Principais Atualizações Médicas RM 2023

RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED | As mais Importantes Atualizações Médicas para Residência Médica em 2023 2
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Estratégia
MED
RESIDÊNCIA MÉDICA As mais Importantes Atualizações Médicas para Residência Médica em 2023 Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 GOLD 2023 7

1.1 CLASSIFICAÇÃO 7
1.2 TERAPIAS MODIFICADORAS DA DOENÇA 7
1.3 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 8
1.4 DEFINIÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA DA DPOC (EADPOC) 8

2.0 GINA 2023 9
2.1 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 9
2.2 NOMENCLATURA DAS MEDICAÇÕES 9

3.0 ENDOCARDITE INFECCIOSA 10
3.1 CRITÉRIOS MAIORES 11
3.1.1 CRITÉRIOS DE MICROBIOLOGIA 11
3.1.2 CRITÉRIOS DE IMAGEM 13
3.1.3 CRITÉRIO CIRÚRGICO 13
3.2 CRITÉRIOS MENORES 13

3.2.1 EVIDÊNCIA MICROBIOLÓGICA 14
3.2.2 CRITÉRIO MENOR DE IMAGEM 14
3.2.3 EXAME FÍSICO 14
3.3 FEBRE MACULOSA 16
3.4 SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ 17
3.5 HANSENÍASE 19
3.5.1 QUANTO AO TRATAMENTO 19
3.5.2 QUANTO À AVALIAÇÃO E SEGUIMENTO DE CONTATOS 20
4.0 REANIMAÇÃO NEONATAL 21
5.0 MANEJO DO PACIENTE COM DIARREIA 24
6.0 TESTE DO PEZINHO 27
7.0 SUPLEMENTAÇÃO DE MICRONUTRIENTES EM CRIANÇAS 29
8.0 LISTA NACIONAL DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA 33
Estratégia MED| MÉDICA

RESIDÊNCIA Atualizações Residência Médica 5
MED
9.0 NOVO CENSO DEMOGRÁFICO 37

9.1 MORTALIDADES MATERNA E INFANTIL 39
9.2 MUDANÇA NA LEI 8.080/90: INCLUSÃO DA POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL (PNSB). 40
10.0 OBSTETRÍCIA 42
11.0 LEI DA LAQUEADURA 52
12.0 ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE ENDOMÉTRIO 54
13.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 57
Estratégia MED| Atualizações Residência Médica 6

MED
CAPÍTULO
1.0 GOLD 2023
Uma das principais atualizações que tivemos em 2023 foi a nova edição do documento GOLD, que trouxe expressivas mudanças em
relação ao manejo da DPOC. Destacaremos, neste livro, as mais relevantes.
1.1 CLASSIFICAÇÃO
Quanto a isso, vamos começar revisando a classificação da doença baseada nos sintomas (dispneia) e exacerbações.
COMO ERA:
Os pacientes eram divididos em 4 categorias: A, B, C e D.
COMO FICOU:
As categorias C e D foram substituídas pelo GOLD E. Sendo assim, pacientes “exacerbadores”, sintomáticos ou não, a partir do GOLD 2023,
são chamados simplesmente de GOLD E.
1.2 TERAPIAS MODIFICADORAS DA DOENÇA
Em relação às terapias capazes de modificar a história da DPOC, tivemos um acréscimo de três novas opções.
COMO ERA:
Classicamente, as únicas medidas que tinham impacto na SOBREVIDA eram:
1 – Cessação tabágica;
2 – Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada (ODP) – em pacientes com PO² ≤ 55 mmHg ou sat. O² ≤ 88%; OU com PaO² 56-59 mmHg ou sat.
O² 89%, em vigência de hipertensão pulmonar, poliglobulia ou cor pulmonale;
3 – Cirurgia de redução volumétrica pulmonar para pacientes refratários.
COMO FICOU:
Agora, as medidas que têm impacto na sobrevida são:
1– Cessação tabágica;
2 – Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada (ODP) – em pacientes com PO² ≤ 55 mmHg ou sat. O² ≤88%; OU com PaO² 56-59 mmHg ou sat.
O² 89%, em vigência de hipertensão pulmonar, poliglobulia ou cor pulmonale;
3- Cirurgia de redução volumétrica pulmonar para pacientes refratários;
4- Reabilitação pulmonar em pacientes hospitalizados ou que tiveram alta há menos de 4 semanas;
5- Bilevel domiciliar em pacientes com DPOC estável e que persistem com hipercapnia;
6- Terapia tripla medicamentosa (LAMA + LABA + corticoide inalatório): em sintomáticos com exacerbações frequentes ou graves e
eosinofilia > 300 cel/mm³.

MED
1.3 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Observe que, no tópico anterior, constatamos uma GRANDE mudança! Tivemos, finalmente, o acréscimo de uma terapia medicamentosa
capaz de modificar o curso da doença. Sendo assim, o tratamento medicamentoso teve de sofrer uma alteração.
COMO FICOU:
Como sabemos, agora que os pacientes com

exacerbações frequentes ou com exacerbações graves
têm redução de mortalidade com o uso de terapia tripla
(LABA+LAMA+CI), faz sentido que essa seja a escolha
no GOLD E. Além disso, no GOLD B, devemos iniciar a
associação de LABA + LAMA, não o uso de apenas um
broncodilatador, como era. Diante disso, o tratamento
segue o modelo ao lado:
1.4 DEFINIÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA DA DPOC (EADPOC)
COMO ERA:
“Piora aguda dos sintomas respiratórios, que resulta em uma terapia adicional.”
COMO FICOU:
“Evento caracterizado por piora da dispneia e/ou tosse com expectoração, com piora nos últimos 14 dias, que pode ser acompanhado por
taquipneia, e/ou taquicardia, e, frequentemente, está associado à inflamação local e sistêmica causada por infecção, poluição ou outro insulto
à via aérea.”

MED
CAPÍTULO
2.0 GINA 2023
O documento GINA (Global Initiative for Asthma) foi atualizado

em 2023, mas não trouxe grandes novidades. Entre os pontos mais
relevantes, destaca-se uma mudança sutil na via alternativa do
tratamento de manutenção da asma:
Confira essa atualização em vídeo!
2.1 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
COMO ERA:
Observe que a medicação de alívio era um SABA (beta-agonista de curta ação). Todas as vezes que o SABA fosse utilizado para alívio,
era necessário usar uma dose adicional de corticoide inalatório. Geralmente, essa aplicação de corticoide era realizada em outro dispositivo
inalatório após 30 minutos do uso do SABA.
COMO FICOU:
Como medicação de alívio, há agora a opção de se utilizar a associação de um SABA com um corticoide inalatório em um mesmo dispositivo.
2.2 NOMENCLATURA DAS MEDICAÇÕES
Outro ponto importante do documento GINA 2023 não é bem uma mudança, mas sim um esclarecimento de alguns termos relacionados
à nomenclatura das medicações, conforme esclarecemos na tabela a seguir.

MED
Terminologia Definição Exemplos
Corticoide inalatório (CI), CI+LABA;

Tratamento de manutenção Uso diário CI+LABA+LAMA; montelucaste,
imunobiológicos.
Controla sintomas e diminui o Medicações que não são de alívio e

Medicação de controle
risco futuro que contenham CI.
Medicação de alívio Se necessário, para alívio SABA; SABA+CI; formoterol+CI.
Medicações de alívio que

Anti-infla matório de alívio contenham CI + broncodilatador SABA+CI; formoterol+CI.
de início rápido
Terapia MART (maintenance and reliever

Manutenção e alívio CI+formoterol.
therapy)
Essas foram as principais modificações do documento GINA 2023.
CAPÍTULO
3.0 ENDOCARDITE INFECCIOSA

A atualização dos critérios de Duke para o diagnóstico de
endocardite infecciosa foi uma das grandes novidades da infectologia
dos últimos anos. Por isso, é um assunto com grande chance de ser
cobrado nas próximas provas de Residência Médica.
Os critérios de Duke foram desenvolvidos em 1994 por
pesquisadores da Universidade de Duke, nos Estados Unidos, para
estabelecer uma definição padronizada de endocardite infecciosa.
Esses critérios englobam aspectos microbiológicos, de exames de
imagem e sinais clínicos. Foram atualizados em 2000 e novamente
em 2023, sendo, assim, conhecidos como "critérios de Duke
Confira essa atualização em vídeo! modificados".
Os critérios modificados de Duke podem ser divididos em critérios maiores e menores. Segundo eles, podemos definir como diagnóstico
definitivo de endocardite infecciosa um paciente que tenha: dois critérios maiores; um critério maior e três menores; ou cinco critérios menores.

MED
3.1 CRITÉRIOS MAIORES
Em primeiro lugar, vamos ver como ficaram os novos critérios maiores. As áreas em destaque representam as atualizações de 2023.
* MO = micro-organismo; EI = endocardite infecciosa; TC = tomografia computadorizada; IFI = imunofluorescência indireta; FDG PET/CT = tomografia por emissão de
pósitrons com fluordesoxiglicose.
Agora, vamos ver com mais detalhes alguns pontos importantes desses critérios.
3.1.1 CRITÉRIOS DE MICROBIOLOGIA
1. Micro-organismos típicos para endocardite identificados em duas (ou mais) amostras de hemocultura
Há micro-organismos considerados causadores típicos de endocardite. O crescimento de uma dessas bactérias em duas amostras de
sangue coletadas separadamente já define critério maior. Na atualização de 2023, a lista de micro-organismos típicos foi ampliada, incluindo uma
lista específica para pacientes com próteses intracardíacas.

MED
Micro-organismos típicos de endocardite infecciosa
Com ou sem prótese Apenas em caso de prótese
Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase negativo
Staphylococcus lugdunensis Corynebacterium striatum e Corynebacterium jeikeium
Enterococcus faecalis Serratia marcescens
Todos os Streptococcus spp. (exceto S. pneumoniae e S.

Pseudomonas aeruginosa
pyogenes)
Granulicatella spp., Abiotrophia spp. e Gemella spp. Cutibacterium acnes
Grupo HACEK* Micobactérias não tuberculosas
Candida spp.
Tabela 1 - Micro-organismos típicos de endocardite infecciosa.
*HACEK: Haemophilus spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, e Kingella kingae.
2. Micro-organismos não típicos para endocardite identificados em três (ou mais) amostras de hemocultura
Quando há o crescimento em hemocultura de micro-organismos considerados não típicos para endocardite infecciosa, devemos ser
um pouco mais cautelosos para definir critério maior. Por isso, quando o micro-organismo identificado não faz parte da tabela 1, só deve ser
considerado como critério maior em caso de crescimento em, pelo menos, três amostras.
3. Outros testes diagnósticos

Há micro-organismos que causam endocardite que não são facilmente isolados por métodos tradicionais de microbiologia. Com a nova
versão dos critérios, foram adicionados novos micro-organismos e técnicas diagnósticas. Veja os detalhes na tabela a seguir.
Critérios maiores - outros testes diagnósticos para micro-organismos de difícil cultivo em culturas
Método diagnóstico Micro-organismos
Uma amostra de hemocultura positiva ou IgG > 1:800 Coxiella burnetii
Identificação de material genético em sangue por método

de biologia molecular (por exemplo: reação em cadeia de Coxiella burnetii, Bartonella spp ou Tropheryma whipplei
polimerase - PCR).
Imunofluorescência indireta (IFI) – IgM e IgG (IgG ≥ 1:800) Bartonella henselae ou Bartonella quintana
Tabela 2 - Outros testes diagnósticos.

