USO INTERNO

TERMO DE ENCAMINHAMENTO PARA REV. 04. DATA: / /

ATENDIMENTO MÉDICO.

DADOS DO FUNCIONARIO AVALIADO

NOME: DATA:
_________/_________/________
LOCAL: TELEFONE:
ENDEREÇO:
MOTIVO: DOENÇA ( ) ACIDENTE ( ) TESTAGEM COVID POSITIVADO ( )
OUTROS ( )
LOCAL DO ATENDIMENTO MÉDICO SUS ( ) HAPVIDA ( ) OUTROS ( )
ESTOU CIENTE DE QUE DEVE SEGUIR O QUE FOI DETERMINADO NESTE TERMO.

ASSINATURA DO FUNCIONARIO ENCAMINHADO

____________________________________________

DESCRIÇÃO DO MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

OUTRAS ORIENTAÇÕES

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE

_____________________________________________________________________________