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Apostila de Base - Cirurgia Geral IPM 01 - Gastroenterologia Cirúrgica
Apostila de Base - Cirurgia Geral IPM 01 - Gastroenterologia Cirúrgica
de base
E D I Ç Ã O 2 0 2 3
CIRURGIA GERAL 1
Este livro é uma homenagem ao
Arturo Belleza Rotor
Arturo Belleza Rotor (1907 - 1988) foi um médico, pianista, escritor e funcionário público filipino. Homem de muitos
talentos, Rotor foi o primeiro a descrever uma forma rara de hiperbilirrubinemia que hoje é conhecida como síndrome
de Rotor. Ele também fundou o campo da alergologia como um ramo especializado da medicina. Rotor também era um
pianista altamente talentoso e um dos contistas mais importantes das Filipinas (suas obras completas incluem The
Wound and the Scar e The Men Who Play God).
01
ICTERÍCIA PÁGINA 03
CIRURGIA GERAL 1
CIRROSE PÁGINA 49
CIRURGIA GERAL 1
DISFAGIA PÁGINA 62
CIRURGIA GERAL 1
DISPEPSIA PÁGINA 71
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
1. ICTERÍCIA
INTRODUÇÃO
Começa a manifestar quando BT > 2,5-3 mg/dL. 1º mucosas (esclera > abaixo da língua e após
pele Bt ≤5,0 mg/dL). 2º pele Metabolismo da Bilirrubina → “bilirrubina é resto do nosso
metabolismo”
O sangue passa pelo baço ao longo do seu percurso pela circulação sistêmica
As hemácias mais velhas são destruídas no baço e, com isso, liberam hemoglobina A hemoglobina
é lisada→ ocorre liberação de Heme + Globina
-Globina: será reutilizada e, para isso, é carreada pela Haptoglobina
-Ao dosar Haptoglobina sérica, somente a parte livre é dosada. Logo, Haptoglobina baixa é
marcador de hemólise (pois quase todo o estoque estará “ocupado”)
↑ ↑
Síndrome Hepatocelular (BI e BD ) x Síndrome Colestática (BD ): ↑
**Sd. Hepatocelular: a etapa mais sensível do metabolismo da bilirrubina é a excreção. Logo, nas
fases mais iniciais de inflamação hepatocitária aumenta-se apenas a fração direta da bilirrubina.
Conforme ocorre progressão do quadro, ambas irão aumentar → ↑
BD e BI ↑
ANOTAÇÕES
03
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
1. Distúrbios do metabolismo da bilirrubina: “icterícia e mais nada”. Não tem nenhuma queixa
É o DMB mais comum em todo o mundo. Prevalência de 4-16% na população geral. Não é
doença hepatocelular. Pouco mais comum em homens. BT < 4 mg/dL.
-No cotidiano, não ocorre aumento da BT / BI. Porém, em situações “de estresse” o fígado
“esquece” de fazer a conjugação da BI e, com isso, ocorre aumento transitório dos níveis de BT /
BI
-Fatores desencadeantes: estresse, jejum, consumo de álcool, exercícios físicos
-Fatores de melhora: fenobarbital, dieta hipercalórica.
ANOTAÇÕES
04
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
-Curiosidade: descobriu-se que a BI tem efeito antioxidante. Com isso, os pacientes portadores
de Síndrome de Gilbert têm menores chances de ter Aterosclerose e Neoplasias
- Tipo 1: deficiência TOTAL da enzima. Níveis de BT entre 18-45 → Alto risco de Kernicterus. A
única solução é o transplante hepático. Faz fototerapia enquanto está na fila para o transplante.
HEPATITES VIRAIS
Cronologia:
Período de Incubação:
-Os vírus apenas circulam livres no nosso organismo. “Não acontece nada”
-Varia de acordo com o vírus. HAV (4 sem), HEV (5-6 sem), HCV (7 sem), HBV e HDV (8-12 sem).
- Dica do pai: A “parece” 4; E é a 5ª letra do alfabeto; C de “Çete”; B parece 8; D de 12
ANOTAÇÕES
05
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Período Prodrômico:
-Surgimento de anticorpos. Iniciam sintomas inespecíficos (ex.: gripais, gastrintestinais…)
Período de Convalescença:
Características Gerais:
A nossa defesa natural é feita por anticorpos que se ligam aos antígenos e formam
Imunocomplexos
-Essa marcação dos antígenos por anticorpos serve para facilitar a fagocitose pelas células de
defesa
-O objetivo da fagocitose é eliminar os vírus, feito dentro das células de defesa. Entretanto, alguns
leucócitos podem acabar morrendo no processo. Assim, é possível ocorrer quadro de
“Leucopenia com discreta Linfocitose" (por consumo — pois células são recrutadas)
-Se solicitar biópsia hepática em casos de Hepatite viral, espera-se encontrar Infiltrado
Mononuclear (monócitos + linfócitos). Em casos graves, pode-se encontrar Necrose Periportal,
pois é o local pelo qual o sangue chega ao fígado (= tríade portal). Já em casos ainda mais graves,
pode ocorrer Necrose em Ponte, ou seja, periportal que avança em direção centrolobular
Obs.: Na Hepatite alcoólica, é possível ocorrer Leucocitose Neutrofílica (pode ocorrer reação
leucemóide). Se solicitar biópsia, espera-se encontrar Infiltrado Neutrofílico. Em casos graves,
pode-se encontrar Necrose Centrolobular, pois o álcool é metabolizado no Citocromo P-450 (seus
hepatócitos encontram-se mais ao centro). O mesmo também é válido para diversos
medicamentos, pois também são metabolizados nesse citocromo (ex.: Acetaminofeno, Halotano).
Esse padrão de Necrose também ocorre em necrose hepática isquêmica e necrose hepática
congestiva (pois o sangue chega pela tríade portal e, assim, a periferia sofre; mas o centro sofrerá
ainda mais se está congesto)
ANOTAÇÕES
06
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
HEPATITE B
Introdução:
Antígenos (AGs):
HBsAg (superfície),
HBcAg (core viral, “próprio vírus”),
HBeAg (secretado na replicação, ou seja, é um marcador indireto de replicação viral)
Anticorpos (ACs):
Anti-HBs (é o “anti-vírus”),
Anti-HBc (é produzido somente no contato com o vírus) → C de Contato,
Anti-HBe (fim da replicação)
Cronologia e Sorologias:
Possibilidades Sorológicas:
HBsAg (+) → Tem Hepatite B … porém, não distingue se é Hepatite B aguda ou crônica
HBsAg (−) → Não tem Hepatite B … ou tem doença com baixa concentração viral (infecção
oculta)
07
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
→ Evolução benigna:
1. Assintomáticos ou (2) Anictéricos ou Ictéricos: em ambos, 95% curam
→ Evolução ruim:
1. Fulminante: 1%. Depende da resposta imune (anticorpos precoces)
2. Crônica→ adultos: 1-5% ! crianças: 20-30% ! recém-nascidos: 90%
→ Possibilidades de evolução:
-Hepatite B Aguda → Crônica = 1-5%
-Por isso não é padronizado tratar HBV aguda, já que minoria cronifica e o tratamento não é tão
simples/barato
ANOTAÇÕES
08
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
-Hepatite B Aguda →
Fulminante = 1%
-Por isso só trata aguda quando grave. Utilizar antivirais → NÃO usar interferon
Dica do pai Pedro → Quando tratar hepatites agudas:
HCV: quando descobre sempre trata. Raro é descobrir na fase aguda.
HBV: caso seja uma hepatite fulminante
Mutantes Virais:
Pré-core: PROVA
É um tipo de vírus mais imunogênico e, com isso, mais chances de evoluir para hepatite
fulminante na fase aguda e/ou caminhar para cirrose hepática ou câncer hepático no futuro
Ocorre falha na síntese de HBeAg.
Quando suspeitar: HBsAg (+) e Transaminases elevadas, mas HBeAg (−). Deve confirmar com
carga viral: PCR = HBV-DNA com altos títulos
Transmissão:
ANOTAÇÕES
09
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Prevenção: é apenas pós-exposição. SEMPRE fazer Vacina + IGHAHB (ΔT < 12 horas) Indicado
Tenofovir para as gestantes nos casos mais graves de HBV (ex.: HBeAg (+) ou CV > 2.000
cópias)
Prevenção da HBV:
-Em > 5 anos: apenas 3 pentavalentes (0.1.6 meses → presta atenção aqui meu filho)
-Imunodeprimidos, Transplantados e DRC: 4 doses duplas (0.1.2.6 meses), pois esses pacientes
têm soroconversão ruim.
