AVALIAÇÃO DO PADRÃO IDIOSSINCRASIA (Pesquisa FONASA mulheres

com sobrepeso com diabetes 2001-2003, Muñoz, C.)

Eu. ANTECEDENTES PESSOAIS:

NOME
IDADE
ENDEREÇO
TELEFONE
ESTADO CIVIL
Nº CRIANÇAS E IDADES

EDUCAÇÃO:

BÁSICO MEIO TÉCNICO SUPERIOR

SITUAÇÃO DE TRABALHO

DONA DE CASA TRABALHE FORA DE CASA

DESEMPREGADO

II. ROTINA DIÁRIA

DESCREVA UM DIA TÍPICO DURANTE A SEMANA

HORÁRIO ATIVIDADE EU GOSTO É IMPORTANTE

DISSO
POUCO
POUCO MAIS OU MENOS
MAIS OU MUITO
MENOS/MUITO
6:00-7:00
7:00-8:00
8:00-9:00
9:00-10:00
10:00-11:00
11:00-12:00
12:00-13:00
13:00-14:00
14:00-15:00
15:00-16:00
16:00-17:00
17:00-18:00
18:00-19:00
19:00-20:00
20:00-21:00
21:00-22:00
22:00-23:00

1
23:00-24:00

FICHA DE RESULTADOS

ROTINA
TIPO DE VARIEDADE HORAS NÍVEL SATIDF NÍVEL DE
OCUPAÇÃO /SEMANA IMPORTÂNCI
A
AVD
RECREAÇÃO
PRODUTIVIDADE

ANÁLISE DESCRITIVA