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crime descrito na legislação em vigor, sem prejuízo das sanções civis cabíveis.
Entenda os ícones que traremos durante sua leitura e qual o objetivo de cada um para seu aprendizado.

Este símbolo indica um trecho do assunto que vale a pena ser relembrado. Nossa intenção é indicar os
pontos mais importantes para sua prova.

Este símbolo indica um trecho que trará, de maneira simples e rápida, conceitos para ajudar na sua
memorização.

Este símbolo indica um detalhe do assunto. O intuito é complementar seu aprendizado, aprofundando
seu conhecimento naquele tema.

Este símbolo indica que selecionamos uma questão direcionada para aquele trecho que você acabou de
ler, para que você entenda como determinados conceitos são cobrados nas provas.

Este símbolo indica uma sugestão de resposta para o caso clínico que traremos no início de cada apostila.
E SE FOSSE VOCÊ NESTE PLANTÃO? ........................................................................................................................................... 6
PROLAPSO DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS ........................................................................................................................................... 7
1 ANATOMIA DO ASSOALHO PÉLVICO (AP) ............................................................................................................................. 7
1.1 APARELHO DE SUSTENTAÇÃO ...................................................................................................................................... 7
1.2 APARELHO DE SUSPENSÃO .......................................................................................................................................... 9
1.3 UM POUCO MAIS SOBRE A ANATOMIA PÉLVICA ...................................................................................................... 10
1.4 E SOBRE A IRRIGAÇÃO PÉLVICA ................................................................................................................................. 10
2 FATORES DE RISCO PARA PROLAPSO GENITAL .................................................................................................................. 12
3 FISIOPATOLOGIA .................................................................................................................................................................. 12
4 TIPOS DE POP ....................................................................................................................................................................... 13
5 CLÍNICA DO POP ................................................................................................................................................................... 14
6 CLASSIFICAÇÃO DO POP ...................................................................................................................................................... 14
7 TRATAMENTO ...................................................................................................................................................................... 17
INCONTINÊNCIA URINÁRIA ....................................................................................................................................................... 23
8 NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO .......................................................................................................................................... 23
9 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO ........................................................................................................................... 27
10 SÍNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA ................................................................................................................................... 33
10.1 TRATAMENTO ............................................................................................................................................................. 34
10.1.1 PRIMEIRA LINHA .......................................................................................................................................................34
10.1.2 SEGUNDA LINHA .......................................................................................................................................................35
10.1.3 TERCEIRA LINHA .......................................................................................................................................................36
11 FÍSTULAS UROGENITAIS ...................................................................................................................................................... 39
11.1 TIPOS DE FÍSTULAS UROGENITAIS ............................................................................................................................. 39
12 SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA (SBD) .......................................................................................................................... 42
13 REFERÊNCIAS ....................................................................................................................................................................... 45
14 QUESTÕES EXTRAS .............................................................................................................................................................. 46
14.1 COMENTÁRIOS E GABARITOS .................................................................................................................................... 55
Paciente de 72 anos, G4P3A1, hipertensa controlada com losartana, refere sensação de bola na vagina e peso em região
genital. Queixa-se também que, quando tem vontade de urinar, muitas vezes não consegue chegar a tempo ao banheiro,
perdendo urina, e acorda 4 vezes para urinar durante a noite.
Diz ter parado a atividade física que fazia todo dia, pois começou a perder urina durante os exercícios. Ao ser examinada,
perdeu urina à manobra de Valsalva e o POP-Q foi: Aa= 0/ Ba= 0/ C= -8/ Ap=-3/ Bp= -3/ D= -9/ CVT= 9/ HG= 4/ CP= 3.
Sobre o caso, responda às assertivas:

Frente ao quadro clínico descrito, responda aos

questionamentos:
1. Qual o tipo de incontinência urinária que a
paciente apresenta?
2. Qual é o estádio do POP-Q da paciente?
3. Há indicação de solicitar estudo urodinâmico
(EUD)?

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É o descenso da parede vaginal anterior e/ou posterior, ou do ápice da vagina, útero ou cúpula vaginal (em pacientes
histerectomizadas) – International Continence Society (ICS), 2022. Assim, simplificando, é todo deslocamento caudal dos
órgãos pélvicos (uretra, bexiga, útero, cúpula, alças intestinais e reto) através da vagina.
Para entendermos os prolapsos dos órgãos pélvicos (POP), precisamos ter conhecimento sobre a anatomia do Assoalho
Pélvico (AP), assunto que rotineiramente cai na sua prova. Lesões nas estruturas que compõem o AP estão relacionadas à
origem do prolapso.

• O assoalho pélvico é composto por músculos, fáscias e ligamentos. Podemos dividi-lo em: Aparelho de Sustentação,
com a função de sustentar tudo que compõe a pelve, sendo o principal mecanismo de manutenção dos órgãos
pélvicos em seu lugar no repouso, e Aparelho de Suspensão, com a função de manter no lugar tudo que compõe a
pelve, principalmente quando os músculos pélvicos estão relaxados, como na micção ou defecação.

Assoalho Pélvico.

Figura 1 – Imagem do Assoalho Pélvico. Fonte: https://perineo.net/conteudo/index.php

• Composto pelo diafragma pélvico + períneo + fáscia endopélvica:

− Diafragma Pélvico: Composto pelo músculo elevador do ânus (m. puborretal + m. pubococcígeo + m. iliococcígeo) + o
m. coccígeo:
MÚSCULO ELEVADOR DO ÂNUS

Figura 2 – Músculos que compõem o Músculo Elevador do Ânus. Da esquerda para a direita, destacados em verde: m. puborretal, m. pubococcígeo,
m. iliococcígeo. Fonte: https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculo-elevador-do-anus

OBS.: O músculo pubococcígeo também é chamado de “pubovisceral” e pode ser subdividido em três ramos, com
origem no púbis e se inserindo na estrutura que dá o nome desses ramos: pubovaginal, puboperineal e puboanal.
ASSOALHO PÉLVICO
Músculo piriforme.

Músculo coccígeo.

Músculo pubococcígeo.

Músculo iliococcígeo.

Músculo elevador do ânus.

Músculo obturador interno. Arco Tendíneo.

Músculo puborretal.

Figura 3 – Músculos do Assoalho Pélvico. Fonte: https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculos-do-assoalho-pelvico

 − Períneo: Porção mais superficial da pelve. Uma linha imaginária, conectando as tuberosidades isquiáticas, divide o
períneo anteriormente em triângulo urogenital, contendo as aberturas uretral e vaginal, e posteriormente em triângulo
anal, com a abertura anal.
Sínfise Púbica

Uretra

Vagina
Períneo

Ísquio Ísquio
Ânus

Corpo do Períneo

Cóccix

Figura 4 – Divisão do Trígono Urogenital e do Trígono Anal. Fonte: https://fisiomulher3.wixsite.com/fisiomulher/anatomia-da-pelve

• O triângulo (ou trígono) urogenital é dividido em superficial e profundo, os quais são separados por uma camada de
tecido conjuntivo chamada “membrana perineal” ou “diafragma urogenital”:
− Trígono urogenital superficial: Composto pelo músculo transverso superficial do períneo + músculo bulboesponjoso
(antigamente chamado de “bulbocavernoso”) + músculo isquiocavernoso.
− Trígono urogenital profundo: Composto pelo músculo transverso profundo do períneo + esfíncter estriado urogenital +
fibras do esfíncter anal externo.
Esfíncter anal externo.
Músculo transverso superficial do períneo.
Músculo transverso profundo do períneo.
Músculo bulboesponjoso.

Músculo isquiocavernoso.

Esfíncter uretral externo.

Figura 5 – Músculos que compõem o Trígono Urogenital. Fonte: https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/musculos-do-assoalho-pelvico

− A inervação motora e sensorial do períneo ocorre pelo nervo pudendo, que se origina das raízes sacrais S2 a S4.
• Fáscia Endopélvica: Tecido conjuntivo que recobre todas as estruturas da cavidade pélvica e a parede pélvica,
constituída, histologicamente, por colágeno, elastina, tecido adiposo, nervos, vasos, canais linfáticos e músculo liso.
OBS.: O arco tendíneo é um espessamento da fáscia endopélvica, presente bilateralmente no assoalho pélvico (AP),
sendo a principal estrutura de sustentação de todo o AP.
M. Puborretal

M. Elevador do Ânus M. Pubococcígeo

Diafragma Pélvico M. Iliococcígeo

M. Coccígeo
M. transverso superficial do períneo

Superficial M. Bulboesponjoso
Aparelho de
Períneo M. Isquiocavernoso
Sustentação
Trígono Urogenital
M. Transverso Profundo do Períneo

Trígono Anal Profundo Esfíncter Estriado Urogenital

Fáscia Endopélvica Fibras do Esfíncter Anal Externo

OBS.: Arco Tendíneo: Espessamento bilateral da fáscia endopélvica, sendo a estrutura mais importante na estabilidade do assoalho pélvico.

Figura 6 – Resumo do aparelho de sustentação.

Fonte: Os Autores, Eu Médico Residente ©.
• Composto pelos ligamentos, sendo os principais: os vesicouterinos, pubovesicais, os cardinais (ligamento transverso
do colo ou Mackenrodt), os uterossacros, os uretropélvicos e pubouretrais.
OBS.: Esses ligamentos são condensações da fáscia visceral endopélvica.
LIGAMENTOS DO APARELHO DE SUSPENSÃO

Uterossacros.

Cardinais (ligamento
transverso do colo).

Vesicouterinos.
Arco Tendíneo.

Pubovesicais.

Figura 7 – Ligamentos do Assoalho Pélvico: pubovesicouterinos, cardinais e uterossacros.

Fonte: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4236511/mod_resource/content/1/PS5-%20Distopias%20genitais-%20slides.pdf.

UFRJ-RJ 2021 ACESSO DIRETO. Considerando o aparelho de sustentação da pelve, também conhecido como assoalho
pélvico, as estruturas que compõem o diafragma pélvico são:
A. Músculos levantadores do ânus e coccígeo.
B. Músculos transverso profundo do períneo e transverso superficial do períneo.
C. Ligamentos cardinais do útero e ligamentos uterossacros.
D. Ligamentos pubouretral e pubovesical.

COMENTÁRIO: O aparelho de sustentação da pelve é composto pelo diafragma pélvico, períneo e fáscia endopélvica. Os
órgãos pélvicos repousam sobre essa estrutura. O diafragma pélvico é formado pelos músculos: elevador do ânus e
músculo coccígeo (Letra A: correta). O elevador do ânus é um grupo muscular formado por três músculos:
Puborretal: Tem origem e inserção no osso púbico formando um U.
Pubococcígeo (pubovisceral): Se origina no osso púbico e se ancora no cóccix. Divide-se em mais três subgrupos, a depender
da inserção:
✓ Pubovaginal: insere-se na parede lateral da vagina;
✓ Puboperineal: insere-se no corpo perineal;
✓ Puboanal: insere-se no músculo esfíncter externo do ânus.
Iliococcígeo: Origina-se no arco tendíneo e se insere no cóccix.
Vamos relembrar os outros componentes do aparelho de sustentação!
− Letra B: Incorreta: o períneo pode ser dividido em trígono urogenital e trígono anal. O trígono urogenital é dividido, pela
membrana perineal, em superficial e profundo e é formado pelos seguintes músculos:
✓ Superficiais: transversos superficiais do períneo, bulboesponjoso e isquiocavernoso.
✓ Profundos: transversos profundos do períneo, esfíncter estriado urogenital e fibras do esfíncter anal externo.
O outro componente do aparelho de sustentação é a fáscia endopélvica: tecido conjuntivo que recobre todas as
estruturas pélvicas:
− Letra C: Incorreta: os ligamentos uterossacro e cardinal fazem parte do aparelho de suspensão;
− Letra D: Incorreta: o ligamento pubouretral vai da uretra ao púbis, sendo muito importante na manutenção da continência
urinária durante o esforço; defeitos nele podem levar à incontinência urinária de esforço. O ligamento pubovesical faz parte
do complexo do ligamento pubovesicouterino.

RESPOSTA: Letra A.
• O trato reprodutivo feminino é composto de ovários, trompas/tubas uterinas, útero e vagina:
− Ovário: É sustentado pelos ligamentos infundíbulo pélvico (“suspensor do ovário”), que liga o ovário à parede pélvica e
por onde os vasos chegam ao ovário, e pelo mesovário (formado pela porção do ligamento largo). O ligamento útero-
ovárico (“próprio do ovário”) liga o ovário ao útero;
− Útero: Dividido em corpo uterino (fundo e istmo) e colo do útero, sendo formado por camadas (endométrio, miométrio
e serosa);
− Trompas uterinas: Formadas pelo istmo, ampola, infundíbulo e fímbrias. Conecta-se ao ovário através da mesossalpinge
(formado pela porção do ligamento largo).

Tuba Uterina Istmo Fundo Lig. Útero Ovárico Tuba Uterina Ampola

Lig. Istmo
Infundíbulo
Pélvico
Infundíbulo

Ovário Endométrio
Fimbrias
Miométrio
Colo do Útero Fímbrias
Serosa

Colo do Útero
Vagina

Figura 8 – À esquerda: Ovário, trompas, útero, vagina e divisões uterinas.

Fonte: https://incariopreto.com.br/cancer-de-ovario/
À direita: Porções da trompa. Fonte: Netter (2000).

• O suprimento sanguíneo para estruturas pélvicas origina-se da aorta, a qual se bifurca em artérias ilíacas comuns
direita e esquerda, ao nível das vértebras L4 - L5. A artéria ilíaca comum divide-se em ilíaca interna (também chamada
de hipogástrica) e ilíaca externa. A artéria ilíaca externa é maior do que a interna e torna-se a artéria femoral. A artéria
ilíaca interna é um vaso curto, aproximadamente 4 cm, que irriga as paredes e as vísceras da pelve, o glúteo, os órgãos
genitais e o lado medial da coxa, divide-se em troncos anterior e posterior. Os ramos da artéria hipogástrica são:
− Do tronco anterior: Artéria vesical superior, média e inferior; artéria retal média, artéria obturatória, artéria pudenda
interna, artéria glútea inferior, artéria uterina e vaginal;
− Do tronco posterior: Artéria iliolombar, artéria sacral lateral e artéria glútea superior.
• A maior parte da irrigação para o útero, tubas e ovários é derivada da artéria uterina, que cria colaterais para irrigar
o útero, ovários, tubas e vagina.
• As veias uterinas entram, no ligamento largo, com as artérias e formam um plexo venoso uterino de cada lado do
colo. As veias drenam para as veias ilíacas internas.
• Os vasos linfáticos do fundo do útero drenam para os linfonodos lombares (chamados “cavais/aórticos”), os do corpo
do útero drenam para os ilíacos internos, externos e inguinal superficial e os do colo do útero para os ilíacos internos,
ilíacos externos e sacrais. A drenagem linfática da vagina acontece para os linfonodos ilíacos internos, ilíacos externos,
inguinal superficial e sacrais.
• Os ovários são irrigados pelas artérias ovarianas (também chamadas de “gonadais”), derivadas da aorta, e pelos ramos
colaterais da artéria uterina. A veia ovariana direita drena na veia cava inferior; a veia ovariana esquerda drena na
veia renal esquerda.
• As tubas uterinas são irrigadas por ramos das artérias ovarianas e das uterinas; as veias tubárias drenam para as veias
ovarianas. Os vasos linfáticos ovarianos e tubários juntam-se aos do fundo do útero e drenam nos linfonodos
lombares.
 A. Ilíaca Comum.
A. Iliolombar.
A. Sacral Lateral.
A. Ilíaca Interna. A. Glútea Superior.
M. Piriforme.
A. Glútea Inferior.
A. Ilíaca Externa. Lig. Sacroespinhal.
A. Obturatória. A. Pudenda Interna.
A. Umbilical.
Lig. Sacrotuberal.
A. Vesical Superior.
A. Retal Média.
A. Uterina.
Figura 9 – Ramos Anterior e Posterior da Artéria Ilíaca Interna. Fonte: https://www.anatomiaonline.com/arterias-tronco/

Artéria Ovariana. Ramo Tubário. Veia Cava Veias Ovarianas.

Inferior.
Ramo
Ovariano. Veia Veia
Ovarianas Ovarianas
Ramo do Ligamento Direita. Esquerda.
Redondo.
Artéria Uterina.
Plexo Venoso
Ramo Vaginal. Uterino. Ureter.
Artéria Vaginal.
Veias Uterinas A. Uterina.
Artéria Pudenda
Interna Ramos da Veia
Artéria Ilíaca Interna Plexo Venoso Vaginal.
Perineal. Direita.

Figura 10 – À esquerda: Irrigação Arterial Uterina com Bifurcações da Artéria Uterina. Fonte: Barber e Park (2022). | Ao meio: Drenagem Venosa Uterina
e Ovariana. Fonte: https://www.institutocircular.com.br/post/dor-na-relacao-sexual-pode-ser-varizes-pelvicas-saiba-mais-sobre-esta-doenca
À direita: Plexo Venoso Uterino. Fonte: https://big1news.com.br/sindrome-de-congestao-pelvica-sintomas-e-tratamento.html

OBS.: O URETER:
Trajeto do Ureter:
− Os ureteres podem ser divididos em porção abdominal e porção pélvica, com cada porção com 12 a 15 cm; originam-se
no rim e percorrem a cavidade abdominal e pélvica até entrar na bexiga. O ureter entra na pelve e cruza anteriormente
a bifurcação da ilíaca comum, continuando lateralmente à artéria ilíaca interna.
− À medida que prossegue mais distalmente, o ureter se direciona ao longo da margem lateral do ligamento uterossacro
e entra no ligamento cardinal. A partir do sacro, o ureter corre medial ao ligamento uterossacro e entra no fórnice lateral
da vagina. Ao nível da espinha isquiática, o ureter está aproximadamente 2-3 cm lateral ao ligamento uterossacro. O
ureter passa por baixo da artéria uterina, cerca de 1,5 cm lateral ao colo do útero.
− As lesões traumáticas do ureter durante um procedimento cirúrgico podem ser de quatro tipos: ligadura, esmagamento,
transecção e angulação do ureter. Cada lesão dessa pode ser parcial ou completa. Podem ocorrer no terço distal na
maioria das vezes, seguido pelo terço médio e menos comumente pelo terço proximal. O ureter esquerdo é mais lesado
que o direito.

Artéria Ovariana.

Artéria Uterina.
Rins.
Artéria Vesical Superior.

Ureteres.

Bexiga.

Uretra.

Figura 11 – Trajeto do Ureter. Fonte: À esquerda: Adaptado de Marieb, Wilhelm e Mallatt (2014). Fonte: À direita: Netter (2018).
• Multiparidade;
• Raça branca;
• Parto vaginal;
• Parto operatório (fórceps e vácuo-extrator);
• Feto macrossômico.
• Episiotomia;
• Hipoestrogenismo (menopausa);
• Alterações no metabolismo do colágeno (síndrome de Ehlers-Danlos/síndrome de Marfan);
• História familiar de prolapso genital ou hérnia;
• Aumento da pressão intra-abdominal cronicamente (obesidade, constipação, pneumopatia, levantamento de peso);
• Afecções neurológicas (Parkinson, demência, esclerose múltipla, acidente vascular encefálico, trauma lombar, lesão
de nervos pélvicos);
• Tabagismo.

• A distopia genital decorre de um desequilíbrio das forças de sustentação e suspensão que mantêm a estática pélvica.
DeLancey (1992) dividiu os componentes de sustentação vaginal em três níveis, correspondentes a três diferentes
áreas ou grupos de suporte vaginal. A lesão em cada nível vai originar diferentes tipos de prolapsos:
− Nível I: Sustenta o útero e o terço superior da vagina; formado pelas fibras do complexo uterossacro-cardinal. Lesões
nessa região propiciam o aparecimento do prolapso uterino ou, nas mulheres histerectomizadas, de cúpula vaginal.
− Nível II: Sustenta o terço médio da vagina; formado por fixações anteriores e posteriores, ao longo do comprimento da
vagina, que se conectam ao arco tendíneo e ao músculo elevador do ânus. Lesões nessa região determinam prolapso
das paredes vaginais anterior e/ou posterior (enterocele ou retocele alta) e podem se relacionar à incontinência urinária
de esforço.
− Nível III: Compreende a área de fusão da porção distal da vagina às estruturas adjacentes mais distais – músculo
levantador do ânus, lateralmente; corpo perineal, posteriormente; uretra e seus ligamentos, anteriormente. Lesões
nessa área, dependendo de sua localização predominante, irão propiciar incontinência urinária de esforço (quando
ocorrem anteriormente) ou, ainda, determinarão retoceles baixas ou “descida” perineal e incontinência fecal ou de
flatos (quando ocorrem posteriormente).
OBS.: Os níveis I, II e III são todos interligados por meio de uma continuação da fáscia endopélvica. O apoio adequado
em todos os níveis mantém os órgãos pélvicos em suas posições anatômicas normais.

Ligamento
uterossacro.
Espinha isquiática e ligamento
sacro espinhoso.
Ligamento
cardinal.

Nível I

Levantador do ânus. Nível II

Arco tendíneo.
Nível III

Arco tendíneo.

Figura 12 – Níveis de Suporte de DeLancey. Fonte: Walters e Karram (2016).

OBS.: O corpo perineal é ponto de convergência das seguintes estruturas: membrana perineal, ramo iliococcígeo do
elevador do ânus, esfíncter anal externo, músculo transverso superficial do períneo, músculo bulboesponjoso e
septo retovaginal.

Corpo do Períneo.

Isquiocavernoso.

Bulboesponjoso.

Transverso Superficial do Períneo.

Figura 13 – Demonstração dos Músculos Superficiais do Trígono Urogenital e Corpo Perineal.

Fonte: TeachMeSeries Ltd (2022). Disponível em https://teachmeanatomy.info/pelvis/areas/perineum/

OBS.: Uma episiotomia adequadamente realizada, mediolateral, irá seccionar, além da mucosa vaginal e da pele do
períneo, os músculos bulboesponjoso e transverso superficial do períneo.

• Podemos ter vários tipos de prolapso, a depender de qual parede vaginal está prolapsada pela vagina e de qual
estrutura está se projetando nessa parede prolapsada.
• Prolapso de parede vaginal anterior:
− Uretrocele: prolapso da uretra;
− Cistocele: prolapso da bexiga.
• Prolapso apical:
− Prolapso uterino;
− Prolapso de cúpula vaginal (em pacientes histerectomizadas).
• Prolapso de parede vaginal posterior:
− Enterocele: prolapso do intestino;
− Retocele: prolapso do reto;
− Rotura perineal.

Sem prolapso. Prolapso posterior.

Prolapso Prolapso
anterior, apical e anterior, apical e
posterior. posterior.

Figura 14 – Tipos de Prolapso Genital. Fonte: American Urogynecologic Society - POP-Q Interactive Assessment Tool.

OBS.: A rotura perineal, apesar de não ser um prolapso propriamente dito, é uma condição comumente associada ao
prolapso por gerar um enfraquecimento. Podemos dividi-la em 4 graus:
− 1º Grau: Laceração de pele e mucosa vaginal posterior;
− 2º Grau: Laceração que compromete a fáscia endovaginal e os músculos (m. transverso superficial e profundo, m.
bulboesponjoso);
− 3º Grau: Laceração que acomete o esfíncter anal;
− 4º Grau: Laceração que acomete, além do esfíncter anal, a mucosa retal com exposição de sua luz.
 0 1 2 3 4

Figura 15 – Tipos de Lacerações Perineais: 0 = sem laceração; 1 = só pele e mucosa vaginal; 2 = até músculos; 3 = até esfíncter anal; 4 = até canal anal.
Fonte: Imagens, EMR ©.

• A clínica pode ser variada, desde apenas sintomas relacionados ao prolapso até sintomas urinários e intestinais, já
que a falha causa instabilidade em todo o assoalho pélvico:
− Assintomática;
− Sensação de “bola na vagina” – principal queixa;
− Sensação de peso pélvico;
− Dor pélvica/lombar/lombossacra;
− Incontinência urinária de esforço;
− Incontinência urinária de urgência, polaciúria e noctúria;
− Sintomas obstrutivos urinários ou intestinais;
− Necessidade de pressão digital na vagina ou períneo para evacuar;
− Incontinência fecal;
− Dispareunia.

• Existem dois protocolos, mais usados, de avaliação e de classificação do prolapso genital.

• Baden e Walker (1972): Os defeitos do assoalho pélvico são avaliados sobre manobra de Valsalva (esforço) e o ponto
de referência são as carúnculas himenais. É um método subjetivo de avaliação e, por isso, vem sendo abandonado.
GRAU: DESCRIÇÃO:
0. NORMAL.
1. PROTUSÃO PARCIAL SEM ATINGIR O HÍMEN.
2. PROTUSÃO QUE ATINGE O HÍMEN, MAS NÃO ULTRAPASSA.
3. PROTUSÃO PARCIAL QUE ULTRAPASSA O HÍMEN.
4. PROTUSÃO COMPLETA.

− Classificação do POP, segundo Baden e Walker:

Carúnculas Himenais:

GRAUS.

Figura 16 – Graus de POP segundo classificação de Baden e Walker.

Fonte: https://spearcenter.com/user-content/media-versions/2019/06/1200w_x1200h_2_edited.jpg?v=54.
• Sistema de Quantificação de Prolapso de Órgão Pélvico (POP-Q) – 1996:
− Facilmente reprodutível, com avaliação objetiva e permite padronizar os achados e comparar resultados após a cirurgia;
− Medidas: 6 dinâmicas (pontos variáveis, avaliados à Valsalva) e 3 estáticas (pontos fixos);
− Ponto de referência: carúnculas himenais (ponto 0);
− Pontos proximais (acima) do ponto 0: valores negativos;
− Pontos distais (abaixo) do ponto 0: valores positivos;
− Todos os valores em centímetros, medidos com régua.

