Roteiro de Visitas - Versão 11

PROGRAMA CQH
COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR
ROTEIRO DE VISITAS
VERSÃO 11
(Novembro de 2016)
Afiliado à
Rede Nacional de Prêmios Membro do Prêmio Europeu

IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL
Número de matrícula do hospital no Programa CQH: ____________
Endereço: ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Cidade: ___________________________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________________
Telefone: ( ) _______________________________________
Fax: ( ) ___________________________________________
Responsáveis:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Datas das avaliações:
Primeira: _________________________________________________________________________
Segunda: _________________________________________________________________________
Terceira: __________________________________________________________________________
Quarta: ___________________________________________________________________________
Quinta: ___________________________________________________________________________
PROGRAMA CQH
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Índice
INSTRUÇÕES GERAIS PARA VISITA ......................................................................... v
I. INTRODUÇÃO ......................................................................................................................................... V
II. REQUISITOS PARA SOLICITAR A VISITA DE AVALIAÇÃO DO CQH ............................................ VI
III. DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA À REALIZAÇÃO DA VISITA ................................................... VII

CRITÉRIO VIII – RESULTADOS ................................................................................................ VII
8.1. Resultados econômico-financeiros ........................................................................................ VII
8.2. Resultados socioambientais ................................................................................................. VII
8.3. Resultados relativos aos clientes e ao mercado .................................................................. VIII
8.4. Resultados relativos às pessoas ......................................................................................... VIII
8.5. Resultados relativos aos processos ....................................................................................... IX
IV. SEQUÊNCIA DA VISITA ...................................................................................................................... X
V. DOCUMENTAÇÃO PARA O INÍCIO DA VISITA ................................................................................. XI

PERFIL ......................................................................................................................................... XI
CRITÉRIO I - LIDERANÇA .......................................................................................................... XI
1.2. Governança ............................................................................................................................ XI
1.3. Levantamento de interesses e exercício da liderança ........................................................... XI
CRITÉRIO II - ESTRATÉGIAS E PLANOS .................................................................................. XI
2.1. Formulação das estratégias ................................................................................................... XI
2.2. Implementação das estratégias .............................................................................................. XI
CRITÉRIO III - CLIENTES ............................................................................................................. XI
3.1. Análise e desenvolvimento de mercado ................................................................................. XI
3.2. Relacionamento com clientes ................................................................................................ XII
CRITÉRIO IV - SOCIEDADE ........................................................................................................ XII
4.1. Responsabilidade socioambiental ......................................................................................... XII
CRITÉRIO VI - PESSOAS ........................................................................................................... XII
6.1. Sistemas de trabalho ............................................................................................................. XII
6.2. Capacitação e desenvolvimento ............................................................................................ XII
6.3. Qualidade de vida .................................................................................................................. XII
CRITÉRIO VII - PROCESSOS ..................................................................................................... XII
7.1. Processos da cadeia de valor ................................................................................................ XII
7.2. Processos relativos a fornecedores ..................................................................................... XIII
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VI. SELO DE CONFORMIDADE ............................................................................................................. XIV
VII. QUESTÕES ......................................................................................................................................... 1

PERFIL ............................................................................................................................................1
CRITÉRIO I - LIDERANÇA ........................................................................................................... 6
1.1. Cultura Organizacional e desenvolvimento da gestão ........................................................... 6
1.2. Governança ............................................................................................................................ 7
1.3. Levantamento de interesses e exercício da liderança ........................................................... 7
1.4. Análise do desempenho do hospital .........................................................................................8
CRITÉRIO II - ESTRATÉGIAS E PLANOS ................................................................................ 10
2.1. Formulação das estratégias ................................................................................................. 10
2.2. Implementação das estratégias ............................................................................................ 11
CRITÉRIO III - CLIENTES ........................................................................................................... 12
3.1. Análise e desenvolvimento de mercado ............................................................................... 12
3.2. Relacionamento com clientes ............................................................................................... 12
CRITÉRIO IV - SOCIEDADE ....................................................................................................... 14
4.1. Responsabilidade socioambiental ........................................................................................ 14
4.2. Desenvolvimento social ........................................................................................................ 14
CRITÉRIO V – INFORMAÇÕES E CONHECIMENTO ............................................................... 16
5.1. Informações do hospital ........................................................................................................ 16
5.2 Conhecimento do hospital .......................................................................................................18
CRITÉRIO VI - PESSOAS ........................................................................................................... 19
6.1. Sistemas de trabalho ............................................................................................................ 19
6.2. Capacitação e desenvolvimento ........................................................................................... 20
6.3. Qualidade de vida ................................................................................................................. 21
CRITÉRIO VII - PROCESSOS .................................................................................................... 23
7.1. Processos da cadeia de valor ............................................................................................... 23
7.2. Processos relativos a fornecedores ...................................................................................... 30
7.3. Processos econômico-financeiros ........................................................................................ 30
VIII. TABELA DE PONTUAÇÃO .............................................................................................................. 32
IX. GLOSSÁRIO E SIGLAS ...................................................................................................................... 33
X. EVENTO SENTINELA ......................................................................................................................... 41

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INSTRUÇÕES GERAIS PARA VISITA
I. INTRODUÇÃO
Os responsáveis pela direção do hospital deverão comunicar a data da visita às pessoas dos diversos
setores e instruí-las a colaborarem com a equipe de avaliadores. Deverá ser designada uma equipe
composta por, pelo menos, um representante das seguintes áreas: corpo clínico, serviço de enfermagem e
administração para acompanhar a equipe de avaliadores durante toda a visita. O Roteiro deverá ser
preenchido previamente pelo hospital e encaminhado ao CQH com a antecedência mínima de 30 dias da
realização da visita, junto à documentação relacionada no item III deste documento.
A visita inicia-se às 8 horas com a verificação de toda a documentação do hospital relacionada no item V
deste documento. Para tanto, deverá ser preparado um espaço adequado, com mesa ampla, sobre a qual
deverão estar dispostos todos os documentos solicitados, inclusive os meios eletrônicos.
Após a revisão dos documentos, realiza-se uma reunião com a alta direção do hospital e todos os gerentes.
Esse grupo é definido pelo hospital, considerando as pessoas que participam da tomada das decisões
estratégicas da unidade. Em seguida, a equipe de avaliadores fará um intervalo para almoço preparado pelo
hospital, servido em lugar reservado. Nessa oportunidade, a equipe decidirá sobre a programação que será
seguida à tarde para a visita às instalações do hospital. A qualquer momento da visita, a equipe de
avaliadores poderá solicitar tempo para reunir-se reservadamente e avaliar a evolução dos trabalhos. A
programação de visita definida pela equipe deverá ser seguida e acompanhada pelos representantes do
hospital.
No Roteiro existem duas opções de resposta: sim (s) e não (n). Deverá ser assinalada com um X a opção
selecionada no espaço correspondente. No caso de o hospital não oferecer o serviço, a condição será não
se aplica (na). Os campos dos subitens deverão ser preenchidos com sim (s), não (n) ou não se aplica (na).
As informações coletadas deverão referir-se à situação existente na data do preenchimento. A informação
não comprovada pela equipe visitadora será considerada inexistente. Em perguntas com vários subitens
relacionados, somente assinalar sim (s) se todos os subitens forem respondidos afirmativamente (exceto
quando especificado de outra maneira).
Os serviços terceirizados localizados dentro ou fora da área hospitalar serão considerados como
pertencentes ao hospital, necessitando-se a apresentação do contrato de prestação de serviços e
comprovantes de atendimento das respectivas exigências contidas neste instrumento, não cabendo a opção
de resposta não se aplica (na).
O hospital deve ter interesse em mostrar todos os itens do Roteiro, uma vez que aqueles que não forem
vistos serão considerados inexistentes, não sendo aceito o envio de evidências após o término da visita.
Nos Critérios de I a VII, os Itens do Roteiro estão subdivididos em três grupos: enfoque/aplicação,
aprendizado e integração. Os Itens de enfoque/aplicação referem-se à adequação da prática com o modelo
de gestão proposto pelo CQH, incluindo a disseminação e continuidade dessas práticas. Nos Itens de
aprendizado procura-se identificar como o hospital melhora suas práticas de gestão, enquanto a integração
verifica a coerência entre as práticas, os princípios organizacionais e o perfil atualizado do hospital.
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II. REQUISITOS PARA SOLICITAR A VISITA DE AVALIAÇÃO DO CQH:
1. Relatório Mensal de Indicadores
O sistema de indicadores on-line deverá ser preenchido mensalmente, há pelo menos um ano, sem
interrupção.
2. Relatório de Avaliação pelo Usuário
O sistema de indicadores on-line deverá ser preenchido mensalmente, há pelo menos um ano, sem
interrupção.
3. Presença nas Assembleias do CQH
Os representantes dos hospitais são convocados a participar trimestralmente da Assembleia de Hospitais

Participantes do Programa CQH, na sede da Associação Paulista de Medicina, ou acompanhar por
videoconferência mediante cadastro prévio e confirmação da participação.
4. Contribuição ao Fundo de Apoio
Contribuir bimestralmente para o Fundo de Apoio.
5. Autoavaliação
O Roteiro de Visitas do CQH é enviado ao hospital no momento de sua adesão ao Programa e deverá ser
preenchido uma vez ao ano. O CQH pretende, com essa solicitação, incentivar a prática da autoavaliação
nos hospitais. A aplicação do Roteiro auxilia também o hospital a implementar o modelo de gestão proposto
e se preparar para a visita, ocasião na qual será avaliado pelo CQH através dessa metodologia.
6. Avaliadores formados na metodologia do CQH
Os hospitais que tiverem interesse em receber a visita do CQH precisam ter em sua força de trabalho três
pessoas formadas no Curso de Formação de Avaliador do CQH, sendo um médico, um administrador e um
enfermeiro. O hospital deverá disponibilizar os profissionais para realizar até duas visitas por ano.
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Item Nível
Exig. REQUISITO DA QUALIDADE
III. DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA À REALIZAÇÃO DA VISITA:

1. Licença de funcionamento do hospital
2. Cadastro Médico-Hospitalar (impresso CQH-02)
3. Cadastro do Corpo Clínico
4. Organograma da unidade com os nomes dos responsáveis
5. Auto de vistoria do Corpo de Bombeiros (ou protocolo)
6. Perfil nosológico
7. Resultados do Critério VIII do Roteiro que estão sendo trabalhados pelo hospital,
conforme relação abaixo. Recomenda-se que a equipe do hospital verifique no
glossário a definição de desempenho utilizada pelo Programa CQH.
CRITÉRIO VIII - RESULTADOS
Este critério aborda a apresentação de resultados estratégicos e operacionais relevantes para a

organização, na forma de indicadores que permitam avaliar, no conjunto, a melhoria dos resultados, o nível
de competitividade e o cumprimento de compromissos com requisitos de partes interessadas, nas
perspectivas econômico-financeira, socioambiental e relativas a clientes e mercados, a pessoas e aos
processos da cadeia de valor.
8.1. Resultados econômico-financeiros

Este item aborda os resultados econômico-financeiros da organização.
01 * Séries históricas de indicadores econômico-financeiros. (s) (n)
02 Tendência favorável para algum resultado econômico-financeiro (essa informação (s) (n)
será analisada pela equipe de visitadores, não sendo necessário que o hospital
apresente informações adicionais).
03 ** Desempenho superior para algum resultado econômico-financeiro, quando (s) (n)

comparado ao seu referencial (essa informação será analisada pela equipe de
visitadores, sendo necessário que o hospital apresente informações do referencial
comparativo).
8.2. Resultados socioambientais

Este item aborda os resultados sociais e ambientais da organização.
01 ** Resultado demonstrativo de sua ação social junto à sociedade. (s) (n)
02 * Séries históricas da quantidade de resíduos produzidos e coletados. (s) (n)
03 Séries históricas do consumo de energia. (s) (n)
04 Séries históricas do consumo de água. (s) (n)
05 Outros resultados socioambientais além dos mencionados acima. (s) (n)
06 Tendência favorável para algum resultado socioambiental (essa informação será (s) (n)
analisada pela equipe de visitadores, não sendo necessário que o hospital
07 Desempenho superior para algum resultado socioambiental, quando comparado (s) (n)
ao seu referencial (essa informação será analisada pela equipe de visitadores,
sendo necessário que o hospital apresente informações do referencial
comparativo).
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Item Nível
8.3. Resultados relativos aos clientes e ao mercado

Este item aborda os resultados relativos aos clientes e mercados-alvo da organização.
01 * Séries históricas de indicadores da avaliação feitas por seus clientes para o (s) (n)
atendimento na recepção, atendimento de enfermagem, atendimento médico,
alimentação fornecida e limpeza do quarto/enfermaria.
02 ** Séries históricas de indicadores relativas ao mercado no qual está inserido, tais (s) (n)
como: grau de participação no mercado; participação dos
convênios/seguradoras/autogestões/SUS; e imagem perante o mercado.
03 ** Resolubilidade das ações advindas dos indicadores de insatisfação do cliente. (s) (n)
04 Outros resultados relacionados aos clientes e ao mercado além dos mencionados (s) (n)
acima.
05 Tendência favorável para algum resultado relativo aos clientes e ao mercado (essa (s) (n)
informação será analisada pela equipe de visitadores, não sendo necessário que o
hospital apresente informações adicionais).
06 Desempenho superior para algum resultado relativo aos clientes e ao mercado, (s) (n)
quando comparado ao seu referencial (essa informação será analisada pela
equipe de visitadores, sendo necessário que o hospital apresente informações do
referencial comparativo).
8.4. Resultados relativos às pessoas

Este item aborda os resultados relativos às pessoas da força de trabalho.
01 Séries históricas de indicadores que expressam o grau de satisfação/insatisfação (s) (n)
das pessoas que nele trabalham, tais como: absenteísmo, rotatividade, condições
de trabalho, relações interpessoais e seleção interna (no mínimo 3 subitens).
02 ** Séries históricas de indicadores relacionados com o desenvolvimento das (s) (n)

pessoas: horas-homem/treinamento (geral e por grupo profissional); investimentos
em programas de desenvolvimento (por grupos profissionais e percentual sobre
faturamento/orçamento).
03 * Séries históricas de indicadores de acidentes de trabalho: número de pessoas (s) (n)

acidentadas (com ou sem afastamento) no ano, por tipo de acidente; número de
pessoas afastadas no ano, por tipo de acidente; e número de dias perdidos por
pessoas/ano.
04 Séries históricas de indicadores sobre doenças na força de trabalho: taxa de (s) (n)
doenças ocupacionais e não ocupacionais/1.000 pessoas/ano; e número de dias
perdidos no ano, por 100 pessoas.
05 Outros resultados relacionados à gestão de pessoas além dos mencionados (s) (n)
acima.
06 Tendência favorável para algum resultado relativo às pessoas (essa informação (s) (n)
07 Desempenho superior para algum resultado relativo às pessoas, quando (s) (n)
comparado ao seu referencial (essa informação será analisada pela equipe de
visitadores, sendo necessário que o hospital apresente informações do referencial
comparativo).
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Item Nível
8.5. Resultados relativos aos processos

