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236-69

ANATOMIA
RADIOLÓGICA TÓRAX
do

aula

02
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AULA 02

Parênquima Pulmonar e Pleura 03


Mediastino 10
Diafragma, Parede Torácica e Axilas 19
Questões 21
Gabarito 24

02
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Parênquima Pulmonar e Pleura


Lóbulo Pulmonar Secundário
É uma das menores estr uturas do pulmão, medindo de 1 – 2,5 cm de diâmetro. As paredes
dos lóbulos são os septos e dentro do lóbulo temos um bronquíolo e uma ar ter íola, que irão
se direcionar para o centro do lóbulo. Na parede do lóbulo temos as vênulas, que vão
drenar o lóbulo e afer indo para veias maiores até chegar nas veias pulmonares, que então
desaguam no átr io esquerdo.

A parede que divide um lóbulo do outro é chamado de septo inter lobular. Existem,
também, os septos intralobulares, que estão dentro de um mesmo lóbulo, compondo o
interstício intralobular juntamente com os ácinos.
Os lóbulos pulmonares secundár ios podem estar ou não encostando na super fície pleural
ou nas fissuras pulmonares.
Faz endo o cor te no eixo axial de um lóbulo pulmonar secundár io vemos bronquíolo e
ar ter íola no centro, e as paredes são os septos inter lobulares, onde vemos as vênulas.





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Q uando o paciente está com um quadro congestivo, aumenta a pressão venosa, ou seja, as
veias se tornam ingurjitadas e até transudam, e o pr imeiro loc al que escoa o líquido é no
septo inter lobular. Então, uma alteraç ão da insuficiência c ardíac a é o espessamento dos
septos inter lobulares.

No septo inter lobular tem tecidos conjuntivo e linfático, bem como ao redor da ar ter íola
e do bronquíolo.
Q uando houver doenç a fibrosante, do tecido conjuntivo ou de disseminaç ão linfátic a
(como a sarcoidose) haverá acometimento do septo inter lobular e o interstício
per ibroncovascular (centro do lóbulo – ao redor do bronquíolo e da ar ter íola).
Dentro do lóbulo pulmonar secundár io há o interstício intralobular, no
qual temos os septos intralobulares, que dividem os ácinos e mais
microscopic amente os al véolos.

Assim como pode haver espessamento dos septos inter lobulares, pode
haver espessamento dos septos intralobulares também. A diferenç a é

que o septo inter lobular tem mais tecido conjuntivo. Então o que
define o lóbulo pulmonar secundár io, que é a menor unidade do
pulmão, é o re vestimento do septo pelo tecido conjuntivo.
O ácino é a unidade funcional do pulmão, onde a troc a gasosa acontece,
dentro dele há os bronquíolos respiratór ios, ductos al veolares, sacos
al veolares e e ventualmente os al véolos.

Juntando tudo e rec apitulando:


L óbulo pulmonar secundár io tem aspecto
poliédr ico, ar ter íola e bronquíolo centrais, vênula
septal/per ifér ic a.
Entre os lóbulos: interstício inter lobular ;
Dentro do lóbulo: interstício intralobular.
Há linfáticos nos septos (interstício septal
inter lobular), na pleura e fissuras e ao redor dos
bronquíolos e ar ter íolas (interstício
per ibroncovascular).

Q uando sem alterações, na TC de tórax não conseguimos visibiliz ar


bronquíolo de vido a fina espessura da parede, assim como a parede
do septo inter lobular e do instersticio intralobular (ou seja, não
conseguimos separar os lóbulos pulmonares secundár ios na TC.); a
únic a estr utura que conseguimos visibiliz ar é a ar ter íola.
Eventualmente conseguiremos visibiliz ar nas per ifer ias do lobo
médio, dos segmentos poster iores das bases pulmonares e nos ápices
pulmonares finas paredes de septos interlobulares sem serem patológicos.

