artigo científico

Conhecimento dos alunos de graduação da fop/upe

em relação à indicação de anestésicos locais para
pacientes especiais

Fop/Upe´S Graduation Students Knowledge About Local Anaesthetics

Indications To Special Patients

resumo
Objetivo: verificar e analisar o conhecimento dos alunos de graduação, Ricardo José de Holanda Vanconcellos*
nas clínicas da Faculdade de Odontologia de Pernambuco, em relação às Antonio Azoubel Antunes **
indicações de anestésicos locais em pacientes especiais. Marcelo Farias de Medeiros ***
Material e métodos: foi realizado um estudo prospectivo, transversal, Paloma Rodrigues Genu ****
aplicando-se questionários aos alunos de graduação do 6º ao 9º períodos
da Faculdade de Odontologia de Pernambuco – FOP/UPE, em atendimento
nas clínicas da faculdade a fim de verificar e analisar seu conhecimento
em relação à dosagem e indicações de anestésico local, nos diversos * Especialista, mestre e doutor em Cirurgia e
procedimentos constituintes da prática odontológica. Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Faculdade
Resultados: após a análise da amostra total de 176 alunos, verificou-se de Odontologia - Universidade de Pernambu-
que quando questionados sobre indicação de sal anestésico de primeira co. Professor adjunto, doutor, de Cirurgia e
escolha para pacientes diabéticos, asmáticos, com hipertireoidismo e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da FOP/
usuários de medicamentos antidepressivos, a resposta “Não sabe” esteve UPE.
predominante, variando entre 38,1 a 85,2%, sendo um mínimo percentual ** Aluno do curso de especialização em Ci-
de acertos para cada um dos grupos de pacientes.
rurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da
Conclusões: tais resultados denotam falta de preparo por parte dos Faculdade de Odontologia de Pernambuco –
alunos sobre conhecimentos teóricos e práticos da anestesiologia aplicada Universidade de Pernambuco – FOP/UPE.
à pacientes com necessidades especiais. Uma maior atenção deve ser *** Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-
dada ao tema, dada sua importância e relevância dentro da prática clínica Maxilo-Facial pela Faculdade de Odontologia
diária do cirurgião dentista.
de Pernambuco, FOP/UPE.
Palavras-chave: Diabetes Melitus; Asma; Hipertireoidismo; Antidepressivos; **** Aluna do Programa de Doutorado em
Anestésicos Locais. Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
da Faculdade de Odontologia de Pernambuco
ABSTRACT – Universidade de Pernambuco – FOP/UPE.
Aim: to verify and analyze the graduation students knowledge, at FOP/
UPE’s clinics, related to local anesthetics indications for special patients.
Material and methods: in a transversal prospective study, questionnaires
were asked to the FOP/UPE`s 6 th to 9 th periods graduation students,
attending on the college clinics, in order to verify and analyze their Endereço para correspondência:
answers about local anesthetics dosages and indications, in the dentistry Ricardo José de Holanda Vasconcellos
practice main procedures. Faculdade de Odontologia – Universidade
Results: after the 176 students data analysis, it was verified that when de Pernambuco
questioned about local anesthetics indications for patients with diabetes, Disciplina de Cirurgia e Traumatologia
asthma, hyperthyroidism and antidepressants users, the answer “don´t Buco-Maxilo-Facial
know” was most prevalent, varying between 38,1 and 85,2%. Av. Gal. Newton Cavalcanti, 1650 – Tabatinga
Conclusions: such results suggest lack of prepare of the students on CEP 54755-220 – Camaragibe, PE
theoretical and practical anesthesiology information applied to patients Tel./Fax: (81) 3458.2867
with special conditions. A better attention must be given to the theme, E-mail: ricardoholanda@bol.com.br
once its importance and relevance on the dentist clinical daily practice.
Keywords: Diabetes Mellitus; Asthma; Hyperthyroidism; Antidepressants; Enviado: 10/2/2009
Local Anaesthetics. Aceito: 25/7/2009

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 Vasconcellos et at.

