.

-
• '
'
~~

41f•
••
•
 - -----

Bacteriologia A
R

Basica T
E
 ,.

Classifica~ao dos SeGes Vivos e

Abrangencia da Microbiologia
F/avio Alterthum
- )

A partir da descoberta e do inicio dos estudos dos mi-
croorganismos, ficou claro que a divisao dos seres vivos em
dois reinos, animal e vegetal, era insuficiente. 0 zo6logo E.H.
Haeckel, em 1866, sugeriu a criac;ao de urn terceiro reino, de-
nominado Protista, englobando as bacterias, algas, os fungos
e protozoarios. Esta classificas:ao mostrou-se satisfat6ria ate
que estudos mais avans:ados sobre ultra-estrutura celular
demonstraram duas categorias de celulas: as procari6ticas e
as eucari6ticas. Na ptimeira, o equivalente nuclear represen-
tado por urn unico cromossomo nao e circundado pela mem-
brana nuclear e, nas eucari6ticas, 0 nucleo e limitado pela
membrana nuclear apresentando no seu interior varios cro-
mossomos. Assim, em 1969, R.H. Wittaker propos a expansao
da classificas:ao, sugerida por Haeckel, baseado nao s6 na
organizas:ao celular, mas tambem na forma de obter energia e
alimento: Reino Plantae; Reino Animalia; Reino Fungi; F.eino
Protista (rnicroalgas e protozoarios), e Reino Monera (bacte-
rias e algas azul-verdes) conforme pode ser visto na Fig. 1.1.
A Tabela 1.1 resume as principais diferens:as entre celulas pr6
e eucari6ticas. Estudando as similaridades e diferencas >
do
RNA ribossomico, C. Woese propos, em 1979, uma nova
classificas:ao_para os seres vivos: s~pra-reino Arquibacteria
(incluindo bactelias metanogenicas, bacterias term6filas, bac-
terias acid6filas e bacterias hal6filas); supra-reino Eubacteria
(incluindo as demais bacterias _e as cianobacterias) e supra-
reino_Eucarioto (incluindo plantas, animais, fungos, protozoa-
n os e algas) (Fig. 1.2).
Qualquer que seja a classificac;ao adotada, a microbiologia
ainda eo ramo da biologia que estuda os seres vivos micros-
c6picos nos seus mais variados aspectos como morfo1ogia,

Tabela -------------~----------~------~~-~~,z--~~
1.1
Principais Diferen~as entre Celulas Procari6fleas e Eucari6ticas

Caracterfsticas Celula Procariotica Celu/a Eucari6tica

Tamanho em media de 1 a 2)lm por 1 a 4Jlm acima de 5mm de largura ou diametr:o

Numero de cromossomos 1, circular mais de 1, linea res
Membrana nuclear ausente presente
Aparelho mit6tico ausente presente
Mitoc6ndrias ausente presenie
Cloroplastos ausente presente em plantas
Aparelho de Golgi ausente present_e
Retfculo endoplasmatico ausente presente
Lisossomos ausente presentes
Ribossomos 70S: distribufdos no eitoplasma 80S, ligados a membrarias
Membrana citoplasmatica sem esteroides com ester6jdes
'
Peptidioglicano presente* ausente

* Ausente em Mycoplasma e arqueobacterias.

\
 \

- -

t:~

1.
Reino
fungi i
Rei no Rei no
Bolores e
plantae animalia
leveduras 1
en
Q)

, (fotossintese) (absor9ao) ~

co
(ingestao) :::J en
Q) co
(.)
(.)
·;:: ·.;::;
::::! ·o
·;:::
0.. co
()) (.)
:::J
Reino protista c:
::::!
Q) 0
ICO
en o-
Algas e protozoarios en co co
N
....
Q)
Q)
:::J
•Q) c
(f) () co
(absoryao, ingestao e fotossintese) Cl)
~

~
0
Q)
Q)
-o
co
-o
t.
><
Reino monera Q)
0.
Bacteria e algas azuis E
0
(.)

PL Q)
-o
(absor9ao, ingestao e totossfntese) en
en
co
Cli en
Q)
.,
(.)

•O z
Q)
.::::
~
·;:::
co co
:::J (.)
0
Formas Virus Q)
(.)
~

0..
estruturas subcelulares c:
ancestrais :::J en
$
macromoh~culas en
Q)
:::J
•Q)
moleculas
~

Q)
()
(f)
atomos

Fig. 1.1 - Classificar;ao e organizar;ao dos seres vivos.

Fungos J I Plantas

Supra-reino
Eubacteria
Supra-rei no
Eucarioto

Supra-reino
Arquibacteria

'

Ancestral

Fig. 1.2 - Cfassificar;ao e origem dos seres vivos propostas par C. Woese, partindo de um ancestral comum.

4
I '
- ----------
fisiologia, reproduc;ao, genetica, taxonomia e tambem a inte-
racao com outros seres e o meio ambiente.
'
~
A microbiologia abrange ainda o estudo das aplicac;oes
industJiais dos microorganismos, embora a tendencia atual e
deixar esta func;ao para a biotecnologia.
Os vfrus, vir6ides e os prions, nao considerados seres vi-
vos, sao microsc6picos e submicrosc6picos, e tambem sao
estudados na microbiologia.
Neste livro, estudaremos as caracteristicas gerais de bac-
terias, fungos e vfrus e suas particularidades quando envol-
vidos ou responsabilizados por molestias.
Tamanho - 0 microsc6pio foi e ainda e, em muitos ca-
sos, o equipamento laboratmial mais utilizado no estudo dos
microorganismos. Ha duas categorias principais de microsc6-
pios empregados: 6ptico e eletronico. Diferem na forma pela
qual se da a ampliac;ao e visualizac;ao do objeto. Na micros-
copia 6ptica, urn sistema de lentes manipula urn feixe de luz
que atravessa o objeto e chega ao olho observador; na mi-
----
croscopia eletronica, a luz e substitufda por urn feixe de ele-
trons e as lentes, por urn sistema de campo magnetico. A rni-
croscopia 6ptica comum aumenta ate duas mil vezes e tern
outros variantes como a microscopia de fase, de campo es-
curo e de fluorescencia. A microscopia eletronica permite urn
aumento de cerca de 400 mil vezes e apresenta variantes
como a de transmissao e a de varredura.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Madigan M T, M artinko JM, Parker .T. Brock Biology of
M icroorganis ms, 9 1h ed. Prentice HaU, Engelwood Cliffs,
2000.
2. Colli er L, Balows A, Sussman M. Topley & Wilson's
Microbiology and Microbial Infections , 9th ed. Arnold,
London, 1999.
3. Salyers AA, Whitt DD. Microbiology, Diversity, Disease and
Environment. Fitzgerald Science Press, Oxford, 2001 .
'·
5
 T
l

'·
Morfologia e Estrutura da Celula Bacteriana

Maria Ligia Carvalhal

Flavia Alterthum

FORMA E ARRANJO melham-se a lan~as, outros tern extremidades arredondadas

As bacterias de interesse medico podem apresentar for-
mas esfericas ou comumente chamadas de cocos, cilindricas
ou bacilos e de espiral (Fig. 2.1 ).
Os cocos sao redondos, mas podem ser ovais, alongados
ou achatados em uma das extremidades. Quando as bacterias
em forma de cocos se dividem, as celulas podem permanecer
un idas umas as outras, surgindo em deconencia cocos aos
pares (diplococos), cadeias (estreptococos) e cachos (esta-
filococos) (Fig. 2.2). Menos freqtientes sao aqueles cocos
que se dividem em dois ou tres pianos e permanecem unidos
em grupos cubicos de oito individuos (sarcina).
Os bacilos, ao contrario dos cocos, s6 se dividem no pla-
no sobre seu eixo menor de tal forma que sao poucos os ar-
ranjos ou agrupamentos: os diplobacilos aparecem aos pares
e estreptobacilos ocorrem em cadeias.- Alguns bacilos asse-
ou entao retas.
Alguns bacilos assemelham-se tanto aos cocos que, por
isso, sao chamados .cocobacilos. Lembramos, porem, que a
maior parte dos bacilos apresenta-se como bacilos isolados.
0 terrno bacilo significa determinada forma, e o termo
Bacillus significa o genero que esta forma tern. Neste caso,
e escrito com letra maiuscula e ern italico, ex.: Bacillus
subtilis, em que Bacillus e o genero e subtilis e a especie.
- Bacterias espiraladas podem ter urn ou mais espirais.
Quando tern o corpo rigido e sao como vfrgulas, sao chama-
das vibri6es, e espirilos quando tern a forma de saca-rolhas.
Ha ainda urn grupo de organismos espiralados, mas de cor-
po flexfvel- os espiroquetas (Fig. 2.1). .
A forma das bacterias e uma caracteristica genetica e ge-
ralmente as bacterias sao monom6rficas, isto e, mantem uma
unica forma. Entretanto, algumas condi96es ambientais e de
cultivo podem fazer com que os organismos apresentem for-.
mas ou ananjos diferentes. Alguns poucos microorganismos
sao pleomorfos.
Uma vez que OS microorganismos sao transparentes, e

...
Q
Cocobacilo
"
Coco
freqtiente o uso de corantes para melhor visualiza9ao da for-
ma e do tipo de arranjo. Os metodos de colora~ao mais em-
pregados em bacteriologia medica sao OS de Gram e de Ziehl-
Bacilo
Neelsen.

~
Q termo Gram origina do nome de Christian Gram, pesqui-
sador dinamarques que, em 1884, desenvolveu, de maneira
Vibriao empirica, o metodo de colora~ao que passou a ter o seu nome
e que permite dividir as bacterias em dois grandes grupos:
Gram-positivos e Gram-negativos.
Espirilo 0 metodo, ou tecnica de Gram, consiste, essencialmente,
Espiroqueta
no tratamento sucessivo de urn esfrega9o bacteriano, fixado
pelo calor, com os seguintes reagentes: cristal violeta, lugo:.
Fig. 2. 1 - Principais formas das bacterias.
a.Jcool e fucsina.

Dip Iococo
(a)
Estreptococo
(b) Tetrade
(c)
Sarcina
{d)
Estafilococo
• A membrana dos procariotos difere quimicamente da
Fig. 2.2 - Formas de agrupamentos dos cocos. (A) Cocos em
pares (diplococos) ou em cadeias (estreptococos), formados por
divisoes em um unico plano. (B) Cocos em tetrades, formadas por
divis6es em dois pianos. (C) Cocos em cubos (sarcina), forma-
dos por divisoes em tres pianos. (D) Cocos em cachos
(estafilococos), formados por divisoes em muitos pianos.
~oda bacteria, quer seja Gram-positiva, quer seja Gram-
negativa, absorve de maneira identica o cristal violeta e o
lugol, adquirindo a cor roxa devido ao complexo formado pe-
Ias duas substancias no citoplasma da celula. Entretanto, ao
serem tratadas pelo alcool, apresentam compmtamentos di-
ferentes: as Gram-positivas nao se deixam descorar pelo al-
cool, enquanto as Gram-negativas o fazem sem qualquer di-
ficuldade. Obviamente. as bacterias Gram-positivas mantem
a cor roxa do cornplexo crista! violeta-lugol, e as Gram-nega-
tivas, q ue o perderam, tornam-se descoradas. Ao receber a
-
-
fucsina, somente as ultimas bacterias se deixam corar, adqui-
r indo a cor avermelhada do cora~te. Assim, quando se exa-
rnina ao microsc6pio urn esfrega90 bacteriano corado pelo
metodo de Gram, as bacterias Gram-positivas se apresentam
de cor roxa e as Gram-negativas, de cor avermelhada.
ESTRUTURAS BACTERlANAS, E SUAS FUN(;OES
A celula bacteriana apresenta vcirias estruturas. Algumas
delas estao presentes apenas em determinadas especies, en-
quanta outras sao essenciais. Estas ultimas sao encontradas
e m todas as bacterias.
A Fig. 2.3 apresenta esquematicamente uma celula bacte-
riana tipica com as principais estruturas externas e internas
amembrana plasmatica.
MEMBRANA ( ITOPLASMATICA
A membrana citoplasmatica bacteriana, tambem chamada
membrana plasmatica, e uma estmtura de aproximadamente
8nm de espessura. Por ser vital para a celula, esta estrutura
forma uma barreira responsavel pela separa~ao do meio inter-
no (citoplasma) e externo da celula (Fig. 2.3).
ESTRUTURA Q ufMICA
Como a maioria das membranas biol6gicas, a membrana
das bacterias e composta de proteinas (60%) imersas em uma
bicarnada fosfolipfdica (40%). As proporc;oes dos componen-
tes sao variaveis, dependendo da especie bacteriana e das
condic;oes de cultivo.
Os acidos graxos dos lipidios sao responsaveis pela con-
dic;ao hidrof6bica da porc;ao interna da membrana enquanto
a parte hidrofflica dos mesmos fica exposta ao meio externo
aquoso (Fig. 2.4). Alem das interac;oes hidrof6bicas e pontes
de hidrogenio, cations como Mg2+ e Ca2+ sao responsaveis
pela manutenc;ao da integridade da membrana.
membrana das celulas eucari6ticas, principalmente pela au-
sencia de ester6is.
fUN<;OES
1. Transporte de Solutos
A membrana plasmatica atua como uma baneira altamen-
te seletiva, impedindo a passagem livre de moleculas e ions,
possibilitando assim a concentrac;ao de metab6litos especi-
ficos dentro da celula (algumas substancias podem estar ate
mil vezes mais concentradas dentro da celula emrela9ao ao
meio externo). Alem disso, a excrec;ao de substancias inuteis
acelula tambem e feita atraves da membrana.
Moleculas hidrofilicas polares como acidos organicos,
aminoacidos e sais minerais nao conseguem passar livremen-
te pela membrana e, por isso, devem ser especificamente
transportadas. Assim, mesmo uma partfcula tao pequena
quanto o fon hidrogenio (H+) nao fl.travessa a barreira passi-
vamente, pois esta sempre na forma hidratada, oconendo em
soluc;ao como o fon H 30 +.
r

Cromossomo

Ffmbria

Ribossomos

lnclusao

\
Flagelo

Capsula ou
camada mucosa
Plasmfdio Parede celular
Membrana celular

Fig. 2.3 - Estruturas de uma celula bacteriana tfpica. Corte longitudinal da celula mostrando as estruturas internas e externas a mem-
brana citoplasmatica.

0 transporte de subsU1ncias atraves da membrana do culas. Por exemplo, existem cruTegadores pru·a o transporte de
mew externo para o mterno e v1ce-versa ocorre com o auxi-
• 0 • ""

arninoacidos aromaticos que nao sao capazes de tr(lnsportar

lio de "prote.fnas de transporte de membrana". Estas podem
ser divididas em duas classes: as protefnas responsaveis
pelo transporte de apenas uma substancia de urn lado para
o outro da membrana "uniport" e as que cruTegam duas subs-
tancias ao mesmo tempo, uma de interesse da celula e outra
necessaria para que ocorra o transporte da primeira- co-
transportadora. Neste ultimo, o transporte das duas substan-
cias pode ocorrer,na mesma direc;ao, "simport", ou em dire-
c;oes opostas, "antiport". A cru·acterfstica mais importante do
transporte mediado por carregadores proteicos e a sua natu-
•
reza altamente especffica. Alguns cru-regadores tern afinida-
de por apenas urn unico tipo de molecula enquanto muitos
Olitros sao capazes de reagir com toda uma classe de mole-
outros aminoacidos.
A maioria das protefnas envolvidas no transporte de so-
lutes est:a localizada ao Iongo da membrana com porc;oes ex- •
postas tanto ao citoplasma como ao meio externo. Por meio
de uma mudanc;a conformacional na proteina, o soluto que se
Iigou a ela do lado externo e liberado para 0 lado interno. 0
mecanisme de transporte que envolve uma prote.fna trans-
portadora e que ocorre sempre a favor de gradiente e deno-
minado difusiio facilitada (exemplo, glicerol).
Os solutes tambem podem ser transportados contra urn
gradiente de concentrac;ao e, neste caso, envolvem gasto de
energia. A energia pode ser proveniente de compostos com
llga£6es fosfato de alta energia como o fosfoenolpiruvato ou

Protefna

Fosfolipfdios

• •

Fig. 2.4 - Representar;ao esquematica da membrana plasmatica de bacterias: moleculas de protefna encontram-se imersas na
bicamada f/uida formada por molecu/as de fosfolipfdios - "Modelo do mosaico flufdo". As superficies interna e externa da membrana
sao hidrofflicas; 0 interior e hidrof6bico.

9
durante rea96es que liberam energia na celula (ver Capftulo
3, Nutri9ao e Metabolismo Bacterianos). Existern basicamen-
te dois mecanismos que envolvem gasto de energia. 0 primei-
ro deles e o transporte ativo, no qual a substancia a ser trans-
portada se liga a urn ou mais carregadores de membrana que a
liberam para dentro da celula. Urn exemplo deste tipo de trans-
porte e o da maltose, em Escherichia coli. A fonte de energia
utilizada neste caso e o ATP. Como, aqui, a substancia nao e
alterada quirnicamente durante o transporte e, conseqiiente-
rnente, sua utiliza~ao nas rea96es celulares nao pode ocorrer
irnediatamente, a sua concentra~ao intracelular pode atingir nf-
veis muitas vezes maiores que o extracelular. Outros a~tkares,
assim como urn grande numero de aminoacidos, acidos orga-
nicos e ions inorgarucos, como sulfato, fosfato e potassio, sa-
bidamente, sao transportados por esse sistema.
0 segundo mecanisme e a transloca9iio de grupo, em
que, ao contrario do transporte ati vo, a substancia e altera-
da quimicamente durante a sua passagem pela membrana
(normalmente ocorre uma fosforila9ao). A9ucares como
glicose, manose e frutose sao fosforilados durante o trans-
porte pelo sistema da fosfotransferase (Fig. 2.5).
A necessidade de urn mecanisme de transporte, envol-
vendo carregadores especfficos e energia em microorganis-
mos, pode ser anabsada da seguinte fo1ma: se a difusao fos-
se 0 unico tipo de transporte disponfvel, a velocidade de en-
trada dos compostos na celula dependeria sempre da diferen-
9a de concentra9ao entre o meio intra e extracelular, de tal for-
ma que os solutos s6 entrariam na celula quando a sua con-
centra~ao no meio fosse maior que a de dentro da celula. Sa-
bemos que esta situa~ao e bastante rara, pois, ao contrario,
os solutos estao quase sempre mais concenu·ados no meio
intracelular em rela9ao ao ambiente. Os mecanismos de trans-
porte ativo e translocaftiO de grupo, desenvolvidos em bac-
terias, permitiram que estas fossem capazes de acumular os
solutos nas concentra96es necessarias, as vezes muito supe-
riores aquelas encontradas no meio externo.
Uma mesma molecula pode ser transportada por transpor-
te ati vo ou por transloca9ao de grupo confo1me a especie
bacteriana. A glicose, por exernplo, entra na celula por trans-
porte ativo em Pseudomonas aeruginosa e pelo sistema da
fosfotransferase em Escherichia coli.
2. Produ~ao de energia por transporte de eletrons e fos-
forila9ao oxidativa
A presen~a dos citocromos e de enzimas da cadeia de trans-
porte de eletrons (ver Capitulo 3, Nutri9ao e Metabolismo Bac-
tetianos) na membrana plasmatica lhe confere urna fun~o ana-

Exterior Membrana Interior

Difusao ·Giicerol Glicerol

facilitada

Uniport

Lactose Lactose
Simport +
H• H•

Transporte
ativo Na• Na•
Antiport

H• H·

®
/ ~ p
Hpr
E II
E II
' Elll
E Ill '~ Hpr ~' ElE l '~ PEP
Translocactao
de grupo Glicose ®
Glicose 6 - ®
..

Fig. 2.5 - Mecanismos de transporte atraves da membrana. Difusao facilitada: entrada de um so/uto (glicerol) para dentro da celula a
favor do gradiente de concentra9ao. Uniport: transporte de um cation para o interior da celula. Simport: entrada simultanea de um soluto
(S) e um proton (H+): Antiport: troca de um cation porum proton. Transloca9ao de grupo: a glicose e fosforilada durante a entrada na
celula pelo sistema fosfotransferase composto pelas enzimas El, Ell, Ell/ e Hpr. 0 produto final do processo e a glicose-6-fosfato (G-
6-P).

10
 loga ada membrana interna das mitocondrias em celulas euca-
(
1
ri6ticas. 0 transporte de eletrons por fotossintese em certas bac-
terias tambem ocorre na membrana citoplasmatica que substitui,
em parte, a fun<;ao dos cloroplastos em algas e plantas.
3. Biossfntese
As enzimas de sfntese dos lipfdios da membranae de va-
rias classes de macromoleculas componentes de outras estru-
turas externas amembrana (peptidioglicano, acidos teic6icos,
lipopolissacarideos e polissacarideos extracelulares) estao li-
gadas a membrana citoplasmatica. Uma vez sintetizadas, es-
tas macromoleculas sao permeadas para o lado externo pelos
canais chamados jun<;6es de Bayer (Fig. 2.6). Estes sao for-
mados por prolongamentos da membrana citoplasmatica que
se unem a membrana extema de bacterias Gram-negativas,
estabelecendo assim urn contato entre o citoplasma eo limi-
te externo da celula.
4. Duplica<;ao do DNA
Algumas das proteinas do complexo de duplica<;ao de
DNA estao localizadas na membrana plasmatica.
, 5. Secre<;ao
A membrana esta envoivida na secre<;ao de enzirnas hidro-
liticas que tern como fun<;ao romper as macromoleculas do
meio fornecendo subunidades que servirao como nutlientes.
Outras macromoleculas, como toxinas, bacte1iocinas, penici-
linases, podem tambem ser secretadas atraves da membrana
plasmatica.
Membrana
externa
Peptfdioglicano - -
Membrana
plasmatica
Fig. 2.6 ~ Jun96es de Bayer. Exemplo de possfvel mecanismo de secre9ao das protefnas que formam a parede das bacterias Gram-
- negativas. As protefnas sao sintetizadas ao nfvel da membrana plasmatica e, atraves das jun96es de Bayer, sao transferidas para o
/ado externo da ce/u/a.
l
j
Mesossomos- A membrana citoplasmatica pode a~:-e­
sentar invagina<;6es multiplas que formam estruturas espec:::t-
lizadas denominadas mesossomos (Fig. 2.3). Existem dois ::-
pos: a) septal, que desempenha importante papel na diYisac
celular, pois, ap6s a duplica<;ao do DNA, ao qual se encon-
tra ligado, atua como o fuso no processo de divisao na ce-
lula eucari6tica, separando os dois cromossomos e conduzin-
do-os para OS p6los da celula. Alem disso, participa tambem
da forma<;ao das paredes transversais; b) lateral, encontrado
em determinadas bacterias, parece ter como fun<;ao concen-
trar enzimas envolvidas no a·ansporte eletronico, conferindo
a celula maior atividade respirat6ria ou fotossintetica (ver
Capitulo _3, Nutri<;ao e Metabolismo Bacterianos).
PAREDE CELULAR
Geralmente, a pressao osm6tica do interior das bacterias
(15 a 20 atmosferas) e muitas vezes superior ado meio ex-
terno, de maneira que a tendencia da celula a intumescer e
grande e, se nao fosse a presen<;a da parede celular, as bac-
terias estourariam. A manuten<;ao da forma bacteriana
(bacilo, coco etc.) e devida a esta estrutura. Alem disso, a
parede desempenha urn papel importante na divisao celulaf
como primer para a sua propria biossintese, dando origem
ao septo que separa as duas novas celulas oriundas da di-
visao celular.
Jun9ao
de Bayer
,
 -

EsrR UTURA Q ufMICA
Como mosrra a Fig. 2.7, as paredes de bacterias Gram-ne-
gativa e Gram-positivas apresentam diferen9as marc(!ntes.
Bacterias Gram-negativas possuem uma parede composta de
vanas camadac; que diferem na sua composi<;ao qufmica e. con-
seqtientemente. e mais complexa que a parede das Gram-p<ri-
tivas que. apesar de rnais espessa, apresenta predominamemen-
te urn unico tipo de macromolecula. 0 conhecimento das dife-
ren<;as entre as paredes de bacterias Gram-positivas e Grarn-
negativas e da mais alta relevancia para o estudo dos mecanis-
mos de a<;ao dos quimioterapicos, de patogenicidade e de ou-
tros tantos assuntos que estarao relacionados diretamen:e C.
composi<;ao quimica e estrutura da parede bacteriana.
Na maioria das bacterias, a parede celular deve a sua ri-
gidez a uma camada composta por uma substancia somente
encontrada em procariotos e que recebe diferentes denomi-
na<;oes como mureina, mucopeptidio, mucocomplexo, pepti-
dioglicano ou glicopeptidio. 0 peptidioglicano representa a
mllior parte da parede das bacterias Gram-positivas, atingin-
do de 15 a 50% da massa seca da celula, ao passo que nas
Gram-negativas nao ultrapassa 5% (Figs. 2.7 A e 2.7B). Tra-
ta- e de uma macromolecula formada por um arcabougo corn-
posto por uma alternancia de N-acetil-glicosamina (NAG) e
acido N-acetilmurfunico (NAM). A este ultimo encontram-se
ligada . covalentemente, cadeias laterais de tetrapeptidios
CLT). A mllior parte dos CLTs e composta de L-alanina, D-
glmamato, mesodiaminopimelato (ou outro aminoacido

Protefna de Ac·co
A superffcie ~ecoco LTA
I ~~ v
/ i~ / )
\
\ ~\ \
--
l
Parede I I
celular
' Peptideoglicano
\
•
I

,, -..........
_)
.....
--
Membrana I.... /

u
i/
J
I'
citoplasmatica
\.._/·
tS ) ~ ;l ) IC IC H
.....
- ...<.~ ] I

B / Protefna
Porina receptora Lipoprotefna LPS

Membrana
externa

Periplasma __ Peptfdeoglicano

,....,.., /"
\'"'
· ~

1/
Membrana
'
\ .J
citoplasmatica
./
'
\.._/ u
Lipfdeo A
LPS

Fig. 2.7 - Representa9ao esquematica das diferen9as estruturais entre as paredes de bacterias Gram-positivas (A) e Gram-negati-
vas (B).

12
 diaminico) e 0-alanina (Fig. 2.8). As CLTs podem-se interligar
diretamente como na maiolia das bacterias Gram-negativas ou
por meio de outros aminoacidos como ocorre nas bacterias
Gram-positivas. 0 arcabou9o e o mesmo na maioria das es-
pecies bacterianas (ver exce9oes na Tabela 1.1), porem a com-
posi9ao dos tetr.apeptidios pode variar parcialmente confor-
me a especie. A liga9ao entre duas CLTs ocorre, na maioria
das vezes, entre o quarto aminoacido de uma e o terceiro
aminoacido da outra, que1, obrigatoriamente, deve ser urn
aminoacido diaminico para que possa ocorrer a liga9ao. 0
numero de interliga9oes entre as CLTs em bactelias Gram-po-
sitivas e bern supelior ao encontrado em bacterias Gram-ne-
gativas. Embora as liga9oes glicosidicas entre NAG e NAM
sejam liga9oes fortes., apenas estas cadeias nao sao capazes
de prover toda a rigidez que esta estrutura proporciona. A
l
total rigidez do peptidiogli<;;ano e atingida quando estas ca-
deias sao interligadas pelos aminoacidos.
A forma da celula e determinada pelo comprimento das
cadeias do peptidioglicano e pela quantidade de interliga9oes
• existentes entre estas cadeias .
Componentes Caracteristicos da Parede das
Bacterias Gram -positivas
l Nas bacterias Gram-positivas, aproximadamente 90% da
I parede sao compostos de peptidioglicano.
\A-lem desta macromolecula, encont.ramos\protefnas e aci-
dos teic6icos que podem representar ate 50% da massa seca
da parede \Fig. 2 .7 A). 0 termo acido teic6ico inclui todos os
polimeros formados por resfduos de glicerol ou ribitol unidos
por liga9oes fosfodiester, sejam eles encontrados na parede,
sejam encontrados na membrana plasmatica da celula. Toda-
via, OS acidos teic6icos tern sido divididos em dois tipos: aci-
\ bicamadas lipidicas, possui 0 interior hidrof6bico devido as
dos teic6icos de pa.rede ligados ao peptidioglicano e acidos
lipoteic6icos (LTA) que, apesar de serem encontrados ao Ion-
go da parede, encontram-se intimamente ligados a fra9a0
lipfdica da membrana plasmatica (Fig. 2.7A).
Suas propriedades sao:
I chamado antigeno-0. Os a91kares que formam a cadeia late-
I a) Facilitar a liga9ao e a·regula9ao da entrada e saida de
cations na celula, gra9as ao grupo fosfato que confere uma
carga negativa a molecula que se encontra voltada para o
lado externo da celula.
b) Regular a atividade das autolisinas durante o proces-
so de divisao celular. Quando uma celula bacteriana se pre-
para para dividir ocorre o crescimento da parede celula.r e en-
zimas denominadas autolisinas atuam sobre o peptidioglica-
, no no sentido de romper seus componentes em pontos es-
pecfficos, permitindo assim a inser9ao de novas subunidades.
Os acidos teic6icos atuam na regula9ao da atividade destas
autolisinas, impedindo que quebras excessivas ocoiTam, pro-
vocando a lise celular.
c) Constituir sitios receptores de bacteri6fagos.
d) Servir de sftio de liga9ao com o epitelio do hospedei-
ro em algumas bacterias patogenicas. Por exemplo, em Strep-
tococcus pyogenes 0 acido 1ipoteic6ico, juntamente com a
protefna M , facilita a liga9ao da bacteria ao receptor da mu-
cosa respirat6ria.
e) Constituir, gra9as asua localiza~... ~2 ... au.a. impor-t.an-
tes antfgenos celulares tornando p os·f··eJ a ic! =m: ~~--;:o
sorol6gica de muitas bacterias Gram-positi'. as.
Componentes Caracteristicos da Parede Ocs
Bacterias Gram-negativas ,
,
, A pa.rede das, bact'erias Gram-negativas e mais complexa.
E formada por uma ou poucas camadas de peptidioglican e
por uma membrana externa. 0 espas;o que separa a membra-
na citoplasmatica da membrana externa e chamado espac;c
periplasl?'tatico (Fig. 2.7B). As caracterfsticas gerais do pep-
tidioglicano foram descritas no item 1, mas e importante des-
tacar que a uniao entre cadeias paralelas de NAG e NAMe
feita diretamerite pelas liga9oes peptidicas entre o terceiro
diaminoacido de uma cadeia e o quarto aminoacido da cadeia
adjacente, tornando-as mais compactas. 0 peptidioglicano
liga-se a membrana externa por uma hpoproteina (ver adian-
te) e esta embebido no gel periplasmatico que contem alta
concentra9ao de enzimas degradadoras e proteinas de trans-
porte. Devido a menor concentra9ao de peptidioglicano, a
parede das bacterias Gram-negativas e mais suscetivel a que-
bras quando comparadas a de bacterias Gram-positivas. Os
acidos teic6icos nao estao presentes ~m bacterias Gram-ne- -
gativas.
Membran·a Externa
Como a maioria das membranas biol6gicas, a membrana
externa das bacterias Gram-negativas e formada por dupla
camada lipidica. Caracteristicamente, possui uma camada in-
terna composta basicamente de fosfolipfdios, e uma externa
contendo lipopolissacarfdeos e proteinas. Como todas as
cadeias de acidos graxos. A parte polissacarfdica externa
constitui urn ambiente hidrofilico (Fig. 2.7B).
,
Lipopolissacarfdeo (LPS) - E constitufdo de urn lipfdio
complexo (lipidio A), ao qual esta ligado urn polissacarideo
ral deste polissacarideo variam de especie para especie e, por
isso, sao responsaveis pelas caracterfsticas antigenicas em
bacterias Gram-negativas. 0 LPS e chamado tambem endoto-
xina, poise t6xico, provocando muitas vezes respostas fisio-
16gicas, como febre em animais, incluindo o homem (Fig.
2.7B).
Proteinas - Como a membrana citoplasmatica, a membra-
na externa das bacterias Grarn-negaj:ivas e urn mosaico flufdo
com urn conjunto de protefnas imersas na matriz lipfdica (Fig.
2.7B). As principais protefnas com fun9oes conhecidas sao:
a) Porinas: protefnas trimericas que formam poros que
propiciam a passagem passiva de solutos.
b) Protefnas da membrana externa (outer membrane
proteins- OMPs): estruturalmente diferentes das porinas,
tambem estao envolvidas no transporte de alguns solutos,
alem de funcionarem como receptores de fimbria sexual (ver
item 4) e de fagos.
c) Lipoprotefnas: proteinas com fun9ao estrutural, cuja
parte proteica esta covalentemente ligada ao peptidioglicano
13
--- ---
 -
e .a parte hpidica imersa na camada interna de fosfolipfdio da
membrana externa, fazendo uma ponte entre os dois compo-
nentes.
A presen<;a da membrana externa em bacterias Gram-ne-
gativas confere caracterfsticas bastante peculiares quando
comparadas com as bacterias Gram-positivas. Assim, a forte
carga positiva proveniente dos polissacarideos localizados na
membrana externa constitui fator importante na evasao des-
tas bacterias a a<;aO de celulas fagocitanas e ao complemen-
to durante a invasao de urn hospedeiro.
Alem disso, a membrana externa constitui uma barreira
adicional a entrada de algumas substancias como antibi6ti-
cos (por exemplo: penicilina), lisozima, detergentes, metais
pesados , sais de bile, enzimas digestivas e alguns cm·antes.
Todavia, a membrana externa nao constitui barreira para to-
das as substancias do meio, visto que nutrientes passam atra-
ves dela para chegar a membrana plasmatica onde serao
transportados para dentro da celula. Esta permeabilidade par-
F cialmente seletiva se deve, sobre tudo , a ex istenci a das
porinas. A passagem de substancias pelos canais formados
por estas protefnas nao e especffica e, ao contrano, e regu-
lada pelo tamanho da substancia.
A existencia da membrana externa confere abacteria uma
barreira hidrof6bica adicional dificultando a penetra<;ao de
algumas substancias. Sabe-se, por exemplo, que algun s an-
tibi6ticos como eritromicina e actinomicina, assim como al-
guns corantes (cristal violeta), metais pesados e sais biliares,
nao penetram na parede das Gram-negativas tao facilmente
quanto o fazem em Gram-pos.iti vas.
Espac;o Periplasmatico (Fig. 2.7B)
Espa<;o compreendido entre as membranas externa e plas-
matica. Alem do peptidioglicano, contem uma serie de enzi-
mas e proteinas, tais como:
a) enzimas hidroliticas (proteases, nucleases, lipases), res-
ponsaveis pela quebra de macromoleculas, as quais a mem-
brana citoplasmatica e impermeavel. Produzem, assim, mole-
culas menores que podem ser transpmtadas para o interior da
celula;
b) enzimas capazes de inativar drogas, tornando a celula
resistente a elas. Ex. beta-lactamase's (inativam penicilina);
c) proteinas transportadoras de solutos que participam do
transporte de substancias para 0 interior das celulas.
Protoplastos e Esferoplastos
A remo<;ao da parede celular bacteriana pode ser conse-
guida com a hidr6lise pela lisozima que rompe as liga<;oes
glicosidicas entre NAG e NAM, ou pelo bloqueio da sfntese
do glicopeptidio com o auxflio de um antibi6tico como a pe-
nicilina (Fig. 2.8).
Em meios isotonicos, esses tratamentos originam os
protoplastos em bacterias Gram-positivas (formas esfericas) e
os esferoplastos em bacterias Gram-negativas (formas esferi-
cas que conservam a membrana externa). Os protoplastos e os
esferoplastos sao interessantes instrumentos para o estudo de
fun<;ao de parede e de engenharia genetica em bacterias.
14
Bacterias com Paredes de Composi~ao Qufmica
Diferente ou sem Parede
a) Arqueobacterias: nao possuem peptidioglicanos tfpi -
cos com acido muramico e D-aminoacidos, caracterfsticos das
eubacterias. Algumas possuem paredes compostas exclusi-
vamente de N-acetilglicosamina e outras apenas de proteinas.
b) micoplasmas: nao possuem parede celular e seu cite-
plasma e limitado apenas por uma bicamada fosfolipfdica as-
sociada a proteinas.
c) Formas L: celulas sem parede originadas de bacterias
Gram-positivas ou Gram-negati vas selecionadas pelo uso de
agentes que destroem a parede (lisozima ou penicilina). Uma
vez isoladas, podem ser estaveis (permanecem sem parede na
ausencia do agente) ou instaveis (quando voltam a sintetizar
a parede).
CAPSULA. CAMADA MUCOSA E CAM
~A...!..::D~A,__S~--
varios procariotos sintetizam polfmeros organicos que
sao depositados para fora da parede e sao chamados subs-
tancias polimericas extracelulares (SPE) (Fig. 2.3).
0 termo capsulae restrito a uma camada que fica ligada
aparede celular como urn revestimento externo de extensao
lirnitada e estrutura definida. No entanto, as SPEs podem for-
mar uma massa amorfa mais dispersa, parcialmente desligada
da celula e chamada, entao, camada mucosa. Ambos os
envo1 t6rios, com raras exce<;oes, sao de natureza polissaca-
rfdica.
A camada S , encontrada sobretudo nas arqueobacterias,
e composta por protefnas ou glicoprotefnas ligadas a parede.
Parece ser responsavel pela sustenta<;ao da celula em bacte-
rias que nao possuem urn peptidioglicano verdadeiro.
Apesar de nao serem essenciais a vida da celula, as subs-
tancias polimericas extracelulares podem desempenhar papeis
muito importantes para as bacterias:
a) Reservat6rio de agua e nutrientes: visto serem forrna-
das por macromoleculas muito hidratadas servem como pro-
te<;ao contra desseca<;ao do meio e podem ser fonte de nu-
trientes.
b) Aumento da capacidade invasiva de bacterias patoge-
nicas : as bacterias encapsuladas sao escorregadias e esca-
pam a a<;ao dos fag6citos. Assim, .a perda da capsula pode
resultar na perda do poder invasor e em alguns casos da pa-
togenicidade, como ocoue com Streptococcus pneumoniae.
c) Aderencia: as capsulas possuem receptores especificos
que servem como sftios de liga<;ao com outras superficies.
Algumas conseqtiencias ad vern deste fato: 1) Forma<;ao de
biofilmes - por causa dos SPEs, bacterias podem produzi.r
o chamado biofilme capaz de aderir a diferentes superficies.
Os biofilmes tern sido responsaveis por int1meros problemas
nas industrias, pois sao aglomerados rnicrobianos com ativi-
dade corrosiva, causando perfura<;oes nas tubula<;oes. 0 va-
zamento de materiais, como 6leo, por exemplo, atraves des-
tes furos, resulta nao s6 em perda economica como tambem
em fator poluente para o meio ambiente. 0 processo, chama-
do mineraliza<;ao, consiste na transforma<;ao microbiana da
materia organica que fica retida nos filmes em compostos
 \

0
NH
I
C= 0
I
0 CH 3
NH
l
C= O
l
CH3 0
NH NH
I I
C= O C= O
I I
CH3 '\ 0 CH 3
/
L-alanina NH
I
'\.. •
0-glutamato c=0
I
Mes~diaminopimelato CH3

Cadeia Lateral de
Tetrapeptfdeos- CLT
'
"- 0-alanina
0-alanina
9
H - HC - CH
"" l 3
Meso-diaminopimelato C= 0

r • ""
0-glutamato

""
L-alanina

Fig. 2.8 - Uma unidade do peptidioglicano formada pela alternancia de acido N-acetilglicosamina (NAG) e acido N-acetilmuramico
(NAM). Ao NAM encontram-se ligadas as cadeias laterais de tetrapetfdios (CLTs): L-alanina (L-ata); 0-glutamato (0-g/u); meso-
diaminopimefato (meso-OAP) e 0-a/anina (0-ala) .

.
inorganicos. 2) Aumento do poder infectante de alguns tipos
de bacterias. Exemplos: bacterias simbionticas, fixadoras de
nitrogenio, como as do genero Rhizobium, ligam-se atraves
das SPEs a superficie de raizes de leguminosas; bacterias for-
madoras de canes (Streptococcus mutans) produzem urn po-
lissacarideo extracelular que se liga ao esmalte do dente e pro-
move o acumulo de outros microorganismos .. Quanto maior
o mimero de bacterias aderidas, maior a produ9ao de acido
pela fermenta9ao microbiana da sacarose, resultando na des-
mineraliza9ao do esmalte do dente.
d) Aumento da resistencia microbiana a biocidas: a a9ao
de biocidas que normalmente atuam sobre microorganismos

15
 se toma mais dificil quando estes formam o biofJ.lme. Por isso,
esta em desenvolvimento a pesquisa de novos produtos ca-
pazes de agir especificamente sobre microorganismos forma-
dares de biofilmes.
e) Produgao industrial de SPEs: polissacarldeos extrace-
lulares de rnicroorganismos tem sido produzidos e utilizados
industrialmente como espessantes de alimentos, tintas etc.
Quando purificados, tern sido empregados como substituin-
tes de plasma sangulneo (exemplo: dextrano).
FLAGELOS
0 flagelo bacteriano confere movimento a celula e e for-
mado de uma estrutura basal, um gancho e urn longo
filamento externo a membrana (Fig. 2.9). 0 filamento e com-
posto de urn unico tipo de protelna chamado flagelina.
0 comptimento de urn flagelo e geralmente maior que 0 da
celula, mas seu diametro e uma pequena fragao do diametro
i
celular. Nem todas as bacterias possuem flagelos. Nas
eubacterias, pode-se generalizar, afirmando que muitas espe-
cies de bacilos apresentam flagelos, mas raramente eles ocor-
rem nos cocos.
A localizagao (polares ou peritrlquios) (Fig. 2.1 0) eo
numero de flage los sao utilizados na ciassificagao das
bacterias em certos grupos taxonomicos. Os flagelos sao
muito finos e apenas com o aumento do seu diametro por
meio de coloragoes especiais pode ser visualizado em mi-
crosc6pio 6ptico.
Os flagelos movimentam-se em velocidades muito eleva-
das, causando deslocamen.t o das bacterias ao longo de dis-
tancias muito superiores ao seu comprimento. Algumas bac-
terias movimentam-se por meios diferentes da atividade
flagelar: Mjxobacterales deslizam sobre a superffcie de urn
meio solido com movimentos sinuosos. A velocidade desta
bacteria e de apenas alguns micrometros por segundo.
Q.._f11.ovimento que algumas bacterias realizam, estimuladas
por fatores ffsicos ou qulmicos, e chamado taxia. Quando 0
Anel P
Anel S
Fig . 2.9 - Modelo de um flagelo de uma bacteria Gram-negativa. Os aneis L e P estao associados
dioglicano. Os aneis M e S estao associados com a membrana plasmatica.
16
agente estimulante e a luz, trata-se de fototaxia; quando 0
agente e qufmico, quimiotaxia.
Ff MBRlAS, PEL 0 S~O~
U_'.'.!..P..!..!
lL::..!..l'_' _ __ _ _ _ __
Muitas bacterias Gram-negativas sao dotadas de apendi-
ces filamentosos proteicos que nao sao flagelos. Tais apen-
dices, chamados ffmbtias (ou pelos), sao menores, mais cur-
tos e mais numerosos que os flagelos e nao formam onda~
regulares (Fig. 2.3). As fimbrias podem ser vistas apenas sob
microscopia eletronica. Nao desempenham nenhum papel re-
lativo a mobilidade, pois sao encontradas tanto em especies
m6veis como nas im6veis. Ha, contudo, vanas fungoes asso-
ciadas com diferentes tipos de ffmbrias. Urn tipo, conhecido
como fimbria F (ou fimbria sexual), serve como condutor de
material genetico durante a conjugagao bacteriana (ver Capi-
tulo 5, Genetica Bacteriana).
Outros tipos funcionam como sltios receptores de bac-
teri6fagos e como estruturas de aderencia as celulas de ma-
rniferos e a outras superffcies. Esta propriedade de aderencia
a superficies, atribufda as fimbrias, pode ser importante para
--
as bacterias em seu ambiente natural, pois permite sua fixa-
~o aos tecidos, por exemplo, dos quais derivam seus nu-
-
trientes.
NUCLEO IDE
...-
0 nucle6ide procari6tico ou o DNA bacte1iano, quando
devidamente cm·ado, pode ser visualizado com o auxflio do
microsc6pio 6ptico. Micrografias eletronicas revelam a ausen-
cia de Ltma membrana nuclear e de um aparelho mit6tico. A
regiao nuclear e preenchida por fibrilas de DNA dupla heli-
ce na forma de uma unica molecula de aproximadamente lmm
de comprimento (desdobrada) e peso molecular de 2 a 3 x
109d. 0 DNA com carga negativa e neutralizado, pelo menos
parcialmente, por poliaminas pequenas e pelo fon magnesio.
Entretanto, recentemente, foram descobertas protefnas seme-
Filamento
Gancho
Anel M
a membrana externa e ao pepti-
 - ----.. ~ ,

lhantes as histonas de mamfferos e, provavelmente, elas de-

sempenham urn papel semelhante ao das histonas na
cromatina eucari6tica. A

PLASMJDIOS

No citoplasma das bacterias podem existir moleculas de

DNA circulares, .menores que o cromossomo, cujos genes
nao determinam caracteristicas essenciais, porem, muitas ve-
zes, conferem vantagens seletivas as celulas que as passu-
em (Fig. 2.3). Estes elementos, denominados plasrnidios, sao
capazes de autoduplicac;:ao independente da replicac;:ao cro-
mossomica e podem existir em numero va.riavel. Exemplos de
plasrnidios: fatores sexuais (fator- F), fatores de resisten-
cia a a.ntibi6ticos (fator - R), plasrnidio de fixac;:ao de N2 etc.
B
COMPONENTES CITOPLASMATICOS

0 citoplasma da celula bacteriana e uma soluc;:ao aquosa

limitada pela membrana plasmatica. Imersas no citoplasma
existem particulas insoluveis, algumas essenciais (ribossomos
e nucle6ide) e outras encontradas apenas em alguns grupos
de bacterias, nos quais exercem func;:oes especializadas como
OS granulos e OS vacuolos gaSOSOS.
•
RIBOSSOMOS

Particulas citoplasmaticas responsaveis pela sfntese pro-

teica, compostas de RNA (60%) e proteina (40%) . Em
procariotos, possuem coeficiente de sedimentac;:ao de 70S e
sao compostos de duas subunidades, 30S e 50S.
Embora a estrutura e a biossintese dos ribossomos se-
jam diferentes entre procariotos e eucariotos, sua func;:ao e
c
a mesma.

GRANULOS
Os granulos e as particulas citoplasmaticas podem ser vi-
sualizados utilizando-se colorac;:oes especiais e microscopia
6ptica comum. A natureza quimica destas estruturas varia de
organismo para organismo; a sua func;:ao, porem, e quase
sempre a de substancia de reserva e subunidades de macro-
moleculas para compor outras estruturas celulares.
Uma das granulac;:oes mais comuns em procariotos e com-
pasta de poli-~-hidroxibutirato (PHB), urn composto lipidico
formado por subunidades de acido ~-hidroxibutirico unidas
por ligac;:oes do tipo ester. Existe urn consideravel interesse
na explorac;:ao comercial de PHB, pois suas propriedades ff-
sicas conferem-lhe uma consistencia de phistico. A produc;:ao
industrial deste polfrnero a partir de culturas de microorga.nis-
mos armazenadores pode gerar plasticos biodegradaveis.
Outros polfmeros sao produzidos e armazenados por mi-
croorganismos: glicogenio, amido e polifosfatos (granulos
metacromaticos).
0 armazenamento de substancias na forma de polimeros
insoluveis permite o acumulo de reservas sem elevar a pres-
sao osm6tica intema da celula. Se o mesmo numero de subu-
nidades estivesse presente na forma de monomeros, ocone-
Fig. 2.1 0 - Localizar;ao e numero de flagelos em diferentes bac-
terias. (A) Polar com um unico flagelo. (B) Polar com varios
flagelos. (C) Peritrfquio com muitos flagelos.
ria urn aumento na pressao osm6tica intracelular intoleravel
pela celula. Mesmo se considera.rmos que uma certa quanti-
dade de energia e gasta para a forma<;:ao dos polimeros, OS
beneficios para a celula superam este fato, uma vez que, opor-
tunamente, podem ser oxidados para a produc;:ao de ATP,
provendo, assim, a viabilidade celular, ainda que sem multi-
plicac;:ao.
VACUOLOS GASOSOS
Os v~cuolos gasosos sao encontrados no citoplasma de
organismos procari6ticos que vi vern flutuando em lagos ou
mares. A membrana destes vacuolos, em vez de serem
bicamadas lipidicas como as outras membranas, e composta
apenas de unidades repetidas de proteina, organizadas de
maneira a formar uma estmtura rigida somente permeavel a
gases e impermeavel a agua ou solutos. A rigidez da membra-
na e o tamanho da vesicula va.riam de organismo para orga-

.'
-4 .....
 \

nismo e parecem ser determinadas pela combina<;ao das me-
dias da pressao osm6tica e hidrostatica a qual o organismo
e submetido no seu habitat.
EsPORos BACTERIANOS
Os end6sporos sao estruturas formadas por algumas es-
pecies de bacterias Gram-positivas, sobretudo dos generos
Clostridium e Bacillus, quando o meio se torna carente de
agua ou de nutrientes essenciais. Assim. a forrna<;ao do
esporo em procariotos e urn tipo de diferencia<;ao celular que
ocorre como resposta a uma situa<;ao de_faYoravel do meio
ambiente. Bacterias capazes de espomlar ao mais comumen-
te encontradas no solo.
0 processo de formas:ao do esporo demro de uma celula
vegetativa e chamado esporogenese Fig. 2.11 ). As mudan-
<;as estruturais que ocorrem durante a rransforma9ao da ce-
Pi lula vegetativa em esporo podem ere rudadas pela micros-
.copia eletronica. Sob determinadas circun t:ancias, em vez de
diviclir, a Celula passa pOI uma serie de eYentOS que terminarn
com a forma9ao do esporo. No primeiros estagios, uma pe-
quena por<;ao do citoplasma e isolada por urn crescimento da
membrana citoplasmatica (Esnigio- II e IID. Forma-se. entao,
o pre-esporo composto por uma dupla membrana que circun-
da o cromossomo eo citoplasma. Entao. camadas de pepti-
dioglicano sao sintetizadas entre as duas membranas. em se-
guida formam-se as capas do esporo composras de protefnas.
A maior parte da agua do citopla rna e eliminada quando se
completa a esporogenese. Assim, as reac;6es metab6licas s6
ocorrem em n.fveis quase imperceptiYeis. 0 pre-e poro desi-
dratado contem apenas DNA, RNA, ribo- omos. enzimas e
algumas moleculas pequenas, porem importantes. ~estas es-
tao incluidas grande quantidade de acido dipicolinico. junto
com grandes quantidades de ions calcio. 0 acido
dipicolfnico., combinado com o calcio, e caracteristico do
end6sporo bacteriano, pois foi encontrado em todos os
end6sporos examinados e nao esta presente na celula vege-
tativa.
U rna vez completada a esporogenese, o esporo e libera-
do no ambiente, podendo sobreviver por muitos anos sob
condi<;oes de extremo calor, ausencia de agua e presen<;a de
radia96es e substancias quimicas t6xicas.

Estagio o Estagio 1 Estagio lla

Estagio lib Estagio lila Estagio lllb

__.. Exosporium

...__
- -· Cap a do esporo

- '-:t:il.:=-t--._
Cortex
Citoplasma
Membrana
Estagio V-VI Estagio VII plasm<Hica
Estagio IV

Fig. 2.11 - Forma<;ao do end6sporo. Estagio 0 - Celula vegetativa contendo dois genomas. Estagio 1- Forma-se um filamento com-
pasta por dais cromossomos. Estagios /Ia e 1/b - Um septa assimetrico divide o protoplasto em duas partes. 0 protoplasto menor e
chamado pre-esporo. A membrana plasmatica do protoplasto invagina e engloba o pre-esporo. Estagios lila e 1/lb - 0 pre-esporo e
circundado por duas membranas. Estagio IV- Camadas de peptidoglicano modificado sao sintetizadas entre as du.as membranas
formando uma camada rfgida chamada cortex. Estagios V e VI - Formam-se o exosporium e a capa do esporo contendo muitas ca-
madas de protefna. Estagio VII - 0 esporo maduro e liberado por desintegra<;ao da celula vegetativa que the deu origem.

18
-
MECANISMO DE RESISTENCIA DO ESPORO E SUA
IMPORTANCIA
A descoberta da existencia dos end6sporos associada as
suas caracterfsticas de resistencia foram de grande importan-
cia para a microbiologia, sobretudo do ponto de vista clfni-
co e da industria de alimentos, pois processos capazes de
matar celulas na forma vegetativa nao sao suficientes contra
a celula na forma esporulada. Assim, enquanto a maioria das
celulas na forma vegetativa e morta com tempera~uras ern tor-
node 70°C, os end6sporos podem sobreviver por horas em
agua fervente. Os end6sporos de bacterias termofflicas po-
dem sobreviver em agua fervente por 19 horas.
A resistencia ao calor parece estar associada ao grau de
desidrata<;ao do esporo, e existem ja fortes raz6es para se
acreditar que o dipicolinato de calcio tern urn papel importante
nesta caracterfstica.
As substancias qufmicas que tern efeitos deleterios sobre
os organismos agem, normalmente, causando hidr61ise de
protefnas ou enzimas ou de acidos nucleicos. Os esporos
apresentam menor susceptibilidade a estes agentes, provavel-
mente por causa da ausencia de agua necessaria a hidr6lise.
0 esporo nao ocorre em todas as especies bacterianas. A
maior parte das especies, cujos hospedeiros naturais sao os
animais, incluindo humanos, nao forma esporos, pois habita
areas geralmente bastante favoniveis para 0 desenvolvimen-
to da forma vegetativa. E pec!e • :-'""'"""_
mais comumente encontradas n
Clostridium, Sporosarcina e S:...t:_"~'"--...-,..,.r
Streptomyces, todas estas especies p:- nE
fun9ao reprodutora. Streptomyces proda.z =_ ~
estruturas especializadas (hifas multinud~..........""""
tes que, neste caso, constituem o seu modo <!e ,...,.,.,~,._
Algumas especies bacterianas formadons ~ ~~)5;10:;;!5
sao muito importantes na saude animal, sobretud ·""'-~~~
de Bacillus anthracis. Clostridium tetani. ClrJr
petfringens e Clostridium botulinum. 0 primeirc pro
uma doenc;a fatal em gado, o segundo e o agente er: ~ ~ = _
do tetano, o terceiro urn dos agentes da gangrena gas _ ::
0 ultimo produz toxinas altamente letais causadora do
botulismo.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFIC,_,_,
A=- 5 _ _ _ _ ,_ _ __
1. Henderson B, Wilson M, McNab R, Lax AJ. Cellul ar
Microbiology, B acteria- Host Interactions in Health and
Disease. Wiley, New York, 2000.
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Microorganisms, 9th ed. Prentice Hall, Engelwood Cliffs, 2000.
3. Neidhardt PC, Ingraham IL, Schaechter MS. Physiology of the
Bacterial Cell. 151 ed. Sinauer Associates, Inc. , Sunderland,
1990.
19
- ------
 Nutric;ao e Metabolismo Bacterianos
Basicamente as necessidades nutritivas dos microorga-
nismos sao as mesmas de todos os seres vivos que, para re-
novarem seu protoplasma e exercerem suas atividades, exi-
gem fontes de energia e fontes de material plastico. Nos se-
res superiores, todavia, encontramos apenas dois tipos nu-
tritivos:
a) OS vegetais que sao jotossinteticos, isto e, obtem ener-
gia da luz solar, e autotr6ficos, nutrindo-se exclusivamente de
substancias inorganicas;
b) OS animais que sao quilniotr6ficos, obtem energia a
custa de rea~oes qufrnicas, e heterotr6ficos, por exigirem fon-
tes organicas de carbono.
Entre os microorganismos, plincipalmente as bacterias, ha
uma variedade de tipos intermediarios entre os dois tipos
mencionados, com veremos a seguir.
FONTES DE ENERGIA
As algas e algumas bacterias sao fotossinteticas. Nas pri-
meiras, o pigmento principal e a clorofila como nas plantas;
durante 0 processo, a agua e utilizada como doadora de ele-
trons com desprendimento de oxigenio. Esse processo e im-
portantfssimo e cerca de 50% do oxigenio atmosferico provem
dele. Nas bacterias, o pigmento fotossintetico nao e a cloro-
fila vegetal e sima bacterioclorofila; nao ha produ~ao de oxi-
genio, pois a agua nao e utilizada como fonte de eletrons.
Bacterias que utilizam compostos inorganicos (~S, por exem-
plo) para esse fim sao chamadas de litotr6ficas; as organo-
tr6ficas sao as que exigem doadores organicos de eletrons.
A grande maioria das bacterias e quimiotr6fica, obtendo
energia a custa de rea~6es qufrnicas onde substratos adequa-
dos sao oxidados. As litotr6ficas oxidam compostos inor-
ganicos, enquanto as organotr6ficas oxidam compostos or-
ganicos. No primeiro grupo, encontramos bacterias de con-
Aavio Alterthum
sideravel importancia, como, por exemplo, as do genero
Thiobacillus que sao capazes de oxidar enxofre, produzindo
acido sulffuico. Sao, por isso, utilizadas na lixivia9ao de me-
tais ou minerios pobres, como de cobre ou de uranio, nos
quais o proce o quimico usual de ext:ra~ao seria pouco eco-
nomico. No egundo grupo, encontramos urn grande nurne-
ro de bacterias.
FONTES DE MATERIAL PLASTICO
Para a renova~ao da materia viva, os elementos quantita-
tivamente rnais importantes sao o carbona, o hidrogenio, o
oxigenio, o nitrogenio, o enxofre e o f6sforo.
Fontes de carbona. Para as autotr6ficas, a unica fonte de
carbono e o C02 ou o fon bicarbonato a partir dos quais con-
seguem sintetizar todos os compostos organicos de que ne-
cessitam. A maioria das bacterias e heterotr6fica, exigindo
fontes orgarucas de carbono; destas, as mais comuns sao os
carboidratos, particularmente D-glicose, aminoacidos, acidos
monocarboxflicos, lipfdios, alcoois e mesmo polfmeros como
arnido e celulose podem ser utilizados. Na realidade, qualquer
composto organico naturale muitos sinteticos podem ser uti-
lizados por algum m1croorganismo. Essa versatihdade e de
uma extraordinaria importancia, perrnitindo o emprego de mi-
croorganismos numa extensa serie de transforma~oes uteis
para o homem.
Na maior parte das vezes, o mesmo composto e usado
para obter energia e esqueletos de carbono. Alem disso, as
bacterias heterotr6ficas sao tambern capazes de fixar C0 2
(muitas o exigem em quantidades maiores), embora nao como
fonte unica de carbono. Os elementos quimicos oxigenio e
hidrogenio geralmente fazern parte dos compostos organicos.
Fontes de nitrogertio. Quanto as necessidade de nitroge-
nio ha, em linhas gerais, tres categorias; algumas bacterias
21
 ----

retiram o nitrogenio diretamente da atmosfera e o convertem a necessidade de elemer:: • l..lLCO.

a nitrogenio organico. Essa "fixa~ao" de nitrogenio e exerci-
da por bacterias dos generos Azotobacter e Rhizobium. Es-
tas ultimas executam esta atividade em simbiose com plantas
leguminosas num processo de considenivel importancia eco-
nomica, pois contribuem de maneira significativa na fertilida-
de e produtividade do solo. A quase totalidade das bacterias
utiliza compostos inorganicos de nitrogenio, em especial sais
de amonio e ocasionalmente nitrates (raramente nitrites). Al-
gumas bacterias exigem fontes organicas de nitrogenio, re-
presentadas por urn numero variavel de arninoacidos. De urn
modo geral, a adi~ao de aminoacidos ou hidrolisados de pro-
tefnas favorece o crescimento da maioria das bacterias hete-
rotr6ficas.
'
i JlS inorganicos essenciais. Alem de carbone e nitroge-
nio, as bacterias exigem uma serie de outros elementos sob
a forma de compostos inorganicos. Alguns sao necessaries
em quantidades apreciaveis - macronutrientes - , enquan-
to, de outros, bastam tra~os - micronutrientes. Dentre os
primeiros temos o f6sforo, sob a forma de fosfatos, importante
no metabolismo energetico e na sfntese de acidos nucleicos:
o enxofre, necessaria por fazer parte de aminoacidos como
cistina e cisteina e para a sintese de vitaminas como biotina
e tiamina; o potdssio, ativador de enzirnas e regulador da pres-
sao osm6tica; o magnesia, ativador de enzimas extracelula-
res e fator importante na sintese de proteinas e uniao das fra-
~5es ribossomicas; o ferro, necessaria para a sfntese dos ci-
tocromos e de certos pigmentos. 0 papel dos micronutrien-
tes nao e tao bern conhecido, dadas as dificuldades de seu
estudo. Tem-se, todavia, demonstrado, em cases especificos,
manganes, molibidenio. oc1 "' ,..__~.......,
Fatores de crescimemo. D-.:::
cirnento os compostos organi:o . . - _ -,;:~ - _ -....."!1 e~~er-
minado microorganismo, ma.5 ~ -~ ::- ~ -:. - -= :- --= . .ffi:eti-
zar. Tais fatores, portanto. de· e= e =--:- ~~:::=- :: ::::;eio
para que o microorganismo po·:, ... __ e<'_::: _ ........ ~ e.::: :"a-
teres sao vitaminas, em especi~ .:fu - -~- ::- B: _r;-...s e-
zes, sao aminoacidos, nucleotide- ~ e -- ~s ~e ­
cessidades dos microorganisrr.c~. - = e ~~:-- -:. "~o
variadfssimas.
Urn dos aspectos importante~ Je -: I::ill ;.:- a.Dilid...de
resulta do fato de que, quando urn n:uc~:-g-...::.. . . =- ex.:.ge urn
determinado fator, seu crescimento -e~ ::::::..:......:~ peL q:;~ ­
tidade do fator presente no meio. Denrro de _e- . . ..::ra.::e.:::. o
crescimento sera proporcional ao teor do .:ompc-. -~ ~rnimn­
te. Isso permite a elabora~ao de urn merodo de ... ::'s-geJc de
certos compostos, como vitaminas e an::!!"!~:kid~ - · ~....seado
na medida do crescimento microbiano. E ·te e o furc..:rr:ento
da dosagem microbiol6gica.
AGUA _________________________________
A agua nao constitui urn nutriente. mas e ab,c:mo.!Ilen-
te indispensavel para 0 crescimento, e e multiple _~eu papel.
As bacterias se nutrem pela passagem de ub tancms em
solu~ao atraves da membrana citoplasmatica. A a2:ua e o
solvente universal. Alem disso, a agua exerce fun~ao pri-
mordial na regulac;ao da pressao osm6tica e. pelo seu ele-
vado calor especifico, na regula~ao termica. A maier parte

Tabela 3~1
Composiyao qufmica da celula bacteriana

Macromoleculas Massa Seca Massa!Celula Peso Molecular Numero de Diferentes Tipos de

(%) X 1(J15g Moleculas/Celula Mo!eculas

Protefna 55,0 155,0 4.0 X 104 2.360.000 1.050

RNA (total} 20,5 59,0
23rRNA 31,0 1.0 X 106 18.700 1
16rRNA 16,0 5 X 105 18.700 1
5rRNA 1,0 3.9x104 18.700 1
Transferencia 8,6 2.5 X 104 205.000 ~
60
Mensageiro 2,4 1.0 X 106 1.380 400
DNA 3,1 9,0 2.5 X 109 2.13 1
Upide 9,1 26,0 705 22.000.000 4*
Lipopolissacarldeo 3,4 10,0 4346 1.200.000 1
Mucocomplexo 2,5 7,0 (904)n 1 1
Glicogenio 2,5 7,0 1.0 X 106 4.360 1
Total de macromoh~culas 96,1 273,0

Material em solu~ao: 2,9 80

'
subunidades 7,0
Vitaminas metab61itos 1,0
Ions inorganicos 1,0 3,0
Massa seca - total 100,0 284,0

Massa de uma bacteria: 9,5 x 1o·13g.

Conteudo aquoso: 6,7 X 10"13g
Massa seca de uma bacteria: 2,84 x 1o·13g
* Ha quatro classes de fosfolipidios, cada uma delas com composigoes variaveis de acidos graxos.

22
das bacterias, quando nao esporulada, morre rapidamente
pela desseca~ao.
OXIGENIO ATMOSFERICO
Como a agua, o oxigenio atmosferico nao e urn nutriente
e funciona apenas como receptor fmal de hidrogenio nos pro-
cessos de respira9ao aer6bica. As bacterias tern comporta-
mentos diferentes na presen~a de 0 2 livre: aer6bias exigem
a presen~a de oxigenio livre; algumas, todavia, o exigem em
pequena quantidade, nao tolerando as pressoes normais de
0 2 atmosferico; sao as microaer6filas ; anaer6bias estritas
nao toleram a presen~a de oxigenio livre, morrendo rapida-
mente nessas condi~oes; anaer6bias niio-estritas que nao
utilizam o oxigenio atmosfetico, mas este nao e t6xico. e fa-
cultativas que tanto podem crescer na presen9a como na au-
sencia de oxigenio livre.
de cultura, cuja composi~ao deT e a-ender p;
postos nos itens anteriores. Dad::! a'\ =""ted2rl.~
tivos, e f(:kjl compreender que nao t.: u~ m~
versal. Muitas vezes, o que e exigidc " :r cm:a d=t':"rur:i:l:m
bacteria inibe totalmente o crescirnem de .n-·.........:
,.
sucede com a materia organica neces an. . ~ -
heterotr6ficas que, na maioria das veze . ::uoe r.::G!=:-c:
prolifera~ao de autotr6ficas. Assim, para co:apor
adequado, e necessaria conhecer a fisiologia d3., OO~ ~
em estudo. Lembramos que cada microorgani mo dup ~~-!>:!~
ou multiplicado deve possuir todos os componenre~ d ce-
lula original. Para se ter uma ideia aproximada da composi~­
quimica de uma bacteria, por exemplo, a Eschericlzi.:: ..
observe a Tabela 3.1. Os numeros apresentados sao Yah~'"­
para esta bacteria quando cultivada nas condi~oes estabele-
cidas (composi~ao do meio de cultura, pH, temperatura etc. :
eles nao sao validos para outros microorganismos (outras
bacterias ou fungos) e servem apenas de referencial.

ME lOS DE CULTURA CoMPOslc;.A.o DOS ME1os DE CuLTURA

Nas condicoes artificiais do laborat6rio. o crescimento de

>
Basicamente existern dois grandes grupos de meios de
bacterias e conseguido pela semeadura das mesmas em meios cultura: os meios sinteticos e os meios complexos. Chamam-

NH+4
Na- 1

Polissacarideos
Mg-2 pQ-3
4
Desvio do Ribose
Glicose
monofosfato Desoxiribose
Acido lcktico E.M.P. (via glicolitica)
Etanol
Acido acetico Aldeido __. Glicerol
Butanol 3-fosfoglicerico ,,
,, /
, /

, /
Bases Acidos
/

' / nitrogenadas nucleicos

.
Acido piruvico
'
', /
, /

', ' I
I
Ace til CoA _).:;,:~"~ ,.-Li-pf-de_o_s-, I
I
I
I
RNA

•
I
' ', I
I
'' I
ATP /- -- --,, ATP ', I

\..__-/ Cicio ~
I

'',,, :
I

Ribossomas
I \ ' ,, I
r'--~-------,
: de
Krebs ,/
___.,... /
Acido ',, I Ami~oacidos I
I

~
a.-cetoglutarico ---- -:;
/ /
, ,'
, /

Protefnas
Acido f61ico

Cofatores ---------- -- - Enzimas

DNA
Zn••

Parede Ca•2 Mesossoma Zntt Membrana

Fig. 3.1 - Esquema geral do metabolismo bacteriano.

_....
se meios sinteticos aqueles cuja composi9ao quimica e qua-
litativa e quantitativame nte conhecida. Considere-se, por
exemplo, o seguinte meio: ~1-I_O. l.Og; ~HP04 , l,Og; MgS04 •
7H20, 0,2g; FeSO.:. 7~0. O.Ol g: CaC~, 0,02g; MnC12. 4H20,
0,002g; Na1rioO_. ~0 . O.OOl g: agua g.s.p., 1,0 L.
Temos aqui urn meio que se enquadra na defini9ao de sin-
tetico. Tambem esui de acordo com os prindpios gerais, ja
expostos. no que tange a fonte de nitrogenio e ions inorga-
nicos : nao comem. e nrretanto, uma fonte de carbona nem
fonte de ener2:ia.
~
I o sucede porque o meio foi planejado para a cultura de
fotolitotr6fica : s6 contem material inorganico, a fonte de
carbona eo C02 (proveniente do ar) e a fonte de energia e
a lu z solar. Para que as bacterias cres9am nesse meio-, elas
devem ser incubadas em presen9a de Juz e em condis;oes de
aerobiose.
Se a esse meio de cultura adicionarmos O,Sg de glicose,
ele continuaria a ser enquadrado na defini9ao de sintetico,
mas, contendo agora uma foote organica de energia e carbo-
no (glicose), permitini o crescimento de quimiorganotr6ficas
como, por exemplo, Escherichia coli, habitante n01mal do in-
testino dos mamfferos. Trata-se de urn organismo de excep-
cionais capacidades de sintese, pois a partir da glicose e dos
sais minerais do meio consegue fabricar todos os componen-

Glicose
1a fosforilac;ao

Glicose-6-fosfoto

Frutose-6-fosfato

29 fosforilacao
,

Frutose 1,6-difosfato (F1 , 6-P)

Separac;ao de F 1,6-P; reac;oes

subseqOentes em duplicata
C ) ~G) Gliceraldeldo-3-fosfato Q) ~ @:>
4 Fosforilac;ao ao nlvel do substrate

~ Acido disfosfoglicerico
Transporte ADP Transporte
de eletrons de eletrons

~Acido-3-fosfoglicerico

Acido
fosfoenolpiruvico
ADP--

Acido piruvico
~
Varios destines Varios destines

Q Atomo de carbone

® Grupamento fosfato

Fig. 3.2 - Via glico!ftica.

24
 tes do protoplasma. Se quisermos, contudo, cultivar uma
bacteria com caracteristicas nutritivas semelhantes a E.coli,
o bacilo tffico (Salmonella typhi), sera necessaria, alem da
glicose, adicionar o aminoacido triptofano; S. typhi nao con-
segue sintetiza.r triptofano, que, para ela, como definimos an-
teriormente, e umfator de crescimento. Outros aminoacidos
podem ser incluidos, perrnitindo o crescimento de urn ntime-
ro cada vez maior de rnicroorganismos. 0 meio, contudo, ain-
da sera considerado como sintetico, pois sua composi9ao e
sempre bern definida.
Se quisermos cuJtivar microorganismos mais exigentes
nesse meio, podemos enriquece-Jo com substancias capa-
zes de fornecer uma variedade grande de arninoacidos e vi-
taminas como, por exemplo, extrato de carne. Nesse momen-
to, o meio passou a ser complexo, pois contem urn produto
cuja composic;ao quimica nao e perfeitamente definida, 0
extrato de carne. Na pratica, a maior parte dos meios utili-
zados e do tipo complexo e as mais variadas substancias
podem ser utilizadas na sua composis;ao: peptonas, extrato
de leveduras, extratos de 6rgaos animais como figado, co-
rac;ao, extratos de vegetais como soja, arroz, ou outras como
sangue, soro etc.
ESTADO ffSICO DOS MEIOS DE (ULTURA
Os meios de cultw-a podem ser constitufdos simplesmente
por soluc;5es aquosas de nutrientes. Geralmente as bacterias
tern maior facilidade de iniciar o seu crescimento neste tipo
de meio, principalmente se 0 seu numero e, de infcio, peque-
no. Quando, todavia, existe mais de urn tipo de bacterias no
material semeado, o crescirnento fmal sera constitufdo de uma
rnistw-a destas, o que impede que se tirern conclus5es a res-
peito da natureza e da atividade de cada uma. Para que as ca-
racteristicas possam ser reconhecidas ou para que a sua ati-
vidade possa ser devidamente estudada, a bacteria deve se
Clostridium
Acido butirico
Acido acetoacetico
'·r--------..?
¥""
Acido oxalacetico I I Acetil CoA I
¥""
Acetilmetilcarbinol
-, Acido succinico
Acido propi6nico
12,3butanodiol
Propionibacterium
Fig. 3.3 - Alguns exemplos de fermenta9ao com diferentes produtos finais e respectivos microorganismos produtores.
encontrar em "cultura pura", isto e, nao deve esrar u.m~
da a out.ras.
Para que se possa separa-las proveniente de alg-.r::- c;.::-
terial ou de uma cultura lfquida, ha necessidade de serne..:-_
na superffcie de urn meio solido. Nesse caso, se_o material:
adequadamente dilufdo e o espalhamento bern feito, c~
bacteria estara separada de sua vizinha e, multiplicando--e.
formara uma colonia de organismos iguais a ela, visiYe:
macroscopicamente e facilmente transfelivel para novo meio
onde crescedio em cultura pura.
Os meios s61idos sao preparados ad icionando-se urn
agente solidif1cador as solu96es de nutrientes. 0 agente mais
usado e 0 agar, polissacarfdeo extrafdo de algas, que funde
a 100°C, mas somente solidifica de novo ao redor de 45°C. A
adic;ao de 1,5 a 2% de agar ao meio de cultura liquido e sufi-
ciente para a solidificas;ao destes.
MEIOS SELETIVOS E DIFERENCI'-'-A~IS'-----------
Meios seletivos sao aqueles cujas caracterfsticas impe-
dem o crescimento de certos microorganismos, permitindo
apenas o crescimento de outros. 0 meio descrito anterior-
mente e seletivo para fotolitotr6ficas. Muitas vezes, a seleti-
vidade do meio depende da adi9ao de algum composto ini-
bidor dos indesejaveis. Assim, por exemplo, corantes basicos
inibem o crescimento de bacterias Gram-positivas, enquanto
a azida s6dica inibe as Gram-negati vas.
Meios diferenciais sao aqueles que conferem caracterfs-
ticas especiais as co16nias que, em condi96es normais, seriam
identicas. Assim, bacterias fermentadoras de lactose, semea-
das em meio contendo lactose e urn indicador, dao colonias
de cor diferente das nao-fermentadoras, pois, crescendo, fer-
mentarn a lactose, originando acido latico, que faz "mudar" 0
indicador.
Proteus
Acido f6rmico Acido mista E. col~ Shigella
.,.
Piruvato Acido lactico
~ Streptococcus
. ~
Acido acetico
Acetobacter
Enterobacter
 OUTROS FATORES ENVOLVIDOS NA NUTRI,AO CoNCENTRA~Ao HJDROGENIONICA (PH)

TE M PERA:-U~ Os valores de pH ern torno de 7,0 sao os mais adequados

Cada bacteria tern urn 6timo de temperatura para absorqao
de nutriemes que esta intimamente relacionado ao crescimen-
to e ao desenvolvimento das culturas. Assim, as bacterias
psicr6filas crescern e absorvem melhor entre as temperaturas
de 0 e l8°C; mes6filas entre 25 e 40°C e as term6filas entre 50
e 800C.
para absorqao dos nutrientes, embora existam algumas bac-
terias adaptadas a viver em ambientes acidos e alcalinos.
ENZIMAS
A membrana citoplasmatica nao permite a passagem de
nutrientes de elevado peso molecular, no entanto sabernos

Acido
piruvico

NADH

Acetil (()
t

Acetil CoA (X) ~

Acido
oxalacOtic~
Acido
NADH cftrico

•
'
Acido
NADH
malice Acido
isocitrico

Cicio TCA
C0 2 0
Hp
Ill! • Acido
Acido a-cetoglutarico
llli fumario C0 2 (9
NADH

~Acido
succinico ~~Succinil
Co A

GTP \I ADP
• GOP J~

• •

Transporte
• de eh~trons

Fig. 3.4 - Cicio de Krebs .

26
 '

I Glicose I
~
ADP NADP•
Glicose-6~fosfato '----... L--6_-f_ a _ J --.
os_fo_g_lic_o_no_la_c_to_n_ ~~a I 6-fosfogliconato
VNADP·

~~
Ribulose-5-fosfato I + @

Ribose-5-fosfato I Xilulose-5-fosfato

Gliceraldeido

Sedoheptulose-?-fosfato
Gliceraldeido-3-fosfato

Frutose-6-fosfato
Eritrose-4-fosfato

ADP Via Pentose - Fosfato

Frutose-1 ,6-difosfato

Triose-3-fosfato

Pi ......._

~
1,3-difosfoglicerato

ADP

~
j 3-fosfoglicerato

2-fosfoglicerato

Fosfoenolpiruvato

ADP

~ lr---P-iru-v-at_o_..,

Via Embden-Meyerhof

Fig. 3.5 - Via das pentoses ou desvio do monofosfato.

 que elas podem utilizar amido, proteinas, gorduras e outras das tecnicas mais simples consiste em se conservar as cul-
macromoleculas. A quebra destas para posterior absor~ao e turas a temperatura de geladeira; ha microorganismos que
feita a cusr.a de enzimas extracelulares ou exoenzimas. E inte-
/

permanecem viaveis durante meses. Outra tecnica consiste em

ressante ressaltar que bacterias patogenicas podem e muitas se recobrir a cultura com uma camada de 6leo mineral esteril,
vezes utilizam estes substratos, que fazem parte de nosso or- reduzindo dessa forma o suprimento de oxigenio e, conse-
!!anismo. como alimento. Neste caso, as enzimas acabam se
'-'
qiientemente, o metabolismo microbiano. Todos esses proces-
constituindo em fatores de agressividade (virulencia). Outras sos, todavia, envolvem urn trabalho intenso e constante prin-
vezes. as exoenzimas sao indiretamente mecanismos de defe- cipalmente quando o numero de organismos na cole~ao e gran-
sa, pois podem inativar antibi6ticos como as penicilinas, em- de. Alem disso, muita aten~ao e necessaria nas transferencias,
bora novamente a finalidade seja a nutri~ao. para evitar uma contamina~ao. Outro problema importante de-
con·e do fato de que, com o correr do tempo, muitos organis-
(ONSERVA~AO DO S MICROORGAN ISMOS mos podem sofrer muta~oes e, com isso, terem suas caracte-
risticas alteradas. Para se contornar este inconveniente, recorre-
Uma vez isolada uma bacteria em cultura pura, podera ser se ao processo da liofilizafao. Nesse processo, organismos
necess aria conserva-la no laborat6rio para estudo ou uso sao suspensos em urn meio adequado (leite, soro ou albumi-
futuro. V arias sao as tecnicas empregadas para tal fim, con- na, por exemplo), colocados em uma ampola e rapidamente
forme a natureza do organismo em questao. A tecnica mais congelados no minimo a - 30°C. Em seguida, procede-se ase-
comum consiste em semear em meio solido distribuido em tu- cagem do material por sublima~ao da agua e, depois, as ampo-
bos e, periodicamente, transferi-la para novo meio. 0 tempo las sao fechadas hermeticamente. 0 material pode ser conser-
dec01Tido de uma transferencia para outra dependera da re- vado a temperatura ambiente. Outra tecnica utilizada e a con-
sistencia da bacteria. E" conveniente que o metabolismo bac- serva~ao em temperatura de nitrogenio liquido (-179°C). Empre-
teriano seja reduzido tanto quanto possivel, pois, nessas con- gando as duas ultimas tecnicas - liofiliza~ao e nitrogenio li-
di<;5es, ela permanecera viavel por tempo mais prolongado. quido - , os microorganismos podem ser guardados por mui-
Para se conseguir tal resultado, ha varios recursos que serao to tempo, ate mesmo durante anos, sem que haja necessida-
aplicados, de acordo como tipo de bacteria em questao. Uma de de renova~ao e sem altera<;5es em suas propriedades.

Glicose
•
IP;inas I...-GAR +--PRA ~ +- 6- P- G

+ Succinate
Aminelevulinate
O·Acetilserina
PEP
~. DAHP - --+llo Shiquimato
SO; ++Sl
I ICisterna I
NHJ
.-J- / ~
IPorfirinas I ¥ Piruvato PAB ~ Corismato ---.. 4 - hidrexibenzeato

ICistina I C02 I.--------.

Alanina I
,: }.co2 jFelate kI / ~ "-...1 Ubiquinena
Y· NK.. ~ I Menaquinona I I Enteroquelina I
I Asparagina I ~ -As- rta-te--,1 ~
pa...:::. I • (6AA) _L__...
r
.-I

+ C3 __.// Citrate Antranilate Prefenato

~¥
ITirosi~
1
/
• ~
(bacterias)
'f
B·Aspartil - P
~
f
Malato
·""
'"'
lsoc1trato Triptofa; r---'!! 1 . - ----,

.. Carb - p
Pirimidias I
Aspartate . r< .
semjald._eido
1-'
Fumarato
•
·\
..
Oxalosuccinato
C02
~
~
¥ ~ ·CeteglutaraNHe""-. (fungos)
• Homoserina 2,3 - Diidre - , ~

Fosf~-
/ ~ dipicolinato
~DAP
co 3
I Lisina I
• ICoenzima A I 0-
homosenna
0 - Sucinil -
homoserina ~
2
1.----''----.. . 1,
(lunges)
+ L. .
Glutamato ------. .--- -.....,
j . - cis!eina Cistationina ¥" ~~ - l__91utamina
ISina
• Pantetena!o I
/
I

+ (bacteias)
1 Prelina 1 Orniti~ ~ .
j +~ ~ato a·Cetebutirate Hemo~cisteina ~ ~
Citrulina
PutreSCina
......._
I
Panteato

,---.....,~·
I Leucina I I Valina I
i I Metienina 1 S·Adenosilhomocistefna
~
Arginina I
Espermidin....
a_ _----.
I
......_ I Espermina I
llseleucina I
"'-.. S·Adenosilmetionina
/

Fig. 3.6 - Vias biossinteticas de produr;ao de aminoacidos e compostos relacionados.

28

--
 ll Membrana celular Armazenamento
Parede celular Glicogemio
II'! Enzimas Celulose Parede Membrana celular
Amido celular Armazenamento

.n

i
Proteinas Carboidratos
I Gorduras
I
Jl

.,
I Aminoacidos I Ayucares simples
I Acidos graxos
I
J~ H. A~ AiL-
r (glicose)

,
A~ •
I
I
I
I
(l)
en
., I
I

-
(l) I
.!:
en
I G-3-P
I ~ 0
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"0 <.»
..... C13
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0> . -
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0
(l)
:0
a.

+
<ll X
-c? (l)
"C
C13 c:::l...
..... (l)

-
.0(13 (f)
0 (l) - (l)

I
tCU

I a::J (l)
(.).o
Acido piruvico a. .c:
C13 (/)
c::
E

~
<(

I Acetil CoA
I -~---- --------------------
c~
TCA
\

.,, ..:: '

Acido
nucleicos

Fig . 3 .7 -Esquema generico de integrar;ao do metabolismo.

Ha institui9oes especializadas que identificam, armazenam
e vendem bacterias, fungos e v1rus. A mais conhecida e a
American Type Culture Collection - ATCC, dos Estados
Unidos.
METABOLISMO MICROBIANO
----. - - -
A Fig. 3.1 representa urn momenta da vida de uma bacte-
ria em plena atividade metab6lica, considerando que esta co-
locada num meio de cultura que contenha glicose como unica
fonte de carbona, sais minerais fornecendo fontes de nitroge-
nio, hidrogenio, oxigenio, enxofre, f6sforo, magnesia etc.
A glicose atravessa a membranae e fosforilada, transfor-
mando-se em glicose-6-fosfato. Esta, atraves da via glicolftica
(detalhes na Fig. 3.2), chegara a acido pinivico. Este compos-
to, dependendo do microorganismo e das condi96es de cul-
tivo, podera produzir energia atraves das fermenta9oes
exemplificadas pelos produtos, acido lactico, acido acetico,
etanol, butanol etc. (Fig. 3.3) ou entao ser oxidado via ciclo
de Krebs ou ciclo dos acidos trica.rboxflicos (Fig. 3.4). Este e
o ciclo que iTa fornecer as subunidades e gerar ATP atraYes
da cadeia de transporte eletronico em bacterias de metabolis-
mo aer6bio. A cadeia de transporte de eletrons e associae
a forma9a0 de um gradiente de protons e 0 retorno ces~~S -

---
 citoplasma, atraves da ATP sintase, promove a sfntese de
ATP. Seus componentes sao os mesmos das cadeias de trans-
porte de eucariotos. a saber. NAD, FAD, FeS, CoQ e citocro-
mos. Bacterias que tern metabolismo anaer6bio podem ate ter
uma cadeia de transporte, mas sem a citocromo oxidase. Al-
gumas bacterias tern cadeias curtas de transporte de eletrons,
o que gera menos energia para a celula. Das subunidades for-
madas destaque para OS acidos alfacetoglutanco e aspartico,
pois ambos podem ser anlinados diretamente dando origem
aos respectivos aminoacidos, acido gluHimico e asparagina.
Bacterias anaer6bias que nao fazem o ciclo de Krebs comple-
to tern urn ramo oxidativo deste ciclo chegando ate o acido-
alfa-ceto-glutarico e urn ramo redutor ate acido aspartico for-
mando, portanto, as varias subunidades de que as celulas
necessitam (Fig. 3.4).
Durante a via glicolftica formam-se duas trioses que po-
derao, caso a celula necessite, produzir glicerol. A partir do
acido pinivico podera ser formado o acetil Co A e este
condensado ira gerar malonil Co A e sucessivamente ate for-
mar acidos graxos de mimero par de atomos de carbona (6,
8, 10, ... 22. Estes poderao ser esterificados com glicerol,
dando origem a famHias de triglicerfdeos. Se urn dos acidos
graxos for substitufdo por acido fosf6rico , o composto re-
sultante sera 0 ponto de partida para forma<;ao dos fosfoli-
pfdios, componentes da membrana citoplasmatica e outras
eventuais estruturas membranosas de que a celula podera
dispor.
A glicose-6-fosfato pode, em vez de ser novamente fos-
forilada, seguir a via do monofosfato (Fig. 3.5), que podera
"
• 30
gerar a<;ucares de 4, 5, 6, 7 e 8 atomos de carbona. Destaque
para pentoses - ribose e desoxirribose - constituintes dos
acidos nucleicos (DNA e RNA), entre outros compostos es-
senciais . Nesta via, forma-se tambem NADPH composto
importante nas rea<;6es de oxirredu<;6es intracelulares.
0 oxigenio entra na celula por difusao e os ions atraves
de canais, porinas e mecanismos de transportes.
Para conhecer as rea<;6es de biossintese de protefnas,
acidos nucleicos, lipideos e polissacarideos, recomendamos
consultar as referencias citadas no final do capitulo. A origem
dos varios aminoacidos pode ser acompanhada, de uma for-
ma generica, na Fig. 3.6.
Se o microorganismo for colocado na presen<;a de macro-
moleculas, como protefnas, lipfdeos, polissacarideos, acidos
nucleicos, e possuir proteases, lipases, hidrolases, DNAses
podera obter mais facilmente as subunidades necessanas ao
seu metabolismo, conforme sugere a Fig. 3.7.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Neidhardt FC, Ingraham JL, Schaechter M. Physiology of the
Bacterial Cell, l s t ed. Sinauer Associates, Inc., Sunderland,
1990.
2. Nelson DL, Cox MM. Lehninger Principles of Biochemistry,
3'd ed. Worth Publishers, Menlo Park, 2000.
3. Madigan MT, Martinko JM, Parker J. Brock Biology of
Microorganisms, 9th ed. Prentice Hall, Engelwood Cliffs, 2000.
4. Moat AG, Foster JW. Microbial Physiology, Yd ed. Willey-
Liss, New York, 1995.

CONS IDE RA~-=0-=ES~G'-""E-=RA
~I=-S_ _ _ _ _ _ _ __
0 crescimento em bacterias e freqiientemente considera-
do em dois niveis, a saber: individual e populacional.
Ao contnirio dos organismos multicelulares, nos quais o
crescimento e usualmente muito facil de ser discemido, o cres-
cimento individual de uma bacteria requer observa96es cui-
dadosas porque o processo pode ser comparativamente ra-
pido e as condi~oes necessanas para a medida podem inter-
ferir com o crescimento. Apesar de o aumento em tamanho
ser uma caracteristica de crescimento, nao e uma condi~ao su-
ficiente. Por exemplo, uma celula acumulando substancias de
reserva ou submetida a·plasmoptise nao esta, em ambos os
casos, crescendo. 0 crescimento e urn somat6rio dos proces-
sos metab6licos progressivos, que normalmente conduz a
divisao (reprodu9ao) com concomitante produ~ao de duas
celulas-filha a partir de uma. A grande maioria, de fato, divi-
de-se dando origem a duas celulas-filha iguais (divisao bina-
ria), embora algumas especies formem brotos que crescem
ate atingir o tamanho da celula-mae e, entao, destacam-se.
Organismos tao pequenos quanta bacterias teriam a for-
ma esferica como resultado de tensoes interfaciais, se nao
possuissem uma parede celular mecanicamente rigida. As-
sim, as bacterias, alem de esfericas, apresentam-se tambem
sob as formas cilindrica e espiralada. Ha, portanto, que con-
siderar o crescimento nas tres dimensoes: comprimento, lar-
gura e altura.
0 termo tamanho adulto e usado para significar 0 tama-
nho da bacteria na bora da sua divisao. 0 tamanho adulto e
caracteristico para cada especie. A idade da bacteria e o es-
pa9o de tempo entre uma fissao que a originou e a divisao
que a duplicanl. 0 tamanho de uma bacteria e influenciado
por fatores hereditarios e ambientais.
Crescimento Bacteriano
F/avio Alter/hum
METODOS DE MEDIDA
0 desenvolvimento de uma cultura bacteriana pode ser
medido tanto por urn aumento de quantidade de protoplasma,
quanto pelo numero de organismos. Nenhum metodo sim-
ples, em uso, permite uma estimativa simultanea de ambos:
massa e ntimero. Porem, essas quantidades podem ser relacio-
nadas por compara~ao, com resultados obtidos por vanos me-
todos. Uma vez estabelecida a rela9ao entre os dois metodos,
para detenninadas linhagens de bacteria, as duas quantidades
podem ser estimadas por urn unico metodo, desde que as con-
di~oes da cultura sejam absolutamente as mesmas.
Os metodos para se estimar massa ou aumento da quan-
tidade de protoplasma podem ser diretos e indiretos.
METODOS DIRETOS
a) Centrifuga9aO. Neste metoda, urn volume de cultura e
centrifugado em tubo capilar e a altura do sedimento e uma
medida da massa protoplasmatica. Se o tamanho do microor-
ganismo for conhecido, o numero destes pode ser calculado.
Deve-se levar em conta que medidas de volume umido dao
medidas pouco sensiveis do c_rescimento, sendo, portanto, o
erro grande. Este metoda, entretanto, tern aplica9ao para a
medida do crescirnento de leveduras, que sao organismos
maiores e mais volumosos que bacterias.
b) Peso seco. Neste metodo, determina-se o peso seco de
organismos por unidade de volume de cultura. Esse metodo
ignora o conteudo aquoso e sua varia9ao durante o cresci-
mento dos microorganismos, porem e uma medida mais satis-
fat6ria que a massa umida. As determina96es de peso secc
apresentam certas dificuldades, pois sao necessanas grandes
quantidades de cultura para se evitar erros nas medidas.
-. .
· METODOS INDIRETOS
a) Nitrogenio. :\e-re metodo. as celulas sao lavadas a fim
de serem retirados o constituintes nitrogenados do meio, e
0 nitrogenio da celula e determinado pelo metodo micro-
Kjeldahl.
b) Estimati\ as colorimetricas ou espectrofotometricas de
con tiruime do protoplasma. Neste metodo, urn volume
apropriado de cultura e lavado e tratado de maneira a liberar
con -rituintes organicos do protoplasma. Esses produtos sao
tratados com reagentes especiais, gerando compostos colo-
ride . Cm exemplo e a medida da quantidade de tirosina e
triptofano atraves do metodo de Folin-Ciocalteu. Compostos
com espectros de absor~ao caracteristicos podem ser deter-
minados espectrofotometricamente, como e 0 caso dos aci-
do nucleicos que podem ser determinados por leituras de
absorbancia a 258nm.
c) Medida do consume de urn metab6lito ou acumulo de
urn produto do metabolismo. 0 consumo de 0 2 e a produ9ao
de urn acido a partir de urn carboidrato fermentavel sao exem-
plos tipicos. Essas medidas somente sao satisfat6rias para
situa96es em que o consume de 0 2 ou a produ9ao do acido
nao sofre limita96es e, assim, refletem o crescimento.
d) Turbidimetria. B acterias em suspensao exibem o efei-
to Tyndall, como acontece com qualquer sistema coloidal. A
quantidade de massa bacteriana pode ser medida tanto por
absorbancia como por nefelometria, que correspondem, res-
pectivamente, a luz absorvida e a luz dispersada no meio. Os
tern a desvantagem de necessitar de urn numero relativamente
grande de microorganismos para se fazer a medida. Ex.: Ca-
mara de Newbauer.
c) Esfrega9os corados. Neste metoda, urn volume conhe-
cido de cultura e espalhado sobre uma determinada area de
uma lamina. 0 esfrega9o e entao fixado e corado. Como a area
da objetiva e conbecida, 0 numero de germes e estimado a
partir da contagem das partfculas em varies campos.
METODOS I NDIRETOS DE (ONTAGEM DE PARTlCULAS
Estao baseados na capacidade de multiplica9ao dos mi-
croorganismos, quando transferidos para urn meio de cultu-
ra novo. Como resultado, estes metodos contam apenas ce-
lulas vivas e nem sempre todas elas.
a) Dilui9ao seriada ou do numero mais provavel. Neste
metodo, a cultura e dilufda ate urn ponto em que amostras da
dilui ~ao, quando semeadas em meio apropriado, nao apre-
sentam crescimento. Assumindo que os microorganismos
sao distribufdos ao acaso nas amostras das dilui96es, e que
qualquer organismo viavel presente nestas amostras ira cres-
cer no meio novo, a densidade populacional original sera es-
timada pela aplica~ao da teoria das probabilidades. A preci-
sao do metodo e diretamente dependente do numero de
amostras tomadas por dilui9ao. Mesmo que o numero de
amostras seja grande, a precisao permanece baixa.
b) Plaqueamento em meio solido. Neste metodo, amostras
de diluic6es seriadas da cultura sao semeadas em meios de ~

fatores que afetarn as medidas turbidimetricas sao: tamanho cu1tura s6lidos adequados e incubadas de maneira a perrni-
e forma das particulas, concentra~ao, indices de refra9ao re- tir o desenvolvimento de colonias (unidades formadoras de
lati vos das partfculas e dos meios e comprimento de onda da colonias - UFC) isoladas. Estas sao contadas, e, depois de
luz incidente. considerada a dilui9ao, obtem-se o numero de bacterias via-
e) Consumo de urn composto pela massa bacteriana. Se veis por mil ilitro na suspensao original, ou, como mais ade-
o aumento da massa bacteriana e proporcional ao consumo quadamente se designa, o numero de unidades formadoras de
de uma determinada substancia, pode-se correlacionar ode- colonias.
saparecimento da substancia de uma solu~ao conhecida com
o incremento da massa celular. CURVA DE CRESCIMENTO _ _ _ _ __ __ ___._ _ ._ _
~
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Os metodos para se estimar o mimero de organismos tam-
bern podem ser diretos e indiretos. Embora as bacterias desenvolvam-se bern em meios de
cultura s6lidos, os estudos de crescimento sao feitos essen-
METODOS DIRETOS DE (ONTAGEM DE PARTfCULAS cialmente em meios lfquidos e as considera96es que seguem
sao validas para estas condi~6es.
a) Contadores de partfculas. A utiliza~ao de aparelhos Quando uma determinada bacteria e semeada num meio
baseados em desvios 6pticos e eletronicos permite a conta- Jfquido de composi9ao apropriada e incubada em temperatu-
gem de particulas individuais em meio aquoso. Ex.: Coulter ra adequada, o seu crescimento segue uma curva definida e
Counter, on de sao registradas mudan~as na condutividade caracteristica (Fig. 4.1).
eletrica quando particulas em suspensao sao impelidas a A curva de crescimento pode ser arbitrariamente dividi -
passar por urn pequeno canal por onde ha uma corrente ele- da em quatro fases :
tiica. Esse contador mede tanto o mimero quanto o tamanho a) Fase de lag, durante a qual praticamente nao ocorre di-
das bacterias. As estimativas de tamanho sao sujeitas a erros, visao ce1ular, porem ha aumento de massa.
uma vez que volumes iguais com formas diferentes apresentam b) Fase logarftmica, na qual ocorre divisao regular numa
diferen9as na leitura da resistencia eletrica. Por outro lado, o velocidade maxima e constante.
aparelho nao distingue entre celulas grandes, unicas e celulas c) Fase estaciom1ria, durante a qual a velocidade de mul-
em termino de separa9ao ou gemula9ao. Alem disso, partfcu- tiplica9ao diminui gradualmente, ate que se anule. 0 numero
las diferentes ou gn1mos tambem podem ser registrados. de bacterias presentes, por unidade de volume, permanece
b) Camaras de contagem. Neste metodo, e deterrninado o constante por urn tempo determinado. Durante essa fase, o
numero de bacterias em urn volume fixo da cultura, usando numero de bacterias novas que se fonnam contrabalan9a com
dimaras com areas perfeitamente delimitadas. Este metodo o numero daquelas que estao morrendo.

32 •
•
 I

Fase Fase Fase Fase de

10 Lag logarftmica estacionaria declfnio

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 .................. .
Tempo (horas)

•
Fig. 4.1 - Curva de crescimento bacteriano.

d) Fase de declfnio, em que os microorganismos gradual-
mente diminuem em numero ate que a cultura se tome este-
ril, ou seja, todos os microorganismos morrem.
Essas fases foram consideradas para uma contagem do
numero total de bactetias viaveis, todavia, quando a medida
• e feita para massa, verifica-se que a curva obtida segue mais
ou menos paralela aptimeira ate o declfnio, onde as duas di-
vergem. No entanto, a segunda medida de massa permanece
praticamente estacionaria ou ligeiramente ascendente.
A seguir, cada uma das fases sera explicada mais detalha-
damente.
a) Fase de lag:
A fase de lag pode ou nao existir, dependendo de certos
fatores. Tende a ser Jonga quando o in6culo e pequeno ou
provem de urna cultura velha ou quando o meio e a tempera-
tura de incuba9ao sao menos favoraveis (nao conespondem
aos 6timos). Em condi96es favoniveis, a fase de lag tende a
ser menor. Entretanto, o fator deterrninante e o estagio do
crescimento em que se encontra a cultura da qual provem o
in6culo. Organismos provenientes de uma cultura em fase de
lag, estacionaria ou de declinio, demoram algurn tempo para
iniciar a multiplica9ao, quando inoculados em rneio novo, en-
quanto organismos originados de uma cultura em fase
logarftmica nao apresentam lag, mas, ao contrano, continuam
a se rnultiplicar na mesma velocidade de crescimento do meio
anterior, pelo menos quando o meio novo e igual ou similar
0 ,. 0
constru<;ao da membrana celular, que, por sua vez, controla
a entrada e a safda de material da celula. Somente depois que
esse sistema estiver funcionando harmoniosamente, a divisao
pode ocorrer. A fase de lag deve ser encarada como urn pe-
rfodo nao de repouso, mas, ao contrario, de intensa ativida-
de metab6lica .
Durante o crescimento de uma bacteria num determinado
meio, a sintese de muitas enzimas nao requeridas para ode-
senvolvimento naquele meio e parcial ou totalmente reprimi-
da. Quando esta bacteria e transfelida para urn meio diferen-
te, ha necessidade dessas enzimas reprimidas para a utiliza-
9ao do novo substrate. Nessas condi96es, a fase de lag cor-
responde ao periodo de sintese dessas enzimas, chamadas de
indu9ao.
b) Fase logarftmica:
A fase 1ogaritmica ou exponencial e aque1e perfodo duran-
te o qual a multiplicac;ao e maxima e constante.
Bacterias crescem e reproduzern assexuadamente por
fissao binaria. Cada duplica9aO do numero de organismos
numa cultura representa uma nova gerac;ao.
Assim, se imaginarmos a inocula9ao de uma s6 celula, a
progressao se daria da seguinte rnaneira:
Numero de celulas
1:2:4:8:16:32:64:
assim por diante ou
2°: 21: 22: 23 : 24: 25: 26 : .....

ao mew prevto. Encontramo-nos diante de uma progressao geometrica de

A fase de lag e considerada urn periodo de adapta9ao no
qual a atividade enzimatica multipla da celula, com os seus
produtos, esta sendo coordenada para urn estado chamado
integra9ao total. A celula seria encarada como urn sistema de
dependencias mutuas, no qual 0 acido nucleico nao pode ser
sintetizado sem enzimas; protefnas enzimaticas sao formadas
sob a orienta9ao do acido nucleico e sao essenciais para a
razao 2 (uma bacteria origina duas bacterias).
A expressao matematica para este tipo de crescimento.
referido normalmente como crescimento exponencial. e:
N =N. 0
2" (1)
onde N 0 = n2 de microorganismos no in6culo inicial. :\ =
de microorganismos ap6s determinado tempo t e ~ = -
gera<;6es passadas ap6s tempo t.

A equa~ao (1 e rarameme utilizada nesta forma por cau-
sa das im1mera mudan~as que ocorrem na populac;ao duran-
te o crescimento exponencial. Por exemplo, depois de dez ge-
ra~oes. o mimero Je celulas aumenta milhares de vezes. Tor-
na-se interes-ame. poi . usar logaritmo para representac;oes
- graticas. Des:a forma tomando o logaritmo de ambos os la-
dos da equa~ao l1, teremos:
--p log :\ = log :\0 + n log 2 (2)
Percebe-se que a equac;ao (1) se transformou na equa~ao
de uma reta onde N0 e a ordenada na origem e n (mimero de
gera~6es e 0 coeficiente angular.
Pela tecnica do plaqueamento em meio solido com conta-
gem de colonias, pode-se facilmente deterrninar 0 numero ini-
cial de microorganismos viaveis (in6culo) e o numero final de
microorganismos ap6s urn tempo t considerado. Assim, a
equac;ao (2) e muito usada para se descobrir o numero de ge-
rac;oes (n) e, conseqtientemente, o tempo de gerac;ao (t/n) que
e caracteristico para determinado microorganismo em deter-
rninado rneio de cultura.
Tambem podemos obter uma velocidade em termos de
numero de gerac;oes por unidade de tempo, fazendo-se a par-
tir da equac;ao (2), nit.
A pmtir da equac;ao (2) teremos:
looN - loo No
n (nQde gerac;oes) =
-- o
log 2
o
0 numero de gerac;oes por unidade de tempo, definida
como velocidade exponencial de crescimento, e dado por:
-- R= - -
n log N -log No
-- ou
t-to log 2 (t-to)
log N -log No
R=
0.301 (t-to)
A reciproca de R ou da velocidade exponencial de cres-
-- cimento sera dada por G (tempo de gera~ao) :
1
G=--
t-to
R n
0 tempo de gerac;ao, que implica diretamente velocidade
de crescimento, depende de uma serie de fatores:
TEMPERATURA DE INCUBAc;Ao
Os diferentes microorganismos apresentam, conforme seu
habitat natural, diferentes 6timos de temperatura, onde suas
enzimas estao na forma mais ativa. Assim, obedecida essa
temperatura ideal, 0 tempo de gerac;ao sera menor.
NATUREZA DO MEIO
Em geral, o desenvolvimento bacteriano e mais eficiente
em meios complexos do que em meios quimicamente defini-
dos. Por exemplo, Escherichia coli apresenta tempo de ge-
rac;ao de 20 minutos em caldo comum e 50 minutos em caldo
sintetico (glicose + sais). Assim, as contribui~oes do meio de
cultura para a velocidade de crescimento sao sua concentra-
34
-
/
c;ao e presen~a de todos os nutrientes essenciais. E bastan-
te not6ria a influencia do rneio para aqueles organismos in-
capazes de sintetizar fatores de crescimento.
AERAc;Ao Do MEIO
A influencia da presenc;a ou nao de 0 2 no meio depende
diretamente das vias pelas quais os microorganismos obtem
energia. Assim, a aera9ao acelera o crescimento de organis-
mos aer6bios estritos e de facultativos fermentativos e e
completarnente t6xica para os anaer6bios estritos. A quanti-
dade de ar borbulhado em uma cultura deve ser controlada
porque, quando em excesso, pode remover o C02 necessario
em reac;oes de carboxila9ao.
,
CoNCENTRAc;Ao DE IoNs HJDROGENJO
0 pH do meio de cultura e urn fator muito importante para a
atividade enzimatica. De maneira geral, o pH neutro e requerido
para o melhor desenvolvimento da cultura em termos de veloci-
dade. Porem, dentro de certos lirnites, uma alterac;ao de pH nao
afeta consideravelmente o tempo de gera~ao. A membrana bac-
teriana apresenta urn rnecanismo muito eficiente para a entrada
de ions na celula. Acredita-se, entretanto, que, a medida que o
pH se afasta da neutralidade, os ions presentes no meio afetam
as protefnas de superficie como, por exemplo, as permeases, im-
pedindo assin1 uma penetra9ao adequada dos nutrientes.
NATUREZA DO 0RGANISMO
Dependendo das caracterfsticas rnetab6licas do microor-
ganismo, seu tempo de gera9ao sera maior ou menor. As va-
riac;oes se estendem desde dez rninutos para urna bacteria
marinha ate semanas para algumas especies do genero
Mycobacterium.
Poi notado que mesmo microorganismos altamente pato-
genicos tern seu tempo de gerac;ao diminuido quando em de-
senvolvimento in vivo.
A fase logaritmica terrnina quando as condic;oes do meio
de cultura se alteram pela atividade metab6lica das bacterias,
que nao mais prove as condic;oes necessanas para manter o
crescimento uniforme. 0 limite alcan9ado varia conforme a
natureza do meio e as condic;oes de incuba~ao.
Os seguintes fatores sao apontados como responsaveis
pelo final da fase logaritmica: limitac;ao de nutrientes, acumulo
de metab6litos t6xicos e ausencia de 0 2 para o caso particu-
lar em que microorganismos facultativos fermentativos este-
jarn se desenvolvendo sem aera~ao .
c) Fase estacionaria.
A falta de nutrientes e o acumulo de materiais t6xicos no
meio podem cessar o crescimento de uma cultura. Culturas
bacterianas sao dificeis de ser tamponadas e controlados no
seu pH e potencial de oxirredu9ao. A mudan~a destas varia-
veis e freqtientemente responsavel pela passagem do Cresci-
mento exponencial para a fase estacionaria.
Em qualquer cultura em meio liquido, o total de bacterias
de uma dada especie por unidade de volume de meio tende
a ser constante.
 Removendo-se as celulas de uma cultura em que o cres-
cimento logarftmico ja cessou (ja entrou ern fase estaciom1-
ria) e inoculando-se nesse meio urn pequeno numero de ce-
lulas novas ocorre, ainda, urn certo crescimento. Neste caso,
a parada de crescimento na cultura original nao parece ser
devida nem a falta de nutrientes nern ao acumulo de produ-
tos t6xicos. Algumas observa~6es sugerem que urn determi-
nado espa<;o ffsico, o qual tern sido denominado espar;o bi-
ol6gico, e necessaria para que ocorra o crescirnento indivi-
dual bacteriano. Nao ha nenhuma explica<;ao razm1vel para
este fenomeno, porem, uma hip6tese sugere que, para que o
crescimento e a multiplica<;ao possam ocorrer, deve existir
pelo menos urna concentra<;ao mfnima de nut:Iientes por uni-
dade de superffcie ou de volume do organismo. Esta rela<;ao
foi sugerida com base no fato de que em meios extremarnen-
te dilufdos, apesar da existencia de algum nutriente, nao ocor-
re qualquer crescimento nem multiplica~ao.
Desta forma, quando uma cultura aumenta ha urn decres-
cimo proporcional na quantidade de nutrientes, ate o ponto
em que a concentra<;ao de nutrientes por organismo atinge
'
urn nivel crftico e a multiplica<;ao cessa. Por outro lado, quan-
do os organismos sao removidos e um novo in6culo peque-
no e adicionado ao meio, a quantidade de nutrientes por or-
ganismo aumenta eo crescimento pode ser reiniciado. Deve
ser notado, todavia, que o segundo crescimento nao e tao
intenso quanta o primeiro. Novarnente, a concentra<;ao rela-
tivamente baixa de nut1ientes deve ser diminufda para que o
crescimento cesse.
d) Fase de declfnio.
A fase estacionana e seguida por uma fase onde '""..,,.,......,.=·
urn decrescimo da popula<;ao.
A causa da morte das celulas depois de urn p~rioo
de crescimento de uma cultura pode estar relacic!lad _
com a natureza e a concentra<;ao do fator limitante d o
cresc1men to.
Quando a falta de nutrientes e o fator responsavel, os or-
ganismos que parararn de crescer nao estao totalmente des-
providos de qualquer atividade metab6lica. As reservas nu-
tritivas internas, os metab6litos intermediarios e, finalmente,
as pr6prias estruturas dos organismos, podem servir como
fonte de combustfvel para a atividade respirat6ria. Este con-
sumo de substancias estruturais nao pode prosseguir inde-
fmidamente, pois, num determinado momenta, a destrui<;ao
celular torna-se urn fator permanente e a celula nao e mais
capaz de continuar a dividir, mesmo se transferida para urn
novo me10.
Quando 0 fator lirnitante e 0 acumulo de produtos meta-
b61itos t6xicos, a causa de mmte celular vai depender da na-
tureza desse fator. Quando se trata de acumulo de acidos or-
ganicos provenientes da fermenta<;ao de a<;ucares, ocorre
uma queda no pH e a morte das celulas segue urn declfnio
exponencial. 0 contrario ocorre quando se trata de urn a<;ti-
car nao-fermentavel, em que a fase de declinio raramente e
exponencial. Muito pouco se sabe a respeito desses metab6-
litos t6xicos e de seu modo de a<;ao.

r~

1----- --- Reservat6rio de

meio esteril

Controlador de fluxo

(
...
~
/ Agitador

I Ar esteril

.--/
.-- • t

"'-Fiuxo de safda
- - -f-_ - tr
•c:__'-J •
••
Cultura
.... •• Coletar ou despejar

••
~
Fig. 4.2 - Esquema de quimiostato.
.,
..

35

-~
-----------------~

CRESCI MENTO CO::..!. .!. N-'-"Tf_,_,
N'-=U-""0_ __ _ _ _ _ __
Vimos ate agora o crescimento descontinuo quando, a
partir do momento em que urn meio e inoculado, as condi<;oes
come<;am a variar de forma progressiva. Ernbora muitos estu-
dos possam ser feitos com este tipo de crescimento, seria ide.al
estudar o crescirnento bacteriano de maneira tal que todos os
parametres ficassern constantes.
Isto se tornou possfvel com o p,rocesso da cultura con-
tfnua, que consiste em urn sistema de celulas em crescimen-
to no qual os nutrientes sao adicionados continuamente e o
volume do frasco (Fig. 4.2) permanece constante pela retira-
da simultanea de meio ja utilizado. Urn sistema de quirniostato
e utilizado para tal fun.
Nesta condi<;ao de estado estaciondrio, os valores me-
dias de todas as caracteristicas, calculados por bacteria,
como tamanho, composi<;ao quimica e velocidade de cres-
cimento, permanecem constantes em qualquer intervalo de
tempo. Como e de se esperar nestas condi<;oes de regime
estacionario, sao constantes tambem a composi<;ao do
meio de cultura, a concentracao de rnetab6litos e a massa
>
de celulas.
Processes industriais e laboratoriais tern sido desenvol-
vidos para a produ<;ao de microorganisrnos ou obten9ao de
seus produtos. Devemos ainda ressaltar a importancia que
apresenta este tipo de cultivo no estudo da fisiologia de mi-
croorganismos e de fatores que possam interferir no seu cres-
cimento desde que, nestas condi9oes, trabalhamos com uma
popula<;ao praticamente homogenea, onde todos os indivi-
duos tern a mesma idade e as mesmas condi<;oes fisiol6gicas.
Desde que a velocidade especifica de crescimento e uma fun-
36
- --~~
- -~ -
<;ao da vazao, podemos trabalhar ern diferentes velocidades
de crescimento alterando a vazao do meio.
No que diz respeito a produ<;ao de celulas, ressaltarnos a
fabrica<;ao de leveduras e a produ<_;ao de algas em escala in-
dustrial como fontes de alimentayao animal e humana e fon-
te de oxigenio para o tratamento continuo de residuos. Ern
escala de laborat6rio tem-se obtido a produyaO de ce}ulas de
mamiferos por este sistema.
Quanto a forma<_;ao de produtos, temos inumeros exem-
plos como: a produ9ao de substancias por processos fermen-
tativos como o etanol, acido acetico e cerveja. Outras subs-
tancias tern sido obtidas por processos continuos, embora
nao em nfvel industrial: antibi6ticos, acido lactico, acetona,
butanol etc.
Finalmente, entre as aplica<_;oes dos processes de cresci-
mento contfnuo, devemos citar os processes de tratamento
biol6gico de aguas residmh"ias com vistas a elimina<;ao de
materiais poluentes.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
~~------------------
I. Cadwell DR. Microbial Physiology & Metabolism, 1s• ed. WC
Brown Publisher, Dubuque, 1995.
2. Henderson B, Wilson M, McNab R, Lax AJ . Cellular
Microbiology, Bacteria-Host Interactions in Health and
Disease, Wiley. New York, 2000.
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Bacterial Cell, 1st ed. Sinauer Associates, Inc. , Sunderland,
1990.
4. Moat AG, Foster JW. Microbial Physiology, 3a ed. Wiley-
Liss, New York, 1995 .

INTRODUc;Ao
0 processo de evolu9ao biol6gica de todo organismo
vivo e produto de altera96es no seu material genetico. A in-
formayao contida neste material esta codificada na grande
maioria dos organismos pelo acido desoxirribonucleico
(DNA), enquanto em alguns vfrus essa informayao encontra-
se no acido ribonucleico (RNA). A identifica9ao do DNA
como transportador da informayao genetica tern sido urn pro-
cesso gradual ainda inacabado. Pela facilidade de manipula-
yao, os microorganismos, mais especificamente as bacterias
e os virus, tern sido o material usado nestas pesquisas.
A molecula de DNA e geralmente uma dupla fita. Alguns
virus possuem RNA em vez do DNA, podendo ser uma mo-
lecula de fita simples ou dupla. Poucos virus possuem DNA
de fita simples. 0 DNA possui em varios organismos as roes-
mas propriedades ou fun96es, as quais incluem a capaci-
dade de replica9ao e transmissao das moleculas hereditanas .._
durante a divisao celular. A unidade de replica9ao e o
replicon, que contem urn sitio origem cap¥ de replica9ao -~u­
tonoma.
0 DNA em bacterias e uma macromolecula em forma de
uma dupla fita circular, com urn comprimento de aproximada-
mente 1,1mm, altamente empacotado e dobrado para se man-
ter dentro da celula, que mede de 1 a 2~m de comprimento.
0 DNA do virus do polioma consiste em 5.100 pares de ba-
ses, e tern urn comprimento de 1,7~m (17.000 A0 ) , enquanto
o DNA da bacteria E. coli possui cerca de 4,6 milh6es de ba-
ses com urn comprimento macrosc6pico de 1,7mm, ou seja,
aproximadamente 850 vezes maior que a celuhL 0 empacota-
mento do DNA esta em tomo de urn eixo central formando
uma estrutura superenrolada (supercoiled). Es1a forma favo-
rece a uniao de certas enzimatYrocessos como replica9ao
Genetica Bacteriana
Gabriel Padilla
Sergio 0/avo Pinto da Costa
precisam de uma estrutura de fo1ma superenovelada negati-
va, ou seja, o DNA e enrolado em sentido anti-horario; este
DNA e produto da ayao de uma DNA girase, a qual conver-
te o DNA em diferentes configuray6es e se agrupa dentro das
topoisomerases, que podem ser: topoisomerase I, que corta
o DNA em fita simples, e topoisomerase II, que corta duas fi-
tas simultaneamente.
Observa-se que existem duas forquilhas em cromossomos
circulares que se replicam entao em forma bidirecional. A 180°
do ponto de origem existe urn sitio de terminayao. Este pro-
cesso bidirecional e quase universal, com exce9ao de alguns
virus e bacterias. A replica9ao do DNA e semiconservativa,
isto e, uma fita do DNA parental e conservada durante o pro-
cesso de replicayao, enquanto a fita complementar e sinteti-
zada novamente. A sfntese in vitro do DNA requer: a) uma
mistura de desoxirribonucleotfdeos 5' trifosfato: dATP, dGTP,
dCTP, dTTP; b) a presen9a do ion Mg++, que estabiliza o
DNA quando se une a fosfato carregado negativamente; c)
uma molecula de DNA de alto peso molecular, na qual o DNA ·
cumprira uma dupla fun9ao, atuando como iniciadora (primer)
e como molde da fita; d) a presen9a de DNA polimerase. Esta
enzima requer uma hidroxila 3' livre em urn dos extremes do
DNA, alem de uma regiao de fita simples .no outro extrema,
significando que a sintese se cta em direyao 5' --7 3', 3' --7 5'.
Varias DNA polimerases tern sido descobertas: DNA
polimerase I e II, que sao enzimas de reparo, e DNA
polimerase III, que atua na replicayao. Em procm·iotos, estas
enzimas tern fun9ao exo e endonucleolfdica.
A sfntese de DNA em uma fita e descontinua, enquanto
na outra e continua. Ambas as fitas sao sintetizadas em sen-
tido 5' --7 3', mas a fita que esta sendo sintetizada em senti-
do 3' --7 5' o faz em fragmentos conhecidos como fragmentos
de Okasaki, os quais sao unidos por urn ligase. Assim, a sin-
tese e continua para a fita que cresce na dire<;ao 5' ----7 3', cha-
mada fita lider (lagging strand), enquanto a fita que cresce
em sentido 3' ----7 5' o faz em forma descontinua. 0 processo
de replica<;ao em E. coli envolve: . e maquinaria utilizadas para a replica<;ao do DNA cromos-
1) A replica<;ao come<;a na origem, OriC, onde as fitas do
DNA se separam. As proteinas de replica<;ao formam urn
complexo chamado primosome. Este complexo segue a
forquilha de replica<;ao durante a sintese de DNA.
2) Uma das fitas e cortada na 01igem, expondo urn dos ex-
trernos como fita simples. Antes de come<;ar a sfntese dos
fragmentos de Okasaki na fita descontinua, e necessaria a
presen<;a da enzima RNA plimase. Esta enzima se liga a DnaB
(helicase), sintetizando urn novo primer de dez nucleotfdeos
de longitude, dissociando-se posteriormente. Os primers sao
feitos em intervalos na fita descontinua. Depois, a DNA
polimerase III e usada para alongar OS primers RNA, produ-
zindo deste modo OS fragmentos de Okasaki. A elonga<;ao e
feita pela DNA polimerase lli ate o extrema 5' do fragmento
previa de DNA. Os primers RNA sao removidos por enzimas
de reparo (polimerase I), e sao substitufdos por DNA. A en-
zima DNA ligase une a extremidade 3' do novo DNA com a
extremidade 5' fosfato do fragmento antelior, e a fita comple-
mentar, a fita descontinua, e sintetizada.
0 cromossomo de E. coli tern aproximadamente 4,6 x 106
pares de bases. Como a celula se qivide a cada 30-40 minu-
tos, isto significa que a duplica<;ao do cromossomo sera a
uma taxa de 1.584 pares de bases por segundo. A replica<;ao
em E. coli e bidirecional; cada forquilha de replica<;ao e
polimelizada a uma taxa de 792 pares de bases por segundo.
PLASMfDIOS
LPlasmidiossao molecu1as extracromossom~is cit_culares de
DNA encontradas em muitas especies bactelianas e em algu-
mas e species de eucariotos. Sao geralmente moleculas de
DNA de fita dupla em forma de cfrculos fechados ou linea-
res, o tamanho varia de 2 a 50kb em media, podendo existir
plasmfdios gigantes maiores de 500kb como nas bacterias
Streptomyces. Os plasmidios se replicam separadamente ou
junto com a celula hospedeira, passando as ce.lulas-filha. Plas-
mfdios podem ser curados ou removidos da celula, depois de
serem submetidos a diferentes condi<;6es de estresse, como
mudan<;as na temperatura, presen<;a de certos corantes ou
carencia de certos nutrientes. Os plasmidios nao sao indis-
pensaveis para a celula, mas podem conferir-lhe vantagens
seletivas: por exemplo, possuem informa<;ao para degrada<;ao
de certos substratos, resistencia a urn antibiotico ou a urn
metal pesado. ~O plimeiro plasmfdio descrito apresentava ca-
pacidade de ser transferido a uma celula hospedeira durante
urn processo similar a urn cruzamento chamado conjuga<;ao.
Este plasrnidio foi chamado fator sexual, fator de fertilidade,
ou fator F. Portanto, a celula que possui o fator sexual (tam-
bern conhecida como celula doadora) e capaz de transferir
uma copia do fator sexual a celula receptora. 1
A replica<;ao do plasrnidio pode oconer em dois momen-
tos: primeiro, quando a celula bacteriana se divide, o DNA
plasmidial tambem se divide, assegurando que cada celula-fi-
lha receba uma copia deste; segundo, durante o processo de
38
conjuga<;ao, a molecula de DNA replicada pode entrar na ce-
lula receptora. Parece que, durante a replica<;ao do plasmidio,
o DNA se adere a membrana citoplasmatica e usa as enzimas
somal. A replica<;ao pode ser uni ou bidirecional, dependen-
do do tipo de plasrnidio. Alguns plasrnfdios se apresentam em
baixo numero de copias (urn a dez, ou menos), enquanto ou-
tros o fazem em alto numero (dez a 100)! 0 m1mero de copias
e controlado pela taxa de inicia<;ao da sintese de DNA. 0
plasmidio replicara ate alcan<;ar seu numero de copias. Su-
poe-se que o plasmfdio codifica inibidores que afetam a taxa
de inicia<;ao da propria sintese, controlando, portanto, 0 nu-
mero de cophts.
Muitos plasrnidios tern a habilidade de conferir a proprie-
dade de fertilidade (conjugativo), enquanto qutros sao nao-
conjugativos e nao conseguem efetuar sua propria transfe-
rencia. f lasmidios resistentes a antibioticos em bacteria£~
Gram-positivas, como estafilococos, nao podem ser transfe-
ridos por processo de conjuga<;ao.\A conjuga<;ao ocone em
bacilos, em algumas especies de estreptomicetos e estrepto-
cocos. ~ plasmidios de estafilococos so podem ser transfe-
ridos por processos de transdu<;ao, o qual envolve a a<;ao de -
uma particula viral. Os plasmfdios nao-conjugativos em
Gram-negativas podem ser transferidos somente sea celula
tambem contem plasmidios conjugativos. 0 fator de transfe-
rencia de um plasmidio pode, portanto, efetuar a transferen-
cia de plasmidios nao-conjugativos, processo chamado mo-
biliza<;ao do plasrnidio.
As bactelias podem canter diferentes tipos de plasrnidios.
Enterobactelias como E. coli possuem urn ou dois plasmfdios
conjugativos por cromossomo, podendo transportar de dez
a 15 plasmfdios nao-qmjugativos por cromossomo. Quando
dois ou mais sao herdados em forma estavel, sao considera-
dos como compatfveis. Outros plasmfdios sao considerados
como incompatfveis quando, apos valias divisoes celulares,
urn dos tipos de plasmfdio e perdido. Os mecanismos mole-
culares que controlam esta incompatibilidade nao sao conhe-
cidos, mas devem ter rela<;ao com fatores geneticos que con-
trolam a replica<;ao do plasrnidio e a segrega<;ao na divisao
celular.
Os tipos de plasmfdios mais freqiientemente observados
numa celula hospedeira sao os seguintes:
.1 Plasmidios de tipo sexual: sao importantes para a trans-
ferencia de plasrnidios a uma celula receptora. Plasrnfdios do
tipo fator sexual sao capazes de integrar-se no cromossomo,
gerando uma celula conhecida como Hfr (alta freqliencia de
recombina<;ao) ou permanecer independente do cromossomo
hospedeiro. 0 plasmfdio sexual integrado torna possivel a
mobiliza<;ao do cromossomo bacteliano durante a conjuga<;ao
(Fig. 5.1).
Plasmidios R: a resistencia a antibioticos em muitos mi-
croorganismos e devida a presen<;a de plasmidios que con-
tern informa<;ao para a sintese de enzimas que inativam anti-
bioticos especfficos. Estes sao denominados plasrnidios de
resistencia ou fator R. Os plasmidios R tern dois componen-
tes: o determinante de resistencia R eo fator de transferen-
cia de resistencia RTF. 0 RTF e necessaria para a transferen-
cia dos determinantes; este contem informa<;ao para a forma-
c;ao do pilus, urn requerimento para transferencia de DNA por
conjugac;ao em bacteria Gram-negativa. Alguns determinan-
tes de resistencia nao possuem o segmento RTF; portanto,
as bacterias que os transportam sao incapazes de transferir
estes determinantes a outra durante a conjugac;ao. Ambos os
fatores, R e RTF, sao capazes de replicac;ao autonoma em
seus estados independentes (ou seja, estando como pec;as
separadas de DNA), e tanto podem integrar-se dentro de ou-
tros elementos extracromossomais como em unidades
cromossomms.
Alem disso, existem outros plasrnidios como os plasmf-
dios Col: sao plasrnidios de Escherichia coli capazes de pro-
duzir colicinas, que sao proteinas capazes de inibir o cresci-
mento de celulas que nao possuem o plasmfdio Col.
• Plasm fdios virulentos: plasrnidios em varias bacterias
transportam informac;oes que favorecem a virulencia duran-
te o processo de infecc;ao em marniferos, incluindo os burna-
nos.
Plasmfdios resistentes a mercurio e outros ions de me-
tais pesados. Plasmfdios que geram hipetplasias em plan-
tas: crista de·galo e urn tipo de cancer de plantas dicotiledo-
neas causado por Agrobacterium tumefaciens. A proliferac;ao
do tecido da planta (formac;ao do tumor) e de•. iJa ~ ~
c;a de urn plasrnidio Ti transportado pela bacteria im,~rn:::
TRANSPOSONS
Durante os anos 40 e 50, Barbara McClintock, trabalh:-:-:-
do com milho, demonstrou a existencia de elementos re£"..:.:._-
dores que se deslocam de urn sitio a outro no genoma e ~-=­
tam a expressao genica. Trinta anos mais tarde, foram reco-
nhecidos segmentos m6veis de DNA em bacterias, que sao
movimentados (transpostos) em baixa freqtiencia dentro do
cromossomo. A freqtiencia de transposir;ao, tanto em
procariotos como em eucariotos, e relativamente baixa, 10--
por gerac;ao, dependendo do elemento em particular.
Por ser o cromossomo uma molecula continua de DNA.
a transposic;ao dos elementos m6veis e urn processo de in-
tercambio de DNA, urn tipo de recombinac;ao. Entretanto, esta
difere da recombinac;ao chissica hom6loga, uma vez que nao
existe intercambio de material genetico entre seqtiencias
hom6logas, nao sendo necessaria a ocorrencia de homologia.
Alem disso, em bacterias, a evidencia e clara: a recombinac;ao
hom6loga depende do produto do gene recA, enquanto o

\ t \,.

Tra I
Tra D
95/0
Tra T
Tra S Exclusao
Tra G da superffcie
Tra H
Tra F
Tra N
Tra U
Tra W Formayao de
Tra V pili sexuais
Tra 8
Tra K

33 ......
... .......
... ..... ....

on T I. \
11n0 oriV '
I ~~ \
~

1
/ ---------- ' \
Duplicavao
}

'
Fig. 5.1 - Plasmfdio F (Fator de ferjilidade de E. coli). Tamanho de -94kb, c6pia {mica. Possui 19 genes tra (transferencia). Os mJme-
ros indicam as posi<;6es expressas em qui/abase (Kb).
movimento de elementos transponfveis (transposons) ocor-
re na mesma freqi.iencia tanto em celulas recA· como recA+.
Muitos transposons de bacteri a possuem genes facil-
mente identificaveis, que podem ou nao existir em outro
Iugar do genoma. Genes de resistencia a antibi6ticos sao
comuns, e transposons levando estes genes sao os mais
freqtientemente estudados. Estes sao designados Tn alem
da marca (exemplo Tnl amp). Quando nao e reconhecida
uma marca, estes elementos sao designados seqi-iencias de
inser{:iio ou elementos IS, e sao designados como IS l, IS 2
etc . O s transposons estao freqiientemente localizados
den tro de urn gene particular, gerando uma muta~ao nes-
te.
Os genes de resistencia presentes em transposons sao
usualmente diferentes daqueles produzidos por muta~ao no
cromossomo. A origem dos genes de transposons e desco-
nhecida. Muitos genes R codificados por plasmidios sao le-
vados por transposons neles presentes. Ja ha algurn tempo
se especula que genes de resistencia a antibi6ticos aminogli-
cosfdeos de amostras de interesse clinico foram detivados de
organismos produtores desses antibi6ticos. A presen~a de
enzimas modificadoras de aminoglicosfdeos tern como fun~ao
basica fomecer um mecanismo de autoprote~ao contra o an-
tibi6tico produzido. Portanto, os actinomicetos poderiam ter
fornecido o contingente inicial de genes a partir dos quais os
genes de resistencia derivaram. Existe tambem a teoria de que
os genes de resistencia seriam derivados de genes bacteria-
nos, que codificam enzimas envolvidas com o metabolismo
celular normal, e teriam sofrido muta~oes. De acordo com
Marcador gencitico
nao para transposi~ao
-
~~
Classe I IS
Gene para
transposit;ao
Classe II IR
Fig. 5.2 - Tipos de transposons. Representagao de transposons classe I e II. A transposi<;ao em classe I e estimulada par elementos
IS que estao nos laterais do marcador genetico inferno.
40
esta, te01ia a pressao seletiva de aminoglicosfdeos teria uma
fun~ao primordial.
Muitos transposons sao flanqueados por seqi.iencias de
inser~ao. Estas possuem de 800 a 1.400pb. Os extremos das
IS possuem caracteristicas comuns a todos, que sao: seqiien-
cias curtas invertidas de 15 a 40pb. Os sitios-alvo de inser-
~ao de IS nao sao aleat6rios, significando que existem sftios
preferenciais. No processo de inser~ao existe uma duplica~ao
de uma seqUencia pequena de nucleotfdeos, a seqiiencia-alvo
na molecula de DNA receptora. Por este motivo, o elemento
transponfvel e sempre flanqueado por nucleotideos repetidos
denominados seqtiencias repetidas diretas (Fig. 5.2).
Os transposons levam outros marcadores e m adi~ao a in-
forma~ao para transposi~ao. A marca mais comum e a resis-
tencia a antibi6ticos. Outros marcadores sao genes para fer-
menta~ao de lactose, metabolismo de rafinose, forma~ao de
enterotoxina em E. coli e resistencia a metais pesados. Exis-
tem basicamente dois tipos de transposons: classes I e II. 0
transposon classe I tern urn marcador genetico flanqueado por
duas c6pias de urn elemento IS. 0 classe IT e uma seqUencia
flanqueada por seqiiencias invertidas repetidas (IR), mas nao
por elementos IS. Entre as IR encontram-se genes que codi-
ficam para a transposi~ao, tanto como outros marcadores ge-
neticos. Esta classe II apresenta-se com freqiiencia em plas-
rnidios. 0 Tn3 pertence a classe II, este contem tres genes:
A, R e bla. A e R estao envolvidos no processo de transpo-
si~ ao, enquanto bla codifica para a produ~ao de beta-
lactamase. A transposi~ao de Tn3 envolve a forma~ao de urn
intermedifuio ou co-integrado; este representa na celula a fu-
IS
Outro marcador
genetico
IR
•
sao de dois plasmfdios. A enzima transposase e o produto do
gene A e responsavel pela forma9ao do co-integrado. 0 pas-
so final da transposi9ao inclui o processo de resolu9ao. Isto
significa que os dois plasrnidios voltam a separar-se. A en-
zima responsavel e a resolvase, codificada pelo gene R. Esta
catalisa o interd1mbio sftio especffico nos sftios res. Os trans-
posons podem ser usados como ferramentas para clonagem.
Os genes desejados sao introduzidos, clonados em urn plas-
rnidio e este finalmente e introduzido em cel ulas bacterianas
(Fig. 5.3).
Existem transposons que sao capazes de se transferir de
uma celula para outra sem o auxilio de plasmfdios, num pro-
cesso em que e necessaria o contato direto entre a celula doa-
dora e a receptora. Este tipo de transposon e ubiqtiitano de
Streptopcoccus e e conhecido como transposon conjugati-
vo. Ele e importante na dissemina9aO da resistencia multipla
de antibi6ticos nesse genero bacteriano, e possivelmente em
outras bacterias Gram-positivas. 0 determinante da resisten-
cia a tetraciclina pode ter sido 0 primeiro que adquiriu a ca-
pacidade conjugativa, ja que tern sua dissemina9ao mais di-
fundida; quase todos os sistemas conjugativos nao-
plasmidianos em estreptococo incluem essa resistencia. Urn
transposon conjugative que representa bern essa classe e o
Tn916. Ele e constituido por urn segrnento relativamente gran-
de de DNA (16kb). A evolu9ao da resistencia rnultipla pode
ter sido pela aquisi9ao de marcadores adicionais nesse trans-
posen conjugative. 0 interessante e que muitos transposons
conjugativos tern forte inclina9ao para se inserir pr6ximos ao
determinante de hemolisina de plasrnidios deS. faecalis. A
presen9a desses plasmfdios dotados de alta mobilidade e abri-
gando transposons conjugativos aurnenta a conjuga9ao cro-
mossorno-cromossomo em cerca de duas ordens de magnitu-
de, acreditando-se que parte desse aumento e devida a caro-
na desses transposons no plasmfdio. Alem da capacidade de
estimular cruzamento bacteriano, os transposons conjugati-
vos diferem dos demais transposons conhecidos pelo fato de
nao conterem longas seqtiencias repetidas e nao causarem
duplica9ao do alvo de DNA no seu sftio de in en;ao.
S IGNIFICADO MEDICO DOS TRANSPOSONS BACTERIANOS
Ha urn significado medico importante dos transposons,
primeirarnente, porque existem transposons de indi cutfvel
valor em hurnanos, e, tambem, porque encontrarn-se freqtien-
temente nas bacterias dos hurnanos transposons ligado a
plasmfdios, que sao os grandes responsaveis pela resi ten-
cia bacteriana aos antimicrobianos. 0 mais bern conhecido
transposon que ocorre no homem e o _HIV, um retroelemenro
1St Tn9 1St
I IL...---_CmR
_I I
Fig. 5.3 - Os transposons compostos sao /adeados por IS (como IS1) ou IS-like (como IS10) em repeti9ao direta (no Tn9) ou inversa
(no Tn10).
)
que se dissemina horizontalmente como urn virus. Contudo,
OS transposons LINE e OS elementos Alu humanos sao tam-
bern dotados de interesse medico. vanos casos de hemofilia
ocoiTeram por uma nova inser9ao do retrotransposom LINE
Ll. Ate recentemente, inser96es de Ll e de Alu causararn
doen9as. U rna dessas inser96es foi no gene supressor de tu-
mor e tres no gene da distrofia muscular do tipo Duchenne/
Becker.
,
E bern conhecido o fato de que transposons bacte1ianos
sao responsaveis pela dissemina9ao de genes responsaveis
pela resistencia bacteriana aos antibi6ticos e quimioterapicos
de urn genoma bacteriano para outro, via plasrnidios. A rapi-
da evolu9ao de plasrnidios de resistencia (plasmfdios R), e
conseqtientemente, a sua dissemina9ao entre genomas de
bacterias hospitalares (mesmo entre especies e generos dife-
rentes) deve-se a transposi9a0 desses elementos. Lembremo-
nos de que todo plasrnidio conjugative e constituido por dois
componentes: genes envolvidos na conjuga<;ao, os genes tra
(componente RTF), e os genes que conferem resistencia aos
antimicrobianos (determinantes R). Em varios plasrnidios R,
OS determinantes R sao ladeados por segmentos de inser9aO
(IS) hom6logos. Varios plasmfdios R carregam dois ou mais
determinantes, cada urn deles ladeado por IS. Esses elemen-
tos IS sao os grandes responsaveis pela rapida evolu<;ao dos
plasrnidios bacterianos que transportam genes que conferem
resistencia rnultipla aos antimicrobianos. Do estudo da orga-
niza9ao desses transposons, pode-se ter conhecimento de
uma nova classe de transposons denominada integrons .
Muitos dos genes resistentes aos antibi6ticos encontrados
em bacterias Grarn-negat1vas sao contidos em cassetes de
genes, VariOS dos quais integrados numa especffica posi9a0
de um integron.
INTEGRONS E A 0RGANIZA(,;AO DE TRANSPOSONS
Cassetes de genes sao elementos rn6veis de DNA que
contem urn sftio especifico de recombina9ao, urn elemento
conhecido como "59 - base" e e reconhecido pelo sistema
de recombina9ao sftio-especffico do integron. Integrons sao
pequenos sistemas geneticos modulares m6veis envolvidos
na aquisi9ao e dissemina9ao de genes de resi tencia aos an-
tibi6ticos entre bacterias Gram-negativas. particularmente,
entre enterobacterias. Sao constituidos por dois segmentos
de DNA conservados. que ladeiam uma regiao central na qual
casseres m6veis de genes que codificam fun96es de resisten-
cia ao antibi6ticos foram in erido- nele. 0 segmento 5' co-
difica uma recombina.se sftio-e-pecffica (integrase) e promo-
ror ou promorore forre- que as eguram a expressao dos cas-
IS tO Tn 10 IS tO
I IL.. ---_ _
TcR _ _I I
41
 setes integrados. A integrase e responsavel pela inser<;ao de
genes de resi tencia aos antibi6ticos que se localizam a ju-
sante do promotor. 0 segmento 3' carrega urn gene ubiqlii-
J tario para resistencia a sulfanilamida (sui) e dois quadros
abertos de leitura com fun<;oes ainda nao conhecidas. A pre-
.... senya do gene de resistencia sul localizado fora do cassete
de resistencia nao deixa de ser urn tanto surpreendente. Pro-
.... vavelmente, o integron ancestral nao conduzia nenhum gene
de resistencia e o gene sul foi integrado ulteriormente nesse
- segmento 3' e uma razao para isso e que sulfanilarnida e 0
mais antigo antimicrobiano usado. Resumindo, urn integron
- e uma estrutura genetica que inclui os determinantes de urn
sistema de recombina<;ao sitio-especffica capaz de capturar e
- mobilizar genes contidos em elementos geneticos m6veis de-
nominados cassetes de genes. Os componentes essenciais
de urn integron sao: o gene int, localizado no segmento 5',
-
que codifica uma recombinase sftio-especffica; a integrase,
urn sftio adjacente, aft, localizado na extremidade do segmen-
to conservado 5', que e reconhecido pela integrase, para a
integra<;ao de cassetes de genes de resistencia e urn promo-
tor orientado para a expressao do cassete de genes.
Genes que constituem os cassetes tiveram, provavelmen-
te, suas migens num pool de genes de resistencia que, acre-
dita-se, surgiram ha centenas de milhoes de anos de bacte-
rias do solo produtoras de antibi6ticos, entre elas, actinomi-
..... cetos. Esses g~nes podem ter sido originarios tambem de
bacterias resistentes ou mesmo de moleculas de DNA codi-
..... ficando resistencia, encontradas no ambiente.
TRANSPOSONS E EVOLU~AO ~OLECULAR
Elementos geneticos m6veis podem ter sido importantes
na organiza<;ao genomica e, portanto, na evolu<;ao molecular
dos organismos hoje existentes. Adicionam-se, em bacteria,
os mecanismos de transferencia genica (transdu<;ao, transfor-
ma<;ao e conjuga<;ao) como elementos reestruturadores des-
..... ses genomas. Nao e conhecido, no entanto, se essas ativida-
des de transposi<;ao estavam presentes no infcio da evolu<;ao
molecular ou se chegaram mais tarde. Urn pequeno segmen-
to m6vel de DNA, como um transposon, pode ter sido uma
estrutura oportuna a participar da reuniao de urn DNA em ex-
pansao. Quando genomas bacterianos em evolw;ao tomaram-
se mais complexos ou, como tamanho atual, a transposi<;ao
deixou de ser necessaria. Muitos transposons podem ter-se
-- perdido enquanto alguns bacterianos se mantiveram, e sao
os que conhecemos hoje em dia.
A partir de uma perspectiva evolutiva, os elementos ge-
neticos m6veis (como tambem 0 RNA catalftico - OS
..... introns) apresentam a caracterfstica impar de reunir proprie-
dades de auto-organiza<;ao, evolu<;ao e diversifica<;ao das
..... bactetias primitivas. 0 aparecimento de DNA na qualidade
de elemento genetico m6vel, como transposons e DNA cir-
culares covalentemente fechados (CCC), em forma de plastni-
dios, sao bern mais estaveis em temperaturas elevadas e em
condi<;oes de pH alcalino, do que o DNA cromossomico. Se
as condi<;5es iniciais para a evolu<;ao foram in6spitas, o DNA
plasmidiano teria sido o melhor candidato em termos de es-
tabilidade. A integra<;ao de varios plasrnidios poderia ter le-
f 42
vado a forma<;ao de pequenos cromossomos.Transposi<;ao
pode ter reunido genes dispersos em forma de operon.
MUTA<;AO
As altera<;6es na estrutura quimica ou ffsica do DNA sao
conhecidas como muta9oes. Estas podem ser ocasionadas
por agentes ffsicos ou qufmicos chamados mutagenos ou
agentes genot6xicos. 0 organismo nao exposto a urn muta-
geno e chamado tipo selvagem, enquanto o organismo com
altera<;5es resultantes da a<;ao destes agentes e urn mutante.
Estes sao identificados por varia<;6es fenotfpicas ou varia-
<;5es que s6 processos bioqufmicos ou biofisicos detectam.
As muta<;5es sao foote de uma grande variabilidade geneti-
ca, e sem elas o processo de adapta<;ao nao seria possfvel.
Portanto, existe tendencia a uma variabilidade herdada de
urna gera<;ao a outra. De acordo com o agente, as muta<;oes
podem ser espontcmeas ou induzidas.
As muta<;6es espontaneas podem ser causadas por erros
durante a replica<;ao do DNA ou pela exposi<;ao do organis-
mo a influencias extracelulares do meio ambiente, como radi-
a<;6es ou agentes qufmicos. As muta<;oes induzidas sao pro-
duto de uma a<;ao deliberada na qual o organismo e exposto
a a<;ao de urn agente genot6xico. As muta<;6es espontaneas
sao eventos raros, com freqiiencias de l x 109 a 1 x 10 12 por
gera<;ao para urn gene particular; ou uma celula bacteriana em
urn bilhao ou uma em dez bilhoes apresentam rnuta<;ao. As
freqliencias variam para cada tipo de muta<;ao, para cada es-
pecie e para cada linhagem. Algumas regioes do DNA sao
mais sensiveis a apari<;ao de urn evento mutacional, chama-
das pontos quentes. As muta<;6es podem envoi ver uma base
s6, muta<;5es pontuais. A taxa de mutac;ao a urn mutagenico
especifico depende da natureza da base no extremo 5'. 0 sis-
tema de reparo vruia em sua efetividade devido apresen<;a de
bases especfficas na regiao do sftio de muta<;ao. A taxa de
muta<;ab pela a<;ao de urn agente genot6xico e de 1 x10 4 ou
mruor.
A replica<;ao e urn processo altamente eficiente, com uma
taxa de erro baixa estimada entre 1 X 10•8 e 1 X 1o -Il . Para E. coli
com urn cromossomo de 4,6 x 106 pares de bases, urn erro
acontece uma vez a cada mil a dez mil replica<;oes. A segu-
ran<;a deste processo esta baseada na ativi<;lade de varias
enzimas que formam urn complexo chamado sistema DNA
replicase ou replisomo formado por helicases, topisiomerases,
proteinas ligadoras de DNA, primases e ligases. Algumas
especies bacterianas apresentam uma tax~ maior de muta<;ao
espontanea. Foram descobertos em E. scherichia coli genes
mutadores, que elevam a freqiiencia de muta<;ao, por exemplo
o gene que produz a RNA polimerase termolabil. Esta insere
nucleotfdeos incorretamente durante a replica<;ao a uma taxa
rnaior que a da enzima da linhagem selvagem.
Em bacterias produtoras de antibi6ticos do genera
Streptomyces, essa taxa de muta<;ao espontanea pode ser de
1 a 4% por esporo, mil vezes maior que E. coli.
Quando a muta<;ao permanece estavel, esta pode ser
transferida a outras gera<;6es. No caso de uma linhagem sel-
vagem His+ = histidinlf prototr6fica que muda para His· =his-
tidina auxotr6fica, esta linhagem pode reverter e voltar a His+
atraves das chamadas muta<;5es revertentes. Outra muta<;ao
'1 ue se apresenta distante do sftio da muta<;ao original e co-
':!lecida como muta<;ao supressora.
Existem diferentes tipos de muta<;ao, por exemplo: muta-
)io por substitui<;ao de pares de bases. Estas muta<;6es po-
-.!em ser espontaneas como consequencia de reananjos na
..:i tribui<;ao de eletrons nas bases puricas e pirimidinicas. pro-
Juzindo-se assim alterac6es , ou mutac6es
, tautomericas. Os
·...utomeros sao compostos que diferem na organiza<;ao dos
~ . . . rogenios e dos eletrons. Dois tipos de substitui<;ao de
~es podem ocorrer: transi<;ao e transversao. Na transi<;ao,
-::.... base pirimfdica e substitu.lda por outra pirim:fdica. Na
transversao, uma base purica e substitufda por outra piriml-
dica ou vice-versa:
transi<;ao
T ~ ., C
J, J, transversao
A ~ .. a afetado tambem indiretamente, isto e, quando a radia<;ao afeta
t.ransi<;ao
Quando as muta<;6es sao estudadas em nfvel de polipep-
tfdios, sao reconhecidos basicamente quatro tipos de muta-
<;6es que alteram a atividade destes: muta~oes sern sentido,
muta~oes de sentido errado, muta~oes de fase de leitura e
muta~iio supressora.
As muta<;6es sem sentido sao o produto de c6dons sem
entido, ou seja, que nao especificam para nenhum aminoa-
cido. Elas sao reconhecidas como sinais de termina<;ao pelos
ribossomos. Os resultados sao polipeptfdios mais curtos,
onde a atividade destes acha-se seriamente comprometida.
As muta<;6es de sentido errado afetam uma base, resultando
na substitui<;ao de urn arninoacido por outro no polipept.ldio.
Substitui<;ao de aminoacidos pola.res por nao-polares pode
afetar a atividade do polipeptfdio. As muta<;5es de fase de
leitura afetam a sequencia como urn todo, pois elas sao o pro-
duto de inser<;5es ou dele<;6es numa sequencia. As muta<;5es
-upressoras podem ser intragenicas, ou seja, perto do gene
que sofre a primeira muta<;ao. Altera<;6es de uma base nos
uipletes CAG, AAG, GAG, UCG, UGG, UAC, UUG, UGG,
'CAA podem produzir urn codon sem sentido UAG, tambem
conhecidas como muta<;6es ambar. As outras trincas sao
UGA (opal) e UAA (ocre).
Dentre as principais varia<;6es fenot.lpicas consequentes
das muta<;6es, sao conhecidos os mutantes:
1) Auxotr6ficos: sao incapazes de sintetizar urn ou mais
fatores de crescimento como aminoacidos, purinas, pirimidi-
nas, vitaminas. As les6es afetam as enzimas envolvidas na
fntese. As linhagens do tipo selvagem sao prototr6ficas (ca-
pazes de sintetizar o fator de crescimento).
2) Resistente a drogas: mutantes que exibem diferente to-
lerancia a drogas como antibi6ticos e quimioterapicos.
3) Morfol6gicos: apresentam altera<;5es, como a incapa-
cidade de produzir flagelo, pili, capsula, ou varia<;6es na for-
ma da colonia.
'
4) Temperatura-sensfveis (ts): sao mutantes incapazes de
produzir urn metab6lito ou uma fun<;ao a temperaturas dife-
rentes anormal (temperatura restritiva). No caso de protefnas,
a estrutura destas pode variar como consequencia da varia-
<;ao na temperatura. Em condi<;6es norrnais, esta e funci'"' ......
(temperatura perrnissiva).
5) Supressor-sensfveis: mutantes incapazes de funcion....:
a menos que uma segunda muta<;ao ou fator, ou supre
esteja presente. Este supressor corrige ou compensa o defe:-
to fenotipico causado pela muta<;ao supressora-sens.lvel.
Os agentes qufmicos produzem variados tipos de mma-
<;ao como a substitui<;ao induzida que e conseguida pe:....
a<;ao de agentes como 5 bromouracilo, acido nitroso e agen-
tes alquilantes como mostarda nitrogenada ou etilmetanosul-
fonato . Acridinas sao corantes como proflavina (similar a
purina), que podem inserir-se no DNA criando gaps, que in-
duzem a fmma<;ao de dele<;5es ou inser<;6es. As dele<;6es im-
plicam a perda de nucleotfdeos, enquanto na inser<;ao bases
nucleotfdicas sao adicionadas ao DNA.
Agentes flsicos, como raios X, produzem dele96es ao
ocasionar o rompimento de cadeias opostas. 0 DNA pode ser
compostos no citoplasma: radicais livres como H3Q+ e per6-
xidos organicos podem reagir como DNA alterado. A luz ul-
travioleta (UV) pode gerar diferentes tipos de muta<;ao como
substitui9ao de bases, frameshift, dele<;6es e duplica<;6es. A
uv atua diretamente no ruvel da liga<;ao das bases, produzin-
do dfmeros entre elas. Os d.lmeros freiam a velocidade da sin-
tese, mas nao obrigatoriamente a bloqueiam. UV tern a pro-
priedade de ativar o sistema de reparo do DNA, quando este
comete urn erro e pode produzir uma muta<;ao, sendo assim
uma lesao premutacional. Os transposons e as seqtiencias de
inser<;ao atuam como genes mutadores e sao considerados os
principais agentes das muta<;6es espontaneas. Muitos trans-.
posons levam sinais de termina<;ao, e, quando inseridos, a
transcri<;ao einterrompida.
SISTEMAS DE REPARO DO DNA
Quando a celula e submetida a a<;ao de agentes
genot6xicos, as proteinas que intervem na repara<;ao do DNA
sao sintetizadas. Dois sistemas sao conhecidos: a resposta
sos e a resposta adaptativa. 0 sistema sos e induzido pri-
mariamente pela luz ultravioleta. A indu<;ao de urn sinal ati-
va a expressao de genes que tentaram corrigir as les6es. Os
genes expressos podem atuar em nivel de repara<;ao de
excis6es ou repara<;ao p6s-replicativa. Esta a<;ao e controla-
da pelos genes RecA e LexA. A protefna LexA atua como urn
repressor dos genes SOS. Quando RecA e ativado, e a pro-
tefna RecA sintetizada, esta interage com LexA clivando-a.
Assim, os genes SOS sao desreprirnidos. Uma vez feita are-
para<;ao, 0 sinal indutor e eliminado e OS genes SOS sao
inativados.
A repara<;ao por excisao ocorre no escuro e e espedfica
para les6es de fita simples. A lesao e reconhecida pela dis-
tor<;ao causada na fita pelos d.lmeros de timina. Ocorre tam-
b~m uma repara9ao por fotorreativa<;ao, mediada por uma en-
zima reativadora (fotoliase) que se une ao dfmero no escuro
removendo-o.
Os dfmeros produzem espa<;os no DNA. 0 sistema de re-
paro atua em forma p6s-replicativa, na qual estes espa9os sao
preenchidos e a sfntese do DNA continua. Existe ainda re-
-•
combina9ao entre as fitas do DNA, e, quando esse intercfun-
bio entre as fitas ocorre, as les6es podem ser removidas por
excisao. Apesar de estes sistemas serem eficientes, as muta-
y6es ainda podem ocorrer num processo conhecido como
"sujeito a erro de excisao".
RECOMBINA<;AO, TRANSFERENCIA GENICA E DNA
RECOMBINANTE
Enquanto a muta9ao assegura a variabilidade, a recom-
binayao genetica garante que diferentes combina96es de
genes sejam possfveis . Os mecanisrnos desenvolvidos
evolutivamente, que permitem a recombina9ao, sao: trans-
forrnayao, transdu9ao e conjuga9ao. Recornbina9ao gene-
tica se da por urn conjunto de processos que produzem
rearranjos entre genes ou parte desses genes. Sao reco -
nhecidos dois tipos principais de recombina9ao: recombi-
nayao geral ou hom6loga e recombina9ao sftio-especffica.
A recombina9ao geral e classicamente reconhecida como
a qi:e ocorre entre rnoleculas extensivamente hom6logas,
ou s. _:a, entre, no minimo, centenas de pares de bases de
uma dada regiao do DNA. Ela depende da protefna RecA
e da energia de ATP.
A recombina9ao sitio-especifica apresenta duas distintas
caracterfsticas: e independente da proteina Rec e requer so-
Fragmentos de DNA
da celula doadora
DNA nao-recombinado
degradado
/ c
Celula geneticamente
transform ada
Fig. 5.4 - Transformar;:ao genetica em bacterias.
44
mente homologia entre as moleculas participantes de DNA,
cerca de 10-40 pares e bases. Existem dois tipos de recombi-
nayao sftio-especifica: a) conservativa, cujo exemplo e a in-
tegrayao do DNA do fago lambda no cromossomo de
Escherichia coli K-12; e b) replicativa, que inicia a transpo-
siyao de elementos geneticos e requer uma enzima, a
transposase.
Uma terceira categoria e a recombina9ao ilegitima que tern
sido usada para classificar eventos que nao envolvem nem
extensiva homologia nem seqi.iencias especificas. Tecnicas
de seqi.ienciamento tern mostrado que recombina9ao ocorre
em pequenas regi6es de homologia. 0 melhor exernplo des-
se tipo de recombina9ao procede do estudo de alguns fun-
gos dos quais se podem recuperar todos os produtos que
consistem em quatro ou oito esporos hapl6ides, que resultam
da meiose de urn zigoto dipl6ide.
Recombina9ao e urn processo mediado por genes rec (re-
combinantes). A protefna B-ecA atua como uma ATPase DNA
dependente, que promove o emparelhamento hom6logo de
uma fita simples de DNA com urn DNA linear de fita dupla.
Esta protefna e incapaz de emparelhar moleculas de fita du-
pla. Original mente, RecA junto a protefnas desestabilizadoras
se unem a fita simples. Este complexo forma segmentos ao
longo da estrutura fosfato-a9ucar do DNA, promovendo a
aproxima9ao das fitas . Ocone entao o emparelhamento de
Celula receptora
DNA cromossomal
Celula receptora
toma o DNA doador
Recombina<;:ao acontece
entre DNA doador e
DNA receptor
 bases ou sinapses. 0 intercfunbio de material entre as fitas -A' TRANSDU<;AO
requer energia, que e obtida da hidr6lise de ATP, uma func;ao
E o processo no qual o DNA bacteriano e ~:::_~-
/

da RecA. Os segmentos de DNA intercambiados, finalmen-

te, sao ligados para produzir moleculas de DNA.
, (\
.-r-TRANSFORMA<;AO
/ Processo no qual o DNA livre no meio e tornado pela ce-
lula, resultando em alterac;oes genotfpicas desta. Para conse-
guir capturar o DNA, a celula precisa encontrar-se no esta-
do de competencia. Fatores como composic;ao do meio e es-
tado fisiol6gico da celula sao importantes para 0 sucesso do
processo. Quando a celula atinge 1o estado de competencia,
libera-se urn fator de competencia, que induzin3. ao estado
c.ompetente as celulas que ainda nao estao. A proteina
autolisina exp6e amembrana as proteinas-de-uniao de DNA
e endonuclases. 0 DNA e cortado em fragmentos de seis mil
a oito mil pares de bases. Uma exonuclease cliva as duas fi-
tas , para que somente uma entre na celula. A fita de DNA
mais a protefna, que protege o DNA da digestao de DNases,
formam o complexo eclipse. Este complexo sera transportado
atraves da membrana citoplasmatica, onde a fita simples do
DNA se une ahom6loga da receptora. A transformac;ao tern
tre celulas mediado por urn vfms. Dois tipos sao ~li:.Ii=-
1) Transduc;ao generalizada, na qual qualquer 2:e:.:? _.:
ser transduzido. 0 virus leva basicamente DNA ba.:::=:-...:
como foi observado por Zinder e Lederberg ern 1952. De?-=-
da lise celular, urn alto titulo (concentrac;ao) de virus e obu-
do, algumas destas partfculas incorporam DNA bacterian:....
Estas partfculas conseguem infectar outras celulas, mas nao
produzem lise, devido basicarnente acarencia de DNA viral.
Por recombinac;ao, o DNA de dupla fita permuta informac;ao
como DNA receptor. No caso de nao se produzir integrac;ao,
a transduc;ao e dita abmtiva (Fig. 5.5).
2) Transduc;ao especializada ocorre com a transferencia
de genes bacterianos especificos, que estao localizados pr6-
ximos do sftio de integrac;ao viral. Quando e induzida a inser-
c;ao do DNA viral, por exemplo, pela ac;ao da UV, no caso de
lambda, esta ocorre levando genes de galactose ou biotina.
CoNJUGA<;Ao \
/

E o mecanisme de t:ransferencia de informac;ao genetica

sido observada tanto em bacterias Gram-positivas como em que requer contato entre as celulas. Este interdimbio impli-
Gram-negativas (Fig. 5.4). ca transferencia de molecula de DNA extracrornossomica, urn
'"

Capsfdio proteico do fago

.
DNA fago Capsula doadora DNA do fago e protefnas sao-
sintetizadas e o cromossomo
bacteriano e destrufdo

Fago infecta celula doadora

DNA bacteriano

DNA fago DNA bacteriano

DNA bacteriano doador receptor

. .
Celula receptora Celula recombinante

Eventualmente durante a
montagem do fago, fragmentos
de DNA sao empacotados Recombina9ao pode
• dentro do capsfdio do fago . Um fago com DNA acontecer, produzindo uma
A celula doadora lisa Iibera bacteriano infecta um celula recombinante com um
partfculas de fago contendo novo hospedeiro, a gen6tipo diferente das celulas
DNA bacteriano celula receptora doadoras e receptoras

Fig. s~s - Transdu<;ao. (.

 plasmidio. Arran ferencia do plasmidio pode ser dividida em 1) plasmfdio conjugative: plasmfdios que levam genes
quatro estigio : a formas:ao de uma uniao especffica doador-
1 que codificam para contato efetivo;
receptor (contato efetivo); b) prepara<;ao para transferencia 2) plasmidio mobilizavel: plasmfdio que prepara seu DNA
do D~A (mobiliza<;ao); c) transferencia do DNA; d) forrnas:ao para transferencia;
de urn plasmidio funcional replicative no receptor. 3) plasmfdio autotransmissfvel: e urn plasmidio conjuga-
Nem todos os plasmidios sao capazes de desenvolver os tive e mobilizavel, como, por exemplo, F (Fig. 5.6B).
estagios anteriores. De acordo com a sua funcionalidade, os Em alguns casas, urn plasmidio pode transferir outro. Por
plasrnidios sao classificados como: exemplo, uma celula E. coli pode ter os plasrnidios Fe ColE I.

'

Recombina(:ao
acontece no receptor
Replica(:ao e entre o fragmento
transferencia de parte do cromossomo Hfr
do cromossomo e o cromossomo F-

I
0
Celula Hfr Celula F-
Celula Hfr Celula F- recombinante
•

Celula Hfr doadora transfere uma porQao do cromossomo

na receptora F-, resultando uma celula F- recombinante

Fig. 5.6A - Conjugat;ao em E. coli.

Cromossomo Pili sexual

bacteriano

ReplicaQao e
transferencia
do fator F
00 00
0 0
Falor F
Celula F• Celula F- Celula F• Celula F-
0 plasmfdio F (fator F) e transferido de urn doador (F•)
a urn receptor (F-), a celula F-e convertida em celula F-

Recombinagao entre fator

0 F e cromossomo acontece
em sftios especfficos
lnser9ao do fator F
no comossomo

.. 0 Fator F integrado

•
Celula F+ Celula Hfr
Fator F integrado no cromossomo de uma celula F• transforma
esta numa celula Hfr (high frequency of recombination)

Fig. 5.68 - Conjugat;ao em E. coli.

46

. I'
- , - - - ·-
~
Fe conjugative e mobilizavel, enquanto ColEl e s6 conju-
gative. F, entao, pode ajudar para transferencia de ColEl.
A conj ugac;:ao exige contato entre o doador e/ou receptor.
Em E. coli, isto e feito pelo pilus sexual, que e formado por
uma protefna contratil hidrof6bica, a pilina, que forma esta
estrutura tubular. A mobilizac;:ao comec;:a quando uma pro-
tefna corta o DNA em urn sftio chamado origem de trans-
ferencia, ou oriT, emF Inicia-se uma replicac;:ao do tipo cfr-
culo rolante. A sfntese de DNA ocorre tanto na celula doa-
dora (sintese do DNA da doadora conjugante), que subs-
. titui a fita de DNA transferida, como na celula receptora
' (sfntese do receptor conjugante), que duplica o DNA que
foi transferido.
Uma celula com plasmfdio F integrado e conhecida como
Hfr (high frequency of recombination), significando que os
genes cromossornicos de uma celula Hfr sao transferidos a
uma celula F-, numa freqiiencia maior do que para uma F+. 0
processo de transferencia Hfr e diferente do de F:
a) leva 100 rninutos para a total transferencia do cromos-
somo, enquanto dois minutos no caso do plasmfdio F; b) ge-
ralmente a celula receptora se separa antes de a Hfr comple-
tar a transferencia, em decorrencia do movimento browniano;
c) no cruzamento Hfr x F-, a receptora F- permanece F-, devi-
do a que o processo geralmente se interrompe antes de F ser
totalmente transferido. Neste caso, o DNA transferido nao se
circulariza e nao pode replicar, podendo ocorrer recombinac;:ao,
e gerar somente recombinantes em F-.
DNA RECOMBINANT£
0 desenvolvimento de variadas tecnicas de biologia mo-
lecular ab1iu uma nova era cientffica conhecida como Enge-
nharia Genetica. A grande maioria das aplicac;:oes esta basea-
da na clonagem de variados genes de interesse. As metas
primarias deste ramo da biologia sao:
1) isolamento de urn gene particular, parte de urn gene ou
de uma regiao do genoma de interesse;
2) produc;:ao de urn RNA particular e protefnas em gran-
des quantidades;
3) melhoramento na produc;:ao de compostos bioqufrnicos
(enzimas, drogas), ou de outros compostos organicos comer-
cialmente .irnportantes;
4) produc;:ao de plantas corn caracterfsticas desejaveis (ex.:
resistencia a enferrnidades, menores requerirnentos de nu-
trientes);
. , . .
5) produc;:ao de orgamsmos com caractensticas econorm-
camente importantes;
6) produc;:ao de vacinas;
7) geneterapia.
Os processes metodol6gi cos sao iniciados geralrnente
fazendo urn mapa de restric;:ao. Este se baseia na utilizac;:ao de
enzimas de restric;:ao (endonucleases), que tern a proprieda-
de de digerir o DNA ern fragmentos. Os sftios de corte sao
espedficos, as enzimas reconhecem fragmentos de DNA com
tamanhos variando entre tetrameros ate hexanucleotfdeos. 0
DNA pode ser cromossomico, plasrnidiano ou viraL 0 frag-
rnento do• DNA contendo o gene a ser clonado deve ser in-
serido dentro de urn DNA circular chamado vetor, desta for-
I
- --~
'
rna se produzira uma molecula de 0_ ·A recornbinante ou qui-
mera. 0 vetor atua como urn \ eirulo ce mmsporte que leva-
ra 0 gene dentro da celula ho~pcde~<!... llit:~ente uma bac-
teria. Dentro do hospedeiro. c ' ei ~ m:.llup:1.::ara passan-
do a progenie. Outros tipos de errz1ma , _sa. . . ~m ..Jonagem
sao: as nucleases, enzirnas que cor-..2.::1 - ~~:;i-t a)"'"' DXA ou
RNA; as ligases, enzimas que unem fra__:c ~ - <:!:= ;):\_-\:as
polimerases, que fazem c6pias das mc le.. ..J_ ~ 0_ A e R...'\.-\:
enzimas modificadoras que removem ou ~~eo:...... =r :n pur
quimicos ; topoisomerases, que introduzem e'TI
DNA superenrolado de DNA circular coYalen..em'=t: ::; --=~
do (Fig. 5.7).
Os veiculos mais usados sao: a) plasmfd.iu~. - :--:. -=
rnoleculas de DNA circular encontradas em eubren2S =
tros organismos. 0 plasmidio tern a capacidade de rep ....~- ~
independentemente do crornossorno celular; b) cromo~ ' ~
-;;<U .....
virais (bacteri 6fagos).
A molecula de DNA para ser urn vetor funcional pre.. ~
de: capacidade de replicac;:ao no hospedeiro; ter urn tam::."..ho
pequeno ideal <lOkb; possuir uma marca de sele~ao (ger.U-
mente uma resistencia a urn antibi6tico). Uma vez purifi.cal.O
o DNA, o passo seguinte e a constru9ao da molecula ~e
DNA recornbinante.
AS BACTERIAS E A GENOMICA
Em maio de 1995, Craig Venter do Institute for Genomic
Research (TIGR) apresentou a primeira sequencia genomica
de bacteria, a do Haemophilus influenzae. 0 genorna do H.
influenzae apresenta urn pouco mais do que dois milhoes de
bases, e 1.743 genes- uma densidade media de urn gene a
cada mil bases. Isso significava que cada base do DNA co-
dificava algo importante, virtualmente sem desperdfcio, nem
seqiiencias de "lixo". Mais de mil genes sao identicos a ge-
nes conhecidos de outros organismos ou pareci®s com eles.
Dezessete por cento contribuem para traduzir-se em protef-
nas, 12% sao necessanas para o transporte, 10% sao reque-
ridos para produzir energia, e 8%, para produzir o envolt6rio
externo da celula bacteriana. Entretanto, cerca de 40% dos
genes eram irreconhecfveis; eles nao se assemelham a genes
· conhecidos, embora rnais de metade fosse similar a genes
previstos.
Oito genes s6 foram encontrados na forma virulenta tipo
B. Esses genes contem informac;:ao para proteina que ajudam
as bacterias a aderir-se as celulas hospedeiras. Foi tambem
observado que o cromossomo continha 1.465 c6pias de urn
rnotivo curto de 29 bases, chamado sequencia sinal de incor-
porac;:ao, com urn nucleo conservado que consiste em
AAGTCGGT. A bacteria reconhece e preferencialmente incor-
pora DNA ex6geno com essa sequencia. ·
Uma pista q:uanto a capacidade de a bacteria se adaptar
a rnudanc;:as do seu rneio arnbiente surgiu com a descoberta
de urn punhado de importantes genes de virulencia que abri-
ga curtas extensoes de uma sequencia repetida de quatro ba-
ses que deliberadamente introduzem erros de grafia durante
a replicac;:ao do DNA. Isso resulta numa arnpla variac;:ao nas
sequencias das protefnas, que ajuda a bacteria a enfrentar ~
mudancas, no meio externo. Desde entao, 42 genornas micr"-

Bacteria
Plasmidio (vetor)
e isolado
- ....L
Gene e inserido
no plasmfdio
Plasm idio
Cromossomo bacteriano
DNA recombinante
(plasmfdio)
Bacteria recombinante
C6pias do gene
Fig. 5.7 - Procedimento de DNA recombinante.
bianos foram seqi.ienciados e publicados e mais de 100 esUio
em andamento. Nesses projetos, estao descritos genomas
das principais bacterias patogenicas humanas incluindo
Mycobacterium tuberculosis, Neisseria miningitidis, Pseu-
domonas aeruginosa e vanas especies de Chlamydia.
Em adic;ao a essas seqi.iencias, outras importantes bacte-
rias foram trabalhadas, tais como diversas linhagens de
Escherichia coli, Bacillus subtilis. Xyllela fastidiosa.
Pasteurella multocida etc.
Esses dados de seqi.ienciamento sao uteis para estudos
comparatives, inclusive de composic;ao genomica, organiza-
c;ao gellica, loca1izac;ao de familias genicas, analise de siste-
matica comparati va de organismos representatives de dife-
rentes linhagens filogeneticas . Tais estudos estao ajudando
a ilustrar o pape1 desempenhado na transferencia horizontal
(ou lateral) de genes. Mais recentemente, duas linhagens de
Staphylococcus aureus MRSA foram seqi.ienciadas. Foram
descritas tres novas classes de ilhas de patogenicidade: uma
fa.rm1ia de ilhas de toxina de choque t6x.ico; ilhas d€ exotoxina;
ilhas de endotoxina e varios candidatos para novos fatores
de viTulencia. E' descrita a virulencia dessas duas linhagens
como devido aaquisic;ao por heranc;a hmizontal de genes de
48
/
DNA contendo genes
DNA e clivado por de interesse
enzimas de restrir;ao
Gene de interesse
Plasmfdio e incorporado
por uma celula
Protefnas do gene
Plasmfdio
RNA
Protefna
muitas outras diferentes especies e a extrema diversidade de
superantigenos. S. aureus tern a capacidade de se adaptar a
pressoes ambientais, tais como antibi6ticos e o sistema imu-
ne humano.
Tambem, recentemente, foi demonstrado pelo sequencia-
menta de Streptococcus pyogenes do grupo A, (GAS) que
genes de bacteri6fagos e transposons perfazem aproximada-
mente 10% do DNA total desse organismo, sugerindo que a
fonte de transferencia horizontal e tambem significante. De
fato, tres dos quatro profagos identificados emS . pyogenes
transportam genes codificando protefnas associadas a viru-
lencia, 1ocalizados numa extremidade do fago. 0 interessan-
te e que, apesar de 40 genes associados a virulencia terem
sido identificados em GAS, nenhum desses genes agrupa
dentro de ilhas de patogenicidade, como eo caso de muitos
pat6genos tal como o MRSA acima referido.
DO GENOMA A FUNQ.O BACTERIANA
Ap6s a finalizac;ao do seqi.ienciamento do genoma, o de-
safio e utilizar OS dados para interpretar a func;ao das protei-
nas, da celula e dos organismos. Nao ha duvida que obter,
 arquivar, ordenar e classificar dados e a chave do processo,
mas a bioinformatica tern urn papel no contexto do conheci-
mento da vida e evoluc;ao. Novas maneiras para identificar e
medir todas as moleculas de RNA (transcriptoma) e protefnas
(proteoma) na celula irao permiti.r identificar a participac;ao cri-
tica e as seqtiencias de interac;oes de urn dado evento. Agindo
assim, cientistas esperam entender processos biol6gicos, tais
como reproduc;ao, envelhecimento, evoluc;ao e, evidentemen-
te, causas (e, pm1anto, cura) de doenc;as. Urn fato que mostra
a ta.refa por realizar e o estudo da relac;ao entre a estrutura e
func;ao, a partir de genomas microbianos recem-decifrados, e
que eles podem conter cerca de 20 a 70% de quadros de leitu-
ra (ORFs), que informam protefnas ditas de "func;ao desconhe-
cida". Estima-se que cerca de dez protefnas sao identificadas
por dia, e inclufdas nas 11 mil resolvidas ate hoje.
A IDENTIFICA<;AO DE GENES NAO-ESSENCIAIS EM
MYCOPLASMA GENffALIUM
Uma importante questao quando se tern uma completa
sequencia genomica e saber quantos desses genes sao es-
senciais para a vida celular, ou seja, qual o numero minimo de
genes que sao necessanos para a vida. Para tal estudo, foi
utilizado o menor genorna celular bacteriano, o do
Mycoplas.rna genitalium, urn habitante comum dos tratos
genitais humanos. A equipe de Venter, composta por apenas
cinco funcionarios, usando oito maquinas ABI, levou poucos
meses para concluir o seqtienciamento desse organismo que
possui somente 580 mil pares bases e 480 genes codificado-
res de protefnas, mais 37 genes para as diversas especies de
RNA, totalizando 517 genes. A pergunta que fica e se o M.
/~
--- --~
~ J ~~,JJJsn-ufr . ~~~
, \Q\ ~ lraCi U\A.,M -
~ ::0~ d..l <OJ ~\)~ -~~
0 J ~ oov_
genitaliwn e capaz de manter a vida com apenas urn terc;o
dos genes do H. injluenzae, quantos genes mai eriarn dis-
pensaveis? Seria possfvel definir o numero minimo de genes
necessanos para manter a vida? A soluc;ao Yeio ccr!: expe!i-
mentos introduzindo urn transposon para romper U:gur' ge-
nes (cerca de duas mil inserc;oes diferentes foram re<W..z::d-3 .
As inserc;oes do transposon em 93 genes diferentes de- ~\f.
genitalium nao tinham aparentemente nenhum efeiro sc~:-e
a sua saude. A analise revelou que apenas cerca de 300 d~ ::.
480 genes codificadores de protefnas sao essenciais para o
M. genitalium sob condic;oes de crescimento em laborat6rio
e a func;ao de cerca de 100 desses genes continua envolta em
. / .
rrusteno.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Costa SOP. Elementos transponiveis em bacterias. In: Melo
IS et al. (eds). Recursos Geneticos e Melhoramento - Mi-
crorganismos. Embrapa Meio Ambiente, Jaguariuna, SP, 2002.
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6. Whitehead NA et al. Quorum sensing in Gram-negative
bacteria. FEMS Microbiology Rev, Elsevier, Amsterdam,
25:365-404, 2001.
-~We M'UJ~ ~_,
49

A enorme biodiversidade existente na natureza levou a
que, desde cedo, os cientistas procurassem um modo de or-
ganizar, ordenar e nomear esta ampla variedade de organis-
mos vivos. 0 ramo da Microbiologia que e responsavel pela
caracteriza9ao e designa9ao dos microorganismos, bern como
pela organiza9ao dos mesmos em grupos, e denominada Ta-
xonomia ou Sistematica. A taxonomia bacteriana compreen-
de tres atividades diferentes: nomenclatura, classifica9ao e
identifica9ao.
NOMENCLATURA
A nomenclatura de bacterias e regulamentada pelo "C6-
digo internacional para a nomenclatura de procariontes" e
compreende as regras, os principios e as recomenda96es para
a descri9ao de urn a nova unidade de classifica9ao (ou taxon,
no plural taxa), ou seja, especie, genero ou familia. Conforme
essas regras, o nome de uma especie bacteriana baseia-se no
sistema binomial desenvolvido pelo taxonomista sueco Carl
von Linne para plantas e animais. Nesse sistema, o nome de
uma especie bacteriana e sempre dado como uma combina-
9ao em latim constituida de duas partes, o nome do genero
e no nome especffico que denota a especie. Por exemplo, uma
das bacterias que habitam 0 intestino de mamfferos e desig-
nada de Escherichia coli (nome de genero e seguido do
nome da especie). Apenas a primeira letra do nome do gene-
ro e escrita com a letra maiuscula e o nome completo deve fi-
car em italico ou sublinhado. A raiz para o nome de uma es-
pecie ou de outro taxon pode ser derivada de qualquer lingua,
mas a termina9ao deve ser em latim. Na bacteria Staphylo-
coccus aureus, o nome de genero e derivado das palavras de
origem grega staphyle (que significa cacho de uva) e coccus
(que significa semente). No exemplo anterior, a termina9ao
Taxonomia Bacteriana
Juana G. Ordonez
"us" e oriunda do latim e conesponde a uma das te1Tllina96es
utilizadas para substantives (Staphylococcus) e adjetivos
(aureus) masculines.
0 "C6digo intemacional para a nomenclatura de proca-
riontes" estabelece que para a nomea9ao de urn novo taxon,
o nome proposto deve ser submetido e avaliado pelo Inter-
national Committe on Systematic of Prokaryotes. Uma vez
validado, 0 nome e divulgado a comunidade cientifica por
meio da sua publica9ao na revista cientffica International
Journal of Systematic Bacteriology (IJSB).
CLASSI F ICA~AO
A classifica9aO e responsavel pelo agrupamento de bac-
terias que compartilham certas caracterfsticas comuns em
grupos taxonomicos denominados taxa (singular taxon). Os
sistemas de classifica9ao podem ser artificiais ou naturais.
Os sistemas de classifica9ao artificiais baseiam-se em carac-
terfsticas fenotfpicas, principalmente morfol6gicas e fisiol6-
gicas dos microorganismos. Por outro lado, os sistemas de
classifica9ao naturais baseiam-se nas rela96es filogeneticas das
bacterias pela compara9ao de seqtiencias de varias macro-
moleculas ou genes que as coclificam. Algumas moleculas
como RNA ribossomico, alguns componentes de parede celular
bern como alguns lipfdeos e protefnas, que sofreram uma vari-
abilidade pequena durante a evolu9ao, sao utilizados como
marcadores taxonomicos. Assim, a compara9ao entre essas
seqtiencias permite delinear as rela96es entre diferentes taxa,
bern como destas com outros organismos superiores.
Baseados na sequencia nucleotfdica do RNA ribossomi-
co, as bacterias podem-se dividir em dois grandes clomfnios
denominados Eubacteria e Archea, que evolufram por Hnhas
diferentes a partir de urn ancestral comurn.
- ..
""
v

A unidade ra~onomica basica e a especie, embora algu-
mas especie possuam categorias de subespecies que sao
baseada em Yaria~6es fenotfpicas menores, porem consis-
tentes denrro das especies ou em clusters geneticamente
determinado de uma cepa dentro da especie. As categorias
acima tie especie sao, em sequencia: genero, familia e or-
dem. Quanto as categorias superiores, tais como classe, di-
' i ao e reino, sao pouco utilizadas ern Microbiologia. A
maioria das categorias e simplesmente designada de grupos
ou filos, e 6 cornurn a utiliza<;ao de nomes vernaculares,
como estreptococos, pneumococos, bacilo da lepra, assim
por diante. Alem destas, 6 muito freqiiente o uso de unida-
des taxonomicas nao-fmmais para a designac;ao de uma bac-
teria. Por exemplo, cada cultura representa uma "amostra" ou
urn "clone", no qual todas as c6lulas sao descendentes de
urn s6 ancestral. 0 termo "amostra" pode tambem estar re-
lacionado a urn mutante que possua alguma caracterfstica
alterada. Alem disso, pode haver tamb6m variedades den-
tro de uma esp6cie que exiba determinadas diferen~as : no
comportamento bioqufmica (bi6tipo), na composi9ao antige-
nica (sorotipo), nos receptores para certos bacteri6fagos lf-
ticos (fagotipo), nas propriedades patogenicas (patotipo),
entre outras.
EsPECIE
Tradicionalmente uma especie bacteriana compreende
urn grupo de bacterias que compartilham urn conjunto de ca-
racteristicas fenotfpicas e uma hist6ria evolutiva cornum e.
portanto, muito mais relacionadas entre si do que com ou-
tras especies. A defini9ao de uma esp6cie bacteriana dife-
re da que e empregada para os eucruiontes. Esta defini9ao
e muito subjetiva e tern sido interpretada de formas distin-
tas pelos bacteriologistas. Devido a isso, alguns tern agru-
pado bacterias bern diferentes em uma especie ou genero.
Por outro lado, existem aqueles que considerarn que uma
pequena diferen<;a seja o suficiente para designa9ao de uma
/ .
nova espec1e.
Embora nao haja uma defini9ao universal de especie em
bacteriologia, foi proposta uma defini9ao menos arbitraria
baseada nos valores de homologi a de DNA. De acordo com
essa proposta, duas amostras da mesma especie devem apre-
sentar urn percentual em moles de guanina mais cito ina (mol
% C + C) similar e devem exibir 70% ou mais de homologia
DNA. Os procedimentos utilizados para a determina~ao des-
sas caracterfsticas sao descritos a seguir.
CoNTEOoo EM G+C
Refere-se aquantidade de guanina e citosina em rela9aO
ao total de bases (guanina, citosina, adenina e timina) no
DNA e e calculado pela formula: mol % G+C= moles (G+C)/
moles (G+C+A+T)xlOO.
Vatios m6todos podern ser utilizados para determina9aO
do teor de GC a partir do DNA purificado. entre eles desta-
cam-se: a cromatografia liquida de alta pressao, a centrifuga-
<;ao em gradiente de densidade e a desnatura9ao termica.
52
--
(ENTRIFUGA<;AO EM GRADIENTE DE DENSIDADE
A centrifuga9ao em gradiente de densidade baseia-se no
fato de que a densidade do DNA 6 dependente da quanti-
dade de pareamentos de bases GC e AT. 0 parearnento GC e
formado por uma ligac;ao tripla de pontes de hldrogenio, en-
quanta o par AT e formado por uma 1iga~ao dupla. Portanto,
quanto maior a guantidade de GC, maior a densidade do
DNA, havendo uma rela9ao direta entre a densidade e a con-
centra9ao em mol % de GC.
A desnatun19ao termica do DNA e urn dos metodos mais
utilizados para determinar o conteudo em G+C e baseia-se
tambern na quantidade de pontes de hidrogenio na formac;ao
do par de bases. 0 aquecimento do DNA provoca a sepru·a-
c;ao das duas cadeias de DNA e, conseqiientemente, ha um
aumento na absorbancia a um comprimento de onda de
260nm. A liga~ao dupla do par ATe mais fraca do que ali -
ga~ao por tres pontes de hidrogenio do par GC, portanto
quanto maior o conteudo em G+C, maior a quantidade de
energia termica requerida pru·a separar as duas cadeias de
DNA. 0 ponto de fusao do DNA, Tm, corresponde a tempe-
ratura que provoca a separa9ao das fitas de DNA em 50%
entre o estado nao desnaturado e desnaturado. 0 conteudo
em G+C pode variar entre 24 a 76% dependendo do grupo de
microorganismos. Convem mencionar que o conteudo em
G+C apena revela a composi~ao em bases nucleotidicas de
urn microorganismo e nao fomece informa96es a respeito dos
genes adquiridos. De fato, duas bact6rias bem diferentes po-
dem apresentar conteudos de GC identicos. No entanto, linha-
gens da mesma esp6cie bacteriana nao diferem mais de 3% no
conteudo em G+C, podendo apresentar uma maior varia9ao
entre diferentes especies de urn mesmo genero.
R EASSOCIA<;AO ou H IBRIDIZA<;AO DNA
Embora a determina9ao do teor de GC tenha a sua utilida-
de em taxonomia bacteriana. ela nao fornece dados sobre o
arranjo linear das bases no DNA. E o arranjo das bases de
DNA que determina gene especfficos e protefnas e, portan-
to. determina as caracteristicas de urn organismo. Nos proce-
dimento. de hibridiza9ao, o DNA de duas amostras distintas
e de naturado pelo aquecimento. e misturado e a temperatu-
ra e diminufda para permitir a reassocia9ao das fitas. Essa
reas ocia9ao ocon·era entre as fitas de DNA da mesma esp6-
cie e entre as fitas da especie em compara9ao. 0 grau de
reassocia9ao e dependente do grau de similruidade das mo-
1eculas de DNA. Geralmente. uma das moleculas e rnarcada
com urn radiois6topo. os fragmentos de fitas simples que nao
sofreram reassociac;ao sao removidos e a radiac;ao e rnedida
e comparada com uma rea~ao-controle na qual a quantidade
de radia9ao e considerada como 100%. As amostras que apre-
sentarem urn percentual de reassociac;ao igual ou superior a
70% sao consideradas da mesma especie.
GENERO
A aplica~ao da tecnica de hibridiza~ao DNA/DNA pru·a
determinar se uma especie bacteriana pertence a um genero
_ uruta~ ....
e. em alguns casos, especies do mesmo genero
-==-entam pouca ou nenhuma reassocia<;ao. No momento,
--:: existe uma defini<;ao uniforme do que constitui urn genero
--::e!iano e na mruoria deles a defini<;ao baseia-se em urna ou
.-:s caracterfsticas fenotfpicas.
E ·ta cada vez mais aparente que os niveis taxonomicos
. . .:=-criores tern algum significado e podem ser distinguidos
~h cornpara<;ao das seqtiencias de certas moleculas. Entre
ii1oleculas que tern sido utilizadas, esHio o RNAr, o ci-
__ omo c e a ribulose bifosfato carboxilase, entre outras, de-
.:: ao fato de permanecerem altamente conservadas durante
_ e\ olu<;ao. Os ribossomos compartilharn muitas similarida-
~-- indicando a natureza conservativa da estrutura. Os
- ~:: omos dos procariontes contem tres tipos de RNA: 5S,
~s e 23S. Tanto o 5S como o 16S tern sido utilizados na de-
_unina<;ao das rela<;5es entre bacterias. 0 16S e mruor (1.500
~...c:: e. portanto, contem mrus informa<;oes do que o 5S (120
~'-C' . 0 metodo de analise que fornece mais informa<;oes e
·eqtienciamento de nucleotfdeos, sendo demonstrado que
g!llllas regioes sao mais conservadas e permitem comparar
_ -rerias mais distantes, enquanto as regioes mais variaveis
:r.. l:.item a compara<;ao de bacterias mais pr6ximas e relacio-
_.:a_s_ Urn outro metodo para avaliar similaridades em nfvel
~ genero ou em urn nfvel superior e a rublidiza<;ao RNA/DNA
- 2.otipagem), urn procedimento semelhante ao de reas-
=:..tcao DNA/DNA.
>
_.:.SSIFICA<;AO ARTIFICIAL VERSUS FILOGENETICA
A partir da decada de 1970, o advento das tecnicas em
-.~gia molecular e sua utiliza<;ao em estudos filogeneticos
--ibilitou a reconstru<;ao da filogenia dos maiores grupos
_.::erianos. No entanto, apesar do impacto da filogenia mo-
-__:ar. atualrnente, as classifica<;oes bacterianas sao hfbridas,
ham metodos artificiais e filogeneticos, especialmente, nos
·ei de genero e de fanu1ia. Embora as classifica<;oes atuais
- ~ reflitarn a verdadeira filogenia dos procariontes, e extre-
~llente importante ter uma classifica<;ao aceita para permi-
- -a identifica<;ao das bacterias conhecidas, possibilitando a
?-.:ricao de bacterias novas.
>
0 manual de Bergey de Bacteriologia Sistematica (Ber-
- s J1anual of Systematic Bacteriology), ern quatro volu-
,....:!::. e a sua edi<;ao mais condensada de Bacteriologia Deter-
::::nnativa (Bergeys Manual of Determinative Bacteriology),
_ rutitui uma enciclopedia em nomenclatura, cJassifica<;ao e
-.f'ntifica<;ao bacteriana, mundialmente aceita pelos bacte-
n :ogistas. Ela contem informa<;5es obtidas por metodos
--ec-::>rfpicos e moleculares, alem de chaves dicotomicas uteis
p.....:-....1 fms de identifica<;ao de bacterias de interesse medico,
,... .~~1')trial e arnbiental. Mrus recentemente, em maio de 2001,
.- ~ editado o primeiro volume da segunda edi<;ao do Manual
e Bergey. Nesta edi<;ao, a taxonomia de procaliontes e orga-
·z3da filogeneticarnente baseada em dados de sequencia-
- e:Ito de RNAr, antigas bacterias forarn reclassificadas e ou-
rr.....s foram descritas.
A classifica<;ao hienirquica do :::xa :: Dm:u _ Ba~reria
pode ser encontrada na pagina da L'l~e3~- ~-= ~ ;n~m uma
base de dados atualizada dos nomes de ........,...,
publicados na revista cientffica IJSB.
..
ARVORES FILOGENETICAS
As arvores filogeneticas ou dendrogramas expre .....am a
rela<;6es evolutivas entre um grupo de especies e s:;. {'"Jr.s-
truidas, geralmente, pelos marcadores taxonomicos e pc.:fn-
cos, tais como as seqi.iencias de RNAr. Uma arvore filoge!:::-
tica e composta de "n6s" e "ramos ou ga1hos", e cada galho
une n6s adjacentes. Os n6s representam unidades taxo-
nomicas e os ramos definem as re1a<;6es entre essas unida-
des em termos de descendencia e ancestralidade. 0 tamanho
dos rarnos freqtientemente representa um mimero de mudan-
<;as que ocorrem em rela<;ao ao ultimo n6. As unidades
taxonomicas representadas pelos n6s podem ser especies,
popula<;5es, indivfduos, protefnas ou genes.
Nas arvores filogeneticas, deve-se distinguir entre n6s
internos e externos. Os n6s externos representam as uni-
dades taxonomicas que estao sendo comparadas e podem
ser chamadas de OTUs (Operational Taxonomic Unit). Os
n6s internos representam unidades ancestrais. A Fig. 6.1
ilustra uma arvore na qual os ramos em escala sao propor-
cionais ao numero de mudan<;as a partir do ultimo ances-
tral. Nessa figura, os n6s A, B, C, D, E e F sao externos e .
representam as diferentes unidades taxonomicas, enquan-
to os numeros 1, 2, 3, 4 e 5 sao internos e representam as
li nhagens ancestrais.
A arvore pode apresentar ou nao raiz. Uma arvore sem raiz
compa.ra uma caracterfstica de urn grupo de organismos rela-
cionados, tais como a sequencia de seus RNAr 16S. A arvo-
re com raiz precisa ter uma especie que e distantemente rela-
A
5
~
4
~
8
3
c
2
-
...
D
1
~
E
Ng de diferenc;as _ _...___._ _.__.f--__.--4-_...___
F
8 7 6 54 3 21
Antiga Tempo Recente
Fig. 6.1 - Arvore filogenetica ou dendrograma - seis especies
diferentes. Os n6s externos (A, 8, C, 0, E e F) representam as es-
pecies em estudo. Os n6s infernos (1, 2, 3, 4 e 5) representam as
especies ancestrais e o ramo representa o tempo de separa9ao ou
distancia entre as especies.
53
 cionada com as especies em comparac;ao ou uma caractelis-
tica adicional com a qual comparar as especies.
Os dado oriundos das seqi.iencias das subunidades de
macromoleculas, bern como de outros metodos, sao utilizados
na preparac;ao de uma matriz de distancia e anahsados pelos
de programas de computador especfficos para a construc;ao
de an·ores filogeneticas. Com base nas informac;oes das anci-
lises do RNAr 16S sao reconhecidos pelo menos 12 grupos
filogeneticos diferentes de eubacterias. Na Fig. 6.2, estao re-
presentados esses 12 grupos de eubacterias, cada urn deles
contem regioes ou seqtiencias especfficas dentro do ribos-
somo. Essa regiao que distingue cada grupo e designada de
.. sequencia assinatura".
Alem das arvores filogeneticas tambem podem ser cons-
tituidas arvores que expressam relac;oes de similaridade de
vanas caracteristicas, tais como bioquimicas, geneticas, areas
geograficas entre urn grupo de especies.
IDENTIFICA~AO
A identi ficac;ao consiste na determinac;ao da especie ou
de outra unidade taxonomica de uma bacteria recem-isolada.
Por exemplo, os bacteriologistas clinicos freqi.ientemente tern
que verificar se uma bacteria patogenica especifica esta pre-
sente em urn determinado material clinico, de modo que se
possa fazer o diagn6stico de uma doenc;a. Da mesma forma,
os microbiologistas de alimentos necessitam determinar a
presenc;a ou nao de bacterias como Salmonella, Listeria, ou
de outras bacterias patogenicas em alimentos.
0 processo de identificac;ao primeiro assume que a bac-
teria de interesse ja tenha sido descrita e nomeada. Este e o
caso da maioria das bacterias de interesse medico. Entretan-
to, na area ambiental, e comum o isolamento de bacterias no-
vas. Estima-se que menos de I% das especies de procarion-
tes tenha sido isoJada e estudada em laborat6rio.

Others
Aquificales
------ ----~ C _sacillus- Streptococc~

-----_:_
c----
Cynobacteria

Cytophagales
--~ C Clostridium ,_.__----
-
Enterococcus _:::,

--~

C --- _____,
Spirochaetales
C Heliobacterium

C Mollicute;-
! -
R_hodospirillaceae
r--_ _ :::>
Therm us/Deinococcus
Sphingomonadaceae
CFB/Green sulfur
------- --~--~
Rhodobacter -.........
c----~~ non-sulfur_~ ~---- -----~
Rhizobiaceae ":::>
~---- ----~

C
-
c_____:_
al_
----
Pasteurellaceae

mo_n_el_la______,
___
......__
,.,.....- Proteobacteria
Rickettsiales

Caulobacter
::>

C Pseu~on~ Gamma Beta Bordetella :>

~ ... .--
"' -
@~ ~ -Neisseria
'
C Enterobacteriaceae ~
----- --~·
--'--
C Others (
--
Others )
(- Others_) Burkholderia ::>

Fig. 6.2 - Grupo das eubacterias.

54
 A~ c..uracrerf ticas usadas para a identifica~ao bacteriana
- ~ fenotfpicas baseadas no emprego de uma serie de tes-
=-' ~ioquimicos e as genotfpicas baseadas na detec~ao de
~~ uencias geneticas especfficas pelas sondas geneticas ou
PCR. Entretanto, como a identificas:ao e urn procedimento es-
- .~ialmente rotineiro, as caracterfsticas utilizadas devem ser
-~ facil demonstra~ao e sempre em menor numero possfvel.
-..rualmente, sao encontrados no comercio varios sistemas
....tomatizados de identifica~ao.
Algumas especies bacterianas somente podem ser iden-
ii ~adas mediante o emprego de grande numero de testes
- __uimicos. Para a identifica~ao destas especies, o bacterio-
_;!-ta e obrigado a recorrer a laborat6rios especializados,
=-=:-..Jmente chamados de Centros de Referencia. Quando cui-
_..~ uspeitas pertencentes a estas especies sao isoladas
~ :aborat6rios de cliagn6stico, o bacteriologista geralmen-
- mterrompe sua identifica~ao em genero. Mais raramente,
_Jmas culturas sao identificadas ate farm1ia. Em bacteriolo-
= ~edica, muitas vezes a identifica~ao em especie nao sa-
tisfaz, e e importante a identifica~ao :llern da caregoria. isro
porque muitas especies englobam ··anec....:e~ q:.e diferem
quanta a patogenicidade ou a caracteri ~..:J.S e~idemio16Qi ­
cas. As variedades mais comuns foram de-m~ xrre::ormen-
te, ou seja, bi6tipo, sorotipos, fagotipos e patotip0_. A ci•.i-
sao de especies em sorotipos e biossorotipos e impor~-:re no
estudo das enterobacterias que causam infecc;ao inre-tinal.
por exemplo .
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Syst Bacterial, 37:463-464, 1987.
55
 Controle dos Microorganismos
0 controle dos microorganismos e urn assunto abrangente
e de inumeras aplicac;oes pniticas e nvolvendo toda a
::icrobiologia e nao s6 aquela aplicada amedicina. Aqui, fa-
:-emos considerac;oes sobre as formas de matar ou remover
:odos os microorganismos, reduzir o numero e inibir o cres-
:imento. 0 t6pico de como rnante-los vivos, porem inativos,
:era supelficialmente abordado.
Levaremos em conta os agentes ffsicos e qufmicos e
.:omo estes interferem no controle, lembrando que os agen-
:es quimiotenipicos serao estudados em capftulos a parte,
:-elativo ao controle ap6s a instalac;ao de urn processo infec-
.:::oso com ou sem doenca.
>
Antes de discorrer sobre OS metodos fisicos e qufmi-
.::os de controle, e importante definir termos relacionados
2. este t6pico. Para tanto, sugerimos que consulte as Ta-
oelas 7.1 e 7.2.
\1ETODOS FfSICOS DE CONTROLE
CALOR - CoNSIDERA<;oEs GERAIS
0 metodo mais empregado para matar microorganismos e
o calor, por ser eficaz, barato e pnitico. Do ponto de vista mi-
crobiol6gico, os microorganismos sao considerados mortos
quando perdem, de forma irreversfvel, a capacidade de se
multiplicar.
Quando se pretende esterilizar urn objeto, 0 metodo sera
aquele que, ao ser empregado, deve ser eficaz e matar as for-
mas de vida microbiana mais resistentes - os end6sporos
bacterianos - independentemente de 0 objeto conter ou nao
estes organismos. Devemos lembrar que os objetos poderao
ter microorganismos diferentes, em quantidades diferentes e
em estagios metab6licos diferentes.
--~
Aavio Alter/hum
Os microorganismos morrem pela desnaturac;ao de pro-
tefnas na presenc;a de calor umido e por oxidac;ao, quando
se trata de calor seco, e ha variac;oes de resistencia de or-
ganismo para organismo. Estas diferenc;as podem ser ex-
pressas por tres parametros: ponto de morte termica, que
vern a ser a temperatura mais baixa capaz de matar todos os
microorganismos de uma dada especie, em suspensao, em
dez minutos; tempo de morte termica, que vern a ser o me-
nor tempo capaz de matar todos os microorganismos, numa
suspensao, numa dada temperatura; e o terceiro parametro,
relacionado ao grau de resistencia ao calor, eo tempo de re-
duc;ao decimal (D), que vern a ser o tempo expresso em mi-
nutos, no qual 90% da populac;ao sao mortos, numa dada
temperatura. Estes tres parametros tern utilidade nas pniti-
cas de esterilizac;ao quer em aplicac;oes medico-hospitalares
e laboratoriais como tambem em microbiologia industrial (ali-
mentos, por exemplo).
Quando uma populac;ao rnicrobiana e aquecida, a reduc;ao
do numero de viaveis ocorre de forma exponencial. Por exem-
plo, se uma populac;ao inicial de urn milhao de bacterias for
aquecida e ap6s urn minuto for feita uma nova contagem de
viaveis e encontrarmos 100 mil viaveis, no minuto seguinte,
uma amostra revelara a presenc;a de dez mil indivfduos vivos
e assim sucessivamente ate os seis minutos, quando teremos
a probabilidade de nao mais encontrar organismos vivos (Fig.
7.1). A partir deste momento, prosseguindo as contagens,
minuto a rninuto, o que detectaremos e somente uma proba-
bilidade, cada vez menor, de encontrar microorganismos vi-
vos. Do ponto de vista pratico, urn material sera considera-
do esteril quando tr:abalhamos na faixa de probabilidade de
1110-6 , ou seja, submetendo-se o material ao processo de es-
terilizac;ao ap6s 12 :minutos naquela temperatura, a probabi-
lidade de encontrar urn organismo vivo e de urn para um mi-
1hao (Fig. 7.1).
57
-~--
 Tabela 7.1
Terminologia Relacionada ao Controle do Crescimento Microbiano

Termo Defini96es e Comentarios

Esteriliza<;ao Processo de destrui<;ao, inativa<;ao definitiva e/ou remo<;ao de todas as formas de vida de um objeto ou
material. lnclui os end6sporos que sao as formas mais resistentes de vida. E um processo absolute, nao
havendo graus de esteriliza<;ao.

Desinfec<;ao Destrui<;ao (morte) de microorganismos capazes de transmitir infec<;ao, pat6genos, portanto. Sao usadas
geralmente substfmcias qufmicas que sao aplicadas em objetos ou materiais.
Reduzem ou inibem o crescimento, mas nao esterilizam necessariamente.

Anti-sepsia Desinfec<;ao qufmica da pele, mucosas e tecidos vivos. Anti-sepsia e urn caso particular da desinfec<;ao.

Germicida Agente qufmico generico que mata germes, micr6bios: bactericida- mata bacterias; virucida- mata vfrus;
fungicida - mata fungos; esporocida - mata esporos etc.

Bacteriostase A condi<;ao na qual o crescimento bacteriano esta inibido, mas a bacteria nao esta morta. Se o agente (subs-
tancia ou condi<;ao) for retirado, o crescimento pode recome<;ar. Substancias qufmicas, quimioterapicos, po-
dem ser bacteriostaticos. Refrigerac;:ao pode funcionar como microbjostatica para a maioria dos organismos.

Assepsia Ausencia de microorganismo em uma area. Tecnicas assepticas previnem a entrada de (sem infec<;ao)
microorganismos.

Degerma<;ao Remo<;ao de microorganismos da pele por meio da remo<;ao mecanica ou pelo uso de anti-septicos. Antes
das inje<;6es, 0 algodao embebido em alcool e passado na pele; igualmente 0 alcool-iodado, preparando
o campo cirurgico.

As considera96es acima nos mostram que quanta maior e numerosos outros

0 numero inicial de organismos presentes, maior sera 0 tem-
po necessaria para esterilizar.
Calor Omido
Urn dos metodos mais freqtientes de redu9aO do numero
de microorganismos e a fervura (100°C), que mata todas as
formas vegetativas dos pat6genos, muitos vfrus, fungos e
seus esporos em ate 15 minutes. Alguns end6sporos bacte-
rianos e alguns vfrus, entretanto, nao sao destrufdos tao ra-
pidamente. Urn dos tipos de vfms da hepatite, por exemplo,
sobrevive ate 30 minutos de fervura e alguns end6sporos
bactetianos resistem ate 20 horas. A fervuTa nao e urn meta-
do de esteriliza9ao, mas sendo submetida a uma fervura de 15
minutes, a maioria dos pat6genos sera morta e isto faz com
que este processo seja empregado de forma eficiente para
tornar alimentos e agua seguros para serem ingeridos.
A esteriliza9ao empregando calor umido requer tempera-
turas acima de fervura da agua (120°C). Estas sao consegui-
das nas autoclaves (Fig. 7.2), e este eo metodo preferencial
de esteriliza9ao desde que o material ou substancias a ser
esterilizado nao sofra altera<_;oes pelo calor ou umidade. Quan-
ta maior a pressao no interior da autoclave, maior a tempera-
tura atingida (Tabela 7.3). A esteriliza<_;ao e mais facilmente
alcan9ada quando os organismos estao em contato direto
com vapor ou contidos ern pequenos volumes aquosos; nes-
tas condi96es, o calor umido ( 121 °C), a pressao de 15 Iibras/
polegada quadrada. matara todos os organismos. incluindo
os end6sporos, em cerca de 15 minutos.
A autoclava9ao e empregacla para esterilizar meios de
cultura, instrumentos cirurgicos, seringas de vidro, solu96es
,
materiais que suportam altas temperatu-
ras e pressoes. E importante ressaltar que grandes volumes de
lfquido, ou, ainda, materiais s6lidos, requerem urn tempo extra
para que a temperatura atinja a desejada no seu interior.
Pasteuriza~ao
Louis Pasteur, nos prim6rdios da microbiologia como cien-
cia (1864), desenvolveu urn metodo de preven<;ao da perda de
qualidade dos vinhos, destruindo, pelo calor, bacterias capa-
zes de deteriorar esta bebida. Tal metodo, poste1iormente apli-
cado ao tratamento do leite para eliminaT possfveis pat6genos
veiculados por este alimento, recebeu o nome de pasteuriza-
~·ao. Consiste em aquecer o produto a uma dada temperatura,
num dado tempo, e a seguir resftiar bruscamente. Ate alguns
anos an·as, para o Ieite, a temperatura empregada era 63°C e o
tempo, 30 minutos. Atualmente, a pasterniza<;ao do leite empre-
ga temperaturas
,
mais elevadas (72°C) e menor tempo (15 se-
gundos). E importante salientar que a pastemiza9ao, por qual-
quer que seja o tempo e a temperatura empregados, reduz o
numero de microorganismos presentes, mas nao assegura
uma esteriliza9ao, daf a necessidade de manter o Ieite em bai-
xas temperaturas. 0 leite pode ser esterilizado e para isso sao
empregados processes que elevam a temperatura para 74°C.
A seguir, o leite e aquecido de forma super-ntpida a 140°C
(cinco segundos) e imediatamcnte resfriado.
Calor Seco
A forma mais simples de esteriliza9ao, empregando o ca-
lor seco, e a flambagem. Os microbiologistas empregam roti-
neiramente em laborat61io este procedimento ao esterilizar as

58
 Tabela 7.2
Sumario dos Metodos Flsicos Empregados no Controle do Crescimento Microbtano

Metoda Mecanismo de A9ao Comentarios Usa Preferenc 2

1 . Calor umido
a) Fervura Desnatura<;ao de proteinas. Mata bacterias, fungos e Processo de desinfecya:;
muitos virus, em 15min. de larga utiliza<;ao case ·::.
Nao e eficaz para todos
os end6sporos.

b) Autoclava<;ao Desnatura<;ao de protefnas. Metodo eficaz de esteriliza<;ao. Meios de cultura, solu<;6es,

Ficar atento ao trin6mio tempo x utensflios e instrumentais
temperatura x pressao. que toleram temperatura e pressa~

c) Pasteuriza<;ao Desnaturagao de protefnas. Mata bacterias patogenicas Leite, creme de Ieite,

eventualmente transmissfveis cerveja, vinho.
pelo Ieite e reduz o numero
de todos os microorganismos
presentes.

2. Calor seco
a) Flambagem Oxidagao de todo material Metodo eficaz de esterilizagao. Alga e fio de platina.
ate tornar cinzas.

b) lncineragao Oxidagao de todo material Metodo eficaz de esterilizagao. Papeis, carcagas de animais,
ate tornar cinzas. restos de curativos, algodao e
gases utilizados em hospitais.

c) Fornos Oxida9ao. Metodo eficaz de esterilizagao. Vidraria e outros materiais

Ficar atento ao bin6mio resistentes a altas
tempo x temperatura. temperaturas.

Remo<;ao mecanica. Separa<;ao de bacterias, fungos Util na eliminagao total de bacterias e

em meios ou solu<;6es lfquidas fungos em produtos lfquidos
e gases. termolabeis e na filtragao do ar em
camaras e salas.

4. Radia96es
a) lonizantes Destroem DNA, formam Metodo eficaz de esteriliza9ao, Usado para esterilizagao
radicais superativos. mas de custo elevado (raios gama). de produtos cirurgicos.

b) Nao-ionizantes Alteram DNA atraves da As radiag6es ultravioleta tern Lampadas germicidas (UV).
formagao de dfmeros. emprego restrito como
esterilizante.

5. Baixas temperaturas
Geladeira (-0°C), lnterrup<;ao do metabolismo. Efeito microbiostatico. Preserva<;ao de microorganismos.
congelador (-20°C)
e nitrogemio lfquido
(-179°C}

alc;as de platina. A incinerac;ao tambem e uma forma de este- RADIA<;OES

rilizar, empregando calor seco, usada para queimar sacos e
copos de papel, ph\stico, carca9a de animais, materiais des-
cartaveis que ja foram utilizados etc.
Outra forma de esterilizac;ao empregando calor seco efeita
em fornos, e nestes o binomio tempo e temperatura deve ser
observado atentamente. Cabe aqui tambem observar qu e
grandes vol umes ou fornos (estufas) cheios req uerem urn
tempo extra ate atingir, na sua parte central, a temperatura de
esterilizac;ao. A maior parte da vidraria empregada em labora-
t6rios e esterilizada deste modo.
As radiac;oes tern seus efeitos dependentes do compri-
mento de onda, da intensidade, da durac;ao e da distancia da
fonte. Ha pelo menos dois tipos de radiac;oes empregados no
controle dos microorganismos: ionizantes e nao-ionizantes.
As ionizantes, como, por exemplo, as radiac;oes gama, tern
comprimento de onda mais curto que as nao-ionizantes e car-
regam mais energia. Is6topos radioativos como o cobalto90
podem emitir as radiac;oes gama e estas podem ser canaliza-
das para os processos de esterilizac;ao. 0 principal efeito da

-...,
.......
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sobreviventes 2 4 8 10 16 18 20
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-2
-3
-4
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-s- -.. -.. --.. -----------------------.
-?

Fig. 7.1 - lnativa9ao de esporos bacterianos durante o processo de esteriliza9ao empregando pressao de uma atmosfera e calor umido
a 121QC.

radia<;ao ionizante e a ioniza<;ao da agua, formando radicais
super-reativos (super6xidos) e estes reagem com componen-
tes ceJulares orgfuricos, dentre eles o DNA, matando ou ina-
tivando os microqrganismos. Inumeros produtos hospitala-
res de uso descartavel, como seringas plasticas, luvas, cate-
teres, fios, suturas, sao esterilizados por este metodo.
As nao-ionizantes tern comprimento de onda rnais longo
que as anteriores e a mais empregada e a luz ultravioleta (UV).
0 UV provoca a forma<;ao de liga<;oes qufmicas entre as
timinas adjacentes e estes dfmeros alteram a replica<;ao do
DNA no momento da reprodu<;ao. 0 comprimento de onda
de 260nm eo mais eficaz, pois esta radia<;ao e mais absorvi-
da pelo DNA. As lampadas germicidas sao usadas para o
controle dos microorganismos do ar e freqi.ientemente sao
encontradas em centros cirurgicos, enferma.rias, ber<;arios,
capelas de fluxo laminar etc.
As desvantagens do uso de UV sao: baixo poder de pe-
netra<;ao, ou seja, esta radia<;ao s6 e eficaz se os microorga-
nismos estiverem nas supelficies dos materiais a serem este-
rilizados, e os efeitos deleterios sobre a pele e os olhos, cau-
sando queimaduras graves.
Ha que deixa.r claro que o calor gerado e o responsavel pela
morte dos microorganismos.
I NDICADORES BIOLOGICOS
De grande aplica<;ao pratica sao os indicadores bio-
16gicos, que sao suspensoes-padrao de esporos bacteria-
nos submetidos a esteriliza<;ao juntamente com os mate-
riais a serem processados em autoclaves, estufas e cfuna-
ras de inadia<;ao. Terminado o ciclo de esteriliza<;ao, os
indicadores sao colocados em meios de cultura adequa-
dos para o desenvol vimento destes esporos e, se nao
houver crescimento, significa que o processo de esteri-
liza<;ao esta validado. Estes testes devem ser conduzidos
periodicamente para controle dos equipamentos e do pro-
cesso empregado.
Ha tambem indicadores qufmicos que sao igualmente ti-
ras de papel, embebidas, porem, em substancias especiais
que mudam de cor ao atingir determinadas temperaturas.
fiLTRA<;AO

Microondas A passagem de solu<;oes ou gases atraves de filtros, de

Os fornos de microondas tern sido cada vez mais utiliza-
dos em laborat6rios e as radia<;5es emitidas nao, afetam dire-
tamente os microorganismos, mas geram calor. E possivel ate
esterilizar materi ais, meios de cultura, mas sao escassos os
trabalhos mostrando tempo e potencia do forno necessaries.
poros suficientemente pequenos que retem microorganismos,
pode ser empregada na remo<;ao de bacterias e fungos dei-
xando, entretanto, passar a maioria dos virus.
As velas porosas de porcelana foram muito usadas no
passado e atualmente sao empregadas membranas filtrantes
de nitrocelulose e acetato de celulose para este fim.

60
 Camara de exaustao Vapor para a camara Valvula de seguranva
lt...,._.:. __ -
.c.. ... -:-

Valvu as
operadoras

r.,, , .. Porta

,, ' Mar;:aneta

Revestimento
de vapor Fecho de seguranr;:a

Camara Tela removfvel

Ejetor de ar de (coleta de sedimento)
Cano condensar;:ao
automatico Termometro
de safda

Regulador de
• pres sao

Vazao Fonte de vapor

Fig. 7.2 -Esquema de uma autoclave, aparelho destinado a esteri!iza9ao.