Obs.: o paciente DRC em diálise perde proteção mais rapidamente e, com isso, deve-se dosar
seus títulos de Anti-HBs anualmente
-Dosar títulos de Anti-HBs: apenas em situações de risco (ex.: profissionais de saúde + os três
acima). Dosar após completar 3 doses → Se negativo, revacinar → Se novamente negativo não
revacinar; considerar como “resistente” e fazer profilaxia caso haja exposição
-Violência sexual ou Acidente biológico: se a vítima não for vacinada/vacinação incompleta, faz-se
IGHAHB + iniciar/completar esquema vacinal. Se estiver completo, não precisa fazer nada.
ANOTAÇÕES
10
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
HEPATITE D
O que preciso saber → Só pode ser adquirida por portadores de Hepatite B
Co-Infecção: paciente tem Hepatite B e Hepatite D agudas AO MESMO TEMPO
*Não aumenta o risco de cronificar. Para alguns, aumenta risco de fulminante
HEPATITE A
História Natural:
Isolamento em Hepatite A:
Para provas, é necessário isolamento após a fase ictérica. Duração varia conforme a referência,
no geral, isolar 7-14 dias após icterícia
ANOTAÇÕES
11
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Tratamento e Profilaxia:
Vacinação pelo MS: deve ser feita em dose única, aos 15 meses
-Vacinação pela SBP: deve ser feita em dose dupla, aos 12 e 18 meses
Em < 1 ano: não pode vacina. Logo, para profilaxia pré e pós, utilizar imunoglobulina
-Imunoglobulina confere proteção por tempo de 90-120 dias após ser aplicada
Em ≥ 1 ano: pode vacina e a soroconversão é mais rápida que o período de incubação. Logo,
após 1 ano, vacina deve ser utilizada como forma de pré e pós-exposição
HEPATITE E
Quase tudo igual Hepatite A → transmissão oral-fecal, não cronifica, fulminante é rara
Dica do pai Pedro → se uma gestante contrair HEV, 20% evoluem para fulminante
DOENÇAS AUTO-IMUNES
ANOTAÇÕES
12
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Quadro clínico
*Quadro clínico só se desenvolve após ocorrer fibrose, o que demora anos. Até então, assintomática
*Pode se associar a outras doenças autoimunes. Ex.: Síndrome de Sjogren, CREST, Hashimoto
Laboratório
Tratamento
**Por ser microscópica, de nada adiantaria derivação biliar, dreno de Kehr, etc
ANOTAÇÕES
13
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Quadro clínico
Laboratório:
Tratamento:
Corticóide + Azatioprina.
A depender da evolução pode precisar transplante
Introdução:
Síndrome Ictérica Colestática é causada por uma obstrução da drenagem das vias biliares
-Laboratório: Enzimas Canaliculares (FA + GGT) > 4x + Transaminases apenas “tocadas”
Principais Etiologias:
-Doença calculosa biliar
-Neoplasias malignas
-Doença auto-imunes das vias biliares → CBP
Anatomia Biliar →→→→→→→→→→
ANOTAÇÕES
14
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Fígado: Hepatócito → Canalículo e Ducto biliar → Ducto hepático E + D → Ducto hepático comum
Vesícula Biliar:
-Ducto cístico: bile “escorre” do fígado e é desviada para vesícula ao invés de ir ao colédoco;
principal função da vesícula é armazenar a bile
**Bile: serve para emulsificar gorduras. Sua liberação é estimulada, sobretudo, ao ingerir refeições
ricas em gorduras. É a colecistocinina (= CCK) que estimula contração vesicular
Intestino:
Pâncreas:
-Ducto pancreático principal (= de Wirsung): na maioria das pessoas, este ducto deságua no
colédoco. Assim, as secreções pancreática + biliar chegam juntas no intestino delgado
Dica do pai Pedro → SEMPRE que existe colestase → PRIMEIRO exame é USG Abdominal
-Não necessariamente esse exame permitirá fechar o diagnóstico, porém, no mínimo, conseguirá
dizer altura da obstrução.
ANOTAÇÕES
15
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
CÁLCULOS BILIARES
Obs. 2 → Dç. ideal: reabsorção de sais biliares está prejudicada (reabsorção ileal = 95%). Logo, bile
fica pobre em sais biliares. Consequência: redução da capacidade de dissolver colesterol
**Esse processo de reabsorção no íleo é chamado de Recirculação Êntero-Hepática
Dica do pai Pedro → 4 Fs “forty (acima 40 anos), female, fertile, fat” = sempre suspeitar de
doença litiásica
COLELITÍASE
16
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Quadro Clínico:
Diagnóstico:
ANOTAÇÕES
17
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Tratamento:
E o paciente sintomático ?
-Triângulo de Calot: Artéria Cística passa por dentro dele (e deve ser ligada na cirurgia)
-Limites: Ducto cístico (lateral), Hepático comum (medial), Borda inferior hepática (superior)
ANOTAÇÕES
18
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Quadro Clínico:
Episódio de Dor abdominal, duração ΔT > 6 hrs + Febre (2 motivos: própria natureza inflamatória
do processo e também por estase bile). Novamente, icterícia NÃO é esperada
Exame físico →
Sinal de Murphy positivo: é definido pela apneia inspiratória na descompressão
brusca do Ponto Cístico (linha hemiclavicular abaixo do rebordo costal direito)
ANOTAÇÕES
19
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Laboratório:
Diagnóstico:
**Normal: captação do radiofármaco! Colecistite: não capta contraste, pois, como existe
obstrução, o contraste não chega nela. Observa-se apenas o fígado com contraste borrado
Tratamento:
Antibiótico:
Em sua maioria, tais quadros envolvem Gram negativos entéricos e Anaeróbios → sempre
devem ser cobertos pelo esquema empírico.
Principais agentes: E. coli, Klebsiella, Enterobacter (G−), Enterococo (G+), Anaeróbios
Exemplo de esquema empírico: [Ceftriaxona ou Ciprofloxacino] + [Metronidazol]
Cirurgia:
ANOTAÇÕES
20
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Complicações:
Empiema:
-Perfuração livre→ Peritonite Biliar: a vesícula “drena” o seu conteúdo para o abdome
-Perfuração com fístula → Íleo Biliar: a vesícula pode formar fístula com qualquer órgão
abdominal, mas o mais comum é fistulizar com Duodeno. Problema: intestino fica mais fino na
altura da válvula Íleo-cecal. Pode ocorrer obstrução intestinal caso o cálculo impacte lá
Dica do pai Pedro → Radiografia: Pneumobilia / Aerobilia (ar na vesícula ± nas vias biliares)
-Tríade de Rigler: Pneumobilia + obstrução intestinal + cálculo biliar ectópico
Colecistite Enfisematosa:
ANOTAÇÕES
21
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Fatores de Risco:
idoso,
paciente em UTI,
nutrição parenteral total,
jejum prolongado,
politrauma,
grande queimado
COLEDOCOLITÍASE
É definida pela presença de cálculo(s) no colédoco.
10% das colelitíases tb têm coledocolitíase
Primária (cálculo forma no colédoco - 10%) x Secundária (cálculo vem da vesícula - 90%)
Quadro Clínico:
Icterícia Colestática Flutuante (“Intermitente”)
cálculo obstrui e gera icterícia. Ducto contrai e gera uma desobstrução parcial, aliviando a
icterícia. Em seguida obstrui novamente, formando um ciclo vicioso…
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CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Diagnóstico:
Investigação Adicional:
Em toda colelitíase que será abordada cirurgicamente, devo questionar: qual risco de também ter
coledocolitíase?
→
-Para avaliação e classificação, deve-se solicitar USG Abdominal + Hepatograma
→
Risco Alto (basta 1) “tem coledocolitíase”:
-Icterícia: pois a colelitíase isolada não é causa
-USG: se visualizar algum cálculo durante o exame
-Bilirrubinas: níveis acima de 4 mg/dL são indicativos
-Conduta: programar CPRE antes da Colecistectomia!
