Escola Superior de Enfermagem do Porto

UC: Respostas Corporais à Doença II

Ano Letivo 2019/2020

CLE 2º ano 1º semestre

Respostas
Corporais à
Doença II
Teóricas
 ATIVIDADE MOTORA

Atividade motora  Consiste numa atividade voluntária, movimento corporal, coordenação motora, etc.
Associa-se a mobilidade, exercício voluntário e involuntário … comportamentos de
mobilidade … integridade do sistema nervoso e músculo esquelético.

Mobilidade  Capacidade da pessoa para se movimentar. Compreende 3 elementos:

• Mover-se (implica força muscular, controlo, coordenação e amplitude de movimentos)

• Motivação para se mover
• Ausência de obstáculos no ambiente familiar.

Potter, Patricía et al., 2013-376

ALTERAÇÕES DA MOBILIDADE
Resultam de um conjunto de condições patológicas do Sistema Nervoso do Sistema Muscular e ou do Sistema
Esquelético, com resultado na alteração dos movimentos voluntários e involuntários. Essas alterações
podem ainda revelar-se como lentificação dos movimentos.

Alguns exemplos:

Ataxia  condição em que se verifica um equilíbrio descoordenado ou desajeitado, alterações da fala ou

dos movimentos dos membros.

Distonia cervical essa condição causa contrações de longa duração ou contrações intermitentes dos
músculos do pescoço, fazendo com que o pescoço se flexione de maneiras diferentes.

Distonia  esta condição envolve contrações musculares involuntárias sustentadas com movimentos
repetitivos. A distonia pode afetar todo o corpo (distonia generalizada) ou uma parte do corpo
(distonia focal).

Tremor  distúrbio de movimento verificando-se agitação rítmica involuntária de partes do corpo, como
mãos, cabeça ou partes do corpo.

Assim, uma redução severa do movimento está presente em muitas patologias diferentes. Se afeto ao
Sistema Nervoso, como lesão da medula espinhal, atrofia da musculatura espinhal, esclerose lateral
amiotrófica e esclerose múltipla.
As alterações da mobilidade podem ser devidas ao comportamento do aparelho muscular esquelético.

Cada estrutura tem a sua função. A perda de integridade numa dessas quaisquer estruturas tem um
significado.

Os feixes nervosos têm funções que vão desde a mobilidade voluntária, reflexo do equilíbrio, reflexo
priopercetivo, tónus muscular, pressão e tato grosseiro.

ESCLEROSE MÚLTIPLA

Sintomas:

• Fadiga
• Neurite ótica
• Perda da força muscular nos braços e pernas
• Alterações da sensibilidade
• Dor
• Equilíbrio/ coordenação
• Alterações cognitivas

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

Doença do neurónio motor, Doença de Guering:

neurodegeneração dos neurónios dos neurónios de controlo
motor.

Sintomas:

• Rigidez muscular
• Contração muscular
• Degradação gradual do movimento
• Dificuldade em falar, engolir e respirar.

As alterações da mobilidade são comuns em pessoas em repouso no leito (devido a uma ampla gama de
patologias). A redução dos estímulos de movimento ou gravidade exerce um efeito importante no corpo
humano, alterando a atividade de muitos órgãos, incluindo o cérebro.

 Intolerância à atividade
 Fadiga
Causas das alterações da mobilidade:

• Doenças cronicas
• Doenças respiratórias
• Alterações do foro psicológico
• Doenças cardíacas
• Envelhecimento
• Dor intensa
• Problemas orto-traumatológicos
• Desnutrição
• Doenças neurológicas
• Défice neurosenssorial

DINÂMICA DO MOVIMENTO – interação Sistema Nervoso, Sistema Musculo esquelético

Importante entender a interação do sistema nervoso com o sistema muscular.

Os corpos celulares dos motoneurónios localizam-se no corno anterior (ventral) da medula espinal ou em
núcleos do tronco cerebral que contribuem para a composição dos nervos cranianos

Sistema muscular - 212 músculos

Uma das principais funções do músculo esquelético é a sua contração possibilitando o movimento. Cada
célula (ou fibra) muscular é inervada por um único axónio que se origina em um neurónio, por isso
denominado neurónio motor ou motoneurónio.
Unidade motora  o motoneurónio e as fibras musculares por ele
inervadas. Um musculo é controlado por mais
de um motoneurónio, possui várias unidades
musculares. Uma unidade funcional onde há
trocas de fatores tróficos.

Quando um deles morre o outro sofre atrofia.

TIPOS DE TECIDO MUSCULAR

Células ramificadas uninucleadas

e ligadas por fortes conexões
(discos intercalares) com
junções comunicantes.

Unidos aos ossos do

esqueleto e tendões,
efetuam os movimentos do
corpo. Composto por
células longas e cilíndricas Órgãos internos e vasos
multinucleadas. sanguíneos. Composto por
células pequenas em forma de
fuso.

CONTRAÇÃO MUSCULAR

Junção neuromuscular  sinapse formada pelo axónio motor e a fibra muscular esquelética.

O neurotransmissor liberado na placa motora é a acetilcolina e provoca a despolarização da fibra muscular.

CONTRAÇÃO MUSCULAR – músculos esqueléticos

Têm diferentes formas e diferentes funções, originando movimento e estabilidade.

Classificam-se segundo as funções em:

Agonistas  os músculos que ativam um movimento corporal

por via da contração.

Antagonistas  os músculos que relaxam gradativamente para

produzir um movimento mais sereno.

Sinergistas  ajudam a estabilizar as articulações no intuito de

evitar movimentos bruscos (ombros e cotovelos).

Fixadores  ajudam os músculos agonistas a trabalhar da

melhor forma.

Os músculos esqueléticos são os mais abundantes no corpo humano e contribuem para a postura corporal,
locomoção e respiração.

DINÂMICA DO MOVIMENTO - CONTRAÇÃO MUSCULAR - MÚSCULOS ESQUELÉTICOS

Video: Neuromuscular Junction Muscle Contraction Part 2 Excitation Contraction Coupling Anatomy

https://youtu.be/IOkn1ldFO60

Tipos de Contração

Contração Concêntrica  O músculo encurta e outra estrutura é

tracionada fazendo um ângulo de uma
articulação.

Ex: Levar um objeto que está na mesa até

sua cabeça.

Contração Excêntrica  Quando durante a contração se verifica o

comprimento total do músculo.

Ex: O ato de devolver um objeto de volta

na mesa.

Contração Isométrica  Estabilizam as articulações durante um

movimento. Possibilita a tensão muscular,
mas não realiza um movimento.

Ex: Sustentar um objeto na posição de 90º.

SENSIBILIDADE PROPRIOCETIVA (importa a dinâmica do movimento)

Sensibilidade propriocetiva  consciência produzida pelos nossos membros, sendo necessário falar
sobre os recetores sensoriais pois são eles que reportam ao SNC a
posição articular e a tensão muscular. É a mais diretamente vinculada
à função motora.

Os recetores sensoriais definem a visão, o olfato a audição, o

paladar, o tato, pressão e temperatura, a sensibilidade corporal.

Foco: CINESTESIA

Perceção  capacidade para aperceber-se e ter consciência

da postura e movimentos corporais, devido a respostas a
estímulos dos nervos sensoriais nos músculos e articulações
− Cinestesia comprometida
− Cinestesia efetiva

AVALIAÇÃO MUSCULO ESQUELÉTICA E NEUROLÓGICA

Observar, inspecionar e palpar.

Avaliar:

• Capacidade para usar os braços e as mãos para agarrar objetos;

• Avaliar a força muscular de membros superiores aplicando o aumento gradual da pressão para o
grupo muscular;
• Avaliar a força de aperto de mão;
• Avaliar a resistência á flexão na parte interior do braço ou da perna
• Comparar a simetria dos grupos musculares
• Observar o alinhamento do corpo para sentar, para o decúbito dorsal, decúbito ventral ou de pé.
• Avaliar fadiga e coordenação de movimentos

(Potter, Perry e Elkins, 2013:155-58)

TONUS MUSCULAR

O tónus muscular é definido como a resistência oferecida por um músculo ao seu estiramento, e quanto
mais elevado o tónus muscular mais resistência o músculo oferece ao seu estiramento. Um músculo
hipotónico não oferece qualquer resistência ao seu estiramento. Tónus e força muscular são conceitos
distintos a sua preservação importante para as funções motoras.

O tónus muscular normal contribui para importantes funções motoras, por exemplo, a manutenção de
posturas. Assim, se estamos de pé e tendemos a inclinar nosso corpo para a frente, o estiramento passivo
do tríceps produzido por essa inclinação leva à contração desse conjunto muscular, restabelecendo posição
vertical, e diminuindo assim a amplitude de possíveis oscilações posturais.

TONUS MUSCULAR - avaliar

1) Solicitar á pessoa para relaxar o mas possível e observar

− Capacidade de adaptação ao movimento;
− Intensidade da “reação” ao alongamento dos músculos;
− Variação do tónus em relação à velocidade do movimento que é “imposto” pelo avaliador
2) Palpação. Comparar a dureza de um grupo muscular de um membro com o contra lateral.
3) Realizar um movimento o implica avaliar tónus normal ou com alterações:

Rigidez  Resistência ao longo de toda a trajetória do movimento (rigidez em “cano de chumbo”);

movimento que ocorre com pequenos solavancos (rigidez em roda dentada) (Os resultados
indicam uma condição envolvendo o sistema extrapiramidal).

Espasticidade  Resistência apenas durante uma parte da trajetória do movimento. Após uma flexão
persistente, a perda da resistência acontece de forma abrupta (rigidez em canivete). Este
achado indica uma condição que envolve a via corticoespinhal (sistema piramidal).

Hipotonia  Normalmente, mesmo quando um doente está relaxado o músculo está ligeiramente
contraído. Contudo, na hipotonia a pessoa não é capaz de manter qualquer tónus muscular.

Hipertonia  Aumento do tónus muscular.

TONUS MUSCULAR na descerebração e na descorticação

POSTURA

Em decúbito dorsal, MI rigidamente mantidos em extensão, MS fletido e em rotação interna (elevação do

tónus antigravitacional) – Padrão espástico (hipertonia piramidal). A hipertonia pode ser transitória ou
permanente (rigidez de descerebração, rigidez de descorticação, tétano, etc).

POSIÇÃO DOS MEMBROS

Posição dos Membros com aspeto frouxo, por exemplo, membros “caídos e rodados” lateralmente
(hipotonia).

PALPAÇÃO
Palpação, em repouso palpar os músculos, valorizando a firmeza e turgescência (considerar: o estado do
segmento contra – lateral… se sadio).

TONUS MUSCULAR - avaliar

Testes de Movimento Passivo

Realizado sem atividade voluntária (cliente em repouso). Manter movimentos firmes e constantes,
movendo o segmento de forma aleatória e com baixa frequência.

• Se tónus normal: o segmento move-se facilmente e é possível alterar a direção e velocidade do

movimento sem resistência.
• Se tónus diminuído: o segmento corporal revela-se flácido, “pesado” e não reativo ao movimento.
• Se tónus aumentado: o segmento revela rigidez e resistência ao movimento.
Comparação qualitativa com o segmento contra - lateral

Exige capacidade de colaboração, por parte do cliente.

Solicitar a realização de uma tarefa (voluntária) – a comando – nos dois segmentos equivalentes.

O enfermeiro aprecia, comparativamente, a capacidade de “trabalho”:

− Diminuída, no segmento afetado

− Igual, nos dois segmentos

Teste da Queda

Revela a integridade propriocetiva.

Realizado sem atividade voluntária (cliente relaxado e em repouso). O membro é elevado ou posicionado
até à posição anti gravitacional e, subitamente, é deixado cair:

• Se tónus normal: cai momentaneamente e, apos, “contem-se”, voltando a posição “normal”.

• Se tónus aumentado: o segmento revela um retardamento no movimento descendente.
• Se tónus diminuído: o segmento corporal cai abruptamente.

Nota: A determinação do tónus através deste teste, implica a comparação com um segmento saudável.

 Eletromiografia

A EMG monitoriza e caracteriza a atividade elétrica muscular,

gerada pelos músculos durante a sua ativação.
TONUS MUSCULAR – avaliar (escala de Ashworth modificada)

https://www.sralab.org/sites/default/files/2017-06/Modified%20Ashworth%20Scale%20Instructions.pdf

Video - Assessment of muscle tone after stroke 12 min

https://www.youtube.com/watch?v=KnEaBGNjH7w
ESCALA DE ESPASMOS MUSCULARES – escala de Penn (avalia a frequência dos espasmos
musculares)

Os espasmos musculares consistem em contrações musculares, são habitualmente localizadas,

acompanhadas por dor local, e aumento do tónus (espasmo tónico), são involuntárias e alternam com
relaxamento.

Acontecem em alterações neurológicas e circulatórias.

0 Sem espasmos
1 Espasmos induzidos por estímulos vigorosos
2 Espasmos musculares por < menos de uma hora
3 Espasmos musculares 1-10 horas
4 Espasmos musculares por mais de 10 horas

TONUS MUSCULAR – testes neuromotores

Teste do tendão patelar

Testa a função do nervo femoral e dos seguimentos L2-L4 da medula espinhal. A ausência ou diminuição
deste reflexo é conhecida como sinal de Westphal.
FORÇA MUSCULAR

Força Muscular  somatório das forças produzidas pelas unidades motoras que constituem um músculo
e pelo somatório da frequência com que tais unidades se contraem.

Teste de força muscular – 5 min

https://www.google.pt/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi80
8-
SqcnkAhWiAWMBHZaiCD4QtwIwAHoECAUQAQ&url=https%3A%2F%2Fwww.youtube.com%2Fwatch%3Fv%3Dq
VPnFenY4Hg&usg=AOvVaw3YglRdZ_-SaeJKUTGiTDQ9

EQUILÍBRIO CORPORAL; equilíbrio estático/dinâmico

Processo complexo que envolve a receção e integração de estímulos sensoriais, o planeamento e execução
de movimentos para controlar o centro de gravidade sobre a base de suporte.

O sistema de controlo postural integra informações do sistema vestibular, dos recetores visuais e do sistema
somatosensorial.

O sistema somatosensorial fornece o posicionamento dos segmentos corporais em relação ao ambiente e a

outros segmentos.

O sistema motor ativa de forma correta e adequada os músculos para a realização do movimento.

O SNC conecta informações do sistema sensorial para enviar impulsos nervosos aos músculos.

Numa situação estática o senso de equilíbrio atua de uma forma, numa situação de equilíbrio dinâmico,
o equilíbrio postural atua continuamente durante as mudanças de situação, ou seja, na situação de um
indivíduo estático, o controle corporal atua de uma determinada maneira e em situação dinâmica atua de
outro modo.
No equilíbrio estático, a base de suporte mantém-se fixa enquanto que no equilíbrio dinâmico o centro de
massa corporal se movimenta. Neste caso, o senso de equilíbrio deve manter o centro de massa corpórea
dentro da base de suporte. Quanto menor a capacidade de se manter em equilíbrio parado, maior a
probabilidade de sofrer uma queda.

EQUILÍBRIO E COORDENAÇÃO DO MOVIMENTO

As alterações do equilíbrio e da coordenação motora resultam das alterações a nível do cerebelo

responsável pela coordenação dos movimentos voluntários e ainda da força muscular. Envolve diferentes
partes do corpo – audição, visão e nervos sensoriais e diferentes músculos.

Por exemplo, situações que podem afetar o equilíbrio

• A “fraqueza” muscular de uma das partes do corpo, a perda de sensibilidade do pé (pé equino ou
diminuição da sensibilidade);
• A inatenção (alterações da atenção);
• Problemas de visão;
• A ataxia (descoordenação de movimentos e dificuldade em produzir movimentos rápidos) em
resultado de atingimento cerebeloso;
• Efeitos de medicação (anticoagulantes, medicamentos para baixar a PS, antidepressivos);
• Infeções do ouvido interno, migraine, confusão, infeções do trato urinário).

Algumas escalas para avaliar o equilíbrio:

− Escala de Berg (Berg Balance Scale)

Ao avaliar clinicamente o Equilíbrio, importa considerar os seguintes aspetos:

• Desempenho do cliente no posicionamento (equilíbrio) do corpo (deitado, sentado, de pé);

• Avaliar o desempenho no equilíbrio estático e dinâmico (quando possível)
• O desempenho em atividades como, por exemplo, a transferência;
• Velocidade e prontidão do movimento;
• Ajuste da direção do movimento;
• A precisão do movimento;
• Tipo de Marcha/Base de sustentação

(MOORHEAD, S.; JOHONSON, M & MAAS, M.–- Classificação dos Resultados de EnfermagemNOC. 3ª ed.
Porto Alegre: Artmed, 2008: 376-479.
EQUILÍBRIO Escala de Berg

Berg Balance Scale (Item description) – Geriartric Assessement Tool Kit

Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI, Maki, B (1992). Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can.
J. Pub. Health July/August supplement 2:S7-11

EQUILIBRIO
DOENÇA DO NEURÓNIO MOTOR

Vídeo Doença neurónio motor: https://blausen.com/pt-br/video/esclerose-lateral-amiotrofica-ela/

LESÃO DOS NEURÓNIOS MOTORES SUPERIORES

• Aumento do tónus muscular/espasticidade

• ∅ ou ↓ ↓ do movimento voluntário
• Aumento dos reflexos tendinosos (diminuição do limiar de resposta)
• Babinski+ (supressão de reflexos cutâneos elaborados, associados à integridade dos feixes
corticoespinais)

ESPASTICIDADE

Espasticidade  Processo do sistema musculosquelético comprometido: contração descontrolada dos

músculos esqueléticos, aumento do tónus muscular, rigidez muscular e movimentos
descoordenados. - 10018520 (ICNP, Browser, 2018).

A espasticidade carateriza-se por músculos rígidos. Também pode ser chamado de aperto incomum ou
aumento do tónus muscular.

Reflexos (por exemplo, um reflexo de um reflexo de joelho) são mais fortes ou exagerados. A condição
pode interferir na marcha, movimento ou fala.
Os sintomas da espasticidade incluem:

• Postura corporal anormal

• Transporte do ombro, braço, pulso e dedo em um ângulo anormal devido à rigidez muscular
• Reflexos tendinosos profundos exagerados (o reflexo de joelho ou outros reflexos)
• Movimentos espasmódicos repetitivos (clonus), especialmente quando você é tocado ou movido
• Cruzamento das pernas como as pontas da tesoura iria fechar)

A espasticidade também pode afetar a fala. Espasticidade severa a longo prazo pode levar a contratura
dos músculos. Isso pode reduzir a amplitude de movimento ou deixar as articulações flexionadas.

Na espasticidade, verifica-se uma hiperexcitabilidade dos reflexos miotáticos e cutâneos que fomentam o
tônus muscular (hipertonia espástica), resultando em Babinski+ e reflexo osteo tendinoso aumentado.

LESÃO DOS NEURÓNIOS MOTORES INFERIORES

• Lesão muscular/ atrofia

• Diminuição dos reflexos ou abolição
• Flacidez
• ∅ ou ↓ ↓ do movimento
LESÕES EXTRAPIRAMIDAIS DO CEREBELO

• Défice nos padrões de movimento sequenciados, e coordenados

• Défice na rápida progressão de movimentos, de um movimento para outro
• Incapacidade para sequências rápidas e coordenadas

LESÕES EXTRAPIRAMIDAIS DOS GÂNGLIOS DA BASE

Particularidades…

Défice nos padroes complexos da atividade motora:

• Escrita, cortar papel com uma tesoura p. ex.

• Incapacidade em iniciar o movimento – acinesia – tremor distal …

- Movimentos lentos e diminuídos (bradicinesia)

- Rigidez muscular

- Instabilidade postural e da marcha

 MOVIMENTO ARTICULAR

TIPOS DE ARTICULAÇÕES

• Sem movimento
− Articulações fibrosas;
− Suturas cranianas.

• Movimento parcial
− Articulações moveis cartilaginosas

• Movimento “livre”
− Articulações sinoviais

o “dobradiças” – cotovelos, dedos – flexão e extensão

o “bola e soquete” – ombro – rotação interna e externa, frente, trás e bilateral

Vídeo articulação do ombro: https://blausen.com/pt/video/anatomia-da-articulacao-doombro/

 a) Articulação cartilagínea /de deslizamento

− Duas superfícies planas tocam-se fornecendo os movimentos de

torção e encurvamento. Um exemplo é a articulação entre as
projeções sobre as vértebras.

b) Articulação em eixo / Dobradiça / Alavanca

− Movimento em apenas um único plano - cotovelo.

c) Articulação esférica ou rótula / “bola e soquete”

− A extremidade concava de um osso ajusta-se a uma cavidade

convexa de outro.

... a configuração ou tipo de articulação determina o grau e a direção do possível movimento

MOVIMENTO ARTICULAR

As articulações móveis têm, grosso modo, dois tipos de movimento:

Movimento fisiológico  aqueles que o indivíduo, em condições normais, pode realizar voluntariamente.

Movimentos acessórios  são os movimentos que ocorrem no interior da articulação e dos tecidos
adjacentes, e que podem ser realizados com auxílio de um técnico de saúde.

As articulações (móveis) dos diferentes segmentos corporais têm “amplitudes de movimento” fisiológico
que são bem conhecidas e tomadas como padrão.

Abdução da articulação metacarpo-polegar: amplitude N da articulação – 20º - 50º

MOVIMENTO ARTICULAR - avaliação da amplitude

Avaliação

Goniómetro

Nota: eixo do goniómetro é aplicado no eixo de articulação

Cada uma das articulações poderá ter, se indicado, movimentos de:

• Flexão e Extensão
• Rotação Interna e Externa
• Adução e Abdução
• Dorsiflexão e flexão plantar
• Pronação e Supinação
• (…)

PERRY, Anne Griffin ; POTTER, Patricia A. , co-aut ; ELKIN, Martha Keene, co-aut. Procedimentos e intervenções de enfermagem. 5ª ed.
adaptado à realidade brasileira. Rio de Janeiro : Elsevier, 2013. ISBN 978-85-352-6276-6,
pp 377- 381. (capítulo 16 relativo a “Exercício e Mobilidade”
HOEMAN, S. P.– Enfermagem de Reabilitação – aplicação e processo. 2. Ed. Loures: Lusociência, 2000.
MOORHEAD, S.; JOHONSON, M & MAAS, M. – Classificação dos Resultados de Enfermagem NOC. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2008, p. 469 -480.
 ALTERAÇÃO DA COMUNICAÇÃO – fala e escrita

FALA E LINGUAGEM

Fala  Atividade através da qual as estruturas orais, laríngeas e respiratórias, produzem os padrões sonoros
de um idioma. As alterações da fala decorrem de alterações das estruturas cerebrais que
comprometem a enervação das estruturas envolvidas na vocalização.

Linguagem  Conjunto de códigos simbólicos que associam um som a um significado, a um conceito. As

alterações da linguagem surgem associados a disfunção cerebral das estruturas do hemisfério
dominante, apesar das faculdades (laríngeas e orais) de elaboração dos sons estarem,
eventualmente, intactas. Em 97% das pessoas, o hemisfério esquerdo é o principal
responsável pelas funções de linguagem.

AFASIA

AFASIA MOTORA (10007406)

Afasia  incapacidade parcial ou total de formar ou expressar palavras oralmente ou por escrito, não
necessariamente acompanhada de uma perturbação da compreensão das palavras e da linguagem.

AFASIA SENSORIAL (10009893)

Afasia  perturbação da compreensão das palavras escritas e faladas.

Afasia motora Afasia sensorial

Lesão parieto-occipital
Lesão na circunvalação frontal
Intervenção: avaliar a
inferior (palavras escritas)
capacidade para comunicar
(padrões motores para a Lesao temporal
através da fala
expressão das palavras)
(palavras ouvidas)
AFASIA MOTORA E SENSORIAL

1) DISFASIA  afasia motora incapacidade para expressar palavras oralmente (10006457)

2) DISGRAFIA  Afasia motora incapacidade para expressar palavras por escrito (10006419)
3) DISLEXIA  Afasia sensorial: perturbação da capacidade de leitura, letras e palavras percecionadas
como estando invertidas, dificuldade em distinguir a esquerda da direita (10006426)

Intervenção: AVALIAR A CAPACIDADE PARA COMUNICAR ATRAVÉS DA FALA

AFASIA MOTORA
DISARTRIA

• Associadas a lesões do hemisfério cerebral dominante (esquerdo…)

• Frequentemente apresentam-se, em simultâneo, com défices motores à direita

Disartria  Disfasia, enunciação pouco clara de palavras; as palavras não são completamente enunciadas;
misturam-se ou são parcialmente eliminadas; associado com fraqueza dos músculos da
articulação; lesão do sistema nervoso; uso de drogas ou pronúncia descuidada (10018304).

Com grande frequência, surge associada a disartria a parésia faríngea e / ou parésia facial, lesões do
sistema nervoso ou ação de drogas.

Comunicação Verbal Comprometida – Capacidade Para Comunicar De Forma Verbal Comprometida

Graus de manifestação

• Formas mais grave – total incapacidade de se expressar por palavras

• Grave – utiliza monossílabos (muitas vezes de forma inadequada)
• Moderada – alguma capacidade de se expressar, através de frases muito curtas
• Ligeira – expressa-se quase normalmente, experimentando dificuldades ocasionais para “encontrar”
as palavras que procura.
 PARESIA E ESPASTICIDADE

PARESIA

Paresia  Paralisia, paralisia total ou parcial; perda incompleta ou completa da capacidade de mover
partes do corpo, tais como a boca, a orofaringe ou a pálpebra (10014075).

Paresia é uma paralisia incompleta ou diminuição da motricidade em uma ou mais partes do corpo, devida
a lesão dos centros nervosos ou das vias motoras (piramidal ou extrapiramidal), ou devida a lesões do
sistema nervoso periférico, inclusive na junção neuromuscular (CIDES)

Potência muscular: “força x velocidade movimento/tempo”

Resistência muscular: capacidade do músculo realizar trabalho (aeróbio) durante um determinado período
de tempo, em cargas submáximas.

• Localização
• Aprendizagem (Potencial de desenvolvimento Conhecimento / Capacidades)

o Lesão do neurónio motor inferior (parésia flácida - bem definido o músculo ou grupo muscular
afetado)

Técnica de exercícios musculares (isométricos)

Objetivo: ↑ a Força Muscular Estática

[Aumento da tensão muscular sem produzir alterações do comprimento – movimentos musculares estáticos.
Exercício ativo no qual, é oferecida uma resistência externa à contração]

Nota: úteis na recuperação de músculos dos MI, associados à marcha e equilíbrio.

No caso do MS, orientados para o trabalho de músculos associados a atividades como “segurar um

objeto...”

o Lesão do neurónio motor superior (parésia hipertónica – extensa e difusa)

Risco de espasticidade
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Intervenções de enfermagem

• Instruir Técnica de exercícios musculares (isométricos)

• Treinar Técnica de exercícios musculares (isométricos)
• Avaliar a força muscular

Diagnósticos de enfermagem que emergem frequentemente

• Risco de espasticidade
• Mobilidade comprometida
• Risco de contratura
• Risco de anquilose/Rigidez articular
• Risco de pé equino
• Dependência para o autocuidado...

PARALESIA E PLEGIA

Plegia

A plegia é sinónimo de paralisia.

• Monoplegia  paralisia dum membro.

• Diplegia  paralisia de dois membros.
• Hemiplegia  paralisia dos membros superior e inferior do mesmo lado.
• Paraplegia  paralisia dos dois membros inferiores.
• Quadriplegia  o mesmo que tetraplegia.
• Tetraplegia  paralisia dos quatro membros.

Paralisia

A paralisia é uma diminuição ou abolição da motricidade, em uma ou mais partes do corpo, devida a lesão
dos centros nervosos ou das vias motoras (piramidal ou extrapiramidal), ou devida a lesões no sistema
muscular.Designa habitualmente um défice completo da força muscular.
 ATIVIDADE MOTORA: Espasticidade

POSTURA ESPÁSTICA (DE WERNICKE-MANN) À ESQUERDA

• Retração do ombro, c/ queda e Rotação interna

• Cotovelo em flexão
• Punho e dedos em flexão
• Retração do quadril, c/ Rotação externa do quadril
• Joelho e tornozelo em extensão
• Terço anterior do pé e dedos do pé em extensão, com flexão plantar e inversão

Diagnóstico de enfermagem

Risco de espasticidade …

Espasticidade

• Aprendizagem (Conhecimento / Capacidades) para executar a técnica de posicionamento

• Potencial de desenvolvimento de capacidades do prestador de cuidados /
• Aprendizagem (Conhecimento / Capacidades) do PC para posicionar a pessoa

Intervenções de enfermagem - objetivos

• Evitar a instalação de Espasticidade, através do posicionamento “adequado” e alongamentos

musculares suaves, com base no restabelecimento do equilíbrio entre os músculos agonistas e
antagonistas.
• Dotar o cliente e/ou cuidador informal de competências para a prevenção do fenómeno.
Intervenções de enfermagem

• Executar técnica de posicionamento (espasticidade) padrão antispástico

• Instruir técnica de posicionamento
• Treinar técnica de posicionamento
• Aplicar dispositivo de correção / prevenção de espasticidade
• Vigiar a espasticidade através de escala

TÉCNICA DE POSICIONAMENTO [espasticidade]

Posicionamento em padrão antispástico

Objetivo: Controlar o fenómeno / exacerbação do fenómeno

[Posicionamento em oposição direta ao padrão de desenvolvimento de

espasticidade]

• Decúbito dorsal (< utilização)

• Decúbito lateral sobre o lado sadio
• Decúbito lateral sobre o lado afetado
• A ponte

ATIVIDADE MOTORA: Rigidez Articular

Rigidez articular

Processo do sistema musculosquelético comprometido: angulação da articulação; fibrose do tecido

conjuntivo da cápsula articular que impede a mobilidade normal da mão, dos dedos da mão, do cotovelo,
do ombro, do pé, do joelho ou dos dedos do pé; movimentos limitados ou incapacidade de movimentos e
alinhamento anormal da articulação, associada a atrofia ou encurtamento das fibras musculares devido a
ausência de movimentos articulares passivos ou ativos, ou a perda da elasticidade normal da pele, devido
à formação de extenso tecido cicatricial sobre a articulação.
Diagnóstico de enfermagem

• Risco de rigidez articular

• Localização
• Aprendizagem (Conhecimento / Capacidades) para…
• Potencial de desenvolvimento de capacidades do cuidador informal/
• Aprendizagem (Conhecimento / Capacidades) do PC para …

Considerações diagnósticas

Dados:

• Amplitude do movimento articular fisiológico com algum grau de compromisso;

• Resistência e/ou dor associada ao movimento articular (executado pelo profissional);
• Edema articular, com rigidez, e diminuição da elasticidade dos tecidos peri articulares, como os
tendões;
• Compromisso propriocetivo: O movimento articular integro, através dos recetores localizados na
cápsula articular e ligamentos, fornece impulsos aferentes para o SNC acerca da posição do
segmento corporal e sentido do movimento.

(RISCO DE) RIGIDEZ ARTICULAR

Intervenções de enfermagem

• Executar Técnica de exercícios articulares (ativos/assistidos e passivos)  prevenção de

deterioração da cápsula articular
− ↑ Amplitude do movimento;
− Alteração do comprimento das fibras musculares;
• Instruir... Técnica de exercícios articulares
• Treinar... Técnica de exercícios articulares
• Incentivar o cliente para a Técnica de exercícios articulares
• Monitorizar movimento articular

EXERCÍCIOS ARTICULARES

Objetivos:

• Manutenção / Recuperação da amplitude do movimento articular

• ↑ Rendimento muscular
• ↓ Rigidez muscular

[alterando o comprimento das fibras musculares  ↑ competência das fibras musculares]

Notas: Considerar situações de inflamação aguda, localizada na articulação (só exercícios articulares
passivos); Fraturas (instáveis/não consolidadas); Cirurgias, doenças oncológicas e ósseas…

EXERCÍCIOS MÚSCULO-ARTICULARES

Passivos  atividades desenvolvidas pelo enfermeiro, sem a colaboração do cliente.

Ativos/assistidos  atividades desenvolvidas pelo cliente, com colaboração do enfermeiro.

Ativos  atividades desenvolvidas pelo cliente, depois de instruído.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ANQUILOSE E ESPASTICIDADE

Articulação do tornozelo

• A princípio oferece resistência sob pressão, e depois cede lentamente – espasticidade

(provavelmente)
• Oferece resistência sob pressão, e depois não cede – anquilose (provavelmente)

Monitorizar o movimento articular

Intervenções de enfermagem:

• Monitorizar movimento articular através de goniómetro

Pé Equino

Processo do sistema musculosquelético comprometido: flexão plantar do pé,

arqueamento da articulação do tornozelo na direção do solo, pé descaído,
arqueando-o e impedindo-o de tocar no chão na tentativa da marcha; marcha sobre
os dedos do pé; o pé não pode ser mantido na posição normal nem em dorsiflexão,
associada a repouso prolongado na cama sem o alinhamento adequado e à pressão da
roupa de cama sobre o pé.

Diagnóstico de Enfermagem

• Risco de Pé equino (localização)

• Aprendizagem (Conhecimento / Capacidades) …
• Potencial de desenvolvimento de capacidades do prestador de cuidados /
• Aprendizagem (Conhecimento / Capacidades) do PC …
Considerações diagnósticas

Causas e considerações acerca do Ciclo Vital associado a “... repouso prolongado na cama sem o
alinhamento e à pressão da roupa da cama sobre o pé”.

Dados

• Compromisso do movimento articular do tornozelo associado à marcha (15 a 20º dorsiflexão, no

final do apoio médio e 35 a 40º de flexão plantar no final do apoio)
• Compromisso do movimento articular acessório

Intervenções de enfermagem

• Executar Técnica de exercícios articulares (ativos/assistidos e passivos) do tornozelo

• Prevenção de flexão patológica da articulação tibiotársica
• Colocar tala plantar
• Instruir... Técnica de exercícios articulares
• Treinar... Técnica de exercícios articulares
• Aliviar roupas da cama através de equipamento (gaiola)
• Vigiar movimento articular do tornozelo

Convulsão

Considerações diagnósticas

Causas e considerações acerca do Ciclo Vital:

Fenómeno de irritação cerebral  Descargas elétricas anormais, associadas, em geral, a:

• Infeções cerebrais (encefalites, meningites...);

• Alt. Metabólicas (hipoparatiroidismo, hipo/hiperglicemia, hiperazotemia...);
• Intoxicação por Monóxido de carbono;
• Hipóxia cerebral (afogamento, hipoventilação... Alterações arteriais...);
• Lesão intrínseca ou indireta das estruturas cerebrais (AVC, TCE, Hemorragias, tumores...);
• Exposição/Abstinência drogas (Álcool, Anfetaminas, Cocaína, Hipnóticos...);
• Efeito secundário de fármacos como: Ceftazidima, Imipenemo, Teofilina, Indometacina...).
Convulsão  Processo do Sistema Musculosquelético Comprometido: Contrações episódicas e
involuntárias de um grupo de músculos. (ICN, 2011)

 Contrações involuntárias paroxísticas e episódicas, súbitas e violentas de um grupo de

músculos, associadas a doenças convulsivas como a epilepsia, ou convulsão transitória e
aguda ligada a concussão craniana ou em crianças com hipertermia.

• Tónicas  ↑ tónus; sem perturbação do movimento

• Clónicas  movimentos musculares paroxísticos
• Tónico-Clónicas  ↑ tónus + movimentos musculares paroxísticos

Considerações diagnósticas

Causas e considerações acerca do Ciclo Vital:

Fenómenos de irritação cerebral  Descargas elétricas anormais, associadas, na criança, a:

• Hipoglicemia, hipóxia ou traumatismos durante o parto (nas 1ªs 48 horas de vida);

• Abstinência de álcool/drogas (filhos de grávidas com comportamentos de adição);
• Hipocalcemia /hipomagnsemia /hiponatremia;
• Febre (entre os 6 meses e 5 anos, com temperaturas corporais> 39ºc).

Diagnósticos de enfermagem (frequentes)

• Risco de asfixia
• Risco de aspiração
• Ferida traumática
• Risco de queda

DOCUMENTAR: Descrição da condição: Convulsão + localização

Considerações diagnósticas

Causas e considerações acerca do Ciclo Vital:

Fenómenos de irritação cerebral  Descargas elétricas anormais. Frequentemente, são precedidas de

“auras”:

• Odores e sabores invulgares;

• Alt. Visuais;
• Parestesias;
• Espasmos dispneicos ou alterações respiratórias (criança);
• Olhar fixo, movimentos de rotação da cabeça (criança);
• (...)

As crises de “grande mal” estão associadas a perda da Consciência, durando 20 a 30 segundos.

Vídeo: Patogenia das convulsões: https://www.youtube.com/watch?v=e_Eb32Eq_fw

Lesão medular

A lesão medular completa causa paralisia imediata, total, flácida (incluindo perda do tônus do esfíncter
anal), perda de toda sensação e atividades reflexas, além de disfunção autônoma abaixo do nível da lesão.

• A: Lesão do centro branco medular (Sd. Schneider).

• B: Lesão Cordonal Lateral da medula
• C: Lesão Cordonal Lateral do Tronco Cerebral
• D: Lesão Talâmica
• E: Lesão Cortical

Vídeo Níveis de lesão medular: https://www.youtube.com/watch?v=sZD_2mtKPrE

A: Polineuropatia Periférica – Lesão em “bota e luva”.

B: Anestesia térmico-dolorosa “suspensa” na seringomielia.

C: Anestesia térmico-dolorosa por lesão do trato espinotalâmico contralateral.

D: Sd. de Hemissecção medular.

E: Síndrome de Secção medular completa.

F: Anestesia contralateral completa (Sd. do tronco cerebral superior).

 FENÓMENOS DE ENFERMAGEM NO DOMÍNIO DA
CONSCIÊNCIA

Consciência  resposta mental a impressões resultantes de uma combinação dos sentidos, mantendo a
mente alerta e sensível ao ambiente exterior. (CIPE)

São várias as condições clínicas, patologias, geradoras de alterações do SN. São exemplos disso os diagnósticos
médicos seguintes:

ESTRUTURA DO SISTEMA NERVOSO

CONCEITO FUNÇÕES
Sistema nervoso Sistema corporal que recolhe, processa e responde a informação utilizando
sinais elétricos.
Neurónio Célula nervosa; unidade estruturante do sistema nervoso.
Célula glial Célula de suporte e proteção dos neurónios.
Sistema nervoso central Parte do sistema nervoso que contem o cérebro e a espinal medula.
Sistema nervoso Parte do sistema nervoso que contem toda a parte nervosa do SN não associada
periférico ao cérebro e espinal medula.
Sistema endócrino Sistema corporal que regula células e órgãos utilizando substâncias químicas
designadas por hormonas.
Hormona Mensageiro químico que age como substância mensageira.

INTERAÇÃO SISTEMA NERVOSO E ENDÓCRINO

HORMONA PRODUZIDA NA GLÂNDULA METABOLISMO

Hormona tiroideia Tiroide Regulação do metabolismo
Adrenalina Suprarrenais Regulação do metabolismo
Cortisol Suprarrenais Regulação do metabolismo
Estrogénios Ovários Desenvolvimento sexual e reprodutivo,
especialmente nas mulheres
Testosterona Testículos, algumas vezes suprarrenais Desenvolvimento sexual e reprodutivo,
especialmente nos homens
Insulina Pâncreas
Glucagon Pâncreas Regulação do açúcar
PESSOA COM ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS

Entender E Estruturar A História Clínica

According to Cox (2008), neurological assessment starts with taking the patient’s history to highlight or
discount possible causes of any symptoms. In case the patient is showing signs of disorientation, amnesia or
loss of consciousness, it is advisable to gather information about the patient’s condition and health status
from the family and friends

Cox, B. 2008. The principles of neurological assessment. Practice Nurse, 36(7), 45-50.

Questions for initial assessment

• When did the problem start?

• What exactly happens?
• How often does it happen?
• Are things getting better, worse, or staying the same?
• Are the symptoms interfering with normal daily activities or with sleep?
• Are the symptoms intermittent (if so, how often do they occur and for how long) or constant?

Interpretar os resultados que emergem de:

• Alteração dos reflexos osteotendinosos e cranianos;

• Alteração da memória, concentração, atenção e da capacidade de tratar a informação;
• Alterações do equilíbrio;
• Diminuição da função sensitiva, toque, alteração da sensibilidade á dor;
• Alteração dos reflexos tendinosos
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

A avaliação da pessoa (OBSERVAÇÃO/EXAME FÍSICO) é importante por várias razões:

• Localizar sintomas, explicar sintomas, diagnosticar e excluir anormalidades

• Avaliar funções (ex., consciência, deglutição, marcha)
• Avaliar alterações (ex., escala de coma de Glasgow, força muscular)
• Procurar formas de tratamento (espasticidade ou fraqueza muscular

Componentes da avaliação neurológica

Avaliação do estado mental

• Nível de consciência
• Conteúdo da consciência
- Avaliação dos pares de nervos cranianos
- Avaliação da função motora
- Avaliação da função sensorial
- Avaliação dos reflexos tendinosos profundos e cutâneos

São componentes dessa avaliação:

• História clínica
• Nível da consciência
• Orientação, fala e linguagem
• Reatividade das pupilas
• Sinais vitais
• Atividade motora

Verificar informações clínicas documentadas no Sistema de Informação Clínica

Exame Nervos Cranianos

I. Sensorial – olfato;
II. Sensorial – visão;
III. Motor – contração pupilar; elevação palpebral; movimentos
oculares;
IV. Motor – movimentos oculares;
V. Motor – movimentos oculares;
VI. Trigémeo, sensorial e motor – sensação da pele facial, córnea +
movimentos de encerramento das mandíbulas;
VII. Facial, sensorial e motor – paladar (2/3 anteriores) + movimentos
da face (encerramentos dos olhos, simetria facial...);
VIII. Sensorial – audição (coclear) e equilíbrio (vestibular);
IX. Glossofaríngeo, sensorial e motor – paladar (1/3 posterior)
sensação faríngea e palato + movimentos de deglutição e fonação;
X. Vago, sensorial e motor – sensação torácica e das vísceras abdominais; movimentos de deglutição e
fonação;
XI. Espinal, motor – movimento da úvula e palato; movimento de rotação dos ombros e pescoço;
XII. Hipoglosso, motor – movimento da língua (deglutição e discurso).

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

The central nervous system is composed of the brain and spinal

cord. The brain is located in the skull and includes about 100
billion neurons. The spinal cord includes about 100 million
neurons and is connected to the brain through the foramen
magnum of the occipital bone. The spinal cord is encircled by the
bones of the vertebral column.

O crânio contém o parênquima cerebral, o fluido cerebrospinal,

fluido intersticial, sangue venoso e arterial; Qualquer incremento
do volume vai comprometer a perfusão cerebral podendo
aumentar a pressão intracraniana.
PRESSÃO INTRACRANIANA [PIC]

Hemodinâmica Ou Compliance Cerebral

A pressão intracraniana (PIC) é o resultado de um equilíbrio dinâmico entre 3 componentes: o LCR, o tecido
cerebral (encéfalo) e a circulação sanguínea.

Hemodinâmica:

• Vasoconstrição arterial consequente a diminuição do volume sanguíneo cerebral;

• Hiperventilação espontânea para provocar vasoconstrição dos vasos cerebrais exercendo controlo
sobre o volume sanguíneo cerebral;
• Diminuição de produção de LCR secundária a diminuição do volume sanguíneo cerebral;
• Aumento da drenagem do LCR do encéfalo para o espaço subaracnoideu;
• Aumento da reabsorção do LCR nas vilosidades do sinus da dura mater e ao nível das vilosidades
aracnóideias.

Pressão De Perfusão Cerebral (PPC)

• 90% do volume intracraniano é cérebro. Os 10% restantes são sangue e

liquor.
• A PPC permite estimar a competência da circulação cerebral e situa-se
entre os 70m e 100 mmHg
• Uma PPC inferior a 70 mmHg indica uma hipoperfusão cerebral, se o
valor for inferior a 40mmHg é causa de enfarte cerebral.
• A elevação progressiva da PIC compromete a perfusão arterial e
arteriolar causando isquemia, lesão tecidular, edema…
Pressão Arterial Média (PAM)

Pressão arterial média, é a pressão que tende a empurrar o sangue pelo sistema circulatório.

Cálculo da PAM

PAM=PAD+[(PAS-PAD)/3]

Ex.: Normotenso 120x80 mmHg: PAM - 80+ [(120- 80)/3] =93,3 mmHg

Hipertenso 140x100 mmHg : PAM – 100+ [(140-100)/3] = 113,3 mmHg – PAM.

Atividade: Posicionar cabeça (em situação de PIC elevada)

• (15 – 30º) mantém ou diminui ligeiramente a PIC

• (Elevação excessiva, 60º) pode reduzir a PPC (pressão de perfusão cerebral)
• Lateralizar a cabeça pode obstruir a drenagem venosa jugular, logo aumentar a PIC

Cabeça em posição neutra = alinhada

Ligeiramente levantada = cerca de 15-30º

PRESSÃO INTRACRANIANA – Algumas causas

• Hematoma extradural, subdural ou intracerebral;

• Edema cerebral (primário ou secundário), como resposta a uma agressão;
• Obstrução do retorno venoso, como resposta a um trombo ou embolo;
• Hipercapnia (excesso de dióxido de carbono no sangue);
• Tumores e os edemas como resultado da compressão dos tecidos adjacentes e da permeabilidade
aumentada da parede dos capilares;
• Hidrocefalia (aumento do volume do fluido cerebrospinal);
• Fatores metabólicos – doença renal ou hepática, desequilíbrio eletrolítico.

Podem ser sintomas de agravamento da PIC a confusão, crises convulsivas, hemiplegia, afasia,
hemianopsia, coma …
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE PRESSÃO INTRACRANIANA

A Hipertensão intracraniana surge quando os mecanismos de compensação cerebral são ineficazes.

Manifestações Clínicas

DADOS RESULTAM SINAIS PRECOCES SINAIS TARDIOS

DA OBSERVAÇÃO
Alteração do estado • Agitação, falta de atenção, • Diminuição progressiva do estado de
de consciência alterações da personalidade, consciência, progride para estado
lentificação intelectual, letargia, estuporoso, depois comatoso e
sonolência e desorientação finalmente sem resposta aos estímulos
dolorosos
Cefaleia • Pode estar presente, sobretudo • Aumento das cefaleias com vómito em
matinal jato
• Exacerbada pelo toque ou mudanças
de posição
Funções motoras • Hemiparesia • Hemiplegia
• Hipertonia; Diminuição da força de • Rigidez de descorticação ou
preensão descerebração
Sinais vitais • Relativamente estáveis • PS sistólica elevada ou lábil
• Temperatura normal • Pulso elevado
• Respiração irregular (Cheyne-Stokes)
• Hipertermia ou temperatura corporal
variável
Pupilas • Midríase unilateral reativa • Midríase fixa bilateral
• Reflexo pupilar lento à luz; Forma
ovoide; Ptose
Visão • Diminuição da acuidade visual
• Diplopia
• Visão turva
Alterações • Arroto • Possibilidade de vómito
digestivas • Habitualmente sem náuseas
MEDIÇÃO DA PIC

Fatores e intervenções que aumentam a PIC

• Hipercapnia (PCO2 superior ou igual à 45 mmHg)

• Hipoxemia (PaO2 menor de 50 mmHg)
• Aspiração de secreções respiratórias prolongadas;
• Manobra de Valsalva;
• Emoções fortes, estímulos dolorosos ou dor forte;
• Posicionamentos corporais que possam interferir com retorno venoso cerebral, aumentar as pressões
intra-abdominais ou intratorácicas (posição de Trendlemburg, exercícios de contração isométrica,
flexão do pescoço ou dos membros inferiores (quadril ou joelhos), rotação brusca da cabeça, estímulos
ambientais (gerir/diminuir);
• Situações clínicas em que se verifica aumento do metabolismo (hipertermia, convulsões, acordar numa
fase profunda do sono associada a movimentos rápidos dos olhos (REM ou Rapid Eye Movement)
• Intervenção: Colocar cabeceira da cama entre os 15º-30º.

Fatores e intervenções que diminuem a PIC

• Inspiração profunda (relaxamento)

• Manter a cabeceira do leito a 30º assegurando a postura corporal
• Monitorizar defecação e obstipação (quantidade e frequência, necessidade de usar laxante emoliente
• Excluir todas as intervenções passiveis de provocar dor, ruido, estímulos visuais e ou auditivos
desnecessários
• Informar de que nunca deve bloquear a respiração perante um esforço para se posicionar ou para
defecar;
• Encorajar o relaxamento muscular

É necessária a monitorização da PIC:

• Intraventricular
• Subaracnoídea
• Subdural
PRESSÃO INTRACRANIANA E ALTERAÇÃO DOS SINAIS VITAIS

SINAL VITAL ALTERAÇÕES CLÍNICAS (constituem dados importantes sobre a deterioração do

estado neurológico)
Respiração As alterações no ritmo respiratório (Cheyne Stokes, Hiperventilação com apneia
podem significar lesões do cérebro ou mesmo aumento da pressão intracraniana.
O aumento da PIC pode, contudo, gerar inicialmente uma frequência respiratória
lenta, mas á medida que a PIC aumenta a respiração tornar-se-á mais rápida e ruidosa
Pressão sanguínea Pode verificar-se hipotensão com bradicardia (sugere traumatismo possível da coluna
cervical, do tronco cerebral, com bloqueio do fluxo nervoso simpático)
Hipotensão com taquicardia
Hipertensão brusca (sugere hipertensão intracraniana)
Pulso Se taquicardico (raramente de origem neurológica, habitualmente associado a choque
hipovolemico) Se a lesão for hipotalâmica ou do tronco cerebral, a taquicardia
acompanha-se de deterioração neurológica.
Se o pulso se presenta bradicárdico: verificar primeiro se esta bradicardia já é habitual
no doente, decorre da toma de medicação (ex. digoxina®)
O pulso bradicárdico está associado a um aumento da PIC
Temperatura Hipotermia em caso de choque espinal por impossibilidade do SN gerir a vasodilatação
e vasoconstrição dos vasos; pode ainda estar associada a infeção do SN ou infeção
sistémica;
Se hipertermia no caso de uma hemorragia subaracnoideia e lesão hipotalámica

COMPONENTES DA CONSCIÊNCIA

O estado de consciência é um dos melhores indicadores do estado neurológico.

A consciência o que é?

• Representa uma resposta mental às impressões, uma combinação de sentidos, manter a mente alerta
e sensível ao ambiente externo;
• Reconhecimento de si e do ambiente envolvente, sendo um estado dinâmico sujeito a mudança’
(Hichey, 2002);
• António Damásio fala na essencialidade de estar acordado e nas consciência nuclear e consciência
alargada (ou autobiográfica)
Componentes elementares da Consciência:

• Vigilidade: que é da responsabilidade de um grupo de neurónios (Sistema Ativador Reticular – SAR);

• Capacidade de vivência
• Orientação, cognição, intencionalidade e atenção seletiva: que é função das áreas corticais
superiores localizadas no córtex cerebral e ativadas pela porção talámica do SAR;

PERTURBAÇÕES DA CONSCIÊNCIA AO NÍVEL DA VIGILIA E CLAREZA

Diminuição predominantemente quantitativa da consciência.

• Obnubilação
• Sonolência
• Estupor
• Precoma e coma (I a IV)
• Estado de consciência para-sómnico

Perturbações qualitativas da consciência

• DeliriumTremens
• Estado Crepuscular
• Estado Oniroide
• Estado Confusional(Amência)

Avaliar consciência corresponde a tentar entender:

• O nível de consciência, significa o grau de alerta comportamental, reação de despertar e ciclo do

sono/vigília da pessoa – avaliar percetividade e reatividade a estímulos.
• O conteúdo da consciência, isto é funções cognitivas, emocionais e psíquicas do tipo orientação,
atenção, memória, raciocínio, aprendizagem, pensamento, linguagem, humor (MinimentalScale)
Alterações Da Vigília E Da Clareza

Obnubilação

• Afetação discreta da clareza e da vigília.

• Sonolência, falta de espontaneidade, lentificação.
• Apesar de parecer que está a dormir pode ainda mexer-se e agir, até certo ponto, de forma ordenada.
• Podemos despertá-lo falando-lhe ou tocando-lhe.
• Compreende ordens simples.
• Não presta atenção ao que o rodeia.
• Pode estar parcialmente desorientado.

Sonolência

• Apático, intensamente lentificado e sonolento.

• Adormece de novo se o deixam só, sendo, porém, fácil despertá-lo com um estímulo.
• Perda de espontaneidade.
• Mantém movimentos de defesa e correção da postura.
• Tonos muscular muito diminuído.
• Reflexos conservados, exceto os reflexos de deglutição e da tosse que se encontram muito diminuídos
Transtornos Da Vigília E Da Clareza

Estupor

• Apenas com estímulos intensos se pode despertar o doente (sacudindo-o, picando-o).

• Existem ainda movimentos de defesa, mas raramente existem movimentos de correção da postura.
• Reflexos conservados.
• Tónus muscular diminuído.
• Respiração lenta e profunda.

Pré-Coma e Coma (1 a 4)

• O pré-coma e as 4 fases do coma são diferenciáveis através do exame neurológico e do EEG.

• Já não é possível despertar o paciente.
• Desaparecem os movimentos de defesa e de correção da postura.
• Desaparecem os reflexos cutâneos e tendinosos, mantendo-se contudo presentes nos primeiros graus
do coma os reflexos pupilar à luz e corneano.
• Nas últimas fases extingue-se primeiro o reflexo corniano e por fim o reflexo pupilar à luz.

Perturbações Qualitativas Da Vigília E Da Clareza

DeliriumTremens

• Perturbações profundas da consciência (de tipo quantitativo e qualitativo) com aumento da atividade
psicomotora.
• Desorientação parcial ou total (confusão), incoerência do pensamento, erros perceptivos no
reconhecimento do meio envolvente, alucinações (sobretudo visuais).
• Atenção ainda captável, mas distrai-se logo de seguida.
• Perturbações do ritmo sono-vigília.
• O delírio começa, geralmente, ao entardecer com inquietação noturna e aumento do estado
confusional.
• Manifestações vegetativas: sudação, taquicardia, rubor, tremor grosseiro, febre, desidratação.
Ansiedade e excitação.
• Causas: alcoolismo

Estados Oniroides

• Interpretado como um estado semelhante ao sonho, com desorientação e confusão, em que o doente
vive fascinado, e com intensa participação afetiva, mas sob atividade alucinatória, cenas dramáticas
e fantásticas, nelas incluindo elementos do seu ambiente pessoal.
• Quando são arrancados por estímulo enérgico do estado oniroide, mostram-se perplexos e
desorientados, mas sem qualquer amnésia em relação ao vivenciado.
• Causas: Formas agudas de esquizofrenia, epilepsia (estado psicótico), intoxicações.
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA (uso da Escala de Coma de Glasgow)

Locais de aplicação do estímulo doloroso

Para a resposta ser classificada como ‘localiza’, o doente deverá mover a sua mão para o ponto de estímulo,
numa óbvia e coordenada tentativa de remover a causa da dor;

Locais para estimulação (periférico e central):

• Pressão supraorbital, com o polegar ao longo da crista óssea da parte superior do olho - Supra-orbital
pressure (cranial nerve V);
• Pressão no local da junção do maxilar com a mandíbula -Jaw margin pressure (cranial nerve V);
• Pinçar trapézio -Trapezius twist (cranial nerve XI).
• Interphalangeal joint pressure
AVALIAR CONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA

• Orientação de si no tempo e no espaço

• Atenção voluntária  capacidade de prestar atenção ao que dizemos ou fazemos
• Memória:
- Episódica e Semântica
- De curta duração (5 minutos)
• Linguagem
- Capacidade de nomeação,
- Articulação das palavras,
- Transformação das ideias em sons (ou letras ou símbolos),
- Interpretação de sons (ou letras, ou símbolos) em ideias
• Linguagem e Pensamento
- Disfasia – dificuldade de compreensão ou expressão da linguagem
- Disartria – dificuldade de articular ou formar palavras

AVALIAR AS PUPILAS e REFLEXOS – comparar as duas pupilas (forma e simetria)

• O tamanho e a reatividade pupilar são dependentes da ação simpática e parassimpática;

• O simpático estimula a contração dos músculos dilatores da pupila e o parassimpático dos músculos
constritores;
• O reflexo pupilar consiste na contração pupilar após estímulo luminoso, por via parassimpática;
• A reatividade pupilar é um dos parâmetros de maior significado na diferenciação de causas de coma
metabólicos e estruturais, já que esse reflexo, em geral, é resistente a agressões tóxico-metabólicas.

Comparar as duas pupilas:

• O tamanho: medir em mm (entre 1 et 9 mm). O tamanho normal situa-se entre os 2 e os 6 mm.

• A forma: as pupilas são redondas?
• A simetria: comparar se as duas são simétricas
Avaliar o reflexo pupilar – avalia a integridade do IIIº par craniano

• As pupilas normalmente são redondas e simétricas, contraindo-se simultaneamente, da mesma forma,

quando expostas à luz.
• A resposta constritiva da pupila que não foi submetida ao feixe luminoso é normal e designada como
“Resposta consensual”.

Isocoria = fotoreatividade

Reatividade À Luz

Ação Justificação
Lavar as mãos. Prevenção da contaminação e risco de infeção.
Informar a pessoa acerca do procedimento. Compreensão e autorização.
Reduzir a luz ambiente. Melhora a visualização da resposta pupilar.
Manter os olhos da pessoa abertos e verificar o Habitualmente as pupilas são circulares, centrais e
tamanho e igualdade de forma. variam entre 1,5mm a 6,0 mm.
Manter um dos olhos abertos e movimentar a Uma reação normal indica ausência de lesão no III
lanterna clínica na direção da pupila. A pupila nervo craniano.
deverá contrair-se rapidamente.
Verifique a presença de movimentos oculares pouco Se existirem significa lesão do nervo ótico.
usuais, como nistagmo ou desvio para um dos lados.
Repetir o teste no olho oposto. Assegurar que todas as áreas funcionam
corretamente.
Avaliar O Reflexo Fotomotor Relativo A Miose E Midríase

NOTA: deve proceder a esta avaliação olho a olho, um de cada vez, tapando o outro.

CONFUSÃO

• Pensamento desordenado: memória perturbada com desorientação em relação à pessoa, lugar ou

tempo (ICNP, BROWSER);
• Síndrome clínico caracterizado por alteração da consciência, função cognitiva ou perceção, que tem
um aparecimento súbito e um curso flutuante (NICE1, 2010);
• Encontrada uma relação estatística significativa entre as escalas que avaliam a consciência (ECG) e a
confusão (NeeCham) – (Neves, 2011).
• Diferentes tipologias: hiperativo, hipoativo …
• Fatores de risco: idade avançada, demência, doença grave, fratura do colo do fémur;
• Consequências associadas: mais tempo de internamento (5 dias – Marques, 2011), maior incidência de
demência, incremento das complicações adquiridas no hospital (2x queda, morte – Marques, 2011),
maior probabilidade de ingressar num lar após a alta hospitalar (Sousa, 2011)

Fatores Predisponentes E Precipitantes Indicadores Clínicos De Confusão

• Idade (superior a 65 anos);

• Doenças neurológicas (ex. demências)
• História de confusão;
• Sexo masculino/hospitalização;
• Duas ou mais doenças;
• Medicamentos (psicoativos, sedativos)/suspensão;
• Drogas/bebidas alcoólicas;
• Dor;
• Doença cardiovascular;
 • Insuficiência respiratória;
• Temperatura corporal alterada;
• Quedas;
• Infeções;
• Mobilidade alterada/baixo nível de atividade;
• Acuidade auditiva/visual diminuída;
• Metástases cerebrais;

Indicadores clínicos de confusão:

• Perturbação da atenção;
• Alterações da perceção (alucinações);
• Função física (reduzida mobilidade, inquietação, agitação, mudanças no apetite, distúrbios do sono);
• Comportamento social (falta de cooperação a pedidos razoáveis, fuga, alterações na comunicação,
humor e/ou atitude).

MODELO de ROLFSON – Modelo explicativo de confusão [adaptado de Rolfson (2002)]

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM CONFUSÃO

• Equipa familiar;
• Evitar mudanças de ambiente;
• Nas primeiras 24 horas de admissão, avaliar os doentes com fatores de risco;
• A partir dessa avaliação, providenciar intervenções multicomponentes adaptadas às necessidades
individuais:
- Iluminação e sinalização adequadas;
- Relógios e calendários;
- Providenciar dispositivos de estimulação sensorial;
- Comunicação centrada na orientação da pessoa;
- Introduzir atividades de estimulação cognitiva;
- Estimular as visitas de membros da família e amigos;
- Assegurar uma hidratação adequada (hidratação subcutânea);
- Otimizar ventilação;
- Atenção a manobras e procedimentos que possam contribuir o estabelecimento de infeções;
- Encorajar a mobilidade;
- Encorajar a execução de movimentos ativos dos membros;
- Estar atento a sinais verbais e não verbais de dor e gerir a dor;
- Atenção à medicação, alimentação, eliminação;
- Assegurar um adequado padrão e higiene do sono (medicação, ruido).