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Q uando há espessamento septal conseguimos visibiliz ar com


facilidade o lóbulo pulmonar secundár io, pois espessam-se as
paredes dos septos inter lobulares. Mesmo assim, podemos não
conseguir visibiliz ar o interstício intralobular, como nesse exemplo,
como pode acontecer na congestão, metástases com disseminaç ão
linfátic a (pr incipais c ausas para espessamento septal liso).

Informações impor tantes: diferenç a de brônquio e bronquíolo:


brônquio tem c ar tilagem, bronquíolo não! S ó consegue-se ver o
 bronquíolo na TC se estiver alterado. Por exemplo, sempre que ver
um bronquíolo a menos de 2 cm da per ifer ia do pulmão é
bronquioloectasia!

Lobos, segmentos e fissuras


L obos pulmonares esquerdos e
direitos têm apenas dois
segmentos que são diferentes.
O lobo super ior esquerdo
“fusiona” o segmento apic al e
poster ior, formando o segmento
apicoposter ior e o lobo infer ior
esquerdo “fusiona” o segmento
anter ior e medial, formando o
segmento anteromedial.
O lobo médio tem o segmento medial, que encosta na margem medial do coraç ão e o
segmento lateral que encosta na parede torácic a. O equivale ao lobo médio no pulmão
esquerdo é a língula, que faz par te do lobo super ior esquerdo e ela se divide em segmento
lingular super ior e segmento lingular infer ior.

      


     
 
      
   
      
       
     
      
 
       
      
 

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Os segmentos são divididos pelos brônquios segmentares.


À direita, depois da bifurc aç ão da c ar ina temos o brônquio pr incipal direito, que 1 a 2 cm
depois emite o brônquio do lobo super ior direito, que por sua vez emite 3 segmentos
pr incipais que são: apic al, poster ior e anter ior.
Após a emergência do brônquio do
lobo super ior direito, o brônquio desce ver ti-
c almente por até 4 cm, sendo chamado de brônquio intermédio, que vai emitir o brônquio
do lobo médio e os brônquios segmentares para as bases pulmonares, ou seja, os brônquios
dos segmentos: super ior, anter ior, medial, lateral e poster ior.
No lado esquerdo, o brônquio que vai dar or igem aos segmentos da língula vem a par tir do
brônquio do lobo super ior esquerdo.
O brônquio pr incipal esquerdo é mais hor iz ontal e mais longo que o brônquio pr incipal
direito, medindo cerc a de 5 cm (mede 5 cm brônquio pr incipal direito + brônquio
intermédio direito). Ele emite um brônquio lobar para o lobo super ior esquerdo, esse
brônquio lobar tem seu ramo super ior, que emite os segmentos apicoposter ior e anter ior,
e o ramo infer ior, que emite os segmentos lingular super ior e lingular infer ior. Após o
brônquio lobar para o lobo super ior esquerdo, há o brônquio lobar para o lobo infer ior
esquerdo, que emite os brônquios segmentares: super ior, basal poster ior, basal lateral e
basal anteromedial.

A pleura tem dois folhetos: o par ietal re veste a parede do


arc abouço interno do tórax e o visceral está em íntimo contato 
com o par ietal e colado com a super fície do pulmão e ele invagina
nas fissuras formando as reflexões. No pulmão esquerdo há apenas


a fissura oblíqua, que divide os lobos super ior e infer ior.



 




   

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No pulmão direito há a fissura hor iz ontal e oblíqua, entre as quais está


 o lobo médio, acima da fissura hor iz ontal há o lobo super ior direito e
separando o lobo infer ior direito do lobo médio e do lobo super ior
direito há a fissura oblíqua.
 €
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

 





  €

Relembrando anatomia do tórax na radiografia


A incidência frontal nos diz o lado e o
per fil nos diz o lobo. Não se de ve
determinar o lobo pela incidência frontal,
pois há sobreposiç ão de lobos.