MED
3.1.2 CRITÉRIOS DE IMAGEM

Além da ecocardiografia, foram incluídos dois novos métodos diagnósticos: tomografia computadorizada (TC) e tomografia computadorizada
com emissão de pósitrons (PET/CT).
O exame de FDG PET/CT é uma técnica de imagem que combina a tomografia computadorizada (CT) com a tomografia por emissão de
pósitrons (PET), utilizando um radiofármaco chamado fluordesoxiglicose (FDG), permitindo a detecção e avaliação de alterações metabólicas e
funcionais. A endocardite infecciosa pode ser detectada por meio do aumento da atividade metabólica no tecido infectado.
Para esse método diagnóstico, há um detalhe importante. Até três meses após uma cirurgia de troca valvar, o exame de PET/CT pode
ser positivo, mesmo sem infecção. Por isso, quando esse método é realizado para diagnóstico de endocardite após troca valvar, só pode ser
considerado como critério maior se realizado três meses após o procedimento cirúrgico.
3.1.3 CRITÉRIO CIRÚRGICO
Esse é um novo critério maior que foi incluído na atualização de 2023. Consiste na evidência de endocardite infecciosa por inspeção direta
durante o procedimento cirúrgico pelo cirurgião.
3.2 CRITÉRIOS MENORES
A seguir, veja o resumo dos novos critérios menores.
Alguns critérios menores merecem uma explicação mais detalhada.

MED
3.2.1 EVIDÊNCIA MICROBIOLÓGICA

Essa categoria inclui evidências microbiológicas de infecção outro teste de detecção de ácido nucleico), para um organismo
que não se enquadram nos critérios maiores. Portanto, quando há relacionado à endocardite infecciosa em um sítio estéril, excluindo
o crescimento de micro-organismo compatível com endocardite tecido cardíaco, prótese cardíaca ou êmbolo, ou a detecção de uma
infecciosa em hemocultura, mas sem critérios maiores, é considerado única bactéria colonizante de pele por PCR em uma válvula ou fio de
um critério menor. marcapasso sem evidências adicionais clínicas ou microbiológicas de
Um novo critério menor de evidência microbiológica, endocardite infecciosa.
introduzido em 2023, consiste em cultura positiva, por PCR (ou
3.2.2 CRITÉRIO MENOR DE IMAGEM
Esse é um critério completamente novo, inserido em 2023. A detecção de atividade metabólica anormal em exame de PET/CT com FDG
realizado até 3 meses após o implante de válvula protética, enxerto aórtico ascendente (com envolvimento da válvula), dispositivo intracardíaco
ou outro material protético é um critério menor, já que a alteração no exame pode ser decorrente do procedimento cirúrgico, e não de infecção.
3.2.3 EXAME FÍSICO
Incorporado em 2023, temos um novo critério menor baseado no exame físico: a detecção de uma nova regurgitação valvar durante a
ausculta, quando a ecocardiografia não está disponível. No entanto, é importante ressaltar que a piora ou alteração de um sopro pré-existente
não é suficiente para atender ao critério menor.
A tabela a seguir resume o que há de novo nos critérios modificados de Duke.

MED
Critérios maiores Novidade
Critérios de microbiologia
Deixa de ser obrigatória a coleta de amostras de diferentes

Hemocultura sítios e com intervalo de tempo entre elas para a definição
de critérios maiores na endocardite infecciosa
Adicionados patógenos típicos:

S. lugdunensis; E. faecalis; todos os estreptococos,
exceto S. pneumoniae e S. pyogenes; Granulicatella spp.;
Abiotrophia spp.; Gemella spp.
Patógenos típicos de EI (endocardite infecciosa) no
Micro-organismos típicos
contexto de material protético intracardíaco: estafilococos
coagulase negativos, Corynebacterium striatum; C.
jeikeium, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa,
Cutibacterium acnes, micobactérias não tuberculosas e
Candida spp.
Adicionados novos critérios maiores para patógenos de

difícil cultivo:
PCR ou outros testes de biologia molecular para C. burnetii,
Outros testes de microbiologia
Bartonella sp. ou T. whipplei no sangue; ou
IFA (imunofluorescência indireta) > 1:800 para anticorpos
IgG para B. henselae ou B. quintana.
Critérios de imagem
Ecocardiografia Similar aos critérios anteriores
Adicionado novo critério maior. Achados equivalentes à

Tomografia computadorizada
ecocardiografia.
Adicionado novo critério maior. Achados em válvula nativa,

FDG PET/CT dispositivo cardíaco ou válvula protética > 3 meses após
cirurgia cardíaca são equivalentes à ecocardiografia.

MED
Critério cirúrgico
Adicionado novo critério maior. A inspeção intraoperatória

Critério cirúrgico constitui um critério maior na ausência de critério maior
por imagem cardíaca ou histopatologia.
Critérios menores Novidade
Adicionado implante/reparo valvar transcateter,

Fatores predisponentes dispositivos intracardíacos endovasculares e diagnóstico
prévio de endocardite infecciosa.
Febre Inalterado
Fenômenos vasculares Adicionados abscesso esplênico e abscesso cerebral.
Adicionada apenas a definição de glomerulonefrite

Fenômenos imunológicos
imunomediada.
Adicionados métodos de biologia molecular.

Adicionada a identificação de micro-organismo consistente
Evidência microbiológica
com endocardite infecciosa em outro sítio estéril, que não
cardíaco.
Adicionada a evidência de PET/CT em até 3 meses após

Imagem
cirurgia cardíaca.
Nova ausculta de sopro regurgitante quando a

Exame físico
ecocardiografia não está disponível.
3.3 FEBRE MACULOSA
Em 2023, a região de Campinas, no estado de São Paulo, A Febre Maculosa Brasileira (FMB) é uma infecção causada
registrou casos de óbito relacionados à febre maculosa brasileira pela bactéria Rickettsia rickettsii, um micro-organismo Gram-negativo
(FMB). Essa situação tem chamado a atenção das autoridades de intracelular obrigatório, transmitido pela picada de carrapatos
saúde e colocado a doença em evidência, tornando-a um tema infectados, sendo os carrapatos do gênero Amblyomma, conhecidos
relevante para os candidatos que prestarão provas para Residência popularmente como "carrapato-estrela", os vetores mais comuns.
Médica.

Insuficiência
Insuficiência
Insuficiência
RESIDÊNCIA MÉDICA
Definição
Definição
nº 1Definição
nº 1
As maisQuadro
nº 1 Quadro
Importantes
febrilQuadro
Atualizações Médicas para Residência Médica em 2023
febril febril Mialgia
Mialgia Mialgia Cefaleia
CefaleiaCefaleia
Estratégia
respiratória
respiratória
aguda na
MED
respiratória
aguda na aguda na
agudoagudo agudo primeira
primeira
semanasemana
primeira semana
(etiologia
(etiologia(etiologia
indeterminada)
indeterminada)
indeterminada)
A doença caracteriza-se por um início súbitoInsuficiência

Insuficiência com febre elevada, cefaleia,
Insuficiência Óbito mialgia
na intensa,
Óbito na mal-
Óbito na
Definição
Definição
nº 2Definição
nº 2 nº 2 Doença
Doença
aguda
Doença
aguda aguda respiratória
respiratória
respiratória primeira
primeira
estar generalizado, náuseas e vômitos. Entre o segundo e o sexto dia da doença, surge oprimeira
exantema
agudaaguda aguda semana
semana semana
maculopapular, inicialmente distal (afetando mãos e pés, ou punhos e tornozelos), que posteriormente
se dissemina centripetamente para membros e troncos, podendo evoluir para petéquias, equimoses
Definição
Definição
nº 3Definição
nº 3 nº 3 Quadro
Quadro e hemorragias.
febrilQuadro
febril febril Exposição
Exposição
de risco
Exposição
de risco de risco
Mialgia
Mialgia Mialgia Cefaleia
CefaleiaCefaleia nos últimos
nos últimos
60 dias
nos60
últimos
dias 60 dias
agudoagudo agudo
Fonte: Shutterstock
Pessoa
Pessoa
procedente
Pessoa
procedente
procedente
nos nos nos Febre Febre
de início
Febre
de início
súbito,
de súbito,
início súbito,
CasoCaso
suspeito
suspeito
Caso suspeito últimos
últimos
21últimos
dias
21 dias21 dias podendo
podendo
ser
podendo
acompanhada
ser acompanhada
ser acompanhada
de DVE
de DVEde DVE de país
de país
comdecom
país com de sinais
de sinais
de
dehemorragia
sinais
de hemorragia
de hemorragia
transmissão
transmissão
transmissão
de ebola
de ebola
de ebola
1) Exantema
1) Exantema
1) Exantema
maculopapular
maculopapular
maculopapular
em punhos
em punhos
em e tornozelos,2) Lesões
e tornozelos,
punhos
e tornozelos, 2) Lesões
tornam-se
2) Lesões
tornam-se
tornam-se 3) Lesões
3) Lesões
purpúricas
3) Lesões
purpúricas
purpúricas
que que
evolui
evolui
que evolui petequiais
petequiais
petequiais
centripetamente
centripetamente
centripetamente
até oaté
tronco
o tronco
até o tronco
O diagnóstico da FMB é frequentemente realizado por meio da pesquisa de anticorpos no sangue (amostras de soro) por meio da reação
de imunofluorescência indireta (RIFI). Para isso, são necessárias duas amostras de soro: uma coletada no início do quadro e outra após 14 a 21
dias. O diagnóstico é confirmado quando há um aumento de pelo menos quatro vezes nos títulos da segunda amostra em relação à primeira,
evidenciando a soroconversão. Outros métodos, como imuno-histoquímica e reação em cadeia de polimerase, podem ser realizados em amostras
de biópsia ou necrópsia, identificando diretamente a presença da R. rickettsii.
O tratamento da FMB deve ser iniciado de forma empírica assim que houver suspeita da doença. A doxiciclina é a primeira escolha e deve
ser administrada por no mínimo 7 dias, sendo mantida por mais 3 dias após a resolução da febre. Como alternativa, o cloranfenicol pode ser
utilizado. É importante que a abordagem terapêutica seja rápida e eficaz para evitar complicações e óbito associados à doença.
3.4 SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
A síndrome de Guillain-Barré é um dos temas neurológicos sintomas. As causas infecciosas são os gatilhos mais comuns e, entre
mais cobrados nas provas de Residência. Em 2023, depois de o elas, a infecção pelo Campylobacter jejuni é a mais “clássica”. Além
governo do Peru anunciar estado de emergência em decorrência de desse patógeno, o zika vírus, HIV, dengue, Epstein-Barr, varicela-
um surto da doença, a expectativa de que esse tópico apareça na sua zóster, citomegalovírus, entre outros, também já foram associados
prova é ainda maior! Fique atento, Estrategista! a essa condição. Além de causas infecciosas, antecedentes de
Trata-se de uma doença imunomediada e, em cerca de 75% dos vacinação e, mais raramente, de cirurgia ou trauma também podem
casos, está associada ao antecedente de um “gatilho” imunológico, ser os gatilhos imunogênicos.
o que ocorre, em média, cerca de 2 semanas antes do início dos

