Avaliação Do Paciente Na Vigência de Patologias Cardiológicas E - Ou Respiratórias

WBA0679_v1.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE NA VIGÊNCIA DE

PATOLOGIAS CARDIOLÓGICAS E/ OU
RESPIRATÓRIAS
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Santos, Júlia Gianjoppe

S237a Avaliação do paciente na vigência de patologias
cardiológicas e/ou respiratórias / Júlia Gianjoppe Santos, –
Londrina: Editora e Distribuidora Educacional S.A., 2019.
120 p.
ISBN 978-85-522-1484-7
1. Fisioterapia cardiorrespiratória. 2. Doenças

Respiratórias 3. Doenças cardíacas I. Santos, Júlia
Gianjoppe. II. Título.
CDD 616
Thamiris Mantovani CRB: 8/9491
2019
Editora e Distribuidora Educacional S.A.
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CEP: 86041-100 — Londrina — PR
e-mail: editora.educacional@kroton.com.br
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Sumário
Apresentação da disciplina ................................................................................ 4
Tema 01
Avaliação em fisioterapia cardiorrespiratória ..................................................... 5
Tema 02
Avaliação, sinais e sintomas de doenças cardíacas ....................................... 20
Tema 03
Avaliação e testes da função cardíaca ............................................................ 32
Tema 04
Aspectos da avaliação, sinais e sintomas clínicos de patologias respiratórias 55
Tema 05
Avaliação e testes da função pulmonar ........................................................... 78
Tema 06
Exames complementares ................................................................................ 98
Tema 07
Avaliação cardiorrespiratória e monitorização do paciente crítico ................. 114
Apresentação da disciplina
Olá, alunos!
Esta disciplina foi elaborada com o objetivo de elucidar os aspectos a serem

avaliados pelo fisioterapeuta para pacientes em vigência de doenças
cardiorrespiratórias, considerando tanto as limitações locais quanto as
repercussões sistêmicas características dessas doenças, especialmente em
condições crônicas. Para isso, é necessário o conhecimento dos instrumentos
de avaliação, utilizados para os pacientes em geral, e avaliações específicas
para avaliar a função cardiovascular e respiratória, a fim de guiar a elaboração
de um diagnóstico funcional, prescrição de resursos terapêuticos e comparação
de efeitos de intervenção.
O importante é que o fisioterapeuta saiba identificar os fatores associados à

fisiopatologia de cada doença, pois existem fatores específicos de avaliação de
cada um que devem ser levados em consideração e, dessa maneira, selecionar
quais os tipos de avaliação devem ser utilizados em cada paciente e em cada
condição clínica, pois darão subsídios para a condução da terapêutica
adequada. Espero que as informações sejam enriquecedoras e auxiliem na
otimização e eficiência da avaliação de pacientes com comprometimentos
cardiorrespiratórios.
Bons estudos!
4
Avaliação em fisioterapia
cardiorrespiratória
Autora: Júlia Gianjoppe-Santos
Objetivos
• Compreender os aspectos gerais envolvidos na avaliação em

fisioterapia cardiorrespiratória.
• Entender sobre exame físico e os principais testes específicos

envolvidos na avaliação cardiorrespiratória.
• Conhecer os principais exames complementares disponíveis para a

avaliação cardiorrespiratória.
5
1. Avaliação em fisioterapia cardiorrespiratória
Essencial em todo atendimento fisioterapêutico, a avaliação de um paciente
deve ser detalhada e objetiva para que informações essenciais sejam
captadas, a fim de orientar sobre a prescrição de uma intervenção adequada.
Para isso, a avaliação deve ser um processo contínuo, especialmente durante
a fisioterapia cardiorrespiratória, uma vez que as mudanças nos sinais e
sintomas ocorrem rapidamente e podem gerar repercussões hemodinâmicas
importantes. Por isso, o olhar do fisioterapeuta para o paciente deve ser
constante, para que seja capaz de observar déficits ou progressos e de adaptar
a terapia, quando necessário. Estabelecer a empatia e confiança do paciente é
essencial para que informações sejam colhidas corretamente.
Para que uma avaliação seja bem-feita, o primeiro passo é realizar uma
anamnese detalhada, com o objetivo de coletar o máximo de informações
possíveis para determinar os objetivos de seu tratamento a curto, médio e
longo prazo. Não se preocupe, informações complementares podem e devem
ser obtidas nos próximos encontros com o paciente, porém é importante o
estabelecimento de vínculo paciente-terapeuta nesse primeiro contato,
transmitindo confiança e tranquilidade para que o paciente seja aderente às
suas orientações e ao atendimento que será proposto.
1.1 Anamnese
Como em toda avaliação fisioterapêutica, é necessária a coleta de alguns
dados essenciais, como informações pessoais do paciente, diagnóstico clínico,
história clínica (História da Moléstia Atual – HMA; História da Moléstia
Pregressa – HMP; história familiar; ocupação; história sobre uso de fumo;
álcool) e medicamentos em uso. Entretanto, em uma avaliação
cardiorrespiratória, esses itens possuem algumas particularidades, como será
descrito a seguir:
• Diagnóstico clínico: realizado pelo médico, normalmente, aquele que

encaminha o paciente à fisioterapia, que indica qual é o acometimento ou
doença que o paciente apresenta. Essa informação é extremamente
relevante, pois as condutas fisioterapêuticas serão diferentes de acordo com
a fisiopatologia de cada acometimento, como Doença Pulmonar Obstrutiva
6
Crônica (DPOC), fibrose pulmonar, hupertensão pulmonar, Infarto Agudo do
Miocárdio (IAM), Insuficiência Cardíaca (IC), valvulopatias, arritmias, entre
outros.
• Queixa principal: é uma breve descrição do que mais está incomodando o
paciente no momento, que o fez procurar auxílio terapêutico. É importante
que o paciente fique à vontade para expressar seus sentimentos e
angústias, mesmo que não esteja focado em uma queixa física, pois pode
ser um reflexo de uma perda de funcionalidade importante. A queixa
principal deve ser o foco da reabilitação do paciente, uma vez que é o que
busca melhorar com a atuação fisioterapêutica. Por exemplo, um paciente
com DPOC pode trazer, como queixa principal, se cansar muito ao tomar
banho e ao trocar de roupa. As repercussões da doença que estão
causando essas limitações ao paciente, e melhorar a maneira de realização
dessas atividades, deve ser o objetivo do fisioterapeuta, pois será assim que
o paciente perceberá os benefícios do tratamento.
• História da moléstia atual (HMA): refere-se ao curso do acometimento
cardiorrespiratório, desde o início até o momento da avaliação, considerando
todos os aspectos relacionados ao diagnóstico clínico durante esse período,
como, por exemplo, descompensação ou exacerbação da doença de base,
necessidade de internação hospitalar, progressão dos sintomas, entre
outros.
• História da moléstia pregressa (HMP): refere-se ao histórico relacionado a
outros acometimentos do paciente, antes e/ ou durante a moléstia atual.
Considerar a presença de comorbidades, como obesidade, diabetes mellitus,
insônia, depressão, pois são fatores que associados à doença
cardiorrespiratória podem agravar o quadro clínico.
• História familiar: a presença de doenças em familiares próximos pode trazer
influências genéticas para o desenvolvimento no paciente, sendo um fator de
risco associado ao acometimento cardiorrespiratório. Verificar,
especialmente, a prevalência de doenças cardiovasculares e respiratórias.
• Ocupação: esse fator é muito importante para compreensão de mecanismos
de desenvolvimento ou piora dos sintomas do paciente cardiorrespiratório.
Considerando o sistema respiratório, muitas doenças têm relação com a
aspiração constante de gases tóxicos, de acordo com a função do paciente,
para o desenvolvimento de fibrose pulmonar e doença pulmonar obstrutiva
7
crônica, além de desenvolvimento de eventos cardíacos em pessoas
submetidas a constantes situações de estresse.
• Histórico de tabagismo: o tabagismo é uma das principais causas da Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), além de fator de risco para doenças
cardiovasculares. É recomendada a avaliação da carga tabágica para a
avaliação do paciente, pela unidade de medida anos/ maço, utilizada para
definir a quantidade de maços fumados por determinado tempo.
• Medicamentos em uso: o conhecimento de todos os medicamentos
utilizados pelo paciente é essencial para a condução adequada da
interveção fisioterapêutica. Lembre-se de que cada medicação tem sua
indicação e ação, e isso poderá guiá-lo em relação à presença de
comorbidades e da gravidade da doença, dependendo da quantidade e
modalidades de medicamentos em uso. Além disso, alguns medicamentos
vão intereferir diretamente na realização do exercício físico, como, por
exemplo: uso de betabloqueadores (que promove a diminuição da
frequência cardíaca, tanto em repouso quanto durante o exercício físico);
uso de broncodilatadores (que promovem a dilatação dos brônquios,
utilizados, principalmente, em pacientes com obstrução brônquica); anti-
hipertensivos (para diminuir a pressão arterial sistêmica); anti-coagulantes
(para evitar a formação de trombos); antiinflamatórios corticoides; entre
outros. A medicação estar otimizada é fator importante para que o
tratamento fisioterapêutico consiga ser realizado de forma segura e
adequada, e que os benefícios sejam atingidos.
• Oxigenoterapia domiciliar: alguns pacientes que apresentam hipoxemia
crônica, tem indicação para o uso de oxigênio suplementar, que pode variar
a quantidade de tempo de acordo com a necessidade.
• Sono: é importante saber como que é a qualidade do sono do paciente, se
faz uso de oxigenoterapia ou ventilação não-invasiva, caracterizando o
acometimento do paciente.
1.2 Exame físico

Após a realização de uma anamnese bem detalhada, o fisioterapeuta deverá
realizar o exame físico do paciente, no qual se engloba a aferição dos sinais
vitais e de testes funcionais específicos para que seja capaz de determinar o
8
diagnóstico funcional desse paciente, que será o pilar para a construção dos
objetivos a serem alcançados com a fisioterapia. Fazem parte do exame físico
da avaliação cardiorrespiratória:
• Coleta de dados antropométricos: a avaliação de peso, altura, Índice de

Massa Copórea (IMC), porcentagem de gordura corporal e massa magra são
bastante importantes, pois esses fatores podem ser de risco para
desenvolvimento de doença cardiovascular, desnutrição, disfunção muscular
periférica, além de influência na morbimortalidade.
• Aferição de sinais vitais:
• Pressão Arterial Sistêmica (PA): aferida não invasivamente por meio do
esfigmomanômetro, expressa a força que o fluxo sanguíneo exerce sobre
as paredes das artérias durante a sístole ventricular (Pressão Arterial
Sistólica – PAS) e diástole ventricular (Pressão Arterial Diastólica – PAD).
ASSIMILE
A interpretação dos valores de PA em repouso, de acordo com American

College of Cardiology e American Heart Association (2018), deve ser:
Tabela 1 – Classificação da pressão arterial
Pressão arterial PAS PAD
Normal < 120mmHg < 80 mmHg
Elevada 120 – 129 mmHg < 80 mmHg
Hipertensão Grau 1 130 – 139 mmHg 80 -89 mmHg
Hipertensão Grau 2 >140 mmHg >90 mmHg
Fonte: adaptado de ACC/AHA, 2018.
• Frequência Cardíaca (FC): representa o número de contrações cardíacas

que ocorrem por minuto, por meio de ciclos cadíacos completos (sístole e
diástole). Os valores de normalidade para um indivíduo adulto, em repouso,
variam de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm), porém esses valores
aumentam de acordo com aumento da demanda de fluxo sanguíneo no
9
corpo, até atingir um valor máximo possível. Valores acima de 100bpm são
considerados taquicardia, e valores abaixo de 60bpm são considerados
bradicardia.
• Frequência Respiratória (FR): é o número de ciclos respiratórios completos
(inspiração e expiração) que o paciente realiza, por minuto, que em um
indivíduo adulto saudável deve ser em torno de 12 a 20 respirações por
minuto (rpm) em repouso. Se apresentar menor do que 12 rpm, é
considerada bradipneia, e maior do que 20 rpm, taquipneia. Já a apneia é a
ausência de incursões respiratórias durante um período.
• Saturação Periférica de Oxigênio (SpO2): representa a quantidade de
oxigênio que está sendo transportada no sangue associado às
hemoglobinas que será ofertado às células, sendo capaz de refletir
informações sobre os sistemas cardiovascular e respiratório. As hemácias,
por meio da ligação do oxigênio com a hemoglobina, são capazes de
carregar 98-99% do oxigênio do sangue. Essa concentração pode ser
medida de maneira não invasiva, por meio do oxímetro de pulso. Valores
maiores que 90% são considerados dentro da normalidade.
• Avaliação de sintomas:
• Tosse: é uma ação reflexa como defesa do organismo para expulsar
secreções acumuladas e organismos estranhos da árvore brônquica. A
característica da tosse, que pode ser produtiva ou improdutiva e ainda
eficaz, pouco eficaz ou ineficaz, auxilia na decisão terapêutica. A tosse
pode proporcionar a expectoração de secreção pulmonar, e é essencial
avaliar as caraterísticas da secreção expectorada, uma vez que auxiliam
no diagnóstico, no controle da progressão de uma doença e da eficácia
terapêutica. A secreção pode ser avaliada quanto à quantidade,
viscosidade, cor, odor e aspecto.
• Sudorese: suor repentino, caracterizado como suor frio, pode ser sinal
de uma sobrecarga cardiovascular e até mesmo de infarto agudo do
miocárdio, por isso, se observado, deve-se tomar atenção e interromper
o exercício físico.
• Cianose: refere-se à coloração azulada da pele, mais frequentemente
em extremidades corporais, devido à diminuição importante da
concentração de oxigênio no sangue. Pode ocorrer em um evento
10
agudo, ou também em pacientes que apresentam hipoxemia crônica. É
visível comumente na mucosa bucal e em extremidades digitais, sendo
indício de que uma suplementação de oxigênio deve ocorrer.
• Palidez: é a perda de coloração da pele, que pode ocorrer quando há
diminuição da circulação sanguínea local, como ocorre, por exemplo, em
uma vasoconstrição, ou por uma diminuição da quantidade de hemácias.
• Dor torácica: sensação subjetiva que pode indicar alguma sobrecarga ou
disfunção cardiorrespiratória, que pode ser do tipo pleural, mediastínica,
retroesternal, da parede torácica, muscular ou até mesmo
psicossomática. É necessário identificar a duração, frequência e
intensidade com que essa dor aparece, caso ocorra durante o
atendimento, o mesmo deve ser interrompido.
• Palpitação: pode indicar a presença de arritmias e deve ser verificada
sua causa, a fim de evitar repercussões hemodinâmicas importantes.
• Dispneia: refere-se à sensação de falta de ar, subjetiva para cada
paciente, dependendo do limiar de cada um. A presença da dispneia
pode ocorrer devido à hipoxemia (diminuição da concentração de
oxigênio no sangue) ou hiperinsuflação pulmonar (grande volume de ar
aprisionado hipoxigenado). É ideal que seja avaliada de maneira
quantitativa (por meio de escalas, como escala de Borg modificada,
escala visual analógica, modified Medical Research Council, entre
outras), permitindo dosagem e progressão da terapia proposta.
• Fadiga = a fadiga pode ser resultante de um descondicionamento físico
em si, mas também de insuficiência cardíaca e disfunção muscular
periférica (membros superiores e inferiores) potencializada por doenças
cardiorrespiratórias crônicas. Esse sintoma também deve ser mensurado
para verificar progressão e evolução da intervenção fisioterapêutica.
• Ausculta torácica:
É o exame de ausculta da região torácica por meio de um estetoscópio, a fim

de detectar sons normais e/ ou patológicos no sistema cardiorrespiratório.
• Ausculta pulmonar: realizada para verificar a presença de som

laringotraqueal e de múrmurio vesicular, associado ou não à presença
de ruídos adventícios, de acordo com a localização no tórax. Quando há
11
presença de alguma alteração, como a presença de ruídos adventícios,
é possível identificar a causa da alteração, como presença de secreção
(roncos, sibilos inspiratórios), estreitamento da via aérea (sibilos
expiratórios), presença de líquido intersticial ou na luz bronquiolar
(estertores), atrito entre as pleuras (frote pleural), entre outros.
• Ausculta cardíaca: deve ser realizada em cinco locais no tórax, na região
cardíaca, para verificar o ritmo cardíaco, a sonoridade das bulhas
cardíacas e a existência de sopros cardíacos. A descrição normal seria
um ritmo cardíaco regular, em dois tempos, com bulhas normofonéticas,
sem a presença de sopro. A primera bulha cardíaca é referente ao início
da sístole ventricular (fechamento das válvulas atrioventriculares) e a
segunda bulha ao início da diástole ventricular (fechamento das válvulas
aórtica e pulmonar). A presença de sopros pode indicar a presença de
estenoses ou insuficiência das válvulas ou ainda comunicação interatrial
ou interventricular.
Figura 1 – Áreas cardíacas auscutatórias
Fonte: Pazim-Filho, 2004, p.211.
• Mobilidade Tóracoabdominal: a inspeção de como está a

expansibilidade torácica e abdominal durante o ciclo respiratório deve
ser realizada para verificar se há problemas de ventilação e qual o
12
padrão ventilatório, a fim de guiar a terapêutica. A expansibilidade pode
estar diminuída, normal ou aumentada, e a essa verificação também
pode ser feita com medição da circunferência torácica, no nível axilar,
xifoidiano e abdominal.
• Tipos de tórax: a avaliação do tipo de tórax é importante, pois dá indícios
do tipo de acometimento respiratório que o paciente pode ter. Deve-se
verificar a relação entre diâmetros dos eixos corporais. Alguns dos tipos
de tórax patológicos são: pectus excavatum, pectus carinatum, cifótico e
em barril.
1.3 Testes específicos

Alguns testes funcionais são específicos para avaliar a função
cardiorrespiratória, que pode estar influenciando em diversos sinais e sintomas
dos pacientes e, por isso, poderão ser o foco da intervenção fisioterapêutica.
• Força Muscular Respiratória: é avaliada a força dos músculos

respiratórios, utilizando um manovacuômetro, obtendo valores de
pressão inspiratória máxima (PImax) e pressão expiratória máxima
(PEmax). Os valores obtidos podem ser comparados com valores
preditos para indicar se há presença ou não de fraqueza muscular
respiratória.
• Resistência muscular respiratória: um teste também realizado com um
manovacuômetro, porém o objetivo não é apenas encontrar um pico de
força, mas por quanto tempo o músculo respiratório consegue manter a
contração em uma determinada intensidade submáxima.
• Pico de fluxo expiratório: essa medida é capaz de avaliar o grau de
obstrução das vias aéreas. Pode ser realizada em um espirômetro ou
em um equipamento portátil manual, por meio de uma expiração rápida
e forte.
• Testes funcionais: para avaliação da capacidade de exercício e da
capacidade funcional, assim como a resposta cardiorrespiratória a
determinadas demandas e sobrecargas, são realizados testes que
podem utilizar desde equipamentos sotisficados, como o teste de
exercício cardiopulmonar e o teste ergométrico, mas também
equipamentos simples de baixo custo, como para o teste de caminhada
13
de seis minutos, teste de degrau, Shuttle Walk Test, teste de sentar e
levantar. Cada um desses testes apresenta maneiras padronizadas para
realização, de modo a permitir uma comparação com aquela população
específica e também antes e após uma intervenção.
1.4 Exames complementares

• Prova de Função Pulmonar: exame capaz de avaliar os volumes e
capacidades pulmonares, de acordo com a medida de entrada e saída de ar
dos pulmões por meio de um espirômetro.
• Radiografia de Tórax: é uma técnica de exame de imagem que utiliza raios X
para produção de imagem de estrutura interna do corpo, para fins de
diagnóstico, nesse caso, a região do tórax. É capaz de visualização e
diferenciação de estruturas do corpo, dependendo do grau de absorção do
raio X pelos diferentes tipos de tecidos. Ossos e presença de líquido
absorvem grande parte da radiação, aparecendo mais esbranquiçado na
radiografia, enquanto tecidos moles e presença de ar permitem que a
radiação passe mais facilmente, aparecendo com tons mais escuros até
preto na radiografia. É essencial que o fisioterapeuta tenha capacidade de
interpretação desse exame para definir a melhora terapêutica para cada
caso.
• Tomografia de Tórax: exame de imagem que utiliza raios X para formação
de imagens detalhadas da região do tórax, pois realiza a aquisição de
múltiplas e milimétricas imagens do corpo humano por diferentes planos.
• Eletrocardiograma: representação gráfica do estímulo elétrico conduzido
pelas câmaras cardíacas para promoção da contração miocárdica. Por meio
da interpretação desse exame, é possível verificar se o paciente está com o
ritmo normal ou com alterações eletrocardiográficas sugestivas de distúrbios
fisiológicos na condução elétrica do coração relacionados a arritmias, sopros
cardíacos, sobrecarga atrial ou ventricular ou infarto agudo do miocárdio.
• Ecocardiograma: é um exame que fornece informações estáticas e
dinâmicas do coração, por meio de ultrassonografia. Avalia as dimensões
das câmaras cardíacas, espessura miocárdica, função ventricular,
mobilidade das válvulas cardíacas e presença de trombos.
• Cateterismo cardíaco: é um exame invasivo, indicado para verificar e
identificar presença de lesões obstrutivas nas coronárias e interior do
14
coração, por meio da introdução de um cateter em artéria periférica até
chegar ao coração do paciente.
• Gasometria arterial: análise das concentrações de gases e do equilíbrio
ácido-básico de uma amostra de sangue arterial coletada invasivamente,
capaz de avaliar condições ventilatórias e metabólicas. As principais
variáveis a serem consideradas são: pH; paO2 (pressão parcial arterial de
oxigênio); paCO2 (pressão parcial arterial de gás carbônico); HCO3-
(bicarbonato); BE (base excess); SaO2 (saturação arterial de oxigênio). Por
meio da interpretação dos valores, é possível verificar se o paciente está em
equilíbrio ácido-básico, acidose ou alcalose, com compensações ou não, e
as possíveis causas (ventilatórias, metabólicas ou ambas).
PARA SABER MAIS
Mais informações sobre a interpretação da gasometria arterial, é interessante

a leitura do artigo sugerido:
FURONI, R.M. Distúrbios do equilíbrio ácido-básico. Rev. Fac. Ciênc. Méd.

v.12, n.1, p.5 -12, 2010. Disponível em:
<https://revistas.pucsp.br/index.php/RFCMS/article/viewFile/2407/pdf>.
Acesso em: 10 jun. 2019.
Após o conhecimento de todas essas formas, você pode perceber que são
inúmeras as formas de avaliação da função cardiorrespiratória e, muitas vezes,
o olhar do fisioterapeuta deve ser global, a fim de ter uma visão do paciente
como um todo, para, só assim, conseguir definir quais serão as estratégias a
serem consideradas para o atendimento ao paciente. Vale ressaltar que a
experiência clínica vai proporcionar suprimentos para um direcionamento da
avaliação de um paciente, entendendo que alguns testes são básicos, e alguns
resultados levarão à execução de outros testes mais específicos, com
diferentes objetivos, ou até mesmo encaminhamento para outros tipos de
intervenções.
15
O mais importante é considerar que cada paciente é único e os diversos tipos
de avaliação estão disponíveis para que se tenha um diagnóstico funcional
individualizado, e que o processo avaliativo deve ser contínuo para identificar
mudanças e evoluções da condição do paciente e, consequentemente, das
indicações terapêuticas.
TEORIA EM PRÁTICA
Reflita sobre a seguinte situação: você é um fisioterapeuta, que está

iniciando atendimentos no ambulatório de Fisioterapia Cardiorrespiratória de
responsabilidade municipal de uma cidade do interior do estado de São
Paulo. Dentre os pacientes que serão atendidos, você observa que
apresentam diferentes diagnósticos clínicos: doença pulmonar obstrutiva
crônica, infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca crônica.
Considerando esse contexto, como que você deverá conduzir a avaliação
desses pacientes? Existem particularidades nessas patologias que guiarão
sobre quais os tipos de avaliações disponíveis que devem ser realizados?
VERIFICAÇÃO DE LEITURA
1. Para uma avaliação cardiorrespiratória efetiva, a aferição dos sinais vitais