Correlacionado com a TC:


Para identific ar a fissura oblíqua, pode-se recorrer ao recurso de obser var se há outra
fissura mais ou menos simétr ic a no pulmão contralateral.
No plano axial o que estiver poster ior à fissura oblíqua é lobo infer ior. À esquerda, o que
estiver acima da fissura oblíqua é lobo super ior. À direita de vemos lembrar que há o lobo
médio, logo o que está “entre ” a fissuras oblíqua e hor iz ontal é lobo médio e o que está
anter ior à fissura hor iz ontal é o lobo super ior.

   ­€

   

   

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„‚  ‚  ‚ †€‚

Uma dic a para ajudar na divisão da


segmentaç ão pulmonar é identific ar os
brônquios e ir seguindo os brônquios
segmentares para se loc aliz ar.

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No exame de tomografia não vemos a


super fície pleural normal. S e vermos
qualquer espessamento com densidade
de par tes moles é espessamento/lesão
pleural, podendo ser plac a ou implante
pleural ou até mesmo derrame pleural
se tiver densidade de líquido.

VARIANTES ANATÔMICAS
L obo Ázigos
Ázigos é um vaso venoso que vem das veias lombares super iores à
direita e sobe para drenar para a veia c ava super ior. L ogo, há um
momento em que ela atravessa o mediastino, passando ao lado da
traqueia e desaguando na veia c ava super ior.
Eventualmente, a veia ázigos lateraliz a, passando “por fora” para drenar
para a veia c ava super ior (como vemos na figura abaixo), formando a
fissura da ázigos e o lobo ázigos.

Na radiografia sem a var iaç ão anatômic a geralmente vê-se a ázigos no ângulo


traqueobrônquico direito. Mas no c aso da var iaç ão anatômic a, a ázigos está desloc ada
lateralmente e conseguimos ver a sombra da ázigos e a fissura da ázigos, sendo essa a
pr incipal var iaç ão anatômic a de fissura pleural. Geralmente ela é assintomátic a.

F issura Acessór ia Infer ior


S epara o segmento medial do
restante dos segmentos basais do
lobo infer ior. Essa fissura pode ser
vista na radiografia também.

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F issura Acessór ia Hor iz ontal


Esquerda
S epara a língula do lobo super ior
esquerdo. Geralmente na mesma
altura da fissura hor iz ontal direita.

F issura Acessór ia S uper ior


S epara o segmento super ior dos segmentos basais do lobo
infer ior. Mais difícil de ser visibiliz ada na radiografia.

Mediastino
TRaqueia, Brônquios e bronquíolos
Ár vore respiratór ia: a traqueia é uma
estr utura fibroc ar tilaginosa, é um “tubo
de ar ” circundada por anéis c ar tilaginosos
na sua porç ão anterolateral. A porç ão
poster ior da traqueia não tem c ar tilagem.
A traqueia inicia-se logo após a
c ar tilagem cr icoide (ou ao músculo
cr icofar íngeo), desce, bifurc a na c ar ina no
plano de L udwing (plano que vai do
ângulo esternal até a vér tebra T4 e é
usado como limite anatômico para divisões do mediastino, arco da aor ta, entre outros).

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Relembrando
Brônquios tem cartilagem,
bronquíolos não.
E na TC não conseguimos
visibiliz ar bronquíolos,
apenas brônquios
segmentares e
subsegmentares.

VARIANTES ANATÔMICAS
Brônquio traqueal: brônquio que sai diretamente da
traqueia. Pode ser responsável pela aeraç ão do lobo
super ior direito. Eventualmente pode haver infecç ão
de repetiç ão no brônquio traqueal.
Q uando existe apenas o brônquio
traqueal e não existe o brônquio do
LSD, chama-se de brônquio suíno,
porém na maior ia das vez es existirá o
brônquio do LSD também.

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Brônquio c ardíaco: brônquio que sai do brônquio


intermédio ou do brônquio pr incipal e se direciona ao
coraç ão.