Neecham Confusion Scale

DIMENSÕES DO ESTADO MENTAL COMPARANDO CINCO INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO

〉 CAM (Confusional assessement in intensive care unit);

〉 DRS (Delirium Rating Scale);
〉 DSI (Delirium Symptom Interview);
〉 MMSE (Mini Mental Scale);
〉 Neecham scale

CUIDADOS À PESSOA COM CONFUSÃO

• Gerir as causas;
• Atitude do enfermeiro (técnicas verbais e não-verbais de observação e identificação de
comportamentos de agitação);
• Efetiva comunicação;
• Reorientação;
• Envolvimento da família e outros significativos;
• Segurança da pessoa;
• Ambiente de cuidados adequado;
• Atenção especial às necessidades básicas, autocuidado, eliminação, lesões por pressão…
ESTADOS DE CONSCIENCIA VERSUS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM A ATENDER

Na sua prática clínica deve atender a estados de:

• Sonolência: … adormecimento não natural

• Estupor: … sono profundo com resposta positiva a estímulos dolorosos
• Coma: inconsciência profunda sem resposta fisiológica, incluindo resposta a estímulos dolorosos

Reúnem condições para os seguintes diagnósticos e intervenções:

• Risco de úlcera de córnea;

• Risco de úlcera de pressão;
• Compromisso do processo de limpeza das vias aéreas:
- Risco de aspiração;
- Compromisso do processo de expetorar;
• Dependência para o autocuidado (...)
• Monitorizar a consciência através da ECG*;
• Monitorizar o reflexo pupilar*;
• Monitorizar o reflexo corneano*;
• Monitorizar a frequência cardíaca;
• Monitorizar a frequência respiratória;
• Monitorizar a respiração;
• Monitorizar a PS;
• Monitorizar a temperatura.
• *Detetar precocemente o aumento da pressão intracraniana
 Avaliação cognitivo comportamental
2.1- Consciência - É o estado de lucidez em que a
pessoa se encontra, pode apresentar alterações
que variam da consciência plena ao coma. Inclui o
reconhecimento da realidade externa ou de si
mesmo em determinado momento e a capacidade
de responder a estímulos voluntaria
conscientemente. A avaliação do
consciência ocorre pelo contato com o paciente no
decorrer da interação. O cliente está acordado e
alerta? Caso esteja na cama, avalie se ele é
estimulável, balance gentilmente a cama (evite
tocá-lo diretamente, sem consentimento prévio),
avalie o contato visual e as expressões faciais
(quando em repouso e também na interação com os
outros). Avalie se o cliente se apresenta:
• Vigil: Apresenta abertura ocular espontânea,
estado alerta e responsivo;
• com Sonolência: Lentificação dos processos
ideacionais, fala pastosa,
movimentação;
• com Obnubilação/turbação da consciência:
moderado comprometimento, compreensão
dificultada;
• Dissociação da consciência:
apresenta perda da compreensão de si; o
indivíduo "desliga-se" da realidade para parar
de sofrer;
• em Transe/Catalepsia: espécie de sonho
acordado com a presença de atividade motora
automática, ou seja, perda de movimentos
voluntários; comportamento estereotipado
acompanhado de suspensão parcial
movimentos voluntários;
• com Torpor: Está dormindo, exceto quando
estimulado.
• em Coma: não pode ser
apresentando profundo comprometimento da
atividade voluntária consciente e ausência de
qualquer indício de consciência.
2.2- Atenção: capacidade para centrar-se em uma
atividade. O seu exame envolve observar: a
vigilância, a tenacidade e a concentração. Avalie:
• Vigilância: compreende a manutenção de um
foco de atenção para estímulos externos. Pode
e
estar aumentada (hipervigilante) e diminuída
nível de
(hipovigilante).
• Tenacidade: capacidade de manter-se em uma
tarefa específica.
• Concentração: capacidade de manter a
atenção voluntária, em processos internos de
pensamento ou em alguma atividade mental.
Para a sua observação, pode-se pedir que se
subtraia, consecutivamente, o número 7, a
partir do 100 (Mini Exame do Estado Mental -
MEEM).
2.3-Orientação: avaliar se o cliente consegue
reconhecer dados da realidade e de si mesmo.
pouca
Pergunte a ele sobre como é o seu nome completo,
se sabe onde está neste momento e por quê. A
orientação pode ser relacionada a tempo (dia, mês,
ano, hora do dia); espaço (onde está agora, em que
cidade); pessoa (quem ele é, como se chama).
o cliente
Determine se esta orientação é:
• Orientação autopsíquica: em relação à ao
próprio cliente (pessoa): Pergunte a respeito
de seus dados pessoais e investigue se
reconhece familiares e as pessoas com as quais
esta em contato.
• Orientação alopsíquica: orientação quanto ao
dos Tempo e Espaço.
2.4- MEMÓRIA: capacidade de registrar, fixar ou
reter, evocar e reconhecer objetos, pessoas,
experiências ou estímulos sensoriais. Sua análise
acordado, engloba a avaliação das memórias imediata,
recente e remota que devem ser verificadas com
informações obtidas no prontuário ou com os
profissionais dos plantões anteriores, familiares ou
outros informantes que possam ajudar para que o relacioná-los. Observe se o paciente recorre a
profissional de enfermagem realize a correta analogias e metáforas. (pode ser avaliada a
avaliação das informações fornecidas pelo cliente. compreensão de provérbios);
Avalie: • Capacidade de generalização: perguntar
sobre grupos de coisas, animais.
• Memória imediata: que cobre os últimos 5
• Juízo crítico: capacidade de perceber e
minutos.
avaliar adequadamente a realidade externa e
• Memória recente: engloba os últimos dias e
separá-la dos aspetos do mundo interno ou
horas.
subjetivo. Inclui a aptidão para autoavaliação
• Memória remota: desde os primeiros anos de
adequada e uma visão realista de si mesmo.
vida.
2.6- Afeto e Humor: O Afeto é a experiência
2.5- Capacidade intelectual (cognição):
imediata e subjetiva das emoções sentidas pela
conjunto de habilidades cognitivas resultante dos
pessoa em relação ao que a cerca, sentimentos em
diferentes processos intelectivos. Inclui raciocínio,
relação a outras pessoas, lembranças, fatos,
planejamento, resolução de problemas,
situações e expectativas para o futuro. Inclui a
pensamento abstrato, compreensão de ideias
manifestação externa da resposta emocional a
complexas, aprendizagem rápida e aprendizagem a
eventos. O Humor é a tonalidade de sentimento
partir da experiência. Para avaliação, utiliza-se de
predominante e mais constante, a qual poderá
comparação com a média esperada para o grupo
influenciar a perceção de si mesmo e do mundo ao
sociocultural e para a faixa etária do indivíduo.
redor do cliente. Em suma, o humor consiste da
Avaliar:
emoção predominante mais constante e o afeto
• Raciocínio lógico: refere-se a um complexo consiste na expressão dessa emoção, observável e
processo de estruturação que permite ao mais flutuante.
individuo chegar a uma determinada conclusão
AVALIAÇÃO - O afeto e o humor são avaliados ao
ou resolver um determinado problema,
longo da interação enfermeiro-paciente,
seguindo uma interpretação lógica por meio de
observando-se o conteúdo afetivo predominante no
proposições. Ou seja, é a capacidade do
discurso do cliente, a expressão facial, a postura
individuo elaborar uma frase ou sentença para
corporal e o tipo de afeto que transmite e desperta
deduzir (partindo de dados prévios/premissas
no enfermeiro. Deve-se levar em consideração as
que possui é capaz de chegar a uma
manifestações afetivas nas diferenças culturas,
conclusão), induzir (estabelece uma regra para
para que o enfermeiro não identifique como
e compreender um acontecimento) e abduzir a
alteração uma forma de expressão natural no
solução para uma determinada situação a ser
contexto de origem do paciente. ALTERAÇÕES:
compreendida.
• Capacidade de fazer contas: fazer cálculos • Labilidade afetiva: rápidas alterações de
matemáticos corretamente; afetos opostos.
• Dificuldades em estudar: o cliente verbaliza • Incontinência emocional: deixa transparecer
ou apresenta dificuldades para compreender todas as emoções que sente.
ensinamentos; • Indiferença afetiva: diante de situações
• Capacidade de abstração: capacidade de importantes, o paciente mostra-se indiferente.
formular conceitos e ideias, compará-los,
• Incongruência afetiva: expressão de afeto
contrário ao esperado para a situação em
questão.
• Hipertimia: apresenta euforia e êxtase
desproporcional às circunstâncias, tipicamente
observada em quadros maníacos.
• Hipotimia: apresenta tristeza, desesperança,
baixa autoestima, sentimentos de culpa e
apatia, tipicamente observada em quadros
depressivos.
• Embotamento afetivo: é a perda profunda de
todo tipo de vivência afetiva e pode ser
observado na mímica, na postura e na atitude
do paciente.

*Existem diversos termos para as alterações de

afeto e humor, sendo mais importante a descrição
detalhada do enfermeiro sobre sua observação
durante a interação com o cliente.
 SONO E REPOUSO

O QUE É O SONO?

O sono é definido como um estado neurológico em que a consciência para os estímulos ambientais fica
reduzida, estado voluntário reversível da consciência. Distingue-se dos estados de coma, hibernação e morte
pelo facto de que pode ser revertido rapidamente. É um comportamento neurológico dinâmico com repouso
físico, limiar de excitação elevado e um estado de reversibilidade rápido. Historicamente foi por vezes
considerado um estado entre a vigília e a morte (Neves et al, 2013)

SONO (PERSPETIVA DIAGNÓSTICA)

Body Process: Recurring lowering of bodily activity marked by reduced consciousness, not awake accompanied
with, not aware, depressed metabolism, immobile posture, diminished bodily activity, diminished but readily
reversible sensitivity to external stimuli.

• Sono adequado
• Sono alterado
- Hipersónia
- Alteração do sono
- Insónia
- Risco de alteração do sono
- Sonambulismo

FUNÇÕES DO SONO

Função restaurativa do organismo

• Estudos referem que a diminuição do sono afeta a memória, a capacidade de explanar o pensamento,
a reflexão, a atenção, aumenta o risco para acidentes, diminui o potencial para a tomada de decisão.
• A depressão pós-parto pode ser potenciada pela falta de sono.
• A diminuição das horas de sono aumenta o risco para a doença cardiovascular; Diminuição das horas
de sono aumenta a percentagem de proteína C reativa e a inflamação;
• Diminuição das horas de Sono afeta o crescimento das crianças;
• Sono afeta as hormonas sexuais, afeta a puberdade e a fecundidade.
SINTOMAS DE PRIVAÇÃO DE SONO

RELÓGIO BIOLÓGICO

Corresponde a ciclos de secreção hormonal e respetiva ação pelos neurotransmissores – os recetores de

melatonina.

A glândula pineal e os núcleos supraquiasmáticos possuem recetores de melatonina, hormona segregada pela
glândula pineal durante a noite. Da mesma forma a prolactina testosterona e a hormona do crescimento são
segregadas durante a noite. As células nervosas do núcleo supraquiasmático cerebral aumentam a atividade
com a luz e diminuem-na no escuro, pois recebem informação da retina por via da claridade – dia ou noite,
claro ou escuro. Aumenta a secreção ao longo do dia.
O núcleo supraquiasmático do hipotálamo anterior,
localizado sobre o quiasma óptico, em proximidade
com o terceiro ventrículo, é a estrutura do sistema
nervoso central responsável por regular os ciclos
vigília-sono, com antecipação/atraso de fase, em
resposta a estímulos externos luminosos. A luz é
detectada pelas células ganglionares da retina
fotossensíveis, que contêm o pigmento
melanopsina. Gera-se um estímulo nervoso
conduzido ao hipotálamo através de duas vias: o
trato retinohipotalâmico, mais determinante dos
eventos de alteração de fase do ciclo, e o trato
geniculohipotalâmico, com uma ação mais modesta
sobre o ciclo. À semelhança do que ocorre com a
exposição à luz solar, a administração de
melatonina exógena nas primeiras horas da manhã
provoca uma antecipação de fase, e um atraso,
quando a mesma é administrada nas últimas horas
do dia. Além da luz e da melatonina, alguns outros
estímulos estão associados a alteração de fase,
nomeadamente o exercício físico, a alimentação e
a temperatura corporal. (3,7)

FISIOLOGIA DO SONO

Em 1951 Kleitman e um seu colaborador Eugene Aserinsky (estudante de medicina) detetou movimentos
oculares, movimentos corporais e irregularidade respiratória - EOG (eletro-oculograma), tónus muscular na
região submentoniana (eletromiograma submentoniano), comprovando atonia e hipotonia muscular durante
esta atividade (sono).
A atividade do SONO pode ser realizada com base em 3 variáveis fisiológicas decorrentes EEG, EOG, EMG.

• EEG – Eletroencefolograma – monitorização das ondas cerebrais

• EOG - Eletro-oculograma – monitorização do movimento dos olhos
• EMG – Eletromiograma submentoniano – monitorização da atividade muscular

Aspetos do sono

O sono é definido cientificamente como um (tempo, duração e outras características) que

conjunto de alterações comportamentais e mudam ciclicamente no decorrer do dia. Na parte
fisiológicas que ocorrem de forma conjunta e em da manhã, após o despertar, a unidade
associação com atividades elétricas cerebrais homeostática de sono é praticamente nula e o fator
características. É um estado comportamental circadiano gera influências excitatórias que levam
complexo no qual existe uma postura relaxada ao despertar. Ao longo do dia, o impulso
típica, a atividade motora encontra--se reduzida ou homeostático aumenta, assim como a atividade
ausente e há um elevado limiar para resposta a excitatória circadiana (output do núcleo
estímulos externos. O sono é reversível à supraquiasmático), no entanto essa atividade
estimulação. A vigília, em contrapartida, excitatória é reduzida à noite, resultando no início
caracteriza--se por elevada atividade motora, por do sono5. O ciclo sono-vigília encontra-se
alta responsividade e por um ambiente relacionado ao fotoperiodismo decorrente da
neuroquímico que favorece o processamento e o alternância dia-noite, sendo influenciado pela luz
registro de informações e a interação com o ambiente durante o dia e pela produção de
ambiente. A alternância entre sono e vigília ocorre melatonina durante a noite – atua no início e na
de forma circadiana, sendo esse ciclo variável de manutenção do sono. A regulação do ciclo sono-
acordo com idade, sexo e características vigília pode ser prejudicada por alterações em
individuais. qualquer um desses mecanismos5. A luz é o fator
Sua regulação homeostática envolve diversas mais importante na sincronização do relógio
citocinas e fatores neuro-humorais e endócrinos. O circadiano com o ambiente externo. A informação
sono é ativamente gerado a partir de dois de luminosidade é trazida ao núcleo
mecanismos que regulam o ciclo sono-vigília: (1) o supraquiasmático pelo trato retino-hipotalâmico, e
impulso homeostático pelo sono, ou seja, nesse local é feita a regulação do ciclo circadiano
substâncias que promovem o sono; (2) o ciclo endógeno por meio do controle na secreção de
circadiano, regulado pelo núcleo supraquiasmático melatonina. Os níveis plasmáticos de melatonina
do hipotálamo, que promove o despertar. O fator começam a aumentar entre 1 e 3 horas antes do
homeostático refere-se a aumento da sonolência horário normal de sono e tem seu pico próximo ao
após longos períodos de vigília pelo acúmulo de nadir (ponto mais baixo) da temperatura central
adenosina, já o fator circadiano refere-se a corporal.
variações no estado de vigília e do sono fisiológico
 Fisiologia do Sono

O sono é uma função biológica caracterizada por repouso do organismo, num período dominado por
um estado de inconsciência que pode ser estímulos parassimpáticos, que promovem
interrompido por estímulos externos. No que toca diminuição da atividade metabólica com
à sua macroarquitetura, pode ser dividido em REM diminuição da temperatura, tensão arterial,
(rapid eye movement) e NREM (non-rapid eye frequência cardíaca, frequência respiratória e
movement), tendo o seu início por uma fase NREM, tónus muscular. O sono NREM divide-se, ainda, em
à qual se sucede uma fase REM, em ciclos com uma quatro fases, numeradas de I a IV, de acordo com
duração de, aproximadamente, 90 minutos. as suas características electroencefalográficas. A
O sono REM caracteriza-se pela presença de ondas fase I sucede o adormecimento. A fase II surge aos
rápidas no electroencefalograma, acompanhadas 10 minutos e é a fase mais duradoura de todo o
por movimentos oculares rápidos no sentido ciclo de sono. A fase III surge aos 30 minutos e
vertical ou horizontal, com duração de 5 a 30 caracteriza-se pelo domínio parassimpático
minutos, e está associado a uma grande atividade máximo. A fase IV caracteriza-se por ausência de
de “sonhos”. Nesta fase ocorrem grandes variações movimentos. Emparelhadas, as fases I e II
na frequência cardíaca e respiratória, que oscila correspondem ao designado “sono leve”, enquanto
entre valores muito altos e muito baixos. as fases III e IV correspondem ao “sono profundo”,
Acompanha-se, também, de relaxamento importante para a sensação de “sono reparador”, e
muscular, elevação da tensão arterial e ereção, no do qual é mais difícil despertar. Esta divisão passou
homem. a ser recentemente realizada, por alguns autores,
Por sua vez, o sono NREM caracteriza-se pela com reconhecimento de 3 fases, correspondendo a
presença de ondas lentas e ocupa cerca de 75% do I à 1, a II à 2 e a III e IV emparelhadas como fase 3
ciclo do sono. É nesta fase que se estabelece o ou fase Delta.

FASES DO SONO

Concluindo-se 2 fases de sono:

• Sono NREM (Non Rapid Eyes Movement)

- Quatro fases I, II, III, IV
 Fases I e II: 5 – 50% do sono respetivamente; sono leve; fácil despertar.
 Fases III e IV: Cada qual compõe 10% sono total; fases de sono profundo
o Sono Delta ou onda de sono lenta (slow wave sleep)
o O começo do despertar maior na fase IV
• Sono REM (Rapid Eyes Movement)
- 20 – 25% do sono; despertar mais difícil, estadio do sonho
 Essencial para o equilíbrio mental e emocional; aprendizagem, memória e adaptação.
Então, durante a atividade do SONO registam-se diferentes estádios. Cada um dos estádios é distinto de outro
e o seu conjunto forma um ciclo do SONO. Cada um destes ciclos tende a repetir-se mais do que uma vez
durante uma noite de sono. Para verificar os estádios e fases do sono e determinar as suas características e
score, são utilizados 3 parâmetros de avaliação: atividade cerebral, movimentos oculares, tónus muscular.

Quando a pessoa está acordada verifica-se uma voltagem reduzida do cérebro EEG, os movimentos oculares
são voluntários, o EMG mostra elevado tónus muscular e o EOG mostra atividade das celúlas alpha (8-13 ciclos
por noite)
HORAS DE SONO

Uma outra questão muitas vezes colocada, prende- compreendam duração inferior ou superior ao
se com o número ideal de horas sono por dia. apresentado poderão representar fatores de risco
Apesar de não estar totalmente esclarecido, e para a saúde.
ultrapassando a variabilidade interpessoal
No que toca a despertares noturnos, em média, um
existente a este nível, acredita-se que o número
indivíduo acorda cerca de duas a cinco vezes por
ideal estará localizado entre as 7 e as 8 horas de
noite, voltando a adormecer num período de tempo
sono, segundo a National Sleep Foundation (9), não
inferior a 3 minutos, não se recordando de tal facto
representando este intervalo de valores, uma
ter ocorrido. (11,12) A latência inicial de sono, ou
garantia de qualidade de sono, sendo indispensável
seja, o tempo necessário para adormecer, não
uma distribuição correcta destas horas, com
deverá ser superior a 30 minutos. (11)
questionáveis efeitos no que toca à realização de
sestas (Figura 2). (10) Ritmos de sono que

RITMO DO SONO AO LONGO DO CICLO DE VIDA

AVALIAR O SONO

• Diário de Sono - registo do sono durante 2 semanas (registo da hora a que vai dormir, hora a que se
levanta, número de horas acordado durante a noite).
• Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) – avalia a qualidade do sono, latência, duração total, presença
de distúrbios, uso de fármacos (obtenção de score).
• Polissonografia (PSG) – registo de atividade EEG, da função respiratória, cardiovascular, muscular,
dos movimentos oculares durante um período de sono, numa unidade devidamente preparada para o
efeito.

Escala De Sonolência De Epworth

• Avalia o Grau de Sonolência

Índice da qualidade do sono de Pittsburgh - as seguintes perguntas são relativas aos seus hábitos de sono
durante o último mês somente. Suas respostas devem indicar a lembrança mais exata da maioria dos dias e
noites do último mês. Por favor, responda a todas as perguntas.

Sono  suspensão natural da consciência durante a qual a qual o corpo se recupera (NOC – 2010)
Resultados Esperados pela Pessoa (Indicadores)

SONO
• Horas de sono
• Horas de sono observadas
• Padrão de sono
• Qualidade do sono
• Eficiência do sono
• Rotina do sono
• Ato de dormir durante a noite inteira de forma consistente
• Sensações de rejuvenescimento após o sono
• Acordado nos horários adequados
• Cama confortável
• Temperatura confortável no ambiente…
• Dificuldade para adormecer
• Sono interrompido
• Cochilos inadequados durante o dia
• Apneia de sono
• 16. Dependência de auxiliares do sono
• 17. Pesadelos
• 18. Noctúria
• 19. Ronco
• 20. Dor
REPOUSO

• Quantidade de repouso
• Padrão de repouso
• Qualidade do repouso
• Fisicamente descansado
• Mentalmente descansado
• Emocionalmente descansado
• Energia restaurada após repouso
• Aparência descansada

O QUE PODE AFETAR O SONO?

Para além da falta de higiene do sono:

• Cafeína – boqueia as células recetoras da adenosina (uma das substâncias do cérebro responsável por
induzir o sono. O seu efeito mantém-se 6-8h.
• Nicotina – estimulante cerebral
• Álcool – tem efeito sedativo, altera a fase NREM
• Fármacos – beta bloqueadores, descongestionantes, esteroides, hipotensores…
• Patologias – asma brônquica, bronquite, patologia psiquiátrica, doença de Parkinson, depressão…
• Fatores desenvolvimentais relacionados com a idade (bebés, crianças pequenas, pré-escolares,
crianças em idade escolar, adolescentes, adultos jovens, adultos de meia idade, idosos
• Stress psicológico
• Estilo de vida e hábitos (higiene do sono)
• Hábitos alimentares (snack de carbohidratos antes de dormir)
• Fatores ambientais (ruido, luz, cheiro, calor, frio…)

Efeito De Alguns Medicamentos Sobre O Sono

SINTOMAS DE PRIVAÇÃO DO SONO

Fisiológicos

• Tremores das mãos

• Reflexos diminuídos
• Tempo de resposta prolongado
• Redução na memória de palavras
• Diminuição do raciocínio e da capacidade de julgamento
• Alterações cardíacas
• Diminuição da capacidade de vigília

Psicológicos

• Alterações de humor
• Desorientação
• Irritabilidade
• Diminuição da motivação
• Fadiga e sonolência
• Hiperatividade
• Agitação

EFEITOS DA PRIVAÇÃO DO SONO

ALTERAÇÕES DO SONO

Estas alterações têm um papel importante nas dissonias:

• Insónia (dificuldade em adormecer);

• Hipersónia (sono excessivo durante o dia, alguns fatores podem ser tratamento farmacológico e
alterações na higiene do sono;
• Narcolepsia (desejo incontrolável de dormir, podendo adormecer em pé, a conduzir automóvel…)
• Apneia do sono (ausência de respiração entre intervalos determinando alterações no O2 sanguíneo,
pulso irregular e PA)
• Síndrome das pernas inquietas (demências Parkinson …)

Insónia

Insónia  dificuldade em iniciar ou manter o sono. Gera ansiedade e fadiga, alterações cognitivas sobretudo
no idoso.

• Indicada a terapia de recondicionamento (terapia de controlo de estímulos, terapia de restrição de

sono…)
• Terapia de relaxamento (meditação, técnicas de relaxamento mental
• Terapia farmacológica (sedativos e antidepressivos no caso de insónia crónica, suplementos de
melatonina e valeriana)

Queixas de doentes com insónia

• O meu problema é não dormir.

• Passo as noites em claro!
• Não há remédios que me façam dormir!
• Não posso ouvir nem uma mosca!
• Só de pensar que tenho de dormir encho-me de nervos.
• Adormeço bem no sofá ou a ver TV, na cama é impossível.
• Quando não durmo fico com o dia estragado.
• Deixei de dormir quando o meu filho nasceu.
• Fico toda a noite alerta com medo que a criança acorde.
“Uma observação sobre a prevalência de perturbações do sono em Portugal Continental”

Finalidade: contribuir para o conhecimento da evolução dos hábitos do sono e da prevalência das respetivas
perturbações, na população de 18 e mais anos, do Continente.

• As mulheres apresentaram sempre os indicadores mais desfavoráveis.

• Genericamente todos os indicadores revelaram uma tendência crescente com a idade e decrescente
com o nível de instrução.
• Verificou-se uma evolução desfavorável em, praticamente todas as variáveis estudadas.

Narcolepsia

Distúrbio neurológico que surge como um quadro de sono súbito, ao qual o indivíduo, habitualmente idoso
não consegue resistir poderá também ser acompanhada de paralisia do sono, apresentada como incapacidade
de realizar movimentos no período pré e pós sono, ou cataplexia, que corresponde a um estado de hipotonia
súbita.

Apneia do Sono

As pessoas com apneia do sono (também conhecida como alteração

respiratória durante o sono), apresentam respiração muito superficial durante
o sono e pausas respiratórias. Essa alteração é causada pelo bloqueio
intermitente da parte superior da via aérea, geralmente quando o tecido
macio na parte traseira da garganta colapsa e fecha completamente a via
aérea. Cada pausa na respiração pode durar 10-120 segundos e pode ocorrer
20-30 vezes ou mais em cada hora de sono. Quando isso acontece, a
quantidade de oxigênio no sangue diminui. O cérebro responde despertando
o suficiente para apertar os músculos das vias aéreas superiores e abrir a
traqueia. Normalmente respira e começa de novo, muitas vezes com um sopro/ronco alto ou um som
sufocante. As pessoas que sofrem de apneia do sono normalmente roncam alto, mas nem todos os que roncam
têm apneia do sono. Indivíduo típico com apneia do sono: obeso, pescoço curto e fumador.
Utilização do CPAP

FATORES QUE AFETAM O SONO

Cafeína: A Direção-Geral de Saúde (DGS) alertou para o elevado consumo de cafeína pelos jovens, sublinhando
que pode «mascarar problemas de falta de sono», aumentar a pressão arterial ou causar insónias e tremores.

Idade: Os padrões de sono mudam com o envelhecimento, assim como os níveis de ansiedade e outros fatores.
Normalmente, as pessoas mais jovens têm períodos mais concentrados de sono profundo.

Fatores individuais: pessoa que dorme pouco habitualmente - A pessoa que dorme pouco habitualmente é
aquela que para funcionar normalmente requer menos de oito a dez horas de sono num período de 24 horas.

Doenças: Estudos demonstram que os episódios frequentes de insónia podem predispor para a depressão. A
correlação entre as alterações do sono e o humor mantém-se durante as diferentes idades e sexos.
MAIS DEMÊNCIA NAS MULHERES COM APNEIA DO SONO

• Um estudo recente sugere que as mulheres com apneia do sono podem ter uma maior probabilidade
de desenvolver demência.
• O estudo incluiu 298 mulheres idosas com uma média etária de 82 anos. Elas não apresentavam
demência ou deficiência cognitiva ligeira no início do estudo.
• Todas as mulheres tomaram parte num estudo do sono durante uma noite. Em mais de um terço foi
diagnosticada uma apneia do sono. Elas deixavam de respirar brevemente ou respiravam muito
superficialmente pelo menos 15 vezes por hora durante o sono.
• Cinco anos mais tarde, as mulheres foram submetidas a testes para avaliar o raciocínio e a memória.
Os investigadores ajustaram estes resultados para tomar em consideração fatores que podem afetar o
risco de demência. Estes fatores incluem a idade, a educação, o excesso de peso, a diabetes e o
tabagismo.
• Cerca de 45% das mulheres com apneia do sono tinham desenvolvido uma demência ou uma deficiência
cognitiva ligeira, enquanto essa taxa foi de 31% nas mulheres sem apneia do sono. Isto corresponde a
um aumento de 85% do risco nas mulheres com apneia do sono. O risco mais elevado foi associado à
privação de oxigénio durante o sono. A duração do sono das pessoas e a frequência com que acordaram
não afetou o risco de demência.

“QUALIDADE DO SONO, CRONÓTIPOS E ESTADOS EMOCIONAIS. O caso de enfermeiros

portugueses que trabalham por turnos.”

A presente pesquisa teve como objetivo analisar a variabilidade da função biológica (sono) e comportamental
ao longo do dia em enfermeiros que trabalham por turnos. O estudo teve como participantes enfermeiros
portugueses a trabalhar num hospital público de Lisboa, com base numa amostra intencional (72). Foram
utilizados 5 questionários: para levantamento de dados sociodemográficos; Avaliação do Ciclo Vigília-Sono
(Diário de Sono); Questionário de Horne & Östberg (1976) para o cronótipo; Lista de Estados Emocionais
Presentes (LEP) e Questionário Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI).

Os principais resultados mostraram cronótipos de vários tipos, sendo o mais frequente o tipo indiferente
(64.62%). A analise da LEP indicou que a maioria dos enfermeiros tinha um estado emocional estável. A
qualidade do sono foi de melhor qualidade (PSQI) para o grupo com idade abaixo de 30 anos do que no grupo
acima dos 30 anos. O grupo de sujeitos com <30 anos acordava mais tarde e mostrou quantidade de sono
maior em comparação com o grupo >30. Concluiu-se que as variáveis idade e rotação de turnos podem ter
interferência no bem-estar do enfermeiro, sendo necessários mais estudos nesta área.
 Analise da qualidade do sono em profissionais de enfermagem que trabalham no período
noturno e cursam a graduação de enfermagem

O sono trata-se de um processo ativo envolvendo múltiplos e complexos mecanismos fisiológicos, no qual o
trabalhador noturno sofre privação durante a jornada de trabalho, muitas vezes realizando esse processo
durante o dia. Tendo como resultado um sono diurno não reparador. A presente pesquisa trata-se de um
estudo descritivo exploratório, com abordagem quantitativa, onde 50 discentes do curso de enfermagem
responderam a um questionário contendo um efetivo instrumento utilizado para quantificar a qualidade do
sono – utilizando para isto o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI)-no qual a somatória global das
respostas varia de 0 a 21 pontos, sendo que resultados maiores que 5 indicam qualidade de sono pobre,
encontrado na maioria dos voluntários.

Conclusão: Após a realização da presente pesquisa podemos concluir que: a maioria dos voluntários 84% (42)
apresenta a qualidade do sono classificado pelo o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) como
pobre.

DISTÚRBIOS DE SONO

Parasonias (padrões de comportamento que surgem durante o sono)

• Sonambulismo, falar, ereção noturna, bruxismo…

• Enurese noturna (urinar na cama durante o sono…)
• Distúrbio alimentar do sono (comer durante o sono sem acordar)

Dados a recolher na alteração do padrão de sono:

• Natureza do problema
• A sua causa
• Sinais e sintomas relacionados
• Quando começou e qual a frequência da ocorrência
• Como afeta as atividades diárias
• A severidade do problema e se este pode ser tratado pelo enfermeiro
• Formas de o doente lidar com…/ sucesso dos tratamentos

PESADELOS

Pesadelo  … Perceção Comprometida: Sonhar durante o sono de movimento rápido dos olhos; sentimentos
crescentes de medo intenso a que é impossível fugir. (ICN, 2011: 91)

• Os pesadelos ocorrem durante períodos de transição, stress, mudanças de rotina das crianças.
• Geralmente ocorrem tarde na noite e podem recordar-se no dia seguinte.
• Têm tendência a desaparecer espontaneamente.
Intervenções

• Escutar a criança (estimular a criança a falar sobre o pesadelo)

• Apresentar imagens agradáveis antes de adormecer
• Evitar a TV antes de adormecer (ir dormir)
• Ensinar os pais sobre sono/pesadelo

Pesadelos podem ser sintomas de doenças neurológicas

Pessoas que têm pesadelos, gritam e chutam durante o sono correm mais riscos de sofrer doenças
neurológicas, como demência e mal de Parkinson. Essa é a conclusão de um estudo que publicado na edição
de outubro da revista científica The Lancet Neurology. Pesquisadores do Hospital Clínico de Barcelona
(Espanha), acompanharam por 2,5 anos as imagens neurológicas de 43 pacientes que enfrentam problemas pª
dormir durante a fase do sono conhecido como REM, período em que ocorrem a maior parte dos sonhos. Os
distúrbios identificados foram pesadelos, gritos e choros. Desses pacientes, 8 deles desenvolveram algum tipo
de doença neurológica: cinco tiveram mal de Parkinson, dois sofreram demência e um desenvolveu atrofia
multissistémica. Todos esses 8 pacientes tiveram imagens neurológicas consideradas anormais pelos
especialistas. Segundo o neurologista e autor do estudo Alex Iranzo, um dos desafios dos cientistas é tentar
diagnosticar os distúrbios neurológicos antes que eles aconteçam. Ele diz que, quando as doenças
degenerativas começam a se desenvolver, não existem sintomas evidentes dos distúrbios.

SONAMBULISMO

Sonambulismo  … Sono Comprometido: Atividade motora durante o sono, habitualmente culminando com
o levante da cama para deambular a dormir, que pode demorar de minutos a meia hora,
sem memória do episódio ao acordar, associado a fadiga, stress e ansiedade.

A interrupção dos padrões regulares do sono ou a febre são elementos que, frequentemente, desencadeiam
sonambulismo.

• É comum nas crianças.

• Ocorre com mais frequência entre os 4 e os 8 anos.
• Geralmente é transitório e é ultrapassado no começo da adolescência.

Intervenções

• Melhorar/Promover o sono
• Gerir o ambiente
- Remover objetos perigosos do quarto
- Fechar as portas Risco de queda

- Usar medidas de segurança nas escadas Risco de lesão

- Evitar que durma em beliche.

IMPLEMENTANDO UM SONO SAUDÁVEL

• Preparar ambiente repousante

• Promover “bedtime rituals”
• Oferecer uma refeição leve ou bebida apropriada
• Promover relaxamento
• Promover conforto

Diet promotes sleep duration and quality

Dormir, tal como comer, é uma parte essencial da vida. Os mecanismos do sono são apenas parcialmente
claros e são objeto de intensa investigação. Há cada vez mais provas de que o sono tem uma influência sobre
as escolhas alimentares.

Estudos epidemiológicos transversais demonstraram que aqueles que dormem menos têm maior probabilidade
de consumir alimentos ricos em energia (tais como as gorduras ou hidratos de carbono refinados), de consumir
menos porções de produtos hortícolas, e de ter padrões de refeição mais irregulares.

Nesta revisão, colocamos a questão oposta: pode o alimento ingerido afetar o sono? O objetivo desta revisão
é discutir evidências sobre o tipo de dieta e a associação com o sono. Além disso, a evidência científica sobre
alimentos como leite e alguns produtos naturais promotores do sono é escassa. Estes são analisados usando
dados de ensaios clínicos, principalmente em indivíduos saudáveis. Além disso, podemos discutir os possíveis
mecanismos por trás dessas observações. Por fim, resumimos nossas constatações de que a evidência
emergente confirma uma ligação entre a dieta e o sono. De modo geral, os alimentos que apresentam
disponibilidade de triptofano, assim como a síntese da serotonina e da melatonina, podem ser mais úteis para
promover o sono. Embora existam claras conexões fisiológicas por detrás desses efeitos, a relevância clínica
precisa ser mais estudada.
 Avaliação da qualidade do sono em estudantes de Medicina
Os estudantes de Medicina compõem um grupo suscetível aos transtornos do sono, em razão da carga
curricular em horário integral, das atividades extracurriculares e da forte pressão e estresse, com exigência
de alto rendimento e tempo demandado em estudos. O objetivo deste trabalho foi avaliar os hábitos do sono
dos estudantes da graduação e residentes da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, a fim
de identificar os principais fatores que afetam a qualidade do sono. Foram analisados 276 estudantes, sendo
234 (84,7%) acadêmicos e 42 (18,2%) residentes. Aplicou-se o questionário Índice de Qualidade do sono de
Pittsburg (PSQI) e a escala de sonolência de Epworth. A análise dos questionários revelou associação
estatisticamente significante entre sonolência e qualidade do sono (RR:1,108; IC 95% 1,0047 – 1,2240). O
trabalho demonstrou que estudantes com sonolência diurna excessiva apresentam pior qualidade de sono; e
uma variação significativa da prevalência da sonolência diurna excessiva e da qualidade ruim do sono entre
as amostras de primeiro ano de graduação e residentes.

Avaliação da qualidade e quantidade do sono em pacientes renais crónicos submetidos à

hemodiálise
Objetivo. O objetivo deste estudo foi avaliar a qualidade e a quantidade do sono em pacientes renais crônicos
submetidos à hemodiálise na Santa Casa de Misericórdia de Lavras – Minas Gerais, Brasil. Método. Participaram
do estudo 40 pacientes, com idade entre 40 e 60 anos. Foi utilizado o Diário do Sono para avaliar a quantidade
e o Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh para avaliar a qualidade do sono dos pacientes. Resultados. De
acordo com a análise descritiva do Diário do Sono, a média do tempo total de sono foi de 6,2 h (±1,3), a média
do número de cochilos por dia foi de 0,4 (±0,5) e os despertares noturnos tiveram uma média de 0,9 (±1,0).
A análise do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh mostrou que 20% dos pacientes apresentaram boa
qualidade de sono, 52,5% apresentaram qualidade de sono ruim e 27,5% apresentaram distúrbios do sono.
Conclusão. Concluiu-se que a maioria dos pacientes do estudo apresentou, de acordo com o Diário do Sono,
quantidade de sono abaixo do satisfatório e de acordo com o Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh,
qualidade de sono ruim ou distúrbios do sono.

Sono e dor – uma perspetiva diferente

Entre o sono e a dor há uma relação de grande proximidade, marcada pela presença de vários elos de ligaçãoo.
Desde logo, entre 50 a 89% dos doentes que sofrem de dor crónica têm insónias. Assim, quanto maior for a
intensidade da dor durante o dia menor será o tempo de sono, durante a noite. Da mesma forma, uma noite
mal dormida vai incrementar a intensidade da dor no dia seguinte. Isto, porque a falta de sono reduz os
limiares da dor e, mesmo em pessoas saudáveis, induz a dor. É por isso frequente dizermos, depois de uma
noite de insónia, que nos dói o corpo todo.
Em doentes que sofrem de dor crónica, há uma redução de eficiência do sono, caracterizada pelo aumento
do estado de vigília, pelo aumento do estádio I do sono não-REM, pela diminuição do sono de ondas lentas e
pela diminuição do sono REM.
Cerca de 65% dos doentes com dor neuropática relatam fortes restrições na prática de atividades diárias, 60%
relatam distúrbios do sono, 34% apresentam sintomas de depressão e 25% têm ansiedade. Obviamente que
isto vai traduzir-se numa perda global da funcionalidade, seja ao nível físico, psicológico, social, emocional,
etc.
Teoricamente, tratamentos que não se limitam a reduzir a dor, mas que também melhoram o sono e reduzem
a ansiedade, podem oferecer múltiplos benefícios sem o risco de aumento dos efeitos adversos inerentes à
combinação terapêutica.

Praticar caminhada melhora a qualidade do sono e os estados de humor em mulheres com

síndrome da fibromialgia
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A síndrome da fibromialgia (SFM) é de difícil diagnóstico e tratamento,
caracterizada pela ocorrência de dores musculoesqueléticas associadas a distúrbios do sono, rigidez matinal,
cefaleia crônica e distúrbios psíquicos. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos de 32 sessões de
caminhada orientada sobre a qualidade do sono, estados de humor, depressão e impacto da SFM sobre a
qualidade de vida de mulheres com SFM.
MÉTODO: Foram incluídas nove mulheres com diagnóstico clínico de SFM, com média de idade de 48 ± 10 anos.
A qualidade do sono foi avaliada por meio do Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI), os estados de
humor pela Escala de Humor de Brunel (BRUMS), a depressão pelo Inventário de Depressão de Beck (BDI) e o
impacto da SFM sobre a qualidade de vida pelo Questionário de Impacto da SFM (FIQ). As participantes foram
avaliadas antes e após a prática de 32 sessões de caminhada orientada. Os dados foram analisados utilizando-
se o teste t Pareado com α de 0,05 (p < 0,05). RESULTADOS: Após as 32 sessões de caminhada orientada as
participantes apresentaram melhora significativa na qualidade do sono e nos estados de humor, em especial
nas variáveis tensão, depressão, raiva e confusão mental. Não foram observadas diferenças significativas na
depressão e no impacto da SFM sobre a qualidade de vida.
CONCLUSÃO: A prática de caminhada melhorou de forma significativa a qualidade do sono e os estados de
humor de mulheres com SFM.

The effects of music on the sleep quality of adults with chronic insomnia using evidence from
polysomnographic and self-reported analysis: a randomized control trial

Objectives: The objective of this study was to evaluate the effect of soothing music on objective and
subjective sleep quality in adults with chronic insomnia.

Methods: Fifty participants were enrolled in a randomized controlled trial conducted in the sleep laboratory
of a hospital, with 25 participants allocated to the music group and 25 to the control group. For four days,
the experimental group was exposed to soothing music selected by the participants or researchers for 45 min
at nocturnal sleep time, whereas the control group was not exposed to music. Sleep was measured using
polysomnography (PSG) and self-reported questionnaires. A general estimating equation was applied to
analyze the data.

Conclusion: The results contribute to knowledge of the effectiveness of music as a therapy to improve sleep
quality in adults experiencing insomnia. Listening to soothing music at nocturnal sleep time improved the
rested rating scores, shortened stage 2 sleep, and prolonged REM sleep, but has little effect on sleep quality
as measured by polysomnography and self-reported questionnaires.
 DOR

O QUE É A DOR?

DOR é uma experiência multidimensional desagradável, envolvendo não só um componente sensorial, mas
também um componente emocional, e que se associa a uma lesão tecidular concreta ou potencial, ou é
descrita em função dessa lesão (IASP).

• O termo dor provem do latim dolore, que significa sofrimento;

• Na língua inglesa dor provem do grego: poiné, que significa pena.

DOR – conceito Cartesiano

Em 1662, René Descartes, filósofo, sugeriu que a dor se transmitia da pele ao cérebro através de fios
delicados. Nos séculos XVII e XVIII, o estudo do corpo e das sensações continuou a ser uma fonte de
descobrimento para os filósofos. Em 1964 Decartes descreveu o que hoje é conhecido como a via da
“condução/perceção” da dor. Descartes ilustrou estímulos como FOGO, que em contato com o pé, viajam até
o cérebro e comparou a sensação de dor com o soar de um sino.

FISIOLOGIA NA PERSPETIVA HISTÓRICA

No século 19 iniciaram-se os avanços científicos para terapia da dor. A Medicina descobriu que ópio, morfina,
codeína e cocaína poderiam ser utilizados no tratamento do quadro clínico de DOR. Essas drogas levaram ao
desenvolvimento da aspirina até hoje o analgésico mais comumente utilizado. No mesmo século, com o
desenvolvimento da seringa hipodérmica e da anestesia (local e geral) o tratamento da DOR foi evoluindo.

A DOR COMO 5º SINAL VITAL

Atendendo a que: c) Existem, atualmente, diversas técnicas que

a) A Dor é um sintoma que acompanha, de forma
transversal, a generalidade das situações
patológicas que requerem cuidados de saúde.
b) O controlo eficaz da Dor é um dever dos
profissionais de saúde, um direito dos doentes que
dela padecem e um passo fundamental para a
efetiva humanização das Unidades de Saúde.
permitem, na grande maioria dos casos, um
controlo eficaz da Dor.
d) Para além das Unidades já existentes, estão a
criar-se novas Unidades de Tratamento da Dor, ao
abrigo do consignado no Plano Nacional de Luta
Contra a Dor.
e) O sucesso da estratégia terapêutica analgésica
planeada depende da monitorização da Dor em
todas as suas vertentes.
f) A avaliação e registo da intensidade da Dor, pelos cuidados de saúde, de espaço próprio para registo
profissionais de saúde, tem que ser feita de forma da intensidade da Dor.
contínua e regular, à semelhança dos sinais vitais,
A Direcção-Geral da Saúde, no uso das suas
de modo a otimizar a terapêutica, dar segurança à
competências técnico-normativas e depois de
equipa prestadora de cuidados de saúde e melhorar
ouvida a Comissão de Acompanhamento do Plano
a qualidade de vida do doente.
Nacional de Luta Contra a Dor, institui, através da
A Direcção-Geral da Saúde, no uso das suas presente Circular, a “Dor como o 5º sinal vital”.
competências técnico-normativas e depois de
Nestes termos, considera-se como norma de boa
ouvida a Comissão de Acompanhamento do Plano
prática, no âmbito dos serviços prestadores de
Nacional de Luta Contra a Dor, institui, através da
cuidados de saúde:
presente Circular, a “Dor como o 5º sinal vital”.
1. O registo sistemático da intensidade da Dor.
Nestes termos, considera-se como norma de boa
prática, no âmbito dos serviços prestadores de 2. A utilização para mensuração da intensidade da

cuidados de saúde: Dor, de uma das seguintes escalas validadas

internacionalmente: “Escala Visual Analógica”
1. O registo sistemático da intensidade da Dor.
(convertida em escala numérica para efeitos de
2. A utilização para mensuração da intensidade da registo), “Escala Numérica”, “Escala Qualitativa”
Dor, de uma das seguintes escalas validadas ou “Escala de Faces”.
internacionalmente: “Escala Visual Analógica”
3. A inclusão na folha de registo dos sinais e
(convertida em escala numérica para efeitos de
sintomas vitais, em uso nos serviços prestadores de
registo), “Escala Numérica”, “Escala Qualitativa”
cuidados de saúde, de espaço próprio para registo
ou “Escala de Faces”.
da intensidade da Dor.
3. A inclusão na folha de registo dos sinais e
sintomas vitais, em uso nos serviços prestadores de

DOR TOTAL

Dame Cically Sauders defined the concept of total pain as the suffering that encompasses all of a person’s
physical, psychological, social, spiritual, and practical struggles.
 FISIOLOGIA DA DOR

TRANSMISSÃO

A transmissão diz respeito á função do SN a partir da qual a mensagem sobre a lesão é transmitida desde o
local de lesão até ao cérebro, dando lugar á perceção de DOR.

• Transmissão através de fibras nervosas periféricas até á medula espinal;

• Processamento no corno dorsal;
• Transmissão até ao tálamo e córtex cerebral.

A TRANSMISSÃO DO ESTÍMULO DOLOROSO

Envolve quatro processos major Transdução, Transmissão, Modulação e Perceção.

TRANSDUÇÃO

• Envolve a codificação de energia mecânica, química ou termal em impulsos elétricos pelas terminações
nervosas específicas – os nociceptores. Esses estímulos que provocam a ativação dos nociceptores
designam-se nociceptivos ou nóxicos, e são auxiliados por mediadores químicos (H+, K+, serotonina,
histamina…).
• Os nociceptores musculares são mais sensíveis ao estiramento e contração isquémica; os articulares
aos processos inflamatórios; os viscerais á distensão, tração, isquemia; os tegumentares aos estímulos
térmicos, mecânicos e químicos.
• O parênquima cerebral, hepático esplénico e pulmonar são praticamente indolores pela bx distribuição
de terminações nociceptivas.
• Embora possa existir uma especificação dessas terminações nervosas, a sua primeira função é preservar
a homeostasia, assinalando “uma potencial lesão tecidular”

Nociceptores  recetores sensoriais especializados detetam e realizam a transdução das informações sobre
a lesão nos tecidos.

Terminações Nervosas Livres  as terminações periféricas das fibras sensíveis, delimitadas por uma
bainha de tecido conjuntivo, são responsáveis pela transmissão dos impulsos dolorosos, não
têm qualquer tipo de especialização. As fibras condutoras mais lentas são amielinizadas e
designadas por fibras C
 TIPO DE FIBRA ESTÍMULO DESIGNAÇÃO
C Mecânicos, térmicos e químicos Nociceptores polimodias
C Térmicos e químicos Nociceptores mecano-insensiveis
C Térmicos Termonocicetores
C Químicos Quimionocicetores
Aδ Mecânicos (térmicos e químicos) Nociceptores Aδ tipo I
Aδ Térmicos (químicos) Nociceptores Aδ tipo II
C Nenhum (químicos e mecânicos) Nociceptores silenciosos

Quatro classes de nociceptores: mecânicos, térmicos, polimodais e silenciosos

• Mecânicos: respondem a pressão intensa enquanto os nociceptores
• Térmicos: respondem às temperaturas extremas, quentes (> 45°c) ou frias (< 5°c) e possuem fibras A
mielinizadas, que conduzem impulsos na velocidade de 3 m/s a 40 m/s.
• Polimodais: respondem aos estímulos nocivos; mecânicos, térmicos e químicos, possuem pequenas
fibras C amielinizadas que conduzem impulsos na velocidade menor de 3 m/s.
• Silenciosos: são ativados por estímulos químicos, mediadores inflamatórios, respondem a estímulos
mecânicos e térmicos somente depois de serem ativados. Estes nociceptores também possuem
pequenas fibras C amielinizadas que conduzem impulsos na velocidade menor de 3 m/s.

Alguns nociceptores são sensíveis a um estímulo específico enquanto outros são sensíveis a vários tipos de
estímulos. A fibra nervosa, axônio, inclui nervos aferentes e eferentes, motores e autónomos. A velocidade
que uma fibra nervosa individual conduz os potenciais de ação está relacionada com o diâmetro da fibra. Nas
fibras mielinizadas maiores, a velocidade de condução, em metros por segundo, é aproximadamente seis
vezes o diâmetro do axônio, em mícron (unidade de medida).

TRANSMISSÃO

• Sobre a sua neuroquímica importa referir que os NC sintetizam moléculas que podem contribuir para
a transmissão da informação nociceptiva, a exemplo as prostaglandinas, ATP e óxido nítrico. Os
neurotransmissores utilizam em 1ª linha os glutamatos.
• Outras substâncias químicas são libertadas em função da lesão de tecidos como é o caso:
- Potássio – células danificadas
- Serotonina – plaquetas
- Bradiquinina – plasma
- Histamina – mastócitos
- Prostaglandinas – células danificadas
• A transmissão diz respeito á função do SN a partir da qual a mensagem sobre a lesão é transmitida
desde o local de lesão até ao cérebro, dando lugar á perceção de DOR.
• Transmissão através de fibras nervosas periféricas até á medula espinal;
• Processamento no corno dorsal;
• Transmissão até ao tálamo e córtex cerebral.
 MODULAÇÃO

Existe uma diferença considerável entre o

estímulo que provoca a dor e a dor sentida pela
pessoa.

Possibilidade de mecanismo de modulação da

perceção de dor - mecanismo endógeno de
preservação da espécie – inibição segmentar,
sistema opioide endógeno, sistema nervoso
inibitório descendente. Cognição da pessoa e
outras estratégias de coping podem desempenhar
um papel preponderante na perceção da dor.

Teorias de Modulação Da Perceção Da Dor

Sistema Opióide Endógeno (1960-1970)

Identificados recetores para os derivados do ópio nas células da substância cinzenta cerebral (periaquedutal
do mesencéfalo, e espinal medula. Grupos de substâncias (encefalinas, endorfinas) substâncias essas com
ligação aos recetores dos opióides e como constituintes do sistema opióide endógeno. A modulação é um
processo neural que atua para reduzir a atividade de transmissão do estímulo doloroso.

Teoria Gate Control (Melzac, 1965)

Verifica-se o bloqueio ou diminuição da transmissão do impulso doloroso por via da ativação das fibras
mielínicas, baixa produção de mecanorecetores inibindo a transmissão sináptica. Estimulação do funículo
posterior da medula espinal e lemnisco medial, tálamo ventrocaudal e cápsula interna – bloqueio da dor. Com
base neste fenómeno e na compreensão deste mecanismo desenvolveu-se o TENS (Transcutanous Electrical
Nerve Stimulation) terapia não farmacológica para a redução da Dor músculo esquelética.

Aparelho de estimulação transcutânea para alívio da dor

CLASSIFICAÇÃO DA DOR (disposição temporal)

Dor aguda

A dor aguda é uma dor que, até certo ponto, tem consequências benéficas para o organismo. É um sinal de
alarme que avisa da ocorrência de um traumatismo, uma queimadura, um derrame articular ou uma úlcera
gástrica (IASP) 10000454 – Acute pain (ICNP BROWSER)

Dor crónica

A dor crónica é geralmente definida como uma dor persistente ou recorrente durante pelo menos 3-6 meses,
que muitas vezes persiste para além da cura da lesão que lhe deu origem, ou que existe sem lesão aparente.
10000546 – Chronic pain (ICNP BROWSER)

DOR IRRUPTIVA (disposição temporal)

A dor irruptiva é definida como uma exacerbação transitória da dor sentida por doentes com dor persistente
relativamente estável e bem controlada (acontece frequentemente em situações de cancro avançado)

DOR SOMÁTICA (classificação da dor relativamente ao seu mecanismo)

• Resulta de uma lesão dos tecidos real ou possível

• É latejante, dolorosa e tipo pressão
• Não produz défices sensoriais
• Pode existir défice motor por fraqueza induzida pela intensidade da dor
• Pode existir hipersensibilidade na área imediata de uma lesão aguda
• Verificam-se sinais autónomos na dor nociceptiva crónica tipo: mudança de cor dos tecidos, mudança
de temperatura, edema, sudorese (em 1/3 dos doentes com este tipo de dor)
• Estímulo nociceptivo usualmente evidente
• Usualmente bem localizado
• Similar a outras dores somáticas identificadas anteriormente pelo paciente
• Alivia com antiinflamatorios ou analgésicos narcóticos

Bursite  inflamação da bolsa que contém um líquido (bursa) que se localiza entre um tendão e a pele ou
entre um tendão e o osso, servindo como amortecedor.
 DOR SOMÁTICA
• Pode ser superficial (pele, musculo) ou profunda
(articulações, tendões, ossos)
• Nociceptores estão envolvidos
• Frequentemente bem localizada
• Geralmente descrita como latejante ou dolorosa
DOR VISCERAL
• Envolve nociceptores em órgãos cavitários e no
musculo liso que são sensíveis a estiramento,
hipoxia e inflamação.
• A dor é geralmente referida, fracamente
localizada, vaga e difusa.
• Pode estar associada a sintomas autonómicos (por
exemplo, palidez, sudorese, náusea, alterações
na pressão arterial e frequência cardíaca)

DOR VISCERAL / DOR REFERIDA (relativamente ao seu mecanismo)

• A dor visceral pode ser uma dor referida com intervenção de condução da “dor” através das fibras c
(condução da informação do orgão visceral através da substância gelatinosa da espinal medula).
• A dor visceral - dor percebida em local anatómico que por vezes não é exatamente o local de lesão
ex: dor angina de peito.

DOR NEUROPÁTICA

• Resulta de lesão ou disfunção do sistema nervoso central ou periférico. Gerada no interior do próprio
SN, independentemente do estímulo interno ou externo.
• Estímulo obvio nociceptivo ausente
• Associação evidente de lesão nervosa, ex.: alteração da sensibilidade, fraqueza.
• Dor atípica, diferente da dor somática, comumente como facada ou qualidade elétrica.
• Resposta somente parcial com analgésicos narcóticos, pode responder com antidepressivos e
anticonvulsivantes.
• Causalgia e distrofia simpático reflexo
• Ex: polineuropatias dolorosas, neuralgia herpética, neuralgia do trigémio e etc.

Características semiológicas da dor

• Localização
• Irradiação
• Carácter ou qualidade
• Intensidade
• Duração
• Evolução
• Relação com as funções orgânicas
• Fatores desencadeantes ou agravantes
• Fatores atenuantes
• Manifestações concomitantes
Pode produzir uma dor crónica. É comum em patologias como diabetes mellitus ou toxidade alcoólica. A dor
neuropática é muito comum.

Causalgia ou dor em queimadura é o exemplo de dor induzida por traumatismo sobre nervo periférico.
Apresenta-se sob a forma de syndrome com dor em queimadura e sinais de hiperatividade do sistema nervosa
simpático (Mitchell, 1965; Roberts, 1986). As lesões do SNC raramente são dolorosas. Quando a dor está
presente é uma dor severa e resistente ao tratamento. (Cassinari and Pagni, 1969; Riddoch, 1938).

DOR FANTASMA

Dor de caráter neuropático incapacitante que surge em representação do membro amputado. Diferente de
“sensação fantasma”. Surge em doentes com dor crónica no membro que foi amputado. A dor é isquémica
prolongada e associada a quadros depressivos.

SENSAÇÃO FANTASMA DOR FANTASMA

• Pressão • Sensação dolorosa
• Formigueiro • Caimbras
• Dormência • Queimadura
• Temperatura (alta ou baixa) • Disparos dolorosos
• Apertos
ORIENTAÇÕES DA DGS PARA O ESTUDO DA DOR

Dor em grupos específicos

• Dor na criança
- Realizar um inquérito aos serviços de pediatria que permita conhecer o estado da arte do
tratamento da dor crónica em Portugal;
- Realizar estudo de prevalência de dor crónica na população pediátrica;
- Elaborar orientações técnicas sobre o tratamento da dor aguda pós-operatória.
• Dor no doente critico (em cuidados intensivos)
- Elaborar orientações técnicas sobre avaliação da dor no doente crítico.
• Dor no idoso
- Desenvolver orientações estratégicas para melhoria da adesão terapêutica.

ORIENTAÇÕES DA APED E DGS PARA O ESTUDO DA DOR

• Plano nacional de luta contra a dor 2001-2008
• Programa de controlo da dor 2008
• Dor como 5º sinal vital – CN da DGS - 2003

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
• Avaliar dor
• Gerir dor

PRINCÍPIOS BÁSICOS DOS CUIDADOS PARA O ALÍVIO DA DOR

Princípios base:
• 1.1.1 When agreeing a treatment plan with the person, take into account their concerns and
expectations, and discuss:
- The severity of the pain, and its impact on lifestyle, daily activities (including sleep
disturbance) and participation
- The underlying cause of the pain and whether this condition has deteriorated
- Why a particular pharmacological treatment is being offered
- The benefits and possible adverse effects of pharmacological treatments, taking into account
any physical or psychological problems, and concurrent medications
- The importance of dosage titration and the titration process, providing the person with
individualised information and advice
- Coping strategies for pain and for possible adverse effects of treatment
- Non-pharmacological treatments, for example, physical and psychological therapies (which
may be offered through a rehabilitation service) and surgery (which may be offered through
specialist services).
AVALIAR DOR... CRITÉRIOS

• Identificar os fatores que podem influenciar a experiência e expressão de dor;

• Pedir ao doente para o descrever em que medida a intensidade da dor afeta as suas diferentes funções
(ex: “custa-me a respirar,” “não consigo pôr-me de pé”);
• Identificar as barreiras que afetam a identificação da dor ou a sua caraterização ou mesmo a sua
gestão ( habilidades para gerir a dor, atitudes ou crenças perante a dor ou terapêutica).
• Idade e cognição da pessoa com dor ( está capaz cognitivamente de falar sobre a dor?).
• A frequência de avaliação da dor deve ser adaptada ao estado clínico do doente, realizando-se, no
mínimo, uma vez em cada 8h (DGS: Norma nº 003/2012 de 19/10/2012) .
• A avaliação da intensidade da dor é realizada em repouso e em associação com o movimento
(respiração profunda, tosse, mobilização, deambulação, exercícios de fisioterapia), de modo a
assegurar que o seu controlo é adequado, não só ao conforto do doente, mas, também, à sua
participação em atividades de recuperação funcional.

DETERMINAR A INTENSIDADE DA DOR: MEDIR A DOR

Utilização de escalas unidimensionais

Utilização de escalas multidimensionais

Fornecem indicação sobre: aspetos qualitativos e quantitativos da dor

Outras escalas multidimensionais

• McGill pain questionnaire (short and long)

• Brief pain inventory (short and long)
• Behavioural pain scales
• Pain/comfort journal
• Multidimensional pain inventory
• Pain information and beliefs questionnaire
• Pain and impairment relationship scale
• Pain cognition questionnaire
• Pain beliefs and perceptions inventory
• Coping strategies questionnaire
• Pain disability index
• Hospital anxiety and depression questionnaire (HAD scale)
• Neuropathic signs and symptoms (Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs (LANSS)
(Bennett, 2001).
• Cognitively impaired/dementia pain scales (Abbey, Pain assessment check list for seniors with severe
dementia (PACSLAC) (Royal College of Physicians (RCP) et al, 2007).
 Adaptação cultural e prorpiedades psicométricas da versão Portuguesa da escala Behaavioral Pain
Scale – Intubated Patient (BPS – IP / PT)

Resumo: As escalas desenvolvidas para avaliação da dor em doentes adultos internados em unidades de
cuidados intensivos são poucas e insuficientemente estudadas. Os objetivos deste estudo foram adaptar
semântica e culturalmente para o Português a escala Behavioral Pain Scale – Intubated Patient e avaliar as
suas propriedades psicométricas em doentes internados nos cuidados intensivos em ventilação mecânica e
com patologia médica e/ou cirúrgica. Trata-se de um estudo de carácter metodológico, de tradução e análise
de validade psicométrica da escala referida com o desenvolvimento de painéis e aplicação da escala por dois
observadores de forma simultânea e independente a 60 doentes selecionados de forma acidental. O processo
de validação semântica e cultural resultou numa versão consensual. Na análise fatorial de componentes
principais, a solução de um fator apresentou uma variância explicada entre 67,96% e 68,14%. A consistência
interna calculada pelo α de Cronbach variou entre 0,65 e 0,73. O nível de concordância entre observadores
variou para cada item entre um valor de Kappa de 0,20 e 0,66. O coeficiente de concordância intraclasse
entre observações para o score total foi de 0,79. A versão Portuguesa da BPS-IP/PT, quando utilizada em
doentes adultos em ventilação mecânica internados nos cuidados intensivos, revelou ser válida e fiável
Behavioral Pain Scale (BPS)

Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)

Behavior Pain Assessment Scale (BPAS)

Instrumentos de avaliação da dor em pessoas com alteração da consciência

Intervenções de enfermagem

• Gerir ambiente – controlar os fatores ambientais externos que influenciam a resposta do doente à dor,
promovendo o relaxamento e diminuição da ansiedade.
- Adequar a luz ambiente
- Adequar níveis de ruido
- Adequar a temperatura do quarto
- Adequar o horário dos cuidados
ADMINISTRAR TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA ANALGÉSICA

• “Pelo relógio “
- Os métodos tradicionais de administração de analgésicos são a oral, retal, sublingual, cutânea,
intramuscular e intravenosa.
- Os analgésicos deverão ser administrados numa base regular em função da dor da pessoa, seus
efeitos no alívio da dor, sendo gradualmente AJUSTADA a dose até que o cliente esteja
confortável.
- A dose seguinte deve ser administrada antes que o efeito da 1ª dose tenha desaparecido
completamente.

INTERVENÇÕES NÃO FARMACOLÓGICAS PARA O ALÍVIO DA DOR

 Music for pain relief (Review)
Music should not be considered a first line treatment for pain relief as the magnitude of its benefits is small.
Listening to music for treatment of pain offers potential advantages of low cost, ease of provision, and safety.
This systematic review included 51 studies involving 3663 subjects. The review authors found that music
reduced pain, increased the number of patients who reported at least 50% pain relief, and reduced
requirements for morphine-like analgesics. However, as the magnitude of these positive effects is small, the
clinical relevance of music for pain relief in clinical practice is unclear

Touch therapies for pain relief in adults (Review)

Touch therapies (Healing Touch, Therapeutic Touch and Reiki) have found to be useful in pain relief for adults
and children. Pain is a global public health problem affecting the lives of large numbers of patients and their
families. This review aims to evaluate the effectiveness of touch therapies for relieving pain, and determinate
the possible adverse effects of touch therapies. Although the lack of sufficient data means that the results
are inconclusive, the evidence that does exist supports the use of touch therapies in pain relief. Studies
involving more experienced practioners tend to yield greater effects in pain reduction. It is also apparent that
studies with greater effects are carried out by highly experienced Reiki practitioners. Further investigation
should be conducted on whether or not a more experienced practitioner or a certain type of touch therapy
provides better pain reduction. The claim that touch therapies reduce analgesic usage is substantially
supported. The placebo effect has been widely explored. No statistically significant placebo effect has yet
been identified except through one study on children. The effect of touch therapies on pain relief in children
requires further investigation. No adverse effect has yet been identified. This review suffers from a major
limitation: the small number of studies and insufficient data. As a result of inadequate data, the effects of
touch therapies cannot be clearly declared. This review shows that there is still a need for higher quality
studies on the effectiveness of touch therapies in pain relief, especially studies on Healing Touch and Reiki.
Future studies should make a concerted effort to systematically document side effects and report the
experience of the practitioners to allow for the evaluation of the relationship between treatment effect and
experience of practitioners. Future experiments should also follow the CONSORT statement when reporting
in scientific journals, which helps to substantiate the reliability and validity of quality assessments.

Efetividade do toque terapêutico sobre a dor, depressão e sono em pacientes com dor crónica: ensaio
clinico
Este estudo teve como objetivo verificar a efetividade do Toque Terapêutico na diminuição da intensidade
da dor, escores de auto-avaliação de depressão e melhora da qualidade do sono. Consiste em um ensaio clínico
do tipo antes e depois, realizado com 30 idosos com dor crônica não-oncológica que receberam 8 sessões de
Toque Terapêutico Método Krieger-Kunz na Unidade Básica de Saúde de Fernandópolis (SP), Brasil. A Escala
Analógica Visual para dor foi aplicada antes e após cada sessão, o Inventário de Depressão de Beck e o Índice
de Qualidade do Sono de Pittsburgh, antes da primeira e após a última. A análise dos dados demonstrou
diminuição significativa (p<0,05) na intensidade da dor, dos escores de auto-avaliação de depressão e do
índice de qualidade do sono. Conclui-se que o Toque Terapêutico foi efetivo na diminuição da intensidade da
dor, nas atitudes e nos sintomas depressivos e na melhora da qualidade do sono.
Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents
(Review)

Psychological therapies (relaxation, hypnosis, coping skills training, biofeedback, cognitive behavioural
therapy) are treatments which may help people manage pain and its disabling consequences. For children and
youths there is good evidence that both relaxation and cognitive behavioural therapy (treatment which helps
people test and revise their thoughts and actions) are effective in reducing the severiry and frequency of
chronic headache, recurrent abdominal pain and fibromyalgia. These treatments appear to have a lasting
effect. Not enough studies, however, measure the effects of these treatments on reducing disability and
helping young people to be more independently active, and not enough measure the effects on mood.