é muito importante. Saber o significado de cada um é essencial para a
efetividade e qualidade dos resultados. Pensando nisso, assinale a
alternativa que caracteriza a frequência cardíaca:
a) É o reflexo da pressão sanguínea das paredes das artérias, durante a

sístole e diástole ventricular.
b) Representa o número de contrações cardíacas, que ocorrem por minuto,

em um ciclo cadíaco completo.
16
c) É o número de ciclos respiratórios completos que o indivíduo realiza por
minuto.
d) Representa a quantidade de oxigênio que está sendo transportada no

sangue associado às hemoglobinas.
e) É uma ação reflexa como defesa do organismo para expulsar secreções

acumuladas e organismos estranhos da árvore brônquica.
2. Durante a realização de um exercício físico, alguns sintomas devem ser

observados atentamente, pois são indicativos de intolerância ao exercício.
Considere a descrição a seguir: coloração azulada da pele, mais
frequentemente em extremidades corporais, devido à diminuição importante
da concentração de oxigênio no sangue. Essa descrição se refere a:
a) Palpitação.
b) Sudorese.
c) Tosse.
d) Cianose.
e) Palidez.
3. Alguns exames laboratoriais e de imagens são auxiliares para o

diagnóstico e entendimento da condição clínica de algumas doenças. Por
isso, o fisioterapeuta deve ser capaz de interpretar esses exames. Assinale a
alternativa que representa um exame laboratorial invasivo, que proporciona a
capacidade de análise do equilíbrio ácido-básico do corpo:
a) Gasometria arterial.
b) Cateterismo.
c) Ecocardiograma.
17
d) Radiografia de tórax.
e) Eletrocardiograma.
Referências Bibliográficas
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Pressure in Adults: a report of the American College of Cardiology/ American
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Cardiol. v.71. 2018.
CARVALHO, V.O., SOUZA, G.E.C. O estetoscópio e os sons pulmonares:

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MACHADO, M.G.R. Bases da fisioterapia respiratória – Terapia intensiva e

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PAZIN-FILHO, A.; SCHMIDT, A.; MACIEL, B.C. Ausculta cardíaca: bases

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. III Diretrizes da Sociedade

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SUEHARA, L.Y.; SIMONE, K.; MAIA, M. Avaliação do envelhecimento facial

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VEGA, J.M., LUQUE. A., SARMENTO, G.J.V.0, MODERNO, L.F.O.
[organizadores]. Tratado de fisioterapia hospitalar: assistência integral ao
paciente. São Paulo: Atheneu; 2012.
18
Gabarito
Questão 1 - Resposta B.
Resolução: Frequência Cardíaca (FC) representa o número de contrações

cardíacas que ocorrem por minuto, por meio de ciclos cadíacos completos
(sístole e diástole). Os valores de normalidade para um indivíduo adulto em
repouso variam de 60 a 100 batimentos, por minuto (bpm), porém esses
valores aumentam de acordo com aumento da demanda de fluxo sanguíneo no
corpo, até atingir um valor máximo possível.
Questão 2 - Resposta D.
Resolução: a cianose refere-se à coloração azulada da pele, mais

frequentemente em extremidades corporais, devido à diminuição importante da
concentração de oxigênio no sangue. Pode ocorrer em um evento agudo ou
também em pacientes que apresentam hipoxemia crônica. É visível
comumente na mucosa bucal e em extremidades digitais, sendo indício de que
uma suplementação de oxigênio deve ocorrer.
Questão 3 - Resposta A.
Resolução: a gasometria arterial refere-se à análise das concentrações de

gases e do equilíbrio ácido-básico de uma amostra de sangue arterial, capaz
de avaliar condições ventilatória e metabólicas. As principais variáveis a serem
consideradas são: pH; paO2 (pressão parcial arterial de oxigênio); paCO2
(pressão parcial arterial de gás carbônico); HCO3- (bicarbonato); BE (base
excess); SaO2 (saturação arterial de oxigênio). Por meio da interpretação dos
valores, é possível verificar se o paciente está em equilíbrio ácido-básico,
acidose ou alcalose, com compensações ou não, e as possíveis causas
(ventilatórias, metabólicas ou ambas).
19
Avaliação, sinais e sintomas de doenças
cardíacas
Objetivos
• Compreender os principais aspectos avaliativos em pacientes com

patologias cardíacas.
• Entender o mecanismo de ação presente nas principais patologias

cardíacas.
• Associar os sinais e sintomas clínicos das principais patologias

cardíacas com os instrumentos de avaliação.
20
1. Aspectos da avaliação, sinais e sintomas clínicos de
patologias cardíacas
As patologias que envolvem o sistema cardiovascular apresentam uma

incidência cada vez maior, visto os hábitos de alimentação e estilo de vida que
prevalecem, atualmente, na população. De acordo com a Organização Mundial
de Saúde (2017), as doenças cardiovasculares estão entre as principais
causas de morte no mundo, representando aproximadamente 7,4 milhões de
mortes, no ano de 2016.
Considerando o papel dos profissionais de Saúde para a prevenção e cuidado

com pacientes que apresentam esses tipos de patologias, é necessário atuar
sobre os fatores de risco modificáveis, sendo que a atividade física apresenta
um papel essencial para melhora da função cardiovascular e da capacidade
funcional, promovendo maior autonomia e qualidade de vida.
Para isso, é essencial que você saiba avaliar corretamente esses pacientes e
identificar os principais sinais e sintomas das patologias que podem gerar
repercussões hemodinâmicas e, consequentemente, na tolerância ao exercício.
Embora as doenças cardiovasculares, em um aspecto geral, provoquem efeitos

globais nos pacientes, vamos abordar os principais aspectos da avaliação com
foco nos sinais e sintomas clínicos, visando a fisiopatologia dos
acometimentos, uma vez que isso influencia diretamente nas respostas
fisiológicas durante intervenções fisioterapêuticas e em como será sua
abordagem como profissional de Saúde.
2. Doenças que afetam o músculo cardíaco
2.1 Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
Uma das patologias cardíacas de alta prevalência, na população mundial, é o

infarto agudo do miocárdio (IAM), conhecido popularmente como ataque
cardíaco. Isso porque, basicamente, o IAM é o resultado da morte de
cardiomiócitos, causada por uma isquemia prolongada na região afetada. Em
geral, essa isquemia é causada por trombose e/ ou vasoespasmo sobre uma
21
placa aterosclerótica em artérias coronarianas, e a extensão da lesão depende
da região em que o vaso foi afetado e a região que esse vaso irriga.
Figura 1 – Infarto agudo do miocárdio
Fonte: adaptado de tudmeak/iStock.com.
Apresentando uma região do coração com deficiência na contração muscular, o

músculo como um todo fica comprometido e, consequentemente, a quantidade
de sangue circulante no corpo e a oferta de oxigênio apresentam um déficit.
Por isso, durante o processo do IAM, o indivíduo pode apresentar sintomas
comuns, como dor ou desconforto intenso no centro do peito (angina) ou dor ou
desconforto nos braços, ombro esquerdo, cotovelos, mandíbula ou costas, que
não melhoram ou apenas apresentam alívio parcial com repouso ou nitratos
sublinguais. Além disso, outros sintomas poderão surgir, como a presença de
dispneia, sensação de enjôo ou vômito, sensação de desmaio ou tontura, suor
frio e palidez (OMS/ OPAS, 2017).
Por essa razão, o profissional de Saúde deve estar atento à presença desses
sintomas associados aos exercícios ou até mesmo em repouso, como sinal de
alerta de uma possível alteração cardíaca.
O eletrocardiograma (ECG) é um exame relevante na avaliação do paciente

infartado, uma vez que é possível identificar sinais de isquemia considerando o
traçado eletrocardiográfico e deve ser realizado de maneira periódica nas
primeiras vinte e quatro horas após o evento cardíaco. A presença de
22
supradesnível do segmento ST maior que 1 mm, em duas derivações
próximas, é indicativa de IAM e associa-se com a localização. Isso porque as
derivações do ECG refletem a região do coração: V1-V2: ventrículo direito e
septo interventricular; V3-V4: parede anterior do ventrículo esquerdo; V5-V6:
parede lateral baixa; D1 e aVL com parede lateral alta; D2, D3 e aVF com
inferior e finalmente V7 e V8 com parede posterior.
Uma outra característica do paciente com IAM é a presença de alterações na

ausculta cardíaca, que poderá revelar taquicardia (fator de pior prognóstico),
sopros valvares (em virtude de disfunção valvar isquêmica) e terceira bulha
(associada com insuficiência ventricular aguda). Entretanto, não é apenas a
ausculta cardíaca que pode estar alterada. Em função da insuficiência ou
falência ventricular decorrente do IAM, os pacientes podem apresentar
estertores pulmonares na ausculta pulmonar, referentes ao acúmulo de líquido
intersticial e até alveolar nos pulmões.
2.2 Insuficiência Cardíaca (IC)
A insuficiência cardíaca (IC) é uma condição caracterizada por uma

anormalidade estrutural e/ ou funcional do músculo cardíaco, com consequente
redução do débito cardíaco e/ ou pressões intracardíacas elevadas em repouso
ou no exercício. O indivíduo, normalmente, desenvolve uma IC como
consequência de uma outra patologia, como IAM, doença arterial coronariana,
hipertensão arterial sistêmica, valvulopatias, endocardite, defeitos cardíacos
congênitos, doenças pulmonares crônicas, entre outros.
Por isso, a tendência é que, progressivamente, a IC apresenta piora em sua

gravidade. Em 2016, a European Society of Cardiology atualizou a
classificação da doença em relação à fração de ejeção: insuficiência cardíaca
com fração de ejeção preservada (fração de ejeção maior ou igual a 50%, com
presença de sinais e sintomas); insuficiência cardíaca com fração de ejeção
limítrofe (fração de ejeção de 40-49%, com presença de sinais e sintomas); e
insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (fração de ejeção menor
que 40%, com presença de sinais e sintomas). Considere que os sinais e
sintomas podem não aparecer em estágios iniciais ou em pacientes em
23
tratamento com diuréticos, especialmente aqueles com fração de ejeção
preservada.
PARA SABER MAIS
Em uma situação de diminuição da função cardíaca, alguns mecanismos

adaptativos são estimulados para tentar compensar. Para isso, o mecanismo
de Frank-Starling é um dos primeiros a ser estimulado. Em pequenas
disfunções, é possível conseguir normalizar a função cardíaca, entretanto,
em acometimentos mais graves, o mecanismo de compensação não é
suficiente e o remodelamento ventricular acaba se tornando desadaptativo.
Dessa maneira, quanto maior a dilatação ventricular, pior o prognóstico do
paciente.
A IC cardíaca, após o início que pode ser assintomático, geralmente, cursa

com a presença de sintomas típicos, como dispneia, ortopneia, dispneia
paroxística noturna, fadiga/ cansaço e intolerância ao exercício. É importante a
avaliação desses sintomas, especialmente em pacientes com IC crônica, pois a
piora dos sintomas está associada ao início de um quadro de descompensação
e o surgimento de outros sinais como pressão venosa jugular elevada,
crepitações pulmonares e edema periférico pode indicar uma descompensação
hemodinâmica que pode levar a uma congestão pulmonar ou edema agudo
pulmonar. Essa condição é mais grave, podendo levar à uma insuficiência
respiratória grave e necessidade de intenvenção clínica imedita e de suporte
ventilatório (ventilação mecânica).
Como a IC apresenta diminuição na fração de ejeção, consequentemente,

ocorrerão repercussões sistêmicas que interferem nas atividades físicas e de
vida diária desses pacientes. Por isso, a capacidade funcional apresenta uma
importância muito grande na classificação desses pacientes, baseado em como
os pacientes são capazes de realizar atividades funcionais, uma vez que
quanto pior a capacidade funcional, menor o tempo de sobrevida.
24
A classificação funcional, de acordo com a New York Heart Association
(NYHA), avalia o paciente conforme a gravidade dos sintomas e a capacidade
para o exercício. Portanto, o paciente pode ser Classe I, quando é
assintomático na realização de atividade física habitual; Classe II, quando é
assintomático em repouso e sintomático, em atividades habituais; Classe III,
quando é assintomático em repouso e sintomático, em atividades menores que
o habitual; e Classe IV quando apresenta dispneia, palpitação, fadiga nas
menores atividades e no repouso.
Tendo acesso a um Teste de Exercício Cardiopulmonar (TECP), que contém a

avaliação ventilatória e metabólica, é possível ainda classificar os pacientes
com insuficiência cardíaca congestiva (ICC), com base no limiar anaeróbio (LA)
e consumo máximo de oxigênio (VO2max) no exercício. Pacientes com valores
de VO2, no LA entre 11 e 14mL/kg.-1 min-1; e VO2 max entre 16 e 20mL/kg-1 min-
1
podem ser considerados com ICC leve a moderada; e aqueles com valores
de VO2 entre 5 e 8mL/kg-1 min-1no LA e VO2 max <10mL/kg-1 min-1 podem ser
considerados com ICC grave (WEBER, p.22A–31A, 1985).
2.3 Doenças que afetam as válvulas cardíacas
Recordando a anatomia do coração, temos que lembrar que entre os átrios e

os ventrículos, e na saída dos ventrículos em direção das artérias aorta e
pulmonar, existem válvulas que controlam a passagem do fluxo sanguíneo.
Assim como o músculo cardíaco, as válvulas também podem sofrer disfunção e
prejudicar a função do coração.
As valvulopatias podem ser, geralmente, de dois tipos: estenose ou

insuficiência. A estenose refere-se ao aumento da resistência ao fluxo
sanguíneo em razão do espessamento e imobilidade dos folhetos valvares. As
mais comuns são a estenose mitral (EM) e a estenose aórtica (EAo). A EM
caracteriza-se pela resistência ao fluxo sanguíneo pela válvula mitral
consequente às sequelas reumáticas e problemas congênitos. Já a EAo é a
obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo pela calcificação das
estruturas da valva aórtica, sendo a doença valvar aórtica adquirida mais
frequentemente.
25
Em relação à insuficiência valvar, é caracterizada pela regurgitação sanguínea,
provocando refluxo de sangue para a câmara de onde é proveniente. As
insuficiências valvares mais comuns são: insuficiência aórtica (IAo),
insuficiência mitral (IM) e insuficiência pulmonar (IP). A etiologia da IAo,
geralmente, se desenvolve de maneira lenta e insidiosa, compreendendo um
grande número de causas, destacando-se: a dilatação idiopática da aorta;
anormalidades congênitas (valva bicúspide); calcificação da valva; doença
reumática; endocardite infecciosa; hipertensão arterial sistêmica; degeneração
mixomatosa; dissecção da aorta ascendente; e síndrome de Marfan.
A IM é caracterizada pela regurgitação sanguínea para o átrio esquerdo

durante a sístole ventricular, podendo ser primária (deformidade estrutural
valvar) ou secundária, quando relacionada a outra doença cardíaca. Já a IP
pode resultar de hipertensão pulmonar, síndrome de Marfan e dilatação
idiopática do tronco pulmonar.
São muitas as alterações e possíveis causas das valvulopatias e, por isso, a

avaliação criteriosa do paciente é essencial, com uma anamense detalhada,
que identifique a evolução dos sintomas e limitações funcionais.
No exame físico, é necessário o conhecimento de alguns sintomas mais

prevalentes de acordo com a válvula acometida: palpitações são queixas
frequentes dos portadores de valvopatia mitral, enquanto que a dor torácica
anginosa ao esforço e síncope ao esforço, são mais frequentes em pacientes
com valvopatia aórtica. Além disso, sintomas como dispneia e sinais de
congestão pulmonar, na ausculta e na radiografia de tórax, também podem ser
apresentados.
Especialmente a ausculta cardíaca é relevante para a avaliação desses

pacientes, considerando os focos que devem ser auscultados, justamente pela
maior possibilidade de presença de sopros. O sopro é produzido sempre que o
sangue sofre turbilhonamento durante sua passagem pelas válvulas, que
podem aparecer devido ao aumento do fluxo sanguíneo em valvas normais ou
anormais, à obstrução ao fluxo anterógrado (lesões estenóticas) e ao fluxo
regurgitante por valvas com insuficiências. Em geral, quanto maior a
intensidade do sopro, maior a gravidade anatômica da valvopatia.
O exame complementar muito utilizado como ferramenta diagnóstica é o

ecocardiograma, que pode confirmar a presença de valvopatia, avaliar
26
gravidade e sugerir etiologia e prognóstico. É um exame não invasivo, sem
radiação, acessível, reprodutível e de custo relativamente baixo.
2.4 Distúrbios do sistema nervoso cardíaco
O coração é um músculo que, constantemente, está em contração e, embora

seja influenciado pelo sistema nervoso autônomo, apresenta células
específicas que geram um estímulo elétrico (nó sinusal), automaticamente e
ritmicamente, que será transmitido por meio do impulso elétrico para todo o
músculo cardíaco, promovendo a contração, primeiramente, dos átrios e depois
dos ventrículos.
Quando há uma alteração ou deficiência nas células que geram e/ ou

transmitem o estímulo nervoso, provocam uma arritmia cardíaca, que pode ter
uma causa genética ou adquirida, por exemplo, por um a alteração cardíaca,
como IAM ou IC.
Considerando que, em uma situação de repouso, o coração de um indivíduo

saudável deve bater em torno de 60 a 100 vezes, por minuto, distúrbios de
condução que apresentam frequência cardíaca (FC) menor do que 60 bpm são
considerados bradicardia, e aqueles em que há FC maior que 100bpm são
chamados de taquicardia. Portanto, a simples avaliação do batimento cardíaco
pelo fisioterapeuta, quanto à frequência e ritmicidade, pode indicar a presença
de arritmias.
ASSIMILE
As arritmias podem ser classificadas de acordo com origem do impulso

nervoso, podendo ser perigosas dependendo de sua intensidade, duração e
local onde o estímulo é gerado. Dessa maneira, considerando a anatomia
cardíaca, as arritmias podem ser: supraventricular (estímulo nervoso se
origina acima da junção entro o nó atrioventricular e o feixe de His) e
ventricular (originada abaixo da bifurcação do feixe de His).
27
Dentre as arritmias supraventriculares, as mais comuns são: ritmo atrial
ectópico e multifocal; taquicardia atrial multifocal; fibrilação atrial (FA); flutter
atrial; extrasístole atrial; e taquicardia atrioventricular reentrante nodal. Nas
arritmias ventriculares, as mais comuns são: extrassístole ventricular (EV);
taquicardia ventricular monomórfica e polimórfica; e fibrilação ventricular (FV).
Além disso, podem haver distúrbios relacionados à condução, como os
bloqueios sinoatriais, bloqueios intraventriculares (bloqueios de ramos), atraso
da condução AV e dissociação AV.
Devido à grande variabilidade da origem da arritmia, são diversas as

manifestações clínicas e alterações eletrocardiográficas que podem ser
obervadas, geralmente, com arritmias ventriculares, apresentando maior
gravidade e podendo levar à morte súbita, como a taquicardia ventricular e a
fibrilação ventricular. Isso porque rapidamente podem levar à situação de
assistolia, ou seja, ausência de geração do impulso e, consequentemente, da
contração cardíaca.
A avaliação dos sintomas também é de extrema importância, pois a deficiência

do batimento cardíado pode levar a repercussões sistêmicas importantes, uma
vez que não há efetividade na força de contração miocárdica gerada, podendo
levar à diminuição considerável do débito cardíaco em situações mais graves.
Podemos citar a precepção de uma palpitação por parte do paciente, referente

ao batimento cardíaco desorganizado. Além disso, o paciente pode ter outros
sintomas, como batimento cardíaco intenso, dor no peito, dispneia, fraqueza,
sudorese, palidez e prostração. Em casos mais graves, com diminuição
importante do débito cardíaco, o paciente pode apresentar síncope.
É claro que apenas a verificação da característica do batimento cardíaco pela

verificação de pulso ou pela ausculta cardíaca não é capaz de diferenciar, com
precisão, a qual tipo de arritmia se refere. Por isso, o exame de
eletrocardiograma (ECG) é usado rotineiramente para interpretação de onde e
como está ocorrendo a geração e condução do estímulo elétrico. Pode ser
realizado apenas em verificações isoladas ou em um período de vinte e quatro
horas (Holter) e durante um aumento de demanda, como em testes de esforço.
28
A interpretação correta das arritmias cardíacas exige uma perícia técnica
apurada, que a prática clínica proporcionará, porém, algumas arritmias têm
características marcantes, como: complexo QRS alargado em extrassístoles
ventriculares, traçado irregular, de amplitude variada e ondas grosseiras na
fibrilação ventricular; e ausência de sinal elétrico, indicando uma assistolia,
como mostrado na figura 2.
Figura 2 – Arritmias cardíaca
Fonte: A: Olga355/iStock.com; B: SteveAllenPhoto/iStock.com; C:

Olga355/iStock.com.
2.5 Distúrbios vasculares periféricos
Considerando que o sistema cardiovascular é formado pelo coração e vasos

sanguíneos (veias e artérias), além de disfunções que ocorrem no próprio
músculo cardíaco, alterações nos vasos sanguíneos periféricos também podem
acometer os pacientes.
Dentre as disfunções, os principais acometimentos arteriais são doença arterial

obstrutiva periférica (DAOP) e tromboangiíte obliterante; e os venosos são
trombose venosa (superficial e profunda) e veias varicosas.
A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) ocorre em decorrência do

estreitamento ou obstrução dos vasos sanguíneos arteriais periféricos, em
decorrência de aterosclerose, sendo mais comum o acometimento nos
membros inferiores. Os fatores de risco para desenvolvimento de
29
aterosclerose, cardíaca ou periférica, são: tabagismo; sedentarismo;
obesidade; estresse; hiperlipidemia; hipertensão arterial; diabetes mellitus;
trombofilias; sexo; idade; e hereditariedade.
O principal sintoma é a claudicação intermitente, ou seja, dificuldade para

caminhar manifestado em decorrência de dor no pé e
panturrilha, eventualmente, na coxa e glúteos do membro acometido, que é
cessada após alguns minutos em repouso.
Com evolução da doença, outros sintomas podem aparecer, como: menor

pressão arterial, quando mensurada no membro acometido em comparação ao
sadio; índice tornozelo-braquial (razão entre a pressão sanguínea na parte
inferior da perna ou tornozelo e a pressão sanguínea do braço); diminuição da
quantidade de pelos; pulsação diminuída; hipotrofia dos músculos; úlceras
dolorosas nos pés; cianose; e unhas dos dedos dos pés quebradiças, no
membro acometido.
Em relação aos comprometimentos venosos periféricos, a doença venosa

crônica corresponde a anormalidades de funcionamento do sistema venoso,
causada por incompetência valvular, afetando o sistema venoso superficial,
profundo ou ambos, e podendo ser resultado de uma desordem congênita ou
adquirida. Está entre as condições mais comuns que acometem os membros
inferiores (MMII), sendo considerada um problema funcional que pode gerar
complicações, como a úlcera de estase venosa.
Já a trombose venosa profunda (TVP) ocorre quando há formação de

trombos dentro de veias profundas, com obstrução parcial ou oclusão, também
sendo mais comum nos membros inferiores, dificultando o retorno do sangue
periférico para o coração. Por isso, alguns sintomas podem ser recorrentes,
como de: dor; edema; eritema; cianose; dilatação do sistema venoso
superficial; aumento de temperatura; empastamento muscular; e dor à
palpação, sendo que a intensidade depende da localização da obstrução da
veia. Quanto mais proximalmente ocorre, maior é a área a ser atingida.
A ação rápida de desobstrução do vaso deve ser realizada, a fim de evitar

complicações mais graves, como ulcerações na pele e embolia pulmonar por
deslocamente do êmbolo. Para confirmação do diagnóstico, o exame Eco
Doppler colorido (EDC) venoso é o método diagnóstico mais, frequentemente,
30
utilizado para o diagnóstico de TVP em pacientes sintomáticos, avaliando a
anatomia, a fisiologia e as características do fluxo venoso.
3. Considerações gerais
Você pode perceber que as doenças do sistema cardiovascular são diversas e

podem atingir a função cardíaca e dos vasos de maneira específica. Cabe
ressaltar que apesar dos diferentes sintomas decorrentes dos diferentes
aspectos fisiopatológicos de cada doença, de maneira geral, o prejuízo da
função cardíaca proporcionará um descondicionamento físico importante, com
consequente diminuição da capacidade de exercício e da força muscular
periférica, além de prejuízos envolvidos na participação social e realização de
atividades de vida diária. Ou seja, os aspectos funcionais desse paciente são
de muita relevância, uma vez que, se estiverem prejudicados, terão impacto
negativo direto na qualidade de vida.
Considere que, além das avaliações específicas para cada tipo de patologia, é
necessário olhar para a capacidade funcional do paciente, pois serão esses os
objetivos do atendimento fisioterapêutico. É claro que isso, associado com
todos os cuidados, sinais e sintomas, que são observados de acordo com a
fisiopatologia de cada acometimento cardiovascular. Importante observar o
paciente como um todo, e as repercussões da doença no dia a dia, não apenas
focar na sua disfunção, uma vez que o objetivo fisioterapêutico deve ser
aprimorar sua capacidade e buscar melhores maneiras para enfrentar a
limitação orgânica.
Por isso, a visão do fisioterapeuta deve ser específica para conseguir