INTRODUÇÃO

A crescente demanda de fármacos utilizados em clínicas, consultórios e

ambulatórios por profissionais da área odontológica que vem a contribuir
para o controle de diversas doenças da cavidade bucal, ou mesmo outros
medicamentos utilizados para tratamentos sistêmicos, fazem com que seja
necessária uma atenção constante com a terapêutica medicamentosa nos
cursos de formação em Odontologia.
A escolha da solução anestésica ideal para as necessidades específi-
cas de cada paciente é uma etapa importante a ser seguida, porém, na
maioria das vezes é negligenciada por grande parte dos profissionais,
contribuindo, assim, para uma freqüência maior de intercorrências durante
os procedimentos da prática clínica diária.
O intervalo de tempo necessário para o controle da dor, possibilidade
de desconforto no período pós-tratamento, possibilidade de automuti-
lação no período pós-tratamento, necessidade de hemostasia durante o
tratamento e o estado clínico do paciente7, bem como o tempo cirúrgico,
necessidade ou não de operação, técnica anestésica e potencial de possí-
veis reações tóxicas locais e sistêmicas4 são apontados como importantes
fatores a serem considerados na seleção de um anestésico local.
Rood10 (2000) alerta que, quando ocorrer um evento adverso como re-
sultado da injeção de anestésico local, a verdadeira natureza do problema
deverá ser cuidadosamente considerada. Isto é importante para que não
seja questionada ou sugerida que uma reação alérgica tenha ocorrido
diante de sinais clínicos consistentes e bem conhecidos de causas comuns
às reações adversas às injeções.
A maioria das reações adversas pode ser minimizada com a atenção
quando na execução da técnica anestésica e adoção dos procedimentos,
tais como uma anamnese cuidadosa, posição supina do paciente, aspira-
ção com visualização de aspiração positiva intravascular, utilização de
soluções que não contenham metilparabeno, injeções lentas, além de uma
dose total específica para cada paciente2,10.
A alergia aos anestésicos locais é considerada rara14, e a reação imu-
nológica verdadeira representa apenas 1% das reações adversas dos anes-
tésicos locais 5. A alergia aos anestésicos locais tipo amida praticamente
inexiste e, embora possíveis, são extremamente raras. Esta é a sua grande
vantagem sobre os anestésicos locais do tipo éster7.
A maior dúvida na seleção de um anestésico local não está relaciona-
da à base anestésica, mas aos vasoconstrictores, que apresentam maiores
efeitos adversos e contra indicações 12. A indicação correta do anestésico
local em pacientes normais hígidos e portadores de patologias sistêmicas
é importante para o conforto e proteção do paciente durante o tratamento
odontológico.

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As principais complicações advindas da anestesia local são a síncope,

angina pectoris, hipotensão postural, broncoespasmo, reação anafilática, e
o infarto do miocárdio13. A necrose tissular, o trismo, enfisema, hematomas,
infecção e alergias são manifestações locais freqüentemente citadas1.
Dentre as complicações sistêmicas da anestesia local, o choque
anafilático é a manifestação mais grave e que habitualmente provoca
a morte do paciente, pela falta de preparo por parte do profissional
e de socorro adequado 11.
A toxicidade dos anestésicos locais envolve essencialmente o sistema
nervoso central (SNC) e o sistema cardiovascular. A toxicidade sistêmica
se caracteriza inicialmente por excitação, podendo inclusive ocorrer con-
vulsões tônico-clônicas e por último depressão do SNC1.
A utilização correta de diversas formulações de anestésicos locais em
patologias sistêmicas como o hipertireoidismo, diabetes, e asma brônqui-
ca devem ser do conhecimento de alunos e profissionais de Odontolo-
gia. Tortamano et al.12 (1997) relataram que os profissionais apresentam
insegurança na seleção do anestésico local, acentuando-se ainda mais
a dúvida frente a sua indicação em casos de pacientes portadores de
patologia sistêmica.
O objetivo do presente trabalho foi de verificar e analisar o conheci-
mento dos alunos de graduação, nas clínicas da Faculdade de Odonto-
logia de Pernambuco, em relação às indicações de anestésicos locais em
pacientes com as patologias sistêmicas supracitadas e em usuários de
medicamentos antidepressivos.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizado um estudo prospectivo, transversal, aplicando-se ques-