A filtra9ao tern como principais aplica96es na esterili- METODOS OUfMICOS DE CONTROLE

za9ao de so!U<;oes termossensiveis e na entrada de salas
ou ambientes onde qualquer microorganismo do are inde-
sejavel.
PRESSAO 0sM6TICA
A alta concentra9ao de sais ou a9ucares cria urn am-
biente hipertonico que provoca a safda de agua do interior
da celula microbiana, condensando o citoplasma e retrain-
do a membrana. Nestas condi96es, os microorganismos
deixam de crescer e isto tern perrnitido a preserva9ao de
alimentos, principalmente peixes, carnes (salga) e frutas
(conservas), evitando a deteriora9ao causada por bacte-
rias e bolores.
CoNSIDERA~OES GERAIS
Os meios praticos de prevenir a putrefa9ao e a decompo-
si9ao da materia organica foram utilizados pelo homem des-
de a epoca em que se desconbecia, por complete, 0 papel dos
microorganismos nesses processes. As carnes dos mamffe-
ros e peixes eram preservadas pela desseca9ao e salga. Em
certas fermenta96es, como, por exernplo, a lactica e a acetica,
o proprio produto formado atua como conservante.
As tecnicas de conserva9ao de alimentos e preven9ao de
molestias foram transmitidas de gera9ao a gera~ao e. entre
povos, pelas conquistas. 0 embalsamento era praticado pe-
los egipcios, passando oleos essenciai e pre ervando suas

0ESSECA~AO Tabela 7.3

Temperatura do Vapor de Agua sob Pressao
(ao Nivel do Mar)
Na falta total de agua, OS microorganismos nao sao capa-
zes de crescer, multiplicar, embora possam permanecer viaveis Pressao do Vapor e,.,.., o ooP Temperatura OQC
por varies anos. Quando a agua e novamente reposta, OS mi-
croorganismos readquirem a capacidade de crescimento. Esta 0 100
peculiaridade tern sido muito explorada pe1os microbiologistas 5 110
para preservar microorganismos e o metoda mais empregado 10 116
20 126
e a liofiliza9aO. Neste processo, a agua e sublimada do inte- 30 135
rior das celulas e os microorganismos sao armazenados em
ampolas, fechadas a vacuo, podendo ser preservados viaveis Quanto maier a pressao, maior a exigencia de seguranga das
por dezenas de anos. autoclaves.

61
mumias em locais secos. Os persas utilizavam recipientes de
prata e cobre para preservar, em boas condis;oes, a agua que
bebiam. Arist6teles recomendou a Alexandre, o Grande, que
seus oldados fervessem a agua que iriam beber e enterras-
sem os excretas. Embora ja houvesse sido feita a correlas;ao
entre putrefas;ao e algumas doens;as, devido ao odor despren-
dido dos corpos, os pesquisadores acordaram para este fato
por volta do infcio do seculo XIX. Labarraque, em 1825, re-
comendou o uso do cloro para a desinfecs;ao de feridas e logo
mais tarde Alcock, em 1827, sugeria este mesmo agente, em
solus;ao, para o tratamento da agua a ser ingerida. Em 1828,
na Frans;a, Collins empregou compostos clorados para com-
bater uma epidemia de febre puerperal. No ano seguinte,
Holmes, nos Estados Unidos, afirmava que esta molestia era
contagiosa e transmitida, na maioria das vezes, por enfermei-
ras. Cinco anos mais tarde, relatou seu completo exito na pre-
vens;ao desta infecs;ao, fazendo com que as enfermeiras e os
medicos lavassem as maos em solus;oes cloradas ap6s exa-
mina.r os pacientes.
Em 1847, Semmelweiss, tambem usando cloro, impediu a
disserninacao
, de molestias infecciosas. Seu trabalho era re-
pleto de dados estatfsticos e rep.resentou o resultado de qua-
se dez anos de observas;6es em seu hospital. A despeito de
seus exitos na prevens;ao das molestias, criou tantos inimigos
pela sua verdadeira mania de desinfecs;ao que acabou sendo
despedido do hospital onde realizou o celebre trabalho.
Curiosamente, o medico ingles Joseph Lister e o nome
mais conhecido na area da desinfecs;ao. Empregando fenol,
introduziu a tecnica anti-septica em operas;oes cirurgicas, re-
duzindo o numero de infecs;oes p6s-operat6rias. Talvez seu
trabalbo tenha sido associado aos de Pasteur; da mesma ma-
neira que existiam na atmosfera germes causadores de fer-
mentas;oes, tambem podiam estar presentes no ar das enfer-
marias os germes responsaveis por abscessos, tao freqi.ien-
tes ap6s as cirurgias da epoca.
Os agentes qufmicos empregados no controle dos mi-
croorganismos podem ser esterihzantes ou desinfetantes. Os
esterilizantes matam todos os microorganismos em um am-
biente ou material e os desinfetantes reduzem a carga micro-
biana de tal forma que o material tratado deixa de represen-
tar urn risco de disseminas;ao de microorganismos e, conse-
qi.ientemente, de molestias infecciosas no caso de pat6genos.
Desinfetante eo agente qufmico capaz de provocar a desin-
fecs;ao e e aplicado em superficies inanimadas. Anti-sepsia
tambem e um processo de desinfecs;ao empregando-se geral-
mente substancias qufmicas (anti-septicos) que, por sua vez,
devem destruir ou inibir os microorganismos em tecidos vi-
vos. Por esta razao, devem ser substancias de baixa toxicida-
de, e foram recentemente denominadas desinfetantes cuta-
neos. Estes conceitos foram sendo modificados e deturpados
pelo uso inadequado, pela ignorancia leiga e pel a propagan-
da, de maneira que se utiHzam ambos como sin6nimos. Fala-
se, por exemplo, em "desinfetar uma ferida" . Enfatizar a vol-
ta aos conceitos antigos talvez seja lutar inutilmente contra
a corrente lingi.ifstica, e e preferfvel considerar a desinfecs;ao
como processo geral e a anti-sepsia como caso particular.
Nao se deve confu ndir tais processos com a assepsia,
que significa tomar medidas ou usar tecnicas especiais para
,
62
que uma determinada area ou objeto esteril, isento portanto
de microorganismos, nao venham a ser contaminados.
As caracterfsticas ideais de urn desinfetante ou anti-sep-
tico sao: a) possuir alta eficacia germicida, entendendo-se,
por isto, ser de efeito nl.pido e ter amplo espectro antimicro-
biano e as;ao prolongada; b) apresentar estabilidade qufmica,
devendo ser soluvel em agua enos lfquidos orgarucos; c) ser
inodoro ou ter odor agradavel; d) ser incolor; e) nao produ-
zir manchas.
Algumas caracterfsticas sao especfficas para desinfetan-
tes, como, por exemplo, a capacidade de penetras;ao nas ca-
madas de materia organica sem perder sua as;ao germicida
e a ausencia de as;ao corrosiva. Outras sao indispensaveis
para os anti-septicos, como, por exemplo, nao ser irritante,
nao interferir no processo de cicatrizas;ao e nao ser absorvi-
do pela pele.
PRINCIPAlS GRUPOS
Os agentes qufmicos serao apresentados em grupos que
tenham em comum, ou as funs;oes quimicas (alcoois,
aldefdos), ou elementos quimicos (halogenios, metais pesa-
dos etc.) ou mecanismos de as;ao (agentes oxidantes, agen-
tes de superficie etc.).
Alcoois
Os alcoois possuem muitas qualidades desejaveis dos de-·
sinfetantes: baratos, facilmente obtidos e bactericidas dian-
te das formas vegetativas. Nos alcoois alifaticos, este ultimo
efeito au menta como tamanho da cadeia carb6nica. Deve-se
ressaltar a atividade bactericida dos alcoois, pois freqi.iente-
mente as preparas;oes de outros anti-septicos ou desinfetan-
tes sao feitas em solus;oes alco6J icas.
A desnaturas;ao de protefnas e a explicas;ao mais aceita
para a as;ao antimicrobiana. Na ausencia de agua, as protef-
nas nao sao desnaturadas tao rapidamente quanta na sua
presens;a e isto explica por que 0 alcool etilico absoluto e
menos ativo do que as rnisturas de alcool e agua. Efeitos se-
cundarios na interferencia do metabolismo e eventualmente
lise das celulas tambem foram atribufdos aos alcoois, espe-
cialmente aos que contem cadeia de quatro ou cinco atomos
de carbona.
De todos OS alcoois, 0 alcool etflico e 0 anti-septico mais
empregado, especialmente em situas;oes que levam a ruptu-
ra da integridade da pele, como as injes;6es, puns;6es etc. Na
desinfecs;ao de tenn6metros, a exposis;ao durante cinco minu-
tos em uma solus;ao alco6lica a 70% inativa todas as formas
vegetativas, desde que estes instrumentos sejam previamente
limpos com uma esponja urnida a fim de elimi nar o possfvel
muco presente.
0 a/cool isopropflico puro apresenta as;ao germicida su-
perior a do alcool etflico, alem de ser menos corrosivo para
os instrumentos.
Alguns glic6is podem ser usados, dependendo das cir-
cunstancias, como desinfetantes do ar. 0 propilenoglicol e
o etilenoglicol sao os mais empregados nas desinfecs;oes de
/
camru·?s, quartos e salas. E importante frisru· a necessidade de
uma certa quantidade de vapor de agua e de que os germes
estejam dispersos em rillcrogotas para que os glic6is exers:am
sua as:ao.
Aldefdos e Derivados
Oeste grupo, o mais empregado ainda e o aldefdo
f6rmico. Por ser facilmente soluvel em agua, e empregado sob
a forma de solu<;ao aquosa em concentra<;6es que variam de
3 a 8%. Foi muito utilizado para fumiga<;ao nas desinfec<;6es
temlinais.
Com bons resultados, o aldeido f6rmico tern sido substi-
tufdo pelo aldeido glutarico em solu<;6es aquosas alcalinas
a2%.
A metenamina e urn anti-septico urinario que deve sua
atividade aliberas:ao do aldeido f6rmico, de acordo com a se-
guinte reas:ao:
4~+6(HCHO)
Em algumas prepara<;6es, a metenarillna e Illisturada ao
acido mandelico, o que aumenta seu poder bactericida.
0 mecanismo de a<;ao dos aldefdos e a alquila<;ao dire-
ta dos grupos fu ncionais das protefnas, tais como aminas,
carboxilas e hidroxilas, formando hidroximetilderivados ina-
tivos.
Fen6is e Derivados
0 fenol (acido carb6lico) e um desinfetante fraco, tendo
interesse apenas hist6rico, pois foi o primeiro agente a ser
utilizado como tal na pratica medica e cinirgica.
Os fen6is atuam sobre qualquer protefna, mesmo aquelas
que nao fazem parte da estrutura ou protoplasma do microor-
ganismo, significando que, em meio organico proteico, os
fen6is perdem sua eficiencia por redu<;ao da concentra<;ao
atuante. Para exercerem uma atividade bactericida in vivo, e
necessario concentra<;ao de 0,2 a 1%, dependendo da espe-
cie microbiana.
Com a mesma toxicidade, porem cerca de tres vezes mais
ativo que o fenol, os cres6is sao empregados em mistura
contendo os tres isomeros, e o mais ativo e o metacresol. A
creolina (mistura dos cres6is) e utilizada na desinfec<;ao de
pisos, vasos sanitarios, excretos etc. Dada a baixa solubilida-
de em agua, e utilizada em solus:ao a 50%, saponificada com
6leo vegetal.
0 timol e cerca de 30 vezes mais ativo que o fenol e pos-
sui menor toxicidade. As solu<;6es a 5% em alcool (uma vez
que e muito pouco soluvel em agua) sao utilizadas como anti-
septicos, particularmente em infec<;6es causadas por fungos.
A introdu<;ao dos halogenicos nas moleculas de fen6is
torna estes compostos mais a6vos. Assim, os derivados
halogenados, 4-clorocresol e 4-cloroxilenol sao bons des.in-
fetantes ou anti-septicos em concentra<;6es que variam de 5
a 0,5%, fazendo parte da composi<;ao dos sab6es. Compara-
tivamente ao timol, o 4-clorotimol e duas vezes e meia mais
potente.
0 triclosan tern atividade bacteriostatica ampla bern como
'
fungistatica. Nao e t6xico e sao raros os casos de _sensibili-
za<;ao quando aplicado na pele. ? c:- b • _
<;ao de muitos sab6es medicinai . <!csoc ~=~ -.LL.:-i-
; . : ; -...
rantes e pastas de dentes.
Os compostos fen6licos e seus den ·z.:~s.. .:....__ .
der biocida, tem uma ampla aplica<;ao nas ~~:__::r_~ :_~ ali-
mentos e ra<;6es, na preservas:ao de madeiras. ::~ - -~- _s
de cosmeticos e pelfumarias, alem de usos nas ....:-e~ - =~~­
cas humanas, veterinaria e odontol6gica.
Halogenios e Derivados
Entre OS halogenios, 0 iodo sob forma de tintura e um do~
anti-septicos mais utilizados na pratica cinirgica. Bactericida..
fungicida e esporocida, as solu<;6es alco61icas a 2% de iodo
exercem as:ao imediata. 0 mecanisme de as:ao e combinas:ao
in·eversfvel com protefnas, provavelmente atraves da intera-
<;ao com os aminoacidos aromaticos, fenilalanina e tirosina.
0 cloro gasoso tern potente as:ao germicida, e pode ser
utilizado na desinfecs:ao de agua, desde que nao haja exces-
so de materia organica. Dissolvido neste meio, produz acido
hipocloroso, de acordo com a reas:ao:
C~+}\0 2HC10
2HC10
Uma vez que o cloro e rapidamente perdido sob forma de
gas, as solu<;6es sao uteis somente quando preparadas no
momento de usar. Por outro lado, o acido hipocloroso, mes-
mo na forma nao-dissociada, tern efeito bactericida. Dissocia
lentamente liberando oxigenio nascente, que tambem e
germicida, pois oxida os grupos SH de certas enzimas vitais.
Entre os compostos que liberam vagarosamente cloro e,
conseqiientemente, acido hipocloroso, a tosilcloramida s6-
dica e a dicloramina T sao largamente utilizadas, alem do pro-
prio hipoclorito de s6dio ou calcio (liquido de Dakin). Mais
recentemente como liberadores de cloro e mais estaveis do
que as cloraminas citadas, usam-se os derivados do acido
cloroisociamtrico, empregados como sanitizantes.
0 cloro ataca os grupos alfa-aminados das protefnas, for-
mando cloroaminoacidos instaveis.
"'
Acidos lnorganicos e Organicos
Talvez urn dos acidos inorganicos mais populares como
anti-septicos seja o dcido b6rico; porem, em vista dos nume-
rosos casos de intoxicas:ao, seu emprego e desaconselhado.
Desae ha muito tempo tern sido usados alguns acidos or-
ganicos, como o acido acetico e o acido lactico, nao como
anti-septicos, mas sim na preservas:ao de alimentos.
lgualmente, 0 acido benz6ico e seus derivados sao em-
pregados como conservantes de alimentos visto suas qua-
lidades bacteriostatica e fungistatica.
Como anti-septicos das vias urinarias, o acido mandelico
e o acido nalidixico sao empregados com freqtiencia.
Os acidos graxos, tais como o capr6ico eo undecilenico,
possuem atividade antifungica, e sao utilizados topicamente
em prepara<;6es contendo de 2 a 10%.
Agentes de Superffcie
Ernbora os sab5es se encaixem nesta categoria, sao corn-
postos anionicos que possuem limitada ac;;ao quando compa-
rada corn a de substancias cationicas.
Dentre OS detergentes cationicos, OS derivados de amo-
nia tern grande utiJidade nas desinfecc;oes e anti-sepsias. Ca-
racteristicamente, estas moleculas sao hidrofflicas numa ex-
tremidade e hidrof6bicas na outra. 0 grupo hidrofflico e urn
sal quaternario de amonia e o grupo hidrof6bico pode ser ou
uma cadeia longa de hidrocarboneto, ou urn nucleo
benzenico, ou ambos.
Os compostos mais empregados sao: clor·eto de benzal-
conio, cloreto de benzetonio, cloreto de cetilpiridfneo. Con-
vern lembrar que esses agentes se inativam ao interagirem
com saboes; portanto, ap6s utilizac;ao do sabao, na pele ou
em instmmentos, este deve ser removido completamente, com
lavagens de agua antes de se empregarem detergentes
cationicos, a fim de que a desinfecc;;ao seja eficaz. As concen-
trac;;oes variam de 0,005 a 1%, conforme sejam empregados
como anti-septicos ou desinfetantes.
0 modo preciso de ac;ao dos cationicos nao esta totalmen-
te esclarecido, sabendo-se, porem, que alteram a permeabili-
dade da membrana, inibem a respirac;;ao e a glic6lise de for-
mas vegetativas de bacterias, tendo tambem ac;ao sobre fun-
gos, virus e esporos bacterianos.
A clorohexidine tern sido usada com excelentes resulta-
dos na anti-sepsia de pele, na lavagem de maos de cirurgi5es
e de pessoal medico e paramedico em geral, na preparac;ao de
pacientes antes das cirurgias, em urologia, em obstet:rfcia e
ginecologia, em queimados e na prevenc;ao e tratamentos de
doenc;as orais. Em concentrac;;5es baixas, e bacteriostatico e
bactericida em concentrac;;oes elevadas. Adsorve-se a parte
externa dos microorganismos, ligando-se aos grupos fosfa-
tos da parede e depois da membrana provocando danos e li-
berando o conteudo citoplasmatico.
Metais Pesados e Derivados
Os_ sais de mercurio foram de grande importancia como
desinfetantes e anti-septicos. Entretanto, o baixo fndice te-
rapeutico dos mercuriais eo perigo de intoxicac;ao por ab-
sorc;ao fizeram com que aos poucos deixasse de ser usado.
Curiosamente, alguns derivados mercuriais tiveram grande
aceitac;ao, embora dotados de fraca atividade bactericida e
bacteriostatica in vivo, como o merbromino (Mercurocro-
mo).
0 efeito predominante e bacteriostatico, pois a combina-
<_;ao do mercurio com os grupos SH dos aminoacidos
sulfurados pode ser competitivamente removida.
Dos sais de prata, o mais importante eo nitrato, utilizado
largamente em solu<_;5es oftalmicas a 1%, a fim de prevenir a
oftalmia neonatorum. Em alguns paises, o processo de Crede
esta sendo substitufdo pela penicilina, a fim de prevenir a in-
fecc;;ao gonoc6cica. Nao parece ser o mais indicado, pois e
freqtiente encontrar-se N. gonorrhoeae resistente a este an-
tibi6tico, alem da possibilidade de iniciar-se uma sensibiliza-
c;;ao do recem-nascido.
64
Agentes Oxidantes
A propriedade comum destes agentes e a liberac;;ao de
oxigenio nascente, que e extremamente reativo e oxida, entre
outras substancias, os sistemas enzimaticos indispensaveis
para a sobrevivencia dos microorganismos.
0 mais empregado, sem duvida, e a agua oxigenada em
soluc;;ao a 3%, ressaltando-se que qualquer substancia orga-
nica presente diminui o seu efeito. Alias, este s6 e exercido
enquanto estiver liberando oxigenio, ao contni1io de rnuitos
anti-septicos, que tem efeito residual relativamente longo. A
agua oxigenada e particularmente adequada para lavagem de
feridas e mucosas onde haja tecido morto, pois a produc;;ao
de gas, em virtude da ac;;ao da catalase, facillta a limpeza da
area ou da cavidade afetada.
Muito usado antigamente, o permanganato de potassio
e outro agente oxidante empregado em diluic;oes de I :5.000-
1:2.000 para lavagens de feridas e mucosas. Concentra<_;5es
superiores provocam irritac;;5es tissulares.
Recentemente, o ozonio tem sido utilizado, em larga es-
cala, no tratamento de agua de consumo.
EsTERILIZANTES GAsosos
Embora tenha atividade esterilizante lenta, o 6xido de
etileno tern sido empregado com sucesso na esteriliza<_;ao de
instrumentos cirurgicos, fios de agulhas para suturas e plas-
ticos. Deve ser empregado com cautela e em mistura com ou-
tros gases (nitrogenio e di6xido de carbono), pois, em combi-
na<_;ao com o ar, forma mistura explosiva. Cerca de quatro mil
vezes mais eficaz que o 6xido de etileno, a beta-propiolactona
tern as desvantagens de apresentar baixo poder de penetra-
<_;ao e ser t6xica. Ambos possuem mecanismo de a<_;ao amilo-
go aos aldefdos, qual seja, a alquilac;;ao direta dos grupos
carboxilas, hidroxilas e sulfidrilas, inativando certas enzimas.
AVALIA<;:AO DA ATIVIDADE DOS 0ESINFETANTES
A analise qufmica destes agentes nao e suficiente para
exprimir a atividade antimicrobiana. Embora o ensaio quimi-
co revele com precisao a presenc;;a de urn ou vanos compos-
tos ativos, estes sao fortemente influenciados por compati-
bilidades ffsico-quimicas, alterando a atividade antimicrobia-
na esperada. Desta maneira, as avaliac;;oes atraves de meto-
dos microbiol6gicos sao necessarias.
Apesar de existirem vfuios metodos microbiol6gicos, nao
existe urn unico que seja de aceita<_;ao universal, uma vez que
as exigencias de cada pais sao variadas e, assim, urn desin-
feta.nte aceito num pafs pode ser rejeitado noutro. /
0 metodo do coe.ficiente fen6lico e muito conhec.idt. mas
atualmente em desuso. 0 coeficiente fen6lico e urn valor ob-
tido atraves de uma rela<_;ao entre o inverso das maiores di-
luic;;oes de urn desinfetante em teste e o fenol, que provocam
o mesmo efeito deleterio sobre bacterias. Assim, urn produ-
to com coeficiente fen6lico maior do que 0 de outros nao e
necessariamente mais eficaz, pois o que importa e a diluic;;ao
recomendada para o seu uso.
 0 metodo da diluicfio-uso e adotado no Brasil como me-
~
todo oficial de avalia<;ao microbiol6gica de desinfetantes para
efeito de registro. 0 metodo tern como principia verificar se
a dilui<;ao recomendada pelo fabricante e descrita no r6tulo
do produto e capaz de matar as bacterias aderidas em 59 cilin-
dros de a9o inoxidavel. Se isto nao ocorrer, o produto e
desqualificado e, conseqtientemente, nao pode ser registrado.
No Brasil, existem denomina96es oficiais de desinfetantes:
os domesticos, os institucionais (ambientes publicos, esco-
las, clubes etc.) e os hospitalares.
Para serem registrados como tais, estes devem atingir os
padroes microbio16gicos predeterminados diante da metodo-
logia da dilui9ao-uso. Assim, os desinfetantes domesticos
devem ser testados diante de duas especies bacterianas pa-
dronizadas, os institucionais e hospitalares usados em areas
nao-criticas (areas administrativas, corredores) sao testados
diante de tres especies bacterianas padronizadas. Para aque-
les utilizados em areas criticas (centro cirurgico, UTI), utili-
zarn-se quatro especies bacterianas padronizadas e urn fun-
go filamentoso.
Apesar de o metoda da dilui9ao-uso ser urn dos mais pro-
pagados, trata-se de urn ensaio laboratorial, diferente das con-
di96es reais durante o uso de urn desinfetante. Este aspecto
tern sido muito discutido diante de outros metodos laborato-
riais. Desta maneira, os metodos que mais se aproximam da
realidade sao os mais desejaveis, isto e, condi96es que repro-
duzem as do seu emprego ·normal. Conseqtientemente, nao
existe urn unico metoda que reproduza todas as condi<;oes.
Por exemplo, a atividade antimicrobiana de urn desinfetante
numa bancada de rnarmore de uma enfermaria provavelmen-
te nao e a mesma do que sua atividade no piso de uma uni-
dade de terapia intensiva, uma vez que as condi96es ambien-
tais sao diferentes.
0 teste in vitro para avaliar a a9ao de anti-septicos tam-
bern e feito pelo coeficiente fen6lico, porem com algumas mo-
difica96es (germe, temperatura e tempo). Os testes in situ, em-
bora nao-oficiais, servem de indica9ao sobre a capacidade de
inibir ou destruir os microorganismos.
EscoLHA E Uso
De maneira geral, os desinfetantes nao devem ser enLen-
didos como "Hquidos miraculosos" capazes de resolver todos
os problemas de contamina<;ao, mas sim como agentes com-
plementares no contexto geral da desinfec9ao. Nao se deve
correlacionar o cheiro de urn produto com seu poder bacte-
ricida, uma vez que existem produtos quase inodoros que sao
muito eficazes e outros com forte odor sem atividade antimi-
crobiana. Metodos bastante simples e baratos como a lava-
gem com agua quente e sabao e fervura eliminam muitas for-
mas de microorganisrnos, e apresentam as vantagens de nao
serem t6xicos e corrosivos.
Ao se utilizar urn produto qufmico como agente desinfe-
tante, deve-se considerar, ern princfpio, se este e capaz de eli-
minar os microorganismos indesejaveis de urn ambiente em
/ .
mve1s seguros.
Nos hospitais, as infec<;:oes sao geralmente provocadas
pbr poucas especies bacterianas e, assim, os desinfetantes
utilizados em arnbientes hospitalares devem ser ativos con-
tra aquelas especies de bacterias ou pelo menos em seus re-
presentantes-padrao. No caso de microorganisrnos mais re-
sistentes, devem-se tomar medidas especificas contra sua
possivel transmissao, considerando o composto ativo, sua
concentra<;:ao e tempo de contato 6tirnos para que seja eficaz.
/
E importante ressaltar que nao existe urn desinfetante ideal
que seja barato, de facil obten9ao, nao-corrosivo, nao-t6xico
e eficaz contra a maioria dos microorganismos indesejaveis.
Portanto, e necessaria adequar o uso, bern como a escolha,
de urn desinfetante dentre muitos disponiveis.
RfFERJNCIAS Bl BLIOGRAFICA_S____
1. Block SS. Disinfection, Sterilization and Preservation, Slh ed.
Lea & Febiger, Philadelphia, 2001 .
2. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover PC, Yolken RH.
Manual of Clinical Microbiology, 6th ed. ASM Press, Wa-
shington DC, 1995.
65
 Origem e Natureza Qufmica dos
Principais Agentes Antibacterianos
F/avio Alterthum

Quirnioterapia e o tratamento de molestias com substan- A estrutura quimica dos quimioterapicos e antibi6ticos e
__ a quimicas. Algumas sao sintetizadas em laborat6rio e, por bastante variada pelo fato de serem compostos organicos ci-
...o, sao chamadas quimioterapicas; outras sao produzidas clicos.
""'~r seres vivos e sao chamadas antibi6ticos. Os antibi6ticos Os principais grupos estao na Tabela 8.2 .
.lo produzidos, na sua grande maioria, por microorganismos
-: J.e fazem a sintese total ou parcial da molecula e, neste caso, 6-LACTAM
~ IC:;. .O;: :;. . S'--------------
;: :
~o conclufdos em laborat6rio (antibi6ticos semi-sinteticos).
A maioria dos antibi6ticos usados na clfnica e produzida Nesta categoria, estao inclufdas as penicilinas, as cefalos-
""'Jr bacterias do genero Streptomyces e alguns por fungos porinas, os monobactamicos e as carbapenemas. Todos es-
_1s generos Penicilliun1 e Cephalosporium (Tabela 8.1). tes possuem em comum o anel ~-lactamico, que e composto
Quimiotenipicos e antibi6ticos podem ter a9ao antibacte- de tres atomos de carbono e urn de nitrogenio, conforme pode
- ana, antifungica, antiviral e ainda antiblastica. Esta a9ao ser observado na Fig. 8.1.
'"'ode levar a inibi<;ao do crescimento, a inativa9a0 OU a mor-
·e do agente infeccioso. PENICILINAS
Nos pr6ximos capitulos, estudaremos os agentes antibac-
~erianos que nos parecem mais importantes, do ponto de vis- A diferen9a qufmica existente entre as varias penicilinas
... medico. Os antifungicos e os antivirais serao abordados esta no radical R ligado ao acido 6-amino-penicilanico (Fig.
~ais adiante. 8.1). Como ja mencionamos, algumas penicilinas sao sinteti-
zadas integralmente pelos fungos do genero Penicillium,
como as penicilinas G e V; outras sao sintetizadas a partir do
Tabela 8.1 acido 6-amino-penicilanico, previamente produzido pelo fun-
Origem dos Principais Antibioticos go e posteriormente modificado. As penicilinas semi-sinteti-
cas apresentam vantagens sobre as naturais, e sao mais pron-
'vticroorganismos Produtores Antibi6ticos
tamente absorvidas e mais estaveis.
Algumas penicilinas podem ser inativadas por enzimas
Penicillium penicilinas
Cephalosporium cefalosporinas
chamadas penicilinases. Rompem o anel ~-lactfunico, ternan-
Streptomyces estreptomicina, neomicina, do o produto (acido penicilin6ico) inativo do ponto de vista
canamicina, tobramicina, antibacteriano. Penicilinases ou ~-lactamases, como tambem
cloranfenicol, eritromicina, designadas, sao produzidas por varios tipos de bacterias tor-
rifampicina, vancomicina, nando-as resistentes as penicilinas. Por outro lado, algumas
tienamicina substancias como acido clavulanico e a sulbactama contem
Micromonospora gentamicina, sisomicina o anel ~-lactamico, baixa atividade antibacteriana e alta afini-
Bacillus polimixinas, bacitracina
dade pelas lactamases. Tern sido empregadas em associa9ao
Chromobacterium aztreonam
com antibi6ticos, protegendo-os da a9ao das ~-lactamases.

67
 Tabela 6.2
Rela~ao dos Principais Antibacterianos de Origem Natural (Antibi6ticos), Semi-sinteticos e Sintetieos
................... .......-.--
~

Acido clavulanico (N) ~-lactamico

Acido fusfdico (N) esteroidal
Acido nalidixico (Q) quinolonas
Amikacina (SS) aminoglicosfdeo semi-sin:tetico
Amoxili na (SS) analogo da ampicilina
Amoxilina/clavulanafo (SS/N) ~-lactamico e inibidor de b-lactamico
Ampicilina (SS) P-lactamico semi-sintetico ·
Ampicilina/sulbactam (SS/SS) ~-lactamico e inibidor de b-lactamase
Azitromicina (SS) analogo da eritromicina
Aztreonam (Q) monobactamico
Bacampicilina (SS) ~-lactamico da classe das penicilinas
Bacitracin a (N) peptfdeo
Canamicina (N) amino ciclitol
Carbenicilina {SS) ~- l actam ico da classe das penicilinas
Cefaclor (SS) 2a geravao de cefalosporinas
Cefadroxil (SS) 1a geravao de cefalosporinas
Cefamandole {SS) 3a geragao de cefalosporinas
Cefazolina (SS) 1a geragao de cefalosporinas
Cefepime {SS) 4a geragao de cefalosporinas
Cefixime (SS) 3"' geravao de cefalosporinas
Cefmetazol (SS) 2a geragao de cefalosporinas
Cefonicid (SS) 2a geragao de cefalosporinas
Cefoperazone (SS) 3a geragao de cefalosporinas
Cefotaxime (SS) 3i:! geragao de cefalosporinas
Cefotetan (SS) 2"' gera<;ao de cefalosporinas
Cefpodoxime (SS) 3a gera<;ao de cefalosporinas
Cefprozil (SS) 3a geragao de cefalosporinas
Ceftadizime (SS) 3a geragao de cefalosporinas
Ceftibuten (SS) 3a gera<;ao de cefalosporinas
Ceftizoxime (SS) 3a geravao de cefalosporinas
Ceftriaxone (SS) 3"' geragao de cefalosporinas
Cefuroxime (SS) 2a geragao de cefalosporinas
Cefalexin {SS) 1a gera<;ao de cefalosporinas
Cefalotina (SS) 1a geragao de cefalosporinas
Cefapirina (SS) 1a gera<;ao de cefalosporinas
Cefradine (SS) 1a geragao de cefalosporinas
Cloranfenicol (N/Q)
Clortetraciclina (N) tetraciclina
Cinoxacin (Q) quinolona
Ciprofloxacina (Q) quinolona fluorada
Claritromicina (SS) derivado da eritromicina
Clindamicina (SS) analogo clorado da lincomicina
Clofazimine (Q) derivado fenazfnico
Cloxacilina (SS) cloro derivado da oxacilina
Colistina (N) Polimixina E
Cicloserina (N) analogo de aminoacido
Demeclocilina (N) analogo clorado e dimetilado da tetraciclina
Dicloxacilina (SS) dicloro derivado da oxacilina
Diritromicina (SS) macrolfdeo
Doxicilina (SS) derivado da tetraciclina
Eritromicina (N) macrolldeo
Etambutol (Q) hidroxi-metil-propil-etilenodiamina
Etionamida (Q) analogo da nicotinamida
Flomoxef (SS) oxacefalosporina fluorada
Floxacilina (SS) fluor derivado da oxacilina
Fluritromicina (SS) macrolfdeo
Fosfomicina (N) acido fosfonico
Furazolidona (Q) nitrofurano
Gentamicina (N) aminoglicosfdeo
Gramicidina (N) peptfdeo
lmipenem (Q) carbapenema
lsoniazida (Q) hidrazida do acido isonicotfnico
Josamicina (N) macrolide

68
 Tabela 8.2 ( continuat;ao) ...
Relag~(\ qos P.rinolpais JVl~1bacterianos de Origem Natural (Antibi6ticos); Semi-sintetioost.e Sinteticos
~. :·

Latamofex (SS) cefalosporina de 3s gerac;:ao

Lincomicina (N) estreptogramina
Lomefloxacina (Q) difluor qu inolona
Mandelate de metenamina (Q) acido mandelico e metenamina
Meropenem (Q) carbepenema
Meticilina (SS) ~-lactamico da classe das penicilinas
Metronidazol (Q) nitroimidazol
Mezlocilina (SS) penicilina
Midecamicina (N) macrolfdeo
M inociclina (SS) derivado da tetraciclina
Mupirocina (N) acido pseudom6nico
Nafcilina (SS) penicilina
Miocamicina (SS) macrolideo
Neomicina (N) aminoglicosfdeo I
Netilmicina (SS) aminoglicosldeo
N itrofurantofna (Q) derivado imidaz61ico
Nitrofurazone (Q) semicarbazona
No rfloxaci na (Q) fluorquinolona
Novobiocina (N) cumarina
Ofloxacina (Q) carboxiquinolona fluorada
O leandomicina (N) macrolldeo
Omeprazole (Q) derivado do benzoimidazol
Oxacilina (SS) penicilina
Oxitetraciclina (N) tetraciclina
Penicitina G (N) penicilina
Penicilina V (SS) penicilina
Piperacilina (SS) penicilina
Piperacilina/tazobactam (SS) penicilina e inbidor de ~-lactamase
Polimixina (N) ciclopeptfdeos
Pirazinamida (Q) analogo da nicotinamida
Rifabutina (SS) derivado da rifamicina
Rifampina (SS) derivado da rifamicina
Rokitamicina (SS) macrolfdeo
Spectinomicina (N) aminociclitol
Spiramicina (N) macrolfdeo
Streptomicina (N) aminoglicosfdeo
Sulbactam (Q) inibidor de ~-lactamase
Sulfacetamida (Q) sulfonamida
Sulfadiazina (Q) sulfonamida
Sulfadimetoxina (Q) sulfonamida
Sulfametoxazol (Q) sulfonamida
Sulfanilamida (Q) sulfonamida
Sulfatiazol (Q) sulfonamida
Sultamicilina (SS) ampicilina e sulbactam
Tazobactam (Q) inibidor de ~-lactamase
Teicoplanina (N) glicopeptfdeo
Tetraciclina (N) tetraciclina
Ticarcitina (SS) penicilina
Ticarcilina/clavulanato (SS/N) penicilina e inibidor de ~-lactamase
Tobramicina (N) aminoglicosfdeo
Trimethoprim (Q) diamino-trimetoxi-benzopirimidina
Troleandomixina (SS) macrolfdeo
Vancomicina (N) glicopeptfdeo

Abreviaturas: N - produto natural {antibi6tico), SS - produto semi-sintetico, partindo de um produto natural e Q - quimioterapico ,
produto totalmente sintetizado em laborat6rio.

MoNOBACTAMtcos dos monobactamicos atualmente sintetizados em laborat6rio

eo aztreonarn (Fig. 8.2), que tem como caracterfstica princi-
Esta classe de P-lactamicos foi originalmente detectada pal sua resistencia a a9ao das penicilinases e cefalosporina-
em extratos de cultura de Chromobacterium violaceum. Urn ses, alem de amplo espectro de a9ao.

69
 Penicilinas

0
~ C- HN - - , ---r "'
8

~ 0 &-A-- N-B--~
COOH

CH 3
'/ ~ .>---0-cH
I
-
CH 2 -

Benzilpenicilina Fenoximetilpenicilina Feneticila

(Penicilina G) (Penicilina V)

Amino penicilinas

CH- CH-
! I
NH2 NH 2
Ampilicina Amoxicilina

Carboxi penicilinas
.---'-r- CH -
CH - l
COON a
I s
COO Na
Carbenicilina Ticarcilina

F
. OCH 3
c-c - C-C- C---C-
II II 11 II II H
N c N c
\ N c
I
I
Cl \
0
I
"CH 3
Cl "'0 ' CH /
3
"0
/'.
CH 3
Meticilina Cloxacilina Flucloxacilina Oxacil ina

Ureido penicilinas

CH - CH -
cH -
I
I I
NH
NH
NH
I I
I c = 0 c =0
C= O I
I

eN
'--
N
t
,r--- 0
[N"--o
N,.,.-
c:x:
H I I
S02
CH?
t I -
CH 3
CH3
AzloCilina MezlocHina Plperacilina

A- Anel ~-lactamico; B - Anel tiazolidinico

Fig. 8.1 - Estrutura de algumas penicilinas. (A) anel B-lactamico e (B) anel tiazolidinfco.

70
 (EFALOSPORINAS
0 H
II I Produzidas por fungos pertencentes ao antigo genero
Cephalosporium, hoje Acremonium, tern sido sucessivamen-
)3"-C-N
te modificadas gerando produtos de primeira, segunda e ter-
HN S N ceira gera<;ao (Fig. 8.3).
2 I
0
0 (ARBAPENEMAS
I
CH3 -C-cH3
Originalmente produzidos por Streptomyces, estes ~-lac­
I tamicos semi-sinteticos tern amplo espectro de a<;ao. Sao tam-
COOH
bern conhecidos como tienamicinas, eo imipenern e urn dos
Aztreonam produtos de ernprego terapeutico.

Fig. 8.2 - Estrutura qufmica do aztreonam.

Cefalosporinas
0
H II s
®-c-N--.---r
N
0 @
COOH

Cefalosporinas parenterais
R,
0
. II
0-cH- - CH 2
- CH 2 - 0 -c -CH3
2

Cefalotina Cefazolina

N-N 0

O CH-
1
-cH
2
-s-« ~
' N/
0-c- -
II
CH 2 -O-C-NH2
OH I o II
CH3 N
'- OCH 3
Cefamandole Cefuroxime

-cH2 -o-c-cH3
II
HN
)3TI-
S N
2 \
OCH3
Ceftriaxona

N-N

H2N
)To-
s· N"
-H -CH -S-C
2
II
'
N
l
/
\\
N

OCH3 CH 3

Ceftizoxime Cefoperazone

=-g. 8.3 - Estrutura de algumas cefalosporinas.

- ~---=--------==--- ------ --

I~Tw-
Asy N
CH
I 3
-CH -
2
o~
' ;,
HN "'-
2 o-c - COOH
I
CH3
Ceftazidime

Cefalosporinas parenterais

lj CH- - CH3
CH - - CH3
I 1
NH 2 NH 2
Cefalexina Cefradine

CH-
;(T~- -CH = CH 2
- CI
I H2N S 'ocH
I 2
NH2
COOH
Cefaclor Cefixime

Fig. 8.3 - Estrutura de algumas cefalosporinas. (continua9ao)

NH 2
HO
HO
OH HO
HO
HO CH 20H
0
0 NH@

NH 2
anel
deoxistreptamina

R R
Canamicina A Canamicina B
-H
OH
Amicacina Tob ramicina
OH H
I
- C-CH -CH 2 - CH 2 -N H2
II
0

Fig. 8.4 - Formula estrutural de alguns aminoglicosfdeos.

72
 Gentamicina e derivados

®@
" CH/ 0
CH3

0
0
NH 2
H2N
Gentamicina R1 R2 Netilmicina R Sissomicina R

c1 CH3 NHCH 3 H
c 1a H NH2
c2 CH3 NH 2
Spectinomicina
OH NHCH 3

HN ~....----"'lt--
1 ......,. ~--

CH3
0
0

CH 3

F1g. 8.4 - Formula estrutural de alguns aminoglicosfdeos (continuac;ao).

AMINOGLICOSJDEQ_S

0 principal antibi6tico deste grupo e a estreptornicina

(Fig. 8.4), produzida desde a decada de 1940 a partir de cul-
turas de Streptomyces griseus. Outros antibi6ticos de estru-
tura sernelhante sao canamicina, neomicina e gentamicina.
OH

TETRACICLINAS

A caracteristica deste grupo de antibi6ticos, produzidos

OH
por bacterias do genero Streptomyces, eo tetra anel, e as di-
ferenc;as residem nos grupos qufmicos ligados a ele (Fig. 8.5).

Tetraciclina -H -H < CH3

OH
HO
Oxitetraciclina -OH -H <CH 3
OH H3CCOO
Clortetraciclina -H -CI

/ CH 3
< CH 3
OH N-H

Minociclina -H -N ;---\.
. . . . _ CH CH = N- N N- CH,
3
\._) -
Doxiciclina -OH -H

Fig. 8.5 - Formula estrutural de algumas tetraciclinas. Fig . 8.6 - Formula estrutural da rifampicina.
 ~Hs
.
H3C
H3C OH
HO
I /CH3
HO .. ····· CH 3 N
........... 0 Desosamina
HO
H C ..-
3 CH 3
HsC2
OJ( .. 0 OCH 3

0 CH3 Cladinose
OH
CH3

Fig . 8.7 -Formula estrutural da eritromicina.

Polimixina B Colistina (Polimixina E)

L·Leuciria (a) L-DAB L-Leucina (a) L-DAB

/ /
D-Fenilalanina ""'
(a) L-DAB D-Leucina ""'
(a) L·DAB

(o:) L-DAB L-Treonina (a) L-DAB L-Treonina

L-DAB(y) / L-DAB(1) /

(a) L-DAB (o:) L-DAB

L-Treonina L-Treonina

(o:} L-DAB • (o:} L-DAB

I I
Acido Acido
6-metiloctan6ico 6-metiloctan6ico

Fig. 8.8 - Estrutura da polimixina B. Variar;oes no numero de carbonos na cadeia de acido graxo e em aminoacidos da porr;ao peptfdica
dao origem as diferentes polimixinas. DAB = acido diaminobutfrico.

RIFAMICINAS MACROlfDEOS

Sao antibi6ticos produzidos pelo Streptomyces medi- 0 principal representante desta categoria e a eritromicina,
terranei. A rifamicina mais importante e a rifampicina (Fig. produzida pelo Streptomyces erythreus. 0 anellact6nico liga-
8.6), obtida no laborat6rio a partir da 1ifamicina SV se atraves de pontes glicosfdicas a aminoa<_;ucares (Fig. 8.7).

POLIPEPTfDEQ~---
H NH - CO - CHCI
J I 2
C- c- CH 2OH Os membros deste grupo caracterizam-se pela cadeia de
I I aminoacidos. Bacitracina e polimixina sao dois exemplos deste
OH H
grupo. A primeira e produzida por Bacillus subtilis e a segun-
da, por Bacillus polymyxa (Fig. 8.8).
Fig. 8.9 - Formula estrutural do cloranfenicol.

74
 Acido Nalidixico Cinoxacina
0 0

COOH 0 Y" COOH

I
H3C
N
<o :::--.....
N
,. . . N

I I
CH2 CH3 CH2CH3

Ciprofloxacina Norfloxacina
0 0

F F
COOH COOH

() N
~ () N
CH2CH 3

H H

Ofloxacina Pefloxacina
0 0

F F COOH
COOH

0
~CH 3 () N

Fig. 8.10 - Formula estrutural de alguns derivados quinol6nicos.

8ulfanilamina Acido p-aminobenz6ico

802NH2 COOH

8ulfadimidina 8ulfadiazina

802 NH 802 NH

N~N N~N
~de H3C
~ CH3 lJ
te NH2 NH2
.m-

Fig. 8.11 - Formula estrutural do acido para-aminobenzoico e de algumas sulfonamidas.

-
....

- - -- - - -- - - - - -- - - - - -- --
 Sulfafurazole Sulfametoxazole

- - NH - - NH

Diaminodifenilsulfona Acido p-aminosaliciclico

COOH

OH

Fig. 8.11 - Formula estrutural do acido para-aminobenzoico e de algumas sulfonamidas. (continuac;ao)

CLORANFENICOL

Produzido por Streptomyces venezuelae, o cloranfenicol

tern uma estrutura qufrnica re1ativamente simples (Fig. 8.9).
Atualmente, ja e sintetizada integralmente em laborat6rio, as-
sim como seu analogo, o tianfenicol.

Fig. 8.12 - Formula estrutural da trimetoprim.

Metronidazole Timidazole

Fig. 8.13 - Formula estrutural do metronidazol e !imidazole.

Lincomicina Clindamicina

CH 3
H3C - CH 2 - H2 C CH3
I I
HO-C-H H-C-CI
I
CONH-C -H
I
CONH- C-H
HO 0 HO r-~- 0
OH
''
S-CH3
S-CH3
OH
OH

Fig. 8.14 - Formula estrutural da lincomicina e clindamicina.

76
 Vancom icina

CHpH
Cl 0 Cl
0 -?'
HO ~ I
OH CH
H 0 H H 0 l 3

~ ~~N
0 N ~NH 2
N 0 0 H I G)
HN CH 2 CH?
0~ .H 1-ro I -
c c CH
01 "NH2
CH 3
/""" CH
0 3

HO

Teicoplanina
HO NHR
H0~'"7'...
CHpH
0
Cl
0 0
CHpH O
~~~o H
O~~COCH 3 0 0
01 H N N
HN H 0 H H H
0 H
\}c
06 ~ HO
r--.:.1 HO
HO

R
TA 2-1 ~eo-
TA 2-2 ~CO-
TA 2-3 ·~CO-

TA 2-4 ~~eo-

TA2-5 ~00-

Fig. 8.15 - Estrutura dos antibi6ticos glicopeptfdeos vancomicina e teicoplanina.

QUINOLONICOS SULFONAMIDAS

Os quinolOnicos compreendem os acidos nalidfxico e As sulfonamidas sao derivados da sulfanilamida (para-

oxolinico, bern como os fluor derivados, norfloxacino e a ci- aminossulfonamida) e tern estrutura semelhante a do acido
profloxacino (Fig. 8.10). para-aminobenzoico, PABA, substancia esta necessaria a
sintese do acido folico. A Fig. 8.11 apresenta a formula da
sulfanilamida e os principais deri vados que, de acordo com
as substitui96es, podern gerar compostos mais ati vos de maior
OH
ou menor absor9ao e elimimwao.
HO
TRIMETOPRIM

OH Usado em associa9ao com as sulfas, o trimetoprim e urn

derivado diaminopirimidfnico, cuja formula pode ser vista na
Fig. 8.12.
Fig. 8.16 - Estrutura da mupirocina.

II
 METRONIDAZOL
A formula estrutural dos glicopeptfdeos vancomic::- _
, teicoplanina e rnupirocina estao nas Figs. 8.15 e 8.16 re p-=.-
E um quirniotenipico que vern sendo progressivamente tivamente.
utilizado no tratamento de infec~oes por germes anaer6bios
(Fig. 8.13). REFERENC IAS BIBLIOGRAFI.~
C:.A=-
:. . :.5 _ _ _ _ _ __

OUTROS
Lincomicina e clindamicina. Produzida pelo Streptomyces
lincolensis, a lincomicina e urn aminockido ligado a urn
aminoa~1kar. A clindarnicina e urn deri vado da lincomicina
(Fig. 8.14).
1. Boyd RF. Basic medical microbiology, 51h ed. Little Brown _-c;
Company. Boston, I995.
2. Franklin TJ. Snow GA. Biochemistry and molecular biolcg-_
of antimicrobial action, sm ed. Kluver Academic Publishe;-_
Dordrecht, 1998.
3. Nester EW, Roberts CE, Nester MT. Microbiology: a hurr~
perspective, 1M ed. we Brown Publishers, Dubuque, Iowa, 1~:

78
'
Mecanisme de Ac;ao dos Antibacterianos
e Mecanismos de Resistencia
A essencia da quimioterapia antimicrobiana e a toxicida-
de seletiva - matar ou inibir o microorganismo sem afetar o
hospedeiro. Os antibi6ticos e os quimiotenipicos interferem
com diferentes atividades da celula bacteriana, causando a
sua morte Ot} somente inibindo o seu crescimento. Os primei-
ros sao chamados bactericidas e os segundos, bacteriosta-
ticos, Embora os antibacterianos sejam normalmente dividi-
dos nas duas categorias, deve ser lembrado que algumas
drogas, tipicamente bacteriostaticas, podem ser bactericidas
para determinadas especies de bacterias. Por exemplo, o clo-
ranfenicol e urn agente bacteriostatico por excelencia, mas
funciona como bactericida para o Haemophilus injluenzae e
o Streptococcus pneumoniae, enquanto as penicilinas sao
drogas bactericidas tipicas que em certas circunstancias fun-
cionam como bacteriostaticas.
Do ponto de vista clinico, tanto os bacteriostaticos como
os bactericidas sao extremamente eficientes. Entretanto, em
se tratando de pacientes com defesas imuno16gicas reduzi-
das, e preferfvel o uso de bactericidas. As intera<;5es dos an-
tibacterianos com a celula bacteriana podem ocorrer no nivel
da parede (estrutura e biossintese), membrana citoplasmati-
ca (estrutura e fun<;ao), sintese de protefnas e sfntese de aci-
dos nucleicos.
ANTIBACTERIANOS QUE ATUAM NA PAREDE
Dos antibacterianos que atuam neste nfvel, os mais em-
pregados sao os antibi6ticos ~-lactamicos. Didaticamente,
podemos dividir a sfntese da camada de peptidioglicano em
rres etapas: uma ocorrendo no citoplasma, outra na membra-
na citoplasmatica e a terceira, extemamente a membrana. Con-
forme pode ser visto na Fig. 9.1, os antibi6ticos ~-lactfunicos
interferem com a terceira etapa da sfntese, isto e, aquela que
Flavio Alterthum
se passa extemamente a membrana citoplasmatica. Pensava-
se ate pouco tempo que estes antibi6ticos impediam apenas
a uniao das cadeias peptfdicas, competindo para isto com as
transpeptidases responsaveis pela sua unHio (Fig. 9.1). Sabe-
mos hoje, entretanto, que esta a<;ao, embora realmente exis-
ta e seja importante, e apenas uma entre varias outras. Estes
novos conhecimentos surgiram com a descoberta das chama-
das protefnas fixadoras de penicilinas (protein binding
·penicilin ou PBP), em conseqi.iencia de estudos sobre algu-
mas enzimas bacterianas, denominadas autolisinas.
As PBP sao proteinas existentes na parte extema da mem-
brana citoplasmatica, que participam da terceira etapa da s{n-
tese da camada de peptidoglicano e possuem a capacidade
de se fixar tanto as penicilinas quanto as cefalosporinas. A
fun<;ao de cada uma destas protefnas e conhecida e sabemos
que podem funcionar como tran sglicosidases, transpeptida-
ses e carboxipeptidases. Quanto acapacidade da fixa<;ao das
penicilinas e cefalosporinas, foi tam bem verificado que al-
guns destes antibi6ticos se fixam em apenas uma PBP, e ou-
tros, em duas ou mais, embora esta especificidade relativa
tenda a desaparecer com o aumento da concentra<;ao destas
drogas. Diante dos resultados de numerosos estudos ja rea-
lizados, podemos dizer hoje que os antibi6ticos ~-lactfunicos
interferem com a sfntese do peptidoglicano atraves de vanos
mecanismos e que estes nao sao identicos para todos eles.
Por exemplo, se tratarmos uma cultura de Escherichia coli
com cefaiexina (uma cefalosporina), as celulas que proliferam
em presenc;a do antibi6tico formam grandes filamentos por-
que sao incapazes de sofrer o process a de di vi sao normal.
Ao contrano, se a mesma bacteria e tratada com mecilinama
(uma penicilina), as celulas se dividem, mas, em vez de forma-
rem bacilos curtos, formam cocos grandes, contendo muitas
septa<;5es. Os estudos de fixa<;ao destes dois antibi6ticos as
79
PBP mo rraram que a cefalexina se fixa aPBP 3 e a mecilinama,
a PBP '. Inferiu-se destes estudos que a PBP 2 esta relacio-
nada com o alongamento da camada de peptidioglicano e a
PBP 3. com a forma~ao de septos. Foi gra<;as a estes estudos
que e concluiu tambem que a sfntese da carnada de pep-
tidoglicano nao e urn processo uniforme. Pelo rnenos dois ti-
pos de sfntese devem existir, urn relacionado a forma~ao de
eptos e divisao celular e, outro, relaciopado ao alongamento
da celula. Deve ser dito, entretanto, que, nao obstante a exis-
tencia de vanos mecanismos de a<;ao, todos os antibi6ticos ~­
lactamicos bloqueiam a etapa final da sintese da camada de
peptidoglicano, o que quase sempre resulta na rnorte da bac-
teria, quando esta se encontra na fase de divisao.
As autolisinas sao enzimas que participam da fmma<;ao do
peptidoglicano. A fun~ao destas enzimas, entretanto, nao e
propriamente de sfntese, mas de destrui~ao. Elas abrem espa-
~o s no peptidoglicano, onde sao adicionadas novas unida-
des de acido N-acetil murfunico e N-acetilghcosamina sinte-
tizadas pela celula. Tern sido demonstrado que a fi xa~ao dos
antibi6ticos ~-lactamicos as PBP leva a urn aumento da ati-
vidade das autolisinas, resultando em urn desequilibrio na sfn-
tese da camada de peptidoglicano, com lise da celula bacte-
riana. 0 aumento de atividade de autolisinas, em algumas
bacterias, parece estar associado a perda de acido lipoteic6i-
co, uma substancia que controla a atividade de autolisinas.
Resumindo o que foi relatado, a tendencia atual e acredi-
tar que os ~-lactamicos inibem o crescimento do peptidogli-
cano, interferindo com a fun~ao de varias enzimas que pcu1i-
' Cadeia de a9ucares
'
' ...
~--
Transpeptidase
Penicilina
Fig. 9.1 - Etapas da sfntese do peptidoglicano. Os antibi6ticos betalactamicos (penicilinas e cefalosporinas) interferem com a
ceira etapa da sfntese atraves de varios mecanismos. A figura mostra a inibit;ao da transpeptidase.
e acido muranico; 0 acetilglicosamina; 6.
80
cipam da sua sfntese final e nao somente com a fun~ao das
transpeptidases, conforme se pensava antes. Indiretamente,
estes antibi6ticos aumentam tambem a atividade das
autolisinas_que seriam as substancias responsaveis pela lise
da celula bacteriana.
Os acidos penicilanico e cefalosporanico sao as respec-
tivas moh~culas dos antibi6ticos ~-lactamicos diretamente
responsaveis pelo mecanismo de a<;ao destes antibi6ticos. As
cadeias laterais estao relacionadas com outras atividades,
como resistencia a ~-lactamases e capacidade de atravessar
a membrana extema das bacterias Gram-negativas.
Alguns compostos possuem o anel ~-lactamico bastan-
te estavel, mas nao tern ati vidade antibacteriana, mas sim uma
caracterfstica interessante, que e a de se combinar fortemen-
te com as ~-lactamases . Assim sendo, sao associadas as pe- /
nicilinas servindo de sta forma de " escudos" . Acido
clavulanico, sulbactam e tazobactam sao alguns exemplos.
Outros como os carbapenens e carbacefens tem o anel ~­
lactfunico bastante estavel e a<;ao antibacteriana. Imipenem e
meropenem sao dois exemplos. 0 mecanismo de a<;ao e seme-
lhante ao da penicilina.
Glicopeptfdeos: Vancomicina e teicoplanina sao dois
exemplos e cujo mecanismo de a<;ao e impedir a transferen-
cia da subunidade usada na adi<;ao de nova molecula ligan-
do-se ao acil-D-alanil-D-alanina terminal do pentapeptfdeo
(Fig. 9.1.).
Bacitracina: Impede a defosforila<;ao do carreador lipfdico
que transfere a subunidade de peptidoglicano que esta sen-
Citoplasma
1a etapa
Membrana citoplasmatica
J (2a etapa)
Transportador
fosfolipfdico
t Peptidoglicano
(31 etapa)
, Cadeia
I
· ··- tetrapeptfdica
{
Liga96es cruzadas
ter-~
1-a/anina: e d-glutamico; D 1-/isina: vv d-a/ani/-alanina.
 do formado. Atua, portanto, na sfntese da parede, mas como
local de a~ao, a membrana citoplasmatica.
Fosfomicina: Impede a liga~ao entre N-acetil-glicosamina
e N-acetil-muramico inibindo a pimvil-transferase, enzima res-
ponsavel por esta liga<;ao.
ANTIBACTERIANOS QUE ATUAM NO NfVEL DA
_-\s MEMBRANA CITOPLASMATICA
Estes antibioticos assemelham-se aos deterge ntes
cationicos, gra<;as a presen<;a, em sua molecula, de grupamen-
tos basicos (NH3+) e de uma cadeia lateral de acido graxo (ver
Capitulo 8, Origem e Natureza Qufmica dos Principais Agen-
tes Antibacterianos- Fig. 8.8). Quando alcan<;a a membra-
na citoplasmatica, o acido graxo mergulha na sua parte lipf-
dica e a por<;ao basica permanece na supedfcie (Fig. 9 .2). A
-
_os. intercala~ao das moleculas do antibiotico na membrana pro-
~ ~- voca sua desorganiza<;ao, com safda dos componentes celu-
e lares e morte da bacteria. Nao obstante, as semelhancas •
das
membranas citoplasmaticas, em geral, as polimixinas, sao
mais ativas contra as bacterias porque reagem com alguns
COlS fosfolipfdeos so existentes nestes procariotos.
ANTIBACTERIANOS QUE INTERFEREM NA SfNTESE
DE PROTEfNAS · ---·- - - -- - - -- - -
Para que se possa compreender melhor os mecanismos de
-pn-
-~ a<;ao dos antibioticos que atuam no nfvel dos ribossomos, ve-
jamos resurnidamente as etapas da sintese proteica (Fig. 9.3).
A sfntese proteica e iniciada com a forma<;ao do comple-
xo de inicia<;ao, constitufdo por RNA mensageiro (m-RNA),
fra~ao 30S do ribossomo e forrnil-metionil t-RNA (met-tRNA).
A este conjunto acopla-se a fra<;ao 50S formando-se o
ribossomo 70S.
No ribossomo 70S existem dois sftios denominados sftio
do doador e sitio do receptor. Na fonna<;ao deste ribossomo,
o codon numero 1 do m-RNA acoplado ao met-tRNA locali-
za-se no sftio do doador e o numero 2, no sftio do receptor,
que esta livre. Em seguida, urn t-RNA, transportando urn
aminoacido espedfico, reconhece o codon numero 2 ocupan-
do o sitio do receptor. A seguir, a peptidiltransferase trans-
fere o fonnil-metionil para o aminoacido ligado ao t-RNA que
ocupa o sftio do receptor. 0 t-RNA, livre do formil-metionil,
sai do ribossomo deixando desocupado osftio do doador. A
eguir, om-RNA se desloca no ribossomo (transloca<;ao) le-
Yando 0 codon numero 2, ligado ao t-RNA com dois
•
Polimixina
:: ter-
Fig. 9.2 - Mecanismo de agao da polimixina.
18.
arninoacidos, para o sftio do doador e colocan<io ~~ ~2 :.
receptor o codon numero 3. Este codon sera entiio :-e-~ ::....::-
cido por urn terceiro t-RNA, trazendo urn aminmicido =-=:?=---
fico . 0 processo se repete ate que entre no ribossomo c ~..:::.., ...
de tennina<;ao da cadeia peptfdica.
Atuam no nivel dos ribossomos, aminoglicosfdeos. ~e~­
ciclinas, cloranfenicol, eritromicina, lincomicina e clindam1.:i-
na. Os aminoglicosfdeos e as tetraciclinas se fixam as suo:.:-
nidades 30S , e os outros antibioticos, as subunidades 50S.
Ao se fixarem, inibem a sfntese proteica por diferentes meca-
.
msmos.
Os aminoglicosfdeos provocam varios tipos de altera<;ao.
e a mais importante e a leitura errada do codigo genetico con-
duzindo a protefnas nao funcionais. A estreptomicina se fi.xa
apenas a uma protefna da fra<;ao 30S do ribossomo, enquan-
to a canamicina, gentamicina e, provavelmente, os demais fi-
xam-se a varias protefnas. Esta ca.racterfstica explica a eleva-
da taxa de muta<;ao para resistencia a estreptorill.cina. Os ami-
noglicosfdeos sao antibioticos bactericidas.
As tetraciclinas bloqueiam a sintese proteica porque.
quando fixadas a subunidade 30S, impedem a fixa~ao dos
RNA transportadores (t-RNA) ao ribossomo. Desta maneira
nao ocorre incorpora<;ao de novos aminoacidos e a cadeia
peptfdica nao se fmma.
Cloranfenicol, lincomicina e clindarnicina, aparentemente.
possuem o mesm~ mecanismo de a<;ao, que seria impedir a
uniao dos arninoacidos pela inibi~ao da peptidiltransferase.
A eritromicina bloqueia a sfntese proteica porque, quan-
do fixada a subunidade 50S, impede os movimentos de trans-
loca<;ao.
Embora a sfntese proteica seja muito semelhante nas bac-
terias e nas celulas do hospedeiro, existem diferen<;as entre
seus ribossomos, e em uma delas os coeficientes de sedimen-
ta<;ao sao, respectivamente, 70S e 80S. Estas diferen<;as expli-
cam a a<;ao seletiva dos aminoglicosfdeos.
ANTIBACTERIANOS QUE INTERFEREM COM A
SfNTESE DE DNA
Atuam neste nfvel o metronidazol, os derivados
quinolonicos e as rifampicinas.
0 metronidazol e degradado atraves da nit.roso-redutase
formando produtos toxicos que se intercalam na molecula de
DNA quebrando-a. Deste modo, o metronidazol pode ser
considerado urn quimioterapico que impede a sfntese de DNA
sendo, portanto, bactericida.
Grupamento basico
Acido graxo
Proteina
Fosfolipideos
--
-
 entre as RNA-polirnerases encontradas nas bacterias e no
orgamsmo.
E s tudos recen tes tern mostrado que os derivados
quinolonicos tambern interferem com a sintese de DNA, ini-
bindo a a~ao das girases. A fun~ao destas enzimas e promo-
met-tRNA
m·RNA m 111 '" 111 ver o enrolamento e desenrolamento da molecula de DNA,
para que ocupe o menor espa~o dentro da celula.
A interferencia na sfntese do DNA tambem pode estar lo-
calizada em outra etapa uma vez que este processo e com-
plexo. A biossintese do acido f6lico por bacterias que o sin-
tetizam tern uma apli ca~ao ampla uma vez que as nossas ce-
Aminoglicosideos
lulas nao sintetizam este composto essencial e que nosso
organismo recebe pronto atraves da ali menta~ao. Na com-
posi~ao do acido f6lico, tres moleculas sao associadas: aci-

Ribossomo 70S
do glutamico, uma pteridina e acido para-amino-benz6ico,
conforme a Fig. 9.4
Sftio do ~­ Sitio do
receptor doador As sulfonamidas e o trimetoprim interferem com a sfnte-
se do acido tetraidrof6lico. As primeiras drogas bloqueiam a
transforma~ao do acido paraminobenz6ico (PABA) em acido

Tetraciclinas diidropter6ico e 0 trimetoplim, a transforma~ao do acido dii-

. drof6lico em acido tetraidrof6lico (Fig. 9.4). 0 acido tetrai-
drof6lico e necessaria para a sfntese de purinas, metionina,
timina e serina. Este acido e a coenzima que promove o trans-
porte de unidades de urn s6 carbono, de uma molecula para
outra, nos processos metab6licos.
Clindamicina
Lincomicina
Cloranfenicol MECANISMOS DE RESISTENCIA

Tres condi~6es devern ser preenchi das para que urn

Eritromicina
·das as amostras desta especie tern esta propriedade. Na ad-
Fig. 9.3 - Etapas da sfntese proteica bloqueadas pela a9ao de
antibi6ticos.
A rifampicina cornbina-se de maneira irreversivel com as
RNA-polirnerases, bloqueando a transcri~ao do DNA. Como
esta combina~ao e irreversfvel, este antibi6tico e bactericida
e sua a~ao seletiva e explicada pelas diferen~as existentes
antibacteriano iniba ou mate uma bacteria: a existencia de urn
alvo, o antibacteriano deve ter a capacidade de atingir o alvo
e nao pode ser inativado antes de atingi-lo.
As bacterias podem ser classificadas em sensfveis e re-
sistentes aos antimicrobianos. Em geral, classificam-se como
resistentes as bacterias que crescem in vitro, nas concentra-
~6es que os antimicrobianos atingem no sangue quando ad-
ministrados nas recomenda~6es de uso clfnico.
A resistencia pode ser natural ou adquirida. A natural
corresponde a uma caracterfstica da especie bacteriana e to-
quirida, somente parte das amostras e resistente.
Urn conceito importante que deve ficar claro e que o an-
timicrobiano nao induz a resistencia e sim urn selecionador
dos mais resistentes existentes no meio de uma popula~ao.
A aquisi~ao de resistencia por uma celula bacteriana sen-
sfvel e sempre decorrencia de uma altera~ao genetica que se
expressa bioquimicamente.
As altera~6es geneticas podem ser originadas de muta-
~6es cromossomicas ou, pela aquisi~ao de plasmfdios de re-
sistencia ou por transposons (ver Capitulo 5, Genetica Bac-
teriana).
A resistencia mediada por muta~oes e geralmente sim-
ples, isto e, atinge apenas urn antibacteriano, porque dificil-
mente uma celula bacteriana sofre muta~ao simultanea para
dois ou mais antimicrobianos. A mediada por fator R (plas-
mfdio) pode ser simples, mas na maioria das vezes e multipla; '
tomando a bacteria resistente a do is ou mais antibacterianos.
Isto se deve a presen~ a -de genes de resistencia, para diferen-

82
 tes antibacterianos, em urn s6 plasmidio. Contribui ainda para Sao vanos os mecanismos quimicos que podem levar uma
existencia de amostras com resistencia multipla a presenc;a de bacteria a se tomar resistente: produc;ao de enzimas que mo-
... dois ou mais plasmidios R diferentes numa mesma bacteria. dificam a molecula do antibacteriano tomando-o inativo; di-
Alem disso, nao e rara a associac;ao de resistencia por muta- rninuic;ao da permeabilidade aentrada do antibacteriano; al-
c;ao e plasmfdios R em uma s6 bacteria. Bacterias, com este terac;ao do alvo; sfntese de novas enzimas que nao sofrem
perfil de resistencia, sao mais freqtientemente selecionadas ac;ao do antibacteriano e expulsao do antibacteriano da celula.
em hospitais onde ha intenso uso de antibacterianos. Estes mecanismos serao vistos ao estudarmos os grupos de
Tanto a resistencia cromossomka como a extracromosso- antibacterianos individualmente.
mica podem ser transferidas de uma bacteria para outra, em-
bora esta ultima seja a mais estudada em vista da sua maior ~ - LACTAM I COS
importancia pratica. Como vimos no Capitulo 5 (Genetica
Bacteriana), a transferencia pode ser por conjugac;ao, trans- As bacterias geralmente se tornam resistentes a e stes
duc;ao ou transforma9ao. Alem disso, a freqtiencia de trans- antibi6ticos atraves da produc;ao das ~-lactamases. Estas
- ferencia pode ser muito elevada e pode ocorrer entre bacte- sao enzimas dotadas da capacidade de hidrolisar o anel
•
rias da mesma especie ou entre especies distintas. ~-lactamico , transformando os antibi6ticos correspon-
o,
dentes em produtos inativos. As penicilinas dao origem
ao acido penicilin6ico e as cefalospo rinas, ao acido
cefalospor6ico
As ~-lactamases produzidas por Staphylococcus aureus
2-amino-4-hidroxil-6-hidroximetil-pteridina sao codificadas por plasmfdios e hidrolisam a benzil-penici-
lina e muitas outras, mas, de modo geral, nao sao ativas con-
tra meticilina, oxacilinas e cefalosporinas.
Em bacterias Gram-negativas, ja foi possfvel detectar mais
---- PABA •
de 30 tipos diferentes de ~-lactamases codificadas e transfe-
ridas atraves de plasmidios. A mais amplamente difundida
TEM-1 e codificada por plasmidios e transposons. SHV -1,
Sulfonamidas Diidropteroato sintetase O XA, PSE sao outras ~-lactamases encontradas em
Klebsiella, Neisseria, Pseudomonas etc.
um
Acido diidropter6ico AMINO GLICOSfOEOS
am
alvo
Sao tres os mecanismos qufmicos da resistencia a es-
ere- tes antibi6ticos: alterac;oes de per~eabilidade, modifica-
mo 96es ribossomicas e prodw;ao de enzimas inativantes. Os
Acido glutamico
dois primeiros sao mediados por mutac;ao e 0 ultimo, por
plasmidio.
As mutac;oes podem afetar tanto o sitio de ac;ao (alvo) -
Diidrofolato sintetase
0 ribossomo - como 0 transporte para 0 interior da celula.
As mutac;oes que afetam o sitio de ac;ao sao mais importan-
tes com relac;ao a estreptomicina, pois, alem de freqtientes,
deterrninam elevados nfveis de resistencia. A estreptomicina
Acido diidrof61ico
combina-se com a protefna S 12 da subunidade 30S. Amino-
glicosideos, como canamicina, gentamicina, amicacina e ou-
tros, combinam-se com varias proteinas desta subunidade e
cao.
>
da subunidade 50S.
a sen-
As mutac;oes que modificam o transporte dos aminoglico-
que se
sideos para o interior da celula parecem ser o principal meca-
nismo de resistencia de pat6genos bacterianos a arnicacina.
muta-
Trimetoprina Diidrofolato redutase A resistencia mediada por plasrnidios e sempre decorren-
- de re-
te da produc;ao de enzimas que modificam a molecula dos ami-
?a Bac-
noglicosideos. Tres grupos de enzimas modificadoras sao co-
nhecidos: fosfo-transferases (PT), adenil-transferases (ADT) e
~e sim-
Acido tetraidrof61ico acetil-transferases (ACT). A Tabela 9.1 mostra o espectro de
dificil-
atividade de algumas destas enzimas em relac;ao a alguns ami-
noglicosfdeos, bern como as bacterias capazes de produzi-las.
Os tres tipos de enzimas reduzem a ati vidade dos amino-
Fig. 9.4 - Sfntese do acido tetraidrot61ico e mecanismos de a9ao glicosfdeos porque modificam as moleculas dos antibi6ticos
:erianos. das sulfonamidas e trimetoprim. reduzindo a capacidade de fixac;ao destes aos ribossomos .
diferen-

83
 Tabela 9.1
Algumas Enzimas Modificadoras das Moh~culas de Cartamicina, Amicacina e Gentamicina
--
EnziTa Canamicina Amicacina
PT ·3· + v
PT(2"J + G ram-positivas
ADT (4') + +
ADT (2') + v
ACT (3) v +
ACT (2)
ACT (6) + +
Alem disso, 0 transporte para 0 interior da celula tambem fica
prejudicado: A resistencia mediada por plasmfdios e, em ge-
ral, a principal forma de resistencia aos aminoglicosideos, tan-
to em Gram-positives como em Gram-negatives.
·- ··--·--·--------
De modo geral, as bacterias tornam-se resistentes as te-
traciclinas por aquisi<;ao de plasmidios de resistencia. Are-
sistencia e devido a proteinas denominadas Tet (Tet A, B, C
e D) que, uma vez formadas, localizam-se na membrana cito-
plasmatica, provocando a saida quase imediata do antibi6ti-
co da celula. Nao ha evidencias de inativa<_;ao da droga ou
modifica<_;ao do alvo (ribossomo). Ha, entretanto, algumas
observa<;5es de proteinas citoplasmaticas cuja fun<_;ao e pro-
teger o ribossomo do ataque do antibi6tico.
CLORANFENICOL
A resistencia bacteriana ao cloranfenicol e mediada pela
enzima cloranfenicol-acetil-transferase (CACT) que ao acetilar
a droga faz com que ela perca a afinidade pelo seu alvo. Ou-
tro possivel mecanisme de resistencia apresentado por al-
guns Gram-negatives e a perda de permeabilidade.
E8J.IR9 MICI N,-'-!A_
A resistencia a este antibi6tico pode ser decorrente de
muta<;ao ou plasmidios de resistencia. Tanto Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus como algumas outras
bacterias tern modifica<_;5es na proteina L 15 da subunidade
50S do ribossomo decorrente de muta<;5es. A resistencia
mediada por plasrnidio e decorrente de metila<_;ao do RNA ri-
bossomico.
RIFAMICINAS E QUINOLONICOS
A resistencia a estas drogas ocorre devido a muta<;oes
que alteram as enzimas RNA polimerases e girases, que sao
' inibidas, respectivamente, pelas rifamicinas e quinolOnicos.
As altera<;6es fazem com que estas enzimas nao mais se com-
binem com os dois grupos de drogas. Muta<_;5es alterando a
permeabilidade as quinolOnas ja foram detectadas.
84
--~ ---------~~
G(3ritamicina Bacterias Produtoras
Gram-positivas e Gram-negati:vas
Staphylococcus
+ G ram-negativas
Gram-negativas
+ Providencia sp.
V. Gram-positivas e Gram-negativas
SULFONAMIOAS E TRIMETOPRIM
A resistencia bacteriana as sulfas pode ser decorrente de
muta<;ao ou da aquisi<;ao de plasrnidios de resistencia. As
muta<;5es podem levar a superprodu<_;ao de PABA e a altera-
<;5es estruturais de enzimas que participam cla sintese do aci-
do tetraidrof6lico. Os plasrnidios codificam uma diidropteroa-
to sintase, com a qual as sulfonamidas nao se combinam. Em-
bora as bacterias possam se tornar resistentes a trimetropim por
meio de muta<;ao, o mecanisme genetico mais importante e por
meio de plasmidio que codifica a sfntese da diidrofolato
redutase, que e resistente a a<;ao da droga.
GLICOPEPTfDEOS
Os enterococos resistentes a estes antibi6ticos (vanco-
micina e teicoplanina) produzem uma enzima que permite que
o estagjo final da liga<;ao, bloqueada pela a<;ao das drogas,
seja agora conclufdo.
EFEITO DA RESISTENCIA NA VIDA UTIL DOS
ANTIBACTERIANOS
A substitui<_;ao das amostras sensiveis por amostras re-
sistentes, na genese de muitas infec<_;oes bacterianas, tern
sido urn fator constante de diminui<;ao do valor terapeutico
de muitos antimicrobianos. Este fator adqtiire importancia ain-
da maior, quando nos lembramos de que a amostra selecio-
nada pode ser resistente tambem a outros antimicrobianos.
A capacidade de adquirir resistencia, bern como o grau de
resistencia adquirida, e propriedade bastante variavel entre
bacterias. Algumas raramente adquirem resistencia e outras o
fazem com grande freqtiencia. Estafilococos, enterobacterias e
rnicrobacterias estao entre os que mais adquirem resistencia
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Microbiology and Microbial Infections, 9a ed. Arnold, volu-
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of Antimicrobial Drug Action, 5111 ed. Chapman and Hall, New
York, 1998.
3. Greenwood D. Antimicrobial Chemotherapy, 2"d ed. Oxford
University Press, Oxford, 1995.
 ..
Caracterlsticas dos Principais Grupos de
Antibacterianos: Espectro de Ac;ao e lndicac;oes
ANTIBACTERIANOS ~-LACTAMICOS
Sao bactericidas, inibindo a sfntese da parede celular
bacteriana. A este grupo pertencem os seguintes antimicro-
i bianos:
• Penicilinas
• Cefalosporinas
• Carbapenemicos
!" Monobactamicos
• Inibidores de ~-lactamases
PENICILINAS
A Penicilina G ou benzilpenicilina foi o primeiro antibi6-
tico descoberto (Fleming, 1929) e continua sendo hoje urn
dos melhores antibacterianos disponfveis se consideramos
sua alta atividade em bactgrias sensfveis e sua baixa toxici-
dade para o ser humano.
Tern a<;ao bactericida que inibe a sfntese de pa.rede celu-
lar das bacterias em multiplica<;ao. Devido a elevada pres-
sao osm6tica intracelular que ocorre normalmente no inte-
rior da celula bacteriana, e na falta da baiTeira normal da pa-
rede celular, entra agua ocorrendo a morte da bacteria por
lise osm6tica.
A Penicilina G e ativa contra cocos e bacilos Gram-po-
sitivos, cocos Gram- negativos e espiroquetas, mas nao
- s'
apresenta atividade satisfat6ria contra os bacilos Gram-ne-
gativos. Esta falta de atividade e explicada pela incapacida-
de de a benzilpenicilina atravessar a membrana extema des-
sas bacterias.
As concentra<;5es inibit6rias mfnimas de Penicilina G
diante das bacterias sensfveis sao muito baixas (0,003 a
0,03U/ml).
Lutz Rachid Trabulsi
Igor M Mimica
Lycia M Jenne Mimica
Devido a sua atividade, abaixa toxicidade e ao baixo cus-
to, Penicilina G e a droga de escolha para o tratamento das
infec96es causadas pelos seguintes agentes:
• Streptococcus pyogenes;
• Streptococcus agalactie;
• Streptococcus bovis;
• Streptococcus pneumoniae (embora a resistencia do
pneumococo a penicilina vir sendo descrita cada vez
com maior frequencia);
• Streptococcus grupo viridans;
• Neisseria meningitidis;
• Neisseria gonorroheae;
• Corynebacterium spp;
• Listeria spp;
• Treponemas, borrelias, leptospiras;
• Anaer6bios: Peptostreptococcus spp, Veillonela spp,
Actinomyces spp, Clostridium spp.
A Penicilina G apresenta alguns inconvenientes conside-
rando sua farmacocinetica, estabilidade e espectro de a<;ao.
Como a vida media deste antibi6tico e muito cmia, sao
empregados dois derivados que tern absor<;ao e elimina<;ao
lentas: a Penicilina Procafna e a Penicilina Benzatina, que po-
dem ser administ:radas a cada 12 horas e cada 15 a 21 dias res-
pectivarnente, por via intramuscular.
A fenoximetilpenicilina e outro derivado da Penicilina que
e resistente ainativa<;ao acida do est6mago e, por este moti-
VO, pode ser administrada pela via oral.
Outros Derivados da Penicilina
Penicilinas de Amplo Espectro: Ampicilina, Amoxacilina
Estas drogas se caracterizam por apresentar estabilidade
em meio acido e ter efeito sobre cocos e bacilos Gram-posi-
----
tivos e negati"':os. Porem, sao inativadas pela ac;ao das ~­
lactamases esrafiloc6cica e das bacterias Gram-negativas), o
que moti,·a grande parte dos pat6genos a apresentar hoje re-
sistencia adquirida a estes antimicrobianos. Alem da ac;ao
contra as bacterias sensiveis a penicilina, sao mais ativas em
enterococos, Listeria spp e Haemophilus injluenzae nao pro-
dutor de ~-lactamase. A amoxicilina esta disponivel em apre-
senra<;ao oral, e a ampicilina, parenteral e o_ral.
Penici linas de Espectro Reduzido, Resistentes a ~­
lactamases (Penicilinases)
Oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina: estas drogas, tambem
chamadas de isoxazolilpenicilinas, sao resistentes a ac;ao das
~-lactamases estafiloc6cicas, embora nao tenham ac;ao con-
tra OS bacilos Gram-negativos. Seu espectro de ac;ao e em
Staphylococcus aureus sensiveis.
Penicilinas antipseudomonas: carbenicilina, ticarcilina,
piperacilina, azlocilina. Os tres primeiros sao chamados de
carboxipenicilinas e sao especialmente ativos sobre Pseudo-
monas aeuruginosa e Proteus indol positivos. Nao sao dro-
gas de primeira escolha diante das demais bacterias porque
existem outras drogas mais ativas e de menor custo.
Azlocilina, mezlocilina e piperacilina sao ureidopenicilinas
que apresentam boa atividade antipseudomonas e sobre ou-
tras bacterias Gram-negativas, especialmente Klebsiella spp,
Enterobacter spp e Proteus indol positivos.
(EFALOSPORINAS
De acordo com a epoca em que foram introduzidas na te-
rapeutica e principalmente por suas prop1iedades, dividimos
as cefalosporinas em quatro grupos:
1. Cefalosporinas de primeira gerac;ao: sao ativas contra
bacterias Grain-positivas e algumas Gram-negativas. Nao pos-
suem ac;ao contra enterococos, Pseudomonas, Listeria,
clamideas e estafilococos resistentes a oxacilina. Suas prin-
cipais indicac;oes clinicas sao o tratamento de infecc;oes
estafiloc6cicas sensiveis a oxacilina, infecc;oes respirat6rias
provocadas por Haemophilus injluenzae, pneumococo sen-
sivel a penicilina e outros Streptococcus : S. pyogenes, S.
agalactiae, grupo viridans e ainda prevenc;ao de infecc;oes
cirurgicas. Fazem parte deste grupo: cefalotina, cefazolina
(parenterais ), cefalexina, cefadroxil (orais), cefradina (paren-
teral e oral).
2. Cefalosporinas de segunda gerac;ao: sao mais resisten-
tes a ac;ao das ~-lactamases produzidas pelas bacterias Gram-
negativas. Compoem es te grupo: cefoxitina, cefamandol
(patenterais), cefaclor (oral) e cefuroxima (parenteral/oral).
Cefoxitina e a cefalosporina de melhor atividade sobre
bacterias anaer6bias estritas. Apresenta, tambem, boa ativi-
dade em algumas especies de enterobacterias. Nao e indica-
da em infecc;oes causadas por estafilococos. Cefuroxima e
cefamandol tern boa atividade em Haemophilus injluenzae,
Moraxella catarrhalis , Streptococcus pneumoniae e Neis-
seria gonorrhoeae.
3 . Cefalosporinas de terceira gerac;ao: ceftriaxona,
cefotaxima, cefoperazona, ceftazidima (parenterais),
86
cefpodoxima e cefixima (orais) sao ainda mais resistentes a
inativac;ao pelas ~-lactamases das bacterias Gram-negativas.
Apresentam boa atividade contra estes agentes, principalmen-
te contra enterobacterias e Haemophilus influenzae .
Cefoperazona e especialmente ceftazidima sao tambem mui-
to ativos em Pseudomonas aeuruginosa. Por estes motivos,
as cefalosporinas de terceira gerac;ao sao indicadas no trata-
mento das infecc;oes por bacterias Gram-negativas resisten-
tes a outros antimicrobianos, como acontece no caso das in-
fecc;oes intra-hospitalares. Pela sua capacidade de penetrar
atraves da baneira hemoliqu6rica, estes antimicrobianos sao
utilizados no tratamento das meningites causadas por ente-
robacterias e Haemophilus influenzae. Assim como as outnis
cefalosporinas, as de terceira gerac;ao nao tern atividade so-
bre enterococos, listerias e clamideas. Sao menos ativas que
as de p1imeira gerac;ao sobre estafilococos e menos ativas que
as de segunda gerac;ao sobre anaer6bios.
4. Cefalosporinas de quarta gerac;ao: cefepima e cefpiroma
(parenterais). Apresentam o mesmo espectro de ac;ao das an-
teiiores, alem de agir sobre alguns cocos Gram-positivos e
bacterias anaer6bias. Sao ainda resistentes a ac;ao das ~­
lactamases de espectro estendido, produzidas por algumas
cepas bacterianas de Escherichia coli, Klebsiella spp e ou-
tras enterobacterias que tern a capacidade de inativar antimi-
crobianos do grupo dos ~-lactamicos .
(ARBAPENEMICOS
.
Nestes antimicrobianos, a cadeia ciclica ligada ao anel ~-
lactamico tem o atomo de enxofre substituido por carbono,
constituindo o anel carbapenem, e como cadeia lateral urn
grupo hidroxietil. Estas estruturas dao a estes antibacterianos
urn amplo espectro de ac;ao e uma grande estabilidade dian-
te das ~-lactamases .
Atualmente, existem tres antimicrobianos deste grupo dis-
poniveis: imipinem, meropenem e ertapenem. Estas drogas
tern atividade contra a maioria dos cocos Gram-positivos e
negativos e em bacilos Gram-positivos e negativos, aer6bios
e anaer6bios. Alguns 'bacilos Gram- n'egativos nao
fermentadores da glicose, microbacterias, estafilococos resis-
tentes a oxacilina, clamideas e micoplasmas sao resistentes
aos carbapenemicos. As legionelas podem se apresentar sen-
siveis in vitro, porem nao devem ser tratadas com estes an-
tibi6ticos pela sua baixa concentrac;ao intracelular.
0 imipenem sofre hidr6lise pela enzima renal
dehidropeptidase I, produzida no tubulo renal. Esta ac;ao en-
zimatica inativa o antimicrobiano. Por este motivo, o
imipenem e associado acilastatina s6dica, que tern ac;ao ini-
bit6ria na dehidropeptidase renal.
MoNOBACTAMtcos
Sao antimicrobianos que possuem somente o anel ~­
lactamico associado a extensas cadeias laterais.
0 unico monobactamico utilizado na pnitica clinica, atual-
mente, e o aztreonam.
/
E urn antimicrobiano de boa atividade sobre bacterias
Gram-negativas aer6bias (enterobacterias, neisserias e Pseu-
 domonas aeruginosa) e nenhuma atividade sabre gram-po-
sitivos, anaer6bios, legionelas e Acinetobacter baumanii.
Esta falta de atividade ocorre pela sua baixa capacidade deli-
gac;ao as protefnas fixadoras de penicilinas (PBP) da parede
/
celular bacteriana. E altamente resistente a inativac;ao pelas
~-lactamases bacterianas.
INIBIDORES DE B-LACTAMASES
Existem varias substancias capazes de inibir estas enzimas
bacterianas. Um grupo e capaz de destruir as enzimas ao mes-
mo tempo em que e destrufdo pela ac;ao das mesmas. Por isso,
estes inibidores sao chamados de suicidas. Estas substan-
cias nao tern atividade antimicrobiana, e, para serem uteis do
ponto de vista terapeutico, devem ser associadas a antimicro-
bianos ~-lacilimicos. Desta forma, bacterias resistentes ao an-
timicrobiano passam a ser sensfveis, pela presenc;a do inibidor.
Os inibidores utilizados em terapeutica sao o acido
clavuHinico, o tazobactam e o sulbactam s6dico. Sao utiliza-
dos em associac;ao com: amoxicilina (amoxicilina + acido
clavuHinico), ticarcilina (ticarcilina + acido clavulanico),
piperacilina (piperacilina + tazobactam) e ampicilina (ampici-
lina + sulbactam).
Aminoglicosideos
Estes antimicrobianos sao constitufdos por uma unidade
aminociclitol unida por pontes osfdicas a duas ou tres unida-
B- des de aminoa9ucares. Assim, a denominac;ao mais correta
deste grupo de antibacterianos e aminociclit6is aminoglico-
sfdeos.
Os principais aminoglicosfdeos sao: estreptomicina,
kanamicina, gentamicina:, neomicina, tobramicina, amicacina e
netilmicina. Sao drogas bactericidas, alteram a func;ao dos ri-
bossomos bacterianos. Sao ativas contra bacterias Gram-ne-
gativas aer6bias e contra alguns estafilococos. Genta'micina,
amicacina, tobramicina e netilmicina sao ativos tambem con-
tra Pseudomonas aeuruginosa e Acinetobacter baumanii.
J.O
Pseudomonas ·c epacia e resistente. Em hospitais, e freqtien-
:s- te a resistencia adquirida das enterobacterias e outros baci-
los Gram-negativos a diferentes aminoglicosfdeos. Neste
sentido, amicacina e netilmicina sao os que apresentam ati-
vidade sobre maior numero destas cepas.
Estreptomicina e o aminoglicosfdeo que apresenta melhor
atividade sobre iV!.ycobacterium tuberculosis. Por este moti-
vo, a dihidro estreptomicina tern como indicac;ao principal o
tratamento da tuberculose (a estreptomicina foi abandonada
por ser muito t6xica).
Estas drogas sao inativas em bacterias anaer6bias estri-
tas, porque nao sao transportadas atraves da membrana ci-
toplasmatica para o interior da bacteria. Tambem nao sao efe-
tivas isoladamente contra os estreptococos e enterococos,
porem apresentam sinergismo de ac;ao com penicilinas no tra-
tamento de infecc;oes provocadas por Streptococcus do gru-
po viridans e contra o enterococo. Esta associac;ao eo tra-
tamento de primeira escolha nas en·docardites estreptoc6ci-
cas subagudas. Este sinergismo e devido ao fato de as pe-
nicilinas bloquearem a sfntese da camada de peptideoglicano
nas bacterias, facilitando a entrada dos arninog~co __ -~- _.
interior da bacteria.
A neomicina e altamente t6xica quando adminisaa..;"' ; ~
via parenteral. Por este motivo, somente e utilizada de :c~ -
t6pica e por via oral no tratamento do coma hepatica. pe~a
reduc;ao da flora intestinal e ainda como preparo de c6lo1:.
pelo mesmo mecanismo, no pre-operat6rio de pacientes sub-
metidos a cirurgia do intestino grosso.
Glicopeptfdeos
Este grupo e composto por dois antibacterianos de impor-
tancia na terapeutica: vancomicina e teicoplanina, que pos-
suem ac;ao bactericida, inibindo a sintese da parede celular
bacteriana nos cocos Gram-positivos, com excec;ao do
enterococo, quando tern ac;.ao bacteriostatica quando utiliza-
da isoladamente, e bactericida quando associada a aminogli-
cosfdeos.
A vancomicina e ativa em bacterias Gram-positivas, e sua
maior indicac;ao e para 0 tratamento das infecc;oes provoca-
das por Staphylococcus aureus e Staphylococcus epider-
midis resistentes a oxacilina,
Apresenta ainda sinergismo com gentamicina no trata-
mento de infecc;oes por Enterococcus faecalis .
Administrada por via oral, e eficaz no tratamento da en-
terocolite pseudomembranosa provocada pelo Clostridium
difficile e que apatece como complicac;ao do uso de antibac-
terianos de largo espectro.
A resistencia adquirida a vancomicina era urn fato raro,
mas que tern sido descrita em enterococos; ocorre por muta-
c;ao, e potencialmente pode ser transferida ao Staphylococcus
aureus.
Teicoplanina tern espectro de ac;ao semelhante ao da van-
comicina. Apresenta como vantagens: vida media mais lon-
ga, o que permite sua utilizac;ao em dose unica diana, e uma
menor toxicidade renal quando comparada avancomicina.
Tetraciclinas
As tetraciclinas sao antibacterianos de amplo espectro,
geralmente bacteriost~ticos, embora a resistencia adquirida a
este grupo de antimicrobianos entre bacterias Gram-positivas
e Gram-negativas seja urn fato muito freqtiente hoje. A prin-
cipal caracterfstica destas drogas e a capacidade de difundir
ao interior das celulas do hospedeiro~ ·o que permite sua uti-
lizac;ao ho tratamento de pat6genos intracelulares. Assim, as
principais indicac;oes destes antibacterianos sao 0 tratamento
de infecc;oes provocadas por clamfdeas, riquetsias, micoplas-
mas, brucelas, borrelias e Calymmatobacterium.
Cloranfenicol
Antibacteriano de largo espectro de ac;ao predominante-
mente bacteriostatica, para o qual existem elevadas taxas de
cepas resistentes tanto de bacterias Gram-positivas como
Gram-negativas. Porem e muito ativo em bacterias anaer6bias
estritas, e e uma das principais drogas utilizadas para o tra-
tamento das infecc;oes causadas por estes microorganismos.
 ---- -------
Tambem continua sendo a droga de primeira escolha para o
tratamento da febre tiroide. deYido as raras oconencias de
Salmonella ~ph? ~es:istenres ao cloranfenicol. Outra indica-
<;ao desta droga e a meningite provocada por Haemophilus
influen:.ae produtor de ~-lactamases . Diante desta bacteria,
assim como do pneumococo, o cloranfenicol age de forma
bactericida
•
Macrolfdeos
0 antibacteriano mais freqi.ientemente utilizado dentro
deste grupo e a eritromicina. Esta droga age principalmente
sobre bacterias Gram-positivas e cocos Gram-negativos,
,
es-
piroquetas e alguns bacilos Gram-negativos. E considerada
a droga de escolha para o tratamento das infec<;6es causadas
por Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila,
Bordetella pertussis, Ba rtonella spp e Campylobacter
jejuni. Alem destas indica<;6es, sao utilizados ainda no tra-
tamento da faringite aguda estreptoc6cica (quando o pacien-
te e alergico a penicilina), infec<;6es produzidas por pneuma-
coco, Staphylococcus aureus sensfvel a oxacilina,
Corynebacterium diphteriae e Bacillus anthracis.
Novos macrolideos como a midecarnicina, miocamicina,
roxitrornicina, claritrornicina e azitrornicina apresentam ativida-
de antibacteriana semelhante a da eritromocina, porem pos-
suem algumas propriedades farmacocineticas diferentes,
como, por exemplo, maior vida media e maior concentra<;ao
nos tecidos, permitindo administra<;;ao em dose unica diaria.
Li ncosam in as
Sao dois os antimicrobianos importantes neste grupo:
lincomicina e clindarnicina. 0 espectro e o mecanismo de a<;ao
sao semelhantes ao dos macrolideos, com os quais podem ter
resistencia cruzada.
Clindamicina e bactericida, ati va contra estafilococos e
estreptococos , com exce<;ao do enterococo, que e naturalmen-
te resistente. E particularmente ativa contra as bacterias anae-
r6bias estritas, e e uma das drogas de escolha para o trata-
mento das infec<;6es causadas por estes agentes. Os bacilos
Gram-negativos aer6bios sao naturalmente resistentes.
Lincomicina tem urn espectro de a<;ao semelhante, embo-
ra seja menos ativa que clindarnicina, especialmente diante
dos anaer6bios estritos.
Quinolonas
Desde a descoberta do acido nalidixico (acido 1-etil-7-
metil-1,8-naftiridina-4-ona-3-carboxflico), numerosos outros
antibacterianos com estmtura qufmica similar foram sintetiza-
dos. 0 acido nalidlx.ico tem atividade sobre bacterias Gram-
negatiYas. especialmente da familia Enterobacteriaceae, mas
nao possui atiYidade sobre Pseudomonas aeruginosa. Esta
droga se concentra exclusivamente na urina e no parenqui-
ma renal. Por este motivo, e indicada somente no· tratamento
das infecc6es
, do trato urincirio.
Outros medicamentos sintetizados posteriormente e de
estrutura e atividade semelhante foram: acido oxolinico, aci-
88
~~--- --- ------=-===--
do piromidico, cinoxacina e acido pipemidico. Todas estas
drogas apresentam atividade e indica<;;ao similares ao acido
nalidixico.
Alguns autores classificam as quinolonas de acordo com
sua amplia9ao de sepectro em 111 , 2ll, 3!! e 411 gera<;6es.
As inicialmente descritas (acido nalidixico, cinoxacina,
acido oxoHnico) sao de primeira gera<;ao, as de segunda sao
as f1uoroquinolonas ou quinolonas fluoradas : norfloxacina,
ciprofloxacina, lomefloxacina, ofloxacina. Em 1997, foram sin-
tetizadas as "fluoroguinolonas de espectro ampliado" :
levofloxacina (3!! gera<;ao), trovafloxacina (retirada logo ap6s
do mercado por seus efeitos t6xicos), moxifloxacina e gatiflo..:
xacina (4" gera<;ao). As fluoroquinolonas sao potentes agen-
tes sinteticos ati vos in vitro contra uma grande variedade de
especies bacterianas. Estas drogas tern como mecanismo de
a9ao a inibi<;;ao da sintese do DNA bacteriano.
A resistencia e exclusivamente do tipo cromossomico, e
nao foi descrita resistencia plasmidial. Este fato torna estas
drogas particularmente atraentes para uso hospitala.r, j a que
nos hospitais a resistencia transferida por plasmidios e espe-
cialmente freqi..iente.
0 espectro de atividade das fluoroguinolonas inclui a
maioria dos agentes de infec<;ao urinaria, pat6genos gastrin-
testinais, Neisseria gonorrhoeae e outras bacterias mais di-
ffceis de serem enadicadas, como os bacilos Gram-negativos
multirresistentes a ~-lactamic;os e aminoglicosideos e os
Staphylococcus resistentes a oxacilina.
OUTROS ANTIBACTERJA~Q-=5_ _ __ _ _ __
5ULFONAM IDAS, TRIMETOPRIM E (OTRIMOXAZOL
As sulfonamidas sao drogas de largo espectro de a9ao.
Entretanto, seu uso clinico e bastante limitado atualmente
devido a disponibilidade de antirnicrobianos mais eficazes.
As sulfonamidas continuam indicadas no tratamento das in-
fec<;oes por Nocardia asteroides.
Embora possua atividade antibacteriana propria, o trime-
toprim e sempre usado em associa<;ao com sulfas ou outros
antimicrobianos como a rifampicina com os quais existe
sinergismo. A associa<;;ao mais utilizada e com o sulfameto-
xazol (cotrimoxazol). 0 sinergismo se explica por que os dois
antimicrobianos atuam em pontos diferentes da via de sinte-
se do acido tetrahidrof6lico.
0 cotrimoxazol tern amplo espectro de a<;ao, embora mais
da metade das cepas de bacilos Gram-negativos apresente
resistencia adquirida a este quirnioterapico. A indica<;ao mais
importante deste antimicrobiano e 0 tratamento e a preven-
<;ao da pneumonia causada por Pneumocystis carinii em pa-
cientes imunocomprometidos.
METRONIDAZOL
Este quimiotenipico tern alta atividade contra bacterias
anaer6bias estritas, e e uma das drogas de escolha para o tra-
tamento das infec<;6es causadas por estes agentes. A droga
e tambem efetiva contra Gardnerella vaginalis, Campy-
lobacter fetus e Helicobacter pylori.

N ITROFURANTO fNA
E urn derivado nitrofuranico, especialmente ativo contra
bacterias Gram-positivas e Gram-negativas. Como a droga
quando administrada por via oral se concentra na urina, este
quimioterapico e particularmente indicado no tratamento das
infeccoes
, do trato urinario.
0 XAZOLID INONAS
0 unico antimicrobiano deste grupo atualmente e a
linezolida, que age interferindo na sfntese proteica bacteria-
na, ligando-se ao ribossomo. Tern a9ao exclusiva em cocos
Gram-positives aer6bios e sua indica9aO principal e 0 trata-
mento de infec9oes produzidas pelo enterococo resistente a
vancomicina (VRE).
e • dosagem inadequada;
EsTREPTO GRAMINAS
Quinupristina-dalfopristina e 0 primeiro agente deste gru-
po, uma associa9ao de dois antibi6ticos que agem sinergica-
a mente interferindo na sintese proteica bacteriana. Possui ati-
:.n- vidade somente em bacterias Gram-positivas, com a9ao bac-
di- tericida contra Staphylococcus e Streptococcus, e bacterios-
OS tatica contra Enterococcus jaeciu"!. Nao tern a9ao contra
OS Streptococcus faecalis.
Alem de conhecer os antibi6ticos disponfveis, alguns
principios devem ser observados na introdu9ao de terapia
antimicrobiana:
1. Conhecer os microorganismos mais freqiientes em de-
terminados tipos de infec9ao.
2. Realizar exame para pesquisa direta (por colora9ao de
Gram) quando ha urgencia na decisao terapeutica.
3. Aguardar resultado da cultura e do teste de sensibili-
dade, quando possfvel, para indica9ao da droga mais eficaz
contra o agente da infec9ao.
4. Quando urgente, a introdu9ao do antibi6tico deve ser
feita ap6s coleta do material infectado, para posterior confe-
rencia da sensibilidade da bacteria ao antimicrobiano admi-
nistrado.
5. De preferencia, administrar drogas bactericidas, princi-
palmente se o paciente tiver altera9ao de imunidade.
!!laJ.S
cnte
·:en-
pa-
erias
n tra-
·roga
>npy-
1
6. Avaliar a toxicidade do antimicrobiano, e, em case de
insuficiencia renal, adequar a dosagem.
7. Avaliar os custos da antibioticoterapia.
8. Verificar criteriosamente dose, via de administra9a.o, in-
tervalo e dura9ao da terapeutica antimicrobiana.
9. A indica9ao de associayao de antibi6ticos deve ser cui-
dadosa, para evitar dirninui9ao ou ate inativa9ao de algumas
drogas; sao indicadas em infec9oes mistas, infec9oes de etio-
logia desconhecida, e sinergismo contra alguns agentes (p. ex.
penicilina + aminoglicosfdeo em infec9oes por enterococo).
10. Quando ha falta de resposta terapeutica no tratamen-
to das infec9oes com antimicrobianos, alguns fa,tor~s .d~vem
ser avaliados: ._ ..
• resistencia do microorganismo ao antibi6tico (verificar
a sensibilidade da bacteria isolada a droga utilizada,
no antibiograma);
• processes fechados, que nao permitem a penetra9a0
adequada do antibi6tico, requerendo drenagem (p. ex.
abscessos) ;
• processos obstrutivos, mantendo ou facilitando a
multiplica9ao bacteriana (p. ex. calculos renais);
• presen9a de cateteres vasculares ou urinarios, ou ou-
tros corpos estranhos.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Conte Jr JE. Manual of Antibiotics and Infectious Diseases:
Treatment and Preven6on, 9 1h ed. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2002.
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& Wilkins Co, Baltimore, 1996.
4. Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of
Infectious Diseases, 4t11 ed. C hurchill and Livingstone,
London, 2000.
5. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH.
Manual of Clinical Microbiology, 7 rh ed. ASM Press, Wa-
shington, 1999.
6. Reese RE, Betts RF, Gumustop B. Handbook of antibiotics.
3 rd ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000.
89
•
Controle Laboratorial do Tratamento
das lnfec<;oes Bacterianas
Os laborat6rios de microbiologia cliillca podem escolher
diversos metodos, desde os convencionais ate metodologias
mais modernas, para a realiza9ao dos testes de sensibilidade.
Entre OS mais usados, podemos citar OS metodos da difusao
do disco, microdilui9ao em caldo, dilui9ao em agar, metodo-
logia do E test e metodos automatizados. Nos tiltimos anos,
tern havido maior uso dos metodos que determinam a con-
centra9ao in1bit6ria minima (MlC), como a microdilui9ao (Fig.
11.4) em cal do e o metodo do E test e tam bern dos metodos
automatizados, apesar de que 0 metodo da difusao dos dis-
cos e ainda o mais utilizado. Esta ultima metodologia tern
como vantagem a sua· grande flexibilidade na escolha dos
antimicrobianos, seu baixo custo, sua constante padroniza-
9ao metodol6gica pelo NCCLS (National Commivtee for
Clinical Laboratory Standards) e sua facil interpreta9ao pe-
los clinicos. Sua maior limita9ao e que seus resultados sao
qualitativos, ou seja, o microorganismo e avaliado como sen-
si'vel, intermediario ou resistente aos diversos antimicrobia-
nos testados. A vantagem das outras metodologias e o for-
necimento de resultados quantitativos, ou seja, informa9ao
da concentra9ao inibit6ria minima (MIC) dos agentes antimi-
crobianos diante do microorganismo testado, alem de serem
os metodos padronizados e aceitos para a avalia9ao da sen-
sibilidade de microorganismos anaer6bios e algumas especies
fastidiosas que nao podem ser corretamente avaliadas pela
metodologia da difusao do disco.
Entretanto, as metodologias que proporcionam resultados
da concentra9ao inibit6ria minima (MIC) nem sempre sao mais
uteis para o clinico. No entanto, devem ser escolhidas em si-
tua96es clfnicas especiais ou na detec9ao mais precisa de re-
sistencia de certos microorganismos. Urn outro aspecto mui-
to importante que os microbiologistas clfnicos devem estar
sempre atentos e a informa9ao precisa e nipida dos resulta-
Lycia M Jenne Mimica
Caio Marcio F. Mendes
Igor M Mimica
dos destes testes de sensibilidade, o que pode ser obtido
muitas vezes com o uso de sistemas automatizados. Entretan-
to, para que este resultado mais rapido de avalia9ao da sen-
sibilidade possa realmente ser titil para o paciente, reduzin-
do as taxas de morbidade e rnortalidade, e fundamental que
os mesmos possam ser imediatamente comunicados ao clfni-
co. Dependendo das metodologias utilizadas pelo laborat6-
rio de microbiologia, e possfvel, em muitas situa96es, forne-
cer o resultado da identifica9ao do agente patogenico e seu
antibiograma em prazos as vezes inferiores a 24 horas, porem
compete ao microbiologista estabelecer urn sistema eficiente
de comunicacao imediata destes resultados ao clinico.
~
SELE~AO DOS AGENTES ANTIMICROBIANOS PARA
OS TESTES DE SENSIBILIDADE
0 laborat6rio de microbiologia tern a responsabilidade de
testar e reportar os resultados dos agentes antimicrobianos
que sao mais apropriados para o microorganismo isolado e
local da infec9ao. A sele9ao dos antimicrobianos para a rea-
liza9ao dos antibiogramas de rotina deve seguir alguns prin-
cipios. Recomenda-se o teste de no maximo 12 antimicrobia-
nos por placa, quando se utiliza o metodo da difusao dos dis-
cos. Uma das estrategias adotadas eo reconhecimento que
alguns agentes antimicrobianos podem ser agrupados em
classes, baseando-se no seu espectro de atividade. Assim.
urn s6 representante de classe necessita ser testado, a nao
ser quando dentro da mesma classe de antimicrobianos nao
existe essa possibilidade de equivalencia. Outro fato impor-
tante a ser considerado e que, em determinadas situa~6es.
certos antimicrobianos nao devem ser testados diante de ~­
gu ns microorganismos, pois isto levaria a uma interpret...... .:
erronea dos resultados.
-..
INTERPRETA<;AO E RELATO DOS RESULTADOS DOS
TESTES DE SE SIBILIDAD_.!::_E_ _ _ _ _ _ _ __
De modo £era]. '"'S resultados dos testes de avalia<;ao de
sensibilidade ao ...ntimicrobianos, podem ser divididos em
tres categorias imerpretativas:
1. Sensn·el. o que em geral significa que a infec<;ao devi-
da ao microorganismo estudado pode ser adequadamente
rrarada com a dosagem habitual do antimicrobiano testado e
recomendado para este tipo de infec<;ao.
2. Intermediario, significa que o microorganismo pode
ser inibido por concentra<;6es atingiveis de certas drogas se
do es maiores puderem ser administradas ou sea infec<;ao
ocorre em local onde o antimicrobiano e fisiologicamente
concentrado (trato urimirio, por exemplo).
3. Resistente, quando o isolado nao e inibido pela con-
centra<;ao do antirnicrobiano obtida no local da infec<;ao ou
quando o microorganismo patogenico apresenta mecanismos
especfficos de resistencia.
A cuidadosa revisao peri6dica dos dados de sensibilida-
de aos antimicrobianos em uma determinada instituicao •
ou
regiao geografica e muito importante nao s6 para o eventual
tratamento empfrico dos pacientes como tambem para a vigi-
lancia de eventual emergencia de resistencia. Aten<;ao espe-
cial para resultados nao comuns de resistencia e fundamen-
tal para a detec<;ao precoce de eventuais novas mecanismos
de resistencia e sempre que possivel devemos testar nova-
mente estes microorganismos para confirmar os resultados
obtidos. Por exemplo, a identifica<;ao de cepa de Kleb-siella
pneumoniae exibindo sensibilidade a cefalosporina de amplo
espectro (cefoxitina), mas resistencia a uma outra cefalospo-
rina de espectro ampliado (ceftazidima) e resistencia ao
aztreonam, resgltou na descoberta e caracteriza<;ao de uma
nova. ~-lactamase de espectro ampliado, denominada TEM-
10. Semelhantemente, o relata de cepas de Enterococcus
faecalis e Enterococcus faecium resistentes a vancom icina
mostro u o surgimento de resistencia adquirida a este agente
antirnicrobiano. 0 laborat6rio de microbiologia clinica deve
estar sernpre atento ao aparecimento de padroes nao habi-
tuais de resultados de sensibilidade, entre os quais podemos
res saltar:
I. estafilococos resistentes a vancomicina;
? . estreptococos ~-hemoliticos resistentes a penicili.na;
3. estreptococos do grupo viridans resistentes a vanco-
micina ou apresentando alto nivel de resistencia aos amino-
glicosideos:
4. Seisseria gonorrhoeae resistente a cefttiaxona;
5 . .Xeisseria meningitidis resistente a penicilina;
6. enrerobacterias resistentes ao imipenem.
Compere rambem aos microbiologistas clfnicos liberar os
resultados dos testes de sensibilidade aos antimicrobianos,
de modo coerente. as vezes independentemente do resulta-
do obtido in l'itro. Assim, no caso de estafilococo resisten -
te a oxacilina ele deve ser considerado tambem resistente a
todos os agentes ~-lactfunicos, mesmo que no teste in vitro
isto nao tenha ocorrido.
Urn outro ponto importante a ser considerado e a emer-
gencia de cepas produtoras de ~-lactamases de espectro am-
92
pliado (ESBL), especia1mente em Escherichia coli e
Klebsiella spp, o que, em certas situa<;6es, tern dificultado a
interpreta<;ao e o relato dos resultados dos testes com cefa-
losporinas e aztreonam. Dependendo da enzima produzida.
uma cepa pode apresentar sensibilidade a cefoxitina e ceftria-
xona, mas resistencia a ceftazidirna e aztreonam. Como nesta
situa<;ao o uso de qualquer cefalosporina pode ser questio-
nave1, o simples relata destes resultados pode ser inadequa-
do. Quando detectamos a presen<;a de uma cepa com estas
caracteristicas, o laborat6rio deve contactar o medico dopa-
ciente, para explicar este fato e di scutir a melhor terapia.
METODO DA DIFUSAO DO DISCO
Esta metodologia proporciona a avalia<;ao qualitativa da
sensibilidade, caracterizando os microorgan ismos testados
em "sensfveis", "intermediarios" ou "resistentes" as drogas
testadas. Para a realiza<;ao destes testes, discos comerciais
de papel de filtro impregnados com quantidades especificas
dos diversos antimicrobianos sao aplicados sobre a superff-
cie de uma placa de agar (em geraJ, meio de Mueller Hinton)
previamente semeada com o in6culo padronizado do microor-
ganismo a ser testado. A droga presente nos discos se difun-
de no meio de cultura, de modo que a concentra<;ao do anti-
microbiano decresce a medida que se distancia do disco, for-
rnando-se assim uma especie de gradiente de concentra<;ao
da droga ao redor dos discos (Fig. 11.1). Conjuntamente com
a difusao do antimicrobiano, o microorganismo inoculado na
superficie deste meio de cultura e que nao e inibido pela con-
centra<;ao da droga continua a se multiplicar de modo que
seu crescimento torna-se visivel. Nas areas onde a concen-
tra<;ao do antimicrobiano e inibit6ria, nao ocorre crescimen-
to do microorganismo, formando-se, entao, urna zona de ini-
bi<;ao ao redor dos discos. Trata-se de metodologia muito
bern normatizada por comites oficiais internacionais, como o
NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory
Standards), porern e metodologia indicada somente para mi-
croorganismos aer6bios de crescimento rapido. 0 diametro da
zona de inibi<;ao e inversamente proporcional ao MIC e e in-
f1uenciado pela velocidade da difusao da droga no agar, a
quaJ varia de acordo com o antimicrobiano e pode tam bern ser
influenciado pelo in6culo bacteriano. A concentra<;ao do
agente antimicrobiano nos discos e padronizada, e e avalia-
da ap6s inumeros testes com diferentes concentra<;6es e
analise dos resultados obtidos comparativamente com os
breakpoints (lirnites) que definem as categorias de resisten-
cia ou de sensibilidade. Os discos de antimicrobianos prepa-
rados comercialmente devem ser conservados refrigerados (2-
80C) ou congelados e utilizado~ dentro de seu prazo de vali-
dade. Antes de serem utilizados, devemos deixa-los a tempe-
ratura ambiente por cerca de duas horas. 0 meio de cultura
recomendado para esta prova e o agar Mueller Hinton, meio
este indicado pelo NCCLS por apresentar boa reprodutibili-
dade nos testes e baixa concentra<;ao de inibidores e por su-
portar o crescirnento da rnaioria dos pat6genos nao fastidio-
sos . Algumas bacterias, como por exemplo Streptococcus
spp, nao crescem adequadamente oeste meio e necessitam de
suplementa<;ao com 5% de sangue de carneiro desfibrinado.
 Outras bacterias, como Haemophilus spp, Neisseria spp e
Streptococcus pneumoniae, tambem necessitam de cuidados
especiais para ava1ia9ao de sua sensibilidade. Para a correta
realiza9ao deste antibiograma por metodologia da difusao
dos discos, devemos ter urn rigido controle de qualidade,
que envolve todos os itens assinalados, inclusive quantida-
de do meio de cultura nas placas, pH de 7,2 a 7 ,4, estocagem
das placas em condiy6es apropriadas, temperatura de incu-
bayao, testes com cepas-padrao para controle de cada lote de
ineio e de discos, entre outros. Para o in6culo bacteriano, uti-
liza-se a escala 0,5 de McFarland, que pode ser mais bern
controlada com uso de espectrofotometro. Este in6culo pode
ser preparado ap6s crescimento bacteriano em meio lfquido
e incuba9ao por poucas horas ate tmva9ao. Alternativamen-
te, quatro ou cinco colOnias de crescimento bacteriano puro
podem ser diretamente suspensas em caldo ou salina. Este
caldo apresenta uma concentra9ao bacteriana de 5 x 105 Uni-
dades Formadoras de ColOnia por mL (UFC/mL). As placas,
15 minutos ap6s a colocac;ao dos discos, sao invettidas e in-
cubadas a 35°C em atmosfera ambiente ou em 5% de co? de-
I?endendo do microorganismo a ser testado. Ap6s 18 24 a les devem ser executados pelo menos a cada novo lote de
horas de incubayaO, procede-se a leitura dOS halos de inibi-
c;ao. No caso de Staphylococcus spp e Enterococcus spp,
recomenda-se, no mfnimo, 24 horas de incubac;ao, para se
poder melhor avaliar a detec9ao de resistencia a oxacilina e
vancomicina. 0 metoda da difusao dos discos apresenta as
1
seguintes vantagens: simplicidade de execuyao, boa repro-
dutibilidade, baixo custo, nao necessidade de equipamento
especial, alem de proporcionar resultados qualitativos de
fckil interpreta9ao pelos clinicos e 6tima flexibilidade para
sele9ao dos antimicrobianos a serem testados. Sua maior li-
mitac;ao e nao poder ser utilizado para algumas especies
bacterianas e nao fomecer a concentra9ao inibit6ria minima
(MIC). Alem disso, pode nao ser adequado para a detec9ao
de estafiloco~os heterorresistentes a oxacilina, enterococos
com baixos nfveis de resistencia a vancomicina, e tambem
Fig. 11.1 - Teste de difusao: antibiograma.
pode nao detectar resistencia a certos antimicrobianos. de-
pendendo da especie bacteriana testada e de seu mecanismo
de resistencia.
No sentido de monitorar a precisao e acunicia dos proce-
dimentos envolvidos, ve1ificar a qualidade dos meios de cul-
tura e dos antimicrobianos empregados, alem da performance
dos tecnicos envolvidos na realiza9ao dos testes, e funda-
mental o uso sistematico de controles com cepas-padrao. Al-
gumas cepas-padrao recomendadas pelo NCCLS sao: E. coli
ATCC 25922, P. aeruginosa ATCC 27853, S. aureus ATCC
25923 e Enterococcus faecalis ATCC 29212. Para o controle
de combinac;oes de inibidores de ~-lactamase contendo aci-
do clavuHinico ou sulbactarn, recomenda-se a cepa-padrao E.
coli ATCC 35218. Outras cepas-padrao podem tambem ser
utilizadas para o controle de inibidores de tdmetoprim ou sul-
fa no meio de Mueller Hinton e para o controle de discos con-
tendo altas concentrac;6es de gentamicina ou estreptomicina
(E. faecalis ATCC 29212). Lembramos que, dependendo da
metodologia utilizada, por exemplo, difusao ou diluiyao, exis-
tem diferentes cepas-padrao da mesma especie. Estes contro-
meio de cultura e discos de antimicrobianos, em bora seja re-
comendado que este controle de qualidade seja realizado dia-
riamente ate termos total controle de todos os procedimen-
tos realizados.
METODOS DE DILUI<;Ao (MIC)
Estes metodos sao utilizados para se det~rminar a menor
concentrayao do agente antimicrobiano, geralmente expres-
sa em microgramas/mL (J..Lg/mL) necessada para inibir ou rna-
tar urn determinado microorganismo. Esta metodologia pode
ser realizada tanto em meio solido (agar) como em meio liqui-
do (Figs. 11 .2 e 11.3). Os agentes antimicrobianos sao testados
em dilui96es seriadas (log2) e a menor concentrac;;ao que ini-
be o crescimento visfvel do microorganismo testado e relatada
como sendo o MIC. A escolha do mimero de concentrac;6es
a serem testadas varia de acordo com o antimicrobiano; com
a especie do microorganismo e, eventualmente, com o local
da infecyaO. Urn ponto importante neste teste e a padroniza-
yaO do in6culo, o qual, se nao estiver adequado, pode inter-
ferir no resultado. 0 in6culo final recomendado para este tes-
Fig. 11.2- Teste de diluic;ao em agar (STEERS).
-.
~­
 tee de 1~CFC.mL e pode -er preparado de duas maneiras:
quatro a cinco colonias selecionadas de crescimento de 18
horas de incubacao e inoculadas em caldo Mueller Hinton ou
~

TSB: ap6 rres a quatro horas de incuba~ao a 35°C padroni-

zar a turYa~o na escala 0,5 de McFarland (1 0 8UFC/mL). Ou-
tro modo eo preparo direto do in6culo em caldo ou salina e
aplicac;ao direta no teste, ap6s dilui~ao 1: 10 desta solu~ao,
obtendo- e agora a concentra~ao de 107UFC/mL. No caso do
te te de dilui~ao em agar, atraves do uso de al~a calibrada ou
repicador de Steers, 0,001 a 0,002mL desta suspensao sao
aplicadas na superffcie do agar, resultando em uma concen-
tra~ao fmal de 104 UFC/mL. As placas com as diferentes con-
centra~oes dos antimicrobianos sao e ntao inoculadas com
e ta suspensao do microorganismo, incubadas a 35°C por
cerca de 18 a 24 horas para entao serem lidas. Lembramos Fig. 11.4 - Teste de microdiluic;ao.
que para facilitar a detec~ao de enterococos resistentes a
vancomicina e estafilococos resi stentes a oxacilina.. deve-se
-
incubar por, no rninimo, 24 horas. 0 MIC de cada agente an- biano, geralmente expressa em ~g/mL, que inibe completa-
timicrobiano geralmente e relatado em ~g/mL e estes resulta- mente o crescimento visual do microorganismo, eo MIC.
dos quantitativos sao relatados tambem em tres categorias de
sensibilidade de acordo com os padroes do NCCLS. "Sensi- METODOLOGIA DO f TEST
vel" indica que a infec~ao causada pelo microorganismo tes- 0 E test e urn novo conceito para testes quantitativos de
tado pode ser apropriadamente tratada pela dose usualmen- sensibilidade, baseado em urn gradiente predefinido do anti-
te recomendada do antimicrobiano. "Intermediario" indica rnicrobiano incorporado em uma fita plastica (Fig. 11.5). :E
que o isolado pode ser inibido por concentra~oes eventual- usado para determinar a concentra~ao inibit6ria minima (MIC)
mente obtidas por certas drogas como, por exemplo, ~­ de antimicrobianos ou de antifungicos, diante de diversas
lactamicos, se maiores dosagens puderem ser usafas ou se especies de microorganismos, inclusive anaer6bios, micro-
no local da infec~ao a droga e fisiologicamente concentrada, bacterias ·e fungos. A concentra~ao dos diversos antimicro-
o que ocone em infec<;6es urinanas. "Resistente" indica que bianos disponiveis no E test varia de 0,002 a 256J1g!M1, va-
o microorganismo nao e inibido pela concentra~ao do antimi- lores que permitem avaliar mais precisamente o MIC dos an-
crobiano obtida com a dose usual recomendada. timicrobianos em estudo, pois, ao contrario das outras meto-
A metodologia de dilui~ao (Fig. 11.3) pode tambem ser dologias de dilui9ao descritas anteriormente, o E test fome-
realizada pelos metodos de macro ou microdilui~ao em cal- ce valores intermediaries entre cada dilui~ao, proporcionan-
do. Assim como no metodo da dilui~ao ern agar, cada tubo ou do assim urn valor muito mais real do MIC. A realizacao>
do
microplaca e preparado em concentra~oes multiplas de dois E test e muito semelhante ao metoda da difusao do disco em
e o numero e concentra~oes geralmente testadas pode variar
de acordo com a droga e o microorganismo. Para esta meto-
dologia, o in6culo fmal recomendado e de SxlOSUFC/rnL. Sem-
pre e realizado em paralelo 0 teste de viabilidade do microor-
ganismo, em tubo ou oriffcio sem conter o agente antimicro-
biano. 0 tempo de incuba~ao e tambem de 18 a 24 horas e a .
interpreta~ao dos resultados segue tambem as n01mas reco-
mendadas pelo NCCLS. A menor concentra~ao do antimicro-

Fig. 11.3 - Teste de diluic;ao em caldo. Fig. 11.5 - E test

94
 agar, porem, em vez de aplicarmOS OS diSCOS de papel de fil-
trO sobre a placa de meio de cultura inoculada como microor-
ganismo, colocamos as fitas de E test, obtendo-se assim o
valor da concentra<;ao inibit6ria minima do agente testado.
Trata-se de metodologia de simples execu<;ao que nao neces-
sita de equipamento especial, sendo util principal mente ala-
boratories que nao di spoe de sistemas automatizados e tam-
bern para casos em que se necessita da precisa avalia<;ao de
resistencia a certos antimicrobianos, como, por exemplo, de-
tec<;ao de pneumococos resistentes a penicilina, enterococos
resistentes a vancomicina, bacilos Gram-negatives produto-
res de ~-Iactamases de espectro ampliado, entre outros. Ou-
tras aplica<;oes importantes desta nova metodologia sao para
a avalia<;ao de sensibilidade de bacterias anaer6bias, rnicro-
bacterias e de fungos.
METODOS AUTOMATIZADOS PARA AVALIAc;,AO DA
SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS
Nos ultimos anos, houve urn grande avan<;o no desen-
volvimento de sistemas automatizados para realiza<;ao de
antibiogramas, tendo como principal objetivo a redu<;ao do
tempo de execu<;ao e libera<;ao dos resultados. Atualmente,
existem varios aparelhos com esta finalidade, destacando-se
entre eles o sistema Vitek (bioMerieux Vitek, USA), MicroScan
Walkaway (Dade, USA), ATE-plus (bioMerieux, France) e
Sensititre ARIS (Radiometer America, USA). Outra vantagem
destas metodologias automatizadas e a possibilidade de for-
necimento de resultados aproximados da concentrac;ao inibi-
t6ria mfnima (MIC) dos di versos antimicrobianos testados,
n pois cada droga e geralmente testada em duas ou tres dilui-
.::) c;oes, dentro de breakpoints preestabelecidos. Estes sistemas
utilizam diversos cartoes com uma variedade de combinac;oes
de antirnicrobianos, especfficos para o tipo de bacteria e ge-
ralmente cada cartao possibilita o teste com cerca de 10 a 12
diferentes drogas. Alem disso, estes sistemas proporcionam
o armazenamento de resultados e informa<;6es relativas as
cepas testadas e aos pacientes, facilitando assim estudos
epiderniol6gicos de resistencia. Por outro lado, estes sistemas
apresentam algumas desvantagens, entre as quais citamos:
necessidade de urn adequado preparo do in6culo, paineis de
antibi6ticos com combina<;6es de drogas preestabelecidas
dificultando a flexibilidade de se testar outros antimicrobia-
nos, nao aplicabilidade a certas especies bacterianas, falha
em se detectar certos mecanismos de resistencia que neces-
sitam de urn tempo maior de incuba<;ao, fornecimento em al-
gumas situa<;6es de falsos resultados de sensibilidade ou re-
sistencia a deterrninados antimicrobianos e custo relativa-
mente maior, tanto do aparelho como dos testes indi viduais.
TESTES PARA DETEC<;AO DE RESISTENCIA EM
ENTEROCOCOS
Infec<;6es sistemjcas por enterococos sao geralmente tra-
tadas com combina<;oes de agentes antirnicrobianos que tern
a<;ao na parede celular (~-lactamicos ou vancomicina) e urn
armnoglicosfdeo (geralmente estreptornicina ou gentamicina).
Estes agentes tern a<;ao sinergica, mas, quando a cepa de en-
terococo e resistente ao ~-lactamico ou apresenta alto gra ..
de resistencia ao aminoglicosideo, nao ocorre este sinergi mo
e assim esta terapia torna-se inadequada.
0ETECc;,AO DE ALTOS NfVEIS DE RESISTENCIA AOS
AMINOGLICOSfDEOS
Devido ao fato que os enterococos sao resistentes aos
arninoglicosideos, com MICs em geral variando de 8 a 256~g/
mL, estes antimicrobianos nao devem ser utilizados isolada-
mente no tratarnento. 0 sinergismo entre urn aminoglicosfdeo
e urn agente antimicrobiano que tern a<;ao na parede celular
da bacteria pode ser determinado pelo teste denorninado "es-
tudo do tempo da morte bacteriana" ou por testes de dilui-
<;ao em agar, microdilui<;ao em caldo ou difusao do disco.
Gentarnicina e estreptomicina sao OS unicos agentes que ne-
cessitam ser testados na rotina. Todos os enterococos que
sao resistentes a gentamicina sao tambem resistentes aos
outros aminoglicosfdeos, com exce<;ao da estreptomicina,
devido a mecanismos distintos de resistencia. Por isso, tor-
na-se necessario o teste em separado com estreptomicina. A
especie Enterococcus faecium e intrinsecamente resistente a
amicacina, kanarnicina, tobramicina e netilmicina, independen-
temente dos resultados dos testes in vitro . E. faecalis sen-
sfvel agentamicina pode ser resistente akanarnicina e amica-
cina. Testes in vitro com arnicacina nao podem confirmar al-
tos nfveis de resistencia com arnicacina, mas kanarnicina pode
ser testada para se confirmar se ha alto nfvel de resistencia
a arnicacina. 0 NCCLS reconheceu esta confusao existente
sobre quais seriam as metodologias corretas para se detec-
tar o alto nivel de resistencia aos aminoglicosfdeos nos en-
terococos e assim descreveu detalhadamente as, metodolo-
gias de difusao e de dilui<;ao com esta finalidade. E impmtante
que, em toda cepa de enterococo isolada de infec<;ao clfnica
irnportante, seja realizado exame para detec<;ao de altos nfveis
de resistencia a gentamicina e estreptomicina, alem dos tes-
tes de avaliac;ao de sensibilidade com outros antimicrobianos.
DETECc;,AO DE RES ISTENCIA A PENICILINA E AMPICILINA /
Os enterococos podem ser resistentes a penicilina e am-
picilina devido a produ<;ao de PEPs de baixa afinidade, ou
mais raramente, aproduc;ao de ~-lactamase.
Todos os enterococos sao relativamente resistentes aos
~-lactamicos, com MICs de penicilina geralmente superiores
a 2,0~g/mL. As amostras de E. faecium sao inerentemente
mais resistentes a penicilina, com MICs de 16 a 32~g/mL. Nao
ha nenhum teste de screening para a detecc;ao de resisten-
cia apenicilina ou ampicilina, usando-se os testes rotineiros
de avalia<;ao de sensibilidade, porem atraves destas rnetodo-
logias pode-se detectar resi stencia devido a altera<;oes em
PEPs, nao se detectando resistencia devido a produ<;ao de ~­
lactamase. Nesta situa<;ao, devemos estar atentos para vale-
res altos de MIC ou entao para pequenos halos de zonas de
inibi<;ao. De acordo com o NCCLS, a resistencia a penjcilina
e amp icilina corresponde a MICs iguais ou superiores a
16,0~g/mL, e recomenda-se que os resultados de sensibilida-
de a penicilina possam ser usados para se avaliar a sensibi-
95
lidaJe .::a ampi ... i_ma. amoxicilina e combina~oes de ~­
lacidr::.=o . . ~ inibicures de ~-lactamases .
Oc:-:.cc;~o iE R£SJSTENCJA A VANCOMICINA
53..: de criros atualmente tres fen6tipos de resistencia: a)
Y2r:A. .....:~~ nhel de resistencia avancomicina, (MICs iguais
ot.: -uperiores a64,0J.lg/mL) e resistencia ateicoplanina (MIC
ig-~ ou superior a 16,0j.lg/mL); b) VanB, pequeno a alto grau
de resi tencia a vancomicina (MICs de 16,0 a 5l2J.lg/mL) e
en ibilidade a teicoplanina; e c) Vane, baixo nivel de resis-
rencia intrfnseca a vancomicina, associada com E. gallinarum
e E. casseliflavus (MICs de 2,0 a 32,0J.lg/mL). Os fen6tipos
VanA e VanB sao mais freqtientemente encontrados nas es-
pecies E. jaecalis e E. faecium, mas foram tambem descritos
em outras especies. Atualmente, varios metodos comumen-
te empregados , incluindo difusao do disco e sistema
automatizado Vitek, podem falhar na detec9ao de baixos ni-
veis de resistencia a vancomicina (tipos VanA e VanB). No-
vas recomenda~oes para os metodos da difusao do disco,
com incuba~ao por 24 horas e exame cuidadoso com luz trans-
mitida de eventual crescirnento bacteriano, aumentam a
acunkia do teste.
TESTES PARA DETEC<;AO DE PNEUMOCOCOS
RESISTENTES A PENICILINA
Atualmente, a resistencia a penicilina em amostras de
S. pneumoniae e fator de grande preocupa~ao mundial. Em
nosso meio, as taxas de resistencia variam de 3 a 13% (de to-
talmente resistente a niveis intermediarios), porem em certos
pafses essas taxas chegam a 40%. 0 metodo mais utilizado e
o da difusao do disco de oxacilina de l,Oj..tg, o qual tem-se
rnostrado efetivo para a triagem, devendo as amostras sus-
peitas serem testadas adiante da penicilina atraves de meto-
dologias que determinam a concentra~ao inibit6ria minima.
como por exemplo a metodologia do E test. Assim, todo re-
sultado do teste da difusao com disco de oxacilina de 1,OJ.lg
que apresentar halo de inibi~ao igual ou superior a 20mm sio--
nifica que a amostra e sensivel e resultados de halos inferi~­
res a 19mm. Deve-se proceder ao teste da determina~ao do
MIC com penicilina e, nestes casos, por faci1idade de execu-
~ao. sugere-se a metodologia do E test. Alem disso, a leitura
das fitas de E test nos forneceni o MIC da penicilina e resul-
tados no intervalo de 0,1 a l ,Oj..tg/mL caracterizam uma sen-
sibilidade interrnediffiia e resultados do MIC acima de l,OJ.lg/
ml caracrerizam as cepas resistentes apenicilina. Outra meto-
d?I.o?a ~provada para a detec~ao de cepas resistentes a pe-
mcilina eo teste do agar suplement:'ldo com NaCI a 4% e 6J.lg/
rnL d_: ~xacilina, teste este recomendado pelo NCCLS. As pia-
cas sao mcubadas por 24 horas a 35°C e qualquer crescimen-
to bacteriano indica resistencia.
TESTES PARA DETEC~AO DE ESTAFILOCOCOS
RESISTENTES A OXACILINA
Alguns laborat6rios tern dificuldade em detectar cepas
de estafilococos resistentes a oxacilina, o que torna impor-
96
tante que determinados procedimentos laboratoriais sejam
seguidos.
S. aureus e Staphylococcus sp coagulase-negativos re-
sistentes a oxacilina sao resistentes a todos os agentes ~­
lactamicos, incluindo penicilinas, cefalosporinas, combina-
~oes de ~-lactamicos e inibidores de ~-lactamases, car-
bapenemicos e monobactamicos. Como metodo de triagem,
usa-se o metodo da difusao com disco de oxacilina de lJ.lg/
mL, in6culo bacteriano preparado de uma suspensao direta
de colonias e incuba9ao por 24 horas a temperatura de, no
maximo, 35°C. Qualquer zona de crescimento ao redor deste
disco deve ser cuidadosamente verificada, significando resis-
tencia a oxacilina. Outra metodologia utilizada para essa
detec~ao de resistencia e a semeadura das amostras em agar
Mueller Hinton suplementado com NaCl a 4% e com 6J.lglmL
de oxacilina. 0 in6culo e preparado a prutir de urn crescirnento
over night em urn meio nao seletivo, em suspensao salina ou
caldo de cultura ate a escala 0,5 de McFarland, semeando-se
entao na placa de agar suplementado. A incuba~ao e realiza-
da por 24 horas a 35°C em temperatura ambiente e, posterior-
mente, e avaliada para verifica~ao de qualquer crescirnento bac-
teriano, o qual indicaria resistencia a este antimicrobiano. 0
crescimento de wna cepa de estafilococo nesta placa especial
de agru·, indica que o isolado apresenta o gen mec. Ocasional-
mente, uma cepa mec positiva heteronesistente pode nao ser
detectada, devido a uma pequena expressao de resistencia ou
por problemas da composi~ao do meio de cultura utilizado.
METODOS MOLECULARES PARA DETEC<;AO DE
RESISTENCIA AOS ANTIMlCROBIANO_S
Metodos geneticos, incluindo sondas de DNA e metodo-
logias de amplifica~ao (PCR) podem ser utilizados para se
verificar resistencia aos antimicrobianos, embora nenhurn
deles seja 100% sensfvel ou especffico. Os principais motivos
para que possamos a vir utilizar estas metodologias sao:
l. Sondas de DNA ou tecnicas de amplifica~ao podem ser
uteis para se avaliar resultados de MICs que estao muito pr6-
ximos ao breakpoint de resistencia. Por exemplo, um teste
que mostre ausencia do gene mec de resistencia a oxacilina
numa cepa deS. aureus sugere que o clinico possa usar urn
~-lactamico (associado ou nao com algum inibidor de ~­
lactamase), em vez de vancomicina, numa cepa que se tenha
mostrado resistente aoxacilina com MIC entre 2 e 8!-lg/rnL.
2. Metodos geneticos podem ser usados para se detec-
tar diretarnente genes de resistencia ou muta~oes que resul-
tam em resistencia, diretarnente no material clfnico. Por exem-
plo, detecc;ao de resistencia arifampicina em M. tuberculosis,
diretamente em amostras clfnicas.
3. Testes geneticos sao mais precisos que antibiogramas
para monitorar estudos epidemiol6gicos de disseminac;ao de
genes de resistencia. Por exemplo, estudos de dissemina~ao
do gene VanA de resistencia avancomicina em enterococos.
REFERENc lAS B1Bu o.=
G.!..!.
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•
"'v -
....
Bacteriologia :
R

Medica Geral :
.,

Microbiota ou Flora Normal

do Corpo Humano
Luiz Rachid Trabulsi
Magda C. Sampaio

A formayao da flora normal ou microbiota, com a qual o
homem convive por toda a vida, tern inicio no momento do
nascimento, pois, ao passar pelo canal do parto, ele recebe
os primeiros componentes de sua microbiota. A microbiota
normal distribui-se pelas partes do corpo que estao em con-
tato com o meio extemo, isto e, pele e mucosas. Todavia, tanto
no que se refere a quantidade como a qualidade, a rnicrobio-
ta nao e uniforme. N a verdade, cada uma das regioes babita-
das possui uma microbiota com caracteristicas pr6p1ias. Na
As bacterias do genero Corynebacterium sao bastante
freqiientes na pele, e sao encontradas na grande maioria das
pessoas. Como as especies do genero nao sao bem car·acte-
rizadas, nao se conhece a freqiiencia de cada uma delas. A
especie denominada Corynebacterium minutissima (designa-
yao nao aceita oficialmente) costuma penetrar na pele das re-
gioes genitocrural e axilar, dando origem a doenya chamada
elitrasma.
A Propionibacterium acnes e encontrada em associacao ~

primeira parte deste capitulo, serao estudadas as floras me-
nores e no final, a flora intestinal que e a maior e a mais im-
portante.
PELE
A microbiota cutanea se distribui por toda a extensao da
pele, e e mais concentrada, entretanto, nas areas mais umidas
e quentes como axilas e perineo. Nas areas mais pobres, en-
contram-se em tomo de 104 bacterias por cm2 e nas mais ri-
cas, em torno de 106.
Predorninam na pele as bacterias dos generos Staphylo-
coccus, Corynebacterjum e Propjoniobacterium. Menos fre-
qiientemente e em menor quantidade sao encontrados Strep-
tococcus e outras bacterias.
0 Staphylococcus epidermidis e encontrado em 90% das
pessoas eo Staphylococcus aureus, em 10 a 40%. Esta ulti-
ma especie e, entretanto, encontrada com freqiiencia eleva-
dana vulva (60% das mulheres), nas fossas nasais de_jndi-
vfduos que trabalham em hospitais (50 a 70%) e ei~~n­
tes portadores de dermatoses (80%). Aproximadamente 20%
das mulheres sao portadoras vaginais de Staphylococcus
saprophyticus, uma especie descrita recentemente, que e uma
das causas mais freqiientes de inf~c9ao das vias urinarias na
mulher jovem (20 a 40 anos). -~
com a atividade secretora das glandulas sebaceas e, por esta
razao, nao e encontrada na pele de crianyas com menos de
dez anos de idade.
A maiolia das bacterias da pele reside na superffcie do
'
estrato c6rneo e na parte supelior dos foliculos pilosos. Al-
gumas, entretanto, residem mais profundamente. Estas tern a
funyao de recolonizar a pele quando as bacterias mais super-
ficiais sao removidas, por exemplo, ap6s uma lavagem cuida-
.dosa. Esta conduta pode diminuir em cerca de 90% o m1me-
ro total de microorganismos existentes na pele. Dentro de oito
horas, contudo, o numero destes e normalizado.
CAVIDADE ORA L E VIAS AER EAS SUPERIORES
A microbiota da cavidade orale bastante grandee diver-
sificada. Calcula-se que a saliva contem 108 bacterias/ml e as
placas dentais 10 11 • Patticipam da microbiota da cavidade oral
numerosos generos, tais como Staphylococcus, Streptococ-
cus, Neisseria, Bacteroides, Actinomyces, Treponema,
Mycoplasma e outros. A composiyao da flora encontrada na
faringe e semelhante ada encontrada na cavidade oral.
N as fossas nasais, predominam Staphylococcus e
Corynebacterium. Individuos que recebem antibi6ticos 13-
lactarnicos costumam estat· colonizados por especies de bac-

101
terias iflli . . omo Kleb iella pneumoniae, Escherichia coli,
P -eudomo;la.s aeruginosa e Staphylococcus aureus. 0 apa-
reci··:emo de~tas especies parece estar relacionado com a
up:-e~~aa cu. reduc;:ao da microbiota normal da regiao. Al-
gt.::_ esm..:o- -ugerem que os estreptococos viridantes e es-
pecies sapr6fitas de Neisseria produzem substancias que iqi-
bem o ere cimento de germes Grarn-negativos e de Staphylo-
.. ccus au reus.
.-\ rnicrobiota da cavidade oral tern grande imp01tancia em
odontologia e em medicina. A carie dentaria, as doenc;:as pe-
riodontais, actinomicoses e endocardites subagudas sao to-
das doen9as causadas por mernbros da rnicrobiota da cavi-
dade oral.
VAGINA
- ·-·--·-·-'--'--·
A rnicrobiota vaginal varia com a idade, pH e secre9ao
hormonal. No primeiro mes de vida, e no periodo compreen-
dido entre a puberdade e a menopausa, ha predominio de
Lactobacillus sp. (bacilos de Doderlein). Entre o primeiro mes
de vida e a puberdade, e tambem durante a menopausa, a rni-
crobiota vaginal e constitufda de especies de diferentes ge-
neros como Cmyebacterium, Staphylococcus e Escherichia.
Estas varia96es, de modo geral, acompanham variac;:oes do
pH vaginal, is to e, em pH acido (+I- 5) ha predorninancia de
Lactobacillus e em pH neutro predominam as outras bacte-
rias. A varia9ao de pH, por sua vez, esta relacionada com a
quantidade de glicogenio na vagina. A fermenta9ao deste
polfmero pelos lactobacilos abaixa o pH, criando urn ambiente
desfavonivel ao crescimento das bacterias que proliferam em
pH neutro.
URETRA ANTERIOR
A uretra anterior contem quantidade variavel de bacterias,
representadas por Staphylococcus epidermidis, Coryne-
bacterium sp., Streptococcus faecalis e, as vezes,
Escherichia coli. A existencia desta flora normal deve ser
considerada quando da interpreta9ao de culturas de secre-
96es uretrais e de urina.
CONJUNTIVA
A conjuntiva pode ser esteril ou estar colonizada por
Corynebacterium xerosjs, Staphy lococcus epidermidis e,
eventualmente, por outras bacterias.
OuVIOO
A microbiota do ouvido extemo e semelhante ada pele.
TESTI\O S - -- - - - -- ------
0 numero de bacterias da flora intestinal e dez vezes maior
que 0 numero de celula que formam OS nosSOS 6rgaos e te-
cidos, isto e. 10-- bacterias para 1013 celulas humanas.
A microflora inte tinal desempenha inumeras fun96es,
muitas das quais somente agora come9am a ser desvendadas.
102
A sua propria composic;:ao ainda e bastante desconhecida,
pois se calcula que pelo menos 40% das suas especies ain-
da nao foram cultivadas.
A microflora intestinal e tambem conhecida como flora
indfgena dos intestinos, microbiota intestinal ou simplesmen-
te flora normal dos intestinos, termo mais usado.
Em 1977, Savage redefiniu a flora intestinal, dividindo-a
em duas: flora aut6ctone e flora aloctone.
A primeira corresponde a flora normal ou indfgena e a se-
gunda, a flora transit6ria que passa pelos intestinos, mas nao
o coloniza como o faz a flora autoctone.
Esses termos, embora interessantes, sao pouco usados,
principalmente flora aloctone.
0JSTR IBUIC::AO E (OMPOSIC::AO
As bacterias da flora intestinal sao encontradas nos in-
testinos delgado e grosso, e esse e o mais densamente co-
lonizado (Fig. 12.1).
A concentra9ao de bacterias no intestino delgado proxi-
mal e em torno de 103 unidades formadoras de colonias por
mililitro (ufc/ml), as especies mais representadas sendo as de
estafilococos, estreptococos e lactobacilos. Raramente sao
encontradas bacterias anaerobias.
Ja no fleo distal, o numero de bacterias e bern maior (1 08
ufc/ml) e a flora torna-se bastante diversificada, uma vez que
passa a abranger colifonnes e varias especies de bacterias
anaerobias como bacteroides, fusobacterias e clostrfdeos.
0 baixo potencial de oxirredu9ao no fleo explica a presen9a
da flora anaerobia nessa regiao.
Depois da valvula ileo-cecal, a concentra9ao bacteriana
aumenta bruscamente, atingindo 10 11- 10 12 ufc/ml do conteu-
do intestinal.
No intestino grosso, as bacterias anaerobias superam as
demais (facultativas e aerobias) por urn fator de 102-104• Pre-
dorninam os bacteroides, bifidobacterias e fusobactetias.
Os lactobacilos, estreptococos, clostrfdeos e enterobac-
terias sao tambem bastante freqtientes.
Calcula-se que a flora intestinal compreenda em torno de
500 especies pertencentes a 200 generos, mas desses somen-
te em torno de 20 sao representados de maneira significati-
va.
Alem da distribui9ao vertical descrita, a flora intestinal
apresenta uma distribuic;:ao horizontal que pode ser irnportan-
te para a compreensao de algumas de suas caracteristicas.
Pelo menos tres habitats horizontais ja foram sugeridos: luz
intestinal, camada de muco e superffcie epitelial. Desse modo,
alguns membros da flora intestinal vivem livremente na luz
intestinal e outros estao associados a camada de muco ou ao
epitelio.
As bacterias anaer6bias, que sao as predominantes, for-
mam camadas na mucosa intestinal. Embora a flora intestinal
nao inclua microorganismos de outras partes do tubo diges-
tivo, seria interessante tecer alguns comentarios sobre o es- '·
tOmago.
V arias especies de bacterias sao encontradas nesse 6rgao,
principalmente cocos Gram-positivos, mais tolerantes a aci-
dez gastrica. 0 numero dessas bacterias e geralmente inferior
 --

Estomago e Duodena
(101 - 103 UFC/ml)
., Lactobacillus, Streptococcus

Jejuno e ileo
(1 04 - 108 UFC/ml)
Lactobacillus, Bacteroides,
Enterobacteriaceae,
Bifidobacterium, Streptococcus,
Fusobacterium

Colon
(1010 - 1012 UFC/ml)
Bacteroides, Clostridium,
Bifidobacterium, Pseudomonas,
Streptococcus, Lactobacillus,
Fusobacterium, Enterobacteriaceae,
Staphylococcus

Fig. 12.1 - Distribui9ao e composi9ao da microbiota do trato gastrointestinal.

a 103 ufc/ml. Entretanto, para surpresa de muitos nl.icrobiolo-
gistas e medicos, descobriu-se, na decada de 1980, que pa-
cientes portadores de gastrite e ulcera gastrica podiam ter 0
estomago colonizado por urn bacilo Gram-negativo espirala-
do, posteriormente denominado Helicobacter pylori. Hoje,
sabemos que esse microorganismo est£1 associado nao s6 as
gastrites e ulceras, mas tambem ao carcinoma do estomago,
e ainda e encontrado em 30 a 50% dos individuos de todo o
mundo, a maioria nao apresentando sinais da doen~a.
Por essa razao, foi sugerido que o Helicobacter pylori
seja considerado membro da flora normal do estomago.
CoNTROLE E REGULA<;:Ao
A flora intestinal esta sujeita a rigido controle, pois, do
contrario, nao possuiria as suas caracteristicas numericas e
de equilibria. V arios fatores que contribuem para o controle
da flora normal sao conhecidos.
ACIDEZ GASTRICA
..
E responsavel pelo pequeno numero de bacterias no in-
testine delgado proximal. Somente sobrevivem os cocos e
bacilos Gram-positives mais tolerantes a acidez.
Uma contraprova disso eo que acontece com pacientes
aclor.fdricos ou que sofreram uma gastrectomia parcial. Podem
ser incluidos entre esses os pacientes em tratamento com
substancias que reduzem a secre~ao de acido clorfdrico. To-
dos esses pacientes, geralmente, possuem uma flora mista e
numerosa no intestine delgado proximal, a qual inclui ente-
robacterias, estreptococos, lactobacilos e Gram-negatives
anaer6bios.
As demais secre~6es presentes no intestino delgado pa-
recem nao ter influencia significativa sobre a flora, embora os
acidos biliares nao conjugados sejam inibidores do Cresci-
mento bacteriano in vitro.
Seguem-se alguns exemplos:
1. A Escherichia coli inibe o crescimento de Shigella, quan-
do compete por fontes de carbono,..principalmente em ambien-
te com baixa tensao de oxigenio. E provavel que isso tambem
ocorra entre as variedades de E. coli que habitam o intestine.
2. Em estudos realizados in vitro, utilizando-se celulas de
cultura de tecidos, os lactobacilos competem com outras bac-
terias por sitios de adesao.
3. Os lactobacilos produzem diferentes substancias que
inibem o crescimento de outros membros da flora.
4. As bacterias facultativas, atraves do consumo de oxi-
genio, criam condi~6es de anaerobiose, que favorecem o cres-
cimento das bacterias anaer6bias.
5. Subprodutos do m etabolismo ajudam a criar urn am-
biente intraluminar restritivo do crescimento bacteriano. Es-
tao entre esses os acidos graxos de cadeia curta, como aci-
dos acetico, butirico e propionico.
Esses acidos sao produzidos principalmente por bacterias
anaer6bias e, em menor escala, por facultativos. Em pH sufi-
cientemente baixo, esses acidos nao se dissociam e assim sao
capazes de entrar na celula bacteriana, inibindo o metabolis-
mo. Sem duvida, essas intera~6es e os seus produtos contri-
buem para evitar urn crescimento exagerado da flora, manten-
do-a nos seus niveis normais.

103

• • · •· -~· ----~· ' ,-,o oQ(")\fA ?()J(l?JnJ • PFTRI'Int.nf'l<;

-
Ourro famr que pode ter uma grande influencia na regu-
la~ao da t1ora intestinal e 0 fenomeno de qUOrJ,fm-sensing que
pode er traduzido como controle da expressao genica em
re po ta a densidade celular.
E se processo e utilizado por bacterias Gram-negativas e
Gram-positivas para regul ar uma variedade de funs;oes fisio-
16gicas.
Em todos os casas quorum-sensing envolve a produs;ao
e detecdio
, de moleculas sinalizadoras chamadas auto-
indutoras.
Estudos recentes demonstram que quorum-sensing pode
modular a comunica<;ao entre as bacterias, sejam da mesma
especie, sejam de especies diferentes. Alem disso, podem
desempenhar importante papel na forma<;ao e manuten<;ao de
comunidades bacterianas complexas.
F LORA I NTESTINAL E I DADE
A flora intestinal adquire caracteristicas estaveis em tar-
no dos dais anos de idade. Ate entao, ela e bastante varia-
vel. Depois de permanecer mais ou menos a mesma duran-
te a vida adulta, sofre algumas modifica<;6es importantes na
velhice.
A Flora do Recem - nascido
Com rela<;ao aos principais grupos bacterianos da flora
intestinal, as diferen<;as mais consistentes entre a flora da cri-
an<;a anmmentada ao seio materna e com mamadeira sao maior
nlimero de estafilococos e menor numero de clostrideos e de
enterococos nas crian<;as amamentadas ao seio materna.
Embora varios estudos recentes nao tenham demonstra-
do diferen<;as significativas com rela<;ao as bifidobacterias,
permanece fora de duvida que, em crian<;as amamentadas no
seio materna, ha predorninancia de bifidobacterias na flora
intestinal. 0 nlimero de lactobacilos nao parece ser influen-
ciado pelo leite materna.
Alem das diferen<;as com rela<;ao aos principais grupos
bacterianos, parece que o leite materna favorece o crescimen-
to de algumas variedades de bacterias petiencentes ao mes-
. ,. .
mo grupo ou espec1es.
Por exemplo, as crian<;as amamentadas ao seio materna,
quando comparadas com as alimentadas com mamadeira, sao
menos colonizadas por Klebsiella e Enterobacter, e ainda e
menor o numero de sorotipos de E. coli.
Outro achado interessante em crian<;as amamentadas ao
seio materna e uma menor freqliencia de amostras de E. coli
portadoras do antfgeno Kl , que costumam causar bactere-
mias e meningite no recem-nascido.
A flora da crian<;a que nasce naturalmente e derivada ini-
cialmente da flora fecal materna que contamina o canal do
parto. Mais tarde a crian<;a adquire bacterias presentes nos
alimentos e no meio arnbiente. Na crian<;a que nasce por meio
de cirurgia cesariana, nao ha participa<;ao da flora fecal ma-
terna, pelo menos no infcio. 0 aparecimento de anaer6bios e
enlerobacterias e mais tardio.
Ha trabalhos demonstrando que as crian<;as nascidas em
pafses desenvolvidos apresentam uma flora normal diferen-
104
te da fl ora das crian<;as que nascem em paises em desenvol-
vimento.
Provavelmente, essas diferen<;as estao relacionadas as
.condi<;6es higienicas dos hospitais e da parturiente.
A Flora do ldoso
Estudos realizados por microbiologistas japoneses de-
monstram que a flora do indivfduo idose, quando compara-
da com a do adulto, e mais rica em Clostridium pe1.fringens
e~ de rnaneira menos acentuada, em lactobacilos, coliformes
e enterococos.
Ao contrario, a quantidade de bifidobacterias e menor no
indivfduo idoso. As quantidades de bacteroides e eubacte-
rias sao semelhantes nos dais gnLpos etarios.
Papel na Saude e Pro te<;ao do Organismo
Sao muitas as evidencias de que a flora intesti nal desem-
penha irnportante papel em nossa saude e na prote~ao do or-
ganismo contra infec<;6es e tambem outras doen<;as.
A maioria dessas evidencias tern por base estudos reali-
zados em animais axenicos, ou seja, anirnais obtidos de ma-
neira asseptica (cesariana) e criados em ambiente esteril. Ob-
viamente, para evitar contamina<;ao, tanto a agua como os
alimentos que recebem sao esterilizados.
Os animais axenicos diferem dos convencionais em vari-
os aspectos. A parede intestinal e consideravelmente mais
delgada, contendo menor nurnero de celulas, as vilosidades
da mucosa sao menores, as criptas sao mais rasas e o tama-
nho da superffcie da mucosa e substancialmente mais redu-
zido. As celulas da mucosa sao mais cub6ides do que colu-
nares, e sao bastante uniforrnes em tamanho e forma. A lami-
na propria da mucosa apresenta estrorna escasso, infiltrado
com poucos linf6citos e macr6fagos. Existe pouco estfmulo
imunol6gico, as celulas plasmaticas estao ausentes e as pia-
cas de Peyer sao rnenores, corn numero reduzido de centros
germinativos. Os nfveis sericos de imunoglobulinas sao bai-
xos ou inexistentes.
A mais impressionante altera<;ao intestinal dos animais
axenicos e urn notavel aumento do ceco, que atinge dez ve-
zes o seu tamanho normal, passando a representar 30% do
peso do animal.
A causa desse fenomeno nao e conhecida, embora vari-
os mecanismos tenham sido postulados, incluindo reten<;ao
de agua devido a presen<;a de compostos osmoticamente ati-
vos, os quais seriam degradados pela flora.
Uma vez expostos a bacterias entericas, os intestines do
animal axenico rapidamente adquirem aparencia convencio-
nal. A celularidade da lamina pr6pria e aumentada ocorrendo
infiltra<;ao de linf6citos, macr6fagos e celulas plasmaticas. A
coloniza<;ao do colon com Clostridium e Bacteroides rever-
te rapidamente o ceco ao seu tamanho original.
A flora intestinal tambem influencia a atividade enzimati-
ca das celulas intestinais. A fosfatase alcalina, dissacaridase e .
B-glucosidase se apresentam em maior quantidade no animal
axenico. Por outro lado, a flora intestinal exerce uma serie de
atividades enzimaticas que podem estar relacionadas com a
1- nossa saude e bem-estar. Por exemplo, algumas especies bac-
terianas da flora normal transformam o colesterol, em copros-
:.lS
tenol que e excretado pelas fezes. Assim sendo, o nfvel de
colesterol sangufneo e mais elevado em animais axenicos do
que nos convencionais. Outro exemplo diz respeito ainativa-
., c;ao da tlipsina. As fezes de ratos axenicos possuem nfveis ele-
vados de atividade triptica, o mesmo nao acontecendo em ra-
ue- tos convencionais. Isso sugere que a flora seja responsavel
pela inativa9ao da tripsina, o que fo i cmroborado pela descri-
c;ao de uma especie de bacter6ide capaz de inativar a tripsina.
Com rela9aO a saude do homem, ha dados mostrando nf-
veis aumentados de atividade trfptica nas fezes de pacientes
no com doenca de Crohn.
~
,
te- Outra atividade enzimatica da flora que pode interessar a
saude do homem e a produ9aO de vitamina K e outras vita-
minas pela flora, uma vez que animais axenicos apresentam
avitaminose K se nao receberem essa vitamina na dieta.
Bacteroides fragilis e Escherichia coli produzem vitamina K
m- in vitro. A flora intestinal ainda participa do metabolismo de
or- substancias que fazem parte da circulac;ao enterohepatica.
Os animais axenicos apresentam tambem altera96es fun-
cionais dos intestinos. 0 pH intraluminar e mais aJcalino e o
potencial de OXirredu9a0 e mais positivo, refletindo ausencia
do metabolismo bacteriano. A motilidade e o transito intes-
tinais estao diminufdos no animal axenico. Esses animais tam-
bern absorvem menores quantidades de glicose e de xilose,
e e interessante o emprego de antibi6ticos em ra96es ani-
mais, no sentido de melhorar a nut1·i9ao dos mesmos. De fato,
os animais axenicos desenvolvem-se mais rapidamente e ad-
quirem mais peso que os convencionais. Por outro lado, es-
ses animais sao muito mais susceptfveis a infec96es, certa-
..:olu- mente porque lhes falta a barreira defensora da flora, bem
A
.anu-
• como defesas imunol6gicas, inatas e adquiridas.
:rado Sao varias as evidencias de que a flora intestinal prote-
~ulo
ge o homem contra infec96es por enteropat6genos ex6genos.
, pla- Isso se deve ao fato de que a flora bloqueia a coloniza9ao
dos intestines por esses microorganismos. Vanos mecanis-
mos podem entrar em jogo para promover esse bloqueio.
Os mais conhecidos sao a capacidade de a flora nonnal
mats levar vantagens na competi9ao por nutrientes e por sftios de
z ve- adesao para o pat6geno. Outros mecanismos seriam a produ-
.qo do 9ao de bacteriocinas e acidos organicos de cadeia curta. A
capacidade de a flora defender o organismo contra as infec-
van -
, . c;oes ex6genas e conhecida como "resistencia a colonizac;ao",
encao "interferencia bacteriana" e "antagonismo bacteriano''.
Alem da resistencia a colonizac;ao, a flora pode cont:ribuir
~
.te ati-
para as defesas do organismo pelo estfmulo antigenico que
:lOS do promove. Tern sido demonstrado que animais portadores de
encw- flora respondem mu ito mais rapidamente a estfmulos antige-
!Tendo nicos do que OS animais axenicos. Essa resposta mais rapi-
·.::as. A da pode desempenhar urn papel crucial no desenvolvimento
rever- do processo infeccioso, pois pode nao s6 atenua-lo, mas ate
mesmo bloquea-lo totalmente. 0 papel protetor do leite ma-
imati- terna contra as infecc;oes do recem-nascido ou de crianc;as
·dase e maiores, causadas por diferentes bacterias patogenicas, de-
pende, pelo menos em parte, do seu alto teor de IgA, prova-
velmente determinado pela flora normal dos intestines e de
outras prutes do corpo humano.
com a
Em resumo, a flora intestinal pode beneficiru· e proteger ....
saude do homem atraves de varios mecan.ismos, alguns en-
do mais evidentes e provaveis do que outros. Voltaremos ao
assunto quando estudru·mos as especies de bacterias probi6-
ticas, que fazem parte da flora normal.
Em condic;oes normais, vivemos de maneira harmonica
com a microflora intestinal. Embora imensa e diversificada
nao nos causa qualquer doen9a ou mesmo inflama9ao da
mucosa intestinal. Entretanto, quando e alterada ou seus
membros se deslocam e colonizam outras partes do corpo,
infec96es graves podem ocorrer. Alem desses processos in-
fecciosos bern definidos, ha indicac;oes de que a flora intes-
tinal pode participar da genese de doenc;as graves, como a
colite ulcerativa e o cancer dos intestinos.
As infecc;oes causadas pela flora ·intestinal podem ser de
quatro tipos: intestinais, urinarias, intravasculares e perito-
neais. Incluiremos entre as infec96es intestinais a sfndrome
da al9a estagnante, que nao deixa de ser processo infeccio-
so do intestino delgado.
I NFE C<;O ES I NTESTINAl$
Ente rocolite Pseudomembranosa
A administrac;ao de antibi6ticos pode provocar diarreia.
Na maioria dos pacientes, a diarreia e discreta e desaparece
quando a medica9ao e inteiTompida. Os possfveis mecanis-
mos da diatTeia associada aadministra9ao de antibi6ticos in-
cluem urn provavel efeito t6xico sobre a mucosa intestinal ou
•
supercrescimento de urn organismo especffico em virtude do
desequilibrio da flora, provocado pelo antibi6tico. Urn exem-
plo do ultimo mecanismo e o supercrescimento do Clos-
tridium difficile. Essa bacteria e urn membra anaer6bio da flo-
ra normal que, resistindo aos efeitos de certos antibi6ticos,
prolifera abundantemente nos colons, ocupando 0 espac;o
vazio deixado pelas bacterias sensfveis ao antibi6tico admi-
nistrado. Ao proliferar, o Clostridium difficile produz suas to-
xinas em quantidades suficientes para causru· necrose e ulce-
ra~ao da mucosa intestinal. A colite pseudomembranosa e
uma infec9ao grave que demanda suspensao do antibi6tico
e tratamento adequado. varios antibi6ticos ja foram relacio-
nados ao seu aparecimento, os mais freqUentes sao a clinda-
micina e a ampici Iina.
Slndrome da Al<;a Estagnante
Normalmente, a flora do intestino delgado e bastante es-
cassa e pouco variada, quando comparada corn a flora do in-
testino grosso. Entretanto, em certas condic;oes patol6gicas
(enteropatia ambiental, espru tropical, acloridria, obstruc;oes
etc.), o intestino delgado se deixa colonizar por uma flora se-
melhante a do intestino grosso, isto e, uma flora bastante•
grande e constituida de bacterias aer6bias e anaer6bias. A
presen9a dessa flora no intestino delgado acarreta varios ti-
pos de altera96es, a mais importante e a desconjuga9a0 dos
acidos biliares, necessarios para a absor9aO das gordura . Em
conseqtiencia da desconjuga9ao, a concentra9ao desse aci-
dos diminui, e entao as gorduras nao emulsificadas sao ::b-
.,. -=
 -
-
-
--
-- - - --
- --- - -
-- - -
- -
sorvidas pela mucosa intestinal. 0 resultado dessa alterac;ao
e o aparecimento da e steatorrea, ou seja, a eliminac;ao de
quantidade anormais de gorduras nas fezes. A desconjuga-
cao dos acidos biliares leva tambem a urn aumento da con-
~
centra~ao de acidos desconjugados (acidos secundarios)
que possuem efeito lesivo sobre a mucosa. Conforme seria de
esperar. esse efeito leva a alterac;6es estruturais e funcionai s
da mucosa que comprometem a secrec;ao de enzirnas impor-
tante para a digestao de glicfdios e peptideos. Superp6e-se
entao, uma sfndrome de rna abson;ao dessas substancias.
As alterac6es da mucosa levam ainda a uma rnaior absor-
•
~ao de moleculas de protefnas que podem provocar intole-
rancia alimentar nos pacientes susceptfveis.
Em condi~6es normais, a desconjugac;ao dos acidos billa-
res e feita pela flora do ileo e ceco, sendo ela urn processo fi-
siologico que perrnite a entrada desses acidos na circulac;ao
en terohepatica.
lnfec<;oes Urinarias
A especie da flora intestinal mais freqlientemente asso-
ciada com infecs:oes urinarias e a Escherichia coli. Na reali-
dade, essa especie e responsavel por 80 a 90% das infecc;6es
urinarias adquiridas na comunidade. A infecc;ao das vias uri-
narias normalmente se fazem por via ascendente, isto e, a E.
coli proveniente dos intestines atinge a uretra, passando ern
seguida para a bexiga, e, eventual mente, vias urinarias supe-
riores. Devido acurta distancia existente entre o anus e a ure-
tra feminina, as infecc;6es urinarias sao rnais freqUentes na
mulher. A especie E. coli inclui urn grande numero de varie-
dades, mas somente algumas sao patogenicas para as vias
urinanas. Essas se caracterizam pela presens:a de ffmbrias de
adesao e produc;ao de hemolisinas. Alterac;6es do fluxo mi-
nano, anatomicas ou mesmo funcionais sao fatores importan-
tes na genese das infecc;6es urinarias.
lnfec<;oes Peritoneais
Essas infecc;6es ocorrem quando o conteudo intestinal
entra na cavidade peritoneal. 0 risco de desenvolver uma in-
fecs:ao esta diretamente relacionado como local da perfura-
c;ao intestinal e flora associada. Assim, o risco e relativamente
pequeno quando da perfurac;ao no trato intestinal superior,
urna vez que a flora e escassa nessas partes dos intestines.
Ao contrario, perfurac;6es do intestine grosso estao associa-
das a elevado risco de infecc;ao. A bacteriologia da infecc;ao
peritoneal caracte1iza-se por uma flora polimicrobiana cons-
titufda de bacterias aerobias e anaerobias. As anaerobias
mais freqtientes sao bacteroides, clostrfdeos e cocos anaero-
bios. Entre os aerobios, os mais comuns sao E. coli, colifor-
mes e enterococos. Estudos realizados em animais sugerern
que a peritonite causada pela flora intestinal evolui ern dois
estagios: no primeiro, ha peritonite, septicemia e alta morta-
lidade. Os animais sobreviventes evoluem para o segundo
estagio que se caracteriza pela forrnac;ao de abscesses. A pri-
meira fase do processo e atribufda a bacterias aerobias e fa-
cultativas e a segunda, a anaerobias. E" interessante que den-
tre as centenas de especies que habitam os colons, somente
106
-
- --
algumas (em torno de cinco) pruticipam da peritonite. Certa-
mente essas sao dotadas de fatores de virulencia que lhes
qualificam para causru· infecc;ao.
lnfec<;oes lntravasculares
As bacterias da flora normal passam continuamente em
pequena quantidade atraves da barreira mucosa para os no-
dules linfaticos mesentericos e outros sftios extra-intestinais,
por urn processo chamado translocac;ao. No hospedeiro nor-
mal, esses baixos numeros de bacterias translocantes sao
mortos em rota ou nos nodulos linfaticos, provavelmente por
rnacrofagos, nao se disseminando para outros locais, como
ffgado, bas:o e sangue. De fato, a prese nc;a dessas bacterias
translocantes em numeros baixos, na lamina propria e nodu-
los linfaticos, possivelmente, e urn mecanisme normal bene-
fico para estimular o sistema irnune do hospedeiro a respon-
der mais rapidamente a uma infec~ao por patogenos exoge-
nos. Entretanto, essa hipotese ainda nao foi investigada.
As bacterias da flora intestinal sao patogenos oportunis-
tas e as bacterias translocantes podem causar infecc;oes rnor-
tais em pacientes debilitados, especialmente imunodeprirnidos.
Os tres principais mecanismos que promovem a translo-
cac;ao das bacterias a partir dos intestines sao em modelos
anirnais os seguintes:
1. Aumento da populac;ao bacteriana apos disrru~ao da
flora pela ingestao de antibioticos, ma nutric;ao proteica, cho-
que e outras condic;6es.
2. Dano fisico abarreira mucosa, como ocorre no choque
endotoxico ou hemorn1gico.
3. Defesa imune diminufda em conseqtiencia do uso de
drogas imunossupressoras ou de certas doenc;as, como can-
cere AIDS. Bacte1ias da flora tern sido cultivadas diretamente
dos nodulos mesentericos de certas classes de pacie ntes,
como cancerosos, pacientes corn obstruc;ao intestinal, doenc;a
•
de Crohn e choque hernorragico.
Embora bacte1ias anaerobias (bacteroides, fusobacterias)
possam atravessar a mucosa, as enterobacterias (£. coli,
Enterobacter e Proteus) translocam-se mais eficientemente
que os anaerobios estritos, em mode]os animais e no homern.
De fato, as enterobacterias sao as principais causas de sep-
ticemia em pacientes hospitalizados.
Doen<;a lnflamat6ria Intestinal
As doenc;as inflamatorias intestinais mais importantes sao
a retocolite ulcerativa e a doen~a de Crohn. A retocolite ul-
cerativa e urna doens:a do intestine grosso caracterizada por
diarreia e hernorragia cronicas, petiodos de exacerbac;ao ere-
rnissao, com indices relativamente elevados de complicas:6es
locais e sistemicas, inclusive cancer. Ocorre principalmente no
adulto jovern, e localiza-se basicrunente na mucosa. Rararnen-
te , ha comprometimento das camadas mais profundas. A
doenc;a de Crohn e uma inflarna~ao granulomatosa que envol-
ve todas as camadas da pru·ede intestinal e, por essa razao, ·
e tambem chamada de doenc;a inflarnatoria transmural. 0 pro-
cesso inflamatoriO e descontfnuo, istO e, OS segmentos infla-
mados sao separados por areas norrnais dos intestines. A
 doen<;a envolve principalmente o ileo e o ceco (50% dos ca-
sos), somente o intestino delgado (15%) e sornente o colon
(20%) ou reto (15%). A freqi.iencia da doen<;a
,
de Crohn au-
mentou bastante nos ultirnos 25 anos. E rnais freqi.iente no
adolescente e no adulto jovem. Tanto na retocolite como na
.,
doen<;a de Crohn, existe urn desequilibrio imunol6gico evi-
dente, sendo mais do tipo humoral na retocolite e do tipo ce-
lular na doen<;a de Crohn. A participa<;ao da flora intestinal
nesses desequilibrios e forternente sugerida por estudos re-
centes em camundongos com genes deletados (knockout
mice).
A rea9ao inflamat6ria caracterfstica sornente se evidencia
ern camundongos pmtadores de flora intestinal. Os anirnais
axenicos nao desenvolvern inflama<;ao. Em apoio dos resul-
tados obtidos com knockout mice, outros estudos mostram
que ratos transgenicos para HLA-227 (marcador associado
com doen<;a inflamat6ria cronica no homem) somente desen-
volvem inflama<;ao e artrite se ocorrer coloniza<;ao bacteria-
na dos, intestinos. Os ratos axenicos nao apresentam inflama-
<;ao. E interessante notar ainda que a doen9a de Crohn recru-
desce quando a corrente fecal e restabelecida, em pacientes
/
com ileostomia. E interessante tambem que os pacientes com
retocolite ulcerativa apresentam elevados nfveis de anticor-
pos anti ANCA (Anti Neutrophil Citoplasmic Antibodies).
Foi verificado recentemente que esses anticorpos reagem
da com proteinas de bacterias da flora normal.
.:ho- Esses dados e outros nao citados sugerem fortemente
que a flora intestinal deve desempenhar urn papel importan-
te na genese da doen<;a inflamat6ria cronica dos intestinos.
Flora Intestinal e Cancer
Ao mesmo tempo em que bacterias da flora normal podem
transformar substancias potencialmente cancerigenas em
substancias nao-cancerigenas, o inverso tambem ocorre:
transforma<;ao de nao-cancerigenas em cancerigenas. As re-
.:erias) la<;oes dessas atividades com o cancer no homem nao sao
. coli, absolutamente clru·as. Sabemos, entretanto, que o cancer do
mente intestino grosso e cern vezes mais freqiiente que o cancer do
omem. intestino delgado. Por outro lado, varios tipos de evidencias
~e sep- circunstanciais sugerem associa<;ao entre cancer, dieta e ati-
vidades da flora intestinal.
01URAS DOEN<;AS
tes sao Avitaminoses K ou B, por altera<;ao da flora intestinal do
Dlite ul- homem, ainda nao foram comprovadas. Entretanto, animais
axenicos apresentmn regularmente deficiencia de vitaminas K
~ao ere- e B, se essas substancias nao forem adicionadas a dieta.
~
;lica~oes
EFE ITOS BENEFicos E Noc 1vos oos CoMPONENTES DA
FLORA
Didaticamente, podernos dividir os cornponentes da flo-
ra intestinal em tres grupos: urn, regularmente benefico, ou-
~ a razao,
tro que pode ser benefico ou nao, e urn terceiro que e no~i­
. 0 pro-
vo (Fig. 12.2). Pertenceriam ao p1imeiro grupo os lactobacilos,
~tos infla-
os estreptococos lacticos e, particularmente, as bifidobacte-
-=-tinos. A
rias. Sao varias as evidencias que demonstram ou sugerem
que essas bacterias colaboram para o bem-estar do homem
atraves de varios mecanismos, tais como aumento da resis-
tencia a coloniza<;ao, implementa<;ao de defesas imunol6gi-
cas, produ<;ao de vitaminas, inativa<;ao de substancias
cancerfgenas e transformacao
~ , de colesterol ao nivel da mu-
cosa intestinal. A prote<;ao direta contra as infec96es ex6ge-
nas pode ser determinada pela acidifica<;ao do conteudo in-
testinal em conseqtiencia da produ<;ao abundante de acido
lactico ou atraves da produ<;ao de substancias antibi6ticas
ativas contra cettos pat6genos Gram-negativos.
Pertenceriam ao grupo das bacterias que, ao mesmo tem-
po, apresentam atividades beneficas e nocivas, as enterobac-
terias e os enterococos que, embora causem infec~oes extra-
intestinais, freqtientemente favorecem o aumento de nossas
defesas irnunol6gicas.
0 terceiro grupo de baderias que seriam apenas nocivas
poderia ser representado pelos clostrfdeos e bacterias
sulforredutoras que produzem toxinas ou H 2S t6xico, respec-
tivamente.
PROBIOTICOS
Inicialmente, os probi6ticos foram definidos como orga-
nismos ou substancias que contribuem para o equilfbrio mi-
crobiano intestinal. Mais tarde, surgiram outras defini<;6es, a
mais conhecida sendo a de Fuller, segundo a qual probi6ticos
sao suplementos alimentares microbianos vivos que apresen-
tam efeitos beneficos para o hospedeiro, promovendo o equi-
libria microbiano intestinal. A defini<;ao mais recente diz que
os probi6ticos sao rnicroorganismos vivos que, ingeridos em
determinadas quantidades, exercem efeitos beneficos, alem
dos relacionados aos efeitos nutritivos em geral.
lndependentemente do tipo de defini<;ao, podemos con-
siderar os probi6ticos como microorganismos vivos, capazes
de promover o equilfbrio da flora intestinal, exercendo efeitos
beneficos para a saude do homem.
Embora este artigo cuide somente dos probi6ticos de uso
intestinal humano, devemos lembrar que o conceito de
probi6ticos pode ser aplicado a outras floras do corpo huma-
no e que esses produtos sao extensivamente usados na cri-
a<;ao de animais. Os probi6ticos sao comercializados em di-
ferentes formula<;6es, e a mais popular e 0 leite fennentado.
PREBIOTI COS
Define-se prebi6tico como urn ingrediente alimentar nao
digelivel (pelas enzimas digestivas) que pode promover a se-
le<;ao de especies bacterianas beneficas para o homem.
Os prebi6ticos sao derivados de carboidratos que ocor-
rem naturalmente no trigo, na chic6ria, na cebola, no alho, no
aspargo e em Otltros vegetais. Essas substancias nao sao
hidrolisadas pelas enzimas digestivas, atingindo, intactas, o
intestino grosso, onde sao, entao, digeridas pela flora intes-
tinal. A chave para o sucesso de urn prebi6tico e que ele seja
fermentado pela flora promotora de saude, COIDO OS lactoba-
cilos e bifidobacterias. As substancias prebi6ticas dos ali-
mentos podem ser extrafdas e incorporadas a diferentes pro-
 Microrganismo Efeito

Pseudomonas aeruginosa
4--~
!._
•• . -.,..~/

Proteus {'...·.
......,
___.. -
- "'-

Staphylococcus ~·.··
.•.....!/

Clostridium .•.
·--~
•••••
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Veil/one/fa
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Enterococcus

Streptococcus
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Escherichia coli .....•'

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Bacteroides ~ ',0

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Eubacteria I
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Lactobacillus
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Bifidobacterium (
\
•,...__../
)
® @
~"'-!
~ -.'"';'\

~:~ Diarn3ia/infecy6es/les6es hepaticas/tumores malignos/encefalopatias

lnibi9ao do crescimento de bacterias ex6genas e/ou t6xicas

~~~~~~ Forma(fao de substancias carcinogenicas

('-.... ..
l ; Estimula(fao da imunidade
'-......-/

Putrefa9ao
•
0 Digestao e/ou absoryao de nutrientes
A C.,'"-.
~ Sfntese de vitaminas
-u,.

Fig. 12.2 - Efeitos favoraveis e desfavoraveis para o organismo humano dos principais membros da microbiota intestinal normal.

dutos comestiveis, como biscoitos e leites. De modo geral, os SIM8 10TI COS
prebi6ticos sao de natureza oligossacarfdica podendo ser
derivados da galactose, maltose, xilose e frutose. Os que tern Os simbi6ticos sao misturas de probi6ticos e prebi6ticos
oferecido resultados mais consistentes sao os derivados da que afetam o hospedeiro de maneira benefica. Os prebi6ticos
frutose. Por exemplo, a oligofrutose, quando administrada a promovem a sobrevivencia e implantar;ao dos probi6ticos no
voluntfuios, faz com que a flora desses tndividuos passe a ser intestino grosso. Exemplos de simbi6ticos sao as misturas de
constitufda principalmente de bifidobacterias. oligossacarideos de frutose com bifidobacterias e de lactisol
0 estudo dos prebi6ticos ainda se encontra em fase ini- com lactobacilos. Os simbi6ticos sao produtos promissores,
cial, mas parece 6bvio que essas substancias sao promisso- cujos estudos ainda estao no infcio.
ras, apresentando ate mesmo algumas vantagens sobre os
'•
probj6ticos. Por exemplo, o emprego do prebi6tico adequa- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
~...!.._!::~::..!._C!_~~~~:..!:.!_~~~~~:..___ _ _ _ _ _ ____ __

do pode levar ao desenvolvimento de uma flora protetora,

totalmente natural, capaz de promover os efeitos alcanr;ados 1. Adlerberth I. Establishment of a normal intestinal microflora
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Philadelphia, 1999.
109
.,
As infecc;6es bacterianas tern tido urn papel marcante na
hist6ria da humanidade. Desde tempos remotos, diversos
agentes bacterianos tern sido responsaveis por doen~as en-
demicas ou epidemicas que tiveram efeitos devastadores sa-
bre a populac;ao humana. Com a amplia~ao do comercio inter-
nacional a partir da Idade Media, epidemias de doenc;as como
c6lera e peste, com frequencia, dizimavam populac;6es de ci-
dades das mais diversas regi6es do globo. A partir do final
do seculo XIX, melhorias nas condic;6es de vida associadas
as ac;6es de saneamento ambiental e, no deconer do seculo
XX, o advento dos antibi6ticos, e das vacinas, fizeram crer
que dispunhamos dos recursos para em definitivo controlar
tais infecc;6es. Entretanto, fatos recentes indicam que estamos
Jonge deste esperado fim, ja que as bacterias e outros r:ui-
croorganismos comec;am, novamente, mesmo nas areas de-
senvolvidas do globo, a demonstrar a sua crescente impor-
tancia como causa de morbidade e de mortaJidade, bern como
a sua capacidade de causar surpresas e panico pelas suas
inesperadas manifesta~6es ou mesmo de serem identificados
como agentes etiol6gicos de doenc;as que, por muito tempo,
foram caracterizadas como cronicas nao-infecciosas (p. ex.:
Helicobacter pilary como agente etiol6gico da ulcera gastri-
ca, ou algumas infecc;6es bacterianas associadas ao ri sco de
forma~ao das placas ateromatosas nas arterias). Em vista des-
te novo quadro , em epoca recente cunharam-se os termos
emergentes e re-emergentes, para denorninar, respecti vamen-
te, doen~as infecciosas recentemente reconhecidas ou doen-
c;as infecciosas antigas que, ap6s longos periodos de declf-
nio na sua ocorrencia, ressurgiram recentemente.
De forma crescente, tem-se acumulado evidencias de que
as intervenc;6es humanas, corn sua capacidade de gerar mo-
dificac;6es complexas no ambiente circundante, associadas ao
potencial de mudanc;as na e strutura genetica das bacterias,
Epidemiologia
Mauricio L. Barreto
tern atuado de forma sinergica no sentido de gerar variantes
bacterianas de maior patogenicidade ou dotadas de resisten-
cia aos recursos tecnol6gicos disponiveis para combate-las.
Assirn, entender os fatores que contribuem para a dissemina-
c;ao das infec~6es bacterianas em populac;6e humanas com
vistas a ampliar as possibilidades de sua prevenc;ao tern sido
o objetivo central da epidemiologia aplicada ao campo parti-
cular das infecc;6es bacterianas. No desenvolvimento deste
campo, deve-se destacar que, em paralelo ao desenvolvimen-
to dos metodos epidemiol6gicos classicos, progressos no
campo da biologia molecular tern possibilitado identificar urna
serie nova de caracteristicas presentes na estrutura das bac-
terias, as quais podem ser usadas para fins epidemio16gicos
como marcadores da passagem destas peJo organismo do
hospedeiro ou para classificar cada agente em urn numero
crescente de subtipos, o que mu.itas vezes ajuda a entender
problemas re1acionados a sua origem ou a variac;6es na sua
patogenicidade.
Define-se a epidemiologia como o estudo da distribuic;ao
e dos determinantes de estados e eventos relacionados a
saude em populac;6es e a aplicac;ao deste conhecimento no
sentido da melhoria dos niveis de saude. 0 foco da epidemio-
logia e a populac;ao, mesmo que o indivfduo seja, em geral, a
unidade de investigac;ao epidemiol6gica. As inferencias epi-
demiol6gicas sao derivadas da analise de eventos ocorridos
em grupos de indivfduos e nunca em individuos isoladamen-
te. Isto nao deve levar aconclusao de que eventos oconidos
no plano dos indivfduos ou mesmo no plano subindividual ,
tais como os eventos no nfvel molecular, nao tenham impor-
tancia para a epidemiologia. Os determinantes do padrao de
ocorrencia das infecc;6es bacterianas nas populac;6es podem,
em urn extrema, ser fenomenos hist6ricos, economicos ou
sociais e , no outro extrema, ser fenomenos relacionados as
caracteristicas .....2.eneticas ou moleculares dos seres humanos
ou das bacterias. Entre tais extremos, fato res macro e mi-
croambientais. fatores comportamentais ou fatores indivi-
duais podem estar presentes compondo o conj unto de fato-
/
re determinantes da ocorrencia da infecc;ao ou da doenc;a. E
importante enfatizar que enquanto o foco da investigac;ao
epidemiologica pode vmiar com relac;ao ao nfvel explicative
- da sociedade as moleculas - , a sua inferencia e sempre
populacional. Uma ~popula<;ao" pode ser desde a populac;ao
total da Terra ate o conjunto de pessoas que utilizaram os
servic;os de qm deternunado hospital em urn dado periodo de
tempo.
Varios usos tem sido defmidos para a epidemiologia, en-
tre OS quais podemos destaca.r: a) analise de uma situac;ao
geral ou especffica de saude de uma populac;ao (p. ex.: qual
a importancia da meningite por Haemophilus infuenzae em
nosso pais?, ou quais os agentes bacterianos mais freqtien-
tes nas infecc;oes adquiridas por pacientes da unidade de tra-
tamento intensivo de urn determinado hospital?); b) vigilan-
cia epidemiologica (p. ex.: qual a magnitude e quais as cau-
sas de urn surto de dimTeia em uma determinada cidade?, ou
quais as causas e os agentes etiologicos associados a um
aumento subito de mortalidade em um berc;ario?); c) investi-
gac;5es causais e explicativas (p. ex.: quai s as causas asso-
ciadas a uma maior incidencia de tuberculose em certas are-
as de uma cidade?, ou quais as causas de surtos freqi.ientes
de gastroenterite entre os alunos de uma escola primaria?);
d) ava1iac;ao de programas de servi9os e tecnologias de sau-
de (p. ex.: qual a eficacia de uma nova vacina no controle da
meningite meningococica tipo B?, Ohl qual a efetividade do
treinamento do pessoal em tecnicas de desinfecc;ao na inci-
dencia de infec<;5es adquiiidas em urn hospital?).
INFEC~AO E DOEN~A
As infec<;5es bacterianas podem ser divididas em dois
grandes grupos : exogenas e endogenas. Sao consideradas
exogenas as infecc;6es cujos agentes atingem o hospedeiro
a partir de wn reservatorio ou fonte externa, e endogen.as as
infecc;oes causadas por agentes da flora normal do proprio
hospedeiro.
Quando a bacteria se instala com sucesso no hospedei-
ro, ela o infecta, podendo vir ou nao a provocar a doenc;a.
Muitas bactedas sao parte da flora normal que o homem abri-
ga em vanos dos seus orgaos e, em geral, causam apenas in-
fecc;ao. Denomina-se infecc;ao a multiplicac;ao da bacteria (ou
outro agente microbiano) no organismo do hospedeiro; no
entanto, a doenc;a so ocorre quando a bacteria expressa seu
efeito patogenico e provoca manifestac;oes clfnicas. A pato-
genicidade, enquanto caracteristica basica do agente, para se
expressar, depende das condic;oes do hospedeiro. Condic;oes
favoraveis para que bacterias com baixo poder patogenico, tal
qual aquelas componentes da flora humana nonnal, se exprys-
sem sao encontradas particularmente em pacientes hospita-
lizados e estao associadas, na maioria das vezes, ao uso de
antibioticos e de imunossupressores, a atos cirurgicos, a
doenc;as basicas como cancer e diabetes, ou ao uso de son-
das e cateteres de demora. Entretanto, ocorrem tambem na
112
comunidade. onde nem sempre sao evidentes as raz6es para
a bacteria expressar ua virulencia. Por exemplo, as infec<;5es
urinanas. embora tipicamente endogenas, podem ocorrer em
indi,iduos sem altera<;6e funcionais ou organicas evidente:s
do apa.relho urimirio. 0 eYentos que determinam a infecc;ao
ou a doen<;a nem -empre ao os mesmos. Enquanto a clfnica
tern por centro a doen~a a epidemiologia, apesar de usm· com
freqliencia a doen~a como ponto de partida, tern maior inte-
resse na infec<;ao. Q.;; fa tore que determinam a infecc;ao ou ·
a doenc;a nem sempre sao os mesmos, e os fatores que de-
terminam a infec<;ao ao mai relevantes para a prevenc;ao.
/
E interessante di tinguir infecc;ao e doenc;a porque pode
ocorrer infec<;ao sem doen~a. e este estado geralmente e cha-
mado infecc;ao inaparenre. ~luitas vezes, a unica manifesta-
c;ao de uma infecc;ao inaparente e uma resposta imunologica,
celular ou humoraL cuja pre en<;a pode ser trac;ada por dife-
rentes tipos de biomarcadore . alguns dos quais (p . ex.: IgG)
detectaveis muitos ano apo a infecc;ao ter ocorrido. Des- ·
ta forma, muitos dele e con tituem em importantes recur-
sos para o estudo da epidemiologia destas infecc;oes, mes-
mo que sejam desprovidos de ignificancia clinica. A evo-
-
1ucao
,
clfnica das doenc> as infecciosas bacterianas no tern-
po pode dar-se de forma aguda (p. ex.: meningite meningo-
cocica) ou cronica (p. ex.: tuberculose). Enquanto, muitas
vezes, os agentes bacteriano e caracterizam por assumir
uma ou outra fonna separadamente. algumas infecc;oes agu-
das podem cronificar-se.
As manifestacoes clfnicas da infecc6es bacterianas exo-
, >
genas sao precedidas de um in ten alo de tempo denominado
perfodo de incubac;ao. Este corre ponde ao primeiro ciclo de
multiplicac;ao da bacteria no organi mo. Em outras palavras,
e nesse perfodo que a bacteria. vencendo as defesas do or-
ganismo (ver Capitulo 17.3, Fatore de Virulencia III: Evasi-
nas), prolifera o suficiente para dar inicio as manifestac;oes
clinicas cm·acterfsticas da doen<;a. 0 periodo durante o qual
0 indivfduo infectado e capaz de transmitir 0 agente infec- '
cioso e denominado periodo de transmissibilidade.
Os agentes infecciosos pm·a sobreviverem e se multipli-
carem necessitam de condic;oes apropriadas. Os locais em
que tais condic;5es existem sao os reservatorios, que podem
ser o proprio homem ou um outro animal. Porem, uma carac-
teristica importante dos agentes infecciosos e a sua capaci-
dade de dinamicamente mover-se entre hospedeiros diversos,
eventualmente causando doenc;a , quando encontra urn in-
divfduo susceptfvel. Este fenomeno e genericamente denomi- .
nado transmissao do agente e cada agente tem formas de
transmissao que lhes sao caracteri ticas. A transmissao pode
dar-se de fonna direta ou indireta. Na transmissao direta, o
agente transfere-se do indivfduo infectado pm·a o individuo
susceptive! por contato ffsico direto ou atraves de suas se-
cre<;6es (saliva, esperma etc.). Assim, a tosse, o beijo ou o ato
sexual pode serum mecanismo atraves do qual ocorre a t:rans-
missao. Quando na cadeia de transmissao existe algum esta-
gio no transito do agente entre o indivfduo infectado e o in-
divfduo susceptfvel, denomina-se transmissao indireta, a qual
pode acontecer de diversas maneiras: a) atraves de objetos
ou veiculos contaminados: agua, alimentos, roupas usadas
etc.; b) atraves de aerossois, ou seja, microparticulas em sus-
\
.....~~~"'-o contendo matetial infectante; c) atraves de vetores,
=.. Yivos no interior dos quais o agente pode inclusive
_ ..-.ip1icar-se; os vetores tern urn papel ativo na cadeia de
----..csoissao, pois eles, por varias razoes, ativamente, entram
_ nrato com indivfduos infectados e susceptfveis, e neste
-=sso disseminarn o agente.
:'\ doen~a infecciosa ao ocorrer em uma popula<;ao assu-
- _rferentes formas. Diz-se que uma doen~a e endemica
--=:::!o esta mantem nfvel de oconencia relativamente esta-
::ao importando que este nivel seja alto ou baixo (p. ex.,
~erculose e a hansenfase, apesar de apresentarem nfveis
~orrencia distintos no Brasil, sao endemicas). Quando
__ doen~a infecciosa se apresenta abruptamente em uma
_:a<;ao ou quando aumenta alem dos nfveis esperados,
-=-:.: estar diante de urn surto, se geograficamente restrito,
-= :1ma epidernia, se geograficamente generalizada; reser-
_o-se o termo pandemia para uma epidernia que atinge
~as na~oes (p. ex: a c6lera).
_ '-\RCADORES
0 desenvolvimento da biologia molecular tern possibilita-
.1parecimento de metodos capazes de identificar, com
.=:=de precisao e em diferentes substrates, tra~os da presen-
- _. dos efeitos das bacterias. Estes tra~os sao denomina-
~enericamente biomarcadores e podem ser classificados
carcadores do agente, marcadores de exposi~ao e marca-
- de susceptibilidade.
":s marcadores do agente sao aqueles relacionados com
__ :eristicas dos agentes infecciosos. 0 metodo mais tra-
- :1almente utilizado e 0 isolamento do agente pela cultu-
-: :.le tern alta especificidade diagn6stica, e e 0 padrao ouro
:.-=stes de novos metodos diagn6sticos. Anteriorrnente ao
~::to das tecnicas moleculares, ja se fazia uma stlie de
~ -~amentos das especies bacterianas identificadas nas
.:.as em terrnos de susceptibilidade a antimicrobianos e
--=reristicas bioqufmicas e sorol6gicas. Porem, os metodos
-=culares, tais como a analise do DNA cromossomico, do
--.. plasmidial ou de protefnas, tern permitido caracteriza-
- _.. muito mais refinadas na diferencia<;ao das cepas das
~..:ies bacterianas, com forte implica9ao nas investiga96es
_e:niol6gicas. No entanto, a grande questao do uso da
......-a para 0 diagn6stico de uma infec~ao e que uma serie
-~ores influencia no seu resultado e com frequencia nao
.e o crescimento bacteriano. Neste sentido, os avan~os
-:nlogia molecular tern' permitido o desenvolvimento de
_ :dos nao-culturais de verifica~ao da presen9a de bacte-
~este grupo, incluem-se OS metodos de detec9a0 de an-
-_ -:.JS: porern, 0 metodo mais largamente utilizado tern sido
.::;c detec<;ao de acido nuclei co atraves de sondas de DNA,
-~ pode ser usado seja para identificar os organismos
_ ..::~ndo em uma cultura com maior rapidez e precisao ou
- _ detectar a presen~a de vestfgios do DNA de urn dado
::-oorganismo em material biol6gico atraves da tecnica do
-...-""R polymerase chain reaction), que velozmente amplifica
_-::idades infimas do DNA existente no material examina-
Outro metodo promissor eo de identifica~ao de lipopo-
---'--"-:::uideos (LPS).
Os marcadores de exposi~ao sao consequentes a respos-
ta imune. humoral ou celular do hospedeiro em rela<;ao ao
agente microbiano e servem para identificar a presen9a de
bacterias no corpo humano atraves da verifica9ao da existen-
cia destes marcadore em diferentes fluidos corporais. Estas
diferen9as podem er de utilidade em determinadas situa~oes
epidemiol6gicas especfficas para identificar o momenta da
infec~ao. Os testes mais rotineiramente utilizados sao os de
anticorpos no soro, a despeito de muitos outros fluidos cor-
porais (fezes, urina, sali,·a. lfquido cefalorraquidiano etc.) pu-
derem, eventualmente, ser utilizados. ~a epidemiologia, mui-
ta enfase tern sido dada ao uso de fluidos como a saliva, que
simplificariam o processo de obten~ao de amostras em popu-
la~oes sadias, em geral refratarias ao fornecimento de amos-
tras como o sangue exige metodos invasivos. A tecnicas de
detec9ao de anticorpos tern evolufdo rapidamente. tanto no
sentido de tomarem-se de realiza9ao mais simplificada e de
menor custo, quanto no de apresentarem maiores niYei de
sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade. Assim. di-
ferentes tecnicas tern sido utilizadas, entre as quais destacarn-
se: fixa9ao de complemento, aglutina<;ao, ELISA (enzyme-
linked immunoabsorbent assay) e western-blot. No tocante
a imunidade humoral, e ainda importante destacar que rnuitos
dos anticorpos produzidos podem estar presentes ap6s va-
rios anos da ocorrenda da infec~ao, enquanto otltros sao de
vida mais efemera. Os te'stes de iiiilinidade
- celular mais tradi-
cionais sao os testes intradermicos (p. ex. : teste de Mantoux
para infec9ao pela Mycobacterium tuberculosis); mais recen-
•
temente, o uso da dosagem de citoquinas especfficas abriu
novas possibilidades.
Os marcadores de susceptibilidade definem o quao sus-
ceptive! o organismo se encontra com rela<;ao as infeC96es em
geral ou com rela~ao a uma infec9ao especffica. Muitos dos
marcadores de exposi~ao sao tambem marcadores de suscep-
tibilidade, como acontece com alguns anticorpos, enquanto
outros sao apenas marcadores de susceptibihdade. Assim,
por exemplo, indivfduos
-...
com .deficiencia de certos compo-
nentes do complemento sao mais susceptfveis com rela9ao a
diversas infec~oes bacterianas. Tendo em vista que os con-
tatos com agentes infecciosos vao sendo experimentados no
decorrer da vida, a susceptibilidade aos agentes infecciosos
varia significativamente com a idade; pois, com o tempo, os
indivfduos tern uma maior chance de se expor aos agentes
infecciosos, mudando como conseqUencia seu estado de
susceptibilidade. A possibilidade de transmissao transpla-
centaria de anticorpos protetores para certos agentes infec-
ciosos faz com que, nos primeiros meses de vida, possa exis-
tir resistencia a certos agentes, a qual sera subseqUentemente
perdida a medida que esses anticorpos sejarn inativados. Ca-
racterfsticas geneticas especificas sao tambem fato res que
podem ter forte influencia no grau de susceptibilidade dos
individuos a agentes especfficos.
REPR ODUTIBILIDADE E VALIDADE DAS VARIAVEIS
EPIDEMIOLO GICAS
As variaveis utilizadas em investiga<;6es epidemiol6gicas
necessitam ter como caracterfsticas fundamentais alto grau de

precisao (reprodutibilidade) e de validade para que seja pos-
sivel derivar inferencias razoaveis a partir das mesmas. A re-
produtibilidade ou precisao diz respeito a caracteristica de
uma medida de ter valores similares quando a medi9ao e re-
petida, seja em diferentes momentos de tempo, seja por dife-
rentes observadores. Sea medida assume a forma categ6ri-
ca (p. ex.: sim/nao ou alto/medio/baixo), o grau de sua repro-
dutibilidade pode ser verificado pela medida de sua taxa glo-
bal de concordancia ou por urn indicador de concordancia
ajustada- o indice Kappa. Em caso de uma variavel conti-
nua, a reprodutibilidade pode ser medida atraves do desvio-
padrao, coeficiente de varia9ao ou coeficiente de correlac;ao
intraclasse. A validade, por sua vez, e obtida atraves da men-
surac;ao da sensibilidade e da especificidade. A sensibilida-
de diz respeito a capacidade de a variavel identificar as con-
dic;oes verdadeiramente positivas, enquanto a especificidade
· diz respeito a capacidade de a variavel identificar aquelas
condic;oes verdadeiramente negativas. Quando a variavel a
ser validada e o resultado de urn teste diagn6stico, outros
indicadores importantes de validade sao o valor preditivo
positivo (VPP) e o valor preditivo negativo (VPN). 0 VPP
mensu ra a proporc;ao daqueles que sao verdadeiramente po-
sitivos, entre os positivos ao teste, enquanto o VPN mensura
a proporc;ao daqueles que sao verdadeiramente negati vos
entre os negati vos ao teste.
MEDIDAS DOS EVENTOS EPIDEMIOLOG_I.-=
C-=
0 -=
S_ __
A epidemiologia utiliza-se de uma serie de indicadores
para medir as ocorrencias de eventos epidemiol6gicos. Mui-
tos destes indicadores sao coeficientes ou taxas em que o
numerador e a freqi.iencia de uma marcador biol6gico ou cli-
nico na populac;ao eo denominador e a populac;ao exposta
ao tisco da ocorrencia que o marcador esta identificando. Os
indicadores podem ser divididos em indicadores de mortali-
dade e indicadores de morbidade. Os indicadores de morta-
lidade compreendem os indicadores de mortalidade geral (p.
ex.: taxa de mortalidade geral no Brasil ou taxa de mortalida-
cle no hospital X) e os indicadores de mortalidade especifica
(p. ex. : taxa de mmtalidade por meningite men.ingoc6cica em
Salvador, ou taxa de mortalidade por infecc;oes bacterianas
adquiridas em uma UTI). Existem ainda os indicadores que
mensuram a gravidade de uma doenc;a, eo mais usado deles
e a taxa de letalidade, que medea rela9a0 entre 0 numero de
6bitos por uma doenc;a especffica eo numero de casos des-
ta mesma doen9a. Os indicadores de morbidade mensuram as
ocorrencias relacionadas as infec96es e as doenc;as em uma
populac;ao. Estes podem ser divididos em medidas de preva-
lencia e medidas de incidencia. A prevalencia refere-se aos
casos de infec9ao ou doenc;a existentes em urn dado momenta
ou em urn dado petiodo de tempo. A incidencia refere-se aos
casos novos oco1ridos em urn dado perfodo de tempo. Na in-
vestigac;ao epidemiol6gica mais rigorosa, principalmente nos
estudos longitud inais, a questao do tempo pode tornar-se urn
problema menos simples. 0 periodo de tempo total a ser usa-
do no denominador e 0 somat6rio do perfodo de tempo que
cada individuo, componente da amostra do estudo, suposta-
mente ficou em risco da infec9ao ou da doenc;a. Muitas ve-
114
l
zes, 0 periodo de tempo e igual para todos OS indivfduos que
compoem a populac;ao. Porem, em muitos estudos epidemio-
16gicos longitudinais, os tempos de exposi9ao dos vanos in-
divfduos sao diferentes. Nestes casos, utiliza-se uma onida-
de padronizada de tempo - a pessoa-tempo.
Os indicadores epidemiol6gicos podem ser decomposto
com relac;ao as caracterfsticas das pessoas envolvidas na
ocorrencia (quem?), com relar;ao ao tempo (quando?) ou con:
rela9ao aos es par;os onde as ocorrencias acontecerarr.
(onde?). A explorar;ao destas dimens6es, com a finalidade de
caracterizar o evento epidemiol6gico, recebe a denominar;ao
generica de epidemiologia descritiva.
DESENHOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLOGICOS
Caracterizado urn evento epiderniol6gico, a etapa seguin-
->
te seria buscar as suas causas (por que?), ou seja, os fate -
res que aumentam ou reduzem a sua ocorrencia. Para tanto.
a epidemiologia dispoe de uma serie de,. recursos metodol6-
gicos que tornam possfvel esta tarefa. E central nessa etapa
da investigac;ao epidemiol6gica conhecer como urn determi-
nado fator afeta a ocorrencia do evento epidemiol6gico (au-
menta ou diminui) e separar associac;6es espurias de associa-
c;oes efetivamente causais. Tudo isto tern irnplicar;oes irnpor-
tantes, pois somente interessa intervir sobre fatores que efe-
tivamente modifiquem o curso da infec9ao ou da doenr;a.
Assim, os estudos epidemiol6gicos sao concebidos na bus-
ca de identifidar associar;6es efetivamente causais e separa-
las daquelas associar;oes espurias ou nao-causais.
Como o ponto central nestes estudos e a identificar;ao do.
fatores causais ou dos fatores protetores, uma dimensao im-
portante que se introduz e 0 tempo -ja que 0 fator causal (ou
protetor) deve sempre anteceder temporalmente o desfecho.
Assim, os estudos epidemiol6gicos podern ser classific_gdo
em prospectivos, retrospectivos ou transversais (Fig. 13.1).
Uma outra caracterfstica importante dos estudos epide-
miol6gicos e o fato de que eles, em sua maioria, se constituem
em estudos do tipo observacional, ou seja, o investigador
fermata o seu desenho de investigar;ao com base nos even-
tos ocorridos na popular;ao, porem sem interferir nestes even-
tos. 0 investigador define as estrategias de registni-los e
analisa-los adequadamente, de forma a testar as hip6tese
elaboradas do modo mais adequado e consistente possfvel.
Entretanto, em situar;oes nos quais o objeto de analise e urn
fator protetor (p. ex.: uma nova vacina), a investiga9ao tanto
pode ter carater observacional, quando a intervenc;ao ja vern
sendo utilizada pela populac;ao (p. ex.: avaliar a efetividade da
vacina BCG contra tuberculose), quanto carater experimental.
quando a intervenc;ao constitui-se de uma inovar;ao que
deve ser testada antes de ser introduzida para uso amplo na
populac;ao (p. ex.: avaliar a eficacia de uma nova vacina con-
tra a Escherichia coli enterohemorragica- EHEC).
Os modelos mais adequados de estudos experimentai
sao os denominados ensaios clfnicos/comunitarios randomi-
zados. Os ensaios randomizados sao estudos prospectivos
em que a intervenc;ao a ser avaliada e urn suposto fator pro-
tetor, sendo, portanto, cientificamente e eticamente justifica-
da a avaliac;ao do seu efeito para, em caso de comprovado,
 Est. prospectivos
Fatores causais/
fatores protetores
Est. retrospectivos
Est. transversais
Fig. 13.1 - Esquema dos possfveis estudos epidemiol6gicos de acordo com a rela9ao temporal entre os fatores causais!protetores e
o desfecho.
justificar o seu uso pela popula<;ao. A denomina<;ao clfnica
ou comunitruia esta relacionada com o tipo da interven <;ao
que esta sendo avaliada. No caso de esta ser urn medicamen-
to ou outra interven<;ao curativa, temos os ensaios clfnicos
p. ex.: urn novo antibi6tico), e, no caso de ser uma interven-
~ao preventiva (p. ex.: uma nova vacina ou urn novo anti-sep-
tico para lavagem das maos), temos os ensaios comunitru·ios.
:\o primeiro, os indivfduos da popula<;ao em estudo sofrem
do desfecho (uma doen<;a ou mesmo uma infec<;ao) para o
qual esta-se buscando a cura; no segundo, os indivfduos da
popula<;ao estudada nao sofrem do desfecho estudado, po-
rem devem estar sob risco de vir a sofre-lo. A estrutura ba-
ica de urn ensaio random.izado compreende: a) uma popula-
.;ao selecionada, seja de doentes (ensaio clfnico), seja de sa-
.:!ios em risco (ensaio comunitano); b) uma amostra definida
..:esta popula<;ao com poder suficiente para testar a hip6tese
~ se fazer as inferencias adequadas; c) a forma<;ao de dois ou
::1ais grupos de forma aleat6ria, sem interveniencia do inves-
·:gador ou do investigado; d) nestes grupos, a aplica<;ao da
_'lterven<;ao em teste em urn grupo e de uma interven<;ao-con-
::ole ou placebo em pelo menos urn outro, de forma duplo-
~ega, ou seja, nem o investigador nem o investigado podem
jentificar o grupo em que cada individuo esta alocado; e)
_..:ompanhamento desta popula<;ao, indistintamente dos gru-
'"'~S. pelo tempo necessaria a produzir urn numero de desfe-
~~os suficiente para dar poder as analises (estes desfechos
:: os marcadores claros da sua ocorrencia devem ser previa-
..,..,ente definidos); f) anilise dos dados, a qual consiste fun-
- mentalmente em comparar a incidencia do desfecho no gru-
-~ em que se administrou a interven<;ao com a incidencia no
~po controle/placebo; testando-se a hip6tese de que a in-
__ dencia no primeiro grupo e menor do que no segundo.
Os demais estudos epidemio16gicos estao classificados no
.=-! upo dos estudos observacionais, mesmo que estes possam
se""' indistintamente utilizados para avaliar fatores causais ou
....:ores protetores. E:xistem tres desenhos basicos dos estudos
:-servacionais que seguem a forma do arranjo temporal entre
.:3tor supostamente causal ou protetor e o desfecho: o estu-
~ de coorte, o estudo caso-controle e o estudo transversal.
0 estudo de coorte ou longitudinal caracteriza-se pela
•
:711ac;ao e acompanhamento de grupos expostos e nao ex-
....
Desfecho
(infecc;ao ou doenc;a)
postos a urn determinado fator (causal ou protetor) para se
saber se a exposi<;ao a este fator modifica ou nao o padrao
de ocorrencia do desfecho. 0 tamanho dos grupos e o tem-
po de seguimento (que pode variar de algumas horas a rnui-
tos anos) dependem de uma serie de caracterfsticas do pro-
blema estudado, principalmente das freqiiencias do fator e do
desfecho. Diferentemente do que ocorre nos ensaios comu-
nitarios em que os grupos do estudo sao compostos por pro-
cessos aleat6rios, no estudo de coorte o investigador deve
aproveitar-se de grupos naturalmente existentes na popula-
<;ao, o que cria a possibilidade de que fatores intervenientes
espurios possam com freqiiencia estar presentes, confundin-
do as associa<;oes encontradas. Neste sentido, tentativas de
reduzir os potenciais efeitos de tais variaveis espurias pas-
sam pela defini<;ao previa de algumas caracterfsticas para a
forma<;ao dos grupos a serem estudados .
0 estudo caso-controle parte do desfecho e busca saber
retrospectivamente a hist6ri a de exposi<;ao dos indivfduos ao
fator causal ou fator protetor investigado. Para tanto, deve-
se criar urn grupo de controles comparavel ao grupo de ca-
sos, porem livre do desfecho em estudo. Analisar a rela<;ao
entre as freqiiencias previas da exposi9ao ao fator causal ou
fator protetor nos dois grupos e a base sobre a qual se cons-
troem as inferencias neste tipo de estudo.
0 estudo transversal ou secciona1 e aquele em que o des-
fecho e seus supostos fatores causais ou protetores sao es-
tudados em urn mesmo memento do tempo. Por isto, e con-
siderado o desenho mais fragil no que concerne ao poder de
demonstrar uma associa<;ao como causal ou protetora. 0 es-
tudo longitudinal, por sua vez, e considerado o mais rigoro-
so para demon strar tais associa<_;;oes, enquanto seja mais exi-
gente em termo de mais tempo e mais recursos necessru·ios
para sua implementa<;ao.
As analises dos ~studos epidemiol6gicos passam pelo
uso de recursos diversos , muitos provenientes da estatisti-
ca e da matematica. Entre estes recursos incluem-se desde os
testes mais simples da inferencia estatfstica ate os metodos
avan<;ados de analise multivariada e do modelamento mate-
matico, os quais, ern seu conjunto, capacitam a epidemiolo-
gia a lidar com as varias e sutis questoes envolvidas nas pos-
sibilidades de confundir as associa<;oes causais.
115
 Concluindo, deve-se enfatizar que os metodos e recursos REFER ENCIAS BIBLIOGRAFICAS
para estudo da epidemiologia das doens;as bacteiianas incluem
de urn lado os recursos da investigas;ao epidemiol6gica em ge- 1.
ral, centrados em entender o evento epidemiol6gico e explicar 2.
o complexo problema das associas;oes causais, e do outro lado
os recursos gerados da biologia molecular com suas aplicas;oes
na investigas;ao bacteriol6gica, os quais, quando racionalmen- 3.
te associados, tern permitido avans;os importantes no campo
da epidemiologia bacteriana. 0 uso balanceado e racional dos 4.
re~ursos provenientes desses dois campos tem permitido que
se entenda melhor a dinamica das infecs;oes bacterianas nas 5.
populas;oes humanas, abrindo, assim, em ultima instancia, no-
vas perspectivas para o seu controle.
116
Medronho RA (ed). Epidemiologia. Atheneu, Rio de Janeiro.
Nelson KE, Williams CM, Graham NMH, Masters CF.
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de, 4a ed. Medici , Rio de Janeiro, 1999.
Schulte PA, Pen·era FP (eds). Molecular epidemiology:
Principles and Practices. Academic Press, San Diego,
1993 .

