Parcelas nº xx e xx/2023

NOME DA ENTIDADE
MODALIDADE

São José, XX de mês de XXXX.

NOME DA ENTIDADE
CNPJ nº CNPJ DA ENTIDADE
Ofício nº XX/2023
São José, XX de mês de XXXX.

Ao Senhor,

Cleber Fabiano Goulart

Secretário Municipal de Esporte e Lazer
Rua Acioni Souza Filho, s/n
Praia Comprida- São José
CEP: 88.104-040

Assunto: Envio das Prestações de Contas referente ao Bimestre XXX-XXXX

Senhor Secretário,

Cumprimentando-o cordialmente, vimos pelo presente encaminhar a Prestação de Contas,

em conformidade com a Cláusula Décima Primeira do Termo de Colaboração de Rendimento nº
XXX/SEMEL/2023, referente ao recebimento dos valores de R$ XXXX,XX (valor por extenso) e de R$
XXXX,XX (valor por extenso) correspondente as parcelas XX e XX.

Sendo o que tínhamos para o momento, aproveitamos para renovar votos de consideração
e apreço.

Atenciosamente,

____________________________________________

NOME DO PRESIDENTE DA ENTIDADE

 RELATÓRIO DE EXECUÇÃO DO OBJETO
NOME DA ENTIDADE
N° do Termo: XX/2023/SEMEL
Executado Meses: XXX/XXX Valor Recebido no Bimestre: XXXX,XX
Dados Bancários: Banco: XXX Conta: XXXXX-X Agência: XXXX Op. XX

1- OBJETO DO TERMO:

2- METAS PROPOSTAS:

3- DESCRIÇÃO DO OBJETO DE PARCERIA:

4- RESULTADOS DA PARCERIA:

5- CONCLUSÃO:

São José, XX de XXXXXX de 2023

____________________________________________

NOME DO PRESIDENTE DA ENTIDADE

 RELATÓRIO DE EXECUÇÃO FÍSICO-FINANCEIRO
NOME DA ENTIDADE PERÍODO:
Vlr Vlr
Ação ou Evento Mês Descrição programado executado

TOTAL: R$ 0,00
Aprovação dos Ordenadores de Despesas em: São José, XX de XXXXXX de 2023.

___________________________________ ___________________________________
NOME DO PRESIDENTE DA ENTIDADE NOME DO RESPONSÁVEL FINANCEIRO/CONTADOR
Presidente Responsável Financeiro/Contador

RESERVADO À SEMEL:
1ª Análise: Documentação Completa ( ) Documentação Incompleta ( )
Documentos Faltantes:

Notificação Enviada nª: Data: Prazo:

2ª Análise Documentação Completa ( ) Documentação Incompleta ( )
Documentos Faltantes:

Notificação Enviada nª: Data: Prazo:

Análise Final: Documentação Completa ( ) Documentação Incompleta ( )
Parecer Financeiro Final:
Responsável Financeiro da SEMEL:
São José, de de 2023.

Parecer Secretaria:
Secretário da SEMEL:
São José, de de 2023.
 RELATÓRIO DE EXECUÇÃO DE RECEITA E DESPESA
NOME DA ENTIDADE
PERÍODO:
Banco: XXX Agência: XXXX Conta: XXXXXXX Operação: XXX

RECEITA DESPESA
Recursos Recebidos da SEMEL no Período: Conforme Orçamento Analítico do Plano de Trabalho
R$ XX.XXX,XX Saldo
Valor Valor Total Bancári
Código Item Unitário Despesa o

Saldo SEMEL Remanescente (Mês Anterior) em Conta

Corrente:

R$ XX.XXX,XX

Saldo SEMEL em Aplicação (coloque somente o valor

que sobrou, sem valor de rendimento da aplicação):

R$ XX.XXX,XX

TOTAL DE RECEITA/CRÉDITO NO PERÍODO: TOTAL DE DESPESA/DÉBITO NO PERÍODO:

R$ XX.XXX,XX R$ XX.XXX,XX

DESPESAS BANCARIAS

TOTAL CRÉDITO PARA DESPESAS BANCÁRIAS TOTAL DE DÉBITO COM DESPESAS BANCÁRIAS

Valor Mês Anterior: Data Tipo Despesa Valor

R$ XX.XXX,XX

Valor Mês Atual:

R$ XX.XXX,XX
Valor Total para Despesa Bancária:

R$ XX.XXX,XX Despesa Total no Período: R$ XX.XXX,XX

Saldo para Despesa Bancaria Próximo Período: R$ XX.XXX,XX

Saldo em Conta de Aplicação no Último Dia do Período: R$ XX.XXX,XX

Saldo em Conta Corrente no Último Dia do Período: R$ XX.XXX,XX

Valor do Rendimento da Aplicação no Período: R$ XX.XXX,XX

Valor Total do Rendimento da Aplicação no Período: R$ XX.XXX,XX

Aprovação dos Ordenadores de Despesas em: São José, XX de XXXXXX de XXXX.

___________________________________ ___________________________________
NOME DO PRESIDENTE DA ENTIDADE NOME DO RESPONSÁVEL FINANCEIRO/CONTADOR
Presidente Responsável Financeiro/Contador
 SANTA CATARINA
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ TC 28
Balancete de prestação de contas de Recursos Antecipados
Unidade Concedente: PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ
Endereço: Acioni Souza Filho, n° 01 CEP: 88.103-790
Ordenador da Despesa: ORVINO COELHO D ÁVILA
Entidade Beneficiada: NOME DA ENTIDADE
CNPJ nº: CNPJ DA ENTIDADE
Endereço: ENDEREÇO DA ENTIDADE CEP: XX.XXX-XXX
Responsável: NOME DO PRESIDENTE DA Doc. Resp.: CPF/RG
ENTIDADE Data Emp.: XX/XX/XXXX
Nota Empenho Num.: NÚMERO EMPENHO
Valor total do empenho: R$ XX.XXX,XX
Valor total das parcelas: R$ XX.XXX,XX e R$ XX.XXX,XX.
Atividade/Ação: 2404 – MANUTENÇÃO DO DESPORTO DE RENDIMENTO
Elemento: 3335000000000000000 - Transferências a instituições privadas s/ fins lucrativos
Vínculo: 150070000000 - Recursos não vinculados de Impostos

HISTÓRICO DA FINALIDADE
Pela transferência de recursos financeiros, referente as parcelas XX e XX no valor total de
R$ XX.XXX,XX (valor por extenso) do Termo de Colaboração nº XX/2023/SEMEL para atendimento
do Programa de Desporto de Rendimento da Secretaria Municipal de Esporte e Lazer de São José,
conforme Plano de Trabalho, com base na Lei nº 13.019/2014 e Decreto nº 8623/2017.

RELATÓRIO DE PAGAMENTOS EFETUADOS

NOME DA ENTIDADE PERÍODO:
Banco: XXX Agência: XXXX Conta: XXXXXXX Operação: XXX
Data
Nº NF: Data NF: Credor: CNPJ/CPF: Valor
Pagamento

TOTAL:
 Atestamos para efeitos legais que o recurso transferido pela Prefeitura Municipal de São
José foi integralmente aplicado conforme demonstrado na tabela do TC28.

NOME DO PRESIDENTE PRESIDENTE ___________________________________

NOME RESPONSÁVEL FINANCEIRO TESOUREIRO _________________________________

REPRESENTANTE DO CONSELHO FISCAL CONSELHO FISCAL _____________________________

São José, XX de XXXXXX de 2023

NOTAS FISCAIS
COM COMPROVANTES DE
PAGAMENTOS
ESTADO DE SANTA CATARINA
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ
CONCILIAÇÃO BANCÁRIA

(1) NOME DA ENTIDADE: (2) Termo de Colaboração nº (4) Período:

(3) Parcelas nº
(5) Fonte do Recurso (6) Agente Financeiro (7) Agência (8) Conta Bancária

(9) Data (10) Histórico (11) Valor

(10.1) Saldo bancário, conforme extrato em XX/XX/XXXX
(10.2) Menos valores recebidos e não contabilizados
(10.3) Mais valores pagos e não contabilizados
(10.4) Mais valores de despesa debitados e não contabilizados
(10.5) Menos valores creditados e não contabilizados
(10.6) Menos valores de documentos emitidos e não compensados
no período
(10.7) Saldo do Demonstrativo da Execução da Receita e Despesa
(12) Local e Data (13) Responsável pela elaboração (14) Executor

São José, XX de XXXX

de 2023
NOME DO RESPONSÁVEL NOME DO EXECUTOR
CARGO CARGO

ANEXO: Cópias dos extratos bancários da contracorrente, da conta poupança e da conta de

aplicação financeira, abrangendo o período acima referenciado.