Este item aborda os resultados relativos aos produtos, aos processos da cadeia de valor, aos fornecedores e aos
processos de gestão transversais.
01 * Resultados relacionados ao atendimento das patologias indicadas no perfil (s) (n)
nosológico.
02 Séries históricas do número de internações, número de consultas ambulatoriais, (s) (n)

número de cirurgias e número de atendimentos na emergência. Obs.: identificar e
justificar os indicadores que não se aplicam ao perfil atualizado do hospital.
03 ** Resultados dos procedimentos de enfermagem. (s) (n)
04 Séries históricas de indicadores relativos aos serviços de apoio diagnóstico e (s) (n)
terapêutico, tais como: produção e produtividade no laboratório; produção e
produtividade na radiologia; produção e produtividade no serviço de hemoterapia;
produção e produtividade em outros Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia
(SADT); exames de diagnóstico por imagem por paciente; exames laboratoriais
por paciente (no mínimo 2 subitens). Obs.: identificar e justificar os indicadores
que não se aplicam ao perfil atualizado do hospital.
05 Séries históricas de taxa de repetição de exames de imagem; consumo de (s) (n)

material por exame, tais como: filmes e perdas de filmes, contrastes e seringas.
06 Séries históricas de indicadores para os serviços de apoio técnico, tais como: (s) (n)
produção e produtividade na enfermagem (enfermagem/leito; enfermeiro/leito);
produção e produtividade na farmácia; taxa de entregas atrasadas em
medicamentos da farmácia; produção e produtividade na nutrição; e taxa de
reclamações com relação à alimentação (no mínimo 2 subitens).
07 Séries históricas de indicadores relacionados aos seus serviços e processos (s) (n)
organizacionais, tais como (no mínimo 8 subitens):
1) Percentual de reinternações pelo mesmo diagnóstico ( )
2) Taxa de reoperação pelo mesmo CID, durante a mesma internação ( )
3) Percentual de retorno no atendimento de emergência em 24 horas ( )
4) Taxa de erro de medicação ( )
5) Índice de úlceras por pressão ( )
6) Densidade de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS) ( )
7) Percentual de quedas da cama/maca/mesa ( )
8) Taxa de cesáreas ( )
9) Taxa de cesáreas em primíparas ( )
10) Taxa de ocupação hospitalar ( )
11) Índice de rotatividade dos leitos ( )
12) Média de permanência ( )
13) Taxa de complicações/intercorrências na internação ( )
14) Tempo de espera para limpeza de sala cirúrgica ( )
15) Taxa de ocupação das salas cirúrgicas/de parto ( )
16) Tempo médio de espera por consulta ambulatorial ( )
17) Tempo médio de espera por atendimento de emergência ( )
18) Taxa de mortalidade institucional ( )
19) Taxa de mortalidade neonatal por faixa de peso. ( )
Obs.: identificar e justificar os indicadores que não se aplicam ao hospital,
considerando perfil atualizado do hospital.
08 Séries históricas de requisições atendidas/mês sobre o total de requisições no (s) (n)

serviço de manutenção.
09 Séries históricas sobre o tempo de indisponibilidade média de equipamentos para (s) (n)
reparo/ano.
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Item Nível
10 Séries históricas sobre o tempo médio de limpeza por quarto. (s) (n)
11 Séries históricas do percentual de perdas de roupa/ano. (s) (n)
12 Séries históricas de contas glosadas pelos convênios/mês. Obs.: no caso dos (s) (n)
hospitais públicos, considerar as glosas das AIHs.
13 Séries históricas sobre o tempo gasto para emissão de fatura. (s) (n)
14 ** Resultados da conformidade dos serviços dos seus serviços terceirizados. (s) (n)
15 * Resultados da conformidade na entrega de produtos pelos fornecedores. (s) (n)
16 Resultados da otimização de custos com fornecedores. (s) (n)
17 Outros resultados relacionados à gestão dos processos principais e de apoio além (s) (n)
dos mencionados acima.
18 Tendência favorável para algum resultado relativo aos processos (essa informação (s) (n)
19 Desempenho superior para algum resultado relativo aos processos (essa (s) (n)
informação será analisada pela equipe de visitadores, sendo necessário que o
hospital apresente informações do referencial comparativo).
IV. SEQUÊNCIA DA VISITA
8h00 - 12h00 Avaliação da documentação solicitada no item V e reunião

com a alta direção e gerentes
12h00 - 13h00 Almoço e definição da programação da tarde
A partir das 13h00 Visita às instalações conforme programação definida

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Item Nível
V. DOCUMENTAÇÃO PARA O INÍCIO DA VISITA
A primeira etapa da visita destina-se à verificação da seguinte documentação:
PERFIL:
01 * Documento de controle de fuga de radiação. (s) (n)
02 Habilitação dos profissionais para uso de material radioativo. (na) (s) (n)
CRITÉRIO I - LIDERANÇA
1.2. Governança
01 Código de ética da instituição. Será verificado também se o mesmo tem regras de (s) (n)
conduta para os integrantes da administração.
02 Manuais, normas e rotinas. Será verificado também se os mesmos abordam (s) (n)
questões éticas.
1.3. Levantamento de interesses e exercício da liderança

01 * Atas de reuniões de times de trabalho, comissões tais como: ética médica e de (s) (n)
enfermagem e comitês técnicos.
CRITÉRIO II - ESTRATÉGIAS E PLANOS

2.1. Formulação das estratégias
01 Modelo de negócio (modelo de atuação da organização, incluindo a cadeia de (s) (n)
valor, com destaque para clientes, principais processos, processos de apoio,
fornecedores, órgãos reguladores, concorrentes).
02 * Planejamento Estratégico atualizado anualmente. (s) (n)
03 Planejamento Estratégico aprovado pelo Conselho ou instância maior, quando (s) (n)
existente.
2.2. Implementação das estratégias

01 * Planos de ação anuais escritos e alinhados com as estratégias contemplando (s) (n)
agentes, cronogramas e recursos necessários, incluindo os financeiros.
02 Acompanhamento periódico e formal da implementação dos planos de ação. (s) (n)
CRITÉRIO III - CLIENTES

3.1. Análise e desenvolvimento de mercado
01 Levantamento do perfil demográfico de seus clientes. (s) (n)
02 * Análise do perfil nosológico de seus clientes. (s) (n)
3.2. Relacionamento com clientes

01 Manifestações dos clientes na Ouvidoria ou Pesquisa de Satisfação do Cliente ou (s) (n)
Manifestações no Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC), 0800, Internet ou
quaisquer outros canais de comunicação com clientes.
PROGRAMA CQH
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Item Nível
CRITÉRIO IV - SOCIEDADE
4.1. Responsabilidade socioambiental
01 * Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS). (s) (n)
02 Planos de manutenção e controle da rede elétrica e hidráulica. (s) (n)
CRITÉRIO VI - PESSOAS
6.1. Sistemas de trabalho
01 ** Competências (conhecimentos, habilidades e atitudes) e responsabilidades (s) (n)
(autonomia e tarefas atribuídas) na estrutura de cargos.
6.2. Capacitação e desenvolvimento

01 Avaliação do impacto dos treinamentos desenvolvidos pelas pessoas que (s) (n)
trabalham no hospital.
6.3. Qualidade de vida

01 * Programa de Prevenção de Risco Ambiental (PPRA) e Programa de Controle (s) (n)
Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO).
02 ** Clima Organizacional e Avaliação Ergonômica (pelo menos 1 subitem). (s) (n)
03 ** Projetos/planos de ação referentes à saúde ocupacional – Serviço Especializado (s) (n)

em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT).
CRITÉRIO VII - PROCESSOS

7.1. Processos da cadeia de valor
01 Normas, procedimentos e rotinas operacionais atualizados das áreas: Berçário, (s) (n)
Neonatologia Patológica, Pediatria, Clínica Médica, Clínica Cirúrgica e/ou
quaisquer outros serviços do hospital, de acordo com perfil atualizado do hospital.
02 Manuais operacionais atualizados das áreas: Central de Materiais e Esterilização (s) (n)
(CME), Farmácia, Laboratório de Análises Clínicas, Hemoterapia, Terapia Renal
Substitutiva (TRS - diálise e hemodiálise), Serviço de Apoio Diagnóstico e
Terapêutico (SADT), Serviço de Nutrição e Dietética (SND), Administração de
Pessoas, Lavanderia, Higiene e Limpeza, Manutenção, Engenharia Clínica e
demais serviços de apoios, de acordo com o perfil atualizado do hospital.
03 ** Protocolos baseados em evidências clínicas, atualizados para as áreas: Berçário, (s) (n)
Neonatologia Patológica, Pediatria, Clínica Médica, Clínica Cirúrgica e/ou
quaisquer outros serviços do hospital, de acordo com perfil atualizado do hospital.
04 Atas de reuniões de análise de casos clínicos. (s) (n)
05 Atas de reuniões de análise dos processos de enfermagem. (s) (n)
06 Constituição da Comissão de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à (s) (n)

Saúde (CCIRAS) e as metas definidas.
07 Atas de reuniões da CCIRAS. (s) (n)
08 Protocolos para higiene das mãos, uso de germicidas, isolamento e precauções (s) (n)
padrão, prevenção da infecção do sítio cirúrgico, prevenção da infecção
relacionada ao acesso vascular e da corrente circulatória, prevenção da infecção
do trato urinário, prevenção da infecção do trato respiratório e intervenções em
surtos de infecção relacionada à assistência à saúde.
PROGRAMA CQH
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Item Nível
09 Normas e rotinas atualizadas de funcionamento do Centro Cirúrgico (CC). (s) (n)
10 Manuais para os procedimentos anatomopatológicos. (s) (n)
11 Protocolos baseados em evidência clínica para insuficiência respiratória, (s) (n)

insuficiência circulatória, insuficiência renal aguda e abdômen agudo.
12 Avaliação dos resultados dos processos do laboratório junto ao corpo clínico do (s) (n)
hospital.
13 Avaliação dos resultados dos processos dos serviços de diagnóstico por imagem (s) (n)
junto ao corpo clínico do hospital.
14 Atas de reuniões do Serviço de Hemoterapia. (na) (s) (n)
15 Atas de reuniões do Serviço de TRS, registros de manutenção preventiva de (na) (s) (n)
máquinas de hemodiálise, controle do sistema de tratamento e distribuição de
água na hemodiálise e controle de reaproveitamento das linhas arteriovenosas.
16 Relação atualizada de medicamentos padronizados. (s) (n)
17 Validação da CCIRAS dos processos desenvolvidos e insumos utilizados nas (s) (n)
seguintes áreas: Lavanderia, Higiene e Limpeza, Laboratório, SND, Lactário.
18 Registros das atividades de limpeza, a cada seis meses, nos reservatórios de (s) (n)
água, desratização e desinsetização.
19 Plano contingencial, validado pela CCIRAS e pelo SESMT, para manutenção da (s) (n)
qualidade durante as obras de reforma ou expansão, com barreiras a fim de evitar
a contaminação dos setores adjacentes.
20 Registro da manutenção periódica do sistema alternativo de geração de energia. (s) (n)
21 Registros de manutenção preventiva de equipamentos críticos (monitores (s) (n)

cardíacos, respiradores, carrinhos de anestesia, bisturis eletrônicos,
videolaparoscópicos).
22 Plano de Manutenção, Operação e Controle (PMOC). (s) (n)
7.2. Processos relativos a fornecedores

01 Avaliação dos resultados da atividade do hospital com seus fornecedores (prazo (s) (n)
de entrega, itens de não conformidade, entre outros), no mínimo um grupo de
fornecedores.
02 * Rotinas administrativas voltadas para a gestão de materiais, tais como: cadastro (s) (n)
de fornecedores, pedidos de compra com especificações detalhadas, comitê de
compras com a participação das áreas interessadas, verificação dos controles de
qualidade dos fabricantes/prestadores de serviços, padronização de produtos,
avaliação interna da qualidade dos produtos e serviços comprados.
03 Contratos das empresas terceirizadas, quando houver. (s) (n)

PROGRAMA CQH
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Item Nível
04 s ** O controle dos contratos dos serviços terceirizados contempla: (s) (n)

1) Licença de funcionamento ( )
2) Cadastros da força de trabalho ( )
3) Manuais de rotinas e procedimentos ( )
4) Registros de treinamentos ( )
5) Escalas de trabalho ( )
6) Documentação relacionada com a saúde ocupacional (Atestado de Saúde ( )
Ocupacional – ASO –, PPRA, PCMSO)
7) Requisitos e/ou metas desejadas pelo hospital ( )
8) Declaração de regularidade com os requisitos legais aplicáveis às questões ( )
socioambientais
9) Cronograma de manutenção preventiva de equipamentos ( )
10) Supervisão do processo ( )
11) Solidez financeira ( )
12) Não usar mão de obra infantil ou escrava (comprovante) ( )
OBS.: todas as atualizações/revisões tratadas neste Roteiro devem considerar um prazo

máximo de dois anos.
VI. SELO DE CONFORMIDADE

Para os hospitais receberem o Selo de Conformidade, deverão cumprir as orientações a seguir:
Orientações Gerais
Primeira visita - Os critérios de avaliação são desdobrados em itens e estes são desdobrados em
questões, que traduzem os requisitos desejados para que o hospital busque a excelência na gestão dos
seus processos gerenciais.
Na primeira visita, o hospital deverá ter atingido pelo menos 60 (sessenta) pontos do total ponderado (ver
lista com valores ao final do Roteiro) e cumprir todas as questões obrigatórias (identificadas por um
asterisco *), não podendo receber zero em nenhum dos 24 itens.
Para a compreensão da pontuação nos critérios de avaliação, observar o seguinte exemplo:
Exemplo: O item 1.1. (Cultura Organizacional e desenvolvimento da gestão, do Critério Liderança)

tem 11 questões possíveis e sua ponderação é 3; se o hospital tiver 9 questões positivas e 2
negativas, sua pontuação, neste item, será de 2,45.
x = 9 x 3 = 2,45
11
No caso de haver questões que não se aplicam ao hospital, essas serão retiradas do cálculo. Vale
destacar que o ‘na’ só é aplicável se o perfil do hospital não condisser com o serviço descrito nas
questões (por exemplo: Pediatria, Centro Obstétrico – CO –, entre outros serviços que podem não
estar associados à missão do hospital).
O hospital poderá ser revisitado após três meses a partir do envio do resultado da visita, para
reestruturação das não conformidades, nas seguintes condições:
• Alcançar a pontuação mínima de 60 pontos
• Deixar de cumprir no máximo quatro questões obrigatórias
• Não zerar em nenhum item.
PROGRAMA CQH
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Item Nível
Visita de Manutenção do Selo de Conformidade - Na visita subsequente deverá ser atingido, pelo
menos, um ponto a mais no total ponderado das questões obtidas na visita anterior. Não pode haver
diminuição do valor alcançado na visita anterior em nenhum dos Critérios e devem ser cumpridas todas as
questões obrigatórias com um e dois asteriscos (**).
Se for constatada redução no total ponderado anteriormente alcançado em cada um dos Critérios ou
deixarem de ser cumpridas questões obrigatórias pertinentes àquela avaliação, o hospital terá uma
carência de seis meses, a partir do envio do resultado da visita, para reestruturação das não
conformidades. Ao término do prazo de carência, a organização receberá nova visita (revisita). Em caso
de não cumprimento, será retirado o Selo de Conformidade.
Revisita - Na revisita a equipe poderá verificar todas as questões do Roteiro, com maior atenção para as
obrigatórias não cumpridas e para as oportunidades de melhoria apontadas no Relatório de Avaliação.
Hospitais Selados
Os Hospitais Selados, ao se prepararem para a segunda e subsequentes visitas (após a inicial), deverão
elaborar o Relatório de Gestão (RG), com base nas orientações do Prêmio Nacional da Gestão em Saúde
(PNGS), na régua de 250 pontos, e encaminhá-lo ao CQH até três semanas antes da data prevista para a
visita. O não encaminhamento no prazo poderá adiar a data da visita. Esse RG servirá para orientar os
visitadores, que continuarão fazendo a visita com o Roteiro tradicional do CQH e conforme a rotina
própria, mas com ênfase nos tópicos identificados neste Relatório.
No caso dos Hospitais Selados que atingiram 90 pontos ou mais, o RG será utilizado para orientar a
visita seguinte à conquista desta pontuação. Neste caso, a avaliação será realizada de acordo com os
critérios do PNGS 250 pontos. Para a manutenção do Selo de Conformidade, o hospital deverá atingir no
mínimo 150 pontos dessa régua de avaliação.
As avaliações com o RG/PNGS serão alternadas com visitas feitas segundo o Roteiro tradicional do CQH
(mantendo-se a periodicidade dos dois anos). Neste caso, para confirmar a manutenção do Selo de
Conformidade, o hospital deverá alcançar a pontuação abaixo e, para comprovar a continuidade nos
processos de melhoria, o ponto inicial do RG será considerado a avaliação anterior (RG/PNGS).
• Se alcançar a pontuação de 150 a 160 pontos, na régua de 250 pontos do PNGS, a próxima meta
para manter o Selo de Conformidade é aumentar 15% na pontuação final
• Se alcançar a pontuação acima de 191 pontos, na régua de 250 pontos do PNGS, a próxima meta
para manter o Selo de Conformidade é alcançar 300 pontos segundo os Critérios de 500 pontos
do PNGS.
PROGRAMA CQH
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Item Nível
VII. QUESTÕES
CRITÉRIO P PERFIL
O Perfil da organização serve para resumir o seu modelo de negócio, visando delimitar o escopo da avaliação.
01 A infraestrutura instalada está de acordo com o perfil assistencial informado no (s) (n)
Cadastro Médico-Hospitalar (impresso CQH-02)?
02 * Há condições para os profissionais realizarem a higiene das mãos (pias com (s) (n)
sabão e toalhas de papel ou álcool gel) em todos os ambientes de atendimento
aos pacientes e de manipulação de artigos, insumos médico-hospitalares e
resíduos no hospital?
03 Há acesso/saída controlados, com níveis progressivos de restrições, para serviço (s) (n)
de emergência, unidade de internação, força de trabalho, pacientes ambulatoriais,
cadáveres, materiais, resíduos e visitantes/fornecedores?
04 Há sinalização de fácil compreensão para circulação interna? (s) (n)
05 Há facilidade para utilização de macas e cadeiras de rodas em todas as áreas de (s) (n)
circulação do paciente, incluindo rampas e elevadores?
06 * Há carrinho de emergência com medicamentos, material, monitor e desfibrilador (s) (n)