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following
amputation in adults (Review)

Amputee pain may present in a body part that has been amputed (phantom pain) or at the site of amputation
(stump pain), or both. Phantom pain and stump pain are complex conditions and affect up to 80% of amputees.
The underlying causes are not fully understood. Drug therapy is the most common treatment yet the condition
remaisn poorly managed. The need for non-drug interventions has been recognized and TENS may have an
important role to play. TENS is an inexpensive, safe and easy to use analgesic technique which consists of a
battery powered portable device which generates electrical currents that are passed across the intact surface
of the skin to activate underlying nerves. A search of various databases found no studies that met the eligibility
criteria for indusion in this review which prevents any judgement on the effectiveness of TENS for phantom
pain and stump pain. A large multicenter randomized controlled trial is needed.
 NUTRIÇÃO
NUTRIÇÃO

Nutrição conceito amplo que tem a ver com a satisfação das necessidades alimentares de uma pessoa, ingestão
de alimentos/deglutição, digestão e absorção.

A alimentação desempenha funções essenciais nos seres humanos:

• Os alimentos contribuem para um estado ótimo de saúde, fornecendo a energia necessária para as
tarefas do dia-a-dia;
• Uma alimentação adequada, completa e equilibrada contribui para a prevenção de determinadas
doenças como alguns tipos de cancro, obesidade, diabetes ou doenças cardiovasculares;
• Nutrição saudável contribui para um adequado crescimento das crianças e adolescentes.

Uma alimentação saudável é preponderante para o estado emocional, mental, físico e social de cada
individuo.

As recomendações para a ingestão de energia para um indivíduo saudável variam, no geral, entre 1800 a
2200 quilocalorias (Kcal), dependendo da intensidade de exercício físico praticado, idade e sexo.

ALGUNS FATORES DE RISCO PARA A MORTALIDADE PRECOCE, PORTUGAL | 1990-2016

CONTRIBUTO DOS SUBGRUPOS DE ALIMENTOS PARA A INGESTÃO DIÁRIA DE SÓDIO (%)

CONTRIBUTO DOS SUBGRUPOS DE ALIMENTOS PARA A INGESTÃO DIÁRIA DE AÇÚCARES

LIVRES (%)
PRINCÍPIOS DE UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL – recomendações DGS

• O dia deverá começar com um pequeno-almoço completo, variado e equilibrado

• A alimentação diária deverá ser fracionada em varias refeições
• O consumo de sal deverá ser reduzido (menos de 5gr/dia)
• O consumo de açúcar deverá ser limitado
• Aumentar o consumo de legumes e hortaliças
• Incluir no dia a dia a ingestão de 2 a 3 peças de fruta
• Moderar a ingestão de carne nas refeições principais
• Adotar o azeite em detrimento de outras gorduras quer para temperar quer para cozinhar
• Optar pelos métodos de confeção saudáveis
• Beber água em abundância
• A ingestão de bebidas alcoólicas deverá ser moderada e só consumida por indivíduos saudáveis
(200mL/copo, máximo 2 copos/dia).

APETITE

Foco de atenção da prática de enfermagem.

Implica regulação neural para a ingestão de alimentos.

REGULAÇÃO DO APETITE

Regulação endócrina hipotálamo Interpretação nutricional

• Tronco encefálico; • Papilas gustativas;

• Hipotálamo; • Aparelho olfativo;
• Córtex cerebral. • Trato gastrointestinal.

O sistema cortico límbico permite interagir com o ambiente e

esta influência é maior sobre o alimento, sabor e
palatabilidade.

Mecanismos fisiológicos – cognitivos/ metabólicos (comunicação entre órgãos periféricos e SN)

AVALIAR O ESTADO NUTRICIONAL

Clínica

“Dados nutricionais ou problemas identificados à medida que são relacionados às condições médicas ou
físicas” - (Krause et al, 2013:257)

〉 Problemas funcionais
Mudança no funcionamento físico ou mecânico e que interfere nas consequências nutricionais
desejadas, como: compromisso na deglutição, dificuldade na mastigação, dificuldade de
amamentação, função gastrointestinal alterada.

〉 Bioquímico
Mudança na capacidade de metabolizar os nutrientes em resultado de medicamentos,
cirurgia…indicado por valores laboratoriais alterados.

〉 Peso
Peso crónico ou mudança de peso quando comparado com o peso usual ou desejado, como por exemplo
baixo peso, perda de peso involuntária, sobrepeso ou obesidade, ganho de peso involuntário.
 Comportamentos e Ambiente

“Dados nutricionais ou problemas identificados relacionados conhecimento, atitudes e crenças, ambiente

físico, fornecimento de comida e segurança” - (Krause et al, 2013:257).

〉 Conhecimento e crenças
Défice conhecimento relativo á alimentação e nutrição, crenças ou atitudes relativo à
nutrição/alimentos, não estar consciencializado para a dieta ou mudança no estilo de vida, défice de
auto monitorização da dieta, padrão de perturbações alimentares, adesão limitada às recomendações,
escolhas alimentares indesejadas.

〉 Atividade Física e Função

Mudança na capacidade de metabolizar os nutrientes em resultado de medicamentos,
cirurgia…indicado por valores laboratoriais alterados. Como exemplo: inatividade física, excesso de
exercício físico, incapacidade ou falta de desejo de cuidar de si, habilidade comprometida para
preparar alimentos/refeições, nutrição e qualidade de vida insatisfatória, dificuldade para comer
sozinho.

〉 Segurança e Acesso alimentares

Problemas relacionados com o acesso a alimentos e ingestão de alimentos não seguros.

Incapacidade

A Incapacidade tem um impacto negativo na adoção de uma alimentação saudável, pelo que é imprescindível
ter em conta as particularidades que tornam as pessoas com incapacidade(s), mais vulneráveis.

Os problemas alimentares mais comuns que surgem nas pessoas com incapacidade são:
• Baixo peso,
• Excesso ponderal/obesidade,
• Obstipação,
• Problemas de deglutição/disfagia,
• Interações medicamento/alimento.

A seriedade dessas condições dependem de vários aspetos:

• Fatores individuais (idade, nível de disfunção motora, gravidade da incapacidade, saúde em geral)
• Ambientais
• Literacia
• Condições socioeconómicas.
BAIXO PESO

Está presente em certas condições de saúde como o síndrome de Rett, paralisia cerebral, desenvolvimento
de úlceras de pressão, pessoas com mobilidade reduzida ou acamadas. São causas de baixo peso:

→ Baixa Ingestão energética R/C incapacidade para comunicar a sensação de fome ou mesmo as
preferências alimentares, crenças sobre alimentação, a má coordenação motora, refluxo gastro
esofágico, atraso de esvaziamento gástrico (diminuição de absorção), dor (diminuição do apetite),
seletividade alimentar.
→ Infeções frequentes, presença de feridas por pressão em crianças, adultos e ou idosos poderão exigir
maiores necessidades nutricionais.

Importante considerar

• Realizar várias refeições ao dia, manter as porções, não saltar refeições;

• Respeitar preferências alimentares, não descurando os princípios da alimentação saudável;
• Fornecer alimentos com elevado teor de vitaminas e nutrientes, com elevado teor de proteínas com
alto valor biológico (leite, ovos, carne peixe, ...)
• Aumentar a percentagem calórica na dieta, quando necessário, recorrendo a suplementos nutricionais,
prescritos por um nutricionista.

Ocorre quando uma pessoa ingere uma quantidade de energia superior aquela que necessita. Pessoas com
disfunções motoras que limitam permanentemente a sua atividade física precisam de um menor aporte
calórico para suprimento das suas necessidades.

O excesso de peso ou obesidade poderá traduzir-se numa deficiência secundária para indivíduos com
dificuldades motoras, prejudicando a coordenação e o desenvolvimento muscular ou, até mesmo, contribuir
para o desenvolvimento de doenças crónicas tais como a diabetes, hipertensão arterial e a doença coronária.

O ganho de peso pode estar relacionado com diversos fatores: atividade física limitada, gastos energéticos
diminuídos, baixa estatura devido a crescimento atípico, baixa tonicidade muscular, problemas em comunicar
a sensação de saciedade e situações de compensação.

Importante considerar

• Adaptar dieta de acordo com as reais necessidades energéticas do indivíduo.

• A prática de exercício físico deverá ser promovida e adaptada à capacidade física do individuo, não
apenas para aumentar os gastos energéticos e desenvolver competências motoras, como também pelos
efeitos comprovados do exercício na melhoria da autoestima
OBSTIPAÇÃO

Ocorre quando movimentos peristálticos estão diminuídos em relação ao habitual, havendo uma maior
dificuldade no funcionamento do intestino ou uma alteração na frequência habitual da defecação.

Os sintomas passam por dor e distensão abdominal, diminuição da ingestão alimentar e irritabilidade.

Malformação anatómica ou neurológica do intestino ou uma tonicidade muscular anormal – por exemplo
hipertonia na paralisia cerebral do tipo espástico ou hipotonia na síndrome de Down, pode prejudicar o
funcionamento do intestino.

A baixa atividade física e obesidade, ausência de rotinas ou inaptidão postural para defecar, a toma de certos
medicamentos, a excessiva perda de fluidos, insuficiente ingestão de água (pela dificuldade em deglutir,
recusa ou incapacidade para comunicar a sensação de sede), baixo consumo de fibras e a malnutrição podem
gerar este diagnóstico.

Considerações gerais (dieta e estilo de vida) para minimizar a obstipação

• Ingestão diária líquidos, todas as manhãs em jejum, chá ou água, a uma temperatura tépida, aumenta
o bolo fecal e proporciona a hidratação das fezes;
• Uma dieta equilibrada, com alto teor de fibras, rica em hortofrutícolas e cereais. O sumo de ameixa
poderá ser uma boa ajuda para combater a obstipação;
• Evitar alimentos ricos em celuloses duras (como sementes), já que este tipo de fibras pode causar
micro ferimentos a nível da mucosa intestinal desencadeando espasticidade;
• Ajustar a rotina diária para defecar; estipular um horário, numa altura calma do dia, sem qualquer
tipo de stress ou constrangimento. Corrigir o posicionamento corporal (bem sentado na sanita, pés
apoiados), adaptar a casa de banho, através de equipamentos como a cadeira sanita e barras laterais;
• Quando possível, a atividade física deverá ser aumentada, tendo em conta as capacidades do indivíduo.
• A massagem abdominal com regularidade, pode trazer efeitos positivos.

CONDIÇÕES CLÍNICAS QUE PODEM AFETAR O ATO DE SE ALIMENTAR

• Alterações neuromusculares, alterações de comportamento ou ambas (Alterações oro-motoras, de

posicionamento, na alimentação autónoma ou comportamentais)
• Alterações oro-motoras (compromisso dos músculos envolvidos na mastigação e na deglutição,
alterações da face, temperatura dos alimentos na boca, alterações dentes e ou placa dentária)
• Alterações de posicionamento da cabeça, pouca estabilidade da cabeça
• Incapacidade para se alimentar sozinho por dificuldades de manuseamento dos utensílios ou força para
os segurar
• Recusa para comer, choro, ansiedade…
MELHORAR A ALIMENTAÇÃO NAS CONDIÇÕES CLÍNICAS CITADAS
Importante considerar
• Avaliar condição da pessoa de forma multidisciplinar: médico, enfermeiro, terapeuta da fala,
nutricionista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional;
• Adaptar as texturas dos alimentos às capacidades de deglutição da pessoa para que esta se possa
alimentar de forma segura, sem risco de aspiração. Existem vários tipos de textura: a normal,
fracionada/triturada, mole, pastosa/cremosa e líquida;
• Oferecer alimentos passados, de textura cremosa, optar por separar os componentes do prato para
aumentar a aceitabilidade. Por exemplo, separar o puré de hortícolas, do puré de carne/peixe e do
puré de arroz/massa/batata;
• Melhorar posicionamento da pessoa durante a alimentação;
• Se a hidratação por via oral não for possível, deve recorrer à utilização de água gelificada ou fórmulas
espessantes comerciais

DISPOSIÇÃO DOS ALIMENTOS NO PRATO

ESTADOS NUTRICIONAIS: MALNUTRIÇÃO E TIPOS DE MALNUTRIÇÃO

Malnutrição  Estado Nutricional Comprometido: Caquexia, Kwashiorkor, Marasmo (ICN browser, 2017).

〉 Caquexia
Caquexia é um tipo de Malnutrição com as seguintes características específicas, situação de magreza,
perda muscular, falta de forças e emaciação habitualmente associada com mau estado de saúde em
geral ou a doenças como o cancro e a tuberculose.

〉 Kwashiorkor
Kwashiorkor é um tipo de Malnutrição com as seguintes características específicas:
grave deficiência proteica sem deficiência em calorias, que surge principalmente em
crianças, atraso de crescimento com dramática perda de peso acompanhada por
alterações na pigmentação da pele e do cabelo, diarreia, perda de apetite,
nervosismo, irritabilidade, edema, anemia, dermatite ou défices vitamínicos.

〉 Marasmo
Marasmo é um tipo de Malnutrição com as seguintes características específicas: malnutrição grave e
fome principalmente em crianças, graves deficiências em proteínas e calorias, acompanhadas de graves
perdas tecidulares e musculares, desidratação, perda de gordura subcutânea, letargia e atraso de
crescimento.
CICLO DA MALNUTRIÇÃO

AVALIAR O ESTADO NUTRICIONAL

Deve incluir:

• Parâmetros clínicos/antropométricos (objetivos):

• Idade, Peso atual (Kg), Peso habitual (Kg), Altura (m) (cabeça em plano de Frankfurt), IMC,
Perímetro Muscular do Braço (PMB) (cm), Altura do joelho (AJ) (cm), Comprimento do antebraço
(CA) (cm)…
• Parâmetros analíticos (objetivos)
• Albumina, Transferrina, Linfócitos Totais, Colesterol Total …
• Parâmetros de Avaliação subjetivos:
• Patologia que motivou o internamento
• Estado Nutricional anterior e no momento de admissão
• Capacidade de se Alimentar/Ingestão alimentar
Perímetro muscular do braço (pbm)  quantifica a massa muscular do organismo.

Equipamento:

• Fita métrica;
• Adipómetro.

Perímetro muscular do braço Circunferência do braço Prega cutânea

Medir perímetro abdominal

Como medir o perímetro abdominal e riscos de saúde

Avaliação Física

• CABELO – alopecia, fragilidade e secura podem ser devidas a carência de proteínas, zinco e/ou
vitaminas A e E
• PELE – acne e pele seca podem ser devidas a carência de vitaminas; petéquias, pontos de hemorragia
associados a carência de vitaminas K e C
• BOCA – estomatites, glossites podem ser devidas a carência de vitaminas do complexo B e vitamina C
• EXTREMIDADES – diminuição dos reflexos osteotendinosos e parestesias podem estar associados a
carências de vitamina D, K e do complexo B

Parâmetros bioquímicos

AVALIAR ESTADO NUTRICIONAL AO LONGO DO CICLO VITAL

• Determinar necessidades calóricas estimadas (considerando sexo, idade e grau de atividade física);
• Determinar percentil (utilizar tabelas de percentis)
• Atender aos valores de referência

NUTRIÇÃO NAS FASES DA VIDA

• Durante a gravidez e lactação

• Fase inicial da infância
• Na infância
• Na adolescência
• Na idade adulta
• No idoso
ESCALA PARA AVALIAR MALNUTRIÇÃO

Rastreio

Malnutrition screening tool (must)

Utilizado em adultos e pode ser aplicado em qualquer local de prestação de cuidados (toolkit – 5 passos,
ferramenta universal para avaliação da malnutrição, avalia imc, perda de peso involuntária nos últimos 3
a seis meses, gravidade da doença e redução drástica da ingestão nutricional)

Nutricional risk screening tool (nrs 2002)

Deteta a presença de malnutrição ou risco de a desenvolver em internamento hospitalar

LEIS DA ALIMENTAÇÃO RACIONAL

〉 Lei da quantidade
…a quantidade de alimentos a ingerir diariamente deve ser suficiente para cobrir as exigências
energéticas (calorias) do organismo e manter o equilíbrio do seu balanço (entre o que se ingere e se
elimina pelas fezes, urina, suor)

〉 Lei da qualidade
…o regime alimentar deve ser higiénico e completo na sua composição, de forma a fornecer ao
organismo todas as substâncias de que é constituído e de que precisa para viver.

〉 Lei da harmonia
…os nutrientes levados pelo organismo precisam manter entre si proporções convenientes, desde os
energéticos a todos os outros.

〉 Lei da adequação
…pelos alimentos que os compõe e pela forma como são cozinhados, a alimentação e as refeições
precisam ser adaptadas às condições dos indivíduos a que se destinam (sãos ou doentes), em especial
ao estado do funcionamento dos aparelhos digestivo, circulatório e renal.
DIETAS ALIMENTARES HOSPITALARES (EX)
INGESTÃO NUTRICIONAL

Estado (Status) nutricional  Quantidade e qualidade de nutrientes ou alimentos introduzidos no corpo

(refere-se a nutrição).

Ingestão nutricional

(Implica ingestão de alimentos e ingestão de líquidos)

• Ingestão nutricional diminuída

• Risco de ingestão nutricional diminuída

Conhecimento sobre Ingestão nutricional

• Demonstra conhecimento sobre ingestão da dieta adequada.

• Não demonstra conhecimento sobre a ingestão de dieta adequada

INGESTÃO NUTRICIONAL - LÍQUIDOS

NECESSIDADES DE ÁGUA DE BEBÉS E CRIANÇAS

Ingestão de líquidos

A INFLUÊNCIA DO CONSUMO DE ÁLCOOL NA HIDRATAÇÃO

Conselho Científico do Instituto de Hidratação e Saúde (IHS)

Infusões e/ou bebidas aromáticas

• Estimulantes (café, chá e cacau)

Contêm: cafeína, teína e teobromina

(estimulantes do sistema nervoso e
cardiovascular, diuréticos, estimulam à produção
de ácido clorídrico e começa-se a atribuir relação
entre o seu consumo e o cancro do pâncreas)

Consumo > 250 mg de cafeína/dia 

dependência.

Chá verde e chá preto

• Sedativas digestivas (tília, cidreira,

hortelãpimenta, camomila…).

Gonçalves Ferreira (1994)

 Ingestão nutricional diminuída (risco de)

Ingestão nutricional comprometida (risco de)

Intervenções de enfermagem:

• Determinar estado nutricional

— Pesar
— Medir altura
— Monitorizar IMC
— Monitorizar prega cutânea
• Aconselhar DIETA
• Alimentar PESSOA
• Alimentar o indivíduo através de sonda gástrica
• Instruir o indivíduo sobre regime dietético
• Instruir os pais sobre regime dietético
• Instruir o CI sobre regime dietético
• Contactar serviço comunitário de refeições
• Solicitar serviço de nutrição
• Monitorizar adesão regime dietético

SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS
INGESTÃO, DIGESTÃO, ABSORÇÃO, TRANSPORTE E EXCREÇÃO DE NUTRIENTES

Digestão  …é um tipo de função com as seguintes características específicas: processo de converter

alimentos em substâncias suscetíveis de serem absorvidas e assimiladas pelo corpo, para seu
sustento, através de decomposição mecânica e química.

Intestino delgado + Intestino grosso (absorção)

As substâncias não digeridas passam para o intestino grosso misturadas com água. Ocorre a absorção de
minerais e de grande quantidade de água
DIGESTÃO

Boca – mastigação; formação bolo alimentar

Esófago – deglutição (condução do bolo alimentar)

Estômago – quimo/absorção;

Intestino delgado – absorção;

Intestino grosso – absorção

MASTIGAÇÃO

V - Nervo trigêmeo
— ramo motor (possui três ramos: o mandibular, o oftálmico e o nervo maxilar )
Motricidade da mandíbula
Secreção das glândulas parótidas, submaxilares e sublinguais (saliva)

VII - Nervo facial

— ramo motor
Salivação
Motricidade dos músculos da face
— ramo sensitivo
Paladar

• Papel dos dentes

— cortar (incisivos)
— triturar (molares)
• Músculos Faciais (movimento da mandíbula)
• Controlo dos músculos da mastigação
• Reflexo de mastigação
• Atuação das enzimas sobre a superfície das
partículas alimentares
DEGLUTIÇÃO

Pares cranianos envolvidos na Deglutição DEGLUTIÇÃO (Tronco Cerebral):

IX - Nervo glossofaríngeo (Junto com os nervos facial e vago, está relacionado a sensibilidade gustativa)
• ramo motor (mandibular e maxilar)
Elevação da faringe
Salivação
• ramo sensitivo
Sensibilidade da faringe e 1/3 posterior da língua

X - Nervo vago ou pneumogástrico - É responsável pela enervação parassimpática de praticamente todos os

órgãos abaixo do pescoço (pulmão, coração, estômago, intestino delgado, etc.), exceto parte do intestino
grosso (a partir do segundo terço do cólon transverso) e órgãos sexuais
• ramo motor
Enervação da faringe e véu palatino
Motricidade e secreção gastrointestinal

XI – Nervo acessório (Motor - Enerva os músculos da laringe e as vísceras torácicas)

XII - Nervo hipoglosso (Motor - Enerva os músculos que movimentam a língua, sendo por isso, considerado
como o nervo motor da língua)
Motricidade da língua

MASTIGAÇÃO COMPROMETIDA

Intervenções de enfermagem

• Observar cavidade oral (dentes ou outros)

• orientar o indivíduo para o uso de prótese dentária
• assegurar a utilização de prótese dentária
• proporcionar dieta com textura adequada (nutricionista)
• monitorizar a refeição
Fator recorrente para …

Risco de aspiração/ asfixia

Ingestão nutricional diminuída
CAUSAS DE DISFAGIA OROFARÍNGEA
 DEGLUTIÇÃO:
Comprometida;
Conhecimento sobre técnica de deglutição;
Aprendizagem de capacidades para usar a técnica.

Intervenções de enfermagem

• Observar cavidade oral antes e após da refeição

• Avaliar deglutição
• Planear regime dietético
• Alimentar indivíduo / criança pela boca
• Alimentar indivíduo / criança através de dispositivo de alimentação [por sonda nasogástrica peg ou pej
em caso de impossibilidade de administrar dieta pela boca]
• Alimentar lactente através de biberão
• Referir deglutição comprometida ao serviço de nutrição / médico
• Ensinar / instruir / treinar técnica de deglutição

Focos de atenção

• Comer e beber
— Sugar
— Mastigar
— Deglutir
• Processo do sistema gastrointestinal
— Eructação
— Regurgitação
— Absorção
— Vómito

SUGAR

Comer ou beber  …ingestão de líquidos pela boca utilizando os músculos dos lábios e da língua, por exemplo,
o leite da mama ou líquido por biberão.

Sugar  Utilização dos lábios, língua e movimentos mandibulares.

SUGAR COMPROMETIDO - causas

• Prematuridade
• Malformações congénitas
• Alterações neurológicas
• Alterações musculares
• Efeito secundário de medicamentos
• Reflexo de sucção fraco
• Dificuldade do RN para agarrar o mamilo
• Dificuldade respiratória
• Falta de conhecimentos e capacidades dos pais

Sucção comprometida é fator concorrente para “Ingestão nutricional diminuída”

SUGAR
Sucção diminuída/ comprometida
Conhecimento dos pais sobre …

Intervenções de enfermagem:

• Avaliar reflexo de sucção

• Estimular reflexo de sucção
• Ensinar os pais sobre como estimular a sugar
• Instruir os pais sobre como estimular a sugar
• Promover sucção não nutritiva
• Inserir dispositivo de alimentação [SNG]
• Alimentar o RN através de dispositivo de alimentação [SNG]
• Ensinar os pais sobre a técnica de alimentação através de dispositivo de alimentação [SNG]
• Instruir os pais sobre a técnica de alimentação através de dispositivo de alimentação [SNG]
• Treinar os pais sobre a técnica de alimentação através de dispositivo de alimentação [SNG]

ERUCTAÇÃO

Processo do sistema gastrointestinal: trazer à boca ar proveniente do estômago.

ERUCTAÇÃO
Risco de eructação

• Distúrbios da absorção
• Distúrbios psiquiátricos (alimentação compulsiva)
 ERUCTAÇÃO
Risco de eructação

Intervenções de enfermagem

• Posicionar a criança / indivíduo

(tronco elevado)
• Instruir o indivíduo sobre como facilitar a eructação

(deve colocar uma das mãos sobre a região epigástrica e efetuar movimentos leves e circulares)
• Instruir os pais sobre como facilitar a eructação

(a criança deve ser colocada junto ao peito do adulto, em posição vertical, e devem ser aplicadas
leves pancadas na região interescapular)
• Posicionar a criança

(decúbito lateral direito com cabeça ligeiramente elevada)

• Vigiar criança / indivíduo

REGURGITAÇÃO

Processo do sistema gastrointestinal comprometido: refluxo ou retorno dos alimentos deglutidos para a
boca; incapacidade de impedir o refluxo das substancias do estômago para as vias aéreas,
acompanhado pela inalação do conteúdo gástrico para as vias aéreas.

REGURGITAÇÃO
Risco de regurgitação

• Refluxo gastro esofágico

• Excesso alimentar
 REGURGITAÇÃO
Risco de regurgitação

Intervenções de enfermagem

• Posicionar a criança / indivíduo (tronco elevado)

• Instruir o indivíduo sobre como facilitar a eructação
(deve colocar uma das mãos sobre a região epigástrica e efetuar movimentos leves e circulares)
• Instruir os pais sobre como facilitar a eructação
(a criança deve ser colocada junto ao peito do adulto, em posição vertical, e devem ser aplicadas
leves pancadas na região interescapular)
• Instruir os pais sobre técnica de alimentação / amamentação
• Minimizar mobilidade da criança antes e durante a refeição
• Posicionar a criança
(decúbito lateral direito com cabeça ligeiramente elevada)
• Vigiar criança / indivíduo

ABSORÇÃO

Processo corporal: Incorporação de nutrientes sob a forma de alimentos, sólidos ou líquidos, introduzidos
no organismo através do tubo digestivo.

Absorção comprometida

• Náusea
• Vómito

A absorção comprometida está relacionada com:

• Processos patológicos das estruturas envolvidas na digestão

(úlcera gástrica, neoplasia gástrica, doença pancreática, e/ou biliar, ...)

• Alteração da mucosa intestinal

(infeção, inflamação, doença oncológica – remoção de parte do intestino, ...)

• Compromisso da perfusão mesentérica

• Efeitos secundários de medicamentos (antibióticos)
• Alterações neuromusculares (hiperestimulação parassimpática)
 Absorção comprometida
Risco de absorção comprometida

Intervenções de enfermagem

• Monitorizar conteúdo gástrico antes das refeições

(quantidade/tipo e aspeto/relação com última refeição)

• Monitorizar a eliminação intestinal

• Planear as refeições
(intervalos entre as refeições, quantidade, tempo de administração de dieta ...)

VÓMITO

Processo do sistema gastrointestinal comprometido: expulsar ou trazer de volta alimentos processados ou

conteúdo gástrico através do esófago e para fora da boca.

Vómito
Risco de vómito

Mecanismo

• Respiração profunda
• Elevação do osso hioide e da laringe
• Abertura do esfíncter esofágico superior
• Encerramento da glote
• Elevação do palato mole – fechar as fossas nasais
• Contração muscular abaixo do diafragma
 Vómito
Risco de vómito

Intervenções de enfermagem

• Analisar o conteúdo do vómito

— Tipo (alimentar, aquoso, biliar, tipo borra de café, sangue)
— Quantidade
— Cheiro
— Frequência (relação com refeição, hora do dia, tratamento ou outro fator desencadeante)
• Interromper ingestão de alimentos
• Verificar permeabilidade do dispositivo de alimentação
• Inserir dispositivo para drenagem, no estômago
• Executar lavagem gástrica (se estiver indicado)
• Posicionar a criança / indivíduo (tronco elevado)
• Elevar cabeceira da cama
• Otimizar ambiente físico
• Iniciar ingestão de alimentos
— Na criança é aconselhado ingerir 1 colher de café de água com açúcar de 5 em 5 mim. Até tolerar
ou no caso de criança maior chupar um chupa-chupa. Mais tarde pode optar-se por comer gelatina,
biscoitos de água e sal ou sopa em pequenas porções.
• Instruir pessoa sobre a ingestão de alimentos
• Instruir os pais sobre a ingestão de alimentos
• Instruir o CI sobre a ingestão de alimentos
• Monitorizar vómito
PROCESSOS DO SISTEMA GASTROINTESTINAL
NOTAS DA AULA
Se há infeção a alimentação deve-se ter uma alimentação mais rica em líquidos e em proteínas, uma vez
que para haver uma resposta anti-inflamatória é necessário haver um aumento de proteínas na membrana
celular e como a temperatura corporal aumenta é necessário consumir mais água.

Muitas vezes a nutrição dos idosos é muito deficiente, associada à mobilidade reduzida ao leite e à falta
de estimulação cognitiva. Quando há fragilidade, mas a pessoa está consciência de si e do seu problema,
esta inferioriza-se e acaba por se desleixar e deixa de cuidar de si, o que permite uma maior evolução das
doenças. Há uma crença popular em que as pessoas julgam que pelo simples facto das pessoas já não
trabalharem estas não precisam de ter uma boa alimentação.

Dois tipos de necessidades alimentares: necessidades alimentares físicas/energéticas e necessidades

alimentares psicológicas.

As pessoas que têm propensão para colesterol devem começar por diminuir o consumo dos pães.

É muito importante consumir produtos lácteos uma vez que estes diminuem os vários tipos de cancro,
principalmente o cancro do tubo digestivo.

Os enfermeiros devem ter conhecimento do que o doente come e explorar os hábitos alimentares da
pessoa e comparar com o que é o ideal, uma vez que as porções são essenciais para um bom estado de
saúde. As pessoas podem consumir até dois copos de vinho sem que este tenha um efeito prejudicial para
a saúde. Logo, se uma pessoa diz que consume vinho não quer dizer que esta tenha hábitos alcoólicos.

O enfermeiro deve ter a preocupação de ensinar os seus clientes que a utilização de ervas aromáticas
ajuda a dar sabor aos alimentos sem que seja necessário a adição de sal.

Todas as relações que o paciente estabelece com o centro hospitalar, como a relação com os profissionais,
as saudades de casa, entre outros, contribuem para o apetite da pessoa. Se a dieta aplicada à pessoa for
contrária aos desejos da pessoa, esta tem tendência a perder o apetite, o que vai causar um menor
consumo de alimentos levando a uma diminuição de peso.

Quando um alimento é interpretado como nocivo à saúde (interpretação nutricional) a pessoa vai ter
diarreia ou vómito.

Avaliar o estado nutricional é uma intervenção do nutricionista. No entanto, os enfermeiros têm que saber
fazer isto, uma vez que estes apresentam muito contacto com os doentes, sendo também necessário fazer
esta intervenção quando um serviço só tem nutricionista quando este é chamado.

Os auxiliares estão debaixo da supervisão dos enfermeiros, sendo os enfermeiros que muitas vezes são
responsáveis pela supervisão do funcionamento da unidade no que diz respeito aos doentes.

No caso da amamentação, o enfermeiro tem que perceber se a sucção do leite está a ser eficaz e, se isto
não acontecer, perceber o motivo.

A absorção faz-se no estômago, no intestino delgado e no grosso. Um doente com doença de Crohn faz
muitas diarreias, uma vez que a absorção é deficiente.

Os dados bioquímicos são dados por valores laboratoriais alterados, sendo necessário às vezes alertar o
médico auxiliar ou com o nutricionista para a necessidade da realização destes exames.

No parâmetro do peso deve-se comparar o peso que é usual/desejado com o peso que o paciente apresenta
no momento e perceber me quanto tempo é que o peso se alterou e o motivo pelo qual isso aconteceu.
Devemos perceber as condições que o paciente tem no que diz respeito à nutrição: se consegue ir buscar
os alimentos ou se tem alguém que vá buscar por ela, se consegue cozinhar, se tem companhia para comer
ou não, se conserva bem as refeições…

Baixo Peso – Pode estar associado a várias patologias. No desenvolvimento de úlceras de pressão existem
vitaminas que são recomendadas. O atraso de esvaziamento gástrico é muito encontrado em pessoas com
paralisia cerebral e em casos de AVC; há um atrasamento de esvaziamento o que faz com que as pessoas
tenham que saltar algumas refeições, para que haja um maior rendimento na absorção. Antigamente, os
doentes que apresentavam fadiga, principalmente os doentes oncológicos, prescrevia-se um prego no pão
a meio da manhã e um pudim com ovo a meio da tarde de forma a dar suplementes vitamínicos aos
doentes. Atualmente, existem vitaminas que são prescritas de forma a contornar esta fadiga.

Excesso de Peso – A dieta deve ser adequada, diminuído os hidratos de carbono. Pode estar relacionado
com a imobilidade, baixa tonicidade muscular…

Obstipação – Ocorre com a diminuição dos movimentos peristálticos. Os doentes que têm paresia, não
conseguem fazer os movimentos que levam à excreção de fezes, o que faz com que elas fiquem em bolo
no intestino. Deve-se aumentar a ingestão de água e a ingestão de fibras, como hortaliças. É preciso ter
em atenção quando se aumenta a ingestão de água deve-se ter em atenção o estado sistémico, tendo em
conta em particular a função renal, a predisposição para o aparecimento de edemas ou de aumento de
peso associado ao aumento de água. A ameixa ajuda muito mais na obstipação do que muitos dos fármacos
utilizados, sendo que estes são muitos mais caros. Colocam-se duas ameixas durante a noite em 200 ml
de água durante a noite e depois rela-se tudo e bebe-se.

Se se estiver a dar de comer à boca a uma pessoa que não tem estabilidade, por exemplo na cabeça, deve-
se proceder ao seu posicionamento (auxiliar a cabeça da pessoa com duas almofadas) e só depois
alimentar. Não se deve alimentar ninguém que esteja com o corpo todo torto.

Há doentes que se recusam a comer por que choram, sendo isto um fator para o baixo peso.

Estados Nutricionais

Emaciação – edema.

Uma pessoa que está a fazer quimioterapia, muitas vezes costuma perder o apetite ou ficam com vómitos
ou náuseas, o que leva à caquexia, uma vez que estas deixam de se alimentar. Um doente com DPOC
também pode aparecer com esta malnutrição, uma vez que num estado de grande gravidade, a pessoa,
quando a comer, tem que decidir se quer comer ou respirar, o que leva a uma deficiência na ingestão de
nutrientes. Logo, não consegue satisfazer as necessidades nutricionais.

MUST – avaliar o estado nutricional dos doentes no contexto hospitalar, podendo, no entanto, ser usada
também no domicílio.

Avaliar o Estado Nutricional

Antes de ser pesar deve-se sempre avaliar se a balança está equilibrada para diminuir o erro.

Uma pessoa com baixo teor de albumina vai apresentar edemas; transferrina – parte anémica e de força
do doente.

Deve-se sempre destampar a campânula de forma a perceber se a pessoa comeu tudo ou não. Deve-se
perguntar se a comida estava do agrado da pessoa ou não e se não estiver deve-se perceber o porquê. A
condição oral (se lava a cavidade oral ou não) é muito preponderante na alimentação.

O índice não apresenta medida. É errado colocar 20 kg/m2.

Estomatites – infeção das gengivas.

Ao melhorar a hidratação da boca, permite uma maior regeneração do epitélio e, por consequência, uma
melhor degustação.

A colheita de dados deve ser contínua e não uma contínua colheita de dados. Não se deve andar sempre
a colher os mesmos dados e massacrar o doente com a mesma informação. Deve-se consultar o processo
clínico de forma a evitar esta repetição e dar continuidade dos cuidados.

Sonda Nasogástrica – alimentação entérica. Pode ser comida liquefeita.

DEcH – doença com enxerto contra hospedeiro.

PEG – gastrostomia endoscópica percutânea.

Deve-se fazer as contas à drenagem de água, pois se eu administrar 1,5 L de água e ele só expelir 700 ml,
podemos concluir que o doente está a fazer retenção de líquidos.

Um dos problemas da enfermagem é não se saber quais são os recursos que existem na comunidade, de
forma a poder ajudar mais eficazmente a comunidade e recomendar esses serviços.

Nutrição Oral, Nutrição Entérica (por tubos), Nutrição Parentérica (por veia)

Onde se forma o quimo, quilo, onde ocorre a absorção…? (perguntas que se podem fazer na PL)

Secreção das glândulas parótidas, submaxilares e sublinguais – contribuem para a formação do bolo
alimentar.

Deglutição – quando a língua propulsa o bolo alimentar até ao esófago e do esófago até ao estômago. Na
deglutição os movimentos peristálticos são de cima para baixo e no vómito os movimentos são de baixo
para cima. Os problemas da deglutição não têm só haver com problemas na cavidade orofaríngea. O tumor
no esófago provoca problemas de disfagia (problemas na deglutição) de sólidos, uma vez que a massa
tumoral vai ocupar espaço no esófago – o doente apresenta “problemas em engolir”.

Stent – mola de aço que distende o lúmen das cavidades ocas – pode ser usado no esófago de forma a
aumentar o lúmen de forma a que os alimentos sólidos possam passar.

Uma pessoa com problemas/alterações na mucosa oral não consegue/tem problemas a mastigar.

Se a pessoa não consegue mastigar, mas consegue deglutir, a dieta deve ser mole. Os enfermeiros devem
fazer com que a dieta mole seja prescrita nestes caos, para o bem do doente.

Cormobilidades – relacionado com a idade, por exemplo. Pessoas que têm demência/Alzheimer
apresentam problemas na deglutição. Muitas vezes ficam com a comida na boca sem mastigar/engolir.

Ter noção das fases da deglutição.

Linfadenopatia – aumento dos gânglios linfáticos na zona cervical que provocam disfagia orofaríngea.

Regurgitação – bolsar alimentos; acontece nas crianças e nos idosos.

Quando se alimenta por biberão, o leite deve cobrir toda a tampa, de forma a que, quando o bebé suga
na tetina, não sugue mais ar que leite, pois como o tubo digestivo ainda está em desenvolvimento, se este
ingerir muito ar vai causar muitas cólicas no bebé.
 FERIDAS

SISTEMA TEGUMENTAR

SISTEMA REGUMENTAR – estrutura e funções

Sistema tegumentar (ST)  conjunto de estruturas que formam o revestimento externo do corpo,
constituído pela pele, pelos, unhas e glândulas.

As suas funções:

• Proteger o corpo do calor e frio, atrito, radiações, invasão de microrganismos,

• Tem papel nas funções sensoriais (tato, calor, pressão e dor),
• Síntese da vitamina D,
• Excreções de iões,
• Secreção de lípidos.

A PELE - ESTRUTURA E FUNÇÕES

A pele é o maior órgão do corpo, constituída por:

• Epiderme  camada celular superficial de epitélio estratificado pavimentoso queratinizada.

• Derme  camada de tecido conjuntivo profunda.
• Hipoderme  camada de tecido celular subcutâneo de tecido conjuntivo frouxo e adiposo.
Funções da pele:

• Amortece e protege os órgãos mais profundos

• Protege o corpo contra abrasão, trauma, produtos químicos, agentes patogênicos, temperaturas
extremas e raios UV
• Excreção e secreção
• Contém recetores sensoriais associados com terminações nervosas
• Síntese e armazenamento de nutrientes (vitamina D3)
• A pele protege o corpo
− Barreira mecânica
− Acidez cutânea
− Perfil seletivo / permeabilização
− Melanina (raios uv)
− Ação vaso dinâmica
− Sudação / transpiração
− Pilo ereção
• Produção de Vitamina D
− Exposição cutânea à radiação solar (UV)
− Pro-vit D  vit D
− Fixação de cálcio
• Sensibilidade
− Mecanorrecetores;
− Recetores álgicos;
− Termorrecetores.
• Excreção
− glândulas sudoríparas;
− glândulas sebáceas.
• Manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico

PELOS E UNHAS

 Pelos

As unhas e os pelos resultam da compactação de células bastante

queratinizadas, cuja queratina é diferente daquela da epiderme e é
designada queratina dura.

Os pelos desenvolvem-se de invaginações da epiderme, os folículos pilosos.

Eles são abundantes no couro cabeludo, onde originam os cabelos.
  Unhas

Placas córneas localizadas na falange distal dos dedos.

Cada unha recobre um leito ungueal, que tem estrutura comum de

pele e não participa de sua formação

A unha cresce a partir da raiz, ou matriz, e é basicamente composta

por placas de queratina fortemente aderidas, a partir da diferenciação
de células epiteliais da raiz.

Alteração da homeostase afeta a qualidade da unha.

ALTERAÇÃO DOS PELOS E DAS UNHAS

ALTERAÇÕES DA PELE

Psoríase da nuca e da palma das mãos

PELE E GLÂNDULAS

Glândulas sudoríparas  produção e secreção de suor

Glândulas sebáceas  responsáveis pela produção e libertação de sebo. Revestem toda a pele de uma
emulsão com função na desidratação. O sebo tem função de barreira contra
agressores externos, mantendo a acidez da pele, cujo pH deve rondar entre o 5 e o
5,5 garantindo a flora saprófita – filme hidrolipídico.
Características da pele normal

Pigmentação uniforme Tez uniforme, aspeto mate nem seco nem

oleoso

Filme hidrolipídico equilibrado Sem rugas

Processo de queratinização normal, textura normal Sem poros abertos

e fina

Vascularização normal não visível Sem comedões abertos ou fechados

FATORES DE ENVELHECIMENTO DA PELE – ENDÓGENOS E EXÓGENOS

ENDÓGENOS EXÓGENOS

Processos bioquímicos como processo de Raios UV

metabolismo mitocondrial

Citocromo P450 Toxinas ambientais (tabaco, poluição, alimentação)

Citoquinas inflamatórias Radiações ionizantes

O envelhecimento da pele resulta de:

• Desregulação do processo de produção de metaloproteinases da matriz celular;

• Angiogénese (processo de formação de novos vasos sanguíneos)

Os efeitos do envelhecimento da pele são a DIMINUIÇÃO:

• Espessura da derme especialmente sobre as pernas e antebraços

• Camadas gordas (deixando as proeminências ósseas menos protegidas)
• Fibras de colagénio e elastina (deixando a elastina incapaz de voltar à forma original)
• Sensação e metabolismo
• Tecido subcutâneo (conduzindo a um menor almofadamento protetor sobre as proeminências ósseas)
• Glândulas sebáceas (menor produção, conduzindo à pele seca)
• Circulação sanguínea alterada
• Regeneração da pele mais lenta (conduzindo a um processo de cicatrizaçãomais lento)

Envelhecimento da pele: Adelgaçamento da epiderme, derme e junção dermo-epidermal – pele com aspeto
em folha de papel
INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM

Avaliar:
→ Temperatura
• Normalmente a pele é quente ao toque
• Mais quente que o normal pode ser sinal de inflamação
• Mais frio que o normal pode ser sinal de deficiente vascularização

→ Cor
A cor da pele é determinada pelos pigmentos (melanina) presentes na pele, pelo sangue
circulante e pela espessura da camada córnea. A sua produção depende de fatores
genéticos, hormonais e luz solar. Os fatores genéticos estão na base das diferentes
quantidades de melanina encontradas nas diferentes raças e nas diferentes pessoas da
mesma raça. Contudo pode-se observar outros sinais

• Cores de tom normal: rosado

• Intensidade: palidez pode ser um indicador de deficiente circulação, cor vermelha
(ato de corar, resposta inflamatória) quando há um maior fluxo sanguíneo
• Cianose (cor azulada) quando há diminuição de oxigénio
• Hiperpigmentação ou hipopigmentação refletem variações nos depósitos de
melanina ou fluxo sanguíneo.

→ Humidade
• Seca ou húmida ao toque
• Hiperqueratose (descamação, crostas)

→ Turgidez
• Normalmente retorna rapidamente ao seu estado normal
• Retorno lento ao seu estado normal (desidratação ou efeito do envelhecimento)
• Edema

→ Integridade
• Íntegra
• Com lesões cutâneas

Avaliar a PELE implica prestar especial atenção a temperatura, cor, humidade, turgidez e
integridade e observar:

• Ao redor de equipamentos, sondas e drenos;

• Proeminências ósseas, como cotovelos, joelhos, região sagrada….
• Pénis, virilhas, parte inferior da articulação dos joelhos, região interdigital
• Todos os locais onde já existiu uma alteração da integridade cutânea
• Locais em que a pessoa refere perda da sensibilidade
ALTERAÇÕES DA INTEGRIDADE DA PELE

Eritema  avermelhado transitório que desaparece à pressão

Rash  elevação fugaz e pruriginosa provocada pela formação de um edema circunscrito na derme, típica
da urticária

Vesícula  pequeno relevo superficial constituído por uma cavidade contendo líquido claro que constitui a
lesão elementar própria de várias dermatoses como o eczema ou o herpes (simplex e zooster)

Bolha  só difere da vesícula pelas suas maiores dimensões

Pápula  saliência sólida de pequenas dimensões, que regride sem deixar cicatrizes

Pústula  pequena coleção de exsudado purulento contida na epiderme

Nódulo  lesão sólida situada na derme, de consistência compacta, que se diferencia da pápula pelas
maiores dimensões, pela maior profundidade e pelo resultado em geral cicatricial. Manifestações
nodulares manifestam-se na tuberculose, na lepra, na sífilis terciária, no lúpus vulgar

Crosta  forma-se por concreção de soro, pus ou sangue que seca à superfície cutânea. Pode seguir-se a
uma vesícula, a uma bolha ou a uma pústula. Pode ter tamanho, forma, coloração e consistência
variáveis.

Rágada  solução de continuidade linear da superfície cutânea determinada na espessura do tecido pela
perda da sua normal distensibilidade. Pode ser mais ou menos profunda: se limitada à epiderme,
é seca e não dolorosa; se atinge também a derme tem fundo vermelho e sangrento e é muito
dolorosa: as regiões palmares e plantares, as comissuras labiais, o mamilo, a borda do prepúcio e
as pregas anais são as zonas mais frequentemente atingíveis.

Erosão  perda de substância superficial secundária a bolhas ou a pústulas, que regride sem cicatrizar mas
com a formação de uma crosta. Pode igualmente surgir após traumatismos ou após arranhões
(neste caso devem ser chamadas escoriações e têm uma disposição linear característica devida à
descarnação produzida pela unha.

Ulceração  perda de substância profunda, com pouca tendência para a regressão espontânea. Atinge a
derme e eventualmente a hipoderme e pode segregar um líquido seroso, sero purulento ou
francamente purulento e hemorrágico, e cobrir-se de uma crosta.

Cicatriz  lesão secundária devido à reparação de uma lesão de continuidade

Micoses cutâneas  doenças dos fungos parasitas da classe dos actinomicetes e ficomicetos, que representam
uma fonte copiosa de afeções cutâneas

Dermatoses por vírus  herpes simplex ou zooster, varicela, varíola, verrugas, papilomas, condilomas, afta
epizoótica

Dermatoses piogénicas  causadas na maioria dos casos por estreptococos (impetigo, carbúnculo, sicose,
furúnculo, folicolite, erisipela)
CUIDADOS COM A PELE

• Evitar uso de roupa da cama com textura áspera

• Limpar com sabonete bactericida, se apropriado
• Vestir pessoa com roupa folgada
• Aplicar lubrificante em lábios secos e gretados
• Aplicar creme protetor e hidratante
• Massajar ao redor das lesões
• Massajar costas e ou nuca
• Aplicar creme gordo …
• Documentar diariamente a evolução do estado da pele
 FOCO – pele seca
Pele seca  Pele comprometida epiderme áspera, com escamas, em risco de criar fissuras, sobretudo nas
mãos, pés e sobre as proeminências ósseas.

Intervenções de enfermagem:

• Observar pele procurando sinais de lesão

• Dar banho com menos frequência (usar sabão hidratante, PH neutro)
• Evitar uso de vestuário com lã (irritante da pele)
• Massajar região corporal com creme ou óleo (usar emoliente para aliviar e proteger a pele após secá-
la)
• Evitar lavar corpo com água muito quente
• Aumentar/ Encorajar pessoa sobre ingestão de líquidos
• Ensinar pessoa sobre verificar pele
• Instruir pessoa sobre massajar região corporal com creme ou óleo
• Ensinar pais/ cuidador informal sobre ingestão de líquidos/banho/avaliação da pele/vestuário
• Instruir pais/ cuidador informal sobre ingestão de líquidos
• Instruir pais/ cuidador informal sobre massajar região corporal com creme ou óleo

FOCO – Eritema

Eritema  Erupção cutânea de diferentes cores e protuberâncias, edema local, urticária, vesículas e
prurido.
 FOCO – Eritema pelas fraldas

Eritema pelas fraldas  Erupção localizado na área de pele em contacto com as fraldas.

Intervenções de enfermagem

• Lavar pele com água e sabão ou solução adequada

• Limpar a pele (secar bem)
• Proteger a pele através da aplicação de creme barreira (vitamina A, óxido de zinco…..)
• Trocar fralda se necessário
• Ensinar pais/ cuidador informal sobre lavar e proteger a pele
• Instruir pais/ cuidador informal sobre como lavar e proteger a pele

FOCO – Eritema por calor

Eritema por calor  Erupção cutânea de eritema localizada em áreas cobertas por roupas apertadas e
quentes ou em áreas expostas ao calor e à temperatura elevada.

Intervenções de enfermagem

• Lavar com água e sabão neutro

• Limpar e secar a pele muito bem (o calor e humidade são os fatores que influenciam o
desenvolvimento de fungos locais)
• Aplicar tratamento tópico cpm Antifungico, Clotrimazole, ou outro, no sentido de manter o local
protegido e seco.
• Usar roupas de algodão e largas para não provocar fricção ou aperto da pele.
• Informar e instruir pessoa sobre o cuidado a ter com a pele

FOCO – Exantema

Exantema  Erupção cutânea com eritema, calor, prurido e sensibilidade devido a alergia ou a doença
infeciosa.
FERIDA

Parte do corpo estruturalmente comprometida:

• Lesão tecidual habitualmente associada a danos físicos ou mecânicos, formação de crosta e tunelização
dos tecidos;
• Drenagem serosa, sanguinolenta ou purulenta;
• Eritema da pele; edema; vesículas, pele circundante macerada e anormal;
• Aumento da temperatura da pele;
• Odor;
• Sensibilidade dolorosa aumentada.

Ferida = solução de continuidade dos tecidos …

TIPOS DE FERIDA

• Agudas
• Crónicas
 Feridas simples
− Da pele
− Da membrana mucosa
− Do tecido subcutâneo
− Da fáscia superficial
− Parcial do musculo
 Feridas complexas
− Todas as outras

Exemplos de feridas:

• Maceração
• Ferida cirúrgica
• Ferida traumática
• Queimadura
• Úlcera por pressão
• Úlcera venosa
• Úlcera arterial
• …
 MACERAÇÃO

Maceração  abrasão extensa do tecido de revestimento da superfície do corpo associada à presença

continua de humidade e de pele molhada.

• O contato da urina e fezes com a pele pode provocar maceração.

• O contato dos fluidos com a pele peri estoma pode originar maceração.

FERIDA TRAUMÁTICA

Ferida traumática  solução de continuidade inesperada de tecido ou superfície do corpo associada a lesão
mecânica devido a agressão ou acidente; lesão irregular da pele, mucosa ou tecido,
tecido doloroso e magoado, drenagem e perda de soro e sangue; associada a tecido
pouco limpo, sujo ou infetado.

Lesão tecidular, causada por um instrumento ou meio que, atuando sobre qualquer
superfície corporal, de localização interna ou externa, promove uma alteração na
fisiologia da pele, com ou sem solução de continuidade da área afetada. As feridas
traumáticas são consideradas feridas agudas e, de um modo geral, reagem
rapidamente ao tratamento cicatrizando sem complicações.

As feridas traumáticas podem ocorrer de forma não intencional, quando resultam de situações inesperadas
causadas acidentalmente, denominadas acidentais. Por outro lado, lesões intencionais ou lesões relacionadas
com violência são resultantes de atos deliberados com o intuito de causar dano. Podem ser cometidos pelo
próprio ou terceiros.
Tipos de ferida traumática:

Escoriação  Abrasão da pele e da derme com dor, sangramento e sensibilidade até à aquisição de crosta.

Contusão  lesão da pele e do tecido subjacente.

Laceração  rasgo irregular, associado a lesão intensa dos tecidos que chega a ameaçar a vida com perda
de sangue e soro, e com risco de choque.

Incisão  pequeno rasgão ou corte, na pele abrangendo a derme.

Ferida por arma de fogo  classificada por local de entrada, saída e trajeto da ferida. O local de entrada
tem vários efeitos sobre os tecidos, por exemplo: apenas o impacto da bala ou a queimadura
da pólvora, de acordo com a distância a que é disparada. A bala pode penetrar no corpo, ficar
alojada no corpo, provocar danos na superfície corporal ou passar de raspagem sobre a
superfície da pele, dependendo da distância de disparo, do ângulo da bala e do ângulo do corpo
face à bala.

Ferida por punção  ferida que perfura a pele, causada por um objeto pontiagudo e cortante.
Queimadura da pele  quer pelo calor (1), quer pelo frio (2).

Necrose  morte tecidular associada a processo local inflamatório, infecioso ou maligno, ou a lesão
mecânica dos tecidos; os estádios são classificados de acordo com a gravidade associada à
duração da ausência de oxigenação do tecido, vão desde a pele pálida e branca acompanhada
de grande dor devida à afeção dos nervos superficiais, até à necrose azul e negra da pele e
perda da sensação e da dor devida a lesão dos nervos com alto risco de infeção da ferida, perda
do tecido lesado e de partes do corpo.

Necrose pé diabético

Fissura  Ferida ou rasgão do tecido de revestimento da superfície do corpo acompanhada por diminuição
da elasticidade e capacidade de distensão da pele por marcas vermelhas de estiramento através
das quais se revela o tecido da derme
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - fissura

• Avaliar estado da pele (maceração ou fissura)

• Lavar e secar
• (Executar o tratamento relativo a Maceração / Fissura)
• Avaliar fissura
• Lavar ferida
• Tratamento na maioria dos casos é cirúrgico

Não há consenso quanto à classificação das feridas traumáticas na prática, daí serem classificadas de acordo
com os seguintes aspetos gerais:

 Integridade cutânea
Pode-se aferir duas situações: lesões que envolvem interrupção da continuidade da pele, ou não,
denominadas feridas abertas ou fechadas respetivamente
 Profundidade dos tecidos lesados
São descritas como feridas de espessura parcial ou total ou, ainda, em superficiais, espessura parcial,
espessura total ou espessura total com comprometimento do tecido subcutâneo.
− Superficiais  apenas há dano da epiderme.
− Espessura parcial  há dano da epiderme, chegando até à derme.
− Espessura total  caracterizada pelos danos de ambas as camadas da pele, podendo mesmo
envolver estruturas adjacentes.
Ainda quanto à profundidade, outros autores defendem superficiais, profundas e transfixantes.
− Superficiais  envolvem apenas as camadas superficiais da pele;
− Profundas  atingem tecido adiposo e músculo;
− Transfixantes  trespassam todas as estruturas subjacentes de um lado ao outro. No entanto,
nem sempre é possível avaliar a profundidade das lesões.
 Tipos de lesão.
Podem ser divididos em: incisas, contusas ou perfurantes.
− Feridas incisas  originadas por instrumentos cortantes.
− Feridas contusas  provocadas por meios ou instrumentos contundentes.
− Feridas perfurantes/ punctórias/ punctiformes  caracterizam-se pela sua exteriorização em
forma de ponto e são causadas por meios ou instrumentos perfurantes.
 FERIDAS - CICATRIZAÇÃO

Feridas – CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TEMPO DE CICATRIZAÇÃO

• Feridas agudas
o Cicatrização que persiste até 14 dias (lacerações, lesões por esmagamento, queimaduras,
intervenção cirúrgica, trauma, …);
o Ferida crónica que persiste para além desse tempo e é intervencionada para desbridar por
exemplo, deverá ser considerada aguda e manuseada como tal, a partir do momento em que é
intervencionada.
• Feridas crónicas
o Ferida que continua a necessitar de tratamento depois de 6 semanas do seu aparecimento.
o São exemplos as úlceras de perna (arteriais, venosas, flebites, celulites, neoplásicas,
neuropáticas), úlceras de pressão, feridas traumáticas, feridas cirúrgicas complicadas, feridas
neoplásicas.

PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

Todos os tecidos são capazes de se auto cicatrizarem, para tal possuem dois mecanismos que permitem este
processo de cicatrização:

Reparação  processo em que o tecido lesionado é substituído por tecido conjuntivo, dando lugar a uma
cicatriz. No ser humano é o principal mecanismo pelo qual ocorre a cicatrização.

Regeneração  processo em que o tecido lesionado é reposto de células iguais. No ser humano a completa
regeneração só é possível em algumas células, como por exemplo as células epiteliais do
fígado;

FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO

Fases do processo de cicatrização

Sucedem-se, mas pode haver uma sobreposição das fases em diferentes localizações da ferida, bem como o
tempo de duração de cada uma das fases pode variar de acordo com múltiplos fatores. O processo é promovido
pela lesão dos tecidos que por sua vez indicia os “fatores de crescimento celular”.
 1. FASE VASCULAR OU DE HEMOSTASE – demora de segundos a horas e nas feridas crónicas pode estar
ausente.

Se a ferida sangra, para parar a hemorragia, os vasos sanguíneos contraem-se devido ao próprio músculo liso
vascular (contração miogénica), e por libertação de catecolaminas do Sistema Nervoso Simpático desses vasos
produz-se a contração neurogénica. Esta contração dura no máximo um minuto, tempo para conter a perda
de fluido sanguíneo e iniciar o processo de coagulação.

O processo é acelerado pela agregação de plaquetas e pela libertação de vários fatores de crescimento
necessários à reparação da ferida. A coagulação é precedida por uma complexa reação em cadeia denominada
de “cascata da coagulação” que leva à formação do coágulo, cujo principal constituinte é a fibrina, capaz de
reter outras células sanguíneas. Esta “secagem gradual” leva à formação da crosta da ferida, ao mesmo tempo
que a vasodilatação periférica começa a ocorrer.
Hemostasis in damaged blood vessel. (a) An injury to the vessel wall causes the release of blood-borne cells,
proteins, and platelets into the periphery. Platelets are activated upon coming into contact with the
surrounding collagen outside of the blood.

2. FASE INFLAMATÓRIA – (0-3 dias)

No caso das feridas crónicas, nesta fase ocorrem dois fenómenos: hemostase e inflamação. Nas feridas agudas
ocorre apenas a inflamação.

Hemostase:
1. Ocorre o traumatismo;
2. Vasoconstrição (células sanguíneas danificadas) = Hemostase, se superior a 60 minutos, e por existir
uma patologia associada;
3. Aglutinado de plaquetas reforçado com fibrina = coágulo de fibrina.

Inflamação:
1. Libertação de histamina e outros mediadores em resposta ao tecido danificado;
2. Vasodilatação dos vasos sanguíneos intactos;
3. Aumento do fluxo sanguíneo que irá traduzir - se em calor e rubor;
4. Aumento da permeabilidade dos capilares;
5. Um fluido rico em proteínas passa para o espaço intersticial;
6. Edema local = edema e consequente dor;
7. Neutrófilos, Polimorfos, mastócitos e macrófagos são libertados no local da lesão como resposta aos
agentes agressores.

A fase inflamatória é vital para estimular as fases seguintes, daí a dificuldade de cicatrização nos
imunodeprimidos.
Nas feridas limpas esta fase pode durar cerca de 36h, na necrótica ou infetada pode durar mais tempo.
 2.1 Fase “destrutiva” – (1-6 dias) [fase constituinte da fase inflamatória].

Limpeza do leito da ferida de tecido morto / desvitalizado.

• 1º Neutrófilos (fagocitose, 6h depois do traumatismo até dois a três dias), 2º monócitos (surgem devido
à libertação dos fatores de crescimento) e que ao amadurecerem dão lugar aos macrófagos (48h depois
do trauma), grandes responsáveis pelo processo de cicatrização.
→ Polimorfos  Responsáveis pela fagocitose, eliminam as bactérias.
→ Macrófagos  Estimulam a formação de fibroblastos, que por sua vez estimulam a produção
de colagénio; destroem as bactérias e removem o tecido desvitalizado e o excesso de fibrina,
produzem fatores que estimulam a angiogénese.

Os polimorfos e os macrófagos diminuem a sua atividade com uma descida da temperatura,

inibem a sua atividade com a hipoxia e com pobre perfusão sanguínea.

O endotélio lesado e as plaquetas estimulam a Neutrófilos são as primeiras células a chegar à

cascata da coagulação. As plaquetas têm papel ferida, com maior concentração 24 horas após a
fundamental na cicatrização. Visando a lesão. São atraídos por substâncias quimiotáticas
hemostasia, essa cascata é iniciada e grânulos são liberadas por plaquetas. Os neutrófilos aderem à
liberados das plaquetas, as quais contêm fator de parede do endotélio mediante ligação com as
crescimento de transformação beta - TGF-β (e seletinas (recetores de membrana). Neutrófilos
também fator de crescimento derivado das produzem radicais livres que auxiliam na destruição
plaquetas [PDGF], fator de crescimento derivado bacteriana e são gradativamente substituídos por
dos fibroblastos [FGF], fator de crescimento macrófagos.
epidérmico [EGF], prostaglandinas e tromboxanas),
Os macrófagos migram para a ferida após 48 - 96
que atraem neutrófilos à ferida.
horas da lesão, e são as principais células antes dos
O coágulo é formado por colágeno, plaquetas e fibroblastos migrarem e iniciarem a replicação.
trombina, que servem de reservatório proteico Têm papel fundamental no término do
para síntese de citocinas e fatores de crescimento, desbridamento iniciado pelos neutrófilos e sua
aumentando seus efeitos. Desta forma, a resposta maior contribuição é a secreção de citocinas e
inflamatória se inicia com vasodilatação e aumento fatores de crescimento, além de contribuírem na
da permeabilidade vascular, promovendo a angiogénese, fibroplasia e síntese de matriz
quimiotaxia (migração de neutrófilos para a extracelular, fundamentais para a transição para a
ferida). fase proliferativa.
 3. FASE PROLIFERATIVA - 3-24 dias ou semanas

• Os fibroblastos estimulam a produção de colagénio e uma substância subjacente. Essa substância

provoca uma inflamação subjacente.
• A angiogénese promove a eliminação de coágulos de fibrina e formação de uma neovascularização
(capilares) devido à presença de enzimas específicas.
• O colagénio e a neovascularização resultantes produzem circunvalações de capilares (muito frágeis e
facilmente danificáveis), suportados pela substância subjacente, resultando no tecido de granulação.
• Esta fase torna-se mais lenta com a idade da pessoa.
• A vitamina C é essencial para a síntese de colagénio.

Histological analysis of secondary fracture healing in bone showing the progression of repair on days 1, 3, 14,
21, and 28. Fractured bone appears denser than the surrounding tissue. On day 7, extensive soft callus is seen
forming around the injured bone.

Tecido de granulação  tecido conjuntivo cicatricial resultante da proliferação fibroblástica e endotelial.

 Fase proliferativa
A fase proliferativa é constituída por quatro etapas
fundamentais: epitelização, angiogénese,
formação de
tecido de granulação e deposição de colágeno. Esta
fase tem início ao redor do 4º dia após a lesão e se
estende aproximadamente até o término da
segunda semana. A epitelização ocorre
precocemente. Se a membrana basal estiver
intacta, as células epiteliais migram em direção
superior, e as camadas normais da epiderme são
restauradas em três dias. Se a membrana basal for
lesada, as células epiteliais das bordas da ferida
começam a proliferar na tentativa de restabelecer
a barreira protetora.
A angiogénese é estimulada pelo fator de necrose
tumoral alfa (TNF-α), e é caracterizada pela
migração de células endoteliais e formação de
capilares, essencial para a cicatrização adequada.
A parte final da fase proliferativa é a formação de
tecido de granulação. Os fibroblastos e as células
A deposição de colágeno começa durante a inflamação e atinge o pico durante a proliferação.
Principais fatores de crescimento envolvidos no processo cicatricial
endoteliais são as principais células da fase
proliferativa. Os fibroblastos dos tecidos vizinhos
migram para a ferida, porém precisam ser ativados
para sair de seu estado de quiescência. O fator de
crescimento mais importante na proliferação e
ativação dos fibroblastos é o PDGF12. Em seguida é
liberado o TGF-β, que estimula os fibroblastos a
produzirem colágeno tipo I e a transformarem-se
em miofibroblastos, que promovem a contração da
ferida.
Entre os fatores de crescimento envolvidos no
processo cicatricial podem ser citados o PDGF, que
induz a proliferação celular, a quimiotaxia e a
síntese matricial; o fator epidérmico, que estimula
a epitelização; o fator transformador alfa,
responsável pela angiogénese e pela epitelização;
o fator fibroblástico, que estimula a proliferação
celular e angiogénese e o fator transformador beta,
responsável pelo aumento da síntese matricial.
(tabela seguinte).
Legenda:
TNF-α - fator de necrose tumoral alfa;
TGF-α - fator de crescimento de
transformação alfa;
TGF-β - fator de crescimento de
transformação beta;
PDGF - fator de crescimento derivado
das plaquetas;
VEGF - fator de crescimento derivado
do endotélio vascular; IL-1 –
interleucina 1.
 4. Fase de maturação - 24-365 dias

A ferida fica preenchida por novo tecido conjuntivo pelos seguintes processos:

• Granulação;
• Contração;
• Epitelização.

