênicos cromatografia - pesquisa e/ou

dosagem
17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

17-cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
17-cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou do- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sagem 22, 23, 24, 25 e 26
Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

urina 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40305120 Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem 27,12 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40305163 AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem 27,60 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40305210 Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem 26,88 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Dosagem de receptor de progesterona ou de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

estrogênio 22, 23, 24, 25 e 26
Enzima conversora da angiotensina (ECA) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40305295 Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem 62,10 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40305368 Glucagon, dosagem 46,80 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Hormônio antidiurético (vasopressina) - pes- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40305406 crescimento "insulin-like") - pesquisa e/ou 62,10 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
dosagem
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40305422 Leptina - pesquisa e/ou dosagem 62,10 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40305449 N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem 78,59 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesqui- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
40305490 Piridinolina - pesquisa e/ou dosagem 62,10 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40305503 Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem 19,53 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40305511 Pregnantriol - pesquisa e/ou dosagem 19,53 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem forne- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cimento de medicamento (cada) 22, 23, 24, 25 e 26
Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem forneci- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mento de medicamento (cada) 22, 23, 24, 25 e 26
Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

fornecimento do material (cada) 22, 23, 24, 25 e 26
Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

fornecimento do material (cada) 22, 23, 24, 25 e 26
Prova para diabete insípido (restrição hídrica 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

NaCL 3% vasopressina) 22, 23, 24, 25 e 26
Estrogênios totais (fenolesteróides) - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
40305600 Iodo protéico (PBI) - pesquisa e/ou dosagem 23,55 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

TSH) 22, 23, 24, 25 e 26
Somatotrófico coriônico (HCS ou PHL) - pes-

quisa e/ou dosagem
11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou do- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sagem 22, 23, 24, 25 e 26
Hormônio gonodotrofico corionico quantitati- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

vo (HCG-Beta-HCG) - dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40305775 Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem 80,50 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306011 Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306020 Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem 28,89 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 49 de 215
Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306054 Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem 59,38 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306062 Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem 16,57 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306070 Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306089 Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306097 Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem 33,51 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306100 Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306119 Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306127 Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306135 Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem 28,89 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306160 Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem 13,78 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Anticorpo anti-DNAse B - pesquisa e/ou dosa-

gem
Anticorpo anti-hormônio do crescimento -

Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesqui- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Anticorpos anti-influenza A, IgG - pesquisa

e/ou dosagem
Anticorpos anti-influenza A, IgM - pesquisa

e/ou dosagem
Anticorpos anti-influenza B, IgG - pesquisa

e/ou dosagem
Anticorpos anti-influenza B, IgM - pesquisa

e/ou dosagem
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Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(cada) - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 15,85 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 15,85 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Antigliadina (glúten) - IgM - pesquisa e/ou

dosagem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306330 Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem 28,89 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306348 Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem 28,89 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306356 Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem 16,57 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306364 Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem 25,47 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306399 Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou do- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sagem 22, 23, 24, 25 e 26
Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou do- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306429 Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306445 Aslo - pesquisa e/ou dosagem 13,78 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306453 Aspergilus, reação sorológica 25,47 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 51 de 215
Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia,
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306461 rubéloa, EB e outros, cada - pesquisa e/ou 38,68 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
dosagem
Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
gem 22, 23, 24, 25 e 26
Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306496 Blastomicose, reação sorológica 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306500 Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306518 Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem 25,47 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40306526 Brucela, prova rápida 8,36 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306534 C1q - pesquisa e/ou dosagem 38,68 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306542 C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem 38,68 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306550 C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem 38,68 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40306569 CA 50 - pesquisa e/ou dosagem 55,97 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
40306577 CA-242 - pesquisa e/ou dosagem 55,97 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
40306585 CA-27-29 - pesquisa e/ou dosagem 159,67 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306593 Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem 55,97 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306607 Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem 59,38 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306615 Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306623 Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem 25,47 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306631 Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem 25,47 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306640 Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem 33,51 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306658 Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem 25,47 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306666 Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem 20,78 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 52 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306674 Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem 25,23 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306690 Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem 38,68 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
22, 23, 24, 25 e 26
40306720 Complemento C5 - pesquisa e/ou dosagem 38,68 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306747 Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem 13,54 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada 13,78 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada 8,36 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Cross match (prova cruzada de histocompati- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

bilidade para transplante renal) 22, 23, 24, 25 e 26
Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

por concanavalina, PHA ou pokweed 22, 23, 24, 25 e 26
Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306801 Echovírus (painel) sorologia para 88,22 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306810 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica 13,54 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40306828 Equinococose, IDR - pesquisa e/ou dosagem 8,60 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
40306836 Esporotricose, reação sorológica 13,54 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
40306844 Esporotriquina, IDR - pesquisa e/ou dosagem 8,60 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306879 Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 53 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306887 Genotipagem do sistema HLA 419,99 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40306895 Giardia, reação sorológica 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Acorem) - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfí- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cie) - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307085 Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307093 Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem 25,47 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 54 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307107 Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307115 Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem 25,47 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40307131 Histamina, dosagem 38,68 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307140 Histona - pesquisa e/ou dosagem 81,28 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307158 Histoplasmose, reação sorológica 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307166 HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem 57,17 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 33,51 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesqui- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sa de anticorpos 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307190 HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem 253,30 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307204 HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem 272,55 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) 47,38 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307220 IgA - pesquisa e/ou dosagem 13,54 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40307239 IgA na saliva - pesquisa e/ou dosagem 16,57 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307247 IgD - pesquisa e/ou dosagem 28,89 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307271 IgE, total - pesquisa e/ou dosagem 23,55 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307280 IgG - pesquisa e/ou dosagem 13,54 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307301 IgM - pesquisa e/ou dosagem 13,54 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Imunocomplexos circulantes - pesquisa e/ou

dosagem
Página 55 de 215
Imunocomplexos circulantes, com células Raji

- pesquisa e/ou dosagem
Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Ito (cancro mole), IDeR - pesquisa e/ou dosa-

gem
Kveim (sarcoidose), IDeR - pesquisa e/ou

dosagem
Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307409 Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 25,47 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307417 Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 28,89 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307425 Leptospirose, aglutinação - pesquisa 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Linfócitos T "helper" contagem de (IF com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo 22, 23, 24, 25 e 26
Linfócitos T supressores contagem de (IF com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

OKT-8) (D-8) citometria de fluxo 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307450 Listeriose, reação sorológica 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307468 Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem 38,68 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307476 Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem 38,68 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307484 Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307492 Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem 25,47 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40307506 Mantoux, IDeR 8,60 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
MCA (antígeno cárcino-mamário) - pesquisa

e/ou dosagem
Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Página 56 de 215
Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
40307590 Montenegro, IDeR 8,60 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Outros testes bioquímicos para determinação 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

do risco fetal (cada) 22, 23, 24, 25 e 26
Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307620 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem 454,05 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307638 PPD (tuberculina), IDeR 8,60 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40307654 Proteína C, teste imunológico 248,36 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Proteína eosinofílica catiônica (ECP) - pesquisa

e/ou dosagem
Reação sorológica para coxsackie, neutraliza- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ção IgG 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307697 Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem 20,78 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307700 Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem 25,23 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307719 Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 13,54 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307727 Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 16,57 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307735 Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa 13,54 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307743 Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa 16,57 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307751 Sífilis - TPHA - pesquisa 13,54 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307760 Sífilis - VDRL 8,60 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Teste de inibição da migração dos linfócitos

(para cada antígeno)
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40307786 Teste respiratório para H. Pylori 79,63 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
40307816 Toxoplasmina, IDeR 8,60 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307824 Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem 20,78 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307832 Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem 25,23 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307840 Urease, teste rápido para helicobacter pylori 8,29 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pes- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Western Blot (anticorpos anti-HIV) - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(cada) - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
40307891 Widal, reação de 8,60 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

antígenos) - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
40307913 Anti-DMP - pesquisa e/ou dosagem 21,02 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
40307921 Anti-hialuronidase, determinação da 70,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Antidesoxiribonuclease B, neutralização quan-

titativa - pesquisa e/ou dosagem
Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplica-

ção)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40307964 Chagas, hemoaglutinação 46,17 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométri- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

co C3A - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Crioglobulinas, caracterização - imunoeletro- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

forese 22, 23, 24, 25 e 26
Página 58 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40308022 DNCB - teste de contato 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pesquisa 22, 23, 24, 25 e 26
Frei (linfogranuloma venéreo), IDeR - pesquisa

e/ou dosagem
40308065 Gonococo - hemaglutinação (HA) 25,47 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Hidatidose (equinococose) IDi dupla - pesqui-

sa e/ou dosagem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40308090 NBT estimulado 37,89 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40308154 Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem 25,47 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40308162 Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem 55,97 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40308170 Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem 59,38 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40308197 Vírus sincicial respiratório - pesquisa direta 47,38 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
40308200 Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação 8,60 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA - pes-

quisa e/ou dosagem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40308235 HER-2 - dosagem do receptor 181,50 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40308243 Poliomelite sorologia 66,17 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
40308251 Proteína Amiloide A - pesquisa e/ou dosagem 66,17 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
40308278 Schistosomose, pesquisa 36,75 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40308286 Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem 20,78 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40308294 Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem 30,26 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40308308 Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 59 de 215
40308316 Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem 28,89 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
40308324 Gonococo - IgG - pesquisa e/ou dosagem 21,02 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
40308332 Gonococo - IgM - pesquisa e/ou dosagem 28,89 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Paul-Bunnel), cada 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40308359 Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem 59,38 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40308367 Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem 75,44 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40308375 Psitacose - IgA - pesquisa e/ou dosagem 75,44 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40308383 Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa 13,54 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40308405 Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem 25,23 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40308529 Anticorpos antipneumococos 161,88 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA 59,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor 419,56 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem em líquidos orgânicos 22, 23, 24, 25 e 26
Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose +
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40309029 cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos 13,78 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
orgânicos
Células, contagem total e específica - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
e/ou dosagem em líquidos orgânicos 22, 23, 24, 25 e 26
Células, pesquisa de células neoplásicas (cito-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40309045 logia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem em 40,75 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
líquidos orgânicos
Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 22, 23, 24, 25 e 26
Eletroforese de proteínas no líquor, com
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40309061 concentração - pesquisa e/ou dosagem em 26,20 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningiti-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40309070 dis A, B e C W135 (cada) - pesquisa e/ou do- 26,20 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
sagem em líquidos orgânicos
Página 60 de 215
Haemophilus influenzae - pesquisa de anti-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40309088 corpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em 26,20 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
soro e líquor) - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice
de cor + contagem global e específica de
leucócitos e hemácias + citologia oncótica + 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
proteína + glicose + cloro + eletroforese com 22, 23, 24, 25 e 26
concentração + IgG + reações para neurocisti-
cercose (2) + reações para
LCR hospitalar neurologia (aspectos cor +
índices de cor + contagem global e específica
de leucócitos e hemácias + proteína + glicose 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
+ cloro + reações para neurocisticercose (2) + 22, 23, 24, 25 e 26
reações para neurolues (2) + bacterioscopia +
cultura + látex para bacté
LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de
cor + contagem global e específica de leu-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40309126 cócitos e hemácias + proteína + glicose + 101,98 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
cloro + lactato + bacterioscopia + cultura +
látex para bactérias)
Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocali-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40309134 zação - pesquisa e/ou dosagem em líquidos 186,68 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
orgânicos
Proteína mielina básica, anticorpo anti - pes- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
quisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos 22, 23, 24, 25 e 26
Punção lombar com manometria para coleta 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

de líquido cefalorraqueano 22, 23, 24, 25 e 26
40309177 Nonne-Apple; reação 5,99 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
40309185 Takata-Ara, reação 5,99 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40309266 Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano 1144,80 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Espermograma (caracteres físicos, pH, fludifi-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40309312 cação, motilidade, vitalidade, contagem e 37,34 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
morfologia)
Espermograma e teste de penetração "in
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40309320 vitro", velocidade penetração vertical, coloca- 37,34 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
ção vital, teste de revitalização
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40309401 Clements, teste 4,53 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40309410 Espectrofotometria de líquido amniótico 4,53 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40309428 - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgâni- 16,88 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
cos
Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
Página 61 de 215
Rotina do líquido amniótico-amniograma
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40309444 (citológico espectrofotometria, creatinina e 24,92 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
teste de clements)
Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40309517 Ragócitos, pesquisa 4,77 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Rotina líquido sinovial - caracteres físicos,
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40309525 citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., 24,92 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
BACT.
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310019 A fresco, exame 8,29 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

drogas de 2 linhas 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310043 Antígenos fúngicos, pesquisa 29,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

direta e após homogeneização) - pesquisa 22, 23, 24, 25 e 26
Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

lâmina 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310078 Chlamydia, cultura 37,34 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310086 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) 46,96 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310094 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de 8,29 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de 8,29 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310116 Criptosporidium, pesquisa 8,29 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Cultura bacteriana (em diversos materiais 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

biológicos) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310132 Cultura para bactérias anaeróbicas 37,34 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310140 Cultura para fungos 24,70 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310159 Cultura para mycobacterium 24,70 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Cultura quantitativa de secreções pulmona-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310167 res, quando necessitar tratamento prévio c/ 37,34 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
N.C.A.
Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli
enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero- 22, 23, 24, 25 e 26
hemorrágica
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Cultura, fezes: salmonella, shigella e escheri-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310183 chia coli enteropatogênicas (sorologia incluí- 37,34 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
da)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310191 Cultura, herpesvírus ou outro 67,52 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 37,34 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310213 Cultura, urina com contagem de colônias 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310221 Estreptococos - A, teste rápido 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

da China) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310248 Hemocultura (por amostra) 26,26 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) 37,34 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Hemocultura para bactérias anaeróbias (por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

amostra) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa 59,38 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310280 Hansen, pesquisa de (por material) 8,29 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Leptospira (campo escuro após concentração) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pesquisa 22, 23, 24, 25 e 26
Microorganismos - teste de sensibilidade a 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

drogas MIC, por droga testada 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310310 Paracoccidioides, pesquisa de 8,29 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

especial 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310337 Rotavírus, pesquisa, Elisa 21,02 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310345 Treponema (campo escuro) - pesquisa 8,29 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40310353 Vacina autógena 46,82 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310361 Citomegalovírus - shell vial - pesquisa 424,83 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310370 Microsporídia, pesquisa nas fezes 8,29 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa 5,18 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 63 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310400 Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA 58,04 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Antibiograma (teste de sensibilidade e anti-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310418 bióticos e quimioterápicos), por bactéria - não 29,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
automatizado
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310426 Antibiograma automatizado 46,96 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310434 Leishmania, pesquisa - pesquisa 60,06 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40310604 Antifungigrama 68,40 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

urina 22, 23, 24, 25 e 26
Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

na urina 22, 23, 24, 25 e 26
Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

urina 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311040 Cálculos urinários - análise 16,88 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Catecolaminas fracionadas - dopamina, epine-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311058 frina, norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou 24,92 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
dosagem na urina
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311066 Cistinúria, pesquisa 9,64 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

urina 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311082 Corpos cetônicos, pesquisa - na urina 5,26 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311090 Cromatografia de açúcares - na urina 33,44 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

de fase) - na urina 22, 23, 24, 25 e 26
Erros inatos do metabolismo baterias de
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311112 testes químicos de triagem em urina (mínimo 56,23 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
de 6 testes)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311120 Frutosúria, pesquisa 7,01 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311139 Galactosúria, pesquisa 7,01 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311147 Lipóides, pesquisa - na urina 5,50 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311155 Melanina, pesquisa - na urina 7,01 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311163 Metanefrinas urinárias, dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 64 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311171 Microalbuminúria 21,09 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Pesquisa ou dosagem de um componente 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

urinário 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311198 Porfobilinogênio, pesquisa - na urina 5,50 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311201 Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina 9,64 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Rotina de urina (caracteres físicos, elementos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

anormais e sedimentoscopia) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311228 Uroporfirinas, dosagem 5,26 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina 24,92 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311244 Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311252 Porfobilinogênio - na urina 24,92 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Acidez titulável - pesquisa e/ou dosagem na

urina
40311279 Bartituratos - pesquisa e/ou dosagem na urina 38,37 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Beta mercapto-lactato-disulfidúria,pesquisa -
na urina
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311295 Contagem sedimentar de Addis 10,50 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Eletroforese de proteínas urinárias, com con- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

centração 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311317 Fenilcetonúria, pesquisa 5,79 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311325 Histidina, pesquisa - na urina 5,63 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Inclusão citomegálica, pesquisa de células

com - na urina
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311341 Mioglobina, pesquisa - na urina 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311350 Osmolalidade, determinação - na urina 12,16 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

na urina 22, 23, 24, 25 e 26
40311376 Prova de diluição - na urina 5,79 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Página 65 de 215
40311384 Sobrecarga de água, prova - na urina 6,60 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40311392 Tirosinose, pesquisa - na urina 5,63 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Pesquisa de sulfatídeos e material metacro- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mático na urina 22, 23, 24, 25 e 26
40312011 Cristalização do muco cervical, pequisa 8,29 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40312020 Cromatina sexual, pesquisa 9,32 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Iontoforese para a coleta de suor, com dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem de cloro 22, 23, 24, 25 e 26
Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastó- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

citos 22, 23, 24, 25 e 26
Perfil metabólico para litíase renal: sangue
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40312062 (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. 78,35 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Cistina) AMP-cíclico
Gastroacidograma - secreção basal para 60' e
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40312070 4 amostras após o estímulo (fornecimento de 33,81 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
material inclusive tubagem), teste
40312089 Hollander (inclusive tubagem), teste 34,73 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Pancreozima - secretina no suco duodenal, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

teste 22, 23, 24, 25 e 26
Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40312100 (caracteres físicos e microscópicos inclusive 35,19 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
tubagem)
40312119 Tubagem duodenal 17,49 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40312127 de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, 87,64 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
W. Rose)
40312135 pH - tornassol - pesquisa 12,16 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Prova atividade de febre reumática (aslo,

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40312143 eletroforese de proteínas, muco-proteínas e 73,70 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
proteína "C" reativa)
Provas de função hepática (bilirrubinas, ele-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40312151 troforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama- 58,66 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
PGT)
Teste do pezinho básico (TSH neonatal +
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40312160 fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem 58,62 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
de hemopatias)
Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17
OH progesterona + fenilalanina + Tripsina 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
imuno-reativa + eletroforese de Hb para 22, 23, 24, 25 e 26
triagem de hemopatias)
Ácido delta aminolevulínico (para chumbo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Página 66 de 215
Ácido delta aminolevulínico desidratase (para 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40313077 Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem 24,92 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Azida sódica, teste da (para deissulfeto de

carbono)
Carboxihemoglobina (para monóxido de
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40313093 carbono diclorometano) - pesquisa e/ou 10,67 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
dosagem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40313107 Chumbo - pesquisa e/ou dosagem 32,16 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Colinesterase (para carbamatos organofosfo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

rados) - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

40313131 Dialdeído malônico - pesquisa e/ou dosagem 27,71 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40313140 Etanol - pesquisa e/ou dosagem 24,92 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40313174 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem 24,92 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenze- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

no) - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40313190 (s) absorção atômica (cada) - pesquisa e/ou 32,16 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
dosagem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40313204 Metanol - pesquisa e/ou dosagem 19,74 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
P-nitrofenol (para nitrobenzeno) - pesquisa

e/ou dosagem
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Protoporfirinas livres (para chumbo inorgâni-

co) - pesquisa e/ou dosagem
Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

40313255 Selênio, dosagem 27,71 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(cada) 22, 23, 24, 25 e 26
Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) -

Triclorocompostos totais (para tetracloroeti-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40313280 leno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa 19,74 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
e/ou dosagem
40313298 Ácido acético - pesquisa e/ou dosagem 24,92 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40313310 Cromo - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40313328 Zinco - pesquisa e/ou dosagem 38,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40313336 Salicilatos, pesquisa 12,04 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40313344 Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem 32,16 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40314014 Apolipoproteína E, genotipagem 253,30 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Citomegalovírus - qualitativo, por PCR - pes- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

quisa 22, 23, 24, 25 e 26
Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pesquisa 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40314049 Cromossomo philadelfia - pesquisa 346,66 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40314057 Fator V de Leiden por PCR - pesquisa 295,01 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40314065 Fibrose cística, pesquisa de uma mutação 208,79 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40314073 Hepatite B (qualitativo) PCR - pesquisa 125,06 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR - pesquisa 295,01 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa 125,06 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 68 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa 346,66 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40314111 Hepatite C - genotipagem - pesquisa 641,66 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40314120 HIV - carga viral PCR - pesquisa 346,66 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40314138 HIV - qualitativo por PCR - pesquisa 125,06 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40314146 HIV, genotipagem - pesquisa 693,31 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
HPV (vírus do papiloma humano) + subtipa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem quando necessário PCR - pesquisa 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40314162 HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa 346,66 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40314170 Mycobactéria PCR - pesquisa 125,06 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40314189 Parvovírus por PCR - pesquisa 423,49 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
40314197 Proteína S total + livre, dosagem 202,20 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
40314200 Rubéola por PCR - pesquisa 423,49 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
40314219 Sífilis por PCR - pesquisa 253,30 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
40314227 Toxoplasmose por PCR - pesquisa 253,30 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40314235 X frágil por PCR - pesquisa 363,15 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40314243 Chlamydia por biologia molecular - pesquisa 253,30 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
40314251 Citogenética de medula óssea 363,15 Não Sim 1, 3, 5 e 20 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
Amplificação de material por biologia molecu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

lar (outros agentes) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR 125,06 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Pesquisa de mutação de alelo específico por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

PCR 22, 23, 24, 25 e 26
Resistência a agentes antivirais por biologia 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

molecular (cada droga) - pesquisa 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40314308 Quantificação de outros agentes por PCR 346,66 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 69 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40314359 Epstein BARR vírus por PCR 184,46 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
3 alfa androstonediol glucoronídeo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316068 Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem 33,03 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pes- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesqui- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Antígeno específico prostático livre (PSA livre) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Antígeno específico prostático total (PSA) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316157 Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem 36,32 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316173 Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem 23,34 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316254 Estriol - pesquisa e/ou dosagem 45,17 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Globulina de ligação de hormônios sexuais 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(SHBG) - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316360 Insulina - pesquisa e/ou dosagem 25,04 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316386 Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem 62,10 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316467 T3 livre - pesquisa e/ou dosagem 26,88 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316564 Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem 46,80 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 70 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316572 Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem 20,37 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40319270 Tempo de Lise de Euglobulina 119,00 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Análise de multímeros para pacientes com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

doença de Von Willebrand 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40319326 Protrombina, pesquisa de mutação 199,19 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor 419,56 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor 515,15 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40323404 Hepatite E - IgM/IgG 946,13 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40323897 Anticorpos antidifteria 586,71 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40323900 Anticorpos antitétano 79,56 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Teste rápido para detecção de HIV em gestan- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

te 22, 23, 24, 25 e 26
Identificação de anticorpos séricos irregulares 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

antieritrocitários - método de eluição 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40403203 antieritrocitários - painel de hemácias enzimá- 49,10 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
tico
Prova de compatibilidade pré-transfusional 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
completa 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41203208 Sangues e derivados (por unidade) 79,89 Sim Sim 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41401255 Teste de Mitsuda 8,00 Sim Não 28 - PATOLOGIA CLÍNICA
22, 23, 24, 25 e 26
Teste de estimulação muscúlo-esquelética "in

vitro" (mínimo seis)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20104235 Terapia inalatória - por nebulização 8,00 Sim Não 29 - TISIOPNEUMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
31504019 Transplante pulmonar (doador) 784,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 29 - TISIOPNEUMOLOGIA
Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de

exercício completo (espirometria forçada, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40101061 214,50 Sim Não 29 - TISIOPNEUMOLOGIA
consumo de O2, produção de CO2 e deriva- 22, 23, 24, 25 e 26
dos, ECG, oximetria)
Determinação das pressões respiratórias 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40105016 19,50 Sim Sim 29 - TISIOPNEUMOLOGIA
máximas 22, 23, 24, 25 e 26
Determinação dos volumes pulmonares por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

diluição de gases 22, 23, 24, 25 e 26
Página 71 de 215
Determinação dos volumes pulmonares por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pletismografia 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40105040 Medida da difusão do monóxido de carbono 78,00 Sim Sim 29 - TISIOPNEUMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40105059 Medida de pico de fluxo expiratório 8,00 Sim Sim 29 - TISIOPNEUMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Medida seriada por 3 semanas do pico de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

fluxo expiratório 22, 23, 24, 25 e 26
Prova de função pulmonar completa (ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

espirometria) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40105091 Resistência das vias aéreas por pletismografia 88,00 Sim Sim 29 - TISIOPNEUMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41401107 Teste de broncoprovocação 124,80 Sim Não 29 - TISIOPNEUMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Teste de exercício em ergômetro com reali- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

41401166 32,00 Sim Não 29 - TISIOPNEUMOLOGIA
zação de gasometria arterial 22, 23, 24, 25 e 26
Teste de exercício em ergômetro com medida
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41401190 de gases expirados (teste cardiopulmonar de 50,00 Sim Não 29 - TISIOPNEUMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
exercício) com qualquer ergômetro
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41401514 Oximetria não invasiva 22,75 Sim Não 29 - TISIOPNEUMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Terapia oncológica com altas doses - planeja- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 30 - QUIMIOTERAPIA DO

20104243 260,00 Sim Sim
mento e 1º dia de tratamento 22, 23, 24, 25 e 26 CÂNCER
Terapia oncológica com altas doses - por dia 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 30 - QUIMIOTERAPIA DO
20104251 50,00 Sim Sim
subsequente de tratamento 22, 23, 24, 25 e 26 CÂNCER
Terapia oncológica com aplicação de medica-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 30 - QUIMIOTERAPIA DO
20104260 mentos por via intracavitária ou intratecal - 148,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CÂNCER
por procedimento
Terapia oncológica com aplicação intra-
arterial ou intravenosa de medicamentos em 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 30 - QUIMIOTERAPIA DO
20104278 132,00 Sim Sim
infusão de duração mínima de 6 horas - plane- 22, 23, 24, 25 e 26 CÂNCER
jamento e 1º dia de tratamento
arterial ou intravenosa de medicamentos em 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 30 - QUIMIOTERAPIA DO
20104286 32,00 Sim Sim
infusão de duração mínima de 6 horas - por 22, 23, 24, 25 e 26 CÂNCER
dia subsequente de tratamento
Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 30 - QUIMIOTERAPIA DO
20104294 120,00 Sim Sim
tratamento 22, 23, 24, 25 e 26 CÂNCER
Terapia oncológica - por dia subsequente de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 30 - QUIMIOTERAPIA DO

20104308 24,00 Sim Sim
tratamento 22, 23, 24, 25 e 26 CÂNCER
Terapia imunobiológica intravenosa (por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 30 - QUIMIOTERAPIA DO

20104391 148,00 Sim Sim
sessão) - ambulatorial 22, 23, 24, 25 e 26 CÂNCER
arterial de medicamentos, em regime de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 30 - QUIMIOTERAPIA DO
20204086 384,00 Sim Sim
aplicação peroperatória, por meio de cronoin- 22, 23, 24, 25 e 26 CÂNCER
fusor ou perfusor extra-corpórea
Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 30 - QUIMIOTERAPIA DO
20204159 148,00 Sim Sim
talar 22, 23, 24, 25 e 26 CÂNCER
Página 72 de 215
Terapia imunobiológica intravenosa (por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 30 - QUIMIOTERAPIA DO

20204167 148,00 Sim Sim
sessão) - hospitalar 22, 23, 24, 25 e 26 CÂNCER
Lactogênico placentário hormônio - pesquisa

40305619 62,10 Não Sim 1, 3, 5 e 20 31 - MEDICINA NUCLEAR
e/ou dosagem
Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo

(HCG-Beta-HCG) - pesquisa
17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