para ressuscitação cardiorrespiratória em número que atenda a todos os pacientes
internados e em local de fácil acesso?
07 É respeitado o livre acesso em todos os lados do leito? (s) (n)
08 Todos os pacientes dispõem, à cabeceira do leito, de campainha para chamada do (s) (n)
pessoal de enfermagem?
09 As enfermarias têm no máximo quatro leitos? (s) (n)
10 Todas as enfermarias, independente do número de leitos, têm banheiro anexo que (s) (n)
permite a passagem de cadeiras de banho e/ou rodas?
11 Os banheiros dispõem de barras de apoio para os pacientes, incluindo a área do (s) (n)
chuveiro/banho?
12 Os banheiros dispõem de campainhas de fácil acesso para que os pacientes (s) (n)
possam solicitar a presença de pessoal de enfermagem?
13 As portas dos banheiros se abrem para o interior do quarto ou são (s) (n)
escamoteáveis?
14 Há condições de isolamento para os pacientes portadores de doenças (s) (n)

infectocontagiosas, quando necessário?
15 * A área de processamento da CME é restrita e dispõe de: (s) (n)

1) Barreiras físicas entre as áreas, objetivando impedir o cruzamento dos ( )
artigos limpos com os contaminados
2) Recepção e lavagem ( )
3) Preparo, acondicionamento e esterilização ( )
4) Estocagem e distribuição? ( )
INICIAL dez/00 REV. 1 jun/01 REV. 2 jun/03 REV. 3 fev/06 REV. 4 jan/08 REV. 4 dez/10 REV. 18 mar/11
ASSIN. ________ ASSIN. _____ ASSIN. ________ ASSIN. _______ ASSIN_________ ASSIN.________ ASSIN.________
VER. nov/16
ASSIN.________
PROGRAMA CQH
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Item Nível
CRITÉRIO P PERFIL
16 O CC é uma área de circulação restrita, separada de outros ambientes por porta (na) (s) (n)
que se mantém fechada e com sinalização de entrada proibida?
17 Há lavabos exclusivos para o preparo da equipe cirúrgica, equipados com (na) (s) (n)
dispensador de antissépticos e torneiras acionáveis sem utilização das mãos?
18 Há um carrinho de anestesia completo para cada sala de cirurgia com monitor (na) (s) (n)
cardiorrespiratório e de oxigenação (oxímetro e capnógrafo)?
19 * Há pontos de O2, ar comprimido e vácuo em todas as salas de cirurgia, de (na) (s) (n)
recuperação e salas de emergência?
20 A(s) sala(s) de emergência é(são) equipada(s) com monitor cardiorrespiratório e (na) (s) (n)
de oximetria?
21 Os partos são realizados com acesso a: (na) (s) (n)

1) Doppler (ultrassonografia) ( )
2) Carrinho de emergência completo com monitor e desfibrilador cardíaco ( )
3) Instrumentos para parto normal e com fórceps ( )
4) Mesa de partos ( )
5) Foco central e auxiliar ( )
6) Aspirador ( )
7) Oxigênio ( )
8) Detector fetal ( )
9) Amnioscópio? ( )
22 Para a recepção do neonato, na sala de parto o hospital dispõe dos equipamentos: (na) (s) (n)
1) Berço de calor radiante para reanimação neonatal ( )
2) Balança ( )
3) Laringoscópio infantil com lâminas de numeração adequada ( )
4) Cânulas para entubação orotraqueal com numeração adequada para ( )
reanimação neonatal
5) Insuflador pulmonar neonatal ( )
6) Sondas de aspiração com numeração adequada para uso neonatal ( )
7) Medicamentos de urgência ( )
8) Material para clampeamento do cordão umbilical ( )
9) Conjunto para identificação do binômio mãe-filho ( )
10) Fontes de oxigênio, ar comprimido e equipamento de aspiração para o ( )
recém-nascido
11) Estetoscópio ( )
12) Incubadora de transporte? ( ) (na)
23 * Há carrinho de emergência próprio, com monitor e desfibrilador, para internação (na) (s) (n)
pediátrica?
24 * As unidades de internação pediátrica apresentam condições de segurança: (na) (s) (n)

1) Camas de crianças pequenas com proteção ( )
2) Janelas com proteção, que evitem a passagem de uma criança ( )
3) Acesso controlado à unidade? ( )
25 A área física da Neonatologia Patológica é dividida em setores claramente (na) (s) (n)
diferenciados segundo gravidade e patologia?
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Item Nível
CRITÉRIO P PERFIL
26 A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal conta com os seguintes (na) (s) (n)
equipamentos:
1) Incubadora com misturador de gases, aquecimento e umidificador ( )
2) Respirador neonatal (mínimo de 1 para cada 2 leitos) ( )
3) Tenda e/ou capacete de oxigênio ( )
4) Equipamento para fototerapia ( )
5) Kit para drenagem torácica ( )
6) Kit para cateterização umbilical e exsanguineotransfusão ( )
7) Kit para inserção de cateter peritoneal ( )
8) Oxímetro de pulso (1 para cada leito) ( )
9) Monitor cardíaco (1 para cada leito) ( )
10) Bomba de aspiração negativa ( )
11) Bomba de infusão para terapia endovenosa (1 para cada leito) ( )
12) Perfusor/bomba de seringa (2 para cada leito) ( )
13) Radiômetro? ( )
27 Há capacidade para análise microvolumétrica de sangue para hematologia e (na) (s) (n)
bioquímica da neonatologia patológica?
28 Há sistema de filtragem e tratamento de água por osmose reversa no TRS? (na) (s) (n)
29 O serviço TRS conta com área física adequada, com sala e equipamentos (na) (s) (n)
separados para pacientes contaminados?
30 O serviço TRS é dotado de equipamentos que ofereçam maior segurança aos (na) (s) (n)
pacientes, por meio de condutivímetro, detector de bolhas, controle de pressão
venosa e sistemas automatizados de bloqueio do equipamento?
31 As UTIs contam com os seguintes recursos técnicos: (na) (s) (n)

1) Marca-passo externo transitório ( )
2) Material para entubação orotraqueal ( )
3) Eletrocardiógrafo ( )
4) Respirador microprocessado (1 para cada 2 leitos) ( )
5) Oxímetro de pulso (1 para cada leito) ( )
6) Aspirador para drenagens (1 para 4 leitos) ( )
7) Bomba de infusão (4 para cada leito) ( )
8) Carrinho de emergência completo ( )
9) Monitor cardíaco (1 para cada leito) ( )
10) Ponto de O2, ar comprimido e vácuo (1 para cada leito)? ( )
32 A distribuição dos leitos nas UTIs permite visualização constante, desde o posto (na) (s) (n)
de enfermagem, ou conta com sistema de monitorização?
33 Há pelo menos um equipamento radiológico portátil, com facilidade de mobilização (na) (s) (n)
para exames nas unidades de Internação, UTIs e CC?
34 * Nos estudos invasivos sob controle radioscópico ou ecográfico, como (na) (s) (n)
endoscopias, punções aspirativas, punções-biópsia, arteriografias:
1) Há pessoal de enfermagem de apoio ( )
2) Há materiais, equipamentos e medicamentos de emergência? ( )
35 No caso de processar técnicas laboratoriais com material radioativo, há recipientes (na) (s) (n)
específicos para radioisótopos, assim como “bunker” para seu
depósito?
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Item Nível
CRITÉRIO P PERFIL
36 O Serviço de Hemoterapia conta com local exclusivo para coleta de sangue e (na) (s) (n)
aférese não terapêutica?
37 As geladeiras e os freezers usados para armazenamento do sangue e seus (s) (n)

componentes têm termômetros de máxima e mínima e as temperaturas são
anotadas a cada quatro horas? (exceto no sistema automático)
38 O mobiliário para o doador de sangue permite que o mesmo se deite caso seja (na) (s) (n)
necessário?
39 Há barreira física de contaminação na lavanderia? (na) (s) (n)
40 A cozinha dispõe de: (na) (s) (n)

1) Frigorífico e geladeiras em funcionamento ( )
2) Tela nas janelas ( )
3) Tela ou cortina de ar nas portas ( )
4) Local específico de armazenamento de mantimentos ( )
5) Piso lavável? ( )
41 A cozinha conta com setores claramente diferenciados para o preparo de cada tipo (s) (n)
de alimento?
42 O hospital tem acesso ao banco de leite humano ou normas específicas para a (na) (s) (n)
ordenha?
43 Conta com área para preparação de fórmulas lácteas com as seguintes (na) (s) (n)
características:
1) Área de higienização ( )
2) Área de preparo ( )
3) Autoclave ( )
4) Norma específica sobre o modo de preparar as diferentes fórmulas ( )
5) Coleta de amostras das preparações para análises microbiológicas? ( )
44 * O processo de armazenamento de medicamentos termolábeis conta com (s) (n)

geladeira exclusiva com termômetro de controle da temperatura, monitorado em
período adequado nas 24 horas, para conservação de medicamentos e ligada a
sistema alternativo de energia elétrica?
45 Há um local exclusivo para o arquivamento, após a alta, dos prontuários dos (s) (n)
pacientes?
46 O serviço de emergência funciona em local exclusivo com acesso independente (na) (s) (n)
nas 24 horas?
47 Há estrutura de prevenção e extinção de incêndios com: (s) (n)

1) Extintores e hidrantes revisados anualmente ( )
2) Porta corta-fogo (em prédios com mais de um andar) ( )
3) Saídas de emergência sinalizadas? ( )
48 Há corrimãos, em ambos os lados, em todas as escadas? (na) (s) (n)
49 * Há sistema alternativo de geração de energia e de iluminação para as áreas de (s) (n)

circulação e áreas críticas:
1) Gerador ( )
2) Luz de emergência com baterias próprias? ( )
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Item Nível
CRITÉRIO P PERFIL
50 Há reservatório/sistema com capacidade suficiente para garantir o abastecimento (s) (n)

ininterrupto de água?
51 Há um local específico para o armazenamento de resíduos sólidos, que seja: (s) (n)
1) Ventilado ( )
2) Fechado ( )
3) Coberto ( )
4) Exclusivo ( )
5) Lavável ( )
6) Restrito à circulação de pessoas ( )
7) Para a separação do lixo comum do lixo infectado? ( )
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Item Nível
CRITÉRIO I LIDERANÇA
Este Critério aborda processos gerenciais relativos à cultura organizacional e ao desenvolvimento da gestão,
governança, exercício da liderança e análise do desempenho da organização.
1.1. Cultura Organizacional e desenvolvimento da gestão

Este item aborda processos gerenciais utilizados para estabelecer valores e princípios organizacionais e padrões de conduta,
estabelecer padrões, controlar e melhorar processos gerenciais, para obter e utilizar as melhores práticas de gestão.
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01 * O hospital tem organograma formalmente descrito e representativo da realidade (s) (n)
organizacional?
02 ** O hospital tem valores e conceitos organizacionais formalmente definidos (missão, (s) (n)
visão e políticas organizacionais)?
03 Os valores e conceitos organizacionais são de conhecimento das pessoas que (s) (n)
compõem a força de trabalho e outras partes interessadas, quando pertinente?
04 ** Para o estabelecimento das normas e rotinas (padrões de trabalho), o hospital (s) (n)
utiliza:
1) Legislação vigente/norma técnica ( )
2) Literatura sobre o assunto ( )
3) Visitas a outras organizações? ( )
05 É feito o controle da utilização das normas e rotinas estabelecidas? (s) (n)
06 O hospital, para avaliar e melhorar as suas práticas e respectivos padrões de (s) (n)
trabalho, utiliza-se dos seguintes mecanismos (no mínimo 2 subitens):
1) Reuniões específicas para aprendizado ( )
2) Correlações entre seus indicadores ( )
3) Ferramentas da Qualidade (gráfico de Pareto, 5W2H, Brainstorming) ( )
4) Auditorias internas e/ou externas ( )
5) Autoavaliação? ( )
07 As competências para pessoas ocuparem cargos de liderança estão formalmente (s) (n)
definidas?
08 É feita a identificação e o desenvolvimento das pessoas com potencial para (s) (n)
exercerem os cargos de liderança?
09 Existem programas específicos no hospital para a capacitação e o (s) (n)

desenvolvimento gerencial para líderes?
APRENDIZADO (preenchido a partir da avaliação anterior - no caso de primeira visita assinalar na)
10 Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s) para a (na) (s) (n)
Cultura Organizacional e desenvolvimento da gestão? Essa questão será avaliada
pela equipe de visitadores após comparação com Roteiro preenchido na visita
anterior.
INTEGRAÇÃO
11 As práticas assinaladas com (s) para a Cultura Organizacional e desenvolvimento (s) (n)
da gestão estão integradas (são coerentes com a missão do hospital, existe uma
relação entre elas e existe cooperação entre as áreas para que aconteçam)? Essa
questão será avaliada pela equipe de visitadores por meio das informações
obtidas durante a visita.
PROGRAMA CQH
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Item Nível
1.2. Governança
Este item aborda processos gerenciais referentes a gerenciar riscos aos quais a organização está sujeita, tomar e
comunicar decisões e prestar contas, pela direção, das ações e dos resultados alcançados.
01 O hospital avalia seus riscos empresariais: (s) (n)
1) Riscos de segurança do paciente ( )
2) Riscos de segurança da força de trabalho ( )
3) Riscos legais ( )
4) Riscos financeiros ( )
5) Outros? Especificar: ( )
02 O hospital divulga o código de ética da organização às partes interessadas? (s) (n)
03 Existem canais de comunicação que permitam a manifestação de queixas ou (s) (n)

denúncias pelas partes interessadas em relação a questões éticas da
organização?
04 A direção do hospital presta conta das suas ações e resultados a quem a elegeu, (s) (n)
nomeou ou designou?
Governança? Essa questão será avaliada pela equipe de visitadores após
comparação com Roteiro preenchido na visita anterior.
INTEGRAÇÃO
06 As práticas assinaladas com (s) para a Governança são coerentes com a missão (s) (n)
do hospital, existe uma relação entre elas e existe cooperação entre as áreas para
que aconteçam? Essa questão será avaliada pela equipe de visitadores por meio
das informações obtidas durante a visita.
1.3. Levantamento de interesse e exercício da liderança

