13. Estou preocupado com meu uso de drogas.
DRI 14. Usei meu celular enquanto dirigia.
Instruções
Sabemos que este é um momento difícil para você. No
entanto, necessitamos de mais informações para
podermos compreender melhor a sua situação.
Todas as perguntas deste questionário devem ser
respondidas. Não pule nenhuma pergunta. Sua
cooperação é apreciada.
O termo “uso de substâncias” refere-se a álcool e
drogas.
Antecipe aproximadamente 20 ± minutos
para preencher este questionário.
Você pode começar.
Seção 1
As afirmações nesta seção devem ser respondidas como
verdadeiras ou falsas. Se uma afirmação for verdadeira ,
coloque um X abaixo de T de Verdadeiro na folha de
respostas. Se uma afirmação for falsa , coloque um X em
F de False na sua folha de respostas.
1. Houve momentos em que fiquei irritado e frustrado
com outros motoristas.
2. Estou preocupado com o meu hábito de beber.
3. Sou uma pessoa impaciente e costumo dirigir
rápido.
4. Usei drogas mais do que deveria.
5. Há momentos em que fico com muita raiva.
6. Meu hábito de beber me causou sérios problemas
familiares e sociais.
7. Tenho temperamento explosivo e preciso aprender
a controlá-lo.
8. Houve momentos em que me senti culpado pelo
uso de drogas.
9. Muitas vezes bebo mais ou uso mais drogas do que
pretendia.
10. Há momentos em que realmente me preocupo
comigo mesmo e com minha felicidade.
11. Há momentos em que me sinto culpado por beber.
12. Posso ficar facilmente irritado ou irritado enquanto
dirijo.
15. Meu hábito de beber é mais do que apenas um
pequeno ou pequeno problema.
16. Quando fico frustrado e irritado com outro
motorista, tendo a “perder o controle” e xingá-lo
ou xingá-lo.
17. Um membro da família me disse que eu deveria
procurar ajuda para o uso de drogas.
18. Passo muito tempo usando álcool e/ou drogas e me
recuperando de seus efeitos.
19. Houve momentos em que dirigi depois de beber.
20. Frequento reuniões de Alcoólicos Anônimos (AA)
por causa do meu hábito de beber.
21. Mesmo não tendo sido pego, cometi erros ao
dirigir que foram culpa minha.
22. Fui tratado de um problema com drogas.
23. Eu sei que não deveria, mas houve momentos em
que tive inveja do sucesso dos outros.
24. Quando começo a beber, muitas vezes parece que
não consigo parar.
25. Eu fico com raiva rapidamente.
26. O meu uso repetido de substâncias (álcool/drogas)
resultou no meu fracasso no cumprimento de
deveres e responsabilidades importantes em casa,
na escola ou no trabalho.
27. Fico chateado quando outros me criticam ou me
culpam.
28. Tive duas ou mais perdas de memória (apagões)
depois de beber muito.
29. Há momentos em que fico muito frustrado e com
raiva.
30. Admito que muitas vezes sou um motorista
agressivo.
31. Eu tive um problema de abuso de drogas no
passado.
32. Não me considero um motorista rápido ou
agressivo, mas em algum momento ultrapasso o
limite de velocidade quase sempre que dirijo.
33. Continuo a beber apesar das discussões familiares
sobre o meu hábito de beber.
34. Arrependo-me de algumas das coisas que disse ou
fiz quando estava com raiva ou com raiva.
35. Para ser sincero, sou um piloto rápido e agressivo.
36. Há momentos em que fico preocupado que os
outros possam pensar mal de mim.
37. Vou às reuniões de Narcóticos Anónimos (NA) ou
de Cocaína Anónima (CA) por causa do meu
consumo de drogas.
38. Nem sempre digo toda a verdade quando
questionado sobre minha vida pessoal.
39. Continuo a consumir substâncias (álcool/drogas),
apesar dos recorrentes problemas sociais e
interpessoais que isso causa.
40. Há momentos em que estou realmente deprimido,
deprimido e desanimado.
41. Sou um alcoólatra em recuperação.
42. Quando estou com raiva ou com raiva, torno-me
verbalmente abusivo e grito ou xingo muito.
43. Incomoda-me quando sou negligenciado ou
ignorado por pessoas que conheço.
44. Desisti ou reduzi atividades sociais, ocupacionais
ou recreativas importantes devido ao uso ou
abuso de substâncias (álcool/drogas).