PONTO: DESCRIÇÃO: VALORES: PONTOS DE REFERÊNCIA:

Ponto a 3 cm proximais da uretra (dentro) na
Aa parede vaginal anterior, quando no seu repouso = -3 até +3 Repouso = -3. Pode variar de – 3 até + 3.
fisiológico (VALSALVA).
Ponto de MAIOR prolapso da parede vaginal
Ba
anterior (VALSALVA).
D
Ponto de maior prolapso do lábio anterior do colo
C
ou da cúpula (VALSALVA). C
Ba
Ponto a 3 cm proximais do hímen (dentro) na Repouso = -3.
Pode variar de
Ap parede vaginal posterior, quando no seu repouso -3 até +3
– 3 até + 3.
fisiológico (VALSALVA).
Ponto de MAIOR prolapso da parede vaginal
Bp
posterior (VALSALVA).
Bp
Medida do fundo de saco posterior (ausente se
D
histerectomizada) (VALSALVA). Aa Ap CVT
Medida da metade da uretra até o introito vaginal
HG
posterior (REPOUSO).
HG
Medida da metade do ânus até o introito vaginal CP
CP
posterior (REPOUSO).

CVT Comprimento vaginal total (REPOUSO).

Figura 17 – Esquematização dos Pontos (fixos e variáveis) usados para Avaliação do POP-Q.
Fonte: https://edisciplinas.usp.br/mod/resource/view.php?id=2288866.

OBS.: Pontos mais importantes para estadiar o prolapso pelo POP-Q:

− Ba: Ponto de maior prolapso da parede anterior, a partir dele definimos o estádio do prolapso anterior;
− Bp: Ponto de maior prolapso da parede posterior, a partir dele definimos o estádio do prolapso posterior;
− C: Ponto de maior prolapso apical, a partir dele definimos o estádio do prolapso apical.
− Pontos de referência esquematizados tipo jogo da velha:

Parede anterior Parede anterior Cérvix

Aa Ba C

Hiato genital Corpo perineal Comp. Vaginal Total

HG CP CVT

Parede posterior Parede posterior Fórnix posterior

Ap Bp D

Figura 18 – Organização dos Pontos de Referência no Quadro Padrão do POP-Q.

Fonte: Adaptado de: Bump et al. (1996).

− ESTÁDIOS DO POP-Q:
0 Sem prolapso (Aa/Ap/Ba/Bp = - 3 e C e D ≤ CVT - 2);
1. Ponto de maior prolapso < - 1;
2. Ponto de maior prolapso entre -1 e +1 (“1 + 1 = 2”);
3. Ponto de maior prolapso entre + 2 e < CVT - 2 (para fora do hímen);
4. Ponto de maior prolapso  CVT - 2 (para fora).

OBS.: O estádio do prolapso depende do Comprimento Vaginal Total (CVT)! Essa é uma definição que você precisa ter
em mente! Veremos várias questões com esse assunto e já montamos uma maneira simples para que você consiga
calcular o POP-Q com facilidade! Fique atento em cada explicação nos comentários para facilitar a memorização.
IMPORTANTE! A partir do POP-Q, estadiamos o prolapso da parede anterior, da parede posterior e apical. Cada um desses
compartimentos pode ter um estádio diferente. Além disso, o POP-Q nos permite diagnosticar alongamento hipertrófico
do colo uterino. O alongamento hipertrófico ocorre quando o ponto C está muito mais positivo que o ponto D. O tamanho
do colo é obtido fazendo o ponto C - D (ponta do lábio anterior do colo – fundo de saco posterior). Mais comumente, é
usado o valor > 4 cm para definir colo hipertrófico, mas o Tratado de Ginecologia da FEBRASGO (2019) trouxe o valor > 5
cm como definição de colo hipertrófico. Podemos considerar, portanto, valores > 4 cm como diagnóstico de alongamento
hipertrófico do colo.

OBS.: Se houver hipertrofia de colo, o ponto D será usado para estadiar o prolapso apical.

SES-PE 2020 ACESSO DIRETO. Paciente de 60 anos procura consultório ginecológico com queixa de “bola” na vagina, há
quase um ano. Nega perdas involuntárias de urina. Durante o exame, foi realizado o POP-Q que demonstrou o seguinte
cenário:

-3 -3 -9

5 4 10

-1 +1 -10

De acordo com a avaliação do POP-Q, qual o estadiamento dessa paciente?

A. PPA E I.
B. PPP E III.
C. PPP E II.
D. PPA E IV.
E. PPP E I.

COMENTÁRIO: Para facilitar a resolução da questão, é importante identificar na tabela os pontos de referência
estabelecidos para classificação do prolapso. Vamos recordar que a primeira linha da Tabela representa os pontos de
referência da parede anterior: ponto A (o ponto mais proximal da parede anterior em relação ao hímen e varia de -3 a
+3), ponto Ba (o ponto de maior prolapso da parede anterior e mede -3 na ausência de prolapso) e o ponto C (colo uterino
ou cúpula vaginal nas mulheres histerectomizadas). A terceira linha da tabela corresponde aos pontos de referência da
parede posterior: ponto Ap (o ponto mais proximal da parede posterior em relação ao hímen e mede -3 a +3 cm), ponto
Bp (o ponto de maior prolapso da parede posterior e mede -3 na ausência de prolapso) e o ponto D (fundo de saco
posterior). A segunda linha da tabela tem as medidas correspondentes ao: hiato genital (HG – distância entre a metade
do meato uretral e o fórnice posterior do introito vaginal), corpo perineal (CP – distância do fórnice posterior do introito
vaginal até metade do ânus) e comprimento vaginal total (CVT) que é a profundidade vaginal total. Vamos relembrar
desses conceitos em todas as questões seguintes de POP-Q. Então temos os seguintes pontos de referência da tabela:

Aa= -3 Ba= -3 C= -9

HG= 5 CP= 4 CVT= 10

Ap= -1 Bp= +1 D= -10

O primeiro passo é olhar o CVT = 10 e, a partir disso, definir o estádio 4 ( CVT – 2 para fora, neste caso, +8/+9/+10). O
segundo passo é determinar o estádio 0 (ausência de prolapso apical), que tem o mesmo valor do estádio 4, porém com
sinal trocado (-8/-9/-10). O estádio 2 tem valores fixos (-1 até +1). Vamos, então, ao terceiro passo, determinar o
estadiamento: sempre que o Ba = Aa = -3, não há prolapso de parede anterior. Se o Bp= +1, é porque o ponto de maior
prolapso posterior está no estádio 2, então, temos um prolapso de parede vaginal posterior estádio 2. O ponto C está em
-9, então, não temos prolapso apical. Ainda podemos medir o tamanho do colo (D-C = 10-9 = 1), ou seja, sem hipertrofia.
RESPOSTA: Letra C.
• Existem várias modalidades de tratamento do prolapso genital. Observe as particularidades e indicações de cada
uma:
• EXPECTANTE: Paciente assintomática ou oligossintomática, na vida da qual o prolapso não causa impacto;
• CONSERVADOR: 1ª linha e devem ser oferecidos a todas as pacientes com POP:
1. Modificações do estilo de vida:
✓ Tratar constipação;
✓ Perder peso;
✓ Evitar levantar peso excessivo;
✓ Cessar tabagismo.
2. Fisioterapia do assoalho pélvico: Uso de recursos terapêuticos a fortalecer a musculatura do assoalho pélvico (AP) e
melhorar o controle muscular e a coordenação das contrações. Tem melhor resposta aos prolapsos estádios I e II:
✓ Exercícios de Kegel: Exercícios para fortalecimento.
✓ Cones vaginais: Introdução de cones vaginais para fortalecer a contração do AP.
✓ Biofeedback: Uso de sensores vaginais acoplados a dispositivos eletrônicos/computadores com a finalidade de
fortalecer um feedback visual à paciente e orientar a fazer exercícios de fortalecimento e relaxamento do AP.
✓ Eletroestimulação: Uso de eletroestímulos para ajudar a realizar a contração do AP.
3. Pessários: Dispositivos de silicone usados para dar suporte aos órgãos pélvicos e colocar o prolapso para dentro da
vagina. São de uso pessoal e podem ficar dentro da vagina por tempo variável, devendo ser retirados, higienizados
e reposicionados. A paciente tem que aprender a colocar e retirar o pessário por conta própria. Complicações
possíveis são: erosão, sangramento, dor e corrimento. Seu uso é recomendado associado a um estrogênio vaginal.
Tem sucesso de 50-80%.
− Indicações:
✓ Paciente que não deseja a cirurgia;
✓ Comorbidades que contraindicam a cirurgia;
✓ Gestantes.
Modelos de Pessários.

Figura 19 – Acima, esquematização do local do pessário na vagina. Abaixo, os dois tipos mais usados de pessário (Anel e Donut).
Fonte: https://www.instazu.com/tag/pessario &
https://sites.google.com/site/gynonet/updates/avaliacaoprospectivadosresultadosdospessariosvaginaisversuscirurgiaemmulherescompro
lapsopelvicosintomatico.

• CIRÚRGICO:
− Defeitos da parede anterior (Uretrocele/Cistocele): Existem 3 tipos de defeitos da fáscia que podem levar aos prolapsos
de parede anterior:
✓ Defeito lateral/paravaginal;
✓ Defeito transverso (mais comum);
✓ Defeito central.
 TIPOS DE DEFEITOS ANTERIORES

Defeito Lateral.

Defeito Central.

Defeito Transverso.
Figura 20 – Tipos de Defeitos da Fáscia Endovaginal da Parede Vaginal Anterior.
Fonte: Adaptado de: Baggish e Karram (2001).

OBS.: Uma das formas, ao exame físico, de diferenciar um defeito central do defeito paravaginal é pelo fato de as
rugosidades da mucosa vaginal permanecerem quando o defeito é paravaginal e ficarem lisas no defeito central.
− Cirurgias Sítio-Específicas: Identificam o local do defeito e o corrigem:
✓ Colporrafia anterior (Cirurgia de Kelly-Kenedy): Realizada quando o defeito na fáscia é de localização central. É
realizada a plicatura da fáscia endopélvica na região central da vagina, reduzindo a cistocele.
✓ Correção de defeito paravaginal: Realizada quando o defeito na fáscia é de localização lateral. É feita a reinserção
da fáscia no arco tendíneo da fáscia pélvica. Pode ser por via vaginal ou abdominal (aberta ou por videolaparoscopia).
✓ Correção do defeito transverso: Realizada quando o defeito na fáscia é de localização transversa. É feita a
individualização da fáscia com defeito e realizada a sua fixação no anel pericervical.

Defeito Anterior.

Figura 21 – Prolapso de Parede Anterior exteriorizando-se pela Vagina (à esquerda), Abertura da Mucosa Vaginal Anterior, exposição da Fáscia
Endopélvica e evidência de Bexiga dentro do Saco Herniário.
Fonte: https://edisciplinas.usp.br/mod/resource/view.php?id=2288866.

Figura 22 – Rafia de Prolapso de Parede Vaginal Anterior por Defeito Central.

Fonte: An International Urogynecological Association (IUGA) / International Continence Society (ICS) /
Joint Report on the Terminology for Female Pelvic Organ Prolapse (POP) ICS, 2022, p. 205.
 − Defeitos apicais (prolapso uterino e de cúpula vaginal): A correção dos defeitos apicais pode ser feita pela via vaginal ou
abdominal (aberta ou laparoscópica). Além disso, podem ser:
✓ Reconstrutivos ou obliterativos;
✓ Com ou sem histerectomia.

Prolapso Apical.

Figura 23 – Prolapso Apical, Uterino (à esquerda) e de Cúpula (à direita).

Fonte: Özgür Yeniel et al. (2012).

− Estádios I/II:
✓ Histerectomia vaginal com fixação dos paramétrios à cúpula.
✓ Cirurgia de McCall: Histerectomia vaginal e encurtamento dos ligamentos uterossacros, com fixação da cúpula
vaginal aos uterossacros. É necessária cistoscopia intraoperatória, pelo risco de lesão ureteral (10-15%).
✓ Cirurgia de Manchester: amputação do colo do útero com encurtamento dos ligamentos cardinais e fixação destes
na porção anterior do colo, deixar o útero na sua posição natural. Indicada em pacientes jovens que desejam gestar.
− Estádios III/IV:
✓ Histerectomia vaginal com fixação dos paramétrios à cúpula.
✓ Histeropexia ou colpopexia laparoscópica/laparotômica: fixação do útero ou da cúpula vaginal no periósteo sacral
(sacropexia) com o uso de uma tela sintética.
✓ Histeropexia ou colpopexia vaginal: o útero ou a cúpula vaginal são fixados no músculo iliococcígeo ou no ligamento
sacroespinhoso.
✓ Colpocleise (Cirurgia de Le Fort): cirurgia obliterativa em que são retirados 2 retalhos retangulares de mucosa da
parede anterior e posterior da vagina e invaginam-se as fáscias endopélvicas expostas, invertendo o prolapso. Pode
ser realizada com ou sem histerectomia associada. É um tratamento com taxas de sucesso de 91-100%. Deve-se
esclarecer à paciente que a vagina fica com um comprimento de 3 cm, impossibilitando a atividade sexual. Em até
10% dos casos, pode ocorrer incontinência urinária de esforço após a cirurgia, que não era percebida antes da
cirurgia, devido à obstrução causada pelo prolapso (IU oculta).
− Indicações:
✓ Idosas (que não desejem atividade sexual);
✓ Comorbidades clínicas importantes.

Figura 24 – Histeropexia com Fixação do Útero no Periósteo Sacral (sacropexia) com o uso de uma tela sintética.
Fonte: An International Urogynecological Association (IUGA) / International Continence Society (ICS) /
Joint Report on the Terminology for Female Pelvic Organ Prolapse (POP) ICS, 2022, p. 208.
Figura 25 – Correção de Prolapso Apical por Colpopexia Vaginal no Ligamento Sacroespinhoso.
Fonte: An International Urogynecological Association (IUGA) / International Continence Society (ICS) /
Joint Report on the Terminology for Female Pelvic Organ Prolapse (POP) ICS, 2022, p. 207.

Figura 26 – Cirurgia de Colpocleise. Exposição da Fáscia Vaginal e Inversão do Prolapso.

Fonte: Özgür Yeniel et al. (2012).

As telas, biológicas ou sintéticas, têm a sua principal indicação quando é um caso de recidiva de prolapsos estádios 3/4
ou quando não há tecido nativo de qualidade para reparar o defeito que causou o prolapso. Podem ser usadas em
prolapsos anterior e apical e não é recomendada em prolapsos posteriores, por se relacionar a maiores taxas de
complicações.
As complicações vindas ao uso da tela são: erosão vaginal, dispareunia, granulomas, infecções, fístula vesicovaginal e dor
pélvica crônica.

− Defeitos de parede posterior (enterocele/retocele/rotura perineal):

✓ Colporrafia Posterior: Realizada colporrafia na linha média, reconstruindo a fáscia perirretal, fixando e refazendo o
corpo perineal, com aproximação dos músculos transversos do períneo e bulbocavernosos.

OBS.: A colporrafia posterior pode ser realizada por via vaginal (preferível) ou transanal.

Defeito Posterior.

Figura 27 – Defeito Posterior resultando em Retocele. Fonte: Walters e Karram (2016).

 B

Figura 28 – Correção de Prolapso de Parede Vaginal Posterior. Fonte: An International Urogynecological Association (IUGA) / International Continence
Society (ICS) / Joint Report on the Terminology for Female Pelvic Organ Prolapse (POP) ICS ICS, 2022, p. 206.

SURCE-CE 2020 ACESSO DIRETO. Mulher, 89 anos, com queixa de bola na vagina e dificuldade miccional. Ao exame físico
para Quantificação do Prolapso de Órgãos Pélvicos (POP-Q), apresentou: Aa=+3, Ba=+6, C=+7, HG=5, CP=3, CVT=8, Ap=+3,
Bp=+6, D=+5. Hipertensa de difícil controle pressórico e cardiopata. Qual tratamento indicado?
A. Fisioterapia.
B. Pessário vaginal.
C. Histerectomia vaginal.
D. Colpoplastia anterior e posterior.

COMENTÁRIO: A questão descreve uma senhora de 89 anos com queixa de “bola na vagina” e dificuldade miccional,
sintomas comuns nos casos de prolapso de órgãos pélvicos. Antes de determinar o tratamento indicado para essa
paciente, vamos estadiar o prolapso pelo POP-Q:
+3 +6 +7
5 3 8
+3 +6 +5

Tendo na memória a explicação dos pontos de referência e de seus locais no “jogo da velha”, vamos definir o POP-Q da
paciente. O primeiro passo é olhar o CVT = 8. A partir daí, subtraímos 2 do CVT para encontrar o estádio 4 (+6, +7, +8).
O segundo passo é determinar o estádio 0, que tem o mesmo valor do estádio 4, porém com sinal trocado (-6, -7, -8).
O estádio 2 tem valores fixos (-1 até +1). O terceiro passo é, de posse dessas informações, determinarmos o estadiamento
de cada ponto. Se Ba= +6 (ponto de maior prolapso da parede vaginal anterior), Bp=+6 (ponto de maior prolapso da
parede vaginal posterior) e C=+7 (ponto de maior prolapso apical); então, temos um prolapso anterior, posterior e apical
estádio 4 (prolapso total). Ainda podemos medir o tamanho do colo (D-C= 7 – 5= 2), sem hipertrofia. Paciente muito idosa
com prolapso total e com elevado risco cirúrgico, devido às comorbidades, vai ter como o melhor tratamento o
conservador com o pessário vaginal. RESPOSTA: Letra B.

UERJ-RJ 2020 ACESSO DIRETO. A classificação POP-Q, conforme o quadro abaixo, foi realizada em uma paciente idosa de
75 anos que referia “bola na vagina”. Considerando esse caso, é CORRETO afirmar que a paciente:
Aa Ba C
+3 +5 -2
HG CP CVT
4,5 1,5 6
Ap Bp D
-3 -2 --
A. Apresenta hipertrofia do colo, por isso o ponto C está negativo.
B. Apresenta hipertrofia do colo, por isso o ponto Ba está positivo.
C. Não tem colo, por isso o ponto CVT está positivo.
D. Não tem colo, por isso o ponto D foi omitido.

COMENTÁRIO: Tendo na memória a explicação dos pontos de referência e de seus locais no jogo da velha, vamos definir
o POP-Q da paciente. O primeiro passo é olhar o CVT = 6 e definir o estádio 4 ( CVT – 2 para fora = +4/+5/+6). O segundo
passo é determinar o estádio 0 (ausência de prolapso apical), que tem o mesmo valor do estádio 4, porém com sinal
trocado (-4/-5/-6).
O estádio 2 tem os valores -1 até +1. O terceiro passo é determinar o estadiamento com essas informações. Se Ba= +5
(ponto de maior prolapso da parede vaginal anterior), temos um prolapso de parede anterior estádio 4; Se Bp = -2 (ponto
de maior prolapso da parede vaginal posterior), temos um prolapso de parede posterior estádio 1; se C = -2 (ponto de
maior prolapso apical). Temos um prolapso apical estádio 1 (não se encaixa no estádio 2 nem no 0). Se temos um ponto
D ausente, é porque a paciente não tem colo de útero: é uma paciente histerectomizada.

RESPOSTA: Letra D.
A Incontinência Urinária (IU) é a perda involuntária de urina pela uretra, que acarreta problema social e/ou higiênico.

• O controle vesical depende da integridade do sistema nervoso e do trato urinário baixo (bexiga e uretra),
proporcionando o armazenamento de urina sob baixas pressões e o esvaziamento vesical completo.
• Coordenação da micção: depende da interação dos seguintes sistemas: Sistema Nervoso Central (SNC); Sistema
Nervoso Autonômico (SNA); Sistema Somático (Núcleo de ONUF):
− SNC (Lobo frontal, corpo caloso e tronco cerebral/ponte): Principal centro coordenador da micção, ato VOLUNTÁRIO.
− SNA: Também chamado de sistema nervoso periférico. Nesse nível, dois sistemas opostos irão agir, de maneira
INVOLUNTÁRIA, de maneira que, quando um estiver ativado, o outro estará desligado e vice-versa:
✓ Parassimpático (colinérgico): Age através da liberação de acetilcolina, via nervo pélvico, com estímulo aos receptores
muscarínicos presentes na bexiga (M2 e M3), causando a contração vesical e, assim, o ESVAZIAMENTO VESICAL;
✓ Simpático (adrenérgico): Age através da liberação de adrenalina/noradrenalina, via nervo hipogástrico, com estímulo
aos receptores Beta-3 na bexiga (causando o seu relaxamento), e estímulo também aos receptores alfa na uretra
(causando a sua contração), induzindo ao ENCHIMENTO VESICAL.
− Sistema somático: Representado pelo núcleo somático de Onuf, presente na medula sacral. Age estimulando a
contração do assoalho pélvico, de maneira VOLUNTÁRIA, via nervo pudendo, agindo para o ENCHIMENTO VESICAL.

− SNA Parassimpático: Origina-se nas porções S2-S4 da medula espinhal, via nervo pélvico;
− SNA Simpático: Origina-se nas porções T10-L2 da medula espinhal, via nervo hipogástrico;
− Centro sacral (S2-S4): Local do núcleo de Onuf e do núcleo do SNA Parassimpático.

• Função Vesical: A bexiga tem duas funções:

− Armazenamento de Urina: Músculo detrusor relaxa e uretra contrai;
− Esvaziamento Vesical: Músculo detrusor contrai e uretra relaxa.
ARMAZENAMENTO DE URINA NA BEXIGA

BEXIGA Orifícios Ureterais. BEXIGA NO ATO

ARMAZENANDO DA URINA
URINA

Músculo Detrusor Músculo Detrusor

Relaxado. Contraído.
Urina.
Esfíncter Uretral Esfíncter Uretral
Contraído. Relaxado.

Músculos Uretra. Uretra.

Peri-Uretrais.

Figura 29 – À esquerda, a bexiga está enchendo, com o relaxamento do detrusor e contração da uretra. À direita, a bexiga está esvaziando, com a
contração do detrusor e relaxamento da uretra. Fonte: http://blog.50maissaude.com.br/incontinencia-urinaria/urinar-varias-vezes-ao-dia/

• IMPORTANTE! EXPLICANDO A MICÇÃO:

O tempo todo o córtex cerebral está fazendo o centro pontino da micção inibir o centro sacral, o que faz manter o SNA
parassimpático inibido e o SNA simpático sempre ligado, com consequente enchimento vesical;
Quando a bexiga começa a ficar cheia, os barorreceptores da parede vesical enviam estímulos para o centro sacral da
sensação de enchimento vesical, assim, o núcleo de Onuf é estimulado à, voluntariamente, via nervo pudendo, contrair
o esfíncter estriado urogenital e os demais músculos do assoalho pélvico, o chamado reflexo de guarda.
 O estímulo também parte do centro sacral para o córtex frontal (para saber se é possível urinar);
Se for socialmente aceitável urinar, o núcleo de Onuf retira o estímulo, voluntariamente, sobre o esfíncter estriado
urogenital e sobre os demais músculos do assoalho pélvico e, o córtex cerebral, de maneira voluntária, faz o centro
pontino da micção retirar a inibição sobre o centro sacral, o que irá “ligar” o SNA parassimpático e, automaticamente,
irá “desligar” o simpático, com esvaziamento vesical;
Se não for socialmente aceitável urinar, o núcleo de Onuf irá estimular mais ainda o esfíncter estriado urogenital e os
demais músculos do assoalho pélvico a se contraírem e armazenar mais urina, até o momento que seja aceitável urinar;
Concluída a micção, os estímulos excitatórios sobre o centro sacral cessam, o que determina a parada da influência
excitatória sobre o parassimpático e reinicia a ação simpática, voltando a reter urina na bexiga.

ESTRUTURAS ENVOLVIDAS NA MICÇÃO

RELAXAMENTO DA BEXIGA
(Entrada Simpática)
E CONTRAÇÃO DA BEXIGA
(Entrada Parassimpática)

VIA AUTONÔMICA
SIMPÁTICA
(Nervo Hipogástrico)

Nervo 
Hipogástrico 

T10
T11
T12
L1
L2 VIA AUTONÔMICA
PARASSIMPÁTICA
(Nervo Pélvico)

Núcleo Onufs

S2
S3 Nervo Pélvico
VIA SOMÁTICA S4
(Nervo Pudendo) Esfíncter Uretral Externo
(Músculo Estriado)
Nervo Pudendo.

Figura 30 – Relação entre o Sistema Nervoso Central, o Centro Sacral e a Bexiga no Controle da Micção.
Fonte: Rogers et al. (2013).

Simpático → Segura urina;

Parassimpático → Perde urina.