0 diagn6stico das infec96es bacterianas pode ser reali-
zado por diversos procedimentos. 0 diagn6stico de certe-
za e realizado pelo isolamento e identifica9ao do agente bac-
:eriano a partir de materiais clfnicos colhidos adequadamen-
~e do sftio de infec9ao, conhecido normalmente como exa-
me bacteriol6gico ou cultura. Outros metodos podem ser
utilizados para o diagn6stico, a saber: demonstra9ao das
3acterias por tecnicas de colora9ao, de antfgenos (Ags) por
metodos imunol6gicos, pesquisa de genes especfficos do
:1gente microbiano, pesquisa de anticorpos e resposta imu-
~o16gica celular. Os procedimentos que utilizam metodos
para a demonstra9ao do agente diretamente no material cli-
-:-ico apresentam grande interesse, pois sao geralmente ra.-
pidos por dispensarem as tecnicas de cultivo; contudo, sao
~etodos presuntivos.
J EMONSTRA<;AO DIRETA DA BACTERIA
0 primeiro passo no processamento do material clinico
para a identifica9a0 do pat6geno e 0 exame microsc6pico da
amostra clfnica. 0 exame direto e nipido e o custo e baixo.
)1etodos para demonstra9ao direta do agente tern que ter
.:omo objetivo revelar e enumerar microorganismos e celulas
eucari6ticas. A observa9ao dos microorganismos pode indi-
~ar presumivelmente agentes etiol6gicos, orientar o microbio-
~ogi sta na escolha dos meios de cultura mais indicados para
aquele material e indicar ao medico a melhor terapia empfrica
_ ser ministrada. Outros dados importantes podem ser obti-
~os, como, por exemplo, a qualidade da amostra clfnica e a
:Utensidade da resposta inflamat61ia.
::XAME AO MICROSCOPIO OPTICO COM
._U MINACAO DIRETA
Metodos de Diagn6stico
Marina B. Martinez
Carla R. Taddei
EXAME DIRETO
Material celular e microorganismo sao freqtientemente
transparentes e podem ser mais bem distinguidos pelo uso de
corantes. A visualiza9ao direta das amostras clfnicas em di-
versas montagens a fresco, entre laminas e larnfnulas, da in-
forma96es quanto a composi9ao celular, morfologia do mi-
croorganismo e motilidade. As amostras podem ser observa-
das por microsc6pio 6ptico de luz direta, de contraste de fase
ou de campo escuro.
As montagens do material clinico entre lamina e lam.fnula
podem ser feitas com diferentes solu96es. Para exame a fres-
co de especimes clfnicas pouco espessas, a montagem com
solu9a0 fisiol6gica e bastante util, por exemplo, no exame de
secre96es vaginais para a identifica9ao de fungos, leuc6citos
e celulas indicadoras. Solu9ao de KOH a 10% e bastante uti-
lizada quando se quer clarificar amostras clfnicas para a pes-
quisa de fungos. Corantes como tinta da china sao utilizados
para a pesquisa de microorganismos que possuem capsula,
principalmente Cryptococcus neoformans em liquor cefalor-
raquidiano. Corantes como azul-de-metileno podem ser utili-
zados para uma variedade de prop6sitos: em amostras de fe-
zes para se detectar leuc6citos, identificar granulos metacro-
maticos de Cmynebacterium diphtheriae e revelar microor-
ganismos fusiformes e espiroquetas a partir de material de in-
fec96es orais na. Angina de Vincent.
CoLORA~Ao DE GRAM
A colora9aO de Gram e 0 teste mais util no laborat6rio de
/
microbiologia. Eo metodo de colora9ao diferencial mais uti-
lizado em exames diretos ao microsc6pio de amostras clinicas
e de colOnias bacterianas devido ao seu largo espectro de
117
 colora~ao. Este espectro inclui praticamente todas as bacte-
rias, muitos fungos e parasitas, tais como Trichomonas,
•
Strongyloides e cistos de varios protozm1rios. As exce~oes
significantes incluem Treponema, Mycoplasma, Chlamydiae
Rickettsia, que sao pequenos demai s para a visualiza~ao em
microscopia 6ptica de luz direta ou que perderam a parede.
Pela colora9ao de Gram, dividem-se as bacterias em dois
g1·andes grupos, Gram-positivas e Gram-negativas. Os mi-
croorganismos Gram-positivos sao aqueles que retem o co-
rante cristal violeta devido ao aumento na quantidade de aci-
do teicoico e a diminui~ao da permeabilidade da parede ce-
lular aos solventes organicos, por conterem menos lipfdios
na parede celular. A parede das bacterias Gram-negativas
apresenta grande quantidade de lipfdios, que aumenta a per-
meabilidade aos solventes organicos permitindo a descolo-
ra~ao. Estes microorganismos perdem, portanto, o cristal vi-
o]eta, corando-se com o corante de fundo, safranina ou
fuccina.
A colora9ao, a morfologia, a dispos}9ao e a quantidade de
microorganismos dao informa~oes prelirninares quanta a iden-
tifica9aO e importancia deles na amostra.
...
CoLORAc;Ao AciDO-RESISTENTE
Certos microorganismos possuem na sua parede acidos
graxos de cadeia longa (acido micolico), que conferem imper-
meabilidade ao cristal violeta a outros corantes basicos. Ca-
lor ou detergentes devem ser usados para permitir a entrada
de corantes primaries nessas bacterias. Uma vez dentro da
celula bacteriana, o corante nao e eliminado mesmo com sol-
vente alcool-acido. A colora~ao alcool-acido diferencia urn
grupo especifico de bacterias, a saber: Mycobacterium ,
Nocardia, Rhodococcus , Tsukamu rella, Gordona ,
Legionella micdadei. Alem disso, cora oocistos de Cl)ptos-
poridium, Isospora, Sarcocystis e Cyclospora.
'
E o metodo usado para a pesquisa de micobacterias nos
diferentes materiais clfnicos, sendo de grande valor diag-
nostico. A presen~a de bacilos alcool-acido-resistentes no
escarro e fortemente sugestiva de tuberculose pulmonar. 0
exame de esfrega9os corados pelo metoda de Zihel-Neelsen
e 0 unico recurso disponfvel para 0 diagnostico da hanse-
'
mas e.
ExAME AO M lcRosc6PIO 0PTICO coM IL UMINAc;Ao DE
CAMPO EscuRo
0 exame microscopico em campo escuro e uma das tec-
nicas mais usadas para o diagnostico da sffilis primaria. De-
vida ao pequeno tamanho do Treponema pallidum, nao se
observa a celula bacteriana em microscopia optica comum
utilizando-se colora~oes usuai s no laboratorio clinico, a nao
ser pela colora9ao da prata apos fixa9ao do esfrega~o. Urn
resultado positivo em exame microsc6pico e definitive para
sffilis se a infec9ao por outros treponemas patogenicos pu-
der ser exclufda. Isso e possfvel pela observa~ao da morfo-
logia e da motilidade da celula bacteriana. A ilumina~ao ob-
tida pelo campo escuro aumenta a resolu9ao do microscopic,
permitindo a visualiza~ao do Treponema vivo.
118
DnEcc;Ao DE A NTfGE NOS
0 diagnostico das doen9as infecciosas com testes imu-
nologicos pode ser feito pela pesquisa de Ags diretamente
na amostra clfnica ou para a identifica9ao de urn dado agen-
te apos ele ter sido isolado em cultura.
Diferentes metodos imunologicos podem ser utilizados
para esse fim. Atualmente, ha crescente interesse nesta area,
nao so pela vantagem de os metodos permitirem urn diagnos-
tico rapido, como tambem pela especificidade e sensibilida-
de que eles apresentam. Os metodos mais empregados em la-
boratorio clfnico sao 0 teste de aglutina9a0 e OS metodos
imunologicos que utilizam urn supmte solido.
0 teste de aglutina9ao mais comum no laboratorio clfni-
co e aquele que utiliza partfculas de latex absorvidas com an-
ticorpos especfficos contra Ags bacterianos de superffcie.
Esse metoda tern sido utilizado na deteC9aO de varios agen-
tes, por exemplo: Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes e C.
neoformans, principalmente em casos de meningites, onde o
diagnostico rapido e fundamental para 0 sucesso do trata-
mento .
Urn teste com grande sensibilidade eo metoda imunolo-
gico de suporte solido (Fig. 14.1). 0 mais utilizado eo ELISA
(Enzyme-linked lmmunosorbent Assay) . Para a detec~ao de
Ags, utiliza-se com maior freqtiencia um dos tres metodos de
ELISA de captura, a saber: competitive, direto ou indireto. No
metodo competitive, Ag marcado com enzima ou com iodo
radioativo e misturado aamostra clinica. Havera uma compe-
ti9ao. entre o Ag adicionado e o presente na amostra por uma
quantidade limitada de anticorpos (Ac) ligados a uma fase
solida, normalmente uma placa de poliestireno. Deve-se adi-
cionar sempre urn controle negativo que sera uma amostra
negativa contendo somente Ag marcado. Ags que nao se li-
garam sao tirados do teste por lavagens sucessivas. 0 resul-
tado e dado pela diferen~a entre a leitura do controle negati-
vo e da amostra clfnica.
0 metoda de captura direto para a pesquisa de Ags en-
valve a adi~ao da amostra clfnica a Acs especfficos aderidos
a uma superffcie s6lida. Antfgenos que nao se ligaram sao
retirados por lavagens antes da adi~ao de urn segundo Ac
marcado (conjugado), geralmente com uma enzima. Ensaios
que utilizam a associa9ao de Acs monoclonais com policlo-
nais freqtientemente tern uma melhor performance. 0 metodo
indireto e similar ao direto, porem o segundo Ac nao e mar-
cado e urn terceiro Ac marcado, que e urn Ac antiimunoglo-
bulina e adicionado. Esse teste tem-se tornado popular, pois
diferentes antfgenos podem ser pesquisados com urn mesmo
conjugado. 0 teste indireto amplifica 0 sinal, por isso e mais
sensfvel. Contudo, rea96es inespecificas podem ocorrer.
Esses testes tern sido empregados para detectar a presen-
9a de diversos patogenos: Chlamydia trachomatis, Rota-
virus, citomegalovfrus, L. pneumophila.
Uma outra tecnica que pode ser empregada e a que utili-
za anticorpos especfficos marcados com isotiocianato de fluo-
rescefna. Atualrnente, os laboratories clfnicos substituiram
essa tecnica imunologica por outras como ELISA e aglutina-
9ao, devido principalmente ao alto custo da manuten9ao do
 Anticorpo primario

1. Anticorpos especificos
sao ligados a microplaca

Antigeno
Ex.: suspensao
de fezes

2. 0 material clinico e adicionado

como fonte do anligeno; lavagem.

E
V Anticorpo secundario
E .f. E

3. 0 anticorpo secundeio conjugado

com uma enzima (E) e adicionado.

s s
s s
s s
s
E

4. 0 substrate (S) para e enzima e adicionado.

0 produto da rea9ao (P) provoca uma altera9ao de cor na prepara9ao
A intensidade da cor e proporcional a quantidade de antigeno.

Fig. 14.1 - Metoda de ELISA (Enzyme-linked lmmunosorbent Assay) para a detec9ao de antfgenos.

microsc6pio e dos conjugados, Alem disso, o metodo exige
mao-de-obra altamente qualificada. Porem, OS metodos de
imunofluorescencia direta (IFD) ou indireta (IFI) sao ainda
empregados por alguns laborat6rios no diagn6stico da sui-
lis primaria, legionelose, tracoma, linfogranuloma venereo,
uretrites e cervicites por C. trachomatis, entre out.ras.
"'
DETECt;AO DE ACIDOS 0RGANICOS
base nessa propriedade utilizando cromatografia a gas para
a identifica9ao de Pseudomonas aeruginosa, M. tubercu-
losis, Staphylococcus sp, Streptococcus sp e diversos gene-
ros de bacterias anaer6bias estritas. 0 metodo tern sido uti-
lizado com sucesso no diagn6stico de septicemias (estafilo-
cocos e estreptococos), meningites (M. tuberculosis) e de
artrites septicas. Entretanto, o alto custo do aparelho toma
seu emprego limitado.

Alguns microorganismos durante o processo metab6lico PESQUISA DE DNA

produzem substancias que podem ser detectadas por croma-
tografia a gas. Geralmente, sao acidos graxos especificos, cuja 0 diagn6stico l.Ilicrobio16gico convencional das infec96es
deteq~ao pode caracterizar a bacteria em especies ou gene- bacterianas envolve o isolamento do microorganismo e sua
ros. Durante os anos 70, vanos metodos foram propostos com caracteriza9ao fenotfpica e bioqufmica, como visto ao longo

119
dos capitulos deste livro. Porem, em alguns casos, estas eta-
- . . .
pas consomem tempo, sao caras, e mmtas vezes mvi.aveis,
/ .
como, por exemplo, o diagn6stico de Mycobacterium leprae
e Chlamydia sp. uma vez que esta bacteria nao cresce in
vitro .
Com o advento da biologia molecular, varias tecnicas ge-
neticas de identificac,;ao bacteriana tern surgido ao longo das
ultimas decadas, perrnitindo urn diagnostico mais rapido, pre-
CJSO e seguro.
As tecnicas moleculares de identificaca.o, bacteriana en-
volvem a pesquisa de acidos nucleicos atraves de hibrida9ao
com sondas geneticas, amplificac,;ao de fragmentos de :kidos
nucleicos a partir de um oligonucleotfdeo com seqUencia co-
nhecida ou tipagem molecular.
SONDAS G ENETICAS
Sondas geneticas sao fragmentos de fita simples de aci-
dos nucleicos (DNA ou RNA), com seqlienc1as conhecidas,
que sao marcadas com enzimas, substrates antigenicos, ra-
diois6topos, marcadores de afinidade ou moleculas quimio-
luminescentes. As sondas geneticas reconhecem e se ligam
com uma alta especificidade a uma seqUencia complementar
do material genetico do microorganismo a ser identificado
(Fig. 14.2). Para que isso ocona, as condic,;oes da rea9ao de
hibrida9ao devem ter elevada estringencia, com altas tempe-
raturas e baixas concentra96es de sais, pennitindo, desta for-
ma, que a sonda se ligue a uma seqUencia perfeitamente com-
plementar a ela.
0 uso de moleculas radioativas para a marca9ao de son-
das tern sido substituido ao longo dos ultimos anos por ou-
tros marcadores, visando, desta forma, a uma maior seguran9a
para o 1aborat6rio. Os marcadores de afinidade sao os mais
comumente utilizados, como por exemplo a biotina e a digo-
xigenina, que sao incorporadas ao fragmento genetic0 atra-
ves de rea96es enzimaticas, conhecidas por nick translation
e random-priming. Varios metodos para a marca9ao de son-
-Calor~
DNA nativo (alvo)
Fig. 14.2 - Desnaturat;ao da fita dupla de DNA em fita simples par aquecimento e combina9ao de uma das fitas simples com a sonda
marcada (hibridizat;ao).
120
das gene.ticas ja estao disponfveis comercialmente sob a f -
rna de kits .
As rea~oes de hibrida~ao podem ocmTer sobre run supa.-=.
solido, in situ ou em fase liquida (Fig. ~4.3). Nas rea96e ::
suporte solido, as bacterias sao inoculadas em placa --
meio de cultura. 0 suporte solido, por exemplo, filtros .:.::-
nitrocelulose, e colocado sobre a supetffcie do agar. Esses:: -
tros, contendo as colonias bacterianas, sao submetidos a t:-
tratamento para lisar as bacterias, expondo e desnaturandc
DNA. Entao, sob condi~oes de alta estringencia, o filtro e !::-
cubado com uma so1u~ao contendo sonda genetica para u::.:
fator que se queira pesquisar. Esta tecnica pode ser realiz_-
da diretamente com o acido nucleico do microorganismo e -
tudado. Neste caso, o DNA ou RNA e transferido para _
membrana de nitrocelulose, a partir de gel de agarose. Est.-:
rea96es recebem o nome de Southern-blot e Northern-hi ·
respecti vamente.
A hibrida9aO in situ e uma vari a9aO do metodo d~
hibrida~ ao em fase s6lida. Nesta tecnica, a sonda e incub:.-
da com fragmentos de tecido ou celulas fntegras, fixados e=-
lfuninas microscopicas. A rea9ao de hibrida9ao e realizaC..:
pelo mesmo metodo de fase s6lida. Geralmente, o tecido a ~=
pesquisado e embebido em parafina ou formalina, permitinc:
uma maior fixa~ao da amostra. Este teste e amplamente ut:L.:-
zado em laboratorios clfnicos na detec9ao e tipagem do Pc-
pilomavilus humano (HPV).
Para as rea~5es em fase lfquida, e importante que o frag-
mento de sonda genetica nao se auto-anele. 0 acido nucleJ-
co a ser pesquisado e incubado em solu9ao com a sonda, se-
guindo as mesmas condi96es de estringencia descritas aci-
ma. Uma pequena quantidade de acido nucleico pode ser de-
tectada, embora 6timos resultados sejam obtidos quando se
faz a extra9ao e purifica9ao previa do mesmo.
Ap6s o final da rea9ao de hibrida9ao, quando a sonda se
liga ao acido nucleico alvo, as moleculas marcadoras incor-
poradas a sonda devem ser detectadas. Para isso, utilizam-se
substancias marcadas com afinidade as moleculas da soncb
Adi<;ao de sonda
marcada de DNA
Enzima
Enzima
M
Enzima
DNA desnaturado Sonda de DNA hibridizada
(fiia simples) com o DNA alvo
 /' .....,
r-.. /
' ./
Solu~ao Filtro
=;. 14.3 - Tipos de ensaio de hibridizac;ao utilizados em laborat6rios cl/nicos.
"ara a revela9ao, substrates colotimetricos ou quimiolumi-
- .:entes sao adicionados a rea9ao. A tecnica de sondas
I , I 'I. d
-=::~tlcas e utt 1za a em estudos epidemiol6gicos para se
_ .quisar genes de virulencia bacterianos, como, por exem-
. genes que codificam toxinas, ffmbrias, ilhas de patoge-
- dade, plasmfdios e adesinas. 0 uso de sondas pode ser
'"""'regado, tambem, para detec9ao direta do microorganismo
-<'Ilostra clinica, como o Papilomavirus humano, alem de C.
_!wmatis, G. vaginalis, Streptococcus do grupo A, N.
orrheae, L. pneumophi/a e T. vagina/is, entre outros.
=rn disso, esta tecnica pennite a confirma9ao do diagn6s-
- ~ da infec9ao envolvendo uma vruiedade de microorganis-
. --. como por exemplo: Campylobacter sp, Enterococcus
-. Streptococcus do grupo B, Mycobacterium sp, Listeria
nocyLogenes, entre outros.
- ::.:.c;fi.O DA POLIMERASE EM ( ADElA (PCR)
A rea9ao da polimerase em cadeia (Polimerase Chain
:JCtion - PCR) e urn metodo que pennite a ampli:fica9aO in
·..-ode segmentos de DNA. Esta tecnica foi primeiramente
_ crita em 1985, e, desde entao, tem sido amplamente utili-
..-ia na biologia molecular.
Para que a rea9ao ocorra, e necessaria a utiliza9ao de dois
.:::iadores que se anelarn com as fitas complementru·es do
;_-\. em regioes que flanqueiam o segmento a ser amplifica-
agindo como sftios para a a9ao da enzima DNA polime-
~. que estendera o fragmento alvo (Fig. 14.4). A enzima
~ comumente utilizada e a Taq DNA polimerase, extrafda
. . acteria Thermus aquaticus, embora ja exista no mercado
~--erie de Taq recombinantes, alem de DNA polimerases
"":lldas de outras bacterias termofflicas.
-\ metodologia da rea9ao consiste na amplificayao do
;:.nento do DNA-a1vo, atraves de varia96es de temperatu-
- ~urante vanos ciclos. Cada ciclo e composto por tres tem-
-,~~'"uras diferentes, a saber: temperatura de desnatura9ao,
:.=.:nente 94°C, permitindo que a molecula de DNA se abra;
:;eratura de anelamento, variando para cada par de inicia-
~ utilizados, permitindo que OS iniciadores Se anelem a
-~ncia complementar da molecula de DNA alvo; e, final-
-~. a temperatura de elonga9ao, de 72°C, permitindo que
~:!la DNA polimerase estenda o fragmento. Este ciclo e
in situ
repetido por 25 a 40 vezes, conforme a necessidade de cada
rea~ao; a visualiza~ao do resultado da rea9ao e feita em gel
de agarose.
Ao Iongo dos ultimos anos, uma serie de vru·ia96es des-
ta tecnica foi padronizada, permitindo sua ampla utiliza9ao em
pesquisa e diagn6stico laboratorial, como, por exemplo, na
detec9a0 de genes de virulencia, analise do genoma de mi-
croorganismos isolados em estudos epidemiol6gicos ou sur-
tos e pesquisa de genes de resistencia a antibi6ticos.
Alguns exemplos de va1ia96es da tecnica de PCR estao
listados a seguir:
Multiplex PCR. Neste caso, sao utilizados vanos pares
de iniciadores, especificos para diferentes seqi.iencias-alvo,
numa mesma rea9ao de amplifica9ao. Este procedimento per-
mite que van as seqi.iencias de uma mesrna molecula de DNA
sejam lidas, OU, ainda, que multiplos fatores de virulencia de
urn mesmo pat6geno seja pesquisado. No laborat6rio clinico,
esta metodologia pode ser empregada para pesquisa de
Mycoplasma sp, Chlamydia sp, Neisseria sp e alguns vfrus,
como Herpes simplex tipos I ell.
Nested PCR. Nesta tecnica, duas amplifica96es sao rea-
lizadas: a primeira etapa de amplifica9ao e realizada com urn
par de iniciadores, por 20 a 30 ciclos, e o produto desta rea-
yao e transferido para outro tubo, onde uma segunda ampli-
ficayao sera realizada, tendo como mol de o DNA arnplificado
na primeira. Porem, na segunda amplifica9ao, os iniciadores
utilizados irao anelar-se em uma regiao mais interna do frag-
mento amplificado na primeira rea9ao, perrnitindo, desta for-
ma, uma maior especificidade da rea9ao.
RT-PCR. A tecnica de RT-PCR oferece uma maneira ra-
pida, versatile exlTemamente sensfvel de se analisar a expres-
sao de urn gene-alvo, podendo oferecer tambem informa95~s
semiquantitativas da expressao. Atraves desta tecnica, o
RNAm e utilizado COtpO molde para a sfntese de eDNA, trans-
cri9aO pela enzima transcriptase reversa. 0 proximo passo
envolve a amplifica9ao do eDNA atraves de uma rea9ao de
PCR-padrao. RT-PCR pode ser utilizado tambem para a detec-
9ao e diagn6stico de RNA vfrus.
PCR em tempo real. Este procedimento compreende uma
amplifica9ao convencional de DNA, porem a detec9ao do re-
sultado e feita ao longo dos ciclos de amplifica96es. Para que
isso ocorra, e adicionada na rea9ao brometo de etidio ou al-
121
 \

-.
DNA alvo

A mistura de rea9a0 e
!J.iJJ. IIIII !II !II I IIIII!! ,., "~
P1 • Tag P2
aquecida a 95°C para
desnaturar o DNA e, em
seguida, e resfriada para illidiiliiiilliiill .,.,..
1
o anelamento dos primers J.i.J.JJ, I I II II II I II I II I 11 1 ( (

li!lij. l I~ I I I I I I I I

1~ ciclo
I
llllllllllllllllllll.
ll IT
A mistura e aquecida a 72°C
(extensao) . ,.,
'IIIII 'Ill IIIII) IIIII
j
JJJ./..j, • J.I..J.i.J. •
Desnatura9ao

Anelamento
.I.JJJ.J..

!!!ill QI~ I I I I I II I I
Extensao
"!IIIII Illll!llll z II
Ill III~ITI'IIi ill ill. ,IF;'Iff![:~!::;::) I illl...,.
l (:o'??l[Tflj
I r:?illl-=t=f pl fl l! ll

Ill I!!IIIII!! I111111. '!Ill Iilllllllllillll,

·1'! nnn rllllill!ll
22 ciclo
·1 1 Il I1'1 I I jl !Ill II !Ill
Sucessivas repeti96es do ciclo

Fig. 14.4 - Rea9ao da polimerase em cadeia (PCR).

•
guma outra molecula fluorescente (SYBR Green, por exemplo),
que, a medida que o DNA vai sendo amplificado, vai-se in-
tercalando na dupla fita, resultando num aumento de fluores-
cencia, a qual e detectada por um a luz UV acoplada ao
termociclador. 0 uso desta metodologia permite que o tempo
para o diagn6stico seja menor, alem de diminuir, tambem, os
custos do teste, uma vez que a etapa de visualiza9ao em gel
de agarose e dispensavel. A sua aplica9ao envolve o diag-
n6stico direto da amostra clfnica ou ainda a pesquisa de ge-
nes de virulencia ou resistencia do microorganismo isolado.
METOD 0 S BACT ERI0 L6-=G:..I:. .C
=-0=-S
=---- - - - - - -
I SOLAMENTO
0 processamento inicial da amostra clinica para o exame
bacteriol6gico e urn procedimento que envolve varias consi-
dera96es. Deve-se primeiro avaliar a amostra e a sua origem
anat6mica. Esses dados determinadio qual o melhor tratarnen-
to da amostra antes da inocula9ao, por exemplo: centrifuga-
9ao Qu homegeiniza9ao, conserva<;ao, entre outras. A segun-
da etapa e a sele9ao do meio de cultura a ser empregado par-
cada amostra e, por final, a escolha da temperatura e atmo~­
fera de incuba9ao.
Sempre que possfvel, todas as etapas requeridas para
processamento das amostras devem ser realizadas dentro c~
uma capela de fluxo-laminar com nfvel de seguran9a biol6g:-
ca. A preserva9ao da amostra quanto a manuten9ao da um.-
dade e do pH e imprescindfvel para se manter a viabilidac~
dos microorganismos. varios meios de trans porte estao di~ ­
ponfveis para o uso. A escolha dependera do tipo da amo.:-
tra clfnica e do provavel agente microbiano presente r:_
amostra.
A temperatura e atmosfera (atm) de incuba<;ao sao do~
fatores importantes a serem considerados para que se tent._
sucesso no iso]amento e identifica9ao do microorganism..
Geralmente a temperatura de incuba9ao utilizada para a maior:_
dos microorganismos patogenicos ao homem gira em tore-
de 35 a 37°C. Quanto a atm, algumas bacterias exigem 5 (L
10% de C02 no ar, outras sao microaer6filas ou anaer6bi.::...
est1itas. Para a escolha da atmosfera a ser empregada e, po:--
tanto, fundamental o conhecimento dos m.icroorganismos qu:-

122
 -ovavelmente poderao estar numa dada amostra clfujca. Al-
=::ns microorganismos sao bastante sensiveis a variac;oes de
~~peratura e atm, por exemplo, N. gonorrhoeae. Algumas
-~cterias podem ser enriquecidas a 4°C, L. monocitogenes e
t rsinia enterocolitica. A temperatura pode tambem ser urn
-a:or seletivo; por exemplo, para o isolamento de
Campylobacter jejuni das fezes, utiliza-se 42°C como tempe-
- ~mra de incubac;ao, inibindo assim outras especies de
C~ ..zpylobacter que nao sao termofilicas. Para a obtenc;ao de
~ de microaerofilia (menos que 6% de 0 2 ) ou anaerobiose,
;;.rios procedimentos podem ser utilizados. No laborat6rio
- -!lico, 0 mais pnl.tico e 0 uso de jarras de anaerobiose, utili-
._"ldo-se envelopes que possuem geradores de CO.,- e H.,- na,
... :1centrac;ao necessaria para uma ou outra atm (Fig. 14.5). E
~.portante salientar que o uso de jarra de vela fornece uma
:::::entrac;ao de 3% C02 , apenas.
Somente a partir de 1960 e que avanc;os na identificac;ao
: ::.:: babilidade de interpretar os resultados se fizeram sentir.
. :. o de tubos e placas com meios de cultura foram a base
__ .dentificac;ao, onde caracteristicas morfol6gicas e bioquf-
- .:as eram estudadas, a saber: morfologia macrosc6pica e
microsc6pica das coloruas, provas bioqufrllicas para se iden-
ti:ficar o metabolismo, testes de aglutinac;ao para pesquisa de
- ;' e perfil de susceptibilidade aos antirllicrobianos. Esses
-e~odos dependem principalmente de reac;oes enzimaticas
_-~ permitem trocas de pH ou produc;ao de compostos co-
loridos ou fluorescentes quando da utilizac;ao de substrates
· -ecificos. Esses metodos ficaram conhecidos como con-
: . .:ionais e ate hoje sao considerados de referencia, pelo
_ e confirma a identidade das amostras bacterianas iso-
~-.
8 metodos de isolamento das bacterias envolvidas em
-=.:c;oes praticamente nao sofreram alterac;oes. Meios de
_ .~ra seletivos e enriquecidos utilizados na rotina labora-
torial ainda sao OS preconizados naquela epoca, COmO por
_ · .!.5 - Jarra de anaerobiose utilizada para o cultivo de bac-
terias a ,.,aer6bias.
exemplo: agar sangue, agar chocolate. agar ~1acConkey. agar
SS, agar EMB, caldo tioglicolato e outros. :\Iai recentemen-
te, foram introduzidos meios de cultura cromogenico . Estes
meios permitem a identificac;ao presuntiva do microorgani -
mo de acordo com a colorac;ao que este apre enta ap6 o eu
crescimento no meio serneado. Estes meios sao compostos
por substrates enzirml.ticos sinteticos (reagentes cromoge-
nicos) que se ligam aos ac;ucares utilizados pela bacteria du-
rante seu crescimento. Quando a bacteria utiliza urn ou mais
carboidratos, os reagentes cromogenicos sao liberados e se
precipitam no meio de cultura, permitindo a colorac;ao diferen-
ciada. Sao utilizados amplamente em anilises cHnicas, de ali-
mentes e ambiental. Permitern a diferenciac;ao entre as espe-
cies de Candida sp, especies de Listeria sp, alem da diferen-
ciac;ao entre colonias de E. coli e coliformes. Permitem, tam-
bern, a identificac;ao de coloruas de bacterias Gram-positivas.
como por exemplo Staphylococcus aureus e Enterococcus
spp, e de bacterias Gram-negativas patogerucas, como Sal-
monella Typbi e E. coli 0157:H7 .
loENTIFICA<;Ao B 1ooufMICA
As metodologias empregadas na identificac;ao de amos-
tras bacterianas isoladas de sitios de infecc;ao tiveram modi-
ficac;oes importantes nos ultimos 40 anos, porem os funda-
mentos continuaram os mesmos. As provas bioquimicas es-
tao fundamentadas, principalmente: a) na pesquisa de enzi-
mas estruturais, irnportantes no metabolismos do microorga-
nismo (fenilalanina desarllinase, catalase, descarboxilases, ci-
tocrorno C oxidase); b) na pesquisa de produtos metab6licos
e catab6licos (acetoina, indol, acidos orgarucos); c) na sen-
sibilidade a diferentes compostos (bacitracina, optoquina,
novobiocina) (Apendice). Hoje, metodos automatizados com
miniaturizac;ao das provas bioquimicas e diminuic;ao no tem-
po de incubac;ao sao bastante empregados, principalmente
em laboratories de grande porte. Nesses sistemas, a selec;ao
do conjunto de substrates e feita cuidadosamente a fim de
perrnitir que as provas positivas e negativas produzarn resul-
tados que possam levar a identificac;ao do pat6geno. Na
maioria dos sistemas automatizados, diferentes conjuntos
sao oferecidos para se identificar diferentes microorganis-
mos. Normalmente, sao agrupados por caracterfsticas seme-
lhantes, a saber: membros da famflia Enterobacteriaceae, co-
cos Gram-positivos, bacilos Gram-negatives nao fermentado-
res, bacterias anaer6bias estritas e leveduras. Testes adicio-
nais para a identificac;ao microbiana podem ser adicionados.
Os metodos automatizados, nipidos ou nao, devem ser
escolhidos pela acuracia que apresenta. Normalmente, os mi-
croorganisrnos devem ser identificados com uma acuidade de
95% em relac;ao ao metodo convencional. Eles fomecem o ill-
dice de probabilidade de acerto na identificac;ao de urn dado
microorganismo. Contudo, OS microbiologistas nao devem
tornar-se dependentes destes fndices, principalmente quan-
do o resultado nao e 16gico. Bacterias podem nao reagir como
o esperado em urn sistema comercial, ou ainda, por problemas
tecnicos, ser aplicado uma mistura de bacterias. Os metodos
automatizados, freqiientemente, nao perrnitem conferir a qua-
lidade do in6culo, outra deficiencia esta no tamanho que
t
deve ser aplicado. Erros na identifica~ao podem ocorrer e o
microbiologista deve estar sempre atento aos resultados for-
necidos. Quando seu julgamento suger.ir uma taxonomia di-
ferente daquela fornecida pelo aparelho, deve-se utilizar me-
todos convencionais para a identificas:ao daquela arnostra.
Alem ctisso, alguns sistemas nao sao capazes de identificar
com maior acuidade microorganismos mais fastidiosos; para
esses, os metodos convencionais sao os mais recomenda-
dos. Como se pode observar, a microbiologia ainda esta Ion-
ge da automac;ao que encontrarnos em outros setores do la-
borat6rio clinico.
ME:Tooos MOLECULARES DE T !PAGEM
Outros metodos moleculares tern sido arnplarnente utiliza-
dos nos dias atuais, porem nao como objetivo direto de diag-
n6stico, mas de caracterizac;ao bacteriana, permitindo a ana-
lise de diferencas e similaridades entre arnostras bacterianas
"
envolvidas numa mesma patologia, ou, ainda, para se verifi-
car a origem de cepas bacterianas envolvidas em surtos ou
epidemias. Com os dados obtidos, pode-se construir dendo-
gramas que mostram a similaridade existente entre amostras
filogeneticamente pr6ximas.
Analise do perfil plasmidial. Alem do DNA cromossomal,
algumas bacterias possuem urn ou mais fragmentos circula-
res de DNA chamados plasrnidios. Estes plasmfdios, muitas
vezes, contem informac;oes importantes para a patogenicidade
bacteriana, como, por exemplo, genes que codificam fatores
de virulencia ou genes responsaveis pela resistencia a anti-
bi6ticos. A extrac;ao dos plasmidios de uma amostra bacteria-
na e realizada com soluc;oes que rompem a parede bacteria-
na e degradarn as protefnas, permitindo que as moleculas de
DNA circulares sejam recuperadas em soluc;oes. A analise e,
entao, realizada em gel de agarose, permitindo que diferentes
amostras sejam comparadas quanto ao seu perfil plasmidial,
quanto a presenc;a de plasrnidios envolvidos na patogenici-
dade bacteriana, ou simplesmente para se investigar a distri-
buic;ao das cepas em estudos epidemiol6gicos.
Polimorfismo de tamanhos dos fragmentos de restri~o
(RFLP). 0 DNA cromossomal e o plasmidial podem ser dige-
ridos com endonucleases de restric;ao, enzimas que cortaro o
DNA em posic;oes constantes dentro de urn sftio especifico,
geralmente de quatro a seis bases nucleotfdicas. Este corte
e altamente especffico, permitindo que OS fragmentOS de
DNA resultantes sejam obtidos com reprodutibilidade, quan-
do usada a mesma enzima. A variac;ao dos fragmentos gera-
dos por uma enzima de restric;ao especifica e denominada
polimorfismo de tamanhos dos fragmentos de restric;ao
(Restriction Fragment Length Polymophism- RFPL). A vi-
sualizac;ao do perfil de restric;ao e observada em gel de
agarose. Esta metodologia permite, ainda, a realizac;ao da
tipagem molecular de fatores de virulencia entre uma amos-
tragem grande de bacterias.
PCR-RFLP. A tecnica de RFLP descrita acima tambem
pode ser realizada utilizando-se o fragmento de DNA ampli-
ficado ap6s reas;ao de polimerase em cadeia (PCR), possibi-
litando, desta forma, que 0 perfil de restric;ao de urn unico
gene com sequencia conhecida possa ser analisado e com-
124
parado com o perfil de outras cepas ou sorogrupos bacteria-
nos. Esta metodologia permite a analise de di versos genes
bacterianos, por exemplo, genes de virulencia, da flagelina,
da pilina, de toxinas, operons ribossomicos, entre outros.
RAPD-PCR. Esta , tecnica e tambem conhecida por ampli-
ficac;ao randomica de DNA polim6rfico (Random ampli-
fication of Polimorphic DNA - RAPD-PCR), e sua metodo-
logia consiste na amplificas;ao de DNA utilizando urn par de
iniciadores com baixa relac;ao de complementruidade ao DNA
alvo, gerando, assim, anelamentos imperfeitos ao Iongo da
molecula de DNA. A reac;ao ocone em condic;oes de baixa
estringencia e e possfvel se obter mais de 50 fragmentos am-
plificados do DNA. Esta tecnica de tipagem molecular permite
a analise do genoma de microorganismos, possibilitando sua
comparac;ao entre isolados de amostras clinicas.
Ribotipagem. Os RNA ribossomicos encontram-se asso-
ciados ao Iongo de todo o DNA bacteriano. Desta forma, e
possfvel se obter padr6es de bandeamento quando o cromos-
somo e chvado com enzimas de restric;ao. A detecc;ao deste
polimorfismo e feita com a hibridac;ao dos fragmentos obtidos
com urn~ sonda de RNAr. Esta tecnica e conhecida por
ribotipagem, e pode ser considerada uma variac;ao da tecni-
ca de RFLP, utilizando, neste caso, sondas especificas para
RNAr. Ha algumas vantagens em se usar este metodo, quan-
do comparado com a tipagem de DNA, como por exemplo: os
genes de RNAr aparecem em varias c6pias diferentes em sf-
tios diferentes no genoma com diferentes regi6es de
flanqueamento, ha uma grande variabilidade entre os genes
do RNAr 16S e 23S, alem da variabilidade das regioes entre
os genes 16S e 23S. A ribotipagem permite que padroes de
bandeamento resultantes possam ser comparados com espe-
cies conhecidas de microorganismos para determinar sua re-
lac;ao genetica e evolucionru:ia.
Eletroforese de campo pulsado (PFGE). Fragmentos de
DNA maiores de 40kb nao sao eficientemente resolvidoR em
geis de agarose, submetidos a urn unico campo eletrico. Des-
ta forma, o metodo de eletroforese em campo pulsado (Pulsed
Field Gel Eletrophoresis - PFGE) e utilizado quando se pre-
tende analisar fragmentos de DNA cromossomais digeridos,
com alto peso molecular. Nesta tecnica, as moleculas de DNA
sao submetidas a campos eletricos aplicados em duas dire-
c;oes alternadas, permitindo que as moleculas sejam reorien-
tadas antes de oconer a rnigrac;ao. Porem, para que o meto-
do seja reprodutfvel, e necessano que a molecula de DNA
esteja intacta antes de ser clivada pelas enzimas de restri-
c;ao. Entao, a extrac;ao do DNA e feita ap6s serem imobili-
zadas pela fixac;ao da bacteria numa matriz de agarose antes
de ser rompida. A escolha das enzimas de restric;ao e uma
etapa importante, pois devem originar poucos fragmentos de
alto peso molecular, permitindo que todo o DNA cromosso-
mal da bacteria possa ser analisado. Esta metodologia e uti-
lizada para tipagem de varias bacterias Gram-positivas e
Gram-negativas, como S. aureus, P aeruginosa, L. Jnonoci-
togenes, N. meningitides, enterobacterias, M ycobacterium
sp, entre outros.
Eletroforese de isoenzimas (MLEE). A tecni ca de
eletroforese de enzima multilocos (Multilocus Enzyme
Eletrophoresis- MLEE) e uma metodologia-padrao para a
.:malise genetica em popula<;6es eucari6ticas, porem, nos ul-
::mos anos, ela vern sendo utilizada para estimar a diversida-
1e genetica e a estrutura em popula<;6es naturais de diversas
~-pecies bacterianas. MLEE estabeleceu base genetica para
.:. analise de vruia<;oes em sorotipos e em outras caracterfsti-
.:as fenotfpicas, alem de fornecer muitos dados pru·a a siste-
"":1atica e para sistemas de marcadores epidemiol6gicos de
:.oe1was infecciosas. 0 prindpio da tecnica se baseia na de-
:ec<;ao de eletromorfos (varia<;ao da mobilidade) de uma en-
:ima que pode ser igualada com alelos dos genes estruturais
.:orrespondentes. 0 perfil de eletromorfos pode ser equipa-
rado aos gen6tipos de multilocos cromossomais. MLEE mede
.:. varia<;ao alelica de 20 a 40 genes de enzimas estruturais se-
. ~cionados randomicamente do genoma cromossomal. Varia-
~5es na mobilidade de uma enzima constitutiva para diferen-
=~- cepas de uma especie podem ser atribufdas a isoenzimas
""':l a aloenzimas. Essa vru·ia<;ao e determinada pela detec<;ao
das mudan<;as causadas por substitui<;oes de urn ou mais
arninoacidos, que afetam a carga eletrostatica da configura-
<;ao de polipeptfdios, originando diferentes perfis de migra-
<;ao das enzimas numa dada condi<;ao de eletroforese.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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ASM Press, Washington DC, 1992.
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al of Clinical Microbiology, 7'h ed. ASM Press, Washington
DC, 1999.
4. Persing DH, Smith TF, Tenover FC, White TJ. Diagnostic
Molecular Microbiology, Principles and Applications. ASM
Press, Washington DC, 1993.

125

:;...'a em biologia faz sentido, a nao ser a luz da evolu-
~ao =-... e princfpio, formulado por Theodosius Dobzhansky,
adquire contornos marcantes quando estudamos aspectos
que =:J'. olvem as rela<;5es entre os microorganismos e as res-
postas imunol6gicas. As doen<;as infecciosas sao, provavel-
mente. a principal origem de pressao seletiva sobre a evolu-
c;io do istema imune com suas redes de celulas e moleculas
que ':teragem no desenvolvimento de respostas aos agen-
tes -= ~ranhos. 0 sistema imune, por sua vez, tambem exerce
:pressao sele tiva sobre as caracteristicas de vir ul e nci a,
infec:::' idade e toxicidade dos microorganismos. A resposta
imune resulta da co-evolu<;ao, durante longos anos, tanto de
vertebrados como de microorganismos, e inclui o estabeleci-
mento de relas;oes comensais e simbi6ticas constantes. As
caracterfsticas constitutivas, os mecanismos operacionais, o
complexo de efeitos pleiotr6picos do sistema imune serao afe-
tados, em especial, pelas experiencias previas dos indivfduos
com :nolecu1as presentes em microorganismos, ou com mo-
Iecrilas administradas atraves de vacina<;5es, constituindo
nma :-cde funcional como apresentado na Fig. 15.1.
::a 150 anos, com os cie ntistas experimentais Loui s
Pasteur. Robert Koch e Paul Ehrlich, a di ssemina<;ao dos co-
nhecimentos produzidos sobre as re1a<;5es entre as moles-
tias ~ o agentes infecciosos protagonizaria uma das mais no-
taveis revolu<;5es na biologia, modificando definitivamente a
'
vida do homem _e o curso da hist6ria da humanidade. A epo-
.ca, --:.avia uma questao central: por que uma pessoa ou urn
animal que tenha sido vacinado, que recebeu urn microorga-
nismo atenuado, resiste a inocula<;ao desse mesmo micr6bio
em ~Ja forma virulenta? Esse enigma persistiu ate a chega-
da =m 1888, no Laborat6rio de Pasteur em Paris, do zo6logo
'
e m.icrobiologista russo Elie Metchnikoff que descobrira que
nas -=strelas-do-mar, quando ocorria urn ferimento, havia ce-
•
lmunidade
Osva/do Augusto Sant'Anna
'
lulas que migravam para o local afetado. Decidiu experimen-
tar: implantou espi nhos nos equinodermos, constatando que
ficavam rapidamente revestidos por celulas. Estudando a ori-
gem dos 6rgaos digesti vos de larvas das estrelas, observou
que essas mesmas celulas, nao relacionadas diretamente a
digestao, cercavam, engolfavam e fragmentavam partfculas
de corante. Chamou-as de fag6citos - do grego celulas que
engolem. Metchnikoff ao analisar o sangue, o ba<;o e o figa-
do de coelhos mortos pelo bacilo do carbunculo, observou
a presen<;a das bacterias cercadas e engolfadas pelos fag6-
citos. Demonstrou, entao, que em coelhos que sobreviviam,
quando desafiados com bacilos virulentos ap6s serem vaci-
nados, ocorria a fagocitose e a destruis;ao das bacterias. Es-
tes experimentos demonstraram que os fag6citos sao as pri-
meiras celulas de defesa contra infecs;oes agudas, participan-
do do complexo processo da inflama<;ao.
Em 1889, o bacteriologista Hans Buchner demonstrou a
atividade bactericida do soro. As revistas cientificas da epoca
publicariam varios artigos sobre a capacidade de morte de
bacterias pelos soros de animais imunizados. Richard Pfeiffer
publicou observas;oes de que a inocula<;ao do Vibrio
cholerae na cavidade peritoneal de cobaias previamente imu-
nizadas era seguida pela rapida destrui<;ao das bacterias de-
vido a lise desses pat¢genos; ale m disso, esse fenomeno
podia ser transmitido passivamente au·aves da transferencia
do soro de uma cobaia imunizada, para a cavidade peritoneal
de uma cobaia normal. E era exatamente no peritonio que
Metchinikoff descobrira uma popula<;ao significativa de gran-
des fag6citos: os macr6fagos. Metchinikoff provou, tambem,
que bacterias virulentas podem escapar da destrui<;ao, se no
animal as funs;oes dos fag6citos forem inibidas. Esse ardoro-
so partidario dos fag6citos polemizou com Emil von Behring
que ·a creditava que a prote<;ao contra as infecs;oes provinha
 •

Sistema imunologico

Rede funcional

Reconhecimento e memoria: adaptaqoes ao mundo exterior

Caracteristicas
Ativa9ao [regula9ao - supressao]

Moleculas que percebem e transmitem sinais,

presentes em ou secretadas por fag6citos mononucleares,
polimorfonucleares ou cerca de 1012 linfocitos

Diversidade
Especificidade

Complexidade

Constitutiva - Genes
+
Ambientes pre e pos-nascimento

Fen6tipos

Expansao de memoria de linf6citos T e B

Esquema desenvolvido e modificado a partir de texto de NIELS JERNE (Nobel em 1984)

Fig. 15.1 - Aspectos conceituais sabre a rede imunol6gica e a gera9ao da diversidade das respostas.

do soro. Na realidade, os dois estavam corretos e como tem-
po ficou provado que a defesa contra infecc;6es depende
tantO das celulas da linhagem branca do sangue, OS leucoci-
tos, como de componentes do soro que ajudam essas celu-
las em suas atividades. Ehrlich demonstrou experimentalmen-
te que, quando coelhos eram injetados previamente com
quantidades crescentes de toxina, ficavam resistentes a inocu-
lac;oes de concentrac;oes cinco mil vezes maiores que a dose
normalmente fatal. Ehrlich propos que a toxina se ligaria are-
ceptores na superffcie dos leucocitos induzindo a sfntese de
mais receptores que seriam entao secretados no soro. Com
esta hipotese, previu a participac;ao conjunta de leucocitos na
produc;ao de anticorpos e a existencia de determinantes nas
toxinas e nos microbios, os antfgenos. A denominac;ao antfge-
no vem de antibody generation (gerac;ao de anticorpo).
Os anticorpos sao produzidos quando substancias pro-
teicas ou g.licfdicas estranhas ao hospedeiro sao administra-
das. Substancias com estas caracteristicas sao denominadas
de imunogeno. A produc;ao de anticorpos mesmo sendo pe-
quena e indicativa de que o antfgeno foi suficiente para sen-
sibilizar o indivfduo. Por ocasiao de urn segundo contato com
esse mesmo antigeno, os niveis de anticorpos aumentam ni-
pida e significativamente. Pmianto, ao encontrar uma segun-
da vez os mesmos determinantes presentes na molecula de
imunogeno, o indivfduo estara preparado para uma resposm
mais rapida, elevada e eficaz, seja na imunidade protetora ot.
na prejudicial ao organismo, como nos processos alergico
ou anafilaticos. Esses eventos demonstram que ha uma me-
moria imunologica. A Fig. 15.2 apresenta OS ptincipais prota-
gonistas das imunidades inata e aclquirida.
Tanto a resposta imune como a memoria sao, em geral
restritas aos agentes que as iniciam e, em condic;oes normai .
as reac;oes contra componentes proprios nao ocorrem. 0 si -
tema imune discrimina entre o proprio e o nao-proprio. 0 re-

128
 Jmunidade inata
I lmunidade adquirida
I Memoria
I
Antigeno . . .
IL-6
IL-1 I
Q
~
====>
Cl

IL-2
808-CTL ~>

TN F-a. I INF')'
Memoria
Fagocitos
mononucleares
macrofago
I
QC!===>8D4T
H0
~ ....
• IL-2
( > Receptores
celulas T

S-M <!> I ~
e:~~_,...---....-r-
IL-2
INF')' ~~
~ INF')' f
Celulas ~~ 1y
Natual killer ~

Polimorfonucleares
.Jee
I
8 Memoria
1 >
... :ell~ IL-4, IL-5
IL-6, IL-10
IL-13
~
• ·a~~
(b~ ~ y
~
'r-
)--

====>
c::c
't- ..\ 't-
r 7~ -<
Sistema lgM lgG 'r--
complemento IgA lgE
Anticorpos

=: 15.2 - Celu/as e molecu/as que participam das imunidades inata e adquirida. Os segmentos que contam com a participa9ao dos
·:c ~os T CD4+, T COB+ e B envo/vem memoria.

-~ecimento do proprio faz-se durante o periodo pre-na-
A quebrada tolerancia ao proprio conduz a auto-imuni-
-~. Alguns microorganismos, especialmente paras itas,
_~nvolveram ao longo de sua historia natural mecanis-
~ de escape do sistema imune, expressando moleculas
:: mimetizam constituintes do proprio. 0 exemplo classi-
e dado pelo Trypanosoma cruzi que expressa epitopos
~uns ao do miocardia. Porem, durante alguns processes
·::-cciosos, epitopos presentes no patogeno que sejam se-
-=:bantes a determinantes proprios podedio tambem de-
--..:adear processo s auto -imunes . Em outras palavras,
_e haver uma falha no reconhecimento especffico, o que
:::.a leitura comum de moleculas microbianas e pr6prias .
..... portanto, alteras:oes nos processos de reconhecimento
_ ~'1tigenos-alvo. Quanto mais ve1ho o organismo, maio-
- as chances de falhas no reconhecimento e de ocorren-
- de processes auto-imunes. Ha tambem urn componente
_:-editario no desenvolvimento de certas doens:as . Essas
~ :.9oes familiares indicam a participas:ao de fatores gene-
-~~ alem dos componentes ambientais, como a participa-
- _ de microorganismos infectivos no desenvolvimento de
-~:: determinada sfndrome. Os processos auto-imunes po-
.=:::: ser orgao-especfficos, como no caso da tiroidite de
~himoto, da anemia perniciosa, da diabete juvenil, ou nao-
•
orgao-especfficos, como por exemplo a artrite reumatoide e
o lupus e1itematoso sistemico.
0 reconhecimento especifico e a memoria caracterizam a
imunidade adquirida ou adaptativa nos vertebrados superio-
res. Essa e dependente dos linf6citos e de uma ampla diver-
sidade de moleculas, algumas refeti.das genericamente como
pertencentes a superfamilia das imunoglobulinas, como as
moleculas de Classe I e IT codificadas pelo Complexo Princi-
pal de Histocompatibilidade, denominado MHC, que serao
apresentadas adiante.
IMUNIDADE INATA
Os eventos que nao se correlacionam a especificidade
comp6em a imunidade inata- filogeneticamente muito an-
tiga - , representada pelos fagocitos e pelo complexo de pro-
teinas plasmaticas com atividade enzimatica capazes de indu-
zir lise de bacterias e de outras celulas, complexo esse deno-
rninado sistema complemento. Os estudos de Pfeiffer mostra-
ram a lise do Vibrio cholerae em cobaias previamente imuni-
zadas e os de Jules Bordet demonstraram ser possfvel repro-
duzir essa lise incubando os vibrioes com soro imune fresco,
mas nao como soro aquecido a 56°C por 30 minutos. Essas
observas:oes representaram as primeiras evidencias de urn
fator serico nao especffico - portanto distinto dos anticor-
pos - chamado complemento [C], que, no decorrer das de-
cadas, evidenciou-se ser composto por uma serie de mais de
20 prote.lnas. Esses componentes estao presentes em forma
soh1vel no soro, ou encontram-se ligados as superficies de
celulas como plaquetas, celulas do endotelio ou epitelio, mo-
n6citos, linf6citos B, neutr6filos e celulas dendriticas. Alem
de evocar a lise celular, os componentes do sistema comple-
mento participam dos processos de fagocitose e de ativac;ao
de linf6citos B, alem de mediar adesao de neutr6filos e eosi-
n6filos ao endotelio. Portanto, pelas suas func;oes biol6gicas
e distribuic;ao em todo o organismo, o sistema complemento
e extremamente importante participando diretamente no seg-
mento da imunidade antiinfecciosa inata. Dentre os compo-
nentes ha OS fatores quimiqtatiCOS que atraem celulas infla-
mat6rias e, dentre esses, o principal e o componente C5a.
Alem desse fragmento, as prote.lnas C3a e C4a agem na des-
granulac;ao de mast6citos e bas6filos, que sao celulas ricas
em histarnina, heparina e serotonina, substancias farmacolo-
gicamente ativas que medeiam as reac;oes anafilaticas.
A resposta inata nao depende do cantata previa com o
agente infeccioso e, a cada novo cantata, por nao haver me-
moria dos fag6citos, as reac;oes se processam na mesma ve-
locidade e amplitude do primeiro encontro com o pat6geno.
Ha barreiras naturais: a pele e o exemplo mais evidente. Pode
evitar infecc;oes por impedimenta fisico de acesso de muitos
microorganismos ao corpo. A irnportancia da pele como bar-
reira inata pode ser aquilatada em indivfduos queimados,
quando os processos infecciosos podem ser dramaticos. Nas
mucosas que revestem os tratos respirat6rio, digestivo e uri-
mitio, o muco produzido juntamente com a ac;ao de movimen-
tos ciliares age impedindo a adesao de microorganismos as
celulas epiteliais, e sao barreiras a entrada de pat6genos, se-
jam vfrus, sejam fungos ou bacterias. Saliva, urina, lagrimas
e outros fluidos secretados possuem substancias bacterici-
das como lisozimas e lactoperoxidase.
IMUNIOAOE AOQUIRIOA
Acredita-se que os mecanismos de ativac;ao da resposta
imune adquirida dependa de urn reconhecimento nao esped-
fico executado pela imunidade inata. Sob esse aspecto, os
receptores Toll [TLRs] (Toll-like receptors) representam uma
importante famflia de proteinas transmembranas, capazes de
reconhecer padroes rnolecu1ar·es presentes numa variedade de
microorganismos, sejarn bacterias, sejarn fungos ou protozoa-
rios, iniciando a ativac;ao da familia de fatores de transcric;ao
NF-KB e de outras protefnas como a MyD88 e a TAK-1 que
possuem ac;ao co-estimulat6ria sabre as celulas apresentado-
ras de antfgeno [APC]. Todas essas moleculas sao conserva-
das evolutivarnente e, portanto, tern alto valor adaptativo. As
moleculas TLRs participam no reconhecimento, sao expres-
sas na interlace com o ambiente local da infecc;ao, e, alem da
ativac;ao e induc;ao da expressao de moleculas co-estimu-
lat6rias, agem sabre a sfntese e ativac;ao de citocinas (que
descreveremos adiante) como IL-l, IL-6, IL-12 e TNF, intervin-
do no segmento espedfico da imunidade adaptativa de de-
fesa contra infecc;oes.
130
Num contexto abrangente, a defesa natural do hospedei-
ro contra infecc;oes ou toxinas, assim como a induc;ao de pro-
tec;ao atraves de vacinas, depende de mecanismos definidos
como nao especfficos e espedficos. Diante de uma toxina, a
urn pat6geno, os indivfduos reagern diferentemente, apresen-
tando graus distintos de resistencia ou susceptibilidade ao
agente infeccioso.
A caracterfstica de resistencia dependera da capacidade
de os indivfduos responderem ao estfmulo inicial atraves da
ativac;ao de celulas fagodticas como os macr6fagos e os po-
limorfonucleares; dependera, tambem, da capacidade em ati -
var o sistema complemento, alem de produzir citocinas e fa-
tares de crescimento, que serao secretados e estimularao a
resposta adaptativa. Esse segmento e representado pelos lin-
f6citos e seus receptores nas membranas ou moleculas se-
cretadas, como os anticorpos. AJguns antigenos naturais sao
estimuladores ou mit6genos potentes de linf6citos, induzin-
do sua ativac;ao direta. 0 exemplo classico desses superan-
tfgenos e representado pela enterotoxina de Staphylococcus
aureus, capaz de levar a liberac;ao de altas concentrac;oes de
citocinas (proteinas que serao descritas mais adiante), e pro-
duzir efeitos severos como choque e morte.
Os trabalhos fundamentais de Metchnikoff, Ehrlich e
Bordet constituem a origem da Imunologia. Esses cientistas
foram os primeiros protagonistas de discussao sabre as ques-
t6es envolvendo caracterfsticas como especificidade, afinida-
de, a genese dos anticorpos e suas diversidades estruturais
e funcionais. No deconer do seculo XX, os fenomenos e me-
canis mas da imunidade nortearam o desenvolvimento dos
conhecimentos que resultaram no esclarecimento dos varios
aspectos celulares e moleculares que caracterizam as relac;oes
intrinsecas do sistema imune e dessas com os agentes infec-
ciosos e processos tumorais.
RESPOSTA MEOIAOA POR CELULAS
Em fins dos anos 50 e inicio dos anos 60, surgiram eviden-
cias de que os linf6citos estavam envolvidos em diferentes
tipos de reac;oes imunes. Demonstrou-se, por exemplo, que
havia a rejeic;ao dos tecidos do hospedeiro pelos linf6citos
presente no enxerto, a denominada reac;ao do enxerto contra
o hospedeiro. Mais tarde, seria determinado que esses eram
linf6citos T citot6xicos, descritos como TCD8+ ou CTL. Ain-
da nesta epoca, experimentos demonstrariam 0 papel dos lin-
f6citos na imunidade mediada por celulas: a drenagem cronica
do conduto toracico em ratos levava a diminuic;ao da resposta
de anticorpos e abolic;ao das reac;oes contra enxertos. Assim.
OS linf6citos sao responsaveis por dais tipos de imunidade:
-7 a humoral, rnediada por anticorpos- linf6citos B; -7 a
mediada diretamente por celulas -linf6citos T - denomi-
nados T auxiliares (helper) T w Essas populac;oes de linf6ci-
tos cooperam para que haja a produc;ao efetiva de anticorpos.
Hoje sabe-se que o sistema imunol6gico e uma rede fun-
cional de moleculas capazes de reconhecer e transmitir sinais.
Essas moleculas sao receptores presentes nas membranas
celulares ou sao secretadas pelas celulas imunocompetentes
como os polimorfonucleares e mon6citos/macr6fagos que
respondem pela imunidade natural, atraves da resposta infla-
 mat6ria; e os linf6citos TCD4+ (subpopulas:oes T H 1 e T H2),
TCD8+ e B, responsaveis pela imunidade adaptativa, pelo re-
conhecimento especffico dos antigenos e que possuem me-
mona.
' 0
As diversas popula<;oes interagem e cooperam em pro-
cessos de ativas:ao, regulas:ao e supressao que incluem mo-
leculas de natureza proteica denominadas citocinas. A des-
coberta das citocinas deu-se quando do estudo de doen<;as
infecciosas: a inje<_;ao de endotoxina de bacteria Gram-nega-
tiva em animais resultava no aparecimento no sangue de uma
proteina termolabil; era capaz de induzir febre e foi denomi-
nada pirogenio end6geno. Descobriu-se depois que se tratava
de urn fator produzido por macr6fagos ativados, e que esti-
mulava o crescimento de linf6citos. Assim, foi descrita a pri-
meira interleucina (entre leuc6citos), a ll..,-1. Outro estudo pio-
neiro que contribuiu para o conhecimento das citocinas foi
a descoberta da chamada inteJferencia viral, atraves da qual
a infec<_;ao por urn virus bloqueia a infec<_;ao por urn outro vf-
rus competitivo. Demonstrou-se, ainda, que virus mortos ini-
biam a infec<_;ao de membranas corioalant6ides por virus vi-
vos. 0 fator soluvel, denominado interferon, era produzido
por celulas do hospedeiro e preveniam a infec<_;ao de outras
celulas. Atualmente, tres tipos de interferon - INF-y, INF-B
e INF-a - constituem essa famflia de protefnas. A maio1ia
das citocinas e constitufda por uma estrutura basica denomi-
nada feixe quadruplo helicoidal. Ja a estrutura basica dos re-
ceptores das citocinas nas celulas imunocompetentes apre-
senta grande variabilidade e complexidade, porem sempre ex-
pressam pelo menos uma cadeia transmembrana. A rede de
citocinas e funcional e responsavel por vanas fun<;oes como:
estimula<_;oes das prolifera<_;oes de linf6citos T e de linf6citos
B, ou inibi<;ao da ativas:ao dos mon6citos. As APC, como os
macr6fagos, as celulas dendrfticas distribufdas nos mais va-
riados tecidos [na pele haas celulas de Langerhans] sao fon-
te de uma serie de citocinas como IL-l (Interleucina 1), TNF
(fator de necrose tumoral), IL-12 e de fatores de crescimento
Tabela 15.1
Principais Citocinas e Algumas de suas Atividades
Citocinas
IL-1, IL-6, TNF
INF-a, INF-~, INF-y
IL-8 IL-5
'
CSF de macr6fagos e granul6citos, IL-11, IL-3
IIL-2, IL-4, IL-5, IL-7, IL-9, IL-10, IL-12, IL-13, TGF-~
IL-4 [TH2], IL-5 [TH2], IL-2 [TH1],
IL-4 (TH2], IL·6 [TH2], IL-2 [TH 1], INF-y
IL-5 [TH2], TGF- ~
r
como GM-CSF (fator estimulador de colonias de g1 a::,_..... ,__
e macr6fagos) . Ha, tambem, os denominad ~- -.... · .n-.:o..;.
supressores como a TGF-B (fator de crescimento de lin:
to T B) e a IL-l 0.
Como resultado da apresenta<_;ao de antigeno e expos:'-':
aIL-l e aIL-12, as celulas auxiliares THCD4+ adquirem fen~
tipo ativado e passam a ser fonte de citocinas, em especial IL-
2, interleucina responsavel pela estimula<_;ao e expan ao
clonal de linf6citos T, e INF-y. As interleucinas IL-4, IL-5. IL-
6 e IL-l 0 sao responsaveis pela diferencias:ao de 1inf6citos B
em diferentes estagios de matura<_;ao no deconer da imunida-
de. Portanto, os linf6citos THCD4+ desempenham papel cen-
tral na forma<_;ao da rede de comunica<_;oes funcionais e
p1eiotr6picas de citocinas que atuam nos vanos processos de
ativa<_;oes, inibi<;oes, regula<_;oes, diferencia<_;oes, prolifera<_;oes
dos vanos tipos celulares, sejam 1inf6citos citot6xicos- IL-
2, IL-6, IL-12 via APC, celulas natural killer [NK] - IL-2, IL-
12 -, eosin6filos- IL-3, IL-5 - , e urn outro grupo de celu-
las hematopoieticas - IL-3, IL-6, IL-7 e GM-CSF. A Tabela
15.1 descreve as atividades de algumas citocinas.
RESPOSTA ADAPTATIVA
A associa<_;ao antigeno-anticorpo representou a base dos
estudos iniciais sabre o entendimento da capacidade que os
organismos possuem de reagir a urn dado pat6geno ou a to-
xinas das mais diversas naturezas.
Os anticorpos sao proteinas de peso molecular elevado,
pertencentes a famHia das gamaglobulinas. A primeira de-
monstra<_;ao sobre sua natureza foi feita em 1939 por Arne
Tiselius e Elvin Kabat; passados 20 anos, Piene Grabar mos-
trou que as globulinas do soro humano, que possufam ativi-
dade de anticorpo, distribuiam-se em classes e, tempos de-
pois, as imunoglobulinas passaram a ser classificadas tanto
de acordo com suas caracteristicas fisico-quimicas, como pe-
las funs:oes biol6gicas que desempenham: lgD, lgM, lgG,
Atividades
lnflamat6rias
Antivirais
Fator quimiotatico
Fatores estimulantes de colonias (CSF)
Reguladores da fungao dos linf6citos
Agao na secregao de lgM
Agao na secregao de lgG
Agao na secregao de lgA
Agao na secregao de lgE
IgA e IgE sao as classes ou is6tipos. No homem, a classe IgG
inclui os is6tipos IgG 1, lgG2, IgG3 e IgG4, a IgA os is6tipos
IgA 1 e IgA2; em camundongos, sao identificados os is6tipos
IgGl, IgG3, IgG2a e IgG2b. Foi proposto o modelo de quatro
cadeias de aminoacidos, hoje admitido como unidade basica
de todas as classes de imunoglobulinas. Duas cadeias pesa-
das H (heavy), com cerca de 450 resfduos de aminoacidos,
unidas covalentemente entre si por pontes de enxofre - S -
S - e duas cadeias ]eves L (light), com 215 amino~kidos
cada, unidas por fora as cadeias H, atraves de pontes - S
- S. Assim, os anticorpos tern a forma de uma molecula em
Y: duas pin~as esquematizadas nas pon;oes superiores, N
terminais, constitufdas por parte das cadeias He pelas cadei-
as L que se ligam ao antfgeno [fragmento Fab], enquanto a
extremidade inferior COOH terminal e constituida pelas por-
~oes das cadeias H [fragmento Fe]. 0 fragmento Fe encon-
tra receptores em celulas do organismo, e a regiao e respon-
savel pelas atividades bio16gicas das diferentes classes de
imunoglobulinas.
A diferen~a basica entre as va1ias imunoglobulinas esta
concentrada nos sitios que interagem com o antfgeno. Al-
guns dos capitulos mais recentes e interessantes da Imuno-
logia foi escrito a partir da questao sobre a origem da diver-
sidade dos anticorpos. Uma das teolias sobre a forma~ao dos
anticorpos foi proposta em 1957 por Frank Burnet e baseava-
se no fato de que, para cada determinante antigenico, ha urn
clone preexistente de linf6citos, cuja expansao e subseqi.iente
rea~ao e est:imulada pela intera9ao desse antfgeno com recep-
tores especfficos nessas celulas. Burnet foi tambem respon-
savel com Gustav Nossal e Peter Medawar pelos estudos pi-
oneiros sobre o fenomeno da toledincia imunol6gica, qual
seja, a redu~ao parcial ou a elimina~ao completa da resposta
especifica contra urn determinado antfgeno. A toled1ncia ocor-
re naturalmente para antigenos pr6prios do indivfduo, evitan-
do que haja uma autodestrui~ao, ou pode ainda ser artifi.ci-
almente induzida durante o desenvolvimento embrionario e
ao longo da vida.
As caracterfsticas dos pat6genos e seus produtos exigem
urn repert6rio vmiado de respostas alternativas, capazes de
neutralizar e/ou conter urn dado processo infeccioso. Assim,
o organismo sempre responde de modo ativo au·aves da pro-
lifera9ao e diferencia~ao de celulas e com a libera~ao demo-
leculas contra o microorganismo invasor. Por exemplo, os an-
ticorpos sao primordiais contra as toxinas tetanica e difterica,
ou contra as infec~6es por pat6genos extracelulares capazes
de escapar dos fag6citos, como Escherichia coli enteropa-
togenica ou enterohemorragica causadoras de molestias gas-
trointestinais, Vibrio cholera, S. aureus, ou Streptococcus
pyogens. Esses tarnbem sao relevantes na imunidade contra
infec~6es virais, como a Raiva, Hepatite B, Influenza, infec-
~oes por HIVe He1pes simplex. No entanto, nesses proces-
sos infecciosos, ha tambem a participa~ao essencial do seg-
mento de imunidade mediada por celulas, e as CTL desempe-
nham papel defmitivo na elimina~ao do pat6geno.
Por outro lado, nas infec~6es provocadas por microorga-
nismos intrace]u]ares, a imunidade mediada por celulas e a via
essencial de controle do processo infeccioso. Dentre os pa-
t6genos que induzem a partici.pa~ao dos linf6citos T citot6-
132
xicos e macr6fa2:os,
'-'
encontram-se as bacterias Mycobc .. -
terium Leprae eM. tuberculosis, Listeria monocytogenes, ~
do genero Salmonella, e os fungos Candida albican
Aspergillus fumigatus e Histoplasma capsulatum.
Na Fig. 15.3, acham-se resumidamente representadas ~
celulas que intervem nos segmentos da imunidade adquiriU...
contra pat6genos intracelulares ou extracelulares.
0 reconhecimento de antigenos por celulas B e T faz- :
de modo similar por receptores presentes em suas membr:.-
nas. No caso dos linf6citos B, os receptores espedfic..-:
[BCR] sao moleculas de imunoglobulinas que apresentam ..
mesmos sftios de liga9ao com os antigenos dos anticorp
que virao a ser produzidos no decorrer da resposta imune. 2
reconhecimento faz-se atraves de complexo bimolecuL.:
[BCR-antigeno]. Os linf6citos B sao celulas apresentador....
de antfgeno podendo ligm·-se diretamente ao antfgeno, cap--
zes de reconhecer protefnas, carboidratos, lipidi.os, acid ..
nucleicos. As celulas que ligam urn dado determinante am_-
genico - epftopo- sao as mesmas que, ao se diferenci._-
rem em plasm6citos, passam a secretar anticorpos a esse ep·-
topo. Os receptores dos linf6citos T [TCR] reconhecem e~­
pecificamente os epftopos, peptfdeos, au·aves de urn compk-
xo trimolecular que envolve a participa~ao de celulas apre-
sentadoras de antfgeno associado as moleculas do comple-
xo principal de histocompatibilidade - MHC - [TCR-pr:-
teinas-MHC]. Portanto, as ceJulas B podem interagir com ar-
tfgenos nao-proteicos soluveis, enquanto as celulas T nao
fazem.
A principal fun9ao das moleculas MHC e a de facilitar _
apresenta~ao de fragmentos de macromoleculas na superf:-
cie das celulas, promovendo o reconhecimento especifil
por celulas do sistema imune. Essas moleculas compreende=:-
uma regiao com varios loci ligados, e sao dois os conjum
de genes mais relevantes que codificam a expressao dos a..-:-
tfgenos de Classe I e Classe II. As gl icoproteinas de Clas ...
I estao presentes nas celulas nucleadas, possuern uma cade._
a ancm·ada a membrana formada por tres dominios al, a2 ea.:
A estrutura do MHC Classe I acomoda peptideos pequenc..:
de cerca de nove ami.noacidos, que serao reconhecidos p;:-
los TCR dos linf6citos CD8+ ou CTL. As moleculas MH~
Classe II tern distribui~ao restrita, estao presentes nas eeL-
las capazes de interiorizar e processar antigenos ex6genc..
por exemplo, em celulas T ativadas, 1inf6citos B, macr6fagc·
celulas dendliticas e de Langerhans. As moleculas Classe :
tambem sao glicoprotefnas, mas constituidas de duas cade:-
as a e ~· Os MHCIT podem ligar-se a peptideos de ate 15 arr~­
noacidos de tamanho, apresentando-os as celulas TCD4-
Antigenos apresentados pelas moleculas Classe II sao. r__
maioria das vezes, catabolizados na celula que sintetizou
MHCll- Fig. 15.4.
Existem aspectos comuns no desenvolvimento de linf0-
citos T e B dentre os quais se destaca a exclusao alelica. E : ~
mecm1ismo de expressao se aplica a ambas linhagens e resu.-
ta na habilidade de celulas maduras expressarem urn recept"'"·
apresentando cadeias a/~ ou "fib no caso dos TCR, e urn uc..-
co idiotipo de imunoglobulina no caso dos BCR. Em celul~­
dipl6ides, existe tanto urn alelo materno como um paterno <:!=
cada gene, e ambos se expressam de modo codominante. C
 Microrganismo intracelular
MHC
Classes I & II
Microrganismos
invasores
=-g. 15.3 - 0 repert6rio de alternativas de respostas efetoras diante de pat6genos intracelulares e extracelulares.
.:/~:les dos receptorcs de celula T e os anticorpos sao
_.:~oss omicos e, portanto, a princfpio, celulas individuais po-
=m expressar dois anticorpos diferenciados ou receptores T
=-~:ultantes de rearranjos entre os loci parental e maternal.
~~mo resultado, entretanto, cada celula B ou T expressara
~as especificidades antigenicas devido a montagem casual
"!a membrana da celula de pares diferentes de cadeias H e L
-:as celulas B ou diferentes cadeias ex e ~ nas T. Isso nao
_.corre, pois a evolu9ao levou uma estrategia que permitiu a
nativa9ao do segundo alelo quando o plirneiro (matemo ou
;aterno) tenha completado urn rearranjo (expressao de
;eptfdeos funcionais) viavel. Esse processo e conhecido
'"omo exclusao alelica. Se o rearranjo das plincipais cadeias
;·or imprecise, a molecula nao e viavel: resta, portanto, uma
segunda op9ao; se essa for irnprecisa, a celula mone. No caso
da diferencia9ao dos linf6citos no timo, alguns dos passos
principals incluem: a chegada ao timo sem expressar TCR e
co-receptores especificos seja CD4+, seja CD8+. Assim, as
celulas T precursoras sao duplo-negativas CD4·JCD8·. Rear-
ranjos y/8 ocorrem nos primeiros estagios de diferencia9ao,
e passam a surgir celulas TCRy/8- CD3+. Essas, que pre-
dominam nos prirneiros estagios, irao representar apenas 5%
da popula9ao T adulta. Outras T progenitoras reananjam os
loci ~Ia e as que o fazem com sucesse expressam cadeias ~
na superficie, ligadas a expressao de CD4 e CD8, passando
ao rearranjo da cadeia ex. As celulas que falham, nao produ-
Microrganismo extracelu!ar
Anticorpos
MHC
Classe II
Processamento do
antigeno
zindo rearranjo funcional, monem por apoptose- merte pro-
gramada. Celulas que tern exito passam asele9ao pelo MHC
e contra a reatividade ao proprio.
Ha uma grande complexidade de antfgenos na natureza,
e a resposta imune que se desencadeia e acompanhada por
uma grande complexidade e variedade de mecarusmos de de-
fesa. Hoje, a Imunologia pode ser definida como a disciplina
das ciencias biol6gicas que estuda os processes de reconhe-
cimento atraves das celulas linf6ides. 0 sistema imune ere-
presentado por uma rede estrutural e funcional complexa de
mensageiros quimicos, moleculas capazes de perceber,
interagir, reagir especificamente a estirnulos intemos e exter-
nos. Essas moleculas sao sintetizadas e/ou estao presentes
nas supetficies celulares e/ou sao secretadas na corrente cir-
culat6ria pelos polimorfonucleares, por fag6citos-mononu-
cleares, pelos linf6citos e plasm6citos . Essas estruturas
atuam como receptores ou ligantes aos determinantes antige-
nicos e o conjunto de rea96es resultantes representa a res-
pasta imune.
Nos ultimos 30 anos, varies aspectos sebre a resposta
imune foram esclarecidos, e alguns des mecanismos geneti-
cos que intervem na resistencia natural eu adquirida a dife-
rentes microorganismos patogenicos ou a diferentes toxinas
puderarn ser mais bern cempreendidos. Esses estudos leva-
ram a demonstra9ao de que genes localizados no complexo
principal de histocompatibilidade controlam o reconhecimen-
133
 Antlgenos do complexo principal de histocompatibilidade [MHC]

MHC MHC
Classe I Classe II

s s Cadeia ~
Cadeia a
s s

Cadeias a
~ 2 Microclobulina

\ s s s s
s s s s

Fig. 15.4 - Mo!eculas de histocompatibilidade declasse I e II responsaveis pela apresenta9ao de antfgenos (peptfdeos). As mo!ect..-
las classe I estao presentes em todas as celulas nucleadas, enquanto as classes II, apenas em celulas imunocompetentes.

toe a resposta a varios estfmulos antigenicos. Esses grupos
de genes sao responsaveis, dentre outras caracterfsticas, pela
rejei9ao de tumores e transplantes. 0 tipo de heran9a dessas
caracterfsticas e monogenica, isto e, controlada por urn par de
genes que sofrem segrega9ao mendeliana. Outros estudos
demonstraram que os vfuios segmentos da imunidade, como
a produ9ao de' anticorpos, a imunidade mediad a por celulas,
a resposta inflamat6ria e a tolerancia imunol6gica sao inde-
pendentemente controladas por varios genes - controles
poligenicos - , e que fatores ambientais sao extremamente
importantes na determina<;ao das capacidades de os indivf-
duos reagirern contra infec96es ou as imuniza96es. Muitos
outros trabalhos mostraram que os organismos tern milhares
de genes e nao bilhoes como se pensava, que se combinam
para produzir milhoes de imunoglobulinas diferentes que se
processam durante o desenvolvimento do indivfduo. Nos lin-
f6citos, milhoes de imunoglobulinas que reagirao com milha-
res de antfgenos distintos sao conseqi.iencia da combina9ac
de segmentos de DNA que dispoem das informa96es gene-
ticas dessas moleculas. Assim, cada cadeia de imunoglobu-
lina passa a ser sintetizada e constituida de dornfnios; cacL
urn desses segmentos, denominados V, D, J, e codificado pc:
urn gene representado pelos alelos diferentes caracterfsticc-
de uma dada especie e de uma determinada popula~ao. Du-
rante a matura9ao dos linf6citos B, cada celula junta os pe-
dayos ao acaso formando uma cadeia. Existem 100 genes\
4D e 6J, podendo sintetizar 100 x 4 x 6 = 2.400 tipos de cadei_
pesadas; para as cadeias leves, existem SOV e 8D, portanr
400 tipos diferentes. Pelas associa96es entre as cadeias pe-
sadas e leves, existirao 2.400 x 400 = 960 mil imunoglobulinlb
distintas. As celulas da medula que darao origem aos hnf6-
citos B tern todos os genes que formarao os anticorpos, mas
ao se diferenciarem, cada celula teni uma combina<;ao espe-
cffica, sintetizando apenas urn anticorpo. As celulas B sofrerr:

134
 urn grande numero de muta<;oes somaticas, ou seja, muta-
<;5es pr6prias a cada individuo e que nao sao transmitidas
para os descendentes. Essas muta<;oes somaticas permitem
que uma pessoa produza nada mais nada menos do que 109
imunoglobulinas distintas.
Microbiologia e Imunologia marcaram as passagens dos
eculos XIX como as primeiras ciencias experimentais. Du-
rante todo o seculo XX, o saber solidificou-se, tomando-se
evidente quao complexes sao os passos imunol6gicos que
compoem o fe nomeno de resistencia as infec<;oes. Esse ca-
pitulo traz apenas recortes sobre as imunidades inata e adqui-
rida, sobre a complexidade de mecanismos imunobiol6gicos
'
que atuam de modo integrado e eficientemente. Cada urn dos
gmpos celulares, cada familia de moleculas e suas a<;oes sao
fruto da evolu<;ao continua que se processa e processara por
muitos longos anos.
Que os estudantes si ntam-se motivados para seguir nos
estudos das imunidades, vivendo e contribuindo para a ge-
ra<;ao de conhecimentos.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
I. Calich VLG, Vaz CAC. Imunologia. Ed. Revinter, Sao Paulo,
2001.
135

Existem varios tipos de vacinas contra agentes infeccio-
~- e as vacinas aprovadas para uso em humanos sao: a)
-~inas inativadas que utilizam microorganismos fntegros,
::-rtos ou inativados; b) vacinas atenuadas que utilizam mi-
-· : ::x:>rganismos vivos cuja virulencia foi reduzida significati-
.::.mente; c) vacinas acelulares ou que contem subunidades
~~ antfgenos purificados do pat6geno; d) vacinas que utili-
_m proteinas carregadoras conjugadas a polissacarfdeos
_...psulares de bacterias patogenicas; e) vacinas contra toxi-
..:.S que utilizarn tox6ides ou anatoxinas-toxinas inativadas-
- mo antfgeno. Outras classes de vacinas, as de DNA e ague-
~ para administra~ao nasal e oral, ainda estao sob extensa
-:-·estiga~ao laboratorial e ensaios clfnicos. Todavia, algumas
_Je utilizam microorganismos vivos geneticarnente modifica-
... ::>s ja estao licenciadas para uso em vete1inaria.
ACINAS INATIVADAS
Dais exemplos de vacinas preparadas com pat6genos in-
~eiros inativados sao os da vacina contra coqueluche prepa-
:ada a partir de suspens6es de bacilos mortos e a vacina Salk
~antra a poliomielite, que utiliza poliovirus inativados.
Existem dois tipos de vacinas contra coqueluche: a vaci-
~a inativada, que utiliza suspens6es de Bordetella pertussis
11ortas por tratamento qufmico ou por aquecimento, e a va-
_ina acelular, que utiliza componentes antigenicos do B.
.?ertussis. Tanto a vacina inativada quanta a vacina aceJular
:nduzem boa prote~ao imune. A vacina contra a coqueluche
que contem o microorganismo fntegro inativado pode causar
efeitos colaterais como vermelhidao no local da aplica~ao e
febre. Choro prolongado e espasmos podem oconer, mas sao
menos freqtientes. As vacinas contra B. pertussis sao admi-
nistradas pela via intramuscular, geralmente com as vacinas
antidifterica e antitetanica.
Vacinas
Marta 0. Domingos
Osva/do Augusto Sant'Anna
Como descrito, a primeira vacina contra a poliomielite foi
desenvolvida por Salk nos anos 50, atraves da inativa~ao do
poliovirus em formalina; aplicada pela via intramuscular e,
sendo o virus morto, suscita essencialmente imunidade do
tipo humoral. J a a vacina Sabin e atenuada, conferindo van-
tagens relativamente a Salk. Urn desses beneficios e a trans-
missao de imunidade de uma pessoa para outra em regioes
nas quais higiene e condic;oes sanitarias sao precarias. Essa
difusao ocorre grac;as a capacidade de o vf1us atenuado con-
seguir sobreviver por urn certo tempo nas fezes, permitindo
sua propagac;ao no meio, atingindo a comunidade. Alem dis-
so, a vacina Sabin induz imunidade na mucosa, ao contra.rio
da vacina Salk que promove pouca ou nenhuma imunidade
ao Iongo dos tecidos de revestimento gastrointestinal. Par-
tanto, em casas de infec<;ao com cepas virulentas, essas in-
felizmente conseguirao multiplicar-se no intestine e serao
transmitidas pelas fezes a outras pessoas.
Em sentido abrangente, os processes de inativac;ao de
pat6genos levam a destruic;ao de suas capacidades de repli-
ca~ao e, conseqtientemente, causam doen<;a. Entretanto, os
procedimentos podem, eventualmente, destruir determinantes
antigenicos importantes para induc;ao de uma resposta imu-
ne eficaz. Para evitar esse problema, e necessaria que os epf-
topos essenciais para a indu<;ao de resposta imune proteto-
ra nao sejam destrufdos no processo de inativa<;ao. Na maior
parte dos casas, a imunidade conferida par vacinas inati-
vadas, mesmo na presen<;a de adjuvantes, e sempre inferior
a imunidade induzida por vaci nas atenuadas.
VACINAS DE SUBUNIDADES OU ACELULARES
Essas vacinas, em vez de portarem o microorganismo in-
teiro, contem apenas algumas moleculas relevantes para in-
137
du~ao de prote~ao eficaz contra o agente infeccioso. As va-
cinas acelulares induzem sintomas colaterais mais amenos
quando comparadas com as vacinas que utilizam o rnicroor-
gani mo inativado. Isso se deve, provavelmente, ao fato de
a acelulares serem mais bern pmificadas quanto a presen~a
de componentes t6xicos nao-imunogenicos. Todavia, o pro-
cesso de purifica9ao dos epitopos principais do pat6geno as
tornam muito caras. Por isso, muitos pafses, embora dispon-
do de tecnologia de obten~ao dos dois tipos de vacinas, uti-
lizam as formuladas como microorganismo integra inativado.
As vacinas acelulares geralmente utilizam sais de alumf-
nio como adjuvante. Alguns exemplos de vacinas acelulares
utilizadas rotineiramente na clfnica medica sao as vacinas
contra a coqueluche (B. pertussis) e as contra a Hepatite B.
As acelulares contra a coqueluche sao produzidas a par-
tir de a ntfgenos purificados do B. pertussis, e incluem o
tox6ide pertussis que, alem de portar determinantes antige-
nicos de interesse na indu9ao de prote9ao, e urn excelente
adjuvante. Quando da prepara9ao da vacina acelular, tem-se
a remo9ao de componentes t6xicos nao protetores, especial-
mente o lipopolissacaride- LPS. Dessa maneira, os efeitos
colaterais induzidos pela vacina acelular contra coqueluche
sao muito mais amenos do que os efeitos induzidos pela va-
cina inati vada.
A vacina contra hepatite B e acelular e porta o antigeno
S como imunizante. Esse antfgeno e uma glicoproteina da su-
perficie do envolt6rio do virus que interage com receptor es-
pecifico na membrana da celula-alvo do hospedeiro. Portan-
to, ocorre a fixa9ao da particula viral, garantindo sua neutra-
liza~ao por anticorpos. Desta maneira, indu9ao de anticorpos
protetores que impe9am a liga9ao do antfgeno S ao receptor
celular e, subseqiientemente, a entrada do virus na celula-alvo
asseguram o combate a doen9a. Ha dois tipo de vacinas
contra hepatite B licenciadas para uso em seres humanos: a
que utiliza o antigeno S purificado a pat1ir do plasma huma-
ne e outra recombinante obtida por engenharia genetica.
VACINAS QUE UTILIZAM TOXOIDES
Algumas vacinas utilizam toxinas inativas como antfge-
nos, e os exemplos classicos sao dados por aquelas contra
o tetano e a difteria. A inativa9ao das toxinas tetanica e
difterica e feita por tratamento com formaldefdo e, nesse pro-
cesso, nao ha destrui<_;ao da maioria dos determinantes anti-
genicos dessas toxinas. A imuniza9ao feita com o uso de
tox6ides adsorvidos em sais de alumfnio como adjuvantes
induz a formayaO de anticorpos neutralizantes capazes de ini-
bir a a9ao da toxina natural nao inativada.
VACINAS ATENUADAS
Essas sao compostas de microorganismos vivos cuja vi-
rulencia foi abrandada por envelhecimento , altera96es das
condiy6es de crescimento do pat6geno, modificayao do pa-
t6geno por engenharia genetica. Ha ainda as vacinas que uti-
lizam variantes naturais patogenicas para outras especies,
como a ja descrita vacina de Jenner contra variola. As vaci-
nas atenuadas sao mais eficazes do que as inativadas, pois
138
nas primeiras ocorre a multiplicayao do microorganismo n_
hospedeiro, induzindo, assim, uma resposta imune melhc:-
Existe, porem, a possibilidade de os microorganismos atenu._-
dos reverterem as condi~6es de viruH~ncia original, resultar-
do no desenvolvimento da doen9a ao inves de prote9ao cor:-
tra o agente infeccioso . A vacina oral contra a polio, pc~
exemplo, apesar de eficaz e segura, em condi96es extremamen-
te raras (cerca de uma em 2,4 mi1h6es de doses) pode caus...:-
paralisia na ctianya vacinada, ou em crian9as cujos virus fc-
ram transmitidos pelo contato com essa crianya vacinada. A
vacinas atenuadas tambem oferecem urn risco maior para ir:-
dividuos imunossuprimidos e sao contra-indicadas para ge_-
tantes, ou portadores do vfrus HIV. Outros exemplos de Y_-
cinas atenuadas usadas sao a bacteriana BCG contra a tube'"'-
culose, e as vacinas virais contra sarampo, rubeola, caxum-
ba e febre amarela. Saliente-se que as vacinas atenuadas nt
requerem adjuvantes, pois sao suficientemente imunogenic._
na indu9ao de resposta imune eficaz.
VACINAS CONJUGADAS
As vacinas conjugadas foram elegantemente desenvoh -
das para aumentarem a imunogenicidade de polissacarfdec-
Esses antfgenos sao classificados como timo-independeme-
do tipo 2 (TI-2), capazes de ativar diretamente as celulas ~
levando a prodll(;ao de anti corpos sem a coopera<_;ao das c~­
lulas T auxil iares. Todavia, os polissacarideos nao ativam c~­
lulas B imaturas, apenas celulas B maduras; a maior pat1e d
linf6citos B de recem-nascidos e lactentes e imatura, torna.--
do-os extremamente vulneniveis a pat6genos capsulados. -
resposta imune humoral e essencial na defesa contra bac:;::-
rias capsuladas uma vez que os polissacarfdeos, que as r::-
vestern, garantem sua resistencia ao ataque de celulas do s~­
tema mononuclear- fagocftico, como macr6fagos e celu~­
dendriticas. Por essa razao, os anticorpos que se ligam simL -
taneamente as bacterias atraves dos fragmentos Fab e a
receptores dos fag6citos via fragmento Fe, os anticorp_
opsonizantes, sao essenciais para a destrui9ao das bacteri_
pelos fag6citos.
Assim, para aumentar a imunogenicidade das vacinas e-
crianyas jovens, principalmente lactentes, polissacaride
capsulares de certas bacterias de interesse clfnico como
Hemophilus influenzae do tipo B , ou o Streptococc
pneumoniae, foram purificados e conjugados a protefn_
carregadoras. A conjuga9ao da molecula de polissacarid.::
com carregador faz com que celulas T auxiliares possam c _-
operar com os linf6citos B para a induyao de uma respo~:_
de anticorpos antipolissacarfdeos duradoura e eficaz con~
o pat6geno.
H. influenzae de tipo B provoca meningite, pneumonia _
enfisema. Os lactentes com ate tres meses de vida podem .=:
protegidos por anticorpos transmitidos passivamente pe _
mae. No entanto, na ausenc ia desses anticorpos, as crianc;_
passam a ser vulneniveis as infec96es pelo H. influen::.c.,
desde que ainda nao sejam capazes de desenvolver sua pr -
pria imunidade contra os antfgenos lipopolissacarfdicos. P
isso, as vacinas contra esse pat6geno sao conjugadas. Tr_
das quatro vacinas licenciadas contra o H. influenzae te-
no sido eficazes, denominadas HbOC, PRP-OMP e PRP-T. Ava-
cina HbOC utiliza o polissacarfdeo capsular do H. injluenzae
conjugado com toxina difterica mutante nao-t6xica; a vacina
PRP-OMP utiliza o PRP - polyribosyl-ribitol-phophate -
conjugado com o complexo proteico da membrana externa de
Neisseria meningitidis; e a vacina PRP-T utiliza o PRP con-
jugado como tox6ide tetamco. Ha ainda a vacina PRP-D con-
jugada com o tox6ide difterico, que tambem obteve licencra
para uso em humanos, porem, comparada com as outras tres,
As mostrou-se menos eficaz em proteger criancras menores de 18
.
m- meses.
As vacinas conjugadas pneumoc6cicas polivalentes in-
cluem varios tipos de S. pneumoniae. Aproximadamente 90
sorotipos foram identificados. A vacina polivalente antipneu-
moc6cica, que vern sendo utilizada desde a decada de 1980,
contem antfgenos capsulares de 23 desses sorotipos, os quais
com maior freqtiencia causam doencra no ser humano. A va-
cina pneumoc6cica polivalente e utilizada para prevenir infec-
crao aguda causadas pela bacteria responsavel por doencras
graves como pneumonia, meningite e septicemia. A vacina
pneumoc6cica poli valente e preparada a partir de polissaca-
rfdeos capsulares pmificados, e e indicada contra infeccroes
causadas por qualquer urn dos 23 sorotipos de S. pneumo-
miae inclufdos na vacina, os dos sorotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B ,
7F, 8, 9N, 9V, lOA, llA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20,
'
ce- 22F, 23F, 33F. A vacina polivalente nao e recornendada para
,
.::e- criancras menores de dois anos , pois nessa faixa etruia as res-
pastas aos antfgenos polissacarfdicos nao sao adequadas.
Por isso, em fevereiro de 2000, foi licenciada para uso clini-
co uma vacina conj ugada heptavalente contra o pneumoco-
co, recomendada para administracrao rotineira em menores de
dois anos. Essa vacina utiliza sete antfgenos capsulares do
S. pneumoniae conj ugados individualmente a protefna
difterica detoxif icada. Contudo, no Brasil, a cobertura ofere-
cida por essa vacina e de aproximadamente 63,5%, pelo fato
de a mesma nao incluir os sorotipos 1 e 5, bastante freqilen-
tes em nosso meio.
VACINAS GENETICAM ENTE CON STR UfDA_S._ _ __
em
V AC INAS R ECOMB INANTES
Uma das principais vantagens proporcionadas pela tec-
nologia de DNA recombin ante na area de vacinas inclui a
possibilidade de obter-se protefnas de agentes infecciosos
que nao se desenvolvem em meios de cultura. Urn born exem-
plo de vacina recombinante, que se utiliza dessa vantagem,
e a vacina recombinante contra Hepatite B. 0 antfgeno cap-
sular do virus, o HbsAG utilizado na vacina recombinante, e
produzido pelo fungo Sacaromices cerevisae transfectado
para expressar e produzir os antfgenos Hbs em grande quan-
tidade. Ern contraste com o antfgeno obtido do plasma burna-
no, o HbsAG recombinante produzido pela levedura nao e
gl icosilado. Mesmo assim, a vacina fommlada com o antfge-
no recombinante mostrou-se imunogenica em animais e hu-
manos, com potencia semelhante a vacina preparada com o
antfgeno derivado do plasma. Antes da introducrao da vaci-
na recombinante contra a hepatite B, a unica maneira de se
obter o antigeno capsular HbsAG utilizado na vacin~ ~"---­
va-se atraves da purificacrao desse antfgeno no soro _
cientes infectados.
A tecnologia de DNA recombinante tambem perrr.l~
desenvolvimento de vacinas recombinantes atenuadas. E,
utilizam bacterias ou virus nao-patogenicos, transfec:~._
com segmentos de DNA especfficos que codificam para p:
teinas de agentes infecciosos. Os microorganismos tran fe.:-
tados ou recombinantes comecram entao a produzir a protei-
na codificada pelo DNA, e sao utilizados como vetores em
vacinas. A virulencia dos pat6genos tambem pode ser rninJ-
rada atraves de mutacroes induzidas nos genes de virulencia
do pat6geno para que, uma vez atenuados, possam ser utill-
zados na formulacrao de vacinas.
PLANTAS TRANSGENICAS - VACINAS
COM ESTfVEIS
Plantas transgenicas expressando antfgenos virulen to
de pat6genos tern sido testadas em animais de laborat6rio.
visando a urn novo processo de vacinacrao oral. Alguns ex-
perimentos demonstraram que camundongos alimentado
com o tuberculo de batatas expressando a subunidade B da
toxina termolabil - LT-B - de Escherichia coli enteroto-
xigenica produziram respostas imunes, tanto no soro seri-
co como na mucosa, que protegerarn parcialmente os ani-
mais dos efeitos causados pela toxina bacteriana natural pu-
rificada. Urn outro resultado positive foi obtido em ensaio
clinicos em seres humanos, onde dez dos 11 voluntaries que
ingeriram batatas cruas transgenicas que expressavam
LT-B desenvolveram urn nivel significative de anticorpos.
Mais ainda, OS participantes do grupo-controle que nao in-
geriram a batata transgenica nao produzi ram anticorpos es-
pecificos contra o antigeno. Esse resultado mostrou que a
molecula de LT-B, quando expressa em batatas transgeni-
cas, e protegida durante a digestao e capaz de induzir imu-
nidade em seres humanos. A aversao humana a batatas em-
as, no entanto, pode impedir a utilizacrao desse sistema
como vacina comestivel. Todavia, bananas sao comidas cru-
as e podem ser dadas a criancras jovens sem causar proble-
mas; por essa razao, a banana tern sido uma das altemati-
vas escolhidas para a elaboracrao de vacinas transgenica-
comestfveis. Urn grande numero de antfgenos tern sido ex-
pressado em plantas transgenicas para que possa ser utili-
zado como vacinas comestfveis, como vacina contra hepa-
tite em tabaco e alface, vaci na contra c6lera em batatas. e
vacinas contra a raiva em batatas e tomates. As vacinas de
plantas transgenicas comestfveis exibem varias vantagen'
sobre as vaci nas parenterais, pois elirninam o desconforr
das injecroes, a necessidade de refrigeracrao, esterilizacrao. e
pessoal treinado para a vacinacrao. Contudo, o conceito de
plantas transgenicas comestiveis como vacinas orais le\·an-
tam preocupacroes quanto a possibilidade de inducrao de ~0-
lerancia oral ao antigeno transfectado ou a antfgeno ~r6-
prios dos vegetais, quanto a quantidade de planta ne ... e -
saria a ser ingerida para inducrao de imunidade atiYa efi~az
e quanto a eficiencia da vacina comestfvel na protecrao ~ -
.,
tra patogenos - enten
nao "" .
cos.
VACINAS DE DNA
Recentemente descobriu-se que animais inoculados com
urn segmento de DNA purificado especffico para urn antfge-
no patogenico expressam esse antfgeno codificado pelo DNA
inoculado, iniciando uma resposta imune protetora contra
esse antfgeno. Essa descoberta propiciou o nasci men to de
urn novo tipo de vacina, a de DNA. Essa vacina emprega ge-
nes que codificam nas celulas do hospedeiro protefnas do
patogeno. As vacinas de DNA representam uma nova ma-
neira de expressar antfgenos in vivo que possam gerar tanto
respostas imunes humorais quanto celulares.
CONSTRU~AO DA VACINA DE DNA
Utilizando a tecnologia de DNA recombinante, plasmfdios
bacteiianos sao inseridos com urn segmento de DNA que
codifica para uma deterrninada proteina patogenica. Alem do
gene que codifica para esta protefna, o segmento de DNA
inserido no plasmfdio tambem contem seqtiencias promoto-
ras e seqi.iencias de Poli A que permitem a expressao da pro-
tefna patogenica em celulas eucari6ticas. 0 plasmfdio inseri-
do como segmento de DNA e introduzido em bacterias e es-
sas transformantes sao cultivadas em meio para que produ-
zam varias copias do plasmfdio. Apos a multiplica9aO, as bac-
terias sao lisadas e o plasmfdio de DNA e purificado.
ADMIN ISTRA ~AO E E FICACIA DAS V ACINAS DE DNA
As vacinas de DNA podem ser injetadas em solu9ao sa-
lina pelas vias tradicionais como intramuscular ou subcuta-
nea. Tambem podem ser inoculadas diretamente dentro das
celulas atraves de "balas" de DNA que bombardeiam as ce-
lulas com microesferas de ouro recobertas de DNA. As va-
cinas de DNA injetadas em solu9ao salina com seringa e agu-
lha sao liberadas nos espa<;os extracelulares, enquanto o
DNA aplicado como "bala", geralmente na pele, e introduzi-
do diretamente dentro das celulas. As respostas imunes in-
duzidas por injes;ao e "bombardeamento" requerem diferen-
tes quantidades de DNA e podem induzir tipos diferentes de
celulas T auxiliares.
Experimentos realizados in vivo tern demonstrado que as
Yacinas de DNA sao eficientes em induzir imunogenicidade
em varios modelos animais. Foi demonstrado que a vaci na de
D~A com genes para os antigenos HbsAG e HBcAG do
H. influenz.ae do tipo be capaz de induzir anticorpos e celu-
la T citotoxicas contra esses antfgenos, alem de protes;ao
contra a hepatite B. Vacinas de DNA expressando o antfgeno
HSP-65 do M. leprae tambem foram capazes de induzir res-
postas imunes do tipo humoral e celular contra o antfgeno,
e proteqao contra urn desafio com M. tuberculosis.
As \·acinas de DNA nao tern qualquer 1isco de infec9ao,
sao capazes de sensibilizar o sistema imune para respostas
do tipo THl e THI. induzem respostas imunes Iongas, e sao
estaveis tanto em baixas quanto em altas temperaturas. To-
davia, ainda existe a preocupa9ao com a indu9ao de auto-imu-
nidade como resultado da longa expressao do antfgeno do
pat6geno. Atens;ao especial tambem tern sido dada ao fato de
140
que, ao contrario dos virus que utilizam a celula hospedeir::.
para sintetizar proteinas, as celulas de animais, bacterias e
parasitas possuem mecanismos pr6prios e distintos de sin-
tese proteica. Desta maneira, protefnas bacterianas produzi-
das por uma celula animal nao sofrem as mesmas modifica-
s;oes e nem possuem as mesmas estruturas de quando pro-
duzidas por celulas bacterianas ou de leveduras. Apesar de -
sa Jimitas;ao, traba1hos realizados com vacinas de DNA obti-
veram bons resultados contra agentes bacterianos e parasi-
tarios. Outro fator crftico da vacina de DNA e que o custo <k
produs;ao da vacina pode ser muito elevado. Nesse caso. ..
uso de adjuvantes como sistemas carregadores e imunoes-
timulantes podern ser uteis, pois a utilizas;ao dos mesmo~
pode fazer com que a quantidade de DNA utilizada na vac!-
nas;ao diminua consideravelmente.
AOJUVANTES
0 termo adjuvante e derivado do latim adjuvare que sig-
nifica ajudar. Portanto, por definis;ao, qualquer material qu~
misturado ao antfgeno aumente o nfvel da resposta imune a
antfgeno co-administrado e denominado adjuvante. Como _
definis;ao de adjuvante e extremamente abrangente, exister::
substancias comp]etamente diferentes, tantO quanto a COD:-
poSi9aO qufmica, como quanto ao mecanismo de as;ao. Nc_
ultimos anos, uma grande variedade de moleculas e substan-
cias foi caracterizada como adjuvante e, portanto, existe u:::·
certo numero de criterios diferentes que permitem classifier~
os adjuvantes de maneira que uma compara9ao racional po-
sa ser realizada.
Os adjuvantes podem atuar basicamente das seguinte
rnaneuas:
1. Formando urn deposito no local da administras;ao.
que permite a liberas;ao lenta do antigeno. Exemplos: COI!".-
postos minerais, adjuvantes a base de oleos, lipossomos, m.-
croesferas de polfmeros com tamanhos menores de 1OJ-Lm;
2. Atuando como vefculos carregadores de antigeno e qLt"
podem direcionar OS epftopos as celulas-alvo COmO as der:-
drfticas, os macrofagos e as celula M nas placas de Pey~
quando das vacinas orais. Podem proteger o antfgeno cor:-
tra degradas;ao durante a passagem pelo trato gastrointest:-
nal e manter o antfgeno em contato fntimo com a molecu:_
imunoestimulante. Exemplos: lipossomos, adjuvantes abas-:
de oleo, microesferas de pollmeros menores que < 1OJ.Lm;
3. Atuando como imunoestirnulantes. Exemplos: murami.-
dipeptfdeo - MDP -, lipopolissacarideo - LPS -, tori=._:
pertussis, citocinas.
Os adjuvantes que funcionam como vefculos carregad.::-
res e/ou depositos de Iiberas;ao lenta de antigenos sao sut--
tancias que formam particulas onde moleculas de antfgeno c_
imunoestimulantes podem ser incorporados ou adsorvidc-
Esses adjuvantes podem possuir uma ou mais das seguinre
propriedades: direcionar 0 antfgeno as celulas-alvo do sis:~­
ma imune; proteger a molecula de antfgeno contra degrad:-
s;ao e prote6lise; manter o antigeno e a molecula imunoes::-
mulante em contato; atuar como agente de liberas;ao lenta.:.:
antfgeno; liberar o antigeno no citoplasma para a indus;ao .::~
celulas T citotoxicas, CTL.
 Varios desses adjuvantes particulados nao possuem pro-
priedades imunoestimulantes: dessa maneira. para que pas-
sam induzir uma boa resposta imune, o antigeno deve ser in-
corpm·ado no adjuvante juntamente com o imunoestimulan-
te. 0 adjuvante complete de Freund, por exemplo. uma
emulsao de partfculas de agua em oleo, utiliza micobacteria
marta como estimulante.
A Tabela 16.1 apresenta urn sumario das propriedades
dos principais adjuvantes que atuam como liberadores lentos
de antfgeno e/ou vefcu lo carregador.
Os adjuvantes imunoestimulantes independem de qual-
quer particula ou natureza multimerica para ativar o sistema
imune, e sao em sua grande maioria imunomoduladores so-
luveis. As atividades induzidas por esses adjuvantes sao :
induzir secre9ao de citocinas; aumentar a superffcie demo-
1eculas co-estimulat6rias na supetffcie de linf6citos e celulas
apresentadoras de antfgeno - APCs: aumentar e prolongar
a expressao de moleculas do MHC nas APCs; direcionar o
antigeno as celulas-alvo. Alguns exemplos de imunoestimu-
lantes sao o Muramyl Dipeptide (MDP) e derivados, Sapo-
ninas, Toxina do Vibrio cholera (CT) e a LT-B da E. coli,
citocinas, lipfdio A, polfmeros de carboidratos.
Na Tabela 16.2, apresentamos as propriedades dos adju-
vantes que atuam como imunoestimulantes.
Desses adjuvantes descritos, o unico aprovado e utiliza-
do na vacina9ao de humanos e o derivado de sais de alumf-
nio; esses sao insoluveis e precipitam na for ma de gel de
hidrsxido, fosfato ou al umen, constituindo partfculas que
variam de 100 a l.OOOnm. 0 imun6geno pode ser ligado por
intera96es elctrostaticas ao gel pre-formado, ou durante a
mistura in situ. Os sais de alumfnio induzem uma forte res-
pasta do tipo T.? e aumentam a fagocitose pelos macr6fa-
gos, alem de induzir anticorpos da classe IgE; sao baratos e
simples de formular·. Ocasionalmente, vacinas que contem sais
de aluminio como adjuvante tern sido associadas com rea96es
locais, tais como eritema, n6dulos subcutaneos, hipersensi-
bilidade de contato e inflama9ao granulomatosa. V mas vaci-
~
Caracterlsticas dos Adjuvantes Particulados
Adj uvantes lmunomodulac;ao
Sais de alumfnio Forte TH2, lgE
Emuls6es A/0 Fraca TH1 e TH2
Emulsoes 0/A Fraca T H1 e TH2
ISCOMs Forte TH1 e TH2
Lipossomos
Microparticulas
< 10~tm
> 10pm
Sais de calcioa
Proteossomos Virossomos
Stearil tyrosine Moderada T H1 e T H2
y-lnulina Moderada T H1
Algamulina Moderada T H1 e T H2
arc. tempo curto (< duas semanas); Boa induyao de CTL apenas quando o peptideo acha-se exposto, C'"fl, tempo Iongo (semanas a
b
meses). a Aprovado para uso em humanos A/0 = agua em 61eo; 0 /A = 61eo em agua; ISCOM = lmunoestimulantes. Tabela traduzida da
Vaccine, 15:248-56, 1997.
nas do cronograma de rotina de imuniza96es utilizam sais de
alumfnio como adjuvantes.
GERA<;AO DE IMUNI DADE EM MUCOSAS
A resposta imune induzida pela maior parte das vacinas
rotineiramente utilizadas na cJinjca medica e do tipo humoral.
Por isso, vanos estudos vern sendo realizados para o desen-
volvimento de novas formula96es que possam induzir tanto
imunidade mediada por celulas quanto humoral. Estudos
tambem tern sido direcionados para o desenvolvimento de
vacinas que induzam imunidade na superffcie das mucosas,
pois e atraves desses tecidos que OS varios pat6genos tern
acesso ao organi smo. Todavia, para induzir imunidade loc.al
faz-se necessaria que as vacinas sejam administradas oral-
mente ou pelas vias nasal, retal ou vaginal, ja que o_contato_
do antfgeno diretamente com a mucosae essencial parage-
-
rar uma re§Posta imune efetiva. Freqiientemente, -
no entanto,
os processes de imuniza<;ao resultam em resposta sistemica
inadequada ou mesmo tolerancia imunol6gica. Por esta razao,
a via parenteral, apesar de ineficaz em induzir prote9ao na su-
perffcie das mucosas, e, com exce9ao da vacina oral Sabin
contra a poliomi'elite,
...._
a via utilizada e m todas as vacinas do
calendruio de i muniza96es.
Uma vacina oral deve ser capaz de induzir antic01pos pro-
tetores da classe lgA na superffcie da mucosa e evitar tole-
rancla tmtmol6gica. Para isso, varias estrategias vern sendo
·utilizadas para formufa96es de vacinas que possam induzir
imunidade e prote<;ao na superffcie das mucosas. Algumas
das estrategias adotadas nos seus desenvolvimentos como:
produ9ao de vacinas orais que utilizem bacterias entericas
recombinantes nao patoge nicas expressando antfgenos de
pat6genos em sua superffcie; produ<;ao de vacinas orais que
utilizem bacterias patogenicas cuja virulencia foi atenuada por
tecnicas de engenharia genetica; vacinas formuladas com
vefculos carregadores de antfgenos capazes de proteger os
epftopos contra a degrada<;ao durante a passagem pelo tubo
Tabela 16.1
Alvo Apresentac;ao lnduc;ao de CTL Deposito
+ +TC8
- ou +++b +++TC
+ +++
+++ ++++ ++++
++ +++ ++
+++
+++Tlc
+ +TC
++ +++
+TC
+ +TC
141
 -

Tabela 16.2
Caracteristicas dos Principais Adjuvantes com Propriedades lmunoestimutantes

Adjuvantes /munomoduladores Alvo Apresenta9ao CTL

8 MDP-hidrofilico TH2+++
0
MDP-Lipofflico TH1+++
csaponinas TH1,TH2+++ +++
"Lipid A (MPL) TH 1+++
ecitocinas Va ries
Polfmeros de carboidrato ModTH 1, Ind. IL1 +++
Toxina da Cholera (CT) TH2++++ +++
LT-B de E. coli TH2++++ +++
CpG TH1 e/ou TH2 +

auso em emulsoes de agua e oleo; bUso em emulsoes de oleo e agua; cforma ISCOMs. Uso em lipossomos; dUso em emuls6es de 61eo
em agua ou agua em 61eo, lipossomos, saponinas; euso em adjuvantes particulados.

digestivo. Dentre esses carregadores tem-se microparticu-
las de polfmeros biocompatfveis e biodegradaveis, ou par-
tfculas de 6leo . Alem dessas estrategias, busca-se o de-
senvolvimento de adjuvantes que induzam, pela via oral,
imunidade sistemica e de mucosa ao antfgeno co-adminis-
trado. D entre os adjuvantes orais mais estudados estao a
toxina da c6lera (CT) e a toxina termolabil (LT) da E. coli
enterotoxigenica. As moleculas CT e LT estao entre os mais
potentes adjuvantes de mucosa ate hoje descritos. Toda-
via, por serem t6xicas em suas formas naturais, varias va-
cinas recombinantes nao t6xicas dessas moleculas tern
sido produ zidas . Oligonucleotfdeos sin teticos contendo
seqtiencias de CpG tambem tern demonstrado ser muito
eficazes em induzir imunidade sistemica e de mucosa. Se-
qtiencias de CpG tambem atuam si nergeticamente com as
moleculas de CT na indus:ao de respostas imunes sistemi-
ca e de mucosa.
Apesar do progresso alcans:ado na area de vacinas e do
empenho de varias organizas:oes na distribuis:ao de material
e treinamento de pessoal em programas de imunizas:oes, a
vacinas:ao ainda nao e acessfvel a uma grande parte das po-
pulas:oes carentes do mundo. Cerca de dois milh5es de crian-
s:as ainda morrem ou sao afetadas a cada ano por doens:as
que poderiam ser prevenidas por vacinas. Desta maneira, a
produs:ao de vacinas orais eficazes que possam ser produzi-
das a baixo custo e facilmente distribufdas as populas:oes
mais carentes e/ou localizadas em regi oes de diffcil acesso
sera de extrema importancia na erradicas:ao de doens:as infec-
ciosas em ambito global.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFI CAS
1. Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines, 3'd ed. WB Saunders
Company, Philadelphia, 1999 .

142
 Fatores de Virulencia 1: Adesao,
lnvasao e Sideroforos
Defmimos fatores de virulencia como estruturas, produ-
:os ou estrategias que contribuem para a bacteria aument.ar
ua capacidade em causar uma infec9ao. Infec9ao por sua vez
Jenota a presen9a de uma bacteria patogenica no organismo
eo termo doen9a refere-se a uma infec9ao corn sintomas. Al-
guns fatores de viru1encia estao mais envolvidos com a co-
~oniza<;ao e outros corn as lesoes do organisrno. Os ultimos
~ ao representados pelas toxinas que serao est.udadas no ca-
pitulo seguinte. Aqui, veremos as estrategias e/ou os fatores
envolvidos com a coloniza9ao, os quais incluem adesao e
adesinas, invasao e invasonas e sideroforos.
Os termos patogenicidade e virulencia tern sido usados
como sinonimos por certos autores, enquanto outros definem
patogenicidade como a capacidade de a bacteria causar infec-
s:ao e virulencia. Neste capitulo e nos demais, usaremos os dois
termos como sinonimos, indicando graus de patogenicidade.
As bacterias patogenicas sao usualmente classificadas
em primruias e oportunistas. As primatias seriarn bacterias
capazes de causar infec9ao nos individuos normais em geral
e as oportunistas, nos individuos com suas defesas compro-
metidas. Como a freqi..iencia destes indivfduos vern aumentan-
do progressivamente, algumas bacterias oportunistas estao
se tornando extremamente importantes. Muitas delas sao es-
tudadas hoje no mesmo nfvel que as patogenicas ptimanas.
AOESAO
Adesao e a estrategia que as bacterias usam para se fixar
nas celulas e nos tecidos do organismo. A capacidade de
aderir de maneira firme e mediada por estruturas da superff-
cie da celula bacteriana, definidas coletivamen te como
adesinas. As adesinas, por sua vez, somente funcionam
quando interagem com receptores existentes no organismo.
Marcelo Palma Sircm
Luiz Rachid Trabulsi
De modo geral, os receptores estao localizados na superffcie
da celula ou sao protefnas da matriz extracelular.
AD ESINAS EM BACTERIA$ GRAM - NEGATIVAS
Uma variedade relativarnente grande de moleculas ou es-
truturas pode funcionar como adesinas. As adesinas tern sido
ciassificadas de varias maneiras, mas nenhuma das classifi-
ca96es foi universalmente aceita. Recentemente, foi propos-
ta uma classificas;ao que vern sendo adotada pela maiotia dos
autores. Esta classificas;ao divide as adesinas em quatro fa-
nu1ias com base no mecanismo de montagem e de outras ca-
racteristicas. Todas elas estao localizadas em ffmbrias.
A primeira familia que alias engloba a mai01ia das adesinas
corresponde a ffmbrias ou pili que sao montadas pela via
chaperonina!usher. Estas fimbrias estao ancoradas na mem-
brana extema da celula, e geralrnente compreendem duas par-
tes: bainba e extremidade aderente. A bainha e formada pe-
las subunid ades principais da fimbria (A) e a extremidade
aderente pela adesina principal e proteinas auxiliares (G,F E).
A montagem da fimbtia na membrana externa ocorre em dife-
rentes etapas. Primeiro, as subunidades da fimbria sao trans-
portadas para o periplasma pelo sistema sec de secre9ao (ver
Capitulo 19, Secres:ao de Proteinas), onde interagem com cha-
peroninas e sao e ntao conduzidas para a platafonna de mon-
tagem constitufda pela proteina usher e outras protefnas
(C,H). A montagem tern infcio na plataforma, come~ando com
as protefnas da extremidade aderente e vindo em seguida as
subunidades que fmmam a bainha. A Fig. 17 .1. 1 e uma repre-
senta~ao simplificada da via de montagem e da estrutura de
uma fimbria montada por esta via.
A segunda farm1ia e basicamente representada pelas ffm-
brias do tipo IV (farru1ia tfp, type four pili), que sao montadas
 +

Extremidade

It

Bainha
-
Membrana
extern a

Periplasma

Membrana
interna

Fig. 17.1.1 -Esquema geral da biogenese de uma fimbria montada pela via chaperoninaAJsher (ver texto).

com a participa~ao do sistema de secre~ao do tipo II (ver Ca-
pitulo 19, Secre~ao de Protefnas). As subunidades destas fim-
biias sao secretadas para o peri plasma da celula onde a fimbria
e montada. Em seguida, o complexo proteico que caracteriza o
sistema de secre~ao do tipo II (ver Capitulo 19, Secre~ao de
Protefnas) a transporta para o exterior. As duas familias descii-
tas incluem as adesinas mais freqi.ientes e mais estudadas.
A terceira e a quarta familia tern como representantes as
fimbrias do tipo curli e os fatores de coloniza~ao conhecidos
como CFA, respectivamente. A via de montagem das curh _
chamada via de nucleacao , extracelular e a de CFA \-~-
chaperonina/usher altemativa. Na via de nuclea~ao extrac::-
lular, as subunidades da fimbria sao secretadas como prote-
nas soluveis e precipitadas em finas fibrilas na superffcie \-.
fimblia. A quruta viae semelhante aprimeira ern funcionarne--
to, mas difere quanto aos componentes. A Tabela 17 .1 .1 co:::--
tem as principais ffmbrias das quatro famHias e as caracten-.-
ticas mais importantes das rnesmas.

Tabefa 17.1.1
Exemplos de Adesinas Encontradas em Bacterias Gram-negativas das Quatro Familias

Familia Adesina/Fimbria Bacteria Operon

1 Fimbria P Escherichia coli Uropatogenica (UP EC) pap

Fimbria tipo I Escherichia coli enterotoxigenica (ETEC); fim
E. coli enteropatogenica (EPEC); UPEC;
Samone/la Typhimurium

2 Adesina afimbrial AFA-111/Dr UPEC a fa

Fimbria tipo IV Neisseria gonorrhoeae pit
Fimbria Tcp (Tipo IV) Vibrio cholerae tcp
Fimbria Bundle-forming EPEC bfp

3 Fimbria curli S. Typhimurium agf

4 CFA ETEC eta

144
- =~SINAS DAS BACTERIAS GRAM-POSITIVAS
As mais conhecidas sao algumas proteinas presentes na
-?:!rficie dos cocos Gram-positives (Staphylococcus, Strep-
.:occus e Enterococcus) que interagem com proteinas da
~ J.:riz extracelular, a rnais destacada e a fibronectina. A estru-
=a geral das adesinas que interagem com a fibronectina e
--""Crita na Fig. 17.1.2. V alios aminockidos e dominios destas
~refnas sao comuns a adesinas que se ligam a outras pro-
~.nas da matriz. As adesinas das bacterias Grarn-positivas
__e aderem a matriz extracelular tern sido chamadas de
:SCRAMM (Microbial Swface Componentes Recognizing
-~":esive Matrix Molecules).
- :.CEPTORES
0 assunto nao tern sido investigado na profundidade ne-
_e--ana e nao seria interessante discutir muitas hip6teses e
_ .::rradi~oes. Sabemos com certeza que a maioria dos recep-
:es para as adesinas das bacterias Gram-negativas e carboi-
.-:-.!lo de glicoproteinas e glicolipfdeos presentes na superfl-
- e das celulas do organismo. Conforme mencionado, os re-
_e:nores para as adesinas dos cocos Gram-positives sao pro-
~:.:las da matriz extracelular.
:: .Jrras Adesinas
Em determinadas situa<;oes, outros compostos da super-
.::e bacteriana podem funcionar como adesinas, estando
--:rre eles OS acidos lipoteiCOCOS que se Jigam as protein as da
::::..:Jiz extracelu1ar, o proprio LPS e varios exopolissacarideos
_.::-etados pelas bacterias.
; ~sposta da Celula Bacteriana e da Celula do
- :spedeiro ao Processo de Adesao
dem ao processo de adesao. A influencia da ade ao no com-
portamento da bacteria nao tern sido muito in\·e-tigada. mas
ja foi demonstrado que varios aspectos do me~mo podem er
modificados. Por exemplo, o crescimento pode er e rimula-
do ou inibido, a expressao de certas fimbria e indllZlda pelo
contato da bacteria com a celula e, o mais imponanre. cenas
protefnas somente sao secretadas depois que a bacteria ade-
re as celulas do organismo ( ver Capitulo 19, Secre<;ao de Pro-
tefnas). A resposta das celulas do hospedeiro tern sido mui-
to mais estudada e, conseqi.ientemente, e mais conhecida. Ela
varia de acordo com o tipo de celula e de bacteria. Por raz6e
6bvias, as celulas mais estudadas sao as epiteliais que res-
pondem produzindo citocinas ou incorporando a bacteria em
um processo de fagocitose (ver Invasao).
Embora a grande maioria dos estudos diga respeito a bac-
terias patogenicas, alguns estudos recentes tern mostrado
que as celulas epiteliais tambem respondem a adesao de bac-
terias da flora normal. Por exernplo, foi demonstrado que di-
ferentes especies de estreptococos da flora normal da boca
induzem a produ<;ao de citocinas pelas celulas do epitelio oral
e que uma especie de Bateroides (B. thetaiotaomicron), ha-
bitante normal dos intestines, induz as celulas de Paneth a
produzirem urn antibi6tico ativo contra Gram-positivos e
Gram-negatives. 0 significado da produ<;ao de citodnas pela
mucosa oral nao e evidente, mas a produ<;ao de urn antibi6-
tico pela mucosa intestinal provavelrnente e importante para
a manuten<;ao do equilibria ecol6gico da flora intestinal. Urn
estudo recente em que os autores utilizaram microarray tam-
bern demonstrou que a expressao de varios genes do epite-
lio intestinal e estimulada pela flora intestinal. Quando con-
sideramos que 0 corpo humano tern mais bacterias que celu-
las pr6prias (ver Flora do corpo humano), estes estudos ad-
quirem maior importancia.
Biofilmes

.-\. adesao das bacterias nao e urn fenomeno puramente fi- As bacterias em seus ambientes naturais tern forte ten-
..:o. Tanto a bacteria como a celula do organismo respon- dencia em interagir e aderir as superficies disponiveis. Com

LPXTG

I
- A 8
I
A B c D E f-- .... 1- COOH

s u RD1 UR RD2 w M c

=g. 17.1.2 - Estrutura geral de uma adesina de cocos Gram-positivos da familia das protefnas F, que se figam a fibronectina (F, de
=·::mectina). A por9ao carboxiterminal contem os domfnios We M que interagem com a parede (W) e com a membrana citoplasmatica
' e um pequeno segmento carregado positivamente. A por9ao aminoterminal contem as domfnios que se figam a fibronectina (RD2 e
_;::;. dais domfnios de tun9ao desconhecida (RD1), um Iongo segmento (U), que parece ser especffico e, tina/mente, o peptfdeo sinal (S).
=~2 contem dois ou mais domfnios repetitivos e as domfnios W e M estao ligados por um pentapeptfdeo chamado LPXTG, onde X pode
3=· aualquer aminoacido. Este pentapeptfdeo e substrata para a enzima sortase, que cfiva a figa9ao T-G, liga T a pentaglicina e trans-
:-:-:a o conjunto da molecula para o peptidoglicano (esta etapa do processo e apresentada na Fig. 17. 1.3). No final do processo, a prater-
-= F. que perdeu o peptfdeo sinal na etapa de transporte pela membrana citoplasmatica, permanece covalentemente ligada ao
=-=::tidoglicano, com sua por9ao aminoterminal exposta na superffcie da celula bacteriana em condi98es de interagir com a fibronectina.

145
 L NH 2
I
p
Sortase
(L
I
X
~· . I
p L
I I
T X
I Sortase
G I
T
COOH
Fig. 17.1.3 - Representar;ao esquematica da clivagem da protefna F e de sua ligar;ao ao peptidoglicano (ver Fig. 17. 1.2}.
rela9ao a este capitulo, alem das superficies epiteliais que ja
estudamos, interessam-nos muito as superficies dos diferen-
tes dispositivos plasticos usados em medicina, nas quais as
bacterias podem formar biofilmes altamente prejudiciais para
os pacientes. Os biofilmes sao rnicrocolonias ou agregados
bacterianos envolvidos em uma pelicula de exopolissacari-
deos produzida pel a bacteria que se formam na supetffcie dos
dispositivos plasticos quando estes sao introdu zidos no or-
ganismo. Os biofilmes estao fixados de maneira relativamen-
te firme na superficie dos dispositivos, funcionando como
uma fonte constante de bacterias que podem causar infec9ao
em diferentes tecidos ou 6rgaos. Apresentam uma arquitetura
especial , onde os agregados bacterianos tern a forma de pila-
res ou cogumelos e sao atravessados por canais que permi-
tem a difusao dos nutrientes necessanos ao crescimento bac-
teriano. Por outro lado, nos biofilmes, as bacterias encontram-
se relativamente bern protegidas das defesas do organismo
e da ac;ao dos antibi6ticos. Em bora as bacterias possam aderir
diretamente no plastico, a adesao e normalmente mediada por
proteinas que se depositam na suped1cie dos dispositivos
logo que sao fixados em suas posi96es. Os biofilmes podem-
se formar tanto em dispositivos plasticos como nas mucosas
(fibrose cistica), nos dentes (placa dentana) e nas tubula96es
em geral. A Fig. 21.1 e uma ilustra9ao de urn biofilme de S.
epidermidis.
INVASAO
Muitas bacterias desenvolveram a capacidade de aderir e
invadir diferentes celulas do organismo, e esta e uma outra
importante estrategia que as bacterias usam para causar in-
fec9ao. Basicamente as bacterias penetram nas celulas do or-
ganismo por fagocitose. Entretanto, e necessaria enfatizar
que existem dois tipos de fagocitose. Urn tipo e a fagocitose
146
Sortase
. T (G)5 = PG
Fig
--_,_-
!:1.:
--- .
"'
~~
Membrana citoplasmatica
exercida pelas celulas fagocitarias eo outro a fagocitose exer-
cida pelas celulas epiteliais e outras celulas nao fagocitarias.
Os dois tipos de fagocitose apresentam aspectos diferentes
e semelhantes. A fagocitose exercida pelas celulas fagocita-
rias e urn processo natural enquanto a fagocitose exercida
pelas celulas epiteliais e urn processo induzido pela bacteria.
Outras diferen9as importantes dizem respeito aos mediadore
e aos objetivos dos dois processos. Quanto a mediadores, a
fagocitose natural e ajudada por anticorpos e pelo comple-
mento e a induzida por diferentes proteinas chamadas de
invasinas. Estas invasinas podem estar localizadas na mem-
brana extema da bacteria ou serem injetadas no seu citosol.
0 objetivo principal da fagocitose natural eproteger 0 orga-
nismo da bacteria patogenica, e 0 da induzida e proteger a
bacteria das defesas do organismo. A principal semelhan~a
entre os dois processos diz respeito ao envolvimento do ci-
toesqueleto de actina, principalmente. Tanto nurna como na
outra fagocitose ocorre rearranjo do citoesqueleto de actina
com emissao de extensoes celulares (pseudopodos e outra
que envolvem a bacteria em vacuolos. A fagocitose natura:.
sera estudada no capitulo sabre evasinas (ver Capitulo 17.3.
Fatores de Virulencia ill: Evasinas).
v arios estudos in vitro tern demonstrado a existencia de
dois mecanismos de fagocitose induzida, urn chamado de
trigger eo outrode ruffling ou ondula96es. Este mecanisme
e tambem chamado de macropinocitose. Os dois mecanismo:l
sao apresentados e exp1icados na Fig. 17 .1.4.
0 destino e o comportamento da bacteria ap6s a fagoci-
tose induzida e .bastante varia vel. Algumas rompem a mem-
brana do vacuolo, passam para o citoplasma rico em nutrien-
tes e se disseminam de uma celula para outra a custa do-
filame ntos de actina (exemplos: Shigellae Listeria). Outr~
como S. typhimurium e Y. enterocolitica permanecem dentrc
do vacuolo que as transportam par·a o tecido subepitelial. A
salmonela prolifera no vacuolo, mas o mesmo nao ocorre coiL
 A

Salmonella typhimurium Listeria monocytogenes

Shigella flexneri Yersinia pseudotuberculosis

=:g. 17.1.4 - Mecanismo de fagocitose induzida ou invasao. No mecanismo A, proprio de Salmonella e Shigella, a bacteria emite s -
-:. s para a celula epitelial para produzir ondulac;6es (ruffli ng) e rearranjos do citoesque!eto de actina, que resultam em sua capta98o.
:-aricamente passiva (macropinocitose). No mecanismo B, ocorre interac;ao progressiva e sequencia/ dos ligantes bacterianos com
:s receptores celulares, e a bacteria e inteiramente envolvida pela celula epite!ial. Este mecanismo e proprio de Listeria e Yersinia, e
=semelhante ao mecanismo adotado pelos fagocitos naturais.

_.. enterocolitoca . Cada uma das bacterias invasoras e do-
-~da de mecanismos pr6prios de invasao e estes serao vis-
:::.'s a prop6sito de cada uma delas . 0 termo invasao tern
s:do usado por alguns autores para indicar disserninac;ao da
:-acteria pelo organismo. Para n6s e varios outros autores,
- termo deve ser usado para indicar fagocitose induzida
~la bacteria. Ja mencionamos que as celulas epiteliais sao
.:s alvos principais das bacterias invasoras, mas deve ser
::otado que as bacterias que invadem a corrente sangtifnea
=;>assam para outros tecidos o fazem invadindo e atraves-
-:mdo celulas e ndoteliais provavelmente por mecanismos
.;:~melbantes .
-==EtTOS OA I NVASAO C EL ULAR SOBRE AS CE LULAS DO
- OSPE OE IRO E SOB-RE AS BA CTERIAS
As celulas do hospedeiro podem responder de varias
L:lalleiras a invasao bacteriana. As respostas mais conhecidas
ccluem a produc;ao de citocinas e prostaglandinas bern como
..... orte celular que pode ser por necrose (deplec;ao de nutrien-
:es, efeito de subsHincias t6xicas) ou por apoptose (morte
?'Ogramada). Quanto as bacterias, OS efeitOS mais importan-
:=s dizem respeito a necessidade de regular a expressao de
.::eus genes de virulencia para se adaptarem aos microam-
::ientes onde sao ob1igadas a sobreviver.
B ACTERIAS E xTRA E I NTRACELULARE S
As bacterias patogenicas podem crescer e se multiplicar
fora e dentro das celulas do organismo. As primeiras sao cha-
madas de extracelulares e as ultimas, de intracelulares. Algu-
mas destas sao intrace1ulares obrigat6rias, pois necessitam
de nutrientes que nao podem sintetizar e, assim, dependem
de nutrientes produzidos pelas celulas. Exemplos de bacterias
de cada grupo podem ser vistos na Tabela 17 .1.2. 0 estilo de
vida intrace1ular se inicia sempre no vacuolo endocftico, al-
gumas bacterias permanecendo e proliferando no vacuolo e
outras o rompendo para se estabelecer no citoplasma. Tanto
umas como outras terminam por matar a celula depois de al-
gum tempo. 0 estilo de vida intracelular e, de certo modo,
vantajoso, pois protege a bacteria de anticorpos, complemen-
to, fagocitose e de alguns antibi6ticos.
SID EROFOROS
Tanto a celula anim al como a bacteriana necessitam de
ferro para o metabolismo e crescimento, e o controle deste ele-
mento e freqUentemente usado como tatica na luta entre o
homem e a bact6ia patogenica. Com o objetivo de lirnitar o
crescimento da bacteria, o organismo humano desenvolveu
mecanismos para retirar o ferro dos fluidos do organism o.

Tabela 17.1.2
Exemplos de Bacterias Extra e lntracelulares Facultativas e Obrigat6rias

Fxtracelulares lntracelulares
Facultativas Obrigatorias

Staphylococcus sp. Salmonella sp. Rickettsia sp.

Streptococcus sp. Listeria sp. Chlamydia
Bordetella sp. Mycobacterium tuberculosis Coxiella
Neisseria sp. Legione/Ja pneumophila Mycobacterium leprae
Escherichia coli
Vib rio
 Bacteria Sider6foro Proteinas do hospedeiro Celula do
de ligac;ao ao ferro hospedeiro

liberac;ao do
C2) sider6foro
La ctoferrina

<{ p:> Fe'' Fe 2•

·>
Transferrina
3

Fe'' 4<(Fe'' _j Fe

G) Ligac;ao do
sider6foro
ao receptor

Hemoglobina

Fe 2•

Fig. 17.1.5 - Representa9ao esquematica da aquisi9ao de ferro pela bacteria no interior do hospedeiro.

Assim, o ferro existente no sangue esta quase todo ligado a
hemoglobina nos eritr6citos e a transferrina no plasma. De
maneira semelhante, o ferro do leite e das outras secre~oes
(lagrima, muco, suco enterico etc.) esta ligado a lactoferrina.
No infcio das infec~oes, o organismo aumenta a produ~ao
destas proteinas como objetivo de seqiiestrar a maior quan-
tidade de ferro disponivel para a bacteria.
Devido aimportancia do ferro no metabolismo bacteria-
no, as bacterias possuem varios mecanismos para utiliza-lo.
Urn deles · e transportar para o citoplasm a as proteinas
carreadoras atraves de receptores especfficos, retirando das
mesmas o ferro de que necessitam. Outro provavelmente mais
potente e produzir sideroforos. Estas substancias apresentam
alta afinidade para o ferro e assim sao capazes de retira-lo das
protefnas carreadoras. Uma vez retirado, o ferro e transferido
para receptores que entao o transportam para o citoplasma.
Estes mecanismos sao ilustrados na Fig.l7 .1.5. Os side-
r6foros mais conhecidos sao catecolamidas (fenolatos) e
hidroxamatos.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFI CAS
l. Finlay BB, Caparon M. Bacterial Adherence to Cell Surfaces
and Extacellular Matrix. In: Cellular Microbiology. Cosart P
et a1. ASM Press, Washington, D.C., 2000.
2. Finlay BB, Cossart P. Exploitation of Mammariam Hos~
Functions by Bacterial Pathogens. Science, 276:718-725, 1997.
3. Henderson B, Wilson M, McNab R, Alistair J. Lax. Cellular
microbiology: bacteria - host interactions in health and
disease. Wiley & Sons Ltd, England, 1999.
4. Salyers AA, Whitt DD. Bacterial Pathogenesis - A Molecu-
lar Approach. ASM press, USA, 2002.

148
'
 Fatores de Virulencia II: Toxinas
I

Roxane Maria Fontes Piazza

Caroline Anunciaqao Menezes

Em microbiologia, o termo toxina tern sido usado para de- ENDOTOXINAS

- =nar qualquer substancia de origem microbiana capaz de
::.:.1sar danos ao organismo animal. Desde o final do seculo
--=x.. as toxinas bacterianas sao classificadas em endotoxinas
= exotoxinas, e embora esta classifica<;ao apresente algumas
...:::perfei<;oes continua sendo usada pela maioria dos autores.
-. Tabela 17 .2.1 mostra as principais diferen<;as entre as duas
_..:..:egorias de toxinas.
A endotoxina mais estudada corresponde ao lipolissaca-
rideo (LPS) presente na membrana externa da Escherichia
coli e de outros membros da familia Enterobacteriaceae. A
molecula do LPS compreende tres partes: lipfdeo A, cerne e
o antfgeno 0 (Fig. 17.?.1). 0 lipfdeo A e urn glicolipfdeo com-
posto de dissacarfdeos aos quais se encontram ligados aci-

Tabela 17.2.1
Caracteristicas Gerais das Exotoxinas e Endotoxinas

:Jropriedades Exotoxinas Endotoxinas

=ante bacteriana Maioria das bacterias Gram-positivas. Bacterias Gram-negativas.

0
'odu~ao Produto metab61ico do crescimento celular.
3oqufmicas Protefna ou pequeno peptfdeo.
=armacol6gicas Apresenta fungoes especfficas para uma
determinada estrutura celular; ateta,
principalmente, fungoes celulares, celulas
nervosas e trato gastrointestinal.
=stabilidade ao aquecimento Nao e estavel, pode ser destrufda entre
60-80°C (exceto a enterotoxina estafiloc6cica
e as toxinas termoestaveis).
- "xicidade (capacidade de Alta.
:ausar doenga)
o ..odugao de febre Sim.
-:-~unologia (anticorpos) Podem ser convertidos em tox6ides para serem
utilizados como imun6genos contra as toxinas;
sao neutralizados par antitoxina.
:Jose letal Pequena.
:oengas classicas Gangrena gasosa, tetano, botulismo,
difteria, escarlatina.
Presente no LPS da membrana externa da parede
celular, e e liberado somente ap6s destruic;:ao da
bacteria.
Porgao lipfdica (lipfdeo A) do LPS.
Geral, como febre, fraquezas, dares e cheque.
Todos produzem o mesmo efeito.
Estavel, permanece inalterada mesmo ap6s trata-
mento por uma hera a 121°C (autoclave).
Baixa.
Sim.
Nao e facilmente neutralizado par antitoxinas,
tox6ides pouco eficazes para imunizar contra a
toxina.
Consideravelmente grande.
Febre tif6ide, infec~oes do trato urinarid e
meningite meningoc6cica.

1L9
 n

t~________) ~~----------~)

Lipideo A Cerne Cadeia lateral polissacaridica

polissacaridico (Antfgeno 0)

Fig. 17.2.1 - Esquema ilustrativo da estrutura do LPS.

dos graxos de cadeia curta e grupos fosfatos. 0 cerne con-
siste de urn pequeno numero de a9ucares comuns a pratica-
mente todas as enterobacteriaceas, sendo dois caracterfsti-
cos: acido deoxioctan6ico (KDO) e heptose. 0 antfgeno 0
consiste de uma variedade de resfduos oligossacarfdicos,
cujas cadeias recobrem a superffcie da celula e a protegem da
a9ao de substancias hidrof6bicas, como a bile. A parte t6xi-
ca do LPS e o lipideo A que tambem confere toxicidade aos
lipooligossacarfdeos de certas bacterias Gram-negativas
como Neisseria sp e Bordetella pertussis.
As atividades biol6gicas das endotoxinas sao diversificadas
e extremamente complexas. Elas se ligam a diferentes celulas do
organismo, principalmente as protefnas sericas especfficas, as
LBPs - LPS binding proteins. Essas LBPs, rapidamen:=
catalisam a transferencia do LPS tanto para o receptor CD14 p:-:;:·
sente na membrana plasmatica, como para CD14 soluvel. 0 co__ -
plexo LPS-CD14 inicia o processo de sinaliw9ao ipduzindo a...:.-
vayao celular. 0 LPS induz a libera9ao de substancias vasoo.:..-
vas, ativa o sistema complemento pela via altemativa atra' :-
da a9ao sobre o componente C3, e dispara a cascata de cc_-
gula9ao provocando obstru<;;ao intravascular disseminada. :
reconhecimento do LPS pelo sistema imune inato pode le' _
a produ9ao desmedida de citocinas, resultando em colap.::
cardiovascular e instabilidade hernodinamica, fato que po.:
causar a septicemia em humanos. A Fig. 17.2.2 ilustra as ir;:_.
ra96es e os mecanismos mais importantes das endotoxina .

i Permeabilidade
vascular .. Hipotensao .. Cheque

Masct6citos
. Mediadores

t
lgE t C3a
CSa
Celulas endoteliais Plaquetas -~•-- Trombose l
-1- Ferro

/
TNF -•----- Macr6fagos CoagulaGao
/
DIC

IL-1

t
IFN-y
PMN Complemento

Febre
Celulas T
Figado Hiploglicemia

Fig. 17.2.2 -As varias atividades do LPS. Endotoxinas bacterianas (LPS) ativam quase todos os mecanismos imunes, assim como a \:.
de coagulat;ao, o que, juntos, fazem do LPS o mais poderoso estfmulo imune conhecido. DIG - coagulat;ao intravascular disseminada.

150

-=- _rna infec9ao por bacterias Gram-negativas, sempre
e da celula bacteriana com liberadi.o da endotoxina .
.>
:t-_---e que, em baixa concentra9ao, a toxina liberada aju-
;...nismo a compor uma resposta protetora, caracteri-
- - ; - febre, vasodilata9ao e ativa9ao das respostas imu-
·-:..unat6ria. Em altas concentra96es, entretanto, como
-:: ==~ epticernias, alguns dos efeitos se intensificam, le-
paciente ao choque que pode ser mortal.
. . ::1fec96es por bacterias Gram-positivas, a libera9ao
--....,?<mentes da parede bacteriana pode provocar mani-
:'&--.. -emelhantes as provocadas pelas endotoxinas. Ve-
~·~ em seguida que os superantfgenos produzidos por
_':"' _ Gram-positivas tambem podem provocar choque
~--- - por citocinas.
, . ,
que os superantlgenos unam ao me_~ 1 tempo mu:: macro-
fagos e 1inf6citos Th, o que re ulra n.1 prod.u~~o ..:e grande
quantidades de IL-2, que, por ua Yez. ,.Ji e. . timul:::- . . . p:"Od~-
93.0 de TNF-a e de outras citocinas po!" m:::J_ tipos e .~J.S
A produ9ao destas substancias em cadeia :e· - !.fi, aria\ elmen-
te as manifesta96es clfnicas observadas no.:- :--...cie:;te t ~ :e~­
tados por bacterias produtoras de superanrigen'"'5 ~ ..1 "':...:e ~n­
geriram enterotoxinas estafi1oc6cicas. Entre as b~.:te:-.....':) ~:!e
produzem superantfgenos as mais freqi.iente e e_ ~ .... .__ ,:!~....
sao Staphylococcus aureus e Streptococcus pyoge'Zd :. er
Capftulos 20, Staphylococcus aureus, e 25, Strepncocc!tS
pyogenes) .
A Fig. 17.2.3 mostra de maneira esquematica a intera~a...
dos superantfgenos com as celulas apresentadoras de an:f-
genos e linf6citos e, ao mesmo tempo, o que ocorre quando
0 antfgeno e normalmente processado pelos macr6fagos.

~ exotoxinas sao divididas ern tres grupos (I, II e III), de Toxinas ST

- .:om as suas intera96es com as celulas do hospedeiro.
As toxinas ST (toxinas termoestaveis) cornpreendem uma
familia de pequenos peptfdeos nao imunogenicos produzidos
por E. coli e por outras bacterias; dentre elas, a mais estudada
-..s ~oxinas
deste grupo correspondem aos superantfge- eaST de ETEC (ver Capitulo 39, Escherichia coli enteroto-
~ ~ toxinas da fam11ia ST (Tabela 17.2.2). xigenica (ETEC)). Tanto os superantfgenos como as toxinas
ST atuam sornente na supelffcie das celulas, caracterizando
: ::'"antfgenos assim as toxinas do grupo I.

-_:: contrano dos antfgenos proteicos em geral, os supe- GRUPO II

__ zenos nao sao processados pelos macr6fagos e tern a
~---~de de se ligar simultanearnente as moleculas de MHC As toxinas deste grupo lesam a membrana citoplasmati-
-:;-erffcie de macr6fagos e aos receptores presentes na ca, levando a celula a morte. Como as hemacias sao as celu-
-iicie dos linf6citos Th. Estas caracteristicas permitem 1as mais comumente usadas para estuda-las, muitas sao co-

Tabela 17.2.2
Superantigenos (Toxinas do Tipo I)

- -a (Doem;a) Bacteria Produtora Especificidade da Celula Mecanisme de A9ao Sintomas da Doen9a

Hospedeira

- -a da Sfndrome Staphylococcus Macr6fagos e celulas T. Estimula a produgao Responsavel pela febre e

• ::>10que T6xico (TSST) au reus de citocinas pelas outros sintomas da Sfn-
~ - jrome do Cheque ( G ram-positiva). celulas T. drome do Choque T6xico.
--- ::o).
::. ::oxina Pirogenica Streptococcus Macr6fagos e celulas T. Estimula a produgao Responsavel pela febre e
s ~entoc6cica (Spe) pyogenes decitocinas pelas outros sintomas da Sin-
~ -arome do Tipo (Gram-positiva). celulas T. drome Tipo Cheque T6xico.
-Jque T6xico,
::,arJatina).

=-:erotoxina estafilo- Staphylococcus Nerve vago; celulas T Estimu1a a produgao Estimula o nerve vago; pro-
:: ca (doengas causa- aureus e macr6fagos. de citocinas pelas voca vomito e outros
s ocr via alimentar). (Gram-positiva). celulas T. sintomas.

-: -a.'Teia).
c-;:: (Toxina termoestavel)
Escherichia coli
ente rotoxigenica
Celulas do epitelio intestinaL Analogo ao hormonio;
liga-se a guanilato-
Contribui para a diarreia.

(ETEC) (Gram-negativa). ciclase nas celulas

hospedeiras; estimula
a superprodugao de
cGMP.

151
 Apresenta~ao normal de antigeno A~ao de superantigenos

Antigeno.
Superantigeno
Celula
apresentadora
de antigeno

Algumas Muitas
celulas T celulas T

Citocinas Excesso de
principalmente IL-2 produ~ao de IL-2

~
Prolifera~ao de Estimulo na produ~ao de
celulas T TNFa. e outras citocinas por
outras celulas

l ntera~ao
celula B - celula T
Cheque

Prolifera~ao de
celulas B

Fig. 17.2.3 - Apresenta9ao normal de antfgenos e intera9ao de superantfgenos com as celulas apresentadoras de antfgenos.

nhecidas como hemolisinas. Na realidade, elas lesam a mem- GRU PO Ill

brana de muitas outras celulas. Como fator de virulencia, as
bacterias as utilizam para matar fag6citos e para romper a
membrana dos fagossomas. Outra utilidade seria lisar hema-
cias para obter ferro da hemoglobina. A maioria das toxinas
que lesam a membrana celular o fazem inserindo-se na mem-
brana e formando poros (Fig. 17 .2.4A) e, por esta razao; sao
conhecidas como toxinas formadoras de poros. Outros meca-
nismos podem estar envolvidos, como, por exemplo, toxinas
tipo fosfolipases, que retiram o fosfato dos fosfolipideos,
desestabilizando a membrana. Outras toxinas apresentam o
mesmo efeito, mas por outros mecanismos de as:ao (Fig.
17.2.4B). As principais toxinas do grupo IT sao descritas re-
sumidamente na Tabela 17 .2.3 (descritas nos capitulos dos
pat6genos que as produzem).
Este grupo reline o maior numero de toxinas e provavel-
mente as mais importantes como fatores de virulencia. Uma
caracterfstica comum a todas elas e a presens:a de dois tipos
de subunidades na molecula, uma chamada subunidade B e
a outra subunidade A. A letra B vern de binding, poise esta
a subunidade responsavel pela ligas:ao da toxina ao seu recep-
tor celular. A subunidade A e a pors:ao enzimaticamente ativa,
que penetra na celula e exerce os efeitos biol6gicos da toxina.
As toxinas do grupo III sao tambem chamadas de toxinas A-
B (Fig 17 .2.5A), que, ap6s sua fixas:ao nas celulas do hospe-
deu·o, podem ser endocitadas, seguida da libera9ao da subu-
nidade A no citoplasma da celula (Fig. 17.2.5B), outras toxinas
AlB a subunidade A e introduzida diretamente no citoplasma.

152
 A
Membrana celular normal Efluxo de ions

Baixa osmolaridade
+ + + + +

Forma<;ao
de poro

+ + + + +
Alta osmolaridade

Entrada de Hp

•
Lise celular

B
+ + + + +
,

Liga<;oes
hidrof6bicas
.
Fosfolipase

+ + + + + + + + +
Estavel lnstavel

0 0
II II
~c- OCH ~ C- OCH 2
2

0 0
+
II II
~ C- OCH 2 ~ C- OCH
2

I I
H2C -~- P03 H2C - OH

Fosfolipase

Fig. 17.2.4 -(A) Representa9ao esquematica da a9ao de uma protefna formadora de poro na membrana celular. (B) Altera9ao da
permeabilidade da membrana celular pela remo9ao dos grupos polares.

A interayao destas toxinas com OS diferentes tipos de celula e
descrita nos capitulos sobre os respectivos pat6genos.
Na maioria das vezes, a atividade principal da subunida-
de A e remover a ADP-ribose da NAD e transferi-la para di-
ferentes protein as da celula (Fig. 17 .2.6), as quais uma vez
ribosiladas perdem as suas fun96es normais. Os efeitos desta
perda dependem da fun9ao da proteina, como inibi9ao da sin-
tese proteica, ativa9ao ou inibi9ao dos segundos mensagei-
ros. A subunidade A de algumas toxinas apresentam outros
tipos de atividade. As principais toxinas A-B sao descritas
resumidamente na Tabela 17.2.4.
0UTRAS TOXINAS P ROTEICAS
Estudos recentes tern revelado a existencia de urn impor-
tante grupo de proteinas que Sao injetadas diretamente IiO

. -.
--
 Tabela 17.2.3
Toxinas que Lisa.m a Membrana Celular (Tipo Jl)

Toxina (Doenc;a) Bacteria Produtora Especificidade da Celula Mecanisme de As:ao Sintomas da Doen9a
Hospedeira

a-toxina (gangrena Clostridium Diferentes tipos celulares. Fostolipase. Destr6i fag6citos, causa
gasosa). perfringens danos ao tecido.
(Gram-positiva).

a-toxina (necrose). Staphylococcus Diferentes tipos celulares. Forma poros nas Causa danos ao tecido;
aureus membranas plasmaticas. dispersao.
(Gram-positiva).

Listeriolisina 0 Listeria mono- Diferentes tipos celulares. Forma poros nas Permite que a bacteria seja
(LLO) (listeriose). cytogenes membranas celulares. liberada da vesicula do
(G ram-positiva). fag6cito.

Pneumolisina Streptococcus Celulas alveolares e Liga-se ao colesterol; Causa danos ao pulmao;

(pneumonia). pneumoniae endoteliais; forma poros nas celulas ativa o complemento;
( Gram-positiva) . celulas ciliadas. pulmonares; inibe a ativi- antifagocftica, inflamat6ria.
dade das celulas ciliadas

Streptolisina 0 (SLO) Streptococcus Diferentes tipos celulares. Liga-se ao colesterol; Pode causar danos ao
(febre reumatica). pyogenes forma poros nas mem- corac;ao na febre reumatica.
(Gram-positiva). branas das celulas
hospedeiras.

Hemolisina A (HiyA) Escherichia coli Diferentes tipos celulares. Citotoxina formadora de Danos aos rins,
(infecc;oes do uropatogenica poros ativada pelo calcio.
trato urinario). (G ram-negativa).

A
Toxina A-B simples Toxina S-B composta

Subunidade B

Subunidade A

Subunidade A

8 Translocac;ao

...
Subunidade A
Ligac;ao da Endocitose Livre no citoplasma
subunidade B
ao receptor
Translocac;ao
B
\
~ Efeito
Subunidade A
livre no citoplasma

Fig . 17.2.5 - Estrutura, liga9ao e internalizafaO de toxinas do tipo A-B.

154
 0
I',,
C -NH2 0 0
. I

N 0 CH 2 - 0- P- 0- ~- 0 -I Rib 1-1 Adenina I

Arg -NH 2 +
0 0

HO
NAD'

Toxina
colerica

0 0
'I

Arg- NH
CH 2 - 0 - P- 0- ~- 0 -I Rib 1-1 Adenina I
H
I b- o-

HO OH
ADP-ribose

Fig. 17.2.6 - ADP-ribosila9ao da protefna Ga.

Tabela 17.2.4
Toxinas A-B (Tipo Ill)

Toxina (Doen9a) Bacteria Produtora Especificidade da Celula Mecanismo de A9ao Sintomas da Doen9a
Hospedeira

Toxina difterica Corynebacterium Diferentes tipos celulares. Regiao B se liga a HB-EGF; Formac;ao de pseudomem-
{difteria). diphtheriae regiao A ribosila ADP em brana; responsavel por
(Gram-positiva). EF-2*; para a sfntese proteica. danos ao corac;ao e a
outros 6rgaos.

Toxina colerica Vibrio cholerae Celulas do epitelio intestinal. Regiao B se liga a GM 1; regiao Responsavel pela diarreia
(c61era). (Gram-negativa). a
A se liga proteina reguladora abundante.
e ribosila o ADP; perda do
controle do cAMP.

LT (toxina termo- Escherichia coli Celulas do epitelio intestinal. Mesmo da toxina da c61era. Responsavel pela diarreia
labil) (diarreia enterotoxigenica abundante.
infantil; diarreia (ETEC) (Gram-
de viajante). negativa).

Toxina de Shiga Escherichia coli Diferentes tipos celulares. Quebra o rRNA da celula Nao definidos; pode
(disenteria). enterohemorragica hospedeira; para a sintese causar Sfndrome uremica
0157:H7 (EHEC); de proteinas. hemolftica (HUS).
Shigella dysenteriae
(ambas Gram-
•
negativas).

Toxina Botulfnica Clostridium Neur6nios. Atividade proteolftica; cliva Responsavel pela paralisia
(botulismo). botulinum sinaptobrevina; afeta o centro- flacida.
(Gram-positiva). le da transmissao de nervos.

Toxina tetanica Clostridium tetani Neur6nios. Mesmo da toxina botulinica. Responsavel pela paralisia
(tetano). ( G ram-positiva). espastica.

155
 Tabela 17.2.4 (continuafaO)
Toxinas A-B (Tipo 1~1)
--
Toxina pertussis Bordetella pertussis Celulas do epitelio Protelna reguladora hospedeira Contribui para a tosse
(coqueluche). (Gram-negativa). respirat6rio. ADP-ribosilada; perda do produc;ao de excesso de
controle do cAMP. muco.

Adenilato ciclase Bordetella pertussis Celulas do epitelio Sintetiza cAMP depois de se Mesmos da toxina
invasiva (Gram-negativa). respirat6rio;outros tipos ligar a calmodulina da celula pertussis.
(coqueluche). de celulas. hospedeira.

Exotoxina A Pseudomonas Diferentes tipos celulares. Ribosila ADP da celula Causa danos ao tecido;
(infecQ5es aeruginosa hospedeira em EF-2*; para com inibe fagocitose.
pulmonares em (Gram-negativa). a sfntese de protefnas;
pacientes com sintese regulada por ferro.
fibrose cfstica).

*EF-2 - Fater de alongamento.

citosol das celulas do hospedeiro, exercendo os mais varia-
des efeitos. Embora algumas nao apresentem as caracterfsti-
cas de uma toxina, elas tem sido estudadas no capitulo de
toxinas por varios autores . A maioria destas proteinas e
secretada pelo sistema de secre<;ao do tipo III (ver Capitulo
19, Secre<;ao de Proteinas), e sao fundamentais para a pato-
genicidade de diferentes bacterias enteropatogenicas, como
Yersinia sp, Salmonella, Shigella, EPEC e EHEC (ver Capi-
tulos 36, Escherichia coli enteropatogenica (EPEC), e 37,
Escherichia coli enterohemorragica (EH-£C)).
Enzimas HidrolTticas
Muitas bacterias produzem enzimas hidroliticas, como
hialuronidases, colagenases e proteases, capazes de degra-
dar componentes da matt.iz extracelular, desorganizando a e -
trutura dos tecidos. A degrada<;ao dos componentes da ma-
triz gera uma serie de nutrientes que sao utilizados pelas bac-
terias. Como os fag6citos tambem produzem enzimas hidro-
liticas, normalmente e dificil separar o papel desempenhadc
pelos fatores bacterianos daqueles desempenhados por es-
tas celulas, em urn processo inflamat6rio.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Press, Washington DC, 2002.

156
 Fatores de Virulencia Ill: Evasinas I

Marcelo Palma Sircili

Luiz Rachid Trabulsi

~ ;::inimos como evasinas alguns fatores de virulencia e FA(; OCITOSE

prin: ~?almen te estrategias usadas pelas bacterias para con-
toma.:- ou veneer as defesas inatas e adguiridas do organis-
mo, ':madas abaixo da pele e mucosas. Estas defesas sao re-
prese ~radas por fagocitose, complemento, citocinas, 1inf6ci-
tos : .~ot6xicos e anticorpos.
A fagocitose e U!lla das defesas inatas mais eficientes e
entra em jogo logo que as bacterias atravessam a pele e mu-
cosas. As suas principais etapas estao esquematizadas na
Fig. 17.3.1.

Fagossomo

oo
~ 0
Bacteria
0 oe!J
Macr6fago / Englobamento
da bacteria
Forma9ao do
fagossomo Fagolisossomo

Nucleo
Forma9ao do

/ fagolisossomo

0 Morte e digestao
da bacteria

=g. 17.3.1 - Principais etapas da fagocitose.

157
 As bacterias se utilizam de vanos mecanismos para evi-
tar a destrui~ao pelos fag6citos. Urn deles e evitar o contato
com os fag6citos, o que e possivel quando se instalam em
regioes inacessiveis a estas ce1ulas ou quando impedem a
quirniotaxia. Outro mecanismo e mascarar a superficie com
substaucias pr6prias do organismo, como fibrin a (estafiloco-
cos) e fibronectina (Treponema pallidum). Depois que ocorre
o contato entre a bacteria e o fag6cito, certas estrategias mais
diretas passam a ser usadas. A bactetia pode: a) provocar a
morte do fag6cito; b) impedir sua ingestao; c) inibir a fusao
do fagossomo com o lisossomo; d) escapar do fagossoma
ou e)resistir ao conteudo do fagolisossomo. Estas estrate-
gias estao descritas na Fig.l7 .3.2.
COMPLEMENTO
0 complemento e outra importante forva de defesa inata.
Quando ati vado, da origem a tres classes de componentes
que interferem direta ou indiretamente com a vida das bacte-
rias (Fig. 17.3.3). A interferencia direta, que alias e letal, e exer-
cida pelos componentes (C5-C9) que constituem o complexo
de ataque do complemento, tambem conhecido como MAC.
Este complexo se insere na membrana citoplasmatica provo-
.·
0 •• .
A bacteria Iibera toxinas 0 fag6cito e morto
(ex. Staphylococcus, pela toxina
Streptococcus)
0
A bacteria possui uma capsula que previne o
contato com o fag6cito (ex. S. pneumoniae,
Haemophilus, B. anthracis)
A bacteira escapa do fagolisossomo dentro do
citoplasma e replica dentro do fag6cito (ex. Shigella)
Fig. 17.3.2 - Representa9ao esquematica de mecanismos utilizados pe/as bacterias para evitar a fagocitose.
158
cando lise e morte da bacteria. As interferencias indiretas sac
exercidas por C3b e por C3a e C5a. 0 componente C3b fun-
ciona como uma opsonina, contribuindo assim para a fago-
citose. Os componentes C3a e C5a sao elementos-chave cL
resposta inflamat6ria que tambem representa urn importanre-
mecanismo de defesa do organismo. Gravas a ela, o organi -
mo consegue concentra:r no sftio de infec9ao seus elementos
de defesa, como neutr6filos e anticorpos.
As op96es da bacteria para se livrar do complemento sac
evitar sua ativa~ao, impedir o contato de MAC com a membra-
na citoplasmatica ou entao destruf-lo. Uma maneira de evitar _
ativa~ao e manter o LPS e o peptideoglicano encobertos pel:.
capsula como acontece com as bacterias que expressam esL
estrutura durante o processo infeccioso. Outra maneira, ali~
usada pelo Haemophilus influenzae e pela Neisseri~
meningitidis, e modificar o LPS adicionando a sua superffcie
resfduos de acido siilico, uma substancia incapaz de ativar :-
complemento. 0 contato do complemento com a membrana in-
terna da bacteria e geralmente evitado quando as cadeias la-
terais do LPS (antfgeno 0) seguram o complexo de ataqu=
(MAC) acima da membrana. Finalmente, algumas bacteri~
produzem substancias capazes de destruir componentes d-
complemento (elastase de Pseudomonas aeruginosa) .
c
A bacteria (ex. Staphylococcus) produz uma
proteina (ex. protelna A) que previne a
intera9ao entre o anticorpo e o fag6cito,
prevenindo a fagocitose
A fusao do fagossomo e do lisossomo e
inibida de alguma maneira pela bacteria
(ex. M. tuberculosis, M. leprae, Chlamydia)
A bacteria resiste a morte por produzir antioxidantes
(ex. catalase por Staphylococcus) ou por mecanismos
desconhecidos (ex . Mycobacterium, Brucella, Salmonella typhi)
 Bacteria

i==;::==~~C3b

Via classica Via da lectina Via alternativa

Produ9ao de Opsoniza9ao da
inflam6genos - bacteria - C3b
C3a, CSa , etc
Forma9~10 do
complexo de ataque
a membrana - MAC

Fig. 17.3.3 - Representa9ao esquematica da ativa9ao do sistema complemento par uma bacteria.

CITOCI NAS dos receptores Toll-like na superficie de vanas celulas do or-

Conforme ja foi visto no Capitulo 15, Imunidade, as cito-
cinas sao substancias extremamente importantes para a imu-
nidade inata e adaptativa. Pouco a pouco, vem-se tornando
progressivamente mais evidente que as bacterias, do mesmo
modo que os virus, tambem podem exercer profundo controle
na produ9ao destas substancias pelas celulas imunes do or-
ganismo. Este controle pode ser feito em nfvel de transcri9ao
e de sintese. Em nivel de transcri9ao, tern recebido enorme
aten<;ao o fator transcricional chamado NFKB (NF, de nuclear
factor) . Este fator, quando ativo, isto e, dentro do nucleo, in-
duz a expressao dos genes de IL-l, TNF, IL-8, GM-CSF e de
peptfdeos antibacterianos. Sua ativa9ao, entretanto, e contro-
lada pelas proteinas IK que, quando acopladas a ele, impedem
sua transloca9ao pela membrana nuclear, ou seja, o fator
NFKB nao adentra o nucleo e nao se liga assim ao promotor
dos genes que seriam induzidos. A transloca9ao da membra-
na nuclear s6 .ocorre quando IKP fosforilada e degradada. Por
outro lado, foi tambem verificado recentemente que a ativa-
9ao de NFKP esta intimainente ligada apresen9a dos chama-
ganismo. Estes receptores sao semelhantes aos receptores
Toll de drosoflla (daf Toll-like) e reconhecem Yarias molt!culas
de origem bacteriana. Ao interagir com estas rnoleculas, eles
ativam 0 Sistema de sinaliza9a0 que leva afosforila9a0 e de-
grada9a0 de IKP e a conseqtiente ativa9ao de ~rKp. A Fig.
17.3.4 ilustra a ativa9ao de NFKB pelo LPS. urn do produtos
bacterianos mais estudados. Numero crescente de trabalhos
vern demonstrando que varias especies bacterianas podem
interferir com a fosforila<;ao de IK~ e assim controlar a trans-
cri9ao dos genes induzidos por NF KP. 0 controle da sfnte-
se das citocinas tern sido menos estudado, mas ja foi de-
monstrado que algumas bacterias como Escherichia coli e
Actinonyces actinomycemcomitans interferem com a sintese
de certas linfocinas como IL-2, IL-4. IL-5e IFNy.
LINFOCITOS CITOTOXICOS E ANTICO RPOS
Os linf6citos citot6xicos e os anticorpos representam a
imunidade antibacteriana adquirida ou adaptativa. Os lin£6-
citos citot6xicos destroem celulas infectadas com bacterias

159
•

•
 LPS
microbia no

\ TLR4

CD14 MD-2 Membrana

plasmatica

Citoplasma
MyD88

- IRAk

IKK1 IKK2
\ I
TRAF6

IK~
MAP3K
Degrada<;ao
deiK~
I
.. .......
.................
..•... ................
..·......................... ..
.. ...
•\.··············
...., ........ . .....
• ....... • .._......... ·
.t•.... ~.
.,..,

Nucleo
NF-K~

lndu<;ao dos genes envolvidos nas

respostas inflamat6ria e imune

Fig. 17.3.4 - Representac;aa esquematica da ativac;aa da via de sinalizac;aa mediada par NFK/3. Neste esquema, a reconhecimento =-
e
lipolissacarfdeo micrabiana mediada par tres diferentes pradutas genicos (CD-14, toll-like receptor 4 (TLR4) e MD-2).

intracelulares. A destrui9aO celular e mediada por petforinas, Exemplos de mecanismos utilizados pelas bacterias pa:-_
substancias semelhantes ao complexo MAC do complemen- evitar a resposta imune:
to. Os anticorpos neutralizam toxinas, bloqueiarn adesao e I. varia9ao de fase e variac;ao antigenica (Capitulos :. -
colaboram com a fagocitose (Fig. 17.3.5). e 31);
Os mecamsmos usados pelas bacterias para evitar res- 2. inativac;ao do IgA (Capitulos 24, 27, 31 e 55);
pasta 1mune ja foram mencionados em capftulos antetiores. 3. estilo de vida intracelular (Capftulos 29, 43, 61 e 62):
A resposta imune foi estudada no Capitulo 15, Imunidade. 4. tolerancia (Capitulo 15).

160
 Sistema complemento Celula T citot6xica Celula matadora
{C DS+) natura killer
C8
C7 C9

C9

~1kDa)
_)
Receptor _ Perforina

n da celula T
n
Ca 2•
(66kDa)
n
ca=-
lntera<fao

MHC I
Solutos Solutos So utos

MAC
C3b C5b
Forma<;ao Forma<fao
Forma<;ao do poro do poro
do poro Celula-alvo do •
: S1ulas-alvo Celula-alvo do
hospedeiro
:B.cterianas hospedeiro
com infec<;ao
bacteriana com infec<;ao
Lise celular bacteriana Use celular
Lise celular

::-g. 17 .3.5 - Semelhan9a entre os componentes do complemento e as perforinas produzidas por linf6citos citot6xicos e ce/ulas NK.

-~=EREN CI AS BIBLIOGRAFICAS Infection. Minireview Infection and Immunity, 70:3311-

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University of Wiscosin-Madison department of Bacterio-
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Pu slan M, Janeway C Jr. Advances Immunol ogy : Innate
Immunity. N E J Med 343:338-344, 2000.