reconhecer os sinais e sintomas de cada tipo de patologia, uma vez que a
origem orgânica de uma disfunção é essencial para saber optar pela terapia
adequada. O conhecimento técnico da avaliação dos sinais e sintomas é
essencial para que a terapia seja efetiva e segura, sem esquecer que o foco é
a melhora da limitação funcional que determinada doença em sua gravidade
provocará, uma vez que, muitas vezes, o dano tecidual não é passível de
reversão.
31
TEORIA EM PRÁTICA
Reflita sobre a seguinte situação: você é o fisioterapeuta de um hospital e

está atendendo a um paciente que está internado em decorrência a uma
súbita sensação de dispneia, cansaço aos mínimos esforços e, na ausculta
pulmonar, observada presença de estertores crepitantes em terço médio e
bases bilateralmente. Ao avaliar os exames complementares desse paciente,
observou que o ecocardiograma apresenta resultado de fração de ejeção de
35%.
Considerando o caso apresentado, qual é o provável diagnóstico desse

paciente?
Quais são os itens que levam à essa hipótese diagnóstica?
1. O eletrocardiograma (ECG) é um exame relevante na avaliação de

pacientes com comprometimentos cardíacos. A presença de supradesnível
do segmento ST maior que 1 mm, em duas derivações próximas, é indicativa
de:
a) Infarto agudo do miocárdio.
b) Estenose aórtica.
c) Trombose venosa profunda.
d) Insuficiência mitral.
e) Insuficiência cardíaca.
32
2. Como deve ser a classificação da patologia cardíaca de um paciente que
apresenta um resultado, no ecocardiograma, de uma fração de ejeção de 40
a 49%, de acordo com a European Society of Cardiology?
a) Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.
b) Insuficiência cardíaca com fração de ejeção limítrofe.
c) Insuficiência da válvula mitral moderada.
d) Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.
e) Insuficiência da válvula mitral grave.
3. A interpretação correta das arritmias cardíacas exige uma perícia técnica

apurada, pois algumas arritmias têm características marcantes. Um
eletrocardiograma com traçado irregular, de amplitude variada e ondas
grosseiras, podem indicar uma:
a) Extrassístole ventricular.
b) Assistolia.
c) Fibrilação ventricular.
d) Fibrilação atrial.
e) Bloqueio de ramo direito.
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Gabarito
35
Resolução: o eletrocardiograma (ECG) é um exame relevante na avaliação do

paciente infartado, uma vez que é possível identificar sinais de isquemia,
considerando o traçado eletrocardiográfico e deve ser realizado de maneira
periódica nas primeiras vinte e quatro horas após o evento cardíaco. A
presença de supradesnível do segmento ST, maior que 1 mm em duas
derivações próximas é indicativa de IAM, e associa-se com a localização. Isso
porque as derivações do ECG refletem a região do coração: V1-V2: ventrículo
direito e septo interventricular; V3-V4: parede anterior do ventrículo esquerdo;
V5-V6: parede lateral baixa; D1 e aVL com parede lateral alta; D2, D3 e aVF
com inferior e, finalmente, V7 e V8 com parede posterior.
Resolução: em 2016, a European Society of Cardiology atualizou a definição

da doença em relação à fração de ejeção: insuficiência cardíaca com fração de
ejeção preservado (fração de ejeção maior ou igual a 50%, com presença de
sinais e sintomas); insuficiência cardíaca com fração de ejeção limítrofe (fração
de ejeção de 40-49%, com presença de sinais e sintomas); e insuficiência
cardíaca com fração de ejeção reduzida (fração de ejeção menor que 40%,
com presença de sinais e sintomas). Considere que os sinais e sintomas
podem não aparecer em estágios iniciais ou em pacientes em tratamento com
diuréticos, especialmente aqueles com fração de ejeção preservada.
Questão 3 - Resposta C.
Resolução: a interpretação correta das arritmias cardíacas exige uma perícia

técnica apurada, que a prática clínica proporcionará, porém, algumas arritmias
têm características marcantes, traçado irregular, de amplitude variada e ondas
grosseiras na fibrilação ventricular.
36
Avaliação e testes da função cardíaca
Objetivos
• Compreender os aspectos gerais da função cardíaca.
• Entender sobre os principais testes e exames complementares para

avaliação da função cardíaca.
• Interpretar os resultados dos testes de função cardíaca.
37
1. Avaliação e testes de função cardíaca
Você, como profissional de Saúde, sabe que o sistema cardiovascular é um

dos principais do corpo humano, já que realiza o transporte de gases e
nutrientes para as células do corpo. Por esse motivo, o funcionamento
adequado é essencial para a manutenção homeostase corporal, tornando a
avaliação da função cardíaca relevante.
Pode-se considerar que o bom funcionamento cardíaco, como bomba ejetora

de sangue para os diversos órgãos e para o próprio coração, é o que garante
condições para todas as funções corporais. Para isso, o coração precisa
contrair com determinado ritmo (determinado por células especializadas que
produzem o estímulo nervoso) e força (intensidade em que ocorre a contração
miocárdica). Uma vez em que há condições adversas na estrutura do coração
e vasos sanguíneos, há a presença de repercussões sistêmicas, que podem
aparecer em um prazo a curto, médio e longo prazo, porém sempre trazendo
prejuízos funcionais para o paciente que, com a progessão de doenças
crônicas, interfere na sua independência física e psíquica.
Por isso, a avaliação da função cardíaca é de extrema importância para

identificar possíveis déficits e conseguir intervir o mais rápido para a
recuperação da função. Além disso, identificar o nível de funcionalidade desse
coração, indica também como esse paciente deverá ser abordado em uma
sessão de fisioterapia, quais os recursos terapêuticos e quais intensidades de
exercícios que podem ser utilizados, baseado na condição clínica de cada
paciente.
Atualmente, os avanços tecnológicos estão trazendo cada vez mais opções

para a avaliação da função cardíaca, desde exames de imagens
(ecocardiograma, angiotomografia, cateterismo cardíaco, cintilografa), testes de
exercício (testes cardiopulmonares, teste ergométrico, testes de campo) e
exames laboratoriais (marcadores bioquímicos de lesão cardíaca). Nesse
momento, vamos nos ater às formas mais comuns e usuais para a prática
clínica de avaliação da função cardíaca pelos fisioterapeutas. Os testes de
exercício e ecocardiografia são muito sensíveis e amplamente utilizados e, por
isso, serão aprofundados nesse módulo.
38
1.1 Testes de exercício
Dentre os testes de exercício para avaliar a função cardíaca, temos o teste

cardiopulmonar, o teste ergométrico e os testes de campo. Essas avaliações
são capazes de avaliar a resposta do músculo cardíaco em demandas acima
do consumo energético basal, com a necessidade de maior consumo de
oxigênio e, consequentemente, maior quantidade de sangue circulando no
corpo. Para isso, o ciclo cardíaco deve ocorrer adequadamente, com maior
força de contração e capacidade de relaxamento adequado, em maior ritmo.
Além de indicação para a avaliação da função cardíaca, esses testes também
podem ser utilizados para avaliação diagnóstica de doença arterial coronariana
e avaliação da capacidade de exercício e funcional.
Para isso, o indivíduo deve ser submetido a um esforço físico programado

máximo ou submáximo, a fim de avaliar respostas hemodinâmicas e a
presença de sintomas, verificando se a função cardíaca está adequada ou não
e como o coração reage a um esforço físico.
Como o teste cardiopulmonar é um teste padrão ouro para a avalição

cardiorrespiratória, e é capaz de fazer uma avaliação mais minuciosa da função
respiratória, será um tema aprofundado no tema de avaliação da função
respiratória, porém também apresenta indicação para avaliação da função
cardíaca. Nesse tema, vamos aprofundar o teste ergométrico e o teste de
campo com maior associação da função cardíaca.
TESTE ERGOMÉTRICO
O Teste Ergométrico é o método utilizado para auxílio no diagnóstico de

doenças cardiovasculares e para determinação prognóstica e avaliação de
resposta terapêutica. Com esse teste, é possível detectar algumas alterações
como isquemia miocárdica, arritmias cardíacas e distúrbios hemodinâmicos
induzidos pelo esforço; avaliar a capacidade funcional e a condição aeróbia;
além de estabelecer o prognóstico de determinadas doenças.
Isso é possível porque o teste é realizado com o paciente realizando o

exercício pré-estabelecido em um ergômetro (esteira ergométrica, geralmente,
porém também muito comum em cicloergômetro), com monitoração periódica
de sinais vitais, como frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA),
frequência respiratória (FR) e eletrocardiograma (figura 1), e intensidade de
39
sintomas, como dispneia e fadiga em membros, além da presença de angina,
sudorese, palidez, entre outros.
Figura 1 – Paciente monitorizado para realização de teste ergométrico
Fonte: SerafinoMozzo/iStock.com.
A escolha do ergômetro varia de acordo com a doença de base, condição

clínica e até mesmo a idade do paciente, uma vez que a demanda metabólica é
diferente. Considere que o cicloergômetro pode ser mais adequado para os
indivíduos com determinadas limitações ortopédicas, neurológicas, com déficit
de equilíbrio, com alterações vasculares periféricas e quando se deseja
adquirir, durante o esforço, o ecocardiograma ou imagens cintilográficas para
estudo da função ventricular. Entretanto, apresenta uma demanda mais
específica para membros inferiores, o que pode levar à limitação do exercício
por fadiga dos mesmos precocemente. O exercício em esteira ergométrica tem
a característica de ser mais sistêmico, com maior consumo de oxigênio
corporal, sendo semelhante a atividades cotidianas dos pacientes, porém é
mais difícil de monitorar e possui maior risco de quedas.
Um outro ponto importante, que deve ser considerado, é a escolha do protocolo

a ser seguido, que também depende da condição física e clínica de cada
paciente. Com o objetivo de que o paciente consiga atingir a capacidade de
exercício máxima (em um teste com acompanhamento médico) ou submáxima
(teste fisioterapêutico), os protocolos devem ser incrementais, programados
40
para que alcancem a frequência cardíaca máxima prevista em uma duração de
oito a doze minutos.
Dentre os protocolos mais utilizados, temos: Protocolo de Bruce e de Bruce

modificado (com aumentos progressivos de velocidade e inclinação); Protocolo
de Balke (com velocidade constante e aumentos de inclinação); e Protocolo em
rampa (com aumento constante e gradativo da taxa de trabalho). Em
cicloergômetro, geralmente, os pacientes devem manter uma cadência de 50 a
60 rpm, e a carga deve ser aumentada em intervalos contantes (5 a 20W), de
acordo com a condição do paciente.
PARA SABER MAIS
Para mais informações sobre os protocolos de teste ergométrico mais

utilizados, é indicada a leitura do artigo:
MENEGHELO, R.S.; ARAÚJO, C.G.S.; STEIN, R.; MASTROCOLLA, L.E.;

ALBUQUERQUE, P.F.; SERRA, S.M.; et al. III Diretrizes da Sociedade
Brasileira de Cardiologia sobre teste ergométrico. Arq. Bras. Cardiol.,
v.95, n.5, supl.1, 2010.
Todos esses protocolos levarão a uma elevada demanda metabólica e

ventilatória, fazendo com que a função cardíaca seja levada para próximo de
seu limite. Por isso, a monitorização eletrocardiográfica, juntamente com
aferição de pressão arterial e presença de sintomas, como fadiga, dispneia e
angina, é de extrema importância, sendo esses fatores que indicarão a
interrupção do exercício. Devem ser medidos em repouso, durante cada
estágio de exercício; em protocolos em rampa, a cada um ou dois minutos; na
recuperação por tempo mínimo de seis minutos; e ainda quando o paciente
referir início de dor torácica ou outra manifestação de possível origem
isquêmica. Para verificação dos sintomas, pode ser utilizada a escala de
percepção de esforço (de 6 a 20 pontos) ou a escala de Borg modificada (de 0
a 10 pontos), em que maiores valores indicam presença mais intensa dos
sintomas.
41
Existem respostas adequadas esperadas com a realização de um teste
incremental, como: aumento linear da FC, em ritmo sinusal e,
consequentemente, do consumo de oxigênio máximo, aumento da PAS com a
intensidade crescente de trabalho até 220 mmHg, manutenção da PAD
constante ou variação de 10mmHg. Respostas diferentes a esses padrões
devem ser avaliadas como hiper-reatividade ao exercício que pode ser
decorrente de alguma doença cardiovascular. A FC máxima predita pode ser
calculada pelas fórmulas: [FCMAXIMA PREDITA = 220 – idade (para homens) ou 210
– idade (para mulheres)] ou [FCMAXIMA PREDITA = 208 – 0,7 x idade].
Além disso, alterações no traçado eletrocardiográfico também podem indicar a

presença de cardiopatias e algumas devem ser analisadas com cautela pela
repercussão hemodinâmica desfavorável, como extrassístoles ventriculares
polifocais, bigeminadas, trigeminadas, em salva, taquicardia ventricular,
infradenivelmento do segmento ST. A presença de extrassístoles
supraventriculares e ventriculares raras pode ser considerada, dentro na
normalidade, em valores menores que dez a doze por minuto.
Infradesnivelamento do segmento ST maior do que 2 mm, durante o exercício,
pode ser sinal de isquemia cardíaca.
Desse modo, podemos considerar como critérios para interrupção do teste, os

seguintes parâmetros, de acordo com Meneghelo et al. (2010):
• Elevação da pressão arterial diastólica (PAD) até 120mmHg nos

normotensos e PAD até 140mmHg nos hipertensos.
• Queda persistente da PAS maior que 10mmHg com o incremento de carga.
• Elevação acentuada da PAS até 260mmHg.
• Desconforto torácico, exacerbada com o aumento da carga ou que

associada a alterações eletrocardiográficas de isquemia, ataxia, tontura,
palidez, cianose e pré-síncope.
• Dispneia desproporcional à intensidade do esforço.
• Infradesnível do segmento ST de 0,3 mV ou 3 mm, adicional aos valores de

repouso.
42
• Supradesnível do segmento ST de 0,2mV ou 2 mm em derivação, que
observe região sem presença de onda Q.
• Presenças de arritmias.
• Falência importante dos sistemas de monitorização e/ ou registro.
Em decorrência aos possíveis eventos adversos, algumas situações clínicas

são consideradas contraindicações para a realização do teste ergométrico,
como embolia pulmonar, enfermidade aguda, febril ou grave, limitação física ou
psicológica, intoxicação medicamentosa e distúrbios hidroeletrolíticos e
metabólicos não corrigidos. Algumas condições são consideradas
contraindicações relativas, como dor torácica aguda, estenoses valvares
moderadas e graves em assintomáticos, insuficiências valvares graves,
taquiarritmias, bradiarritmias e arritmias ventriculares complexas.
Devido a todos os cuidados que devem ser tomados e a perícia técnica

necessária, os profissionais de Saúde envolvidos no teste devem estar
preparados para lidar com situações de emergência e prestar os cuidados
adequados ao paciente.
TESTES DE CAMPO
Como complementação à realização do teste ergométrico, um teste com custo

relativamente alto pela necessidade de equipamentos e profissionais
qualificados, existem os testes funcionais de campo que são capazes de
avaliar a capacidade de exercício e, consequentemente, a função
cardiovascular e prognóstico de doenças de uma maneira mais fácil e com
menor custo. É uma ferramenta útil na avaliação e reavaliação, porém o teste
ergométrico é de suma importância para dar segurança durante o tratamento.
Durante a realização desses testes, é possível que o profissional realize a

aferição da FC, PA, saturação periférica de oxigênio, além da avaliação
subjetiva da dispneia, fadiga em membros e presença de angina. Entretanto,
não é possível a realização de um exame mais específico do trabalho cardíaco,
como o eletrocardiograma ou ecocardiograma.
Dentre os testes mais aplicados na prática clínica, estão o teste de caminhada

de 6 minutos (TC6) e o Incremental Shuttle Walk Test (ISWT). O TC6, apesar
de ser um teste de fácil execução e ampla aplicabilidade clínica, é um teste que
43
reflete mais a capacidade de realizar atividades de vida diária do que a
capacidade de exercício em si, uma vez que tem duração controlada e a
velocidade é determinada pelo próprio paciente, sendo, muitas vezes,
considerado um teste submáximo.
Em contrapartida, o ISWT é realmente um teste de capacidade máxima

sintoma-limitado, sendo que a distância máxima caminhada apresenta forte
correlação com o pico da capacidade aeróbia, atingido em um teste
cardiopulmonar, podendo ser uma alternativa viável a esse teste. Isso porque o
ISWT é um teste com cacaraterística incremental, em que o paciente deve
caminhar em um corredor plano de 10m, demarcado por 2 cones, com 9
metros de distância entre eles. A velocidade de caminhada é pré-determinada,
e vai aumentando em nível, de 12 estágios possíveis, a cada um minuto. Inicia-
se com uma caminhada de velocidade de 0,5 m/s, em uma pista de 10 metros,
demarcada por dois cones, com distância de nove metros entre eles e meio
metro além de cada cone para o retorno. Quando o sinal sonoro toca, o
paciente deve estar chegando ao cone, e dois sinais sonoros indicam a
mudança de velocidade. Caso o paciente não consiga chegar ao cone em 2
vezes seguidas ao sinal do sonoro ou apresente sintomas limitantes, o teste é
interrompido e a distância percorrida é referente ao resultado do teste.
1.2 Ecocardiograma
O ecocardiograma (ou ecocardiografia) é um exame que visa avaliar o coração

morfologicamente e funcionalmente (câmara e válvulas cardíacas e grandes
vasos), por meio de ondas de ultrassom. Se o exame for realizado com
Doppler, é possível verificar a maneira como o sangue flui pelas válvulas e
câmaras do coração, obtendo informações sobre o fluxo sanguíneo.
Por meio desse exame, é possível quantificar a função sistólica e diastólica,

dimensionar orifícios valvulares estenóticos e regurgitantes e estimar pressões
de enchimento cardíacao e arterial pulmonar. Todas essas medidas são úteis
para verificação da função cardíaca como um todo, predizer a gravidade e o
prognóstico de cardiopatias.
Durante a realização do exame, o transdutor do ultrassom pode ser
44
posicionado de maneira a visualizar diferentes planos do coração (figura 2).
Dependendo do plano e da direção em que o feixe de ultrassom é colocado,
uma região diferente do coração, válvulas e vasos são visualizados, como
exemplo mostrado da figura 3, em que é possível verificar as quatro câmaras
cardíacas na imagem do ultrassom à esquerda, esquematizada à direita.
Figura 2 – Esquematização da realização de ecocardiograma em repouso
Fonte: 7activestudio/iStock.com.
Figura 3 – Janela apical, plano de quatro câmaras
Fonte: MATHIAS JR, 2016, p.33.
Legenda: AE: átrio esquerdo; AD: átrio direito; VE: ventrículo esquerdo; VD:
ventrículo direito; VPSD: veia pulmonar superior direita; VPSE: veia pulmonar
superior esquerda.
45
Como esse exame permite uma varredura da estrutura cardíaca, é possível
verificar as dimensões da cavidade e da espessura das paredes das câmaras
cardíacas, em especial do ventrículo esquerdo (VE), que é a principal parte de
investigação de cardiopatias.
As medidas das dimensões devem ser relizadas no VE ao final da sístole e da

diástole, a partir das quais são calculados índices de função sistólica da fase
de ejeção: porcentagem de encurtamento sistólico da dimensão ventricular
esquerda (% ∆D), velocidade média de encurtamento circunferencial corrigida
(Vcfc), volumes ventriculares ao final da sístole e da diástole, e fração de
ejeção (FE) do VE, obtida a partir da diferença entre os volumes ventriculares
diastólico e sistólico (volume ejetado por sístole), dividida pelo volume
diastólico.
ASSIMILE
Referindo-se à função sistólica, tradicionalmente, o limite inferior de

normalidade para a FE do VE é de 50%, entretanto, a Sociedade Americana
de Ecocardiografia redefiniu este limite em 55%. Uma outra análise
importante a ser realizada é a contratilidade segmentar do VE, como análise
de espessamento da parede ventricular e da mobilidade endocárdica. Para
isso, define-se uma graduação semiquantitativa que estabelece diferentes
níveis de mobilidade segmentar: 1) normal; 2) hipocinesia; 3) acinesia; 4)
discinesia; e 5) aneurisma. (SBC, 2009)
Além das indicações mais evidentes da realização do ecocardiograma, como já

foi citada a avaliação global da função ventricular esquerda, estimativas das
pressões de enchimento ventricular e esclarecimento de dispneia ou edema de
origem indeterminada, esse exame também pode ser indicado para detecção
de cardiomiopatias, valvulopatias, sopros cardíacos e próteses valvares,
avaliação de dor torácica, doença arterial coronariana, síndromes isquêmicas
agudas, hipertensão arterial sistêmica, doenças cardioembólicas, hipertensão
pulmonar, tromboembolismo pulmonar, arritmias, doenças dos grandes vasos,
tumores cardíacos, cardiopatias congênitas.
46
A realização do ecocardiograma em repouso é de extrema valia para avaliação
da função cardíaca, porém, esse exame associado a um teste de esforço pode
oferecer informações mais completas, pela visualização do comportamento das
estruturas do coração submetido a uma maior demanda, exame chamado de
ecoestresse.
1.3 Ecocardiograma sob estresse
O ecocardiograma sob estresse (ECO-estresse) é um método não invasivo

estabelecido para avaliação de pacientes com doença arterial coronariana
(DAC) obstrutiva suspeita ou conhecida, além de presença, localização e
extensão de isquêmica, com um importante papel na determinação de seu
diagnóstico e prognóstico, na avaliação do impacto de terapias de
revascularização, na detecção de viabilidade miocárdica e no auxílio às
decisões terapêuticas.
O ECO-estresse pode ser realizado por várias maneiras, sendo mais utilizados
o estresse por esforço físico e o estresse farmacológico ao sistema
cardiovascular, a fim de observar, durante esse estresse, por meio do
ultrassom, qual é o comportamento das câmaras e válvulas cardíacas, e da
passagem de fluxo sanguíneo pelo coração no momento em que a demanda
cardiovascular é aumentada.
A escolha da modalidade do ECO-estresse envolve a consideração de alguns

critérios, como um estressor adequado, as condições do paciente, as
medicações em uso e a experiência do ecocardiografista. O estressor de
primeira escolha para os pacientes com capacidade física preservada é o
exercício físico, enquanto para análise da viabilidade miocárdica é indicado o
estresse farmacológico.
O ecocardiograma com estresse farmacológico tem como principais objetivos a

detecção de isquemia miocárdica, estratificação de risco em portadores de
coronariopatia crônica, pós-infarto do miocárdio ou pacientes candidatos à
cirurgia vascular, avaliação da viabilidade miocárdica e reserva contrátil na
disfunção ventricular e nas valvopatias.
47
Dentre os fármacos que podem ser utilizados, os mais comuns são a
dobutamina e o dipiridamol, sendo que alguns cuidados devem ser tomados
em relação à ação desses medicamentos. Por exemplo, o dipiridamol é
contraindicado em pacientes com pneumopatia pela sua potencialidade para
provocar broncoespasmo, e a dobutamina tem seu uso limitado em pacientes
que apresentam arritmias.
Já o ecocardiograma com estresse físico é realizado em cicloergômetro ou

esteira ergométrica, que podem ser utilizados com os protocolos clássicos de
execução de um teste de exercício. Durante a realização do exercício, além
dos sinais vitais e da sintomatologia, existe o acompanhamento da função
cardíaca pelo ecocardiograma, sendo interpretada a resposta antes, durante e
após a realização do protocolo. Alterações isquêmicas podem ser detectadas,
que podem ser transitórias ou fixas (já presentes no repouso e não se alteram
com o esforço).
1.4 Cateterismo cardíaco
O cateterismo cardíaco, também conhecido como angiografia coronária, é um

exame diagnóstico realizado com frequência para verifica se existe alguma
lesão ou obstrução nos vasos coronarianos e, consequentemente,
comprometimento na oxigenação miocárdica que pode ocasionar déficit
funcional no coração ou avaliar o funcionamento das valvas e do músculo
cardíaco, especialmente quando está sendo programada uma intervenção
(angioplastia, por exemplo). É um exame invasivo, que consiste na punção de
uma artéria periférica para a introdução de cateter até o coração e artérias
coronárias, a fim de analisar as características anatômicas, fisiológicas e
funcionais do coração, por meio do grau de obstrução das artérias coronárias.
A avaliação desse grau de obstrução pode ser útil no diagnóstico de