45. Há momentos em que estou muito infeliz.
46. Admiti a um membro da família que tenho
problemas com bebida.
47. Duas ou mais das seguintes afirmações se aplicam
a mim (resposta verdadeiro ou falso na folha de
respostas):
a. Eu dirigi sem o seguro adequado.
b. Minha carteira de motorista foi suspensa
ou cassada.
c. Eu uso meu celular enquanto dirijo.
d. Tive três ou mais multas por excesso de
velocidade nos últimos dez anos.
e. Eu causei dois ou mais acidentes culposos.
48. Meu uso de drogas ameaçou minha felicidade e
sucesso na vida.
49. Embora esteja ciente dos efeitos nocivos do uso
repetido de substâncias, continuo a beber e/ou a
usar medicamentos não sujeitos a receita médica.
50. Às vezes fico com raiva e chateado comigo
mesmo.
51. Tive que usar muito mais álcool e/ou drogas para
obter o mesmo efeito de antes.
52. Já faltei à escola ou ao trabalho por causa do
consumo de álcool.
53. Menti sobre o meu uso de drogas – ou dizendo que
uso menos do que realmente uso, ou escondendo
o facto de que uso drogas.
54. Sou um motorista descuidado, desatento ou
indiferente.
55. As pessoas me dizem que perco o controle com
pequenos problemas e pequenas frustrações.
56. Fui tratado de um problema com bebida.
57. Admiti a um familiar próximo que tenho um
problema com drogas.
58. Frequentemente tomo substâncias (álcool/drogas)
em quantidades maiores ou durante um período
mais longo do que pretendia.
59. Eu uso e às vezes abuso de drogas.
60. Envio e recebo mensagens de texto enquanto
dirijo.
61. Fiz coisas quando estava com raiva ou com raiva
das quais me arrependi mais tarde.
62. Estou em aconselhamento ou tratamento para meu
problema com a bebida.
63. Para ser sincero, dirijo rápido demais.
64. Continuo a usar drogas apesar das discussões
familiares sobre o meu uso de drogas.
65. Quase todas as minhas atividades diárias normais
estão associadas (ou afetadas pelo) uso e abuso de
substâncias.
66. Beber interferiu na minha felicidade e sucesso na
vida.
67. Eu tenho um problema com drogas.
68. Há momentos em que realmente me preocupo
comigo mesmo e com meu futuro.
69. No último ano, tive desejos persistentes e fortes
impulsos para o uso de álcool e/ou drogas.
70. Por causa do uso de drogas desisti ou abandonei
funções sociais, trabalho e/ou atividades
recreativas.
71. Continuo usando substâncias (álcool/drogas)
 mesmo sabendo que me causam problemas
físicos e psicológicos.
72. Eu tenho um problema com bebida.
73. Houve momentos em que eu sabia que não
deveria dirigir – mas o fiz.
Seção 2
As declarações nesta seção descrevem você ou sua
situação. Coloque um X abaixo do número (1, 2, 3 ou
4) na folha de respostas que for mais preciso para você.
74. Avalie sua “condução” em uma escala de dez
pontos. Um representa uma classificação de
motorista “ruim”, enquanto dez representa uma
classificação de motorista “boa”. Eu me avalio
como:
1. Um motorista ruim (taxa 1 ou 2).
2. Um driver adequado (taxa 3, 4 ou 5).
3. Um motorista abaixo da média (taxa 6, 7
ou 8).
4. Um bom motorista (classificação 9 ou
10).
75. Minha bebida é:
1. Um problema sério.
2. Um problema moderado.
3. Um problema leve.
4. Não é um problema.
76. Meu uso de drogas é:
1. Um problema sério.
2. Um problema moderado.
3. Um problema leve.
4. Não é um problema.
77. Eu tentei mas não consigo:
1. Reduzir, reduzir ou controlar meu uso de
álcool e/ou drogas.
2. Pare de usar álcool e/ou drogas.
3. Tanto 1 quanto 2.
4. Nenhuma das acima.
78. Avalie seu consumo em uma escala de dez pontos.
Um representa “sem problema”, enquanto dez
representa um “problema grave com bebida”. Eu
classifico minha bebida como:
1. Não há problema (taxa 1 ou 2).
2. Uso leve de álcool (classificação 3, 4 ou
5).
3. Um problema com bebida (classificação 6,
7 ou 8).
4. Um problema grave com bebida
(classificação 9 ou 10).
79. Avalie seu uso de drogas em uma escala de dez
pontos. Um representa “nenhum problema de uso
de drogas”, enquanto dez representa um problema