161

Nos ultimos anos, os avan~os da biologia molecular per-
.ltiram urn maior entendirnento a respeito da patogenicidade
'-4cteriana. 0 uso de tecnicas que abordarn o genoma total de
-~ organismo tern evidenciado que a seqUencia genomica de
- '1la amostra bacteriana nao representa totalmente os outros
-:embros de sua especie. Varios estudos envolvendo tecni-
_.,.s de hibridiza<;ao de DNA, como o microarray, demonstrarn
~Je o genoma bacteriano e constituido por urn cerne genico,
"l..Ie seria o conjunto mfnirno de genes que e compartilhado
:'ela grande maioria das bacterias e que estao envolvidos
:--rincipalmente nas fun<;5es celulares basicas, e urn conjun-
:o flexivel de genes, linhagem-especffico, que prove proprie-
..:ades adicionais que permitem a adapta~ao das especies a
~iferentes condi<;5es ambientais (Fig. 18.1 ). Esse conjunto de
genes e constituido basicamente por elementos geneticos
::n6veis, como plasrnidios, transposons, bacteri6fagos e ilhas
genomicas. A presen<;a de fatores de virulencia em bacterias
patogenicas e fortemente associada a esses elementos, tan-
~o em especies Gram-negativas quanto em Gram-positivas.
~-\pesar de serem totalmente dispensaveis para a bacteria
hospedeira, os elementos geneticos m6veis sao tipicamente
conservados entre diversas linhagens celulares, principal-
mente se eles permitem que o organismo se adapte rapida-
mente a urn novo ambiente desfavoravel. Entre as bacterias
patogenicas, a grande diversidade genetica observada refle-
te seus diferentes estilos de vida e resulta da adapta<;~o a
seus hospedeiros. As diferen<;as existentes entre o tamanho
do genoma das especies bacterianas conespondem as vruia-
<;5es no tamanho do conjunto flexivel de genese sao decor-
rentes da aquisi<;ao ou perda de DNA genornico. Essa perda
ou aquisi<;ao de informa<;ao genetica e resultado de muta<;6es
pontuais, rearranjos cromossomicos (inversao, dele<;ao e du-
plica<;ao) e da transferencia horizontal de genes, que e a prin-
cipal forma de aquisi<;ao de genes de virulencia.
Genetica da Virulencia
Vanessa Bueris
TRANSFERENCIA HORIZONTAL DE GENES DE
VIRULENCIA
0 intercambio de material genetico entre bacterias de uma
mesma especie ou de especies diferentes e denominado
transferencia lateral ou horizontal de genes. Existem tres tipos
bern caracterizados de transferencia horizontal: aquisi<;ao de
DNA ex6geno proveniente do ambiente (transforma<;ao),
transferencia de DNA mediada por bacteri6fagos (transdu-
<;ao), e transferencia direta de DNA celula a celula (conjuga-
<;ao). A aquisi<;ao de genes atraves desses processes depen-
de de elementos geneticos m6veis como fagos, plasmfdios,
transposons, integrons, ilhas e ilhotas genomicas, que sao
considerados carregadores de informa<;ao genetica. Genes
que codificam resistencia a antibi6ticos, por exemplo, sao efi-
cientemente di ssem i~ados na natureza entre diferentes espe-
cies microbianas por esses elementos. A compara<;ao entre
bacterias patogenicas e nao-patogenicas de urn unico gene-
ra ou especie norrnalmente demonstra que a nao-patogenica
e totalmente desprovida de seqiiencias geneticas que codi-
ficam caracterfsticas patogenicas. Normalmente, seqiiencias
especfficas de virulencia estao ligadas a segmentos de DNA
que representam elementos de inser<;ao conhecidos, o que
sugere que esses genes de virulencia foram alguma vez as-
sociados com elementos geneticos m6veis e que ocupavam
outros locais no cromossomo ou na mesma especie ou em
outro microorganismo. No inicio da decada de 1980, esse con-
ceito foi fortificado pela descoberta das ilhas de patogenici-
dade, que sao definidas como regi6es cromossomicas porta-
doras de genes de virulencia que atuam como unidade gene-
tica compacta e distinta. As ilhas de patogenicidade encon-
tram-se amplarnente distribuidas e ja foram identificadas em
mais de 30 especies de bacterias patogenicas. Elas ocupam
163
 Genoma bacteriano
Cerne genico
Cromossomos
plasmidios
Ribossomos
Envelope celular
Enzimas metab61icas
Replica<;:ao do DNA
Outras fun<;/Ses celulares basicas
Fig. 18.1 - Mode/a da constitui9ao do genoma bacteriano, destacando os elementos de DNA que compreendem o cerne genico
conjunto flexfvel de genes, assim como as principais tun96es codificadas por cada um deles.
grandes regioes cromossomicas (entre 10 e 200kb) e albergam
urn ou rnais genes de virulencia que codificam adesinas,
invasinas, sistemas de secre~ao do tipo ill, moleculas efeto-
ras secretadas, e outros fatores associados a patogenicida-
de. Seu conteudo em G+C eo c6digo de c6dons diferem do
resto do cromossomo da bacteria portadora. Alem disso, sao
flanqueadas por pequenas seqi.iencias repetidas diretas e al-
bergam genes que codificam fatores de mobilidade, fu ncio-
nais ou nao, tais como integrases, transposases ou seqi.ien-
cias de insentao. A instabilidade genetica aparente de tais
regioes cromossomicas pode gerar uma variedade de linha-
gens com diferentes capacidades de virulencia dentro de uma
mesma especie. Na Fig. 18.2, esta representado urn modele
esquematico de uma ilha de patogenicidade bacteriana.
REGULA~AO DA EXPRESSAO DOS GENES DE
VIRULENCIA
A expressao dos fatores de vimlencia nas bacterias pa-
togenicas deve ser precisamente controlada para garantir o
sucesso da infeccao. Nem todos os determinantes de virulen-
~
cia conferem vantagens seletivas a bacteria em todos os mo-
mentos do processo infeccioso; assim, o pat6geno regula a
expressao de seus genes de virulenc ia de acordo com as al-
164
Conjunto flexivel de genes
Plasmidios
Fagos
lntegrons
Transposons
llhas genomicas (>1 0kb)
llhotas genomicas (<10kb)
Patogenicidade
Resistencia a antibi6ticos
Secre<;ao
Metabolismo secundario
Transposases/1 ntegrases
Outras fun<;oes celulares adaptativas
=
tera~oes das condic;oes ambientais. Uma bacteria pode. _
poucos minutes, alterar o numero de proteinas que e ·
sendo ex pressas, aumentando ou dirninuindo sua quam -
de no interior da celula, em resposta a uma mudan~a nas l.
di~oes ambientais. Mudan9as na temperatura, na conce~·­
c;ao de oxigenio, no pH, na concentra~ao de calcio e de · _
ro, entre outros fatores, podem representar sinais para ir:
zir ou reprimir a expressao de determinados fatores de '_
lencia.
A transcri~ao e a primeira fase da expressao genica .
principal etapa na qual ela e controlada. Nem todos OS ge
de urn organismo sao transcritos na mesma freqi.iencia
genes que codificam os rRNA e tRNA, assim como aqur:
que codificam proteinas que sao necess:irias o tempo tc
tendem a ser transcritos em urn nfvel constante, sob vo.:-
condi96es. Esses genes sao chamados constitutivos. L
genes que codificam protefnas que sao necessarias ape-
sob determinadas condicoes, como os fatores de vimler.~
~
apresentam sua expressao regulada. Os genes constitut
geralmente apresentam promotores fortes, aos quais a R.:
polimerase se liga de maneira muito eficaz, fazendo com -
sejam expressos em alto nfvel. Os genes que apresentam ;:-
motores fracos, provavelmente, devem ser expresses err. -
veis mais altos apenas sob algumas condi~oes.
•
 llha de patogenicidade
·--- 1-- - 'if/I
trna int virA virB
RO
..
=-g. 18.2 - Representa9ao esquematica de uma ilha de patogenicidade. Trna: gene que codifica um tRNA; int: gene da integrase; vir:
:-:-e de virulencia; mob: genes que codificam integrases ou transposases; RD: seqOencias repetidas diretas.
Algumas protefnas acessorias alteram a habilidade da
·A-polimerase de se ligar a urn promotor e iniciar a trans-
:5.o. Sao os chamados repressores e ativadores, que per-
~ ~~m que a bacteria module sua resposta de acordo com
-~ necessidades. Os repressores sao protefnas que se li-
=-. ao DNA em uma regiao proxima ao promotor, denominada
_;:ao operadora, impedindo a transcric;ao do gene, pois nao
-:t.:~tem a ligac;ao da RNA-polirnerase a regiao promotora ou
pedem que ela continue a transcric;ao. 0 repressor e uma
:ecula capaz de responder a sinais qufmicos extemos, que
_:etem a mudanc;a no ambiente da bacteria. Numa condic;ao
-=ial, na qual a expressao de um dado gene nao e necessa-
,. . .-· o repressor permcmece 1/gado ao stao ope,ra>do.t:· Se .:? c:.r-
--e sao desse gene torna-se necessaria, urn sinal quimico se
;:1 ao repressor alterando sua conformac;ao, liberando o ope-
-_dor e possibilitando a transcric;ao. Uma vez que o sinal quf-
-:'.JCO nao esta mais presente, o repressor reassume sua con-
rma<_(ao original e se liga novamente ao sftio operador, in-
errompendo a transcric;ao. Urn repressor tambem pode fun-
_.onar de maneira diferente, na qual se liga a urn sinal qufrni-
~ ') a fim de adquirir a conformac;ao que permita a sua ligac;ao
_a sftio operador para parar a transcric;ao. As protefnas ati-
adoras, por sua vez, ajudam a RNA-polimerase a se ligar aos
:-:-omotores fracos. Alguns ativadores, da mesma maneira que
- repressores, mudam sua conformac;ao de inativa para ati-
a. dependendo se estao ou nao ligados a urn sinal qufmico.
t:.m outros,.casos, isto ocorre quando sao modificados cova-
.entemente por uma outra proteina capaz de responder ao si-
!ial qufmico.
Uma forma comum desse tipo de ativac;ao e chamada sis-
~ema regulatorio de dois componentes. Os sistemas de dois
~omponentes detectam rapidamente flutuac;6es minimas em
·arias condic;oes quimicas e fisicas, que disparam mudanc;as
:1a expressao genica ou motilidade, aumentando a chance de
sobrevivencia. Eles controlam a expressao de varios genes
bacterianos, incluindo alguns que codificam func;oes impor-
tantes para a adapta9ao de bacterias patogenicas no seu
hospedeiro, e sao tratados em mais detalhes nos capftulos
cspecificos das bactetias que os utilizam. De maneira geral,
o sistema regulatorio de dois componentes e constitufdo por
[ ""] I -
H r-----·
VirC mob A mobB
~
uma proteina de membrana, o sensor, que monitora os para-
metros ambientais, e uma prote(na citoplasmatica, o regulador,
que se liga ao DNA em uma regiao proxima a seqUencia pro-
motora, estimulando a RNA-polimerase a iniciar a transcri9ao.
0 sinal regulatorio, que pode ser uma mudanc;a na concen-
trac;ao de substrato, na temperatura ou na pressao osmotica,
altera a conforma9ao da proteina sensora, fazendo com que
esta fosforile a protein a reguladora. U rna vez fosforilada, ela
pode estimular a transcric;ao. Assim que o sensor para de de-
tectar o sinal, o ativador deixa de ser fosforilado e a expres-
sao genica e interrompida. Na Fig. 18.3, esta representado urn
esquema geral de urn sistema de dois componentes.
&vpos de .1'.:?/o/es de .0/'J.J)e.l?da IJVe iJ,gem »lJm mesmo
estagio da infecc;ao sao expressos de maneira coordenada
atraves de sistemas regulat61ios comuns. Esse controle co-
ordenado envolve o regulon, urn grupo de operons ou genes
individuais que sao controlados por urn regulador comum,
normalmente uma protefna ativadora ou repressora. Em al-
guns casos, esse regulador pode ser o segundo componen-
te de urn sistema de dois componentes. 0 regulon permite
que varios genes respondam em conjunto a urn unico esti-
mulo, causando uma maior agilidade na resposta adaptativa.
Urn outro tipo de sistema regulatorio, que reconhece urn
sinal produzido pela propria bacteria em vez de urn sinal quf-
mico do ambiente, e conhecido por quorum-sensing. Esse sis-
tema, capaz de controlar tanto repressores quanto ativadores,
vern sendo muito estudado nos ultimos anos e sera descrito
a segmr.
As bacterias foram sempre consideradas organismos uni-
celulares independentes, capazes de realizar individualmen-
te todas as func;oes basicas, como nutri9ao, reproduc;ao, mo-
tilidade e outros processos necessarios para a sua sobrevi-
vencia. Nos ultimos anos, no entanto, tem-se observado que
a maioria das especies bacterianas e capaz de se comportar
coordenadamente, permitindo que uma populac;ao inteira re-
alize uma func;ao em particular em resposta ao tamanho ou
atividade da colOnia, num padrao de comportamento seme-
lhante ao dos organismos multicelulares. Este compo1tamento
coletivo, baseado na densidade celular, e resultado da comu-
nicac;ao intracelular entre as bacterias, por urn processo co-
16-
. 0
 0
Meio Sinal
extracelular regulat6rio
\.
Proteina
Citoplasma
bacteria no
Protein a
reguladora inativa
®
~~~--------------------1----DNA
Promotor
Fig . 18.3 - Representa9ao esquematica do sistema de sinaliza9ao de dois componentes.
nhecido por quorum-sensing. A "linguagern" utilizada nesta
comunica<;ao bacteria-bacteria baseia-se em moleculas sina-
lizadoras, chamadas auto-indutores, atraves das quais as
bacteri as podem regular seu comportarnento de acordo com
a densidade populacional. Para os microorganisrnos patoge-
nicos, a capacidade de coordenar seu comportamento de urna
maneira dependente da densidade celular traz grandes van-
tagens. A regul ac;ao da expressao dos fatores de virulencia
assirn como a habilidade de driblar o sistema imune do hos-
pedeiro sao fatores crfticos durante 0 processo de infecc;ao.
Atraves do quorum-sensing, as bacterias podem "sentir" qual
o melhor momenta (alta densidade celular) para expressar fa-
tares de virulencia e garantir que o "ataque conjunto" ao hos-
pedeiro seja eficiente. 0 princfpio do quorum-sensing e sim-
ples: quando uma unica bacteria libera urn auto-indutor no
ambiente, sua concentra<;ao e muito baixa para ser detectada;
no entanto, quando urn numero suficiente de bacterias esta
presente. a concentra<;ao de auto-indutores alcanc;a urn nfvel
suficiente para fazer com que as celulas respondarn ao estf-
mulo, ativando ou reprimindo os genes-alvo. Desta forma,
este sistema permite que as bacterias coordenem seu compor-
tamento de acordo com as condicoes
, do ambiente. Isto inclui
adaptac;ao a disponibilidade de nutrientes, defesa contra ou-
tros microorganismos que podem competir pelo mesmo nu-
triente ou ambiente, prote<;ao contra componentes t6xicos,
expressao de fatores de virulencia, produc;ao de antibi6ticos,
166
ATP
/
Proteina
reguladora ativa
mRNA
forma<;ao de biofilme e outros. Existem evidencias de que
comunicac;ao entre bacterias de diferentes especies atra'.
de quorum-sensing possa ocorrer. Essa comunica<;ao cruz--
da (cross talk) deve ser mais comum do que se imagina, ur:
vez que, na natureza, as bacterias quase sempre ocorrem e
populac;oes mistas, como no caso dos biofilmes. Nas bac:.-
rias Gram-negativas, os sistemas de quorum-sensing utiliz3.-
corno moleculas sinalizadoras as lactonas N-acil homoserir:_
(AHL). Quando presentes em uma concentrac;ao suficiem.
essas moleculas se ligam a urn ativador transcricional, cham~­
do proteina R, que induz a expressao dos genes-alvo (f !.:-
18.4). Outras provaveis moleculas sinalizadoras j a foram de -
critas em organisrnos Gram-negatives, mas seu papel na '-
nalizac;ao ainda nao esta bern estabelecido. Nas bacteri ..
Gram-positivas, o sistema de quorum-sensing e tambem arr.-
plamente utilizado. Porem , a mol<~cula sinalizadora e urn }k-
queno peptfdeo sinal, que interage com urn sensor de merr-
brana e que faz parte de urn sistema de dois componentes. "'
peptideo sinal liga-se ahistidina quinase, localizada na meLY.-
brana celular da bacteria, 0 que leva a fosforilac;ao de Ull'-
proteina reguladora que, por sua vez, ati va uma segunda pr -
teina que promove a transcric;ao dos genes-alvo (Fig. 18.5
A expressao genica e quase completamente regulada c:..-
nfvel da transcric;ao, talvez pelo fato de a meia-vida dl.
mRNAs ser de apenas alguns minutos. Porem, existem algu:-
mecanismos pelos quais e) a pode ser regulada ao nfvel da tr...-
 Autoindutor (AHL)
/

R >
--1( Gene-alvo ) Gene-alvo

Baixa sensidade celular

Alta sensidade celular

=='= 8.4 - Sistema de quorum-sensing em bacterias Gram-negativas. 0 acumulo de auto-indutores (AHL) e dependente da densi-
1

a
.::: =elular. 0 auto-indutor liga-se protefna reguladora (R), quando sua concentraQao atinge um nfvel suficiente.

duc; ~o . Por exemplo, a sequencia do mRNA na qual o
ribossomo se liga (RBS) pode determinar a freqi.iencia deli-
ga-~-3 do ribossomo e, conseqi.ientemente, o numero de pro-
te'- - produzidas por este rnRNA. As toxinas do tipo AB, por
exe:::plo, sao, na verdade, urn complexo formado por uma su-
bunidade A e cinco subunidades B. Os genes que codificam
as ~bunidades A e B estao organizados em urn operon, as-
sim -ua expressao e regulada por urn unico promotor. A se-
~::ci a RBS do gene que codifica a subunidade B e cinco
-=-es mais eficiente na inicia9ao da tradu9ao do que a se-
-_ -~:Icia RBS do gene que codifica a subunidade A. Dessa
for::rra. em urn unico transcrito do operon, uma subunidade A
e :-=uduzida para cada cinco subunidades B, permitindo que
a :...:.cteria produza todos os componentes da toxina de uma
vez. facilitando sua montagem.
Outros fatores podem afetar a tradu9ao, entre eles as mu-
ta96es. Muta96es na regiao promotora podem aumentar ou
dirninuir a expressao de urn gene, ou, ainda, eliminar a regu-
la9ao do mesmo, fazendo com que ele se expresse constitu-
tivamente. Uma muta9ao na regiao RBS pode eliminar ou au-
mentar a sfntese de uma dada proteina. A altera9ao de uma
base na sequencia do mRNA que e traduzida em proteina
pode alterar a sequencia de aminoacidos da protefna, toman-
do-a menos ativa ou menos estavel. Algumas vezes, a muta-
9ao pode tomar a proteina mais eficiente ou ser, de alguma
maneira, favoravel a bacteria. Por exemplo, uma muta9ao no
gene que codifica a proteina ligadora de penicilina (PBP), que
age como urn receptor para esse antibi6tico tornando a bac-
teria sensivel, fez com que tal protefna perdesse sua fun9ao
e tornou a bacteria mutante resistente apenicilina.

Histidina quinase
Peptfdeo sinal

I Proteinas
reguladoras

Transporte Transporte
c:::::J
Processamento
~-----\
•
----t[_ '}-
------::~~ Locus precursor do
peptideo auto-indutor

Baixa densidade celular

Alta densidade celular

::: 9 . 18.5 - Sistema de quorum-sensing de dais componentes em bacterias Gram-positivas. 0 peptfdeo sinal liga-se a histidina quinase,
a
::=1ando fosforilaQao e ativa9ao de protefnas reguladoras, que promovem a transcriQao dos genes-alvo.
CLONES PATOGENI COS
Nos ultimos anos, grayas aos avanyos da biologia mole-
cular e ao emprego de tecnicas como multilocus enzyme
electrophoresis (MLEE) e multilocus sequence typing
(MLST), vanos estudos foram realizados a fim de analisar a
estrutura clonal das populay5es bacterianas. A comparayao
entre as seqtiencias genicas de amostras patogenicas, opor-
tunistas e nao-patogenicas, apontam para relay5es
filogeneticas que nos permitem inferir que a maioria das es-
pecies bacterianas consiste de urn pequeno numero de linha-
gens clonais. Essa estrutura clonal da popula9ao implica que
a taxa de recombinayao dos genes cromossomais e.ntre linha-
gens diferentes da mesma especie e entre diferentes espe-
cies bacterianas e muito baixa. Este fato e sw-preendente, uma
vez que existem mecanismos naturais bern estabelecidos de
transferencia genica horizontal entre e dentro das especies,
incluindo transformayao, transduyao e conjugayao. No entan-
to, se a transferencia horizontal de material genetico e a sub-
seqtiente recombinac;ao fossem eventos freqtientes, era de se
esperar a homogeneizac;ao das especies bacterianas e pouca
especializayao. As especies bacterianas tern permanecido
entidades taxon6micas distintas porque o cromossomo bac-
teriano e altamente integrado e co-adaptado para resistir aos
reananjos. Por outro lado, a amilise global do cromossomo
bacteriano revela caracterfsticas quimericas, com a evidencia
de segmentos ex6genos adquiridos. Cerca de 18 % do cro-
mossomo de Escherichia coli, por exemplo, e constitufdo por
segmentos de DNA ex6geno. Uma vez adquiridos, tais seg-
168
mentos sao responsaveis pela disseminayao de clones der.-
tro de uma mesma especie e, freqtientemente, estao relack-
nados apatogenicidade. 0 estudo de populac;oes naturais c!:-
bacterias sugere que o potencial genetico para a patogenic.-
dade dentro de uma especie bacteriana surgiu entre urn pc-
queno numero de clones nao-relacionados atraves de mei ..
que nao comprometem a individualidade do organismo, mas ~
uma maneira que possibilita que o microorganismo tenha fle-
xibilidade genetica e bioqufmica para urn ambiente competitiY.2
De fato, o numero de clones patogenicos dentro de uma espe-
cie bacteriana e muito pequeno e a maioria das oconencias ~
doenc;as selias e causada por uma pequena proporc;ao do n:r-
mero total de clones. As amostras de Haenwphilu~ injluen:c..
do sorotipo b, por exemplo, pertencem a duas populac;oes ge-
neticamente distantes e todas aquelas que causam meningi::-
pertencem a uma unica populac;ao. Alem disso, as amostr.....
responsaveis pela febre purpurica brasileira conespondem a u=
unico clone. Sao raros os casos em que todos os membros c.=
uma especie pertencem a um mesmo clone. Isso ocorre, pc~
exemplo, com Bordetella pertussis.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Hacker J, Carnie! E. Ecological fitness, genomic islands ar _
bacterial pathogenicity. EMBO reports, 21:376-381, 2001.
2. Dobrindt U, Hacker J. Whole genome plasticity in pathogen:.
bacteria. Cunent Opinion in Microbiol, 4:550-557, 2001.
3. Salyers AA, Whitt DD. Bacterial pathogenesis, 2nd ed. AS. _
Press, Washington DC, 2000.

A intera~ao entre pat6genos bacterianos e celula hospedei-
'":. e mediada por protefnas, que podem estar expostas na su-
-e:ficie bacteriana ou ser secretadas para o espac;:o extracelu-
......: Essas proteinas fazem parte do conjunto de fatores de vi-
-::encia de bacterias patogenicas e apresentam uma ampla va-
-=Jade de fun~5es, como prote6lise, hem6lise, citotoxicidade,
_-fori la~ao e desfosforila~ao proteica, sendo necessaria que
~'ljam locais especificos na celula. Esse direcionamento requer
:novimento das protefnas atraves das membranas bilipidicas.
~ . . maioria dos casas, as protefnas destinadas a deixar o cito-
-_.sma apresentam uma sequencia sinal na porc;:ao aminoter-
,....~'lal, que as direciona para a maquinaria de secrec;:ao celular
:=ec), que sera descrita posteriormente. Nas bacterias Gram-
- _ itivas, Sec e suficiente para transportar as protefnas para
:neio extracelular, uma vez que elas precisam passar por ape-
~ 'uma camada bilipidica. No caso das bacterias Gram-nega-
as, a presen~a da membrana externa dificulta o processo de
.c..:re~ao. Assim, os pat6genos Gram-negativos tiveram que
-~ envolver mecanismos de secre~ao mais complexos. Ate o
"'menta, cinco mecanismos diferentes, designados por mime-
romanos de I a V, foram caracterizados e parecem ser bern
_~!lservado s entre as diferentes especies de Gram-negativos.
F es podem ser divididos entre aqueles que utilizam a maqui-
.__~a Sec para o transporte atraves da membrana interna (II e
e aqueles que nao a utilizam (I, III e IV) (Fig. 19.1 ). Os me-
__'1ismos de I a V serao descritos a seguir. Vale ressaltar que,
: -; algum tempo, os sistemas de secre~ao tipo IV e V eram
=::lpregados de maneira confusa na literatura e, recentemente,
- ~ proposto urn consenso que sera adotado neste capitulo.
4.QU INARIA DE SECRECAO CELULAR - SEC
A maquinaria Sec e constitufda por proteinas citoplasma-
_...s soluveis e protefnas integrais de membrana. Seu meca-
Secre<;ao de Protefnas
Vanessa Bueris
nismo de secre~ao esta representado na Fig. 19.2. A protef-
na SecA liga-se diretamente a sequencia sinal do precursor
polipeptfdico e o direciona para a membrana citoplasmatica.
SecB e uma chaperon ina que mantem a protefna desdobrada,
facilitando sua exportac;:ao. Uma vez formado, o complexo
SecA, polipeptidio precursor, e o SecB interagem com o com-
plexo SecYEG, que forma um canal na membrana citoplasma-
tica atraves do qual a proteina e conduzida. Este processo e
dependente de ATP. Durante a transloca9ao, SecB e libera-
do e uma enzima peptidase cliva o peptfdeo sinal, formando
o peptfdeo maduro. Outras prote(nas envolvidas (SeeD, SecF
e YajD) parecem prover estabilidade ao complexo SecA na
membrana citoplasmatica.
SISTEMA DE SECRE\.AO DO TIPO _,____
0 sistema de secre~ao do tipo I (Fig. 19.1), ou ABC, e urn
mecanismo Sec-independente, pelo qual a transferencia da
protefna atraves das membranas interna e extema ocorre em
urn unico passo, sem a presen~a de intermedianos periplas-
maticos. As protefnas secretadas por esse sistema .nao so-
frem clivagem proteolitica eo sinal para a secre~ao localiza-
se na sua porc;:ao carboxiterminal. Notavelmente, o sistema
tipo I requer apenas tres proteinas secret6rias, incluindo urn
membra da familia das protefnas transportadoras ABC (ATP-
binding cassete), urn fa tor acess6rio ancorado a membrana
interna e que se expande pelo periplasma, e uma protefna de
membrana externa. Ainda no citoplasma, a protefna secretada
e reconhecida e ligada a protefna ABC pela sua porc;:ao
carboxiterminal. A protefna ABC interage, entao, com a pro-
teina ancorada a membrana intema estimulando sua jnterac;:ao
com a protefna de membrana extema, provavelmente, forman-
do urn canal pelo qual a protefna e transportada. A secre9ao
da a-hemolisina (Hly A) de Escherichia coli e urn exemplo
 Sistemas Sec-dependentes
v II
ME
p r
Ml
Sistema Sec
Fig. 19.1 - Representa9ao esquematica dos sistemas bacterianos de secre9ao.
chissico de secre9ao do tipo I. Outros exemplos de protef-
nas secretadas pelo sistema tipo I: a -hemolisina de Proteus
vulgaris e Moraxella morganii, leucotoxina de Pseudo-
monas haemolytica, metaloprotease de Serratia marcescens,
protease alcalina de Pseudomonas aeruginosa e proteases
A, B e C de Erwinia chrysanthemi. Os genes que codifi-
cam o aparelho secretor tipo I e as protefnas por ele secre-
tadas encontram-se, geralmente, agrupados em clusters
"' .
gemcos.
SISTEMA DE SECRE<;AO DO TIPO II
A secre9ao de proteinas pelo sistema tipo II (Fig. 19.1)
ocorre em duas etapas. Inicialmente, a protefna precursora e
exportada atraves da membrana interna pelo sistema Sec. 0
peptideo sinal e reconhecido pela maquinaria Sec e clivado
no periplasma para formar o peptfdeo maduro. Em seguida,
ocorre o transporte atraves da membrana externa, que requer
urn conjunto adicional de protefnas. Esse sistema e consti-
tuido por cerca de 12 a 14 proteinas, que sao codificadas por
clusters genicos, e os genes de cada fase, Sec-dependente e
Sec-independente, nao se encontram associados.
Interessantemente, a grande maioria das proteinas envolvidas
no transporte pela membrana externa esta associada a mem-
brana interna. Acredita-se que alguns componentes do sis-
tema tipo II formem uma estrutura semelhante a um pilus, e
que essa estrutura direcione as proteinas secretadas encon-
tradas no periplasma e ja na sua conforma9ao fmal para uma
secretina de membrana externa, que forma urn poro pelo qual
170
-- ---------- -----=-~
Sistemas Sec-independentes
IV Ill
i
a protefna e secretada. A secre9ao da protefna pululanase de
Klebsiella oxytoca, os sistemas out de Erwinia, xcp de Pseu-
domonas aeruginosa, exe de Aeromonas hydrophila, xps de
Xantomonas campestris e eps de Vibrio cholerae sao exem-
plos de sistema de secre9a0 tipo IJ.
SISTEMA DE SECRE\}.0 DO TIPO Ill
0 sistema de secre9ao tipo ill (Fig. 19.1) e encontrado err
vanos pat6genos Gram-negativos e e altamente conservadc
entre as diferentes especies. Os genes que codificam a maio-
ria de seus componentes apresentam alta homologia aque-
les que codificam os componentes do aparato de biossfn-
tese flagelar de bacterias Gram-positivas e Gram-negativru;
Alem disso, os dois sistemas compartilham varias semelhan-
9as estruturais e funcionais, sugerindo que o sistema tip
III tenha evoluido do sistema de biossfntese flagelar. V ario-.
pat6genos utilizam o sistema tipo III para injetar protefna~
efetoras diretamente no citoplasma das celulas eucari6ti-
cas. Uma vez dentro da celula hospedeira, os efetores bac-
terianos modulam os processos celulares em seu pr6pril
beneficio, facilitando o processo de coloniza9ao e a pato-
genese. Enquanto o sistema tipo III e conservado entre a...
especies, as protefnas efetoras secretadas sao totalmente
diferentes, mostrando como urn unico mecanismo de pato-
genicidade pode resultar em uma infinidade de doen9as. C
sistema tipo me urn mecanismo Sec-independente e, po:
isso, a proteina secretada nao apresenta o peptideo sina!
Acredita-se que o sinal para a secre9ao resida na regiao 5'
- - -
 '
Peri plasma
SecE
SecG SecY
' ~
Membrana
citoplasmatica
~ y
Sequencia sinal
coo-
~=';g. 19.2 - Representa9ao do mecanismo de secrec;ao Sec (ver texto).
~D mRNA que codifica a protefna. A secres;ao das molecu-
-.:s efetoras requer a formas;ao de uma estrutura proteica
:omplexa, o translocon, que se estende desde a membrana
:Iterna ate o meio extracelular, formando urn canal
r:-ansmembranico. Esse sistema complexo e composto por
_erca de 20 protefnas. A maioria delas, incluindo as protef-
::as efetoras, regulat6rias, estruturais e chaperoninas, sao
.:odificadas por genes agrupados em ilhas de patogenicida-
de, que podem ser encontradas em plasmfdios ou no cro-
!!lossomo bacteriano, e que foram adquiridas durante a evo-
:us;ao do pat6geno. A expressao do sistema secretor tipo III
parece ser controlada por fatores do hospedeiro e e ativa-
da pelo contato da bacteria com a celula eucati6tica. Os sis-
~emas de controle transcricional sao diversos, no entanto a
presen9a de sistemas reguladores de dois componentes e
fatores de transcric;ao do tipo AraC-like parecem ser co-
muns a varios pat6genos. 0 sistema tipo III de Yersinia eo
mais bern caracterizado ate o momenta. Escherichia coli
enteropatogenica, Shigella flexne ri, Salmonella
t)phimurium e Erwinia tambem apresentam sistemas secre-
tores do tipo m.
SISTEMA DE SECRE<;AO DO TIPO IV
0 sistema de secrec;ao tipo IV (Fig. 19.1) parece ser uma
nova adaptac;ao do sistema de transferencia conjugal, nor-
malmente utilizado pelas bacterias para a transferencia ho-
rizontal de plasmfdios. Trata-se de urn sistema de secrec;ao
Sec-independente que utiliza o pilus sexual bacteriano
Prote"a ~
madura Q J
\:7
/
G G
y y
E IE
y y
E
I
Citoplasma
para secretar fatores de virulencia. Urn exemplo classico e
transferencia de T -DNA oncogenico da bacteria
fitopatogenica Agrobacterium tumefaciens para a celula
vegetal hospedeira. Surpreendentemente, esse sistema de
transferencia de DNA tambem foi adaptado por alguns
pat6genos humanos para secretar protefnas, como e o
caso da toxina pertussica de Bordetella pertussis. Siste-
mas s imilares ja foram identificados em Legionella
pneumophila e Helicobacter pylori.
SISTEMA DE SECRE<;AO DO TIPO V
0 sistema de secrec;ao tipo V (Fig. 19.1) e urn mecanis-
mo Sec-dependente, atraves do qual a secrec;ao proteica
ocorre em duas fases. A protefna precursora atravessa a
membrana interna pela maquinaria Sec. No espac;o periplas-
matico, o peptfdeo sinal e clivado, restando dois domfnios
proteicos, o domfnio carboxiterminal (B) e o dominio passa-
geiro (protefna madura). 0 dorninio B forma urn poro na
membrana externa (/3-barrel), por onde o domfnio passagei-
ro e transportado para a superffcie celular. Uma vez na su-
perffcie, a protefna pode permanecer ancorada ou pode
sofrer autoprote6lise, liberando a protefna madura para o
meio extracelular. A secrec;ao da IgA protease de Neisseria
gonorrhoeae e urn exemplo classico de sistema tipo V. Ou-
tros exemplos de protefnas autotransportadoras: IgA pro-
tease de Haemophilus influenzae, serina protease de Ser-
ratia marcescens e citotoxina vacuolante de Helicobacter
pylori.
171
R.EFERENC lAS BIB Ll 0 G~R:..:_A:..:_F..I:. .C
: ::.:A
. . :.S
: : :_ _ __ _ ,_ __ 3. Kimbrough TG, Miller SI. Assembly of the type Ill secret:.-·
needle complex of Salmonella tyhimurium. Microbes a:- .
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172, 2002. Press, Washington DC, 2002.

172
 •

'

Staphylococcus aureus

Luiz Rachid Trabu/si

Lucia Martins Teixeira
Vanessa Bueris

::mbora encontrado com relativa freqtiencia como membro
da ::nicrobjota normal do corpo humano, o Staphylococcus
auri!JJLS e uma das bacterias patogenicas mais importantes,
_ :.::. ,·ez que atua como agente de uma ampla gama de infec-
~o-=-.:. variando desde aquelas localizadas, geralmente super-
fici3~ . ate algumas disseminadas, com elevada gravidade. Em
ge-....:.. as doen~as causadas por esse microorganismo podem
ser .::assificadas como somente supelficiais, invasivas ou t6-
xic..;.S. ou ainda apresentar caracterfsticas mistas, t6xicas e in-
vas:·. as. Sua importancia clinica tern variado ao longo dos
anos, tendo crescido particula.rmente devido ao aumento na
oconencia de infec~oes hospitalares graves causadas por
amostras multirresistentes.
FATORES DE VIRULENCIA
Os principais fatores de virulencia do S. aureus sao os
componentes da superficie. ~elular e toxinas (Fig. 20.1). Algu-
mas evidencias sugerem que determinadas enzimas tambem
podem ser consideradas fatores de virulencia.

Coagulase Toxinas

Proteina A

/Capsula

Proteina ligadora
de fibronectina

Proteina ligadora
de colageno Parede celular

Fator clumping Membrana plasmatica

Acido teic6ico
Acido lipoteic6ico

-:. 20.1 - Representa9ao esquematica dos fatores de viru/encia de Staphylococcus aureus.

175
 ..
CoMPONENTES DA SuPERFfCIE CE LULAR
Capsula
A maioria das amostras de S. aureus possui uma d.psu-
la polissacaridica, cuja fun9ao principal como fator de viru-
lencia e proteger a bacteria contra a fagocitose. Corn base na
variabilidade antigenica dos polissacarideos capsulares (cap-
sular polysaccharides - CP) e possfvel classificar as amos-
tras em sorotipos, entre os quais parecem prevalecer os so-
rotipos 5 (CPS) e 8 (CP8).
Peptidoglicano e Acidos Teic6icos
CEstas moleculas integram a parede celular da bacteria e
contribuem para a sua patogenicidade, ativando a via alter-
nativa do cornplemento e estimulando a prodU<;ao de citoci-
nas. Considerando este aspecto, assemelham-se ao LPS das
bacterias Gram-negativas)
Protefna A
A protefna A (conhecida como SpA: staphylococcal
protein A) e uma das proteinas de superffcie de S. aureus
mais estudada, e e encontrada na maioria das amostras. A
maior parte da protefna A se encontra na parede bacteriana,
covalentemente ligada ao peptidoglicano. Durante o cresci-
mento da bacteria in vitro, a proteina A e liberada para o meio
/
de cultura. E provavel que sua 1ibera9ao tarnbem ocorra in
vivo. A protefna A e composta de urna unica cadeia polipep-
tfdica com quatro resfduos de tirosina, expostos em sua su-
perficie, que determinam sua atividade principal como fator de
virulencia, que e ligar-se a por9ao Fe das IgG impedindo que
estes anticorpos interajam com as celulas fagociUirias .
Desta forma, a protefna A, assim como a capsula, protege o
S. aureus contra a fagocitose.
Protefnas que se Ligam a
Fibronectina, ao
Colageno e ao Fibrinogenio
Estas tres protefnas estao tambem ancoradas no pep-
tidoglicano e funcionam como adesinas, que promovem a
colonizayao dos tecidos pelo S. aureus. Coletivamente, sao
chamadas MSCRAMM (microbial surface components
recognising adhesive matrix molecules) , mas o termo nao
ganhou muita aceita9ao ate o memento, provavelmente de-
vido a dificuldade de ser pronunciado. A proteina que se
liga ao fibrinogenio (fator clumping) atua como receptor
para o fibrinogenio livre, e sua presen9a pode ser facilmente
demonstrada pela suspensao de celulas de S. aureus em
uma gota de plasma de coelho. As celulas bacterianas sao
rapidamente aglutinadas, havendo a forma9ao de grumos fa-
cilmente visfveis. Como o fator clumping esta presente na
maioria das amostras deS. aureus, a sua pesquisa pela tec-
nica mencionada e muito usada em rotina como urn teste ra-
pido para a identifica9ao presuntiva do S. aureus (ver Diag-
n6stico).
176
Toxinas
S. aureus produz varias toxinas que atuam atraves de di-
ferentes mecanismos. Algumas sao citotoxinas, outras sao
superantfgenos (ver Capitulo 17 .2, Fatores de Virulencia II:
Toxinas) e urn terceiro tipo degrada moleculas de adesao das
celulas epiteliais cutaneas.
Dentre as citotoxinas, as mais conhecidas sao a alfa-to-
xina e a leucocidina. A primeira tern a capacidade de formar
poros na membrana celular dos leuc6citos promovendo a
safda do conteudo celular, com morte da celula. Esta atividade
pode servir como urn mecanisme de evasao antifagocitaria.
Alem disto, a lesao celular causada pela alfa-toxina pode pro-
mover a libera9ao de citocinas, que poderiam contribuir para
o desenvolvimento do choque septico. A alfa-toxina era tam-
bern conhecida como alfa-hemolisina devido a sua capacida-
de de lisar hemacias. Certas amostras deS. aureus produzem
outras hemolisinas, denominadas beta, gama e delta, que tam-
hem podern lesar a membrana de diferentes celulas e assim
contribuir para a virulencia da bacteria. A leucocidina e as-
sim chamada devido a sua capacidade de matar 1euc6citos, e,
neste sentido, e semelhante a alfa-toxina. Estudos recentes
sugerem que a leucocidina seja identica a gama-hemolisina.
Aproximadamente 90% das amostras de S. aureus isoladas
de lesoes dermonecr6ticas graves produzem leucocidina, o
que indica que esta toxina tenha papel importante na forma-
yao destas lesoes.
As toxinas com atividade de superantigeno sao a TSST-
1 e a enterotoxinas estafiloc6cicas. A TSST-1 (toxic shock
syndrome toxin- I) e a toxina responsavel pela sfndrome do
choque t6xico estafiloc6cico, que e freqiientemente referida
pela sigla TSS (toxic shock syndrome). As enterotoxi nas (re-
feridas pel a sigla SE: staphylococcal enterotor-ins) sao a cau-
sa direta da intoxica9ao alimentar estafiloc6cica. Sao conhe-
cidos pelo menos sete tipos imunol6gicos de enterotoxinas,
destacando-se aquelas denominadas de SEA, SEB, SEC 1-3 ,
SED, SEE, SEG e SEH. A SEB encontra-se associada a cerca
de 50% dos casos de TSS nao relacionados ao uso de tam-
poes no perfodo menstrual (ver Doen9as). Como superantf-
genos, estas toxinas estimulam os linf6citos T a liberar cito-
cinas, as quais provocam o choque (ver Superantfgenos, Ca-
pitulo 17.2, Fatores de Virulencia II: Toxinas).
As toxinas que degradam as moleculas de adesao do epi-
telio cutaneo sao conhecidas como toxinas esfoliativas, ou
ainda esfoliatina ou epidermolisina, e sao responsaveis pela
sfndrome da pele escaldada, que consiste na separa9ao da
epiderme da derme. Este tipo de separa9ao, tambem visto no
impetigo bolhoso, e causado pelas mesmas toxinas. Sao co-
nhecidos quatro tipos imunol6gicos de esfoliatinas, denomi-
nados de ETA, ETB, ETC e ETD. 0 tipo A eo mais estuda-
do e parece agir sobre a desmoglefna, uma proteina que existe
na superffcie das celulas epiteliais da pele e que promove a
adesao entre elas.
En zimas
'
S. aureus produz uma serie de enzimas extracelulares. A
maioria tem-se atribuido participa9ao na patogenese das in-
 fee _:.e- causadas por esse rnicroorganismo. A mais conhe-
cida ea coagulase, em virtude de ser a enzima cuja presen9a
cara:reriza a especie. Embora o sufixo "ase" sugira que ela
hidro:isa coagulos, seu efeito e exatamente 0 oposto, isto e,
coa;"Jla 0 plasma. A coagula9aO e deem-rente da transforma-
~0 ja protrombina em trombina que, por sua vez, ativa a for-
~ :.o de fibrina, a partir do fibrinogenjo. Outras enzimas in-
clu::m a catalase, desoxiiTibonucleases (DNase), hialuro-
nidase, lipase, proteases, e estafiloquinase ou fibrinolisina.
~:.... Ultima estimula a transforma9ao do plasminogenio em
..sm.ina, uma substancia que possui a capacidade de dissol-
-- coagulos.
A. hidr6lise de diferentes proteinase de outras moleculas
.:~ gerar nutrientes utilizaveis pelo S. aureus e ao mesmo
- -::po facilitar a sua dissemina9ao pelos tecidos.
-s::::cros GENETi cos DA VIRULENCI A
Os genes de viru len cia do S. au reus pod em ser
..-.:,-mossornicos ou transportados por elementos m6veis. Por
~ .emplo, os genes da esfoliatina B (etb) e da enterotoxina A
(seat\) sao transportados por bacteri6fagos e OS da toxina do
- -:.~ue t6xico (tsstl ) fazem parte de uma ilha de patogenici-
,:_.je (ver Capftulo 18, Genetica da Virulencia).
Regula~ao da Express ao dos Ge~es de
Virulencia
A expressao dos genes de virulencia do 5. aure!<S e con-
trolada par uma molecula de m-RNA denominada R.'\A ill.
que atua na transcri9ao e, provavelmente. na rradu~ao. Ela
inibe a expressao dos genes que codificam adesinas e induz
a expressao dos genes que codificam toxinas. A produc;ao de
RNAIII resulta de uma rea9ao em cadeia envoh·endo vano
genes de urn sistema de regula9ao global, denominado a~r
(acessory gene regulator) , que interage com urn sistema e-
melhante, denominado sar (staphylococcal acessory
regulator) . Os mecanismos de intera9ao dos dois sistemas
nao sao bern conhecidos. A cadeia de rea96es do sistema
agr que da origem ao RNAIII e apresentada esquematicamen-
te na Fig. 20.2, que tam bern mostra que agr e urn sistema de
dois componentes controlado por quorum-sensing (ver Ca-
pitulo 18, Genetica da Virulencia).
Rela<;ao entre Curva de Crescim ento e
Expressao dos Fatores de Virulencia
A Fig. 20.3 mostra que as adesinas sao expressas na fase
logaritmica ou exponencial do crescimento e as toxinas, na

0
0
AgrA

AgrA

RNA II

hid
I:~I agrB
I ~TH
agrC
L . . _ __ _ _ ____,H agrA ~
0
RNA Ill
0 AgrD
0 ~
Genes-alvo

Fig. 20.2 - Representa9ao esquematica do sistema regulat6rio Agr em Staphylococcus aureus. Agr engloba dois operons transcritos
em dire9ao oposta. 0 operon transcrito a partir de P2 codifica a molecula de RNA II, que regula a expressao dos genes agrB, agrD,
agrC e agrA. Os produtos de agrC e agrA (respectivamente Agr C e AgrA) correspondem ao sistema de dois componentes que res-
ponde a um auto-indutor. 0 auto-indutor no caso e AgrD, codificado por agrD e secretado atraves do produto de agrB (AgrB). Agr D e
um terom6nio de oito aminoacidos que penetra na celula e assim interage diretamente com Agr C promovendo sua fosforilafao. Em
seguida, AgrA e tosforilada e interage com o promotor P3, e tem infcio, entao, a transcri9ao de RNA/II. Esta molecula, que contem em
torno de 500 nucleotfdeos, sera o regulador positivo das toxinas e o regulador negativo das adesinas. Os detalhes das intera9oes de
agr com sar nao sao bem conhecidos, mas aceita-se que a protefna Sar participe da transcri9ao de RNA/II. Aparentemente, Sar tem
outras tun9oes reguladoras que nao dependem de agr. RNA/II contem uma ORF que codifica a delta-hemolisina, cuja fun9ao nao tem
rela9ao com a regula9ao dos genes de virulencia.

177

•
 Toxinas

()CJ______

Fase
estacionaria

~ Coagulase

<[? Proteina A (

( ) Proteina ligadora de
Fase
exponencial
11 colageno

Q Proteina ligadora de
U fibronectina

Fator clumping

Tempo (h)

Fig. 20.3 - Rela9ao entre curva de crescimento e expressao dos fatores de virulencia em Staphylococcus aureus.

fase estaciom1ria. Esta ordem de expressao esta de acordo
com a atividade patogenica da bacteria que primeiro precisa
colonizar para, em seguida, causar danos ao organismo.
PATOGENESE
CErn alguns processes, predomina urn quadro infeccioso
caracterizado por danos ao hospedeiro, diretamente associa-
dos a presen~a do rnicroorganismo, enquanto em outros as
manifesta~oes sao basicamente de uma intoxica~ao, poden-
do a bacteria estar presente no organismo ou nao (ver Prin-
cipais doen~as))
(As infec~oes estafiloc6cicas podem ser classificadas em
super:ficiais e profundas. As superficiais afetam a pele e o te-
cido celular subcutaneo e, geralmente, sao decorrentes da
invasao direta dos tecidos por amostras de S. aureus existen-
tes na pele ou mucosas. A invasao se faz atraves de solu-
~oes de continuidade provocadas por diferentes fatores, nem
sempre perceptiveis. Com exce9ao da pneumonia por aspira-
~ao, as infec~oes profundas sao decorrentes de bacteremias
que se originam nos focos de infec~ao superficiais ou, even-
tualmente, numa pneumonia por aspira9ao. As infec96es as-
sociadas as bacteremias sao do tipo metastatico (osteo-
mielites e abscesses) ou conseqtiencia da coloniza9ao dire-
ta das valvulas cardfacas, gerando endocarditv) Para que
ocorra uma infec9ao metastatica, a bacteria presente no san-
gue deve primeiro atravessar a parede vascular, para entao
alcan9ar o tecido a ser infectado. A transposi9ao da parede
vascular envolve a fagocitose da bacteria pela celula endo-
telial, altera96es extensas da camada endotelial e, provavel-
mente, adesao da bacteria as protefnas da matriz extracelular
atraves de suas adesinas. Muitas bacterias podem sobrevi-
ver no interior das celulas endoteliais e, assim, ficar protegi-
das das defesas do organismo. Este fato pode explicar a recor-
rencia de algumas infec96es estafiloc6cicas. As endocardites
podem decorrer da coloniza9ao de vruvulas normais, mas val-
vulas previamente lesadas sao bern mais susceptfveis a infec-
9aO. Uma complica9ao importante das bacteremias e a sepse ou
o choque septico. Em ultima instancia, a sindrome e causada
por citocinas (IL-l, IL-6 e IL-8) produzidas por linf6citos e mo-
n6citos estimulados por componen tes da estrutura celular
(peptidoglicano e acidos teic6icos) ou diretamente por certas
enterotoxinas ou pela toxina do choque t6xico (TSST-1). A sin-
drome da pele escaldada tambem pode ser inclufda como uma
complica9ao t6xica da infec9ao estafiloc6cica.
0 sucesso do S. aureus como agente de infec9oes super-
ficiais ou profundas depende de sua capacidade em sobrepu-
jar as defesas do organismo, representadas principalmente
pela opsonofagocitose. As opsoninas podem ser protefnas
do sistema complemento ou anticorpos contra estruturas da
superffcie da bacteria. Os fag6citos podem ser tanto os neu-
tr6filos como os macr6fagos, mas os primeiros sao mais im-
portantes. Alias, as infec96es estafiloc6cicas sao bern mais
freqtientes em pacientes com altera96es quantitativas ou fun-
cionais dos neutr6filos.
0 sinal caractetistico da infec9ao estafiloc6cica e a forma-
9ao de abscesso que acompanha o processo inflamat6rio. 0
abscesso e uma cavidade cheia de exsudado purulento e
revestida por uma camada de fibrina e de celulas fagocitarias.
cuja fun9a0 e impedir 0 progresso cia infec9a0.

178
 Ernbora nao se possa determinar a irnportancia relativa de
cada urn dos fa tores de virulencia produzidos pelo S. au reus,
eles podem ser divididos em fatores de adesao (adesinas que
se ligam a protefnas da matriz), fatores de evasao (capsulae
protefna A) e fatores de Jesao (toxina e enzimas).
PRINCIPAls DoEN<;As
Apesar da grande variedade de quadros clfnicos (Fig.
20.4) causados pelo S. aureus, estes podem ser divididos em
tres principais tipos: as infec~oes superficiais, tais como os
abscesses cutaneos e as infeccoes de feridas; as infeccoes
~ ~
sistemicas, tais como osteomielite, miosite tropical. endocar-
dite, pneumonia e septicemia e os quadros t6xicos. tais como
sindrome do choque t6xico, sfndrome da pele escaldada e a
intoxicadio alimentar.
~
lnfecc;oes Cutaneas e do Tecido Celular
Subcutaneo
0 impetigo e uma infec<;ao da epiderme que se localiza
principalmente na face e nos membros, mais comum em crian-
<ras jovens. Freqiientemente, ocorrem lesoes multiplas devi-
do a propaga~ao secundaria do processo para areas adjacen-
tes da pele. Estas lesoes multiplas se apresentarn em diferen-
tes estagios de desenvolvimento. A fnliculite e uma infec<;ao
do foliculo piloso, com forma~ao de uma pequena col~ao de
pus abaixo da epiderrne. Quando ocorre nos pelos das prupe-
bras, a infec~ao chama-se 9.rde..o1o· ou terc;ol. 0 furunculo ou
abscesso e uma extensao da foliculite que se apresenta sob
a furm.fl_de n6dulos dolorosos. com uma cole<;ao de pus na
parte central. Os funlnculos podem drenar espontaneamen-
te ou ap6s incisao cirurgica. 0 carbunculo ocorre quando os
funlnculos coalescem e a infec<rao se estende para os tecidos
mais profundos. Podem apresentar vanos sftios de drenagem
e situam-se principalmente na nuca e na parte superior do
dorso. Ao contrano do que acontece em casos de furuncu-
los, o paciente com c.arhfincula pode apresentar calafrios e
febre que indicarn a ocorrencia de bacteremia. 0 S. aureus e
a principal bacteria causadora de infecc;oes de feridas cirur-
gicas. A ocorrencia dessas infeccoes em individuos imuno-
~ ~
competentes e mais freqiiente quando a ferida contem algum
corpo estranho. A infecc;ao se caracteriza por edema e pre-
en<;a de material purulento.
Bacteremias
0 S. aureus e uma das causas mais freqiientes de bacte-
remias. 0 processo e mais comum em pacientes internados.
A infec9a0 e geralmente adquirida quando do emprego de
-_n- cateteres intravenosos. Em mais ou menos 1/3 dos casos de
pacientes nao intemados, a origem da infec9a0 nao e identi-
--r--"13- ficada. A bacteremia e urn processo secundruio a infec<;pes
0 cutaneas ou de outros locais e pode dar origem a di~erent€S
tipos de infec<;oes, tais como endor:ardites, ?Steomielites e
abscessos metastaticos em varios 6rgaos. Pode tambem
•
evoluir para sepse, com mortalidade elevada:.
'
Endocardites
S. aureus e responsavel por 25 a 359C de roe
de endocardite. Em usuanos de drogas ilicitas. a infe-.';- e
adquirida por meio de inje<;ao intravenosa e a valvula ~:.u~
comprometida e a tricuspide. Nos nao-usuanos de drogas. a
infec<;ao e devido a dissemina<;ao a partir de uma infecc;ao
local ou de cateteres intravenosos colonizados.
Pneumonia e Empiema
A pneumonia pode ser devido a aspira~ao da secre<;ao
oral ou dissemina<;ao bematogenica a partir de urn foco infec-
cioso distante. A pneumonia por aspira9ao e primariamente
observada em crian~as de tenra idade, em individuos idosos,
em pacientes com fibrose cistica, influenza e bronquiectasias.
0 exame do tecido pulmonar revela inflama<;ao e abscessos.
A pneumonia decorrente de disseminac;ao hematogenica e
comum em pacientes com bacteremias e endocardites. A
pneumonia estafiloc6cica pgde ser acompanhada de empie-
ma, caracterizado pela colec;ao de material purulento na
pleura.
•
Osteomielite
•
S. aureus e a causa mais freqiiente de osteornielite agu-
da e cronica. A bacteria pode alcan<rar OS ossos por via he-
matogenica, em conseqiiencia de traumas (cirurgicos ou nao)
e por extensao de infec96es em tecidos contfguos. Na disse-
rnina~ao bematogenica, o tipo de osso-afetado depende da
idade do paciente. Na crian<;a, a bacteria..se localiza quase que
exclusivamente nas extremidades dos os!:>·Os longos, enquan-
to, no adulto, a maioria das ~nfec96es se ·localiza nas verte-
bras lombares e tonkicaS. Coin algurna frequencia, os pacien-
tes com osteornielite hematogenica apresentam antecedentes
de infec<;oes cutaneas ou de traumas.
Art rites
S. aureus ea causa primana de artrite septica em crian<;as,
jovens e em adultos portadores de artrites cronicas ou sub-
rnetidos a diferentes tipos de tratamentos cirurgicos. Ocasio-
nalmente, a artrite septica origina-se em urn foco de osteomie-
lite contiguo.
0UTRAS DOEN<;AS
S. aureus pode causar infec<;ao na maioria dos 6rgaos e
tecidos, incluindo abscesses renais e cerebrais, assim como
meningites. ..
lntoxicac;ao Alimentar
A intoxicacao alimentar estafiloc6cica euma das intoxica-
~
<;oes alimentares mais freqiientes. E" decorrente da ingestao
de enterotoxinas pre-formadas no alirnento contaminado pela
bacteria, a qual pode continuar viavel ou nao. As manifesta-
<;6es clinicas sao devidas a a<;ao da enterotoxina produzida
179
 - ...
.....
l -- ,
Pneumonia
Impetigo
Furunculo e
Simdrome da pele
escaldada
Fig. 20.4 - Principais doenr;as ou sintomas causados por Staphylococcus aureus.
pela bacteria. Os alimentos q ue sao contaminados com mai-
or freqiiencia sao as carnes processadas, cremes de leite, sa-
ladas de batata e sorvetes. Uma vez contaminado, se o ali-
menta permanecer sem refrigera<;ao (a temperatura ambiente
ou estufa), ocon·era o crescimento da bacteria. As amostras
de S. aureus que contaminam os alimentos sao geralmente
provenientes de indivfduos que manuseiam esses alimentos,
podendo ser portadores assintomaticos ou indivfduos que
apresentam algum tipo de infec<;ao. Os sintomas da intoxica-
cao
>
alimentar estafiloc6cica consistem de miuseas, vomitos,
diarreia e dores abdominais. Geralmente, tern infcio em tomo
de quatro horas ap6s a ingestao do alimento e duram em me-
dia 12 horas. Como as enterotoxinas sao termoestaveis, a
coc<;ao dos alimentos nao as destr6i.
Slndrome do Choque T6xico
Esta sindrome adquiriu grande proeminencia no infcio da
decada de 1980, quando passou a ser diagnosticada com re-
180
....
Sindrome do choque t6xico
Endocardite
I
Vomito
Diarreia
I
Osteomielite
Artrite
lativa freqiiencia em mulheres no perfodo menstrual que usa-
vanl determinada marca de absorvente intimo. Verifico ....-se,
em seguida, que a sfndrome era devida a coloniza<;ac por
amostras deS. aureus existentes na vagina, as quais pr'"'du-
ziam a toxina TSST, que hoje sabemos ser urn superantigeno
(ver Capitulo 17.2, Fatores de Virulencia II: Toxinas). A ::-ti-
rada deste tipo de absorvente do comercio fez com q;..:= a
ocorrencia da sfndrome caisse rapidamente. 0 choque t6'doo
e tambem causado por amostras deS. aureus produtoras de
TSST-1 que colonizam outros locais, tais como feridas c~:1lr­
gicas. Aproximadamente 50% dos casos de choque t6;dco
nao associados a menstrua<;ao sao causados por estafiloco-
cos produtores da enterotoxina do tipo B.
Slndrome da Pele Escaldada
Esta sfndrome e tam bern conhecida como doen<;a de R:tter
(que a descreveu no final do seculo passado). Caracteriza-se
principalmente, pelo descolamento de extensas areas da epi-
~erme, lembrando 0 que ocorre quando a pele e banhada por
-~ua fervente. 0 descolamento da epiderme e conseqUencia
::a destrui~ao da desmogleina pela esfoliatina, produzida pelo
- ."'ureus em urn foco de infec~ao distante e levada ate a pele
~ ..... corrente sangufnea (a secre<_;:ao existente na pele nao
:1~em a bacteria). A desmogleina e a proteina de adesao
epiderm6citos, e e especifica destas celulas. 0 desloca-
=r.l£0 da epiderme observado no impetigo bolhoso e tambem
ocado pela esfoliatina, mas, nesse caso, as lesoes cuta-
- . . sao altamente contagiosas.

: ~GNOSTICO

0 diagn6stico das infec~oes estafiloc6cicas e feito pelo

.u...."TTe bacteriosc6pico de esfrega~os corados pelo metoda de
---~1, isolamento e identifica~ao do microorganismo.
No exame bacteriosc6pico das secre~oes purulentas, as
~~lulas bacterianas podem ser observadas formando arranjos
~m cachos ou isoladamente. 0 isolamento e realizado nos
"Jeios de cultura comuns, como agar sangue onde a bacteria
:::mna colonias relativamente grandes e, com freqUencia,
:eta-hemolfticas (Fig. 20.5). Ao exame microsc6pico destas
Fig. 20.6 - Esfregar;o de uma cultura de Staphylococcus aureus
~.:>lonias, observam-se cocos agrupados em forma de cachos
corado pelo metoda de Gram.
_e uva (staphylo, cacho de uva) (Fig. 20.6). V anos meios se-
~tivo-indicadores, entre OS quais se inclui 0 agar manitol-sal-
;:ldo, podem tambem ser empregados para essa finalidade. A EPIDEMIOLOGIA
_rferencia~ao do S. aureus das outras especies mais freqUen-
•
·e do genera pode ser feita, de forma simplificada, empre- 0 Staphylococcus aureus pode ser encontrado em varias
;ando-se os testes de detec<_;ao do fator clumping e os tes- partes do corpo, como fossas nasais, garganta, trato intesti-
-=- de coagulase livre (Figs. 20.7A e 20.7B), bern como os de- nal e pele. 0 percentual de portadores nasais desse microor-
~ a is testes indicados na Tabela 21.1 do Capitulo 21 ganismo varia em tomo de 30 a 50%, e e mais elevado entre
Staphylococcus epidermidis e outras especies de pessoas que trabalham em hospitais. ·As infec~oes esta-
~taphylococcus). · filoc6cicas podem ser causadas por bacterias do proprio in-
0 diagn6stico da intoxica<_;ao alimentar e realizado pela dividuo (infec~oes end6genas), ou por amostras adquiridas
;-esquisa das enterotoxinas nos alimentos ingeridos e noma-
:erial oriundo do vomito do paciente. De modo geral, o
Staphylococcus aureus pode ser encontrado em grande
.;uantidade (105 bacterias/g) no alimento que contem a ente-
;otoxina responsavel pelas manifesta~oes clfnicas.

Fig. 20.7 - (A) Teste de coagulase: o plasma coagula ap6s ser

Fig. 20.5 - Col6nias beta-hemolfticas de Staphylococcus aureus
em agar sangue.
incubado na presenr;a de uma suspensao de celulas de
Staphylococcus aureus, devido a produr;ao de coagulase; (B) Teste
de detecr;ao do fator clumping: as celulas de Staphylococcus
aureus aglutinam, formando agregados, ao serem misturadas ao
a
plasma, devido presenr;a do fator clumping.

181

----

de outros doentes ou de portadores sadios (infec96es ex6-
genas). A transmissao ocorre por contato direto ou indireto.
As infecyoes estafiloc6cicas, geralmente superficiais e dis-
cretas, na maioria dos indivfduos normais, podem ser graves
em recem-nascidos, pacientes cirfugicos e em portadores de
doen9as debilitantes como cancer e diabetes. Esta e uma das
razoes pelas quais as infec96es estafiloc6cicas graves sao
mais freqiientemente adquiridas em hospitais. As amostras de
S. aureus portadoras de resistencia multipla sao mais comuns
no ambiente hospitalar.
Em vanas situa96es e, particularmente, no caso de surtos
epidemicos de infec96es hospitalares, pode ser necessaria
fazer a tipagem das amostras deS. aureus, com a finalidade
de se identificar a origem e a disseminayao das infecy6es.
Com o prop6sito de evidenciar diferenyas ou similaridade
entre amostras e, portanto, rastrear a sua disseminayao, va-
rios metodos de tipagem foram desenvolvidos. Entre estes
estao a biotipagem, a sorotipagem (baseada no antfgeno po-
lissacaridico capsular), a fagotipagem e a resistotipagem (ba-
seada no perfil de suscetibilidade a antimicrobianos). No
passado, o metoda mais recomendado era a fagotipagem.
Atualmente, vem-se dando preferencia a metodos molecu-
lares, e a analise do DNA atraves de eletroforese de campo
pulsado e urn dos mais utilizados. Esta tecnica tern sido de
grande contribui9ao para o entendimento da epidemiologia
das infec96es causadas por S. aureus e tern permitido defi-
nir a dissern.inayao de clones epidemicos em diferentes areas
geograficas.
TRATAMENTO E CONTROLE
Embora o S. aureus possa ser suscetfvel a a9ao de vanas
drogas ativas contra bacterias Gram-positivas (tais como pe-
nicilinas, cefalosporinas, eritromicina, aminoglicosfdios,
tetraciclina e cloranfenicol), e tambem reconhecido pela sua
elevada capacidade de desenvolver resistencia a todas. Per-
tanto, a antibioticoterapia adequada das infec96es estafilo-
c6cicas deve ser precedida da escolha da droga com base
nos resultados de testes de suscetibilidade. No entanto, deve
ser lembrado qde amostras isoladas de pacientes hospitaliza-
' dos freqiientemente sao mais resistentes do que amostras
isoladas de pacientes na comunidade.
A resistencia aos antimicrobianos em S. aureus e deter-
minada por muta96es em seus genes e/ou pela aquisi9ao de
genes de resistencia de outras bacterias da mesma especie,
ou eventuahnente, de outras especies. Em geral, a resisten-
cia por mutayao e decorrente de uma altera9ao no sftio de
a9ao do antibi6tico, enquanto a resistencia por aquisiyao de
genes de resistencia freqiientemente envolve destrui9ao ou
inativa9ao do antibi6tico. Plasmfdios e transposons contribu-
em de maneira significativa para o ultimo mecanismo.
A penicilina e a droga de escolha se a amostra for susce-
tfvel. No entanto, a ampla dissemina9ao de amostras resisten-
tes a esse antimicrobiano reduziu drasticamente o seu valor.
A resistencia a penicilina e atribufda a produ9ao de enzimas
(B-lactamases) capazes de inativar essa droga. Alem disso, o
surgimento e a dissemina9ao progressiva da resistencia a
182
'
meticilina e outras penicilinas semi-sinteticas (tais com
oxacilina, nafcilina e cloxacilina) tiveram grande impacto n.
terapia das infec96es estaflioc6cicas. Esta caracterfstica con'-
titui, ha varios anos, urn dos aspectos que mais tern merec:-
do a atenyaOpara pesquisas relacionadas a epidemiologia, a
tratamento e ao controle das infec96es causadas pelos est...-
filococos .
A resistencia ameticilina e conferida por urn gene (mecA
que codifica uma protefna que se liga apenicilina (penicillir-
binding protein 2 - PBP2) com baixa afmidade pelo antim.-
crobiano. As amostras que a apresentam sao freqiientemer-
te referidas pela sigla MRSA (methicillin-resistant Staphyl -
coco us aureus) e, rnuitas vezes, silo resistentes a varios o~­
tros antimicrobianos. As amostras resistentes a meticilina sa
tambem consideradas resistentes aos demais B-lactamicc-
inclusive aqueles semi-sinteticos, como carbapenemas e c=-
falosporinas.
A vancomicina e considerada a droga de escolha para
tratamento de infec96es estafiloc6cicas graves, especialme--
te as causadas por amostras de MRSA. Entretanto, o surg-
mento recente de amostras com suscetibilidade diminufda
esse antimicrobiano (denominadas de VISA, vancomyc. -
intermediate Staphylococcus aureus), seguido, pouco ter-
po depois, do isolamento de amostras plenamente resiste--
tes, chamam a atenyao para a continua problematica relac:
nada ao tratamento e ao controle das infecy6es causadas p~­
los estafilococos, sobretudo por S. aureus.
A profilaxia das infecy6es hospitalares tern por ba e
aplicayaO de metodos de controle de infecgao. 0 antibi6ti..
mupirocina, de uso t6pico, tern sido empregado com suce
na elimina9ao da colonizayao das fossas nasais _por S. aure·
reduzindo a incidencia de infec9ao de feridas cirurgicas. E-
tretanto, amostras resistentes a esse antimicrobiano pode
ser encontradas em percentuais bastante variaveis de ins- -
tui9ao para institui9ao.
REFERENCIAS 818LIOGRAFICAS
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virulence as a target for vaccine and therapy aga:
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coccus aureus. Trends Microbiol, 6:484-488, 1998.
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Inter Med, 114:101-106, 1991.
 Staphylococcus epidermidis e Outras Especies de
Staphylococcus, Microcococcus e Rothia (Stomatococcus)
-::-! 0 HYLOCOCCUS EPIDERMIDIS
- -.:;phylococcus epidermidis e a especie, dentre aquelas
per ~-:centes a categoria dos estafilococos coagulase-nega-
tivos coagulase-negative staphylococci - CNS), mais fre-
qiien~emente encontrada na microbiota normal ou como cau-
-=
sa :nfeq;oes em seres humanos. Como urn dos principais
~-::bros da microbiota normal do corpo humano, o S. epi-
dermidls esta regularmente presente na pele e nas mucosas.
::·...:.'llente, e a especie que predomina na pele de individuos
not _:ais, e esta dominancia esta provavelmente relacionada
a -... capa_citlade \
de produzir bacteriocinas ativas contra ou-
tros Gram-ppsitivos que poderiam competir por ·nichos de
~iza<;ao . As bacteriocinas produz idas pelo S. epider-
midis sao da familia dos lantibi6ticos (antibi6ticos que pos-
suem lantionina na estrutura) e sao codificadas por genes
plas:nidiais. V arias sao conhecidas: epidermina, epilancina,
- -~dina, entre outras.
:Je maneira semelhante ao que ocorreu com outros mem-
bros da microbiota normal, nas ultimas decadas o S. epider-
midis tornou-se um importante agente de infec<;ao hospita-
Iar. Dentre OS multiples fatores que podem ter contribuido
--.:a isto esta a sua reconhecida capacidade de formar
bio5lmes em superficies de polimeros (ver adiante).
=- TORES DE VIRULENCIA
:\o contrario de Staphylococcus aureus, o S. epiderrnidis
- apresenta urn grande arsenal de enzi.m as e toxinas e, por
.......... :a disso, o curso das infec<;6es tende a ser subagudo ou
~ mo cronico. 0 sucesso de S. epidermidis como pat6ge-
no esta relacionado a sua capacidade de aderir a superffcies
..Jc ?Olfmeros, forman do biofJ.lmes ( ver adiante).
Vanesssa Bueris
Cristiano G. Moreira
Katia R. N Santos
Lucia Martins Teixeira
Luiz Rachid Trabu/si
TOXINAS
Amostras de S. epidermidis podem produzir &-toxina, uma
hemolisina codificada pelo gene hld (delta hemolysin), loca-
lizado no locus cromossomico agr (acessory gene regu-
lator). Esta difere da 8-toxina de S. aureus em apenas tres
aminoacidos e tern a capacidade de formar poros na membra-
na dos eritr6citos e outras celulas do hospedeiro, levando a
lise celular. Acredita-se que a 8-toxina tambem participe da
forma<;ao do biofllme.
ENZIMAS
Algumas enzimas extracelulares ja foram identificadas em
S. epidermidis, mas sua participa<;ao na virulencia deste mi-
crorganismo ainda e especulativa. Duas protefnas com ativi-
dades de elastase foram descritas. Uma delas, a cisteina pro-
tease, apresenta capacidade de degradar protefnas e compo-
nentes do sistema imune do hospedeiro, podendo ser consi-
derada urn fator de virulencia. Porem, seu gene ainda nao foi
identificado. A segunda, uma metaloprotease extracelular
(sepPl), ja teve seu gene identificado (sepA) e seqiienciado.
Duas lipases QehC e GehD ja foram encontradas, e acredita-
se que tenham papel importante na coloniza<;ao da pele, pois
tambem sao protein as ligadoras de colageno. Tambem ja foi
descrita uma enzima modificadora de ckidos graxos (FAME),
capaz de esterificar acidos graxos a colesterol, inibindo a ati-
vidade antimicrobiana destas substancias.
BIOFILME
0 biofilme produzido por S. epidermidis pode ser consi-
derado o seu principal fator de virulencia. Alem de funcionar
como urn reservat6rio de bacterias estrategicamente posi-
cionadas, o biofilme dificulta a penetra~ao e difusao de anti-
microbianos e dos elementos de defesa do organismo.
Na forma~ao do biofilme (Fig. 21.1), as bacterias aderem
tanto a superficie livre do polimero como a superffcie da ca-
mada de protefnas que mais tarde passa a recobrir o polimero.
Uma vez aderidas, as bacterias proliferam formando multiplas
camadas (fase de acumulo). De modo geral, os biofilmes de
S. epidermidis nao contem outras bacterias, provavelmente
devido a a~ao de suas bacteriocinas. A aderencia a superff-
cie livre do polimero parece ser mediada por protefnas e por
uma molecula de polissacarfdeo capsular conhecida como PSI
A (polysaccharide adhesin).
Quando a superffcie do polirnero torna-se recoberta pela
camada proteica, S. epidermidis interage com ela au·aves de
diferentes moleculas de sua superficie. U rna del as e a Fbe
(fibrinogen-binding protein of S. epidermidis) que fixa a bac-
teria ao fibrinogenio. Na forrna~ao das camadas bacterianas,
e necessaria que as celulas da bacteria se liguem umas as
outras e isto parece ocorrer por meio de uma molecula polis-
sacarfdica, denominada PIA (polysaccharide intercellular
adhesin), e uma protefna extracelular, denominada AAP
(accumulation associated protein). PIA e codificada pelo
operon ica (intercellular adhesin, ver adiante). 0 rompimen-
to do biofilme, com a conseqiiente libera~ao das celulas bac-
terianas, parece estar associado a a~ao detergente da d-lisina.
ASPECTOS GENETICOS DA VIRULENCIA
A genetica da virulencia de S. epidermidis tern sido am-
plamente estudada com rela~ao a forma~ao do bioflime. Quan-
to aos outros fatores, muito pouco se conhece. Os genes que
codificam as principais proteinas envolvidas na forma~ao do
biofilme fazem parte do operon cromossomico ica. Este con-
siste de quatro ORFs (open reading frames), icaADBC, e urn
gene regulat6rio, icaR, o qual devido a sua localiza~ao e
1. Aderencia inicial
Pele
Vaso
sangufneo
3. Prolifera9ao e acumulo
de celulas formando uma
multicamada
Fig. 21.1 - Etapas da formac;ao de biofi!me por Staphylococcus epidermidis sabre a superffcie do polfmero implantado no vasa sangufneo
do hospedeiro (ver texto) (adaptado da referencia4).
184
transcrito em dir~ao oposta a do operon ica (Fig. 21.2). A co-
expressao de icaA e icaD leva ao aumento da atividade deN-
acetilglicosamina transferase, que implica a forma~ao de
oligomeros de aproximadamente 20 aminoacidos. Apenas
com a expressao de icaC, ocorre a sfntese de PIA em sua for-
ma completa. A fun9ao de !caB ainda nao foi estabelecida.
Alguns estudos sugerem que o produto do gene icaR seja
urn repressor transcripcional, que apresenta urn papel adap-
tativo na forma~ao do biofilme deS. epidermidis, modulan-
do a regula~ao da expressao de ica em resposta a condi96es
ambientais especilicas. Sabe-se que o crescimento anaer6bio,
a presen9a de concentra96es subinibit6rias de antibi6ticos~
como a tetraciclina, e situa~5es de estresse ambient-a!, tais
como alta osmolaridade, levam a urn aumento da expressao
do operon ica.
REGULA<;AO DOS GENES DE VIRULENCIA
Como todas as bacterias, os estafilococos necessitam de
ferro para o seu crescimento. Porem, a disponibilidade des-
sa molecula no inte1ior do hospedeiro e muito baixa. 0 S. epi-
dermidis, assim como outros pat6genos, utiliza a baixa con-
centra~ao de ferro como urn sinal para ativar a expressao de
certos fatores de virulencia, como toxinas e adesinas. Quan-
do o ferro esta prese nte, a protefna Fur (jerrie uptake regu-
lator) liga-se a regiao promotora dos genes que regula, im-
pedindo sua transcri~ao. Quando os nfveis de ferro sao
baixos, nao ocorre a liga9ao de Fur e os genes sao transcri-
tos. Apesar de o gene fur ter sido identificado, pouco se
sabe sobre o papel deste mecanismo na regula9ao dos fato-
res de virulencia emS. epidermidis.
0 operon ica, assim como os demais genes que codificam
os fatores de virulencia deS. epidermidis, parecem estar sob
regula<;;ao dos sistemas regulat6rios globais agr e sar, de
uma forma semelhante ao que ocorre emS. aureus (ver Ca-
pitulo 20, Staphylococcus aureus), pois seqiiencias
ao poHmero
2. Aderencia ao polimero
recoberto pela matriz
proteica
 - - :_ _ic_a_R_ _ ~-----:_ _'c_a_A_ _......
=•g. 21.2 - Representa9ao esquematica da regiao cromoss6mica que inc/ui o operon ica e o gene regulat6rio icaR de Stapry ococcus
== dermidis, que medeia o acumulo de ce/ulas na formar;ao de biofilme, a produr;ao de PIA e a atividade hemaglutinante.
- '"'m6logas a estes reguladores ja foram identificadas. Porem,
mecanismos que ocorrem em S. epidermidis ainda neces-
~~ ser elucidados, uma vez que este organismo nao apre-
e-nta os mesmos genes de virulencia encontrados emS. aureus
_ que estao sob controle de agr e sar:
A analise da expressao e da regulac;ao dos fatores de vi-
-_:encia de S. epidermidis atraves de tecnicas moleculares
_ mo microarray podera ajudar a responder quest6es pen-
-=ntes sobre a patogenese deste organismo. Muito ainda
::· e ser investigado para a total elucidac;ao da formac;ao do
- ~filme e dos processos infecciosos causados por S. epi-
-midis para, desta maneira, permitir o desenvolvimento de
--xedimentos e terapias eficazes para a prevenc;ao e trata-
~nto de infecc;oes.
Ate pouco tempo, S. epidermidis, assim como os outros
::=-'.:S, era geralmente considerado como contaminante, e tinha
- xa importancia clfnica. Porem, nas ultimas decadas, estes
-~anismos vern sendo reconhecidos como importantes agen-
de doenc;as humanas. Atualmente, S. epidermidis e a es-
~::ie de CNS mais freqiiente em especimes clinicos, chegando
:-::presentar ate 80% das amostras isoladas. A grande maio-
.. das. infecc;oes que causae de aquisic;ao nosocomial. Ra-
_-:Jente, este organismo causa doenc;as mediadas por toxinas
:-Jecc;oes piogenicas, com excec;ao da endocardite em val-
-~as cardiacas naturais. Conforme ja assinalado, as infec-
- ::s por S. epidermidis sao freqUentemente subagudas ou
-::ric as e, por isto, o diagn6stico nem sempre e facil. Como
_:6geno oportunista, S. epidermidis requer hospedeiros
_ :::1prometidos para atuar com agente patogenico. Entre os
~pedeiros comprometidos estao os recem-nascidos prema-
_-:Js _ nos quais o sistema de opsonofagocitose ainda nao
:a totalmente de se nvolvido. Nestes hospedeiros, S.
dermidis e uma importante causa de septicemia. Pacientes
..mossuprimidos tambem sao altamente suscetfveis a sep-
-=mia por este microorganismo. Usuanos de drogas ilfcitas
-::-avenosas tambem se encontram entre os hospedeiros
_:-.:eptiveis e podem desenvolver endocardite. Normalmen-
.1 porta de entrada deste rnicroorganismo sao os cateteres
·atros implantes, compostos por varios materiais, como
- ·:etileno, poliuretano e silico ne. A infecc;ao destes
...:..rneros ocorre, provavelmente, durante sua implantac;ao,
:- bacterias encontradas na propria pele e mucosas do pa-
-:-:::te. Dependendo do tipo de instrumento e do local de in-
H tea D H ica B II. .__ ic_a_c
_ _; - -
serc;ao, podem ocorrer diferentes tipos de doenc;as. Nos ca-
sas de septicemia, os componentes da parede celular da bac-
teria parecem estimular a liberac;ao de citocinas. Uma vez for-
mado o biofilme, S. epidermidis se protege da ac;ao do siste-
ma imune e de antibi6ticos, tomando dificil sua erradicac;ao.
PRINCIPAlS 00EN<;AS
As principais doenc;as causadas por S. epidermidis estao
associadas ao uso de dispositivos medicos implantados, tais
como cateteres e pr6teses. Alem disso, incluem bacteremias/
septicemias, endocardites, meningites, peritonites, endof-
talmetite, osteomielites, artrites, infecc;oes do trato urinano e
varias outras, dependendo do tipo de cateter ou pr6tese bern
como da localizac;ao destes dispositivos.
DIAGNOSTICO
S. epidermidis pode ser isolado em meios de cultura co-
muns, tais como 0 agar tripticase soja, 0 agar de infuso de
corac;ao e cerebra, e o agar sangue, onde geralmente apresen-
ta colonias nao pigmentadas ou esbranquic;adas e nao hemo-
liticas (Fig. 21.3). A diferenciac;ao inicial entre S. epidermidis
e S. aureus e feita pelas ca.racterfsticas culturais e morfol6gi-
cas das duas especies e, principalmente, pelo teste de coa-
gulase (ver Capitulo 20, Staphylococcus aureus), o qual e
positivo paraS. aureus e negative para o S. epidermidis. Ja
a diferenciac;ao entre S. epidermidis e as demais especies de
estafilococos coagulase-negatives e baseada em diversos
Fig. 21.3· - Col6nias de Staphylococcus epidermidis em meio de
agar sangue.
.
--
~-
.. "":I
testes bioquimicos. N a Tabela 21.1, sao apresentados alguns
dos testes bioquimicos convencionais que auxiliam na dife-
rencia~ao das principais especies de estafilococos. Varies
kits de identifica9ao estao disponiveis comercialmente, assim
como metodos automatizados, mas sua acuracia na identifi-
ca~ao precisa das especies e variavel. A crescente importan-
cia de S. epidermidis como patogeno nosocomial tern aumen-
tado o interesse na busca de metodologias mais rapidas e efi-
cazes para sua identifica9ao. A diferencia9ao entre linhagens
contarninantes e patogenicas e urn desafio diano para OS la-
boratories clfnicos. Metodos moleculares, como PCR, tern
sido amplamente utilizados. Os genes ica sao, ate o momen-
ta, OS unicos determinantes geneticos que permitem a dife-
rencia9a0 presuntiva entre linhagens saprofitas e patogeni-
cas deS. epidermidis. Estudos mostraram que a ocorrencia
deste operon e maior em amostras patogenicas (70 a 80%) do
que em amostras nao patogenicas (37%). Por esta razao, as
seqiiencias genicas de icaA, D, Be C sao utilizadas como alvo
em rea96es de PCR.
EPIDEMIOLOGIA
S. epidermidis e constituinte da microbiota normal da
pele e mucosas, podendo causar infec96es em indivfduos ex-
postos a fatores de risco. A infec9ao geralrnente ocorre em
ambientes hospitalares, durante tratamentos e interven96es
cirurgicas, onde sao utilizados cateteres e implantes plasti-
cos. A contamina9ao destes materiais pl<isticos geralmente
ocorre no ato da implanta9ao, por bacterias da propria pele
e mucosas do paciente ou, ate mesmo, do pessoal de aten-
dimento medico.
TRATAMENTO E CONTROLE
0 tratamento das infec96es por S. epidermidis tem-se tor-
nado cada vez mais dificil, sobretudo devido ao aumento da
resistencia a antibioticos. Seu perfil de resistencia e mt._
semelhante ao deS. aureus (ver Capitulo 20, Staphylococ. .
aureus), sugerindo a existencia de uma provavel transfere-
cia de genes de resistencia de uma especie para outra a~
ves de elementos genicos moveis, como plasmfdios e tra:.
posons. Urn percentual elevado das amostras circulantes :-
hospitais apresenta resistencia a meticilina!oxacilina e arn .....
ria dos antibioticos recomendados para uso em casos de
fec96es estafilococicas. Urn aumento na resistencia agE.:
peptfdeos tambem tern sido observado em S. epidermi..:
Desta forma, testes de suscetibilidade devem ser realiza....
antes da prescri9ao de medicamentos nos tratamentos de -
fec96es estafiloc6cicas. Alem dos genes que conferem re.::
ten cia, a forma9ao de biofilme por estes organismos dific-
ta a a9ao de antibioticos, que normal mente conseguem pe- _
trar o biofilme em concentra96es muito baixas, insuficie!::_
para sua a9ao bactericida. Os metodos de controle de in!.:._
96es por S. epidermidis inclui as condutas normalmente ...-
lizadas na preven9ao de infec<;oes hospitalares, principalrr..
te durante a inser9ao de cateteres, tais como o uso profihi~.
de antibioticos durante cirurgias e incorpora9ao de ager; _
antimicrobianos nos materiais a serem implantados.
STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS E 0UTRAS fsPtCJES
DE STAPHYLOCOCCUS
Staphylococcus saprophyticus e, depois da Escheric.
coli, o agente mais comum de infec9ao urina.ria em mulhe:-_
na faixa de 20 a 40 anos de idade. Pode tambem causar inf~­
<;ao urim1ria no homem, principalmente depois dos 50 ano'
patogenicidade esta relacionada a sua capacidade de ader.:
celulas do epitelio urinano. s.
saprophyticus e urn habit.;.;
normal da pele e da regiao periuretral do homem e mulheres
Algumas das demais especies de Staphylococcus en(_-
tram-se na Tabela 21.1. Todas sao membros da microb:_

Tabela 21.1
Caracteristicas das Principals Especies de Estafilococos de lmportancia CHnica

Especie Caracterfstica

Hem Co a FCI Fos Nov Orn Pir Ure Man Mao Tre
S. aureus + + v
+ + + + +
S. epidermidis + (v) + (+)
S. haemolyticus (+) + v
S. saprophyticus subsp saprophyticus + + v +
S. capitis subsp capitis (v) + +
S. cohnii subsp cohnii (v) + v (v) -
S. hominis subsp hominis + v
S. hominis subsp novobiosepticus + +
S. lugdunensis w + + + v +
S. schleiferi subsp schleiferi (+) + + + + v
S. sciuri subsp sciuri (+) + + (v)

Adaptado da referencia1 •
Hem: atividade hemolitica; FCI: fator clumping (teste de "coagulase" ligada); C6a: coagulase livre; Fos: produc;ao de fosfatase alcalira
Nov: resistencia a novobiocina; Orn: produc;:ao de ornitina descarboxilase; Pir: hidr61ise de L-pirroglutamil-b-naftilamina (produc;ao da
enzima pirrolidonil arilamidase); Ure: produc;ao de urease; Produc;ao de acidos a partir de: Man, manitol; Mao: manose; Tre: trealose.
Sfmbolos: +, 90% ou mais de amostras positivas; -, 90% ou mais de amostras negativas; v, 11 a 89% de amostras positivas; () rea-
c;oes lentas e/ou fracas.

186
nor'"'......a.l da pele e mucosas, mas podem causar infec<;ao em di-
ferenres 6rgaos e tecidos. Como o S. epidermidis, sao tipica-
men:e bacterias oportunistas associadas, em geral, com infec-
vOes hospitalares.
:.~ococcus
Segundo estudos filogeneticos recentes, o genero
• Jcoccus compreende as especies Micrococcus luteus e
Micrococcus lylae . Os micrococos foram definitivamente se-
parados dos estafilococos com base em diferen<;as significa-
tivas na composi~ao de seus DNAs: tern teor elevado de G+C
(66 a 75 mol%), em compara~ao ao dos estafilococos (30 a 39
mol%) . Podem ser ainda diferenciados dos estafilococos, de-
vi_ a serem aer6bios estritos, apresentarem atividade de oxi-
dase. erem suscetiveis a bacitracina e resistentes a a<;ao da
Jiso.::afina e de furazolidona. De modo geral, os micrococos
sao ::1icroorganismos do meio ambiente que, as vezes, sao
en_ :Jtrados transitoriamente na pele do ser humano e, mui-
to ·.:rramente, associados a infec<;5es, tais como abscesses,
pne-!Ilonia, bacteremia, artrite septica e meningite. Nestes
casos. geralmente a especie envolvida eM. luteus.
-:--lA (STOMATOCOCCUS)
E.~ termos de importancia clinica humana, este genero e
repre entado pela especie Stomatococcus mucilaginosus, a
qual foi recentemente reclassificada como Rothia mucila-
ginosus. Acredita-se que esta especie seja urn habitante nor-
mal da cavidade oral e do trato respirat6rio superior do ho-
mem. Trata-se de urn pat6geno oportunista, isolado de dife-
rentes tipos de infec~ao, embora com freqtiencia rara. Possui
indice G+C elevado (56 a 60 mol%). Entre as caracterfsticas
que ~uxiliam na identifica<;ao desta especie esta o fato de
cres:er em meio solido como colOnias aderentes ao agar, ser
po :~::a para o teste de benzidina, embora possa apresentar
variabilidade nos testes comumente empregado para a de-
tec<;ao da atividade de catalase, ser susceprh·el a bacitracina
e a concentra<;6es elevadas de NaCl e ser re istente a a<;ao
da lisostafina.
Urn outro genera proposto rnais recentememe. tambern
relacionado ao genero Staphylococcus, foi denominado de
Macrococcus. Poi criado para acornodar algumas amostras
anteriormente consideradas como estafilococos, e hoje con-
tern outras de descri<;ao mais recente. Tais arnostras possu-
em, em geral, teor G+C urn pouco rnais elevado (38 a 45 molCl- l
do que as de estafilococos. Entretanto, a ocorrencia de
macrococos em materiais clfnicos de origem humana ainda
nao foi documentada.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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187
 ••

Streptococcus, Enterococcus
e Generos Relacionados
Lucia Martins Teixeira
Luiz Rachid. Trabulsi

Os generos Streptococcus e Enterococcus englobam os STREPTOCOCCUS

~ .:as Gram-positivos, catalase-negativos, de maior importan-
- _ em medicina humana e animal. De modo geral, esses mi- Os Streptococcus compreendern urn conjunto heteroge-
-- organismos sao nutricionalmente exigentes, mas crescem neo de cocos que se dividem num s6 plano, agrupando-se
~:n em agar sangue e em caldo nutriente contendo g1icose. em cadeias de tamanho variavel (Fig. 22.1). Embora esses mi-
S:o anaer6bios facultativos, e alguns podem crescer melhor croorganismos fa9am parte da microbiota normal, muitos de~
.=~ atmosfera rica em C02 (5%) ou em anaerobiose. 0 arran- les sao responsaveis por uma variedade de manifesta96es clf-
celular caracterfstico e em forma de cadeias, o que deu ori- nicas, e sao considerados importantes agentes infecciosos
-= =:n a denomina~ao "estreptococo" (cocos em forma de ca- tanto para o homem quanto para os animais. Seu metabolis-
....e~a), ou aos pares (Fig. 22.1).
Do ponto de vista ecol6gico, esses microorganismos sao
...stante heterogeneos, pois sao encontrados nos mais dife-
~::res ambientes. Muitos sao integrantes da flora normal do
_~:po humano, particularmente ao nfvel das vias aereas su-
-.criores e do trato intestinal. Alguns sao pat6genos classi-
- _- e varios sao tipicamente oportunistas. Alguns destes
?Drtunistas raramente sao associados a infec~oes, enquanto
~:ros vem crescendo intensamente em importancia, gra9as
"" .:apacidade de causar infec~oes hospitalares e de adquirir
--e-istencia aos antibi6ticos.
A diferencia~ao dos principais generos de cocos Gram-
- .:;sitivos catalase-negativos tern por base caracterfsticas
-:mfol6gicas e fisiol6gicas, exploradas atraves de diferentes
,
~ - res (Tabela 22.1). Ultimamente, tem-se dado bastante en-
. ..se as classifica96es baseadas em metodos moleculares, 0
_.:e tern resultado em modifica~oes importantes na classifica-
-::.o tradicional.
.0J"a primeira parte deste capitulo, conceituaremos o genero
--reptococcus e na segunda, o genero Enterococcus, os
. :.:ais sao os mais importantes para a medicina. Na terceira
"'~e. com entaremos o significado clinico e os testes que per-
Fig. 22.1 - Cocos Gram-positivos em cadeia, arranjo caracterfs-
:::item a diferencia~ao de outros generos relacionados. Estes
tico de Streptococcus.
=eneros, ocasionalmente, estao associados a infec~oes.

189
 -

Tabeta 22.1
Caracterfsticas Fenotipicas dos Diferentes Generos de Cocos Gram-positivos, Catalase-negativos

Genero Caracterfsticas Fenotfpicas8

VAN GAS P1R LAP BE NaCI Crescimento: MOT

1QOC 45°C
Em cadeias
Streptococcus s _b _c v v C'ii~ln
+
Enterococcus S/R + + + + + + v a-In
Lactococcus s + + + v + (-)d • afn
Vagococcus s + + + +e + (-)d v afn
Leuconostoc R + v v + v aln
Weisse/la R + v + v v afn
Abiotrophia s + + (X.

Granulicate/Ja s + + (X.

Globicatelfa s + + a

Em grupos ou tetrades
Aerococcus s + v + + (X.

Pediococcus R + + v + (X.

Tetragenococcus s + + + + (X.

Gemella s + v afn
Helcococcus s + + + n
Alloiococcus s + + + n
Dolosigranulum s + + + n
Facklamia s + + + n
lgnavigranum s + + + (X.

a
aAbreviag6es e sfmbolos: VAN, susceptibilidade vancomicina (30~g disk); GAS, produgao de gas a partir de glicose em meio de
Mann, Rogosa, Sharpe Lactobacillus broth (MRS); PIA, produgao de pirrolidonil-arilamidase; LAP, produgao de leucine-
aminopeptidase; BE, hidr61ise da esculina na presenga de bile; NaCI, crescimento em presen9a de NaCI a 6,5%; MOT, motilidade; Hem,
hem61ise; a., alfa-hem61ise; B, beta-hem61ise; n, nenhuma ou gama-hem61ise; S, susceptfvel; R, resistente; -, > 95% de rea96es negati-
vas; +, > 95% de rea96es positivas ; V, rea96es variaveis.
bAmostras de Streptococcus do grupo A sao PIA positivas; os demais estreptococos sao, em geral, PIA negativos.
cAmostras do complexo S. bovis/ S. equinus sao BE positivas, assim como cerca de 5 a 10% dos estreptococos viridans.
dAigumas amostras crescem devagar a 45°C.
8
As amostras sao positivas ap6s incubayao prolongada (cinco ou mais dias, em geral).

mo e fermentativo e 0 acido lactico e 0 produto final predo-
.minante da fermentac;ao da glicose. A maioria necessita de
meios enriquecidos, geralmente pela adi<tao de sangue, para
o crescimento.
V arios sistemas de classifica<taO foram desenvolvidos
para OS estreptOCOCOS, levando a utiliza<taO de diversas de-
signa<;5es que, freqiientemente, se tornam urn obstaculo ao
entendimento, ja que sua adoc;ao nao e universal. Entre es-
ses sistemas se destacam aqueles baseados em caracterfsti-
cas hemoliticas (de acordo como tipo de hem6lise observa-
do em meios contendo sangue), fisiol6gicas (de acordo com
o comportamento em diversos testes fisiol6gicos) e antige-
nicas (de acordo com a composic;ao antigenica, que e a base
da classificac;ao em grupos soro16gicos de Lancefield, con-
forme mencionado adiante).
A identificac;ao dos estreptococos e, entretanto, ate hoje,
relativamente complexa e fundamentada num sistema
dicotomico, com base na observac;ao inicial das propriedades
hemoliticas das amostras. Dessa forma, os estreptococos sao
classificados como beta-hemolfticos (quando causam a lise
total das hemacias) ou nao-beta-hemolfticos. Estes ultimos
podem ser subdivididos em alfa-hemolfticos (quando causam
a lise parcial das hemacias) e gama ou nao-hemolfticos (Fig.
22.2). A partir da observa<tao da atividade hemolftica, embo-
ra alguns estreptococos beta-hemolfticos possam ser identl-
ficados, presuntivamente, com base em caracterfsticas fisio-
16gicas, a sua identificac;ao confirmat6ria e baseada, em pri-
meiro lugar, em caracterfsticas sorol6gicas. Por outro lado . ...
identificac;ao dos estreptococos nao-beta-hemolfticos e base-
ada, primeiramente, em propriedades fisiol6gicas.
A classificac;ao dos estreptococos em grupos sorol6gi-
cos baseia-se nas caractelisticas antigenicas de uin polissa-
carfdeo, de composi~ao variavel, chamado carboidrato C (Fig
22.3), localizado na parede da celula, que pode ser detectadc
por diferentes tecnicas imunol6gicas, destacando-se, entre
elas, a precipitac;ao em tubo capilar. Tomando por base este
polissacarideo, os estreptococos foram divididos ern 20 gru-
pos sorol6gicos (grupos de Lancefield), designados por le-
tras maiusculas do alfabeto (A, B , C, D, E, F, G, H, K, L, 11.
N, 0, P, Q, R, S, T, U e V). Alguns grupos, particularmente c
A, tern sido divididos em tipos sorol6gicos, grac;as a presen-
c;a, na superffcie da celula, de proteinas imunologicamente
distintas.
0 metodo de grupagem desenvolvido por Lancefield e
convenientee amplamente aceito para a identificac;ao dos e -
treptococos beta-hernoliticos. Entretanto, salvo raras exce-
c;oes, nao se mostrou de utilidade pratica para a identificac;ac
de estreptococos nao-beta-hemolfticos.

190

Fig. 22.2 - Tipos de hem6/ise provocada por estreptococos, enterococos e outros generos de cocos Gram-positivos anaer6bios fa -
:J!tativos em placas de agar sangue. · (A) alfa-hem61ise; (B) beta-hem61ise; (C) gama-hem61ise); detalhe das col6nias produtoras de
..,em61ise (a) Alfa-hem6/ise; (b) beta-hem61ise; (c) gama-hem61ise).
A classifica9ao de algumas categorias ou especies de
Streptococcus, com base somente em caracteristicas feno-
~ipicas, ainda deixa a desejar, devido a dificu]dade de dis-
:rimina9aO precisa. Entretanto, aquelas de maior impor-
:.ancia podem ser facilmente categorizadas porum mfnimo
~e testes relativamente simples. Urn sistema conveniente
~e diferencia9a0 dos estreptOCOCOS de importancia medi-
.a permite dividi-los nas seguintes categorias: estreptoco-
.:os beta-hemoliticos (S. pyogenes, S. agalactiae, S. dys-
~alactiae e outras especies dos grupos C e G, assim como
"'Utras de ocorrencia menos freqtiente), Streptococcus
.,,zeumoniae, estreptococos do complexo "Strepto coccus
2ovis/Streptococcus equinus", e estreptococos do grupo
··yiridans" . Na Tabela ?2.2, sao apresentadas algumas
.:aracterfsticas diferenciais dos estreptococos mais fre-
qUentemente isolados de especimes clinicos de origem hu-
~ana.
Os Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumo-
·iae e Streptococcus pyogenes serao estudados nos Capitu-
os 23 (Streptococcus agalactiae ), 24 (Streptococcus
r-•zeumoniae) e 25 (Streptococcus pyogenes), respectivamen-
:e. Os estreptococos dos grupos C e G, bern como, os do
~omplexo bovis-equinus e os estreptococos do grupo
iridans serao revistos a seguir.
c
A Tabela 22.2 contem urn esquema simplificado para a
diferencia9ao das principais categorias ou especies de es-
treptococos encontrados em especimes clinicos de origem
humana.
STREPTOCOCCUS DOS GRUPOS --=
C'---'E~G~---
As amostras de estreptococos beta-hemoliticos dos gru-
pos C e G isoladas de seres humanos e que formam colOnias
grandes, gera1mente, pertencem as especies Streptococous
dysgalactiae subs. equisimilis ou S. equi subsp. zooepi-
demicus e sao semelhantes ao S. pyogenes com rela9ao a al-
guns fatores de virulencia. Causam infec<;oes graves como
bacteremias, endocardites, meningites, artrites septicas, infec-
<;6es respirat6rias e infec<;6es cutaneas. As manifesta96es
clinicas das faringites causadas pelos estreptococos dos
grupos C e G sao pouco comuns e bastante semelhantes
aquelas causadas por S. pyogenes, mas nao se acompanham
de febre reumatica e ocasionalmente se acompanham de glo-
meru1onefrite. 0 isolamento de arnostra do grupo G identifi-
cada como Streptococcus canis, a partir de quadro de sepse
em ser humano, tambem ja foi documentado. Os estreptoco-
cos dos grupos C e G que formam colonias pequenas sao
usualmente identificados como Streptococcus anginosus
191
 Polissacarfdeo especffico

Parede celular

Acido lipoproteico
I

Membrana citoplasmatica - "' 1---:--;1111-• Proteina

I Fosfolipfdeo
)

Fig. 22.3 - Diagrama de superffcie da celula estrepto-enteroc6cica, mostrando a localiza9ao das moleculas de polissacarfdeo =--.£:•
cffico e de acido lipoteic6ico (carboidrato C, de Lancefield).

(tambem conhecido como Streptococcus milleri), e embora
fa~am parte da flora normal da orofaringe podem causar in-
fec9oes piogenicas, notadamente abscesses.
COMPLEXO STREPTOCOCCUS BOVIS/
STREPTOCOCCUS EQUINUS
Os estreptococos pertencentes a este complexo de espe-
cies sao possuidores de antfgeno do grupo D. Os estrepto-
cocos do grupo D eram, antigamente, divididos em duas ca-
tegorias: os enterococos e os nao-enterococos. Com a aloca-
9ao dos enterococos em urn novo genero (Enterococcus), os
estreptococos do grupo D ficaram representados, em termos
de importancia medica, pela especie Streptococcus bovis, a
qual hoje e conhecida
, como urn complexo de especies de diff-
cil discrimina9ao. A semelhan~a dos enterococos, esses mi-
croorganismos sao encontrados, normalmente, no trato gastro-
intestinal. Urna particularidade interessante dos
mos identificados como S. bovis e sua tendencia, quand~
lado do sangue, de se encontrar associado a lesoes rna:_
ou pre-rnalignas do intestine grosso, embora nao haja e' -::dell"
cia de qualquer rela9ao etiopatogenica. Devido a esta as.:
9a0, e recomendavel pesquisar-se este tipo de cancer e::::
cientes com bacteremia causada por esses microorganismos.
Na medida em que foi despertado urn maior intere
novas metodologias forarn sendo introduzidas para o se_
tudo, foi sendo constatada a complexidade dessa "espe
e a necessidade de esclarecimento de questoes taxon6E
o que tern gerado a descri9ao de vanas especies noYas
comporiam urn complexo de especies bastante
Tal complexo tern sido, freqi.ientemente, denominado ··co'm-
plexo Streptococcus bovis", "compJexo Streptococcus tJo,vtJI
Streptococcus equinus", ou simplesmente "cornplexo bovis"
ou "grupo bovis".

Tabela 22.2
Esquema Simplificado para a Diferenciavao das Principais Categor1as ou Esptkies ae Estreptococos
Encontrados em Especimes Clfnicos de Origem Humana

Especie/Categoria Caracterfstica
Grupo soro/6gico Hem6/ise Bacitracina Optoquina Bile Solub CAMP BE PIA NaG/ 6..:

S. pyogenes A beta s R +
S. agalactiae 8 beta R R + (+)
Grupos C e G CouG beta R R
"S. bovislequinus" D alfa/gama R R +
S. pneumoniae alta R s +
Grupe "viridans" (-) alta (R) R (-)

() Eventuais exce96es podem ocorrer.

192
SVREPTOCOCCUS DO GRUPO VIR/DANS
'Js estreptococos viridans constituem urn conjunto de
_:-'Oorganismos de caracteriza<;ao menos bern definida epa-
"::zada que os demais estreptococos. Entre as suas prin-
-.is caracteristicas destaca-se a negatividade nos testes
-~ auxiliam na identifica<;ao das outras categorias de estrep-
tococos ; nao sao beta-hemoliticos; nao possuem antigenos
dos grupos B ou D; nao sao soluveis em bile nem sensiveis
a ptoquina e a maioria nao cresce em caldo contendo altas
--::entrac6es
, de sal.
:Jiferentes nomenclaturas e testes sao utilizados para ca-
rac:erizar as diversas especies de estreptococos viridans. Uma
das propostas mais atuais e de carater erpinentemente pratico
ea je aloca-las em cinco principais grupos de especies: Strep-
tococcus mutans, Streptococcus salivarius, Streptococcus
sanguis (atualmente tambem referido como Streptococcus
san«uinis), Streptococcus mitis e Streptococcus anginosus.
A maioria dessas especies faz parte da flora normal das
~ aereas superiores, em particular, dos diferentes nichos
_ :6gicos da cavidade oral. Como agentes etiol6gicos, sao
~ciados a bacteremia, endocardite, abscessos, infec<;6es
do :rato geniturimirio e infec<;6es de feridas. As especies
Streptococcus sanguis e, especialmente, Streptococcus
mutans parecem ter urn importante papel na forma<;ao da pla-
ca dental, devido a sua capacidade de sintetizar glicanas a
-.::ir de carboidratos.
- TEROCOCCUS
Os enterococos constituem urn importante grupo de mi-
- organismos que se destacam, cada vez mais, como pat6-
-=-nos oportunistas, cujas biologia e taxonomia tern passado
- ~ significativas altera<;6es nos ultimos anos. Considerados,
: longo tempo, como uma das categorias de estreptococos
- suidores de antfgeno do grupo D, esses microorganismos
. --~ diferenciados das especies do grupo D nao-enteroco-
cos !Streptococcus bovis) corn base em caracterfsticas fisio-
16;icas e de suscetibilidade a antimicrobianos. Essas diferen-
~- associadas aos dados de estudos de hibridiza<;ao de aci-
- , nucleicos e de seqtienciamento de genes que demons-
. _ram a distancia genetica entre amostras identificadas como
pencncentes ao grupo D nao-enterococos e aquelas denomi-
na~ Streptococcus faecalis e Streptococcus faecium, resul-
ta:-..J!l na proposta de transferencia destas para urn novo ge-
ne- _ Enterococcus, como Enterococcus faecalis e Entero-
co _cus faecium. Outros estreptococos do grupo D, perten-
- ~[eS a categoria dos enterOCOCOS, foram, desde entao,
- -~sferidos para o novo genero e varias novas especies tern
sido adicionadas. Atualmente, sao conhecidas mais de 20
es~cies, entre as quais se destacam: Enterococcus faecalis,
:. -erococcus faecium, Enterococcus durans, Enterococcus
gallinarum, Enterococcus casseliflavus, Enterococcus
malodoratus, Enterococcus mundtii, Enterococcus avium,
:. ·erococcus hirae, Enterococcus raffinosus. As especies
_ (aecalis e E. faecium, as quais sao mais freqtientemente
:-~ladas de seres humanos, serao descritas no Capitulo 26,
.::: :rerococcus faecalis. As infec<;oes causadas pelas demais
_-pecies sao raras, a nao ser em casos de surtos de infec<;6es
hospitalares. As especies de maior freqliencia podern geral-
mente ser encontradas como membros da rricrobiom normal.
sobretudo do trato intestinal, de seres humano. ou a.n.imlli
e em ambientes.
GENEROS RELACIONADOS
Os demais generos de cocos Gram-positi\ o ....... J lasc-
negativos, encontram-se listados na Tabela 22.1. Y an'-' des-
ses generos sao membros da microbiota da cavidade ora~ c
do trato respirat6rio superior; o genero Helcoccus e habitan-
te normal da pele; os generos Lactococcus, Pediococc:ts e
Leuconostoc estao geralmente presentes em alimentos. po-
dendo ser encontrados tambem no trato intestinal. 0 genero
Aerococcus e principalmente de origem ambiental, podendo
ser tambem encontrado na pele humana.
Esses microorganismos sao de baixa virulencia, agindo
quase sempre como oportunistas em indivfduos imunocom-
prometidos ou apresentando outros fatores de risco, em con-
sequencia de bospitaliza<;6es prolongadas, antibioticoterapia,
emprego de procedimentos invasivos, e a presen<;a de corpos
estranhos nos tecidos. Sao isolados mais freqUentemente do
sangue, da urina, do liquor e das secre<;6es de feridas.
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193

_ -reptococcus agalactiae foi descrito como importante
agen ~e de mastite bovina muitos anos antes de ser reconhe-
cido ~omo urn pat6geno humano. Em 1935, foi identificado
na ecre9ao vaginal de mulheres assintomaticas e, alguns
anos depois, foi isolado de casos fatais de febre puerperal.
Ate ~ inicio da decada de 1960, eram poucos os relatos de
infe ~~oes causadas pelo S. agalactiae, mas, a partir desta
ep ~a. tomou-se evidente que a sua freqi.iencia em infec-
c;o:: ocorridas na fase perinatal em mulheres e em recem-
nas ~:dos era maior do que se imaginava em perfodos ante-
riores. Durante a decada de 1970, ficou claro que a inciden-
cia ...a bacteria estava aumentando, tanto em meningites e
sep. cemias do recem-nascido como em infec96es de mulhe-
res em geral (gravidas ou nao) . Progressivamente, a inci-
de-:ia foi aumentando ate tornar-se a principal causa de
me:-ingite do recern-nascido. A gravidade do problema tern
es -~ulado a implanta<;ao de medidas profilaticas, como o
uso de antibi6ticos durante o parto (intra-partum) e o de-
sen· olvimento de diferentes vatiedades de vacinas, com base
nos antfgenos capsulares.
Como pertence ao grupo sorol6gico B de Lancefield (ver
adL .'lte), o S. agalactiae e tambem conhecido como estrep-
tococo do grupo B e e referido freqi.ientemente pela sigla GBS
(group B streptococci). 0 antfgeno do grupo B e composto
__ :-amnose, N-acetil-glucosarnina e galactose, e e comum a
todas as amostras da especie.
0 S. agalactiae possui caractetisticas morfol6gicas e nu-
trL ionais comuns ao genera Streptococcus, e, embora pos-
sa ~presentar variabilidade nas caracterfsticas hemolfticas, a
maioria da amostras e ~-hemolftica (Fig. 22.2), o que faz com
-= esta especie seja considerada como componente do gru-
dos estreptococos ~-hemolfticos.
Streptococcus agalactiae
Lucia Martins Teixeira
Rafael S. Duarte
Luiz Rachid Trabulsi
FATORES DE VIRULENCIA
,
POLISSACARfDEO CAPSULAR, ACIDO LIPOTEICOICO E
PROTEfNAS DE 5UPERFfCIE
Com algumas exce96es, o polissacarfdeo capsular e com-
posto por polimeros comunidades repetitivas contendo gli-
cose, galactose, N-acetil-glucosamina e acido N -acetil-
neuramfnico (:kido sialico). Com base em diferen9as estrutu-
rais que implicam heterogeneidade antigenica da capsula, OS
S. agalactiae podem ser divididos em nove sorotipos, deno-
minados de Ib, II-VIII. Esta divisao e de grande interesse em
epidemiologia, desenvolvimento de vacinas e em patogenici-
dade, uma vez que o grau de virulencia das amostras par~ce
estar associado ao sorotipo.
A capsulae considerada o principal fator de virulencia
do S. agalactiae. Tal evidencia baseia-se na prote9ao ofe-
recida por anticorpos anticapsulares a camundongos ino-
culados com amostras virulentas do S. agalactiae. 0 aci-
do sialico parece desempenhar papel fundamental na indu-
9ao da prote9ao oferecida por estes anticorpos, uma vez
que anti-soros obtidos com antfgenos desprovidos de aci-
do sialico nao apresentam efeito protetor. Entre outras evi-
dencias que apontam o papel da capsula como urn fator de
virulencia, esta a sua capacidade de induzir a produ9ao de
citocinas pr6-inflamat6rias detectaveis em casos de cho-
que e artrite septicos. Interessantemente, o acido lipotei-
c6ico apresenta a mesma capacidade. Alem disto, ja foi de-
monstrado que este acido promove a aderencia do S. aga-
lactiae a diferentes celulas epiteliais, provenientes de fe-
tos, neonates e adultos. 0 S. agalactiae tambem expres-
sa diferentes protefnas em sua superffcie, as quais estimu-
lam a produ9ao de anticorpos protetores e podem ser con-
195
sideradas como fatores de virulencia. Entre elas esHio as
protefnas C (a e ~), R, X e Rib.
HEMOLISINA, ENZIMAS E 0UTROS PRODUTOS
A hemolisina do S. agalactiae forma poros nas membra-
nas celulares de diferentes celulas, verificando-se que a ati-
vidade hemolftica pode ser correlacionada com a produ<;ao de
pigmentos por amostras dessa especie, o que sugere a asso-
cia<;ao genetica entre essas duas caracterfsticas. No entanto,
a atividade instavel dessa hemolisina contribui para que per-
mane<;a ainda pouco estudada.
Amostras de S. agalactiae podem produzir peptidase de
C5a, outras proteases, nucleases. hialuronidases e outras
enzimas, que podem atuar, em graus variados, como poten-
ciais fatores de virulencia. Uma outra protefna importante e
o fator CAMP, considerado como urn fator de virulencia de-
vide a sua capacidade de se ligar a imunoglobulinas G e M,
via fra<;ao Fe. Por outro lado, a detec<;ao da produ<;ao do fa-
tor CAMP e de auxflio significative na identifica<;ao de
S. agalactiae (ver Diagnostico).
PATOGENESE
0 S. agalactiae pode colonizar assintomaticamente a va-
gina de mulheres e causar infec<;oes graves em recem-nasci-
dos. A imaturidade do sistema irnunologico da crian<;a con-
tribui para que isto aconte<;a. Deficiencias irnunologicas tam-
bern facilitam as infec<;oes nos idosos e adultos portadores
de doen<;as que comprometem as defesas do organismo.
Uma etapa critica na doen<;a invasiva do recem-nascido
e a coloniza<;ao retovaginal da mulher gravida. 0 S. agalac-
tiae adere de maneira altamente eficiente ao epitelio vaginal,
a placenta, a celulas epiteliais da boca e da faringe, ao epite-
lio e endotelio alveolares. Cada uma destas intera<;oes e po-
tencialmente relevante para a transmissao vertical da bacte-
ria e para 0 infcio da infec<;ao. 0 acido lipoteicoico e as pro-
tefnas da superffcie celular sao as substancias mediadoras da
adesao do S. agalactiae as celulas e as protefnas da matriz
ext.racelular, como fibronectina, laminina e outras protefnas. A
ruptura prematura das membranas placentarias favorece a
coloniza<;ao fetal.
Estudos experimentais, in vitro, demonstraram que o
S. agalactiae penetra e sobrevive no interior de celulas hu-
manas, o que ajuda a bacteria a veneer as barreiras do orga-
nismo. Ha evidencias de que o S. agalactiae pode penetrar
na cavidade amnionica atraves da placenta integra e causar
infec<;oes fulminantes no feto. A aspira<;ao do liquido amnio-
tico contaminado pelo feto, e de secre<;ao vaginal pelo recem-
nascido, pode levar a bacteria ate os alveolos pulmonares,
onde ela proliferara abundantemente se nao ,for eliminada ra-
pidamente pelos macrofagos pulmonares. E possfvel que as
lesoes pulmonares estejam associadas as propriedades cito-
toxicas da hemolisina ou da citolisina produzida no local da
infec<;ao. 0 s. agalactiae pode penetrar nas celulas pulmo-
nares estimulando sua propria endocitose e, assim, ter aces-
so a corrente sanguinea. Amostras dos diferentes sorotipos
de S. agalactiae sao capazes de invadir as celulas epiteliais
196
dos alveolos. V arios estudos estao sugerindo que a in vasa~
celular e uma etapa decisiva na patogenese das doenc;as cau-
sadas por esse microorganismo.
Depois da entrada do S. agalactiae nos pulmoes ou nL
sangue, ocorre o recrutamento da resposta imunologica
cujo objetivo e elimina-lo do organismo. 0 recem-nascidc.
em particular o premature, tern menos macr6fagos aJveo-
lares do que o adulto, apresenta deficiencias quanti tativ~
no sistema do complemento e a quimiotaxia dos neutrofi-
los e bastante reduzida. A capsula da bacteria limita ain-
da mais a sua fagocitose pelos macrofagos pulmonares, fa-
vorecendo a dissemina<;ao da bacteria capsulada pelo or-
ganismo. 0 S. agalactiae pode sobreviver ate por 48 ho-
ras no interior dos macrofagos e, alem disto, a eficienci...
da fagocitose na ausencia de anticorpos anticapsulares c
de complemento e muito reduzida. Ja foi demonstrado que
a capsula do sorotipo III inibe a deposic;ao do complemen-
to e a ativa<;ao de sua via altemativa. 0 recrutamento de
neutrofilos para 0 local da infecc;ao e prejudicado pela ina-
tiva<;ao do complemento pela peptidase de C5a. A septi-
cemia se estabelece quando a bacteria, disseminada peL
corrente circulatoria, alcan<;a e prolifera em diferentes te-
cidos (meninges, ossos e articula<;oes). A indu<;ao das ci-
tocinas pro-inflamatorias pela bacteria e responsavel pelc
infcio do choque toxico.
A patogenese das infecc;oes, de infcio tardio, e meno
conhecida, mas e provavel que a entrada da bacteria no san-
gue seja favorecida por infecc;oes virais das mucosas, que
alias, precedem freqtientemente as bacteremias. A bacteremi...
com meningite e a principal infecc;ao de infcio tardio.
DoENc;As
Recem-nascidos
Dois tipos de infec<;ao sao descritos em neonates: preco-
ce (early onset) e tardia (late onset). As infec<;oes precoce.::
ocon·em na primeira semana de vida e as tardias de sete a 9C
dias ap6s o nascimento. As infec<;oes precoces podem se:
adquiridas no utero em conseqtiencia da aspira<;ao de liqui-
do amniotico contaminado ou durante a passagem pelo ca-
nal do parto colonizado pelo GBS. As infec<;oes precoces.
mais comuns, sao pneumonia, septicemia e meningite (Fig
23.1). A infec<;ao tardia mais comum e a bacteremia associa-
da a meningite. As fontes de infec<;ao mais provaveis sao a
propria mae da crian<;a e outras crian<;as doentes. Aproxima-
danlente 95% das infec<;oes tardias sao causadas pelo S. aga-
lactiae do tipo III.
Adultos
Em torno de 20 a 40% das mulheres gravidas sao coloni-
zadas no reto e na vagina pelo S. agalactiae e podem sofrer
desde infec<;oes ]eves do trato urinario a septicemias e me-
ningites graves. Diferentes infec<;oes podem ser causadas
pelo S. agalactiae, tanto em mulheres nao-gravidas como em
homens.
 ,.
•<
Lfquido amni6tico infectado l
•

Septicemia

'
'
\ I

J
I
l
...••

Meningite
Canal vaginal colonizado

;;-g. 23.1 - lnfecr;oes causadas pelo Streptococcus agalactiae em recem-nascidos. A infecr;ao pode ser causada pela aspirar;ao do
;.Ado amni6tico ou durante a passagem pelo canal do parto.

JIAGNOSTICO EPIDEMIOLOGIA

Os especimes clfnicos mais indicados para a pesquisa Estudos recentes realizados nos EUA mostraram que a
~~ portadores sao aqueles colhidos da vagina, cervice ute- incidencia de infec<;6es de inicio precoce e de infcio tardio e
-::la e regiao anorretal. Para a pesquisa em recem-nascidos, de 1,3/1.000 e 0,5/1.000 nascidos vivos, respectivamente. Em
:naterial deve ser coletado logo ap6s o nascimento, a adultos (excluindo mulheres gravidas), a incidencia e de 6,5/
-anir do cordao umbilical, canal auditivo extemo, gargan- 100.000 e a taxa de mortalidade e bastante alta, tanto para
... e reto. Nas crian<;as com sintomatologia, deve ser cole- crian9as quanto para adultos (8 e 12%, respectivamente) .
::do sangue, liquor e urina. 0 uso de meios seletivos e in-
~;cado quando 0 material clfnico e proveniente de areas
-Om microbiota normal. Caso contrario, basta a semeadu-
-.1 em placas de agar sangue e em urn meio de enriqueci-
-::ento. A identifica<;ao presuntiva do S. agalactiae e ge-
r~ente feita pelo teste de CAMP (Fig. 23.2). Este teste e
:aseado na deteq:ao de uma substancia (fator CAMP) pro-
._.;u:ida por GBS, a qual potencializa a a<;ao hemolftica daB-
..sina de Staphylococcus aureus, tendo como efeito a for-
~a<;ao de uma area de hem6lise sinergica, em forma de
-eta ou meia-lua, quando esses dois microorganismos sao
emeados sob a forma de estrias perpendiculares em pla-
.:as contendo agar sangue de Carneiro. Para a identifica<;ao
~efinitiva, recorre-se a pesquisa do antfgeno do grupo B,
_:raves de metodos sorol6gicos empregando anti-soro es-
~ecifico. 0 diagn6stico rapido das infec96es causadas F ig. 23 .2 - Teste de CAMP com amostras de Streptococcus
pelo S. agalactiae tambem pode ser feito pela pesquisa do agalactiae. A formar;ao de uma area de hem61ise em forma de seta
...o!ltfgeno B nas secre<;6es e no liquor. indica que 0 teste e positivo.

197
 0 trato gastrointestinal parece ser o reservat6rio primario
de S. agalactiae e o trato geniturinario, o sec undario. 0
microorganismo tambem pode ser encontrado na uretra de
parceiros sexuais de mulheres colonizadas e na orofaringe de
homens e mu.lheres. Durante a gravidez, pode colonizar o tra-
to urinario provocando bacteremia assintomatica. A taxa de
coloniza<taO vaginal pode ser influenciada por varios fatores,
mas, em geral, varia entre 20 e 40%. De 1 a 2% dos recem-nas-
cidos, de maes colonizadas, desenvolvem infec<t5es invasi-
vas do tipo precoce, mas o risco destas infec96es aumenta
quando urn dos seguintes fatores esta presente: infec<t5es
do trato minario, colonizas:ao intensa, febre durante o parto,
ruptura de membranas num perfodo de 18 horas ou mais an-
tes do parto, baixos nfveis de anticorpos anticapsulares, par-
to prematuro e manipula<t5es obstetricas prolongadas. 0 uso
profilatico de antibi6ticos intra-partum pode reduzir a inciden-
cia das infec96es precoces. As infec<t5es do tipo tardio sao fre-
qiientemente nosocomiais. A freqiiencia dos diferentes soro-
tipos capsulares e variavel. Nas infec96es do tipo tardio, ha a
predom.inancia do sorotipo Ill Ultimamente, o isola.mento de
amostras do sorotipo V parece ter uma tendencia ao aumento.
TRATAM ENTO I pREVEN <;A0 E C.,_,O~N.!...!.T...!.:.
R.= O-"'--'
lE ,.___ _ _
0 antibi6tico de escolha continua sendo a penicilina, em
doses dez vezes superiores as usadas, por exemplo, para o
tratamento das infec96es causadas pelo S. pyogenes. Como
pode oconer tolerancia, uma alternativa recomendada e uma
associa9ao de penicilina com gentamicina ou outro aminogli-
cosfdeo.
198
No sentido de prevenir as infecs:oes do recem-nascido, o_
obstetras tem usado com relativo sucesso a administra<tac
parenteral da ampicilina intra-partum, quando as condi<t5es
da parturiente sugerem a possibilidade de infec9ao.
Existem varios estudos em andamento ., sobre vacinas ::.
base de polissacarfdeos capsulares que, erh Mtudos experi-
mentais, estirnulam a forma<tao de anticorpos altamente pro-
tetores. Os resultados destes estudos sao bastante promis-
sores, principalmente os obtidos com vacinas contendo c
polissacatideo conjugado a uma prote(na, como por exemplo.
o tox6ide tetanico.
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University Press, New York, 180-237, 2000.
 ." .

Streptococcus pneumoniae

Lucia Martins Teixeira

Luiz Rachid Trabulsi

Streptococcus pneumoniae, freqlientemente referido
como pneumococo, eurn coco Gram-positivo que se apresen-
ta aos pares ou em pequenas cadeias. Quando se apresenta
aos pares, as bordas adjacentes sao achatadas e as extemas
:anceoladas, lembrando utna chama de veJa (Fig. 24.1). Como
as demais especies do genera Streptococcus, o pneumoco-
.:o e anaer6bio facultative, nao produz catalase e cresce bern
em agar sangue e em outros meios ricos. Em agar sangue, as
colonias sao a-hemolfticas e imprimem cor esverdeada ao
/
contendo de duas a oito moleculas. ~ege o pneumococo
d..a..fagQcitose ~ e considerado. 0 SeU principal fatOr de Vi!Jl:;_
~A prote~ao contra a fagocitose parece depender rnais
da composi~ao qufmica do que da espessura da capsula.
Alem da importancia da capsula como fator de virulencia, os
polissacarfdeos capsulares sao os antigenos utilizados no
preparo das vacinas atuais, sendo ainda a base da divisao

:neio (Fig. 24.2). E auxotr6fico para a colina, urn dos principais

constituintes de parede.' Embora encontrado nas vias aereas I
· uperiores de grande numero de indivfduos normais, o pneu-
rnococo e urn dos pat6genos mais importantes, em particular
?ara crian~as e indi viduos idosos. Historicarnente, o pneuma-
coco apresenta aspectos extremamente interessantes. Foi tra-
balhando com esse microorganismo que Grifth descobriu o
fenomeno da transforma~ao em 1928 (ver Capitulo 5, Geneti-
ca Bacteriana), e foi ainda com ele que Avery e col. demons-
traram, em 19444 , que os acidos nucleicos e nao as protefnas
eram as substancias responsaveis pela informa~ao genetica.
::-.Jao deixa de ter tambem valor hist6rico a demonstra~ao de
que a capsula polissacaridica do pneumococo foi 0 primeiro
antfgeno nao-proteico a ser caractetizado.

FATORES DE VIRULENCIA

Os principais fatores de virulencia do pneumococo in-

cluem a capsula, a parede celular e as varias proteinas loca-
lizadas na supetffcie da celula ou no citoplasma.

CAPSULA
Fig. 24.1 -Streptococcus pneumoniae: cocos Gram-positivos aos
a-c~ urn polfmero de alto peso molecular, compos- pares e em pequenas cadeias. As celulas lembram chama de
vela.
to de subunjdades oligossacarfdicas repetitivas, cada uma

199

Fig. 24.2 - Col6nias de Streptococcus pneumoniae em placa de
a
agar sangue. Notar a presen9a de a.-hem61ise cor esverdeada
do meio.
dos pneumococos em mais de 90 sorotipos capsulares. A
identifica9ao dos sorotipos e feita por meio de anti-soros es-
pecificos. Para tal, uma das tecnicas mais usadas e a de in-
tumescimento capsular ou rea9ao de que/lung. Os loci cap
de varios sorotipos ja foram caracterizados. Todos ocupam a
mesma posi<;ao no cromossomo. Estao sujeitos a varia9ao de
fase, o que toma o pneurnococo facilmente adaptavel aos di-
ferentes microambientes do organismo (ver adiante).
PARE DE
As estruturas basicas da parede do pneumococo sao o
peptidoglicano (PG) e OS acidos teic6ico e lipoteic6ioo. Os
dills acidos sao quimicarnente identicos, mas diferern em sua
liga<_;ao com outros constituintes celulares. 0 acido teic6i-
co (tambem conhecido como substancia ou polissacarfdeo
C) esta ligado aos resfduos de acido muramico do PG, eo
acido lipoteic6ico (tambem conhecido como polissacarfdeo
ou antfgeno F), aos lipfdios da membrana citoplasmatica. Os
dois acidos sao ricos em resfduos de fosforil-colina, urn al-
cool aminado muito importante na biologia do pneumoco-
co. Alem de ser uma molecula-chave no processo de inva-
sao do pneumococo, a fosforil-colina atua como uma ade-
sina, e ainda e 0 sftio de liga9a0 de varias protefnas, conhe-
cidas como proteinas que se ligarn a colina (cholin binding
proteins ou CBP). Os genes responsaveis pela adi<;ao de
colina aos acidos teic6icos sao conhecidos, sabendo-se
tambem que muta96es a seu nfvel podem ser letais. Resfduos
de colina sao tambem encontrados na parede de outros
pat6genos respirat6rios como Haemophilus, Neisseria e
Mycoplasma, o que sugere que a colina seja urn elemento de
intera9ao de diferentes pat6genos com a mucosa respirat6-
ria do hospedeiro.
200
A parede do pneumococo e urn forte indutor de inflarr...:.-
9ao, e o tratamento de animais de laborat6rio com OS COill{)J-
nentes da parede reproduz com bastante fidelidade os sinr--
mas de pneumonia, otite e meningite. Assi m, a parede corr
urn todo, ou atraves de seus componentes, pode ser cons.-
derada urn importante fator de virulencia, com mecanismo .....e
a9ao semelhante ao das endotoxinas.
0 acido teic6ico, juntamente com o seu complemento c::
<kido muramico, e tambem conhecido como substancia C
conforme ja mencionado. A protefna do sangue humano d~­
nominada protefna C reativa recebeu esta designa<;ao porque
tern a capacidade de precipitar a substancia C do pneumoco-
co, em presen9a de crucio. Esta protefna esta presente em bai-
xos nfveis no sangue de individuos normais, e tern sua con-
centra9ao aumentada na vigencia de processes inflamat6rio:
Ultimamente, tern surgido evidencias de uma rela9ao entr~
elevados nfveis de protefna C reativa e propensao ao infart,..
do miocardio.
PROTEfNAS
A analise genomica do pneumococo sugere a existencia
de grande numero de protefnas de supetficie, assim come
protefnas citopJasmaticas, as quais podem ser liberadas ou
excretadas para o meio extracelular, em variados niveis. Ate
o presente, no entanto, somente algumas parecem envolvidas
com a virulencia da bacte1ia, e tern sido alvo de estudos para
a elucida9ao da patogenese das pneumoc6cicas e do desen-
volvimento de novas abordagens vacinais para a preven<;ao
dessas infeccoes.
~
PROTEfNAS QUE SE LtGAM A COLINA (CBP): LYTA,
PsPA E CsPA
Ja foram identificadas varias protefnas que se ligam aos
resfduos de colina dos acidos teic6icos, mas somente as se-
guintes parecem ter urn papel mais ativo como fatores de vi-
rulencia: autolisina (LytA), proteina A da supetffcie do pneu-
mococo (PspA, pneumococcal surface protein A) e a adesi-
na conhecida como CbpA (cholin binding protein). LytA e
a principal enzima autolftica responsavel pela lise do pneuma-
coco na fase estacionaria e em presen<;a de antibi6ticos, en-
tre outras substancias. Apresenta dois dominios funcionais,
e urn e responsavel pela sua liga<_;ao acolina (C terminal) eo
outro (N tenninal), pela sua atividade enzimatica (amidase). E
provavel que o seu papel na virulencia seja mais indireto, isto
e, promovendo a libera9a0 dos constituintes da parede e da
pneumolisina, que sao substancias dotadas da capacidade de
causar inflama9ao. A proteina PspA funciona como urn anti-
geno protetor em animais de laborat6rio e CbpA tern dado
provas de ser uma importante molecula de adesao. Mutantes
deficientes em CbpA sao incapazes de colonizar eficiente-
mente a mucosa respirat6ria de camundongos e de aderir a
celulas pulmonares e endoteliais. Alem disto, o pneumococo
deficiente na protefna e incapaz de atravessar uma barreira
hemoliqu6rica in vitro, sugerindo urn possivel papel em me-
ningite. Outras propriedades de CbpA incluem a sua capaci-
dade de se ligar algA secretora e ao tercei ro componente do
.:omplemento. A Fig. 24.3 e uma representa9ao esquematica
da capsulae da parede celular do pneumococo.
AoESINA A DA SuPERFfctE DE PNEUMococo (PsAA)
'
E uma lipoprotefna que tambem desencadeia uma respos-
:a protetora em animais. Atualmente, acredita-se que sua fun-
;-ao esta ligada ao trans porte de ions Mn2+ e Zn2+ para o ci-
~oplasma da ce]ula bacteriana, e nao a atua9a0 COmO adesi-
:1a como se deduziu quando de sua detec9ao inicial. E' pos-
-rvel que seu papel na adesao seja apenas indireto, ja que a
:>resen9a ou ausencia de Mn 2+ e Zn2+ modula a presen9a de
_desina CbpA. Devido a isto, alguns autores preferem
:::enomina-la de antfgeno Ada superficie de pneumococo.
P~EUMOLISINA (PLY)
Esta hemolisina e uma citotoxina intracelular, que ,e libe-
::1da quando o pneumococo sofre lise pela autolisina. E t6xi-
.:a para quase todos os tipos de celulas eucari6ticas, nas
_:ruais tern a capacidade de criar poros que resultam em lise
.:elular. Os poros sao formados por oligomeros da toxina que
e inserem na membrana citoplasmatica. Alem de sua capa-
.:idade lftica, a pneumolisina expressa uma gama de outras
t'ropriedades, entre as quais estao o estfmulo e a prodw;ao
.:e citocinas inflamat6rias, a inibi9ao dos movimentos ciliares
ias celulas do epitelio bronquico, a inibi9a0 da prolifera9a0
..:e linf6citos, a ativa9ao do complemento e a redu9ao da ati-
-idade bactericida dos leuc6citos.
--l.ALURONIDASE (HYL)
Esta enzima e membro da farm1ia das enzimas que clivam
acido hialuronico, e tambem e produzida por outras espe-
Capsula
Acidos teic6icos portadores de
celina
Peptidoglicano
Membrana citoplasmatica
=-g. 24.3 - Representa9ao esquematica das estruturas de superffcie de Streptococcus pneumoniae.
cies de bacterias Gram-positivas. 0 acido hialuronico, uma vez
clivado ou degradado, torna o tecido conjunti\'O mais frou-
xo, o que facilita a invasao bacteriana. Varios trabalhos de-
monstraram que Hyl desempenha papel importame na pate-
genese das infec96es pneumoc6cicas.
NEUROAMINIDASE (NAN)
Duas principais neuraminidases (NanA e NanB) foram
descritas em amostras de pneumococo ate o presente. Essas
enzimas clivam as moleculas de acido sialico ou neuraminico
que fazem parte da estrutura da mucina, glicolipideos e glico-
protefnas das celulas do organismo. Esta a9ao altera a super-
ffcie das celulas, provavelmente expondo receptores e au-
mentando a capacidade de aderencia do pneumococo.
I GA PROT EASE
Esta enzima e capaz de degradar imunoglobulinas da
subclasse A 1 (e uma IgA 1 protease). Como estas fazem parte
de urn importante mecanismo de defesa do hospedeiro, acre-
dita-se que a produ9ao de IgA 1 protease possa ter urn papel
significativo na virulencia dos pneumococos, particularmente
com rela9ao as mucosas do trato respirat6rio.
ASPECTOS GENETICOS DA VIRULENCIA
Regula~ao
Muitos esfor9os tern sido feito nos ultimos anos para se
entender a genetica dos mecanismos de patogenicidade do
pneumococo, inclusive pela analise seqtiencial do seu geno-
ma completo. 0 volume de informa96es ja se tornou bastan-
(Q) e CBP ( D 6 Of)
•
201
te grande, e assim somente abordaremos a questao da vada-
s;ao de fase, que e crucial para compreendermos a versatili-
dade do pneumococo em se adaptar aos diferentes ambien-
tes que encontra em sua trajet6ria pelo organismo. Em outras
palavras, o pneurnococo pode expressar de maneira reversf-
vel, e, com elevada freqbencia, muitos dos seus constituin-
tes de superffcie associados a virulencia, de acordo com suas
necessidades de sobrevivencia no organismo. Isto e sugeri-
do pelo estudo de dois tipos de variantes coloniais que sur-
gem com elevada freqtiencia quando a bacteria e semeada em
placas de agar nutriente: variantes opaca e transparente. As
diferens;as entre os dois tipos de variantes nao sao apenas
morfol6gicas. Ao contrano, envolvem a expressao de cons-
tituintes que sao cruciais na virulencia (Tabela 24.1). Outro
aspecto genetico da virulencia que deve ser mencionado diz
respeito a competencia do pneumococo em sofrer transforma-
s;ao. Muitas evidencias sugerem que nao e s6 in vitro que o
fen6meno ocorre. Parece ser comum a troca de genes
capsulares in vivo mesmo porque diferentes sorotipos podem
colonizar o individuo ao mesmo tempo.
PATOGENESE
A infecs;ao pneumoc6cica comes;a com a colonizas;ao da
nasofaringe pelo pneumococo. Provavelmente, uma das pro-
tefnas mais importantes nesta etapa da infecs;ao e a CbpA. A
partir da regiao colonizada, o pneumococo pode alcans;ar o
ouvido medio por meio da trompa de Eustachio e os pulm6es
atraves dos br6nquios. Pode ainda entrar na corrente circu-
lat6ria por meio de mecanismos ainda nao bern estabelecidos.
De acordo com as vias de disseminas;ao, o portador da bac-
teiia podera vir a ter otite media, pneumonia, menjngite ou
rnais raramente outros tipos de infecs;ao. Para que o pneuma-
coco sobreviva e se multiplique, e necessaria veneer as de-
fesas do organismo, representadas principalmente pela opso-
nofagocitose. Para isto, ele depende principalmente de sua
capsulae de protefnas que inte1ferem com as atividades do
complemento e dos anticorpos. A disseminas;ao do pneuma-
coco para 0 ouvido medio e para OS pulm6es e urn processo
praticamente direto, mas para chega.r as meninges e necessa-
ria atravessar a baiTeira hemoliqu6rica, normalmente imper-
meavel as bacte1ias. A reas;ao inflamat6ria na infecs;ao pneu-
moc6cica e, basicamente, causada pelos elementos da pare-
de liberados durante a aut6lise da bacteria, que ativam o com-
plemento e estimulam a produs;ao de citocinas.
Tabela 24.1
Caracteristicas de Virulencia das Varrantes de Colonia Transparente e Opaca do Pneumococo
Caracterfstica
Capsula
Acido teic6ico
Colina
CbpA (protelna que se liga a Colina)
PspA (protefna de superflcie do pneumococo)
Capacidade de coloniza~ao
Capacidade de invasao
202
DoEN~As
As doens;as mais freqiientemente associadas ao pneu:-
coco sao pneumonia, meningite, bacteremia, oti te media e
nusite.
Pneumonia
E uma infecs;ao aguda que afeta os 16bulos inferiores u
pulm6es (pneumonia lobar), e e mais freqtiente na crian~.._
no idoso. Freqiientemente, e precedida de urn estado gri-
A pneumonia ocorre quando o pneumococo sobrevive a
gocitose dos macr6fagos pulmonares, prolifera nos alvec
sofre aut6lise e libera as substancias que provocam infla.-
s;ao. Em pequeno numero de casas, pode ocorrer derr....
pleural, purulento (empiema) ou somente serosa.
Meningite
0 pneumococo e urn dos agentes mais comuns de mer
gite purulenta, tanto na crians;a como no adulto. Pode re _
tar de bacteremias ptimarias, mas, muitas vezes, se instala ~
associas;ao com otites, sinusites e pneumonias. Em pes
que sofreram fratura do cranio, pode OCOITer meningite de
do a comunicas;6es que se estabelecem entre o espas;o su ~
racn6ide e os seios paranasais. A meningite pneumoc6c .
pode ser letal, mesmo nos casos tratados adequadameme
Bacteremia
Ocorre bacteremia em aproximadamente 25% dos . .
sos de pneumonia e em 80% dos casos de mening
' .
pneumococ1ca.
Otite e Sinusite
0 pneumococo e uma das principais causas de otite
sinusites. Freqlientemente, estes processos sao complica~- _
de infecs;6es virais do trato respirat6rio, que provocam cr
trus;ao dos seios e da trompa.
OuTRAS DoEN~As
Embora o pneumococo possa causar outras infecs;c.
tais como endocardite e artrites, estes processos sao rare
Transparente Opaca
+ +++
+++ +
+++ +
+++ +
+ +++
+++ +
+ +++
DIAGNOS_!_T~IC~O~---------
Atualmente, diferentes abordagens diagn6sticas sao pos-
fveis e algumas delas dependem do local da infecc;ao. A
abordagem chissica e a cultura em meios ricos, tais como agar
sangue eagar chocolate. No agar sangue, OS pneumococos
formam colonias circundadas por halos de a-hem6lise (Fig.
24.2), que podem ser facilmente identificadas atraves de tes-
:es simples, tais como o de susceptibilidade a optoquina e o
de bile-solubilidade. Em casos de meningite, a cultura deve
ser sempre precedida do exame microsc6pico de esfregac;os
corados pelo Gram, pois a presenc;a de diplococos Gram-po-
itivos no material e altamente sugesti va de meningite pneu-
moc6cica (Fig. 24.1). Outro metodo classico que pode ser
usado tanto para o liquor como para o sangue e a pesquisa
de antfgenos capsulares por diferentes tecnicas imunol6gi-
cas. Mais recentemente foi demonstrado que a reac;ao de PCR
pode ser extremamente uti1 para 0 diagn6stico das infecc;oes
pneumoc6cicas. A tecnica pode ser aplicada em diferentes
materiais clfnicos (escarro, sangue, liquor e secrec;oes em ge-
ral) e varios genes podem ser amplificados, entre eles o da
pneumolisina.
EPIDEMIOLOGIA - - -- - - - - - · - -··- ·--·-
0 pneumococo e urn habitante normal das vias areas su-
periores: cerca de 5 a 70% dos individuos sao portadores de
~m ou mais tipos sorol6gicos. A colonizac;ao e mais comum
na crianc;a e., de modo geral, tem inicio aos seis meses de ida-
de. A partir desta idade, a c1ianc;a e sucessivamente coloni-
zada por diferentes sorotipos, o estado de portador progres-
·ivamente mais curto, quando o sorotipo se repete, provavel-
!Il.ente, devido ao desenvolvimento de imunidade tipo espe-
dfica. A freqi.iencia de portadores e mais e1evada durante o
invemo e meses mais frios. Embora se acredite que pneuma-
cocos de qualquer um dos sorotipos capsulares possam cau-
sar infecc;oes, alguns sao mais freqtientes, podendo a sua
distribuic;ao variar de acordo com a regiao e com o perfodo
de tempo. Varios estudos realizados em algumas localidades
brasileiras mostraram que os seguintes sorotipos estao entre
os mais freqi.ientes: 1, 3, 4, 5, 6B, 14,19A, 19F e 23F. Os soro-
ripos associados com doenc;as e com o estado de portador
sao os mesmos, mas acredita-se que as infecc;oes sejam cau-
sadas por sorotipos recem-adquiridos, e nao pelos ja existen-
tes no portador. A incidencia das doenc;as pneumoc6cicas e
mais elevada em crianc;as e em idosos do que em adultos jo-
vens. De modo geral, a infecc;ao se instala quando as defe-
sas do organismo diminuem por alguma razao. As condic;oes
predisponentes mais comuns da pneumonia sao infecc;oes
virais respirat6rias, alcoolismo, doenc;as pulmonares cronicas,
diabete e insuficiencia cardfaca congestiva.
TRATAM ENTO __ E CO=-=N
c.. :.T.:-:..R:. .O
;: :...::lc=
E_ __ ···-·-··-·-···- -
Os pneumococos foram considerados, por urn 1ongo pe-
rfodo, como naturalmente sensfveis a penicilina, constituin-
do este o antimicrobiano de escolha para o tratamento das
pneumoc6cicas. Na decada de 1970, no enr.anto. foi derecta-
da a emergencia de amostras resistentes a penicilina. e a sua
oconencia tern aumentado progressivamente. com freqi.iencia
variavel de pafs para pafs. Ha evidencias de que der.ermina-
dos clones resistentes tenham-se disseminado por diversos
pafses. Como o pneumococo sofre transformac;ao facilmente.
acredita-se que a sua resistencia foi adquirida por iucorpora-
c;ao de genes de resistencia de especies de estreptococos
que fazem parte da flora normal. Os pneumococos resisten-
tes nao produzem B-lactamases. Ao contrario, a resistencia a
penici1ina entre esses microorganismos e uma caracteristica
adquirida em etapas multiplas e cumulativas, associada a co-
dificac;ao de protefnas que se ligam apenicilina com baixa afi-
nidade para este antibi6tico. Quando a amostra de pneuma-
coco e sensfve1, ou em algumas situac;oes em que a amostra
apresenta resistencia intermediaria, o antibi6tico de escolha
continua sendo a penicilina G. Entretanto, se o nfvel de resis-
tencia e e1evado, outros antibi6ticos devem ser usados. A
resistencia simples ou multipla pode tambem ser observada
em relac;ao a outros antibi6ticos, entre os quais se incluem os
de uso altemativo para o tratamento de pneumoc6cicas, tais
como cloranfenicol, eritromicina, sulfametoxazol-trimetoprim
e tetraciclina. A resistencia ao cloranfenicol ocone por cau-
sa da produc;ao de uma enzima, a cloranfenicol acetil-
transferase, e resistencia a eritromicina e associada a dois
mecanismos principais: um envolvendo a expulsao do antibi6-
tico do interior da celula, atraves de uma bomba de efluxo, e
o outro a modificac;ao do ribossomo.
Atualmente, duas forrtmlac;oes vadnais estao disponf-
veis. Uma e a que contem os antfgenos capsulares dos 23
sorotipos mais freqtientes (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, lOA,
11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F e 33F), de
acordo com resultados de estudos feitos nos EUA e na Eu-
ropa. A mais recente e a vacina 7-valente (4, 6B, 9V, 14, 18C,
19F, 23F), conjugada a uma protefna, o CRM197 . Novas vaci-
nas esUi.o sendo investigadas, varias delas baseadas em an-
tfgenos proteicos do pneumococo. Os antfgenos mais promis-
sores tem sido as protefnas PspA, PsaA, LytA e Ply. Entre-
tanto, a combinac;ao de outras protefnas que nao atuariam
isoladamente pode oferecer bons resultados.
A ,
REFERENCIAS BIBliOGRAFICAS
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nature of the substance inducing transformation of pneu-
mococcal types. Induction of transformation by a deso-
xiribonucleic acid fraction isolated from penumococcus type
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function . Microbial Mol Bioi Rev, 65:187-207, 2001.
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Bennett J, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious
Diseases. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000.
203

•
Esta especie e tambem conhecida como estreptococo do
/
~upo A ou como GAS (group A streptococci). E a principal
'
:epresentante dos estreptococos beta-hemoliticos (Fig. 22.2),
=forma cadeias relativamente longas quando cultivada em
.::lido (Fig. 22.1). As necessidades mitritivas sao complexas,
cas, de modo geral, crescem bern em agar sangue e em meios
.:;uidos contendo glicose. 0 antfgeno polissacarideo espe-
:::iiCO do S. pyogenes (antfgeno do grupo sorol6gico A de
:c._ancefield) e urn polfmero constitufdo de ramnose e N-acetil-
=:-glucosamina numa propors;ao de 2: 1.
A especie S. pyogenes tern mostrado, ao Iongo do tempo,
~:o poder de adaptas;ao ao hospedeiro humano, atuando
_:!llo importante agente etiol6gico de uma serie de manifes-
-;oes clfnicas (Fig. 25.1 ), entre as quais predomina a
--:-f'aringite, assim como seqiielas nao supurativas, represen-
__:.s pela febre reumatica e a glomerulonefrite. No entanto,
2-eqiiencia e o impacto em termos de morbid~de e mortali-
__.:ie de algumas das manifestas;oes clfnicas tern variado, ao
-.go dos anos. Por exemplo, a partir da decada de 1980, ob-
-,.... ou-se o au mento no numero de casos e na gravidade de
-e.:~oes estreptoc6cicas invasivas, com quadros de fasciite
~ -~ ante, miosite, bacteremia e sepse, entre outros. Em vir-
__ e da destruis;ao intensa de tecidos que ocorre em algumas
...= .~. o estreptococo responsavel foi referido pela imprensa
- ;::t como flash eating bacteria (bacteria que come carne).
- ~m disso, em 1987, foi relatada a ocorrencia de infec~oes
_ Jdas por S. pyogenes cujo quadro clfnico era semelhan-
- _~ da sfndrome do choque t6xico estafiloc6cico. Uma se-
-= ....e criterios posteriormente estabeleciaos perfll!tiram defi-
- sfndrome do choque t6xico estreptoc6cico (Strepto -
.::1 toxic shock syndrome - STSS ou toxic shock like
rome - TSLS), a qual foi considerada uma nova mani-
~.:ao clinica associada a infecs:ao por S. pyogenes. Esta
Streptococcus pyogenes
Lucia T. Martins
Luiz Rachid Trabulsi
Vanessa Bueris
sfndrome e caracterizada por hipotensao e choque, promo-
vendo a falencia multipla de 6rgaos e, apesar da semelhans;a
com a sfndrome do choque t6xico estafiloc6cico, apresenta
taxas de mortalidade superiores, vruiando entre 20 e 50%.
FATORES DE VIRULENCIA
0 S. pyogenes possui vanos constituintes celulares e pro-
duz diversas substancias que contribuem em maior ou menor
grau para a sua virulencia (Fig. 25.2 e Tabela 25.1).
CAPSULA
A maioria das amostras deS. pyogenes possui uma cap-
sula constitufda de acido hialuronico, quimicamente identico
ao existente no organismo humano. Atribui-se a este fato a
sua nao-imunogenicidade. Com rela~ao a virulencia, a princi-
pal fun~ao da capsula e proteger a bacteria das celulas fago-
citarias, tendo-se demonstrado que os estreptococos capsu-
lados dificilmente sao fagocitados e os nao-capsu1ados, alem
de serem facilmente fagocitados, sao tambem destruidos pe-
los fag6citos. In vitro, o estreptococo perde a sua capsula no
fim da fase exponencial da curva de crescimento, o que co-
/
incide com a produ~ao intensa de hialuronidase. E possivel
que nesta fase a capsula tome-se desnecessaria para a pate-
genese do processo infeccioso.
PROTEiNA M
Em razao de sua importancia multipla, a proteina M tern
sido bastante estudada quanto aos seus diferentes aspectos.
Trata-se de uma protefna fibrilar, com forma de dupla helice,
que se encontra ancorada no peptidoglicano da parede e se
205 .
 --'\
r I
~ Faringite
.I -----, .....
Sfndromes t6xicas '

I. K
~----Jl,.--___,•~
l Endocardite
!

Piodermide --f
II
i
J
Erisipela '
(
'
1:
1)' .,:
(c) q..:,..-·f
"' \
I l
I I
l
I
J
I
I
\ I ~ i I
I
II l
/l._,._
u
Fig. 25.1 - Principais doenr;as causadas por Streptococcus pyogenes.

estende ate a superficie da celula, projetando-se para fora da
capsula (Fig. 25.3). Alem do seu papel como fator de v1rulen-
cia, a proteina M desfruta de grande importancia pratica, pois
devido a sua variabilidade antigenica, permite classificar o
S. pyogenes em sorotipos (mais de 80 tipos M). 0 conheci-
mento dos tipos M e muito util para o entendimento da epide-
miologia e patogenia das infec~oes estreptoc6cicas. Ate pouco
tempo, os tipos M eram determinados atraves de testes imu-
nol6gicos utilizando-se anti-soros especificos. Entretanto, o
mesmo objetivo esta sendo alcan~ado pela analise dos genes
emm que codificam a proteina M, empregando-se a tecnica de-
nominada de tipagem emin. Com o uso desta tecnica ja foi de-
tectada a existencia de cerca de 120 tipos emm. Como fator de
virulencia, a protefna M desempenha fun~5es importantes:
adere a fibronectina funcionando como adesina, interage com
o fibrinogenio mascarando a presen~a da bacteria no organis-
mo e fixa-se a porc;ao Fe de anticorpos, bloqueando as suas
interac;oes com OS fag6citos. Devido as ultimas atividades e
possivelmente outras, a protefna M e fortemente antifa-
gocitfuia. Alem da protefna M, o S. pyogenes produz outras
protefnas semelhantes (M-like) que podem participar de sua
virulencia, por exemplo, fixando anticorpos pela porc;ao Fe.

Tabela 25.1
Principais Genes de Virul€mcia de Streptococcus pyogenes e seus Respectivos Produtos

Gene Protefna

hasA, 8 , C Enzimas da capsula

emm Protefna M
PrtF Protefna F
scpA Peptidase de C5a
SIC Protefna inibidora de C5b-C9
slo Estreptolisina 0
sag Estreptolisina S
speA, 8, C Toxinas pirogenicas
ska Estreptoquinase
mga Protefna Mga, que regula a expressao de emm, scp e outros
nra Protefna Nra, que regula negativamente mga
covR, S Protefnas CovR e CovS, que regulam .negativamente has, ska, sine sag

206

Proteina M
Protefna F
Peptidase de CS
Acido lipoteic6ico
; 25.2 - Representa9ao esquematica das estruturas de superffcie e outros fatores de virulencia de Streptococcus pyogenes.
Como a protefna M, a protefna F (F de fibronectina) tam-
se encontra ancorada no peptidoglicano e se projeta para
fora da superffcie celular. A protefna F promove a adesao do
S. ogenes a mucosa da faringe, e e considerada uma de
suas principais adesinas.
. estreptolisina S e estreptolisina 0. A estreptolisina S e res-
E uma protease que degrada o componente C5a do com-
:""1.ento, reduzindo o recrutamento de leuc6citos para o lo-
cal ....a infec9ao.
=-: -EfNA INIBIDORA oo CoMPL EMENTO
J: sta protefna e secretada pela bacteria e tern a capacida-
de ...;e inativa.r o complexo de ataque do complemento (C5-C9),
anu ~'1do sua fun9ao litica.
.:.:-~~PTOQUINASE, 0ESOXIRRIBONUCLEASE E
- 1_...:RONIDASE
- ao enzimas produzidas pela maio ria das arnostras de
S. 3en.es. A estreptoquinase, tambem chamada fibrinolisina,
tern - ::apacidade de dissolver coagulos, pela transforma9a0
do _ ~ogenio em plasmina. A desoxirribonuclease degra-
o - .:._ e a hialuronidase dissolve a substancia fundamen-
do _::~o conjuntivo. Em virtude de suas atividades, e
prova ~. que as tres enzimas participem da patogenese das
infec _-e- estreptoc6cicas. Na verdade, sao muitas as evi-
Toxinas
/Capsula
! .
Peptidoglicano
Parede celular
Membrana plasmatica
dencias a favor desta possibilidade, mas nao existe compro-
va9ao definitiva com rela9ao a qualquer uma delas. A maio-
ria dos convalescentes de infec96es estreptoc6cicas apre-
sentam anticorpos contra as tres enzimas, e a pesquisa dos
mesmos e utilizada para fins de diagn6stico.
ESTREPTOLISINAS
Sao duas as hemolisinas produzidas pelo S. pyogenes:
ponsavel pelo halo de hem61ise, ern torno das colonias de
S. pyogenes, tanto na presen9a como na ausencia de oxige-
nio. Aparentemente nao e imunogenica. Evidencias recentes
sugerem que pode ser responsavel pela morte de fag6citos.
A estreptolisina 0 s6 e ativa na ausencia de oxigenio. Como
e antigenica, a maioria dos pacientes apresenta anticorpos se-
ricos contra ela na fase de convalescencia. A estreptolisina
0 contribuiria para a virulencia do S. pyogenes, pela sua ca-
pacidade de lisar hem<kias, leuc6citos e possivelmente outras
/
celu1as. E cardiot6xica quando injetada por via endovenosa
em animais de laborat6rio .
ExoroxrNAS PrRoGENICAS
Essas exotoxinas sao tambem conhecidas como SPEs
(Streptococcal Pyrogenic Exotoxins). Foram descritas em
torno de seis SPE5 , mas tres delas sao as majs fregi.ientes:
SpeA, SpeB e SpeC. As duas primeiras comportam-se como
superantigenos (ver Capitulo 17.2, Fatores de Viru1encia II:
Toxinas), que induzem a produ9ao de ll..,l, 1L2, IL6 e TNF por
linf6citos e macr6fagos. Amostras de S. pyogenes produto-
207
 (
Hipervariavel
Variavel
Parede celular
2 \
s
Fig. 25.3 - Estrutura da protefna M. A variabilidade antigtmica da por9ao N-terminal confere a diversidade de sorotipos encontrados
entre Streptococcus pyogenes (ver texto).
ras de SPE A costumam ser freqtientemente isoladas de ca-
sas de choque t6xico estreptoc6cico. As SPEs correspondem
as toxinas eritrogenicas, que seriam responsaveis pelo erite-
ma da escarlatina.
0UTROS fATORES
0 S. pyogenes contem ou produz outras substancias que
tern sido consideradas fato res de virulencia. Uma delas e o
acido lipoteic6ico, que atuaria como uma adesina e estimula-
ria a produs;ao de citocinas.
ASPECTOS GENETICOS DA VIRULENCIA
0 seqtienciamento complete do genoma deS. pyogenes,
alem de contribuir para a compreensao de sua patogenese,
tern revelado informas;oes de grande importancia medica. va-
rias seqtiencias, principalmente aquelas com potencial para o
desenvolvimento de vacinas, ja foram inclusive patenteadas.
Os principais genes de virulencia, assim como genes re-
guladores presentes em S. pyogenes, estao descritos naTa-
bela 25 .1. A grande maio ria desses genes e cromossomica
208
- •• Polissacarfdeo
(hasABC, emm, scpA, speB), e alguns genes (speA e speC) sao
codificados por bacteri6fagos. Os genes mga, emm. e scpA
encontram-se em uma ilha de patogenicidade.
REGULA~AO DA EXPRESSAO DOS GENES DE VIRULENCIA
0 S. pyogenes se adapta facilmente as diferentes condi-
s;oes arnbientais que encontra no organismo humano, o que
explicaria, pelo menos em parte, o seu sucesso como urn pa-
t6geno que causa infecs;oes superficiais e profundas. Esta
facilidade de adaptas;ao certamente reflete a sua riqueza em
componentes reguladores dos seus genes de virulencia. Urn
dos componentes mais estudados e o mga (multiple gene
regulator), cuja proteina (Mga) apresenta a capacidade deli-
gar-se a regiao promotora de varios genes de virulencia, ativan-
do a transcris;ao dos mesrnos. Entre eles, estao emm, scpA e,
em algumas linhagens, genes que codificarn protefnas M-like
e sic; o mga tambem e auto-regulado positivamente. Acredi-
ta-se que, alem da fase de crescimento exponencial, a expres-
sao de mga e regulada por fatores do meio extracelular, ainda
nao caracterizados. Existe ainda urn regulador negative de mga
denominado nra, que tambem regula a expressao de prtF.
 Outro sistema regulador recentemente descrito e conhe-
:ido como CovR/CovS (control of virulence genes) . Este sis-
:ema regula negativamente a expressao dos genes has, slo,
wg, ska e speMF. CovR/CovS e urn sistema de dois compo-
nentes, funcionalmente independente de mga, que se expres-
:!>a nas fases exponencial e estaciomiria da curva de cresci-
:::Jento (Fig. 25.4).
=>ATOGENESE
A maioria das infecc;oes causadas por S. pyogenes tern
•::fcio nas vias aereas superiores (faringe) ou na pele. Nas
::fecc;oes da faringe, 0 estreptococo e, de modo geral, trans-
:::::itido por meio de aeross6is, e a primeira etapa da infecc;ao
:Jnsiste em sua adesao ao epitelio da mucosa. Ate hoje nao
=:tiste consenso entre os pesquisadores quanto as adesinas
~ ae participam do processo de adesao, mas a tendencia e
:..::eitar-se que varias adesinas podem participar simultanea-
-:;ente, e as mais importantes sao as protefnas F e M, que se
s:am a fibronectina e a outras proteinas da matriz extracelu-
_:-_0 S. pyogenes tern a capacidade de invadir celulas de cul-
.::..-a de tecidos, mas nao se sabe se na faringite ocorre inva-
:o de mucosa faringeana. Entretanto, a existencia de porta-
..::Jres normais sugere que somente a adesao nao seja sufi-
::ente para causar faringite. Embora a intensidade da faringite
·-:~a variavel e o processo autolimitado, podem ocorrer com-
- :.icac;oes como escarlatina, choque t6xico, bacteremias e in-
-=-~.:c;ao de outros tecidos por extensao. A escarlatina e o cho-
- ..:e sao decorrentes da ac;ao de toxinas, e a bacteremia da in-
-::sao da corrente circulat6ria por mecanismo desconhecido.
--principal complicac;ao nao-supurativa da faringite estrep-
...,..:6cica e a febre reumatica que eurn processo com base .imu-
:. ~:ogica (ver adiante).
As infecc;oes cutaneas sao geralmente adqui..'i.das por
contato com pacientes portadores de piodermite: . e se ms-
talam quando a pele apresenta lesoes pron>eadas po:=- ~u­
mas, picadas de inseto, cirurgias e por outros meios nem sem-
pre evidentes. As infecc;oes podem ser superficiais ou pro-
fundas, estas podendo ser fatais. Com frequencia relati~:a­
mente elevada, as infecc;oes profundas sao acompanhadas de
bacteremia e de choque. Este pode ocorrer quando o esrrep-
l
tococo produz urn dos superantigenos ou toxina pirogenica.
A sequela nao supurativa que pode seguir-se as infecc;oes
cutaneas e a glomerulo difusa aguda.
De modo geral, podem ser observadas diferenc;as na dis-
tribuic;ao dos sorotipos entre amostras isoladas de infecc;oes
respirat6rias e de infecc;oes cutaneas (Tabela 25.2). Qualquer
que seja a porta de entrada, o S. pyogenes somente causa in-
fecc;ao se for capaz de veneer os mecanismos de defesa do
organismo, representadas pela fagocitose e por anticorpos
contra toxinas e fatores de virulencia. Alem disto, o estrep-
tococo pode inativar o complemento e ter sua presenc;a mas-
carada pela capsulae fibrinogenio fixado pela proteina M. As
seqi.ielas nao supurativas (febre reumatica e glom.erulonefri-
te) sao de natureza imunol6gica.
DoENc;As
Faringites
As faringites sao causadas por virus e bacterias, e as vi-
rais sao mais frequentes do que as bacterianas. Entre as bac-
terianas, em torno de 90% sao causadas pelo S. pyogenes.
Atualm.ente, devido ao uso de antibi6ticos, somente de 1 a
3% das faringites apresentam complicac;oes, as mais comuns
sendo otites, mastoidites e bacteremias. A infecc;ao e trans-

Sinal extracelular Sinal extracelular

____.,.._8_ ,.... ' ...........

,/ " I I ', '...,
~ I I \ ',
I I \ '',
covRS I
/ t
I
'\
\
........
',

H scpA
I I \ .... ,
I I _\._ ::-__
emm }- I
I I
I

I
I
I I
I
I
sagA speMF
I I
I I
_.:_ _I_

slo ska hasABC

-------~L Fase
Fase
estacionaria
exponencial

; 25.4 - Regular;ao dos tatores de virulencia de Streptococcus pyogenes por Mga e CovR!CovS e sua relar;ao com as fases de
~=,;menta (ver texto).

209
 Tabela 25.2
lhantes as que ocorrem nas piodermites. A fasciite e uma . . .
Sorotipos M de Streptococcus pyogenes Assoclados a ~a grave que evolui com eJevados indices de mortalidade
Faringites e Piodermites
Sfndromes T6xicas
Sorotipos M Faringite Piodermite
As mais comuns sao a escarlatina e o choque l....
1 +
2 +
estreptoc6cico. De modo geral, a escarlatina e uma comp.....~
3 + + c;ao das faringites causadas por amostras de S. pyoge
4 + lisogenisadas por fagos que codificam as toxinas pirogeni~
5 + SpeA e SpeC. 0 choque t6xico estreptoc6cico caracteriza-
6 + por febre, calafrios, mal-estar geral, nauseas, hipotensa
12 + choque, promovendo a falencia multipla de 6rgaos. A rna
14 +
18
ria dos pacientes e portadora de fasciite e apresenta b ar-~
+
19 + remia. As amostras de GAS mais comuns no choque t6xi ...
24 + sao dos sorotipos Ml, M3, Ml2 e M28 e produzem SpeA
25 +
49 + SeqOelas
55 +
57 +
Febre Reumatica
59 +
80 +
A doenc;a caracteriza-se por les6es inflamat6rias na -
supurativas, envolvendo o cora9ao, as articula96es, o teci~
mitida por gotfculas infectadas provenientes de pacientes com celular subcutaneo eo sistema nervoso central. Os individu
o mesmo tipo de processo. Aglomera96es humanas em am- que sofrem Ul11 epis6dio de febre reumatica sao pruticulanne:--
bientes fechados facilitam a transmissao. te predispostos a outros epis6dios, em conseqtiencia de i--
As faringites podem se acompanhar de escarlatina, cujas fecc;oes estreptoc6cicas, subseqtientes, das vias aereas s:..-
manifesta96es aparecem em urn a dois dias ap6s o infcio da periores. Varias hip6teses tern sido levantadas para explic...:
infec9ao, desaparecendo em cinco a sete dias. a patogenese da febre reumatica, mas o peso das evidenci::.
sugere tratar-se de um a doenc;a imunol6gica. Uma das e\ ·-
Pioderm ites dencias e a existencia de antigenos comuns aos tecidos car-
dfacos e a certas estruturas da celula cstreptoc6cicas (protel-
A piodermite e uma infec9aO purulenta da derme, que ace- na M , membrana citoplasmatica). As infecc;oes estreptoc6c-
mete principalmente crian9as com habitos higienicos preca- cas nao tratadas podem ser seguidas por febre reumatica er.
rios. A infec9ao e mais freqtiente nas areas expostas do cor- ate 3% dos casos em populac;oes militares, e, na popula9a"
po como face, bra9os e pernas. De modo geral, a bacteria pe- em geral, os dados sao bastante variaveis. Atualmente, ...
netra na derme atraves de lesoes da epiderme, provocadas doenc;a e considerada rru·a nos Estados Unidos e na Europa.
por traumatismos, picadas de insetos e processes cirurgicos. mas pru·ece continuar com elevada freqtiencia na maioria do
A infec9ao e adquirida por contato com crian9as portadoras paises em desenvolvimento.
do mesmo tipo de processo. Em aproximadarnente 50% dos
casos, a infec9ao e mista, isto e, conta com a participa9ao de Glomerulonefrite
Staphylococcus aureus.
A glomerulonefrite pode aparecer depoi s da faringite e
Erisipela das piodermites. e e mais freqiiente ap6s a ultima. Como a fe-
bre reumatica, trata-se tambem de uma doenr;a de natureza
Trata-se de uma infec9ao aguda da pele que se caracteri- imunol6gica. Alem da presenc;a de varios antigenos comuns
za por vermelhidao da area afetada, dor local, febre e calaftios. ao tecido renal e a estrutura da celula estreptoc6cica, outras
Tipicarnente, a pele afetada encontra-se mais elevada do que evidencias reforc;am a ideia de que a glornemlonefrite seja de
pele nao envolvida. E" mais comum em criancas e em idosos..
~
natureza imunol6gica. A freqtiencia de aparecimento e bas-
sendo geralmente precedida de infec96es respirat6rias e cu- tante variavel, dependendo muito do sorotipo M do estrep-
taneas. Nos indivfduos idosos, a erisipela pode ser acompa- tococo causador da infec9ao previa. Quando a infecc;ao cu-
nhada de bacteremia. tanea e causada por urn tipo altamente nefritogenico, como
o sorotipo 49, a freqiiencia pode ser superior a 20%.
Fascite necrosante
Resposta lmunol6gica
/

E urna infec9ao profunda do tecido celular subcutaneo, que

se caracteriza por destrui9ao dos tecidos muscular e gorduro- Pouco se sabe sobre o desenvolvimento de imunidade
so e se dissemina ao longo do plano fascial. E introduzida na ap6s as infecr;oes estreptoc6cicas cutaneas. Entretanto, esta
pele atraves de solu96es de continuidade da epiderme seme- bern estabelecido que as faringoamigdalites levam ao desen-

210
volvimento de imunidade persistente. Esta imunidade e me-
diada por anticorpos contra a protefna M, sendo, portanto,
tipo especffica. As faringoamigdalites repetidas sao, em ge-
ral, causadas por diferentes sorotipos M. Quando o individuo
possui anticorpos sericos contra a toxina eritrogenica, nao
desenvolve o eritema caracterfstico da esca.rlatina. Os anticor-
pos que se formam contra a estreptolisina 0, desoxirribonu-
clease e hialuronidase sao de grande importancia para o diag-
n6stico (ver Diagn6stico bacteriol6gico). As rela96es entre
a resposta imunol6gica dos pacientes e o aparecimento de
febre reumatica e glomerulonefrite sao complexas, fugindo ao
ambito deste livro.
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
0 diagn6stico da infecyao e feito pelo isolamento e iden-
tificayaO do microorganismo. 0 isolamento do Streptococcus
pyogenes e facilmente obtido em placas contendo agar san-
gue, onde a bacteria forma colonias beta-hemoliticas. A ma-
neira mais segura e pratica para identificar o Streptococcus
pyogenes e verificar se o estreptococo isolado possui o an-
tfgeno do grupo A. 0 S. pyogenes pode ser presuntivamente
identificado demonstrando-se que a amostra isolada e sensf-
vel abacitracina e hidrolisa a pinolidonil-B-naftilamida (PYR).
Nos ultimos anos, tambem foram desenvolvidos varios
testes para o diagn6stico rapido das infec96es por Strepto-
coccus pyogenes. Esses testes sao baseados no emprego de
reagentes especificos para detectar a presen9a do antfgeno
do grupo A diretamente em especimes clfnicos, permitindo o
diagn6stico poucos minutos ap6s a coleta, atraves de rea-
y5es de aglutina9ao em Himina ou imunoenzimaticas.
T!PAGEM
Muitas vezes e importante saber o tipo da amostra de
S. pyogenes envolvida em determinada situa9ao epidemiol6-
~ica. Atualmente, dispoe-se de vanos sistemas para esta fina-
lidade. 0 chissico, e mais conhecido, tern por base a variabi-
lidade da por9ao N-terminal da protefna M, que permite divi-
dir a especie em mais de 80 sorotipos detectaveis por tecni-
cas sorol6gicas, usualmente a precipita9ao em capilar. Ulti-
mamente, tern havido muitos esfor9os no sentido de padro-
nizar metodos moleculares que possarn substituir OS metodos
~orol6gicos. Para fins puramente epidemiol6gicos como, por
exemplo, quando se deseja apenas rastrear ou distinguir uma
amostra de out:ra, varios metodos que detectam polimorfismo
do cromossomo podem ser usados. Urn dos mais recomenda-
dos tern sido a eletroforese em campo pulsado (ver Capitulo
:.f, Metodos de Diagn6stico). Entretanto, quando se deseja
:onhecer o tipo M da amostra, os metodos moleculares tern
;x.>r base a amllise da di versidade dos genes emm. Praticamen-
:c todos os tipos M conhecidos, bern como novos tipos, po-
-1em ser detectados por estas tecnicas de tipagem molecular.
JJAGNO_SilC_O SOROLOGICO
Pacientes infectados por S. pyogenes produzem anticor-
~.os contra a estreptolisina 0, hialuronidases e desoxinibo-
nuclease. A pesquisa de anticorpos contra estreptolisina 0
e positiva em 85% dos pacientes, ao passo que a pesquisa
de anticorpos para hialuronidase e desoxirribonuclease e po-
sitiva em 95%, e a pesquisa para os tres anticorpos e prati-
camente positiva em todos os pacientes. Entretanto, em vir-
tude do aparecimento tardio dos anticorpos, o estudo da
resposta sorol6gica esta primariamente indicado quando do
diagn6stico da febre reumatica e glomerulonefrite. Deve
1- •
ser lembrado que, ap6s piodermites, os niveis de anti-
estreptolisina 0 sao geralmente baixos, porque esta he-
molisina e provavelmente inativada pelos lipidios cuH1neos.
0 teste sorol6gico mais indicado para o estudo da respos-
ta sorol6gica de pacientes com piode1mites e a pesquisa de
antidesoxinibonuclease. 0 diagn6stico das demais infec-
y5es causadas pelo S. pyogenes e geralmente feito somen-
te pelo isolamento e identifica9ao do microorganismo. E" im-
portante lembrar que a ausencia de resposta sorol6gica po-
tente, geralmente, indica que as manifesta9oes reuma-
tol6gicas e renais nao estao relacionadas a uma infec9ao
pelo S. pyogenes.
~PIDEMIOLOGIA
A faringite estreptoc6cica e uma das infec9oes mais fre-
qtientes na infancia e na juventude. A incidencia e maior entre
cinco e 15 anos, corn o pico ocorrendo nos primeiros anos de
freqtiencia a escola. A infec9ao se transmite normalmente
pelo contato direto de pessoa a pessoa, por meio de gotfcu-
las de saliva ou de secre9ao nasal. Aglomeray6es, como as
encontradas em colegios e alojamentos militares, favorecem
/
a transmissao da infec9ao. E possfvel que a passagem de
pessoa a pessoa selecione amostras mais virulentas. A infec-
yao e mais freqtiente nas epocas mais frias. Em crianyaS, a
percentagem de portadores norrnais e de 15 a 20%, e no adul-
to e consideravelmente mais baixa. Poeira, roupas, len9os e
outros fomites contaminados nao sao importantes na trans-
missao da infeccao.
•
As piodermites sao mais freqtientes em crian9as entre
dois e cinco anos, pertencentes a popula96es que vivem em
mas condi96es de higiene. A infec9ao e mais freqtiente du-
rante epocas quentes e em regi6es tropicais. A transmissao
da piodermite nao e bern conhecida. As possiveis vias sao
contato direto, contamina9ao do meio ambiente e certos ve-
tores como moscas.
TRATAMENTO E CONTROLE
~-'-!..!.-'-'-!.~~'-=---=---"':...;::..,'-"-'-..:..:...:<.=.!=---------· . ··--··-·-
Varios antibi6ticos apresentam boa atividade contra o
S. pyogenes, mas ode escolha e a penicilina G. Urn aspecto
importante da terapeutica pela penicilina e 0 fato de que ate .
agora nao ocorreu sele9ao de amostras resistentes a este an-
tibi6tico, pelo menos em escala significante. Ha, no entanto,
o relato de infec96es que nao respondem bern ao tratamen-
to, por outras razoes. Desta maneira, as infec96es causadas
pelo microorganismo podem ser tratadas sem necessidade de
antibiograma para verificar se a amostra isolada e resistente.
0 mesmo nao acontece, porem, com outros antibi6ticos even-
tualmente usados em terapeutica, como a tetraciclina. Esta
211
resistencia e mediada por fatores R. Para pacientes alergi-
cos a penicilina, recomenda-se o emprego de eritromicina.
Entretanto, a ocorrencia de amostras resistentes a eritro-
micina tern sido documentada em diversas regioes. 0 ob-
jetivo da terapeutica da faringite e erradicar a bacteria do
organismo e com isto fazer a profilaxia da febre reumatica.
0 tratamento da piodermite tern o objetivo de prevenir a
glomerulonefri te.
Tern havido grande esfor~o no sentido de obter-se uma
vacina capaz de proteger contra as infec~oes estreptoc6cicas.
0 antfgeno mais usado para o preparo das vacinas e a pro-
tefna M. Alguns resultados parecem promissores, mas nao
existe ainda nenhuma vacina que possa ser usada.
212
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University Press, New York, 2000 .
 Enterococcus faecalis

Lucia Martins Teixeira

Lutz Rachid Trabulsi

'
E a especie mais freqiiente do genero Enterococcus, corn- grande; S, de small ou pequena) com atividade lftica sobre
preendendo cerca de 80 a 85% das amostras de enterococos eritr6citos e outras celulas humanas.
'
isoladas de material clfnico. Ganhou grande proeminencia E produzida por aproximadamente 60% das amostras iso-
nos ultimos anos, porque se tomou urn dos agentes mais irn- ladas de infec<;6es cHnicas e tern demonstrado atividade pa-
portantes de infec<;ao hospitalar, como agravante deter ad- togenica em todos os modelos animais utilizados para o es-
quirido resistencia a rnaioria dos antibi6ticos, incluindo a tudo de E. faecalis. Estudos clinicos tambern tern demonstra-
. .
vancorrucma. do que as infec<;6es mais graves sao causadas por amostras
0 Enterococcus faecalis pertence ao grupo D de Lan- produtoras de citolisina. E' interessante o fato de que a
cefield. Cresce bern em agar sangue, usualmente preparado citolisina expressa atividade, tanto contra celulas de mamife-
com sangue de carneiro, desenvolvendo colonias alfa ou nao ros como contra celulas bacterianas. Neste aspecto, pode ser
hemolfticas. Algumas amostras sao ~-hemolfticas, quando e considerada uma bacteriocina (relacionada ao grupo dos
usado sangue humano, de coelbo ou de cavalo. Em geral,
as celulas se organizam aos pares ou em pequenas cadeias
Fig. 26.1 ). Uma caracteristica cultural interessante e a sua
capacidade de crescer em condi<;6es variadas de tempera-
tura e de pH, bern como em presen<;a de elevadas concen-
tra<;6es de cloreto de s6dio e de bile. A identifica<;ao do
E. faecalis em rotina tern por base testes que exploram estas
caracterfsticas.
0 E. .faecalis e membro da flora normal do trato intestinal,
podendo ser tam bern encontrado na mucosa oral e vaginal e na
pele. Erelativamente freqiiente nos alirnentos, na agua, no solo
e no meio arnbiente em geral, inclusive no meio hospitalar.

FATORES DE VIRULENCIA

A Tabela 26.1 mostra os produtos do E. faecalis que tern

,jdo postulados como fatores de virulencia. As evidencias
ao maiores com rela<;ao acitolisma e substancia agregativa.

C ITOLISINA

E uma exoproteina composta de duas subunidades, uma Fig. 26.1 - Enterococcus: cocos Gram-positivos E!os pares e em
grande e outra pequena, denominadas L e S (L, de large ou pequenas cadeias.

213
 Tabela 26.1
Provaveis Fatores de Viruh~ncia do Enterococcus faecalis

Fator de Virulencia Gene Funcao~

Citolisina cy/L, cy/S, cy/M, cy/8, cy/A Use de eritr6citos e outras celulas.
Substancia agregativa asa Adesao a celulas epiteliais.
Esp ( enterococcal surface protein} esp Adesao ao epitelio do trato urinario.
Ace (adhesion to collagen of E. faecalis) ace Adesao ao colageno.
Efa (Enterococcus endocardite antigen) eta Adesao ao endocardia.
Gelatinase gel Degradagao do colageno e elastina.
Epa ( enterococcal polysaccharide antigen) epa Resist€mcia a fagocitose.

lantibi6ticos, ativa contra Gram-positives (estafilococos e 5UBSTANCIA AGREGATIVA

estreptococos), mas nao contra bacterias Gram-negativas. A
autoprote9a0 da celula produtora e conferida por uma protef-
na da membrana citoplasmatica. A expressao, matura9ao, se-
cre9ao e ativa9ao da citolisina sao apresentadas esquemati-
camente na Fig. 26.2.
A substancia agregativa e uma protefna da superffcie
celular (Fig. 26.3) que promove a agrega9ao das celulas d ..
E. faecalis durante o processo de conjuga9ao, que propici~
a transferencia de plasmfdios. Primariamente, portanto, e um_

cy/S
L; .J
cy/L

I :-

CyiM Citoplasma

Meio extracelular

CyiA

_ _____,.,..~ Lise da celula-alvo

Fig. 26.2 - Modelo de expressao, maturafao, secre9ao e ativa9ao da citolisina em Enterococcus faecalis. As subunidades Cy/L e C ~
sao modificadas por Cy/M e transportadas para fora da celula por Cy!B (autotransportadora). Uma vez fora da ce/ula, Cy!L e Cy/S s.o
clivadas por Cy/A, formando as moleculas da citolisina que lisa as celulas-a/vo.

214

=g. 26.3 - Prepara9ao corada por ouro coloidal para demons-
=· a presen9a da substancia agregativa na superffcie da celula
-=:::nterococcus faecalis (Jett 80 e col., 1994).
"'~efna envolvida na fisiologia da bacteria que, entretanto,
,Je interagir com celulas e tecidos animais. v arios tipos de
-~e!"a<;oes tern sido demonstrados em modelos animais e ce-
...res. Por exemplo, esta associada com o tamanho das ve-
==~<;oes da endocardite experimental em coelho e tern a ca- _.
_::dade de aderir a celulas intestinais e renais in vitro. E
-.fvel que desempenhe algum papel na patogenese das
-ec<;oes humanas atraves destes mecanismos.
...S:JECTOS GENETICOS DA VIRULENCIA
Freqtientemente, a citolisina e a substancia agregativa sao
'-.ficadas por urn mesmo plasmidio. U m dos mais estuda-
e o plasmidio pAD 1, cujo mapa fisico e mostrado na Fig.
E te plasmidio pertence a uma classe de plasrnidios con-
=,_.tivos, que parece ser exclusiva do E. faecalis. A conju-
= - ~0 destes plasmfdios e mediad a pel a substancia
-=-e~ativa que, depois de sintetizada, se posiciona na super-
. -= da celula para entao interagir com o seu ligante, nOtmal-
= te presente na superffcie da bacteria. A intera<;ao subs-
-_ '"" agregativa/ligante resulta em conjugac;ao com transfe-
- __ ... Jo plasmidio. Uma vez dentro da celula, o plasmfdio
~- a os seus genes, eo produto de urn deles reprime a
_... ao de feromonios. A expressao desta classe de plas-
- "' e condicionada pela presen<;a de feromonios capazes
__ cnetrar nas celulas para entao interagir de maneira espe-
- __ como plasmfdio a ser estimulado. Feromonios sao
. -
..... ,...c:. ............
~
_ _.._._ d. - c.
59,6/0kb
55 5
ll "'
Transferencia
45 pAD1 15
20 .
35 25
30
Fig. 26.4 - Mapa ffsico do plasmfdio pAD 1, indicando as regi6es
relacionadas a transferencia, a codifica980 da citolisina e a loca-
liza980 do gene da substancia agregativa.
peptfdeos de sete a oito aminoacidos codificados pelo cro-
mossomo da bacteria. A Fig. 26.5 mostra o mecanisme de
conjuga<;ao entre duas celulas de e nterococo.
INFLUtNCIA DAS fASES DO (RESCIMENTO E DE
ALGUMAS (ONDic;OES DE (ULTIVO NA EXPRESSAO DOS
GENES DE VIRULENCIA
Estes aspectos foram recentemente estudados, deterrni-
nando-se a quantidade de m-RNA transcrito nas fases expo-
nencial e estacionaria do crescimento do E. faecalis em urn
meio de cultura comum (triptona e extrato de levedura), uri-
na humana e soro de coelho. Com poucas excec;oes, a quan-
tidade de m-RNA transcrito foi maior no soro e na urina, in-
dicando a presen<;a, nestes materiais, de substancias que in-
duzem a expressao genica. Quanto as fases do crescimento,
foi interessante que todos os fatores de adesao foram produ-
zidos na fase exponencial, enquanto os de lesao (citolisina)
o foram no fim desta fase (soro) ou durante a fase estacionaria
(urina). Esta ordem de expressao seria a esperada no desen-
volvimento de uma infec<;ao causada pelo Enterococcus
faecalis . A Fig. 26.6 ilustra as relac;oes entre as fases de cres-
cimento do E. faecalis no soro e a expressao dos seus genes
de vi.rulencia.
PATOG EN ESE E IN F-=Ec=C~f;=-O=ES=------------
Os enterococos sao membros da flora normal do trato in-
testinal, e sao tambem encontrados nas mucosas de outros
tratos, embora em menor concentra<;ao. As infec<;oes surgem
quando a bacteria e translocada para 6rgaos ou locais sen-
sfveis. 0 trato urinario, as feridas, sobretudo as deconentes
de cirurgias, e a corrente circulat6ria sao os locais mais fre-
215
 Ferom6nio A
Plasmfdio A
Substancia
agregativa
Celula doadora
Fig. 26.5 - Conjuga9ao entre Enterococcus faecalis, envolvendo o plasmfdio conjugativo, feromonio sensfvel. 0 feromonio A e lite-
do da celula receptora potencial (direita), penetra na celula doadora potencial (esquerda), interage como plasmfdio A e induz a:
du9ao da substancia agregativa. A adesao da substancia agregativa ao seu ligante provoca a agrega9ao das celulas, aumentanc:
eficiencia da conjuga9ao.
qiientemente infectados. As endocardites enteroc6cicas sao
tambem bastante freqiientes. 0 papel desempenhado por
cada urn dos fatores de virulencia descritos nao e conheci-
do, mas diversos estudos experimentais sugerem que todos
podem ser importantes, em maior ou menor grau e dependen-
do do local da infecvao. Com relavao a adesao e aos efeitos
t6xicos, a substancia agregativa e a citolisina seriam as subs-
tancias principais, respectivamente. 0 emprego de antibi6ti-
cos de largo espectro e de cateteres urimmos ou intravascu-
lares, assim como a hospitalizavao prolongada, representarn
importantes causas predisponentes de infecvao enteroc6cica.
DIAGNOSTICO
, TRATAMENTO
E feito pelo isolamento e pela identifica9ao da amostra. 0
isolamento nao oferece dificuldades, uma vez que os entero-
cocos podem ser cultivados nos meios de cultura comuns,
inclusive em meios seletivos para bacterias Gram-negativas.
Podem ser facilmente identificados atraves de suas caracte-
risticas fisiol6gicas, destacando-se o fato de serem positives
para os testes de hidr6lise da esculina na presen9a de bile, hi-
dr6lise da pirrolidonil-B-naftilamida (PYR) e da leucina-B-
naftilamida, e de crescerem em meios contendo altas concen-
tra<;6es (6,5%) de NaCl. Estes testes, entre outros, sao uteis
para diferenciar os membros do genero Enterococcus dos ou-
tros generos de cocos Gram-positives, catalase-negatives. Para
a identificavao das especies do genero, sao empregados diver-
sos outros testes, incluindo a utilizavao de diversos avlicares,
hidr6lise da arginina, produvao de pigmento e motilidade. Para
fins de rastrearnento epiderniol6gico e tipagem, vanos metodos
moleculares podem ser usados, mas urn dos mais recomenda-
dos e a analise dos perfis de fragmentavao do DNA cromos-
somico ap6s eletroforese em campo pulsado (PFGE).
216
phero
I I
Ligante
Celula receptora
EPIDEMIOLOGIA
Os enterococos estao entre os agentes mais comuns ..__
infec<;ao hospitalar. Ha fortes evidencias de que estas infc:-
v6es sao causadas por amostras selecionadas no pr6pr:
hospital, ernbora a infec<;ao se estabeleva atraves do tra:
gastrointestinal. Dito de outro modo, a amostra selecionaL
no hospital primeiro coloniza o trato gastrointestinal para e;:::
seguida causar infec<;ao. A bacteria e transrnitida facilmen::-
no hospital pelas maos dos funcionarios, que se contaminar:.
com as roupas e objetos dos pacientes e com o manusei
dos equipamentos.
A terapeutica antimicrobiana das infecv6es enteroc6cic~
freqtientemente deixa a desejar, pois a concentravao que ~
maioria dos antibi6ticos atinge no sangue e tecidos nao e
bactericida para os enterococos. Tradicionalmente, o trata-
mento consiste na associacao de antibi6ticos, urn deles sen-
~
do urn aminoglicosideo e o outro, urn antibi6tico ativo con-
tra a parede celular, tal como a penicilina ou ampicilina. En-
tretanto, a resistencia adquirida pelos enterococos a estes
antibi6ticos tornou-se urn grande obst;kulo terapeutico nos
ultimos anos. A preocupa9ao e maior ainda porque a resis-
tencia e transferivel de urn enterococo para outro, ou mesmo
para outra bacteria. Os genes de resistencia sao geralmente
transportados por plasmidios conjugativos e por transpo-
sons, que tambem podem ser conjugativos. Os mecanismos
de resistencia sao diversos, e o mecanisme da resistencia a
vancomicina e peculiar. Em vez de sintetizar o dipeptideo Ala-
Ala que interage com o antibi6tico, as amostras de enteroco-
cos resistentes sintetizam, em grande parte das vezes, urn

Fase exponencial
asa
eta
Tempo (h)
Fig. 26.6 - Relar;ao entre curva de crescimento de Enterococcus faecalis em sora de coelho e expressao de seus genes de viru-
encia .
dipeptideo contendo alanina e lactato, o qual ignora a presen-
ca
.. da vancomicina.
ENTEROCOCCUS FAEC/UM
Esta especie e, em geral, a segunda de maior fregi.iencia
~ntre os enterococos isolados de especimes clinicos. Sua fre-
qiiencia e crescente em infecgoes hospitalares, associadas a
:-esistencia a antibi6ticos. Entretanto, apesar da sua importan-
_ia, pouco se conhece sobre seus fatores de virulencia.
~EFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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217
 Neisseria

Waldir Pereira Elias Jr.

Neisseria compreende diplococos Gram-negatives que de N. efongata, todas as especies produzem a enzima
apresentam a morfologia caracterfstica representada por lados catalase, a qual degrada 0 per6xido de hidrogenio em agua
• A •

adjacentes achatados, dando urn formato sernelhante a graos e oXJgemo.

de feijao aos diplococos (Fig. 27.1). N. elongata representa
a unica exces;ao quanto a essa motfologia, apresentando-se
como cocobacilos Gram-negativos, podendo formar di-
?lobacilos.
Os diplococos medem entre 0,6 e 1,Smm, sao im6veis e
<~lg umas especies apresentam capsula. Todas as especies
. . ao oxidase positiva, ou seja, apresentam a enzima citocro-
'110 c oxidase, caracteristica facilmente verificada atraves da
~xidas;ao do reagente p-aminodimetilalanina. Com exces;ao
Todas as especies sao aer6bias e apresentarn temperatu-
ra 6tima de crescimento entre 35 e 37°C, e algumas especies
podem ser cultivadas sob temperaturas inferiores. As espe-
cies patogenicas s6 crescem em meios enriquecidos, como o
agar chocolate (agar nutriente acrescido de 5% de sangue de
carneiro hemolisado), enquanto as especies sapr6fitas cres-
cern em agar nutriente. A incubas;ao em atmosfera umida e
contendo 5% de C02 auxilia no cultivo das especies de
Neisseria.

A B

~ig. 27.1 - Diplococos Gram-negativos. (A) Bacteriosc6pico realizado a partir de cultura pura de Neisseria gonorrhoeae corado por
~ram. (B) Bacteriosc6pico de secre98.o uretral apresentando /euc6citos e diplococos Gram-negativos intracelufares.
 Tomando-se por base as caracterfsticas metab6licas des-
sas bacterias, tais como a produ~ao de acido a partir de car-
boidratos, redus;ao de nitrate a nitrite e a produs;ao de certas
enzimas, as diferentes especies podem ser diferenciadas . A
Tabela 27.1 apresenta os principais testes diferenciais empre-
gados na diferencias;ao das especies de Neisseria.
Com exces;ao deN. gonorrhoeae eN. meningitidis, as
especies de Neisseria nao sao patogenicas e fazem parte da
rnicrobiota hurn ana da naso e orofaringe, podendo ser espo-
radicamente colonizadas por outras mucosas . Muito rara-
mente, podem causar infecs;ao em determinados 6rgaos. Es-
sas especies sao : N. lactamica, N. cinerea, N. poly-
saccharea, N. subflava, N. sicca, N. mucosa, N. flavescens e
N. elongata.
N. gonorrhoeae e sempre considerada patogenica e pode
infectar a mucosa genital, anal e da orofaringe e, ocasional-
mente, a conjuntiva do recem-nascido. N. meningitidis pode
colonizar de forma oportunista a mucosa da nasofaringe e
pode infectar as meninges. Essas diferentes associas;oes com
diferentes mucosas parecem estar relacionadas aos diferen-
tes modos de transrnissao ao inves do tropismo por esses sf-
tios de colonizas;ao, uma vez que N. gonorrhoeae e isolada
como agente de faringite e infecs;ao porN. meningitidis na
mucosa anal tambem ocorre. M. catarrhalis pode ser isola-
dada mucosa da nasofaringe e pode infectar o trato respira-
t6rio, ouvido medic e seios nasais.
NEISSERIA GONORRHOEA
N. gonorrh.oeae foi descrita pela primeira vez por Albert
Neisser em 1879 a partir do exame de exsudato de um caso de
gonorreia, embora o termo gonorreia (fluxo de semen) tenha
sido estabelecido por Galena no seculo II, fazendo referen-
cia ao corri mento purule nto caracterfstico da uretrite
gonoc6cica. N. gonorrh.oeae e tambem conhecido como
gonococos, e diplococo Gram-negative, nao apresenta cap-
sula e e bastante sensfvel a condis;oes ambientais adversas,
sofrendo facilmente o processo de aut6lise. Para prop6sitos
epidemiol6gicos, as cepas de N. gonorrhoeae podem
tipadas atrav es da auxotipagem e da sorotipagerr..
auxotipagem baseia-se nas diferentes necessidades de ~
trientes ou co-fatores para o crescimento da bacteria
sorotipagem com anticorpos monoclonais, direcionados c --
tra a proteina PI da membrana externa do gonococo, clas_ ---
ca as cepas nos grupos IA e IB.
A membrana externa daN. gonorrh.oeae e composta ':='
urn tipo curta de lipopolissacarfdeo (LPS), onde faltam cade
laterais repetitivas do antigeno 0, ou seja, o antigeno 0 c~ --
siste de urn oligossacarfdeo simples. Por esse motivo, o L?
de N. gonorrhoeae e conhecido como lipo-oligossacarfd~
(LOS). A estrutura do LOS e bastante heterogenea, uma , =.:.
que a expressao da enzima glicosil-transferase (que esta e:.-
volvida na biossfntese das cadeias variaveis de carboidra:
do LOS) sofre varias;ao de fase, evento genetico freqtiente c-
Neisseria.
FATORES DE VIRULENCIA E PATOGENESE
Embora aN. gonorrhoeae nao secrete toxinas, uma ser:::
de fatores de virulencia relacionada a aderencia e invasac :
conhecida nessa especie. Todos esses fatores sao compc-
nentes da superffcie do gonococo.
0 primeiro estagio na patogenese da N. gonorrhoea_
consiste na aderencia da bacteria as rnicrovilosidades do ep:-
telio colunar nao ciliado (Fig. 27 .2). Essa adesao inicial e me-
diada por uma fimbria do tipo 4, cuja expressao sofre os ever:-
tos geneticos de varias;ao de fase e antigenica, que consis-
tem na habilidade de mudar os epitopos imunodominante~
freqtientemente. Essa fimbria e secretada pelo sistema de se-
cres;ao tipo ll e e composta principalmente pela protefna PilE
alem de apresentar em sua extremidade a proteina PilC, res-
ponsavel pela ligas;ao ao receptor celular. Cabe salientar que
as protefnas que compoern a ffmbria sofrem glicosilas;ao, fe-
nomeno anteriorrnente considerado exclusive de celulas eu-
cari6ticas. 0 receptor celular da fimbria tipo 4 e a protefna de
superffcie celular humana CD46, associada a regulas;ao da

Tabela 27.1
Diferencia~a&
.
das Especies de Neisseri~ e Moraxella atraves de Provas Bioquimicas
~

,
Especie Produr;ao de Acido a Partir de Crescimento Crescimento Produr;ao
G/icose Maltose Lactose Sacarose Frutose Redur;ao DNase em Agar em Agar de Polissa-
de Nitrato Nutriente Choco/qte carfdeo a
' '
a 35°C a22°C partir da
Sacarose

N ·gonorrhoeae +
N. meningitidis + + ~ +I-
N. /actamica + + + + +I-
N. einerea +
N. po/ysaccharea + + + +
N. subflava + + +I- +I- + + +I~
N. sicca + + + + ~
+ + +
N. mucosa + + + + + + + +
N. f/avescens + + +
N. elongata + +
' .
M, catarrha/Js + + + +

220
 Fimbria tipo 4
v ~
OMP
a 0
I
Celula epitelial A B
Fig. 27.2 - Estagios da patogenese das infect;oes causadas por Neisseria gonorrhoeae. (A) Adesao inicial dos gonococos as celulas
epiteliais mediada pela ffmbria tipo 4. (B) Adesao intima secundaria dos gonococos mediada por protefnas de membrana externa (OMP).
(C) Endocitose direcionada pelos gonococos nas celulas epiteliais. (D) Transcitose dos gonococos para a camada subepitelial e dis-
semina9fio para sftios distantes da infec9fio inicial.
cascata do complemento. Existem variantes da ffmbria tipo 4,
onde as mesmas apresentam -se como feixes agrupados de
ffmbrias (bundlejorming pili). Aparentemente, essa estrutura
variante acorre pela falta de glicosila<;ao das protefnas que
compoem a ffmbria, o que faz com que elas agrupem-se. Ap6s
a adesao inicial, oco1Te uma aderencia mais intima e forte do
gonococo ao epitelio, a qual acreditava-se fosse mediada por
uma proteina de membrana externa (OMP) denominada PIT ou
Opa. Entretanto, foi demonstrando que Opa nao e essencial
para a entrada do gonococo na celula epitelial, uma vez que
seus receptores celulares foram localizados na membrana ba-
solateral da celula do hospedeiro. 0 papel de Opa na pate-
genese do gonococo permanece incerto.
0 segundo estagio na patogenese consiste na entrada do
gonococo na celula epitelial atraves do mecanisme conheci-
do como endocitose direcionada pelo pat6geno. A OMP PI
ou Por parece estar relacionada a esse processo. Por e cons-
titufda por duas porinas PorA e PorB , responsaveis pela
nuclea<;ao da actina auxiliando na forma<;ao dos pseud6podes.
Alern disso, PorA e PorB podem entrar na celula hospedeira
desencadeando a serie de sinais para iniciar a endocitose di-
recionada. Em seguida, o vacuolo endocftico e transportado
para a membrana basal da celula infectada onde e liberado atra-
ves de exocitose, atingindo a carnada subepitelial.
No terceiro estagio, uma vez no tecido subepitelial, o go-
nococo continua sua prolifera<;ao. Esses estagios da patoge-
nese do gonococo estao representados na Fig. 27 .2.
0 LOS tambem representa urn irnportante fator de virulen-
cia deN. gonorrhoeae. Alem da grande variabilidade antige-
nica que apresenta, causa indiretamente os danos ce]ulares
Receptores celulares
//
0
0
c D
observados na infec<;ao, estimula a produ<;ao do fator de ne-
crose tumoral (TNF), alem de proteases e fosfolipases, desen-
cadeando a rea<;ao inflamat6ria. N. gonorrhoeae pode ligar
resfduos de acido sialico (N-acetilneuramfnico) serico a resf-
duos de galactose do LOS, tornando a cepa resistente a ati-
vidade bactericida do soro. Isso ocorre devido ao acido
sialico ser uma molecula do hospedeiro e, dessa forma, nao
ativar a cascata do complemento. Alem disso, previne o aces-
so dos anticorpos contra Por e outros antfgenos de superfi-
cie do gonococo. Outro importante fator de virulencia con-
siste em uma serina protease denominada IgA 1-protease, a
qual diva a IgAl humana e, dessa forma, auxilia no proces-
so de coloniza<;ao dos epitelios . Existem tipos distintos de
IgA 1-protease em N. gonorrhoeae devido a transferencia
horizontal dos determjnantes geneticos dessa enzima. Produ-
tos resultantes da clivagem da IgA 1 ja foram detectados na
secre<;ao genital de rnulheres com gonorreia.
N. gonorrhoeae tambem apresenta urn complexo sistema
de capta<;ao de ferro, o qual contribui no processo da pate-
genese, captando ferTo essencial para o processo de invasao.
0 gonococo pode _cap tar ferro atraves de duas vias. Uma de-
las utiliza receptores de superffcie que permitem o uso de
sideroforos produzidos por outras bacterias. A outra via uti-
liza a transferrina humana, captada por urna protefna de su-
perficie do gonococo conhecida como TbpA ou protefna
li gadora da transferrina. A liga<;ao da TbpA com a trans-
ferrina humana promove modifica<;oes confonnacionais na
molecula da transferTina, diminuindo sua afinidade pelo ferro,
o qual liga-se entao aregiao especifica de liga<;ao do ferro na
TbpA (Fig. 27.3).
221
 A B
Ferro ligado
a transferrina
Transferrina
Membrana
da bacteria
Fig. 27.3 - Capta9fw de ferro pela Neisseria gonorrhoeae. A liga9ao de duas regioes da molecu/a de transferrina complexada ao ferro
com o receptor TbpA da transferrina humana (A) provoca modifica96es moleculares que liberam o ferro da transferrina para o sftio de
liga98o de ferro no receptor TbpA (B).
VARIA<;AO DE fASE E VARIA<;AO ANTIGENICA
EM N. GONORRHOEA£
As varia<;5es antigenicas e de fase sao caracterfsticas im-
portantes na patogenicidade da N. gonorrhoeae, uma vez
que permitem que o gonococo escape da resposta imune do
hospedeiro. A varia<;ao de fase refere-se aexpressao genica
do tipo on/off ou seja, urn determinado gene horae expres-
so, hora e reprimido. Ja a varia<;ao antigenica refere-se a va-
tia<;5es na sequencia do gene que provocam mudan<;as dos
aminoacidos que compoem a protefna codificada pelo gene.
Alem dessas varia<;5es geneticas, Neisseria apresenta urn
estado natural de competencia para a transforma<;ao, adqui-
rindo facilmente DNA ex6geno de amostras heter6logas de
Neisseria . Esses fen6menos levam Neisseria a urn estado
constante de varia<;ao antigenica e funcional, tomando a res-
pasta imune do hospedeiro obsoleta. No gonococo, o prin-
cipal antfgeno de supetficie que sofre varia<;5es de fase e an-
tigenica corresponde affmbria tipo 4.
No processo de varia<;ao de fase, N. gonorrhoeae altera
seu estado de cepa fimbtiada (Pi!+) para nao fimbriada (Pil·)
e vice-versa. A protefna PilE, que corresponde apilina da filn-
bria, e o alvo nesse processo (Fig. 27.4). Tres processos de
varia<;ao de fase ocorrem no gonococo:
1. Existem dois sftios de processamento p6s-tradu<;ao da
proteina PilE, conhecidos como p+ e ps_Quando PilE e clivada
no sftio P+, o gonococo expressa o fen6tipo fimbriado (PiJ+).
Por outro lado, quando PilE e clivada em PS, perde a por<;ao
hidrof6bica da molecula necessaria para a correta montagem
da ffmbria e e secretada para fora da celula bacteriana. Nes-
se caso, o gonococo expressa o fen6tipo nao-fimbriado (Pil').
2. A protefna PilC e necessaria para a correta montagem
da fimbria tipo 4. Na fra<;ao inicial do gene pilC, ha uma re-
giao que apresenta uma longa sequencia de guaninas. Essas
regioes genicas que contem grandes seqtiencias repetidas do
mesmo nucleotfdeo podem sofrer urn processo conhecido
como slipped-strand mispairing . Nesse processo, ocorre
mudan<;a no numero de bases repetidas durante o processo
de duplica<;ao do DN{\. o que pode acarretar uma mudan<;a
no quadro de leitura (frame-shift). Esse deslizamento no qua-
222
Ferro ligado ao
sitio especffico de
liga9ao em TbpA
dro de leitura pode gerar a leitura de codon de termina<;ao,
provocando a tradu<;ao de PilC nao funcional (PilC). A falta
de PilC funcional determina o fen6tipo nao fimbriado (PiJ·),
uma vez que PilC e essencial para a montagem da fimbria.
3. Existem varias c6pias do gene da pilina no cromosso-
mo, mas geralmente apenas uma e expressa por apresentar urn
promotor. Essa c6pia expressa do gene e conhecida como
pilE e as c6pias silenciosas como pilS. Uma vez que pilE e
pilS apresentam seqiiencias intemas repetidas, pode ocon·er
recombina<;ao hom6loga entre pilE e pilS, resultando em tro-
cas de por<;5es internas do gene pilE (gerando PilE varian-
tes). Alem disso, na recombina<;ao, pode ocorrer a troca de
DNA nao pareado, o que acarreta na tradu<;ao de uma pro-
te.fna muito maior do que a normal, a qual nao e processada
e montada, mudando o fen6tipo de fimbriado (Pil+) para nao
funbriado (Pil').
0 principal mecanismo que promove varia<;ao antigenica
no gonococo tambem envolve a recombina<;ao hom61oga en-
tre diferentes versoes de pilE e pilS, produzindo variantes de
pilE (Fig. 27.4). 0 DNA envolvido na recombina<;ao pode ser
proveniente do cromossomo da bacteria ou ser DNA capta-
do pelo gonococo no processo de transforma<;ao.
INFEC<;OES (AUSAOAS PELA N. GONORRHOEA£
As infec<;5es gonoc6cicas ocorrem em sua maior parte na
forma clinica da gonorreia (tambem conhecida como uretrite
gonoc6c1ca ou blenorragia), mas podem tambem se apresentar
como infec<;5es das mucosas da orofaringe e anorretal, alem
da conjuntiva neonatal. A gonorreia e uma doen<;a sexual-
mente transmissive! que provoca no homem uma uretrite e na
mulher uma cervicite e se estende para os 6rgaos contfguos
ao foco inicial da infec<;ao. A conjuntiva do recem-nascido
pode ser infectada acidentalmente durante o parto. A uretrite
no homem e caracterizada por urn processo inflamat6rio agu-
do e piogenico da uretra anterior que apresenta como sinto-
ma, geralmente entre tres e sete dias ap6s o contagio, urn cor-
rimento uretral pumlento, acompanhado de disuria e dor du-
rante a mic<;ao. A partir da uretra, a infec<;ao pode estender-
se para a pr6stata, vesfcula seminal e epidfdimo. Na mulher,
 A

Regiao hidrof6bica de PilE

. .·
COOH .___ __,> Pil• (fimbriada)
t
p+

NH 2 ~ COOH ._ _ ___> Pil- (fimbriada)

t
ps

pi/S (gene silencioso)

pilE (gene expresso)

•
pilE (gene variante)
IIIII!IDIUIDIOOIIII®IIffilffillllllffi!IDIU!IDIUmiDmiDimiDIIIIIIIIIIIDIIU~IDffiiDIDIDIDIIIIIffiffi.

Fig. 27.4 - Mecanismos de variac;ao de fase e antigenica da fimbria tipo A. (A) A clivagem da porc;ao hidrof6bica da protefna PilE no
sftio ·p+ determina o fen6tipo fimbriado (Pif+), enquanto a clivagem em ps determina o fen6tipo nao-fimbriado (Pit) do gonococo (varia-
c;ao de fase). (B) A recombinac;ao hom61oga entre pilE e piiS resulta em trocas de porc;6es internas do gene pilE acarretando a sfntese
de variantes funcionais da protefna PilE (variac;ao antigenica) ou nao funcionais (variac;ao de tase), as quais determinam o fen6tipo
nao-fimbriado {Pit).

a forma clfnica mais comum de infec~ao e a cervicite, acom- fal6pio e para os ovanos. A mulher adulta raramente apresen-
panhada de corrimento urinario e disuria, embora cerca de ta vulvovaginite, provavelmente devido a presen9a de epite-
50% das mulheres sejam assintomaticas. A partir da cervix, a lio escamoso, o qual nao esusceptive! ~ infec9ao pela N. go-
infec~ao pode estender-se para 0 utero, para as trampas de norrhoeae. Entretanto, meninas podem apresentar urn quadro

223

\
 de vulvovaginite, uma vez que o epitelio vaginal antes da
puberdade nao esta queratinizado. A faringite e a protite cau-
sadas pela N. gonorrhoeae ocon·em como sequela de pniti-
cas sexuais oral e anal, respectivamente, tanto no homem
quanta na mulher. Em aproximadamente 1/3 das mulheres com
cervicite causada pela N. gonorrhoeae ocorre o quadro cli-
nico de protite resultante de uma disseminaqao da infecc;ao
genital. Tanto a faringite como a protite podem ser assinto-
maticas, ou se apresentarem como infecc;oes brandas. As in-
fecqoes da conjuntiva ocorrem mais freqtientemente no re-
cem-nascido infectado no canal do parto, oude 0 quadro e
conhecido como oftalmia neonatal.
Caso a infecc;ao cervical nao seja tratada, ela pode ascen-
der, como mencionado anteriormente, podendo atingir o pe-
ritonio e causando a doenc;a inflamat6ria pelvica. Em cerca de
10% das mulheres, a infecc;ao gonoc6cica cervical evolui para
a doenc;a inflamat6ria pelvica caracterizada por salpingite,
peritonite pelvica ou abscesses tubovarianos. Em cerca de 1
a 3% dos indivfduos com gonorreia assintomatica nao trata-
da, o gonococo invade a corrente circulat6ria dando origem
a infecc;ao gonoc6cica disseminada, manifestada na forma de
artrites, endocardites, meningites e les5es cutaneas.
RESPOSTA I MUNOLOGICA
A gonorreia e uma doenqa recorrente no mesmo individuo,
devido provavelmente a grande diversidade antigenica do
gonococo. A infecc;ao natural estimula a produqao de anticor-
pos secretores e sericos contra uma serie de antfgenos de
superffcie do gonococo (Opa, Por, LOS), mas nao esta esta-
belecido se os mesmos sao protetores. Se forem, sao cepa-
especfficos, ou seja, nao reagem contra cepas diferentes de
N. gonorrhoeae. Alem das protefnas PI e PII, a N. go-
norrhoeae apresenta uma outra OMP denominada Pili ou
Rmp, a qual induz a produ9ao de anticorpos que reagem com
a superffcie do gonococo e bloqueiam a ac;ao de anticorpos
contra a PI e LOS, inibindo, dessa forma, a ac;ao litica do com-
A
Fig. 27.5 - Cultivo de especies de Neisseria. (A) Neisseria gonorrhoeae em agar Thayer-Martin. (B) Cultivo de Neisseria meningitidis
em agar sangue.
224
- '
plemento. Fatores de defesa nao especfficos do hospedeiro
estao relacionados a resistencia natural a infecc;ao da N. go-
norrhoeae. Indivfduos com deficiencia em urn ou mais com-
ponentes do sistema complemento tern susceptibilidade au-
mentada a infecc;oes pelo gonococo.
DIAGNOSTICO
0 diagn6stico laboratorial das infecc;oes gonoc6cicas e
realizado atraves do exame bacteriosc6pico das secreq5es
uretral, cervical, de orofaringe, retal ou da conjuntiva, cora-
do por Gram, e atraves do cultivo das secrec;oes para o iso-
lamento e a identificac;ao do gonococo. No homem, o sedi-
mento do primeiro jato de urina tambem pode ser colhido para
o exame bacteriosc6pico por Gram.
No homem com suspeita clfnica de uretrite gonoc6cica, o
exame bacteriosc6pico da secrec;ao uretral e de bastante va-
lor. Observam-se diplococos Gram-negatives (DGN) e nume-
rosos leuc6citos polimorfonucleares contendo ou nao DGN
intracelulares (Fig. 27.1). No inicio da doenc;a, a maioria dos
gonococos esta fagocitada, observando-se poucos DGN fora
dos leuc6citos. 0 numero de bacterias extracelulares aumenta
conforme a evoluqao da doen9a. Segundo varios autores, o
achado de DGN intra e extracelulares na secrec;ao uretral
masculina e suficiente para estabelecer o inicio do tratamen-
to especffico, entretanto o diagn6stico final deve ser confir-
mado ap6s o isolamento e a identificac;ao do gonococo. Nas
outras infec96es gonoc6cicas, o bacteriosc6pico das secre-
c;oes e apenas de valor presuntivo. Nesse s casos, o achado
de DGN deve ser interpretado com cuidado e confirmado
atraves do isolamento do pat6geno, uma vez que a presen-
c;a de cocobacilos Gram-negatives sapr6fitas na vaginae no
reto e muito abundante, 0 que dificulta a observac;ao do go-
nococo.
Testes alternatives rapidos para a identificac;ao deN. go-
norrhoeae diretamente no material clfnico tern sido desenvol-
vidos. Esses testes baseiam-se nas tecnicas de ELISA, son-

das geneticas, PCR e rea<;ao de liga<;ao em cadeia, mas nao
substituem a identifica<;ao bacteriol6gica do agente.
0 cultivo das secre<;6es uretral, cervical, farmgea ou retal
para a pesquisa da N. gonorrhoeae deve ser realizado no
meio seletivo de Thayer-Martin. Esse meio seletivo consiste
do agar chocolate acrescido de vancomicina, colistina e
trimetoprim, antibi6ticos, aos quais o gonococo apresenta
resistencia natural, alem do antifungico nistatina. As placas
devem ser incubadas a 35 a 37°C, em atmosfera umida con-
tendo 5% de C02 e devem ser examinadas durante 7? horas.
As co16nias suspeitas, apresentando de 0,5 a 1mm de diame-
tro (Fig. 27.5), devem ser examinadas pelo exame bacteriosc6-
pico de Gram e pela rea<;ao de oxidase. Diplococos Gram-ne-
gativos que apresentarem a rea<;ao de oxidase positiva devem
ser avaliados por provas bioquimicas para identifica<;ao da
especie de Neisseria (Tabela 27.1). Alguns testes sorol6gicos
sao disponiveis comercialmente para a identifica<;ao da espe-
cie N. gonorrhoeae ap6s o cultivo em meios seletivos.
EPIDEMIOLOGIA E CONTRO LE
0 unico hospedeiro do gonococo e o homem. A gonorreia
e a segunda causa dentre as doen<;as sexualmente trans-
missiveis nos EUA e continua sendo urn importante problema
de saude publica mundial. As infec<;6es gonoc6cicas nao s6
tiveram sua freqtiencia bastante aumentada nos ultimos anos,
como se tornaram mais diversificadas. Recentemente, houve urn
aumento da prevalencia da gonorreia entre homossexuais mas-
culines nos EUA. Sua incidencia geralmente esta associada a
baixas condi<;6es socioeconomicas em areas de maior concen-
tra<;ao urbana e e maior no sexo masculino. As maiores taxas
ocorrem em mulheres entre 15 e 19 anos e em homens entre 20
e 24 anos. No adulto, a infec<;ao e sempre transmitida atraves
do contato sexual. Dessa forma, individuos com multiplos
parceiros sexuais estao mais expostos a contamjna<;ao. 0 re-
cem-nascido adquire a oftalmia neonatal durante o parto nor-
mal, 0 que e facilmente preven.ido pela aplica<;ao profilatica de
nitrato de prata ou de pomada oftalmica de eritromicina nos
olhos do recem-nascido. Ha evidencias de que a crian<;a pode
adquirir a infec<;ao atraves de contato nao sexual com pesso-
as infectadas. Aproximadamente 10% dos homens e 40% das
mulheres albergam o gonococo em seus 6rgaos genitais sem
apresentar sintomatologia. Uma medida bastante importante
para limitar a dissemina<;ao da gonorreia consiste em estender
o tratamento para os parceiros sexuais, seguindo a cadeia
epidemiol6gica de transmissao.
Nao ha vacina efetiva contra o gonococo, embora varios
estudos estejam em andamento no sentido de desenvolver
vacinas utilizando a subunidade PilE da fimbria tipo 4 ou a
proteina de superficie Por. Portanto, o uso de preservatives
e a unica medida preventiva disponive1 contra a gonorreia.
TRATAMENTO
Para o tratamento da gonorreia sem complica<;6es, e pre-
conizado ·pelo Centro de Controle de Doen<;as (CDC) dos
EUA o uso de cefalosporinas de largo espectro ou o esque-
ma duplo que inclui fluorquinolonas (ciprofloxacina,
J
l
norfloxacina, cefitriaxona, ofloxacina) e a eritromicina (para o
tratamento da Chlamydia trachomatis, geralmente associa-
da a gonorreia).
A penicilina e tetraciclina nao sao mais recomendadas. A
penicilina era a droga de escolha no passado, mas com a am-
pia dissemina<;ao de cepas resistentes a penicilina, outros
antibi6ticos devem ser empregados. A resistencia a penicili-
na pode ser devido a muta<;ao nas proteinas ligadoras de pe-
nicilina (adquiiindo baixos niveis de resistencia) ou apresen-
<;a de plasmidio R que codifica ~-lactamases . Amostras pro-
dutoras de penicilinase ja foram encontradas em varias cida-
des brasileiras (Recife, Brasilia, Belo Horizonte). A resisten-
cia a penicilina foi relatada pela primeira vez em 1976. Cinco
distintos plasmidios R que codificam penicilinases ja foram
identificados. A resistencia atetraciclina foi descrita em 1986
e e mediada por urn plasmidio conjugative que alberga ode-
terminante tetM. Cepas apresentando multirresistencia (peni-
cilina, tetraciclina, eritromicina e cefoxitina) ja foram detecta-
das nos EUA e em outros paises. A forma ideal para o trata-
mento da gonorreia inclui a pesquisa de sensibilidade a pe-
nicilina, tetraciclina, espectinomicina, cefalosporinas de largo
espectro e fluorquinolonas quando a cepa de N. gonor-
rhoeae e isolada e identificada.
NEISSERIA MENINGIT/0/S
Em 1887, Anton Weichselbaum isolou a bacteria N. me-
ningitidis de casos de meningite meningoc6cica, associan-
do-a como agente etiol6gico dessa patologia. Os diplococos
de N. meningitidis sao tambem conhecidos como meningo-
cocos, os quais apresentam estruturas de superficie identicas
a dos gonococos, com exce<;ao da presen<;a de uma capsula
polissacaridica. Essa capsula apresenta atividade antifago-
citaria e, dessa forma, e urn importante fator de virulencia do
memngococo.
Para prop6sitos epidemiol6gicos e de desenvolvimento
de vacinas, as cepas deN. meningitidis podem ser tipadas
em sorogrupos, sorotipos e subtipos. Os sorogrupos ba-
seiam-se nas diferen<;as quanto aestrutura polissacaridica da
capsula, classificando as cepas em 13 sorogrupos: A, B, C,
D, 29E, H, I, K, L, W135, X, Y e Z. As principais OMPs do
meningococo podem ser classificadas em cinco classes. As
proteinas de classe II e III correspondem a OMP denomina-
da PI ou Por no gonococo e funcionam como porinas, en-
quanto as da. classe IV conespondem a Rmp, e da classe V a
PIT ou Opa. Desta forma, os sorogrupos dos meningococos
baseiam-se na identifica<;ao dos antigenos de classe II e III
das OMPs, classificando as cepas em 20 sorotipos. As
OMPs de classe I sao, por sua vez, classificadas em dez sub-
tipos distintos. A~em disso, empregando a diversidade anti-
genica do LOS da membrana externa do meningococo, a sua
tipagem classifica as cepas em 13 imunotipos, designados
pela letra L.
FATORES DE VIRULENCIA E PATOGENESE
De maneira semelhante ao gonococo, o meningococo nao
secreta toxinas e seus fatores de virulencia sao relacionados
225
I~-- ' - . - - - - --:---------.--~~- ~----
~. ~ -
a aderencia e invasao, alem da presen9a da capsula polissa-
caridica. Os estagios na patogenese de N. meningitidis sao
semelhantes aos deN. gonorrhoeae, como envolvimento
das mesmas estruturas de superficie relacionadas aos proces-
sos de adesao e de endocitose (Fig. 27.2). Inicialmente, o me-
ningococo adere ao epitelio colunar nao ciliado da nasofarin-
ge, adesao essa mediada pela fimbria tipo 4 e por uma protef-
na de membrana externa. Uma vez estabelecido na mucosa, o
estagio seguinte consiste na invasao da mucosa, processo
semelhante ao processo descrito para o gonococo, permitin-
do que o meningococo atinja a corrente circulat6ria. Os even-
tos que seguem a invasao da COrrente circulat6ria e de que
forma o meningococo atinge o sistema nervoso nao sao com-
pletamente conhecidos. A capsula polissacarfdica correspon-
de a outro importante fator de virulencia do meningococo, uma
vez que apresenta atividade antifagocitaria. 0 LOS deN.
meningitidis tambem representa urn importante fator de viru-
lencia, sendo liberado fragmentado na circula9ao sangufnea,
funcionando como endotoxina responsavel pelo choque sep-
tico que pode ocorrer na meningococcemia. A !gAl-protea-
se, tambem produzida pelo meningococo, participa do proces-
so de coloniza9ao da mucosa, uma vez que diva a cadeia
pesada das IgAs. 0 meningococo e uma bacteria tipicamen-
te extrace1ular, nao sobrevivendo a fagocitose. A capacida-
de de a bacteria escapar da fagocitose reside em sua capsu-
lae nas proteinas de membrana externa.
Durante os estagios de coloniza9ao e de invasao do me-
ningococo, a expressao da fimbria tipo 4, OMPs, capsula e
LOS sao altamente variaveis e sujeitos as varia96es de fase
e antigenica, semelhante ao que ocorre no gonococo.
INFEC<;OES CAUSAOAS PELA N. MEN/NG/T/D/5
As infec96es meningoc6cicas ocorrem na forma da
meningococcemia e/ou meningite meningoc6cica.
A infec9ao meningoc6cica inicia-se com a colonizac;ao da
mucosa da nasofaringe humana, seguida da passagem da
bacteria para a corrente circulat6ria e, no caso da meningite,
da invasao das meninges. Os rneningococos podem ser ad-
quiridos de outros indivfduos doentes ou daqueles que se
encontrarn como portadores assintomaticos atraves de con-
tato direto. A condi9ao de portador sao pode durar de sema-
nas a meses e ocorre em cerca de 5% a 15% da populac;ao.
A meningococcemia corresponde a presenc;a do rnenin-
gococo na corrente circulat6ria, a qual pode evoluir para a
. . . "" . . .
memng1te memngococ1ca ou rnrus rru·amente para outras m-
fec96es metastaticas. A meningococcemia e geralmente ca-
racterizada por importantes efeitos vasculares manifestados
na forma de erup9ao cutanea petequial ou purpura em cerca
de 30% a 60% dos pacientes apresentando ou nao meningi-
te. A meningococcemia pode apresentar urn quadro clfnico de
evoluc;ao fulminante, com ou sem meningite, levando o pa-
ciente ao 6bito em algumas horas. Na forma fulm.lnante, ocor-
re a sfndrome de Waterhouse-Friderichsen, caracterizada por
septicemia, hemorragia bilateral das supra-renais, coagula9ao
intravasculru· disseminada e choque septico. Indivfduos com
deficiencia no sistema complemento sao mais susceptfveis a
infec9ao meningoc6cica sistemica.
226
_ · . - -- - - - • ~ -- . -. ~-------J
A meningite compreende os processos patol6gicos infec-
ciosos que afetam as meninges, podendo, dessa forma, ser
ocasionada por inumeras outras bacterias, virus e ate mesmc
fungos. Entretanto, o termo meningite meningoc6cica refere-
se a meningite ocasionada pela N. meningWdis. 0 quadro cli-
nico e de meningite bacteriana aguda caracterizado por mal-
estar, febre, estado mental alterado, cefaleia, vomitos e foto-
fobia.
Sao necessarias quatro condic;oes para que ocona o qua-
dro de doen9a meningoc6cica invasiva: exposic;ao do hospe-
deiro a uma cepa patogenica, coloniza9ao da mucosa da na-
sofaringe, passagem do meningococo atraves desta mucosa
e sobrevivencia do meningococo na corrente circulat6ria.
RESPOSTA I MUNOL6GICA
As meningococcemias seguidas ou nao de meningite sao
basicamente determinadas por £alta de resistencia do hospe-
deiro, uma vez que e elevado o numero de portadores assin-
tomaticos. A colonizac;ao assintomatica da nasofruinge deter-
mina o aparecimento de anticorpos dirigidos contra a capsula
e antfgenos de superffcie nao capsulares daN. meningitidis.
Esses anticorpos sao produzidos em resposta nao s6 a co-
lonizac;ao pel a N. meningitidis, mas tambem pela N.
lactamica e outras especies de Neisseria que fazem parte da
microbiota do trato aereo respirat6rio.
Ha evidencias de que infec96es por outras bacterias po-
dem dar origem a forma9ao de anticorpos ativos contra o me-
ningococo, como, por exemplo, infec96es causadas por cepas
de Escherichia coli portadora dos antigenos capsulares Kl
e K92, os quais apresentam componentes em comum com os
antfgenos capsulares dos sorogrupos B e C do meningoco-
co, respectivamente. Crian9as com menos de tres meses de
idade sao resistentes a meningite meningoc6cica devido a
presenc;a de anticorpos maternos, e a maioria dos adultos
apresenta imunidade adquirida.
A importancia das proteinas do sistema complemento na
defesa contra as infecc;oes meningoc6cica e demonstrada
pelo fato de que indivfduos com deficiencias no sistema com-
plemento sao mais susceptiveis as meningococcemias, mes-
mo apresentando anticorpos sericos contra o meningococo.
DIAGNOSTICO
0 diagn6stico laboratorial das infec96es meningoc6cicas
e realizado atraves do exame bacteriosc6pico do lfquido ce-
falorraquidiano (liquor) corado por Gram e atraves do culti-
vo do liquor ou sangue para o isolamento e identificac;ao do
meningococo. Alem disso, material das lesoes cutaneas no
caso da meningococcemia e da meningite meningoc6cica com
manifestac;oes cutaneas tambem pode ser empregado para o
exame bacte1iosc6pico ou cultivo.
No caso da meningite meningoc6cica, o bacteriosc6pico
por Gram e de extremo valor diagn6stico, uma vez que o liquor
normal e asseptico, perrnitindo o infcio da correta antibiotico-
terapia. Observam-se diplococos Gram-negativos (DON) e
numerosos leuc6citos polimorfonucleares contendo ou nao
DON intracelulares (Fig. 27.1). Testes alternativos para o diag-
n6stico da meningite meningoc6cica tern sido desenvolvidos.
A pesquisa de polissacarides capsulares no liquor, atraves
das tecnicas imuno16gicas de contra-imunoeletroforese ou
aglutinayaO do latex, e bastante empregada. 0 cultivo do
liquor deve ser realizado em meio de agar chocolate ou
Thayer-Martin. As placas contendo esses meios devem ser
preaquecidas a 37°C antes da semeadura do liquor, uma vez
que o meningococo e muito sensivel a temperaturas inferio-
res ou supe1iores a 37°C. As placas devem ser incubadas a
35 a 37°C em atmosfera umida contendo C02 e observadas
por ate 72 horas. As colonias suspeitas apresentando de 1 a
2mm de diametro, urn pouco maiores do que as colOnias do
gonococo (Fig. 27.5), devem ser examinadas atraves do bac-
teriosc6pico por Gram e atraves da reac;ao de oxidase. Diplo-
cocos Gram-negatives, oxidase-positive, devem ser avaliados
atraves da identificac;ao bioqufmica de especie (Tabela 27.1).
Para a pesquisa do meningococo na nasofaringe, e indi-
cada a semeadura no meio seletivo de Thayer-Martin, uma
vez que nessa regiao encontra-se uma microbiota abundan-
te incluindo outras Neisserias nao patogenicas.
No caso da meningococcemia, deve-se realizar a hemocul-
tura objetivar.do-se a pesquisa do meningococo, de forma
semelhante ao procedirnento com o liquor no diagn6stico da
meningite meningoc6cica.
EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE
0 homem eo tinico reservat6rio deN. meningitidis, onde
coloniza a nasofaringe em cerca de 5 a 30% da populac;ao em
areas nao endemicas, sem causar doenc;a. A transmissao do
meningococo ocorre atraves do contato direto com secrec;6es
da nasofaringe do portador assintomatico ou do doente. A
doenc;a meningoc6cica ocorre universalmente e e mais inci-
dente nos meses mais frios do ano e em crianc;as em idade
escolar e adultos jovens.
Em nosso meio, a meningite meningoc6cica ocorre na for-
ma de casos isolados, mas tambem aparece sob a forma de
ondas epidemicas em intervalos regulares. Os casos espora-
dicos sao geralmente ocasionados pelos sorogrupos B e C e
os epidemicos pelo sorogrupo A. Na primeira metade da de-
cada de I 970, uma grande epidemia ocasionada pelos
sorogrupos A e C atingiu o pais. Em algumas cidades a inci-
dencia chegou aos nfveis de 1701100.000 habitantes. A par-
tir de 1976, o ntimero de casos voltou a niveis endemicos. A
decada de 1980 iniciou-se com uma baixa incidencia da doen-
c;a ocasionada pelo sorogrupo B e, a partir de 1986, o m]me-
ro de casos aumentou com epidemias localizadas em varios
)
pontos. Na decada de 1990, houve uma diminuic_;ao dos ca-
sos ocasionados pelo sorogrupo B e urn aumento acentua-
do de casos causados pelo sorogrupo C.
A profilaxia da meningite e indicada para OS contatos do-
miciliares e outros contatos fntimos e prolongados com o
doente confirmado. A antibioticoterapia com rifampicina e o
metodo de escolha, uma vez que a rifampicina erradica o me-
ningococo da nasofaringe.
A vacinac;ao e empregada na prevenc;ao de surtos epide-
micos. As vacinas contra o meni.ngococo utilizam o polissa-
carfdeo capsular purificado, e, desta fotma, e sorogrupo es-
pecffico. Sao disponiveis vacinas contra os sorogrupos A, B,
C, AC e o tetravalente ABW135Y. A vacina contra o
sorogrupo B e pouco imunogenica em crianc;as e adultos de-
vide a presenc;a do acido sialico como componente do polis-
sacarideo capsular desse sorogrupo. 0 acido sialico e encon-
trado no tecidos corporais, ocorrendo tolerancia imunol6gi-
ca atraves de reac;ao cruzada. Algumas pesquisas vern sen-
do desenvolvidas para a obtenc;ao de vacinas contra o
sorogrupo B empregando OMP e/ou LOS.
TRATAMENTO
A penicilina e droga de escolha para o tratamento da
meningococcemia e da meningite meningoc6cica. A penicili-
na nao e capaz de atravessar a barreira hematoencefalica in-
tegra, mas no processo da meningite atravessa rapidamente
essa barreira uma vez que as meninges estao inflamadas. Cabe
salientar que cepas apresentando resistencia a penicilina e
tetraciclina, mediada por cromossomo ou plasmfdio, ja foram
isoladas. 0 cloranfenicol e as cefalosporinas de terceira ge-
rac;ao podem ser empregados como alternativa no caso de
pacientes alergicos a penicilina.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Approach, 2"d ed. ASM Press, Washington DC, 2002.
227
 Corynebacterium diphtheriae e
Outras Especies do Genera
Corynebacterium diphtheriae, ou simplesmente bacilo
difterico, e mn bacilo Gram-positivo em forma de clava, que
tende a formar arranjos que lembram letras chinesas (Fig.
28.1). E' facultativo anaer6bio e, embora relativamente exigente
(requer algumas vitaminas para crescer), pode ser facilmente
cultivado em diferentes meios de cultura, inclusive seletivos.
'
E classica a divisao do bacilo difterico em tres bi6tipos
denominados mitis, intermedium e gravis. Estes termos ori-
ginaram-se em estudos que correlacionavam a gravidade da
difteria com a presen~a destes bi6tipos, isto e, mitis com as
formas leves, intermedium com as intermediarias e gravis com
as formas mais severas. Hoje, sabemos que os tres bi6tipos
causam as mesmas formas clinicas de difteria, mas a identifi-
ca~ao continua sendo feita para fins epidemiol6gicos.
"' • a toxina produzida pelo bacilo difterico (toxina difterica), que /
'. " " \It
I
,
11"11' -I
',,
~ • "
. seu peptfdeo sinal e removido e a toxina e entao secretada
Fig. 28.1 - Corynebacterium diphtheriae. Bacilos Gram-positivos
p/eom6rficos em forma de clava, formando arranjos semelhantes
a tetras chinesas.
•
)
Marina B. Martinez
Luiz Rachid Trabu/si
A difteria e uma doen~a bastante controlada nos pafses
que praticam a vacina~ao antidifterica de maneira regular. Pa-
rece que o reaparecimento da difteria em vanos pafses da an-
tiga Uniao Sovietica foi conseqiiencia de campanhas irregu-
lares de vacina~ao.
FATORES DE VIRULENCIA
A forma clinica mais comum da difteria e a faringea. Para
que ocorra, e indispensavel que o bacilo difterico adira e co-
lonize a mucosa da faringe. Entretanto, pouco ou nada sabe-
mos sobre esta etapa da difteria. Algumas propriedades do
bacilo difterico como hemaglutina~ao, hidrofobicidade, pro-
du~ao de neuraminidase e de fator corda tern sido descritas,
mas nao ha evidencias de que estas propriedades tenham re-
la~ao como processo de adesao da bacteria as mucosas. Em
contraste, existe uma s61ida quantidade de informa~ao sobre
/,..
e entao 0 unico fator de virulencia comprovado do bacilo
difterico.
/
ToxiNA DIFTERICA: EsTRUTURA, MEcANISMo oE Ac;'Ao,
GENETICA E REGULAc;Ao
A forma~ao da toxina difterica ocorre em duas etapas. Ao
sair do citoplasma e atravessar a membrana citoplasmatica, o
como uma cadeia polipeptfdica unica. Ap6s a secr~ao, a ca-
deia e clivada por uma protease, dando origem a dois frag-
mentos denominados A e B que permanecem unidos por uma
ponte dissulfeto (Fig. 28.2).
A molecula da toxina difterica contem 535 aminoacidos e
seu peso molecular e de, aproximadamente, 58.342 dcHtons.
229
 A B
NHIL---------------------------------------------~
Fig. 28.2 - Clivagem proteolftica da mo/(§cula da toxina difterica secretada, formando os fragmentos A e B, unidos por uma ponte
dissulfeto (aa - aminoacido).
Estudos bioqufmicos, geneticos e cristalognificos mostraram
que a toxina difterica e composta de tres domfnios estruturais
e funcionais a saber: a) dominic N-terminal catalitico (ADP-
Ribosil transferase); b) domfnio transmembranico, que facili-
ta a transloca~ao do domfnio catalftico para 0 citosol da ce-
lula hospedeira e c) domfnio fixador da toxina ao receptor ce-
lular (Fig. 28.3). 0 fragmento Ada molecula encerra o domf-
nio catalftico eo B, os domfnios transmembranico e fixador
da rnolecula ao receptor celular.
A toxina difterica e extremamente potente. Sua LD50 e de
lOOng/kg de peso corporal e uma unica molecula do fragmen-
to A e suficiente para matar uma celula do hospedeiro.
Fig. 28.3 - Domfnios da molecula da toxina difterica, revelados
em analise cristalografica (PSL - al9a sensfvel a protease).
230
COOH
342aa
A intera~ao da toxina com a celula do hospedciro obede-
ce as seguintes etapas (Fig. 28.4):
1) fixa~ao da toxina ao receptor celular, que se faz pela li-
ga~ao do fragrnento B ao receptor presente na superffcie da
cel ula hospedeira. Este receptor e conhecido como HB-EGF
(heparin binding epidermal growth factor), e e muito impor-
tante na sinaliza~ao celular. Esta presente em rnuitos tipos de
celulas, mas sua concentra~ao e variavel. As celulas com maior
concentra~ao de HB-EGF sao as mais sensfveis atoxina;
2) endocitose (mediada pelo receptor) da toxina, com for-
rna~ao de uma vesicula endocftica contendo a toxina;
3) transloca~ao do fragmento A (dornfnio catalftico) para
o citosol da celula. Uma vez no citosol, o fragrnento A ADP-
ribosila o fator de alongarnento da cadeia proteica (EF-2) ina-
tivando-o e interrompendo a sfntese proteica, de maneira ir-
reversfvel. Conseqtientemente, ocorreni morte da celula.
A toxina difterica e codificada por alguns tipos de fagos
que lisogenizam 0 bacilo diftetico, e 0 mais conhecido e 0 fago
beta. A expressao do gene que codifica a toxina (gene tox)
somente ocmTe quando a co ncentra~ao de feno na celula se
torna limitante. Na presen~a de altas concentra~oes de ferro,
o gene tox encontra-se reprimido por uma proteina reguladora
conhecida como DtxR (diphtheria toxin regulator), ou seja,
o ferro atua como urn co-repressor.
Anticorpos contra o fragmento B impedem a liga~ao da
toxina ao receptor celular, neutralizando a sua a~ao .
PATOGENESE[MANIFESTAc;OES CllNICAS
0 bacilo difterico pode causar infec~ao em diferentes 6r-
gaos (pele, laringe, 6rgaos genitais), mas a forma clinica mais
importante da difteria e a farfngea, que e adquirida pela ina-
la~ao de aeross6is provenientes de doentes ou de portado-

-s
A e basicamente uma doen9a t6xica, embora dependa de urn pro-
S B
FixayaO da toxina a celula,
0 por meio do fragmento B
l exame bacteriosc6pico de esfrega~os corados pelo Gram ou
Endocitose da toxina
mediada pelo receptor
l IOnias escuras (redu~ao do telurito), cujas caracteristicas po-
Formacao
, da vesicula
endocftica contendo a toxina
Translocayao do fragmento A
para 0 citosol da celula
Fig. 28.4 - Etapas da intera9ao da toxina difterica com a celula
hospedeira.
res normais do bacilo dift6ico. Os microorganismos inalados
se fixam amucosa farfngea, proliferam e produzem a toxina
difterica. Esta atua localmente e a distancia, ap6s cair na car-
rente sanguinea. Localmente, ocorre forma9ao de uma rnem-
. brana acinzentada (pseudo membrana difterica) composta de
fibrina, bacterias e celulas inflamat6rias, que pode estender-
se para a laringe, traqueia e alcan9ar os pulmoes. A distan-
cia, as lesoes mais importantes ocorrem no cora9ao, nos rins
e nos nervos. Acreclita-se que a riqueza em receptores celu-
lares determine a localiza9ao preferencial da toxina difterica.
A forma9ao da membrana difterica e as demais lesoes sao
decon·entes da a9ao direta da toxina difterica que, como ja foi
visto, provoca morte celu]ar. · A difteria e mais freqtiente em crianc;as com idade inferior
Bacilos diftericos nao-lisogenicos e, portanto, nao produ-
tores de toxina podem colonizar a garganta e causar uma
faringite banal sem maiores conseqtiencias. Assim. a difteria
cesso infeccioso inicial.
A imunidade adifteria e rnediada por anticorpos adquiridos
depois de uma infec9ao ou em conseqi.iencia de vacina~ao.
DIAGNOSTICO
0 diagn6stico bacterio16gico da difteria e feito pelo iso-
lamento do bacilo difterico e sua posterior identifica9ao. 0
azul-de-metileno (granula96es meta-cromaticas), embora pas-
sa fomecer algumas inforrna~oes, nao tern valor diagn6stico.
Para o isolarnento do bacilo difterico, as secre~oes devem
ser obrigatoriarnente semeadas em agar sangue ou agar cho-
colate contendo telurito de s6clio. Como o telurito nao inter-
fere com o crescimento do bacilo difterico e inibe o crescimen-
to da flora normal, torna-se mais facil o isolamento do bacilo
difterico. Nos meios com telurito, o bacilo difterico forma co-
dem variar de acordo corn o bi6tipo. Embora seja obrigat6rio
o emprego de meios contendo telurito, outros rneios podem ser
usados sirnultaneamente. Urn dos meios mais conhecidos e o
de Loefler (peptona, glicose, sais e soro de cavalo), no qual o
bacilo difterico prolifera mais rapidarnente do que outras bac-
terias. 0 exame rnicrosc6pico do meio de Loefler, depois de in-
cubado por 12 horas ou ate mesmo rnenos tempo, pode mos-
trar o bacilo difterico corn sua morfologia caractedstica.
A identifica9aO do bacilo difterico norrnalmente e feita por
meio de testes bioqufmicos que, juntamente com as caracte-
risticas das colonias, permitem a diferencia9ao dos bi6tipos
e do bacilo difterico de outras especies de Corynebacterium
(Tabela 28.1). Entretanto, a identifica~ao do bacilo difterico de
especie nao basta, pois a amostra i solada pode nao ser
toxigenica. A identifica~ao definitiva deve incluir a pesquisa
da toxina difterica ou do gene tox. A pesquisa da toxina pode
ser feita por rneio de testes em animais e testes irnunol6gicos.
Urn dos testes imunol6gicos mais difundidos eo de Elek (Fig.
28.5), que ja tende a ser substituido por urn teste de ELISA
que fornece resultados dentro de poucas horas. Outra alter-
nativa bastante satisfat6ria e mais vantajosa em alguns as-
pectos (rapidez, precisao, custos) e a amplifica~ao do gene
tox por PCR.
Para a diferencia9ao e rastreamento de amostras, tem-se
dado preferencia ao emprego de metodos moleculares em vez
da biotipagem.
EPIDEMIOLOGIA
0 homem e o -reservat6rio naturale unico do bacilo dif-
terico. Conforme ja mencionarnos, o bacilo difterico e trans-
mitido por meio de secre96es oro e nasofaringeanas prove-
nientes de doentes ou portadores assintomaticos. A taxa de
portadores na popula9ao geral varia entre 1 e 3% enos con-
tatos familiares entre 8 e 14%.
a dez anos. 0 maior numero de casos e 6bitos tende a ocor-
rer na faixa de urn a quatro anos. A difteria e endernica no Bra-
231

Papel de filtro
Fig. 28.5 - Teste de imunodifusao de Elek. Uma fita de papel de
filtro impregnada com antitoxina e colocada no meio de cultura;
amostras da bacteria sao semeadas perpendicularmente fita; a
amostra toxigenica secreta a toxina no meio, a qual reage com a
antitoxina, formando uma linha de precipita<;ao (seta).
sil, mas surtos epidemicos tern sido registrados, embora ra-
ramente. Estes ocorrem com maior freqiiencia nas areas mais
pobres onde 0 atendimento medico e precario e a vacina~ao
pode falhar.
Alguns estudos sugerem que a pele pode ser urn reser-
vat6rio do bacilo difterico talvez de maior significado epide-
miol6gico do que as vias respirat6rias.
TRATAMENTO E CONTROLE
0 tratamento da difteri a tern dois objetivos principais:
neutralizar a toxina e erradicar a bacteria do foco de infeccao.
0 primeiro obj etivo e atingido p elo emprego de soro
antidifterico preparado em cavalos e o segundo pelo empre-
I
•
go de antibi6ticos. 0 antibi6tico mais recomendado continua
sendo a penicilina G, mas outros podem ser usados com su-
cesso. 0 bacilo difterico nao tern apresentado resisteilcia aos
antibi6ticos. 0 tratamento deve ser iniciado o mais cedo pos-
sfvel, antes mesmo deter a confirma~ao bacteriol6gica da in-
fec~ao.
A profilaxia da difteria tern por base a vacina~ao com o
tox6ide difterico, que deve ser iniciada nos primeiros meses
de vida, geralmente em associa~ao com outras vacinas. A
vacina atualmente usada confere imunidade a 80% da popu-
la~ao susceptfvel.
Todos os contatos fami liares de pacientes com difteria
devem ser submetidos a exames bacterio16gicos, colhendor
se material da oro e nasofatinge e de eventuais feridas da
pele. Os portadores detectados devem receber eritromicina
durante uma semana. As crian~as vacinadas que entram em
contato com doentes devem receber uma dose de refor~o e
as nao vacinadas devem ser vacinadas e mantidas em obser-
va~ao . A imuniza~ao passiva com soro antidifterico pode ser
usada em pessoas susceptiveis que sao intensamente expos-
tas ao bacilo difterico. A identifica~ao destas pessoas pode
a ser feita pelo teste de Schick, que consiste na inje~ao intra-
dermica da toxina difterica. A susceptibilidade e indicada pelo
aparecimento de uma rea~ao inflamat6ria local em 24-48 ho-
ras que atinge o maximo em quatro a sete dias. As pessoas
com nfveis satisfat6rios de antitoxinas no soro nao reagem a
inje~ao da toxina.
OuTRAS EsPECIES
Alem de C. dyphtheriae, o genero compreende mais de 30
especies, que, quando nao identificadas por completo, sao
rotuladas de difter6ides. De modo geral, as especies asso-
ciadas ao homem (algumas especies sao de origem animal)
pertencem a flora normal da pele e mucosas, s6 raramente
causando infec~ao . Quase sempre estas infec96es sao oca-
sionadas por manipula~ao medica dos pacientes. A Tabe-
~
la 28.1 contem as especies mais freqtientemente associa-
das a in fec~oes humanas. A identifica~ao de rotina das
especies tern por base algumas caracterfsticas da colonia

Tabela 28.1
lnfec~oes mais Frequentemente Causadas por Corynebacterium spp (Com Exce~ao de Difteria)

£species lnfec98es

C. amycolatum Feridas, corpos estranhos, bacteremia e infec96es dos tratos urinario e respirat6rio.
C. glucuronolyticum lnfecgoes do trato urinario, principalmente masculine.
C. jekeium Endocardite, bacteremia, feridas e corpos estranhos.
C. macginleyi lnfecy5es oculares.
C. minutissimum Feridas e infec96es dos tratos urinario e respirat6rio.
C. pseudodiphtheriticum lnfec96es do trato respirat6rio e endocardite.
C. pseudotuberculosis Linfadenite (ocupacional).
C. riegelli lnfecv5es do trato urinario feminine.
C. striatum Feridas, infec96es do trato respirat6rio e de corpos estranhos.
C. ulcerans (toxingenico)* Difteria respirat6ria.
C. urealyticum lnfeq;5es do trato urinario e bacteremia.

* Especie de origem animal que pode produzir a toxina difterica e infectar o homem.

232
 na placa de isolamento e uma grande quantidade de testes
bioqufmicos, disponiveis sobre a forma de kits em equipamen-
tos automaticos.
Uso DA ToxtNA DtFTERICA EM TERAPEUTICA
Tern sido possivel substituir-se o domfnio da molecu1a da
toxina difterica que fixa o receptor celular por uma variedade
de hormonios e citoci nas como o hormonio estimulante de
melan6cito (a-MSH), IL-2, IL-4, IL-4, IL-7 e fator de crescimen-
to epidermico (GFH). As fusees resultantes combinam, per-
tanto, a especificidade destes hormonios e citocinas com os
dominios transmembramco e catalitico da toxina difterica. Em
cada caso, estas fusees foram capazes de intoxicar seletiva-
mente as celulas portadoras dos receptores-alvo. Uma des-
tas fusees (DAB398-IL-2) esta sendo avaliada no tratamen-
to de linfomas refratarios, nos quais celulas com receptores
com alta afinidade por IL-2 desempenham importante papel
na patogenese dos linfomas. A administra9ao da fusao tern
sido segura e tern provocado longas remissees dos tumores.
Ha esperan9as de que as fusees resultantes da fusao da to-
I
xina difterica com peptfdeos que interagem com receptores
celulares especificos venham a ser parte do arsenal terapeu-
tico do futuro.
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233

Listeria monocytogenes e conhecida desde o inicio do
seculo XX, mas sua identifica9ao definitiva como especie
bacteriana foi feita somente em 1940. 0 nome Listeria deriva
do nome de Lister (Lorde Joseph Lister, cirurgiao ingles) eo
nome monocytogenes, da observa9ao inicial sabre a capaci-
dade da bacteria em causar monocitose em coelhos. Com re-
la9ao ao homem, o nome monocytogenes e enganoso, uma
vez que as infec96es humanas nao se acompanham de
monocitose. 0 estudo deL. monocytogenes desperta interes-
se multifacetario. Alem de ser urn importante pat6geno burna-
no, o estudo de suas intera96es com o hospedeiro tern sido
fundamental em biologia celular e em imunologia. Como e
uma das principais bacterias patogenicas transmitidas por ali-
mentes, tem sido motivo de grande interesse para os micro-
biologistas da area.
L. monocytogenes e urn bacilo Gram-positive pleom6rfico
capaz de crescer em temperatura de geladeira, embora sua
temperatura ideal de crescimento seja 37°C. Trata-se de uma
especie bacteriana extre mamente ubiqi.iitaria, podendo ser
encontrada no solo, na agua, nos alimentos e como membra
~
da microbiota normal do homem e dos animais. E relativamen-
te exigente, mas cresce satisfatoriamente em agar sangue.
FATORES DE VIRULENCIA
LISTERIOLISINA 0 (llQ)
Considerada como principal fator de virulencia deL. mo-
nocytogenes, a listeriolisina 0 e urna hemolisina (Hly) perten-
cente a famili a das toxinas formadoras de poros, colesterol-
dependentes (cholesterol-dependent pore-forming toxin -
CDTX), necessaria para a sobrevivencia e prolifera9ao das
listerias dentro de macr6fagos e fag6citos nao profissionais.
Listeria monocytogenes
Leila Carvalho Campos
Com urn pH 6tirno entre 4,5 e 6,5 (como no ambiente
acidificado dos vacuoles), esta hernolisina causa a lise da
membrana do fagossoma, bern como o rompimento do vacuo-
le de dupla membrana formado durante o espalhamento da
bacteria celula a celula (Fig. 29.1). A perda espontanea da pro-
du9ao de LLO resulta na perda da virulencia. Os poros ou as
les6es da membrana causadas pela LLO parecem facilitar o
acesso das fosfohpases (ver adiante), levando a uma total
dissolu9ao da barreira ffsica que delimita o cornpa11imento
fagossomico.
fOSFOLIPASES
L. monocytogenes produz duas fosfolipases C denomina-
das PleA e PleB, que promovem a degrada9ao dos fosfolipf-
dios presentes na membrana dos fagossomas. Enquanto PleB
e capaz de degradar a maioria dos fosfolipfdios, PleA e espe-
cffica para fosfatidilinositol. Por ter a capacidade de degradar
a maioria dos fosfolipfdios de membrana, PleB apresenta urn
papel primordial na patogenese das infec96es por Listeria,
enquanto PleA parece potencializar a atividade da prirneira.
Estudos mostram que PleB e secretada pela bacteria como
urna pr6-enzima inativa, que, por sua vez, e processada no
meio extracelular atraves de clivagem proteolitica.
AcrA (AcTIN NucLEATING FACTOR)
Semelhante a Shigella spp e Rickettsia spp, L. mono-
cytogenes e capaz de se mover atraves do citoplasma dace-
lula hospedeira impulsionada por uma longa cauda de actina
polimerizada (Fig. 29.2). A proteina ActA e uma protefna
secretada pela celula bacteriana que tern urn papel essencial
na motilidade bacteriana baseada em actina.
235
 Entrada
(internalina)

a+- r (]\ ;---....,_

Lise do vacuole
~itinase)
~

'
Lise do vacuole
(LLO)

Fagocitose

Movimentac;;ao
Multiplicac;;ao
intracelular
intracelular Disseminac;;ao \
(ActA)
celula-celula

Fig. 29.1 - Processo infeccioso de Listeria monocytogenes. As protefnas envolvidas no processo estao indicadas em parenteses e
descritas no texto.

Produto do gene actA, a proteina ActA madura possui
tres dominies distintos: a) N-terminal rico em residues
cationicos; b) regiao central rico em unidades repetidas de
prolina e c) domfnio C -terminal, hidrof6bico, que ancora a
protefna em uma das extremidades da celula bacteriana. Na
regiao C-terminal, ligam-se proteinas como a profilina e VASP
que, embora nao sejam necessarias ao processo, sua ausen-
cia pode causar uma redu~ao na taxa de movimento
intracelular. Profilina e uma proteina ligadora de G-actina, que
tern como fun~ao trazer ATP-actin a a extremidade do
filamento de actina que esta sendo formado. A proteina
VASP, por sua vez, parece fazer uma ponte entre os comple-
xos profilina!actina e ActA e entre ActA e a cauda de actina
propriamente dita, favorecendo a forma~ao da rede de acti-
na que e usada para a propulsao bacteriana atraves do
citosol. Na regiao N-terminal, ocorre a nuclea<;ao de actina
propriamente dita, onde os monomeros de actina vao sen-
do continuamente depositados formando uma longa cauda,
que serve como suporte para a propulsao bacteriana. As
protefnas do complexo Arp2/3 da celula hospedeira partici-
pam diretamente do processo de nuclea<;ao da actina. A es-
trutura primaria de ActA e representada esquematicamente
na Fig. 29.3.

INTERNALINAS

Sao protefnas que funcionam como invasinas, ou seja,

Fig. 29.2 - Cauda de actina polimerizada corada por F!TC-fa-
loidina (verde) evidenciando a movimenta9ao da Listeria
monocytogenes atraves do citoplasma da celula hospedeira.
que induzem ainternaliza<;ao da Listeria por celulas epiteliais
nao-fagocfticas in vitro. Elas sao codificadas por uma fami-
lia de multiples genes, e dois deles (inlA e inlB) codificam
duas internalinas particularmente importantes para a patoge-
nicidade da Listeria: InlA (intemalin A) e InlB (intemalin B).
Estas internalinas apresentam, em comum, urn domfnio repe-
tido rico em leucina (leucine-rich repeats- LRR), envolvi-
do nas intera<;6es protefna-protefna. Entre outras protefnas
LRR relacionadas a virulencia bacteriana citam-se a YopM de
Yersinia pestis e Y psedotuberculosis, IpaH de Shigella
flexneri e a hem aglutinina filamentosa de Bordetella
pertussis.

236
 Rearranjo da actina
Peptfdeo Regiao repetitiva Ancora da
sinal rica em prolina membrana
21 153 235 394

1 56-76 92-109 117-121 585 606

Ligagao da Ligagao de
actina Arp 2/3

Fig. 29.3 - Estrutura esquematica e regioes tuncionais da protefna ActA de Listeria monocytogenes (ver texto).

Os processos de invasao induzidos por Inl A e InlB sao
aparentemente similares (tipo zfper), entretanto as duas pro-
tefnas seguem diferentes vias de sinaliza<;ao celular para in-
duzir a intemaliza<;ao bacteriana. InlA e uma protefna de 800
aminoacidos contendo 15 unidades LRR. Seu receptor ce-
lular e a E-caderina, uma glicoproteina encontrada nas gap
junctions e na regiao basolateral das celulas epiteliais intes-
tinais. A E-caderina tambem esta presente na superficie de
hepat6citos, celulas dendriticas, celulas endoteliais da mi-
crovasculatura cerebral, nas celulas epiteliais, que cobrem
o plexo cor6ide e nas vilosidades corionicas da placenta. To-
dos esses sitios sao alvos potenciais durante a infec<;ao
por Listeria. A intera<;ao da InlA com a E-caderina ocorre
atraves do seu domfnio LRR, levando a adesao bacteriana
e induzindo a fagocitose, atraves de uma mecanisme que
envolve o rearranjo do citoesqueleto de actina da celula
hospedeira, com conseqtiente internaliza<;_:ao bacteriana.
InlB (630 aminoacidos; sete unidades LRR ) induz urn
ruffling de membrana e a fosforila<;ao de varias proteinas
intracelulares envolvidas no controle do citoesqueleto de
actina, incluindo uma quinase (Met), que parece ser o re-
ceptor de sinaliza<;ao da InlB. IntlA e InlB apresentam espe-
cificidades celulares diferentes e, conseqiientemente, de-
sempenham urn papel importante no tropismo celular. InlA
parece ser restrita as celulas que expressam E-caderina, en-
quanta InlB e capaz de induzir a entrada da bacteria em uma
variedade de tipos celulares, incluindo linhagens epiteliais
e de fibroblastos, tais como celulas Vero, HEp-2, HeLa,
CHO, L2 e Sl80, bern como hepat6citos e celulas endoteliais.
A estrutura primaria das duas intemalinas pode ser vista na
Fig. 29.4.
0UTROS fATORES DE VIRULENCIA
p6o
Esta protefna extracelular, de 60kDa, codificada pelo gene
iap (invasor-associated protein), esta associada com o fen6-
tipo rugoso que ocorre espontaneamente quando a Listeria
e semeada em placas de agar. As bacterias com este fen6ti-
po apresentarn deficiencia na invasao de celulas, particular-
mente de fibroblastos, e sao caracterizadas pela forma<;ao de
estruturas filamentosas longas, compostas por cadeias de
celulas individuais.
Mpl (Metaloprotease)
Dependente de zinco, esta metaloprotease parece con-
tribuir indiretamente para a virulencia da Listeria, estando
possivelmente envolvida no processamento da fosfolipa-
se PlcB.

LPTTG
~/
In lA t5 LRRs
{800aa)
Peptfdio sinal

GW GW GW

IniB
(630aa) II
Peptfdio sinal
8 LF.!Rs
III I II
Fig. 29.4 - Representa9ao esquematica das protefnas In/A e /niB de Listeria monocitogenes. LRR representa a por9ao da protefna rica
e
em teucina, GW sao as repeti9oes presentes em /niB e a sequencia LPTTG a regiao envolvida na ancoragem de In/A na parede ce-
lular.

23"""'

I
Capta~ao de ferro
0 ferro e urn elemento muito importante para o crescimen-
to da Listeria nos tecidos do hospedeiro, pois serve como
urn co-fator para uma grande variedade de enzimas e protef-
nas essenciais envolvidas nos processes de transporte de
eletrons. Ele tambem e importante na regula<;ao da expressao
de genes de virulencia, como, por exemplo, na expressao de
Hly, que e induzida em condi<;oes de Iimita<;ao de ferro.
Nos tecidos animais, o feno nao esta livremente disponf-
vel, mas sim, ligado a transfenina no soro e a ferritina e aos
compostos heme dentro das celulas. Deste modo, a listeria
desenvolveu mecanismos especializados para a capta<;ao de
feno. As listerias nao parecem produzir sideroforos, mas tres
sistemas de capta<;ao de feno foram descritos: a) sistema in-
duzido por citrato, responsavel pelo transporte direto de
citrato ferrico pela parede bacteriana; b) produ<;ao de uma
redutase extracelular que utiliza como substrate, catecolami-
nas e sideroforos carregados de feno, preexistentes e c), pro-
du<;ao de uma protefna de liga<;ao a transferrina (ainda ques-
tionado).
Mediadores da Resposta ao Estresse
De modo geral, a sobrevivencia a condi<;oes de estresse
envolve uma resposta adaptativa mediada por urn grupo de
protefnas conservadas, quando a bacteria e exposta a condi-
<;oes que prejudicam seu crescimento, tais como choque ter-
mico, pH baixo, agentes oxidantes, compostos qufmicos t6-
xicos, limita<;ao de nutri.e ntes etc. A tolerancia a pHs acidos,
por exemplo, como aquele encontrado no estomago e em de-
terminados alimentos, ou ainda, no interior dos fagossomas,
e relevante na patogenese da Listeria. Essas protefnas podem
funcionar como chaperonas, que auxiliam na montagem ou na
reconforma<;ao adequada das protefnas danificadas pelo
estresse; ou como proteases, que degradam as protefnas da-
nificadas, assegurando urn funcionamento coneto das vias fi-
siol6gicas nas celulas estressadas.
p ____________________________________•
~1------- p
....
p p _ _•._
pr!A
~'~'->c=>~'-->~'->~~
picA hly mpl
Fig. 29.5 - Organiza<;ao e regula<;ao de alguns genes de virulencia de Listeria monocytogenes que se encontram agrupados no cro-
mossomo. prfA - protefna regulat6ria (ativadora); os genes ativados por PrfA estao indicados pelas setas curvas; os transcritos de
mANA estao indicados pelas setas; P - localiza<;ao provavel dos promotores (ver texto).
238
Em Listeria, a resposta ao estresse esta relacionada a
presen<;a de tres proteinas (ClpC, ClpE e ClpP) pertencentes
afamilia de proteinas de heat-shock I 00 (HSP-1 00) e do locus
lisRK, que codifica urn sistema de dois componentes, envol-
vido na tolerancia a acidos e na virulencia.
Determinantes Geneticos dos Fatores de
Vi rulenci a
Todos os determinantes de virulencia da Listeria identi-
ficados ate o momento sao codificados pelo cromossomo da
bacteria. Entre outros, os genes para a produ<;ao da Lis-
teriolisina 0 (hly), Proteina ActA (actA) e das Fosfolipases
A e B (pleA e plcB) sao codificados em uma ilha de
patogenicidade de 9kb, denominada Listeria Pathogenicity
Island I (LIPI- 1) (Fig. 29.5). Por outro lado, os membros da
famflia das internalinas sao geralmente encontrados em
clusters de dois ou de varios genes, como e 0 caso da ilha
de internalina formada pelo operon inlAB (internalinas InlA
e InlB).
Regula~ao da Expressao dos Genes de
Virulencia
Localizado na ilha de patogenicidade LIPI-1, ogene prfA
parece ter uma func;:ao de regula<;ao global dos genes de vi-
rulencia em L. monocytogenes. Na verdade, o seu produto,
uma protefna de 27kDa denominada PrfA (positive regulatory
factor A), consiste no unico regulador identificado ate o mo-
mento em Listeria sp, diretamente envolvido no controle da
expressao de genes de virulencia. PrfA controla a expressao
do gene hly e de outros genes de LIPI-1, como tambem de
varios genes da subfamflia de internalinas (Fig. 29.5). PrfA
tambem regula negativamente outros genes, como clpC, me-
diador da resposta ao estresse e os genes motA e flaA, as-
sociados com a motilidade bacteriana.
Em condi~oes normais, PrfA e sintetizada em nfveis ba-
sais, sob uma forma inativa. 0 sistema PrfA e ativado quan-
p --------------------~~
actA plcB or!X or!Z
~
or!Y

A B
0 0
A A
Ill
prfA
~ pleA
~ prfA
Fig . 29.6 - Modelo do mecanismo de regular;;ao mediado por PrfA. PrfA pode alternar da forma inativa para a ativa pela interar;;ao de
um co-fator hipotetico (ver texto).
•
do uma combinac;ao de sinais ambientais (ex: temperatura de
37°C, ambiente citoplasmatico) sao reconhecidos pel a bacte-
ria, levando a urn aumento da concent:ra~ao citoplasmatica de
urn co-fator, de baixo peso molecular, ainda nao identificado.
Atraves da ligac;ao com esse co-fator, a protefna PrfA sofre
uma transformac;ao alosterica, passando da forma inati va para
a form a ativa. Com isto, PtfA induz a transcri~ao de varios
genes de virulencia, bern como da sua pr6pria sintese. Quan-
do os estfmulos ambientais cessam e a concentrac;ao citoplas-
matica do co-fator diminui, o regulon PrfA e entao desati -
vado (Fig. 29.6).
As protefnas de estresse ClpC, ClpE, ClpP tambem sao
reguladas negativamente por urn regulon (CtsR), localizado
no infcio do operon que codifica essas proteinas.
,.
PATOGENESE
L. monocytogenes e uma pat6geno intracelular facultati-
VO, sobrevivendo e proliferando em macr6fagos, enter6citos
e outras celulas. As infec~oes geralmente ocorrem ap6s a in-
gestae de alimentos contaminados, eo trato gastrointestinal
e o sitio prirmirio de entrada no hospedeiro. Fatores como a
alcaliniza~ao do estomago atraves de antiacidos, emprego de
agentes bloqueadores de H2 e cirurgia previa de ulcera po-
dem favorecer a infec~ao. Alem disso, a existencia de infec-
c;ao gastrointestinal por outro pat6geno tambem pode aumen-
tar a invasao bacteriana em indi vidu os colonizados com
L. monocytogenes.
0 perfodo de incuba~ao pode var·iar de 20 horas ap6s a
ingesHio de alimentos contaminados (gastroenterites) a 20 a
30 dias , nos casos de doen~as invasivas. A dose infectante
parece ser alta (1 09).
A susceptibilidade do hospedeiro desempenha urn papel
ptimordial no curso da doen~a clinica, e os pacientes mais
suscetfveis sao aqueles que apresentam deficiencias fisiol6-
--- -----
-
I
Cofator
J}
t::::::- ()
a
b
pleA
gicas e patol6gicas que afetam a imunidade mediada por ce-
lulas T. 0 grupo de risco compreende mulheres gravidas,
neonatos, pacientes imunocomprometidos, idosos e adu ltos
debilitados com doen~as intercorrentes.
No intestino, a bacteria adere a mucosa intestinal e pro-
move uma fagocitose induzida, podendo utilizar as celulas M
ou as criptas das celulas intestinais como porta de entrada.
Uma vez no interior do fagossoma, o microorganismo rompe
a membranae escapa para o citoplasma da celula hospedei-
ra, onde pode dividir-se e invadir os enter6citos vizinhos.
Atraves da formac;ao de uma cauda polar de actina, a bacte-
ria se move em dir~ao a membrana plasmatica da celula infec-
tada (Fig. 29.1), formando, entao, projec;oes em forma de
pseud6podos, que sao fagocitados pela celula hospedeira vi-
zinha; a bacteria ficando envolvida em uma dupla membrana.
Em seguida, a dupla membranae dissolvida por enzimas bac-
terianas e a bacteria escapa outra vez para o citoplasma celu-
lar. Novos fllamentos de actina sao fonnados, a bacteria move-
seem dire~ao aoutra celula eo ciclo se repete (Fig. 29.1 ). Deste
modo, Listeria pode mover-se de uma celula para outra sem
estar exposta a anticorpos, complemento ou a neutr6filos.
Listeria e rapidamente translocada para tecidos mais pro-
fundos, demonstrando que a travessia da barreira intestinal
ocorre na ausencia de uma replica~ao intra-epitelial inicial. En-
tretanto, a bacteria prolifera na parede intestinal, e as placas de
Peyer sao o seu sitio preferencial. Neste local, a bacteria pode
ser visualizada no interior de celulas mononucleares, possivel-
mente macr6fagos residentes e celulas denchiticas, determinan-
do reac;oes piogranulomatosas no foco da infec~ao.
As listerias que atravessa m a barreira intestinal sao
carreadas atraves dos linfonodos e do sangue para os linfo-
nodos mesentericos, ba~o e figado. Embora os macr6fagos
residentes do figado desempenhem uma papel importante na
tentativa de conter a infec~ao, os hepat6citos representam o
sitio preferencial de multiplica~ao de Listeria. Durante os es-
238
uigiOS iniciais da infec<;ao, OS hepatocitOS respondem apre- lheres gravidas podem desenvolver rapidamente uma bacte-
sen~a de Listeria pela libera<;ao de quimiocinas para neutr6- remia por Listeria. Esta bacteremia emanifestada clinicarnente
filos e pela indu~ao de apoptose, que resulta na forma<;ao de como uma doen<;a aguda febril, freqiientemente acompanha-
microabscessos. Se a infec<;ao nao e controlada no figado, a da por mialgias, artralgias, dor de cabe<;a e dores nas costas.
intensa prolifera~ao bacteriana pode resultar na liberas;ao da Listeria consegue proliferar em areas da placenta nao alcan-
bacteria para a circula<;ao. Embora L. monocytogenes seja urn <;adas pelos mecanismos de defesa usuais. Cerca de 20% das
pat6geno capaz de atingir multiplos 6rgaos, as principais for- infec<;5es perinatais resultam em natimorto ou morte neona-
mas clinicas da listeriose mostram que a bacteria apresenta tal. 0 trabalho de parto prematuro e comum.
urn tropismo para a placentae para o sistema nervoso cen-
tral (SNC) (Fig. 29.7). No caso da listeriose fetal, a bacteria se I nfeq;ao Neonatal
propaga pela via transplacentaria hematogenica, levando a
coloniza~ao das listerias na membrana corioamni6tica. A Quando ocorre a infecgao no utero, o feto pode estar
translocas;ao atraves da barreira endotelial pode fazer com natimorto ou morrer dentro de poucas horas em fu n<;ao de
que a bacteria atinja a corrente sangtiinea do feto, levando a urna infec<;ao disseminada conhecida como granulomatosis
uma infec<;ao generalizada, que pode resultar em 6bito ainda infantiseptica. Esta e caracterizada pela presen<;a de varios
no interior do utero, ou no nascimento prematuro de urn neo- microabscessos ou granulomas, particularmente no ffgado e
nato com varias lesoes piogranulomatosas miliares (granu- no bago. A bacteria e fi·eqtientemente visivel no meconio atra-
lomatosis infantiseptica) . ves da coloras:ao de Gram. As .infec<;5es neonatais podem se
No homem, as infecgoes do SNC apresentam-se prima- manifestar de duas formas: a) septicemia de infcio precoce,
riamente sob a forma de meningite, que e; entretanto, fre- onde a bacteria pode ser isolada da conjuntiva, ouvido exter-
qi.ientemente associada com a presen<;a de infec<;oes focais no, nariz, garganta, meconio, fluido amni6tico, placenta e
no parenquima cerebral, especialmente nas celulas do tron- sangue; b) meningite de infcio tardio, que ocorre cerca de
co, sugerindo urn tropismo pelo tecido nervoso. 0 neuro- duas semanas ap6s o parto, muito provavelmente em funs:ao
tropismo e a predile<;ao especial pelo romboencefalo e clara- da presen<;a do microorganismo na vagina durante o parto.
mente observada nos ruminantes, nos quais as infecs:oes do
SNC desenvolvem-se primariamente como encefalites. Bacteremia

DoENc;;As E a manifesta<;ao mais comum da infec<;ao por Listeria, e

a meningite e a segunda em freqtiencia. As manifesta<;5es cli-
lnfecr;ao na Gestar;ao nicas incluem tipicamente febre e mialgias, embora sintomas
prodromicos como diarreia e nausea possam ocorrer. Os pa-
Em fun<;ao da baixa imunidade celular que ocorre princi- cientes imunocomprometidos sao mais propfcios de apresen-
palmente nas primeiras 26 a 30 semanas de gesta<;ao, as mu- tarem uma cultura sanguinea positi va do que os individuos

Alimento
• contaminado

Resposta imune

I
Hepatite piogranulomatosa
subclinica

Solo
Septicemia ·~----~ Bacteremia
L - -- ---,
• .------____J
X
;;/~!-~~\~
•r l
I,_ •
f j \ ·•,
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Placentite
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I
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I I
'
......, J .•

·-, -::_-.:-= ::";( /

- - '\. :.. )
Aborto Fezes

Septicemia neonatal

Fig. 29.7 - Representa9ao esquematica da fisiopatologia da infec9ao por Listeria.

240
saudaveis, nos quais a bacteremia transit6ria e diffcil de ser
detectada.
Men i ng ites
L. monocytogenes apresenta urn tropismo para o sistema
nervoso central (SNC), particularmente para o tronco cerebral
e meninges. De modo geral, a infec~ao por Listeria e uma das
tres principais causas de meningite neonatal, e esta em se-
gundo Iugar entre as meningites que ocorrem em adultos com
mais de 50 anos de idade. Tan1bem constitui a causa mais co-
mum de meningite em pacientes com linfomas, transplanta-
dos ou imunossuprimidos por corticoester6ides.
Abscessos Cerebrais
Abscessos cerebrais macrosc6picos constituem cerca de
10% das infeq:oes do sistema nervoso central (SNC) por
Listeria. Nestes casos, a bacteremia esta quase sempre pre-
sente e em 25% dos casos e observada uma meningite con-
comitante, com isolamento da L. monocytogenes do SNC.
Endocardites
Representa cerca de 7,5% das infec~oes por Listeria em
adultos, particularmente nos portadores de pr6tese valvular.
lnfec~oes Localizadas
A bacteremia pode levar menos freqtientemente a hepa-
tite e a abscessos hepaticas, a coleocistite, a peritonite, a
abscesses esplenicos, a infec~oes pleuropulmonares, a infec-
~oes nas articula~oes, a osteomielite, a pericardite, a miocar-
dite, a arterite e a endoftalmite.
Gastroenterite
Muitos pacientes com bacteremia por Listeria ou infec-
~oes do SNC mostram uma hist6ria antecedente de sintomas
gastrointesti nais, incluindo diarn!ia, nausea e vomito, fre-
qiientemente acompanhados por febre. A ingestao de alimen-
tos contaminados por individuos sadios pode produzir uma
gastroenterite febril autolimitada.
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
0 diagn6stico de rotina e feito por exame bacteriol6gico
do mate1ial clfnico proveniente do foco infeccioso. 0 cultivo
primano da bacteria proveniente de sftios normalmente este-
reis pode ser feito diretamente em agar triptose contendo ou
nao 5% de sangue de carneiro. Por outro lado, especimes
obtidas de sftios nao-estereis ou isoladas de alimentos ou do
ambiente devem ser semeadas em meios de emiquecimento.
0 CJiOenriquecimento e especialmente indicado quando existe
a suspeita de contamina~ao multipla, no qual o meio sernea-
do e mantido a 4 a soc durante 15 dias, efetuando-se repiques
sucessivos a cada cinco dias. As colonias de Listeria cres-
cidas ap6s 24 a 48 horas a 35 a 37°C sao pequenas, translu-
cidas, lidas, com bordos inteiros e apresentando uma tonali-
dade azul-esverdeada ou azul-acinzentada, quando a pla~a e
examinada au·aves de ilumina~ao obliqua.
Durante surtos de origem alimentar, o diagn6stico -o-
rol6gico para a pesquisa de anticorpos contra a listerioli ina
0 tern sido util na identifica~ao de indivfduos infectados
com doen~a nao-invasiva (infec~ao assintomatica, gas-
troenterite).
A identifica~ao da listeria e baseada nos seguintes testes:
colora~ao de Gram, que mostra bacilos Gram-positivos pleo-
m6rficos (Fig. 29.8A); observa~ao da mobilidade tfpica a 10
a 25°C; produ<;ao de acido a partir da glicose; hidr6lise da
esculina e rea~oes positivas de Voges-Proskauer e Vermelho
Metila. A utiliza~ao de agar sangue e particularmente impor-
tante devido ao tipo de hem6lise que e bastante sugestivo
(Fig. 29.8B).
EPIDEMIOLOGIA
Nos ultimos 20 anos, microorganismos do genero
Listeria tern sido reconhecidos como responsaveis por sur-
tos veiculados por alimentos nos Estados Unidos e na Euro-
pa. Dados epidemiol6gicos de diferentes pafses comprovam
essa assertiva, colocando em evidencia o alimento contami-
nado como fonte de transmissao e, conseqi.ientemente, clas-
sificando a listeriose entre as infec~oes de origem alimentar.
Os alimentos mais freqiientemente implicados incluem requei- '
jao e outros produtos derivados do leite, pates, salsichas,
defumados, saladas e, em geral, produtos industrializados,
refrigerados, prontos para o consumo. Esses microorganis-
mos toleram altas concentra<;6es de sal e pHs relativamente
baixos e, alem disto, sao capazes de se multiplicar sob tem-
peraturas de refiigera<;ao. Deste modo, conseguem sobrevi-
ver as tecnologias de processamento de alimentos. Isto tor-
na a Listeria urn dos microorganismos que mais preocupam
a industria alimentfcia.
Dos 12 sorovares de L. monocytogenes conhecidos, tres
(1/2a, 112b e 4b) sao responsaveis por mais de 90% dos ca-
sos de listeriose humana e animal, e o sorovar 4b esta asso-
ciado corn > 50% dos casos de listeriose em todo mundo. Por
outro lado, amostras do grupo antigenico 112 (1/2a, l/2b e 1/
2c) predominam como contaminantes de alimentos.
Parece existir uma certa associa9ao entre a composicrao
antigenica e a patogenicidade em Listeria sp. L. ivanovii
sorovar 5, por exemplo, e isolado quase que exclusivamente
de ruminantes, particularmente carneiros. Amostras de L. mo-
nocytogenes do sorovar 4b sao mais freqtientemente encon-
tradas em casos de listeriose feto-matemal do que em outras
formas clinicas nao associadas com a gravidez.
TRATAMENTO E CONTROLE
De modo geral, a ampicilina e considerada a droga de es-
colha no tratamento das infec~oes por Listeria. Este antibi6-
tico pode ser ainda utilizado em associa~ao a gentamicina,
particularmente nos casos de bacteremia nos quais existe de-
ficiencia das fun~oes de celulas T e em todos os casos de me-
ningite e endocardite. Para pacientes com intolerancia as pe-
 A
'
•
Fig. 29.8 -(A) Morfologia contrastante de Listeria monocytogenes, em estrega9o corado por Gram. (B) Aspecto contrastante das co-
16nias de Listeria monocytogenes em agar sangue.
nicilinas, trimetoprim-sulfametoxazol pode ser considerada
uma droga alternativa. Embora a resistencia antimicrobiana
clinicamente significante ainda nao tenha sido documentada,
a vigiHincia e necessaria, uma vez que ja existem relatos da
transferencia da resistencia a drogas de Enterococcus para
amostras deL. monocytogenes.
Uma vez que os casos de listeriose estao freqiientemen-
te associados a alimentos produzidos comercialmente, evitar-
se a contaminas:ao do alimento em primeiro Iugar seria a so-
lus:ao ideal, embora nao facilmente exeql.Hvel. A prevens:ao
esta ligada, principalmente, a higienizas:ao das maos do
manipulador de alimentos e a conscientizas:ao do consumidor.
Deve-se submeter os alimentos a coccao e evitar o consumo
~ Bacterial Pathogenesis. ASM Press, Washington DC, 182-
de leite in natura, queijos elaborados com leite nao-pasteu-
rizado e vegetais crus sem lavagem adequada. Como o Ini-
croorganismo desenvolve-se em temperaturas de refrigera-
s:ao, os alimentos ai condicionados devem ser aquecidos an-
tes do consumo.
0UTRAS ESPECIES DE LISTERIA
Alem de Listeria monocytogenes, o genero Listeria com-
preende as especies L. ivanovii, L. seeligeri, L. innocua, L.
welshimeri e L. grayi, mas, do ponto de vista medico, a pri-
242
"
meira e a especie importante. A L. ivanovii (freqiientemente
conhecida com L. monocytogenes sorotipo 5) e patogenica
para ovinos e caprinos, e pode ser considerada patogenica
tambem para o homem sob certas condis:oes.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS_ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __
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and molecular virulence determinants. Clin Microbiol Rev,
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 Bacillus anthracis e Outros Bacilos Esporulados
B. anthracis e urn pat6geno humano e animal conhecido
desde 1887, quando foi descrito por Koch como o agente do
antraz ou carbunculo. No passado, sua grande importancia
prendia-se principalmente ao fato de causar grande epizootia
com elevadas perdas economicas. Em meados de 1800, por
exemplo, B. anthracis causou a morte de aproximadamente
50% dos carneiros da Europa. A doenc;a humana quase sem-
pre foi dependente do contato com animais doentes ou pro-
dutos provenientes destes animais. A introduc;ao da vacina-
c;ao animal e de medidas higienicas adequadas reduziram bas-
tante a importancia de B. anthracis como urn pat6geno hu-
mano e animal ate recentemente. Entretanto, nos ultimos anos,
Fig. 30.1 - Esfrega9o de Bacillus anthracis cultivado em labora-
t6rio mostrando grande quantidade de esporos dentro e fora da
ce/ula (areas claras).
Luiz Rachid Trabulsi
Marina B. Martinez
sua importancia sofreu urn impulso tremendo nao s6 devido
asua possfvel utilizac;ao como arma de guerra biol6gica, mas
principalmente porque foi usada para fins de terrorismo nos
EUA durante varios meses de 2001. Os dois tipos de situa-
c;ao tern estimulado grande numero de estudos sobre as ca-
racterfsticas de B. anthracis, em particular sobre os seus fa-
tares de virulencia, patogenese de suas infees,:oes e desen-
volvimento de vacinas.
B. anthracis, como todos os membros do genera Ba-
cillus, e uma bacteria Gram-positiva esporulada que, quando
cultivada no laborat6rio. costuma apresentar-se em longas
cadeias serpentinosas, a maioria das celulas mostrando
esporo central ou subterminal (Fig. 30.1). Entretanto, emma-
terial clinico, as celulas sao isoladas e nao apresentam espo-
ros. B. anthracis e uma bacteria facultativa anaer6bia que
cresce bern em agar-sangue e em outros rneios nao seletivos.
Pode ser facilmente cultivada em aerobiose.
FATORES DE VIRULENC IA
T OXINAS
B. anthracis produz duas toxinas, uma denominada toxi-
na letal (LeTx) e a outra, toxina edemaciante (EdTx). As duas
toxinas sao- do tipo AB, mas, ao contrario destas toxinas,
apresentam duas subunidades A diferentes ligadas a uma
mesma subunidade B (Fig. 30.2).
LeTx e a toxina responsavel pelo choque e m01te dos pa-
cientes com antraz sisternico, provavelrnente devido a sua
interac;ao corn os macr6fagos do organismo, a qual resulta na
induc;ao de IL-l, TNF e lise destas celulas. 0 papel central
dos macr6fagos e de IL-l no choque provocado por LeTx
pode ser demonstrado experimentalmente em carnundongo .
Estes animais tornam-se resistentes ao choque quando sa~
?-3
 tante na patogenese do antraz, mas nao explica a grande sen-
sibilidade dos macr6fagos a LeTx. Estudos recentes esHio
indicando a participa<;ao de outros fatores independentes de
~ ... Mek1 e Mek2.
Subunidade A EdTx e a toxina responsavel pelo edema do antraz. Sua
parte ativa, tambem conhecida como fator edemaciante (EF),
PA
~ ...
e uma adenil-ciclase, ativada pela calmodulina. 0 AMPc for-
mado pela a<;ao de EF e a substancia responsavel pelo acu-
Subunidade B
mulo de lfquido nas ceiulas e tecidos.
0 modelo atual de interacao das toxinas do antraz com as
>

celulas do hospedeiro e apresentado esquematicamente na

LeTx EfTx
Fig. 30.3.

CAPSULA

Fig. 30.2 - Estrutura das toxinas leta/ (LeTx) e edemaciante

(EdTx) de Bacillus anthracis . LF e EF (subunidades A) e PA
(subunidade B) sao sintetizadas independentemente, associando-
se depois que PA e ativado (ver texto e Fig. 30.3).
B. anthracis e portador de urna capsula, que, ao contra-
rio das capsulas de outras bacterias Gram-positivas, e com-
posta de acido glutamico. Sua principal fun<;ao e impedir a
fagocitose da bacteria.

depletados de macr6fagos ou tratados com anti-IL 1 e anta- DETERMINA NTES GENETJCOS

gonistas do receptor desta citocina. A patte t6xica de LeTx,
tambem conhecida como fator letal (LF), e uma metalo-
protease que cliva varios tipos de peptideos, inclusive ci-
nases (Mekl e Mek2) que ativam o sistema MAPK de
transdu<;ao de sinal. A inibi<;ao deste sistema deve ser imp or-
Regula~ao
De maneira interessante, a virulencia de B. anthracis pa-
rece ser totalmente codificada por genes plasmidiais. De fato,

Furina
0 LF/EF

PA
L --.
3

1
/

Fig. 30.3 - Modelo da interac;ao das toxinas de Bacillus anthracis com a ce/ula hospedeira. (A) PA liga-se ao seu receptor na superff-
cie da cefula; (B) A turin a cliva PA liberando PA20. PA63 permanece /igado ao receptor. (C) PA63 sofre oligomerizac;ao formando . um
heptamero. (D) LF e EF ligam-se ao heptamero de PA63, que pode receber ate sete moleculas de LF e EF (cada unidade de PA63 para
uma de EF ou LF). (E) Endocitose mediada pelo receptor. (F) Acidificac;ao do endossomo que leva a inserc;ao do heptamero. (G) Trans-
locac;ao de LFIEF para o citosol. ·

244
as amostras virulentas transpmtam dois plasrnidios de alto
peso molecular, urn contendo os genes que codificam as to-
xinas (pOX I) e outro os genes que codificam a capsula
(p0X2). Os dois plasrnidios contem tambem genes regulado-
res especfficos e outros nao-espedficos. 0 plasmfdio pXOl
e regulado pelo C02 (Fig. 30.4).
PATOGENESE DA INFEC<;AO HUMANA
A contamina<;ao do homem se faz atraves da aquisi<;ao do
esporo bacteriano. Uma vez no organismo, o esporo germi-
na dando origem a forma vegetativa da bacteria. Dependen-
do da porta de entrada, a doen<;a pode petmanecer localiza-
da ou disseminar-se, tornando-se uma infeccao sistemica. A
• ta clinicamente por anorexia, vomitos, dores abdominais e as
infec<;ao localizada, representad a basicamente pelo
carbunculo, e mediada pela toxina EdTx que penetra em dife-
rentes tipos de celulas e induz a forma<;ao de AMP ciclico, o
qual deve ser responsavel pelo edema do carbunculo. As in-
fec<;oes sistemicas sao mediadas pela toxina LeTx, que, pe-
netrando nos macr6fagos, induz a forma<;ao de grandes quan-
tidades de IL-l que deve ser a causa do choque apresenta-
do pelo paciente. As infec<;oes sistemicas sao mais comuns
ap6s a inala<;ao e ingestao dos esporos (ver Doen<;as).
DoEN<;As
As formas cllnicas naturais mais comuns do antraz sao:
a cutanea, a respirat6ria e a gastrointestinal. A forma cutanea
e a mais freqiiente (95% dos casos). Esta forma e tambem co-
nhecida como carbunculo hematico e pustula maligna. Ela
decorre da introdw;ao do esporo nos tecidos atraves de cor-
tes ou abrasoes na pele, e geralmente e adquirida pelo con-
acpA
cap
Cromossomo
pX01
atxA
atxR
let
cya
pag
Fig. 30.4 - Plasmfdios de virulencia pXO 1 e pX02 de Bacillus
anthracis (ver texto); atxA e atxR - genes reguladores de lef (fator
fetal), cya (fator edemaciante) e pag (antfgeno protetor); acpA -
gene regulador dos genes que codificam a capsula (cap).
tato com animais doentes, produtos animai ou mesm" cor.1
o solo contaminado. A lesao tern infcio como uma pequena
papula que, ap6s alguns dias, sofre ulcera<;ao em su.1 pa::e
central, secando em seguida e adquirindo
,
uma crosra de cor
escura bastante caracteristica. E comum a ocorrencia de urr.
edema acentuado. Em torno de 20% dos casos nao trarado-.
a forma cutanea torna-se septicemica. Na fo rma respirat6ria..
a doen<;a e adquirida pela inala<;ao de esporos geralmente pre-
sentes em produtos animais contaminados como peles e las.
Ao alcan<;arem os alveo1os pulmonares, os esporos sao fa-
gocitados por macr6fagos, germinam no interior destas celu-
las e a forma vegetativa da bacteria e lan<;ada na COrrente
sangiiinea provocando septicemia e choque. A forma gastro-
intestinal ocorre ap6s a ingestao dos esporos e se manifes-
vezes diarreia sanguinolenta. Como na forma pulmonar, a
bacteria tambem atinge a circula<;ao, causando septicemia e
choque. As septicemias causadas pelo B. anthracis sao muito
graves, evoluindo com elevados indices de mortalidade.
DIAGNOSTICO
0 diagn6stico do antraz e feito pelo isolamento e identi-
fica<;ao de B. anthracis . 0 isolamento e feito por semeadura
do material clfnico em placa de agar sangue e a identifica<;ao
presunti va, pelas caracteristicas culturais e morfol6gicas da
bacte1ia. A identificac;ao definitiva da bacteria pode ser feita
pelas suas caracteristicas bioquimicas e pela pesquisa das
toxinas au·aves de metodos moleculares.
EPIDEMIOlOGIA
0 habitat natmal de B. anthracis eo solo, onde os espo-
ros podem pe1manecer viaveis por dezenas de anos. 0 antraz
por sua vez e uma doen<;a que ocorre primariamente em her-
bivores. 0 homem e infectado pela exposic;ao a animais do-
entes ou a produtos provenientes destes animais. A doew;a
e urn serio problema de saude publica nos paises onde a va-
cina<;ao animal nao e praticada.
0 homem adquire a infec<;ao quando e contaminado pe-
los esporos da bacteria que podem entrar no organismo atra-
ves de tres vias: inocula<;ao, inala<;ao e ingestao. Aproxima-
damente 95% dos casos de antraz resultam da i.noculacao •
dos
esporos em areas expostas da pele. A inala<;ao e mais comum
em profissionais que trabalham com os produtos animais
mencionados acima. A ingestao e rara no homem, mas e a via
mais comum nos animais. A transmissao do antraz nao ocorre
de homem para homem.
TRATAMENTO
A droga de escolha e a penicilina administrada por via
endovenosa em doses altas, dmante dez dias, em media. A ci-
profloxacina e a doxiciclina tambem oferecem bons resultados.
VACINA<;AO
A vacina veterinana em uso e preparada com esporos de
uma amostra de B. anthracis isolada por M. Stern em 193.....
2-·;::;....
Esta amostra e toxigenica, mas nao e capsulada, uma vez que
perdeu o plasrnidio pX02. A vacina humana e basicamente
preparada com o antigeno PA (alum precipitado), e atualmen-
te e produzida nos EUA e na Inglaterra. Varias doses sao ne-
cessarias para que o indivfduo se tome imunizado.
0UTROS BACILOS ESPORULADOS
0 genero Bacillus compreende mais de 50 especies, algu-
mas delas sendo bastante conhecidas . Por exemplo, B.
subtilis e urn dos contaminantes mais comuns em laborat6-
rio. B. cereus tern sido responsabilizado por casos de intoxi-
ca~ao alimentar em diferentes pafses. Duas formas clinicas de
intoxica~ao sao conhecidas. U rna manifesta-se principalmente
por vom itos (forma emetica) e outra por diarreia (forma
diarreica). A primeira e mediada por uma toxina tennoestavel,
cujo mecanisme de a~ao nao e conhecido. 0 perfodo de in-
cuba~ao e de aproximadamente seis horas e a dura~ao media
dos sintomas e de nove horas. 0 alimento mais comumente
implicado e o arroz. A forma diarreica e mediada por uma to-
xina termol<ibil semelhante a toxina colerica, inclusive com re-
la~ao ao seu mecanisme de a~ao. 0 perfodo de incuba~ao e
de 8-10 horas e a dura9a0 dos Sintomas e de em media 24 ho-
ras. Os alimentos mais implicados sao carnes e vegetais. Outra
especie do genera Bacillus bastante conhecida, principal-
mente em agricultura, e B. thurigencis. Esta especie produz
uma toxina altamente letal para certas especies de insetos e
246
assim e muita usada no com bate a pragas. U m achado recente
e bastante surpreendente refere-se a semelhan~a existente
entre os cromossomos de B. anthracis, B. cereus e B. thu-
rigencis. Na realidade, tendo-se por base esta semelhan~a, as
tres bacterias pertencem a uma unica especie, embora sejam
extremamente diferentes em suas caracterfsticas fenotfpicas.
Estas diferen9as sao mediadas por plasmidios especificos .
Do ponto de vista evolutivo, pode-se pensar que a diver-
sifica~ao foi decon·encia de uma simples aquisi~ao de dife-
rentes tipos de plasmfdios pela m esma especie de bacteria.
Demonstrou-se recentemente que alguns destes plasmfdios
podem ser transferidos por conjuga~ao de uma especie para
outra.
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 Haemophilus influenzae e
Outras Especies do Genera
Lutz Rachid Trabulsi
Marina B. Martinez

Do ponto de vista medico, H. influenzae e o pat6geno

/
rnais importante de genero Haemophilus. E responsavel por
uma serie de infec<;6es invasivas e nao-invasivas, inclusive
meningite.
Haemophilus influenzae sao cocobacilos Gram-negati-
ves pleom6rficos (Fig. 31.1), anaer6bios facultativos, oxi-
dase-positivos, fastidiosos e requerem hemina (Fator X) e ni-
cotinamida adenina dinucleotfdeo (NAD ou Fator V) para o
seu crescimento. Colonizam principalmente o trato respirat6-
rio superior humano.
As arnostras de H. influenzae podem ser capsuladas ou
nao. As capsuladas compreendem seis sorotipos capsulares
denorninados a-f. As amostras nao capsuladas nao sao divi-
didas em sorotipos e sao tambem conhecidas como amostras
nao-tipaveis. A composi<;ao qufmica da capsula varia de acor-
muito contribuiu para urna melhor cornpreensao da biologia
destes organismos em particular em suas rela96es com o hos-
pedeiro. Vale destacar os seguintes aspectos: a) as amostras
nao-capsuladas pertencem a uma popula9ao geneticamente
diferente da popula<;ao de amostras capsuladas; b) as arnos-
tras do sorotipo b pertencem a duas popula96es genetica-
mente distantes, uma delas incluindo praticamente todas as
arnostras isoladas de meningite. Estas, por sua vez, sao iden-
ticas ou muito pr6ximas geneticamente; c) as amostras res-
ponsaveis pela febre purpurica brasileira correspondem a urn
unico clone, geneticamente distante de outras amostras do
biogrupo aegyptius e proxima das amostras do sorotipo d; d)
finalmente as amostras do bi6tipo 4 (ver Infec96es Genitais)
tambem conespondem a urn clone que apresenta forte tropis-

,,' \
do com o sorotipo.
H. influenzae pode ser tambem dividido em oito bi6tipos
com base no cornportamento das amostras em uma serie de
~~
testes bioqufmicos. Apresenta particular interesse para n6s
o bi6tipo 3, cujas amostras possuem em sua maioria as carac- '\\ I ' ~I
\
teristicas da antiga especie Haemophilus aegypcius, cornu-
mente associada a conjuntivite. A amostra ou clone de
u,
" \ II
Haemophilus responsavel pela febre pmpurica brasileira cor-
responde ao bi6tipo 3 e assim tern sido designada pela maio-
ria dos autores de H. influenzae biogrupo Aegypcius (ver
Febre PurpUrica Brasileira).
H. influenzae e uma das bacterias patogenicas mais estu-
dada com rela<;ao a estrutura clonal de suas popula96es. 0
metodo mais utilizado tern sido a eletroforese de isoenzimas
codificadas por multiples loci (MLEE). De modo geral, os re-
sultados destes estudos tern confirmado a heterogeneidade
da especie, o que ja era evidente pela sua composi<;ao em so- Fig. 31.1 - Cocobaci/os Gram-negativos de Haemophilus
rotipos e bi6tipos. Mas, sem duvida, o emprego da M LEE influenzae.

247

'
mo para o epite1io genital. Recentemente, tem-se utilizado
metodos moleculares para o estudo de popula~oes mais res-
tritas de H. injluenzae.
....
FATORES DE VIRULENCIA, DETERMINANTES
MOLECULARES E OUTROS ASPECTOS GENETICOS
Os fatores de virulencia de H. influenzae incluem capsu-
la, LPS, peptidoglicano, ffmbrias, protefnas de membrana ex-
terna e protefnas secretadas. Ate o momento, nao foi detec-
tada produ~ao de toxinas por esta especie.
CAPSULA
A capsula e o principal fator de virulencia do H. influe-
nzae. Dos seis sorotipos capsulares descritos, o sorotipo b
e o mais virulento, pois e capaz de causar bacteremias com
infec~oes focais subseqUentes no indivfduo normal nao imu-
ne. A capsula deste sorotipo e composta de polirribosil fos-
fato ou PRP (Fig. 31.2). De maneira semelhante ao que acon-
tece com outras bacterias, a capsula torna o H. influenzae
mais virulento, pois o protege da fagocitose. A forte carga
negativa do polissacarfdeo pode provocar repulsao eletros-
tatica das celulas fagocitarias e o proprio material capsular
pode impedir a fixa~ao de anticorpos e complemento a super-
ffcie da bacteria.
Todas as amostras capsuladas possuem o locus cap que
corresponde a urn fragmento de 17Kb do cromossomo. A re-
gHio central do locus e especffica para o sorotipo e as regioes
laterais sao homologas nos diferentes sorotipos. A maioria
das amostras dos sorotipos a-f transporta uma copia do
locus cap. Ao contrario, mais de 98% das amostras clfnicas
do sorotipo b transpmtam duas copias, em tandem. 0 locus
cap, duplicado em tandem ou em copia simples, e flanqueado
por seqtiencias semelhantes a IS, lembrando a estrutura de
urn transposon.
Uma das regioes conservadas do locus cap contem os
genes bex que sao responsaveis pela exporta~ao do polissa-
carideo capsular. A duplica9ao em tandem nas amostras do
0
HOC c 0
H H
c c
0 OH
Ribose
Fig. 31 .2 - Estrutura da unidade repetitiva do polissacarfdeo capsular do Haemophilus influenzae do sorotipo b (polirribose fosfato ou
PRP).
248
sorotipo be caracterizada por uma muta9ao em uma das co-
pias que afeta o gene bexA. A duplica~ao do locus cap cria
uma regiao geneticamente instavel com urn elevado potencial
de recombina9ao. Em conseqiiencia dos eventos de recom-
bina~ao que oconem, diferentes rnutantes podem ser geradas.
Algumas apresentam uma copia simples do locus cap con-
tendo bexA mutado; estas nao produzem capsula. Outras, ao
contrario, apresentam copias adicionais do locus cap conten-
do bexA fntegro. Estas sao fortemente capsuladas e mais vi-
rulentas (Fig. 31.3).
LPS
0 LPS do H. infiuenzae e conhecido como LOS (lipo-
oligossacarfdeo) porque as suas cadeias laterais sao forma-
das por unidades oligossacarfdicas. Estas unidades contem
resfduos de heptoses adicionados de uma variedade de a~u­
cares ou derivados que incluem glicose, lactose, galactose,
fosfocolina (Chop) e acido sialico. Estas unidades constituem
o cerne do LPS que esta ligado ao lipfdeo A por uma unica
molecula de Kdo (Fig. 31.4).
Alem da atividade biologica como endotoxina, duas pro-
priedades de virulencia tern sido atribufdas ao LPS, tais
como: adesao as celulas do hospedeiro e resistencia ao po-
der bactericida do soro. A primeira propriedade seria media-
da pelos residues terminais de Chop e a segunda pelo resf-
duos de acido sialico e de galactose.
Os genes que codificam as enzimas responsaveis pela
biossfntese das cadeias oligossacaridicas estao localiza-
dos em tres loci: licl, Lic2 e lic3. licl e responsavel pela
adi~ao de Chop as moleculas de heptose; lic2 codifica uma
galactosiltranferase necessaria a adi~ao de galactose e
Lic3 uma sialotransferase que adiciona acido sialico. Os
genes diretamente envolvido (genes licl) na adi~ao Chop,
galactose e acido sialico, estao sujeitos a varia~ao de fase,
grac;as a presen9a de seqUencias tetramericas repetidas no
infcio das ORFs. Tern sido demonstrado que a varia9ao de
fase em liclA resu]ta em mutantes ricas ou pobres em
Chop.
H OH OH OH OH 0
C_ C- C-C-C - 0 - P - 0 ...
H H H H O
Ribitol Fosfato
 Cap - I·IJ.!I Ilil~ Genes

IS 106

~ Bex
Cap+

Cap++

Fig. 31.3 - Variac;ao de fase e expressao do locus cap em Haemophilus influenzae do sorotipo b (ver texto).

PEPTIDOGLICANO envolvidos na biossintese de Hif (hif ABCDE) estao localiza-

Existem evidencias experimentas indicando que o
peptidoglicano exerce atividades citot6xicas e inflamat61ias
que podem desempenhar papel importante nas meningites e
otites.
FIMBRIA HtF
Muitas amostras de H. influenzae expressam a fimbria Hif
(H. influenzae fimbria) a qual promove adesao da bacteria a
hemacias (hemaglutinina) e a celulas bucais in vitro. Embo-
ra haja evidencias de que Hif funcione como uma adesina
para a mucosa respirat6ria, ainda nao fo.i definitivamente es-
tabelecida sua participas;ao no processo de colonizas;ao do
trato respirat6rio superior do hospedeiro. A presens;a de Hif
e mais comum em amostras isoladas das vias respirat6rias do
que em amostras isoladas de processes invasivos. Acredita-
se que anticorpos anti-Hif eliminem as amostras flmbriadas do
sangue.
Hi£ apresenta distribuis;ao peritriquia e o seu receptor pa-
rece ser glicoconjugados contendo acido sialico. Os genes
dos no cromossomo bacteriano entre purE e pepN e ocorrem
em uma unica c6pia na maioria das amostras. De maneira in-
teressante o clone responsavel pela febre purpurica brasilei-
ra apresenta duas c6pias dos genes Hif, uma localizada na
posis;ao normal e a outra distante. Nao sabemos se a dupli-
cidade de c6pias tem relas:ao com a patogenicidade do clone.
Os promotores de hifA e hifB, que, alias, sao transclitos em
dires:ao oposta, contem seqtiencias repetidas de TA que ge-
ram varias:ao de fase.
PROTEfNAS DA MEMBRANA ExTERNA
H. influenzae expressa varias protefnas que se .localizam
na membrana extema, as quais podem promover a adesao da
bacteria as celulas eucari6ticas, 0 que, alias, tern sido de-
monstrado de varias maneiras. As evidencias a favor de
umas sao mais fortes do que a favor de outras, mas nao esta
provado que quaisquer delas funcione como adesina nas in-
fecs:oes hwnanas. As siglas destas protefnas sao as seguin-
tes: HMWJ, HMW2, Hia, Hap e PS.
PROTEfNAS 5ECRETADAS

Uma propors:~o elevada de amostras de H. injluenzae,

·Fosfatidil capsuladas e as nao tipaveis, expressa urn a IgA 1 protease do
Heptose GoUna tipo serin~ (serina-protease). Como esta enzima inativa lgAl,
Aoido sialioo acredita-se que ela seja u.m fator de virulencia, mas isto nao
Gal~ Gal '
esta definitivamente provado. Duas evidencias a favor de seu
papel como fator de virulencia sao: o desenvolvimento de
Lipideo A KDO Oligossacarideo
anticorpos sericos por indivfduos convalescentes de infec-
s;ao por H. influenzae e a presens;a nas secres:oes nasofarin-
Fig. 31.4 - Representac;ao esquematica do LPS do Haemophilus
geanas de produtos da clivagem da IgAl. As proteases do
influenzae, mostrando os epftopos do oligossacarfdeo que funcio- H. influenzae e de outros pat6genos respirat6rios fazem parte
nam como tatores de virulencia (fosfatidilcolina, acido sialico e da familia das protefnas secretadas pelo sistema 5 de secre-
Gal-Gal). s:ao (ver Capitulo 19, Secres:ao de Prote(nas).
0BTEN\.AO DE fERRO
Como a bacteria nao sobrevive no organismo sem incor-
porar o ferro necessa1io para a sintese de suas enzimas res-
pirat6rias, as proteinas que facultam esta caracteristica podem
ser consideradas fatores de virulencia. As fontes de ferro no
organismo que podem ser usadas pelo H. influenzae sao a
transferrina, a hemoglobina, a hemopexina e as proteinas que
captam estes compostos (receptores), as quais podem estar
localizadas na membrana extema ou no meio ambiente.
Uma visao mais completa sobre o papel do ferro na pato-
genese das infecc;oes bacterianas pode ser obtida pela leitu-
ra do Capitulo 17.3, Fatores de Virulencia III: Evasinas.
0UTROS ASPECTOS GENETICOS
H. injluenzae foi a primeira bacteria patogenica a ter o seu
genoma completamente seqilenciado. A amostra utilizada
para o seqilenciamento (Rd) era derivada do sorotipo de nao
era capsulada. As analises realizadas mostraram que o geno-
ma da amostra continha em torno de 1Mb e 1.743 regioes
codificantes. Foram identificados seis operons de DNA ri-
bossomico e 24 genes de tRNA. Estao ausentes do genoma
de Rd muitos genes de virulencia encontrados em outras
amostras de H. influenzae. 0 genoma de Rd era me nor do
que o genoma da amostra Eagan (sorotipo b) anteriormente
mapeado.
LocALJZA~Ao DOS GENES DE V!RULENCIA
Os genes de virulencia estao localizados no cromossomo
da bacteria. Somente tres bacteri6fagos foram identificados
e os plasmidios de importancia sao os que codificam resisten-
cia a drogas.
TRANSFORMA~AO
Depois deS. pneumoniae, H. injluenzae e a bacteria mais
propensa a sofrer transformac;ao em condic;oes naturais (ver
Capitulo 18, Genetica da Virulencia). 0 processo de transfor-
mac;ao pode favorecer a troca de informac;oes geneticas en-
tre amostras de H. influenzae ou mesmo entre amostras de
outras especies competentes. Urn estudo sugere que N. me-
ningitidis derivou de H. influenzae por transformac;ao.
PATOGENESE
A infecc;ao pelo H. influenzae tern infcio com a coloniza-
c;ao das mucosas das vias aereas superiores. Os determinan-
tes bacterianos da colonizac;ao incluem a fimbria, as proteinas
da membrana externa eo LPS, cada urn interagindo de manei-
ra especffica com moleculas do hospedeiro. Durante a colo-
nizac;ao, H. influenzae e encontrado na camada mucosa, em
locais ricos em celulas epiteliais nao ciliadas e nos espac;os
intercelulares do epitelio. Amostras nao tipaveis podem ser
tambem encontradas no interior de macr6fagos das aden6i-
des. A sobrevivencia da bacteria no interior destas celulas
pode contribuir para a manutenc;ao da colonizac;ao, uma vez
250
que a bacteria se encontra protegida dos movimentos ciliares
e de outras forc;as de defesa presentes na superffcie das mu-
cosas. Embora o H. influenzae se multiplique continua-
damente no individuo colonizado, as doenc;as somente sur-
gem quando a bacteria se clissemina local ou sistemicamen-
te. Na disseminac;ao local, os sitios de infecc;ao mais comuns
sao: ouvido medio (disseminac;ao via trompas ustqu.ianas),
seios nasais e trato respirat6rio inferior. Na disseminac;ao
sistemica, a bacteria invade a COITente circulat6ria determi-
nando bacteremias e infecc;oes a distancia. A invasao da cor-
rente circulat6ria parece fazer-se diretamente e nao por via
linfatica. Os fatores de virulencia operantes nesta fase inclu-
em o LPS e o peptfdeoglicano, que inibem os movimentos
ciliares, e a IgA protease, que diva as moleculas de IgA
secretora. A capsula e tambem importante, pois evita a
fagocitose.
As manifestacoes clinicas sao decorrencia da reacao in-
~ ~
flamat6ria e da ac;ao de interleucinas. 0 LPS do H. influenzae
funciona como uma endotoxina (ver Capitulo 17.2, Fatores de
Virulencia II: Toxinas). 0 pape1 (definitivo ou provavel) dos
diferentes fatores de virulencia na patogenese da infecc;ao
pelo H. influenzae e indicado na Tabela 31.1.
DEFESAS DO 0RGANISMO
Participam das defesas do organismo tanto os fag6citos
como anticorpos e o complemento. Pensou-se durante mui-
tos anos que somente os anticorpos anticapsulares eram
protetores. Atualmente, existem varios tipos de evidencia in-
dicando que anticorpos contra diferentes proteinas de mem-
brana externa sao tambem protetores. Estes anticorpos sao
formados tanto contra amostras capsuladas como contra
amostras nao-tipaveis. Alguns estudos sugerem que a IgA
presente nas secrec;oes bronquicas pode ter urn efeito prote-
tor. N a faixa etana compreendida entre tres meses e tres anos,
os niveis de anticorpos anticapsulares sao extremamente bai-
xos. Antes dos tres meses, a crianc;a transporta anticorpos
maternos e depois dos tres anos os anticorpos sao adquiri-
dos em conseqtiencia de infecc;oes subclfnicas. Ha eviden-
cias de que outras bacterias podem promover o desenvolvi-
mento de anticorpos anti-hem6filo. As E. coli portadoras do
antigeno Kl sao urn exemplo destas bacterias.
DOEN\.AS
Tern sido comum dividir-se as infecc;oes causadas pelo o
H. influenzae em dois grupos : infecc;oes causadas pe1o
sorotipo b e infecc;oes causadas pela amostras nao-capsu-
ladas ou nao-tipaveis. Embora esta divisao seja aceitavel, e
importante ressaltar que existem muitas excec;oes.
As infecc;oes causadas pelo sorotipo b incluem meningi-
te, epiglotite, pneumonia, celulite (bochecha e regiao perior-
bital), bacteremia e artrite septica (geralmente de uma das
grandes articulac;oes). Estas infecc;oes sao consideradas in-
vasivas e geralmente o hem6filo pode ser cultivado a partir
do sangue dos pacientes. 0 uso regular da vacinac;ao em
muitos pafses determinou uma queda acentuada destas infec-
c;oes nos ultimos anos, inclusive no BrasiL
 Fases da lnfec~ao por H. influenzae e Fatores Bacterianos Responsaveis (Verdadeiro ou Presumfveis)

Fase Fa tor

Adesao ao muco OMPP5

Adesao ao epitE§Iio Fimbria, protefnas da membrana externa
Penetrac;ao na mucosa Fibrilas, (HI), Nap
Lesao tissular LOS, peptfdeoglicano
Evasao das defesas Capsula, LOS
Aquisic;ao de ferro Protefnas da membrana externa e secretada (Hem6foros)

As infec96es causadas pelas amostras nao-tipaveis in-
cluem otite media, sinusite, pneumonia (adquirida na comu-
nidade), septicemia (neonatal e maternal) e conjuntivite. Alem
destas infec96es, as amostras nao-tipaveis podem sera causa
de infec96es invasivas, infec96es pulmonares em pacientes
portadores de processo pulmonares cronicos. Freqtientemen-
te, as infec96es pelas amostras nao-tipaveis sao precedidas
por estados gripais.
Alguns bi6tipos de H. influenzae apresentam nitido tro-
pismo por cettos tipos de epitelio. Os exemplos mais marcan-
tes sao o tropismo do bi6tipo 3 pelo epitelio conjuntival e o
do bi6tipo 4 pelo epitelio genital.
Febre Purpurica Brasileira
A febre purpurica brasileira pode ser considerada uma
doen9a emergente tipica, causada por urn amostra de
Haemophilus influenzae que adquiriu novas propriedades de
virulencia. A doen9a foi descrita pela p1imeira vez no Brasil
(decada de 1980) a prop6sito de urn surto epidemico que pa-
rece ter surgido no Parana e depois se estendido para Sao
Paulo e Mato Grosso. A doenc;a caracteriza-se por conjunti-
vite purulenta, freqtientemente seguida de manifesta96es sis-
temicas e morte. A faixa etruia das crian9as tem variado en-
tre um e dez anos.
A amostra de H. influenzae responsavel pela feb re
purpurica brasileira corresponde a um tipo eletroforetico
(ET2) e, embora tenha sido classificada como H. influenzae
biogrupo aegyptius, difere bastante de outras amostras deste
biogrupo. Geneticamente parece mais relacionada ao sorotipo
c, embora seja nao-capsulada.
termina9ao de suas necessidades em fatores X e V (Tabela
31.2, Figs. 31.5 e 31.6). Os sorotipos capsulares sao identifi-
cados por testes de aglutina<;ao em lamina. Os bi6tipos po-
dem ser identificados bioquimicamente. Kits de identifica9ao
encontram-se disponiveis no comercio.
EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE
0 homem eo unico hospedeiro natural de H. influenzae.
A bacteria e normalmente encontrada na faringe e em menor
freqi.iencia na conjuntiva e no trato genital. As amostras nao-
tipaveis sao encontradas em aproximadamente 80% dos indi-
viduos normais. As amostras do tipo b eram encontradas em
2 a 4% da popula9ao, mas esta prevalencia caiu depois da in-
trodu9ao das vacinas conjugadas (ver Capitulo 16, Vacinas).
As amostras capsuladas de outros sorotipos que nao b ocor-
rem em menos de 1% da populac;ao. A dissel1llnac;ao da bac-
teria de urn indivfduo para outro ocorre por meio de goticulas
transportadas pelo ar ou por contato direto com as secrec;oes.
As otites sao mais freqtientes em crianc;as colonizadas do que
nas nao-colonizadas. As vias aereas inferiores de indivfduos
portadores de fibrose cistica e de obstru96es bronquicas sao
freqi.ientemente colonizadas por amostras nao-tipaveis.
z.a

DIAGNOSTICO

Os meios para o isolamento do H. influenzae dependem

da origem do material. 0 agar-chocolate e urn meio universal
que pode ser usado no isolamento direto da bacteria ou ap6s
o seu cultivo em meios lfquidos como no caso de hemocul-
rura. Sempre que o material permitir, deve-se fazer exame bac-
reriosc6pico, o qual pode ser urn grande recurso de diagn6s-
.....
tico rapido nos casos de meningite. Outro metodo de diag-
n6stico rapido bastante util nos casos de meningite e a pes-
quisa de antfgenos capsulares no liquor por diferentes tec- Fig. 31 .5 - Teste para fatores de crescimento X e V para Hae-
nicas imunol6gicas. A identifica9ao das amostras isoladas mophilus sp. Discos de papel de filtro embebidos com fatores \1.
pode ser feita fenotipicamente e por metodos moleculares. Urn X e XV. Observar o crescimento de colonias apenas em volta do
disco XV e entre os discos VeX (H. influenzae).
recurso muito usado para identificar o H. influenzae e a de-

Fig. 31.6- Prova do satelitismo. Crescimento de Haemophilus
influenzae em agar sangue ao redor do crescimento de Staphy-
lococcus aureus, que secreta NAD para o meio externo.
A vacina<;ao contra as infec<;oes provocadas pelo
sorotipo b tern sido urn sucesso. As vacinas em uso sao pre-
paradas como polissacarfdeo capsula (PRP) conjugado a di-
ferentes protefnas bacterianas (tox6ide difterico, tox6ide
tetanico e proteinas daN. meningitidis).
Em surtos epidemicos provocados pelo sorotipo b, tern
sido recomendado o emprego profllatico de antibi6ticos como
a rifampicina.
TRATAMENTO
Os antibi6ticos de escolha para o tratamento das infec-
<;5es por causadas pelo H. influenzae sao os antibi6ticos B-
lactamicos. Quando a amostra isolada nao produz 8-lac-
tamase, a ampicilina esta indicada. Quando produz, recone-
se a uma penicilina de terceira gera<;ao ou ao cloranfenicol.
Nao devemos esquecer que algumas amostras de H. influen-
:ae produzem acetil-tranferase e, assim, sao resistentes ao
c1oranfenico1. Ha resistencia tambem a outros antibi6ticos e,
por esta razao, e recomendavel realizar-se o antibiograma da
amostra isolada.
CONTRO LE
A vacina<;ao contra as infec<;5es provocadas pelo
sorotipo b tern sido urn sucesso. As vacinas em uso sao pre-
252
Tabela 31.2
Necessidade dos Fatores X e V pelas Especies de
Haemophilus
Especies Fator X Fator V
H. influenzae + +
H. haemolyticus + +
'
H. aphrophilus +
H. ducreyi +
H. paraphrophilus +
H. parainfluenzae +
H. parahaemo/yticus +
paradas como polissacarideo capsula (PRP) conjugado a di-
ferentes proteinas bacterianas (tox6ide difterico, tox6ide
tetanico e protefnas daN. meningitidis).
Em surtos epidemicos provocados pelo sorotipo b, tern
sido recomendado o emprego profilatico de antibi6ticos como
a rifampicina.
OurRAS EsPECIES DE HAEMOPHILUS
0 nome do genero vern do fato de estas bacterias neces-
sitarem de sangue para crescer (haemofilo = amigo de san-
gue). Os fatores de crescimento presentes no sangue que
condicionam o crescimento dos hem6filos sao conhecidos
como fatores X e V. 0 fator X corresponde a um grupo de
compostos tetrapirr6licos fornecidos por pigmentos que
contem feno (hernina, hematina), os quais sao usados pelos
hem6filos para a sfntese de catalase, peroxidases e citocro-
mos. 0 fator V nada mais e do que a NAD (coenzima I) ou a
NADP (coenzima II). As necessidades dos dois fatores pe-
las diferentes especies do genero nao sao identicas. Algumas
necessitam dos dois, enquanto outras necessitam somente
do fator X ou do V. 0 prefixo "para" e usado no nome das es-
pecies que necessitam somente do fator V. As principais es-
pecies associadas ao homem sao: H. influenzae, H. parain-
fluen-;.ae, H. haemolyticus, H. parahaemolyticus, H. aphro-
philus, H. paraphrophilus e H. ducreyi. A primeira especie
se distingue das demais pelo potencial patogenico e H. du-
creyi e pelo fato de ser o agente especifico do cancro mole,
urn doenca sexualmente transmissive!. As necessidades des-
~
tas especies com rela<;ao aos fatores X e V sao apresentadas
na Tabela 31.2. As Figs. 31.5 e 31.6 ilustram a maneira prati-
ca de se demonstrar as necessidades do Haemophilus com
rela<;ao a estes fatores.
H. parainfluenzae, H. haemolyticus/paraheamolyticus,
H. aphrophiluslparaphrophilus - estas especies sao mem-
bros da flora normal das vias aereas superiores, mas podem
causar diferentes tipos de infec<;ao, seja por extensao a areas
contfguas, seja por invasao da conente sangiiinea. Entre as
primeiras estao as otites, sinusites, bronquites e pneumoni-
as. 0 segundo grupo inclui endocardites, meningites, artrites,
abscessos cerebrais e outre processes. A especie mais fre-
qi.iente nestas infec<;5es e o H. parainfluenzae. Antigamen-
te, pensava-se que eram raras as infec<;5es por estas especi-
es de hem6filos. Este conceito mudou bastante nos ultimos
anos. Ha estudos demonstrando que elas sao responsaveis
por 5% dos casos de endocardite infecciosa.
0 diagn6stico chissico das infecc;oes causadas pelas es-
pecies em questao e basicamente feito pelo seu isolamento
em agar chocolate com posterior identificac;ao fenotfpica. Tec-
nicas moleculares de identifica9ao foram recentemente pro-
pastas.
~ 0 tratamento tern por base o emprego de antibi6tico, mui-
tos apresentando excelente ati vidade, mas e importante lem-
brar que parece ser crescente o numero de amostras produ-
toras de B-lactamases e, portanto, resistentes a penicilina e
a antibi6ticos sensfveis a estas enzimas.
H. ducreyi - esta especie e o agente do cancro mole,
uma doenc;a venerea cuja importancia aumentou muito depois
que foi demonstrada sua associac;ao com a AIDS .
A doenc;a caracteriza-se pela formac;ao de uma ou mais
ulcerac;oes nos 6rgaos genitais, acompanhadas ou nao de
adenopatia unilateral. Ao contnirio do cancro duro (sffilis), a
base e as bordas do cancro mole nao sao endurecidas. No
homem, o cancro mole localiza-se mais freqUentemente na
glande e prepucio e na mulheres nos grandes ou pequenos
labios e clitoris. A doenc;a e transmitida por contato sexual e
sua transmissao e muito mais freqtiente quando as condic;oes
higienicas sao insatisfat6rias. A mulher pode transmitir o
hem6filo sem apresentar o cancro mole, isto e, e portadora
assintomatica. 0 perfodo de incubac;ao do cancro mole varia
entre tres e cinco dias em media.
Os mecanismos de virulencia do H. ducreyi comec;aram a
ser estudados recentemente. Ha evidencias de que uma fim-
bria pode pruticipar da patogenese da infecc;ao. Es~ em e -
tudo tambem a participac;ao de uma citotoxina e de proprio
LPS. 0 processo infamat6rio se acompanha de infilrrac;ao de
linf6citos CD4+ o que pode facilitar a aquisic;ao do \ f.TU, da
AIDS. A bacteria penetra atraves de soluc;oes de conrinuida-
de da pele ou da mucosa.
0 diagn6stico chissico do cancro mole consiste em . . e
realizar o exame bacteriosc6pico e a cultura do material co-
letado da ulcera. 0 meio de cultura deve ser 0 agar choco-
late acrescido de vancomicina. Pode-se fazer tambem imu-
nofluorescencia da secrec;ao e reconer-se a sondas generi-
cas e PCR, inclusive do tipo multiplex (hem6filo, treponema
e virus herpetico). As tecnicas de PCR tem fornecido bons
resultado s.
0 tratamento do cancro mole pode ser feito com diferen-
tes antibi6ticos e quimioterapicos. Os antibi6ticos mais usa-
dos tem sido a eritromicina e a azitromicina. Entre os quimio-
terapicos destaca-se a ciprofloxacina. Os parceiros sexuais
dos pacientes tambem devem se identificados e tratados.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Moxon ER, Murphy TF. Haemophilus injluenzae. In: Mandel
GL, Bennett JE, Dolin R (ed). Principles and Practice of
[nfectious Diseases, 5th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia,
2000.
2. Tang CM et al. Pathogenesis of Haemophilus influenzae
infections. In: Groisman E (ed). Principles of Bacterial
Pathogenesis. Academic Press, San Diego, 2001.
253

B. pertussis e conhecida desde o inicio do seculo passa-
do quando foi descrita por Bordet e Gengou na Fran9a. En-
tretanto, o termo pertussis ja fora usado por Sydenham em
1679 para indicar tosse violenta. B. pertussis pertence ao ge-
nera Bodetella juntamente com mais quatro especies: B. pa-
rapertussis, B. bronchiseptica, B. avium e B. hinzii. B. per-
tussis e B. parapertussis sao pat6genos respi rat6rios huma-
nos e as tres outras especies sao pat6genos anirnais, rara-
mente causando infec9ao no homem. As infec96es respirat6-
rias causadas pela B. pertussis e B. parapertussis sao chama-
das de coqueluche, mas deve ser notado que as rnanifesta-
95es clinicas da infec9ao causada pela B. pertussis sao mui-
to mais severas, urna possfvel razao e a nao produ9ao da to-
xina perrussica pela B. parapertussis. Embora as infec96es
causadas por esta especie nao sejam raras, estudaremos nes-
te capitulo somente B. pertussis.
B. pertussis e urn cocobacilo pequeno (0,8 por 0,4mm)
aer6bio estrito que exige meios especiais para ser cultivado.
Estes meios, alem de ricos, devem conter amido e carvao para
absorver ou neutralizar substancias que inibem o crescimento
de B. pertussis. Embora novos meios venham sendo comer-
cializados, o meio classico de Bordet-Gengou continua sen-
do usado por muitos laborat6rios. Nestes meios, as co16-
nias de B. pertussis s6 se tornam visfveis a olho nu depois
de tres a quatro dias de incuba9ao das placas a 37°C.
FATORES DE VIRULENCIA
B. pertussis produz uma se1ie de fatores de virulencia (Ta-
bela 32.1), alguns sendo bern estabelecidos e outros ainda
aguardando comprova<_;ao. Didaticamente, os fatores de viru-
lencia desta especie podem ser classificados em adesinas e
to xmas.
Bordetella pertussis
Marina B Martinez
Luiz Rach1d Trabulsi
ADESINAS
A mais importante e conhecida como hemaglutinina
fllamentosa (Fha, filamentous hemmaglutinin), uma protefna
bastante grande (?20kDa) que forma estruturas filamentosas
na supelffcie da celula bacteriana e que tern a capacidade de
aglutinar hemacias, caracteristicas estas que miginararn a sua
designa9ao. Esta adesina medeia a adesao de B. pe rtussis
tanto ao epitelio respirat6rio como aos macr6fagos . No epi-
telio respirat6rio, as celulas-alvo sao as ciliadas, provave1-
mente porque sao ricas no receptor para a adesina. Este re-
ceptor foi identificado como urn glicolipfdeo sulfatado
(sulfatfdeo) presente na membrana da celula ciliada; noma-
cr6fago, o receptor parece ser CR3. Vanos estudos experimen-
tais tern demonstrado que a adesao mediada por Fha promo-
ve a e ntrada de B. pertussis nas celulas-alvo, mas o signifi-
cado disto na patogenese da infec9ao ainda nao foi estabe-
lecido. Pelo menos dois tipos de evidencias indicam que Fha
e urn importante fator de virulencia: a) Muta96es emjhaB
(gene da subunidade de Fha) tornam a bacteria incapaz de
colonizar o epitelio respirat6rio de camundongos e b) anticor-
pos anti-Fha protegem contra a infec9ao.
Alern de Fha, provavelmente participam do processo de
adesao de B. pertussis as celulas do hospedeiro, duas ffmbri-
as (Fim2 e Fim3), uma protefna da membrana externa
(pertactina) e, com certeza, a toxina perrussica.
TO XINAS
Tres parecem mais importantes: toxina perrussica, adenil-
ciclase e toxina traqueal. Outras toxinas sao freqtientemente
mencionadas (toxina dermonecr6tica e LPS), mas nao ha evi-
dencias de que participem da patogenese da coqueluche. nao
_?""'-
--
.........
 Tabela 32.1
Provaveis Fatores de ViruU~ncia de Bordetella pertussis
Fatores de Virulencia
Toxina pertussis (Ptx)
Adenil-ciclase invasina (ACase)
Citotoxina traqueal (TCT)
Proteina filamentosa hemaglutinate (Fha)
Pertactina (OMP)
Adesina fimbriada (Fim 1 e Fim 2)
obstante apresentarem diferentes atividades biol6gicas expe-
Iimental mente.
Toxina pe1tussica (Ptx, pertussis toxin) e uma protefna do
tipo AB (1 05kDa) composta de quatro subunidades B (S2, S3,
S4 e S5) e uma subunidade A(Sl). Ao ser secretada, paite da
molecula de Ptx e retida na superficie da celula bacteriana e
parte e lan~ada para o meio ambiente. A parte lanc;ada no
meio ambiente funciona como toxina e a retida como urn a ade-
sina que fixa a bacteria a superffcie das celulas do hospedei-
ro. As subunidades B fixam a toxina a superficie da celula
para que a subunidade A possa penetrar e exercer a sua fun-
c;ao de ribosilar e inibir a atividade de Gi. A inibic;ao de Gi pro-
move aumento da produ~ao de AMPc pela celula (ver Capitu-
lo 17.2, Fatores de Virulencia ll: Toxinas). As subunidades B
mediadoras de adesao (da toxina ou da bacteria) sao S2 e S3,
as quais tern como receptores celulares, lactosil ceramida nas
celulas ciliares e urn gangliosideo nos macr6fagos. E' provavel
que Ptx seja o mais importante fator de virulencia de P per-
tussis, uma vez que a inativac;ao dos genes que a codificam tor-
nam a bacteria praticamente avirulenta para o camundongo.
Alem disto, anticorpos anti-Ptx protegem contra a coqueluche.
A secre~ao da toxina perrussica envolve os sistemas ge-
ral e IV de secre~ao. 0 primeiro sistema transporta as subu-
nidades da toxina para o periplasma onde a molecula e mon-
tada. Depois de montada, a molecula e transferida para o ex-
terior pelo sistema
, tipo IV de secrec;ao que permeia a membra-
na externa. E interessante notar que B. pertussis transporta
os genes de urn sistema de secre~ao do tipo III, os quais nao
se expressam. Aparentemente, perderam a func;ao quando
B. bronchiseptica originou B pertussis (em B. bronchiseptica
o sistema III e funcionante) .
• expressao de varios outros que podem estar envolvidos ou
ADENIL - CICLASE INVASIVA (ACASE INVASIVE)
Como Ptx, ACase tambem promove aumento da produc;ao
de AMPc pela celula, mas o mecanismo e diferente. Enquan-
to Ptx inibe Gi (inibitory G protein), ACase age diretamente
sobre o ATP, e e ativada pelo calcio intracelular e pela
calmodulina. Mutantes ACase negativas sao avirulentas para
o camundongo, embora sejam capazes de colonizar os animais.
Acredita-se que ACase esteja envolvida nas fases mais tardias
da coqueluche e na genese de alguns sintomas da doen9a.
TOXINA TRAQUEAL
Na realidade, esta toxina e urn fragmento do peptido-
glicano que e liberado quando a celula sofre lise ou durante
256
Atividade
Adesao, invasao e toxicidade
Toxicidade
Ciliostasia
Adesao, invasao
Adesao, invasao
Adesao
o seu crescimento normal. Quando aplicado a traqueia de
hamsters ou bi6psias da mucosa nasal humana, provoca mor-
te das celulas ciliadas. Acredita-se que a toxina traqueal seja
responsavel pela perda das celulas ciliadas observada duran-
te a coqueluche.
REGULA~AO
A expressao dos genes de virulencia de B. pertussis ere-
gulada por dois mecanismos: variac;ao de fase e modulac;ao
fenotfpica.
A varia9ao de fase pode resultar no surgimento de vari-
antes virulentas e nao-vi1·ulentas, havendo indicac;oes de que
tambem pode ocorrer durante o processo infeccioso. A fre-
qi.iencia desta variac;ao e de aproximadamente ] X 1Q·6 por ge-
rac;ao, sendo decorrente de uma muta9ao no gene bvgS. A
modula~ao fenotfpica ocorre em func;ao de fatores ambientais
como temperatura e componentes , qufmicos do meio de cu1-
tura, sendo tambem reversfvel. E mediada pelos produtos do
operon bvg (Bordetella virulence genes) que codifica urn
sistema de transduc;ao de sinal de dois componentes. Os com-
ponentes deste sistema sao as protefnas BvgS e BvgA, a pri-
meira e sensora e a segunda, reguladora. 0 operon bvg e ati-
vado atemperatura de 37°C e desativado a 25°C. A presenc;a
no meio de cultura de certas substancias como sulfato de
magnesia e nicotinarnida tambem desativam bvg. Quando bvg
se encontra ativado, B. pertussis expressa todos os seus ge-
nes de virulencia com exce9ao talvez dos genes que codificam
a toxina traqueal. 0 contrano ocone quando bvg se encontra
desativado. E' interessante notar que bvg ativado nao s6 induz
a expressao dos genes mencionados, mas tambem reprime a
nao com virulencia. Alguns destes genes codificam proteinas
da membrana externa e sao conhecidos pela sigla vrg
(virulence repressed genes) . A Fig. 32.1 ilustra o funcionamen-
to de bvg com rela9ao aos p1incipais fatores de virulencia.
Com rela~ao a infec~ao humana, acredita-se que bvg seja
ativado no infcio do processo, provavelmente de maneira se-
qi.iencial. Primeiramente, ocorreria expressao dos genes das
adesinas e, em seguida, dos genes das toxinas. Alguns es- '
tudos indicam que seria benefico para a bacteria manter al-
guns genes simultaneamente reprirnidos.
PATOGENESE
A patogenese da infec~ao obedece as seguintes etapas:
inala9ao da bacteria presente em aeross6is, adesao as celu-

--------~r--------------- Membrana externa
BvgS
BvgA
0
lnativa
;!)
BvgA
At iva
p bvgA
fhaB p
Fig . 32.1 - Regula9ao do regulon bvg de Bordetella pertussis pelo sistema de dais componentes BvgS!BvgA. A protefna sensora BvgS
detecta os sinais do meio ambiente e os transmite ao genoma atraves da transcri9ao do fator BvgA, provavelmente pela transferencia
do grupamento fosfato. Uma vez ativada, BvgA ativa fhaB eo operon bvgAS. Eta tambem altera a transcri9ao de outros genes do regulon
bvg, tanto positiva quanta negativamente.
las ciliadas e aos fag6citos do epitelio respirat6rio e produ-
<;ao de toxinas. Muitos estudos tern dernonstrado que as ce-
lulas epiteliais e os fag6citos sao invadidos, mas o significa-
do da invasao nao e claro. A maioria das evidencias indica
que a coqueluche e uma infecc;ao extracelular localizada no
epitelio respirat6rio, as manifestac;oes clfnicas sistemicas sao
decorrentes da ac;ao de toxinas, lideradas pela toxina
perrussica. A patogenese da coqueluche e esquematizada na
. 3??
FIg. ~.~.
MANIFESTAc;OES CLfNICAS
Ap6s periodo de incubac;ao, que varia entre uma e tres
-emanas, comec;a a fase catarral da coqueluche que dura en-
tre uma e duas semanas. Esta fase caracteriza-se por febre
moderada, corrimento nasal e tosse progressiva. Em seguida,
Yell a fase de tOSSe parOXfStiCa que e CaraCterfStiCa da COqUe-
:uche e que come~a a regredir em duas a quatro semanas, com
o paciente entrando entao na fase de convalescenc;a. Esta
fase dura de uma a tres semanas e caracteriza-se por declinio
progressive da tosse. No pico da fase de tosse parox{stica,
Sinais do ambiente
Periplasma
Membrana interna
p
Outros genes
do regulon Bvg
bvgS
o paciente geralmente apresenta intensa linfocitose. As com-
plica~oes mais serias sao broncopneumonia e encefalopatia
que, freqiientemente, se manifesta por convuls6es.
DIAGNOSTICO
varios metodos de diagn6stico tern sido propostos, mas
cada urn deles apresenta limita<;oes e assim nao dispomos de
urn metodo que possa ser considerado ideal. Na maioria das
vezes, o diagn6stico e clinico. A cultura continua sendo o
metodo mais utilizado, mas, alem de exigir meios especiais,
sua eficiencia o.ao e satisfat6ria e os resultados sao demasia-
damente demorados (freqiientemente mais de urna sernana).
Outro aspecto que dificulta a cultura e a necessidade de se
recorrer a metodos especiais para colher o especime clfnico.
Devido as dificuldades inerentes a cultura, outro metodos
tern sido utilizados com algumas vantagens. Estao entre es-
tes a imunoflorescencia direta (FA) eo PCR realizados a par-
tir do material clinico. Diferentes iniciadores ou primers tern
sido usados para PCR. Uma combinac;ao de metodos inclu-
indo testes sorol6gicos talvez seja a melhor abordagem.
 -
' --
___ - --

lnala~tao de aeross6is
Ptx e ACase inibem
~ a migracao de fag6citos

As bacterias se aderem as As vacterias se aderem

celulas epiteliais ciliadas aos fag6citos (Fha, Ptx?)
(Fha, Ptx, Pertactina?,
Fim2?, Fim3?)

Produ~tao da toxina lngestao das bacterias

pelos fag6citos

Dano as celulas A~tao sobre os Possfvel fase

da mucosa neuronios intracelular
(citotoxina traqueal, (ACase, Pix)
Pix, ACase)

Tosse paroxismal

Fha hemaglutinina filamentosa

Ptx toxina pertussia
Acase adenilato ciclase invasiva
Fim fimbria

Fig. 32.2 - Passos da patogenese da coqueluche e os fatores de virulencia associados (Fha: hemaglutinina filamentosa; Ptx: toxina
pertussica; Acase: adenilato ciclase invasiva; Fim: ffmbria).

EPIDEMIOLOGIA Portadores assintomaticos nao sao transmissores, uma vez

A coqueluche tern distribui<;ao universal, predominan-
do nos pafses subdesenvolvidos onde a cobertura vacinal
ainda nao alcan<;ou nfveis satisfat6rios. A doen<;a e tipi-
camente endemica, mas surtos epidemicos podem ocorrer,
sobretudo em comunidades fechadas como orfanatos e
creches. Mais de 90% dos casos ocorre em crian<;as com
menos de dez anos de idade, 50% destes casos incidem no
primeiro ano de vida, e crian<;as do sexo feminino sao mais
susceptfveis a infec<;ao, mas as razoes para isto nao sao
conhecidas .
A coqueluche e uma das doen<;as mais contagiosas. A
bacteria e normalmente transmitida por aeross6is provenien-
tes dos doentes, principalmente na fase catarral da infec<;ao.
que nao sao fontes de aeross6is. A bacteria nao parece ser
transmitida atraves das maos ou de objetos de uso dos do-
entes. A profilaxia da coqueluche tern por base medidas ge-
rais de saude publica, uso de antibi6ticos e principalmente
vacina<;ao. Crian<;as nao-vacinadas ou que nao tiveram co-
queluche nao devem ter contato com pacientes durante as
quatro primeiras semanas da doen<;a e devem receber eritro-
micina durante dez dias depois que entraram em contato com
doentes. Duas variedades de vacina tern sido usadas: celu-
lar e acelular. A primeira variedade corresponde a bacteria
morta, e e urn dos componentes da vacina trfplice. A vacina
acelular foi desenvolvida mais recentemente, sendo preparada
com fatores de virulencia de B. pertussis. A maioria destas
vacinas contem Ptx e Fha.

258
TRATAME~N~T~
O~-----------------------
B. pertussis e sensfvela varios antibi6ticos, mas OS me-
lhores resultados terapeuticos tern sido obtidos com eritro-
micina. Este antibi6tico elimina a bactelia das vias respirat6-
rias e, segundo alguns autores, influencia favoravelmente o
curso da infecc;ao. A gamaglobulina antipertussica humana
e recomendada por varios autores, particularmente quando
existem riscos de complica96es.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
l. Salyers AA, Whitt DD. Bacteria] pathogenesis. _- ed. AS~i
Press, Washington DC , 2000.
2. Hewlett EL. Bordetella Species. In: M andell GL. Benne~ .JE.
Do1in R (eds). Principle and Practice of Infectious Dise3Se~.
51h ed. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000.
3. Carvalho LHRC, Hidalgo NTR. Coqueluche. In: Verones1 R.
Foccacia R (eds). Tratado de Infecto logia. Atheneu, Sao Pau-
lo, 1997.

25~

BRUCELLA
0 genero Brucella e constitufdo de cocobacilos ou baci-
los, Gram-negativos, estreitamente relacionados a Bartonella
e encontrados principalmente em animais. Sao conhecidas
varias especies do genero, e apenas tres estao associadas
com doen9a humana: B. abortus, B. melitensis e B. suis. A
especie Brucella canis, embora seja patogenica, raramente
causa infec9ao humana.
PATOGENESE
A doen9a humana e denominada bmcelose e possui uma
distribui9ao mundial. Foi anterimmente designada de febre de
Malta, febre de Gilbraltar, febre do mediteiTaneo e febre on-
dulante.
As brucelas sao transmitidas ao homem atraves de tres
vias: contato direto de abrasoes da pele com tecidos de ani-
mais infectados, ingestao de carnes ou produtos lacteos con-
taminados, e atraves da via respirat6ria pela inala9ao de ae-
~.
rOSSOl S.
As brucelas sao parasitas intracelulares do sistema reti-
culoendotelial, com elevada capacidade de invasao e resis-
tencia a destrui9ao no soro e por fag6citos. Apresentam va-
riantes Iisas e rugosas, identificadas pelo aspecto das colo-
nias e pela sua virulencia. As colOnias lisas sao virulentas
tfpicas que, em cultura, tendem a sofrer muta9ao para a for-
ma rugosa, que e avirulenta. 0 soro de animais susceptfveis
contem uma globulina e uma lipoprotefna que suprimem o
crescimento dos tipos rugosos, favorecendo o crescimento
dos tipos virulentos.
Ao atingir o n6dulo linfatico mais proximo da porta de
entrada, as bacterias sao fagocitadas por neutr6fi1os e macr6-
Brucella e Francisella
Marcia Regina Franzolin
fagos, podendo ser destrufdas. As bacterias que sobrevivem
multiplicam-se no interior destas celulas, provocam bactere-
mia e invadem as celulas do sistema reticuloendotelial dos
n6dulos linfaticos, ba9o, figado, medula 6ssea e de outros
6rgaos, formando n6dulos granulomatosos que podem evo-
luir para abscesso. Eventualmente, quando essas celulas
morrem, liberam as bacterias e componentes bacterianos, tais
como lipopolissacarfdeos, ocasionando o padrao de febre
" ondulante" . A febre tende a ocoiTer na manha e a noite, por
duas a quatro semanas, caracterizando uma infec9ao febril
aguda. No entanto, pode tomar-se uma enfetmidade cronica,
na qual o paciente sente-se bern por varios dias, quando en-
tao os sinais clfnicos reaparecem ocasionalmente. Freqtien-
temente, a infec9a0 humana e subclfnica.
A infec9ao provocada por B. melitensis e a mais aguda e
grave, e e a causa mais comum da brucelose. B. abortus e
B. canis provocam doen9a leve com raras complica96es, en-
quanto a infec9ao provocada por B. suis tende a ser cronica
com lesoes supurativas e granuloma caseoso.
As lesoes caracterfsticas das brucelas sao granulomas
pequenos, constituidos de celulas epiteli6ides, polimorfonu-
cleares e linf6citos, e apresentam necrose central e fibrose
periferica. Provocam doen9a leve ou assintomatica no hospe-
deiro animal. As brucelas multiplicam-se intensamente no
utero de animais domesticos prenhes (vacas, cabras e por-
cos), porque as membranas place ntarias e fetai s contem
eritritol, que estimula a prolifera9ao destes germes, podendo
ocasionar esterilidade e muitas vezes aborto. Como nao existe
eritritrol na placenta humana, a Brucella nao ocasiona abor-
to em humanos.
Apresentam urn periodo de incuba~ao de duas a tres e-
manas. Os sinais clfnicos sao: febre intermitente, sudore e.
calafrios, dor de cabe9a severa, mialgias e artralgias. poden-
do apresentar hepatoesplenomegalia, manifesta96es cuta-
neas e do trato gastrointestinal (anorexia, dor abdominal, vo-
mitos, diarreia ou constipa9ao) e do trato respirat6rio (bran-
quite e broncopneumonia). As complica96es mais graves as-
sociadas a brucelose sao: meningite, endocardite, abscessos
hepaticas e esplenicos, osteomielite e artrite.
RESPOSTA IMUNOLOGICA
A infec9ao por brucela estimula a forma9ao de anticorpos
humorais, hipersensibilidade tardia e imunidade celular. A
pesquisa de anticorpos sericos e utilizada para 0 diagn6sti-
co da doen9a. No infcio da doen9a, observa-se uma respos-
ta elevada de IgM e, ap6s sete a 14 dias, aumento de anticor-
pos IgG e IgA, podendo persistir por varios meses ou anos.
A hipersensibilidade tardia pode ser pesquisada injetando-se
intradermicamente antfgenos proteicos. Os pacientes recupe-
rados de brucelose apresentam alguma resistencia a crises
subseqti e ntes.
DIAGNOSTICO
0 diagn6stico da brucelose pode ser bacteriol6gico ou
sorol6gico. A bacteria pode ser isolada do sangue, geralmen-
te apenas nos perfodos febris da infec9ao. 0 isolamento tam-
bern pode ser feito a partir de amos~as da medula 6ssea. A
hemocultura para Brucella e feita em caldos que requerem
incuba9ao prolongada (qu atro a seis semanas) e o uso de
subcultivos. 0 meio bifasico Castaneda e utilizado com fre-
qtiencia, observando-se mais sensibilidade e menor tempo de
crescimento, quando este meio e utilizado. 0 uso de metodos
automati zados de hemocultura e mais eficiente no isolamen-
to de B rucella, diminuindo em muito o tempo de incuba9ao
(cinco dias). Os meios agar-chocolate e agar-sangue sao uti-
lizados para subculturas. Raramente sao capazes de crescer
em agar McConkey.
As especies sao identificadas baseadas em seu requeri-
mento de di6xido de carbono, testes bioqufmicos (produ9ao
de urease e H 2S), sensibilidade a corantes (fucsina e tionina)
e aglutina9ao com anti-soros especfficos. Apresentam testes
de oxidase e catalase-positivos, citrato-negativo, reduzem ni-
tratos e sao relativamente inativos do ponto de vista meta-
b6lico.
Devido a dificuldade de se isolar brucelas, o diagn6stico
sorol6gico assume grande importancia clfnica. Podem ser
empregadas varias tecnicas para pesquisa de anticorpos se-
ricos: aglutina9a0 em laminas (metodo rapido) OU em tubo,
utilizando urn antfgeno de B. abortus. 0 teste detecta imuno-
globulinas IgM e IgG, podendo diagnosticar infec96es agu-
das, cronicas e subclfnicas, que tambem produz altos nfveis
de anticorpos sericos. Este teste nao detecta anticorpos anti-
B. canis, porem pode detectar anticorpos contra as tres prin-
cipais especies. lndivfduos normais ou com infec96es por
Yersinia enterocolitica (sorotipo 9) ou Vibrio cholera po-
dem apresentar anticorpos que reagem cruzadamente com
antfgenos de brucela. Testes de ELISA tern sido desenvolvi-
dos, mostrando maior sensibilidade.
262
EPIDEMIOlOGIA
A brucelose e uma zoonose, que apresenta grande impor-
tancia economica. A via de transmissao mais comum de
Bucella abortus e Brucella melitensis e a ingestao de Ieite
nao-pasteurizado ou proveniente de 1aticfnios contaminados.
A brucelose tambem pode ser transmitida peJo contato dire-
to com tecidos infectados. As bacterias podem sobrevi ver no
solo por 40 a 60 dias, no Ieite a l0°C por dez dias, e em cer-
tos queijos por ate dois meses. Sao moderadamente sensfveis
ao calor e a acidez, e sao destrufdos pela pasteuriza9ao.
Os reservat6rios animais daB. abortus, B. suis, B. me-
litensis sao, respectivame nte, bovinos, sufnos, caprinos e
ovinos, enquanto os dies sao o reservat6rio de B. canis.
Muitos animais recuperam-se da infec9ao espontaneamente,
mas continuam a liberar a bacteria pela urina, secre96es va-
ginais e Ieite.
A incidencia de brucelose humana e controlada atraves
da pasteuriza9ao do leite e laticfnios, e de programas deer-
radicac;ao da doen9a animal, tais_como imuniza9ao ativa de
animais jovens com vac~n a viva e avirulenta (cepa 19); aba-
te de animais com evidencia sorol6gica de infec9ao; bern
como redu9ao dos riscos profissionais. Nos paises ou re-
gioes onde estas medidas sao adotadas de maneira regular,
a brucelose e uma doen9a basicamente ocupacional. Inque-
ritos sorol6gicos realizados em varias regi6es rurais brasilei-
ras e tam bern em trabalhadores de frigorfficos sugerem que a
brucelose ainda e bastante freqtiente em nosso meio.
TRATAMENTO
Como as brucelas sao pat6genos intracelulares facultati-
vos, ao menos urn dos agentes antimicrobianos a serem uti-
lizados deve possuir uma boa penetra9ao intracelular. Tradi-
cionalmente, as drogas de escolha sao as tetraciclinas, e a
doxiciclina e a mais indicada, administrada em combina9ao
com estreptomicina. A concentra9ao inibit6ria destas drogas
e bastante baixa, e sua a9a0 e aparentemente bactericida e nao
bacteriostatica, sendo comum a ocOtTencia de recidivas. Para
obter melhores resultados, o tratamento deve ser prolonga-
do. Para crian9as menores de oito anos de idade ou mulhe-
res gravidas, deve-se empregar trimetoprim-sulfametoxazol
combinada com rifampina ou gentamicina. Muitas 1inhagens
de brucela sao resistentes as penicilinas e as cefalospminas.
FRANCI~
S~E~ll~A~-------------------------
0 genero Francisella e composto por cocobacilos Gram-
negativos pequenos, pleom6rficos, aer6bios estritos e cap-
sulados. A especie F tularensis ocorre apenas na America do
Norte e e encontrada em fon tes de agua e em reservat6rios
animais. Pode ser transmitida aos seres humanos atraves de
picadas de artr6podes, pelo contato direto com tecido animal
infectado, pela ingestao de alimentos ou agua contaminados,
pelo contato com caes e gatos que tenham atacado urn ani-
mal infectado e pela inala9ao de aeross6is. Causa a doen9a
denominada tularemia, que e altamente infecciosa e grave. As
bacterias penetram atraves de les6es cutaneas e ap6s dois a
 seis dias, aparece uma papula inflamat6ria ulcerada, acompa- est.reptomicina, gentamicina, cloranfenicol e tetraciclina. e e
nhada de febre. Os linfonodos regionais aumentam de tama- resistente aceftriaxona, cefalosporina e penicilina.
nho e podem evoluir para necrose, algumas vezes drenando
durante varias semanas. A inaladio, de aerossol infeccioso REFER EN C IAS BIB LI-=
0 -=
Gc.R, __,_ F1-=
:. :. A_,_, C,_,_
A=-
S _ _ _ __ __
resulta em inflama~ao peribr6nquica e pneumonite localizada.
Os sintomas sao febre, mal-estar, cefaleia e dor na regiao afe- 1. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC.
tada enos linfonodos regionais. Pode ocorrer tularemia 6culo- Winn Jr WC. Diagnostic Microbiology. Color atlas and
glandular quando a conjuntiva e contaminada por urn dedo textbook, 5111 ed. Lippincott Raven, Philadelphia, 1997.
infectado ou por perdigoto. As les6es granulomatosas ama- 2. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and
reladas nas palpebras podem ser acompanhadas de adenopa- practice of infections diseases, 5 1h ed. Churchill Livingstone,
tia pre-auricular. 0 diagn6stico baseia-se em rea~6es sorol6- Philadelphia, 2000.
gicas, e os anticorpos reativos tambem reagem no teste para 3. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH
brucelose. Francisella deve ser cultivada apenas em labora- (eds). Manual of Clinical Microbiology, 81h ed. ASM Press,
t6rios com isolamento apropriado. Apresenta sensibilidade a Washington DC, 2003 .

•

0 genera Legionella foi incluido entre as bacterias pato-
genicas para o homem quando uma de suas especies foi
implicada em urn surto de pneumonia que acometeu membros
da Legiao Americana que se encontravam reunidos em urn
hotel de Filadelfia (EUA) em 1976.
0 surto foi bastante violento, pois envolveu 185 par-
ticipantes da reuniao e destes 29 (15 %) faleceram. A espe-
cie implicada foi denominada Legionella pneumophila
uma vez que os doentes eram legionarios e a infec<;ao uma
pneumoma.
Estudos filogeneticos mostraram que o genera Legionella
constitui urn grupo monofiletico de bacterias na divisao gama
das proteobacterias, o qual tern como parente mais proximo
o genero Coxiela (ver Capitulo 61, Coxiella).
0 genera Legionella compreende em tomo de 40 especies,
muitas das quais ai.nda nao foram isoladas do homem. Em
torno de 90% das infec<;oes humanas sao causadas pela
L. pneumophila, mas existe exce<;ao a esta estatistica. Na
AustnUia, por exemplo, a maioria das infec<;oes humanas tern
como causaL. longbichae.
Varias especies de Legionella podem ser divididas em
sorotipos, sendo L. pneumophila a especie que contem maior
numero destas variaveis (15 sorotipos). A divisao em soro-
tipos e bastante importante na identifica<;ao e para a epide-
miologia. A grande maioria das infec<;oes causadas pela
L. pneumophila e responsabilidade do sorotipo 1.
Legionelas sao bacilos Gram-negativos pleom6rficos que
medem de 0,3 a 0,9/1ffi de difunetro por 2-5/lill de comprimen-
to. Nos tecidos, sao mais bern visualizados em prepara<;oes
coradas pela prata. As celulas das legionelas sao estrutural-
mente semelhantes as das bacterias Gram-negativas inclusi-
ve porque apresentam membrana externa caracteristica. Ao
isolamento apresentam urn flagelo polar e varias ffmbrias.
Legionella
Luiz Rachid Trabu/si
Marina 8 Martinez
Legionelas sao nutricionalmente fastidiosas, nao crescendo nos
meios de cultura comuns. Exigem meios ricos contendo L-cis-
tefna e sais de ferro. Sao organismos aer6bios, mas nao fermen-
tam ou oxidam a glicose. Obtem energia a partir de aminoacidos.
FATORES E GENES DE VIRULENCIA
Legionelas produzem proteinas supetficiais e exoproteinas
que podem estar associadas a sua virulencia, embora as evi-
dencias nao sejarn convincentes para a maioria delas. Existem
tambem estudos sugerindo a existencia nestas bacterias de
urn sistema de secre<;ao do tipo IV e a produ<;ao de proteinas
efetoras. Muitos destes fatores estariam envolvidos no ciclo
de desenvolvimento intracelular das legionelas que sao orga-
nismos intracelulares facultativos. Conforme veremos em se-
guida, as legionelas sao dotadas da capacidade de impedir a
fusao do fagossoma com o lisossomo, proliferando abundan-
temente no primeiro compartimento. Uma das protefnas mais
estudadas e conhecida como Mip (macrophage invasion
~
protein). E uma protefna de superfide de 49kDa, que estaria
envolvida no processo de invasao dos macr6fagos, pois mu-
ta<;oes no gene mip tornarn as legionelas menos invasoras.
Sao varias as exoproteinas secretadas pelas legionelas. Elas
incluem zinco-metal proteases, fosfolipases e hemolisinas.
Estas protefnas poderiam estar envolvidas de algum modo na
lise de membranas (fagossoma e citoplasmatica), mas as evi-
dencias que suportariam este papel nao sao suficientemente
s6lidas. 0 sistema secretor da legionelas seria do tipo IV e
teria como principal fun<;ao a inje~ao de proteinas efetoras no
citoplasma dos macr6fagos, atraves da membrana dos
fagossomas. Estas protefnas efetoras seriam responsaveis
pela inibi<;ao da fusao dos fagos com os lisossomos. Os ge-
nes que codificam o sistema de secre<;ao e ~uas protefnas efe-

wras estao localizados no lo cus icmldot (intracelular
multiplication/defect in organelle trafficking).
PATOGENESE
As legionelas penetram nos pulmoes por aeross6is, aspi-
/
rac;ao ou contato direto da agua com os pulmoes. E provavel
que muitas delas sejam eliminadas das vias aereas superio-
res pelos movimentos ciliares e demais mecanismos de defe-
sa do organismo nesta regiao. Quando chegam aos alveolos
pulmonares, elas sao prontamente fagocitadas pelos macr6-
fagos fixos e, em seguida, pelos mon6citos, normalmente re-
crutados para o sitio de infecc;ao. Com a invasao destas ce-
lulas, tern inicio entao o ciclo infeccioso. Algumas etapas do
ciclo nao estao bern definidas, mas o conceito dominante e
o de que ele envolva os seguintes aspectos:
I) a legionela adere ao macr6fago (ou mon6cito) e, em se-
guida, e fagocitada. A adesao seria rnediada por uma protef-
na da membrana externa que se ligaria ao componente C3b do
complemento e fixaria a legionela aos receptores do comple-
mento, presentes na membrana do macr6fago. Desta intera-
c;ao, resultruia em fagocitose da legionela que seria do tipo em
espiral. Nao obstante ser este conceito bastante difundido,
ha trabalhos demonstrando que o processo de adesao pode
ocorrer sem a participa<;ao dos mediadores rnencionados e
que a fagocit<?se pode ser do tipo classico. A nao participa-
<;ao do complemento e mesmo de outras opsoninas e compa-
Bacteria
fagocitada
/ endoplasm<Hico
~
L!
Lise celular e
r\ \ Multiplicac;:ao
libera9ao da
bacteria
Lise do
fagossoma
Fig. 34.1 - Cicio de vida de Legionella pneumophila em macr6fagos.
266
- --=---~--"'-=---
--- - -- - ------ -
tfvel como fato de ser baixa concentrac;ao destas substanci-
as nos alveolos pulmonares;
2) depois de fagocitada, a legionela passa a residir no
fagossoma formado onde prolifera abundantemente ate
rompe-lo. Dois eventos que ocon·em nesta fase sao cruciais
para a sobrevivencia e para o sucesso da legionela: entra em
operac;ao o sistema secretor do tipo IV, lanc;ando no citoplas-
ma do macr6fago as proteinas efetoras que inibem a fusao do
fagossoma com o lisossomo e a legionela passa a regular
muitos dos seus genes de virulencia. Calcula-se que pelo
menos 40 genes sejam induzidos e 30 repri midos. A inibi<;ao
da fusao do fagossoma como lisossomo livra a legionela da
ac;ao das enzimas hidrolfticas e dos radicais t6xicos do oxige-
nio que viriam do lisossomo e a induc;ao dos diferentes ge-
nes de virulencia prepararia a legionela para infectar outras
celula e iniciar novas ciclos de infecc;ao;
3) a ultima etapa do ciclo consiste na morte do macr6fa-
go com liberac;ao das legionelas virulentas que se desenvol-
veram nos fagossomas. A morte dos macr6fagos ocorre em
duas etapas: apoptose e lise (necrose). A Fig. 34.1 ilustra o
ciclo de infec<;ao dos macr6fagos.
Embora seja dada maior enfase ainfec<;ao de macr6fagos,
varios trabalhos tern demonstrado que a infecc;ao dos pneu-
m6citos tambem participa da patogenese das infec<;6es pul-
monares pela legionelas.
A lesao pulmonar e consequencia de uma forte rea<;ao in-
flamat6ria e possivelmente da ac;ao das exoprotefnas sobre as
"--~------
0 fagossoma nao
se torna acido e
nao se funde
ao lisossoma
0 fagossoma e
envolvido por retfculo \ \
contendo ribossomas
\
da bacteria no J
fagossoma
celulas pulmonares. As intera~oes das legionelas com OS neu-
tr6filos nao sao claras e a imunidade a infec~ao parece ser
basicamente celular.
DoENc;As
As infec~oes causadas pelas legionelas sao tambem co-
nhecidas como legioneloses e sao de duas modalidades clf-
nicas: Doen~a do Legiomirio e Febre de Pontiac. Os primei-
ros pacientes eram da cidade de Pontiac em Michigan (USA).
A Doen~a do Legimirio e uma pneumonia aguda e a Febre de
Pontiac assemelha-se a uma gripe relativamente severa. As
duas do en~as sao adquiridas por via respirat6ria.
DIAGNOSTICO
v arias abordagens podem ser usadas para 0 diagn6stico
das legioneloses, seja simultanea, seja independentemente
uma da outra. Elas incluem culturas das secre~oes respirat6-
rias em meios seletivos, imunofluorescencia direta das secre-
<;oes, pesquisa de anticorpos sericos e de antfgenos de legio-
nela eli minados pela urina e PCR. As cu1turas devem ser fei-
tas em meios especiais. Estes meios devem conter os nutrien-
tes necessarios, substancias desintoxicantes como carvao,
antibi6ticos inibidores da flora normalmente presente nas se-
cre~oes e corantes que permitem diferenciar as colonias das
legionelas. A sensibilidade de cultura e comparavel aos de
outros metodos, porem a especificidade e uma vantagem
quando na popula~ao estudada e prevalencia da doen~a e
baixa. 0 teste de irnunofluorescencia direta oferece resultados
em poucas horas e embora seja bastante especffico, sua sen-
sibilidade e baixa (25 a 70% ). A pesquisa de antfgenos na urina
e urn metodo extremamente pnitico devido afacilidade em se
obter a urina do paciente e tambem porque os resultados sao
oferecidos em horas o u mesmo minutos . 0 antfgeno
pesquisado e LPS de Legionella pnewnophila. A pesquisa
de anticorpos sericos tern valor diagn6stico bastante limita-
do devido a demora em Se obter OS resultados. 0 metodo de
PCR direto das secre~oes utilizando primers para ogene mip
nao oferece resultados superiores ao das culturas.
A sensibilidade dos metodos sorol6gicos e de aproxima-
damente 80% em media, enquanto a especificidade e estima-
da entre 96 e 99%.
A maioria dos pacientes mostram soroconversao dentro
de tres semanas. Rea~oes cruzadas tern sido demonstradas
com diversas especies de bacilos Gram-negativos.
EPIDEMIOLOGIA
Embora a fonte de infec<;ao do primeiro surto de
legionelose nunca tenha sido identificada, o estudo de sur-
tos posteriores permitiu o estabelecimento de uma conexao
clara entre os surtos e a contaminacao dos encanamentos de
~
distribui~ao de agua pela L. pneumophila. Em hospitais e
hoteis onde ocorrem surtos de Doenc;a do Legionario L. pneu-
mophila isolada das secres;oes respirat6rias dos pacientes,
geralmente e tambem isolada da agua de torneira, de chuvei-
ros ou do sedimento presente em tanques de agua quente.
e
Em alguns aspectos, L. peneumophila particularrnente bern
adaptada a estes ambientes. Ela cresce a temperaturas supe-
riores a 40C0 e e mais resistente do que outras bacterias as
concentras;oes usuai s de cloro na agua potavel.
Muitos estudos epiderniol6gicos tern demonstrado que as
legionelas sao bastante freqiientes em mananciais de agua
doce como rios, lagos e correntes. Ao que tudo indica, po-
rem, as legionelas encontradas nestes arnbientes sao prove-
ni entes de amebas e de outros protozoarios. As legionelas
infectam estes protozoanos e se desenvolvem em urn ciclo
semelhante ao descrito para os macr6fagos particularmente
com rela~ao a proliferac;ao endossomal. As amostras de
Jegionelas liberadas de amebas sao mais resistentes ao elo-
ra e mais virulentas para o homem. Ha indicios de que as
amebas desempenharam papel fundamental na evolu~ao da
virulencia das legionelas e na adapta9ao destes microorganis-
mos ao homem. A Fig. 34.2 e urn esquema sirnplificado das
relac;oes epidemiol6gicas das legionelas com o homem.
A Doen<;a do Legionario e quase sempre uma infecc;ao
pulmonar primana que nunca se transmite de pessoa a pes-
soa. Ao contrano, o homem adquire a infecc;ao de uma fonte
ambiental, usualmente urn sistema de distribuic;ao de agua co-
lonizado por L. pneumophila. E" possfvel reproduzir no cobaio
uma doenc;a praticamente identica a Doen~a do Legionano ex-
pondo o animal a aeross6is aquosos contaminados com L. pneu-
mophila. Aeross6is semelhantes que transmitem L. pneumo-
phila para o homem podem ser gerados em chuveiros, hu-
midificadores, tOITes de ar-condicionado centrale outras fontes
de aeross6is (Fig. 34.2). Uma outra via de infec~ao e a aspirac;ao
de agua contarninada a partir de boca ou da orofaringe.
Durante os surtos epidemicos, somente uma minoria dos in-
divfduos expostos adquire a infec~ao. Entretanto, o risco de ad-
quirir a infec<;ao depende da quantidade de legionela inalada e
da susceptibilidade dos individuos expostos. Sao mais suscep-
tfveis os individuos idosos, os tabagistas inveterados, os por-
tadores de doen9as pulmonares cronicas e OS imunodeprimidos.
As legioneloses podem ser mais freqiientes do que pa-
rece. Entre 1980 e 1998 foram comunicados ao CDC em tomo
de 350 casos por ano, estimando-se que este numero represen-
te apenas uma frac;ao dos oito aos 18 mil casos que devem ter
oconido cada ano. No Brasil, sao escassas as investigac;oes
epiderniol6gicas sobre as legioneloses. Apenas urn caso de
infecc;ao por L. pneumophila parece ter sido diagnosticado ate
agora, mas ha um estudo sorol6gico em transplantados renais
em Sao Paulo indicando que a infecc;ao pode ser bastante fre-
qilente (em torno de 15% dos transplantados apresentavam ti-
tulos significativos de anticorpos).
TRATAMENTO E CO NTROL£
Atualmente, o antibi6tico mais usado e a eritromicina, mas
outros macrolideos se apresentam bastante promissores .
Qualquer que sej a o antibi6tico, ele deve ser capaz de atin-
gir concentra~oes inibit6rias dentro dos macr6fagos. Uma
maneira 6bvia de se evitar as legioneloses seria eliminar as
legionelas da agua. Como as medidas sabidamente eficientes,
como 0 tratarnento da agua pelo calor, sao de diffcil aplica~ao
pratica, muito esforc;o vem sendo feito no sentido de se de-
senvolver biocidas que mantenham as Iegionelas e sejam ino-
267
 Estagao de tratamento
de agua (clorificado)
Fonte de agua
contaminada por
Legione//a

Legionella
viva

' ~
I,

I'
Crescimento da
Forma9ao de biofilme nos I ~ bacteria em
sistemas de agua 1- aquecedores
.
v,
"
Torres de resfriamento Fontes Chuveiros Torneiras

Fig. 34.2 - Fontes de contamina9ao por Legionella.

fensivos para o homem. Ha, tambem, estudos visando a ob- 2. Shaechter M et al. Mechanisms of Microbial Diseases, 3'd ed.
ten<;ao de vacinas. Lippincott Raven, Philadelphia, 1999.
3. Stout JE, Rihs JD. Legionellosis. In: Cimolai N . Laboratory
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA=
S_ _ _ _ _ __ Diagnosis of B acterial Infecti ons. Marcel Dekker, New
York, 2001.
1. Fields BS, Benson RF, Besser RE. Legionella and Legionnaires 4. Veronesi R, de Godoy CVF, Focaccia R. Legionelose. In:
Disease: 25 Years of Investigation. Cin Microbial Rev, 15:506- Veronesi R, Focaccia R (eds). Tratado de lnfectologia.
526, 2002. Atheneu, Sao Paulo, 1997.

268

A familia Enterobacteriaceae talvez seja a mais impor-
tante famflia bacteriana. Pertencem a ela o ser vivo mais co-
nhecido (E. coli Kl2) e muitos dos pat6genos mais importan-
tes para o homem e os animais. Com rela~a.o ao homem, es-
tes pat6genos estao entre os principais agentes de infec~ao
hospitalar e, sem duvida, constituem a principal causa de in-
fec~ao intestinal em muitos paises. As suas rela~oes com os
animais tambem interessam muito ao homem nao s6 porque
causam perdas economicas, mas tambem porque os animais
representam urn vasto reservat6rio de pat6genos humanos.
Por estas razoes, poucos microorganismos tern sido tao es-
~dados quanto os membros mais importantes da familia.
GEN EROS E E~S:.!-
P!::...:EC~I.!::.:
ES~---------
0 emprego de metodos moleculares na classifica~ao dos
generos e especies da familia Enterobacteriaceae resultou em
':arias modifica~oes da classifica~ao chissica que tinha por
':>ase metodos fenotipicos . Obviamente, estas modifica~oes
eram necesscirias do ponto de vista cientffico, mas estao tor-
::lando cada vez mais dificil o estudo clfnico destes microor-
ganismos. Embora nao haja consenso total, aceita-se atual-
:nente que a famflia compreenda em torno de 30 generos e
:nais de 100 especies. Neste capitulo, dividiremos os generos
da famflia em dois grandes grupos que chamaremos de tradi-
~ional e nao tradicional. 0 grupo tradicional (Tabela 35.1) cor-
:-esponde as enterobacteriaceas conhecidas antes de 1980 e
:Uclui em torno de 90% das amostras mais freqi.ientemente
:soladas de infec~oes humanas. 0 grupo nao-tradicional in-
~lui tres subgrupos: especies de origem humana, porem raras,
:: pecies predominantemente de origem ambiental e especies
:1ao isoladas do homem ate agora (Tabela 35.2).
Enterobacteriaceae
Lw'z Rachtd Trabulsi
Juana G. Ordonez
Marina 8 Martinez
ASPECTOS ESTRUTURAIS
As enterobacteriaceas sao bacilos Gram-negativos cujas
celulas apresentam membrana citoplasmatica, espac;o
periplasmico, peptidoglicano ou murefna e membrana exter-
na. A maioria apresenta filamento flagelar que nasce no ci-
toplasma e muitas possuem capsulas ou estrutura tipo cap-
sular conhecidas como antigenos K. A membrana externa
contem o LPS, porinas e diferentes tipos de ffmbrias. Dife- ·
rentes tipos de plasmidios sao transportados por muitas
amostras. 0 cromossomo e unico e circular. A Fig. 35.1 e
uma representa<;ao esquematica de uma celula de uma en-
terobacteriacea.
ASPECTOS FISIO LOGICOS
As enterobacteriaceas sao microorganismos anaer6bios
facultativos, Gram-negativos, reduzem nitrato a nitrito, fer-
mentam a glicose e sao oxidase-negativas. Sao capazes de
metabolizar uma am pia variedade de substancias como car-
boidratos (mono-di-trissacarfdeos e polimeros), protefnas e
aminoacidos, lipidios e acidos organicos. Produ zem
catalase, utilizam glicose e amonia como fontes unicas de
carbono e nitrogenio, respectivamente. Estas propriedades
metab6licas sao extensivamente usadas na classifica~ao e
identificac;ao dos generos e especies da famflia. De grande
importancia para a compreensao das rela~oes bacteria-celu-
la eucari6tica foi a descoberta recente dos mecanismos de
secre~ao de proteina, muito em particular do sistema de se-
cre~ao do tipo III que injeta protefnas efetoras no citosol
das celulas hospedeiras (ver Capitulo 19, Secre~ao de Pro-
tefnas).
269
 Tabela 35.1 ASPECTOS GENETICO_S:....__ _ _ _ _ _ _ __
Generos e Principais Especies Tradicionais da Familia
Enterobacterjaceae Os estudos classicos de genetica culrninaram recentemen-
te com o seqiienciamento do cromossomo e de varios plas-
Generos £species rnidios enterobacterianos. A quantidade de informa~ao obti-
da tem sido imensa e algumas ja foram ou serao abordadas
Citrobacter freundii*
em outros capftulos. Aqui, queremos mencionar somente as
diversus*
rela~oes genomicas reveladas atraves da analise comparati-
amalonaticus
farmeri
va dos genomas seqiienciados. 0 quadro que esta se deli-
youngae neando e 0 de que 0 genoma de enterobacteria e constituf-
(outras) do por urn cerne comum a todas as especies o qual e marca-
Edwardsfella tarda do por ISs, fagos, ilhas de patogenicidade, pseudogenes, se-
hoshinae qiiencias repetidas, muta~5es e dele~5es que explicariam as
Enterobacter aerogenes* diferen~as entre as especies (Fig. 35.2).
cloacae*
"agglomerans group"* ESTRUTURA ANTIGENICA
gergoviae
sakazakii Varias das estruturas celulares mencionadas sao antige-
taylorae (cancerogenus)
nicas, entre elas estao os flagelos, o LPS e as capsulas. Os
(outras)
flagelos sao chamados antfgenos He as capsulas, antfgenos
Escherichia coli*
capsulares ou antfgenos K. A molecula do LPS contem o an-
fergusonii
tfgeno 0 que corresponde ao polissacarideo da cadeia late-
hermannii
vulneris ral da molecula.
Hafnia alvei A existencia destes antfgenos representa a base da iden-
Klebsiella pneumoniae* tifica~ao sorol6gica das enterobacteriaceas, que muito con-
oxytoca* tribuiu para entendermos a epidemiologia de suas infec~oes
ozaenae e mesmo a patogenicidade de muitas delas.
rhinoscleroma tis
(outras) FATORES DE VIRULEN(I_A _ _ _ _ _ _ _ __
Morga nella morganii*
Proteus mirabilis"' As enterobacteriaceas apresentam ou produzem uma
vulgaris* gama enorme de fatores de virulencia comprovados e poten-
penneri* ciais. A maioria destes fatores e expressa pelas variedades
Providencia rettgeri* patogenicas de E. coli, Shigella, Salmonella e Yersinia. Com
stuartH* rela~ao aos pat6genos que causam bacteremias e septice-
alcalitaciens *
mias, apresentam particular importancia os antfgenos K que
rustigianii*
compreendem as capsulas propriamente ditas. De modo ge-
Salmonella enterica*
ral, os antfgenos K protegem o pat6geno da a<;ao dos fag6-
gomboni
citos e dos anticorpos. Os fatores de vilulencia comprovados
serao discutidos nos capftulos referentes aos pat6genos que
Shigella dysenteriae
os produzem e quanto aos potenciais vale mencionar os dois
flexneri*
boydii
mais conhecidos: EAST e CDT. A toxina EAST (Enteroag-
sonnei* gregative E. coli Stable Toxin) e um pequeno peptfdeo da
Serratia marcescens * familia das toxinas ST (ver Capitulo 39, Escherichia coli en-
liquefaciens * terotoxigenica (ETEC)) codificada por genes cromossornicos
rubidea ou plasmidiais muito comum em certas categorias de E. coli
plymuthica diarreiogenica como EAEC e EHEC e tambem expressa por
odifera uma propon;ao relativamente alta de amostras de E. coli iso-
(outras) ladas de individuos normais. 0 papel desta toxina em diarreia
Yersinia enterocolitica * ou em outra manifestac;ao clfnica das infec~oes pelas entero-
pseudotuberculosis bacteliaceas nunca foi comprovado. Situa~ao identica existe
pestis com rela~ao a CDT, urna toxina definida praticamente pela
frederiksenii sua a~ao distensora e leta] sobre celulas HeLa que tambem
kristensenii e produzida por diferentes amostras de E. coli, embora me-
rohdei nos freqiientemente do que EAST.
bercovieri 0 lipfdeo A eo peptidoglicano sao tambem fatores de vi-
molleretii rulencia porque a febre e as manifestac;oes gerais das infec-
~oes pelas enterobacteriaceas sao mediadas por citocinas
*Especies mais frequentes.
cuja produc;ao e estimulada por eles. A expressao dos fato-

270
 Tabela 35.2
Generos e Principais Especies Nao Tradicionais da Familia Enterobacteriaceae (de lnfec~oes Humanas)

/so/ados de Doentes Primariamente Ambientais Nao /so/ados do Homem

Cedecea davisae Budvicia aquatica Arsenophonus nasoniae

Cedecea Japagei Buttiauxella noackiae Brenneria species
Cedecea neteri Edwardsiella hoshinae Buchnera aphidicola
Cedecea genomospecies 3 Trabulsiella guamensis Buttiauxella species
Cedecea genomospecies 5 Pragia fontium Edwardsiella cochleae
Kluyvera ascorbata Obesumbacterium proteus
Kluyvera cryocrescens Pantoea species
Kluyvera georgiana Pectobacterium species
Leclercia adecarboxylata Photorhabdus species
Leminorella grimontii Soda/is glossinidius

Leminorella richardii Wigglesworthia glossinidia

Leminorella genomospecies 3 Xenorhabdus species
Moe/lerella wisconsensis
Photorhabdus luminescens
Rahnella aquatilis
Rahnella genomospecies 2
Rahnella genomospecies 3
Tatumella ptyseos
Yokenella regenburgei

res de virulencia e mediada por sistemas complexos de regu-
la<;ao, sensfveis as condi<;oes ambientais diversas que penni-
tern as enterobacteriaceas patogenicas se adaptarem a dife-
rentes nichos ecol6gicos.
INFEC~OES
As enterobacteri<keas podem causru· infec<;oes intestinais
e extra-intestinais, as ultimas podem ser localizadas ou siste-
micas. As infec96es localizadas mais freqtientes sao as das
vias urimirias, dos pulmoes, do sistema nervoso central, da
pele e do tecido celular subcutaneo (feridas). Tanto as infec-
96es intestinais como as extra-intestinais podem permanecer
localizadas ou se transformarem em infec<;oes sistemicas; as
bacteremias sao bastante freqiientes. Estas tambem podem
ocorrer em conseqi.iencia da transloca<;ao para a corrente san-
gi.ifnea de enterobacteriaceas presentes nos intestinos. Dife-
rentes fatores podem favorecer a transloca<;ao. Descrevere-

Fimbria - - -

Membrana externa
Flagelo

Membrana
Plasm ideo
citoplasmatica

Fe
Cromossomo 0
. /
/
Ponnas

Complexo
Fe-sider6foro
\
LPS (endotoxina: antigeno 0)

Fe

Fig. 35.1 - Representaf}aO esquematica de uma celufa de Enterobacteriaceae.

 E coliK-12

0 LJ

E coli selvagem

Salmonella typhi

Salmonella typhimurium

Cerne enterico Bacteri6fago

Fig. 35.2 - Representa9ao esquematica do genoma de Escherichia coli e Salmonella.

mos, em seguida, o comportamento das especies ou dos ge- SHIGELL A

neros tradicionais com rela<;ao a capacidade de causar infec-
dio
•
intestinal ou extra-intestinal. As quatro especies sao agentes tipicos de infec<;ao intes-
tinal. Muito ra.ramente, causam infec<;-ao extra-intestinal. 0
EscHERICHIA c ou genero Shigella e estudado no Capftulo 42.

A diversidade patogenica de E. coli chega a ser fan- SA LMONEL LA

tastica. A especie compreende pelo menos cinco catego-
rias de amostras que causam infec<;ao intestinal por dife-
rentes mecanismos e varias outras especificamente asso-
ciadas com infec<;oes urinarias, rneningites e provave~men­
te outras infec<;oes extra-intestinais. As categorias que
causam infec<;-ao intestinal sao coletivamente chamadas de
E. coli diarreiogenicas (Capitulos 36-40) (Tabela 35.3) e as
associadas a infec<;oes extra-intestinais de EXPEC (Ex-
traintestinal Pathogenic E. coli) (Capitulo 41). Alem de
ser urn pat6geno importante, E. coli e membro da flora in-
testinal normal do homem, sendo encontrada nas fezes de
todos os individuos normais. Esta estreita associa<;ao com
as fezes do homem (e tambern dos animais) representa a
base do teste para verificar contamina<;ao fecal da agua e
dos alimentos, tao usado em saude publica. Em termos
quantitativos, E. coli provavelmente seja o pat6geno hu-
mano mais importante.
Sao duas especies e mais de dois mil sorotipos. A maio-
ria dos sorotipos esta associada a gastroenterites e uns pou-
cos a infec<;-oes sisternicas (febres tif6ide e paratif6ide). 0
genero Salmonella sera estudado no Capitulo 43.
YERSINIA
0 genero e composto por especie que causa infec<;ao sis-
temica (Y. pestis), infec<;5es intestinais e especies nao pato-
genkas (ver Capitulo 44, Yersinia).
EDWARDS/ELLA
Do ponto de vista da medicina humana, E. tarda e a es-
pecie mais importante. Embora nao seja incluida entre os en-
teropat6genos, varios estudos clfnico-bacteriol6gicos tern

272
 Tabela 35.3
Categofias de Escherichia coli Diarreiogenica*
. E. coli enteropatogemlca (EPEC)
E. coli enterohemorragica (EHEC)
E. coli enteroagregativa (EAEC)
E. coli enterotoxigenica (ETEC)
E.coli enteroinvasora (EIEC)
* Deixamos de incluir DAEC (E. coli que adere difusamente)
porque o processo de adesao difusa nao define uma categoria
e
de E. coli diarreiogenica. 0 processo mediado por diferentes
ffmbrias encontradas em amostras de E. coli nao patogenica e
em amostras de E. coli associadas a infeq;oes urinarias e
intestinais (EPEC, ETEC e EAEC).
demonstrado que ela pode causar diarreia. Estes estudos sao
corroborados pela observa<;ao de que E. tarda invade e des-
tr6i celulas HeLa (Fig. 35.3).
PROVIDENCIA
Uma d~s especies, P alcalifaciens, parece ser enteropa-
togenica. E mais freqliente em crian<;as com dianeia do que
em controles e urn de seus ribotipos invade celulas HeLa (Fig.
35.4). A primeira amostra da especie envolvida com quadro
diarreico foi isolada em Sao Paulo das fezes de uma crianca.
>
As demais especies do genero tern sido isoladas de pacien-
tes com infec<;ao urinana.
HAFNIA
qiiencia na nasofaringe. Nas fezes de crian<;as e depois do
uso de antibi6ticos, a freqtiencia e mais elevada. K. pneu-
. ~ .
momae e uma causa 1mportante de pneumonias, bacteremias
e de infec<;6es em outros 6rgaos. Sua patogenicidade ·esui
intimamente associada a composi<;ao quimica da capsula
polissacaridica que as amostras costumam apresentar. As
demais especies do genero sao raras e estao associadas a
doen<;as pouco estudadas. K. rhinoscleromatis e 0 agente do
rinoescleroma, uma doen<;a granulomatosa cronica que afe-
ta as mucosas do nariz, os seios paranasais, a faringe, a Ia-
ringe e as vias aereas inferiores. 0 exame histopatol6gico das
les6es mostra necrose e fibrose com a presen<;a caracteristi-
ca de celulas espumosas contendo bacilos Gram-negativos
(celulas de Mikulicz). Atribui-se K. ozenae a etiologia da
ozena, que corresponde a uma rinite atr6fica cronica, acom-
panhada de secre<;ao nasal mucopurulenta fetida. E possivel
que a klebsiella seja apenas urn invasor secundario e nao o
agente da doen<;a. Finalmente, K. granulomatis e o agente do
granuloma inguinal, uma doen<;a transrnitida sexualmente que
se caracteriza por ulcera<;6es nos 6rgaos genitais e nas re-
gioes inguinale perianal. A doen<;a e mais freqtiente no sexo
masculino enos tr6picos. K. granulomatis nao e cultivavel,
pertencia ao genero Calimmatobacterium, mas foi transferi-
da para o genero Klebsiella devido a semelhan<;as molecu-
lares. Contribuiu tarnbem para a transferencia as semelhan<;as
anatopatol6gicas entre o granuloma inguinal, o rinoescleroma
e a ozena.
CITROBACTER

As especies mais importantes sao C. freudii e C. diversus

Hafnia alvei e a unica especie do genero. Ha trabalhos
(C. koseri) , as quais podem causar infec<;6es urinarias, bac-
indicando que a especie pode estar associada a diarreia de
teremias e infec<;;6es respirat6rias entre outras. Uma especie
a
turistas e crian<;as. Urn problema serio diz respeito identifi-
que tern sido bastante citada ultimamente e c. rodentium,
ca<;;ao correta das amostras isoladas. Em urn dos trabalhos
que, embora nao cause infec<;ao no homem, compartilha fa-
mais convincentes em que as amostras de H. alvei apresen-
tores de virulencia (intimina) com pat6genos humanos como
tavam inclusive o gene eae, comprovou-se posteriormente
EPECeEHEC.
que a amostra isolada era na realidade uma Escherichia coli.
Raramente, H. alvei pode estar associada a infec<;6es extra-
intestinais, principalmente das vias biliares.

KLEBSIELLA

A especie mais freqtientemente isolada e K. pneumoniae,

tambem conhecida como bacilo de Frielander. E encontrada
nas fezes de 30% dos individuos normais e em menor fre-
-

. " -·

Fig. 35.3 - lnvasi!io de celulas HeLa por Edwardsiella tarda (Mar- Fig. 35.4 - /nvasao de Providencia alcalifaciens a ce/ulas HeLa
ques LRM eta/, 1984). (aumento 1000X) Guth BEG & Pedroso MZ, 1997.

273
ENTEROBACTER
Duas especies (E. cloaceae e E. aerogenes) predominam
sobre todas as demais como causa de infec~oes humanas em
vanos 6rgaos. Uma caracterfstica importante das duas espe-
cies e a capacidade de contanrinar equipamentos medicos e
solu~oes para uso parenteral.
PROTEUS
Proteus mirabilis e a especie mais importante, principal-
mente com rela~ao a infec96es urinarias adquiridas na comu-
nidade e em hospitais. As especies de Proteus produzem
grandes quantidades de urease que degrada a ureia forman-
do amonia e outros produtos. Acredita-se que a alcaliniza9aO
da urina durante as infec96es urinarias causadas por estes
organismos contribua para a forma9ao de calculos urinarios.
MoRGANELLA
Sao co nhecidas duas subespecies de Morganella
morganii, ambas envolvidas com infec~oes urinarias. As
duas tambem produzem urease.
SERRATIA
A grande maioria das infec~oes e causada pela Serratia
marscescens que, como Enterobacter, costuma contami nar
equipamentos medicos e solu96es com baixo poder desinfe-
tante. Serratia e urn importante pat6geno nosocomial que
pode causar infec9ao urinana, bacteremias e infec~oes respi-
rat6rias.
G~NEROS E EsPECtEs NAo TRADtCIONAts
A maioria destes generos foi caractetizada por metodos
moleculares a partir de 1980 e inclui numero variavel de es-
pecies. Conforme mostra a Tabela 35.2, alguns estao associa-
dos a infec96es humanas, outros sao principalmente ambien-
tais e ainda outros estao associados a vegetais e insetos. E
interessante que a Buchnera aphydicula e urn endosimbion-
• •
Fig. 35.5 - Morfo!ogia das col6nias de Escherichia coli (A) e Klebsiella pneumoniae (B) em placas de MacConkey.
274
te. Quanto as especies associadas a infec~oes humanas, to-
das sao raramente isoladas, nao se conhecendo ainda o pa-
pel patogenico de muitas delas.
DIAGNOSTICO
0 diagn6stico das infec96es intestinais e estudado nos
capftulos que tratam dos agentes responsaveis. Com rela~ao
as infec96es extra-intestinais, 0 diagn6stico tern por base 0
isolamento da enterobacteriacea e sua identifica9ao. 0 isola-
menta nao oferece dificuldade, porque as enterobacteriaceas
crescem bern nos meios de cultura simples s6lidos e lfquidos
e tambem em meios seletivos como ode MacConkey, bastan-
te usado em diagn6stico. Com rela9ao a identifica9ao das es-
pecies, devemos considerar separadamente as mais freqiien-
tes e tfpicas das mais raras e diffceis. A identifica9ao das pii-
meiras pode ser bastante facil requerendo apenas algumas
caracterfsticas culturais e urn numero limitado de provas bi-
oqufmicas. Alguns exemplos de caractelisticas culturais muito
uteis em identifica9ao podem ser mencionados:
Odor do crescimento: e classico o conceito de que E. coli
exala o odor de esperma e P mirabilis, odor de putrefa9ao.
Providencia sp exala intenso odor adocicado, freqiientemen-
te inconfundfvel. Obviamente, estes odores dependem de
produtos do metabolismo das diferentes especies.
Morfologia das colonias: em placas de MacConkey, E. coli
e Klebsiella pneumoniae formam colonias altan1ente suges-
tivas das especies (Figs 35.5A e 35.5B). Ja em pJaca de agar-
sangue, Proteus mirabilis tern um crescimento em forma de
veu bastante caracteristico (Fig. 35.6). Este veu se deve a
forma de crescimento, que ocorre em ciclos, devido a vari-
a~ao da quantidade de flagelos expressos pela celula bacte-
nana.
Pigmenta~ao: algumas enterobacteriaceas produzem pig-
menta caracterfstico. 0 mais tfpjco e proeminente e o pigmen-
to vermelho produzido por Serratia marcescens (Fig. 35.7).
Outras caracterfsticas podem ser utilizadas na identifica-
~ao quando meios de isolamento chamados cromogenicos
/
sao utilizados. Eles tern por base substratos e indicadores que
tornam as colonias de algumas enterobacte1iaceas pratica-
mente definidoras da especie (Fig. 35.8) .
B
 Tabela 35.4
Diferencia~ao Bioquimica dos Principais G€meros da Familia Enterobacteriaceae
._
·-- -
Testes Bioqufmicos ~ ._ Q)
-~
..c:: Q)
-
~
-
Q)

-·-
qs (.)
-
~ ·-c::
qs
(.)

·-.c:
(.)
._
Q) -
qs
~
._
qs
Q)
c::
0
(.)
qs
.Q
Q)
( J)
qs
.Q
e -~ -._
-~ (J)
::;:,
Q)
c::
qs ~
·s
·-·-c::
~

....e
Q)

- .s ~ Q)
-~ ~ E: .Q
....c::
Q) -.. ~ ~
(.)
(J)
l!..J
.c:
U)
"0
l!..J
qs
U) ·-
(.)
Q)

~ lJ..J ~
Q)
(/)
e
Q ~
0
Q
e ~

Lactose + d + +
Gas (glicose) + + + + + + + + + + +
H2S d + d d
Urease d + d d + + +
L-TD!! + + +
Motilidade d + + + + + + + d + d
lndol + d + d d + + d
Lisina + + + + d + +
Citrate de Simmons + + + + + d + d

a, L-TD, L-triptofano-desaminase d, rea~ao positiva ou negativa

Testes bioquimicos. A Tabela 35.4 mostra o comportamen-
to de algumas especies de Enterobacteritkea, quando subme-
tidas a urn numero relativamente pequeno de testes bioquf-
micos (Apendice). Estes testes podem ser feitos de forma
classica, onde sao utilizados meios de cultura s6l idos ou lf-
quidos distribufdos em tubos de ensaio ou em diferentes
modalidades de kits. Um dos mais antigos e o kit do siste-
ma API.
A abordagem descrita e totalmente satisfat6ria para as
enterobacteriaceas mais frequentemente isoladas, embora
outros metodos de identifica<;ao mais complexes estejam dis-
ponfveis. Entretanto, quando o Jaborat6rio pretende identifi-
car qualquer especie de Enterobacteriacea, as coisas mudam
bastante de aspecto. Dependendo do nfvel de exigencia, mui-
tos mais testes bioqufrnicos devem ser usados bern como
outros metodos de identifica<;ao, incluindo sequenciamento
do gene ribossomico 16S.
SOROTIPAGEM
Gra<;as apresen<;a dos antfgenos 0, K e H, as especies de
enterobacteriaceas podem ser divididas em sorogrupos e so-
rotipos. A rigor, qualquer especie pode ser dividida, mas o
metodo tern sido mais empregado para o estudo dos agentes
de infec<;ao intestinal. A principal finalidade da sorotipagem
e epiderniol6gica.

Tabela 35.5
Distribui~ao das Especies da Familia
Enterobacteriaceae, Vibrionaceae e Outros Microorga-
nismos em Pacientes com Bacteremias e Meningites*

Bacterias Sangue LCR

Enterobacteriaceae 9.377 87
E. coli 5796 54
Klebsiella sp 1260 14
Proteus sp 995 8
Enterobacter sp 475 6
Salmonella sp 365 4
Serratia sp 155 1
Citrobacter sp 149 0
M. moraganii 124 0
Providencia sp 30 0
Y. enterocolitica 15 0
Y. pseudotuberculosis 1 0
H. alvei 9 0
S. flexneri 2 0
E. tarda 1 0
Vibrionaceae 43 1
Outros microorganismos 7.568 1.726

* Dados dos Estados Unidos da America Fig. 35.6 - Crescimento em forma de veu de Proteus mirabilis.

,...--
L. ::
 Tabela 35.6
Resistencia Natural de Algumas Especies de Enterobacterjaceae aos Antibi6ticos

Genera ou Especie Antibi6tico

Citrobacter freundii Cefalotina

Citrobacter diversus (C. kosed) Cefalotina, carbenicilina
Edwardsiefla tarda Colistin a
Enterobacter cloacae Cefalotina
Enterobacter aerogenes Cefalotina
Klebsiella pneumoniae Ampicilina, carbeniciHna
Proteus mirabilis Polimixinas, tetraciclina, nitrofurantoina
Proteus vulgaris Polimixinas, ampicilina, nitroturantoina, tetraciclina
Morganella morganii Polimixinas, ampicilina, cefalotina
Providencia rettgeri Polimixinas, cefalotina, nitrofurantoina, tetraciclina
Serratia marcescens Polimixinas, cefalotina, nitrofurantoina,
Serratia fonticola Ampicilina, carbenicilina, cefalotina
Outras especies de Serratia Polimixinas, cefalotina

Tipagem por metodos moleculares: varios metodos mole-

culares podem ser usados para rastrear e diferenciar amostras
das diferentes especies de enterobacteriaceas envolvidas em
surtos epidernicos de infecc;oes hospitalares e da comunida-
de (ver Capitulo 14, Metodos de Diagn6stico).

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

A epiderniologia das infecc;oes intestinais e discutida nos

capitulos que tratam dos agentes etiol6gicos. Quanto as infec-
c;oes extra-intestinais, algumas sao adquiiidas na comunidade.
mas a grande maioria e de natureza nosocomial. Entre as infec-
s;oes adquiridas na comunidade as mais freqUentes sao as uri-
narias causadas porE. coli e Proteus mirabilis. Em hospitais.
diferentes 6rgaos podem ser afetados e a freqUencia varia de
acordo com diferentes fatores. Quanto aos agentes etiol6gicos
destas infecs;oes, as especies tradicionais continuam sendo as
mais importantes e algumas sao bern mais freqtientes que ou-
tras. A Tabela 34.5 mosrra a freqtiencia das diferentes entero-
bacteriaceas ern bacterernias e meningites nos EUA.
Fig. 35.7 - Produ9ao de pigmento vermelho por Serratia
marcescens. TRATAMENTO

As enterobacteri<:keas podem ser naturalmente resisten-

tes a varios antibi6ticos (Tabela 35.6) e adquirir resistencia a
praticamente todos eles. A resistencia adquirida pode decor-
rer de mutas;oes ou da aquisic;ao de fatores R, nao sendo rara
a ocorrencia das duas modalidades sirnultaneamente. Na
maioria das vezes, a resistencia e multipla. A freqtiencia dos
diferentes tipos de amostras resistentes esta intimamente li-
gada ao uso dos antibi6ticos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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276
 Escherichia coli enteropatogenica (EPEC)
A EPEC foi a primeira categoria de E. coli diarreiogenica
identificada. Os primeiros estudos epidemiol6gicos relacio-
nando EPEC com diarreia humana foram publicados na Ale-
manha nas decadas de 1920 e 1930 e confirmados de manei-
ra definitiva na Inglaterra em 1945. Na epoca, o envolvimen-
to de EPEC em surtos de diarreia foi verificado em outros paf-
ses, e o potencial patogenico de EPEC foi demonstrado atra-
ves da infec9ao experimental em volunta.rios humanos. Nos
ultimos anos, a aplica9ao de tecnicas de biologia molecular
Aspecto dos padroes de adesao localizada (AL) e localizada-like (LAL) de uma amostra de EPEC tfpica e EPEC atfpica
Fig. 36.1 -
em monocamada de celulas HEp-2, respectivamente.
Luiz Rachid Trabulsi
Juana G. Ordonez
em associa9ao aos estudos de intera9ao pat6geno hospedei-
ro tern contribuido com urn grande volume de informa9ao em
rela9ao aos principais fatores de virulencia desta bacteria e
seus efeitos na celula eucari6tica. Atualmente, as EPEC es-
tao entre as bacterias mais estudadas e conhecidas, gra9as
inclusive ao seqiienciamento completo do genoma de urn
dos sorotipos 0127:H6.
Em 1995, durante o 2Q Simp6sio Internacional sobre
EPEC, realizado em Sao Paulo, foi reconhecida a existencia de
duas categorias de EPEC denominadas EPEC tipica e EPEC
atipica. As caracteristicas comuns as duas categorias sao a
nao produ9ao da 1oxina Shiga (Stx) e ambas serem capazes
de causar uma lesao histopatol6gica no epitelio do intestino,
r--
Lf
denominada lesao AlE (attaching and effacing). As princi-
pais diferen<;as referem-se aos sorotipos e a presen<;a do plas-
rnidio EAF somcnte nas EPEC tfpicas.
As amostras de EPEC tfpica se caracterizam pelo padrao
de adesao localizada que elas apresentam quando isoladas
na presens:a de celulas epiteliais. Amostras atipicas apresen-
tam adesao localizada, porem frouxa (Fig. 36.1).
EPEC TfPICA
SORO TIPOS
Embora muitos sorotipos de E. coli possam apresentar as
caracterfsticas de EPEC tipica, em torno de/8_0% das amostras
isoladas de fezes de crians:as em nosso meio pertencem aos
seguintes sorotipos: 055:H6, 086:H34, Olll:H2, 0119:H6,
0127:H6, 0142:H6 e OJ42:H34. A maimia destes sorotipos
corresponde a clones geneticamente pr6ximos quando estu-
dados por eletroforese de isoenzimas constitucionais e por
metodos moleculares.
FATORES DE VIRULENCIA
Os principais fatores de virulencia das EPEC tipicas in-
cluem a fimbria BFP, uma proteina chamada intimina, urn apa-
relho de secre<;ao de tipo ill e varias proteinas secretadas.
BFP
A fimbria BFP (Bundle-forming pilus) e encontrada em
praticamente todas as amostras recem-isoladas. Trata-se de
uma fimbria de tipo IV, uma classe de ffmbrias que possuem
uma sequencia N-terrninal de grande homologia contendo urn
residuo de metionina ou fenilalanina como primeiro aminoa-
cido e encontrada em ETEC, Vibrio cholerae e Salmonella
Typhi. A subunidade estrutural proteica de BFP de peso mo-
lecular de 19,Sk.Da, denominada bundlina, e codificada pelo gene
bfpA contido no plasrnidio EAF. Alem do gene bfpA, no operon
responsavel pela biogenese da fimbria localizam-se outros 13
genes. Ate o momento, ha controversias em rela<;ao ao papel
exato da fimbria BFP na patogenese das infec<;6es por EPEC.
Alguns trabalhos atribuem a participa<;ao de BFP na adesao
inicial da EPEC tipica a mucosa intestinal. No entanto, outros
estudos demonstram que BFP nao inicia a coloniza<;ao na su-
perffcie da mucosa, mas sim promove liga<;oes de uma bacte-
ria a outra que resultam na forma<;ao do padrao de adesao lo-
calizado (AL), caracterizado pela forma<;ao de microcolonias
aderidas a determinadas regi6es da superficie celular. Este pa-
drao e tipicamente observado em celulas HEp-2 e HeLa quan-
do infectadas por amostras de EPEC tipicas. Independente-
mente do seu mecanismo de a<;ao, a fimbria BFP e urn impor-
tante fator de virulencia, visto que, em estudos de voluntari-
es humanos adultos, uma amostra produtora de BFP causou
uma diarreia mais severa do que uma amostra mutante em BFP.
hTIMI\IA
A intimina e uma proteina de 94kDa localizada na mem-
brana externa da bacteria. Gras:as as varia<;6es em sua por-
278
c;ao C-terminal distinguem-se atualmente 11 tipos imunol6-
gicos de intimina, denominados alfa, beta, gama, delta etc.
Os tipos alfa e beta sao os mais freqiientes entre as EPEC
tfpicas. A intimina liga-se ao seu receptor, a proteina Tir
(Translocated intimin receptor) translocada na superffcie
do enter6cito produzindo uma adesao intima e irreversivel
a celula epitelial.
SISTEMA DE 5ECR E<;AO DO TIPO 111/PROTEfNAS
SECRETADAS
u rna serie de outras protefnas e secretada pela bacte-
ria atraves do sistema de secre<;ao do tipo III das EPEC
(Fig. 36.2). Essas proteinas sao conhecidas pelas siglas
Esp (EPEC secreted proteins) e Tir. Seis Esps (A, B, C, D.
F, G e H) com fun<;6es diferentes ja foram identificadas.
EspA, EspB e EspD fazem parte da estrutura do sistema de
secre9ao e as demais protefnas sao injetadas juntamente
com a Tir no citoplasma do enter6cito. A func;ao das Esps
F, G e H ainda esta sendo investigada, mas parece envol-
ver morte celular e diminui<;ao da barreira defensiva da
mucosa intestinal. Tir tern dupla fun<;ao: funciona como
receptor da intimina e como elemento de mobiliza<;ao do
citoesqueleto de actina do enter6cito. Ap6s ser secretada
pelo sistema de secre9ao tipo III, a protefna Tir e
fosforilada pelas cinases do enter6cito. Para atuar como
receptor Tir, insere-se na membrana com suas extremidades
orientadas para o citoplasma e sua por9ao media (TirM) lo-
calizada externamente a membrana (este tipo de associa<;ao
tern sido comparada a que ocorre quando urn grampo e co-
locado nos cabelos).
Acredita-se que a essencia da infec9ao por EPEC deve-
se a urna intera9ao entre a regiao C-tennina1 da intimina e TirM
na superffcie da celula eucrui6tica que desperta uma intensa
resposta celular. Essa resposta celular se traduz na mobiliza-
<;ao de diferentes protefnas do citoesqueleto e dos rnicrofi-
lamentos de actina que se condensam logo abaixo do local de
adesao da EPEC. 0 resultado destas altera<;6es e a forma9ao
de estruturas semelhantes a pedestais sobre os quais a EPEC
adere de maneira intima (Fig. 36.3). Este conjunto de modifi-
ca<;;6es representa a base da lesao AlE, a ser descrita no item
de patogenese.
D ETERM I NANTES GEN ETICOS
Plasmldio EAF
A fimbria BFP e codificada por urn plasmfdio de 50 a
80Mda, regularmente presente nas EPEC tipicas recem-iso-
ladas e conhecido como EAF (EPEC Adherence Factor).
Amostras de EPEC estocadas no laborat6rio tendem a per-
der o plasmfdio EAF. Alem do operon da fimbria BFP, o
plasrnidio EAF transporta o regulon per e uma regiao cha-
mada EAF, a partir da qual foi construida uma sonda ge-
netica do mesmo nome, muito usada na identifica9ao das
EPEC. Os genes per codificam proteinas que regulam a ex-
pressao, o operon BFP e varios genes da regiao LEE (Fig.
36.4).
 EPEC

Sistema de
secre~ao do tipo Ill Tubo de
transloca~ao
EspA

-..;

EspD - •
- ~ EspB
____.J ······•
''
'•.. ..----·, ,11

Abertura do povo

Fig. 36.2 - Representat;ao esquematica do sistema de secret;ao do tipo Ill de EPEC.

EPEC
Forma~ao do
lntimina ' pedestal

Condensa~aodos
microfilamentos de actina

Fig. 36.3 - Resposta celular ap6s a interat;ao Tir-lntimina com a mobilizat;ao de diferentes protefnas do citoesqueleto e co~::;e-.x­
t;ao dos filamentos de actina.
 .......-- -- --

Principais genes da regiao LEE

Cromossomo
:.... <~=::J-'ro>-Q~~....--t:r~ >------i
escRST escCJ escV escN tir ofrU eae espADB

0
I Plasmidio EAF Aparelho de secre<;ao lntimina Proteinas
do tipo Ill secretadas

bfpA G 8 C U 0 E FP H IJKL peA BC Sonda EAF

Pilina Regula<;ao

Fig. 36.4 - Determinantes geneticos envolvidos na patogenese de EPEC.

Regiao LEE
Os genes que codificam para a lesao NB estao localiza-
dos dentro de uma ilha de patogenicidade de 35Kb, denomi-
nada regiao LEE (Locus of enterocite effacement), que se in-
sere em diferentes sftios do cromossomo, e o mais comum e
o gene da selenocistefna (selC). LEE e representada esque-
maticamente na Fig. 36.5. Do ponto de vista funcional, LEE
.pode ser dividida em cinco regioes designadas LEEl, LEE2,
LEE3, LEE4 e LEES. Nas tres primeiras, encontram-se os ge-
nes esc/sep (EPEC secreted proteins e Secretion of extrace-
lular proteins) que codificam o sistema de secre9ao de tipo
ill; na regiao LEE4, encontram-se os genes das protefnas Esp
e na LEES (tambem designada de Tir), os genes da intimina
(eae) e de Tir (tir). A posi9ao dos genes das chaperoninas
(ces e de outros genes esta indicada na Fig. 36.5).
REGULA(AO
A produ9ao de BFP, de intirnina e de protefnas secretadas
e maior na fase de crescimento exponencial e fortemente es-
timulada pela temperatura de 37°C, pH neutro, presen9a de
calcio e de bicarbonate de s6dio e nfveis apropriados de sais
de ferro. De modo geral, estas condi96es ambientais se apro-
ximam das que seriam encontradas pela EPEC ao nfvel do in-
testine delgado. Por outro lado, vanos estudos tern demons-
trade que o contato da EPEC com as celulas estimula a ex-
pressao de diferentes fatores de virulencia.

0 kb 10 20 30 40
-

--·[,•t~~~~_OO
-
R1/R2 LEE1 _....
.=:__
LEE2 LEE3 LEE4

t /er/regulador
t eaelintimina 1 Sequencias IS t sep

t esc/aparelho de
secre<;ao tipo Ill ~ fir/receptor da intimina orfs com func;:6es
desconhecidas
•
~ esp/proteinas
~ ces/chaperonina Regi6es flanqueadoras
secretadas de LEE

Fig. 36.5 - Mapa genetico da regiao LEE de EPEC.

280
 o' Plamidio EAF
-..
Outras fimbrias
~
EspC
Quorum
sensing
~
+.
Ler
Fig. 36.6 - Regulac;fio de LEE em EPEC.
Em nivel molecular, a regula~ao da expressao dos fatores
de virulencia e mediada por protefnas reguladoras codifica-
das pelo plasmfdio EAF, regiao LEE por auto-indutores
(quorum-sensing). A interas:ao desses diferentes sistemas de
regulas:ao e apresentada de maneira esquematica na Fig. 36.6.
OuTRos FATORES DE VJRULENCIA
Foi demonstrado recentemente que as EPEC podem ex-
pressar outros eventuais fatores de virulencia os quais nao
sao codificados pelo plasrnidio EAF e nem pela regiao LEE.
Estariam entre eles os flagelos e certos tipos de ffmbrias que
promoveriam a adesao, a linfostatina e a protefna EspC. A
linfostatina e urn proteina que inibe a prolifera~ao de linf6ci-
tos e a EspC e uma serina protease (tipo autotransportadora)
codificada por uma ilha de patogenicidade (espC) e que te-
ria atividade enterot6xica.
PATOGENESE
Depois que atravessam a barreira gastrica, as EPEC ade-
rem a mucosa do intestine delgado e tambem do grosse, de-
terminando altera~oes que 1evam a diarreia. 0 processo de
adesao deve ocorrer em duas fases, a ptimeira sendo super-
ficial e a segunda, intima. Os fatores que medeiam a adesao
superficial ainda nao foram caracterizados definiti vamente,
mas alguns estudos sugerem que pode ser a fimbria BFP e o
filamento formado por EspA. A tendencia atual e se acredi-
tar que a principal fun~ao de BFP e promover a agrega~ao
das celulas das EPEC. A adesao intima e certamente media-
• Ativa9ao direta
/
• Ativa9ao indireta
'
+.. + +
.
??? r*??? ??? ??? ~
~~+-++
-+ Ler ativado
C, '> Ler reprimido
~
~ Nao regulados por Ler
da pela intimina, que para isto interage com o seu receptor
(Tir) na superffcie do enter6cito. Das altera<;6es provocadas
pelas EPEC na mucosa intestinal a mais conhecida e mais es-
tudada e a lesao NE (attaching and effacing), que e media-
da pelas intera~6es das EPEC com a mucosa intestinal. Mor-
fologicamente, esta lesao consiste no desaparecimento das
microvilosidades intestinais e na forma~ao dos pedestais
descritos anteriormente. Caracteristicamente, a EPEC apare-
ce como que deitada na superffcie do pedestal (Fig. 36.7). A
lesao AlE poderia explicar a diarreia apresentada pela crian-
~a devido a extensa destrui<;ao das microvilosidades intesti-
nais, mas existem evidencias de que outros fatores podem
participar do processo diarreico. 0 assunto e bastante con-
traverse, mas estariam entre estes fatores altera~oes da se-
cre~ao de ions, abertura das jun~oes epiteliais e o proprio
processo inflamat6rio. A patogenese da infecs:ao intestinal
por EPEC e o provavel mecanisme da diarreia sao apresenta-
dos de maneira esquematica na Fig. 36.8.
RESPOSTA IMUNOL6GJCA
A maioria dos fatores de virulencia de EPEC, tais como
BFP, intimina, EspA, EspB, EspC, Tire bundlina, induzem uma
resposta irnuno16gica. Estudos em voluntaries humanos expe-
rimentalmente infectados, bern como em crian~as infectadas,
desenvolvem anticorpos sericos contra essas proteinas
OIAGNOSTICO
0 diagn6stico das infec~6es por EPEC tfpica e feito pelo
isolamento da bacteria das fezes e sua identifica~ao. 0 meio
281
 ~

~
•J
'
··-,•
.., ~ ..... .
•

• I t,
•
~
~ """ - I t
J

..l l
I

"
• •
f
....
• •/ mv
•

Fig. 36.7 - Microscopia de transmissao de uma amostra de EPEC mostrando a destrui9ao das microvilosidades (mv) e a format;ao
do pedestal.

de cultura mais utilizado para o isolamento continua sendo o
MacConkey, onde o microorganismo cresce formando colo-
nias vermelhas em 18-24 horas. A identifica~ao das colonias
e inicialmente feita por alguns testes bioqufmicos para carac-
terizar a especie E. coli e em seguida por testes especfficos
para identificar EPEC. Estes testes podem ser fenotfpicos ou
moleculares. Entre os fenotfpicos podemos citar a pesquisa
de LA em celulas HeLa e HEp-2, a pesquisa da fimbria BFP
por testes imunol6gicos e tambem a identifica~ao sorol6gica,
usando-se anti-soros 0 e H. Como os sorogrupos 0 contem
outras categorias de E. coli diarreiogenica, e indispensavel
identifica.r o antigeno H. Na ausencia de soro anti-H ou quan-
do a amostra e im6vel, pode-se inferir o antfgeno H pela ana-
lise do gene fliC. Entre os testes moleculares o mais empre-
gado e PCR Oll sondas geneticas para detec~ao do plasmidio
EAF (sonda EAF), do gene eae e BFP.

Diarreia

Filamento EspA
lntimina EPEC
• • . ..
Secre9ao i6nica

Altera(fao das
Vias de tight junctions
sinaliza9ao Lesao
intracelular
tissular

Enter6cito •

IL-8 Recrutamento de neutr6filos

Fig. 36.8 - Patogenese da EPEC.

282
 Tabela 3.6.1
Principais Caracteristicas das EPEC Tfpicas e Atipicas

Caracterfstica EPEC Tfpica EPEC Atfpica

Sorotipos mais freqOentes 55:H6, 86:H34, 111 :H2, 119:H66 55:H7, 111 :H9, 119:H2, 128:H2
Padrao de adesao LA LAL (Fig. 36.1)
Plasmfdio EAF presente ausente
Lesao AlE sim s1m
Regiao LEE presente presente
Marcas para identificagao EAF,bfp, antfgeno H antigenos H (eae + outros testes)
Reservat6rio homem homem, animais
Inti minas alta, beta alta, gama
EAST rara freqOente
Hly nao sim (sorotipo 111 :H9)
Adesinas Afa-EPEC nao sim (sorotipo 55:H7)
Adesina AA nao sim (sorotipo 125:H6)
Stx nao sim (raras amostras)
Rei. genetica com EHEC distante estreita
Regulagao per, ler, Quorum-sensing Quorum-sensing

EPIDEMIOLOGIA do com a riqueza do leite materna em anticorpos contra BFP

•
Os estudos realizados ate agora tern demonstrado que as
EPEC tfpicas tern como reservat6rio somente o homem. Rara-
mente sao encontrados em animais. Uma propon;ao elevada
de crianc;as adquire a infecc;ao em hospitais publicos, geral-
mente a partir de uma crianc;a intemada com diarreia. As fon-
tes de infecc;ao na comunidade nao sao conhecidas, mas pro-
vavelmente sao portadores normais ou doentes. As vias de
transmissao nao tern sido caracterizadas com precisao, mas
devem incluir contato pessoal e ingestao de agua e alimen-
tos contaminados. E' possivel tambem que em hospitais a in-
fecc;ao seja adquirida via aerea. Nos paises desenvolvidos,
ocorreu uma acentuada queda da frequencia das EPEC tfpi-
cas a partir de 1960, e estas bacte1ias sao raras atualmente.
No Brasil e mais especificamente na capital de Sao Paulo, as
EPEC tipicas representaram a principal causa de diarreia in-
fantil desde os primeiros estudos nas decadas de 1950 e 1960,
mas nos ultin1os anos a frequencia tern caido sensivelmente.
As razoes para esta reduc;ao da freqtiencia destes organismos
nao foram estabelecidas, mas certamente estao relacionadas
ao tratamento mais precoce das diarreias, ao controle das in-
fecc;oes hospitalares, ao saneamento basico e a alimentac;ao
mais adequada da crianc;a. As infecc;oes por EPEC tfpica sao
muito mais freqtientes em crianc;as pobres dos grandes cen-
tros urbanos.
TR AT AMENT 0 E C0 NT~__!..R~O:._:Lc!:::.
E _ _ _ _ __ _ _
Parece que a administrac;ao de antibi6ticos nao reduz a
durac;ao da diarreia e tampouco a sua severidade e assim nao
teria indicac;ao. A medida terapeutica mais eficaz ea hidrata-
<;ao precoce que reduz drasticamente a mortalidade. Alem das
medidas gerais de prevenc;ao de doenc;as infecciosas, o con-
trole das infecc;oes por EPEC pode ser bastante ajudado pelo
aleitamento materno. v arios estudos tern demonstrado que a
freqtiencia de infecc;ao por EPEC e significativamente menor
em crianc;as que recebem leite materna, o que esta de acor-
e intimina. Alguns laboratories estao tentando desenvolver
vacmas.
EPEC A TfPI CA
Somente agora estas bacterias estao sendo estudadas e
por esta razao ainda sao bastantes desconhecidas. 0 aspec-
to mais importante no momento e que elas tem-se mostra-
do enteropatogenicas para crianc;as e adultos e, atualmen-
te, sao mais freqtientes do que as EPEC tfpicas, tanto no
Brasil (Sao Paulo) como na Europa enos EUA. Outro fator
interessante e que elas sao bastante relacionadas as EHEC,
tanto genetica como epidemiologicamente. Em nossa opi-
niao, devem ser consideradas enteropat6genos emergentes,
como sao as EHEC. Apresentamos na Tabela 36.1 uma com-
parac;ao das principais caracteristicas das duas categorias de
EPEC.
REFE RENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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283

t.
 Escherichia coli Enteroemorragica (EHEC)
A associa9ao destas bacterias com infec9ao intestinal foi
demonstrada em 1983, quando epidemiologistas norte-ameri-
canos investigavam dois surtos de diarreia provocados pela
ingestao de hamburgueres. Como a diarreia apresentada por
muitos pacientes era sanguinolenta, a infec9ao foi denornina-
da colite hemornigica. A cultura de fezes destes pacientes
revelou que alguns eram portadores de E. coli 0157: H7, urn
raro sorotipo de E. coli. No mesmo ano, pesquisadores ca-
nadenses demonstraram que a sindrome hemolitico-uremica
estava intimarnente associada a presen9a de uma citotoxina
nas fezes dos pacientes portadores da doen9a. Amostras de
E. coli isoladas das fezes dos pacientes tambem produ ziam
a citotoxina. Ainda no mesmo ano coube a outros pesquisa-
dores a tarefa de demonstrar que varias amostras de E. coli,
inclusive a de E. coli 0157:H7 isolada dos pacientes com co-
lite hemorragica e uma outra isolada de urn paciente canaden-
se portador da sindrome hemolitica uremica, tinharn a capa-
cidade de produzir uma citotoxina muito parecida com a toxi-
na descrita por Shiga ha mais de 100 anos em amostras de
S. dysenterae, no Japao. A convergencia destes trabalhos
deixou claro que existiam amostras de E. coli capazes de pro-
duzir uma toxina semelhante atoxina descrita por Shiga, hoje
chamada toxina de Shiga, a qual poderia sera causa da coli-
te hemomigica e da sindrome hemolitico-uremica (SHU). Em
1987, foi proposta a designa9ao de E. coli enteroemonagica
(EHEC) para estas bacterias, mas, ultimamente, vanos auto-
res tern preferido denomina-las E. coli produtora da toxina de
Shiga (Shiga toxin producing E. coli) ou STEC. As duas de-
signa96es tern aspectos favoraveis e desfavoraveis, mas op-
tamos por EHEC porque e uma designa9ao que define melhor
as amostras de E. coli que causam colite hemorn1gica e suas
complica96es.
Juana G. Ordonez
Luiz Rachid Trabulsi
CARACTERfSTICAS DE VIRULENCIA DAS EHEC
Alguns autores dividem as amostras de EHEC em tfpicas
e atfpicas de acordo com as suas caracterfsticas de virulen-
cia. As tfpicas produzem lesao NE e albergam urn plasmfdio
de 60Mda, cujos genes codificam uma hemolisina e outros
eventuais fatores de viru1encia. A lesao NE e seme1hante a
das EPEC, e e tarnbem determinada pelos genes da regiao
LEE, que e funcionalmente identica em EPEC e EHEC. As prin-
cipais caracteristicas das EHEC atfpicas sao: nao produzir a
lesao AlE e produzir a toxina de Shiga. A maioria destas
amostras tern sido isolada de animais sadios, alimentos e de
fontes ambientais. Alguns trabalhos sugerem, entretanto, que
certas amost:ras podem causar infec9ao intestinal e sindrome
hemolitico-uremica. Se este fato e verdadeiro, outros fatores
de virulencia devem ser postulados porque a simples produ-
9ao da toxina de Shiga nao seria suficiente para torna-las pa-
togenicas. Outra diferen9a importante entre as duas varieda-
des de EHEC e que as tfpicas pertencem a urn reduzido nu-
mero de sorotipos enquanto as atfpicas pertencem a mais de
duzentos. Estudare mos neste capitulo somente as EHEC ti-
picas mpa vez que existem muitas incertezas sobre a patoge-
nicidade das atfpicas.
SOROTIPOS
As amostras de EHEC mais freqi.ientemente isoladas de
casos clfnicos pertencem aos sorotipos 026:Hll, 0103:H? .
Olllac:H8, 0118:Hl6, 0145:H28 e 0157:H7. De modo geral.
todas ou a maioria das amostras destes sorotipos apresentam
o conjunto complete dos fatores de virulencia das EHEC com
uma exce9ao importante: somente uma pequena propo~ao
---
---
~-
 das amostras do sorotipo 026:Hll apresenta as caractetisti-
cas de EHEC, embora praticamente todas transportem a re-
giao LEE. Estas amostras produtoras da toxina de Shiga tern
sido mais freqtientes em pafses europeus, e sao extremamente
raras no Brasil. Por esta razao, o sorotipo 026:Hll e classifi-
cado por n6s como EPEC atfpica e nao como EHEC. Deve ser
mencionado que o sorotipo de EHEC mais estudado e con-
seqtientemente mais conhecido eo 0157:H7 que, como ja dis-
semos, foi o primeiro a ser caractetizado como EHEC.
FATORES DE VIRULENCIA/DETERMINANTES
GENETI(OS _ ·- -·- - -
To x INA DE SHIGA
0 principal fator de virulencia das EHEC e a toxina de
Shiga (Stx) tambem conhecida como verotoxina e toxina
Shiga-like (SLT). 0 nome verotoxina deriva da observac;ao de
que a toxina de Shiga e t6xica para celulas Vero, e esta tam-
bern e a origem do termo VTEC (verotoxin producing E.
coli), ainda usado por alguns autores como sinonimo de
EHEC e STEC.
Em vez de toxina, deveriamos falar em toxinas de Shiga
porque existem pelo menos duas toxinas de Shiga conheci-
das como Stxl e Stx2, e a ultima e subdividida em quatro va-
riedades (Stx2b, Stx2c, Stx2 e Stx2e). A toxina Stxl e imuno-
logicamente identica a toxina da S. dysenteriae e a Stx2 so-
mente re1acionada. As duas sao distingufveis sorologicamen-
te. Existem varias razoes para considerarmos separad amente
as toxinas Stx. Por exemplo, Stx2 tern maior participac;ao na
patogenese da sfndrome hemolfti co-memica, porque parece
ser mais t6xica para o endotelio vascular do que Stxl. Outra
razao importante refere-se ao desenvolvi mento de testes de
diagn6stico tanto fenotipicos como moleculares. As duas
toxinas sao codificadas por fagos, e o fago de Stx 1 e morfo-
logicamente semelhante ao fago lambda.
As toxinas Stx sao do tipo AlB como acontece com ou-
tras toxinas produzidas por enteropat6genos. Sao compostas
por uma subunidade A de 32k.Da e cinco subunidades B de
7,7kDa, cada. A subunidade A e uma N-glicosidase, cuja fun-
c;ao e retirar urn resfduo de adenina da molecula do RNA ri-
bossomico 28S, o que interrompe a sintese proteica e provo-
ca morte celular. A estrutura das Stx bern como o seu meca-
nisme de ac;ao sao apresentados esquematicamente na Fig.
37 .1. 0 padrao de produc;ao das toxinas Stx nao e o mesmo
para todos os sorotipos de EHEC. Por exemplo, as amostras
do sorotipo 0157:H7 produzem regularmente Stxl e Stx2, en-
quanta as amostras do demais sorotipos geralmente produ-
zem somente Stxl. Possivelmente a prodw;ao das duas toxi-
nas pelo sorotipo 0157:H7 o tome mais virulento do que os
outros sorotipos.
P ROTEfNAS ( ODIFI CADAS PELA REG IAO LEE
Grande parte das informac;oes existentes vern de estudos
realizados com a regiao LEE do sorotipo 0157:H7, que, alias,
foi recentemente seqtienciada. Com base nestes estudos,
pode-se dizer que as regioes LEE de EHEC e EPEC (ver Ca-
286
..
pftulo 36, Escherichia coli enteropatogenica [EPEC]) sao bas-
tante semelhantes do ponto de vista estrutural e funcional.
Praticamente a unica diferenc;a estrutural entre as duas re-
gioes reside na presenc;a de urn fago P4 crfptico na extrerni-
dade esquerda da regiao LEE de EHEC. Embora o sistema de
secrec;ao do tipo ill e as protefnas Intimina, Tir e Esp, tenham
as mesmas func;oes em EHEC e EPEC e as EHEC tenham a
capacidade de provocar a lesao AlE, as duas regioes diferem
em alguns aspectos interessantes. Urn deles e a nao fosfori-
lac;ao de Tir de EHEC depois que ela e translocada para o in-
terior da celula hospedeira, embora isto nao interfira com a
sua interac;ao com a intimina. Aparentemente a fosforilac;ao
que ocorre com a Tir de EPEC nao e necessaria para a inte-
rac;ao Tirllntimina. 0 outro refere-se a expressao de LEE quan-
do introduzida em E. coli K12. A regiao LEE de EPEC se ex-
pressa de maneira completa, tornando E. coli Kl2 capaz de
causar a lesao AlE, mas o mesmo nao acontece com a intro-
duc;ao de LEE do sorotipo 0157:H7. E. coli Kl2 nao se tor-
na capaz de causar a lesao AlE e tampouco expressa as pro-
teinas. A lesao AlE ainda nao foi demonstrada no intestino
humano, mas sao muitas as evidencias de que a regiao LEE
promove a adesao das EHEC amucosa intestinal, atraves da
intera<;ao Tir/Intimina.
E NTEROH EMOLI SINA E 0 UTRAS PROT EfNAS P LASMIDIAIS
A enterohemolisina e uma hemolisina da fanu1ia RTX, pro-
duzida pela maioria das EHEC isoladas de, casos de colite he-
mon·agica e sfndrome hemolftica uremica. E codificada por urn
plasmfdio de 60MDa, conhecido como pO 157, que tambem
codifica uma protease (EspP) e outras protefnas com atividade
enzimatica. 0 papel da enterohemolisi na na patogenese das
infecc;oes por EHEC e discutfvel, mas e possfvel que a hemo-
globina liberada pelas hemacias 1isadas favorec;a o crescimen-
to destes rnicroorganismos. Esp P e uma serina protease ex-
tracelular, t6Kica para celulas Vero e capaz de clivar 0 fator v
da coag ulac;ao. Estas atividades e a presen<;a de anticorpos
anti-EspP no soro de pacientes infectados s ugerem que EspP
participe das manifestac;oes /hemorragicas dos pacientes.
Quanto as demais protefnas, nao ha evidencias de que pos-
sam ser fatores de virulencia.
TRA NSPORTE DE FERRO
Quando e baixa a concentrac;ao de ferro, E. coli 0157:H7
expressa uma protefna de 69kDa que medeia o transporte de
heme e hemoglobina para o interior da celula onde estes com-
postos serao usados como fonte de ferro. Confo rme ja foi
mencionado, o ferro e essencial no crescimento da bacteria
e assim a protefna transportadora pode ser considerada urn
fator de virulencia. Ela e codificada por genes cromossomicos.
EAST
Esta enterotoxina e produzida por muitas amostras de
EHEC dos diferentes sorotipos, mas nao ha evidencias de sua
participac;ao na diarreia decorrente da infec<;ao. 0 gene de
EAST (ast) e cromossomico.
 Stx

-- Subunidade A1

Liga9ao ao receptor
Pentamero
Endocitose Membrana
Subunidades B
celular

Vesicula

Receptor GB3 Clatrina

Coated pit

lnibi9ao da
sintese proteica
e morte celular Quebra do
pentamero

I rRNA 28S

~I Aparato
de Golgi
Ribossomo

libera9ao da
subunidade A1

Fig. 37.1 - Estrutura e mecanismo de a9ao da citotoxina Stx. Uma vez ocorrida a fixa9ao ao receptor Gb3, a holotoxina e internalizada
atraves de depressoes da membrana citoplasmatica (coated pits) revestidas por uma protefna chamada clatrina. As vesiculas forma-
das por endocitose e contendo a toxina sao transportadas atraves do aparelho de Golgi ate o retfculo endoplasmatico. Uma vez no
citoplasma, a subunidade A 1 interage com a subunidade 285 do ribossomo, impedindo sua /iga9ao com o aminoacii-RNA transporta-
dor, inibindo a sfntese proteica e ocasionando a morte celular.

R EGULA~AO DA EX PRESSAO DE LE E E DE Srx estomago, adesao a mucosa e coloniza~ao do colo, produ~ao

Estudos recentes tern demonstrado que, em EHEC, a ex-
pressao de LEEl e LEE2 e regulada por quorum sensing e que
a protefua Ler (ver Capftulo 36, Escherichia coli enteropato-
genica [EPEC]) regula e expressao de LEE3 e de Tir. Nao se
conhece o papel deste tipo de regula~ao na patogenicidade
das EHEC, mas suspeita-se de que a flora intestinal normal
'
possa utiliza-lo para estimular a expressao de LEE quando a
EHEC coloniza o colon. A expressao de stxl e regulada por
fur, urn gene cromossomico do hospedeiro que, em presen-
~a de ferro, reprime sua expressao e tambem por urn regula-
dar codificado pelo proprio fago. A expressao de stx2 pare-
ce depender somente de genes fagicos.
PATOGENESE E DOEN<;A
A patogenese das infec~oes por EHEC pode ser dividida
nas seguintes etapas: sobrevivencia no ambiente acido do
e absor~ao de Stx e lesao vascular.
As EHEC sao dotadas de urn sistema de regula~ao que
lhes penrute se adaptar e sobreviver no ambiente acido do es-
tomago. Este sistema e encontrado na maioria das amostras
dos sorotipos examinados e e semelhante ao descrito em
Shigella flexneri. Gra~as a esta capacidade de adapta~ao, e
relati vamente pequeno o numero de bacterias necessanas para
causar uma infec~ao (entre 100 a 200). Ultrapassada a barrei-
ra gastrica, as EHEC sobreviventes atingem o intestino gros-
so, onde aderem amucosa, proliferam e produzem a toxina Stx.
0 processo de adesao e mediado pela intimina que interage
com a protefna Tir translocada para a supetficie do enter6ci-
to. Da intera~ao intimina/Tir resulta a lesao AlE, conforme ja
descrito (ver EPEC, Capitulo 36, Escherichia coli enteropa-
togenica [EPEC]). Durante a prolifera~ao, ha produ~ao de Stx
que e absorvida pela mucosa, entra na circula~ao e vai agir
sobre as celulas endoteliais, principalmente dos pequeno
vasos. Embora as manifesta~oes principais da sindrome
 --
hernolitico-uremica sejam decorrentes -da intera~ao de Stx
com o endotelio vascular, deve ser notado que ela interage
com outras celulas como hemacias, neutr6filos e macr6fagos.
0 papel da intera~ao com estas celulas na patogenese da in-
fec~ao nao e conhecido, salvo com rela~ao aos macr6fagos
que sao estimulados a produzir citocinas pr6-inflamat6rias, as
quais tern a propriedade de sensibilizar as celulas endoteliais
aa~ao de Stx. As principais manifesta~6es clinicas das infec-
~6es por EHEC decorrem da colite hemorragica e da sfndro-
me hemolftico-uremica. Tanto a perda de sangue pelas fezes
como a insuficiencia renal da sfndrome hemolftico-uremica de-
correm da a~ao de Stx sobre o endotelio vascular. No colon,
deve ocorrer o rompimento de vasos e nos rins ocorre obs-
tru~ao dos vasos do glomerulo, o que leva ainsuficiencia re-
nal. A sfndrome hemolitica uremica e uma microangiopata
tromb6tica. Os trombos sao formados de plaquetas e fibrina
e a hem6lise e conseqtiencia da fragrnenta~ao dos e1itr6citos
quando o sangue passa pelos vasos trombosados. A presen-
~a de citocinas na circula~ao estimula a a~ao de Stx, prova-
velrnente promovendo a expressao de mais receptores.
DIAGNOSTICO
Diferentes abordagens podern ser adotadas para o diag-
n6stico microbiol6gico das infec~6es por EHEC. A tradicio-
nal e usada por rnaior nurnero de 1aborat6rios e a cultura das
fezes seguida da identificac;ao da EHEC. As fezes sao cornu-
mente semeadas em um meio de MacConkey que contem
sorbitol, em vez de lactose porque o sorotipo 0157:H7 cos-
tuma formar colonias claras neste meio (nao fermenta o
sorbitol), tornando mais facil o seu reconhecimento. Embora
esta conduta seja realmente recomendavel, e necessaria lem-
brar que certas amostras de Ol57:H7 fermentam o sorbitol, o
que tambern acontece com outros sorotipos de EHEC. Assirn,
a conduta mais correta e semear as fezes em duas placas de
MacConkey, o meio de uma contendo sorbitol e o da outra
lactose (MacConkey tradicional), identificando colonias
sorbitol negativas da primeira placa e lactose positivas da
segunda. A identifica~ao das colOnias pode ser feita por tes-
tes de aglutinac;ao corn anti-soros apropriados, pesquisa dos
genes stx por sondas geneticas ou PCR ou pela pesquisa da
toxina ern celulas cultivadas. A identifica~ao sorol6gica deve
ser em nfvel de sorotipo porque sornente deterrninados soro-
tipos de urn sorogrupo 0 sao EHEC. A pesquisa de Stx ou de
seus genes diretamente nas fezes tambern oferece bons resul-
tados. Qualquer que seja 0 metodo, OS resultados sao melho-
res quando o exarne e feito no infcio da diarreia.
EPIDEMIOLOGIA
As EHEC sao encontradas nas fezes da maioria dos ani-
mais domesticos, mas em termos de infec~ao humana o reser-
vat6rio rnais importante e o gado bovino, geralmente normal.
Alguns bezetTOS podem apresentar diarreia antes de se tor-
narem portadores. A carne fresca cornercializada em ac;ougues
288
e freqiientemente contarninada por EHEC .~ causa ~is co-
;num de infecc;ao tern sido a ingestao de carnes mal passadas
principaiiilente de ongern bovina. Os hambt1rgueres prepara-
c:I-cm-en1- casa ou ern lanchonetes tam sido um dos vefculos
mais comuns de infecc;ao devido ao processo de fabrica9ao
que facilita contamina~ao (os hamburgueres sao prepara?os
a partir de carnes provenientes sirnultanearnente de mmtos
frigorfficos e uma que esteja contaminada pode transrnitir seu
contaminante para todas as demais no momento em que sao
misturadas). Nos ultimos anos, parece que vern aumentando
o envolvimento de outros vefculos de transrnissao, entre eles
aauas
b
de recrea~ao e da rede publica, alface, frutas,
.
broto de
alfafa e sucos fermentados. A presen~a das EHEC nestes su-
cos e explicada pela sua acido-tolerancia. Como a dose infec-
tante das EHEC pode ser bastante baixa (100 a ?00 bacterias),
elas podem ser tambem transmitidas por contato pessoal.
As EHEC tern constitufdo urn serio problema de saude
publica na maioria dos paises desenvolvidos, como EUA,
Canada, Japao, Reino Unido, Alemanha e outros. Na Ameri-
ca do Sul, varios casos tern sido registrados no Chile e na
Argentina, este ultimo e considerado 0 pafs com 0 maior nu-
mero de casos de Sfndrome hemolftica uremica no mundo. No
Brasil, temos tido ate agora pouquissimos casos de infec~ao
por EHEC, nao se sabendo as razoes. A grande freqtiencia da
sfndrome hemolftico-uremica na Argentina tern sido atribui-
da ao grande consumo de carnes, inclusive, pelas crian~as .
TRATAMENTO E CONTROLE
0 uso de antibi6ticos para o tratarnento da infec~ao intes-
tinal e preven~ao da sfndrome hemolitico-uremica e questio-
navel e muitos nao sao favoraveis. Para alguns, estas drogas
podern ate agravar a infec9ao. Ultimamente, tem-se aventado
a possibilidade de usar probi6ticos capazes de competir com
as EHEC na mucosa intestinal ou que tenham sido enge-
nherizados para expressar receptores que fixem a Stx, impe-
dindo sua absor9ao. Muito esforc;o esta sendo feito no sen-
tido de se desenvol ver vacinas usando como antfgeno dife-
rentes prepara~oes de Stx, mas, ate agora, a unica medida
profilatica disponivel e 0 uso correto dos alimentos, princi-
palmente cames que devem ser sempre mantidas sob refrige-
ra~ao e cozinhadas e assadas nas temperaturas adequadas e
pelo tempo necessruio.
A sfndrome hemolitico-uremica exige tratamento imedia-
to que consiste em di:Hise renal e substitui~ao do plasma.
REFERENCIAS BIBLIO GRAFICAS
1. Nataro JP, Kaper JB. Diarrheagenic Escherichia coli. Clin
Microb Rev, 11:142-201 , 1998.
2. Puente JL, Finlay B. Pathogenic Escherichia coli. In: Groisman
E (eel.). Bacterial Pathogenesis. Academic Press, San Diego, 2001.
3. Thorpe CM et al. Enterohemorrhagic and other Shiga-toxin-
Producing Escherichia coli. In: Dannenberg MS (eel) .
Escherichia coli: virulence mechanisms of a versatile pathogen.
Academic Press, San Diego, 2002.
 Escherichia coli Enteroagregativa (EAEC)

Waldir Pereira Elias Jr.

Tania A. T. Gomes

Entre as categorias de-E-sdzerich~li dia_rreiogenicas
encontra-s~ a E. coli enteroagregativa (EAEC),_ 9Ua..cill].Cte-
ristica prl!Ldpalea glpacidade-de apresentar uliLPa9rao de
adesao exclusiy o em_determinadas linhagens-ce..!9l~ c_ulti:_
v_a_da_s 0: vitro, como as..£_elulas HEp-2 e HeLa. Esse padrao,
denominado adesao agregativa (AA), foi estabelecido por
pesquisadores em 1987, ao examinarem amostras de E. coli
is..oJada! e_EI u~ es.!_udo ep~demiol6gjco sobre a ~tiologia_da
-
diarreia infantil no Chile. No padrao AA, as bacterias apresen-
.
tam-se aderidas umas as outras, a sup!Iifci~s celulas, bern
toxinas e adesinas tern s ido descritas, principalmente nas
amostras prot6tipo de EAEC 17-2 e 042. A amostra 17-2 per-
tence ao sorotipo 03:H2 e foi isolada de uma crianc;a com diar-
reia aguda no Chile, enquanto a amostra 042 pertence ao
sorotipo 044:Hl8 e foi isolada de uma crianc;a com diarreia
aguda no Peru.
Entre as toxinas descritas, aquelas mais bern caracteriza-
das compreendem a toxina termoestavel de EAEC (EAST-1)
e a plasmid-encoded toxin (Pet). EAST-1 esta relacionada

como a &Ypeq):cie da larninula na ausencia de celulas, numa

configurac;ao que lembra tijolos empilhados, forrnanCfo agre-
gados heterogeneos ou distribuindo-se em formas de cordoes
(Fig. 38.1). 0 padrao AA permite que se diferencie EAEC de
duas outras categorias diarreiogenicas de E. coli (E. coli en-
teropatogenica e difusamente aderente), as quais apresentam
aderencia localizada e difusa, respectivamente. Variac;oes do
padrao AA originalmente des_cr~to j!Joram en~ontradas,
onde a adesao~ dJ!.S bacteriaS 0c9rre preferencial~nte a
lamfnula ou preferencialmente a 'fu'Qerffcie celular.. Urn cres-
cente numeroae relatos epidemiol6gicos de pafses em de-
senvolvimento ou desenvolvidos, associando EAEC a doen-
c;a £li¥I"eic~ aguda ~ persistente ~ cas~s espon1dicos e em
surtos de diarreta, demonstra porque EAEC e hoje conside-
reQ.a urn pa~g_eno_emergen _t_
e_. ___

FATORES DE VIRULEN CIA

V arios potenciais fatores de virulencia ja foram descritos

para esta categoria, mas a patogenese da diarreia causada por
EAEC ainda permanece desconhecida. Os mecanismos de Fig, 38.1 - Padrao de adesao agregativo de uma amostra de EAEC
patogenicidade de EAEC estao sendo investigados e varias em monocamada de ce/ulas HEp-2.
 ~-
- -- - -
com a toxina termoestavel (ST) de E. coli enterotoxigenica,
provoca aumento dos nfveis de GMP ciclico em enterocitos
e altera a COrrente ionica de celulas intestinais de COelhos in
vitro, em ensaios de Ussing-chamber. Pete uma e uma senna-
protease de 108kDa que apresenta homologia com os mem-
bros da familia de proteinas autotransportadoras, a qual de-
grada espectrina, e, conseqiientemente, induz rompimento do
esqueleto da membrana celular, com altera<;6es na rede de
actina do citoesqueleto. Esta atividade poderia estar envoi-
vida nos efeitos enterotoxicos e citopaticos causados pela
amostra EAEC prototipo 042. A produc;ao de a-hemolisina foi
tambem identificada em algumas amostras de EAEC, e esta
associada a capacidade de causar destacamento de monoca-
mada celular em cultura.
Duas protefnas extracelulares denominadas protein
involved in intestinal colonization (Pic) e dispersina foram
descritas e caracterizadas em amostras de EAEC. Pic e uma
serina-protease de 116kDa, cuja sequencia de aminoacidos
apresenta urn alto grau de homologia com outras proteinas
autotransportadoras. In vitro, esta protefna apresenta ativi-
dade de mucinase, resistencia ao soro e de hemaglutinac;ao;
entretanto, o papel de Pic como fator citotoxico in vivo ain-
da nao foi comprovado. A dispersina e uma proteina imuno-
genica de 1OkDa que promove a dispersao de EAEC na mu-
cosa intestinal, colaborando com o espalhamento da infec<;ao.
Dois genes que codificam potenciais fatores de virulen-
cia, urn plasmidial (shj) e outro cromossomico (irp2), foram
seqiienciados na amostra EAEC prototipo 042. 0 gene shf,
que codifica a proteina Shf de fun<;ao nao conhecida, esta
tambem presente em Shigella.flexneri e em E. coli 0157:H7 .
0 gene irp2 (Iron-repressible high-molecular-weight
protein 2) codifica uma proteina envolvida na biossintese da
yersiniabactina, a qual esta relacionada com a captac;ao de
feno em Yersinia spp, fazendo parte de uma ilha de patoge-
nicidade neste genero bacteriano. Embora tenha sido encon-
trado ern 93% de amostras de EAEC de urna colec;ao analisa-
da, seu papel ainda nao foi estabelecido nessa categoria.
0 padrao AA esta associado a expressao de adesinas
firnbriais ou nao-firnbriais ern amostras de EAEC. Algumas
adesinas firnbriais foram descritas na categoria EAEC atraves
de estudos de microscopia eletronica de transmissao e de
hernaglutina<;ao. Entretanto, apenas as estruturas fimbriais
denominadas aggregative adherence factors (AAF) I, II e ill
forarn caracterizadas. AAFII e uma estrutura flexivel de feixes
frouxos, constitufdos por fimbrias apresentando entre 2 e 3nm
de diametro, enquanto AAF/II e uma estrutura rigida de fei-
xes. constitufdos por ffrnbrias que apresentam 5nm de diame-
tro. Ao contrario de AAF/I e AAF/II, AAF/ill foi observada
como fllamentos individuais constituidos por longas estrutu-
ras fimbriais flexfveis na superficie bacteriana. As AAFII, II
em sao codificadas por plasmfdios e necessarias para a ex-
pressao do padrao AA, porem seus envolvirnentos na pate-
genese de EAEC in vivo ainda nao foram estabelecidos. Ern
amostras isoladas em Sao Paulo, as ffmb1ias AAFII e AAF/
II sao pouco freqiientes, sugerindo que outras possfveis
adesinas estejam envolvidas na patogenicidade de EAEC em
nosso meio. De fato, o estudo da expressao de estruturas
· adesivas de superffcie em algumas amostras de EAEC isola-
290
.
das em Sao Paulo, que apresentavam varia<;oes do padrao
original de adesao, demonstrou que essas vruiantes tarnbem
apresentam uma grande heterogeneidade de estruturas
flmbriais.
Adesinas nao-firnbriais, particularrnente protefnas de
membrana extema apresentando entre 30 e 59kDa, associadas
ao padrao AA, tern sido evidenciadas em diversas amostras
de EAEC pertencentes a distintos sorotipos.
0 seqiienciamento parcial dos plasmidios de alto peso
molecular pAAl e pAA2, presentes nas amostras prototipos
de EAEC 17-2 e 042, respectivarnente, demonstrou que os
genes que codificam as toxinas EAST-1 e Pet, a dispersina,
a biogenese das fimbrias AAFII e AAFIII, alem do gene shf,
sao de Iocalizac;ao plasmidial. Outros estudos demonstraram
que os genes que codificam a proteina Pic, ShET1 (enteroto-
xina de Shigella flexneri) e lrp2 sao de localizac;ao cromos-
somica. A existencia de ilhas de patogenicidade ern EAEC
nao esta descartada.
A grande heterogeneidade na expressao de adesinas e
toxinas descritas nesta categoria, aliada ao fato de que nem
todas as amostras de EAEC sao capazes de causar diarreia em
infecc;ao expetimental de voluntaries, vern difundindo a hipo-
tese de que, possivelrnente, apenas urn subgrupo de amos-
tras de EAEC, portador de urn conjunto especffico de fatores
de virulencia, teria capacidade de causar diarreia. 0 desafio,
portanto, e identificar 0 cornplemento dos determinantes de
virulencia necessano para o estabelecimento da doen<;a, que
poderia diferenciar amostras patogenicas e nao-patogenicas
deEAEC.
PATOGEN ESE
Adultos e crianc;as sao susceptfveis a infecc;oes intesti-
nais causadas por EAEC, e a doenc;a tfpica e manifestada por
diarreia secretora, rnucoide e aquosa, com perfodo de incuba-
c;ao curto, pouca febre e pouco ou nenhum vomito. Marca-
dores inflamato1ios, tais como interleucina-8, interleucina 1-~
e lactoferrina, tern sido detectados nas fezes de grande par-
te dos pacientes.
Em modelos anirnais e pacientes infectados, EAEC pare-
ce ser capaz de colonizar varias regioes do trato intestinal
sem danos aparentes na mucosa do intestine delgado, onde
ha abundante adesao ao muco e secre<;ao de muco, mas corn
efeitos citotoxicos na mucosa do colon. EAEC tipicamente
induz urn aurnento na secre<;ao de muco na mucosa intesti-
nal, e as bacterias ficam emaranhadas em uma espessa carnada
de biofilrne contendo muco em abundancia. Possivelrnente, a
forma<;ao desse biofilme esteja envolvida na capacidade de
a bacteria colonizar e causar doenc;a persistente e ma-absor-
<;ao de nutrientes.
Estudos utilizando biopsias pediatricas de colon revela-
ram que algumas amostras de EAEC induzem encurtamento
das vilosidades intestinais, necrose hemorragica do topo das
vilosidades e urna resposta inflamatoria branda, com edema
e infiltra<;ao mononuclear na submucosa; extrusao de entero-
citos foi tam bern evidenciada. A amostra prot6tipo 042 tam-
bern provoca efeitos citotoxicos em celulas T84 (carcinoma
intestinal humano) polarizadas in vitro, induzindo vesiculac;ao
das microvilosidades, esfolia~ao de celulas da monocamada,
aumento de vacuoliza~ao e separa~ao nuclear do citoplasma
circundante. Algumas amostras de EAEC sao capazes de in-
vadir mucosa pediatrica de colon humano, em fragmentos in-
testinais mantidos in vitro.
0 seguinte modelo de tres estagios para a patogenese
de EAEC foi proposto: no primeiro estagio da infec~ao, as
bacterias aderem a mucosa intestinal e a camada de muco
(as adesinas fimbriais ou nao-fimbriais aparentemente me-
deiam essa adesao inicial e sao capazes de conferir a ade-
sao das bacterias entre si , a camada de muco intestinal, e
posteriormente aos enter6citos); no segundo estagio, as
bacterias continuam multiplicando-se na camada de muco e
estimulam a hipersecre~ao do mesmo, aumentando entao a
camada de muco embebida de bacterias, e formando urn ca-
racteristico biofilme; o terceiro estagio e caracterizado pela
elabora~ao de toxinas, ou processo inflamat6rio, resultando
em les5es na mucosa intestinal. Os danos nas microvilosi-
dades e a presen~a de uma camada de biofilme, composta
de bacterias e muco intestinal, causam ma-absor~ao de flui-
dos e solutes, desencadeando a diarreia. Dependendo das
condi~5es clinicas da crian~a, a infec~ao pode manter-se
assintomatica, evoluir para uma diarreia aguda ou para diar-
reia persistente, no caso da presen~a de irnunossupressao ou
desnutri~ao.
A natureza persistente da doen~a causada por EAEC po-
deria tambem ocorrer em virtude da demora no reparo da mu-
cosa lesada, de desnutri~ao ou de outros comprometimentos
do hospedeiro. Alem disso, a coloniza~ao por EAEC, indepen-
dentemente da presen~a de diarreia, poderia levar a desnutri-
~ao devido a uma demanda metab6lica exacerbada ap6s in-
flama~ao intestinal, a barreira de absor~ao criada pela adesao
intensa da bacteria e/ou aos danos a mucosa ocasionados
por citotoxinas. EAEC tern sido associada ao retardo do cres-
cimento (peso/altura) infantil, em decorrencia do processo
inflamat6rio deterrninado pela coloniza~ao por EAEC. Isso
sugere que essa categoria possa desempenhar um papel ain-
da maior ern doen~as humanas, particularmente em paises em
desenvolvimento.
RESPOSTA I MUNOLOGICA
Ha resposta imune protetora contra diarreia causada por
EAEC, mas aparentemente ela e amostra espedfica, devido a
grande heterogeneidade apresentada pela categoria. Anticor-
?OS contra adesinas e toxinas de EAEC ja foram observados
=m pacientes e em volunta ries humanos que receberam
:n6culos via oral de amostras de EAEC. A produ~ao de IgA
:ecretora intestinal e induzida em pessoas convalescentes de
diarreia por EAEC. Recentemente, foi observado que anticor-
po lgA do colostro, reativos com antfgenos de EAEC, po-
jem desempenhar urn papel importante na prote~ao de crian-
.;as contra diarreia causada por essa categoria, uma vez que
.; colostro inibiu a adesao da amostra prot6tipo 042 a celu-
:as HEp-2. Essa mesma inibi~ao foi observada empregando o
_;:!ite humane, demonstrando que componentes do Ieite po-
cem contribuir para a defesa contra EAEC.
DIAGNOSTICO
Para detectar EAEC, e necessano que amostras de E. coli
isoladas das fezes sejam submetidas a ensaios de adesao em
celulas HEp-2 ou HeLa, para a pesquisa do padrao AA.
Como com freqtiencia EAEC promove coloniza~ao em cau-
sar doen~a, considera-se EAEC como causa provaYel de
doen~a quando 0 organismo e isolado de urn paciente repe-
tidas vezes.
Em urn grande numero de amostras de EAEC, o padrao
AA esta associado apresen~a de urn plasrnidio de alto peso
molecular, apresentando entre 60 e 65MDa. Uma sonda gene-
tica foi desenvolvida para diagn6stico da categoria de EAEC,
consistindo em urn fragmento crfptico do plasmfdio de alto
peso molecular presente na amostra prot6tipo 17-2. Esse frag-
mento, tambem conhecido como sonda EAEC, vern sendo
amplamente utilizado no diagn6stico da categoria em ensaios
de hibridizas:ao de DNA, ou em rea~oes de PCR com inicia-
dores especfficos, derivados do segmento utilizado como
sonda. Embora bastante especifica, a sonda EAEC tern urna
utilidade lirnitada na identifica~ao da categoria, uma vez que
sua sensibilidade varia entre 15 e 90% em fun~ao da regiao
geografica analisada. Em Sao Paulo, por exemplo, esta son-
da e capaz de detectar aproximadamente 70% das amostras da
categoria.
0 fen6tipo de agrega~ao verificado em culturas celulares
pode tambem ser evidenciado pela forma~ao de uma pelfcu-
la na superffcie da cultura bacteriana, bern como pela capa-
cidade de formar biofilmes sobre superffcies de poliestireno
ou vidro. Entretanto, a sensibilidade e a especificidade des-
se metodo nao foram extensamente avaliadas.
A determina~ao do sorotipo nao se constitui em uma fer-
ramenta util para a identifica~ao de amostras de EAEC, dife-
rentemente do que ocorre para outras categorias de E. coli
diarreiogenicas. Isso porque EAEC apresenta uma grande di-
versidade de soroti pos, alem da presen~a de urn numero
grande de amostras im6veis, rugosas ou nao tipaveis quan-
to aos antfgenos 0 e H.
EPIDEMIOLOGIA DAS DIARREIAS CAUSADAS POR
EAEC
Em alguns estudos em paises em desenvolvimento, foi
encontrada associa~ao entre EAEC e diarreia aguda em crian-
~as e adultos. Entretanto, em outros estudos, urn numero
consideravel de portadores assintomaticos foi relatado, nao
se encontrando tal associa~ao. Na cidade de Sao Paulo, essa
associa~ao nao foi encontrada em dois estudos de etiologia
da diarreia aguda avaliando crian~as ate urn ano de idade e
entre urn e cinco anos de idade. Entretanto, tal associa~ao foi
encontrada recentemente em outro estudo que avaliou crian-
~as ate um ano de idade. Essa discordancia na literatura pode
ser devido a diferen~as na metodologia empregada para a
detec~ao de EAEC, como tambem a fatores do hospedeiro,
tais como idade, quadro imunol6gico e nutricion.al dos pa-
cientes avaliados, alem de diferen~as socioeconornicas.
Por outro lado, em varios paises (inclusive no Brasil).
EAEC tern sido fortemente associada adiarreia persistente. ou
~~~~com dura~ao igual ou supe1ior a 14 dias. Alem disso, al-
guns estudos revelam que a presen~a de EAEC nos primei-
ro- dias de um epis6dio de diarreia e fator preditivo de doen-
~a prolongada. Na cidade de Fortaleza, EAEC foi relatada
como agente de 68% dos casos de diarreia infantil persistente
encaminhados a urn hospital, estando significantemente ~s­
sociada adiarreia persistente, mesmo quando foram conside-
rados somente os casos em que EAEC foi isolada como
enteropat6geno unico. As diarreias persistentes, causadas
por diversos agentes etiol6gicos, estao associadas a altas
taxas de mortalidade em crian~as de pafses em desenvolvi-
mento, desde que a terapia de reidrata~ao oral reduziu as ta-
xas de morbidade e mortalidade infantil causadas por diarreia
aguda.
A associa~ao entre EAEC e a diarreia do viajante tambem
tern sido relatada. Alem disso, diversos surtos de diarreia
causados por EAEC foram relatados recentemente, acometen-
do principalmente crian~as e idosos em paises desenvolvidos
e em desenvolvimento. Amostras dessa categoria foram tam-
bern identificadas como possivel causa de diarreia e entero-
patia em pacientes aidetic.os.
Em urn recente surto de diarreia por EAEC, que acometeu
2.697 crian~as em 16 escolas no Japao, a fonte de infec~ao
nao foi identificada, porem OS dados epidemiol6gicos de-
monstraram uma ocorrencia comum entre os pacientes, que
consistiu na ingestao de alimento preparado em urn mesmo
centro. Este achado sugeriu que alimentos poderiam ser vei-
culos de transmissao de EAEC. De fato, amostras de EAEC
ja foram isoladas do conteudo lacteo de mamadeiras, de-
monstrando a possivel veicula~ao de EAEC atraves de ah-
mentos contaminados.
Amostras de EAEC ja foram isoladas de animais, tais
como cavalos, caes, macacos, bois e porcos. Entretanto, o
papel desses animais como reservat6rio de EAEC para o ho-
mem ainda nao foi estabelecido.
TRATAMENTO
A antibioticoterapia e indicada somente para os casos de
diarreia persistente causada por EAEC, uma vez que para as
diarreias agudas a terapia da reidrata~ao oral e recomendada.
Quando necessaria a antibioticoterapia, testes de avalia-
~ao de sensibilidade aos antimicrobianos sao indicados, uma
292
vez que a resistencia multipla tern sido relatada com freqi.ien-
cia em amostras de EAEC isoladas de diferentes tipos de pa-
cientes e regioes geograficas. Resistencia a sulfonamidas,
trimetoprim, ampicilina e cloranfenicol e freqliente entre amos-
tras de EAEC, enquanto a resistencia aciprofloxacina e rar·a.
A Sociedade Americana de Doen~as Infecciosas recomenda
o tratamento com fluoroquinolonas em pacientes imunocom-
petentes. Em pacientes imunocomprometidos, o tratamento
com antimicrobianos apropriados diminui o quadro diarreico
e pode erradicar o pat6geno das fezes de pacientes aideticos
com diarreia persistente causada por EAEC.
(ONTROLE
0 saneamento basico e o aleitamento materno durante o
primeiro ano de vida constituem medidas profilaticas dispo-
nfveis para controle das diarreias causadas por EAEC. 0 de-
senvolvimento de uma vacina eficiente contra EAEC depen-
de do encontro de urn produto ou estrutura bacteriana comurn
a todas as amostras de EAEC, uma vez que a categoria e ca-
racterizada pela grande heterogeneidade de sorotipos e po-
tenciais fatores de virulencia.
REFERENCIAS Blj3L IO GRAFICAS
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 Escherichia coli enterotoxigenica (ETEC)
ETEC sao amostras que produzem as chamadas
enterotoxinas termohibil (LT) e termoestaveJ (ST). No final da
decada de 1960, surgiram os p1imeiros trabalhos relacionan-
do a ETEC com etiologia da diaJTeia. Foi com a inocula9ao de
culturas de E. coli, isoladas de fezes humanas de casos de
dianeia, em al9a intestinalligada de coelho e em celulas cu1-
tivadas, que se verificou o envolvimento dessas toxinas na
patogenicidade.
SOROTIPOS
As ETEC estao associadas a urn grande numero de soro-
tipos e os mais importantes sao: 06:Hl6; 06:H9; 025:H4?;
063:H-; 078:Hll e Hl2; 0115:H40 e H51; 0128ac:H7, Hl2,
H21 e H27; 0148:H28, alguns produzindo as duas
enterotoxinas, outros produzindo somente uma (Tabela 39.1).
Sabe-se atualmente que alguns sorogrupos tern distribui9ao
universal, enquanto outros sao mais freqtientes em uma de-
,.
terminada area geografica.
FATORES DE VIRULENC IA
Os principais fatores de virulencia das ETEC sao as
enterotoxinas LT e ST e as adesinas.
TOX INAS
As enterotoxinas LT e ST diferem com rela9ao a sua to-
lerancia a temperatura, estrutura, imunogenicidade e me-
canismos de a9aO. A tennoestabilidade e definida pela reten-
c;ao da atividade t6xica ap6s incuba9ao a 100°C, durante 30
minutos, enquanto a termolabilidade significa que a ativida-
de da toxina e perdida nestas condi96es. Algumas amostras
Juana G. Ordonez
de ETEC produzem as duas toxinas, enquanto outras produ-
zem somente uma delas.
ENTEROTOXINAS LT
As enterotoxinas LT sao estruturais e funcionalmente re-
lacionadas a toxina colerica (CT) sendo holotoxinas do tipo
A-B que apresentam urn alto grau de homologia na sequen-
cia de aminmicidos (80%). Sao conhecidas duas enteroto-
xinas LT (LT-1 e LT-II) que nao apresentam reac;ao cruzada
entre elas. A LT-I e produzida por amostras de ETEC associ-
adas ao homem e arumais. A LT-II tern sido encontrada em
amostras de ETEC isoladas de alimentos e de ce1tos animais
e raramente associadas a seres humanos.
A enterotoxina LT-1 e uma protefna oligomerica, de apro-
ximadamente 86kDa, composta de cinco subunidades iden-
ticas B de 11 ,5kDa, ananjadas em uma estrutura em anel, e
uma subunidade central A de 28kDa. As subunidades B sao
responsaveis pela fixa9ao da toxina ao receptor intestinal
GM 1 do hospedeiro, e a subunidade A e responsavel pel a
sua atividade t6xica, aumentando os niveis intracelu1ares de
AMP ciclico (adesina Y -monofosfato ciclico) (Fig. 39.1). Ao
contrario da toxina colerica, que e excretada no meio de cul-
tura, a LT-I se localiza no espa90 periplasmatico. Estudos re-
centes sugerem que durante a infec9ao intestinal a toxina sai
da celula bacteriana para a mucosa intestinal, devido ao
efeito de sais biliares e de tripsina presentes no suco en-
terico.
Duas variantes geneticas denominadas LT-Ih e LT-Ip tern
sido descritas em amostras de ETEC isoladas de seres huma-
nos e sufnos, respectivamente. No entanto, estudos recente
mostram que ambas variantes sao produzidas por amosrras
associadas ao homem embora LT-Ih pare9a prevalente.
 Tabela 39.1
SorotiDOS" f~dtipo:& Entert':itoxigenicos e. F.atores de 'Coloniza9ao das So.r;ot1pos
! m H'r % ' • _
Sorotipo . Fen6tipo Enterotoxigenico
06:H16 LT-1/ST-1
06:H9 LT-1/ST-1
025:H42 LT-1/ST-1
063:1:1.., LT-1/ST-1
078:H11; H12 LT-1/ST-1
0115;H40; H51 LT-l!ST-1
0128ac:H7, H12, P-121, H27 ST-1
0148:H28 ST-1
A enterotoxina LT-II apresenta urn grau de homologia de
55% na sequencia de aminoacidos com a subunidade A de
LT-I e CT, apresentando uma maior divergencia em relas;ao a
subunidade B. Tambem sao conhecidas duas variantes anti-
genicas designadas LT-Ila e LT-Ilb que compartilham urn grau
de hornologia de 71 e 66% com as subunidades A e B de LT-
I, respectivamente.
Embora as enterotoxinas LT-I e LT-ll apresentern urn mes-
mo rnecanismo de as;ao, aumentando os niveis intracelulares
de AMPc, diferem em relas;ao ao receptor intestinal, e GD 1 e
o sftio de fixas;ao preferencial da toxina LT-II. A Fig. 39.1 apre-
senta a estrutura da molecula e o mecanismo de as;ao da en-
terotoxina LT-I. Quando liberada na mucosa intestinal, a to-
xina fixa-se ao receptor GMl atraves de suas subunidades B,
ocorrendo, entao, a entrada da subunidade A na celula, por
urn mecanismo de endocitose. Uma vez no interior da celula,
a molecula A e clivada nas subunidades peptfdicas Al e A2,
a ultima tomando destino desconhecido. A subunidade Al,
por sua vez, ADP-ribosila a subunidade alfa (a) da protefna
Gs. Esta proteina controla a atividade da adenilciclase, que
transforma o ATP (adesina 5-trifosfato) em AMP ciclico.
Como resultado deste processo, ocone a produs,:ao de AMP
ciclico em grande quantidade, com alteras;ao profunda do
metabolismo hidrosalino da celula, que se caractetiza por urna
menor absors;ao de s6dio pelas celulas das microvilosidades
e maior excres;ao de cloro e bicarbonate pelas celulas das crip-
tas intestinais, com acurnulo de liquido no lumen intestinal e
diarreia. Embora o aumento intracelular de AMPc seja o me-
canismo de as;ao classico das toxinas LT e CT, estudos recen-
tes demonstram que a resposta secretora induzida por essas
toxinas e bastante complexa, envolvendo outros mecanismos
alternatives, tais como a sfntese de prostaglandinas e leuco-
trienos que estimu1am o transporte eletrolitico e a mobilida-
de intestinal. Tambem tern sido postulado outro mecanisrno
alternativo relacionado com a resposta inflamat6ria intestinal
no qual a toxina estimula a produs,:ao de interleucina-6 (IL-6)
promovendo a ativas;ao do sistema imune enterico e poten-
cialmente a produs,:ao de metab6litos da via do acido ara-
quid6nico, tais como prostaglandinas e leucouienos que es-
timulam o transporte eletrolftico e a motilidade intestinal.
ENTEROTOXINAS ST
As enterotoxinas ST, contrariamente as LT, sao protefnas
monomericas, de baixo peso molecular (2k:Da), constituidas de
294
mals Frequentes de ETEC
..._,_........
Fatores de Colonizagao
GFAIII
CFA/11
CFA/IV
CPA/I
CF"A/1
CFA/IV
OFA/I
varios residuos de cisteina formando pontes dissulfeto que
lhe conferem a termoestabilidade. Sao conhecidas duas
enterotoxinas ST, denominadas STa (tambem designada ST-I)
e STb (ST-II), que apresentam propriedades quimicas e bio-
16gicas diferentes. A STa e produzida por amostras de ETEC
e outras pat6genos Gram-negativos, tais como Yersinia en-
terocolitica e v cholerae nao-0 1.
Ambas toxinas, STa e STb, sao secretadas no meio de
cultura, em uma serie de etapas, que modificarn o tamanho da
molecula. No caso da STa, a toxina precursora, que possui 72
aminoacidos aproximadamente, e clivada por uma peptidase
sinal e 18 aminoacidos sao removidos. 0 peptideo de 54 ami-
noacidos resultante e secretado no espas;o periplasmatico,
onde ocorre a sua estabilizas;ao atraves da enzima DsbA, res-
ponsavel pela formas;ao de pontes dissulfeto. Este peptfdeo
e excretado para 0 meio extracelular, onde e clivado por v:irias
proteases, transformando-se na molecula da toxina madura
constituida de 17 a 19 aminoacidos que sao liberadas por di-
fusao atraves da membrana externa. Urn conjunto semelhan-
te de etapas e verificado quando da secres;ao de STb.
Duas variantes geneticas designadas STp ( ou STia) e
STh (STib) tern sido descritas em amostras de ETEC isoladas
de suinos e seres humanos, respectivamente. No entanto,
tambem tern sido encontrada STp em amostras de ETEC iso-
ladas de seres humanos. Essas variantes apresentam 13 re-
sfduos identicos que sao necessanos na atividade enterot6-
xica e dos quais seis correspondem a cisteinas que formam
tres pontes dissulfeto.
0 mecanismo de as,:ao da STa envolve sua fixas;ao e ati-
vas;ao atraves da guanilato ciclase, urna enzima localizada na
membrana apical da celula intestinal e que possui urn dorni-
nio extracelular que atua como receptor e urn domfnio
intracelular responsavel pela atividade enzimatica. A ligas;ao
da toxina no dornfnio extracelular de guanilato ciclase induz
a atividade enzimatica da mesma, o que provoca o acumulo
de elevados niveis de GMP ciclico no citoplasma da celula.
0 aumento da quantidade desta substancia determina as al-
teras;oes profundas no metabolismo celular, promovendo
maior secres;ao de cloro e/ou menor excres;ao de cloreto de
s6dio, resultando no acumulo de agua e eletr6litos no lumen
intestinal.
A enterotoxina STb tern sido originariamente descrita em
amostras isoladas de porcos, no entanto tern sido identifica-
da em amostras de ETEC isoladas de seres humanos. No caso
 Enterotoxinas
[ ETEC )
LT ® / ~
D ST