SIMPÁTICO PARASSIMPÁTICO

Centro de Centro de
Continência Micção
Pontino Pontina

Nervo Hipogástrico
- M2/M3
L1-L2 L1-L2
Aferentes da Nervo Pélvico
 Bexiga
+
Núcleo Núcleo
Nicotínica Nervo Pudendo + Onuf S2-S4
+ Onuf S2-S4

Figura 31 – À esquerda: Ação do SNA Simpático sobre os receptores beta da bexiga, relaxando o detrusor; sobre os receptores alfa da uretra e colo
vesical, contraindo a uretra; e do Núcleo de Onuf sobre o esfíncter uretral, contraindo o esfíncter estriado uretral para proporcionar o
enchimento vesical. À direita: Ação do SNA Parassimpático nos receptores M2 e M3 da bexiga, contraindo o detrusor para proporcionar o
esvaziamento vesical. Fonte: Rogers et al. (2013).
• A contração da musculatura lisa vesical, assim como a de outros músculos lisos, é iniciada pela elevação da
concentração intracitoplasmática de cálcio (Ca2+), no citoplasma da célula muscular. O Ca2+ citoplasmático origina-se,
principalmente, do retículo sarcoplasmático (RS). Mensageiros intracelulares são responsáveis pela liberação de Ca2+
para o citoplasma. Assim, a acetilcolina atua em receptores muscarínicos da musculatura lisa vesical, estimulando a
liberação dos estoques de Ca2+ do RS, causando a contração vesical. O declínio da concentração intracitoplasmática
de Ca2+ induz ao relaxamento da fibra muscular pelo retorno ativo de Ca2+ para o RS.
• Cerca de 70% do músculo estriado esquelético do assoalho pélvico é composto por fibras musculares esqueléticas
estriadas de contração lenta (ou tipo I) e 30% por fibras de contração rápida (ou tipo II). As fibras de contração lenta
são as responsáveis por manter o tônus. A contração voluntária do assoalho pélvico age mais nas fibras do tipo II,
fazendo com que elas se hipertrofiem, potencializando a força de contração perineal.
• A uretra tem dois tipos de esfíncteres:
− Esfíncter uretral interno: Formado por fibras lisas (involuntárias), sendo contínuo com o músculo detrusor da bexiga,
formando o colo vesical. Esse esfíncter é estimulado pelo SNA simpático e parassimpático.
− Esfíncter estriado urogenital: Composto por três esfíncteres que funcionam como uma unidade isolada na contração
uretral, possuindo fibras estriadas (voluntárias), do tipo I e do tipo II. É composto pelo:
✓ Esfíncter uretral externo (fibras lentas): principal responsável pelo tônus uretral;
✓ Esfíncter uretrovaginal (fibras rápidas);
✓ Compressor da uretra (fibras rápidas).

ESFÍNCTER ESTRIADO UROGENITAL

Bexiga.

Sínfise
Púbica.
Esfíncter Uretral Externo.
Vagina.
Músculo Compressor da Uretra.
Músculo Esfíncter Uretrovaginal.

Figura 32 – Esfíncter Urogenital, composto pelo Esfíncter Uretral Externo, Esfíncter Uretrovaginal e Compressor da Uretra.
Fonte: Walters e Karram (2016).

• Podemos dividir a Incontinência Urinária (IU) em:

− Incontinência urinária de esforço (IUE): perda urinária involuntária relacionada ao esforço;
− Incontinência urinária por urgência (bexiga hiperativa): perda urinária involuntária associada à sensação de urgência
miccional;
− Incontinência urinária mista: presença de IUE e IU por urgência;
− Incontinência urinária insensível (fístulas): perda urinária involuntária sem estar associada aos exercícios ou à sensação
de urgência urinária;
− Incontinência urinária por transbordamento: perda urinária involuntária por aumento da pressão intravesical a ponto
de superar a pressão de fechamento do esfíncter uretral. Relaciona-se a lesões neurológicas e fibrose após radioterapia.
Também chamada de “incontinência paradoxal”;
− Incontinência urinária funcional: relacionada a condições que impossibilitam a locomoção, como em pacientes idosos,
assim, o paciente acaba perdendo a urina antes de conseguir chegar ao banheiro.

HCPA-RS 2023 ACESSO DIRETO. Paciente de 62 anos consultou por perda urinária aos pequenos esforços. Embora não
houvesse urgência urinária, relatou não conseguir segurar a urina até chegar ao banheiro. Informou fazer uso de
losartana, hidroclorotiazida e insulina há mais de 10 anos. Ao exame, não havia distopia urinária, mas, sim perda no
pequeno esforço à manobra de Valsalva, pressão de perda de 80 cmH2O e resíduo urinário de 400mL. Seu IMC era de 34
kg/m². O diagnóstico mais provável é incontinência urinária:
A. Por transbordamento.
B. Por deficiência esfincteriana.
C. De desvio.
D. Transitória.

COMENTÁRIO: Questão aborda paciente insulinodependente com queixas miccionais. O resíduo urinário é realizado
quando passamos uma sonda após a paciente urinar e seu valor máximo tolerado é de cerca de 50 mL ou 10% da
capacidade cistométrica máxima (CCM). Isso denota que a paciente apresenta um resíduo urinário muito alto (volume
compatível com uma bexiga repleta). É importante atentar para o fato de que a paciente é diabética de longa data, o que
favorece acontecimentos como neuropatias. Vamos às alternativas:
A. CORRETA. Quando a paciente tem incontinência por transbordamento, ela perdeu a capacidade de esvaziar a bexiga.
Pacientes diabéticos tem fator de risco para neuropatia e perda do controle vesical;
B. INCORRETA. Geralmente é uma perda muito baixa, e relacionada a esforço. Não impediria a paciente de esvaziar a bexiga,
com esse alto resíduo miccional. Na deficiência esfincteriana a pressão de perda geralmente é abaixo de 60;
C. INCORRETA. A incontinência de desvio é devido a fístulas, caracterizada por perda urinária insensível;
D. INCORRETA. A transitória está relacionada a causas não definitivas, como episódios de infecção urinária que podem
ocasionar sintomas de incontinência de forma transitória ou mesmo piorar uma incontinência já existente.

RESPOSTA: Letra A.
• É a incontinência urinária que ocorre por aumento da pressão intra-abdominal (tosse, esforço). É o tipo de IU mais
comum existente.
• Etiologia: Em 1990, Papa e Petros e Ulf Ulmsten publicaram a Teoria Integral da Incontinência, segundo a qual a
continência seria controlada por um complexo eixo de forças que tracionaria a uretra, anteriormente, e por outro
eixo de forças que tracionaria a bexiga, posteriormente. A integridade e a estabilidade dessas forças dependem de
um assoalho pélvico hígido (músculos, fáscias e ligamentos). Assim, um assoalho pélvico hígido consegue suportar um
aumento de pressão intra-abdominal, como a decorrente de uma tosse, mas, se este assoalho estiver enfraquecido,
não vai conseguir sustentar o aumento da pressão, resultando na perda urinária.

INCONTINÊNCIA URINÁRIA NORMAL INCONTINÊNCIA

DE ESFORÇO

Esforço

BEXIGA BEXIGA

Figura 33 – À esquerda, não há perda urinária com o aumento da pressão sobre a bexiga. À direita, o aumento da pressão sobre a bexiga causa,
então, a perda de urina, pois o assoalho pélvico não consegue manter a contração para o fechamento uretral satisfatório.
Fonte: https://www.espacouno.com/single-post/2015/10/24/Pilates-na-Incontinência-Urinária

• Fatores de Risco:
− Multiparidade;
− Cirurgias pélvicas;
− Idade avançada;
− IUE na gestação
− Hipoestrogenismo;
− Aumento da pressão intra-abdominal cronicamente (doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo, exercício com
peso de maneira intensa).
• Diagnóstico → CLÍNICO. É feito baseado na história da paciente de perda urinária enquanto realiza algum esforço.
Pode ser evidenciada a perda urinária durante o exame ginecológico, durante o teste de esforço (Valsalva).

OBS.: Sempre devem ser solicitados sumário de urina e urocultura para excluir infecção do trato urinário (ITU), quando
tivermos novos sintomas de incontinência urinária ou exacerbação de sintomas preexistentes.
OBS.: Estudo urodinâmico (EUD): é o exame que avalia a função do trato urinário inferior (armazenamento e
esvaziamento de urina) através de testes observacionais. O objetivo do EUD é reproduzir os sintomas do paciente
e fazer a correlação fisiopatológica, identificando os fatores que contribuem para a disfunção do trato urinário.

• Principais indicações do EUD:

− IU mista;
− Antes de cirurgia para IUE;
− Após a falha de tratamento medicamentoso de bexiga hiperativa;
− Sintomas obstrutivos;
− Doenças neurológicas.
− Cirurgias pélvicas radicais ou radioterapia prévias.

OBS.: Alguns autores consideram a não visualização da perda de urina ao esforço, durante o exame físico, como
indicação de solicitação do EUD.
• Etapas do EUD:
1. Urofluxometria livre: Observação do esvaziamento vesical espontâneo (a paciente se senta na cadeira de urofluxometria
e urina livremente). Avalia o volume urinado e o tempo e, assim, dá o fluxo máximo (mL/s) urinado pela paciente e, após
terminado o exame, é passada uma sonda uretral e avaliado o resíduo pós-miccional (RPM).

Figura 34 – Cadeira específica para a Urofluxometria Livre. Fonte: http://www.deltaclinic.com.br/index.php/exames/urofluxometria

UROFLUXOMETRIA:

Figura 35 – Traçado da Urofluxometria Livre, com marcação do volume urinado e do pico de fluxo máximo. Fonte: Acervo Pessoal – Dra. Amanda Truta.

2. Cistometria: São passadas as sondas uretrais (para enchimento vesical e mensuração da pressão vesical) e sonda retal
ou vaginal (com objetivo de mensurar a pressão abdominal). Nessa fase, é avaliada a função da bexiga durante o
enchimento vesical. São realizadas manobras provocativas (tosse/Valsalva) para evidenciar perdas ao esforço e é
observada a ocorrência de contrações involuntárias do detrusor (CI):
− Parâmetros avaliados na cistometria:
✓ Sensibilidade vesical → 1º desejo de urinar (1D);
✓ Capacidade cistométrica máxima da bexiga (CCM);
✓ Complacência vesical → Pressão dentro da bexiga na capacidade máxima;
✓ Perda de urina com tosse/Valsalva → Pressão de perda de esforço (PPE);
✓ Presença contrações involuntárias do detrusor (CI).
3. Estudo pressão/fluxo: Avalia a função da bexiga durante o esvaziamento vesical. Parâmetros avaliados: fluxo máximo,
pressão máxima de micção e resíduo pós-miccional.
CISTOMETRIA E ESTUDO PRESSÃO/FLUXO:

Figura 36 – Traçado da cistometria e do estudo pressão/fluxo. Até a marcação da capacidade cistométrica máxima (CCM) é a cistometria. A partir do
início da micção, começa o estudo pressão/fluxo vesical. Legenda: Pressão Vesical (PV): avalia a pressão dentro da bexiga; Pressão
Abdominal (PA): avalia a pressão exercida pelo abdome (esforço) sobre a bexiga; Pressão Detrusora: é a pressão real do músculo detrusor
(PV – PA). Fonte: Os Autores, Eu Médico Residente ©.
• Testes Auxiliares:
− Perfil uretral: Avalia a função de fechamento uretral;
− Eletroneuromiografia: Avalia a integridade dos nervos do assoalho pélvico.
• O EUD pode ser usado para corroborar o diagnóstico de IUE, em que pode ser evidenciada a pressão de perda de
esforço (PPE), menor pressão vesical na qual há perda urinária por pressão abdominal, sem contração vesical.

IMPORTANTE! A partir da PPE, a IUE pode ser dividida em:

− Hipermobilidade do colo vesical: Pressão de perda de esforço (PPE) > 90 cmH2O;
− Deficiência esfincteriana intrínseca: Pressão de perda de esforço (PPE) < 60 cmH2O.
** A PPE entre 60 – 90cmH2O é considerada na zona cinza, podendo ter componente das duas etiologias.

PRESSÃO DE PERDA AO ESFORÇO:

Figura 37 – Cistometria evidenciando uma PPE próxima a 50cmH2O. Nota-se que, quando há elevação da pressão abdominal, a pressão vesical sobe
proporcionalmente e, assim, sem alteração da pressão detrusora, com perda urinária involuntária, caracteriza a incontinência urinária de
esforço. Fonte: Os Autores, Eu Médico Residente ©.

OBS.: Há incontinência urinária de esforço quando há aumento da pressão vesical e da abdominal e há perda de urina.

SES-PE 2021 R4 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Mulher branca de 50 anos, G4P4 (partos normais), procura o ambulatório
de ginecologia com história de perda de urina aos esforços há cinco meses. Informa também que não consegue segurar
a urina quando sente a bexiga cheia e, por vezes, urina na porta do banheiro. É portadora de DPOC. Durante o exame,
não foi evidenciada perda de urina aos esforços. No caso acima, qual a indicação para o teste urodinâmico?
A. A paciente se considerar da raça branca.
B. Mulheres sintomáticas acima de 45 anos.
C. Apresentar antecedentes de DPOC.
D. Sintomas não condizentes com exame físico.
E. Mulheres com mais de dois partos vaginais.

COMENTÁRIO: O Estudo Urodinâmico (EUD) permite a avaliação do trato urinário inferior, através da observação de
parâmetros fisiológicos, como esvaziamento vesical espontâneo, mensuração da pressão vesical e da pressão abdominal.
As indicações para a realização do exame são: persistência de incontinência urinária, mesmo após tratamento
farmacológico ou cirúrgico; incontinência urinária mista; prolapso anterior ou de cúpula com suspeita de incontinência
urinária de esforço oculta; sintomas obstrutivos; ausência de perda urinária durante exame físico; doenças neurológicas
e trauma raquimedular com sintomas miccionais, dentre outras.
A questão descreve uma mulher de 50 anos com fator de risco para incontinência urinária (idade, multiparidade e DPOC),
com incontinência urinária aos esforços associada à urgeincontinência, já que a paciente não consegue segurar a urina
ao sentir a bexiga cheia. Por isso, estamos diante de um caso de incontinência urinária mista.
A questão informa que, durante o exame no consultório, a paciente não apresentou perda de urina aos esforços. Nesses
casos, o EUD pode ser indicado (Letra D: CORRETA). Nesse exame, vai ser possível avaliar a pressão de perda aos esforços
(PPE), que é a menor pressão vesical em que há perda urinária por esforço abdominal, sem contração vesical, e definir se
a causa da IUE é a hipermobilidade do colo vesical ou defeito esfincteriano intrínseco. As demais opções não são
indicações de EUD.

RESPOSTA: Letra D.

• Tratamento:
A Sociedade Internacional de Continência (ICS) recomenda tratamento conservador como primeira linha de
terapêutica da incontinência urinária de esforço:
1. Modificações do estilo de vida: Modificar situações que ajudam a enfraquecer o assoalho pélvico:
✓ Tratar constipação;
✓ Perder peso;
✓ Evitar levantar peso excessivo;
✓ Cessar tabagismo.
2. Fisioterapia do assoalho pélvico: Uso de recursos terapêuticos para fortalecer a musculatura do AP e melhorar o controle
muscular e a coordenação das contrações:
✓ Exercícios de Kegel: Exercícios para fortalecimento;
✓ Cones Vaginais: Introdução de cones vaginais para fortalecer a contração do assoalho pélvico (AP);
✓ Biofeedback: Uso de sensores vaginais acoplados a dispositivos eletrônicos/computadores, com a finalidade de
fortalecer um feedback visual ao paciente e orientar a fazer exercícios de fortalecimento e relaxamento do AP;
✓ Eletroestimulação: Uso de eletroestímulos para realizar a contração do AP. Acredita-se que o estímulo elétrico
aumente a pressão uretral, o fluxo sanguíneo para os músculos da uretra e do AP, a função da fibra muscular e
restabeleceria as conexões neuromusculares.
3. Medicamentoso:
✓ Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (ISRS): O uso da duloxetina, 80mg/dia, causa aumento
na pressão de resistência uretral, na pressão máxima de fechamento uretral e na espessura do esfíncter uretral
estriado, com melhora de 50-60% dos episódios de perdas urinárias; contudo, tem uma alta taxa de abandono de
tratamento, devido aos efeitos colaterais, sendo pouco usada na prática clínica.
✓ Estrogênio vaginal: O seu uso em pacientes com atrofia geniturinária melhora a mucosa e o plexo submucoso vaginal,
aumentando a força do suporte do assoalho pélvico.
4. Injeção periuretral com agentes de preenchimento: Realiza o preenchimento da mucosa uretral, por via transuretral,
com substâncias (silicone, poliacrilamida hidrogel, carbono pirolítico), para, assim, promover uma leve oclusão, não
obstrutiva, da uretra, podendo ser indicada para pacientes idosas ou com graves comorbidades para realizar cirurgia.

Injeção Periuretral.

Figura 38 – Aplicação, por Cistoscopia, de agentes de preenchimento uretrais para aumentar o colabamento da mucosa uretral.
Fonte: http://www.drpaulorodrigues.com.br/patologia/incontinencia-urinaria-em-homens-apos-prostatectomia-radical/.

• Tratamento
Cirúrgico:
− Sling: Consiste em fortalecer o suporte uretral, principalmente por lesão dos ligamentos uretropélvicos e pubouretrais,
com a inserção de uma tela (a mais comumente usada é sintética, feita de polipropileno) suburetral (sling), por via
vaginal. Atualmente, é considerada a cirurgia de escolha para IUE. Existem dois tipos de cirurgias de sling:
 ✓ Sling transobturador (TOT): Passagem de uma tela de polipropileno, sem tensão, via vaginal, através dos forames
obturatórios, dando suporte no terço médio da uretra. É indicado na hipermobilidade do colo vesical.
✓ Sling retropúbico (TVT): Passagem de uma tela de polipropileno, sem tensão, via vaginal, através da região
retropúbica, dando suporte no terço médio da uretra. É indicado na deficiência esfincteriana intrínseca. A tela
através da região retropúbica causa mais angulação no suporte do terço médio e, assim, tem um efeito obstrutivo
maior. É mandatório fazer uma cistoscopia, após a passagem desse sling, pelo risco de perfuração da bexiga.
SUPORTE URETRAL

Ligamento Pubouretral.

Ligamento Uretropélvico.

Parede Vaginal.

Figura 39 – Esquematização do Ligamento Pubouretral, que vai da Uretra ao Púbis, e do Ligamento Uretropélvico, que vai da Uretra às Paredes Pélvicas.
Fonte: https://caunet.org/news/laser-no-ablasivo-erbium-yag-en-urologia-feminina/.

CIRURGIAS DE SLING. Retropúbico.

Sling.

Transobturador.

Uretra. Pescoço
da Bexiga.

Sling.

Figura 40 – Colocação do Sling através dos Forames Obturatórios e através do Espaço Retropúbico.
Fonte: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/urinary-incontinence/in-depth/urinary-incontinence-surgery/art-20046858.

− Colpossuspensão de Burch: Cirurgia por via abdominal, com elevação e fixação da fáscia pubocervical ao ligamento
iliopectíneo (ligamento de Cooper), suspendendo a parede vaginal anterior, o que dá maior suporte na região suburetral.
Ligamentos
COLPOSSUSPENSÃO DE BURCH
de Cooper.

Suturas de
Burch.

Bexiga.

Uretra.

Vagina.

Figura 41 – Cirurgia de Colpossuspensão de Burch, com elevação da parede vaginal anterior e ancoramento no ligamento iliopectíneo (Cooper).
Fonte: https://drmarcuscarey.com/bladder-problems/surgery-for-female-urinary-incontinence/

SUS-BA 2023 R4 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Mulher, 65 anos de idade, obesidade grau II, primípara, queixa-se de
perda urinária quando espirra ou dar risada. Ao exame físico apresenta hipotrofia genital e em estudo urodinâmico foi
detectada uma perda de urina à manobra de Valsalva, com pressão vesical de 105cm H2O. Ausência de contrações
involuntárias na cistometria. Sobre o tratamento da perda urinária nesse caso, pode-se dizer que:
A. O “Sling” por via transobturatória tem um risco maior de lesão vesical que o “sling” TVT (“tension free vaginal tape”).
B. O “Sling” de uretra média não está indicado nesse caso, pois a paciente é obesa.
C. A colpofixação retropúbica ou Técnica de Burch está bem indicada nesse caso.
D. O tratamento inicial deve ser conservador com terapia comportamental e fisioterapia.

COMENTÁRIO: O enunciado nos traz uma paciente idosa com incontinência urinária (IU) de esforço, corroborada pelo
estudo urodinâmico, em que há perda de urina na Valsalva (esforço). Sobre a pressão de perda aos esforços (PPE), lembre-
se que: se > 90, fala a favor de hipermobilidade uretral, e não de defeito esfincteriano, que seria pressão < 60. De toda
forma, a paciente não tem contração involuntária na cistometria nem sintomas de urgência miccional. Assim, trata-se
apenas de IU de esforço. Vamos às assertivas:
A. e B. INCORRETAS. Os slings são excelentes para tratamento de IU de esforço, mas o tratamento de 1ª linha é conservador,
com terapia comportamental e fisioterapia do assoalho pélvico. A cirurgia é feita apenas se não houver boa resposta;
C. INCORRETA. Não são as técnicas cirúrgicas de primeira escolha no tratamento da IUE e não são tratamento de primeira
linha (lembre: primeiro, não invasivo);
D. CORRETA. O tratamento inicial é com terapia comportamental e fisioterapia do assoalho pélvico.

RESPOSTA: Letra D.
• A síndrome da bexiga hiperativa caracteriza-se pela urgência miccional, não fisiológica, podendo estar acompanhada
de aumento da frequência urinária (polaciúria), de noctúria (acordar > 1 vez à noite para urinar) e de incontinência
urinária, na ausência de fatores infecciosos, metabólicos ou locais (International Continence Society, 2022).
A incontinência urinária está presente em cerca de 30-50% dos casos de bexiga hiperativa.
• Fatores de Risco:
− Obesidade;
− Multiparidade;
− História familiar;
− Aumento da idade;
− Infecção do trato urinário recorrente;
− Sintomas urinários (enurese) na infância;
− Tabagismo.
OBS.: Enurese noturna é o vazamento involuntário de urina que ocorre durante o sono.
• Etiologia: A sensação de urgência miccional é causada pela contração involuntária da bexiga. A bexiga se contrai
mesmo sem o SNC ter liberado, voluntariamente, o ato da micção.

CONTRAÇÃO VESICAL

Normal da Bexiga Bexiga Hiperativa

Você pode decidir quando ir. Sua bexiga decide por você.

Figura 42 – Contração Voluntária e Involuntária da Bexiga.

Fonte: https://casadaptada.com.br/2013/11/o-que-e-cateterismo-vesical-intermitente/.

• A bexiga hiperativa é uma afecção crônica com fisiopatologia diversa e não completamente compreendida. Vários
fatores parecem estar envolvidos na sua fisiopatologia: uroteliais, relacionados ao músculo detrusor, neurológicos e
vascular, além da influência de fatores psicológicos, agressões externas e inflamação. Podemos dividir a bexiga
hiperativa, em relação à etiologia, em:
− Idiopática (90%): Sem fator causal identificável;
− Neurogênica (10%): Doença neurológica presente (lesão medular, acidente vascular encefálico, doenças degenerativas).

OBS.: As lesões causadoras de bexiga hiperativa neurogênica podem ser suprapontinas (AVC, tumores, Alzheimer,
Parkinson etc.) e medulares. Nas lesões medulares, o trauma medular é uma causa importante; no trauma
suprassacral, na fase inicial do trauma, a bexiga é arreflexa (“fase de choque”), cursando com retenção urinária e
incontinência por transbordamento; seis a oito semanas após o trauma, a atividade reflexa do detrusor é
restabelecida e passa a ser mediada pelo arco reflexo medular (do sistema parassimpático no centro sacral), que
determina a hiperatividade vesical, com participação das fibras aferentes do tipo C em substituição às fibras
aferentes tipo D, que participam da micção normal. Na maioria dos casos, há dissinergia detrusor-esfincteriana
(falta de coordenação entre a bexiga e a uretra para a micção). Nas lesões infrassacrais, em geral, cursa-se com
bexiga flácida.
• Diagnóstico: Clínico, baseado na presença de urgência miccional. Não é necessária a demonstração urodinâmica da
hiperatividade detrusora.
OBS.: Sempre devem ser solicitados sumário de urina e urocultura para excluir infecção do trato urinário (ITU) quando
tivermos novos sintomas de incontinência urinária ou exacerbação de sintomas preexistentes.
• Exames Complementares:
− Diário miccional: Ferramenta que auxilia na avaliação de gravidade da bexiga hiperativa e na resposta ao tratamento. É
solicitado ao paciente que anote todo o volume de líquido ingerido, o volume urinado e os momentos de urgência
miccional e incontinência. Pode ser feito por 3 dias ou por 24 horas.
− Estudo urodinâmico: Não é indicado de rotina, pode ser solicitado em: casos duvidosos, sintomas neurológicos
associados, incontinência urinária mista, sem resposta ao tratamento inicial ou sintomas obstrutivos urinários
associados.

DIÁRIO MICCIONAL:
Hora: Nº de Micções: Vol. Urinária: Quant./Tipo Líquido: Urgência (S/N): Perdas? (S/N): Atividade ao Perder:
6:00-7:00
7:00-8:00
8:00-9:00
9:00-10:00
10:00-11:00
11:00-12:00
12:00-13:00
13:00-14:00
14:00-15:00
15:00-16:00
16:00-17:00
17:00-18:00
18:00-19:00
19:00-20:00
20:00-21:00
21:00-22:00
Figura 43 – Diário Miccional. Avalia o número de micções, volume urinado, volume ingerido, momentos de urgência, de incontinência e a atividade
realizada. Fonte: Adaptado de https://pt.slideshare.net/kqcmilnovecentos/diario-miccional.