40316017 34,58 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

40316041 69,32 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316050 Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem 45,17 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316076 Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem 55,43 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316165 Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem 80,50 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316190 Cortisol - pesquisa e/ou dosagem 34,93 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316246 Estradiol - pesquisa e/ou dosagem 34,93 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316262 Estrona - pesquisa e/ou dosagem 45,17 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316270 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem 24,20 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pes- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316297 Gastrina - pesquisa e/ou dosagem 45,17 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Página 73 de 215
Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gem 22, 23, 24, 25 e 26
Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316378 4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosa- 38,68 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
gem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316394 Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem 27,12 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316408 Progesterona - pesquisa e/ou dosagem 26,88 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316416 Prolactina - pesquisa e/ou dosagem 32,08 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316424 PTH - pesquisa e/ou dosagem 78,59 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316432 Renina - pesquisa e/ou dosagem 62,11 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316475 T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem 23,55 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316483 T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem 80,50 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316491 T4 livre - pesquisa e/ou dosagem 29,44 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316505 Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem 46,80 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316513 Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem 34,93 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou dosagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316530 Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem 45,17 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316548 Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem 23,55 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40316556 Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem 23,55 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40701018 Angiografia radioisotópica 106,13 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
40701026 Cintilografia com hemácias marcadas 400,36 Não Sim 1, 3, 5 e 20 31 - MEDICINA NUCLEAR
Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(perfusão + viabilidade) 22, 23, 24, 25 e 26
Página 74 de 215
Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

câmara híbrida 22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia do miocárdio necrose (infarto 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

agudo) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40701069 Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso 322,46 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia sincronizada das câmaras cardía- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cas - esforço 22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia sincronizada das câmaras cardía- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cas - repouso 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40701093 Fluxo sanguíneo das extremidades 116,90 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Quantificação de "shunt" da direita para a 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

esquerda 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40701115 Quantificação de "shunt" periférico 230,18 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40701123 Venografia radioisotópica 212,20 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

farmacológico 22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

físico 22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia das glândulas salivares com ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sem estímulo 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40702022 Cintilografia do fígado e do baço 190,22 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40702030 Cintilografia do fígado e vias biliares 269,51 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia para detecção de hemorragia 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

digestória ativa 22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia para detecção de hemorragia 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

digestória não ativa 22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia para determinação do tempo de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

esvaziamento gástrico 22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia para estudo de trânsito esofágico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(líquidos) 22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia para estudo de trânsito esofágico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(semi-sólidos) 22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia para pesquisa de divertículo de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Meckel 22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

esofágico 22, 23, 24, 25 e 26
Página 75 de 215
Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quan- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

titativo) 22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

123) 22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

131) 22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecné- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cio - 99m TC) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40703045 Cintilografia das paratireóides 336,68 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

metástases (PCI) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40703061 Teste de estímulo com TSH recombinante 132,09 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40703070 Teste de supressão da tireóide com T3 98,13 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40703088 Teste do perclorato 87,22 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40704017 Cintilografia renal dinâmica 212,87 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40704025 Cintilografia renal dinâmica com diurético 308,44 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia renal estática (quantitativa ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

qualitativa) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40704041 Cintilografia testicular (escrotal) 167,82 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40704050 Cistocintilografia direta 200,28 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40704068 Cistocintilografia indireta 176,75 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40704076 Determinação da filtração glomerular 53,20 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40704084 Determinação do fluxo plasmático renal 53,20 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia do sistema retículo-endotelial 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(medula óssea) 22, 23, 24, 25 e 26
Demonstração do sequestro de hemácias pelo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

baço 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40705030 Determinação da sobrevida de hemácias 55,20 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40705048 Determinação do volume eritrocitário 34,29 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Página 76 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40705056 Determinação do volume plasmático 34,29 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Teste de absorção de vitamina B12 com cobal- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

to - 57 (teste de Schilling) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40706010 Cintilografia óssea (corpo total) 225,32 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40706028 Fluxo sanguíneo ósseo 70,69 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40707016 Cintilografia cerebral 149,27 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em câ-

mara hibrída
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40707032 Cintilografia de perfusão cerebral 260,02 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40707040 Cisternocintilografia 480,58 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Cisternocintilografia para pesquisa de fístula 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

liquórica 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40707067 Fluxo sanguíneo cerebral 80,78 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40707075 Mielocintilografia 268,43 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40707083 Ventrículo-cintilografia 268,43 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina 299,95 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40708020 Cintilografia com gálio-67 349,78 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40708039 Cintilografia com leucócitos marcados 298,49 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilgua- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

nidina) 22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia de corpo total com FDG-18 F, em

câmara híbrida
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40708063 Cintilografia de mama (bilateral) 333,05 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Demarcação radioisotópica de lesões tumo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

rais 22, 23, 24, 25 e 26
Detecção intraoperatória radioguiada de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

lesões tumorais 22, 23, 24, 25 e 26
Detecção intraoperatória radioguiada de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

linfonodo sentinela 22, 23, 24, 25 e 26
Página 77 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40708101 Linfocintilografia 151,64 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Quantificação da captação pulmonar com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gálio-67 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40708128 PET dedicado oncológico 1713,60 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Cintilografia para detecção de aspiração pul- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

monar 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40709027 Cintilografia pulmonar (inalação) 183,65 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40709035 Cintilografia pulmonar (perfusão) 162,87 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Sessão médica para planejamento técnico de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

radioisotopoterapia 22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento com metaiodobenzilguanidina 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(MIBG) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40710033 Tratamento da policitemia vera 112,99 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40710041 Tratamento de câncer da tireóide 410,00 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

lar tóxico (Graves) 22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

lar tóxico (Plummer) 22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento de metástases ósseas (estrôncio- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

90) 22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento de metástases ósseas (samário- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

153) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40710092 Tratamento de tumores neuroendócrinos 344,92 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
40711013 Dacriocintilografia 126,33 Não Sim 1, 3, 5 e 20 31 - MEDICINA NUCLEAR
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 339,43 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40801209 RX - Incidência adicional de crânio ou face 12,50 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40802043 RX - Coluna dorsal - 4 incidências 51,48 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40802116 RX - Incidência adicional de coluna 14,01 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40803147 RX - Incidência adicional de membro superior 12,16 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Página 78 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40804135 RX - Incidência adicional de membro inferior 12,16 Sim Não 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

de massa óssea ou de composição corporal) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41101235 RM - Fluxo liquórico (como complementar) 197,13 Sim Sim 31 - MEDICINA NUCLEAR
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40801012 RX - Crânio - 2 incidências 33,86 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40801047 RX - Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral 49,61 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40801055 RX - Órbitas - bilateral 37,52 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40801063 RX - Seios da face 35,42 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40801071 RX - Sela túrcica 33,92 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40801080 RX - Maxilar inferior 33,92 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40801098 RX - Ossos da face 37,52 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

40801101 35,42 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
estilóides 22, 23, 24, 25 e 26
RX - Articulação temporomandibular - bilate- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ral 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40801128 RX - Adenóides ou cavum 31,71 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

40801136 35,06 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
grafia) 22, 23, 24, 25 e 26
40801144 RX - Teleperfil em cefalostato - sem traçado 29,70 Não Sim 1, 3, 5 e 20 32 - RADIODIAGNÓSTICO
40801152 RX - Teleperfil em cefalostato - com traçado 32,82 Não Sim 1, 3, 5 e 20 32 - RADIODIAGNÓSTICO
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40801160 RX - Arcada dentária (por arcada) 29,55 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40801179 RX - Radiografia peri-apical 11,87 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40801187 RX - Radiografia oclusal 15,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Página 79 de 215
RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ou face ou mastóide 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40802019 RX - Coluna cervical - 3 incidências 33,58 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40802027 RX - Coluna cervical - 5 incidências 46,36 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40802035 RX - Coluna dorsal - 2 incidências 36,76 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40802051 RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências 38,15 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40802060 RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências 51,48 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40802078 RX - Sacro-coccix 35,45 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40802086 RX - Coluna dorso-lombar para escoliose 46,88 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
RX - Coluna total para escoliose (telespondilo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

grafia) 22, 23, 24, 25 e 26
RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

planos) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40803015 RX - Esterno 35,26 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40803023 RX - Articulação esternoclavicular 33,58 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40803031 RX - Costelas - por hemitórax 35,72 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40803040 RX - Clavícula 33,86 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40803058 RX - Omoplata ou escápula 35,26 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40803066 RX - Articulação acromioclavicular 32,74 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40803074 RX - Articulação escapuloumeral (ombro) 32,74 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40803082 RX - Braço 33,86 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40803090 RX - Cotovelo 31,71 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40803104 RX - Antebraço 32,82 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40803112 RX - Punho 33,38 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Página 80 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40803120 RX - Mão ou quirodáctilo 31,71 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40803139 RX - Mãos e punhos para idade óssea 31,43 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40804011 RX - Bacia 33,02 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40804020 RX - Articulações sacroilíacas 34,61 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40804038 RX - Articulação coxofemoral (quadril) 34,79 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40804046 RX - Coxa 35,72 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40804054 RX - Joelho 32,82 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40804062 RX - Patela 34,70 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40804070 RX - Perna 34,69 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40804089 RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) 31,71 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40804097 RX - Pé ou pododáctilo 32,82 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40804100 RX - Calcâneo 31,71 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40804119 RX - Escanometria 34,05 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40804127 RX - Panorâmica dos membros inferiores 48,74 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40805018 RX - Tórax - 1 incidência 28,53 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40805026 RX - Tórax - 2 incidências 35,55 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40805050 RX - Coração e vasos da base 51,36 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou larin- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ge 22, 23, 24, 25 e 26
RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

moles) 22, 23, 24, 25 e 26
Página 81 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40806014 RX - Deglutograma 82,07 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40806022 RX - Videodeglutograma 139,39 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40806030 RX - Esôfago 64,07 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40806049 RX - Estômago e duodeno 100,32 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40806057 RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno 124,22 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40806065 RX - Trânsito e morfologia do delgado 105,63 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40806073 RX - Estudo do delgado com duplo contraste 112,16 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40806081 RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) 137,60 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40806090 RX - Defecograma 123,27 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40806103 RX - Colangiografia intra-operatória 64,15 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dre- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

no) 22, 23, 24, 25 e 26
RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

miccional 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40807029 RX - Pielografia ascendente 75,24 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40807037 RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 111,24 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40807045 RX - Urografia venosa com nefrotomografia 126,22 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40807053 RX - Uretrocistografia de adulto 105,30 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40807061 RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) 127,18 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40807070 RX - Tomografia renal sem contraste 62,28 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40808017 RX - Abdome simples 33,02 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40808025 RX - Abdome agudo 52,43 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40808033 Mamografia convencional bilateral 105,02 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Página 82 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40808041 Mamografia digital bilateral 147,80 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
RX - Ampliação ou magnificação de lesão 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mamária 22, 23, 24, 25 e 26
RX - Esqueleto (incidências básicas de: crânio, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

coluna, bacia e membros) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40808122 Densitometria óssea (um segmento) 111,93 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(ou dois segmentos) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40808157 RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA 132,74 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40808165 Planigrafia de osso 60,65 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
40809013 Ductografia (por mama) 94,65 Não Sim 1, 3, 5 e 20 32 - RADIODIAGNÓSTICO
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40809021 Sialografia (por glândula) 88,03 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40809030 Histerossalpingografia 98,15 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40809048 Artrografia ou pneumoartrografia 98,15 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40809056 Fistulografia 65,76 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40809064 Colangiografia transcutânea 156,07 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40809072 Colangiopancreatografia retrógrada 93,97 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40809080 Dacriocistografia 87,20 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Drenagem percutânea orientada por RX 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(acrescentar o exame de base) 22, 23, 24, 25 e 26
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estru-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40809153 tura orientada por RX (não inclui o exame de 69,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
base)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40809161 tura orientada por US (não inclui o exame de 69,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
base)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40809170 tura orientada por TC (não inclui o exame de 69,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
base)
Teste de oclusão de artéria carótida ou verte- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
bral 22, 23, 24, 25 e 26
Colheita seletiva de sangue para dosagem

40810038 314,87 Não Sim 1, 3, 5 e 20 32 - RADIODIAGNÓSTICO
hormonal
Página 83 de 215
Avaliação hemodinâmica por cateterismo
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40810046 (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou 314,87 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
venoso)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40811018 Radioscopia diagnóstica 75,42 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Radioscopia para acompanhamento de pro- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cedimento cirúrgico (por hora ou fração) 22, 23, 24, 25 e 26
Angiografia por cateterismo seletivo de ramo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

primário - por vaso 22, 23, 24, 25 e 26
Angiografia por cateterismo superseletivo de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ramo secundário ou distal - por vaso 22, 23, 24, 25 e 26
Angiografia transoperatória de posicionamen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

to 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40812073 Angiografia pós-operatória de controle 154,12 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Flebografia retrógrada por cateterismo - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40812103 Portografia trans-hepática 432,55 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40812111 Esplenoportografia percutânea 372,13 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Ablação percutânea de tumor torácico (qual-

quer método)
Ablação percutânea de tumor hepático (qual-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813029 quer método) - metodo intervencionis- 384,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
ta/terapêutico por imagem
Ablação percutânea de tumor ósseo (qualquer
método)
Ablação percutânea de tumor (qualquer mé-

todo)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813053 Alcoolização percutânea de angioma 280,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813061 Angioplastia de ramo intracraniano 560,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813070 Angioplastia de tronco supra-aórtico 560,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Angioplastia de aorta para tratamento de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

coarctação 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso 560,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Angioplastia arterial ou venosa de anastomo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

se vascular de fígado transplantado 22, 23, 24, 25 e 26
Angioplastia renal para tratamento de hiper- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tensão renovascular ou outra condição 22, 23, 24, 25 e 26
Página 84 de 215
Angioplastia arterial ou venosa de anastomo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

se vascular de rim transplantado 22, 23, 24, 25 e 26
Angioplastia de ramos hipogástricos para 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tratamento de impotência 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813150 Angioplastia de tronco venoso 408,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Angioplastia venosa para tratamento de sín- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

drome de BUDD-CHIARI 22, 23, 24, 25 e 26
Angioplastia transluminal percutânea para 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tratamento de obstrução arterial 22, 23, 24, 25 e 26
Colocação de stent esofagiano, duodenal ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

colônico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813320 Colocação de stent biliar 436,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813347 Colocação percutânea de cateter pielovesical 384,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813355 Colocação percutânea de stent vascular 408,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Coluna vertebral: infiltração foraminal ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

facetária ou articular 22, 23, 24, 25 e 26
Dilatação percutânea de estenose biliar cica- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tricial 22, 23, 24, 25 e 26
Dilatação percutânea de estenose de conduto 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

urinário 22, 23, 24, 25 e 26
Dilatação percutânea de estenose de ducto 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pancreático 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813401 Aterectomia percutânea orientada por RX 408,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813410 Drenagem percutânea de coleção pleural 148,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813428 Drenagem percutânea de pneumotórax 160,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Drenagem de abscesso pulmonar ou medias- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tinal 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 160,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Drenagem percutânea de coleção infectada 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

abdominal 22, 23, 24, 25 e 26
Drenagem percutânea de abscesso hepático 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ou pancreático 22, 23, 24, 25 e 26
Drenagem percutânea de cisto hepático ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pancreático 22, 23, 24, 25 e 26
Página 85 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813487 Drenagem percutânea de via biliar 200,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813495 Drenagem percutânea de cisto renal 132,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813509 Drenagem percutânea de abscesso renal 184,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Drenagem percutânea de coleção infectada 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

profunda 22, 23, 24, 25 e 26
Drenagem percutânea de abscesso retroperi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

toneal ou pélvico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813533 Drenagem percutânea não especificada 220,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Embolização de aneurisma cerebral por oclu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

são sacular - por vaso 22, 23, 24, 25 e 26
Embolização de aneurisma cerebral por oclu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

são vascular - por vaso 22, 23, 24, 25 e 26
Embolização de aneurisma ou pseudoaneu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

risma visceral 22, 23, 24, 25 e 26
Embolização pulmonar para tratamento de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

fístula arteriovenosa ou outra situação 22, 23, 24, 25 e 26
Embolização de varizes esofagianas ou gástri- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cas 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813630 Embolização de hemorragia digestiva 368,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813649 Embolização de ramo portal 608,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Embolização esplênica para tratamento de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

hiperesplenismo ou outra situação 22, 23, 24, 25 e 26
Embolização arterial para tratamento de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

priapismo 22, 23, 24, 25 e 26
Embolização de ramos hipogástricos para 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tratamento de sangramento ginecológico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813703 Embolização de artéria renal para nefrectomia 368,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813738 Embolização de pseudoaneurisma - por vaso 560,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Embolização de artéria uterina para tratamen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

to de mioma ou outras situações 22, 23, 24, 25 e 26
Embolização de veia espermática para trata- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mento de varicocele 22, 23, 24, 25 e 26
Embolização de veias ovarianas para trata-

mento de varicocele
Página 86 de 215
Embolização definitiva não especificada acima

- por vaso
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813797 Embolização de tumor do aparelho digestivo 560,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Traqueotomia percutânea orientada por RX 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ou TC 22, 23, 24, 25 e 26
Gastrostomia percutânea orientada por RX ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

TC 22, 23, 24, 25 e 26
Colecistostomia percutânea orientada por RX, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

US ou TC 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813851 Esclerose percutânea de cisto pancreático 240,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Celostomia percutânea orientada por RX ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

TC 22, 23, 24, 25 e 26
Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

TC ou RM 22, 23, 24, 25 e 26
Pielografia percutânea orientada por RX, US, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

TC ou RM 22, 23, 24, 25 e 26
Exérese percutânea de tumor benigno orien- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tada por RX, US, TC ou RM 22, 23, 24, 25 e 26
Quimioterapia por cateter de tumor de cabe- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ça e pescoço 22, 23, 24, 25 e 26
Quimioembolização para tratamento de tu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mor hepático 22, 23, 24, 25 e 26
TIPS - anastomose porto-cava percutânea 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

para tratamento de hipertensão portal 22, 23, 24, 25 e 26
Implante de endoprótese em aneurisma de
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813940 aorta abdominal ou torácica com stent reves- 560,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
tido (stent-graft)
Implante de endoprótese em dissecção de
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813959 aorta abdominal ou torácica com stent reves- 560,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
tido (stent-graft)
Tratamento de pseudoaneurisma por com-
pressão com US-Doppler
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813975 Tratamento do vasoespasmo pós-trauma 436,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Trombectomia mecânica para tratamento de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

TEP 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40813991 Trombectomia mecânica venosa 676,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Trombectomia medicamentosa para trata- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mento de TEP 22, 23, 24, 25 e 26
Trombólise medicamentosa arterial ou venosa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

- por vaso 22, 23, 24, 25 e 26
Página 87 de 215
Trombólise medicamentosa em troncos su- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pra-aórticos e intracranianos 22, 23, 24, 25 e 26
Repermeabilização tubária para tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

de infertilidade 22, 23, 24, 25 e 26
Retirada percutânea de cálculos biliares orien- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tada por RX, US ou TC 22, 23, 24, 25 e 26
Retirada percutânea de cálculos renais orien- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tada por RX, US ou TC 22, 23, 24, 25 e 26
Osteoplastia ou discectomia percutânea (ver- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tebroplastia e outras) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40814106 Discografia 120,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Litotripsia mecânica de cálculos renais orien- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tada por RX ou US 22, 23, 24, 25 e 26
Trituração de calcificação tendínea orientada

por RX ou US
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40814130 Sinusografia (abscessografia) 100,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40814149 Paracentese orientada por RX ou US 100,00 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
Manipulação de drenos pós-drenagem (orien- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tada por RX, TC, US ou RM) 22, 23, 24, 25 e 26
Esclerose percutânea de nódulos benignos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dirigida por RX, US, TC ou RM 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41501020 Cavernosometria 24,00 Sim Não 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41501209 Medida de pressão hepática 280,25 Sim Sim 32 - RADIODIAGNÓSTICO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40201112 Ecoendoscopia baixa 340,00 Sim Sim 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901017 US - Globo ocular - bilateral 87,93 Sim Não 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
US - Globo ocular com Doppler colorido - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

40901025 170,59 Sim Sim 33 - ULTRASSONOGRAFIA
bilateral 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901033 US - Glândulas salivares (todas) 87,93 Sim Não 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901041 US - Torácico extracardíaco 61,17 Sim Não 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
Ecodopplercardiograma com contraste intra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cavitário 22, 23, 24, 25 e 26
Ecodopplercardiograma com contraste para 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

perfusão miocárdica - em repouso 22, 23, 24, 25 e 26
Página 88 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico 268,60 Sim Não 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901114 US - Mamas 87,93 Sim Não 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
US - Abdome total (abdome superior, rins, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

40901122 149,47 Sim Não 33 - ULTRASSONOGRAFIA
bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) 22, 23, 24, 25 e 26
US - Abdome superior (fígado, vias biliares, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

vesícula, pâncreas e baço) 22, 23, 24, 25 e 26
US - Retroperitônio (grandes vasos ou adre- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

nais) 22, 23, 24, 25 e 26
US - Abdome inferior masculino (bexiga, prós- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tata e vesículas seminais) 22, 23, 24, 25 e 26
US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ovário e anexos) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901190 US - Dermatológico - pele e subcutâneo 64,47 Sim Não 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ou pênis ou crânio) 22, 23, 24, 25 e 26
US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ou músculo ou tendão) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901220 US - Articular (por articulação) 87,93 Sim Não 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901238 US - Obstétrica 65,77 Sim Não 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901254 US - Obstétrica com translucência nucal 135,28 Sim Sim 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901262 US - Obstétrica morfológica 164,17 Sim Não 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto 44,78 Sim Sim 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
US - Obstétrica gestação múltipla com Dop- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pler colorido: cada feto 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901297 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) 150,53 Sim Não 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

vagina) 22, 23, 24, 25 e 26
US - Transvaginal para controle de ovulação (3 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ou mais exames) 22, 23, 24, 25 e 26
40901327 US - Histerossonografia 219,53 Não Sim 1, 3, 5 e 20 33 - ULTRASSONOGRAFIA
US - Próstata transretal (não inclui abdome 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

inferior masculino) 22, 23, 24, 25 e 26
Página 89 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901351 Doppler colorido transfontanela 189,59 Sim Não 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
Doppler colorido de vasos cervicais arteriais 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

bilateral (carótidas e vertebrais) 22, 23, 24, 25 e 26
Doppler colorido de vasos cervicais venosos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

bilateral (subclávias e jugulares) 22, 23, 24, 25 e 26
Doppler colorido de órgão ou estrutura isola- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

da 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais 201,59 Sim Sim 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas 201,59 Sim Sim 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
Doppler colorido de artérias viscerais (mesen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

téricas superior e inferior e tronco celíaco) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901424 Doppler colorido de hemangioma 201,59 Sim Não 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
Doppler colorido de veia cava superior ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

inferior 22, 23, 24, 25 e 26
Doppler colorido peniano com fármaco- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

indução 22, 23, 24, 25 e 26
Doppler colorido arterial de membro superior 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

- unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
Doppler colorido venoso de membro superior 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

- unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
Doppler colorido arterial de membro inferior - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
Doppler colorido venoso de membro inferior - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
US - Tridimensional - acrescentar ao exame de

40901491 88,43 Não Sim 1, 3, 5 e 20 33 - ULTRASSONOGRAFIA
base
Doppler colorido de artérias penianas (sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

fármaco indução) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901521 Ultrassonografia biomicroscópica - monocular 141,34 Sim Não 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901602 Doppler transcraniano 299,10 Sim Não 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
US - Ecodopplercardiograma com análise do 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sincronismo cardíaco 22, 23, 24, 25 e 26
US - Ecodopplercardiograma com estresse 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

físico 22, 23, 24, 25 e 26
Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

farmacológico com contraste 22, 23, 24, 25 e 26
Página 90 de 215
Ecodopplercardiograma para ajuste de marca- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

passo 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901734 US - Peça cirúgica 74,63 Sim Sim 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901742 US - Transretal Radial 201,59 Sim Não 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901750 US - Próstata (via abdominal) 91,11 Sim Não 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 92,07 Sim Não 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
US - Obstétrica 1º trimestre com punção: 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

biópsia ou aspirativa 22, 23, 24, 25 e 26
US - Próstata transretal com biópsia - até 8 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

fragmentos 22, 23, 24, 25 e 26
US - Próstata transretal com biópsia - mais de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

8 fragmentos 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40902056 US - Intra-operatório 196,06 Sim Sim 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40902064 Doppler colorido intra-operatório 273,59 Sim Sim 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
Drenagem percutânea orientada por US 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(acrescentar o exame de base) 22, 23, 24, 25 e 26
Redução de invaginação intestinal por enema,
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40902129 orientada por US (acrescentar o exame de 69,00 Sim Sim 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
base)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40902137 Monitorização por Doppler transcraniano 60,89 Sim Sim 33 - ULTRASSONOGRAFIA
22, 23, 24, 25 e 26
40902145 Ecodopplercardiograma intracardíaco 1046,60 Não Sim 1, 3, 5 e 20 33 - ULTRASSONOGRAFIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001010 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas 327,05 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PUTADORIZADA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001028 TC - Mastóides ou orelhas 355,47 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001036 TC - Face ou seios da face 364,77 Sim Sim
TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001060 374,47 Sim Sim
faringe e glândulas salivares) 22, 23, 24, 25 e 26 PUTADORIZADA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001079 TC - Tórax 374,47 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001109 TC - Abdome superior 374,47 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001117 TC - Pelve ou bacia 355,47 Sim Sim
Página 91 de 215
TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001125 297,70 Sim Sim
(até 3 segmentos) 22, 23, 24, 25 e 26 PUTADORIZADA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001133 TC - Coluna - segmento adicional 82,92 Sim Sim
TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro
ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-
41001141 355,47 Sim Sim
coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilate- 22, 23, 24, 25 e 26 PUTADORIZADA
ral
TC - Segmento apendicular (braço ou antebra-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-
41001150 ço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilate- 355,47 Sim Sim
ral
34 - TOMOGRAFIA COM-
41001362 TC - Vias urinárias (Urotomografia) 723,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
PUTADORIZADA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001370 Angiotomografia arterial de crânio 386,47 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001389 Angiotomografia venosa de crânio 386,47 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001397 Angiotomografia arterial de pescoço 386,47 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001400 Angiotomografia venosa de pescoço 386,47 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001419 Angiotomografia arterial de tórax 386,47 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001427 Angiotomografia venosa de tórax 386,47 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior 386,47 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior 386,47 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001451 Angiotomografia arterial de pelve 386,47 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001460 Angiotomografia venosa de pelve 386,47 Sim Sim
41001478 Angiotomografia arterial de membro inferior 386,47 Não Sim 1, 3, 5 e 20
PUTADORIZADA
41001486 Angiotomografia venosa de membro inferior 386,47 Não Sim 1, 3, 5 e 20
PUTADORIZADA
41001494 Angiotomografia arterial de membro superior 386,47 Não Sim 1, 3, 5 e 20
PUTADORIZADA
41001508 Angiotomografia venosa de membro superior 386,47 Não Sim 1, 3, 5 e 20
PUTADORIZADA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001516 Angiotomografia arterial pulmonar 386,47 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41001524 Angiotomografia venosa pulmonar 386,47 Sim Sim
Página 92 de 215
Tomomielografia (até 3 segmentos) - acres- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 34 - TOMOGRAFIA COM-

41002016 32,00 Sim Sim
centar a TC da coluna e incluir a punção 22, 23, 24, 25 e 26 PUTADORIZADA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41203011 Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo 28,70 Sim Sim 35 - RADIOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

41203020 10454,70 Sim Sim 35 - RADIOTERAPIA
um isocentro - por tratamento 22, 23, 24, 25 e 26
Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dois a quatro isocentros - por tratamento 22, 23, 24, 25 e 26
Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

de mais de quatro isocentros - por tratamento 22, 23, 24, 25 e 26
Radioterapia com Modulação da Intensidade 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

do Feixe (IMRT) - por tratamento 22, 23, 24, 25 e 26
Radioterapia Conformada Tridimensional
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41203062 (RCT-3D) com Acelerador Linear - por trata- 14372,00 Sim Sim 35 - RADIOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
mento
Radioterapia Convencional de Megavoltagem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41203070 com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons 65,52 Sim Sim 35 - RADIOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
- por campo
Radioterapia Convencional de Megavoltagem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41203089 com Acelerador Linear só com Fótons - por 62,30 Sim Sim 35 - RADIOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
campo
Radioterapia Convencional de Megavoltagem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
com Unidade de Telecobalto - por campo 22, 23, 24, 25 e 26
Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

to 22, 23, 24, 25 e 26
Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tratamento 22, 23, 24, 25 e 26
Radioterapia de Pele Total (TSI) - por trata- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mento 22, 23, 24, 25 e 26
Radioterapia Estereotática - 1º dia de trata- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mento 22, 23, 24, 25 e 26
Radioterapia Estereotática - por dia subse- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

quente 22, 23, 24, 25 e 26
Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tgenterapia) - por campo 22, 23, 24, 25 e 26
Radioterapia Intra-operatória (IORT) - por