(15) Relacionar os documentos cujos valores compõem a Conciliação Bancária

10.2) Valores Recebidos e não Contabilizados

Documento nº Data Valor
(10.3) Valores Pagos e não Contabilizados
Documento nº Data Favorecido Valor

(10.4) Valores de despesas debitados e não Contabilizados

Documento nº Data Favorecido Valor

(10.5) Valores Creditados e não Contabilizados

Documento nº Data Valor

(10.6) Valores de documentos emitidos e não Compensados

Documento nº Data Favorecido Valor
 EXTRATOS
BANCÁRIOS
COMPROVANTES DE
RECOLHIMENTO DE
RECURSOS NÃO
UTILIZADOS
NOME DA ENTIDADE
CNPJ nº CNPJ DA ENTIDADE

São José, XX de XXXX de XXXX.

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

Declaro para todos os efeitos legais, que os recursos transferidos referente as Parcelas XX
e XX nos valores de R$ XXXX,XX (valor por extenso) e de R$ XXXX,XX (valor por extenso) pela
Prefeitura Municipal de São José, estão sendo integralmente aplicados conforme o objeto do
Plano Trabalho.

O que declaro é expressão da verdade.

Atenciosamente,

____________________________________________
NOME DO PRESIDENTE DA ENTIDADE
Presidente
 TC 29
SANTA CATARINA
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ

Unidade Concedente: PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ

Endereço: Acioni Souza Filho, n° 01 CEP: 88.103-790
Ordenador da Despesa: ORVINO COELHO D ÁVILA
Entidade Beneficiada: NOME DA ENTIDADE
Endereço: ENDEREÇO DA ENTIDADE CEP: XX.XXX-XXX
Responsável: NOME DO PRESIDENTE DA ENTIDADE Doc. Resp.: CPF/RG
Nota Empenho Num.: NÚMERO EMPENHO Data Emp.: XX/XX/XXXX
Valor total do empenho: R$ XX.XXX,XX
Atividade/Ação: 2404 – MANUTENÇÃO DO DESPORTO DE RENDIMENTO
Elemento: 3335000000000000000 - Transferências a instituições privadas s/ fins lucrativos
Vínculo: 150070000000 - Recursos não vinculados de Impostos

Declaramos, para todos os efeitos legais, que a importância supramencionada das

parcelas XX e XX nos valores de R$ XX.XXX, XX e R$ XX.XXX, XX, respectivamente, foi recebida por
esta entidade e aplicada em seu benefício e no atendimento de seus objetivos.

________________________________________________________________________________

SÃO JOSÉ, XX DE XXXX DE XXXX.

NOME DO PRESIDENTE PRESIDENTE ___________________________________

NOME RESPONSÁVEL FINANCEIRO TESOUREIRO _________________________________

REPRESENTANTE DO CONSELHO FISCAL CONSELHO FISCAL _____________________________

NOME DA ENTIDADE
CNPJ nº CNPJ DA ENTIDADE

São José, XX de XXXX de XXXX.

PARECER DO CONSELHO FISCAL

Nós abaixo firmados, membros do Conselho Fiscal da NOME DA ENTIDADE, tendo

examinado a presente Prestação de Contas correspondente as parcelas XX e XX, valores de R$
XXXX,XX (valor por extenso) e de R$ XXXX,XX (valor por extenso) e os documentos aqui
apresentados, declaramos e confirmamos a exatidão dos mesmos julgando-os em ordem e em
condições de serem aprovados.

___________________________________
NOME DO PRESIDENTE DO CONSELHO FISCAL
Presidente Do Conselho Fiscal

___________________________________ ___________________________________
NOME DO 1º CONSELHEIRO NOME DO 2º CONSELHEIRO
1º Conselheiro 2º Conselheiro
 CERTIDÕES
NEGATIVAS DE
DÉBITOS
(CND)
 ANEXOS

-FOTOGRAFIAS
(SE HOUVER)