miocardiopatias, anomalias congênitas, valvulopatias e dissecção aórtica, além
de indicação para procedimentos cirúrgicos cardíacos. É útil para o
fisioterapeuta também para identificar qual o grau de risco que o paciente
apresenta durante um atendimento fisioterapêutico, tendo em vista o
comprometimento funcional do músculo cardíaco.
48
Como você pode perceber, a avaliação da função cardíaca é de extrema

importância para a atuação fisioterapêutica, uma vez que auxiliará e guiará os
tipos de recursos terapêuticos que serão utilizados com os pacientes, bem
como a maneira como serão aplicados.
A indicação e realização desses exames e testes deve ser realizada pelo

profissional de Saúde qualificado para tal, como, por exemplo, o médico em
testes clínicos e máximos, entretanto, é de responsabilidade do fisioterapeuta
saber interpretar esses exames para definição apropriada dos exercícios que
serão realizados, por exemplo, em um programa de reabilitação cardíaca.
Portanto, a avaliação da função cardíaca pode ser realizada de diversas

formas, de acordo com a disponibilidade e indicação dos exames e testes. Uma
vez que a função cardíaca do paciente é determinada, deve ser levada como
base para a intervenção fisioterapêutica, porém, é um complemento dos sinais
e sintomas apresentados pelo paciente. Isso porque a repercussão sistêmica e
percepção, por parte do paciente, é diferente para cada indivíduo e, por isso, a
anamnese e o exame físico do paciente sempre devem estar associados à
avaliação da função cardíaca.
TEORIA EM PRÁTICA
Reflita sobre a seguinte situação: um paciente de 65 (sessenta e cinco) anos,

sexo masculino, obeso, sedentário, é encaminhado para a clínica de
fisioterapia em que você trabalha, para fisioterapia cardiovascular devido à
hipertensão arterial moderada. Antes de iniciar os atendimentos, o paciente
realizará um teste ergométrico máximo, com acompanhamento médico, e ao
atingir a frequência cardíaca de 138bpm, apresenta traçado
eletrocardiográfico com infradesnivelamento do segmento ST de 0,6mm, sem
relato de sintomas de angina, apenas dispneia intensa, pedindo para
interromper o teste por cansaço em membros inferiores. Quais as possíveis
conclusões que você e o médico podem tirar desse resultado?
49
1. Um teste de exercício pode ser realizado para interpretação da função

cardíaca, porém, alguns critérios de interrupção existem, para que não tenha
repercussões negativas para o paciente. Assinale a alternativa que apresenta
um correto critério de interrupção para um teste ergométrico, com
acompanhamento médico:
a) Pressão arterial diastólica (PAD) até 120mmHg nos hipertensos.
b) Sensação de dispneia 0, pela escala de Borg modificada.
c) Falência importante dos sistemas de monitorização e/ ou registro.
d) Infradesnível do segmento ST maior do que 5 mm, adicional aos valores

de repouso.
e) Queda persistente da PAS maior que 25mmHg com o incremento de

carga.
2. O exame ecocardiografia tem como objetivo avaliar a função cardíaca. por

meio de imagens de ultrassom da estrutura do coração. Dessa forma, em
relação à função cardíaca:
a) Pacientes com mobilidade segmentar normal são classificados como

acinesia.
b) A mobilidade segmentar pode ser classificada em três estágios.
c) A análise do espessamento da parede ventricular não apresenta

relevância clínica.
d) O limite inferior de normalidade para a fração de ejeção do ventrículo

esquerdo é de 55%.
50
e) Pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 34% não
apresentam alterações na função sistólica.
3. Dentre os testes de campo utilizados para avaliação da função cardíaca,

juntamente com a capacidade de exercício, assinale a alternativa que
apresenta o teste em que a distância máxima percorrida tem forte correlação
com o pico da capacidade aeróbia.
a) Teste de caminhada de 6 minutos.
b) Incremental Shuttle Walk Test.
c) Teste ergométrico.
d) Escala de equilíbrio de Berg.
e) Teste cardiopulmonar.
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<http://www.scielo.br/pdf/abc/v109n1s1/0066-782X-abc-109-01-s1-0001.pdf>.

Gabarito
Resolução: pode-se considerar como critérios para interrupção do teste, os

seguintes parâmetros:
• Elevação da pressão arterial diastólica (PAD) até 120mmHg nos

normotensos e PAD até 140mmHg nos hipertensos.
• Queda persistente da PAS maior que 10mmHg com o incremento de carga.
• Elevação acentuada da PAS até 260mmHg.
• Desconforto torácico, exacerbado com o aumento da carga ou associado a

alterações eletrocardiográficas de isquemia, ataxia, tontura, palidez, cianose
e pré-síncope.
• Dispneia desproporcional à intensidade do esforço.
• Infradesnível do segmento ST de 0,3 mV ou 3 mm, adicional aos valores de

repouso.
• Supradesnível do segmento ST de 0,2mV ou 2 mm em derivação que

observe região sem presença de onda Q.
• Presenças de arritmias.
• Falência importante dos sistemas de monitorização e/ ou registro.
Resolução: referindo-se à função sistólica, tradicionalmente, o limite inferior de

normalidade para a FE do VE é de 50%, entretanto, a Sociedade Americana de
53
Ecocardiografia redefiniu este limite em 55%. Uma outra análise importante a
ser realizada é a contratilidade segmentar do VE, como análise de
espessamento da parede ventricular e da mobilidade endocárdica. Para isso,
define-se uma graduação semiquantitativa, que estabelece diferentes níveis de
mobilidade segmentar: 1) normal; 2) hipocinesia; 3) acinesia; 4) discinesia; e 5)
aneurisma (SBC, 2009).
Resolução: o ISTW é realmente um teste de capacidade máxima sintoma-

limitado, sendo que a distância máxima caminhada apresenta forte correlação
com o pico da capacidade aeróbia. O TC6, apesar de ser um teste de fácil
execução e ampla aplicabilidade clínica, é um teste que reflete mais a
capacidade de realizar atividades de vida diária do que a capacidade de
exercício em si. Além disso, o teste ergométrico e teste cardiopulmonar não
são testes de campo e a escala de equilíbrio de Berg avalia o equilíbrio em
idosos.
54
Aspectos da avaliação, sinais e sintomas
clínicos de patalogias respiratórias
Objetivos
• Entender a fisiopatologia das principais doenças respiratórias.
• Compreender os principais aspectos avaliativos em pacientes com

patologias respiratórias.
• Associar os sinais e sintomas clínicos das principais patologias

respiratórias com os itens da avaliação respiratória para avaliação
fisioterapêutica.
55
patologias respiratórias
O sistema respiratório é um dos sistemas vitais do corpo humano, responsável

pela troca gasosa (hematose), com a oferta de oxigênio e liberação de gás
carbônico, trabalhando conjuntamente com o sistema cardiovascular para
ofertar oxigênio necessário aos diversos sistemas. Dessa forma, se existirem
prejuízos na função pulmonar, a consequência pode ser apenas local, porém,
há grandes chances de repercussões sistêmicas, o que deve ser considerado
pelos profissionais de Saúde. Por isso, a avaliação do sistema respiratório, por
meio de sinais e sintomas, é de extrema importância.
Você, como fisioterapeuta, deve conhecer a fisiopatologia das principais

doenças respiratórias e, assim, ser capaz de reconhecer os referidos sinais
clínicos. Além disso, deve saber identificar quando existe uma sobrecarga ao
paciente na realização de uma intervenção fisioterapêutica.
Isso porque há uma interdependência funcional dos componentes fisiológicos

que envolvem os sistemas respiratório, cardiovascular e músculoesquelético,
uma demanda metabólica e ventilatória aumentada, por exemplo, por um
exercício físico, provocará uma sobrecarga em todos esses sistemas
envolvidos, acentuando os sinais e sintomas respiratórios.
Dessa forma, apresentaremos as doenças mais comuns na prática clínica de

um fisioterapeuta cardiorrespiratório, a fim de elucidar a fisiopatologia e os
principais aspectos que podem ser encontrados na avaliação do paciente.
1.1 Doença pulmonar obstrutiva crônica
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das doenças crônicas

com elevada prevalência, sendo a maioria dos pacientes crônicos em
programas de reabilitação pulmonar, responsável por uma das principais
causas de morte do mundo. Pensando na fisiopatologia envolvida, a DPOC é
definida, pela Global Initiative for ChronicObstructiveLungDisease (GOLD,
2019), como uma doença prevenível e tratável, caracterizada por sintomas
respiratórios persistentes e limitação ao fluxo aéreo, devido às anormalidades
56
alveolares e/ou das vias aéreas, geralmente, causadas por exposição
significativa a gases ou partículas nocivas.
Primariamente, é uma doença de manisfestação local (sistema respiratório),

porém, a cronicidade dos acometimentos, como a inflamação crônica, uso de
corticoides, sedentarismo, provoca repercussões sistêmicas.
Apesar de ter uma fisiopatologia característica, a DPOC envolve diferentes

mecanismos de obstrução ao fluxo aéreo, sendo observados diferentes
fenótipos entre os pacientes. Dessa forma, o paciente com DPOC pode ter
acometimentos característicos de bronquite crônica (obstrução de pequenas
vias aéreas) ou enfisema pulmonar (destruição alveolar), como mostrado na
figura 1. O importante é entender que um paciente com DPOC pode ter os
acometimentos de bronquite ou enfisema nas vias aéreas, em diferentes
proporções, o que acabacaracterizando a presença de sinais e sintomas.
Figura 1 – Esquematização da lesão pulmonar na doença pulmonar

obstrutiva crônica
Fonte: adaptado de normaals/iStock.com.
57
Antes de entrarmos na fisiopatologia e sinais clínicos específicos da bronquite
crônica e enfisema pulmonar, você será apresentado à duas classificações
da gravidade da DPOC.A primeira é definida pelo grau de obstrução ao
fluxo aéreo, por uma espirometria pós-broncodilatador. De acordo com
esse exame, pacientes que apresentam a relação do volume expiratório
forçado no primeiro segungo (VEF1)/ capacidade vital forçada (CVF) menor do
que 0,7 são considerados com DPOC, e a gravidade varia de acordo com a
porcentagem do previsto para o VEF1: GOLD 1 (leve): ≥ 80%, GOLD 2
(moderada): 50% - 80%, GOLD 3 (grave): 30% - 49%, GOLD 4 (muito grave): <
30%.
Tendo em vista a heterogeneidade da DPOC e a limitação que os pacientes

apresentam baseado nos sintomas e exacerbações, uma avaliação combinada
da DPOC foi proposta pela GOLD, desde 2011, trazendo a associação do
histórico de exacerbações e a presença de sintomas, avaliada pelas escalas
modified Medical ResearchCouncil (mMRC) ou COPD Assessment Test (CAT).
Nessa avaliação, os pacientes podem ser classicados em maior risco de
exacerbações e maior sintomatologia (GOLD D), maior risco e menor
sintomatologia (GOLD C), menor risco e maior sintomatologia (GOLD B) e
ainda menor risco e menor sintomatologia (GOLD A). Isso significa que, não
necessariamente, as duasclassificações são equivalentes e essa segunda
pode trazer informações mais consistentes em relação às repercussões da
doença em cada indivíduo.
PARA SABER MAIS
Como um dos questionários utilizados para a avaliação combinada da

DPOC, o COPD Assessment Test (CAT) tem uma importância na prática
clínica, por avaliar o impacto da DPOC no estado de saúde. Para ter acesso
ao CAT e utilizá-lo em sua prática clínica, verifique material disponível em:
<https://www.catestonline.org/patient-site-portugese-brazil.html>. Acesso em:
17 jun. 2019.
58
Vamos agora entrar nos aspectos mais específicos das alterações
respiratórias, em si, das doenças que compõem a DPOC e suas
particularidades na avaliação:
BRONQUITE CRÔNICA
A bronquite crônica é uma patologia respiratória muito comum em crianças e

adolescente, porém, pode perdurar até a idade adulta. É caracterizada pela
inflamação brônquica crônica, com espessamento e modificações nessa
regiãoe aumento da produção de muco, ocasionando a obstrução das vias
aéreas. Dentre as alterações morfológicas mais específicas, têm-se a
hipertrofia e hiperplasia de glândulas mucosas, diminuição da movimentação
ciliar, broncoespasmos, além da inflamação crônica.
Clinicamente, o indivíduo apresenta tosse crônica e expectoração por pelo

menos três meses, em doisanos consecutivos. Ao exame físico, um paciente
com predominância de bronquite crônica apresenta tórax em barril, com
aumento do diâmetro ântero-posterior, costelas horizontalizadas e diafragma
em desvantagem mecânica. Apresenta composição corporal de característica
mais brevilínea, ou seja, ângulo de Charpy aumentado e tendência ao Índice de
Massa Corporal (IMC) maior.
Na ausculta pulmonar, quando o paciente estiver apresentando secreção

pulmonar é frequente a presença de roncos em todo o campo pulmonar, bem
como a presença de sibilos inspiratórios. Além disso, a ausculta de sibilos
expiratórios é comum, devido à obstrução brônquica pela diminuição da luz do
brônquio, além do murmúrio vesicular estar diminuído.
A dispneia é um sintoma que pode acometer o paciente cronicamente,

entretanto, sua intensidade pode aumentar muitoe limitar atividades mais
básicas. Além disso, em uma crise de bronquite crônica, com agudização da
doença e piora dos sintomas ou um paciente de maior gravidade, apresentam,
além de maior sensação de dispneia, cianose, face pletórica, diminuição
expressiva do tempo expiratório, sinais de hiperinsuflação. Consequente à
ventilação prejudicada, é comum apresentar hipoxemia e hipercapnia, com
alterações na gasometria arterial compatíveis com acidose respiratória.
ENFISEMA PULMONAR
59
O enfisema pulmonar também faz parte das DPOC, sendo caracterizado pela
destruição do parênquima pulmonar, especialmente com perda de estrutura
elástica, provocando obstrução ao fluxo aéreo e diminuição do recolhimento
elástico pulmonar, com consequente hiperinsuflação pulmonar, tanto estática
quanto dinâmica. A lesão ocorre na região distal do bronquíolo terminal (ácino
pulmonar). Existem vários tipos de enfisema, de acordo com a localização, que
pode atingir apenas uma parte ou toda a estrutura do ácino, o que caracterizará
o comportamento fisiopatológico do enfisema pulmonar.
Ao contrário do paciente predominantemente bronquítico, o paciente com

predominância de enfisema pulmonar apresenta sua composição corporal mais
longilínea, com ângulo de Charpy diminuído, com retificação das
hemicúpulasdiagrafmáticas e costelas horizontalizadas, além de tendência ao
IMC diminuído. Segundo Ferreira (2013), pacientes com DPOC com IMC
menor do que 25kg/m2 apresentam mortalidade aumentada.
Como consequência da hiperinsuflação pulmonar, o paciente também

apresenta tórax em barril, entretanto, visivelmente mais pronunciado devido à
maior hiperinsuflação pulmonar e menor quantidade de gordura corporal. Na
ausculta pulmonar, quanto maior o grau de obstrução das vias aéreas e
hiperinsuflação, a tendência é que o murmúrio vesicular esteja menos audível
(diminuído), devido à diminuição de fluxo de ar mobilizado durante o ciclo
respiratório. Em momento de exacerbação da doença, é comum a presença de
roncos e sibilos expiratórios, com maior diminuição do murmúrio vesicular.
De acordo com a progressão da doença ou em episódios de agudização, a

sensação de dispneia é intensificada, podendo aparecer até em atividades de
vida diária, como fazer a higiene pessoal, trocar de roupa e colocar sapatos.
Nessas situações, o paciente pode apresentar tempo expiratório prolongado
associado ao freno labial (expiração com lábios semicerrados), a fim de
diminuir os efeitos da hiperinsuflação.
Além disso, como maneira de compensação e tentativa de melhorar a

ventilação ao contraponto da desvantagem mecânica do diafragma, o uso da
musculatura acessória é intensificado, e na palpação, apresentam-se tensos. A
presença de expectoração pulmonar em excesso não é comum em pacientes
com predominância de enfisema pulmonar, porém, em episódios de
60
exacerbação, há aumento do volume de expectoração, com mudança em
aspecto, cor e odor, caracaterísticos de uma provável infecção.
Na avaliação radiográfica, é possível perceber região de parênquima pulmonar

radiotransparente (mais preta), com costelas horizontalizadas e rebaixamento
das cúpulas diafragmáticas.
1.2 Asma
A asma é uma doença inflamatória caracaterizada por uma hiperreatividade

brônquica das vias aéreas inferiores, provocando uma obstrução reversível ao
fluxo aéreo, devido ao estreitamento das vias aéreas.
De maneira geral, um paciente com asma não apresenta, necessariamente,

sintomas a todo momento, entretanto, na presença de fatores que
desencadeiem o broncoespasmo, seja atividade física ou exposição a um
alérgeno, os sintomas tendem a intensificarem.
A broncoconstrição, também conhecida como broncoespasmo, é observada na

ausculta pulmonar com a presença de sibilos expiratórios, que apresentam em
grande intensidade e localizado em todo o campo pulmonar quando o paciente
estiver em uma crise.
Esse ruído adventício é tão evidente que, em algumas vezes, pode ser ouvido
sem a necessidade de um estetoscópio, indicando um broncoespasmo severo,
que pode levar à uma insuficiência respiratória importante, sendo necessária
avalição e intervenção imediata, com medicamentos broncodilatadores que
devem ser prescritos pelo médico.
Além disso, o paciente pode apresentar sensação de dispneia, uso de

musculatura acessória e aumento do tempo expiratório para tentar eliminar o ar
não ventilado aprisionado nas vias aéreas mais distais.
A interpretação dos dados espirométricos é extremamente importante para o

diagnóstico da asma. Para tal, primeiramente, é necessário observar se a
relação VEF1/CVF é menor do que 0,7, o que caracteriza obstrução, sendo sua
intensidade determinada pela redução da porcentagem do previsto para o
VEF1, sendo que a variação da gravidade é mostrada no quadro 1.
61
Quadro 1 – Classificação da gravidade da asma
Fonte: SBPT, 2012, p. S451.
Diferentemente do que ocorre na DPOC, a asma pode ser confirmada se

houver significativa reversibilidade (parcial ou completa) da obstrução após o
uso de broncodilatador de curta ação. A padrozinação das Diretrizes Brasileiras
para o Manejo da Asma (SBPT, 2012) para a resposta ao broncodilatador
como significativa e indicativa de asma quando o VEF1 aumenta, pelo menos
200 mL e 12% de seu valor pré-broncodilatador ou 200 mL de seu valor pré-
broncodilatador e 7% do valor previsto.
Apesar de uma avaliação variável, o pico de fluxo expiratório (PFE) é muito

utilizado em pacientes que apresentam crises frequentes de asma, podendo
guiar a intervenção para essas pacientes. É importante a avaliação diária,
sendo que quedas consideráveis de uma medida para outra podem indicar a
presença de obstrução brônquica, como mostrado no quadro 1.
1.3 Bronquiectasia
A bronquiectasia é uma condição pulmonar caracterizada pela obstrução

brônquica e pelo aumento da produção e acúmulo de secreção nas vias aéreas
(figura 2). Na realidade, essa condição faz parte da história natural de algumas
doenças no sistema respiratório, seja por favorecer infecções de repetições ou
por alteração estrutural da via aérea, com dilatações (ectasias) definitivas.
Dentre elas, podemos citar a fibrose cística, discinesias ciliares,
imunodeficiências, aspergilose e a síndrome da imunodeficiência adquirida
(AIDS).
62
Figura 2 – Esquematização da lesão pulmonar na bronquiectasia
Fonte: adaptado de ttsz/iStock.com.
Devido à fisiopatologia, as manifestações clínicas de pacientes com

bronquiectasia, que devem ser levadas em consideração na avaliação
fisioterapêutica, tem a ver com a tosse crônica, com expectoração volumosa,
purulenta, com odor fétido, podendo ocorrer hemoptise, emagrecimento,
inapetência, halitose, letargia e prostração. O período da manhã é,
normalmente, o que apresenta maior quantidade de expectoração.
Os achados de imagem nas bronquiectasiassão bem descritos, com perda da

definição das marcas vasculares, espessamento das paredes e aumento da
secção transversa de brônquios.
1.4 Pneumonia
A pneumonia é uma afecção respiratória definida como uma anormalidade nas

trocas gasosas a nível alveolar, acompanhada por inflamação aguda do
parênquima pulmonar. Podem ser causadas por vários tipos de
microrganismos, como fungos, bactérias, parasitas e vírus. Pode acometer uma
região específica (por exemplo, ápice ou base pulmonar), ou ainda acometer
um hemitórax inteiro, ou até os dois pulmões.
63
Dependendo da extensão e do tipo de microrganismo, além da população que
acomete, a gravidade da pneumonia pode ser maior. Os mais frequentes
causadores da pneumonia são o Streptococcus pneumoniae e o vírus
influenza. Crianças e idosos são as populações que acarretam maior
morbidade relacionada a pneumonia.
A pneumonia, por suas características clínicas, muitas vezes, pode ser

confundida com outros acometimentos do sistema respiratório, porém, alguns
sinais clínicos podem indicar a presença dessa doença, que variam de acordo
com a faixa etária. Comumente, em todas as idades são observadas febre alta
(acima de 38 graus), tosse inicialmente improdutiva, que pode evoluir para
produtiva com expectoração mucosa, dor pleurítica e alterações da ausculta
pulmonar, com crepitações disseminadas pela zona de projeção do
parênquima pulmonar, frequentemente com murmúrio vesicular diminuído. Em
casos mais graves, podem ser observados sinais de insuficiência respiratória,
como cianose, hipóxia, taquidispneia e presença de tiragens.
Em relação à avaliação da radiografia de tórax, comumente coexistem sinais

de consolidação pulmonar e opacidade, porém, pode haver uma diferenciação
entre o padrão de uma pneumonia viral e bacteriana. Na pneumonia viral,
ocorre um padrão intersticial ou alvéolo-intersticial, linfadenomegalia hilar e
para-hilar, hiperinsuflação e espessamento de paredes brônquicas. Já a
presença de acometimento segmentar ou lobar, broncopneumônico,
broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles e derrame pleurais, imagens
arredondadas e condensações radiologicamente muito densas são compatíveis
com etiologia bacteriana, segundo Bedran (2012).
1.5 Tuberculose
A tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa causada pelo

Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK). Desde a infecção inicial
até apresentação clínica da doença, pode apresentar-se um período longo. O
BK pode acometer diversos órgãos, como ossos, rins, meninges, gânglios,
porém, apresentam uma afinidade maior para aloca-se nos pulmões.
Nos pulmões, o BK aloja-se, preferencialmente, nas regiões apicais e

posteriores dos lobos superiores, e em regiões superiores de lobos inferiores,
64
locais em que a alta concentração de oxigênio favorece seu desenvolvimento,
promovendo uma resposta granulomatosa associada à intensa inflamação e
lesão tissular, como mostrado na figura 3.
Figura 3 – Esquematização da lesão pulmonar na tuberculose
Fonte: adaptado de Graphic_BKK1979/iStock.com.
Quando o indivíduo é infectado, se apresenta um sistema imunológico

satisfatório, normalmente, destrói, isola ou inativa o BK, sem apresentação de
sintomas. Se o sistema imunologico não está adequado, o BK não é
efetivamente controlado e conduzirá a destruição do tecido pulmonar.
Como a disseminação do BK ocorre por meio de aerossóis presentes no

sistema respiratório, é importante que a avaliação de um paciente, com
tuberculose ou suspeita, deve ser realizada com os cuidados para a precaução
de contato por aerossóis, com uso de máscara com filtro N95.
Os sintomas clássicos da tuberculose pulmonar são: tosse persistente por

trêssemanas ou mais, produtiva ou não (com muco e, eventualmente, sangue),
febre vespertina, dor torácica moderada, sudorese noturna e
emagrecimento. Na ausculta pulmonar, é comum a presença de sopro anfórico
e sopro tubário, além de estretores crepitantes, sibilos e roncos, na presença
de secreção pulmonar. Tipicamente, a radiografia de tórax apresenta infiltrados
em lobos superiores, bilaterais, com cavitações e presença de fibrose
pulmonar.
65
1.6 Fibrose pulmonar
A fibrose pulmonar é uma condição em que são formadas cicatrizes fibrosas,

com perda da função da estrutura acometida, provocando uma limitação de
padrão restritivo, ou seja, existe uma diminuição da capacidade pulmonar total
e da capacidade vital, o que limita a ventilação e hematose pulmonar.
Várias são as causas de fibrose pulmonar, sendo que as mais comuns fazem
parte das doenças pulmonares intersticiais: fibrose pulmonar idiopática;
pneumonite por hipersensibilidade; doença pulmonar intersticial associada a
doença do tecido conjuntivo e à medicamentos; pneumoconiose; silicose; e
asbestose. Por esse motivo, é muito importante a coleta da história ocupacional
na anamnese do paciente, pelo tempo de exposição às partículas causadoras
de fibrose.
Como toda doença pulmonar crônica, seu início é gradual, comos

sintomasleves e, muitas vezes, não perceptíveis, porém, com a progressão da
doença, a tendência é que apareçam com maior intensidade e limitação das
atividades habituais.
Dentre os sintomas mais comuns, tem-se: dispneia; tosse improdutiva; cianose;

baqueteamento digital, com intensidades variadas de acordo com a gravidade
da doença. O déficit de oxigenação é comum pelo fato do distúrbio da troca
gasosa nos locais em que o tecido pulmonar foi substituído por tecido fibroso.
Assim como a DPOC, com a progressão da doença, além da capacidade de
exercício, o desempenho em atividades de vida diária também é prejudicado. A
ausculta pulmonar é caracterísitica, com a presença de estertores do tipo
velcro.
O estudo radiográfico de tórax (radiografia e tomografia computadorizada) pode

ajudar na determinação do diagnóstico, porém, existem diferentes padrões.
Comumente, há a característica de faveolamento alveolar (aspecto de favo de
mel), com ou sem bronquiectasias de tração. Podem ser observados também
opacidades em vidro fosco em regiões basais e subpleurais. O padrão da
espirometria apresenta relação VEF1/CVF, normal ou aumentada, com CVF
diminuída.
66
1.7 Doença neoplástica
A grande exposição do sistema pulmonar à toxicidade da inalação de gases

nocivos aumentou a prevalência de doenças neoplásicas nesse sistema. É por
isso que o tabagismo é a principal causa para o desenvolvimento do câncer de
pulmão. Entretanto, não pode ser considerado o único fator de risco. A
exposição frequente à inalação de radônio, amianto, fumo passivo e poluição
do ar, também são fatores de risco. Além disso, alterações genéticas, sejam
hereditárias ou adquiridas, também podem levar ao desenvolvimento de câncer
de pulmão.
Devido aos diversos fatores de risco e causas para seu desenvolvimento, o

câncer de pulmão é considerado uma patologia heterogênea, tanto em relação
aos aspectos morfológicos quanto manifestações clínicas. Isso porque tudo
depende do tipo de tumor, da quantidade, da extensão, da agressividade, se é
um tumor primário ou decorrente de uma metástase. Isso significa que todos
esses fatores apresentam influência para repercussão no sistema respiratório
e, consequentemente, na percepção dos sintomas.
De maneira geral, nas fases iniciais das doenças, os sinais e sintomas são
pouco perceptíveis, porém, com a evolução da doença, é comum que os
pacientes apresentem tosse com expectoração mucosa ou com sangue, dor no
peito, rouquidão, perda de apetite, dispneia e fadiga, sendo que a intensidade
depende da extensão do acometimento. Além desses sintomas ligados
diretamente ao sistema respiratório, se a doença se encontra em metástase, o
paciente pode apresentar dor óssea, alterações no sistema nervoso, icterícia,
nódulos superficiais, ou seja, sintomas que variam de acordo com a região da
ocorrência de outros tumores. Por isso, a atenção na avaliação fisioterapêutica,
tanto nos cuidados paliativos quanto numa condição pré-operatória, deve ser
redobrada e atenta aos sintomas relacionados ao câncer de pulmão e, na
maioria das vezes, fatores como idade avançada e comorbidades associadas,
tornando a abordagem complexa.
1.8 Distúrbios pleuropulmonares
Os distúrbios pleuropulmonares se referem a alterações que ocorrem na região

das pleuras (parietal e visceral) e no espaço pleural, compromentendo a função
67
pulmonar, sendo diretamente influenciada pela extensão do acomentimento.
Esses distúrbios, na maioria das vezes, são alterações secundárias à distúrbios
pulmonares (como pneumonias, DPOC, neoplasias, entre outros) ou até
mesmo extrapulmonares (como politrauma, lesões por armas brancas e de
fogo).
Dentre os mais comuns na prática clínica, que são focos da intervenção

fisioterapêutica, temos o derrame pleural (acúmulo de líquido no espaço
pleural) e pneumotórax (ar livre no espaço pleural). Ambos provocam a
diminuição da ventilação alveolar no hemitórax acometido (figura 4), e o
acúmulo de ar ou líquido acaba empurrando as estruturas torácicas para o lado
oposto, com deslocamento visível da traqueia em casos de maior extensão em
uma radiografia de tórax.
Figura 4 – Esquematização de distúrbios pleuropulmonares
Fonte: adaptado de ttsz/iStock.com.
68
ASSIMILE
A avaliação da radiografia é de extrema importância para a verificação da

existência dos distúrbios, assim como se foi resolvido utilizando ou não
procedimentos invasivos, como a toracocentese ou colocação de dreno de
tórax. A interpretação dos achados radiográficos vai guiar a conduta do
fisioterapeuta, uma vez que alguns procedimentos e recusos terapêuticos
não são indicados antes da resolução do problema.
A seguir, serão expostas algumas particularidades dessas condições que

devem ser levadas em consideração na avaliação do paciente.
DERRAME PLEURAL
O derrame pleural, como já dito, é uma condição em que há o excesso de

líquido no espaço pleural, decorrentes de um transudato ou exsudato. O
acúmulo de líquido pode ocorrer apenas por um aumento de produção ou
diminuição da drenagem do próprio líquido pleural, e ainda apresentar sangue
(hemotórax) ou líquido quiloso (quilotórax), sendo que essa composição varia
de acordo com a causa do derrame pleural.
Nesse sentido, as principais causas da formação de um derrame pleural são:

insuficiência cardíaca; iatrogenia; pleurite; neoplasias metastáticas; doenças
reumáticas; pneumonias; tuberculose; embolia pulmonar; lúpus eritematoso.
Muitas vezes, o derrame pleural é assintomático, sendo observado apenas em

exames de imagem, entretanto, se for de grande extensão, pode apresentar os
sintomas mais característicos, que são dor pleurítica e dispneia, com
intensidade que depende da quantidade de líquido.
Na ausculta pulmonar, na região do derrame, o murmúrio encontra-se

diminuído, com presença de estretores crepitantes. As radiografias de tórax
são de grande importância para o diagnóstico do derrame pleural, uma vez que
o líquido se acomoda na região dependente do tórax, de acordo com o
decúbito, formando o sinal de menisco e opacidades homogêneas com
69
borramentos de seios costofrênico e cardiofrênico. Em ortostatismo, a
quantidade mínima detectável é de 200 a 500ml, enquanto em debúbito lateral
o derrame pode ser detectato em quantidades menores que 100ml.
PNEUMOTÓRAX
O pneumotórax, como já dito, é caracterizado pela presença de ar no espaço

pleural, ou seja, em um local que não deveria haver ar. A entrada do ar nessa
região pode ser por vias da pleura viscera ou da pleura parietal, por diferentes
motivos.
Pode ser por causa traumática (acidentes, ferimentos torácicos, perfuração por
acessos, fratura de costela, ferimento com arma branca); espontâneo
(associado ao esforço, complicações de outras doenças pulmonares); ou ainda
hipertensivo (em que há entrada de ar no espaço pleural, sem possibilidade de
sua saída, como no uso de pressão positiva em pneumotórax não drenado).
Assim como o derrame pleural, um pneumotórax discreto pode não indicar

alterações na avaliação física e na ausculta pulmonar, entretanto, se for de
grande extensão, a ausculta pulmonar estará diminuida e até mesmo abolida,
com timpanismo à percussão torácica, associadoà expansibilidade
torácicadiminuída. Nesses casos, a hipoxemia pode aparecer, juntamente com
a hipercapnia.
A radiografia torácica, geralmente, é caracterizada por uma hipertransparência

na região do pneumotórax, com ausência de marcas pulmonares periféricas,
com limitação de uma margem pleural nítida com sinais de parênquima
pulmonar medialmente, indicando um pulmão colapsado, com deslocamento do
mediastino para o lado contralateral.
Independente da fisiopatologia no acometimento pulmonar, em uma condição

crônica, devido à integração dos sistemas, já citado anteriormente, é inevitável
a existência de prejuízos na capacidade de exercício e funcional, devido às
repercussões nos sistemas cardiovascular e musculoesquelético. Portanto, a
avaliação da função cardíaca, força e resistência muscular, da capacidade de
exercício e do desempenho em atividades de vida diária são essencias na
70
avaliação desses pacientes, além das sinais e sintomas específicos da doença
pulmonar em si.
Portanto, a avaliação da função respiratóriadeve ser realizada de maneira

criteriosa, pois os sinais e sintomas encontrados pelo fisioterapeuta são
capazes de indicar qual o tipo de acometimento e em qual momento ou
gravidade uma doença se encontra. Por exemplo, sinais de fadiga respiratória
ou exacerbação devem ser sinais de alerta em um paciente com DPOC e,
dessa forma, a conduta fisioterapêutica deve ser adaptada para evitar maior
sobrecarga em um paciente que já está mais debilitado.
Perceba que a avaliação é contínua (diariamente, bem com antes, durante e

após o atendimento), não apenas no primeiro encontro ou no início de uma
sessão. O fisioterapeuta deve estar apto a identificar os sinais e sintomas que
possibilitem a progressão ou regressão da intervenção proposta.
TEORIA EM PRÁTICA
Reflita sobre a seguinte situação:você é fisioterapeuta e recebe, em sua

clínica, um paciente com queixas de dispneia aos pequenos esforços do
diaadia, relatando que não consegue andar mais de dois quarteirões, pois já
sente muito cansaço e falta de ar. Apresenta tosse, normalmente seca,
principalmente no período da manhã. O paciente traz o exame de
espirometria, que apresenta os seguintes valores:
Pré-broncodilatador Pós-broncodilatador
Capacidade Vital 58% do previsto 60% previsto

Forçada (CVF)
Volume expiratório 35% do previsto 37,5% do previsto

forçado no primeiro
segundo (VEF1)
VEF1/ CVF 0,6 0,62
71
É possível, a partir das informações expostas, sugerir a condição patológica
apresentada em relação ao distúrbio respiratório, além de definir sua
gravidade?
1. Assinale a alternativa que indica um distúrbio pleuropulmonar em que

ocorre o acúmulo especificamente de sangue no espaçopleural.
a) Pneumonia.
b) Derrame Pleural.
c) Pneumotórax
d) Hemotórax.
e) Quilotórax.
2. Um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que

apresenta volume expiratório forçado no primeiro segundo de 45% do
previsto, é tem a gravidade da doença considerada como:
a) Leve.
b) Moderada.
c) Grave.
d) Muito grave.
e) Insignificante.
72
3. Em um paciente com fibrose pulmonar, em relação à capacidade
respiratória, ocorre:
a) Diminuição da capacidade pulmonar total.
b) Aumento da capacidade vital.
c) Diminuição da relação VEF1/CVF.
d) Diminuição do VEF1, em porcentagem do previsto.
e) Aumento do volume corrente.
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Gabarito
Resolução: o acúmulo de líquido pode ocorrer apenas por aumento de

produção ou diminuição da drenagem do próprio líquido pleural, e ainda
apresentar sangue (hemotórax) ou líquido quiloso (quilotórax), sendo que essa
composição varia de acordo com a causa do derrame pleural.
Resolução: de acordo com a espirometria, pacientes que apresentam a relação

do volume expiratório forçado no primeiro segungo (VEF1)/ capacidade vital
forçada (CVF) menor do que 0,7 são considerados com DPOC, e a gravidade
varia de acordo com a portagem do previsto para o VEF1: GOLD 1 (leve): ≥
76
80%; GOLD 2 (moderada): 50% - 80%; GOLD 3 (grave): 30% - 49%; GOLD 4
(muito grave): < 30%.
Resolução: a fibrose pulmonar é uma condição em que são formadas cicatrizes

fibrosas, com perda da função da estrutura acometida, provocando uma
limitação de padrão restritivo, ou seja, existe uma diminuição da capacidade
pulmonar total pulmonar, o que limita a ventilação e hematose pulmonar.
77
Avaliação e testes da função pulmonar
Objetivos
• Compreender os aspectos gerais da função respiratória.
• Entender sobre os principais testes e exames complementares para

avaliação da função respiratória.
• Interpretar os resultados dos testes de função respiratória.
78
patologias respiratórias
A função do sistema respiratório de ofertar oxigênio e retirar gás carbônico do

corpo humano, por meio do transporte de gases pelo sistema cardiovascular,
envolve diversos mecanismos. Isso porque é necessário que o ar entre e saia
dos pulmões (ventilação), chegue até as regiões de ácinos pulmonares (região
de troca gasosa), passe pela membrana alvéolo-capilar (difusão), e seja
encaminhada para uma pequena artéria (capilar pulmonar). Para que a
ventilação ocorra, é necessária ação dos músculos respiratórios e diferença
pressórica em relação à pressão atmosférica para a mobilização de volume de
ar.
Por esse motivo, pelos diversos aspectos da função respiratória, citados

anteriormente, a avaliação deve englobá-los da maneira mais completa
possível. Muitas vezes, um paciente pode ter uma alteração que afete um dos
mecanismos, porém, o outro não está prejudicado, e é necessária a habilidade
do fisioterapeuta para peceber essas diferenças e identificar os déficits, o que é
essencial para o delineamento de uma intervenção correta.
Apresentaremos as principais maneiras de avaliação da função pulmonar, tanto

testes específicos do sistema respiratório, como testes físicos que refletirão o
funcionamento de acordo com um aumento de demanda metabólica e
ventilatória.
2. Testes de exercício
Assim como a função cardiovascular, os testes de exercício são capazes de

avaliar também a função respiratória, pois fornecem dados objetivos da função
pulmonar que se relacionam altamente com os sinais e sintomas, além de
avaliar as respostas cardiorrespiratórias de acordo com a intensidade do
exercício. O teste padrão ouro para avaliar as respostas metabólicas e
ventilatórias é o teste cardiopulmonar, entretanto, os testes de campo são
alternativas viáveis para avaliação da função respiratória. Será apresentada, a
seguir, uma descrição desses testes.
79
2.1 Teste de exercício cardiopulmonar
Assim como o teste ergométrico, o teste de exercício cardiopulmonar (TECP) é

realizado com uma monitorização de eletrocardiograma e acompanhamento de
sinais vitais durante a realização de um protocolo de exercício pré-
estabelecido, visando atingir o desempenho máximo do paciente.
Adicionalmente à monitorização do teste ergométrico, no TECP ainda existe

uma avaliação de gases expirados, que disponibilizará informações em relação
às variáveis metabólicas e ventilatórias. Isso porque o paciente é conectado a
um sistema de analisador de gases, que gera informações para um software
específico em um computador analisador de gases.
Para a realização de um teste máximo, deve ter sempre o acompanhamento de

um médico, enquanto um teste submáximo sintoma-limitado pode ser ralizado
por fisioterapeutas. Dentre os ergômetros mais utilizados, estão o
cicloergômetro e a esteira ergométrica, sendo que deve ser considerada a
condição clínica do paciente.
Nesse contexto, além das informações de frequência cardíaca (FC), traçado

eletrocardiográfico, saturação periférica de oxigênio (SpO2), pressão arterial
(PA), sintomas de dispneia e fadiga por meio da escala de Borg modificada
(CR-10), esse teste permite também avalia o consumo de oxigênio (VO2),
produção de gás carbônico (VCO2) e da ventilação por minuto (VE), além de
relações estabelecidas a partir dessas variáveis, como quociente respiratório
(VCO2/VO2), equivalente ventilatório de oxigênio (VE/VO2) e de gás carbônico
(VE/CO2), pulso de oxigênio (VO2/FC) e reserva ventilatória (VE/Ventilação
voluntária máxima).
O TECP pode ser realizado com protocolos incrementais ou de carga

constante, dependendo da indicação e intenção do teste. Protocolos
incrementais são indicados para avaliação da capacidade funcional e de
exercício, diagnóstico e prognóstico de doenças cardiorrespiratórias e
determinação de carga para treinamento físico. Os protocolos de carga
constante são utilizados para avaliar a capacidade que o paciente tem de
permanecer em determinda intensidade, especialmente em momentos pré e
pós-reabilitação.
80
Assim como o teste ergométrico, o ideal é que o paciente realize um TECP
incremental com duração entre oito e doze minutos, a fim de alcançar o VO2
máximo. Um TECP incremental máximo tem sua importância clássica de
determinação do limiar anaeróbio e ponto de compensão respiratória,
momentos que em as vias energéticas predominantes são alteradas devido ao
aumento da demanda de energia corporal.
Entretanto, pacientes com doenças cardiorrespiratórias podem não conseguir

chegar ao máximo estimado, justamente devido às limitações que apresentam
e, por isso, o teste é finalizado precocemente, atingindo o pico do exercício,
que é o momento em que é interrompido, independente da causa.
É nesse momento que o olhar do fisioterapeuta quanto à interpretação do

resultado do teste deve ser minucioso, não apenas considerando a carga pico
atingida ou o VO2 pico, mas também percebendo onde está a principal
limitação do paciente que deverá ser trabalhada em sua intervenção, por meio
da análise de qual sinal ou sintoma foi a causa da interrupção precoce do teste,
que pode ser por: limitação ventilatória; limitação de trocas gasosas; limitação
cardiovascular ou limitação músculo-esquelética.
Por exemplo, pacientes com DPOC com fenótipo enfisematoso podem

apresentar a ventilação como o principal limitante ao exercício, observado pelo
volume minuto e também pela dispneia intensa. Isso porque o volume corrente
não é capaz de aumentar o necessário por já iniciar em uma capacidade
residual funcional aumentada e capacidade inspiratória diminuída. Muitas
vezes, esse paciente não apresenta problemas de oxigenação ou
cardiovascular, entretanto, não consegue progredir o exercício, pois sua
ventilação está prejudicada, aumentando também o sintoma de dispneia.
PARA SABER MAIS
Alguns critérios são estabelecidos e padronizados para que a interrupção do

teste ocorra anteriormente à ocorrência de riscos para o paciente, além de
existirem contraindicações para a realização do TECP. Para conhecimento
desses critérios em um TECP máximo, você pode pesquisar no artigo:
81
NEDER, J.A., NERY, L.E. Teste de Exercício Cardiopulmonar. J Pneumol.
v.28. supl.3, 2002.
2.2 Testes de campo
Os testes funcionais de campo são amplamente utilizados na prática clínica

para avaliação da capacidade funcional associada à análise da limitação do
paciente, avaliando indiretamente a função respiratória, uma vez que, durante o
teste, é avaliada a SpO2 e a sensação de dispneia e fadiga em membros. Além
disso, como a função respiratória está intimamente associada à função
cardiovascular e musculoesquelética, influência diretamente no desempenho
durante um exercício físico, ou seja, na variável alvo que o teste está
avaliando.
Esses testes têm a função também de determinação de intensidade de

treinamento e verificação de efeito pré e pós-intervenção, sendo que alguns
testes apresentam, na literatura, valores de melhora clínica importantes para
populações com diferentes doenças respiratórias.
Existem diversos testes de campo utilizados amplamente em pacientes com

patologias respiratórias, como: teste de caminhada de 6 Minutos (TC6);
Incremental Shuttle Walk Test (ISWT); Teste de Degrau de 6 Minutos (TD6);
Endurance Shuttle Walk Test (ESWT); Teste de Sentar e Levantar; Pegboard
and Ring Test.
Todos esses testes fazem com o que paciente tenha que realizar determinada
atividade físíca, como caminhada, subida e descida de degraus, sentar e
levatar, ou elevação de membros superiores; e o avaliador é capaz de avaliar
como variáveis que refletem a função pulmonar se comportam. O fisioterapeuta
deve escolher o teste a ser realizado, de acordo com a limitação de cada
paciente, queixa principal e objetivos do tratamento.
Sem dúvidas, o teste mais utilizado em pacientes com acometimentos

respiratórios é o TC6, sendo recomendado pela American Thoracic Society
(ATS), European Respiratory Society (ERS) e Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia (SBPT).
82
O objetivo principal desse teste é verificar a máxima distância que o paciente
consegue caminhar durante o tempo estipulado de 6 minutos, em um corredor
plano de 30 metros. O teste deve ser realizado de forma padronizada e, se o
paciente achar necessário, por algum sintoma limitante, poderá parar o teste e
retornar assim que possível, entretanto, o desempenho será influenciado
negativamente.
Para indivíduos com limitações leves, esse teste pode ser submáximo, se não
alcançarem a frequência cardíaca máxima prevista, uma vez que a velocidade
máxima é limitada (não pode correr). Entretanto, para pacientes com limitação
na função respiratória, muitas vezes, é um teste máximo em relação à
frequência cardíaca, com importante dessaturação, chegando à sensação de
dispneia e fadiga tão intensas, que apresentam necessidade de interrupção do
teste.
É por isso que o olhar do fisioterapeuta para a causa da interrupção do teste e

como todas os sinais e sintomas se comportam, durante o teste, indicarão qual
ou quais são as limitações mais evidentes para cada paciente. Além, claro, da
avaliação da distância percorrida, que é medida em metros e apresenta forte
correlação com o consumo máximo de oxigênio, devendo ser comparada com
os valores previstos para a população saudável e verificar se o paciente está
aquém ou com a capacidade funcional preservada.
Atenção que, mesmo que o paciente apresente valores de distância percorrida

próximas ao esperado, não quer dizer que não apresente limitações
ventilatórias ou de oxigenação, por isso, a importância da análise além da
distância percorrida, como sinais vitais e sintomas. Isso deve se aplicar para a
realização de qualquer teste de campo.
2.3 Espirometria
A espirometria, ou teste de função pulmonar, é um exame realizado para a

avaliação da função pulmonar, em relação aos volume, fluxos e capacidades
decorrentes de manobras inspiratórias e expiratórias máximas (forçadas ou
lentas) que o indíviduo é capaz de realizar, comparando com o que é esperado
para a população saudável.
83
Figura 1 – Espirometria
Fonte: Koldunova_Anna/iStock.com.
De maneira geral, três manobras são realizadas para obtenção das principais
variáveis que são analisadas para a interpretação da função e limitação
respiratória: capacidade vital lenta (CVL), capacidade vital forçada (CVF) e
ventilação voluntária máxima (VVM).
Para a avaliação da capacidade vital, que é o maior volume de ar mobilizado

em uma expiração, pode ser realizada a partir da CVF, por meio do volume
eliminado em manobra expiratória forçada desde a capacidade pulmonar total
(CPT) até o volume residual (VR) ou da CVL, em que é realizada a expiração
lenta partindo da CPT ou a inspiração a partir do VR, segundo Pereira (2002),
sendo que os volumes são mensurados e capacidades são calculadas.
A figura 2, em um gráfico em que o eixo x representa o tempo, e o eixo y

representa o volume de ar deslocado, mostra os volumes e capacidades que
podem ser definidos após a realização de uma espirometria, entretanto, não é
possível com uma espirometria simples medir com precisão o volume residual
e as capacidades que dependem desse volume, como a capacidade residual
funcional e a capacidade pulmonar total.
Para isso, é necessário realizar a técnica com diluição de gás hélio ou lavagem
de nitrogênio ou pletismografia, entretanto, nem sempre esses testes são
indicados e a espirometria já é capaz de ter um valor clínico suficiente para a
maior parte das interpretações.
84
Figura 2 – Volume e capacidades pulmonares
Fonte: adaptado de WANGER, 2005, p.512.
Legenda: VRI: volume de reserva inspiratório; Vc: volume corrente; VRE:

volume de reserva expiratório; CV: capacidade vital; VR: volume residual; CI:
capacidade inspiratória; CRF: capacidade residual funcional; CPT: capacidade
pulmonar total.
Esses valores, isoladamente ou utilizados no cálculo de índices, são essenciais

para diagnóstico e determinação de gravidade de pneumopatias. Por exemplo,
o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) representa o volume
de ar exalado no primeiro segundo durante a manobra de CVF, de acordo com
Trindade (2015), sendo uma manobra importante para a classificação da
gravidade de distúrbios obstrutivos, o uso de medicamentos broncodilatadores
em medidas pré e pós.
Para determinação da existência de distúrbios obstrutivos, utiliza-se a relação