23
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Tratamento:
Estenose Cicatricial: lesão iatrogênica da via biliar. Ocorre nos primeiros meses de pós-
operatório. Icterícia progressiva. Conduta: derivação bilio-digestiva
É definida pela obstrução duradoura da via biliar + infecção → estase facilita infecção
Colangite Aguda Não-Grave (Não-Supurativa):
Quadro clínico →
Tríade de Charcot
Tríade de Charcot: Febre com calafrios + Dor abdominal + Icterícia
Tratamento → Antibioticoterapia + Drenagem biliar em até 4-48h
Primeira conduta = Antibioticoterapia
ANOTAÇÕES
24
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
TUMORES PERIAMPULARES
Quadro Clínico:
Emagrecimento
Síndrome colestática com icterícia progressiva e indolor
Vesícula de Courvoisier →palpável (obstrução “baixa”) e indolor (distensão progressiva)
Complicação comum: colangite episódica, uma vez que ocorre obstrução da drenagem biliar
Diagnóstico:
Primeiro Exame →
USG Abdominal
-Problema: USG Abdominal não consegue definir se é tumor
ANOTAÇÕES
25
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Tratamento:
Particularidades:
CA-19.9
Após a cirurgia, espera-se que esse marcador atinja níveis indetectáveis
É usado no acompanhamento. Se voltar a subir →
recidiva, metástase
Dica do pai Pedro → Para diferenciar da coledocolitíase: como aqui é crônico, a vesícula é
palpável
ANOTAÇÕES
26
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
TUMOR DE KLATSKIN
É um tipo de colangiocarcinoma que é localizado na região do hilo hepático
Sinônimo: Colangiocarcinoma Peri-hilar. Dos colangiocarcinomas, é o mais comum
Quadro Clínico:
Emagrecimento
Síndrome colestática com icterícia progressiva e indolor
Vesícula NÃO é palpável→ Diferença com os tumores periampulares
Diagnóstico:
Classificação de Bismuth-Corlette:
ANOTAÇÕES
27
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Relação prognóstica → quanto maior o tipo, pior é o prognóstico (mais próximo do fígado)
HEPATITE ALCOÓLICA
Introdução:
É uma síndrome hepatocelular. Paciente cursa com Febre + Dor abdominal + Icterícia
Faz diagnóstico diferencial com: Colangite Bacteriana Aguda e Peritonite Bacteriana
Espontânea
Atenção: para evoluir com hepatite alcoólica, o paciente deve ser um bebedor crônico e
apresentar um episódio de libação
Porque precisa ser bebedor crônico? É uma forma de preparar as enzimas hepáticas,
deixando-as ativas para que, em um episódio de libação alcoólica futura, ocorra a hepatite
Metabolismo do Etanol:
Etanol em grandes quantidades →ocorre saturação dessa enzima e etanol passa a ser absorvido
No fígado (citocromo P450) →álcool-desidrogenase metaboliza etanol →
acetaldeído (este é
extremamente tóxico ao organismo)
No fígado também existe uma segunda enzima, aldeído-desidrogenase que metaboliza
acetaldeído →acetato (este é eliminado)
ANOTAÇÕES
28
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
O paciente bebedor crônico tem suas enzimas hepáticas muito funcionantes. Assim, na libação há
liberação de grande quantidade de acetaldeído →agride o hepatócito e gera hepatite alcoólica
Mulheres em geral têm menor quantidade de álcool-desidrogenase no estômago, com isso, sua
saturação é mais rápida, e o etanol é absorvido precocemente. Com isso, mulheres ficam
embriagadas mais rápido
Álcool não corta o efeito de anti-inflamatórios e de antibióticos! A relação que existe é que alguns
antibióticos (ex: metronidazol) inibem a enzima aldeído-desidrogenase e, assim, tem efeito
dissulfiram-like
Quadro Clínico:
Hepatite → Febre, Dor abdominal, Icterícia, Aumento das transaminases com TGO > TGP.
Obs.: transaminases com níveis ≤ 400 U/L
Conduta:
* Corticóides:
Prednisolona 40 mg/dia. → preferível a prednisona por não depender de ativação hepática
* Pentoxifilina:
Utilizada como alternativa aos corticóides. Ex.: infecção, hemorragia, insuficiência renal,
pancreatite
ANOTAÇÕES
29
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Prognóstico:
SÍNDROME DE MIRIZZI
É definida pela presença de cálculo impactado no ducto cístico e que, ao mesmo tempo,
obstrui o ducto hepático (efeito de massa). Há associação com câncer de vesícula.
Quadro Clínico:
→
icterícia colestática + prurido + fadiga episódicos, surto-remissão
Sal biliar é tóxico ao hepatócito e, como CBP, pode evoluir para cirrose em estágios finais
ANOTAÇÕES
30
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Risco de Malignização: idade > 60 anos, associado à colelitíase, diâmetro > 1 cm, crescimento
documentado em USG seriadas.
Nesses casos, a via cirúrgica preferida é: Colecistectomia Aberta
Classificação de Todani:
Tipo I: dilatação fusiforme de toda árvore biliar extra-hepática → mais comum
Tipo II: dilatação diverticular (divertículo verdadeiro do colédoco) → mais raro
Tipo III: dilatação cística da porção intra-duodenal do colédoco (região da ampola)
→
Tipo IVa: múltiplos cistos da via biliar intra + extra hepática Segundo mais comum
Tipo IVb: múltiplos cistos da via biliar restritas à sua porção extra-hepática
Tipo V: Doença de CAROLI → múltiplos cistos intra-hepáticos, sem/com fibrose portal
31
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
I, II, IV: colecistectomia + ressecar lesões císticas + reconstruir com derivação biliodigestiva
III: esfincterotomia→ pode ser realizado por abordagem endoscópica
V: Doença de CAROLI:
1. se acometimento for apenas em um lobo fazer lobectomia
2. se ambos lobos acometidos, não há como curar; fazer colangiografia percutânea repetidas
Colestase Neonatal:
Doenças Intra-Hepáticas:
Hepatite neonatal idiopática (HNI): uma das principais causas intra-hepáticas, sendo mais
comum nos recém-nascidos prematuros ou PIG do que nos RN termo e AIG →
é diagnóstico
de exclusão
ANOTAÇÕES
32
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
Doenças Extra-Hepáticas:
É uma doença marcada pela obliteração progressiva dos ductos biliares extra-hepáticos após
o nascimento (ao nascer, estão pérvios). Ocorre em qualquer ponto da árvore biliar.
Quadro Clínico: Classicamente, a icterícia tem início entre a segunda e a sexta semana de vida,
associada a acolia fecal e colúria. Ao exame físico, o estado geral costuma ser bom, mas o fígado
pode ser palpável com tamanho e consistência alterados
Exames complementares:
ANOTAÇÕES
33
CIRURGIA GERAL 1
ICTERÍCIA
ANOTAÇÕES
34
CIRURGIA GERAL 1
HIPERTENSÃO PORTAL
2. HIPERTENSÃO PORTAL
INTRODUÇÃO
Vascularização:
Arquitetura presente na grande maioria dos órgãos do corpo humano: Chega a artéria e se
divide em arteríolas →vênulas captam sangue →
formam a veia
Dica do pai Pedro → veia PORTA é uma veia que se localiza entre dois sistemas capilares
Sistema Porta-Hepático:
ANOTAÇÕES
35
CIRURGIA GERAL 1
HIPERTENSÃO PORTAL
Definida por gradiente de pressão venosa hepática > 5 mmHg → Pressão veia porta - Pressão
veia cava
A função do sistema porta hepático é levar sangue à cava inferior. Quando a hipertensão
→
portal se instala, busca-se outros caminhos alternativos. Ex.: ázigos veia cava superior
1. Ascite: manifestação clínica mais comum da hipertensão porta. Risco de PBE, Síndrome
Hepatorrenal
2. Varizes esôfago-gástricas: Risco de Hemorragia digestiva
Pré-Hepática
Intra-Hepática (Pré-sinusoidal, Sinusoidal, Pós-sinusoidal)
Pós-Hepática
Pré-Hepática:
Trombose de veia porta: principal causa deste subgrupo
Estados de hipercoagulabilidade. Exemplo: gravidez ou uso de anticoncepcional combinado,
Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide, Fator V de Leiden, Deficiência de fatores anticoagulantes
(ex: antitrombina III), Doenças mieloproliferativas.