Ocorre a Contração e Remodelação do tecido

Em simultâneo com a formação do tecido de granulação, ocorre a produção de tecido conjuntivo (contração
e epitelização). As fibras de colagéneo engrossam e reorganizam-se. Aumenta a força tênsil. O leito da ferida
torna-se pálido e menos vascularizado. As células epiteliais migram sobre o tecido de granulação. A divisão
celular cessa quando as células se encontram devido à inibição por contacto, a ferida contrai-se devido à
capacidade contráctil dos microblastos, as margens da ferida unem-se.

Ou seja

A ferida sofre um processo de contração, por meio de um movimento centrípeto de toda a espessura da pele
circundante, reduzindo a quantidade e o tamanho da cicatriz de forma desordenada. A maturação da ferida
tem início durante a 3ª semana e caracteriza-se por um aumento da resistência, sem aumento na quantidade
de colagénio. Há um equilíbrio de produção e destruição das fibras de colagénio neste período, por ação da
colagenase. Mas atenção:

• A contração da ferida é útil, mas pode ser inestética, por exemplo pescoço e face;
• Se as margens da ferida forem danificadas, a contração da ferida pode ser inibida;
• A pele resultante é muito vulnerável;
• A epitelização é três vezes mais rápida em ambiente húmido.

Fase de maturação ou remodelamento

A característica mais importante desta fase é a importante da cicatrização. Fibroblastos e

deposição de colágeno de maneira organizada, por leucócitos secretam colagenases que promovem a
isso é a mais importante clinicamente. O colágeno lise da matriz antiga.
produzido inicialmente é mais fino do que o
A cicatrização tem sucesso quando há equilíbrio
colágeno presente na pele normal, e tem
entre a síntese da nova matriz e a lise da matriz
orientação paralela à pele. Com o tempo, o
antiga, havendo sucesso quando a deposição é
colágeno inicial (colágeno tipo III) é reabsorvido e
maior. Mesmo após um ano a ferida apresentará um
um colágeno mais espesso é produzido e organizado
colágeno menos organizado do que o da pele sã, e
ao longo das linhas de tensão. Estas mudanças se
a força tênsil jamais retornará a 100%, atingindo
refletem em aumento da força tênsil da ferida. A
em torno de 80% após três meses.
reorganização da nova matriz é um processo
Importância do colágeno

O colágeno é a proteína mais abundante do tecido A formação da matriz extracelular é, pois,

conectivo em fase de cicatrização. resultante de um balanço entre a deposição
(síntese) e degradação de colágeno. O colágeno é o
A degradação do colágeno se inicia precocemente
principal componente da matriz extracelular dos
e é muito ativa durante o processo inflamatório. A
tecidos. Estrutura-se em rede densa e dinâmica
sua digestão ocorre em ambiente extracelular e é
resultante da sua constante deposição e
mediada por colagenases específicas. A atividade
reabsorção.
das colagenases é controlada por citocinas
liberadas principalmente por células inflamatórias,
endoteliais, fibroblastos e queratinócitos.

Resumo

Hemostasia inflamatória é a obtenção de um leito de ferida

limpo.
Contração dos vasos sanguíneos: os fatores de
coagulação ativam a cascata da coagulação para Proliferação
interromper o sangramento. A formação do coágulo
A epitelização (a construção de nova epiderme)
sela os vasos rompidos e, assim, a perda sanguínea
tem início. Ao mesmo tempo, forma-se novo tecido
é controlada. O coágulo também age como uma
de granulação. São criados novos capilares,
barreira bacteriana temporária. São liberados
restaurando a entrega de oxigênio e nutrientes
fatores de crescimento, que atraem as células
para o leito da ferida. O colágeno é sintetizado e
necessárias para começar o reparo tecidual.
começa a fornecer força tênsil e integridade
Inflamação estrutural para a ferida. A contração reduz o
tamanho da ferida.
Com a vasodilatação, plasma e células sanguíneas
extravasam para o interior da ferida, traduzindo-se Remodelagem
clinicamente em edema, eritema e exsudato. Os
O colágeno é remodelado para se tornar mais forte
leucócitos atingem a ferida e começam a limpeza.
e fornecer força tênsil à ferida. A aparência
Os macrófagos aparecem e regulam o processo de
externa de uma ferida não complicada será uma
reparação da ferida. Em um paciente com uma
cicatriz com restauração da integridade da pele.
ferida não complicada, o resultado da fase
IMPORTÂNCIA DO ESTADO NUTRICIONAL DA PESSOA
A Nutrição desempenha um papel essencial na
prevenção, tratamento e cicatrização de feridas. O
cuidado nutricional é parte integrante de todo o
cuidado de saúde. Quando o estado nutricional está
comprometido, antes ou durante o processo
cicatricial, todo o processo fisiológico
cicatrização (todas as fases) fica comprometido: é
mais longo ou impossível, mais doloroso e
dispendioso e, se não for completo, com maior
probabilidade de recidiva e cronicidade.
Combinando a melhor prática clínica no processo
de cuidado de feridas com a melhor prática de
cuidado nutricional, os profissionais de saúde
podem ajudar a diminuir a morbilidade e
mortalidade, o sofrimento individual e coletivo
associado às feridas, assim como contribuir para a
de redução do custo associado ao tratamento.
As feridas crónicas afetam particularmente a
população idosa, diabética e/ou com outras
doenças crónicas, e representam um enorme peso
social e para o sistema de saúde.
 Impacto da malnutrição no processo de cicatrização
A malnutrição é uma condição aguda ou crónica em
que o défice ou excesso energético, proteico ou de
outros nutrientes (glúcidos, lípidos,
vitaminas e minerais), causa efeitos adversos na
composição corporal, na função
consequentemente, nos resultados clínicos. Já em
1958, Moore identificou que uma ferida pode ser
uma ameaça à vida uma vez que, dos nutrientes
disponíveis (disponibilizados pela alimentação ou
por autofagia, em situação de aporte alimentar
insuficiente), há uma “preferência metabólica”
para utilização desses nutrientes para
cicatrização, em detrimento da nutrição do
indivíduo, em particular de proteínas.
Em situação de insuficiente aporte alimentar,
particularmente proteico, e na presença de feridas
ou de doença, pode ocorrer “autofagia do tecido
muscular”, com vista à obtenção de proteínas
(aminoácidos) necessários para a síntese proteica,
que ocorre no processo cicatricial de uma ferida.
Este processo metabólico também requer a
água, presença de outros nutrientes, micronutrientes
(vitaminas e minerais) e de energia. Se o aporte
e, energético, proveniente dos alimentos, também
não for suficiente, as proteínas do tecido muscular
(massa magra) também são catabolizadas em
glicose (energia), agravando ainda mais o estado de
desnutrição. No entanto, quando a perda de massa
magra é severa, e a morte está eminente, o
“hospedeiro” dá preferência à sobrevivência em
a relação à ferida.
Perante uma perda de 20% ou superior de massa
magra, a ferida “compete” com o músculo no
recrutamento de nutrientes, disponibilizados pela
alimentação, para a cicatrização. Se a perda de
massa magra for superior a 30%, prioriza-se a
reconstrução de músculo, em detrimento da
cicatrização.
Há uma diferença fundamental entre o défice crónica as necessidades nutricionais alteram-se por
nutricional associado à fome crónica (marasmo) efeito do stress metabólico.
num indivíduo não doente, e o défice nutricional
A perda de 15% da massa magra normal atrasa ou
num indivíduo em stress metabólico, por doença
altera o processo cicatricial de uma ferida, a perda
crónica ou aguda, trauma, cirurgia ou infeção.
de 30% ou superior pode conduzir ao aparecimento
Nestes últimos casos, as necessidades nutricionais
espontâneo de feridas, e perda superior a 40%
são superiores às necessidades basais de
conduz à morte.
sobrevivência, o que não acontece no marasmo. No
marasmo (desnutrição proteica-energética ao A gravidade da situação está diretamente associada

longo do tempo) verificam-se mecanismos à extensão e tempo da inadequação nutricional /

autoadaptativos de preservação da massa magra, alimentar e à presença concomitante de outras

representando a gordura (corpos cetónicos) a doenças.

principal fonte energética. Na doença aguda ou

O cuidado nutricional

A nutrição é um fator determinante no processo de cuidado de saúde. Portanto, a avaliação do estado

nutricional é mandatória antes, no caso de feridas cirúrgicas programadas, durante, ou após o aparecimento
da ferida. Os objetivos do cuidado nutricional são definidos de acordo com a pessoa e não com a ferida. Não
há recomendações nutricionais para feridas, mas sim recomendações nutricionais para diferentes pessoas,
com diferentes feridas.

Com o cuidado nutricional pretende-se:

• Fornecer um aporte energético adequado, tendo em vista a maximização da retenção de azoto;

• Fornecer o aporte proteico necessário para promover um balanço azotado positivo;
• Evitar a perda de massa magra e evitar a sua substituição por tecido adiposo;
• Fornecer, pelo menos, 100% das necessidades nutricionais de micronutrientes (vitaminas e minerais)
diariamente;
• Monitorizar os outcomes nutricionais da alimentação fornecida, nomeadamente bioquímicos, para
evitar toxicidade associada a aportes excessivos;
• Suspeitar, confirmar e tratar deficiências nutricionais, designadamente de vitaminas A e C e Zn;
• Alcançar e manter o status ótimo de hidratação e perfusão dos tecidos com ferida(s);
• Alcançar e manter o controlo glicémico;
• Monitorizar ingestão alimentar proposta;
• Ajustar a intervenção nutricional atual à intervenção nutricional desejável;
• Ajustar o plano de cuidado nutricional, tendo em vista os resultados finais desejáveis e previstos.

No entanto, a resposta ao cuidado nutricional depende da etiologia, da severidade, da localização, da

extensão, do número de feridas e da situação clínica prévia ao aparecimento da ferida, da situação clínica
atual, assim como do estado nutricional do doente, prévio ou atual.
Há vários fatores não nutricionais que afetam o processo de cicatrização de feridas e que devem ser
considerados:

• Idade avançada; • Hipóxia no local da ferida;

• Temperatura ambiente superior a 30°C; • Presença concomitante de infeção local ou
• Medicação anti-inflamatória; sistémica;
• Quimioterapia e radioterapia; • Incontinência urinária e fecal;
• Concomitância de doenças crónicas, • Imobilidade;
designadamente diabetes, doença • Presença de tecido necrótico;
hepática, renal, vascular ou autoimune; • Alterações metabólicas inespecíficas;
• Doença inflamatória; • Cancro, sepsis ou outras situações
• Tipo de material utilizado no curativo; catabólicas;
• Presença de corpos estranhos presentes na • Técnicas cirúrgicas específicas.
ferida;

Necessidades energéticas
• Os glúcidos e as gorduras são os principais nutrientes energéticos.
• São boas fontes de glúcidos as massas, o arroz, os flocos de cereais, as leguminosas, os frutos e
legumes; como exemplos: batata, cenoura, abóbora ou beterraba.
• A manutenção do peso é muito importante nos indivíduos com feridas, mesmo com excesso de peso.
• Não é desejável o emagrecimento durante o processo de cicatrização, a menos que se trate de
grandes sobrecargas de peso. O excesso de peso pode ser simultâneo com a malnutrição, por défice
nutricional, em particular, défice proteico e/ou de micronutrientes. Estes indivíduos requerem os
mesmos cuidados nutricionais.
• Em caso de feridas complexas ou de múltiplas feridas, as necessidades energéticas nem sempre são
alcançadas sem fortificação alimentar.

Necessidades proteicas
• As proteínas são essenciais para a manutenção e reparação dos tecidos.
• Défices no aporte proteico comprometem a síntese de colagénio. O colagénio é o principal
componente proteico da pele.
• Podem ocorrer perdas proteicas também pelos exsudados, pelo que devem ser cuidadosamente
avaliados.
• São boas fontes de proteínas os produtos lácteos, os ovos, carnes, pescado, vísceras, assim como
frutos secos (nozes, avelãs, amêndoas) e leguminosas.
• O aminoácido L-arginina desempenha um papel muito importante no processo cicatricial. A L-
arginina encontra-se nas carnes, frutos secos e sementes.
• A suplementação modular de L-arginina deve ser discutida com o nutricionista ou dietista da
instituição caso a caso.
 Necessidades hídricas
A água é essencial para a manutenção da integridade da pele e manutenção da volémia. As
recomendações são de aproximadamente 30-35ml/kg peso atual/dia, garantindo 1ml/kcal/dia. A ingestão
mínima deve ser de 8 copos/dia, exceto haja contraindicação associada a doença cardíaca ou renal e
aumentar esta recomendação em situação de maior perda hídrica pela pele, pelos exsudados, pelas fezes
ou pela urina.
Monitorizar mais frequentemente nas situações:
• Evaporação pela ferida;
• Fístulas de elevado débito;
• Febre;
• Temperatura ambiental elevada;
• Camas com “ar fluidizado” (aumentar em10-15ml/kg as necessidades basais);
• Vómitos;
• Diarreia;
• Desidratação;
• Insuficiência renal;
• Insuficiência cardíaca.

Necessidades de vitaminas e minerais

Os défices múltiplos de vitaminas e minerais são comuns nos indivíduos malnutridos e em particular
nos indivíduos com úlceras de pressão. No entanto, a suplementação só está recomendada nos casos em
que se identifica, a partir do exame físico ou da avaliação da ingestão alimentar, a carência do
micronutriente

Vitamina A

A deficiência em vitamina A atrasa a cicatrização atraso na deposição de colagénio, atraso na

das feridas e aumenta o risco de infeção. Esta regeneração capilar e migração epitelial, assim
vitamina é necessária para o desenvolvimento como atraso na contração da ferida.
epitelial e do osso, diferenciação celular, função
A aplicação tópica de produtos com vitamina A
do sistema imune, modelação da atividade da
200000UI/30g pode ser clinicamente efetiva. Não
colagenáse e estimulação da deposição de
está estabelecida uma dose específica de
colagénio pelos fibroblastos (fibroplasia).
suplementação oral de vitamina A ou de β –
A suplementação profilática de Vitamina A pode caroteno. No entanto, sempre que se suspeite de
corrigir um défice prévio e prevenir efeitos deficiência, esta vitamina deve ser fornecida sob a
indesejáveis dos anti-inflamatórios, corticoides, forma de um suplemento.
como seja o atraso na proliferação de fibroblastos,
 Resumo:

• A vitamina A estimula a síntese de colagénio e o processo de epitelização e estimula a resposta

inflamatória.
• A suplementação de vitamina A não é necessária se o aporte alimentar desta vitamina for o
adequado.
• São boas fontes alimentares de Vitamina A os lacticínios gordos, ovos, peixes gordos (cavala,
sardinha, salmão, truta, robalo, atum) e legumes e hortícolas amarelos, cor de laranja ou
verde-escuro (cenouras, abóboras, couve portuguesa, pêssegos, alperces e abacates).

Vitamina C

O efeito da vitamina C no processo cicatricial é bem contaminação e deiscência do tecido. Mas, em

conhecido. Esta vitamina é o cofator no processo indivíduos sem carência de Vitamina C, a
de hidroxilação dos aminoácidos, prolina e lisina, suplementação nesta vitamina não
implicados na formação de colagénio. Perante acelera/melhora o processo cicatricial. No
défice de vitamina C, fica comprometida a entanto, o status de vitamina C deve ser
quimiotaxia dos neutrófilos e monócitos, a força sistematicamente avaliado em todos os doentes
tênsil de tecidos fibrosos e da matriz intracelular, com úlceras de pressão.
a adesão das células endoteliais e,
consequentemente, aumenta o risco de

Resumo:

• A vitamina C é essencial para o desenvolvimento do colagénio, particularmente a “força do

colagénio”. Se o processo cicatricial ocorrer com défice de vitamina C, há maior risco de
deiscência dos tecidos.
• A vitamina C facilita a absorção de ferro.
• Os alimentos ricos em vitamina C são os frutos, particularmente os frutos cítricos e kiwi,
morangos, amoras, framboesas, mirtilos, tomates e legumes e hortícolas verdes.
• Nos indivíduos que não fazem uma alimentação rica em vegetais (5 porções de frutos, legumes
e hortícolas). Deve-se considerar a suplementação em vitamina C, de acordo com as
recomendações para a idade.
Vitamina E

O efeito benéfico da Vitamina E relaciona-se com o seu efeito antioxidante.

As fontes alimentares de vitamina E são os óleos vegetais, nomeadamente o azeite, frutos secos (nozes,
avelãs, amêndoas) e sementes.

Zinco

O zinco é, provavelmente, o mais importante dos o teor de zinco sérico diminui, podendo mascarar
minerais no processo cicatricial, desempenhando défice.
um papel relevante em todas as fases. Está
Apesar da falta de evidência conclusiva
presente em pequenas quantidades no organismo,
relativamente à suplementação com zinco,
cerca de 2-3g, distribuído 1/5 no osso, 1/2 no
frequentemente é recomendada a suplementação
fígado e o restante no músculo. O zinco é cofator
com 15 – 25 mg elementar/ dia.
em mais de 100 reações enzimáticas que ocorrem
na síntese proteica, replicação celular e No entanto, a suplementação prolongada acima das

proliferação celular. necessidades pode comprometer o metabolismo do

cobre, que por sua vez está envolvido na resposta
A suplementação em zinco aparentemente facilita
imune e metabolismo lipídico. O excesso de zinco
o processo de cicatrização, mas apenas em
alimentar pode causar mal-estar gastrointestinal.
indivíduos com défice. Nos processos inflamatórios

Resumo zinco e ferro

• Zinco é o mais importante dos minerais no processo cicatricial desempenhando um papel

relevante em todas as fases. A suplementação só deve ser considerada em caso de défice uma
vez que o excesso pode atrasar o processo cicatricial.
• O ferro é essencial para a angiogénese.
• As fontes dietéticas de ferro e de zinco são as carnes, as vísceras, os cereais integrais (sob a
forma de pães, massas ou flocos de cereais), as massas enriquecidas, os frutos secos e os
vegetais verdes.
Selénio

Sensivelmente metade do selénio corporal é urinária de selénio aumenta, pelo que a sua
encontrado no músculo. É necessário para o reposição se torna particularmente crítica. O
funcionamento do sistema da glutationa, que é um selénio parece ser capaz de regular a geração de
importante antioxidante intracelular e é subgrupos de linfócitos funcionais in vitro,
responsável pela “gestão da inflamação”, induzida podendo-se deste modo explicar os efeitos do
pelo stress oxidativo. Após uma grande agressão, selénio na imunidade.
por exemplo: trauma ou queimadura, a excreção

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS – a formação da cicatriz

A cicatriz é o produto final da cicatrização da ferida (REPARAÇÃO), sendo uma massa de colagénio
relativamente avascular e acelular que serve para restaurar a continuidade celular, reparar algum grau da
função e de força tensil. No entanto, a força de uma cicatriz permanece inferior à do tecido normal, mesmo
muitos anos após a lesão, e nunca é restaurada.

Tissue repair and regeneration: the effects of diabetes on wound healing

Article points:

1 – A literature search was conducted on wound healing and diabetes using CINAHL, allied and
complementary medicine database (AMED), national research register (nrr) and Medline, articles
were searched in English.

2 – A variety of growth factors are involved in the process of wound healing and these are mediated
through an effect on cell movement, as well as other aspects of cell function.

3 – The research reviewed suggests that the addiction of growth factors or amelioration of substances
lacking in the diabetic wound may improve wound healing.

Substance P

It is well established that diabetes and hyperglycaemia can impair the function of motor, sensory and
autonomic nerves. If these nerves are damaged, the release of neuropeptides can be affected and this
can in turn influence the processes of wound healing.
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

• A cicatrização depende do tecido lesado ou danificado

• Da presença ou não de infeção

As fases de cicatrização podem ser descritas de forma diferente conforme os diferentes

autores/investigadores e consoante os tipos de cicatrização. São 3 os tipos de cicatrização tendo em conta o
estado de infeção da ferida.

Por primeira intenção

Ocorre quando incisões cirúrgicas de espessura total ou outras lesões agudas em que os bordos da ferida
(por suturas manuais, agrafos, clips ou pele plástica) apresentam perda mínima de pele permitindo a sua
aproximação e encerramento no tempo previsto. Este tipo de cicatrização pode ser comprometido pela
presença de infeção ou corpos estranhos.

Por segunda intenção

Ocorre em lesões abertas, grandes e de espessura total com perda de tecido mole. Estas feridas levam
mais tempo a cicatrizar e o processo é muito mais extenso. Sofrem deposição de colagénio, contração e
granulação seguida de epitelização. A contração é o fenómeno mais importante da cicatrização por 2ª
intenção. As feridas ficam sempre com cicatriz.

Feridas com perdas extensas de tecido e grandes superfícies. As feridas são abertas e encerram pelo
processo gradual de granulação, contração e epitelização.

Por terceira intenção

“primeira intenção retardada”. Ocorre em feridas mais extensas, as quais estão altamente contaminadas
ou sob o risco de desenvolver infeção durante a fase de cicatrização, com cheiro fétido associado. Ao
retardar o encerramento, a cicatrização deve ser vigiada e se a ferida é infetada, a intervenção
terapêutica deve ser iniciada. São deixadas abertas por 3-5 dias para permitir a diminuição de edema ou
infeção e, de seguida, são fechadas com agrafos ou suturas.

Assim, na fisiopatogenia da cicatrização temos um trio de elementos fundamentais para a cicatrização

da ferida:

• Células de cicatrização – plaquetas, neutrófilos, monócitos, macrófagos, queratinócitos,

fibroblastos e células endoteliais;
• Mediadores – citocinas;
• Formação da matriz extracelular.
 Primeira intenção

 Segunda intenção

 Terceira intenção
FATORES QUE INFLUENCIAM O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO
1. IRRIGAÇÃO SANGUÍNEA – alterações da irrigação sanguínea periférica reduzem a perfusão tecidular,
comprometendo a oxigenação local e o aporte de outros nutrientes. Valores de hematócrito abaixo de 20%
e hemoglobina abaixo de 10g/100ml influenciam negativamente o reparo tecidual devido à diminuição do
transporte de O2.
2. OXIGENAÇÃO – a hipoxia estimula a angiogénese, mas nas margens da ferida é necessária uma adequada
oxigenação. Níveis de oxigénio baixos estimulam a síntese de colagénio, o crescimento epitelial e diminuem
a resistência do tecido à infeção por perda da capacidade fagocitária dos neutrófilos. Pode-se medir os
níveis de O2 na ferida por avaliação transcutânea.
3. NUTRIÇÃO – essencial para o funcionamento do sistema imunitário, prevenir a infeção e promover a
cicatrização. Proteínas, calorias, vitamina A e E, zinco, arginina e glutamina são alguns dos elementos
importantes. O paciente obeso está em risco de infeção da ferida e deiscência ou evisceração. O tecido
adiposo tem menos vascularização, o que diminui o transporte de nutrientes e elementos celulares
necessários para a reparação tecidual.
4. FLUTUAÇÕES DA TEMPERATURA – a atividade mitótica ocorre mais rapidamente à temperatura corporal.
Temperaturas extremas produzem lesões tecidulares.
5. PATOLOGIAS ASSOCIADAS – diabetes (síntese e deposição reduzida de colágeno, diminuição da força tênsil
da ferida e comprometimento da função dos leucócitos), doenças imunológicas, insuficiências vasculares.
6. TERAPEUTICA MEDICAMENTOSA – os corticoides têm um efeito anti-inflamatório, anti-mitótico, diminuição
da síntese dos componentes da matriz e atraso na epitelização. A vitamina A pode contrariar este efeito
por mecanismos ainda não esclarecidos.
7. DESIDRATAÇÃO – a epitelização, a contração e a granulação da ferida ocorrem mais rapidamente num
ambiente húmido que num ambiente seco.
8. LOCALIZAÇÃO DA FERIDA – afeta a cicatrização, feridas fechadas cicatrizam mais lentamente.
9. IDADE DA FERIDA – feridas crónicas são por definição de difícil cicatrização, tempos prolongados de
cicatrização necessitam de uma investigação.
10. STRESS MECÂNICO – como a pressão e a fricção, atrasam a cicatrização por prolongar a lesão tecidular.
11. EXTENSÃO DA PERDA DE TECIDO – grandes perdas de tecido diminuem a rapidez de cura, margens
irregulares e contundidas, presença de fístulas atrasam a cicatrização.
12. INFEÇÃO LOCAL – prolonga a fase inflamatória, causa futuras lesões tecidulares, atrasa a síntese de
colagénio e epitelização. A presença de microrganismos potencia a diminuição de nutrientes e O2 que
seriam destinados ao reparo tecidual.
13. TIPO DE TECIDO ENVOLVIDO – presença de músculo, osso ou tendão atrasa a cicatrização.
14. CORPOS ESTRANHOS – causam irritação tecidular, prolongam a inflamação e podem potenciar a infeção –
restos de gaze, suturas, fragmentos ósseos e tecido necrótico.
15. TECIDO NECROSADO – impede a migração epitelial e de nutrientes para o leito da ferida.
16. MACERAÇÃO DA PELE – excessivo exsudado, suor ou incontinência podem causar infeção, sensibilização e
irritação da pele.
17. TÉCNICA CIRÚRGICA – excessivo tecido cicatricial, inadequada drenagem da ferida.
18. IDADE – com o avanço da idade, a função reprodutiva das células epidérmicas diminui, a sua substituição
torna-se lenta e a derme atrofia-se, retardando a contração da ferida e aumentando o risco da sua
deiscência.
 Fatores que influenciam a cicatrização

Fatores locais

Vários fatores podem influenciar negativamente a cicatrização, dentre eles os principais são: isquemia,
infeção, técnica cirúrgica, corpo estranho e edema / pressão tecidual elevada.

Fatores sistêmicos

Sistemicamente, diversos fatores podem afetar de alguma maneira a cicatrização, dentre eles pode-se citar:
diabete melito, deficiências vitamínicas, hipotiroidismo, doenças hereditárias (síndrome de Ehler-Danlos),
alterações da coagulação, idade, trauma grave, queimaduras, sepse, insuficiência hepática e renal,
insuficiência respiratória, tabagismo, radioterapia, desnutrição e o uso de corticosteróides, drogas
antineoplásicas, ciclosporina A, colchicina e penicilamina.

A desnutrição proteica pode prejudicar a cicatrização de feridas por prolongar a fase inflamatória, diminuir
a síntese e a proliferação fibroblástica, angiogénese e síntese de colágeno e proteoglicanos. Pode ainda
reduzir a força tênsil de feridas, limitar a capacidade fagocítica de leucócitos e aumentar a taxa de infeção
de feridas.

FERIDA CIRÚRGICA

Ferida cirúrgica  Corte de tecido produzida por instrumento cirúrgico cortante, de modo a criar uma
abertura num espaço ou corpo, ou num órgão, produzindo drenagem de soro ou sangue,
que se espera que seja limpa, isto é, sem mostrar quaisquer sinais de infeção ou pus.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

• Avaliar ferida
• Idade da ferida
• Aproximação dos bordos
• Sinais inflamatórios
• Exsudato/drenagens
• Material de sutura
FERIDA CIRÚRGICA

• Normalmente cicatriza por primeira intenção, é encerrada por suturas, agrafos, steri-strip, colas
biológicas.
• As suturas devem ser deixadas o tempo suficiente á necessária união dos bordos da incisão.
• A remoção do material de sutura varia em função da cicatrização dos tecidos - local e extensão da
incisão.
• As feridas podem cicatrizar por segunda intenção se existir risco de contaminação.
• Fatores associados ao risco incluem o potencial para infeções em doentes diabéticos, fumadores,
tratados com anti-inflamatórios esteroides, obesidade, idade avançada, malnutrição, transfundidos no
pós-operatório.
• 1 a 3% de doentes no Canadá desenvolvem deiscência da sutura sobretudo em cirurgias do colon,
gástrica e laparotomias de urgência.
• A maioria das deiscências ocorre entre 4 e 14 dias pós-operatório quando as fibras de colagénio não
estão suficientemente fortes para manter a união dos bordos da ferida. A deiscência é habitualmente
precedida por dor local de tipo pulsátil, exsudato ligeiro seroso ou sero sanguinolento, taquicardia.

(Fonte: British Columbia Provincial Nursing Skin and Wound Committee (2011) Guideline: Assessment and Treatment of Surgical
Wounds Healing by Primary and Secondary Intention in Adults & Children)

ASPETOS DA FERIDA CIRÚRGICA A AVALIAR

• Local de incisão.
• Método de encerramento como por ex: sutures, staples, tape, steri-strips or tissue adhesives.
• Aproximação dos bordos.
• Presença de exsudato e suas caraterísticas.
• Resposta inflamatória e edema devem estar presentes 1 – 4 dias a seguir á cirurgia
• Presença de sulco cicatricial; deve estar presente entre 2 - 4 dias pos cirurgia
• Despistar sinais de hemorragia interna (hematoma) ou externa (exsudato sanguinolento)
nomeadamente em pós cirurgias nasais, pulmonar-torácica, fígado pâncreas estomago ou uretra.
• Presença de drenos
PREDITORES DE CICATRIZAÇÃO DA FERIDA CICURGICA

QUALIDADE DOS PENSOS CIRÚRGICOS

Os pensos são coberturas para a cicatrização de feridas e devem apresentar vários atributos (BNF 2010;
Goldman 1992; NICE 2008):

• A capacidade para absorver e conter exsudato sem vazamento ou passagem.

• Não deixar partículas de contaminantes sobre o leito da ferida
• Isolamento térmico.
• Impermeabilidade à água e bactérias.
• Adequação do curativo para uso com diferentes peles, suturas (suturas, grampos).
• Evitar traumatismo na remoção do curativo.
• Produzir alívio da dor.
• Cosmética e conforto.
• Efeito positivo na formação de tecido novo.
COMPLICAÇÕES DA FERIDA CIRURGICA

Candida spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Aspergillus spp., Acinetobacter
baumannii, and Proteus mirabilis

Complicações incluem:

• Sangramento da região peri ferida

• Infeção
• Deiscência
• Evisceração
• Seroma, hematoma e ou abcesso do local cirúrgico

COMPLICAÇÕES DA FERIDA CIRURGICA - Deiscência da ferida, Evisceração

Deiscência da ferida consiste na rutura da ferida ao longo de toda ou parte da linha de sutura.

Pode ocasionar a separação total ou parcial da sutura com exposição dos órgãos internos (Evisceração) que é
uma emergência pós-operatória).

A ocorrência de evisceração aumenta exponencialmente o risco para infeção local, e daí para infeção
sistémica peritonite e shock séptico.

• Deiscência ocorre em 3% dos casos de pós laparotomia;

• A prevenção da infeção pós-operatória parece ser um dos meios mais importantes para diminuir o risco
de deiscência;
• As 2 primeiras semanas pós-operatórias são as semanas mais críticas para a ocorrência de deiscência;
• Monitorizar a cicatrização, estado das suturas e drenagem da ferida é importante para o diagnóstico
precoce
CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS CIRÚRGICAS

As feridas são classificadas de acordo com a probabilidade e grau de contaminação da ferida no momento da
intervenção cirúrgica, seguindo as definições do CDC:

Ferida limpa

Ferida operatória não infetada, em que não se encontra inflamação e não se entra nas vias respiratórias,
digestiva, genital ou urinária. Para além disso, a ferida limpa é encerrada primariamente e, se necessário,
com uma drenagem ou circuito fechado. As incisões cirúrgicas após traumatismos não penetrantes devem
ser incluídas nesta categoria. Risco de infeção 2% ou menos.

Ferida limpa-contaminada

Ferida operatória em que se entra nas vias respiratória, digestiva, genital ou urinária não infetadas em
condições controladas e sem contaminação não usual. Especificamente as cirurgias da via biliar,
apêndice, vagina e orofaringe estão incluídas nesta categoria desde que não haja evidência de infeção e
não tenha havido uma quebra significativa na técnica estéril. Risco de infeção 5-15%.

Ferida contaminada

Inclui feridas acidentais, abertas, recentes. Também inclui as cirurgias em que se verificou uma quebra
da técnica estéril ou derrame significativo da via gastrointestinal, e as incisões onde se verificou
inflamação aguda, não purulenta. Risco de infeção >15%.

Ferida suja ou infetada

Inclui feridas traumáticas antigas com retenção de tecido desvitalizado e aquelas em há infeção clínica
ou vísceras perfuradas. Esta definição sugere que os microrganismos causando infeção pós-operatória
estavam presentes no campo operatório antes da cirurgia. Risco de infeção >30%.
TIPOS DE DRENOS EM FERIDAS CIRÚRGICAS
AVALIAR FERIDA – drenos e sistemas para drenagem

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS – formação de cicatriz queloide

A formação de cicatrizes queloides e hipertrofiadas são anormalidades (há excesso de produção de colagénio)

Queloides e cicatrizes hipertróficas são distúrbios níveis aumentados de fatores de crescimento ou

da cicatrização, e diferenciados pelo outras citocinas e diminuição da apoptose. São
comportamento clínico; queloides ultrapassam os mais comuns em negros e em orientais.
limites da incisão enquanto as cicatrizes
Não existem diferenças histológicas entre
hipertróficas permanecem confinadas aos limites
queloides e cicatrizes hipertróficas, porém à
da incisão.
microscopia eletrônica
Ambas são decorrentes de resposta inflamatória
observa-se uma maior atividade metabólica e
excessiva durante a cicatrização, com perda do
presença de anticorpos antinucleares nos
controle normal entre síntese e degradação.
queloides.
Dentre os fatores implicados em sua patogénese
incluem-se: trauma, disfunção de fibroblastos,
 QUEIMADURAS

DGS (2014). Portugal Maior – DGS - https://www.dgs.pt/estatisticas.../estatisticas.../portugal-idade-maior-

em-numeros-2014-p
QUEIMADURAS

• Lesão dos tecidos que resultam do contato com o calor ou frio extremo, substâncias químicas,
eletricidade ou radiações
• Podem ser incapacitantes ou fatais. Podem afetar a funcionalidade do corpo
• O tratamento imediato resume-se ao arrefecimento da queimadura e á prevenção da infeção

As queimaduras são as lesões mais devastadoras necessidade de controlo da dor,

que o corpo humano pode sofrer. Neste tipo de preferências.
trauma há libertação de mediadores celulares e • Fatores relacionados com o apósito –
humorais que determinam alteração da indicação, contraindicação, vantagens e
permeabilidade capilar, metabólica e imunológica, desvantagens, disponibilidade,
levando a distúrbio hidroeletrolítico, desnutrição e durabilidade, adaptabilidade, e facilidade
infeção. Sendo uma ferida tem naturalmente de uso.
associadas alterações da integridade anatómica da
A maior parte da compreensão atual de tratamento
pele, resultante do trauma.
de feridas deriva de estudos sobre o processo de
O tratamento de feridas envolve aspetos sistémicos cicatrização em feridas agudas. As feridas
e locais. O tratamento local engloba o provocadas por trauma ou cirurgia, geralmente
procedimento de limpeza e cobertura da lesão, progridem através de um processo de cicatrização
com o objetivo de auxiliar o restabelecimento da em que pode ser reconhecido quatro fases bem
integridade do tecido ou prevenir a colonização definidas: (i) a hemostase (ou de coagulação), (ii)
crítica / infeção da lesão. inflamação, (iii) de reparação (a migração celular,
a proliferação, a reparação da matriz, e
Na abordagem à pessoa portadora de ferida, deve
epitelização), (iv) e de remodelação (ou
avaliar-se “o estado geral de saúde do utente e em
maturação) da cicatriz.
especial as condições da lesão. Disto depende a
escolha do material adequado a ser utilizado, no A maioria das queimaduras são cuidadas em
sentido de ajudar o organismo a realizar o trabalho, ambulatório, o que implica da parte dos
que é fundamentalmente endógeno”. Existem profissionais cuidados acrescidos no sentido de
muitos produtos no mercado para tratar feridas, o garantir a boa progressão do processo cicatricial.
que torna a escolha do apósito correto uma tarefa De facto, a ferida aguda, queimadura, quando mal
difícil e desafiadora. Nesse sentido alguns fatores abordada, rapidamente assume características
devem ser considerados: clínicas usualmente visualizadas nas feridas
crónicas. O esquema ilustra isso mesmo:
• Fatores relacionados com a ferida e a pele
adjacente – etiologia, tamanho,
profundidade, localização anatómica,
volume de exsudato, risco ou presença de
infeção, condições da pele adjacente.
• Fatores relacionados com o paciente –
condições nutricionais, doenças de base,
Pelo que a abordagem deste tipo de lesões impõe A abordagem do utente queimado em ambulatório
decisões acertadas tendo em conta a fisiopatologia pressupõe por isso estes princípios que enunciamos:
e os sinais clínicos que o utente nos fornece.
• Ferida aguda;
Durante a fase inflamatória, iniciada por • Politraumatizado (mesmo que apenas
coagulação do sangue e plaquetas, sendo localmente o que está em causa é a resposta
continuada por vasodilatação e aumento da fisiológica);
permeabilidade capilar, ocorrem sinais visíveis de • Grande resposta inflamatória;
inflamação: eritema, inchaço (edema), e um • Risco de agravamento da lesão por depleção
aumento de temperatura no tecido lesionado. Pelo vascular / défice vascular / aumento da
que cuidar a pessoa queimada implica a noção de resistência vascular periférica;
que o controlo da inflamação, nas fases iniciais, • Risco de infeção presente
pode impedir o agravamento das lesões e, como permanentemente;
consequência, induz uma diminuição da resposta • Grande necessidade de líquidos e de dieta
inflamatória e, como tal, diminui os sinais clínicos hipercalórica e hiperproteica;
de inflamação (dor, tumor, rubor e calor). • Dor como fator importante permanente e
grande mediador do estado hemodinâmico
da lesão.

TIPOS DE QUEIMADURA (NÍVEL DE GRAVIDADE/CARATERÍSTICAS)

Os sintomas de uma ferida de queimadura variam dependendo da profundidade da queimadura:

As queimaduras de primeiro grau são avermelhadas, apresentam edema e causam dor. A superfície queimada
fica pálida ao ser suavemente comprimida, mas não se formam bolhas. A causa mais frequente são as
queimaduras solares.

As queimaduras de segundo grau são rosa ou avermelhadas, apresentam edema e causam dor intensa. No
prazo de 24 horas (frequentemente dentro de pouco tempo após a queimadura), surgem bolhas que liberam
um líquido transparente. A superfície queimada pode ficar pálida com a pressão do toque. A causa mais
frequente é o contacto com líquidos quentes.

As queimaduras de terceiro grau não costumam doer, porque os nervos foram destruídos. A pele torna-se
ressequida ou pode ficar branca, negra ou apresentar uma cor vermelho brilhante. A superfície queimada não
fica pálida quando é pressionada e os pelos podem ser facilmente extraídos de sua raiz, sem dor. As causas
possíveis são fogo, eletricidade, raios, exposição prolongada a objetis/ líquidos quentes.
A característica específica da lesão, e do utente Queimadura de 1º grau:
com a lesão, bem como os princípios básicos que
• Muito dolorosa;
devem ser levados em ponderação, não excluem,
• Epiderme muito ruborizada e edemaciada
no entanto, princípios globais sobre tratamento de
sem flictenas;
feridas, que deverão estar na base de toda e
• Epiderme sem solução de continuidade;
qualquer decisão.
• Auto regenerável, mas com perda de
A noção de "preparação do leito da ferida", características.
representa o processo de obtenção de uma ferida
adequada para a aplicação destes produtos. Um
conselho consultivo internacional foi criado para
encontrar um algoritmo que descrevesse este
processo. A sigla "TIME" é o resultado, dividindo o
processo de preparação do leito da ferida nos seus
componentes, de forma reprodutível. O "T" refere-
Figura 3 – Queimadura de 1º grau.
se à remoção de tecido não-viável; o "I" refere-se
ao controlo da infeção e da redução da carga Queimadura de 2º grau superficial
bacteriana; o "M" é a manutenção do equilíbrio de
“Quando atinge a epiderme e parte da derme,
humidade, pois a ferida deve ser mantida húmida,
provocando a formação de flictenas”.
mas não excessivamente exsudativa; o "E" refere-
se à migração dos queratinócitos no leito da ferida. • Bastante dolorosa;
• Pele avermelhada;
Convém por isso caracterizar de forma óbvia as
• Presença de flictenas, eventualmente
características dos diversos graus de queimaduras
volumosas;
e as suas probabilidades de evolução cicatricial,
• Auto regenerável mas com perda de
bem como os sinais clínicos esperados de cada tipo
características e com processo mais
de lesão.
prolongado;
Usualmente classifica-se as queimaduras em três • Geralmente epiteliza sem sequelas.
graus; existindo outras classificações em que são
considerados quatro graus.

Do ponto de vista do tratamento de feridas,

importa diferenciar quatro graus, mas subdividindo
o 2º grau tendo em conta as probabilidades de
cicatrização e as características clínicas
associadas.

Caracterizando os diversos graus poderemos dizer

que: “A lesão provocada pela queimadura pode ser
descrita com base na sua profundidade, sendo Figura 4 - Queimadura de 2º grau superficial.
classificada como de primeiro grau, quando é
comprometida apenas a epiderme, apresentando
eritema e dor”.
Queimadura de 2º grau profundo Queimadura de 3º grau

• Pele avermelhada ou esbranquiçada; “Terceiro grau, quando envolve todas as estruturas

• Apenas são poupados a base dos folículos da pele, apresentando-se esbranquiçada ou negra,
pilosos e algumas glândulas sudoríparas; pouco dolorosa e seca”.
• Pouco dolorosas;
• Pele branca, castanha ou escura
• Pele endurecida embora maleável;
dependendo do agente causal;
• Epitelização depende de diversos fatores;
• Ausência de flictenas;
• Sequelas prováveis.
• Indolores;
• Escara rígida ou coriácea;
• Cicatrização depende de diversos fatores;
• Sequelas frequentes e prováveis.

Figura 6 - Queimadura de 3º grau.

Figura 5 - Queimadura de 2º grau profundo.

CAUSAS

É essencial perceber a causa da queimadura dado esta influenciar a patofisiologia da ferida

• Fogo
• Frio
• Líquido quente ou vapor
• Metal quente, vidro ou outros objetos
• Corrente elétrica
• A radiação de raios-x ou radioterapia (terapeutica para o CA)
• A luz do sol ou luz ultravioleta de uma lâmpada ultravioleta ou cama de bronzeamento artificial
• Produtos químicos, tais como ácidos fortes, lixívia, diluente ou gasolina
QUEIMADURA

• Por calor, também designadas por queimaduras térmicas podem ter como origem fogo, vapor,
alcatrão, líquidos quentes.
• Por substância química ocorrem pelo contato de uma substância química com a superfície corporal
ou estruturas internas do organismo agindo sobre gordura, músculo ou osso. As substâncias cáusticas
são encontradas também nos produtos domésticos, como os que contêm hidróxido de sódio (produtos
para limpar canos e produtos para remover pinturas), fenóis (desodorizantes, produtos de higiene e
desinfetantes), hipoclorito de sódio (desinfetantes e branqueadores) e ácido sulfúrico (produtos para
limpeza de instalações sanitárias). O cimento húmido, deixado sobre a pele, pode causar uma
queimadura grave
• Por eletricidade acontecem quando a eletricidade percorre o corpo através de um ponto de entrada
até um ponto de saída. A queimadura é causada pelo calor da energia da corrente elétrica e vai
danificando o tecido à medida que passa. A extensão do tecido afetado é determinada pela voltagem
da corrente:

Queimaduras de baixa voltagem (corrente doméstica): Pequenas e profundas queimaduras são

vistas nos pontos de entrada e saída.

Queimaduras de alta voltagem: Correntes com mais de 1000 volts causam dano extenso e
profundo no tecido e podem levar à perda de membros. Correntes elétricas com mais de 70000
volts são normalmente fatais.

PATOFISIOLOGIA

A resposta local relativamente á cicatrização pode ser dividida em 3 fases: inflamatória, regenerativa e de
maturação

Zona de coagulação/ necrose:

• ocupa a zona central da ferida

• Sem perfusão dos tecidos
• Lesão de tecidos irreversível r/c a coagulação das proteínas dos tecidos locais

Zona de estase

• rodeia a zona central de coagulação

• perfusão dos tecidos diminuída
• possibilidade de os tecidos recuperarem desde que a queimadura/queimado seja bem gerida

Zona de hiperemia

• periferia da ferida
• boa perfusão dos tecidos
• viabilidade de reparação
QUEIMADURA 1º GRAU

Superficial, abrange a face externa da epiderme, nenhuma das funções da pele fica alterada

QUEIMADURA 2º GRAU

Envolve a epiderme e parte da derme, produção de exsudato (plasma)

Profundas  Envolve a epiderme e a derme total, produção flitenas vermelhas, menos exsudativo
Profundas, com espessura total da derme  Queimadura de espessura total da epiderme e da derme.
Pele esbranquiçada ou amarelada resultante da coagulação
de proteínas. Menos exsudato do que nas queimaduras de
2º grau de espessura parcial.

QUEIMADURA 3º GRAU

Destruição total da pele eventualmente outros tecidos, dando lugar a uma situação em que não existem
células para repopular os tecidos.

Tapar a lesão (para):

• Diminuir o risco de colonização

• Diminuir o risco de desidratação dos tecidos
• Minimizar Dor pela exposição das terminações nervosas ao ar ambiente

CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS EM FUNÇÃO DOS FATORES DE PROGNÓSTICO

• Profundidade da lesão
− Determinação do grau da lesão
• Extensão da superfície corporal queimada
− Regra dos nove ou esquema de Lund-Browder

SUPERFÍCIE CORPORAL QUEIMADA (SCQ) – REGRA DOS NOVE DIVISÃO DO CORPO EM

REGIÕES ANATÓMICAS QUE REPRESENTAM 9% OU MÚLTIPLOS DE 9%
A “Regra dos 9’S” é comumente usada para estimar
a área queimada em adultos.
O corpo é dividido em partes anatómicas que
representam 9% (ou múltiplos de 9%) da totalidade
do corpo. A palma da ao e os dedos correspondem
a, aproximadamente, 1% da superfície da área do
corpo.
Se a área queimada é pequena, conferir quantas
vezes a nossa mão cobre a área.
O método da “Regra dos 9’s” é muito impreciso
para estimar a área queimada nas crianças, porque
as extremidades e a cabeça dos bebés ou crianças
representam diferentes proporções, relativamente
aos adultos.
Queimaduras acima de 15% em adultos, acima de
10% em crianças ou queimaduras que ocorram em
bebés ou idosos são graves.

A morbilidade e mortalidade aumentam com o

aumento da superfície queimada. Também
aumenta com o aumento da idade, por isto mesmo
uma queimadura pequena pode ser fatal em
pessoas idosas.

DETERMINAÇÃO DA ÁREA QUEIMADA – Tabela de Lund e Browder

GRAVIDADE DA QUEIMADURA

• Queimaduras leves: todas as queimaduras de primeiro grau, da mesma forma que as queimaduras de
segundo grau que representam menos de 10% da superfície corporal, costumam ser classificadas como
leves.
• Queimaduras moderadas e graves: as queimaduras que envolvem mãos, pés, a face ou os genitais, as
queimaduras de segundo grau que envolvem mais de 10% da superfície corporal e todas as queimaduras
de terceiro grau que envolvem mais de 1% do corpo são classificadas como moderadas ou, mais
frequentemente, como graves.

A gravidade determina o prognóstico de cura e a probabilidade de complicações

QUEIMADURA – cuidados às feridas

No tratamento de queimaduras é fundamental relembrar e equacionar o estado da pessoa com queimadura

relativamente a:

• Pele – selecionar o penso que mais se adeque ao tipo de ferida…atender ao edema local dos tecidos (o
edema reduz a oxigenação e aumenta a possibilidade de infeção local …)
• Estado imunológico – suscetibilidade á infeção …
• Equilíbrio de fluidos, proteínas e eletrólitos
• Termorregulação
• Sensibilidade/Dor
• Área do corpo abrangida/locais (percentagem do corpo/local que afete mobilidade)
• Metabolismo (pessoas medicadas com imunossupressores, tratamentos citotóxicos, com problemas
nutricionais…)
• Doenças crónicas – diabetes, insuficiência renal, insuficiência cardíaca e vascular

COMPLICAÇÔES NO QUEIMADO GRAVE

• Destruição do tecido muscular (rabdomiólise) com queimaduras de terceiro grau. O tecido muscular
liberta mioglobina, uma das proteínas dos músculos, para o sangue. Se estiver presente em
concentrações elevadas, a mioglobina danifica os rins.
• As infeções podem complicar as feridas de queimaduras. Por vezes, a infeção pode disseminar-se pela
corrente sanguínea e causar doença grave ou até mesmo morte.
• As queimaduras profundas de terceiro grau originam superfícies espessas, com crostas (escaras). As
escaras podem retrair excessivamente, interrompendo o fornecimento de sangue para os tecidos
saudáveis ou dificultando sua oxigenação.
• A temperatura corporal pode ficar perigosamente baixa (hipotermia) quando são administrados
líquidos frios para tentar corrigir a desidratação, especialmente se a pessoa estiver exposta a um
ambiente frio de prontosocorro enquanto os médicos avaliam e tratam as queimaduras graves.
COMPLICAÇÃO GRAVE – choque hipovolemico (superficie corporal queimada superior a
15% nos adultos ou 10% nas crianças)

Reposição da volémia (volume de líquidos)

• A pele queimada leva ao ↑ da permeabilidade capilar que por sua vez gera o extravasamento de
proteínas e fluidos do espaço intravascular para o extravascular o que leva à formação de edema
intersticial - INFLAMAÇÃO.
• Nas queimaduras pequenas a reação é apenas local, no grande queimado a perda de fluidos plasmáticos
é acentuada e generalizada levando à BAIXA DA VOLÉMIA, COM CONSEQUENTE falência de múltiplos
órgãos e à insuficiência renal.
• O ↑ da permeabilidade capilar atinge o seu pico 3-6 horas após o trauma, embora regrida nas 24h;
pode durar até 7 dias. O sucesso da reanimação está em prevenir o choque hipovolémico.
• O extravasamento de líquido para o espaço extracelular pode levar à diminuição de 50-70% do volume
plasmático nas primeiras 5 horas após o trauma, em pessoas com mais de 40% da SCQ. Pessoas com
queimaduras de 15% apresentam risco de falência renal.

QUEIMADOS - Reposição da volémia

Deve obedecer a determinados critérios: estado clínico do doente e região afetada pela queimadura

Nas primeiras 24 horas:

• Administrar NaCl 7,5% , 4ml/Kg em perfusão durante 30 min.

• Administração de Lactato de Ringer, de forma a manter débito urinário entre 30-50 ml/h em crianças
1ml/Kg/h

Como calcular (Fórmula de Parkland, no adulto) e (Fórmula de Brook, na criança):

4 ml (LR)× Kg × % SCQ 2 ml (LR)× Kg × % SCQ

(DGS, 2015, Baxter, 1974)

Após as 24 horas:

• Administrar Albumina (até 10 frascos de 50 ml a 20%)

• Manter infusão de Lactato de Ringer
QUEIMADURAS MODERADAS A GRAVES

Procedimentos imediatos:

• Restringir a atividade física/Remover roupas e adornos/ prevenir Hipotermia

• Colher sangue para testes laboratoriais
• Observar sinais de insuficiência respiratória (manter via respiratória
permeável, observar Respiração/Ventilação)
• Observar circulação e hemorragia
• Avaliar e Controlar DOR
• Despir indivíduo /criança e remover adornos (anéis, pulseiras, colares)
• Assegurar acesso venoso, inserir cateter venoso (14 a 16 G)
• Profilaxia tétano, se aplicável
• Inserir cateter urinário em adulto/criança
• Inserir sonda nasogástrica adulto/criança (exceto nos casos de queimadura do tubo digestivo, ex:
lixívia)
• Efetuar monitorização hemodinâmica (débito urinário, frequência cardíaca, estado de consciência,
saturação de O2, Pressão Sanguínea

COMPLICAÇÃO GRAVE – Formação de cinta constritiva

Escarotomia  Nas queimaduras circulares e de espessura total no

tórax e nos membros superiores e inferiores, forma-se uma escara que
se desidrata e garrota os tecidos subjacentes (cinta constritiva)

Sinais:

• Cianose
• Dor
• Parestesia
• ↓ou ausência de pulso
• Sensação de frio

(Júnior e Ferreira,2004)
POSICIONAMENTO E CONTROLO DA DOR

ALÍVIO DA DOR

Arrefecer a ferida da queimadura

• A água tépida ou água corrente (12-18ºC) retira o calor e previne a progressão da ferida e limita o
tecido afetado. Pode, também, reduzir a dor, limpar a ferida e minimizar o inchaço. Isto é efetivo se
se atuar até 20 minutos, após a ocorrência da queimadura, e se prolongar durante 30 minutos.
• Se não houver água por perto, pode-se utilizar toalhas húmidas/ compressas ou hidrogéis (apenas em
adultos) como segunda alternativa, apesar de serem bastantes caros em algumas regiões.
• Deve ser evitado gelo ou água muito fria, porque causa vasoconstrição e pode levar a que a ferida se
torne mais profunda.

Tapar a queimadura:

Na maioria das vezes, as queimaduras devem ser tapadas imediatamente a seguir a arrefecê-la. Tapar a
queimadura ajuda a:

• Prevenir a colonização de bactérias.

• Prevenir a dessecação
• Aliviar a dor causada pela exposição das extremidades dos nervos.
CUIDADOS QUEIMADURA

Queimaduras superficiais – arrefecer com água em temperatura ambiente por vários minutos.

• Lavar com cuidado para remover resíduos, administrar analgésico para limpar a queimadura.
• Aplicar um creme como sulfadiazina de prata. O creme previne a infeção e constitui uma barreira para
impedir a entrada de mais bactérias na lesão.
• Em seguida, aplica-se penso esterilizado para proteger a zona queimada do pó e de lesões adicionais.
• Se necessário, administrar vacina antitetânica.
• Manter a queimadura limpa para prevenir infeções.
• A queimadura pode ser envolvida em um penso não adesivo ou gaze gorda esterilizada.
• É necessário retirar a gaze sem que esta adira, embebendo-a em água ou soluto de lavar.

O cuidar deste tipo de lesões impõe decisões que 1. Lavar a lesão com produto que preserve ao
devem associar conhecimento da fisiopatologia da máximo os tecidos e que facilite a limpeza
lesão, tendo em conta o quadro clínico apresentado da lesão e remoção do tecido desvitalizado
pelo utente, e adequação das duas vertentes, solução salina a 0,9%/ solução de
preservando os princípios básicos de cuidar a polihexanida biguanida.
pessoa com feridas. 2. Remover todo o tecido desvitalizado /
necrosado sendo isso possível em termos
“Na escolha do tratamento, deve-se considerar não
técnicos e tolerável pelo doente. Refira-se,
só a profundidade da lesão, mas também a sua fase
como nota que neste caso se encontram as
evolutiva. As queimaduras de primeiro grau,
flictenas, que sendo possível devem ser
dependendo da extensão, geralmente evoluem
removidas;
rapidamente, regenerando-se (...)
3. Aplicar produtos que apoiem o processo
A queimadura de segundo grau tem sido cicatricial, consoante a fase em que a ferida
classificada como superficial e profunda, e a sua se encontra, não esquecendo a clínica
evolução dependerá desta graduação de apresentada pelo doente;
profundidade e da ocorrência ou não de 4. Vigiar a hidratação e a alimentação do
complicações, sendo as infeções uma das causas utente;
mais frequentes de piora tanto no âmbito tópico 5. Cuidar a pele cicatrizada, não esquecendo
quanto no sistémico. (...) Queimaduras que a lesão destrói grande parte da
classificadas inicialmente como segundo grau, capacidade própria de hidratação /
podem aprofundar-se na coexistência de infeção proteção da pele;
local”. 6. Zonas articulares carecem de cuidados de

Assim, impõe-se a aplicação de princípios gerais no reabilitação de modo e limitar / impedir as

tratamento de feridas: perdas de mobilidade / elasticidade da

pele.
NUTRIÇÃO NA PESSOA COM QUEIMADURA

O paciente vai requerer de grandes quantidades de Anemia e má nutrição impedem a cicatrização da

energia e proteínas devido ao catabolismo do
trauma, perda de calor, infeção e à reparação do
tecido. É necessário alimentar o paciente através
de uma sonda nasogástrica, para garantir o aporte
de energia adequado (acima de 6000 kcal por dia).
queimadura e resultam em falha de enxertos de
pele. Ovos e óleo de amêndoa e suplementos locais
são bons para o processo de cicatrização
 ÚLCERA DE PRESSÃO OU LESÕES POR PRESSÃO

Úlcera de pressão  úlcera: dano, inflamação ou ferida da pele ou estruturas subjacentes como resultado
da compressão tecidular e perfusão inadequada.

ÚLCERA POR PRESSÃO, LESÃO POR PRESSÃO (NPUAP, 2016)

Lesão por pressão  lesão localizada na pele e/ou tecidos subjacentes, normalmente sobre uma
proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e
forças de torção.

A European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e a National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)

Às úlceras de pressão também estão associados fatores contribuintes e de confusão cujo papel ainda não se
encontra totalmente esclarecido (EPUAP/NPUAP, 2016). A tolerância dos tecidos à pressão é ainda afetada
pelo microclima, nutrição, perfusão dos tecidos, e co morbilidades.

National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel e Pan Pacific Pressure Injury Alliance.
Prevenção e tratamento de úlceras por Pressão: Guia de consulta rápido. 2ª edição: 2014

ÚLCERA DE PRESSÃO – incidência na RNCCI, 2013

As úlceras de pressão são um indicador da qualidade dos cuidados (DGS, 2011), são também um problema de
saúde pública que acarreta sofrimento e diminuição da qualidade de vida dos doentes e seus cuidadores,
podendo mesmo levar à morte.

A incidência de úlceras de pressão na RNCCI em 2013 foi de 2,3%, a mais baixa até ao momento. Não existem
diferenças assinaláveis entre as regiões.

ACSS, Departamento de Gestão da Rede

de Serviços e Recursos em Saúde (março
2015) – Monitorização da Rede Nacional
de Cuidados Continuados Integrados
(RNCCI) 2014
Os dispositivos redutores de pressão podem reduzir a pressão ou aliviar a pressão (ou seja, diminuir a pressão
do tecido para menos do que a pressão de fechamento capilar de 32 mmHg e são classificados estáticos
(estacionários) ou dinâmicos. Os dispositivos estatísticos incluem colchões de espuma, água, gel e ar ou
sobreposições de colchão. Os dispositivos dinâmicos, como dispositivos de pressão alternados superfícies com
baixa perda de ar e fluido de ar, use uma fonte para redistribuir a pressão localizada. Os dispositivos dinâmicos
geralmente são barulhentos e mais caros do que os dispositivos estáticos. Superfícies redutoras de pressão
úlcera inferior incidência de 60 por cento em comparação com o padrão de colchões do hospital, embora não
exista diferença clara entre redutores de pressão. O benefício da dinâmica versus superfícies estáticas não é
clara. Superfícies dinâmicas devem ser considerado se um paciente não puder se reposicionar de forma
independente ou se o paciente tiver uma cicatrização insuficiente úlcera.

LOCALIZAÇÃO – locais de maior proeminencia óssea - baranosky & ayello, 2005

• Região isquiática (24%)

• Região trocanterica (15%)
• Região maleolar (8%)
• Região maleolar lateral (7%)
• Cotovelos (3%)
• Occipital (1%)

PATOGENESE da UP

Alterações da pele e da condição da pessoa

Alterações pressão intravascular

• A pressão média intravascular é de 32 mmHg.

• A pressão local na posição de sentado é de 300-500 mmHg, varia de acordo com o peso do indivíduo e
a sua
• área de superfície.
• Numa posição de decúbito é de 50-94 mmHg nos calcanhares, sacro e escápula.
• O aumento da pressão média intravascular gera isquemia.
• O tempo crítico de duração da isquemia ao fim do qual pode surgir uma lesão é variável
• De indivíduo para individuo, oscilando entre períodos de 30-240 minutos, varia também com a posição
em que o doente se encontra.
• Em indivíduos acamados, uma UP pode surgir ao fim de 60-120 minutos, enquanto na posição de
sentado o tempo necessário é inferior devido à maior pressão exercida sobre uma área de pele menor.
• A tolerância tecidual à isquemia é variável de indivíduo para indivíduo, e traduz a capacidade de o
tecido de distribuir e compensar a pressão a que se encontra exposto. A presença de doenças arteriais
periféricas oclusivas pode influenciar todo este processo.
PATOGÉNESE DA UP

A PRINCIPAL CAUSA: carga mecânica prolongada (PRESSÃO) nos tecidos moles do corpo, os efeitos na
microcirculação, a sua relação entre as forças externas aplicadas à pele e a resistência da mesma.

Ao exceder a pressão capilar normal, a pressão exercida condiciona a interrupção da circulação sanguínea
local e a lesão devido a hipoxia (isquemia), e ainda distorção dos vasos e tecidos moles, causando múltiplos
microtrombos em torno do ponto de compressão máxima.

As forças de torção são forças tangenciais e paralelas à pele que causam deformação das células

A suscetibilidade individual para o desenvolvimento de úlceras de pressão depende da atuação de fatores

extrínsecos que se associam com as alterações da perfusão tecidular resultante de fatores intrínsecos.