Cl-
•
•

GM1 ~ Guanilato Canais

ciclase de cloro

GTP GMPc NaCI

A1
\Quinase A

• /
/ ATP AMPc

GSa
Adenilato ciclase

Proteina Gs

Fig. 39.1 - Mecanismo de a9ao das toxinas LT-1 e Sta. A holotoxina LT, constitufda de uma subunidade A e cinco subunidades B, e
internalizada pelas celulas endoteliais da mucosa via endocitose. A subunidade A 1 catalisa a ADP-ribositac;ao da subunidade a da
proteina Gs, localizada basolateral; a protefna Gs ADP-ribosilada ativa a adenilato ciclase produzindo elevados nfveis de AMPc. A
a
ativa9ao da quinase A dependente de AMPc resulta na fosforila9ao de transportadores de membrana, que leva secre9ao de Ct e uma
menor absor9ao de Na" pelas celulas das microvilosidades. A toxina Sta atua ligando-se ao receptor de membrana guanilato ciclase,
cuja ativac;ao resulta no aumento dos nfveis de GMPc, promovendo a secrec;ao de C/" e a diminui9ao da absor9ao de NaG!" .
.
de STb, a protefna precursora constitufda de 72 aminoacidos ADESINA$
e processada originando uma protefna madura de 48 amino-
acidos com urn peso molecular de aproximadamente S,lk.Da. Fat ores de Coloniza~ao (CFAs)
0 mecanisme de ac;ao de STb parece ser diferente, o que nao
surpreende, uma vez que as duas toxinas nao apresentam a As ETEC aderem as celulas da mucosa intestinal pelas
mesma sequencia de aminoacidos. STb nao induz nem o acu- estruturas presentes na superffcie conhecidas como fatores
mulo de AMPc nem de GMPc~ no entanto, estudos recentes de colonizac;ao (CFA). Os CFAs, geralrnente, sao estruturas
mostram que interfere nos niveis intracelulares de calcio. En- filamentosas de natureza proteica, imunogenicas, as quais se
quanta o papel de STa na diarn~ia do homem encontra-se bern projetam da superffcie celular e reconhecern receptores espe-
estabelecido, o .da STb e duvidoso. Sua importancia parece cfficos. Ate o momento, foram descritos 21 CFAs antigenicu-
restringjr-se a diarreia de animais. mente distintos em ETEC de origem animal e humana <CE\i
 I. CFNII, CFAIIII etc.). A prevalencia dos diferentes CFAs
Yaria de acordo com a regiao geognffica e a CFAII e a princi-
pal ffmbria encontrada em linhagens de ETEC em nosso meio.
Estudos realizados em voluntaries humanos bern como em
animais de experimenta<;ao tern demonstrado que os CFAs
ao protefnas imunogenicas que induzem uma resposta pro-
tetora. Estudos recentes sugerem que urn elevado numero de
amostras (50 a 70%) de ETEC isoladas de casos de dianeia
nao produzem quaisquer dos CFAs identificados ate o me-
mento.
Lo ngus
Tambem foi descrita uma fimbria semiflexivel, formadora
de feixes, denominada Longus, que e codificada por plasrni-
dio. Esta fimbria consiste em urn polipeptfdeo de 22kDa, for-
made da subunidade longuina (do ingles, longin) cuja se-
quencia N-terminal e hom6loga ao pilus co-regulado da to-
xina colerica (TCP) de Vibrio cholerae 01 , bern como outras
fimbrias de tipo IV de bacterias Gram-negativas, tais como a
fimbria BFP de EPEC e pilinas tipo I de Neisseria, Pseudomo-
nas e Moraxella. Alem de constituirem fatores de coloniza-
<;ao, as ffmbrias de tipo IV atuam como receptores de diferen-
Lumen intestinal
\ LT/ST
~
1fl
t :
Lamina propria
Fig. 39.2 - Patogenese da diam3ia por ETEC.
296
tes fagos portadores de genes que codificam enterotoxinas
e outros fatores de virulencia.
Durante a ultima decada, varios estudos epidemiol6gicos
tern revelado que embora os fen6tipos enterotoxigenicos apre-
sentados pelas ETEC variam com a localiza<;ao geogratica, pa-
recem prevalecer algumas associa<;6es especificas de sorotipo,
tipo de toxina e fator de coloniza<;ao, tais como 06:Hl6 CPA-I
LT/ST; 0153:H45 CFA/I ST e 078:Hl2 CFN I ST.
As enterotoxinas LT-I e os fatores de coloniza<;ao (CFAs)
sao codificados por genes local izados em plasmidios deno-
rninados ent. Estudos recentes tern demonstrado que os ge-
nes que codificam as toxin as ST-I e ST-n sao carregados pe-
los transposons Tn4521 e Tn1681, respectivarnente, locali-
zados no plasmidio ent.
O u rRos P onNC IAIS FATORES DE VIRULENCIA
Embora a diarreia causada por ETEC seja dependente da
a<;ao das enterotoxinas, mais recentemente, foram identifica-
dos dois loci geneticos denominados tia e tib associados ao
fen6tipo de invasao de ETEC ern cultura de celulas. 0 locus
tib e responsavel pela sfntese de TibA, uma proteina de
membrana externa de 104k.Da associada ainvasao .
Diarreia
ooc::::::=:::>
HCQ3-
!
••
Altera~6esdos
niveis de AMPc
I e GMPc ' .
•• ~
PATOGENESE DA INFEC<;AO
Ap6s sua penetrac;ao via oral, as ETEC atravessam a bar-
reira gastrica e se estabelecem no intestino delgado por meio
dos CFAs onde proliferam e produzem uma ou as duas
enterotoxinas, dependendo do fen6tipo enterotoxigenico.
Estas, atraves dos mecanismos ja descritos, conduzem a in-
capacitac;ao de o enter6cito reter os eletr61itos e lfqu idos ce-
lulares provocando a eliminac;ao intensa de fezes lfquidas que
caracterizam a dirureia (Fig. 39.2).
OIAGNO STICO
Uma vez realizado o isolarnento de E. coli das fezes de pa-
ciente, no meio de MacConkey, OS metodos utilizados para 0
diagn6stico da infecc;ao por ETEC sao quase todos baseados
na pesquisa das enterotoxinas LT-1 e ST-I. A enterotoxina LT-
I pode ser demonstrada em cultura de tecidos e por uma va-
riedade de testes imunol6gicos como aglutinac;ao de hemacias
sensibilizadas pela toxina, precipitac;ao em gel, ELISA e outras.
A pesquisa da enterotoxina ST-Ile geralmente feita por
inoculac;ao de camundongos recem-nascidos (Teste de Dean)
com sobrenadantes de culturas. Atualmente, o diagn6stico
tam bern pode ser realizado aa·aves da pesquisa de genes que
codificam as toxinas LT-1 e ST-1 por meio de sondas geneti-
cas ou de PCR.
EPIOEMIOLOGIA
Do ponto de vista epidemiol6gico, as ETEC constituem
urn dos enteropat6genos de maior importancia em diarreia.
Nos paises em desenvolvimento, sao responsaveis pc: a-?
ximadamente 20% dos casos de dirureia em crianc;as com me-
nos de cinco anos de idade. Tambem representam o principal
agente da diru.Teia dos viajantes em adultos, particularme~te
de pessoas que transitam desde paises industrializados ... ~e
regioes tropicais e subtropicais.
Dentre as duas enterotoxinas produzidas por ETEC. as
amostras produtoras de ST associam-se amaioria dos casos
endemicos.
A infecc;ao se transmite pela ingestao de agua e alimen-
tos contaminados. Ha evidencias de que a bacteria possa ser
transmitida por contato pessoal, em berc;arios e enfermarias
de pediatria.
TRATAMENTO
Como as demais infecc;oes intestinais causadas por
E. coli, as infecc;oes por ETEC tambem dispensam antibioti-
coterapia na maioria das vezes. Entretanto, quando houver
indicac;ao, o antimicrobiano deve ser selecionado pelo anti-
biograma, uma vez que as ETEC podem apresentar resisten-
cia multipla com relativa freqiiencia.
REFER EN CIAS BIB LI 0 GRA'-!...
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2. Guth BEC. Enterotoxigenic Escherichia coli- An overview.
Mem Inst Osvaldo Cruz, 95(Suppll ):95-97, 2000.
•
 •
Escherichia coli Enteroinvasora (EIEC)
E. coli enteroinvasora (EIEC) e urn importante agente cau-
sador de diarreia no homem. Esse grupo de bacterias causa
ceratoconjuntivite experimental em cobaias (Teste de Sereny)
(Fig. 40.1) e invadem as celulas do colon do homem, provo-
cando uma infec~ao semelhante a provocada pelas especies
de Shigella. EIEC interage preferencialmente na mucosa do
colon, e esse e 0 seu sftio de intera~ao parasita-hospedeiro.
Clinicamente, a doen~a e acompanhada de febre, mal-estar,
colicas abdominais e diarreia aquosa seguida de disenteria
consistindo de poucas fezes, muco e sangue.
Embora EIEC tenha sido descrita como rnicroorganismos
imoveis de E. coli, exceto o sorotipo 0 124:H30, foi detecta-
do em todos os sorotipos o gene responsavel pela expressao
de flagelina (jliC) e em alguns deles foi possivel observar
Fig. 40.1 - Teste de Sereny positivo. Cobaia inoculada com EIEC,
tres dias ap6s a inocufa9ao.
Marina B. Martinez
motihdade quando o meio de cultura empregado continha
0,2% de agar.
As amostras de EIEC apresentam propriedades bioquimi-
cas especfficas (Tabela 40.1), nao descarboxilam a lisina e com
exce~ao do sorotipo 0124:H30 sao imoveis: 028ac:H-, 029:H-,
0112ac:H-, 0121:H-, 0124:H-, 0135:H-, 0 136:H-, 0143:H-,
0144:H-, 0152:H-, 0164:H-, 0167:H- e 0173:H-. Tem-se rela-
tes de isolamento de amostras de EIEC pertencentes a outros
sorotipos moveis, porem sao casos esporadicos.
As EIEC sao estreitamente relacionadas a Shigella, tendo
como fatores de virulencia as protefnas de invasao Ipa, Ics
e IpgC (ver Capitulo 42, Shigella) contidas no plasmfdio de-
nominado plnv (120-140 Mda).
Alem do processo de invasao como urn outro fator de vi-
rulencia em potencial, foi desc1ita a presen~a de uma entero-
toxina termolabil de 62kDa, denominada ShETI, que e codi-
ficada por genes cromossomais.
PATOGENESE
A capacidade de invasao e sobrevivencia das EIEC de-
pende de genes contidos no plasmfdio plnv bern como de
genes cromossomicos. Celulas sem o plasmfdio de invasao
sao avirulentas, nao penetram em celulas epiteliais e nao cau-
sam ceratoconjuntivite em cobaias. A patogenicidade de
EIEC e muito semelhante a de Shigella. Devido as semelhan-
~as entre elas, os estudos sobre patogenicidade ficaram pra-
ticamente restritos as especies de Shigella. Alem do proces-
so de invasao, muito pouco se sabe sobre EIEC. Amost:ras d~
S. flexneri sao utilizadas como modelo para a maioria do_ e.=-
tudos sobre invasao (ver Capitulo 42, Shigella). Em EIEC. ~::;
ha estudos suficientes que caracterizem as proteinas ... e -
-----
 ----- ....- -----