41203160 6764,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 35 - RADIOTERAPIA
tratamento
Radioterapia Rotatória com acelerador linear
41203178 com fótons e elétrons - por volume tratado e 431,94 Não Sim 1, 3, 5 e 20 35 - RADIOTERAPIA
por dia
Radioterapia Rotatória com acelerador linear
só com fótons - por volume tratado e por dia
Radioterapia Rotatória com unidade de cobal-

to - por volume tratado e por dia
Colimação individual - 1 por incidência plane- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

jada 22, 23, 24, 25 e 26
Página 93 de 215
Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

incidência planejada/semana - filme a parte 22, 23, 24, 25 e 26
Planejamento de tratamento computadoriza- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

do - 1 por volume tratado 22, 23, 24, 25 e 26
Planejamento de tratamento computadoriza- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

do tridimensional - 1 por volume tratado 22, 23, 24, 25 e 26
Planejamento de tratamento simples (não 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

computadorizado) - 1 por volume tratado 22, 23, 24, 25 e 26
Simulação de tratamento complexa (com
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41204069 tomografia e com contraste) - 1 por volume 288,37 Sim Sim 35 - RADIOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
tratado
Simulação de tratamento intermediária (com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
tomografia) - 1 por volume tratado 22, 23, 24, 25 e 26
Simulação de tratamento simples (sem tomo-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41204085 grafia computadorizada) - 1 por volume trata- 171,56 Sim Sim 35 - RADIOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
do
Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
ou membros - 1 por tratamento 22, 23, 24, 25 e 26
Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pélvis - 1 por tratamento 22, 23, 24, 25 e 26
Braquiterapia endoluminal de alta taxa de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dose (BATD) - por inserção 22, 23, 24, 25 e 26
Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dose (BBTD) - por inserção 22, 23, 24, 25 e 26
Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(BATD) - por inserção 22, 23, 24, 25 e 26
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dose (BBTD) - com Césio - por inserção 22, 23, 24, 25 e 26
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41205057 dose (BBTD) permanente de próstata - por 10539,95 Sim Sim 35 - RADIOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
tratamento
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41205065 dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por 2489,96 Sim Sim 35 - RADIOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
tratamento
Braquiterapia intracavitária de alta taxa de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
dose (BATD) - por inserção 22, 23, 24, 25 e 26
Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dose (BBTD) com Césio - por inserção 22, 23, 24, 25 e 26
Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(BBTD) - por inserção 22, 23, 24, 25 e 26
Braquiterapia por moldagem ou contato de
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41205103 baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por 1279,99 Sim Sim 35 - RADIOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
inserção
Braquiterapia por moldagem ou contato de
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41205111 baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou 10539,95 Sim Sim 35 - RADIOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
iodo - por tratamento
Braquiterapia por moldagem ou contato, de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
alta taxa de dose (BATD) - por inserção 22, 23, 24, 25 e 26
Página 94 de 215
Filme de verificação (cheque-filme) de braqui- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

terapia - 2 por inserção - filme à parte 22, 23, 24, 25 e 26
Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

colocação e 1 retirada por tratamento 22, 23, 24, 25 e 26
Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cação e 1 retirada por inserção 22, 23, 24, 25 e 26
Planejamento computadorizado de braquite- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

rapia - 1 por inserção 22, 23, 24, 25 e 26
Planejamento computadorizado tridimensio- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

nal de braquiterapia - 1 por inserção 22, 23, 24, 25 e 26
Planejamento não-computadorizado de bra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

quiterapia - 1 por inserção 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41206070 Simulação de braquiterapia - 1 por inserção 288,37 Sim Sim 35 - RADIOTERAPIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41001044 TC - Articulações temporomandibulares 364,77 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41001052 TC - Dental (dentascan) 308,05 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
TC - Coração - para avaliação do escore de 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41001087 419,03 Não Sim 1, 3, 5 e 20
cálcio coronariano NÉTICA
TC - Abdome total (abdome superior, pelve e 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41001095 579,18 Sim Sim
retroperitônio) 22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41001176 Angiotomografia de aorta torácica 386,47 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41001184 Angiotomografia de aorta abdominal 386,47 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
36 - RESSONÂNCIA MAG-
41001192 TC - Escanometria digital 146,58 Não Sim 1, 3, 5 e 20
NÉTICA
TC - Reconstrução tridimensional de qualquer
41001206 órgão ou estrutura - acrescentar ao exame de 107,88 Não Sim 1, 3, 5 e 20
NÉTICA
base
Endoscopia virtual de qualquer órgão ou
41001214 estrutura por TC - acrescentar ao exame de 107,88 Não Sim 1, 3, 5 e 20
NÉTICA
base
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-
41001222 TC para PET dedicado oncológico 695,99 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41001230 TC - Angiotomografia coronariana 534,56 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
Drenagem percutânea orientada por TC 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41002032 160,00 Sim Sim
(acrescentar o exame de base) 22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
TC - Punção para introdução de contraste 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41002040 69,00 Sim Sim
(acrescentar o exame de base) 22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101014 RM - Crânio (encéfalo) 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
Página 95 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101022 RM - Sela túrcica (hipófise) 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101030 RM - Base do crânio 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
Estudo funcional (mapeamento cortical por 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101049 244,83 Não Sim 1, 3, 5 e 20
RM) NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101057 Perfusão cerebral por RM 244,83 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101065 Espectroscopia por RM 244,83 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101073 RM - Órbita bilateral 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101081 RM - Ossos temporais bilateral 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101090 RM - Face (inclui seios da face) 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
RM - Articulação temporomandibular (bilate- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101103 708,86 Sim Sim
ral) 22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, larin- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101111 720,86 Sim Sim
ge, traquéia, tireóide, paratireóide) 22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101120 761,57 Sim Sim
torácica) 22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101138 RM - Coração - morfológico e funcional 761,57 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
RM - Coração - morfológico e funcional + 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101146 815,47 Sim Sim
perfusão + estresse 22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
RM - Coração - morfológico e funcional + 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101154 882,63 Sim Sim
perfusão + viabilidade miocárdica 22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101170 761,57 Sim Sim
baço, rins, supra-renais, retroperitônio) 22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
RM - Pelve (não inclui articulações coxofemo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101189 720,86 Sim Sim
rais) 22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101197 RM - Fetal 761,57 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101200 RM - Pênis 708,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101219 RM - Bolsa escrotal 708,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101227 RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-
41101243 lombossacral (não inclui coluna cervical ou 761,57 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
lombar)
Página 96 de 215
RM - Membro superior unilateral (não inclui 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101251 720,86 Sim Sim
mão e articulações) 22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101260 RM - Mão (não inclui punho) 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101278 RM - Bacia (articulações sacroilíacas) 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101286 RM - Coxa (unilateral) 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101294 RM - Perna (unilateral) 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101308 RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101316 RM - Articular (por articulação) 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101332 Angio-RM de aorta torácica 761,57 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101340 Angio-RM de aorta abdominal 761,57 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101359 720,86 Sim Sim
RM ou sialo-RM ou cistografia por RM) 22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101375 206,83 Não Sim 1, 3, 5 e 20
exame de base NÉTICA
RM - Reconstrução tridimensional - acrescen- 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101383 197,13 Não Sim 1, 3, 5 e 20
tar ao exame de base NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101480 RM - Mama (bilateral) 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101499 Angio-RM arterial pulmonar 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101502 Angio-RM venosa pulmonar 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101510 Angio-RM arterial de abdome superior 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101529 Angio-RM venosa de abdome superior 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101537 Angio-RM arterial de crânio 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101545 Angio-RM venosa de crânio 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
Angio-RM arterial de membro inferior (unila- 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101553 720,86 Não Sim 1, 3, 5 e 20
teral) NÉTICA
Angio-RM venosa de membro inferior (unila- 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101561 720,86 Não Sim 1, 3, 5 e 20
teral) NÉTICA
Página 97 de 215
Angio-RM arterial de membro superior (unila- 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101570 720,86 Não Sim 1, 3, 5 e 20
teral) NÉTICA
Angio-RM venosa de membro superior (unila- 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101588 720,86 Não Sim 1, 3, 5 e 20
teral) NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101596 Angio-RM arterial de pelve 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101600 Angio-RM venosa de pelve 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101618 Angio-RM arterial de pescoço 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41101626 Angio-RM venosa de pescoço 720,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
41101634 RM - Endorretal 796,07 Não Sim 1, 3, 5 e 20
NÉTICA
41101642 RM - Endovaginal 796,07 Não Sim 1, 3, 5 e 20
NÉTICA
Artro-RM (incluir a punção articular) - por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 36 - RESSONÂNCIA MAG-

41102010 761,57 Sim Sim
articulação 22, 23, 24, 25 e 26 NÉTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

20104090 Curativo de extremidades de origem vascular 32,00 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

20104383 148,00 Sim Sim
latorial 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Amputação de dedo (cada) - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30722071 88,00 Sim Sim
cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30722080 Amputação transmetacarpiana 172,00 Sim Sim
Desarticulação coxo-femoral - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30724120 436,00 Sim Sim
cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30730082 Fasciotomia - por compartimento 88,00 Sim Sim

30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 784,00 Sim Sim

30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal 860,00 Sim Sim

30906040 Aneurisma de artérias viscerais 524,00 Sim Sim

30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea 560,00 Sim Sim

30906067 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca 560,00 Sim Sim

30906075 Aneurismas - outros 560,00 Sim Sim
Página 98 de 215
Angioplastia transluminal transoperatória - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30906113 340,00 Sim Sim
por artéria 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30906121 608,00 Sim Sim
técnica 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30906130 Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica 524,00 Sim Sim
Artéria mesentérica superior - qualquer técni- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30906148 860,00 Sim Sim
ca 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30906156 Artéria renal bilateral revascularização 784,00 Sim Sim

30906164 Cateterismo da artéria radial - para PAM 50,00 Sim Sim

30906180 Endarterectomia aorto-ilíaca 436,00 Sim Sim
Endarterectomia carotídea - cada segmento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30906199 784,00 Sim Sim
arterial tratado 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30906202 Endarterectomia ilíaco-femoral 384,00 Sim Sim

30906210 Ligadura de carótida ou ramos 384,00 Sim Sim

30906229 Ponte aorto-bifemoral 860,00 Sim Sim

30906237 Ponte aorto-biilíaca 784,00 Sim Sim

30906253 Ponte aorto-ilíaca - unilateral 524,00 Sim Sim

30906261 Ponte axilo-bifemoral 524,00 Sim Sim

30906270 Ponte axilo-femoral 524,00 Sim Sim

30906288 Ponte distal 784,00 Sim Sim

30906296 Ponte fêmoro poplítea proximal 524,00 Sim Sim

30906300 Ponte fêmoro-femoral cruzada 524,00 Sim Sim
Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30906342 892,00 Sim Sim
dos troncos supra-aórticos 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo 676,00 Sim Sim
Arterioplastia da femoral profunda (profun- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30906385 368,00 Sim Sim
doplastia) 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
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30906393 Reoperação de aorta abdominal 860,00 Sim Sim
Retirada de enxerto infectado em posição não 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30906407 560,00 Sim Sim
aórtica 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30906415 Revascularização aorto-femoral - unilateral 560,00 Sim Sim

30906423 Revascularização arterial de membro superior 676,00 Sim Sim
Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30906440 560,00 Sim Sim
basilar 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30906458 Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo 676,00 Sim Sim

30906466 Tronco celíaco - qualquer técnica 860,00 Sim Sim
Cirurgia de restauração venosa com pontes 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30907020 784,00 Sim Sim
nos membros 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30907039 Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa 560,00 Sim Sim
Cura cirúrgica de hipertensão portal - qual- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30907047 784,00 Sim Sim
quer tipo 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-
30907063 Escleroterapia de veias - por sessão 32,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30907080 Implante de filtro de veia cava 384,00 Sim Sim

30907098 Interrupção cirúrgica veia cava inferior 340,00 Sim Sim
Tratamento cirúrgico de varizes com lipoder- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30907101 560,00 Sim Sim
matoesclerose ou úlcera (um membro) 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30907110 Trombectomia venosa 784,00 Sim Sim
Varizes - tratamento cirúrgico de dois mem- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30907136 560,00 Sim Sim
bros 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30907144 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro 340,00 Sim Sim
Varizes - ressecção de colaterais com aneste- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30907152 120,00 Sim Sim
sia local em consultório / ambulatório 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30908019 Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca 784,00 Sim Sim

30908027 Fístula arteriovenosa - com enxerto 408,00 Sim Sim
Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30908035 560,00 Sim Sim
extracraniana 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Página 100 de 215

Fístula arteriovenosa congênita - reinterven- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30908043 368,00 Sim Sim
ção 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Fístula arteriovenosa congênita - correção 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30908051 560,00 Sim Sim
cirúrgica radical 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Fístula arteriovenosa congênita para redução 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30908060 524,00 Sim Sim
de fluxo 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30908078 Fístula arteriovenosa direta 148,00 Sim Sim
Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-
30908086 784,00 Sim Sim
torácicos 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30908094 Fístula arteriovenosa dos membros 524,00 Sim Sim

30908108 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa 160,00 Sim Sim
Aneurisma roto ou trombosado de aorta 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30910013 860,00 Sim Sim
abdominal abaixo da artéria renal 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros 608,00 Sim Sim
Aneurismas rotos ou trombosados de aorta 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30910030 960,00 Sim Sim
abdominal acima da artéria renal 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Aneurismas rotos ou trombosados de artérias 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30910048 608,00 Sim Sim
viscerais 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30910056 608,00 Sim Sim
femoral, poplítea 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Aneurismas rotos ou trombosados de caróti- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30910064 608,00 Sim Sim
da, subclávia, ilíaca 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Aneurismas rotos ou trombosados torácicos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30910072 1750,00 Sim Sim
ou tóraco-abdominais 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Embolectomia ou tromboembolectomia arte- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30910080 524,00 Sim Sim
rial 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Exploração vascular em traumas de outros 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30910099 524,00 Sim Sim
segmentos 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Exploração vascular em traumas torácicos e 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30910102 784,00 Sim Sim
abdominais 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30910110 Lesões vasculares cervicais e cérvico-torácicas 860,00 Sim Sim
Lesões vasculares de membro inferior ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30910129 524,00 Sim Sim
superior - unilateral 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30910137 Lesões vasculares intra-abdominais 784,00 Sim Sim

30910145 Lesões vasculares traumáticas intratorácicas 860,00 Sim Sim
Página 101 de 215

Dissecção de vaso umbilical com colocação de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30913071 50,00 Sim Sim
cateter 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30913080 Dissecção de veia em RN ou lactente 100,00 Sim Sim
Dissecção de veia com colocação cateter 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30913098 69,00 Sim Sim
venoso 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Implante cirúrgico de cateter de longa perma- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30913101 132,00 Sim Sim
nência para NPP, QT ou para Hemodepuração 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Retirada cirúrgica de cateter de longa perma- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30913128 132,00 Sim Sim
nência para NPP, QT ou para Hemodepuração 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise 160,00 Sim Sim
Retirada/desativação de fístula AV para he- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30913152 160,00 Sim Sim
modiálise 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

30914019 Anastomose linfovenosa 524,00 Sim Sim

30914051 Linfadenectomia cervical 676,00 Sim Sim

30914086 Linfangioplastia 524,00 Sim Sim

30914094 Linfedema - ressecção total 560,00 Sim Sim

30914108 Linfedema genital - ressecção 368,00 Sim Sim

30914116 Marsupialização de linfocele 408,00 Sim Sim

30914124 Punção biópsia ganglionar 16,00 Sim Sim

30914132 Linfedema - ressecção parcial 524,00 Sim Sim

30914140 Linfadenectomia pélvica laparoscópica 1297,02 Sim Sim
Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

30914159 1729,47 Sim Sim
ca 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

31403298 Neurotripsia (cada extremidade) 88,00 Sim Sim

31404014 Descompressão vascular de nervos cranianos 560,00 Sim Sim

31506011 Transplante renal (receptor) 1750,00 Sim Sim
Teste de fístula perilinfática com eletronis- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

40103722 102,64 Sim Sim
tagmografia 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Página 102 de 215


40105083 Resistência das vias aéreas por oscilometria 88,00 Sim Sim
Aortografia abdominal por punção translom- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

40812014 240,07 Sim Sim
bar 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Angiografia por cateterismo não seletivo de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

40812030 395,46 Sim Sim
grande vaso 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

40812081 Flebografia por punção venosa unilateral 214,76 Sim Sim

40812120 Linfangioadenografia unilateral 276,09 Sim Sim

40812138 Cavernosografia 175,73 Sim Sim

40812146 Fármaco-cavernosografia (dinâmica) 206,73 Sim Sim

40813177 Angioplastia transluminal percutânea 368,00 Sim Sim
Embolização de malformação arteriovenosa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

40813568 608,00 Sim Sim
cerebral ou medular - por vaso 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Embolização de fístula arteriovenosa em 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

40813576 560,00 Sim Sim
cabeça, pescoço ou coluna - por vaso 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

40813584 Embolização para tratamento de epistaxe 408,00 Sim Sim
Embolização brônquica para tratamento de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

40813606 368,00 Sim Sim
hemoptise 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

40813673 Embolização para tratamento de impotência 368,00 Sim Sim
Embolização seletiva de fístula ou aneurisma 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

40813690 560,00 Sim Sim
renal para tratamento de hematúria 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Embolização de fístula arteriovenosa não 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

40813711 436,00 Sim Sim
especificada acima - por vaso 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

40813789 Embolização de tumor de cabeça e pescoço 408,00 Sim Sim
Embolização de tumor ósseo ou de partes 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

40813800 408,00 Sim Sim
moles 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

40813819 Embolização de tumor não especificado 368,00 Sim Sim

40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial 340,00 Sim Sim
Trombólise medicamentosa arterial ou venosa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

40814033 524,00 Sim Sim
para tratamento de isquemia mesentérica 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Retirada percutânea de corpo estranho intra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

40814084 436,00 Sim Sim
vascular 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Página 103 de 215

Angiografia com indocianina verde - monocu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

41301021 242,54 Sim Sim
lar 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Investigação ultrassônica com registro gráfico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

41501063 53,50 Sim Não
(qualquer área) 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Investigação ultrassônica com teste de stress 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

41501071 16,00 Sim Não
e com registro gráfico 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

41501080 16,00 Sim Não
e sem registro gráfico 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA

41501098 114,34 Sim Não
em esteira e com registro gráfico 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Investigação ultrassônica sem registro gráfico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

41501101 24,00 Sim Não
(qualquer área) 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Termometria cutânea (por lateralidade: pes-
39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-
41501136 coço, membros, bolsa escrotal, por território 8,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
GIA VASCULAR E LINFÁTICA
peniano)
Fotopletismografia (venosa ou arterial) por 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-
41501179 52,70 Não Sim 1, 3, 5 e 20
lateralidade ou segmento GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Medida de pressão segmentar (nos quatro 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

41501187 44,70 Não Sim 1, 3, 5 e 20
segmentos) GIA VASCULAR E LINFÁTICA
Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 39 - ANGIOLOGIA - CIRUR-

41501195 52,70 Sim Sim
ou território 22, 23, 24, 25 e 26 GIA VASCULAR E LINFÁTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30803063 Embolectomia pulmonar 1292,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Pericardiotomia com abertura pleuro- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30805139 676,00 Sim Sim
pericárdica (qualquer técnica) 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-
30901014 860,00 Sim Sim
ventrículo) 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA

30901022 Canal arterial persistente - correção cirúrgica 608,00 Sim Sim

30901030 Coarctação da aorta - correção cirúrgica 676,00 Sim Sim

30901049 Confecção de bandagem da artéria pulmonar 676,00 Sim Sim

30901057 Correção cirúrgica da comunicação interatrial 784,00 Sim Sim
Correção cirúrgica da comunicação interven- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30901065 860,00 Sim Sim
tricular 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com
30901090 anastomose direta, retalho, tubo) - em defei- 1750,00 Sim Sim
tos cardíacos congenitos
Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-
30901103 784,00 Sim Sim
bandas) - em defeitos cardíacos congenitos 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30901111 1900,00 Sim Sim
cardíacos congenitos 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Página 104 de 215


30902010 Ampliação do anel valvar 1570,00 Sim Sim

30902037 Comissurotomia valvar 1292,00 Sim Sim

30902045 Plastia valvar 1570,00 Sim Sim

30902053 Troca valvar 1420,00 Sim Sim

30903017 Aneurismectomia de VE 1570,00 Sim Sim

30903025 Revascularização do miocárdio 1570,00 Sim Sim
Implante de desfibrilador interno, placas e 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30904021 892,00 Sim Sim
eletrodos 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Instalação de marca-passo epimiocárdio tem- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30904080 200,00 Sim Sim
porário 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Recolocação de eletrodo / gerador com ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30904102 408,00 Sim Sim
sem troca de unidades 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Retirada do sistema (não aplicável na troca do 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30904110 368,00 Sim Sim
gerador) 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA

30904129 Troca de gerador 200,00 Sim Sim
Implante de marca-passo monocameral (ge- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30904137 408,00 Sim Sim
rador + eletrodo atrial ou ventricular) 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA

30905010 Colocação de balão intra-aórtico 160,00 Sim Sim
Instalação do circuíto de circulação extracor- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30905036 368,00 Sim Sim
pórea convencional 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Instalação do circuíto de circulação extracor- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30905044 368,00 Sim Sim
pórea em crianças de baixo peso (10 kg) 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA

30905060 Perfusionista - em procedimentos cardíacos 368,00 Sim Sim

30906032 Aneurisma de aorta-torácica 1570,00 Sim Sim

30906083 Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais 1750,00 Sim Sim

30909023 Hemodiálise contínua (12h) 132,00 Sim Sim
Hemodepuração de casos agudos (sessão
hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-
30909147 379,00 Sim Sim
isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
12 horas
Avaliação da viabilidade miocárdica por cate- 40 - CIRURGIA CARDÍACA-
30911010 160,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
ter HEMODINÂMICA
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30911036 Biópsia endomiocárdica 172,00 Sim Sim
Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem
cinecoronariografia / cineangiografia com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-
30911044 340,00 Sim Sim
avaliação de reatividade vascular pulmonar 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
ou teste de sobrecarga hemodinânica
Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo
30911052 cineangiográfico e de revascularização cirúrgi- 408,00 Sim Sim
ca do miocárdio
Cateterismo cardíaco direito com estudo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-
30911060 160,00 Sim Sim
angiográfico da artéria pulmonar 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangio- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30911079 340,00 Sim Sim
coronariografia e ventriculografia 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangio-
coronariografia, ventriculografia e estudo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-
30911087 368,00 Sim Sim
angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco- 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
abdominais e/ou membros
30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptal 160,00 Sim Sim
Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-
30911117 eletrônico tridimensional - do sistema de 340,00 Sim Sim
condução com ou sem ação farmacológica
Estudo hemodinâmico das cardiopatias con-
gênitas estruturalmente complexas (menos: 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-
30911125 340,00 Sim Sim
CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
pulmonar isoladas)
Estudo hemodinâmico de cardiopatias congê-
30911133 nitas e/ou valvopatias com ou sem cineco- 280,00 Sim Sim
ronariografia ou oximetria
Mapeamento de feixes anômalos e focos
30911150 ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, 524,00 Sim Sim
com provas
Angioplastia transluminal da aorta ou ramos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-
30912024 408,00 Sim Sim
ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso) 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Angioplastia transluminal percutânea de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30912032 892,00 Sim Sim
múltiplos vasos, com implante de stent 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Angioplastia transluminal percutânea por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30912040 408,00 Sim Sim
balão (1 vaso) 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA

30912059 Atriosseptostomia por balão 160,00 Sim Sim

30912075 Emboloterapia 608,00 Sim Sim
Colocação de cateter intracavitário para moni- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30912083 184,00 Sim Sim
torização hemodinâmica 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Implante de prótese intravascular na aor-
30912091 ta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplas- 676,00 Sim Sim
tia
Implante de stent coronário com ou sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-
30912105 676,00 Sim Sim
angioplastia por balão concomitante (1 vaso) 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Página 106 de 215

Infusão seletiva intravascular de enzimas 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30912113 408,00 Sim Sim
trombolíticas 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA

30912148 Oclusão percutânea do canal arterial 608,00 Sim Sim
Recanalização mecânica do IAM (angioplastia 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30912199 676,00 Sim Sim
primária com balão) 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Retirada percutânea de corpos estranhos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30912210 340,00 Sim Sim
vasculares 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Valvoplastia percutânea por via arterial ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30912245 408,00 Sim Sim
venosa 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA

30912253 Valvoplastia percutânea por via transeptal 676,00 Sim Sim
Ateromectomia rotacional, direcional, extra-
cional ou uso de laser coronariano com ou 40 - CIRURGIA CARDÍACA-
30912270 960,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
sem angioplastia por balão, com ou sem im- HEMODINÂMICA
plante de stent
Instalação de cateter para monitorização 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-
30913020 50,00 Sim Sim
hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Instalação de circuito para assistência mecâni- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30913047 560,00 Sim Sim
ca circulatória prolongada (toracotomia) 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Manutenção de circuito para assistência
30913055 mecânica circulatória prolongada - período de 160,00 Sim Sim
6 horas
30915015 Correção cirúrgica das arritmias 608,00 Sim Sim

30915023 Drenagem do pericárdio 200,00 Sim Sim

30915031 Pericardiocentese 160,00 Sim Sim

30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia 408,00 Sim Sim
Hipotermia profunda com ou sem parada 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30916011 560,00 Sim Sim
circulatória total 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA

30917018 Biópsia do miocárdio 368,00 Sim Sim
Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

30917034 608,00 Sim Sim
exploração) 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
40 - CIRURGIA CARDÍACA-
31502016 Transplante cardíaco (doador) 608,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
HEMODINÂMICA
40 - CIRURGIA CARDÍACA-
31502024 Transplante cardíaco (receptor) 1750,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
HEMODINÂMICA

40812022 Angiografia por punção 220,07 Sim Sim
Colocação de filtro de VCI para prevenção de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 40 - CIRURGIA CARDÍACA-

40813240 384,00 Sim Sim
TEP 22, 23, 24, 25 e 26 HEMODINÂMICA
Página 107 de 215

Retalho composto (incluindo cartilagem ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30101697 408,00 Sim Sim
osso) 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30201012 Biópsia de lábio 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30201020 Excisão com plástica de vermelhão 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30201039 Excisão com reconstrução à custa de retalhos 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30201047 Excisão com reconstrução total 608,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30202027 Biópsia de boca 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Excisão de lesão maligna com reconstrução à 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30202035 384,00 Sim Sim
custa de retalhos locais 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Excisão de tumor de boca com mandibulec- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30202043 560,00 Sim Sim
tomia 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Glossectomia subtotal ou total, com ou sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30202078 560,00 Sim Sim
mandibulectomia 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30204011 Biópsia de glândula salivar 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30204020 Excisão de glândula submandibular 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Parotidectomia parcial com conservação do 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30204046 436,00 Sim Sim
nervo facial 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Parotidectomia total ampliada com ou sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30204054 560,00 Sim Sim
reconstrução com retalhos locais 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Parotidectomia total com conservação do 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30204062 524,00 Sim Sim
Parotidectomia total com reconstrução do 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30204070 560,00 Sim Sim
Parotidectomia total com sacrificio do nervo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30204089 340,00 Sim Sim
facial, sem reconstrução 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30204100 Ressecção de tumor de glândula sublingual 148,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30205115 Criptólise amigdaliana 132,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30205140 Faringolaringectomia 676,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30205158 Faringolaringoesofagectomia total 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Página 108 de 215


30205166 Ressecção de nasoangiofibroma 524,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30205174 340,00 Sim Sim
nasal) 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Ressecção de tumor de faringe com acesso 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30205182 408,00 Sim Sim
por faringotomia ou por retalho jugal 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Ressecção de tumor de faringe com mandibu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30205190 524,00 Sim Sim
lectomia 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Ressecção de tumor de faringe por mandibu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30205204 676,00 Sim Sim
lotomia 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Ressecção de tumor de nasofaringe via en- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30205212 172,00 Sim Sim
doscópica 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
41 - CIRURGIA DE CABEÇA E
30205220 Tonsilectomia a laser 132,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
PESCOÇO
30205263 Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequência 436,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
PESCOÇO

30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia 608,70 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Ressecção de nasoangiofibroma por videoen- 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30205280 1226,75 Não Sim 1, 3, 5 e 20
doscopia PESCOÇO

30206014 Alargamento de traqueostomia 148,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30206022 Aritenoidectomia microcirúrgica 200,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Confecção de fístula tráqueo-esofágica para 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30206049 368,00 Sim Sim
prótese fonatória com miotomia faríngea 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30206120 Laringectomia parcial 524,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30206138 Laringectomia total 676,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia) 260,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30206200 Laringotraqueoplastia 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Tratamento cirúrgico da estenose laringo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30206359 436,00 Sim Sim
traqueal 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30206367 340,00 Sim Sim
(agudo) 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Página 109 de 215


30211018 Biópsia de mandíbula 120,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Ressecção de tumor de mandíbula com desar- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30211034 476,00 Sim Sim
ticulação de ATM 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30212014 Cervicotomia exploradora 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30212022 Drenagem de abscesso cervical profundo 200,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Esvaziamento cervical radical (especificar o 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30212030 436,00 Sim Sim
lado) 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado 524,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30212081 280,00 Sim Sim
cervical 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30212090 Linfadenectomia profunda 200,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30212103 Linfadenectomia superficial 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30212120 Punção-biópsia de pescoço 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30212146 Ressecção de tumor de corpo carotídeo 676,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30212189 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30213037 Istmectomia ou nodulectomia 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Reimplante de paratireóide previamente 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30214033 172,00 Sim Sim
preservada 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30302137 Tumor de órbita - exérese 524,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30401011 Biópsia de pavilhão auricular 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30401038 Exérese de tumor com fechamento primário 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30501326 Rinectomia parcial 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30501334 Rinectomia total 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Exérese de tumor com abordagem craniofacial 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30502098 784,00 Sim Sim
oncológica seios...(tempo facial) 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Página 110 de 215


30502136 Maxilectomia incluindo exenteração de órbita 560,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30502144 Maxilectomia parcial 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30502195 Biópsia de seios paranasais - qualquer via 148,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30801036 Fechamento de fístula tráqueo-cutânea 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30801052 Ressecção carinal (traqueobrônquica) 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30801087 Traqueorrafia (qualquer via) 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Traqueostomia com colocação de órtese 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30801109 408,00 Sim Sim
traqueal ou traqueobrônquica por via cervical 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30801133 Plastia de traqueostoma 148,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30801141 Traqueotomia ou fechamento cirúrgico 120,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Ressecção de tumor traqueal por videotora- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30801168 1669,35 Sim Sim
coscopia 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia 608,70 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Colocação de molde brônquico por toracoto- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30802032 560,00 Sim Sim
mia 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Broncoplastia e/ou arterioplastia por videoto- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30802040 1669,35 Sim Sim
racoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Broncotomia e/ou broncorrafia por videotora- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30802059 1453,35 Sim Sim
coscopia 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Drenagem tubular aberta de cavidade pulmo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30803055 384,00 Sim Sim
nar 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Metastasectomia pulmonar unilateral (qual- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30803098 676,00 Sim Sim
quer técnica) 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Posicionamento de agulhas radiativas por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30803144 384,00 Sim Sim
toracotomia (braquiterapia) 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30803160 Tromboendarterectomia pulmonar 1750,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia 1453,35 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Cirurgia redutora do volume pulmonar unila- 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30803187 1669,35 Não Sim 1, 3, 5 e 20
teral por videotoracoscopia PESCOÇO
Página 111 de 215

Correção de fístula bronco-pleural por video- 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30803195 1453,35 Não Sim 1, 3, 5 e 20
toracoscopia PESCOÇO
Drenagem tubular aberta de cavidade pulmo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30803209 864,70 Sim Sim
nar por videotoracoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30803217 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia 1669,35 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Metastasectomia pulmonar unilateral por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30803225 1226,75 Sim Sim
videotoracoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia 1002,75 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30804124 Tenda pleural 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Tratamento operatório da hemorragia intra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30804140 608,00 Sim Sim
pleural 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Descorticação pulmonar por videotoracosco- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30804159 1226,75 Sim Sim
pia 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia 1050,75 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30804175 Pleurodese por video 756,70 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30804183 Pleuroscopia por vídeo 912,70 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Ressecção de tumor da pleura localizado por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30804191 1302,75 Sim Sim
vídeo 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30804205 Tenda pleural por vídeo 824,70 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Tratamento operatório da hemorragia intra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30804213 1302,75 Sim Sim
pleural por vídeo 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30805023 172,00 Sim Sim
confluente venoso 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Ligadura de artérias brônquicas por toraco- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30805074 608,00 Sim Sim
tomia para controle de hemoptise 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30805082 Ligadura de ducto-torácico (qualquer via) 608,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30805090 Linfadenectomia mediastinal 560,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Vagotomia troncular terapêutica por toraco- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30805171 608,00 Sim Sim
tomia 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30805180 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo 648,70 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica – 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30805198 1453,35 Sim Sim
tratamento cirúrgico por vídeo 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Página 112 de 215