Esôfago
Normalmente não é visto na
radiografia, a menos que
haja contraste via oral,
no qual a transiç ão
esogafogástr ic a pode estar
contraída ou não (A e B,
respectivamente) e ainda se
obser va uma conc avidade
de vido a impressão do arco
aór tico (C), como vemos
ao lado:

  

O esôfago é retrotraqueal, central até o nível da c ar ina,


onde ele começ a a se cur var até entrar na região do seio
c ardiofrênico esquerdo.

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Na TC e ventualmente pode ter uma quantidade de ar no esôfago, mas muitas vez es ele vai
estar completamente colabado. Na região da transiç ão esofagogástr ic a é onde veremos as
var iz es esofágic as.
Por ter a densidade parecida com as demais par tes
moles, por vez es é difícil diferenciar o esôfago, mas
ele sempre vai estar poster ior e lateral à traqueia.
‡ ƒ

‡ ƒ Q uando a traqueia ac aba, o


esôfago fic a sempre junto à
aor ta.

Coração e vasos Mediastinais


No segmento superior do cor po, as veias responsáveis pela drenagem são as veias subc lávias,
que drenam os braços e as veias jugulares, que drenam o segmento cefálico e o pescoço.
As veias subc lávia e jugular se unem formando a veia braquiocefálic a, bilateralmente, que,
por sua vez, se unem formando a veia c ava super ior. A veia ázigos também desagua na veia
c ava super ior. E a veia c ava super ior drena para o átr io direito.
O sangue passa para o ventr ículo direito (com paredes bem menos espessas que o
ventr ículo esquerdo). Após vai para o tronco da ar tér ia pulmonar. E o
tronco pulmonar se bifurc a em ar tér ia pulmonar pr incipal direita e
esquerda. A ar tér ia pulmonar pr incipal também se bifurc a em ramos
segmentares, lembrando que à direita existe um ramo inter lobar que
“desce ” e à esquerda não existe esse ramo inter lobar. E outra informaç ão
impor tante é que a ar tér ia pulmonar pr incipal esquerda passa por cima
do brônquio esquerdo, e isso implic a no fato do hilo pulmonar esquerdo
ser sempre mais alto que o hilo pulmonar direito (pelo menos 1 cm).
Ocorre hematose e o sangue volta oxigenado pelas veias pulmonares até
o átr io esquerdo, que é a c âmara mais poster ior do coraç ão.
O átr io esquerdo é subc ar inal, por isso quando aumenta de tamanho,
alarga o ângulo c ar inal. O sangue passa então para o ventr ículo esquerdo,
do qual sai a aor ta ascendente. Acima do plano de L udwing, chama-se
arco aór tico e abaixo, aor ta descendente. O arco aór tico emite três ramos
impor tantes, tronco braquicefálico – ou ar tér ia inonimada – (que emite

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subc lávia e c arótidas direitas), c arótida comum


esquerda e subc lávia esquerda.
Podemos, ainda, em alguns c asos, visibiliz ar as
ar tér ias coronar ianas. A ar tér ia coronar iana direita
segue na parede lateral do coraç ão e na maior ia das
pessoas emite poster iormente a ar tér ia descendente
poster ior. Já a ar tér ia coronar iana esquerda logo se
bifurc a, dando o ramo descendente anter ior, que
pode emitir ramos marginais e diagonais, e o outro
ramo dá a ar tér ia circunflexa, que emite vár ios
ramos marginais.

Divisões do Mediastino
A par tir do introito torácico, anter iormente ao per ic árdio é mediastino anter ior (ou
mediastino pré-vascular) –A–. Entre os folhetos do per ic árdio, inc luindo coraç ão e a aor ta
ascendente é o mediastino médio (ou mediastino vascular) –B–. E após o folheto
per ic árdico é o mediastino poster ior –C–, que inc lui esôfago e aor ta descendente. A região
paraver tebral conceitualmente não faz par te do mediastino, o mediastino é anter ior aos
cor pos ver tebrais.