Este item aborda processos gerenciais utilizados para conhecer as necessidades e expectativas das partes
interessadas, bem como os processos gerenciais da direção empregados para exercício da sua liderança e
interação com as partes interessadas.
01 O principal executivo ou sua assessoria direta (liderança do hospital) interage com (s) (n)
o objetivo de identificar as necessidades e expectativas das partes interessadas
(no mínimo 3 subitens):
1) Pacientes ( )
2) Familiares ( )
3) Força de trabalho ( )
4) Fornecedores ( )
5) Acionistas/Governo (hospital público) ( )
6) Sociedade ( )
7) Outras? Especificar: ( )
02 As necessidades e expectativas das partes interessadas são analisadas e (s) (n)

traduzidas em requisitos mensuráveis (rapidez ->tempo de espera; retorno ->
margem de lucratividade; atendimento -> percentual de satisfação)?
PROGRAMA CQH
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Item Nível
03 Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s) para o (na) (s) (n)
Levantamento de interesse e exercício da liderança? Essa questão será avaliada
pela equipe de visitadores após comparação com Roteiro preenchido na visita
anterior.
INTEGRAÇÃO
04 As práticas assinaladas com (s) para o Levantamento de interesse e exercício da (s) (n)
liderança são coerentes com a missão do hospital, existe uma relação entre elas e
existe cooperação entre as áreas para que aconteçam? Essa questão será
avaliada pela equipe de visitadores por meio das informações obtidas durante a
visita.
1.4. Análise do desempenho do hospital

Este item aborda processos gerenciais utilizados para obter referenciais comparativos, analisar o desempenho
operacional e estratégico da organização, em termos de alcance de metas, competitividade e de atendimento de
requisitos de partes interessadas e para acompanhar a implementação das decisões decorrentes da análise.
01 O hospital estabelece critérios para seleção dos referenciais comparativos e (s) (n)
metodologia de comparação (visita, parcerias e troca de indicadores)?
02 ** O hospital tem critérios para determinar quais informações deverão ser (s) (n)
comparadas:
1) Informações relacionadas à missão e ao perfil atualizado do hospital ( )
2) Informações relacionadas às diretrizes e/ou objetivos estratégicos, ( )
definidos no planejamento estratégico do hospital?
03 O hospital compara seus indicadores com serviços equivalentes da área da saúde, (s) (n)
literatura, grupos de benchmarking ou outras publicações?
04 As decisões da análise crítica do desempenho da organização são comunicadas (s) (n)

para as partes interessadas?
05 O acompanhamento da implementação das decisões decorrentes da análise de (s) (n)

desempenho é feito por (pelo menos 1 subitem):
1) Reuniões setoriais e sistemáticas ( )
2) Sistemas de acompanhamento de planos de ação ( )
06 As prioridades para melhoria são definidas em função da análise de desempenho (s) (n)
do hospital?
07 O hospital participa dos grupos do NAGEH/Grupos de Benchmarking (pelo menos (s) (n)
2 subitens):
1) Enfermagem ( )
2) Nutrição ( ) (na)
3) Farmácia ( ) (na)
4) Clientes ( )
5) Hospitais Pediátricos ( ) (na)
6) IRAS ( )
7) Hotelaria Hospitalar ( )
8) Pessoas ( )
9) Nordeste - NE (somente para os hospitais da região) ( ) (na)
10) Outros grupos/Benchmarking? Especificar: ( )
PROGRAMA CQH
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Item Nível
08 As informações comparativas são utilizadas para (no mínimo 1 subitem): (s) (n)
1) O estabelecimento das metas do hospital ( )
2) Análise do nível de desempenho do hospital ( )
3) Gestão dos processos principais ( )
4) Gestão dos processos de apoio? ( )
09 ** São desencadeadas ações de melhoria a partir da análise advinda das (s) (n)
informações comparativas?
10 As decisões estratégicas são tomadas por um colegiado que: (s) (n)

1) Conta com a participação da área médica e do diretor administrativo ( )
2) Formula políticas gerais definindo prioridades ( )
3) Reúne-se periodicamente ( )
4) Avalia os resultados institucionais? ( )
11 * Há reuniões específicas e sistemáticas para a discussão dos indicadores (s) (n)

estratégicos, incluindo os do CQH?
12 Os indicadores assistenciais utilizados para análise do desempenho do hospital (s) (n)

estão coerentes com o seu perfil nosológico?
análise do Desempenho do hospital? Essa questão será avaliada pela equipe de
visitadores após comparação com Roteiro preenchido na visita anterior.
INTEGRAÇÃO
14 As práticas assinaladas com (s) para a análise do Desempenho do hospital são (s) (n)
coerentes com a missão do hospital, existe uma relação entre elas e existe
cooperação entre as áreas para que aconteçam? Essa questão será avaliada pela
equipe de visitadores por meio das informações obtidas durante a visita.
PROGRAMA CQH
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Item Nível
CRITÉRIO II ESTRATÉGIAS E PLANOS
Este Critério aborda processos gerenciais relativos à formulação e implementação das estratégias.
2.1. Formulação das estratégias

Este item aborda processos gerenciais utilizados para analisar o macroambiente de atuação, os ativos intangíveis
e o ambiente interno para definir as estratégias e avaliar o modelo de negócio.
01 As informações do macroambiente e setor de atuação utilizadas na formulação (s) (n)
das estratégias do hospital consideram (no mínimo 2 subitens):
1) Necessidades das partes interessadas (clientes, parceiros, órgãos ( )
reguladores e sociedade)
2) Transformações demográficas e sociais ( )
3) Ambiente tecnológico do setor de atuação ( )
4) Fatores políticos e regulatórios que impactam no hospital ( )
5) Mudanças no cenário econômico ( )
6) Atuação dos concorrentes e/ou informações comparativas pertinentes? ( )
02 As informações internas utilizadas na formulação das estratégias do hospital (s) (n)

consideram (no mínimo 2 subitens):
1) Necessidades das partes interessadas (corpo clínico, colaboradores, ( )
acionistas)
2) Perfil nosológico ( )
3) Oportunidades de melhoria identificadas (pesquisa de clima, pesquisa de ( )
satisfação de clientes, auditorias internas e externas, relatórios de queixas,
não conformidades)
4) Desenvolvimento de recursos tangíveis (máquinas, equipamentos, ( )
infraestrutura, tecnologia) e intangíveis (conhecimento, marca, reputação,
capital intelectual, patente) que garantem vantagem competitiva
03 O Planejamento Estratégico é realizado em reuniões específicas? (s) (n)
04 * Além dos diretores, participam do Planejamento Estratégico (no mínimo 2 (s) (n)
subitens):
1) Gerentes ( )
2) Representantes da equipe multiprofissional ( )
3) Parceiros e fornecedores? ( )
05 Os planos de reforma das áreas físicas estão alinhados com as estratégias do (s) (n)
hospital?
06 ** As diversas áreas do hospital estão contempladas no processo de formulação das (s) (n)
suas estratégias?
Formulação das Estratégias? Essa questão será avaliada pela equipe de
INTEGRAÇÃO
08 As práticas assinaladas com (s) para a Formulação das Estratégias estão (s) (n)
integradas (são coerentes com a missão do hospital, existe uma relação entre elas
e existe cooperação entre as áreas para que aconteçam)? Essa questão será
visita.
PROGRAMA CQH
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Item Nível
CRITÉRIO II ESTRATÉGIAS E PLANOS
2.2. Implementação das estratégias

Este item aborda processos gerenciais utilizados para estabelecer e desdobrar metas e planos de ação pelos
processos e acompanhar a implementação dos planos de ação.
01 O hospital define suas metas estratégicas baseadas em (no mínimo 1 subitem): (s) (n)
1) Referenciais comparativos ( )
2) Exigências e expectativas das partes interessadas? ( )
02 O hospital utiliza os indicadores para monitorar o desempenho global em relação (s) (n)
às estratégias?
03 ** Há metas alinhadas às estratégias para os principais indicadores de desempenho? (s) (n)
04 São alocados os recursos financeiros necessários para a execução dos planos de (s) (n)
ação?
05 As estratégias, metas e planos de ação são compartilhados com a força de (s) (n)
trabalho?
Implementação das Estratégias? Essa questão será avaliada pela equipe de
INTEGRAÇÃO
07 As práticas assinaladas com (s) para a Implementação das Estratégias estão (s) (n)
visita.
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Item Nível
CRITÉRIO III CLIENTES
Este Critério aborda processos gerenciais relativos à análise e desenvolvimento de mercado e ao relacionamento
com clientes.
3.1. Análise e desenvolvimento de mercado

Este item aborda os processos gerenciais utilizados para segmentar o mercado, entender as necessidades e
expectativas dos clientes, divulgar os produtos e as marcas e para avaliar a imagem perante os clientes e
mercados.
01 ** Os clientes são segmentados/agrupados para fins de organização dos processos (s) (n)
(convênios/particulares/SUS e/ou por patologia e/ou por tipo de atendimento)?
02 O hospital identifica quais são as necessidades e expectativas de seus clientes? (s) (n)
03 O hospital trata as expectativas e necessidades levantadas? (s) (n)
04 O hospital faz algum tipo de pesquisa para verificar como está sua imagem? (s) (n)
05 Há divulgação de informações institucionais para a comunidade de usuários? (s) (n)
06 O hospital desenvolve ações concretas para divulgação da sua imagem? (s) (n)
Análise e desenvolvimento de mercado? Essa questão será avaliada pela equipe
de visitadores após comparação com Roteiro preenchido na visita anterior.
INTEGRAÇÃO
08 As práticas assinaladas com (s) para a análise e desenvolvimento de mercado (s) (n)
estão integradas (são coerentes com a missão do hospital, existe uma relação
entre elas e existe cooperação entre as áreas para que aconteçam)? Essa
questão será avaliada pela equipe de visitadores por meio das informações
obtidas durante a visita.
3.2. Relacionamento com clientes

Este item aborda os processos gerenciais utilizados para permitir que o cliente tenha acesso à organização,
avaliar a satisfação e insatisfação dos clientes e utilizar as informações para melhoria.
01 As reclamações e solicitações dos clientes, advindas dos canais de (s) (n)
relacionamento, são recebidas, solucionadas quando for o caso e retornadas aos
interessados?
02 Existe um prazo máximo e controle para o retorno da queixa ao cliente? (s) (n)
03 São realizadas pesquisas específicas com os clientes sobre novos serviços? (s) (n)
04 ** O hospital desencadeia ações concretas sistematicamente a partir das pesquisas (s) (n)
de opinião dos clientes?
05 As ações decorrentes da pesquisa de opinião dos clientes são divulgadas às (s) (n)
pessoas que mantêm contato direto com o cliente?
06 O hospital conta com um ambiente provido de decoração, organização de espaços (na) (s) (n)
para brincar, atividades educativas ou recreativas na Pediatria?
PROGRAMA CQH
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Item Nível
CRITÉRIO III CLIENTES
Relacionamento com clientes? Essa questão será avaliada pela equipe de
INTEGRAÇÃO
08 As práticas assinaladas com (s) para o Relacionamento com clientes estão (s) (n)
visita.
PROGRAMA CQH
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Item Nível
CRITÉRIO IV SOCIEDADE
Este Critério aborda processos gerenciais relativos à responsabilidade socioambiental e ao desenvolvimento

social.
4.1. Responsabilidade socioambiental

Este item aborda os processos gerenciais utilizados para tratar os impactos dos produtos, processos e
instalações, propiciar a acessibilidade e promover ações voluntárias, visando o desenvolvimento sustentável.
01 O uso racional de antibióticos é orientado e controlado por diretrizes definidas pela (s) (n)
instituição?
02 As pendências ou eventuais sanções referentes aos requisitos legais e (s) (n)

regulamentares são devidamente tratadas?
03 ** No hospital existe sistema de reúso de água? (s) (n)
04 O hospital realiza a coleta seletiva e a destinação correta de resíduos? (s) (n)
05 A força de trabalho está envolvida nas questões socioambientais por meio de (no (s) (n)
mínimo 2 subitens):
1) Racionalização do uso de energia ( )
2) Racionalização do uso de materiais administrativos (ex.: papéis, cartuchos) ( )
3) Racionalização do consumo de água ( )
4) Campanhas relacionadas à preservação do meio ambiente? ( )
Responsabilidade socioambiental? Essa questão será avaliada pela equipe de
INTEGRAÇÃO
07 As práticas assinaladas com (s) para a Responsabilidade socioambiental estão (s) (n)
visita.
4.2. Desenvolvimento social

Este item aborda os processos gerenciais utilizados para identificar e utilizar as necessidades e expectativas, para
promover o desenvolvimento da sociedade, avaliar a satisfação da sociedade e zelar pela imagem da
organização.
01 ** O hospital identifica as necessidades e desenvolve ações sociais junto às (s) (n)
comunidades vizinhas?
02 O hospital desenvolve outras atividades de apoio social? (s) (n)
03 * Há um programa de estímulo para a captação de doadores periódicos de sangue (s) (n)

e/ou órgãos?
04 Há esquema formal disseminado para atendimento em casos de calamidade (s) (n)

pública?
05 O hospital incentiva os membros de sua força de trabalho a desenvolverem (s) (n)

atividades junto à comunidade?
PROGRAMA CQH
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Item Nível
CRITÉRIO IV SOCIEDADE
06 O hospital permite e apoia ações voluntárias de seus colaboradores durante o (s) (n)
horário de trabalho?
Desenvolvimento social? Essa questão será avaliada pela equipe de visitadores
após comparação com Roteiro preenchido na visita anterior.
INTEGRAÇÃO
08 As práticas assinaladas com (s) para o Desenvolvimento social estão integradas (s) (n)
(são coerentes com a missão do hospital, existe uma relação entre elas e existe
cooperação entre as áreas para que aconteçam)? Essa questão será avaliada
pela equipe de visitadores por meio das informações obtidas durante a visita.
PROGRAMA CQH
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Item Nível
CRITÉRIO V INFORMAÇÕES E CONHECIMENTO
Este Critério aborda processos gerenciais relativos às informações da organização e ao conhecimento

organizacional.
5.1. Informações do hospital

Este item aborda os processos gerenciais utilizados para se identificar necessidades de informação, desenvolver e
implantar os sistemas de informação e manter a segurança das informações.
01 Todos os pacientes (Ambulatorial, Emergência e Internação) permanecem (s) (n)
identificados em todas as fases do atendimento, com nome associado a, no
mínimo, mais uma informação (data de nascimento, nome da mãe, número do
atendimento)?
02 As anotações nos prontuários dos pacientes são legíveis? (s) (n)
03 Há prontuário único para cada paciente que permita rastreabilidade das (s) (n)
informações?
04 Todos os atendimentos (Ambulatorial, Emergencial e Internação) são registrados (s) (n)

no prontuário do paciente?
05 Os prontuários arquivados dos pacientes têm: (s) (n)

1) Folhas datadas ( )
2) Folhas com identificação e assinatura dos profissionais que fizeram os ( )
registros
3) Identificação do paciente em todas as folhas ( )
4) Anamnese ( )
5) Exame físico ( )
6) Evolução clínica ( )
7) Resumo de alta ( )
8) Autorização do paciente para realização de procedimentos (Consentimento ( )
informado livre e esclarecido)?
06 O hospital faz comunicação das doenças de notificação compulsória? (s) (n)
07 * Nos prontuários dos pacientes, nas unidades de internação, há: (s) (n)
1) Evoluções e prescrições médicas diárias e atualizadas ( )
2) Anotações de enfermagem diárias e atualizadas ( )
3) Registro de resultados de exames complementares ( )
4) Registro de atividades de outros profissionais de apoio ( )
5) Relatórios completos de procedimentos realizados no CC e/ou no CO ( )
6) Autorização do paciente para realização de procedimentos (Consentimento ( )
informado livre e esclarecido)?
08 Há relatório cirúrgico das cirurgias? (na) (s) (n)
09 O médico responsável pelo ato anestésico preenche a ficha de anestesia? (na) (s) (n)
10 Há registro em prontuário de cada parturiente de: (na) (s) (n)