VEF1/CVF, sendo confirmado quando a relação for menor do que 0,7. Caso
essa relação esteja normal ou aumentada, em associação com redução
significativa da CV, pode se ter um diagnóstico de um distúrbio restritivo.
Uma outra variável muito utilizada, na prática clínica, é o pico de fluxo

expiratório (PFE), que reflete o calibre das vias aéreas proximais e pode ser
utilizado para predição da capacidade de tosse e, indiretamente, a força
expiratória, além da monitorização da obstrução da via aérea, principalmente,
em casos reversíveis, como ocorre na asma. É preferível que essa medida seja
realizada por espirômetros, mas também existem equipamentos portáteis,
menos precisos, capazes de realizar as medições.
85
A manobra de CVF também pode ser visualizada pela curva fluxo-volume, que
permite uma análise gráfica do fluxo gerado pela mudança de volume, sendo
capaz de observar padrões restritivos, obstrutivos, e resposta ao
broncodilatador, indo além do que apenas uma anállise estática de valores.
Muitas vezes, o resultado do teste de um paciente é sobreposto aos valores
esperados em uma espirometria normal (figura 2), a fim de comparação e
análise da gravidade da alteração respiratória.
Figura 3 – Curva fluxo-volume em uma espirometria normal
Fonte: calvinng/iStock.com.
Já a VVM representa “o maior volume de ar que o indivíduo pode mobilizar em

um minuto com esforço voluntário máximo” (PEREIRA, 2002, p.32). Por meio
dessa manobra, é possível avaliar a capacidade muscular máxima que o
individuo consegue manter em um alto nível de ventilação, clinicamente
utilizado precedente ao TECP para cálculo da reserva ventilatória, comparando
a ventilação máxima alcançada no teste com a VVM. Como alternativa à
realização dessa manobra, existem equações de predição da VVM a partir do
VEF1 obtido na manobra CVF.
86
ASSIMILE
Como opção para o cálculo da VVM indiretamente, a partir do VEF1, foi

definida a seguinte equação, por Neder e Nery (1999), podendo ser utilizada
na pratica clínica para a população brasileira:
VVM = 37,5 x VEF1 + 15,8
2.4 Teste de força e resistência muscular respiratória
O teste de força muscular respiratória é muito importante para a avaliação de

pacientes com acometimentos cardiorrespiratórios, uma vez que é essencial
para a manutenção da função respiratória adequada. Pacientes com fraqueza
muscular respiratória apresentam tendência à prejuízos na ventilação pulmonar
e maior tendência à fadiga, com risco de falência respiratória e necessidade de
ventilação mecânica.
Entretanto, além da força muscular, também é necessária a avaliação da

resistência muscular respiratória, pois, muitas vezes, o paciente consegue
atingir o valor de pico, porém, não é capaz de sustentar uma contração
submáxima por muito tempo. Pensando nos músculos respiratórios,
principalmente o diafragma, que deve ser um músculo altamente resistente à
fadiga, a baixa resistência dos músculos respiratórios também influenciarão na
realização de atividades por longo período de tempo, com interrupção precoce.
Por isso, esses dois parâmetros devem ser avaliados adequadamente na

prática fisioterapêutica, com a utilização de um manovacuômetro, que pode ser
analógico ou digital, por meio de técnicas específicas.
Para realizar a medida de pressão inspiratória máxima (PImax), o fisioterapeuta

deve instruir o paciente, com um clipe nasal, a realizar uma expiração máxima
seguida de uma inspiração máxima, até a CPT, mantendo por dois segundos
no mínimo. Como o paciente precisa criar uma pressão intratorácica
subatmosférica para promover o deslocamento de ar, o valor que aparecerá na
87
medição será negativo, sendo que quanto mais negativo o valor alcançado
(mais distante do 0), maior a força do paciente.
Já para a pressão expiratória máxima (PEmax), a instrução deve seguir a

ordem diferente da PImax, ou seja, primeiro o paciente deve realizar uma
inspiração máxima e depois, uma expiração máxima até o VR. O ideal é que
tanto a PImax quanto a PEmax sejam realizadas no mínimo três vezes, com
um período de descanso entre as medidas, desde que os valores variem
menos de 10%.
Para a avaliação da resistência muscular respiratória, exitem alguns protocolos,

que podem ser selecionados dependendo da condição clínica e do objetivo da
avaliação. Por exemplo, se for em um ambiente ambulatorial, o protocolo pode
ser realizado com auxílio de um manuvacuômetro, ou equipamentos
específicos com carga, em que o paciente deve realizar ciclos respiratórios
vencendo uma resistência referente a uma porcentagem da PImax sustentada,
normalmente, em torno de 80%, pelo tempo maior tempo possível.
Em um ambiente hospitalar, por exemplo, em um paciente em desmame

ventilatório em traqueostomia, deve apenas retirar a ventilação mecânica e
manter com a oxigenoterapia suplementar, por um tempo determinado, para
evitar a fadiga, pode ser considerado um teste de resistência muito válido e
amplamente utilizado.
2.5 Avaliação da musculatura acessória da respiração
A avaliação da musculatura acessória da respiração é uma maneira de avaliar

se há sobrecarga sobre os músculos respiratórios, usados em condições em
que não seria necessário o uso dos músculos acessórios inspiratórios e
expiratórios.
Por esse motivo, os músculos podem ser avaliados em normotensos ou tensos,

por meio da palpação e inspeção dos principais músculos acessórios da
inspiração, como esternocleidomastoideo, escalenos e peitoral menor; e da
expiração, como os músculos abdominais, muito comum em paciente que
apresentam hiperinsuflação pulmonar.
88
Pacientes que utilizam a musculatura acessória em uma demanda ventilatória
basal terão um gasto energético aumentado, com menor reserva metabólica
para a contração dos músculos respiratórios em uma situação de maior
demanda, constando a importância dessa avaliação.
2.6 Avaliação sintomatológica
A avaliação dos sintomas é de extrema importância, pois reflete a percepção

subjetiva do paciente quanto à repercussão do acometimento
cardiorrespiratório. Muitas vezes, é a presença dos sintomas que limitará o
paciente na realização de atividades em geral, desde exercícios físicos até
atividades de vida diária. Por isso, esses sintomas nunca devem ser
menosprezados, uma vez que também indicam a presença de uma alteração
morfofuncional. Pensando no sistema respiratório, os sintomas que mais
acometem os pacientes são dispneia e fadiga/ cansaço em membros
superiores e/ ou inferiores. Essas avaliações podem ser realizadas de maneira
recordatória ou ainda momentaneamente.
Em uma avaliação que reflita o momento, a escala de percepção de esforço de

Borg é amplamente utilizada na prática clínica, em repouso ou durante o
exercício. A versão original (de 6 a 20) ou a modificada (de 0 a 10) (figura 3)
são confiáveis e validadas, e podem ser utilizadas para a avaliação da
percepção de dispneia e de fadiga em membros.
Um fator importante, que deve ser considerado na aplicação dessas escalas, é

o grau de entendimento por parte do paciente. Dependendo do grau de
escolaridade, da idade do paciente, da acuidade visual, entre outros fatores, a
utilização dessas pode ser muito complexa e ineficiente, derivando informações
desconexas com a realidade do paciente. Se for o caso, algumas escalas mais
lúdicas (como com imagens), ou apenas a escala visual analógica, podem ser
utilizadas como alternativas.
89
Figura 4 – Escala de percepção de esforço de Borg modificada (A) e
original (B)
A B
6 Sem nenhum esforço.
0 Nenhuma.
0,5 Muito, muito leve. 7 Extremamente leve.

1 Muito leve.
8
2 Leve.
9 Muito leve.
3 Moderada.
4 Pouco intensa. 10
5 Intensa.
11 Leve.
6
12
7 Muito intensa.
8 13 Um pouco intenso.
9 Muito, muito intensa.
14
10 Máxima.
15 Intenso (pesado).
16
17 Muito intenso.
18
19 Extremamente intenso.
20 Máximo esforço.
Fonte: adaptado de CAVALCANTE, 2008, p.468.; BORG, 1982.
Para a avaliação sintomatologica recordatória, existem várias escalas

disponíveis, como a escala mMRC (modified Medical Research Council), que
avalia o impacto da dispneia nas atividades de vida diária, com pontuação
variando de zero a quatro.
Além desse, podemos citar alguns questionários que avaliam sintomas para
populações com doenças específicas, segundo Gianjoppe-Santos (2013),
como COPD Assessment Test (CAT), a fim de determinar o impacto da DPOC
no estado de saúde, por meio da frequência de sintomas, como: tosse;
90
secreção; aperto no peito; falta de ar ao subir rampa; além de limitações nas
atividades diárias, confiança para sair de casa, sono e disposição.
Um outro exemplo é o Asthma Control Questionnaire (ACQ, Questionário de

Controle da Asma), que apresenta itens referentes aos sintomas de asma
(sintomas noturnos, sintomas matinais, limitações de atividades diárias,
dispneia e sibilos), ao uso de medicação broncodilatadora de resgate e ao valor
percentual do VEF1 em relação ao previsto, segundo Leite (2008).
2.7 Oximetria
Um dos instrumentos mais utilizados na prática clínica, em pacientes com

acometimentos cardiorrespiratórios é a oximetria de pulso, é um método de
monitorização não-invasiva da saturação parcial de oxigênio no sangue arterial,
em que se considera relação entre oxiemoglobina com a soma das
concentrações de oxi e deoxiemoglobina.
Isso é possível devido aos aparelhos disponíveis emitem luzes vermelhas e

infravermelhas, capazes de verificar a quantidade de hemoglobinas ligadas ao
oxigênio. Entretanto, alguns cuidados devem ser tomados para que os dados
extraídos, dessa avaliação, sejam confiáveis. Alguns fatores intrínsecos e
extrínsecos podem influenciar para que uma medição não seja tão precisa e o
fisioterapeuta deve estar apto a identificar esses fatores, sem que uma medida
equivocada interfira diretamente em uma intervenção inadequada.
Como exemplo de fatores extrínsecos que podem influenciar em uma leitura

adequada, podemos citar o posicionamento incorreto do sensor, a presença de
luz externa intensa, a movimentação exagerada do paciente, a presença de
esmaltes escuros e ainda falha ou defeito no equipamento. É por isso que, ao
verificar um valor abaixo do esperado em uma medição, é necessário verificar
esses fatores antes de concluir que o paciente realmente está em
dessaturação. Entretanto, existem fatores intrínsecos que podem influenciar
também na oximetria, como hipoperfusão sanguínea, hipotermia, anemia,
congestão venosa, e pigmentação da pele.
Além disso, apesar de boa equivalência dos valores em relação à gasometria

arterial, a precisão da medida varia muito em condições de normalidade da
91
saturação periférica de oxigênio (SpO2) e em condições de hipoxemia. Estudos
mostram que, em pacientes com saturação arterial de oxigênio (SaO2) maior do
que 90%, a precisão da oximetria é de ± 2%; em pacientes que apresentam
SaO2 entre 80 e 90%, a variação da oximetria pode ser de ± 5%; e naqueles
com SaO2 < 80%, essa variação na oximetria pode chegar a ± 12%, de acordo
com Mendes (2010), sendo, portanto, uma medida pouco confiável, sendo
necessária a gasometria arterial invasiva para confirmação dos níveis de
oxigenação arterial.
Figura 5 – Oximetra
Fonte: disponível em:

<https://pt.wikipedia.org/wiki/Ox%C3%ADmetro_de_pulso#/media/File:Puls_oxy
meter.jpg>. Acesso em: 13 jun. 2019.
Você aprendeu, nesse tema, diversas maneiras de avaliar a função

respiratória, tanto estática quanto dinâmica, e que o foco não deve ser apenas
no sistema respiratório em si, mas também as repercussões sistêmicas que
92
limitações nesse sistema podem ocasionar, especialmente em acometimentos
crônicos.
Portanto, identificar o tipo de acometimento, e quais as alterações do sistema

respiratório em si, e se é passível de provovar efeitos sistêmicos deletérios,
além de considerar a gravidade da doença, é essencial para que a avaliação
fisioterapêutica da função pulmonar seja realizada adequadamente.
TEORIA EM PRÁTICA
Reflita sobre a seguinte situação: paciente do sexo feminino, 61 anos,

1,52cm, 63kg, com diagnóstico de DPOC. Durante a avaliação da
capacidade funcional a partir do teste de caminhada de 6 minutos, percorreu
uma distância de 362m, sem suplementação de oxigênio, sendo anotados os
seguintes parâmetros.
Quadro 1 – Teoria em prática
Tempo FC Sp02 Dispneia MMII PA

(bpm) (%) (Borg CR-10) (Borg CR- (mmHg)
10)
Repouso 82 92 0 0 102/62
2 min 105 85 2 1 ---
4 min 120 81 5 3 ---
6 min 128 80 6 3 ---
Recuperação 109 82 3 0 166/80
1o min
Recuperação 95 88 0,5 0 120/62
3o min
Recuperação 84 93 0 0 102/60
6o min
Fonte: elaborado pela autora.
Considerando o cálculo da distância prevista sendo de 499,8m, quais são os

achados clínicos importantes após a realização desse teste?
93
1. Um fisioterapeuta realiza um questionário com itens referentes aos

sintomas de asma (sintomas noturnos, sintomas matinais, limitações de
atividades diárias, dispneia e sibilos), ao uso de medicação broncodilatadora
de resgate e ao valor percentual do VEF1 em relação ao previsto. Esse
questionário refere-se:
a) Ao Questionário de Controle da Asma.
b) Ao COPD assessment test.
c) À escala de percepção de esforço de Borg.
d) Ao modified Medical Research Council.
e) À avaliação fluxo-volume.
2. A avaliação da saturação periférica de oxigênio (SpO2), realizada pelo

oxímetro de pulso, apresenta grande aplicabilidade clinica, entretanto, alguns
fatores podem atrapalhar essa medição. Assinale a alternativa que
representa um fator intrínseco que pode influenciar negativamente a leitura
pelo sensor do oxímetro.
a) Luz externa forte.
b) Movimentação exagerada do paciente.
c) Hipoperfusão periférica.
d) Defeito no sensor do oxímetro.
e) Posicionamento do sensor fora do dedo.
3. De acordo com os volumes e capacidades medidos em uma espirometria,

assinale a alternativa correta.
94
a) A capacidade vital representa a soma do volume de reserva inspiratório
com o volume de reserva expiratório.
b) A capacidade pulmonar total é a soma do volume de reserva expiratório

com o volume corrente.
c) O volume residual é a soma da capacidade residual funcional com a

capacidade inspiratória.
d) Apenas o volume corrente pode ser avaliado pela espirometria.
e) O cálculo do volume de reserva inspiratório pode ser realizado subtraindo

o valor do volume corrente da capacidade inspiratória.
BORG, G. A. V. Psychophysical bases of perceived exertion. Medicine and

Science in Sports and Exercise, Hagerstown. v. 14, n. 5. 1982.
CAVALCANTE, T.M.C.; DICCINI, S.; BARBOSA, D.A.; BITTENCOURT. Uso

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GIANJOPPE-SANTOS, J. et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Assessment Test na avaliação de pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica em reabilitação pulmonar: há relação com nível de
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uso no Brasil. J Bras Pneumol. v.34, n.10, 2008. Disponível em:
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oximetria de pulso: um processo importante de segurança do paciente.
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Gabarito
Resolução: Asthma Control Questionnaire (ACQ, Questionário de Controle da

Asma) apresenta itens referentes aos sintomas de asma (sintomas noturnos,
sintomas matinais, limitações de atividades diárias, dispneia e sibilos), ao uso
de medicação broncodilatadora de resgate e ao valor percentual do VEF1 em
relação ao previsto, de acordo com Leite (2008).
Resolução: como exemplo de fatores extrínsecos que podem influenciar em

uma leitura adequada, podemos citar o posicionamento incorreto do sensor, a
presença de luz externa intensa, a movimentação exagerada do paciente, a
presença de esmaltes escuros e ainda falha ou defeito no equipamento.
Entretanto, existem fatores intrínsecos que podem influenciar também na
oximetria, como hipoperfusão sanguínea, hipotermia, anemia, congestão
venosa, e pigmentação da pele.
Questão 3 - Resposta: E.
Resolução: o cálculo do volume de reserva inspiratório pode ser realizado

subtraindo o valor do volume corrente da capacidade inspiratória.
97
Exames complementares
Objetivos
• Compreender a importância dos exames complementares na

avaliação fisioterapêutica.
• Interpretar corretamente os resultados dos exames laboratoriais.
• Ser capaz de identificar condições normais e patológicas em exames

de imagem.
• Entender a base fisiológica para a interpretação do

eletrocardiograma, sendo capaz de observar condições patológicas.
98
1. Exames complementares
As pessoas que vão realizar uma consulta com um fisioterapeuta, geralmente,

esquecem de levar os últimos exames que realizaram, pois acham que é
exclusividade do médico a interpretação dos resultados. Entretanto, como todo
profissional de Saúde, é essencial que o fisioterapeuta utilize os resultados dos
exames complementares para guiar sua conduta terapêutica, uma vez que
esses exames fornecem ricas informações a respeito do estado de saúde do
paciente.
É claro, que como sua própria nomenclatura já diz, esses exames

complementam as informações coletadas em uma anamnese bem-feita e no
exame físico detalhado. Entretanto, assim como em outras áreas da
fisioterapia, os exames complementares podem trazer informações mais
específicas e detalhadas nos casos de afecções cardiorrespiratórias.
Dessa forma, o conhecimento dos exames complementares mais comuns, na

prática da fisioterapia cardiorrespiratória auxiliará você a realizar um
planejamento terapêutico mais assertivo. Nesse tema, você terá contato com
alguns exames laboratoriais, exames de imagem e eletrocardiograma, voltados
para a interpretação de aspectos que interfiram na função cardiorrespiratória.
Vale lembrar que os resultados são muito mais amplos e podem indicar outras
condições que não apenas ligadas a esses sistemas, sendo necessário maior
aprofundamento. O foco dos próximos itens será trazer a visão fisioterapêutica
para os sistemas cardiovascular e respiratório.
1.1 Exames laboratoriais
Existem diversos exames laboratoriais utilizados na prática clínica para auxiliar

na avaliação da função cardiorrespiratória e, dentre eles, podemos citar:
hemograma; gasometria arterial; marcadores de lesão cardíaca; marcadores de
função renal (creatinina e ureia); lipidograma; lactato arterial; glicemia de jejum
e hemoglobina glicada; marcadores bioquímicos para insuficiência cardíaca
(peptídeo natriurético tipo B -BNP e fragmento N-terminal do proBNP- NT-
proBNP); provas de coagulograma (tempo de ativação da protrombina - TAP e
a relação normalizada internacional – RNI).
99
Existem exames que são mais gerais e outros mais específicos, e sua
interpretação depende de um conjunto de fatores para o correto diagnóstico.
De forma geral, os exames mais comuns são solicitados de maneira rotineira,
como hemograma e gasometria arterial. Dependendo do caso clínico e das
hipóteses diagnósticas são pedidos os exames mais específicos, em que a
interpretação deve seguir os valores de normalidade, em geral, de acordo com
gênero e faixa etária.
Essencialmente, o fisioterapeuta deve ser capaz de interpretar o hemograma e

a gasometria arterial sem dificuldades e, por isso, esses exames serão
detalhados a seguir. Os exames mais específicos não são menos importantes
e os profissionais devem buscar o entendimento e aprofundamento sobre os
parâmetros avaliados em relação à função cardiorrespiratória.
HEMOGRAMA
O hemograma é um exame que utiliza uma amostra sanguínea para quantificar

as células e elementos presentes nesse sangue. Por isso, apresenta a
contagem de hemácias, leucócitos e plaquetas, além da determinação da
quantidade dos cinco tipos de leucócitos, quantidade de hemoblobina e cálculo
dos índices hematimétricos.
Esses valores são importantes para determinação ou exclusão de algumas

patologias, sendo importante o conhecimento da função de cada célula
sanguínea e o que os valores representam, especialmente para a função
cardiorrespiratória.
Em relação ao eritrograma, mostra os seguintes parâmetros: número de

glóbulos vermelhos, dosagens de hemoglobina e hematócrito, e índices
hematimétricos. O hematócrito corresponde, em porcentagem, ao volume de
hemácias em relação ao volume total de sangue. A diminuição dos valores
referentes à série vermelha pode indicar a presença de anemias, que
interferem diretamente no transporte de oxigênio para as células corporais. Ao
contrário, condições com aumentos exagerados nas quantidades de hemácias
(policitemia) resultam em um aumento da viscosidade do sangue, provocando
dificuldade circulatória. Como valores de normalidade, para mulheres, temos:
eritrócitos entre 4,0 – 5,6 milhões/mm3; hematócrito entre 35 - 47%; e
hemoglobina de 12 a 16,5g/100ml. Já para os homens, os valores são:
eritrócitos entre 4,5 – 6,5 milhões/mm3; hematócrito entre 40 - 54%; e
100
hemoglobina de 13,5 a 18g/100ml, porém, esses valores variam de acordo com
a referência utilizada.
O leucograma é a parte que se refere à avaliação dos leucócitos (glóbulos

brancos), em relação ao total e diferenciado pelos tipos, refletindo o
funcionamento do sistema imunológico. Dessa forma, está indicado no
diagnóstico e acompanhamento dos processos infecciosos, inflamatórios,
alérgicos, tóxicos e neoplásicos.
Os valores de referência para leucócitos totais e para os diferentes tipos

leucocitários variam com a idade e estão apresentados na tabela. Uma
leucopenia (contagem de leucócitos abaixo de 4 000 por mm3) pode indicar um
déficit no sistema imunológico que deve ser investigado, e a leucocitose (mais
do que 10 000 leucócitos por mm3) indica a presença de infecções,
inflamações, resposta a um estresse agudo, ou até mesmo leucemia.
O outro grupo avaliado são as plaquetas (trombócitos), representado pela sua

contagem no hemograma, sendo que o valor de normalidade é entre 150.000 e
450.000/mm3, células que tem extrema importância no processo de coagulação
sanguínea. Isso significa que pacientes com plaquetopenia ou trombocitopenia
(<100.000/mm3) apresentam problemas de coagulação sanguínea, apresentam
sangramentos que podem ser espontâneos, de difícil coagulação, hematomas,
manchas avermelhadas na pele, sendo contraindicado realização de exercícios
e alguns procedimentos pelo risco de hemorragias. Em contrapartida, a
plaquetocitose (ou trombocitose) pode levar a maior tendência de formação de
trombos, sendo um fator de risco para tromboembilismo pulmonar, infarto
agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico.
GASOMETRIA ARTERIAL
A gasometria arterial é um exame invasivo, com uma amostra de sangue

arterial que visa a análise de gases e metabólitos. Dessa maneira, é possível
medir o potencial de hidrogênio (pH) sanguíneo, da pressão parcial de gás
carbônico (PaCO2) e oxigênio (PaO2), íon Bicarbonato (HCO3-) e saturação da
oxihemoglobina, avaliando, principalmente, o equilíbrio acido-básico,
relacionado com o bom funcionamento de mecanismos fisiológicos.
101
Com a interpretação dos resultados desse exame, é possível verificar a
ventilação, equilíbrio ácido-base, e oxigenação, de maneria diagnóstica,
avaliando respostas às terapias, além de monitorar a evolução de uma doença.
Estando com um pH ideal (entre 7,35 e 7,45) no sangue, as diversas funções

do corpo apresentam condições ideais para que ocorram. Além disso, os
valores de referência para a gasometria arterial são: PaCO2: 35- 45 mmHg;
PaO2: 80- 100 mmHg; BE: +/- 2 mmol/L; HCO3-: 22- 28 mmol/L; saturação de
O2: >95% (CALDEIRA, 2006).Existe também uma compensação de
mecanismos ácidos e básicos para que esse equilíbrio ocorra adequadamente,
porém, em algumas situações, pode haver um déficit que o organismo não
consegue compensar adequadamente, gerando os distúrbios ácidos-básicos.
Para entender como esse processo ocorre, lembre-se de que o equilíbrio ácido-
básicoacontece por trêsmecanismos principais, que ocorrem na seguinte
ordem, em termos de tempo de resposta: sistema de tamponamento
sanguíneo; mecanismo respiratório; e mecanismo renal, que apresenta ação
mais lenta. Distúrbios e mecanismos de compensação respiratórios ocorrem se
houver alteração da PaCO2; enquanto que os distúrbios e mecanismos de
compensação metabólicos, acontecem quando as alterações envolvem a
concentração plasmática de HCO3-.
Dessa forma, para a avaliação de um distúrbio ácido-básico, bem como

