Artigo GESTÃO PREVENTIVA - PARTE 3

Por Washington Barbosa, Assed N. Haddad e Mario Cesar Vidal

CONSTRUÇÃO
SOCIOTÉCNICA

Fotos: Shutterstock
DOS RISCOS
Avaliação dos eventos negativos com sucesso, mas logo depois disso a energia externa foi
maiores do Challenger, Fukushima perdida porque a linha elétrica estava em curto, o painel
e Porto de Beirute elétrico e o transformador quebraram, e uma torre de
transmissão de energia foi derrubada pelo terremoto.

N esta terceira e última parte da série “Construção

Sociotécnica dos Riscos” vamos abordar os
acidentes de Fukushima, Challenger e Porto de
Após a interrupção do fornecimento de energia
elétrica externa, os geradores a diesel de reserva de
emergência foram acionados com sucesso, mas, aproxi-
Beirute. Com esse trabalho ressaltamos que pudemos madamente, 50 minutos após o terremoto, o tsunami
desvendar porque eventos negativos maiores e fatais
acontecem e são referências para a evolução das
análises nos ambientes de trabalho. Confira!

Acidente Nuclear em Fukushima

Esta ocorrência foi um desastre nuclear ocorrido
na Usina Nuclear de Fukushima, no Japão, em 11 de
março de 2011, causado pelo derretimento de três
dos seis reatores nucleares da usina. Um terremoto
de 9,0 MW ocorreu às 14h46 da sexta-feira, 11 de
março de 2011, com epicentro perto de Honshu, a
Foto: El País

maior ilha do Japão.

Segundo Hollnaghel (2013), imediatamente após o
terremoto, todos os reatores nucleares em operação
na usina de Fukushima, três dos seis, foram desligados Figura 1. Acidente nuclear em Fukushima