tionários aos alunos de graduação do 6º ao 9º períodos da Faculdade de
Odontologia de Pernambuco – FOP/UPE, em atendimento nas clínicas da
faculdade, a fim de verificar e analisar seu conhecimento em relação às
indicações de anestésico local, nos diversos procedimentos constituintes
da prática odontológica.
Os 176 alunos foram selecionados de acordo com os períodos, sendo
entrevistados uma única vez. Por meio do questionário foi verificada a
conduta dos alunos em relação à indicação do sal anestésico de primei-
ra escolha para pacientes diabéticos, asmáticos, com hipertireoidismo e
usuários de medicamentos antidepressivos.
A análise dos dados se deu após confecção de um banco de dados no
software estatístico SPSS versão 12.0.
Todos os alunos da amostra foram informados sobre o teor da pesqui-
sa, conscientizados da opção de participação na mesma e assinaram um
Termo de consentimento informado e esclarecido. A pesquisa foi realizada

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após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de

Pernambuco (Protocolo nº012/06).

RESULTADOS

Na tabela 1 apresenta-se a indicação por parte dos alunos do sal anes-

tésico de primeira escolha para o uso em pacientes diabéticos, asmáticos,
com hipertireoidismo e usuários de medicamentos antidepressivos, sendo
que o maior percentual em todas as co-morbidades correspondeu aos que
não sabiam responder. Os sais anestésicos mais citados foram: prilocaína
+ felipressina (17,6%), para pacientes diabéticos, a lidocaína sem vaso-
constrictor (6,8 e 5,7%) para pacientes asmáticos e com hipertireoidismo,
respectivamente e a lidocaína + adrenalina (6,8%) para os usuários de
antidepressivos. As demais freqüências para todas as co-morbidades
variaram de 1 a 12 casos.

Tabela 1. Distribuição dos alunos pesquisados segundo o sal anestésico

de primeira escolha para uso em pacientes diabéticos, asmáticos, com
hipertireoidismo e usuários de medicamentos antidepressivos.

Co-Morbidade
Sal anestésico Diabetes Asma Hipertireoidismo Antidepressivos
n % n % n % n %
Articaína + Qualquer vasoconstrictor
1 0,6 - - - - - -
Articaína sem vasoconstrictor 1 0,6 - - - - - -
Lidocaína + Adrenalina 10 5,7 9 5,1 3 1,7 12 6,8
Lidocaína + Felipressina 5 2,8 - - - - - -
Lidocaína + Fenilefrina 1 0,6 1 0,6 - - - -
Lidocaína + Noradrenalina 2 1,1 - - 2 1,1 2 1,1
Lidocaína + Qualquer vasoconstrictor
4 2,3 1 0,6 2 1,1 4 2,3
Lidocaína + Vasoconstrictor que não
9 5,1 3 1,7 - - - -
seja adrenalina
Lidocaína sem vasoconstrictor 17 9,7 12 6,8 10 5,7 9 5,1
Mepivacaína + Adrenalina 4 2,3 3 1,7 - - 2 1,1
Mepivacaína + Vasoconstrictor que não 2 1,1 - - - - - -
seja adrenalina
Mepivacaína + Qualquer vasoconstrictor - - - - 1 0,6 1 0,6
Mepivacaína sem vasoconstrictor 7 4,0 5 2,8 2 1,1 - -
Prilocaína + Adrenalina 1 0,6 - - - - - -
Prilocaína + Felipressina 31 17,6 4 2,3 2 1,1 1 0,6
Prilocaína + Qualquer vasoconstrictor 1 0,6 - - - - - -
Prilocaína sem vasoconstrictor 2 1,1 1 0,6 - - 2 1,1
Qualquer sal + Vasoconstrictor que não 8 4,5 3 1,7 2 1,1 1 0,6
seja adrenalina
Qualquer sal + Adrenalina - - 1 0,6 - - 2 1,1
Qualquer sal + Qualquer vasoconstrictor - - 6 3,4 2 1,1 3 1,7
Qualquer sal sem vasoconstrictor 3 1,7 5 2,8 - - 2 1,1
Não sabe 67 38,1 122 69,3 150 85,2 135 76,7