CONTRAÇÃO INVOLUNTÁRIA DO DETRUSOR:

Figura 44 – Demonstração de uma contração involuntária do detrusor evidenciada durante a cistometria. Na ausência de esforço (pressão abdominal
sem alteração) e sem ser liberada para urinar, a bexiga se contrai involuntariamente (apenas a pressão vesical eleva-se). A liberação para
urinar ocorre a partir da marcação da COM (capacidade cistométrica máxima). Fonte: Os Autores, Eu Médico Residente ©.

OBS.: Durante a cistometria, no estudo urodinâmico, quando há perda de urina associada ao aumento da pressão
vesical, sem aumento da pressão abdominal, o diagnóstico é incontinência urinária por urgência miccional.

• A Sociedade Internacional de Continência (ICS) define tratamento conservador como 1ª linha da bexiga hiperativa:
1. Mudanças do estilo de vida:
− Perder peso;
 − Controle da ingesta hídrica diária, principalmente antes de dormir (mas manter o volume ingerido acima de 2,0 L/dia);
− Cessar tabagismo;
− Tratar constipação.
2. Terapia comportamental e treinamento vesical: Objetivo fazer a paciente readquirir o controle sobre o reflexo da micção.
− Reduzir consumo de irritantes vesicais que pioram a sensação de urgência: café, chá, bebidas gaseificadas, bebidas
alcoólicas, chocolate, frutas cítricas, vinagre e condimentos.
− Treinar micções programadas voluntárias, baseando-se no diário miccional, com aumento progressivo do intervalo de
micções até ficar 3-4h sem urinar e sem ter urgência.
− Técnicas de controle da urgência miccional como relaxamento, distração, mudança de posição, contração do assoalho
pélvico.
3. Estrogênio vaginal: Nas pacientes com atrofia vaginal.
4. Fisioterapia do assoalho pélvico: Uso de recursos terapêuticos para fortalecer a musculatura do assoalho pélvico (AP) e
melhorar o controle muscular e a coordenação das contrações:
− Exercícios de Kegel: Exercícios para fortalecimento do AP;
− Cones Vaginais: Introdução de cones vaginais para fortalecer a contração do AP;
− Biofeedback: Uso de sensores vaginais acoplados a dispositivos eletrônicos/computadores com a finalidade de fortalecer
um feedback visual ao paciente e orientar a realização de exercícios de fortalecimento e relaxamento do AP;
− Eletroestimulação: Uso de eletroestímulos, através de eletrodos de superfície ou internos para realizar a contração do
AP e ajudar na organização dos estímulos nervosos da micção.

• Deve ser associado aos tratamentos de 1ª linha quando a resposta não for satisfatória apenas com eles.
5. FÁRMACOS:
− Anticolinérgicos: Agem inibindo os receptores muscarínicos e, assim, a ação do sistema nervoso parassimpático na
bexiga. Como o parassimpático estimula a contração vesical, a sua inibição diminui as contrações involuntárias.
Exemplos: oxibutinina, tolterodina, darifenacina, cloreto de tróspio e solifenacina.
✓ Existem 5 receptores muscarínicos (M1, M2, M3, M4 e M5). Quanto mais específico aos receptores muscarínicos
M2 e M3 vesicais o fármaco for, menos efeitos colaterais irá causar.
✓ Chama-se “carga colinérgica” o potencial de causar efeitos colaterais dos anticolinérgicos. A carga colinérgica
elevada tem relação com o desenvolvimento de piora da cognição e de demência.
✓ As drogas que têm maior capacidade de atravessar a barreira hematoencefálica e causar efeitos colaterais
neurológicos são as com moléculas pequenas, lipofílicas, hidrofóbicas e com a carga neutra, sendo a de maior risco
a oxibutinina e a de menor risco o cloreto de tróspio.
✓ Os efeitos colaterais são relacionados ao bloqueio parassimpático nos demais receptores muscarínicos do corpo,
causando boca e olhos secos, doença do refluxo gastroesofágico, constipação, retenção urinária, taquicardia,
sonolência, tontura, alucinações e turvação visual. Em paciente acima de 65 anos, o uso crônico pode aumentar a
deterioração cognitiva e o risco de demência. São contraindicados em casos de glaucoma de ângulo fechado e
retenção gástrica.
− Agonistas Beta-3-adrenérgicos: Agem estimulando os receptores B-3-adrenérgicos da bexiga e, assim, estimulando o
relaxamento vesical, já que o sistema simpático é responsável pelo enchimento vesical. Também têm ação indireta nos
nervos parassimpáticos, inibindo a liberação de acetilcolina. Indicados quando a paciente não tolera os efeitos dos
anticolinérgicos ou associação desses quando resposta ainda não é satisfatória. Só há um representante no Brasil: a
mirabegrona. Os efeitos colaterais são boca seca e hipertensão. Contraindicados na hipertensão descontrolada ou grave.
− Antidepressivos tricíclicos: Têm efeito anticolinérgico fraco. Exemplos: imipramina e amitriptilina.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO BEXIGA HIPERATIVA:

Medicamentos: Oxibutinina: Tolterodina: Darifenaciona: Solifenaciona: Mirabegrona:
Apresentação / Comprimidos: 5mg 4mg 7,5mg / 15mg 5mg / 10mg 50mg

Dose: 5mg/dia a 20mg/dia 4mg/dia 7,5mg/dia ou 15mg/dia 5mg/dia ou 10mg/dia 50mg/dia

Posologia: 1 a 4cp/dia 1cp/dia 1cp/dia 1cp/dia 1cp/dia

Principais Efeitos Colaterais: Boca Seca/Obstipação Boca Seca/Obstipação Boca Seca/Obstipação Boca Seca/Obstipação Boca Seca/Hipertensão

Figura 45 – Principais Drogas usadas no Tratamento da Bexiga Hiperativa, apresentação, dose, posologia e efeitos colaterais.
Fonte: Arruda, Castro e Souza (2018).
• Toxina botulínica: Uso de neurotoxina botulínica (Clostridium botulinum), que age inibindo a liberação de acetilcolina
nas junções neuromusculares. Apesar de existirem diversas toxinas, as liberadas para uso clínico são A e B, sendo
principalmente usada a A. É feita a aplicação da toxina em 10-20 lugares do músculo detrusor, por cistoscopia. Tem
taxa de sucesso de 70%, com início do efeito com 7 dias e pico com 30 dias, mas seu efeito é transitório, com duração
de 6 a 9 meses. A principal complicação que pode ocorrer é a retenção urinária, que também será transitória. Como
efeitos colaterais, podem ocorrer: desconforto no local da injeção, fraqueza muscular, hematúria, infecção do trato
urinário e, raramente, sintomas similares ao botulismo (fraqueza muscular e dificuldade respiratória).
CISTOSCOPIA:
Cúpula da Bexiga.
Injeções.

Meato Ureteral.
Base.
Trígono.

Figura 46 – Cistoscopia com injeção de toxina botulínica para bexiga hiperativa.

Fonte: http://www.drpaulorodrigues.com.br/patologia/aplicacao-de-botox-na-bexiga/.

• Eletroestimulação do nervo tibial posterior (TENS): A partir de estímulos, fornecidos através de sensores de superfície,
ou de preferência por agulha, no calcanhar, há estímulo do nervo tibial posterior, que irá afetar vias aferentes da
porção S2-S4 da medula sacral na tentativa de modificar sinais vesicais aberrantes e inibir as contrações involuntárias
do detrusor. Tem taxa de sucesso de 60-80%. Indicados para pacientes idosos, debilitados, com múltiplas
comorbidades ou bexiga hiperativa refratária.

Figura 47 – Eletroestimulação do nervo tibial posterior. Fonte: Rogers et al. (2013, p. 131).

• Neuromodulação sacral: Consiste na implantação cirúrgica de eletrodos, na raiz nervosa sacral S3, que irão ficar
conectados a um gerador de impulsos elétricos, que é implantado no subcutâneo do glúteo. Causa uma resposta
muscular direta na bexiga, esfíncter uretral e nos músculos do assoalho pélvico, com manutenção do equilíbrio
inibitório e excitatório da micção em vários pontos do SNC e periférico. Indicada na bexiga hiperativa refratária e em
pacientes com efeitos colaterais importantes ou contraindicações aos fármacos.
NEUROMODULAÇÃO SACRAL

60
90

Figura 48 – Introdução do Eletrodo na Raiz Sacral S3 e a sua visualização, por radiografia, após finalizado o procedimento.
Fonte: Rogers et al. (2013).
• Cirurgia: Indicada no estágio final da doença, quando há comprometimento irreversível do detrusor, com potencial
de deterioração do trato urinário alto, pela combinação da baixa complacência vesical e das altas pressões
intraluminais (bexiga espástica). As opções cirúrgicas são a ampliação vesical e as derivações urinárias.

TRATAMENTOS PARA A BEXIGA HIPERATIVA

6. Cirurgia.

5. Neuromodulação, toxina botulínica,

terapia medicamentosa combinada.

4. Controle dos efeitos colaterais.

3. Medicação – principalmente antimuscarínicos.

2. Treinamento da bexiga e exercícios para a musculatura do assoalho pélvico.

1. Compreensão do quadro, modificação do comportamento, tratamento de comorbidades.

Figura 49 – Pirâmide Organizacional para Tratamento da Bexiga Hiperativa. Da base ao ápice, são as opções de tratamento de 1ª linha até as opções
menos usadas. Fonte: Girão et al. (2015).

PSU-MG 2020 ACESSO DIRETO. Mulher de 62 anos refere que há dois anos apresenta incontinência urinária ao esforço e
por urgência, além de noctúria e polaciúria, com piora há 10 dias. Durante a consulta, relata importante impacto negativo
na sua qualidade de vida. A conduta inicial MAIS ADEQUADA nesse momento é solicitar:
A. Diário miccional.
B. Estudo urodinâmico.
C. Exame de urina rotina e urocultura.
D. Fisioterapia do assoalho pélvico.

COMENTÁRIO: Paciente com diagnóstico de incontinência urinária mista (componente de perda ao esforço e de urgência
miccional), contudo, refere que há 10 dias houve piora dos sintomas. Sempre que temos início de sintomas urinários ou
agravamento de sintomas preexistentes, temos que excluir infecção urinária. Por isso, os exames mais importantes, no
momento, são o sumário de urina e a urocultura. RESPOSTA: Letra C.

SURCE-CE 2021 R4 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Mulher de 45 anos procura ambulatório de ginecologia por apresentar
queixas de perda de urina após forte e incontrolável desejo de urinar, 3 a 4 micções noturnas e aumento dos números
de micções diárias, com frequentes idas ao banheiro que lhe comprometem a qualidade de vida. Refere eventuais
episódios noturnos de enurese, porém nega queixas de perda de urina ao tossir, espirrar ou quaisquer esforços. Trouxe
um estudo urodinâmico com presença de contrações não inibidas do detrusor com amplitude crescente à medida que se
aumenta o volume vesical. Diante desses achados, qual a correta prescrição medicamentosa?
A. Agonistas α-Adrenérgicos.
B. Agonistas β-3-Adrenérgicos.
C. Bloqueadores β-3-Adrenérgicos.
D. Agonistas Colinérgicos M2 e M3.
COMENTÁRIO: A questão descreve uma mulher de 45 anos com queixa de urgência miccional associada à incontinência
(perda de urina após forte e incontrolável desejo de urinar), à noctúria (micções noturnas) e à polaciúria (aumento dos
números de micções diárias). A enurese noturna, perda de urina involuntária durante o sono, também pode estar
presente.
Com essas alterações, estamos diante de um quadro de bexiga hiperativa. O diagnóstico de bexiga hiperativa é clínico e
se baseia na presença de urgência miccional com ou sem incontinência. Ela é causada por uma contração involuntária do
músculo detrusor (contração vesical), o que leva ao sintoma de urgência miccional. A primeira escolha, no tratamento
farmacológico, são os anticolinérgicos (antagonistas), inibidores dos receptores muscarínicos vesicais, que impedem a
estimulação parassimpática, o que diminui as contrações involuntárias do detrusor (Letra D: INCORRETA).
A segunda opção são os agonistas beta-3-adrenérgicos que agem nos receptores beta-3-simpáticos, estimulando o
relaxamento vesical (Letras A e C: INCORRETAS). São utilizados quando o paciente não tolera os efeitos dos
anticolinérgicos ou em associação quando a resposta ainda não é satisfatória. Outra opção no tratamento farmacológico
são os antidepressivos tricíclicos.

RESPOSTA: Letra B.
• São comunicações anormais entre o trato genital feminino e bexiga, uretra ou ureteres.
• Etiologia:
1. Congênitas: Raras;
2. Adquiridas:
− Iatrogênica:
✓ Cirúrgica: Histerectomia (abdominal, vaginal, laparoscópica), correção de prolapso genital, slings,
diverticulectomia uretral, cirurgias vasculares e intestinais);
✓ Pós-radiação.
− Não Iatrogênica:
✓ Obstétrica;
✓ Doença maligna;
✓ Trauma (sexual ou não);
✓ Corpo estranho;
✓ Causas associadas (diverticulite, doença do intestino irritável, endometriose).
• As fístulas obstétricas são a principal causa de fístulas urogenitais em países em desenvolvimento (65-95%), tendo
como principais fatores de risco o parto laborioso e o parto instrumental (fórceps e vácuo-extrator). As fístulas
urogenitais cirúrgicas são a primeira causa em países desenvolvidos (75%), tendo como principais fatores de risco a
histerectomia e as lesões diretas ou vasculares.

• Vesicovaginal: Comunicação entre a bexiga e a vagina. Tipo mais comum, correspondendo a 75% dos casos.
• Ureterovaginal: Comunicação entre a bexiga e o ureter.
• Ureterovesicovaginal: Fístula complexa, com comunicação entre a bexiga, o ureter e a vagina.
• Uretrovaginal: Comunicação entre a bexiga e a uretra.
• Vesicouterina (Fístula de Youssef): Comunicação entre a bexiga e o útero.
Útero.
Artéria Ilíaca
Bexiga Útero.
Comum Direita. Urinária. Fístula
Vesicovaginal
Útero. .

Reto.

Ovário. Ureter.

Sínfise
Púbica Vagina Bexiga
Reto. Urinária.
Ureter. . . Vagina. Fístula
Ureter. Ureterovaginal
Bexiga Urinária.
Figura 50 – Anatomia Normal do Trato Urinário (à esquerda). Tipos mais comuns de Fístulas Urinárias: Vesicovaginal (ao centro) e com Ureterovaginal
(à direita). Fonte: Avritscher et al. (2004).

• Clínica: O principal sintoma relacionado à fístula urogenital é a perda urinária insensível e contínua, com quantidade
de perda urinária variável a depender do tamanho e localização da fístula. Cerca de 80% das fístulas são de
aparecimento precoce em relação ao fator que as predispôs, em média 7 a 10 dias após.
OBS.: A síndrome de Youssef se relaciona à fístula uterovaginal. Caracteriza-se pela presença de hematúria cíclica
(menúria) e diminuição da quantidade do fluxo menstrual.
OBS.: As fístulas pós-cirúrgicas aparecem, mais comumente, após 7-10 dias e apenas 10-15% são tardias, após 10 dias
da cirurgia. A fístula vesicovaginal mais comum pós-histerectomia é a supratrigonal, acima do trígono vesical.
OBS.: As fístulas pós-radiação podem ocorrer de meses a anos após a radioterapia (até 30 anos após). Além disso, 25%
podem ficar assintomáticas.
OBS.: A presença de perda de urina insensível associada a várias micções normais durante o dia é sugestiva de fístula
ureterovaginal, pois, como a bexiga continua sendo preenchida com a urina vinda do outro ureter, o desejo
miccional se mantém.
OBS.: Não existe uma classificação internacional aceita para fístula urogenital na mulher. Uma classificação que pode ser
usada, segundo Goh é:
• Tipo de fístula (distância em relação ao meato uretral externo – MUE):
− > 3,5cm do MEU;
− Entre 2,5 – 3,5 cm do MEU;
− Entre 1,5 – 2,5 cm do MEU;
− < 1,5 cm do MEU.
• Tamanho do diâmetro:
− < 1,5 cm;
− 1,5 – 3 cm;
− > 3 cm.

• Diagnóstico: Clínico. Baseado na história de perda urinária insensível. Com o exame especular, pode-se evidenciar a
presença de urina na vagina e o orifício vaginal da fístula pode ser identificado.
• Exames Complementares:
− Teste do Swab Triplo ou Teste do Tampão de Moir: Esvazia-se a bexiga da paciente e é instilado azul de metileno na
bexiga. São introduzidas 3 porções de gaze na vagina da paciente e a paciente é liberada para deambular. Após, retiram-
se as gazes. Se as gazes dos terços proximal e médio estiverem com azul, é feito o diagnóstico de fístula vesicovaginal.
Se a gaze do terço distal estiver com azul, pode ser uma fístula uretrovaginal ou uma perda por IUE. O teste pode
também ser realizado considerando o uso do Pyridium: a paciente ingere 1 comprimido 3h antes do teste, que tinge a
urina de laranja. Se alguma gaze estiver com coloração laranja, o diagnóstico será de fístula ureterovaginal.
− Cistoscopia: Deve sempre ser solicitada na suspeita de fístula vesicovaginal para identificar o local do orifício na bexiga,
sua relação com o trígono vesical e com os óstios ureterais.
− Urografia Excretora: É o exame de escolha para definir o trajeto fistuloso. É injetado contraste, por via venosa, e
acompanha-se a sua saída até a uretra, através de radiografias.
− Uretrocistografia Miccional: É injetado contraste na bexiga pela uretra e avalia-se a expulsão do contraste com a micção.
− Pielografia Retrógrada: É injetado contraste, pela cistoscopia, nos ureteres e avalia expulsão do contraste com micção.
− Histerossalpingografia: Pode ajudar na avaliação do trajeto da fístula uterovaginal.
− Ultrassonografia Transvaginal: Baixa sensibilidade na avaliação de fístulas.
− Tomografia Computadorizada com contraste: Comumente usada na avaliação das fístulas.
− Ressonância Nuclear Magnética com contraste: Comumente usada na avaliação das fístulas.

UROGRAFIA EXCRETORA

RIM D RIM E

Ureter D Ureter E

Bexiga

Figura 51 – Anatomia Normal do Ureter e a sua visualização na Urografia Excretora. Fonte: http://www.clinicarahal.com.br/exames#modal-instrucoes

• Diagnóstico diferencial: deve ser feito com a incontinência urinária de esforço, incontinência urinária por urgência e
incontinência por transbordamento.
• Tratamento:
1. Conservador:
− Fístula vesicovaginal: Uso do cateterismo vesical de demora, por, no mínimo, 4 semanas. Indicado quando:
✓ Fístulas precoces;
✓ Fístulas pequenas.
OBS.: Há uma variação na literatura do que seria uma fístula pequena. Descreve-se cerca de 60% de sucesso de cura
com a drenagem isolada em fístulas obstétricas < 2 cm. Alguns autores estabelecem, arbitrariamente, o valor de
5 mm como valor de corte para tentar correção da fístula com a drenagem; outros estabelecem 1 cm. Todavia, é
consenso que quanto menor a fístula, maior a chance de cura.
− Fístula ureterovaginal: Uso de duplo J só como tratamento conservador e mantido por 4-8 semanas. Indicado quando:
✓ Lesão < 5 mm em tecido saudável.
OBS.: O duplo J será sempre colocado em uma fístula ureterovaginal. Se colocado com sucesso, ficará por 4 a 8 semanas,
sendo avaliado nesse período se houve a resolução da fístula, quando o cateter deverá ser retirado. Se não houver
resolução, será realizada a cirurgia para corrigir a fístula. No caso de o duplo J não conseguir ser colocado, devido
a uma obstrução ureteral, uma nefrostomia percutânea deve ser realizada até que a inflamação diminua e a
paciente possa ser operada de forma segura.
2. Cirúrgico: Pode ser realizado pela via vaginal, abdominal, combinada OU laparoscópica. O reparo cirúrgico precoce da
fístula pode ser realizado quando diagnosticado dentro de 72h após a lesão, pois os tecidos ainda estão vascularizados
e com aparência normal, podendo ser dissecados e fechados sem tensão. Caso contrário, é orientado aguardar a
cicatrização adequada do trajeto fistuloso e dos tecidos que foram danificados para uma abordagem, mantendo a sonda
vesical de demora, sem um consenso do melhor momento para essa intervenção, variando de 15 dias a 6 meses, sendo
classicamente mais realizado, ao menos, após 9 semanas.
− Via Vaginal:
✓ Cirurgia de Fut-Mayo com ou sem Retalho de Martius: Fechamento do orifício fistuloso, via vaginal, podendo
interpor um retalho da gordura labial (retalho de Martius) com ou sem o músculo bulbocavernoso;
✓ Colpocleise alta pós-histerectomia (Cirurgia de Latzko): Faz-se colpocleise, sem a excisão do trajeto fistuloso.
− Via Abdominal:
✓ Cirurgia de O'Conor: Bipartição vesical, com ressecção do trajeto fistuloso e interposição do omento entre a
bexiga e a vagina;
✓ Fístula ureterovaginal: Ressecção da área do ureter acometido e reimplante ou anastomose dele.

INDICAÇÕES VIA VAGINAL X VIA ABDOMINAL

Via Vaginal:
Localização Infratrigonal.
Localização no Colo Vesical.
Localização na Uretra.
Via Abdominal:
Localização Supratrigonal.
Acesso limitado.
Próximo aos Óstios Ureterais.
Necessidade de Reimplante de Ureter.
Patologias Pélvicas Associadas.
Fístulas Complexas.
Pós-Radioterapia.

Figura 52 – Indicações de Cirurgias para Correção de Fístulas por Via Vaginal e Via Abdominal. Fonte: Os Autores, Eu Médico Residente ©.

OBS.: Apesar das indicações de uso da via vaginal e abdominal para correção da fístula urinária, é consenso que a via
vaginal apresenta mais vantagens em relação à abdominal e deve ser usada sempre que possível.

HIAE-SP 2019 ACESSO DIRETO. Paciente no 10º dia de pós-operatório de histerectomia total abdominal por mioma
uterino, refere que a urina está escapando sem que ela perceba. Refere que sente desejo miccional e que tem 5 micções
diurnas normais. Durante a noite, está usando absorvente, que está molhado pela manhã. Pensando na hipótese
diagnóstica mais provável, o exame a ser solicitado é:
A. Urografia excretora.
B. Pielografia ascendente.
C. Ressonância magnética da pelve.
D. Exame urodinâmico.
E. Uretrocistoscopia.
COMENTÁRIO: A questão traz paciente com perda insensível de urina 10 dias após ser submetida a uma histerectomia.
Sabemos que essa cirurgia é o principal fator de risco para o desenvolvimento de fístulas urogenitais em países
desenvolvidos. As fístulas urogenitais são comunicações anormais entre o trato genital feminino, a bexiga, a uretra ou os
ureteres. Cerca de 80% têm aparecimento precoce (7 a 10 dias após o procedimento) e a principal queixa clínica é a perda
urinária insensível. Se essa perda insensível de urina vier acompanhada de micções normais ao longo do dia, devemos
suspeitar de fístula ureterovaginal. Essa fístula se caracteriza por uma comunicação entre um dos ureteres e a vagina,
porém o outro ureter continua, normalmente, conduzindo a urina para a bexiga. Vamos analisar todas as alternativas:
A. Correta. O melhor exame para avaliar qual o trajeto da fístula é a urografia excretora. Nesse exame, um contraste venoso é
injetado e o trajeto do contraste até a uretra é acompanhado através de radiografia.
B. Incorreta. Na pielografia ascendente também é injetado contraste via cistoscopia até os ureteres; a saída de contraste é
avaliada durante a micção, mas a urografia excretora ainda é o exame para esses casos.
C. Incorreta. A ressonância magnética e a tomografia de pelve com contraste também são usadas na avaliação das fístulas,
devido à disponibilidade, mas não são os melhores exames.
D. Incorreta. O estudo urodinâmico não é adequado para avaliar as fístulas urogenitais.
E. Incorreta. A uretrocistoscopia pode ser utilizada na avaliação das fístulas vesicovaginais, mas não é utilizada para definição
do trajeto, e sim para avaliar o orifício da fístula dentro da bexiga.

RESPOSTA: Letra A.

• É uma condição inflamatória crônica da parede vesical que causa dor/desconforto pélvico, urgência miccional,
aumento da frequência urinária e noctúria.
• O conceito clássico é “sensação desagradável na bexiga (dor, pressão ou desconforto), durante o enchimento vesical
ou a palpação, em pacientes que já tiveram outras etiologias excluídas, aliviada ao esvaziamento vesical, com duração
de, ao menos, 6 semanas” (Associação Americana de Urologia). Também é chamada de Cistite Intersticial (CI).
• É comumente associada a outras síndromes dolorosas e distúrbios do sistema imunológico: fibromialgia, LES,
Hashimoto, síndrome do intestino irritável, artrite reumatoide, vulvodinia e síndrome de Sjögren.
• É mais comum nas mulheres do que nos homens (9:1).
• Patogênese: não é bem conhecida. Existem diferentes hipóteses: infecção, doenças autoimunes, disfunção urotelial,
ativação de mastócitos, inflamação neuronal, exposição a toxinas ou a elementos da dieta e fatores psicossomáticos.
Contudo, uma das hipóteses mais aceitas são alterações uroteliais, como a diminuição e lesão da barreira de
glicosaminoglicanos (GAG) que revestem a mucosa vesical.
• Diagnóstico: clínico, após excluir outras causas. Ao exame físico do abdome e pelve, pontos gatilhos para a dor podem
ser identificados.
• Na realização da cistoscopia, para excluir outras causas, comumente não há alterações, exceto pelo desconforto e
redução da capacidade vesical funcional. Entretanto, podem ser visualizadas glomerulações, que são áreas petequiais,
ocorrendo em 45% dos pacientes, sendo uma lesão inespecífica, e a úlcera de Hunner, lesão rendada com depósito
de fibrina que costuma sangrar após a hidrodistensão, ocorrendo em 5-10% dos casos e considerada uma lesão
específica de síndrome da bexiga dolorosa. A presença da úlcera de Hunner associa-se a sintomas mais graves e a uma
capacidade cistométrica reduzida.
• O estudo urodinâmico não é recomendado como exame de rotina na avaliação diagnóstica inicial, mas os achados de
capacidade cistométrica máxima > 350mL ou presença de hiperatividade detrusora SUGEREM a exclusão do
diagnóstico de SBD.
ÚLCERA DE HUNNER

Figura 53 – Úlcera de Hunner vista à Cistoscopia. Fonte: https://www.wikiwand.com/pt/Cistite_intersticial.