MED
O aumento do número de casos de uma determinada infecção é uma causa conhecida de surto de Guillain-Barré. Já aconteceu no Brasil,
em 2015, com a explosão de casos de zika vírus, no próprio Peru, em 2019, por um surto de gastroenterite por Campylobacter jejuni e, agora,
mais uma vez no Peru, de causa ainda desconhecida. Diga-se de passagem, a infecção por SARS-CoV2 não parece estar diretamente associada
à síndrome. Se assim fosse, imagine a quantidade de casos de Guillain-Barré que teríamos entre 2021-2022. Felizmente, não houve incremento
significativo no número de casos dessa condição, muito embora embora existam casos descritos. A vacinação para SARS-CoV2, por sua vez,
especialmente com a AstraZeneca, apresenta associação robusta e bem descrita, ainda que o risco, certamente, não supere o benefício da
vacinação.
A síndrome de Guillain-Barré está inserida no grupo
das paralisias flácidas agudas que agrupa doenças que
cursam com fraqueza de instalação aguda, associadas à
hiporreflexia e hipotonia. A síndrome envolve, de forma
aguda, várias raízes nervosas e nervos periféricos, por isso
pode ser descrita como uma polirradiculoneuropatia aguda.
Esse acometimento multissegmentar explica o padrão de
progressão dos sintomas.
O quadro clínico clássico é de fraqueza e alteração
sensitiva de caráter ascendente, que rapidamente envolve os
membros superiores e, eventualmente, a face. Os sintomas
são simétricos e associam-se à hipo/arreflexia, sendo
muito comum a associação com disautonomia (arritmias,
hipertensão arterial e sudorese). Ainda em relação à
disautonomia, cerca de 5% dos pacientes desenvolvem
urgincontinência urinária, contudo a alteração gastrintestinal
é rara. Adultos podem apresentar dor de padrão radicular,
muito embora a dor seja muito mais comum em crianças.
Existem variantes fenotípicas no Guillain-Barré,
sendo a síndrome de Miller Fisher a mais comum. Trata-se
de uma apresentação atípica da doença em que o paciente
desenvolve ataxia cerebelar, arreflexia e oftalmoparesia
(fraqueza para a movimentação extrínseca dos olhos,
gerando o quadro clínico de diplopia). A figura a seguir
resume as principais características da doença. Figura. Sintomas clássicos da síndrome de Guillain-Barré.
Em relação ao diagnóstico, os sintomas podem piorar em até no máximo quatro semanas desde seu início! Além disso, o diagnóstico é
baseado na clínica, e os exames de eletroneuromiografia (ENMG) e punção do LCR podem auxiliar.
A ENMG pode revelar o acometimento agudo desmielinizante (redução das velocidades de condução dos nervos) ou, mais raramente,
axonal (redução das amplitudes dos potenciais de ação dos nervos) dos nervos periféricos, contudo, sobretudo precocemente, o exame pode
ser normal!
Já o exame de LCR pode revelar dissociação albumino-citológica (elevação de proteínas sem elevação de celularidade, ou, no máximo

MED
discreta elevação de celularidade). Cabe ressaltar que tal achado não A presença de diarreia prévia, idade avançada e fraqueza acentuada
é patognomônico de Guillain-Barré e pode ocorrer em condições no diagnóstico são fatores de pior prognóstico e diminuem a chance
como diabetes mellitus mal compensado. Além disso, a dissociação de deambulação independente. O maior risco da síndrome, além da
albumino-citológica não ocorre em todos os pacientes; em cerca de disautonomia, é a insuficiência respiratória, que diminui de incidência
10 a 25% deles, mesmo após 3 semanas do início dos sintomas, esse nos indivíduos tratados. Por esse motivo, a recomendação é buscar
achado não será evidenciado. o tratamento em quase todos os acometidos dentro do período de
O tratamento é feito com plasmaférese ou infusão de 4 semanas desde o início dos sintomas, já que é o intervalo máximo
imunoglobulina. O corticoide não é uma opção terapêutica. Grave em que pode ocorrer piora clínica. Em crianças, algumas literaturas
isso, Estrategista, é uma pegadinha em provas. advogam o não tratamento precoce, sobretudo em casos brandos
Outro ponto pertinente é quem e quando tratar. Em linhas (crianças que não deixam de andar, tampouco desenvolvem disfagia,
gerais, o prognóstico costuma ser muito bom, de modo que 80% dos disfonia ou dispneia), o que ocorre pelos efeitos colaterais inerentes
pacientes andarão sem auxílio em até 6 meses do início dos sintomas. ao uso da imunoglobulina e da plasmaférese.
3.5 HANSENÍASE
Estrategista, recentemente, o Ministério da Saúde incorporou um teste rápido para detecção de anticorpos anti-M. leprae como ferramenta
auxiliar das ações de controle da hanseníase. Mas essa não é a única novidade! Também foi incorporado ao SUS um teste laboratorial para
detecção de M. leprae resistente a antimicrobianos. A técnica é baseada na amplificação de DNA. Essas mudanças impactam principalmente na
questão de protocolo de tratamento dos pacientes multibacilares e na avaliação de contatos. Acompanhe comigo as novidades.
3.5.1 QUANTO AO TRATAMENTO
Como era:
Quando realizávamos o diagnóstico de um paciente multibacilar, já iniciávamos o tratamento com rifampicina, dapsona e clofazimina.
Como ficou:
Com a mudança do protocolo, quando realizamos o diagnóstico de hanseníase multibacilar, devemos realizar o índice baciloscópico (avaliar
quantidade de bacilos pela baciloscopia). Se esse índice for menor do que 2, devemos realizar o tratamento normalmente. Caso esse índice seja
maior ou igual a 2, devemos realizar teste de detecção de M. leprae resistente a antimicrobianos. Caso não haja resistência, o tratamento é o
mesmo com as três drogas. Caso haja resistência, devemos encaminhar para o atendimento especializado, para avaliação de melhor esquema
alternativo. Observe a figura a seguir.

MED
Paciente multibacilar
Realizar baciloscopia para

verificação de índice baciloscópico
Se IB ≥ 2,0 Se IB < 2,0
Realizar teste de Manter tratamento

resistência primária. padrão na atenção básica
Com resistência Sem resistência
TTT 2º linha na atenção especializada
3.5.2 QUANTO À AVALIAÇÃO E SEGUIMENTO DE CONTATOS
Como era:
Todas as pessoas que residem, ou tenham residido, convivam, ou tenham convivido (contato domiciliar) com o paciente nos últimos cinco
anos deveriam ser avaliadas. Se houvesse alguma pessoa com hanseníase, deveria ser tratada de acordo com a classificação operacional. Se não,
todas deveriam ser seguidas anualmente, por cinco anos.
Como ficou:
Aqueles que não possuem sinais da doença devem ser submetidos ao teste rápido imunocromatográfico para detecção de anticorpo IgM
(anti-PGL1). Os que apresentarem teste rápido positivo devem ser submetidos, uma vez por ano, a exame dermatoneurológico completo, por
5 anos. Após esse período, recebem alta, mas com orientações sobre a possibilidade de surgirem sinais e sintomas de hanseníase no futuro.
Aqueles com teste rápido negativo devem ser orientados a realizar autoexame e voltar ao Serviço de Saúde se surgir alguma alteração suspeita.
Observe o fluxograma a seguir para melhor entendimento.

MED
Contato de hanseníase confirmado
Avaliação dermatoneurológica
Confirmado Descartado
Tratamento Teste rápido
Teste rápido Não reagente
Seguimento anual Vigilância passiva -

por 5 anos auto exame
CAPÍTULO
4.0 REANIMAÇÃO NEONATAL
Olá, querido Estrategista. Recentemente, foram atualizadas

as diretrizes de reanimação neonatal da Sociedade Brasileira de
Pediatria e, apesar de muita coisa ter sido mantida, mudanças
importantes ocorreram. Preste muita atenção neste assunto, pois
sabemos que é um tópico bastante cobrado em provas de Residência
Médica e no Revalida! Aqui, eu trago as principais mudanças.
1. Quanto à temperatura da sala de parto:
COMO ERA (2016) 23 a 26 °C
COMO FICOU (2022) 23 a 25 °C

MED
2. Quanto à idade gestacional:
Os RNs maiores de 34 semanas, mas menores de 37, deveriam clampear o cordão tardiamente
COMO ERA (2016)
e, depois, serem levados à mesa de reanimação .
As diretrizes agora dividem-se entre maiores e menores de 34 semanas. Não há a

COMO FICOU (2022)
recomendação de levar os RNs >34 e <37 à mesa de reanimação.
3. Quanto ao tempo de clampeamento tardio:
Para maiores de 34 semanas, deveria ser entre 1 e 3 minutos. Para menores de 34 semanas,
COMO ERA (2016)
entre 30 e 60 segundos.
Para maiores de 34 semanas, recomenda-se clampear em, no mínimo, 1 minuto. Para menores
COMO FICOU (2022)
de 34 semanas, mínimo de 30 segundos.
4. Quanto à realização do estímulo tátil:
Em caso de hipotonia ou ausência de choro/respiração, deveríamos clampear o cordão de

COMO ERA (2016)
imediato e levar o RN para a mesa de reanimação.
Em caso de hipotonia ou ausência de choro/respiração, antes de clampear de imediato o

cordão, sugere-se fazer o estímulo tátil no dorso, de modo delicado e, no máximo, duas
COMO FICOU (2022)
vezes, para ajudar a iniciar a respiração. Entretanto, se ele não reagir, devemos clampear o
cordão e iniciar a reanimação neonatal.
5. Quanto ao início da amamentação:
COMO ERA (2016) Primeira hora de vida.
COMO FICOU (2022) Primeira meia hora de vida.

MED
6. Quanto aos passos iniciais do RN maior de 34 semanas:
Colocar sob fonte de calor radiante; Posicionar a cabeça em leve extensão; Aspirar boca
COMO ERA (2016) e narinas, se necessário; Secar e retirar campos úmidos; Reposicionar o pescoço; Avaliar
frequência cardíaca e ritmo respiratório para definir a necessidade de reanimação.
Colocar sob fonte de calor radiante; Secar e retirar campos úmidos; Posicionar a cabeça em
COMO FICOU (2022) leve extensão; Aspirar boca e narinas, se necessário; Avaliar frequência cardíaca e ritmo
respiratório para definir a necessidade de reanimação.
7. Quanto ao uso de máscara laríngea:
Se não houvesse melhora após a ventilação com balão e máscara, o RN deveria ser
COMO ERA (2016)
intubado.
Recomenda-se o uso de máscara laríngea como alternativa de interface antes da intubação

COMO FICOU (2022)
orotraqueal em RNs maiores de 34 semanas e/ou 2000 g.
8. Quanto às doses de adrenalina:
Adrenalina endovenosa 0,01 a 0,03 mg/kg (0,1 a 0,3 mL/kg)

COMO ERA (2016)
Adrenalina endotraqueal 0,05-0,10 mg/kg (0,5 a 1 mL/kg)
Na prática, para minimizar erros, utiizar:

COMO FICOU (2022) Adrenalina endovenosa 0,02 mg/kg (0,2 mL/kg)
Adrenalina endotraqueal 0,1 mg/kg (1 mL/kg)

MED
CAPÍTULO
5.0 MANEJO DO PACIENTE COM DIARREIA
Querido Coruja, em 2023, o Ministério da Saúde e a Sociedade

Brasileira de Pediatria uniram-se e reformularam o manejo da doença
diarreica aguda. Vamos pontuar o que temos de mais importante
nessa atualização.
1. Quanto à avaliação do estado de hidratação do paciente.
COMO ERA
Mudanças:
A) Estado geral do paciente C: comatoso ou hipotônico.

B) Olhos do paciente C: muito fundos e secos.
C) Sinal da prega avaliado em qualquer local.
D) Pulso do paciente B: rápido, fraco.
E) Pulso do paciente C: muito fraco ou ausente.