TOTAL 176 100,0 176 100,0 176 100,0 176 100,0

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DISCUSSÃO

Nos últimos anos, os profissionais têm apresentado insegurança na

seleção do anestésico local mais apropriado, acentuando-se a dúvida
quando o paciente apresenta qualquer tipo de doença sistêmica. Outro
questionamento é referente ao vasoconstrictor a ser utilizado, uma vez
que é o principal responsável pela maioria das contra-indicações dos
anestésicos locais, tornando-se um hábito a utilização de qualquer base
anestésica, desde que sem vasoconstrictor.
A literatura demonstra que os vasoconstrictores não devem ser
contra-indicados nos pacientes cuja condição clínica foi diagnosticada e
controlada por meios clínicos e/ou cirúrgicos, se a solução for aplicada
lentamente, em pequenas quantidades, e após aspiração negativa7.
O uso dos anestésicos locais injetáveis do grupo amida é hoje predo-
minante em todo o mundo. No Brasil, há uma tendência na maioria dos
casos de indicação da lidocaína e ou prilocaína (com as devidas restrições
e contra-indicações da adrenalina e felipressina em casos especiais). Em
países como os EUA e Canadá, as primeiras opções de anestésicos por
parte dos profissionais são a lidocaína e a mepivacaína, utilizados na
grande maioria dos procedimentos odontológicos7.
Concernente às opiniões dos alunos sobre o sal anestésico de primeira
escolha para uso em pacientes diabéticos, asmáticos, com hipertireoidis-
mo e usuários de medicamentos antidepressivos, a grande maioria dos
entrevistados não sabia responder, com um percentual que variou de 38,1
a 85,2%. As respostas restantes foram as mais diversas, inclusive de asso-
ciações (sal anestésico + vasoconstrictor) não disponíveis no mercado bra-
sileiro, como a prilocaína com adrenalina, prilocaína sem vasoconstrictor
e a articaína sem vasoconstrictor. Estes resultados demonstram, mais uma
vez, a falta de conhecimento em relação à indicação de sais anestésicos
para uso em pacientes que apresentam algum tipo de co-morbidade.
Apenas um sexto dos entrevistados (17,6%) apontou acertadamente
a prilocaína + felipressina, como droga de primeira escolha para uso em
pacientes diabéticos. A opção pela lidocaína sem vasoconstrictor foi citada
em 9,7% das respostas, e também deve ser considerada para uso em tais
pacientes. Porém, chama-se atenção que a mesma não está indicada para
procedimentos odontológicos de maior complexidade, pois apresenta
um efeito anestésico curto, acarretando dor, desconforto e possível libe-
ração de catecolaminas endógenas com conseqüente aumento de glicose
plasmática7,9.
Em relação ao sal anestésico de primeira escolha para uso em pacien-
tes asmáticos, apenas 2,3% indicaram a prilocaína com felipressina e 6,8%
responderam lidocaína sem vasoconstrictor, considerados 1ª e 2ª escolha,
respectivamente, para esses pacientes pela maioria dos autores7,9. O vaso-
constrictor ideal para uso em pacientes asmáticos seriam os adrenérgicos ou

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simpaticomiméticos, os quais são comumente empregados no tratamento de