de “abuso grave de drogas”. Eu classifico meu
uso de drogas como:
1. Nenhum problema de uso de drogas (taxa 1
ou 2).
2. Problema leve de uso de drogas (taxa 3, 4
ou 5).
3. Um problema de abuso de drogas (taxa 6,
7 ou 8).
4. Um problema grave de abuso de drogas
(classificação 9 ou 10).
80. No último ano, tive impulsos ou desejos intensos
pela substância de minha escolha:
1. Em ambientes onde usei a substância.
2. Aleatoriamente, em momentos e lugares
diferentes.
3. Tanto 1 quanto 2.
4. Nenhuma das acima.
81. Como você descreveria seu desejo de receber
tratamento ou ajuda para o álcool?
1. Eu quero ajuda.
2. Posso precisar de ajuda.
3. Talvez não tenho certeza.
4. Não há necessidade.
82. Meu uso repetido de substâncias (álcool/drogas)
resultou em:
1. Ausências ou mau desempenho na escola
ou no trabalho devido ao uso de álcool
e/ou drogas.
2. Negligenciar meus deveres ou
responsabilidades domésticas.
3. Tanto 1 quanto 2.
4. Nenhuma das acima.
83. Continuo usando álcool e/ou drogas apesar de
persistente e recorrente:
1. Problemas sociais e/ou interpessoais
2. Discussões ou brigas com minha família ou
outras pessoas importantes sobre meu uso
de substâncias.
3. Tanto 1 quanto 2.
4. Nenhuma das acima.
84. Recuperar-se significa ter um problema de
abuso de substâncias (álcool/drogas), mas não
beber ou usar mais drogas. Estou em
recuperação:
1. Alcoólico.
2. Abusador de drogas.
3. Tanto 1 quanto 2.
4. Nenhuma das acima.
85. Usei repetidamente álcool ou drogas:
1. Em situações fisicamente perigosas ou
perigosas, como nadar, andar de barco,
dirigir ou esquiar.
2. Antes de dirigir ou operar máquinas.
3. Tanto 1 quanto 2.
4. Nenhuma das acima.
86. Como você descreveria seu desejo de receber
tratamento ou ajuda medicamentosa?
1. Eu quero ajuda.
2. Posso precisar de ajuda.
3. Talvez não tenho certeza.
4. Não há necessidade.
87. Tenho notado no último ano:
1. Eu uso muito mais álcool e/ou drogas
para ficar intoxicado ou drogado.
2. Não fico intoxicado ou drogado quando
uso a mesma quantidade de álcool ou
drogas que costumava usar.
3. Tanto 1 quanto 2.
4. Nenhuma das acima.
88. Tive sintomas de abstinência como dificuldade
para dormir, tremores, suores, náuseas,
vômitos, dores de cabeça, etc.:
1. Depois de reduzir meu uso de
álcool/drogas.
2. Quando parei de usar álcool/drogas.
3. Tanto 1 quanto 2.
4. Nenhuma das acima.
89. Em quantos programas diferentes de tratamento
de drogas você se inscreveu?
1. Um.
2. Dois ou três.
3. Quatro ou mais.
4. Nenhum.
Seção 3
Avalie cada afirmação conforme ela se aplica a você
agora . Coloque um X na folha de respostas
abaixo do número que você selecionou para sua
resposta. Use a seguinte escala de classificação.
1. Raro ou nunca 3. Frequentemente
2. Às vezes 4. Muitas vezes ou sempre
90. Atitude/Perspectiva Positiva
91. Ansioso/preocupado/com medo
92. Satisfeito consigo mesmo/semelhante a si
mesmo
93. Nervoso / Incapaz de Relaxar
94. Impulsivo / Espontâneo
95. Financeiramente Estável / Responsável
96. Insatisfeito com a vida
97. Capaz de lidar com os problemas da vida
98. Insônia / dificuldade para dormir
99. Motorista cuidadoso/atencioso
100. Entusiasmado / Envolvido na Vida
101. Fatigado / Cansado / Lento
102. Irritado/hostil com os outros
103. Trabalho / Satisfação no Trabalho
104. Tensão / Estresse / Pressão
105. Confie no meu próprio julgamento
106. Deprimido / desanimado
107. Rebelde / Indisciplinado / Desafiador
108. Contente com a Vida / Satisfeito
109. Solitário / Infeliz
110. Motorista descuidado / imprudente
111. Paciente / Tolerante / Compreensão
112. Emocionalmente chateado / chorando
113. Expresse meus sentimentos
confortavelmente
Quando terminar entregue seu questionário e
folha de respostas.
Obrigado pela sua cooperação.
10-9-13
 DRI
Seção 1
Se uma afirmação for True, coloque um X em
T para True . Se uma afirmação for False,
coloque um X em F para False .
Folha de respostas TFTF
Preencha com precisão as seguintes informações 1. _____ _ __ 29. _____ ______