1) Sorologia para sífilis ( )
2) Grupo sanguíneo e fator Rh ( )
3) Estado vacinal para tétano ( )
4) Dosagem de Hemoglobina e Hematócrito ( )
5) Teste rápido para HIV no momento do parto? ( )
PROGRAMA CQH
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Item Nível
11 Faz-se o monitoramento e registro regular durante o trabalho de parto de: (na) (s) (n)
1) Batimentos cardíacos fetais ( )
2) Pressão arterial materna ( )
3) Evolução do trabalho de parto ( )
4) Partograma? ( )
12 São registrados, como rotina, para todos os recém-nascidos: (na) (s) (n)
1) Peso ( )
2) Verificação de Apgar no 1º e 5º minutos ( )
3) Exame físico completo ( )
4) Idade gestacional ( )
5) Profilaxia ocular ( )
6) Administração profilática de vitamina K ( )
7) Teste da orelhinha ( )
8) Teste do olhinho? ( )
13 Na internação obstétrica são registradas em todos os prontuários as identificações (na) (s) (n)
da mãe e do recém-nascido?
14 Há registro e/ou arquivo dos resultados da anatomia patológica? (na) (s) (n)
15 As solicitações de exames de laboratório contêm informações sobre as condições (s) (n)

clínicas e/ou motivo da pesquisa diagnóstica do paciente, e as mesmas estão à
disposição dos profissionais que processam os exames?
16 A ficha de emergência tem: (na) (s) (n)

1) Anotações de enfermagem ( )
2) Anotação de exame físico ( )
3) Prescrição ( )
4) Hipótese diagnóstica ( )
5) Indicação do encaminhamento ou destino? ( )
17 Todos os procedimentos e atendimentos da equipe multiprofissional são (na) (s) (n)

registrados no prontuário do paciente?
18 ** A coleta das informações relevantes sobre os processos principais e de apoio, (s) (n)
para avaliação dos resultados, está associada ao tipo de atendimento prestado no
hospital, segundo seu perfil nosológico?
19 Os dados coletados são organizados em sistemas de informação? (s) (n)
20 A definição de sistemas de informação para o hospital é identificada a partir da (s) (n)

necessidade de operacionalização dos processos?
21 O hospital tem meios para garantir a integridade, segurança e atualização dos (s) (n)
sistemas de informação existentes?
22 O sistema de coleta e processamento dos indicadores informados ao CQH (s) (n)

contemplam a metodologia definida pelo Programa CQH?
23 Existem pessoas treinadas na metodologia CQH, dedicadas à elaboração de (s) (n)

estatísticas do hospital?
PROGRAMA CQH
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Item Nível
24 Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s) para as (na) (s) (n)
informações do hospital? Essa questão será avaliada pela equipe de visitadores
INTEGRAÇÃO
25 As práticas assinaladas com (s) para as Informações do hospital estão integradas (s) (n)
5.2 Conhecimento do hospital

Este item aborda a implementação de processos gerenciais utilizados para desenvolver e difundir os
conhecimentos mais importantes para a organização realizar a missão.
01 O hospital vincula sua marca com outras marcas reconhecidas? (s) (n)
02 O hospital disponibiliza acesso a publicações recentes (com até quatro anos) ou (s) (n)
digitais para consulta, em português, nas quatro clínicas básicas e emergências,
nas 24 horas?
03 O hospital conta com protocolo(s) gerenciado(s) por indicadores? (s) (n)
04 São utilizadas diretrizes clínicas referenciadas para definir os protocolos? (s) (n)
05 O hospital estimula as publicações científicas ou acadêmicas? (s) (n)
06 * Os conhecimentos adquiridos (com os próprios processos ou externamente) são (s) (n)

compartilhados internamente no hospital?
07 ** O conhecimento desenvolvido no hospital é preservado, por meio de (no mínimo 2 (s) (n)
subitens):
1) Edição de novos padrões de trabalho (divulgação interna dos manuais de ( )
normas e procedimentos do hospital, alterados a partir de novos
conhecimentos)
2) Instrutoria interna (cursos e/ou seminários internos realizados por ( )
profissionais do próprio hospital)
3) Divulgação de boletins técnicos ( )
4) Disseminação interna das boas práticas do hospital ( )
5) Banco de dados de conhecimento (atas de reuniões técnicas) ( )
6) Mecanismo para gestão de documentos (atualização, validação, controle ( )
de cópias e acesso)?
Conhecimento do hospital? Essa questão será avaliada pela equipe de visitadores
INTEGRAÇÃO
09 As práticas assinaladas com (s) para o Conhecimento do hospital estão integradas (s) (n)
pela equipe de visitadores por meio das informações trabalhadas durante a visita.
PROGRAMA CQH
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Item Nível
CRITÉRIO VI PESSOAS
Este Critério aborda processos gerenciais relativos aos sistemas de trabalho, à capacitação e desenvolvimento, à
satisfação e à qualidade de vida.
6.1. Sistemas de trabalho

Este item aborda os processos gerenciais utilizados para definir a organização do trabalho, identificar
competências, selecionar e integrar pessoas, avaliar o desempenho e reconhecer as pessoas buscando o alcance
de metas.
01 Há escalas de plantões ativos ou à distância (com forma de localização), (s) (n)
acessíveis no serviço 24 horas, para:
1) Profissionais de Laboratório ( )
2) Profissionais da Radiologia, incluindo médicos ( )
3) Profissionais do Serviço de Hemoterapia, incluindo médicos ( )
4) Anestesistas ( )
5) Equipe da Tecnologia da Informação ( )
6) Médicos especialistas ( )
7) Equipe de Engenharia Clínica e Manutenção? ( )
02 O hospital tem um plano de cargos e salários que estabelece critérios de (s) (n)
remuneração e promoção variável baseada em avaliação de desempenho das
pessoas ou grupos?
03 O hospital tem processo de seleção interna? (s) (n)
04 O hospital faz avaliação formal de desempenho das pessoas? (s) (n)
05 As promoções de pessoas no hospital são baseadas em critério de desempenho? (s) (n)
06 O hospital tem programa formal de integração para pessoas recém-admitidas, (s) (n)
incluindo o corpo clínico e equipe multiprofissional?
07 * Os profissionais admitidos no serviço de enfermagem recebem treinamento formal (s) (n)

teórico e prático de integração ministrado por enfermeiro?
08 Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s) para os (na) (s) (n)
Sistemas de trabalho? Essa questão será avaliada pela equipe de visitadores após
INTEGRAÇÃO
09 As práticas assinaladas com (s) para os Sistemas de trabalho estão integradas (s) (n)
PROGRAMA CQH
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Item Nível
6.2. Capacitação e desenvolvimento

Este item aborda os processos gerenciais utilizados para identificar as necessidades de capacitação e
desenvolvimento das pessoas, conceber os programas de capacitação e desenvolvimento e promover o
desenvolvimento comportamental e da cidadania.
01 A necessidade de treinamento das pessoas está alinhada com as diretrizes (s) (n)
definidas no planejamento estratégico do hospital?
02 Os treinamentos são executados a partir das necessidades identificadas pelo (s) (n)
hospital?
03 ** O profissional participa da elaboração de seu plano de capacitação e (s) (n)

desenvolvimento?
04 Na previsão de despesas há alocação específica de recursos para o treinamento (s) (n)

de pessoas?
05 Existem atividades de educação permanente para a enfermagem nos diversos (s) (n)
setores e serviços?
06 As pessoas do Serviço de Higiene e Limpeza recebem instruções básicas a (s) (n)

respeito de:
1) Uso sistemático adequado de EPIs ( )
2) Limpeza concorrente e terminal ( )
3) Desinfecção e limpeza de superfícies ( )
4) Manuseio e descarte dos resíduos? ( )
07 As pessoas do hospital que atuam na assistência recebem treinamento (s) (n)

sistemático, periódico e específico sobre os procedimentos de Infecção
Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS)?
08 As pessoas que mantêm contato com o público recebem treinamento específico (s) (n)
para atendimento ao usuário?
09 Representantes do hospital participam nos cursos do CQH? (s) (n)
Capacitação e desenvolvimento? Essa questão será avaliada pela equipe de
INTEGRAÇÃO
11 As práticas assinaladas com (s) para a Capacitação e desenvolvimento estão (s) (n)
visita.
PROGRAMA CQH
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Item Nível
6.3. Qualidade de vida

Este item aborda os processos gerenciais utilizados para identificar os perigos e tratar os riscos relacionados à
saúde e segurança, identificar as necessidades e expectativas e avaliar o bem-estar e a satisfação das pessoas.
01 Todas as pessoas que trabalham no hospital realizam: (s) (n)
1) Exame admissional ( )
2) Exames periódicos ( )
3) Prevenção de doenças profissionais ( )
4) Exame demissional? ( )
02 O mapa de risco atualizado está visível em cada área? (s) (n)
03 1 Há orientações ou programas preventivos, implantados de acordo com o mapa de (s) (n)

risco?
04 * Há uso sistemático de equipamentos de proteção individual baseado no PPRA? (s) (n)
05 As pessoas que manipulam a roupa suja estão devidamente uniformizadas com (s) (n)
gorro, máscara, luvas, botas e roupas exclusivas do setor?
06 É feito acompanhamento de exames hematológicos e controle da dosimetria da (s) (n)

força de trabalho do setor de imagem?
07 Há monitoramento de acidentes do trabalho e de doenças profissionais visando (s) (n)

orientar as atividades de prevenção?
08 Há orientação e treinamento sistemáticos das pessoas quanto à prevenção de (s) (n)

acidentes do trabalho?
09 O hospital oferece programas de promoção da saúde? (s) (n)
10 É feita imunização ativa e acompanhamento quanto à soroconversão de (s) (n)

hepatite B nos profissionais em atividades de risco?
11 Há conforto para a equipe de saúde na UTI? (na) (s) (n)
12 Há conforto para a equipe de saúde na emergência? (na) (s) (n)
13 Há vestiários com chuveiros para uso das pessoas que trabalham no hospital? (s) (n)
(além dos do CC e CO)
14 Dentro do hospital, são realizadas campanhas que visam manter a limpeza e (s) (n)
ordem no ambiente de trabalho?
15 Há brigada de incêndio presente 24 horas no hospital? (s) (n)
16 Existem mecanismos para identificar e analisar o bem-estar e a satisfação das (s) (n)
pessoas que trabalham no hospital (no mínimo 1 subitem):
1) Pesquisa de clima organizacional ( )
2) Ouvidoria da força de trabalho ( )
3) Outros canais de comunicação? Especificar: ( )
17 ** Existem ações decorrentes do resultado da pesquisa de clima organizacional ou (s) (n)

do levantamento realizado junto à força de trabalho?
PROGRAMA CQH
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Item Nível
Qualidade de vida? Essa questão será avaliada pela equipe de visitadores após
INTEGRAÇÃO
19 As práticas assinaladas com (s) para a Qualidade de vida estão integradas (são (s) (n)
coerentes com a missão do hospital, existe uma relação entre elas e existe
PROGRAMA CQH
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Item Nível
CRITÉRIO VII PROCESSOS
Este Critério aborda processos gerenciais relativos aos processos da cadeia de valor, processos relativos a
fornecedores e processos econômico-financeiros.
7.1. Processos da cadeia de valor

Este item aborda os processos gerenciais utilizados para identificar requisitos de processos, desenvolver novos
produtos e para projetar, controlar, analisar e melhorar produtos e processos.
01 Os protocolos clínicos utilizados consideram o perfil nosológico da unidade? (s) (n)
02 Existe pelo menos um médico de plantão ativo no hospital 24 horas? (s) (n)
03 Todo paciente tem um médico responsável? (s) (n)
04 Existem médicos que passam visitas diárias em todos os leitos e atualizam as (s) (n)
prescrições e evoluções médicas?
05 É respeitada a privacidade do paciente em todos os ambientes do hospital? (s) (n)
06 Há um sistema definido para garantir as informações aos familiares dos pacientes (s) (n)
internados?
07 Os principais setores trabalham com sistematização da assistência de (s) (n)

enfermagem de acordo com as fases abaixo:
1) Histórico de Enfermagem (coleta de dados) ( )
2) Diagnóstico de Enfermagem ( )
3) Planejamento de Enfermagem (prescrição) ( )
4) Implementação ( )
5) Avaliação de Enfermagem (evolução)? ( )
08 Há supervisão de enfermagem nas seguintes unidades de internação: (na) (s) (n)

1) Alojamento conjunto/Berçário ( ) (na)
2) Pediatria ( ) (na)
3) Clínica Médica ( ) (na)
4) Clínica Cirúrgica ( ) (na)
5) Outras? Especificar: ( ) (na)
09 Existem impressos padronizados para: (na) (s) (n)

5) Outros? Especificar: ( ) (na)
10 * Há um controle de medicamentos psicoativos nas unidades: (na) (s) (n)

2) Neonatologia patológica ( ) (na)
6) UTI ( ) (na)
7) CC ( ) (na)
8) CO ( ) (na)
9) Serviço de Emergência/Pronto Atendimento? ( ) (na)
PROGRAMA CQH
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Item Nível
11 Há um controle da utilização dos materiais de consumo nas unidades (no mínimo (na) (s) (n)
4 subitens):
2) Neonatologia Patológica ( ) (na)
6) UTI ( ) (na)
7) CC ( ) (na)
8) CO ( ) (na)
9) Serviço de Emergência/Pronto Atendimento ( ) (na)
12 * O hospital monitora eventos sentinela em todas as unidades? (na) (s) (n)

2) Neonatologia Patológica ( ) (na)
6) UTI ( ) (na)
7) CC ( ) (na)
8) CO ( ) (na)
9) Serviço de Emergência/Pronto Atendimento ( ) (na)
13 A detecção de casos de IRAS pelo SCIRAS é feita com base em definições (s) (n)
preestabelecidas?
14 A vigilância epidemiológica das IRAS é realizada por meio de busca ativa? (s) (n)
15 A CCIRAS registra e analisa: (s) (n)

1) Identificação das cepas prevalentes ( )
2) Perfil da resistência microbiana? ( )
16 Os relatórios produzidos pela CCIRAS são divulgados (no mínimo 2 subitens): (s) (n)
1) Nas unidades ( )
2) Para os médicos ( )
3) Para outras comissões, além da CCIRAS? ( )
17 São utilizados métodos ativos de vigilância epidemiológica das IRAS que permitam (s) (n)
análises comparativas pertinentes?
18 Utilizam-se ferramentas de scores prognósticos para pacientes das UTIs? (na) (s) (n)
19 Utilizam-se protocolos baseados em evidência clínica para o tratamento de (na) (s) (n)
pacientes nas UTIs?
20 Há padronização para registro da evolução dos pacientes nas UTIs: (na) (s) (n)
1) Médica ( )
2) De enfermagem ( ) (na)
3) Outros profissionais? Especificar: ( ) (na)
21 Os visitantes são orientados quanto à higiene das mãos para entrarem nas UTIs? (na) (s) (n)
PROGRAMA CQH
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Item Nível
22 Há médico e enfermeiro exclusivos, em plantão ativo nas 24 horas, nas: (na) (s) (n)
1) UTIs ( )
2) Emergência? ( )
23 Nas UTIs, há um médico diarista que passa visita juntamente com o plantonista? (na) (s) (n)
24 Há supervisão de enfermagem nas UTIs? (na) (s) (n)
25 Há profissionais de enfermagem qualificados, na proporção de um para cada dois (na) (s) (n)
leitos (mínimo de 12 horas de cuidados de enfermagem/paciente-dia), nas UTIs?
26 Há atividades de controle da assistência prestada nas UTIs: (na) (s) (n)