Fatores intrínsecos

• Idade
• Perfusão dos tecidos
• Peso
• Mobilidade comprometida
• Desidratação
• Deficiente estado de nutrição
• Incontinência urinária e fecal
• Status emocional

Fatores extrínsecos

• Pressão
• Fricção
• Deslizamento
• Humidade
A úlcera de pressão leva ao acréscimo de outros fatores de risco:

Fatores extrínsecos

• Infeção
• Temperatura ambiental
• Duração de internamento
• Internamento em SU
• Internamento em UCI
• Internamento em cirurgia e Duração da cirurgia

Fisiopatologia das úlceras de pressão

É do conhecimento comum que as UP são
principalmente causadas pela carga mecânica
prolongada nos tecidos moles do corpo, os efeitos
na microcirculação, a sua relação entre as forças
externas aplicadas à pele e a resistência da mesma
(Romanelli, Clark, Cherry, & Defloor, 2006).
Apesar dos mecanismos fisiopatológicos
subjacentes ao desenvolvimento das UP ainda não
estarem totalmente esclarecidos, existem diversas
variáveis já descritas que podem ser consideradas
(Pini & Alves, 2012). A definição da EPUAP & NPUAP
reflete essa incerteza, evidenciando a natureza
multifatorial que envolve a sua etiologia (EPUAP &
NPUAP, 2009).
Tudo começa na terminologia associada ao nome,
úlcera de pressão (UP), sendo este o nome mais
comum para estas lesões, no entanto, também são
denominadas frequentemente por feridas
pressão, úlceras dos acamados e úlceras de
decúbito (Dealey, 2006).
De acordo com a definição internacional de UP de
NPUAP / EPUAP (2009), uma úlcera de pressão é
uma lesão localizada na pele e/ou tecido
subjacente, normalmente sobre uma proeminência
óssea, em resultado da pressão ou de uma
combinação entre esta e forças de torção. Às UP
também estão associados fatores contribuintes e de
confusão cujo papel ainda não se encontra
totalmente esclarecido (EPUAP & NPUAP, 2009)
Já a Classificação Internacional para a Prática de
Enfermagem (CIPE), define UP como um foco de
atenção descrito como “dano, inflamação ou ferida
da pele ou estruturas subjacentes como resultado
da compressão tecidular e perfusão inadequada”
(Ordem Enfermeiros, 2011).
As UP ocorrem frequentemente em pessoas com
diversas morbilidades, especialmente as que estão
perto do fim da vida, ainda que recebam bons
cuidados (Warriner & Cárter, 2011). Para Jaul
(2010) a imobilidade, deficiência nutricional, pele
idosa e doenças crónicas, aumentam a
vulnerabilidade para o desenvolvimento destas
feridas.
As UP ocorrem por forças de pressão e deformação
de
tecidular sobre proeminências ósseas com maior
frequência nas regiões sacrococcígea,
trocantérica, escapular, occipital, maleolar e nos
calcâneos, mas também sobre tecidos moles que
sofram pressão continua.
A fisiopatologia de UP descreve quatro mecanismos
sobre os tecidos moles em resposta a carga
mecânica: isquemia localizada, o fluxo prejudicado
do fluido intersticial e drenagem linfática, lesão de
reperfusão e deformação celular persistente
(Gefen, Gefen, & Linder-Ganz, 2005; Linder-Ganz
& Gefen, 2007; Linder-Ganz & Gefen, 2004).
A pressão é o principal responsável pela isquemia e
necrose dos tecidos, pela aplicação desta força
perpendicular (pressão) exercida pelo peso do
indivíduo contra uma superfície de apoio (Fleck,
Figura 1 - Definição de pressão (Fonte: Review, 2010).
Fatores como a fricção e as forças de torção e
deslizamento agravam os efeitos da pressão.
Investigações recentes afirmam que a fricção, a
torção e o microclima desempenham um papel
importante no desenvolvimento deste tipo de lesão
(APTFeridas, 2012).
Figura 2 - Forças aplicadas a uma superfície (Fonte: Review, 2010).
As forças de torção são forças tangenciais e
paralelas à pele que causam deformação das
células. Encontra-se frequentemente associada à
pressão. A fricção consiste no roçar de uma
superfície sobre outra. Esta contribui para o
desenvolvimento de forças de torção ao manter a
pele na posição em que se encontrava enquanto
internamente, e por ação da gravidade, as
estruturas se movem. Por outro lado, as forças de
2012). “A pressão é a quantidade de força aplicada
perpendicularmente a uma superfície por unidade
de área de aplicação” (Review, 2010, p. 2). A
relação entre a quantidade de força e a área de
distribuição é inversamente proporcional, isto é,
uma força aplicada é tanto maior quanto menor for
a superfície de aplicação.
As forças de torção e forças tênseis constituem os
denominados “stresses internos”. Estas forças
surgem mesmo quando só é aplicada a pressão,
causando deformação (torção) e alongamento
(tênsil) da pele e tecidos moles, em especial junto
às proeminências ósseas onde estas forças são mais
intensas e os tecidos mais frágeis. (Review, 2010).
torção também podem ser originadas pela
aplicação de uma força de pressão que vai
comprimir os tecidos e distorcê-los (Review, 2010).
A deformação dos tecidos ocorre quando as
camadas tecidulares se movem em sentidos
distintos, levando à perda de conetividade entre
elas enfraquecendo-os.
 Figura 3 - Efeitos da torção nas camadas tecidulares (Fonte: Review, 2010).

Associadas a estas forças, estão habitualmente as Outro fator de risco contribuinte para o
forças de fricção. Associadas, alterações do estado desenvolvimento de UP é o denominado
da pele (como a maceração) potenciam os efeitos microclima. Este é descrito pela influência da
da fricção levando mais rapidamente à lesão. A temperatura, humidade da pele e pela circulação
fricção também pode causar torção no tecido do ar na interface entre a superfície de apoio e a
celular subcutâneo junto às proeminências ósseas. pele (Review, 2010).
(Review, 2010).
São vários os autores que investigam o microclima,
As medidas de redução destas forças podem ser que só agora parece esclarecer melhor os seus
obtidas através de posicionamentos e pressupostos (humidade, temperatura e circulação
transferências adequados, bem como, pelo uso de do ar), como podemos verificar na figura nº 4.
têxteis com baixo coeficiente de fricção (Review,
2010).

Figura 4 - Microclima e risco de UP (retirado de (Clark & Black, 2011))

Controlando os níveis de calor e de humidade da Por último, as caraterísticas individuais dos
superfície da pele, estamos perante intervenções doentes, o motivo de internamento, o número de
de prevenção de UP, pois impedimos o aumento da cirurgias e o tipo de cuidados prestados vão ter
temperatura da pele, reduzindo o consumo impacto na forma como os diversos fatores de risco
metabólico, assim como, ao impedirmos a intrínsecos e extrínsecos intervêm no
acumulação de humidade na pele aumentamos a desenvolvimento das UP.
resistência da mesma.

CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO NPUAP/EPUAP

As lesões por pressão formam-se a partir de pele e/ou tecido anteriormente viável e que por ação da pressão
não aliviada ou de uma combinação entre esta e forças de torção, pode conduzir à necrose tecidular .

O registo e a caracterização das UP são profundidade, assim como tempo de evolução, que
fundamentais para a monitorização adequada dos pode ser de poucas horas até dias (Tschannen, et
cuidados prestados aos doentes, uma vez que al., 2012). No entanto, é de salientar que a
permitem estabelecer corretamente medidas de classificação por categorias serve apenas para
tratamento e melhorias nos cuidados aos doentes classificar a profundidade dos tecidos lesados e não
(DGS, 2011). Quando uma UP é avaliada pela monitorizar a evolução da cicatrização (NPUAP,
primeira vez, esta pode apresentar diferentes 1995), (Alves et al., 2013).
caraterísticas, dependendo do local, da

Seguindo a orientação da EPUAP, o Sistema de classificação das úlceras de pressão NPUAP / EPUAP, é o
seguinte:

Categoria/ grau I: Eritema não branqueável (Non-blanchable erythema of intact skin)

Pele intacta com rubor não branqueável numa área

localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea. Em
pele de pigmentação escura pode não ser visível o
branqueamento; a sua cor pode ser diferente da pele da área
circundante. A área pode estar dolorosa, dura, mole, mais
quente ou mais fria comparativamente ao tecido adjacente.
A categoria/grau I pode ser difícil de identificar em
indivíduos com tons de pele escuros. Pode ser indicativo de
pessoas “em risco” (sinal precoce de risco).
Categoria/ grau II: Perda Parcial da Espessura da Pele (Partial-thickness skin loss with exposed dermis)

Perda parcial da espessura da derme que se apresenta como

uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho-rosa sem
tecido desvitalizado. Pode também apresentar-se com
flitena fechada ou aberta preenchida por líquido seroso ou
soro-hemático.

Apresenta-se como uma úlcera brilhante ou seca, sem tecido

desvitalizado ou equimose (indicador de uma suspeita de
lesão nos tecidos profundos). Esta categoria/ grau não deve
ser usada para descrever fissuras da pele, queimaduras por
abrasão, dermatite associada à incontinência, maceração ou
escoriações.

Categoria/ grau III: perda total da espessura da pele (full thickness skin loss)

Perda total da espessura dos tecidos. O tecido adiposo

subcutâneo pode ser visível, mas os ossos, tendões ou
músculos não estão expostos. Pode estar presente algum
tecido desvitalizado (fibrina húmida), mas não oculta a
profundidade dos tecidos lesados. Podem ser cavitadas e
fistulizadas.

A profundidade de uma úlcera por pressão de categoria/ grau

III varia de acordo com a localização anatómica. A asa do
nariz, as orelhas, a região occiptal e os maléolos não têm
tecido subcutâneo e as úlceras de categoria/ grau III podem
ser superficiais. Em contrapartida, em zonas com tecido
adiposo abundante podem desenvolver-se úlceras por
pressão de categoria/ grau III extremamente profundas.
Tanto o osso como o tendão não são visíveis nem diretamente
palpáveis.

Aquando da pressão capilar normal (aproximadamente 32

mmHg), ocorre obstrução da circulação capilar e linfática
provocando a isquemia tecidular.
Categoria/ grau IV: Perda total da espessura dos tecidos (full-thickness skin and tissue loss)

Perda total da espessura dos tecidos com exposição óssea,

dos tendões ou dos músculos. Em algumas partes do leito da
ferida, pode aparecer tecido desvitalizado (fibrina húmida)
ou necrose (seca). Frequentemente são cavitadas e
fistulizadas.

A profundidade de uma úlcera por pressão de categoria/ grau

IV varia de acordo com a localização anatómica. A asa do
nariz, as orelhas, a região occipital e os maléolos não têm
tecido subcutâneo e estas úlceras podem ser superficiais.
Uma úlcera de categoria/ grau IV pode atingir o músculo
e/ou as estruturas de suporte (ou seja, fáscia, tendão ou
cápsula articular), tornando possível a osteomielite. Tanto o
osso como o tendão expostos são visíveis ou diretamente
palpáveis.

Existem categorias adicionais para os EUA, que são descritas para conhecimento e não adaptação à realidade
nacional.

Não graduáveis/ Inclassificáveis: Profundidade Indeterminada (Obscured full-thickness skin and tissue
loss)

Perda total da espessura dos tecidos, na qual a base da

úlcera está coberta por tecido desvitalizado (amarelo
acastanhado, cinzentos, verde ou castanho) e/ou necrótico
(amarelo escuro, castanho ou preto) no leito da ferida.

Até que seja removido tecido desvitalizado e/ou necrótico

suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira
profundidade e, por conseguinte, a verdadeira categoria/
grau não podem ser determinados. Um tecido necrótico
(seco, aderente, intacto e sem eritema ou flutuação) nos
calcâneos serve como “penso (biológico) natural” e não deve
ser removido.
Suspeita de lesão nos tecidos profundos: Profundidade Indeterminada

Área vermelha escura ou púrpura localizada em pele intacta

e decolorada ou flitena preenchida com sangue, provocadas
por danos no tecido mole subjacente resultantes de pressão
e/ou cisalhamento. A área pode estar rodeada por tecido
doloroso, firme, mole, húmido, mais quente ou mais frio
comparativamente ao tecido adjacente.

A lesão dos tecidos profundos pode ser difícil de identificar

em indivíduos com tons de pele escuros. A evolução pode
incluir uma flitena de espessura fina sobre o leito de uma
ferida escura. A ferida pode evoluir ficando coberta por uma
fina camada de tecido necrótico. A sua evolução pode ser
rápida expondo outras camadas de tecido adicionais, mesmo
que estas recebam o tratamento adequado.

A ausência de UP é considerada um indicador de Em alguns países existe já a responsabilização,

qualidade dos cuidados de Enfermagem (Pancorbo- revogação de licenças e coimas penalizando as
Hidalgo et al., 2006; Elliott, 2010). instituições pelo desenvolvimento destas lesões
(Glover, 2003). Desta forma, é essencial um correto
diagnóstico e classificação destas lesões.
 Classificação das úlceras por pressão
Suspeita de Lesão Tecidual Profunda
Áreas localizadas de coloração roxa ou marrom na
pele intacta descolorida ou vesícula de sangue
causada por lesão do tecido mole subjacente a
partir de pressão e/ou cisalhamento. A área pode
ser precedida por tecido dolorido, firme, mole,
úmido, quente ou frio, quando comparado ao
tecido adjacente.
Estágio I
A pele está intacta com áreas localizadas de
hiperemia que não clareiam, geralmente sobre uma
proeminência óssea. Pele de pigmentação escura
pode não apresentar clareamento visível; a sua
coloração pode diferir da área circunjacente.
Descrição adicional: A área pode estar dolorida,
firme, macia, quente ou fria comparada ao tecido
adjacente. Pode ser difícil detetar o estágio I em
indivíduos de pele de tonalidade escura. Pode
indicar pessoas em risco (um sinal precoce de
risco).
Estágio II
Perda de espessura parcial da derme está presente
como uma úlcera superficial aberta com um leito
avermelhado sem exsudação. Este estágio pode se
apresentar como uma bolha preenchida por soro
intacta ou aberta/rompida. Descrição adicional:
Este estágio apresenta-se como uma úlcera
superficial brilhante ou seca, sem descamação ou
hematoma. Não deve ser utilizada para descrever
lesões por fricção, causadas por fita adesiva,
dermatite perineal, maceração ou exposição da
pele.
Estágio III
O estágio III compreende uma perda tecidual
completa. O tecido adiposo subcutâneo pode estar
visível; mas ossos, tendões, ou músculos não estão
expostos. Pode haver exsudação, mas sem esconder
a real profundidade da perda tecidual. Pode incluir
undermining e galerias. Descrição adicional: A
profundidade da úlcera de estágio III varia de
acordo com a localização anatômica. A ponte nasal,
a orelha, a região occipital e os maléolos não
possuem tecido subcutâneo; e úlceras de estágio III
podem ser superficiais. Em contraste, áreas de
tecido adiposo abundante podem sofrer com o
desenvolvimento de úlceras de estágio III
extremamente profundas. O osso ou o tendão não
é visível ou diretamente palpável.
Estágio IV
A úlcera de estágio IV é uma perda tecidual de
espessura total com exposição óssea, tendínea ou
muscular. Exsudatos ou escaras podem estar
presentes em algumas partes do leito da ferida.
Geralmente inclui undermining e galerias.
Descrição adicional: A profundidade da úlcera de
pressão de estágio IV varia de acordo com a
localização anatômica. A ponte nasal, a orelha, a
região occipital e os maléolos não possuem tecido
subcutâneo; e estas úlceras podem ser superficiais.
As úlceras de estágio IV podem se estender para
músculos e/ou estruturas de suporte (p. ex., fáscia,
tendões ou cápsulas articulares), tornando possível
a ocorrência de osteomielite. Ossos/ tendões
expostos são visíveis ou diretamente palpáveis.
Estágio Indeterminado
Perda tecidual de espessura total na qual a base da
úlcera está coberta por exsudato (amarelo,
vermelho, cinza, verde ou marrom) e/ou escara
(vermelha, marrom, preta) no leito da ferida.
Descrição adicional: Até que haja remoção do
exsudato e/ou escara para exposição do leito da
ferida e real profundidade, o estadiamento não
pode ser determinado. Escaras estáveis (secas,
aderidas, intactas sem eritema ou flutuação) nos
calcanhares servem como “cobertura natural do
organismo (biológica)” e não devem ser removidas.
NOVAS DESIGNAÇÕES DAS LESÕES POR PRESSÃO

Medical Device Related Pressure Injury (lesões de pressão relacionadas com o uso de dispositivos médicos):

This describes an etiology: Medical device related pressure injuries result from the use of devices designed
and applied for diagnostic or therapeutic purposes. The resultant pressure injury generally conforms to the
pattern or shape of the device. The injury should be staged using the staging system.

Mucosal Membrane Pressure Injury: Mucosal membrane pressure injury is found on mucous membranes with
a history of a medical device in use at the location of the injury. Due to the anatomy of the tissue these
injuries cannot be staged.

INTERVENÇÕES PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO

A. Avaliar a pessoa.
• Observar pele
• Idade
• Estado nutricional
• Atividade motora/mobilidade
• Temperatura corporal
• Incontinencia
• Presença de doença vascular periférica
• Pressão sanguinea
• Dados hematológicos
• Condição clínica
• Perceção sensorial

(Coleman et al.,2013; Fogerty et al., 2008)

B. Avaliar a pele
• Observar pele
• Avaliar se eritema é branqueável ou não branqueável: método – pressionar pele localmente
durante 3 segundos; medir tempo de preenchimento vascular (branqueamento avaliado após
remoção do dedo);
• Avaliar concomitantemente a temperatura da pele, presença de edema, alteração da
consistência do tecido em relação ao tecido circundante;
• Avaliar presença de dor local;
• Inspecionar a pele sob e ao redor de dispositivos médicos (ex: sng; cateter urinário)

C. DIMINUIR POTENCIAL PARA A LESÃO DA PELE

• Evitar posicionar pessoa sobre a superfície corporal ruborizada;
• Manter pele limpa e seca (produtos com ph neutros);
• Não massajar pele com eritema;
• Implementar plano individualizado de incontinência;
• Proteger a pele da exposição a humidade excessiva com utilização de cremes barreira;
• Hidratar pele
 D. AVALIAR RISCO - BRADEN E BRADEN Q
• Realizar uma avaliação do risco tão brevemente quanto possível – nas primeiras 8h de
internamento na unidade
• Repetir a avaliação com a frequência desejável tendo em conta as condições clínicas da
pessoa
• Documentar a avaliação sobretudo as condições da pele
• Elaborar plano de intervenção

Instrumentos de medida (vários tipos de escala):

• Andersen (1982)
• Braden (1987)
• Knoll (1985)
• Norton (1988)
• Lowthian (1989)
• Waterlow (1985)

Avaliação do risco para ulcera de pressão

NOTA: quanto mais baixa for a pontuação, maior é o potencial para desenvolver uma UP.
Escala de Braden (crianças) para avaliação do risco de úlceras de pressão
 Avaliação do grau de risco de desenvolvimento de úlceras de pressão

A avaliação do risco de desenvolvimento de UP é comparando o estado do doente com o enunciado

fundamental no planeamento e implementação de da escala e atribuindo o respetivo valor. A soma do
medidas para a sua prevenção e tratamento (DGS, valor atribuído em cada uma destas subescalas irá
2011). A utilização de escalas e o juízo clínico são traduzir-se numericamente num valor entre 6 e 23,
fundamentais na avaliação de risco de que traduz o risco de desenvolvimento de UP.
desenvolvimento e na sua estratificação. Estratifica-se assim o risco, categorizando-os em
“alto risco de desenvolvimento de úlceras de
As escalas de avaliação de risco são instrumentos
pressão” quando o valor final é inferior a 16 e
que possibilitam avaliação sistematizada e
“baixo risco de desenvolvimento de úlcera de
mensurável e que permitem auxiliar na
pressão” quando o valor é igual ou superior a 17
identificação de doentes em risco.
(DGS - Direção Geral de Saúde, 2011).
Existem várias escalas de avaliação de risco para
É de salientar que, para além destes fatores
UP, mais de 50 a nível mundial, no entanto, a
associados à Escala de Braden, encontram-se
Escala de Braden foi traduzida e validada para a
descritos na literatura mais de 100 fatores de risco
população portuguesa em 2001 (Ferreira et al.,
de desenvolvimento de UP, tais como a
2007) e consta de uma norma da DGS para a sua
imobilidade, idade aumentada, sensibilidade
aplicação (DGS, 2011).
diminuída, má perfusão dos tecidos, as doenças
A Escala de Braden é a mais utilizada. A corroborar cardíacas, diabetes e hipotensão, entre outras
com o entendimento sobre o melhor valor preditivo (Sackett, 1989; Scottish Intercollegiatte Guidelines
da Escala de Braden, a análise sistemática Network, 2010).
demonstrou que esta escala apresenta validação
Uma abordagem estruturada pode ser obtida
ideal e o melhor equilíbrio sensibilidade /
através do uso de escalas de avaliação de risco
especificidade quando comparada com as escalas
conjuntamente com a avaliação abrangente da
de Norton e Waterlow (Pancorbo-Hidalgo PL et al,
pele e o juízo clínico (EPUAP & NPUAP, 2009). Não
2006).
é possível fazer uma correta determinação do grau
A Escala de Braden apresenta 6 subescalas: de risco para o desenvolvimento de úlceras de
perceção sensorial, humidade, atividade, pressão sem que se reúnam estes três avaliações
mobilidade, nutrição, fricção e forças de (APTFeridas, 2012). Como já referido, as UP
deslizamento. Cada uma destas subescalas avalia o ocorrem preferencialmente sobre as proeminências
estado do doente, atribuindo-lhe uma classificação ósseas, daí a vigilância das zonas de pressão.
entre 1 e 4 (exceção do último que é de 1 a 3),

Figura 9 - Zonas de pressão (Fonte: Review, 2011).

A observação cuidada dos locais com maior (Candido, 2001; Jorge & Dantas, 2004; Dealey,
frequência é essencial, como a região 2006).
sacrococcígea, trocanteres, omoplata, região
Pese embora o facto de existirem limitações na
occipital, maléolos e calcâneos, mas também sobre
avaliação de risco, a utilização das escalas de risco
tecidos moles que sofram pressão contínua. Os
de forma generalizada é indicativa da atenção dos
pontos de maior pressão para o indivíduo deitado
profissionais para este problema. Conjugar a
incluem o sacro, calcâneos e occipital, no doente
avaliação de risco (escala de avaliação e da pele
na posição de sentado, o local que está sob maior
com o juízo clínico) com a implementação de
pressão são as tuberosidades isquiáticas (Alves et
programas educacionais e protocolos de cuidados
al., 2013). Mais de 50% de todas as úlceras de
podem reduzir a incidência das úlceras de pressão.
pressão estão localizadas no sacro e calcâneos

E. Atender ao ESTADO NUTRICIONAL

• No momento de admissão;
• Quando existir uma alteração da condição de saúde;
• Sempre que não se verifiquem progressos na cicatrização da(s) úlcera(s) pressão.

Assim:

• Pesar pessoa;
• Avaliar capacidade para se alimentar de forma independente;
• Avaliar deglutição;
• Avaliar adequação de ingestão nutricional (vol liquidos ingeridos, suplementos alimentares, nutrição
entérica);
• Solicitar colaboração de nutrição

Necessidade ingestão energética/proteica/hidratação/suplemento de vitaminas E ou sais minerais?

F. Posicionar a pessoa
Intervenções

• Alterar decúbitos de duas em 2 horas

• Privilegiar o semi-fowler (30º)
• Privilegiar os semi - laterais, cabeceira a 30º, distribuição peso sobre a superfície de apoio
• Sentar com apoio de pés e lateral se necessário
• Distribuir o peso corporal sobre a superfície
• Não posicionar sobre áreas da pele ou de tecidos já comprometidos
• Posicionar calcâneos com áreas de pressão de forma “suspensa”
• Atender ás alterações da temperatura corporal e ou ambiental (o aumento de 1 ºC contribui para uma
resposta isquémica relacionada com 14mmHg de pressão)

Posicionamentos terapêuticos

A diminuição da mobilidade física contribui para a percetual. Ainda promove a expansão pulmonar e a
inaptidão / incapacidade do doente mudar de drenagem de secreções brônquicas, melhorado a
posição ativamente, tendo como consequência a oxigenação dos tecidos e proporcionando conforto
imobilidade. Esta, por sua vez, pode ter e bemestar.
complicações graves, nomeadamente úlceras de
Posicionamentos terapêuticos são as posturas em
pressão, atelectasias, pneumonias por estase, dor,
que se coloca a pessoa quando esta não tem
cálculos renais. Os pacientes acamados ou que
capacidade para mudar de posição sozinha e / ou
permaneçam sentados em cadeiras e que não são
quando a situação clínica não permite. O
autónomos para mudar de posição apresentam
posicionamento terapêutico é considerado uma
maior risco de desenvolver úlceras de pressão. Uma
estratégia das mais eficazes no alívio da pressão de
forma de prevenir tal complicação é a recorrência
uma área do corpo, coadjuvando na prevenção de
ao reposicionamento do paciente com frequência
aparecimento de soluções de continuidade da pele,
e, simultaneamente, inspecionar e avaliar o estado
promovendo a recuperação de lesões já instaladas,
da pele.
bem como a prevenção de novas lesões.
O posicionamento terapêutico visa manter o
Úlcera de pressão, como o nome indica, pode ser
conforto, a dignidade e a capacidade funcional do
entendida como consequência da pressão quando
indivíduo.
os tecidos moles são comprimidos entre a
O posicionamento correto é tão importante na superfície de apoio e a proeminência óssea. Vários
cama como na cadeira e tem como objetivo fatores contribuem para o desenvolvimento de
assegurar as amplitudes articulares, a manutenção úlceras de pressão, nomeadamente fatores
da integridade da pele, a prevenção de úlceras de intrínsecos: imobilidade, diminuição da tolerância
pressão e favorecer a sua cicatrização, caso já tecidual, alterações cutâneas, hipotensão /
estejam presentes. Auxilia na prevenção de perfusão tecidual, sensibilidade reduzida, peso
edemas, dor, contraturas e deformidades do corporal, dor, défices nutricionais, idade,
sistema músculo-esquelético, bem como promove a incontinência, humidade / temperatura, perceção
ativação do sistema arterial, venoso e linfático, sensorial alterada, hábitos de consumo de
além de proporcionar estimulação sensorial e substâncias ilícitas, fatores psicossociais,
educação, categoria e abrangência da lesão. No Os posicionamentos / reposicionamentos devem ser
entanto, as úlceras de pressão na sua maioria, são instituídos mediante um plano de intervenção de
causadas por fatores extrínsecos: pressão, cuidados com intervalos definidos. Inicialmente a
Cisalhamento / torção, fricção / atrito e humidade. pele do paciente deve ser observada pelo menos de
Destes fatores, o mais agressivo é a pressão, mas hora a hora, para desta forma vigiar as zonas de
quando combinados tornam-se extremamente maior pressão. Deve registar-se qualquer
ofensivos para a pele e tecidos, contribuindo para diminuição da hiperémia reativa (vermelhidão
aumentar a extensão da lesão. causada por irrigação excessiva, aumento do fluxo
sanguíneo que visa oxigenar os tecidos e remover
Sempre que possível deve-se recorrer ao uso de
os subprodutos do metabolismo), de forma a
ajudas de terceiros e de material de apoio
observar qualquer progressão dos sinais isquémicos
(resguardos de transferência, elevadores
(deficiente circulação sanguínea na área devido a
mecânicos, entre outros) para elevar o paciente de
vasoconstrição ou obstrução dos vasos sanguíneos).
forma a evitar a fricção, torção e arrastamento.
Para que os intervalos entre os reposicionamentos
Podem existir outras causas de pressão, como é o possam ser aceites, não deve ser observada
caso de dispositivos médicos ou até objetos qualquer progressão dos sinais isquémicos; caso se
deixados na cama inadvertidamente. O verifique a sua progressão é necessário reavaliar o
posicionamento correto é tão importante na posicionamento e a superfície de apoio em uso. A
cadeira como na cama e visa distribuir o peso pela mudança para essa posição pode ser eliminada
maior área possível, com intuito de evitar temporariamente ou o seu tempo reduzido. Após as
sobrecargas nas proeminências ósseas. 24 horas, não havendo compromisso isquémico,

Avaliação do risco de desenvolvimento de úlceras pode-se ir alargando os intervalos de tempo para

de pressão deverá incluir três passos essenciais: cada reposicionamento, sem descurar da vigilância

avaliação do risco através de uma escala validada, da pele, até predefinir um intervalo de acordo com

inspeção diária sistemática da integridade da pele as necessidades do paciente.

e atuação precoce. As mudanças de posição / reposicionamentos são

O posicionamento / reposicionamento é referência em todas as guidelines referentes a

considerado o momento ideal para observar a pele prevenção de úlceras de pressão1,2,3,4,5,6 e

e vigiar as zonas mais suscetíveis de pressão. A devem ser programadas incluindo as posições e

maioria dos estudos apontam para o decúbitos possíveis que não estejam contra

reposicionamento de duas em duas horas na cama indicados devido ao estado clínico da pessoa e

e de 15 em 15 minutos nas cadeiras; no entanto, é sejam tolerados pelo mesmo. Respeitar os

necessário estabelecer um protocolo individual princípios da mecânica corporal, usar recursos de

para cada paciente, tendo em conta o seu estado acordo com as características antropométricas,

clínico e a tolerância da sua pele e tecidos. Esta bem como respeitar o grau de colaboração da

frequência pode variar dependendo da situação de pessoa a ser posicionada, são princípios a atender.

risco do paciente e a superfície de apoio utilizada. Para verificar o grau de colaboração da pessoa é

Segundo Bryant3 o protocolo deve ser estabelecido necessário avaliar a capacidade cognitiva, o estado

o mais precocemente possível, de preferência nas fisiológico e clínico, o nível de mobilidade

primeiras 24 horas em que o paciente apresenta aplicando a escala de avaliação da força muscular

compromisso da sua mobilidade física. de Medical Research Council.

 Posicionamento na cama

Os reposicionamentos na cama, devem ser evitando sobrecarga nas proeminências ósseas.

programados de acordo com os seguintes Para além desta alternância de decúbitos deve-se,
decúbitos: decúbito dorsal (figura 1), decúbito sempre que possível, recorrer a superfícies de
semi-dorsal (figura 3), decúbito ventral (figura 4a e apoio (colchões e almofadas) ajustadas à situação
4b), posição semi-ventral (figura 5), decúbito clínica do paciente.
lateral esquerdo e direito (figura 6), posição de
Em decúbito dorsal (figura 1), deve-se ter em
fowler e semi-fowler (figura 7). Cada
atenção a pressão a que os calcâneos estão
posicionamento deve respeitar o alinhamento
expostos. Vários estudos demonstram que os
corporal, assegurar o máximo conforto, dignidade
calcâneos são particularmente vulneráveis à
e bem-estar ao paciente de forma a preservar a
pressão. Deve colocar-se uma almofada entre a
capacidade funcional ainda presente.
região poplítea e os calcâneos para que estes
A alternância entre estes decúbitos auxilia a fiquem flutuantes (figura 2) e assim protegidos da
promover o alívio da pressão através da pressão, cisalhamento e da fricção.
distribuição do peso pela maior área corporal,

Figura 1 - Decúbito dorsal Figura 2

A maioria dos estudos são defensores do laterais em pessoas suscetíveis ao desenvolvimento

posicionamento semi-dorsal (figura 3), de úlceras de pressão. A “regra dos trinta”
demonstrando que se deve evitar a pressão direta estabelece que estes doentes não devem ser
sobre os trocanteres devido à existência de altas virados mais de 30 graus para cada lado, quando
pressões e de uma baixa tensão transcutânea de posicionados na cama; nem a cabeceira das suas
oxigénio, quando o paciente está posicionado camas, elevadas a mais de 30 graus. Esta inclinação
diretamente sobre eles. “O National Pressure Ulcer suave da cabeceira da cama previne o deslizamento
Advisory Panel (Conselho Nacional Consultivo para e ajuda a evitar pressão excessiva nas
Úlceras de Pressão) desaprova o uso de decúbitos proeminências ósseas”.

Figura 3 - Decúbito semi-dorsal

 Posicionamento em cadeira

O posicionamento em cadeira deve assegurar o máximo apoio possível, de forma a manter uma postura
correta, que não limite a capacidade da pessoa para realizar todas as funções que ainda seja capaz. No
posicionamento sentado, a zona das tuberosidades isquiáticas é a que está mais exposta ao aumento de
pressão.

A seleção da cadeira deve ser ajustada à condição física do paciente e ter em conta os seguintes aspetos:

• Altura dos pés;

• Altura do encosto;
• Profundidade do assento;
• Largura do assento;
• Ângulo entre o assento e o encosto;
• Local de apoio dos braços.

A cadeira deve permitir que a pessoa coloque os seus pés no chão. No caso das cadeiras de rodas os pés devem
estar colocados a uma altura que não transfira o peso para a região isquiática, de forma que o peso seja
suportado pelas coxas (figura 8a).

Na (figura 8b e 8c) podemos verificar um desajuste O comprimento do assento deve permitir que sejam
no posicionamento, onde se verifica falta de apoio colocados dois dedos entre as fossas poplíteas e a
nas coxas e nos pés, exercendo desta forma mais parte da frente do assento (figura 9).
pressão nas tuberosidades isquiáticas, aumentado Relativamente à largura da cadeira, esta deve
assim o risco de úlcera de pressão. permitir que fique um espaço livre de 2,5 cm de
cada lado entre os quadris e os braços da cadeira,
de forma a não limitar a mobilidade do doente.
 Figura 9
A pessoa deve ser posicionada de forma a manter o
tronco alinhado, utilizando superfícies de apoio
próprias para cadeiras e ajustadas às necessidades
do paciente. Idealmente devem ser realizadas
mudanças de posição de 15 em 15 minutos, pelo
que se a pessoa tiver capacidade deverá ser
Aquelas que não sejam capazes de o fazer, ou que
estejam a apreender novas técnicas, requerem
grande vigilância para garantir que a pressão é
aliviada. Por exemplo, quando o doente apresenta
hiperémia reativa sobre a região isquiática que
persiste ao fim de uma hora de repouso, deve-se
aumentar o período de repouso no leito até que a
hiperémia desapareça.
Caso se verifique a sua progressão é necessário
reavaliar o programa de auto reposicionamento e a
superfície de apoio em uso. É de referir uma vez
mais a importância do alinhamento postural para
evitar uma distribuição irregular do peso sobre as
regiões isquiáticas, trocantéricas e sagrada e
consequentes úlceras de pressão nessas áreas.
ensinada, instruída e treinada sobre técnicas de
auto reposicionamento: elevação do corpo através
dos push up (figura 10a), inclinação lateral direita
(figura 10b) e esquerda (figura 10c), anterior
(figura 10d) e posterior (figura 10e) que
proporcionem alívio da pressão.
É de extrema importância seguir um esquema de
alternância de decúbitos bem como registar o
tempo de permanência de cada um deles e
qualquer problema que possa surgir numa área
específica do corpo.
Em suma, é extremamente importante a formação
específica quanto aos posicionamentos, bem como
das técnicas corretas de reposicionamento, sem
nunca descurar das superfícies de apoio para alívio
da pressão, adaptados sempre à situação clínica de
cada doente, como forma de prevenção ou
coadjuvante do tratamento das úlceras de pressão.
Esta formação deve abranger sempre todos os
indivíduos envolvidos, o profissional de saúde,
doente e o prestador de cuidados.
 G. Atender a SUPERFÍCIES DE APOIO
• O colchão e a cama
• Selecionar colchão que permita melhor redistribuição de pressão, redução de cisalhamento e
melhor microclima
• Cadeira
• Dispositivos médicos

Definição

Para a NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory por serem passíveis de controlar e / ou eliminar de
Panel), superfícies de apoio são definidas como forma a minimizar os seus efeitos.
“um dispositivo especializado para redistribuição
A utilização de uma superfície de apoio deverá
de pressão concebida para gestão de cargas
permitir uma redução da pressão na interface, área
tecidulares, microclima, e / ou outras funções
que fica entre a pele e a superfície de apoio, para
terapêuticas (por exemplo, colchões, sistema
valores inferiores aos considerados como sendo os
integrado de cama, colchão de sobreposição,
níveis de oclusão dos diversos vasos sanguíneos;
almofada de cadeira ou almofada de
permitir facilidade em efetuar posicionamentos
sobreposição)”.
terapêuticos quer pelo utente quer por um
Os fatores envolvidos no aparecimento das úlceras cuidador; permitir expansão pulmonar de forma
de pressão podem ser intrínsecos e / ou eficaz, para que se realize a drenagem de
extrínsecos. As superfícies de apoio apenas secreções brônquicas; não limitar a atividade física
conseguem ter influência nos fatores extrínsecos e permitir a realização de atividades de vida diária;
(pressão, fricção, forças de torção e microclima), e permitir que o doente possa intervir de forma
ativa no seu processo de saúde.
 Fatores extrínsecos que as superfícies de apoio podem influenciar e / ou controlar

A pressão de 32 mmHg (pressão da interface, a de desenvolver uma úlcera de pressão serão

pressão que a superfície de apoio faz numa aqueles que se se mantêm na mesma posição na
determinada zona do corpo de uma pessoa) foi tida cama ou na cadeira e que necessitam de outrem
como um valor de referência de uma terapêutica para realizar a alternância de posição.
eficaz de redistribuição da pressão. No entanto,
Uma revisão sistemática de estratégias de
diversos estudos apontam que a pressão de normal
prevenção de úlceras de pressão encontrou provas
funcionamento, em média, é de 17 mmHg para
insuficientes para apoiar um regime de
todo o leito capilar, enquanto a evidência clínica
reposicionamento específico. A frequência de
sugere que as pressões de superfícies inferiores a
reposicionamento deve basear-se na tolerância dos
20-30 mmHg permitem a perfusão capilar contínua
tecidos, o grau de mobilidade, o estado geral do
e evita a isquemia. Contudo, estes números ainda
doente e a superfície de apoio em utilização. O
poderão variar dependendo da condição geral do
regime de reposicionamento de 2 / 2 horas
utente e, em alguns casos, poderá ser menor.
tradicional pode ser um ponto de partida útil da
A constante monitorização da pele, principalmente frequência de posicionamentos e, depois, ser
nas zonas de proeminências ósseas, é fulcral ajustada ao doente. Um regime de
também para ajustar os parâmetros da superfície reposicionamento eficaz será indicado pela
de apoio, por exemplo, nas superfícies de pressão ausência de hiperemia reativa sobre as
de ar alternada. proeminências ósseas. Se ocorrer hiperemia
reativa, isto pode indicar que o reposicionamento
Pressão
deverá ser mais frequente e / ou que a superfície
Uma pessoa saudável evita o traumatismo do tecido de apoio talvez não seja a mais adequada.
mexendo-se e alterando a sua posição
O uso de uma superfície de apoio não retira a
frequentemente, mesmo durante o sono. O padrão
necessidade de reposicionar frequentemente um
de movimento ideal é aquele que se assemelha ao
doente. Tem influência na frequência de
de indivíduos saudáveis - cerca de um movimento a
reposicionamento, ou seja, quanto mais específica
cada cinco minutos. A pressão exercida na
for uma superfície de apoio menos necessidade
interface está muitas vezes relacionada com a
terá o doente de ser reposicionado.
diminuição da mobilidade e tem sido considerada
como o fator mais importante no desenvolvimento Atrito e forças de torção
de úlceras de pressão. Pesquisas recentes têm
Pressão e forças de torção geralmente trabalham
vindo a demonstrar que as forças de torção, fricção
em conjunto para reduzir o fluxo de sangue aos
e microclima também têm um papel no
tecidos. Modelação biomecânica demonstrou que
desenvolvimento de úlceras de pressão.
as forças de torção aplicadas conjuntamente com
Uma forma rápida de se saber se um doente corre forças de pressão causam mais obstrução e
algum risco de vir a desenvolver uma úlcera de distorção dos capilares no tecido músculo-
pressão, será fazer a pergunta: “O doente consegue esquelético localizado nas zonas de proeminências
posicionar-se ou pedir ajuda para realizar esta ósseas do que as forças de pressão isoladas.
tarefa, e será que ele sente necessidade de mudar
Quando é aplicada uma força de torção, o atrito
de posição?” Ou seja, os doentes com maior risco
entre a pele e a superfície de apoio tende a manter
a pele no lugar, enquanto que os tecidos mais
profundos são deslocados. A quantidade
deslocamento, isto é, a força de torção, é maior
junto ao osso do que nas camadas superficiais.
O coeficiente de atrito de têxteis ou outros
materiais contra a pele é influenciado
principalmente por:
• O tipo de têxteis, por exemplo, têxteis
ásperos produzem maiores coeficientes de
atrito;
• Teor de humidade da pele e humidade da
superfície - estes aumentam o coeficiente
de atrito e são importantes no contexto
clínico onde a pele pode estar húmida
devido a sudorese ou por incontinência;
• Humidade do ambiente – a elevada
humidade ambiente pode aumentar o teor
de humidade da pele ou induzir
transpiração e, portanto, aumentar
coeficiente de atrito.
Um estudo sobre a interação entre a pele e um
poliéster / algodão têxtil confirmou que quando a
humidade da pele aumentou o coeficiente de atrito
também. O mesmo estudo demostrou que o
coeficiente de atrito para o tecido molhado sobre
a pele era superior ao dobro do valor para o tecido
seco.
A pele húmida tem maior coeficiente de atrito do
que a pele seca, por isso é mais suscetível a altos
níveis de fricção e forças de torção. Durante o
posicionamento ou levante deve-se inspecionar as
roupas e corpo do utente de forma a evitar o
aumento de humidade da interface. Ter em
atenção que ao realizar o posicionamento ou
reposicionamento, e até no levante, o utente corre
risco de realizar fricção e estar exposto às forças
de torção.
Os princípios envolvidos na minimização dos efeitos
das forças de torção e atrito incluem:
• Redução das forças tangenciais – ou seja, e
de por exemplo, na posição de decúbito dorsal,
reduzir a elevação da cabeça da cama;
quando sentado, evitar deslizamento para
baixo e para a frente;
• Evitar ações que levam à torção dos tecidos
- por exemplo, evitar deslizar ou arrastar a
pessoa; adotar posicionamentos que evitem
que o utente deslize facilmente; assegurar
que os tecidos do corpo não sejam
arrastados durante a intervenção;
• Aumentar a área de contacto com
superfícies de apoio - isto dispersa as cargas
perpendiculares, tangenciais e forças de
atrito ao longo de uma área maior,
reduzindo desta forma a pressão localizada
e forças de torção.
O uso de têxteis de menor coeficiente de atrito
a
para cobrir superfícies de apoio irá reduzir a força
o
de atrito e forças de torção. No entanto, é
necessário um equilíbrio: se o coeficiente de
fricção é demasiado baixo, o utente pode deslizar
na superfície de apoio e ser difícil de colocar numa
posição estável.
A recomendação para limitar a elevação da cabeça
da cama é baseada num estudo de Tom Defloor,
Katrien Vanderbee, e outros designado de
“Pressure Ulcer Prevention and Repositioning”
realizado em voluntários saudáveis. Este estudo
afirma que a posição de semifowler a 30º, que
envolve a elevação da cabeça da cama a 30° e a
elevação a 30° das pernas da cama, produz menor
pressão e forças de torsão do que a posição de
decúbito dorsal, com 30° de elevação da cabeça da
cama. O mesmo estudo concluiu que uma posição
de decúbito semilateral deu leituras de pressão
mais baixas na interface do que o decúbito lateral.
Existem no mercado diversas soluções para atenuar
o atrito e as forças de torção. Por exemplo, existe
um tipo de colchão que ao ser colocado na posição
de fowler ou semi-fowler reduz o efeito do atrito e
forças de torção, ao permitir que sejam os dois
colchões que o constituem a deslizar um sobre o
Figura 1 - Uma forma de reduzir o atrito e forças de fricção. Imagem gentilmente cedida pela Invacare®.
Microclima
Algumas superfícies de apoio utilizam o movimento
do ar para controlar a temperatura e a humidade
na interface. Outros fatores que podem aumentar
a temperatura da pele incluem a temperatura
ambiente, a humidade do ambiente, a baixa
exposição ao ar e o contato com outra superfície
(por exemplo, roupas, superfícies de apoio,
apósitos e fraldas). O aumento da transpiração é
particularmente relevante para o risco de úlceras
de pressão, porque a humidade sobre a pele pode
reduzir a resistência desta e aumentar o
coeficiente de atrito, tornando-a mais vulnerável
às forças de pressão e às forças de torção e atrito.
Redistribuição da pressão
Categorização das superfícies de apoio
Desde 2007, a NPUAP e, mais recentemente, a
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP),
classificou as superfícies de apoio em duas
categorias funcionais, conforme o seu método
principal de redistribuição da pressão: superfícies
reativas e superfícies ativas (figura 3).
As expressões redução da pressão e alívio da
pressão foram substituídas por redistribuição da
pressão. Isto porque a palavra pressão descreve a
força exercida sobre uma área de superfície, e
outro, retirando este problema da interface (figura
1).
Embora o arrefecimento possa proporcionar alguns
efeitos protetores, hipotermia durante a cirurgia
pode contribuir para o desenvolvimento de úlceras
de pressão pós-operatórias, a Agency for Health
Care Policy and Research, nas suas guidelines,
recomenda evitar humidade relativa inferior a 40%
para reduzir a probabilidade de pele seca.
Qualquer superfície que entre em contacto com a
pele tem o potencial para alterar o microclima,
alterando a velocidade de evaporação e a
velocidade com que o calor se dissipa.
O objetivo principal da gestão do microclima deve
ser evitar os extremos de temperatura, controlar a
humidade da pele e aumentar o conforto do utente.
como todas as pessoas têm peso, não conseguem
deixar de estar sujeitas a pressões. Reduzir a
pressão numa região com proeminências ósseas
terá que ter em conta também outra parte da
definição de pressão, a área. Assim, ou a área em
contacto com a superfície de apoio pode ser
aumentada, por ação da imersão e do envolvimento
da proeminência óssea, ou o contacto com a
superfície de apoio pode ser temporariamente
retirado ou mesmo alterado para outras áreas
(alternância de pontos de contacto com o corpo do parte do corpo. Assim, o objetivo da utilização de
utente). Quando se alivia a pressão numa superfícies de apoio é conseguir otimizar uma
determinada parte do corpo, temos que ter em redistribuição da pressão.
mente que isso leva ao aumento de pressão noutra

Figura 3 - Redistribuição da pressão.

*A superfície de apoio reativa tem a capacidade de alterar as suas propriedades de distribuição de carga
apenas em resposta a uma carga aplicada.

**A superfície de apoio ativa é capaz de alterar as suas propriedades de distribuição de carga com ou sem
carga aplicada.

Superfícies de apoio

Superfícies de apoio reativas

Incluem-se aqui as superfícies de espuma, gel,
superfícies contendo ar, camas de baixa perda de
ar e ar fluidificado. Características de desempenho
mensuráveis destas superfícies incluem imersão e
envolvimento. Uma força exercida numa área
pequena irá produzir uma pressão maior do que a
mesma força exercida numa área maior (figura 4).
Por isso, a área em contacto com a superfície
deverá ser a maior possível. Ao aumentar a área da
superfície em contacto com o corpo, a pressão
aplicada é reduzida e dispersa pela interface, no
entanto, a menos que o utente seja reposicionado
ou se mova, a pressão mantém-se constante, o que
não é um estado fisiológico normal e pode ainda ser
o suficiente para ocluir a circulação tecidular dessa
área.

Figura 4 - Pressão exercida em diferentes áreas.

 Superfícies de apoio ativas

Estes dispositivos realizam uma redistribuição da importantes, interdependentes e mensuráveis: a

pressão ciclicamente, alternando períodos de
insuflação e desinsuflação das células / colunas /
almofadas alternadamente por baixo do corpo do
utente (figura 5). Ao contrário das superfícies
reativas, a redistribuição da pressão cíclica
continua mesmo na ausência de movimento do
utente, embora o alívio da pressão varie consoante
o dispositivo.
Em 2007, a NPUAP publicou uma lista de critérios
de desempenho para todas as superfícies de apoio
ativas e considerou que, juntamente com a
configuração da célula base, as superfícies ativas
têm quatro características de desempenho
frequência do ciclo, a duração, a amplitude e o
"ritmo de mudança", isto é, a velocidade na qual a
mudança de células entre o estado insuflado e
desinsuflado acontece.
Com o avanço da tecnologia, existem superfícies de
apoio com sensores incorporados no colchão que
transmitem informação de alteração da pressão,
quando, por exemplo, o utente se vira, à consola
central da superfície. Com o tratamento
informático desta informação, a superfície altera a
pressão de insuflação das células ou colunas
segundo os dados recebidos.

Figura 5 - Superfícies de apoio.

Sistema de cama integrado

Trata-se de uma estrutura de cama e superfície de apoio que estão integrados numa única unidade, em que
a superfície é incapaz de funcionar separadamente da estrutura. São equipamentos pesados e que ocupam
espaço.

Com recurso a energia

Estas superfícies de apoio necessitam de um tipo de energia para funcionar.

Sem recurso a energia

Este tipo de superfície de apoio não necessita de um tipo de energia.

 Sobre colchão

Uma superfície de apoio desenhada para ser colocada diretamente sobre o colchão ou cadeira do utente de
modo a que o utente possa continuar a beneficiar do seu ambiente ou mobiliário. Ter em atenção que este
tipo de superfície de apoio irá elevar a posição do utente em relação às grades laterais e dos apoios da
cadeira, podendo aumentar o risco de queda.

Colchão

É uma superfície de apoio que se pode colocar diretamente sobre a estrutura de uma cama, não necessitando
de uma base específica.

Superfícies de apoio conforme a natureza da ação

• Pressão de ar alternada;
• Ar fluidizado;
• Rotação lateral;
• Baixa perda de ar;
• Por zonas;
• Mistas ou combinadas;
• De espuma.

Componentes utilizados nas superfícies de apoio

Espuma Uma particularidade a ter presente é que um

Os colchões de espuma básicos são semelhantes ao
colchão padrão utilizado nas instituições de saúde.
Os colchões de espuma de alta especificação (por
exemplo, aqueles que são compostos por camadas
de diferentes densidades de espuma, ou de espuma
viscoelástica) são recomendados para reduzir a
incidência de úlceras de pressão em pessoas em
baixo risco (figura 2).
colchão de espuma degrada-se e perde a sua rigidez
ao longo do tempo, perdendo assim as suas
capacidades e características. A vida útil de uma
superfície de apoio é influenciada pela quantidade
de horas de uso e do peso aplicado; uma superfície
utilizada por indivíduos magros irá durar mais que
uma usada por indivíduos com excesso de peso.

Figura 2 - Colchão reativo.

Ar ou gel As superfícies de apoio de ar reativas podem ser

referidas como superfícies de baixa perda de ar.
As superfícies de gel ou de ar são superfícies que
Esta perda de ar diz respeito a uma propriedade de
compreendem colunas ou compartimentos cheios
algumas superfícies de apoio que permite o ar
de gel ou de ar. O grau de imersão e envolvimento
escapar das almofadas para ajudar na gestão da
proporcionado depende da pressão do gel ou do ar
temperatura e humidade da interface.
nos compartimentos e a profundidade destes.
Ar fluidizado o suor e a urina) fluam entre as partículas. Camas
de ar fluidificado são consideradas as superfícies de
As superfícies de apoio de ar fluidizado
apoio que mais proporcionam um ambiente seco,
proporcionam a maior capacidade de imersão e
fazendo com que a perda de fluidos aumente
envolvimento. Quase dois terços do corpo podem
linearmente com o aumento da temperatura do
ser imersos. Esta superfície tem a capacidade e
fluxo de ar.
característica de aglomerar grânulos de silicone ou
de vidro, através de ar pressurizado e aquecido, Estas superfícies poderão ser utilizadas por utentes
que passa entre elas. Isto faz com que os grânulos com úlceras de pressão de categoria III / IV, após
assumam as características de um líquido. A cirurgia reconstrutiva de úlceras de pressão, e em
cobertura sobre as partículas é porosa, permitindo utentes queimados.
que o ar escape e os fluidos corporais (por exemplo,
As diferentes superfícies de apoio

As superfícies de redistribuição de pressão estão disponíveis em várias formas, desde colchões de

sobreposição, colchões e sistemas integrados de cama.

Um colchão de sobreposição pode elevar a superfície de dormir ao nível das grades laterais; o risco de o
utente cair da cama deve ser avaliado. Idealmente, as grades laterais devem ter pelo menos mais dez
centímetros que a superfície do colchão.

Colchões de redistribuição de pressão podem muitas vezes ser utilizados para substituir colchões normais,
permitindo o uso da cama existente.

Um sistema de cama integrado combina uma estrutura da cama e superfície de apoio, normalmente um
colchão de pressão alternada. São mais utilizados para doentes de alto risco como forma de prevenção, para
o tratamento de úlceras de pressão de categoria III / IV e para os doentes que realizaram cirurgia reconstrutiva
de úlceras de pressão com recurso a retalhos.

Pressão de ar alternada

Superfícies de apoio de pressão de ar alternada redistribuem ciclicamente a pressão insuflando e

desinsuflando zonas da superfície de apoio. O ciclo de insuflação deve ser de uma amplitude e duração
suficiente para conseguir “levantar” o corpo das células que desinsuflam, o tempo suficiente para permitir a
reperfusão da área que esteve em contacto com a superfície de apoio. Uma superfície de apoio de pressão de
ar alternada eficaz deve garantir um cuidadoso equilíbrio entre o alívio da pressão e o conforto do doente,
deve também possibilitar o ajuste das suas características e ter em consideração as necessidades individuais
do doente. Com esta superfície consegue-se controlar a frequência, a duração e a amplitude dos ciclos de
insuflação e desinsuflação (figura 9).

Figura 9 - Colchão de pressão de ar alternado.

Ar fluidizado

É uma característica de uma superfície de apoio que possibilita uma redistribuição da pressão através de um
meio parecido com um líquido. Este efeito é criado forçando o ar a circular através do meio de grânulos de
silicone ou de vidro, forçando-os a adotar características de um líquido, e tem um poder enorme de imersão
e envolvimento do utente (figura 10).

Figura 10 - Mecanismo de ação de uma cama de ar fluidizada.

Rotação lateral

Uma característica de algumas superfícies de apoio, camas e colchões, que proporcionam ao utente uma
rotação sobre o seu eixo longitudinal. Consegue-se parametrizar e controlar o grau de inclinação lateral, a
duração e a frequência de vezes que ocorre a rotação.

Baixa perda de ar

São superfícies de apoio que proporcionam um fluxo de ar para ajudar na gestão do calor e humidade,
microclima, na zona da interface (figura 11).

Figura 11 - Mecanismo de ação de um colchão de baixa perda de ar.

Zona

São superfícies de apoio que apenas possuem uma característica de redistribuição de pressão (figura 12).

Figura 12 - Superfície de apoio apenas constituída por um tipo de material. Imagem gentilmente cedida pela
Invacare®.
Mistas ou combinadas

Estas superfícies de apoio apresentam diferentes segmentos com diferentes características de redistribuição
da pressão (figura 13).

Figura 13 - Colchão com duas caraterísticas de redistribuição da pressão.

Parâmetros a considerar numa superfície de apoio

• Tolerar uma amplitude de cargas/ peso grande, por exemplo, utentes com excesso de peso.
• Capacidade de redistribuir a pressão, de forma ativa ou reativa.
• De fácil utilização.
• Reduzir o efeito da fricção.
• Proporcionar controlo da infeção e de manutenção fácil.
• Capacidade de controlo da humidade e da temperatura
(microclima).

Características desejáveis das superfícies de apoio

• Reduzir a humidade e a acumulação de calor.

• Reduzir a fricção e forças de torção.
• Facilidade de manutenção e uso.
• Ser económico e acessível
• Produzir pressões inferiores à pressão de oclusão dos capilares.
• Permitir ao doente realizar movimentos voluntários sobre a superfície de apoio.
 As características que devem ter as superfícies de apoio

A utilização de superfícies de apoio não elimina a os doentes permite que a pele que esteve em
necessidade de posicionar e de ser reposicionado. contacto com a capa do colchão fique exposta ao
Com a utilização das superfícies de apoio corretas, ar ficando mais fria. Também fornece uma
será possível reduzir a frequência, e apenas a oportunidade para que a transpiração se evapore.
frequência, dos posicionamentos.
Para os doentes incontinentes e que requerem o
A seleção de uma superfície de apoio apropriada uso de material absorvente, fraldas, pensos
para a redistribuição da pressão não deve ser urinários, entre outros, é preferível o recurso a
baseada apenas na avaliação de risco por si só, mas materiais respiráveis que permitam a evaporação
deve também levar em consideração diversos da humidade. É preciso assegurar que a utilização
fatores (tabelas 3 e 4), tais como: de material absorvente não interfira ou impeça a
redistribuição da pressão e que não altere as
• A capacidade que um doente tem em
propriedades de controlo de microclima da
mobilizar-se / levantar-se / transferir-se da
superfície de apoio em utilização.
cama / cadeira;
• O conforto e bem-estar do doente (algumas Superfícies de espuma tendem a aumentar a
superfícies podem ser desconfortáveis para temperatura da interface porque têm fracas
determinados doentes, podem ser ruidosas propriedades de transferência do calor. A
e a sua aparência ser desagradável); porosidade da capa é muito importante na
• A necessidade de otimizar o microclima evaporação da humidade nos colchões de espuma.
(algumas superfícies conseguem gerir a
Colchões ou sobre colchões que contenham gel
temperatura e humidade diretamente por
podem inicialmente ter um efeito de
baixo do utente);
arrefecimento, mas este efeito começa a
• Contexto de cuidados (algumas superfícies desaparecer depois de mais de duas horas de
/ camas não são as mais adequadas às contacto com o doente e tendem a aumentar a
condições das habitações dos utentes, por humidade na interface.
exemplo a necessidade de ter um gerador
Superfícies de apoio que contenham algum tipo de
presente);
fluido com uma elevada capacidade térmica têm o
• Custo / eficácia;
potencial para reduzir a temperatura da pele.
• Recursos financeiros do doente.
Algumas superfícies de apoio têm características
Sistemas de camas integrados podem incluir como
que ajudam na otimização do microclima,
características extra a rotação lateral ou vibração
permitindo que o ar flua através da superfície, por
da superfície, estas duas funções como adjuvantes
exemplo, colchões de baixa perda de ar ou camas
para utentes com patologia ventilatória. O 'Turn
fluidificadas por ar. O fluxo de ar arrefece a pele
Assist' foi projetado principalmente para ajudar no
através do efeito de convecção e evapora a
reposicionamento com supervisão de um
humidade da interface.
profissional de saúde; é realizado pela superfície
de apoio uma lateralização da pessoa. Nas superfícies de baixa perda de ar, o ar é
bombeado para uma série de almofadas por onde é
Algumas capas de colchão são feitas de material
permitido que este ar escape através de pequenos
que favorecem a dissipação de calor. Reposicionar
orifícios, porosidades, na capa das almofadas. Estas áreas sujeitas a pressão (figura 14). Geralmente, a
superfícies conseguem reduzir a temperatura da duração do ciclo varia entre 7,5 a vinte minutos,
pele e atingir níveis baixos de humidade, inferiores em que dez minutos talvez seja a duração mais
aos colchões convencionais. comum. A frequência do ciclo é sequencial, um
ciclo segue outro, mas alguns aparelhos têm
As superfícies ativas tipicamente operam na base
periodicamente uma fase ativa, onde um ou mais
de um-em-dois ciclos dando um intervalo de
ciclos são seguidos por um intervalo reativo ou
correspondência entre a duração de aplicação de
estático; portanto, é importante ser capaz de
carga (50%) e de transferência de carga (50%)
diferenciar entre a frequência e duração ao
(figura 14). Alguns dispositivos funcionam numa
selecionar um dispositivo ativo. Estas superfícies
sequência de um em cada três ou um em cada
têm células com diferente sequenciação ao longo
quatro, proporcionando uma maior área de apoio
de diferentes partes do corpo, tais como o sacro e
em cada lado da célula que desinsuflam. O revés
calcanhares, que podem estar sempre insufladas
desta ação é que terá que se dar mais tempo de
(figura 15).
insuflação para que aconteça a reperfusão das

Figura 14 - Diferenças nos ciclos de colchões de pressão de ar alternado.

Há poucas restrições no uso de superfícies ativas, além das fraturas instáveis, principalmente da coluna
vertebral. No entanto, devemos ter especial atenção aos doentes que apresentam dor insuportável ou espasmo
muscular, porque o movimento das células de ar pode agravar a sua condição de saúde.

Almofadas ativas podem ser particularmente úteis para doentes com úlceras de pressão na região isquiática
e / ou com lesões vertebro medulares, como alguns estudos têm demostrado que a perfusão cutânea isquiática
é semelhante ou melhor do que a obtida da curta duração de "push ups" e inclinações.

Para os doentes sentados em cadeiras e cadeiras de rodas é aconselhável que o reposicionamento ocorra, no
mínimo, a cada hora ou consoante a necessidade do doente. Os doentes devem ser ensinados e incentivados
para se reposicionar a cada 15 minutos fazendo "push-ups" ou inclinando-se para a frente (ponderar o risco de
queda). A inclinação da cadeira de rodas (tilt) sobre o eixo das rodas ajuda a descarregar a pressão das
tuberosidades isquiáticas.
Superfícies de apoio – Estáticas ou dinâmicas

Superfícies de redução da pressão  Diminuem a intensidade da pressão aumentando a área de contacto,

moldam-se aos contornos do corpo, espalham a carga e reduzem a
pressão sobre as proeminências ósseas (almofadas de gel, espumas
viscoelásticas, espumas silicone, etc.)
EXECUTAR TRATAMENTO DA ÚLCERA DE PRESSÃO: ASPETOS A CONSIDERAR

1. Avaliar pessoa com úlcera por pressão

Realizar uma avaliação inicial completa do individuo com uma úlcera por pressão. A avaliação inicial deve
incluir:

• Valores e objetivos de cuidados do individuo e/ou das pessoas significativas para o individuo.
• História médica/ saúde e social completa.
• Um exame físico específico que inclua:
− Fatores que possam afetar a cicatrização (por exemplo, perfusão deficiente, sensibilidade
comprometida ou infeção sistémica).
− Avaliação vascular no caso de úlceras nas extremidades (por exemplo, exame físico,
antecedentes de claudicação e índice tornozelo-braquial ou pressão nos dedos dos pés).
− Análises laboratoriais e radiografias quando for necessário.
• Avaliação nutricional.
• Dor associada a úlceras por pressão.
• Risco de desenvolver úlceras por pressão adicionais.
• Saúde psicológica, comportamental e cognitiva.
• Saúde psicológica, comportamental e cognitiva.
• Sistemas de apoio social e económico.
• Capacidade funcional, em especial no que diz respeito ao posicionamento, à postura e à necessidade
de equipamentos e de pessoal de assistência.
• Utilização de manobras de alívio e de redistribuição da pressão.
• Recursos disponíveis para o individuo (por exemplo, superfícies de apoio para a redistribuição da
pressão).
• Conhecimentos e crenças sobre a prevenção e o tratamento das úlceras por pressão.

Processos de cicatrização

• Elementos fundamentais para a cicatrização celular:

o As células envolvidas na cicatrização (plaquetas, neutrófilos, monócitos, macrófagos,
queratinócitos, fibroblastos e células endoteliais);
o Os mediadores celulares (citoquinas);
o A matriz de formação celular (papel dos fibroblastos na adesão, proliferação migração e
diferenciação das células)
• Fases da cicatrização:
o Fase vascular
o Fase inflamatória (vasodilatação; edema; dor; aumento de polimorfismo, macrófagos; fase vital
para a cicatrização)
o Fase destrutiva (ação celular para limpeza da própria ferida pode estar exacerbada)
o Fase proliferativa (fibroblastos e estimulação de colagénio, angiogénese, granulação, pode ser
longa)
o Fase de maturação (contração; epitelização)
 2. Avaliar ferida

Aspetos a documentar [caraterísticas físicas da úlcera por pressão]

• Localização
• Categoria/grau
• Tamanho Avaliação documentar com base em
• Tipo de tecido(s) • Foto
• Cor • Bwat [bates jensen wound assessment tool]
• Push [pressure scale for healing]
• Condição da pele perilesional
• Bordos da ferida
• Forma
• Cavitações
• Tunelizações
• Exsudato
• Odor
• Outros aspetos a avaliar:
− Temperatura da pele
− Sensibilidade da pele
− Alteração da consistência do tecido
− Presença de dor [avaliar a dor r/c a ferida; controlar a dor]

Intervenção: Medir Ferida

• Método do relógio
Tipo de tecidos

Tecido de epitelização  caracteriza-se pela presença de células epiteliais de aspeto translúcido rosadas.
O objetivo do tratamento é proteger as células recém-formadas, favorecer a
epitelização e fornecer humidade, temperatura, pH e oxigenação adequada.

Tecido desvitalizado  é reconhecido pela sua cor negra ou acastanhada é necessário remover o tecido
morto e detritos celulares, combater a eventual colonização/infeção local, manter
ambiente húmido de modo a permitir a ação autolítica, promovendo o
desbridamento da necrose.

Tecido desvitalizado  amarelo ou branco que adere ao leito da ferida em fios, em camadas espessas ou
em muco – tecido mucoide.

Tecido de granulação  rosa avermelhado com aspeto brilhante, húmido e granuloso.

NOTA: a inflamação e a infeção pela chamada de células (leucócitos, neutrófilos, macrófagos e reações
químicas subjacentes determinam a ¯ de O2 fundamental para o trabalho mitocondrial celular. Daí a
importância de tratar reduzir estes dois fenómenos e ainda a importância do tratamento das feridas
com O2.