ANOTAÇÕES
36
CIRURGIA GERAL 1
HIPERTENSÃO PORTAL
Intra-Hepática Pré-sinusoidal:
Esquistossomose: principal causa deste subgrupo
Ao fazer oviposição, a fêmea do schistosoma libera o ovo no lúmen retal ou perfura a parede do
intestino e libera na circulação venosa. O ovos podem chegar até o fígado, gerando reação
inflamatória granulomatosa local que obstrui antes dos sinusóides, ou seja, obstrui ao nível da
tríade/espaço portal
Intra-Hepática Sinusoidal:
1. Cirrose hepática: principal causa dentre todos subgrupos. Até 60% dos cirróticos têm
hipertensão porta
Intra-Hepática Pós-sinusoidal:
1. Doença veno-oclusiva: principal causa deste subgrupo, ou seja, obstrui ao nível da veia
centro-lobular. Ex.: chá da Jamaica, doença do enxerto versus hospedeiro (pode ocorrer no
transplante de medula óssea)
Pós-Hepática:
1. Trombose da veia hepática (“Síndrome de Budd-Chiari”): ocorre em hipercoagulabilidade
2. Obstrução de veia-cava inferior: trombose de VCI, neoplasias que obstruem VCI
3. Doenças cardíacas: pericardite constritiva (principal das doenças cardíacas), insuf. tricúspide
37
CIRURGIA GERAL 1
HIPERTENSÃO PORTAL
VARIZES ESÔFAGO-GÁSTRICAS
Quando o gradiente de pressão venosa hepática > 5 mmHg, define-se hipertensão portal
Organismo possui dois sistemas venosos: cava (“circulação venosa sistêmica”) x porta (“veia porta
+ veias tributárias”) … apesar de independentes, existem vasos colaterais entre ambos e, se um
sistema está sob altas pressões, ocorre desvio de fluxo sanguíneo para o outro, via vasos
colaterais. Órgãos que mais sofrem com HP são os que não têm colaterais (e não formam varizes)
Dica do pai Pedro → na abordagem das varizes, dividir em: Nunca sangrou x Sangrou
Paciente Nunca Sangrou:
ANOTAÇÕES
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CIRURGIA GERAL 1
HIPERTENSÃO PORTAL
Profilaxia primária com β-bloqueador (escolha) OU Ligadura elástica (aqui é “um ou o outro”,
e não ambos).
Ex. de β-bloqueadores: Propranolol, Nadolol, Carvedilol
ANOTAÇÕES
39
CIRURGIA GERAL 1
HIPERTENSÃO PORTAL
Endoscopia Digestiva: deve ser indicada o mais rápido possível após estabilização
Se encontrar vaso sangrante: Ligadura elástica (1ª opção) OU Escleroterapia (2ª opção)
Escleroterapia: é usada como alternativa, pois depende do paciente coagular o vaso
(Problema: cirrótico nem sempre terá sistema de coagulação normofuncionante)
Ligaduras: devem ser repetidas a cada 2-4 semanas até obliterar todos os vasos
Se disponível: além da Ligadura elástica, associar Cianoacrilato. Como o sistema de coagulação
nem sempre estará normofuncionante, esse paciente pode ressangrar em 72 horas (tempo
até o vaso necrosar após ligadura). Assim, ele funciona como uma proteção a mais.
ANOTAÇÕES
40
CIRURGIA GERAL 1
HIPERTENSÃO PORTAL
Se ainda for refratário (= nem EDA nem balão resolveram) ou após ΔT:
Por acesso via veia jugular, chega até a veia hepática e lança contraste. Por acesso via artéria
femoral, lança contraste que irá evidenciar a veia porta. Em seguida, coloca-se um dispositivo
que une veia porta diretamente à hepática. Consequências: reduz a pressão no sistema
venoso-porta do paciente e, também, “ultrapassa” os sinusóides hepáticos (shunt)
Vantagens: melhora sangramento e ascite + preserva vasculatura abdominal para um futuro
transplante hepático, caso o paciente necessite (vantagem importante)
Problema: encefalopatia (deixa de depurar sangue), estenose de shunt
Contra-indicação: insuficiência cardíaca direita, doença cística biliar
Cirurgia de Urgência:
Shunt Não-Seletivo (“Total”): todo fluxo do sistema porta é desviado para a VCI
É uma medida heróica. Shunt porto-cava término-lateral ou látero-lateral
Problema: todos terão encefalopatia hepática no PO + risco de isquemia hepática que pode
evoluir com insuficiência hepática porque deixa de receber o fluxo portal
Mortalidade muito alta (± 10 meses). Dica do pai Pedro → “porto-cova”
Indicações: apenas na URGÊNCIA, porque esse shunt tem técnica mais simples
Shunt Calibrado (“Parcial”): parte do fluxo do sistema porta é desviado para a VCI
Técnica: conexão da veia porta diretamente à veia cava, por meio de Prótese com cerca de 8
mm
É menos calibroso que shunt total. Gera menos problemas. Parece TIPS
Indicações: técnica é trabalhosa e, por isso, não pode ser indicada na urgência
ANOTAÇÕES
41
CIRURGIA GERAL 1
HIPERTENSÃO PORTAL
Previnir Complicações:
PBE — Ressangramento — Encefalopatia
Ressangramento:
É uma profilaxia secundária: risco de ressangrar é 70% em 1 ano
Indicação: todos os não-submetidos ao TIPS ou à Cirurgia de urgência
Como fazer: β-bloqueador + Ligadura elástica → ou seja, aqui é “um mais o outro”
Se falhar: pode-se indicar TIPS, Cirurgias eletivas ou até mesmo Transplante hepático
Eletivas: shunts seletivos ou desconexão ázigo-portal (boa na esquistossomose)
Encefalopatia Hepática:
Ao sangrar, chega muita proteína (hemoglobina) no intestino, que é digerida por bactérias
colônicas em amônia. Porém não será metabolizada. Atravessa BHE e gera encefalopatia
Alguns autores recomendam uso de Lactulose profilática, outros não. É controverso
ANOTAÇÕES
42
CIRURGIA GERAL 1
HIPERTENSÃO PORTAL
Dica do pai Pedro → β-bloqueador: nunca iniciar na crise, somente após estabilização clínica (±
6° dia)
ASCITE
Introdução:
Semiologia: Manobra do Piparote - Macicez Móvel ao Decúbito - Semicírculos de Skoda Dica do Pai
Pedro → Para raciocinar, dividir em: Hipertensão Portal x Doenças Peritoneais
Para diferenciar ambos: Gradiente Albumina Soro − Ascite (= GASA)
GASA ≥ 1,1 → “tem pouca albumina no líquido ascítico” →
Transudato
Hipertensão portal →Cirrose, Cardiogênica, Budd-Chiari
1. Ascite na Cirrose:
É a 1ª causa (85%)
Panorama geral: GASA alto - Citometria + Bioquímicas normais - PTN < 2,5
Atenção: Proteína não é apenas albumina, mas, sim, albumina + α-globulina + γ-globulina. Como
γ-globulina está baixa, “é um líquido sem defesa” e, se ocorrer translocação bacteriana, pode
evoluir com PBE (sobrevida média = 9 meses) →
além disso, a PBE pode evoluir com hipovolemia
e, assim, síndrome hepatorrenal (sobrevida média = 2 sem). Também pode evoluir com
encefalopatia
Se PTN < 1,5 esse risco passa a ser tão alto que está indicado realização de profilaxia
primária para PBE com Norfloxacino 400mg/dia por tempo indeterminado
2. Ascite Cardíaca:
GASA alto - Citometria + Bioquímica normais - PTN > 2,5
3. Ascite Neoplásica:
É a 2ª causa - GASA baixo - Citologia oncótica (+) - PTN e LDH altos
4. Ascite Tuberculosa:
GASA baixo - Mononucleares > 500, ADA alta - Laparoscopia (sensibilidade ± 100%)
ANOTAÇÕES
43
CIRURGIA GERAL 1
HIPERTENSÃO PORTAL
Dica do pai Pedro → em todo quadro de ascite, deve-se fazer paracentese diagnóstica!
Ajuda a esclarecer a causa. Necessário apenas 30-40 mL. Baixo índice de complicação
Avaliação do líquido ascítico: Aspecto, Citometria com diferencial, Proteínas totais, Albumina (4
principais)
Outros também importantes: Glicose, Amilase, LDH, Bacterioscopia ao Gram, Culturas,
Triglicerídeos, Bilirrubinas
Tratamento da Ascite:
Restrição de Sódio:
Restringir a 2 g/dia.