1) Revisão clínica ( )
2) Revisão de óbitos e complicações ( )
3) Análise de taxa de mortalidade por diagnóstico ( )
4) Vigilância epidemiológica das IRAS por procedimentos? ( )
27 ** É feita avaliação da qualidade dos cuidados de enfermagem nas UTIs por meio de (na) (s) (n)
indicadores assistenciais?
28 As UTIs têm acesso aos serviços de (no mínimo 7 subitens): (na) (s) (n)
1) Neurologia ( ) (na)
2) Pneumologia ( ) (na)
3) Nefrologia ( ) (na)
4) Cardiologia ( ) (na)
5) Cirurgia ( ) (na)
6) Fisioterapia ( ) (na)
7) Serviço Social ( ) (na)
8) Psicologia ( ) (na)
9) Nutrição ( ) (na)
10) Fonoaudiologia ( ) (na)
11) Terapia Ocupacional ( ) (na)
12) Oftalmologia (em UTI Neo)? ( ) (na)
29 As UTIs têm acesso 24 horas aos serviços de: (na) (s) (n)
1) Laboratório de análises clínicas ( )
2) Hemoterapia ( )
3) Radiologia ( )
4) CC? ( )
30 Há um sistema definido, nas UTIs, para garantir informações aos familiares ou (na) (s) (n)
responsáveis pelo paciente?
31 As UTIs têm acesso 24 horas ao monitoramento de gases arteriais? (na) (s) (n)
32 Para o gerenciamento das UTIs são considerados os indicadores assistenciais (no (na) (s) (n)
mínimo, os indicadores relacionados às UTIs) encaminhados ao CQH?
33 Existe confirmação prévia para as cirurgias eletivas que necessitam de UTIs? (na) (s) (n)
34 ** São feitas reuniões clínicas para avaliação e melhoria dos processos (s) (n)
assistenciais?
35 Há evidências de interação entre as equipes assistenciais, incluindo plano (s) (n)

terapêutico e plano de alta?
PROGRAMA CQH
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Item Nível
36 O hospital mantém programas ou ações referentes ao protocolo de Cirurgia (s) (n)

Segura (pelo menos 5 subitens):
1) Verificação realizada pela equipe assistencial na admissão do paciente no ( )
CC de itens essenciais, como identificação do paciente e lateralidade
(quando for o caso)
2) Controle e protocolos das limpezas terminais e concorrentes ( )
3) Checagem da programação cirúrgica com respectivas salas e ( )
equipamentos
4) Verificação de itens necessários para anestesia, conduzida pela equipe ( )
assistencial
5) Verificação pela equipe assistencial dos itens de segurança antes da saída ( )
do paciente da sala cirúrgica
6) Critérios definidos para alta do CC ( )
7) Critérios para transporte pré e pós-cirúrgico ( )
8) Envolvimento e orientações ao paciente e à família? ( )
37 Há supervisão de enfermagem no CC? (na) (s) (n)
38 É cumprida a programação do uso das salas cirúrgicas? (na) (s) (n)
39 São cumpridas as normas de limpezas concorrentes e terminais das salas de (na) (s) (n)
procedimentos cirúrgicos?
40 As pessoas só ingressam no CC após vestir uniforme privativo? (na) (s) (n)
41 As pessoas usam o uniforme privativo do CC exclusivamente no setor? (na) (s) (n)
42 A programação cirúrgica diária é de conhecimento das áreas de apoio e (na) (s) (n)
enfermarias?
43 Os anestesistas controlam a recuperação dos pacientes operados e indicam o (na) (s) (n)
momento de translado para a área de internação correspondente?
44 Os anestesistas realizam consultas pré-anestésicas? (na) (s) (n)
45 Para o gerenciamento do CC são considerados os indicadores assistenciais (no (na) (s) (n)
mínimo, os indicadores relacionados ao CC) encaminhados ao CQH?
46 O CC faz levantamentos de satisfação junto à equipe cirúrgica? (na) (s) (n)
47 Há processo definido para informação ao responsável pelo paciente no pós- (na) (s) (n)
operatório?
48 É feita biópsia de congelação no CC? (s) (n)
49 O hospital oferece serviços de anatomia patológica? (na) (s) (n)
50 O anatomopatologista participa de reuniões anatomoclínicas e/ou discussão de (na) (s) (n)

casos?
51 Os pacientes permanecem em observação no serviço de emergência no máximo (na) (s) (n)

24 horas?
PROGRAMA CQH
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Item Nível
52 A emergência tem acesso 24 horas a: (na) (s) (n)

1) Médicos especialistas ( )
2) Radiologia ( )
3) Laboratório de Análises Clínicas ( )
4) Hemoterapia? ( )
53 Para o gerenciamento do serviço de emergência são considerados os indicadores (na) (s) (n)
assistenciais?
54 O hospital realiza avaliação do paciente com classificação de risco no atendimento (na) (s) (n)
de emergência?
55 Na emergência, para a sustentação da vida, são utilizadas diretrizes clínicas (na) (s) (n)
referenciadas?
56 Os laudos dos exames laboratoriais incluem informação sobre os valores da faixa (s) (n)
normal de resultados, conforme a técnica utilizada?
57 Há supervisão técnica permanente dos processos na execução dos exames (s) (n)
laboratoriais?
58 Há registro diário no laboratório de análises clínicas de aferição de temperatura (s) (n)

em:
1) Estufas ( )
2) Banhos-maria ( )
3) Refrigeradores ( )
4) Freezers ( )
59 Há condições para a realização de exames laboratoriais de urgência? (s) (n)
60 * É possível identificar a amostra durante todas as fases do processo de análise (s) (n)
laboratorial?
61 É feito o controle do tempo de entrega dos resultados dos exames laboratoriais? (s) (n)
62 Há rotinas de verificação dos resultados dos exames laboratoriais antes da (s) (n)
emissão dos laudos?
63 O laboratório de análises clínicas faz monitoramento de indicadores em todas as (s) (n)

fases do processo, incluindo os critérios da coleta?
64 Os resultados dos exames laboratoriais dos últimos cinco anos estão arquivados e (s) (n)
são de fácil acesso?
65 O laboratório de análises clínicas realiza como controle de qualidade: (s) (n)

1) Controle interno de qualidade com amostras-controle ( )
2) Curvas de calibração de reagentes com periodicidade necessária ( )
3) Manutenção preventiva ou reposição imediata dos equipamentos ( )
automatizados?
66 O laboratório de análises clínicas está vinculado a um programa externo específico (s) (n)
de controle de qualidade?
PROGRAMA CQH
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Item Nível
67 Todos os exames de imagem processados têm identificação, contendo nome, (na) (s) (n)
registro do paciente e data, para:
1) Raios X ( ) (na)
2) Ultrassom ( ) (na)
3) Tomografia ( ) (na)
4) Ressonância ( ) (na)
68 Os exames de imagem dispõem de laudo assinado por médico responsável com (na) (s) (n)
cópias dos mesmos de fácil acesso:
1) Raios X ( ) (na)
2) Ultrassom ( ) (na)
3) Tomografia ( ) (na)
4) Ressonância ( ) (na)
69 * Para realização de exames radiológicos com contraste: (na) (s) (n)

1) O exame somente é realizado com a presença do médico ( )
2) Os pacientes são formalmente orientados ( )
3) Há material de ressuscitação cardiorrespiratória (medicamentos e ( )
equipamentos) disponível no local?
70 Os exames radiológicos de maior complexidade são solicitados de acordo com (na) (s) (n)
critérios previamente definidos junto ao corpo clínico (tomografia computadorizada,
ressonância nuclear magnética, arteriografias/angiografia)?
71 Os laudos radiológicos dos últimos cinco anos estão arquivados de forma (s) (n)
eletrônica ou convencional e são de fácil acesso?
72 O Serviço de Hemoterapia faz controle de qualidade interno e externo dos (na) (s) (n)
hemocomponentes?
73 O doador de sangue recebe os resultados das sorologias e, caso estejam (na) (s) (n)
alterados, é notificado para receber instruções no local de doação, com o devido
respeito à sua privacidade?
74 São feitas provas de compatibilidade em exames pré-transfusionais com pesquisa (na) (s) (n)
de anticorpo irregular no receptor e no doador?
75 Hemocomponentes são liberados para transfusão por meio de solicitação médica, (s) (n)
com assinatura, nome legível e número do CRM?
76 O acesso do hospital a sangue certificado se faz em menos de uma hora? (s) (n)
77 O médico responsável pelo Serviço de Hemoterapia: (na) (s) (n)

1) Está presente durante toda a coleta ( ) (na)
2) Supervisiona Fracionamento ( ) (na)
3) Supervisiona Armazenamento ( ) (na)
4) Supervisiona Distribuição ( ) (na)
5) Supervisiona Transfusão? ( ) (na)
78 O controle de tempo de transfusão de hemocomponentes está registrado no (s) (n)

prontuário?
PROGRAMA CQH
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Item Nível
79 Há acompanhamento médico durante a sessão de TRS? (na) (s) (n)
80 Há serviço de enfermagem exclusivo para o setor de TRS? (na) (s) (n)
81 Há vacinação contra hepatite B para os pacientes em TRS com sorologia (na) (s) (n)
negativa?
82 Há identificação e controle dos capilares em reúso no setor de TRS? (na) (s) (n)
83 É feita dosagem periódica do teor de alumínio na água utilizada para TRS? (na) (s) (n)
84 * É feita identificação dos mecanismos utilizados para garantia da esterilização de (s) (n)
materiais na CME (incluindo os materiais de implantes e próteses):
1) Fita termossensível ( )
2) Integradores químicos ( )
3) Indicador biológico ( )
4) Teste de Bowie Dick ( )
5) Rastreabilidade? ( )
85 Há controle do instrumental cirúrgico: (na) (s) (n)

1) Inventário periódico das peças ( )
2) Esquema para garantir reparos e/ou reposição ( )
3) Identificação das peças? ( )
86 * Há controle da validade dos materiais médicos e medicamentos (incluindo os (s) (n)

fracionados)?
87 O processo de monitoramento dos medicamentos psicoativos assegura que o (s) (n)

controle físico seja igual ao registro da quantidade em estoque:
1) Armazenamento ( )
2) Distribuição para as unidades? ( )
88 ** Há indicadores referentes à farmacovigilância no hospital? (s) (n)
89 O hospital conta com um sistema que garanta a chegada de comida quente ao (s) (n)
paciente?
90 Há relação entre as dietas do dia efetivamente recebidas pelos pacientes e as (s) (n)
diferentes prescrições dietéticas?
91 A nutricionista participa na avaliação nutricional e na prescrição dietética dos (s) (n)

pacientes nutricionalmente comprometidos?
92 Há indicadores de satisfação/insatisfação em relação à alimentação fornecida pelo (s) (n)

hospital?
93 Há um sistema de controle da entrada e saída de roupas da lavanderia? (s) (n)
94 A limpeza diária é supervisionada em todas as unidades? (s) (n)
95 Os processos principais e de apoio são gerenciados por meio de indicadores de (s) (n)
desempenho?
96 Os processos principais e de apoio são planejados e modificados por meio de (s) (n)
projetos formais?
PROGRAMA CQH
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Item Nível
97 ** O hospital tem metodologia para avaliar e melhorar seus processos principais e de (s) (n)
apoio (incluindo as não conformidades)?
Processos da cadeia de valor? Essa questão será avaliada pela equipe de
INTEGRAÇÃO
99 As práticas assinaladas com (s) para os Processos da cadeia de valor estão (s) (n)
avaliada pela equipe de visitadores por meio das informações trabalhadas durante
a visita.
7.2. Processos relativos a fornecedores

Este item aborda os processos gerenciais utilizados para qualificar, selecionar, monitorar e avaliar os fornecedores
e para comprometê-los com a excelência.
01 O hospital realiza avaliação formal de seus fornecedores considerando os (s) (n)
requisitos predefinidos pela instituição?
02 O hospital informa os fornecedores sobre o resultado de sua avaliação formal? (s) (n)
03 ** O hospital possui critérios definidos para tratativa de tecnovigilância? (s) (n)
Processos relativos a fornecedores? Essa questão será avaliada pela equipe de
INTEGRAÇÃO
05 As práticas assinaladas com (s) para os Processos relativos a fornecedores estão (s) (n)
visita.
7.3. Processos econômico-financeiros

Este item aborda os processos gerenciais utilizados para monitorar os impactos na sustentabilidade econômico-
financeira da organização, assegurar os recursos para apoiar as operações e as estratégias e para elaborar e
controlar o orçamento.
01 É feita uma previsão orçamentária? (s) (n)
02 É feita uma previsão de receitas? (s) (n)
03 * É feito o acompanhamento da execução orçamentária? (s) (n)
04 É feito o acompanhamento da execução das receitas (captação de recursos)? (s) (n)
05 O hospital tem a informação sobre o custo dos itens consumidos nas suas (s) (n)
unidades (sistema de custo)?
PROGRAMA CQH
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Item Nível
06 O hospital tem indicadores para monitorar seu processo econômico-financeiro? (s) (n)
07 A aquisição de equipamentos está alinhada com as estratégias do hospital? (s) (n)
08 É feito o acompanhamento da alocação de recursos para a execução dos planos (s) (n)
de ação?
09 ** É feita uma análise de viabilidade econômica para o lançamento de novos (s) (n)
produtos e/ou serviços?
10 O hospital avalia a relação entre sua produção e seus custos? (s) (n)
Processos econômico-financeiros? Essa questão será avaliada pela equipe de
INTEGRAÇÃO
12 As práticas assinaladas com (s) para os Processos econômico-financeiros estão (s) (n)
visita.
PROGRAMA CQH
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VIII. TABELA DE PONTUAÇÃO
Critérios e Itens Pontuação Máxima
P. Perfil 5
I. Liderança 10
1.1. Cultura Organizacional e desenvolvimento da gestão 3
1.2. Governança 2
1.3. Levantamento de interesses e exercício da liderança 2
1.4. Análise do desempenho do hospital 3
II. Estratégias e Planos 6