Tabela 40.1 shigella (SS) eagar xilose-lisina-desoxicolato (XLD). Mesmo

Principais Propriedades Bioquimicas de
Amostras de EIEC*
Testes Rea9ao % Positividade
lndol + 100
VM 100
+
VP 100
Citrato Simmons 0 enterobacterias sao fortemente indicativas. A caracter.lstica
H2S (TSI) 0 bioqufmica marcante dessa categoria de E. coli diarreiogenica
Ureia Christensen 0 e a perda da capacidade de descarboxilar a lisina. Em varios
Fenilalanina desaminase 0
Lisina descarboxilase 0
Ornitina descarboxilase v 40.2
ONPG +I- 85.6
Fermentaqao da lactose V 30.9
97 amostras estudadas (Silva RM et al. J Clin Microbiol, 11 :441-
444, 1980).
vasao, a sinaliza~ao celular e as perturbac;oes do metabolis-
mo das celulas do hospedeiro.
Foi observado que as amostras de EIEC possuem uma
baixa infectividade em celulas HeLa, quando comparadas com
amostras de Salmonella Typhimurium, Y pseudotuberculo-
sis e Y. enterocolitica, e S. flexneri. Porem, assim como as
especies de Shigella, ela se multiplica intracelularmente.
Embora a disenteria bacilar devido a EIEC seja clinicamen-
te indistinguivel daquela causada por Shigella, estudos com
voluntaries humanos mostraram que a dose infectante de
EIEC e muito maior do que a de Shigella. Para que ocon·a urn
processo infeccioso, e necessaria urn in6culo da ordem de
106 de amostras de EIEC, enquanto para Shigella, o in6culo
seria de l 02 .
Esta diferen~a pode ser parcialmente devida as diferenc;as
de tolerancia ao pH acido estomacal. Porem, estudos em nos-
so laborat6rio mostraram que a diferenc;a de tolerancia ao pH
acido nao e tao significante para explicar a diferen~a da dose
infectante entre as duas. Outra possibilidade seria uma capa-
cidade maior de invasao por amostras de Shigella. Contudo,
em estudos recentes, as protefnas de invasao (Ipa) de EIEC
foram caracterizadas molecularmente e as diferen~as encon-
tradas nas seqiiencias de nucleotideos dos genes da ipaB e
ipaD entre cinco sorotipos de EIEC que apresentaram poli-
rnorfismo nao revelararn diferenc;as significativas, quando
comparadas com as de S. jlexneri, que justificassem uma me-
nor virulencia de EIEC. Por outro lado, a presenc;a da toxina
ShET2 talvez possa explicar as caracteristicas cHnicas da
doen~a causada por EIEC, que, em uma primeira fase, a diar-
reia e aquosa, podendo, na maioria das vezes, nao aparecer
assim, nao se observou crescimento de 100% para todos os
sorotipos nos meios seletivos estudados. Recomenda-se,
portanto, que em paralelo ao meio seletivo para
enterobacterias, urn meio nao - seletivo seja empregado na
pesquisa de EIEC em amostras de fezes.
Para a identifica9ao de amostras de EIEC, as provas bio-
quimicas rotineiramente empregadas para a identifica9ao de
estudos, observou-se que todas as amostras de E. coli que
causavam ceratoconjuntivite em cobaias nao descarboxilavam
a lisina. Outra propriedade marcante era o fato de os soroti-
pos, com excec;ao de urn, serem im6veis. As amostras m6veis
pertenciam ao sorogrupo 0124, e todas tinham o antigeno
tlagelar H30. Algumas amostras de E. coli, cujos sorotipos
eram m6veis, foran1 descritas na literatura como EIEC, porem
sao casos isolados, como 01 44:H25 e 0124:H7, sendo esse
ultimo isolado de fezes de macaco.
Uma vez a amostra isolada ter sido identificada bioquimi-
camente como E. coli, que nao descarboxila a lisina, devemos
pesquisar o AgO por meio de rea~ao de aglutina~ao com so-
ros hiperimunes anti-AgO descritos como pertencentes aos
sorogrupos de EIEC, que sao encontrados comercialmente.
Alguns sorotipos de EIEC apresentam antfgenos 0 identicos
a alguns sorotipos de Shigella.
Uma vez caracterizada a amostra bioqufmica e sorologica-
mente como EIEC, devemos pesquisar a presenc;a de seqiien-
cias geneticas do plasmidio Inv por meio de PCR (ipaC ou
ipaH) ou por sondas de DNA (pMR 17 ou pSF55). Porem,
para a demonstra~ao da patogenicidade da amostra isolada,
deve-se mostrar a capacidade invasora da amostra, cujo tes-
te de referencia eo teste de Sereny.
EPIDEMIOLOGIA
As infec96es intestinais provocadas por EIEC sao mais
freqiientes em crian~as maiores de dois anos de idade e no
adulto. 0 reservat6rio eo proprio homem e a transmissao
e fecal-oral e adquire-se a doen9a pela ingestao de agu a e
alimentos contaminados. Pouco se conhece da epidemio-
logia de EIEC, porem os relatos mostram que a prevalencia
nao obedece a urn padrao de uniformidade. Em Calcuta, a
prevalencia de EIEC em urn grupo de 263 pacientes hospi-
talizados com diarreia foi elevada, 16,3% dos casos, en-
quanta na Tailandia foi encontrada uma prevalencia de 5%
entre 200 crian9as de um a dez anos de idade. Em paises
asiaticos, encontrou-se uma prevalencia que variou de 4 a
/

os sintomas de disenteria. 7% . Na India e Bolivia, os relatos encontrados foram de

DlAG\OSTICO
Amostras de EJEC crescem bern em meios nao-seletivos.
Em meios seletivos para enterobacterias, porem, observa-se
uma diferenc;a quanto a taxa de crescimento entre os sorotipos.
Os meios menos inibidores sao agar MacConkey (MC) e
Hektoen (HE), quando comparados corn agar salmonella-
2 %. Alguns estudos mostraram que na Nigeria, no Ira e
na Tailandia a distribuic;ao de EIEC esta abaixo (menor
que 0,1%) das tax as encontradas em paises desenvolvi-
dos; na Espanha, por exemplo, fo i encontrada uma pre-
valencia de 0,2%.
No Brasil, a primeira amo tra, capaz de produzir
ceratoconjuntivite em cobaia, foi isolada das fezes de urn pa-
ciente com enterite aguda na decada de 1960 em estudos rea-

300
lizados na Faculdade de Medicina da Universidade de Sao
Paulo. Em diferentes areas da cidade de Sao Paulo, na deca-
da de 1980, a presen~a de EIEC foi pesquisada em crian~as
com ate cinco anos de idade, faveladas e nao-faveladas. Esta
bacteria foi encontrada em 15,8% e em 2,3% das crian9as
faveladas e nao-faveladas com diarreia, respectivamente. No
primeiro grupo, EIEC foi o enteropat6geno mais freqi.iente
isolado das crian~as com mais de do is anos de idade. N as
crian9as nao-faveladas, da mesma faixa etaria, foi o quarto
agente mais isolado, sendo mais freqiiente que Salmonella,
EPEC, Rotavirus e Yersinia enterocolitica. No Brasil, estudos
realizados fora da cidade de Sao Paulo mostraram baixa pre-
valencia desta bacteria. Em 187 casos de diarreia, estudados
em Juiz de Fora (MG), nao se isolou nenhuma amostra, e em
196 casos em Sao Jose do Rio Preto (SP) EIEC foi isolada
apenas de urn caso, enquanto em Joao Pessoa (PB) a preva-
lencia dessa bacteria, em 290 crian~as com diarreia menores
de dois anos de idade, foi de 2,8%. Poucos sao os casos de
surtos relatados em que essa bacteria esta envolvida. Urn
surto de diarreia que atingiu 387 pacientes foi descnro n
Estados Unidos. 0 vefculo de transmissao foi urn quei~o im-
portado contaminado pelo sorogrupo 0 124 na concenrras-:o
de 105 a 107 bacterias por grama de queijo.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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patogenicas para o intestino do homem. Rev Inst Med Trop,
9:31-39, 1967.
 Escherichia coli Uropatogenica (UPEC)

Leila Carvalho Campos

Juana G. Ordonez

E o principal agente das infecc;oes do trato urimirio (UTis,
do ingles urinary tract infections), capaz de invadir e de se
replicar dentro das celulas uroepiteliais. Essas amostras for-
mam urn gmpo geneticamente heterogeneo, que clifere signi-
ficati vamente entre si quanto acapacidade de colonizar e de
persistir no interior da bexiga ou dos rins.
adesina FirnH e duas proteinas adaptadoras, FimF e FimG. A
adesina FimH possui urn dominio C-terminal envolvido na in-
corporac;ao de FirnH na ponta fibrilar da haste e uma regiao
N-terminal, que funciona como uma adesina propriamente
dita. Esta adesina e responsavel pela ligac;ao da bacteria a uma
variedade de receptores, que sao formados por glicoprotef-

FATORES DE VIRULENCIA
Tabeta 41.1
Rela~ao dos Principals Fatores de Viruh~ncia das
N a Tabela 41.1, sao apresentados OS principais fatores de
Amostras de E. coli Uropatogenica (UPEC) e sua Locali-
vimlencia das amostras de UPEC. za~ao Genetica

AoES INAS Fatores de Virulencia Localizar;ao Genetica

Adesinas:
Elas constituem os principais fatores de virulencia da
Pili Tipo I cromossomo
UPEC, pois permitem a adesao e invasao bacteriana nas ce- PiliP PAl
lulas do trato urinario (Tabela 41.2). Elas tambern contribuem Pili S PAl
para a virulencia ativando vias de sinalizac;ao nas celulas bac- Famma Dr PAl?
terianas e no hospedeiro, facilitando a liberac;ao de protefnas
bacterianas nos tecidos e promovendo a invasao do microor- Toxinas:
a-hemolisina PAl ou plasmfdio
garnsmo. PAl
CNF1
Sat PAl
PIL l TIPO 1
Sistema de captar;ao de ferro:
Sao as adesinas mais prevalentes entre as amostras de Enterobactina cromossomo
Aerobactina PAl ou plasmfdio
UPEC, embora possam ser encontradas tambem em out:ras
Yersiniabactin PAl
especies da faillllia Enterobacteriaceae, cornensais ou pato- ChuA llhota de patogenicidade
genicas. As ffmbrias ou pilus tipo 1 consistem ern uma has- lro PAl ou plasmfdio
te helicoidal de ate tres microns de comprimento e 7nm de
espessura, formada por unidades repetidas da subunidade Antfgeno 0 cromossomo
Capsula PAl
FimA. Por sua vez, FimA liga-se a uma estrutura fibrilar, lo-
Resistencia ao soro cromossomo
calizada na extremidade da haste (tip), que e formada pela
 Tabela 41.2
Adesinas Comumente Encontradas em Amostras• de E. coli Uropatogenicas (UPECs)
Organela Adesinas Receptores
P li Tipo 1 FimH Glicoprotefnas contendo manose Celulas epiteliais da bexiga e dos rins,
(Ex: UP1a e CD48},
Protefna Tamm-Hosfall, Colagenos neutr6filos, matriz extracelular, implantes
Tipos I e IV, Laminina, Fibronectina
PiliP PapG (1, II, Ill) Gb03, Gb04, Gb05
Pili S/F1C SfaS, StaAl Resfduos de acido sialico,
FocH Plasminogenio, ~-GaiNac-1 ,4-Gal
Adesinas Dr varias OAF (CD55), CD66e, Colageno
Typo IV, lntegrina a5 ~ 1
nas contendo manose e encontrados em uma grande varie-
dade de tipos celulares, como, por exemplo; nas celulas epi-
teliais do trato urimirio inferior. Estudos recentes mostrarn
que existem algumas formas vari antes de FimH que diferem
entre si quanto a capacidade de ligac;ao a outros receptores,
que incluem resfduos de monomanose, coh1geno tipo I e tipo
IV, 1aminina e fibronectina. Algumas dessas variantes parecem
estar envolvidas na interac;ao de uma bacteria com a outra, es-
timulando a auto-agregac;ao bacteti ana e a fonnac;ao de biofll-
me. Isto pode favorecer para que a bacteria resista as defesas
antibacterianas do hospedeiro e ao tratamento com antibi6ti-
cos. Alem disto, a forma<;ao de biofilme pode facilitar a colo-
nizac;ao bacteriana em cateteres urimirios e em outros implan-
tes, um problema comum entre indivfduos hospitalizados.
Cerca de 80% das amostras de E. coli comensais das fe-
zes codificam adesinas Fin1H, que se ligam apenas a recepto-
res contendo trimanose, enquanto cerca de 70% das amos-
tras de UPEC expressam vruiantes de FimH com maior afini-
dade aos residuos de monomanose. Este fen6tipo prevalen-
te entre as amostras de UPEC confere um maior tropismo para
os receptores contendo glicoprotefnas, presentes nas celu-
las uroepiteliais e aumenta a colonizac;ao bacteriana no trato
urinano. As interac;oes bacterianas mediadas por Fim-H com
as celulas uroepiteliais sao crfticas para a capacidade da UPEC
de colonizar a bexiga e causar a doenc;a. 0 receptor primario
do pilus· tipo 1 no hospedeiro, dentro da bexiga, parece ser
urna glicoprotefna de membrana, conhecida como uroplaquina
la (UP l a). Esta protefna, junto com tres outras (UPlb, UPII
e UPIII), fonnam placas de 0,3 a O,SJ.lffi de diametro que reco-
brem toda a superffcie do lumen da bexiga e que parecem fun-
cionar como uma batTeira de perrneabilidade e auxiliar· no for-
raleci mento e estabilizac;ao das celulas epiteliais da bexiga.
Intera<;oes bacterianas com a camada de glicocalix que reco-
bre a supetficie da bexiga pode tambem facilitar a coloniza~ao
do trato urinario pela bacteria.
Ff'v1BRIA p tres subunidades menores denominadas SfaG , SfaH e SfaS.
Sao organelas semelhantes a fimbria tipo 1. 0 pilus P e
formado por uma haste composta por unidades repetidas da
304
Reconhecimento Celular Doem;as Associadas
Cistite, Sepse, Meningite
eritr6citos, mast6citos, macr6fagos,
Celulas epiteliais dos rins, eritr6citos Pielonefrite
Celulas epiteliais da bexiga e dos rins, lnfec96es ascendentes,
eritr6citos, celulas endoteliais Sepse, Meningite
Celulas epiteliais da bexiga e dos rins, Cistite, Pielonefrite,
,,
eritr6citos, neutr6filos, Diarreia, Sepse
Compartimentos intersticiais dos rins
proteina PapA, formando uma helice cilindrica e que e anco-
rada na membrana extema atraves de uma outra subunidade,
designada PapH. Na extremidade distal da haste, esta locali-
zada a ponta (tip) fibrilar· q ue contem a adesina PapG, em as-
socia~ao com tres outras subunidades (PapE, PapF e PapK).
A adesi na P apG reconhece os receptores forrnados por
glicolipfdeos, que sao encontrados nos eritr6citos e nas ce-
lulas dos rins. 0 pilus P e mais especificamente a adesina
PapG parecem ser fatores de virulencia essenciais para a ade-
sao da UPEC ao tecido renal e a ocorrencia da pielonefrite.
Estudos em voluntarios mostraram tambem que o pilus P au-
menta a colonizac;ao do trato urinario e facilita o estabeleci-
mento da bacteriuria.
0 glicolipfdeo receptor da adesina PapG e chamado
globotriasilceramid eo (Gb03 ), que e formado por urn
digalactosfdeo (Galcx1 -4Gal) ligado por urn resfduo de B-gli-
cose (Glc) a urn grupo ceramideo, que ancora o receptor a
membrana da celula. Alterac;oes no core (Gal ex 1-4Gal) do
Gb03 pela adic;ao de uma ou de duas moleculas de N-acetil-
galactosarnina (GalNAc) leva, respectivamente, a formac;ao
do Gb04 (globosfdeo) ou do Gb05 (antfgeno de Forsmann).
Tres vruiantes distintas de PapG, denorninadas GI, Gil e GIII,
reconhecem Gb03, Gb04 e Gb05, respectivamente. Sugere-
se que essas variantes de PapG afetam a especificidade do
hospedeiro.
Alem disto, PapG tern tambem a capacidade de liga~ao a
partfculas semelhantes a surfactantes, que sao secretadas no
intestino de camundongos e do hornem. Por esta razao, foi
proposto que as interac;oes mediadas por PapG corn essas
part1culas podem favorecer o estabelecimento de urn reserva-
t6rio dentro da mucosa intestinal e facilitru·, assim, a persis-
tencia da UPEC dentro da flora intestinal.
F I MBRIA S/FlC
0 fimbria S e composta pela subunidade principal SfaA e
A subunidade SfaS esta localizada na ponta (tip) da fimbria
e e responsavel pela ligac;ao da bacteria a resfduos de acido
sialico, presentes em receptores localizados nas celulas en-
doteliais e nos rins. Estudos recentes mostram que resfduos
de acido sialico esUio presentes na UP3, uma das quatro
uroplaquinas de membrana que recobrem a superffcie do
lumen da bexiga, sugerindo assim que o pilus S possa ter urn
papel na cistite.
A sub unidade principal SfaA tambem possui caracte-
rfsticas de uma adesina e pode causar a adesao bacteria-
na aos glicolipfdeos das celulas endoteliais e ao plasmino-
genio. 0 pilus S parece facilitar a dissemina<;ao bacteria-
na dentro dos tecidos do hospedeiro e esta freqtientemen-
te associado a amostras de E. coli que causam sepse, me-
ningite e infec<;oes ascendentes do trato urinario, incluin-
do pielonefrite.
Estruturas geneticamente hom6logas aos pili S, denorni-
nadas pili FlC, foram encontradas em 14% das amostras de
UPEC. Essas organelas ligam-se a resfduos de B-GalNac-1,4
B-Gal nos glicolipfdeos localizados nas celulas epiteliais dos
rubulos distais e dutos coletores dos rinse tambem na bexi-
ga e nas celulas endoteliais dos rins.
ADESINAS OA FAMILIA DR
Este grupo compreende a adesina fimbria! Dr e as nao-
fimbriais AFA-1, AFA-II, AFA-III, AFA-IV, Nfa-I e Dr-II.
Membros desta farru1ia reconhecem urn ou mais de quatro dos
60 arninoacidos que constituem uma sequencia consenso re-
petida e curta (SCR , short consensus repeat), presente no
DAF (decay accelerating factor) -urn receptor de comple-
mento ligado por GPI (glisosilfosfatidilinositol), presente nos
eritr6citos e em outros tecidos, incluindo o epitelio do trato
urinano. Diferentes membros da familia Dr parecem reconhe-
cer seqiiencias SCR distintas dentro do DAF. Alem disto, urn
aumento na expressao de DAF dentro do trato urinario du-
rante a gravidez pode ser responsavel pela maior susceptibi-
hdade de mulheres gravidas a infec<;oes com UPEC Dr+. As
adesinas da familia Dr tambem conseguem ligar-se ao antfge-
no carcinoembrionico (CD66e), uma protefna ancorada a GPI,
de fu n<;ao desconhecida. Por outro lado, a adesina Dr, mas
nao outros membros
,
da fann1ia, reconhece tambem o colage-
no tipo IV. E possfvel que pela intera<;ao com o DAF e outros
receptores, como o colageno tipo IV e CD66e, as adesinas Dr
possam promover a adesao bacteriana aos compartimentos
intersticiais dos rins e facilitar, assim, a persistencia da bac-
teria dentro do trato urinario superior.
TOX INAS
Alfa-hemolisina (HlyA)
' operon da a-hemolisina e os genes prf(P-relatedfimbriae).
E uma protefna citolitica formadora de poros, de 11 OkDa,
capaz de se inserir na membrana de varias celulas eucari6ti-
cas, incluindo eritr6citos, granul6citos, mon6citos e celulas
endoteliais, formando canais de difusao com diametro de cer-
ca de 2nm. Nos eritr6citos, a HlyA aumenta a permeabilida-
de da membrana ao Ca2+, K+, manitol e sacarose.
Ela e uma toxina pertencente a fann1ia das toxinas RTX
(repeat in toxin) que contem em comum uma sequencia re-
petida rica em glicina e acido aspartico.
HlyA, inicialmente, liga-se a urn receptor na superfk:~ :::-
lular, que pode ser, por exemplo, 82-integrina (leuc6cim.:: ~ _
glicoforina (eritr6citos) e depois se insere na membrana ce-
lular, causando a lise da membrana em urn processo que en-
valve a Iiga9ao de Ca2+ com a sequencia repetida. A sfnte-
se, a ativa<;ao e a secre<;ao da HlyA sao determinadas pelo
operon hlyCABD, que pode estar localizado tanto no cromos-
somo (PAl) como em plasmfdio. Ela e secretada para fora da
celula bacteriana atraves de urn Sistema de Secre<;ao Tipo I,
formado pelas protefnas HlyB e HlyD do operon hly e de uma
protefna de membrana externa denominada TolC.
A produ9ao de a-hemolisina parece ser mais comum en-
tre pacientes com pieloniefrite (49%), do que naqueles com
cistite (40%) ou com bacteriuria assintomatica (20%).
Fator Citot6xico Necrotizante 1 (CNF1)
0 fa tor citot6xico necrotizante 1 e urna toxina de 108kDa
capaz de induzir o rearranjo dos microfilamentos de actina
nas celulas eucari6ticas. Ela e uma toxina do tipo A-B, divi-
dida em tres domfnios: a) N-terminal, responsavel pela liga-
<;ao celular; b) regiao inte1mediaria, formada por duas helices
hidrof6bicas, que permitem a transloca<;ao da toxina atraves
da membrana; e c) C-terminal, regiao catalitica da toxina.
Ap6s ligac;ao com urn receptor ainda nao identificado na
celula hospedeira, ocon·e a internaliza<;ao da toxina atraves de
urn processo de endocitose e o seu transporte para os
endossomas tardios. Ap6s a acidifica<;ao destes comparti-
mentos, a toxina sofre uma altera<;ao conformacional, expon-
do seus residues hidrof6bicos, os quais sao inseridos na bi-
camada lipfdica dos endossomas, facilitando a translocac;ao
do dominio catalitico da toxina para 0 citosol da celula hos-
pedeira.
0 domfnio catalftico da CNFI promove a desamina<;ao da
glutamina 63 da protefna Rho (ou glutamina 61 da Rae e
Cdc42), bloqueando a atividade GTPasica desta protefua, ou
seja, ela impede a hidr6lise de GTP em GDP. Com isto, ocor-
re uma ativac;ao permanente de Rho. Esta ativa<;ao induz uma
intensa reorganizac;ao do ci toesqueleto de actina da celula.
A sua fun<;ao nas UTis ainda e controversa, mas sabe-se
que, em estudos in vitro, CNFI induz a apoptose de celulas
epiteliais da bexiga (celulas 5637); aumenta a concentrac;ao de
F-actina, a produ<;ao de super6xidos e a adesao de celulas
T84 e diminui a fun<;ao fagocftica de leuc6citos polimorfonu-
cleares. Por outro lado, esta toxina e provavelmente secretada
in vivo, uma vez que pacientes infectados com UPEC CNFl +
produzem anticorpos anti-CNFl.
Esta toxina tern localiza<;ao cromossomal, localizando-se
na PAl V (ver adiante) da amostra prot6tipo J96, entre o
Sat (Secreted Autotransporter Toxin)
E uma protefna autotransportadora secretada, de 107kDa,
frequentemente encontrada em cerca de 86% das a:mostras de
E. coli que causam pielonefrite aguda, sugerindo urn papel na
patogenicidade das UPECs. Esta protefna apresenta urn efeito
citopatico em varias linhagens celulares da bexiga e dos rins
e induz uma resposta imune em camundongos infectados
com UPEC (E. coli CFT073). 0 gene sat localiza-se dentro da
PAl II da E. coli CFT073.
OurRos FATORES DE VIRULENCIA
Sistemas de Captac;ao de Ferro
A UPEC e capaz de produzir vanos sistemas de capta9ao
de ferro, como, por exemplo, os sideroforos aerobactina e
enterobactina (enteroquelina), que sao secretados pel a celula
bacteriana em condi96es de deficiencia de ferro.
A proteina ChuA e uma receptor heme de membrana ex-
tema, que foi inicialmente descrita em amostras de E. coli
enterohemorragica (EHEC), enquanto Iro esta envolvida na
capta9ao de compostos de sideroforos do tipo catecolato
(enterobactina). Alem disto, tambem podemos encontrar o
sistema de capta9ao de ferro Yersiniabactina (high-PAl; high
pathogenicity island) de Yersinia pestis, identificado numa
ilha de patogenicidade da amostra prot6tipo 536 de UPEC (ver
adiante).
Antfgeno 0
A contribui9ao direta de determinados antigenos 0 espe-
cifico (e possivelmente K e H) na virulencia das UPEC ainda
merece estudos. Por outro lado, sabe-se que, em geral, as
amostras de E. coli que causam UTI diferem das amostras
fecais pela expressao de determinados antigenos O:K:H. Alem
disto, a prevalencia de determinados grupos 0 e maior entre
as amostras isoladas de pacientes com pielonefrite, do que
entre aquelas provenientes de casos de cistite ou bacteriuria
assintomatica. Os grupos de antigenos 0 mais prevalentes
incluem 01, 02, 04, 06, 07, 08, 016, 016n2, 018, 025, 050
e 07 5. A presen9a de outros fatores de virulencia ness as
amostras tambem deve contribuir para essas associa96es.
Capsulas
Os polissacarfdeos capsulares (K) recobrem a celula bac-
teriana interferindo com a detec9ao do antigeno 0 e prote-
gendo-a dos mecanismos de defesa do hospedeiro. As d.p-
sulas da maioria das amostras de E. coli extra-intestinais sao
do grupo II de polissacarfdeos, que apresentam como carac-
terfstica o fato de serem finas, desiguais, de natureza acida e
anionica e termoestaveis. Elas incluem os antigenos Kl, K2,
KS. K6, Kl2, Kl3, Kl4, Kl5, K20, K23, KSl, K52 e K54. De
modo geral, os polissacarideos capsulares bloqueiam a opso-
niza9ao da bacteria por interferirem com a deposi9ao do com-
plemento, contribuindo para a resistencia ao soro e irnpedin-
do a fagocitose bacteriana.
R ES ISTENCIA AO SORO
A resistencia bacteriana ao soro depende dos efeitos in-
dividuais ou cornbinados de componentes bacterianos, tais
como polissacarfdeos capsulares (mencionados acima), cadeias
laterais de polissacarfdeos do antfgeno 0 e proteinas de su-
306
perficie. As cadeias laterais do antfgeno 0 parecem prote-
ger a bacteria contra a lise do complernento por inser9ao do
complexo MAC (membrane attack complex), constitufdo pe-
las proteinas C5b-C9. Alem dis to, a resistencia ao soro pode
estar associada com a presen9a de determinados plasmidios.
como ColV e os plasmidios de resistencia Rl OO e R6-5, bern
como com a presen9a da proteina de membrana extema TraT,
envolvida na exclusao de superficie de determinados plasrni-
dios, que inativa o complexo Mac.
DETERMINANTES G ENETICOS DA VIRULENCIA
A maioria dos fatores de virulencia das UPEC esta loca-
lizada em Ilhas de Patogenicidade (PAIS, pathogenicity
islands) (Tabela 4 1.1). Vit·ias delas ja foram identificadas
(PAI I, PAl II, PAI ill, PAl IV, PAI V e HPI) a partir de estu-
dos realizados com tres amostras prot6tipos de UPEC (536,
J96 e CFT073). A amostra 536 (06:Kl5:H31) possui, por exern-
plo, cinco PAis. PAis I (70kb) e II (120kb) carregam genes
para a produ9ao de hemolisina (Hly), e PAI II tambem codifi-
ca os genes pif (P-related.fimbriae). PAl ill possui o cluster
de genes que codifica a fimbria S, juntamente corn o sistema
de produ9ao de sideroforo enterobactina. PAl IV e pratica-
mente identica a regiao funcional da high-pathogenicity
island (HPI) de amostras patogenicas de Yersinia, codifican-
do o sistema de capta9ao de ferro Yersiniabactina. Na PAI V,
localizam-se OS genes responsaveis pela sfntese da capsula.
A amostra 196 (04:K6:H5) possui duas PAis, PAl I
(170kb) e PAI II (llOkb). Ambas codificam o operon da a-he-
molisina (Hly), enquanto a PAl I tambem contern os determi-
nantes geneticos da fimbria P e da toxina CNFI. Estudos re-
centes rnostram a presen9a de uma outra PAl, sernelhante a
PAl IV536, que codifica o determinante Yersiniabactina.
E. coli CFT073 (06:Hl :K?) con tern, pelo rnenos, tres
PAis. A PAI III e identica a PAI ill196 e PAI IV536, codifican-
do o sistema Yersiniabactina. Na PAl I, estao os operons pap
(fimbria P) e hly (a-hemolisina), enquanto na PAl II podem
ser encontrados os genes para a produ9ao da toxina Sat, uma
segunda c6pia do operon pap e parte dos genes envolvidos
na capta9ao de ferro.
REGULAc;Ao DA EXPRESSAO DOS GENES DE VIRULENCIA
•
A regula9ao dos genes envolvidos na virulencia das
UPEC e urn processo multifatorial, bastante complexo que
foge do prop6sito deste }jvro. Podemos salientar a capacidade
de expressao das diferentes organelas envolvidas na adesao,
por exemplo: pode permitir que a UPEC altere suas caracte-
risticas de liga9ao em resposta a altera96es do ambiente, den-
tro do hospedeiro, durante o curso da infec9ao. Com isto, a
bacteria e capaz de interagir corn urn numero maior de recep-
tores no interior do hospedeiro, facilitando assim a sua dis-
semina9ao dentro do trato minario.
Sinais ambientais que incluem altera96es na temperatura,
osmolaridade, pH, tensao de oxigenio, fonte de carbono e dis-
ponibilidade de nutrientes podem alterar a expressao das
adesinas bacterianas. Outros fatores incluem a presen9a de
ferro e de aminoacidos alifaticos e de receptores de eletrons
alem do oxigenio. Todos esses sinais podem alterar a
biogenese atraves de proteinas reguladoras globais que po-
dem moclificar a transcric;ao de genes, ligando ou desligando
a expressao dos genes que codificam os diferentes pili (va-
ria<;ao de fase).
PATOGENESE
A cavidade orofaringeana e a porta inicial de entrada da
UPEC e de outras amostras de E. coli, mas, de modo geral,
os uropat6genos originam-se da flora intestinal e atingem a
bexiga por uma rota ascendente atraves da uretra, com uma
fase interina de coloniza~ao periuretral e uretral distal. A be-
xiga e o sitio ptimfuio de infec~ao em cerca de 95% das UTis.
No trato urinano, a UPEC se depara com varias defesas
do hospedeiro, constitutivas e induzidas, que incluem o flu-
xo urinario, varias moleculas antibacterianas e 0 influxo de
celulas imune efetoras.
As UPEC atuam como pat6genos intracelulares oportu-
nistas. A entrada da UPEC nas celulas uroepiteliais aumenta
a sobrevivencia da bacteria, fornecendo urn mecanismo de
prote~ao contra as defesas do sistema imune do hospedeiro
e perrnitindo que o pat6geno tenha acesso aos tecidos mais
profundos. Estudos recentes mostram que a fimbria tipo 1 e
as adesinas da familia Dr sao fatores que promovem a inva-
sao bacteriana atraves da ativadio de diferentes eventos de
~
sinaliza~ao no interior da celula hospedeira (Fig. 41.1).
Embora todas as por<;6es do trato urinario pos-a.r:c. s~:­
afetadas, as infecc;oes mais comuns sao a cisti te (bexi2"a ::
pielonefrite (rins). Os pacientes com cistite apresenta;"T'
disuria (dor ao urinar) e necessidade iminente de urinar. E=-
ses siotomas sao decorrentes da irritacao da mucosa do tra-
•
to urinano inferior decorrente da infec<;ao.
A pielonefrite e uma doen~a invasiva, que esta freqiien-
temente associada com dor intensa, nausea, vomito, febre.
sudorese e indisposic;ao. Em cerca de 30% dos. casos de pie-
lonefrite ocorre bacteremia, que, por sua vez, pode levar a
sepse.
A bacteriuria assintomatica ocorre particularmente em
pacientes idosos, geralmente mulheres, e e caracterizada pela
presen~a da bacteria oa urina, mas com ausencia de sintomas.
Por outro lado, existem tambem as UTis complicadas, que
sao geralmente freqiientes em idosos. Normalmente, esses
pacientes apresentam o trato geniturinano em mau funciona-
mento, geralmente em fun~ao de anomalias funcionais ou es-
truturais.
E. coli pmtadoras do antfgeno K 1 sao uma das principais
causas de meningite de recem-nascido. Estudos em modelo
animal sugerem que a proliferac;ao bacteriana e necessaria
para que ocotTa a entrada de E. coli no sistema nervoso cen-
tral e depende de varios fatores de virulencia, tais como a in-
vasao e proliferac;ao de E. coli nas meninges.
A invasao bacteriana mediada pela fimbria tipo 1 e urn
processo dependente da adesina FimH, que ocorre atraves de

A B c D

•
• •
• • •

Actina Alfa-actinina/vinculina 0 CD48 °D

~
.,.,../ (I e Crry
/"'"PTK
/ cDC-42 PKC MT ••
0 •
PTK
PI3-K C3
fCD55 PI3K?
FAK
'CD66e PLC
PI3-K + FAK-P
Ca2+
Rac1

I Sobrevivencia?
o Caveolina
• Colesterol

SSobrevivencia?
Replica<;ao Mast6citos/ Hela/CHO/ PTEC
Epitelio da bexiga macr6fagos Caco-2/TC7

Fig. 41 .1 - Mecanismos de invasao de Escherichia coli uropatogenica.

 Rearranjos de citoesqueleto
Pl-3 quinase
Cdc42
FAK Alfa actinina
Rae 1 vinculina
Citocinas/quimiocinas
Apoptose
Recrutamento e
ativa9a0 de celulas
inflamat6rias
Fig. 41.2 - Consequencias da invasao bacteriana mediada pefo pilus tipo 1.
um mecanismo semelhante a urn ziper, onde a membrana da
celula hospedeira engloba 0 pat6geno em resposta direta as
interac;6es entre FimH e receptores do hospedeiro ainda nao
identificados.
Em estudos in vitro, observou-se que adesinas da fami-
lia Dr promovem a entrada da E. coli em celulas epiteliais-
like como HeLa, CHO e Caco-2, atraves de urn mecanismo se-
melhante tambem a urn zfper, geralmente dependente da re-
giao SCR3 e da ancora GPI do DAF. Esta ultima parece faci-
litar o agrupamento dos receptores DAF e CD66e em tomo
da E. coli aderente. Este processo leva a ativac;ao de mole-
culas sinalizadoras do interior da celula hospedeira, que mo-
dulam as alterac;oes do citoesqueleto, levando ao engloba-
mento da bacteria.
Uma vez no interior das celulas epiteliais-like, elas perma-
necem no interior de vacuolos ligados amembrana e nao sao
/ pondam a constituintes bacterianos, como LPS e lipoprotefna,
destruidas rapidamente. E possfvel que a invasao das celu-
las uroepiteliais mediada pelas adesinas Dr contribua para a
capacidade de algumas UPEC colonizar e persistir por longo
tempo dentro do trato urim1rio superior.
Alem disso, a expressao das fimbrias P ou S em conjun-
to com a produ9ao das toxinas <X-hemolisina e CNFl parece
facilitar a disseminac;ao bacteriana dentro dos tecidos do hos-
pedeiro. Deste modo, a destruic;ao das celulas do hospedei-
ro pelas toxinas poderia expor os tecidos mais profundos para
a a~ao das fimbrias P ou S e potencialmente de outras
adesinas, ocorrendo a adesao.
Outros fatores que podem influenciar a capacidade da
UPEC invadir as celulas e OS tecidos dentro do trato urinario
incluem a presenc;a ou ausencia de capsula e de outros com-
ponentes de superffcie, bern como a secrec;ao de fatores do
hospedeiro, como, por exemplo, o fator C3 do complemento.
308
Celula epitelial
superficial da bexiga
lnvasao do epitelio
subjacente
Persistencia a Iongo prazo?
RESPOSTA I MUNOLOGICA
A presenc;a da UPEC ou de produtos bacterianos dentro
do trato urinario induz urna resposta do hospedeiro que, du-
rante as primeiras horas, e caracterizada pela produ9ao de ci-
tocinas e pelo influxo de neutr6filos, observado no modelo
experimental ern camundongos. As intera96es entre a UPEC
aderente e as celulas epiteliais e irnunes do hospedeiro esti-
mulam a expressao de vanas molecula.s pr6-inflamat6rias, in-
cluindo interleucina 6 (IL-6), IL-8 e seu receptor, TNF<X e da
enzima 6xido nitJ.ico sintase (Fig. 41.2). A IL-8 eo seu recep-
tor sao, por exemplo, componentes importantes na induc;ao
da migrac;ao transepitelial de neutr6filos durante as infecc;oes
do trato urinano. Moleculas de reconhecimento padrao, como
os chamados receptores Toll-like (ex: TLR-4), tambem penni-
tern que as celulas epiteliais do trato urinario detectem e res-
levando a sinaliza9a0 transmembrana e aativa9a0 celular.
'
OIAGNOSTICO LABORATORIAL
0 exame microsc6pico da urina e o primeiro passo no diag-
n6stico laboratorial das UTis. 0 especime clinico e centrifu-
gado a 2.000rprnlcinco minutos eo sedimento e examinado
sob microscopia, ap6s ou nao a colorac;ao de Gram ou com
azul-de-metileno. Em geral, a presenc;a de dez a 50 celulas
brancas/mm3 e considerada 0 limite maximo normal.
0 diagn6stico das infec~6es por UPEC e baseado na cul-
tura da urina, seguido do isolamento e da identificac;ao bio-
quimica da bacteria. A urina na bexiga e normalmente esteril,
mas a contaminac;ao geralmente e freqi.iente, mesmo quando
a coleta e realizada cuidadosamente, ou quando e obtjda, por
exemplo, por cateterizac;ao.
 A quantificac;ao do mimero de bacterias presentes na uri-
na e uma maneira de separar a contarninac;ao de uma infecc;ao
do trato urinario. Os pacientes com infecc;ao apresentam, ge-
ralmente, > 105 bacterias/ml. Aliquotas do material tambem
sao plaqueadas em meios s6lidos para o isolamento e iden-
tificac;ao das amostras. As UPEC crescem rapidamente em
meios comumentes usados nos L aborat6rios de Microbiolo-
gia Clfnica, tais como agar MacConkey e agar Eosina-azul-de-
metileno (EMB). Ap6s identificac;ao bioquirnica, e realizado
entao o antibiograma.
EPIDEMIOLOGA E PREVENCAO
As infecc;oes do trato urinario estao dentro das infecc;oes
bacterianas mais freg i.ientes no homem, com uma estimativa
da ocorrencia de 150 milh6es de casos anuais em todo o mun-
do. As UPEC sao responsaveis por cerca de 60 a 90% dos
casos nao-nosocom1rus.
As UTis afetam mais freqtientemente as mulheres, prima-
riamente em func;ao das diferenc;as anatomicas entre os sexos,
com uma incidencia maior entre mulheres jovens, durante a
adolescencia. Nos Estados Unidos, estima-se que cerca de
11 % das mulheres apresentam, pelo menos, uma UTI por ano
e cerca de 60% sofrem de uma ou mais UTis durante toda a
vida. As infecc;6es recorrentes constituem de 25 a 30% dos
casos. A maioria das infeccoes nas mulheres nao resulta e m
>
seqtielas duradouras ou danos renais, mas e responsavel por
uma alta morbidade.
Entre as UTis mais severas, aquelas associadas com ca-
teteres urinarios representam cerca de 40% de todas as infec-
c;oes adquiridas nos hospitais, e o tipo mais comum e o de
infecc;ao hosp italar. Alem disto, este tipo de infecc;ao repre-
senta urn importante reservat6rio para a selec;ao e transmis-
sao de amostras multirresistentes.
A profilaxia antirnicrobiana em pacientes com UTis recor-
rentes pode ser util, embora o crescente aumento da resisten-
cia antimicrobiana possa limitar sua eficckia. Outras medidas
profilaticas incluem a aplicac;ao t6pica de estrogenio (mulhe-
res p6s-menopausa), que tern mostrado eficacia na reduc;ao
das infecc;6es recorrentes, ou a aplicac;ao vaginal ou oral de
Lactobacillus probi6ticos, com o objetivo de restaurar a flora
normal e impedir a colonizac;ao pela E. coli e a ocorTencia da
UTI. Alem disto, tambem vern sendo desenvolvidas vacinas
contra as diferentes adesinas, como, por exemplo, para o
pilus tipo 1, que apresenta pouca variabilidade entre as amos-
tras de E. coli.
TRATAMENTO
No caso de cistite, e recomendado o uso da associac;ao
trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), ciprofloxacina ou
ofloxacina durante tres dias consecutivos. Nas pielonefrites
agudas, a terapia oral com fluoroquinolona (geralmente
cioprofloxacina ou ofloxacina) pode ser usada nos pacientes
que nao apresentaram nausea ou vomito e nenhurn sinal de
hipotensao ou sepse. Nesses casos, sete dias de tratamento
sao geralmente suficientes. Pacientes mais graves podem -=-
guerer hospitalizac;ao, com urn tratamento parenteral d!!.~-11-
te urn a tres dias, seguido por urn regime complementar de e-
rapia oral. Por outro lado, varios estudos vern demons~d
urn aumento da resistencia a antirnicrobianos em amostras de
UPEC, causando infecc;oes tanto na comunidade quanta em
hospitais. Em particular, a resistencia a associac;ao TMP-SMX
e as fluoroquinolonas tem-se tornado urn problema crescen-
te nas UTis severas e naquelas associadas com cateteres uri-
, .
narws.
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As shigelas sao semelhantes aos outros membros da fa-
rm1ia Ente,robacteriaceae. Diferem da maioria por serem im6-
veis no teste-padrao de motilidade. Atraves de estudos de
hibrida~ao de DNA, a Shigella nao pode ser difeLe.D.ciada de
e. coli, e~ambas sao consideradas, inclusive, como uma uni-
ca especie por alguns autores. Shigella infecta principalmente
o homem e, excepcionalmente, outros primatas como macacos
e chirnpanzes, causando shigelose ou disenteria bacilar. Ra-
ramente ocorre em animais.
0 genero Shigella e constitufdo de quatro especies, de-
signadas S. dysenteriae (sorogrupo A; 13 sorotipos), S. flex-
neri (grupo B; seis sorotipos), S. boydii (grupo C; 18 soroti-
pos) e S. sonnei (grupo D; urn sorotipo). S. sonnei costuma
aparecer em duas formas, denominadas forrnas I (lisa) e IT (ru-
gosa). A passagem da forma I para a forma II e conseqtien-
cia da perda de urn plasmfdio de 120MDa, que confere a sfu-
tese do antfgeno 0 de S. sonnei. As amostras dos so-
rogrupos A, B e C sao muito similares fisiologicamente, en-
quanto S. sonnei pode ser diferenciada das demais pela
positividade na rea~ao da descarboxila~ao da ornitina e da
produ~ao de ~-D-galactosidase. Os sorotipos de Shigella sao
caracterizados somente pelos antigenos_O__Juma vez que es-
tas bacterias sao desprovidas de antfgenos K e H. S. dy-
senteriae tipo I (bacilo de Shiga) difere das demais por pro-
duzir a toxina Stx (ver Capitulo 17.2, Fatores de Virulencia II:
Toxinas).
FATORES DE VIRULENCIA
Os genes de virulencia da Shigella loca1izarn-se em urn
plasmfdio (piNY) de 220kb (Fig. 42.1) bern como no cromos-
somo da bacteria. Os genes que codificam a sintese das pro-
Shigella
Leila Carvalho Campos
tefnas de invasao, outros genes envolvidos no sistema de
secre~ao destas proteinas e os genes de regula~ao VirB e
VirF sao plasmidiais (ver adiante). A sfntese da toxina de
Shiga e mediada por gene cromossomico. Encontram-se tam-
bern no cromossomo da Shigella operons que regulam a ex-
pressao de varios genes de virulencia (ver adiante).
A perda do plasmidio de virulencia implica a perda do fe-
notipo invasivo. Esse plasrnidio a1berga urn locus de 30kb
que contem todos os genes necessarios para a entrada na
celula hospedeira. Esta regiao e dividida em dois operons:
1) locus Mxi-Spa, que compreende cerca de 20 genese
codifica o Translocon Mxi-Spa, (membrane expression of
!pas-surface presentation of antigens), urn aparelho secretor
tipo III, que e expresso e formado a 37°C e ativado quando
em contato com a celula-a1vo. Esse sistema permite a trans-
loca~ao de proteinas efetoras bacterianas diretamente para o
citoplasma das celulas-alvo eucari6ticas. 0 sistema Mxi-Spa
secreta cerca de 15 protefnas que apresentam em comum a
ausencia de urn peptfdeo sinal e a capacidade de se agrega-
rem no meio extracelular formando estruturas macromo-
leculares;
2) 16cus Ipa, que codifica as quatro proteinas Ipa - IpaB
(62k.Da), IpaC (42k.Da), IpaD (37k.Da) e IpaA (78kDa)- que
sao secretadas pelo sistema Mxi-Spa, quando em contato
com as celulas hospedeiras. Este locus tambem codifica a
protefna IpgC.
IPA (INVASION PLASMID ANTIGENS)
IpaB (62kDa), IpaC (42k.Da), IpaD (37kDa) e IpaA (70kDa)
sao protefnas codificadas pelo 16cus ipa, do plasmfdio de vi-
rulencia da Shigella envolvidas no processo de invasao da
bacteria (ver adiante).
 -
.
--~-------- .... -~- ~ - --- - -- -- -- -

Rep

icsA

virA virF

ipaH

virB , , '
, , ''
, ''
, J '
, ,, ''
'
, , icsB ipgDEF ''
, '
ipgABC mxt spa '
,,
I ''
ipaBCDA ''
,, ''
, ;
''
, I
''
I
I
''
; '
A D C B C B A icsB D E F G H I J K L M E D C A 15 47 13 32 33 24 9 29 40
\'-_ ____,} l~-._-J/ l'-_ _,/ ....___ _ _ _ __ ___,

ipa ipg ipg mxt spa

lnvasinas Lise de Aparelho de secre9ao tipo Ill

protrusoes

Fig. 42.1 - Pfasmfdio de Shigella flexneri que contem a maioria de seus genes de virulencia.

IpaB e IpaC formam urn complexo que interage com a ultimos, as proteinas Ipa tambem estimulam a produ9aO de
membrana da celula epitelial formando urn poro, atraves do interleucina lB. Pela ligac;ao da IpaB com a caspase cisteina
qual outras proteinas sao translocadas para 0 citoplasma da protease (1/ICE) inicia-se o processo de apoptose no macr6-
celula eucari6tica. A taxa com que isto acontece parece ser fago. As protefnas Ipa sao antfgenos dominantes que indu-
regulada pelo complexo formado por IpaB e IpaD. zem uma resposta humoral durante a shigelose.
Os reananjos do citoesqueleto que levam afagocitose da
bacteria pela celula eucru.i6tica parecem ser mediados pelas I PG( (I NVAS/ON PLASMID GENE)
protefnas IpaA e IpaC. IpaC induz a polimeriza9ao de actina
e a forma9ao de proj~oes na membrana, em um processo de- Protefna citoplasmatica de 17kDa que age como uma mo-
pendente das GTPases, Cdc42 e Rae. Por sua vez, IpaA in- lecula chaperona para as protefnas IpaB e IpaC. Ela se asso-
duz a despolimeriza9a0 de actina, ligando-se a vinculina~ que cia sepru.·adamente com lpaB e IpaC no citoplasma da bacte-
e uma protefna de adesao focal que regula o ancoramento dos ria, em complexes estaveis e soluveis, impedindo a forma9ao
filamentos de actina na membrana celular. Embora nao seja ne- de agregados e a degrada9ao proteolitica das mesmas.
cessaria para a polimerizac;ao de actina no sftio de contato da
bacteria com a membrana celular, IpaA (junto com Rho) per- lcsA E lcsB (INTERCELLULAR SPREAD)
mite a transformac;ao das extensoes da membrana induzidas
por IpaC em estruturas estaveis que promovem a entrada da IcsA - Tambem conhecida como virG, e uma proteina de
bacteria. membrana externa responsavel pela forma9ao da cauda de F-
IpaB e responsavel pela lise da membrana dos vacuolos actina e o movimento intracelular da bacteria. Ela e codifica-
endocfticos nas celulas epiteliais ou nos macr6fagos. Nestes da pelo gene icsA, localizado no plasmfdio de virulencia da

312
Shigella. IcsA (ou virG) possui tres domfnios distintos: a)
sequencia sinal N-terminal; b) dominio alfa (a), exposto na
superffcie da bacteria, e c) cerne ~' embebido na membrana
externa, fonnando urn poro de membrana. A transloca9ao de
IcsA atraves da membranae o seu ancoramento na superfi-
cie bacteriana e independente do aparelho secretor Mxi/Spa.
Na verdade, IcsA e uma protefna autotransportadora, seme-
lhante a IgA protease de Neisseria gonorrhoeae, onde o do-
minio a e translocado para a superffcie da Shigella atraves do
poro de membrana formado pelo ceme ~·
Na motilidade intracelular mediada por IcsA, o domfnio
alfa se liga as protefnas do hospedeiro como vinculina e a
protefna N-WASP (neural Wiskott-Aldrich syndrome pro-
tein), atraves da sua regiao N-terminal, que contem seqiien-
cias repetidas ricas em glicina. N-WASP, por sua vez, recru-
ta o complexo Arp2/3 e com o auxilio de outros fatores do
hospedeiro, IcsA-N-WASP-complexo Arp2/3 promove a
nuclea9ao e o rapido crescimento dos filamentos de actina em
urn dos polo~ da bacteria, formando uma cauda. Deste modo,
a Shigella ganha uma for9a propulsiva no citoplasma da ce-
lula hospedeira, que, ao atingir a membrana da celula vizinha,
forma protrusoes na membrana (semelhantes a dedos), que
sao projetadas para a celula adjacente, com subseqiiente pe-
netra9aO nas mesmas.
IcsB - e uma protefna codi:ficada pelo plasrnidio, respon-
savel pela lise da membrana plasmatica, resultando na disse-
mina9ao intercelular da bacteria.
SHET1 E 5HET2 (SHIGELLA ENTEROTOXIN)
Sao enterotoxinas capazes de induzir o acumulo de flui-
do ~m al9as ligadas de coelho e a secre9ao de ions em teci-
do ileal isolado. ShETl e ShET2 sao codificadas no cromos-
somo e plasmfdio, respectivamente. 0 locus shetl esta pre-
sente no cromossomo deS. flexneri 2a, mas pode estar pre-
sente, ocasionalmente, em outros sorotipos de Shigella. Por
outro lado, ShET2 e encontrada mais comumente nas quatro
especies de Shigella. ShETl e neutralizada por soro conva-
lescente de voluntarios humanos desafiados com S. flexneri
2a, sugerindo que esta toxina seja expressa pela Shigella
durante seu crescimento no intestino humano. Essas en-
terotoxinas poderiam ser responsaveis pela diarreia que fre-
qtientemente precede a disenteria bacilar. Entretanto, o seu
papel na patogenese da shigelose ainda permanece por ser
defmido.
R EGULA(.AO DA EXPRESSAO DOS GEN ES DE ViRULENCIA
A transcri9ao dos genes estruturais do plasmfdio de vi-
rulencia e controlada em resposta a temperatura, osmolaridade
e pH, com expressao otima in vitro a 37°C, sob osmolarida-
de moderada e pH de 7,4.
ViRF E ViR B
A expressao dos genes de invasao do plasmfdio de viru-
lencia da Shigellae controlada pelo gene virB, que, por sua
vez, e ativado por outro regulador, virF.
A proteina VirF e urn membra da familia A.raC de fatores
transcricionais bacterianos. VirF ativa diretamente o txomo-
tores de VirB e de IcsA. Por outro lado, a proteina ~.:rB esra
relacionada a familia de protefnas ligadoras de D:\.-\ e!!''O!-
vidas plincipalmente na segrega9ao de plasmfdios. :\~o se
sabe se VirB ativa diretamente a transcri9ao do. gene-
plasmidiais ou se algum outro fator ou fatores participam desra
ativa9ao em conjunto com esta protefna. Os promotores aU\ a-
dos por VirB sao aqueles necessaries para a expres ao do
operon ipa, o promotor do operon mxi-spa e o promotor do
gene virA. 0 produto de virA, urn polipeptfdeo de 46kDa, e uma
protefna secretada que nao e necessaria para a invasao.
H- NS
Protefna ligadora de DNA, semelhante a histona, de
15,6kDa, codificada pelo gene hns do cromossomo da bacte-
ria. Origjnalmente identi.ficada como VirR, esta protefna parece
ser urn regulador global envolvido na termorregula9ao. Ela
regula negativamente a transcri9ao dos promotores de VirB,
VirF e possivelmente de outros genes de virulencia, ou seja,
e urn repressor da transcri9a0 de genes de virulencia.
IHF
Protefna ligadora de DNA, de 22kDa, que iotroduz dobras
no DNA ate cerca de 180 graus e, desta maneira, influencia
todas as atividades do DNA. IHF estimula o promotor de VirF
tanto na fase logarftmica quanta na estacionaria de cresci-
mento, estimulando VirB apenas na fase estacionaria.
SuPERENOVELAMENTo DO DNA
Altera96es na temperatma podem levar a .a ltera96es no
nivel do enovelamento do DNA bacteriano.
A transcri9aO dos genes de invasao e regulada pela tem-
peratura, uma vez que ela e ativada quando a bacteria e cres-
cida a 37°C, mas nao a 30°C. Na verdade, a transcn9ao de virB
depende nao s6 de virF, mas tambem da temperatura. Esta
termoativa9ao de virB ocorre atraves de altera~oes na super-
helice do DNA, alterando sua intera9ao com VrrF, com a RNA
polimerase ou corn ambos.
CrxR-CrxA
Sistema de dois componentes codificado pelos genes
cromossomicos cpxRA, que ativa a transcri9ao de VirF, de-
pendente do pH. CpxA apresenta homologia com a faiD11ia de
moleculas sensoras histidina-protefna-quinases, enquanto
CpxR e uma proteina ligadora de DNA. CpxA parece funcio-
nar como uma fosfatase da molecula de CpxR fosforilada, ina-
tivando a atividade de liga9ao da mesma sob condi96es de
pH acido.
PATOGENESE
Estudos em voluntarios mostram que a Shige::a e ai- -
mente infecciosa, e sao necessarios cerca de 10 a 100 - -
-... ..
croorganismos administrados oralmente para causar a infec~ao.
Aparentemente, esta pequena dose infectante e dependente da
maior resistencia que a Shige.lla apresenta ao suco gastrico.
A shigelose, cujo periodo de incuba~ao varia de 12 a 48
horas, localiza-se no fleo terminal e colon, caracterizando-se
por invasao e destrui~ao da camada epitelial da mucosa, com
intensa rea~ao inflamatoria..Em conseqtiencia disso, o pacien-
te geralmente apresenta leucocitos, muco e sangue nas fezes.
Raramente a Shigella invade a. citcula~ao do paciente.
0 processo de infecc;ao se inicia nas celulas M que estao
associadas com OS m]crofolfculos Iinfoides (Placas de Peyer)
do colon. Apos transcitose atraves d'a s celulas M , a bacte-
ria atinge o espa~o subepitelial, onde e fagocitada por macro-
fagos (Fig. 42.2). 0 fagossoma do macrofago e subseqtien-
temente degradado e a Shigella intracelular causa a libera~ao
de interleucina IL-l , que determina urn influxo de leucocitos
polimorfonucleares (PMN). E ventualmente, os macrofagos
infectados sofrem apoptose e a bacteria e entao liberada para
a superficie basolateral dos enterocitos adj acentes do colon.
Como conseqtiencia, esses microorganismos podem infectar
as celulas epiteliais colunares por induzir sua endocitose na
regiao basolateral. Ao mesmo tempo, a transmigra~ao de
PMN atraves do epitelio rompe as tight junctions, permitin-
do que a Shigella migre do lumen para o espa~o subepitelial
(Fig. 42.2).
Imediatamente apos a infecc;ao dos enterocitos, a Shi-
gella intracelular lisa OS vacuolos endocitiCOS, passando para
~:::.. Shigella
•"-"'
"'"'
..~
Celula M
Enter6cito
,
IL-1
IL-1
Fig. 42.2 - Mode/a de invasao de ce/u/as intestinais par Shigella.
314
o citoplasma da celula. Uma vez no citoplasma, elas se mo-
vimentam em dire~ao as celulas adjacentes, que tambem sao
infectadas (Fig. 42.2).
A adesao e invasao das celulas epiteliais, bern como a
destrui~ao do vacuolo fagocftico, estao intimamente associa-
das as protefnas Ipa B, C e D, que sao secretadas pela bac-
teria quando em contato com a celula do hospedeiro. Essas
proteinas tern sua maxima expressao em condic;6es semelban-
tes a do lumen intestinal (ex.: sais biliares, alta osmolaridade,
temperatura). 0 modo de a~ao dessas proteinas ainda nao
esta claro. Sabe-se, porem, que IpaB e IpaC formam urn com-
plexo, que induz a captac;ao endocftica da Shigella por celu-
las M, celulas epiteliais e macrofagos (Fig. 42.3). Apos u~
liga~ao transitoria com urn ou mais receptores, como a
integrina aSBl e/ou CD44, o complexo IpaBC interage com a
membrana da celula epitelial, formando urn poro ou uma es-
trutura translocadora, que permite a inj e~ao de outras protef-
nas efetoras para 0 interior da celula eucariotica (Fig. 42.3).
A inser~ao do complexo IpaBC na membrana da celula
eucariotica causa doi s efeitos: (a) indu~ao da nuclea~ao e
polirneriza~ao de fliamentos de actina, levando a forma~ao de
proje~6es na membrana; e (b) transJoca~ao de outras protei-
nas secretadas apos o contato.
Os re'a rranjos do citoesqueleto que levam ao engol-
famento da bact6ia pela celula eucariotica parecem ser me-
diados pelas protefnas IpaA e IpaC. lpaC induz a polirne-
riza~ao de actina e a formac;ao de proje~oes na membrana. Por
•
.S Shigella
~
~7
tight
junction
Espalhamento
intercelular
,.,. .~
~~ ~-
~'I''
-·~'lo .
"fil.
"~:·'
}' •
0 0
0

---- CD44
- - -- ---- ------
--
Citosol
_________ _________
Sinalizat;ao
'
Fig. 42.3 - Translocar;ao de protefnas de Shigella atraves do aparelho secretor Mxi-Spa, levando ao rearranjo do citoesqueleto da ce-
lula eucari6tica.
sua vez, IpaA induz a d~spolirneriza<;ao de actina, ligando-se
a vinculina, que e uma protefna da adesao focal que regula 0
ancoramento dos fuamentos de actina na membrana celular.
0 deslocamento das shigelas pelo citoplasma da celula,
bern como a passagem da bacteria de uma celula para outra,
esta associado a protefna IcsA, Iocalizada em uma das extre-
midades da bacteria, que tern a propriedade de agregar
microfilamentos de actina em torno de si, formando uma cauda
que, a semelhan<;a de urn motor, promove o deslocamento da
bacteria pelo citoplasma, em dire<;ao amembrana citoplasma-
tica (ver Capitulo 17.1, Fatores de Virulencia I: Adesao, Inva-
sao e Sideroforos). Ocorre entao a fagocitose da bacteria, e
esta e envolvida, iniciaJmente, pelas duas membranas (mem-
brana da celula infectada e membrana da celula adjacente). A
bacteria lisa esta membrana dupla, atraves da protefna IcsB,
e e liberada para 0 citoplasma da celula recem-invadida, onde
se multiplica, repetindo-se, assim, o ciclo de dissemina<;ao.
Nas celulas epiteliais infectadas, as shigelas proliferam abun-
dantemente, levando a celula a morte. No intestine, as
shigelas liberadas pelas celulas destrufdas localizam-se na
lamina propria, onde entram em contato com macrofagos e
neutrofilos, ocorrendo intensa rea<;ao inflamatoria da muco-
sa. Os macrofagos sao destrufdos por apoptose (morte celu-
lar programada), um processo que e caracterizado pela con-
densa<;ao de cromatina na regiao nuclear, vesicula<;ao (do in-
gles, blebbing) da superffcie da celula e quebra do DNA.
DOEN~A
A infec<;ao pode manifestar-se desde formas assintoma-
ticas ou subclfnicas (50% dos casas), episodios benignos de
diarreia aquosa, ate formas severas e toxicas denomjnadas
Aparelho secretor
Mxi-Spa
Proteinas lpa
0 e outras protefnas
efetoras
._ Polimerizat;ao
de actina
disenteria bacilar classica. Os mecanismos que causam as for-
mas clfnicas de disentena severa em alguns pacientes e as for-
mas diarreicas brandas em outros sao provavelmente depen-
dentes da natureza e do tamanho do inocula infectante, bern
como do estado imune e do arsenal genetico do hospedeiro.
A disenteria bacilar classica e uma doen<;a aguda
toxernica causada por S. dysenteriae, caracterizada por diar-
reia aquosa (que pode ser volumosa), febre, colicas abdomi-
nais e tenesmo, bern como a emissao permanente de fezes
mucopurulentas e sanguinolentas. Aiem da febre alta, outras
manifesta<;5es podem estar presentes, tais como anorexia,
nauseas, vomitos, cefaleia, calafrios, estado toxemico, convul-
soes e sma1s memng1t1cos.
- 0 0 0 , 0
A causa mais freqi.iente de morte entre crian<;as hospita-
lizadas durante a infecs:ao por Shigella e a septicemia, prin-
cipalmente em crianc;as mal nutridas e com hipoglicemia. As
amostras septicemicas nao sao necessariamente do genera
Shigella e sim outros Gram-negatives, em fun<;ao da ruptu-
ra da barreira intestinal, facilitando a passagem de outras bac-
terias a partir da flora intestinal. Megacolon toxico e o pior
prognostico, onde 0 colon se torna atonico, levando possi-
velinente aperfurac;ao intestinal com peritonite e sepse seve-
ra. A patogenese desta complica<;ao nao e c~mhecida. Isto
ocorre incfependentemente da especie infectanie, , nao descar-
tando o papel potencial da toxina de Shiga. E provavel que
a inflama<;ao severa subseqUente causada pela invasao da
mucosa contribua para esta complica<;ao.
Entre as complica<;oes classicas da shigelose estao as
convulsoes, que ocorre majs em crianc;as que em adulto .
Meningismo ou irrita<;ao meningea, geralmente, esta associa-
do ao quadro febril. Tambem pode ocorrer encefalopatia in-
cluindo letargia, alucinac;oes, confusao mental e cefaleia in-
....
""~­
--
te:1sa. 0 quadro parece estar associado a produc;ao da toxi-
n .... de Shiga, que e neurot6xica na sua patogenese, embora
outros fatores bacterianos possam tambem estar envolvidos.
A sfndrome hemolitico-uremica ocorre essencialmente
como uma complicac;ao das infecc;oes por S. dysenteriae tipo
1. sugerindo urn papel primordial da toxina de Smga neste
processo.
Artrite asseptica ou reativa pode aparecer em torno de
duas a cinco semanas ap6s o quadro agudo, normalmente
envolvendo grandes articula<;5es, monoarticular ou rnigrat6-
rias. Os sintomas podem permanecer por peliodos prolonga-
dos, podendo levar a artrites erosivas, espondilite anquilo-
sante ou anquilose de articulac;oes. Pacientes que expressam
o antfgeno de histocompatibilidade haplotipo HLA-B27 po-
dem desenvolver sfndrome de Reiter ap6s a smgelose.
Em casos de diarreia leve ou moderada, a shigelose se
manifesta apenas por uma diarreia aquosa, que pode durar
alguns dias, sem aparecimento de fezes disentericas (fase de
colite exsudativa).
A shigelose leva a uma disfunc;ao do c6lon, que e carac-
terizada por uma redu<;ao da absorc;ao de agua, aumento da
secrec;ao de ions potassio e diminuic;ao da absor<;ao de fons
cloreto. Existem duas explicac;5es possivelmente complemen-
tares para esses sintomas. Esta situac;ao e classicamente ob-
servada em doenc;as intestinais inflamat6rias como na colite
ulcerativa. Alem disto, a diarreia pode refletir a ac;ao de uma
ou mais enterotoxirias que foram identificadas em amostras de
S. jleJ.7leri (ShETl e ShET2).
RESPOSTA I MUNOLOGICA
Os pacientes infectados por Shigella desenvolvem anti-
corpos sericos contra o antigeno 0 e contra as protefnas Ipa.
Varios estudos sugerem que a imunidade que se segue a in-
fecc;ao por Shigella seja dependente do antfgeno 0. Maca-
cos Rhesus portadores de elevados tftulos de anticorpos
contra as protefnas Ipa adquirem shigelose quando infecta-
dos com Shigella heter6loga, com a mesma facilidade que
animais do grupo-controle.
Na ocorrencia de artrites, acredita-se que estas sejam de-
correntes de uma resposta auto-imune determinada -por antf-
genos bacterianos.
OIAGNOSTICO LABORATORIAL
No inicio da infec<;ao, a Shigella esta presente nas fezes
dos pacientes numa concentrac;ao de 103 a 109 tmidades for-
madoras de colonia por grama de fezes. Depois disto , o nu-
mero de microorganismos diminui drasticamente, tornando o
diagn6stico dificil. Deste modo, culturas positivas sao mais
freqtientemente obtidas a partir de fezes frescas obtidas du-
rante a fase aguda da doenc;a. Swabs retais tambem podem
ser utilizados para-o isolamento de Shigella, se o especime
e processado rapidamente ou colocado em uma soluc;ao de
glicerol-salina tamponada, como meio de transporte. Urn gran-
de numero de leuc6citos polimorfonucleares esta presente
nas fezes nos estagios iniciais da doenc;a, refletindo a inten-
sa rea<;ao inflamat6ria causada pelo pat6geno.
316
e
0 diagn6stico da infec<;ao por Shigella feito pela semea-
dura das fezes do paciente em meios de cultura como agar
MacConkey, Hektoen e Salmonella-Smgella (SS)'. Ap6s incu-
bacao durante 16 a 18 horas a 37°C, as colonias incolores e
>
nao fermentadoras de lactose sao transferidas para meios di-
ferenciais, como Kligler ou TSI (Triple Sugar Iron Agar) .
Ap6s identificac;ao bioqufmica, as amostras sao s.ubmetidas
a testes de aglutinac;ao em lamina com anti-soros contra os
sorogrupos e sorotipos de Shigella, que podem conflrmar a
identifica<;ao. Alguns bi6tipos de E. coli da flora intestinal
normal podem ser confundidos com as especies de Shigella
pelo fato de serem im6veis e fermentadores tardio de lacto-
se. Esses coliformes sao geralmente diferenciados da Shi-
gella pela capacidade de descarboxila<;ao da lisina.
Metodologias rapidas e sensfveis para a identifica<;ao de
Shigella utilizam sondas de DNA que hibridam com genes
do plasmfdio de virulencia ou primers de DNA que amplifi-
cam genes plasrnidiais atraves da reac;ao de PCR. 0 emprego
do teste de ELISA utilizando anti-soros ou anticorpos mono-
clonais que reconhecem as protefnas Ipa tambem tern sido
utilizado na triagem de fezes positivas para Shigella. Todas
essas metodologias tem sido uteis em estudos epidemio16gi-
cos de infecc;5es enteroinvasivas, nao sendo ainda emprega-
das de rotina no laborat6rio clinico.
Convem mencionar ainda que o fen6tipo invasor da
Shigella pode ser observado, por exemplo, pelo teste de
Sereny (ver Capitulo 40, Escherichia coli enteroinvasora
(EIEC)), no qual elas proJiferam abundantemente nos tecidos
do olho do animal, causando intensa ceratoconjuntivite.
EPIOEMIOLOGIA E PROFILAXIA
0 homem e o reservat6rio primario das especies de
Shigella, podendo i nfectar excepcionalmente outro s
primatas, como macacos e chimpanzes.
Nos pafses em desenvolvimento em que prevalecem con-
di~5es de saneamento inadequado e superpopulac;ao, a in-
fec~ao e freqlientemente transrnitida atraves do contato pes-
soa a pessoa, a partir de excretas de indivfduos infectados.
A transmissao direta fecal-orale freqliente em ambientes ins-
titucionais, tais como creches, hospitais mentais e enferma-
rias. Nos pafses des.envolvidos, surtos esporadicos envol-
vendo predominantemente S. sonnei sao transmitidos por ali-
mentos mal cozidos ou agua contaminada. Uma outra forma
de transmissao pode ocorrer ~traves de moscas, fazendo a
passagem da Shigella entre as fezes humanas e os alimentos.
Praticas sexuais oral-anal tambem representam urn alto risco
de infec<;ao direta por Shigella e a shigelose e uma doen<;a
comum entre indivfduos com AIDS.
A freqliencia das infecc;oes por Shigella aumenta com a
idade da crianc;a. Em nosso meio, a prevalencia desta bacteria
e de 8 a 10% em crian<;as com menos de urn ano de idade e de 15
a 18% em crian~as com mais de dois anos. Os fndices de
prevalencia nos poucos estudos realizados com adultos, sao se-
melhantes aos encontrados em crianc;as com mais de dois
anos. Quanto mais precarias as condi<;5es higienicas da comu-
nidade, maior a incidencia da shigelose. A profilaxia da shigelose
repousa em medidas higienicas que melhorem as condi<;5es
 '
sanitilljas das comunidades. As shigelas mais freqtientemen-
te isoladas no Brasil sao as especies S. flexneri e S. son.nei.
A imunidade sorotipo-especffica induzida por uma infec-
<;ao primfuia tern sugerido u m papel protetor de anticorpos
que reconhecem o antfgeno somatico 0. Essas observa<;6es
tern encorajado o desenvolvimento de vacinas de polissaca-
rfdeos adrillnistradas por via parental ou pela mucosa. Algu-
mas ja forar~ avaliadas com resultados insatisfat6rios. Outras
esHio em and amen to, como a WRSS 1 (S. sonn.ei), SC602 (S.
jlexn.eri 2a) e WRSSl (S. dysen.teriae 1), esta ultima envol-
vendo dele<;6es no gene icsA e na regiao que codifica os ge-
nes da toxina de Shiga (stxAB).
TRATAMENTO
As formas leves de shigelose geralmente sao autoli-
mitadas com cura espontanea. nao havendo necessidade da
medica<;ao com antibi6ticos especificos. Nestes' casos, e in-
dicado o restabelecimento do equilfbrio hidroeletrolitico por
reposi<;ao de lfquidos e eletr6litos por via oral ou parente-
.ral. Por outro lado, a antibioticoterapia e indicada em fun-
<;ao da severidade da doen<;a, idade do paciente e riscos de
transmissao futura da infec<;ao. Ela e adequada, por exem-
plo, no caso de crian<;as mal nutridas, uma vez que diminui
os perfodos da doen<;a e de excre<;ao do microorganismo,
evitando, assim, complica<;oes e casos secundarios. A rea-
liza<;ao do antibiograma com a Shigella isolada e uma con-
duta recomendavel, pois nao sao raras as infec<;oes causa-
das por amostras resistentes a antibi6tico ou portadoras de
resistencias multiplas. Drogas como a ampicilina (2g/dia
durante cinco dias) sao efetivas quando a bacteria e sensf-
vel. A associa<;ao sulfametoxazol (40mg/kg/dia) -
trimetoptim (8mg!kg/dia) - e capaz de erradicar rapidamente
os microorganismos sensfveis do intestino, mas a resisten-
cia a esses agentes esta aumentando. Todavia, no caso de
resistencia bacteriana, as quinolonas podem ser indicadas.
tais como ciprofloxacina e norfloxacina. Por outro lado . a.s
quinolonas sao contra-indicadas para menores de J 7 anos
de idade e gestantes, em fun<;ao de possfveis danos ao re-
cido cartilaginoso. Nestes casos, o ceftriaxone e a cefataxime
podem ser utilizados.
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- .. -
-
~

As salmonelas apresentam caracteristicas semelhantes as
descritas para a farm1ia Enterobacteriaceae (ver Capitulo 35).
Entretanto, ao contnirio de muitas delas e em comum com
outras, as salmonelas clinicamente mais importantes nao fer-
-
mentam a lactose, o que e basico para a diferenciac;ao de co-
lOnias nos meios de isdlamento contendo lactose. Esta carac-
teristica pode variar, pois foi observado que amostras de sal-
monelas podem adquirir plasmidios que transportam genes
que codificam enzimas que permitem a cepa a fermentac;ao da
lactose (plasmidios lac+) e assim desenvolverem colonias lac-
tose positivas nos meios de isolamento, semelhantes as de
Escherichia coli. Por exemplo, durante alguns anos da deca-
da de 1980, a grande maioria das amostras deS. Typhimurium
isoladas em Sao Paulo fermentavam a lactose devido a pre-
senc;a de urn plasmidio lac+. Como eram multiJTesistentes e
tipicamente hospitalares, elas devem ter sido selecionadas
pelo uso indiscrirninado d~ antibi6ticos.
As salmonelas infectam o homem e praticamente todos os
animais domesticos e selvagens, incluindo passaros, repteis
e insetos. No homem, as salmonelas causam varios tipos de
infecc;ao, e as mais comuns sao a gastroenterite e a febre ti-
f6ide.
ESPECIES, SOROTIPOS
A classificac;ao e a nomenclatura das salmonelas sofreram
varias modificac;oes nos ultimos anos. A classificac;ao atual,
baseada em estudos moleculares, divide o genero em duas
especies: S. enterica e S. bongori. S. enterica, por sua vez,
e subdividida em seis subespecies, designadas por numeros
romanos (Fig. 43.1). Entretanto, esta divisao em especies e
subespecies apresenta pouca importancia pratica em medicina
Salmonella
Leila Carvalho Campos
e epiderniologia. Na rotina, utiliza-se urn esquema de identi-
ficac;ao denominado esquema de Kaufmann & White, que di-
vide as salmonelas em sorotipos, tendo por base a composi-
c;ao antigenica das salmonelas com relac;ao aos seus antfge-
nos somatico (0), flagelar (H) e capsular (Vi).
Os antfgenos 0 sao designados por numeros arabicos e
caracterizam os sorogrupos de Salmonella. Por e$ta razao, o
mesmo antigeno 0 e comum a varios sorotipos de Salmone-
lla. S6 existe urn tipo sorol6gico de antigeno VI, e este antf-
geno e encontrado apenas em tres sorotipos de Salmonella
(S. Typhi, S. Paratyphi C e S. Dublin). Os antigenos flagela-
res podem ocorrer em duas fases, denominadas 1 e 2 . Isto
significa que uma Salmonella, portadora de det~rminado an-
tigeno flagelar, ao proliferar, pode dar origem a urn clone que
expressa outro antfgeno flagelar. Por esta_razao, em uma cul-
tura de Salmonella que tenha proliferado por tempo suficien-
_te, parte das celulas apresenta-se com f1agelos de fase 1 e
parte com flagelos de fase 2, quer a cultura tenha se iniciado
em fase 1 ou fase 2. Os antfgenos flagelares sao designados
pelas letras rnimisculas do alfabeto (fase 1) e por numeros
arabicos (fase 2). Como o numero de antigenos flagelares e
superior ao numero de letras do alfabeto, a letra z e utilizada
com expoentes numericos (z1, z2, z3 etc.).
Algumas salmonelas nao possuem flagelo (im6veis). e
outras possuem flagelos de uma s6 fase (monofasica). A
maioria das salmonelas possui flagelos de fase 1 e fase 2
(bifasicas). A mudanc;a de uma fase para outra e explicada
pelo funcionamento dos seus Hl e H2, responsaveis pela sfu-
tese dos flagelos de fase 1 e de fase 2, respectivamente. E--
tudos geneticos demonstraram que o gene H2 pode esra:- '"' -
nao funcionante, dependendo da posic;ao do seu prcn:: ~: ~
que esta localizado em uma sequencia inversora. Q:.:z.a.::
 Especies
Salmonella enterica
S. enterica
S. enterica
S. enterica
S. enterica
S. enterica
Salmonella bongori
Fig. 43.1 - Caracterfsticas dos grupos filogeneticos do genera Salmonella.
H2 esta funcionando, ele forma nao s6 o seu flagelo, mas tam-
bern uma protefna repressora de Hl. Quando nao funcionan-
te, o Hl forma livremente o seu flagelo (Fig. 43.2).
Existem atualmente 2.501 sorotipos de Salmonella, entre
os quais 1.478 pertencem a S. enterica subespecie I (Fig.
43.1). Dentro desta subespecie, estao contidos cerca de
99,5% dos sorotipos mais comumente isolados. Os sorotipos
pertencentes a subespecie S. enterica I sao designados por
urn nome geralmente relacionado ao local geognffico onde ele
foi pela primeira vez isolado. Este nome nao e esctito mais em
italico e sua primeira letra e maiuscula (por exemplo, S. Dub-
lin, S. Newport, S. Enteritidis etc.). Os sorotipos das outras
subespecies de S. enterica e aqueles de S. bongori sao de-
signados apenas por suas formulas antigenicas. A Tabela
43.1 e urn esquema abreviado de Kauffmann & White, con-
tendo os sorotipos de maior significado clfnico.
Os sorotipos de S. enterica subespecie I causam infec-
<;5es em vanos animais de sangue quente e, apesar da estreita
rela<;ao genetica, mostram uma varia<;ao quanta aespecifici-
dade a diferentes hospedeiros. Alguns sorotipos sao mais
restritos, enquanto outros sao capazes de infectar uma vade-
dade de animais. S. Typhi, por exemplo, e adaptada e restrita
ao ser humano, enquanto S. Typhimurium causa gastroente-
rite ou ocasionalmente septicemia no homem, diarreia letal em
bovinos ou uma doen<;a sisternica em camundongos geneti-
camente suscetiveis.
FATORES DE VIRULENCIA
FfMBRIAS
As salmonelas apresentarn urn grande repert6rio de fim-
brias, as quais podem estar associadas a adesao em diferen-
tes ~elulas epiteliais e possivelmente amatriz extracelular (fi-
bronectina). As mais freqtientes incluem: (a) fimbria tipo 1
320
Subespecie N11 de Hospedeiros
Sorovares
1.478 J Animais de sangue quente
II 498
IV 71
lllb 327
Animais de sangue frio
VI 12
lila 94
21
(Fim); (b) fimbria fina agregativa ou Curti (Agf; aggregative
fimbria!); (c) fimbria codificada por plasmidio (Pef; plasmid-
encoded fimbriae); e (d) fimbria longa polar (Lpf; long polar
fimbriae) . Algumas destas fimbrias sao encontradas em amos-
tras de todos os sorotipos, mas, de modo geral, a distribui-
<;ao e variavel, 0 que dificulta avaliar 0 papel que podem de-
sempenhar na virulencia. Os receptores destas ffmbrias nas
mucosas nao sao conhecidos. Para S. Typhi, destaca-se uma
fimbria do tipo IV (ver Capitulo 19, Secre<;ao de Proteinas)
que parece utilizar o receptor CFTR (cystic .fibrosis trans-
membrane conductance regulator) como sftio de liga<;ao
(ver Patogenese).
PROTEfNAS EFETORAS/5ECRETADAS
A patogenese das infec<;5es por Salmonella esta intima-
mente ligada a transloca9a0 de protefnas bacterianas para 0
interior da celula eucari6tica, onde elas desempenham dife-
rentes fun<;5es (Tabela 43.2). A maioria destas protefnas e in-
jetada no citosol das celulas do hospedeiro por meio de dois
sistemas de secre<;ao do tipo III (ver Capitulo 19, Secre9ao de
Proteinas). 0 mais c~nhecido e apresentado de maneira es-
quematica na Fig. 43.3. Alem das protefnas efetoras, este sis-
tema tambem secreta chaperoninas, proteinas reguladoras e
as proteinas que fazem parte do translocon.
O UTROS FATORES DE VIR ULEN CIA
ShdA (Shedding )
Produto do gene shdA, e uma protefna de superffcie que
se liga a de fibronectina, que parece estar envolvida na co-
loniza<;ao do ceco e na excre<;ao prolongada da Salmonella
nas fezes . 0 gene shd esta presente no cromossomo dos so-
rotipos de S. enterica subespecie I, mas ausente dos soroti-
 a) Expressao de fase do antigeno 2

---i H1 --1j11 -~L-L.II_Hin__P. .~. . ~I __H2_.L.-I_rh_1--l~---

t-j 1-
......-·-·-·~ ............_.... ..............................,..,
Nao transcrito

dr

Hin invertase Flagelina H2

Rh1
reprime
H1

b) Expressao de fase do antigeno 1

---{ H1 ~I-~~~~--~~II_
Hin_
· _P..~. . ~I ___
H2_.1.-I_ffi_~~r---
·····-··-········-..··• •--·······-····-..·· Nao transcrito

Flagelina H1 ........................... Transcri9ao

Repeti96es
0 invertidas curtas

.
Fig. 43.2 - lnversao de fase do antfgeno flagelar em Salmonella.

Formula Antigenica
Sorovar Grupo Antfgeno 0 Antfgeno 1:-1
Fase 1 Fase 2

S. Paratyphf A 0:2 (AJ 1,2, 12 a [1 ,5]*

S. Parafyphi B 0:4 (B) 1 ,4(5].12 b 1 ,2
S. Typhimurium 1,4[5],12 I 1,2
S.Agona 1,4, 12 f,g,s [1 ,2]
S. Derby 1 ,4[5], 12 f ,g [1,2]
)J $. Saintpaul 1 ,4(5], 12 e,h 1 ,2
;'
S. Choleraesuis 0 :7 (C1) 6,7 c 1,5
3 . Oranienburg 6,7, 14 m,t fzs71
S. lnfantis 6,7,14 r 1 ,5
.S. Newport 0:8 (C 2-C3 ) 6,8,20 e,h 1,2
S. Typhi 0:9 (01) 9, 12(VI] d
S. Enteritidis 1,9,12 g,m
S. Anatum 0:3,10 (E 1) 3,1 0[15]15,34] e,h 1,6

*(] =pode ou nao ocorrer

1:
 pos das demais subespecies e de S. bongori. Sugere-se que
a aquisi9ao do gene shdA por urn ancestral comum da
subespecie I tenha aumentado o seu espectro de hospede i-
ros, que passou a incluir animais de sangue quente. Em S.
Typhi, o gene shdA parece ser urn pseudogene.
Rck (Resistance to Complement Killing)
Protefna de membrana externa, de 19kDa, que intetfere
com a forma~ao do MAC (membrane attack complex), cons-
titu.fdo pelas prote.fnas C5b-C9, fazendo com que a Salmone-
lla resista a a~ao do sistema complemento.
Lipopolissacarfdeo (LPS)
0 LPS pode ser considerado urn fator de virulencia par-
que parece proteger a bacteria da a~ao letal de defensinas e
tambem do complemento. As longas cadeias laterais do an-
tfgeno 0 impedem que a membrana interna da bacteria seja
alcan~ada pelo MAC.
SodCI (Super6xido Dismutase)
Antfgeno Vi
Consiste no principal ant.fgeno de superf.fcie de S. Typhi,
protegendo a bacteria dos mecanismos da imunidade inata do
hospedeiro. Ele impede a opsoniza9ao mediada por anticor-
po e aumenta a resistencia da salmonela a a~ao do sistema
complemento. 0 antfgeno Vie codificado por uma ilha de pa-
togenicidade recentemente denominada SPI-7.
Flagelina
L
Foi demonstrado recentemente que a flagelina das salmo-
nelas estimula a secre~ao de IL-8 pelas celulas epiteliais. Esta
a~ao se manifesta depois que a protefna entra na celula. Al-
gumas evidencias sugerem que ela seja injetada por urn sis-
tema de secre~ao semelhante ao tipo Ill.
DETERMINAN TE S GENETICOS DOS FATO RES DE
VIRULENCIA
Os genes de virulencia das salmonelas podem ser cro-
mossomicos e plasmidiais.

Enzima detoxificante periplasmatica, codificada por urn Genes Cromoss6micos

bacteri6fago, que tern a fun~ao de interceptar formas reativas
de oxigenio produzidas pela resposta imune inata do hospe-
deiro. Ela cataliza a forma~ao de per6xido de hidrogenio a par-
tir do super6xido; hidroperoxidases, 6xido-redutases e a in-
du~ao de sistemas de reparo.
A maioria destes genes esta localizada em ilhas de pato-
genicidade, alguns em fagos e uns poucos aparentemente
fazem parte da propria estrutura do cromossomo. Alem da ilha
de patogenicidade que codifica o antigeno Vi, mais cinco sao

Tabeta 43.2
Principais Protelnas Secretadas e/ou Translocadas para a Celula Eucari6tica atraves dos Sistemas de Secre9ao Tipo Ill
(TTSS) Localizados nas llhas de Patogenicidade SPI-1 e SPI-2

Protefna Locatiza9ao Fun9ao Efeito na Celula Hospedeira

nss (SPI1)
SipA SPI-1 Liga9ao de actina; indu9ao da migra9ao lnibi9ao da despolimeriza9ao de actina;
transepitelial de neutr6filos. migra9ao transepitelial de neutr6filos.
SipB SPI-1 Componente do sistema translocador; ligayao Translocayao de protefnas efetoras; induyao
a caspase-1. da apoptose (macr6fagos).
SipCD SPI-1 Componentes do sistema translocador; Translocayao de protefnas efetoras; rearranjo
nuclea9ao de feixes de actina (SipC). do citoesqueleto (SipC).
AvrA SPI-1 ? ?
SptP SPI-1 Tirosina fosfatase. Rompimento do citoesqueleto de actina.
Sop A SPI-1 lnduyao da migra9ao transepitelial de neutr6filos. Migra9ao transepitlial de neutr6filos.
SopB SPI-5 Inositol-fosfato fosfatase Perda de eletr61itos.
SopE profago Fator ativador de troca de guanina (GDP/GTP). Rearranjo do cttoesque4eto.
SopE2 cromossomo Fator ativador de troca de guanina (GDP/GTP). Rearranjo do citoesqueleto.

TTSS (SP12)
SseAEFG SPI-2 ? ?
SseB SPI-2 Componente do sistema translocador. Translocayao de proteinas efetoras.
SseC SPI-2 lnseryao na mell)brana da celula-alvo; Translocayao de protefnas etetoras.
componente do sistema translocador.
SseD SPI-2 Componente do sistema translocador. Translocayao de proteinas efetoras.
SpiC SPI-2 Protefna efetora. Jnibi9ao do tratego intracelular.

TISS: Sistema de Secre9ao Tipo Ill.

SPI: llha de Patogenicidade.
?: Sem dados exatos.

322

-~
-- - - -- --~-
~~
~~ - ~-

- - ~----- ---
 Altera96es do
citoesqueleto e indu9ao
I da sinaliza9ao na eel.
hospedeira
~I 0~
~:ar:i6:ti:ca::::------~{):__o_ 0
Membrana externa

Bacteria

Membrana interna

I~
0
0 SspC

SspD I~ Proteinas efetoras

translocadas
() SspB
Translocon
0

Fig. 43.3 - Estrutura esquematica do sistema II de secre9ao codificado por SPI-1 e protefnas secretoras.

conhecidas: SPI, 1-5. A localiza~ao destas ilhas e de alguns dir a celula hospedeira citam-se os niveis de oxigenio, a os-
genes no cromossomo de S. Typhimurium pode ser vista na molaridade, o estado de crescimento bacteriano e o pH. Por
Fig. 43.4, que tambem mostra o plasmidio de virulencia. exemplo, em concentra96es baixas de oxigenio, S. Typhimu-
rium e mais invasiva do que sob condi~oes aer6bicas.
Genes Plasmidiais Va.rios genes estao envolvidos na regula~ao da expressao
dos genes de SPI-1 e SPI-2 (Tabela 43.3), e a maioria e codi-
Alem dos genes cromossomicos, varias amostras de Sal- ficada dentro de uma dessas ilhas. Por outro lado, existem
monella (com exce~ao de S. Typhi) contem plasmidios de alto evidencias do envolvimento de outros reguladores globais
peso molecular (50 a llOkb), que sao importantes nas infec- localizados fora de SPI-1 e SPI-2. Alem disto, em condi96es
96es sistemicas do camundongo, pois conferem urn aumen-
to no crescimento intracelular da bacteria, resistencia ao com-
plemento (proteina Rck) e citotoxicidade para macr6fagos. Urn
regiao altamente conservada deste plasmfdio, de 8kb, codifi-
SP14
ca um operon de cinco genes designado spvRABCD (Salmo-
nella plasmid virulence) que e capaz de restaurar a virulencia
SPI3 Plasmfdio de
de amostras curadas do plasmfdio, no modelo de infec~ao em virulencia
SPI5
camundongos. 0 papel destes plasrnidios na infec9ao huma-
Cromossomo
na e desconhecido. S. Typhi nao OS transporta e nao foram re-
lacionados com as gastroenterites. Talvez tenha importancia
nas infec96es sistemicas causadas em camundongos.

REGULA<;AO DA E XPRESSAO DOS G ENES DE V IRU LENC IA

De modo geral, a expressao de varios genes de virulen-

cia 6 multifatorial e r.egulada por fatores impostos ao pat6ge- Fig. 43.4 - Representa9ao esquematica do cromossomo e !oca-
no nos microambientes do hospedeiro. Entre as condi96es !iza9ao das ilhas de patogenicidade (SP/s) e do plasmfdio de vf-
ambientais que afetam a capacidade da Salmonella de inva- rul{mcia de Salmonella Typhimurium .

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - -- -- -- -- -

onde a expressao de SPI-1 e altamente induzida, a expressao
de SPI-2 ocorre em niveis rninimos (e vice-versa), mostrando
que os dois TISS sao inversamente regulados.
No caso deS. Typhi, e importante mencionar que a ex-
pressao do polissacarfdeo capsular (Vi) depende da osmola-
ridade do ambiente e envolve o regulador global RcsAB. Sob
condi~oes de baixa osmolaridade, o antigeno Vi aumenta a' ' mas acredita-se que a adesao seja mediada por uma ou mais
secre~ao das proteinas efetoras de SPI-1 e promove a expres-
sao de urn fen6tipo aderente e invasor.
A expressao dos genes de ilha de SPI-1 parece ocorrer
principalmente na luz intestinal e de SPI-2 no fagossoma.
PATOGENESE
Quanto apatogenese (e outras caracterfsticas), as salmo-
nelas podem ser divididas em dois grupos e, talvez, mais acer-
tadamente, em tres. 0 plimeiro grupo e representado pela s.
Typh.imurium e urn conjunto de sorotipos pertencentes prin-
cipalmente aos grupos B,C e E do esquema de Kaffmann-
White. 0 segundo grupo tern como representante maximo S.
Typhi e talvez possam ser inclufdos no mesmo, os sorotipos
responsaveis pelas febres paratif6ides (salmonelas para A,
para B e para C), mas estes sao pouco estudados. 0 terceiro
grupo seria constitufdo peJas S. Dublin, S. Choleraesuis e
provavelmente outras. S. Typhimurium e similares causam no
homem gastroenterite, S. Typhi febre tif6ide e os dois Ultimos
tambem gastroenterite com uma diferen~a, porem frequente-
mente a gastroenterite vern acompanhada de bacteremia. Es-
tudaremos neste item a patogenese da gastroenterite e da fe-
bre tif6ide tendo por base uma quantidade imensa de estu-
dos realizados com S. Typhimurum e uma quantidade muito
menor com S. Typhi.
GASTROENTERITE
A gastroenterite e uma infecc;ao aguda da mucosa intes-
tinal que se caracteriza por infiltra~ao e transmigra~ao epite-
Jial de neutr6filos, exsuda~ao de lfquido seroso e diarreia. Os
conhecimentos atuais sobre sua patogenese tern por base
estudos experimentais em bezen·os e em celulas cultivadas. A
maioria das informa~oes obtidas em camundongos foi prati-
camente abandonada, pois estes animais nao desenvolvem
gastroenterite quando infectados com S. Typhimurium. Muito
ao conu·ano, desenvolvem uma infecc;ao sistemica semelhan-
te afebre tif6ide.
Tabela 43.3
Sinais e Sistemas de Reg ula~ao que Controlam a Expressam dos Genes de SPI-1 e SPI-2
Sinais lndutores, Reguladores SP/-1
Reguladores locais. lnvF, HilA, HiiC, HiiD.
Sistemas de regulavao global. SirA, Phop/ PhoQ.
Fatores ambientais ativadores. Baixos niveis de 0 2 , alta osmolaridade , fase
logaritmica (inicial) de crescimento, sintese
de proteinas bacterianas.
Fatores ambientais repressores. Altos niveis de 0 2 , fase estacionaria
de crescimento.
324
s
Adesao e lnvasao da Mucosa Intestinal
S. Typhimurium entra no organismo por via oral, atraves-
sa a barreira acida do estomago e vai localizar-se no intesti-
no delgado, onde adere e invade a mucosa.
Sao poucas as informa~oes validas sobre os mecanismos,
ffmbrias. Estas ffmbrias interagem com receptores presentes
na superficie dos enter6citos e nas celulas M, que sao igual-
mente invadidas pela salmonela. Os mecanismos da invasao
celular tern sido intensamente estudados tanto in vitro como
em bezerros. Eles envolvem uma serie de protefnas que sao
injetadas na celula epitelial por meio do sistema Ill de secre-
~ao codificado por SPI. Algumas delas subvertem os sistemas
de transdu~ao de sinal da celula determinando extensos rear-
ranjos do citoesqueleto de actina. Estes rearranjos promovem
a endocitose da salmonela, provavelmente pelo mecanismo de
macropinocitose. A salmonela endocitada passa entao a resi-
dir no endossoma, 0 gene a transporta para fora da celula pela
regiao basolateral. Durante sua petmanencia no endossoma, a
salmonella prolifera bastante e deve continuar injetando pro-
tefnas no citosol atraves da membrana endossomal.
A expressao dos genes de SPI 1 ocorre na luz intestinal,
e e regulada pelo contato da bacteria com a celula e por di-
ferentes fatores ambientais como concentra~ao de oxigenio,
osmolaridade e pH. Estes fatores agem atraves de HilA que
por sua vez e regulada por SirA (Tabela 43.3).
REA<;AO INFLAMATORIA E 01ARREIA
A gastroenterite se caracteriza por intensa inflama~ao da
mucosa intestinal, infiltrac;ao e transmigia~ao epitelial de neu-
tr6filos, exsuda~ao de Hquido seroso e diarreia. Estudos re-
centes indicam que a diap-eia esta associada a transmigra~ao
dos neutr6filos que destruiriam as camadas superficiais da
mucosa. As intera~oes da salmonela com as celulas epiteliais,
que provocam a rea~ao inflamat6ria e transmigra~ao epitelial
dos neutr6filos, sao explicadas na Fig. 43 .5. Deve ser nota-
da a participac;ao da flagelina no processo, o que e urn acha-
do bastante recente.
FE8RE TIFOIDE
A febre tif6ide e uma infec~ao sistemica que se inicia na
mucosa intestinal e progtide de acordo com as etapas mos-
SP/-2
SsrAB.
PhoP/PhoQ, OmpR/EnvZ.
Baixos niveis de fosfato, Mg2+ ou Ca2+, fase
logarftmica (tardia) - estacionaria de crescimento.
Altos nfveis de fosfato, Mg2+ ou Ca2 + .
•
 ( PEEC) Salmonella Typhimurium

-~

SipA _ _...__ . SopA

?
..
' t • 1
Proteinas efetoras Sop
,
• • '1
~~~

. .--- -. -
• SopA
• SopB • • •
•
. -
SoP.P

- .... ..-- ..-.

. • •

SopD -.• •
SopB

"'"''\... Flagelina
~?I

"'"" NF-kB
l...l...

~
-
I
'\. . ,j TLR51
"'"'"' IL-8
/

lamina propria

Fig. 43.5 - Patogenese da gastroenterite por Salmonella Typhimurium.

tradas na Fig. 43.6. Pouco se conhece sabre os mecanis- GASTRO ENTERITES

mos destas etapas, certamente por falta de urn modelo am-
mal satisfat6rio. Acredita-se, entretanto, que a adesao da
bacteria a mucosa intestinal seja mediada por uma ou mais
das muitas ffmbrias que a bacteria transporta. Uma destas
pertence a familia tfp (ver Capitulo 17.1, Fatores de Viru-
lencia I: Adesao, Invasao e Sideroforos) e parece interagir
como receptor CTRF (ver Capitulo 49, Pseudomonas ae-
ruginosa) . 0 processo de invasao celular deve ser seme-
lhante ao descrito paraS. Typhimurium, pois SPI-1 tern a
mesma estrutura genetica nos dais sorotipos. A resposta
ou respostas da celula difere bastante, pais na febre tif6i-
de praticamente nao ocorre inflama~ao, o que explicaria a
capacidade invasora da salmonela. A inflama9ao seria uma
barreira a progressao deS. Typhi como acontece com S. Ty-
phimurium. V arias tipos de evidencia sugerem que a capa-
cidade da S. Typhi sobreviver no fagossoma dos macr6-
fagos seja determinada por SPI 2.
As gastroenterites do adulto sao freqtientemente chama-
das de intoxica9ao alimentar, termo que enfatiza a transmis-
sao das salmonelas pelos alimentos. Clinicamente, caracteri-
za-se por diarreia aguda geralmente acompanhada de miu-
seas, dor de cabe9a e, as vezes, febre e vomitos. 0 perfodo
de incuba9ao e, em media, de 48 horas. Os alimentos mais fre-
qtientemente implicados sao de origem animal, particulrumen-
te carnes de frango, ovos e carnes mal passadas. Dores de
cabe~a, febre (38 a 39°C), c6licas abdominais e calafrios po-
dem ocorrer. Ap6s o termino da gastroenterite, a bacteria ain-
da e encontrada nas fezes durante quatro a cinco semanas.
Raramente o tratamento antimicrobiano e aconselhado, pois
prolonga o periodo de excre9ao da bacteria. Pacientes idosos
sao mais suscetiveis a doen9a e tendem a apresentar infec-
96es mais severas.
A infec9ao humana por salmonelas nao-tif6ides e limita-
da ao intestino. Ela resulta em urn influxo e transmigra~ao d~
neutr6filos para o lumen intestinal, caracterfstico de inflama-
c;ao aguda, seguida de uma diarreia inflamat6ria autolimitada.
FEBRE TIFOIDE
A febre tif6ide (e paratif6ide) e causada primariamente
pela S. Typhi (e S. Paratyphi) e ocasionalmente por outros
sorotipos. Ocorre mais comumente em crianc;as do que em
adultos, apresentando-se geralmente como uma febre prolon-
gada (10 a 14 dias), dor de cabec;a, desconforto abdominal e
letargia generalizada. Sintomas inespecfficos, como calafrios,
diaforese, tontura, anorexia, tosse, fraqueza, dor de gargan-
ta e dores musculares, sao frequentes antes do infcio da fe-
bre. Cerca de 10% dos casos desenvolvem uma doetwa se-
vera e uma possivel complicac;ao consiste na perfurac;ao do
intestine delgado. A taxa de mortalidade varia de acordo com
a regiao geognifica, embora nao se saiba se essas diferenc;as
sejam decorrentes da variac;ao genetica das amostras locais
de S. Typhi, da susceptibilidade dos hospedeiros ou de Olltros
fatores. Recentes estudos mostram, por exemplo, a associa-
c;ao entre determinados genes dentro do complexo de histo-
compatibilidade de classe ll e classe III e a susceptibitidade
afebre tif6ide.
A resistencia a febre tif6ide tambem pode estar relaciona-
da a selec;ao e ocorrencia do alelo ~508 do receptor CFfR
(heterozigoto), em alta freqiiencia na populac;ao, como e ob-
servado em algumas populac;6es caucas6ides. Aproximada-
mente 50% dos pacientes apresentam hepatoesplenomegalia.
S. Typhi e transmitida via fecal oral. A dose
infectante e de 105 a 109. A dose e menor
se a bacteria for inoculada com bicarbonate de
s6dio, o que sugere que parte da bacteria ingerida e -
destruida pelo ambiente acido do estomago
(1) Lume intestinal
0
C>
R:90
C>
le II ., le Ie I bacteria persiste na vesicula biliar
(2)
I ~"'~
+~ (3) ~ '!!
® (4)
IL-6 1MO
IL-1~ ~ ti:/ \ /]
(1) Salmonella atravessa e invade o epitelio intestinal. (2) A invasao das celulas
epiteliais por Salmonella induz a secre9ao de IL-6. A bacteria invasora e internalizada
ou invade macr6fagos dentro do tecido associado ao intestine. (3) As proteinas
produzidas por SPI1 induzem a morte dos macr6fagos infectados atraves da via
dependente de caspase-1 resultando na libera9ao de IL-1. A libera9ao de citosinas
pr6-inflamat6rias induz o recrutamento de mon6citos do sangue e outras celulas
inflamat6rias ate o sitio de infec9ao. (4) A bacteria dissemina-se atraves do corpo.
lsto pode ocorrer dentro de celulas CD18 + que foram recrutadas no sitio de infec9ao
S. Typhi dissemina-se atraves do sangue.
Esta bacteremia primaria assintomatica e
as hemoculturas geralmente sao negativas
durante esta etapa da doen9a
Fig. 43.6 - Patogenese da febre tif6ide.
326
As alterac;6es hematol6gicas incluem leucopenia e anemia.
Cerca de 3% a 10% dos pacientes nao tratados podem apre-
sentar perfurac;ao e hemonagia intestinal, resultante da hiper-
plasia, ulcerac;ao e necrose do tecido linf6ide ileocecal.
DIAGNOSTICO LABORATOR IAL
0 metodo mais usado continua se•1do a cultura com iden-
tificac;ao posterior da colonia isolada. Os meios de cultura
usados e o material clfnico dependem do local da infecc;ao. 0
sangue e as secrec;6es sao geralmente semeados em meios li-
quidos e s6lidos, como agar-sangue. As fezes devem ser sem-
pre semeadas em meios seletivos, inclusive cromogenicos. A
identificac;ao deve ser feita em genero ou subespecie e tipo
sorol6gico. A identificac;ao do genero e da especie e feita por
meio de provas bioqufmicas (apendice) e de sorotipos, por
meio de soros apropriados. Os laborat6rios de bacteriologia
clinica devem procura.r identificar os sorotipos mais importan-
tes e freqiientes. A identificac;ao de qualquer sorotipo de Sal-
monella e tarefa reservada aos laborat6rios de referencia. Ou-
tros metodos de diagn6stico incluem provas sorol6gicas e a
pesquisa direta da salmonela no material clinico por metodos
imunol6gicos e moleculares. As provas sorol6gicas sao utili-
zadas no diagn6stico das febres tif6ide, paratif6ide e de por-
tadores (reac;ao de Widel). Os antfgenos usados sao 0 e H
para os casos clinicos e Vi para portadores. As provas soro-
16gicas sao conhecidas como reac;ao de Vidal. Para fins epide-
miol6gicos, as salmonelas podem ser tipadas por vanos meto-
Durante a fase sintomatica da doen9a S. Typhi pode
ser curtivada a partir do sangue. No entanto, o
numero de bacterias por ml de sangue e baixo (<1
UFC). Alguns pacientes recuperam-se da doen9a
enquanto outros desenvolvem uma doen9a severa
ou uma infec9ao cronica assintomatica, na qual a
As bacterias provenientes do sangue disseminam-se
e se replicam dentro dos 6rgaos do sistema
reticuloendotelial figado (F), ba9o (B), medula 6ssea
(MO). A replica9ao bacteriana provavelmente ocorre
dentro de celulas de linhagens monociticas. A bacteria
a
retorna corrente sangOinea. Esta bacteremia
secundaria se da no inicio dos sfntomas clinicos
e

dos. Atualmente, os mais usados sao os moleculares principal-
mente PFGE9 (ver Capitulo 14, Metodos de Diagn6stico).
EPIDEMIOLOGIA
Os sorotipos de Salmonella podem estar estritamente
adaptados a urn hospedeiro particular ou podem ser
ubiqtiitarios, ou seja, encontrados em grande numero de es-
pecies animais. Por exemplo, o homem eo unico reservat6rio
natural de S. Typhi e S. Paratyphi A, B e C. Alguns sorotipos
sao adaptados a uma determinada especie animal, como S.
Abortusbovis (carneiro), S. Gallinarum (aves), enquanto ou-
tros podem infectar indiferentemente o homem e uma grande
variedade de animais. Estes ultimos sao os maiores respon-
saveis pelas infec~oes de origem alimentar, por exemplo, S.
Enteritidis e de S. Typhimmium.
A transmissao da Salmonella para o homem geralmente
ocorre pelo consumo de alirnentos contaminados, embora a
transmissao pessoa a pessoa possa ocorrer, particularmente
nos hospitais, ou, ainda, atraves do contato com animais in-
fectados, principalmente entre veterimlrios e trabalhadores de
granjas e fazendas. Os produtos alimentfcios de 01igem ani-
mal, como carne, leite e ovos, constituem os veiculos mais
comumente incrimi nados na transmissao desses microorga-
nismos para o homem. Os ovos podem ser contarninados a
partir de rachaduras na casca ou atraves da infec~ao transo-
variana, ou seja, a partir de urn ovario ou ouviduto infecta-
do, para a gema, antes da deposi~ao da casca. Alem disto, a
estocagem prolongada dos ovos, a temperaturas variaveis de
18 a 30°C, favorece a multiplica~ao da bacteria no seu inte-
rior. Este modo de transmissao e particularmente diffcil de ser
controlado, pois as aves geralmente apresentam infec~oes
assintomaticas. Nestes casos, S. enteritidis tern sido o soro-
var mais comumente incriminado, verificando-se, nos Ultimos
anos, urn aumento do seu isolamento tanto de material bio-
16gico de origem humana como de produtos aviaries, em va-
rios paises do mundo, inclusive no Brasil.
Urn outro mecanismo de transmissao para o homem con-
siste na contamina~ao atraves do contato com animais de
estima~ao ex6ticos, tais como lagartos, cobras, salamandras,
sapos, iguanas, alem de tartarugas, patos e pintos.
_ Urn aspecto de extrema importancia tern sido o aumento
expressivo da ocorrencia de amostras multirresistentes aos
antimicrobianos. Nos pafses desenvolvidos, esta ocorrencia
tern sido particular·mente associada ao emprego de doses te-
rapeuticas e subterapeuticas de antibi6ticos nos animais, ou
para a promo9ao de crescimento (aditivo de ra~oes); enquan-
to nos paises em desenvolvimento, o aumento da resistencia
tern sido relacionado ao uso de antimicrobianos na medicina
humana, tanto nos hospitais, como na comunidade. De par-
ticular importancia, tern sido a emergencia, a partir da deca-
da de 1990, de amostras multirresistentes deS. Typhimmium
fagotipo DT 104, ocasionando infec~oes em bovinos e no
home.m, em vfu.ios paises do mundo, como Inglaterra, Esc6-
cia, Estados Unidos, Canada, Israel, Tmquia e Japao. Domes-
mo modo, desde o final dos anos 80, tern havido a ocorren-
cia de varios surtos por amostras multirresistentes de S.
Typhi em muitos paises do subcontinente indiano e sudeste
da Asia, freqi.ientemente associados com agua contaminada.
- -
De modo geral, a preven~ao das gastroenterites por 5"' 1-
monella tern por base a manipulas:ao e preparo adequado_ ue
alimentos, principalmente ovos e carnes de aves.
TRATAMENTO E CONTROLE
As infec96es por Salmonella sao geralmente autoli-
mitadas e a administra~ao de antibi6ticos no tratamento das
gastroenterites nem sempre acelera a recupera<;ao clfnica.
sendo, inclusive, responsavel pelo pro1ongamento do perio-
do de excre9ao do agente, alem de determinar a emergencia
de amostras multirresistentes. Por outro lado, os antibi6ticos
sao recomendados para as salmoneloses com complica~oes
sistemicas e nos casos de febre tif6ide, tanto na fase aguda
da doen~a, como na fase de portador. Por outro lado, o tra-
tamento das infec<;oes por S. Typhi tem sido dificultado em
fun~ao do crescente aparecimento de amostras resistentes a
antibi6ticos. Deste modo, drogas como o cloranfenicol,
sulfametoxazol-trimetoprim, ampicilina ou amoxilina tern sido
substitufdas, atualmente, pelas cefalospminas de terceira ge-
ra<;ao e as fluoroquinolonas. Entretanto, a resistencia a
quinolonas ja foi desclita em surtos e em casos endemicos na
'
Asia. Alem disto, a resistencia transferivel a cefalosporina de
terceira gera9ao, ceftriaxone, parece estar emergindo.
Como seqtienciamento do genoma da S. Typhi, a combi-
na~ao da bioinformatica, proteomica e microarrays podera
permitir a identifica<;ao de genes que se tornem alvos para o
desenvolvimento de novos antibi6ticos ou vacinas.
Existem vanas vacinas contra a febre tif6ide licenciadas,
mas elas nao sao adequadas para uso em neonatos ou crian-
<;as jovens e apresentam eficacia variada. Entre elas, pode-
mos citar a vacina viva atenuada, Ty2la, administrada oral-
mente. Esta vacina tern mostrado uma eficacia moderada em
areas endemicas, mas requer varias doses para alcan9ar uma
taxa razoavel de prote9ao. Outras vacinas utilizam mutantes
auxotr6ficos deS. Typhimulium, com deficiencia na biossin-
tese de aminoacidos aromaticos (aro ), pminas (pur) etc. Mais
recentemente, resultados promissores foram obtidos com um
conjugado do polissacarfdeo capsular Vi com a exotoxina A
recombinante (rEPA) nao-t6xicas, de Pseudomonas aerugi-
nosa, mostrando eficacia na protes:ao de crian~as de urn a cin-
co anos de idade.
G ENOMI CA
Os genomas de S. Typhi (CT 18) e S. Typhimurium (LT2)
ja foram seqtienciados e, embora 95% dos genes sejam co-
muns entre os dois sorotipos (98% de identidade), uma com-
para<;ao mais detalhada das demais seqtiencias geneticas
podera ajudar na identifica<;ao de genes que contiibuam para
a especificidade ao hospedeiro e a doen9a sorotipo-especf-
fica. Essas compara~oes estao em andamento, entretanto,
sabe-se da presen<;a de muta96es pontuais ou de dele~oes
dentro do genoma da S. Typhi, que parecem ter gerado mais
de 200 pseudogenes, ou seja, fitas de DNA que codificarn
seqtiencias semelhantes a genes, mas que tenham sido
inativados por algum evento. Por outro lado, essas mesmas
seqtiencias de leitura na S. Typhimurium aparecem intactJS.
- - -- - - - - -- - - -- - - -- - - -- - -
A inativa~ao de urn unico gene, bern como a aquisi~ao ou
perda de urn gene ou de ilhas de DNA, poderia contribuir
para a adapta~ao ao hospedeiro e a restri~ao da S. Typhi.
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'

0 genero Yersinia compreende dez especies, sendo tres
patogenicas para o homem e sete nao patogenicas (Tabela
44.1). Y enterocolitica e Y. pseudotuberculosis tern sido mais
freqtientes nos pafses de clima temperado e Y. pestis, nos pafses
de clima tropical e subtropical. Com poucas exce<;6es, Y ente-
rocolitica e Y. pseudotuberculosis sao transmitidas por ali-
mentos contaminados de origem animal e Y. pestis, por meio
de pulgas. Y. pestis e 0 agente da peste, y pseudotuber-
culosis causa adenite e septicemia e Y. enterocolitica e res-
ponsavel por varias sindromes gastrointestinais. Embora
causem doen<;as diferentes, as tres especies tern em comum
a capacidade de resistir a fagocitose e acentuado tropismo
pelo tecido linfatico. Y. pestis era classificada no genero
Pasteurellae conhecida como Pasteurella pestis. Estudos
moleculares recentes demonstraram que esta especie derivou
da Y. pseudotuberculosis pela aquisi<;ao de plasmidios espe-
cificos (Fig. 44.1), os quais lhe conferiram a capacidade de
colonizar o intestine da pulga e de se disseminar a partir do
ponto de introdu<;ao na pele.
YERS/NIA ENTEROCOL/TICA
BIOGRUPOS E SOR OTIPOS
Trata-se de uma especie bacteriana bastante heterogenea
em suas caracteristicas bioquimicas, sorol6gicas e ecol6gi-
cas. Atualmente, sao reconhecidos ci nco biogrupos, 50 so-
rotipos (antigenos 0) e varios fagotipos. Y. enterocolitica e
amplamente distribuida na natureza, podendo ser encontra-
da em diferentes especies animais, no homem e no meio arn-
biente. As rela<;6es entre biogrupos, sorotipos, habitats, dis-
tribui<;ao geografica e patogenicidade para o homem podem
ser vistas na Tabela 44.2.
Yersinia
Luiz Rachid Trabulsi
Marina B. Martinez
(ARACTERfSTICAS ( ULTURAIS
Y. enterocolitica cresce bern nos meios de cultura como
agar-sangue, MacConkey e mesmo SS. Nestes dois ultimos,
as colonias sao lactose-negativas e bastante pequenas ap6s
24 horas de incuba<;ao a 37°C. 0 tamanho das colonias au-
menta quando as placas sao incubadas por mais 24 horas, de
preferencia em temperatura ambiente. A bacteria expressa
motilidade quando cultivada a 25°C, mas nao a 37°C. Uma ca-
racteristica importante de Y. enterocolitica e a sua capacidade
de produzir urease, o que facilita sua identifica<;ao em rotina.
FATORES DE VIRULENCIA
Os fatores de virulencia em amostras de Y. enterocoliti-
ca virulentas incluem protefnas da membrana externa com
propriedades de adesao e invasao, urn sistema de secre<;ao
do tipo III, protefnas secretadas, uma enterotoxina do tipo
termoestavel e sistemas de capta<;ao de ferro.
PROTEfNAS DE ADESAO E INVASAO
Os genes que codificam estas proteinas sao conhecidos
pelas siglas inv (invasin), ail (accessory invasion locus) e
yadA (Yersinia adhesin A). As protefnas correspondentes,
provavelmente agindo em associa<;ao, translocam Yersinia da
luz intestinal para os tecidos subepiteliais da mucosa, usan-
do como porta de entrada as celulas M das placas de Peyer.
As tres proteinas estao localizadas na membrana externa da
celula bacteriana. Inv contem 987 aminoacidos (103k.Da) e
tern como receptor uma ~-1-integrina. A clonagem do gene
inv em E. coli Kl2 torna esta bacteria capaz de invadir celu-
 Bacteria ancestral
Yersinia sp
nao patogenica
Yersina enterocolitica
Biotipo 1A
I \ Biotipo 1B-5
pFra
pPia
Fig. 44.1 - Cronologia hipotetica da aquisi9ao horizontal de genes de virulencia pelas amostras linhagens patogenicas de Yersinia .
las HeLa. Como a expressao de Inv e melhor a 23 a 25°C ha-
via duvidas quanto a sua expressao na temperatura do cor-
po humano e, conseqtientemente, quanto ao seu papel na
infec9ao intestinal. Essas duvidas foram praticamente afas-
tadas quando se demonstrou, primeiro, que Inv pode ser de-
tectada na superficie da celula bacteriana presente nas pia-
cas de Peyer e, segundo, que sua expressao podia ocorrer
a 37°C desde que o pH fosse ajustado em pH 5,5. Aile uma
proteina de 17kDa que tambem torna E. coli Kl2 invasora.
~
E uma invasina menos potente que Inv, mas tern a proprie-
dade adicional de proteger Yersinia da a~ao letal do com-
plemento. Sua expressao e melhor a 37°C. YadA e uma pro-
teina de membrana externa que se apresenta sob a forma de
fibrilas que recobrem toda a superficie da bacteria. Alem de
participar do processo de adesao/invasao da mucosa intes-
tinal. ela possui outras fun96es importantes: protege a
Yersinia contra a a9ao letal do complemento e adere ao
muco e ao col<:igeno. Quando a Yersinia encontra-se aderida
330
• pYV
Yersinia pseudotuberculosis
Sorotipo I Sorotipo Ill Sorotipo II, IV, V
Yersinia pestis
ao muco, prolifera abundantemente, utilizando a mucina
como nutriente. A adesao ao muco pode favorecer a colo-
nizacao
•
dos intestinos .
SISTE MA DE SECREc;AO DO T!PO 111/PROTEfNAS
S ECRETADAS
Em torno de 29 protefnas denominadas Ysc (Yersinia
secretion) fazem parte da estrutura do sistema de secre9ao
que, alias, e comum as tres especies patogenicas (ver Plas-
midio p YV -Fig. 44.2). A ptincipal fun9ao do sistema e se-
cretar uma serie de proteinas conhecidas como Yop (Yersinia
outer membrane proteins), as quais podem ser divididas em
dois grupos. 0 grupo YopB e YopD pa.rticipa da forma~ao de
urn poro na membrana citoplasmatica da celula-alvo do hos-
pedeiro eo outro (YopH, YopE, YopO, YopP e YopM) e inje-
tado no citosol da celula, onde suas proteinas atuam como
efetoras de fun96es diversas (Tabela 44.3). Em conjunto, as
 Tabela 44.1
:.... 1".
Especies do Genero Yersima
Patogenicas Nao-patogenicas
Y. pestis Y frederiksenii
Y. enterocolitica Y lntermedia
Y. pseudotuberculosis Y. krintensenii
Y aldovae
Y bercovieri
Y. mol/aretii
Y rohdei
protefnas efetoras formam urn potente sistema de protes;ao da
bacteria contra as defesas do organismo (i nata e adquirida).
Apresentamos na Fig. 44.3 urn possfvel modelo de interas;ao
do sistema de secres;ao de tipo III e das protefnas efetoras
com as celulas do hospedeiro.
ENTEROTO X INA
As amostras patogenicas de Y. enterocolitica produzem
urn enterotoxina termoestavel chamada Yst (Yersinia stable
toxin), a qual e responsavel pela diaiTeia apresentada pelos
pacientes infectados. Y st e hom6loga a toxina STa de ETEC
e a guanilina do rato, que e urn ativador end6geno da
guanilato ciclase intestinal. Como a toxina STa, Y st estimu-
la a s.fntese de GMP dclico na borda em escova da mucosa
intestinal, levando a diarreia. y st e sintetizada como uma
pre-proteina de 71 aminoacidos, os 18 da regiao aminoter-
minal correspondendo a uma sequencia sinal que e removi-
da durante a secres;ao. Como mais 23 arninoacidos centrais
sao rernovidos durante ou depois da secres;ao, a Y st madura
contem somente 30 arninoacidos. Ja que a produs;ao de Yst
e melhor a 30°C, havia muitas duvidas sobre a sua importan-
cia na diarreia dos pacientes. Estas duvidas forarn pratica-
mente dissipadas quando se demonstrou que a sua produ-
s;ao ocorria bastante bern a 37°C bastando, para isto, que se
aumentasse o pH e a osmolaridade do meio de cultura. (No-
tar que existe urn situas;ao semelhante com relas;ao aInv.) A
expres sao de Y st e regulada pelo fa tor RpoS que atua du-
rante a fase estacionaria da curva de crescimento e pelas
protein as Y moA e Irp que afetam o superenrolamento do
DNA.
Tabela 44;~
Rela~Of:§ entre Biogrupos de l1 enteroco11tica, Sorotipos e DiS:trlba19a, Anima~ ~ Patogeni~da® para o f.tome11:1
Biogrupo Sorogrupos
0:8; 0 :4; 0:13a; 0:13b; 0 :18; 0:20; 0:21
0:9; 0:5; 0:27
0:1 ,2,3; 0;5, 0:27
0:3
0:2,3
0:5, 0:6, 0:30; 0:78; 0:18; 0:46
SISTEMAs DE CAPTA<;Ao DE FERRO
As amostras patogenicas de Y. enterocolitica podem er
divididas ern dois grupos: amostras com baixa e com alta Yi-
rulencia. A principal diferens;a entre OS dois grupos e a pro-
dus;ao de urn sideroforo (Yersiniabactina) pelas amostras
com alta virulencia. A yersiniabactina tern alta afinidade
pelo ferro e assim pode remove-1o de varias protefnas de
mamfferos. Y. enterocolitica tern outros sistemas de capta-
<;ao de feiTo.
DETERMINANTES GE NETI COS
Os genes que codificam os fatores de virulencia da Y. en-
terocolitica podem estar localizados em urn plasrnidio de alto
peso molecular, em uma ilha de patogenicidade ou dispersos
no cromossomo. 0 plasm.fdio de alto peso molecular (69,5kb)
e mais conhecido como p YV (Yersinia virulence), mas alguns
autores preferem chama-lode pCDl (Calcium dependence).
Este plasm.fdio e comum as tres especies patogenicas de
Yersinia e contem os genes das proteinas Ysc e Yop bern
como os genes das proteinas que atuam como chaperonas e
reguladoras. Alem dis to, p YV transporta os genes da protef-
na YadA que, como ja vimos, e uma adesina e desempenha
outras funs;oes importantes em virulencia. 0 mapa genetico
de p YV e mostr&do na Fig. 44.2.
Os genes de Y st, Inv e Ail encontram-se dispersos no
cromossomo e os da yersiniabactina, em uma ilha de patoge-
nicidade conhecida HPI (High Pathogenicity Island).
REGULA<;AO DA E XPRESSAO DOS GEN ES DE ViRULE NCIA
A regula<;ao da expressao dos genes de virulencia da
Y. enterocolitica e das demais yersinias envolve muitas
protefnas e sinais, por isso e muito complexa para ser abor-
dada neste livro. Podemos enfatizar o papel da temperatura
e do contato da bacteria com a celula do hospedeiro. 0 cal-
cio tern importante papel in vitro, pois sua presen<;a no
meio de cultura inibe completamente a secres;ao das Yop,
mas 0 eventual papel que desempenha in vivo nao e bern
/
conhecido. E possfvel que interaja com a protefna YopN,
favorecendo o fechamento do poro de translocas;ao (Fig.
44.3).
Distribui9ao
-
........
Patogenicida,de para o Homem
Ambiente, sufnos (08) Principalmente EUA Sim
Sufnos. Europa (09) EUA (05,27) Sim
Japao (05,27)
Chinchila, Suinos (0:5; 0:27) Sim
Sufnos. E:uropa, EUA, Brasil Sim
EqOinos Sim
Ambiente, sufnos, alimentos, fezes Nao
h.umanas e animal
-
- -- -- --- ----
 repBA oriR
yopO

arsH yip A
Replica<;:ao
arsCBR /'~,... ' plasmidial yopQ
~./ ./ ·
\ ...·
....;, Proteinas efetoras
Resistencia e chaperonas
ao arsenico

Adesao
bacteriana
yopD
yscM2 Libera<;:ao yopB
pYVe0:9 intracelular sycD
69.5 kb lcrV
IerG

Secre<;:ao lcrD
spyAB Divisao
plasmidial yscV (lcrD)
Secre<;:ao e
seu controle
Proteinas efetoras tyeA
yopE e chaperonas
Secre<;:ao yopN
sycE Secre<;:ao Q

sycH
virB

. yscw
vi rC VlrF (virG)

Fig. 44.2 -Mapa genetico do plasmfdio pYV de Yersinia enterocolitica.

PATOGENESE E OOEN<;AS Quando a Yersinia invade a circula<;ao, podem ocorrer lesoes

De modo geral, a infecc;ao por Y. enterocolitica se faz por
via oral. Ap6s urn periodo de incuba<;ao de quatro a sete dias,
surgem ulcera<;ao da mucosa do ileo terminal, lesoes necr6-
ticas nas placas de Peyer e aumento de tamanho dos n6du-
los linfaticos mesentericos. Na maioria dos casos, o apendi-
supurativas em varios 6rgaos (meninges, figado e pulmoes).
Aproximadamente 75% dos pacientes infectados apresen-
tam enterocolite que se caracteriza por febre, diarreia e d.ores
abdominais que duram de uma a tres semanas. As fezes po-
dem conter leuc6citos e mais raramente sangue. A maioria
dos pacientes com estas manifestac;oes e constituida por •

ce e histologicamente normal ou mostra inflamac;ao leve. crianc;as com menos de cinco anos de idade. Em crianc;as

Tabela 44.3
Principais Vops Secretadas peta Y. enterocolitica

Yop

YopO /YpkA Efetora. Serina/treonina quinase.

YopH Efetora. Tirosina fosfatase. Antifagocitaria.
YopM ?
lcrV Translocadora. Efetora.
YopT Efetora. Despolimerizac;ao de actina.
YopN Controle da secregao das Yops.
YopP/YopJ Efetora. lnibic;ao da ativac;ao de NFK B. lnduc;ao da apoptose. lnibigao da prodw;ao de citocinas.
YopE Efetora. Despolimerizagao da actina. Preven<;ao da fagocitose.
Yopg Forma<;ao de poro (translocadora).
YopD Formac;ao de poro (translocadora).

332
 Despolimeriza<;ao da actina

t
~ Apoptose, inibi<;ao da
r.::JII\
\CII' ~ libera<;:ao do TNFo:
Celula fosforila<;:ao ..: ~
eucari6tica

despolimeriza<;:ao ..., ~
da actina ~

Yop ~
Aberto Contato ~ ~ Fechado
Bacteria G) Yop ~ Syc
~(fj~
~ ~

I "
Fig. 44.3 - Provavel funcionamento do sistema de secre9ao do tipo Ill de Yersinia. Antes do cantata com a ce/ula eucari6tica, o siste-
ma encontra-se fechado pela YopN, Lcr e Tye. Ao fazer cantata, ele se abre e as Yaps 8 e 0 e LcrV sao /iberadas para ajudar a formar
um poro na membrana citoplasmatica da celula eucari6tica. Atraves deste poro, as diferentes Yaps sao translocadas para o citosol da
celula eucari6tica, onde irao exercer diferentes fun98es.

maiores enos adolescentes, o quadro clfnico pode ser indis-
tingufvel do quadro da apendicite aguda. Em uma percenta-
gem dos pacientes, a enterocolite pode ser acompanhada de
septicemia, artrite reacional, eritema nodoso e sfndrome de
Reiter. A septicemia e mais comum em pacientes com certas
doen~as como diabetes, cancer e hemacromatose. A artrite
reacional e a sfndrome de Reiter sao mais comuns em pacien-
tes como antfgeno HLA-B27.
Conforme foi indicado, Y. enterocolitica entra na muco-
sa intestinal atraves das celulas M (Fig. 44.4). Esta fase da
infec9ao e mediada pelas proteinas Inv, Aile YadA. A rea~ao
inflamat6ria da mucosae dos n6dulos linfaticos e decorren-
cia da intera~ao das proteinas efetoras com as celulas epite-
liais, macr6fagos e neutr6ftlos. Por fim, ha fortes evidencias
experimentais e clfnicas de que a diarreia dos pacientes e de-
ta bastante a freqtiencia de isolamento de Y. enterocolitica .
0 isolamento da bacteria de outros materiais clinicos como
sangue e liquor nao requer meios especiais. A identifica~ao
de Y. enterocolitica em nivel de especie e biogrupo e feita
por meio de provas bioqufmicas. 0 sorotipo e facilmente
identificado pelo emprego de soros anti-0 especfficos em
provas de aglutina~ao em lamina. A identifica~ao completa
de uma Yersinia sp incluindo a fagotipagem deve ser feita em
laborat6rio de referencia.
EPIOEMIOLOGIA
A incidencia das infec~oes por Y. enterocolitica e maior
na crian~a do que no adulto. 0 sorotipo dominante em infec-
~oes intestinais eo 03 com exce~ao, nos EUA e no Canada

terminada pela enteroxina Yst. onde o sorotipo 08 e relativamente freqtiente. Do ponte de

OIAGNOSTICO
0 diagn6stico das infec~oes intestinais e feito pela semea-
dura das fezes em meios como MacConkey e SS ou meios
seletivos especificos para Yersinia. Em retina, geralmente
OS ultimos meios nao sao usados. As placas de MacConkey
e SS devem ser tambem examinadas depois de permanece-
rem por 24 horas em temperatura ambiente ou incubadas a
28°C. Em nossa experiencia a ado~ao desta conduta aumen-
vista geografico, Y. enterocolitica e mais comum nos pafses
escandinavos.
Em geral, a infec~ao e adquirida pela ingestao de agua
ou alimentos contaminados. Menos freqiientemente, pode
ocorrer pelo contato direto com animais doentes ou com
carnes provenientes destes animais (a~ougueiro s) e ate
mesmo por transfusao de sangue. As infec~oes resultantes
de transfusao apresentam mortalidade elevada. A capacida-
de de Y. enterocolitica em crescer a 4°C facihta sua disse-
mina~ao.
 Y enterocolitica tern como reservat6rio natural uma va-
riedade de animais (porcos, carneiros, gado, dies etc.) que se
infectam entre si e transmitem a bacteria para o homem, dire-
ta ou indiretamente.
TRATAMENTO
Quando necessaria 0 t:ratamento e feito com antibi6ticos.
De modo geral, Y enterocolitica continua sensivel a maioria
dos antibi6ticos, mas nao devemos esquecer sua resistencia
natural aos B-lactamicos.
YERSIN/A PESTIS
Y. pestis e agente etiol6gico da peste, uma doenc;a bas-
0 cultivada em caldos ricos em nutrientes, agar-sangue e meio de
tante rara atualmente, mas que foi extremamente importante
no passado. Calcula-se que a peste tenha dizimado urn terc;o
da populac;ao da Europa durante a !dade Media. Uma com-
provac;ao molecular de que Y pestis foi a causa destas mor-
tes foi obtida recentemente por urn grupo de pesquisadores
que detectaram o DNA da bacteria na polpa dentaria de
crianc;as que mmTeram de peste no seculo XVI, na Franc;a. 0
mesmo DNA nao foi detectado na polpa dentaria de crianc;as
que morreram na mesma epoca em conseqtiencia de outras
doenc;as. Ultimamente, Y. pestis tern recebido maior atenc;ao
devido ao seu possfvel uso como arma de guerra biol6gica.
CARACTERfSTICAS CuL TURAIS
Y. pestis e relativamente exigente, mas pode ser facilmente
MacConkey. 0 crescimento torna-se evidente em 24 horas.

Yersinia pestis

Propagagao
atraves de
aeross6is

Pulmao

Y. pestis

( linfonodo
.....,....., Y. enterocolotica
Y. pseudotuberculosis

Corrente
circulat6ria Alimento

Linfonodo Ileo
mesenterico

Fig. 44.4 - Vias de infec9ao de Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica e Yersinia pseudotuberculosis.

334
FATORES DE VIRULENCIA
Os determinantes geneticos dos fatores de virulencia
descritos em Y. enterocolitica tam.bem sao encontrados em
Y. pestis. Uma diferen~a importante e tambem interessante e
que os genes inv, aile yad nao sao ativos em Y pestis. Pro-
vavelmente, a fun~ao destes genes se tornou desnecessruia
em virtude da via de infec~ao utilizada por ela. Os demais
genes transportados pelo plasmfdio p YV sao funcionais bern
como os genes de HPI. Assim sendo, Y. pestis expressa o sis-
tema de secre~ao do tipo III, as protefnas efetoras e a yersi-
niabactina. Alem dos fatores de virulencia comuns, Y. pestis
expressa fatores pr6prios, nao encontrados em outras
yersinias. Estes fatores e provavelmente outros ainda desco-
nhecidos explicariam a coloniza~ao do intestino da pulga e,
pelo menos, certos aspectos da patogenese da peste. 0 gene
envolvido na coloniza~ao e conhecido como ymt (Yersinia
murine toxin) , pois foi descrito como t6xico para camundon-
gos. Este gene e transportado por urn plasrnidio de lOOkb,
exclusivo de Y. pestis. Os genes relacionados a patogenese
da infec~ao sao conhecidos como cafl (capsular antigen
fraction 1) e pia (plasminogen activator). 0 primeiro e trans-
portado por urn plasrnidio de lOlkb e codifica uma protefna
fibrilar superficial conhecida como Fl que previne fagocito-
se in vitro . 0 segundo e transportado por urn plasmfdio de
9,6kb e codifica uma protease da membrana extema que ati-
va o plasminogeneo. Outras fun~6es tern sido atribufdas a
essa protease.
PATOG ENESE E OOEN~AS
A patogenese da peste e sua formas clinicas sao apresen-
tadas esquematicamente na Fig. 44.4. A bacteria e injetada na
pele pela picada da pulga que a transporta no intestino (ver
Epidemiologia com rela~ao a outras vias de transmissao).
Uma vez na pele, a bacteria e transportada por via linfati-
ca para os linfonodos regionais onde prolifera desenvolven-
do uma intensa rea~ao inflamat6ria que resulta no incha~o
(bubo) caracterfstico da peste bubonica. Os linfonodos mais
freqi.ientemente comprometidos sao os inguinais e os axila-
res. Em alguns pacientes, a bacteria cai na circula~ao, origi-
nando bacteremias transit6rias. Em outros, ela pode prolife-
rar intensamente no sangue levando a septicemia e ao cho-
que septico. A partir da circula~ao, a Yersinia pode alcan~ar
os pulmoes, determinando pneumonia grave. Para que a
Yersinia tenha sucesso em seu objetivo de causar as diferen-
tes formas clinicas da peste, recorre aos fatores de virulen-
cia que lhe possibilitam veneer as defesas do hospedeiro.
Desempenha papel irnportante no choque a libera~ao de LPS
com o conseqi.iente estimulo a produ~ao de citocinas.
OIAGNOSTICO
0 diagn6stico bactetio16gico da peste tern por base o iso-
lamento e a identifica~ao de Y pestis. Os meios de cultura
usados para o isolamento variam de acordo como tipo de
material clfnico, mas geralmente incluem agar-sangue e
MacConkey para secre~oes e caldos ricos para o sangue e
outros fluidos. Rotineiramente, a identifica~ao e feita pc: me:-
todos bioquimicos. Exame bacteriosc6pico da secre~ao de
bubao ou mesmo do sangue nas septicemias graves pode re-
velar a bacteria.
EPIOEMIOLOGIA
Atualmente, a peste e bastante rara. No Brasil, foram re-
gistrados menos de mil casos nos ultimos dez anos, a maio-
ria tendo ocorrido no sertao do Ceara e de Pernambuco.
Confmme ja vimos, Y pestis e comumente transmitida pela
picada de pulgas, mas existem outras vias de transmissao. Por
exemplo, a bacteria pode ser adquirida por profissionais que
entram em contato direto com animais infectados e atraves de
aeross6is provenientes de pacientes com a forma pneu-
monica da doen~a. 0 reservat6rio animal e bastante amplo,
pois inclui diferentes especies de animais domesticos e sil-
vestres. Os roedores, especialmente os ratos, ocupam posi-
~ao de destaque neste reservat6rio. 0 controle da peste en-
volve processos educativos e interven~ao nas vias de trans-
missao e nos reservat6rios por epidemiologistas. As pesso-
as expostas ao risco de infec~ao devem ser vacinadas, mas
parece que a fabrica~ao da vacina foi interrompida. Tratava-
se de urn vacina constitufda por celulas bacterianas mortas
pela formalina.
A transmissao de Y. pestis pela pulga tem sido bastante
estudada em seus diferentes aspectos. As pulgas sao do ge-
nero Xenopsilla e se infectam quando se alimentam de san-
gue de animais infectados. Ao ser ingerida, a Yersinia proli-
fera no intestino da pulga a custa de nutrientes presentes no
sangue. A prolifera~ao leva a forma~ao de uma massa de
bacterias que termina por obstruir o intestino da pulga em
sua parte mais alta. Ao tentar se alimentar outra vez com o
sangue do homem (ou do animal), a pulga regurgita a massa
bacteriana sobre o ferimento provocado pela picada e assim
milhares de bacterias se posicionam para invadir a pele.
TRATAMENTO
0 paciente deve ser submetido a antibioticoterapia assim
que o diagn6stico e feito. Os resultados podem ser conside-
rados excelentes, pois a mortalidade que e bastante alta em
pacientes nao tratados e reduzida para indices minimos com
o tratamento adequado por antibi6ticos. Entre os antibi6ticos
recomendados estao a estreptomicina, a tetraciclina e o clo-
ranfenicol. Resistencia a estes antibi6ticos e a outros e bas-
tante rara.
YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS
Esta especie e bastante parecida com Y. enterocolitica em
suas caracteristicas gerais e com rela~ao a maioria dos fato-
res de virulencia. Talvez as diferen~as mais importantes se-
jam a nao produ~ao de Yst e o tipo de infec~ao. Enquanto Y. en-
terocolitica esta mais associada a enterocolites, Y. pseudotu-
berculosis tern forte tendencia a causar linfoadenites mesen-
tericas e septicemias. A sernelhan~a molecular com Y. pestis
nao pode deixar de ser grande mesmo porque a primeira pare-
..---
....
 ce ser ancestral direta da ultima. Urn possivel esquema de evo-
lu~ao das especies de Yersinia e sugerido na Fig. 44.1.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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In: Hacker H , Kaper J (eds). Pathogenicity Islands and the
E volution of P athogenic Microbes, Springer, New York.
2002.

0 nome Vibrio cholerae (vibrio, de virgula e cholerae, de
c6lera) refere-se a uma colec;ao de mais de duzentos
sorogrupos 0, denominados 01 , 0 2, 03, 04 e assim por di-
ante. Cada sorogrupo corresponde a uma variedade de antf-
geno sornatico ou antigeno 0 , que e constitufda pela cadeia
polissacaridica do LPS. Destas variedades de antfgenos 0,
somente o sorogrupo 01 era associado a.c6lera. Entretanto,
ern 1992/93, descobriu-se que o sorogrupo 0139 estava sen-
do responsavel por uma grande epidemia de c6lera que se
iniciara em Bengal, na fndia. Assim sendo, atualmente, sao
do is os sorogrupos 0 de V cholerae que causam a c6lera: 01
e 0 139. Em termos de fa to res de viru lencia, os do is
sorogrupos sao identicos e assim a principal diferenc;a entre
os dois diz respeito ao antfgeno 0. Estudos moleculares su-
gerem que parte dos genes do antfgeno 01 foi substitufda
pelos genes do antfgeno 0139 em conseqiiencia de urn even-
to de transferencia horizontal, que resultou na inativac;ao do
antfgeno 01. Deste modo, o sorogrupo 0139 e, na realidade,
urn hfbrido de V cholerae que expressa o antfgeno 0139, sem
prejufzo da expressao dos genes de virulencia presentes na
amostra ancestral (sorogrupo 01). Os demais sorogrupos de
V cholerae nao causam c6lera, mas podem causar infecc;oes
intestinais que se traduzem por diarreia leve e autolimitada,
decorrente da produc;ao de certas toxinas ainda mal caracte-
rizadas. Do ponte de vista ecol6gico, e interessante notar que
amostras ambientais do V cholerae 01 podem ser desprovi-
das dos genes que codificam fatores de virulencia e, conse-
qiientemente, nao serem patogenicas. Os vfbrios que nao
rransportam os antfgenos 01 e 0139 sao tarnbern chamados
de vfbrios nao aglutinantes ou NAG (non agglutinable).
Distinguem-se no sorogrupo 01 tres frac;oes antigenicas
denominadas A , B e C , cuja distribuic;ao permite dividir o
sorogrupo nos sorotipos Ogawa (frac;oes A e B), lnaba (fra-
Vibrio cholerae
Leila Carvalho Campos
c;oes A e C) e fiikojima (frac;oes A, B e C). As amostras des-
tes sorotipos podem apresentar caracterfsticas bioqufmicas
do Vibrio cholerae classico (bi6tipo classico), ou de urn ou-
tre bi6tipo (bi6tipo El Tor), descoberto no infcio deste se-
culo na cidade de El Tor, na peninsula do Sinai. As princi-
pais diferenc;as entre os dois bi6tipos encontram-se na Ta-
bela 45.1.
Ate a sexta pandemia (ver adiante), a grande maioria dos
cases de c6lera era causada pelo bi6tipo classico. A partir da
setima pandemia, 0 bi6tipo predominante passou a ser 0
bi6tipo El Tor. A substituic;ao do bi6tipo classico pelo El Tor
talvez esteja relacionada com a maier capacidade de sobrevi-
vencia do ultimo na agua e no intestine humane.
FATORES DE VIRULENCIA
v. cholerae e capaz de produzir varies fatores de virulen-
cia que contribuem para a sua patogenicidade, os quais po-
dem ser divididos em dois grandes grupos: toxinas e fatores
de colonizac;ao. Entretanto, a capacidade de causar c6lera
depende, primariamente, da expressao da toxina colerica e do
pilus TCP.
TOXINAS
Toxina Colerica (CT, de Cholera toxin)
E o principal fator de virulencia do V cholerae. Amostras
naturais ou mutantes de V. cholerae que nao produzem CT
nao provocam c6lera. Podem causar uma diarreia leve, po _-
sivelmente devido a produc;ao de outras toxinas que nao CT
(Tabela 45.2).
--
... 4
 Tabela 45.1
Oiferen~as entre os Bi6tipos Classico e El tor de V. cho/erae
---~-- ----~~---~-__J

Caracterfsticas Bi6tipos
Classico El Tor

Teste Voges-Proskauer (VP)a. +

a
Sensibilidade polimixina B. sensfvel resistente
Aglutina9ao de hemacias de aves. +
Lise pelo bacteri6fago tipo IV. +
Atividade hemolltica. variavel
Sobrevida no meio ambiente. menor maier

~ modificado, com 1% de NaCI.

A toxina colerica e constitufda de uma subunidade A e
cinco subunidades B. A subunidade B liga a holotoxina ao
receptor da celula eucari6tica, enquanto a subunidade A pos-
sui a9ao enzi.rmltica, atuando intracelularmente (ver adiante).
As subunidades B (cada uma de 11,6kDa) formam uma
estrutura em anel que envolve a subunidade A, numa propor-
9ao de cinco subunidades B para uma subunidade A, a toxi-
na colerica e entao do tipo A:B 5 . A subunidade A (27,2kDa),
por sua vez, e forrnada por duas cadeias peptidicas denomina-
das A 1 e A2, unidas por uma liga9ao de dissulfeto. 0 peptideo
A l (21,8k.Da) e uma ADP-ribosil transferase e A2 (5,4kDa), urn
elemento de liga9ao entre Al e as subunidades B.
0 processo de sfntese da toxina colerica pelo vibriao co-
lerico ocorre em duas etapas. Em primeiro Iugar, as subunida-
des A e B sao secretadas, separadamente, para o espa9o
periplasmatico atraves do sistema de secre9ao Sec da celula
bacteriana. Neste local, as subunidades A e B maduras sao
montadas forrnando a holotoxina A:B 5 , que e posteriorrnen-
te secretada para o meio extracelular atraves de urn sistema
de secre<;ao do tipo II, denominado sistema Eps (extra -
cellular protein secretion) (Fig. 45.1).
A toxina colerica e semelhante aenterotoxina LT de ErEC
(ver Capitulo 17.2, Fatores de Virulencia II: Toxinas), em sua
estrutura e mecanisme de a9ao. A principal diferen<;a entre as
duas toxinas diz respeito ao mecanismo de secre9ao. A toxi-
na LT e basicamente periplasmcitica, enquanto CT e uma
exotoxina tipica. 0 mecanisme de a9ao de CT e ilustrado na
Fig. 45.2.
Alem da toxina colerica, o V cholerae produz as toxinas
descritas na Tabela 45.2, as quais nao parecem pruticipar da
patogenese da c6lera, mas apresentam atividade diarreioge-
nica em modelos experirnentais e sao t6xicas para diferentes
tipos de celulas cultivadas. Estudos recentes mostram que
Zot (zona occludens toxin) e Ace (accessory chole ra
enterotoxin) parecem ser fatores envolvidos na motfogenese
do fago CTXF.
FATORES DE (OLON IZA~AO
Pilus TCP (Toxin-corregulated pit us)
Este pilus e urn fator de virulencia primordial na coloni-
za<;ao do intestine pelo V. cholerae.
Sua denomina9ao deve-se ao fato de que sinais que in-
duziam a produ9aO de CT tambem levavam a expressao de
TCP, e, na realidade, estes fatores sao co-regulados. Urn im-
portante aspecto da fun9ao do pilus TCP e que ele serve
como receptor do fago filamentoso CTXF, que codifica, en-
tre outros, os genes para a produ9ao da toxina colerica.
0 pilus TCP consiste em urn filamento longo, composto
de subunidades repetidas da protefna pilina A, os quais en-
contram-se arranjados sob a forma de feixes. A sequencia de
aminoacidos da maior subunidade proteica, TepA, codifica
uma proteina de 20kDa, que apresenta homologia com as ffm-
brias tipo IV de outras especies bacterianas, tais como
Escherichia coli enteropatogenica (EPEC), Pseudomonas
aeruginosa, Neisseria gonorrheae e Mora.xella bovis. A su-
bunidade TepA e produzida como uma prepilina, que e trans-
forrnada em uma molecula madma atraves da clivagem de sua
sequencia sinal, por uma enzima denominada prepilina
peptidase (TcpJ). Como CT, o pilus TCP e secretado atraves
do sistema de secre<;ao tipo II da celula bacteriana.

Tabela 45.2
Toxinas Produzidas pelo V. cholerae com Exceyao de CT

Toxinas Atividade

Zot (zona occludens toxin)
Ace (acessory cholera toxin)
Rtx (repeat in toxin)
Hly (hemolisina)
Protease (mucinase)
Altera a permeabilidade das zonas oclusivas (Tight junctions).
Forma pores na membrana das celulas eucari6ticas.
a
Prevoca hem61ise. Citot6xica para leuc6citos e celulas He/a. Relacionado diarreia de
voluntaries vacinados com amostras de V. cholerae CT negativas.
Protefna citolftica, e formadora de pores. Prevoca acumulo de fluidos em algas ligadas do
intestine do coelho.
Degrada varias pretefnas, como fibronectina, mucina e lactoferrina.

338
 ME

Periplasma
CT-A

__}

G HI J EpsM
CT-B

Ml
VcpD
.I Epsl
Citoplasma

p
ATP
ADP

Fig. 45.1 - Secre9ao da toxina colerica pelo sistema Eps (extracelular protein secretion). A toxina e montada no periplasma pela intera9ao
entre CT-A e CT-8. Uma vez montada, ela e ativada pelos produtos dos genes Eps atraves de urn mecanismo ainda nao estabefecido.
Sabe-se que a autoquinase EpsE se associa com a protefna de membrana interna EpsL, que por sua vez interage com EpsM. As
pseudopilinas de membrana interna EpsG, H, I e J sao processadas na por9ao aminoterminal pela protefna VcpD. Finalmente, a
holotoxina e liberada no espa9o extracelular atraves de um poro formado pela secretina ofigomerica EpsD. "

Estudos recentes mostram que alt~m de ser urn fator de
colonizac;ao, TepA parece ser uma protefna da capa de
bacteri6fago VPIF (ver adiante), sugerindo assim uma situa-
c;ao inusitada onde urn fago utiliza outro fago como seu re-
ceptor e ambos contribuem para a patogenicidade da bacte-
ria hospedeira.
FATOR ACESSORIO DE (OLONIZA<;AO (ACCESSORY
CoLONIZATION FAcToR)
Pelo menos quatro proteinas (AcfA, B, C e D) parecern
estar envolvidas na colonizac;ao intestinal pelo V cholerae.
Uma delas, AcfB, de 626 aminoacidos, apresenta similarida-
de na sua· seqUencia com outras protefnas reguladoras da
quimiotaxia, encontradas em varias bacterias Gram-negativas.
Sup6e-se que ela seja uma protefna transdutora de sinal,
sensora do meio ambiente, envolvida na colonizac;ao intesti-
nal pelo V cholerae.
PILUS TIPO IV
0 cluster de genes (5,4kb) que codifica para esta fimbria
contem uma prepilina peptidase que e importante para a se-
crec;ao da toxina CTX e da protease, bern como para a produ-
c;ao de TCP e de uma hemaglutinina manose-sensfvel.
DETERMINANTES G ENETICOS DA ViRULENCIA
V cholerae possui dois cromossomos e, de modo geral,
os genes de virulencia estao localizados no maior deles.
os· genes responsaveis pela produc;ao da toxina colerica
(ctxA e ctxB) fazem parte do genoma de urn bacteri6fago fi-
lamentoso denominado CTXF. Quando inserido no cromos-
somo do V cholerae, este fago corresponde a urn segmento
de DNA de cerca de 7 a 9,7kb, denominado cassete ou ele-
mento CTX, e freqtientemente e encontrado em multiplas
' .
COplaS.
0 elemento genetico CTX apresenta a estrutura de urn
transposon, com uma regiao central de 4,5kb, flanqueada por
uma ou mais c6pias de uma sequencia repetitiva (RS). Alem
dos genes ctxAB, a regiao central do CTX e conhecida por
carrear outros genes, como zot e ace. As seqi.iencias RS co-
dificam urn sistema sftio-especffico de recombinac;ao (attRSl ),
que pode levar a duplicac;ao ou a delec;ao da regiao central.
ou mesmo carrear segmentos do elemento CTX para o
cromossomo de cepas nao toxigenicas de V cholerae.
 GM 1

K + C1 "HCO"
3
GM, ! GM ,

/ Hp
GM 1
PKA

t /
cAMP •
t
Gso:-ADPR

Gso:

ARF

Fig. 45.2 - Mecanismo de a9ao de CT. (A) Depois de ligar-se ao gangliosfdeo GM1 pela sua subunidade 8, CT e endocitada. (B) A
subunidade A e entao clivada por uma provavel protease do hospedeiro, dando origem aos tragmentos A 1 e A2. (C) Enquanto A2 pare-
ce se perder no citosol da celula hospedeira, A 1 promove a transferencia da ADP-ribose e NAD para a protefna. GSa. GSa e uma
GTPase que contra/a a atividade da adenil-ciclase. (D) Uma vez ribosilada, GSa perde sua atividade de GTPase e, assim, a adenil-
ciclase permanece ativada, podendo gerar grande quantidade de AMP cfclico. (E) 0 AMPc formado ativa a fosfolipase A 1 que catalisa
a abertura de canais de fons na membrana celular. Os fons elora, e outros, deixam a celula seguidos pela agua.

As amostras epidemicas de V. cholerae tambem possuem
em seu cromossomo uma ilha de patogenicidade denomina-
da VPI (Vibrio cholerae Pathogenicity Island) ou ilha TCP.
Esta ilha compreende urn segmento de 41 ,2kb que codifica
potencialmente 29 protefnas, incluindo aquelas responsaveis
pela prodw;ao do pilus TCP (grupo TCP) e do fator acess6-
rio de colonizac;ao (grupo Act).
REGULA~AO DA EXPRESSAO DOS G ENES DE VIRULENCIA
A transcric;ao dos genes da toxina colerica, do pilus TCP
e de vanos outros genes de virulencia ocorre via uma cascata
envolvendo varias protefnas reguladoras, que formam o
regulon ToxR.
No topo da cascata de regulac;ao, encontra-se ToxR, uma
protefna de membrana interna, de 32kDa, que apresenta urn
dominio citoplasmatico e outro periplasmatico. A atividade de
ToxR e aumentada por uma outra proteina de membrana in-
terna, ToxS (19kDa), que interage com ToxR, estabilizando-a.
Ern resposta a sinais ambientais especificos (ex.: temperatu-
ra osmolaridade, pH, presenc;a de bile etc.), a protefna ToxR
sofre alterac;oes conformacionais, tornando-se competente
para ativar a transcric;ao do gene que codifica urna outra pro-
tefna. denorninada ToxT.
A proteina ToxT e uma protefna reguladora de 32kDa que
apresenta homologia com a familia Ara-C de ativadores
transcricionais. ToxT e urn ativador direto dos operons da
toxina colerica e do operon tcp, e, ainda, de outros genes as-
sociados a virulencia. Alem de ToxR-ToxS, a transcric;ao do
gene toxT tambem e dependente de urn outro par de protei-
nas de membrana interna, denominadas ToxP e ToxH. ToxP
(como ToxR) e uma protefna de membrana interna com domf-
nio citoplasmatico de ligac;ao de DNA (Fig. 45.3).
Entre os sinais ambientais envolvidos na expressao do
regulon ToxR, podemos destacar a bile, cuja presenc;a repr1-
me fortemente o regulon ToxR. Deste modo, sup6e-se que
esta condic;ao seja urn sinal para o V. cholerae residente no
lumen intestinal, onde a expressao da toxina e do pilus TCP
nao teria urn efeito benetico maior. A concentrac;ao de bile
provavelmente diminui quando o microorganismo sai da ca-
mada de muco e nada para a superficie epitelial, onde e ne-
cessaria a induc;ao da expressao da toxina e do pilus TCP.
PATOGENESE OA COLERA
A c6lera e transmitida pela via fecal-orale sua patogeni-
cidade e mediada quase que exclusivamente pela ac;ao da to-
xina colerica. Estudos em voluntanos mostram que uma dose
de 10 11 UFC (unidades formadoras de colonias) de V. cholerae
e necessaria para causar a doenc;a, podendo ser diminufda
quando se faz neutralizac;ao da acidez do est6mago ou quan-
do 0 in6culo e administrado com OS alimentos. 0 perfodo de
incubac;ao pode variar de algumas poucas horas a varios
'
dias, dependendo da dose de microorganismos ingeridos e do
pH do estomago.

340
 /"'(\ rY\
ToxS ToxH
cAMP/CRP

Q Ml

ToxR ToxP
l
'\ '\

tcpPH tcp operon toxT tcpJ

l
bile
~
9 ~ ..
~
bile
~

I ,. . .. .-------. I r...
- _ _---,

---'--11 ctx operon ---'·--11 acf

Fig. 45.3 - Regulat;iio da expressiio dos genes de virulencia de Vibrio cholerae (ver texto).

A c6lera e uma doen~a exclusivamente do intestino del-
gada. 0 acido gastrico, a secre~ao de muco e o peristaltismo
intestinal constituem defesas inespecfficas primarias contra
o V. cholerae. Os microorganismos que conseguem sobrevi-
ver as secre~oes gastricas e ao pH baixo do est6mago podem
aderir e colonizar o intestino delgado. V. cholerae e resistente
aos sais biliares e consegue penetrar na camada de muco do
intestino delgado, possivelmente pela secre~ao de neurami-
nidades e proteases. Ele resiste aos movimentos peristalticos
do intestino atraves da sua propria motilidade e quimiotaxia
direcionada amucosa do intestino.
A aderencia especffica do vibrio a mucosa intestinal e
provavelmente mediada pelo pilus Tcp. Outras possfveis
adesinas nao fimbriais incluem a hemaglutinina e as protefnas
Acf, que provavelmente tambem participam do processo de
coloniza~ao. Segue-se a coloniza~ao e produ9ao da toxina
colerica, cujo mecanismo de a~ao ja foi descrito.
A toxina CT tambem e capaz de estimular a sfntese de
prostaglandinas, particularmente da prostaglandina E2 (PGE),
contribuindo, assim, para a perda de fluidos e eletr6litos atra-
ves das celulas intestinais. Este efeito ocorre porque CT ati-
va a fosfolipase A 2 (PLA2), que, a partir dos fosfolipidios,
produz o acido araquid6nico (AA), urn precursor de prosta-
glandinas (AA).
A c6lera e caracterizada por uma intensa perda de fluidos
e eletr6litos, em uma dianeia aquosa, com aspecto de agua de
arroz. Os sintomas incluem diimbras musculares, tontura e
pressao sangufnea baixa. Em pacientes hospitalizados, pode
oconer a perda de 20 litros ou mais de fluidos por dia. Os in-
divfduos com doen9a aguda excretam de 107 a 108 microorga-
nismos por grama de fezes e, mesmo ap6s o termino dos sin-
tomas, o periodo de excre~ao pode se manter por uma a duas
semanas. Os portadores assintomaticos sao mais comumen-
te identificados entre membros de famflias contendo indivf-
duos com doen~a aguda.
Outro aspecto potencialmente perigoso da c6lera e urn
aumento na acidez dos fluidos corp6reos, que podem levar
ao edema pulmonar. Esta condi~ao, conhecida como acidose
metab6lica, resulta parcialmente da excre~ao de bicarbonato
nas fezes, mas tam.bem e consequente da acidose lactica, que
ocorre em fun~ao da baixa perfusao tecidual e de outros fa-
tares relacionados com a falha renal e desidrata9ao.
Os indivfduos do grupo sangi.iineo 0 parecem ser mais
suscetiveis a contrair a c6lera, possivelmente pelo fato de
serem deficientes para uma enzima envolvida na glicosila9ao
de antfgenos de superffcie, ocorrendo, com isto, uma maior
exposi~ao dos sftios de liga~ao para a toxina.
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
0 exito no isolamento de V. cholerae depende de uma co-
leta adequada do matetial clinico. Em torno de tres a cinco
gramas de fezes, diarreicas ou nao, devem ser colhidas ame::-
da administra~ao de antibi6ticos aos pacientes; e proce -a-

,.,
j-
das ate duas horas ap6s a coleta, se mantidas a temperatura
ambiente, ou ate cinco horas, se sob refrigera~ao. Se nao fa-
rem semeadas de imediato, as amostras fecais (ou swabs
retais) de vern ser transportados ate o lab oratorio em meio de
Cary-Blair e processados em ate sete dias.
Para o isolamento e identifica~ao, o material e eruiqueci-
do em agua peptonada alcalina (APA), incubando-se a 37°C
durante seis a oito horas e semeando-se em seguida em agar
TCBS (tiosulfato-citrato-sais biliares-sacarose), o qual deve
ser incubado a 35°C a 37°C por 18 a 24 horas. No caso de fe-
zes, pode-se realizar tambem uma semeadura direta em agar
TCBS. Neste meio, as col6nias tipicas de V cholerae sao sa-
carose-positivas, amarelas, circulares, de 2 a 3mm de diame-
tro, brilhantes e convexas. Em seguida, as colonias suspeitas
sao inoculadas em meios de triagem: TSI (associados ou nao
ao meio de LIA), EPM/Mili, e, ainda, em agar nutriente. Pro-
vas bioqufmicas complementares podem ser realizadas como
o teste da oxidase e a prova de motilidade (no meio de SIM).
Uma vez realizada a identifica9ao bioquimica do Vibrio, pro-
cede-se asoroaglutina9ao em lfunina, com soro polivalente de
V. cholerae, sorogrupo 01. A sorotipagem, com anti-soros
monovalentes especfficos, e realizada para determinar os ti-
pos Inaba e Ogawa.
0 emprego de testes que permitem a detec~ao rapida e
direta da toxina colerica tern sido especialmente util no caso
de amostras de V. cholerae provenientes de surtos, ou ain-
da em estudos epidemiol6gicos. Entre eles, citam-se ensaios
imunoenzimaticos (ELISA), kits de aglutina9ao em latex, ou
testes moleculares empregando-se a tecnica de PCR ou son-
das geneticas.
EPIDEMIOLOGIA E PROFILAXIA
V. cholerae e urn microorganismo aut6ctone do ecossis-
tema aquatico, podendo ser encontrado em aguas marinhas,
estuarinas e dulcfcolas, assim como na supetffcie e conteu-
do intestinal de animais vertebrados e in.vertebrados. A ca- _
pacidade da produ9ao da enzima quitin~se permite a sua fi-
xac;ao e co!oniza~ao em alguns constituintes da cadeia ali-
mentar aquatica, como zoopHincton, crustaceos, moluscos e
peixes, onde a quitina -constitui o principal constituinte do
exoesqueleto, de escamas e carapa~as. Alem disto, a persis-
tencia do V. cholerae no ambiente parece ser facilitado pela
capacidade de assurnir uma forma "dormente", viavel, mas
nao cultivavel, na qual as celulas reduzem seu tamanho e se
tornam ov6ides.
A infecc;ao no homem ocorre pela ingestao de agua e/ou
alimentos contaminados, particularmente a partir do consu-
me de pescados in natura ou ap6s cocc;ao insuficiente. En-
tre OS frutos do mar, podemos destacar OS bivalves, que sao
animais que utilizam a filtra~ao da agua para a sua manuten-
~ao. concentrando, desta maneira, uma popula~ao microbia-
na no seu organ1smo.
Quanto a epidemiologia da c6lera, ela tem-se apresenta-
do de fmma endemica no subcontinente indiana durante se-
culos. A primeira dissemina~ao para a Europa e para as Ame-
ricas ocorreu em 1817 e, a partir de entao, sua trajet6ria pode
ser dividida em seis grandes pandemias. Pelo menos a quin-
342
ta e sexta pandemias foram ocasionadas pelo V. cholerae 01
do bi6tipo Classico.
Em 1961, deu-se infcio a setima pandemia de c6lera, quan-
do o bi6tipo EI Tor emergiu na Indonesia, espalhando-se
para outros paises da Asia e do Oriente Media. A America
Latina foi atingida pela setima pandemia em janeiro de 1991,
no Peru, ap6s urn peliodo de cerca de 100 anos de ausencia
no Continente. Ela se disseminou rapidamente para outros
pafses das Americas do Sui e Central, incluindo o Brasil.
No Brasil, a c6lera foi reintroduzida em abril de 1991, no
municipio de Benjamim Constant (Amazonas), atraves do rio
Alto Solimoes, cerca de tres meses ap6s o infcio da epidemia
na America Latina. A doen~a disseminou-se com freqiiencia
variavel, atingindo de forma mais grave o Norte e Nordeste,
onde fatores socioeconomicos e condi~6es de saneamento
deficientes contribufram para a permanencia do vibriao cole-
rico nessas regi6es. 0 surto mais recente ocorreu no muni-
cipio de Paranagua, Parana, em abril de _1999, com 467 casos
notificados e tres 6bitos, ressaltando a vulnerabilidade do
pafs adoen9a, independentemente da localiza~ao geografica
e do nfvel de desenvolvimento.
Segundo dados estatfsticos do Centro Nacional de Epi-
demiologia (Fundac;ao Nacional de Saude), o Brasil apresen-
tou entre 1991 e 1999 urn total de 167.719 casas e 2.009 6bi-
tos. A doenc;a ainda se mantem de forma endemica em algu-
mas regi6es do pafs, particularmente nos Estadqs de Pernam-
buco e Alagoas.
Ate recentemente, somente as amostras de V cholerae do
sorogrupo 01 eram associadas a surtos epidemicos e
pandemicos de c6lera. Entretanto, a partir de 1992, deu-se inf-
/
cio a uma grande epidemia de c6lera na India e em
Bangladesh, causada por urn novo sorogrupo de V cholerae,
sorogrupo 0139 ou Bengal, em reconhecimento ao local de
isolamento das cepas.
Como a transmissao da c6lera ocorre primariamente atra-
ves da agua contaminada com fezes humanas e/ou da in-
gestae de alimentos contaminados, a melhoria das condi-
c;oes higienico-sanitarias bern como 0 fornecimento de agua
potavel podem reduzir ou~e1iminar o risco da infecc;ao. Nas
ocorrencias de surtos, .a rapida identifica~ao d?s casas sin-
tomaticos e assintomaticos, a educa~ao de praticas sanita-
rias e a interrupc;ao dos vefculos de trans~issao (ex.:
clora~ao da agua) podem ser medidas efetivas na conten~ao
da doenc;a.
A observa9ao de que infec~6es naturais conferem uma
imunidade duradoura contra infec~6es subseqi.ientes por
V. cholerae tern levado a tentativas de desenvolvimento de
vacinas. As formula96es atuais tem sido preparadas a partir
de uma amostra viva, porem atenuada, de V. cholerae, que
apresente todos os fatores de patogenicidade para a coloni-
za9ao do intestine delgado, mas que nao seja capaz de pro-
duzir uma molecula completa da toxina colerica. De modo ge-
ral, as amostras vacinais tern sido manipuladas geneticamente
para que sejam defectivas para o gene que codifica para a su-
bunidade A (ctxA) da toxina colerica, mas que contenham o
gene da subunidade B intacto (ctxB) . Entretanto, essas amos-
tras tem-se mantido reatogenicas para os pacientes, causan-
do diarreia ou outros sintomas adversos.
 Tabela 45.3
Associa~ao das Especies de Vibrio com Diferentes Sindromes Clinicas

Especies Sfndrome Clfnica

Gastroenterites lnfec9ao de Feridas lnfec9ao de Ouvido Septicemia

V cholerae 01 e 0139 +++

V mimicus ++ +
V fluvialis ++
V parahaemolyticus +++ +
V alginolyticus (+) ++ ++ +
V. cincinnatiensis +
V hollisae ++ +
V vulniffcus (+) ++ ++
V. furnissii (+)
V damsela ++ +
V metschnikovii (+) +
V carchariae +

+++: muito frequente; ++: pouco frequente; +: raro; (+): encontrado neste sftio, mas sem papel etiol6gico estabelecido. Fonte: adapta-
do de Mclaughlin (Manual of Clinical Microbiology, 51h ed.).

TRATAMENTO enterocolite nao esta perfeitamente elucidada, mas existem evi-

0 tratamento clfnico da c6lera consiste na terapia de re-
posi<;ao oral (TRO) de fluidos e eletr61itos, e a terapia intra-
venosa e indicada nos casos de pacientes gravemente desi-
dratados ou naqueles co~ voinito persistente pu com altos
indices de perda de volume feca.l. A fotmula<;ao para a TRO
e aquela recomendada pela Organizacao Mundial de Saude,
~ r
que contem 60mM de cloreto de s6dio, ·30mM de bicarbona-
te, 20mM de cl01·eto de potassic e lllmM de glicose.
A terapia antimicrobiana pode ser utilizada como coadju-
vante no tratamento, pois proporciona a redu<;ao do volume
diarreico, assim como a dura<;ao dos sintomas e, principal-
mente, o tempo de excres;ao dos bacilos. A tetraciclina (ou
doxaciclina) e a droga de escolha, embora possam ser empre-
gados outros agentes antirnicrobianos alternatives, como eri-
tromicina, cloranfenicol, furazolidona, sulfametoxazol-
trimetoprim e as fluoroquinolonas. Entretanto, e importante
salientar que o monitoramento da resistencia antimicrobiana
em V. cholerae faz-se necessaria, em fun<;ao da ocorrencia de
amo s tras multirresistentes, contendo plasmfdios R e
integrons codificando vario s genes de resistencia. Os
integrons sao elementos geneticos m6veis, localizados no
DNA cromossomal ou extracromossomal, que, atraves de
uma recombina<;ao genetica sitio-especifica, sao capazes de
incorporar e/ou transferir para transposons ou plasmidios
genes relacionados aresistencia antimicrobiana.
OuTRAS EsPECIES DE VtBRIO
As demais especies de vibrio associadas ao homem sao
apresentadas na Tabela 45.3. Uma das especies mais importan-
tes e V parahaemolyticus. Este vfbrio e encontrado na agua
do mare em animais marinhos, em todos os continentes. Nos
ultimos anos, tern sido reconbecido como importante causa de
toxiinfec<;6es alimentares, particularmente no Japao. Na maio-
ria das vezes, a infec<;ao e veiculada atraves de peixes consu-
rnidos in natura ou por coc<;ao insuficiente. A patogenese da
dencias de que esta relacionada com a produ<;ao de uma toxi-
na e a invasao da mucosa do colon intestinal pela bacteria.
V. VULNIFICUS
Constitui a especie de maior relevancia nas infec<;6es ex-
tra-intestinais. As septicernias e as infec<;5es de feridas evo-
luem rapidamente e sao freqiientemente fatais.
0 consumo de ostras cruas e a fonte predorninante da
doen<;a sistemica. Individuos com doen<;as hepaticas preexis-
tentes sao mais susceptiveis. Feridas e les5es na pele sao re-
sultantes de disseminas;ao hematogenica do V. vulnificus.
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--
~-:
 Aeromonas e Plesiomonas
AERO MONAS
Aeromonas sao bastonetes Gram-negatives de vida livre,
anaer6bios facultativos, pertencentes provisoriamente a fa-
milia Vibrionaceae, juntamente com Plesiomonas e Vibrios.
Foi proposto recentemente que Aeromonas fosse classificada
numa nova familia , Aeromonadaceae. Sao cinco as especies
de importancia clinica: A. hydrophila, A. caviae, A. sobria,
A. veronii e A. schubertii.
Sao comumente encontradas em: agua doce; sistema de
distribui<;ao de agua potavel, mesmo clorada; solo; verdmas;
leite e derivados de alimentos a base de peixe. Ocasionalmen-
te, sao isolados de repteis, anffbios, peixes e de alguns pas-
saros. As especies A. hydrophila e A. salmonicida sao im-
portantes agentes patogenicos para peixes, especialmente
salmoes. Possuem a habilidade de crescer bern e produz ir
exotoxinas em temperatma de refrigera<;ao. A doen<;a huma-
na geralmente e adquirida atraves do consumo de agua e ali-
mentes contaminados.
FATORES DE VIRULENCIA
Aeromonas produzem varios produtos extracelulares bio-
logicarnente ativos, tais como hemolisinas , c itotoxinas,
enterotoxinas, proteases, leucocidina, fosfolipases e endoto-
xina. A capacidade de produzir diversos fatores de virulen-
cia contribui para a patogenese da doen<;a ocasionada por
Aeromonas. Duas categorias de enterotoxinas, citotonicas e
citot6xicas, foram encontradas em filtraclos de culturas de
Aeromonas. A enterotoxina citotonica, tal como a toxina co-
lerica (CT), nao causa degenera<;ao das vilosidades do intes-
tine delgado, enquanto a enterotoxina citot6xica provoca
grandes danos no epitelio. A toxina citot6xica, tambem deno-
Marcia Regina Franzolin
minada B-hemolisina e/ou aerolisina, possui atividades
hemolfticas e citot6xicas, alem da atividade enterot6xica.
Enterotoxina citotonica: A. hydrophila produz tres tipos
de enterotoxinas: uma termolabil (56°C por dez minutos), que
causa secre<;ao de fluidos no intestino delgado de ani mais e
nao tern rea<;ao cruzada com CT (toxina colerica); e outra,
termoestavel (1 oooc por dez rninutos), que causa acumulo de
fluido intestinal e reage cmzadamente com anticorpo anti CT.
Estas toxinas tern urn mecanisme de a<;ao sernelbante ade CT,
tal como a eleva<;ao dos niveis de cAMP nas celulas euca-
ri6ticas. A. hydrophila tarnbem pode produzir outra toxina
citotonica, designada Ast.
Enterotoxina citot6xica: A. hydrophila produz uma
hemolisina (denominada toxina A sao), que possui atividades
hemolftica, citot6xica, enterotoxigenica, bern como letalidade
em camundongos. Outra toxina citolftica produzida e a Act,
semelhante a Asao, que reage com anticorpos de CT, mas nao
e neutralizada por estes anticorpos. A atividade fagocftica e
a a<;ao de interferon sao inibidas em camundongos pela a<;ao
de Act. Aeromonas tambern podem produzir uma aerolisina
relacionada geneticamente com as hemolisinas Asao e Act.
0 UTR OS FATORES DE ViRUL ENCIA
Aeromonas produzem vanas proteases que causam danos
teciduais e auxiliam no estabelecimento da infec<;ao, vencen-
do as defesas do hospedeiro. A. hydrophia produz varias
lectinas e adesinas que permitem a aderencia da bacteria a
glicoconjugados especfficos na superffcie epitelial ou na mu-
cosa intestinal. Aeromonas tambern podem invadir a muco a
intestinal. Foram identificadas duas famflias distintas de pi~
tipo IV (bundle-forming pili e Tap) em Aeromonas associa-
das com gastroenterite, assim como a presen<;a de flageli.~a..c
..,-_
4 -
J
que permitem com que as bacterias alcancem o alvo da celu-
la. As bacterias tambem sintetizam sideroforos, ligantes es-
pecificos de ferro. 0 mecanismo de controle da expressao
genica, denominado quorum-sensing, ja foi descrito em
Aeromonas.
PATOGEN ESE
Aeromonas tern emergido como importante pat6geno hu-
mano, devido a suspeita de estarem relacionadas com surtos
provocados por alimentos e pelo aumento da incidencia de
isolamento de Aeromonas de pacientes com diarreia do via-
jante . Tern sido considerada como agente etiol6gico de diver-
sos casos clfnicos envolvendo individuos imunocomprome-
tidos de todas as faixas etarias.
Podem ocasionar infecc;oes extra-intestinais, tais como
septicemia e bacteremia, principalmente as especies A. hy-
drophila eA. sobria, geralmente em associac;ao com hepati-
te, anemia aplastica, tumores, leucemia e doenc;a biliar ou pan-
creatica. Podem ocasionar com menor frequencia: menin-
gite, pneumonia, pe1itonite, colecistite e infecc;6es oculares.
As infecc;oes cutaheas causadas por Aeromonas, geralmen-
te, estao associadas a les6es de pele ocorridas durante re-
creac;ao em lagos e rios contaminados, assim como o conta-
to com a teJTa. A infecc;ao em geral e localizada, manifestan-
do-se poucas horas ap6s o acidente. Apresenta-se na forma
de celulite acompanhada de febre e leucocitose, podendo ex-
pandir-se e evoluir para necrose tecidual.
0 trato gastrointestinal parece sera principal fonte de in-
fecc;ao de Aeromonas, acarretando em doenc;a diarreica de
curta durac;ao, nao havendo ainda evidencias experimentais
definitivas, devido a ausencia de urn m~delo animal apropria-
do. A distribuic;ao das especies varia com a area geografica,
apresentando picos de incidencia no verao, predominando
A. hydrophila eA. veronii (variedade sobria) na Australia,
na Tailandia e no Brasil, enquanto na Europa enos EUA ocor-
re maior isolamento de A. caviae. A incideocia de p01tadores
intestinais assintomaticos atinge cerca de 27% em paises tro-
picais e em desenvolvimento, e baixa incidencia de portado-
res na Europa enos EUA.
0 quadro clinico e caracterizado por diarreia aguda auto-
limitada, principalmente relacionada com crianc;as, enquanto
a enterocolite cronica parece estar mais associada aos adul-
tos. Os sintomas variam de diarreia aquosa semelhantes aos
do c6lera, a urn quadro clfnico de disenteria tipico apresen-
tando fezes sanguinolentas e com muito muco, podendo oca-
sionar sindrome uremica hemolitica esporadicamente.
DIAGN OSTICO
As amostras de Aeromonas apresentam grandes zonas de
hem6lise em agar-sangue. Crescem rapidamente em meios de
cultura diferenciais utilizados para bastonetes Gram-negati-
vos, podendo ser confundidas com enterobacterias. Sao
distinguidas destas por apresentarem reac;ao positiva de oxi-
dase. Diferenciam-se dos vibri6es por serem resistentes ao
composto vibriostatico 0/129 e pela auseocia de crescimen-
to em meio de cultura contendo NaCl a 6%. Apresentam tes-
346
tes positivos de motilidade, fermentac;ao da glicose, DNAse,
indol e reduc;ao de nitratos. Nao possuem urease.
TRATAMENTO
A maioria das Aeromonas e resistente a penicilina, ampi-
cilina e carbenicilina. Em geral, sao sensfveis as cefalospori-
nas, aminoglicosfdeos, tetraciclinas, cloranfenicol, sulfameto-
xazol-trimetoprim e quinolonas. Como as sfndromes diarreicas
sao autolimitantes, a terapeutica antimicrobiana e questiona-
ve] e indicada nos casos mais graves, envolvendo pacientes
imunodeficientes ou com septicemias.
PLESIOMONAS
Possu i apenas uma (mica especie, Plesionomas
shigelloides, que e um bastonete Gram-negativo. Pertence a
familia Vibrionaceae, juntamente com Aeromonas e Vibrio.
Estao relacionados geneticamente a Proteus vulgaris. Al-
guns autores recomendam a transferencia do genero
Plesiomonas para o genero Proteus. Assemelha-se com
Aeromonas, e e comum nas regi6es tropicais e subtropicais,
/
principalmente no verao. E encontrada ern: agua, solo, peixes,
marniferos e aves. A bacteria ja foi isolada em arnostras fecais
de crianc;as e de adultos com diarreia, e e considerada urn
possfvel agente de doenc;a gastrointestinal. A patogenicida-
de ocoiTe provavelmente por causa de uma enterotoxina en-
teropatogenica, capaz de produzir diarreia aquosa•. rica em ele-
tr6litos. Algumas cepas sao capazes de invadir celulas HeLa. /
Plesionomas raramente causa infecc;oes extra-intestinais. E
susceptive! a maimia dos antibi6ticos, tais como trimetoprim,
cefa.losporinas, cloranfenicol e quinolonas. Algumas linha-
gens sao resistentes aos arninoglicosideos, penicilina e tetra-
ciclinas. Cresce ern meios de cultura diferenciais utilizados
para isolar Salmonella e Shigella das fezes, e e distinguida
das shigelas por apresentar oxidase positiva e DNAse nega-
tiva. Apresentam testes positivos para motilidade, fermenta-
c;ao da glicose, indo! e descarboxilac;ao de lisina e ornitina.
Algumas cepas de Plesiomonas exibem rea<;6es cruzadas
com anti-soro de Shigellas.
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Washington DC, 2003.
 Campylobacter e Arcobacter

Heriberto Fernandez

A falll11ia Campylobacteraceae pertence

,
a classe Proteo- CAMPYLOBACTER JEJUNI
bacteria da divisao Gracillicutes. E constituida de bacilos
Gram-negativos curvos, em forma deS ou espiralados, medin- Duas subespecies - C. jejuni subespecie jejuni e C.
do de 0,2 a 0,9~ de largma e de 0,5 a 5J.UTI. de comprimento. jejuni subespecie doylei - sao reconhecidas como unida-
Nao formam esporos e em culturas velhas transformam-se em des taxonomicas independentes dentro desta especie.
corpos esfericos ou coc6ides que perderam sua viabilidade.
Sao m6veis por flagela<;ao monotriquia ou anfitriquia. Apre- CAMPYLOBACTER JEJUNI SUBESPE CI E DOYLE/
sentam metabolismo de tipo respirat6rio, e a menaquinona e
sua unica quinona respirat6ria. A grande maioria das espe- As primeiras descri<;6es desta especie foram realizadas
cies e microaer6fila, algumas podem proliferar em aerobiose em 1985 na Europa e, posteriormente, na Australia e na Afri-
e outras em anaerobiose. Sao todas oxidase-positivas e inca- ca, mas, hoje, tern sido encontrada em praticamente todos os
pazes de fermentar ou oxidar os hidratos de carbona. A sua continentes. Inicialmente, foram denominados como GCL0-
composi<;ao citosina-guanina do DNA varia entre 28 e 2 (Gastric Campylobacter like organisms type 2). Estes ba-
46mol%. cilos Gram-negativos curvos ou espiralados apresentam, tam-
A familia esta constituida pelos generos Campylobacter bern, urn unico flagelo em uma ou as duas extremidades. Sao
e Arcobacter.
As especi es do genera Campylobacter (do grego :
Kampulos, encurvado; bacter, bacteria) sao de natureza
zoon6tica, cuja morfologia microsc6pica conserva as carac-
teristicas morfol6gicas gerais dos membros da familia (Fig.
47 .1). Sao m6veis por flagel a<;ao monopolar ou bipolar ...
monotriquia. Sao incapazes de proliferar em presen<;a do ar
atmosferico, porem tambem nao crescem em anaerobiose,
-
sendo microaer6filos estritos que precisam de 5 a 6% de 0 2 •

para proliferar.
Atualmente sao conhecidas 17 especies, as quais reco-
nhecem como reservat6rio natural a mamiferos e aves, tanto
domesticos como de vida livre. N a Tabela 4 7.1 , sao listadas
as principais especies encontradas em associa<;ao com pro- Fig. 47.1 - Microfotografia eletr6nica mostrando morfo c;:: ~
cessos infecciosos do ser humano, indicando seus principais f/agela9ao tfpica de Campylobacter (fotografia da coleyao ::~ ~ •
reservat6rios, doen<;as associadas no homem e nos animais. Heriberto Fernandez, lnstituto de Microbiologfa Clfnica . ... - -
sidad Austral de Chile).
Algumas delas serao estudadas em seguida.

---

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---
 Tabeta 47.1
Principais Especies de Campylobacter Encontradas em Associa~ao com Processos lnfecciosos do Ser Humano

Especies Reservat6rios Doen<;a no Ser Humano Doen<;a em Animais

C. fetus subespecie fetus
C. fetus subespecie
venerealis
C. upsaliensis
C. hyointestinalis
subespecie hyointestinalis
C. concisus
C. sputorum
subespecie sputorum
C. lari
C. jejuni subespecie doylei
C. jejuni subespecie jejuni
C. coli
Bovines, ovinos Septicemia, enterite, aborto, Aborto espontaneo em bovines e ovinos
meningite
Bovines Septicemia (rara) lnfertilidade infecciosa no bovino
Caes, gatos, macacos Enterite, septicemia Gastroenterite em caes e gatos
Sulnos, bovines, Enterite, septicemia Enterite em sufnos e bovines
hamsters
Humanos Doenc;a periodontal, enterite, septicemia Nao conhecida ainda
Humanos, bovines, Abscesses Enterite necr6tica no sufno
ovinos, sufnos
Gaivotas, outras Enterite, septicemia Nao conhecida ainda
aves, caes, gatos
Humanos, caes Enterite, septicemia Nao conhecida ainda
Aves e mamiferos Gastroenterite, septicemia Enterite em caes e gatos jovens, aborto em
ovinos
Aves e mamfferos Gastroenterite, septicemia Enterite em caes e gatos jovens, aborto em
ovinos

microaer6filos, desenvolvendo-se lentamente entre 35 e 37°C, Ao ESINA S

sua temperatura 6tima de crescimento. Algumas amostras
podem proliferar pobremente a 30 ou 42°C.
Esta especie tern sido isolada da regiao do antro do epi-
telio gastrico em pacientes com ulcera gastrica e gastrite cro-
nica ati va, como tambern das fezes de crian<;as com dian·eia.
A importancia clfnica bern como sua freqiiencia de isola-
mente e seus mecanismos de patogenicidade nao estao, ain-
da, bern estabelecidos.
CAMPYLOBACTER JEJUN/ SUBESP ECIE JEJUNI
No inicio de 1970, ficou estabelecido que esta especie era
mais urn agente de infec<;ao intestinal. Por apresentar a maior
freqiiencia de isolamento dentro das especies do genero, a
maioria dos autores refere-se a ela simplesmente como C. je-
juni, denomina<;ao que sera utilizada neste capitulo. A bac-
teria e facilmente identificada pelos seguintes fatores: forma,
caracterfsticas da colonia, capacidade de crescer a 42-43°C,
resistencia a certos antibi6ticos e determinadas propriedades
bioquimicas. Esta capacidade de crescer a 42-43°C tambem e
apresentada pelas especies C. coli e C. lari, razao pela qual·
sao conhecidas tambem, em conjunto, como as especies
termotolerantes do genero Campylobacter.
FATOR ES DE VIRULENC IA E PATOGENESE
~~~~--------
c. jejuni e urn microorganismo enteropatogenico que
eventualmente invade a circula<;ao, causando infec<;ao em
diferentes 6rgaos. Porem, isto ocorre nos primeiros estagios
da doen<;a ja que, como e sensfvel ao poder bactericida do
soro humano, rapidamente e eliminado da circula<;ao. A infec-
<;ao intestinal localiza-se nos intestines delgado e grosso,
onde a bacteria adere e prolifera.
Os fatores de virulencia podem ser componentes estrutu-
rais ou toxinas. 0 passo inicial para que possa ocorrer a in-
fec<;ao e a adesao.
c. jejuni nao possui fimbrias, porem tem-se demonstrado
que elementos estruturais como o flagelo, algumas proteinas
de membrana extema eo LPS atuam como adesinas que per-
mitem a adesao da bacteria acelula epitelial e ao muco intes-
tinal. A forma curvo-espiralada eo movimento tfpico em
"saca-rolha" de Campylobacter, como tambem a atra9ao
quimiotatica que exerce o muco intestinal sobre a bacteria,
facilitam o contato desta como epitelio do intestine. A ade-
sao pode ser inibida, experimentalmente, por anticorpos es-
pecificos antiflagelos e, naturalmente, pelo colostro.
INVASAO INTESTINAL
Em alguns pacientes, a doen<;a ocone como uma diarreia
exsudativa nao deixando duvida de que C. jejuni invade a
mucosa intestinal, determinando, tambem, ulceras:ao e diarreia
mucossanguinolenta com presen<;a de leuc6citos nas fezes.
Isto esta em concordancia como fato de a bacteria invadir a
mucosa intestinal de pintos infectados experimentalmente e
tambem celulas HeLa e Hep-2.
A capacidade de C. jejuni para invadir a celula hospedeira
e um mecanisme patogenico que envolve tanto fatores bac-
terianos como fatores da celula hospedeira. A in:flama<;ao e
a bacteremia produzidas por este microorganismo sugerem
que a invasao celular seja um importante fator de patogeni-
cidade.
Embora os mecanismos pelos quais C. jejuni invade as
celulas epiteliais sejam precisos, nao tern sido ainda defmidos.
Acredita-se que processes dependentes de microfilamentos
de actina e outros que envolvem a fmma<;ao de microrubulos
seriam responsaveis pela intemaliza<;ao. Tambem certas pro-
teinas sintetizadas pelo C. jejuni, depois de entrarem em con-
tate com celulas eucari6ticas, poderiam facilitar a internaliza-
<;ao da bacteria.

348

TO XINAS
Em muitos pacientes, a manifestas:ao principal e diarreia
aquosa, semelhante a causada por bacterias enterotoxigeni-
cas. varios estudos tern demonstrado que c. j ejuni produz
substancias de efeito semelhante a enterotoxina termolabil
(LT) de E. coli e que sobrenadantes de culturas da bacteria
determinam aurnento de secres:ao aquosa ao nfvel na muco-
sa intestinal de ratos e alteras:oes moliol6gicas em culturas
celulares (CHO), as quais apresentam aumento do AMPc
intracelular. 0 aumento do AMPc tambem tern sido observa-
do no tecido de als:as intestinais de ratos inoculadas com so-
brenadantes de amostras toxigenicas de Campylobacter. A
as:ao da toxina pode ser inibida pela antitoxina colerica. Po-
rem, ate hoje nao tern sido demonstrada a presens:a de genes
capazes de codificar para esta toxina. Por tal razao, este e, ain-
da, urn ponto de discussao nao definido. 0 unico gene cro-
mossomal que foi identificado e o edt, o qual codifica a cito-
toxina CLDT (cytolhetal distending toxin). Esta citotoxina e
responsavel pela alteras:ao moliol6gica da celula epitelial pro-
duzindo distensao progressiva e posterior morte celular.
R ESPOSTA IMUNOLOGICA
A infecs:ao por Campylobacter se acompanha, na maio-
ria das vezes, de aurnento de tftulos sericos de lgA, IgM e
IgG. As primeiras a aparecer, aproximadamente no sexto dia,
sao IgA e IgM. IgG aparece em torno do decimo segundo
dia. Estes anticorpos atingem os nfveis mais altos por volta
da terceira semana. A primeira a qesaparecer, em torno da
quarta ou quinta semana, e a IgA; em seguida, a IgM, a qual
e detectavel por tres meses aproximadamente e, finalmente, a
IgG que pode ser encontrada no soro depois de tres a seis
meses de ocorrer a infecs:ao. Por esta razao, a detecs:ao de
IgA especffica em uma unica amostra de soro e util para es-
tabelecer infecs:ao recente. Porem, para pesquisas sorol6gi-
cas mais apuradas, as duas primeiras imunoglobulinas espe-
cificas devem ser estudadas em, pelo menos, duas amostras
de soro, uma na fase aguda e a outra entre duas a tres sema-
nas depois. Isto e importante para poder diagnosticar a par-
ticipas:ao de Campylobacter nos casos de sfndrome de
Guillain-Barre.
Ha evidencias de que estes anticorpos podem determinar
urn peliodo de excres:ao mais curto, bern como impedir o apa-
recimento de manifestas:oes clfnicas em muitos portadores da
bacteria. Em pafses em desenvolvimento, onde o contato com
a bacteria e precoce e as oportunidades de infecs:ao e rein-
fecyao sao maiores, encontram-se altos tftulos de Ig em pes-
soas normais, portadoras de Campylobacter.
OIAGNOSTICO
0 diagn6stico e feito pelo isolamento e pela identificayaO
do microorganismo. 0 isolamento e feito por semeadura das
fezes em agar-sangue contendo misturas antimicrobianas que
suprimem o crescimento de outros microorganismos da flora
intestinal. Diferentes misturas podem ser utilizadas. Uma das
mais utilizadas contem polimixina, vancomici na, cefalotina e
I
trimetoprima. Anfotericina B ou cicloheximida pode ser :.1-
cluida com o objeto de suprimir o crescimento de fungos ccr.-
taminantes. As placas semeadas sao incubadas em atmo-:e-
ra pobre em oxigenio (microaerofilia estrita, 5 a 6% 0 2) a ~2-
430C. 0 emprego de meios seletivos, incubados em tempera-
tura e atmosfera desfavoraveis ao crescimento de bacterias
da flora fecal, torna bastante facil o isolamento de Cam-
pylobacter. 0 emprego de meios de enriquecimento favore-
ce o isolamento da bacteria, quando a mesma se encontra em
pequena quantidade nas fezes.
A identificas:ao de C. jejuni e das outras especies do ge-
nero tern por base sua moliologia, caractelisticas culturais e
propriedades bioqufmicas (Tabela 47.2). Foi demonstrado re-
centemente que a especie pode ser identificada por meio de
aglutinas:ao em lfunina, utilizando-se partfculas de latex, sen-
sibilizadas com anticorpos contra os tipos sorol6gicos mais
freqi.ientes. A utilizas:ao de sondas geneticas e a da tecnica
do PCR (polymerase chain reaction) tambem tem sido pro-
pastas com esta finalidade.
0 exame bacteriosc6pico das fezes costuma mostrar ce-
lulas tfpicas de Campylobacter, bern como leuc6citos em
quantidades variaveis.
Embora a sobrevivencia de C. jejuni nas fezes seja de urn
a tres dias, recomenda-se o emprego de urn meio de transpor-
te (o meio de Cary-Blair eo mais recomendado), quando a
semeadura das fezes nao pode ser feita logo depois da co-
lheita.
ID ENT IFICA<;.Ao SoRoL6 GICA
Atualmente, sao utilizados dois esquemas de classifica-
9ao sorol6gica para subdividir C. jejuni em sorogrupos. Urn
deles baseia-se na composis:ao dos antfgenos somaticos
termoestaveis (antfgenos 0 ) e outro, na composis:ao dos an-
tfgenos flagelares (H) termolaveis. 0 ultimo esquema, que,
alias, tern sido o mais aceito, perrnite reconhecer mais de 100
sorogrupos nas especies termotolerantes. Deles, mais de 60
correspondem a C. jejuni e em tomo de 90% das amostras
isoladas do homem e de animais pe1tencem aos 25 primeiros
sorogrupos desta especie. Este esquema tarnbem e aplicado
na classificas:ao sorol6gica de C. coli e C. lari. A classifica-
yao sorol6gica destas especies e apenas de interesse epide-
miol6gico.
EPIOEMIOLOGIA E CARACTE RfSTICAS CLfNICAS OA
OOENc;A
c. jejuni e extremamente ubiqi.iitano e e encontrado na
agua, nos alimentos e nos intestinos do homem e da maioria
dos animais domesticos e de vida livre.
0 homem adquire a infec9ao por via orofecal pela inges-
tao de agua e alimentos contarninados, ou pelo contato com
animais e portadores. 0 peliodo de incuba9ao varia de urn a
sete dias e, no perfodo prodromico, o paciente apresenta ce-
faleia, febre, mialgias e dor abdominal. Nonnalmente, apresen-
ta-se como uma dia.rreia aguda, que pode variar de leve a se-
vera, mas sempre e autolimitada com uma dura9ao maxima de
uma semana. Em alguns casos, pode associar-se a apendici-
,...,_
j - ::
 Tabela 47.2
Provas de ldentifica~ao de Especies do Genero Campylooacter

·-..,.....c: ·-
Q)

~
.._
~
-
.~
(1:1
~
Q)
·-. ~ .~

ci
:§
ci ci (J)
c: (J)
(J)
::J ·--
(J)

Prova (/)
(J) (J)
(/)
(/)

·--
Q) ::J
·-c: ·-.....
(.) (1:1

·-c:.,.....
(/)
.....
Q) (/) (J)
(/)
.s ·-::Jc: Q) 0
(J)
2 0 .::J ..,..... ·-- ·-
(1:1
(/)
(.)

-:::. (.)
::J
~
(j
:::....
.t:
(j
())
·-.
(j
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·-.
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0
(.)

(j -'-
(1:1

c.)
Q.
::J
(j
0
(.)

(j
())
-t:::
c.)
E:
c.)

Catalase + + + v + + d/-
Reduc;ao N03 + + + + + + + + +
H2S + +1- + + 0
Requerimento H2 v + +
Hidr61ise do:
-hipurato + v
-indoxilacetato + + + + +
Crescimento a:
252 C + +
302 C + +
372 C + + + + + + + + +
422 C v + + + v v + +
Sensfvel a:
-ac.nalidfxico R R s s s R R R s R
-cefalotina s s R s R R v R s s
d = reac;ao fraca; V = variavel; R = resistente; S = sensivel (Reduc;ao do selenite: C. helveticus +; C. upsaliensis -).

te, megacolon t6xico, colecistite e outras complica~oes. Tam- TRATAMENTO

bern pode ocorrer infec~ao ne~natal , a qual e adquirida da
mae portadora durante o parto. Igualmente, pode apresentar
seqtielas p6s-infecciosas como sao a artrite infecciosa reati-
va e as sindromes de Guillain-Barre e sua variedade oftal-
mol6gica, a sindrome de Miller Fisher. A artrite se apresenta
por volta de 1% dos pacientes com diarreia por Campy-
lobacter, e e urn fator de risco nas pessoas portadoras do
antfgeno HLA B27. A sfndrome de Guillain-Barre correspon-
de a uma polineuropatia inflamat6ria desmielinizante, que se
apresenta com uma frequencia de urn a dois casos por 100 mil
pessoas, embora outros estudos indiquem que seria menos
que urn caso para cada mil epis6dios de diarreia. Esta sfn-
drome esta associada mais freqtientemente com os sorotipos
0:19 e 0:41 devido aos glicolipideos do hpopolissacarfdeo
serem muito semelhantes ao gangliosfdeo GM 1; observam-se
rea~oes cruzadas.
A diarreia por Campylobacter ocorre em qualquer idade,
mas e predominante nos primeiros cinco anos de vida. Nos
paises industrializados, c. jejuni e a principal causa de diar-
reia, e e muito mais baixa a freqtiencia de portadores assin-
tomaticos. Na America do Sui e em paises de condi~oes so-
cioeconomicas semelhantes, a bacteria e encontrada em 10
a 35% das crian~as, sejam normais ou diarreicas. A eleva-
da taxa de portadores assintomaticos parece estar relacio-
nada a presen~a de anticorpos sericos que surgem em con-
seqUencia de infec~oes repetidas, o que, aparentemente,
parece ser muito freqi.iente em individuos que vivem em
condi~oes higienicas insatisfat6rias ou que, por razoes
laborais, mantem estreito contato com animais ou outras
fontes de infec~ao. Nos pafses de clima temperado, a infec-
~ao predomina no verao.
As infec<;5es intestinais por Campylobacter geralmente
sao autolimitadas e curam espontaneamente, dispensando,
assim, o uso de antimicrobianos. Entretanto, quando a tera-
peutica for indicada, o antibi6tico de escolha e a eritromici-
na, especialmente em crian~as. Para adultos, recomenda-se
tam bern a ciprofloxacina.
A terapia antimicrobiana esta recomendada quando os
pacientes apresentam urn ou mais dos seguintes sinais:
• febre;
• diarreia com sangue;
• mais que oito evacua~oes em 24 horas;
• sintomas persistindo por mais de uma semana;
• bacteremia;
• paciente imunocomprometido;
• infec~ao durante a gravidez.
Porem, como em muitas regioes tem-se demonstrado a
existencia de amostras resistentes a eritomicina bern como urn
explosivo aparecimento de amostras altamente resistentes a
fluoroquinolonas, e conveniente determinar, previamente, a
sensibilidade da amostra isolada.
Nas infec<;5es sistemicas, alem da ciprofloxacina, sao uti-
lizados aminoglicosfdeos, especialmente gentamicina, ou en-
tao cloranfenicol, ampicilina ou tetraciclina como agentes
terapeuticos. Amostras resistentes a cloranfenicol, ampici-
lina e tetraciclina tern sido isoladas em diferentes paises do
mundo.
A resistencia a eritromicina observada em algumas amos-
tras e codificada no cromossomo bacteriano e o mecanismo
dela ainda nao esta definido. No caso da resistei\cia a tetra-
ciclina e ao cloranfenicol, esta e de origem plasmidial, enquan-

350
 to a resistencia a ampicilina deve-se a prodw;ao de uma B-
lactamase codificada no cromossomo. A resistencia a cipro-
floxacina se deve a mutac;oes na DNAgirase A, produzindo
resistencia cruzada com outras quinolonas.
( AMPYLOBACTER COLI
Esta especie e praticamente identica ao C. jejuni, e esta
e a razao de muitos autores usarem o termo C. jejuni/coli. A
separac;ao das duas especies tern por base apenas o teste de
hidr6lise do hipurato, que e positivo para C. jejuni e negati-
vo para C. coli. Nao sao conhecidas grandes diferenc;as en-
tre as duas especies com relac;ao a patogenicidade, a compo-
sic;ao antigenica e as caracteristicas epidemiol6gicas relacio-
nadas com os mecanismos de transmissao e sua distribuic;ao
em animais. Nestes tlltimos, C. coli reconhece os porcos
como seu principal reservat6rio natural. Nos paises desenvol-
vidos, C. coli e responsavel de mais ou menos 3% dos ca-
sos de diarreia produzidos pelas especies termotolerantes do
genero. Nos pafses em desenvolvimento, esta freqliencia
pode atingir ate 25%.
[AMPYLOBACTER LARI
As amostras desta especie foram inicialmente denomina-
das N ARTC (nalidixic acid resistant thermophilic
Campylobacter). Atualmente, a especie e denominada C. lari
e e reconhecida como agente de diarreia e septicemia no ho-
mem. Embora sua freqliencia de isolamento seja menor que a
de C. coli, esta bacteria tern sido envolvida em importantes
surtos de diarreia produzidos pela ingestao de agua contami-
nada. 0 reservat6rio mais importante desta especie sao as
aves marinhas, principalmente as gaivotas, mas tambem pode
ser isolada de outros animais.
[AMPYLOBACTER FETUS S UBESPEC IE FETUS
Esta e a especie tipo do genero, e e isolada de varias es-
/
pecies animais. E capaz de produzir aborto epizo6tico no
gado ovino e esporadico nos bovinos. Para o homem, e con-
siderada como pat6geno oportunista pela sua capacidade de
produzir infecc;ao em indivfduos imunodeprimidos. Sua par-
ticipac;ao como agente de diarreia e escassa, sendo mais im-
portante como agente de infecc;oes sisternicas. A apresenta-
c;ao clfnica mais freqUente e a septicemia, a qual cursa com
'
febre prolongada e irregular e hemoculturas positivas. As
vezes, pode-se apresentar como simples bacteremia. Em pa-
cientes com patologia valvular previa, pode haver afecc;ao
cardiaca secundaria, embora tambem possam ocorrer casos
de endocardite aguda primana. C. fetus subespecie fetus pode
produzir meningite purulenta ou meningoencefalite, freqi.ien-
temente associadas a bacteremia, tanto em crianc;as como em
adultos. Excepcionalmente, pode participar em infecc;oes
supurativas localizadas, tais como artrite, pleurite ou absces-
sos subcutaneos. 0 tropismo desta especie pelo sistema
reticuloendotelial parece estar relacionado com sua micro-
capsula ou s. layer, a quallhe confere resistencia a fagoci- .
tose e ao poder bactericida do soro.
)
Como diferenc;a das especies termotolerantes. salvo raras
excec;oes, as amostras de C. fetus sube pecie fetus nao sao
capazes de proliferar a 42-43°C, devendo er cultivadas a 37°C.
Tambem podem crescer a 26°C, caracteristica que e utilizada
para sua identificac;ao.
[AMPYLOBACTER HYOINTESTINAL/S
Esta bacteria, que foi isolada originalmente de porcos com
ilefte proliferativa, tern sido isolada tambem do conteudo in-
testinal de bovinos e hamsters. Tem sido encontrada em as-
sociac;ao com diarreia e proctite em homossexuais
e em casos de diarreia tanto em crianc;as como em adultos
imunocompetentes e imunodeprirnidos.
[AMPYLOBACTER UPSALIENS/S
Amostras desta especie foram isoladas inicialmente em
1983, de caes come sem dianeia, apresentando como princi-
pais caracteristicas fenotfpicas a capacidade de crescer a 37-
42°C e urna fraca ou nula produc;ao de catalase. Por esta ulti-
ma caractelistica, ficaram conhecidas como CNW (catalase-
negative or weakly positive group). Estas bacterias tambem
tern sido isoladas de gatos. No homern, tern sido encontradas
produzindo diarreia e bacteremia em crianc;as e adultos imu-
nocompetentes bern como em indivfduos imunocomprometi-
dos. Seus mecanismos de patogenicidade ainda nao sao co-
nhecidos, embora a capacidade de adesao as celulas de ori-
gem endotelial tenha sido demonsti·ada. A freqi.iencia real de
isolamento a partir de processos infecciosos do homern e sua
distribui9ao ecol6gica, tanto em diferentes pafses como em
animais, nao sao conhecidas, pois rnuitas amostras, alem de
crescerem lentamente, sao sensfveis aos antibi6ticos inclui-
dos nos meios seletivos para Campylobacter. A flltrac;ao de
suspensoes fecais atraves de membranas filtrantes de 0,45~
e recomendada para seu isolamento. Muitos autores consi-
deram que C. upsaliensis seja urn pat6geno emergente que
deve ser investigado, tanto como pat6geno primano quanto
como pat6geno oportunista. 0 desenvolvimento da sfndro-
me de Guillain-Barre e a sindrome uremica hemolitica tern sido
descritos como seqi.ielas p6s-infecc;ao.
[AMPYLOBACTER CONCISUS
Ate recentemente, esta bacteria tinha sido isolada s6 da
cavidade oral de pacientes que apresentavam gengivite e en-
ferrnidade periodontal. Porem, tambem tern sido isolada das
fezes de pacientes com gastroenterite. 0 papel de C. concisus
na patogenia das infecc;oes periodontais e entericas e desco-
nhecido, sendo necessaria realizar estudos que permitam es-
clarecer es{e ponto. Metodos acessiveis de isolamento de-
vern ser pesquisados, pois esta bacteria, alem de microae-
rofilia estrita, precisa de H 2 para proliferar.
ARCOBACTER
0 genero Arcobacter (do latim: arcus, arco; e do grego:
bacter, bacteria) foi proposto em 1991 agrupando bacterias
351

que, por apresentarem caracteristicas rnorlol6gicas sernelhan-
tes a Campylobacter, foram inicialmente consideradas como
membros deste genero. Porem, estudos realizados no DNA e
no rRNA destas bacterias permitirarn demonstrar que nao exis-
tiam rela<;5es genotfpicas com as especies de Campylobacter,
levando a cria<;ao deste novo genero. Ele e constitufdo de
bacilos Gram-negatives curvos, em forma deS ou helicoidais,
nao esporulados, medindo de 0,2 a 0,9!-lffi de largura e de 1 a
3f.lill de cornprimento. Algumas amostras podem, excepcio-
nalmente, atingir tamanhos maiores (> 20!-lffi). Sao rn6veis
por flagela<;ao monotrfquia ou anfitriquia. Podem proliferar
entre 5 e 37°C; os 30° e a temperatura 6tima de crescimento.
0 isolamento primano destas bacterias pode ser realizado em
microaerofilia, porem, nas subculturas posteriores, podem
crescer em condi<;5es de aerobiose. A especie tipo e A.
nitrofrig ilis.
ARCOBACTER NITROFRIG/L/5
Esta especie, descrita em 1983 como ·Campylobacter
nitrofrigilis, fbi isolada em associa<;ao
, com rafzes de plan-
tas originarias de pantanos salinas. E a unica especie da fa-
milia Campylobacteraceae fixadora de nitrogenio. Ate ago-
ra, nao foram registrados casos de infec<;ao humana por
esta bacteria.
ARCOBACTER CRYAEROPHILUS
As primeiras descri<;5es desta especie foram feitas em
1985. Foi denominada Campylobacter cryaerophila, devido
a sua capacidade de proliferar em presen<;a de oxigenio at-
mosferico e a temperaturas inferiores a 37°C. Tern sido isola-
da de fetos de porcinos, boYinos e eqiiinos bern como de
/ arnostras obtidas de lavagern prepucial de bovinos, de rins de
caes e de leite de vacas corn mastite. Tambern e isolada das
fezes de bovinos, porcos e primatas. No homem, A. cryae-
rophilus tern sido isolado como unico agente das fezes de
pacientes com diarreia. A importancia clinica desta bacteria
ainda nao foi estabelecida, ernbora a capacidade invasora e
efeito enterot6xico tenham sido descritos experimentalmente.
Estudos em rela<;ao a microbiologia, soroepidemiologia e
apresenta<;ao clfnica deverao ser realizados para estabelecer
o papel etiol6gico de A. cryaerophilus na infec<;ao humana.
ARCOBACTER BUTZLERI
Esta especie e a mais freqiientemente isolada. Foi descri-
ta em 1991 como Campylobacter butzleri, e isolada de fezes
diarreicas de animais e do homem. E' capaz de crescer em ae-
robiose entre 15 e 37°C, e e a unica especie da familia Cam-
pylobacteraceae que pode proliferar em agar MacConkey.
A. butzleri tem sido isolada de fetos de bovinos e porcinos; de
fezes de avestruz, de primatas e de pessoas com diarreia. Tam-
352
(
bern tern sido isolada de agua de ri os, carne e miudos de
ave e de mariscos bivalvos. Em seres humanos, tambem foi
encontrada em hemoculturas e no conteudo peritoneal de
pacientes com apendicite aguda. Embora tenha sido asso-
ciada com varias entidades clfnicas, seu verdadeiro papel
patogenico em infec<;5es humanas deve ser esclarecido.
Capacidade de adesao tern sido descrita em amostras isola-
das de reservat6rios, de casos de diarreia e de alimentos de
. .
ongem av1ar.
ARCOBACTER SK/RROW/1
E a especie do genero de mais recente descri<;ao (1992).
Tern sido isolada do prepucio de touros, de fetos de bovinos,
ovinos e porcinos como tambem de fezes diarreicas destes
animais. A significa<;ao clfnica de A. skirrowii em animais e,
eventualmente, no homem ainda deve ser esclarecida.
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criptions and Proposal of Arcobacter gen nov Int J Syst
Bacteriol, 41:88-103, 1991.

-d
0 genera Helicobacter (do grego: helix, helicoidal;
bacter, actena pertence a superfamflia VI da classe
/
_,s Proteobacteria da divisao Gracillicutes. E constituido de
bacilos .Gram-negativos _£urv os ou helicoidais, medindo de
.\.
"":lC
--
0,3 a lmm de largura e de 1,5 a 5mm de compr:irilento. Nao for-
mam esporos e em culturas velhas - ---- em cor-pos
--- transformam-se
-
eSfericos o.u- coc6ides. Sao m6vei-s pe>r-fui:gelayao polar
jo
monotriquia-ou 1ototrfqma. Os_flageloS-eB.GG.f.ltram-se envelo-
pados ou revestidos podendo, algumas especies, apresenta-
rem urn bulbo terminal !!_e?tes apendices. Sao microaer6filos,
nao utilizam os hiQ[_atos de carbono e suaftrrlperatura 6tima
:nd
de ~s~imento e de 37°C.J1nicialmente, devido as suas seme-
lhanyas morfol6gicas, as especies deste genera foram consi-
-- m
"""'.
_,:s,
deradas como pertencentes ao genera Campylobacter. Po-
:-em, estudos de seqtienciamento do RNA ribossoll"rico de-
monstraram que sua posi9ao filogenetica e diferente das es-
pecies de Campylobacter. Alem disso, demonstrou-se que
existem diferenyaS ultra-estruturais, de COmposiyaO dos aci-
dos graxos, nas enzimas respirat6rias e em suas capacidades
enzimaticas. Estas diferen9as permitiram, em 1989, a cria9ao
do genera Helicobacter.
Atua]mente, sao reconhecidas 21 especies, das quais
duas tern sido isoladas exclusivamente do homem (H.
fennelliae, H. westmeadii), oito com potencial para infectar
homem e animais (carater zoon6tico) e onze tern sido isoladas
de diversas especies de mamiferos e avoo.
Das dez especies que podem ser encontradas em associa-
fi'iO com processes infecciosos no homem, tres encontram-
-e associadas com o epitelio gastrico (H. pylori, H. heil-
·nannii e H. felis). As outras sete se encontram em associa-
~ao como epitelio intestinal. Na Tabela 48.1, detalham-se es-
::as especies indicando o tipo de flagelayao, o hospedeiro e
Genera Helicobacter
Heriberto Fernandez
sua associa9ao com doen9a no ser humano. Neste capitulo,
estudaremos somente a especie H. pylori.
HELICOBACTER PYLORI
/
E a especie tipo do genera e foi isolada, pela primeira vez,
da mucosa gastrica do ser humano em 1982 por Marshall e
Warren, dois pesquisadores australianos. Originalmente, foi
denominado como GCLO (gastric Campylobacter like
organism). Posteriormente, recebeu os names de Campylo-
bacter pyloridis, C. pyloricus e C. pylori recebendo, em
1989, o nome definitive de lfelicobacter gylori. E de distri-
buiy~~ universal e morfologicamente corresponde a ·urn
- - - --- --
bacilo Gram-negativo curvo ou espiralado, que possui entre
-
quatro e oito flagelos envelopados com urn bulbo terminal.
Cresce...__
lentamente e precisa de uma atmosfera d;n:jjcroaero-
filia e temperatura 6tima de 37°C para sectesenvolver.
------
FATORES DE VIRULENCIA
Diversos trabalhos experimentais tern demonstrado a ca-
pacidade de H. pylori para produzir substancias extracelula-
res e componentes constitutivos da bacteria que podem atuar
como fatores de virulencia ou coadjuvantes na instala9ao da
infec9ao.
MO TILIDADE
A motilidade e considerada fator de coloniiayao, pois a ati-
va motilidade conferida pelos flagelos permite a bacteria atra-
vess'!f_rapidamente a car:~ada viscosa de_muco que recobre o
estomag9, para atingir a superffcie epitelial e as criptas. Desta
353
j
 Tabela 48.1
Especies do Genero Heliqubat;ter Associadas a lnfec9oes rto Homem

££species Flagelos Hospedeiro Habitual Associar;ao com lntecr;ao Humana

Numero Tipo a

Gastricas
H. pylori 4-8 UpBp Homem, macacos? . Gastrite cr6nica ativa; forte associavao com
(especie tipo) gatos? ulcera peptica e cancer gastrico
H. telis 14-20 Bp. F Gatos, dies Gastrite (rara)
H. heilmannii >9 Bp Gatos e caes Gastrites cr6nica ativa (nao e comum no homem),
gastrites em gatos e caes?

lntestinaois
H. cinaedi 1-2 Up Bp Hamster Proctocolite em homossexuais, bacteremia em AIDS
H. fehnelliae 1-2 UpBP ? Proctocolite em homossexuais septicemia em AIDS
H. canis 2 Bp Caes Enteritie, hepatites? lsolado de uma crianva
H. westmeadii 1 Up ? Eterite, hepatite?; septicemia em AIDS
H. pullorum 1 Up (noE) Frangos Gastroenterite
H. bilis 3-14 Bp, F Ratos Encontrado nas vias e tecido biliares do homem
bFfexispira rappini 10-2C Bp F Ovinos, caes, ratos lsolado de pacientes com diarreia cr6nica

aUp: unipolar; Bp: bipo ar: L a:era.: F: fibrilas periplasmicas; (noE): nao envelopados; bpertence ao genero Helicobacter, embora ain-
da conserve seu nome c"c·,..,a.
~

forma, evita, tambem. o efeito destrutiYo do suco gastrico bern
como resiste as contraruras musculares do est6mago.
Os filamemos L.age:are- sao co-polimeros das proteinas
FlaA e FlaB. e ar:r::bas s~o e_senciais para a completa motili-
dade e codificadas pelo genes fla.A e flaB, respectivamen-
te. Experimenralmen:e. tem-se demonstrado que amostras
aflageladas ou defeituosas na sua estrutura flagelar nao pro-
movem a colonizadio.
, fosfatidiletanolamina, presente no antro gastrico. No proces-
UREASE
H. pylori elabora uma enzima de 550kDa contendo niquel,
que apresenta ati vidade extremamente forte para hidrolisar a
ureia em am6nio e C02 , produzindo urn efeito citopatico so-
bre as celulas epiteliais e eleYac;ao do pH gastrico por neu-
tralizac;ao do acido gastrico pelo am6mo. Como H. pylori e
extremamente sensivel a acidez, a modificac;ao do pH gastri-
co - de acido a neutro - e urn fator que permite abacteria
evadit-se da a9ao deleteria do suco gastrico, favorecendo a
colonizac;ao e a persistencia da infecc;ao.
CATALASE E SuPER6x10o DISMU TASE E x TR ACE LU LAR ES
Estas enzimas sao produzidas em apreciavel quantidade
e tern sido consideradas como fatores de resistencia da bac-
teria aos mecanismos lfticos oxidativos dos fag6citos poli-
morfonuc;leares. Sao importantes para a sobrevivencia do
H. pylori na mucosa inflamada.
ce a produ<;ao da doen<;a permitindo a degradac;ao acido-
pepsinica da mucosa.
AoESINAS
Uma vez em contato com o epitelio, H. pylori adere-se ::.
camada celular unindo-se a urn receptor glicerolipidico. a
so de adesao, formam-se pedestais de aderencia e lesoes tipc
effacing-attachment semelhantes aquelas descritas par~
EPEC (ver Capftulo 36, Escherichia coli enteropatogenicz
(EPEC)). Trabalhos recentes demonstraram in vitro a seleti-
vidade de H. pylori pela mucosa gastrica ja que a bacteria c
capaz de aderir intimamente em celulas epiteliais de origef'!':.
gastrica, fato que ocorre raramente em celulas epiteliais de-
origem esofagica ou em fibroblastos gastricos.
Algumas proteinas de membrana extema da familia Hop terr.
sido reconhecidas como adesinas. A proteina BabA, codificach
pelo gene babA, permite a adesao do H. pylori ao antigeno de
gmpo sangtiineo Lewisb, presente nas celulas gastricas. Ou-
tras destas adesinas e a protefna SabA, com capacidade de li-
gac;ao com 0 acido sialico, adere-se a celulas inflamadas, mas
nao amucosa integra ou a antigenos de Lewisb.
A adesao nao s6 e necessaria para a colonizac;ao e pos-
terior desenvolvimento da infecc;ao, mas tambem para que se
verifique a eficiente secrec;ao da toxina vacuolizante VacA.
I LHA DE PATOG EN ICIDAOE CAG

MUC INASE Corresponde a uma inserc;ao cromossomica composta po:-

Esta enzima e uma protease de peso molecular proximo de
50kDa que apresenta atividade endopeptidasica e a capaci-
dade de degradar a mucina gastrica. A degrada9ao proteolf-
tica do muco gastrico e urn mecanismo pelo qual se favore-
numerosos genes, dentre os quais se destacam o gene CagA
(cytotoxin associated gene), que codifica para a protefna
CagA; o gene vacA (vacuolating cytotoxin gene), que cadi-
fica para a toxina vacuolizante e seis genes cag, os quais co-
dificam proteinas para urn sistema secretor tipo IV.