Obs.: restrição hídrica apenas se hiponatremia dilucional
ANOTAÇÕES
44
CIRURGIA GERAL 1
HIPERTENSÃO PORTAL
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
Introdução:
Paciente Hígido:
Metabolismo protéico produz amônia → →
metabolizada em uréia eliminada nos rins
Paciente com Falência Hepática e/ou Hipertensão Portal →Shunts:
Acúmulo de amônia → →
atravessa a barreira hemato-encefálica encefalopatia hepática
Quadro clínico:
Flapping
Letargia
Sonolência
Gatilhos:
Tratamento:
ANOTAÇÕES
45
CIRURGIA GERAL 1
HIPERTENSÃO PORTAL
Etiologia:
Quadro Clínico:
1. Febre
2. Dor abdominal
3. Ascite
Diagnóstico:
Bacterascite: paracentese com PMN < 250 céls/mm3 →mas, depois, teve cultura positiva
Conduta → assintomáticos: observar ou puncionar novamente / sintomáticos: tratar
Tratamento:
1. Iniciar caso PMN ≥ 250 céls/mm3 → Cefalosporina de 3ª geração. Escolha: Cefotaxima EV por 5
dias
2. Atenção: não é necessário paracentese de controle de rotina; somente se não melhorar
ANOTAÇÕES
46
CIRURGIA GERAL 1
HIPERTENSÃO PORTAL
Profilaxias:
Diagnóstico Diferencial:
Além disso, de acordo com etiologia suspeita, avaliar necessidade de exame de imagem ou
cirurgia
ANOTAÇÕES
47
CIRURGIA GERAL 1
HIPERTENSÃO PORTAL
SÍNDROME HEPATORRENAL
Etiologia:
Dica do pai Pedro → É uma Insuficiência Renal Funcional → os rins do paciente estão intactos!
Ocorre: Desencadeada por hipovolemia aguda OU Em pacientes com doença hepática grave
1. Na doença hepática grave, o paciente não metaboliza óxido nítrico. Com isso, ocorre grande
vasodilatação periférica e, como resposta, os rins fazem vasoconstrição renal para tentar
preservar a TFG. Consequência: evolui com um quadro semelhante a IRA pré-renal
Ausência de lesão renal + Creatinina > 1,5 + Sódio urinário baixo + Não associada a hipovolemia
Classificação:
1. Tipo 1: rapidamente progressiva, creatinina dobra em < 2 semanas (atinge > 2,5)
2. Tipo 2: insidiosa, tem melhor prognóstico, creatinina tem aumento lento e gradual
Tratamento:
1. Albumina + Terlipressina
2. Curativo: Transplante hepático
3. Lembrar sempre: profilaxia para síndrome hepatorrenal se paciente com PBE
SÍNDROME HEPATOPULMONAR
Cirrótico é naturalmente vasodilatado →
vasodilatação também está presente nos capilares
pulmonares → hemácias não passam com tanta proximidade ao alvéolo →
baixa oxigenação
DVIP: Dilatações Vasculares Intrapulmonares
Melhor exame →ECO com contraste
Quadro Clínico:
Dispneia aos esforços + cianose de extremidades + baqueteamento digital + aranhas vasculares.
Achados clássicos da SHP:
1. Platipnéia: dispneia que surge ou agrava com a posição sentada ou ortostase
2. Ortodeóxia: queda acentuada da saturação arterial com a posição ortostático
ANOTAÇÕES
48
CIRURGIA GERAL 1
CIRROSE
3. CIRROSE
Arquitetura Hepática:
Fisiopatologia da Cirrose:
Perda de microvilosidades
Perda de fenestrações
Ativação de Células de Kupffer
Ativação de Células Estreladas: principais envolvidas, fazem deposição de matriz cicatricial
49
CIRURGIA GERAL 1
CIRROSE
Estigmas do Cirrótico:
Eritema Palmar →
por vasodilatação
Telangiectasias →
vasodilatação; desaparecem à dígito-pressão
Baqueteamento Digital
Tumefação de Parótidas →
sugestivo de cirrose de etiologia alcoólica
Contratura de Dupuytren →
espessamento da fáscia palmar em 4º-5º dedo; sugere etiologia
alcoólica
Outros: fadiga (é o inespecífico mais comum), atrofia testicular, redução da libido, ginecomastia,
pêlos rarefeitos, circulação colateral abdominal, membro inferior (edema, dermatite ocre),
flapping
ANOTAÇÕES
50
CIRURGIA GERAL 1
CIRROSE
ANOTAÇÕES
51
CIRURGIA GERAL 1
CIRROSE
ANOTAÇÕES
52
CIRURGIA GERAL 1
CIRROSE
CHILD C: escore ≥ 10
Dica do pai Pedro → quem tira 1 em cada é bom (+ 1 de margem de segurança). Quem tira 10 é
pior
ANOTAÇÕES
53
CIRURGIA GERAL 1
CIRROSE
Escore de MELD:
Utilizado para definir prioridade dos pacientes que estão na fila de transplante
Reflete situação aguda do fígado. Não é utilizado para prognóstico!
Quando MELD ≥ 15 = listar na fila de transplante.
MELD ≥ 20 tem prioridade
PELD é o escore de MELD, porém adaptado para faixa etária pediátrica
Parâmetros:
Bilirrubina
INR
Creatinina
Adultos:
Cirrose Não colestática
Hepatite Viral B e C
Alcoólico
Criptogênico
Colestático
Cirrose biliar primária
Colangite esclerosante primária
Autoimune
Neoplasia maligna
Crianças
Atresia biliar
Erros inatos do metabolismo
Colestático
Colangite esclerosante primária
Síndrome de Alagille
Autoimune
Hepatite Viral
ANOTAÇÕES
54
CIRURGIA GERAL 1
CIRROSE
CONTRAINDICAÇÕES:
ASPECTOS TÉCNICOS:
Implantação convencional - veia cava supra-hepática, veia cava infra-hepática, veia portal e
artéria hepática são suturadas em sequência
Implantação técnica piggyback - deixa a veia cava intacta e envolve anastomose - veia cava
supra-hepática do doador e a confluência de duas ou três veias hepáticas. E a veia cava infra-
hepática do doador é suturada por cima. Permite encurtar a fase anepática e melhor
estabilidade cardiovascular.
Necessária quando: doador vivo ou transplante de fígado dividido;
Implantação com bypass venovenoso - circuito de perfusão do desvio é colocado na veia portal e
na veia cava inferior (infra-hepática) do hospedeiro e retornado à circulação venosa central -
mantendo estabilidade vascular durante a fase anepática.
DOENÇAS TÓXICAS
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO-ALCOÓLICA (DHGNA)
Sequência evolutiva:
ANOTAÇÕES
55
CIRURGIA GERAL 1
CIRROSE
Obesos cursam com gordura no fígado. Isso também ocorre na doença hepática alcoólica
Prevalência de esteatose por DHGNA é, em média, 20%: é uma das principais hepatopatias
atuais
Exame mais utilizado para avaliar esteatose é a USG abdominal. Possui boa especificidade
ANOTAÇÕES
56
CIRURGIA GERAL 1
CIRROSE
DOENÇAS HEREDITÁRIAS
DOENÇA DE WILSON:
Autossômica recessiva
O Que É:
É uma doença marcada pelo acúmulo de Cobre. → principal função no organismo é atuar
como cofator enzimático
Ocorre diminuição da excreção biliar
Quem Tem:
É uma doença muito rara (1:30.000) → Predomina em jovens, sobretudo entre 5 e 30 anos
Consequências:
Diagnóstico:
Tratamento:
ANOTAÇÕES
57
CIRURGIA GERAL 1
CIRROSE
HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA:
O Que É:
É uma doença marcada pelo acúmulo de Ferro. Ocorre maior absorção intestinal
Quem Tem:
É uma doença relativamente comum (1:250) → Não tem faixa etária específica
Consequências
“Doença dos 6 H's”:
-Hepatopatia: megalia/cirrose
-Heart: acometimento cardíaco
-Hiperglicemia: “diabetes bronzeado”
-Hiperpigmentação
-Hipogonadismo
-“H”artrite
Diagnóstico:
Triagem → Aumento da Ferritina e/ou Saturação da transferrina
Dica do pai Pedro→ pensar que é uma “anemia ferropriva ao contrário”
Confirmação → Testes genéticos.