• Diagnóstico Diferencial:
− Câncer de bexiga; ou câncer de localização pélvica;
− Leiomiomas;
− Litíase vesical;
− Endometriose
− Vaginites;
− Extrusão de material para bexiga após cirurgias de correção de prolapso ou incontinência;
− Divertículo uretral;
− Retenção urinária;
− Infecção do trato urinário;
− Uretrite (clamídia e gonococo);
− Neurites.
• Tratamento: Não existe um tratamento universal e não há cura. O objetivo é aliviar os sintomas e melhorar a qualidade
de vida do paciente, com melhora dos episódios dolorosos. Na maioria dos casos, vamos ter que associar várias
modalidades de tratamento. O tratamento deve ser iniciado explicando a natureza crônica e sazonal da doença. Como
tratamento de 1ª linha podemos fazer: uso de compressas frias ou quentes na região suprapúbica e períneo; evitar
alimentos “irritantes” (café, chá, frutas cítricas, bebidas gaseificadas e alcoólicas, banana, tomate, comidas
apimentadas, adoçantes artificiais, vitamina C e produtos derivados do trigo) e atividades que piorem os sintomas,
durante as exacerbações; treinamento de toalete e manejo de líquidos, pois alguns pacientes sentem mais dor com a
urina concentrada e outros com maior quantidade de urina na bexiga; estímulo a exercícios físicos; suporte
psicológico. A fisioterapia do assoalho pélvico é considerada um tratamento de 2ª linha, assim como o tratamento
farmacológico.
• Medicamentos usados na SBD:
− Amitriptilina: 1ª opção pelas suas ações anticolinérgicas e sedativas;
− Pentosan Polissulfato Sódico (100mg, 3x/dia): Regenera a camada de glicosaminoglicanos que protege o urotélio vesical;
− Cimetidina: É um bloqueador H1 que age mediante a estabilização de mastócitos com ação anti-inflamatória;
− Anti-histamínicos (hidroxizine): Pela sua ação na diminuição da hipersensibilidade e ação sedativa;
− Gabapentina: Anticonvulsivante comumente utilizado em condições de dor crônica neuropática.

MEDICAÇÕES USADAS NA SBD:

Medicação: Dose: Principais Efeitos Colaterais:
− Sedação, constipação, taquicardia e ganho de peso;
50 a 75 mg, 1 vez ao dia
Amitriptilina (antes de dormir) − ATENÇÃO: Idosas, constipadas ou com alterações
na condução elétrica do coração.
− Interação com outros medicamentos (reduz o
Cimetidina 400 mg, 2 vezes ao dia
metabolismo hepático de outras drogas).
− Diarreia, cefaleia, náusea
Polissulfato de Pentosan Oral 100 mg, 3 vezes ao dia
e dor pélvica.
10 a 50 mg, 1 vez ao dia − Sedação.
Hidroxizina (antes de dormir)
− Alterações na pressão arterial
Ciclosporina 1,5 mg/kg, 2 vezes ao dia
e na função renal.

Gabapentina 300 a 2.100 mg, 3 vezes ao dia − Sonolência, tontura e fadiga.

Figura 54 – Medicamentos usados na Síndrome da Bexiga Dolorosa. Fonte: Santos et al. (2020).

• Para as pacientes que não respondem aos tratamentos de 1ª e 2ª linhas, podem ser realizadas:
− Cistoscopia com Hidrodistensão: O objetivo é causar uma ruptura dos nervos sensoriais da parede vesical;
− Instilação intravesical com glicosaminoglicanos, ácido hialurônico ou pentosan polissulfato sódico → para tentar
restabelecer a camada de proteção da mucosa vesical. A instilação é feita 01 vez por semana, por, no mínimo, 6 semanas.
• Como última linha de tratamento, podem ser administrados:
− Cistoscopia com injeção de toxina botulínica e hidrodistensão;
− Neuromodulação sacral;
− Imunomoduladores (ciclosporina).
OBS.: Em casos selecionados, quando não há resposta a nenhuma modalidade de tratamento já citada e quando o
paciente considera que os benefícios do alívio da dor são superiores ao risco cirúrgico, pode ser realizada a cirurgia
de derivação urinária.

Lembra do caso clínico que apresentamos no início desta apostila?

1. Qual o tipo de incontinência urinária que a paciente apresenta?

Como a paciente tem componente de perda aos esforços (incontinência aos esforços) e perda por urgência miccional
(incontinência por bexiga hiperativa), ela tem incontinência urinária mista.

2. Qual é o estádio do POP-Q da paciente?

Aa= 0 Ba= 0 C= -8
HG= 4 CP= 3 CVT= 9
Ap= -3 Bp= -3 D= -9

O primeiro passo é olhar o CVT = 9 e, a partir disso, definir o estádio 4 ( CVT – 2 para fora; neste caso, +7/+8/+9).
O segundo passo é determinar o estádio 0 (ausência de prolapso apical), que tem o mesmo valor do estádio 4, porém
com sinal trocado (-7/-8/-9). O estádio 2 tem valores fixos (-1,0 até +1). Vamos, então, ao terceiro passo determinar o
estadiamento: sempre que o Bp = Ap = -3, não há prolapso de parede posterior. Se o Ba= 0, é porque o ponto de maior
prolapso anterior está no estádio 2. Nesse sentido, temos um prolapso de parede vaginal anterior estádio 2. O ponto
C está em -8, logo, não temos prolapso apical.

3. Há indicação de solicitar estudo urodinâmico (EUD)?

Há indicação para realizar EUD por se tratar de um caso de incontinência urinária mista.
✓ ARAKLITIS, G.; ROBINSON, D.; CARDOZO, L. Cognitive Effects of Anticholinergic Load in Women with Overactive Bladder.
Clinical Interventions in Aging, Auckland, v. 15, p. 1493-1503, 2020.
✓ ARRUDA, R. M. et al. Bexiga hiperativa. São Paulo, 2006.
✓ ARRUDA, R. M.; CASTRO, R. A.; SOUZA, R. C. Bexiga hiperativa. Femina, Rio de Janeiro, v. 46, n. 6, p. 394-400, 2018.
✓ AVRITSCHER, R. et al. Fistulas of the Lower Urinary Tract: Percutaneous Approaches for the Management of a Difficult
Clinical Entity. Radiographic, Easton, v. 24, p. S217-S236, 2004.
✓ BAGGISH, M. S.; KARRAM, M. M. Vaginal Operations for Prolapse. In: BAGGISH, M. S.; KARRAM, M. M. Atlas of Pelvic
Anatomy and Gynecologic Surgery. Philadelphia: WB Saunders Company, 2001. p. 378. (Original Figure #1 on p. 381).
✓ BARBER, M. D.; PARK, A. J. Surgical Female Pelvic Anatomy: Uterus and Related Structures. Waltham, 2022.
✓ BERNARDES, N. O. et al. Métodos de Tratamento Utilizados na Incontinência Urinária de Esforço Genuína: Um Estudo
Comparativo Entre Cinesioterapia & Eletroestimulação Endovaginal. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Rio de
Janeiro, v. 22, n. 1, p. 49-54, jan./fev. 2000.
✓ BORTOLETTO, J. C. et al. Fatores Associados à Incontinência Urinária em Mulheres Pós-Parto. Femina, Rio de Janeiro, v. 49,
n. 5, p. 300-308, 2021.
✓ BUMP, R. C. et al. The Standardization of Terminology of Female Pelvic Organ Prolapse and Pelvic Floor Dysfunction.
American Journal of Obstetrics and Gynecology, St. Louis, v. 175, n. 1, p. 10-17, 1996.
✓ CLASSIFICATION of Female Genito-Urinary Tract Fistula: Inter and Intra-Observer Correlations. Journal Compilation.
Japan Society of Obstetrics and Gynecology, 2008.
✓ CLEMONS, J. L. Vaginal Pessaries: Insertion and Fitting, Management and Complications. Waltham, 2021a.
✓ CLEMONS, J. L. Vaginal Pessaries: Indications, Devices and Approach to Selection. Waltham, 2021b.
✓ DINIZ, M. B. et al. Uso do Estudo Urodinâmico por Ginecologista e Urologista no Brasil.
Femina, Rio de Janeiro, v. 50, n. 7, p. 391-396, 2022.
✓ EBSHER-CE. Protocolo Clínico - Distopias Genitais. EBSHER-CE/ 11/2018.
✓ FEBRASGO. Tratamento Clínico não Farmacológico e a Incontinência Urinária. São Paulo: FEBRASGO, 2018.
✓ FEBRASGO. Incontinência Urinária e o Tratamento Farmacológico não Hormonal. São Paulo: FEBRASGO, 2018.
✓ FERNANDES, C. E.; SILVA DE SÁ, M. F. (ed.). Tratado de Ginecologia Febrasgo. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
✓ GIRÃO, M. J. B. C. et al. Tratado de Uroginecologia e Disfunção do Assoalho Pélvico. Barueri, SP: Manole, 2015.
✓ GOLDMAN, H. B. (ed.). Complications of Female Incontinence and Pelvic Reconstructive Surgery. 2. ed. New York: Springer
Publishing, 2017.
✓ GOMES, C.; HISANO, M. Anatomia e Fisiologia da Micção. In: FILHO, M. Z.; JÚNIOR, A. N.; REIS, R. B. Urologia fundamental.
São Paulo: PLANMARK, 2010. p. 29-35.
✓ HADDAD, J. M. Manual de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia
e Obstetrícia (FEBRASGO), 2015.
✓ INTERNATIONAL CONTINENCE SOCIETY (ICS). The 2019 Compilation of the International Continence Society (ICS)
Standardizations, Consensus Statements, Educational Modules, Terminology and Fundamentals Documents, with the
International Consultation on Incontinence Algorithms. Gothenburg: ICS, 2019.
✓ INTERNATIONAL UROGYNECOLOGICAL ASSOCIATION (IUGA). INTERNATIONAL CONTINENCE SOCIETY (ICS). The 2022
Compilation of the International Continence Society (ICS) Standardizations, Consensus Statements, Educational Modules,
Terminology and Fundamentals. Gothenburg: IUGA: ICS, 2022.
✓ LOPES, A. B. et al. Trauma Ureteral em Histerectomia Total Abdominal: Revisão Narrativa. Revista Eletrônica Acervo
Científico, v. 34, p. e8700-e8700, 2021.
✓ MARIEB, E.; WILHELM, P.; MALLATT, J. Anatomia Humana. 7. ed. São Paulo: Pearson Education, 2014.
✓ NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
✓ NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.
✓ ÖZGÜR YENIEL, A. et al. Quality of Life Scores Improve in Women Undergoing Colpocleisis: A Pilot Study. European Journal
of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, Amsterdam, v. 163, n. 2, p. 230-233, 2012.
✓ RANGEL, A. E. O.; PORDEUS, A. C. B.; VALENTE, E. P. Manual de Condutas do IMIP: Uroginecologia e Cirurgia Pélvica
Reconstrutora. Porto Alegre: Simplíssimo, 2018.
✓ ROGERS, R. G. et al. Female Pelvic Medicine e Reconstructive Surgery. New York: Mc Graw Hilll, 2013.
✓ SANTOS, T. G. et al. Síndrome da Bexiga Dolorosa. Femina, Rio de Janeiro, v. 48, n. 6, p. 380-384, 2020.
✓ SUGUITA, M. A. et al. Fístulas Urogenitais. Femina, Rio de Janeiro, v. 48, n. 2, p. 126-128, 2020.
✓ WALTERS, M. D.; KARRAM, M. M. Uroginecologia e Cirurgia Reconstrutiva Pélvica. 4. ed. Rio: Guanabara Koogan, 2016.
1. PSU-MG 2023 ACESSO DIRETO. Com a posição ereta do ser humano, desenvolveu-se o assoalho pélvico como
estrutura de sustentação para evitar o prolapso dos órgãos pélvicos. O equilíbrio entre arcabouço ósseo e tecido
fibromuscular permite a manutenção das funções orgânicas. Em relação à anatomia e fisiologia pélvicas na mulher,
assinale a alternativa ERRADA:
A. A função de suspensão do complexo uterovaginal, bexiga e reto é formada pelo tecido endopélvico e pela fáscia
endopélvica.
B. As espinhas isquiáticas são estruturas exclusivas do ser humano.
C. O hiato urogenital é uma abertura central do assoalho pélvico que permite ocorrer funções fisiológicas como,
coito, esvaziamento vesical e o parto.
D. O ligamento uterossacral é responsável pela suspensão lateral do colo uterino, surgindo na parede lateral
pélvica e se inserindo lateralmente ao colo do útero.

2. USP-SP 2023 ACESSO DIRETO. Paciente, 60 anos, antecedente de dois partos vaginais e menopausa aos 50 anos sem
terapia hormonal. Nega procedimentos cirúrgicos prévios. Queixa-se de obstipação e de dificuldade para exoneração
fecal. Frequentemente introduz o dedo na vagina para auxiliar na evacuação. Nega perda urinária. Exame
ginecológico: pilificação compatível com a idade; rotura perineal de primeiro grau; procidência de parede vaginal
anterior e posterior às manobras de esforço; especular com conteúdo vaginal habitual; colo uterino epitelizado. Qual
é o tratamento mais adequado?
A. Colporrafia da fascia vesico-vaginal.
B. Colporrafia da fascia reto-vaginal.
C. Rafia do músculo transverso superficial do períneo.
D. Colpo-sacro fixação.

3. USPRP-SP 2023 ACESSO DIRETO. Mulher, 53 anos, com antecedente de 5 partos vaginais prévios e menopausa há 2
anos. Procura o serviço médico com sensação de peso no períneo e de uma bola que sai pela vagina. O exame
ginecológico identificou um prolapso descrito segundo o instrumento POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification)
conforme mostrado na figura a seguir. Quais os diagnósticos podem ser feitos de acordo com as anotações presentes
no POP-Q?
-3 Aa -3 Ba -6 C

4.5 gh 1 pb 8 tvl

+2 Ap +5 Bp -

A. Prolapso de parede posterior, rotura perineal, histerectomia prévia.

B. Prolapso de parede anterior, prolapso de cúpula vaginal, histerectomia prévia.
C. Prolapso de parede posterior, prolapso uterino grau III, rotura perineal.
D. Prolapso de parede anterior, prolapso uterino grau II, prolapso de parede posterior.

4. FAMENE-PB 2023 ACESSO DIRETO. A Sociedade Internacional de Incontinência (ICS) e a Sociedade Internacional de
Uroginecologia (IUGA) definem prolapso dos órgãos pélvicos (POP) como o descenso da parede vaginal anterior e/ou
posterior e do ápice da vagina (útero ou cúpula vaginal em mulheres histerectomizadas). Sobre o prolapso dos órgãos
pélvicos (POP):
A. O uso de telas sintéticas para correção dos prolapsos por via vaginal tem sido o tratamento cirúrgico de eleição
nos últimos anos, sendo comparável aos dos slings para incontinência urinária.
B. A queixa mais comumente referida por pacientes com prolapso genital é sensação de urgência miccional e/ou
incontinência urinária de esforço.
C. O diagnóstico é feito pela quantificação do POP, chamada de POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), que
apresenta menos variabilidade interobservador e é a mais utilizada.
D. A ultrassonografia bidimensional (transabdominal, transperineal ou translabial, introital e transvaginal) é o
padrão ouro no diagnóstico e determinação de conduta no POP.
E. São fatores de risco associados ao POP, como idade acima de 60 anos, multiparidade, aumento da pressão intra-
abdominal, etnia, obesidade.
5. ENARE 2023 ACESSO DIRETO. Uma mulher de 53 anos vem ao ambulatório de uroginecologia referindo perda urinária.
Possui histórico de 5 partos via vaginal e apresenta menopausa há 7 anos, sem terapia de reposição hormonal. No
exame físico ginecológico, apresenta prolapso de parede anterior grau 1, sem perda urinária à valsalva. Apresenta
resultado de estudo urodinâmico que revelou a presença de contrações não inibidas do músculo detrusor como único
achado. Nesse caso, a abordagem terapêutica inicial é:
A. Correção cirúrgica do prolapso de útero e da parede vaginal anterior por via vaginal.
B. Terapia de reposição hormonal apenas com estrogênio via oral.
C. Colpossacrofixação.
D. Tratamento comportamental podendo ou não associar anticolinérgicos.
E. Correção de parede vaginal anterior com tela, via vaginal.

6. ENARE 2023 ACESSO DIRETO. A bexiga hiperativa é uma das causas de perda urinária na mulher e está relacionada à
hiperatividade do músculo detrusor. Sobre esse assunto, é correto afirmar que:
A. O tratamento da bexiga hiperativa é cirúrgico com sling transobturatório.
B. Para o diagnóstico, é imprescindível a realização do estudo urodinâmico em todos os casos.
C. Para o tratamento, é possível usar medicações anticolinérgicas e técnica de biofeedback.
D. A imipramina é o tratamento de primeira escolha.
E. A bexiga hiperativa acontece devido ao prolapso de parede vaginal anterior.

7. HUOL-RN 2021 ACESSO DIRETO. A grande maioria dos prolapsos genitais é assintomático, sendo descoberto nas
consultas ginecológicas de rotina. É importante ter consciência de que, nem sempre, a sintomatologia da paciente é
correspondente aos achados de exame físico. Um dos achados do exame físico é:
A. Cistocele por defeito central: presença de abaulamento do 1/3 médio da parede anterior da vagina, o qual não diminui
quando se eleva os fórnices laterais.
F. Cistocele por defeito lateral: compromete o 1/3 médio da parede anterior da vagina, sem correção durante a realização
da manobra de Valsalva.
G. Retocele por defeito transverso: presença de abaulamento da parede vaginal posterior, atingindo porções mais distais
da vagina.
H. Retocele por defeito central: presença de abaulamento na parede retal para o exterior da cavidade vaginal, atingindo o
1/3 médio e proximal.

8. UFPB-PB 2022 R4 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Quais as fibras nervosas que parecem implicar na fisiopatologia da
bexiga hiperativa relacionadas a traumas e a algumas afecções medulares?
A. Fibras aferentes tipo A.
B. Fibras aferentes tipo B.
C. Fibras aferentes tipo C.
D. Fibras aferentes tipo Alfa.
E. Fibras aferentes tipo Beta.

9. SUS-BA 2021 R4 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Uma senhora está com 69 anos de idade, e teve 4 filhos, todos de
parto normal. Menopausou aos 43 anos e vem em consulta pois, há cerca de 4 anos, vem notando uma sensação de
bola na vagina, com piora nos últimos seis meses. Inativa sexualmente há 7 anos. Refere já ter realizado cirurgia
vaginal anteriormente (denominou como plástica vaginal), há mais de 30 anos, pois tinha sensação de "vagina larga".
Nega perda urinária aos esforços. Ao exame físico, é evidenciado pelo Sistema de Quantificação de Prolapso (POP-Q
- Pelvic Organ Prolapse Quantification System) os seguintes achados (em centímetros):
− Aa (ponto A da parede anterior): +2;
− Ba (ponto B da parede anterior): +5;
− C (ponto C): +6; Ap (ponto A da parede posterior): -3; Bp (ponto B da parede posterior): -3;
− D (ponto D): +3; HG (hiato genital): 2;
− CP (corpo perineal): 2; CVT (comprimento vaginal total): 9. cirurgia mais indicada, no caso, é a correção específica da:
A. Parede anterior: Colporrafia anterior e histerectomia vaginal com fixação do ligamento sacroespinhal.
B. Parede posterior: Colporrafia posterior e histerectomia vaginal com fixação do ligamento sacroespinhal.
C. Parede posterior e parede anterior: Colporrafia posterior e Colporrafia anterior.
D. Parede posterior: Colporrafia posterior, sem necessidade de histerectomia.
10. UNIFESP-SP 2022 ACESSO DIRETO. Mulher, 35 anos de idade, IIG II Partos normais, refere perda urinária durante
atividade física, ao praticar polichinelos. Exame físico: perda urinária à manobra de tosse em posição ortostática,
classificação POP-Q = IIba e ponto Ba = 0. Qual é a conduta mais adequada?
A. Correção cirúrgica com sling de polipropileno retropúbico.
B. Correção cirúrgica com sling de polipropileno transobturador.
C. Fisioterapia do assoalho pélvico com exercícios perineais.
D. Uso de pessário vaginal modelo donut durante o exercício.

11. ABC-SP 2021 ACESSO DIRETO. Mulher, 67 anos de idade, queixa-se há semanas de urgência, retenção urinária e
aumento da frequência urinária (10 micções por dia), acordando 3 vezes à noite para urinar. Relata acidente vascular
encefálico há 1 ano, evoluindo sem sequelas motoras. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
A. Incontinência urinária por transbordamento.
B. Incontinência urinária de urgência.
C. Incontinência urinária mista.
D. Incontinência urinária de esforço.

12. ABC-SP 2021 ACESSO DIRETO. Mulher, 67 anos de idade, queixa-se há semanas de urgência, retenção urinária e
aumento da frequência urinária (10 micções por dia), acordando 3 vezes à noite para urinar. Relata acidente vascular
encefálico há 1 ano, evoluindo sem sequelas motoras. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
A. Incontinência urinária por transbordamento.
B. Incontinência urinária de urgência.
C. Incontinência urinária mista.
D. Incontinência urinária de esforço.

13. SES-RJ 2021 ACESSO DIRETO. O aparelho de suspensão dos órgãos pélvicos femininos é constituído por tecido
conjuntivo elástico e musculatura lisa, entre o assoalho pélvico e o peritônio parietal. São estruturas do aparelho de
suspensão:
A. Diafragmas pélvico e urigenital.
B. Ligamentos pubouretral e pubovesical.
C. Diafragma pélvico e ligamentos cardinais.
D. Ligamentos uterossacros e diafragma urogenital.

14. UNESP-SP 2022 ACESSO DIRETO. Na incontinência urinária de esforço, a perda de urina aos pequenos esforços sugere:
A. Litíase vesical.
B. Lesão neurológica periférica.
C. Hiperatividade do detrusor.
D. Deficiência esfincteriana intrínseca.

15. HIAE-SP 2021 ACESSO DIRETO. Considere a imagem esquemática dos músculos do assoalho pélvico feminino,
indicados pelos números de 1 a 4. O nome e o respectivo número dos músculos incisados quando se realiza episotomia
mediolateral direita, durante a aplicação de fórcipe são:
4
3
2
1

A. Bulboesponjoso (3) e coccígeo (2).

B. Levantador do ânus (1) e bulbocavernoso (4).
C. Coccígeo (2) e transverso profundo do períneo (3).
D. Feixe puborretal (1) e feixe isquiorretal (2) do levantador do ânus.
E. Bulbocavernoso (4) e transverso superficial do períneo (3).
16. SES-RJ 2021 ACESSO DIRETO. O prolapso relacionado ao defeito de compartimento apical é o de:
A. Corpo perineal.
B. Bexiga.
C. Útero.
D. Reto.

17. INCA-RJ 2021 ACESSO DIRETO. Considerando o aparelho de sustentação da pelve, também conhecido como assoalho
pélvico, as estruturas que compõem o diafragma pélvico são:
A. Músculos levantadores do ânus e coccígeo.
B. Músculos transverso profundo do períneo e transverso superficial do períneo.
C. Ligamentos cardinais do útero e ligamentos uterossacros.
D. Ligamentos pubouretral e pubovesical.

18. UFMA-MA 2021 ACESSO DIRETO. Paciente de 61 anos, comparece ao ambulatório de ginecologia referindo perda de
urina há 1 ano. A mesma refere que não consegue chegar ao banheiro no tempo adequado após o início do desejo
miccional. Traz exames já realizados que mostram: estudo urodinâmico com hiperatividade do detrusor e pressão de
perda ao esforço de 130 cm H2O; Urocultura sem crescimento bacteriano. Diante do exposto, qual a PRINCIPAL
hipótese diagnóstica e a MELHOR opção de tratamento?
A. Incontinência urinária de esforço, por defeito intrínseco/sling transobturatório.
B. Urgência miccional/sling transobturatório.
C. Urgência miccional/antimuscarínicos.
D. Incontinência urinária de esforço, por hipermobilidade do colo/cirurgia de Burch.

19. IAMSPE-SP 2021 ACESSO DIRETO. Assinale a alternativa que apresenta as situações clínicas que podem ser
consideradas como fator de risco para o desenvolvimento do prolapso genital feminino.
A. Hipertensão arterial crônica, multiparidade e tabagismo.
B. Constipação intestinal crônica, multiparidade e doença pulmonar obstrutiva crônica.
C. Diabetes, doenças do colágeno e esclerose lateral amiotrófica.
D. Obesidade, hipertensão arterial e recém-nascidos com mais de 4 kg.
E. Lúpus eritematoso, multiparidade e diabetes.