verificar seu tipo, é necessário que alguns passos sejam seguidos para que
não haja erro. Primeiramente, é necessária a verificação do pH: pH sanguíneo
normal situa-se entre 7,35 e 7,45, acima de 7,45 é considerada uma alcalose e
abaixo de 7,35, acidose.
Após isso, é necessário observar a PaCO2 e o HCO3- para definir qual a causa
do distúrbio. Portanto, uma acidose será metabólica quando houver uma
redução de bases no sangue (diminuição do HCO3-); e será respiratória quando
houver um aumento da quantidade de ácidos no sangue (aumento da PaCO2).
No caso de uma alcalose, será metabólica se houver um aumento do HCO3- ou
respiratória, se houver uma diminuição da PaCO2.
Um distúrbio pode ser considerado misto se houver uma sobreposição das

condições respiratórias e metabólicas, provocando o mesmo tipo de distúrbio,
como, por exemplo, aumento da PaCO2 e diminuição da HCO3-, provocando
uma acidose mista.
102
Além desses fatores, é importante observar se o mecanismo de compensação
está ocorrendo e se está sendo completamente eficaz. Isso porque o
organismo deve usar de recursos para manter o pH o mais próximo possível da
normalidade. Dessa forma, se houver um aumento na PaCO2, o sangue ficará
mais ácido e é necessária uma maior quantidade de bases para equilibrar o pH
sanguíneo, ocorrendo também um aumento de HCO3-.
Esse seria o cenário ideal, entretanto, em algumas situações, o corpo não

consegue compensar totalmente, mantenho o pH em desequilíbrio. Uma outra
variável que deve ser observada é o base excess (BE), em que o valor pode
ser negativo ou positivo, de acordo com como que é a resposta renal (aumento
ou diminuição da concentração de bases), que permite identificar se um
distúrbio é agudo ou crônico, pois valores maiores em módulo indicam que o
sistema renal já teve tempo e foi capaz de responder.
O próximo passo, na avaliação da gasometria, consiste em avaliar a

oxigenação por meio da PaO2 e da SaO2, considerando que existe um valor
ideal para cada idade, sendo que, em recém-nascidos, a PaO2 ideal é entre 60
– 75 mmHg; em adultos, é maior que 80 mmHg, podendo ser realizado o
cálculo de acordo com a idade: 109 – (0,43 x idade) para maior precisão.
1.2 Exames de imagem
Existem diversos exames de imagem que são capazes de mostrar informações

importantes em relação à condição cardiorrespiratória. Dentre esses exames,
podemos citar a radiografia de tórax, tomografia computadorizada,
angiotomografia e ressonância magnética. A radiografia de tórax é o exame
mais amplamente utilizado, tendo em vista seu baixo custo e facilidade de
aplicação, entretanto, apresenta desvantagens, pois seu resultado é uma
sobreposição de imagens em um único plano, o que dificulta, muitas vezes, a
realização de uma dianóstico diferencial. Os exames mais complexos, como a
tomografia e ressonância, em contrapartida, apresentam um alto custo, alta
tecnologia e, muitas vezes, são solicitados para diagnóstico específico, que
não foi possível com a radiografia.
Conforme aumenta sua complexidade, a interpretação das imagens também

necessita de uma maior perícia técnica. Uma vez que é observado apenas uma
103
imagem na radiografia, na tomografia e ressonância são observados vários
cortes, em diferentes planos e janelas. Dessa forma, o profissional precisa ter
muita experiência com cada exame para realizar a interpretação correta.
Como a radiografia de tórax é amplamente utilizada, muitas vezes, sendo o

exame de imagem de escolha em comprometimentos cardiorrespiratórios antes
de indicação de exames mais complexos, entraremos em mais informações
para a interpretação desse exame.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
A radiografia é um exame de imagem, de relativo baixo custo, em que se usa a

radiação ionizante (Raio X) para produzir imagens internas de diversas partes
do corpo. Para realização do exame, é necessário que o paciente fique
posicionado entre o equipamento emissor da radiação e o filme radiológico.
Para realização de uma radiografia de tórax, o paciente pode ser posicionado

em ortostatismo, com incidência de radiaçãoântero-posterior (AP), póstero-
anterior (PA), ou látero-lateral (perfil), ou em decúbito lateral (geralmente para
suspeitas de líquido em cavidade pleural). A técnica da realização do exame
deve ser correta, a fim de permitir a correta interpretação das estruturas do
tórax. É necessário identificar qual o posicionamento realizado para iniciar a
observação das estruturas.
Posteriormente, é necessário verificar se a dose da radiação está adequada,

ou seja, deve ser possível identificar trama vascular nos pulmões (não deve
estar completamente escurecido), sombra de corpos vertebrais superiores01 e
vasos do hilo pulmonar devem ser facilmente observados. Além disso, verificar
se o paciente estava em inspiração máxima (necessário observar de 9 a 11
costelas posteriores, projetando-se sobre os campos pulmonares), e se o
posicionamento estava centralizado, alinhado e sem presença de rotação, com
clavículas equidistantes e as escápulas não devem se sobrepor às imagens de
parênquima pulmonar.
Após a observação desses fatores, é necessário iniciar a observação das

estruturas do tórax, sendo sugerido que se inicie com a observação da caixa
torácica (partes moles e ossos), seguida das estruturas do mediastino, pulmão,
pleura, seios costofrênicos e cardiofrêncios e diafragma. É importante ressaltar
que cada pulmão deve ser observado individualmente e, a seguir, comparado
104
entre si em busca de assimetrias, segundo Lauand (2008). A figura 1 traz a
esquematização do padrão em que as estruturas são observadas em uma
radiografia de tórax normal. É possível realizar essa identificação das
estruturas, pois a radiação é absorvida diferentemente pelos diferentes tecidos.
ASSIMILE
Em uma radiografia de tórax, regiões com ar ficam radiotransparentes (cor

preta) e regiões com maior densidade, como partes moles com grande
concentração de água apresentam-se hipotransparentes (cor cinza claro). Já
ossos e calcificações apresentam-se como radiopacos (cor branca).
Figura 1 – Esquematização das estruturas observadas em uma radiografia

de tórax em incidência póstero-anterior e perfil
Fonte:<https://bit.ly/2WbmKhY>. Acesso em: 14 jun. 2019.
Um fato que você deve considerar é que nem sempre as imagens estarão em
um padrão de normalidade. Saber interpretar essas alterações é essencial para
guiar em relação a diagnóstico e conduta. Na figura 2, são mostrados dois
acomentimentos comuns em pacientes com comprometimentos
cardiorrespiratórios. Existem alguns sinais clássicos que podem ser
105
observados em cada patologia, sendo que o estudo de cada patologia dará
subsídios para o conhecimento dessas alterações. Com isso, ao avaliar uma
radiografia de tórax, você já conseguirá observar indícios que levarão a uma
hipótese diagnóstica e guiar a conduta terapêutica. Esse é um dos aspectos
mais importantes, pois, por exemplo, se o paciente apresenta um pneumotórax
não drenado, que pode ser observado na radiografia por meio de uma lâmina
hipertransparente na região o espaço pleural, é contraindicada o uso de
ventilação não invasiva. Sem a avaliação correta desse exame de imagem, a
aplicação dessa conduta em caso de desconforto respiratório pode piorar ainda
mais a condição clínica do paciente.
Figura 2 – Exemplos de radiografia de tórax com aumento da área

cardíaca, em um paciente com insuficiência cardíaca (A) e derrame
pleural extenso à esquerda, com sinal do menisco (B)
A
Fonte: A: Sopone Nawoot/iStock.com. B: LAUAND, 2008, p.71.
1.3 Eletrocardiograma
O exame de eletrocardiograma (ECG) permite a interpretação de onde e como

a geração do estímulo elétrico e sua condução está ocorrendo. Para isso,
eletrodos devem ser posicionados em locais estratégicos na superfície
corporal, a fim de visualizar uma parte específica do coração. Dessa forma, os
eletrodos captam a atividade elétrica do coração, gerando um traçado que
reflete as alterações de despolarização e repolarização das células miocárdicas
que gerarão a sístole e a diástole, respectivamente, permitindo com que seu
funcionamento (normal ou patológico) seja observado. Lembrando que, em
106
uma situação de normalidade, o estímulo elétrico do coração é gerado no nó
sinusal e conduzido até os miócitos atriais, juntamente com a transmissão para
o nó atrioventricular (AV), feixe de His e sistema de fibra de Purkinje, até
chegar nas células miocárdicas ventriculares.
Com isso, o ECG terá uma configuração gráfica (figura 3), em que a onda P
reflete a despolarização do miocárdio atrial do início ao fim; seguida por uma
pausa de condução para permitir o fim da contração atrial; o complexo QRS,
que indica a despolarização dos ventrículos, e a onda T, refletindo a
repolarização das células dos ventrículos para que possam ser estimuladas
novamente. A repolarização dos átrios, normalmente, não é visualizada, pois
ocorre no mesmomomento que a despolarização ventricular. As ondas podem
variar em amplitude e em direção, dependendo da região que está sendo
avaliada. Entre essas ondas, existem intervalos que apresentam uma
representação clínica importante, pois indicam o tempo e quão rápidos os
potenciais elétricos nas células miocárdicas se alteram.
Figura 3 – Representação gráfica dos sinais de impulso elétrico da

condução cardíaca
Fonte: THALER, 2012, p.31.
O exame não consiste apenas por um traçado eletrocardiográfico, mas por

vários traçados derivados de diferentes regiões do coração. Para que haja essa
visão global do coração, diversas derivações eletrocardiográficas podem ser
107
utilizadas (linha que une eletricamente os eletrodos ao aparelho de ECG),
sendo o exame, com 12 derivações, o padrão a ser realizado. As derivações
podem ser unipolares (apenas um eletrodo explorador faz registro da atividade
cardíaca) ou bipolares (dois eletrodos situados à mesma distância do
coração).No ECG com 12 derivações, 6 derivações refletem o plano frontal
(aVR, aVL, AVF, DI, DII e DIII) e 6 refletem o plano horizontal (V1, V2, V3, V4,
V5 e V6). Para que isso ocorra, os eletrodos devem ser posicionados
adequadamente, como mostrado na figura 4.
Figura 4 – Posicionamento dos eletrodos periféricos e precordiais em um

eletrocardiograma de 12 derivações
Fonte: <https://bit.ly/2uoa6QI>. Acesso em: 14 jun. 2019.
Como alternativa para a monitorização com 12 derivações, por exemplo,

durante a realização de um exercício, os eletrodos dos membros podem ser
colocados na região do tórax, sendo os eletrodos dos membros superiores
posicionados no 2º espaço intercostal, próximo à raiz do ombro, à direita e à
esquerda, e os dos membros inferiores posicionados acima da crista ilíaca,
próximo ao rebordo costal, à direita e a à esquerda, evitando colocá-los em
cima dos músculos próximos da região.
108
PARA SABER MAIS
Algumas outras maneiras de realizar o ECG podem ser aplicadas, como o

ECG com 1 ou 3 derivações, e ainda modificações no ECG de 12 derivações,
com o posicionamento da derivação CM5. Entenda como essas derivações
podem ser aplicadas em um ECG por meio daleitura do artigo:
CONSELHO NACIONAL DE ERGOMETRIA. Indicações e contra-indicações

dos testes ergométricos. ArqBrasCardiol. v.65, n.2. 1995.
Conseguindo entender os traçados normais em cada derivação, você deverá

ser capaz também de observar as alterações que podem indicar alguma
patologia e repercussões importantes no organismo. Isso significa que você
deve ser capaz de reconhecer uma arritmia cardíaca, a intensidade dela e o
quanto aquela alteração provocará de risco para o paciente. Existem ainda
diversas outras alterações que podem ocorrer, entretanto, ressalta-se a
importância de um aprofundamento sobre esse conteúdo para uma avaliação
cardiorrespiratória mais criteriosa. Entretanto, o primeiro passo é compreender
corretamente como seria o padrão de normalidade e o que cada curva reflete,
pois, assim, você será capaz de identificar as alterações, onde ocorrem, qual
extensão e gravidade.
Após essa exposição dos principais exames complementares, utilizados na

prática clínica do fisioterapeuta na avaliação cardiorrespiratória, você pode
considerá-los como recursos importantes para a hipótese diagnóstica e
proposta de tratamento melhor direcionada e mais efetiva. Portanto, o
aprofundamento sobre as interpretações desses exames também deve ser
levado em consideração na prática fisioterapêutica.
109
TEORIA EM PRÁTICA
Reflita sobre a seguinte situação:você é fisioterapeuta do setor de ortopedia

de uma clínica e recebe umpaciente, de 54 anos, para uma avaliação de
fratura de úmero. O paciente relata ser saudável, e conta que teve a fratura
ao cair de uma escada. Entretanto, relata que está sentindo cansaço e
dispneia nos últimos dias. Foi a um médico clínico geral, que pediu alguns
exames e ainda não retornou. Ao avaliar o hemograma, você percebe que
pode haver uma justificativa para esses sintomas. Quais seriam as possíveis
justificativas?
1. O exame do eletrocardiograma reflete a atividade elétrica do coraçãopor

meio de traçados com determinadas características. Considerando esse
exame, a despolarização do ventrículo é indicada pela:
a) Onda T.
b) Onda P.
c) Complexo QRS.
d) Segmento ST.
e) Segmento PR.
2. A coagulação sanguínea é um mecanismo essencial para o a homeostase

corporal, evitando perdas excessivas de sangue no corpo. Entretanto,
110
quando está em excesso pode favorecer o surgimento de trombos. Essa
condição é chamada de:
a) Trombocitopenia.
b) Trombocitose.
c) Leucopenia.
d) Leucocitose.
e) Policitemia.
3. Muitas condições podem causar alterações no equilíbrio ácido-básico.

Considerando isso, uma pessoa com sangue com pH maior que 7,45, e com
PaCO2menor que 35 mmHg e HCO3-de 25 mmol/L, está em uma:
a) Acidose respiratória.
b) Alcalose metabólica.
c) Alcalose mista.
d) Acidose metabólica.
e) Alcalose repiratória.
CALDEIRA FILHO, M.; WESTPHAL, G.A. Manual prático de medicina

intensiva. São Paulo: Editora Segmento, 2006.
CONSELHO NACIONAL DE ERGOMETRIA. Indicação e contra-indicações dos

testes ergométricos. ArqBrasCardiol. v.65, n.2, p.191-211, 1995. Disponível
em: <http://publicacoes.cardiol.br/consenso/1995/6502/65020019.pdf>. Acesso
em: 14 jun. 2019.
LAPA, E. Você sabe interpretar uma radiografia de tórax? Disponível em:

<https://cardiopapers.com.br/quais-as-estruturas-vistas-em-uma-radiografia-de-
torax/>. Acesso em: 14 jun. 2019.
111
LAUAND, L.S.L.; SOUZA JUNIOR, E.B.; ANDRADE, B.J.; SPROVIERI, S.R.S.
Contribuição da interpretação da radiografia simples de tórax na sala de
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MEIRELLES, G.S.P. Radiografia simples do tórax: incidências, aspectos

técnicos e sistematização da análise. Disponível em:
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PINTO, J.M.A.; et al. Gasometria arterial: aplicações e implicações para a

enfermagem. Revista Amazônia Science & Health. v.5, n.2. 2017.
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UMEDA, I.I.K. Manual de fisioterapia na reabilitação cardiovascular. 2ed.

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em:
<http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/Suple_138_45_1212%20Gasom
etria%20arterial.pdf>. Acesso em: 16 jun. 2019.
112
Gabarito
Questão 1 – Resposta: C.
Resolução: no ECG, a onda P reflete a despolarização do miocárdio atrial do

início ao fim; seguida por uma pausa de condução para permitir o fim da
contração atrial; o complexo QRS, que indica a despolarização dos ventrículos,
e a onda T, refletindo a repolarização das células dos ventrículos para que
possam ser estimuladas novamente.
Questão 2 – Resposta: B.
Resolução: as plaquetas (trombócitos), representadas pela sua contagem no

hemograma, sendo que o valor de normalidade é entre 150.000 e
450.000/mm3, sãocéluas que tem extrema importância no processo de
coagulação sanguínea. Isso significa que pacientes com plaquetopenia ou
trombocitopenia (<100.000/mm3) apresentam problemas de coagulação
sanguínea, sangramentos que podem ser espontâneos, de difícil coagulação,
hematomas, manchas avermelhadas na pele, sendo contraindicado realização
de exercícios e alguns procedimentos pelo risco de hemorragias. Em
contrapartida, a plaquetocitose (ou trombocitose) pode levar a maior tendência
de formação de trombos, sendo um fator de risco para tromboembilismo
pulmonar, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico.
Questão 3 - Resposta: E.
Resolução: uma acidose será metabólica quando houver uma redução de bases
no sangue (diminuição do HCO3-) e será respiratória quando houver um aumento
da quantidade de ácidos no sangue (aumento da PaCO2). No caso de uma
alcalose, esta será metabólica se houver um aumento do HCO3- ou respiratória
se houver uma diminuição da PaCO2.
113
Avaliação cardiorrespiratória e
monitorização do paciente crítico
Objetivos
• Conhecer os aspectos que devem ser avaliados em um paciente

crítico.
• Compreender os aspectos específicos da avaliação

cardiorrespiratória em paciente crítico.
• Entender a relação entre aspectos gerais e a influência na função

cardiorrespiratória em pacientes críticos.
114
1. Avaliação cardiorrespiratória e monitorização do
paciente crítico
A avaliação cardiorrespiratória é de extrema importância, tanto no ambiente

ambulatorial quanto hospitalar, sendo que quanto maior a complexidade do
caso, mais fatores devem ser considerados para a avaliação – pensando em
estratégias para a condução da intervenção fisioterapêutica.
Dessa forma, em um ambiente de terapia intensiva, o fisioterapeuta deve estar

atento a diversos parâmetros para que a avaliação seja a mais assertiva
possível. O olhar deve ser amplo, considerando os diversos fatores que podem
interferir na condição clínica de um paciente crítico, porém também deve ser
focado nas causas do problema e suas potenciais consequências.
Considerando que um paciente crítico é aquele com instabilidade em um ou

mais de seus sistemas orgânicos que ameaçam sua vida, suas condições
clínicas são alteradas muito rapidamente e, por isso, a avaliação deve ser
contínua, uma vez que a evolução dos parâmetros pode indicar se a
terapêutica da equipe multiprofissional está sendo efetiva ou não.
Inicialmente, para a monitorização do paciente critico, é essencial a observação

geral do paciente, pois, nesse momento, já é possível identificar alguns sinais
sobre a gravidade do paciente. Por exemplo, como que está a respiração
desse paciente, com uso de via aérea artificial ou não, se está em ventilação
mecânica, ventilação espontânea com oxigenoterapia ou em ar ambiente; se
estiver intubado, se a pressão do cuff está adequada ou se há vazamento de
ar. Além disso, observar se o paciente está sonolento ou em estado de vigília,
se existem drenos e sondas, dispositivos para diálise, balão intra-aórtico, como
é o suporte nutricional do paciente. Além disso, se esse paciente está fazendo
uso de drogas vasoativas, que tipos de medicamentos ou soro estão sendo
administrados. Enfim, é preciso fazer uma observação da condição geral do
paciente.
Posteriormente, é indicada uma avaliação física geral, em que se deve avaliar

o nível de consciência do paciente, sinais vitais (frequência cardíaca, pressão
arterial, temperatura, frequência respiratória), saturação periférica de oxigênio,
ausculta pulmonar e ausculta cardíaca, além da avaliação da motricidade e
115
funcionalidade do paciente, pela escala Medical Research Council (MRC) e
outros testes funcionais, presença de edemas e escaras.
A avaliação do nível de consciência é de extrema importância, pensando em

um acometimento cardiorrespiratório, uma vez que comprometimentos na
oxigenação ou acúmulos excessivos de gás carbônico podem levar a um
rebaixamento do nível de consciência que deve ser rapidamente resolvido.
Para essa avaliação, a escala de coma de Glasgow é bastante utilizada, sendo
que sua pontuação pode variar de 3 a 15 pontos, de acordo com três itens:
abertura ocular, resposta verbal e melhor resposta motor, em que uma
pontuação de 8 ou menos indica coma ou lesão cerebral grave, interferindo, na
maioria das vezes, diretamente sobre a ativação dos centros respiratórios.
Uma atualização em 2018 acrescenta a essa escala a avaliação da resposta

pupilar, sendo subtraído do valor da avaliação anterior uma pontuação de 0 a
2, de acordo com a reatividade das pupilas ao estímulo luminoso. Dessa forma,
a pontuação pode variar de 1 a 15.
Essa avaliação deve ser diferenciada de avaliação do nível de sedação, com

observação da resposta de um paciente sob efeitos de medicamentos
sedativos, que pode ser realizada por escalas, como Escala de Ramsay e
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS).
A interpretação dos exames complementares também é de extrema

importância para a avaliação dos pacientes críticos. Como se sabe, a avaliação
da gasometria arterial e o hemograma têm um papel fundamental em relação
ao transporte de oxigênio, presença de anemias, infecções, inflamações e
distúrbios de coagulação, o que irá influenciar, diretamente, na condição clínica
do paciente, além do equilíbrio ácido-básico – essencial para a manutenção da
homeostase e funções corporais efetivas. A interpretação da gasometria
arterial, por exemplo, em um ambiente de terapia intensiva com o paciente em
ventilação mecânica é imprescindível; é a partir desses valores que o
fisioterapeuta tem um dos subsídios para alteração dos parâmetros do
ventilador mecânico.
Além disso, a avaliação da concentração de eletrólitos no sangue,

especialmente sódio, potássio e cloro, deve ser considerada em pacientes
críticos, uma vez que eles têm papel na manutenção da homeostase do
organismo, no equilíbrio ácido-básico e na regulação da distribuição de água
116
no organismo. Com isso, é possível que as funções dos órgãos e tecidos
ocorram sem efetividade. Porém, se há uma concentração alterada desses
eletrólitos, ocorrem deficiências na transmissão de impulsos nervosos e na
contração muscular, por exemplo, dificultando a retirada da ventialação
mecânica invasiva.
Os exames de imagem também devem ser foco da avaliação dos

fisioterapeutas, especialmente após procedimentos cirúrgicos e para
acompanhar a evolução de distúrbios cardiorrespiratórios.
Você pode perceber que, até agora, tratamos de avaliações mais gerais, que
serão observadas por todo profissional de saúde que está lidando com esse
paciente. Porém, existem parâmetros mais específicos para a avaliação da
função cardiorrespiratória propriamente dita, necessitando de equipamentos
mais complexos que iremos abordar a partir de agora.
Você deve lembrar que cada paciente apresenta uma condição clínica
diferente, portanto, a avaliação irá variar de um paciente para o outro, sendo
que quanto maior a gravidade, as avaliações devem ser mais específicas com
a tentativa de elucidar as causas da situação agravada, cabendo ao
fisioterapeuta definir quais os parâmetros que deverão ser avaliados para cada
paciente e em cada condição clínica, permitindo comparação ao longo do
tempo de evolução na internação. Além disso, devem ser consideradas as
funções a serem avaliadas, sendo que em um paciente crítico, a avaliação de
sistemas vitais é extremamente relevante, sendo que uma condição de
estabilidade clínica e melhora do quadro irá permitir avanço nas avaliações em
relação à complexidade em termos da funcionalidade do paciente.
Pensando na avaliação da oxigenação, a avaliação pela oximetria de pulso,

considerada normal, de maneira geral, ocorre quando a saturação periférica de
oxigênio (SpO2) está maior do que 90%. Porém, outros parâmetros podem ser
utilizados se disponíveis medidas mais específicas.
A avaliação da gasometria arterial já traz um parâmetro mais fidedigno do que

a oximetria de pulso, por meio da pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2),
que apresenta um valor de normalidade entre 60 a 100 mmHg. Porém,
algumas equações de predição indicam o valor ideal para cada paciente de
acordo com a sua idade. Obtendo o valor da fração inspirada de oxigênio em
que o paciente está respirando no momento do exame, é possível calcular o
117
índice de oxigenação por meio da relação PaO2/ FiO2, que demonstra a
proporção de quanto o paciente está conseguindo passar de oxigênio para o
sangue arterial de acordo com a disponibilidade de oxigênio no ar inspirado.
A relação PaO2/FiO2 é considerada normal com valores maiores do que 300,

ideal entre 400 e 500, e de acordo com a Definição de Berlim para a Síndrome
do Desconforto Respiratório Agudo (2012), valores dessa relação maiores que
200 e menores ou igual a 300 indicam SDRA leve, maiores que 100 e menores
ou igual a 200 indicam SDRA moderada e valores menores ou igual a 100
indicam SDRA grave. Essa relação é muito importante de ser avaliada,
juntamente com outros fatores como a gravidade da radiografia de tórax,
complacência respiratória (≤40 mL/cmH2O) e uso de pressão expiratória
positiva final (PEEP≥10 cmH2O) para o diagnóstico o mais precoce possível da
SDRA, uma vez que as intervenções específicas, especialmente em relação à
ventilação mecânica, devem ser realizadas rapidamente, visto o alto índice de
mortalidade dessa doença.
Além das avaliações mais simples da oxigenação, o cálculo de outros índices