Lavar a ferida

• Sempre que for necessário substituir o penso;

• Lavar com soro fisiológico OU água potável (considerar condição clínica);
• Considerar técnica asséptica mediante as condições clínicas da pessoa; ter o máximo cuidado ao lavar
feridas com forma sinusal, descolamento de bordos, tunelizações;
• Lavar por irrigação para não destruir tecidos; aplicar a solução de lavar com pressão suficiente para
lavar sem danificar tecidos;
• O soro fisiológico (cloreto de sódio 0,9%) é a solução de limpeza mais segura e que pode ser usada em
todos os tipos de feridas, pois não interfere no processo de cicatrização, não altera o pH, nem causa
reações alérgicas (pH da pele 4,8- 6,0; fungos e outras bactérias podem replicar-se pH ≥ 6,0) – fator
preditor do sucesso do tratamento.
• Descartar solução de irrigação /lavagem, para reduzir contaminação cruzada;
• Limpar pele circundante á ferida
Objetivo: prevenir a infeçâo

• Lavar as mãos antes e depois de “Executar tratamento de ferida”

• Evitar todos os procedimentos que gerem contaminação
• Gerir limpeza e descontaminação dos “carros de pensos” e outros materiais utilizados no tratamento
de feridas;
• Gerir lixos [material lixo biológico]

A escolha do material de penso

Sendo a cicatrização um processo contínuo, é provável que a escolha do penso numa fase do processo de
reparação da ferida influencie as reações subsequentes em fases posteriores da cicatrização. O uso do penso
adequado pode influenciar o processo de cicatrização, o conforto, a dor e a qualidade de vida do doente.

A seleção dos pensos para o tratamento caraterísticas a refletir:

• Consenso profissional recomenda que o ambiente ótimo para a cicatrização das feridas deve ser criado
através da promoção da humidade na interface penso/leito da ferida.
• Os efeitos benéficos do meio húmido incluem a prevenção de desidratação do tecido e morte celular,
angiogénese acelerada, o desbridamento autolítico e a redução da dor, por proteção das terminações
nervosas do leito da ferida. Assim, mantêm as células viáveis e permitem que elas libertem fatores de
crescimento, estimulando a sua proliferação.
• Microambiente do leito da ferida - humidade, pH, fatores de crescimento, células macrofagitárias,
microrganismos, flora comensal … alteração da vascularização … persistência da inflamação).
• Deve ser selecionado com base:
− Capacidade para manter o leito da ferida húmido;
− Capacidade para tratar a bio carga bacteriana;
− Volume de exsudato;
− Estado e tipo de tecido no leito da ferida;
− Condição da pele peri ferida;
− Tamanho, profundidade e localização da ferida;
− Presença de tunelizações e cavitações
Desbridamento – a preparação do leito da ferida

Desbridamento  conjunto de mecanismos fisiológicos ou externos (mecânicos) necessários á remoção de

tecido na ferida e que impede a cicatrização.

Desbridamento enzimático  (possível com utilização de enzimas externas que degradam o colagénio, a
fibrina e a elastina permitindo destacar o tecido desvitalizado). Ex: a
Colagenase

Desbridamento autolítico  (possível com a colocação de ex: hidrogel

Infeção da ferida

O envolvimento bacteriano de uma ferida pode ser analisada em 3 perspetivas

• Contaminação (presença de microrganismos na superfície da ferida sem replicação);

• Colonização (presença de microrganismos na ferida em replicação, mas sem resposta do hospedeiro);
• Infeção (presença de microrganismos em replicação e com invasão de tecidos viáveis provocando
resposta do hospedeiro)

Zaragatoa, técnica de Levine  Importância da zaragatoa que deve ser realizada antes de lavar a ferida.

Tipo de exsudado

• Seroso  plasma líquido.

• Purulento  espesso, amarelo, verde, beije ou castanho.
• Serohemático  pálido, vermelho, aquoso, mistura de soro e sangue.
• Hemático  vermelho-vivo, que indica sangramento ativo.
Quantidade de exsudato

• Induz a decomposição das proteínas da matriz extracelular e dos fatores de crescimento;

• O excesso de exsudato tem por consequência a maceração da pele perilesional, que pode culminar
com um aumento do tamanho da ferida;
• O controlo direto do exsudato implica a utilização de apósitos com elevada capacidade de gestão do
exsudado (carboximetilcelulose, espumas e alginatos), de terapia de pressão negativa.

Tipos de pensos

• Ácidos Gordos Hiperoxigenados

• Ácido Hialurónico
• Alginatos
• Carvão Ativado (apósitos com)
• Colagenase
• Colagénio (apósitos com)
• Copolímero Acrílico (películas poliméricas)
• Espumas de Poliuretano
• Filmes de Poliuretano (películas transparentes)
• Hidrocolóides
• Hidrofibras
• Hidrogéis
• Iodo (apósitos com)
• Maltodextrina
• Mel (apósitos com)
• Poliacrilato (apósitos de)
• Polihexanida (apósitos com)
• Prata (apósitos com)
• Silicone (apósitos com)
• Tules

Pensos hidrocoloides

• Limpar/proteger, máximo em úlcera de pressão categoria 2 não profundas.

• Os hidrocolóides são constituídos por carboximetilcelulose sódica, gelatina e pectina, entre outras.
Quando em forma de placa, apresentam um revestimento de poliuretano e criam condições de
tratamento em proporcionando ambiente húmido.
• Capacidade moderada de absorção de exsudato (formando um gel).
• Têm como indicação lesões pouco exsudativas, em fase de granulação ou com tecido necrosado.
Formam um gel sobre o leito da ferida, com coloração e odor particulares.

Pensos de hidrogel

• Pouco profundas e minimamente exsudativas

Pensos de alginato

• Feridas moderada ou bastante exsudativas

• Úlceras de pressão categoria I-IV.
• A fórmula patenteada da matriz do Askina Calgitrol combina o alginato de cálcio e o alginato de prata
com 10% de água. Em contacto com o exsudado a matriz de alginato forma um gel suave permitindo a
libertação de iões de prata.

Pensos de Espuma

• Absorvem exsudato;
• Mantém ambiente húmido.

Pensos impregnados de Prata (para UP altamente infetadas e colonizadas/de Mel)

• Antibacteriano de largo espectro

• Efeito osmótico
• Promove a cicatrização das feridas
• O mel de Manuka é rico em antioxidantes solúveis em água e proporciona as condições favoráveis que
promovem a granulação e a cicatrização.
• Combate eficazmente o mau odor das feridas
• Moldável ao formato da ferida

Ácidos gordos hiperoxigenados

• Compostos por ácidos gordos essenciais, principalmente ácido linoleico.

• Aumentam a hidratação da pele ao repor a película hidrolipídica e a microcirculação sanguínea por
renovação capilar favorecendo a elasticidade e resistência da pele.

Alginatos

• Polisacarídicos naturais derivados de ácido algínico extraído de algas marinhas.

• Efeito hemostático (indução da formação de protrombina por parte dos iões de cálcio);
• Efeito bacteriostático (úteis em feridas infetadas, efeito bacteriostático por retenção de
microrganismos na sua estrutura);
• Controlo do exsudato (para feridas muito exsudativas, superficiais ou profundas, com capacidade de
absorção, 10 a 20 vezes o seu peso. A sua aplicação não deve ultrapassar os bordos da ferida -
maceração)
Pensos de carvão ativado

• Constituídos por carvão ativado.

• Efeito desodorizante (absorve á superfície as partículas responsáveis pelo mau odor);
• Associado à prata está indicado nas feridas infetadas pelo efeito antimicrobiano da prata;
• Associado a alginatos e carboximetilcelulose é útil em feridas exsudativas pelo poder de absorção;
• Podem permanecer na ferida até 7 dias. Necessita de penso secundário.

Espumas de poliuretano

• Compostos por espumas hidrocelulares com substâncias hidrofílicas;

• Grande capacidade de absorção do exsudato, diminui o risco de maceração perilesional, não gelificam
em contato com o exsudato. Absorção na horizontal;
• Podem ser pensos primários em feridas em granulação e epitelização, ou associados a hidrogéis para
desbridar tecidos necrosados.

Hidrocoloides

• Compostos por carbometilcelulose sódica, proteínas, gelatina e revestimento exterior de poliuretano;

• Capacidade de absorção do exsudato baixa a moderada;
• Em contato com a ferida liberta odor desagradável;
• Promove desbridamento autolítico;
• Constitui uma barreira mecânica á contaminação bacteriana;
• Está contraindicado em feridas infetadas;
• Indicado em feridas em epitelização e granulação limpas e pouco exsudativas.

Pensos com iodo

• Compostos por IODO, antimicrobiano, eficaz no tratamento de infeções por Gram- , Gram+, fungos,
vírus, esporos e protozoários;
• Forma de tule impregnado de iodopovidona e ou gaze impregnada de cadexómero de iodo;
• Indicado em feridas exsudativas (1gr de cadexómero de iodo pode absorver até 6ml de fluido);
• Quando o penso é impregnado de cadexómero de iodo tem capacidade de desbridamento.
Pensos com Mel

• Apósitos estéreis constituídos maioritariamente por mel.

• Indicados para feridas criticamente colonizadas ou infetadas.
• Através da ação da glucose oxidase, provoca a libertação de peróxido de hidrogénio em doses não
tóxicas com efeito antimicrobiano. Tem efeito no controlo da acidez no leito da ferida, mantendo um
pH entre três e cinco, facto que restringe o crescimento de várias espécies de microrganismos.
• Tem um espectro alargado sendo eficaz na presença de fungos, protozoários, bactérias Gram + e Gram
– e resistentes a antibióticos (Staphylococcus aureus metilcilino-resistentes e Pseudomonas aeruginosa
multi-resistente).
ÚLCERA DE PRESSÃO – ALGORITMO DE TRATAMENTO
 ÚLCERAS DA PERNA

CARACTERÍSTICAS E PREVALÊNCIA EM CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS DAS FERIDAS

CRÓNICAS

O estudo teve como objetivo caracterizar as feridas crónicas dos doentes da área de influência do
Agrupamento de Centros de Saúde do Pinhal Litoral (ACeS PL). Material e Métodos: Trata-se de um estudo
descritivo, com uma componente analítica, e transversal, com uma amostra de conveniência constituída pelos
doentes com ferida crónica, identificados pelos profissionais de enfermagem, quer no domicílio, quer nas
salas de tratamento dos centros de saúde. Resultados: A prevalência de feridas crónicas na população
estudada é 0,84/1000, sendo 1,01/1000 no sexo masculino e 0,69/1000 no feminino (p < 0,05). Os doentes
com mais de 80 anos apresentam uma prevalência de 5,68/1000, que é mais elevada relativamente aos mais
novos (p < 0,05). Em relação ao tipo de feridas, as de causa vascular são as mais frequentes (36%) e, destas,
77,7% são de origem venosa. Por isso, foi sugerida a criação de um grupo multidisciplinar de consultadoria e
formação em feridas no serviço de saúde.

Úlcera arterial  lesão devida a circulação arterial reduzida ou ausente.

Úlcera venosa  lesão circunscrita semelhante a uma loca, normalmente situada na perna, acima do maléolo,
com edema e pele seca em torno da ferida, com descamação acastanhada, descoloração,
lipodermatosclerose, atrofia da pele, exantema, dor e dor na ferida, associada a
insuficiência venosa crónica, lesão dos retalhos venosos e diminuição do retorno do sangue
venoso dos membros inferiores para o tronco.

A úlcera da perna não é uma doença isolada, mas é a consequência de uma ou várias patologias subjacentes,
e representa um problema de saúde pública de abrangência mundial.
ÚLCERA DA PERNA: VENOSA, ARTERIAL E MISTA

Perda circunscrita ou irregular da pele (derme ou epiderme) podendo atingir o tecido subcutâneo e adjacentes
dos membros inferiores). A causa está associada a alterações no sistema arterial e venoso (Frade et al., 2005).
Ocorre entre o joelho e o tornozelo e a cicatrização prolonga-se por um período de tempo superior a 4 semanas
(Gohel & Poskin, 2010) Tem um elevado impacto na qualidade de vida e as pessoas vivenciam raiva, dor,
depressão perda da mobilidade, isolamento social e incapacidade para o trabalho (Baranosky & Ayeloo, 2006)

ÚLCERA DE PERNA - ETIOLOGIA

• Venosa – 72%
• Arterial – 7%
• Mista – 15%
• Outra – 6%
ÚLCERA ARTERIAL

Úlcera arterial  úlcera, lesão devida a circulação arterial reduzida ou ausente.

• Pulsos periféricos - fracos ou ausentes

• Diminuição do tempo de enchimento capilar – demora no retorno da coloração
após aplicação de pressão no leito das unhas
• Pele fria, brilhante e com diminuição dos folículos pilosos – devido à fraca
perfusão periférica
• Perda de tecido subcutâneo – fraca perfusão e diminuição do exercício muscular
por limitação funcional da perna
• Gangrena do pé ou dedos - muitas vezes em resposta ao traumatismo.
• Claudicação intermitente - dor musculo gemelar, dor ativada com o repouso e
aliviada com pé pendente

É consequência da perfusão tecidual inadequada (lesão isquémica) devido a um bloqueio total ou parcial do
fornecimento de sangue arterial para o membro afetado.
 Patofisiologia das úlceras arteriais

Os pacientes com úlceras de perna com etiologia adequado, quer através de cirurgia ou através de
arterial apresentam a forma mais avançada de DAP, técnicas endovasculares.
cujo processo patológico subjacente mais
A diferenciação entre estes dois conceitos
frequente é a doença aterosclerótica. A
(isquemia funcional / isquemia crítica) é
aterosclerose é um processo multifatorial que
importante para estabelecer uma indicação
envolve:
terapêutica e definir um prognóstico nos pacientes
• Alteração do metabolismo lipídico; com DAP. O grau das manifestações clínicas e da
• Disfunção endotelial, ativação plaquetária e respetiva estratégia terapêutica depende de três
trombose; fatores:
• Inflamação vascular com predomínio do
• Evolução cronológica do processo (agudo ou
stress oxidativo;
crónico);
• Ativação do músculo liso vascular;
• A localização;
• Alteração do metabolismo da matriz;
• A extensão da doença (envolvimento de um
• Mecanismos de Remodeling.
ou mais setores).
Esta condição ocorre preferencialmente nas
O mecanismo patofisiológico pelo qual a
margens externas das ramificações e bifurcações
insuficiência arterial se desenvolve baseia-se na
das artérias com maior angulação e fixação
presença de uma estenose arterial cuja progressão
posterior, locais onde a turbulência do fluxo do
natural causa oclusão completa da artéria. O tempo
sangue e as forças de cisalhamento promovem
que medeia entre o início do processo e a oclusão
primariamente stress endotelial mecânico.
completa da artéria é importante no prognóstico,
A isquemia dos membros inferiores pode ser na medida em que tempos de progressão mais
classificada como funcional ou crítica. A isquemia longos estão associados ao desenvolvimento de
funcional ocorre quando o fluxo de sangue satisfaz mecanismos compensadores loco-regionais e à
as necessidades metabólicas tecidulares em neoformação de vasos colaterais vicariantes,
repouso mas é insuficiente durante o exercício. A permitindo a manutenção parcial do fluxo distal ao
claudicação intermitente corresponde à segmento ocluído.
apresentação clínica desta situação e adquire graus
Quando a desproporção entre as necessidades dos
de severidade variáveis e geralmente progressivos,
tecidos periféricos e o fluxo de sangue ocorre de
até à eventual instalação da isquemia crítica, que
forma abrupta (como nos casos em que existe uma
ocorre quando o fluxo de sangue não satisfaz as
placa instável) instala-se um processo de isquemia
necessidades metabólicas tecidulares em repouso.
aguda com origem trombótica. Relativamente a
A isquemia crítica é definida como a presença de
este ponto, foram encontradas diferenças entre o
dor em repouso ou de lesões tróficas. Neste caso
comportamento de placas ateromatosas
em particular é necessário um diagnóstico preciso
dependendo da sua localização anatómica. As
pelo facto de haver risco de perda do membro se
placas de alto risco nas artérias dos membros
não se estabelecer atempadamente o fluxo
inferiores são muito estenóticas e fibrosas. Esta
estenose, acompanhada de um estado de
hipercoagulabilidade, contribui decisivamente
para o desenvolvimento de eventos agudos. Este
tipo de placa contrasta claramente com as lesões
presentes nas artérias coronárias, que são
geralmente constituídas por um grande núcleo
lipídico extracelular e um grande número de
células esponjosas cobertas por uma camada
fibrosa fina suscetível de rutura. Nesta situação, a
vulnerabilidade da placa nos seus pontos mais
frágeis é a causa dos eventos agudos.
Quando há rutura da placa ocorre trombose que
oblitera o lúmen vascular, desencadeando o quadro
agudo. No entanto, na maioria das vezes a
neoformação de vasos colaterais precede a rutura
da placa, o que contribui para uma maior
tolerância da isquemia agudizada neste contexto
comparativamente aos casos em que a causa
subjacente da obstrução é embólica.
Figura 7 - História natural da rutura da placa
aterosclerótica.
Na maioria das ocasiões a evolução clínica da DAP
é estável, devido ao desenvolvimento de circulação
colateral vicariante, à adaptação metabólica do
tecido muscular envolvido e o uso compensador de
músculos não isquémicos. Estima-se que cerca de
25% dos pacientes com claudicação intermitente
vão progredir para isquemia crítica, sendo mais
frequente após um ano do diagnóstico.18 O estudo
Framingham19 documentou uma incidência de
amputações inferior a 2% nos pacientes com DAP.
Em pacientes com claudicação intermitente, o
melhor preditor da progressão da doença é o IPTB.
Os pacientes com um IPTB <0.5 têm um risco duas
vezes maior de necessitarem de cirurgia de
revascularização ou amputação major quando
comparados com os que apresentam um IPTB > 0.5.
A tensão arterial sistólica medida ao nível do
tornozelo é também um fator preditivo de maior
progressão da doença para os pacientes com
valores <50 mmHg. No caso particular dos
diabéticos, a presença de mediocalcinose nos vasos
distais dificulta a interpretação dos valores
determinados, na medida em que poderão
apresentar valores elevados de tensão arterial
sistólica na região maleolar, com índices superiores
a um mesmo na presença de DAP.
 Alterações da microcirculação secundárias à isquemia

Imediatamente após a redução do fluxo por um sequestro de leucócitos e dos agregados

qualquer evento sub-estenótico iniciam-se uma plaquetários, iniciando um processo inflamatório e
série de mecanismos compensadores cujo principal disfuncional do endotélio que se acompanha de
objetivo é aumentar o fluxo, aumentar a entrada hipóxia e alterações metabólicas locais.
de nutrientes e oxigénio nas células alvo e a saída
A hipóxia, o predomínio do metabolismo anaeróbio,
de metabolitos tóxicos.
a redução do pH e os radicais livres de oxigénio
Os mecanismos compensadores com maior condicionam o aumento dos níveis tecidulares de
expressão são: MMP-2 e MMP-3 e dos TIMP´s, o que por sua vez se
associa ao aumento anormal do “Remodeling” da
• Aumento na extração de O2;
matriz extracelular. Este aumento do turnover de
• A estimulação das terminações nervosas /
colagénio, que implica a maior presença percentual
dor inibitória da atividade muscular e
de formas menos “maduras” de colagénio e por isso
consequentemente a metabólica local;
mecanicamente menos estáveis reduz globalmente
• Aumento atividade simpática que por sua
a estabilidade mecânica da matriz extracelular e
vez promove vasoconstrição e aumento da
aumenta significativamente a fragilidade dérmica
tensão arterial;
e epidérmica num meio pró-inflamatório. A
• A vasodilatação secundária ao aumento dos
persistência desta condição é o pilar da génese das
metabolitos, que constitui um importante
úlceras arteriais.
estímulo da colateralização.
Por isso um dos aspetos mais importantes na
A combinação destes mecanismos gera um processo
avaliação dos pacientes de DAP é provavelmente a
de auto-regulação do fluxo, que corresponde à
identificação dos casos de maior risco de
modificação da resistência arteriolar na direção da
desenvolvimento da isquemia crítica e,
manutenção do fluxo constante face a alterações
secundariamente, da perda do membro. A
da perfusão tecidular. No entanto, apesar dos
identificação da presença dos fatores de risco
mecanismos hemodinâmicos compensadores, na
cardiovascular é, por isso, fundamental,
zona de isquemia crítica a diminuição acentuada da
principalmente daqueles que comportam um maior
pressão e do fluxo associa-se ao aumento da
risco, como a diabetes mellitus, do tabagismo e de
viscosidade do sangue, ao aumento da agregação
um IPTB <0.5.
plaquetária e diminuição da deformabilidade
eritrocitária devido à acidose e hiperosmolaridade, Nesse sentido é de extrema importância

o que dificulta a passagem dos leucócitos e estabelecer desde cedo o diagnóstico de DAP para

eritrócitos através dos capilares nutritivos. A se iniciar o tratamento e modificar os fatores de

persistência do fenómeno oclusivo promove o risco, reduzindo o risco da progressão da doença.

 Classificação da isquemia crónica

Os sintomas nos pacientes com insuficiência intermitente é a manifestação sintomática típica

arterial nos membros inferiores secundária a da DAP e apresenta-se como um conjunto de
doença arterial crónica podem ser estratificados de queixas musculares no membro inferior,
acordo com a classificação de Leriche-Fontaine desencadeadas e reproduzidas pelo exercício, com
(tabela 1) e com a classificação de Rutherford. alívio após repouso. Os pacientes podem descrever
o sintoma como fadiga muscular, dor ou mesmo
cãibras durante o exercício referidas, em geral, à
face posterior da perna, podendo eventualmente
envolver as coxas ou as nádegas, em função do
segmento arterial envolvido. Relativamente a este
ponto é necessário excluir (inicialmente
Esta classificação tem valor prognóstico pelo facto
clinicamente e posteriormente com estudos não
de apresentar uma graduação progressiva que
invasivos) as causas não-vasculares de claudicação,
acompanha a severidade da doença. É também e,
nomeadamente osteoarticulares, musculares ou
por isso, utilizada como instrumento de decisão
neurológicas, que poderão coexistir com a doença
quanto à indicação terapêutica.
arterial. A avaliação dos sintomas é importante
O Grau I caracteriza-se pela ausência de sintomas quando se pretende inferir sobre qual o segmento
e inclui os pacientes com doença arterial que não arterial lesado. Apesar da maioria dos pacientes
apresenta qualquer repercussão clínica. No referirem claudicação predominantemente
momento da anamnese é importante pesquisar gemelar, a presença de claudicação proximal ao
fatores de confundimento que possam atribuir este nível das coxas ou da região glútea poderá indicar
grau de severidade a pacientes que realmente doença no setor aortoilíaco. A claudicação
apresentam insuficiência arterial severa. Os secundária a doença do setor femoropoplíteo
pacientes com patologia osteoarticular ou localiza-se predominantemente nos músculos da
neurológica que condicionem uma diminuição face posterior da perna e as oclusões infrapoplíteas
significativa da mobilidade podem apresentar um poderão gerar sintomas plantares.
falso Grau I e naturalmente, durante a progressão
O Grau III, a forma menos severa da isquemia
da doença transitarem de um estado de
crítica, constitui uma manifestação severa da
“assintomáticos” para um estado de “isquemia
doença que se caracteriza pela presença dos
crítica”.
sintomas em repouso, traduzindo a incapacidade
O Grau II caracteriza-se pela presença da hemodinâmica de gerar um fluxo suficiente para
claudicação intermitente e divide-se em dois satisfazer as necessidades tecidulares basais. O
subgrupos. O Grau IIa inclui os pacientes com sintoma predominante geralmente é a dor, apesar
claudicação intermitente que não impossibilita as de os pacientes frequentemente referirem
Atividades de Vida Diária (AVD´s) ou aquela que se concomitantemente parestesias e hipostesias,
manifesta apenas após longas distâncias. O Grau IIb geralmente no antepé e no hálux. As parestesias
refere-se aos pacientes que desenvolvem em repouso poderão ser indistinguíveis daquelas
claudicação numa distância curta ou cuja secundárias à neuropatia diabética, apesar de no
claudicação impede as AVD´s. A claudicação segundo caso as parestesias serem usualmente
bilaterais, simétricas e com uma “distribuição em
forma de meia”. Uma das características da dor é
o facto de melhorar com o repouso quando o
paciente coloca o membro em pendência, motivo
pelo qual alguns pacientes dormem com o pé
pendente fora da cama, gerando em alguns casos
edema, fator de confundimento para o diagnóstico
diferencial. Neste estadio o doente geralmente
apresenta o membro frio com um grau variável de
palidez. Alguns pacientes com isquemia mais
intensa apresentam eritrose do pé, nomeadamente
o “rubor pendente”, que traduz a vasodilatação
cutânea extrema adaptativa.
Figura 8 - Eritrose ou “rubor pendente”.
Os pacientes com úlceras arteriais encontram-se no
Grau IV, que corresponde ao estadio mais avançado
da isquemia crítica, caracterizado pela presença de
lesões tróficas secundárias à redução crítica da
pressão de perfusão distal, insuficiência para
manter o trofismo tecidular. Estas lesões estão
localizadas nas zonas mais distais nos membros,
usualmente no hálux, apesar de em algumas
ocasiões se localizarem no maléolo ou no
tornozelo. São lesões geralmente muito dolorosas,
principalmente nos não diabéticos, nos quais a
inexistência de neuropatia não as evita e são
também muito propícias à infeção. O exame básico
do sistema arterial assenta na avaliação da
presença dos pulsos nos membros inferiores, que
implica a determinação do pulso femoral, poplíteo,
da artéria pediosa e da tibial posterior. Na
presença de doença aortoilíaca oclusiva será
evidente uma redução ou ausência de todos os
pulsos. No caso da doença femoropoplítea o pulso
femoral estará presente e os restantes reduzidos ou
ausentes. A auscultação do abdómen permite a
identificação da presença de sopros ou murmúrios,
indicadores de doença no setor aortoilíaco. A
auscultação da região inguinal poderá indiciar a
presença de lesões localizadas na artéria ilíaca
externa ou nas bifurcações da femoral. É
igualmente importante avaliar a temperatura, a
cor e o trofismo do pé. Os pacientes com
claudicação habitualmente não revelam redução da
temperatura ou do tempo de preenchimento
capilar. A redução da temperatura, a palidez, a
eritrose associada à pendência do pé e a cianose
são comuns em pacientes com isquemia crítica.
Finalmente o exame clínico dos membros
superiores não deverá ser esquecido assim como a
auscultação devido à elevada prevalência de lesões
carotídeas ou dos troncos supra-aórticos, que na
maioria dos casos são infraclínicas.
Diagnóstico e tratamento

1. As opções de imagiologia para o diagnóstico são: angiografia digital, ultrassom duplex, angiografia por
ressonância magnética e angiotomografia (SIGN, 2006)
2. Gestão dos fatores de risco cardiovascular que englobam a cessação tabágica, o exercício físico regular
e um regime alimentar equilibrado através do controlo dos níveis de colesterol, glicémia capilar,
valores de tensão arterial e Índice de Massa Corporal (IMC) (SIGN, 2006)
3. A terapêutica farmacológica recomendada para a DAP é a terapia antiagregante plaquetar (ácido
acetilsalicílico) (Campos, 2012). As terapias não farmacológicas, mais frequentemente utilizadas, são:
a compressão pneumática intermitente e a terapia por oxigénio hiperbárico (Morison et al., 2010).
4. Em alguns casos está recomendado o tratamento cirúrgico.

Tratamento

Os objetivos primários do tratamento da isquemia (recomendação Grau C do TASC II). No entanto, é

crítica são: também recomendação Grau C do TASC II que seja
efetuada uma abordagem multimodal que envolva
• Aliviar a dor isquémica;
o controlo da dor e da infeção na perna isquémica,
• Cicatrizar as úlceras (neuro) isquémicas;
a prevenção da progressão da aterosclerose
• Prevenir ou reduzir a disfunção do membro
sistémica e a otimização da função cardíaca e
e a progressão da doença para a perda do
respiratória.
membro (aumentar a sobrevida livre de
amputação); Um problema por vezes encontrado na prática

• Melhorar globalmente a capacidade clínica é a coexistência de co-morbilidades severas

funcional e a qualidade de vida do paciente; ou a possibilidade muito escassa de

• Reduzir a ocorrência de eventos revascularização eficaz. Nestes pacientes a

cardiovasculares e aumentar a sobrevida amputação primária poderá ser o tratamento mais

global. apropriado. O controlo dos fatores de risco

cardiovascular é mandatório nos pacientes com
A maioria dos pacientes vão necessitar
isquemia crítica assim como em todos os pacientes
inevitavelmente de um procedimento de
com DAP.
revascularização e nesse sentido é fundamental a
referenciação precoce para o Cirurgião Vascular
 Terapêutica farmacológica
No que concerne aos pacientes com isquemia
crítica, até à data, nenhuma terapia farmacológica
demonstrou eficácia na reversão das lesões
oclusivas arteriais ou da perfusão insuficiente
associada. No entanto, a questão do valor da
farmacoterapia associada à isquemia crítica surge
e / ou ganha maior pertinência quando a
intervenção cirúrgica aberta ou endovascular não
estão indicadas ou falharam.
Prostanóides
Os prostanóides previnem a ativação plaquetária e
leucocitária e como protegem o endotélio vascular,
condições benéficas para o tratamento dos doentes
com úlceras de perna. Estes fármacos são
administrados parentericamente durante várias
semanas e os efeitos secundários associados
incluem o flushing, cefaleia e hipotensão
transitórios.
Vasodilatadores
Os vasodilatadores de ação direta não têm qualquer
valor pelo facto de primariamente aumentarem o
fluxo de sangue para as áreas não isquémicas.
Antiagregantes plaquetários
Os antiagregantes plaquetários reduzem
mortalidade global e os eventos cardiovasculares
fatais em pacientes com claudicação intermitente.
No que concerne ao efeito local no membro, apesar
do tratamento prolongado com ácido
acetilsalicílico e ticlopidina poder reduzir a
progressão da aterosclerose femoral e exercer um
efeito benéfico na patência das pontagens
periféricas, não existe evidência de que esses
fármacos melhorem os resultados na isquemia
crítica.
Hipocoagulantes
Apesar da heparina não fracionada ser usada como
profilaxia e como adjuvante nos procedimentos
cirúrgicos vasculares, não tem apresentado, nos
poucos estudos efetuados, qualquer benefício.
Relativamente aos antagonistas da vitamina K não
há estudos que permitam inferir vantagem ou
desvantagem do seu uso. Os agentes fibrinolíticos
não demonstraram vantagens na cicatrização das
úlceras isquémicas ou na redução do número de
amputações.
Fármacos vasoativos
Apesar de utilizado na prática clínica, o
naftidrofurilo intravenoso não demonstrou ser
eficaz na redução dos sintomas da isquemia crítica.
Os estudos com a pentoxifilina mostraram-se
inconclusivos.
Oxigénio hiperbárico
Apesar do oxigénio hiperbárico ser uma opção
terapêutica frequentemente usada nas feridas com
cicatrização comprometida, o seu elevado custo e
a a ausência de benefício comprovado afastam-no de
uma recomendação absoluta. A sua utilização
poderá ser considerada em pacientes selecionados
com úlceras arteriais que não responderam ou não
são candidatos à revascularização.
Estimulação medular
A estimulação medular tem sido proposta como
uma alternativa à amputação primária em doentes
com isquemia crítica com dor isquémica em
repouso que não são candidatos a revascularização.
Esta técnica requer a colocação de um gerador de
impulso elétrico em localização subcutânea que vai
estimular elétrodos colocados ao nível de L3-L4.
Apesar desta técnica não ter ganho muitos adeptos,
uma metanálise40 demonstrou redução
significativa da dor e uma redução em 11% da taxa
de amputação quando comparada com
terapêutica médica exclusiva. No entanto, o papel
desta terapia ainda é pouco claro.
Compressão pneumática intermitente
A compressão pneumática intermitente
pacientes com isquemia crítica é outra terapia
proposta para aumentar a entrega de oxigénio
arterial distalmente naqueles que não são elegíveis
para procedimentos de revascularização.
investigações preliminares demonstraram
aumento do fluxo muscular, colateral e da pele nos
pacientes que receberam esta terapia.
Terapia celular
A terapia celular é uma abordagem médica
regenerativa aos pacientes com isquemia crítica
orientada para o aumento da angiogénese. Os
ensaios com terapia celular efetuados até à data
incluíram relativamente poucos doentes quando
comparados com os estudos orientados para a
terapia genética. No entanto, os resultados
preliminares são encorajadores. Foram usadas em
estudos de fase um e dois em pacientes com
isquemia crítica células autólogas de várias fontes
(sangue periférico, medula óssea, tecido adiposo)
e de vários tipos celulares (progenitores
endoteliais, células estaminais mesenquimatosas,
células mononucleares do sangue periférico). A
injeção de células da medula óssea no gastrocémio
e a infusão intra-arterial de células progenitoras
hematopoiéticas circulantes44 associaram-se à
melhoria dos endpoints primários perspetivados.
Mudança do estilo de vida
A cessação do tabagismo é um comportamento
importante orientado para o principal fator de risco
modificável cujo grau da lesão que provoca é
a diretamente proporcional à quantidade de tabaco
consumido. Como já foi referido anteriormente
esta mudança acompanha-se da redução do risco
de DAP10 e, apesar do risco nos ex-fumadores ser
sete vezes superior aos nãofumadores, o risco nos
fumadores ativos é 16 vezes superior. A cessação
nos do tabagismo melhora a distância da marcha,
duplica a taxa de sobrevida aos cinco anos e reduz
a incidência de complicações no pós-operatório.
As
o Exercício e nutrição
A promoção da atividade física é também uma
intervenção importante. Os programas
supervisionados de exercício físico têm
demonstrado de forma consistente que melhoram o
tempo e a distância da marcha. O exercício é
benéfico mesmo em doentes assintomáticos com
DAP, melhorando o bem-estar geral e é
cardioprotetor. Os resultados dos programas de
exercício supervisionado são similares e mais
duradouros que as intervenções endovasculares
apesar de, infelizmente este tipo de programas não
estarem disponíveis em Portugal. Na ausência
desses programas, os pacientes são estimulados a
caminhar até à instalação da dor, repousar
enquanto a dor persiste e repetir o ciclo até
perfazer 30 minutos, progredindo até um total de
60 minutos por dia, três a cinco vezes por semana.
Uma dieta balanceada com ingestão baixa de sal,
pobre em gorduras e com quantidades moderadas
de açúcares adicionados, tal como indicada pelas
guidelines do National Health and Medical Research A obesidade tem sido relacionada com as
Council (NHMRC) reduz o risco de doenças crónicas complicações da DAP4 e o exercício e a dieta
em geral e de doenças cardiovasculares em devem focalizar-se na obtenção de um peso
particular e por isso devem ser seguidas. “saudável”.

CÁLCULO IPTB NA ÚLCERA ARTERIAL

O estado e gravidade da ÚLCERA ARTERIAL pode ser clinicamente avaliada através da observação da perna,
incluindo a palpação dos pulsos ou através da utilização de uma medição objetiva do índice de pressão
tornozelo/braço (IPTB) com recurso a um Doppler manual.

Cálculo IPTB

• Constitui um método simples de apreciar a doença arterial;

• A relação entre a pressão sistólica medida nas artérias do pé e a pressão na artéria umeral é menor ou
maior a 1 em indivíduos normais;
• Índices de pressão menores a 0,4 ou 40% correspondem a doentes com isquemia crítica, isto é, em
risco de perca de membro.
• Nos doentes diabéticos com artérias distais calcificadas por vezes não é fiável ou exequível esta
medição.
• Consiste na determinação do índice por meio de um dispositivo doppler e da pressão sistólica do
tornozelo e do braço. A relação entre a pressão do tornozelo e a pressão do braço, oferece o índice
de pressão perna, tornozelo, braço, em repouso.
− Em pessoas com historial de calcificação arterial pode ser >1.
− Em pessoas com grau de isquemia pode estar 0,8 e 0,95.
− Em pessoas com dor em repouso (significa isquemia) o índice pode ser inferior a 0,5.

Procedimento:

1. A pessoa deve permanecer deitada 10 a 20 minutos antes do exame

2. Angular o doppler 45 a 60º em relação á cabeça da pessoa para otimizar o sinal sonoro
3. Colocar a bracelete do esfigmomanómetro, insuflar num dos braços da pessoa para avaliar a
correspondente pressão sistólica (primeiro som)
4. Repetir o procedimento nos dois braços
5. Repetir o procedimento (esfigmomanómetro na região perimaleolar) e avaliar ao nível da tibial
posterior e pediosa nos dois braços. O 1º som audível corresponde ao valor da pressão sistólica.
  Equação entre a pressão sistólica da perna (o maior valor encontrado entre os dois pulsos dos membros
inferiores e o maior valor da pressão sistólica braquial
 A utilização da terapia compressiva pode ajudar a cicatrizar uma ulcera da perna em cerca de 12
semanas.

Vídeo avaliação do IPTB: https://www.youtube.com/watch?v=mW3W5IdLwb4

Vídeo avaliação do IPTB e terapia compressiva: https://youtu.be/fnCKohf8uWM

ÚLCERA ARTERIAL

Características da úlcera:

• Redonda
• Cor pálida
• Dolorosa

Características do membro afetado:

• Pele brilhante, distendida, seca e em descamação.

• Pode haver perda de pelos, unhas espessas, quebradiças, de crescimento lento e alteração da função
motora.
• Pele fria, mais que o normal
• Membro pálido
Principais problemas da cicatrização:

• Infeção
• Cicatrização em falso

Controlo da infeção

A infeção local é uma complicação importante de empírico. A terapêutica com antibióticos de largo
uma úlcera isquémica, e pelo facto de ter um curso espectro deve ser ajustada logo que os
evolutivo mais severo deve ser tratada com microrganismos envolvidos sejam determinados e a
urgência e agressividade. Os sinais de toxicidade sensibilidade antimicrobiana das culturas
sistémica como a febre ou elevação da proteína C conhecida. Uma preocupação crescente é a
reativa são incomuns. incidência crescente de staphylococcus aureus
multirresistente, que chegou aos 30% em alguns
A infeção deve ser diagnosticada com a maior
estudos.
celeridade possível e o seu nível de envolvimento
avaliado e tratada agressivamente. Os agentes O controlo da infeção profunda geralmente implica
geralmente associados à infeção nas úlceras a drenagem e o desbridamento do tecido necrótico
arteriais em diabéticos são múltiplos e a antibioterapia é importante nestes casos para
(polimicrobiana) envolvendo cocos gram positivos, prevenir a disseminação da infeção. O
bacilos gram negativos e anaeróbios. procedimento de revascularização pode ser
efetuado num segundo tempo logo que a infeção
Após o diagnóstico clínico deverão ser obtidas
aguda esteja controlada.
culturas da ferida e em seguida iniciar
imediatamente um regime de antibioterapia
Intervenções de enfermagem

• Avaliar/Monitorizar cicatrização
• Monitorizar penso de úlcera arterial
• Avaliar perna, pele, temperatura, pulsos, sinais de ulceração
• Executar tratamento a úlcera arterial segundo procedimento … (atender aos princípios de controlo de
infeção – rigorosos no lavar/limpar ferida)
• Planear regime dietético (↓ peso corporal)
• Aumentar conhecimento da pessoa sobre influência de fatores desencadeantes
• Incentivar uso de meias de compressão se condição compatível com IPTB
• Incentivar e instruir exercício (ex: caminhar) até ao limite da dor
• Ensinar sobre medidas de segurança
− Evitar exposição ao frio (o frio induz a isquemia por vasoconstrição), usar vestuário adequado
(para manter temperatura corporal 21ºC).
− Evitar o uso de roupas apertadas que impeçam a circulação.
− Estimular posicionamento que favoreça a circulação dos MIs: Pernas em posição em que a
gravidade possa ser usada para favorecer a perfusão dos tecidos (não elevação acima do nível
do coração), não cruzar a perna no joelho, evitar a pressão ou massagem nos membros
inferiores (a pele é frágil e pode levar a lesões)
− Fumar está desaconselhado
− Evitar pele seca: Lavar com água, secar bem a pele e aplicar creme hidratante
− Aconselhar o uso de meias de algodão e a sua mudança diária (↓ humidade e irritação)
− Aconselhar uso de sapatos que se adaptem bem ao pé e que não sejam de material sintético
− Aconselhar corte de unhas do pé a direito com tesoura apropriada

ÚLCERA VENOSA

A Insuficiência Venosa Crónica (IVC) é designada como uma anormalidade do funcionamento do sistema venoso
causada por uma incompetência valvular, associada ou não à obstrução venosa, que pode afetar o sistema
venoso superficial, o profundo ou ambos, e ser congénita ou adquirida. A úlcera venosa é causada por
hipertensão venosa, o preciso mecanismo é ainda pouco claro.

A IVC origina cerca de 75% dos casos de úlcera por hipertensão venosa.

A Hipertensão venosa resulta de 3 mecanismos fisiopatológicos: refluxo, obstrução e disfunção da bomba

muscular gemelar.
 Fisiopatologia da úlcera venosa

Sendo a úlcera venosa a fase mais avançada da frequentemente associados à incompetência ou

doença venosa crónica (C6 da Classificação CEAP), obstrução venosa profunda. Neste cenário, as
a abordagem da respetiva fisiopatologia implica perfurantes atuam como válvulas de segurança
claramente a compreensão dos mecanismos permitindo o escape do sangue sob alta pressão,
etiológicos da Insuficiência Venosa Crónica (IVC) que é conduzido para as veias superficiais
que resumidamente são o resultado de um processo promovendo a dilatação dos capilares e
fisiopatológico complexo, que tem na sua origem extravasamento dos conteúdos intravasculares no
um ciclo vicioso entre a hipertensão e a inflamação espaço intersticial.
venosa crónica.

As teorias correntes que visam a etiologia da IVC

baseiam-se principalmente na associação entre a
hipertensão venosa crónica, a falência do sistema
valvular e a modificação estrutural e funcional das
paredes das veias às quais se associa uma resposta
inflamatória que promove alterações cutâneas. As
alterações patológicas valvulares ou no lúmen das
veias superficiais, perfurantes e profundas
promovem o estado de hipertensão venosa Figura 3 - (1) Válvula venosa normal, impedindo o

ambulatorial persistente. refluxo venoso no sentido descendente. (2)

Secundariamente à hipertensão venosa observa-se
No sistema venoso superficial, o refluxo primário
enfraquecimento, distensão e dilatação da parede
atribuível à incompetência valvular é o mecanismo
venosa.
patológico da hipertensão venosa mais
frequentemente observado. A evidência favorece a Nas veias profundas pode-se igualmente observar

teoria de que a fragilidade da parede de veia incompetência valvular primária, mas de uma

condiciona dilatação com secundário alargamento forma geral não é tão comum como a etiologia

do anel valvular, impedindo a adequada coaptação secundária. Um estudo por Meyers e colegas,

dos folhetos valvulares (figura 3). As veias recorrendo ao eco-doppler venoso revelou refluxo

perfurantes também poderão tornar-se isolado no sistema venoso profundo em apenas 8%

primariamente incompetentes, no entanto, um dos pacientes com IVC C5/C6. A lesão pós-

cenário mais típico é a coexistência de trombótica nas veias profundas é uma causa mais

incompetência da VGS e das veias perfurantes na comum de IVC severa (C4-C6) e habitualmente

qual as veias perfurantes atuam com veias de envolve a combinação de refluxo e obstrução. O

reentrada permitindo o refluxo do sangue ao longo trombo residual é substituído por tecido fibroso que

do sistema venoso entrando distalmente nas veias pode causar quer uma obstrução completa ou

profundas. Esta situação poderá explicar a sinequias que se desenvolvem ao longo da parede

observação de alguns autores de que a da veia, obstruindo a drenagem venosa ou

competência valvular das perfurantes é impedindo a normal função valvular.

restabelecida após remoção do sistema da safena. Adicionalmente, se o trombo se encontrar em

As perfurantes incompetentes estão contacto direto com as cuspes valvulares e a veia

não estiver completamente recanalizada, o lesão irreparável do aparelho valvular gerando
processo de organização do trombo poderá causar subsequentemente refluxo.

Figura 4 - Esquema e imagens de eco-doppler comparativos entre o fluxo normal e aberrante.

Embora a relação patofisiológica entre a dérmicas em doentes com IVC demonstrou a

hipertensão venosa e a ulceração permaneça pouco presença do Transforming Growth Factor-β1 (TGF-
clara, o conhecimento atual dirige-nos para o β1), do Vascular Endotelial Growth Factor (VEGF) e
conceito de que a hipertensão venosa causa do Platelet Dependet Growth Factor (PDGF). O
extravasamento de macromoléculas e de TGF-β1 poderá causar fibrose tecidular pela
eritrócitos ou fragmentos eritrocitários para o estimulação da produção da matriz extracelular
interstício. Os compostos resultantes da (MEC) através da modulação da atividade das
degradação dos eritrócitos e das proteínas metaloproteinases da matriz (MMPs). A síntese da
intersticiais são potentes quimiotáticos MEC é controlada pelas MMPs e pelos inibidores
responsáveis pelo recrutamento leucocitário tecidulares das metaloproteinases (TIMPs). O TGF-
inicial. Este processo permanece controverso, no β1 é um indutor dos TIMPs e inibidor da MMP-1. O
entanto têm sido observados macrófagos e TGF-β1 tem sido observado em quantidades
mastócitos nos estudos de microscopia eletrónica, consideradas “patológicas” em pacientes com IVC
cuja presença sugere a existência de um papel para avançada e nesse sentido é possível que a fibrose
a ativação de citoquinas no “remodeling” tecidular intensa que é comum a estes pacientes
tecidular. A análise imunohistoquímica de biópsias seja secundária ao excesso de TGF-β1.
 Classificação da Insuficiência Venosa Crónica

O pilar da adequada abordagem da IVC é o patofisiologia da doença poderá resultar de um

diagnóstico apropriado e a classificação precisa do fenómeno de refluxo (Pr), de obstrução (Po), ou da
problema venoso subjacente que permitem a coexistência de ambos (Pr,o), podendo ainda não
génese de uma base para o tratamento dirigido. A ser conhecido o processo desencadeante (Pn).
avaliação clínica e laboratorial do paciente com
veias varicosas ou formas mais avançadas de IVC
deve ser completada pela classificação clínica da
doença. Classificação CEAP

A classificação CEAP foi desenvolvida pelo

American Venous Forum em 1994 e revisto
posteriormente em 2004.59, 60 A classificação
baseia-se na avaliação clínica do doente (C), na
etiologia da doença (E), na região anatómica
envolvida (A) e no processo fisiológico subjacente
(P).

A classificação Clínica inclui todo o espectro da

patologia venosa: C0 corresponde à ausência de
sinais, C1 a telangiectasias e /ou varizes
reticulares, C2 a varizes tronculares, C3 ao edema,
C4a à pigmentação e / ou eczema dos membros, A classificação apresentada no Quadro I
C4b à lipodermatosclerose e / ou atrofia branca, corresponde ao CEAP básico, que em virtude da
simplicidade é usado essencialmente, na prática
C5 à úlcera venosa cicatrizada e C6 à úlcera venosa
clínica. Existe uma variante classificativa mais
ativa. A presença (S) ou ausência (A) de completa desenvolvida como ferramenta de
sintomatologia é igualmente registada.62 As investigação, denominada CEAP avançado. Este
último adiciona CEAP básico uma classificação
queixas mais frequentemente apresentadas pelos
anatómica dividida em 18 segmentos venosos, que
doentes são dor, prurido, calor, edema, sensação clarifica a localização dos processos patológicos
de “pernas pesadas”, fadiga e / ou pernas subjacentes (quadro II). No sistema superficial
estão incluídas telangiectasias e veias reticulares
inquietas.
(1), grande veia safena acima do joelho (2), grande
A Etiologia poderá ser congénita (Ec), primária (Ep) veia safena abaixo do joelho (3), pequena veia
safena (4) e veias não safenas (5). O sistema venoso
ou secundária (Es), havendo, contudo, a
profundo engloba a veia cava inferior (6), a veia
possibilidade da não identificação da etiologia ilíaca comum (7), a veia ilíaca interna (8), a veia
subjacente ao processo patológico (En). ilíaca externa (9), veias pélvicas como as gonadais
e veias do ligamento largo (10), veia femoral
A Classificação Anatómica separa os sistemas comum (11), veia femoral profunda (12), veia
superficial (As), profundo (Ad) e perfurante (Ap). femoral (13), veia poplítea (14), veias crurais como
tibial anterior, tibial posterior, peroniais (15) e
Na impossibilidade de identificar o sistema venoso
ainda musculares (gastrocnémia e soleal) (16). Por
atingido, atribuiu-se a classificação (An). A fim, as veias perfurantes encontram-se divididas
em perfurantes da coxa (17) e da perna (18).
Diagnóstico e tratamento

1. O exame clínico às pernas, é fundamental na avaliação da etiologia subjacente, e deverá incluir a

inspeção do(s) membro(s), a palpação dos pulsos complementado com a auscultação dos mesmos
através do doppler (Morison et al., 2010).
2. Avaliar as alterações provocadas na pele e tecido subcutâneo como a hiperpigmentação,
lipodermatoesclerose, atrofia branca e eczema varicoso (C4); e o edema (C3) (Ekloff et al., 2004;
Fletcher, Moffatt, Partsch, Vowden, & Vowden, 2013; Raffetto, 2009).
3. Ocorre, com maior frequência, no terço inferior da perna, na área do maléolo medial ou lateral e na
região pré-tibial
4. O leito da ferida raramente apresenta tecido necrótico ou a exposição de tendões e é frequentemente
coberto por uma camada fibrinosa misturada com tecido de granulação
5. A principal intervenção para as pessoas com úlcera venosa (terapia compressiva) está contraindicada
em pessoas com insuficiência arterial grave (Marston & Vowden, 2003).
6. A exclusão de alterações no sistema arterial deverá ser complementada com avaliação do índice de
pressão tornozelo / braço (IPTB) (Dealey, 2006; Robson et al., 2006; Templeton & Telford, 2010).
7. Um valor de IPTB superior a 0,9 significa que o aporte de sangue arterial à perna é normal. Se estiver
entre os 0,8 e 0,9 apresenta um défice arterial de pouca relevância. Os valores entre 0,5 e 0,7
representam um défice arterial significativo.
8. Os medicamentos recomendados para estimular a cicatrização das úlceras venosas são a pentoxifilina,
a aspirina e a diosmina (Abbade & Lastória, 2006; Araújo, Valência, Federman, & Kirsner, 2003)
9. Às terapias não farmacológicas, inclui-se o tratamento de estase venosa com o exercício, o repouso
com elevação dos membros inferiores e a terapia compressiva; e a terapia tópica com limpeza da
ferida e utilização do material de penso adequado (Borges, 2005; Casey, 2012; Dealey, 2006). O
exercício físico, com caminhadas curtas, deve ser estimulado, com o intuito de promover a contração
da bomba gemelar e a drenagem do sistema linfático (Donnelly & London, 2009).
 Tratamento das úlceras venosas

O tratamento das úlceras venosas implica: A conjugação destes três efeitos promove a
redução da pressão de filtração e consequente
• Uma abordagem holística orientada para a
redução da perda transcapilar de fluidos, assim
etiologia vascular da doença e nesse sentido
como um aumento da reabsorção dos fluidos pelos
dependente de um componente terapêutico
vasos linfáticos resultando na redução e
predominantemente sistémico e regional
subsequente regressão do edema. Estão também
dirigido à hipertensão venosa ambulatorial
documentados o aumento da fração de ejeção, a
e às suas consequências tecidulares;
redução da sobrecarga valvular e uma redução da
• O controlo local dos fatores inibitórios da
pressão intersticial a longo prazo. O impacto
cicatrização, nomeadamente a otimização
hemodinâmico da compressão traduz-se
dos cuidados diretos à ferida segundo os
resumidamente na redução da estase e da
princípios TIME;
hipertensão venosa, melhorando e atrasando as
• Uma intervenção educacional e psicossocial
manifestações clínicas da insuficiência venosa
nos pacientes com o objetivo de melhorar a
crónica, principalmente nos seus estadios
qualidade de vida, ajustar as expectativas
avançados.
relativas ao estado atual e futuro da doença
e nesse sentido proporcionar as condições A compressão apresenta inúmeras vantagens na
para uma melhor compliance terapêutica. microcirculação, nomeadamente:

• Acelera o fluxo de sangue na

microcirculação, previne a adesão
Terapia Compressiva
leucocitária e promove a desagregação dos
A compressão aumenta a pressão intersticial e leucócitos das células endoteliais;
reduz o diâmetro das veias, o que induz: • Uma vez que reduz a viscosidade do sangue,
previne também a microtrombose,73 a
• O aumento da velocidade do sangue e da
lesão isquémica tecidular e a morte celular;
linfa e consequentemente do fluxo
• Reduz a instalação e a rigidez da
anterógrado;
lipodermatosclerose e nesse sentido
• Redução do refluxo patológico;
favorece a circulação cutânea através da
• Redução da pressão hidrostática e
redução da pressão tecidular;
transmural.
 • Tal como referido anteriormente, a redução Este maior efeito hemodinâmico corresponde à
da filtração capilar e o consequente explicação mais provável para o facto dos melhores
aumento da reabsorção de líquidos e resultados no tratamento das úlceras venosas
proteínas associam-se a um efeito terem sido reportados com sistemas de ligaduras
fibrinolítico. inelásticas, multicomponentes e que
proporcionaram pressões mais altas. No tratamento
Finalmente, estimula a libertação, pelas células
de pequenas úlceras com pouco tempo de
endoteliais, de mediadores anti-inflamatórios,
evolução, os sistemas tubulares ou kits de meias
anticoagulantes, fibrinolíticos e vasodilatadores,
elásticas capazes de proporcionar pressões
que em conjunto com a redução do edema
ortostáticas ≥40 mmHg também demonstraram ser
promovem a redução da dor e das reações
tão eficazes como as ligaduras.88 Apesar das
inflamatórias extremamente frequentes na
vantagens hemodinâmicas das ligaduras (com um
insuficiência venosa e nesse sentido promovem a
stiffness index intrinsecamente mais alto) as meias
cicatrização. Embora ainda não esteja definido um
de compressão elástica apresentam algumas
mecanismo claro de atuação, parece que a
vantagens inequívocas, nomeadamente a
compressão reduz também a libertação de radicais
possibilidade de serem aplicadas pelos pacientes ou
livres.
familiares sem compromisso da pressão exercida e
No seguimento do que foi anteriormente referido, os efeitos estéticos menos desagradáveis, o que por
o rationale da aplicação clínica da compressão sua vez tem sido associado a uma maior compliance
corresponde à redução / eliminação da hipertensão terapêutica.
venosa. Por isso a pressão exercida pelo sistema de
Como os efeitos da compressão são superiores
compressão deverá ser suficientemente elevada
durante o movimento, os pacientes devem ser
para igualar ou exceder a hipertensão venosa
encorajados para andar. No caso dos pacientes com
ambulatorial durante a marcha. A pressão
dificuldade ou impossibilidade de mobilização é
transmural reduz-se o que por sua vez reduz a
recomendada a fisioterapia. Uma revisão
filtração e favorece a reabsorção dos fluídos.
sistemática publicada por Partsch et al99
Os sistemas de compressão inelásticos (ou com confirmou (Grau 1A) que a compressão com
elevado stiffness) demonstram um maior efeito ligaduras promove a cicatrização de úlceras
hemodinâmico porque produzem picos de pressão venosas e que um maior grau de compressão (30 a
mais altos durante a marcha partindo de uma 40mmHg) é mais eficaz do que meias de média e
pressão de repouso mais baixa o que os tornam baixa compressão (Grau 1B). Este estudo
também em sistemas mais confortáveis. O melhor documentou uma evidência Grau 1A para a
efeito hemodinâmico (comparativamente aos associação entre a compressão alta (30 a 40mmHg)
sistemas elásticos), parece estar relacionado não e a prevenção da recorrência da ulceração após a
apenas com a maior pressão hidrostática como cicatrização. Uma publicação recente de Colerige-
também às características intrínsecas do material Smith100 que sumariou a evidência da terapêutica
inelástico que tem a capacidade de produzir uma em úlceras suportou estas recomendações.
maior diferença entre a pressão de repouso e
Uma questão relevante para a eficácia da terapia
ortostática e maiores amplitudes de pressão
compressiva é a compliance. Um estudo coorte
durante a marcha (denominado efeito de
efetuado por Mayberry et al101 procurou avaliar o
massagem).
efeito da compliance na cicatrização de 113 sentados, os doentes devem procurar
doentes com úlcera de perna durante um tempo de efetuar movimentos circulares com os pés
observação de 15 anos. O tempo médio de ou caminhar no horário pós-laboral;
cicatrização com cuidados locais e compressão foi • Efetuar exercício regularmente uma vez
em média de 5,3 meses, e foi de 97% nos pacientes que estimula a contração muscular e
complacentes e 55% nos doentes não complacentes consequentemente o retorno venoso.
com a terapia compressiva (p <0.0001). A Devem ser preferidos desportos como a
recorrência de úlcera foi 16% nos pacientes ginástica, natação, ciclismo e a dança que
complacentes e 100% nos pacientes não promovem a circulação venosa e evitados
complacentes. desportos como basquetebol e ténis que
induzem variações de pressão nas veias o
No que concerne a este ponto, as recomendações
que provoca a sua dilatação e diminuição do
são:
retorno venoso;
• Tendo como base evidência clínica de • Sugere-se evitar lugares quentes uma vez
elevada qualidade, o Comité recomenda a que dilatam as veias e aumentam a estase.
terapia compressiva para pacientes com A exposição solar prolongada, banhos
insuficiência venosa crónica classe C3-C6, quentes, sauna, vestuário quente
incluindo aquelas com úlceras de perna. A constituem fatores de risco. Por oposição,
terapia compressiva é considerada passar água fria nas pernas, assim como
atualmente a terapia primária na permanecer em locais frescos é
cicatrização de úlceras venosas (Grau 1B). aconselhado, uma vez que estimula a
dinâmica venosa e alivia a dor e sensação de
pernas pesadas;
Medidas higieno-dietéticas
• A prisão de ventre e excesso de peso
Embora o doente com úlcera de perna venosa se aumentam a pressão sanguínea venosa. Os
apresente no estadio máximo da doença, é possível doentes devem realizar uma alimentação
aplicar estratégias terapêuticas adjuvantes, rica em fibras (vegetais), com boa
nomeadamente medidas higienodietéticas, que hidratação e redução da ingestão de
para além de contribuírem positivamente para o gorduras saturadas;
processo de cicatrização, poderão ter um impacto • Roupa muito apertada comprime as veias e
importante na prevenção da recidiva. dificulta a circulação pelo que deve ser
evitado;
A Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia
• O uso de sapatos apropriados é também
Vascular desenvolveu e publicou uma lista de dez
extremamente importante. Devem ser
conselhos que procuram informar os doentes com
preferidos saltos de 3-4cm em detrimento
insuficiência venosa crónica acerca das medidas a
de sapatos de salto e sapatos planos;
adotar:
• Durante o sono, o sistema venoso não é
• Permanecer muitas horas de pé ou sentado, estimulado pelo que é aconselhado efetuar
principalmente de pernas cruzadas, deve movimentos de pedalar antes de adormecer
ser evitado. Se eventualmente o trabalho assim como a elevação dos pés (10 a 15cm
obrigar a permanecer longas horas da cama);
 • Massajar as pernas de baixo para cima • A gravidez e a contraceção oral podem
estimula o retorno venoso, pelo que deve agravar a doença venosa crónica, uma vez
ser efetuado; que os estrogénios aumentam a
permeabilidade venosa e a progesterona
promove a dilatação.

Características da úlcera:

• Bordos irregulares
• Com aspeto de escara
• Pode ter tecido de granulação, tecido fibrinoso ou tecido necrosado
• Produz exsudado seroso

Características do membro:

• Pele esticada e grossa de cor hiperpigmentada (acastanhada) e eritematosa ou seca e escamosa

• Membro com edema, sensação de perna pesada, pressão ou fadiga.
• É comum edema e distensão das veias na região dorsal do pé

Intervenções de enfermagem

• Em caso de ulceração o tratamento ideal é a TERAPIA por COMPRESSÂO associado aos cuidados à ferida
e a alterações da própria pessoa relacionada com o “estilo de vida” e “comportamentos”.
− Avaliar úlcera [identificando caraterísticas e fatores locais (infeção…) que possam contrariar
a cicatrização]
− Avaliar condição da pessoa [presença de fatores sistémicos passíveis de atrasar ou
comprometer a cicatrização, nomeadamente limitação da mobilidade, desnutrição, obesidade
e problemas dermatológicos]
• Monitorizar a cicatrização da úlcera venosa [durante a continuidade do tratamento]
− Vigiar penso de úlcera venosa. Executar tratamento à úlcera venosa segundo procedimento…
− Planear regime dietético (↓ peso corporal)
− Ensinar sobre medidas de segurança
• Minimizar posição prolongada de sentado e de estar de pé
• Evitar o uso de meias com elásticos apertados
• Usar meias elástica (calçar meias antes de se levantar da cama, de manhã)
• Estimular a adoção de períodos de repouso seguindo um posicionamento que favoreça o retorno venoso
(elevação do membro acima do nível do coração)
Exercícios de Burger-Allen

• Decúbito dorsal, membros inferiores elevados acima do nível do coração, durante 2 a 3 minutos.
• Sentado, membros inferiores pendentes; fazer dorsiflexão e flexão plantar do pé e dedos durante 3
minutos
• Decúbito dorsal, membros inferiores apoiados ao nível do coração, realizar a flexão dorsal do pé
durante 5 minutos

INSTRUIR sobre… exercícios de Burger-Allen

ÚLCERAS VASCULOGÉNICAS – Diagnóstico diferencial

Teórico-
Práticas
 POSICIONAMENTO ANTIESPÁSTICO

POSTURA ESPÁSTICA À ESQUERDA

• Flexão da cabeça para o lado afetado

• Retração do ombro, com queda e rotação interna
• Cotovelo em flexão
• Punho e dedos em flexão
• Retração da articulação coxofemoral, com rotação externa da coxa
• Joelho e tornozelo em extensão
• Terço anterior do pé e dedos do pé em extensão

TÉCNICA DE POSICIONAMENTO [espasticidade]

Posicionamento: padrão anti espástico

Objetivo: prevenir a ocorrência/exacerbação do fenómeno [Posicionamento em oposição direta ao padrão de

desenvolvimento de espasticidade]

• Decúbito dorsal (< utilização)

• Decúbito lateral sobre o lado sadio
• Decúbito lateral sobre o lado afetado
 Postura espástica à esquerda Posicionamento: padrão anti-espástico

DECÚBITO DORSAL

DECÚBITO LATERAL SOBRE O LADO SADIO

DECÚBITO LATERAL SOBRE O LADO AFETADO

EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS

A ponte

Permanecer em decúbito dorsal, com ambos os joelhos fletidos, e elevar

os quadris, equilibrando-se nesta posição. A elevação dos quadris do leito:

• Mobiliza os músculos do quadril e coxa;

• Ajuda a restabelecer o movimento controlado e funcional do
quadril;
• Tem um papel importante na preparação para a posição ereta,
sentado e marcha.

Rotação do tronco

• Rotação do tronco para o lado afetado:

- Palmas das mãos juntas, dedos entrelaçados e cotovelos em extensão, e o membro inferior
para o lado que se vai virar em extensão e o outro em flexão (ou ambos em flexão), iniciar o
movimento.
• Rotação do tronco para o lado são. (É mais difícil de executar porque o movimento é liderado pelo
lado afetado).
• Rotação do tronco c/carga sobre o cotovelo afetado.
• Rotação do tronco c/cruzamento do membro inferior são sobre o membro inferior afetado.

TREINO DO EQUILIBRIO DO TRONCO

Sentar na cama, com os joelhos fletidos em ângulo reto, mantendo os pés apoiados firmemente no
chão/superfície dura.
TREINO DE MARCHA

• Inclinação do corpo para a frente para passar à posição de pé.

• Palmas das mãos juntas, dedos entrelaçados e cotovelos em extensão, iniciar o movimento, inclinando
o corpo para a frente, para passar à posição de pé.