20. SCMBH-MG 2022 ACESSO DIRETO. Os prolapsos pélvicos, protrusões dos órgãos pélvicos no canal vaginal, têm uma
prevalência estimada de 30% nas mulheres adultas. Sobre essa patologia, que pode gerar várias morbidades, assinale
a alternativa correta.
A. Os sintomas têm correlação importante com o estadiamento e o nível anatômico dos prolapsos.
B. Na classificação mais moderna de POPQ da ICS (quantificação dos prolapsos de órgãos pélvicos da Sociedade
Internacional de Continência), um ponto Ba = -2 cm indica ausência de prolapso anterior.
C. O estádio III posterior envolve um ponto Bp maior que +1 até o valor positivo que não atinge o comprimento total vaginal
menos 2 cm.
D. O tratamento conservador é o 1º a ser indicado, podendo ter bons resultados mesmo em casos mais graves de prolapso.

21. HIAE-SP 2022 ACESSO DIRETO. Mulher de 78 anos de idade, hipertensa e diabética controlada com medicamentos,
tercigesta com 3 partos normais, refere bola na vagina há 2 anos, que tem piorado progressivamente. Há 6 meses
precisa introduzir a bola para conseguir urinar. Nega vida sexual, incontinência urinária e anal. Entre os tratamentos
abaixo, o mais indicado é:
A. Pessário vaginal.
B. Colocação de sling retropúbico sob raquianestesia.
C. Colpocleise sob anestesia local.
D. Colpossacrofixação abdominal sob anestesia geral.

22. UFSC-SC 2021 ACESSO DIRETO. Mulher de 71 anos apresenta queixa de incontinência urinária, caracterizada pela
urgência e noctúria. O exame ginecológico está normal para a idade. Ao estudo urodinâmico verificamos fluxometria
normal e urgência miccional com volume inferior a 250 ml. Sem perdas as manobras de esforço. Qual o provável
diagnóstico?
A. Hiperatividade do detrusor.
 B. Hipermobilidade do colo vesical.
C. Deficiência esfincteriana intrínseca.
D. Incontinência urinária mista.
E. Fístula vesicovaginal.

23. USP-SP 2021 REVALIDA. Mulher de 60 anos de idade, 3G3PN, menopausada aos 49 anos, tabagista e hipertensa,
procura atendimento ginecológico por queixa de 'bola na vagina'. Ao exame ginecológico, realizado a classificação de
POP-Q - ponto Aa = 0, Ba = +4, Ap = -3, Bp = -3, C = -2, D = -4, HG = 5, CP = 2, CVT = 9. Diante desses valores, o que se
pode afirmar sobre essa paciente?
A. Possui prolapso de parede vaginal posterior estágio 1.
B. Possui prolapso apical estágio 2.
C. Possui colo uterino de 2cm.
D. Possui prolapso de parede vaginal anterior estágio 2.

24. USPRP-SP 2022 ACESSO DIRETO. Mulher, 84 anos, G4P4A0 (4PN), DUM: há 37 anos. Paciente refere que há 12 anos
inicia com frouxidão vaginal e que há 6 meses tem notado abaulamamento em região perineal que tem incomodado
e atrapalha sua vida cotidiana e sexual. Tem HAS, diabetes e dislipidemia sem controle adequado com medicação.
Antecedente pessoal de infarto agudo do miocárdio há anos. Exame físico: regular estado geral, IMC: 32,2 Kg/m2,
exame ginecológico abaixo. Qual a melhor conduta neste momento?

A. Colporrafia anterior e posterior.

B. Uso de pessario vaginal.
C. Histerectomia total vaginal.
D. Colpocleise a LeFort.

25. ABC-SP 2022 ACESSO DIRETO. Uma mulher com 59 anos, viúva há 3 anos e menopausada há sete, vai à UBS e se
queixa de sensação de peso no períneo. Ao exame, constata-se prolapso genital, estadiamento IV. Não apresenta
comorbidades, nenhuma outra queixa e não faz uso de nenhuma medicação. Qual deve ser a conduta?
A. Estrogenioterapia por via oral associada com progestágeno.
B. Estrogenioterapia isolada por via tópica vaginal.
C. Fisioterapia de assoalho pélvico.
D. Cirurgia de amputação de colo.
E. Histerectomia vaginal.

26. UESPI-PI 2021 ACESSO DIRETO. Mulher de 53 anos procura o Serviço de Ginecologia do Hospital Getúlio Vargas com
relato de perda de urina aos pequenos e mínimos esforços (como sorrir, escovar os dentes e mudar de decúbito) há
05 anos. Informa ter tido 04 gestações, com 02 partos vaginais e 02 partos cesáreos. Refere antecedente de cirurgia
anti-incontinência urinária há 07 anos (não sabe o nome da cirurgia), com melhora da perda de urina durante 02 anos
e piora progressiva após. O exame físico demonstrou perda de urina sincrônica ao esforço e prolapso genital, com os
seguintes achados (de acordo com a classificação da Sociedade Internacional de Continência– POP/Q): 0 Aa +2 Ba 0 C
3,0 HG 2,5 CP 7 CVT -3 Ap -3 Bp -3 D Legenda: HG: hiato genital; CP: corpo perineal; CVT: comprimento vaginal total;
Aa: ponto A da parede anterior; Ba: ponto B da parede anterior; C: ponto C; Ap: ponto A da parede posterior; Bp:
ponto B da parede posterior; D: ponto D Marque a alternativa CORRETA sobre o achado esperado no estudo
urodinâmico (EUD), além do tratamento mais adequado à incontinência urinária e prolapso genital dessa paciente:
A. A pressão de perda esperada seria < 60 cmH2O e o melhor tratamento seria fisioterapia do assoalho pélvico
(eletroestimulação + exercícios perineais + uso de cones vaginais).
B. A pressão de perda esperada seria > 90 cmH2O e o melhor tratamento seria uretropexia retropúbica (cirurgia de Burch)
associada com histerectomia vaginal.
 C. A pressão de perda esperada seria > 90 cmH2O e o melhor tratamento seria uretropexia retropúbica (cirurgia de Burch)
associada com colporrafia anterior.
D. A pressão de perda esperada seria < 60 cmH2O e o melhor tratamento seria TVT heterólogo (fita suburetral sem tensão)
associado com histerectomia vaginal e colporrafia anterior.
E. A pressão de perda esperada seria < 60 cmH2O e o melhor tratamento seria TVT heterólogo (fita suburetral sem tensão)
associado com fisioterapia do assoalho pélvico adjuvante (após a cirurgia).

27. SCM-SP 2021 ACESSO DIRETO. Uma paciente de 45 anos de idade queixa-se de "bola na vagina", associada à sensação
de peso. Ao exame físico, segundo a classificação para a quantificação de prolapso de órgãos pélvicos (POP-Q), foram
observados os achados a seguir. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o
tratamento mais adequado para a principal queixa da paciente.
+3 +6 -3
Aa Ba C
5 3 6
HG CP CTV
-3 -2 -7
Ap Bp D

A. Cirurgia de Burch.
B. Colporrafia anterior.
C. Colporrafia posterior.
D. Colpossacrofixação videolaparoscópica.
E. Fixação sacroespinhal, via vaginal.

28. USP-SP 2022 ACESSO DIRETO. Mulher, 38 anos de idade, refere eventual perda urinária aos grandes esforços.
Apresenta antecedente de 2 gestações e 2 partos normais, o último há 8 anos. Ciclos menstruais regulares e uso de
preservativo. Nega cirurgias ou uso de medicamentos. Exame físico geral sem alterações. Exame ginecológico: discreta
cistocele à Manobra de Valsalva, sem perda de urina observável. Especular com conteúdo vaginal habitual, colo do
útero epitelizado. A orientação para controle inicial da perda de urina é a realização de exercícios de Kegel. Nesta
prática, qual é a musculatura que deve ser exercitada?
A. Esfíncter externo vesical.
B. Pubococcígea.
C. Obturador interno.
D. Detrusor.

29. SURCE-CE 2022 ACESSO DIRETO. Mulher, 45 anos, obesa, com queixa de perda de urina ao tossir, espirrar e ao
caminhar. Realizou estudo urodinâmico que observou detrusor estável e pressão de perda à manobra de Valsalva de
42cmH2O. Qual a melhor opção terapêutica para tratamento da incontinência urinária?
A. Agente de preenchimento uretral.
B. Colposuspensão retropúbica.
C. Sling retropúbico.
D. Colpoperineoplastia.

30. HOS-SP 2021 ACESSO DIRETO. As variações das fases da vida influenciam no nível de pico da função do assoalho
pélvico de uma mulher e o momento do declíneo funcional em direção ao limiar da disfunção. Assim, mulheres com
prolapso de órgãos pélvicos (POP) têm demonstrado perda de elasticidade e avulsão parcial ou completa de inserções
e adelgaçamento de grupos musculares. A principal estrutura musculoesquelética relacionada à sustentação do
assoalho pélvico, cuja falência está relacionada ao desenvolvimento do POP, é o músculo
A. Reto abdominal.
B. Bulcocavernoso.
C. Elevador do ânus.
D. Sacrococcígeo.
E. Transverso superficial do períneo.

31. SURCE-CE 2021.2 MEDICINA INTENSIVA. Mulher, 40 anos, com queixa de perda de urina aos esforços, sensação de
Urgência sem incontinência de urgência. Ao estudo urodinâmico apresentou perda de urina aos 100 ml de volume
infundido com Pressão de perda a valsalva de 50 cm de H20, sem contração não inibida do detrusor, capacidade e
complacência vesicais normais. Assinale a assertiva correta quanto ao diagnóstico.
A. Incontinência urinária por Hiperatividade Detrusora.
 B. Incontinência urinária de esforço.
C. Bexiga neurogênica.
D. Fístula vesicovaginal.

32. SES-PE 2021 R4 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Mulher de 65 anos chega ao ambulatório de ginecologia, com queixa
de “bola” na vagina há um ano. Nega demais queixas. Durante o exame físico, foi realizado o POP-q com os seguintes
achados: Sobre isso, assinale a alternativa CORRETA.
+3 +9 +10
6 4 10
+3 +9 ----

A. Trata-se de um prolapso apical E IV.

B. Trata-se de um prolapso anterior E III.
C. Trata-se de um prolapso posterior E III.
D. Trata-se de um prolapso uterino total
E. Trata-se de uma hipertrofia cervical.

33. SES-PE 2020 R4 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Paciente de 66 anos com queixa de “bola” na vagina há alguns meses.
Nega demais queixas. G4P4 (partos vaginais). Fumante. Durante o exame, foi evidenciado o seguinte achado de
acordo com o POP-Q:
-3 -3 -8

5 4 10

-1 +2 -

De acordo com esse achado, qual o diagnóstico mais adequado?

A. PPA Estádio I.
B. PPP Estádio III.
C. PPA Estádio III.
D. Prolapso apical Estádio II.
E. Hipertrofia de colo uterino.

34. SCM-SP 2021 ACESSO DIRETO. Uma paciente de 45 anos de idade queixa-se de “bola na vagina”, associada à sensação
de peso. Ao exame físico, segundo a classificação para a quantificação de prolapso de órgãos pélvicos (POP-Q), foram
observados os achados a seguir. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o
tratamento mais adequado para a principal queixa da paciente.
+3 +6 -3
Aa Ba C
5 3 6
HG CP CTV
-3 -2 -7
Ap Bp D

A. Cirurgia de Burch.
B. Colporrafia anterior.
C. Colporrafia posterior.
D. Colpossacrofixação videolaparoscópica.
E. Fixação sacroespinhal, via vaginal.

35. SURCE-CE 2021 ACESSO DIRETO. Mulher, 55 anos, casada, com queixa de bola na vagina. Ao exame, apresenta POP-
Q: Aa +3, Ba +4, C 0, HG 4, CP 3, CVT 8, Ap +2, Bp +2, D -1. Teste de estresse negativo. Qual a melhor conduta?
A. Cirurgia de Le Fort.
B. Cirurgia de Manchester.
C. Histerectomia vaginal total, colpoplastia anterior e colpoplastia posterior.
D. Histeropexia sacroespinhal, colpoplastia anterior e colpoplastia posterior.

36. USPRP-SP 2020 ACESSO DIRETO. Paciente com 48 anos procura atendimento médico referindo que há 6 meses notou
aparecimento de uma “bola” na vagina que tem atrapalhado nas relações sexuais. Nega perdas urinárias ou outras
doenças sistêmicas. Após exame físico o ginecologista descreve os achados da seguinte maneira:
 +1 +3 +4
4 2 8
+1 +3 +3

Qual a melhor opção terapêutica para esta paciente?

A. Colpoperineoplastia anterior e posterior.
B. Colpocleise.
C. Histerectomia vaginal com correção de prolapso.
D. Fisioterapia de assoalho pélvico.

37. UFRJ-RJ 2019 ACESSO DIRETO. A colpocleise está indicada para tratamento de prolapso uterino na paciente:
A. Que ainda deseja engravidar.
B. Idosa sem vida sexual ativa.
C. Com incontinência urinária de esforço associada.
D. Com hiperatividade do detrusor associada.

38. UNICAMP-SP 2020 ACESSO DIRETO. Mulher, 40a, G2P2C0A0, vem encaminhada da Unidade Básica de Saúde com
queixa de perda urinária precedida de urgência há 3 anos. Refere frequência urinária de 9 vezes durante o dia e 1 vez
à noite. Nega enurese noturna. Realizou fisioterapia perineal e mudanças comportamentais sem melhora significativa
do quadro. Antecedentes pessoais: glaucoma e diabetes mellitus há 3 anos. Medicamentos em uso: Metformina e
colírio de pilocarpina. Exame ginecológico: não apresenta prolapsos genitais ou perdas urinárias durante a manobra
de Valsalva. A CONDUTA É:
A. Beta 3 adrenérgico oral.
B. Anticolinérgico oral.
C. Cirurgia de Sling.
D. Cirurgia de Burch.

39. SES-PE 2021 ACESSO DIRETO. Mulher de 65 anos, G3P3, partos normais, veio ao ambulatório de ginecologia com
queixa de perda urinária involuntária há alguns meses. Descreve que, ao tossir ou espirrar, perde urina e, outras vezes,
não consegue segurar o xixi quando tem vontade e que, por algumas vezes, chegou a fazer xixi na porta do banheiro.
No atendimento anterior, foi solicitado estudo urodinâmico que revelou pressão de perdas aos esforços de 40 cmH2O.
Assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico adequado.
A. IU mista com defeito esfincteriano intrínseco.
B. IUE por hipermobilidade da JUV.
C. IU mista por transbordamento.
D. Urge-incontinência paradoxal.
E. IUE por déficit parassimpático.

40. SES-PE 2020 R4 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Paciente de 60 anos, G4P4 (partos vaginais), com queixa de perda
involuntária de urina ao tossir, espirrar ou carregar peso. Informa também que não consegue segurar a urina e, por
vezes, perde urina na porta do banheiro. Os sintomas apareceram há três anos. Traz urocultura negativa. Não usa
medicações no momento. O exame confirma a perda de urina à manobra de Valsalva. O quadro acima corresponde
ao seguinte diagnóstico:
A. Incontinência de urgência.
B. Incontinência mista.
C. Incontinência de esforço.
D. Enurese noturna.
E. Gotejamento pós-miccional.

41. AMRIGS-RS 2021 ACESSO DIRETO. A bexiga hiperativa é uma síndrome que se caracteriza pela urgência miccional (não
fisiológica), usualmente acompanhada de aumento da frequência urinária e de noctúria, na ausência de fatores
infecciosos, metabólicos ou locais, podendo estar associada à perda involuntária de urina. Sobre essa síndrome, é
correto afirmar que:
A. O diagnóstico depende do estudo urodinâmico, pela demonstração da hiperatividade do detrusor na fase de
enchimento durante a cistometria.
B. A cistoscopia faz parte da propedêutica inicial da paciente com suspeita da síndrome.
C. O diário miccional é útil no diagnóstico, porque contém imagens e textos que servem para instruir a paciente.
D. Deve-se pesquisar causas sistêmicas, como diabetes, insuficiência cardíaca ou hipotireoidismo.
42. SES-PE 2019 R4 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Paciente de 60 anos, G4P4, procura ambulatório de ginecologia com
queixas de perda involuntária de urina. Nega outras queixas. O exame ginecológico demonstrou apenas perda de
urina à manobra de Valsalva. Traz consigo avaliação urodinâmica que revelou pressão de perdas aos esforços de 100
cmH2O. De acordo com os dados acima descritos, qual o provável diagnóstico?
A. Defeito esfincteriano intrínseco.
B. Incontinência urinária de esforço.
C. Contrações não inibidas do detrusor.
D. Incontinência por distúrbio metabólico.
E. Incontinência por transbordamento.

43. SURCE-CE 2020 R4 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Mulher, 44 anos, com queixa de perda de urina involuntária e
contínua, com necessidade de uso de fralda descartável (6 unidades por dia). Relata que os sintomas iniciaram após
10 dias da realização de histerectomia total abdominal. Ao exame, hiato genital 4 cm, comprimento vaginal total de
11 cm. Visualiza-se perda de líquido em cúpula vaginal por orifício de 1cm. À cistoscopia visualiza-se orifício de cerca
de 1cm, supratrigonal. Considerando o principal diagnóstico, qual a melhor abordagem?
A. Cirurgia de Burch.
B. Cirurgia de Latzko.
C. Cirurgia de MacIndoe.
D. Cirurgia abdominal de correção de fístula.

44. IAMSPE-SP 2019 ACESSO DIRETO. Paciente de 49 anos foi submetida à histerectomia total abdominal por afecção
benigna. Retirou sonda vesical no 2º pós-operatório e passou a referir micções normais, mas também com a sensação
de perda urinária por via vaginal. Realizado exame especular, havia sim perda urinária pela cúpula vaginal. A hipótese
diagnóstica mais provável é:
A. Fístula Vesicovaginal.
B. Fístula Uretrovaginal.
C. Fístula Ureterovaginal Bilateral.
D. Fístula Ureterovaginal Unilateral.
E. Bexiga Hiperativa do Pós-Operatório.

45. UFPI-PI 2019 ACESSO DIRETO. Paciente de 42 anos relata urgência miccional e urge-incontinência há cerca de 30 dias.
Apresenta ciclos menstruais regulares e é G3PC3A0. Foi submetida à laqueadura tubária há 10 anos. Ao exame físico,
não apresentou perda a manobra de Valsalva e não apresenta distopias genitais. Em relação ao provável diagnóstico
e tratamento, assinale a opção CORRETA.
A. Trata-se de hiperatividade do detrusor. Devemos iniciar o tratamento com anticolinérgico.
B. Trata-se de hiperatividade do detrusor. Devemos solicitar cultura de urina e depois iniciar anticolinérgico.
C. Trata-se de infecção do trato urinário. Devemos confirmar o diagnóstico com urocultura e antibiograma e iniciar o
tratamento com ciprofloxacina como droga de primeira escolha, caso o antibiograma mostre sensibilidade a esta droga.
D. Trata-se de infecção de trato urinário causando incontinência urinária transitória. Devemos solicitar cultura de urina e
antibiograma. Sendo estes positivos, devemos tratar com nitrofurantoína como droga de primeira escolha, caso o
antibiograma mostre sensibilidade a esta droga.
E. Trata-se de bexiga hiperativa. Devemos descartar infecção de trato urinário com cultura de urina e antibiograma. Sendo
estes negativos, devemos iniciar tratamento com fisioterapia urogenital e anticolinérgicos.

46. UNICAMP-SP 2019 ACESSO DIRETO. Mulher, 35a, G1P1A0C0, procura atendimento referindo perda urinária aos
esforços após parto vaginal que ocorreu há 6 meses. Está em amamentação exclusiva desde o parto. Exame
ginecológico: ausência de distopias. A CONDUTA É:
A. Prescrever estrogênios vaginais.
B. Treinamento dos músculos do assoalho pélvico.
C. Indicar cirurgia de sling.
D. Nenhum tratamento até 12 meses após o parto.
1. COMENTÁRIO: Questão sobre anatomia do assoalho pélvico. Vamos às assertivas:
A. CORRETA. O sistema de suspensão é formado pelos ligamentos (uterossacros, cardinais) e pela fáscia endopélvica, que
conecta os órgãos pélvicos à parede pélvica lateral e posteriormente. Já o sistema de sustentação é formado pela
musculatura do assoalho pélvico, principalmente pelos músculos levantadores do ânus;
B. CORRETA. As espinhas isquiáticas são, de fato, exclusivas do ser humano;
C. CORRETA. O hiato urogenital é uma grande abertura no assoalho pélvico, composta pela abertura vaginal, pela abertura
uretral e pela abertura do orifício anal;
D. INCORRETA. O ligamento uterossacral sai do colo uterino (porção posterior, e não lateral) em direção ao sacro.
RESPOSTA: Letra D.

2. COMENTÁRIO: O enunciado apresenta o caso clínico de uma mulher com 60 anos com queixa de obstipação e
dificuldade para exoneração fecal; necessita realizar manobra manual na vagina para auxiliar na evacuação. No exame
ginecológico, apresenta procidência de parede vaginal anterior e posterior às manobras de esforço e rotura perineal
de primeiro grau. Vamos às alternativas:
A. INCORRETA. Embora a paciente apresente prolapso da parede anterior da vagina, a queixa da paciente (principal
objetivo do tratamento) não é causada pelo prolapso anterior;
B. CORRETA. A paciente apresenta distopia genital, com prolapso de parede vaginal anterior e posterior. A queixa clínica
da paciente é devido ao prolapso da parede posterior, que dificulta o processo evacuatório. Assim, é necessário reforçar
a fáscia retovaginal por meio de sua colporrafia, o que ajudará na dinâmica evacuatória ao corrigir a retocele;
C. INCORRETA. A rafia do músculo transverso superficial do períneo seria indicada para o tratamento de rotura perineal,
mas não é o que justifica a queixa da paciente;
D. INCORRETA. A colpossacrofixação seria indicada para correção de prolapso apical, situação que não é descrita no caso.
RESPOSTA: Letra B.

3. COMENTÁRIO: Questão sobre distopia genital. Traz uma paciente sintomática com POP-Q evidenciando: CVT-2=6;
Ba=-3 (não há prolapso da parede anterior); Bp=+5 (prolapso da parede vaginal posterior estágio 3); paciente não tem
ponto D, o que significa que é histerectomizada, e o ponto C corresponde ao fundo de saco; como C=-6, não há
prolapso apical. Vamos às assertivas:
A. CORRETA. O ponto de maior prolapso da parede vaginal posterior (Bp) igual a +5, atinge 5cm para fora da vagina, o que
reflete um prolapso da parede vaginal posterior estágio 3. Percebe-se a rotura perineal pelo corpo perineal pequeno
(1cm) e a histerectomia prévia é percebida pela omissão do ponto D;
B. INCORRETA. Aa e Ba possuem valores negativos que representa parede anterior sem prolapso;
C. INCORRETA. Como a paciente é histerectomizada não é possível que apresente prolapso uterino grau III;
D. INCORRETA. Apresenta apenas prolapso de parede posterior.
RESPOSTA: Letra A.

4. COMENTÁRIO: Questão sobre distopias. Vamos aos itens:

A. INCORRETA. Telas têm sido usadas com cautela e menor frequência no tratamento dos prolapsos, devido à ocorrência
de extrusão de telas;
B. INCORRETA. Quando sintomático, o quadro costuma cursar com sensação de ‘’bola na vagina’’ e/ou peso. A urgência
miccional não é tão relacionada. A incontinência urinária de esforço ocorre mais em prolapsos mais avançados;
C. INCORRETA. O POP-Q não é mais utilizado, já que há certa dificuldade em seu emprego adequado pelos profissionais;
D. INCORRETA. O padrão-ouro no diagnóstico é o exame físico bem-feito. A sintomatologia é o que determina o
tratamento, e não a ultrassonografia;
E. CORRETA. Ao perder estrogênio, há maior tendência ao enfraquecimento de fáscias endopélvicas e das musculaturas e,
por isso, predisposição maior a prolapsos. A multiparidade, o aumento da pressão intra-abdominal (obesidade, tosse
crônica), etnias (brancas, hispânicas) e o esforço durante o parto fragilizam o apoio perineal.
RESPOSTA: Letra E.

5. COMENTÁRIO: Questão sobre incontinência urinária. Paciente possui fatores de risco para essa entidade: idade,
menopausa e histórico obstétrico. A incontinência urinária da paciente ocorre devido à presença de bexiga hiperativa
(achado de contrações não inibidas pelo detrusor no estudo urodinâmico). Vamos às alternativas:
A. INCORRETA. Não há prolapso do útero na questão, apenas de parede vaginal anterior. A indicação de cirurgia ocorre
apenas em grau II com alteração na qualidade de vida, grau III e IV;
 B. INCORRETA. A paciente não possui sintomas vasomotores com interferência na qualidade de vida, não possuindo
indicação de TRH. Como a questão não falou que a paciente não possui útero, caso fosse indicada, a terapia deveria ser
feita com estrogênio e progesterona;
C. INCORRETA. É realizado se prolapso apical (da cúpula vaginal ou do útero), algo que a paciente não possui;
D. CORRETA. O tratamento comportamental baseia-se em treinamento miccional, fisioterapia do assoalho pélvica, perda
de peso e cessação do tabagismo. Podem ou não estar associados ao uso de anticolinérgicos que inibem o
parassimpático;
E. INCORRETA. Paciente não possui indicação cirúrgica. Além disso, para a parede anterior não está indicada o uso de tela.
RESPOSTA: Letra D.