354
 ToxtNA VAcuoLtZANTE vAcA
E' a citotoxina mais importante secretada pelo H. pylori,
com capacidade para produzir vacuoliza<_;ao intracelular e sua
presen<_;a se correlaciona epiderniologicamente com lesao tis-
sular e ulcera peptica. A toxina madura e urn monomero que
pode ser clivado em urn fragmento na por<_;ao N-terminal de
34kDa e outro na C-te1minal de 58kDa. A capacidade para
vacuolizar reside principal, mas nao totalmente, no primeiro
fragmento, enquanto o segundo esta envolvido na identifi-
cacao
, e no alcance das celulas branco.
0 gene vacA esta presente em todas as cepas de H. py-
lori, mas os seus alelos podern variar, particularmente, em
duas regioes. Uma delas e a regiao media do gene, a qual pode
ser identificada como dos ti pos ml ou m2. A outra regiao va-
Iiavel e a segunda metade da sequencia de inaliza<_;ao, que
determina os tipos sl e s2. A estrutura final do gene vacA e
urn mosaico e a combina<_;ao dos alelos da regiao mediae de
sequencia de sinal iza<_;ao determina varias famflias de alelos
vacA, as quais estao relacionadas com a agressividade da
amostra de H. pylori. Assim, as amostras tipo ml estao as-
sociadas mais estreitamente com lesao epitelial gastrica au-
mentada (lesao epitelial degenerativa, diminui~ao do muco e
erosao microscopica) do que as amostras do tip<? m2. As
amostras carregando os aleJos ml/sl sao mais viJ.ulentas, en-
quanto a variedade sl se associa raramente com doen~a ulce-
rosa, e raramente e encontrada entre a popula~ao geral.
P ROTEfNA CAGA
Esta e uma protefna imunodominante, de alto peso mole-
cular que e injetada no interior da celula epitelial gastrica
onde sofre uma fosforila<_;ao nos residuos de tirosina inician-
do uma reorganizas:ao do citoesqueleto, que parece ter rela-
s:ao com a formac;ao de pedestais.
A produ<_;ao de cagA esta altamente associada com a pa-
togenicidade das amostras de H. pylori. As amoE;;:.ras clinicas
de H. pylori tern sido agrupadas em duas grandes fanu1ias ou
grupos, definido como tipo I e ti po II, dependendo da pre-
senc;a ou nao da ilha de patogenicidade completa e da secre-
<;ao de proteina cagA e de citotoxina vacA. Nas amostras
tipo I, estao presentes todos estes fatores e, adicionalmen-
te, induzem a secre<;ao de interleucina (IL8), urn mediador da
rnigrac;ao de neutrofilos. Amostras que expressam cagA, por-
tanto, sao produtoras de inflamas:ao de maior intensidade,
ulcera peptica, gastrites atroficas e adenocarcinoma. Amos-
tras de H. pylori tipo II nao expressam cagA, embora ogene
esteja presente. Apresentam ogene vacA, porem este pode
ser silencioso ou codificar para uma proteina nao toxica mas
imunorreativa, ou ter urn mecanismo secretor defeituoso. As
amostras tipo II, com virulencia atenuada, nao induzem tro-
cas dramaticas na mucosa gastrica.
SiSTEMA SEC RETOR TtPO IV
Seis genes cag conformam uma familia de transportado-
res cujas subunidades apresentam organizac;ao genetica e
funcional similares. Este sistema esta tambem presente em
/
outras bacterias como Bordetella pertussis, E. coli e
Brucella suis. No caso de H. pylori, este sistema e utilizado
para injetar a protefna cagA, e provavelmente outros fatores,
no interior da celula epitelial gastrica.
URE I
E' uma protefna transportadora de ureia localizada na
membrana interna do H. pylori que permite a difusao do :"\'H3
no espac;o periplasrnico, fazendo com que aumente o pH oes-
te local, sem aumentar o pH citoplasmatico.
PROTEfN A 0MPA
E capaz de afetar o gene da expressao de gastrina. Esta
protefna pode contiibuir para 0 desenvolvimento de ulcera
gastrica, pois estimula a produ<;ao de IL-8 e do gene da gas-
trina.
PATOGENESE
Desde os primeiros isolamentos, correlacionou-se a pre-
sens:a destas bacterias na mucosa gastrica com a produ<;ao
de gastrite e ulcera gastrica e duodenal. Atualmente, existem
abundantes informac;oes que proporcionam evidencias sufi-
cientes a respeito da capacidade patogenica do H. pylori, e
e considerado pela OMS como agente cancerfgeno grau I.
LESAO GASTR ICA INI CIAL
Quando H. pylori colqniza a,mucosa. gastrica, produz uma
lesao destrutiva multifocal do epitelio mucinoso de superff-
cie, atribufda a produs:ao de mucinase bacteriana, havendo
perda parcial ou total da por<;ao apical rnucinosa do epitelio
gastrico, com distorc;ao do nucleo e do citoplasma basal. Pa-
ralelamente, a infecs:ao por H. pylori induz, na lfunina propria,
edema com infilt:rado neutrofilico e de celulas mononuclea'.res.
Estas lesoes sao conhecidas como gastrite cronica ativa ou
gastrite tipo B. Inicialrnente, esta gastrite e superficial, com-
prometendo somente a lamina propria da mucosa entre as
criptas, sem ultrapassar o colo glandular, porem pode evoluir
para a ulcera duodenal, ulcera gastrica ou cancer gastrico. As
diferentes variedades evolutivas da infecs:ao podem estar
determinadas pela amostra infectante de H. pylori, o tempo
de infec<;ao, a resposta do hospedeiro e os fatores ambien-
tais. Na resposta do hospedeiro, participa o LPS, cujas ca-
deias 0 especificas imitam a estrutura dos antfgenos san-
gi.iineos de Lewis. Estes antfgenos estao presentes na mucosa
gastrica e os anticorpos antiantfgenos de Lewis do H. pylori
reagem com varios constituintes da mucosa. Assim, anti-
corpos anti L_ewisg induzidos pelo H. pylori reagem com
epitopos da bomba de protons envolvida na secre<_;ao de aci-
do, contribuindo como desenvolvimento de gastrite atrofica.
PATOLOGIA G ASTRICA P ROGR ES SIVA
Com o tempo, provavelmente pela ac;ao concoiTente de
fato.res epidemiologicos, nutricionais e imunologicos, a gas-
355

trite cronica ativa e superficial pode tornar-se atr6fica. A in-
filtra9ao das celulas inflamat6rias e mais extensa e apresenta
atrofia e perda das gHindulas antrais e do corpo do estomago.
0 aparecimento precoce bern 'como a persistencia do H. py-
lori no epitelio gas~rico sao considerados fatores de risco
para a transi9a0 de gastrite cronica ativa para gastrite croni-
ca atr6fica. Fatores nutricionais como deficiente consumo de
verduras e frutas e de vitaminas antioxidantes contribuiriam
tambem nesta progressao. Por outro lado, considera-se que
este ultimo associado com a ingesta excessiva de sal, nitra-
tos ou outras substancias irritantes da mucosa gastrica te-
riam grande relevancia no desenvolvimento da gastrite cro-
nica atr9fica bern como de le_s6es pre-malignas que evoluem,
posteriormente, em metaplasia, displasia e, eventualmente,
cancer. Por outro lado, a gastrite cronica atr6fica pode pro-
duzir baixa ou nenbuma quantidade de acido, favorecendo a
superpopula9ao bacteriana tendo, como conseqi.iencia, niveis
altos de nitritos e compostos N-nitrosos, os quais tern a9ao
mutagenica e carcinogenica. Logo ap6s tratamento com erra-
dica9ao da bacteria, os nfveis de acido gastrico retornam aos
" . . ·...
ruve1s normrus. /
Numa pequena percentagem de tumores gastricos do tipo
linfoma, .tem-se encontrado uma forte rela9ao com infec9ao
por H. pylori. Tambem se tern demonstrado elevada inciden-
cia de tecido linf6ide associado a mucosa (MALT) em regi6es
com elevada prevalencia de cancer gastrico e de infec9ao por
H. pylori. A presen9a de tecido linf6ide no estomago nao e
normal. A erradica9ao da bacteria leva a uma completa regres-
sao da neoplasia, sinal evidente da associa9ao do H. pylori
com esta doen9a.
A prevalencia de gasttite cronica com metaplasia associa-
da a H. pylori e alta em pafses em desenvolvimento, obser-
vando-se aumento de freqi.iencia com a idade.
Assim como a coloniza9ao por H. pylori proporciona maior
· risco de desenvolver cancer gastrico, tanto em estudos de
coortes como de caso-controle, tem-se observado que o risco
de evoluir para cancer gastrico aumenta se a cepa de H. py-
lori tiver o gene cagA.•
00EN~A ULCEROSA PEPTICA
Na ulcera duodenal, a gastrite associada a H. pylori
corresponde a gastrite cronica superficial afetando, prima-
riamente, ao antro gastrico com tendencia de elevar a res-
pasta da gastrina serica a ingesta de alimentos. Em algu-
mas amostras de H. pylori, tem-se demonstrado uma pro-
tefna, OmpA, com capacidade para afetar o gene da ex-
pressao de gastrina. Esta protefna pode contribuir com a
ulcera9ao da mucosa, ja que estimula a produ9ao de IL-8
e o gene da gastrina. A bipergastrinernia prolongada de-
vida a infec9aO por H. pylori pode produzir efeito tr6fico
na mucosa fundica do estomago, incrementando a secre-
9ao de acido dando como resultado hipercloridria. Esta,
por sua vez, pode induzir metaplasia gastrica na mucosa
do bulbo duodenal, onde 0 epitelio local e substitufdo por
epitelio colunar mucinoso de tipo gastrico. Este epitelio
pode ser colonizado pelo H. pylori, danificando a por9ao
apical mucinosa das celulas, de maneira semelbante aos
356
\
danos produzidos no estomago. Em sequencia, ocorre in-
filtracao com leuc6citos, linf6citos e celulas plasmaticas
~
da lamina propria da mucosa duodenal (duodenite ativa).
0 dano do epitelio metaplasico favorece a difusao de fons
hidrogenio para a mucosa duodenal favorecendo o apareci-
mento de ulcera duodenal.
RESPOSTA I MU OLOGICA
Nos pacientes que apresentam infec9ao por H. pylori.
observa-se, invariavelmente, uma resposta imunol6gica sis-
ternico-humoral e pecffica. Os tftulos de lgG e lgA especffi-
cas encontram-se elevados. Tftulos elevados de IgM sao in-
comuns, fato que esta em concordancia como carater croni-
co da infec9ao por H. pylori.
No suco gastrico, tambem sao encontrados anticorpo
espedficos (lgA e lgM), possivelmente produzidos pelas ce-
lulas plasmaticas presente no infiltrado da mucosa gastrica.
A pesquisa de anticorpos sericos tern sido utilizada com
fins epidemiol6gicos e diagn6sticos.
OIAGNOSTI CO
Este pode ser realizado por metodos invasivos e nao-
. .
mvaSlVOS.
METODOS INVAS IVOS
0 diagn6stico do H. pylori por metodos invasivos e fei-
to a partir de amostras de bi6psias gastricas ou duodenais
obtidas por endoscopia.
0BSERVA~A O M ICR OS COP I CA DIR ETA
A colora9ao pelo Gram destas amostras revela tfpicos ba-
cilos Gram-negativos curvos, os quais tambem podem ser
pesquisados utilizando-se outros c01·antes como o alaranjado
de acridina, brometo de etfdio, e colora96es com prata, como
e o metodo de Wartbin-Starry.
UREASE
Uma prova rapida, presuntiva, muito difundida na prati-
ca clfnica, e a pe quisa da urease no tecido gastrico. Faz-se
depositando uma por9ao da bi6psia num tubo contendo 0,5ml
de ureia de Chtistensen. A urease presente no tecido hidroliza
a ureia. e o meio muda de cor, do amarelo ao vermelho. Esta
prova pode ser positiva em mais do 60% dos casos nos pri-
meiros 15 minutos, aumentando a positivi dade ate 90% de-
pois de t.res horas de incuba9ao. Kits comerciais tambem es-
tao disponiveis para realizar esta prova.
HISTOLOGIA
0 estudo histopatol6gico da biopsia permite diagnosticar
a inflama9ao da mucosa, bern como as diferentes formas de
gastrite e os processos metaplasicos, mas, tambem, perrnite
observar a presen9a da bacteria.
CuLTURA
A cultura deve ser feita o mais rapido possfvel ap6s a ob-
tenc;ao da bi6psia, para se evitar a perda da viabilidade, pela
clessecac;ao ou pelo efeito nocivo do oxigenio sobre o H. pylori.
0 meio de cultivo utilizado corresponde a urn agar-sangue
de base nutritiva rica, podendo ser acrescentado de cliferen-
tes antirnicrobianos (colistina-acido nalidfxico; vancomicina-
polimixina-trimetoprima-anfotericina) para conferi-lhe poder
seletivo. Tambem podem ser utiJizados meios comerciais ela-
borados especificamente para o isolamento destas bacterias.
A incuba<;ao e feita a 37°C, em microaerofuia. Devido ao
crescimento lento de H. pylori, esta deve prolongar-se ate por
sete elias. As colonias sao pequenas, nao maiores de lmm de
diametro, e podem apresentar hern6lise. Sao citocromooxi-
dase, catalase e urease positivas. A colora<;ao pelo Gram re-
vela a presenc;a de bacilos Gram-negativos curvo-espiralados
com ce1to grau de pleomorlisrno.
Outras tecnicas utilizadas para o diagn6stico do H.
pylori, sern que seja necessaria a cult:ura, sao a imunofluores-
cencia indireta e a aglutinac;ao com partfculas de latex.
M ETODO S N.A.o I NVAS IVOS
Estes correspondem a metodos diagn6sticos que utilizam
amostras obtidas sem necessidade de recorrer aobten<;ao de
bi6psia gastrica.
T ESTE DO B AFO ou DA UREIA MARCADA
Yisando arealiza<;ao de urn diagn6stico nao-invasivo do
H. pylori, foi desenvolvida a tecnica do bafo (urea breath
test) atraves da qual os pacientes ingerern urna quantidade
conhecida de ureia marcada com carbono radiativo (*C, 3 ou
*C,). Trinta rninutos depois da ingestao e medida a relac;ao
*C/C no ar exalado pelos pacientes. Nas pessoas infectadas
com H. pylori, detecta-se aumento significativo de *C0 2 .
DIAGNOSTICO SOROLOGICO
Uma vez que existe estreita correlac;ao entre a presenc;a da
bacteria e 0 desenvolvimento de anticorpos sericos, vanos
testes sorol6gicos tern sido utilizados com fins diagn6sticos.
Um dos mais utilizados e a tecnica de ELISA ernpregando eli-
versos antigenos somaticos na pesqu isa de anticorpos espe-
cificos. Tambem tern sido utilizados como antigenos a urea-
se e a citotoxina VacA produzidas pelo H. pylori.
A PCR (polymerase chain reaction) tern sido propo~ta e
utilizada na demonstrac;ao do genoma desta bacteria em
amostras de saliva.
Mais recentemente, tern sido desenvolvidos vanos testes
que procuram antfgenos de H. pylori nas fezes, os quais sao
muito utilizados em controle de tratamento.
EPIDEMIOLOGIA
H. pylori e uma bacteria de distribuic;ao mundial que tem
sido isolada sornente do epit~lio gastroduodenal do ser hu-
mano. Nao sao conhecidos reservat6rios animais ou ambien-
tais para esta bacteria, embora existam evidencias de coloni-
zac;ao do epitelio gastrico de gatos e macacos.
Postula-se que as formas de transmissao poderiam ser
tres: a primeira delas, via oral-oral, baseia-se no fato de ter
sido H. pylori isolado e detectado por PCR da placa dental.
da saliva e do epitelio bucal. Alem disso, a cavidade oral
pode contaminar-se por regurgitac;ao. A segunda forma de
transmissao e a orogastrica, gastrogastrica ou iatrogenica,
decorrente da transferencia da bacteria de uma pessoa doente
a uma sadia por ineficiente desinfecc;ao do gastrosc6pio. A
terceira forma e a transmissao fecal-oral, a qual se sustenta
no fato de ter sido encontrada a bacteria na agua, em vege-
tais e nas fezes, moscas e estrume de vaca.
A dose infectante para a aquisic;ao natural da doenc;a ain-
da e desconhecida, mas, em est:udos com voluntarios huma-
nos, tern sido descritas doses que variam de 3 x 105 a 109 • Po-
rem, a transmissao iatrogenica sugere que a dose infectante
poderia ser menor que as doses utilizadas na infecc;ao expe-
rimental.
Nos pafses desenvolvidos, a infecc;ao e pouco freqiien-
te na infancia. Porem, a incidencia aumenta com a idade na
razao de 0,5 a 1% no ano, e em torno do 50% da populac;ao
acima de 60 anos apresenta a infecc;ao.
Nos pafses em desenvolvimento, a infecc;ao ocorre preco-
cemente e com freqiiencias mais altas, fenomeno possivel-
mente associado a presenc;a de condic;oes socioeconomicas
e ambientais inadequadas. Nestes paises, a taxa de reinfec-
c;ao ap6s tratamento de erradicac;ao bem-sucedido e alta, atin-
gindo aproximadamente 50% dos casos ao ano. Nos paises
desenvolvidos, a taxa de reinfecc;ao e variavel, atingindo ate
4,7% ao ano.
TRATAMENTO E SENSIBILIDADE AS DROGAS
ANTIMICROBIANAS
A maioria dos antibi6ticos B-lactamicos sao ativos con-
tra H. pylori, apresentando CMI90 inferior a 0,5!-Lg/ml. 0 mes-
mo ocorre com os macrolideos (elitromicina, clruitrornicina) e
grande parte das fluorquinolonas. Aztreonam, nitrofurantof-
na, gentamicina, tetraciclina e rifampicina apresentam CMI90
de 2; 0,5; 0,25; 0,5 e 1!-Lg/ml, respectivamente. Os sais de
bismuto tambem apresentam atividade antibacteriana contra
H. pylori". A sensibilidade ao metronidazole e ao tinidazole e
variave1. Em muitos lugares do mundo, tern sido encontradas
amostras de H. pylori resistentes a estes antirpicrobianos, a
qual parece ir aumentando com o tempo. Por isso, antes de
iniciar o tratamento, recomenda-se fazer primeiro est:udos de
susceptibilidade.
A Sociedade Europeia de Atenc;ao Primana em Gastroen-
terologia recomenda que a terapia erradicadora deveria ser
considerada em:
1. pacientes com dispepsia recorrente;
2. pacientes com ulcera peptica recentemente diagnosti-
cados;
3. pacientes com diagn6stico previo de doenc;a ulcerosa
cuja sintomatologia tenha-se reativado ou que requeiram te~
rapia continua de supressao de acido.
357
 A terapia erradicadora recomendada esta baseada na ad-
ministra9ao de uma dose-padrao de urn inibidor da bomba de
protons junto com urn grama de amoxicilina e 500mg de
claritromicina, duas vezes por dia durante uma semana.
PR E VEN~AO OA I NFEC<;:AO
A forma mais eficaz de prevenir a infec9ao seria o desen-
volvimento de uma vacina. Postula-se que uma vacina ideal
deveria ser terapeutica, bern tolerada, segura, de facil admi-
nistra9ao e capaz de prevenir ou reduzir a infec9ao a niveis
de 50% ou menos nos vacinados. Atualmente, esUio sendo
pesquisados varies antfgenos de H. pylori, bern como mode-
los animais para o desenvolvimento de vacinas. Porem, en-
quanta uma vacina nao estiver disponfvel, o conhecimento
da epidemiologia da bacteria, em diferentes partes do mundo,
permitira propostas de estrategias eficazes de preven9ao da
infec9ao.
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taxonomy : Enmendation of generic descriptions and proposal
of Arcobacter gen nov Int J Syst Bacterial, 41:88-103, 1991.
• '

Pseudomonas aeruginosa, o mais freqtiente bacilo Gram-
negativo nao fermentador isolado nos laborat6rios de micro-
biologia clfnica, e urn dos rnicroorganismos mais ubiqi.iitarios,
pois e encontrado no solo, na agua, n.os vegetais, nos ani-
mais, nos alimentos e nos mais diversos ambientes hospita-
lares. Raramente, causa infecc;ao num individuo imunocom-
petente, porem e urn dos principais agentes de infecc;ao em
individuos com defesas diminuidas. Considerado o prot6ti-
po de pat6geno oportunista, e urn dos mais importantes
agentes de infecc;ao hospitalar. Sua importancia clfnica esta
baseada na dificil erradicac;ao da infecc;ao e continuos fracas-
sos terapeuticos, conseqtiencia direta da ampla expressao de
fatores de virulencia, assim como a resistencia naturale ad-
quirida a muitos antibi6ticos e desinfetantes.
Taxonomicamente, dentro da fam11ia Pseudomonadaceae,
P aeruginosa encontra-se classificada no grupo de homolo-
gia do rRNA I, especificamente no grupo fluorescente. Mi-
croscopicamente a bacteria e definida como u_m bacilo Gram-
negative reto, de 0,5-0,7mm de espessura por 1,5-3,0mm de
comprimento, nao esporulado, m6vel por urn simples flagelo
polar. Fisiologicamente, e classificada como uma bacteria
aer6bia, podendo crescer anaerobicamente quando ha pre-
senc;a de nitrato como urn aceptor terminal de eletrons. Em-
bora a especie seja quimiorganotr6fica, a obtenc;ao de ener-
gia a partir dos carboidratos implica urn metabolismo oxida-
tivo (dependente de 0), o que define a sua inclusao no grupo
dos rnicroorganismos nao fermentadores. Como alternativa,
e capaz de utilizar outras fontes de carbona como, por exem-
plo, o acetato. Esta versatilidade nos requerimentos nutricio-
nais e energeticos permite-lhe crescer rapidamente sobre
meios muito simples, isolando-se em praticamente todos os
meios de cultura usados em laborat6rio, numa ampla varieda-
de de temperaturas (4°C a 42°C). Macroscopicamente, P ae-
Pseudomonas aeruginosa
Nilton Lincopan
Luiz Rachid Trabulsi .
ruginosa cresce formando colOnias iridescentes irregulares.
A maioria das cepas produz pigmentos hidrossoltiveis, di-
fusiveis no meio de cultura, tais como a piocianina- que ou-
torga uma cor azul - , e a pioverdina, que confere a colora-
c;ao esverdeada (Fig. 49.1). Alem destes, outros tipos de pig-
mentos podem ser observados com menor freqtiencia, como
a piomelanina (man·om) e a piorrubina (vermelho). Esta obser-
vac;ao, assim como a produc;ao de odor caracteristico de fru-
tas, produto de uma arninoacetofenona liberada pelo microor-
ganismo, e uma caracteristica de grande importancia em sua
identificac;ao de rotina. Outra caracterfstica destacavel e a for-
mac;ao, em meios de cultura lfquido e solido, de uma camada
de aspe~to muc6ide denorninada slime, importante na forma-
c;ao de biofilmes.
_FATORES DE VIRULENCIA
Como as infecc;oes causadas por P aeruginosa envolvem
diferentes 6rgaos e tecidos, os seus fatores de virulencia sao
obrigatoriamente diversificados e em grande numero. Alguns
fazem parte da estrutura celular e outros sao produtos extra-
celulares (Fig. 49.2, Tabela 49.1). A expressao e regulada por
fatores externos como osmolaridade, concentrac;ao de feiTO,
e mais recentemente tern sido descritos mecanismos mol~cu­
lares, sistema conhecido como quorum-sensing.
CoMPONENTES EsTRUTURAIS ENVOLV I oos NA
PATOGEN ICIOAOE
Flmbrias ou pili
P aeruginosa produz uma fimbria do tipo 4 que medeia
sua adesao as celulas epiteliais. E' a principal adesina asso-
359
•J
 I

Fig. 49.1 - Cultura de Pseudomonas aeruginosa em agar Mueller-Hinton mostrando a colorafao verde azulada conferida pelos pig-
mentos pioverdina e piocianina (esquerda), e a colorafao marrom pelo pigmento piomelanina (direita).

ciada a virulencia, responsavel por aproximadamente 90% da
capacidade de adesao a algumas celulas. 0 receptor celular
para esta fimbria e GMl quando desprovido de acido sialico.
Para aderir, P. aeruginosa prepara o seu receptor retirando o
acido sialico de GMl. A remoc;ao e feita por uma sialidase
previamente produzida por ela.
Formado por filamentos com 5,2nm de diametro e
2,5mm de comprimento, o pili e constitufdo de inumeras
c6pias de uma subunidade proteica de 15kDa denomina-
da pilina. A secre9ao de suas subunidades e feita pelo
sistema geral de secre9ao. Entretanto, a secre9ao das pro-
tefnas que tomam parte em sua montagem e mediada por
outro sistema de secre9ao conhecido como Xcp. Esse sis-
tema tambem secreta outras protefnas para a superffcie
da celula.
Alem da fimbria, a P. aeruginosa apresenta em sua estru-
tura adesinas nao fimbriadas que mediam sua fixa9ao ac
muco. Estas adesinas sao particularmente importantes na fi-
brose cfstica, onde a adesao ao muco e de fundamental im-
portancia para a coloniza9ao dos pulmoes.
Flagelo
P. aeruginosa e m6vel, possuindo urn unico flagelo po-
lar que pode ser classificado nos tipos "a" e "b". 0 flagelc
tipo "b" esta formado por uma flagelina que possui urn peso

Flagelo Fimbria
LPS

Produtos extracelulares:
Exoenzima S (ExoS)
..Exoenzima V (Exov)
Exotoxina A
Elastase A (LasA)
Elastase B (LasS)
Alginato/biofilme
Fosfolipase C (Pic)
Ramnolipideo (Rhl)

Adesina nao-fimbrial

Fig. 49.2 - Fatores de virulencia de Pseudomonas aeruginosa.

360
 Tabela 49.1
'
Resumo dos Fatores de Virulencia de Pseudomonas aeruginosa

Fatores de Virulencia (Atividade) DescriQao

Adesinas fimbrias (pili N-metil-fenilalanina) alginate slime (biofilme)

lnvasina elastase, protease alcalina, hemolisinas (fosfolipase e lecitinase), citotoxina (leucocidina
sideroforos, piocianina
Motilidade/quimiotaxis flagelo
Toxinas exoenzima S, exotoxina A, LPS (endotoxina, cheque septico)
Propriedade antifagocftica Slime (biofilme), LPS
Defesa contra o poder bactericida Slime (biofilme) , LPS, enzimas proteases
do soro
Atributos geneticos a
mudan9as geneticas por transdu9ao e conjuga9ao, resistencia natural drogas, fatores R e
plasmfdios de resistencia
Outros atributos adaptabilidade a requerimentos nutricionais mfnimos, presenga em grande variedade de
habitats (ubiquidade)

molecular de 53k.Da, eo flagelo tipo "a" pertence a urn gm -
po heterogeneo, com diversos subgrupos e peso molecular
que pode variar de 45 a 52kDa. Estudos de virulencia em mo-
delos murinos tern demonstrado que a inocula<;ao de amos-
tras nao flageladas, na superffcie das areas queimadas, mos-
trou-se menos vimlenta do que amostras flageladas. Amos-
tras m6veis disseminam-se da area primaria queimada produ-
zindo bacteremia enquanto amostras im6veis nao sao inva-
tolerancia aos anticorpos e impedir a difusao dos antibi6ticos.
0 alginato forma urn gel em torno da celu1a bacteriana e as
amostras que o produzem crescem em colonias muc6ides.
Parece que a sua produ<;ao e conseqtiencia de uma muta<;ao
no gene muc que, em condi<;oes normais, inibe a expressao
do gene alg . Por razoes ainda desconhecidas, as mutantes
em muc podem ser selecionadas nos pulmoes dos pacientes.
De maneira semelhante, a introdu<;ao de amostras nao muco-
/

sivas . Adicionalme nte, a imuniza<;ao passiva com soros sas em pulmoes de rato da 01igem a variantes mucosas. E in-
antiflagelo confere prote<;ao tipo especifica. teressante que a varia<;ao de nao-mucosa para mucosa afeta
tambem a estrutura do LPS que passa a apresentar antfgenos
Lipopolissacarldeo (LPS) somaticos " 0 " de cadeias mais curtas.

I Semelhante a outros bacilos Gram-negativos, 0 LPS e res- FATORES EXTRACELULARES

ponsavel pela produ<;ao de choque t6xico. Como a endoto-
xina e urn componente estrutural da parede de bacterias Gram-
negativas, sua presen<;a e intrinseca em 100% das amostras
de P aeruginosa .
0 LPS pode funcionar como urn fator de virulencia con-
ferindo atividade imunoestimulante. Uma vez que a bacteria
morre ou sofre aut6lise da parede celular, o LPS e liberado e
a por<;ao lipfdica da molecula entra em contato com outras
moleculas hidrof6bicas como membran as celulares e domf-
nios proteicos - o que estimula a libera<;ao de citocinas e
aumenta a produ<;ao de anticorpos no hospedeiro. 0 LPS
pode tambem promover a adesao da pseudomonas aos te-
cidos pulmonares e as celulas da c6rnea. Nestes tecidos, o
receptor para o LPS e uma proteina da bomba de cloro co-
nhecida como CFTR (cistic fibrose transmembrane condu-
tor regulator), que e constitufda de cinco subunidades.
Quatro tipos de muta<;oes podem levar a perda de CFTR (Fig.
49.3). A adesao da P aeruginosa ao CFfR resulta em inva-
Exoenzima S e Exoenzima U (ExoS e ExoU)
Estas proteinas sao introduzidas nas celulas do organis-
mo por meio de urn sistema de secre<;ao do tipo III, presente
na P aeruginosa. Parece que a principal fun~ao destas pro-
tefnas e defender a bactelia da fagocitose mediada por neu-
tr6filos e por macr6fagos. ExoS e t6xica para os neutr6filos
e ExoU para os macr6fagos. 0 mecanismo de a<;ao de ExoU
ainda nao foi determihado, mas o de ExoS e relativamente
bem conhecido. Sao duas as suas fun<;oes mais importantes:
pe]a sua por<;ao N-terminal estimula a atividade GTPasica de
proteinas G e pela por<;ao C-terminal catalisa a transferencia
de ADP-ribose as protefnas envolvidas em transdu<;ao de si-
nal como Ras. Estas fun<;oes sao exercidas depois que ExoS
e ativada no interior da celula. A protefna ati vadora e chama-
da zeta 14-3-3. A ExoS participa no dano tissular das feridas
localizadas, facilitando a posterior dissernina<;ao e infecs;ao
/

sao celular. sistemica. E produzida por quase 90% dos isolados de P ae-
rugmosa.
Alginato (slime)
• Ex otox i na A
0 /alginato e urn polissacarideo constituido pelos acidos
manuronico e glicoronico, de grande importancia na virulen- A maioria das amostras de P aeruginosa isoladas de ca-
cia de P aeruginosa, em particular nos processos pulmona- sos clfnicos produz esta toxina que e extremamente t6xica
res relacionados a f ibrose cistica. Atua como urn fato r (DL50 para camundongo = 0,2mg). A toxina catalisa a trans-
antifagpcitario e fator de adesao, alem de conferir uma alta ferencia de ADP-ribose do NAD para o fator 2 de elonga~ao

36"
 GM1
[NaCI] = Muco
Cl-

0 I

Trans porte
DM1 DM2

DLN1 DLN2

Regul a~a o ----._

Golgi

ATP
i PKA
Defeito
ATP Nucleo

genetico

Reticula
endoplasmatico

0 !'X-
/
F osforila~ao Montagem

Fig. 49.3 -Biossfntese e fum;ao de CFTR (cistic fibrose transmembrane condutor regulator) na eeluta epitelial. A perda da fun98o de
CFTR pode resultar em quatro diferentes muta96es, que geram defeitos indicados em negrito. OM - domfnio transmembranico. DLN
- domfnio de ligayao a nucleotfdeos. R - domfnio regulat6rio

•
(EF-2) durante a sfntese proteica, a qual fica inativa, resultan-
do na morte celular. Embora tenha o mesmo mecanismo de
a<;ao que a toxina difterica as duas toxinas diferem em outras
caracterfsticas como receptores e especificidade antigenica.
Proteases: Elastase B (LasB), Elastase A
(LasA) e Protease Alcalina
As proteases produzidas por P aeruginosa sao respon-
saveis pelas les6es de pele e tecidos em geral, associadas
com hemorragia e necrose. Estas enzimas sao produzidas por
quase 90% das amostras de P aeruginosa, agindo em con-
junto na degrada<;ao da elastina - protefna presente na pa-
rede vascular e tecido pulmonar onde e responsavel pela elas-
ticidade do 6rgao durante a contra<;ao e expansao dos alveo-
los na respira<;ao- , danificando o tecido pulmonar e os va-
sos sangufneos, o que facilita a dissemina<;ao da bacteria a
partir de sftios localizados da infec<;ao. LasB e uma metalo-
protease que possui um ion zinco em seu sitio ativo, capaz
de clivar varias protefnas, inclusive a elastina. Pensava-se
que ela fosse a propria elastase, porem foi demonstrado pos-
teriormente que ela, assim·como a protease alcalina, somen-
te atua depois que LasA guebra a elastina. LasA e uma pro-
tease que possui uma serina em seu sftio ativo. Se conside-
rarmos a importancia da elastina, seremos obrigados a con-
cluir que as duas enzimas sao fatores de virulencia fundamen-
tais, podendo atuar possivelmente sabre outras proteinas do
organ1smo.
Fosfolipase C (Plc) e Ramnolipldeo (Rhl)
Plc e uma fosfolipase C e Rhl urn glicolipideo que contem
ramnose (ramnolipfdeo). A fosfolipase lisa as celulas median-
te a clivagem dos fosfolipfdios presentes nas membranas. A
duas substancias agem, sinergicamente, no sentido de des-
truir o surfactante pulmonar. Na ausencia do surfactante, os
alveolos tendem a colabar, formando-se atelactasias (colap-
so parcial ou total do pulmao). 0 ramnolipfdeo solubiliza o
surfactante e a fosfolipase o degrada.
Pigmentos Fenazlnicos
Estes exopigmentos sao metab6litos secundarios produ-
zidos por P aeruginosa. Eles inibem tanto a prolifera<;ao da

362
epidermc humana e 1inf6citos do hospedeiro, quanta a proli-
ferar;;ao de outras entidades bacterianas (bacteriocinas), inclu-
sive especies do mesmo genera, o que garante a sua coloni-
zar;;ao e subsistencia nos diversos ambientes. 0 mecanismo
mais provavel e 0 bloqueio no transporte de eletrons pela
cadeia respirat6ria. Dentre os pigmentos produzidos, a
piocianina tern sido a mais estudada. Ao redor de 90% das
amostras sao produtoras deste pigmento clinicamente descri-
to como pus azul. A atividade inibit6ria destas bacteriocinas
e 0 fundamento do classico metoda de tipagem epidemiol6-
gica conhecido como piocinotipagem.
Sideroforos
As bacterias requerem de fontes de ferro para o seu de-
senvolvimento. Diante da indisponibilidade de urn sistema de
auto-sfntese, e gerado urn sistema que captura ferro direta-
mente do hospedeiro ou do ambiente. No caso de P aerugi-
nosa, este processo se realiza mediante a sfntese de quelantes
de alta afinidade, liberados extracelularmente, conhecidos
como sideroforos. A presenr;;a de receptores especificos (fe~­
ro-sideroforo) na membrana bacteriana permite o reconheci-
mento e a intemalizar;;ao do complexo. Ocorrida liberar;;ao, o
sideroforo pode ser reciclado. Estudos in vitro tern identifi-
cado duas protefnas capazes de remover o ferro ligado a
transferrina, a quelina e a pioverdina. Porem, a versatilidade
tfpica desta bacteria permite-lhe adquirir urn sistema adicio-
nal de sideroforos heter6logos de origem bacteriana e /ou
fungica, quando necessaria.
Biofilme
A sfntese de alginato permite formar uma matriz altamen-
te hidrof6bica que ancora as bacterias a uma superffcie co-
lonizada, formando-se rnicrocolonias rodeadas de uma matriz
exopolissacaridea constituindo uma comunidade bacteriana
bastante organizada. 0 biofilme garante o estabelecimento de
0/75
10
60
exosR
IasA
Fig. 49.4 - Distribui~ao cromossomal dos principais genes de virulencia de Pseudomonas aeruginosa.
--- ----~-----------------------
urn sistema de comunicar;;ao que coordena as atividades me-
tab6licas em beneficia mutuo, assim como a produr;;ao simul-
tanea de fatores de virulencia que facilitarn a disseminar;;ao no
hospedeiro. Estruturalmente, o biofilme confere proter;;ao con-
tra o sistema de defesa do hospedeiro como linf6citos, fag6-
citos, ar;;ao ciliar do trato respirat6rio, anticorpos e comple-
mento. A formar;;ao do biofilme tambem dificulta a dif1.1sao de
antibi6ticos e desinfetantes conferindo menor suscetibilida-
de de que uma forma de vida unicelular. Outra propriedade
conferida pelo biofilme e o intercambio de material genetico.
A repercussao do biofilme tern trazido conseqi.iencias catas-
tr6ficas para setores tao diferentes como a industria farma-
ceutica, produr;;ao de alimentos, microchips, sistemas de abas-
tecirnento de agua, implantes odontol6gicos e implantes me-
dicos, entre outros.
RES ISTENCIA As DROGAS ANTIM ICROB IANAS
A importancia clinica de P aeruginosa esta baseada na
resistencia natural e adquirida aos diversos antibacterianos
de uso habitual, mecanismos os quais sao expresses de for-
ma individual ou combinada. A produr;;ao de uma B-lactamase
cromossomal, a impermeabilidade da membrana, a capacida-
de de colonizar superficies em forma de biofilme, a presenr;;a
de sistemas de efluxo, a aquisir;;ao de plasmidios de resistencia
transferidos por processes de transdur;;ao e conjugar;;ao, fa-
zero com que poucos antibi6ticos sejam efetivos. Recente-
mente, maior importancia tern sido dada ao aparecimento de
B-lactamase de amplo espectro de atividade, assim como o
surgimento de carbapenemases que degradam o imipenem e
ou meropenem. Embora restrito a alguns paises, no Brasil, ja
tern sido reportados casos esporadicos.
D ETERMINANTES G ENETICO S
Os genes que codificam os fatores de virulencia e.Qcon-
tram-se disperses no cromossomo sem se agruparem em de-
a/gC: gene da biossfntese do alginato
A/gO: "cluster" dos genes da biossfntese do alginato
algP, Q, R, S, T: genes regilat6rios que controlam a
sintese do alginato
apr: gene da protease alcalina
exoS, R: genes nao-estruturais necessarios para a
prodw;ao de ExoS e ExoR
lasA, 8: genes estruturais da elastase
lasR: gene regulat6rio que controla lasA, B
pi/A: gene estrutural da pilina
pi/R: gene regulat6rio que controla piiA
pieS: gene da fosfolipase C hemolftica
regA: gene regulat6rio que controla a expressao de toxA
rpoN: gene para cr54
toxA: gene para exotoxina A
363
terminadas regioes. A localiza~ao cromossomica e a designa-
~ao dos principais genes constam da Fig. 49.4. Adicionalmen-
te, ha pelo menos 13 grupos de plasrnidios que carregam mar-
cadores de resistencia a varios antibi6ticos ou compostos
quimicos como o mercurio e telurito. Alguns desses plasmf-
dios tern uma ampla variedade de hospedeiros, incluindo a
maioria dos bacilos Gram-negativos. Assim, trocas geneticas
cromossomo-plasrnidio podem acontecer.
REGULA(:AO DA EXPRESSAO
•
A regula~ao da expressao dos genes de viruH~ncia de P. ae-
ruginosa e bastante complexa e envolve varios sistemas de
regula~ao. Alem das condi~oes ambientais (como concentra-
~ao de ferro, nfvel de nitrogenio e osmolaridade entre outros),
P. aeruginosa emprega pelo menos dois sistemas de regula-
~ao molecular definidos como quorum-sensing ou sinaliza-
~ao celula-celula (ver Capitulo 18). Os sinalizadores da comu-
nica~ao celula-celula correspondem a complexos formados
por urn peptideo, auto-indutor, e uma proteina ativadora da
transcri~ao, protefna R (Fig. 49.5). A maior parte das molecu-
las auto-indutoras e composta de homoserina-lactona (3-oxo-
C12-HSL e C4-HSL). 0 complexo, protefna R-auto-indutor, se
liga na regia.o promotora de urn gene-alvo, ativando a sua
transcri~ao nas diferentes bacterias que compoem o biofilme.
Assim, toda a popula~ao bacteriana expressa genes especi-
ficos simul taneamente. Atualmente, do is sistemas regulado-
res tern sido descritos para P. aeruginosa.
..., Gene I Gene R
•
Auto-indutor
sintetase tipo <==>
l l Ativador
transcripcional
Lux I
( R ) tipo Lux R
Autoindutor
QI) ( R
Complexo R-AI
Membrana externa
Fig. 49.5 - Sfntese do sinafizador ce/ula-celula no sistema quorum-sensing. 0 sinalizador corresponde ao complexo formado pela
protefna R e o auto-indutor especffico codificados pelo gene I (gene que sintetiza o auto-indutor) e ogene R (gene que codifica a pro-
dU<;ao da protefna ativadora da transcril;ao). 0 complexo sinalizador ativa a transcri9ao do gene-alvo.
364
0 sistema las regula os genes lasB, lasA, toxA, aprA,
xcpP, xcpR, responsaveis pela expressao de fatores de viru-
lencia extracelulares como as elastases Las B e Las A, e a
exotoxina A, entre outros (Fig. 49.6). Neste sistema, o
sinalizador celular (complexo proteina R-auto-indutor) e co-
dificado pelos genes las! (gene que sintetiza o auto-indutor
3-oxo-Cl2-HSL) e lasR (gene que codifica a produ~ao da pro-
teina ativadora da transcri~ao) (Fig. 49.6). No segundo siste-
ma, sistema rhl, o sinalizador celular e codificado pelos ge-
nes rhll (gene que sintetiza .o auto-indutor C4-HSL) e rhlR
(gene que codifica a produ~ao da protefna ativadora da
transcri~ao). 0 sistema rhl regula a expressao dos genes
rhlAB - operon que codifica a ramnosil transferase neces-
saria para a produ~ao de ramnolipfdeos-, e otimiza a produ-
~ao das elastases LasA, LasB assim como a produ~ao da
piocianina (Fig. 49.6). Embora ambos sistemas sejam indepen-
dentes na sua regula~ao, no sentido de que os auto-indutores
sao especificos para cada proteina R dentro de cada sistema,
o auto-indutor do sistema las pode regular negativamente o
sistema rhl ao se ligar a proteina reguladora do sistema rhl
(proteina RhlR), a~ao que bloqueruia a liga~ao especifica da
molecula auto-indutora C4-HSL. 0 sistema las tambem tern
sido associado com a forma~ao do biofilme (Fig. 49.6).
PATOGENESE E DOEN<;AS
Dificilmente P. aeruginosa poderia causar uma infec~ao
em urn indivfduo normal. De modo geral, o inicio da infec~ao
'
Gene-alvo
r-
CAD
 Forma9ao do biofilme
\
/asR

\ 3-oxo-C12-HSL
D 4-4-
Sistema
/as

\ /\ ~
' /as/

+ 0----\ + ~ rsaL
\
\
I
\
I
I

lasB \

lasA
,-
\

1
\
toxA \
I
aprA rhiR \
\

xcpP
xcpR \ '\
\
\
\
I
\
C4-HSL

/D• Sistema
\
\
\
\ rhl
'
\. i
D _+_.,. rh/1

rhiAB
/asR
/a sA
rpoS
aprA
xcpP
xcpR
piocianin

Fig. 49.6 - Regula9ao dos sistemas las e rhl em P. aeruginosa. 0 sistema las regula negativamente o sistema rhl. 0 complexo LasR/
3-oxo-C12-HSL ativa a transcri98.o do gene rhiR eo proprio auto-indutor do sistema las bloqueia a ativa9ao da protefna reguladora Rh/R
pelo auto-indutor C4-HSL. 0 sistema las e regulado positivamente pelas protefnas Vfr e GacA, e negativamente pela protefna RsaL. 0
e
auto-indutor 3-oxo-C12-HSL necessaria para a forma9ao do biofilme. Ambos sistemas regulam a expressao de varios genes ~asB:
elastase LasB, lasA: elastase LasA, taxA: exotoxina A, operon rhiAB: ramnosiltransferase, entre outros) (ver Fig. 49.4).

requer uma altera9ao substancial das defesas de primeira li-
nha do organismo. Tal altera9ao pode ser o resultado de uma
interrup9ao das barreiras cutaneas ou mucosas (traumas, ci-
rurgias, queimaduras, diali'Ses, transplantes, hemoterapia ou
uso prolongado de cateter), de uma imunodepressao fisiol6-
gica (prematuros, neonatos, idosos), de uma imunodepressao
terapeutica (cortic6ides, radi a9ao, anticancerogenicos), ou de
uma imunodepressao clfnica (diabetes, neoplasia, imunode-
ficiencias, fibrose cfstica). A patogenese pode ser resumida
em tres etapas: adesao bacteriana e coJoniza9ao, invasao lo-
cal, e infec9ao sistemica disseminada. Em cada uma dessas
etapas, existe a participa9ao de urn fator de virulencia, carac-
terizando os sinais e sintomas apresentados no transcurso da
infec9ao. A primeira fase da infec9ao corresponde a coloni-
za9ao do epitelio alterado, pela adesao da bacteria mediada
pela fimbria do tipo 4. Vanas outras estruturas celulares po-
dem participar do processo de adesao, inclusive os flagelos.
A maior ou menor participa9ao destas estruturas depende do
local da infec9ao. Por exemplo, as adesinas nao fimbriadas e
o alginato podem ser importantes na infec9ao pulmonar dos
pacientes com fibrose cfstica. Seguem-se a coloniza9aO 0
processos de infec9ao aguda, onde elastases e protease ex-
tracelulares contribuem para a destrui~ao dos tecidos no lo-
cal da infec~ao facilitando a dissemina<_;ao. Excepcionalmen-
te, o paciente com fibrose cfstica, ap6s a etapa de coloniza-
<_;ao, desenvolve uma infec~ao cronica, que pode evoluir para
uma infec<;ao aguda de progn6stico desfavonivel. Pruticipam
destas fases os fatores de virulencia extracelulares descritos,
e a intensidade da participa~ao varia de acordo com a evo-
lu<_;ao clinica (Fig. 49.7).
A Tabela 49.2 mostra os principais processes infecciosos
causados por P. aeruginosa, bern como os fatores predispo-
nentes mais freqtientes.
DIAGNOSTICO
0 diagn6stico microbiol6gico da infec<;ao por P aerugi-
nosa e feito pelo isolamento, pela identifica<_;ao
, e pelo estu-
do da sensibilidade aos antibi6ticos. A diferen<_;a de outras
entidades bacterianas, o isolamento e a identifica<_;ao se veem
favorecidos pela versatilidade do microorganismo na utiliza-
<_;ao de nutrientes, o que permite urn crescimento nipido em
praticamente todos os meios liquidos e s6lidos usados na
rotina, inclusive nos meios seletivos como o agar MacCon-
key. A identifica<_;ao presuntiva e extremamente facil quando
a bacteria tern comportamento tipico, isto e, produz piocianina
e/ou pioverdina que imprime cor verde-azulada ao meio de
cultura e/ou odor caracterfstico (Fig. 49.1). A produ~ao de
pigmentos e incrementada em meios especiais (King A e B).
Quando nao ha produ<_;ao de exopigmentos, recorre-se aos
testes bioquimicos isolados ou agrupados em kits, metodos
automatizados ou mesmo tecnicas moleculru·es como a hi-
b1idiza<_;ao ou ribotipagem, dentre outros. Bioquimicamente.
o microorganismo diferencia-se do resto do genero e dos nao
fermentadores em geral por ser oxidase positiva, m6vel, cres-
cer a 42°C e descarboxilar arginina. Pru·a fins de ' vigiHincia
epidemiol6gicos, principalmente no controle da infec<_;ao
nosocomial, a especie pode ser caracterizada fenotipicamente
pela analise do perfil de resistencia antibacteriana (antibiogra-
ma), sorotipagem (antfgenos somaticos "0"), piocinotipagem.
fagotipagem e/ou por metodos gen6tipos mais onerosos de
alto poder discriminative.
EP IDEMIO LOGIA
Ja vimos que P aeruginosa e urn pat6geno oportunista
extremamente ubiqtiitano. 0 seu sucesso ecol6gico pode ser
explicado pelas suas poucas necessidades nutricionais e pela
sua tolerancia a uma grande variedade de condi<_;oes fisicas.
incluindo temperatura e desinfetantes. Urn exemplo de impor-
tancia pratica que retrata bern a pouca necessidade nutricio-
na1 de p aeruginosa e a sua capacidade de proliferar em agua
destilada e em aguas minerais. Nao faz muito tempo que o
6rgaos de saude p(tblica detectaram a bacteiia em varias mar-
cas de agua mineral comercializadas no Brasil.
A epidemiologia de P aeruginosa reflete sua preferencia
por ambientes umidos, tanto no seu habitat natural (solo.
agua, vegetais) como no corpo humano (perineo, axilas e ou-
vido). Ern hospitais, a umidade tambem desempenha urn pa-
pel crucial, pois P aeruginosa e mais freqilente nos equipa-
mentos respirat6rios, nas solu<_;oes de lirnpeza, nos desinfe-
tantes, nas banheiras, nos rnisturadores de alimentos e nos

Coloniza~ao:
- altera<;:ao das defesas de primeira linha
- adesao mediada pelos fatores de viruiE~ncia celulares

I
lnfec!fao cronica :
- em pacientes com fibrose cistica
- sele<;:ao de mutantes produtores de alginate, resistentes as
defesas do organismo
- baixa produ<;:ao de fatores de virulencia extracelulares
- dano tissular devido ao processo de inflama<;:ao cr6nica

lnfec!fao aguda:
- quorum-sensing estimula produ<;:ao de grande quantidade
de fatores extracelulares
- dano tissular provocado por proteases e toxinas leva a
invasao dos vasos sanguineos, dissemina<;:ao, sindrome da
resposta inflamat6ria sistemica, insuficiencia multipla de
6rgaos e morte

Fig. 49.7 - Fases da patogenese da intec9ao por Pseudomonas aeruginosa.

366
 Tabela 49.2
Principais lnfec96es Causadas pela Pseudomonas aeruginosa e Fatores Predisponentes
lntecc;:i5es
Trato respirat6rio superior: Otite externa, sinusite,
conjuntivite, ceratite, ulceras na cornea e endoftalmites
Trato respirat6rio inferior: Pneumonia, infecgao pulmonar
cronica na fibrose cistica
Sistema nervoso central e bacteremia: Septicemia,
meningites, abscesso cerebral, endocardite
Trato urinario
Trato gastrointestinal: Enterocolite necrotizante, tiflite
(inflamagao do seco)
lnfecg6es superficiais e tecidos moles: Ectima gangrenoso,
foliculite, celulite, fasciite necrotizante, necrose, gangrena,
sfndrome da unha verde, paroniquia (unheiro)
lnfecg6es 6sseas e ~as articulag6es: Osteomielite,
osteocondrite
vegetais. P. aeruginosa pode tam bern ser encontrada em pis-
cinas e em outras aguas de recrea~ao . Lentes de contato tam-
bern podem ser contaminados por P aeruginosa.
0 ho mem pode ser pmtador nmmal de P aeruginosa. Na
comlmidade, ou antes de dar entrada em hospitais, observa-
se as seguintes taxas de colonizas;ao: pele, 0 a 2% ; mucosa
nasal, 0 a 3%; garganta, 0 a 6%; fezes, 2 a 24%. A situa~ao
do paciente internado e totalmente diferente e depende, em
parte, de certas condi~6es como queimaduras, uso de anti-
bi6ticos, exposi~ao a equipamentos respirat6rios e outras. A
taxa de coloniza~ao em determinadas condi~6es pode aJcan-
~ar 50%. E importante lembrar que P aeruginosa coloniza os
pulmoes de praticamente todos os pacientes com fibrose ds-
tica. Em todos estes casos, a colonizas;ao preve infec~6es in-
vaslvas.
P aeruginosa eo pat6geno Gram-negativo mais devas-
tador para os pacientes queimados e representa urn dos prin-
cipais agentes de infec~ao hospitalar em casos de pneumo-
nia, infec~ao urinaria, infec~ao de fe1idas cirurgicas e bacte-
rernias. As fontes de infec~ao podem ser extremamente diver-
sificadas e incluem flores, verduras, equipamentos respirat6-
rios, agua d e bebida, torneiras, chuveiros, medicamentos,
endosc6pios, anti-septicos, pr6teses etc. A transmissao por
•
contato pessoal freqiientemente tern sido associada a infec-
~ao, porem poucos estudos tern podido comprovar esta hi-
p6tese. Fontes humanas do microorganismo podem ser pa-
cientes, profissionais da saude ou visitantes. Dentre estas
fontes, podemos destacar indivfduos com infecs;ao aguda em
per:fodo de incubas;ao, pes oas colonizadas (portadores tran-
sit6rios ou croni cos), ou si mplesmente a pr6pria microbiota
end6gena do paciente.
-- -
Fatores Predisponentes
Uso prolongado de lentes de contato, utilizagao de colfrios ou solu-
g6es de limpeza contaminados, colocagao de lentes contaminadas,
traumatismo ocular, esportes aquaticos, banhos de piscinas, traumas
locais.
Fibrose clstica, pacientes neutropenicos, inalagaC( de ar quente duran-
te incendios, ventilagao mecanica.
Ferida cirurgica, traumas, infecgao secundaria a pneumonia, queima-
duras, procedimentos invasivos, usuarios de drogas endovenosas,
valvulas cardiacas contaminadas, transplantes.
Cateterismo, cirurgias, transplante renal.
Pacientes leucemicos e neutropenia secundaria a quimioterapia.
Queimadura de 32 grau, banhos quentes, uso de esponjas asperas,
depilagao, pacientes diabeticos, esportes aquaticos, banhos de
piscinas, bacteremias.
Disseminagao hemat6gena.
Urn estudo recente realizado em hospitais brasileiros, par-
te de urn programa de vigilancia antibacteriana denominado
SENTRY, deu a conhecer que de urn total de 3.728 microorga-
nismos isolados de processos infecciosos durante 1997 a
1999, P aeruginosa ocupou o terceiro lugar em freqiiencia
(496 isolados, 13,3%) ap6s S. aureus (22,8%) e E. coli (13,8%).
Analisando os materiais clfnicos separadamente, P. aerugino-
sa foi o principal agente de infec~ao do trato respirat6rio in-
ferior (29,4%), segundo agente de infec~ao tanto de feridas
superficiais da pele e tecidos moles quanta infec~ao do tra-
to urimirio (10,5% e 12,6% respectivamente) eo sexto agen-
te mais freqtiente associado a infec~ao sistemica (7,5% das
hemoculturas positivas). Com rela~ao ao perfil de sensibilida-
de antibacteriana de P aeruginosa, o SENTRY reportou uma
reduzida sensibilidade a ceftazidima (59,5%). No caso das fluo-
roquinolonas apenas 50 a 60% das amostras de P aeruginosa
apresentaram-se sens:fveis, e para os aminoglicosideos, 62,1 o/o
dos iso]ados foram sensiveis a amicacina e 55,6% a genta-
micina. Porem, o principal problema, segundo os autores, foi
a diminufda sensibilidade ao imipenem (69,8%), antibi6tico de
ultima gera~ao com amplo espectro de atividade antibac-
teriana utilizado nos casos extremos, considerado muitas ve-
zes uma ultima alternativa terapeutica.
Como podemos observar, o aumento nos niveis de resis-
tencia para antibi6ticos considerados de primeira escolha te-
rapeutica e preocupante.
TRATAMENTO
p aeruginosa e naturalmente resistente a maioria dos an-
tibi6ticos usados no tratamento das infec~6es causadas por
outras bacterias Gram-negativas. Alem disto, P aeruginosa
367
pode adquirir resistencia de maneira relativamente facil aos
antibi6ticos ap6s exposi~ao previa, fenomeno observado no
transcurso de terapias com algumas fluoroquinolonas e B-
lactamicos. Durante muito tempo, a polimixina B e a colistina
(polimixina E) foram os unicos antibi6ticos comercializados
que apresentavam atividade contra P aeruginosa, porem o
seu uso sempre esteve associado a nefrotoxicidade. Assim,
mais tarde, ambas drogas foram substitufdas por gentamici-
na e carbenicilina. Infelizmente, os promissores resultados
nao duraram muito tempo, pois houve surgimento de resis-
tencia para estas drogas. Durante as ultimas decadas, nume-
rosos agentes antibactetianos com atividade anti-Pseudomo-
nas tern sido desenvolvidos, incluindo as cefalosporinas de
terceira gera~ao (cefoperazona, ceftazidima), cefalosporinas
de quarta gera~ao (cefepime e cefpiroma), penicilinas de am-
plo espectro (ticarcilina, piperacilina), monobactamicos
(aztreonam), carbapenems (imipenem e meropenem) e fluoro-
qui nolonas (ciprofloxacina , ofloxacina) . Atualmente, a
ceftazidima e considerada o B-lactamico de referencia e den-
'
tre os aminoglicosfdeos, a arnicacina tern apresentado a maior
atividade. 0 uso de fluoroquinolonas tern sido limitado devi-
do ao alto nfvel de resistencia adquirida. Nas infec~6es se-
veras, e recomendado o uso de urn tratamento si nergico, com-
binando urn B-lactamico (como ceftazidima ou imipenem) com
urn aminoglicosideo (geralmente amicacina, gentamicina ou
tobrarnicina).
368
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'
 Bacilos Gram-negativos Aer6bios e
Anaer6bios Facultativos
BACILOS GRAM-NEGATIVOS AEROB IOS ESTRITOS
ACHROMOBACTER
0 genero Achromobacter e constitufdo por bacilos Gram-
negativos aer6bios estritos, relacionados com o genero Borde-
tella. As especies desse genero, anteriormente denominadas
de Alcaligenes, sao divididas em dois grupos: as especies
assacaroliticas (A. piechaudii e A. .xylosoxidans subsp. deni-
trificans), que raramente ocasionam infecc;ao humana, e as
especies sacarolfticas (A .xylosoxidans subsp. xylosoxidans
e outras especies). A. piechaudii ja foi isolada de sangue,
ouvido, nariz, faringe e solo. A . .xylosoxidans subsp. .xyloso-
xidans possu.i esse nome, pois acidifica os meios OF glico-
se e xilose, diferentemente das outras especies desse gene-
ro. Freqiientemente, causa infecc;ao em pacientes imunocom-
prometidos, tanto local quanto sistemica, tais como meningite,
pneumonia, peritonite, infecc;ao urinaria, osteomielite e bac-
teremia, podendo ser isolada de varias partes do corpo. Co-
loniza o trato respirat6rio de crianc;as intubadas e pacientes
com fibrose cfstica. E' resistente aos aminoglicosfdeos, ampi-,
cilina, cefalosporinas, cloranfenicol e fluoroquinolonas. E
sensfvel a imepenem, p iperacilina e sulfametoxazol-trimeto-
prima. As especies desse genero crescem em agar MacConkey,
sao caracterizadas por serem m6veis e por apresentarern rea-
c;oes de oxidase, catalase, citrato e reduc;ao de nitrato positi-
vas. Nao produzem urease, indol e nem hidrolisam a esculina.
Nao crescem em NaCl a 6,5%, com excec;ao de A. piechaudii.
ACIDOVORAX
Sao bacilos Gram-negativos aer6bios estritos, encontra-
dos na agua, no solo e em plantas, atuando como fito-
Marcia Regina Franzolin
pat6genos. Existem tres especies: A. delafieldii, A. facilis e
A. temperans. Devido ahabilidade de sobreviverem na agua,
apresentam importancia no ambiente hospitalar, nao sendo
ainda bern estabelecido seu papel como pat6geno. Raramente
sao isolados de material clinico. Sao bacterias m6veis, apre-
sentam positividade para os testes de oxidase, DNase, redu-
c;ao de nitrato e hidr6lise da ureia, e utilizam glicose e xilose
oxidativamente, mas nao produzem indol.
ACINETOBACTER BAUMANNII
Trata-se de urn cocobacilo Gram-negativo, aer6bio estri-
to, que freqiientemente apresenta formas diploc6cicas, asse-
melhando-se aNeisseria. Ante1iormente, era denominado de
Acinetobacter calcoaceticus var. anitratus. Alguns labora-
t6rios separam as linhagens de Acinetobacter sacarolfticas
em urn grupo denominado complexo Acinetobacter cal-
coaceticus/A. baumannii, e em outro grupo denominado de
Acinetobacter nao-sacarolitico. A. baumannii diferencia-se de
A. calcoaceticus pelo crescimento a 44°C. Vive na agua e no
solo urnido, podendo ser encontrado na .nllcrobiota normal
humana ern pele, conjuntiva, nariz, faringe e trato gastrointes-
,
tinal, assim como em animais silvestres e domesticos. E nor-
malmente comensal, ocasionando freqiientemente infecc;ao
hospitalar, e e o segundo organismo nao ferrnentador encon-
trado em laborat6rio clfnico, ap6s Pseudomonas aeruginosa.
Pode ocasionar pneumonia, bacteremia, endocardite, infec-
c;oes do trato urinario, meningite, peritonite em pacientes
com dialise peritonial, infecc;6es de pele e feridas, celulite,
bern como casos esporadicos de conjuntivite, otite media,
osteomielite e sinovite. Em pacientes com queimaduras ou
imunodeficientes, atua como pat6geno oportunista, produ-
zindo sepse. Apresenta resistencia a penicilina, ampicilina.
369
-- ------------- -~~~------------------------------------------ - ---
cefalotina, cloranfenicol e aminoglicosfdios. E susceptfvel
as cefalosporinas e a sulfametoxazol-trimetoprima. Cresce
em agar MacConkey, apresentando colorayao levemente
/
rosada. E sacarolftica, e caracterizada por apresentar as
rea96es bioqufmicas negativas para: oxidase, motilidade,
indol, lisina descarboxilase, esculina, urease e reduyao de
nitrato.
ALCALIGENES FAECAL/5
0 membro da familia Alcaligenaceae_mais freqtiente-
mente isolado de laborat6rios clfnicos e a especie A.
faecalis, um bacilo Gram-negativo aer6bio estrito, denomi-
nado anteriormente de Alcaligenes odorans. A. faecalis
forma colonias caracteristicas com margens irregulares ex-
pandidas. Produz urn odor caracterfstico de frutas (mayas
verdes) e uma colorayao esverdeada em agar sangue. Faz
parte da microbiota normal humana, e e encontrado no
solo e na agua. Pode ser isolado em nebulizadores, respi-
radouros, sistema de dialise renal e solu96es intravenosas,
/
ocasionando infec96es oportunistas. E isolado comumente de
sangue, liquido cefalorraquidiano, urina, ferimentos e abs-
cessos. Possui sensibilidade a sulfametoxazol-trimetoprima.
Apresenta rea96es de oxidase, catalase e motilidade posi-
tivas, e assacarolftico, nao reduz nitrato e nem produz
indol. Possui a capacidade de crescer em NaCI a 6,5% e em
agar MacConkey.
BALNEATRIX
Compreende bacilos Gram-negativos nao fe1mentadores,
aer6bios estritos, apresentando uma unica especie, Balnea-
trix alpica. Causa pneumonia e meningite, e e isolada de san-
gue, fluido cerebro-espinal e escarro, assim com tambem de
agua. E susceptfvel a penicilina G, a aminoglicosfdeos, ate-
traciclina, a cloranfenicol, a trimetoprim e a eritrornicina, e re-
sistente a clindarnicina e vancornicina. E assacarolftica e nao .. A B. cepacea e uma das duas unicas bacterias nao fermen-
utiliza os seguintes substratos: esculina, ornitina, urease e
ONPG. Os testes de oxidase, motilidade, indole reduyao de
nitrato sao positivos. Nao e capaz de crescer em agar
MacConkey, mas sim em agar chocolate e agar casefna de
soja, podendo crescer a 42°C.
BREVUNDIMONAS
Sao bacilos Gram-negativos aer6bios estritos que apre-
sentam colonias com pigmentayao bronze/laranja. Sao encon-
trados na agua, no solo e em plantas. B. vesicularis e B. di-
minuta ja foram reladonados com bacteremias e isolados de
lfquido de dialisado peritonial e de equipamento de dialise
renal. 0 tratamento e feito com piperacilina/tazobactarn. Apre-
sentam resistencia a ciprofloxacina e aztreonam. Os testes de
oxidase, motilidade e DNase sao positivos, enquanto a pro-
duyao de indol e as descarboxila96es da lisina e ornitina, bern
como a urease e a reduyao de nitrato, apresentam-se negati-
vas. B. vesicularis hidrolisa fortemente a esculina. Crescem
lentamente em agar MacConkey.
370
BURKHOLDER/A
Sao bacilos Gram-negativos aer6bios estritos, anterior-
mente denorninados de Pseudomonas, que apresentam resis-
tencia as polimixinas. Sao duas as especies mais freqtiente-
mente encontradas como pat6genos humanos: B . pse z~ ­
domallei e B. cepacea. A especie B. pseudomallei causa ::
doen9a endemica designada melioidose, semelhante ao mor- /
no de animais e humanos, ocorrendo principalmente na AsL
/
e Australia. E isolada do solo, da agua e de plantas. A infec-
yao humana e originaoo por uma destas fontes au·aves de
contaminayao de feridas da pele, ingestao ou inala9ao. Air.-
fecyao epizo6tica por B. pseudomallei ocolTe em animais (car-
neiros, cabras, sufnos e cavalos). A melioidose manifesta-se
como infecyao aguda, subaguda ou cronica. A forma mais
comum da doen9a e a infecyao pulmonar, e muitos pacientes
/
podem apresentar infecy6es supurativas cronicas. E sensfYe:
a tetraciclina, a sulfametoxazol-trimetopiima, a cloranfenico:.
a amoxicilina e a cefalosporina. A especie B. cepacea e un:
fitopat6geno do bulbo de cebolas e produz no homem a de-
composiyao dos pes. Tern sido isolada de inumeras fontes de
agua e superffcies umidas, inchlindo soluy6es detergentes
como a clorohexidina, bern como fluidos intravenosos e anes-
/
tesicos. E urn pat6geno oportunista e nosocomial, de baixz.
virulencia. Causa infec9ao do trato respirat6rio e do tratc
urinario, septicemia, endocardite, peritonite, conjuntivite e
artJ·ite septica. Tern adquirido importancia nas infec96es pul-
monares em indivfduos com doenya granulomatosa cronica
/
e fibrose cistica. E resistente aos antibi6ticos aminoglicosf-
dicos e sensfvel a sulfametoxazol-trimetoprima. A especie B.
mallei provoca o monno, uma doens;a de cavalos, caracteri-
zada por comprometimento pulmonar e les6es ulcerativas
subcutaneas, bern como doenca sistemica. Pode ser transmi-
~
tida a seres humanos, surgindo geralmente na forma de ulcerc
/
da pele ou mucosas, seguida de linfangite e sepse. E sensf-
vel a tetraciclina, a cloranfenicol e a cefalosporina. Nao e ca-
paz de crescer a 42°C e e a unica especie im6vel do genero.
tadoras que sao lisina descarboxilase positiva, juntamente
com S. maltophilia. Apresenta motilidade e reayao de oxidase
fracamente positiva, e e capaz de crescer a 42°C. Os testes de
OF glicose e de reduyao de nitrato sao positivos.
CoMAMONAS E DnrrtA
Sao cocobacilos Gram-negativos aer6bios est1itos, en-
contrados na agua, no solo e em plantas. Compreendem tre_
especies : C. acidovorans (denominada atualmente Delftia
acidovorans), C. testosteroni e C. terrigena (nao-patoge-
nica). Podem ser isolados do trato respirat6rio, do sangue e
dos olhos. C. testosteroni pode ocasionar infec96es em adul-
tos, e e principalmente isolada da cavidade peritonial. c.
acidovorans pode acanetar bacteremia, endocardite, infec9ao
ocular e otite. Sao susceptfveis a cefalosporina, quinolona e
sulfametoxazol-trimetop1ima e resistentes aos aminoglicosi-
deos. Caracterizam-se por apresentarem colonias lactose ne-
gativas em agar MacConkey, apresentam testes de oxidase e
citrato positivos, sao m6veis, reduzem nitrato, enquanto as
rea96es de indol, OF glicose, hidr61ise da esculina, urease e
gelatinase sao negativas.
fLAVIMONAS
0 genero Flavimonas e representado por uma unica es-
pecie, F oryzihabitans. E" urn bacilo Gram-negativo aer6bio
estrito, anteriormente denominado de Chromobacterium e
Pseudomonas. Foi isolada de escarro, feridas, olhos, ouvido,
urina, liquido peritonial, sangue, equipamentos de inala9ao e
fluidos. Parece ser urn pat6geno emergente na peritonite re-
lacionada com dialise peritonial ambulatorial continua. Esta
associada com bacteremias relacionadas com cateter. Sao
susceptfveis as penicilinas, aos arninoglicosfdeos e resisten-
tes as cefalosporinas de primeiras gera96es. Crescem em agar
MacConkey e apresentam colonias amarelas em agar sangue.
Apresenta motilidade, catalase, oxidase, citrato, OF glicose e
OF maltose positives, enquanto os testes de ONPG, hidr6li-
se da esculina e indol sao negatives.
FLAVOBACTERIUM, CHRYSEOBACTERIUM I
5PH/NGOBACTERIUM E MYROIOES ..
0 genero Flavobacterium compreende bastonetes
Gram-negatives finos, aer6bios estritos, pertencentes a fa-
milia Flavobacteriaceae, que produzem geralmente urn pig-
menta amarelado. V arias especies conhecidas foram reclas-
sificadas em outros generos: Flavobacterium meningos-
eptiqtm e Flavobacterium indologenes - que produzem
indol (atualmente denominadas de Chryseobacterium),
Flavobacterium multivorum e Flavobacterium spiritivo-
rum (atualmente denominadas de Sphingobacterium- as
quais sao urease e hidr6lise da esculina positives, indol e
gelatinase negatives e hidrolisam a esculina) e Flavo-
bacterium odoratum (atualmente designadas Myroides
odoratus e Myroides odratiminus, que produzem urn odor
de frutas semelhante a Alcaligenes faecalis, formam colo-
nias invasivas e dissem inadas, crescem em agar
MacConkey, assim como apresentam urease e gelatinase
positivas, e indol e hidr6lise da esculina negatives). As
flavobacterias sao naturalmente encontradas na agua, no
solo, em esgoto, e em equipamentos hospitalares expostos
a fontes de agua contaminada e nao-esterilizados. Podem
ocasionar meningite, bacteremia, endocardite e infec96es do \
trato respirat6rio.
A especie F. meningosepticum e a especie mais cornu-
~
mente envolvida com infec96es nosocomiais, e esta relacio-
nada com a meningite neonatal, com mais de 55% de mor-
talidade, pneumonia ern adultos e septicemia. Esta bacteria
e resistente a aminoglicosfdeos e a penicilina e sensfvel a
eritrornicina, lifampicina e sulfametoxazol-trimetoptim. Apre-
senta positividade para os testes de oxidase, indol, catala-
se, DNase, gelatinase, ONPG e hidr6lise da esculina. Sao
im6veis, possuem rea96es de oxida9ao tardias em meio OF
glicose e manitol , nao apresentando mease. Nao sao capa-
zes de crescer em agar MacC onkey, com exce9ao de M.
odratiminus.
METHYLOBACTER/UM
Sao bacilos Gram-negatives aer6bios estritos, formam
colonias de pigmenta9ao rosa, e possuem a habilidade de uti-
lizar o metanol como unica fonte de carbono. Ocorrem em ve-
getais, podendo tambem ser encontrados em ambiente hos-
pitala.r, principalmente na agua. M. mesophilicum (anterior-
mente denorninada Pseudomonas) eM. zatmanii sao as es-
pecies mais comumente isoladas de amostras clfnicas. Can-
sam septicemia, pelitonite, ulcera cutanea e sinovite, princi-
palmente em pacientes imunocomprometidos. Sao sensfveis
a arninoglicosfdeos e sulfametoxazol-trimetoprima. Sao carac-
terizadas por apresentarem teste de oxidase fracamente posi-
tive, catalase, urease e OF glicose e OF manitol positives,
enquanto a motilidade e diffcil de ser verificada. A produ9ao
de indol, a Dnase e a hidr6lise da esculina sao negativas. Nao
sao capazes de crescer em agar MacConkey e apresentam
crescimento bern lento em meios comuns.
MoRA X ELLA
As especies de Moraxella sao cocobacilos ou cocos
Gram-negatives aer6bios estritos, que fazem parte da micro-
biota normal do trato respirat6rio superior. Podem ocasionar
bacteremia, conjuntivite, meningite e endocardite. Sao descri-
tas oito especies: Moraxella lacunata - eventualmente
causa conjuntivite, queratite e sinusite, exige para seu cres-
cimento meios enriquecidos com soro; Moraxella nonli-
quefaciens - isolada de infec96es do trato respirat6rio, en-
doftalmite e artrite septica, e e considerada a especie mais iso-
lada em matelial clinico; jVforaxella osloensis (residente do
trato genital); Moraxella atlantae; Moraxella phenylpy-
ruvica (designada atualmente Psychrobacter- possui urea-
se); Moraxella lincolnii e Moraxella catarrhalis (denorni-
nada anteliormente de Branhamella catarrhalis). Mora.xella
canis tern sido encontrada no trato respirat6rio de caes e de
gatos, podendo ocasionar infec96es em humanos, decorren-
tes de mordidas de cachorro. Essas especies crescem leota-
mente, apresentando pouco ou nenhum crescimento em agar
MacConkey.
M. catarrhalis esta associada a processes infecciosos
;
agudos localizados ou sistemico . E urn agente frequente da
otite mediae sinusite (cerca de 10% a 15% dessas infec96es),
podendo tambem causar broncopneumonia, pneumonia, en-
docardite e meningite. M. catarrhalis e isolada de indivfduos
acometidos de infec9ao respirat6ria, podendo ser isolada tran-
sitoliarnente como parte da rnicrobiota da nasofaringe ou do
trato respirat6lio superior, situa9ao semelhante ao portador
de N. meningitidis na nasofalinge. Os mecanismos de vim-
lencia da M. catarrhalis nao sao conhecidos. 0 tr-at{!mento
desses processes infecciosos consiste d'a antibioticoterapia
com cefalosporinas, tetraciclina ou trimetoprim-sulfametoxa-
zol, e uma grande percentagem de cepas de M. catarrhalis
produtoras de B-lactamase. 0 diagn6stico laboratorial consis-
te na observa9ao do agente etiol6gico no matelial clfnico (es-
carro, aspirado traqueal, secre~ao de ouvido ou aspirado
sinusal) atraves da colora9ao de Gram, onde se encontram os
tipicos diplococos Gram-negatives, e do cultivo em meios de
371
cultura especificos para o isolamento e identifica9ao, seme-
lhantes aos utilizados para as especies de Neisseria. As co-
16nias de M. catarrhalis apresentam a colorac;ao rosa acin-
zentadas e opacas. Sao im6veis e assacarolfticos, apresentan-
do rea96es de oxidase, catalase e redw;ao de nitrate positi-
vas, enquanto a hidr6lise da esculina, produc;ao de indoLe
urease sao negativas.
OcHROBACTRUM
Sao bacilos Gram-negatives aer6bios estritos, relaciona-
das a Brucella. Sao descritas duas especies: Ochrobactrum
anthropi e 0. intermedius, as quais sao encontradas em fon-
tes de agua. 0. anthropi tern sido isolado de vanos ambien-
tes e de fontes de agua, assim como de pacientes
;
cateterizados que apresentaram bacteremia. E resistente a
penicilina, cefalospOiina e aztreonam e sensfvel aos aminogli-
cosideos, fluoroquinolon as, tetraciclina e sulfametoxazol-
trimetoprima. As especies desse genero sao '1dentificadas uti-
Iizando-se algumas provas bioquimicas: sao m6veis, apresen-
tam testes de oxidase, reduc;ao de nitrato, urease, utilizac;ao
de glicose e xilose em meio OF, e fenilalanina desaminase po-
sitivas. Os testes de indol, hidr61ise da esculina e ONPG sao
negatives.
0UGELLA
0 genero Oligella e constituido por duas especies de
cocobacilos Gram-negativos aer6bios estritos, de crescimen-
to lento (dois a quatro dias de incubac;ao): 0. urethralis (an-
teriormente Moraxella), que e im6vel e 0. ureolytica, que e
m6vel devido a flagelo peritriquio. 0. urethralis e semelhan-
te a Moraxella spp., enquanto 0. ureolytica e semelhante a
Bordetella bronchiseptica e Ralstonia paucula. 0. ureo-
lytica tern sido isolada do trato urimirio humano, causando
urosepse e apresenta padrao de susceptibilidade variavel.
;
Possui teste de urease e reduc;ao de nitrato positives E con-
siderado como urn organismo comensal do trato genito-uri-
nano. 0. urethralis e comumente encontrado em especimes
uretrais e ,pode ocasionar artrite septica. 0. urethralis apre-
senta teste de urease e reduc;ao de nitrate negativos. Sao
susceptiveis a maioria dos antibi6ticos, incluindo penicilina.
As especies do genero Oligella sao assacarolfticas, pos-
suem reac;ao de oxidase e catalase positivas e apresentam
crescimento variavel em agar MacConkey.
PANDORAEA
Sao bacilos Gram-negativos aer6bios estritos, encontra-
dos na agua, no solo e em plantas. Pandoraea spp. foi iso-
lada de epis6dios de bacteremia e do aparelho respirat6rio de
pacientes com fibrose cistica.
RALSTON/A
0 genero Ralstonia e constituido por bacilos Gram-nega-
tives aer6bios estritos. Sao quatro as especies encontradas:
R. gilardii, R. mannitolilytica, R. paucula e R. pickettii. Sao
372
encontrados na agua, no solo e em plantas. R. pickettii foi
isolada de varios especimes clfnicos, e raramente esta asso-
ciada a bacteremia, meningite, endocardite e osteomielite. Tern
sido isolada do aparelho respirat6rio de pacientes com fibrose
cfstica, assim como foi identificada em surtos nosocomiai::
devido a contaminac;ao de produtos intravenosos, agua es-
teril, salina, soluc;oes de clorohexidina e cateteres intraveno-
sos. R. gilardii tern sido isolada de fluido cerebro-espinal.
enquanto R. mannitolilytica foi isolada de sangue, meningite
nosocomial e de pacientes com fibrose cfstica. R. paucula
esta associada a bacteremia, pe1itonite e tenosinovite, piin-
cipalmente em pacientes imunodeficientes. Sao sensfveis a
sulfametoxazol-trirnetoprima. As bacterias do genero Rals-
tonia apresentam positividade para os testes de oxidase.
urease, motilidade e utili zac;ao de OF glicose e xilose, bern
como reduc;ao de nitrato variavel. As reac;oes de hidr6lise da
esculina, indole ONPG sao negativas.
RHl208)lJM
0 genero Rhizobium (anteriormente denominado de
Agrobacterium) compreende bacilos Gram-negativos aero-
bios estritos que ocorrem no solo e sao pat6genos para as
plantas. R. radiobacter tern sido freqiientemente isolada de
sangue, urina e fluido ascitico. Causa infecc;oes nosocomiai
em pacientes com cateteres intravasculares ou pr6teses im-
plantadas, bern como endocardite, infecc;ao do trato urinano.
peritonite e septicemia. Sao sensfveis as cefalosporinas, te-
traciclinas e gentamicina e resistentes a tobramicina. Estas
bacterias sao assacarolfticas, m6veis, apresentam testes de
oxidase, catalase, mease, ONPG positivos e hidr6lise leota da
esculina. Apresentam testes de indol e DNase negativos.
Ros EOMONAS
Sao bacilos Gram-negati vos aer6bios esttitos, que apre-
sentam co16nias de pigmenta9ao rosa, e sao relacionadas com
Methylobacterium, diferenciando-se desta por nao oxidar o
metanol. As especies R. gilardii, R. cervicalis e R. fauriae
podem ser isoladas do sangue, feridas, abscessos, exsu-
datos, ossos e trato genito-urinario. R. gilardii e urn pat6geno
importante em pacientes com complicac;oes medicas. Sao
susceptiveis aos aminoglicosideos, tetraciclina e imipenem.
As especies sao m6veis, assacarolfticas, capazes de crescer
a 42°C, apresentam testes de catalase e urease positivos e
oxidase fracamente positiva. Nao produzem indol e nem
hidrolisam a esculina.
5 HEWANELLA
Sao bacilos Gram-negativos aer6bios estritos, cujas co16-
nias ap re sentam color ac;ao de pigmentac;ao bronze.
Shewanella alga e a especie mais isolada em humanos, re-
querendo para seu crescimento NaCl a 6,5%. A especie S.
putrefaciens (denominada anteriormente de Pseudomonas
putrefaciens) nao e halofflica e e isolada plincipalmente de
nao-humanos, e sao encontradas no meio arnbiente e em ali-
mentes contaminados. Estao associadas a casos de celulite.
otite media, infecc;ao ocular, abscesses, peritonite, osteomie-
lite e septicemia. A maioria destas infec96es e causada por S.
alga. Sao sensfveis a maioria dos antibi6ticos utilizados para
bacilos Gram-negative s, e sao resistentes a penici1ina e
cefalotina. Quando crescidas am agar MacConkey, estas bac-
terias apresentam colonias lactose negativas. Possuem rea-
96es positivas de oxidase, motilidade, produc;ao de H 2S ,
DNase, OF glicose e redw;ao de nitrato. Os testes de indol,
ONPG, urease e hidr6lise da esculina sao negativos.
SIMONS/ELLA
Sao bacilos Gram-negatives aer6bios estritos, arranjados
geralrnente num segmento de mais de oito ceJulas com fila-
mentes , aparentando um casulo. Pertencem a familia
Neisseriaceae. Sao habitantes da cavidade oral, e sao descri-
tas tres especies: S. crassa (em ovelhas), S. steedae (em caes
e gatos) e s. muelleri (em humanos), 0 qual e beta-hemolitico.
S. muelleri e sensfvel a tetraciclina e gentamicina e resisten-
te aclindamicina.
5PHINGOMONAS
Os membros deste genero sao bacilos Gram-negativos
aer6bios estritos, que decompoem compostos aromaticos,
podendo ser utilizados na biorremedia9ao ambiental. S.
paucimobilis (anteriormente Pseudomonas) e encontrada na
agua e no solo. Tern sido isolada de varias amostras clfnicas,
principalmente de pacientes que fazem hemodiilise, e de am-
biente bospitalar. Podem causar infec96es pulmonares, ocu-
lares, petitonite e bacteremia. Apresentam susceptibilidade a
retraciclina, cloranfenicol, sulfametoxazol-trimetoprima e a
aminoglicosfdeos. Produzem pigmentac;ao amarela intensa e
reac;6es positivas de oxidase, OF gJicose, ONPG, motilidade
e hidr6lise da esculina. Os testes de reduc;ao de nitrato, urea-
e, indol e gelatinase apresentam-se negatives. Nao sao ca-
pazes de crescer em agar MacConkey.
5TENO TROPHOMONAS MAL TOPHILIA
S. maltophilia e urn bacilo Gram-negative aer6bio estri-
:o de vida livre, unica especie do genero Stenotrophomonas,
denominada anteriormente de Pseudomonas maltophilia e
Xantomonas maltophilia. Apresenta pigmenta9ao amarelo-
palido ou lavanda esverdeada. Tem emergido como importan-
~e pat6geno oportunista adquirido em hospital, e e 0 tercei-
:-o bacilo nao fermentador mais freqiientemente encontrado
-em laborat6rio clinico. Causa vanas doenc;as, tais como pneu-
monia, bacteremia, endocardite, colangite, infecc;ao do trato
:.rrinario, meningite e infecc;oes de feridas, principalmente em
.:"~acientes com dincer. Tem sido isolada
'
de secre96es das vias
.:1ereas, lesoes cutaneas e sangue. E resistente aos aminogli-
:osfdeos e a maioria dos antibi6ticos usados comumente con-
::a pseudomonas, e e susceptive! a sulfametoxazol-trime-
'
:.:.-primae cloranfenicol. E facilmente distingufvel de outras
- seudomonas, por ser lisina descarboxilase e DNase positi-
2.5 e oxidase negativa. Apresentam-se m6veis, hidrolisam a
~-culina e caracterizam-se pela rea9ao de oxida9ao de glico-
-----
se fraca e uma rea9ao fortemente positiva de OF maltose e de
OF lactose.
WEEKSELLA E B ERGEYELLA
Sao bacilos Gram-negatives aer6bios estritos, apresentan-
do apenas duas especies: W vi rosa e W zoohelcum (que foi
reclassificada como Bergeyella zoohelcum) . As colonias de
W virosa tern uma consistencia muc6ide e uma pigmentac;ao
marrom, enquanto B. zoohelcum apresenta colora<;ao amare-
la. W. virosa foi isolada do trato urogenital de mulheres. B.
zoohelcum foi isolada de feridas provocadas por mordida de
animais, principalmente de caes, podendo ocorrer meningite
ou septicemia. Sao sensfveis a penicilina, diferenciando-os de
Chryseobacterium e Sphingob.a cterium. As especies desse
genero sao assacarolfticas, im6veis, nao-pigmentadas, e in-
capazes de crescer em agar MacConkey. Apresentam rea<;5es
de oxidase e indo] positivas, enquanto apenas W. virosa pos-
sui urease, fortemente positiva.
BACILOS GRAM-NEGATIVOS AEROBIOS
FACULTATIVOS
ACTINOBACILLUS
Os actinobacilos sao bacilos Gram-negatives pequenos e
aer6bios facultativos. De modo geral, as colonias s6 se tor-
nam visfveis ap6s dois a tres d~as de incubac;ao, em atmos-
fera rica em C02 . Suas colonias apresentam em seu centro
uma configurac;ao parecida com uma estrela. A especie mais
conhecida e, em termos praticos, a unica de importancia clf-
nica, e chamada A ctinobacillus actinom.ycetemcomitans.
Esta designac;ao dificil de pronunciar tern origem no fato de
que as amostras eram freqiientemente isoladas de infec96es
causadas por actinomicetos (comitans, companhia). A espe-
cie e encontrada normalmente na cavidade oral, mas e uma
das principais causas de periodontite. Com relac;ao a outros
processos, ela tem sido isolada de diferentes tipos de infec-
c;ao, e provavelmente a de maior interesse medico e a endo-
cardite. A endocardite quase sempre se instala ap6s tratamen-
tos odontol6gicos, e m pacientes com lesoes cardfacas. Os
mecanismos de virulencia do A. actinomycetemcomitans tem
sido estudados principalmente por microbiologistas orais. A
bacteria tern a capacidade de invaclir e proliferar nas celulas
epiteliais da gengiva e produz uma leucocidina que lisa os
neutr6filos. Sao resistentes a penicilina e sensfveis as cefa-
losporinas, aos aminoglicosfdeos e a ciprofloxacina. Apre-
sentam reac;ao de oxidase negativa ou fracamente positiva e
positividade nas reac;oes de catalase, reduc;ao de nitrato e fer-
mentac;ao da glicose. Os testes de indol, urease , li ina
descarboxilase e hidr6lise da esculina sao negative s. Cre -
cern lentamente em agar sangue, no entanto nao crescem er:1
agar MacConkey.
[APNOCYTOPHAGA
Sao bacilos Gram-negativos fusiforme ou filar.::e:::.: ~-;;:..
capnofflicos e anaer6bios facultativos. Fazem pa:~e ...--:...c..=-....
--

normal orofaringeana, e eram anteriormente designados de
grupo DF- 1 (fermentador disgonico 1), que compreende a
Capnocytophaga gingivalis, Capnocytophaga ochracea,
Capnocytophaga sputigena, Capnocytophaga haemolytica
e Capnocytophaga granulosa, apresentando catalase e oxi-
dase negativas. Podem ocasionar endocardite, sinusite, con-
juntivite, osteomielite, periodontite juvenile alguns casos de
septicemia em pacientes imunocomprometidos. As especies
Capnocytophaga canimorsus e Capnocytophaga cynode -
gmi (anteriormente denorninadas de grupo DF-2) fazem par-
te da rnicrobiota oral normal de dies e gatos, e apresentam
catalase e oxidase positivas. Estao associados a alguns ca-
sos de endocardite, meningite e septicemia conseqiientes a
les5es de mordidas de caes, em humanos com outras enfer-
midades. Produzem uma substancia que altera a atividade
quirniotaticas das celulas polimorfonucleares. Estas bacterias
sao resistentes aos arninoglicosfdeos, trimetoprim e metroni-
dazol, mas sao sensfveis a penicilina, ampicilina, cloranfeni-
col, clindarnicina e tetraciclina, sendo descrita a produs:ao de
B-lactamase. Essas especies sao sacarolfticas, apresentam
motilidade deslizante, visfvel no crescimento externo as co-
lonias e negatividade nos testes de oxidase, catalase, redu-
s:ao de nitrato, urease e indol. Crescem lentarnente em agar
sangue e agar chocolate, nao sendo capazes de crescer em
agar MacConkey.
[ARDIOBACTERJUM HOM/N/5
C. hominis e a unica especie do genero Cardiobacterium,
constituindo-se de bacilos Gram-negativos pleom6rficos e
anaer6bios facultativos. Freqiientemente as celulas se agru-
pam formando arranjos em forma de rosetas, com extremida-
des dilatadas. Assemelha-se fenotipicamente a Suttonella
indologenes (anteriormente denominada de Kingella
indologenes). Faz parte da flora normal do trato respirat6rio
superior humano e intestinal, tendo sido isolado de alguns
casos de endocardite e bacteremia. Entra na corrente sangiif-
nea a partir da orofaringe, geralmente ap6s uma doenc;a oral,
e infecta usualmente valvulas cardfacas doentes ou danifica-
das, podendo causar complicac;oes como embolia septica,
anemisma e falha cardfaca congestiva. Alguns pacientes po-
dem apresentar esplenomegalia, anemia e hematUria. Apresen-
ta sensibilidade a ampicilina, penicilina, cefalotina, a amino-
/
glicosfdeos, cloranfenicol e a tetraciclina. E resistente a van-
/
comicina e eritromicina. E isolado da corrente sangiiinea, e e
necessaria observar o crescimento da cultura em meio con-
tendo sangue, durante varias semanas, em atmosfera rica em
C02, para estabelecer o diagn6stico da infecc;ao. Nao e capaz
de crescer em agar McConkey. Apresenta reac;ao de oxidase
e indol positivos, enquanto as reac;oes de catalase, reduc;ao
de nitrato, urease, omitina, ONPG e hidr6lise da esculina sao
negativas.
CHROMOB ACTERIUM VIOLACEUM
/
E urn bacilo Gram-negativo anaer6bio facultativo, perten-
cente a farru1ia Neisseriaceae. As colonias de C. violaceum
produzem urn pigmento de cor violeta (violacefna) insoluvel
374
J
em agua, ernbora variantes nao-produtoras de pigmento tam-
bern possam ocorrer. E encontrada no solo e na agua, em are-
as tropicais e subtropicais, e raramente esta associado a iP.-
fecc;ao humana, que geralmente ocoiTe ap6s o contato de Je-
s5es cutaneas com agua ou solo. 0 bacilo penetra pelo feri-
mento, ocoiTe urn longo periodo de latencia, quando, entac.
aparecem manifestac;oes do tipo septicemia, com abscesses
em vanos 6rgaos. Podem tambem ocasionar diarreia e infec -
/
c;oes do trato respirat6rio. E susceptive} aos arninoglicosf-
deos, cloranfenicol e tetraciclina, apresentando resistencia a
penicilina e a cefalosporinas. As bacterias sao m6veis, saca-
roliticas e apresentam reac;ao de catalase e oxidase positivas.
necessitando algumas vezes incubar as amostras em anaero-
biose, para inibir a formas:ao de pigmento, facilitando assin:
a leitura do teste. Possuem testes de indol, ONPG, hidr6lise
da esculina e lisina descarboxilase negativos, assim como sac
capazes de utilizar o citrato e reduzir nitrato.
ftKENELLA CORRODENS
Sao bacilos Gram-negativos, capnofflicos e anaer6bios
facultativos. Cerca de metade dos isolados parece corroer a
superffcie do agar, formando depressoes. Necessitam de at-
mosfera rica em C02 dmante sua incubac;ao. Faz parte da mi-
crobiota oral e do trato respirat6rio humano. Esta associado
a infecc;oes dentais e periodontais, infecs:oes oculares, assim
como endocardite, meningite, septicemia, osteomielite, artri-
te septica, infecc;ao p6s-cirlirgica, apresentando lenta evolu-
c;ao. Eikenella e sensfvel a penicilina, ampicilina, carbeni-
cilina, cloranfenicol, tetraciclina e resistente as cefalosporinas
/
recentes, clindamicina e metronidazol. E assacarolftico, e ca-
racterizada por apresentar teste de oxidase, redus:ao de nitra-
to, descarboxilac;ao de lisina e ornitina posi6vos e negati-
vidade para os testes de motilidade, catalase, indol, urease.
esculina e ONPG.
KtNGELLA E SurroNELLA
Sao cocobacilos ou bacilos Gram-negativos, anaer6bios
facultativos, sendo anteriormente conhecidos como membros
do genera Moraxella. Crescem lentamente, necessitando de
uma atmosfera rica em C02 durante sua incubac;ao. Sao co-
nhecidas quatro especies: Kingella kingae, Kingella oralis
(isolada de placa dental), Kingella denitrifican.s (responsa-
vel por casos de endocardite e septicemia) e Kingella indolo-
genes (denominada atualmente de Suttonella indologenes e
ocasiona endocardite e infecs:oes oculares - produz indol),
que fazem parte da flora normal bacteriana do trato respira-
t6rio superior do homem. A Kingella kingae e pat6geno
oportunista, que causa endocardite, osteomielite e septicemia,
podendo provocar infecc;oes nos ossos, nas articulac;oes e
tend5es. Provavelmente, penetra na circulac;ao, atraves da
mucosa orofaringeal. Pode ser isolada de hemoculturas, abs-
cessos e placa dental. As demais especies sao raramente iso-
ladas em material clinico. Sao sensfveis a penicilina, ampici-
lina, eritromicina, tetraciclina, a cloranfenicol e aminoglicosf-
deos. Apresentam hem6lise em agar sangue, sao irn6veis, fer-
mentam a glicose e a reac;ao de oxidase e positiva, enquanto
as reay6es de catalase, indol, urease, hidr6lise da esculina e
reduyao de nitrato sao negativas. Nao sao capazes de cres-
cer em agar MacConkey.
PASTEURELLA
As pasteurelas sao cocobacilos Gram-negativos anaer6-
bios facultativos, geneticarnente relacionadas as especies de
Actinobacillus. P. multocida e a especie mais comum isola-
dade infec96es humanas. Ouu·as especies menos freqiientes
sao P canis, P stmnatis e P dagmatis. 0 reservat6rio princi-
pal das pasteurelas e 0 trato respirat6rio de diferentes espe-
cies animais como cachonos, gatos, porcos e ratos. Na grande
rnaioria das vezes, as infec96es humanas sao adquiridas pelo
contato com animais colonizados, principalmente cachorros
e gatos. A forma de contato mais comum e a estabelecida pela
mordedura ou arranhadura destes animais, ocasionando ce-
lulite e linfadenite. Em uma proporyao variavel de casos, nao
se consegue identificar contato ou exposi9ao a animais. Alem
de celulite, as pasteurelas podem causar endocardite, menin-
gite, pneumonia, sinusite e infec96es em outros 6rgaos. Es-
tudos realizados ern animais tern demonstrado que a P
multocida tern a capacidade de aderir a mucosa respirat6ria,
colonizando principalmente as amfdalas. Outros fatores de
virulencia em potenciais sao a capsula polissacarfdica presen-
te em rnuitas amostras virulentas e a capacidade destas em
re6rar ferro da transfen·ina. Os antibi6ticos mais recomenda-
dos n,o tratamento da pasteurelose sao a penicilina, ampicili-
na e amoxicilina. Os testes de oxidase, catalase, indol, redu-
yao de nitrato e OF ghc.ose sao positives, apresentando ne-
gatividade para urease e motilidade. Crescem em agar sangue
e em agar chocolate, e nao sao capazes de crescer em agar
MacConkey.
STREPTOBACILLUS MONILIFORMIS
'
E urn bacilo Gram-negativo , anaer6bio facultative,
pleom6rfico, capaz de formar cadeias de baciJos intercalados
com dilata96es fusiformes e grandes corpusculos redondos,
lembrando urn cordao de perolas., Cresce em meios enrique-
cidos corn soro e gema de ovo. E habitante da nasofaringe e
orofaringe de ratos silvestres e de laborat6rio. Ocasionam in-
fec96es em humanos an·aves da mordida de ratos, e e conhe-
cida como febre da mordida do rato, ou pela ingestao de lei-
te contaminado (febre de Haverhill), caracterizada por vomi-
to acentuado e faringite. Possui urn periodo de incuba9ao de
cerca de dez dias, quando entao aparece um quadro febril
acompanhado de calafrios, dor de cabe9a e vomitos. 0 local
da mordida cicatriza-se rapidamente. Os pacientes podem
apresentar erup96es cutaneas petequiais e eritematosas nas
extremidades do corpo, e artrite migrat6ria em metade do ~:1-
sos. Podem ocorrer complica96es, como endocardite, rniocar-
dite, pneumonia, abscesses, hepatite, meningite e nefrite.
Epis6dios febris podem reaparecer durante meses, na au en-
cia de tratamento. 0 diagn6stico e feito atraves de hemo-
culturas, cultura de lfquido articular e abscesses, por meio de
testes sorol6gicos, bern como pela inocula9ao em camundon-
gos. Apresenta sensibilidade a penicilina e e indicada a com-
binac;ao com cloranfenicol ou eritromicina. Essa especie e re-
lativamente inativa e caracterizada por apresentar negati-
vidade para os testes de indol, oxidase, catalase, urease, lisina
descarboxilase, motilidade, OF xilose, OF manitol e redu9ao
de nitrate. Os testes de OF glicose, OF maltose e esculina sao
positives.
BAC/LOS GRAM-NEGATIVOS NAO CULTIVAVEL IN
VITRO
SPIRILLUM MINOR
,
E uma bacteria Gram-negativa espiralada, com duas a seis
espiras e tufos de flagelos em cada p6lo, que ainda nao se
conseguiu cultivar in vitro, mas pode ser isolada mediante
inocula9ao de material obtido de linfonodos em cobaias. Faz
parte da flora da nasofaringe de ratos e camundongos, e e
responsavel pela doen<;a conhecida como febre da mordedu- ,
ra do rato ou Sodoku, que ocorre principalmente na Asia.
Uma a quatro semanas ap6s a mordida, ocorre dor de cabe-
9a, calafrios, febre do tipo recorrente e, no local da inocula-
9ao, ocorre inflama9ao, erup9ao cutanea e linfadenite. 0 qua-
e a
dro clfnico bastante semelhante febre da mmdida do rato
provocada por Streptococcus moniliformis. Pode ocasionar
endocardite, como complicacao mais seria. A bacteria e sen-
, 7
sivel a penicilina e estreptomicina. 0 agente etio16gico pode
ser investigado atraves de microscopia d,e {ampo escuro do
sangue, exsudato de les6es iniciais e de ganglios linfaticos.
As espiroquetas podem ser visualisadas ap6s colora9ao com
Giensa ou Wright.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Wino Jr WC. Diagnostic Microbiology. Color atlas and
textbook, 51h ed. Lippincott Raven, Philadelphia, 1997.
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of infections diseases, Yh ed. Churchill Livingstone,
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3. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH
(ed). Manual of Clinical Microbiology, 8th ed. ASM Press,
Washington DC, 2003.
375

Bacterias anaer6bias sao dominantes na microbiota
anfibiontica humana e isoladas de diversas infec96es. Algu-
mas destas infec95es sao 'graves ec om altas taxas de morbi-
dade 'e mortalidade. Poucos laborat6rios,
, porem, esUio habi-
litados a realizar bactelio1ogia 9-e aJ!.aer6bios, principalmente
devido as precau96es exigidas durante a coleta (Tabela 51 .1),
preserva9ao e transporte das amostras clinicas, alem do re-
lative custo que representa para o setor de microbiologia.
Mesmo estando mais bern informados sobre a importancia
desses microorganismos do que ha duas ou tres decadas
au·as, a maioria dos medicos e dos microbiologistas continua
nao dando a devida importancia a esse grupo de bacterias.
Embora estudos clinicos e bacteriol6gicos de infec96es
envolvendo bacterias anaer6bias tenham sido desenvolvidos
ha pouco mais de urn seculo, estudos anteriores, que reman-
tam aos tempos de H ippocrates (460 a 355 a.C.) e de
Xenephon (seculo IV d.C.), mostram que o tetano e a gengi-
vite ulcerativa necrotizante eram comuns naquele tempo. A
primeira evidencia de que microorganismos poderiam viver
sob atmosfera de anaerobiose foi desc1ita por Antonie van
Leewenhoek, que observou que alguns de seus "animaizi-
nhos" podiam sobreviver e mover-se na ausencia dear. 0 fe-
nomeno de anaerobiose foi descrito por Lou is Pasteur em
1861 quando observou, durante seus estudos de fermenta-
9ao, que Vibrio butyrique (C butyricum) perdia a motilida-
de quando prepara96es umidas eram expostas _31-o ar. __
No final do seculo XIX, doen9as como tetano, botulismo
e gangrena gasosa tiveram suas etiologias e1ucidadas. Va-
rias bacterias anaer6bias foram observadas em materiais cli-
nicos obtidos a partir de infec96es puerperais no come9o do
seculo XX. Entretanto, o freqi.iente encontro desses microor-
ganismos na .m icrobiota de pele e mucosas, aliado as infec-
96es polimicrobianas e a exigencia ao atendimento ao postu-
1
Bacterias Anaer6bias
Marina B. Martinez
lado de Kock (uma doen9a, uma bacteria), conduziram a cren-
9a de que esses microorganismos estavam presentes nas in-
fec96es apenas como contaminantes e somente as -especies
de Clostridium foram considerada~ patogenicas. A introdu-
9ao dos aminoglicosideos como agentes antimicrobianos de
largo espectro veio a determinar a importancia das bacterias
anaer6bias em diversas infec96es, uma vez que tais bacterias
sao intrinsecamente resistentes aos aminoglicosideos. A par-
tir dessa epoca, as bacterias anaer6bias nao-esporuladas
(cocos e bacilos Gram-positives; bacilos Gram-negatives) ti-
veram seu papel reconhecido na etiologia das infec96es, par-
ticularmente nas intra-abdominais, nas do trato genital femi-
nine e nas pleuropulmonares.
DEF INI<;AO
Nao e com facilidade que se define o termo "anaer6bio".
Com finalidades praticas, podemos definir bacteria anaer6bia
estrita com base na quantidade de oxigenio que ela pode to-
lerar, na exigencia de uma tensao de oxigenio reduzida e o
nao crescimento em superficie de urn meio de cultura solido
sob uma atmosfera de .10% de C02 (18% de 0 2) . 0 oxigenio
e letal ao anaer6bio porque na sua redu9ao sao formados in-
termediaries t6xicos, (radical hidroxila/anion super6xido/per6-
xido de hidrogenio) que sao removidos, eventualmente, por
enzimas da famnia das super6xido desmutase e per~xidase,
presentes em quantidades variaveis em algumas especies,
que assim garantem certa tolerancia ao 0 2 • Os anaer6bios exi-
gem, alem da exclusao do 0 21 urn ambiente com potencial de
oxirredu9ao (Eh) baixo que pode tambem variar em fun9ao do
pH estabelecido. A Tabela 51.2 apresenta alguns exemplos de
tolerancia ao 0 2 •
377
 Tabela 51.1
Amostras Clinicas Aceitaveis para lsolamento de Bacterias Anaer6bias

Local Amostras Clfnicas Aceitaveis Amostras Clfnicas Nao-aceitaveis

Cabec;a e pescor;o Aspirados de abscesses Swabs da oro e nasofaringe

Bi6psias de materials cirurgicos
Swabs obtidos durante o ato cirurgico
Pulmao Aspirado transtraqueal Escarro expectorado
Punr;ao percutanea Escarro induzido
Bi6psias de materials cirurgicos Aspirado endotraqueal
Amostras de broncoscopia (protegida) Amostras de broncoscopia nao-protegida
Swabs obtidos durante o ato cirurgico
SNC Aspirados de abscesses Swabs mantidos em aerobiose
Bi6psias de materials cirurgicos
Swabs obtidos durante o ato cirurgico
Abdome Fluido peritoneal por pun9ao Swabs mantidos em aerobiose
Aspirados de abscesses
Bi6psias de materials cirurgicos
Swabs obtidos durante o ato cirurgico
Trato urimhio Aspirado suprapubico Urina por mic9ao espontanea
Urina por cateter
Trato genital feminino Amostras por culdoscopia Swabs vaginais ou cervicais
Aspirado endometrial (protegido)
Aspirados de abscesses
Bi6psias de materiais cirurgicos
Swabs obtidos durante o ato cirurgico DIU
Ossos e articula<;6es Aspirados com agulha e seringa Material superficial obtido com swabs
Bi6psias de materials cirurgicos
Swabs obtidos durante o ato cirurgico
Tecidos moles Aspirados com agulha e seringa Swabs superficiais
Bi6psias de materiais cirurgicos
Aspirados de sinus
Aspirados com agulha e seringa de material profundo
Intestine Somente para pesquisa de toxinas

CARACTER I ZA(AO Alem disso , a classificac;ao dessas bacterias sofreu mo-

A caracterizac;ao das bacterias anaer6bias tern sido difi-
cil desde os trabalhos iniciais. Urn dos principais problemas
e que normalmente esses rnicroorganismos sao encontrados
em culturas rnistas, e essas associac;oes sao muitas vezes tao
importantes que nao se consegue o isolamento em cultura
pura para a identificac;ao dos componentes individualmente.
Elas vivem em sinergismo com varias bacterias anaer6bias
estritas e/ou facultati vas.
dificac;oes importantes nos ultimos anos. Especies mudaram
de generos e novas especies foram descritas com bases na
hornologia do DNA e na relac;ao G + C. Na Tabela 51.3, estao
1istadas as principais especies encontradas clinicamente.
Dentre todas es as especies, seis delas representam cerca de
dois terc;os das bacterias anaer6bias isoladas de infecc;ao (Ta-
bela 51.4).
Os bacilos Gram-positivos esporulados de irnportancia
clinica fazern parte do genera Clostridium. Este genera e com-

Tabela 51.2
Diferen~as quanto a Sensibilidade ao 0 2 entre Especies de Bacterias Anaer6bias

%de 0 2 no Ar Atmosferico

Especies 0, 1 0,5 1,0 3,0 6,0 10,0

C. haemolyticum ++ ++ 0 0 0 0
C. novyi ++ ++ ++ ++ +,V 0
P. ora/is ++ ++ ++ ++ +,V 0
P. melaninogenica ++ ++ ++ ++ (v) +,V 0
B. tragi/is ++ ++ ++ ++ +,V 0
F nucleatum ++ ++ ++ ++ ++ ;/O

++: crescimento; +: pouco crescimento; 0: sem crescimento; (v): cepa dependente.

378
posto por diversas especies e seu habitat natural eo solo e
o intestine. Dentro deste genero, encontramos especies res-
ponsaveis por .1mportantes infecc;6es no homem e nos ani-
mais, a saber: C. tetani, C. botulinum, C. perfringens e C.
dif.f"icille.
Os bacilos Gram-negatives sofreram grandes mudanc;as
na classificac;ao de suas especies e varias especies novas
foram descritas. Dentre esse grupo de anaer6bios, estao as
especies mais isoladas de infecc;6es. Bacteroides fragilis, a
especie mais isolada de material clfnico, esta envolvida em
diversos tipos de infecc;ao, principalmente em infecc;6es que
envolvem o trato digestive (peritonites, abscesses hepaticos,
apendicites supuradas), o trato genital feminino e as bacte-
remias. As especies Prevotella melaninogenica e Porphyro-
monas gingivalis sao importantes agentes de periodontites
purulenta em adultos. Especies de Fusobacterium estao en-
volvidas nas mais diferentes infecc;6es, principalmente o F.
nucleatum.
Os cocos anaer6bios tambem sofreram uma extensa
reclassificac;ao. 0 genero Peptococcus ficou reduzido a uma
to genital feminine (TGF), no trato respirat6rio inferior 1TRI
e no superior (TRS).
A maioria das especies de bacilos Gram-positives nao-
esporulados tern baixo potencial de patogenicidade e rara-
mente exerce urn papel importante na infecc;ao de onde foi
isolada, com excec;ao do A. israelii que esta envolvido em
quadros de actinomicose.
MICROB IOTA NORMAL
~
As bacterias anaer6bias sao prevalentes nas superficies
das mucosas e~ na pele como microbiota anfibiontica. Certas
especies aderem as_celulas epiteliais da mucosa. Esta proprie-
.,!iade e .importante na ecologia bucal e tambern pode ter urn
papel na patogenicidade. Ac;6es beneficas (produc;ao de vi-
tamina K, atividade nos acidos biliares, metabolismo dos aci-
dos graxos) e .maleficas (principalmente infecc;5es end6ge-
nas) sao advindas de seus atributos de colonizac;ao e/ou vi-
rulencia. -
0 conhecimento da microbiota anaer6bia e como ela se
r /

especie, Peptococcus niger, e as demais especies deste ge- distribui nas diferentes regi6es do corpo e de muita imporU!n-
nero passaram a integrar o genero Peptostreptococcus, cuja cia para o medi.co e para o microbiologista. Para o primeiro,
importancia clinica reside principal mente em infecc;5es no tra- auxilia na escolha do tratamento inicial e para o microbiolo-

Tabela 51.3
Principais Anaer6bios lsolados de Material Clfnico

Bacilos Gram-negatives
Bacteroides sp. (grupo tragi/is)
B. tragi/is, B. thetaiotaomicron, B. distasonis, B. ovatus, B. vulgatus, B.uniformis, B.cacca.e
Prophyromonas asaccharolytica, P. gingiva/is, P. endodontalis
Prevotella sp. (pigmentada)
P. melaninogenica, P. corporis, P. denticola, P. intermedia, P. nigrescens, P. paflens, P. tannerae
Outras Prevotella sp.
P. oris, P. orafis (grupo), P. bivia, P. disiens, P. buccae
Fusobacterium sp.
F nucleatum, F necrophorum, F mortiferum, F vanum
Leptotrichia bucca/is
Bilophifa wadsworthia
\
Sutterella wadsworthensis
Selenomonas sputigena
Campylobacter rectus
Treponema denticola, T. macrodentium, T. socrasnky e T. vincentii

Cocos Gram-positives
Peptostreptococcus sp.
P. anaerobius, (P. intermedius), P. micros, P. magnus, P. asaccharofyticus, P. prevotti, P. tetradius
Peptococcus niger

Bacilos Gram-positives esporulados

Clostridium sp.
C. tetani, C. botulinum, C. perfringens, C. difficile, C. ramosum, C. septicum, C. novyi, C. histolyticum,
C. sordelli, C. bifermentans, C.falfax, C.innocuum
'
Bacilos Gram-positives nao-esporulados
Actinomyces sp
A. israeli!, A. naeslundit, A. meyerii, A. odontolyticus, A. visc0sus,
Propionibacterium sp.
P. acnes, P. propionicum
Bifidobacterium dentium
Eubacterium sp.
Mobiluncus sp.

379'
 Tabela 51.4 tonixicas, intra-abdominais e obstetrica-ginecol6gica. Na Ta-
Bacterias Anaer6bias mais Comumente bela 51.8, esta descrita a prevalencia de bacterias anaer6bias
lsoladas de lnfecyao nos diferentes tipos de infec<;ao.

Bacteroides sp do grupo tragi/is (principalmente a especie B. DIAGN OSTI CO

tragi/is)
Prevotella sp e Porphyromonas sp
F nucleatum
Peptostreptococcus sp
C. perfringens, C. ramosum
gista, na escolha dos meios de cultura seletivos para o iso-
lamento dos provaveis agentes. Na Tabela 51.5, estao descri-
tos sumariamente os diferentes anaer6bios encon trados
como microbiota nos diversos sftios de coloniza<;ao.
·INFEC<;OES PRODUZIDAS POR ANAEROBIOS
As infec<;5es por anaer6bios sao caracterizadas pela su-
pura<;ao, forma<;ao de abscessos, presen<;a de gas, destrui<;ao
dos tecidos e pela natureza polimicrobiana. Os principais fa-
tores na patogenese das infec<;6es por anaer6bios estao des-
critos na Tabela 51.6. Os fatores que determinam a instala<;ao
' da infec<;ao anaer6bia sao' o tamanho do in6culo somado a
virulencia do microorganismo (e eventualmente a capacida-
de.de sinergismo) versus as defesas do hospedeiro. Os dois
principais fatores de risco para o hospedeiro sao o rompimen-
to da barreira anatomica, por meio de traumas, e a presen<;a
de condi<;6es que levam a diminui<;ao do potencial de
oxirredu<;ao no sitio de coloniza<;ao. Varias sao as condi<;5es
predisponentes que propiciam a instala<;ao da infec<;ao por
anaer6bios. A grande maioria tern em comum a pouca in·iga-
<;ao local e/ou a diminui<;ao da imunidade (Tabela 51.7).
Todos os tipos de infec<;ao bacteriana podem envolver
anaer6bios. E' importante salientar a caracterfstica polirnicro-
biana da infec<;ao por anaer6bios. Dificilmente se isola ape-
nas urn microorganismo, quando bacterias anaer6bias estao
envolvidas. Freqtientemente, esta associada a abscessos e
existem relatos de isolamento de ate 13 especies bacterianas
diferentes de urn mesmo processo. A prevalencia de bacte-
rias anaer6bias esta em torno de 70% a 95% nas infec<;5es
Certas infec<;oes por anaer6bios sao diagnosticadas cli-
nicamente, principalmente naquelas em que a cultura nao aju-
daria, podendo inclusive induzir a erros. Como exemplo, te-
mos o tetano, o botulismo e a gangrena gasosa. Em outros
casos, bacterias anaer6bias estao certamente envolvidas.
porem a comprova<;ao da preseh<;a delas pode nao ser impor-
tante clinicarnente. Essa situa<;ao pode ser verdade no caso
de infec<;5es de pele e de tecidos mole~, por exemplo. A bac-
teriologia de apendicites e suas complica<;5es ja estao bern
estabelecidas e, se nao for por necessidade individual de urn
dado paciente, nao deve ser realizada. Na Tabela 51.9, estao
descritos os sintomas e os sinais clfnicos sugestivos de en-
voi vimento de bacterias anaer6bias numa dada infec<;ao.
Em geral, culturas sao indicadas nos casos de infec<;5es
graves, infecs;oes em pacientes com doen<;as debilitantes ou
com idades extremas, em infec<;oes que necessitam de prolan-
gada antibioticoterapia (osteomelites, p. ex.), e, ainda, em in-
fec<;5es cujos tratamentos empfricos falharam. Mesmo nestes
casos, nem sempre e necessaria uma metodologia detalhada
para a identifica<;ao do microorganismo. Muitas vezes, a iden-
tifica<;ao de grupos de microorganismos anaer6bios, como os
do grupo B. fragilis, Fusobacterium sp., cocos Gram-positi-
vos anaer6bios, e os pigmentados, ja e suficiente para se ter
sucesso no tratamento, em bora ja se admita que a caracteri-
za<;ao dos cornponentes do grupo B. fragilis seja importan-
te pelos padroes de resistencia diferenciados que vern apre-
sentando.
Devido a presen<;a marcante de bacterias anaer6bias
como microbiota das mucosas e pele e as caracterfsticas en-
d6gena e polimicrobiana das infec<;6es por anaer6bios, a co-
leta de materiais clfnicos para a pesquisa de bacterias anae-
r6bias representa uma das etapas cruciais para a realizas;ao de
urn diagn6stico de qualidade. Nao sao aceitaveis para o pro-
cessamento laboratorial especimes como urina obtida por
mics;ao espontanea, escarro expectorado, secr~<;5es vaginais

Tabela 51.5
Prevalencia de Bacterias Anaer6bias nas Diferentes Regioes do Corpo Humano

Especies Pele TRS Boca lntestino Uretra Feminina Vagina

Clostridium 0 0 +I- 2 +I- +1-

Actinomyces 0 1
Bifidobacterium 0 0
Eubacterium +1- +I-
Lactobacillus 0 0
Propionibacterium 2 1
Baci os Gram-negativos 0 1
Fusobacterium 0 1
Cocos Gram-positivos 1 1
Cocos Gram-negativos 0 1
1 +1- 0 0
1 2 0 1
'
1 2 0 +1-
2 1 +1- 2
+I- +I- 0 1
2 2 1 1
2 1 1 +I-
2 2 +I- 1
2 1 0 1

0: nao encontrados ou raros; +1-: presenc;a irregular; 1: geralmente presente; 2: geralmente presente em grande numero.

380
 Tabela 51.6
lmportantes Fatores na Patogenese da lnfec~ao por
Anaer6bios
A principal fonte de anaer6bios e ~ propria microbiota
anfibiontica. Quebra da barreira anatomica, cirurgias, traumas
e doen9as sao fatores de risco.
Mecanismos de defesa do hospedeiro:
• anticorpos;
• sistema do complemento;
• leuc6citos polimorfonucleares;
• resposta imune celular (celulas T).
Baixo potencial de oxirredu9ao.
Tamanho do in6culo bacteriano.
Sinergismo com outros microorganismos.
Fatores de virulencia:
• aderencia;
• invasao;
• toxinas, enzimas;
• componentes da superffcie.
e de feridas localizadas pr6ximas a sitios contaminados ou
fezes, pelo fato de que a presens:a de microorganismos com-
ponentes da microbiota impossibilita definis:oes quanto a
etiologia dos processes infecciosos. Sao aceitaveis especi-
mes tais como aspi rados , bi6psias, sangue e liquor (Tabela
51. 1). Amostras fecais s6 podem ser aproveitadas para pes-
quisa especifica de microorganismos e/ou toxinas. A etapa de
transporte do material coletado tambem requer cuidados es-
peciais centrados na manutens:ao de condi96es anaer6bicas,
visando a minimizar os efeitos deleterios da exposis:ao ao oxi-
genio atmosferico. T ubos gaseificados (N2 , H2 e C02 ou C02
apenas), meios de transporte semi-s6lidos contendo agentes
redutores como a cistefna, dispostos em camada alta (Cary-
Blair pre-reduzido) ou envelopes gaseificados podem ser uti-
lizados.
Metodos convencionais para a identificas:ao minuciosa
de bacterias anaer6bias usam, freqlientemente, procedimen-
tos, que utilizam as bacterias isoladas em cultura pura para o
Tabela 51.7
Condi~oes Predisponentes a lnfec~ao por Anaer6bios
Geral Diminui98.o do Potencial Redox
Diabetes mellitus Obstrucao e estasia
•
Corticoster6ides Anoxia tecidual
Neutropenia Destrui«;ao tecidual
Malignidade lnfec«;ao aer6bica
lmunossupressao Corpo estranho
Drogas t6xicas lnsuficiencia vascular
Doen«;as vasculares Queimaduras
estudo da fennentas:ao de diversos carboidratos e outras ati-
vidades bioquirnicas. Esses procedimentos envolvem traba-
lho intensivo e consomem muito tempo. Muitos laborat6rios
nao estao aptos a manterem a vasta sele9ao de meios e subs-
tancias exigidas para a identifica9ao bioqufmica. Devido a
esses fatores, cada vez mais a pesquisa de metodos alterna-
tives rapidos e simples e estimulada. A utilizas:ao de
rnicrometodos, tais como API 20A e Minitek, foram os primei-
ros a serem propostos como altemativas ao metodo conven-
cional. Os dois metodos possuem uma melhor peiformance
com bacterias anaer6bias de crescimento n1pido (grupo B.
fragilis ou C. pe~fringens). Outros sistemas como RapiD
AN A IJ® estao baseados principalmente na detec9ao ra.pida
de glicosidades e aminopeptidases. 0 in6culo pesado e o
curto tempo de incuba9ao (quatro horas) evitam a contami-
na9a0 e fomecem resultados rapidamente, que variam de 60%
a 90% na taxa de identifica9ao das especies.
A pesquisa de acidos graxos, produzidos pelo metabolis-·
mo da fermenta9ao da glicose, utilizando-se cromatografia a
gas com coluna capilar, e urn metoda rapido, especffico e
sensfvel para diversas especies. 0 equipamento e os progra- _
mas computadorizados necessaries representam urn custo_
inicial elevado, porem, subseqtienternente, ele e menor. Devi-
do a caracteristica polimicrobiana das infec96es por anaer6-
bios, a reas:ao em cadeia da polimerase (PCR) nao e preconi-

Tabela 51.8
lnfec~oes que NormaJmente Envolvem Bacterias Anaer6bias

tntec9ao Prevalencia % Anaer6bios como Unico /so/ado %

Bacteremia 20 80
Abscessos cerebrais 89 75
Empiema extra e subdural 10
Trato respirat6rio superior 52 80
Pneumonia por aspiragao 93 50
Abscesso pulmonar 93 75
Empiema 76 50
lnfec9ao intra-abdominal 86 10
Abscesses hepaticas 50-100 75
Apendicite com peritonite 96 1
lnfecg6es p6s-cirurgicas 93 15
Abscesses vulvovaginais 74 50
Salpingites 56 20
Aborto septico 73 20
Infec96es p6s-ci ru rg icas 70 25
 Tabela 51.9
Sintomas e Sinais Clinicos Sugestivos de lnfecc;oes
por Anaer6bios
Odor putrido de halites, secre96es e abscesses.
Processo infeccioso proximo as superficies de mucosas.
Necrose tecidual com ou sem a presen9a de gas.
Endocardite subaguda ap6s manipulagao de sftios contamina-
dos.
lnfec96es que nao respondem aos aminoglicosfdeos.
Neoplasias e Diabetes mellitus.
lnfec96es pas-mordida.
Exsudatos com coloragoes escuras.
Presen9a de graos na secregao.
zada para o diagn6stico, com exce<;ao para tecidos ou fluidos
estereis. Sondas de acidos nucleicos para pesquisa de bac-
terias anaer6bias nao esUi.o ainda padronizadas e nao sao
encontradas comercialmente. Contudo, laborat6rios de micro-
biologia oral e companhias que trabalham com esse segmento
desenvolveram urn conj unto de sondas para a identifica<;ao
de bacterias envolvidas na doen<;a periodontal. Essas sondas
sao bastante eficientes na identifica<;ao de colonias prove-
mentes da placa de cultura do primeiro isolamento ou de mi-
croorganismos isolados em cultura pura.
A interpreta<;ao de resultados de uma cultura mista, con-
tendo multiples isolados e diffcil. Culturas semiquantitativas
em conjunto com a bacterioscopia sao uteis para a defini<;ao
d6 que e importante ou nao entre OS isolados. A natureza das
bacterias isoladas pode tambem dar indfcios da importancia
delas no processo infeccioso. Na maioria das vezes, a manu-
ten<;ao de urn dialogo entre 0 medico e 0 microbiologista e es-
sencial para uma apropriada interpreta<;ao dos resultados
bacteriol6gicos obtidos.
EPIOEMIOLOGIA
Na grande maimia das vezes, as infec<;oes por anaer6bios
sao de origem end6gena. A maioria dos casos de gangrena
gasosa ap6s trauma cirurgico, por exemplo, tern origem na
microbiota intestinal do proprio paciente. Contudo, algumas
poucas infec<;5es sao ex6genas, como, por exemplo, certas
infec<;5es por clostrideo. Infec<;5es nosocomiais podem ocor-
rer por contamina<;ao com clostrideos que ocasionalmente .
participam da microbiota intestinal e podem envolver intoxi-
ca<;ao, assim como infec<;5es. Exemplos de tai_s infec<;5es po-
dem ser as doen<;as associadas ao C. difficile, principalmen-
te a colite pseudomembranosa relacionada com antibioti-
coterapia ou drogas antineoplasicas e a intoxica<;ao alimen-
tar por C. perfringes tipo A. 0 uso de contraceptives intra-
uterinos (DIU) aumenta o numero de anaer6bios na microbio-
ta cervicallevando a uma predisposi<;ao ainfec<;ao local por
Actinomyces (actinomicose), vaginoses bacterianas e doen-
<;a inflamat6ria pelvica. Laborat6rios onde a bacteriologia de
anaer6bios esta bern implantada obtem taxas de isolamento
382
de Actynomices de ate 14%. Alem do quadro classico de--
tinomicose, encontramos esses microorganismos envol' --
em. infecc5es
>
uterinas em mulheres que usam DIU ( :. -
11,6%). 0 papel do Propionibacterium acnes na acne --
aaris esta bern definido. Mobiluncus sp. e urn bacilo iso:..........
0 .
em 50% a 60% da vagina de mulheres com vagmose e =?=-
nas de 10% das sem vaginose. Ja foi isolado de vaginose::: --
fantis, sempre associado com outras bacterias. Os lactoc__ -
los sao importantes na manuten<;ao da higidez vaginal.
SUSCEPTIB ILIDADE AOS ANTIMICRO BIANOS
Em geral, os anaer6bios sao resistentes aos aminogE_ -
sfdeos e as quinolonas, contudo a trovafloxacina e m...::.-
mais ativa que a ciprofloxacina em uma variedade de anae:--
bios. A maioria das bacterias anaer6bias Gram-positiY~ =
sensivel aos antibi6ticos ~-lactamicos, porem se obse:---
cada vez mais o aumento da resistencia entre esses micro---
ganismos. A Penicilina G mostra excelente atividade com:::. -
maioria das cepas de C. pe1jringens e tern sido o antibi6r:_
de escolha para o tratamento de infec<;oes por Clostridf.
sp. em geral. Embora a clindamicina ainda tenha grande _::-
vidade entre as diversas especies de anaer6bios, obserYa-_-:-
um aumento de resistencia entre esses microorganismos. =--
pecialmente entre os componentes do grupo B. fragilis. C ~
ranfenicol, piperacilina, metronidazol, imipenem e combi.;---
<;5es de antibi6ticos ~-lactamicos associados a inibidores ;:.::
~-lactamases sao a6vos em praticamente todas as espec~~
de Clostridium e a bacilos Gram-positivos I}ao-esporuladc_
Mobiluncus curtisi e resistente in vitro ao metronidazol. p:-
rem mulheres com vaginose tratadas com metronidazol, rar:..-
mente, permanecem com este microorganismo na mucosa ., .:
ginal, logo ap6s o termino do tratamento. Clindarnicina e :rne-
tronidazol mostram uma leve perda de atividade com os c::.---
cos Gram-positives. Ha evidencias marcantes de resistenc-_
quanto aos macrolideos. P. asaccharolyticus e a especie. e::-
tre os cocos Gram-positivos, mai resistente a eritromicir::...
Dentre os anaer6bios, o grupo dos bacilos Gram-negati' ;::.;
e o que apresenta maior resistencia aos antimicrobianos, pri::-
cipalmente as especies do grupo B. fragilis, cujos membrc<
freqtientemente apresentam resistencia as cefalosporinas, i::-
cluindo cefoxitina. Atualmente, praticamente todas as cep~
isoladas deB. fragilis sao resistentes a tetraciclina. Resister:-
cia ao metronidazole ao imipenem, embora rara, tambem~­
foram detectadas em amostras pertencentes ao grupo B
fragilis.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Mandell GL, Bennett JE. Dolin R (eds). Principles an<!
practice of infectious diseases. S1h ed. Churchi ll Li vingstone.
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Philadelphia, 2000.
2. Murray PR, Baron EJ, Pfaeller MA, Tenover FC, Yolken RH
(eds). Manual of Clinical Microbiology, 7'h ed. ASM Press.
Washington DC, 1999.
 .
( ULTURA
A cultura deve ser feita o mais n1.pido possfvel ap6s a ob-
ten9ao da bi6psia, para se evitar a perda da viabilidade, pela
dessecac;ao ou pelo efeito nocivo do oxigenio sobre o H. pylori.
0 meio de cultivo utilizado corresponde a urn agar-sangue
de base nutritiva rica, podendo ser acrescentado de diferen-
tes antimicrobianos (colistina-acido nalidfxico; vancomicina-
polimixina-trimetoprima-anfotericina) para conferi-lhe poder
seletivo. Tambem podem ser utilizados meios comerciais ela-
borados especificamente para o isolamento destas bacterias.
A incubac;ao e feita a 37°C, em microaerofilia. Devido ao
crescimento lento de H. pylori, esta deve prolongar-se ate por
sete dias. As colonias sao pequenas, nao maiores de lmm de
diametro, e podem apresentar hem6lise. Sao citocromooxi-
dase, catalase e urease positivas. A colora9ao pelo Gram re-
vela a presen9a de bacilos Gram-negativos curvo-espiralados
com certo grau de pleomorfismo.
Outras tecnicas utilizad as para o diagn6stico do H.
pylori, sem que seja necessaria a cultura, sao a imunofluores-
cencia indireta e a aglutinac;ao com particulas de latex.
METOD OS NAo I NVAS IVOS
Estes conespondem a metodos diagn6sticos que utilizam
amostras obtidas sem necessidade de recorrer a obtenc;ao de
bi6psia gastrica.
T ESTE DO B AFO OU DA UR EIA M ARCADA
Visando a realizac;ao de urn diagn6stico nao-invasivo do
H. pylori, foi desenvolvida a tecnica do bafo (urea breath
test) au·aves da qual os pacientes ingerem uma quantidade
conhecida de ureia marcada com carbono radiativo (*C 13 ou
*C 14 ) . Trinta minutos depois da ingestao e medida a relac;ao
*C/C no ar exalado pelos pacientes. Nas pessoas infectadas
com H. pylori, detecta-se aumento significative de *C02 .
DIAGNOSTICO SOROLOGICO
Urna vez que existe estreita correlac;ao entre a presenc;a da
bacteria e 0 desenvolvimento de anticorpos sericos, varios
testes sorol6gicos tern sido utilizados com fins diagn6sticos.
Urn dos mais utilizados e a tecnica de ELISA empregando di-
versos antfgenos somaticos na pesquisa de anticorpos espe-
cfficos. Tambem tern sido utilizados como antfgenos a urea-
se e a citotoxina VacA produzidas pelo H. pylori.
A PCR (polymerase chain reaction) tern sido proposta e ·
utilizada na demonstrac;ao do genoma desta bacteria em
amostras de saliva.
Mais recentemente, tern sido desenvolvidos vanos testes
que procUJ·am antigenos de H. pylori nas fezes, os quais sao
muito utilizados em controle de u·atamento.
EPIDEMIOLOGIA
H. pylori e uma bacteria de distribuic;ao mundial que tern
sido isolada somente do epit~lio gastroduodenal do ser hu-
rnano. Nao sao conhecidos reservat6rios animais ou ambien-
tais para esta bacteria, embora existam evidencias de coloni-
zac;ao do epitelio gastrico de gatos e macacos.
Postula-se que as formas de tran smissao poderiam ser
tres: a primeira delas, via oral-oral, baseia-se no fato de ter
sido H. pylori isolado e detectado por PCR da placa dental,
da saliva e do epitelio bucal. Aiem disso, a cavidade oral
pode contarninar-se por regurgitac;ao. A segunda forma de
transmissao e a orogastrica, gastrogastrica ou iatrogenica,
deconente da transferencia da bacteria de uma pessoa doente
a uma sadia por ineficiente desinfecc;ao do gastroscopic. A
terceira forma e a transmissao fecal-oral, a qual se sustenta
no fato de ter sido encontrada a bacteria na agua, em vege-
tais e nas fezes, moscas e estrume de vaca.
A dose infectante para a aquisi9ao natural da doenc;a ain-
da e desconhecida, mas, em estudos com voluntaries burna-
nos, tern sido descritas doses que variam de 3 x 105 a 109 • Po-
rem, a transmissao iatrogenica sugere que a dose infectante
poderia ser menor que as doses utili zadas na infecc;ao expe-
rimental.
Nos pafses desenvolvidos, a infecc;ao e pouco freqtien-
te na infancia. Porem, a incidencia aumenta com a idade na
razao de 0,5 a 1% no ano, e em torno do 50% da populac;ao
acima de 60 anos apresenta a infecc;ao.
Nos pafses em desenvolvimento, a infecc;ao ocorre preco-
cemente e com freqtiencias mais altas, fenomeno possivel-
mente associado a presenc;a de condi96es socioeconomicas
e ambientais inadequadas. Nestes paises, a taxa de reinfec-
9ao ap6s tratamento de enadicac;ao bem-sucedido e alta, atin-
gindo aproximadamente 50% dos casos ao ano. Nos pafses
desenvolvidos, a taxa de reinfecc;ao e variavel, atingindo ate
4,7% ao ano.
TRATAMENTO E SE NS IBILIDAD E As DROGAS
ANTI M ICROBIANAS
A maioria dos antibi6ticos B-lactamicos sao ativos con-
--
tra H. pylori, apresentando CMI90 inferior a 0,5J..lg/ml. 0 mes-
mo ocorre com os macrolfdeos (eritromicina, claritrgwicina) e
grande parte das fluorquinolonas. Aztreonam, nitrofurantof-
na, gentamicina, tetraciclina e rifampicina apresentam CMI90
de 2; 0,5; 0,25; 0,5 e lJ..lg/ml, respectivamente. Os sais de
bismuto tambem apresentam atividade antibacteriana contra
H. pylod. A sensibilidade ao metronidazole e ao tinidazole e
variavel. Em muitos lugares do mundo, tern sido encontradas
amostras de H. pylori resistentes a estes antimicrobianos, a
•
qual parece ir aumentando com o tempo. Por isso, antes de
iniciar o tratamento, recomenda-se fazer primeiro estudos de
susceptibilidade.
A Sociedade Europeia de Atenc;ao Primana em Gastroen-
terologia recomenda que a terapia erradicadora deveria ser
considerada em:
1. pacientes com dispepsia recorrente; )
2. pacientes com ulcera peptica recentemente diagnosti-
cados;
3. pacientes com diagn6stico previo de doenc;a ulcero a
cuja sintomatologia tenha-se reativado ou que requeiram :e-
rapia continua de supressao de acido.
.. -
f
 '
Este genera e extremamente heterogeneo, composto de
cerca de 150 especies e seu habitat natural eo solo eo intes-
tino. Fehzmente, poucas especies sao responsaveis por im-
portantes infec<;oes no homem e nos anirnais, a saber: C.
peifringens, C. clostridiofonne, C. innocuum, C. ramosum,
C. difficile, C. butyricum, C. cadaveris, C. sporogenes, C.
bifermentans, C. glycolicum, C. tertium, C. septicum, C.
tetani, C. botulinum, C. sordelli, C. histolyticum, C. novyi.
As doze primei1·as especies sao responsaveis por 95% de ca-
- sas de infec<;oes por Clostridium sp.
0 ge"flero e tradicionalmente definido como aquele que
reune bacilos Gram-positivos esporulados, alguns anaer6bios,
obrigat6rios (por exemplo, C. perfringens) outros
aerotolerantes (por exemplo, C. tertium) e algun·s, raros, que
nao toleram tra<;os de oxigenio (C. haemolyticurn e C. novyi
tipo B). As celulas vegetativas, da maimia das especies, sao
bacilos retos ou curvos, variando de pequenas formas de
bastonetes coc6ides a formas longas, filamentosas com ex-
tremidades arredondadas ou retas. Algumas vezes, em culti-
vos prolongados, podem ser observados bacilos com apa-
rencia de Gram-negativos ·e, em muitas ocasioes, formas Gram-
positivas e Gram-negativas sao observadas em uma mesma
lamina. Os end6sporos ovais ou esfericos usualmente sao
maiores do que as celulas vegetativas. Certas especies s6
produzem esporos sob condi<;oes especiais, como e o caso
de C. peifringens. A maioria nao e capsulada, e praticamen-
te todos sao catalase-negativos. Os clostrfdeos usualmente
ao fermentadores e/ou proteolfticos, porem alguns sao assa-
caroliticos e nao-proteolfticos. As especies C. peifringens, C.
ramoswn e C. innoccum sao im6veis, porem a maioria e m6-
vel atraves de flagelos peritr.fqueos.
0 conteudo G+C do seu DNA varia de 26 a 32mol%, po-
rem algumas especies do genera apresentam urn conteudo
-·
---
Clostridium
Maria Candida de Souza Ferreira
G+C variando de 38 a 56mol%. Estao amplamente distribufdos
. '
na natureza e sao encontrados no solo, em vegeta<;oes, em
sedimentos marinhos e no intestino do homem e de outros
vertebrados, alem de insetos. A especie C. peifringens ja foi
encontrada em praticamente todos os solos examinados, com
exce<;ao das areias do deserto do Saara. As especies compo-
nentes do genera sao, em sua maioria, avirulentas, embora
algumas possam ser isoladas de infec<;oes end6genas, en-
quanta outras sao pat6genos reconhecidos e sobre os quais
nos deteremos em particular.
CLOSTRIDIUM TETANI
c. tetani e urn bacilo com end6sporo oval terminal cujo
r
aspecto de raquete caracteriza-o de forma inquestionavel, e
e encontrado no solo de todas as partes do mundo. Em cul-
tivos, com mais de 24 horas, apresenta-se como bacilo Gram-
negativo, sao m6veis, com temperatura 6tima de crescimen-
to em torno de 37°C. Sao metabolicamente inativos, nao fer-
mentam carboidratos, nao produzem Jecitinase ou lipase e
tampouco digeremleite ou outras protefnas.
C. tetani produz duas proteinas biologicamente ativas: a
neurotoxina - TeNT (tetanus neurotoxin) - e uma
hemolisina. TeNT, produto da expressao de urn gene carreado
em plasrtridio, e sintetizada como um polipeptfdio, de cadeia
simples, com 150kDa, que e naturalmente clivado por protea-
ses bacterianas e do hospedeiro, em duas cadeias, uma pe-
sada de 1OOkDa e uma leve de 50kDa, mantidas por pontes
dissulfeto. A cadeia pesada parece mediar a liga<;ao da toxi-
na a receptores da superf.fcie celular de neuronios motores e
o transporte da cadeia leve (fragmento A) ao citoplasma ce-
lular. A internaliza<;ao, que ocorre em urn compartimento e-
melhante ao endossoma, promove altera~oes conformacionais RE
na cadeia pesada pela exposi9ao de grupamentos hidrof6bi-
cos permitindo, assim, a sua in ser~ao na membrana do ( Transcitose
Nucleo
endossoma (Fig. 52. 1). 0 fragmento A e uma metaloprotease \
(endopeptidase que requer zinco) e, portanto, responsavel lnterneuronio
inibit6rio
pela atividade catalitica da TeNT, com atividade direcionada
a protefna VAMP (VAMP - vesicle associated membrane
0
~
protein) ou sinaptobrevinas participantes das vesiculas en-
voi vidas no trafego de neurotransmissores, nas sinapses TeNT
centrais, particularmente nas sinapses inibit6rias da medula Golgi
espinhal.

PATOGENESE

A doen~a ocorre ap6s a introduc;ao dos esporos na lesao,

que em baixo potencial redox sao capazes de germinar e mul-
tiplicar-se. A toxina liberada, ap6s a lise celular, liga-se a jun-
c;oes neuromusculares dos neuronios motores para ser entao
endocitada. A partir da utiliza9ao do sistema de transporte
retr6grado, atraves dos axonios, a TeNT chega ao sistema Transportadores
nervoso central para exercer sua atividade, impedindo a libe- retrogrades
ra~ao de neurotransmissores do tipo acido 8-aminobutfrico de TeNT
(GABA) e glicina pelos neuronios, e assim bloqueando os
impulsos inibit6rios aos neuronios motores, e conseqUente-
mente levando a uma paralisia espastica.

M AN IFESTA<;OES ( LfNICAS
Neurotoxina
internalizada
0 tetano pode ser localizado ou generalizado. 0 perfodo
de incuba~ao pode variar de dois a 14 dias. 0 tetano gene-
ralizado e reconhecido, inicialmente, pelo trismo (espasmos
do masseter) e pelo riso sardonico (espasmos dos musculos
bucais e faciais) . Os espasmos generalizados podem intensi-
ficar-se, levando a uma posr:ura arqueada tfpica, denorninada
de opistotonica. 0 paciente permanece consciente. Ja o teta-
no localizado resulta de espasmos dolorosos nos musculos
adjacentes ao sftio da lesao e pode preceder ao tetano gene-
ralizado. 0 tetano neonatal, em deconencia de contamina~ao Vesiculas
do coto umbilical, manifesta-se ap6s tres a 12 dias do nasci- sinapticas
mento de bebes de maes nao-vacinadas, por uma progressi-
va dificuldade de sugar, que evolui para a diminui~ ao ou pa- BeNT
ralisia dos movimentos.
0 diagn6stico do tetano e realizado pela observa~ao clinica.
Fig. 52 .1 - Entrada e atividade das toxinas tetanica {TeNT) e
botulfnica (BoNT) nas jun9oes neurais (adaptado de Lalli e col.,
EP IO EMIOLOGI A 2003}.

0 tetano ocorre em indivfduos do mundo todo, e consi-

derado endemico em muitos pafses, e e associado a injuria
traumatica com objetos contaminados com esporos. Ultima-
mente, tern sido relatado, eventualmente, em usuarios de dro-
gas e de piercings, pela possibilidade de contamina~ao dos
instrumentos utilizados.
A preven~ao do tetano e obtida pela administra~ao do
tox6ide tetanico combinado com o tox6ide difterico e antige-
nos da Bordetella pertussis (vacina triplice) em tres doses,
nos tres primeiros meses de vida, com refor~o no quinto ano
de vida e depois de dez em qez anos, apenas com a combi-
na~ao dos tox6ides difterico e tetanico.
TRATAMENTO
.
0 tratamento baseia-se p1incipalmente no controle dos
espasmos e da respirac;ao, na neutralizac;ao da toxina livre.
todos obtidos atraves de: seda~ao, bloqueadores musculares.
antitoxina e antimicrobianos, como o metronidazol.
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
C. perfringens pro~uz uma variedade de toxi~s
ani mais e tambem uma enterotoxina que causa diarreia no
! ~

384
 homem. Foram identificados cinco tipos de toxinas classifica-
... -
das de A a E com base na letalidade em camundongos e na
neut:raliza9ao especffica de quatro toxinas produzidas in vitro
alfa-toxina, beta-toxina, epsilon-toxina e iota-toxina). cf.epas
de C. peifringens produzem uma enterotoxina citot6xica (CPE
- Clostridium peifringeris enterQtoxin) com atividade no
!ntestino delgado, especialmente no ileo, envolvendo uma
...,eqliencia de eventos que inauzem altera96es em pequenas
:noleculas _envolvidas na permeabilidade das membranas,
provocando acumulo de fluidos no lumen intestinal.
Todas as cepas, refletindo uma caracteristica cromosso-
mica, produzem a-toxina que tambem e conhecida como
1ecitinase ou fosfolipase C. A o.-toxina e hemolftica, hidrolisa
fosfatidilcolina e esfingomielina presentes nas membranas
das celulas eucari6ticas. Alem disso, destr6i plaquetas e leu-
c6citos e aumenta a permeabilidade capilar. Outras tres, ~-to­
xina, €-toxina e 8-toxina sao codificadas por genes localizados
em elementos geneticos extracromossomicos, fornecendo,
~untamente com a a-toxina, fundamento para esta biotipagem
Tabela 52.1). Outras toxinas, aparentemente menos importan-
~es, que podem ser associadas ou nao a virulencia, sao pro-
duzidas pela especie, A.-tox ina (protease), K-toxina (colagena-
e), ~-toxina (hialuronidase). Somente as cepas do tipo A
podem ser e ncontradas como microbiota nos intestinos do
llomem e de animais, e no solo. Acredita-se que o solo seja
0 habitat natural, pois celulas vegetativas sao af detectadas.
Dos cinco tipos sorol6gicos , o tipo A eo causador da maio-
:ia das infec96es em humanos. Os demais tipos, B , C, DeE
parecem integrantes apenas da rnicrobiota intestinal de ani-
:nais e ocasionalmente do homem, e 0 tipo c e 0 unico asso-
.:iado a infec96es no homem. c. perfringens e a especie do
genera mais isolada de infec96es end6genas, as quais estao
freqtie ntemente associadas aos mesmos fatores predisponen-
~es das demais infec96es causadas por outras bacterias anae-
:6bias. Por outro lado, menos freqtientemente, a especie esta
..1 sociada a sfndromes histot6xicas, em que a produ9ao de
:::as e a atividade de toxinas especificas estao envolvidas,
:1lem de ser tambem associada_a doenc; as puramente
• A '
:ox1gemcas.
~ATQJLE NES E~------------------------
GA NG~A G ASOSA (M IONEC ROSE)
A-&_angrena e uma infec9aO que nipida e progressivamen-
:e destr6i muscuJos com toxicidade sistemica, certamente de-
·. idd, em grande parte, aac;ao da a -toxina. A gangrena gasosa
Tabela 52.1
Caracteristicas dos Tipos Toxigimicos de Clostridium perfringens
Tipo de Toxina a -toxina {3-toxina
A +
B + /
+ +
c + +
D +
E +
I
esta normalmente associada a traumas ou cirurgias nas quais
fatores como a presenc;a de corpos estranhos, insuficiencia
vascular ou infeccao >
concomitante com outros af!'eme -~
microbianos sao as condi96es que mais favorecem no de en-
volvimento desta infec9ao. 0 C. perfringens esta associado
a cerca de 80% dos casos, enquanto outros clostrfdeos tam-
bern podem ser agentes causais da mionecrose, como C.
septicum, C. novyi tipo B, C. sordelli, C. histolyticum, C. fallax
e C. bifermentans. Diferente dos quadros tfpicos de gangre-
na gasosa causados por C. perfringens, agueles associados
a C. septicum nao se seguem a traumas e sao definidos como
...., - , _, . A
gangrena gasosa nao.;traumatlca
I
ou espontanea.
Toxi - IN
--
FEC~Ao ALI •MENTAR·!
C. perfringens tipo A causa uma forma branda comum de
toxi-infecc;ao alimentar, detectada em todo o mundo, especial-
mente sob a forma de surtos. Diarreias esporadicas, que po-
dem ou nao estar associadas ao uso de antibi6tico, sao tam-
bern relatadas, especialmente entre idosos hospitalizados. A
toxi-infecc;ao ocorre ap6s a ingesta.o de alimentos contamina-
dos com no mfnimo 108 celulas produtoras de enterotoxina. Os
alimentos mais comumente envolvidos sao os proteicos de
origem animal, como carnes de bovinos e de aves, que, ap6s
a co ntamin,ac;ao, sao manipulados por longos perfodos
(cozimento lento e logo ap6s estocados a temperatura am-
biente). Os esporos, sobrevivendo ao cozimento, germinam
tao logo a temperatura alcan9a aquela estabelecida como 6ti-
ma de crescimento. 0 tempo de gerac;ao de C. pe1fringens e
de dez a 12 minutos, quando a temperatura e de 43 a 47°C,
produzindo entao urn numero expressivo de celulas vegeta-
tivas. Muitas dessas celulas vegetativas morrem quando ex-
pastas ao meio acfdico do estomago. Entretanto, se o alimen-
to ingerido estiver suficientemente contaminado, algumas
celulas sobreviventes passam para o intestino, onde, no meio
alcalino, esporulam. A enterotoxina acumulada intracelular-
mente e liberada quando a esporulac;ao se completa e a lise
ocorre para liberac;ao do end6sporo. 0 perfodo de incuba9ao
pode va.riar de seis a 24 horas ap6s a exposic;ao e os sinto-
mas principais sao dianeia aguosa e espasmos intestinais
com evoluc;ao benjgna em 24 horas, em indivfduos sadios.
O uTRAS I NFE C~6Es
C. perfringens e implicado em mais de 50% de casos de
colecistite enfizematosa. Esta forma severa de infec9ao no
trato biliar ocorre, especialmente, entre diabeticos. No trato
c,-toxina y-toxina
+
+
3 Q.... :;.-
genital feminine, OS clostrideos sao isolados de ate 20% das
infec~6es, especialmente de abscess6s tubo-ovarianos e pel-
vices. Nos casos de gangrena gasosa uterina, C. sordelli tem
sido detectado como urn importante agente etiol6gico. A ce-
lulite criptante ou celulite anaer6bica e caracterizada por for-
ma~ao de gas em tecido subcutaneo, sem toxicidade sistemi-
ca e ocorre ap6s tres dias de urn trauma e o C. perfringens e
definido como urn dos principais agentes. A enterite necr6-
tica, causada pela ~-toxina de C. perfringens tipo C, sensfvel
a protease, OCOITe esporadicamente entre as popula~6es da
Nova-Guine, que, atraves do consume de carnes de sufnos
contaminados, sao incapazes de inativar a ~-toxina pelos bai-
xos nfveis de proteases pancreaticas produzidos, em decor-
rencia da desnutri9ao e simultanea dieta rica em inibidores de
protease, como batata-doce, amendoim e soja. A enterocoli-
te neutropenica caracteriza-se por ser fulminante em pacien-
tes com intensa neutropenia relacio11ada com leucemias, ane-
mias aplasticas ou quimioterapia em que C. septicum parece
s,er o principal agente.
I
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
GANGRENA GASOSA
0 diagn6stico precoce da gangrena gasosa e crftico e ba-
seia-se nos sinais clinicos - edema intenso, descolora~ao do
tecido, vesiculas hemorragicas, evidencia de gas no tecido e
na detec9ao laboratoriaL Neste caso, a observa9ao microsc6-
pica de bacilos Gram-labeis no exsudato e seu respective iso-
lamento em meios simples ou agar sangue, com o caracteristi-
co duplo halo de hem6lise, devem ser investigados. Sao adi-
cionalmente caracterizados por reduzirem nitrate, fermentarem
glicose, lactose, maltose, saca.rose e liquefazerem a gelatina.
Ja para os casos de toxi-infec9ao alimentar, em decorren-
cia da ubiqihdade da especie c. perfringens, e sugerido que
no diagn6stico laboratorial seja inclufdo: a) detec9ao do agen-
te suspeito no alimento, em concentra~6es maiores do que
105UFC/g e nas fezes dos pacientes, C. peifringens nao me-
nos do que 106 esporos/g; b) detec9ao de CPE, desde que as
fezes sejam colhidas no prazo maximo de 24 horas ap6s o
aparecimento dos sintomas. A CPE pode ser detectada por
metodos imunol6gicos ·(aglutina9ao reversa do latex em lami-
na) e/ou imunoenzirnaticos (ELISA) ou mais raramente atra-
ves da inibi9ao do efeito citopatico com anticorpos neutrali-
zantes em linhagens de celulas VERO. Metodos moleculares,
como a hibridiza9ao com sondas ou por meio de ensaios de
PCR, para a detec9ao do gene cep, tern sido liteis tambem nas
investiga96es epidemiol6gicas, identificando as cepas dos pa-
cientes e dos alimentos, fontes da contarnina9ao.
PREVENCAO E TRATAMENTO
GAI\.GRENA G ASOSA
0 tratamento imediato e essencial em fun9ao da alta taxa
de mortalidade. 0 componente mais importante do tratamen-
to e 0 imediato e extensive debridarnento cirllrgico de todo
o tecido necrosado. A terapia hiperbarica como tratamento
386
proporciona tambem a demarca9ao entre tecido vivo e inju-
riado, permitindo excis6es menos radicais, _alem de potencial-
mente alterar a produ9ao da toxina. 0 terceiro componente e
a antibioticoterapia na qual devem ser associados, ao menos
na fase inicial, penicilina com clindamicina ou metronidazol ou
ate mesmo imipenem, em decorrencia da possfvel resistencia
apenicilina.
Toxi-INFEC<;A.o ALIMENTAR
A principal medida preventiva da toxi-infec<;ao por C.
peifringens e a imediata refrigera9a0 do alimento processa-
do, especialmente carnes, scmpre que o consudto nao for
imediato, com o objetivo de impedir o aumento do numero de
celulas vegetativas. Por outro lado, o reaquecimento deve ser
de tal forma que temperaturas superiores a 75°C sejarn alcan-
9adas no interior das carnes. 0 espectro de doen9as
diarreicas induzidas por C. peifringens tem-se ampliado, de-
tectando-se, embora rararnente, em quadros de diarreia asso-
ciada a antimicrobianos.
[LOSTRIOIUM BOTULINUM
c. botulimun e um bacilo que apresenta espoto~ 0~
- ---
subterminais, cujo habitat natural e o solo, a poei ra e os se-
dimentos marinhos, podendo ser encontrado em UIJla grande
variedade de agroprodutos, frescos ou industrializados. A
especie que produz sete tipos antigenicos de toxina botulf-
nica (BoNT - botulinum neurotoxin) designados de A-Ge
dividida em quatro grupos fisiol6gicos. 0 grupo I reline os
microorganismos proteolfticos que produzem as toxinas A, B
ou F. 0 grupo II reline os organismos nao-proteolfticos e que
podem produzir as toxinas B, E ou F, enquanto o grupo III
engloba os organismos produtores de toxinas C e D, eo gru-
po IV define o tipo G, descoberto na Argentina e que nao tern
sido causa de doen~a human a ou animal. As toxinas A, B , E
e F sao as principais causas de botulismo ~m ht10anos, en-
quanto os tipos C e D estao associados ao botulismo que
ocorre em aves e mamiferos. C. botulinum tambem produz as
exoenzimas C 3 que mono ADP-ribosilam protefnas ~oA, B e
C da farnt1ia das GTP-ases de baixo peso molecular, envolvi-
das na sinaliza~ao intracelular. A toxina botulinica, assim
como a toxina tetanica e uma metaloprotase dependente de
zinco, sintetizada como uma cadeia polipeptfdica de 150 a
165kDa, cuja ativa9ao depende da clivagem proteolitica em
duas cadeias polipeptidicas ligadas por pontes dissulfeto.
PATOGENESE
0 botulismo em seres humanos apresenta-se sob quatro
formas: a) o botulismo infantil (bebes), muito comum nos
EUA e raro nos demais pafses; b) o botulismo classico; c) o
botulismo de lesao e d) o botulismo ap6s coloniza<;ao em
adultos. No botulismo infantil, o intestine e colonizado por
esporos de C. botulinum, especialmente nos primeiros meses
de vida, pelas condi96es satisfat6rias para a coloniza9ao.
Ap6s germina9ao e conseqi.iente produ9ao de neurotoxina no
intestine grosso~ a BoNT e absor:vida pela Corrente sangi.if-
 '
nea, sendo carreada as termina~6es nervosas perifericas, par-
ticularmente as jun~6es neuromusculares dos neuronios mo-
tores onde se liga, ineversivelmente, as membranas pre-
simipticas, causando parabsia aguda flacida. Casos de colo-
niza~ao do C. botulinum em adultos e, portanto, analogos ao
infantil, tern sido investigados, porem sua freqi.iencia e extre-
mamente rara, pela altera~ao excepcional que deve ocorrer na
anatomia, fisiologia e microbiota intestinal. 0 botulismo chis-
sica ocorre ap6s a ingestao de alimento contendo a BoNT
pre-formada. A ~bs.cH:~ao ocone primruiamente no duodena
e jejuna e atraves da corrente sanguinea alcanc;a as sinapses
colinergicas perifedca_s (incluindo-se as jun~6es neuromus-
culares), para entao alterar o conteudo das vesiculas
sinapticas capazes de se fundir com as membranas neuronais
e conseqi.ientemente alterar a liberac;ao de acetilcolina. 0 bo-
tulismo de lesao, doen~a excepcionalmente rara, tern sido as-
·sociado a adultos jovens, usuarios de drogas injetaveis. Re-
centemente, foi descrita uma nova forma de botulismo que
oconeu ap6s inalac;ao da toxina botulinica, em urn acidente
em que veterinanos alemaes estavam envolvidos. , No segrnen-
to do bioterrorismo, tern sido mencionada a inclusao desta
toxina sob a forma de aeross6is.
MANIFESTA<;OES C LfNICAS
Em decorrencia da distribuic;ao hematogenica da BoNT, as
formas de botulismo manifestam-se como uma paralisia sime-
trica flacida descendente com diplopia, disartria, disfonia, dis-
fagia e possi velmente corn seqi.ielas neurol6gicas apesar da
rota de transmissao (oral). A BoNTe considerada uma das
toxinas mais potentes que se conhece. Sua potencia e origi-
nada pela sua habilidade em bloquear transrniss6es neuro-
musculares e levru· a morte por paralisia ,da musculatura -en-
volvida na respirac;ao.
DIAGN OSTICO LABORATORIAL
/
0 diagn6stico do botulismo e estabelecido pela detecc;ao
da BoNT no soro, nas secre~6es da lesao, nas fezes do pa-
ciente, ou na amostra do alirnento implicado. A presen~a de
toxina nas fezes do paciente indica toxina residual do alimen-
to ingerido ou entao produzida no trato intestinal por microor-
ganismos colonizadores, indicando, neste ultimo caso, uma
grande possibilidade de isolamento de C. botulinum nas fe-
zes do paciente. A BoNTe pesquisada pela inje~ao inu·ape-
ritoneal ern camundongos de sobrenadante de culturas sus-
peitas. As culturas positivas provocam paralisia, a ausencia
de pru·alisia em camundongos protegidos com anti-soro es-
pecffico confirma e estabelece o diagn6stico pela deterrnina-
c;ao do tipo antigenico. 0 tratamento com tripsina da amos-
tra pode ser eventualmente necessaria quando o resultado
inicial e negativo, especialmente para as neurotoxinas oriun-
__- o em das do grupo III, que alberga cepas nao-proteoliticas. 0 cul-
.:o por tivo de especime clinico (ap6s choque termico pru·a a sele~ao
meses de esporos) em agar gema de ovo pennite a sele~ao de colo-
nias de bacilos anaer6bios Gram-;positivos esporulados, lipa-
- ~-::a~ao .
una no se negativa, importantes tambem para a confirma~ao da iden-
..
_ -:angut-
/
tidade da toxina .
EPIDEMIOLOGIA
Cada modalidade de botulisrno apresenta aspectos pecu-
li~es ern sua epidemiologia. A faixa etaria a~gida, no boru-
.-
lisrno infantil, esta entre tres semanas.a seis meses de Yida
atingindo igualmente o sexo feminino e rnasculino, eo con-
sumo de mel e identificado como urn dos principais fatores de
risco. Ja o botulismo classico deixou de ser apenas uma con-
seqi.ienc~a do consurno de alirnentos preparados em casa para
ser tambem observado como surtos em restaurantes pelo
consurno de tuberculos, vegetais, cames, enlatados ou s~la­
dos em sacos plasticos ou ate mesnfo alimentos nao enlata-
dos. Potencial para surtos d~ botulismo sempre existira, es-
pecialmente nas zonas temper~das onde o inverno e longo e
a preservac;ao de alirnentos e conseqi.ientemente rnais cornum.
0 botulisrno de lesao e excepcionalmente raro, onde a maio-
ria dos casos ocorre nos adultos jovens do sexo mascul-ino
pela maior possibilidade de ocorrencia de traumatismos e, mais
recenternente, entre os usuarios de drogas injetaveis ou ina-
la~ao de produtos nao-estereis. A preven~ao do botulisrno
esta baseada
, em rnetodos que inibarn o crescimento bacteria-
no e a produc;ao da toxina, seja pela manuten~ao dos alimen-
tos ein baixas temperaturas ou adi~ao de preservativos ou
ern pH ac~do ou mesmo pela destrui~ao da atividade t6xica,
supost,amente presente, atraves da inativa~ao termica. Vaci-
nas experirnentais com tox6ides de A a E estao disponiveis
apenas para bacteriologistas que rnanipularn C. botulinum.
Uma vacina recornbinante expressando apenas o dorninio de
liga~ao do tipo A tern sido avaliada, prometendo ser urna al-
ternativa segura. 0 uso terapeutico e o cosrnetico da toxina
botulinica (BOTOX5 nos EUA e Dysport5 na lnglaterra) tern
sido amplamente difundidos. Embora seu efeito nao perdure
por mais de tres a quatro rneses, a possibilidade de tratar urna
variedade de doen~as caracterizad~s por espasrnos ou hi-
peratividade tern colocado a toxina como tratamento de es-
colha.
TRATAMENTO
A qualidade do tratamento intensivo de que atualmente
a rnedicina disp6e tern diminuido as taxas de rnortalidade, es-
pecialmente com medidas relacionadas corn o suporte de
ventila~ao. A antitoxina trivalente (A, B e E), pentavalente ou
heptavalente tern sido ernpregada nos EUA corn taxas de hi-
persensibilidade variando de 9% a 20%. 0 tratamento quan-
ta mais prontrunente iniciado, maior a limita~ao da extensao
da paralisia, porern sem possibilidade de reversao. A terapia
com antimicrobianos (penicilia ou rnetronidazol) parece ser
questionada, uma vez que a lise de C. botulinum no intesti-
no poderia aumentar a disponibilidade da toxina.
CLOSTRIDIUM OIFF/CILE
C. difficile e urn bacilo de 3 a Smm de comprirnento que
se mostra predominantemente Gram-positivo, porem se toma
Grarn-negativo ap6s 24 a 48 horas de cultivo. Os esporos
ovais subterminais sao verificados na fase estacionaria de
crescimento na maioria dos meios s61idos corn exce~ao do
-- - - - -- ---- -
 /
meios seletivos. E capaz de liquefazer a gelatina,,mas nao ou-
tras protefnas, como as do leite e carne. .Nao produz
/
lecitinase, tarnpouco lipase. E fermentador de ghcose, frutose,
manitol e manose. Foi descrito pela primeira vez na literatura
em 1935 em que se associava sua presen<;a a microbiota do
meconic e as fezes de recem-nascidos, indicando, ja naque-
le memento, que toxinas estariam sendo produzidas e pode-
riam ser responsaveis pela forma9ao de sangue oculto e con-
vulsoes febris observadas em alguns recem-nascidos.
C. difficile e normalmente urn organismo ambiental des-
provide de virulencia. Assim como para outros microorganis-
mos, parece que a interven9ao do homem foi determinante no
delineamento das condi96es de morbidade e mortalidade.
Tais condis:oes, a principia, se fundamentam em alteras:oes da
microbiota intestinal que alguns antimicrobianos sao capazes
de induzir, uma vez que uma microbiota normal exerce resis-
tencia a sua colonizayao. Alguns estudos tambem mostraram
que esporos do C. difficile estao distribufdos na natureza
desde solos, rios, lagos, vegetais, expondo o homem na co-
munidade, que por sua vez carrearia tal rnicroorganismo aos
hospitais, onde o uso de antibioticos e mais expressive. Este
ceml.rio contribui, desta forma, para o destaque da especie
como o .niais freqi.iente patogeno nosocomial de diarreias as-
sociadas ao uso de antimicrobianos, e que eventualmente
evoluem para quadros de intensa inflamayao denominados de
enterocolite pseudomembranosa. A associayao entre C.
difjicile e diarreia seguida por enterocolite, apos uso de an-
timicrobianos, foi defmitivamente estabelecida pela detec9ao
de atividade toxica conferida pela atua9ao de duas toxinas
denominadas de A e B (tcdA- toxin Clostridium difficile
A e tcdB - toxin Clostridium difficile B ) que pertencem ao
grupo das grandes citotoxinas de clostrideos, em funyao do
alto peso molecular, acima de 250kDa, que apresentam.
Ambas causam arredondamento celular em cultura de ce-
lulas de linhagem continua com especificidades diferentes. A
tcdA e uma potente enterotoxina que danifica o epitelio in-
testinal resultando em intensa inflama9ao, enquanto a tcdB
nao induz perda de fluidos, possivelmente por nao se ligar a
receptores da superffcie intestinal. Supoe-se que a tcdA seja
responsavel pela exposiyao de ligantes para a tcdB. As tcdA
e tcdB sao protefnas monomericas que compartilham 45% de
identidade. Apesar do grande tamanho, as tcdA e tcdB atuam
no citQplasma da celula. Inicialmente, sao endocitadas apos
ligas:ao com receptores e a translocayao para o citoplasma
ocorre apos acidifica9ao no endossoma. Arnbas sao toxinas
do tipo III (A-Bx) que utilizando UDP-glicose catalisam a
monoglicosilayao das proteinas Rho (RhoA, R acl e Cdc42)
da familia das GTPases de baixo peso molecular, envolvidas
na regulayao da organizayao da actina do citoesqueleto e em
vanos processes de transdw;ao de sinais. 0 aumento obser-
vado na permeabilidade paracelular, induzido tanto por tcdA
quanto por tcdB esta associado a desorganizayao da actina
F apical e basal. Os genes da enterotoxina (tcdA) e citotoxi-
na (tcc!B ) e tres genes adicionais (tcdC, tcdD e tcdE) estao
contidos ern uma regiao cromossomica denominada de locus
de patogenicidade de 19,6Kb, cuja organiza9ao e transcri9ao
na mesma orientayao e regulayao coordenada sugerem urn
operon. Amostras varianles nao produtoras de toxina A, po-
388
rem produtoras de tcdB , demonstraram a ocorrencia de
delecoes
, .
no gene tcdA. Tais vmiantes foram, recentemente.
isoladas de pacientes sintomaticos. Por outro lado, algumas
poucas cepas produzem uma toxina binaria que e capaz de
ADP-ribosilar a actina celular produzindo, portanto, urn faror
de virulencia adicional.
PATOGENES~E__________________________
As etapas fundamentais na patogenese das infecy5e_
associadas a C. difficile podem ser resumidamente assim apre-
sentadas: a) alterayao da microbiota do trato intestinal pelc
uso de antimicrobianos; b) a colonizas:ao do microorgani -
mo; c) a elabora9ao da tcdA e tcdB e d) danos na mucosae
inflamayao. Portanto, uma vez que alterayoes na microbiota
intestinal ocorram, em decorrencia do uso de antimicrobiano_.
especialmente cefalosporinas, penicilinas e clindamicinas, a
resistencia a colonizas:ao do C. difficile tende a diminuir. Atra-
ves da eventual transmissao fecal-orale possfvel a coloniza-
yaO potencial do microorganismo no colon, ja que seus es-
poros sao resistentes ao pH acido do estomago e sao con-
vettidos a formas vegetativas no intestine delgado, apos ex-
posi9ao aos acidos biliares. 0 crescimento de C. difficile
toxigenico no colon proporciona a liberayao das tcdA e tcdB.
A perda dos filamentos de actina induz ao aparecimento de
ulceras na superffcie da mucosa que sao logo recobertas com
muco, protefnas sericas e celulas inflamatorias criando urna
tipica pseudomembrana, que tende a coalescer e conseqi.ien-
temente caracterizar o estagio de enterocolite.
M AN IFESTA<;:O ES CLfNI CA S
A infec9ao com C. difficile pode produzir urn. amplo es-
pectro de manifesta96es clinicas que variam desde o estado
de portador assintomatico, em bebes e atlultos, a fulminan-
tes colites com megacolon e petfura9ao do colon, como com-
plicayoes e recorrencias, dependentes de fatores do hospe-
deiro, como a densidade de receptores, nfveis de anticorpo
e presenya ou ausencia da barreira da microbiota. A diarreia
associada a C. dif.ficile geralmente ocon-e entre quatro a nove
dias apos o infcio da terapia antirnicrobiana, e e a manifesta-
~ao clfnica mais frequente, regredindo espontaneamente em
25% dos pacientes com a retirada do antimicrobiano em uso.
A enterocolite pseud9membranosa que, eventualmente, se-
gue-se, e caractelizada pela presen9a de fezes com muco, fe-
bre e leucocitose. As recorrencias cllnicas sao frequentes e
podem ser em razao de recaidas com a mesma cepa ou podem
ser re-infecs:oes com uma nova cepa.
DIAGNO ST ICO LABORATORIAL
0 diagn6stico laboratorial ba eia-se na detec9ao da
tcdA e tcdB nas fezes recentemente colhidas, de pacientes
sintomaticos atraves de ensaios imunoenzimaticos (ELISA)
ou por metodos mais sensfveis, como o da observa9ao de
efeitos citopaticos em cultura de celulas VERO, HeLa ou
HT29 com e sem anticorpos neutralizantes. A cultura anae-
r6bica das fezes em meio seletivo como o meio de cicloseri-
\

na-cefoxitiria frutose agar (CCFA) e cons iderada o metoda
mais sensfvel em decoiTencia dos resultados falso-negativos
que os ensaios imunoenzimaticos in situ podem oferecer ou
pela interferencia das proteases das fezes nos ensaios de ci-
totoxicidade. Embora trabalhosa, a cultura anaer6bica de
C. clifficile apresenta sinais que presunti vamen te identificam
o microorganismo como eo odor de estabulo. Metodos de
selec;ao de esporos, como o choque alco6lico ou tennico, sao
muitas vezes empregados no isolamento primario com o for-
ma de enriquecimento do cu1tivo.
EPIDEM IOLO GIA
Aproximadamente 50% dos bebes e crianc;as abaixo de 24
meses albergam C. difficile e suas toxinas sem apresentarem
conseqtiencias deleterias. E studos sugerem que a aquisic;ao
nosocomial e a rota mais provavel para justificar a coloniza-
c;ao dos bebes. Com o estabelecimento da microbiota normal,
a .taxa de portadores diminui e diarreia e/ou colite pseudo-
membranosa associada a antimicrobianos tomam-se mais fre-
qi.ientes, ainda que em menor incidencia do que aquela que
ocorre entre adul tos. Por outro !ado, a taxa de portadores adul-
tos e muito variavel. Pafses como o Japao registram 15% de
portadores e ntre a populac;ao adulta, enquanto na Suecia
apenas 1,9% albergam o microorganismo, sem que se detec-
te quap.tidades significativas de tcdA e tcdB nas fezes. A exis-
tencia previa de reservat6rio end6geno de C. dif.ficile nao e
considerada pre-requi site para a infecc;ao sintomatica e a
maioria dos organismos que causa doenc;a parece ser adqui-
rida de fontes ex6genas, especialmente de objetos inanima-
dos presentes no arnbiente hospitalar atr·aves das maos dos
profissiqnais de saude. Entre OS adultos hospitalizados in-
fectados com C. difficile, a rnaioria e assintomatica servindo
como reservat6rio para uma continua contaminac;ao do am-
biente hospitalar. M etodos de tipagem molecular tern sido
empregados na avaliac;ao de surtos e uma significativa pre-
dominancia de um unico tipo genetico ou urn grupo de cepas
relacionadas tem sido demonstrado em di versas partes do
m.undo. Por outro lado, diversidade clonal tambem tern sido
observada em varios ambientes hospitalares. 0 C. difficile
toxigencio e considerado a causa mais comum de di arreia
nosocomial em pafses da Europa e nos EUA, sendo implica-
do em ate 30% dos casos. A hospitalizac;ao e considerada fa-
tor de risco pela oportunidade de repetidas exposic;oes de
pacientes susceptfveis ao principal reservat6rio. A recorren-
-·
cia da infecc;ao e comum e os principais fatores de risco ac
a idade avanc;ada e cirurgia abdominal. Medidas de comrole
de infecc;ao hospitalar tern sido efetivas. A limitac;ao de anri-
microbianos em surtos com amostras resistent~s e a introdu-
c;ao de organismos competidores no u·ato inteptinal como o
Saccharomyces boulardii tem-se mostrado Pfomissoras no
controle da infecc;ao.
TRATAM ENTO
0 tratamento deve ser iniciado pela suspensao do antimi-
crobiano indutor, com reposic;ao de liquidos e eletr6litos.
Embora a diarreia possa ser autolimitada em muitos casos, a
terapia com antimicrobianos, eventualmente, faz-se necessa-
ria, em que tanto o m etronidazol quanta· a vancomicina, ad-
ministrados oralmente, devem ser considerados. A vancomi-
cina deve ser reservada para os casos de extrem a gravidade
pelo risco significative de colonizac;ao de enterococos van-
comicina-resistentes.
PERSPECTIVAS
Como as citotoxinas de alto peso molecular, produzidas
por inumeras especies de clostrideos, e em especial por C.
dif.ficile, tern sua atividade dirigida a moleculas de sinalizac;ao
intracelular de grande importancia, modificando em uma uni-
ca posic;ao suas proteinas-alvo, toma-se extremamente atra-
tivo seu emprego como excelentes instrumentos para o enten-
dimento dos processes de proliferac;ao, diferenciac;ao, dina-
mica do citoesqueleto e trafego intracelular.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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4. Rood JI, McClane BA, Souger JG, Tiball RN. The Clostridia:
Molecular Biology and Pathogenesis. Academic Press, San
Diego, 1997.
.
---
~­

E fato que as bacterias anaerobias sao potentes patoge-
nos oportunistas, podendo ser isoladas de diversos tipos de
infec9ao em humanos e em outros hospedeiros animais. A
grande maioria dessas infec95es e originaria de desequilibrios
nas popula96es de microbiota anfibiontica, sendo as bacte-
rias anaerobi as Gram-negati vas importantes componentes de
microbiota aa cavidacle oral e dos tratos respiratorio superior,
intestinal e genito-urimirio. No trato intestinal humano, mais
especificamente no colon, as bacterias anaerobias obrigato-
rias superam as bacterias anaerobias facultativas numa pro-
por9ao de 1.000:1 , e cerca de 65% desta popula9ao microbia-
na pertencente ao genero Bacteroides . Originalmente, os
componentes deste genero foram representados por mais de
40 especies, porem, com o passar dos anos esta classifica9ao
passou a ser considerada insatisfatoria e muitas altera96es
foram realizadas. Atualmente, o genero inclui especies ante-
riormente aloc adas no chamado "grupo Bacteroides
fragilis", componentes da microbiota intestinal de humanos
e de outros mamiferos, que apresentam em comum o fato de
serem bastonetes ou cocobac ilos Gram-negativos, anaero-
bios obrigatorios, sacarolfticos, nao formadores de esporos,
imoveis, resistentes a bile, nao-p_igmentados, e, que tern
como principais produtos finais do metabolismo da glicose
OS acidos succfnico e acetico. 0 conteuclo G+C do DNA
varia de 40 a 48mol % . E species como B. capillosus, B.
coagulans, B. putredinis, B. pyogenes, B. splanchnicus, B.
rectus e B. ureolyticus ainda..sao consideradas como perten-
centes ao genero, e di scutem-se futuras altera96es na taxo-
nomi a destas.
0 antigo "grupo B. fragilis" compreende dez especies:
B. caccae, B. distasonis, B. eggerthii, B. fragilis, B. merdae,
B. ovatus, B. stercoris, B. thetaiotaomicron, B. uniformis e B. vul-
gatus. Todas te rn sido isoladas de processos infecciosos,
Bacteroides
Regina Maria Cavalcanti Pi/otto Domingues
porem, a especie B. fragilis e a qu~ mais se destaca, e, em fun-
9ao de sua relevancia na clfnica, sera abordada com maior
enfase. As demais especies, muitas vezes referidas como
"nao-fragilis", tern merecido nos ultimos anos tambem uma
certa aten9ao, principalmente devido ao alto nivel de resisten-
cia aos antimicrobianos que possam expressar. Estas serao
apresentadas sumariamente no final do capitulo.
BACTEROIDES FRAG/L/5
A especie B. fragilis apesar de estar em menor quantida-
de na microbiota intestinal, quando comparada as demais es-
pecies componentes do genero (rnenos de 2% da popula9ao
microbiana do colon), e a que tern OS maiores indices de iso-
lamento a partir de especimes clfnicos, e freqiientemente e
associada a infec96es intra-abdominais, abscessos, bactere-
mias e infec96es em tecidos moles. Esta situa9ao tern motiva-
do a elucida9ao de seu potencial de agressao, de forma a jus-
tificar a emergencia seletiva deste componente minoritario da
microbiota intestinal em detrimento das demais especies do
genero. Inumeros fatores de virulencia tern sido descritos,
dentre eles a expressao de urn complexo polissacaridico cap-
sular e a expressao de adesinas, enzimas e toxinas.
FATORES DE VIRULENCIA
A expressao de uma capsula polissacarfdica tern sido re-
conhecida como urn dos principais atributos de virulencia da
especie, ja tendo sido demonstrado que esta participa deci-
sivamente na indu9ao de abscessos. Sabe-se que quando
administrados intraperitonealmente, os extratos capsulare;:,
podem induzir a forma9a0 de abscessos identicos aquele~
observados em animais desafiados com a bacteria fntegr....
. -..
--