MED
COMO FICOU (2023)
Mudanças:
A) Estado geral do paciente C: comatoso, hipotônico, letárgico ou inconsciente.
B) Olhos do paciente C: fundos.
C) Sinal da prega deverá ser avaliado na região abdominal.
D) Pulso do paciente B: cheio.
E) Pulso do paciente C: fraco ou ausente.
Adições:
- Avaliação de boca/língua;
- Avaliação de perda de peso;
- Observações finais da tabela:
“1) Variáveis para avaliação do estado de hidratação do paciente que têm maior relação de sensibilidade e especificidade,
segundo a Organização Mundial da Saúde.
2) A avaliação da perda de peso é necessária quando o paciente está internado e evolui com diarreia e vômito.”

MED
2. Quanto ao uso de zinco
COMO ERA COMO FICOU (2023)
Para todas as idades Indicado até os 5 anos de idade
3. Quanto ao uso de antieméticos
Admite-se a utilização da ondansetrona no plano B

de reidratação, uma dose, caso vômitos persistentes.
Dosagem:
• Crianças de 6 meses a 2 anos: 2 mg (0,2 a 0,4 mg/kg);
Contraindicados
• Maiores de 2 anos a 10 anos (até 30 kg): 4 mg;
• Adultos e crianças com mais de 10 anos (mais de 30 kg):
8 mg.
• Não utilizar em gestantes.
4. Quanto ao plano C de reidratação.
Soro fisiológico ou ringer lactato 100 mL/kg, divididos em

duas etapas.
- Menores de um ano
Soro fisiológico 0,9% em 30 minutos
30 mL/kg em 1 hora + 70 mL/kg em 5 horas.
- 10 mL/kg para neonatos e cardiopatas
- Maiores de um ano
- 20 mL/kg para menores de 5 anos
30 mL/kg em 30 minutos + 70 mL/kg em 2 horas e
- 30 mL/kg para maiores de 5 anos
meia.
- Neonatos e cardiopatas mantêm 10 mL/kg
inicialmente.

MED
5. Quanto à antibioticoterapia.
CRIANÇAS COM ATÉ 30 kg/10 anos:

(a partir de 3 meses e sem imunodeficiência)
- azitromicina: 10 mg/kg/dia, via oral, no primeiro dia e 5
mg/kg/dia por mais 4 dias ou
Crianças: - ceftriaxona: 50 mg/kg intramuscular 1 vez ao dia, por 3
- ciprofloxacino ou a 5 dias, como alternativa.
- ceftriaxona
Adultos: CRIANÇAS COM MAIS DE 30 kg/10 anos, ADOLESCENTES e
- ciprofloxacino ADULTOS:
- ciprofloxacino: 1 comprimido de 500 mg de 12/12h, via
oral, por 3 dias ou
- ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg intramuscular 1 vez ao dia,
por 3 a 5 dias, como alternativa.
CAPÍTULO
6.0 TESTE DO PEZINHO

Até 2022, eram 6 as doenças triadas pelo teste do pezinho:
hiperplasia adrenal congênita, hemoglobinopatias, hipotireoidismo
congênito, fibrose cística, fenilcetonúria e deficiência de biotinidase.
Em 2021, foi aprovada, para implantação em 2022, a ampliação
das doenças triadas no teste do pezinho. Ela será feita em etapas e
apenas a primeira etapa já está em vigor.
Etapa 1: toxoplasmose congênita *única já implementada
Etapa 2:
a) galactosemias;
b) aminoacidopatias;
c) distúrbios do ciclo da ureia;
d) distúrbios da betaoxidação dos ácidos graxos;
Etapa 3: doenças lisossômicas.
Etapa 4: imunodeficiências primárias.
Etapa 5: atrofia muscular espinhal.
Além disso, em 2023, o governo, "furando" as etapas, implementou a triagem para homocistinúria clássica. Vamos entender a doença?
A homocistinúria clássica é um erro inato do metabolismo, na qual temos uma deficiência na atividade da enzima CBS (cistationina
β-sintase) e, com isso, ocorre falha na conversão da metionina em cisteína. Observe a seguir.

MED
CICLO SIMPLIFICADO DA CISTEÍNA
Ácido fólico
Legenda
THF
Metionina
THF: Tetrahidrofolato
MS: Metionina sintetase
CBS: Cistationina β - sintase
MS
B12
5 - metil Homocisteína
THF
CBS
B6
Cisteína
Na clínica, temos uma doença lenta, progressiva e assintomática ao nascimento, mas que, a longo prazo, leva a um aumento da velocidade
da aterosclerose, de propriedades pró-trombóticas, comprometimento ocular (ectopia lentis), comprometimento esquelético e neurológico.
A triagem no teste do pezinho é feita por meio da dosagem de metionina pela espectrofotometria de TANDEM. O exame confirmatório é
realizado por meio das dosagens séricas de metionina e homocisteína. Na dúvida, pode ser aplicado o estudo genético.
A conduta é baseada na administração de piridoxina, ácido fólico e vitamina B12 associados à restrição na ingesta de metionina.
COMO ERA (2021) COMO FICOU (2023)
8 doenças triadas:
6 doenças triadas: - Hipotireoidismo congênito
- Hipotireoidismo congênito - Hiperplasia adrenal congênita
- Hiperplasia adrenal congênita - Hemoglobinopatias
- Hemoglobinopatias - Fibrose cística
- Fibrose cística - Fenilcetonúria
- Fenilcetonúria - Deficiência de biotinidase
- Deficiência de biotinidase - Toxoplasmose congênita
- Homocistinúria clássica
Agora, lembre-se de seu amigo festeiro e venha comigo no novo mnemônico!

MED
E fique sempre ligado no Estratégia MED, assim que as próximas etapas forem sendo implementadas, vamos avisar em primeira mão!
Referências
CAPÍTULO
7.0 SUPLEMENTAÇÃO DE MICRONUTRIENTES EM CRIANÇAS
Vamos focar as três estratégias atualizadas relacionadas à

suplementação de micronutrientes para crianças, recomendadas pelo
Ministério da saúde.
• Fortificação da alimentação infantil com micronutrientes em
pó – Estratégia NutriSUS;
• Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF);
• Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A (PNSVA).

MED
1. ESTRATÉGIA NutriSUS:
De acordo com o Ministério da Saúde, o principal objetivo desse programa é: “... potencializar o pleno desenvolvimento infantil, a prevenção
e o cuidado da anemia e outras deficiências nutricionais por meio da suplementação com micronutrientes em pó”.
Para isso, são fornecidos sachês para uso diário que contêm um pó a ser misturado às refeições das crianças, composto por 15 vitaminas
e minerais.
Em sua composição, cada sachê de 1 grama contém:
• Vitaminas A, D, E, C, B1, B2, B3, B6, B9, B12;
• Ferro;
• Zinco;
• Cobre;
• Selênio; e
• Iodo.
De acordo com o Ministério da Saúde, os sachês devem ser adicionados a uma das refeições da criança, mediante algumas recomendações:
• Adicionar à alimentação pronta, em uma pequena porção da dieta;
• Oferecer essa porção primeiro (pois muitas crianças não comem tudo o que é oferecido);
• Não oferecer diluído em líquidos;
• Não oferecer em alimentos duros;
• Não aquecer;
• Recomendar apenas 1 sachê por dia.
Como era:
Desde 2015, as creches e escolas participantes do Programa etapas, de 60 sachês com intervalo de 3 a 4 meses.
Saúde Escola adicionavam sachês com vitaminas e minerais para A adaptação das datas era realizada de acordo com o calendário
fortificação da alimentação das crianças diariamente, com o objetivo escolar para crianças entre 6 e 48 meses.
de prevenir as principais carências nutricionais observadas na Crianças assistidas pelo programa NutriSUS não deveriam
população pediátrica de nosso país, com destaque para a anemia participar do Programa Nacional de Suplementação de Ferro.
ferropriva. Contudo, crianças que recebiam a MEGADOSE de Vitamina A na
Os ciclos de administração de sachês eram divididos em duas atenção primária poderiam participar da Estratégia NutriSUS.
Como ficou:
De acordo com os Cadernos dos Programas Nacionais de b2) Local de entrega dos sachês:
Suplementação de Micronutrientes, divulgados pelo Ministério • na nova atualização, os sachês passam a ser disponibilizados
da Saúde em 2022, as principais modificações que ocorreram na na APS para as famílias administrarem durante as refeições das
crianças em casa.
Estratégia NutriSUS foram as listadas a seguir.
b3) Periodicidade da entrega dos sachês:
b1) Público prioritário:
• os sachês são entregues às famílias pela APS em três
• crianças de 6 a 24 meses acompanhadas na Atenção
ciclos, com lotes de 60 sachês em cada um deles. A sugestão do
Primária à Saúde (APS) que são beneficiárias dos programas de
Ministério da Saúde é de que esses ciclos sejam disponibilizados
transferência de renda;
aos 6, 12 e 18 meses de idade, com pausa de 3 a 4 meses entre
• crianças indígenas de 6 a 59 meses, assistidas pelo
eles.
Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SasiSUS).

MED
b4) Quanto à participação nos Programas Nacionais de Suplementação de ferro e vitamina A:

• na nova recomendação, permanece a orientação de que as crianças contempladas pelo NutriSUS não devem participar do Programa
Nacional de Suplementação de ferro.
• contudo, as novas recomendações indicam que crianças que participam da Estratégia NutriSUS não devem receber a suplementação
com a megadose de vitamina A (Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A).
1. Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF)
A importância do Programa Nacional de Suplementação de Ferro para lactentes decorre da alta prevalência da anemia ferropriva em nosso
meio, que leva a consequências deletérias, que podem ser irreversíveis para a criança, tais como:
• Prejuízo motor;
• Prejuízo de desenvolvimento cognitivo;
• Rendimento escolar precário;
• Maior predisposição a infecções; e
• Dificuldades, inclusive afetivas e de concentração.
Como era:
Para lactentes nascidos a termo com peso adequado, a Para lactentes de termo, nascidos com baixo peso ao
suplementação de ferro era iniciada aos seis meses, sendo contínua nascimento (< 2500 g), e para prematuros, o Ministério da Saúde,
até os 24 meses de idade. seguia as recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria, com
A dose era calculada de acordo com o peso da criança, sendo início aos 30 dias de vida e doses de ferro diferenciadas por peso de
preconizada a posologia diária de 1 mg/kg/dia de ferro elementar. nascimento, de acordo com a tabela a seguir.
Condição Suplementação de Fe recomendada pelo MS e SBP

RNT < 2.500g ou
2 mg/kg/dia até 1 ano
Prematuro de 2.500g a 1.500g
Prematuro de 1.500g a 1.000g 3 mg/kg/dia até 1 ano
Prematuro < 1.000g 4 mg/kg/dia até 1 ano
Observação: depois de 1 ano, a suplementação continua como a do RNT/AIG, ou seja:
1 mg/kg/dia até os 2 anos
Como ficou:
b1) Dose do ferro elementar:
• com a nova recomendação, a dose de ferro elementar é fixa em 10 a 12,5 mg/dia.
b2) Fornecimento:
• o fornecimento do ferro elementar para todos os lactentes nascidos a termo deve ocorrer em 2 ciclos intermitentes de
suplementação no período, ou seja, 3 meses de suplementação diária seguidos de 3 meses de intervalo e reinício de novo ciclo,
respeitando a idade de 6 a 24 meses.
Observe o esquema sugerido pelo Ministério da Saúde:

MED
6 9 12 Fim
3 meses Pausa de 3 meses
meses meses meses do ciclo
de ferro 3 meses de ferro
A idade dos ciclos pode ser determinada pelos municípios desde que respeitem os dois ciclos, o intervalo e a idade alvo de 6 a 24 meses.
b3) Outras recomendações que constam na atualização de 2022:
• Lactentes em aleitamento materno ou uso de fórmula devem iniciar a suplementação aos 6 meses.
• Lactentes em uso de leite de vaca devem começar a suplementação a partir dos 4 meses.
• Na presença de anemia, devemos iniciar tratamento com ferro em dose plena de ferro elementar.
• Crianças que fazem parte da Estratégia NutriSUS não devem receber a suplementação do ferro.
b4) Recomendações da suplementação de ferro para prematuros e recém-nascidos com baixo peso ao nascimento: são mantidas as
recomendações vigentes da Sociedade Brasileira de Pediatria, ou seja, não houve atualizações.
3. Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A (PNSVA)

A deficiência de vitamina A é muito comum em crianças o ano de 2005, existe o Programa Nacional de Suplementação de
e adultos desnutridos, por esse motivo, é uma preocupação da vitamina A do Ministério da Saúde, que preconiza a MEGADOSE DE
Organização Mundial de Saúde e do Ministério da Saúde (MS). VITAMINA A a cada 6 meses, para a população mais vulnerável a
Com a finalidade de prevenção da hipovitaminose A, desde essa deficiência.
Como era:
a1) Público-alvo:
• O programa destinava-se a atender todos os municípios da Região Norte e Distritos Sanitários Especiais Indígenas e municípios
prioritários do Plano Brasil Sem Miséria das regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul.
a2) idade:
• Crianças de 6 a 59 meses de idade.
a3) Dose:
IDADE DOSE INTERVALO

Lacatentes de 6 a 11 meses 100.000 UI Dose única
Crianças de 12 a 50 anos 200.000 UI 4 a 6 meses
a4) Quanto à participação a Estratégia NutriSUS:

• Crianças que participavam da Estratégia NutriSUS podiam receber a megadose de vitamina A.

MED
Como ficou:
b1) Público-alvo:
• Crianças atendidas na APS, que residem em municípios aderidos ao programa nacional de suplementação da vitamina A;
• Crianças provenientes dos distritos indígenas.
b2) Idade e dose:
As idades alvo e doses são diferenciadas, de acordo com a região do país, observe:
• Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste — de 6 a 59 meses;
• Regiões Sul e Sudeste — 6 a 24 meses;
• Municípios indígenas — 6 a 59 meses.
IDADE DOSE FREQUÊNCIA

6 a 11 meses 100.000 UI 1 dose
12 a 24 meses 200.000 UI 1 dose a cada 6 meses
24 a 59 meses 200.000 UI 1 dose a cada 6 meses
b3) Quanto à participação da Estratégia NutriSUS:

• De acordo com as novas recomendações, as crianças que participam da Estratégia NutriSUS não devem receber a megadose de
vitamina A.
b4) Outras recomendações que constam na atualização:
• A administração é oral e deve ser realizada na UBS;
• Se a criança vomitar, não devemos repetir a dose;
• O intervalo mínimo entre as doses é de 4 meses;
• Anotar a administração da vitamina na caderneta da criança.
CAPÍTULO
8.0 LISTA NACIONAL DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

O ano de 2023 foi marcado por mais uma alteração na Lista
Nacional de Notificação Compulsória, documento que contém
as doenças e agravos que devem ser notificados obrigatoriamente
ao SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação). A
mudança aconteceu no item 1b, que fala sobre a notificação dos
acidentes de trabalho.
Até o dia 28 de fevereiro de 2023, apenas os acidentes de
trabalho graves, fatais, em crianças ou em adolescentes deveriam ser
notificados para o SINAN. A partir do dia 01 de março de 2023, com
a publicação da Portaria n° 217, qualquer acidente de trabalho deve
ser notificado. Além disso, a notificação deve ser imediata (isto é, em
até 24 horas).

MED
Mas atenção: o item 1a, que fala sobre acidentes de trabalho com material biológico, permaneceu inalterado, mantendo a periodicidade
semanal de notificação.
ANTES
1. A. Acidente de trabalho com exposição a material biológico

B. Acidente de trabalho: grave, fatal e em crianças e adolescentes.
DEPOIS
(Portaria nº 217, de 01 de março de 2023, publicada em 02/03/2023)

1. A. Acidente de trabalho com exposição a material biológico
B. Acidente de trabalho.
Legenda – Modificação do item 1b da lista nacional de notificação compulsória com a Portaria n° 217, de 1° de março de 2023.
A seguir, você encontra a lista completa e atualizada, que tem 53 tópicos entre doenças e agravos.
“Anexo 1 do Anexo V à Portaria de Consolidação GM/MS nº 4, de 28 de setembro de 2017
LISTA NACIONAL DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA DE DOENÇAS, AGRAVOS E EVENTOS DE SAÚDE PÚBLICA”
Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2023/prt0217_02_03_2023.html
Periodicidade de notificação
Nº DOENÇA OU AGRAVO (ordem alfabética) Imediata (até 24 horas) para*

Semanal
MS SES SMS
a. Acidente de trabalho com exposição a material
1 X
biológico
b. Acidente de trabalho X
2 Acidente por animal peçonhento X
3 Acidente por animal potencialmente transmissor da raiva X
4 Botulismo X X X
5 Cólera X X X
6 Coqueluche X X
7 Covid-19 X X X
8 a. Dengue - Casos X
b. Dengue - Óbitos X X X
9 Difteria X X
10 a. Doença de Chagas Aguda X X
b. Doença de Chagas Crônica X

MED

Semanal
MS SES SMS
11 Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) X
12 a. Doença Invasiva por "Haemophilus influenzae" X X
b. Doença Meningocócica e outras meningites X X
Doenças com suspeita de disseminação intencional:

a. Antraz pneumônico
13 X X X
b. Tularemia
c. Varíola
Doenças febris hemorrágicas emergentes/ reemergentes:

a. Arenavírus
b. Ebola
14 X X X
c. Marburg
d. Lassa
e. Febre purpúrica brasileira
15 a. Doença aguda pelo vírus Zika X

b. Doença aguda pelo vírus Zika em gestante X X
c. Óbito com suspeita de doença pelo vírus Zika X X X
d. Síndrome congênita associada à infecção pelo vírus Zika X
16 Esquistossomose X
Evento de Saúde Pública (ESP) que se constitua ameaça à
17 X X X
saúde pública (ver definição no art. 2º desta portaria)
18 Eventos adversos graves ou óbitos pós-vacinação X X X
19 Febre Amarela X X X
20 a. Febre de Chikungunya X
b. Febre de Chikungunya em áreas sem transmissão X X X
c. Óbito com suspeita de Febre de Chikungunya X X X
Febre do Nilo Ocidental e outras arboviroses de
21 X X X
importância em saúde pública
22 Febre Maculosa e outras Riquetisioses X X X
23 Febre Tifoide X X
24 Hanseníase X
25 Hantavirose X X X

MED

Semanal
MS SES SMS
26 Hepatites virais X
HIV/AIDS - Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência
27 X
Humana ou Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
Infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e
28 X
Criança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV
29 Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) X
30 Influenza humana produzida por novo subtipo viral X X X
Intoxicação Exógena (por substâncias químicas, incluindo
31 X
agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados)
32 Leishmaniose Tegumentar Americana X
33 Leishmaniose Visceral X
34 Leptospirose X
35 a. Malária na região amazônica X
b. Malária na região extra-Amazônica X X X
36 Monkeypox (varíola dos macacos) X X X
Óbito:
37 a. Infantil X
b. Materno
38 Poliomielite por poliovírus selvagem X X X
39 Peste X X X
40 Raiva humana X X X
41 Síndrome da Rubéola Congênita X X X
Doenças Exantemáticas:
42 a. Sarampo X X X
b. Rubéola
Sífilis:
a. Adquirida
43 X
b. Congênita
c. Em gestante
44 Síndrome da Paralisia Flácida Aguda X X X

MED

Semanal
MS SES SMS
Síndrome Inflamatória Multissistêmica em Adultos (SIM-A)
45 X X X
associada à covid-19
Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P)
46 X X X
associada à covid-19
Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) associada a
Coronavírus
47 a. SARS-CoV X X X
b. MERS-CoV
c. SARS-CoV-2
48 Síndrome Gripal suspeita de covid-19 X X X
Tétano:
49 a. Acidental X
b. Neonatal
50 Toxoplasmose gestacional e congênita X

51 Tuberculose X
52 Varicela - caso grave internado ou óbito X X
53 a. Violência doméstica e/ou outras violências X
b. Violência sexual e tentativa de suicídio X
CAPÍTULO
9.0 NOVO CENSO DEMOGRÁFICO
Uma atualização importante que ocorreu em Medicina

Preventiva foi a publicação dos resultados do Censo Demográfico
Brasileiro. Essa pesquisa foi realizada em 2022, porém os dados só
foram divulgados no dia 28 de junho de 2023.
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), somos atualmente 203.062.512 milhões de habitantes, o que
representa um aumento absoluto de 12,3 milhões em relação ao
censo de 2010 (aumento percentual de 6,5%).

MED
No entanto, quando avaliamos a velocidade de crescimento, observamos que o Brasil atingiu a menor taxa já registrada em toda sua
história, desde o início dos censos em 1872: apenas 0,52% (veja imagem abaixo). Isso significa que, se o Brasil fosse um carro, ele estaria freando
(isto é, o número de nascimentos está muito próximo do número de óbitos e o crescimento vegetativo está próximo de zero)!
Portanto, nos próximos anos, observaremos um aumento significativo na proporção de idosos, o que pode gerar um impacto considerável
nos sistemas de saúde e previdenciário.

MED
Além disso, o Censo 2022 também mostrou um fluxo migratório diferente daquele a que estamos habituados: a população brasileira
está aparentemente se deslocando do eixo sudeste para as regiões Norte e Centro-Oeste. Observe, na tabela a seguir, que essas duas últimas
regiões mencionadas apresentaram crescimentos acima da média nacional, enquanto a região Sudeste ficou abaixo da média (inclusive, algumas
cidades, como o Rio de Janeiro, apresentaram crescimento negativo).
Legenda: Taxa média geométrica de crescimento anual da população residente - Brasil e Grandes Regiões – 1991/2002. Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/
visualizacao/livros/liv102011.pdf
O IBGE também divulgou, pela primeira vez, dados da população quilombola – até então, os censos realizados não haviam realizado
qualquer mapeamento nesse sentido.
O Brasil tem 1.327.802 pessoas quilombolas, o que corresponde a 0,65% da população brasileira. Dessas, 905.415 (68,2%) residem na
região Nordeste. Por isso, o estado com o maior número de quilombolas é a Bahia, seguida do Maranhão.
Em breve, devem ser divulgados novos dados sobre a população indígena, bem como a nova pirâmide etária oficial.
9.1 MORTALIDADES MATERNA E INFANTIL
Seguindo essa linha de atualização das medidas de saúde mortalidade registrada em 2021 ainda se manteve abaixo daquela
coletiva, é importante que você saiba também quais são os valores registrada em 2019.
atuais das mortalidades materno-infantil no país. Na verdade, esses O estado do Pará apresentou a pior mortalidade infantil do
valores são referentes ao ano de 2021, mas só foram divulgados país (18,2‰), enquanto o estado do Rio Grande do Sul apresentou
recentemente pelo Ministério da Saúde e, justamente por isso, o valor mais baixo (9,8‰). A região Sudeste seguiu na contramão
podem ser cobrados nas provas de 2024. da tendência nacional e apresentou um aumento importante da
A mortalidade infantil (2021) foi igual a 10,2 óbitos infantis para mortalidade infantil (11,9 vs. 14,9).
cada 1.000 nascidos vivos (10,2‰). Comparativamente, houve uma Em nosso país, o período neonatal precoce é o componente
diminuição desse indicador em relação ao período pré-pandêmico mais elevado da mortalidade infantil. As principais causas de
(2019), quando essa mortalidade estava em torno de 13,3‰. óbitos infantis de acordo com o grupo da CID-10 foram (1) as
No entanto, o Ministério da Saúde informa que poderíamos afecções originadas no período perinatal, seguidas do grupo das (2)
ter um indicador ainda menor se não fosse a chegada do SARS-CoV-2, malformações congênitas, deformidades e anomalias congênitas
uma vez que houve um discreto aumento do número de óbitos (23%), (3) das doenças infecciosas e parasitárias (4,5%) e (4) doenças
infantis entre 2020 e 2021. No entanto, apesar dessa elevação, a do aparelho respiratório (3,2%).