6. COMENTÁRIO: Questão sobre bexiga hiperativa. Vamos às assertivas:

A. INCORRETA. Na incontinência urinária causada pela bexiga hiperativa, o tratamento é clínico. A cirurgia está indicada
nos casos de incontinência urinária aos esforços;
B. INCORRETA. O estudo urodinâmico está indicado em pacientes refratárias ao tratamento, incontinência urinária mista,
sintomas obstrutivos etc.;
C. CORRETA. A primeira linha de tratamento é a mudança comportamental (alteração da ingesta hídrica, fisioterapia
pélvica, treinamento vesical, perda de peso, cessação do tabagismo) associada ou não aos medicamentos:
anticolinérgicos (bloqueiam o sistema nervoso parassimpático, responsável pela micção) e agonistas beta-3-
adrenérgicos (relaxam a bexiga);
D. INCORRETA. Não é droga de escolha para bexiga hiperativa, mas sim uma das opções de tratamento para incontinência
urinária aos esforços;
E. INCORRETA. Pode estar relacionado, mas não é causa direta. A bexiga hiperativa é idiopática ou neurogênica em
pacientes com acometimento do SNC.
RESPOSTA: Letra C.

7. COMENTÁRIO: Questão de nível difícil sobre prolapsos, que cobra características específicas dos defeitos anatômicos.
Vamos às alternativas:
A. CORRETA. A cistocele é o principal prolapso de parede vaginal anterior, que ocorre quando a bexiga hernia sobre a
parede anterior, podendo ser causada por um defeito central, com lesão longitudinal da fáscia (quando se perde a
rugosidade da parede vaginal, além de um abaulamento em terço médio da parede anterior e, quando fazemos a
manobra de Valsalva, temos elevação dos fórnices vaginais, porém sem modificação do prolapso);
B. INCORRETA. Na cistocele por defeito lateral, ou paravaginal, há uma desinserção da fáscia endopélvica do arco tendíneo
(haverá um abaulamento em terço médio da parede anterior, porém sem perda da rugosidade e, com a manobra de
Valsalva, esse prolapso melhora um pouco);
C. INCORRETA. Na cistocele por defeito transverso, ocorre mais para o fundo da parede vaginal anterior (há um
abaulamento do terço distal da parede vaginal anterior e ocorre pela desinserção da fáscia endopélvica do arco
pericervical);
D. INCORRETA. A retocele não ocorre como a cistocele, por defeito central, lateral e transversal.
RESPOSTA: Letra A.

8. COMENTÁRIO: Questão difícil sobre anatomia pélvica na área de uroginecologia. A coordenação nervosa periférica
da bexiga e esfíncter inferior externo ocorre por inervação parassimpática, simpática e somática, que emergem da
região sacral e toracolombar da medula espinhal. São divididas em tipo A (mielínicas, de condução rápida e subtipos:
alfa, beta, gama e delta) e C (amielínicas, mais relacionadas ao detrusor e ao arco reflexo e não possuem subdivisão),
não existindo a nomenclatura “fibras tipo B”. A hiperatividade do detrusor se relaciona com o arco reflexo da coluna
lombossacra. Após situação de trauma, a atividade reflexa deste músculo passa a ser mediada pelas fibras tipo C, que
se proliferam e resultam em dissinergia detrusor-esfincteriana, causando a bexiga hiperativa.
RESPOSTA: Letra C.

9. COMENTÁRIO:
Questão sobre diagnóstico e conduta na distopia genital. Pelo enunciado, é possível avaliar que a paciente
apresenta um prolapso de parede vaginal anterior (Ba +5) e apical (C +6), não havendo prolapso na parede posterior
(Bp -3 igual a Ap -3):
− A: CORRETA. Pode se lançar mão de colporrafia anterior para corrigir o prolapso vaginal anterior e histerectomia vaginal
para correção do prolapso apical e fixação do ligamento sacroespinhal a evitar um prolapso de cúpula vaginal no futuro.
− B, C e D: INCORRETAS. Não há prolapso na parede posterior.
RESPOSTA: Letra A.
10. COMENTÁRIO: Questão sobre incontinência urinária (IU) e distopia genital associadas. Ao exame, há perda urinária
à manobra de tosse em posição ortostática (o que corrobora a clínica de perda urinária aos esforços e comprova o
diagnóstico de IU de esforço) e prolapso da parede vaginal anterior estádio 2 (tem na parede anterior o maior
prolapso, chegando no nível das carúnculas inguinais, Ba = 0). A questão interroga a melhor conduta e, como ela é
uma paciente jovem, que só manifesta sintoma quando faz atividade física de alto impacto, nem refere sintomas em
relação ao prolapso, então, não teria indicação de tratamento cirúrgico, no primeiro momento. Na falha desse
tratamento, poderia ser oferecido o pessário, mas o de melhor mecanismo seria o do tipo Gellhorn, ou, por fim, o
procedimento cirúrgico (Sling). Sendo assim, para essa paciente, o melhor tratamento seria a fisioterapia do assoalho
pélvico com exercícios perineais:
A. e B. INCORRETAS. Na falha da terapia inicial, o procedimento cirúrgico (Sling) seria indicado;
C. CORRETA. A terapia inicial seria com fisioterapia de assoalho pélvico para fortalecer a musculatura;
D. INCORRETA. Na falha da terapia inicial, poderia ser oferecido um pessário, mas o do tipo Donut não seria a melhor opção
nessa situação. Seria melhor um pessário com mecanismo anti-incontinência, como o Gellhorn.
RESPOSTA: Letra C.

11. COMENTÁRIO: Questão sobre diagnóstico sindrômico de incontinência urinária (IU). Vale destacar que existem
basicamente 3 tipos de IU: esforço, urgência e mista. A incontinência urinária geralmente é reversível, sendo
necessário procurar a causa e tratar de forma adequada:
A. INCORRETA. Por transbordamento ocorre quando o paciente tem dificuldade de eliminar a urina e, ao encher muito a
bexiga, ocorre gotejamento, extravasamento de urina da bexiga sobrecarregada;
B. CORRETA. Muito comumente associado a patologias neurológicas, como no caso da paciente que tem passado de AVC;
e a clínica é de sintomas de urgência (perda de urina de forma involuntária e aumento súbito do desejo de urinar, sendo
a forma mais comum em idosos, principalmente em mulheres);
C. INCORRETA. Envolve esforço e urgência, mas a paciente não apresenta sintomas de IU de esforço;
D. INCORRETA. Caracterizada por perda involuntária de urina em situações em que há aumento da pressão intra-
abdominal, sendo a causa mais comum na população. Não há relação da perda urinária com esforço no caso.
RESPOSTA: Letra B.

12. COMENTÁRIO: Questão sobre fluxo diagnóstico para incontinência urinária:

A. CORRETA. Uma boa anamnese (caracterização da forma como a perda de urina ocorre) direciona ao diagnóstico de
incontinência urinária aos esforços ou incontinência urinária de urgência (bexiga hiperativa);
B. CORRETA. O exame físico necessita do teste de esforço, uma vez que fecha o diagnóstico de incontinência urinária de
esforço;
C. CORRETA. O exame de urina é importante para excluir quadros de infecção urinária, uma vez que podem mimetizar uma
incontinência urinária;
D. INCORRETA. A urodinâmica não é necessária na maioria das pacientes, estando indicada se incontinência urinária mista,
sintomas obstrutivos associados ou na ausência de resposta ao tratamento clínico.
RESPOSTA: Letra D.

13. COMENTÁRIO: Questão sobre anatomia pélvica. O assoalho pélvico é formado por 2 grandes aparelhos: suspensão e
sustentação. O de sustentação é composto pela fáscia endopélvica, períneo e pelo diafragma pélvico (composto pelo
músculo coccígeo e pelo levantador do ânus [junção dos músculos puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo]). Já o de
suspensão é composto por ligamentos – pubovesicouterinos, cardinais (ou de Mackenrodt), uterossacros e
pubouretral. Vamos às alternativas:
A. INCORRETA. O diafragma pélvico é aparelho de sustentação e o urogenital divide o períneo em superficial e profundo;
B. CORRETA. São ligamentos que constituem aparelho de suspensão;
C. INCORRETA. O diafragma pélvico é de sustentação;
D. INCORRETA. O diafragma urogenital é quem divide o períneo em superficial e profundo.
RESPOSTA: Letra B.

14. COMENTÁRIO: Questão sobre etiologia da incontinência urinária aos esforços. Há 2 mecanismos fisiopatológicos:
deficiência esfincteriana intrínseca e hipermobilidade uretral. Na deficiência esfincteriana intrínseca, o esfíncter não
funciona adequadamente, havendo perda urinária em pressões baixas (abaixo de 60cm de água). Já na
hipermobilidade uretral, a uretra se move aos esforços e os mecanismos de fechamento uretral não funcionam
adequadamente, havendo perdas com pressões mais elevadas (acima de 90 cm de água). Vamos às alternativas:
A. INCORRETA. A litíase vesical não possui correlação com perda urinária aos esforços;
 B. e C. INCORRETAS. A lesão neurológica periférica associa-se com incontinência urinária de urgência, assim como a
hiperatividade do detrusor;
D. CORRETA. Como a questão fala sobre perda urinária aos pequenos esforços, o principal evento fisiopatológico é a
deficiência esfincteriana intrínseca.
RESPOSTA: Letra D.

15. COMENTÁRIO: Avaliando a imagem ao assoalho pélvico feminino, temos os seguintes músculos:
1. Pubococcígeo;
2. Puborretal;
3. Transverso superficial do períneo;
4. Bulboesponjoso/Bulbocavernoso.
Na episiotomia mediolateral corretamente realizada, é realizada uma incisão no transverso superficial do períneo e
no bulboesponjoso. RESPOSTA: Letra E.

16. COMENTÁRIO: Questão sobre prolapso genital, que faz referência aos níveis de sustentação de Delancey. O primeiro
nível é formado pelos complexos uterossacros e cardinais altos, mantendo o útero ou cúpula em localização
anatômica. O segundo nível são ligamentos da parte média ou lateral da vaginal, como arco tendíneo e músculos do
levantador do ânus, defeitos nesse complexo favorecem retocele, enterocele e cistocele. O terceiro nível é a ligação
do terço distal da vagina a estruturas adjacentes e a lesão nesse complexo – podem favorecer incontinência urinária,
fecal e retocele baixa.
A. INCORRETA. Não existe prolapso de corpo perineal;
B. INCORRETA. A cistocele é uma lesão do segundo compartimento e se manifesta no prolapso da parede vaginal anterior;
C. CORRETA. O prolapso relacionado ao defeito de compartimento apical é o de ÚTERO;
D. INCORRETA. A retocele pode ocorrer por lesão de segundo ou terceiro compartimento e se manifesta no prolapso da
parede vaginal posterior.
RESPOSTA: Letra C.

17. COMENTÁRIO: Questão sobre anatomia do assoalho pélvico. O diafragma pélvico é composto pelo músculo coccígeo
e pelo levantador do ânus (junção dos músculos puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo). Vamos às alternativas:
A. CORRETA. Alternativa sem ressalvas;
B. INCORRETA. Os músculos elencados pela alternativa B são músculos perineais;
C. INCORRETA. Os ligamentos elencados na Letra C são componentes do aparelho de suspensão da pelve;
D. INCORRETA. Os ligamentos pubouretral e pubovesical estão relacionados ao mecanismo de continência uretral.
RESPOSTA: Letra A.

18. COMENTÁRIO: Questão sobre diagnóstico e tratamento de incontinência urinária. A paciente tem um achado no
estudo urodinâmico de incontinência urinária mista (há hiperatividade do detrusor e há perda ao esforço), contudo,
a queixa da paciente é de urgência, e não de esforço, por isso, devemos tratar o que afeta a qualidade de vida da
paciente — os sintomas de urgência. Vamos às alternativas:
A. INCORRETA. Como a pressão de perda é acima de 90 cmH20, sugere-se hipermobilidade de colo vesical, enquanto menor
que 60 cmH20 fala a favor de deficiência intrínseca da uretra;
B. INCORRETA. Importante lembrar que o Sling é utilizado para tratamento da incontinência urinária de esforço;
C. CORRETA. A paciente em questão possui incontinência urinária mista diagnosticada com estudo urodinâmico. Porém,
como a principal queixa é de bexiga hiperativa, deve-se tratar esse ponto. Os antimuscarínicos são uma opção de
tratamento, sendo o efeito antiparassimpático, evitando a perda de urina;
D. INCORRETA. A cirurgia de Burch não é mais de escolha para o tratamento da incontinência urinária de esforço.
RESPOSTA: Letra C.

19. COMENTÁRIO: Questão que interroga os fatores de risco para distopia genital. Vamos às alternativas:
A. INCORRETA. A HAS não aumenta o risco de prolapso. O DM leva a um enfraquecimento do colágeno e ligamentos, que
influencia a paciente a ter um prolapso. A multiparidade e o tabagismo são fatores de risco; lembrando que a nicotina
tem uma ação antiestrogênica;
B. CORRETA. A constipação intestinal é fator de risco para prolapso, bem como a DPOC, pelo aumento crônico da pressão
intra-abdominal (relacionado ao esforço na tosse e ao esforço para evacuar);
C. INCORRETA. As doenças do colágeno são fatores de risco para prolapso. Porém, a ELA não é um fator de risco;
 D. INCORRETA. A obesidade e os fetos macrossômicos são considerados fatores de risco, mas a HAS não é fator de risco.
E. INCORRETA. O Lúpus não é um fator de risco para o prolapso.
RESPOSTA: Letra B.

20. COMENTÁRIO: Questão sobre distopias genitais, vamos às alternativas:

A. INCORRETA. Há pacientes com pequenos prolapsos que são muito sintomáticas e outras com prolapsos grandes que são
assintomáticas. Indica-se tratamento cirúrgico naquela paciente com prolapso significativo e com interferência na
qualidade de vida;
B. INCORRETA. Não há prolapso tanto na parede anterior como na posterior, quando o ponto A=B e ambos= -3;
C. CORRETA. Estadiamento II inclui os pontos: -1, 0 e +1;
D. INCORRETA. O tratamento conservador tem resultados melhores nos casos leves.
RESPOSTA: Letra C.

21. COMENTÁRIO: Questão sobre tratamento de eleição na distopia genital. Paciente elevado risco cirúrgico (idosa com
hipertensão e diabetes) com apresenta prolapso genital que interfere na qualidade de vida (gerando obstrução para
urinar). Vamos às alternativas:
A. CORRETA. O tratamento pode ser conservador com pessário, pensando no risco cirúrgico;
B. INCORRETA. O Sling é utilizado para incontinência urinária, algo que a paciente não possui;
C. INCORRETA. A colpocleise não é realizada com anestesia local, por ser uma cirurgia vaginal. Lembrar que é uma cirurgia
menos invasiva para correção de prolapso, mas, quando feita, não permite mais relações sexuais de penetração vaginal;
D. INCORRETA. A colpossacrofixação pode ser realizada em prolapsos apicais mais importantes (estádios 3 e 4, por
exemplo), porém possui alto risco cirúrgico.
RESPOSTA: Letra A.

22. COMENTÁRIO: Questão abordando caso de síndrome da bexiga hiperativa, visto que a paciente apresenta urgência
(vontade imperativa de urinar) e noctúria (acorda à noite para urinar), além da perda urinária (incontinência).
Contudo, a paciente não tem perda de urina aos esforços na urodinâmica e nem clinicamente. Vamos ver as questões:
A. CORRETA. Mecanismo envolvido na síndrome da bexiga hiperativa que se manifesta como incontinência urinária de
urgência;
B. e C – INCORRETAS. São mecanismos envolvidos na incontinência urinária aos esforços;
D. INCORRETA. Na incontinência urinária mista, é necessária a presença da bexiga hiperativa + perda urinária aos esforços;
E. INCORRETA. A característica da incontinência nessa condição é perda urinária incessante, sem relação direta com
esforço e sem sintomas de urgência, pois há uma comunicação entre a bexiga e a vagina;
RESPOSTA: Letra A.

23. COMENTÁRIO: Questão sobre distopia genital e POP-Q. Para resolver essa questão, deve-se lembrar do estádio 2 do
POP-Q, que é fixo (engloba os pontos -1, 0 e +1), enquanto o estágio 4 do POP-Q é o prolapso total, compreendendo
os últimos 2 cm do comprimento vaginal total (como a paciente tem comprimento vaginal de 9, o estádio 4 inclui +7,
+8 e +9). Para o estádio 0, teríamos os mesmos valores do estádio 4, porém, com sinais trocados: -7, -8, -9. Assim, ao
analisar nossa paciente, o maior prolapso da parede anterior (Ba) é +4, o que já nos diz que o estádio é 3 na parede
vaginal anterior. Quando o ponto A for igual ao ponto B e esses valores forem -3, significa que não há prolapso
(portanto, na parede posterior não há prolapso, tendo um estádio 0). Para estadiar o ápice vaginal, precisamos saber
se há hipertrofia do colo uterino.
Portanto, calculamos o ponto C menos ponto D; logo, essa paciente tem 2 cm de colo. Sendo assim, não há hipertrofia
do colo; por isso, utilizamos o ponto C para estadiar. Finalmente, o ápice tem um estádio 1. A partir disso, vamos
analisar as alternativas:
A. INCORRETA. A parede vaginal posterior não tem prolapso (estádio 0);
B. INCORRETA. O estádio apical é 1 (C no ponto -2);
C. CORRETA. O colo mede 2 cm (diferença entre os pontos C e D);
D. INCORRETA. A parede vaginal anterior tem prolapso estádio 3.
RESPOSTA: Letra C.

24. COMENTÁRIO: Questão traz paciente idosa com prolapso genital e solicita a melhor conduta. O risco cirúrgico para
esta paciente é muito elevado (idosa, obesa, hipertensa, diabética, dislipidêmica e com antecedente de infarto) e na
foto evidenciamos um prolapso total (estádio 4). Vamos às alternativas:
 A. INCORRETA. As opções cirúrgicas são última opção para esta paciente (pelo risco elevado) e a colporrafia anterior e
posterior não resolveria o problema, pois há um prolapso apical (possível visualizar o colo na imagem) e este colo
deveria ser fixado para a resolução do problema;
B. CORRETA. O pessário é a melhor opção para esta paciente que tem risco cirúrgico elevado;
C. INCORRETA. A histerectomia total não resolveria o prolapso também, pois ao retirar o útero a cúpula vaginal seguirá
prolapsada. Se indicada a histerectomia, a cúpula vaginal teria que ser fixada;
D. INCORRETA. A paciente tem vida sexual ativa, logo a colpocleise não é uma opção.
RESPOSTA: Letra B.

25. COMENTÁRIO: Questão sobre tratamento para distopias genitais e que tem a resposta passível de contestação, mas
a Banca não mudou o gabarito. Importante analisar esse tipo de questão para lembrar sempre de marcar a melhor
alternativa no momento da prova (e pensar na contestação só após a prova!!). Vamos às alternativas:
− A, B e C: INCORRETAS. Os prolapsos sintomáticos a partir do estadiamento 2 tem indicação cirúrgica, caso a paciente
não tenha risco proibitivo para o procedimento. Estas medidas trazidas nas primeiras três alternativas isoladamente não
irão resolver um prolapso total (estadiamento IV). A estrogenioterapia poderia ser realizada nas pacientes com atrofia
genital, mas não trataria um prolapso total, assim como a fisioterapia, que ajuda na sintomatologia e reduz a progressão
do prolapso, mas não é capaz de tratar um prolapso no estadiamento em que a paciente se apresenta;
− D: INCORRETA. A amputação do colo não trataria um prolapso total, é indicada no caso de uma hipertrofia do colo;
− E: GABARITO LIBERADO E MANTIDO PELA BANCA. Alternativa liberada pela Banca. Isoladamente a histerectomia não
resolve o prolapso, ao retirar o útero haveria prolapso da cúpula vaginal. O tratamento ideal seria a fixação do útero ou
histerectomia (se algum motivo para retirada do útero) e posterior fixação da cúpula vaginal.
RESPOSTA: Letra E.

26. COMENTÁRIO: Questão sobre tratamento para incontinência urinária de esforço e prolapso genital/POP-Q. Segundo
o POP-q apresentado, sabemos que a paciente apresenta comprimento vaginal total de 7 cm. Primeiramente,
devemos lembrar dos estágios do Sistema de Quantificação do Prolapso:
E 0: Sem Prolapso (-7,-5,-6).
E I: < -1 cm.
E II: entre -1cm a + 1 cm (-1, 0 e +1).
E III: > +1 cm e < CVT-2cm (<+5).
E IV: CVT-2 (+7/+6/+5).
Temos que a parede anterior pode ser classificada como estágio III (Ba:+2); a parede posterior não apresenta prolapso
(Bp = Ba = -3). Para identificar a presença de hipertrofia do colo uterino, deve-se subtrair os pontos D - C, que, nesse
caso, é de 3. Até 4 cm, o colo é normal, então, utiliza-se o ponto C para o estadiamento; como C=0, temos o estágio
II apical. Desse modo, o achado esperado no Estudo Urodinâmico (EUD) é a pressão de perda < 60cmH 2O, ou seja,
uma deficiência esfincteriana intrínseca; o melhor tratamento seria TVT heterólogo (fita suburetral sem tensão)
associado à histerectomia vaginal e colporrafia anterior (Letra D: CORRETA).
A. INCORRETA. A pressão de perda esperada seria < 60cmH2O e o melhor tratamento seria fisioterapia do assoalho pélvico
(eletroestimulação + exercícios perineais + uso de cones vaginais), associada ao tratamento cirúrgico com sling e o
tratamento cirúrgico do prolapso (a Letra não incluiu o tratamento do prolapso);
B. INCORRETA. A cirurgia de Burch não é o tratamento de escolha na incontinência urinária; além disso, a histerectomia
vaginal isoladamente não trata o prolapso;
C. INCORRETA. A cirurgia de Burch não é o tratamento de escolha na incontinência urinária. O melhor tratamento para
incontinência urinária é o sling;
E. INCORRETA. Não há indicação específica para fisioterapia do assoalho pélvico adjuvante (após a cirurgia).
RESPOSTA: Letra D.

27. COMENTÁRIO: Questão sobre POP-Q e tratamento das distopias. A paciente da questão apresenta prolapso estádio
4 na parede vaginal anterior (Ba +6 e CVT-2 na paciente é +4); parede posterior estadiamento 1 (Bp -2); colo de 4cm
(C-D) e estádio 1 no ápice (C -3). No caso, a única parede com indicação de tratamento é a anterior. Vamos às opções:
A. INCORRETA. É uma cirurgia para incontinência urinária;
B. CORRETA. Cirurgia de escolha para prolapso da parede anterior;
C. INCORRETA. Não há indicação de tratamento na parede posterior (só há nos casos de prolapso sintomático estádio 2
se paciente sintomática ou nos casos de estadiamento 3 ou 4);
D. e E. – INCORRETAS. São técnicas para correção de prolapso apical, que não está indicado nesta paciente.
RESPOSTA: Letra B.
28. COMENTÁRIO: Questão sobre incontinência urinária de esforço (IUE) e exercícios de Kegel (uma das técnicas utilizadas
na fisioterapia do assoalho pélvico para tratamento de casos iniciais de IUE). Analisando as alternativas:
A. INCORRETA. Não existe esfíncter externo da bexiga;
B. CORRETA. O músculo pubococcígeo é um dos músculos trabalhados na fisioterapia do assoalho pélvico;
C. INCORRETA. O obturador interno está envolvido na movimentação dos membros inferiores, tem relação com a
movimentação do quadril e não está relacionado ao assoalho pélvico;
D. INCORRETA. O músculo detrusor (presente na bexiga) é o que contrai na hora da micção, por ser um músculo visceral a
fisioterapia não consegue atuar nele.
RESPOSTA: Letra B.

29. COMENTÁRIO: Questão sobre incontinência urinária de esforço (IUE) que solicita a MELHOR opção terapêutica. Os
tratamentos cirúrgicos que são mais eficientes em relação à melhora clínica, caso o risco cirúrgico seja permissivo.
A. INCORRETA. O tratamento com injeção periuretral com agentes de preenchimento, indicados para pacientes idosas ou
pacientes com alta morbidade cirúrgica;
B. INCORRETA. Não é a melhor opção para a paciente, por ser uma cirurgia maior, a paciente é obesa (que representa uma
limitação a abordagem cirúrgica por via abdominal);
C. CORRETA. O sling transobturatório (TOT), que é mais indicado em pacientes com hipermobilidade do colo vesical; sling
retropúbico (TVT) + Cistoscopia, que é mais indicada em pacientes com deficiência esfincteriana intrínseca, e a
colpossuspensão retropúbica (cirurgia de Burch), que promove a elevação e a fixação da fáscia pubocervical ao
ligamento iliopectíneo, fazendo com que o esfíncter não perca urina com pressões mais baixas. O sling é a melhor opção
para essa paciente.
D. INCORRETA. Não é uma cirurgia utilizada para a incontinência urinária.
RESPOSTA: Letra C.