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Arco Aórtico Normal

Variações Anatômicas
Arco Bovino: a ar téria carótida comum esquerda Artéria Subclávia Direita Aberrante:
sai da ar tér ia inonimada, e não do arco aór tico. ar tér ia subc lávia direita não sai do
tronco braquiocefálico, tendo um
trajeto aberrante, passando atrás do
esôfago e entra no arco da aor ta. As
vez es a ar tér ia compr ime o esôfago (e
até mesmo a traqueia) or iginando a
disfagia lusór ia.

Duplo Arco Aórtico


Arco Aórtico à Direita

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Veia Cava Superior à Esquerda:


var iaç ão mais comum da VCS.
Desagua no átr io direito
através do seio coronár io.

D upla Veia Cava S uper ior Veia Cava Esquerda Persistente:


veia braquiocefálic a direita desagua no
átr io direito e a veia braquiocefálic a
esquerda, que é considerada a veia c ava
esquerda persistente, desagua no seio
coronár io.

Cadeias Linfonodais

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  € ˆ ‰ ­€­  ­€  €­€  „‚‰
 Œ ­€  ­‚­€  ­‹ Ž­‚
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­€‚€  Š €‹€   €  „  ƒ‰€‚

Linfonodo tolera-se até 1,0 cm no menor diâmetro, acima disso é considerado


linfonodomegalia. Exceções: linfonodos mamár ios internos, em qualquer dimensão, é
considerada linfonodomegalia e a c adeia subc ar inal supor ta até 1,2 cm no menor diâmetro
para ser considerado linfonodomegalia.

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Diafragma, Parede Torácica e Axilas


Na TC o diafragma não é
visibiliz ado com facilidade. A
cr uc a diafragmátic a se torna mais
espessa poster iormente; atrás das
cr uc as diafragmátic as podemos
obser var linfonodos retrocr urais,
quando presentes.

O diafragma tem três aber turas fisiológic as, que comunic am a c avidade torácic a com a
c avidade abdominal: mais super ior aber tura ou hiato diafragmático da veia c ava infer ior
(por onde passa a VCI e o ner vo frênico direito); hiato esofágico (por onde passa o esôfago
e o ner vo vago); e o hiato aór tico (onde passa a aor ta, para infer iormente se tornar aor ta
abdominal).

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As cr ur as diafr agmátic as se inserem nas vér tebr as lombares altas e as fibr as mais
anter iores do diafr agma se inserem no apêndice xif oide.
Dic a impor tante: na janela aor topulmonar passa o ner vo lar íngeo recorrente, então
uma massa nessa região pode c ausar par alisia de corda voc al.

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QUESTÕES
1. O lóbulo pulmonar secundár io é composto pelos septos inter lobulares, que dividem um
lóbulo pulmonar secundár io do outro, e no seu inter ior possui um pedículo vascular,
composto por uma ar ter íola e uma vênula.
( ) Verdadeiro
( ) Falso

2. Os septos intralobulares, que estão dentro de um mesmo lóbulo pulmonar secundár io,
compõe o interstício intralobular juntamente com os ácinos.
( ) Verdadeiro
( ) Falso

3. Assinale a alternativa correta. No paciente com quadro congestivo:


A( ) aumenta a pressão venosa, ou seja, as veias ingurgitam e até transudam, e o
pr imeiro loc al que escoa o líquido é no septo inter lobular, espessando-o.
B( ) diminui a pressão venosa, ou seja, as veias ingurgitam e até transudam, e o
pr imeiro loc al que escoa o líquido é no septo inter lobular, espessando-o.
C( ) aumenta a pressão venosa, ou seja, as veias ingurgitam e até transudam, e o
pr imeiro loc al que escoa o líquido é no septo intralobular, espessando-o.
D( ) diminui a pressão venosa, ou seja, as veias ingurgitam e até transudam, e o
pr imeiro loc al que escoa o líquido é no septo intralobular, espessando-o.