mutações mais comuns são C282Y e H63D
ANOTAÇÕES
58
CIRURGIA GERAL 1
CIRROSE
Tratamento:
Flebotomia seriada: retirar 500 mL a cada 7-14 dias no início; depois, espaçar intervalos
Alvo terapêutico: Ferritina < 50 ng/mL e IST < 50%. Quando atingir, aumentar intervalo entre
as sessões
Casos Refratários →
Quelantes de ferro (Desferoxamina)
Graves → Transplante hepático
Hemocromatose Hereditária é uma causa importante de CHC. Logo, deve investigar e tratar
precocemente
DOENÇAS VIRAIS
HEPATITE B CRÔNICA
Quando Tratar:
Manifestações Extra-Hepáticas:
Poliarterite nodosa (PAN Clássica)
Nefropatia membranosa
Dica do pai Pedro →Para estabelecer tratamento, solicitar: sorologias, transaminases e biópsia
hepática. Os que mais se beneficiam do tratamento são: replicação ativa, inflamação ativa,
fibrose/cirrose no fígado
ANOTAÇÕES
59
CIRURGIA GERAL 1
CIRROSE
Como Tratar:
Opções: Tenofovir, Entecavir, Interferon-peguilado (PEG-INF)
Sem cirrose: Tenofovir (ΔT indeterminado, se HBeAg−) ou PEG-IFN (ΔT = 48 sem, se HBeAg+)
Cirrose, Doença renal ou Imunossupressão: Entecavir (ΔT indeterminado, não utilizar os
acima)
→
Objetivo: “zerar” o vírus HBsAg (−). Se não conseguir, deve conseguir, no mínimo, Anti-HBe (+)
Para os casos em que não foi indicado tratamento, deve monitorar transaminases 3/3 meses
HEPATITE C CRÔNICA
Quando Tratar:
Provar que existe Replicação + Lesão hepática:
Replicação: triagem com Anti-HCV (+) → sempre confirmar por PCR: HCV-RNA alto
Lesão hepática: Biópsia ≥ F2 por ΔT = 3 anos ou ≥ F3 (“fibrose em ponte, sem cirrose”)
Manifestações Extra-Hepáticas:
Crioglobulinemia ou Glomerulonefrite Mesângio-Capilar
Como Tratar:
Depende do genótipo →
existem 7.
Gen-1 é o mais comum e é pior preditor de resposta ao tto
Genótipo 1: Sofosbuvir ± Daclatasvir (1ª opção) ou Simeprevir (2ª opção). ΔT = 12 sem
ANOTAÇÕES
60
CIRURGIA GERAL 1
CIRROSE
Deficiência de Alfa-1-Antitripsina:
Quadro Clínico:
Diagnóstico:
ANOTAÇÕES
61
CIRURGIA GERAL 1
DISFAGIA
4. DISFAGIA
Esôfago é um grande tubo de músculo, sua principal função é conduzir o alimento. Ele faz
comunicação da boca (esfíncter esofagiano superior) ao estômago (esfíncter esofagiano
inferior).
TRANSFERÊNCIA (= Disfagia Alta): o alimento está na boca e tem dificuldade de transferir para o
esôfago, ou seja, de iniciar a deglutição. Paciente queixa-se de ENGASGO.
Dica do pai → faz diagnóstico diferencial com doenças musculares ou doenças neurológicas,
nesses casos a disfagia aparece como queixa acessória.
CONDUÇÃO (= Disfagia Baixa): o alimento está no esôfago e tem dificuldade de conduzir pelo
esôfago, ou seja, de continuar descendo pelo trato gastrointestinal.
ANOTAÇÕES
62
CIRURGIA GERAL 1
DISFAGIA
DIVERTÍCULO DE ZENKER
Em fases iniciais a doença é geralmente assintomática. Como o esôfago superior tem comando
voluntário, basta o paciente engolir com força/avidez que o alimento passará normalmente.O
problema é que após vários anos nessa situação, chega uma hora que ocorre “expulsão” da
mucosa e submucosa através de tecido muscular → forma-se um divertículo no esôfago
Anatomia regional
ANOTAÇÕES
63
CIRURGIA GERAL 1
DISFAGIA
Quadro clínico
Dica do Pai → divertículo se enche → paciente pressiona para cima com os dedos e melhora
Diagnóstico:
Dica do Pai →evitar EDA → aparelho pode perfurar divertículo e comunicar com mediastino
(mediastinite)
Tratamento
Dica do Pai → pexia é fixar e, nesse caso, fixação é feita na fáscia pré-vertebral; ectomia é retirar
O grande problema é que as 2 abordagens acima são realizadas por cirurgia cervical, que
costuma ser delicada, logo, opta-se por
Divertículos > 3 cm →
Miotomia do EES + Diverticulotomia via endoscópica
ANOTAÇÕES
64
CIRURGIA GERAL 1
DISFAGIA
ANEL DE SCHATZKI
É uma malformação do esôfago terminal, geralmente na transição entre esôfago e estômago.
Clínica
O paciente cursa com disfagia intermitente relacionada a alimentos sólidos e volumosos, sendo
→
que, classicamente, ocorre disfagia ao comer carne Steakhouse Syndrome
Dica do Pai → é chato não conseguir comer carne → Anel de Schatzki = de Chato
Diagnóstico
Tratamento:
65
CIRURGIA GERAL 1
DISFAGIA
ACALÁSIA
Esses pacientes cursam com Hipertonia do EEI. O esfíncter inferior é controlado pelos Plexos
Mioentéricos de Auerbach e Meissner
*Curiosidade: calasia = “relaxamento”.
Etiologia
Idiopática (mais comum no mundo) x Secundária à Doença de Chagas (mais comum no Brasil)
Na idiopática, destrói o plexo de Auerbach e na secundária, destrói ambos os plexos
Fisiopatologia
Hipertonia do EEI: definida por pressão > 35 mmHg
Além disso: Peristalse anormal + Perda do relaxamento fisiológico do EEI
Clínica
Diagnóstico
ANOTAÇÕES
66
CIRURGIA GERAL 1
DISFAGIA
Para fazer diagnóstico diferencial com câncer é recomendado Endoscopia digestiva alta
Classificação e Evolução
Mascarenhas:
Grau I: Esôfago com calibre < 4 cm …
Passa a ser órgão de armazenamento. Acumula tanto alimento que pode gerar esofagite irritativa,
sendo fator de risco para Câncer Escamoso de Esôfago. Assim, câncer deixa de ser apenas um
diagnóstico diferencial e passa a ser uma ser possível evolução
ANOTAÇÕES
67
CIRURGIA GERAL 1
DISFAGIA
Tratamento
→
Estágios Iniciais (Grau I) Nitrato, Bloqueador de canal de cálcio, Sildenafil, Botox
Nitrato e BCC: administrar 10-30 minutos antes das refeições
Estágios Avançados (Grau II) → Dilatações Pneumáticas Seriadas por balão (dura ± 3 meses)
Diagnóstico
ANOTAÇÕES
68
CIRURGIA GERAL 1
DISFAGIA
Clínica
Dica do Pai → “Piti do Esôfago” → “Mulher maluca + disfagia + precordialgia + vem e passa” (com
ECG normal).
Tratamento
Síndrome de Boerhaave
Ruptura espontânea do esôfago decorrente de aumento súbito da sua pressão interna durante o
vômito. Cursa com dor súbita após episódio. Alta mortalidade. Obs.: hematêmese ocorre em 30%
Sinal de Hamman: observa-se, ao exame físico, som estridente e sincrônico com os batimentos
cardíacos. É um achado indicativo de pneumomediastino ou pneumopericárdio
Dica do Pai Pedro → Esse sinal pode ocorrer em diversas condições, perfuração de esôfago é 1
delas
Dica do Pai Pedro → Boerhaave cai mais como perfuração esofagiana do que como HDA (minoria
tem HDA)
ANOTAÇÕES
69
CIRURGIA GERAL 1
DISFAGIA
Verdadeiros:
DIVERTÍCULO EPIFRÊNICO
PARA AMBOS:
DIAGNÓSTICO:
ANOTAÇÕES
70
CIRURGIA GERAL 1
DISPEPSIA
5. DISPEPSIA
Conceito
SEMPRE que o paciente com dispepsia tem epidemiologia de risco para neoplasia, Endoscopia
Digestiva Alta (EDA) é obrigatória para afastar esse diagnóstico diferencial. Solicitar EDA se
idade > 45 anos OU Sinais de alarme (Emagrecimento, Disfagia, Anemia, Odinofagia) OU DRGE
sem melhora ao tratamento.