Nome:____________________________________________________ 2. _____ _ __ 30. _____ ______

Nome Inicial do meio Sobrenome
3. _____ _ __ 31. _____ ______
Idade: ____ Últimos quatro dígitos do seu SSN: ________________ 4. _____ _ __ 32. _____ ______
5. _____ _ __ 33. _____ ______
Sexo: M- □ F- □ Educação (série mais alta concluída): __________
6. _____ _ __ 34. _____ ______
Etnicidade / raça): ___________________________________________
7. _____ _ __ 35. _____ ______
Estado civil: _______________________________________________ 8. _____ _ __ 36. _____ ______
Nunca casado, solteiro, casado, divorciado, separado, viúvo

9. _____ _ __ 37. _____ ______

Data de nascimento: _____/ / ____Data de hoje: /
____/ _____ Mês dia ano Mês dia ano 10. _____ _ __ 38. _____ ______
INSTRUÇÕES: Responda a todas as questões a seguir. Se a resposta 11. _____ _ __ 39. _____ ______
for nenhuma, coloque zero (0). Se o item não se aplica a você coloque
um “N”. 12. _____ _ __ 40. _____ ______
1. Data do seu atual DUI/DWI: ____________/ 13. _____ _ __ 41. _____ ______
2. Motivo principal ou subjacente para o seu atual DUI/DWI (selecione 14. _____ _ __ 42. _____ ______
um: Álcool- □ Maconha (maconha)- □ Drogas- □ 15. _____ _ __ 43. _____ ______
Abuso de substâncias- □ Tolerância Zero-
16. _____ _ __ 44. _____ ______
□ Outro- □
17. _____ _ __ 45. _____ ______
3. Você tem outras infrações pendentes de DUI/DWI? . . S___ N___
4. Nível de teor de álcool no sangue (TAS) no momento da prisão por 18. _____ _ __ 46. _____ ______
DWI: .________________________________ 19. _____ _ __ 47. _____ ______

5. Você recusou um exame de bafômetro/sangue? ......... S___ N___ 20. _____ _ __ 48. _____ ______
6. Número de prisões por DUI/DWI em sua vida: ................... ______ 21. _____ _ __ 49. _____ ______
7. Sua carteira de motorista está suspensa ou cassada? . . S___ N___ 22. _____ _ __ 50. _____ ______
8. A sua prisão atual foi reduzida a uma condução descuidada ou 23. _____ _ __ 51. _____ ______
imprudente? ................................................................ S___ N___ 24. _____ _ __ 52. _____ ______
9. Número de detenções relacionadas com álcool (não DUI/DWI) durante
25. _____ _ __ 53. _____ ______
a sua vida: ............................................................................. ______
26. _____ _ __ 54. _____ ______
10. Número de detenções relacionadas com drogas (não DUI/DWI) na sua
vida: ...................................................................................... ______ 27. _____ _ __ 55. _____ ______
11. Número de acidentes automobilísticos culposos em sua vida: _____ 28. _____ _ __ 56. _____ ______
12. Número total de infrações de trânsito (ingressos) na sua vida: . ___
 Seção 1, continuação Coloque um X abaixo do número ( 1, 2, 3 ou 4 )
T F T F que melhor descreve você. Use a seguinte escala
57. ______ _____ 65. _____ ___ de classificação para selecionar suas respostas .
1= Raro ou Nunca 3= Frequentemente
58. ______ _____ 66. _____ ___ 2= Às vezes 4= Muito Frequentemente ou
Sempre
59. ______ _____ 67. _____ ___
60. ______ _____ 68. _____ ___
61. ______ _____ 69. _____ ___
62. ______ _____ 70. _____ ___
63. ______ _____ 71. _____ ___
64. ______ _____ 72. _____ ___
73.

Seção 2
Coloque um X abaixo do número (1, 2, 3 ou
4) que é correto para você.
1 2 3 4
74. ____ _______ _______ _______
75. ____ _______ _______ _______
76. ____ _______ _______ _______
77. ____ _______ _______ _______
78. ____ _______ _______ _______
79. ____ _______ _______ _______
80. ____ _______ _______ _______
81. ____ _______ _______ _______
82. ____ _______ _______ _______
83. ____ _______ _______ _______
84. ____ _______ _______ _______
85. ____ _______ _______ _______
86. ____ _______ _______ _______
87. ____ _______ _______ _______
88. ____ _______ _______ _______
Seção 3
89
.
DRI....................................................................1
Instruções....................................................1
Seção 1.......................................................1
Seção 2.......................................................3
Folha de respostas..........................................5
90.

Quando terminar entregue seu questionário e

responda
folha.

Obrigado pela sua cooperação.

89
.