Ligadura de artérias brônquicas para controle 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30805201 1226,75 Não Sim 1, 3, 5 e 20
de hemoptise por vídeo PESCOÇO
30805210 Ligadura de ducto-torácico por vídeo 1385,35 Não Sim 1, 3, 5 e 20
PESCOÇO

30805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeo 1226,75 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Mediastinotomia extrapleural por via posteri- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30805244 1118,75 Sim Sim
or por vídeo 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Pericardiotomia com abertura pleuro- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30805252 1302,75 Sim Sim
pericárdica por vídeo 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30805260 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo 1669,35 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

30805279 Timectomia por vídeo 1453,35 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
30805287 Tratamento da mediastinite por vídeo 1785,35 Não Sim 1, 3, 5 e 20
PESCOÇO
Implante de marca-passo diafragmático defi- 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30806046 608,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
nitivo PESCOÇO
Hérnia diafragmática – tratamento cirúrgico 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

30806054 1785,35 Não Sim 1, 3, 5 e 20
por vídeo PESCOÇO

31001068 Esofagoplastia (coloplastia) 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

31001076 Esofagoplastia (gastroplastia) 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Reintervenção sobre a transição esôfago 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

31001149 560,00 Sim Sim
gástrica 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Dissecção do esôfago torácico (qualquer 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

31001297 560,00 Sim Sim
técnica) 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Esofagectomia distal com ou sem toracotomia 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

31001300 1892,65 Não Sim 1, 3, 5 e 20
por videolaparoscopia PESCOÇO
Reintervenção sobre a transição esôfago 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

31001319 1638,12 Sim Sim
gástrica por videolaparoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

31001327 1328,86 Não Sim 1, 3, 5 e 20
por videolaparoscopia PESCOÇO
Tratamento cirúrgico conservador do megae- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

31001335 1212,86 Sim Sim
sofago por videolaparoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

31001343 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia 1436,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

31001351 1436,86 Não Sim 1, 3, 5 e 20
por videotoracoscopia PESCOÇO
Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

31001360 1235,59 Sim Sim
(Hérnia de hiato) por videolaparoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Página 113 de 215

Laringoscopia com retirada de corpo estranho 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

40202372 237,50 Sim Sim
de laringe/faringe (tubo flexível) 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Laringoscopia/traqueoscopia para intubação 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

40202445 207,80 Sim Sim
oro ou nasotraqueal 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
Ligadura elástica do esôfago, estômago ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 41 - CIRURGIA DE CABEÇA E

40202453 510,27 Sim Sim
duodeno 22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO

40202623 Traqueostomia por punção percutânea 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 PESCOÇO
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-

20104014 Actinoterapia (por sessão) 8,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NICO-CIRÚRGICA
Aplicação de hipossensibilizante - em consul-
20104022 tório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamen- 8,00 Sim Sim
to técnico para
20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 32,00 Sim Sim

20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 16,00 Sim Sim

30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão) 100,00 Sim Sim
Cauterização química (por grupo de até 5 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-

30101107 32,00 Sim Sim
lesões) 22, 23, 24, 25 e 26 NICO-CIRÚRGICA

30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região) 172,00 Sim Sim
Correção de deformidades por exérese de
tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-
30101182 476,00 Sim Sim
emprego de expansores de tecido, em reta- 22, 23, 24, 25 e 26 NICO-CIRÚRGICA
lhos cutâneos (por estágio)
Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-
30101204 88,00 Sim Sim
cutâneas 22, 23, 24, 25 e 26 NICO-CIRÚRGICA
Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-

30101247 69,00 Sim Sim
(por lesão) 22, 23, 24, 25 e 26 NICO-CIRÚRGICA
Curetagem simples de lesões de pele (por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-

30101255 32,00 Sim Sim
grupo de até 5 lesões) 22, 23, 24, 25 e 26 NICO-CIRÚRGICA
Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas
30101298 - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 50,00 Sim Sim
lesões)
30101328 Enxerto de mucosa 172,00 Sim Sim

30101352 Epilação por eletrólise (por sessão) 32,00 Sim Sim
Escarectomia descompressiva (pele e estrutu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-

30101387 50,00 Sim Sim
ras profundas) - por unidade topográfica (UT) 22, 23, 24, 25 e 26 NICO-CIRÚRGICA
42 - DERMATOLOGIA CLÍ-
30101395 Esfoliação química média (por sessão) 100,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
NICO-CIRÚRGICA
30101409 Esfoliação química profunda (por sessão) 120,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
NICO-CIRÚRGICA
Página 114 de 215
30101417 Esfoliação química superficial (por sessão) 69,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
NICO-CIRÚRGICA

30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 100,00 Sim Sim

30101484 Exérese de unha 42,00 Sim Sim
Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-

30101506 50,00 Sim Sim
até 5 lesões) 22, 23, 24, 25 e 26 NICO-CIRÚRGICA
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-

30101573 436,00 Sim Sim
exérese e rotação de retalhos musculares 22, 23, 24, 25 e 26 NICO-CIRÚRGICA

30101638 Incisão e drenagem de flegmão 69,00 Sim Sim
Infiltração intralesional, cicatricial / hemangi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-

30101646 24,00 Sim Sim
omas - por sessão 22, 23, 24, 25 e 26 NICO-CIRÚRGICA

30101662 Matricectomia por dobra ungueal 69,00 Sim Sim

30101840 Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) 50,00 Sim Sim
Tratamento de anomalias pilosas a la- 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-

30101859 32,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
ser/photoderm - por sessão NICO-CIRÚRGICA
Tratamento de lesões cutâneas e vasculares a 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-

30101905 32,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
laser/photoderm - por sessão NICO-CIRÚRGICA
Microcirurgia com laser para remoção de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-

30206219 200,00 Sim Sim
lesões malignas 22, 23, 24, 25 e 26 NICO-CIRÚRGICA
Microcirurgia com uso de laser para ressecção 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-
30206227 172,00 Sim Sim
de lesões benignas 22, 23, 24, 25 e 26 NICO-CIRÚRGICA
Microcirurgia para decorticação ou tratamen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-

30206235 200,00 Sim Sim
to de edema de Reinke 22, 23, 24, 25 e 26 NICO-CIRÚRGICA
Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-

30206243 200,00 Sim Sim
intracordal 22, 23, 24, 25 e 26 NICO-CIRÚRGICA

30206251 Microcirurgia para ressecção de papiloma 200,00 Sim Sim
Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-

30206260 172,00 Sim Sim
lo ou granuloma 22, 23, 24, 25 e 26 NICO-CIRÚRGICA

30210119 Exérese de tumor maligno de pele 120,00 Sim Sim

30301050 Cantoplastia lateral 132,00 Sim Sim

30301068 Cantoplastia medial 132,00 Sim Sim
Exérese de tumor com abordagem craniofacial
30302056 oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade 784,00 Sim Sim
orbitária e olhos
Página 115 de 215


30907071 Fulguração de telangiectasias (por grupo) 16,00 Sim Sim
Hipersensibilidade retardada (intradermo
reação IDeR ) candidina, caxumba, estrepto- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-
40307123 8,60 Sim Não
quinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vaci- 22, 23, 24, 25 e 26 NICO-CIRÚRGICA
nal, outro(s), cada
Exame micológico - cultura e identificação de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-
41301218 8,00 Sim Não
colônia 22, 23, 24, 25 e 26 NICO-CIRÚRGICA

41301226 Exame micológico direto (por local) 8,00 Sim Não

41301331 Tricograma 24,00 Sim Não
Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 42 - DERMATOLOGIA CLÍ-

41301390 4,00 Sim Não
específicos para baciloscopia (por sítio) 22, 23, 24, 25 e 26 NICO-CIRÚRGICA
43 - CIRURGIA DO APARE-
Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
30806038 892,00 Sim Sim
(qualquer técnica) 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31001033 Autotransplante com microcirurgia 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31001041 Esofagectomia distal com toracotomia 608,00 Sim Sim
MINAL
31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia 608,00 Sim Sim
MINAL
Faringo-laringo-esofagectomia total com ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31001092 960,00 Sim Sim
sem toracotomia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31001157 960,00 Sim Sim
transplante com microcirurgia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31001173 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas 436,00 Sim Sim
MINAL
31001190 Tunelização esofágica 384,00 Sim Sim
MINAL
31001203 Esofagorrafia cervical 560,00 Sim Sim
MINAL
31001211 Esofagorrafia torácica 560,00 Sim Sim
MINAL
Página 116 de 215

31001220 Esofagostomia 476,00 Sim Sim
MINAL
31001238 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico 560,00 Sim Sim
MINAL
Tratamento cirúrgico do divertículo faringoe- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31001246 560,00 Sim Sim
sofágico 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Esofagectomia subtotal com linfadenectomia 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31001254 892,00 Sim Sim
com ou sem toracotomia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31001262 476,00 Sim Sim
(Hérnia de hiato) 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31002013 Colocação de banda gástrica 476,00 Sim Sim
MINAL
Conversão de anastomose gastrojejunal 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31002021 476,00 Sim Sim
(qualquer técnica) 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia 608,00 Sim Sim
MINAL
31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia 436,00 Sim Sim
MINAL
31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 608,00 Sim Sim
MINAL
31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia 436,00 Sim Sim
MINAL
31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia 436,00 Sim Sim
MINAL
Gastrectomia polar superior com reconstru- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31002099 560,00 Sim Sim
ção jejunal com toracotomia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Gastrectomia polar superior com reconstru- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31002102 608,00 Sim Sim
ção jejunal sem toracotomia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia 560,00 Sim Sim
MINAL
Página 117 de 215
31002129 Gastrectomia total via abdominal 608,00 Sim Sim
MINAL
31002137 Gastroenteroanastomose 340,00 Sim Sim
MINAL
31002145 Gastrorrafia 200,00 Sim Sim
MINAL
31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade 200,00 Sim Sim
MINAL
31002196 Piloroplastia 340,00 Sim Sim
MINAL
Gastroplastia para obesidade mórbida - qual- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31002218 676,00 Sim Sim
quer técnica 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31002242 Tratamento cirúrgico das varizes gástricas 524,00 Sim Sim
MINAL
31002250 Vagotomia com operação de drenagem 384,00 Sim Sim
MINAL
Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31002269 384,00 Sim Sim
com duodenoplastia (operação de drenagem) 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástri- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31002277 384,00 Sim Sim
ca proximal 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Colocação de banda gástrica por videolapa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31002285 1235,59 Sim Sim
roscopia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Conversão de anastomose gastrojejunal por LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31002293 1235,59 Não Sim 1, 3, 5 e 20
videolaparoscopia ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Gastrectomia parcial com linfadenectomia por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31002307 1706,12 Sim Sim
videolaparoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Gastrectomia parcial com vagotomia por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31002315 1167,59 Sim Sim
MINAL
Gastrectomia parcial sem vagotomia por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31002323 1167,59 Sim Sim
MINAL
Página 118 de 215
Gastrectomia total com linfadenectomia por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31002331 1706,12 Sim Sim
MINAL
Gastrectomia total via abdominal por videola- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31002340 1638,12 Sim Sim
paroscopia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Gastroenteroanastomose por videolaparos- LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31002358 949,02 Não Sim 1, 3, 5 e 20
copia ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Gastrotomia para retirada de CE ou lesão LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31002366 989,02 Não Sim 1, 3, 5 e 20
isolada por videolaparoscopia ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia 989,02 Sim Sim
MINAL
Gastroplastia para obesidade mórbida por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31002390 1706,12 Sim Sim
MINAL
Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva
LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31002404 com duodenoplastia (operação de drenagem) 1073,02 Não Sim 1, 3, 5 e 20
ANEXOS E PAREDE ABDO-
por videolaparoscopia
MINAL
Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástri- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31002412 1073,02 Sim Sim
ca proximal por videolaparoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Amputação abdômino-perineal do reto (com- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003010 676,00 Sim Sim
pleta) 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31003028 Amputação do reto por procidência 260,00 Sim Sim
MINAL
31003079 Apendicectomia 368,00 Sim Sim
MINAL
31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) 676,00 Sim Sim
MINAL
31003141 Cirurgia de acesso posterior 476,00 Sim Sim
MINAL
31003168 Colectomia parcial com colostomia 560,00 Sim Sim
MINAL
31003176 Colectomia parcial sem colostomia 524,00 Sim Sim
MINAL
Página 119 de 215
31003184 Colectomia total com íleo-reto-anastomose 676,00 Sim Sim
MINAL
31003192 Colectomia total com ileostomia 608,00 Sim Sim
MINAL
31003230 Colotomia e colorrafia 368,00 Sim Sim
MINAL
31003249 Distorção de volvo por laparotomia 368,00 Sim Sim
MINAL
31003257 Distorção de volvo por via endoscópica 400,10 Sim Sim
MINAL
31003290 Entero-anastomose (qualquer segmento) 368,00 Sim Sim
MINAL
31003311 Enteropexia (qualquer segmento) 368,00 Sim Sim
MINAL
Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003320 368,00 Sim Sim
segmento (por sutura ou ressecção) 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003346 560,00 Sim Sim
procedimento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Esvaziamento pélvico total - procedimento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003354 676,00 Sim Sim
cirurgico 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31003362 Fecaloma - remoção manual 42,00 Sim Sim
MINAL
31003389 Fixação do reto por via abdominal 368,00 Sim Sim
MINAL
Invaginação intestinal sem ressecção - trata- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003435 368,00 Sim Sim
mento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31003516 Procidência do reto - redução manual 42,00 Sim Sim
MINAL
31003524 Proctocolectomia total 892,00 Sim Sim
MINAL
Página 120 de 215
31003532 Proctocolectomia total com reservatório ileal 960,00 Sim Sim
MINAL
31003540 Ressecção total de intestino delgado 436,00 Sim Sim
MINAL
31003559 Retossigmoidectomia abdominal 676,00 Sim Sim
MINAL
31003567 Tumor anorretal - ressecção endo-anal 200,00 Sim Sim
MINAL
Amputação abdômino-perineal do reto (com- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003575 1706,12 Sim Sim
pleta) por videolaparoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia 943,75 Sim Sim
MINAL
Cirurgia de abaixamento por videolaparosco- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003591 1706,12 Sim Sim
pia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003605 979,75 Sim Sim
MINAL
Colectomia parcial com colostomia por video- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003613 1638,12 Sim Sim
laparoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Colectomia parcial sem colostomia por video- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003621 1419,59 Sim Sim
MINAL
Colectomia total com íleo-reto-anastomose 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003630 1729,47 Sim Sim
por videolaparoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Colectomia total com ileostomia por videola- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003648 1706,12 Sim Sim
MINAL
31003656 Distorção de volvo por videolaparoscopia 989,02 Sim Sim
MINAL
Divertículo de Meckel - exérese por videolapa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003664 1037,02 Sim Sim
MINAL
Enterectomia segmentar por videolaparosco- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003672 1073,02 Sim Sim
MINAL
Página 121 de 215
Entero-anastomose (qualque segmento) por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003680 1037,02 Sim Sim
MINAL
Enteropexia (qualquer segmento) por video- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003699 895,75 Sim Sim
MINAL
Esvaziamento pélvico anterior ou posterior 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003702 1824,65 Sim Sim
MINAL
Esvaziamento pélvico total por videolaparos- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003710 2435,14 Sim Sim
copia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Fixação do reto por via abdominal por video- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003729 895,75 Sim Sim
MINAL
Megacólon congênito - tratamento cirúrgico LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003737 1706,12 Não Sim 1, 3, 5 e 20
por videolaparoscopia ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Pâncreas anular - tratamento cirúrgico por LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003745 1706,12 Não Sim 1, 3, 5 e 20
videolaparoscopia ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Perfuração duodenal ou delgado - tratamento LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003753 1073,02 Não Sim 1, 3, 5 e 20
cirúrgico por videolaparoscopia ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31003761 Piloromiotomia por videolaparoscopia 1037,02 Não Sim 1, 3, 5 e 20
MINAL
Proctocolectomia total com reservatório ileal 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003770 2551,14 Sim Sim
MINAL
31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia 2108,65 Sim Sim
MINAL
Retossigmoidectomia abdominal por videola- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31003796 1706,12 Sim Sim
MINAL
31004016 Abscesso anorretal - drenagem 88,00 Sim Sim
MINAL
31004024 Abscesso isquio-retal - drenagem 132,00 Sim Sim
MINAL
31004032 Cerclagem anal 100,00 Sim Sim
MINAL
Página 122 de 215
31004040 Corpo estranho do reto - retirada 88,00 Sim Sim
MINAL
31004059 Criptectomia (única ou múltipla) 42,00 Sim Sim
MINAL
Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31004067 42,00 Sim Sim
do reto 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) 260,00 Sim Sim
MINAL
Estenose anal - tratamento cirúrgico (qual- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31004083 200,00 Sim Sim
quer técnica) 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31004091 Excisão de plicoma 42,00 Sim Sim
MINAL
31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 100,00 Sim Sim
MINAL
Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31004113 476,00 Sim Sim
- tratamento cirúrgico via perineal 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31004121 Fistulectomia anal em dois tempos 200,00 Sim Sim
MINAL
31004130 Fistulectomia anal em ferradura 340,00 Sim Sim
MINAL
31004148 Fistulectomia anal em um tempo 200,00 Sim Sim
MINAL
Fistulectomia anorretal com abaixamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31004156 340,00 Sim Sim
mucoso 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31004164 Fistulectomia perineal 148,00 Sim Sim
MINAL
Hemorróidas - fotocoagulação com raio infra- LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31004172 42,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
vermelho (por sessão) ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31004180 Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) 42,00 Sim Sim
MINAL
Página 123 de 215
Hemorróidas - tratamento esclerosante (por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31004199 42,00 Sim Sim
sessão) 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31004202 200,00 Sim Sim
sem esfincterotomia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31004210 200,00 Sim Sim
via perineal 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31004229 Lesão anal - eletrocauterização 42,00 Sim Sim
MINAL
31004237 Papilectomia (única ou múltipla) 65,00 Sim Sim
MINAL
31004245 Pólipo retal - ressecção endoanal 100,00 Sim Sim
MINAL
Reconstituição de esfincter anal por plástica 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31004270 676,00 Sim Sim
muscular (qualquer técnica) 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31004288 Reconstrução total anoperineal 676,00 Sim Sim
MINAL
Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31004300 260,00 Sim Sim
neoplastia posterior) 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31004318 Trombose hemorroidária - exérese 42,00 Sim Sim
MINAL
31004326 Prurido anal - tratamento cirúrgico 200,00 Sim Sim
MINAL
31004334 Esfincterotomia - ânus 42,00 Sim Sim
MINAL
31004342 Anopexia mecânica com grampeador 280,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
MINAL
Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até 3 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005012 280,00 Sim Sim
fragmentos) 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Alcoolização percutânea dirigida de tumor 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005020 280,00 Sim Sim
hepático 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Página 124 de 215
31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepática 784,00 Sim Sim
MINAL
Biópsia hepática por laparotomia (até 3 frag- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005063 200,00 Sim Sim
mentos) 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Biópsia hepática transparietal (até 3 fragmen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005071 100,00 Sim Sim
tos) 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Laparotomia para implantação cirúrgica de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005080 436,00 Sim Sim
cateter arterial visceral para quimioterapia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31005101 Colecistectomia com colangiografia 436,00 Sim Sim
MINAL
31005110 Colecistectomia com fístula biliodigestiva 524,00 Sim Sim
MINAL
31005128 Colecistectomia sem colangiografia 408,00 Sim Sim
MINAL
31005136 Colecistojejunostomia 436,00 Sim Sim
MINAL
31005144 Colecistostomia 340,00 Sim Sim
MINAL
Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005152 436,00 Sim Sim
técnica) 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31005160 Colédoco ou hepaticoplastia 560,00 Sim Sim
MINAL
31005179 Colédoco-duodenostomia 436,00 Sim Sim
MINAL
Coledocotomia ou coledocostomia sem cole- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005187 384,00 Sim Sim
cistectomia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31005195 Coledocoscopia intra-operatória 100,00 Sim Sim
MINAL
31005233 Desvascularização hepática 408,00 Sim Sim
MINAL
Página 125 de 215
31005241 Drenagem biliar trans-hepática 384,00 Sim Sim
MINAL
31005250 Enucleação de metástases hepáticas 384,00 Sim Sim
MINAL
31005268 Enucleação de metástases, por metástase 148,00 Sim Sim
MINAL
31005276 Hepatorrafia 280,00 Sim Sim
MINAL
Hepatorrafia complexa com lesão de estrutu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005284 784,00 Sim Sim
ras vasculares biliares 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31005292 Lobectomia hepática direita 560,00 Sim Sim
MINAL
31005306 Lobectomia hepática esquerda 436,00 Sim Sim
MINAL
31005314 Papilotomia transduodenal 476,00 Sim Sim
MINAL
31005322 Punção hepática para drenagem de abscessos 200,00 Sim Sim
MINAL
Radioablação / termoablação de tumores 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005330 340,00 Sim Sim
hepáticos 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Ressecção de cisto hepático com hepatecto- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005357 436,00 Sim Sim
mia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Ressecção de cisto hepático sem hepatecto- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005365 384,00 Sim Sim
mia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Ressecção de tumor de vesícula ou da via 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005373 892,00 Sim Sim
biliar com hepatectomia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Ressecção de tumor de vesícula ou da via 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005381 436,00 Sim Sim
biliar sem hepatectomia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31005390 Segmentectomia hepática 676,00 Sim Sim
MINAL
Página 126 de 215
31005403 Sequestrectomia hepática 608,00 Sim Sim
MINAL
Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005420 560,00 Sim Sim
das vias biliares 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31005438 Trissegmentectomias 960,00 Sim Sim
MINAL
Coledocotomia ou coledocostomia com cole- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005446 436,00 Sim Sim
cistectomia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005454 694,49 Sim Sim
MINAL
Alcoolização percutânea dirigida de tumor LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005462 694,49 Não Sim 1, 3, 5 e 20
hepático por videolaparoscopia ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Colecistectomia com colangiografia por video- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005470 979,75 Sim Sim
MINAL
Colecistectomia com fístula biliodigestiva por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005489 1343,59 Sim Sim
MINAL
Colecistectomia sem colangiografia por video- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005497 920,41 Sim Sim
MINAL
31005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia 1027,75 Sim Sim
MINAL
31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia 762,49 Sim Sim
MINAL
Colédoco ou hepático-jejunostomia por video- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005527 1095,75 Sim Sim
MINAL
Colédoco-duodenostomia por videolaparos- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005535 1095,75 Sim Sim
copia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Coledocotomia ou coledocostomia com cole- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005543 956,41 Sim Sim
cistectomia por videolaparoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Coledocotomia ou coledocostomia sem cole- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005551 920,41 Sim Sim
cistectomia por videolaparoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Página 127 de 215
Desconexão ázigos - portal com esplenecto- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005560 1706,12 Sim Sim
mia por videolaparoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Desconexão ázigos - portal sem esplenecto- LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005578 1419,59 Não Sim 1, 3, 5 e 20
mia por videolaparoscopia ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Enucleação de metástase hepáticas por video- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005586 1027,75 Sim Sim
MINAL
Hepatorrafia complexa com lesão de estrutu- LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005594 2108,65 Não Sim 1, 3, 5 e 20
ras vasculares biliares por videolaparoscopia ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31005608 Hepatorrafia por videolaparoscopia 694,49 Não Sim 1, 3, 5 e 20
MINAL
Lobectomia hepática direita por videolaparos- LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005616 1892,65 Não Sim 1, 3, 5 e 20
copia ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Lobectomia hepática esquerda por videolapa- LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005624 1235,59 Não Sim 1, 3, 5 e 20
roscopia ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Punção hepática para drenagem de abcessos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005632 499,80 Sim Sim
MINAL
Radioablação / termoablação de tumores LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005640 762,49 Não Sim 1, 3, 5 e 20
hepáticos por videolaparoscopia ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Ressecção de cisto hepático com hepatecto- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005659 1235,59 Sim Sim
MINAL
Ressecção de cisto hepático sem hepatecto- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005667 956,41 Sim Sim
MINAL
31005675 Biópsia hepática por videolaparoscopia 694,49 Sim Sim
MINAL
Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005683 340,00 Sim Sim
MINAL
Biópsia hepática transparietal (acima de 3 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31005691 160,00 Sim Sim
MINAL
31006019 Biópsia de pâncreas por laparotomia 368,00 Sim Sim
MINAL
Página 128 de 215
31006027 Biópsia de pâncreas por punção dirigida 148,00 Sim Sim
MINAL
31006035 Enucleação de tumores pancreáticos 436,00 Sim Sim
MINAL
Pancreatectomia corpo caudal com preserva- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31006051 784,00 Sim Sim
ção do baço 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia 608,00 Sim Sim
MINAL
Pancreato-duodenectomia com linfadenec- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31006078 892,00 Sim Sim
tomia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31006086 Pancreato-enterostomia 436,00 Sim Sim
MINAL
31006094 Pancreatorrafia 368,00 Sim Sim
MINAL
31006159 Biópsia de pâncreas por videolaparoscopia 872,41 Não Sim 1, 3, 5 e 20
MINAL
Enucleação de tumores pancreáticos por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31006167 1027,75 Sim Sim
MINAL
Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31006175 979,75 Sim Sim
MINAL
Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31006183 1235,59 Sim Sim
MINAL
31007015 Biópsia esplênica 148,00 Sim Sim
MINAL
31007023 Esplenectomia parcial 608,00 Sim Sim
MINAL
31007031 Esplenectomia total 384,00 Sim Sim
MINAL
31007040 Esplenorrafia 280,00 Sim Sim
MINAL
Página 129 de 215
31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia 1661,47 Sim Sim
MINAL
31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia 1167,59 Sim Sim
MINAL
31007074 Esplenorrafia por videolaparoscopia 734,49 Não Sim 1, 3, 5 e 20
MINAL
Diálise peritoneal automática (APD) - trata- LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31008046 132,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
mento (agudo ou crônico) ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31008054 Epiploplastia 172,00 Sim Sim
MINAL
31008062 Implante de cateter peritoneal 100,00 Sim Sim
MINAL
31008100 Epiploplastia por videolaparoscopia 519,80 Não Sim 1, 3, 5 e 20
MINAL
31009026 Biópsia de parede abdominal 88,00 Sim Sim
MINAL
Diástase dos retos-abdominais - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31009050 172,00 Sim Sim
cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Herniorrafia com ressecção intestinal - es- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31009077 368,00 Sim Sim
trangulada 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31009085 Herniorrafia crural - unilateral 368,00 Sim Sim
MINAL
31009093 Herniorrafia epigástrica 172,00 Sim Sim
MINAL
31009107 Herniorrafia incisional 260,00 Sim Sim
MINAL
31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral 240,00 Sim Sim
MINAL
31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente 340,00 Sim Sim
MINAL
Página 130 de 215
31009131 Herniorrafia lombar 260,00 Sim Sim
MINAL
31009140 Herniorrafia recidivante 340,00 Sim Sim
MINAL
Herniorrafia sem ressecção intestinal encarce- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31009158 340,00 Sim Sim
rada 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31009166 Herniorrafia umbilical 160,00 Sim Sim
MINAL
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou
31009174 para drenagem de abscesso, ou para liberação 260,00 Sim Sim
de bridas em vigência de oclusão
MINAL
31009247 Paracentese abdominal 88,00 Sim Sim
MINAL
Reconstrução da parede abdominal com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31009255 560,00 Sim Sim
retalho muscular ou miocutâneo 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Reparação de outras hérnias (inclui herniorra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31009263 172,00 Sim Sim
fia muscular) 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
31009271 Ressecção de cisto ou fístula de úraco 200,00 Sim Sim
MINAL
Ressecção de cisto ou fístula ou restos do 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31009280 368,00 Sim Sim
ducto onfalomesentérico 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Ressutura da parede abdominal (por deiscên- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31009298 200,00 Sim Sim
cia total ou evisceração) 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Herniorrafia com ressecção intestinal - es- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31009310 949,02 Sim Sim
trangulada - por videolaparoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Herniorrafia crural - unilateral por videolapa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31009328 827,75 Sim Sim
MINAL
Herniorrafia inguinal - unilateral por videola- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31009336 559,80 Sim Sim
MINAL
Herniorrafia recidivante por videolaparosco- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
31009344 757,72 Sim Sim
MINAL
Página 131 de 215
31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral 280,00 Sim Sim
MINAL
31505015 Transplante hepático (receptor) 2100,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
MINAL
31505023 Transplante hepático (doador) 1176,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
MINAL
31507018 Transplante pancreático (receptor) 1750,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
MINAL
31507026 Transplante pancreático (doador) 560,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
MINAL
40102017 Bilimetria gástrica ou esofágica de 24 horas 294,13 Não Sim 1, 3, 5 e 20
MINAL
40102025 Manometria computadorizada anorretal 281,09 Sim Não
MINAL
Manometria computadorizada anorretal para 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
40102033 269,09 Sim Sim
biofeedback - 1ª sessão 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Manometria computadorizada anorretal para 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
40102041 257,09 Sim Sim
biofeedback - demais sessões 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Manometria esofágica computadorizada com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
40102050 294,34 Sim Sim
teste provocativo 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Manometria esofágica computadorizada sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
40102068 281,09 Sim Sim
teste provocativo 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Manometria esofágica para localização dos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
40102076 281,09 Sim Sim
esfíncteres pré-pH-metria 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
pH-metria esofágica computadorizada com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
40102084 281,02 Sim Não
um canal 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
40102092 283,09 Sim Não
dois canais 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
40102106 294,13 Sim Não
três canais 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Página 132 de 215
40201171 Retossigmoidoscopia flexível 134,68 Sim Sim
MINAL
40202062 Cecostomia 453,10 Sim Sim
MINAL
Cistoenterostomia com colocação de prótese LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
40202070 874,95 Não Sim 1, 3, 5 e 20
ou dreno ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
40202496 826,95 Sim Sim
pancreática 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
40202500 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática 826,95 Sim Sim
MINAL
Papilotomia, dilatação e colocação de prótese 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
40202526 958,95 Sim Sim
ou dreno biliar ou pancreático 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, LHO DIGESTIVO, ORGÃOS
40202720 84,50 Sim Sim
citologia 22, 23, 24, 25 e 26 ANEXOS E PAREDE ABDO-
MINAL
Esvaziamento cervical seletivo (especificar o 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 44 - CIRURGIA ENDOCRI-
30212057 340,00 Sim Sim
lado) 22, 23, 24, 25 e 26 NOLÓGICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 44 - CIRURGIA ENDOCRI-