reações alérgicas em conjunto com os anti-histamínicos e corticosteróides.
Porém, estão sempre acompanhados de conservantes do tipo anti-oxidantes,
os quais nas formulações têm o bissulfito de sódio como de escolha. Tal
substância vem sendo frequentemente associada a respostas alérgicas,
tornando inviável o seu uso para esse grupo de pacientes7.
No que diz respeito à indicação de primeira escolha para uso de anestési-
cos locais em pacientes portadores de hipertireoidismo, a prilocaína associada
à felipressina, de primeira escolha para estes pacientes, só foi citada em 1,1%
das respostas. Os hormônios tireoidianos têm natural influência, direta ou
indiretamente sobre a função cardíaca. Em pacientes com hipertireoidismo,
fenômenos como a taquicardia, aumento do volume sistólico, do índice cardí-
aco, da pressão arterial e hipertrofia cardíaca podem ocorrer. Indiretamente,
a sensibilidade às catecolaminas por parte do miocárdio é exacerbada no
hipertireoidismo. Por esta semelhança de efeitos sobre o sistema cardiovas-
cular, tem se sugerido um efeito sinérgico entre o sistema nervoso simpático
e os hormônios tireoidianos8. Para os pacientes com hipertireoidismo não
medicado, não deve ser indicado o uso de anestésicos locais associados a
vasoconstrictores adrenérgicos e em casos de urgências, também poderão ser
indicados anestésicos sem vasoconstrictores8-9.
Quando perguntados sobre qual seria o anestésico local de primeira
escolha para pacientes usuários de medicamentos antidepressivos, a lido-
caína + adrenalina foi a mais indicada (6,8%). Os antidepressivos tricíclicos
(ATCs) podem potencializar as ações cardiovasculares de vasopressores
administrados exogenamente. Tal aumento de atividade é dado em aproxi-
madamente duas vezes com o uso da adrenalina e a fenilefrina e de 5 a 10
vezes com o uso da levonordefrina e noradrenalina6. Segundo Malamed7
(2005), a administração da noradrenalina e levonordefrina deve ser evitada
nestes pacientes. Em pacientes usuários dos inibidores da monoamina
oxidase (IMAOs), a medicação antidepressiva é capaz de potencializar as
ações dos vasopressores por meio da inibição de sua biodegradação pela
enzima monoamina oxidase (MAO) a nível da terminação pré-sináptica
do neurônio, sendo este efeito mais comum na interação com a fenilefrina,
principal restrição para os usuários dos IMAOs3,7.
O quadro 1 demonstra as restrições e indicações dos anestésicos locais
para as co-morbidades abordadas neste estudo.
De acordo com os resultados apresentados é visível a deficiência dos
alunos de graduação em relação aos conhecimentos da Anestesiologia
Local e medidas devem ser tomadas para tentar modificar o quadro. A ins-
tituição de um módulo ou disciplina de Anestesiologia na grade curricular,
com maior carga-horária de aulas teóricas e práticas, com demonstrações
detalhadas em laboratório, estimulando os alunos ao aprofundamento da
teoria, são sugestões a seguir para suprir esta deficiência. A segurança
e o profundo conhecimento do tema são de fundamental importância e
necessários para a boa prática clínica diária do cirurgião dentista.

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Pacientes Restrição Anestésicos Locais Indicados

Vasoconstrictores • Prilocaína a 3% + Felipressina 0,03UI

Simpaticomiméticos:
Asmáticos • Adrenalina • Lidocaína sem Vasoconstrictor
• Noradrenalina • Mepivacaína sem Vasoconstrictor
• Fenilefrina
• Levonordefrina
Nos asmáticos dependentes
de corticosteróides.

Diabéticos Adrenalina: • Lidocaína a 2% + Noradrenalina

Nos pacientes com DMID*: 1:50.000
• Maior secreção do glucagon • Prilocaína a 3% +
• Maior secreção de Insulina Felipressina 0,03UI
• Maior susceptibilidade • Mepivacaína sem
à hiperglicemia Vasoconstrictor

Hipertireoidismo Vasoconstrictores Adrenérgicos • Prilocaína a 3% + Felipressina 0,03UI

• Em pacientes não controlados. • Lidocaína sem Vasoconstrictor
• Hipersensibilidade a catecolaminas • Mepivacaína sem Vasoconstrictor
e doença cardíaca subclínica
freqüentemente associadas.

Usuários de Adrenalina, Noradrenalina e • Prilocaína a 3% + Felipressina 0,03UI

Medicamentos Levonordefrina • Lidocaína sem Vasoconstrictor
Antidepressivos Causam com interações: • Mepivacaína sem Vasoconstrictor
•Arritmias cardíacas
•Alterações na Pressão Arterial e
Freqüência Cardíaca.

* DMID=Diabetes Mellitus Insulino-Dependentes

Quadro 1. Restrições e indicações de anestésicos locais de escolha para pacientes diabéticos,

asmáticos, com hipertireoidismo e usuários de medicamentos antidepressivos.

CONCLUSÕES

• a maioria dos alunos entrevistados não sabe indicar o sal anestésico

de primeira escolha para uso em pacientes diabéticos, asmáticos, com
hipertireoidismo e usuários de medicamentos antidepressivos;
• a ministração do módulo ou disciplina de Anestesiologia deve ser
priorizada nas instituições de ensino da Odontologia, bem como
uma melhor orientação dos professores nas diversas clínicas sobre
a prática da anestesia local.

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 Vasconcellos et at.

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