tembém são propostos a fim de verificar, indiretamente, a relação
ventilação/perfusão, como o gradiente alvéolo-arterial de oxigênio e a relação
PaO2/PAO2 (pressão parcial alveolar de oxigênio). A grande dificuldade da
utilização desses índices é devido ao cálculo complexo envolvido no cálculo da
PAO2, dificultando a utilização na prática clínica.
A equação da PAO2 envolve a pressão barométrica local (PB), pressão de

vapor de água (PH2O), fração inspirada de oxigênio (FiO2), relação entre
produção de CO2 e consumo de O2 (R, geralmente com valores de 0,8 a 0,9),
devendo ser calculada da seguinte maneira:
PAO2 = [(PB – PH2O) x FiO2 – PaCO2/R]
Após a obtenção deste valor, os índices podem ser calculados, sendo que o
gradiente alvéolo-arterial de oxigênio se refere à: PAO2 – PaO2, em que o valor
normal fica em torno de 10mmHg na ventilação em ar ambiente. Já a relação
PaO2/PAO2 apresenta valor de normalidade entre 0,75 a 0,9, sendo que
valores inferiores a 0,75 indicam a presença de shunt pulmonar.
Vamos lembrar da condição fisiológica denominada de shunt pulmonar, que se

refere à quantidade de sangue não oxigenada na circulação pulmonar em uma
118
região do parênquima pulmonar que há perfusão, porém não existe ventilação
eficiente, provocando má oxigenação e consequentes prejuízo nas trocas
gasosas, sendo um reflexo de uma relação ventilação/perfusão diminuída.
Normalmente, cerca de 3% a 5% do débito cardíaco encontra-se nessa

condição, entretanto, quando esses valores vão aumentando, indicam um
shunt patológico, que influencia de forma negativa na oxigenação do
organismo. Por isso, a avaliação dessa condição é um fator a ser considerado,
pois esse shunt pode chegar a aproximadamente 30% em SDRA grave,
quando um paciente em estado muito crítico. Entretanto, a avaliação direta do
shunt pulmonar não é rotineira na prática clínica, pois são necessários alguns
testes muito específicos como o de inalação de oxigênio a 100%,
ecocardiografia com contraste, cintilografia pulmonar com albumina marcada
com radioisótopo e angiografia pulmonar.
Pensando na avaliação da ventilação pulmonar, alguns parâmetros simples

podem ser utilizados para essa avaliação, como o volume corrente (Vt), que
devem estar entre 5 e 8 ml/kg do peso ideal, frequência respiratória (FR), que
em repouso, para um indivíduo adulto deve estar em torno de 12 a 20 rpm,
gerando um volume-minuto, então, de aproximadamente 5 a 6l/min,
dependendo do tamanho e gênero do indivíduo.
Tudo isso deve ser considerado na avaliação do paciente crítico, uma vez que
alterações importantes nesses fatores podem indicar a presença de
insuficiência respiratória. Considere que, por exemplo, um paciente com
depressão dos centros respiratórios pode apresentar uma bradipneia (< 12
rpm) e hipoventilação, e consequente déficit de oxigenação. Em contrapartida,
uma sobrecarga respiratória pode apresentar uma taquipneia (>20 rpm) que
pode ir agravando até à falência respiratória e necessidade de ventilação
mecânica.
Devido à relação do gás carbônico exalado com a ventilação e variáveis do

equilíbrio ácido básico sanguíneo, uma maneira de monitorização da ventilação
mecânica invasiva, não invasiva e até espontânea é a capnografia. Nesse
método, o capnógrafo apresenta um sensor que realiza a medida da pressão
do gás carbônico no final da expiração, conhecido com end-tidal CO2 ou
PEtCO2, refletindo, indiretamente, os níveis de gás carbônico circulante, o que
119
pode ser realizado de maneira constante ou de acordo com a necessidade do
paciente.
Em condições normais, a PEtCO2 encontra-se cerca de 1 a 3 mmHg inferior à

PaCO2, isso porque há uma “diluição” da pressão do CO2 em regiões de
espaço morto durante a ventilação. Além do valor da PEtCO2, a capnografia
gera curvas que auxiliam na avaliação da ventilação do paciente, como
mostrado na Figura 1.
Figura 1 – Representação esquemática da capnografia
Disponível em: <https://bit.ly/2WQkWLB>. Acesso em: 7 abr. 2019.
A capnografia é recomendada para pacientes sob suporte ventilatório com

doenças neurológicas, uma vez que a concentração de gás carbônico arterial
influencia no fluxo sanguíneo cerebral, para confirmação de adequado
posicionamento da prótese ventilatória, e em todas as situações de retenção de
gás carbônico acima de 50 mmHg.
120
PARA SABER MAIS
A capnografia gera curvas que representam sinais clínicos importantes e

ajudam na interpretação diagnóstica e na escolha da intervenção adequada.
Leia o artigo a seguir para conhecer os detalhes sobre essa interpretação:
AMARAL, J. L. G. Monitorização da Respiração: Oximetria e Capnografia.

Rev Bras Anest, v. 42, n. 1, p. 51-58, 1992. Disponível em:
<http://ebm.ufabc.edu.br/wp-content/uploads/2014/09/Amaral-1992-
Monitoriza%C3%A7%C3%A3o-da-respira%C3%A7%C3%A3o-oximetria-e-
capnografia.pdf>. Acesso em: 5 abr. 2019.
Além da avaliação da oxigenação e ventilação, a monitorização da mecânica

ventilatória é essencial na avaliação do paciente crítico para a proposta de uma
intervenção adequada para o tipo de recurso fisioterapêutico que será utilizado
e os parâmetros a serem aplicados na ventilação mecânica.
Avaliações mais corriqueiras e simples, como a avaliação do padrão

ventilatório, relação entre o tempo inspiratório e tempo total do ciclo respiratório
(Tinsp/Ttot, em que o valor de normalidade deve estar entre 0,3 a 0,4, medida
que reflete a duração de contração dos músculos inspiratórios) e observação
de sinais de desconforto respiratório (uso de musculatura acessória, batimento
de asa de nariz, cianose, tiragem de fúrcula e diafragmática), são amplamente
utilizadas, e já trazem informações importantes de que existe alteração da
mecânica ventilatória.
Um cálculo que pode ser realizado facilmente para avaliação da mecânica

ventilatória é o índice de Tobin ou índice de respiração superficial, calculado
pela frequência respiratória dividida pelo volume corrente (FR/Vt), sendo o
valor de normalidade menor do que 50 rpm/l e valores inferiores a 105 rpm/l
são preditivos de sucesso no desmame da ventilação mecânica. A medida do
Vt pode ser realizada por um ventilômetro ou pelo próprio ventilador mecânico,
se tiver essa função, em que deve ser considerado o volume minuto, que será
dividido pela FR, para obtenção do Vt médio.
121
Porém, em um paciente crítico, essa avaliação deve ser mais criteriosa,
entendendo os motivos mais específicos que envolvem a mecânica ventilatória
que resultam nas alterações visíveis, como força muscular respiratória,
complacência e resistência respiratória.
É comum em um ambiente de terapia intensiva a necessidade de avaliação da

PImax em pacientes com via aérea artificial e não colaborativos. Para isso, são
necessárias algumas variações da técnica, sendo utilizado, por exemplo, o
método de oclusão simples, em que um conector ligado ao manovacuômetro é
acoplado à via aérea artificial, ocluído manualmente ao final de uma expiração
normal, mantendo a oclusão por no mínimo 20 segundos, a fim de atingir a
PImax. O valor de normalidade para a PImax varia entre -80 a -120 cmH2O, e
pacientes com PImax menor que entre -15 e -30 cmH2O apresentam maiores
chances de obter sucesso no desmame da ventilação mecânica.
É possível também verificar o quanto de força inspiratória o paciente está

precisando realizar para uma ventilação basal (PI) e avaliar a proporção que
isso significa perto de um esforço máximo, pois isso também pode indicar uma
sobrecarga no sistema respiratório. O valor de normalidade para a relação
PI/PImax é menor do que 30%.
Outra medida que pode ser realizada, e que é bastante preditiva de sucesso do
desmame da ventilação mecânica, é a pressão de oclusão das vias aéreas nos
primeiros 100 milissegundos da inspiração (P0,1), que é capaz de estimar o
drive respiratório, ou seja, a função do centro respiratório em interação com
quimiorreceptores centrais e motoneurônios periférico. Porém, como essa
medida é difícil de ser realizada e necessita de um aparato técnico muito
específico, não é comum sua utilização na prática clínica, uma vez que outras
medidas são capazes de avaliar a mecânica ventilatória mais facilmente com
eficácia.
Para o cálculo da resistência de vias aéreas (Rva) e da complacência estática

(Cest) e dinâmica (Cdin) em um paciente em ventilação mecânica é necessário
que o paciente esteja em Ventilação Controlada à Volume, modo controlado,
em fluxo quadrado.
Como o cálculo da resistência das vias aéreas refere-se à variação de pressão

pelo fluxo, na ventilação nessas condições, é possível ser calculada pela
122
seguinte equação, em que a Ppico é a pressão de pico atingida na inspiração e
Pplatô representa a pausa inspiratória:
Rva = (Ppico – Pplatô)/ fluxo
Da mesma maneira, com o foco no cálculo da complacência envolvendo a

variação de volume pela variação de pressão, pode-se realizar os cálculos
diferenciando a complacência estática (considera apenas a pressão estática da
retração elástica) e a complacência dinâmica (soma da pressão estática de
retração elástica e componentes resistivo e viscoelástico):
Cest = VC / (Pplatô – PEEP)
Cdin = VC / (Ppico – PEEP)
ASSIMILE
A pressão platô é considerada a pressão de pausa inspiratória, a Ppico é

considerada a pressão inspiratória máxima e a PEEP é a pressão expiratória
final positiva. Em um adulto, o valor de normalidade de resistência das vias
aéreas é de 0,5 a 1,5 cmH2O/l/s, de complacência estática é de 50 a 100
ml/cmH2O e de complacência dinâmica é de 100 a 200 ml/cmH2O, sendo
críticos valores de resistência maiores do que 10 cmH2O/l/s e de
complacência menores do que 30 ml/cmH2O.
Existem algumas situações, dependendo do tipo de comprometimento

respiratório ou até mesmo ajustes inadequados dos parâmetros da ventilação
mecânica, em que há uma hiperinsuflação dinâmica, ou seja, ao final da
expiração existe uma pressão adicional à PEEP oferecida pelo ventilador, que
é chamada de PEEP intrínseca ou auto-PEEP, comum de ocorrer em pacientes
com doença pulmonar obstrutiva, sendo a PEEP total a soma da auto-PEEP
com a PEEP externa.
Levando em conta todos esses elementos que estão associados à mecânica

ventilatória, o fisioterapeuta pode calcular um índice que engloba a
123
complacência, frequência respiratória, oxigenação e pressão respiratória,
chamado de índice de CROP, pela equação:
Índice de CROP = Cdin x PImáx x [(PaO2/PAO2)/FR]
Isso porque, quanto melhor a complacência e maior a força, associadas à

adequada troca gasosa e menor frequência respiratória, maior a probabilidade
de sustentar a ventilação espontânea (MARTINS, 2005).
Como vimos no início deste tema, a avaliação dos sinais vitais é de extrema
importância, e em um paciente crítico, deve estar aliada a outros tipos de
medidas para a monitorização hemodinâmica. Como você já viu nessa
disciplina, a avaliação do eletrocardiograma é muito importante, e em um
ambiente de terapia intensiva, essa monitorização deve ser constante. Isso
porque as arritmias, especialmente em um paciente com acometimento
cardiovascular, ocorrem de um momento ao outro e dependendo da gravidade,
pode levar a repercussões hemodinâmicas perigosas.
Dentre os fatores que podem provocar uma arritmia cardíaca estão:

desequilíbrio das ações autonômicas simpática e parassimpática, alteração das
concentrações hídricas e eletrolíticas nos tecidos cardíacos, desequilíbrio
ácido-básico, agentes farmacológicos e processos patológicos com alterações
morfofuncionais do miocárdio, todos esses muito comuns em um ambiente de
terapia intensiva.
A taquicardia ventricular e a fibrilação ventricular são os distúrbios que podem

gerar mais rapidamente uma situação de parada cardíaca, provocando a morte
do indivíduo e, por isso, é essencial que os profissionais de saúde saibam
identificar rapidamente essas situações.
Em pacientes críticos, muitas vezes existem dúvidas sobre o estado volêmico,

interferindo na conduta terapêutica, sendo necessária uma medida de pressão
sanguínea direta. Para isso, é realizada a medida invasiva da pressão venosa
central (PVC) por meio de um acesso central por cateter venoso central e um
transdutor ou sistema por coluna de água.
Essa medida reflete a pressão de enchimento do ventrículo direito do coração,

após retorno venoso, sendo realizada em pacientes hemodinamicamente
instáveis com a finalidade de otimizar o débito cardíaco e a perfusão tecidual.
124
Uma outra maneira de realizar essa monitorização é a medição da pressão da
artéria pulmonar, refletindo na pressão das câmaras cardíacas esquerdas.
Entretanto, para tal, é necessária a inserção de um cateter de artéria pulmonar
(Swan-Ganz), que apresenta um custo-benefício baixo, sendo cada vez menos
utilizado nas unidades de terapia intensiva.
Outro fator que deve ser considerado na monitorização do paciente crítico,

especialmente em pacientes em ventilação mecânica, instáveis e com
comprometimentos cardíacos prévios, é o balanço hídrico, por meio do registro
total de líquidos administrados (alimentação ou endovenoso) e eliminados
durante um período de 24 horas.
Caso o paciente tenha um balanço hídrico positivo, ou seja, quando há um

volume maior de ingesta do que eliminação, pode haver um excesso de líquido
corporal, com dificuldade de eliminação, prejudicando o equilíbrio
hidroeletrolítico e a hemostasia.
Consequentemente, essa sobrecarga de volume aumenta o débito cardíaco, a

pressão arterial, e pode causar extravazamento de líquido dos vasos,
especialmente nos pulmões, provocando diversas complicações, como
insuficiência cardíaca, congestão pulmonar com piora na complacência e
trocas gasosas, pneumonia, coagulopatia por diluição, diminuição da motilidade
gastrintestinal e até síndrome compartimental abdominal. Para pacientes em
desmame ventilatório com balanço hídrico positivo, com a retirada da pressão
positiva, o retorno venoso aumenta, elevando as chances de congestão
pulmonar, e provocando falha no desmame, por isso que esse aspecto sempre
deve ser motivo de atenção aos fisioterapeutas.
Um paciente com lesão cerebral, muitas vezes tem indicação para

monitorização da pressão intracraniana (PIC), ou seja, a pressão exercida pelo
crânio sobre o tecido cerebral, fluido cerebroespinhal e sangue circulante do
cérebro. Isso porque pode haver um aumento excessivo da pressão, causando
diminuição da pressão de perfusão cerebral e, consequentemente, hipóxia
cerebral e aumento do edema cerebral, evoluindo com lesão definitiva das
células encefálicas, em uma situação mais grave.
A medida da PIC é realizada por um cateter intracerebral conectado a um

monitor próximo à cabeceira do paciente, permitindo a medida e a drenagem
do liquido cefalorraquidiano, quando necessário.
125
O valor de normalidade para indivíduos adultos da PIC é menor que 10mmHg,
sendo que valores acima de 20 mmHg e que persistme por mais de 20
minutos, é considerada hipertensão intracraniana, situação em que se deve ter
muito cuidado na realização de procedimento, pois alguns elevam,
consideravelmente a PIC, causando mais danos cerebrais.
Como você viu, a avaliação do paciente crítico é bastante complexa, e deve

envolver vários aspectos, mesmo que seja um paciente com comprometimento
cardiorrespiratório, pois as condições adversas vão causando – com a
evolução da permanência em um estado crítico – um comprometimento gradual
da maioria dos sistemas, uma vez que todos estão interligados para o bom
funcionamento do organismo.
Lembre-se de que as reservas energéticas estão sendo utilizadas para a

manutenção da vida, e, portanto, a exposição à demandas aumentadas sem
necessidade pode piorar o caso do paciente, como a retirada precoce da
ventilação mecânica. É por isso que o olhar do fisioterapeuta intensivista deve
abranger os diversos aspectos hemodinâmicos, com foco na resolução do
problema o mais rápido possível para minimizar os efeitos deletérios em uma
condição crítica. É por isso que todos esses aspectos relacionados da
avaliação devem fazer parte, constantemente, da rotina do fisioterapeuta e da
equipe multiprofissional, considerando a funcionalidade cardiorrespiratória e
sistêmica.
TEORIA EM PRÁTICA
Reflita sobre a seguinte situação: o fisioterapeuta da unidade de emergência

de um hospital recebe com o médico e a enfermeira o paciente J. K. R., 72
anos, sexo masculino, 1,80m, com história de dispneia intensa, tosse
produtiva e ausculta pulmonar diminuída com sibilos expiratórios em todo
campo pulmonar. Além disso, apesar de estar em ventilação espontânea em
ar ambiente, realiza um esforço respiratório importante, com uso de
musculatura acessória, tiragem de fúrcula e esforço abdominal, em uma
respiração superficial. Os seguintes sinais vitais foram aferidos: PA =
126
155x105mmHg; FC = 122 bpm; FR = 43 ipm; T = 36,7oC, SpO2 = 79%.
Ausculta cardíaca: bulhas rítmicas, taquicárdicas, normofonéticas, sem
sopro, e traçado eletrocardiográfico apresenta taquicardia sinusal. A coleta
da gasometria arterial mostra pH =7,20; PaCO2 = 74; HCO3- = 26, PaO2 = 50
mmHg. Considerando esse caso, quais são os fatores que indicam prejuízo
na função cardiorrespiratória? Quais os índices mais específicos podem ser
calculados com a situação apresentada?
1. O índice de respiração superficial é bastante utilizado na prática clínica

para avaliação da mecânica ventilatória, especialmente como preditivo para
sucesso no desmame da ventilação invasiva. Qual é o valor considerado
como preditivo de de sucesso no desmame?
a) Menor do que 500 rpm/l.
b) Menor do que 405 rpm/l.
c) Menor do que 325 rpm/l.
d) Menor do que 230 rpm/l.
e) Menor do que 105 rpm/l.
2. A complacência pulmonar refere-se à distensibilidade do parênquima

pulmonar e influencia diretamente na mecânica ventilatória. Por isso, é um
parâmetro que deve ser considerado na avaliação de um paciente crítico.
Assinale a alternativa que corresponde à equação correta para o cálculo da
complacência dinâmica em um paciente sob ventilação mecânica em volume
controlado.
a) (Ppico – Pplatô)/ fluxo.
127
b) Vt / (Pplatô – PEEP).
c) Vt / (Ppico – PEEP).
d) PaO2/PAO2.
e) PAO2 – PaO2.
3. Para o bom funcionamento cerebral, com a recepção de estímulos,

integração das informações e emissão de uma resposta, é necessário que o
ambiente esteja adequado. Por isso, as pressões intracranianas devem estar
equilibradas. Assinale a alternativa que mostra o valor de normalidade da
pressão intracraniana em indivíduos adultos saudáveis.
a) Menor do que 10 mmHg.
b) Maior do que 10 mmHg.
c) Entre 15 e 20 mmHg.
d) Maior do que 20 mmHg.
e) Entre 20 e 30 mmHg.
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etria%20arterial.pdf>. Acesso em: 24 mar. 2019.
Gabarito
Questão 1 - Resposta E
Resolução: Um cálculo que pode ser realizado facilmente para avaliação da

mecânica ventilatória é o índice de Tobin ou índice de respiração superficial,
calculado pelo frequência respiratória dividido pelo volume correte (FR/Vt),
sendo o valor de normalidade menor do que 50 rpm/l e valores inferiores a 105
rpm/l são preditivos de sucesso no desmame da ventilação mecânica.
Questão 2 - Resposta C
Resolução: A complacência dinâmica refere-se à soma da pressão estática de

retração elástica e componentes resistivo e viscoelástico, sendo calculada em
um paciente em ventilação mecânica pela equação: Cdin = Vt / (Ppico –
PEEP).
Questão 3 - Resposta: A
131
Resolução: O valor de normalidade para indivíduos adultos da PIC é menor
que 10mmHg, sendo que valores acima de 20 mmHg que persiste por mais de
20 minutos é considerada hipertensão intracraniana.
132

Avaliação Do Paciente Na Vigência de Patologias Cardiológicas E - Ou Respiratórias

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WBA0679_v1.

AVALIAÇÃO DO PACIENTE NA VIGÊNCIA DE

Vice-Presidente de Pós-Graduação e Educação Continuada

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Santos, Júlia Gianjoppe

1. Fisioterapia cardiorrespiratória. 2. Doenças

Apresentação da disciplina ................................................................................ 4

Esta disciplina foi elaborada com o objetivo de elucidar os aspectos a serem

O importante é que o fisioterapeuta saiba identificar os fatores associados à

• Compreender os aspectos gerais envolvidos na avaliação em

• Entender sobre exame físico e os principais testes específicos

• Conhecer os principais exames complementares disponíveis para a

• Diagnóstico clínico: realizado pelo médico, normalmente, aquele que

1.2 Exame físico

• Coleta de dados antropométricos: a avaliação de peso, altura, Índice de

A interpretação dos valores de PA em repouso, de acordo com American

Tabela 1 – Classificação da pressão arterial

Pressão arterial PAS PAD

Normal < 120mmHg < 80 mmHg

Elevada 120 – 129 mmHg < 80 mmHg

Hipertensão Grau 1 130 – 139 mmHg 80 -89 mmHg

Hipertensão Grau 2 >140 mmHg >90 mmHg

Fonte: adaptado de ACC/AHA, 2018.

• Frequência Cardíaca (FC): representa o número de contrações cardíacas

É o exame de ausculta da região torácica por meio de um estetoscópio, a fim

• Ausculta pulmonar: realizada para verificar a presença de som

Figura 1 – Áreas cardíacas auscutatórias

Fonte: Pazim-Filho, 2004, p.211.

• Mobilidade Tóracoabdominal: a inspeção de como está a

1.3 Testes específicos

• Força Muscular Respiratória: é avaliada a força dos músculos

1.4 Exames complementares

PARA SABER MAIS

Mais informações sobre a interpretação da gasometria arterial, é interessante

FURONI, R.M. Distúrbios do equilíbrio ácido-básico. Rev. Fac. Ciênc. Méd.

Reflita sobre a seguinte situação: você é um fisioterapeuta, que está

1. Para uma avaliação cardiorrespiratória efetiva, a aferição dos sinais vitais

a) É o reflexo da pressão sanguínea das paredes das artérias, durante a

b) Representa o número de contrações cardíacas, que ocorrem por minuto,

d) Representa a quantidade de oxigênio que está sendo transportada no

e) É uma ação reflexa como defesa do organismo para expulsar secreções

2. Durante a realização de um exercício físico, alguns sintomas devem ser

3. Alguns exames laboratoriais e de imagens são auxiliares para o

CARVALHO, V.O., SOUZA, G.E.C. O estetoscópio e os sons pulmonares:

MACHADO, M.G.R. Bases da fisioterapia respiratória – Terapia intensiva e

PAZIN-FILHO, A.; SCHMIDT, A.; MACIEL, B.C. Ausculta cardíaca: bases

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. III Diretrizes da Sociedade

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretrizes para Avaliação e

SUEHARA, L.Y.; SIMONE, K.; MAIA, M. Avaliação do envelhecimento facial

Resolução: Frequência Cardíaca (FC) representa o número de contrações

Resolução: a cianose refere-se à coloração azulada da pele, mais

Resolução: a gasometria arterial refere-se à análise das concentrações de

• Compreender os principais aspectos avaliativos em pacientes com

• Entender o mecanismo de ação presente nas principais patologias

• Associar os sinais e sintomas clínicos das principais patologias

As patologias que envolvem o sistema cardiovascular apresentam uma

Considerando o papel dos profissionais de Saúde para a prevenção e cuidado

Embora as doenças cardiovasculares, em um aspecto geral, provoquem efeitos

2. Doenças que afetam o músculo cardíaco

2.1 Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

Uma das patologias cardíacas de alta prevalência, na população mundial, é o

Figura 1 – Infarto agudo do miocárdio

Fonte: adaptado de tudmeak/iStock.com.