MARINHA DO BRASIL

NDM BAHIA G-40

AUTODECLARAÇÃO DE SAÚDE PRÉ-COMISSÃO
Posto/Graduação: _______ NIP:______________ Idade: _____ Peso: _____ OM: ____________
Nome completo: ________________________________________________________________
Alojamento: __________Ramal mais próximo: ______________Tel.:( )_______________
Endereço__________________________________________________
Número:________Complemento:____________Bairro:_______________Cidade:______________
Indicar uma pessoa para contato:
Grau de parentesco:______________Nome__________________________________________
Tel.: ( )___________________________
1. Sintomas :
• Febre
☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Sim / ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________
• Tosse importante (novo desenvolvimento ou agravamento de quadro crônico)
☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Sim / ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Não Data início:___/___/___
• Falta de ar
☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Sim / ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Não Data início:___/___/___
• Dor de Garganta
☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Sim / ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Não Data início:___/___/___
• Calafrios
☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Sim / ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Não Data início:___/___/___
• Congestão nasal (nariz entupido)
☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Sim / ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Não Data início:___/___/___
• Diarreia líquida (>3x /24h)
☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Sim / ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Não Data início:___/___/___
• Outros,
☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Sim / ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Não Qual(is) e quando:_________________________________________________
2. Informar se teve contato próximo* com caso CONFIRMADO de COVID-19 nos últimos 14 dias:
☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Sim / ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Não
• Informar grau parentesco: ___________________________________ Contato: ___/___/___
*Pessoa que reside ou trabalha na mesma casa/ambiente (colegas de casa/dormitório/ alojamento).
Obs: A
avaliação do grau de exposição do contato deve ser individualizada, considerando-se o ambiente e o
tempo
de exposição. Não há recomendação de afastamento para pessoa assintomática contactantes com
caso
confirmado não domiciliar.
3. Vacinação: ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Sim / ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Não
Qual Vacina _____________1a dose/dose única:__________ / 2a dose:_________
/Reforço:___________
5. Testes relacionados a COVID-19:
• RT-PCR de swab de nasofaringe Data:___/___/___ Resultado:
☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Detectado / ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Não detectado / ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Indeterminado / ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Não sabe o resultado / ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Não realizado
• Teste rápido Antígeno Data:___/___/___ Resultado:
☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Reagente / ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Não reagente / ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Indeterminado / ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Não sabe o resultado / ☐ Sim / ☐ Não Data início:___/___/___ Temperatura:_________ Não realizado
Declaro serem verdadeiras as informações acima e estou ciente dos potenciais danos à saúde
coletiva pelo
preenchimento inadequado das mesmas.
Data:___/___/__Assinatura: _____________________________________________________