Mobilizar e posicionar pacientes no leito

O correto posicionamento dos pacientes é crucial se às condições das articulações, tendões,

para a manutenção do alinhamento corporal e do ligamentos e músculos em diferentes posições do
conforto, prevenção de lesões dos sistemas corpo. Quando o corpo está alinhado, se em pé,
musculoesquelético e tegumentar, e fornecimento sentado ou deitado, não há tensão excessiva
de estímulos sensoriais, motores e cognitivos. Um colocada sobre essas estruturas. O alinhamento
paciente com mobilidade prejudicada, corporal significa que o corpo está em linha com a
sensibilidade diminuída, déficit circulatório ou força da gravidade e contribui para o equilíbrio do
ausência de controle muscular voluntário pode corpo. Sem esse equilíbrio, o centro de gravidade é
desenvolver danos aos sistemas deslocado, o que aumenta a
musculoesquelético e tegumentar força da gravidade, predispondo
enquanto estiver acamado. Esse o paciente a quedas e lesões. O
risco deve ser minimizado mantendo equilíbrio corporal é conseguido
a circulação sem restrição e o com uma ampla base de apoio, e
correto alinhamento corporal o centro de gravidade cai para
enquanto em movimento, com dentro dessa base, podendo-se
mudanças de decúbito ou desenhar uma linha vertical
posicionamento dos pacientes. O imaginária a partir do centro de
termo alinhamento corporal refere- gravidade até a base de apoio.
 MOVIMENTOS ARTICULARES

Mobilizar  Atividade terapêutica desempenhada por enfermeiros, correspondendo a técnicas específicas

de padrões de movimento, dentro de amplitudes fisiológicas e terapêuticas determinadas, com
objetivos específicos.

AVALIAÇÃO FUNCIONAL

• Usar visão e tato para detetar alterações.

• Utilizar a mobilidade contra-lateral para comparação.
• Avaliar dor.
• Avaliar fadiga e dor relacionada com a duração do trabalho muscular.
• Observar atividade voluntária e automática.
• Avaliar a harmonia e coordenação dos diferentes movimentos.

TIPOS DE MOBILIZAÇÕES

• Ativas  Movimento dentro da amplitude articular livre para um segmento, que é produzido por uma
contração ativa dos músculos
o Ativa assistida: há uma participação motora voluntária do doente e uma ajuda do enfermeiro
ou de uma máquina.
o Ativa: do âmbito e responsabilidade do utente.
o Resistida: há uma oposição através de uma resistência manual ou mecânica ao movimento
executado pela pessoa.
• Passivas  Conjunto de técnicas terapêuticas aplicadas sem ajuda nem resistência voluntária do
doente. Movimento dentro da amplitude articular livre para um segmento, que é produzido
inteiramente por uma força externa; não há contração muscular voluntária. A força externa pode vir:
de um aparelho, de outra pessoa ou de outra parte do corpo do próprio indivíduo.
PRINCÍPIOS GERAIS A ATENDER NA MOBILIZAÇÃO

• Posição do utente/ doente:

- Em cama com base firme
- Em decúbito que possibilite os movimentos articulares
- Estrutura a mobilizar em repouso mecânico e com roupa que facilite a mobilização.
- Confortável, em alinhamento corporal.
• Postura do enfermeiro
- Posicionar-se de frente para o doente
- Próximo à articulação a mobilizar
- Utilizar base de sustentação alargada, fletindo os joelhos e mantendo a coluna alinhada
• Mover o segmento em toda a sua amplitude.
• Não ultrapassar o limiar da dor.
• Evitar fadiga.
• Apoiar áreas de integridade estrutural fraca.
• Efetuar os movimentos de forma homogénea e rítmica.
• 5 a 10 repetições em cada movimento, dependendo de: condições do doente, objetivos e respostas.
• Iniciar mobilização da parte proximal para distal, com sequência.
• …

OBJETIVOS DA MOBILIZAÇÃO PASSIVA

• Determinar limitação do movimento.

• Determinar a estabilidade articular.
• Determinar elasticidade muscular e outros tecidos moles.
• Demonstrar o movimento desejado.
• Manter a integridade da articulação ou tecido mole.
• Minimizar efeitos de formação de contraturas.
• Manter a elasticidade mecânica do músculo.
• Assistir a circulação e dinâmica vascular.
• Diminuir ou inibir a dor.

Objetivo principal  Prevenir as complicações oriundas da imobilidade: ósseas, musculares, cartilagíneas,

tendinosas, circulatórias.
CONTRAINDICAÇÕES DA MOBILIZAÇÃO PASSIVA

• Inflamação articular
• Dor articular em repouso
• Lesões recentes das partes moles
• Estados febris
• Derrames articulares

OBJETIVOS DA MOBILIZAÇÃO ATIVA-ASSISTIDA

• Manter elasticidade e contractilidade fisiológicas.

• Dar feedback sensorial dos músculos em contração.
• Melhorar a circulação e evitar a formação de trombos.
• Desenvolver coordenação e habilidades motoras para atividades funcionais.

MOVIMENTOS ARTICULARES

Cabeça

Articulação escapulo-umeral
Articulação do cotovelo

Articulação do punho

Articulação coxo-femural
Articulação do joelho

Articulação tibiotársica

Articulação metatarso falângicas

 TÉCNICA DE EXERCÍCIOS ARTICULARES
Imagens dos procedimentos

MOBILIZAR O PESCOÇO

MOBILIZAR O OMBRO

MOBILIZAR O COTOVELO

EXECUTAR PRONAÇÃO E SUPINAÇÃO DO ANTEBRAÇO

MOBILIZAR PUNHO

MOBILIZAR DEDOS

MOBILIZAR MEMBRO INFERIOR

MOBILIZAR ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO E PÉ

MOBILIZAR ARTICULAÇÃO DO PÉ
 Exercício e mobilidade
A mobilidade é a capacidade de movimentar-se,
com o movimento proporcionando um meio de
contato, de sensações, de explorações, de prazer e
de controle pessoal (Touhy, 2008). Os profissionais
da área da saúde concordam que,
independentemente da idade, o envolvimento em
algum grau de atividade física é melhor do que
levar uma vida sedentária (Struck e Ross, 2006). Os
benefícios da atividade física incluem o aumento
de energia, melhora do sono, do apetite, da dor e
da autoestima. Portanto, é útil incorporar o
exercício físico nas atividades de vida diária (AVDs)
sempre que possível. Os enfermeiros se esforçam
para promover e manter a mobilidade funcional do
paciente e estão em uma posição especial para
influenciar a participação do paciente nessas
atividades de promoção à saúde.
Três elementos são essenciais para a mobilidade:
(1) a capacidade para se mover com base em força
muscular, controle, coordenação e da amplitude de
movimento; (2) a motivação para se mover; e (3) a
ausência de obstáculos no ambiente domiciliar. O
repouso é uma intervenção na qual o paciente está
restrito ao leito por uma das seguintes causas: (1)
diminuição de oxigênio no corpo, (2) dor ou (3)
indicação de repouso e recuperação. A mobilização
em pessoas idosas pode estar prejudicada devido à
doença, perda de força muscular, flexibilidade e
tipo de roupa que dificulta sua mobilidade (como a
roupa na altura do joelho que pode ficar presa em
uma cadeira de rodas) (Touhy, 2008). Todos esses
fatores devem ser considerados ao incorporar as
atividades no plano de cuidados do paciente.
Cuidado Centrado No Paciente
Os pacientes com dor têm menos mobilidade se
sentem que a atividade irá aumentar sua dor ou se
a dor está limitando sua amplitude de movimento.
Ao avaliar o nível de dor do paciente, deve-se estar
ciente de que a cultura e o sexo podem afetar a
resposta do paciente. Por exemplo, os homens
mexicanos são menos propensos a relatar dor por
terem a perceção de que expressar a dor não é uma
atitude masculina (Tran e Garcia, 2009). Em
contraste, as mulheres mexicanas são propensas a
procurar cuidados de saúde tão logo sentem dor. Os
enfermeiros devem ter o cuidado para perceber os
sinais verbais e não verbais de todos os pacientes
ao avaliar a dor. Eles devem saber como se
comunicar eficazmente com os pacientes e assim
explicar os benefícios da mobilidade e do aumento
do risco de complicações devido à imobilidade.
Incluir os membros da família em qualquer
discussão sobre esse assunto pode reforçar a
importância da atividade.
Segurança
É preciso ter cuidado com pacientes que têm risco
de hipotensão ortostática durante o exercício.
Sinais e sintomas de hipotensão ortostática incluem
tonturas, vertigens, náuseas, taquicardia, palidez e
desmaio. Estes pacientes, ao se deslocarem para a
posição sentada com as pernas pendentes, podem
apresentar uma queda da pressão arterial induzida
pela gravidade, gerando um risco para quedas.
Quando um paciente fica em pé, o sangue desloca-
se do tórax para a pélvis e para os membros
inferiores por causa da gravidade. A queda na
pressão arterial resulta da redistribuição sanguínea
(Phipps et al., 2007). Para ajudar a evitar a
hipotensão ortostática, orientar o paciente a
exercitar os músculos da panturrilha e sentar na
borda da cama por 1 minuto antes de se levantar
(Mayo Clinic, 2009).
Para prevenir lesões tanto em pacientes como em
seu cuidador, é essencial a utilização de técnicas
seguras de mobilização do paciente. Os
enfermeiros devem trabalhar juntamente com os
pacientes e os membros da equipe de saúde no
desenvolvimento de práticas seguras. As técnicas
para a transferência de pacientes devem ser
baseadas no estado cognitivo e físico do paciente e
na sua condição clínica (Nelson et al., 2007). Alguns
pesquisadores alertam que os dispositivos de
assistência (p. ex., prancha deslizadora) por si só
não são suficientes e que os enfermeiros devem
tirar a palavra levantar de seu vocabulário (Barnes,
2007). Quando os enfermeiros e os pacientes
trabalham juntos para planejar uma melhor
abordagem de transferência, todas as partes
envolvidas estão habilitadas a participar e garantir
que o cuidado fornecido é aceitável e apropriado
para o paciente. A Tabela 16-1 lista as técnicas
projetadas para minimizar as lesões no cuidador.
A imobilidade e a falta de exercício físico podem
causar graves efeitos para o paciente e em sua
qualidade de vida. Pacientes com risco de
desenvolver doença cardíaca coronariana, que é a
principal causa de morte nos Estados Unidos, são os
mais afetados pela falta de atividade física
(Gillespie, 2006). Os idosos beneficiam-se da
atividade física pela melhora da resistência e da
flexibilidade. Ter cuidado com pacientes de todas
as idades e evitar a introdução de exercícios apenas
passivos.
Além disso, deve-se discutir a importância da
ingestão de líquidos, monitoramento cardíaco,
fatores de risco e períodos de repouso para
assegurar que os exercícios sejam realizados em
segurança.
Tendências Na Prática Baseada Em Evidência
Treino de equilíbrio, exercícios para ganho de
amplitude de movimento, alongamento,
fortalecimento muscular e exercícios aeróbicos
têm sido recomendados como componentes de
exercícios para idosos. Pesquisas têm mostrado
que, se um idoso está em sua casa, a deambulação,
as transferências e a realização de AVDs são
benéficas. Exercícios também têm sido citados
como uma forma de prevenção de fraturas em
idosos que sofreram um acidente vascular
encefálico (Struck, 2006). O exercício pode
melhorar o equilíbrio, reduzir as quedas e melhorar
a densidade óssea; portanto, reduzem o risco de
fraturas. Muitos benefícios à saúde estão
associados à atividade física; assim, o enfermeiro
deve estimular as pessoas de todas as idades a
praticá-la. Como as pessoas se tornam mais ligadas
a tecnologias, tais como DVDs e computadores,
muitas vezes mais tempo é gasto na posição
sentada. Os enfermeiros devem aproveitar o tempo
para destacar os benefícios da atividade física e os
benefícios de saúde associados.
NOTAS sobre exercícios articulares:

• Melhoram o retorno venoso,

• Previnem trombos
• Não mexer atrofia
• Imobilidade é desconfortável e dolorosa
• A mobilidade é uma necessidade
• Tetraparésia flácida  os quatro membros ficam paralisados, por desuso.
• Formula de Perry & Potter: Tempo de posicionamento(3h) – tempo de hipóxia (2 x tempo de
preenchimento capilar) = tempo previsto
• Parestesia  sensações cutâneas subjetivas como o calor, frio, formigueiro, agulhadas ou
adormecimento que são vivenciadas espontaneamente na ausência de estimulação.
• Goniómetro  mede amplitudes articulares e permite ver a evolução do tratamento do doente.
 IMOBILIZAÇÕES

RESTRIÇÃO FÍSICA

Medida terapêutica utilizada para controlar a atividade física ou comportamental de uma pessoa ou parte do
seu corpo durante a prestação de cuidados de saúde, visando melhorar a condição de saúde e a prevenção de
complicações. O objetivo da contenção terapêutica é otimizar a segurança do doente e de quem o rodeia
mantendo, simultaneamente, e dentro do possível, o seu conforto e dignidade.

O Método pode ser manual ou físico, mecânico, químico ou farmacológico, e restringe os movimentos do
utente ou o normal acesso ao seu corpo e o próprio não pode remover facilmente.

Tem por objetivo promover a segurança numa pessoa, que necessita de controlo da atividade física
intempestiva, e nos outros; otimizar a segurança do doente e de quem o rodeia, mantendo simultaneamente
e dentro do possível, o seu conforto e dignidade.

DGS - Prevenção de comportamentos dos doentes que põem em causa a sua segurança ou da sua
envolvente

1. O recurso a medidas de contenção deve ter lugar após uma avaliação do risco clínico.
2. Os doentes são elegíveis para a colocação de medidas de contenção, quando:
2.1. Manifestem comportamentos que o coloquem a si ou à sua envolvente em risco de sofrer
danos.
2.2. Recusem tratamento compulsivo, nos termos legais.
2.3. Recusem tratamento vital, urgente.
3. O profissional de saúde deve desencadear as medidas de contenção necessárias durante a prestação
de cuidados e comunica a situação à equipa de saúde.
4. A equipa deve decidir qual a medida mais adequada para a continuidade de cuidados e assegura a sua
prescrição e reavaliação.
5. Cada situação em que houve recurso a medidas de contenção deve ser objeto de análise da sua
adequação pela equipa de saúde.
6. Cabe à chefia de enfermagem do serviço assegurar que no processo do doente são obrigatoriamente
registados os seguintes elementos:
6.1. Avaliação do estado do doente que determinou a necessidade de contenção.
6.2. Medidas preventivas iniciadas e o seu impacto.
6.3. Descrição das diferentes medidas de contenção analisadas com o doente ou quem por ele
decida.
6.4. Profissionais envolvidos na tomada de decisão das medidas de contenção.
 6.5. Avaliações subsequentes à colocação da medida de contenção. Incluem a evolução do estado
do doente e o rastreio de lesões associadas à colocação das medidas de contenção.
6.6. Revisão do plano de cuidados como consequência da medida de contenção.
7. O doente deve ser informado e tranquilizado quanto à necessidade da medida de contenção.
8. A família ou a pessoa significativa do doente deve ser informada da adoção das medidas de contenção.
9. Cada instituição prestadora de cuidados de saúde deve definir um padrão de atuação interna sobre a
aplicação de medidas de contenção, enquadrado na presente Orientação, de acordo com as
especificidades dos cuidados que presta. Orientação nº 021/2011 de 06/06/2011 2
10. Na aplicação de medidas de contenção, deve-se:
10.1. Esgotar as medidas preventivas.
10.2. Obter, sempre que possível, o consentimento do doente.
10.3. Obter, sempre que possível, o consentimento da família ou pessoa significativa do doente.
10.4. Esclarecer o doente do que vai ser feito e porquê.
10.5. Ajustar a medida de contenção à situação do doente.
10.6. Cumprir as instruções do fabricante na aplicação do mecanismo de contenção.
10.7. Vigiar o doente sujeito a medidas de contenção com a frequência que o seu estado ditar.
10.8. Reavaliar a necessidade da medida de contenção e a possibilidade de a substituir por uma
medida menos limitativa.
10.9. Retirar a medida de contenção assim que possível.
10.10. Registar os procedimentos no processo clínico.
11. CRITÉRIOS
a) A utilização de medidas de contenção e confinamento devem ser vistas pelos profissionais de
saúde como incidentes para a segurança do doente.
b) Considerando as alternativas e o impacte que a contenção tem na liberdade, autodeterminação
e dignidade do doente, deve ser considerada como último recurso pelos profissionais de saúde,
depois de esgotadas as medidas alternativas.
c) Em todas as circunstâncias deve prevalecer o princípio de cuidar do doente com a menor
restrição possível.
d) A aplicação de medidas de contenção deve ponderar os riscos de lesão associada à sua
utilização (físicos, psicológicos, éticos), as alternativas menos restritivas e pelo menor tempo
possível.
e) As medidas de contenção devem, ainda, salvaguardar a especificidade de cuidados dos doentes
em concreto (adultos, crianças, grávidas, idosos).
f) Todos os profissionais devem receber formação sobre:
i. Técnicas preventivas à contenção;
ii. Técnicas de contenção;
iii. Aplicação correta dos instrumentos de contenção;
iv. Como cuidar do doente que necessite de contenção.
g) A formação é ministrada, sempre que possível, na admissão dos profissionais e em sessões de
atualização no máximo cada três anos.
 12. Um ambiente terapêutico com menor recurso a medidas de contenção significa que foram esgotadas
as medidas alternativas ao seu recurso. São exemplos de medidas alternativas ou de prevenção, não
excluindo outras possíveis, as seguintes:
v. Presença e acompanhamento individual por profissionais de saúde que
proporcionem ao doente a libertação de tensões e hostilidade, recorrendo à
palavra ou outras formas de expressão, consoante o contexto; Orientação nº
021/2011 de 06/06/2011 3
vi. Contenção verbal, com sinceridade, calma e firmeza;
vii. Modificar o contexto, procurando oferecer ao doente um ambiente calmo e
seguro;
viii. Recorrer à inclusão ou exclusão de alguma pessoa significativa para o doente;
ix. Convidar e organizar atividades e tarefas minimamente compatíveis com a
condição do doente;
x. Tratamento farmacológico.
h) j) As situações em que pode resultar dano para o doente, devido a falhas de aplicação de
medidas de contenção mais descritas são:
i. Seleção do doente: Para alguns doentes a aplicação de uma medida de contenção
pode desencadear maior agitação;
ii. Abuso na utilização: As medidas de contenção são um último recurso e depois de
ponderada a relação risco/benefício. A utilização destas medidas deve ter como
resultado o melhor interesse do doente.
iii. Acompanhamento inadequado: O recurso a estas medidas é abusivo se visa a
redução da vigilância do doente. A contenção por um longo período pode resultar
em vários problemas de saúde, dependendo do mecanismo adotado e do doente.
iv. Tipo ou utilização incorreta de dispositivo de contenção: A escolha do dispositivo
inadequado para o caso concreto, no tamanho errado ou de forma inadequada
aumenta a possibilidade de ocorrência de incidentes com dano para o doente.

PREVALÊNCIA

O primeiro estudo realizado e publicado, em Portugal, da autoria de Faria (2010), refere uma prevalência de
19,9% de aplicação de medidas de restrição física da mobilidade, isto é, em 552 doentes internados em
serviços de medicina, cardiologia, cirurgia, endocrinologia, gastrenterologia, hematologia, neurologia,
ortopedia, pneumologia, Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), infeciosas e urologia, 110 apresentavam
medidas de restrição física da mobilidade.

De acordo com estudos realizados sobre a restrição física da mobilidade (RFM), as taxas de prevalência,
situam-se:

• Entre 7,4% e 17% nos serviços hospitalares de curto internamento;

• Entre 3,4% a 21% dos doentes em fase aguda da doença;
• Entre 41%-64% nos utentes dos lares de idosos
A restrição física é dirigida ao controlo de comportamentos agressivos, disruptivos por parte dos doentes
quando estes possam remover dispositivos médicos, diminuir a sua segurança, aumentar o risco de queda do
doente.

TIPOS DE CONTENÇÃO

Contenção terapêutica  medida utilizada para controlar a atividade física ou comportamental de uma
pessoa ou parte do seu corpo durante a prestação de cuidados de saúde, visando
melhorar a condição de saúde e a prevenção de complicações. O objetivo da
contenção terapêutica é otimizar a segurança do doente e de quem o rodeia,
mantendo simultaneamente e dentro do possível, o seu conforto e dignidade.

Contenção física  situação em que uma ou mais pessoas da equipa terapêutica seguram um doente,
deslocam ou bloqueiam o seu movimento para impedir a exposição a uma situação de
risco.

Contenção ambiental  recurso a alterações que controlam a mobilidade do doente. Pode ser uma sala
de confinamento, um espaço fechado ou limitado onde o doente pode deambular em
segurança, com supervisão clínica.

Contenção mecânica  utilização de instrumentos ou equipamentos que restringem os movimentos do

doente.

Contenção química ou farmacológica  medicação psicoativa que visa inibir um movimento ou

comportamento em especial.

LOCAIS, TIPO E LOCALIZAÇÃO ANATÓMICA DA RESTRIÇÃO FÍSICA

RAZÕES APONTADAS PARA A RESTRIÇÃO FÍSICA DOS DOENTES

QUESTÕES DEONTOLÓGICAS

Restrição de movimentos! Quando?

• Decisão ponderada da equipa multidisciplinar

• Usada de forma terapêutica  Nunca como aspeto vingativo ou como castigo de comportamento
inadequado
• Suficiente para proteger o indivíduo, sem violar os seus direitos

Como proceder?

• Explicar ao utente, sempre que possível, a razão ou razões deste procedimento

• Atenção a efeitos adversos
− Utente
− Outros utentes
− Familiares/Visitas…

Não substitui a vigilância contínua do utente e seu comportamento…

LOCAIS E RECURSOS

• A imobilização pode ocorrer em diversas situações, quando o doente está na cama, na cadeira de
rodas, no sofá ou em outros locais;
• Há sempre um objetivo para a restrição da mobilidade.
• Os recursos utilizados e os locais anatómicos são equacionados em função do objetivo.
• Os imobilizadores podem ser de cabedal, tecido ou plástico, são utilizados com o intuito de reduzir os
movimentos dos membros a fim de prevenir lesões no próprio doente ou nos que o rodeiam

Imobilização em ortotraumatologia é um ato técnico executado de forma a controlar ou abolir os movimentos

de um membro ou de outra qualquer região, com o propósito de tratar ou contribuir para a cura de certas
fraturas, luxações e entorses, não deixando de ter em conta que também o poderá ser por outros motivos,
nomeadamente para:

• Prevenir o agravamento das lesões traumáticas em fase aguda;

• Facilitar os procedimentos pré-hospitalares, essencialmente os de levantamento transporte da vítima;
• Facilitar a hemostase;
• Diminuir ou controlar a dor;
• Favorecer o processo de cura de certas zonas feridas ou doentes;
• Evitar os efeitos das contracturas musculares;
• Prevenir ou corrigir as posições viciosas.

Imobilizar é, portanto, um ato de grande importância para o alívio e consequente tratamento das lesões que
apoquentam o paciente, cujo grau de eficácia sempre foi e será de grande preocupação técnica.

IMOBILIZADORES
LOCALIZAÇÃO ANATÓMICA

A. e B. Aplica-se ao punho ou tornozelo com um nó em bolbo e volta de fiel.

C. Extremidade almofadada para conforto e proteção. Um nó simples por cima  evita que a imobilização
fique muito apertada se o utente puxar com força na sua direção.

D. Pontas da imobilização presas à cama sob o colchão (parte articulada) e não às grades da cama  evita
que o utente se magoe se for alterada a posição das grades ou da cama.

Imobilização presa com um laço  rapidamente aliviada em caso de emergência, debaixo da cama onde o
utente não possa chegar.

CONSEQUÊNCIAS DA RESTRIÇÃO DA MOBILIDADE

Psicossociais

• Frustração
• Ansiedade
• Agressividade; revolta
• Agravamento da desorientação
• Negação
• Sentimentos de perda de controle
• Alteração da autoestima e da autoimagem…

Fisiológicas

• Lesão dos tecidos subjacentes à imobilização  fricção, pressão, lesão de outras partes do corpo
• Pneumonia de aspiração
• Áreas de pressão, abrasão e edema
• Isquemia ou lesão nervosa  lesão do plexo braquial (irreversível)
• Lesões músculo-esqueléticas
• Perda de massa óssea
• Estrangulamento
• Morte
INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM

• Consciência
• Aplicar contenção física … (em pulsos/pernas/tórax, conforme necessário (NIC, 2010:228); o local pode
ser na cama do doente e ou cadeira)

Medidas alternativas à Restrição Física da Mobilidade

• Intervenções psicossociais e sociais

• Gerir o ambiente
• Intervenções de conforto
• Atenção e Escuta
• Alteração na forma de tratamento
• Transferência, alta para o domicílio…

LIMITAÇÃO DA ATIVIDADE MOTORA

Imobilização com aparelho de gesso, talas, colar cervical, colete de

imobilização do tronco

• Situações ortopédicas mais frequentes que requerem imobilização e dispositivo de imobilização

− Fraturas
− Lesões articulares (luxações)
− Entorses (lesão de estruturas liga mentares)
− Contusões (lesão de tecidos moles sem perda de continuidade da pele)
− Lesões musculares (distensão, rotura)

Quando um trauma ou uma doença afetam o
sistema musculoesquelético, este requer
imobilização, estabilização e suporte para a parte
do corpo envolvida. Tração, gesso e dispositivos de
imobilização são exemplos de métodos utilizados
para esses fins com o objetivo de melhorar o
processo de cicatrização.
Estes dispositivos são prescritos para corrigir ou
melhorar deformidades ou contraturas articulares.
Eles também são usados para tratar luxação
articular; reduzir, imobilizar e alinhar uma fratura;
e prevenir e tratar os espasmos musculares.
Ao controlar os espasmos e a sobreposição óssea,
estes dispositivos podem evitar danos aos tecidos
moles. Por fim, os posicionamentos pré-operatório
e pós-operatório, alinhamento, comprimento do
esqueleto e repouso de uma articulação com
problemas também podem ser tratados usando-se
um ou mais desses dispositivos.
 FRATURAS

TIPOS DE FRATURAS

• Fratura fechada: Pele intacta sobre a fratura

• Fratura aberta ou exposta: Pele perfurada por terminações ósseas
• Cominutiva: Apresenta três ou mais fragmentos ósseos
• Compressão: Osso que é esmagado (p. ex., vértebra)
• Depressiva: Fragmento ósseo afundado
• Deslocada: Duas bordas da fratura foram movidas para fora do alinhamento
• Impactada: Extremidades ósseas comprimidas entre si
• Longitudinal: Fratura que corre paralela ao osso
• Oblíqua: Fratura que se inclina diagonalmente ao osso
• Patológica: Resulta de mínimo estresse aplicado a um osso patologicamente enfraquecido
• Segmentar: Segmento ósseo fraturado e separado
• Espiral: Ao redor do osso
• Transversa: Transversalmente ao osso

Estágios de Consolidação das Fraturas

1º Estágio (Hematoma): Esta é fase que ocorre logo 3º Estágio (Calo Mole): Popularmente, as pessoas
após ao trauma que levou à fratura. Ocorre um dizem que neste estágio o osso “colou”. Neste
grande sangramento local, e no foco da fratura estágio ocorre a formação de um calo provisório
ocorre acúmulo de células, sangue e líquido. Este formado de tecido cartilaginoso e
estágio é caracterizado por forte dor e um grande fibrocartilaginoso, que serve como uma espécie de
edema no local da fratura. cola biológica que estabiliza o segmento fraturado,
preparando-o para o processo de consolidação da
2º Estágio (Inflamação): Esta fase é caracterizada
fratura de fato.
pela proliferação de células inflamatórias,
importantes na limpeza do foco da fratura. Nesta 4º Estágio (Calo Duro): Depois que o osso estiver
fase haverá angiogênese (neoformação capilar) e “colado” e bem estabilizado, aquele tecido
isto facilitará a chegada de fibroblastos, fibrocartilaginoso formado no estágio anterior é
condroblastos, fatores de crescimento tecidual, substituído gradualmente por tecido de matriz
interleucinas, prostaglandinas e células calcificada formando um calo de tecido ósseo no
mesenquimais. foco fraturado. Este calo ósseo é facilmente
visualizado em uma radiografia simples e marca a
consolidação óssea de fato.

5º Estágio (Remodelação Óssea): O processo de

remodelação óssea perdura por toda a vida da
pessoa, onde o excesso de tecido ósseo será
reabsorvido, e em áreas com menos tecido ósseo
teremos maior formação óssea. Desta forma, calos
ósseos exuberantes podem diminuir de volume,
porém é muito difícil de desaparecerem servindo
como um tipo de “cicatriz” do osso fraturado.

SINAIS E SINTOMAS DE FRATURA

• Dor: diminuição com a tração e imobilização da fratura

• Impotência funcional: impossibilidade para efetuar o movimento habitual daquele local, mobilização
de forma dolorosa e limitada
• Deformidade: angulação dos topos ósseos ou encurtamento do membro
• Crepitação: mobilidade anormal que se pode ouvir ou sentir
• Edema
• Equimose ou hematoma
• Exposição dos topos ósseos

TRATAMENTO

• Redução, imobilização e reabilitação

• Cirúrgico  fratura com lesão de nervos ou artérias, que envolvam zonas articulares, fraturas expostas
ou patológicas…
• Conservador  RICE
o R - REPOUSO
o I - GELO (20 min. 4x/dia - 2 a 3 dias)
o C - COMPRESSÃO
o E – ELEVAÇÃO
MÉTODO DE REDUÇÃO POR TRAÇÃO MANUAL

ATIVIDADES A CONSIDERAR ANTES DA TRAÇÃO MANUAL OU DA APLICAÇÃO DE GESSO NO

MEMBRO COM FRATURA

• Explicar procedimento …
• Avaliar função
− Neurovascular do membro
− Funcional
• Avaliar cor, pulso distal à fratura, temperatura, sensibilidade da extremidade do membro imobilizado
• Inspecionar a área da pele
• Preparar a pele, lavar todo o local (água e sabão neutro), realizar tricotomia se necessário (Griffin &
Potter, 2013:413-414)
• Acolchoar/proteger antes da aplicação da imobilização
• Outras  Tração manual antes da aplicação do dispositivo de imobilização, administração de
medicação …

EXAME NEUROVASCULAR

Avaliação  Comparar o membro afetado com o contra lateral

• Diferença de coloração;
• Presença e grau de edema;
• Diferença de temperatura;
• Rapidez de preenchimento capilar;
• Frequência e características de pulsos periféricos;
• Sensibilidade e Mobilidade.

Verifique a temperatura dos pés e das pernas com  A redução da temperatura, principalmente
o dorso de seus dedos. Compare um lado com o quando unilateral ou associada a outros sinais,
outro. A redução da temperatura bilateral costuma sugere circulação arterial inadequada.
ser consequente a ambientes frios ou à ansiedade
Veias periféricas. Verifique se há edema. Compare
os pés e as pernas do paciente, observando as
dimensões relativas e a proeminência de veias,
tendões e ossos  O edema ocasiona aumento
volumétrico, que pode ocultar as veias, os tendões
e as proeminências ósseas.
Verifique se há edema depressível. Comprima
delicadamente, porém firmemente, com o polegar,
durante pelo menos 2s, (1) o dorso de cada pé do
paciente, (2) a região por trás dos maléolos mediais
e (3) a região tibial anterior. Observe se houve
formação de cacifo – depressão gerada pela
compressão do seu polegar. Normalmente, isso não
ocorre. A intensidade do edema é classificada
segundo uma escala de quatro pontos, que varia de
discreta a muito acentuada.
Se for detetado edema unilateral, a medida dos
membros inferiores identifica o edema e permite
acompanhar sua evolução. Com uma fita métrica,
meça (1) a parte anterior do pé, (2) a menor
circunferência possível acima do tornozelo, (3) a
maior circunferência na panturrilha e (4) a região
média da coxa, medida acima da patela com o
joelho esticado. Compare os dois lados. Uma
diferença superior a 1 cm acima do tornozelo ou 2
cm na panturrilha é incomum em pessoas normais
e sugere a existência do edema  A assimetria das
panturrilhas aumenta a probabilidade de TVP.
Deve-se considerar, também, a possibilidade de
traumatismo ou laceração muscular, cisto de Baker
(parte posterior do joelho) e atrofia muscular.
Se houver edema, pesquise possíveis causas
relacionadas com o sistema vascular periférico.
Estas incluem trombose venosa profunda recente,
insuficiência venosa crônica por trombose venosa
profunda prévia ou incompetência das válvulas
venosas e linfedema. Observe a extensão do edema
 Na trombose venosa profunda a extensão do
edema sugere a localização da oclusão: a veia
poplítea, quando a perna ou o tornozelo se
encontram edemaciados; as veias iliofemorais,
quando todo o membro inferior está edemaciado.
Distensão venosa sugere edema de causa venosa.
Edema bilateral ocorre na insuficiência cardíaca,
na cirrose e na síndrome nefrótica.
Tente identificar uma eventual dor à palpação que
acompanha a trombose venosa profunda (TVP).
Palpe a região inguinal na porção imediatamente
medial ao pulso femoral e verifique se há dor à
palpação da veia femoral. Em seguida, com o
membro inferior do paciente fletido na altura do
joelho e relaxado, palpe a panturrilha. Com as
pontas dos dedos, comprima cuidadosamente os
músculos da panturrilha contra a tíbia e verifique
se isso provoca dor ou se há cordões. Entretanto, a
trombose venosa profunda pode não se associar a
sinais demonstráveis, e este diagnóstico, muitas
vezes, depende de um elevado grau de suspeita
clínica e de outros tipos de exame.
Observe a coloração da pele. Existe alguma região
de vermelhidão? Em caso positivo, verifique a
temperatura do local e, com cuidado, verifique se
existe, à palpação, o cordão de consistência firme
de uma veia trombosada. A panturrilha é a região
mais frequentemente envolvida  Edema,
vermelhidão e aumento da temperatura localizados
e cordão subcutâneo sugerem tromboflebite
superficial.
Existem regiões acastanhadas nas proximidades do
tornozelo? Há coloração acastanhada ou úlceras
situadas logo acima do maléolo sugerem
insuficiência venosa crônica?
Observe se existem úlceras cutâneas. Qual é a sua
localização?  O espessamento cutâneo é
observado no linfedema e na insuficiência venosa
avançada.
EXAMES FUNCIONAIS
Avaliação Do Estado Circulatório
Artérias periféricas: Palpe os pulsos arteriais para
avaliar a circulação colateral.
Pulso poplíteo: O joelho do paciente deve ficar
discretamente fletido com a perna relaxada.
Posicione as polpas digitais de suas mãos na linha
média por trás do joelho e faça uma compressão
profunda na fossa poplítea. O pulso poplíteo
costuma ser mais difícil de detetar que os demais
pulsos, porque é mais profundo e produz uma
sensação mais difusa à palpação. Se não identificar
o pulso poplíteo dessa maneira, tente palpá-lo com
o paciente em decúbito ventral. Flexione o joelho
do paciente em aproximadamente 90°, deixe a
perna relaxar contra o seu ombro ou braço e
comprima profundamente a fossa poplítea com os
dois polegares à o pulso poplíteo alargado e
exagerado sugere aneurisma da artéria poplítea.
Aneurismas poplíteos e femorais não são comuns.
De modo geral, são causados por aterosclerose. A
aterosclerose (arteriosclerose obliterante) obstrui
mais frequentemente a circulação arterial da coxa.
Neste caso, o pulso femoral continua normal e o
poplíteo diminui ou desaparece.
Pulso pedioso: Palpe o dorso do pé (não o
tornozelo) na região imediatamente lateral ao
tendão do músculo extensor do hálux. Se você não
conseguir palpar o pulso, explore o dorso do pé
mais lateralmente à A artéria pediosa pode estar
congenitamente ausente ou ramificar-se em uma
região mais acima do tornozelo. Pesquise o pulso
mais lateralmente. A ausência dos pulsos arteriais
do pé, quando os pulsos femorais e poplíteos são
normais, torna 14 vezes mais provável o diagnóstico
de doença aterosclerótica na artéria poplítea
inferior ou em seus ramos – como ocorre no
diabetes melito.
Pulso tibial posterior: Encurve os dedos por trás e
ligeiramente abaixo do maléolo medial do
tornozelo. (Pode ser difícil palpar este pulso
quando a pessoa é obesa ou apresenta edema
maleolar)  A oclusão arterial súbita, como na
embolia ou na trombose, gera dor e dormência ou
formigamento. A extremidade distal à oclusão
torna-se fria, pálida e sem pulso arterial. É
necessário tratamento de emergência.
Avaliação Da Função Sensorial E Motora

DISPOSITIVOS DE IMOBILIZAÇÃO
Outros tipos de dispositivos:

• Ligadura
• Tala
• Colar cervical
• Colete de imobilização do tronco
• Tração
• Gesso
• Fixador externo
• …

Colar Cervical

• Colar cervical macio (1)

• Colar cervical Philadelphia (2)
• Colar cervical semi-rígido (3)
• Colar cervical rígido com apoio mentoniano (4)

Colete de Imobilização de Tronco

• Colete jewette
• Colete ortótese toraco-lombo-sacral (otls)
 Estabilizadores Elásticos

• Estabilizador elástico de mão

• Estabilizador elástico de cotovelo
• Estabilizador elástico de pé

Talas

• Tala de punho
• Tala de mão em posição funcional
• Tala de cotovelo em posição funcional
• Tala de joelho

Suportes Imobilizadores

• Suporte de braço simples

• Imobilizador de braço com banda torácica
• Imobilizador de ombro velpeau
APARELHO GESSADO

Finalidades

• Imobilizar, suportar e proteger parte do corpo/segmento durante o processo de consolidação óssea;

• Corrigir e evitar deformação articular;
• Aplicar compressão uniforme em tecidos moles;
• Restringir movimentos em doença osteoarticular (ex.: osteomielite);
• Promover mobilização precoce, através de suporte e proteção da área afetada.

Aplicado externamente, o gesso imobiliza tecidos musculoesqueléticos lesados ou deformados em posição

apropriada para promover a cicatrização. Portanto, estruturas musculoesqueléticas devem estar em posição
ideal para a cicatrização quando o gesso é aplicado. Uma vantagem do uso do gesso é que permite a
deambulação precoce e, em alguns casos, o apoio parcial no membro afetado.

Tipos de Gesso

• Natural
− Ligadura de gesso  Impregnada uniformemente em Sulfato de cálcio desidratado
− Tecido de gaze especial 100% algodão, porosa, com pH entre 5,0 e 8,0, isenta de corante
corretivo
− Contacto com água  massa viscosa moldável
• Sintético
− DeltaCast; Hygia Cast Plus; Scotchcast Plus
− Composto por malha de poliéster, impregnada em resina de poliuretano (Fibra de vidro)
− Exposição a água/humidade desencadeia reação química  a ligadura sintética torna-se rígida,
leve, resistente, durável, porosa
− Transparente ao raio-X
− 3 x mais leve que o gesso natural
− Proporciona maior conforto para o utente
− Seca rapidamente  2 a 6 min.
− Resistência máxima  ao fim de 20 a 30 min.

Gesso natural / Gesso sintético

Os gessos são feitos de um ou dois tipos de Levantar o gesso pelo apoio na articulação acima e
materiais, gesso de Paris ou de material sintético. abaixo da área gessada evita a lesão ao tecido mole
O tipo do gesso selecionado depende do número de subjacente. Este tipo de gesso é mais pesado do
trocas previstas e do tipo de lesão que um gesso sintético.
musculoesquelética. O gesso de Paris é composto
O gesso sintético é composto de tiras de fibras de
de uma malha aberta em rolo ou tiras cobertas com
vidro cobertas com resina de poliuretano, que é
cristais de sulfato de cálcio. Quando misturado com
ativada pela água. Este gesso seca muito
água, este material molda com facilidade durante
rapidamente, cerca de 15 minutos, e pode suportar
a aplicação, e o tempo de secagem pode variar de
pressão ou peso após 20 minutos. Este gesso é leve
24 a 72 horas, dependendo do tamanho do gesso.
e resistente, sendo tanto radiolúcido como
Durante a secagem, o gesso deve estar exposto ao
impermeável. Está também disponível em
ar, bem apoiado em superfície livre, manuseado
diferentes cores, que vão desde o rosa e verde
com as mãos (não ponta dos dedos) para evitar
fluorescente até o azul-marinho e roxo. As cores
deformidades, tais como impressões digitais,
são, muitas vezes, mais atraentes para as crianças
virando o membro regularmente de modo a
e ajudam na manutenção da aparência do gesso.
permitir a secagem uniforme. O suporte de peso é
Este gesso é mais caro do que o gesso comum.
adiado até que o gesso esteja completamente seco.

Cuidados antes da sua aplicação

• Avaliação edema …
• Imobilização da articulação acima e abaixo da área do osso afetado
• Acolchoamento da zona
• Malha tubular de algodão  é confortável, evita calor e prurido
• Deve estender-se para além do gesso…
• Ligadura de algodão em várias camadas
• Maior reforço em zonas de proeminência óssea
• Material liso, sem rugas

Após a sua aplicação

Gesso “Natural”  secagem pode demorar mais de 48 horas

• Deixar o gesso destapado

• Colocar em superfície firme, macia e absorvente, com almofadas a suportar as articulações  evita
achatamento do gesso
• Se possível mobilizar/posicionar a pessoa, alternando decúbitos  promove secagem uniforme do
gesso
• Colocar fonte de ar seco
Gesso Sintético  secagem rápida

• Secagem natural do gesso ou com toalha

• Usar fontes de ar seco uniformiza e acelera o processo de secagem

Vídeo colocação de aparelho gessado tempo 4:48 min https://youtu.be/4w76zbUHH-g

PESSOA PORTADORA DE APARELHO GESSADO

Intervenções de Enfermagem

• Elevar ao nível do coração os tecidos com gesso utilizando almofadas pelo menos nas primeiras 24 a
48 h. (colocar tipoia de suporte)
− Promove retorno venoso;
− Previne ou reduz o edema existente e risco de comprometimento neuro vascular;
• Estar atento e solicitar á pessoa a informação sobre alterações, como:
− Dor intensa no local da # (fratura);
− Alteração da sensibilidade do membro, formigueiro, dor á movimentação passiva, dormência,
incapacidade para mover os dedos
− Odor, drenagem no aparelho gessado;
− Dor.
• Incentivar o movimento  Contração isotónica e isométrica;
• Alternar decúbitos, mantendo alinhamento corporal;
• Incentivar hidratação e ingestão de alimentos ricos em cálcio;
• Incentivar a atividade e distração…

Membro Superior

Gesso no Punho - Braquipalmar

• Tratamento de fraturas estáveis da mão/punho;

• Correção de deformidades (afastamento interósseo e o paralelismo
rádio-cubital);
• Imobilização pós-operatória.

Gesso no Membro Superior - Axilopalmar

• Tratamento de fraturado rádio/cúbito e cotovelo;

• Correção da porção distal do braço, cotovelo e punho;
• Imobilização pós-operatória do úmero e do cotovelo.
 Suspensão do antebraço

Membro Inferior

Bota Gessada

• Tratamento de luxações e entorses graves;

• Imobilização pós-operatória  pé e articulação tibiotársica;
• Correção de deformidades  pé e articulação tibiotársica.
• Tratamento de fratura pé, articulação tibiotársica e porção distal da tíbia/perónio;

Gesso Cruropodálico

• Tratamento de fratura  perna, joelho e fémur distal;

• Tratamento de rotura de ligamentos do joelho;
• Imobilização pós-operatória  joelho, perna e articulação tibiotársica;
• Correção de deformidades  perna e joelho.

INSTRUMENTOS PARA REMOÇÃO DE APARELHO GESSADO

• Abridor de Gesso Wolf

• Abridor de Gesso Henning
• Tesoura Smarch para Gesso
• Cortador de Gesso Stille
A máquina (serra de gessos) será posta em
movimento antes de entrar em contacto com a
imobilização. A sua lâmina será dirigida ao gessado
na posição perpendicular. O corte será executado
por golpes sucessivos, em toda a profundidade e
extensão, sendo de evitar o contacto com os
tecidos moles, exercendo, para isso, apenas a
pressão necessária para atravessar a parede
gessada. Para os experientes é bem percetível
quando a lâmina corta toda a parede gessada e fica
sobre os materiais de proteção.
A imobilização deve ser cortada em forma de
bivalve, evitando as saliências ósseas, sempre que
possível. Esta conduta permitirá manter
estabilidade da zona até final do ato, permitindo
que uma das valvas, normalmente a posterior, seja
utilizada durante a realização de exames ou em
períodos de reabilitação. A componente económica
também não deixa de estar presente.
Ainda como material de corte deverá ser utilizada
a tesoura, cuja lâmina inferior possua na sua
extremidade uma proteção (bico de pato), própria
da tesoura de LISTER, impeditiva de causar lesões
nos tecidos moles.
Como auxiliar no afastamento das ditas valvas é
utilizado um afastador apropriado (de
extremidades alargadas) dando, assim, acesso fácil
ao material de proteção, que será então cortado
a
com a dita tesoura.

PESSOA PORTADORA DE APARELHO GESSADO

Focos de Atenção para a Prática de Enfermagem

• Perfusão de tecidos;
• Edema;
• Zona de pressão;
• Úlcera de pressão;
• Dor;
• Mobilidade;
• Mobilidade;
• Pé equino;
• Ansiedade;
• Autocuidado;
• Infeção;
• Síndrome de desuso.
Imobilização por tração manual, por tração cutânea e por tração esquelética

TRAÇÃO

Dispositivo de imobilização pelo qual se aplica uma força, numa direção específica, mantendo uma parte do
corpo/segmento em extensão  antes, após ou como alternativa à cirurgia.

Intervenção - Aplicar dispositivo para imobilização/estabilização de uma parte do corpo (NIC, 2015)

TIPOS DE TRAÇÃO
TRAÇÃO CUTÂNEA OU TRAÇÃO ESQUELÉTICA

A tração envolve uma força aplicada por meio de pesos a uma parte do corpo, enquanto uma segunda força,
chamada contração, puxa em direção oposta. A idade, a condição da pessoa e o objetivo da tração
determinam a quantidade de peso sobre a força a ser puxada. Em tração reta ou de correr, a força de tração

puxa contra o eixo longitudinal do corpo enquanto o corpo do paciente fornece a contração. Na tração
esquelética em suspensão equilibrada, a quantidade de força na tração é igual à quantidade de força na
contração. Uma tipoia é um sistema de pesos presos a uma trave acima da cama que suporta a parte afetada
enquanto o peso é preso ao pino ou ao fio que atravessa o osso femoral.

Embora existam vários tipos de tração em diferentes locais do corpo, há seis princípios gerais a atender na
tração:

• Manter a linha estabelecida de tração;

• Manter o equipamento de tração;
• Manter a contra tração (força contrária á tração e que exerce força contrária, o corpo do doente
fornece a contra tração);
• Manter a tração contínua;
• Manter o alinhamento corporal;
• Evitar o atrito e pressão sobre a pele.

A tração cutânea é a aplicação de uma força de
tração diretamente à pele e ao tecido mole que
indiretamente traciona o sistema esquelético. A
tração cutânea imobiliza a fratura e alivia os
espasmos musculares e as dores; a aplicação
contínua é necessária para atingir essa meta. A
tração cutânea geralmente proporciona
imobilização temporária até que a fratura possa ser
reparada cirurgicamente com redução aberta e
fixação interna (RAFI) ou a tração esquelética possa
ser implementada. Além disso, a tração cutânea
mantém o alinhamento e reduz as contraturas e as
luxações. Os pacientes necessitam de prescrições
médicas para a tração com pesos específicos,
posição da cama e mudanças de decúbito.
A tração esquelética imobiliza as fraturas do fêmur
abaixo do trocânter, as fraturas da coluna cervical
e algumas fraturas dos ossos do braço ou tornozelo.
Também imobiliza a cabeça do fêmur no caso de
fraturas do acetábulo. A consolidação lenta requer
períodos mais longos de tração (6 a 8 semanas) para
promover a reparação óssea. A tração esquelética
é utilizada com menos frequência devido aos
procedimentos cirúrgicos mais recentes. A tração
esquelética envolve a punção da pele no local onde
o pino é inserido. No caso de fixação externa ou
halo craniano, o dispositivo se liga ao osso por meio
da pele. A tração esquelética imobiliza os
pacientes até que o osso esteja consolidado. A
imobilização prolongada influencia os cuidados de
enfermagem, que focalizam o apoio às AVDs, a
manutenção da tração, a prevenção da embolia
gordurosa e as complicações da imobilidade, tais
como as ruturas da pele e a embolia pulmonar.
PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES INERENTES À TRAÇÃO

• Observar e Monitorizar as funções neuro vasculares que incluem:

− Dor
− Temperatura do membro
− Sensação
− Movimento
− Cor
− Preenchimento capilar.
• Avaliar pele e proteção de proeminências ósseas
• Manter estado cardiovascular através de exercícios isotónicos e isométricos

INTERVENÇÕES

• Inspecionar a tração
− Pesos e cabo  livres de atrito
− Cabo bem seguro, na linha média da roldana
− Nó afastado da roldana
− Suporte de pés. Pés do utente  sem tocar a base inferior da cama
− Manutenção da força de tração e de contra tração
− Alinhamento da tração…

AVALIAR A TRAÇÃO (os 4P’s)

• Peso (local correto e pendurado livremente);

• Pressão (observar cada “braçadeira” e sua conexão – se estão conectadas);
• Tração (se alinhada com eixo longo do osso);
• Roldanas (se corda desliza suavemente sobre a roldana).
CARATERÍSTICAS DAS TRAÇÕES CUTÂNEA E ESQUELÉTICA

Tração Cutânea

• Suspensão balanceada com Tala de Thomas

• Suspensão Pélvica
• Suspensão lateral do braço
• Tração Cervical
• Tração de Bryant
• Plano inclinado para apoio dos membros inferiores

Tração Balanceada
 Tração Esquelética

Materiais

Introdução no osso

• Fio de Kirschner  Mais utilizado em crianças e para pesos de 3-4 kg

• Prego de Steinmann  Diâmetro ≥ 3 mm e curto

Local de inserção

• Tração coxofemoral  Tuberosidade superior da tíbia

• Tração da perna  Calcâneo ou extremidade inferior da tíbia e perónio

Tração esquelética balanceada com tala de Thomas e acessório de Pearson

Tração esquelética craneana

FRATURA DA COLUNA
Cama de Stryker
CUIDADOS DE ENFERMAGEM À PESSOA COM UMA TRAÇÃO ESQUELÉTICA OU CUTÂNEA
• Remover as ligaduras uma vez ao dia para lavar o membro e observar a pele.
• Aplicar contra tração no membro durante a higiene da pessoa ou mudança de penso ou ligadura (a
tração contrária evita espasmos musculares e alivia desconforto)
• Verificar potenciais áreas de pressão como sacro, coluna, calcanhares, cotovelos e maléolos)
• Incentivar pessoa a mobilizar tórax e cintura para aliviar pressão na região do sacro
• Incentivar a executar exercícios plantar / dorso-flexão para ambos os pés para melhorar o retorno
venoso e diminuir o risco de embolia (para reduzir o risco de trombose venosa profunda (TVP), calçar
meias anti embolia, se prescritas, e administrar terapia anticoagulante cf. prescrito pelo médico
• Incentivar exercícios de respiração profunda (para reduzir o risco de infeção respiratória)
• Incentivar a ingestão hídrica por dia (pelo menos dois litros para manter a hidratação e prevenir a
estase urinária e obstipação)
• Incentivar dieta rica em fibras
• Verificar a tração a cada turno:
− Garantir que os pesos não estejam apoiados no chão ou encostados à cama
− Verificar se a tração da pele, se não escorregou e se se mantem no local adequado
− Garantir que os pesos não descansem na cama durante quaisquer procedimentos
• Garantir que a tração é eficaz o tempo todo.
FIXADORES EXTERNOS

Fatores Externos Imóveis

Fixadores Externos Móveis

• Entre o 5º e 7º dia, inicia manobras de alongamento:

− Rotação do extrator de alongamento um quarto de volta=0,25mm
de 6/6h, no sentido dos ponteiros do relógio.
• Execução de alongamentos  duração de 3 a 6 meses.
• Manter mobilização passiva e progressivamente ativa, respeitando
amplitudes articulares.

PROBLEMAS RELACIONADOS COM FIXADORES EXTERNOS

• Ansiedade;
• Mobilidade física diminuída;
• Risco de disfunção neurovascular periférica;
• Infeção - osteomielite… 70 a 80% por Estafilococos Áureos
− Contaminação óssea direta  Fratura exposta, cirurgia ortopédica
− Infeção de tecidos moles;
− Outros focos de infeção;
− Maior prevalência nos ossos longos.

NOTAS da Pl

• Ligaduras elásticas não se utilizam em pessoas com queimaduras (edema, perda de liquido e se muito
apertado  síndrome de comprometimento/ comprometimento vascular e venoso), mas sim ligaduras
de algodão simples (larga serve apenas para segurar as compressas)
 NUTRIÇÃO E DIGESTÃO
ALGUNS FOCOS DE ATENÇÃO PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM

10004250 - MASTIGAR
Comer ou Beber: decomposição mecânica dos alimentos, na boca esmagando-os com os dentes e os
movimentos da língua.

10019347 - DEGLUTIR
Comer ou Beber: passagem dos líquidos e dos alimentos fragmentados, pelo movimento da língua e dos
músculos, da boca para o estômago através da orofaringe e esófago.

10019001 - SUGAR
Comer ou Beber: ingestão de líquidos pela boca utilizando os músculos dos lábios e a língua, por exemplo o
leite da mama ou líquido por biberão.

10000291 - ABSORÇÃO
Processo corporal: incorporação de nutrientes sob a forma de alimentos, sólidos ou líquidos, introduzidos no
organismo através do tubo digestivo.

10020864 - VOMITAR
Processo do sistema gastrointestinal comprometido: expulsar ou trazer de volta alimentos processados ou
conteúdo gástrico através do esófago e para fora da boca.

DISFAGIA

Fatores predisponentes

Disfagia  Dificuldade em deglutir alimentos sólidos ou sólidos e líquidos

“É um distúrbio da deglutição com sinais e sintomas específicos que se caracterizam por alterações em
qualquer etapa e/ou entre as etapas da dinâmica da deglutição, podendo ser congénita ou adquirida, após
comprometimento neurológico, mecânico ou psicogénico, e trazer prejuízos aos aspetos nutricionais, de
hidratação, no estado pulmonar, prazer alimentar e social do individuo” (Mourão, 2005)
 FATORES OBSTRUTIVOS/
MECÂNICOS
• Infeções, abcessos
• Tiróide aumentada
• Linfadenopatias
• Divertículo de zencker
• Fibrose muscular
• Tumores da cabeça e pescoço
FATORES NEUROLÓGICOS
• Tumores cerebrais
• Distrofia neuromuscular
• Miastenia grave
• Acidentes vasculares cerebrais
• Traumatismo craneoencefálico
• Paralisia cerebral
• Doença de Parkinson
• Doença de alzheimer
• Esclerose múltipla
• Esclerose lateral amiotrófica
FATORES IATROGÉNICOS
• Procedimentos cirúrgicos
(excisão de tumores da cabeça
e pescoço, traqueostomia)
• Uso de terapêutica
neurolética,
anticonvulsivante,
antidepressiva
antiparkinsónica e
benzodiazepinas

MECANISMO DE DEGLUTIÇÃO

Figure 1. Schematic of anatomic structures and physiologic function of the normal swallow

During the oral preparatory phase, food and saliva are masticated to form a bolus. The soft palate lifts to
close off the nasopharynx as the tongue slides the bolus along the hard palate. The bolus is then propelled
under positive pressure into the pharynx. The duration of the pharyngeal phase is 1 to 2 s and involves a rapid
sequence of events that protect the airway. The hyoid bone and larynx move upward and forward, the vocal
folds move to the midline, and the epiglottis folds over the arytenoid cartilages. The tongue pushes backward
and downward into the pharynx to provide positive pressure to propel the bolus. The pharyngeal walls then
move inward with a progressive wave of contraction providing continuing pressure to move the bolus through
the upper esophageal sphincter into the esophagus. The bolus traverses through the pyriform sinuses, which
are hypopharyngeal spaces formed by the lateralpharyngeal wall and the larynx. During the esophageal phase,
the upper esophageal sphincter is opened and the bolus passes into the proximal esophagus. The upper
esophageal sphincter closes after passage of the bolus to prevent swallowed material from reentering the
larynx. The bolus moves by a pressure wave through the esophagus.
AVALIAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO

Avaliar pessoa – dados clínicos, diagnóstico médico, terapêuticas, exame físico dirigido à:

• Especificidade da deglutição (estado de consciência, hábitos alimentares, presença de sialorreia e

xerostomia)
• Avaliação da mobilidade e funcionais de deglutição (controlo do equilíbrio cervical e do tronco,
habilidade para comer e beber isto é, autonomia para alimentação segura)
• Estado de conservação dos dentes, lábios (simetria e encerramento)
• Estado de conservação da língua (mobilidade e integridade)
• Qualidade vocal e sensibilidade na região peri-bucal
• Função gustativa
• Avaliação funcional - Teste de Ingestão Oral: fase oral (sução e mastigação), fase faríngea (líquidos -
água -, semilíquidos e semissólidos
• Sentar a pessoa a 90 graus

Compromisso da deglutição – RISCO DE ASPIRAÇÃO E PNEUMONIA

Avaliação subjetiva da deglutição:

• Controle postural da cabeça

• Simetria facial
• Lábios: cor, simetria, movimentos e encerramento
• Sialorreia / Xerostomia
• Simetria da cavidade oral: sinal da cortina, língua
• Movimentos da língua
• Sensibilidade da mucosa oral e parede faríngea posterior
• Reflexo velopalatino
• Articulação das palavras e qualidade da voz
• Número e estado dos dentes / ajustamento das próteses dentárias

→ MONITORIZAR DEGLUTIÇÃO COM RECURSO A ESCALA

→ MONITORIZAR SATURAÇÃO DE O2
Testar a capacidade para a deglutição da saliva

Teste de deglutição de água

Volume-Viscosity Swallow Test – VVS-T

 GUSS – Gugging Swallowing Test

Semissólidos

• Água destilada e espessante até obter consistência de pudim.

• Inicialmente, administrar de 1/3 a metade de uma colher de chá de água destilada com espessante
(consistência de pudim).
• Se não se observarem sintomas, administrar 3 a 5 colheres de chá. Reavaliar após a 5ª colher.

Líquidos

• 3, 5, 10 e 20 ml de água destilada.
• Se não se observarem sintomas, continuar com 50 ml de água destilada.
• Avaliar e interromper se se observar um dos critérios.

Avaliar: deglutição, tosse involuntária, sialorreia e disfonia.

Avaliar alterações ou sinais de segurança:

• Tosse
• Alterações vocais
• Dessaturação de O2

Avaliar alterações ou sinais de eficácia:

• Encerramento labial
• Resíduos orais
• Deglutições múltiplas
• Resíduos faríngeos

Compromisso da deglutição – RISCO DE ASPIRAÇÃO E PNEUMONIA

DEGLUTIÇÃO COMPROMETIDA

Intervenções de Enfermagem

• Avaliar reflexo do vómito / faríngeo

• Avaliar deglutição
• Informar sobre a técnica de deglutição
• Instruir técnica de deglutição
• Treinar a técnica de deglutição
• Referir deglutição comprometida ao médico / serviço de nutrição
• Planear a dieta (consistência / textura)
• Acompanhar a refeição
• Inserir SNG (ver procedimento…)
• Alimentar a pessoa através de SNG (ver procedimento…)
• Otimizar SNG
• Remover SNG

Potencial de desenvolvimento de conhecimento sobre técnica de deglutição

Potencial de desenvolvimento de capacidades para usar a técnica
Instruir técnica de deglutição

→ Explicar mecanismo da deglutição à pessoa

→ Posicionar a pessoa com o tronco elevado para a refeição (se possível sentado, …)

• Incentivar o cliente a colocar o pescoço em flexão anterior

• Colocar o “alimento” no lado não afetado
• Incentivar o cliente a colocar o “alimento” na parte média da língua
• Nos AVC, iniciar dieta com consistência adequada
• Continuar com pequena quantidade de “alimento”
• Incentivar o cliente a utilizar a língua e os lábios para iniciar o processo de sucção e deglutição
• Incentivar o cliente a suspender a inspiração no momento da deglutição
• Manter os estímulos externos ao mínimo
• Manter o cliente concentrado na tarefa, dando-lhe diretrizes através de ordens simples
• Dar separadamente líquidos e sólidos
• Ensinar a verificar com a própria língua se tem alimento na boca
• Manter a posição de sentado mais 60 minutos após a refeição
• Observar o cliente durante e após a refeição.
DIGESTÃO / ABSORÇÃO COMPROMETIDA

Causas

• Processos patológicos das estruturas envolvidas na digestão (úlcera gástrica, neoplasia gástrica,
doença pancreática e/ou biliar, ...)
• Alteração da mucosa intestinal (infecção, inflamação, doença oncológica – remoção de parte do
intestino, ...)
• Compromisso da perfusão mesentérica
• Efeitos secundários de medicamentos (antibióticos, relaxantes musculares, opiáceos, …)
• Alterações neuromusculares
• (…)

Concorrem para:

10012453 - NÁUSEA
Perceção comprometida: sensação de enjoo e de vontade de vomitar; sensação desagradável, vagamente
referenciada ao epigastro e abdómen, ofensiva ao paladar ou ao olfato.

10020864 - VOMITAR
Processo do sistema gastrointestinal comprometido: expulsar ou trazer de volta alimentos processados ou
conteúdo gástrico através do esófago e para fora da boca.

10005933 - DIARREIA
Defecação comprometida: fluxo e defecação de fezes soltas, líquidas, não moldadas; aumento de frequência
de dejeções, acompanhada de aumento dos ruídos intestinais, cólicas e urgência na defecação.

10042077 - MALNUTRIÇÃO
Status nutricional comprometido.

Vomitar

Processo do sistema gastrointestinal comprometido:

expulsar ou trazer de volta alimentos
processados ou conteúdo gástrico através do
esófago e para fora da boca. (Tabelas CIPE, 2017)

Risco de vomitar
Sem vomitar
Intervenções de Enfermagem

• Vigiar conteúdo gástrico antes das refeições

— (quantidade, relação com última refeição, tipo de
conteúdo/aspeto…)
• Vigiar a eliminação intestinal
— (auscultação, avaliar defecação)
• Planear dieta
— (intervalos entre as refeições, quantidade, tempo de
administração de dieta, tipo ...)

Absorção comprometida
Risco de absorção comprometida

• Vigiar náusea
• Vigiar vómito
— Tipo (alimentar, aquoso, biliar, tipo borra de café, sangue…)
— Quantidade
— Cheiro
— Frequência (relação com refeição, hora do dia, tratamento ou outro factor desencadeante)
• Otimizar o ambiente físico
• Posicionar o cliente com o tronco elevado
— (elevar cabeceira da cama…)
• Interromper ingestão de alimentos
• Inserir SNG para drenagem
• Otimizar SNG (permeabilidade do dispositivo …)
• Executar lavagem gástrica
• Vigiar caraterísticas do produto drenado
NUTRIÇÃO ENTERAL

Nutrição enteral  refere-se á introdução de uma dieta líquida completa no estomago ou intestino através
de um tubo

INDICAÇÕES
Quando não é seguro alimentar o doente oralmente porque lhe foi diagnosticada disfagia ou
alteração da consciência

Quando a ingestão de alimentos é insuficiente, pobre ou necessita de aumentar a ingestão

nutricional

Para melhorar a recuperação em doentes com malnutrição e problemas de ingestão oral

CONSIDERAÇÕES SOBRE AS “FÓRMULAS” DIETAS ALIMENTARES

• A dieta líquida pode ser cozinhada em casa mediante alimentos recomendados para a dieta. Tem
vantagens e desvantagens nomeadamente a dificuldade em obter uma dieta para fins nutricionais muito
específicos e a segurança alimentar
• Osmolalidade (deve ser iso-osmolar : + ou – 300 – 500mOsm/Kg, isto é, ter concentração muito próxima
dos solutos no sangue. Este aspeto é particularmente importante nas pessoas com síndromes de má
absorção.
• Fórmulas alimentares completas – quando têm os nutrientes considerados necessários para a pessoa
• Volume – volume adequado ao fornecimento de vitaminas, minerais e outros nutrientes
• Conteúdo em líquido – 70 a 80% do conteúdo da dieta é água e alguns doentes têm restrição de líquidos
(ex: doentes renais e cardíacos)
• Fórmulas com conteúdo especial ( ex: para pessoas com diabetes, com feridas, formulas com baixo teor
de sódio, com suplementos de aminoácidos…)
ACESSOS AO TUBO DIGESTIVO

TIPOS DE SONDAS GASTROINTESTINAIS

SONDAS GASTROINTESTINAIS

Sonda de Levin

É uma sonda de plástico transparente, de 125cm de comprimento com marcas no seu trajeto, a primeira aos
40cm, desde a extremidade proximal, e daí a cada 10cm até totalizar 4 marcas.
Constituída com materiais PVC (situações curtas, drenagem NG, por exemplo, com menos de 3 semanas),
poliuretano, silicone. As de poliuretano e silicone são usadas para casos de longa duração.