MED
2019 (pré-pandemia) 2021 (durante a pandemia)

Óbitos infantis/1.000 NV* Óbitos infantis/1.000 NV*
Centro-Oeste 13,0 9,5
Norte 16,6 11,9
Nordeste 15,2 12,5
Sul 10,2 10,3
Sudeste 11,9 14,9
Brasil 13,3 10,2
Legenda: tabela comparando as mortalidades infantis do Brasil e regiões em 2019 e 2021. Os valores estão expressos em número de óbitos infantis a cada 1.000 nascidos
vivos (NV). Tabela construída a partir de: Ministério da Saúde. Boletim epidemiológico volume 53, número 43, dezembro de 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/
pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/edicoes/2022/boletim-epidemiologico-vol-53-no46/view.
Paralelamente, a mortalidade materna parece ter piorado muito durante a pandemia. O último boletim epidemiológico do Ministério da
Saúde sobre o tema informa que a mortalidade materna estava em 74,7 óbitos maternos a cada 100.000 nascidos vivos no ano de 2020, com
predominância das causas obstétricas diretas.
No entanto, em 2023, o Observatório Obstétrico informou que a estimativa atual é de que tenhamos 107 óbitos a cada 100.000 nascidos
vivos. Em outras palavras, houve um retrocesso importante nesse indicador e isso provavelmente ocorreu devido à pandemia de covid-19.
9.2 MUDANÇA NA LEI 8.080/90: INCLUSÃO DA POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL

(PNSB).
A Lei 8.080/90 sofreu uma alteração importante em 2023: a inclusão da Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), também conhecida como
Brasil Sorridente.
Até então, a PNSB era considerada uma “política de governo”, já que a oferta de serviços de saúde bucal ficava à critério do gestor local.
Porém, com a publicação da Lei 14.572 em 8 de maio de 2023, a PNSB passa a ser uma “política de estado”, sendo sua oferta obrigatória no SUS.
A nova lei modificou os artigos 6°, 16°, 17° e 18°. O artigo 6°, que fala sobre os campos de atuação do SUS, passa a vigorar com a seguinte
redação (o trecho novo está grifado):
“Art. 6º Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS):
I - a execução de ações:
A) de vigilância sanitária;
B) de vigilância epidemiológica;
C) de saúde do trabalhador; e
D) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica;
E) de saúde bucal;
§ 4º Entende-se por saúde bucal o conjunto articulado de ações, em todos os níveis de complexidade, que visem a garantir promoção,
prevenção, recuperação e reabilitação odontológica, individual e coletiva, inseridas no contexto da integralidade da atenção à saúde.”

MED
Os artigos 16°, 17° e 18° falam sobre as atribuições de cada ente federativo no SUS. Por exemplo, o 16°, que fala especificamente sobre as
atribuições do Ministério da Saúde, ganhou o seguinte inciso:
““Art. 16. À direção nacional do SUS compete:
(...)
XX - definir as diretrizes e as normas para a estruturação física e organizacional dos serviços de saúde bucal”.
Já os artigos 17° e 18°, que versam respectivamente sobre as atribuições dos Estados e dos Municípios, receberam os seguintes acréscimos:
“Art. 17. À direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) compete:
(...)
IV - coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços:

A) de vigilância epidemiológica;
B) de vigilância sanitária;
C) de alimentação e nutrição; e
D) de saúde do trabalhador;
E) de saúde bucal”.
“Art. 18. À direção municipal do Sistema de Saúde (SUS) compete:
(...)
IV - executar serviços:
A) de vigilância epidemiológica;
B) vigilância sanitária;
C) de alimentação e nutrição;
D) de saneamento básico; e
E) de saúde do trabalhador
F) de saúde bucal”.
Observe que, aos Estados, compete coordenar as ações e serviços de saúde bucal, enquanto, aos municípios, compete executá-los. Os
Estados só executam em caráter complementar, se precisar. Já a União, como o “grande cérebro”, é quem define as diretrizes e normas para a
organização desses serviços.
Cabe ressaltar que as mudanças entraram em vigor no dia 09 de agosto de 2023.
13.0 1111111111

MED
CAPÍTULO
10.0 OBSTETRÍCIA
Profa. Natália Carvalho
Olá, Estrategista,
O ano de 2023 foi marcado por atualizações importantes na obstetrícia. A principal atualização foi referente ao protocolo das síndromes
hipertensivas da gestação, publicada pela Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez (RBEHG), responsável pelas atualizações
desse tema tanto no Ministério da Saúde como na Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Além disso, tivemos uma nota
técnica do Ministério da Saúde sobre o tratamento de sífilis na gestação. A seguir, vou resumir cada um desses tópicos, que têm grandes chances
de serem cobrados em sua prova!
Sífilis na gestação
O Ministério da Saúde publicou uma nota técnica em junho de 2023 sobre o tempo máximo aceitável entre uma dose e outra de penicilina
benzatina durante o tratamento de sífilis na gestação.
Como era:
• Caso o intervalo entre uma dose e outra de sífilis ultrapassasse 7 dias, o tratamento deveria ser reiniciado.
Como ficou:
• O tratamento deve ser reiniciado caso o intervalo entre as doses ultrapasse 9 dias.
Síndromes hipertensivas na gestação.

A principal atualização na obstetrícia em 2023 foi sobre ACOG 2020 com as atualizações da FIGO 2021, adaptando-as para a
as síndromes hipertensivas da gestação. O último protocolo do realidade brasileira.
Ministério Saúde era do Manual de Alto Risco de 2022, que seguia a Diversas foram as mudanças nesse protocolo, a seguir, vou
ACOG 2020. A atualização de 2023, publicada pela RBEHG e validada pontuar cada uma delas.
pelo Ministério da Saúde e pela FEBRASGO, uniu as atualizações da
Classificação das síndromes hipertensivas
Como era:
Desde 2018, não se utiliza mais o termo distúrbios hipertensivos da gestação (DHEG), passando-se a utilizar o termo síndromes hipertensivas
da gestação.

MED
Hipertensão
gestacional
Hipertensão arterial
≥ 20 semanas Eclâmpsia
Pré-eclâmpsia Síndrome HELLP
Distúrbios hipertensivos
da gestação pré-eclâmpsia
sobreposta
Hipertensão
arterial crônica
Hipertensão arterial Hipertensão
< 20 semanas arterial crônica
Hipertensão
do jaleco branco
Hipertensão
mascarada
Como ficou:
A atualização de 2023 manteve a classificação das síndromes hipertensivas da gestação em: hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia (PE)
e hipertensão arterial crônica (HAC), mantendo também a classificação das diferentes formas clínicas de pré-eclâmpsia. O que mudou foi a
classificação das diferentes formas clínicas de hipertensão arterial crônica, em que foi excluída a hipertensão mascarada.
Hipertensão
gestacional
Doença hipertensiva ≥
20 semanas Eclâmpsia
Pré-eclâmpsia Síndrome HELLP
Distúrbios hipertensivos
da gestação HAC sobreposta
por pré-eclâmpsia
Hipertensão
arterial crônica
Hipertensão arterial
< 20 semanas
Hipertensão
do jaleco branco

MED
Predição e prevenção das Síndromes hipertensivas da gestação

Nesse tópico, as mudanças foram em relação aos fatores de risco para pré-eclâmpsia e ao tempo aceitável para a introdução da aspirina
em gestantes de alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia, como veremos a seguir.
Fatores de risco para pré-eclâmpsia
Como era:
O manual de alto risco do Ministério da Saúde de 2022 considerava os seguintes critérios de alto risco e risco moderado para desenvolver
pré-eclâmpsia:
RISCO ALTO* RISCO MODERADO
História pregressa de pré-eclâmpsia História pregressa de descolamento prematuro de placenta

Obesidade (IMC >30) História pregressa de restrição de crescimento fetal
Hipertensão arterial crônica História pregressa de óbito fetal
Diabetes tipo 1 e tipo 2 História familiar de pré-eclâmpsia (mãe e irmã)
Doença renal Primiparidade
Doenças autoimunes (lúpus, SAAF) Idade materna > 35- 40 anos
Características sociodemográficas (baixo nível
Tratamento de reprodução assistida1 socioeconômico e afrodescendência, intervalo interpartal >10
anos)
Gestação múltipla
*Adaptada da ISSHP, FIGO, ACOG e MS
Não é considerado fator de risco pela ACOG
Como ficou:
A atualização de 2023 modificou alguns critérios considerados de risco moderado: retirou história pregressa de óbito fetal, manteve
história prévia de restrição de crescimento somente a partir de 37 semanas, definiu idade materna para risco moderado como ≥ 35 anos e excluiu
os fatores de risco sociodemográficos (baixo nível socioeconômico e afrodescendência).

MED
RISCO ALTO* RISCO MODERADO

Gravidez prévia com eventos adversos (descolamento
História pregressa de pré-eclâmpsia prematuro de placenta, prematuridade e baixo peso ao
nascer > 37 sem)
Obesidade (IMC >30) História familiar de pré-eclâmpsia (mãe e irmã)
Hipertensão arterial crônica Nuliparidade
Diabetes tipo 1 e tipo 2 Idade materna ≥35
Doença renal Intervalo interpartal
Doenças autoimunes (lúpus, SAAF)
Tratamento de reprodução assistida
Gestação múltipla
*Adaptada da ISSHP, FIGO, ACOG e MS
Aspirina para a prevenção de pré-eclâmpsia em gestantes de alto risco
Como era:
A aspirina deveria ser iniciada a partir de 12 semanas até no máximo 16 semanas e mantida até 36 semanas. O início do uso de carbonato
de cálcio não era definido.
Como ficou:
A aspirina deve ser iniciada a partir de 12 semanas, de preferência até com 16 semanas e, no máximo, até 20 semanas, devendo ser
mantida até 36 semanas. O uso do carbonato de cálcio deve ser feito para todas as gestantes vivendo no Brasil com alto risco de pré-eclâmpsia
desde o primeiro trimestre. Além disso, ficou estabelecido que deve ser suspenso o uso de aspirina diante do diagnóstico de pré-eclâmpsia, pelo
risco de piora da plaquetopenia.
GESTANTES DE ALTO RISCO

PARA PRÉ-ECLÂMPSIA
1 fator de risco alto ou 2 fatores de risco moderado ou

rastreamento combinado positivo
Aspirina baixa dose à noite Suplementação de cálcio (1,5 a 2 g/dia

(100 - 150 mg) com as refeições)
Início antes de 12 semanas Gestante com baixa ingesta

(preferencialmente antes de 16 dietética de cálcio (1º trim até o fim
semanas, máximo antes de 20 sem) da gestação)
até 36 semanas

MED
Diagnóstico de pré-eclâmpsia e suas formas clínicas.