Doença biliar
Dispepsia funcional
*Diagnóstico de exclusão. Apesar disso, é a principal causa de dispepsia (60%), ocorre quando o
paciente apresenta clínica de dispepsia, mas sem causa orgânica encontrada.
ANOTAÇÕES
71
CIRURGIA GERAL 1
DISPEPSIA
Dica do Pai → Não “rotular de cara”. DRGE é crônico, não pode dar diagnóstico no primeiro
episódio.
Clínica
Dica do Pai →
pirose e regurgitação sãomanifestações quase exclusivas da DRGE → são
chamados de sintomas TÍPICOS
72
CIRURGIA GERAL 1
DISPEPSIA
Dica do Pai → manifestações frequentes em várias outras doenças → são chamados sintomas
ATÍPICOS
Diagnóstico:
Pirose + Regurgitação
Exame padrão ouro →
pHmetria de 24 hrs (mas é desnecessária para o diagnóstico)
Dica do Pai →Prova terapêutica: quadro clínico clássico + melhora com IBP = bom método
diagnóstico, sem complicações. Só NÃO pode ser realizada caso tenha indicação de EDA.
Eficácia máxima dessas drogas é obtida por ingestão da medicação pela manhã em jejum
Tratamento Farmacológico Falhou:
IBP “dose dobrada” (2x/dia→ tomar 1x pela manhã + 1x à noite) - falha ao final do
tratamento inicial
IBP “sob-demanda” (quando sintomas) - paciente com recorrência
ANOTAÇÕES
73
CIRURGIA GERAL 1
DISPEPSIA
Fundoplicatura →
Fundo gástrico “abraça” esôfago distal e passa a exercer função de válvula
Técnica mais usada: Fundoplicatura de NISSEN, = Fundoplicatura Total, = 360º
Técnicas alternativas:
Parcial anterior (Dor, Thal)
Parcial posterior (Toupet-Lind)
Dica do Pai → pro topete ficar lindo, deve jogar para trás
ANOTAÇÕES
74
CIRURGIA GERAL 1
DISPEPSIA
ESÔFAGO DE BARRETT:
É uma adaptação esofagiana ao refluxo de conteúdo ácido do estômago, é mais comum no
esôfago distal (mas pode em qualquer segmento).
Fatores de risco: homem, branco, etilista, tabagista, obeso, > 3 cm*
Evolução
Diagnóstico
ANOTAÇÕES
75
CIRURGIA GERAL 1
DISPEPSIA
TODOS pacientes com Barrett também devem fazer uso de IBP 1x/dia em doses plenas
ÚLCERA PÉPTICA
É uma doença mais frequente no estômago (= úlcera gástrica) e duodeno (= duodenal). Pode
aparecer em qualquer outro segmento do TGI, mas é bem menos frequente
Dica do Pai → lesão que leva à perda da integridade mucosa > 5 mm (< 5 é erosão)
Dica do Pai → Cuidado: câncer gástrico pode se manifestar como lesão ulcerada (maioria) ou
também exofítica (minoria). Porém, ter úlcera péptica NÃO é fator de risco para ter câncer, ou
seja, essa neoplasia NÃO precisa ser precedida por uma úlcera
Clínica
O principal sintoma é dispepsia, mas até até 40% podem ser assintomáticos
Úlcera Gástrica: dispepsia piora imediatamente com a alimentação
ANOTAÇÕES
76
CIRURGIA GERAL 1
DISPEPSIA
O alimento fica 2-3 hrs no estômago + ácido é secretado por até 5 hrs (ou seja, após 2-3h, a
secreção ácida continua, mas sem alimento “para proteger”)
Diagnóstico:
Dica do Pai → isso não vale para câncer de duodeno, pois é raro + costuma ser exofítico
Fisiologia Gástrica:
Anatomia Gástrica:
3 grandes regiões → Fundo, Corpo, Antro
Piloro: faz parte do antro, é a região de transição para o duodeno
Produção da Secreção Ácida:
Predomina no fundo gástrico, onde existe maior quantidade de céls. parietais
Células parietais: possuem grandes quantidades de bombas de prótons (= de H+)
Fatores que estimulam as células parietais: Gastrina, Nervo vago, Histamina
Antro Gástrico:
Células G: secretam Gastrina → estimula liberação de ácido (céls. parietais do fundo)
Células D: secretam Somatostatina → derruba/diminui gastrina (e, também, a acidez)
Nervo Vago e Histamina:
Estimulam células parietais (bombas H+)
ANOTAÇÕES
77
CIRURGIA GERAL 1
DISPEPSIA
Fisiopatologia:
Úlcera péptica é resultado de: aumento da agressão mucosa + diminuição da proteção natural
Agressor: APENAS ÁCIDO
Facilitadores (atrapalham proteção) = H. pylori, AINEs
Antiinflamatórios (AINEs):
São fármacos que inibem as enzimas ciclooxigenase (COX-1, COX-2)
COX-1: sintetiza as prostaglandinas “do bem”. Ex.: estimulam a produção de muco no
estômago, ou seja, é importante para a proteção/barreira gástrica fisiológica
COX-2: sintetiza as prostaglandinas “do mal”. Ex.: atuam no processo inflamatório
Tipos de AINEs
Inibidores não-seletivos: atuam na inflamação, mas têm muitos efeitos colaterais
Inibidores não seletivos. Ex.: ibuprofeno, naproxeno, AAS, etc
Inibidores seletivos da COX-2: atuam apenas na inflamação e têm poucos efeitos
colaterais. Problema: induzem mais agregação plaquetária. Não usar muito tempo
Helicobacter pylori:
Bacilo Gram (−) Flagelado.
Dica do Pai → H. pylori tem relação com úlcera (mas não com DRGE)
Infecção do ANTRO (1ª fase): “atacaTODO caso de ú” as células D →↓ somatostatina →
↓ inibição à Gastrina →↑ HCL → HIPERcloridria → favorece formação de úlcera péptica
Infecção DISSEMINADA (2ª fase): “ataca” todas as células do estômago, inclusive as células
parietais → HIPOcloridria. Apesar disso, também “atacou” células que contribuem para a
proteção da mucosa gástrica → também favorece lesão
Conduta:
Úlcera péptica →
pesquisa OBRIGATÓRIA para H. pylori
Sem EDA →
não-invasiva: teste da uréia respiratória, sorologia, antígeno fecal
Com EDA →
invasiva: teste rápido da urease, histologia (padrão-ouro), cultura
ANOTAÇÕES
78
CIRURGIA GERAL 1
DISPEPSIA
Tratamento Farmacológico
Controle de cura
Tratamento cirúrgico
Indicações
“Agudas” →
Hemorragia; Perfuração; Obstrução
“Crônicas” →
Refratariedade (não cicatriza com IBP); Recidiva
ANOTAÇÕES
79
CIRURGIA GERAL 1
DISPEPSIA
Classificação de Johnson:
2ª) Se for úlcera GÁSTRICA →Deve-se retirar a área/região do estômago que contém a úlcera
*Ressecção é feita pelo “medo” da úlcera gástrica ser um câncer e não apenas uma úlcera
ANOTAÇÕES
80
CIRURGIA GERAL 1
DISPEPSIA
ANOTAÇÕES
81
CIRURGIA GERAL 1
DISPEPSIA
Faz secção apenas de ramos mais proximais →Vantagem: não gera problema para fazer
esvaziamento gástrico, porque secciona apenas ramos que se dirigem ao corpo e ao fundo
Vantagem: menos complicações
Desvantagem: mais recidivas
Explicação: é a cirurgia de menor porte, mas nada garante que outros ramos do vago deixaram de
estimular
Dica do Pai →
na prática, faz uma espécie de antrectomia estendida, para alcançar parte do
corpo que contém a úlcera
ANOTAÇÕES
82
CIRURGIA GERAL 1
DISPEPSIA
Úlcera Péptica Perfurada: (2ª complicação aguda mais comum das úlceras pépticas)
90% dos casos ocorrem na parede anterior do bulbo duodenal (= 1ª porção duodenal)
Pode ser: livre (peritonite + pneumoperitônio) / tamponada (bloqueio por órgãos adjacentes-
fístula)
Clínica
Diagnóstico
83
CIRURGIA GERAL 1
DISPEPSIA
Tratamento
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS
84
CIRURGIA GERAL 1
DISPEPSIA
*Alternativa questionável: colestiramina (quelante de sais biliares). Atenua quadro, mas não
resolve. Estômago deixa de receber “bile ativa”, mas continua recebendo sec. pancreática
Fisiopatologia → alça aferente pode angular ou dobrar … essas distorções funcionam como uma
semi-oclusão intestinal →
após a alimentação, a alça recebe secreção biliar e pancreática, mas
estas ficam “retidas” →distensão e dor abdominal pós-prandial. EXCLUSIVA de Billroth II
Quando suspeitar → Dor abdominal + Vômitos biliosos e em jato + COM melhora após vômitos
Tratamento → Reconstrução do trânsito à Y-de-Roux
ANOTAÇÕES
85
CIRURGIA GERAL 1
DISPEPSIA
ANOTAÇÕES
86
CIRURGIA GERAL 1
ABORDAGEM INICIAL
Estabilização Clínica
SEMPRE → Acesso (2 veias periféricas) + Reposição volêmica (ringer lactato ou soro fisiológico))
± Transfusão ± Oxigênio
Dica do Pai Pedro → volume inicial no adulto (1.500 a 2.000 mL) e na criança (20 mL/kg)
O paciente também deve ficar em dieta zero; monitorizado; nos casos graves considerar
intubação, ventilação mecânica, acesso venoso central, uso de drogas e coleta de amostras de
sangue para exames.