Sonda de Dobbhoff

Fabricadas em poliuretano e silicone, não sofrem alterações em contacto físico com o ph gástrico, são
flexíveis, maleáveis e duráveis. Têm um calibre fino e uma ogiva distal de tungsténio, para possibilitar o
posicionamento para além do piloro, permitindo também o fecho de ambos os esfíncteres (cárdia e piloro).
 Sonda de Baker /Sonda de Nelson-Baker modificada

Sonda intestinal de 2,7 m de comprimento, calibre 16 e duplo lúmen, utilizado para descompressão, prevenção
de aderências após a cirurgia.

SONDAS DE GASTROTOMIA (Percutanous Endoscopic Gastrostomy – PEG)

Tipos de Sonda Para Gastrotomia

De
reposição Percutânea
tipo balão Tipo botão Gastrojejunostomia PEG
SONDAS DE GASTROMIA

Tubo de alimentação MIC-KEY ao nível da pele

• É importante identificar e documentar o tipo de sonda, o tamanho e laboratório

• Também é importante verificar se o balão está insuflado para que não se exteriorize
• As sondas de gastrostomia variam de 9 a 28F e tem uma validade de 18 meses a 2 anos.
• O balão é preenchido com uma solução salina
• Deve lavar-se com água a parte exterior e a pele
• Habitualmente tem uma extensão para adaptar e administrar a dieta
• As PEGs podem ficar incrustadas com alimento e bactérias quando não devidamente cuidadas:
— Importante rodar o tubo a 1ª X ás 24h após inserção, lavar tubo a pele perilesional
— Importante realizar flush com água sempre que faz a dieta ou faz medicação

ADMINISTRAR DIETA ENTÉRICA

Alimentação em bólus – consiste na introdução de uma dieta com um volume determinado através da
sonda (100 a 400ml) várias vezes ao dia, conforme programado

Procedimento:

• Verificar a temperatura da alimentação

• Aspirar a alimentação da taça/copo para a seringa
• Limpar bico da seringa com guardanapo antes de adaptar a seringa á sonda
• Retirar tampa da sonda
• Adaptar a seringa na sonda com a alimentação
• Inserir lentamente a alimentação (a alimentação por bólus implica uma administração de 100 a 400ml
entre 15 a 60 minutos)

Fonte: https://www.tuasaude.com/comoalimentar-uma-pessoa-com-sonda/
Por sistema fechado contínuo – consiste na introdução de um volume de dieta por sonda com auxílio de
uma máquina “bomba infusora”

Procedimento

• Agitar a solução para homogeneizar

• Adaptar e preencher sistema de infusão de alimentação entérica
• Colocar sistema na bomba infusora e programar ritmo de infusão prescrito
• Adaptar o sistema de alimentação entérica à sonda
• Colocar bomba infusora em funcionamento
• Trocar sistema de alimentação entérica a cada 24 horas

Monitorizar sinais de intolerância:

• Náuseas e vómitos
• Distensão abdominal
• Diarreia
• Grandes volumes de conteúdo gástrico
• Diminuição da mobilidade intestinal
INSERIR SONDA NASO/ OROGÁSTRICA

Indicações

• Compromisso da deglutição
• Compromisso da Absorção
• Compromisso da Sucção
• Colheita de suco gástrico
• Drenagem gástrica
• Lavagens gástricas
• Administração de fármacos
• Nutrição
• Prevenção de bronco-aspiração
• Prescrição pré-cirúrgica
• (…)

Contraindicações

• Traumatismos maxilo – facial

• Neoplasia / cirurgia da “cabeça e pescoço”
• Distúrbios da coagulação
• Insuficiência hepática
• “Varizes esofágicas”
• Doentes com compressão esofágica ou queimaduras.
• (…)

Complicações

• Úlcera de pressão (narinas)

• Alteração das mucosas / Infeções fúngicas
• Refluxo gastro – esofágico
• Esofagite
• Hemorragia
• Edema da Glote
• (…)
Cuidados

• Mudar diariamente e/ou em SOS o adesivo

• Desengordurar o nariz
• Evitar que a SNG permaneça em constante contacto com o mesmo local da asa do nariz
• Evitar que a SNG esteja sob tração em contacto permanente com a asa do nariz

CONTEÚDO GÁSTRICO

pH do conteúdo gástrico

CARATERÍSTICAS do conteúdo gástrico

 TEGUMENTOS

AVALIAR FERIDA

Avaliar (atividade)  estimar a dimensão, qualidade ou significado de alguma coisa.

Avaliar  determinar; processo contínuo de medir o progresso ou extensão em que os objetivos

estabelecidos foram atingidos.

Etiologia

Dicotomicamente, as feridas são classificadas em agudas e crónicas. Esta classificação é baseada no tempo
de cicatrização. Sabe-se que a fisiopatologia das feridas crónicas é um processo complexo caracterizado pela
existência de um estado de inflamação crónica do qual resulta um desequilíbrio entre os processos
reconstrutivos e processos destrutivos.

Surgiu recentemente o termo feridas de difícil cicatrização relativo a feridas cuja cicatrização se prolonga ou
não se atinge.

As feridas agudas podem ser:

• Cirúrgicas  intencionais e podem cicatrizar por primeira intenção, segunda intenção ou primeira
intenção diferida.
• Traumáticas  geralmente acidentais: esfacelos, escoriações, cortantes, perfurantes, esmagamentos,
mordeduras de animais e queimaduras.

Feridas de difícil cicatrização serão: úlceras de pressão, pé diabético, úlceras de perna, feridas oncológicas,
feridas atípicas. As feridas de difícil cicatrização têm um carácter de irreversibilidade inerente influenciado,
multifatorialmente, por variáveis pessoais (físicas e psicossociais), bioquímicas e microbiológicas, sendo que
o fator causal, etiológico, “trauma repetido”, exerce também um papel preponderante na sua evolução.
 Localização

A localização de uma ferida pode ser um indicador da sua etiologia. Caracteristicamente existem feridas que
se desenvolvem frequentemente em determinados locais anatómicos. No entanto, esta não deverá ser
considerada característica definidora única da etiologia. A localização da ferida deve basear-se em modelos
anatómicos e descrita com linguagem classificada e exata.

Dimensões

A caracterização de uma ferida de acordo com as suas dimensões deve abordar: comprimento, largura e
profundidade.

O tamanho, a profundidade e o tempo de duração da ferida são três fatores preditivos da sua evolução.

Figura 1 - Dimensões da ferida.

Existem vários tipos de medição das feridas:

• Medição simples (comprimento e largura);

• Delineador de feridas;
• Planimetria;
• Medição tridimensional (determina o volume da ferida);
• Fotografia.
 Existência de locas, fístulas e / ou deslocamentos

Estas são condições que dificultam a avaliação da ferida e, consequentemente, o seu tratamento. É por essa
razão que a avaliação das dimensões carece de uma exploração detalhada da ferida, embora não traumática,
para que se diagnostiquem e caracterizem corretamente a existência de alguma destas alterações.
Habitualmente identifica-se a sua existência recorrendo à ideia de um relógio para ser realizada a analogia
da ferida, definindo, assim, a localização da loca e / ou trajeto, determinando também, e se possível, a sua
profundidade.

Figura 2 - Ferida com loca / exploração das dimensões.

Exsudado

O exsudado deve ser caracterizado quanto à sua:

• Cor
• Seroso (amarelo);
• Sanguinolento (vermelho);
• Serosanguinolento (amarelado com vestígios de sangue).
• Quantidade
• Pouco;
• Moderado;
• Abundante. Hemático – Fluído com sangue
• Consistência Seroso - Fluído aquoso, fino
• Fluido, Sero-hemático – Mistura de fluído hemático
• Espesso; com seroso

• Purulento. Purulento – Fluído espesso castanho-

amarelado, amarelo ou verde,
cremoso
A eficácia do tratamento de feridas passa pela
capacidade de gerir o exsudado que esta produz,
procurando obter o equilíbrio de humidade na
interface ferida - penso primário, exsudado
libertado sob a forma de vapor de água, e aquele
que fica retido no dispositivo médico, reduzindo
assim o risco de desidratação e maceração.
O contacto prolongado com a humidade também
provoca a inibição da função de barreira da pele,
aumentando o risco de maceração,
cutânea, eczema exógeno e de dermatite de
contacto. A produção de exsudado da ferida
decorre da vasodilatação durante
inflamatória, por influência de mediadores como
histamina e bradiquinina. Faz parte do processo de
cicatrização, apresentando-se como
seroso no leito da ferida. Em feridas crónicas, a
inflamação é persistente, longa,
instalar ou não um processo infecioso, levando a
alterações do exsudado geradoras de alguns
desafios clínicos.
Nas feridas crónicas, o exsudado elevado degrada
os fatores de crescimento aumentando
concentração de Metaloproteinases
atrasando o processo de cicatrização, dificultando
a seleção do tratamento.
No entanto, o exsudado de uma ferida é importante
para:
• Manter a humidade da ferida;
• Ajuda a migração das células reparadoras;
• Transporta nutrientes, entre outros.
Para o controlo do exsudado de uma ferida não
existe nenhum tratamento, a sua seleção deve ter
sempre em conta o acrónimo TIME, ou seja, o tipo
de tecido existente na ferida, existência de
inflamação ou infeção, quantidade e tipo de
exsudado e os bordos da ferida.
No entanto as características do
produzido pela ferida condicionam a seleção do
dispositivo médico a utilizar.
No tratamento de feridas, em doentes com pele
frágil, edemaciada ou macerada, devem ser
aplicados pensos com capacidade de absorção
vertical, com rebordos adesivos não convencional
(silicone) e deve fazer-se sempre a proteção
perilesional com um creme barreira.
Deve-se ter sempre presente que a eficácia de um
penso pode ser afetada pelo efeito de fricção e
forças de deslizamento, consoante a região onde se
quebra localiza a ferida, podendo originar uma ferida
adicional devido a fuga de exsudado ou maceração
da pele perilesional que pode ser extremamente
a fase dolorosa e retardar o processo de cicatrização,
necessitando de tratamento imediato.
É fundamental que os profissionais de saúde
conteúdo
adotem práticas clínicas baseadas na evidência
científica, adotando abordagens terapêuticas e
podendo-se
utilizando dispositivos médicos adequados às
situações identificadas.
O excesso de exsudado tem um impacto negativo
no processo de cicatrização, pois está demonstrado
que feridas extremamente exsudativas cicatrizam
a
mais lentamente comparativamente com as menos
(MMPs),
exsudativas.
O exsudado das feridas crónicas é bioquimicamente
diferente do das feridas agudas, induzindo a
decomposição das proteínas da matriz extracelular
e dos fatores de crescimento.
A complicação mais frequente do excesso de
exsudado é a maceração da pele perilesional, que
pode culminar com um aumento do tamanho da
ferida. Devemos por isso reduzir ao mínimo o
contacto do exsudado com a pele peri-lesional
utilizando um protetor barreira.
O controlo direto do exsudado implica a utilização
de pensos com elevada capacidade de gestão do
exsudado exsudado (carboximetilcelulose, espumas e
alginatos), de terapia de pressão negativa tópica e
terapia compressiva (úlceras de etiologia venosa).
As abordagens indiretas relacionam-se com o realçar que se o tratamento das causas subjacentes
tratamento da causa subjacente; exemplo disso é a for descorado o controlo direto por si só não produz
diminuição da carga bacteriana que causa efeitos satisfatórios
frequentemente excesso de exsudado. Convém

Odor
• Normal;
O odor classifica-se como presente ou ausente. • Pútrido.

A presença de odor poderá ser indicativa do seu estado de colonização ou infeção.

Dor

“A dor é um sintoma frequente em pacientes com uma ampla variedade de feridas”.

Dor  “an unpleasant sensory and emotional experience, associated with actual or potential tissue damage,
or described in terms of such damage”. (IASP: International Association for the Study of Pain).

É importante identificar e classificar a dor. Perceber se existe, como, quando e com que intensidade se torna
fundamental no processo de avaliação e no processo de cicatrização / tratamento da ferida. Para proceder a
esta avaliação é importante conhecer a fisiologia da dor e a sua classificação.

Em termos fisiopatológicos, dor pode ser:

• Nociceptiva  resposta fisiológica apropriada a um estímulo.

• Neuropática  resposta inapropriada causada por uma lesão primária ou disfunção do sistema nervoso.
• Idiopática  sem causa conhecida.

Relativamente à caracterização da dor, esta é classificada como:

• Dor aguda  dor de início recente e de provável duração limitada, havendo normalmente uma definição
temporal e / ou causal;
• Dor crónica  dor prolongada no tempo, normalmente com difícil identificação temporal e / ou causal,
que causa sofrimento, podendo manifestar-se com várias características e gerar diversas situações
patológicas;
• Dor irruptiva  exacerbação transitória da dor, que surge sobre uma dor crónica controlada;
• Dor incidental  definida como a dor que é repentina e agravada severamente em consequência do
movimento ou procedimentos terapêuticos.
Assim, na avaliação e tratamento de uma pessoa Segunda a EWMA (2002), estudos relacionados com
portadora de ferida, torna-se fundamental a qualidade de vida mostraram consistentemente
entender que dor é mais do que nociceção, mais do que a dor melhora significativamente com
que sensação; é uma experiência desagradável, tratamentos efetivos e que promovam a
individual, pessoal e subjetiva. Importante no cicatrização. Para avaliar e caracterizar a dor na
processo de tratamento de uma ferida é considerar área do tratamento de feridas existem uma grande
que “patients with chronic wounds are often variedade de escalas: escala visual analógica,
subjected to painful dressing changes”. Isto é, há escala numérica, escala qualitativa verbal e escala
que considerar a possibilidade de dor incidental, de faces. Para a sua abordagem e controlo deve
antes, durante e após o tratamento de uma ferida. considerar-se as melhores práticas no tratamento
E considerar que esta pode ser iatrogénica. local, a abordagem medicamentosa e outras
abordagens complementares.

Perante a existência de dor, é importante esclarecer:

• Características da dor;
o Evolução, duração e padrão
 Há quanto tempo? Contínua? Intermitente? Episódica?
o Localização
 Local de dor? Irradiação?
o Qualidade
 Descrição.
 Tipo “queimadura?”, “moedeira?”, “facada?”, “formigueiro?”.
o Intensidade
 Instrumentos de avaliação da intensidade da dor.
• Formas de comunicar a dor;
o Como expressa, comunica ou demonstra?
 Linguagem própria, gemido, face, silêncio, …
• Fatores de alívio e agravamento;
• Impacto da dor nas atividades de vida diárias;
• Conhecimento, perceção e expetativas relativamente à ferida, dor e tratamento;
 A que atribui a dor?
• Impacto psicossocial e espiritual;
• Sintomas associados;
• Medidas terapêuticas e seus efeitos.

A remoção do apósito e a limpeza da ferida parecem ser os dois procedimentos que mais frequentemente
desencadeiam dor.

Alguns procedimentos recomendados relativamente ao tratamento local no controlo da dor:

• Evitar a manipulação desnecessária;

• Manipular a ferida com suavidade;
• Permitir pausas durante o procedimento;
• Lavar a ferida com solução isotónica ou água aquecida;
• Selecionar apósito apropriado à ferida, que mantenha meio ambiente húmido, capaz de se manter na
ferida o máximo de tempo possível e recomendado;
• Tratar a pele perilesional.
 Tipo de tecido

O leito da ferida e o tipo de tecido presente são indicativos da fase de cicatrização, da sua evolução e da
eficácia do tratamento.

O leito da ferida pode apresentar diferentes tipos de tecido:

• Necrose: cor preta / cinza, indicativo de desvitalização e que pode ter consistência dura ou mole;
• Fibrina: de cor amarelada (mucóide) e que se pode apresentar aderente ao leito da ferida;
• Granulação: tecido de cor vermelho vivo que, simultaneamente, se se apresentar ligeiramente
humedecido e firme, é indicativo de boa evolução do processo cicatricial. Contém irregularidades;
• Epitelização: tecido de cor rosada, pálida ou translúcido, fino, com aspeto membranoso, indicativo
de encerramento da ferida e que, dessa forma, geralmente surge a partir dos seus bordos.

De acordo com o tipo de tecido presente, os objetivos e medidas terapêuticas locais são também distintos.

Além do tipo de tecido temos de considerar, na avaliação do leito da ferida, aspetos referidos, como
exsudado, dimensões (por exemplo, se cavitária ou não), se apresenta sinais de infeção, o que pode fazer
com que coexistam diferentes tipos de tecido e condições.

Relativamente ao tipo de tecido, considera-se aquele que está presente em maior dimensão e os objetivos do
tratamento local devem ser-lhe adequados, assim como a condições específicas, tais como presença de
exsudado abundante, cavidades e infeção.

Figura 3 – tecido necrosado, fibrótico e de granulação.

 Pele circundante / Peri-lesão

As condições dos bordos da ferida e pele peri-lesional são importantes para o seu encerramento. Uma pele
circundante íntegra favorece a epitelização e encerramento da ferida.

Alterações como maceração, eritema, edema, eczema ou celulite são prejudiciais para o processo de
cicatrização. O seu diagnóstico e tratamento são cruciais já que podem ser indicativos de alterações no
processo cicatricial (por exemplo, infeção), tratamento local inadequado ou cuidados adicionais inexistentes
(por exemplo, alívio de pressão). A pele circundante pode-se apresentar:

• Intacta
• Ruborizada
• Macerada
• Seca
• Descamativa

Maceração  pode ser um sinal de queo penso não é apropriado para a quantidade ou tipo de exsudado.

Deve fazer-se a palpação com os dedos à volta da superfície da ferida de modo a detetar endurecimento ou
flutuação que indica tumefação ou abcesso. A maceração da pele circundante pode ser evitada através da
aplicação de creme protetor ou mudança frequente de penso.
 Cuidados à pele perilesional

A principal função da pele é a de proteção contra a agrupam-se em duas famílias: cremes barreira e
entrada de microrganismos, água e traumatismos, emolientes.
sendo a prevenção do seu dano um dos objetivos
Os emolientes formam uma barreira inerte sob a
primordiais dos profissionais de saúde na prevenção
superfície da pele, fixando a humidade debaixo da
e tratamento de feridas.
mesma (Holden e colegas, 2002). Para Hampton
A preservação da integridade da pele requer uma (2004), estes produtos contribuem para a
abordagem adequada, que assenta em quatro áreas diminuição da perda de água através da pele. Estes
fundamentais: limpeza, hidratação, proteção e apresentam-se em diversas formas: loções, cremes,
continuidade dos cuidados. óleos, aditivos de banho e substitutos de sabão.

Para manter uma pele limpa recomenda-se a
utilização de água e sabão com pH neutro para
lavagem com uma manápula de tecido suave ou
esponja e toalha para secar. Como, por vezes, os
mecanismos de defesa corporal não estão em
condições de gerir os fatores que colocam em risco
a pele, nomeadamente a humidade, os produtos
normalmente utilizados para manter este equilíbrio
Os cremes barreira são produtos utilizados para
proteção da pele contra agressões causadas pela
exposição excessiva à água, exsudado ou irritantes
(por exemplo, fezes, urina, sudorese,
drenagens...). A composição base de um creme
barreira consiste numa emulsão lipídica / água com
uma adição de óxido metálico ou titânico (Voegli e
Voegli, 2008).

Sinais de colonização crítica / infeção

As feridas estão naturalmente colonizadas, mas estados de colonização crítica e infeção atrasam, estagnam
ou impedem o processo de cicatrização, podendo ter consequências sistémicas graves se não controlados.

Deste modo, o seu diagnóstico é fundamental e obedece a guidelines. Clinicamente, estados de colonização
crítica e infeção podem apresentar os seguintes sinais:

• Aumento da quantidade de exsudado e alterações das suas características;

• Odor;
• Dor;
• Alterações de coloração do tipo de tecido / leito da ferida;
• Hipergranulação ou tecido de granulação friável;
• Eritema, rubor, aumento da temperatura local, celulite, dos bordos e pele perilesional;
• Atraso / estagnação do processo de cicatrização.
NOTA:
• A avaliação da ferida é um processo multidimensional que deve ser sistematizado e sistemático.
• A reavaliação deve ser efetuada frequentemente e se detetadas alterações na mudança de penso,
reavaliar e alterar, se necessário, o plano terapêutico.
• Os registos devem ser efetuados de acordo com os sistemas de informação em vigor.
• O registo fotográfico, com consentimento informado, é um complemento útil na parametrização e
avaliação da ferida.
 EXECUTAR TRATAMENTO DA FERIDA

LAVAR A FERIDA

Lavar (atividade) limpar  fazer com que algo fique limpo com água ou outro líquido e um
agente de limpeza.

“É muito importante lavar o leito da ferida e os seus bordos para que esta cicatrize …”

Considerar 3 pontos:

• Os agentes para lavar

• Os instrumentos para lavar e limpar
• O método de lavar e limpar

A decisão sobre a “técnica de lavar” deve ter por base a condição clinica da pessoa, a etiologia da ferida, a
sua localização, a invasão/profundidade dos tecidos lesados, o objetivo do tratamento.

Agentes para lavar

Ter em conta as propriedades antibacterianas e a sua toxicidade para os tecidos/células da ferida. As feridas
podem ser lavadas com água potável, ou, com soro fisiológico isotónico (Cloreto de Na a 0,9%) que é o agente
mais adequado para limpar o leito da ferida, removendo resíduos de superfície. A água, embora não isotónica,
é uma alternativa adequada desde que não contenha qualquer tipo de contaminante. Em algumas situações
a água deve ser estéril.

Sterile normal saline and sterile water are the solutions of choice for cleansing wounds and should be at least
room temperature (20° C) in order to support wound healing. Containers and bottles of sterile normal saline
and sterile water must be client specific and be discarded after 24 hours if solution is left over (DST has been
developed as a guide to support nursing practice in British Columbia and the use of clinical judgment,
June,2015) Considerar sempre as co morbilidades da pessoa.
Antisséticos

Das soluções disponíveis para lavar a ferida deve evitar-se as que são tóxicas para os tecidos; usar-se as que
se mostram efetivas na presença de material orgânico reduzindo o número de microrganismos; produzem
menor número de reações de sensibilidade; estão disponíveis ao menor custo.

Os antisséticos são tóxicos para os glóbulos brancos e fibroblastos. A utilização de anti-séptico em suplemento
da limpeza da ferida tem demonstrado em média um ↑ do índice de toxicidade do agente, pelo que a sua
utilização é desaconselhada no tratamento de feridas crónicas (Hellewell et al., 1997).

Considerar sempre a utilização de soluções de limpeza com agentes surfactantes e/ou antimicrobianos para
limpar as úlceras por pressão com resíduos, infeções confirmadas, suspeitas de infeção ou suspeitas de níveis
elevados de colonização bacteriana (NPUAP/EPUAP/PPPIA, 2014).

Uso de Loções

• Clorohexidina – Eficaz contra organismos Gram-negativos e Gram-positivos e com baixa toxicidade

para as células vivas.
• Peróxido de hidrogénio - tem um efeito oxidante que destrói as bactérias anaeróbias.
• Iodopovidona - a iodopovidona é um antissético de largo espetro, mas também retarda a epitelização
e baixa a resistência tensil da ferida. (O iodo está contraindicado em pessoas com sensibilidade
conhecida ao iodo, tiroidite de Hashimoto, bócio multinodular, crianças, e mulheres grávidas e em
período de amamentação.)
• Solução salina a 0,9% - agente de limpeza seguro e tratamento de eleição para a maioria das feridas.
• Hipoclorito de sódio - é citotóxico e retarda a epitelização da ferida.

O método de lavar

Técnica assética – técnica utilizada para diminuir a transmissão de microrganismos de uma pessoa a outra,
diminuendo a possibilidade de transmissão cruzada de microrganismos, incluindo 3 tipos de abordagem:
técnica esterelizada, técnica no touch, técnica limpa. A técnica escolhida deve considerer a condição clínica
da pessoa, a etiologia da ferida, a localização da ferida, a invasão dos tecidos pelo próprio procedimento do
penso, o objetivo do tratamento.

• Técnica estéril – implica o uso de luvas estéreis, campo de pensos esterelizado, soluções estéreis,
compressas esterelizadas (todos os materiais em contato com a ferida devem ser esterelizados).
• Técnica non touch – todos os materiais em contato com a ferida são esterelizados.
• Técnica limpa – materiais em contato com a ferida, incluindo luvas, são limpos, não contaminados.

O método de lavar a ferida favorece a sua limpeza. Quando o método é a irrigação, para que este seja eficaz
a força do jorro deve ser superior às forças de aderência que prendem os resíduos à superfície da ferida.
Pressões entre os 8 e os 15 psi são suficientes para lavar por irrigação uma ferida.
 Limpeza da ferida
A limpeza de uma ferida pode ser entendida como
um processo mecânico de remoção de resíduos
orgânicos, excesso de exsudado e / ou corpos
estranhos do leito da ferida por ação de fluidos.
O método de limpeza mais eficaz é a irrigação com
pressão. Esta pressão deve ser suficiente para
Figura - Irrigação da ferida com soro fisiológico.
A limpeza com compressa não está aconselhada
pois ao “esfregar” o leito da ferida pode provocar-
se traumatismo nos tecidos neo-formados e causar
dor e desconforto ao doente.
O soro fisiológico (cloreto de sódio 0,9%) é a
solução de limpeza mais segura e que pode ser
usada em todos os tipos de feridas, pois não
interfere no processo de cicatrização, não altera o
ph, nem causa reações alérgicas. Na lavagem de
remover os detritos presentes no leito da ferida,
mas não excessiva a ponto de lesar os tecidos.
Considera-se um intervalo seguro de pressões entre
4 e 15 psi. Com a utilização de uma seringa de 35
ml conectada a uma agulha de 19G obtemos uma
pressão de 8 psi; com uma seringa de 20 ml e uma
agulha de 18G obtemos uma pressão de 9,5 psi.
feridas crónicas pode ser utilizada a água potável
(água da rede pública).
A temperatura da solução de limpeza deve ser
aproximada à temperatura corporal (37o C), uma
vez que soluções de limpeza frias podem retardar
o normal processo de cicatrização até 4 horas.
A utilização rotineira de antisséticos com o
objetivo de limpar as feridas não está
recomendado.
 TRATAR A FERIDA

Tratar (atividade)  atender, cuidar aliviando, terminando, removendo ou restaurando alguma coisa.

Desbridar  Remover tecido necrótico, exsudato e detritos metabólicos da ferida para melhorar ou facilitar
o processo de cicatrização.

Entende-se por desbridamento o conjunto de mecanismos fisiológicos ou externos dirigidos à remoção de

tecidos necróticos presentes na ferida.

A presença de tecido desvitalizado / necrosado no leito da ferida constitui uma barreira mecânica ao processo
de cicatrização, pois favorece o crescimento bacteriano, aumentando o risco de infeção, e mascara as reais
dimensões da ferida e sua consequente avaliação.

Antes de iniciar o desbridamento devemos ter em atenção alguns aspetos importantes para o sucesso do
procedimento:

• Controlo da dor: considerar analgesia eficaz de forma a minimizar a dor associada ao procedimento.
• Vascularização da área: desconhecendo a etiologia da lesão devemos realizar uma avaliação vascular
rigorosa, principalmente nos membros inferiores. No caso de lesões isquémicas não desbridar.
• Calcâneos: a necrose seca, sem edema, eritema, flutuação ou drenagem não necessita de
desbridamento imediato, apenas vigilância diária e alívio de pressão.

Métodos de desbridamento:

Mecânico

Pensos húmidos-secos
Este método consiste na colocação de um penso de gaze embebido em soro fisiológico na
superfície da ferida, removendo-o quando este está seco. A remoção do penso seco facilita a
remoção do tecido desvitalizado.

Hidroterapia

Também chamado de tratamento whirlpool é realizada através da colocação do utente numa

banheira whirlpool deixando que a água em turbilhão amacie e solte o tecido morto. É
normalmente realizada nos serviços de fisioterapia, o tratamento dura 10 a 20 min. E deve ser
realizado 1 a 2 vezes por dia.

Lavagem pulsátil
É realizado usando equipamento especializado que combina um fluído de irrigação pulsátil com
sucção, combinando pressões de irrigação variadas. Este tratamento dura 15 a 30 min. Deve ser
efetuado 2 vezes por dia.
 Cirúrgico/ cortante

Remoção completa do tecido necrótico, realizado em contexto de bloco operatório sob anestesia. É o método
mais rápido, mas que tem os custos mais elevados. Realizado com lâmina de bisturi, tesoura forceps, excisores
ou laser para remover o tecido morto.Não está recomendado em doentes com risco de hemorragia
(coagulopatias ou anticoagulantes) e em lesões com insuficiência arterial.

Enzimático

É um desbridamento que implica a aplicação tópica de enzimas exógenas (por exemplo, fibrinolisina e
desoxiribonucease, papaína, tripsina e colagenases), geralmente proteolíticas, que degradam a fibrina, o
colagénio desnaturalizado e a elastina, promovendo a separação do tecido necrótico. As enzimas são
medicamentos de prescrição que requerem receita médica. Algumas são aplicadas 1 vez por dia enquanto
outras requerem a aplicação de 2 vezes ao dia. A pele perilesional deve ser protegida com produto barreira
dado o risco de maceração.
 Autolítico

Processo fisiológico no qual os fagócitos, macrófagos e enzimas proteolíticas liquefazem e separam o tecido
necrótico do tecido viável. É um desbridamento que implica a hidratação do leito da ferida, fibrinólise e a
ação de enzimas endógenas (como pensos hidrocolóides ou hidrogéis). A aplicação de hidrogéis (constituídos
em 70% a 90% por água) intensifica o processo fisiológico do desbridamento. Trata-se de um método seletivo
e atraumático mas mais demorado. Para melhorar a ação dos hidrogéis e colagenase é útil a realização de
“cortes” paralelos com bisturi no tecido necrosado duro e seco com a finalidade de facilitar a sua hidratação
e remoção.

Químico

É um desbridamento que implica a aplicação de um agente citotóxico não seletivo.

Biológico

É um desbridamento com recurso a larvas que têm especial apetência para o tecido desvitalizado.
Resumo:

• Mecânico
− Pensos húmidos-secos
− Hidroterapia
− Lavagem pulsátil
• Cirúrgico
• Enzimático
• Autolítico
• Químico
• Biológico
 Limpeza da ferida: irrigação e desbridamento

No que diz respeito ao tratamento da ferida
traumática, a irrigação e o desbridamento são
fundamentais na eliminação de tecido
desvitalizado e de corpos estranhos, o que faz com
que o número de microrganismos diminua, assim
como o risco de infeção (Dearden, Donnel, Donelly
& Dunlop, 2001).
Estes procedimentos causam dor ao utente e,
dependendo das características da ferida, deve ser
utilizada analgesia local ou geral a fim de controlar
a mesma. A existência de tecido desvitalizado não
é comum, mas a presença de corpos estranhos é
frequente, facto que atrasa, significativamente, o
processo de cicatrização e a sua remoção deve ser
feita o mais precocemente possível (Dealey, 2006).
Para a irrigação das feridas deve ser utilizada água
ou uma solução salina, de preferência, aquecida, a
cerca de 37° C (Dearden, Donnel, Donelly &
Dunlop, 2001).
As feridas traumáticas, como, por exemplo, feridas
causadas por mordeduras ou acidentes de viação,
pela sua etiologia, têm um potencial de risco de
infeção acrescido, e por isso está indicado o uso de
antisséticos por um curto período de tempo com o
objetivo de eliminar, reduzir e inibir os
microrganismos patogénicos na ferida. A utilidade
dos antisséticos na pele intacta é amplamente
aceite, no entanto, o seu uso como profilaxia da
infeção das feridas traumáticas é controversa
(Oliveira & Santos, 2008).

Abordagem da carga bacteriana e infeção

O corpo humano não é estéril, o ser humano está
em contacto constante com os microrganismos,
funcionando a pele como barreira física e química.
Sempre que existe uma quebra na pele é permitido
aos microrganismos “migrar” para os tecidos mais
profundos onde podem aderir e multiplicar-se mais
rapidamente. No entanto, a simples presença ou
multiplicação de microrganismos no leito da ferida
não indica necessariamente que se desenvolveu
uma infeção.

O envolvimento bacteriano de uma ferida pode ser dividido em:

• Contaminação – presença de microrganismos na superfície da ferida sem replicação.

• Colonização – presença de microrganismos em replicação, mas sem resposta imunitária do hospedeiro.
• Infeção – presença de microrganismos em replicação e com invasão de tecidos viáveis, provocando
resposta do hospedeiro.
O diagnóstico de infeção de uma ferida é baseado
em sinais clínicos e sintomas ou nos resultados das
culturas. Os sinais clássicos de infeção são eritema,
calor, edema, dor e exsudado purulento. Existem
ainda sinais e sintomas adicionais específicos
propostos como indicadores de infeção da ferida,
tais como, drenagem serosa com inflamação
concorrente, cicatrização retardada, descoloração
do tecido de granulação, retração do tecido de
granulação, odor intenso e colapso da ferida.
Quando o diagnóstico da infeção na ferida não é
clinicamente óbvio pode ser necessário recorrer a
Figura 6 - Zaragatoa segundo a técnica de Levine.
O tratamento da infeção da ferida exige uma
correção dos fatores sistémicos que afetam a
resistência do hospedeiro, tais como doenças
metabólicas, vasculares, nutrição inadequada,
tabagismo, alcoolismo. A nível do tratamento local
deve-se intensificar a limpeza da ferida por
culturas. As amostras de feridas mais comuns são o
tecido da ferida (biopsia), fluido aspirado com
agulha e a zaragatoa.
Na prática, os resultados da zaragatoa segundo a
técnica de Levine aproxima-se bastante da biopsia.
A zaragatoa segundo a técnica de Levine consiste
em, depois de limpar a ferida, rodar a zaragatoa
sobre 1 cm2 de tecido viável exercendo pressão
suficiente para expelir fluido do tecido da ferida,
ou seja, esta técnica tenta colher microrganismos
presentes nos tecidos da ferida e não apenas da
superfície da ferida.
irrigação, desbridamento contínuo do tecido não
viável de forma a reduzir a carga bacteriana,
utilização de pensos com ação antimicrobiana
(prata, iodo, mel, polihexanida) e, se necessário,
iniciar antibioterapia sistémica
 TAPAR A FERIDA

Tapar (atividade)  cobrir, colocar peças de roupa ou material.

Os materiais utilizados no tratamento da ferida tipo de tecidos presentes e do nível de exsudado.

traumática, como noutras feridas, devem ter a Deve, ainda, ser capaz de criar um ambiente
capacidade de criar as condições ideais para a húmido, controlar os níveis de exsudado, permitir
cicatrização. A seleção do material deve ser feita as trocas gasosas, fornecer uma temperatura
em função da profundidade tecidular atingida, do constante e proteger a ferida.

Características do penso ideal:

• Manter o ambiente húmido

• Facilitar o desbridamento autolítico
• Estar conforme a amplitude de uso necessário (preencher locas, diminuindo o espaço morto)
• Apresentar-se em numerosos tamanhos e formas
• Ser absorvente
• Fornecer isolamento térmico
• Proteger as feridas de agressões externas (físicas e microbianas)
• Diminuir ou eliminar dor
• Ser económico
• Ser confortável
• Remover o excesso de humidade
• Permitir trocas gasosas
• Livre de partículas tóxicas
• Permitir a remoção sem causar traumatismo ou dor

Os pensos podem ser considerados:

• Primários – quando entram em contacto com o leito da ferida

• Secundários – quando cobrem os primários ou fixam o primário ao local

O penso deve ser selecionado considerando o utilizador (utente), a ferida e o local.

Penso transparente - Membranas de poliuretano finas que constituem películas transparentes e que
permitem “ver através de”.

• Imitam a camada externa da pele para fornecer um ambiente

húmido, semelhante a uma flictena permitindo às células
epiteliais migrarem sobre a superfície da ferida.
• Não têm capacidade de absorção, mas são semipermeáveis –
permeabilidade para as trocas gasosas e impermeabilidade à
água e microrganismos.
• Podem usar-se nas úlceras de pressão Grau I e II, feridas
superficiais, pequenas queimaduras, lacerações, suturas,
locais de inserção de cateteres, úlceras dérmicas e proteção
da pele contra a fricção.

Aspetos de interesse:

• Estão indicados como pensos primários em feridas sem exsudado e na fase de epitelização ou para
prevenção em pele sujeita a fricção.
• Aplique o penso na pele íntegra, use com cuidado em pele envelhecida e frágil.
• Estes pensos não são recomendados para bebés e crianças.
• Use o penso em ferida seca ou moderadamente húmida.
• Não use sobre feridas exsudativas.
• Não use em feridas infetadas.
• São excelentes pensos secundários - fixação de outro material de penso como, por exemplo, hidrogéis.
• Mude o penso até 7 dias, ou quando o exsudato atingir a margem da ferida (quando necessário).
• Ao remover o penso levante o canto e puxe a película em direção ao exterior da ferida para separar a
barreira adesiva. Estique cuidadosamente o penso e segure a pele quando o remover.
• Pode usar sprays e toalhetes protetores na área perilesional antes de aplicar o penso.
Hidrocolóides  Pensos compostos por misturas opacas de adesivo, polímeros absorventes, agentes de
pectina gélica, proteínas, gelatina, carboximetilcelulose sódica (CMC) e revestidos
exteriormente por poliuretano, tornando-os permeáveis aos gazes e ao vapor de água.

• Em contacto com o exsudado da ferida, é formado um gel, de

cor e odor característicos (e algo desagradáveis), que promove
o desbridamento autolítico. Possuem uma baixa a moderada
capacidade de absorção do exsudado. Podem deixar resíduos no
leito da ferida.
• As propriedades adesivas e a capacidade de absorção de
exsudado variam consoante o produto.
• Está disponível em vários tamanhos e em duas formas de
apresentação: em placa de gel (com várias dimensões e
formatos anatómicos específicos - exemplo: região
sacrococcígea – com e sem rebordo) e em pasta.

Aspetos de interesse:

• Estão indicados em feridas com pouco exsudado, em granulação, epitelização e como penso
secundário. Tem também indicação como método preventivo em áreas sujeitas a fricção.
• Por serem oclusivos constituem uma barreira mecânica à contaminação bacteriana, mas estão
contraindicados em feridas infetadas. Não usar em locas ou descolamentos.
• Mudar penso de 3 a 7 dias antes que atinja a absorção máxima.
• Pode ser usado como penso primário ou secundário sobre outro produto de enchimento da ferida.
• Remover o penso começando por um canto e rodar suavemente, não puxar ao remover.
• Se apresentar resíduos, esguichar para fora do leito da ferida com SF.
• Pode usar spray ou outro protetor na área perilesional de modo a proteger e aumentar a aderência da
pele.
• Pode cobrir os bordos da placa com adesivo de modo a evitar que estes enrolem.
Hidrogéis  Penso em forma de gel que retém água e reduz a temperatura do leito da ferida até 5ºC.

• Compostos essencialmente por água (70% a 90%) e outros sistemas

cristalinos de polissacarídeos e polímeros sintéticos. Promovem a
reidratação dos tecidos, favorecendo o desbridamento autolítico,
contribuindo para a angiogénese, granulação e epitelização.
• A sua utilização combinada com a colagenase potência o efeito desbridante. Pela sua ação hidratante,
contribui para a diminuição da dor localmente por humidificação das terminações nervosas e porque
não aderindo ao leito da ferida, permite a sua remoção atraumática.
• Indicados particularmente para feridas com necrose, podendo ser utilizados em tecidos de granulação
e epitelização, úlceras de pressão, feridas com perda parcial ou total da espessura da pele e úlceras
vasculares. Nas placas de necrose há necessidade de efetuar alguns cortes com bisturi em linhas
cruzadas para permitir a penetração do produto e consequente hidratação dos tecidos.
• Formas de apresentação: tubos de gel, malha, placas, gazes e fitas para preenchimento de locas. Sob
forma de gel e/ou malha é necessária a utilização de um apósito secundário (hidrocolóide ou
hidropolímero, de acordo com a quantidade de exsudado).

Aspetos de interesse:

• Não usar em feridas muito exsudativas.

• Não usar em pele intacta.
• A mudança de penso pode ser efetuada de 3 em 3 dias, ou de acordo com as condições da ferida.
Podem durar vários dias, podendo ser necessário mudar devido a evaporação do hidrogel.
• Pode proteger a pele circundante com pomada de barreira cutânea, toalhete ou spray.
Espumas  Pensos feitos a partir de uma base de poliuretano com uma camada de contacto com a ferida
com calor e pressão modificados permeáveis aos gases e ao vapor de água que permitem a
absorção do exsudado.

• Deve usar-se em: feridas com exsudado moderado a elevado, proteção

profilática de proeminências ósseas ou áreas de fricção, feridas com
perda parcial ou total da espessura da pele, leitos da ferida a granular
ou necrótico, feridas cirúrgicas ou dérmicas, feridas infetadas.
• Apresentação: penso cavitário, placa de espuma não adesiva, placa de
espuma adesiva e file transparente com espuma.

Aspetos de interesse:

• Pode usar-se até 7 dias, dependendo da quantidade de exsudato

• A remoção do penso não produz trauma
• Pode ser cortado para tapar o tamanho da ferida
• Podem ser usados protetores da pele para prevenir maceração da pele
• Os pensos não adesivos necessitam de penso secundário
• Não devem ser usados em feridas com escara seca, podendo, contudo, ser usado com tratamento
tópico ou desbridamento enzimático.

Compostos por espumas hidrocelulares com necrose. Algumas podem ser usadas para redução
substâncias hidrofílicas. Têm grande capacidade de da pressão e na prevenção de úlceras de pressão.
absorção do exsudado (mesmo sob compressão) São também úteis para aplicação em feridas em
diminuindo o risco de maceração da pele hipergranulação.
perilesional, uma vez que não gelificam em
Apresentam-se com e sem rebordo adesivo, com
contacto com o exsudado. A absorção é feita no
vários formatos anatómicos específicos (por
sentido horizontal.
exemplo: zona sacrococcígea e calcâneos) e sob
Estão indicadas como pensos primários em feridas forma de estruturas esféricas para feridas
em granulação e epitelização, e como pensos cavitárias. Figura 9 – Copolímero acrílico (películas
secundários associados a outro material de penso poliméricas)
como, por exemplo, os hidrogéis nas feridas com
Alginatos  Pensos biodegradáveis de fibras não tecido (polissacarídeos naturais) derivadas de algas
marinhas castanhas compostas por sais de cálcio, de ácido algínico e ácido monurónico e
gulurónico.

• Atuam por troca iónica entre iões cálcio do alginato e os iões

sódio do exsudado da ferida. Em contacto com este, formam
um gel que cria um ambiente húmido favorecendo a
cicatrização, promove o desbridamento autolítico e o alívio da
dor (por humedecimento das terminações nervosas). Têm
ainda efeito hemostático pela indução da formação de
protrombina por parte dos iões cálcio.
• São úteis em feridas infetadas uma vez que têm algum efeito bacteriostático por retenção de
microrganismos na sua estrutura. Estão indicados em feridas extremamente exsudativas, superficiais
ou profundas (úlceras de pressão, locas, descolamentos, locais dadores de enxertos cutâneos, tendões
expostos e feridas infetadas), visto terem capacidade de absorção de dez a vinte vezes o seu peso.
Não são úteis na presença de necrose seca ou feridas pouco exsudativas.
• No entanto, absorvem o exsudado longitudinalmente, pelo que se recomenda que a sua aplicação não
deva ultrapassar os bordos da ferida. É a quantidade de exsudado que indica o tempo de permanência
na ferida que pode ser de sete dias. Requerem pensos secundário.
• Apresentam-se sob a forma de folhas, rolo, placas e tiras; as tiras são indicadas para feridas cavitárias
e profundas

Aspetos de interesse:

• Mudam-se diariamente
• São de fácil aplicação e remoção (não provocam trauma)
• Não fornece barreira bacteriana
• Necessita de um penso secundário
• Pode deixar resíduos de fibras, caso aconteça irrigar com SF para remover
• Facilitam o desbridamento autolítico
• Estão contra-indicadas em feridas secas, necrosadas, nos implantes cirúrgicos e nas queimaduras do
3º grau
Colagénios  Pensos hidrófilos muito absorventes da humidade compostos em 100% de colagénio ou
combinados com alginato ou outro produto.

• Podem usar-se: feridas exsudativas, feridas a granular, feridas

necróticas e feridas com perda parcial ou total da espessura da pele.
• Apresentação: pó, almofada, folha, gel.

Aspetos de interesse:

• Usar com cuidado em pessoa com pele frágil

• Contraindicado usar em pessoas sensível a produtos bovinos
• Não usar em ferida seca ou queimadura do 3º Grau
• Não adere ao leito da ferida e é de fácil remoção
• Deve ser mudado até 7 dias. Se infeção, mudar diariamente
• Necessita de penso secundário
• Pode usar-se juntamente com outro produto tópico
• Se ferida se apresentar seca, optar por usar o gel
• Se ferida apresentar exsudado escasso ou moderado, optar por usar folhas
• Se ferida apresentar exsudado abundante, optar por usar almofada ou pó

O colagénio é uma proteína presente na pele, com Deve utilizar-se com penso secundário (exemplo:
funções importantes no processo de cicatrização, espumas).
pois estimula o crescimento do tecido de
Apresentam-se sob forma de pó, grânulos ou
granulação por estimulação da angiogénese e
placas. Pode estar associado a outras substâncias
desenvolvimento dos fibroblastos. Tem também
como, por exemplo, matriz modeladora das
ação hemostática por aumento da agregação
proteases e gentamicina.
plaquetária.
Não necessita ser removido porque é absorvido.
Está indicado para feridas crónicas sem evolução,
idealmente sem necrose e/ou infeção.
Gaze  Penso utilizado na cobertura da ferida, consistindo numa compressa de gaze não adesiva (necessita
de fixação com adesivo).

Aspetos de interesse:

• Fácil aplicação
• Ótimo como penso secundário
• Necessita de mudança frequente
• Traumatiza o leito da ferida na remoção
• Pode deixar fibras de linho no leito da ferida

Antimicrobianos  Pensos húmidos que conferem um efeito antimicrobiano contra bactérias (ajudam no
tratamento da infeção)

• Formas de apresentação: pensos transparentes, placas, tiras,

solução de irrigação, gaze, espumas e enchimento absorvente. As
placas e tiras são constituídas por fibras de celulose, associadas a
polihexametileno biguanida (PHMB), podendo permanecer na ferida
até sete dias.

Aspetos de interesse:

• Fácil aplicação
• Ótimo como penso secundário
• Necessita de mudança frequente
• Traumatiza o leito da ferida na remoção
• Pode deixar fibras de linho no leito da ferida
Gaze vaselinada  Pensos de gaze fina impregnada com parafina macia branca, alguns contêm uma
percentagem pequena, cerca de 0,5% de acetato de clorexidina (anti-séptico).

• Indicados para o tratamento de: pequenas queimaduras, lacerações, escoriações

e feridas com perda de pele, áreas dadoras e recetoras de enxertos e úlceras de
perna.
• Formas de apresentação: gaze individualizada ou em rolo.

Aspetos de interesse:

• Necessitam de penso secundário

• Manter durante 3/4 dias, podendo variar a sua mudança. Se o penso prender, embeber com SF estéril
e retirar cuidadosamente
• Pensos com acetato de clorexidina não devem ser usados em casos de sensibilidade ou alergia à
clorexidina.

Silicone  Pensos semitransparentes de gel que contêm silicone puro.

• A sua principal característica é a não aderência ao leito da ferida,

permitindo a sua remoção sem traumatizar os tecidos neoformados e sem
provocar dor.
• Indicados para o tratamento das cicatrizes hipertrofiadas e queloides.
• Estão indicados em feridas em fase de granulação, feridas em que se verifique grande aderência de
outros apósitos e em feridas cujo tecido perilesional esteja fragilizado, uma vez que é repelente de
fluidos não aderindo à ferida, mas à zona circundante sem a lesionar.
• Formas de apresentação: tule, placas, gel e associado a espumas de poliuretano. As placas são úteis
para evitar coloides e melhorar os resultados estéticos da cicatrização. Quando associado às espumas
confere às últimas capacidade de absorção na vertical.

Aspetos de interesse:

• Necessitam de penso secundário

• Em cicatrizes antigas deve associar-se pressoterapia
Prata e Carvão  Pensos que incorporam prata na sua estrutura e alguns também contêm tecido de carvão
ativado.

• O penso de carvão ativado com prata adsorve o exsudado e

inativa as bactérias em contacto com o penso.
• A prata é um bom antibacteriano, pois atua provocando
alterações estruturais na parede e membranas celulares
bacterianas sem danificar as células humanas e o carvão é
eficaz na absorção dos produtos químicos libertados pelas
feridas. As feridas infetadas, necrosadas ou fungóides podem
ter um odor muito desagradável. O carvão confere um efeito
anti odor em feridas infetadas e exsudativas.
• A prata é eficaz em infeções provocadas por um grande espetro de microrganismos, incluindo os
multirresistentes, nomeadamente, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e Candida
albicans.
• Formas de apresentação: pensos de gaze.

Aspetos de interesse:

• Estão indicados no caso de feridas colonizadas e/ ou infetadas e com mau odor.

• Devem manter-se durante 7 dias podendo ser variável a sua mudança.

Terapia Compressiva  Usada para tratar o edema e melhorar o retorno venoso.

Aspetos de interesse:

• É aconselhável uma avaliação vascular e um estudo

(Doppler) antes de usar o penso de terapia compressiva
• A técnica (circular, espiga) varia de acordo com o produto
Fatores de crescimento  Potenciam a cicatrização de feridas através da inoculação de fatores que
promovem o crescimento do endotélio vascular.

• Indicado no tratamento de úlceras resistentes, por exemplo, na

neuropatia diabética.

Aspetos de interesse:

• É aconselhável uma preparação adequada do leito da ferida antes da sua aplicação (desbridamento
prévio da ferida).

Terapia Tópica de Pressão Negativa  Absorve os líquidos em excesso, facilita a regressão do edema,
favorece a contração cicatricial da ferida.

• Indicada no tratamento de feridas cavitárias, úlcera de pressão de graus

III e IV, em utentes impossibilitados de se submeterem a cirurgias
reconstrutivas.

Aspetos de interesse:

• O sistema é dotado de esponja estéril de poliuretano

(A), com três possíveis dimensões (pequena, média e
grande) e duas diferentes densidades (dura e macia). Na
esponja é introduzido um cateter flexível de absorção
(D). Tanto a esponja como o cateter serão recobertos
por uma película de filme de poliuretano adesivo (C). O
cateter é ligado ao sistema, denominado Bomba de
Terapia V.A.C., que fornecerá e controlará a pressão
negativa. A quantidade de pressão e modo de aspiração
podem variar segundo protocolo e tipo da esponja.
Algoritmo de tratamento local da ferida
INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM: monitorizar eliminação de líquido(s) através de dreno(s)

Drenos e sistemas de drenagem

Dreno  Dispositivo utilizado na remoção de fluidos, que possam interferir com a cicatrização.

O dreno é inserido perto da linha de sutura, através de um pequeno orifício.

• Um dreno é um recurso para prevenir a coleção de líquidos numa cavidade ou espaço fechado. O
espaço referido é um espaço anatómico, ou um espaço criado por uma dissecção cirúrgica.
• Os líquidos a drenar podem ser pus, sangue, sérum, urina, biliar ou secreção pancreática, conteúdo
intestinal, linfa ou ar.
• Um dreno é então um recurso utilizado para a “drenagem continua” de um local do corpo porque esse
fluido deve ser removido para o exterior, caso contrário afetará a cicatrização.
• Pode permanecer no local um número de dias restrito caso contrário torna-se mais difícil e doloroso
na remoção.
• Será inútil quando o volume de fluidos drenado for inferior a 25ML nas 24h.

DRENOS ABERTOS
• Dreno de Penrose (látex) – Dreno com forma tubular em latex com um só lúmen.
• Dreno de Silastic ou Silicone – Cateter de silicone, multiperfurado na extremidade distal, que pode
possuir fio radiopaco. Pode ser usado no mediastino ou no abdómen e pode ser conectado a um sistema
aspirativo ou a um saco coletor.
• Dreno de Kehr – Dreno em látex com forma de T
• Sonda de Malecot – Dreno em látex
• Sonda de Pezzer – Dreno em látex
TIPOS DE DRENOS CIRÚRGICOS – CLASSIFICAÇÃO

• Jackson-pratt drain - consists of a perforated round or flat tube connected to a negative pressure
collection device. The collection device is typically a bulb with a drainage port which can be opened
to remove fluid or air. After compressing the bulb to remove fluid or air, negative pressure is created
as the bulb returns to its normal shape. Habitualmente ligado a um sistema de sucção fechado; muito
usado nas situações pós-operatórias em que é fundamental a remoção de grandes quantidades de
fluídos. O seu propósito é evitar a acumulação sobretudo de sangue em espaços fechados a qual pode
proporcionar disrupções na cicatrização nomeadamente a formação de abcessos e o regresso da pessoa
ao bloco operatório, para proceder à exploração da ferida. Este tipo de dreno pode ser também usado
para drenar abcessos antes do ato operatório, quando já se verifica um abcesso ou a presença de
infeção intra-abdominal. Nesta situação é fundamental proceder à otimização do dreno e atender à
pressão de drenagem, sem o que a eficácia ficará reduzida.
• Blake drain - a round silicone tube with channels that carry fluid to a negative pressure collection
device. Drainage is thought to be achieved by capillary action, allowing fluid to travel through the
open grooves into a closed cross section, which contains the fluid and allows it to be suctioned through
the tube.
• Penrose drain - a soft rubber tube.
• Pigtail drain - has an exterior screw to release the internal "pigtail" before it can be removed.
• Chest tube - is a flexible plastic tube that is inserted through the chest wall and into the pleural space
or mediastinum.

TIPOS DE DRENAGEM

• Drenagem aberta: Utilizada para os drenos do tipo PENROSE. Habitualmente os drenos são tapados
com um penso (gaze, compressa) dependendo do volume de drenagem proporcionado pela ferida
cirúrgica, drenando livremente, por gravidade.
• Drenagem fechada por sifonagem se o dreno drenar diretamente para um “saco de drenagem”
sistema fechado, reduzindo a possibilidade de contaminação ambiente, ou de outros doentes. O saco
de drenagem pode ainda estar ligado a um outro saco maior, formando um sistema de drenagem
fechado. O tratamento do local de inserção do dreno e realizado mantendo o sistema fechado.
• Drenagem fechada por pressão negativa em que o dreno e conectado a um equipamento (sistema de
sucção, sistema de drenagem por pressão negativa). A pressão negativa proporcionada pelo sistema
de drenagem por pressão negativa e acoplado ao dreno. A pressão negativa pode ter como
caraterísticas a baixa pressão (-100 a – 150mmHg), enquanto outros utilizam a alta pressão (-300 a -
500mmHg) sendo estes últimos conhecidos como sistema REDIVAC.

A pressão negativa é usada conforme as cavidades que irão ser drenadas e o risco de hemorragia
local, eminente.
DRENOS FECHADOS

Sistemas de drenagem com vácuo de baixa pressão

• Sistemas de drenagem portáteis

• Recipientes rígidos com pressão negativa
• Têm uma unidade de vácuo para ligar ao dreno
• Mantêm baixa pressão contínua
• Permitem coletar o líquido drenado sem fazer aspiração da parede
• Estão indicados em feridas com drenagens elevadas
• Permitem monitorizar o aspirado - são graduados

Quando o reservatório está preenchido a dois terços da sua capacidade, deve ser substituído!!

DRENOS FECHADOS COM VÁCUO

Negative-Pressure Wound Therapy (NPWT)

Is a therapeutic technique using a vacuum dressing to promote healing in acute or chronic wounds and enhance
healing of second – and third – degree burns. The therapy involves the controlled application of
subatmospheric pressure to the local wound environment, using a sealed wound dressing connected to a
vacuum pump. The use of this technique in wound management increased dramatically over the 1990s and
2000s and a large number of studies have been published examining NPWT. It appears to be useful for diabetic
ulcers and management of the open abdomen (laparotomy) but further research is required for other wound
types.

Ao acumular-se no leito da ferida operatória, o exsudato interfere em sua cicatrização. Essa condição pode
ser controlada por meio da inserção de um dreno diretamente através da linha de sutura da ferida cirúrgica
ou de um pequeno orifício realizado pelo cirurgião próximo a incisão cirúrgica. Os drenos de Jackson-Pratt
e Hemovac são dispositivos portáteis de drenagem que consistem em unidades de sucção autocontidas que
se conectam ao tubo de drenagem para remover e coletar o exsudato. Um dreno de Jackson-Pratt e usado
para pequenas quantidades de exsudato (100 a 200 mL por 24 horas). O sistema de drenagem Hemovac ou
ConstaVac e empregado para coleta de grandes quantidades de drenagem (ate 500 mL por 24 horas). O
dreno deve ser esvaziado quando mais da metade de sua capacidade estiver comprometida pela secreção.
Apos o esvaziamento, deve-se comprimir o dreno para proporcionar vácuo em seu interior. Se o paciente
tiver mais de um dreno, eles devem ser numerados para relatar com precisão a quantidade de drenagem.
 INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM: remover material de sutura

Suturas  material utilizado para encerramento de uma incisão cirúrgica, pele e camadas profundas.

A sutura cirúrgica tem como função a aproximação dos bordos da lesão, facilitando a sua cicatrização e o seu
processo de “regeneração”.

A seleção do material de encerramento é determinada por:

• Antecedentes de cicatrização do utente

• Local de incisão
• Tecidos envolvidos
• Finalidade da sutura

CLASSIFICAÇÃO DOS FIOS DE SUTURA

• Degradação pelo organismo

− Absorvíveis
o Biológicos: Catgut Simple (GUT), Catgut Crómico
o Sintéticos: Ácido Poliglicolico (PGA), Polidioxanona P.D.S
− Não absorvíveis (fios e agrafos)
o Nylon Negro Entrançado
o Nylon Azul Monofilamento
o Linho Retorcido
o Seda Negra Entrançada
o Polipropileno
o Poliéster
• Origem – orgânicos/ sintéticos/ mistos
• Nº filamentos – mono/ multifilamentados
• Calibre - calibre expresso em zeros. Quanto maior o nº de zeros, mais fino é o fio.
• Agulhados/não agulhados
• Propriedades gerais
− Reação tecidular
− Força tensil
− Segurança do nó
− Facilidade de utilização
− Capilaridade
− Aderência bacteriana
− Elasticidade
MATERIAL DE SUTURA

As agulhas promovem a passagem do fio pelo tecido com o menor trauma possível. Podem ser classificadas
quanto ao trauma que produzem (traumáticas – ponta cilíndrica e fundo aberto-, e atraumáticas – ponta
cortante e fio integrado) , quanto ao seu formato (circulares ou retas).

Agulhas: Comprimento / forma:

• Cortantes 3/8 de círculo

• Redondas 1/4 de círculo
• Retas
1/2 de círculo

Agulhas
Material metálico (mineral):

• Agrafos
• Suturas de arame

Suturas cutâneas adesivas:

• Steri – strip®;
• Proxi – strip®…

Colas biológicas

TIPOS DE SUTURAS

A. Simples descontínua

B. Colchoeiro descontínua

C. Simples contínua

D. Colchoeiro contínua

E. Entrelaçada = contínua cobertor

SUTURAS DESCONTÍNUAS
AGRAFOS

SUTURAS CONTÍNUAS

TIMING/MOMENTO PARA REMOVER MATERIAL DE SUTURA

• Estádio da cicatrização
o Se cicatrização adequada, o material é removido 7 a 10 dias após realização da sutura
o Os pontos de contenção são mantidos por 14 dias ou mais
o Os primeiros pontos ou agrafos são retirados alternadamente
o Os restantes são retirados quando a incisão está seguramente encerrada
• Extensão cirúrgica
• Região anatómica
o Couro cabeludo – 7 dias
o Face/região frontal/pescoço – 5 a 7 dias
o Tórax – 14 dias
o Região abdominal – 10 dias
o Dorso – 10 a 14 dias
o Antebraço/braço – 10 a 14 dias
o Mão – 14 dias
o Coxa / perna / pé – 10 a 14 dias
• Tipo de material
TIPO DE MATERIAL

REMOVER PONTOS CIRÚRGICOS

REMOVER AGRAFOS CIRÚRGICOS

Documentação “Exemplo”

• “Bordos da incisão aproximados; sem rubor, edema ou exsudato; retirados todos os pontos (ou pontos
alternados) da sutura abdominal; colocação de steri-strip®”.
 Removendo suturas e agrafos

As suturas são usadas para fechar uma ferida
operatória das camadas teciduais profundas até a
camada externa da pele. O histórico
cicatrização do paciente, local da incisão, tecidos
envolvidos e finalidade das suturas determinam a
escolha do material de fechamento.
Nas suturas profundas é utilizado material
absorvível ou um fio inerte que permanece no local
suturado indefinidamente. Suturas não absorvíveis
(que requerem remoção) estão disponíveis em
seda, algodão, prolene, fio, náilon e dacron. As
suturas cutâneas removíveis são interrompidas ou
contínuas. As suturas interrompidas são separadas
por pontos, cada qual com o seu nó. Uma sutura
contínua é um filamento longo que se espirala ao
longo de toda a linha da sutura a intervalos
espaçados uniformemente. A aparência superficial
é muito semelhante a uma linha de suturas
interrompidas, exceto pelo fato de que cada seção
que cruza a linha da incisão não tem um nó. Outro
tipo de ponto contínuo é a sutura festonada,
retrógrada, ancorada de Ford ou de Reverdin. Esta
sutura se espirala ao longo da incisão sendo cada
cicatrização da ferida operatória e na extensão da
cirurgia.
de
O protocolo institucional determina quais
profissionais de saúde podem remover suturas e
grampos. As suturas e os grampos são removidos
geralmente dentro de sete a 10 dias após a cirurgia,
se a cicatrização for adequada. As suturas de
retenção permanecem por mais tempo (14 dias ou
mais). O momento da remoção das suturas e
grampos é importante. Eles devem permanecer na
ferida operatória por tempo suficiente para
assegurar o fechamento inicial da ferida com força
suficiente para suportar os órgãos e tecidos
internos.
Quando há qualquer sinal de separação da linha de
sutura, durante o processo de remoção, as suturas
remanescentes não devem ser removidas, deve-se
documentar o fato em anotação de enfermagem e
relatar o ocorrido ao enfermeiro e/ou médico. Em
alguns casos, essas suturas são removidas de vários
dias até uma semana depois.
Depois que as suturas são removidas, o enfermeiro

volta puxada sobre um dos lados. É feita uma alça aplica suturas cirúrgicas não invasivas (micropore)

na sutura em torno do fio do ponto anterior antes sobre a incisão para prover suporte. As fitas soltam-

de ser feita a próxima volta em espiral. Quando a se com o tempo (cinco a sete dias) e podem ser

aparência e formação de cicatriz mínima são removidas quando metade da fita não estiver mais

importantes, efetuam-se suturas de Dacron muito fixada à pele.

finas ou subcutâneas em baixo da pele. Em

paciente obeso, com cirurgia abdominal, podem-se
fazer suturas de retenção encapadas com tubos de
borracha para evitar o rompimento da pele pelo fio
de sutura (ponto capitão).

Os grampos são feitos de aço inoxidável, seu uso é

rápido e fornecem uma ampla resistência. São
empregados para fechamento da pele em incisões
abdominais e cirurgia ortopédica, quando a
aparência da incisão não é fator crítico. O
momento da remoção baseia-se no estágio da