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Reprodução/nasa
Figura 2. Explosão do Challenger
atingiu a unidade, com a onda atingindo 14 a 15 metros
no perímetro da usina, as ondas quebraram a parede
de dez metros da planta. Como os geradores de backup
de emergência estavam localizados no subsolo, eles
foram inundados com água do mar e equipamentos
elétricos, bombas e tanques de combustível foram
lavados ou danificados, como resultado, a usina sofreu
uma perda total de energia elétrica.
A consequência imediata desta perda de energia
foi o derretimento do núcleo dos reatores 1, 2 e 3,
que por consequência causou a liberação maciça de
materiais radioativos no meio ambiente. Em poucos
dias, os prédios dos reatores 1, 3 e 4 explodiram porque
o hidrogênio produzido dentro dos vasos de pressão
vazou para dentro dos prédios causando a explosão.
A usina começou a liberar quantidades significativas
de material radioativo em 12 de março, tornando-se o
maior desastre deste tipo desde o acidente nuclear de
Chernobyl. A área foi contaminada pela presença de
material radioativo lançado sobre ela e tal exposição
fez com que o local fosse continuamente atingido.
A Comissão de Investigação Independente do
Acidente Nuclear de Fukushima determinou que o
desastre nuclear foi "artificial" e que suas causas diretas
eram todas previsíveis. O relatório também descobriu
que a usina foi incapaz de resistir ao terremoto e ao
tsunami. Dois funcionários da Tokyo Electric Power
Company morreram devido aos ferimentos causados​​
pelo terremoto e outros seis receberam exposição à
radiação acima do limite aceitável por toda a vida.
Um programa contínuo de limpeza intensiva para
descontaminar as áreas afetadas e desmantelar a
usina levará de 30 a 40 anos. Uma barreira no solo,
construída na tentativa de evitar mais contaminação
das águas subterrâneas, diminuiu a quantidade de
água contaminada coletada. Em agosto de 2013, no
entanto, uma enorme quantidade de água radioativa
foi detectada. Houve vazamentos contínuos de água
contaminada na usina e alguns no mar. Os trabalhado-
res da fábrica estão tentando reduzir os vazamentos
por meio de algumas medidas, como a construção
de paredes químicas no subsolo, mas ainda não
melhoraram significativamente a situação.
Caso Challenger
Em 1986, 73 segundos após seu lançamento, o
ônibus espacial Challenger explodiu, foi o primeiro
acidente do programa de ônibus espaciais da NASA, e
todos os sete astronautas morreram. (Vaughan, 1996;
REASON, 1997, 2016).
Após seis atrasos e com o alerta de que a temperatura
estava abaixo do ideal para o lançamento, o qual foi
feito pelos engenheiros da missão, e que essas baixas
temperaturas poderiam causar um acidente, a NASA
decidiu lançar o Challenger.
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 Artigo GESTÃO PREVENTIVA - PARTE 3
Figura 3. Explosão no Porto de Beirute (elaboração própria)
Os O-rings dos foguetes do ônibus espacial
expandem e contraem conforme a temperatura varia,
e no dia do acidente, a temperatura no Centro Espacial
da NASA estava abaixo de zero, fazendo com que os
anéis se contraíssem, e com essa contração, houve
um vazamento de combustível dos foguetes, que ao
encontrar uma fonte de calor, provocou a explosão.
A questão da segurança do O-ring remonta a
1977, quando os engenheiros do Marshall Space Flight
Center relataram repetidamente ao gerente de projeto
do Solid Rocket Booster (SRB), George Hardy, que o
design dos o-rings fornecidos por Morton Thiokol era
inaceitável. Hardy nunca encaminhou esses ternos para
Thiokol, e os anéis de vedação foram aceitos em 1980.
Ainda assim, na fase de projeto do ônibus
espacial, McDonnell Douglas relatou que uma
“queimadura” perto do tanque de combustível
resultaria em uma falha que impossibilitaria o
aborto da missão. Os anéis de vedação foram clas-
sificados como Criticidade 1, o que significa que sua
falha resultaria na destruição da espaçonave.
Evidências de séria erosão dos anéis de vedação foram
verificadas já na segunda missão do ônibus espacial, com
a espaçonave Columbia, pelo Marshall Center. Porém,
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contrariando as normas da NASA, o Marshall Center
não comunicou o fato à Alta Administração da NASA,
mantendo o problema circunscrito à sua área técnica.
Em 1985, convencidos do potencial catastrófico
do problema, Marshall Center e Thiokol começaram a
redesenhar os o-rings, mas não solicitaram a suspensão
dos voos ou o uso de o-rings. Eles trataram o problema
como um risco aceitável.
A administração de Thiokol inicialmente apoiou a
recomendação de seus engenheiros de adiar a partida
do Challenger, mas em uma conversa por telefone
com um gerente da NASA, este disse: "Pelo amor de
Deus, Thiokol, quando você quer que o Challenger
seja lançado? Em abril?" (NPR, 2016). Os argumentos
da NASA aparentemente seriam que, se um o-ring
falhasse, haveria um segundo o-ring. No entanto,
os próprios padrões da NASA definiram que para
componentes de criticalidade 1, o segundo elemento
deveria ser redundância em caso de falhas imprevi-
síveis, e não como um backup do elemento primário.
Explosão no Porto de Beirute
No dia 4 de agosto de 2020, por volta das 18h08,
ocorreu uma explosão na região portuária de Beirute,
capital do Líbano, resultando em mais de 200 mortes
e mais de 6 mil feridos. Horas depois do ocorrido, o
noticiário já informava que a catástrofe havia ocorrido
no Armazém 12, onde estavam armazenadas 2.750
toneladas de nitrato de amônio puro.
Na explosão do Porto de Beirute, as autoridades
libanesas foram informadas do risco de estocar as
2,7 toneladas de Nitrato de Amônio, não tendo
sido tomadas as providências necessárias para a
transferência desse material para um local de armaze-
namento adequado que pudesse evitar essa tragédia.
(Human Rights Watch, 2021)
De 2014 a 2020, foram apresentados documentos
às autoridades do Porto de Beirute, ao Primeiro
Ministro e ao Presidente do Líbano, evidenciando o
fator organizacional como precursor desta grande,
que completou três anos em 04/08/2023.
O armazenamento de nitrato de amônio, sem
a devida segurança portuária por anos, foi o que
provocou a explosão.
Nenhum membro do governo foi ainda penalizado
pela explosão.
A ONG Human Rights Watch (2021) acusa as
autoridades libanesas de negligência criminosa. Em
um relatório de 126 páginas, a entidade documentou as
inúmeras violações de políticos e órgãos de segurança