Nas primeiras 24-48 hrs → Avaliar volemia e perdas pela DIURESE (passar cateter vesical)
Dica do Pai Pedro → diurese ideal é, no mínimo: adulto (≥ 0,5 mL/kg/hora), criança (≥ 1
mL/kg/hora)
Hematócrito NÃO é um parâmetro confiável para definir perdas nesse período. Por definição, o
hematócrito é a relação entre hemácias e líquido no sangue. No momento inicial, perde-se plasma
e hemácias em volumes equivalentes. Somente após 24-48 horas o hematócrito irá reduzir,
porque o sistema renina angiotensina-aldosterona é ativado e irá reter líquidos. Ou seja, o
hematócrito é NORMAL inicialmente
Dica do Pai Pedro → objetivo é deixar o paciente “100 problemas” → FC < 100 bpm, PAS > 100
mmHg
Ligamento de Treitz →
Marca a separação Duodeno x Jejuno
Acima do Ligamento de Treitz = Hemorragia Digestiva Alta
Abaixo do Ligamento de Treitz = Hemorragia Digestiva Baixa
ANOTAÇÕES
87
CIRURGIA GERAL 1
ANOTAÇÕES:
Passar sonda nasogástrica + Fazer lavagem gástrica abundante com aspiração do conteúdo
gástrico, se aspirado com sangue: ALTA; se aspirado limpo: provável BAIXA, mas pode ser alta,
pode ser sangramento que já cessou ou sangramento duodenal com piloro fechado.
Hemorragia Digestiva Alta: (80% das hemorragias digestivas − Maior mortalidade)
Clínica
Hematêmese OU Melena
Conduta
Clínica
Hematoquezia OU Enterorragia
Dica do Pai Pedro → nas provas, muitas vezes esses termos acabam sendo utilizados como
sinônimos
ANOTAÇÕES:
Exames
Colonoscopia: Colonoscopia é bom para HDB, mas não tanto quanto EDA é para HDA
Cintilografia
Arteriografia: Como os sangramentos baixos são geralmente episódicos ao invés de
ininterruptos, por vezes, são necessários outros exames como cintilografia e/ou arteriografia.
ANOTAÇÕES
88
CIRURGIA GERAL 1
Dica do Pai Pedro →preditores de mau prognóstico: idade > 60a, comorbidades em geral (ex.:
renal, hepática, pulmonar, cardíaca), grau de perda (PAS < 100 hemotransfusão), refratariedade.
Dica do Pai Pedro →ao passar endoscópio, uma das primeiras partes a ser vista é a UVuLa →
Úlcera − Varizes − Laceração
Úlcera Péptica
ANOTAÇÕES:
Dica do Pai Pedro → úlcera duodenal é mais comum (artéria gastroduodenal) e gástrica sangra
mais (artéria gástrica esquerda)
ANOTAÇÕES
89
CIRURGIA GERAL 1
ANOTAÇÕES
90
CIRURGIA GERAL 1
ANOTAÇÕES:
Conduta:
Dica do Pai Pedro → é necessário estabilidade hemodinâmica para fazer essa 2ª tentativa
Técnica Cirúrgica para Úlcera Duodenal Sangrante:
Três etapas: Pilorotomia + Ulcerorrafia + (Piloroplastia + Vagotomia Troncular)
Clínica
Conduta: Suporte, bom prognóstico (90% têm resolução espontânea com cicatrização em 72h)
Dica do Pai Pedro → basta oferecer suporte que o paciente “melhora (mallory) e vai (weiss) pra
casa”
ANOTAÇÕES
91
CIRURGIA GERAL 1
Outras Condições
Hemobilia
Epidemiologia: trauma ou cirurgia em via biliar, há sangramento pela papila duodenal, sendo
que o sangue “cai” no duodeno.
Quando desconfiar: tríade de Sandblom →
HDA + Dor abdominal (em hipocôndrio direito) +
Icterícia
Dica do Pai Pedro → parece tríade de Charcot, mas sem infecção → “trocar febre por
hemorragia”
ANOTAÇÕES
92
CIRURGIA GERAL 1
Conduta: como sangramento agudo grave é raro, abordagem endoscópica é pouco usada
Lesão de Dieulafoy:
Dica do Pai Pedro → pensar que “deus quis e lá foi, deixando os vasos com malformação”
Desconfiar: hemorragia maciça e indolor, com hematêmese recorrente + predomina no
estômago (pequena curvatura)
Estabilização clínica →
Descobrir fonte e tratar
Excluir hemorragia digestiva alta →
Endoscopia digestiva alta Excluir doença hemorroidária
(sangramento mais leve) →
Exame proctológico
ANOTAÇÕES
93
CIRURGIA GERAL 1
Arteriografia:
Vantagens: boa sensibilidade → detecta fluxo ≥ 0,5 mL/min e localização precisa e permite fazer
tratamento
SANGRAMENTO OCULTO
Definição: Paciente sangra + Médico NÃO VÊ
São diagnosticados por sangue oculto nas fezes (+) ou anemia ferropriva a/e Conduta: deve
investigar câncer colorretal.
ANOTAÇÕES:
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CIRURGIA GERAL 1
Divertículo de Meckel
ANOTAÇÕES:
2% da população geral
2 pés da valva ileocecal (60 cm)
2 cm de diâmetro
2 polegadas de comprimento (5 cm)
pode ter 2 tipos de mucosa ectópica (gástrica ou pancreática)
Na maioria, diagnóstico é feito em cirurgia, pois imagem não visualiza e EDA não alcança
ANOTAÇÕES
95
CIRURGIA GERAL 1
ANOTAÇÕES
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CIRURGIA GERAL 1
CIRURGIA BARIÁTRICAS
7. CIRURGIA BARIÁTRICAS
Indicações:
Obs: além disso, obesidades de etiologia endócrina devem ter tratamento voltado para disfunção
glandular, não devendo ser submetidos ao tratamento cirúrgico da obesidade = tratar causa
ANOTAÇÕES
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CIRURGIA GERAL 1
CIRURGIA BARIÁTRICAS
Switch Duodenal:
→ Para ambas as mistas: técnicas com maior perda ponderal, porém, muitos efeitos adversos
disabsortivos
ANOTAÇÕES
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CIRURGIA GERAL 1
CIRURGIA BARIÁTRICAS
Puramente Restritivas
Balão Intragástrico:
Procedimento endoscópico com colocação de prótese balonada, insuflada no estômago para
causar saciedade precoce. Baixo índice de complicações. Atenção: retirar de acordo com
validade
Obs.: indicado apenas se risco cirúrgico proibitivo para outras ou como “ponte” antes delas
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