2.1. Formulação das estratégias 3
2.2. Implementação das estratégias 3
III. Clientes 6
3.1. Análise e desenvolvimento de mercado 3
3.2. Relacionamento com clientes 3
IV. Sociedade 6
4.1. Responsabilidade socioambiental 3
4.2. Desenvolvimento social 3
V. Informações e Conhecimento 5
5.1. Informações do hospital 3
5.2. Conhecimento do hospital 2
VI. Pessoas 8
6.1. Sistemas de trabalho 3
6.2. Capacitação e desenvolvimento 3
6.3. Qualidade de vida 2
VII. Processos 10
7.1. Processos da cadeia de valor 4
7.2. Processos relativos a fornecedores 2
7.3. Processos econômico-financeiros 4
VIII. Resultados 44
8.1. Resultados econômico-financeiros 10
8.2. Resultados socioambientais 7
8.3. Resultados relativos aos clientes e ao mercado 10
8.4. Resultados relativos às pessoas 7
8.5. Resultados relativos aos processos 10
Total 100
PROGRAMA CQH
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IX. GLOSSÁRIO E SIGLAS
Os conceitos e definições aqui apresentados não têm a pretensão de normalizar terminologia, refletindo,
apenas, o significado dos termos utilizados pelo CQH quando da avaliação das unidades.
5W2H: 5W: What (o que será feito?) - Why (por que será feito?) - Where (onde será feito?) - When (quando
será feito?) - Who (por quem será feito?) 2H: How (como será feito?) - How much (quanto vai custar?)
AIH: Autorização de Internação Hospitalar.
ALTA DIREÇÃO: Abrange os executivos ou líderes de escalões superiores, que compartilham a

responsabilidade principal pelo desempenho e pelos resultados da organização.
ANÁLISE CRÍTICA: Verificação profunda e global de um projeto, produto, serviço, processo ou informação
quanto a requisitos, objetivando identificar problemas e propor soluções.
APLICAÇÃO: Disseminação e uso do enfoque pela organização.
ASO: Atestado de Saúde Ocupacional.
ATIVOS INTANGÍVEIS: Bens e direitos não palpáveis, reconhecidos pelas partes interessadas como
“patrimônio” da organização e considerados relevantes para determinar o seu valor. Exemplos: a marca, os
sistemas e os processos da organização.
BENCHMARKING: Modelo para examinar em detalhe algum processo, prática de gestão ou produto da
organização e compará-lo com um processo, prática ou produto similar que esteja sendo executado de
maneira eficaz e eficiente, na própria ou em outra organização, visando a implementação de melhorias
significativas.
CADEIA DE VALOR: Processos relativos às operações principais do negócio e operações de apoio.
CAPACITAÇÃO: Processo educacional de curto prazo que reúne os requisitos relativos às atividades de
treinamento da força de trabalho. Inclui:
• Diagnosticar necessidades: o que vai ser ensinado e para quem;
• Alinhar necessidades: para que servirá;
• Planejamento: quais os métodos didáticos, que recursos, quais conteúdos, carga horária,
local (considerar a relação tempo-custo-benefício);
• Execução: oferecer situações de ensino;
• Avaliação: verificar resultados.
CAPITAL INTELECTUAL: Conjunto de ativos intangíveis representados pelo acervo de conhecimentos e

geradores do diferencial competitivo, que agregam valor à organização. O capital intelectual pode abranger,
entre outros:
Ativos de mercado: potencial que a empresa possui em decorrência dos intangíveis relacionados ao
mercado, tais como: marca, clientes, lealdade dos clientes, negócios recorrentes, canais de distribuição,
franquias etc.
Ativos humanos: benefícios que o indivíduo pode proporcionar às organizações por meio de sua expertise,
criatividade, conhecimento, habilidade para resolver problemas, tudo visto de forma coletiva e dinâmica.
Atividades de propriedade intelectual: aqueles que necessitam de proteção legal para proporcionar
benefícios às organizações, tais como: know-how, segredos industriais, copyright, patentes, designs etc.
Ativos de infraestrutura: tecnologias, metodologias e processos empregados, como sistema de informação,
métodos gerenciais, bancos de dados etc.
CC: Centro Cirúrgico.
CCIRAS: Comissão de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde.
CLASSE MUNDIAL: Expressão utilizada para caracterizar uma organização considerada entre as melhores
do mundo.
PROGRAMA CQH
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CLIENTE: Organização, pessoa ou entidade que se beneficia de um produto, objeto da organização.

Exemplos: consumidor, usuário, comprador, varejista, distribuidor ou representante (quando utiliza o produto
da organização como insumo), beneficiário, sociedade (quando recebe produtos da organização) e outros.
CME: Central de Materiais e Esterilização.
CO: Centro Obstétrico.
CÓDIGO DE ÉTICA OU CONDUTA DA ORGANIZAÇÃO: Documento de particular importância para as

organizações que contribui para a administração de conflitos ao tratar dos princípios e políticas que
abrangem os relacionamentos entre conselheiros, diretores, sócios, funcionários e demais partes
interessadas, envolvendo inclusive questões de natureza social e ambiental. Fonte: IBGC
COMPARAÇÃO COM AS MELHORES PRÁTICAS: Processo contínuo de comparação de práticas de

gestão, que pode incluir a comparação de estratégias, procedimentos, operações, sistemas, processos,
produtos e serviços. Essa comparação é feita com organizações líderes reconhecidas no mercado, inclusive
com líderes de ramos de atividade diferentes dos da organização, para identificar as oportunidades para
melhoria do desempenho.
COMPETÊNCIA: Mobilização de conhecimentos (saber), habilidades (fazer) e atitudes (querer) necessários

ao desempenho de atividades ou funções, segundo padrões de qualidade e produtividade requeridos pela
natureza do trabalho.
CONFIDENCIALIDADE DAS INFORMAÇÕES: Aspecto relacionado à segurança das informações e às

garantias necessárias, para que somente pessoas autorizadas tenham acesso à informação.
CONHECIMENTO: É constituído pela tecnologia, pelas políticas, pelos procedimentos, pelas bases de
dados e documentos, bem como pelo conjunto de experiências e habilidades da força de trabalho. É gerado
como resultado da análise das informações coletadas pela organização.
CONTROLE DA PRÁTICA: Termo utilizado para verificar se os padrões de trabalho das práticas de gestão
estão sendo cumpridos, estabelecendo prioridades, planejando e implementando ações de correção,
quando necessário, através de métodos específicos.
CORRELAÇÃO DE INDICADORES: Envolve o estabelecimento de uma relação de causa e efeito entre os

indicadores, em que os resultados de um influenciam os demais.
CRM: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo.
DESDOBRAMENTO: Ato de desenvolver, de estender, de abrir, de aprofundar ou de fracionar uma prática

de gestão, um plano de ação, uma diretriz estratégica ou um enfoque.
DESEMPENHO: Resultados obtidos dos principais indicadores de processos e de produtos, que permitem
avaliá-los e compará-los em relação às metas, aos padrões, aos referenciais pertinentes e a outros
processos e produtos. DESEMPENHO SUPERIOR é quando o resultado comparado com referenciais
pertinentes é melhor que o desses referenciais. Mais comumente, os resultados expressam satisfação,
insatisfação, eficiência e eficácia e podem ser apresentados em termos financeiros ou não.
DESEMPENHO GLOBAL: Síntese dos resultados relevantes para a organização como um todo, levando-se
em consideração todas as partes interessadas. É o desempenho planejado pela estratégia da organização.
PROGRAMA CQH
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DESENVOLVIMENTO (Pessoas): É uma estratégia educacional contínua que visa mudar crenças, atitudes,
valores e estruturas nas pessoas e nas organizações. Reúne os requisitos relativos às atividades de
desenvolvimento profissional e/ou organizacional. Inclui:
• Diagnosticar a situação atual: as pessoas, os grupos, a hierarquia, a organização,
procedimentos, processos, comunicação e conflitos;
• Planejar a estratégia de mudança: desenvolvimento de equipes, aprimoramento das
relações, definição de metas e treinamento;
• Execução: oferecer situações de ensino e ações de intervenção;
• Avaliação: verificar resultados e acompanhar.
DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL: Aquele que atende às necessidades do presente, sem

comprometer a possibilidade de as gerações futuras atenderem às suas próprias. A convergência entre os
propósitos econômicos, ecológicos e sociais, que privilegiam a conservação e a perenidade dos mesmos,
constitui a base do desenvolvimento sustentável.
DIREÇÃO: Grupo de dirigentes responsável pelo desempenho da organização.
DISPONIBILIDADE DA INFORMAÇÃO: Garantia de que os usuários autorizados obtenham acesso à

informação, sempre que necessário.
DIRETRIZES ORGANIZACIONAIS: Conjunto de orientações que a organização deve seguir, como, por
exemplo, missão, visão, políticas e códigos de conduta.
DISPONIBILIDADE DA INFORMAÇÃO: Um dos aspectos relativos à segurança das informações que

assegura que os usuários autorizados terão acesso a elas sempre que necessário.
ENFOQUE: Como uma organização trata os requisitos dos Itens, ou seja, os métodos e os processos que
utiliza.
EPI: Equipamento de Proteção Individual.
ESTRATÉGIA: Caminho escolhido para posicionar a organização de forma competitiva e garantir sua
continuidade no longo prazo, com a subsequente definição de atividades e competências inter-relacionadas
para adicionar valor de maneira diferenciada às partes interessadas. É um conjunto de decisões que orienta
a definição das ações a serem tomadas pela organização. As estratégias podem conduzir a novos produtos,
novos mercados, crescimento das receitas, redução de custos, aquisições, fusões e novas alianças ou
parcerias. Podem ser dirigidas a tornar a organização um fornecedor preferencial, um produtor de baixo
custo, um inovador no mercado e/ou um provedor de serviços exclusivos e individualizados. As estratégias
podem depender ou exigir que a organização desenvolva diferentes tipos de capacidades, tais como
agilidade de resposta, individualização, compreensão do mercado, manufatura enxuta ou virtual, rede de
relacionamentos, inovação rápida, gestão tecnológica, alavancagem de ativos e gestão da informação.
ESTRUTURA DE CARGOS: Aspecto relacionado a responsabilidade, autonomia e tarefas atribuídas às

pessoas, individualmente ou em grupo, sendo também conhecida como perfil de cargos, descrição de
cargos, descrição de funções e perfil de funções.
FORÇA DE TRABALHO: Pessoas que compõem uma organização e que contribuem para a consecução
das suas estratégias, dos seus objetivos e das suas metas, tais como empregados em tempo integral ou
parcial, temporários, autônomos e contratados de terceiros que trabalham sob a coordenação direta da
organização.
FORNECEDOR: Organização, pessoa ou entidade que fornece um produto para a organização. Exemplos:
produtor, distribuidor ou representante (quando fornece serviço de comercialização), varejista, comerciante,
prestador de serviço, profissional liberal, sociedade (quando fornece produtos da coletividade).
GOVERNANÇA: É o sistema pelo qual as organizações são dirigidas, monitoradas e incentivadas,

envolvendo os relacionamentos entre controladores, proprietários, instâncias de administração, direção e
órgãos de controle. As boas práticas de governança corporativa convertem princípios em recomendações
objetivas, alinhando interesses, com a finalidade de preservar e otimizar o valor da organização, facilitando
seu acesso ao capital e contribuindo para sua longevidade (IBGC, 2009). Acordos corporativos, estatutos e
PROGRAMA CQH
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políticas documentam os direitos e as responsabilidades de cada parte, bem como descrevem como a
organização será dirigida e controlada para assegurar:
A) a prestação de contas aos acionistas, proprietários e outras partes interessadas;
B) transparência nas operações;
C) tratamento justo de todas as partes interessadas. O sistema de governança pode incluir processos, como
aprovação dos objetivos estratégicos, avaliação e monitoramento do desempenho do presidente,
planejamento da sucessão, auditoria financeira, estabelecimento de benefícios e compensações aos
executivos, gestão de risco, divulgações e relatos financeiros. Assegurar a eficácia da governança é
importante para a confiança das partes interessadas e de toda a sociedade, bem como para a eficácia
organizacional.
HIV: Vírus da imunodeficiência humana adquirida.
IBGC: Instituto Brasileiro de Governança Corporativa.
INDICADORES: Também denominados “indicadores de desempenho”, são informações quantitativas ou

fatos relevantes, que expressam o desempenho de um produto ou processo, em termos de eficiência,
eficácia ou nível de satisfação e que, em geral, permitem acompanhar sua evolução ao longo do tempo.
Exemplos: índice de lucratividade, índice de satisfação de clientes, taxa de gravidade de acidentes,
manutenção de certificação independente, prêmio de reconhecimento criterioso.
INFORMAÇÕES COMPARATIVAS PERTINENTES: Informações oriundas de referenciais selecionados de

forma lógica, não casual. Podem ser representados por informações sobre resultados alcançados por outras
organizações, assim como pela forma de funcionamento das práticas de gestão, e características e
desempenhos de produtos. Existem quatro tipos básicos de referencial: competitivo (por exemplo,
informações dos concorrentes); similar (baseado em dados de organizações que, embora não sejam
concorrentes, apresentam características similares de porte, tecnologia ou outras); de excelência
(organização de reconhecida competência, Classe Mundial); e de grande grupo (dados baseados em muitas
empresas não similares, obtidos, por exemplo, de grupo de benchmarking).
INOVAÇÃO: Características originais, diferenciadas ou incomuns, desenvolvidas e incorporadas em

produtos e processos da organização, com valor percebido pelas partes interessadas.
INTEGRIDADE DA INFORMAÇÃO: Aspecto relacionado à segurança das informações, que trata da

salvaguarda, exatidão e completude da informação e dos métodos de processamento. Exemplos de
informações passíveis de proteção, em razão do Perfil da organização e de seu nível requerido de
segurança, são aquelas:
• armazenadas em computadores;
• transmitidas por meio de redes;
• impressas em meio físico;
• enviadas por fac-símile;
• armazenadas em memória auxiliar;
• enviadas por correio eletrônico;
• e trocadas em conversas telefônicas.
IRAS: Infecção Relacionada à Assistência à Saúde.
MACROAMBIENTE: Questões amplas do universo econômico, social e político e sua influência no setor de
atuação analisado. São questões que as organizações, individualmente, pouco conseguem influenciar, mas
que as influenciam diretamente e o seu setor de atuação.
MERCADO: Ambiente onde ocorre a competição de agentes econômicos por clientes, oportunidades ou
recursos de qualquer natureza. Exemplos: mercado de consumidores, mercado financeiro, mercado
acionário, mercado de capitais, mercado de trabalho, mercado de fornecimento, mercado de crédito de
carbono, mercado de oportunidades de atuação social etc.
METAS: Níveis de desempenho pretendidos para determinado período de tempo.
MISSÃO: Razão de ser de uma organização. Compreende as necessidades sociais a que ela atende e o
seu foco fundamental de atividades.
PROGRAMA CQH
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MODELO DE NEGÓCIO: Concepção estratégica da forma de atuação da organização. Pode compreender

definições como produtos a fabricar, local de instalação das suas unidades, seleção de mercados-alvo e
clientes-alvo, escolha de parceiros, forma de relacionamento com fornecedores e distribuidores e outros
aspectos considerados relevantes para o sucesso do negócio.
NAGEH: Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar, do Programa CQH.
NECESSIDADES: Conjunto de requisitos, expectativas e preferências dos clientes ou das demais partes
interessadas.
ORGANIZAÇÃO: Companhia, corporação, firma, órgão, instituição ou empresa, ou uma unidade dessas,
pública ou privada, sociedade anônima, limitada ou com outra forma estatutária, que tem funções e
estruturas administrativas próprias e autônomas, no setor público ou privado, com ou sem finalidade de
lucro, de porte pequeno, médio ou grande.
ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO: Maneira pela qual as pessoas são organizadas ou se organizam em