do país na gestão desse depósito de materiais perigosos.
Discussão
Parametrização e Destaques, Baseados no Proactive
Safety Framework, nos Case Studies. No caso de
Fukushima, as autoridades responsáveis pela usina
estavam cientes da possibilidade de ondas maiores do
que as projetadas para conter o alagamento da usina
por ondas de tsunami. Um estudo histórico revelou que
um grande tsunami ocorreu em meados do século IX,
estimado em 869 dC e que um pesquisador fez uma
forte recomendação para reformar a usina em 2006, mas
a recomendação foi recusada com base no fato de que o
tsunami foi hipotético e porque as evidências alegadas
não foram aceitas por especialistas da indústria nuclear.
As recomendações do relatório da AIEA (2015)
incluíram algumas que abordam especificamente a
questão do excesso de confiança:
A avaliação dos perigos naturais deve ser
suficientemente conservadora. A consideração prin-
cipalmente de dados históricos ao estabelecer a base
do projeto de usinas nucleares não é suficiente para
caracterizar os riscos de desastres naturais extremos.
Mesmo quando dados abrangentes estão disponíveis,
devido a períodos de observação relativamente
curtos, grandes incertezas permanecem na previsão
de desastres naturais.
A segurança das usinas nucleares precisa ser
reavaliada periodicamente para considerar os avanços
do conhecimento, e as ações corretivas ou com-
pensatórias necessárias devem ser implementadas
prontamente.
Os programas de experiência operacional
precisam incluir experiência de fontes nacionais e inter-
nacionais. As melhorias de segurança, identificadas
por meio de programas de experiência operacional,
precisam ser implementadas prontamente. O uso da
experiência operacional precisa ser avaliado periodi-
camente e de forma independente.
Em relação à abordagem sociotécnica
estruturada, destaca-se:
As pressões econômicas em relação à necessidade
de altos investimentos para adequação da altura das
paredes podem ter sido uma variável de destaque para
esta e outras adequações.
Em relação à gestão dinâmica
da segurança, destaca-se:
A recomendação de ajustar a altura do muro foi
feita, mas faltou planejamento e execução de ações
para resolver esse problema.
No caso do Challenger, a pressão exercida sobre a
NASA pela sociedade e pelo governo, de 24 lançamentos
por ano, não se concretizou, pois não chegaram a cinco
por ano. Para garantir que seu orçamento bilionário
fosse mantido, e talvez aumentado porque, apesar de
reutilizável, a manutenção do ônibus espacial custava
milhões de dólares a cada lançamento, questões pre-
ponderantes para a decisão errônea de autorizar o
lançamento do ônibus espacial. Nave espacial.
Após o acidente, a NASA foi impedida de fazer
novas missões, enquanto realizava estudos de
segurança e adaptações. Demorou três anos para que
um novo lançamento fosse feito, e apenas 22 anos
depois, mandou um civil ao espaço, não por acaso,
mas outro professor.
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 Artigo GESTÃO PREVENTIVA
Em relação à abordagem sociotécnica
estruturada, destaca-se:
As pressões sociais e econômicas exercidas sobre
a NASA podem ter sido uma variável de destaque para
a efetiva decisão de lançar o foguete.
Em relação à gestão dinâmica da segurança,
destaca-se:
O alerta foi dado pelos engenheiros do foguete,
mas não foi aceito em decisão da Diretoria da NASA e
da empresa de foguetes.
No caso da explosão do Porto de Beirute, as
autoridades libanesas não conseguiram reconhecer
o risco e transferir o nitrato de amônio para um
depósito adequado.
Em todo o mundo, começaram a aparecer vários
números, incluindo grandes quantidades do mesmo
fertilizante agrícola que detonou em Beirute: em
Dakar, as autoridades encontraram 3.000 toneladas
de nitrato de amônio em armazéns, em Chennai,
funcionários do porto admitiram que estavam
armazenando 800 toneladas do produto químico de
forma insegura , as autoridades romenas descobriram
quase 9.000 toneladas, incluindo 5.000 toneladas em
um único depósito. A prevenção de desastres não é
apenas impedir que os distribuidores armazenem e
transportem indevidamente grandes quantidades
de mercadorias perigosas, é importante verificar
várias questões, como supervisão, comunicação e
manutenção preventiva.
Em relação à abordagem sociotécnica
estruturada, destaca-se:
A desorganização política e gerencial pode
ter sido uma variável de destaque, devido à não
efetividade do armazenamento adequado do Nitrato
de Amônio.
Em relação à gestão dinâmica da segurança,
destaca-se:
O alerta foi feito às autoridades, mas não foram
feitos os devidos ajustes.
Conclusões
A partir dos casos apresentados de eventos
negativos graves e fatais, e das proposições elencadas
neste artigo, sugere-se que as avaliações de risco
tradicionais precisam ser reavaliadas. A avaliação das
pressões exógenas e endógenas sobre as organizações,
o sistema sócio-técnico estruturado, a gestão dinâmica
da segurança e a visão sistêmica da segurança nos
forneceram uma maneira de identificar os fatores que
contribuem para esses acidentes graves. Nesse sentido,
é um complemento às avaliações de risco tradicionais.
Na gestão de riscos, é importante utilizar o
princípio da precaução e medidas conservadoras,
e na dúvida, reavaliar e utilizar a opinião de espe-
cialistas, para evitar os acidentes graves que foram
descritos nos casos apresentados neste artigo. Uma
tomada de decisão que priorize o processo produtivo,
o cumprimento de metas e questões financeiras, e
coloque a Segurança em segundo plano, pode levar
a eventos negativos maiores e mais fatais.
São propostos esses dois princípios de Segurança
Proativa, Riscos e Emergências: Foco no Sistema
Sociotécnico Estruturado e não no Erro Humano e
Foco na Dinâmica de Segurança Proativa e não no Erro
Humano. Esses princípios complementam as avaliações
de risco tradicionais e podem nos fornecer bases
de análise para prevenir e minimizar esses eventos
negativos graves e fatais.
WASHINGTON BARBOSA
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de
Janeiro; Programa de Engenharia de
Produção, Universidade do Rio de
Janeiro
ASSED N. HADDAD
Programa de Engenharia Ambiental,
Universidade Federal do Rio de
Janeiro
MARIO CESAR VIDAL
Programa de Engenharia de
Produção, Universidade Federal do
Rio de Janeiro
Autor para correspondência:
washington.fiocruz@gmail.com
Acessar as referências em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/03/
artigo-aprovado-na-revista-jracr.html