30. COMENTÁRIO: O músculo que tem relação com a fisiopatologia do Prolapso de Órgãos Pélvicos (POP) é o músculo
elevador do ânus (Letra C - CORRETA). Vamos às alternativas:
− A, B e E: INCORRETAS. Os músculos reto abdominal, bulbocavernoso e transverso superficial do períneo não têm uma
relação tão direta com o POP;
− D: INCORRETA. O sacrococcígeo, por sua vez, é mais um ligamento entre o cóccix e o sacro do que propriamente um
músculo e não tem relação com o POP.
RESPOSTA: Letra C.

31. COMENTÁRIO: Questão sobre avaliação urodinâmica e Incontinência Urinária (IU). Vamos às alternativas:
A. INCORRETA. Não há queixa de urgência e no estudo urodinâmico não há contração não inibida do detrusor;
B. CORRETA. A queixa de perda aos esforços e o achado de perda de urina com pressão de 50cmH2O são diagnósticos de
IU de esforço;
C. INCORRETA. É uma forma da síndrome da bexiga hiperativa. Não há queixa de urgência e no estudo urodinâmico não
há contração não inibida do detrusor;
D. INCORRETA. A perda na fístula vesicovaginal é caracteristicamente insensível.
RESPOSTA: Letra B.

32. COMENTÁRIO: A questão descreve uma mulher de 65 anos, com queixa de “bola na vagina”. Sintoma comum nos
casos de prolapso de órgãos genitais. Antes de determinar qual a melhor conduta para essa paciente, precisamos
estadiar o prolapso pelo POP-Q. Tendo na memória a explicação dos pontos de referência e de seus locais no “jogo
da velha”, vamos definir o POP-Q da paciente. O primeiro passo é olhar o CVT = 10. A partir daí, subtraímos 2 do CVT
para encontrar o estádio 4 (+8, +9, +10). O segundo passo é determinar o estádio 0, que tem o mesmo valor do estádio
4, porém com sinal trocado (-8, -9, -10). O estádio 2 tem valores fixos (-1 até +1). O terceiro passo é, de posse dessas
informações, determinarmos o estadiamento de cada ponto. Se Ba= +9 (ponto de maior prolapso da parede vaginal
anterior), temos um prolapso de parede anterior estádio 4 (Letra B INCORRETA); se Bp= +9, (ponto de maior prolapso
da parede vaginal posterior), temos um prolapso de parede posterior estádio 4 (Letra C: INCORRETA); se C= +10 (ponto
de maior prolapso apical), temos um prolapso apical estádio 4 (Letra A: CORRETA). E se temos um ponto D ausente,
a paciente foi previamente histerectomizada (Letras D e E: INCORRETAS). RESPOSTA: Letra A.

33. COMENTÁRIO: A questão descreve uma mulher de 66 anos, multípara e tabagista, com queixa de “bola na vagina”,
sintoma comum nos casos de prolapso de órgãos genitais. Antes de determinar qual a melhor conduta para essa
paciente, precisamos estadiar o prolapso pelo POP-Q.
 O primeiro passo é olhar o CVT = 10. A partir daí, subtraímos 2 do CVT para encontrar o estádio 4 (+8, +9, +10). O
segundo passo é determinar o estádio 0 (ausência de prolapso apical), que tem o mesmo valor do estádio 4, porém
com sinal trocado (-8, -9, -10). O estádio 2 tem valores fixos (-1 até +1). O terceiro passo é, de posse dessas
informações, determinarmos o estadiamento de cada ponto. Se Ba=Aa= -3 (ponto de maior prolapso da parede
vaginal anterior), temos a parede anterior no seu ponto de repouso fisiológico e, portanto, ausência de prolapso de
parede anterior (estádio 0, A e C: Incorretas); se Bp = +2, (ponto de maior prolapso da parede vaginal posterior),
temos um prolapso de parede posterior estádio 3; se C = -8 (ponto de maior prolapso apical), temos um prolapso
apical estádio 1 (D: Incorreta). E se temos um ponto D ausente, podemos concluir que a paciente era previamente
histerectomizada, não sendo possível diagnosticar hipertrofia de colo (E: Incorreta). Logo, concluímos que se trata do
prolapso de parede posterior (PPP) estádio 3. RESPOSTA: Letra B.

34. COMENTÁRIO: A questão descreve uma mulher de 45 anos com queixa de “bola na vagina” e sensação de peso,
sintomas característicos de prolapso de órgãos pélvicos. Antes de determinar o tratamento, precisamos estadiar o
prolapso da paciente a partir da quantificação de prolapso de órgãos pélvicos (POP-Q). O primeiro passo é olhar o
CVT = 6. A partir daí, subtraímos 2 do CVT para encontrar o estádio 4 (+4, +5, +6). O segundo passo é determinar o
estádio 0 (ausência de prolapso apical), que tem o mesmo valor do estádio 4, porém com sinal trocado (-8, -9, -10).
O estádio 2 tem valores fixos (-1 até +1). O terceiro passo é, de posse dessas informações, determinar o estadiamento
de cada ponto. Se Ba= +6 (ponto de maior prolapso da parede vaginal anterior), temos um prolapso de parede anterior
estádio 4; se Bp=-2, (ponto de maior prolapso da parede vaginal posterior), temos um prolapso de parede posterior
estádio 1; se C= -3 (ponto de maior prolapso apical), temos um prolapso apical estádio 1. E se temos um ponto D = -
7, podemos calcular o tamanho do colo (C-D = -3 – (-7) = 4) e, portanto, a paciente não tem hipertrofia do colo uterino.
Podemos concluir que essa paciente tem um prolapso de parede anterior estádio IV. Quais são as opções de
tratamento nesse caso? Os defeitos da parede anterior podem ser lateral, transverso ou central e são realizadas
cirurgias sítio-específicas para sua correção. A correção do defeito lateral é feita pela correção de defeito paravaginal,
em que é feita a reinserção da fáscia no arco tendíneo da fáscia pélvica. Na correção do defeito transverso é feita a
individualização da fáscia com defeito e realizada a sua fixação no anel pericervical. A correção do defeito central é
feita pela colporrafia anterior (ou Cirurgia de Kelly-Kenedy), em que é realizada a plicatura da fáscia endopélvica na
região central da vagina, reduzindo a cistocele. A cirurgia de Burch é um dos procedimentos utilizados para
tratamento da incontinência urinária de esforço (A: INCORRETA). A colporrafia posterior consiste na correção dos
prolapsos de parede posterior, o que não é a Questão (C: INCORRETA). A colpossacrofixação e a fixação sacroespinhal
podem ser utilizadas na correção dos defeitos apicais (D e E: INCORRETAS). RESPOSTA: Letra B.

35. COMENTÁRIO: A questão descreve uma mulher de 55 anos com queixa de “bola na vagina”, sintoma comum nos
casos de prolapso de órgãos genitais. Antes de determinar qual a melhor conduta para essa paciente, precisamos
estadiar o prolapso pelo POP-Q. Na ajuda, há a representação dos pontos de referência do POP-Q na tabela abaixo:
Aa +3 Ba +4 C0

HG 4 CP 3 CVT 8

Ap +2 Bp+2 D -1

O primeiro passo é olhar o CVT = 8. A partir daí, subtraímos 2 do CVT para encontrar o estádio 4 (+6, +7, +8). O segundo
passo é determinar o estádio 0 (ausência de prolapso apical), que tem o mesmo valor do estádio 4, porém com sinal
trocado (-6, -7, -8). O estádio 2 tem valores fixos (-1 até +1). O terceiro passo é, de posse dessas informações,
determinar o estadiamento de cada ponto. Se Ba= +4 (ponto de maior prolapso da parede vaginal anterior), temos
um prolapso de parede anterior estádio III; se Bp=+2, (ponto de maior prolapso da parede vaginal posterior), temos
um prolapso de parede posterior estádio III; se C= 0 (ponto de maior prolapso apical), temos um prolapso apical
estádio II. E se temos um ponto D = -1, podemos calcular o tamanho do colo (C-D = 0 – (-1) = 1) e, portanto, a paciente
não tem hipertrofia do colo uterino. Assim, podemos concluir que essa mulher tem um prolapso apical estádio 2, de
parede anterior estádio 4 e posterior estádio 3. Nesses casos, o tratamento do prolapso de parede anterior e posterior
consiste na colpoplastia anterior e posterior, respectivamente. Já a correção do prolapso apical estádio 2 é feita pela
histeropexia vaginal, laparoscópica ou laparotômica (essa cirurgia consiste na fixação do útero ou a cúpula vaginal são
fixados ou no músculo iliococcígeo ou no ligamento sacroespinhoso ou no periósteo sacral, a depender da técnica
utilizada). A cirurgia de Le Fort ou colpocleise é uma cirurgia obstrutiva utilizada no tratamento do prolapso apical nos
estádios III e IV, porém ela é recomendada para as pacientes que não têm vida sexual ativa (Letra A: INCORRETA).
A cirurgia de Manchester é utilizada no tratamento do prolapso apical nos estádios I ou II, principalmente associados
com hipertrofia do colo (Letra B: INCORRETA). A histerectomia vaginal não trata o prolapso apical, já que é necessário
a fixação da cúpula ou do útero (Letra C: INCORRETA). RESPOSTA: Letra D.
36. COMENTÁRIO: A questão descreve uma paciente de 48 anos com queixa de “bola na vagina” que atrapalha as relações
sexuais. Essa queixa é esperada em pacientes com prolapso de órgãos genitais e, diante da presença de sintomas, é
importante indicar o tratamento. Entretanto, antes de indicar a terapêutica para essa paciente, precisamos estadiar
o prolapso pelo POP-Q. O primeiro passo é olhar o CVT = 8. A partir daí, subtraímos 2 do CVT para encontrar o estádio
4 (+6, +7, +8). O segundo passo é determinar o estádio 0 (ausência de prolapso apical), que tem o mesmo valor do
estádio 4, porém com sinal trocado (-6, -7, -8). O estádio 2 tem valores fixos (-1 até +1). O terceiro passo é, de posse
dessas informações, determinar o estadiamento de cada ponto. Se Ba= +3 (ponto de maior prolapso da parede vaginal
anterior), temos um prolapso de parede anterior estádio 3; Se Bp=+3, (ponto de maior prolapso da parede vaginal
posterior), temos um prolapso de parede posterior estádio 3; se C= +4 (ponto de maior prolapso apical), temos um
prolapso apical estádio 3 (não encaixa no estádio 2 e nem no 4). E, se temos um ponto D = +3, podemos calcular o
tamanho do colo (C-D = +4 – (+3) = 1) e, portanto, a paciente não tem hipertrofia do colo uterino. Assim, podemos
concluir que essa paciente tem um prolapso apical, de parede anterior e posterior estádio 3. O tratamento dos
prolapsos estádio 3 pode ser feito com histerectomia vaginal, com fixação dos paramétrios na cúpula para correção
do prolapso. Apenas a colpoperineoplastia anterior e a posterior não corrigem o prolapso apical (Letra A: INCORRETA).
Além disso, a colpocleise não é recomendada para pacientes que têm vida sexual ativa (Letra B: INCORRETA) e a
fisioterapia pélvica é utilizada no tratamento dos estádios I e II (Letra D: INCORRETA). RESPOSTA: Letra C.
37. COMENTÁRIO: A colpocleise é uma cirurgia obliterativa que consiste no fechamento das paredes vaginais por
invaginação. Ela está indicada no tratamento de prolapsos uterinos ou de cúpula vaginal no estádio III a IV e é restrita
para mulheres idosas que não tenham vida sexual ativa e/ou que tenham comorbidades clínicas que impeçam outras
opções cirúrgicas. Por ser uma cirurgia obliterativa é importante esclarecer para a paciente que após a cirurgia não
será mais possível ter relações sexuais de penetração vaginal, já que o comprimento da vagina fica em torno de 2-3
cm. Logo, mulheres que ainda tem desejo de engravidar não devem ser submetidas a essa cirurgia (Letra A: Incorreta).
Além disso, essa cirurgia não trata incontinência urinária de esforço e nem hiperatividade detrusora. Pelo contrário,
em até 10% dos casos, a mulher pode apresentar incontinência urinária de esforço após a correção do prolapso (Letras
C e D: Incorretas). RESPOSTA: Letra B.

38. COMENTÁRIO: A urgência miccional com ou sem incontinência é o sintoma característico de bexiga hiperativa. Além
da urgência, a bexiga hiperativa pode vir acompanhada de polaciúria e noctúria. Ela é causada pela contração
involuntária do detrusor e, em mais de 90% das vezes, tem origem idiopática e o diagnóstico é clínico. A questão
descreve uma paciente com perda urinária precedida de urgência. Logo, excluindo fatores infecciosos, metabólicos
ou locais, tem bexiga hiperativa. Foram instituídos os tratamentos de 1ª linha como mudanças comportamentais e
fisioterapia do assoalho pélvico, porém sem sucesso. Na ausência de respostas a esses tratamentos iniciais, está
indicado o tratamento 2ª linha com fármacos, como anticolinérgicos (primeira escolha), beta-3-adrenérgicos ou
antidepressivos tricíclicos. Contudo, a mulher descrita na questão tem glaucoma de ângulo fechado, o que
contraindica o uso de anticolinérgicos (Letra B: INCORRETA), pois essas medicações podem fazer fechamento angular
causando crise de glaucoma agudo. Assim, a opção de fármaco para terapêutica nesse caso seria um beta-3-
adrenérgico (Letra A: CORRETA). A cirurgia de Sling e a cirurgia de Burch são empregadas para tratamento de
incontinência urinária de esforço (Letras C e D: INCORRETAS). RESPOSTA: Letra A.

39. COMENTÁRIO: A questão descreve uma mulher de 65 anos com queixa de incontinência urinária aos esforços
associada à urgência miccional. Isso caracteriza um quadro de incontinência urinária mista. Foi solicitado Estudo
Urodinâmico (EUD), a fim de identificar e quantificar as causas de incontinência. Sabemos que o EUD, permite definir
a causa da incontinência urinária de esforço, a partir da Pressão de Perda aos Esforços (PPE), que é a menor pressão
vesical em que há perda urinária por pressão abdominal sem contração vesical. Quando a causa da incontinência
urinária de esforço (IUE) é a hipermobilidade do colo vesical, ou seja, enfraquecimento da região mais proximal da
uretra, a PPE é > 90 cmH2O. Quando a causa da IUE é o defeito esfincteriano intrínseco – há maior comprometimento
do assoalho pélvico – a PPE é < 60 cmH2O, ou seja, a perda de urina ocorre aos menores esforços. A questão informa
que o resultado do EUD da paciente foi uma PPE de 40 cmH2O, o que nos leva a concluir que se trata de uma
incontinência urinária mista por defeito esfincteriano intrínseco (Letra B, INCORRETA). A IU por transbordamento
ocorre quando o aumento da pressão intravesical supera a pressão de fechamento do esfíncter uretral, ou seja, a
capacidade da bexiga de armazenar urina é excedida (Letra C, INCORRETA). As IUs podem ser por esforço, urgência,
fístulas, mistas, transbordamento ou funcionais (Letras D e E, INCORRETAS). RESPOSTA: Letra A.

40. COMENTÁRIO: A questão descreve uma paciente de 60 anos e multípara com queixa de incontinência urinária ao
tossir, espirrar ou carregar peso, ou seja, aos esforços. A incontinência urinária ao esforço (IUE) ocorre quando o
enfraquecimento do assoalho pélvico leva à perda urinária pelo aumento da pressão intra-abdominal. Fatores de risco
para o enfraquecimento do assoalho pélvico são idade avançada, hipoestrogenismo, multiparidade, dentre outros.
 Associado à IUE, a paciente também apresenta um quadro de urgência miccional, quando surge o desejo imperioso
de urinar. A presença de urgência miccional define um quadro de bexiga hiperativa. Ela pode vir acompanhada de
polaciúria, noctúria e incontinência urinária, desde que sejam excluídos fatores metabólicos, infecciosos ou locais
como causa de urgência. Os fatores de risco para bexiga hiperativa são idade avançada, obesidade, multiparidade,
história familiar, dentre outros. Podemos concluir que essa paciente possui uma associação entre um quadro de IUE
e bexiga hiperativa, ou seja, trata-se de um caso de incontinência urinária mista (Letra B: CORRETA).
A enurese noturna e o gotejamento pós-miccional fazem parte dos sinais e sintomas do trato urinário inferior, porém
não foram descritos na paciente da questão. A enurese noturna ocorre quando há perda de urina involuntária durante
o sono (Letra D: INCORRETA). O gotejamento pós-miccional ocorre quando há gotejamento involuntário de urina logo
após a micção e, geralmente, está associado às patologias urinárias obstrutivas (Letra E: INCORRETA).
RESPOSTA: Letra B.

41. COMENTÁRIO: O enunciado da questão traz a definição de bexiga hiperativa. Sabemos que o diagnóstico dessa
patologia é clínico e se baseia na presença de urgência miccional com ou sem incontinência. O estudo urodinâmico
(EUD) não é obrigatório para o diagnóstico nesses casos (Letra A: INCORRETA). Ele pode ser necessário quando há
casos duvidosos, sintomas neurológicos associados, incontinência urinária mista, ausência de resposta ao tratamento
inicial ou sintomas obstrutivos urinários associados. Nesse exame, fica evidenciado hiperatividade do detrusor na fase
de enchimento da cistometria (com ou sem perda urinária) e ausência de elevação da pressão abdominal.
A cistoscopia é um procedimento que permite a visão direta da uretra, da bexiga e dos meatos ureterais. Ela está
indicada na hiperatividade detrusora refratária ao tratamento habitual, quando não são evidenciadas causas
aparentes de urgência miccional e no tratamento de bexiga hiperativa com toxina botulínica. Portanto, não faz parte
da propedêutica inicial (Letra B: INCORRETA). Além do EUD, outra ferramenta que auxilia na condução dos casos de
bexiga hiperativa é o diário miccional. Ele está indicado na avaliação da gravidade e da resposta ao tratamento, ou
seja, é um exame complementar, e não diagnóstico. Nesse diário, o paciente vai fazer anotações sobre os hábitos
urinários e a ingestão de água por um período de 24 a 72 horas, porém não contém imagens e textos (Letra C:
INCORRETA). Diante de um quadro clínico de bexiga hiperativa, é importante descartar fatores infecciosos, como
infecções do trato urinário, fatores metabólicos, como os causados por doenças crônicas, ou fatores locais, como
tumores ou cálculos, como o próprio enunciado já havia mencionado. RESPOSTA: Letra D.

42. COMENTÁRIO: A questão descreve uma paciente de 60 anos e multípara com queixa de perda urinária involuntária;
a perda urinária foi confirmada no exame físico, em que foi visto saída de urina aos esforços. Com isso, podemos
concluir que estamos diante de um quadro de incontinência urinária aos esforços (IUE), cujo diagnóstico é clínico.
A questão acrescenta ainda que a paciente trouxe um estudo urodinâmico (EUD). Quando a causa da IUE é a
hipermobilidade do colo vesical, ou seja, enfraquecimento da região mais proximal da uretra, a PPE é > 90 cmH 2O.
Quando a causa da IUE é o defeito esfincteriano intrínseco – há maior comprometimento do assoalho pélvico – a PPE
é < 60 cmH2O, ou seja, a perda de urina ocorre aos menores esforços. A questão informa que o resultado do EUD da
paciente foi uma PPE de 100 cmH2O, o que nos leva a concluir que se trata de uma incontinência urinária aos esforços
por hipermobilidade do colo vesical (Letra A: INCORRETA). As contrações não inibidas do detrusor, que podem ser
visualizadas no EUD, causam o sintoma de urgência miccional característico da bexiga hiperativa (Letra C:
INCORRETA). A incontinência por distúrbio metabólico ocorre na presença de alterações metabólicas como, por
exemplo, diabetes mellitus descompensada (Letra D: INCORRETA). A incontinência urinária por transbordamento
ocorre quando o aumento da pressão intravesical supera a pressão de fechamento do esfíncter uretral, ou seja, a
capacidade da bexiga de armazenar urina é excedida (Letra E: INCORRETA). RESPOSTA: Letra B.

43. COMENTÁRIO: A questão descreve uma mulher com perda de urina involuntária 10 dias após ser submetida à
histerectomia. Além disso, foi visto no exame físico perda de líquido pela cúpula vaginal por um orifício. Diante desse
quadro, nossa primeira hipótese deve ser de fístula urogenital. Ela é uma comunicação anormal entre o trato genital
feminino, a bexiga, a uretra ou os ureteres. Cerca de 80% têm aparecimento precoce (7 a 10 dias após o
procedimento) e a principal queixa clínica é a perda urinária insensível. A histerectomia total abdominal é o principal
fator de risco para o desenvolvimento de fístulas urogenitais em países desenvolvidos e a cistoscopia é um dos exames
que podem ser solicitados na suspeita de fístula entre a vagina e a bexiga (vesicovaginal), já que permite a
identificação do local do orifício na bexiga, sua relação com o trígono vesical e com os óstios uretrais. A correção
cirúrgica da fístula deve ser feita, de preferência, pela via vaginal sempre que possível. A via abdominal fica reservada
para os casos de fístulas muito altas com localização supratrigonal, cujo acesso por via vaginal seja limitado (por
exemplo, vagina curta e presença de estenose), fístulas complexas, fístulas pós-radioterapia, dentre outras. A paciente
descrita na questão tem condições de abordagem da fístula por via vaginal, já que a questão descreve que a paciente
possui hiato genital e comprimento vaginal favoráveis (Letra D: Incorreta). A Letra B é a única uma cirurgia de correção
de fístula por via vaginal. As demais alternativas, A e C, não são cirurgias para correção de fístula. RESPOSTA: Letra B.
44. COMENTÁRIO: Questão sobre fístulas urogenitais. Após a cirurgia, a paciente iniciou um quadro de perda insensível
de urina, mas mantinha desejo miccional e micções normais. Isso nos leva a pensar na possibilidade de fístula
urogenital como complicação do pós-operatório. Sabemos que a histerectomia total abdominal é o principal fator de
risco para o desenvolvimento de fístulas urogenitais em países desenvolvidos. Elas são comunicações anormais entre
o trato genital feminino, a bexiga, a uretra ou os ureteres. Cerca de 80% têm aparecimento precoce (7 a 10 dias após
o procedimento) e a principal queixa clínica é a perda urinária insensível. Se essa perda insensível de urina vier
acompanhada de micções normais ao longo do dia, devemos suspeitar de fístula ureterovaginal unilateral. Essa fístula
se caracteriza por uma comunicação entre um dos ureteres e a vagina, porém, o outro ureter continua, normalmente,
conduzindo a urina para a bexiga. A fístula ureterovaginal bilateral é pouco provável, já que há enchimento vesical
normal nesse caso (Letra C: INCORRETA). A fístula vesicovaginal é uma comunicação entre a bexiga e a vagina e é o
tipo de fístula mais comum (75% dos casos). Ela, assim como a fístula uretrovaginal, se caracteriza por perda urinária
insensível sem micções normais (Letras A e B: INCORRETAS). A bexiga hiperativa se caracteriza por urgência miccional,
o que não ocorre nesse caso. Além da visualização de perda de urinária pelo exame especular, nas fístulas urogenitais
essa perda é insensível (Letra E: INCORRETA). RESPOSTA: Letra D.

45. COMENTÁRIO: A urgência miccional e a urge-incontinência são sintomas presentes na bexiga hiperativa, mas não são
exclusivos dessa doença. Antes de fazer o diagnóstico, é importante descartar outras causas de urgência miccional,
como infecção do trato urinário, alterações metabólicas e locais. A questão descreve uma paciente de 42 anos que
evoluiu com um quadro agudo de urgência miccional e urge-incontinência. Nesses casos, se faz necessária
investigação de infecção do trato urinário. A Letras A e B afirmam que se trata de um quadro de hiperatividade
detrusora, porém, não podemos afirmar isso, já que a hiperatividade detrusora é um diagnóstico do estudo
urodinâmico. Além disso, devemos descartar as outras causas de urgência miccional. E, mesmo diante de uma
hiperatividade do detrusor, a 1ª linha de tratamento não é iniciar os anticolinérgicos, mas sim mudanças
comportamentais e no estilo de vida, fisioterapia pélvica, dentre outros, e, na ausência de resposta satisfatória, o
tratamento farmacológico é iniciado. Por isso, as Letras A, B e E estão incorretas. A Letra C está incorreta, porque,
atualmente, o tratamento de 1ª escolha para infecção do trato urinário não complicada é a fosfomicina ou a
nitrofurantoína, devido ao padrão de resistência da E. coli e aos efeitos colaterais das fluorquinolonas.
RESPOSTA: Letra D.

46. COMENTÁRIO: A questão descreve uma mulher de 35 anos com queixa de incontinência urinária aos esforços após
parto vaginal. Sabemos que a gestação e o parto estão associados ao risco de desenvolvimento de disfunções do
assoalho pélvico, devido às mudanças fisiológicas, hormonais e mecânicas que ocorrem durante a gestação e após o
parto. A incontinência urinária pode ter melhora espontânea entre 4 e 6 semanas do puerpério, quando as alterações
fisiológicas da gestação são minimizadas, porém aproximadamente 9% das gestantes irão manter incontinência por
longo tempo. Nesses casos, está recomendada fisioterapia do assoalho pélvico para fortalecimento da musculatura,
já que existem evidências de que o treinamento muscular do assoalho pélvico pode prevenir a incontinência urinária
em gestantes e puérperas (Letra D: Incorreta). Não são necessários, no primeiro ano, tratamentos mais invasivos
(Letra C: Incorreta). Os estrogênios vaginais estão indicados no tratamento da síndrome geniturinária em mulheres
na menopausa e com sintomas de incontinência urinária (Letra A: Incorreta). RESPOSTA: Letra B.