30213010 Biópsia de tireóide 69,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NOLÓGICA
Bócio mergulhante: extirpação por acesso 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 44 - CIRURGIA ENDOCRI-

30213029 608,00 Sim Sim
cérvico-torácico 22, 23, 24, 25 e 26 NOLÓGICA

30213045 Tireoidectomia parcial 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NOLÓGICA

30213053 Tireoidectomia total 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NOLÓGICA

30214017 Biópsia de paratireóide 260,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NOLÓGICA

30214025 Paratireoidectomia com toracotomia 608,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 NOLÓGICA
Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 44 - CIRURGIA ENDOCRI-

30214041 436,00 Sim Sim
primário 22, 23, 24, 25 e 26 NOLÓGICA
Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 44 - CIRURGIA ENDOCRI-

30214050 560,00 Sim Sim
secundário 22, 23, 24, 25 e 26 NOLÓGICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

20202016 Cardiotocografia anteparto 36,01 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

20202024 8,00 Sim Não
horas externa 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
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30602092 Exérese de nódulo 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Incontinência urinária com colpoplastia ante-
31103375 rior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
de prótese)
31301010 Bartolinectomia unilateral 132,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31301029 Biópsia de vulva 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Cauterização química, ou eletrocauterização,
31301037 ou criocauterização de lesões da vulva (por 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
grupo de até 5 lesões)
31301045 Clitorectomia (parcial ou total) 200,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Excisão radical local da vulva (não inclui a 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-
31301061 436,00 Sim Sim
linfadenectomia) 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31301070 Exérese de glândula de Skene 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Hipertrofia dos pequenos lábios - correção 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31301096 148,00 Sim Sim
cirúrgica 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Incisão e drenagem da glândula de Bartholin 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31301100 42,00 Sim Sim
ou Skene 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31301118 Marsupialização da glândula de Bartholin 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Vulvectomia ampliada (não inclui a linfadene- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31301126 784,00 Sim Sim
ctomia) 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31301134 Vulvectomia simples 608,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31302017 Biópsia de vagina 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31302025 Colpectomia 524,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31302033 Colpocleise (Lefort) 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31302041 Colpoplastia anterior 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia 280,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo
31302068 ressecção de septo ou ressutura de parede 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
vaginal
31302076 Colpotomia ou culdocentese 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31302084 Exérese de cisto vaginal 220,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Página 134 de 215

Extração de corpo estranho com anestesia 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31302092 100,00 Sim Sim
geral ou bloqueio 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31302106 Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico 476,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31302114 Himenotomia 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
31302130 ou criocauterização de lesões da vagina (por 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
grupo de até 5 lesões)
31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) 120,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31303021 Biópsia do colo uterino 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31303030 Biópsia do endométrio 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Curetagem ginecológica semiótica e/ou tera- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31303056 120,00 Sim Sim
pêutica com ou sem dilatação de colo uterino 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31303064 Dilatação do colo uterino 32,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31303072 Excisão de pólipo cervical 69,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Histerectomia subtotal com ou sem anexec- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31303080 524,00 Sim Sim
tomia, uni ou bilateral - qualquer via 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31303102 Histerectomia total - qualquer via 560,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Histerectomia total ampliada - qualquer via - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31303110 784,00 Sim Sim
(não inclui a linfadenectomia pélvica) 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Histerectomia total com anexectomia uni ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31303129 608,00 Sim Sim
bilateral - qualquer via 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31303145 Miomectomia uterina 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Traquelectomia - amputação, conização - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31303153 220,00 Sim Sim
(com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Traquelectomia radical (não inclui a linfade- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31303161 676,00 Sim Sim
nectomia) 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou
31303170 curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada 647,80 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
de corpo estranho
Histeroscopia com ressectoscópio para mio-
31303188 mectomia, polipectomia, metroplastia, endo- 663,80 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
metrectomia e ressecção de sinéquias
31303196 ou criocauterização de lesões de colo uterino 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
(por sessão)
Página 135 de 215

Histerectomia subtotal laparoscópica com ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31303200 1328,86 Sim Sim
sem anexectomia, uni ou bilateral - via alta 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31303218 Histerectomia total laparoscópica 1559,55 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31303226 Histerectomia total laparoscópica ampliada 2352,65 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Histerectomia total laparoscópica com anexe- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31303234 1591,55 Sim Sim
ctomia uni ou bilateral 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
45 - GINECOLOGIA E OBS-
31303242 Metroplastia laparoscópica 1328,86 Não Sim 1, 3, 5 e 20
TETRÍCIA

31303250 Miomectomia uterina laparoscópica 1328,86 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31303269 120,00 Sim Sim
não hormonal 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31303293 120,00 Sim Sim
hormonal 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31303315 Curetagem uterina pós-parto 120,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31303323 Histerectomia pós-parto 524,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31304010 Esterilização tubária 260,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31304028 Neossalpingostomia distal 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Recanalização tubária (qualquer técnica), uni 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31304036 436,00 Sim Sim
ou bilateral (com microscópio ou lupa) 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31304044 Salpingectomia uni ou bilateral 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31304052 Laqueadura tubária laparoscópica 559,80 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
31304060 Neossalpingostomia distal laparoscópica 1166,28 Não Sim 1, 3, 5 e 20
TETRÍCIA
Recanalização tubária laparoscópica uni ou 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31304079 1328,86 Não Sim 1, 3, 5 e 20
bilateral TETRÍCIA

31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica 949,02 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplas- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31305016 340,00 Sim Sim
tia uni ou bilateral 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31305024 Translocação de ovários 408,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31305032 949,02 Sim Sim
ou ooforoplastia uni ou bilateral 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Página 136 de 215


31306012 Correção de defeito lateral 524,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31306020 Correção de enterocele 524,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Correção de rotura perineal de III grau (com
31306039 lesão do esfincter) e reconstituição por 608,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
plástica - qualquer técnica
Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episioto- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-
31306047 172,00 Sim Sim
mia e/ou episiorrafia 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Reconstrução perineal com retalhos miocutâ- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31306055 476,00 Sim Sim
neos 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31306063 Ressecção de tumor do septo reto-vaginal 524,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
31306080 Retração cicraticial perineal 476,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
TETRÍCIA

31307019 Câncer de ovário (Debulking) 892,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de
31307027 cúpula vaginal (fixação sacral ou no liga- 524,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
mento sacro-espinhoso) qualquer técnica
31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) 524,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Endometriose peritonial - tratamento cirúrgi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31307043 368,00 Sim Sim
co 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Epiploplastia ou aplicação de membranas 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31307051 340,00 Sim Sim
antiaderentes 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31307060 368,00 Sim Sim
(inclui a cromotubagem) 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Liberação de aderências pélvicas com ou sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31307078 200,00 Sim Sim
ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31307094 Ligamentopexia pélvica 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31307108 172,00 Sim Sim
femoral 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31307116 Omentectomia 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Ressecção de tumor de parede abdominal 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31307124 384,00 Sim Sim
pélvica 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31307132 Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31307140 Secção de ligamentos útero-sacros 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
31307159 Câncer de ovário (Debulking) laparoscópica 2224,65 Não Sim 1, 3, 5 e 20
TETRÍCIA
Página 137 de 215

Cirurgia laparoscópica do prolapso de cúpula
31307167 vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro- 1328,86 Não Sim 1, 3, 5 e 20
TETRÍCIA
espinhoso)
Culdoplastia laparoscópica (Mac Call, Mos- 45 - GINECOLOGIA E OBS-
31307175 1328,86 Não Sim 1, 3, 5 e 20
chowicz, etc) TETRÍCIA
Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31307183 989,02 Sim Sim
co via laparoscópica 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Epiploplastia ou aplicação de membranas 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31307191 949,02 Não Sim 1, 3, 5 e 20
antiaderentes via laparoscópica TETRÍCIA
Liberação laparoscópica de aderências pélvi-
31307205 cas com ou sem ressecção de cistos peritone- 679,75 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
ais ou salpingólise
31307213 Ligadura de veia ovariana laparoscópica 569,72 Não Sim 1, 3, 5 e 20
TETRÍCIA

31307221 Ligamentopexia pélvica laparoscópica 989,02 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Neurectomia laparoscópica pré-sacral ou do 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31307230 569,72 Não Sim 1, 3, 5 e 20
nervo gênito-femoral TETRÍCIA

31307248 Omentectomia laparoscópica 1037,02 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Ressecção laparoscópica de tumor de parede 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31307256 1073,02 Não Sim 1, 3, 5 e 20
abdominal TETRÍCIA
Ressecção ou ligadura laparoscópica de vari- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31307264 1037,02 Sim Sim
zes pélvicas 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Secção laparoscópica de ligamentos útero- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31307272 569,72 Sim Sim
sacros 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
31308015 Aspiração de folículos para fertilização 368,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
TETRÍCIA
GIFT (transferência de gametas para as trom- 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31308023 368,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
pas) TETRÍCIA
31308031 Inseminação artificial 120,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
TETRÍCIA
31308040 Transferência de embrião para o útero 148,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
TETRÍCIA

31309011 Amniorredução ou amnioinfusão 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31309020 120,00 Sim Sim
abortamento 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Assistência ao trabalho de parto, por hora (até
o limite de 6 horas). Não deverá ser conside-
rado se o parto ocorrer na primeira hora após 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-
31309038 100,00 Sim Sim
o início da assistência. Após a primeira hora, 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
além da assistência, remunera-se o parto (via
baixa ou cesariana).
31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) 148,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Página 138 de 215


31309054 Cesariana 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31309062 Curetagem pós-abortamento 120,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31309070 Derivações em cirurgia fetal 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31309089 Gravidez ectópica - cirurgia 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Maturação cervical para indução de aborta- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31309097 148,00 Sim Sim
mento ou de trabalho de parto 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31309100 Inversão uterina aguda - redução manual 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31309119 Inversão uterina - tratamento cirúrgico 476,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31309127 Parto (via vaginal) 408,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Parto múltiplo (cada um subsequente ao 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31309135 148,00 Sim Sim
inicial) 22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
31309143 Punção escalpofetal para avaliação PH fetal 32,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
TETRÍCIA
Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do
31309151 hospital (inclui exame, dequitação e sutura de 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
lacerações até de 2º grau)
31309178 Versão cefálica externa 148,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

31309186 Gravidez ectópica - cirurgia laparoscópica 989,02 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Inversão uterina - tratamento cirúrgico lapa- 45 - GINECOLOGIA E OBS-

31309194 1121,02 Não Sim 1, 3, 5 e 20
roscópico TETRÍCIA

40103641 Provas de função tubária 17,71 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

40201015 Amnioscopia 16,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

40201155 Histeroscopia diagnóstica com biópsia 119,97 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

40901246 US - Obstétrica com Doppler colorido 151,00 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

40901505 US - Obstétrica: perfil biofísico fetal 164,17 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

40902013 US - Obstétrica: com amniocentese 137,38 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

41301099 Coleta de material cérvico-vaginal 8,00 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Página 139 de 215


41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 55,97 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

41301110 Cordocentese 88,00 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

41301188 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical 16,00 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

41301374 Vulvoscopia (vulva e períneo) 55,97 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

41301536 Colposcopia anal 73,97 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

41301544 Colposcopia por vídeo 78,19 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

41301552 Vulvoscopia por vídeo 78,19 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA

41401247 Teste de Huhner 16,00 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 TETRÍCIA
Teste de fibronectina fetal - indicador bioquí- 45 - GINECOLOGIA E OBS-

41401670 16,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
mico para parto prematuro TETRÍCIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30203015 Frenotomia lingual 50,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30203031 Biópsia de língua 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Abdominal ou hipogástrico - transplantes 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

30701015 1176,00 Sim Sim
cutâneos 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30701023 Antebraço - transplantes cutâneos 1292,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30701031 Axilar - transplantes cutâneos 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30701040 Couro cabeludo - transplantes cutâneos 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30701058 Deltopeitoral - transplantes cutâneos 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Digitais (da face volar e látero-cubital dos
30701066 dedos médio e anular da mão) - transplantes 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
cutâneos
30701074 Digital do hallux - transplantes cutâneos 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30701082 Dorsal do pé - transplantes cutâneos 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30701090 Escapular - transplantes cutâneos 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Página 140 de 215


30701104 Femoral - transplantes cutâneos 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30701112 Fossa poplítea - transplantes cutâneos 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30701120 Inguino-cural - transplantes cutâneos 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30701139 Intercostal - transplantes cutâneos 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

30701147 960,00 Sim Sim
transplantes cutâneos 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30701155 Outros transplantes cutâneos 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30701163 Paraescapular 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30701171 Retroauricular 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30701180 Temporal 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes
30702011 músculo-cutâneos com microanastomoses 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
vasculares
30702020 Grande glúteo (gluteus maximus) 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30702038 Outros transplantes músculo-cutâneos 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30702046 Reto abdominal (rectus abdominis) 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Reto interno (gracilis) - transplantes músculo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

30702054 1176,00 Sim Sim
cutâneos com microanastomoses vasculares 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Serrato maior (serratus) - transplantes múscu-
30702062 lo-cutâneos com microanastomoses vascula- 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
res
Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) -
30702070 transplantes músculo-cutâneos com microa- 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
nastomoses vasculares
30702089 Trapézio (trapezius) 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30703018 Bíceps femoral (biceps femoris) 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Extensor comum dos dedos (extensor digito- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-
30703026 560,00 Sim Sim
rum longus) 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Extensor próprio do dedo gordo (extensor 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

30703034 524,00 Sim Sim
hallucis longus) 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) 892,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Página 141 de 215

Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes
30703050 musculares com microanastomoses vascula- 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
res
30703069 Grande peitoral (pectoralis major) 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30703077 Músculo pédio (extensor digitorum brevis) 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus
femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum
brevis, quando transplantados com sua iner- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-
30703085 88,00 Sim Sim
vação e praticada a microneurorrafia com 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
finalidade de restaurar função e sensibilidade,
serão considerados retalhos neu
30703093 Outros transplantes musculares 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Primeiro radial externo (extensor carpi radialis 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-
30703107 960,00 Sim Sim
longus) 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30703115 Reto anterior (rectus femoris) 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Reto interno (gracilis) - transplantes muscula- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

30703123 1176,00 Sim Sim
res com microanastomoses vasculares 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30703131 Sartório (sartorius) 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30703140 Semimembranoso (semimembranosus) 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30703158 Semitendinoso (semitendinosus) 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Serrato maior (serratus) - transplantes muscu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

30703166 1176,00 Sim Sim
lares com microanastomoses vasculares 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30703174 Supinador longo (brachioradialis) 960,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) -
30703182 transplantes musculares com microanastomo- 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
ses vasculares
30704014 Costela 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30704022 Ilíaco 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30704030 Osteocutâneo de ilíaco 1176,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30704049 Osteocutâneos de costela 1292,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30704057 Osteomusculocutâneo de costela 1292,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Outros transplantes ósseos e osteomusculo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

30704065 1292,00 Sim Sim
cutâneos 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Página 142 de 215


30704073 Perônio ou fíbula 1292,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Autotransplante de dois retalhos musculares
30705010 combinados, isolados e associados entre si, 1292,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
ligados por um único pedículo
Autotransplante de dois retalhos cutâneos
30705029 combinados, isolados e associados entre si, 1292,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
ligados por um único pedículo vascular
Autotransplante de dois retalhos, um cutâ-
neo combinado a um muscular, isolados e 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-
30705037 1292,00 Sim Sim
associados entre si, ligados por um único 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
pedículo vascular
Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo
combinado a retalho osteomuscular, isolados 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-
30705045 1292,00 Sim Sim
e associados entre sí, ligados por um único 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
pedículo vascular
30705053 Autotransplante de epiplon 1292,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Autotransplante de outros retalhos, isolados
30705061 entre si, e associados mediante um único 1292,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
pedículo vascular comuns aos retalhos
Autotransplante de três retalhos, um cutâneo
separado, combinado a outros dois retalhos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-
30705070 1292,00 Sim Sim
musculares isolados e associados, ligados por 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
um único pedículo vascular
Reimplante de segmentos distais do membro 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-
30705100 1292,00 Sim Sim
superior, com ressecção segmentar 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Reimplante do membro inferior do nível 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

30706017 1292,00 Sim Sim
médio proximal da perna até a coxa 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Reimplante do membro inferior do pé até o 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

30706025 1292,00 Sim Sim
terço médio da perna 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Transplante articular de metatarsofalângica 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

30707013 1292,00 Sim Sim
para a mão 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30707048 Transplante do 2º pododáctilo para o polegar 1292,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

30707064 Transplante de dois pododáctilos para a mão 1292,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Reimplante do membro superior nível trans- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

30722675 1292,00 Sim Sim
metacarpiano até o terço distal do antebraço 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Reconstrução do esôfago cervical e torácico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

31001270 1750,00 Sim Sim
com transplante segmentar de intestino 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

31001289 1750,00 Sim Sim
com transplante de intestino 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

31203019 Autotransplante de um testículo 1292,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

31206255 Reimplante do pênis 1750,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

31206263 Revascularização peniana 608,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Página 143 de 215

Enxerto de nervo interfascicular, pediculado 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

31403050 560,00 Sim Sim
(1º estágio) 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Enxerto de nervo interfascicular, pediculado 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

31403069 560,00 Sim Sim
(2º estágio) 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

31403085 Enxerto interfascicular 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Excisão de tumores de nervos periféricos com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

31403107 476,00 Sim Sim
enxerto interfascicular 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Microneurólise intraneural ou intrafascicular 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

31403204 340,00 Sim Sim
de um nervo 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
Microneurólise intraneural ou intrafascicular 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 46 - MICROCIRURGIA RE-

31403212 384,00 Sim Sim
de dois ou mais nervos 22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

31403220 Microneurólise múltiplas 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA

31403239 Microneurólise única 200,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 CONSTRUTIVA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30602017 Biópsia incisional de mama 88,00 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30602025 Coleta de fluxo papilar de mama 8,00 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30602033 Correção cirúrgica da assimetria mamária 368,00 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30602050 Drenagem de abscesso de mama 69,00 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30602068 Drenagem e/ou aspiração de seroma 16,00 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
Exérese de lesão da mama por marcação 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

30602076 340,00 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
estereotáxica ou roll 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30602084 Exérese de mama supra-numerária - unilateral 160,00 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30602106 Fistulectomia de mama 160,00 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30602130 Linfadenectomia axilar 384,00 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
Mastectomia radical ou radical modificada - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

qualquer técnica 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30602157 Mastectomia simples 368,00 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
Mastectomia subcutânea e inclusão da próte- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

se 22, 23, 24, 25 e 26
Mastoplastia em mama oposta após recons- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

trução da contralateral 22, 23, 24, 25 e 26
Página 144 de 215

Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 476,00 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30602203 Quadrantectomia - ressecção segmentar 260,00 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução mamária com retalho muscular 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ou miocutâneo - unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
Ressecção do linfonodo sentinela / torácica 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

lateral 22, 23, 24, 25 e 26
Ressecção do linfonodo sentinela / torácica 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

medial 22, 23, 24, 25 e 26
Ressecção dos ductos principais da mama - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30602327 Substituição de prótese 148,00 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
Biópsia percutânea com agulha grossa, em 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

consultório 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30602343 Linfadenectomia por incisão extra-axilar 676,00 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30710057 Retirada de fixadores externos 88,00 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40808190 de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (não 136,07 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
inclui exame de imagem)
Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40808211 de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui 136,07 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
exame de imagem)
Punção ou biópsia mamária percutânea por
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40808220 agulha fina orientada por estereotaxia (não 136,07 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
inclui o exame de base)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40808238 agulha fina orientada por US (não inclui o 128,48 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
exame de base)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40808246 agulha fina orientada por TC (não inclui o 136,07 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
exame de base)
Biópsia percutânea de fragmento mamário
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40808254 por agulha grossa (core biopsy) orientada por 230,63 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
estereotaxia (não inclui o exame de imagem)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
22, 23, 24, 25 e 26
US (não inclui o exame de imagem)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
22, 23, 24, 25 e 26
RM (não inclui o exame de imagem)
Mamotomia por estereotaxia (não inclui o 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
exame de imagem) 22, 23, 24, 25 e 26
Página 145 de 215

Mamotomia por US (não inclui o exame de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

imagem) 22, 23, 24, 25 e 26
Mamotomia por RM (não inclui o exame de

40808300 392,34 Não Sim 1, 3, 5 e 20 47 - CIRURGIA DA MAMA
imagem)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40809188 tura orientada por RM (não inclui o exame de 69,00 Sim Sim 47 - CIRURGIA DA MAMA
22, 23, 24, 25 e 26
base)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101069 Autonomização de retalho - por estágio 172,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

30101549 476,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
exérese e retalhos cutâneos à distância 22, 23, 24, 25 e 26
Ferimentos infectados e mordidas de animais 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(desbridamento) 22, 23, 24, 25 e 26
Incisão e drenagem de tenossinovites puru- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

lentas 22, 23, 24, 25 e 26
Retração cicatricial de zona de flexão e exten-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101751 são de membros superiores e inferiores - 172,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
tratamento cirúrgico
Retração cicatricial do cotovelo - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
Sutura de extensos ferimentos com ou sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

desbridamento 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30701198 Transplante cutâneo com microanastomose 1292,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
Transplante cutâneo sem microanastomose, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ilha neurovascular 22, 23, 24, 25 e 26
Transplante miocutâneo com microanastomo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

se 22, 23, 24, 25 e 26
Transplante ósseo vascularizado (microanas- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tomose) 22, 23, 24, 25 e 26
Reimplante do membro superior, do nível 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

médio do antebraço até o ombro 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30707021 Transplante de 2º pododáctilo para mão 1292,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30707030 Transplante de dedos do pé para a mão 1292,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30707056 Transplante do hallux para polegar 1292,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraço 200,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
Agenesia de rádio (centralização da ulna no 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

carpo) 22, 23, 24, 25 e 26
Página 146 de 215

Alongamento do rádio/ulna - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30721032 Artrodese entre os ossos do carpo 148,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
Coto de amputação punho e antebraço - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

revisão 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30721121 Encurtamento rádio/ulnar 384,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30721148 Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica 148,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30721156 Fratura do carpo - redução incruenta 50,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador 50,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30721202 Luxação do carpo - redução incruenta 42,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30721237 Reparação ligamentar do carpo 172,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30721253 Transposição do rádio para ulna 436,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722055 Alongamentos tendinosos de mão 148,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
Amputação transmetacarpiana com transpo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sição de dedo 22, 23, 24, 25 e 26
Artroplastia com implante na mão (MF e IF) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

múltipla 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722136 Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) 476,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722179 Bridas congênitas - tratamento cirúrgico 172,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722217 Capsulectomias única MF e IF 100,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
Centralização da ulna (tratamento da mão 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

torta radial) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722241 Coto de amputação digital - revisão 88,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico 172,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722268 Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico 172,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722284 Dedo em martelo - tratamento cirúrgico 148,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
Página 147 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador 88,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722314 Exploração cirúrgica de tendão de mão 42,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722322 Falangização 436,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
Fraturas de falanges ou metacarpianos - redu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ção incruenta 22, 23, 24, 25 e 26
Lesões ligamentares agudas da mão - repara- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ção cirúrgica 22, 23, 24, 25 e 26
Lesões ligamentares crônicas da mão - repa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ração cirúrgica 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722594 Prótese (implante) para ossos do carpo 200,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
Pseudartrose com perda de substâncias de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

metacarpiano e falanges 22, 23, 24, 25 e 26
Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúr- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722667 Reimplante de dois dedos da mão 1292,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722683 Reimplante do polegar 1292,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722705 Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo 200,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722713 Ressecção de cisto sinovial 88,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
Retração cicatricial de um dedo sem compro- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

metimento tendinoso - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722756 Revascularização do polegar ou outro dedo 1292,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722780 Sequestrectomias 42,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722799 Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico 172,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30730090 Fasciotomias (descompressivas) 148,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30730104 Fasciotomias acima do punho 148,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo 200,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30731089 Tenodese 172,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
Página 148 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30731097 Tenólise no túnel osteofibroso 200,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30731100 Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico 148,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30731127 Tenoplastia de tendão em outras regiões 148,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30731135 Tenorrafia múltipla em outras regiões 148,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dígitos 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30731151 Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos 148,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30731178 Tenossinovectomia de mão ou punho 148,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
Tenossinovites estenosantes - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem 88,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30731208 Tenotomia 172,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31403018 Biópsia de nervo 100,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31403042 Enxerto de nervo 384,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31403115 Excisão de tumores dos nervos periféricos 340,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
Exploração cirúrgica de nervo (neurólise ex- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

terna) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31403131 Extirpação de neuroma 120,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
Lesão de nervos associada à lesão óssea - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31403255 Microneurorrafia de dedos da mão 384,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31403352 Transposição de nervo 560,00 Sim Sim 48 - CIRURGIA DA MÃO
22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento conservador de traumatismo
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20201087 cranioencefálico, hipertensão intracraniana e 100,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
hemorragia (por dia)
Monitorização neurofisiológica intra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20202040 708,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
operatória 22, 23, 24, 25 e 26
Potencial evocado intra-operatório - monitori- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

zação cirúrgica (PE/IO) 22, 23, 24, 25 e 26
Página 149 de 215

Monitorização da pressão intracraniana (por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dia) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30215013 Cranioplastia 436,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30215021 Craniotomia descompressiva 524,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30215030 Craniotomia para tumores ósseos 436,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30215048 Reconstrução craniana ou craniofacial 560,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30215056 Retirada de cranioplastia 340,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30215072 Tratamento cirúrgico da craniossinostose 408,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

afundamento 22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento cirúrgico da osteomielite de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

crânio 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30715067 Cordotomia - mielotomia 608,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30715083 Derivação lombar externa 200,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30715199 Laminectomia ou laminotomia 524,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30715296 Tração cervical transesquelética 384,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento cirúrgico da lesão traumática 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

raquimedular 22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento cirúrgico das malformações cra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

niovertebrais 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30715334 Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal 608,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento conservador do traumatismo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

raquimedular (por dia) 22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento microcirúrgico das lesões intra-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30715350 medulares (tumor, malformações arteriove- 1420,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
nosas, siringomielia, parasitoses)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401015 Biópsia estereotáxica de encéfalo 560,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
31401023 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral 608,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 49 - NEUROCIRURGIA
Página 150 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscópica 560,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401040 Craniotomia para remoção de corpo estranho 608,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401058 Derivação ventricular externa 184,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ou abscessos 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401074 Hipofisectomia por qualquer método 784,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401082 Implante de cateter intracraniano 368,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401090 Implante de eletrodo cerebral profundo 368,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401104 Implante de eletrodos cerebral ou medular 560,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Implante estereotáxico de cateter para bra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

quiterapia 22, 23, 24, 25 e 26
Implante intratecal de bombas para infusão 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

de fármacos 22, 23, 24, 25 e 26
Localização estereotáxica de corpo estranho 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

intracraniano com remoção 22, 23, 24, 25 e 26
Localização estereotáxica de lesões intracra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

nianas com remoção 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos 1420,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal 560,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401171 Microcirurgia vascular intracraniana 1420,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401198 Punção subdural ou ventricular transfontanela 42,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401201 Ressecção de mucocele frontal 384,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação 100,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Sistema de derivação ventricular interna com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

válvulas ou revisões 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401244 Terceiro ventriculostomia 524,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401252 Tratamento cirúrgico da epilepsia 608,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 151 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401260 Tratamento cirúrgico da fístula liquórica 524,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401279 Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele 608,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sem microscopia 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401295 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico 608,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento cirúrgico do hematoma intracra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

niano 22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento pré-natal das hidrocefalias e 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cistos cerebrais 22, 23, 24, 25 e 26
Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

dos tumores da região selar 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31401350 Implantação de halo para radiocirurgia 560,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31402011 Cordotomia-mielotomias por radiofrequência 560,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Lesão de substância gelatinosa medular 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(DREZ) por radiofrequência 22, 23, 24, 25 e 26
Tampão sanguíneo peridural para tratamento
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31402038 de cefaléia após punção (não indicada na 100,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
profilaxia da cefaléia)
Bloqueio de nervo periférico - nervos periféri- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
cos 22, 23, 24, 25 e 26
Denervação percutânea de faceta articular - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

por segmento 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado 1176,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos 476,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31403140 Implante de gerador para neuroestimulação 368,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Lesão estereotáxica de estruturas profundas
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31403166 para tratamento da dor ou movimento anor- 608,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
mal
Microcirurgia do plexo braquial com a explo-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31403174 ração, neurólise e enxertos interfasciculares 1292,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
para reparo das lesões
Microcirurgia do plexo braquial com explora- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
ção e neurólise 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31403263 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) 960,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31403271 Microneurorrafia única 368,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 152 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31403280 Neurólise das síndromes compressivas 240,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Reposição de fármaco(s) em bombas implan- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tadas 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31403310 Ressecção de neuroma 120,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Revisão de sistema implantados para infusão 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

de fármacos 22, 23, 24, 25 e 26
Rizotomia percutânea por segmento - qual- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

quer método 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31403344 Simpatectomia 476,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia 1050,75 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31404022 Neurotomia seletiva do trigêmio 560,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento de nevralgia do trigêmio por
técnica cirúrgica percutânea - qualquer méto-
31404030 560,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 49 - NEUROCIRURGIA
do (quando orientado por imagem, cobrar
código correspondente)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31405010 Bloqueio do sistema nervoso autônomo 200,00 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento cirúrgico de lesão do sistema 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

nervoso autônomo - qualquer método 22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento cirúrgico da síndrome do desfila- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

deiro cérvico torácico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31602045 Bloqueio anestésico de nervos cranianos 139,70 Sim Sim 49 - NEUROCIRURGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Bloqueio de nervo periférico - bloqueios anes- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tésicos de nervos e estímulos neurovasculares 22, 23, 24, 25 e 26
Punção cisternal subocciptal com manometria 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

para coleta de líquido cefalorraqueano 22, 23, 24, 25 e 26
Embolização de malformação vascular - por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

vaso 22, 23, 24, 25 e 26
Adaptação e treinamento de recursos ópticos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