4. Na sarcoidose há alteraç ão a nível de:


A( ) S epto inter lobular
B( ) S epto intralobular
C( ) Interstício per ibroncovascular
D( ) A e C estão corretas
E( ) Todas estão corretas

5. Dentro do lóbulo pulmonar secundár io, há linfáticos no interstício septal inter lobular
e no interstício per ibroncovascular.
( ) Verdadeiro
( ) Falso

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6. Usualmente, na TC de tór ax, quando submetida à realiz aç ão técnic a adequada,


conseguimos visibiliz ar o lóbulo pulmonar secundár io, mesmo que o exame esteja
sem alter ações.
( ) Verdadeiro
( ) Falso

7. Usualmente, na TC de tór ax, quando submetida à realiz aç ão técnic a adequada,


conseguimos visibiliz ar toda a ár vore respir atór ia.
( ) Verdadeiro
( ) Falso

8. “ No pulmão esquerdo, o equivalente ao lobo médio é a língula, que possui


segmentos super ior e inf er ior, advindas do brônquio do lobo inf er ior esquerdo”.
A afir maç ão acima é falsa pois:
A( ) No pulmão esquerdo, o equivalente ao lobo médio é a língula, que possui
segmentos anterior e posterior, advindas do brônquio do lobo inferior esquerdo
B( ) No pulmão esquerdo, o equivalente ao lobo médio é a língula, que possui
segmentos anterior e posterior, advindas do brônquio do lobo superior esquerdo.
C( ) No pulmão esquerdo, o equivalente ao lobo médio é a língula, que possui
segmentos superior e inferior, advindas do brônquio do lobo superior esquerdo
D( ) O s s e g m e n t o s l i n g u l a re s s u p e r i o r e i n f e r i o r s ã o a d v i n d o s d o b rô n q u i o
inter médio.

9. S empre que houver a veia ázigos haver á fissur a e lobo acessór io da ázigos.
( ) Verdadeiro
( ) Falso

10. O esôfago, na TC de tór ax, passa posterolater al à tr aqueia e quando a tr aqueia


ter mina, ele passa junto à aor ta.
( ) Verdadeiro
( ) Falso

11. O hilo pulmonar direito é cerc a de 1 cm mais cr anial ao hilo pulmonar esquerdo
pois o fígado por ocupar maior volume na c avidade abdominal desloc a o hemitór ax
direito super ior mente.
( ) Verdadeiro
( ) Falso

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12. O esôfago se loc aliz a no mediastino:


A( ) Anter ior
B( ) Médio
C( ) Poster ior

13. A disfagia lusór ia é de vido a compressão do esôfago c ausada pela veia c ava
super ior à esquerda.
( ) Verdadeiro
( ) Falso

14. O diafr agma tem três aber tur as fisiológic as, que comunic am a c avidade tor ácic a
com a c avidade abdominal. No hiato diafr agmático da veia c ava inf er ior que
estr utur a passa juntamente com a VCI?
A( ) Ner vo frênico direito
B( ) Ner vo frênico esquerdo
C( ) Ner vo vago
D( ) Ner vo lar íngeo recorrente

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Gabarito
1. Falso. O lóbulo pulmonar secundár io é composto pelos septos inter lobulares, que
dividem um lóbulo pulmonar secundár io do outro, porém no seu inter ior possui um
bronquíolo e uma ar ter íola. As vênulas estão loc aliz adas nos septos inter lobulares.

2. Verdadeiro.

3. A

4. D

5. Verdadeiro.

6. Falso. S ó conseguimos visibiliz ar a ar ter íola.

7. Falso. S ó conseguimos visibiliz ar até brônquios segmentares e subsegmentares.

8. C

9. Falso. Veia ázigos sempre existe, as ve z es ela tem um tr ajeto mais later aliz ado,
que pode f or mar a fissur a e o lobo da ázigos.

10. Verdadeiro.

11. Falso. A ar tér ia pulmonar pr incipal esquerda passa por cima do brônquio
esquerdo, implic ando no fato do hilo pulmonar esquerdo ser sempre mais alto que o
hilo pulmonar direito.

12. C

13. Falsa. É de vido ar tér ia subc lávia aberr ante e não a veia c ava super ior à esquerda

14. A

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