Estas, com certeza, foram as principais atualizações deste protocolo que têm grandes chances de cair em sua prova. Ocorreram mudanças
nos exames necessários para a investigação de pré-eclâmpsia, nos critérios para considerar lesão de órgãos-alvo de pré-eclâmpsia, dos critérios
de gravidade de pré-eclâmpsia, dos critérios de diagnóstico de síndrome HELLP e a utilização dos biomarcadores no auxílio do diagnóstico de
pré-eclâmpsia. Vamos ver cada uma dessas modificações a seguir.
Exames para investigação de pré-eclâmpsia
Como era:
Até a publicação do manual de alto risco do Ministério da Saúde em 2022, não estavam definidos claramente os exames necessários para
a investigação de pré-eclâmpsia.
Como ficou:
Tanto o manual de alto risco do Ministério da Saúde de 2022 como o protocolo de pré-eclâmpsia de 2023 da RBEHG indicam os exames a
seguir para a investigação de pré-eclâmpsia. A única mudança em 2023 foi o acréscimo da haptoglobina como alternativa ao DHL e a orientação
de solicitar apenas TGO, não havendo necessidade de solicitar ambas as transaminases. Tanto o manual de alto risco como o protocolo de pré-
eclâmpsia não orientam a solicitação de rotina de ureia, coagulograma e ácido úrico.
EXAMES PARA INVESTIGAÇÃO DE PRÉ-ECLÂMPSIA

Proteinúria 24h ou relação proteína/creatinina
Creatinina
Hemograma completo
DHL ou haptoglobina
Transaminases (preferência para TGO)
Bilirrubinas
Dopplervelocimetria obstétrica
Critérios diagnósticos de lesão de órgãos-alvo de pré-eclâmpsia
Como era:
Os critérios de diagnóstico de pré-eclâmpsia utilizados eram os baseados na ACOG 2020 e na FIGO 2021 e estão resumidos no fluxograma
a seguir:

MED
HIPERTENSÃO ARTERIAL
> 20 semanas de gestação
≥ 140/90 mmHg
DISFUNÇÃO
PROTEINÚRIA DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS-ALVO
OU OU UTEROPLACENTÁRIA
≥ 300 mg/24h, relação prot/creat hematológica, hepática, renal,
restrição de crescimento fetal,
≥ 0.3 mg/dL pulmonar ou neurológica
alteração doppler, morte fetal
- Creatinina sérica > 1,1 - Cefaléia

- Plaquetas < 150.000 109/L - Transaminases 2x - Turvação visual, escotomas,
mg/dL - Edema Pulmonar
- DHL > 600 UI/L - Dor hipocôndrio direito cegueira
-Duplicação da creatinina
- CIVD -Epigastralgia - Alterção do estado mental
basal
- Derrame ou convulsão
Como ficou:
O protocolo de PE de 2023 mudou os critérios para considerar lesão de órgãos-alvo de PE. Os valores para considerar transaminases
alteradas passaram a ser > 40 UI/ L ou 2x o nível normal e a creatinina sérica considerada alterada passou a ser de 1,0 mg/dL, e não mais 1,1 mg/
dL. O fluxograma atualizado dos critérios diagnósticos de PE está descrito a seguir.
HIPERTENSÃO ARTERIAL
> 20 semanas de gestação
≥ 140/90 mmHg
DISFUNÇÃO
PROTEINÚRIA DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS-ALVO
OU OU UTEROPLACENTÁRIA
≥ 300 mg/24h, relação prot/creat hematológica, hepática, renal,
restrição de crescimento fetal,
≥ 0.3 mg/dL pulmonar ou neurológica
alteração doppler, morte fetal
- Cefaléia
- Creatinina sérica ≥
- Plaquetas < 150.000/mm3 - Transaminases > - Turvação visual escotomas,
1,0 mg/dL - Edema Pulmonar
- DHL > 600 UI/L 40 UI/L ou 2x o normal cegueira
- CIVD - Alterção do estado mental
- Derrame ou convulsão
Critérios de gravidade de pré-eclâmpsia

Essa foi uma das principais atualizações desse protocolo! A recente atualização modificou alguns critérios para considerar uma pré-
eclâmpsia como grave.

MED
Como era:
Os critérios de diagnóstico de pré-eclâmpsia utilizados eram os baseados na ACOG 2020 e na FIGO 2021 e estão resumidos no fluxograma
a seguir:
PA ≥ 160/110 mmHg não PRÉ-ECLÂMPSIA Edema pulmonar

responsiva a tratamento GRAVE
Plaquetas < 100.000.

Cefaleia (não resposniva a
10°/L
medicação) ou sintomas visuais
Disfunção hepática
Insuficiência renal
Disfunção uteroplacentária
Creatinina > 1,1 mg/dl
ou 2x basal ou oligúria
Restrição fetal severa, alterações Transaminases 2x/normal ou dor
dopplervelocimétricas ou morte severa em hipocôndrio direito ou
fetal epigástrio, náuseas e vômitos
Como ficou:
A partir desse novo protocolo, considera-se pré-eclâmpsia grave quando há creatinina maior do que 1,2 mg/dL ou oligúria (< 500 mL/
24h), sinais de iminência de eclâmpsia, quadro de síndrome HELLP, edema pulmonar, dor torácica ou hipertensão arterial grave (PA ≥ 160/ 110
mmHg). Disfunção hepática isolada, plaquetopenia isolada e disfunção uteroplacentária não são mais considerados critérios para o diagnóstico
de pré-eclâmpsia grave.
PA ≥ 160/110 mmHg PRÉ-ECLÂMPSIA Edema pulmonar

(crise hipertensiva ou Com sinais de gravidade
emergência hipertensiva)
Edema pulmonar
Iminência de eclâmpsia/
Eclâmpsia
Síndrome HELLP
Insuficiência renal
Cefaleia, escotomas, alterações Creatinina >1,2 mg/dl ou Plaquetopenia

visuais, fotofobia, epigastralgia, oligúria (<500 ml/24h) Hemólise
convulsões Comprometimento hepático

MED
Critérios diagnósticos de Síndrome HELLP

Os critérios para o diagnóstico de síndrome HELLP também sofreram algumas modificações e isso pode ser cobrado na sua prova.
Como era:
Os critérios de diagnóstico de pré-eclâmpsia utilizados eram os baseados na ACOG 2020 e na FIGO 2021 e estão resumidos na figura a
seguir:
H EL LP
Hemolise Elevação das enzimas Plaquetopenia
DHL > 600 UI/L hepáticas < 100.000 mm3
esquizócitos 2x o nível superior
Como ficou:
O atual protocolo brasileiro de 2023 mudou os critérios considerava-se transaminase alterada quando esses exames estavam
diagnósticos de síndrome HELLP. Isso tem grandes chances de cair em aumentados 2x o nível superior, esse novo protocolo estabeleceu
sua prova! Considera-se hemólise a presença de DHL > 600 UI/L, de que se deve considerar transaminases elevadas quando TGO ou TGP
esquizócitos no sangue periférico, bilirrubinas totais > 1,2 mg/dL ou estiverem acima de 70 UI/L. O critério para plaquetopenia manteve-
haptoglobina < 25 mg/dL, a principal modificação foi a introdução do se igual (< 100.000 mm3). A figura a seguir resume todos os critérios
exame haptoglobina no diagnóstico. Também houve modificação dos diagnósticos de síndrome HELLP dessa nova atualização.
valores para considerar enzimas hepáticas elevadas. Anteriormente,
H EL LP
Hemolise Elevação das enzimas Plaquetopenia
DHL > 600 UI/L hepáticas < 100.000 mm3
esquizócitos 2x o nível superior
Bilirrubinas > 1,2 mg/dl
Haptoglobina < 25 mg/dl

MED
Biomarcadores no diagnóstico de pré-eclâmpsia
Como era:
Os biomarcadores não eram utilizados no diagnóstico de pré-eclâmpsia no Brasil, apenas para ajudar na predição no primeiro trimestre
das pacientes com maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia. A FIGO 2021 já havia adicionado os biomarcadores como auxiliares no diagnóstico
de pré-eclâmpsia e essa atualização já constava em nosso material, porém ainda sem os valores de corte brasileiros.
Como ficou:
O atual protocolo brasileiro introduziu os biomarcadores no auxílio do diagnóstico de pré-eclâmpsia diante de caso suspeito ou para ajudar
na diferenciação de diagnósticos diferenciais, como hipertensão arterial crônica, nefropatia e lúpus eritematoso sistêmico. Os biomarcadores
que devem ser utilizados são o fator antiangiogênico sFLT-1 (fms-like tyrosine kinase-1) e o fator angiogênico PLGF (placental growth factor). Esses
biomarcadores não precisam ser solicitados se o diagnóstico de pré-eclâmpsia já estiver sido estabelecido. Além disso, esses exames não devem
ser utilizados para definir antecipação do parto nem como exame de rotina em gestantes sem suspeita clínica de PE. O protocolo atual define que
esses biomarcadores devem ser utilizados da seguinte forma: PLGF isolado ou Razão sFLT-1/PLGF.
• Razão sFLT-1/PLGF > 85 (≤34 semanas) ou > 110 (> 34 semanas): indica o diagnóstico de pré-eclâmpsia diante de suspeita clínica
ainda não confirmada por exames laboratoriais.
• Razão sFLT-1/PLGF < 38: a partir do 2º trimestre, afasta o diagnóstico de PE em até 1 semana.
• PLGF isolado < 100 pg/mL: define o diagnóstico de pré-eclâmpsia diante de suspeita clínica.
Conduta na pré-eclâmpsia grave

• Indicações de uso do sulfato de magnésio
Como era: Como ficou:

Até o atual protocolo, as indicações de uso do sulfato de O protocolo de 2023 acrescentou a necessidade de uso de
magnésio diante do diagnóstico de PE eram: pré-eclâmpsia com sulfato de magnésio diante de hipertensão arterial grave refratária
sinais de gravidade, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome ao tratamento, mesmo em pacientes assintomáticas.
HELLP.
Conduta obstétrica na pré-eclâmpsia

Como era:
As situações que indicavam resolução da gestação, independentemente da idade gestacional, diante do diagnóstico de PE, não eram
homogêneas entre os protocolos da ACOG e FIGO.