áreas formais ou informais, temporárias ou permanentes, tais como equipes de solução de problemas,
equipes departamentais ou multidepartamentais, comitês, áreas funcionais, equipes de processos, equipes
da qualidade, células ou grupos de trabalho e centros de excelência.
PADRÃO GERENCIAL: Regras de funcionamento de práticas de gestão. Essas regras podem ser
encontradas na forma de políticas, princípios, normas internas, procedimentos, rotinas ou normas
administrativas, fluxogramas, comportamentos coletivos ou qualquer meio que permita orientar a execução
das práticas.
PARTE INTERESSADA: Organização, pessoa ou entidade que afeta ou é afetada pelas atividades de uma
organização. A maioria das organizações apresenta as seguintes classes de partes interessadas: clientes;
força de trabalho; acionistas; mantenedores ou proprietários; fornecedores e sociedade. A quantidade e a
denominação das partes interessadas podem variar, em razão do perfil da organização.
PCMSO: Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional.
PGRSS: Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde.
PLANOS DE AÇÃO: Principais propulsores organizacionais, resultantes do desdobramento das estratégias

de curto e longo prazos. De maneira geral, os planos de ação são estabelecidos para realizar aquilo que a
organização deve fazer bem feito para que sua estratégia seja bem-sucedida. O desenvolvimento dos
planos de ação é de fundamental importância no processo de planejamento, para que os objetivos
estratégicos e as metas estabelecidas sejam entendidas e desdobradas para toda a organização. O
desdobramento dos planos de ação requer uma análise do montante de recursos necessários e a adoção
de medidas de alinhamento para todas as unidades de trabalho. O desdobramento pode também exigir a
capacitação de algumas pessoas da força de trabalho ou o recrutamento de novas pessoas.
PMOC: Plano de Manutenção, Operação e Controle (refrigeração e ar condicionado).
PNGS: Prêmio Nacional da Gestão em Saúde do Programa CQH.
PPRA: Programa de Prevenção de Risco Ambiental.
PRÁTICA DE GESTÃO (OU PRÁTICA GERENCIAL): Processo gerencial, como efetivamente é

implementado pela organização. Nota: Ver, também, “Processo gerencial”.
PRIVACIDADE DO PACIENTE: O paciente tem direito de receber tratamento respeitoso, a qualquer hora e
sob todas as circunstâncias, à sua privacidade pessoal e de informação.
PRONTUÁRIO ÚNICO: É o conjunto de documentos relativos à assistência prestada a um paciente. Ele

contém todas as informações sobre a saúde do paciente, as anotações dos profissionais que prestaram
assistência, os resultados dos exames e os relatórios dos procedimentos e dos tratamentos realizados.
PROGRAMA CQH
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PROCESSO: Conjunto de recursos e atividades inter-relacionadas que transformam insumos (entradas) em

produtos (saídas). Essa transformação deve agregar valor na percepção dos clientes do processo e exige
um certo conjunto de recursos. Estes podem incluir pessoal, finanças, instalações, equipamentos, métodos
e técnicas, numa sequência de etapas ou ações sistemáticas. O processo poderá exigir a documentação da
sequência das etapas por meio de especificações, procedimentos e instruções de trabalho, bem como a
definição adequada das etapas de medição e controle.
PROCESSO GERENCIAL (OU PROCESSO DE GESTÃO): Processo de natureza gerencial, não

operacional; processos requeridos nos Critérios de 1 a 7. Nota: Ver, também, “Prática de gestão”.
PRODUTIVIDADE: Eficiência na utilização de recursos. Embora a palavra seja frequentemente aplicada a

um só fator, como mão de obra (produtividade do trabalho), máquina, materiais, energia e capital, o conceito
de produtividade também se aplica ao total dos recursos consumidos na obtenção de um produto. A
produtividade global, também denominada fator de produtividade total, é calculada pela combinação da
produtividade dos diferentes recursos empregados na obtenção de um produto. Essa combinação
geralmente requer uma média ponderada dos indicadores de produtividade, compondo um só fator.
Normalmente, os pesos atribuídos são proporcionais aos custos de cada recurso. A utilização de um
indicador composto, como o fator de produtividade total, permite determinar se o efeito global das mudanças
no processo é benéfico ou não, possivelmente envolvendo interação dos recursos. Enfoques eficazes para
a gestão do desempenho requerem que a produtividade com um só fator ou a produtividade total seja
compreendida e medida, especialmente quando o caso for complexo, existindo grande variedade de custos
e de benefícios potenciais.
PRODUTO: Resultado de atividades ou processos. Considerar que:

• o termo produto pode incluir serviços, materiais e equipamentos, informações ou uma combinação
desses elementos;
• um produto pode ser tangível (como, por exemplo, equipamentos ou materiais) ou intangível (por
exemplo, conhecimento ou conceitos), ou uma combinação dos dois;
• um produto pode ser intencional (por exemplo, oferta aos clientes), ou não intencional (por exemplo,
um poluente ou efeitos indesejáveis).
QUALIDADE: Totalidade de características de uma entidade (atividade ou processo), produto, organização

ou combinação destes, que lhe confere a capacidade de satisfazer as necessidades explícitas e implícitas
dos clientes e demais partes interessadas.
QUALIDADE DE VIDA: Dinâmica da organização do trabalho que permite manter ou aumentar o bem-estar
físico e psicológico da força de trabalho, com a finalidade de se obter total congruência entre as atividades
desenvolvidas no trabalho e as demais atividades da sua vida, preservando a individualidade das pessoas e
possibilitando seu desenvolvimento integral.
RECURSO NÃO RENOVÁVEL: É um recurso que o homem não pode reproduzir ou fabricar, como o
petróleo e a água.
RECURSO RENOVÁVEL: É um recurso que pode ser reproduzido ou fabricado, como a madeira.
REDE: Conjunto de organizações, pessoas ou elementos interligados.

PROGRAMA CQH
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REFERENCIAL COMPARATIVO PERTINENTE: Informação quantitativa, considerada como uma referência

apropriada para permitir avaliar o nível de competitividade de um resultado alcançado, no mercado ou no
setor de atuação, considerando as estratégias da organização.
Nota: referenciais comparativos pertinentes podem incluir resultados de concorrentes, de organizações
consideradas relevantes para comparação ou uma referência no tema comparado, de organizações
congêneres em mercados mais exigentes ou mais desenvolvidos, índices ou médias relevantes,
resultados de vice-líderes ou outros líderes e resultados considerados referenciais de excelência no
mundo, levantados no mercado, no setor de atuação ou fora dele, ou qualquer outra informação que
permita avaliar se o nível de um resultado é competitivo, está na liderança ou é referencial de
excelência.
REFERENCIAL DE EXCELÊNCIA: Resultado, organização, processo ou produto considerado entre os

melhores do mundo em uma classe.
REQUISITOS: Tradução das necessidades dos clientes ou das demais partes interessadas, expressas de
maneira formal ou informal, em características objetivas para o produto ou sua entrega. Exemplos de
requisitos incluem prazo de entrega, tempo de garantia, especificação técnica, tempo de atendimento,
qualificação de pessoal, preço e condições de pagamento.
REQUISITO DE PARTE INTERESSADA: Tradução mensurável de necessidade ou expectativa, implícita ou

explícita, de parte interessada. Também chamados de requisitos de desempenho relativos às partes
interessadas, podem ser expressos por meio de mecanismos que permitam a sua avaliação precisa, como,
por exemplo: metas compromissadas a serem atingidas ou superadas, limites regulamentares ou
normativos, alcance de determinados níveis de competitividade, de liderança ou de excelência, melhoria de
níveis de resultados e outros.
Nota: o nível de desempenho associado a requisito de parte interessada é aquele estabelecido para
monitorar o atendimento ao requisito, incluindo a forma de metas que o mensurem. O nível de um
requisito desse tipo pode ser estabelecido diretamente por parte interessada, para expressar uma
necessidade ou expectativa em um nível definido (ex.: 1% de itens defeituosos admissíveis pelo cliente
em um lote entregue, 10% de investimentos em novos produtos esperados pelo controlador) ou numa
melhoria esperada sem nível definido (ex.: redução de acidentes, melhoria da satisfação de parte
interessada). Pode também ser estabelecido pela própria organização, ao traduzir necessidades e
expectativas qualitativas das partes interessadas em requisitos (ex.: rapidez no atendimento, aumento
da rentabilidade, oportunidade de desenvolvimento profissional), determinando um nível de
atendimento a ser alcançado (ex.: tempo máximo de espera em fila, um nível mínimo de rentabilidade,
um nível de investimento mínimo em capacitação, um nível de redução de acidentes a ser perseguido,
um nível de aumento de satisfação a ser buscado) e comunicado à parte interessada. Qualquer que
seja a forma de expressão do requisito, espera-se que a organização seja capaz de obter e demonstrar
a satisfação dos principais anseios das partes interessadas. Além disso, pode haver casos em que
uma parte interessada expresse necessidades e expectativas em nome de outra parte (ex.: uma
agência reguladora pode estabelecer o pronto atendimento de reclamações dos consumidores; o
controlador pode estabelecer um nível mínimo de acidentes a ser perseguido; a regulamentação pode
estabelecer limites a serem observados nas relações com o trabalhador). Pode haver, também, casos
de limites teóricos, estabelecidos em projeto ou determinados por instituições de normalização.
RESOLUBILIDADE: Qualidade do que é passível de resolução (capacidade de decidir, de demonstrar

engenho para resolver problemas; expediente, deliberação, propósito).
RESULTADO ESTRATÉGICO: Resultado capaz de demonstrar o desempenho relativo às estratégias da

organização.
RESULTADOS RELEVANTES: São os resultados que auxiliam na mediação do desempenho do hospital

para o cumprimento de sua Missão e Visão. Por isso, estão associados aos indicadores estratégicos das
Unidades.
RG: Relatório de Gestão segundo os Critérios do Prêmio Nacional da Gestão em Saúde.
SAC: Serviço de Atendimento ao Cliente.

PROGRAMA CQH
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SADT: Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia.
SCIRAS: Serviço de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde.
SESMT: Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho.
SETOR DE ATUAÇÃO: Ramo de atividade que caracteriza o ambiente operacional em que a organização
atua. Exemplos: farmacêutico, metalúrgico, de saúde, hoteleiro, financeiro, da construção civil, telefonia,
elétrico, de saneamento ambiental, de transporte, de comércio, atacadista, publicitário etc.
SISTEMA: Conjunto de elementos com finalidade comum, que se relacionam entre si, formando um todo
dinâmico.
SISTEMA DE LIDERANÇA: Conjunto de atividades e práticas voltadas para o exercício da liderança, isto é,
os procedimentos, os critérios e a maneira como as principais decisões são tomadas, comunicadas e
conduzidas, em todos os níveis da organização.
SND: Serviço de Nutrição e Dietética.
SUPERVISÃO TÉCNICA: É o ato de orientar, guiar, dirigir, inspecionar (um trabalho), controlar e gerar
resultados entre as equipes supervisionadas por profissional de nível qualificado.
SUS: Sistema Único de Saúde, criado em 1988 pela Constituição Federal Brasileira.
TENDÊNCIA: Comportamento do conjunto de resultados ao longo do tempo. Para analisar a tendência, é

preciso a apresentação de um conjunto de pelo menos três resultados consecutivos. A frequência de
medição deve ser coerente com o ciclo de aprendizado e deve ser adequada para apoiar as análises
críticas e a execução de ações corretivas e de melhoria.
TRS: Terapia Renal Substitutiva (diálise e hemodiálise).
UTI: Unidade de Terapia Intensiva.
VALORES ORGANIZACIONAIS: Entendimentos e expectativas que descrevem como os profissionais da

organização se comportam e nos quais se baseiam todas as relações organizacionais.
VISÃO: Estado que a organização deseja atingir no futuro. A explicitação da visão busca propiciar um
direcionamento para a organização.
PROGRAMA CQH
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X. EVENTO SENTINELA
Trata-se de um evento grave indesejável que ocorre em Hospital Selado e resulta em

comprometimento do atendimento ao paciente internado ou ambulatorial ou aos seus acompanhantes, com
ou sem sequelas. Ainda que de definição imprecisa, são eventos que, por sua natureza, possam
comprometer a imagem do hospital ou a credibilidade do Programa CQH e por essa razão é mandatório que
o hospital faça comunicação por escrito imediatamente após o ocorrido, com descrição em detalhes do fato
e providências adotadas, para evitar sua repetição; caso o hospital não faça a comunicação e o evento
venha a ser divulgado pela imprensa, o Selo de Conformidade será automaticamente retirado. Na dúvida, o
hospital é aconselhado a fazer a comunicação. Essas comunicações são de natureza sigilosa, estando a
sua manipulação sujeita aos ditames do código de conduta ao qual estão submetidos todos os participantes
do Programa CQH. São exemplos1 de possíveis eventos sentinela:
1. Criança retirada do hospital sem autorização dos pais.

2. Parto em banheiro com paciente em atendimento.
3. Eventos relacionados à administração de medicamentos e hemocomponentes com repercussão
para a segurança do paciente.
4. Óbito evitável ocorrido dentro do hospital no transcurso de atendimento.
5. Cirurgia realizada em paciente ou local errado.
6. Objetos esquecidos em cavidades no ato cirúrgico.
7. Queda de paciente com comprometimento grave.
8. Quebra na segurança do hospital que permita ataques à integridade física de paciente internado.
9. Surtos incontrolados de infecção relacionada à assistência à saúde com comprometimento grave
aos pacientes internados.
10. Encaminhamentos indevidos com repercussão para a segurança do paciente.
11. Outros de igual gravidade ou natureza similar.
1
Os exemplos apresentados não esgotam a lista de possíveis eventos sentinela. A característica primordial destes
eventos é que possam comprometer a imagem do hospital ou a credibilidade do Programa CQH.
Mantenedora:
Associação Paulista de Medicina

Roteiro de Visitas - Versão 11

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PROGRAMA CQH

COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR

Rede Nacional de Prêmios Membro do Prêmio Europeu

Número de matrícula do hospital no Programa CQH: ____________

Datas das avaliações:

INSTRUÇÕES GERAIS PARA VISITA ......................................................................... v

II. REQUISITOS PARA SOLICITAR A VISITA DE AVALIAÇÃO DO CQH ............................................ VI

III. DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA À REALIZAÇÃO DA VISITA ................................................... VII

IV. SEQUÊNCIA DA VISITA ...................................................................................................................... X

V. DOCUMENTAÇÃO PARA O INÍCIO DA VISITA ................................................................................. XI

VI. SELO DE CONFORMIDADE ............................................................................................................. XIV

VII. QUESTÕES ......................................................................................................................................... 1

VIII. TABELA DE PONTUAÇÃO .............................................................................................................. 32

IX. GLOSSÁRIO E SIGLAS ...................................................................................................................... 33

X. EVENTO SENTINELA ......................................................................................................................... 41

INSTRUÇÕES GERAIS PARA VISITA

II. REQUISITOS PARA SOLICITAR A VISITA DE AVALIAÇÃO DO CQH:

1. Relatório Mensal de Indicadores

2. Relatório de Avaliação pelo Usuário

3. Presença nas Assembleias do CQH

Os representantes dos hospitais são convocados a participar trimestralmente da Assembleia de Hospitais

4. Contribuição ao Fundo de Apoio

Contribuir bimestralmente para o Fundo de Apoio.

6. Avaliadores formados na metodologia do CQH

III. DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA À REALIZAÇÃO DA VISITA:

CRITÉRIO VIII - RESULTADOS

Este critério aborda a apresentação de resultados estratégicos e operacionais relevantes para a

8.1. Resultados econômico-financeiros

03 ** Desempenho superior para algum resultado econômico-financeiro, quando (s) (n)

8.2. Resultados socioambientais

02 * Séries históricas da quantidade de resíduos produzidos e coletados. (s) (n)

03 Séries históricas do consumo de energia. (s) (n)

04 Séries históricas do consumo de água. (s) (n)

05 Outros resultados socioambientais além dos mencionados acima. (s) (n)

8.3. Resultados relativos aos clientes e ao mercado

8.4. Resultados relativos às pessoas

02 ** Séries históricas de indicadores relacionados com o desenvolvimento das (s) (n)

03 * Séries históricas de indicadores de acidentes de trabalho: número de pessoas (s) (n)

8.5. Resultados relativos aos processos

02 Séries históricas do número de internações, número de consultas ambulatoriais, (s) (n)

03 ** Resultados dos procedimentos de enfermagem. (s) (n)

05 Séries históricas de taxa de repetição de exames de imagem; consumo de (s) (n)

08 Séries históricas de requisições atendidas/mês sobre o total de requisições no (s) (n)

11 Séries históricas do percentual de perdas de roupa/ano. (s) (n)

15 * Resultados da conformidade na entrega de produtos pelos fornecedores. (s) (n)

16 Resultados da otimização de custos com fornecedores. (s) (n)

IV. SEQUÊNCIA DA VISITA

8h00 - 12h00 Avaliação da documentação solicitada no item V e reunião

12h00 - 13h00 Almoço e definição da programação da tarde

A partir das 13h00 Visita às instalações conforme programação definida

V. DOCUMENTAÇÃO PARA O INÍCIO DA VISITA

A primeira etapa da visita destina-se à verificação da seguinte documentação:

1.3. Levantamento de interesses e exercício da liderança

CRITÉRIO II - ESTRATÉGIAS E PLANOS

02 * Planejamento Estratégico atualizado anualmente. (s) (n)

2.2. Implementação das estratégias

02 Acompanhamento periódico e formal da implementação dos planos de ação. (s) (n)

CRITÉRIO III - CLIENTES

02 * Análise do perfil nosológico de seus clientes. (s) (n)

3.2. Relacionamento com clientes

02 Planos de manutenção e controle da rede elétrica e hidráulica. (s) (n)

6.2. Capacitação e desenvolvimento

6.3. Qualidade de vida