20103018 16,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
para visão subnormal (por sessão) - binocular 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20103239 Exercícios de ortóptica (por sessão) 8,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Curativos em geral com anestesia, exceto 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

20104081 8,00 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
queimados 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20104324 Curativo oftalmológico 16,00 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30301017 Abscesso de pálpebra - drenagem 42,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 153 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30301025 Biópsia de pálpebra 42,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30301033 Blefarorrafia 88,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30301041 Calázio - exérese 42,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30301076 Coloboma - com plástica 240,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30301084 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 260,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30301122 Epilação 24,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30301190 Ressecção de tumores palpebrais 132,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30301203 Retração palpebral - correção cirúrgica 260,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30301238 Sutura de pálpebra 88,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30301254 Telecanto - correção cirúrgica - unilateral 220,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30301262 Triquíase com ou sem enxerto 172,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
30301270 Xantelasma palpebral - exérese - unilateral 132,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 50 - OFTALMOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30302013 Correção da enoftalmia 368,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30302048 Exenteração de órbita 524,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30302080 Implante secundário de órbita 184,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30302099 Microcirurgia para tumores orbitários 784,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30302102 Reconstituição de paredes orbitárias 476,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30303010 Autotransplante conjuntival 132,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30303028 Biópsia de conjuntiva 32,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
30303036 Enxerto de membrana amniótica 100,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 50 - OFTALMOLOGIA
Página 154 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30303044 Infiltração subconjuntival 16,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30303060 Pterígio - exérese 100,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30303079 Reconstituição de fundo de saco 220,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30303087 Sutura de conjuntiva 69,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
30303095 Transplante de limbo 340,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 50 - OFTALMOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30303109 Tumor de conjuntiva - exérese 100,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30304016 Cauterização de córnea 32,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30304024 Ceratectomia superficial - monocular 100,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30304032 Corpo estranho da córnea - retirada 32,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30304040 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular 340,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30304059 Recobrimento conjuntival 100,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30304067 Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) 184,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia 340,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30304083 Implante de anel intra-estromal 676,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30304091 Fotoablação de superfície convencional - PRK 700,30 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Delaminação corneana com fotoablação 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

estromal - LASIK 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30305012 Paracentese da câmara anterior 69,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30305020 Reconstrução da câmara anterior 476,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30305039 Remoção de hifema 340,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Retirada de corpo estranho da câmara anteri- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

or 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgica 160,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 155 de 215

Facectomia com lente intra-ocular com fa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

coemulsificação 22, 23, 24, 25 e 26
Facectomia com lente intra-ocular sem fa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

coemulsificação 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30306043 Facectomia sem implante 340,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30306051 Fixação iriana de lente intra-ocular 340,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Implante secundário / explante / fixação 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

escleral ou iriana 22, 23, 24, 25 e 26
Remoção de pigmentos da lente intra-ocular 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

com yag-laser 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30307015 Biópsia de tumor via pars plana 160,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30307023 Biópsia de vítreo via pars plana 100,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30307031 Endolaser/Endodiatermia 160,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30307040 Implante de silicone intravítreo 160,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30307058 Infusão de perfluocarbono 160,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana 340,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30307074 Retirada de corpo estranho do corpo vítreo 340,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30307082 Retirada de óleo de silicone via pars plana 408,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30307090 Troca fluido gasosa 160,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30307104 Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese 560,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30307112 Vitrectomia anterior 340,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30307120 Vitrectomia vias pars plana 524,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Infusão intravítrea de medicação anti- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

inflamatória 22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento ocular quimioterápico com anti-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30307147 angiogênico. Programa de 24 meses. Uma 340,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
sessão por mês (por sessão)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30308011 Biópsia de esclera 69,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 156 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30308020 Enxerto de esclera (qualquer técnica) 476,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30308038 Sutura de esclera 340,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Enucleação ou evisceração com ou sem im- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

plante 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30309026 Injeção retrobulbar 32,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Reconstituição de globo ocular com lesão de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

estruturas intra-oculares 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30310016 Biópsia de íris e corpo ciliar 132,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30310024 Cicloterapia - qualquer técnica 160,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 368,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Cirurgias fistulizantes com implantes valvula- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

res 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30310059 Drenagem de descolamento de coróide 160,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30310067 Fototrabeculoplastia (laser) 160,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30310075 Goniotomia ou trabeculotomia 476,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30310083 Iridectomia (laser ou cirúrgica) 160,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30310091 Iridociclectomia 524,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30310105 Sinequiotomia (cirúrgica) 160,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30310113 Sinequiotomia (laser) 160,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30311012 Biópsia de músculos 69,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30311020 Cirurgia com sutura ajustável 340,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Estrabismo ciclo vertical/transposição - mono- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cular - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
Estrabismo horizontal - monocular - tratamen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

to ciúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30311055 Injeção de toxina botulínica - monocular 100,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 157 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30312019 Aplicação de placa radiativa episcleral 340,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30312027 Biópsia de retina 132,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30312035 Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar 524,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

lar 22, 23, 24, 25 e 26
30312051 Infusão de gás expansor 132,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 50 - OFTALMOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30312060 Pancrioterapia periférica 260,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30312078 Remoção de implante episcleral 132,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30312086 Retinopexia com introflexão escleral 476,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30312094 Retinopexia pneumática 260,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30312108 Retinopexia profilática (criopexia) 132,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
30312116 Retinotomia relaxante 160,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 50 - OFTALMOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30313015 Cirurgia da glândula lacrimal 260,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30313023 Dacriocistectomia - unilateral 260,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

- unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30313040 Fechamento dos pontos lacrimais 32,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Reconstituição de vias lacrimais com silicone 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ou outro material 22, 23, 24, 25 e 26
Sondagem das vias lacrimais - com ou sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

lavagem 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31501010 Transplante de córnea 608,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31501028 Retirada para transplante - córnea 280,00 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103137 Campimetria computadorizada - monocular 63,86 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103242 Eletro-oculografia - monocular 107,09 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 158 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103250 Eletro-retinografia - monocular 107,09 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103633 Potencial evocado visual (PEV) 153,09 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103650 Registro do nistagmo pendular 84,98 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
40103765 Videonistagmografia infravermelha 98,06 Não Sim 1, 3, 5 e 20 50 - OFTALMOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular 97,75 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301013 Angiofluoresceinografia - monocular 84,50 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

binocular 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301056 Biópsia do vilo corial 88,00 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301072 Campimetria manual - monocular 25,61 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular 73,81 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301129 Curva tensional diária - binocular 52,01 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301137 Dermatoscopia (por lesão) 8,00 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301153 Estéreo-foto de papila - monocular 64,65 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301161 Estesiometria (por membro) 10,99 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

- monocular 22, 23, 24, 25 e 26
Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

binocular 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301234 Fotodermatoscopia (por lesão) 8,00 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301242 Gonioscopia - binocular 20,14 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Mapeamento de retina (oftalmoscopia indire- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ta) - monocular 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301269 Microscopia especular de córnea - monocular 90,94 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301277 Oftalmodinamometria - monocular 18,88 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 159 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301307 Potencial de acuidade visual - monocular 20,37 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301315 Retinografia (só honorário) monocular 43,95 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301323 Tonometria - binocular 21,75 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301366 Visão subnormal - monocular 54,37 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Teste do reflexo vermelho em recém nato 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(teste do olhinho) 22, 23, 24, 25 e 26
Teste de sensibilidade de contraste ou de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cores - monocular 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular 17,00 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41501012 Biometria ultrassônica - monocular 55,98 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41501128 Paquimetria ultrassônica - monocular 37,98 Sim Não 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41501144 Tomografia de coerência óptica - monocular 170,20 Sim Sim 50 - OFTALMOLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

20104065 Cerumen - remoção (bilateral) 16,00 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

20104316 Curativo de ouvido (cada) 16,00 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30201063 Frenotomia labial 50,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30204038 Exérese de rânula ou mucocele 120,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30204097 120,00 Sim Sim
ou de rânula salivar 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30205018 Abscesso faríngeo - qualquer área 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30205034 Adeno-amigdalectomia 260,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30205042 Adenoidectomia 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30205050 Amigdalectomia das palatinas 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30205069 Amigdalectomia lingual 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Página 160 de 215


30205085 Cauterização (qualquer técnica) por sessão 24,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Corpo estranho de faringe - retirada em con- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30205093 88,00 Sim Sim
sultório 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Corpo estranho de faringe - retirada sob anes- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30205107 120,00 Sim Sim
tesia geral 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30205239 Tumor de boca ou faringe - ressecção 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Microcirurgia para tratamento de paralisia de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30206278 200,00 Sim Sim
prega vocal (inclui injeção de materiais) 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Reconstrução para fonação após laringecto- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30206294 172,00 Sim Sim
mia 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30206316 Tiroplastia tipo 1 simples 200,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 200,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30302021 Descompressão de órbita ou nervo ótico 476,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Exérese de tumor com abordagem craniofacial 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30401020 784,00 Sim Sim
oncológica pavilhão auricular (tempo facial) 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30402018 Aspiração auricular 24,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30402026 Biópsia (orelha externa) 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30402034 220,00 Sim Sim
unilateral 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30402042 88,00 Sim Sim
consultório 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30402050 120,00 Sim Sim
hospital sob anestesia geral 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Estenose de conduto auditivo externo - corre- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30402069 368,00 Sim Sim
ção 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30402077 Furúnculo - drenagem (ouvido) 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30402085 172,00 Sim Sim
co com desbridamento 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30403014 Cauterização de membrana timpânica 16,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Página 161 de 215


30403030 Estapedectomia ou estapedotomia 476,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Exploração e descompressão parcial do nervo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30403049 560,00 Sim Sim
facial intratemporal 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30403057 Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico 200,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30403065 Glomus jugular - ressecção 860,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30403073 Glomus timpânicus - ressecção 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada 476,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30403090 Ouvido congênito - tratamento cirúrgico 560,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Paracentese do tímpano - miringotomia, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30403103 32,00 Sim Sim
unilateral - em consultório 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30403111 Tímpano-mastoidectomia 676,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Timpanoplastia com reconstrução da cadeia 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30403120 476,00 Sim Sim
ossicular 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unila- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30403138 408,00 Sim Sim
teral 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral 120,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Timpanotomia para tubo de ventilação - unila- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30403154 240,00 Sim Sim
teral 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Paracentese do tímpano, unilateral, em hospi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30403162 120,00 Sim Sim
tal - anestesia geral 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Doença de Meniere - tratamento cirúrgico -
30404010 descompressão do saco endolinfático ou 608,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
"shunt"
Enxerto parcial intratemporal do nervo facial -
30404029 do foramem estilo-mastóideo ao gânglio 560,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
geniculado
Enxerto parcial intratemporal do nervo facial -
30404037 do gânglio geniculado ao meato acústico 784,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
interno
30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal 560,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Exploração e descompressão total do nervo
30404053 facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa 784,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
média)
30404061 Implante coclear (exceto a prótese) 560,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
51 - OTORRINOLARINGO-
30404070 Injeção de drogas intratimpânicas 16,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
LOGIA
Página 162 de 215

Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30404088 560,00 Sim Sim
audição 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Neurectomia vestibular para fossa média ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30404096 560,00 Sim Sim
posterior 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Neurectomia vestibular translabiríntica - sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30404100 784,00 Sim Sim
audição 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30404126 Ressecção do osso temporal 784,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Tumor do nervo acústico - ressecção via trans- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30404134 784,00 Sim Sim
labiríntica ou fossa média 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Abscesso ou hematoma de septo nasal - dre- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30501016 88,00 Sim Sim
nagem 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Abscesso ou hematoma de septo nasal - dre- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30501024 120,00 Sim Sim
nagem sob anestesia geral 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30501059 Biópsia de nariz 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Corneto inferior - cauterização linear - unilate- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30501067 88,00 Sim Sim
ral 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Corneto inferior - infiltração medicamentosa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30501075 42,00 Sim Sim
(unilateral) 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Corpos estranhos - retirada em consultório 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30501083 50,00 Sim Sim
(nariz) 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Corpos estranhos - retirada sob anestesia 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30501091 100,00 Sim Sim
geral / hospital (nariz) 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30501113 Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Epistaxe - cauterização da artéria esfenopala- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30501121 436,00 Sim Sim
tina com microscopia - unilateral 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30501130 436,00 Sim Sim
com microscopia - unilateral 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30501148 436,00 Sim Sim
acesso transorbitário - unilateral 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior 148,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30501164 Epistaxe - tamponamento anterior 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Epistaxe - tamponamento antero-posterior 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30501172 172,00 Sim Sim
sob anestesia geral 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Exérese de tumor com abordagem craniofacial 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30501180 784,00 Sim Sim
oncológica (tempo facial) pirâmide nasal 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30501199 Exérese de tumor nasal por via endoscopica 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Página 163 de 215


30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endos- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30501210 384,00 Sim Sim
cópico intranasal 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Imperfuração coanal - correção cirúrgica 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30501245 436,00 Sim Sim
intranasal 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30501261 Ozena - tratamento cirúrgico 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30501288 Polipectomia - unilateral (nariz) 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30501318 Ressecção de tumores malignos transnasais 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qual- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30501377 42,00 Sim Sim
quer técnica 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Tratamento cirúrgico de deformidade nasal 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30501393 476,00 Sim Sim
congênita 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30501423 Tratamento de deformidade traumática nasal 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Tumor intranasal - exérese por rinotomia 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30501431 260,00 Sim Sim
lateral 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30501440 Tumor intranasal - exérese por via transnasal 200,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
30501466 Turbinoplastia por radiofrequência 148,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
LOGIA
Corpos estranhos - retirada sob anestesia 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30501474 508,70 Sim Sim
geral / hospital (nariz) - por videoendoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Epistaxe - cauterização da artéria esfenopala-
30501482 tina com microscopia - unilateral por video- 1050,75 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
endoscopia
Imperfuração coanal - correção cirúrgica 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-
30501490 1050,75 Sim Sim
intranasal por videoendoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Ozena - tratamento cirúrgico por videoendos- 51 - OTORRINOLARINGO-

30501504 912,70 Não Sim 1, 3, 5 e 20
copia LOGIA
Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica 51 - OTORRINOLARINGO-

30501512 1050,75 Não Sim 1, 3, 5 e 20
por videoendoscopia LOGIA
Rinosseptoplastia funcional por videoendos- 51 - OTORRINOLARINGO-

30501520 1226,75 Não Sim 1, 3, 5 e 20
copia LOGIA

30501539 Septoplastia por videoendoscopia 824,70 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30502012 524,00 Sim Sim
transpalatina 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Página 164 de 215


30502020 Antrostomia maxilar intranasal 200,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30502039 Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30502047 Cisto naso-alveolar e globular - exérese 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30502063 Descompressão transetmoidal do canal óptico 560,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30502071 Etmoidectomia externa 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30502080 Etmoidectomia intranasal 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Exérese de tumor de seios paranasais por via 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30502101 172,00 Sim Sim
endoscopica 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30502110 Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30502152 Maxilectomia total 524,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30502160 Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese 200,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Punção maxilar transmeática ou via fossa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30502179 88,00 Sim Sim
canina 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30502187 Ressecção de tumor benigno 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30502209 Sinusectomia maxilar - via endonasal 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Sinusectomia frontal com retalho osteoplásti- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30502217 384,00 Sim Sim
co ou via coronal 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30502225 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30502233 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30502241 Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30502250 Sinusotomia esfenoidal 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30502268 Sinusotomia frontal intranasal 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30502276 Sinusotomia frontal via externa 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a
30502284 laser (abertura de todas as cavidades parana- 368,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
LOGIA
sais a laser)
Página 165 de 215

Antrostomia maxilar intranasal por videoen- 51 - OTORRINOLARINGO-

30502292 648,70 Não Sim 1, 3, 5 e 20
doscopia LOGIA
Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar 51 - OTORRINOLARINGO-

30502306 1050,75 Não Sim 1, 3, 5 e 20
por videoendoscopia LOGIA
Etmoidectomia intranasal por videoendosco- 51 - OTORRINOLARINGO-

30502314 864,70 Não Sim 1, 3, 5 e 20
pia LOGIA
Sinusectomia maxilar - via endonasal por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30502322 864,70 Sim Sim
videoendoscopia 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
30502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 864,70 Não Sim 1, 3, 5 e 20
LOGIA
Sinusotomia frontal intranasal por videoen- 51 - OTORRINOLARINGO-

30502357 864,70 Não Sim 1, 3, 5 e 20
doscopia LOGIA
Sinusotomia frontal intranasal com balão por 51 - OTORRINOLARINGO-

30502365 864,70 Não Sim 1, 3, 5 e 20
videoendoscopia LOGIA

30601045 Esternectomia total 608,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Mobilização de retalhos musculares ou do 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

30601070 608,00 Sim Sim
omento 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

30601088 Plumbagem extrafascial 560,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

40103013 Análise computadorizada da voz 67,50 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Análise computadorizada de papila e/ou fibras 51 - OTORRINOLARINGO-

40103021 112,36 Não Sim 1, 3, 5 e 20
nervosas - monocular (GDX) LOGIA
Análise computadorizada do segmento ante- 51 - OTORRINOLARINGO-

40103030 141,34 Não Sim 1, 3, 5 e 20
rior - monocular LOGIA
40103048 Audiometria (tipo Von Bekesy) 42,47 Não Sim 1, 3, 5 e 20
LOGIA

40103056 Potencial evocado estacionário (Steady State) 86,85 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 183,99 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Audiometria tonal limiar com testes de dis- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

40103072 40,97 Sim Não
criminação 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Audiometria tonal limiar infantil condicionada 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

40103080 70,18 Sim Não
(qualquer técnica) - Peep-show 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Audiometria vocal - pesquisa de limiar de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

40103099 26,47 Sim Não
discriminação 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Audiometria vocal - pesquisa de limiar de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

40103102 26,47 Sim Não
inteligibilidade 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Audiometria vocal com mensagem competiti- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

40103110 42,47 Sim Não
va (SSI, SSW) 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Página 166 de 215

Avaliação neurofisiológica da função sexual
40103129 (inclui eletroneuromiografia de MMII, RBC, 363,84 Não Sim 1, 3, 5 e 20
LOGIA
NCDP, PEGC)
40103145 Variação de contingente negativo (PE/Tardio) 155,23 Não Sim 1, 3, 5 e 20
LOGIA

40103269 Eletrococleografia (Ecochg) 137,11 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Eletroneuromiografia (velocidade de condu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

40103307 197,55 Sim Não
ção) testes de estímulos para paralisia facial 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

40103412 Gustometria 16,75 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

40103439 Impedanciometria 50,97 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

40103447 Método de Proetz (por sessão) 17,05 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Pesquisa de pares cranianos relacionados com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

40103480 43,21 Sim Não
o VIII PAR 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

40103501 Pesquisa do fenômeno de Tullio 17,82 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

40103668 Rinomanometria computadorizada 76,16 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
40103676 Rinometria acústica 76,16 Não Sim 1, 3, 5 e 20
LOGIA
40103684 Reflexo cutâneo-simpático 68,24 Não Sim 1, 3, 5 e 20
LOGIA
Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

40202488 101,80 Sim Sim
biópsia 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Teste de glicerol (com audiometria tonal 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

41401212 65,70 Sim Não
limiar pré e pós) 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

41401220 213,95 Sim Não
pós) 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

41401239 Teste de Hilger para paralisia facial 22,73 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA

41401263 Teste de prótese auditiva 72,43 Sim Não
22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
41401280 Teste de SISI 17,86 Não Sim 1, 3, 5 e 20
LOGIA
Testes vestibulares, com prova calórica, com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

41401476 102,64 Sim Não
eletronistagmografia 22, 23, 24, 25 e 26 LOGIA
Testes vestibulares, com prova calórica, sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

41401484 47,70 Sim Não
Testes vestibulares, com vecto- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 51 - OTORRINOLARINGO-

41401492 124,81 Sim Não
Página 167 de 215

Confecção de órteses em material termo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

20103158 20,83 Sim Sim
sensível (por unidade) 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Correção de deformidades nos membros com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30101166 476,00 Sim Sim
utilização de implantes 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30101301 Enxerto cartilaginoso 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo 50,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Abscesso de unha (drenagem) - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30101930 42,00 Sim Sim
cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos 148,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30207231 Redução de luxação do ATM 120,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Correção cirúrgica de depressão (afundamen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30209056 608,00 Sim Sim
to) da região frontal 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30302030 Exenteração com osteotomia 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30601223 Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fratura luxação de esterno ou costela - trata- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30601240 384,00 Sim Sim
mento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Osteomielite de costela ou esterno - trata- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30601258 172,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30601266 Punção biópsia de costela ou esterno 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fratura de costela ou esterno - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30601304 24,00 Sim Sim
conservador 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30709016 Instalação de halo craniano 69,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30709024 Tração cutânea 16,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30709032 Tração transesquelética (por membro) 32,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Retirada de fios ou pinos metálicos transós- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30710014 88,00 Sim Sim
seos 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30710022 88,00 Sim Sim
metálicas intra-ósseas 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30710030 Retirada de placas 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Página 168 de 215

Retirada de próteses de substituição de pe- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30710049 200,00 Sim Sim
quenas articulações 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Imobilizações não-gessadas (qualquer seg- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30711010 8,00 Sim Sim
mento) 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30711029 Imobilização de membro inferior 16,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30711037 Imobilização de membro superior 8,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30712017 Áxilo-palmar ou pendente 16,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30712025 Bota com ou sem salto 16,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30712033 Colar 16,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30712041 Colete 24,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30712050 Cruro-podálico 24,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30712068 Dupla abdução ou Ducroquet 24,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30712076 Halo-gesso 120,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30712084 Inguino-maleolar 24,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30712092 Luva 16,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30712106 Minerva ou Risser para escoliose 50,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30712114 Pelvipodálico 50,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30712122 Spica-gessada 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30712130 Tipo Velpeau 24,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30712149 Tóraco-braquial 50,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30713030 42,00 Sim Sim
moles 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30713048 Enxertos em outras pseudartroses 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30713064 Manipulação articular sob anestesia geral 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Página 169 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30713072 Retirada de enxerto ósseo 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Punção articular diagnóstica ou terapêutica
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30713137 (infiltração) - orientada ou não por método de 32,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
imagem
Punção extra-articular diagnóstica ou terapêu-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30713145 tica (infiltração/agulhamento seco) - orienta- 32,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
da ou não por método de imagem
Artroscopia para diagnóstico com ou sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30713153 184,00 Sim Sim
biópsia sinovial 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Corpo estranho intra-articular - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30714010 100,00 Sim Sim
Corpo estranho intra-ósseo - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30714028 100,00 Sim Sim
Corpo estranho intramuscular - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30714036 100,00 Sim Sim
Artrodese da coluna com instrumentação por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715016 608,00 Sim Sim
segmento 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artrodese de coluna via anterior ou póstero 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715024 608,00 Sim Sim
lateral - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715032 Biópsia da coluna 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715040 Biópsia de corpo vertebral com agulha 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30715059 Cirurgia de coluna por via endoscópica 560,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715075 Costela cervical - tratamento cirúrgico 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina 524,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Dorso curvo / escoliose / giba costal - trata- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30715105 560,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715113 Espondilolistese - tratamento cirúrgico 560,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fratura de coluna sem gesso - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715121 50,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715130 Fratura do cóccix - redução incruenta 69,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715148 Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715156 172,00 Sim Sim
redução incruenta 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fraturas ou fratura-luxação de coluna - trata- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715164 408,00 Sim Sim
Página 170 de 215

Hemivértebra - ressecção via anterior ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715172 436,00 Sim Sim
posterior - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Osteotomia de coluna vertebral - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715229 408,00 Sim Sim
Outras afecções da coluna - tratamento incru- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715237 88,00 Sim Sim
ento 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico 524,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715253 Punção liquórica 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Retirada de corpo estranho - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715261 384,00 Sim Sim
Retirada de material de síntese - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715270 368,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715288 Substituição de corpo vertebral 608,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil 784,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Tratamento microcirúrgico do canal vertebral 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715369 524,00 Sim Sim
estreito por segmento 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Tratamento pré-natal dos disrafismos espi- 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30715377 436,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
nhais MATOLOGIA
Tumor ósseo vertebral - ressecção com substi-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30715385 tuição com ou sem instrumentação - trata- 608,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
mento cirúrgico
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico 676,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artrodese ao nível do ombro - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30717019 384,00 Sim Sim
Artroplastia escápulo umeral com implante - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30717027 560,00 Sim Sim
tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30717035 200,00 Sim Sim
co 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapular 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Deformidade (doença) Sprengel - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30717051 368,00 Sim Sim
Desarticulação ao nível do ombro - tratamen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30717060 436,00 Sim Sim
to cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30717078 Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico 260,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Página 171 de 215

Fratura de cintura escapular - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30717086 42,00 Sim Sim
Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redu-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30717094 ção incruenta - em articulação escápulo- 69,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
umeral e cintura escapular
Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - trata-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30717108 mento cirúrgico - em articulação escápulo- 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
umeral e cintura escapular
Luxações crônicas inveteradas e recidivantes -
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30717116 tratamento cirúrgico - em articulação escápu- 408,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
lo-umeral e cintura escapular
Osteomielite ao nível da cintura escapular - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30717124 240,00 Sim Sim
Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30717132 408,00 Sim Sim
escapular - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Ressecção parcial ou total de clavícula - tra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30717140 368,00 Sim Sim
tamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30717159 Revisão cirúrgica de prótese de ombro 560,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Transferências musculares ao nível do ombro - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30717167 340,00 Sim Sim
Amputação ao nível do braço - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30718015 368,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30718023 Biópsia cirúrgica do úmero 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fixador externo dinâmico com ou sem alon- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30718031 384,00 Sim Sim
gamento - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fratura (incluindo descolamento epifisário) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30718040 88,00 Sim Sim
Fratura (incluindo descolamento epifisário) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30718058 408,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30718066 Fratura de úmero - tratamento conservador 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fraturas e pseudartroses - fixador externo - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30718074 260,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30718082 Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Pseudartroses, osteotomias, alongamen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30718090 436,00 Sim Sim
tos/encurtamentos - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30719011 Artrodese - tratamento cirúrgico 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artroplastia com implante - tratamento cirúr- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30719020 384,00 Sim Sim
gico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artroplastias sem implante - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30719038 200,00 Sim Sim
Página 172 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30719046 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30719054 Biópsia cirúrgica de cotovelo 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Desarticulação ao nível do cotovelo - trata- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30719062 384,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30719070 Fratura de cotovelo - tratamento conservador 32,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fraturas / pseudartroses / artroses / com
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30719089 fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgi- 260,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
co
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30719097 Fraturas e ou luxações - redução incruenta 120,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30719100 Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30719119 Lesões ligamentares - redução incruenta 69,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Tendinites, sinovites e artrites - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30719127 132,00 Sim Sim
Artrodiastase - tratamento cirúrgico com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30719135 340,00 Sim Sim
fixador externo 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Alongamento dos ossos do antebraço com
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30720028 fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgi- 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
co
Amputação ao nível do antebraço - tratamen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30720036 384,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30720044 Biópsia cirúrgica do antebraço 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Contratura isquêmica de Volkmann - trata- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30720052 368,00 Sim Sim
Correção de deformidade adquirida de ante- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30720060 200,00 Sim Sim
braço com fixador externo 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Encurtamento segmentar dos ossos do ante-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30720079 braço com osteossíntese - tratamento cirúrgi- 200,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
co
Fratura do antebraço - tratamento conserva- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30720087 32,00 Sim Sim
dor 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamen-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30720095 to epifisário cotovelo-punho) - tratamento 240,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
cirúrgico
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30720109 120,00 Sim Sim
to epifisário) - redução incruenta 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fratura viciosamente consolidada de antebra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30720117 340,00 Sim Sim
ço - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Osteomielite dos ossos do antebraço - trata- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30720125 172,00 Sim Sim
Página 173 de 215

Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30720133 340,00 Sim Sim
Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extre- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30720141 148,00 Sim Sim
midade distal ulna - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Ressecção do processo estilóide do rádio - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30720150 148,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30720168 Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico 200,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30720176 200,00 Sim Sim
externo - antebraço 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30721040 Artrodese - fixador externo 200,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30721059 Artrodese rádio-cárpica ou do punho 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artroplastia do punho (com implante) - trata- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30721067 408,00 Sim Sim
Artroplastia para ossos do carpo (com implan- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30721075 384,00 Sim Sim
te) - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30721083 Artrotomia - tratamento cirúrgico - punho 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30721091 Biópsia cirúrgica de punho 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Desarticulação do punho - tratamento cirúrgi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30721113 240,00 Sim Sim
co 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30721130 Fratura de punho - tratamento conservador 32,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30721164 Fraturas - fixador externo 200,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fraturas e/ou luxações do punho - redução 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30721180 120,00 Sim Sim
incruenta 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30721199 240,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30721210 Pseudartroses - tratamento cirúrgico 280,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Ressecção de osso do carpo - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30721229 172,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30721245 Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Abscesso de mão e dedos - tenossinovites /
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30722012 espaços palmares / dorsais e comissurais - 69,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30722039 42,00 Sim Sim
Página 174 de 215

Alongamento/transporte ósseo com fixador 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722047 160,00 Sim Sim
externo 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Amputação ao nível dos metacarpianos - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722063 172,00 Sim Sim
Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722101 172,00 Sim Sim
Artrodese interfalangeana / metacarpofalan- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722110 148,00 Sim Sim
geana - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artroplastia interfalangeana / metacarpofa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722144 340,00 Sim Sim
langeana - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artrotomia ao nível da mão - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722152 69,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722160 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722209 Capsulectomias múltiplas MF ou IF 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Contratura isquêmica de mão - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722233 200,00 Sim Sim
Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722276 100,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722330 Fixador externo em cirurgia da mão 148,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722349 Fratura de falanges - tratamento conservador 50,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722357 Fratura de Bennett - redução incruenta 16,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722365 Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico 148,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fratura de osso da mão - tratamento conser- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722373 32,00 Sim Sim
vador 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fratura de metacarpiano - tratamento conser- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722381 42,00 Sim Sim
vador 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722390 Fratura/artrodese com fixador externo 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fraturas de falanges ou metacarpianos - tra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722411 148,00 Sim Sim
tamento cirúrgico com fixação 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fraturas e/ou luxações de falanges (interfa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722420 42,00 Sim Sim
langeanas) - redução incruenta 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fraturas e/ou luxações de falanges (interfa- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722438 148,00 Sim Sim
langeanas) - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722446 42,00 Sim Sim
Página 175 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722489 Ligamentoplastia com âncora 200,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Luxação metacarpofalangeana - redução 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722497 50,00 Sim Sim
Luxação metacarpofalangeana - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722500 100,00 Sim Sim
Osteomielite ao nível da mão - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722519 88,00 Sim Sim
Osteossíntese de fratura de falange e meta- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722527 172,00 Sim Sim
carpeana com fixação externa 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Osteossíntese de fratura de falange e meta- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722535 172,00 Sim Sim
carpeana com uso de miniparafuso 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Perda de substância da mão (reparação) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722543 100,00 Sim Sim
Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722624 100,00 Sim Sim
Reconstrução da falange com retalho homo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722632 476,00 Sim Sim
digital 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722640 Reconstrução de leito ungueal 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Retração cicatricial dos dedos com lesão 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30722748 172,00 Sim Sim
tendínea - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Roturas do aparelho extensor de dedo - redu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722764 24,00 Sim Sim
ção incruenta 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Roturas tendino-ligamentares da mão (mais 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722772 100,00 Sim Sim
que 1) - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722810 Sinovectomia da mão (1 articulação) 69,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722829 Sinovectomia da mão (múltiplas) 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722845 Transposição de dedo - tratamento cirúrgico 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722853 476,00 Sim Sim
e/ou complexa 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Tratamento da doença de Kiembuck com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30722870 172,00 Sim Sim
transplante vascularizado 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Tratamento da pseudoartrose do escafóide
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30722888 com transplante ósseo vascularizado e fixação 560,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
com micro parafuso
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30723019 Biópsia cirúrgica de cintura pélvica 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Desarticulação interílio abdominal - tratamen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30723027 560,00 Sim Sim
Página 176 de 215

Fratura da cintura pélvica - tratamento con- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30723035 32,00 Sim Sim
servador 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fratura/luxação com fixador externo - trata- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30723043 368,00 Sim Sim
Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30723051 uma ou mais abordagens) - tratamento cirúr- 524,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
gico
Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30723060 50,00 Sim Sim
ção incruenta 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Osteomielite ao nível da pelve - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30723078 368,00 Sim Sim
Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúr- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30723086 436,00 Sim Sim
Artrite séptica - tratamento cirúrgico - articu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724015 260,00 Sim Sim
lação coxo-femoral 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artrodese / fratura de acetábulo (ligamento- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724023 384,00 Sim Sim
taxia) com fixador externo 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724031 476,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724040 Artrodiastase de quadril 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artroplastia (qualquer técnica ou versão de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724058 860,00 Sim Sim
quadril) - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artroplastia de quadril infectada (retirada dos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724066 476,00 Sim Sim
componentes) - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artroplastia de ressecção do quadril (Girdles- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724074 408,00 Sim Sim
tone) - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724082 408,00 Sim Sim
ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artrotomia de quadril infectada (incisão e
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30724090 drenagem de artrite séptica) sem retirada de 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
componente - tratamento cirúrgico
Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30724104 280,00 Sim Sim
co 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724112 Biópsia cirúrgica coxo-femoral 260,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Epifisiodese com abaixamento do grande 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724139 340,00 Sim Sim
trocanter - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724147 368,00 Sim Sim
situ") - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fratura de acetábulo (com uma ou mais abor- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30724155 676,00 Sim Sim
dagens) - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724163 Fratura de acetábulo - redução incruenta 148,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Página 177 de 215

Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30724171 88,00 Sim Sim
femoral - redução incruenta 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30724180 436,00 Sim Sim
femoral - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Luxação congênita de quadril (redução cirúr- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724198 476,00 Sim Sim
gica e osteotomia) - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Luxação congênita de quadril (redução cirúr- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724201 384,00 Sim Sim
gica simples) - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Luxação congênita de quadril (redução incru- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724210 340,00 Sim Sim
enta com ou sem tenotomia de adutores) 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724228 Osteotomia - fixador externo 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Osteotomias ao nível do colo ou região
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30724236 trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pem- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30724244 408,00 Sim Sim
berton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724252 Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Revisão de artroplastias de quadril com reti- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30724279 892,00 Sim Sim
rada de componentes e implante de prótese 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Tratamento de necrose avascular por fora-
gem de estaqueamento associada à necrose 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30724287 384,00 Sim Sim
microcirúrgica da cabeça femoral - tratamen- 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
to cirúrgico
Alongamento / transporte ósseo / pseudoar- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30725011 384,00 Sim Sim
trose com fixador externo - coxa/fêmur 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30725020 Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Amputação ao nível da coxa - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30725038 384,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30725046 Biópsia cirúrgica de fêmur 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Correção de deformidade adquirida de fêmur 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30725054 384,00 Sim Sim
com fixador externo 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Descolamento epifisário (traumático ou não) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30725062 69,00 Sim Sim
Descolamento epifisário (traumático ou não) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30725070 436,00 Sim Sim
Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30725089 368,00 Sim Sim
co 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Epifisiodese (por segmento) - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30725097 148,00 Sim Sim
Página 178 de 215

Fratura de fêmur - tratamento conservador 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30725100 69,00 Sim Sim
com gesso 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30725119 Fraturas de fêmur - redução incruenta 148,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30725127 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fraturas, pseudartroses, correção de de-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30725135 formidades e alongamentos com fixador 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
externo dinâmico - tratamento cirúrgico
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30725143 Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico 524,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30725151 524,00 Sim Sim
Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30725160 368,00 Sim Sim
externo - coxa/fêmur 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726018 Artrite séptica - tratamento cirúrgico - joelho 260,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artroplastia total de joelho com implantes - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726034 608,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726042 Artrotomia - tratamento cirúrgico - joelho 260,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726050 Biópsia cirúrgica de joelho 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726069 384,00 Sim Sim
co 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726085 Fratura de joelho - tratamento conservador 50,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fratura e/ou luxação de patela (inclusive 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726093 69,00 Sim Sim
osteocondral) - redução incruenta 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fratura e/ou luxação de patela - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726107 280,00 Sim Sim
Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726115 50,00 Sim Sim
Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726123 384,00 Sim Sim
Lesão aguda de ligamento colateral, associada
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30726131 a ligamento cruzado e menisco - tratamento 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
cirúrgico
Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30726140 368,00 Sim Sim
ou ambos) - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Página 179 de 215

Lesões complexas de joelho (fratura com
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30726158 lesão ligamentar e meniscal) - tratamento 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
cirúrgico
Lesões intrínsecas de joelho (lesões con-
drais, osteocondrite dissecante, plica patoló- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30726166 384,00 Sim Sim
gica, corpos livres, artrofitose) - tratamento 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
cirúrgico
Lesões ligamentares agudas - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30726174 50,00 Sim Sim
incruento 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Lesões ligamentares agudas - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726182 368,00 Sim Sim
Lesões ligamentares periféricas crônicas - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726190 476,00 Sim Sim
Liberação lateral e facectomias - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726204 368,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726212 Meniscorrafia - tratamento cirúrgico 260,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Osteotomias ao nível do joelho - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726220 384,00 Sim Sim
Realinhamentos do aparelho extensor - tra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726239 280,00 Sim Sim
tamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Reconstruções ligamentares do pivot central - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726247 436,00 Sim Sim
Revisões de artroplastia total - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726255 524,00 Sim Sim
Revisões de realinhamentos do aparelho 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726263 436,00 Sim Sim
extensor - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Revisões de reconstruções intra-articulares - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726271 436,00 Sim Sim
Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726280 280,00 Sim Sim
Transplantes homólogos ao nível do joelho - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726298 436,00 Sim Sim
Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30726301 368,00 Sim Sim
/ contraturas com fixador externo 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Alongamento / transporte ósseo / pseudoar- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30727014 340,00 Sim Sim
trose com fixador externo - perna 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Alongamento com fixador dinâmico - trata- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30727022 368,00 Sim Sim
Alongamento dos ossos da perna - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30727030 368,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30727049 Amputação de perna - tratamento cirúrgico 340,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30727057 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Página 180 de 215

Correção de deformidade adquirida de tíbia 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30727065 368,00 Sim Sim
com fixador externo 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Correção de deformidades congênitas na 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30727073 408,00 Sim Sim
perna com fixador externo 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Encurtamento dos ossos da perna - tratamen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30727081 368,00 Sim Sim
Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúr- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30727090 200,00 Sim Sim
Fratura de osso da perna - tratamento con- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30727103 42,00 Sim Sim
servador 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fraturas de fíbula (inclui o descolamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30727111 340,00 Sim Sim
epifisário) - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fraturas de fíbula (inclui descolamento epifi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30727120 69,00 Sim Sim
sário) - redução incruenta 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30727138 (inclui descolamento epifisário) - tratamento 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
cirúrgico
Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30727146 69,00 Sim Sim
epifisário) - redução incruenta 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Osteomielite dos ossos da perna - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30727154 200,00 Sim Sim
Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30727162 436,00 Sim Sim
Transposição de fíbula/tíbia - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30727170 408,00 Sim Sim
Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30727189 200,00 Sim Sim
fixador externo 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Amputação ao nível do tornozelo - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30728010 340,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico 200,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artrodese (com ou sem alongamento simultâ- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30728037 408,00 Sim Sim
neo) com fixador externo 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30728045 408,00 Sim Sim
Artroplastia de tornozelo (com implante) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30728053 476,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30728061 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30728070 240,00 Sim Sim
co 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30728088 Biópsia cirúrgica do tornozelo 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Página 181 de 215

Fratura de tornozelo - tratamento conserva- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30728096 32,00 Sim Sim
dor 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30728100 tornozelo com fixador externo dinâmico - 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30728118 69,00 Sim Sim
Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30728126 408,00 Sim Sim
Lesões ligamentares agudas ao nível do torno- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30728134 69,00 Sim Sim
zelo - tratamento incruento 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Lesões ligamentares agudas ao nível do torno- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30728142 408,00 Sim Sim
zelo - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Lesões ligamentares crônicas ao nível do 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30728150 340,00 Sim Sim
tornozelo - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Osteocondrite de tornozelo - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30728169 280,00 Sim Sim
Pseudartroses ou osteotomias ao nível do 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30728177 384,00 Sim Sim
tornozelo - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Amputação ao nível do pé - tratamento cirúr- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729017 340,00 Sim Sim
Amputação/desarticulação de pododáctilos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729025 148,00 Sim Sim
(por segmento) - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729033 100,00 Sim Sim
osteomielite) - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729041 368,00 Sim Sim
Artrodese metatarso - falângica ou interfalân- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729050 200,00 Sim Sim
gica - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729068 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Correção de deformidades do pé com fixador 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729084 200,00 Sim Sim
externo dinâmico - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Correção de pé torto congênito com fixador 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729092 200,00 Sim Sim
externo 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729106 Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729122 148,00 Sim Sim
Fratura de osso do pé - tratamento conserva- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729130 32,00 Sim Sim
dor 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729149 50,00 Sim Sim
Página 182 de 215

Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729157 200,00 Sim Sim
Fraturas e/ou luxações do antepé - redução 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729165 42,00 Sim Sim
Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729173 160,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729181 Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico 260,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729190 240,00 Sim Sim
pé - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Osteotomia ou pseudartrose dos metatar- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729203 220,00 Sim Sim
sos/falanges - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo 184,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729220 368,00 Sim Sim
Pé torto congênito (um pé) - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729238 384,00 Sim Sim
Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729246 184,00 Sim Sim
co 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Rotura do tendão de Aquiles - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729262 50,00 Sim Sim
incruento 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Rotura do tendão de Aquiles - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729270 200,00 Sim Sim
Tratamento cirúrgico do mal perfurante plan- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30729343 476,00 Sim Sim
tar 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30730015 Alongamento 50,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30730023 Biópsia de músculo 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30730040 Desinserção ou miotomia 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30730058 Dissecção muscular 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30730066 Drenagem cirúrgica do psoas 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30730074 Fasciotomia 148,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30730112 Miorrafias 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Terapia por ondas de choque extracorpórea
30730120 em partes moles - acompanhamento 1ª apli- 1058,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
MATOLOGIA
cação
Página 183 de 215

30730139 em partes moles - acompanhamento reaplica- 838,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
MATOLOGIA
ções
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30730155 Transposição muscular 148,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Abertura de bainha tendinosa - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30731011 100,00 Sim Sim
Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinó- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30731020 88,00 Sim Sim
vias 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30731038 Bursectomia - tratamento cirúrgico 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30731046 Cisto sinovial - tratamento cirúrgico 88,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30731054 100,00 Sim Sim
co 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30731062 Sinovectomia - tratamento cirúrgico 172,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30731119 200,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30731160 Tenorrafia única em outras regiões 100,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Transposição de mais de 1 tendão - tratamen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30731216 200,00 Sim Sim
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30731224 Transposição única de tendão 148,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Tumores de tendão ou sinovial - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30731232 100,00 Sim Sim
Curetagem ou ressecção em bloco de tumor 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30732018 560,00 Sim Sim
com reconstrução e enxerto vascularizado 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30732026 Enxerto ósseo 384,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Ressecção da lesão com cimentação e osteo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30732034 436,00 Sim Sim
síntese 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
30732050 em partes ósseas - acompanhamento 1ª 1058,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
MATOLOGIA
aplicação
30732069 em partes ósseas - acompanhamento reapli- 838,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20
MATOLOGIA
cações
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30732085 Tumor ósseo (ressecção com substituição) 436,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30732093 Tumor ósseo (ressecção e artrodese) 408,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30732107 Tumor ósseo (ressecção e cimento) 408,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Página 184 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30732115 Tumor ósseo (ressecção e enxerto) 524,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30732123 Tumor ósseo (ressecção segmentar) 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30732131 Tumor ósseo (ressecção simples) 368,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Sinovectomia total - procedimento videoar- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30733014 912,70 Sim Sim
troscópico de joelho 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Sinovectomia parcial ou subtotal - procedi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30733022 796,70 Sim Sim
mento videoartroscópico de joelho 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Condroplastia (com remoção de corpos livres) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30733030 796,70 Sim Sim
- procedimento videoartroscópico de joelho 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Osteocondroplastia - estabilização, ressecção
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30733049 e/ou plastia # - procedimento videoartroscó- 1118,75 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
pico de joelho
Meniscectomia - um menisco - procedimento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30733057 796,70 Sim Sim
videoartroscópico de joelho 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Reparo ou sutura de um menisco - procedi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30733065 1118,75 Sim Sim
mento videoartroscópico de joelho 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Reconstrução, retencionamento ou reforço do
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30733073 ligamento cruzado anterior ou posterior # - 1118,75 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
procedimento videoartroscópico de joelho
Fratura com redução e/ou estabilização da
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30733081 superfície articular - um compartimento # - 912,70 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
procedimento videoartroscópico de joelho
Tratamento cirúrgico da artrofibrose # - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30733090 1050,75 Sim Sim
procedimento videoartroscópico de joelho 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Instabilidade femoro-patelar, release lateral
da patela, retencionamento, reforço ou re-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30733103 construção do ligamento patelo-femoral 1118,75 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
medial # - procedimento videoartroscópico
de joelho
30734010 912,70 Sim Sim
troscópico de tornozelo 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA

30734029 796,70 Sim Sim
mento videoartroscópico de tornozelo 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Condroplastia (com remoção de corpos livres)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30734037 - procedimento videoartroscópico de tornoze- 796,70 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
lo
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30734045 e ou plastia (enxertia) # - procedimento vide- 1118,75 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
oartroscópico de tornozelo
Reconstrução, retencionamento ou reforço de
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30734053 ligamento - procedimento videoartroscópico 1118,75 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
de tornozelo
Fraturas - redução e estabilização de cada
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30734061 superfície - procedimento videoartroscópico 912,70 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
de tornozelo
30735017 912,70 Sim Sim
troscópico de ombro 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Página 185 de 215


30735025 796,70 Sim Sim
mento videoartroscópico de ombro 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Acromioplastia - procedimento videoartros- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30735033 912,70 Sim Sim
cópico de ombro 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Lesão labral - procedimento videoartroscópico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30735041 1118,75 Sim Sim
de ombro 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Luxação gleno-umeral - procedimento video- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30735050 1118,75 Sim Sim
artroscópico de ombro 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Ruptura do manguito rotador - procedimento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30735068 1118,75 Sim Sim
videoartroscópico de ombro 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Instabilidade multidirecional - procedimento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30735076 1118,75 Sim Sim
Ressecção lateral da clavícula - procedimento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30735084 912,70 Sim Sim
Tenotomia da porção longa do bíceps - proce- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30735092 912,70 Sim Sim
dimento videoartroscópico de ombro 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA

30736013 912,70 Sim Sim
troscópico de cotovelo 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA

30736021 796,70 Sim Sim
mento videoartroscópico de cotovelo 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Condroplastia (com remoção de corpos livres) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

30736030 796,70 Sim Sim
- procedimento videoartroscópico de cotovelo 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30736048 e/ou plastia (enxertia) # - procedimento vide- 912,70 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
oartroscópico de cotovelo
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30736056 ligamento # - procedimento videoartroscópi- 912,70 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
co de cotovelo
Fraturas: redução e estabilização para cada
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
de cotovelo
30737010 912,70 Sim Sim
troscópico de punho e túnel do carpo 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Sinovectomia parcial ou subtotal - procedi-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30737028 mento videoartroscópico de punho e túnel do 796,70 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
carpo
Condroplastia (com remoção de corpos livres)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30737036 - procedimento videoartroscópico de punho e 796,70 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
túnel do carpo
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30737044 e/ou plastia (enxertia) - procedimento video- 1118,75 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
artroscópico de punho e túnel do carpo
ligamento ou reparo de cartilagem triangular 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30737052 912,70 Sim Sim
# - procedimento videoartroscópico de punho 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
e túnel do carpo
Fraturas - redução e estabilização de cada
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
de punho e túnel do carpo
Página 186 de 215

Túnel do carpo - descompressão - procedi-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30737079 mento videoartroscópico de punho e túnel do 912,70 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
carpo
30738016 1118,75 Sim Sim
troscópico de coxofemoral 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30738024 livres - procedimento videoartroscópico de 912,70 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
coxofemoral
Desbridamento do labrum ou ligamento re-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30738032 dondo com ou sem condroplastia - procedi- 1118,75 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
mento videoartroscópico de coxofemoral
Tratamento do impacto femoro-acetabular -
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30738040 procedimento videoartroscópico de coxofe- 1453,35 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
moral
Condroplastia com sutura labral - procedi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-
30738059 1226,75 Sim Sim
mento videoartroscópico de coxofemoral 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
Tratamento microcirúrgico das neuropatias 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

31403360 384,00 Sim Sim
compressivas (tumoral, inflamatório, etc) 22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 52 - ORTOPEDIA E TRAU-

31601014 Acupuntura por sessão 42,00 Sim Sim
22, 23, 24, 25 e 26 MATOLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101050 Apêndice pré-auricular - ressecção 120,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101433 Exérese de higroma cístico no RN e lactente 860,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101913 TU partes moles - exérese 120,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30203023 Tumor de língua - tratamento cirúrgico 148,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30212111 Neuroblastoma cervical - exérese 560,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30212170 Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico 436,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30601177 Toracotomia com biópsia 436,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúr- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

30803039 784,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
gico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30803071 Lobectomia por malformação pulmonar 784,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30804086 Punção pleural 88,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30806011 Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico 384,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Eventração diafragmática - tratamento cirúr- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gico 22, 23, 24, 25 e 26
Página 187 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30914027 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico 384,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Atresia de esôfago com fístula traqueal - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

- tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

torácica 22, 23, 24, 25 e 26
Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

co via cervical 22, 23, 24, 25 e 26
Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

co via torácica 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31001165 Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico 1176,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento cirúrgico conservador do megae- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sofago 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31002056 Gastrostomia confecção / fechamento 200,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31002153 Gastrotomia com sutura de varizes 676,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Gastrotomia para retirada de CE ou lesão 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

isolada 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31002188 Membrana antral - tratamento cirúrgico 384,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Anomalia anorretal - correção via sagital 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

posterior 22, 23, 24, 25 e 26
Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

abdômino-perineal 22, 23, 24, 25 e 26
Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

perineal 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31003060 Anorretomiomectomia 476,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31003087 Apple-Peel - tratamento cirúrgico 784,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31003095 Atresia de cólon - tratamento cirúrgico 560,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31003109 Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico 560,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31003125 Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico 560,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 188 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31003150 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico 384,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31003214 Colostomia ou enterostomia 368,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31003265 Divertículo de Meckel - exérese 384,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Duplicação do tubo digestivo - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31003281 Enterectomia segmentar 384,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Enterocolite necrotizante - tratamento cirúr- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31003338 Esporão retal - ressecção 172,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia 408,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31003397 Íleo meconial - tratamento cirúrgico 560,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31003427 Invaginação intestinal - ressecção 384,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31003451 Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico 560,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31003460 Megacólon congênito - tratamento cirúrgico 676,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31003478 Membrana duodenal - tratamento cirúrgico 560,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31003486 Pâncreas anular - tratamento cirúrgico 560,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Perfuração duodenal ou delgado - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31003508 Piloromiotomia 340,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessão) 42,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31004261 Prolapso retal - tratamento cirúrgico 200,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico 1176,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31005098 Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico 408,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31005209 Derivação porto sistêmica 784,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 189 de 215

Desconexão ázigos - portal com esplenecto- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mia 22, 23, 24, 25 e 26
Desconexão ázigos - portal sem esplenecto- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mia 22, 23, 24, 25 e 26
Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancrea- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

totomia parcial ou total) 22, 23, 24, 25 e 26
Pseudocisto pâncreas - drenagem externa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(qualquer técnica) 22, 23, 24, 25 e 26
Pseudocisto pâncreas - drenagem interna 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(qualquer técnica) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31009018 Abscesso perineal - drenagem cirúrgica 42,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lacten- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

te - tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31009204 Neuroblastoma abdominal - exérese 860,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou pri-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31009220 meiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgi- 1176,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
co
Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31009301 Teratoma sacro-coccígeo - exérese 784,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou
para drenagem de abscesso, ou para liberação 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
de bridas em vigência de oclusão por videola- 22, 23, 24, 25 e 26
paroscopia
Estenose de junção pieloureteral - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia 560,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101437 Transuretero anastomose 368,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101461 Tumor Wilms - tratamento cirúrgico 860,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

co 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102174 Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral 524,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Reimplante ureteral por via extra ou intravesi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cal unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103014 Ampliação vesical 560,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103189 Cistostomia com procedimento endoscópico 209,26 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 190 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico 1570,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103278 Extrofia vesical - tratamento cirúrgico 1292,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103464 Vesicostomia cutânea 172,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31203035 Escroto agudo - exploração cirúrgica 368,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31203116 Tumor de testículo - ressecção 200,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

- tratamento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31206182 Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico 476,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução de pênis com enxerto - plástica 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

total 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31301053 Clitoroplastia 220,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31306071 Seio urogenital - plástica 408,00 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40202640 Uretrotomia endoscópica 156,38 Sim Sim 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41401042 Prova de auto-rotação cefálica 88,06 Sim Não 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
41401050 Prova de Lombard 17,05 Não Sim 1, 3, 5 e 20 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) 8,00 Sim Não 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Teste de adaptação patológica (tone decay

41401093 25,86 Não Sim 1, 3, 5 e 20 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
test)
Teste de desempenho anaeróbico em labora-

tório (T. de Wingate)
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41401131 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) 32,00 Sim Não 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
Teste de exercício em ergômetro com de-

terminação do lactato sanguíneo
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41401557 Repertorização 8,00 Sim Não 53 - CIRURGIA PEDIÁTRICA
22, 23, 24, 25 e 26
30101026 Alopecia parcial - exérese e sutura 148,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
30101034 Alopecia parcial - rotação de retalho 172,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
Página 191 de 215

30101042 Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos 408,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

30101077 42,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc 22, 23, 24, 25 e 26
Calosidade e/ou mal perfurante - desbasta- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mento (por lesão) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101140 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) 524,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Correção cirúrgica de sequelas de alopecia
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101158 traumática com microenxertos pilosos (por 200,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
região)
Correção de deformidades por exérese de
tumores, cicatrizes ou ferimentos com o 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
emprego de expansores em retalhos muscu- 22, 23, 24, 25 e 26
lares ou miocutâneos (por estágio)
Correção de lipodistrofia braquial, crural ou
30101190 trocanteriana de membros superiores e infe- 436,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
riores
Curativo de queimaduras - por unidade topo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
gráfica (UT) ambulatorial 22, 23, 24, 25 e 26
Curativo de queimaduras - por unidade topo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gráfica (UT) hospitalar 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneas 148,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Dermolipectomia para correção de abdome 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

em avental 22, 23, 24, 25 e 26
Desbridamento cirúrgico - por unidade topo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gráfica (UT) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101310 Enxerto composto 172,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 172,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Enxerto de pele múltiplo - por unidade topo- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gráfica (UT) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 200,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico 476,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101425 Exérese de higroma cístico 436,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101441 Exérese de lesão com auto-enxertia 184,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

com rotação de retalhos cutâneos 22, 23, 24, 25 e 26
Exérese de tumor e rotação de retalho múscu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

lo-cutâneo 22, 23, 24, 25 e 26
Página 192 de 215
Exérese e sutura simples de pequenas lesões 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(por grupo de até 5 lesões) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101514 Expansão tissular (por sessão) 24,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26

excisão e retalhos cutâneos da região 22, 23, 24, 25 e 26
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores -
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101530 exérese e emprego de retalhos cutâneos ou 476,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
musculares cruzados (por estágio)
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores -
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101557 exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou 476,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
axial
exérese e rotação de retalhos miocutâneos 22, 23, 24, 25 e 26
Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

exérese e enxerto cutâneo 22, 23, 24, 25 e 26
Incisão e drenagem de abscesso, hematoma 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ou panarício 22, 23, 24, 25 e 26
30101654 Lasercirurgia (por sessão) 132,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101670 Plástica em Z ou W 120,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução com retalhos de gálea apone- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

urótica 22, 23, 24, 25 e 26
Retração cicatricial de axila - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
Sutura de pequenos ferimentos com ou sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

desbridamento 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101808 Transecção de retalho 172,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101816 Transferência intermediária de retalho 172,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101824 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 436,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento cirúrgico de grandes hemangio- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mas 22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento de escaras ou ulcerações com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

enxerto de pele 22, 23, 24, 25 e 26

retalhos cutâneos locais 22, 23, 24, 25 e 26

retalhos miocutâneos ou musculares 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101891 Tratamento de fístula cutânea 88,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 193 de 215

Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ou nevus (por grupo de até 5 lesões) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30101948 Cantoplastia ungueal 69,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30201055 Excisão em cunha 42,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Queiloplastia para fissura labial unilateral - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

por estágio 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30201080 Reconstrução de sulco gengivo-labial 200,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30201098 Reconstrução total do lábio 608,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30201101 Tratamento cirúrgico da macrostomia 172,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30201110 Tratamento cirúrgico da microstomia 172,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

coso 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30202060 Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 200,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30202086 Palato-queiloplastia unilateral 560,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30202094 Palatoplastia com enxerto ósseo 560,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30202108 Palatoplastia com retalho faríngeo 560,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso 524,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30202124 Palatoplastia parcial 436,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30202132 Palatoplastia total 524,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30202140 Plástica do ducto parotídeo 260,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30207010 Redução de fratura do malar (sem fixação) 200,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30207029 Redução de fratura do malar (com fixação) 436,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Redução de fratura de seio frontal (acesso 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

frontal) 22, 23, 24, 25 e 26
Redução de fratura de seio frontal (acesso 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

coronal) 22, 23, 24, 25 e 26
Página 194 de 215

Fratura do arco zigomático - redução instru- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mental sem fixação 22, 23, 24, 25 e 26
Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

com fixação 22, 23, 24, 25 e 26
Fratura simples de mandíbula com contenção 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e bloqueio intermaxilar eventual 22, 23, 24, 25 e 26
Fratura simples de mandíbula - redução cirúr-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30207096 gica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar 436,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
eventual
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30207100 Fratura naso etmóido órbito-etmoidal 476,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Fratura cominutiva de mandíbula - redução
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30207118 cirúrgica com fixação óssea e bloqueio inter- 524,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
maxilar eventual
Fraturas complexas de mandíbula - redução
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30207126 cirúrgica com fixação óssea e eventual blo- 608,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
queio intermaxilar
Fraturas alveolares - fixação com aparelho e 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
contenção 22, 23, 24, 25 e 26
Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30207142 aplicação de levantamento zigomático-maxilar 436,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
com bloqueio intermaxilar eventual
Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30207150 aplicação de levantamento crânio-maxilar 476,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
com bloqueio intermaxilar eventual
Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30207169 óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar 436,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
eventual
Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30207177 óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar 436,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
eventual
Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com sínte-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30207185 se óssea, levantamento crânio-maxilar e 560,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
bloqueio intermaxilar eventual
Fraturas múltiplas de terço médio da fa-
ce:fixação cirúrgica com síntese óssea, levan- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
tamento crânio maxilar e bloqueio intermaxi- 22, 23, 24, 25 e 26
lar
Fraturas complexas do terço médio da face,
fixação cirúrgica com síntese, levantamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano 22, 23, 24, 25 e 26
eventual
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30207215 Retirada dos meios de fixação (na face) 88,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Artroplastia para luxação recidivante da arti- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

culação têmporo-mandibular 22, 23, 24, 25 e 26
Osteoplastia para prognatismo, micrognatis- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mo ou laterognatismo 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30208033 Osteotomias alvéolo palatinas 476,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 476,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 195 de 215
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30208050 Osteotomia tipo Lefort I 476,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30208068 Osteotomia tipo Lefort II 560,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 608,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30208084 Osteotomia crânio-maxilares complexas 676,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Redução simples da luxação da articulação 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

têmporo-mandibular com fixação intermaxilar 22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução parcial da mandíbula com en- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

xerto ósseo 22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução total de mandíbula com prótese 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e ou enxerto ósseo 22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento cirúrgico de anquilose da articula- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ção têmporo-mandibular 22, 23, 24, 25 e 26
Translocação etmóido orbital para tratamento
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30208130 do hipertelorismo miocutâneo associado a 560,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
expansor de tecido - por lado
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30209013 Osteoplastias etmóido orbitais 560,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30209021 Osteoplastias de mandíbula 524,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30209030 Osteoplastias do arco zigomático 436,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30209048 Osteoplastias da órbita 608,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Hemiatrofia facial, correção com enxerto de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gordura ou implante 22, 23, 24, 25 e 26
Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30210020 com o auxílio de expansores de tecidos - por 476,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
estágio
Paralisia facial - reanimação com o músculo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
temporal (região oral), sem neurotização 22, 23, 24, 25 e 26

temporal (região orbital), sem neurotização 22, 23, 24, 25 e 26

temporal (região oral) com neurotização 22, 23, 24, 25 e 26
Paralisia facial - reanimação com o músculo
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30210062 temporal (região orbital e oral) com neuroti- 860,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
zação
Reconstrução com retalhos axiais supra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
orbitais e supratrocleares 22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução com retalho axial da artéria 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

temporal superficial 22, 23, 24, 25 e 26
Página 196 de 215

Reconstrução com retalhos em VY de pedículo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

subarterial 22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução com rotação do músculo tem- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

poral 22, 23, 24, 25 e 26
Hemimandibulectomia ou ressecção segmen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tar ou seccional da mandíbula 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30211050 Mandibulectomia total 560,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30212065 Exérese de cisto branquial 340,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30212073 Exérese de cisto tireoglosso 340,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30212138 Reconstrução de esôfago cervical 524,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30212154 Retração cicatricial cervical - por estágio 436,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Retração cicatricial cervical com emprego de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

expansores de tecido - por estágio 22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento cirúrgico de fístula com retalho 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cutâneo 22, 23, 24, 25 e 26
30301092 Correção de bolsas palpebrais - unilateral 172,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30301114 Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 220,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30301130 Epilação de cílios (diatermo-coagulação) 100,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30301149 Fissura palpebral - correção cirúrgica 260,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30301157 Lagoftalmo - correção cirúrgica 220,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ressecção de tumor) 22, 23, 24, 25 e 26
Pálpebra - reconstrução total (com ou sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ressecção de tumor) - por estágio 22, 23, 24, 25 e 26
Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilate- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ral 22, 23, 24, 25 e 26
Simbléfaro com ou sem enxerto - correção 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cirúrgica 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30301220 Supercílio - reconstrução total 260,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30301246 Tarsorrafia 132,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 197 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30302064 Fratura de órbita - redução cirúrgica 436,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ósseo 22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução parcial da cavidade orbital - por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

estágio 22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução total da cavidade orbital - por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

estágio 22, 23, 24, 25 e 26
30303052 Plástica de conjuntiva 148,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30401046 Outros defeitos congênitos que não a microtia 476,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30401054 Reconstrução de orelha - retoques 172,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução de unidade anatômica do pavi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

lhão auricular - por estágio 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30401070 Reconstrução total de orelha - único estágio 408,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Ressecção de tumor de pavilhão auricular, 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

incluindo parte do osso temporal 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30401100 Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular 172,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Tumor benigno de conduto auditivo externo - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

exérese 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30501040 Alongamento de columela 340,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gesso 22, 23, 24, 25 e 26
Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e gesso 22, 23, 24, 25 e 26
Imperfuração coanal - correção cirúrgica 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

transpalatina 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30501270 Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica 436,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução de unidade anatômica do nariz - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

por estágio 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30501300 Reconstrução total de nariz - por estágio 476,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30501342 Rinoplastia reparadora 384,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30501350 Rinosseptoplastia funcional 560,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 198 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30501369 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) 368,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30501385 Tratamento cirúrgico da atresia narinária 200,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30501407 Tratamento cirúrgico do rinofima 172,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento cirúrgico reparador do nariz em 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sela 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30502128 Fístula oronasal - tratamento cirúrgico 384,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução da parede torácica com retalhos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cutâneos 22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução da parede torácica com retalhos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

musculares ou miocutâneos 22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução da região esternal com retalhos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

musculares bilaterais 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30602041 Correção de inversão papilar - unilateral 88,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30602114 Ginecomastia - unilateral 340,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
30602122 Correção da hipertrofia mamária - unilateral 476,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
Reconstrução da placa aréolo mamilar - unila- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

teral 22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução mamária com retalhos cutâneos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

regionais 22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução parcial da mama pós- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

quadrantectomia 22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução da mama com prótese e/ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

expansor 22, 23, 24, 25 e 26
Retirada da válvula após colocação de expan- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sor permanente 22, 23, 24, 25 e 26
Enxerto ósseo (perda de substância) - trata- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

mento cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
Gigantismo ao nível da mão - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722551 Plástica ungueal 148,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722560 Policização ou transferência digital 436,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico 148,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 199 de 215

Polidactilia não articulada - tratamento cirúr- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gico 22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução do polegar com retalho ilhado 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

osteocutâneo antebraquial 22, 23, 24, 25 e 26
Reparações cutâneas com retalho ilhado 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

antebraquial invertido 22, 23, 24, 25 e 26
Retração cicatricial de mais de um dedo, sem
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722721 comprometimento tendinoso - tratamento 160,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
cirúrgico
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30722802 Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico 384,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

com emprego de expansor - por estágio 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30729114 Exérese ungueal 42,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30729254 Retração cicatricial dos dedos 172,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e /ou múltipla 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30729297 Tratamento cirúrgico da sindactilia simples 200,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30729300 Tratamento cirúrgico de gigantismo 476,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

pé 22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

e/ou complexa 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30729335 Tratamento cirúrgico de polidactilia simples 100,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Desbridamento cirúrgico de feridas ou extre- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

midades 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31009042 Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico 148,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúr- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

gico 22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução da bolsa escrotal com retalho 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

inguinal pediculado - por estágio 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31206077 Epispadia - reconstrução por etapa 608,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31206158 Neofaloplastia - por estágio 476,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
Neofaloplastia com retalho inguinal pedicula- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

do com reconstrução uretral - por estágio 22, 23, 24, 25 e 26
Página 200 de 215

Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(por grupo de até 5 lesões) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31302122 Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) 608,00 Sim Sim 54 - CIRURGIA PLÁSTICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30601010 Correção de deformidades da parede torácica 676,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30601029 Costectomia 384,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30601037 Esternectomia subtotal 524,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30601053 Fechamento de pleurostomia 172,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
Reconstrução da parede torácica (com ou sem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

30601096 608,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
prótese) 22, 23, 24, 25 e 26
Ressecção de tumor do diafragma e recons- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

trução (qualquer técnica) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30601142 Retirada de corpo estranho da parede torácica 340,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30601150 Toracectomia 560,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30601169 Toracoplastia (qualquer técnica) 676,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
Toracotomia para procedimentos ortopédicos 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

sobre a coluna vertebral 22, 23, 24, 25 e 26
Tração esquelética do gradil costo-esternal 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

(traumatismo) 22, 23, 24, 25 e 26
Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

costal 22, 23, 24, 25 e 26
Fratura luxação de esterno ou costela - redu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ção incruenta 22, 23, 24, 25 e 26
Correção de deformidades da parede torácica

30601274 1385,35 Não Sim 1, 3, 5 e 20 55 - CIRURGIA TORÁCICA
por vídeo
Vídeo para procedimentos sobre a coluna

30601282 1002,75 Não Sim 1, 3, 5 e 20 55 - CIRURGIA TORÁCICA
vertebral
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30601290 Ressutura de parede torácica 524,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
Colocação de órtese traqueal, traqueobrôn-
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30801010 quica ou brônquica, por via endoscópica (tubo 368,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
de silicone ou metálico)
Colocação de prótese traqueal ou tra- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
queobrônquica (qualquer via) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30801044 Punção traqueal 88,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 201 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30801060 Ressecção de tumor traqueal 860,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30801079 Traqueoplastia (qualquer via) 860,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30801095 Traqueostomia 132,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30801117 Traqueostomia mediastinal 560,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia 784,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia 560,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30803012 Bulectomia unilateral 560,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
Cirurgia redutora do volume pulmonar unila- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

teral (qualquer técnica) 22, 23, 24, 25 e 26
Correção de fístula bronco-pleural (qualquer 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

técnica) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30803080 Lobectomia pulmonar 784,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30803101 Pneumonectomia 784,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30803110 Pneumonectomia de totalização 860,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30803128 Pneumorrafia 408,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
Pneumostomia (cavernostomia) com costec- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

tomia e estoma cutâneo-cavitário 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30803152 Segmentectomia (qualquer técnica) 476,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30804019 Biópsia percutânea de pleura por agulha 100,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30804027 Descorticação pulmonar 608,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30804035 Pleurectomia 476,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30804043 Pleurodese (qualquer técnica) 280,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30804051 Pleuroscopia 408,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30804060 Pleurostomia (aberta) 240,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 202 de 215

Repleção de cavidade pleural com solução de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

antibiótico para tratamento de empiema 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30804108 Ressecção de tumor da pleura localizado 608,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
Retirada de dreno tubular torácico (colocado 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

em outro serviço) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada 220,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30805015 Ressecção de bócio intratorácico 384,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30805031 Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) 200,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30805104 Mediastinoscopia, via cervical 408,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
Mediastinotomia (via paraesternal, transes- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

ternal, cervical) 22, 23, 24, 25 e 26
Mediastinotomia extrapleural por via posteri- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

or 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30805147 Ressecção de tumor de mediastino 784,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30805155 Timectomia (qualquer via) 560,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via) 860,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30805236 Mediastinoscopia, via cervical por vídeo 1002,75 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino 476,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30905052 Derivação cavo-atrial 560,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
31504027 Transplante pulmonar unilateral (receptor) 1750,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 55 - CIRURGIA TORÁCICA
Broncoscopia com biópsia transbrônquica 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

com acompanhamento radioscópico 22, 23, 24, 25 e 26
Colocação de cateter para braquiterapia 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

endobrônquica 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40202127 Colocação de prótese traqueal ou brônquica 368,00 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
Desobstrução brônquica com laser ou eletro- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

cautério 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40202160 Desobstrução brônquica por broncoaspiração 363,91 Sim Sim 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 203 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41401298 Teste para broncoespasmo de exercício 124,80 Sim Não 55 - CIRURGIA TORÁCICA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária 24,00 Sim Não 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20104111 Dilatação uretral (sessão) 50,00 Sim Não 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20104154 Instilação vesical ou uretral 42,00 Sim Não 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
20204043 Priapismo - tratamento não cirúrgico 69,00 Sim Não 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Toracotomia exploradora (excluídos os proce- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

30601185 384,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
dimentos intratorácicos) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30914043 Linfadenectomia inguinal ou ilíaca 476,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30914060 Linfadenectomia pélvica 560,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
30914078 Linfadenectomia retroperitoneal 676,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Abscesso renal ou peri-renal - drenagem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31101011 200,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
cirúrgica 22, 23, 24, 25 e 26
Abscesso renal ou peri-renal - drenagem 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31101020 200,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
percutânea 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101038 Adrenalectomia unilateral 560,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101046 Angioplastia renal unilateral a céu aberto 436,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal 340,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral 384,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Cisto renal - escleroterapia percutânea - por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31101089 132,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
cisto 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101119 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico 172,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101127 Lombotomia exploradora 260,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101135 Marsupialização de cistos renais unilateral 384,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101160 Nefrectomia parcial unilateral 560,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea 1750,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 204 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101186 Nefrectomia radical unilateral 784,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101194 Nefrectomia total unilateral 608,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral 676,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101216 Nefrolitotomia anatrófica unilateral 560,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101224 Nefrolitotomia percutânea unilateral 1138,57 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101232 Nefrolitotomia simples unilateral 476,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 999,81 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31101259 779,81 Sim Sim 56 - UROLOGIA
(até 3 meses) 22, 23, 24, 25 e 26
Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31101275 1611,41 Sim Sim 56 - UROLOGIA
E.H., ou US) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101283 Nefropexia unilateral 384,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral 408,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101305 Nefrostomia a céu aberto unilateral 408,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101313 Nefrostomia percutânea unilateral 817,90 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Nefroureterectomia com ressecção vesical 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31101321 676,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31101330 436,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
Pielolitotomia com nefrolitotomia simples 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31101348 436,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101356 Pielolitotomia unilateral 368,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101364 Pieloplastia 524,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101372 Pielostomia unilateral 172,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101380 Pielotomia exploradora unilateral 384,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101410 Revascularização renal - qualquer técnica 860,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 205 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura) 384,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101445 Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal 476,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31101453 Tumor renal - enucleação unilateral 560,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Tumores retro-peritoneais malignos unilate- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31101470 892,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
rais - exérese 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102018 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral 200,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102026 Biópsia endoscópica de ureter unilateral 363,82 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102034 Cateterismo ureteral unilateral 137,26 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102042 Colocação cirúrgica de duplo J unilateral 200,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102050 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral 219,84 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102069 Colocação nefroscópica de duplo J unilateral 690,01 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102077 Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral 407,81 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102085 Dilatação endoscópica unilateral 307,85 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31102107 384,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
cirúrgico) 22, 23, 24, 25 e 26
Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamen- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31102115 476,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
to cirúrgico) 22, 23, 24, 25 e 26
Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31102123 524,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
cirúrgico) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102131 Meatotomia endoscópica unilateral 168,36 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Reimplante uretero-vesical unilateral - via 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31102204 524,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
combinada 22, 23, 24, 25 e 26
Retirada endoscópica de cálculo de ureter 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31102220 283,83 Sim Sim 56 - UROLOGIA
unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102239 Transureterostomia 560,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102247 Ureterectomia unilateral 368,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Ureterocele unilateral - ressecção a céu aber- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31102255 368,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
to 22, 23, 24, 25 e 26
Página 206 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102263 Ureteroceles - tratamento endoscópico 388,76 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102271 Ureteroileocistostomia unilateral 560,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102280 Ureteroileostomia cutânea unilateral 608,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102298 Ureterólise unilateral 220,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102301 Ureterolitotomia unilateral 260,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102310 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 1105,15 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31102328 885,15 Sim Sim 56 - UROLOGIA
(até 3 meses) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102344 Ureteroplastia unilateral 524,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral 611,84 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilate- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31102360 560,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
ral 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102379 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral 1057,19 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral 560,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral 560,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102425 Ureterostomia cutânea unilateral 368,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102433 Ureterotomia interna percutânea unilateral 978,34 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Ureterotomia interna ureteroscópica flexível 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31102441 1697,40 Sim Sim 56 - UROLOGIA
unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
Ureterotomia interna ureteroscópica rígida 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31102450 407,81 Sim Sim 56 - UROLOGIA
unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102468 Ureteroureterocistoneostomia 560,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102476 Ureteroureterostomia unilateral 476,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
31102492 Ureterolitotomia laparoscópica unilateral 736,41 Não Sim 1, 3, 5 e 20 56 - UROLOGIA
31102506 Ureterólise laparoscópica unilateral 759,75 Não Sim 1, 3, 5 e 20 56 - UROLOGIA
Página 207 de 215

Ureteroureterostomia laparoscópica unilate- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31102514 1119,59 Sim Sim 56 - UROLOGIA
ral 22, 23, 24, 25 e 26
31102522 Ureteroplastia laparoscópica unilateral 1235,59 Não Sim 1, 3, 5 e 20 56 - UROLOGIA
Correção laparoscópica de refluxo vesico- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31102530 1559,55 Sim Sim 56 - UROLOGIA
ureteral unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
Reimplante uretero-vesical laparoscópico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31102549 1559,55 Sim Sim 56 - UROLOGIA
unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
Reimplante ureterointestinal laparoscópico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31102557 1606,12 Sim Sim 56 - UROLOGIA
unilateral 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser 1642,20 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Refluxo vésico-ureteral - tratamento endos-

31102590 467,97 Não Sim 1, 3, 5 e 20 56 - UROLOGIA
cópico
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103022 Bexiga psóica - tratamento cirúrgico 408,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistos- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31103030 137,26 Sim Sim 56 - UROLOGIA
copia) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103049 Biópsia vesical a céu aberto 172,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103057 Cálculo vesical - extração endoscópica 258,75 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103065 Cistectomia parcial 524,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) 860,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103081 Cistectomia total 608,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103090 Cistolitotomia 200,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103103 Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 999,81 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31103111 779,81 Sim Sim 56 - UROLOGIA
(até 3 meses) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103138 Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) 863,65 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) 299,71 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103154 Cistoplastia redutora 476,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103162 Cistorrafia (trauma) 368,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 208 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103170 Cistostomia cirúrgica 172,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103197 Cistostomia por punção com trocater 172,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103200 Colo de divertículo - ressecção endoscópica 477,89 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103219 Colo vesical - ressecção endoscópica 337,89 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103227 Corpo estranho - extração cirúrgica 172,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103235 Corpo estranho - extração endoscópica 258,75 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103243 Diverticulectomia vesical 384,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103251 Enterocistoplastia (ampliação vesical) 560,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103286 Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico 408,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103294 Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico 524,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103308 Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico 524,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103316 Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico 524,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103324 Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico 524,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Incontinência urinária - "sling" vaginal ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31103332 340,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
abdominal 22, 23, 24, 25 e 26
Incontinência urinária - suspensão endoscópi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31103340 291,97 Sim Sim 56 - UROLOGIA
ca de colo 22, 23, 24, 25 e 26
Incontinência urinária - tratamento cirúrgico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31103359 384,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
supra-púbico 22, 23, 24, 25 e 26
Incontinência urinária - tratamento endoscó- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31103367 126,45 Sim Sim 56 - UROLOGIA
pico (injeção) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103383 Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica 368,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103391 Pólipos vesicais - ressecção endoscópica 325,18 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103405 Punção e aspiração vesical 50,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103413 Reimplante uretero-vesical à Boari 524,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 209 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103430 Retenção por coágulo - aspiração vesical 42,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103448 Tumor vesical - fotocoagulação a laser 172,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103456 Tumor vesical - ressecção endoscópica 383,89 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103472 Retirada endoscópica de duplo J 122,31 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103480 Neobexiga cutânea continente 560,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103499 Neobexiga retal continente 960,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103502 Neobexiga uretral continente 560,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Correção laparoscópica de incontinência

urinária
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103529 Cistectomia parcial laparoscópica 1343,59 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Cistectomia radical laparoscópica (inclui prós- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31103537 2679,14 Sim Sim 56 - UROLOGIA
tata ou útero) 22, 23, 24, 25 e 26
31103545 Neobexiga laparoscópica 1689,02 Não Sim 1, 3, 5 e 20 56 - UROLOGIA
31103553 Diverticulectomia vesical laparoscópica 1212,86 Não Sim 1, 3, 5 e 20 56 - UROLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31103561 Cistolitotripsia a laser 1374,20 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico 69,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104029 Biópsia endoscópica de uretra 125,26 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104037 Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica 172,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Corpo estranho ou cálculo - extração endos- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31104045 214,47 Sim Sim 56 - UROLOGIA
cópica 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104053 Divertículo uretral - tratamento cirúrgico 368,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104061 Eletrocoagulação endoscópica 255,30 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104070 Esfincterotomia - uretra 142,31 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104088 Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica 368,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 210 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104096 Fístula uretro-retal - correção cirúrgica 524,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104100 Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica 524,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Incontinência urinária masculina - tratamento
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104118 cirúrgico (exclui implante de esfincter artifici- 524,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
al)
Injeções periuretrais (incluindo uretrocistoco- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104126 153,25 Sim Sim 56 - UROLOGIA
pia) por tratamento 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104134 Meatoplastia (retalho cutâneo) 200,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104142 Meatotomia uretral 88,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 524,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104169 Ressecção de carúncula 88,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104177 Ressecção de válvula uretral posterior 613,89 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104185 Tumor uretral - excisão 172,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104193 Uretroplastia anterior 368,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104207 Uretroplastia posterior 524,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104215 Uretrostomia 172,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104223 Uretrotomia interna 156,38 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104231 Uretrotomia interna com prótese endouretral 400,55 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104240 Uretrectomia total 368,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31104274 Incontinência urinária masculina - "sling" 524,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
31201016 Ablação prostática a laser 436,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 56 - UROLOGIA
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31201024 Abscesso de próstata - drenagem 200,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31201032 Biópsia prostática - até 8 fragmentos 88,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31201040 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos 100,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 211 de 215

31201059 Eletrovaporização de próstata 650,48 Não Sim 1, 3, 5 e 20 56 - UROLOGIA
Hemorragia da loja prostática - evacuação e 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31201067 100,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
irrigação 22, 23, 24, 25 e 26
Hemorragia da loja prostática - revisão endos- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31201075 357,89 Sim Sim 56 - UROLOGIA
cópica 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31201091 Hipertrofia prostática - implante de prótese 172,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Hipertrofia prostática - tratamento por dilata- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31201105 100,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
ção 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31201113 Prostatavesiculectomia radical 560,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31201121 Prostatectomia a céu aberto 560,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31201130 Ressecção endoscópica da próstata 705,89 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica 2108,65 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Exérese laparoscópica de cisto de vesícula

seminal unilateral
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31202020 Drenagem de abscesso - escroto 42,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31202047 Exérese de cisto escrotal 88,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31202071 Ressecção parcial da bolsa escrotal 200,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31203027 Biópsia unilateral de testículo 88,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31203043 Hidrocele unilateral - correção cirúrgica 100,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31203051 Implante de prótese testicular unilateral 172,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31203060 Orquidopexia unilateral 368,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31203078 Orquiectomia unilateral 200,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31203086 Punção da vaginal 42,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31203094 Reparação plástica (trauma) 340,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31203108 Torção de testículo - cura cirúrgica 368,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 212 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31203124 Varicocele unilateral - correção cirúrgica 200,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
31203132 Orquidopexia laparoscópica unilateral 979,75 Não Sim 1, 3, 5 e 20 56 - UROLOGIA
Orquiectomia intra-abdominal laparoscópica

unilateral
Correção laparoscópica de varicocele unilate-

ral
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31204015 Biópsia de epidídimo 88,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31204023 Drenagem de abscesso - epidídimo 88,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31204031 Epididimectomia unilateral 100,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31204040 Epididimovasoplastia unilateral 280,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31204058 Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica 368,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31204066 Exérese de cisto unilateral 100,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31205011 Espermatocelectomia unilateral 100,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31205020 Exploração cirúrgica do deferente unilateral 100,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31205038 Recanalização dos ductus deferentes 280,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31205046 Vasectomia unilateral 100,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31205054 340,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
(recanalização dos ductos deferentes) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31205070 Cirurgia esterilizadora masculina 368,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31206018 Amputação parcial 384,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31206026 Amputação total 368,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31206034 Biópsia peniana 88,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31206042 Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico 384,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31206050 Eletrocoagulação de lesões cutâneas 42,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 213 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31206069 Emasculação 560,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Epispadia com incontinência - tratamento 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31206085 676,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
cirúrgico 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31206093 Fratura de pênis - tratamento cirúrgico 200,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgi- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31206107 436,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
co 22, 23, 24, 25 e 26
Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31206115 476,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
Implante de prótese semi-rígida (exclui próte- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31206140 200,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
ses infláveis) 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31206174 Parafimose - redução manual ou cirúrgica 88,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31206190 Plástica - retalho cutâneo à distância 384,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31206204 Plástica de corpo cavernoso 368,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31206212 Plástica do freio bálano-prepucial 88,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31206220 Postectomia 148,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31206239 Priapismo - tratamento cirúrgico 368,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
31307086 Ligadura de veia ovariana 172,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Nefrectomia em doador vivo - para transplan- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

31506038 560,00 Sim Sim 56 - UROLOGIA
te 22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal 365,20 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia 119,97 Sim Não 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
40201279 Ureteroscopia flexível unilateral 1374,52 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301145 Ereção fármaco-induzida 24,00 Sim Não 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 28,60 Sim Não 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301340 Urodinâmica completa 254,02 Sim Sim 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41301358 Urofluxometria 39,87 Sim Não 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Página 214 de 215

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,
41501047 Dopplermetria dos cordões espermáticos 36,37 Sim Não 56 - UROLOGIA
22, 23, 24, 25 e 26
Processamento auditivo central infantil (de 3 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

40103889 183,00 Sim Sim FONOAUDIOLOGIA
a 7 anos) 22, 23, 24, 25 e 26
Processamento auditivo central (a partir dos 7 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

40103897 243,00 Sim Sim FONOAUDIOLOGIA
anos e adulto) 22, 23, 24, 25 e 26
Página 215 de 215


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TABELA CBHPM 4ª Edição

CÓDIGO VALOR ROL NECESSITA COBERTURA

Consulta em consultório (no horário normal 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

10101020 Consulta em domicílio 69,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 00 - CONSULTAS

Atendimento pediátrico a gestantes (3º tri- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Análise da proporcionalidade cineantropomé- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariá- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Avaliação da composição corporal por antro- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Avaliação da composição corporal por bioim- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Avaliação da composição corporal por pesa-

Controle anti-doping (por período de 2 horas)

Controle anti-doping (por período de 2 horas)

Prestação de serviços em delegações ou com-

Acompanhamento clínico ambulatorial pós- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30

Atividades em escola de postura (máximo de

Curativos em geral sem anestesia, exceto 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

20105029 Perícia psiquiátrica administrativa 408,00 Não Sim 1, 3, 5 e 20 00 - CONSULTAS

Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Curativo especial sob anestesia - por unidade 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Medida de índice de artelhos com registro

Consulta em consultório com Fisioterapeuta 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Consulta em consultório com Nutricionista 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Acompanhamento clínico ambulatorial pós- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Rejeição de enxerto renal - tratamento ambu- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Transplante duplo rim-pâncreas - acompa-

Diálise peritoneal ambulatorial contínua 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Diálise peritoneal ambulatorial contínua 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Diálise peritoneal automática por mês (agudo

Punção aspirativa renal para diagnóstico de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Marsupialização laparoscópica de cisto renal

31101500 Biópsia renal laparoscópica unilateral 863,14 Não Sim 1, 3, 5 e 20 15 - NEFROLOGIA

Nefroureterectomia com ressecção vesical 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Nefrectomia total unilateral por videolaparos- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Nefrectomia laparoscópica em doador vivo - 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpáti- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnói- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Bloqueio peridural ou subaracnóideo com 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Instalação de bomba de infusão para analge- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Passagem de catéter peridural ou subaracnói- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 17 - NUTRIÇÃO PARENTE-

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 17 - NUTRIÇÃO PARENTE-

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 17 - NUTRIÇÃO PARENTE-

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 17 - NUTRIÇÃO PARENTE-

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 17 - NUTRIÇÃO PARENTE-

1, 2, 3, 4, 5, 20, 21, 17 - NUTRIÇÃO PARENTE-

Exercícios para reabilitação do asmático 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Imunoterapia específica - 30 dias - planeja- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planeja- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Provas imuno-alérgicas para bactérias (por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Provas imuno-alérgicas para fungos (por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Testes de contato - por substância, acima de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Testes de contato por fotossensibilização - até 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Testes de contato por fotossensibilização - por 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analó- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Monitorização ambulatorial da pressão arteri- 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Assistência cardiológica peroperatória em 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,

Assistência cardiológica no pós-operatório de 1, 2, 3, 4, 5, 20, 21,