MED
Como ficou:
A RBEHG definiu, no protocolo de PE de 2023, as situações que indicam resolução da gestação independentemente da idade gestacional:
Ø Síndrome HELLP;
Ø Iminência de Eclâmpsia refratária ao tratamento;
Ø Eclâmpsia;
Ø Descolamento prematuro de placenta;
Ø Hipertensão arterial grave refratária ao tratamento com três drogas anti-hipertensivas;
Ø Alterações laboratoriais progressivas;
Ø Insuficiência renal;
Ø Edema agudo de pulmão/comprometimento cardíaco;
Ø Hematoma ou rotura hepática;
Ø Alteração de vitalidade fetal (diástole reversa da artéria umbilical, cardiotocografia categoria III, morte fetal).
Conduta expectante na pré-eclâmpsia grave

Neste tópico, tivemos uma mudança importante que você precisa saber.
Como era:
A conduta expectante era aceita diante de PE grave em gestantes entre 23 e 34 semanas.
Como ficou:
Segundo o atual protocolo, entre 34 e 37 semanas de gestação, a condução dos casos deve ser igual à realizada para as idades gestacionais
entre 23 e 34 semanas, ou seja, recomenda-se que, diante da melhora clínica e laboratorial materna, bem como de vitalidade fetal preservada,
a resolução da gestação seja postergada para mais próximo do termo.
PRÉ-ECLÂMPSIA
GRAVE
Com complicações Sem complicações
< 23 ou >37 semanas Entre 23 ou 34 semanas

Resolução
da gestação
Conduta 34 ou 37 semanas
expectante +
corticoterapia

MED
CAPÍTULO
11.0 LEI DA LAQUEADURA:
A laqueadura tubária é um dos métodos contraceptivos

definitivos mais empregado no Brasil. Envolve a oclusão das tubas
uterinas, impedindo o transporte dos espermatozoides até a região
ampolar, onde a fecundação acontece. Recentemente, tivemos
alteração na lei de planejamento familiar.
Como era:
"PONTOS-CHAVE" DA LEI DE PLANEJAMENTO

FAMILIAR (Lei 9.263 / 96)
1. QUEM PODIA?
• Homens e mulheres.
• Idade igual ou superior a 25 anos ou dois filhos vivos.
• Risco de vida à mulher ou ao futuro concepto → assinado por 2 médicos.
2. Manifestação da vontade por escrito → prazo de 60 dias entre a manifestação do desejo e o procedimento.
3. Proibida esterilização cirúrgica no parto ou aborto, exceto se comprovada necessidade.
1. Proibida esterilização por histerectomia ou ooforectomia.
2. Se sociedade conjugal → autorização de ambos os cônjuges.
3. PENA: reclusão de 2-8 anos e multa.
Como ficou:
Em setembro de 2022, foi sancionada uma nova Lei do Planejamento Familiar, que está em vigor desde março de 2023. Veja, a seguir, os
principais artigos dessa lei.

MED
LEI 14443/22
Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996, para determinar prazo para oferecimento de métodos e técnicas contraceptivas
e disciplinar condições para esterilização no âmbito do planejamento familiar.
Art. 2º A Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996, passa a vigorar com as seguintes alterações:
Art. 3º O planejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma visão
de atendimento global e integral à saúde.
Art. 9º A disponibilização de qualquer método e técnica de contracepção dar-se-á no prazo máximo de 30 (trinta) dias.
Art. 10. Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações:
I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 21 (vinte e um) anos de idade ou, pelo menos, com 2 (dois) filhos
vivos, desde que observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será
propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, inclusive aconselhamento por equipe multidisciplinar, com vistas
a desencorajar a esterilização precoce;
II - risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.
§ 1º É condição para que se realize a esterilização o registro de expressa manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após
a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis
existentes.
§ 2º A esterilização cirúrgica em mulher durante o período de parto será garantida à solicitante se observados o prazo mínimo de 60
(sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o parto e as devidas condições médicas.
§ 3º Não será considerada a manifestação de vontade, na forma do § 1º, expressa durante ocorrência de alterações na capacidade de
discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente.
§ 4º A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada através da laqueadura tubária, vasectomia ou de outro
método cientificamente aceito, sendo vedada através da histerectomia e ooforectomia.
§ 5º (REVOGADO)
§ 6º A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada
na forma da Lei.
RESUMO - O QUE MUDOU NA LEI DE PLANEJAMENTO FAMILIAR
• Idade igual ou superior a 21 anos ou dois filhos vivos.

• Permitida a realização da laqueadura no período de parto se for observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a
manifestação da vontade e a realização do procedimento.
• Não há mais necessidade de consentimento do marido ou parceiro.
• Essa nova lei entrou em vigor em março de 2023.
As provas devem focar as mudanças que ocorreram, principalmente em relação à idade mínima e à permissão da
realização da laqueadura no momento do parto.

MED
CAPÍTULO
12.0 ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
O estadiamento do câncer de endométrio não mudava

desde 2009 e foi atualizado pela FIGO em junho de 2023. Agora, o
estadiamento leva em consideração o tipo histológico de câncer de
endométrio e sua classificação molecular.
Como era:

MED
Como ficou:

MED
O novo estadiamento do câncer de endométrio leva em consideração o tipo histológico e a classificação

molecular, além de ser mais complexo, com mais "subestadiamentos". O objetivo é que o estadiamento tenha uma
maior correlação com o prognóstico da doença, orientando de forma cada vez mais específica (e "personalizada") o
tratamento da paciente. Isso pode ser um foco para as questões das provas.

MED
CAPÍTULO
13.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease - GOLD Report 2023. Disponível em https://goldcopd.org/.
2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. www.ginasthma.org (Acesso em 28 de Agosto
de 2023).
3. FOWLER V.G. et al. The 2023 Duke-ISCVID Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria [publicado online antes da
impressão, 4 de maio de 2023]. Clin Infect Dis. 2023; ciad271.
4. Shahrizaila N, Lehmann HC, Kuwabara S. Guillain-Barré syndrome. Lancet. 2021 Mar 27;397(10280):1214-1228. doi: 10.1016/S0140-
6736(21)00517-1. Epub 2021 Feb 26. PMID: 33647239.
5. https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/doencas-diarreicas-agudas/manejo-do-paciente-com-diarreia-
avaliacao-do-estado-de-hidratacao-do-paciente-arquivo-com-marcas-de-corte/view. Acesso em 31 de Julho de 2023
6. Diarreia aguda infecciosa. Guia prático de atualização do departamento científico de gastroenterologia da Sociedade Brasileira de Pediatria.
6 de Junho de 2023.
7. PORTARIA GM/MS Nº 1.369, DE 6 DE JUNHO DE 2022. Disponível em https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2022/
prt1369_08_06_2022.html. Acesso em 31 de Julho de 2023.
8. https://www.gov.br/casacivil/pt-br/assuntos/noticias/2022/junho/o-teste-do-pezinho-agora-tambem-sera-utilizado-para-detectar-a-
toxoplasmose-congenita. Acesso em 31 de Julho de 2023.
9. Robert S Rosenson, MDC Christopher Smith, MD, Kenneth A Bauer, MD. Overview of homocysteine. Uptodate. Dezembro de 2021.
10.PORTARIA SECTICS/MS Nº 21, DE 10 DE MAIO DE 2023. https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-sectics/ms-n-21-de-10-de-maio-
de-2023-482458263. Acesso em 31 de Julho de 2023.
11.https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_programas_nacionais_suplementacao_micronutrientes.pdf
12.https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/nutrisus_caderno_orientacoes_fortificacao_alimentacao.pdf
13. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_suplementacao_ferro_condutas_gerais.pdf
14.https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_condutas_suplementacao_vitamina_a.pdf
15.Ministério da Saúde, Gabinete do Ministro. Portaria n° 217, de 01 de março de 2023. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/gm/2023/prt0217_02_03_2023.html.
16.Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo 2022: População e domicílios - Primeiros resultados. Rio de Janeiro, RJ, 2023. Disponível
em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv102011.pdf
17.Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico 2022 Quilombolas Primeiros resultados do universo. Rio de Janeiro, RJ,
2023. Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/index.php/biblioteca-catalogo?view=detalhes&id=2102016
18.Ministério da Saúde. Boletim epidemiológico volume 53, número 43, dezembro de 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/
centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/edicoes/2022/boletim-epidemiologico-vol-53-no46/view.
19.Observatório obstétrico. Painel de Óbitos de gestantes e puérperas, 2023. Disponível em: https://observatorioobstetrico.shinyapps.io/obitos-
grav-puerp/

MED
20. Peraçoli JC, Costa ML, Cavalli RC, de Oliveira LG, Korkes HA, Ramos JGL, Martins-Costa SH, de Sousa FLP, Cunha Filho EV, Mesquita MRS, Correa
Jr MD, Araujo ACPF, Zaconeta AM, Freire CHE, Poli-de-Figueiredo CE, Rocha Filho EAP, Sass N. Pré-eclampsia – Protocolo 2023. Rede Brasileira de
Estudos sobre Hipertensão na Gravidez (RBEHG), 2023
21.Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Acões Programáticas. Manual de gestacão de alto risco
[recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atencão Primária à Saúde. Departamento de Acões Programáticas. – Brasília: Ministério
da Saúde, 2022.
22.L.A., Brown, M.A., Hall, D.R., Gupte, S. et al. The Hypertensive Disorders of Pregnancy: The 2021 International Society for the Study of
Hypertesion in Pregnancy Classification, Diagnosis & Management Recommendations for International Practice, Pregnancy Hypertension: An
International Journal of Women’s Cardiovascular Health (2021),
23.Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin Summary, Number 222. Obstet Gynecol 2020; 135:1492.

MED


Principais Atualizações Médicas RM 2023

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RESIDÊNCIA MÉDICA Estratégia MED | As mais Importantes Atualizações Médicas para Residência Médica em 2023 2

CONHEÇA OS CURSOS DA CORUJA

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1.0 GOLD 2023 7

1.2 TERAPIAS MODIFICADORAS DA DOENÇA 7

1.3 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 8

1.4 DEFINIÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA DA DPOC (EADPOC) 8

2.2 NOMENCLATURA DAS MEDICAÇÕES 9

3.2 CRITÉRIOS MENORES 13

3.3 FEBRE MACULOSA 16

3.4 SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ 17

Estratégia MED| MÉDICA

9.0 NOVO CENSO DEMOGRÁFICO 37

Estratégia MED| Atualizações Residência Médica 6

1.0 GOLD 2023

1.2 TERAPIAS MODIFICADORAS DA DOENÇA

Estratégia MED| MÉDICA

1.3 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Como sabemos, agora que os pacientes com

1.4 DEFINIÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA DA DPOC (EADPOC)

Estratégia MED| Atualizações Residência Médica 8

O documento GINA (Global Initiative for Asthma) foi atualizado

Confira essa atualização em vídeo!

2.1 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

2.2 NOMENCLATURA DAS MEDICAÇÕES

Estratégia MED| MÉDICA

Terminologia Definição Exemplos

Corticoide inalatório (CI), CI+LABA;

Controla sintomas e diminui o Medicações que não são de alívio e

Medicação de alívio Se necessário, para alívio SABA; SABA+CI; formoterol+CI.

Medicações de alívio que

Terapia MART (maintenance and reliever

Essas foram as principais modificações do documento GINA 2023.

3.0 ENDOCARDITE INFECCIOSA

Estratégia MED| Atualizações Residência Médica 10

3.1 CRITÉRIOS MAIORES

3.1.1 CRITÉRIOS DE MICROBIOLOGIA

Estratégia MED| MÉDICA

Micro-organismos típicos de endocardite infecciosa

Com ou sem prótese Apenas em caso de prótese

Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase negativo

Staphylococcus lugdunensis Corynebacterium striatum e Corynebacterium jeikeium

Enterococcus faecalis Serratia marcescens

Todos os Streptococcus spp. (exceto S. pneumoniae e S.

Granulicatella spp., Abiotrophia spp. e Gemella spp. Cutibacterium acnes

Grupo HACEK* Micobactérias não tuberculosas

3. Outros testes diagnósticos

Método diagnóstico Micro-organismos

Uma amostra de hemocultura positiva ou IgG > 1:800 Coxiella burnetii

Identificação de material genético em sangue por método

Estratégia MED| Atualizações Residência Médica 12

3.1.2 CRITÉRIOS DE IMAGEM

3.1.3 CRITÉRIO CIRÚRGICO

3.2 CRITÉRIOS MENORES

A seguir, veja o resumo dos novos critérios menores.

Alguns critérios menores merecem uma explicação mais detalhada.

Estratégia MED| MÉDICA

3.2.1 EVIDÊNCIA MICROBIOLÓGICA

3.2.2 CRITÉRIO MENOR DE IMAGEM

3.2.3 EXAME FÍSICO