Esta capsula pode ser composta por ate oito polissacari-
deos diferentes (A-H), que constituem urn complexo polissa-
caridico capsular (CPC). Estudos utilizando anticorpos espe-
cfficos para os polissacarideos constituintes do CPC tern re-
velado uma grande diversidade antigenica, sugerindo que a
modula9ao da expressao destes antigenos possa favorecer o
microorganismo por meio de urn mecanisme de resistencia a
fagocitose e conseqtientemente de evasao do rigor do siste-
ma imune do hospedeiro. Loci de biossintese dos diferentes
polissacarideos constituintes do CPC codificam produtos si-
milares aqueles encontrados em loci de biossintese de outros
polissacarideos bacterianos. Urn estudo mais recente revelou
que B. fragilis e na verdade capaz de modular antigenos de
superficie produzindo tipos distintos de polissacarfdeos
capsulares atraves de urn mecanisme do tipo "liga-desliga"
baseado na inversao de seqtiencias localizadas upstream de
loci de biossintese. Estas altera96es estruturais nesta regiao
do genoma permitem a celula bacteriana exibir uma arnpla
combina9ao de polissacarfdeos de superffcie, o que pode ter
grande implica9ao na sua manuten<;ao no hospedeiro.
Alem da atua9ao do CPC como adesinas, apendices
firnbriais ja foram descritos como possiveis hemaglutininas e
adesinas, e estes sao constituidos por subunidades de apro-
ximadamente 40kDa e com difu:netro variando de 4 a 30nm. A
expressao de moleculas de adesao para componentes de ma-
triz extracelular como fibronectina, vitronectina e laminina
tambem ja foi relatada, e ainda e controverso o papel destas
estruturas na patogenese, bern como a qual das estruturas de
superffcie esta propriedade adesiva esta associada.
Uma serie de enzimas com o potencial para degradar dis-
tintos substrates hospedeiros e assim contribuir para a nu-
tri9ao, evasao e espalharnento do microorganismo tambem ja
foi descrita (proteases, hialurm)idase, condroitina-sulfatase,
fibrinolisina, heparinase, DNases, lipases e neuraminidase).
Alem disso, as enzimas catalase e super6xido-desmutase es-
tao associadas a prote9ao contra a toxicidade das formas
reativas do oxigenio. Vesiculas de superficie, formadas por
extrusao da membrana externa, tern sido propostas como fa-
tares de amplifica9ao do potencial de agressao pelo fato de
poderem veicular com maior facilidade as enzimas e ainda
contribufrem para evasao microbiana pela competi9ao que
estabelecem com a celula bacteriana por anti:corpos e compo-
nentes do sistema complemento.
Algumas cepas de B. fragilis sao capazes de expressar
uma metaloprotease dependente de zinco, inicialmente des-
crita como uma enterotoxina, B. fragilis toxin - BFT, atual-
mente tambem referida como fragilisina. Tais cepas sao deno-
minadas de B. fragilis enterotoxigenicas (Enterotoxigenic B.
jragilis- ETBF). Esta protease pode induzir uma resposta
secret6ria em modelos experimentais de al9a intestinal ligada;
promover altera96es em culturas de celulas, como as perten-
cente as linhagens HT29/Cl, T84 e Caco-2. 0 gene bft esta
contido em urn pequeno elemento genetico referido como
.. ilhota de patogenicidade da fragilisina", que possui aproxima-
damente 6Kb, tendo repeti96es diretas de aproximadamente
12pb na suas extremidades e esta inserido em urn sitio espe-
cifico no cromossomo. Tres isoformas do gene bft sao atual-
mente descritas, designadas bft-l , bft-2 e bft-Korea ou bft-3.
392
I
:E certo que a patogenicidade de B. fragilisenvolve mul-
tiples fatores, tanto do microorganismo quanto do hospedei-
ro. 0 aspecto "oportunismo" nao pode, no entanto, ser
desconsiderado quando a exposi9a0 da celula bacteriana a
uma nova condi9ao ambiental pode levar a expressao de urn
potencial de agressao e/ou so brevi vencia diferenciado. A
capacidade de modular a expressao de seus genes em respos-
ta a varia9ao de fatores ambientais pode assim repercutir di-
retamente na capacidade de estabelecer urn processo infec-
cioso. 0 aspecto de intera9ao com outras especies bacteria-
nas tambem nao pode ser neg] igenciado, tendo em vista que,
na maioria dos processes nos quais a especie participa, ou-
tros microorganismos estarao tambem presentes, executando
muitas vezes rela96es sinergicas, seja pelo estabelecimento
de urn potencial redox mais adequado, seja pela interferencia
com os mecanismos de defesa do hospedeiro.
PATOGENESE
0 principal prot6tipo das infec96es envolvendo a espe-
cie B. fragilis sao as peritonites seguidas do desenvolvinlen-
to de abscesses. Em condi96es normais, a cavidade perito-
neal e esteril e encontra-se isolada do trato intestinal e uro-
genital por barreiras de tegumenta e interstfcio que corres-
pondem ao primeiro e mais importante mecanisme de defesa
peritoneal. A imensa rnaioria das infec96es se inicia com so-
lu96es de continuidade na barreira tegumentar e subseqtiente
contamina9ao do peritonio por microorganismos. Quase .sem-
pre as peritonites secundanas tern uma natureza polimicrobia-
na. No entanto, o predominio da especie B. fragilis deve ser
destacado.
Atribui-se ao CPC urn papel fundamental tanto na resis-
tencia ao clearance da cavidade peritoneal pelo sistema lin-
fatico, em fun9ao de uma maior aderencia a celulas mesote-
liais e de escapee resistencia a fagocitose por macr6fagos e
polimorfonucleares, como tambem no desencadeamento das
respostas hospedeiras que levam ao desenvolvimento de
abscesses. A atua<;ao das enzimas hidrolfticas vern a favore-
cer o escape dos mecanismos de defesa, a nutri9ao eo espa-
lhamento do microorganismo, assim como as enzimas su-
per6xido-desmutase e catalase desempenham urn papel fun-
damental na prote9ao dos efeitos deleterios das formas redu-·
zidas do oxigenio. A participa9ao conjunta da especie B. fra-
gilis e de anaer6bios facultativos (E. coli, outras enterobac-
~- terias, enterococos, Staphylococcus aureus e Pseudomonas
aeruginosa) e anaer6bios obrigat6rios (clostrfdeos, outros
Bacteroides e Peptostreptococcus) esta bern documentada e
e certo que as rela96es existentes entre esses microorganis-
mos interferem como curso da infec9ao.
A partir da sepse intra-abdominal ou dos abscesses lo-
calizados, a especie pode alcan9ar a cor-rente sangiiinea e o
quadro de bacteremia pode evoluir para urn cheque septico
ou possibilitar o estabelecimento de novos focos infecciosos
em locais distantes, como abscesses cerebrais e hepaticas.
Na patogenese dos processes diarreicos, existem ainda
muitas quest6es nao esclarecidas. Acredita-se na necessida-
de de condi96es predisponentes para que os processes pas-
sam estabelecer-se, porem enquanto para os processes
diarn~icos que acometern animais de fazenda nao se questio-
na uma origem exogena do microorganismo, para os proces-
sos dianeicos em humanos, esta situas;ao e ainda alvo de dis-
cussao. 0 papel de adesinas nos estagios iniciais destes pro-
cesses nao esta eluc idado e a atuas;ao da BFf parece estar
centrada no rornpimento da ba.rreira epitelial atraves de degra-
das;ao proteolftica, levando a lesoe teciduais e a secres;ao de
fluidos, uma vez que esta baneira desempenha um irnportante
papel no transporte de ions e agua. A alteras;ao nos comple-
xos juncionais, pela clivagem da E-caderina pela BFT, pode
ainda vir a promover a translocas;ao bacteriana e intensificar
o processo inflamatorio. A possibilidade de um papel para a
BFT nos estagios iniciais dos processes extra-intestinais tern
sido discut1da, porem ainda sern comprovas;ao experimental.
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
~~~~~~------------------
Cuidados com a coleta e como transporte da amostra clf-
nica sao preconizados para o isolamento de anaerobios. A
semeadura do material deve ser executada o mais rapido pos-
sfvel, e e desaconselhavel o acondicionamento do material em
baixas temperaturas. Meios como agar sangue suplementado
com hemina e menadione e o agar Bacteroides - bile esculina
(BBE) sao indicados para o isolamento· primario de especies
do genero Bacteroides. Apos semeadura, estes deverao ser
incubados em atmosfera de anaerobiose, a qual pode ser ob-
tida pelo emprego de cfunaras ou jarras de anaerobiose, por
urn perfodo, no mfnimo, de 48 horas. A realizas;ao de testes
para verificas;ao do metabolismo respiratorio e fundamental
para detecs;ao das colonias de anaerobios obrigatorios obti-
das apos o crescimento. A verificas;ao dos aspectos coloni-
ais, aspectos morfo- tintoriais atraves de coloras;ao pelo me-
todo de Gram eo comportamento diante de alguns testes fi-
siologicos e bioqufmicos perrnite a diferencias;ao da especie
B. frag ilis das de mais especies c omponentes do genero.
Bastonetes ou cocobacilos Gram-negativos, anaerobios obri-
gatorios, capazes de formar colonias com halo enegrecido ao
red or das mesmas em meio BBE (o que indica a capacidade
de crescimento em 20% de bile e a hidrolise da esculina), ca-
pazes de produzir catalase, incapazes de produzir indol e de
fermentar arabinose, ramnose, trealose e xilano podem ser
identificados como pe1tencentes a especie.
Segundo as normas do National Commitee for Clinical
Laboratory Standards (NCCLS), os testes de susceptibilida-
de para bacterias anaerobias devem ser os de diluis;ao em
agar, os de micro ou macrodiluis;ao em caldo ou o teste
epsilometrico (teste E). Embora o teste de eluis;ao do disco
tenha sido aprovado no passado, a falta de correlas;ao dos
resultados destes com os metodos de referencia veio a impos-
sibilitar a sua utilizas;ao como urn metodo alternative. De qual-
quer forma, a execus;ao dos testes para determinas;ao de sus-
ceptibilidade para bacterias anaerobias nao e recomendada
para todas as amostras isoladas no laboratorio clfnico. Tern
sido sugerido que esta pratica se limite a analise de cepas
obtidas de quadros graves como bacterernias recorrentes, in-
fecs;o es d o s istema nervoso central, endocardites,
osteomielites e de infecs;oes que nao estejam respondendo a
terapia empfrica. Para fms de detenninas;ao de padroes de sus-
ceptibilidade em urn hospital em particular ou em uma dJda
area geografica, estes testes devem ser realizados por :abc-
ratorios de referencia em intervalos de quatro a seis me e .
As culturas de celulas pertencentes a linhagem ffi ?9 C:
podem ser empregadas para caracterizas;ao das cepas de B.
fragilis isoladas como ETBF, quando observado urn anedon-
damento nestas celulas apos duas a quatro horas de exposi-
s;ao do tapete celular aos sobrenadantes de cultura, ou como
NTBF, quando tais alteras;oes morfologicas nao sao detecta-
das. 0 desenvolvimento de reas;oes de PCR especfficas para
a detecs;ao do gene bft tern possibilitado a detecs;ao nipida de
cepas ETBF tanto em amostras isoladas como no proprio
material fecal, eo metodo tem sido descrito como uma alter-
nativa simples e confiavel.
EPI DEM IOLOGIA.,____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Nos ultimos anos, a especie B. fragilis tern sido reconhe-
cida como o principal patogeno anaerobic em infecs;oes en-
dogenas humanas. A quebra do equilfbrio das populas;oes de
rnicrobiota, especialmente das populas;oes do colon, e o aces-
so a novos sftios no hospedeiro sao fatores deterrninantes no
desencadeamento destes processes.
Estudos de tipagem bacteriana, especialmente os de
tipagem molecular, tern revelado uma ampla diversidade ge-
netica quando
,
analisadas cepas isoladas de processes infec-
ciosos. E possfvel que o carater endogene predominante nas
infecs;oes nas quais a especie esta envolvida aliado a lirnita-
s;ao na transmissao exogena, pela intolerancia aexposis;ao ao
oxigenio venham a contribuir significativamente para esta
heterogeneidade. A ampla plasticidade do genoma, decorren-
te da grande facilidade na aquisis;ao de elementos geneticos,
e ainda a permanencia em ambientes promfscuos, como e o
da microbiota intestinal, podem tambem refors;ar a existencia
de populas;oes naturais da especie que apresentam urn bai-
xo nfvel de relacionamento genetico entre si, o que fica pa-
tente quando sao utilizadas tecnicas c om grande poder
disc1iminatorio.
0 fato de cepas de ETBF terem sido detectadas em aguas
de esgoto sanitaria e em ambientes extracorporais contami-
nados com material fecal veio a sugerir a inclusao de uma ori-
gem exogena ao ciclo das infecs;oes causadas pela especie,
em funs;ao de uma transmissao fecal-oraL Para diarreias em
animais de fazenda, estudos de tipagem molecular tern com-
provado esta forma de transmissao, caracterizando a ocorren-
cia de surtos localizados.
Cepas de ETBF tern sido incriminadas como enteropat6-
genos emergentes em diversas regioes do mundo. Porem, es-
tas tern sido tambem isoladas de hemoculturas, de amostras
fecais de indivfduos saudaveis e de secres;oes vaginai de
gestantes, o que torna necessaria a realizas;ao de estudo f.l-
turos para uma melhor compreensao destes achados. Exi te~
evidencias da disttibuis;ao dos alelos bft de acordo com u re-
giao geografica eo tipo de infecs;ao. Os alelos bft-1 e biT-:...:.::
mais comuns em cepas ETBF isoladas em paf e ocidenr ··'·
enquanto 0 alelo bft-3 e mais incomum e foi de crito !!.... :\s_
especialmente entre cepas ETBF isolada de infec~Oe­
intestinais. 0 alelo bft-2 e cornu mente enconrra-2 :- e_ - -c--.;...
E I BF intestinais de crian~as e raramente em adultos e idosos.
Em algumas cepas, o alelo do gene bft pode estar presente em
c6pias duplas e este achado pode ser associado aos altos
niYeis de produ~ao da toxina.
No Brasil, urn baixo percentual de cepas ETBF tern sido
detectado em estudos sobre a etiologia da diarreia em crian-
~as . No entanto, a presen~a de urn percentual considenivel
de cepas nao-toxigenicas que possuem o sitio de inser~ao
para a ilhota de patogenicidade, isoladas de fezes de crian-
~as saudaveis e com diarreia, tern alertado sobre uma possi-
vel futura mudan~a no fenotipo de enterovirulencia desta es-
' . '
pec1e no pms.
TRATAMENTO
Para a terapia de infec96es localizadas como abscessos,
e preconizada a pratica de drenagem aliada aantibioticotera-
pia. Quando 0 foco de contamina~ao e uma perfura~ao de
mucosa, a interverwao por cirurgia reparadora toma-se abso-
lutamente essencial. A antibioticoterapia para infec~6es en-
volvendo a especie B. fragilis apresenta uma serie de limita-
~6es em fun~ao do nivel de resistencia que tais microorganis-
mos sao capazes de expressar bern como pelo fato de a maio-,
ria destas infec~6es envolver mais de urn microorganismo. E
sugerida a administra~ao de uma combina~ao de antimicrobia-
nos (B-lactamicos e inibidores de B-lactamases) ou de um
unico antimicrobiano com amplo espectro de atividade, sen-
do eficaz tanto contra bacterias anaerobias obrigatorias
quanta facultativas. 0 metronidazol, a clindamicina e o
imipenem representam antimicrobianos importantes na tera-
pia das infec~6es anaerobias, tanto pela eficacia da ativida-
de, conferida pelos dois primeiros, quanto pela possibilida-
de de aplica~ao como monoterapia, conferida pelo imipenem.
BACTEROIDES E A R ESISTENCIA AOS ANTIM ICROB IA N OS
As demais especies do genero Bacteroides representam
OS componentes majoritruios da microbiota do colon. Nao sao
394
capazes de expressar urn potencial de agressao como o da
especie B. fragilis, porem, muitas vezes, tais microorganismos
sao tambem detectados em isolamentos a partir de especimes
clinicos. Acredita-se que es ta s itu a~ao possa ser explicada
pelo fato de tal grupo microbiano apresentar, dentre as bac-
terias anaerobias, o maior espectro de mecanismos de resis-
tencia aos antimicrobianos comumente utilizados na terapeu-
tica das infec~6es anaerobias. A especie B. rhetaiotaomicron
ilustra bern este comportamento. E a especie que apresenta
a maior concentra~ao na popula~ao do colon e dentre as es-
pecies ditas "nao-fragilis" e a que predomina em termos de
isolamentos clinicos. Estudos em modelos animais tern reve-
Iado urn baixo potencial de agressao desta especie. Por ou-
tro lado, os niveis de resistencia a antimicrobianos como B-
lactamicos, macrolfdeos e tetraciclinas podem ser considerados
alar·mantes. U rna grande gama de elementos geneticos moveis
como transposons conj ugati vos, plasrnidios e seqiiencias de
inser~ao tern sido associada ao espalhamento desta resisten-
cia. Alem disso, cepas originarias da microbiota tern sido ana-
lisadas como reservatorios potenciais para estes genes.
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 Outros Bacilos Anaer6bios
5ACILOS E COCOS GRAM-NEGATIVOS
ANAEROBIO S
Bacilos Gram-negatives anaer6bios sao os microorganis-
mos anaer6bios rnais isolados de infecs;ao, encontrados em
mais da metade das amostras clfnicas que tern bacterias anae-
r6bias. Membros do grupo B. fragilis, bile-resistentes, sao OS
mais isolados e os que apresentam maior resistencia aos an-
tirnicrobianos.
Os principais generos que compoem o grupo de bacilos
Gram-negatives sao: Bacteroides, Prevotella, Porphyromo-
nas, Fusobacterium, Leptotrichia, Selenomonas, Wolinella
e Treponema. As especies que constituem o genera Bacte-
roides estao descritas em urn capitulo a parte (ver Capitulo
53, Bacteroides). Como cocos Gram-negatives, temos o ge-
nera Veilonella com alguma importancia cHnica.
PoRPHYROMONAS E PREVOTELLA
Estes generos representam os bastonetes Gram-negatives
•
anaer6bios estritos que formam pigmento negro, anteriormen-
te descritos como bacilos pertencentes ao grupo Bacteroides
melaninogenicus.
Na setima edis;ao do Bergey ~s Manual of Determinative
Bacteriology constava a especie B acteroides melanino-
oenicus. Esta denominac;ao foi mantida ate 1976, quando os
testes de fermentas;ao de carboidratos revelaram grupos de
cepas que fermentavam fortemente, outras fracamente e as
demais nao fermentavam. Para as duas p1imeiras, considera-
das como sacaroliticas, foi proposta a classificas;ao em duas
subespecies: de B. melaninogenicus subespecie !nelanino-
genicus e subespecie intermedius, respectivamente. As de-
Marina B. Martinez
Milton de Uzeda
mais nao fermentadoras, consideradas como assacaroliticas,
foram agrupadas na subespecie asaccharolyticus. Em 1977,
a aplicac;ao de estudos geneticos, baseados em metodos de
biologia molecular e na maior eficacia dos testes bioqufmicos,
foi a proposto que estas subespecies fossem consideradas
como novas especies do genera Bacteroides. Posteriormen-
te, outras duas especies assacarolfticas- B. gingivalis (iso-
lada de placa dental subgengival) e B. endodontalis (isola-
da de infecs;ao da polpa dental) - foram incorporadas ao
genera. Atualmente, as especies sacarolfticas foram reclassi-
ficadas em urn novo genera Prevotella, enquanto as especi-
es assacarolfticas foram incluidas em outro novo genera,
Porphyromonas. A Tabela 54.1 apresenta uma comparac;ao
da nomenclatura antiga com a atual destes microorganismos.
V arias especies destes generos sao isoladas de amostras
clfnicas humanas. As especies Prevotella corporis, P.
denticola, P intermedia, P loescheii, P. melaninogenica, P.
nigrescens, P. pall ens, P. tannerae, P orphyromonas
gingivalis e P. endodontalis sao encontradas na cavidade
oral humana. Algumas especies sao importantes pat6genos
de infecs;oes orais, dentarias e p6s-mordidas, podendo pro-
duzir infecs;oes na cabec;a, no pescos;o e no trato respirat6-
rio inferior. Porphyromonas asaccharolytica faz parte da mi-
crobiota nos tratos urogenital e intestinal e sao importantes
agentes de infecs;ao em sftios pr6ximos ao seu habitat. P
gingivalis tern sido isolada tambem de sftios extra-oral. e pe-
cialmente de pacientes com apendicites. Nove especie ~e
Porphyromonas de origem animal estao descritas. Es as 2~.:­
terias tern sido isoladas de infecc;oes em seres human o~ -1-=
sofreram mordidas de anirnais.
Doze especies sacarolfticas, nao-pigmentadas. e bile- - -
siveis de Prevotella estao descritas. Elas sao encontnd::::i
mesmos sitios das especies pigrnentadas. P. bil·iJ e "~ .......-'-".... -
- --
 I

Tabela 54.1
Quadro Comparativo das Nomenclaturas dos Bastonetes Gram-negativos Anaer6bios Produtores de
Pigmento Negro, lnicialmente Classificados como Bacteroides melaninogenicus

Nomenclatura Anterior Nomenclatura Atual

Bacteroides melaninogenicus Prevotella melaninogenica

Bacteroides intermedius Prevotella intermedia
Bacteroides intermedius Prevotella nigrescens*
Bacteroides asaccharolyticus Porphyromonas asaccharolytica
Bacteroides gingiva/is Porphyromonas gingiva/is
Bacteroides endodontalis Porphyromonas endodontalis

* Possui as mesmas caracterfsticas da Prevotella intermedia. A diferenciartao e baseada em eletroforese de enzimas e sondas de
oligonucleotfdeos.

sao encontradas em infec96es do trato genital feminine e me-
nos freqi.ientemente em infec96es orais. Essas especies sao fre-
qi.ientemente resistentes aos B-lactamicos. P. oris e P. buccae
sao isoladas de uma variedade de infec96es orais, pleuro-
pulrnonares e outras infec96es.
FusoBACTERIUM
Sao microorganismos anaer6bios fusiformes que podem
ser encontrados na cavidade oral, nos tratos genital, gastrin-
testinal e respirat6rio superior. Eles freqi.ientemente estao
envolvidos nos mesmos tipos de infec9ao que as amostras
pigmentadas de Prevotella e Porphyromonas. A especie
mais comum na cavidade oral e o Fusobacterium nucleatum
(anteriormente denominado F. fusifonnis) . Com a aplica9ao de
metodos de identifica9a0 genotfpica, pelas tecnicas de bio-
logia molecular, foi proposta a divisao deste microorganismo
em tres subespecies: nucleatum, polymorphum e vincentii.
F. p eriodonticum e outra especie que tambem tern sido iso-
lada na cavidade oral, geralmente associada adoen9a perio-
dontal ou ainfeq:ao endodontica. F. necrophorum com gran-
de potencial viru1ento pode causar infec96es severas em
crian9as e em jovens adultos. Esta envolvido principa1men-
te em abscesses peritonsilar, em tromboflebites septicas da
veia jugular, em empiema pleural, normalmente com mu1tiplas
metastase, formando abscesses no pulmao, no espa9o pleu-
ral, no figado e em grandes articula96es, relacionados tambem
com bacterernias. Outras duas especies, F. mortiferum e F va-
rium sao isoladas principalmente de pacientes com infec96es
intra-abdominais. Eritromicina e os mais recentes macrolfdeos,
que normalmente sao utilizados em infec96es do trato respi-
rat6rio superior, nao tern atividade contra amostras de Fuso-
bacterium sp.
LEPTOTRICHIA
Sao bacterias filamentosas anaer6bias bastante semelhan-
tes a F nucleatum, mas suas celulas nao se apresentam com
extrernidades afiladas. No Jaborat6rio, podem ser diferencia-
das de te microorganismo pela caracteriza9ao bioquimica: no
proce o fermentative produzem grandes quantidades de
acido lactico sem a prodw;ao de acido butfrico. A especie
mais freqi.iente na boca e a Leptotrichia buccalis, que tern sido
isolada da placa dental supragengivaJ.
M ICROORGANISMOS ESPIRALAOOS E (UR VOS
( TREPO NEMA, 5 ELENOMONAS, Wo uNELLA)
0 genero Treponema engloba ni.icroorganismos espiralados
Gram-negatives anaer6bios estritos (extremarnente sensfveis ao
oxigenio) que apresentam grande mobilidade com os flagelos.
Sao reconhecidas quatro especies na cavidade oral: T. denticola.
T. nuzcrodentium, T. socrasnk:y e T. vincentii que geralmente sao
denorninadas de espiroquetas e, inicialmente, foram classificadas
no genero Borrelia. Estas bacterias sao de diffcil cultivo no la-
borat6rio, portanto os estudos de rela9ao etiol6gica com doen-
9a na cavidade oral ficaram lirnitados aobserva9_ao microsc6pi-
ca durante muito tempo. No entanto, os metodos· de diagn6sti-
co microbiol6gico baseados em tecnicas de biologia molecular
tern confmnado a associa9ao do T. denticola com a ~evo l u9ao
dos quadros de doen9a periodontal. A aplica9aO de metodos de
biologia molecular revelou recentemente a associa9ao destes mi-
croorganismos com processos infecciosos com necrose, locali-
zados na polpa dental.
Os bastonetes curvos anaer6bios Gram-negatives m6veis
sao classjficados nos generos Selenomonas e Wolinella. A
S. sputigena, que apresenta urn tufo de flagelos na concavi-
dade, e a W recta, com urn unico flagelo polar, sao especies
caracterfsticas da cavidade oral.
Cocos GRAM - NEGATivos
Acidaminococcus fermentans, Megasphaera elsdenii e
Veilonella parvula fazem parte da microbiota fecal humana, ja
V parvula, V atypica e V dispar sao encontradas na cavida-
de oral. Cocos Grarn-negativos sao raramente isolados de in-
fec96es, e as especies de Veillonella sao mais isoladas que as
de outros generos. Ela tern sido isolada de casos de infec96es
orais, feridas p6s-mordidas, infec96es na cabe9a e no pesco-
90 e de tecidos moles. Nao se tern relatos de Veillonella sen-
do isolada de processo infeccioso como unico agente.
COCOS E BACILOS GRAM -POS ITIVOS ANAEROBIOS
Os cocos e bacilos Gram-positivos anaer6bios nao-es-
porulados fazem parte de urn grupo diversificado genotipi~
camente e fenotipicamente de bacterias. Esses microorganis-
mos fazem parte da Illicrobiota anfibiontica da pele e da su-
perficie de mucosas humana. Assim como para a maioria das

396

. ...
bacterias anaer6bias, eles sao pat6genos humanos oportu-
nistas. As infecc;oes normalmente sao end6genas e requerem
fatores predisponentes. Esses microorganismos sao encon-
trados com mais prevalencia em infecc;oes polimicrobianas
onde outras especies bacterianas anaer6bias e facultativas
sao isoladas. Essas associa~oes podem causar infecc;oes em
feridas, cirurgicas ou nao, abscessos, peritonites ou outras
infecc;oes sistemicas.
Ap6s o isolamento, e diffcil a identificac;ao acurada de
membros desse grupo de bacterias. Na maioria das vezes, os
sistemas comerciais de identificac;ao de bacterias anaer6bias
fa1ham na identificac;ao de cocos ou de bacilos Gram-positivos
anaer6bios nao-esporulados. Contudo, muitas vezes, a identifi-
cac;ao do genero e importante para indicar 0 foco de infecc;ao.
fEPTOSTREPTOCOCCUS E fEPTOCOCCUS
Estes generos incluem cocos Gram-po itivos anaer6bios
estritos aprese ntando-se dispostos em cadeias longas ou
curtas, cachos inegulares, tetrades e doi s a dois. Essas bac-
terias estao distribuidas amplamente como microbiota huma-
na e de animais. Sao isoladas rotineirame nte da pele, da oro-
faringe, do trato respirat6tio superior, do intestino e do trato
urogenital. Peptostreptococcus e isolado em 90% da vagina
de mulheres gr av idas , particuJ armente as especies
Peptostreptococcus prevotii, P tetradius, P. magnus e P
asaccharolyticus. Da mesma forma, esses microorganismos
podem ser isolados de 60% da bolsa periodontal, porem nao
sao comuns na saliva. A especie mais isolada na cavidade
ora] e o Pepstreptococcus anaerobius, principa1mente da pla-
ca dental subgengival, em associac;ao ou nao com doenc;a
periodontal, e de quadros de infec~ao endodontica. As espe-
cies Peptostreptococcus micros e P magnus (originalmente
classificadas no genera Peptococcus) e Peptococcus niger
tambem podem ser isoladas da microbiota anfibi6ntica da ca-
vidade oral ou associadas a processos infecciosos bucais.
A importancia dos cocos Gram-positivos anaer6bios na
infec~ao humana e reconhecida desde o infcio do seculo XX.
A importancia desses microorgani smos em infec~oes
puerperais e ap6s aborto septico tern sido relatada por inu-
meros estudos. Sao bastante comuns em infecc;oes do trato
genital superior ferninino. Urn dos mais recentes estudos
descreveram varias especies envolvidas em endometrites
p6s-parto, P. magnus, P tetradius, P asaccharolyticus , P
anaerobius, P prevotii e, menos freqiientemente, Pepto-
coccus niger. 0 isolamento de Peptostreptococcus sp. de
arnostras de membrana placentchia e associado a nascimen-
tos pre-termo. Em pacientes com doen<;a pelvica inflamat6ria,
esses microorganismos estao em associa<;ao com especies de
Prevotella, Porphyromonas e E. coli. Cocos Gram-positives
anaer6bios tambem sao iso]ados de diferentes infec<;oes
como, por exemplo, otite media cr6nica, sinusites cr6nicas,
abscessos cerebrais e infec<;oes do trato respirat6rio inferi-
or, principalmente aquelas originadas por aspira<;ao.
A CTINOMYCES
Este genera e composto de varias especies com caracte-
risticas de bastonetes cmtos ou de filamentos, podendo apre-
- - -
----·- ------ - - --------
sentar-se isolados, em pares, dispostos em V e Y. ou em pa-
li~ada. Inicialmente, foram denominadas "difter6ides·· de,ido
a sua semelhan~a morfol6gica como bacilo da difteria e mui-
tas especies classificadas entre os fungos (o que justifica
sua nomenclatura). Sao anaer6bios facultativos, mas se de-
senvolvem melhor em anaerobiose na presen<;a de gas carbo-
rrico. As especies Actinomyces israelli, A. viscosus eA. naes-
lundii tern sido isoladas com freqiiencia da cavidade oral de
humanos. Sao colonizadores primarios da placa dental supra-
gengival e o interesse por estas bacterias esta relacio nado
com seu potencial patogenico na carie de superlicie de raiz,
doen<;a periodontal, forma~ao de abscessos na mucosa da
cavidade oral, linguae na face (actinornicose). bern como do-
en<;a pu]monar. Especies de Actinomyces tambem estao en-
volvidas em inflama~oes pelvicas associadas ao uso de
contraceptivos intra-uterinos (DIU). Na literatura, encontra-
mos uma prevalencia que varia de 1,6% a 11,6% de usuarias
de DIU que apresentarn infecc;ao por A. israelii. Especies de
Actinomyces estao envolvidas em abscesses piogenicos he-
paticas, e a maioria dos casos descritos nao estao relaciona-
dos a infecc;oes orais previas ou intra-abdominais.
E UBACTERIUM
Este genero inclui microorganismos filamentosos anaer6-
bios estritos que se apresentam variaveis quanto a colora<;ao
pelo metodo de Gram. As especies mais encontradas na ca-
vidade oral sao Eubacterium saburreum e o E. alactoly-
ticum, que sao isoladas com freqiiencia a partir da plqca den-
tal supragengival. As especies de Eubacterium, nao sao
freqiientemente isoladas a pattir de material clfnico, provavel-
mente devido as dificuldades de identificac;ao. Quando iso-
ladas, estao sempre associadas a outros microorganismos. Ja
foram descritos casos de isolamento de abscessos e feridas
e muito raramente de hemoculturas . E. lentwn e a especie
mais freqtientemente observada. Outras especies estao asso-
ciadas a doenc;as periodontais.
PROPIONIBACTERIUM
Bacilo Gram-positivo, pleom6rfico, Gram variavel e faz
parte da rnicrobiota anfibi6ntica da pele. Sao isolados com
freqiiencia de infecc;oes mistas da pele, exercendo papel
importante na acne vulgaris. A indu<;ao da produ~ao de ci-
tocinas pr6-inflamat6ria e/ou celulas especificas da regu-
la~ao imunol6gica esta envolvida na patogenese. Freqtien-
temente, a propionibacteria e isolada de infec<;oes ap6s
atos cirurgicos e o uso de pr6teses. Alem disso, tern sido
isolada de uveites, endoftalmites, ossos, articula<;oes e
sistema nervoso central. Pode causar e ndocardites, prin-
c ipalmente ap6s a implantac;ao de valvulas prosteticas.
Mesmo especies oriundas da microbiota patogenicas sao
pat6genos primaries de diversas infec~oes, porem sao
muitas vezes considerados erroneamente como contami-
nantes . Contudo, e importante salientar que especies de
Propionibacterium sao isoladas numa prevalencia de 5 e
50% de bacteremias clinicamente significantes e insignifi-
cantes, res pectivamente.
MoBIL UNcus
0 potencial patogenico de Mobiluncus sp. nao e bern co-
nhecido. Nao esta claro se a baixa taxa de isolamento e conse-
qi.iencia da incapacidade de os laborat6rios identificarem esses
microorganismos ou pela baixa patogenjcidade deles. A presen-
9a deles na mucosa vaginal de mulheres com vaginose e fre-
qi.iente, porem seu papel nesta sindrome nao esta esclarecido.
Relatos de isolamento de Mobiluncus sp. de abscessos nos sei-
os, secr~oes umbilicais e hemoculturas dao suporte ao poten-
cial patogenico do genero. Eles tern sido isolados de infec9oes
pelvicas e de placentas de partos pre-termo. Embora o isolamen-
to em cultura pura possa ocon·er, e mais freqi.iente a associa9ao
com especies de Prevotella e Peptostreptococcus.
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-< .
Espiroquetfdeos sao bacterias m6veis, helicoidais, que
medem de 0,1 a 0,3mm de difunetro por 5 a 120~m de compri-
mento. Os flagelos da maioria dos espiroquetfdeos estao lo-
calizados no interior da membrana externa, fmmada por mul-
tiplas camadas e denominada bainha extema. Excec;ao e o ge-
nero Spirillum que apresenta flagelos externos. Ao contra-
rio de outras bacterias, os espiroquetfdeos sao impulsiona-
dos por rotac;ao em ambiente lfquido, mantendo a motilidade
mesmo em meios altamente viscosos. Tanto sua organizac;ao
estrutural como sua composic;ao qufmica sao semelhantes as
de outras bacterias, diferindo quanto a distribuic;ao dos fla-
gelos, bastante distinta. Por serem organismos extremamen-
te delgados, os espiroquetfdeos nao sao visualizados ao mi-
crosc6pio 6ptico comum, podendo ser observados apenas
em campo escuro, ou quando tratados com sais de prata que
os tornam mais espessos.
Os espiroquetfdeos englobam tres generos de importan-
cia medica que sao semelhantes morfologicamente, porem
-...
A
Fig. 55.1 - Morfologia de Treponema sp. (A), Borrelia sp. (B) e Leptospira sp. (C) pela microscopia de campo escuro au,....,=-·: -::
Espiroquetfdeos
Katia Eliane Santos Avelar
Martha Maria Pereira
bastante diferentes em varias propriedades : Treponema,
Borrelia e Leptospira (Fig. 55.1).
TREPONEMA
0 genero Treponema (ordem Spirochaetales, familia
Spirochaetaceae) inclui quatro especies que sao patogeni-
cas para seres humanos (Tabela 55.1) e pelo menos seis nao-
patogenicas. Os pat6genos humanos sao geneticamente re-
lacionados e ainda nao foram cultivados in vitro. Apesar das
semelhanc;as, causam doenc;as diferentes.
TREPONEMA PALL/DUM SUBESPECIE PALL/DUM
T. pallidum subespecie pallidum, que sera referido como
T pallidum, e 0 pat6geno Q . te entre OS espiroque-
tfdeos, e agente causal d ffilis venerea Morfologicamente.
T pallidum e uma celula cerca de 0,18~m de dia-

metro e 6 a 20jJ.m de comprimento, que apresenta helices re-
gulares (seis a 14 por celula), extremidades delgadas, e pos-
sui filamentos responsaveis pelos movimentos de rota<;ao e
flexao que facilitam a invasao tecidual. Apresenta divisao
transversal a cada 33 horas.
T. pallidum nao e cultivavel em meios de cultura, mas
pode causar infec<;ao experimental em coelhos e macacos. A
bacteria permanece viavel no coelho por longos perfodos,
nao perdendo sua virulencia e sendo facilmente encontrada
nos n6dulos linfaticos dos animais.
FATORES DE VIRULENCIA
A cinetica de infec<;ao humana pelo T. pallidum e relati-
vamente bern conhecida. Entretanto, os fatores de virulencia
da bacteria nao o sao, porem algumas evidencias sugerem
que:
a) Ha fixa<;ao da bacteria a receptores existentes nos
mucopolissacarfdeos do tecido conj untivo por meio de uma
das suas extremidades. Estudos recentes indicam que o re-
ceptor e a fibronectina e que a bacteria adere a essa glicopro-
tefna atraves de adesinas de natureza proteica.
b) T. pallidum produz Ltma enzima, a mucopolissacarida-
se, que dissolve os mucopolissacarideos responsaveis pela
uniao das ce]ulas endoteliais, permitindo a passagem da bac-
teria para os espa<;os extravasculares. Alem disso, a destrui-
<;ao desses mucopolissacarideos leva ao colapso, a trombo-
se e a obstru<;ao vascular, produzindo necrose.
c) A capsula de T. pallidum constitui-se de acido hialuro-
nico e de sulfato de condroitina, substancias semelhantes as
encontradas nos tecidos do organismo, caracteristica prova-
velmente relacionada com o processo infeccioso. Essa cap-
sula tern fu n<;ao antifagocitaria.
d) A imunossupress·ao que se observa na sifilis parece
ser induzida pelos mucopolissacarideos da bacteria e e pro-
vavel que as manifesta<;6es clfnicas estejam relacionadas
com as fases de supressao imunol6gica do hospedeiro.
0 seqiienciamento do genoma da bacteria permitiu loca-
li zar alguns genes que provavelmente estao envolvidos com
Tabela 55.1
Caracterlsticas do Genero Treponema
Organismo Distribui9ao
T. pa/lidum Mundial
subespecie palfidum
T. pa/fidum Areas tropicais, Africa, Caribe,
subespecie pertenue America do Sui, Indonesia
T. pallidum Africa, Oriente Media,
subespecie endemicum lugoslavia
I
T. pallidum Americas Central e do
subespecie carateum Sui
Espiroquetas Orais Mundial
similares a T. pallidum necrotisante
400
I
a vimlencia: a) genes (tpra - tprl) que codificam proteinas
com fun <;ao de porinas e adesinas; b) genes que codifica.rc.
hemolisinas.
PATOGENESE DA INFEC<;AO
Os treponemas sao introduzidos no organismo hospedei-
ro pela mucosa, atraves de ferimento ou corte, ou ainda de
abrasao na pele, atingindo a corrente circulat6ria e linfatica
disseminando-se por todo corpo. Qualquer tecido ou 6rgao
pode ser invadido, especialmente o sistema nervoso central.
A dose infectante e dependente do paciente, em coelhos; urn
in6cu1o contendo aproximadamente em tomo de quatro espi-
roquetfdeos pode desenvolver infec<;ao.
Clinicamente, a sffilis pode ser dividida nos seguintes es-
tagios: periodo de incuba<;ao, sffilis primana, secundaria e la-
tente.
P ERfODO DE INCU BA(:AO
Logo ap6s a inocula<;ao, os espiroquetfdeos disseminam-
se por todo o organismo, podendo causar doen<;a. 0 perfo-
do de incu~a<;ao varia de tres a 90 dias, com media de tres
semanas. Do ponto de vista epiderpiol6gico, estima-se que 30
a 50% dos contatos sexuais com indivfduos infectados pro-
movem a infec<;ao. Entretanto, em estudos experimentais em
voluntarios, observou-se que a Dl50 - numero de microor-
ganismos necessaries para infectar 50% dos voluntaries -
T pal Lidum era de apenas 57 microorganismos.
Sf FILIS PR IMARIA
Essa fase abrange o desenvolvimento da lesao primana no
local da inocula<;ao. A resposta inata, que se expressa pela
rea<;ao inflamat6ria local, da origem a uma lesao ulcerosa, de-
nominadarcancro dw;a . Esse tern base lisa ~mpa, com bor-
da elevada e frrme. A ulcera e, em geral, indolor, embora possa
ser sensfvel a apalpa<;ao. A exsuda<;ao e escassa, a nao ser
que haj a infec<;ao secundaria do cancro. Freqi.ientemente,
Doen9a
Sffilis venerea
Bouba
Sffilis endemica
nao-venerea
Pinta
Gengivite
. ,..
ocone apenas urn cancro primario; porem, multiplas ulceras
primruias podem oconer em pacientes imunodeprimidos. A
lesao con tern espiroquetas que podem ser observadas ao mi-
crosc6pio de campo escuro ou de imunofluorescencia a par-
tir do raspado da lesao. 0 cancro aparece no sftio da inocu-
la<_;ao, mais comumente nos genitais, porem ocasionalmente
a sffilis pode ocorrer sem ulcera visfvel. Os ganglios linfati-
cos regionais encontram-se aumentados, indolores e firmes.
0 cancro regride entre tres a seis semanas, variando de uma
a 12 semanas.
0 diagn6stico laboratorial da sffilis primana depende da
demonstra<;ao de espiroquetas na lesao por meio de microsco-
pia de campo escuro ou imunofluorescencia direta, alem de
sorologia. Anticorpos nao treponemicos e treponemicos apa-
recem de uma a quatro semanas ap6s o aparecimento do can-
cro. A positividade das provas sorol6gicas para pesquisa de
anticorpos nao treponemico varia de 70% a 90% de nesta fase.
. /
SfFILIS S ECUNDARIA
A fase secundaria da dissemina<_;ao e a etapa mais osten-
siva da doen<_;a, quando os microorganismos sao mais nu-
merosos. Essa se inicia entre duas a oito semanas ap6s o
aparecimento do cancro e tern dura<_;ao de poucos dias' a me-
ses. A expressao mais evidente reflete-se numa erup<_;ao dis-
seminada, podendo ser macular, maculopapular ou pus-
tulosa. Os exantemas caracterfsticos na sffilis ocorrem nas
pal mas das ·maos e plantas dos pes. Nas areas umidas, sur-
gem placas umidas branco-acinzentadas, e condilomas pia-
nos, com presen<_;a abundante de espiroquetas, que podem
ser obserNados no material coletado das lesoes. Pode haver
sintomas sistemicos quem incluem linfadenopatia genera-
lizada, febre e mal_-estar.gml, alem disso _~de cabelos
ou adelga<;amento das sobrancelhas. Virtualmente, qual-
quer 6rgao pode estai envolvido na sffilis secundaria, paden-
do ser observado ainda queratite, hepatite e ostefte. A infec-
<_;ao do sistema nervoso central ocorre em qualquer estagio
da doenca.
>
0 limite entre as fases p1imaria e secundaria nao e clara-
mente evidenciado. 0 diagn6stico laboratorial da secundaria
pode ser estabelecido com facilidade por meio de metodos
sorol6gicos. 0 da neurosffllis, porem, e mais dificil, como sera
discutido adiante. As altera<_;oes do LCR em pacientes com
sffilis fornecem evidencias presuntivas do envolvimento do
sistema nervoso.
SfFIL IS L ATENTE
. Ap6s a fase_ s,rcundari~, os si~~om~s tornam-se subcli~
rucos, embora nao necessanamente mat1Va. A fase latente fm
arbitrariamente dividida em urn periodo inicia1 de quatro anos,
denominado latente precoce, e, ap6s esse periodo, em laten-
te tardio. Durante a latencia precoce, pode haver recaida eo
paciente ter urn processo infeccioso; cerca de 90% das recai-
das ocmTem durante o primeiro ano. 0 perfodo de latencia
tardio tern dura<;ao indefinida, podendo evoluir sem qualquer
complica<_;ao. Durante o estagio de latencia da sffilis, a detec-
<_;ao da doen<;a s6 se faz por sorologia.
S fFILIS T AROIA
As complica<_;5es na sifilis tardia incluem altera<;5es do
sistema nervoso central, anormalidades cardiovasculares e
forma<;ao de lesoes granulomatosas em qualquer 6rgao, de-
nominadas gomas. A sffilis neuromuscular tardia pode ser
sintomatica ou assintomatica. A doen<;a assintomatica e ca-
racterizada por altera<_;5es no LCR, com ausencia de sintoma
aparentes. Em gera1, observa-se pleocitose, nfveis elevados
de protefnas e nfveis reduzidos de glicose no LCR. Uma prova
sorol6gica positiva, o VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory) no lfquor, define a doen<;a, embora raramente
espiroquetas possam ser demonstrados. Ja a infec<;ao sinto-
matica e meningovascular, ou seja, semelhante a meningite
asseptica do estagio secundaiio. Qualquer nervo craniano
pode ser atingido pela inflama<;ao, resultando no desenvol-
vimento de surdez e altera<;6es visuais. 0 comprometimento
cerebral manifesta-se com uma ampla vmiedade de altera<;5es
ffsicas e psfquicas. 0 intervalo entre a doen<;a primruia e as
complica<_;6es neurol6gicas ocone em media entre cinco e dez
anos.
S fFILIS C ARDIOVASCULAR
A lesao cardiovascular na sffilis tardia, aortite sifflica,
ocorre em cerca de 10% dos pacientes nao tratados. E' cau-
sada pela inflama<;ao dos pequenos vasos que nutrem a aorta
ascendente, provocando aneurisma a6rtico e dilata<;ao do
anel a6rtico, levando a insuficiencia e regurgita<;ao de sangue
atraves da valvula a6rtica.
SfFILIS T ARO lA "BENIGNA"
Esta fase e caracterizada pela forma<;ao de ,lesoes granu-
lomatosas inespecfficas denominadas gomas. E a complica-
<;ao mais comum da sifllis tardia e ocorre em cerca de 15% dos
pacientes nao tratados. A go~a pode destruir OS tecidos cir-
cundantes a medida que aumenta de tamanho. Clinicamente,
as gomas sao lesoes maci<;as destrutivas que podem ser con-
fu ndidas no infcio com carcinomas e indicam resposta imu-
ne ativa.
Sf FILIS (ON GENITA
A transmissao transplacentaria pode ocorrer em todos os
estagios da doen<_;a e os espiroquetas podem ser transmjti-
dos a partir do qua1t0 mes de gravidez; a probabilidade de a
doen<;a clfnica se desenvolver no feto cresce a medida que
a gravidez progride. A maioria dos fetos infectados mone, e
cerca de 50% dos que sobrevivem sao assintomat:icos. 0 res-
tante apresenta lesoes do tipo secundana, sem afec<;5es pri-
marias detectaveis. A infec<;ao e caracterizada por hepatoes-
plenornegalia,)rneningil~ trombocitope~nemi~ e Iesoes.)
6sseas. A infec<;ao intra-uterina 6ssea pode causar anorma-
lidades visfveis dos ossos e dentes, como deforma<;ao das
tibias [tfbia em sabre] ou dos dentes [molares muriformes].
Para se evitar a transmissao congenita, recomenda-se exames
pre-natal peri6dicos com pesquisa de sffilis. A interpreta<;ao
401
das provas sorol6gicas nas infecc;oes congenitas e bastan-
te diffcil, o teste sorol6gico para sffilis, baseado na detecc;ao
de IgG, reflete anticorpos transmitidos da mae para o feto atra-
ves da placenta. Deve-se pesquisar anticorpos IgM. 0 diag-
n6stico da sffilis congenita e feito pela combinac;ao de resul-
tados de exames ffsicos, radiol6gicos e sorol6gicos. C1ianc;as
sintomaticas, nascidas de maes soropositivas nao tratadas,
requerem tratamento antimicrobiano. Na ausencia de eviden-
cias claras de cuidado adequado da mae, indica-se tratamento
empirico do lactente ate que sejam realizadas provas com sen-
sibilidade suficiente para eliminar a possibilidade de infecc;ao
intra-uterina.
DI AGNOSTICO
Como T pallidum nao e cultivavel in vitro, na sffilis pri-
maria, antes do aparecimento de anticorpos, 0 diagn6stico .
laboratorial baseia-se na detecc;ao direta de espiroquetas no
cancro. 0 metodo tradicional e o exame com microsc6pio de
campo escuro do raspado da supetffcie lesionada. Urn meta-
do alternativo baseia-se na demonstrac;ao da presenc;a de es-
piroquetas nas lesoes por meio de anticorpos fluorescentes
diretos para o T pallidum, a DFA-TP (D irect Fluorescent
Antibodies). Nas demais fases da doenc;a, o diagn6stico la-
boratorial e feito a partir de provas sorol6gicas.
P ROVAS So ROL6GICAS
As provas para a sifilis podem ser divididas em doi s gru-
pos: treponemicas e nao-treponemicas. Cada grupo tem ca-
racteristicas distintas que OS tornam uteis para diferentes pro-
p6sitos. As provas nao-treponernicas sao mais uteis em tria-
gens; as treponemicas devem ser realizadas para confmnac;ao
quando uma nao-treponemica for positiva, ou quando, sen-
do nao-reativa, ha suspeita clfnica de sffilis. As provas nao-
treponernicas se baseiam na utilizac;ao da cardiolipina como
antigeno. Dentre as tecnicas que a utilizam, a mais conheci-
da e a de VDRL, urn teste de floculac;ao. Esse deve ser con-
firmado com uma prova de imunofluorescencia indireta que
utiliza antfgeno treponemico, a FfA-ABS (Fluorescent Tre-
ponemal Antibodies, Absorbed). Nessa, as celulas de T
pallidum fixadas em lamina sao tratadas com soro do paciente
e, em seguida, adiciona-se urn antisoro anti-IgG humana mar-
cado. Segundo a Organizac;ao Mundial da Saude, o diagn6s-
tico deve ser feito em duas etapas: na primeira, utiliza-se urn
teste cujo antfgeno e a cardiolipina e, na segunda, a imuno-
fluorescencia indireta com antigeno treponemico.
0 teste VDRL pode ser positivo em pacientes com han-
seniase, tuberculose, colagenases, mononucleose, artrite reu-
mat6ide e outras. 0 de FTA-ABS, por sua vez, e bastante es-
pecifico, mas positivo nas infecc;oes causadas por outras es-
pecies de Treponema. Alem disso, o teste costuma permane-
cer positi vo por bastante tempo ap6s a cura da doenc;a.
I\1 U '\ IOADE
Em estudos experimentais utilizando cobaias pertencen-
tes a linhagens obtidas por cruzamentos consangi.Hneo s
402
(isoge nicas), observou-se a importancia da imunidade me-
diada por celulas na resistencia ao T pallidum, enquanto 2.
imunidade humoral foi parcialmente protetora. No ser huma-
no, existem evidencias de que a imunidade ao T pallidum de-
senvolve-se de forma parcial ou tardia. Assim, lactentes con:
infecc;ao congenita podem sofrer reinfecc;ao dmante a adole -
cencia e, de forma similar, voluntarios que haviam tido sifili
natural foram reinfectados com exito. A probabilidade de ocor-
rencia de reinfecc;ao diminui como passar do tempo, a partir
da infecc;ao primana. Existe urn periodo de desenvolvimentc
de resistencia parcial, durante o qual pode haver reinfecc;ac
sem a presenc;a do cancra. Proximo ao estagio tardio, o pa-
ciente e completamente imune a reinfecc;ao.
EP ID EMIOLOGIA
e
Como dito; a sifilis transmitida -por contato sexual, intro-
duc;ao direta no ·sistema vascular' por .agulhas contaminadas
ou transfu soes, contato de mucosas com lesoes infeccio-
sas ou transferencia ttansplacentaria. A transmissao e mais
intensa no infcio da doenc;a, principalmente quando o paci-
ente apresenta o cancra duro ou ulcerac;oes da mucosa. 0
paciente sifilitico deixa de transmiti-la quatro anos ap6s o ini-
cio da doen<ia. Havendo bacteremia intensa, pode ocorrer
morte do feto e/ou aborto. Em sobrevivendo a infecc;ao, le-
soes semelhantes as da forma tardia da sffilis irao manifestar-
se nos dois primeiros meses de vida. A transmissao por trans-
fusao de sangue e muito rara e, quando ocone, o paciente de-
senvolve as manifestac;oes da sffilis secundaria. '
Ate o momenta, nao existem vacinas contra a sffilis, e a
quimioprofilaxia, alem de nao ser pratica, fornece resultados
variaveis. Desse modo, a profilaxia da doenc;a ainda repousa
em medidas que impec;am o contato das mucosas do doente
com o individuo sadio.
TRATAMEN TO
A penicilina, desde sua descoberta em 1929, continua
sendo o antibi6tico de escolha para o tratamento da sffilis.
Alem de ser urn antibi6tico bastante ati-vo, nao se constatou
resistencia. Quando 0 paciente e alergico a penicilina, podem
ser usadas cefalosporinas, tetraciclinas ou eritromicina. A
'
dosagem depende do estagio da doenc;a. As vezes, o pacien-
te com sifil is secundana ou tardia apresenta cefaleia, febre
discreta, calafrio, dares musculares e reativac;oes de lesoes.
uma a duas horas depois do infcio da antibioticoterapia. Es-
sas manifestac;oes correspondem a chamada reac;ao de
Hersheimer, e sao provocadas pela destruic;ao intensa dos tre-
ponemas. Vale lembrar qu e em pacientes tratados, dois anos
ap6s o infcio da infecc;ao, os testes sorol6gicos mantem-se
geralmente positivos mesmo ap6s a cura.
0UTR OS TREPONEMAS
Alem de T pallidum, vfui os outros treponemas anaer6-
bios e outros espiroquetfdeos sao parasitas de seres huma-
nos. Esses microorganismos sao encontrados na cavidade
bucal, em secrec;oes sebaceas da regiao genital e no colon.
'
'" .
Em geral, sao considerados comensais, contudo ha eviden-
cias de que a lgumas especies estao envolvidas em gengivi-
tes e doen<;a periodontal. varios habitam a placa subgengi-
val, mas poucos foram cultivados in vitro e caracterizados
(Tabela 55.2). Embora as especies difi.ram ligei.ramente entre
si em termos de diametro celular e configuras:ao da espiral,
nao e possfvel as difere nciar apenas pelas caracterfsticas
morfol6gicas. Parametros bioqufmicos, tais como necessida-
des nutticionais, fermenta<;ao de carboidratos e perfil enzima-
tico sao utilizados para a identificas:ao. Os espiroquetas orais
listados na Tabela 55.2 podem ser isolados de pacientes com
gengivite ou doens:a periodontal, sendo possfvel a detec<;ao
de treponemas na placa subgengival de 88% a 97% dos pa-
cientes. 0 T socranskii e o mais comumente isolado, segui-
do por T denticola e T pectinovorum. Espiroquetas orais pa-
togenicas, denominados de PROS (Pathogen-Related Oral
Spirochetes) tern sido encontrados em amostras de placas em
pacientes com gengivite ulcerativa necrosante ou periodon-
tite ..Tais bacterias ainda nao foram culti vadas in vitro, e sao
identificadas por anticorpos monoclonais especfficos para
antfgenos de T pallidum. Estudos posteriores deverao defi-
ni.r a posi<;ao taxonomica dos PROS e outros espiroquetfdeos
ainda nao ca.racterizados.
Os espiroquetfdeos nao patogenicos do trato genital sao:
T. phagedenis, T. refringens e T minutum, especies beneficas
encontradas nas secre<;5es sebaceas e em c~lulas epiteliais
descamadas. T phagedenis e T refringens possuem 0,20 a
0,25J..lm de diametro, enquanto que T minutum e urn pouco
menor (0, 15 a O,?OJ..lm). Embora os T phagedenis e T refrin-
gens apresentem uma homologia menor do que 5% com o
T. pallidum, determinada por hibridiza<;ao de D NA, a com-
para<;aq de seqtiencias de rRNA de 16S indica que essas es-
pecies 'sao relacionadas aos treponemas patogenicos. As-
sim, esses podem ser eiToneamente identificados como T
pallidum em microscopia de campo escuro de material co-
letado a partir da pele. A s especies nao-patogenicas de
treponem as podem ser facilmente cultivadas em meio con-
tendo peptona, extrato de levedura e glicose sob anaerobio-
se a 37°C.
Os espiroquetfdeos do trato intestinal podem ocasionar
diarreia e outras desordens . A presen<;a de espi.roquetas no
colon, no reto e nas fezes de humanos e reconbecida ba va-
Tabela 55.2
Outros Espiroquetfdeos Associados a Seres Humanos
Tipo de Espiroqueta Habitat
Oral Placa dental
Associado a pele Secret;6es sebaceas
da regiao genital
Intestinal Colon, reto e fezes
rios anos; foram detectados pela primeira vez no trato inre--
tinal em 1967, e, atualmente, ha urn grande interesse no pc--
sfvel envolvimento destes microorganismos em diarreias e
outras doen<;as gastrointestinais.
B ORRELIA
As bacterias do genero Borrelia pertencem a uma linba-
gem de espi.roquetfdeos (ordem Spirochaetales) cuja taxono-
mia e bern definida. A especie tipo e a Borrelia anserina
(Sakharoff 1891). Essas especies formam urn grupo estreita-
mente relacionados dentro da fann1ia Spirochaetaceae.
As bacterias do genero Borrelia sao espi.raladas, apresen-
tam grande motilidade e medem de 5 a 25J..lm de comprimento
e de 0,2 a 0,5J..lm de diametro (Fig. 55.1B). Uma membrana ex-
terna recobre o flagelo petiplasmatico e o cilindro protoplas-
matico. Os flagelos, em numero de sete a 20, estao ligados a
membrana extema numa das extremidades da celula, e ainda
sao responsaveis pela forma do microorganismo. 0 cilindro
protoplasmatico e constitufdo da parede celular e membrana
citoplasmatica que recobrem o conteudo da celula (Fig. 55.2).
Nao se detectam microtubulos no citoplasma, uma das carac-
teristicas que as diferenciam dos treponemas.
As borrelias sao microaer6ftlas, porem capazes de crescer
em condi<;5es de anaerobiose; necessitam de acidos graxos
de cadeias longas para crescimento, e produzem acido lacti-
co como produto final da fermenta<;ao da glicose. A presen-
<;a de urn cromossomo linear e de varios plasrnidios lineares
e ci.rculares diferenciam as boiTelias das outras espiroquetas
e tambem de quase todas as out.ras bacterias (Fig. 55.3). Di-
ferentemente das espiroquetas patogenicas de outros gene-
ros, todas as boiTelias sao veiculadas por artr6podes, e sao
patogenicas para bumanos, animais domesticos, roedores e
passaros. Com exce9ao de B. recurrentis e B. duttonii, todas
as demais especies de Borrelia sao mantidas na natureza
atraves do ciclo entre animais selvagens e carrapatos. Como
as B. recurrentis e B. duttonii nao encontram reservat6rios
em animais selvagens, tais especies infectam apenas seres
bumanos.
A grande maioria das especies de Borrelia e transrnitida
atraves de caiTapatos da farm1ia Argasidae, de importancia
medica e veterinaria para a Regiao Neotropical. Sao ectopa-
Especie ou Grupo
T. denticola
T. socranskii
T. vincentii
T. pectinovorum
T. skoliodontum
PROS
T. phagedenis
T. refringens
T. minutum
Serpulina pilosicoli
Brachyspira aalborgi
 A B
Membrana externa
Membrana Membrana externa
citoplasmatica

Flagelos

Membrana
Flagelo citoplasmatica
(filamento axial)

Fig. 55.2 - Flagelo de Borrelia burgdorferi. (A) Oesenho esquematico mostrando um flagelo entrela9ado entre a membrana externa =
a membrana citoplasmatica. (B) Corte transversal da celula bacteriana mostrando multiplos flagelos.

rasitas de corpo mole e ciclo de desenvo)vimento multi-hos- ~ao de dois a 15 dias. 0 pedodo febril persiste por tres a sere
pedeiro, caracteristica dessa farru1ia. Durante seu ciclo de dias, sendo seguido por urn intervalo nao-febril de varios dias
vida, os Argasidae alimentam-se varias vezes no rnesmo in- a semanas. Em torno de 13 recidivas podem oconer, especi<L-
divfduo, ou em indivfduos de especies diferentes; portanto, rnente em pacientes nao-tratados, como resultado da variac;a0
seu habitat esta intirnarnente associado ao homem e anirnais antigenica dos microorganimos causadores da doen~a. Du-
domesticos. Ja a Borrelia burgdorferi, especie causadora da rante a fase aguda, pode haver, alem da febre, dor de cabe-
doen~a de Lyme, e transmitida por especies de carrapatos di- ~a, tontura, rnialgia, artralgia, nausea e vornitos. A presenc;.:.
tos "duros" pertencentes a familia Ixodidae, genera Ixodes, de uma lesao eritematosa, semelhante a que ocorre na Doen-
e as especies Ixodes ricinus [Europa], I. scapularis e I. pa- ~a de Lyme, afeta 28% dos pacientes que apresentam febre
~

cificus [America do Norte] e I. persulcatus [Asia] sao OS prin- recorrente. Manifestac;oes cronicas ou tardias podem envol-
cipais transmissores de Borrelia burgdorferi. ver os sistemas nervoso, respirat6rio e cardiovascular; mu-
lheres gravidas que contraern a febre recon:ente eventualmen-
FATORES DE VIRULENCIA E PATOGENESE DA te abortam ou dao aluz natimorto ou recem-nascido infecta-
INFEC~}.O do por transmissao transplacentaria.
Doen~a de Lyme e urn processo inflamat6rio endemicc
Febre recorrente e uma doen~a sistemica, com epis6dios que, como ja descrito, e causada pela B. burgdorferi. Normal-
de febre e de evoluc;ao rapida, ap6s urn periodo de incuba- mente, acomete no verao, provocando lesao caracterfstica de

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T ........ /A........._
A A-TAATTTTTTATTAGTA-3' 5'-TACTAAATAAATATTA-T T

T T-ATTAAAAAATAATCAT-5' 3'-ATGATTTATTTATAAT-A A
.......... / ......... /
A T

Fig. 55.3 - Estrutura de um plasmfdio linear de Borrel ia, com detalhe das seq{u§ncias genicas das duas extremidades. As sequencias
das extremidades de diferentes plasmfdios sao simi/ares, porem nao identicas. Tais extremidades sao tambem simi/ares as do genome.
do virus da vaccinia, cujas tun96es seriam semelhastes as dos tel6meros.

404

- -- ---- __- - -

- ·--=-
~ ----

. ...
 pele conhecida como eritema migrat6rio; ocorre, tambem, ce-
faleia, mialgia, artralgia, fadiga e inchac;o dos n6dulos linfa-
ticos. Algumas semanas ou meses p6s-infecc;ao, alguns pa-
cientes podem desenvolver meningoencefalite, rniocardite ou
dares mu sculares generalizadas. Como efeito tardio, os pa-
cientes podem desenvolver ataques intermitentes de artrite
em grandes articulac;oes como as dos joelhos. A doenc;a foi
descrita em 1975 ap6s urn surto em crianc;as na cidade de
Lyme nos EUA. 0 agente etiol6gico permaneceu indefin ido
ate 1981, quando a B. burgdoiferi foi identificada no carra-
pato Ixodes scapularis.
B. burgdorferi pode ser visualizada atraves de microsco-
pia de contraste de fase ou campo escuro. Sua membrana ex-
terna contem varias lipoprotefnas denominadas de Osp
Outer suiface protein), e quatro dessas tern recebido maior
atenc;ao: OspA, OspB, OspC e OspD. As lipoprotefnas OspA
e OspB sao mais abundantes e codificadas por dois genes
organizados como urn operon. Tais genes apresentam uma
•
eqiiencia de aminoacidos com 53% de identidade, reconhe-
cidas por alguns anticorpos que reagem com ambas. Sabe-se
que os genes de OspA, OspB e OspD se localizam em plas-
mfdios lineares.
B. burgdOJferi e diffcil de ser cultivada em laborat6rio, e
tal fato pode estar relacionado com o longo tempo de gerac;ao
de celulas, entre dez a 12 horas. Alem do crescimento lento,
as amostras, ao serem isoladas de pessoas ou animais, per-
dem rapidamente sua virulencia em passagens in vitro, o que
dificulta o estudo dos fatores de virulencia. A perda desses
farores parece ser ineversfvel, uma vez que muitos desses,
como as protefnas descritas acima, podem estar localizados
em plasmfdios.
Existem varios modelos animais utilizados para o estudo
dos fatores de viTtllencia. Muitos animais de laborat6rios po-
dem ser infectados com B. burgdoiferi: coelhos desenvol-
\~em les6es de pele quando inoculados com esse pat6geno,
entretanto as les6es nao sao como as que acontecem em se-
res humanos. Os camundongos imunodeficientes - SCID-
desenvolvem artrite, semelhante a de seres humanos e sao
utilizados como modelos para o estudo desta manifestac;ao da
doenc;a.
B. burgdOJferi adere e penetra em monocamada de celu-
las endoteliais de veias umbilicais (HUVE). Este modelo e uti-
lizado para testar a capacidade de invasao da bacteria; a ade-
rencia pode ser diferenciada da penetrac;ao atraves de ensaio
a 4°C: ocorre adesao amonocamada, mas nao penetrac;ao.
DIAGNOSTICO
0 diagn6stico de muitos casas clinicos de borreliose,
com excec;ao da doenc;a de Lyme, baseia-se primariamente na
detecc;ao das espiroquetas no sangue periferico de pessoas
ou animais com picas febris. Durante o perfodo febril da fe-
bre recorrente, grande quantidade de espiroquetas encon-
tram-se circulando no sangue e podem ser detectadas por
microscopia de campo escuro e outros metodos utilizados
para a visualizac;ao de espiroquetas. Na doenc;a de Lyme, a
quantidade de espiroquetas no sangue nao e suficiente para
ser detectada microscopicamente; contudo, pode ser em pre-
I
parac;6es de tecidos ap6s colorac;ao. Alem da micro copia e
cultura, as borrelias sao identificadas atraves da detec~ao de
antfgenos, por sonda de DNA e pela PCR.
TRATAMENTO
Borrelias sao susceptfveis a vfuios antirnicrobianos; en-
tretanto, tetraciclina e a droga de eleic;ao para 0 tratamento
eficaz da febre recorrente. Bans resultados sao obtidos quan-
do se utiliza uma dosagem oral de 0,5g de tetraciclina admi-
nistrada a cada seis horas, por urn perfodo de quau·o a cinco
dias; ou uma dose unica de doxiciclina. Embora todos OS es-
tagios da doenc;a de Lyme possam responder a terapia anti-
bi6tica com tetraciclina e dox1ciclina, o tratamento e condi-
cionado a natureza e severidade das manifestac;oes clfnicas.
Amoxicilina e penicilina tambem sao efetivas e devem ser ad-
ministradas as crianc;as menores de oito anos, mulheres gra-
vidas e lactantes. Para pacientes que nao podem tamar tetra-
ciclina ou sao alergicos a penicilina, pode-se utilizar a eritro-
micina. Essas bacterias sao resistentes a rifampicina, fosfo-
mkina, sulfonarnidas e 5-fluomracila, porem os fundamentos
moleculares para essa resistencia ainda nao sao conhecidas.
LEPTOSPIRA
A leptospirose e uma zoonose causada por espiroquetas
pertencentes ao genera Leptospira; sao m.6veis e facilmen-
te visualizadas por microscopia de campo escuro em prepa-
rac;oes a fresco, observadas por contraste de fase ou por tec-
nicas de impregnac;ao pela prata, e ainda imunofluorescencia
e imunoperoxidase (Fig. 55.1C). Nao sao coradas pelo meta-
do de Gram e, pelas dimens6es reduzidas, nao sao visualiza-
das por microscopia 6ptica convencional. Apresentam extre-
midades em fmma de gancho e em microsc6pio elet:ronico re-
velam-se corpos helicoidais com espessura de 0,5~m e ampli-
tude de espirais de 0,10 a O,l5J.1m. Possuem dois flagelos lo-
calizados no periplasma, inseridos nas extremidades do
corpo bacteriano, que atravessam as espirais em sentidos
opostos. Urn envelope extemo envolvendo o cilindro pro-
toplasmatico contem citoplasma, material genetico e ribosso-
mos inseridos na parede celular, o que lembra bacterias
Gram-negativas. As leptospiras possuem alto teor lipfdico,
atribufdo a presenc;a de lipopolissacarfdeos (LPS) no enve-
lope extemo. Sao bacterias aer6bicas que utilizam acidos gra-
xos de cadeia longa como fonte de energia e consumo. Esses
acidos tambem sao t6xicos, liticos, para as bacterias e, par-
tanto, devem estar em concentrac;oes nao t6xicas nos meios
de cultivo, podendo ser ligados a urn adsorvente como albu-
mina; a temperatura ideal para o crescimento e de 28 a 30°C.
e o tempo de gerac;ao em cultma ou em animais e de seis a
oito horas.
A complexidade do genera Leptospira e tanto hist6rica
quanta cientifica. Muitas caracterfsticas fenotfpicas tradicio-
nalmente utilizadas para classificar outras bacterias. como -
morfologia colonial e as propriedades metab6licas. nac ~:
aplicaveis. Com base em dados morfol6gicos. a lep:0'9-~
foram classificadas como pertencentes a fanu1ia Lep,..· _~,..,.
ceae e a ordem Spirochaetales. Atualmente. a de[ern:; ~ -
---
 de especie baseia-se no uso quantitative de hibridiza9ao
D~A-DNA para categorizar cepas dentro de especies. Sao
conhecidas sete especies patogenicas: L. interrogans [sensu
stricto], L. santarosai, L. borgpetersenii, L. kirschneri, L.
noguchi, L. weilii, L. alexanderi. Tres especies nao sao de-
finidas quanto ao status de patogenicidade: L. fainei, L. meyeri
e L. inadai; e pelo menos duas pertencem ao grupo de lep-
tospiras nao patogenicas: L. biflexa [sensu stricto J e L.
wolbachi. A classifica9ao genetica nao se correlaciona com
a classifica9ao sorol6gica tradicionalmente utilizada. A
sorotipagem baseia-se na estabilidade de antfgenos expres-
ses na superficie da bacteria e nas rea96es antfgeno-anticor-
po determinadas em testes de microaglutina9ao (MAT) com
absor9ao cruzada; a unidade taxonomica basica e o sorovar,
representado por cepas de referencia. Sao conhecidos mais
de 218 sorovares deL. interrogans, agrupados sob a desig-
na9ao de sorogrupos de acordo com similaridades antigeni-
cas. Todavia, os sorogrupos nao podem ser definidos com
precisao e nao tern status taxonomico oficial. Assim, uma cepa
desconhecida pode pertencer a urn sorovar representado por
uma de referencia ou ser um novo sorovar, tornando-se re-
ferencial para esse.
FATORES DE VIRULENCIA E PATOGENESE DA Do EN~A
As manifesta96es clinicas de leptospirose humana variam
de imperceptfveis, reconhecidas penas por soroconversao, a
graves, potencialmente fatais, com comprometimento hepatica
e renal acompanhado de icterfcia e hemorragias intensas. As
infec96es que resultam em formas brandas apresentam-se
como uma doen9a febril aguda, sem insuficiencia renal e ic-
tericia, e freqiientemente sao causadas pelos sorovares hardjo,
grippotyphosa, pomona e tarassovi. A sfndrome de Weil e a
forma mais grave da leptospirose, caracterizada por ictericia,
insuficiencia renal, diatese hemorragica e altos indices de le-
talidade. 0 envolvimento pulmonar ocorre freqiientemente,
resultando em tosse, dispneia, dor toracica e insuficiencia res-
pirat6ria. Os estados graves estao principalmente, mas nao
exclusivamente, associados aos sorovares icterohaemorrha-
giae, copenhageni, australis, autumnalis, bataviae, lai e
pyrogenes. Apesar da severidade e dos altos indices dele-
talidade, a doen9a e auto-limitada e os pacientes recuperam-
se ern tres a seis semanas sem seqiielas visfveis ap6s serna-
nas ou meses. 0 quadro clinico em animais assemelha-se ao
dos humanos e as medidas de controle tern importancia vital
no tratamento da leptospirose.
Leptospiras patogenicas perdem a virulencia ap6s sub-
cultivos sucessivos in vitro . E essas propriedades podem ser
recuperadas se as cepas forem mantidas por passagens em
animais suscetfveis. Urn pequeno nurnero (uma a dez) de
leptospiras virulentas pode causar infec9ao fatal nurn hospe-
deiro uscetivel. No homern, a penetra9ao pode ocotTer atra-
ves da pele lesada, ou de abrasoes invisfveis a olho nu de
membranas mucosas, especialmente a conjuntiva, e oro-na-
sofaringe. Admite-se que a motilidade caractelistica do espi-
roqueta contribui substancialmente para a rapida dissemin a-
9ao nos tecidos do hospedeiro. Experimentalmente, sao en-
contrados na corrente sangiifnea minutos ap6s inje96es pe-
406
las vias subcutanea ou intramuscular e, quase imediatame::-
te, ap6s inocula9ao intrape1itoneal. Leptospiras pertenceme::
a e species nao patogenicas ou avirulentas sao eliminad .......
pelas barreiras inatas de defesa, enquanto cepas patogenic......,
e virulentas sobrevivern e multiplicarn-se. Nas infec96es n.::-
turais, 0 perfodo de incuba9a0 e de cinco a 14 dias, quanc_
o nllinero de leptospiras no sangue e nos tecidos alcan9a u~
nfvel cri6co. A adesao a superficies celulares e a toxicidac:=
parecem representar as caracteristicas mais importantes d...s
leptospiras na patogenese do processo infeccioso. A inj un_
no endotelio capilar causa hemorragias, e efeitos secundano_
relacionarn-se com a organiza9ao dos tecidos e sftios anatO-
micos: as altera96es histopatol6gicas mais expressivas t . .
observadas no pulmao, ffgado e rim. Os efeitos se associarr.
a presen9a de leptospiras nos tecidos e aos mecanismos l6-
xicos que podem envolver a a9ao de toxina cuja natureza qu:-
mica ainda nao e conhecida. 0 LPS de leptospiras assemelh:.-
se ao de outras bacterias Gram-negativas, tanto na estrutur:.
qufmica quanto no aspecto ultramicrosc6pico. Todavia, na:::
possui os mesmos efeitos t6xicos, e e fracamente pirogenicc
Assim, o LPS tern papel imp01tante na imunidade, mas nao n.:
toxicidade. A resposta imune sistemica e efetiva na elimina-
9ao da bacteria, porem pode produzir reac;oes inflamat6rias
sintomaticas. Tipicamente, a fase leptospiremica aguda, se-
gue-se a imune adaptativa com eliminac;ao de leptospiras pel~
urina; entretanto, as leptospiras podern persistir em algun ~
sftios anatomicos privilegiados, inacessfveis do ponto de vi -
ta imunol6gico. Sob esse aspecto, o local de persistencia mais
significante eo tubulo renal ern animais portadores, onde as
bacterias podern ser encontradas aderidas as celulas epite-
liais no lumen dos tubules proxirnais; os portadores excretam
leptospiras interrnitente ou regularmente por perfodos de me-
ses, anos ou por toda a vida.
OIAGNOSTICO
A participa9ao do laborat6rio no diagn6stico da lepto -
pirose e fundamental, pois 0 quadro clfnico nao e especifico.
Mesmo nos locais onde a doenc;a e endemica e reconhecida.
a existencia de infec96es similares pode confundir o diagn6s-
tico. A confirma9ao laboratorial do caso suspeito baseia-se
no isolarnento da bacteria ou na sorologia positiva. As
leptospiras crescem lentarnente e sao cultivadas em meio lf-
quido ou semi-solido. Os metodos sao similares tanto para
seres hurnanos quanto para os animais. Ensaios de diagn6s-
tico diretos como rnicroscopia, cultura e metodos molecula-
res sao importantes na fase inicial da doen9a, mas, muitas
vezes, a suspeita confirma-se tardiarnente, quando os meto-
dos diretos nao sao mais indicados. Nesses casos, a sorolo-
gia e 0 principal instrurnento.
A microscopia de campo escuro permite a visualiza9ao de
leptospiras tfpicas em cuWvo, mas nao recomendada para
verificar leptospiras em fluidos biol6gicos, pois filamentos de
fibrina, restos celulares e artefatos podem confundir-se com
as bacterias. Impregna9ao pela prata, imunofluorescencia di-
reta ou indireta, imunoperoxidase e hibridiza9ao in situ sao
metodos utilizados para a observa9a0 direta de leptospiras
ern fluidos e tecidos. Para os testes imunol6gicos, ha neces-
• y
 sidade de anticorpo primario especifico para o sorova.r deter-
minado, ou uma mistura de anticorpos para diferentes
sorovares. Faz-se cultivo de leptospiras a partir de sangue,
liquor, urina, bi6psias e fragmentos de tecidos post mortem.
Na fase aguda, o cultivo reabza-se a partir do sangue e da uri-
na, utilizando-se o meio de Ellinghausen (EMJH), Hquido ou
semi-solido. As culturas sao incubadas a 28-30°C por quatro
semanas, recomendando-se observac;oes diarias ao cresci-
mento. A presenc;a de leptospiras e confirmada por micros-
copia de campo escuro. Em meio liquido, pode haver turva-
c;ao fina e para visualizac;ao e necessano fonte de luz oblfqua
contra urn fundo escuro; em meio semi-solido, observa-se
urn anel localizado a cerca de urn centimetro da superficie. A
presenc;a de turvac;ao mais intensa indica contaminac;ao com
outras bacterias. 0 principal meio de purificar culturas de
leptospiras e a filtrac;ao em membrana de celulose. Essas atra-
vessam filtros com difunetro de poro medio de 0,22mm, e sao
subcultivadas em meio liquido e criopreservadas em nitroge-
nio liquido ou freezer a -80°C.
Outro metodo de identificac;ao segue a reac;ao de polime-
rase em cadeia, a PCR: essa baseia-se na detecc;ao do DNA
de leptospiras em amostras clfnicas. Tecnicas de PCR podem
ser aplicadas a amostras de sangue, urina e liquor, ou ainda
em amostras de tecido post mortem. Sao testes rapidos que
perrnitemo diagn6stico precoce. Como ja ressaltado, a obten-
c;ao de culturas positivas requer quatro semanas e a positi-
vidade na sorologia depende de nfveis detectaveis de anti-
corpos.
Amostras isoladas de leptospiras sao identificadas por
suas morfologia e caracterfsticas de crescimento. Os isolados
de seres humanos ou animais considerados patogenicos po-
dem ser diferenciados atraves do crescimento em temperatu-
ras de 11 a l3°C . Na presenc;a de 8-azaguanina ou 2,6-
diaminopurina e pela produc;ao de lfpases, enzirnas que per-
mitem diferencia-las de cepas nao patogenicas isoladas de
agua e solo umido. A identificac;ao em sorovares pressupoe
a existencia de uma colecao, contendo todos os sorovares re-
conhecidos no mundo (rnais de 200), e uma bateria de anti-
soros especificos. Devido as dificukiades de obter e manter
a colec;ao, os procedimentos de identificac;ao em nivel de so-
rovar sao geralmente restritos a laborat6rios de referencia in-
ternacional. Diversos metodos baseados em PCR tem sido
desenvolvidos estando disponfveis para alguns sorogrupos.
Metodos sorol6gicos representam os principais testes
para o diagn6stico da leptospirose e os mais extensivamen-
te utilizados sao de aglutinac;ao microsc6pica (MAT) e
ELISA. Os testes de ELISA comercializados apresentam va-
riac;oes significativas, mas, de modo geral, admite-se que a
presenc;a de anticorpos da classe IgM indicarn doenc;a atu-
al. A aglutinac;ao macrosc6pica em lamina, conhecido como
macroaglutinac;ao e utilizado no Brasil, embora haja restric;oes
quanto a sua utilizac;ao como unico instrumento para estabe-
lecer o diagn6stico definitivo da leptospirose. Outros testes,
como fixac;ao de complemento, hemaglutinac;ao, aglutinac;ao
de partfculas de latex e adesao de plaquetas, nao sao meto-
dos superados. 0 MATe considerado padrao-ouro; consis-
te na utilizac;ao de culturas de bacterias vivas como antfge-
no, sendo utilizados sorovares representativos de acordo
,·~~------------~--------------------------------~
\
como conhecimento epidemiol6gico regional. A aalutin:!~ao
de 50% das leptospiras visiveis no campo microsc6pico ce-
termina o titulo da reac;ao - observac;ao visual e serniqu:"!;:-
titativa - em comparac;ao com diluic;oes do antfgeno :eT:!
soro e conseqi.iente aglutinac;ao negativa. 0 sorovar infec:..an-
te nao pode ser identificado com base nos testes simples de
aglutinac;ao microsc6pica devido as reac;oes cruzadas entre
sorovares. Porem, dentro dos limites de interpretac;ao, o M..\T
pode indicar os possfveis sorovares infectantes em uma re-
giao, informac;ao muito importante para a vigilancia epidernio-
16gica. Pessoas ou animais infectados retem titulos de anti-
corpos em nfveis relativamente baixos por tempo indeterrni-
nado, confundindo o diagn6stico de doenc;a em areas ende-
micas. 0 diagn6stico de leptospirose sera confirmado se
houver soro-conversao, ou aumento de 4x nos titulos de an-
ticorpos em amostras colhidas com intervalos adequados re-
lativamente ao inicio da doenc;a.
EPIOEMIOLOG IA
A leptospirose e uma zoonose amplamente disseminada
no mundo, afetando diversas especies de mamiferos. Roedo-
res, principalmente ratos, sao os reservat6rios mais importan-
tes, seguidos de animais domesticos como caes, bovinos e
animais -silvestres. Ha uma associacao
, bern documentada en-
tre certos sorovares e determinadas especies hospedeiras na
natureza, como por exemplo icterohaemorrhagiae e cope-
nhageni com ratos, hardjo com bovinos, canicola com caes
e pomona com porcos. Aparentemente, ha uma distribuic;ao
geografica de especies: cepas pertencentes as especies L.
santarosai e L. noguchi ocorrem quase exclusivamente nas
Americas, enquanto L. weilli principalmente na Europa e
/
Asia. A urina dos portadores contamina aguas superficiais e
solo. A bacteria e transmitida entre os animais e destes para
o homem por mecanismos diretos e indiretos. Os animais ad-
quirem a infecc;ao a partir de outras fontes animais e o homem
infecta-se no ambiente contaminado pelas agua e pelo solo.
0 contagio entre os animais pode dar-se sexualmente, e pela
inseminac;ao artificial de bovinos. 0 homem e infectado mais
freqi.ientemente por mecanismos indiretos onde a agua e o
solo umido representam 0 principal vefculo de transmissao.
Alguns grupos de risco podem adquirir a leptospirose por
contato direto com 6rgaos ou tecidos de animais infectados,
como trabalhadores de abatedouros ou bioterios, veterinari-
os, fazendeiros. A infecc;ao transplacentana e comum em bo-
vinos e muito rara em humanos. As leptosp~as podern sobre-
viver em aguas superficiais (rios, lagos etc.) por tempo sufi-
ciente para infectar o homem e outros animais, e a transrnis-
sao faz-se, tambem em atividades recreativas ou esportiYas
desenvolvidas em agua doce, em plantac;oes de arroz e cana
de ac;ucar, e em outras ocupac;oes. que envolvem limpeza de
esgoto e minera<fiiO. Militares tambem representam urn grupc
de risco importante na epidemiologia da leptospirose. ~~
Brasil, a grande maioria dos casos notificados ocorre em
grandes cidades, relacionando-se a inundac;oes em perfodo.:
de chuvas intensas, particularmente em areas criticas co;no
favelas situadas nas proximidades de rios. A lepro~-rz~.:~ =-
considerada urn a doenc;a emergente, com numerc cres- -- =-
de ca o s no pafs nos ultimos ano s e altos indices de
letalidade. De acordo com informa~oes do Centro Nacional de
Epiderniologia e Funda~ao Nacional de Saude, foram registra-
dos 36.984 casos no periodo de 1990-2001. Cerca de 80% dos
casos necessitam de atendimento hospitalar e os indices de
leta1idade variam entre 5% e 20%; a maioria dos casos e do
sexo masculine. Estudos recentes indicam que subpopula-
~oes clonais deL. interrogans, sensu stricto, sao os principais
causadores de surtos epidemicos no Brasil, e os sorovares
copenhageni, icterohaemorrhagiae e canicola pertencentes
a essa especie sao agentes etiol6gicos da doen9a humana
nos grandes centros urbanos. A emergencia de formas pul-
monares graves de leptospirose (FPGL) sugere mudan9a re-
cente no espectro clinico da doen~a no Brasil. Quadros clf-
nicos semelhantes tern sido tambem descritos em di,versos
paises como Nicaragua, Coreia, Australia, Tailandia e India.
TRATAMENTO
Todas as formas de leptospirose respondem ao tratamento
com antibi6ticos quando administrados nos p1imeiros dias.
Testes de laborat6rio mostram que as leptospiras sao sensf-
veis a todos os antibi6ticos usados clinicamente, exceto clo-
ranfenicol e rifampicina. 0 mais utilizado e a penicilina, admi-
nistrada em altas doses, isso se o paciente nao apresentar
hipersensibilidade; nesses casos, utiliza-se a eritromicina. As
tetraciclinas sao tambem usadas, mas apresentam algumas
desvantagens. Alem disso sao contra-indicadas em pacien-
tes com insuficiencia renal, em crian~as ou durante a gravi-
dez. A doxiciclina e recomendada para o tratamento e profi-
408
laxia de curta dura~ao. Entretanto, nenhum antibi6tico pode
~~·o tecidual e 'l por isso, spa adrninistra~ao de•. =
ser ~2c~o::-;c:::;; Em casos raros~ desenvolve-se a rea~ao de
Jaris - exhaeimer horas ap6s o infcio da terapia com antirru.-
crobianos; o unico meio de controlar esta rea~ao baseia-se r:-
utiliza~ao do tratamento de suporte. Pacientes com formas
graves e insuficiencia renal necessitam de dialise, transfusa...
de sangue ou reposi9ao de plaquetas, alem de interna~ao er::
unidades de terapia intensiva.
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activates cells through a TLR2-dependent mechan~sm . l\a:
Immunol, 2:286-288 , 2001.
. ...
 Micobacterias

Rodrigo Gay Ducati

Luiz Augusto Basso
Di6genes Santiago Santos

Inicialmente, este capitulo abordan1 o genero Myco -
bacterium analisando as ca:racterfsticas compartilhadas entre
as especies que o comp6ern por meio das semelhan<;as e di-
feren<;as entre as mesmas. Posteriormente, sedio n~alizadas
descri<;6es relativamente detqlhadas das especies de maior
significado clinico ao ser humano, a partir da analise das ca-
racterfsticas mais relevantes de Mycobacterium tuberculosis
e Mycobacterium leprae.
· leprae. De forma geral, os integrantes desse grupo apresen-
0 genera Mycobacterium compartilha muitas caracterfs-
ticas comuns com os generos Corynebacterium e Actino-
myces. Dentre essas, a produ<;ao de acidos graxos de cadeia
longa ramificadas, extremamente raros, denominados acidos
mic6licos, alem do conteudo genomico semelhante de bases
Guanina-Citosina. Desta forma, considera-se que o genero
eja urn intermediario taxonomico entre as eubacterias e os
actinom icetos, pertencendo a ordem Actinomycetales, dentro
da farru1ia Mycobacteriaceae.
Compreendendo o genero, existem cerca de 60 especies
conhecidas, a grande maioria bacterias sapr6fitas de solo e
apenas algumas especies patogenicas ao homem. Dentre as
que merecem destaque esUio as causadoras de tuberculose,
como Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis e
Mycobacterium africanum, ou lepra, como Mycobacterium -
tam urn cresci:rnento muito Iento, levando por vezes semanas
para formar colOnias visfveis em meio sintetico. Cabe salien-
tar que, dentre as especies do genero, M. leprae e a (mica
que ate o presente nao pode ser cultivada em laborat6rios.
A Tabela 56.1 apresenta algumas das especies micobac-
terianas de maior significado medico, alem da associa<;ao das
mesmas as respectivas doen<;as.

Tabela 56.1
Especies Micobacterianas Associadas as Doen9as Humanas

Mycobacterium Significado Clfnico Doen9a

M. africanum geralmente patogemica tuberculose humana

M. avium geralmente patogenica infec9ao disseminada em pacientes com AIDS
M. bovis sempre patogenica tuberculose humana/bovina
M. chelonae geralmente nao-patogenica les6es cutEmeas ulceradas
M. tortuitum geralmente nao-patogenica infec96es oportunistas
M. intracellulare geralmente patogenica infec9ao disseminada em pacientes com AIDS
M. kansasii geralmente patogenica infec96es pulmonares
M. /eprae sempre patogenica lepra
M. marinum geralmente patogenica infec96es cutaneas profundas
M. scrofulaceum geralmente patogenica adenite cervical em crian9as
M. tuberculosis sempre patogenica tuberculose humana
M. ulcerans sempre patogenica les6es cutaneas ulceradas

- --
 Tabela 56.2
Di fere n c i a ~a o d as Especies de Mycobacterium em Fun~ao da Velocidade de Crescimento
Especie Bacteriana Velocidade de Crescimento
Lento
M. avium +
M. bovis +
M. fortuitum
M. intracellulare +
M. kansasii +
M. marinum
M. smegmatis
M. scrofulaceum +
M. tuberculosis +
M. ulcerans +
PROPRIEDADES GERAIS DAS MICOBACTER IAS
As micobacterias sao aer6bi as estritas, consideradas fra-
camente Gram-positivas; sao rnicrorganismos pequenos em
forma de bastao que nao possuem flagelos, nao formam es-
poros, nao produzem toxinas e nao possuem capsula. Dife-
rem das demais bacterias numa serie de aspectos, muitos dos
quais relacionados com as propriedades da parede celular. Ca-
racterfsticas distintas, como a quantidade e variedade de li-
pidios complexos presentes no envelope, destacam-se entre
as propriedades exclusivas do genero. Sao microorganismos
intracelulares, que infectam e proliferam-se no interior de ma-
cr6fagos. A velocidade de crescimento entre as especies e
bastante variavel, diferenciando-as entre os grupos de cres-
cimento lento, moderado e nipido, como apresentado na Ta-
bela 56.2.
Alem dessa variac;ao na velocidade, a temperatura 6tima
de crescimento tam berne variavel. As que crescem em tern-
peraturas inferiores a 37°C geralmente causam apenas infec-
c;oes cutaneas, uma vez que a temperatura da pele e inferior
a de regioes mais profundas do corpo. Acredita-se que M.
leprae esteja nesta relac;ao, uma vez que o microorganismo
aparenta apresentar uma preferencia em colonizar extrernida-
des corporais, onde a temperatura e relati vamente menor.
Outra propriedade compartilhada entre as rnicobacterias e que
as distinguer das demais bacterias refere-se a retenc;ao de
fucsina basica pela parede celu.l ar, mesmo na presenc;a de ai-
cool e acido, conferindo-lhes· a designac;ao de bacilos alco-
ol-acido resistentes (BAAR). 0 rnetodo de colorac;ao Ziehl-
Neelsen, no qual diferenciam-se bacterias BAAR positivas e
negativas, consiste no tratamento do esfregac;o com fucsina,
seguido pelo descoramento a partir da mistura de alcool
(97%) e ad do clorfdrico (3%); ap6s ser lavado com agua, o
esfregac;o e corado com azul de ·metileno. Bacterias BAAR
positivas retem fucsina, corando-se em vermelho; as que nao
retern. p01tanto BAAR negativas, c01·am-se em azul. Atraves
desta tecnica, descora-se qualquer tipo de bacteria, exceto as
rnicobacterias.
Tem-se observado que as manifestac;oes clinicas de infec-
c;oes micobacterianas decorrem da resposta irnuno16gica do
hospedeiro a infecc;ao e aos antfgenos que portarn. Essas in-
fecc;oes sao, geralmente, acompanhadas por hipersensibilida-
410
Moderado Rapido
+
+
+
de do tipo tardia, envolvendo imunidade mediada por celu-
las. A relac;ao entre ambas pode ser estudada au·aves da ad-
ministrac;ao intradermica de tuberculina, uma rnistura de pro-
tefnas de baixo peso molecular produzidas pelo M. tubercu-
Losis. Quando purificada, recebe a designac;ao de PPD
(Purified Protein D erivative) , utilizada em testes derrnatol6-
gicos de reatividade para diagn osticar exposic;ao previa ao
bacilo e infecc;ao latente, alem de ser importante no monito-
ramento epiderniol6gico.
PAREDE CE LULAR
As micobacterias produzem uma parede celular de estru-
tura extrernamente singular (Fig. 56.1), na qual o peptfdeo-
glicano contem acido N-glicolilmurfunico em vez de acido N-
acetilmurarnico, encontrado na maioria de outras bacterias.
Uma caracterfstica ainda mais distinta e que cerca de 60% da
parede celular micobacteriana se constitui de lipfdios ·que
consistem basicamente em acidos graxos de cadeia longa in-
comuns, com 60 a 90 atomos de carbona, denominados aci-
dos rnic6licos. Esses estao covalentemente ligados ao polis-
sacarideo que compoe a parede celular, denominado arabino-
galactano que, por sua vez, liga-se ao peptideoglicano atra-
ves de pontes fosfodiester. A parede celular tambem contem
alguns tipos de lipidios livres, nao covalentemente associa-
dos a este esqueleto basal (o complexo arabinogalactano-
peptfdeoglicano), e algumas proteinas. Esses lipfdios repre-
sentam epitopos passiveis de reconhecimento pelo hospe-
deiro.
0 gradiente de f1uidez na parede celular rnicobacteriana
aparenta ter uma orientac;ao contni.ria a de bacterias Gram-
negativas, com regioes externas mais fluidas que as internas.
P oss uem protefnas de membranas formadoras de canais
cationicos seletivos chamadas porinas, que controlam ou re-
tardam a difusao de pequenas moleculas hidrofilicas, confe-
rindo uma baixa permeabilidade da parede celular a solutos
hidrofilicos, e presentes em baixa concentrac;ao na parede. M.
tuberculosis possui uma parede das mais permeaveis a agen-
tes antimicobacterianos hidrofflicos, enquanto as outras es-
pecies sao mais resistentes as drogas com esta propriedade.
Esta parede singular permite que o microorganismo sobre-
viva dentro de macr6fagos, que normalmente aniquilam pa-
'
. ...
 Glicolipideos
Lipoarabino
mana no
Acidos mic61icos

Arabinogalactano

c. n » Regiao de liga9ao

Peptideoglicano

Membrana
citoplasmatica ..

Fig. 56.1 - Representayiio esquematica da parede cefufar de Mycobacterium. A membrana citoplasma!ica e ~nca;:su/ada pe!~ cama-
:;a de peptideoglicE:mo. A espinha dorsal do peptideoglicano esta ligado ao arabinogalactano atraves de_ lig~c;oes fosfod!ester. 0
2-~abinogalactano e um polissacarfdeo ramificado de uma cadeia de galactose proximal, ligada a uma ca.deta dt.stal de arabt~o~e. As
a
:adeias de acidos mic61icos estao em posic;ao perpendicular bicamada lipfdica, com cadeias expostas mterag!ndo_ como_ dtmtcolato
a
=-= :realose (Fator Corda). Outro importante componente associado de maneira nao covalente p~rede_ celular _e -~ ltp?arabmomanano
__ '.' que e um fa tor imunogenico e e vis to na figura ligado a membrana citoplasmatica par uma ltgac;ao fosfattdtlmosttol.

, tagocJtados. Faclfita, tambem, agrega9ao de 6acte-
.77aodo 8/odtl m/liS drduo o cultivo deste patogeno e
...._.....z-'-,~ao de contagens, alem de dificultar seu diagn6stico.
- 2acterias sao relativamente resistentes a desseca9a0,
.....""-...: e a muitos desinfetantes quimicos, tornando-se difi-
- ~ir ua transmissao em instituicoes , e em meios urba-
_eral.
::.::x:-.:ulose, tambem conhecida como peste branca, foi
L::p.::.... .:3.USa de mortes no final do seculo XIX e inicio do
X.. e egue sendo a infecc;ao mais importante causa-
~::e em adultos no mundo, por urn unico agente
---~· Descrita, provavelmente, pela primeira vez em tex-
-rz::c- . a tuberculose pulmonar e conhecida desde OS
.:r H.:.p6crates como tisica. Escr6fula, uma forma da
__.:;._-_.;e tada nos ganglios linfaticos do pesco9o, foi
~= ..:e crita nos tempos medievais europeus. Uma
~-~~ ..Jnda mais rara e a doen9a de Pott ou deformi-
--""' us. uma forma clestrutiva de tuberculose que
----- ~des da espinha, causando paralisia dos mem-
""'"!ais significativos e completos estudos sobre a
a::::t.e:;e: ·oi realizado pelo alemao Robert Koch (1843-
I9 IO), urn dos grandes cientistas da humanidade. Em 24 de
mar9o de 1882, data memon1vel na hist6ria da Bacteriologia
e Medicina, apresentou em Bedim, por ocasiao da Reuniao da
Sociedade de Fisiologia, o isolamento e forma de cultivo, a
partir de tuberculos macerados, do Mycobacterium tubercu-
losis, identificado como o agente etiol6gico cla tuberculose
e que passou, entao, a ser conhecido como bacilo de Koch.
Mais tarde, Koch postulou que "Para provar que a tuber-
culose e causada pela invasao do bacilo e condicionada
pelo seu crescimento e multiplicafCiO, e necessaria: isolar r
o bacilo do corpo; cresce-lo em cultura pura, e, atr·aves da
sua administrafCiO em animais, reproduzir a mesma condi-
fCiO de morbidez... ". Tais princfpios, hoje clenominados Pos-
tl,.llados de Koch, tornaram-se gerais e sao aplicados a maio-
ria das molestias causadas por bacterias e outros agentes in-
fecciosos.
0 avan90 mais importante na hist6rica batalha contra a
tuberculose, e outras infec96es bacterianas, viria em meados
da Segunda Guerra Mundial, com a introdu~ao de antibi6ti-
cos como estreptomicina, isoniazida e acido para-amino-
salicilico, que revolucionaram a quimioterapia contra a doen~a
ativa, reduzindo consideravelmente a mortalidacle. Mais tar-
de, devido a necessidade, surgiram outras drogas como
etambutol e rifampicina, entre outras.
No Brasil, acredita-se que esta doen9a tenha sido imro-
duzida com a vinda de portugueses e missionario j e;;:uf~.a......
ja a partir de 1500. A hist6ria do tratamento da rube:-:..:..>~

I
no Brasil pode ser resumida a seguinte sequencia de even-
tos: em 1927, Arlinda de Assis aplicava pela primeira vez a
BCG oral em recem-nascidos; a partir da decada de 1940, a
mortalidade por tuberculose foi drasticamente reduzida devi-
do a int.rodw;ao de drogas tuberculostaticas como: estrepto-
micina (SM), acido para-amino-salicflico (PAS) e isoniazida
(INH); em 1973, implantava-se a vacinac;:ao com BCG intrader-
mica, que era obrigat6ria para menores de urn ano de idade a
partir de 1976; tres anos mais tarde, foi introduzido o esque-
ma de tratamento de curta durac;:ao (seis meses), baseado em
rinfampicina (RMP), isoniazida (INH) e pirazinamida (PZA).
T UBERCULO SE: A DOE N(.A
A tuberculose humana e uma doenc;:a infecciosa causada
por algumas micobacterias do Complexa Mycobacterium tu-
berculosis, incluindo M. bovls, M. africanum e principalmen-
te M. tuberculosis.
A principal maneira de transmissao da-se atraves de par-
tfculas infectantes. Em pacientes com tuberculose ativa, a
tosse caracteriza sintomas de inflamac;:ao pulmonar cronica,
alem de ser o principal mecanisme de disseminac;:ao do mi-
croorganismo para novos hospedeiros. Esses expelidos pela
tosse, espirro ou perdigotos sao propelidos do pulmao para
o ar, podendo permanecer em suspensao durante algumas
horas; e uma doenc;:a altamente contagiosa.
Estudos em modelos animais demonstraram que partfcu-
las em suspensao contendo de urn a dez bacilos sao suficien-
tes para causar a infecc;:ao'. Os principais determinantes de ris-
co de infecc;:ao sao a concentrac;:ao de organismos em uma
particula exalada por uma fonte, sua caracterfstica aerodina-
rnica, a taxa de ventilac;:ao e a durac;:ao da exposic;:ao.
Na maioria das pessoas infectadas, os bacilos inalados
sao fagocitados por macr6fagos alveolares, e podem seguir
dois caminhos: sao eliminados ou crescem no interior das
celulas em lesoes localizadas chamadas tuberculos. Normal-
mente, duas a seis semanas ap6s a infecc;:ao, ocorre o esta-
belecimento de imunidade mediada por celulas, seguida de
infiltrac;:ao de linf6citos e macr6fagos ati vados na lesao, re-
sultando na eliminac;:ao de maior parte da carga bacilar e no
termino da infecc;:ao primaria, normalmente sem a apresenta-
c;:ao de sintomas. Nestes casos, a unica evidencia de infecc;:ao
previa e dada pelo teste da tuberculina ou, em alguns casos,
evidencias de uma lesao calcificada diagnosticada atraves de
raios X.
Muitas vezes, entretanto, o bacilo pode apresentar uma
coexistencia pacffica com seu hospedeiro bumano na forma
de uma infecc;:ao quiescente ou dormente, estabelecendo-se
urn grande reservat6rio bacteriano em indivfduos infectados.
Indivfduos com infecc;:ao latente apresentam urn risco de de-
senvolver tuberculose ativa em aproximadamente 5% dos ca-
sos ap6s o primeiro ano e 10% ao Iongo da vida.
Assim como muitos bacilos sao eliminados, fag6citos
infiltrantes e celulas do parenquima pulmonar tambem sao
mortos, produzindo necrose s61ido-esponjosa caracterfstica
(granuloma ou complexo de Gohn), na qual alguns bacilos
podem refugiar-se. Se houver urn predomfnio da resposta
irnune do hospedeiro, a lesao pode ser contida, restando ape-
412
nas cicatrizes residuais no pulmao. Entretanto, se ocorrer uma
expansao da reac;:ao de necrose, atingindo urn bronquio, ocor-
re a formac;:ao de uma cavidade no pulmao, possibilitando que
grande quantidade de bacilos seja disseminada para o meio
atraves da tosse. Cerca de 15% dos pacientes com a doenc;:a
ativa apresentam tuberculose extra-pulmonar, causada pela
evoluc;:ao do granuloma devido ao crescimento bacteriano
excessive, a6ngindo a conente sangiifnea e disseminando os
bacilos por varias partes do corvo; denomina-se tuberculo-
se rniliar, ocorrendo freqlientemente na pleura, nos linfonodos,
no ffgado, no bac;:o, nos ossos e nas articul ac;:oes, no cora-
c;:ao, no cerebra, no sistema genito-urinario, nas meninges, no
pelitonio ou na pele. Os processes patol6gico e inflamat6rio
produzem caracterfsticas como enfraquecimento, febre, per-
da de peso, sudorese notuma, dor no peito, insuficiencia res-
pirat6ria, tosse (com pouca ou nenhuma produc;:ao de escar-
ro), e, quando ocorre o rompimento de urn vaso sanglifneo,
a tuberculose pulmonar pode causar hemoptise.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
M. tuberculosis eo principal agente etiol6gico da tuber-
culose no l~omem. 0 bacilo apresenta variac;:ao de 0,3 a 0,6~
'
de diametro e comprimento de 1,0 a 4,0!-Lm. E um pat6geno in-
tracelular de macr6fagos, que estabelece sua infec<;ao prefe-
rencialmente no sistema pulmonar; tern a ac;:ao regulada pelo
sistema imune do hospedeiro e, na maioria das vezes, e con-
dicionado a um estado de dormencia. 0 tempo de gerac;:ao e de
= 24 horas, tanto em meio sintetico, como em animais infecta-
dos. A partir do crescirnento do organismo em ambiente labo-
ratmial, ocorre a formac;:ao de colonias com superffcie seca e
rugosa e, para que as mesmas se tomem VI.SI"'ve1s, -
. sao neces-
sfui.as de tres a quatro semanas de crescirnento em placa.
A partir do seqlienciamento complete do genoma da li-
nhagem mais bern caracterizada, o 111.. tuberculosis H37Rv
determinou que o cromossomo circular possui 4.411.529 pa-
res de base, e conteudo de Guanina + Citosina [G+C] em de
- 65,6%. Desde seu isolamento, em 1905, esta linhagem tern
tido aplicac;:ao mundial na pesquisa biomedica devido a total
retenc;:ao de virulencia em modelos de tuberculose animal,
alem de ser susceptive! a drogas e amena amanip~lac;:ao ge-
' .
netlca.
0 exame da composic;:ao de aminoacidos do proteoma de
M. tuberculosis revelou uma significativa preferencia estatfs-
tica pelos aminoacidos alanina, glicina, prolina, arginina e
triptofano, todos codificados por c6dons ricos em G+C, e
uma consideravel reduc;:ao na utilizac;:ao de aminoacidos co-
dificados por c6dons ricos em Adenina e Timina [A+T],
como asparagina, isoleucina, lisina, fenila1 anina e tirosina.
Uma descoberta surpreendente foi a de que urn conjunto de
elementos variaveis, as seqi.iencias polim6rficas ricas em
G+C [Polymorphic G+C-Rich Sequences (PGRSs)], corres-
pondem a uma famHia de seqiiencias que codificam protefnas
com pequenos moti ves peptidicos, PEe PPE, ricas em glicin'
organizadas em dorninios repetitivos comuns. Estas protef-
nas, que representam aproxi madamente 10% da capacidade
codificante do genoma, aparentam ser remanescentes daque-
las ligadas avariac;:ao antigenica em out.ras bacterias.
J
 Entre algumas protefnas secretadas identificadas pela se-
;uencia genomica e que poderiam atuar como fatores de vi-
mlencia estao as fosfolipases C, lipases e esterases, que po-
.:!em atacar membranas celulares ou vacuolares, assim como
:ligumas proteases. Uma das fosfolipases esta relacionada
:om a persistencia do bacilo no ambiente fagossomico, que
~ limitado em nutrientes.
S ISTEMA I MUNOLOG ICO NA TUB ERCULOSE
A resposta imune e a principal responsavel pela defesa
contra a infec<;ao pelo bacilo da tuberculose. Entretanto, em
infec<;5es micobacterianas, a resposta imunol6gica do hospe-
deiro tambem esta associada aos danos teciduais, devido a
forma<;ao de granulomas e necrose. V arios dos sinto mas da
mberculose, incluindo a destrui<;ao tecidual que eventualmen-
£e liqi.iefaz por<;oes infectadas do pulmao, sao preferivelmente
mediados pela resposta imune do hospedeiro contra o bacilo
em vez da virulencia bactetiana propriamente dita. M. tuber-
culosis infecta primeiramente macr6fagos, residindo dentro
de vacuolos ligados a membrana, OS fagossomos . Pelos es-
mdos in vivo, realizados em camundongos, verifica-se que os
bacilos apresentam tempo de replica<;ao muito curta; a seguir,
[em inicio a ati va<;ao de macr6fagos, a partir de citocinas pre-
inflamat6rias derivadas dessas celulas, como as interleucina
IL-6, IL-12 e o fator de necrose tumoral (TNF), alem do envol-
Yirnento de interferon gama (lNF-)'), inicialmente derivado de
celulas NK, para canter ou inibir o crescimento bacteriano.
Ap6s cerca de duas semanas, ocorre uma grande redu<;ao da
replica<;ao bacteriana. Segue-se uma redu<;ao significativa da
carga bacteriana hepatica e, em menor intensidade, no ba<;o.
Ap6s esta consideravel redu<;ao, os bacilos remanescentes
entram num estado nao replicativo de persistencia. Ainda que
o numero de bacilos nesta fase da infec<;ao nos camundon-
gos nao mimetize o estado latente no hospedeiro humano,
ela representa urn equilibria entre a persistencia do pat6ge-
no e a resposta imune, caracter!zando o estado de dormen-
cia. Esta forma latente e ainda viavel do bacilo pode restabe-
lecer sua replica<;ao, desencadeando a doen<;a ativa sob con-
di<;5es de imunossupressao.
DORMENCIA E REATIVAt;:AO . DO MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS
A tuberculose latente caracteriza-se por ser uma sfndro-
me clfnica decorrente da exposi<;ao ao M . tuberculosis, do
estabelecimento da infec<;ao e da gera<;ao de resposta imune
do hospedeiro para controlar o .bacilo, for<;ando-o a urn es-
tado de quiescencia no tecido infectado. Caracteriza-se por
uma redu<;ao do metabolismo bactetiano, decorrente da a<;ao
da resposta imune celular que de certa fonna contem, mas nao
erradica, a infec<;ao. Ao contrfuio da doen<;a ativa, a tubercu-
lose latente nao se caracteriza como uma doen<;a infecciosa
e, portanto, nao representa urn risco a saude publica.
Por outro lado, condi<;oes imunossupressivas comprome-
tem a efid.cia do sistema imune, permitindo a reativa<;ao do
bacilo ate entao dormente, e levando o indivfduo-a desenvol-
ver tuberculose ativa, freqi.ientemente muitas decadas ap6s
\
a infec<;ao inicial. Para ter-se uma ideia, estima--e ~ ue o ri~­
co de ocorrer o desenvolvimento de tuberculose ati' a e-rre
pessoas co-infectadas com HIV eM. tuberculosis e de ... c--
ca de 8%/ano, comparado com 10% de risco ao :o::£ro '-~
para pessoas infectadas apenas pelo bacilo. Entre p~.::e:- ·e-.
com AIDS, imunodeprirnidos, podem ocorrer infec<;6es ~­
tunistas causadas pelas denominadas micobacterias atip:.:~.
que incluem o complexo Mycobacterium avium, Mycobc.c·c-
rium kansasii, Mycobacterium fortuitum e Mycobacteri:. n1
chelonae, ainda que essas especies sejam essencialmente
saprofiticas. Atualmente, a infec<;ao por HIV representa o
maior 1isco para a progressao de urna infec<;ao latente para
a doen<;a ativa. Ainda, a tuberculose induz o desenvolvimen-
to de AIDS em pacientes HIV positivos pela produ<;ao de
citocinas estimulat6rias e reducao do numero de celulas
~
TCD4+ no organismo. Portanto, a co-infec<;ao por M. tuber-
culosis e HIV representa urn problema de efeito devastador,
tanto para pacientes infectados como para a popula<;ao em
geral.
Pode-se dizer que a infec<;ao por HIV alterou drasticamen-
te a epidemiologia e a hist6ria natural da tuberculose, causan-
do urn aumento na sua dinamica de transmissao, morbidade
e mortalidade. 0 diagn6stico de tuberculose entre pacientes
HIV positivos tornou-se mais diffcil devido a fatores como:
falsos negativos nos testes de tuberculina; achados atfpicos
em raios X toracicos de tuberculose pulmonar; quadro pul-
monar com esfrega<;o de escarro negativo para bacilos,
alco-
ol-acido resistentes; tuberculose extra-pulmonar. E evidente
que a epidemia de HIV favorece o surgimento de linhagens
do bacilos resistentes a drogas em pacientes co-infectados,
uma vez que, nestes casos, ha urn maior indice de abandono
do tratamento, alem de facilitar uma rapida dissemina<;ao des-
tas linhagens para outras pessoas. Em pacientes HIV positi-
vos infectados por MDR-TB, os indices de mortalidade fre-
qi.ientemente superam 80%, com intervalo entre o diagn6sti-
co e a morte variando entre quatro a 16 semanas, fazendo
com que MDR-TB seja conhecida como a mais maligna infec-
<;ao oportunista associada ainfec<;ao por HIV.
DIAGNOSTICO
0 teste de tuberculina (PPD) pode ser utilizado para de-
tectar uma infec<;ao de muitos anos atras, ou de origem recen-
te, sendo a unica maneira de diagnosticar uma infec<;ao laten-
te, pela rea<;ao de hipersensibilidade do tipo tardia desenvol-
vida contra antfgenos rnicobacterianos. Conhecido como tes-
te de Mantoux, este teste consiste na inje<;ao intraderrnica de
0,1 ml de tuberculina ou de PPD na face anterior do antebra-
<;o. 0 teste e considerado positivo para pacientes que desen-
volvem urna .area endurecida de pelo menos 5mm de diame-
tro no local da inje<;ao 48 horas ap6s. Entretanto, a vacina-
<;ao com BCG (Bacilo de Calmette e Guerin) tambem produz
reatividade ao PPD, fazendo com que a utiliza<;ao e a confia-
bilidade deste teste diminuam com o aumento de crianc;as
vacinadas.
Desde seu desenvolvimento por Koch em 188?. a recni-
ca de baciloscopia ou esfrega<;o de escarro para baciio" 11-
cool-acido resistentes sofreu poucas modifjca<_;oe . e ~--
.. -
nua sendo urn dos metodos mais nipidos de detec9ao de M.
tuberculosis. 0 esfrega9o de escarro e uma maneira simples
de diagnosticar tuberculose, alem deter baixo custo e ser de
facil acesso.
Para o diagn6stico de MDR-TB, sao realizados testes de
sensibilidade do bacilo a drogas anti-tuberculose. Durante a
incuba9ao, e realizado urn monitoramento diario, onde as
amost.ras que apresentam uma leitura estavel ou decrescen-
te representam linhagens susceptfveis, e aquelas que apre-
sentam urna leitura crescente representam as linhagens resis-
tentes. Outro e 0 metodo de propOr9aO, pelo qual se pode
definir com quais drogas e em quais concentra96es rninimas
ocone a inibi9ao de pelo menos 99% do crescimento bacte-
nano.
0 progresso das tecnicas moleculares permitiu o desen-
volvimento de testes mais sensfveis e rapidos na detec9ao e
identifica9ao de micobacterias. Muitas destas tecnicas estao
disponfveis no mercado, com sensibilidade e especificidade
supe1ior a 90%. Entretanto, urn dos principais problemas con-
siste no custo destes metodos, restringindo seu uso a pafses
desenvolvidos.
A amplifica9ao in vitro de seqtiencias especfficas do ge-
noma do pat6geno, atraves de tecnicas como a PCR, permi-
te urn rapido diagn6stico com maior grau de sensibilidade e
especificidade que OS tradicionais metodos padrao estabele-
cidos por muitos anos. Em poucas horas, pode-se identificar
caracterfsticas clinicas relevantes de pat6genos, tanto dire-
tamente nas amostras como em culturas precoces. Assim, o
diagn6stico de tuberculose pode ser confirmado em urn dia
em vez de urn a do is meses.
Entre os metodos fenotipicos de tipagem, estao a suscep-
tibilidade a antibi6ticos , a biotipagem automatizada, a
sorot~pagem, a tipagem por fago, e a MLEE (Multilocus
Enzyme Electrophoresis)~ dentre OS metodos genotfpicos de
tipagem, estao a ribotipagem, a PFGE (Pulsed-Field Gel
Electrophoresis) , a RAPD (Random Amplified Polymorphic
DNA ), e o seqtienciamento.
Existem muitos genes micobacterianos que conferem re-
sistencia a drogas ap6s sofrerem muta96es especfficas. Ap6s
o seqi.ienciamento destes genes e a identifica9ao de suas
muta96es, pode-se utilizar alguns metodos de detec9a0 ge-
notfpica de resistencia a drogas. 0 metodo ideal seria o se-
qtienciamento de DNA~ entretanto, acaba sendo muitas ve-
zes imp:raticavel, fazendo com que se opte por tecnicas alter-
nativas, como analise de polimorfismo de confmma9ao de fita
simples pela PCR, analise de heteroduplex, inicia9ao por mu-
ta9ao especffica, analise por enzimas de restri9ao, e metodos
de hibridiza9ao em fase s6lida. Como alternativa, desenvol-
veu-se urn sistema nipido de detec9ao que se baseia no me-
todo fenotfpico, podendo ser adaptado para a utiliza9ao em
teste de susceptibilidade.
EPIDEMIOLOGIA
Em 1993, a tuberculose foi declarada uma questao de ur-
gencia a saude publica global pela Organiza9aO Mundial de
Saude (OMS), sendo a unica doen9a ate entao a receber esta
designa9ao. Atualmente, e responsavel pelo maior fndice de
414
mmtalidade humana causada por urn unico agente infeccio-
so, representando 26% das mortes possfveis de se prevenir
e 7% de todas as mmtes na Terra. Esse ressurgimento datu-
berculose deve-se principalmente a causas como o aumento
na incidencia de resistencia a drogas, o surgimento da epide-
mia de HIV/AIDS no inicio da decada de 1980, eo aumento
de imigrantes de paises com alta prevalencia para paises de-
senvolvidos, entre outras. Baseados em testes dermatol6gi-
cos de reatividade a PPD, OS epidemiologistas estimam que
cerca de 113 da popula9ao mundial, ou seja, 1,7 bilhao de pes-
seas, esteja infectada com M. tuberculosis e sob risco de de-
senvolverem a doen9a. Acredita-se que oconam cerca de oito
a dez milhoes de novos casos de tuberculose e tres milhoes
de mortes por ano.
A tuberculose apresenta-se, de certa forma, sob contro-
le em alguns paises como Japao e Estados Unidos, mas se
' '
manifesta de forma violenta no sudeste da Asia, Africa ere-
gioes do Pacifico devido as complica96es por infec96es com
HIVe resistencia a drogas. Cerca de 95% dos casos de tuber-
culose ocorrem nos pafses subdesenvolvidos, aos quais se
atribuem 98% dos 6bitos mundiais causados pela doenc;a. Os
dados nacionais apontam que cerca de 25% a 30% da popu-
la9ao brasileira se encontra infectada pelo bacilo da tubercu-
lose (aproximadamente 40 milhoes de pessoas). Desses, cer-
ca de 90 mil casos clfnicos de tuberculose ocorrem anualmen-
te, levando a cinco mil 6bitos. Em algumas regioes do Brasil,
o numero de casos notificados e de mortalidade por tubercu-
lose aumentou significativamente. No estado de Sao Paulo,
foram notificados nos anos de 1998, 1999 e 2000, 18.112,
18.675 e 15.792 casos novos respectivamente, levando a 1.521
mortes s6 no ano de 1998 (Centro de VigiHincia Epidemiol6-
gica- Secretaria de Estado da Saude de Sao P aulo, 2002).
Em 1999, realizou-se urn estudo da distribui9ao de casos no-
tificados de tuberculose entre os Estados brasileiros, cuja in-
cidencia apresentou-se em ordem decrescente nos estados
de Sao Paulo, Rio de Janeiro, Bahia, Minas Gerais e Rio Gran-
de do Sul.
Atualmente, a tuberculose resistente a multiplas drogas
ou Multidrug-Resistant Tuberculosis (MDR-TB ) apresenta
'
alta incidencia, em forma crescente na Letonia, India, Estonia,
Repiiblica Dominicana e Argentina, e baixa incidencia na
'
maioria dos pafses da Europa Ocidental, Africa e Estados
Unidos, indicando que a doen9a permanece um problema glo-
bal.
TRATAMENTO
(
0 tratamento quimioterapico padrao proposto pela OMS
baseia-se na terapia de curta dura9a0, que e diretamente ob-
servada, e que utiliza uma combina9ao de quatro drogas anti-
tuberculose, conhecida como DOTS , sigla inglesa para
Directly Observed Treatment Short-course. 0 tratamento pa- ~
drao atualmente recomendado pela OMS para o controle d_a ~
tuberculose no mundo consiste na administra9ao combinada
das drogas isoniazida, rifatnpicina, pirazinamida e estreptorni-
cina (ou etambutol) durante os dois primeiros meses, segui-
da por uma combina9ao de isoniazidEt e rifampicina porpelo
menos mais quatro meses. No entanto, devido a longa dura-
<;ao do tratamento, OS efeitOS colateraiS desagradaveis as
drogas e a complacencia humana com o tratamento levaram
a OMS a investir em medidas de adesao universal ao trata-
mento, por meio do DOTS, atraves do qual agentes de sau-
de aconselham seus pacientes, monitoram seu progresso, e
observam a ingestao de cada dose da medica<;ao. Esta estra-
tegia previne a ocorrencia de novas infec<;5es e, ainda mais
importante, inviabiliza o desenvolvimento de MDR-TB.
Algumas vezes, durante o tratamento, pode-se observar
uma resistencia inicial do bacilo a isoniazida, tornando-se
necessaria a adi<;ao de outras drogas de primeira Jinha, como
etambutol e estreptomicina. No caso de resistencia a pelo
menos rifampicina e isoniazida, caracterizando MDR-TB, tor-
na-se necessaria uma extensao do perfodo de tratamento,
optando-se, muitas vezes, pela utiliza<;ao de drogas de segun-
da ou ate terceira linha, ainda que a maior toxicidade seja urn
fator limitante. Entre as drogas de primeira linha (Fig. 56.2)
que sao geralmente bactericidas, combinando uma alta efica-
cia com uma re1ativa toxicidade ao paciente durante o trata-
mento, estao: isoniazida, rifampicina, estreptomicina, etam-
butol, pirazinamida e fluoroquinolonas; e, entre as drogas
de segunda linha (Fig. 56.3) que sao geralmente bacteriosta-
ticas, apresentando uma eficacia menor e sendo na maioria
das vezes mais t6xicas, estao: acido para-amino-salicf1ico,
etionamida, cicloserina, entre outras.
Pacientes com tuberculose latente tambem podem ser tra-
tados a base apenas de isoniazida (INH), uma monoterapia,
funcionando somente em pacientes que ainda nao desenvol-
veram a doen<;a ativa. Trata-se de uma administra<;ao pro:fi-
latica de INH por seis a nove meses, que inviabiliza o de en-
volvimento da doen<;a atraves da elimina<;ao dos bacilos dar-
mentes. Ainda, pacientes HIV positivos tratados conforme as
recomenda<;oes da OMS (DOTS) tern conversao de escarro
e fndices de cura semelhantes aos de pacientes HIV negati-
vos tratados.
MECANISMo DE Ar;J..o DE DRoGAs, RESIST ENCIA E
M ULTIRESISTE NCIA A 0 ROGAS
--t>A rifampicina interage especificamente com a subunida-
de ~ da enzima RNA polimerase de procari6ticos pap inibir
a tranSCii<;ao, 1evando, portanto, a morte bacteriana. A detec-
<;ao molecular de resistencia e relativamente facil de ser ana-
lis ada, ja que cerca de 96% dos casos de resistencia a
rifampicina envolvem muta<;oes especfficas no gene rpoB,
que codifica a cadeia ~ da enzima, produzindo resistencia a
droga por diminuiJ a afinidade de liga<;ao da rifampicina a po-
limerase.
0 primeiro efeito bioqufmico da hidrazida do acido
isonicotfnico ou isoniazida (INH), ocorre nos primeiJos esti-
gios da sfntese de acidos mic6licos. INH e uma pre-droga sin-
tetica que requer o produto do gene estrutural katG para sua
ativa<;ao; essa droga passa a ser urn composto ativo ap6s
metaboliza<;ao pela catalase-peroxidase de M. tuberculosis,

lsoniazida (INH) Pirazinamida (PZA) Etambutol

0
CH3 I
OH NH I OH H3C- C-0
II N OH
NH C NH 2
H3C-

CHpH H3CO NH
OH H 1\
0 CH= N- N N-CH
CHO \__/ 3
OH
Streptomicina 0

0
Rifampicina
· COOH

Ciprofloxacina

Fig. 56.2 - Orogas de primeira Jinha, que sao geralmente bactericidas, combinando uma alta eficacia com uma relativa toxicidace a::
paciente durante o tratamento.

,. =

COOH
Etionamida {ETH)
NH2
Acido P-amino salicilico (PAS)
0 desenvolvem resistencia a drogas espontaneamente ("resis-
HN
A CHNH 2
\0 ICH
2
0-cicloserina
Fig. 56.3 - Drogas de segunda linha, que sao geralmente mais
t6xicas, apresentam uma eficacia menor e sao geralmente bac-
teriostaticas.
inibindo a atividade da enzima enoil-ACP (CoA) redutase,
codificada pelo gene inhA, e m presen9a de N ADH ou
NAD+. Ja a resistencia a isoniazida e mais complexa, pois
envolve pelo menos quatro genes : katG, que medeia tanto
a susceptibilidade como resistencia a INH, e que codifica a
enzima catalase-peroxidase; inhA, envolvido no alongamen-
to de acidos graxos; o ahpC, que codifica hidroper6xido
alquil redutase C; e o oxyR, urn importante regulador de es-
tresse oxidativo.
A estreptomicina atua na inibi9ao do infcio da sfntese de
protefnas procari6ticas. Foram identificados dois genes en-
volvidos na sua resistencia: rrs, que codifica o rRNA 16S; e
rpsL, que codifica a -proteina ribossomal S 12.
A resistencia ao etambutol e deterrninada por rnuta96es
nos genes embA, embB e embC, que codificam enzimas en-
volvidas na sintese de arabinano, tanto de lipoarabinornana-
no como arabinogalactano.
A pirazinamida e uma pre-droga que tern efeito apenas em
lvf. tuberculosis, dentre todas as especies micobacterianas,
inibindo a sfntese de acidos graxos. Sua resistencia e confe-
Iida por mutac;oes no gene pncA, que codifica pirazinamida-
se, enzima que hidrolisa a droga para a tomar ativa.
As fluoroquinolonas agem nas enzimas responsaveis
pela conformac;ao topol6gica do DNA, ou seja, as topoiso-
merases, plincipalmente as DNA girases. A resistencia a ci-
profloxacina, uma das fluoroquinolonas mais ativas contra o
bacilo da tuberculose, e conferida por mutac;oes nos genes
gyrA, gyrB e lfrA, que codificam, respectivamente, a subuni-
dade A e B da DNA girase, e uma proteina de efluxo. Bern
como a maioria das linhagens de M. tuberculosis selvagens,
muitas das linhagens multirresistentes sao susceptfveis as
416
fluoroquinolonas, compostos bactericidas que aumem....:-
atividade de isoniazida e rifampicina.
Muitas bacterias patogenicas possuem plasmidio .i::
sistencia, que podem potencializar urn a rap ida transi ~::.
MDR de linhagens selvagens susceptiveis a drogas. pc-..:.-
do conferir resistencia a varias substancias antibacter:.. _
de uma s6 vez. Entretanto, esse fato nunca foi observadc -
M. tuberculosis, porem se sabe que os fen6tipos resisten~...
e multirresistentes sao causados por mutac;oes crornos: -
mais rand6micas em diferentes genes, como inserc;oes, de-
lec;oes ou substituic;oes nucleotidicas.
0 plimeiro passo no desenvolvimento de metodos de de-
tecc;ao molecular de resistencia a drogas foi a identificac;ao de
genes e mutac;oes envolvidos neste processo. Micobacterias
tencia natural"), apresentando urna taxa de mutac;ao diferen-
te para cada droga. No bacilo causador da tuberculose, e -
tas taxas eqtiivalern a uma em 105 ou a uma em 106 para iso-
niazida, urn a em 10 8 para rifampicina, uma em 108 ou a uma
em 1()9 para estreptomicina, uma em 107 para etambutol, e uma ere
109 para cicloselina. Uma lesao pulmonar cavitana pode abri-
gar ate 109 organismos e, portanto, e provavel que existam
organismos resistentes a isoniazida ou Iifampicina. A taxa de
mutac;ao para ambas as drogas e de uma em 10 14 ; portanto.
parece viltualmente impossfvel queM. tuberculosis se tome
espontaneamente resistente as duas drogas em paciente_
corretamente tratado·s . Como a monoterapia induz a selec;ao
de populac;oes resistentes a droga ("resistencia adquirida'').
faz-se necessaria a utilizac;ao de terapia combinada, desde que
a probabilidade de uma linhagem bacteriana desenvolver re-
sistencia a duas ou mais drogas simultaneamente seja extre-
mamente baixa. Ap6s quatro a seis semanas de t:ratamento.
os sintomas de debilita~ao fisica come9am a desaparecer, fa-
zenda com que muitos pacientes interrompam a terapia. No
entanto, muitos acabam desenvolvendo novamente a doen-
9a, tomando-se necessaria a iniciac;ao de urn novo tratamen-
to, 9 que cria condic;oes para a selec;ao de organismos resis-
tentes a drogas.
A taxa de mortalidade por MDR-TB esta estimada em 40%
a 60%, porcentagens que eqi.iivalem a mortaljdade em pacien-
tes com tuberculose nao-tratada. Os principais fatores de ris-
co que contribuem para o surgimento de MDR-TB sao a fal-
ta de aderencia dos pacientes ao longo do tratamento e a ad-
ministra9ao indevida de drogas pelos clfnicos. A era dos an-
tibi6ticos tern sido constantemente marcada por ciclos, con-
sistindo na introduc;ao de novos agentes antimicrobianos e
uma subseqtiente emergencia de resistencia as drogas.
DES ENVOLVIMENTO DE V ACINAS
A imunidade a tuberculose e local; isto significa que o
resultado da lesao onde as primeiras bacterias invasoras se
instalam depende da natureza das celulas T atraidas a lesao.
Seas celulas imunes recrutadas forem TH2, a lesao prossegui-
ra para necrose e havera progresso da doenc;a. Seas celulas
imunes atrafdas forem TH 1, as bacterias serao destruidas,
ocorre a forma~ao de urn granuloma e tanto a lesao como a
doenc;a sofrerao regressao.
 A vacina mais utilizada no mundo contra a tuberculo-
se, a BCG, apresenta algumas vantagens, como: desde
1948, tern sido administrada para dois a tres bilhoes de
pessoas sem serias complicac;oes; e f<kil de ser inoculada
e pode ser administrada como uma vacina oral; requer uma
unica imunizac;ao que pode conferir imunidade por urn Ion-
go perfodo; e urn adjuvante muito eficiente para induzir
imunidade; tern urn baixo custo de produc;ao. Entretanto,
sua eficckia varia entre 0% e 80%, o que leva pesquisado-
res a procura de vacinas modificadas, vacinas recombinan-
tes e outras linhagens atenu adas vivas de micobacterias.
Ainda que a BCG tenha sido eficaz na prevenc;ao de tuber-
culose meningeal em crianc;as, nao co nfere protec;ao a tu-
berculose pulmonar em adultos .
Uma area muito explorada atualmente e a de vacinas de
DNA. SeqUencias de DNA microbianas podern ser usadas
como vacinas-alvo. A estrategia consiste em identificar pro-
tefnas imunogenicas, isolar o seu gene codificante e inseri-
lo num plasrnidio de expressao que possua urn forte promo-
tor, transforrnar celulas bacterianas com o plasmfdio recom-
binante para aumentar sua quantidade, isola-lo, e utiliza-lo
como uma vacina. Vacinas de DNA tern utilizado a enzima
micolil-transferase Ag85, que tern demonstrado 6timos resul-
tados em ensaios de curto e longo prazo; e a proteina de cho-
que termico hsp60, que, quando oriunda de M. leprae, de-
monstrou-se eficaz tanto na forma profilatica quanto
imunoterapeutica, mas nao apresentou nenhuma protec;ao,
alem de produzir reac;oes inflamat6rias nas vias respirat6rias,
quando oriunda de M. tuberculosis.
Em experimentos com camundongos, observou-se que
proteinas secretadas ou expelidas pelo bacilo tinham o po-
tencial antigenico de induzir algum nfvel de imunidade. En-
tretanto, esta vacina, conhecida como vacina de subunida-
de, necessita ser administrada com adjuvantes, e parece ter
como principallimitac;ao a deficiencia em induzir urna res-
posta do tipo T H L
As vacinas recombinantes, como rBCG, sao basicamen-
te tao eficazes quanto aclassica BCG, mas nao sao melhores.
Por sua vez, vacinas auxotr6ficas tern utilizado M. tubercu-
losis e BCG, e tem-se mostrado tao eficientes quanto o tipo
selvagem na maioria dos casos, mas nao se mantem tempo
suficiente para gerar uma memoria imune adequada.
MYCOBA CTERIUM LEPRA £
H ISTOR ICO
Lepra, termo cuja origem provem do Latim para a palavra
lepros, significando o ato de sujar ou poluir, possui uma ori-
gem geogni:fica de c,erta forma incerta, uma vez que existem
poucas evidencias hist6ricas da doenc;a. Em 1400 a.C., a doen-
c;a ja era referida em escrituras sagradas indianas como
"Kustha" (Kustha Roj, atualmente), e foi descrita no Velho
Testamento bfblico hebraico, assim como no Novo Testamen-
to grego. Poi estudada por Aractus e Galeno na Europa por
volta de 150 a.C. , entao referida como Elephanasis Graeco-
rum. Acredita-se que, no primeiro seculo a.C., soldados ro-
manos do exercito de Pompeu levaram a doenc;a para a ltalia
ap6s batalha na India, disseminando-a por todo contineme
europeu no decurso da !dade Media.
Cidadaos com sintomas da doenc;a passaram a ser isola-
dos da sociedade europeia e encaminhados a "leprosaria ··.
onde acumulavam-se aos milhares, e eram tratados como se
ja estivessem mortos (the living death). Leprosos eram sub-
metidos a tratamentos humilhantes perante a comunidade,
que determinava que deveriam andar em apenas urn dos la-
dos da estrada, sempre em fun9ao da direyao do vento; em
algumas regioes, essas vftimas eram obrigadas a vestir rou-
pas especiais, carregar urn sinal de declarac;ao de doenc;a ao
redor do pescoc;o e andar tocando urn sino para alertar sua
presenc;a. Em certas regioes, este tipo de discriminac;ao se
manteve ate os anos 80 do seculo XX.
Em 1873, quando ainda se acreditava ser a lepra uma pu-
nic;ao divina- a doenc;a da alma, o castigo do pecado - , o
cientista noruegues Gerhard Henrik Armauer Hansen asso-
ciou o microorganismo Mycobacterium leprae com a doen-
c;a humana, a partir de bi6psias de lesoes cutaneas.
A DOE N (.A DE H ANSEN
A lepra ou doenc;a de Hansen, hansenfase, e infecto-cqn-
tagiosa, causada somente pelo Mycobacterium leprae, a uni-
ca bacteria patogenica conhecida por invadir o sistema ner-
voso periferico. Ela afeta predominantemente a pele, as vias
aereas superiores, o sistema nervoso periferico e os olhos. A
colonizac;ao no sistema nervoso causa modificac;oes patol6-
gicas como degenerac;ao axonal, fibrose aumentada e desmie-
linizac;ao. A falta de produc;ao de mielina pelas celulas de
Schwarm, infectadas dos nervos perifericos, e sua destruic;ao
mediada por reac;oes imunes do hospedeiro induzem lesoes
nervosas, perda sensorial e desfigurac;ao, caracteristicas tfpi-
cas de lepra. Nao se sabe exatamente o mecanismo utilizado
pelo bacilo para invadir os nervos. Sabe-se, no entanto, que,
uma vez dentro do nervo, este pat6geno coloniza as celulas
de Schwann de fibras nao-mielinizadas. Acredita-se que a in-
fecc;ao possa afetar 0 metabolismo destas celulas de diferen-
tes maneiras, aumentando a proliferac;ao celular, a secrec;ao de
protefnas extracelulares e a expressao de moleculas de ade-
sao. A infec;ao pode tambem causar o aumento da expressao
de moleculas imunoinflamat6rias, perturbando o delicado
equilibrio na concentrac;ao circulat6ria de citocinas que man-
tern a homeostase do tecido nervoso. Uma destas citocinas,
o fator de necrose tumoral ou tumor necrosis factor (TNF),
esta aparentemente envolvida como desenvolvimento dele-
soes nervosas em leprosos.
A doenc;a pode causar seqtielas graves como a cegueira,
a partir de complicac;oes oculares, como iritis, sinequia pos-
terior, catarata, lagoftalmose, ulcerac;ao cornea, alem de outras
complicac;oes oculares. Pesquisadores nao compreendem
como, por que e em que extensao a doenc;a ocular em pacien-
tes "curados" continua progredindo. Sabe-se que pacientes
que ficaram cegos pela doenc;a correm risco de vida muito
maior que pacientes da mesma faixa etana sem complicac;oes
visuais. Portanto, mesmo que pacientes estejam bacteriologi-
camente cm·ados, les6es oculares causadas pela doenc;a po-
dem lentamente progredir, levando a cegueira. Entretanto.
sabe-se hoje que as lesoes oculares nao sao causadas pelas
infec<;ao ativa do M. leprae, mas sao resultantes da danifica-
<;ao cronica dos nervos simpateticos.
PATOG ENICIDADE E FORMAS DE MANIFESTA<;AO
/
0 M. leprae e urn organismo de baixa patogenicidade,
uma vez que somente algumas das pessoas supostamente
infectadas desenvolvem a doen<;a. Essa incide principalmente
em individuos com idade variando de dez a 20 anos, e mais
comum no sexo masculine.
A variedade de formas clfnicas da doen<;a pode ser clas-
sificada em urn espectro variando de lepra tubercul6ide (TL)
alepra lepromatosa (LL), intercaladas por variantes chamadas
de borderline (BT, BB e BL). A lepra tubercul6ide e caracte-
rizada por les6es cutaneas e' nervosas localizadas e limitadas,
com uma carga paucibacilar (PB) (poucos bacilos) eo desen-
volvimento de uma vigorosa resposta celular. Estima-se que
o perfodo de incuba<;ao para o desenvolvimento da doen<;a
vatie entre dois a cinco anos. A resposta celular confere pro-
te<;ao contra a doen<;a e inviabiliza a dissemina<;ao do baci_lo.
A lepra lepromatosa, por sua vez, representa o outro lado do
espectro, com lesoes generalizadas, uma carga multibacilar
(MB) (cerca de 10 10 bacilos por grama de tecido) e nenhuma
resposta imune celular espedfica, associada a uma potente
resposta humoral e produ<;ao de anticorpos anti-M. leprae.
TT BT BB
lmunidade celular
PB
baciloscopia
nao
Th1 citocinas predominantes
(IL-2/IFN-a
Fig. 56.4 - Esquema de Ridley-Jopling (ver texto).
418
As lesoes encontram-se predominantemente nas superffcie5
mais frias do corpo, como a mucosa nasal e extremidades dos
nervos perifericos (cotovelos, pulsos, joelhos e tornozelos
Acredita-se que o perfodo de incuba<;ao para o desenvolvi-
mento da doen<;a varie entre oito a 12 anos. Na resposta hL.-
moral, ocorre urn alto fndice de anticorpos da classe IgM e_-
pecfficos contra o glicolipfdeo fen6lico 1 ou phenoli ..
glycolipid 1 (PGL1), antfgeno encontrado apenas na super-
ficie da parede celular de M. leprae. Em pacientes borderline.
a transi<;ao BT-BB-BL e acompanhada de progressiva redu-
<;ao da resposta imune celular, aumento de les6es cutaneas
e nervosas, aumento da carga bacilar e aumento dos nivek
de anticorpos (ver esquema de Ridley-Jopling, Fig. 56A) .
MYCOBACTERIUM LEPRA£
0 bacilo causador da lepra apresenta urn tamanho medic
vatiando entre 0,3 a 0,5mm de diametro e 4,0 a 7 ,Omm de com-
primento. A temperatura 6tima de crescimento e de~ 30°C, e.
portanto, 0 microorganismo infecta preferencialmente areas
"mais frias" do corpo humano. Em camundongos, seu tempe
de gera<;ao e de 12 a 14 dias, e a bacteria pode permanece-
viavel por alguns elias fora do hospedeiro. Sua parede e a:-
tamente complexa, contendo protefnas, glicolipfdios
fen6licos, peptideoglioano, arabinogalactano e acidos
mic6licos. Ainda, sua propriedade BAAR e mais fraca que a
BL LL
lmunidade humoral
Lesoes cutaneas/bacilos
MB
+
sim
Th2
(IL-4/IL-5/1 L·10)
das demais especies mjcobacterianas. Uma caracterfstica fun-
damental do M. leprae e sua habilidade em sobreviver e cres-
cer dentro de macr6fagos. Fatores de virulencia como glico-
lipidios fen6licos podem remover e, conseqiientemente, pro-
teger o bacilo de formas t6xicas de oxigenio, enquanto lipoa-
rabinomanano e urn potente repressor de certas func;oes imu-
nol6gicas.
MODELOS EXPERIMENTA l$
0 bacilo de Hansen nao pode ser cultivado em meio sin-
tetico (laboratorial), nao seguindo, portanto, OS postulados
de Koch. Desta forma, aparenta ser urn pat6geno int:racelu-
lar obrigat6rio que requer o macr6fago do hospedeiro para
sua sobrevivencia e propaga<;ao. Ate a primeira rnetade do
seculo XX, acreditou-se que o ser humano era a unica fonte
de infec<;ao do bacilo da lepra. Entretanto, em 1960 e, poste-
riormente, em 1971 , dernonstrou-se que esta bacteria tinha a
capacidade de infectar ou crescer ern alguns modelos animas,
como ern coxim de pata de camundongos e em tatus (Dasypus
novemcinctus), provendo uma base melhor para a realizac;ao de
estudos bacteriol6gicos. Posteriormente, observou-se a pre-
'
senya de alguns p1imatas infectados pelo bacilo, como cbiln-
panzes e outros macacos. Alem dos seres humanos, tatus sao
tambem reservat6tios naturais do bacilo, sendo de grande uti-
lidade para a pesquisa cientifica. Ainda que nao tenha sido efe-
tivamente comprovada, questiona-se a possibilidade de a
doenc;a ser capaz de ser transmitida para o ser humano a par-
tir de animais, qualificando-a como uma zoonose.
0 G ENOMA E MYCOBACTERIUM LEPRA£
A partir do seqUenciamento complete do genoma de uma
ljnhagem de M. leprae isolada de D. novemcinctus indiano,
demonstrou-se que a mesma contem 3.268.203 pares de base,
com urn conteudo de G+C em tomo de 57,8%. Ainda, 49,5%
do genoma contem genes que codificam protefnas e, surpre-
endentemente, 27% do genoma contem pseudogenes- to-
tal de aproximadamente 1.116 - , ou seja, fases de leitura
aberta com contrapartes funcionais em M. tuberculosis. Acre-
dita-se que estes pseudogenes sejam responsav eis pela
limitadfssima atividade rnetab6lica de M. leprae. Cogitando a
hip6tese de que o genoma do bacilo de Hansen tenha sido
inicialmente topologicamente similar em tamanho ao das de-
mais rnicobacterias, sustenta-se que possa ter ocorrido uma
extensiva redu9ao e recombinayao genomica durante a evo-
luyao. Acredita-se que, ao divergir do primeiro ancestral co-
mum micobacteriano, a linhagem do M. leprae atualmente
·eqiienciada tenha perdido mais de dois mil genes. Esta evo-
luyao reduc.ional ja foi documentada em outros parasitas in-
tracelulares ob1igat6rios, e aparenta ocorTer atraves da inati-
vayao de genes, quando a funyao dos mesmos nao e mais
necessaria em nichos altamente especializados. Atraves deste
processo, pode-se ter naturalmente definido o conjunto mf-
nimo de genes necessaries para a sobrevivencia de uma
micobacteria patogenica. Assim como o bacilo da tuberculose,
o M. leprae contem as famfl ias PE e PPE, que codificam pro-
refnas de estrutura repetitiva ricas em glicina e de fu n9ao
desconhecida; entretanto, estes genes estao presentes em
menor quantidade, num total de nove, cuja integridade esta
intacta. A dele9ao e inativa<;ao de genes, a degradar;iio
genica de M. leprae, eliminaram muitas atividades metab6li-
cas importantes, incluindo a produ9ao de sider6foros, parte
da cadeia oxidativa e a maior parte das cadeias respirat6rias
rnicroaerofilicas e anaer6bicas, assim como varios sistemas
catab6licos e seus circuitos regulat6rios. Desta forma, alguns
pesquisadores sustentam a hip6tese de que a habilidade do
M. leprae em manter a integridade do seu genoma esta com-
prometida, e que a extin9ao do bacilo ocoiTera naturalmente,
dependendo apenas de uma questao de tempo.
Em rnicobacterias intracelulares, a maior parte da energia
obtida provem da degrada9ao de lipfdios derivados do hos-
pedeiro, Uffi processo que e iniciado pela a9a0 de lipases.
Contrastando com os 22 genes lip do bacilo da tuberculose,
o M. leprae possui apenas dois genes que codificam estas
enzimas. Uma vez que seu crescimento nao e possfvel em cul-
tura, acredita-se que oM. leprae care9a de certas rotas me-
tab6licas. Por meio de comparay6es genomicas rnicobacteiia-
nas, mais especificamente entre M. tuberculosis eM. leprae,
evidenciou-se que o repert6rio bioquirnico para o metabolis-
mo de lipidios esta presente em ambas as especies; entretan-
to, ha uma maior extensao no primeiro, cuja parede celular
apresenta uma diversidade de lipfdios, glicolipidios e carboi-
dratos muito maior.
TRANSMISSAO --
Aparentemente, a transmissao do M. leprae ocorre pelo
envolvimento das vias aereas superiores, onde a mucosa na-
sal possui urn papel central. Pacientes com lepra multi-bacilar
representam a principal fonte de infecc;ao, atraves da disse-
mina9ao (meio de safda) de uma enorme carga bacilar para o
meio. A doen9a e transrnitida entre pessoas pelo convivio de
susceptfveis e doentes. Novamente, a infec9ao propriamen-
te dita (meio de entrada) parece envolver principalmente a
mucosa nasal, e muitas vezes e influenciada pela integridade
da mesma, onde pequenas lesoes geradas por condiy6es cli-
maticas e infec96es respirat6rias facilitam o estabelecimento
da infec9ao. Em uma minmia de individuos infectados, entre-
tanto, ocoiTe a propaga9ao de bacilos para nervos perifericos
e pele, onde sao fagocitados por celulas de Schwann e
macr6fagos. Ainda, avalia-se a possibilidade do envolvimento
da pele na entrada e safda da bacte1ia, ja que a manifesta9ao
do pat6geno e evidente neste tecido. Entretanto, nao ha evi-
dencias consistentes que suportem a possibilidade de pene-
trayao do bacilo na pele intacta, abrindo margem para a ava-
liayao da existencia de vetores de transmissao, como ar-
tr6podes.
FATORES DE RISCO
A exposi9ao ao bacilo, o estabelecimento da infec9ao e a
expressao da doen9a sao determinados por alguns fatores de
risco. A possibilidade de infecyao depende do nfvel de expo-
siyao e da intensidade da foote infecciosa. Suporta-se a hi-
p6tese de que a lepra possa depender, ate certo ponto, de fa-
419
rore geneticos, que determinam Yaria<;:5es indiYiduais na
susceptibilidade e resistencia a doenc;a. Tem-se demonstra-
do resistencia inata a infecc;oes micobacterianas em camun-
dongos, onde a susceptibilidade e controlada por um gene
expresso por macr6fagos, chamado beg, que esta localizado
no cromossomo 1. Aparentemente, seu hom6logo no ser hu-
mano parece estar localizado na termina<;:ao telomerica do cro-
mossomo 2; e chamado de nramp (do ingles natural resis-
tance associated macrophage protein), e regula a atiYa<;:ao
de macr6fagos. Sua expressao induz a produ<;:ao de 6xido
nitrico, urn t6xico antimicrobiano, atraYes da expressao da
enzima 6xido nftrico sintase induzfyel ou inducible nitric oxi-
de synthase (iNOS), que e dependente de TNF-a. Outro gene
que pode estar enYolYido na susceptibilidade do ser burna-
no eo gene receptor da Yitamina D (VDR), localizado no cro-
mossomo 12, que aparenta influenciar a resposta imune do
hospedeiro para o p6lo Yirchowiano (resposta humoral). Ob-
viamente, condi<;:oes de imunossupressao aumentam a pro-
pensao de o indiYfduo infectado desenYolYer a doen<;:a,
como subnunic;ao. Ainda, a infecc;ao por mv, cuja progres-
sao para AIDS promoYe imunossupressao, nao aparenta mo-
dificar a expressao ou curso da infec<;:ao por M. leprae, ain-
da que estudos da interac;ao das duas infec<;:oes apresentem
resultados inconsistentes. E' possfvel que o lento crescimento
do bacilo da lepra impec;a uma boa aYalia<;:ao do impacto da
infecc;ao por HIV em Ieprosos. 0 paciente pode sucumbir a
outras doenc;as antes mesmo que surjam os primeiros sinais
clinicos e lepra. Tem-se demonstrado que a Yacina<;:ao com
BCG, utilizada na imuniza<;:ao de pessoas conn·a tuberculose,
confere urn efeito de prote<;:ao contra o desenvolYimento de
lepra, normalmente Yariando entre 20% a 80%. Esta prote<;:ao
pode ainda ser algumas Yezes observada em pessoas que nao
receberam BCG, mas que apresentam sensibilidade cutanea a
tuberculina ou a antfgenos de M. leprae.
IM UNOLOGIA
Como ja descrito, os Iinf6citos T que produzem IL-2 e
INFy sao os THl , e aumentam a resposta celular obserYada
predominantemente em pacientes TT, conferindo-lhes o cha-
mado "estado de imunidade resistente" atr·ayes da ativacao ~
de macr6fagos e recmtamento de linf6citos T, que reconhe-
cem antfgenos de M. leprae. IL-2 estimula a expansao clonal
de celulas T antfgeno-especfficas e aumenta a produ<;:ao de
INFy, a principal citocina ativadora de radicais microbicidas
(deriYados de oxigenio e nin·ogenio) em macr6fagos, que, por
sua Yez, secretam de forma aut6crina TNFa, que forma e man-
tern o granuloma imune, tornando a doen<;:a mais branda. As
celulas T que produzem IL-4, IL-5 e IL-10 sao as TH2, que
potenciam a resposta humoral, principalmente em pacientes
LL. conferindo-lhes uma resposta imune ineficaz e compro-
metendo a atiYa<;:ao de macr6fagos.
RE A<;OES H ANSEN ICAS
Es a podem ser definidas como manifestac;oes clinicas
resultantes de altera<;:5es no equilibria imunol6gico entre o
hospedeiro e o pat6geno, afetam preferencialmente pele e
nervos, e e a principal causa de morbidade e incapacidade da
420
fun<;:ao do nervo periferico. Segundo a classificac;L
Ridley-Jopling, estas rea<;:5es podem ser do tipo 1 ou :
rea<;:ao tipo 1, tam bern chamada de rea<;:ao reversa (RR). '"'..._
re principalmente em pacientes paucibacilares, e esta re:..._
nada com um abrupto aumento da resposta T 11 1 contra
genos de M. leprae. A reac;ao tipo 2, tambem chama<L
reac;ao tipo eritema nodosum leprosum (ENL), ocorre er::
cientes multibacilares (LL e BL), e e ca.racterizada por uma
<;:ao inflamat6ria sistemica. Alem da pele e dos nervos. ~
ocorrer o enYolYimento de outros 6rgaos como olhos. .: =
do, bac;o, ganglios linfaticos e testfculos, alem de ani~
<;:5es, tendoes, musculos e ossos.
M ETO OOS DE D IAGNOSTICO
Na doen<;:a de Hansen, o diagn6stico pode ser feito ~
ves do exame histol6gico de bi6psias amostrais colhiL
lepromas (granulomas) e outras lesoes cutaneas. A ob e-
<;:ao dos sintomas caracterfsticos da doenc;a, associac
presen<;:a de BAAR em exame bacilosc6pio, representa ~
forma indireta de diagn¢ticar infec<;:ao por M. leprae. 0 :..
de leprornina, no qual/1ma suspensao de bacilos mortos -:_
calor derivados de tatu e injetada na pele do paciente. e ~
siderado urn metodo de pequeno valor diagn6stico, mas i
se importante na avalia<;:ao do status imunol6gico do jc~
duo. A tecnica de reac;ao em cadeia da polimerase ou PCR
ves da qual pequenas quantidades de DNA de M. lepra~
dem ser detectadas diretamente nas amostras clfnicas, te-
demonstrado util como ferramenta no diagn6stico.
A medida padrao da imunidade celular mediada ao b...~
e chamada de reac;ao de Mitsuda, uma reac;ao de hipers::
bilidade do tipo tardia cuja aYaliac;ao e realizada tres a --:.
tro semanas ap6s a inje<;:ao intradennica de bacilos morto~ ~
pacientes. Este teste e positiYO para pacientes TT e neg
YO para pacientes.
EP IOEMIOLOGIA
Ainda que a lepra tenha sido ·pre'l{alente em pratica.- _
te todas as partes do mundo em algum momento, esta c _
<;:a esta atualmente limitada a alguns paises em desen·. ~
mento, manifestando-se de forn1a endemica em regioe ::-
cais e subtropicais, e sendo relacionada com a pobreza. _
racteriza-se por apresentar uma distribui<;:ao geografica::- _
te desigual, e geralmente e mais prevalente em areas:"....:
que em centros urbanos. A preYalencia da doen<;:a ten: -
extensiYamente reduzida pela MDT e pela vacinac;a-
BCG; no entanto, sua incidencia permanece preocupam.:-
vido aos mais de·690 mil noYos casos relatados anualn:
A lepra aflige cerca de dez a 12 milhoes de pessoas no-
'
do, concenn·ando-se principalmente Asia (dois terc;os -c
'
Africa (urn terc;o). Atualmente, a taxa de prevalencia no rr.._......__
e de aproximaclamente 1,25 por dez mil pessoas.
TRATAMENTO E CO NTR OLE
Durante seculos, acreditou-se que a cura da doenc;:: _
obtida pela ingestao do 6leo extrafdo da castanha de c~
..
 '
moogra, conbecido tambem como "Oleo de Hydnocarpus".
Seu uso no tratamento ten:ipico nao era ideal, urna vez que
-ua administracao •
oral causava efeitos colaterais extremarnen-
re nauseantes e, por serum 6leo espesso, sua inje~ao era ex-
tremarnente dolorosa. Felizmente, em 1908, o quflnico alemao
Gerhardt Domack desenvolveu urn composto c hamado
Diarnino Difenil Sulfona (DDS ou Dapsona), cuja admioistra-
~ao a pacientes com lepra apresentou inicialmente resultados
pouco satisfat61ios pela sua toxicidade, mas que, anos mais
:arde, na decada de 1940, foi definitivamente introduzido no
·:atamento, ap6s Robert Cochrane descobrir que doses mui-
~ menores da droga eram suficientes para se obter resulta-
....os satisfat6rios. Entretanto, este composto nunca foi capaz
,:::! erradicar a doen~a completamente, devido asua a~ao es-
. . encialmente bacteriostatica, for~ando a introdu~ao de dro-
;as de a~ao bactericida como Rifampicina algumas decadas
:r!ais tarde. Em 1982, a Organiza~ao Mundial da Saude esta-
·""eleceu definitivamente a terapia de multiplas drogas ou
.~fultidrug Therapy (MDT), tambem cbamada de poliquio-
~erapia, no combate da doen~a do tipo multibacilar. Esta te-
:apia de multiplas drogas inclui uma administra~ao combina-
da de Rifampicina, Dapsona e Clofazimina, entre outras, redu-
zindo a dura~ao do regime de tratamento para apenas dois
:mos para pacientes multibacilares, e eis meses para pacien-
~s paucibacilares, com urn alto indice de erradica~ao bac-
:eriana- cerca de 99,9%.
Para controlar a doen~a, sao necessarios tres componen-
:es fundamentais: a rapida e eficiente detec~ao de pacientes
:."'lfectados; a in stitui~ao do tratamento adequado; e a provi-
ao de cuidados compreensivos para a preven~ao de seqtie-
.as. Existem alguns agentes quimiotenipicos eficientes con-
rra M. leprae, como dapsona (DDS). rifampicina (RMP),
.:lofazimina (CLF), ofloxacina (OFLX) e minociclina (MINO),
drogas comumente usadas na MDT recomendada pela OMS.
~o tratamento de pacientes paucibacilares, deve-se adminis-
~ 600mg de RMP mensalmente, e IOOmg de DDS diariamen-
:e. durante urn periodo de seis meses. No caso de pacientes
:nultibacilares, administra-se 600mg de RMP e 300mg de CLF
!Ilensalmente, e lOOmg de DDS e 50mg de CLF diariamente,
durante doze meses. Na maioria dos casos, este perfodo de
~ratamento e suficiente para se obter uma completa cura
bacteriol6gica cia doen~a, alem de inviabilizar o surgimento de
:inbagens bacterianas resistentes a drogas.
VA CINAS
Ate o presente momento, nao ha disponibilidade de va-
cina~ao contra lepra, e, portanto, o tratamento adequado atra-
ves da MDT representa a unica defesa humana exisreme
contra o M. leprae para controlar a doen~a no mundo. E m-
dos tern sido realizados em primatas para avaliar a capacida-
de de imuniza~ao conferida pela administra~ao intradermica
de BCG e BCG + bacilos de M . leprae inativados ou monos
pelo calor, com resultados aparentemente promissores.
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 '
Nocardia, Actinomadura, Gordonia, Rhodococcus e
Outros Actinomycetos de lmportancia Medica
Esse capitulo apresenta de modo sucinto uma serie de
generos de bactetias Gram-positivas que, por freqUentemente
crescerem produzindo ramificac;oes, filamentos na forma de
micelios, mas que se separavam ou fragmentavam-se em co-
cos ou bastonetes, ate pouco tempo, eram caracterizadas
como fungos (eumicetos). Assim, muitas dessas bacterias
eram inclufdas em capftulos de rnicologia, pois tambem cres-
cem mais lentamente que outros microorganismos aer6bios e
por serem passfveis de isolamento em meios de cultura cornu-
mente utilizados para fungos . Contrastando com os eumice-
tos que possuem organizac;ao celular eucari6tica, essas bac-
terias, as nocardiofonnes e os actinomicetos aer6bios, nao
apresentam nucleo, mitocondrias diferenciadas ou outras
organelas int:racelulares. Aiem disso, sao inibidas por antibi6-
ticos e nao por agentes antifungicos.
Dos mais de 40 generos descritos, 16, e desses somente
algumas especies sao patol6gicas para o hornem e animais,
encontram-se distribufdas por todo o mundo, provocando
felizmente enfermidades esporadicas.
Hoje, grac;as ao desenvolvimento de tecnicas taxonomi-
cas modernas, em especial as de biologia molecular, nao ha
duvidas acerca da natureza desses microorganisrnos.
NOCARDIA E ACTINOMICETOS AEROBIO S
As especies do genero Nocardia servem como referen-
cial para esse grupo de bacterias que incluem microorganis-
mos peltencentes a varios generos intimamente relacionados
como Streptomyces, Nocardiopsis, Oerskovia, Rhodococcus,
Actinomadura, Amycolatopsis, Brevibacterium, Turicella,
Corynebacterium, Tsukamurella, Dermatophilus, Gordona
e tres generos de acti nomicetos term6filos considerados de
Osvaldo Augusto Sant'Anna
importancia media: Saccharomonospora, Saccharopolyspora
e Thermoactinomyces.
As diferentes especies desses vruios generos foram des-
critas a partir do final do seculo XIX, a primeira foi Actino-
madura madurae. Atualmente, se sabe que, dentre as carac-
teristicas bioqufmicas e moleculares que diferenciam as espe-
cies de importancia medica, ha a presenc;a comum e constante
de galactose e arabinose na parede celular e a prevalencia das
bases guanina e citosina em seus genomas, componentes que
representam de 63% a 73% do DNA de diferentes generos.
0 tipo de ramificac;oes das colonias, o tempo de desco-
lorac;ao por acido inorganico e 0 odor tfpico de bolor produ-
zido pela cultura sao caracteristicas utilizadas em laborat6ri-
os clfnicos, que diferenciam as especies de Nocardia entre
generos das especies de Mycobacterium.. Aplicac;oes de tec-
nicas moleculares tern sido efetivas, sensfveis e rapidas para
a distinc;ao dos Actinomicetos aer6bios, Nocardia, e das es-
pecies de micobacterias. Esses metodos incluem a amplifica-
c;ao e o seqi.ienciamento do gene 16S do RNA Iibossomal, as
reac;oes da polimerase em cadeia (PCR) que partem do DNA
que contem a seqUencia a ser amplificada. Tem-se, ainda, as
analises das endonucleases de restric;ao sftio-especificas,
capazes de clivar determinadas seqi.iencias. A enzima de res-
tric;ao Not I , por exe mplo, e produzida pela Nocardia
otitidiscaviarum, apresentando uma seqUencia de reconhe-
cimento de oito bases, porem, raramente cortando o DNA de
marniferos.
Como ja mencionado, as infecc;oes por Actinomicetos ae-
r6bios sao raras, nao havendo dados que diferenciem os in-
divfduos infectados quanto ao sexo, a idade ou a rac;a. No
caso do genero Nocardia, as especies de importancia medi-
ca e vete1i nruia sao: N. asteroides (particularmente heteroge-
nea, englobando urn complexo de microorganismos - a es-
--.
pecie X. Jarcinica eN. nova pertencem a esse complexo), N.
iransralensis, N. otitidiscaviarum, N. carnea, N. pseudobra-
;)iliensis, N. abcessus, N. africana eN. brasiliensis.
PATOGENE SE
A nocardiose e uma enfermidade cronica que, geralmen-
te, origina-se nos pulm6es e pode disseminar-se pela via san-
gi.Hnea, produzindo abscessos subcutaneos e, eventualmen-
te, no cerebra e em outros 6rgaos. A taxa de letalidade pode
ser considerada alta, exceto nos casos de afec96es subcuta-
neas. As infec96es por Nocardia e por Actinomicetos ocor-
rem com freqliencia em pacientes com imunocomprometimen-
to severo; nesses, a predisposi9ao da-se em indivfduos sub-
metidos a terapias imunossupressivas, portadores de doen-
9as neoplasicas, com doen9as bronquio-pulmonares croni-
cas, com AIDS e com indivfduos transplantados.
Na Ame1ica do Sul, em grande parte da America Latina e,
em especial no Mexico, N. brasiliensis e causa comum de
afec96es subcutaneas, os denominados actinomicetomas ca-
racterizados por tumefa9ao e supura9ao dos tecidos, e forma-
9ao de trajetos fistulosos apresentando pequenos granulos
que podem ser visfveis, com tarnanho de ate lmm de diametro.
As les6es normalmente surgem nos pes ou em regi6es inferio-
res das pernas; por vezes, nas maos e nos ombros, porem ra-
ramente em outros locais do corpo. Alem daN. brasiliensis, os
micetomas podem ser causados por A. madurae e A. pelletieri,
Streptomyces somaliensis, N. caviae eN. asteroides. Esses
pat6genos distribuem-se em diferentes regi6es do planeta: as-
sim, por exemplo, A. madurae e responsavel por infec96es em
/
pafses tropicais, particularmente India e Tunisia, enquanto nos
pafses africanos de longitudes semelhantes, Senegal, Somalia
e Tchad, a A. pelletieri e a especie predominante.
Sup6e-se que a maioria dessas bacterias, como as espe-
cies de Nocardia, penetrem no organismo pela inala9ao. A
contamina9ao de uma ferida com terra tambem pode ocasio-
nar infec9a0 cutanea. 0 perfodo de incuba9a0 e incerto, pro-
vavelmente variando de dias a semanas, e nao ha relato de
transmiss6es horizontais de pessoa para pessoa, ou de ani-
mais para humanos.
TRATAMENTO
Entre as vfuias especies descritas, ha graus de resistencia
variaveis a antibi6ticos como gentamicina, ampicilina, etitromi-
cina, vancomicina, cloranfenicol ou canamicina. A sulfadiazina,
a trimetoprina-sulfametoxazol e o sulfisoxazol sao eficazes quan-
do de infec96es sistemicas se administrados em fases precoces
e por perfodos pralongados. Em pacientes alergicos as sulfas,
emprega-se a minociclina. Em indivfduos que nao respondam as
ulfonamidas, acrescenta-se
,
amicacina, imipenem, ou doses ele-
Yadas de ampicilina. As vezes, faz-se necessaria a drenagem ci-
nlrgica dos abscessos, alem da antibioticoterapia.
O urRos B ACIL OS GRAM-POSITIVOS
As especies do genero Rhodococcus encontram-se, tam-
bern, amplamente distribufdas no ambiente: R. coprophilus,
424
R. equi, R. globentlus, R. ruber e R. fascians foram isolad?'
do solo; as duas primeiras encontradas em estrume, e a ul~­
ma, no trato intestinal de peixes, mais especificamente carpas
0 genera Gordona igualmente possui abrangencia qua::-
to aos habitats ocupado s. Assim , isolou-se GordOJ;_.
aichiensis da saliva de humanos; G. bronchialis, G. spui;::
G. rubropertincta e G. terrae foram encontradas em saliYa =
no solo.
Especies do genero Tsukamurella, composto pelas espe-
cies Tsukamurella inchonesis, T pulmonis e T pauromer:;-
bola, ja foram isoladas de solos e de artr6podes.
Os microorganismos term6filos tern ampla distribui~a::­
tendo sido descritos nos mais diferentes ambientes aquaticos
terrestres e aereos, como em sistemas de ar-condicionado, e=
baga9os de cana de a9Licar, dep6sitos de feno ou preseme~
na poeira domestica.
0 reservat6rio de Dennatophilus congo/ensis, especie liE-
ca do genera Dermatophilus, e desconhecido, porem, ao <r~
tudo indica, parece ser o solo a foote de contamina9ao, especial-
mente em regi6es subtropicais e tropicais. Esse actinomice::
causa dermatite exudativa e plistulas em vruias especies ~
como gatos domesticos, eqiiinos, bovinos e ovinos.
Uma outra serie de novos generos de bacilos Gram-pos:-
tivos foram descritos e/ou mais bern caracterizados nos U:::-
mos anos. Esses grupos sao classificados mmfologicame~­
te como regulares e irregulares, tambem denominados corine:-
formes [do grego coryne, que significa bastao].
Saliente-se que as composi~6es e defini96es desses g~­
neros s6 muito recentemente puderam ser realizadas e, deY:-
do as aplica96es de tecnicas de biologia molecular, essas c--
racteriza96es tern sido possfveis. Pelo esquema apresentac
tem-se similaridades entre OS varios generos e as desseme-
lhancas
>
existentes.
No presente t6pico, sera dada aten9aO a alguns dos g~-
neras da classe dos bacilos finos morfologicamente irreguL-
res. As bacterias aqui apresentadas pertencem a clas-=
Actinobacteria, cujos generos sao caracterizados por un:_
sequencia especffica de nucleotfdeos do RNA ribossomic ~
16S. Como nos generos Nocardia e Actinmnicetos descrirc~
anteriormente, os membros pertencentes a Actinobacten.;.
possuem uma alta propor9ao de guanina e citosina na corr:-
posi9ao de seu DNA. ,
Brevibacterium e Rothia sao unicos, formando linhage::'...!
distintas de descendentes . Irregularidade entre especies c
urn determinado genero sao, por vezes, marcantes como occ:--
re com Rothia dentocariosa que se expressa na forma c::
bastonetes e R. mucilaginosa, em forma de cocos.
Dentre as especies de Rothia, em 1993, foi descrito o en-
volvimento de R. dentocariosa a endocardite e, mais rece.:-
. ,.. . .
temente, em processos sept1CeiD1cos, e em pneumoma em p::-
/
cientes imunocomprometidos. E uma bacteria nao m6vel co;::
caracterfsticas esfer6ides quando cultivadas em caldo c _
apresenta-se na forma de bastonetes se o cultivo se faz e:::
agar, podendo, ainda, formar filamentos ramificados. P..
dentocariosa esta presente na microbiota orofaringea e.
como outras especies do genero, especula-se que esteja as-
sooiada ao desenvolvimento de caries e com doen9as perio-
dontais.
 Algumas especies de importancia medica que pertenciam
ao genero Corynebacterium hoje sao classificadas como
Arcanobacterium haemolyticum, Actinomyces pyogenes, R.
dentocariosa e as especies do genero Brevibacterium. 0
gen ero Turicella, representado por uma unica especie
Turicella otitidis, bastonetes relativamente longos, encontra-
se muito proximo fuogeneticamente de Corynebacterium, di-
feri ndo desse apenas pelo conteudo de acidos graxos - T.
otitidis produz 0 acido tuberculo-estearico.
Os generos Arthrobacter e Micrococcus sao fortemente
relacionados filogeneticamente, a ponto de considerar-se os
!llicrococos artrobacterias incapazes de expressar-se em for-
:na de bastonetes. 0 genero Arthrobacter inclui poucas es-
yecies de importfmcia clfnica, como Arthrobacter creatino-
.yticus, A. albus, A. Luteolus, todas caracterizadas muito re-
:entemente. Em culturas recentes, prevalece a forma de
bastonetes e em meio envelhecido, cocos. Alem disso, a mo-
ilidade e vmiavel. 0 genero Dermabacter, que possui estreita
:-ela9ao filogenetica com Arthrobacter e Micrococcus, ere-
~xesentado por uma unica especie Dermabacter hominis.
As especies do genero Actinomyces e Propionibacte-
""fum tambem mostram formas corineforme. Esses generos fo-
ram discutidos no Capftulo 54, Outros Bacilos Anaerobios.
Os generos filogeneticamente relacionados, Cellulomo-
.::s, compreendendo nove especies e Cellulosimicrobium,
:0m uma unica especie, Cellulosimicrobium cellulans, apre-
.. entam as formas em bastonetes e cocos, e a ultima especie,
:!m culturas jovens, produz rnicelio, que posteriormente frag-
:::::enta-se, originando celulas iuegulares, curvas, em configu-
~~oes de bastonetes agrupados.
Os habitats dos generos de bacterias nao formadoras de
::sporos sao bastante variaveis. Assim, por exemplo, Cellu-
simicrobium, Oerskovia e Cellulomonas sao encontrados
-~ olo; Arcanobacterium, nas vias respiratolias supeliores
.; em abscesses adjacentes a pele; Arthrobacter, em cultu-
:-...s de solo e tambem na pele.
0 genero Brevibacterium adquiriu importancia medica
-
=:-:1cas a estudos recentes indicando que suas especies estao
> l.
_::T·olvidas em processes infecciosos no homem. Brevibacte-
....- ~n casei, por exemplo, foi isolada de sangue e liquido cefalo-
-::.quidiano. Tambem e provavel que tanto Brevibacterium ca-
-: como Brevibacterium epidermidis sejarn residentes ou fa-
- .JTI parte da flora normal da pele. Porem, o habitat plincipal
~ - as bacterias eo leite, e algumas especies contribuem para
aroma e a colora9ao de queijos, como a Brevibacterium
·ens que forma colonias de tom alaranjado.
•
Os bacilos corineiformes sao sensfvei aos antibioticos
eritromicina, cefalosporina, ou vancornicina. Penicilina tam-
bern e empregada alternativamente para 0 tratamento de in-
fec96es por varias das especies dos generos descritos.
Os generos apresentados nesse capitulo exemplificarn, de
modo singular, a plasticidade e a extraordinma diversidade.
base imprescindfvel da sobrevivencia, significado maior da
vida.
ERYSIPELOTHRIX RHUSIOPATHIAE
'
E urn bacilo Gram-positivo pleom6rfico, variando de
bastonetes cmtos em cadeias curtas a longos filamentos em
sua forma rugosa, anaerobic facultative, im6vel, oxidase ne-
gativa e fermentador lento da gl icose. Possui distribui9ao
mundial, e e encontrado como comensal do trato digestive de
aves e mamfferos, principalmente de suinos, e isolada do
solo, agua e alimentos contaminados por animais infectados.
Provoca a erisipela dos sufnos, caracterizada por infec96es
cutaneas agudas ou cronicas, do tipo elisipeliforme ou com
manifesta96es graves, como septicemia e artrite. No homem,
a infec9ao ocorre atraves de escoria<;oes da pele, e apos con-
tate ocupacional com carnes contarninadas. Apos a lesao,
que ocone geralmente nos dedos das maos, ha urn periodo
de incuba9ao de dois a sete dias, quando aparecem peque-
nas lesoes nao-purulentas, dor, edema e eritema de cor pur-
pura, com zona central clara. A infec9ao em humanos e de-
nominada de e1isipel6ide, uma forma de celulite, pm·a diferen-
ciar de erisipela, que e causada por estreptococos B-hemolf-
ticos do grupo A. Pode ocorrer linfangite, artrite adjacente e
rm·amente endocardite. A bacteria pode ser isolada por meio
de bi6psia da pele. A droga de escolha e a penicilina, ampi-
cilina e cefalotina, e e resistente avancornicina e a arninogli-
cosfdeos .
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425

Os micoplasmas sao os menores organismos celulares vi-
os e os mais simples. A celula contem o mfnimo necessario
para sua multiplica9ao: membrana citoplasmatica, ribossomos
eDNA. Estas bacterias sao extremam~nte ubiquitarias, e to-
das as especies ate agora descritas sao parasitas do homem,
dos animais ou das plantas. Nos animais e no homem, o
::abitat primario e a superficie das mucosas dos tratos res pi-
:at6rio e genital.
Os micoplasmas foram descobertos em fins do seculo
?assado como causa da pleuropneumonia de bovinos. Pos-
:eriormente, foram encontrados em uma grande variedade de
....."limais. Como o micoplasma da pleuropneumonia era chama-
...:.o organismo da pleuropneumonia (pleuropneumonia
..ganism, PPO), os micoplasmas descobertos posteriormen-
~e passam a ser denominados PPLO (pleuropneumonia like
~ganisms), ou seja, organismo semelhante ao da pleuro-
:-neumonia. Esta sigla ainda e muito utilizada, embora o ter-
-no micoplasma esteja atualmente bastante difundido entre
:::1edicos e outros profissionais.
A demonstra9ao de que os micoplasmas podiam estar as-
~iados ao homem data de 1937, quando Dienes e Edsall iso-
..uam a bacteria de urn abscesso localizado numa glandula de
Bartholin. Em 1962, foi demonstrado definitivamente que uma
:: "pecie de micoplasma, denominada Mycoplasma pneumo-
·:ae, era o agente etiol6gico da chamada pneumonia atfpica
:-ri.maria. Esta especie continua sendo a de maior significado
""l.edico, embora outras, provavelmente patogenicas, tenham
_do descritas desde entao.
Os micoplasmas sao agrupados em varios generos, mas
m.ente tres deles contem especies associadas ao homem:
!_,·coplasma, Ureaplasma e Acholeplasma (Tabela 58.1). As
~ . . pecies associadas a infec96es sao apenas M. pnewnoniae,
: hominis e U. urealyticum.
Micoplasmas
Luiz Rachid Trabulsi
Marina B. Martinez
CARACT ERfSTICAS GERAIS
Ao contrario de todas as bacterias, os micoplasrnas nao
tern parede rfgida (nao sintetizam peptidoglicano) e, por esta
razao, sao colocados numa classe especial de bacterias, de-
norninada Mollicutes (mollis =mole, cutis= pele). A forma
basica dos micoplasmas associados aos seres humanos e
coc6ide, as celulas (0,2-0,3 ~m de diametro) eo genoma (no
caso de i\1. genitalium, tern menos que 600Kb) extremamen-
te pequenos e a capacidade limitada de biossfntese explicam
o parasitismo e o saprofitismo destes rnicroorganismos. Al-
gumas culturas apresentam, entretanto, filamentos longos,
que podem alcan9ar lOOJlm de comprimento. Os filamentos
tendem a se ramificar, formando estruturas semelhantes ao
micelio, e esta e a origem do nome micoplasma (myces = fun-
go, plasma = forma). Alguns filamentos sao multinucleados,
porque a divisao da membrana pode ocorrer mais lentamen-
te do que a do DNA.
Como a atividade biossintetica dos micoplasmas e muito
reduzida, estes microorganismos somente podem ser cultiva-
dos em meios complexos, contendo soro. 0 soro fornece aci-
dos graxos e colesterol, em forma assimilavel e nao-t6xica,
para a sfntese da membrana. Alias, os micoplasmas sao as
unicas bacterias a conter colesterol na composi9ao de sua
membrana. Para alguns micoplasmas, como U. urealyticum, ·
a ureia e urn fator de crescimento.
Os meios utilizados para o isolamento destes microorga-
nismos nonnalmente contem penicilina e acetato de talio.
Quando a especie e sensivel ao acetato de talio, como por
exemplo a U. urealyticum, usa-se somente a penicilina.
U rna das caracterfsticas da maioria dos mi coplasmas, de
maior importancia em diagn6stico, e a sua colonia em forma
de ovo frito (Fig. 58.1).
427
 PATOGENESE · -- · -·····-·-· ·- -

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

Conforme a definic;ao sugere, M. pneumoniae e essencia...-

mente patogenico para o trato respirat6rio, causando pneu-
monias, traqueobronquites, faringites ou mesmo rinites. Oc(l-
sional mente, entretanto, a bacteria pode infectar outros tec!.-
dos e 6rgaos e, numa certa percentagem de casos, a pneumo-
nia pode acompanhar-se de complicac;oes nao infecciosas
provavelmente de natureza auto-imune.
As infecc;oes respirat6rias podem ocorrer em qualque:-
idade, mas predominam nitidamente no jovem. A grand..:-
maioria dos pacientes tem menos de 20 anos, e a prevalenci. . .
maxima esta entre cinco e dez anos. Criancas com menos de
~

seis meses rararnente adoecem, provavelrnente devido apre-

Fig. 58.1 - Colonias de micoplasma. Na regiao central da colo-
nia, as bacterias penetram no meio tornando a regiao mais es-
a
cura e conferindo colonia a aparencia caracterfstica de "ovo
frito".
A identificac;ao das especies de micoplasmas e real iza-
da por meio de testes bioqufmicos e pelo emprego de anti-
sores contendo anticorpos especificos. Estes anti-soros
podem ser usados para testes de imunofluorescencia ou
de inibic;ao do crescimento e sua ac;ao e explicada pela in-
terac;ao entre as protefnas da superffcie bacteriana e anti-
corpos correspondentes. Este teste e realizado colocando-
se discos de papel de filtro, impregnados com o anti-soro
especifico, na superficie de uma placa, contendo meio de
cultura solido, previamente semeada com a amostra em
identificac;ao. 0 anti-soro corres pondente a especie
semeada impedira o seu crescimento, formando-se urn halo
de inibic;ao em torno do disco. Entre todas as bacterias,
somente os micoplasmas nao crescem em presenc;a de an-
ticorpos especificos.
senc;a se anticorpos matemos.
A foote de infecc;ao geralmente e o doente, e a doenc;a e
transmitida por via respirat6ria. A grande prevalencia er.:
membros de uma fanu1ia, em colegiais e em instituic;oes diver-
sas, sugere que a proximidade entre as pessoas facilita :.
transmissao. Alguns estudos mostram que M. pneumoniac
pode ser responsavel por 8% a 15% das pneumonias que ocor-
rem em c1ianc;as e por 15% a 50% das que ocorrem nos jo-
vens. Esta elevada freqtiencia geralmente nao e consideradz
por muitos medicos.
A patogenese das infecc;oes pelo M. pneumoniae apre-
senta aspectos extremarnente interessantes. Como em outreb
infecc;oes, inicialmente a bacteria adere ao epitelio respirat6-
rio para depois provocar o aparecimento da lesao. A infecc;ac
e basicamente superficial, isto e, a bacteria nao penetra na
celula. A aderencia e mediada por uma protefna de 190kDa
que fixa a bacteria a receptores de natureza glicoproteica, exis-
tentes na superffcie da celula epitelial. A protefna faz parte de
uma estrutura de aparencia densa, ao microsc6pio eletronico.
existente em uma das extremidades do Mycoplasma pneu-
moniae. A bacteria ade1ida situa-se entre os cflios do epirelio
de acordo com observac;oes em infecc;ao experimental da tra-

Tabela 58.1
Sitios Primarios de Coloniza~aQ, Metabolismo e PatogenicjtJade de Mycoplasma sp.
-""':':"'::=:.-=~~-:-­
Sftio Primario de Colonizar;ao Metabolismo
Espe?.ies Orofaringe Trato Genito-urinario Glicose Arginina Patogenicidade

M. salivarium + +
M. orale + +
M. buccale + +
M. taucium + +
M. lipophilum + +
M. pneumoniae + + +
M. hominis + + + +
M. genitalium + + + +
M. fermentans ?+ + + + +
M. primatum + +
M. spermatophilum + +
M. penetrans + + + ?
U. urealyticum + + +
A /aid/awii + +

-
428
qtu~iade ratos. Os mecanismos da lesao celular ainda nao fo-
ram esclarecidos. Alguns estudos sugerem que a lesao pos-
sa ser determinada pelo acumulo de H 20 2, produzidas pela
bacteria e outros, que seja decorrente da rea<;ao entre os
antfgenos da bacteria e celulas mononucleadas que se acu-
mulam no local da infeccao.
, em conseqUencia de sua acidifica<;ao pelos acidos formados
0 paciente geralmente responde a infec<;ao com forma-
<;ao de anticorpos que podem ser detectados por uma serie
de tecnicas. Ha duvidas quanto ao desenvolvimento de
imunidade.
MYCOPLASMA HOMIN/5
Esta especie faz parte da flora normal dos tratos respira-
t6rio e genital da maioria das pessoas, mas tern sido encon-
trada em associa<;ao com varios tipos de infec9ao, particular-
mente pielonefrites e salpingites.
UREAPLASMA UREAL YTICUM
Os ureaplasmas eram denominados anteriormente amos-
tras T (tiny = pequeno), devido ao pequeno tamanho de suas
coJ6nias. Existem numerosos estudos sobre a associa9ao
desta especie com uretrites, geralmente prejudicados em suas
conclusoes pela elevada freqtiencia da bacteria na m·etra de
pessoas normais. Entretanto, a tendencia atual e acreditar que
U. urealyticum pode ser uma causa de uretrite. Uma forte evi-
dencia a favor desta hip6tese e 0 aparecimento de uretrite em
volunu1rios, inoculados com a bacteria diretamente na uretra.
A urenite seria transrnitida pelo contato sexual.
Alguns autores acreditam que a produ9ao de amonia, de-
vido a hidr6lise da ureia pela bacteria, possa estar relaciona-
da com a patogenese da uretrite, que tambem e uma infec9ao
superficial da mucosa.
MYCOPLASMA GENITALIUM
Tern sido detectado pelo metodo de PCR mais freqi.iente-
mente que outras especies de m.icoplasrnas a partir de secre-
9ao uretral de homens com uretrites agudas. Anticorpos con-
tra este rnicoplasma tern sido detectados em alguns homens
com uretrites e foram observadas uretrites por M. genitalium
em primatas nao-humanos.
DlAG N6 STI C0 LAB 0 RAT O~R'-.C.CIA..!..!:L~------
0 diagn6stico das infecgoes por rnicop]asmas e feito pelo
isolamento e pela identifica<;ao da especie associada ainfec-
<;ao. Na infec<;ao por M. pneumoniae, pode-se pesquisar an-
ticorpos especfficos e nao-especfficos. 0 exame microsc6pi-
co dos especimes clinicos nao tern valor diagn6stico.
A cultura de micoplasma e bastante facilitada pela dispo-
nibilidade de meio seletivos e diferenciais e as colonias des-
tes microorganismos sao bastantes caracterfsticas, quando
exarninadas ao microsc6pio. Estes meios geralmente sao en-
riquecidos com 5% a 10% de soro de cavalo.
0 isolamento de M. pneumoniae e feito pela semeadura
do escarro e oun·as secre96es das vias respiTat6rias, em urn
meio seletivo difasico (caldo eagar), suplementando com gli-
cose, contendo o indicador ve1melho fenol. 0 crescimento da
bacte1ia e detectado pela mudan9a da cor que ocone no meio,
a partir da fermenta<;ao da glicose. Quando o meio muda de
cor, o caldo e repicado para uma placa, fazendo-se entao a
identifica<;ao definitiva da especie.
A identifica9aO de M. pneumoniae e feita pela colora9aO
direta da colonia com anticorpos conjugados a fluorescefna
(imunofluorescencia direta) ou por testes de inibi9ao do cres-
cimento, utilizando-se anti-soros previamente padronizados.
Atualmente, a identifica9ao de M. pneumoniae pode ser tam-
bern feita por uma sonda genetica especffica.
0 isolamento de U. urealyticum e feito em meio suple-
mentado com ureia. A sua identifica9ao tern por base o tama-
nho da colonia ( < 1OO~m de diametro) e a sua capacidade de
hidrolisar a ureia, formando amonia.
0 diagn6stico sorol6gico das infec96es por M. pneu-
moniae tern por base a pesquisa de anticorpos especfficos,
que pode ser realizada por vcirias tecnicas, e a mais usada e
a fixa9ao de complemento. Os pesquisados sao crioaglutini-
nas que aumentam de tftulo em, aproxirnadamente, 50% dos
pacientes com pneumonia atfpica.
TRATA MENTO
..:....;..:..:.....:....:..:...:..:..=...:..::~=-=-------------·---··----·--
As drogas mais usadas sao as tetraciclinas e eritrornici-
nas. Nao possuindo peptidoglicano em sua estrutura, os mi-
coplasmas sao inseosfveis aos antibi6ticos ~-lactamicos. Na
infec<;ao por U. urealyticum, recomenda-se o tratamento si-
multaneo do doente e do parceiro sexual.
FORMA$ L
Durante varios anos, as fonnas L foram confundidas com
rnicoplasma. Entretanto, sabe-se hoje que formas L sao vari-
antes de bacterias que perderam, temporaria ou definitiva-
mente, a capacidade de sintetizar o peptideogllcano da pare-
de. Culturas de certos materiais clinicos, em meios hipertoni-
cos, perrnitem, as vezes, a reversao da forma L para a sua forma
original. V arias especies bacterianas, tais como Proteus
mirabilis, Streptobacillus moniliformis, Neisseria gono -
rrhoeae, podem originar formas L.
A possibilidade de as formas L causarem infec<;ao e urn
assunto bastante controverso, ent.retanto podem ser impor-
tante nas recidivas de certas doen9as tratadas com antibi6-
ticos que impedem a sintese do peptideoglicano, como os
~-lactamicos.
REFER EN CIA BI B LI 0 GRA. . !.!F_,_l
.~ C::::.!.A_,___ _ ·-·--·- ··-·-·- · - - -
I. Munay PR, Baron EJ. Pfalier MA, Yolken RH (ed). Manual
of Clinical Microbiology, 7tl1 ed. ASM Press, Washington DC,
1999.
429

As infec9oes causadas pelas especies do genera Ricket-
tsia sao denominadas riquetsioses. A natureza infecciosa das
riquetsioses foi demonstrada pela primeira vez pelo patolo-
gista norte-americana H. T. Rickets, ao culti var em animais a
riquetsia presente no sangue de pacientes portadores da fe-
bre maculosa das montanhas rochosas dos EUA, na primei-
ra decada de 1900. A etio1ogia infecciosa do tifo epidemico
foi sugerida pelo pesquisador alemao S. von Prowazek, em
1914. Coube, porem, ao ·microbiologista brasileiro Henrique
da Rocha Lima, em 1916, a identifica9ao definitiva do agente
da doen9a ao qual deu o nome de Ricketsia prowazkii em
homenagem a Rickets e von Prowazek que morreram vitimas
de infec96es adquiridas enquanto trabalhavam com febre
maculosa e tifo epidemico, respectivamente. Na epoca, Rocha
Lima trabalhava no Institute de Medicina Tropical de Harn-
burgo, na Alemanha.
As riquetsioses sao doen9as relativamente raras, mas que
podem ser graves e fatais . A sua frequencia e fortemente in-
fluenciada por condi96es que favorecem o cantata com os
seus vetores artr6podes.
CLASS I Fl CA\}.0
A tribo Riquetsiae incluia os generos Rickettsia, Coxiella
e Rochalimaea, mas hoje inclui somente o primeiro genera.
Os generos Coxiella e Rochalimaea foram retirados da tri-
bo porque estudos filogeneticos baseados nas seqi.iencias de
RNA 16S e de outros genes mostraram que os dais generos
sao mais relacionados com outras bacterias do que o gene-
ra Rickettsia. 0 genera Coxiella passou a integrar a divisao
gama das proteobacterias e o genera Rochalimaea foi fun-
dido como genero Bartonella. Na classifica9ao filogenetica
Rickettsia
Luiz Rachid Trabulsi
Marina B. Martinez
mencionada, o genera Rickettsia pertence a divisao alfa.
Como a R. tsutsugamushi foi recentemente classificada no
genera Orientia, o genero Rickettsia e hoje constituido pe-
las especies R. prowasekii, R. typhi e as especies do grupo
da febre maculosa entre as quais se encontra a R. ricketsii,
que e a especie mais importante e de maior interesse para o
Brasil. Apresentamos na Tabela 59.1 a distribui9ao geografi-
ca, os vetores, os reservat6rios e as doen9as associadas as
principais especies de Rickettsia.
CARACTERfSTICAS CULTURAIS E METABO LICAS
As riquetsias sao bacilos ou cocobacilos Gram-negatives
pequenos que nao crescem em meios de cultura artificiais e
assim s6 podem ser cultivadas em culturas de celulas, ova
embrionado e em alguns animais. Embora sejam parasitas in-
tracelulares estritos, elas produzem ATP, possuem o ciclo de
Krebs, a cadeia de citocromos e sao capazes de sintetizar os
polfmeros de sua estrutura celular. Entretanto, para crescer,
elas dependem de produtos do metabolismo celular, tais
como arnino:kidos e outros.
FATORES DE VIRUL ENC IA E PATOGENESE
As riquetsias sao bacterias intracelulares obrigat6rias
conforme mencionado ante1iormente. Penetram na celula por
fagocitose induzida e depois de romperem a membrana do
fagossoma caem no citoplasma onde proliferam por fissao
bimuia e com urn tempo de gera9ao de aproximadamente dez
minutos (Fig. 59.1). 0 rompimento da membrana parece ser
mediado par uma fosfolipase. No organismo humano, as ce-
lulas-alvo das riquetsias sao as endoteliais. A prolifera9ao
431
 Tabela 59.1
Principais Especies de Rickettsia Associadas a lnfecc;oes Humanas

Especie Grupo Doen9a Distribui9ao Reservat6rio Vetor

R. prowasekii Tifo Tifo epidemico Universal Homem Pediculus humanus (piolho

R. typhi Tifo Tifo endemico ou Universal Roedores Xenopsylla cheopsis

murine (pulga)
R. rickettsii Febre maculosa Febre maculosa Hemisferio Roedores Dermacentor (carrapato)
brasileira e de ocidental silvestres, caes
outras regi6es
R. conorii Febre maculosa Febre Botonosa Africa,
,
Europa, Roedores silvestres, Ricephalus (carrapato)
India caes
R. sibirica Febre maculosa Riquetsiose do Siberia, Mong61ia Roedores silvestres Dermacentor (carrapato)
norte da Asia
R. australis Febre maculosa Febre de Australia Marsupiais, roedores Ixodes holocyclus
Queens-land · silvestres (carrapato)
R. akari Febre macutosa Riquetsiose America do Norte, Roedores silvestres Allodermanissus
pustulosa Europa sanguineus (acaro)

das riquetsias nestas celulas provoca uma vasculite que
pode afetar diferentes 6rgaos e explicar as manifestayoes
apresentadas pelos pacientes. Nao ha evidencias que favo-
reyam a participayao de endo ou exotoxinas na genese das
lesoes. Estudos in vitro sugerem o e nvolvimento de radicais
livres, fosfolipases e proteases.
DOEN<::AS
ja foi praticamente abandonada devido a baixa sensibilidade
e pouca especificidade. Urn dos melhores metodos de diag-
n6stico e a imunofluorescencia de bi6psias retiradas de le-
soes cutaneas. Este tipo de material tem-se mostrado excelen-
te para PCR, urn metoda que tern oferecido bons resultado
ate agora. Diferentes primers ou iniciadores podem ser utili-
zados. A tecnica de PCR e tambem bastante utili zada para
detecc;ao de 1iquetsias em artr6podes.

Riquetsioses podem ser classificadas em dois grupos: tifo EPIDEMIOLOGIA

e febre maculosa. 0 grupo do tifo inclui o tifo epidemico e o
tifo endemico ou murino. 0 grupo da febre maculosa inclui
diferentes tipos de febres, cujas designac;oes tern por base a
regiao geografica onde ocorrem e menos freqi.ientemente o
quadro clfnico dominante. A doenya de Brill-Zinsser e uma
variedade do tifo epidemico, que aparece anos depois da cura
da infecyao aguda, que tern como cau sa a propria R.
prowasekii, que pode permanecer no organismo durante mui-
tos anos sem causar qualquer tipo de manifestayao clfnica. A
doenya de Brill-Zinsser e tambem conhecida como tifo
recrudescente. As principais manifestac;oes clfnicas das
riquetsioses incluem o quadro infeccioso tfpico e exantemas,
que no grupo do tifo se localizam no tronco e no da febre
maculosa nas extremidades. Tanto num caso como no outro,
o exantema tende a se disseminar.
DIAGNOSTIC O
Pode ser feito por cultura, testes sorol6gicos, imunofluo-
rescencia e por PCR. As culturas, alem de demoradas, s6 de-
vern ser feitas em laborat6tio especiallzados com nfvel tres de
seguranc;a. 0 risco de contaminac;ao dos tecnicos e bastan-
te grande. Existe uma grande variedade de testes soro16gicos,
porem o mais recomendado atualmente e a microimunofluo-
rescencia, nao s6 pela sua sensibilidade e especificidade, mas
tambem porque existem kits de diagn6stico no comercio. Vale
a pena mencionar que a reac;ao de Weil e Felix (aglutinayao
de antfgenos de Proteus vulgaris) muito usada no passado
Com poucas excec;oes, as riquetsioses sao antropozoo-
noses em que diferentes especies de artr6podes consti-
tuem os vetores da bacteria. De modo geral, os reservat6-
rios naturais destes rnicroorganismos podem ser o homem.
pequenos mamfferos e carrapatos que tambem servem como
veto res.
R. prowasekii tern como reservat6rio natural o homem e
como vetor o piolho (Pediculus humanus). 0 piolho adquire
o microorganismo quando se alimenta do sangue de urn pa-
ciente com riquetsiose bacteremica eo transrnite quando de-
posita suas fezes na pele do indivfduo normal. A riquetsia
penetra na pele atraves de soluc;ao de continuidade determi-
nada pela picada do piolho ou provocada pelo indivfduo ao
se coc;ar em deconencia do prurido ocasionado pela picada
do artr6pode. De modo geral, o piolho sucumbe a infecyao
provocada pela riquetsia quando este se prolifera em seus
intestines.
0 tifo epidemico pode oco1Ter em qualquer local que fa-
vorec;a o desenvolvimento e a transrnissao de piolhos como
acontece nas guerras e nas calarnidades publicas.
0 reservat6rio natural daR. typhi (antiga R. mooseri) e o
rato (Rattus rattus e Rattus norvegicus) eo artr6pode trans-
missor, a pulga destes animais (Xenopsylla cheopsis). A pulga
adquire a riquetsia ao se alimentar de animais infectados e a
transmite ao homem ao depositar as fezes na lesao cutanea
provocada pela picada. As pulgas tambem sucumbem a in-
fecc;ao causada pela riquetsia.

432

- ----- - - -
. - -
 -
/

0 A bacteria escapa do
fagossoma e multiplica-se
por fissao binaria

Adesao e internalizavao
da bacteria pela
fagocitose induzida

A bacteria e liberada pela lise

da membrana da celula
hospedeira na extremidade de
• longas proje96es celulares

..

Aparecimento da
citopatologia em celulas
altamente infectadas

Necrose das celulas

A9ao do sistema imune altamente infectadas
e regenera9ao do
endotelio necrosado

Fig. 59.1 - Sequencia de interac;oes entre Rickettsia e a celula endotelial em casos de febre maculosa.

0 tifo endemico tern distribui9ao universal. Alguns casos
ja foram registrados no Brasil.
0 reservat6rio de R. ricketsii e constitufdo por ratos, caes,
coelhos e por carrapatos. Nestes artr6podes, a riquetsia e
mantida por longos perfodos de tempo porque e transmitida
por via transovariana. Os carrapatos transmissores podem
pertencer a diferentes especies (Tabela 59.1). 0 homem adqui-
re a infec9ao quando e picado pelo carrapato que regurgita a
saliva contendo a riquetsia no local da lesao, ap6s sugar o san-
gue do individuo. Ha evidencias de que R. ricketssi pode ser
transmitida por via respirat6ria e por transfusao sangiifnea.
A febre maculosa e a riquetsiose mais importante no Bra-
sil, onde e tambem conhecida como febre maculosa brasilei-
ra ou febre maculosa de Sao Paulo e tern como causa a R.
ricketsii. A maioria dos casos tern sido proveniente de are-
as mrais de Sao Paulo e Minas Gerais.

433
TRATAME NTO
As riquetsias sao sensiveis a varios antibi6ticos, mas o
tratamento e geralmente feito, em primeiro lug~com tetraci-
clinas e, em segundo, com cloranfenicol.
P ROFILAXIA
Vacinas preparadas com riquetsias mortas sao disponi-
veis e devern ser tomadas nao s6 por pesquisadores e pes-
soal tecnico que trabalham com riquetsias, como tambem
por individuos que residem em regioes de alta endernicida-
de. Existern varios inseticidas ativos contra OS vetores. As
434
infesta96es por piolhos devem ser tratadas e sempre eY:-
tadas.
RE FERENCIAS BIBLIOG RAFICAS
1. Tiriba AC. Doen~as causadas por Rickettsias. In: Veronesi R
Tratado de Infectologia. Atheneu, Sao Paulo, 1997.
2. Rolain JM, R aoult D. Ri ckettsioses. In: Cimolai N (ed
Laboratory Diagnosis of Bacterial Infections. Marcel Decke:-
New York, 2001.
3. Walker DH, Raoult D. Rickettsia rickettsii and other Spotte.:.
Fever Group Ricketsae. In: Mandel GL, Bennett JE, Dolin ?
(eds). Principles and Practice of Infectious Diseases, 5me:::
Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000.
'

As bacterias deste genero sao conbecidas como pat6ge-
nos animais desde 1935. Dois anos mais tarde receberam a
designa<;ao Ehrlichia em homenagem ao pesquisador alemao
Paul Ehrlich. 0 primeiro caso de infec<;ao humana foi descri-
to no Japao em 1953. A partir de 1986, passou a ser isolada
nos EUA onde urn numero relativamente grande de casos ja
foi registrado e novas especies, identificadas. Quase sempre
a infec<;ao humana e transmitida por carrapatos.
CLASSIFICA<;AO
Estudos filogeneticos baseados em 16sRNA mostraram
que Ehrlichia e Ricketsia derivam do mesmo ancestral, o
qual nao e relacionado ao ancestral de Coxiella e Chlamydia.
0 genero Ehrlichia compreende em torno de uma dezena de
especies, mas ~destas somente cinco tern sido encontradas em
associa<;ao como homem (Tabela 60.1).
CARACTERfSTICAS CULTURAIS
As ehrlichias sao bacilos Gram-negatives diminutos que
nao crescem em meios de cultura artificiais, assim sao para-
sitas intracelulares obrigat6rios. A estrutura celular nao e to-
talmente caracterfstica de bacilos Gram-negatives, pois a
membrana externa e desprovida de LPS ela camada de pepti-
deo-glicano esti localizada no espac;.o periplasmico. Podem
ser cultivadas em cultura de tecidos.
FATORES DE VIRULENCIA E PATOGENESE
As ehrlichias invadem celulas sanguineas, proliferando-
se nos fagossomas que se formam. Por mecanismos ainda
Ehrlichia
Luiz Rachid Trabu/si
Marina B. Martinez
desconhecidos, impedem a fusao dos fagossomas, com os li-
sossomos permanecendo assim protegidas da ac;.ao letal dos
produtos t6xicos desses compartimentos. 0 ciclo de desen-
volvimento das ehrlichias nas celulas infectadas (Fig. 60.1)
termina com o rompimento da celula e a liberac;.ao das bacte-
rias para o exterior. As celulas sangtiineas infectadas depen-
dem da especie de Ehrlichia (Tabela 60.1) . Os mecanismos
dos danos tissulares nao sao conhecidos, mas parecem de-
pendentes da resposta inflamat6ria do organismo. Os pacien-
tes desenvolvem anticorpos sericos em torno da segunda
semana de doenca.~
DOEN<;AS
Duas formas clinicas de ehrlichiose ja foram descritas:
monocitica e granulocitica. Na primeira, as celulas infectadas
sao os mon6citos e macr6fagos; na segunda, os neutr6filos
(Tabela 60.1). As duas formas caracterizam-se por febre, do-
res de cabec;.a, calafrios, mialgias, mal-estar geral, anorexia e
exantemas em aproximadamente 20% dos cases. Os sintomas
sao menos intensos na forma granulocitica, mas ambas po-
dem confundir-se com a febre maculosa. 0 periodo de incu-
bac;.ao e de uma a duas semanas com tendencia a ser mais
longo na forma granulocitica.
•
DIAGNOSTICO
Diferentes alternativas sao possfveis. 0 emprego de PCR
tern dado 6timos resultados, mas a que tern oferecido melho-
res resultados e PCR com primers ou iniciadores especificos.
Outros metodos incluem a cultura em celula apropriada, imu-
/
nofluorescencia indireta e outros testes sorol6gicos. E inte-
435
 Tabela 60.1 ·
Especies de Ehrlichia Associadas ao hQ.mem, Celulas-alvo e Vetores
------------------~ --------------------
Especie Hospedefro Celula Alva Principal Vetor

E. chaffeencis Plomem, veado, caes M a<;: r.6.tago Carrapato (Amblyomma e Dermcentor)

E. phagocytophila · Homem, equinos, caes, ovinos, Neutr6.filo Carrapato (Ixodes)
I
bovinos e outros
E. canis Caes, homem Macr6fago Carrapato (Rhipicephalus)
E. ewingii Caes, homem Neutr6filo Carrapato (Amblyomma)
E. sennetsu Homem Macr6fago lngestao de peixe cru (?)

almente, OS pesquisadores pensaram que a amostra c=

- - - Entrada ehrlichia isolada era a E. canis, mas depois verificaram que ~=
tratava de uma outra especie, que foi denominada Ehrlicl::~
chaffeensis, em virtude de o militar estar sediado no for..=
~-~~ ~~'8--- Corpusculo Chaffee. Os hospedeiros e os vetores das ehrlichias as soc:~­
elementar
das ao homem estao descritos na Tabela 60.1. Mais de de~
b~~~~- Corpo inicial mil casos de ehrlichiose ja foram diagnosticados nos EUA. _
maioria sendo proveniente das regioes onde predominam L
carrapatos vetores. A ehrlichiose e uma doens:a infecciosa ~­
picamente emergente, quase sempre transmitida pelas pic_-
das de carrapatos.

TRATAMENTO E CONTROLE

O s pacientes suspeitos de serem portadores de ehrt -

Fig. 60.1 - Representa9ao esquematica do ciclo de crescimen-
to de Ehrlichia em uma celula infectada (retirado de McDade, JE.
J Infect Dis, 161:609-612, 1990).
ressante lembrar que o proprio exame bacteriosc6pico de
esfregas:os sangiiineos pode revela.r a presens:a de inclusoes
sugestivas de Ehrlichia.
chiose devem ser tratados de imediato porque o retardo n.::
tratamento pode facilitar a ocorrencia de complicas:oes se::-
as. A droga de escolha tern sido a doxiciclina. A preven~a,
da ehrlichiose tern por base evitar as areas onde existem ca:--
rapatos infectados, uso de vestimentas protetoras, e de repe-
lentes de insetos. Carrapatos fixados na pele devem ser ret:-
rados imediatamente.

REFERENC IA BIBLIOGRA FICA

EPI DE M I 0 LOc....;G:;...;.I;A
. . .:.__ ·-- - -

1. Walker DH, Dumler JS. Ehrlichiose chaffeensis (Hurna:-

Casas de ehrlichiose humana tern sido registrados na
maioria dos pafses, mas as principais estatfsticas sao prove-
nientes dos EUA. Conforme mencionamos, o primeiro caso
de ehrlichiose nos EUA foi diagnosticado em 1986. 0 pacien-
te era urn militar lotado no forte Chaffee, em Arkansas. Inici-
Monocytotropic Ehlichiosis), Ehrlichia phagocytophi."....
(Human Granulocytotropic Ehrlichiosis), and Othe~
Ehrlichiae. In: M andel GL, Bennett JE, Dolin R (eds
Principles and Practice of Infectious Diseases, Churchi~­
Livingstone, Philadelphia, 2001.

436

•
0 genero contem somente uma especie designada C.
burnetii, em homenagem aos microbiologistas H. R. Cox
EUA) eM. Burnet (Australia) que fizeram importantes con-
tribui<;5es para a elucida<;ao da causa da febre Q. Entre as
contribui<;oes de Cox a mais importante foi demonstrar que C.
burnetii podia ser cultivada em ovos embrionados. Entre as
de Burnet estao os primeiros estudos em animais, que o le-
va.ram a sugerir que a febre Q era urna riquetsiose ( ver adian-
te). 0 nome febre Q, por sua vez, foi proposto por H. R. De1rick
para descrever uma doen<;a febril que acometia funcionarios
de abatedores em Brisbaine (Austnilia) e cuja etiologia ele
nao conseguiu demonstrar (a letra Q vern de querry que sig-
nifica interrogac;ao). Os estudos destes pesquisadores datam
do final da decada
•
de 1930.
CLASS I FIC A<;A 0
-=-_ __ __ _ _ _ _ _ _ __
C. burnetii era classificada na famflia Rickettsiacea (daf a
sua designac;ao inicial de Rickettsia burnetii), mas estudos
filogeneticos baseados na analise dos rRNA 16S mostraram
que os generos Rickettsia e Coxiella pertenciam a grupos
distintos da divisao das Proteobacterias e que Coxiella era
mais relacionada com Francisella e Legionella. A inclusao
inicial da C. burnetii no genero Rickettsia deveu-se ao fato
de ela ter sido iso1ada de carrapatos ~ao crescer em meios
de cultura artificiais, exatamente como Rickettsia.
Estudos moleculares de amostras de C. burnetii isoladas
de fontes diversas e de diferentes regioes geograficas tern
mostrado, de maneira consistente, que a especie e bastante
heterogenea uma vez que inclui vcirios grupos clonais distin-
tos. Durante algum tempo, pensou-se que estes grupos ti-
nham relac;ao com patogen'icidade no sentido de que alguns
Coxiella
Luiz Rachid Trabulsi
Marina B. Martinez
estariam associados a infec<;5es agudas e outros a infec<;5es
cronicas, mas as ultimas evidencias estao sugerindo que a
associa<;ao e mais evidente com a regiao geografica do que
com as fases da doen<;a. Do mesrno modo que outras espe-
cies bacterianas, 0 genoma da c. bumetii e constitufdo de urn
cromossomo e de varios plasrnidios. 0 cromossomo da C.
burnetii nao parece circular mas sim linear.
CARACTERfSTICAS MORFOLOGICAS E CUL TURA IS
C. burnetii e um bacilo Gram-negativo pequeno (0,2 a 0,4
J...Lm de difunetro por 0,7 a lJ...Lm de comprimento) que nao cresce
em meios de cultura artificiais. Trata-se assim de uma bacte-
ria intracelular obrigat6ria. Pode ser cultivada em vcirios tipos
de celulas eucari6ticas, em ovos embrionados, em cobaios e
em camundongos. C. burnetii e bastante resistente a condi-
c;oes adversas do ambiente, provavelmente porque tern a ca-
pacidade de formar celulas semelhantes a esporos (ver adian-
te). Gra<;as a sua resistencia, permanece viavel no leite des-
natado por perfodos superiores a dois anos, na la durante
mais de seis meses e na came congelada por ate 40 dias. No
solo, sobrevive por cinco meses ou mais. Embora seja sen-
sivel ao formaldeido, ela tem sido isolada de tecidos conser-
vados nesta. substancia.
CICLO INTRACE LU LAR
0 ciclo de vida intracelular de c. burnetii e extremamen-
te interessante. P1imeiro, ela adere a certas variedades de in-
tegrinas ( a-~2) sendo em seguida endocitada. 0 fagossoma
formado funde-se entao ao lisossomo para formar o fagoli-
sossoma em cujo ambiente acido (pH 4,8-5,2) prolifera abun-
437
dantemente. A celula infectada sofre lise e C. burnetii e entao
liberada para aderir a outras celulas. Para alguns pesquisadores,
a celula infectada divide-se de maneira assimetrica, isto e,
somente uma das celulas fllhas recebe o fagolisossoma (Fig.
61.1). A celula que nao recebe e infectada posteriormente. Em
uma cultura celular de C. burnetii, e comum o encontro de ce-
lulas nao-infectadas. 0 ciclo de vida celular desta bacteria
pode ser mais complexo do que parece. Ha evidencias de que ao
se dividir ela da origem a duas variantes celulares, wna maior e
outra menor. A variante menor seria a forma infecciosa que adere
e invade a celula do hospedeiro e que sobreviveria as condi<;6es
ambientais adversas. Esta variante teria as caracteristicas de urn
esporo, inclusive em sua forma<;ao.
C. burnetii talvez seja a unica bacteria que sobrevive e
prolifera no ambiente in6spito do fagolisossoma. v arias es-
tudos tern demonstrado que o pH acido favorece o seu me-
tabolismo, incluindo a absorcao , de nutrientes.
FATORES DE VIRULENCIA E PATOGENESE
A virulencia da C. burnetii esta intimamente ligada a sua
capacidade de sobreviver e proliferar no fagolisossoma dos
macr6fagos. Os fatores determinantes desta caracterfstica
nao sao conhecidos com precisao.
C. burnetii e usualmente adquirida pelo homem por via
respirat6ria, mas e provavel que o seja tambem por via diges-
tiva, quando a dose ingerida e suficientemente grande. E vi-
dencias epidemio16gicas indicam que as pneumonias estao
comu.mente associadas as infec<;6es por via respirat6ria e :_
hepatites, as infecs;oes por via dig~stiva. Independentemer:-
te da via de infec<;ao, a maioria dos pacientes sofre uma ba:-
teremia transit6ria. A infecs;ao e controlada pelo desenvolv:-
mento de imunidade celular, mas como nem sempre a bacte-
ria e erradicada do organismo podem ocorrer recidivas o~ -
infec<;ao tornar-se cronica.
Do EN<::As
As infecs;oes causadas por C. burnetii podem ser agucl:..c
ou cronicas. Nas infec<;oes agudas, o periodo de incuba<;a
varia de uma a tres semanas, podendo nao haver manifest:.-
<;6es clinicas ou estas serem bastante discretas. Sao tres .::._
formas clinicas mais freqtientes de febre Q: febre auto]jmir:.-
da, pneumonia e hepatite. A freqi.iencia destas formas poC.~
variar de uma regiao geografica para outra. Por exemplo, r:_
Nova Esc6cia (Canada), predominam as pneumonias e r:_
California (EUA), as hepatites. Aproximadamente 1% dos P--
cientes desenvolve febre Q cronica, o que acontece meses C'_
anos depois do epis6dio agudo. A febre Q cronica mais co-
mum e a endocardite que geralmente se instala em paciente·
ja com lesoes valvulares e em imunodeprimidos.
OIAGNOSTICO
0 diagn6stico da febre Q pode ser feito por vanos meta--
dos: cultura (geralmente em celulas), testes sorol6gicos ~

\
<:xy~3-integrina

~ lnternaliza<;ao por urn

processo dependente dos
microfilamentos da celula
hospedeira
Adesao da bacteria a
membrana da celula Fusao do fagossoma
hospedeira e do lissoma

1
Multiplica9ao da bacteria no
() 0 0 interior do fagolisossoma
0

Lise celular

Divisao assimatrica
da celula hospedeira

Fig. 61.1 - Estagios do ciclo de vida de Coxiella burnetti.

438

PCR. Os testes sorol6gicos sao os mais usados e dentre
eles o microimunofluorescencia eo mais recomendado. A
tecnica de PCR tern sido extremamente util para detectar o
DNA da C. burnetii em diferentes especimes clfnicos como
tecidos, leite, placenta e mesmo tecidos incluidos em para-
fina. C. burnetii tambem pode ser detectada em tecidos por
metodos imunol6gi90S como, por exemplo, imunofluores-
A •
cenc1a.
EPIDEMIOLOGIA
A febre Q e uma zoonose de distribui<;ao universal. 0 re-
servat6rio inclui mamfferos, passaros e artr6podes, principal-
mente carrapatos. As principais fontes de infec<;ao do homem
sao bovines, caprinos e ovinos. 0 gato pode ser urn impor-
tante reservat6rio urbano. C. burnetii pode ser excretada pe-
las fezes, pela urina e pelo leite dos animais. A placenta dos
animais contaminados pode conter grandes quantidades da
bacteria.
0 homem e infectado pela inala<;ao de aeross6is do liqui-
do amni6tico, placenta ou da la contaminada. Alem disto, a
febre Q e uma doen<;a profissional, OS tecnicos de laborat6-
,_.,___. _,_____ -·-- . .... . . --"""""'1
~--··-
rio e trabalhadores de fazendas estao expostos a urn maior ris-
co de infec<;ao. A infec<;ao tambem pode ser adquirida pela
ingestao de leite cru e, provavelmente, por contato sexual.
Conforme ja mencionado, C. burnetii e bastante resistente a
desseca<;ao, podendo sobreviver no ambiente durante meses
e anos.
TRATAMENTO
Embora c. burnetii seja sensfvel a vanos antibi6ticos, OS
de escolha para tratamento de febre Q sao as tetraciclinas, em
particular a doxiciclina.
RE FE REN CIAS BIBLIOG RAFICAS
1. Henderson B et al. Cellular Microbiology: b acteria-host
interactions in health and disease. Wiley, Chichester, 1999.
2. Maurin M, Raoult D. Q fever Clin Microbiol Rev, 12:518-
553, 1999.
3. Rolain JM, Raoult D. Rickettsioses (with Q fever). In: Cimolai
N (ed). Laboratory Diagnosis of Bacterial Infections. Marcel-
Decker, New York, 2001.
439
(
As clarnidias estao entre os pat6genos mais freqi.ientes
para o ser humano. Alem de freqtientes, estao associadas a
uma variada gama de infec<;6es importantes, tais como
tracoma, uretrite, pneumonia, linfogranuloma venereo,
psitacose e ate mesmo ateroesclerose. A participa9ao das
clamidias como causa deste ultimo processo ainda nao foi
confirmada.
CLASS I FICA(}.O
As clamidias constituem o genero Chlamydia que, alias,
e o unico genero da familia Chlamydiaceae.
0 genero _compreende quatro especies: C. trachomatis,
C. psittaci, C. pneumoniae e C. pecorum. Somente as tres
primeiras esUio associadas a infec96es humanas. A ultima
especie e basicamente encontrada em ruminantes. C. tracho-
matis e subdividida em dois bi6tipos: tracoma e LGV (}info-
granuloma venereo). 0 bi6tipo tracoma contem 13 sorotipos
(A, B, Ba, C-K) eo LGV, 3 (Ll, L2, L3). A divisao em sorotipos
tern por base uma porina trimerica denominada Major Out
Membrane Protein (MOMP).
ASPECTO S ESTRUTURAIS E FISIOLOGICOS
As clamidias sao bacterias dirninutas (0,2 a 0,8!-lm de dia-
metro) que transportam urn cromossomo de aproximadamen-
te l .OOOKb, capaz de codifica.r em tomo de 600 proteinas. As
suas celulas possuem membranas extema e interna, a primei-
ra e semelhante a das bacterias Gram-negativas. Falta na
celula clamidial a camada de peptideo-glicano, embora os
genes que a codificam estejam presentes no cromossomo
da bacteria.
Chlamydia
Luiz Rachid Trabulsi
Marina B. Martinez
As clarnidias apresentam urn ciclo de desenvolvimento
bifasico e, por esta razao, existem em duas formas celula.res,
conhecidas como corpusculo elementar e corpusculo reticu-
lar. 0 corpusculo elementar e a forma extracelular infecciosa
eo reticular, a forma intracelular nao-infecciosa (ver Patoge-
nese).
As clamfdias nao crescem em meios de cultura artificiais,
e, por isso, sao bacterias intracelulares obrigat6rias. A prin-
cipal razao pa.ra isto e a incapacidade de gerar ATP. Como
dependem do ATP da celula do hospedeiro, sao considera-
das parasitas da energia celular.
FATORES DE VIRULENCIA, CICLO CELULAR E
PATOGENESE
Os fatores de virulencia das clamidias estao ligados ao ci-
clo de desenvolvimento celular destas bacterias, o qual divi-
diremos em tres fases: intemaliza<;ao, prolifera<;ao/diferencia-
9ao e saida. A internaliza<;ao das clamidias pelas celulas do
organismo provavelmente ocorre por diferentes mecanismos,
mas a forma infecciosa e sempre o corpusculo elementar. A
fase de prolifera9ao/diferencia<;ao ocorre no fagossoma que
se forma ap6s a internaliza<;ao da clarnidia. 0 fagossoma for-
mado nao fusiona com o lisossomo e assim a clamidia fica
protegida da a<;ao letal dos componentes t6xicos deste com-
partimento. Quando come<;a a residir no fagossoma, o cor-
pusculo elementa.r transforma-se em corpusculo reticular e
este, ao proliferar, em corpusculo elementa.r. Os mecanismos
de diferencia<;ao do corpusculo elementar em corpusculo re-
ticular e vice-versa nao sao conhecidos com precisao. Ap6s
algumas horas de prolifera<;ao, a celula hospedeira rompe-se,
os corpusculos elementares sao lan<;ados no espa<;o extrace-
441
lular e tern inicio outro ciclo celular. A Fig. 62.1 e uma repre-
senta9ao esquematica do ciclo celular de C. trachomatis e C.
psittaci em urn macr6fago. Deve ser notado que podem existir
mecanismos alternativos principalmente com rela~ao a inter-
naliza9ao de Chlamydia e biossintese da membrana do
fagossoma. A figura nao mostra a possfvel existencia de urn
sistema de secre9ao do tipo III que e sugerida pela presew;a
de genes hom6logos no genoma das clamidias.
Dependendo da especie, a clamfdia pode proliferar em
m acr6fagos ou em outras celulas. Os macr6fagos parecem ser
as principais celulas-alvo para c. psittaci e para 0 bi6tipo
LGV. Para C. pneumoniae e para o bi6tipo tracoma, as prin-
cipais celulas-alvo sao as do epitelio colunar das membranas
mucosas. Existe estreita correla9ao entre tropismo celular e
tipo de rea9ao inflamat6ria. 0 bi6tipo LGV e C. psittaci, que
infectam macr6fagos, provocam inflama9ao granulomatosa,
enquanto o bi6tipo tracoma e C. pneumoniae, que infectam
celulas epiteliais, produzem exsudato inflamat6rio, rico em
neutr6filos na fase aguda da infecc;ao. Nas fases mais tardias,
ocorre infiltra9ao mononuclear da submucosa com formas;:ao
de folfculos linf6ides.
As infecs;:oes por clamidia sao acompanhadas de respos-
ta imune humoral e celular com a produs;:ao de anticorpos
contra o LPS e a proteina MOMP e envolvimento de celulas
CD4 e CDS. A ativas;:ao das celulas Thl apresenta boa cor:=-
las;:ao com o desenvolvimento de imunidade e a ativac;ao ~
Th2 com o desenvolvimento de infec~ao cronica.
OOEN(.AS
C. trachomatis causa diferentes tipos de infec~ao q-~
dependem dos bi6tipos e sorotipos . Os sorotipos A, B, Ba =
C de C. trachomatis sao responsaveis pelo tracoma. Os : ~­
rotipos D-K sao reconhecidos como agentes de uretrites -:-
cervicites sexualmente transmissfveis (DST). Os sorotipos L _
L2 e L3 sao responsaveis pelo linfogranuloma venereo (LG\-
c. psittaci e responsavel pela psitacose ou doens;:a c
papagaio (psitakos, palavra grega que significa papagaic
Embora seja classicamente vinculada ao papagaio, a infec¢-
pode ser adquirida de outras aves.
A doens;:a do papagaio pode comprometer vcirios 6rgaL~
mas as manifestas;:5es mais freqtientes decorrem da infec<;:....
pulmonar. ·
C. pneumoniae foi descrita recentemente (1986) cor::.-
causa de infecs;:oes respirat6rias, mas ultimamente varios e~­
tudos tern vinculado a bacteria a aterosclerose das arteria_
coromirias. As evidencias incluem tftulos elevados de ant:-
corpos em pacientes com infarto, presens;:a da bacteria ou C.

Corpusculo elementar

Sulfate de heparan
Lise celular e
liberar;ao dos
corpusculos
elementares

Ativa<;:ao da Rearranjo de
tirosina quinase actina
Complexo de
Golgi

Nutrientes ATP I
Vesicula exocitica t
Replica<;:ao
bacteriana
ADP contendo esfingomielina
Endossomo
nao-acidificado
0
Semfusi C. psittaci

Diferenciac;:ao para
corpo reticular
Fusao
lncorpora<;:ao da ~:::::::::::: endossomal
esfingomielina na C. trachomatis
membrana externa
da bacteria

~------------------------------------------------------------------------------------------~--~/-
Fig. 62.1 - lnvasao de macr6fagos pelos corpusculos elementares de Chlamydia spp. e subseqDente diferencia<;fio e libera<;fio de
microorganismo.

442
 Tabela 62.1
Principais Doen~as Humanas Causadas por Chlamydia

{ Chlamydia Doenc;as Bi6tipos/Sorotipos

C. trachomatis Tracoma Tracoma/A, B, Ba e C

Uretrite*, Cervicite, Sfndrome de Reiter**, Tracoma/B, Ba, 0-K
Pneumonia infantil LGV/L1-L3
Unfogranuloma venereo
C. psittaci Psitacose ou doen9a do papagaio
C. pneumoniae Pneumonia, bronquite ateroesclerose(?)

*As uretrites femininas frequentemente sao assintomaticas.

**A sfndrome de Reiter compreende conjuntivite, uretrite e artrite.

Tabela 62.2 metoda mais freqtientemente usado tern sido a pesquisa de

Vias de Transmissao das lnfec~oes por Chlamydia anticorpos sericos pela tecnica de fixac;ao do complemento.

Vias de Transmissao EPIDEMIOLOGIA

Tracoma Maos contaminadas, roupas, toalhas,
secrey6es e moscas As infecc;oes causadas pela C. trachomatis, bi6tipo
lnfecy6es genitais Contato sexual tracoma, e uma das principais causas de cegueira em regioes
Pneumonia infantil Canal de parte subdesenvolvidas de muitos paises. Por outro !ado, a uretrite
Psitacose lnalagao de produtos de origem causada por clarnidia e a doenc;a venerea mais comum atual-
animal* mente. Muitos estudos tern mostrado que as infecc;oes pul-
Pneumonia, Bronquite lnalat;ao de aeross6is contaminados
monares pela C. pneumoniae sao tambem bastante freqtien-
(C. pneumoniae)
tes, o que estaria de acordo com a grande freqtiencia das
*Os animais podem ser papagaios, passaros em geral, bovi- doenc;as coronarianas. 0 reservat6rio de C. trachomatis e de
nes, ovinos e caprinos. C. pneumoniae e o proprio homem. 0 reservat6rio de C.
psittaci e representado pelos passaros e menos freqi.iente-
mente por animais domesticos e pelo homem. As principais
seu DNA em ateromas, reproduS(ao da doenc;a em coelhos e, vias de transmissao das infecc;oes por Chlamydia constam
ate mesmo, resultados beneficos da antibioticoterapia em pa- da Tabela 62.2.
cientes com coronariopatias.
A Tabela 62.1 contem as principais doenc;as causadas TRATAMENTO
pelas clamfdias de acordo com as especies, bi6tipos e soro-
tipos .
Os antibi6ticos de escolha sao as tetraciclinas e os
macrolfdeos.
DIAGNOSTICO '
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
0 diagn6stico das infecc;oes por clamidias pode ser feito
pelo exame bacteriosc6pico, isolamento da bacteria em celu- 1. Bruham RC. Diseases caused by Chlarnidiae. In: Cecil RLF
las apropriadas ou por outros metodos, testes sorol6gicos (ed). Textbook of Medicine, 2P1 ed. Saunders, Philadelphia,
classicos e imunofluorescencia e metodos moleculares. Entre- 1761, 2000.
tanto, em rotina, alguns metodos sao .mais usados do que 2. Hack stadt T , Fisher ER. Scidmore MA, Rockey DD,
outros, dependendo em parte do tipo de infecc;ao. A pesquisa Heinzen RA. Ori!!ins and functions of the chlamidial
~

de DNA, seja por sondas geneticas, seja por tecnicas de am-
plificac;ao (PCR ou outra), tem-se mostrado bastante sensfvel
e especffica e, sem duvida, podera substituir os demais me-
todos sempre que puder ser usada. Outros metodos rapidos
que podem ser usados tern por base a pesquisa de antfgenos
por diferentes tecnicas imunol6gicas como imunofluorescen-
cia e ELISA. Para o diagn6stico da doenc;a do papagaio, o
inclusion. Trends MicrobiaL 5:288-293. 1997.
3. Henderson B et al. Cellular Microbiology: bacteria-host
interactions in health and disease. Wiley, Chichester, 1999.
4. Jone RB, Batteiger BY Introduction to Chlamydia! Diseases .
In: Mandel GL, Bennett JE. Dolin R (ed). Principles and
Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Churchill Livingstone,
Philadelphia, 2000.

443

..
0 nome Bartonella foi cunhado em homenagem a A. L.
Barton, o pesquisador peruano que descreveu a primeira es-
pecie do genero (B. bacillijonnis) em 1909. Esta especie per-
maneceu como unica ate a decada de 1990 quando dois fa-
tos interessantes ocorreram. Urn deles foi a descoberta de que
a Rochalimea quintana podia sera causa de infec~oes im-
portantes em aideticos. Ate entao esta bacteria era conheci-
da devido as baixas militares que causou durante a Primeira
Guerra Mundial. 0 outro fato diz respeito a uma bacteria ate
entao desconhecida, mas que era isolada com relativa fre-
qi.iencia de bacteremias e de outras infec~6es. Devido a sua
semelhan~a com R. quintana, foi inclufda no genero
Rochalimae e denominada R. henselae. Verificou-se, logo em
seguida, que as duas especies de Rochalimeae eram geneti-
camente muito pr6ximas daB. bacillofonnis e, por esta razao,
as duas foram incluidas no genero Bartonella que tinha
priori dade sobre o genero Rochalimae (o nome Rochalimae
foi cunhado mais recentem~nte para homenagear Henrique
da Rocha Lima, o microbiologista brasileiro que primeiro iso-
lou a R. prowasekii do intestine do piolho).
CL ASSIFICA<;AO
Na classifica~ao filogenetica, o genero Bartonella perten-
ce a divisao das Proteobacterias ocupando uma posi~ao mui-
to proxima do genero Agrobacterium, urn pat6geno vegetal
que nao causa infec~ao no homem. Esta proximidade evolu-
tiva e interessante porque as especies dos dois generos cau-
sam infec~6es semelhantes em seres de reinos diferentes.
Atualmente, o genero Bartonella compreende uma deze-
na de especies, mas so mente as tres m encionadas (B.
bacilliformis, B. quintana e B. henselae) apresentam impor-
Bartonella
Luiz Rachid Trabulsi
Marina B. Martinez
tancia medi ca. De acordo com os conceitos atuais, B.
bacilloformis e urn pat6geno classico, B. quintana, urn pa-
t6geno reemergente e B. henselae, urn pat6geno emergente.
CARACTERfSTICAS CULTURAIS
As bartonelas sao bacilos Gram-negatives pequenos (dia-
metro de 0,3 a 0,5f1.m e comprimento de 1,0 a l,7f1.m), bastan-
te semelhantes as riquetsias. Crescem em meios artificiais des-
de que enriquecidos com sangue ou soro fetal bovino (bezer-
ro) e in cub ados em condi~6es atmosfericas e temperatura
adequadas. A velocidade de crescimento e bastante lenta, em
agar-sangue, por exemplo, incubado a 37°C, o crescimento
somente se toma visfvel em 12 a 14 dias em media.
FATORES DE VIRULENCIA E PATOGENESE
As informa~oes sobre os fatores de virulencia e patoge-
nese das infec~oes causadas pelas bartonelas ainda sao bas-
tante escassas e podem variar de uma especie para outra.
Entretanto, B. bacilliformis e B. henselae interagem com eri-
tr6citos e as tres especies tern em comum a capacidade de
interagir com celulas endoteliais humanas.
ERJTROCITO S
B. bacill~formis adere e invade os eritr6citos humanos. A
adesao parece ser mediada pelos flagelos e por uma fimbria
do tipo agregativa e a invasao, por uma proteina extracelular
e por' duas proteinas codificadas pelo 16cus ial. A protefna
extracelular provoca uma deforma~ao da membrana do
eritr6cito e, por isso, e tambem conhecida como deformina.
445
Segue-se a invasao e prolifera9ao da bartonela no vacuo-
lo endoss6mico. B. henselae nao adere ou invade eritro-
citos, mas produz uma protefna semelhante a deformina e
varias outras protefnas que interagem com os restos celu-
lares dos eritrocitos. Alem disto, a cultura de hemacias
lisadas aumenta o numero de unidades forrnadoras de co-
16nias, sugerindo a existencia de bacterias intracelulares.
Nao ha estudos sobre a intera9ao de B. quintana com eri-
trocitos. Acredita-se que os eritrocitos fragilizados pela
a9ao daB. bacilliformis sejam mais rapidamente elimina-
dos pelo sistema retfculo-endotelial, o que seria entao a
causa da anemia dos pacientes com febre de Oroya (ver-
ruga peruana).
(E LU LAS ENDOTELIAIS
As tres especies de Bartonella aderem e invadem as ce-
lulas do endotelio vascular.. in vitro e in vivo. Esta interacao
, formis e urn mosquito do genero Lutzomyia (antigo P.'~-­
estimula a prolifera9ao destas celulas, o que resulta em pro-
cesses de neo-revasculariza9ao e explica as lesoes vascula-
res encontradas na febre de Oroya, angiomatose bacilar e
peliose hepatica.
DoEN<;:As
As principais doen9as causadas pela tres especies de
Bartonella constam da Tabela 63.1.
A febre de Oroya e uma doen9a febril aguda seguida de
uma forma cutanea cronica (verruga) restrita a regioes do
Peru, Equador e ColOmbia, por onde circula o vetor da B.
bacilliformis. A doen9a e tambem conhecida como verru-
ga peruana ou doen9a de Carrion. A febre das trincheiras ou
febre quintana (porque ocorre com intervalos de cinco dias),
que predominou durante as duas guerras mundiais (princi-
palmente durante a primeira), tambem se caracteriza por fe-
bre debilitante que raramente e mortal. Surtos esporadicos
tern sido registrados ern varios pafses. A angiomatose
bacilar e uma doen9a vascular proliferativa da pele que
ocorre com maior freqtiencia ern aideticos. A peliose hepa-
tica, tambem mais comum em aideticos, caracteriza-se pela
presen9a de lesoes cfsticas cheias de sangue no figado. A
doen9a da arranhadura do gato e uma infecyao benigna de
crian9as, que ocorre apos diferentes tipos de contato corn
gatos. 0 ganglio linfatico mais proximo da regiao de conta-
to como gato geralmente esta aumentado de tamanho (ade-
nopatia local).
OIAGNOSTICO
V arios recursos de d~agnostico podern ser usados indiY:-
dualmente ou mesmo em conjunto. Estes recursos indue:
hemoculturas, culturas de material colhidos por biopsia, ~­
ferentes tipos de testes sorologicos e PCR com iniciadore:
especfficos ou nao.
EPIOE MIOLOGIA
Presume-se que o reservatorio primario de B. bac:--
liformis e B. quintana seja o proprio homem, pois ate ag.=-
ra nao foram identificados reservatorios animais. Com re~--
9ao a B . henselae, varios tipos de evidencias apontan: -
gato como o principal reservat6rio. Interessantemente. _
gato pode transportar a bartonela no sangue sem aprese::--
tar sinais ou sintomas de infeccao.
, 0 vetor de B. bac:-:~ -
botomus) e o de B. quintana, o piolho humano .(P edfcz.
humanus) . Varios estudos tern demonstrado que a~
henselae e transmitida do gato para 0 homem nao s6 p-
arranhadura mas tambem por mordedura e ate mesmo p;:-
outros tipos de contato. Depreende-se do que foi dito q::~
a transmissao das tres especies de Bartonella e fortemen:e
influenciada por fatores especificos como condi96es higie-
nicas, que facilitam a prolifera9ao de piolhos (B. quintana
contato com gatos (B. henselae) e condi96es que favorece::.
o desenvolvimento e circula9ao dos mosquitos do gener-
Lutzomyia.
TRATAME NTO
A febre das trincheiras, angiomatose bacilar, peliose he-
patica e endocardite causada pela B. quintana podem ser t:ra-
tadas com gentarnicina em associa9ao ou nao com eritror:J:i-
cina. As cefalosporinas de largo espectro tambem se te::-
mostrado eficientes. 0 tratamento com antibi6ticos bacterio5-
taticos pode ser eficiente, mas a freqtiencia de recidivas e ele-
vada.
AFIPIA FELIS
Sao bacilos Gram-negativos m6veis, nao fermentadores_
semelhantes a Bartonella. Crescem em agar sangue, mas ra-
ramente em agar MacConkey. Existem tres especies defini-
das: Afipia felis, A. clevelandensis eA. broomeae. A. fe liJ

Tabela 63 .1
Principais Doen~as Humanas Causadas pelas Especies de Bartonella

Doens;as B. quintana B. henselae B. baci/liformis

Febre das trincheiras +

Angiomatose bacilar + +
Peliose hepatica + +
Bach~remia/Endocardite + +
Arranhadura do gato +
Febre de Oroya +

446
era considerada urn dos provaveis agentes etiol6gicos da REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
doen<;a da arranhadura do gato. Recentemente, a maioria dos
1. Maurin M, R aoult D. Bartonella Rochrui-~e- q~liii;m:a
casos dessa doen<;a tern sido atribufda a Bartonella infections. Clin Microbial ReY, 9:~ -3-2°_ . i996-
henselae e Bartonella clarridgeiae. Apresentam suscepti-
2. Slater LN, Welch DF. Bartonella species.~- ~; C:.:-5...~·:-::
bilidade aos aminoglicosfdeos e resistencia aos seguintes Disease. In: M andel GL, Bennett JE. Do:r:: R ~ • .?:-..=:;.es
antibi6ticos: ampicilina, cefalotina, eritromicina, penicilina e and Practice of Infectiou s Diseases. - ~d. Ch_- ("Qill
tetraciclina. Livingstone, Philadelphia, 2000.

'
 Micologia : R

Geral :

'
j.
(
INTROOU<;AO
Durante muito tempo, os fungos foram considerados
como vegetais e, somente a partir de 1969, passaram a ser
classificados em urn reino a parte denominado Fungi.
Os fungos apresentam urn conjunto de caracteristicas
que pennitem sua diferencia9ao das plantas: nao sintetizam
clorofila nem qualquer pigmento fotossintetico; nao tern ce-
lulose na parede celular, exceto alguns fungos aqmlticos, e
nao armazenam amido como substancia de reserva. A presen-
<;a de substancias quitinosas na parede da maior parte das
especies rungicas e a capacidade de armazenar glicogenio os
assemelham as celulas animais.
Os fungos sao ubiquos, encontrando-se em vegetais, em
animais, no .homem, em detritos e em abundancia no solo,
participando ativamente do ciclo dos elementos na natureza.
A dispersao dos fungos na natureza e feita por varias
vias: animais, homem, insetos, agua e, principalmente, pelo ar
atmosferico, atraves dos ventos.
Os fungos sao seres vivos eucmi6ticos com urn s6 nucleo,
como as leveduras, ou multinuc1eados, como os fungos fila-
mentosos ou bolores e os cogumelos (fungos macrosc6picos).
ESTRUTURA OA CELULA FUNGICA
Todas as celulas fungicas sao eucari6ticas, isto e, pos-
suem nucleo com membrana nuclear.
Os fungos originam-se de uma unica celula ou de urn frag-
mento da ]lifa e estas unidades apresentam estruturas varia-
das, e algumas delas, mais especificamente a parede celular,
sao de grande auxflio na taxonomia destes microrganismos.
Na Fig. 64.1, estao esquematizadas as principais estruturas da
celula fungica.
Biologia dos Fungos
Olga Fischman Gompertz
Walderez Gambale
Claudete Rodrigues Paula
Benedito Correa
Parede. E' uma estrutura rigida que protege a celula de
choques osm6ticos (possui ate oito camadas e mede de 200
'
a 350nm). E composta, de modo geral, por glucanas, mananas
e, em menor quantidade, por quitina, proteinas e lipfdios. As
glucanas e as mananas estao combinadas com protefnas, for-
mando as glicoprotefnas, manoprotefnas e glicomanoprotef-
nas. Estudos citoqufmicos . demonstraram que cada camada
possui urn polissacarideo dominante: as camadas mais inter-
nas (8a e sa) contem beta-1-3, beta-1-3-glucanas e mananas,
enquanto as mais. externas contem mananas e beta-1-6- ,
glucanas (Fig. _p4.2). A prit:neira e a terceira camadas sao as
. .
mars ncas em mananas.·
As glucanas nas celulas fungicas sao normalmente po-
lfmeros de D-glicose, ligados por pontes betaglicosfdicas.
As mananas, polimeros de manose, representam o mate-
rial amorfo da parede, e sao diferenciados em dois tipos: uma
manoprotefna nao-enzimatica, envolvida na arquitetura da
parede, e uma manoprotefna com·caracterfsticas enzirm1ticas,
relacionada com a degrada<;ao de macromoleculas.
A quitina, urn polimero (1,4) de 2-acetamida-2-deoxi-beta-
D-glicose, e o principal componente estrutural do exoesque-
leto de inve1tebrados e da parede celular rungica. Nas leve-
duras, a quitina encontra-se em menor quantidade do que nos
bolores (na propor<;ao de 1:3) e esta restrita a area de blasto-
conidia<;ao. A quitina e geralmente encontrada como micro-
fibrilas cristalinas, dentro de uma matriz proteica.
Os lipfdios representam somente de 1% a 2% do peso
seco celular, e estao presentes como compostos polares e
apolares. Os principais lipfdios apolru·es sao os triacilglicer6is
e os ester6is, e os polares sao os diacilglicerofosfocolinas e
diacilgliceroctanolarninas.
Membrana citoplasmdtica. Atua como uma barreira se-
mipermeavel, no transporte ativo e passivo dos materiais,
451
 Planta, fungo e alga

Ribossomo
/
Cloroplasto (planta e alga) Animal e protozoario
Citoplasma
Complexo de Golgi Ribossomo
Mitoc6ndria
Complexo de Golgi
Microtubule
Citoplasma
Vacuolo
Nucleolo
NuciEwlo
Nucleo Nucleo
Talac6ides (planta) Lisossomo
Membrana plamatica Membrana plamatica
Mitoc6ndria
Reticula endoplasmatico rugoso Microfilamento
Reticula endoplamatico rugosa
Reticulo endoplasmatico lisa
Microfilamento Centriole
Parede celular Microtubule
Reticula endoplasmatico liso

Corpo basal

Flagelo

Fig. 64.1 - Desenho esquematico de uma celula eucari6tica.

para dentro e para fora da celula, sendo constitufda .de uma Basicamente esta estrutura consiste em lipfdios e prote~­
por9ao hidrof6bica e de uma por~ao hidrofflica. As membra- nas. As protefnas servem como enzimas, que fornecem :.
nas das celulas dos fungos tern em sua composi9ao quimica membrana diferentes propriedades funcionais, enquanto c_
ester6is, que nao sao encontrados nas celulas bacterianas. lipfdios dao a membrana sua verdadeira prop1iedade estrun.-

1
2
3
4

5
6
7
8

Fig. 64.2 - Esquema da parede de uma celula fungica e composic;ao qufmica. Camadas 1, 2, 3 e 4: Mananas, glucanas e protefnas
(Camada 1 = composta por finos filamentos; Camada 2 = continua; Camada 3 = com baixa eletrodensidade; e Camada 4 = com alt?
eletrodensidade). Camada 5: G/ucanas e quitina (nao muito bem delineada). Camada 6: Mananas e proteinas (distribufda de modo nao-
e
homogeneo). Camada 7: Quitina e glucanas (muito espessa; nao claramente contrastada). Camada 8: Quitina, protefnas s
polissacarfdeos (de espessura irregular).
'

452
ral. Na Fig. 64.3, pode-se observar urn modele de membra-
na da celula f un gica, que con s iste em uma camada
bimolecular de lipfdios intermediada por protefnas. As pro-
tefnas extrinsecas (externas) esUio inseridas perifericamen-
te na superficie polar lipfdica, enquanto as protefnas intrfn-
secas (internas) podem estar em qualguer parte da camada
lipfdica. Externamente, encontramos cadeias de glicoprotef-
nas inseridas tanto nas protefnas intrinsecas como nas ex-
trfnsecas.
Como as protefnas, os lipfdios podem estar ligados as
moleculas de a<;ucares formando os glicolipfdios, que estao
relacionados com importantes fenomenos, como o da aderen-
cia das celulas fungicas as celulas do hospedeiro.
Nucleo. Contem o genorna fungico e esta agrupado ern
cromossomos lineares, compostos de dupla fita de DNA ar-
rurnados em helice. Contem tambem as histonas que sao pro-
teinas basicas, associadas ao DNA crornossomal. A membra-
na nuclear e de natureza lipfdica e possui numerosos poros.
Dentro do nucleo, encontra-se o nucleolo, urn corpusculo
esferico contendo DNA, RNA e protefnas. Este corpusculo
e o sftio de produ<;ao do RNA ribossomal.
Durante a divisao nuclear, observa-se que a membrana
desaparece, sendo substitufda por um aparato em forma de
agulhas (processo mit6tico) com numerosos microrubulos.
Ap6s a mitose, a membrana nuclear e novamente sintetizada.
Ribossomos. Sao os sftios da sfntese proteica, compostos
por RNA e protefna e oconem dentro do citoplasma da celu-
la. Sao fmmados por duas subunidades, 60S e 40S, e a partf-
cula ribossomal completa. tem 80S.
2 3
1
(__,
Fig. 64.3 - Modelo esquematico de membrana de ce/ula fungica: 1 =camadas lipfdicas; 2 = glicolipfdeos; 3
tefna intrfnseca; 5 = protefna extrfnseca; 6 = poro formado por protefnas intrfnsecas; 7 = rede de protefnas.
Mitoc8ndria. Sftio da fosforila<;ao oxidativa, composta
por membranas de fosfolipfdios. Possui membrana interna
achatada (crista) e contem seu DNA e ribossomos pr6prios.
/
Reticula endoplasmatico. E uma membrana em forma de
rede que se encontra distribufda por toda celula fungica. Esta
ligada a membrana nuclear, mas nao a membrana citoplasma-
tica. Os ribossomos (80S) podem estar aderidos ao reticula
endoplasmatico.
Aparelho de Golgi. Esta estrutura (dictiossoma) e urna
agrega<;ao intema de membranas, que esta envolvida no ar-
mazenamento de substancias que serao desprezadas pela ce-
lula fungica. Os vacuolos estao relacionados com o armaze-
namento de substancias de reserva para a celula, tais como
glicogenio e lipfdios.
Lomassomos. Sao corpusculos que ocorrem dentro do
periplaSma (espa<;o entre a parede celular e a membrana citoplas-
matica) da celula rungica, com fun<;ao ainda nao conhecida.
MORFOLOGIA E REPRODU~}.O
Os fungos se desenvolvem em meios especiais de culti-
vo fmmando colonias de dois tipos: leveduriformes e filamen-
tosas.
As colonias leveduriformes, em geral, sao pastosas ou
cremosas e caracterizam o grupo das leveduras. Esses mi-
croorganismos sao unicelulares, em que a propria celula cum-
pre as fun<;5es vegetativas e reprodutivas. As estruturas mi-
crosc6picas rnais comuns sao os blastoconfdios, tambem de-
nominados gemulas, que possuem forma em geral arredonda-
= glicoprotefnas; 4 = pro-
• 453

da ou ovalada. Por brotamento da celula-mae, formam-se OS
brotos ou as celulas-filha, que podem desprender-se dace-
lula-mae, ou permanecer ligados a mesma, em cadeia, forman-
do uma estrutura denominada pseudo-hifa, cujo conjunto e
o pseudornicelio (Fig. 64.4).
As colonias filamentosas que identificam os bolores po-
dem ser algodonosas, aveludadas, pulverulentas, com os
mais variados tipos de pigmenta~ao. Esses organismos sao
constituidos fundamentalmente por ekmentos multicelulares,
em fom1a de tubos- as hifas- que podem ser contfnuas,
nao-septadas ou_ceno~iticas e septadas (Fig. 64.5).
Ao conjunto de hifas da-se o nome de micelio. 0 micelio
que se desenvolve no interior do substrate, funcionando
tambem como elemento de sustenta~ao e de absor~ao dos
'
nutrientes, e chamado micelio vegetative. 0 micelio que se'
projeta na superffcie e cresce acima do meio de cultivo eo
micelio aereo.
0 micelio aereo dos fungos filamentosos pode diferenci-
ar-se ou formar estruturas de reprodu~ao dos fungos -
micelio reprodutivo. Essas estruturas tern origem sexuada ou
assexuada e sao de importancia fundamental na identifica~ao
morfol6gica da maioria das especies rungicas.
Os propagulos formados no micelio reprodutivo estao re-
presentados na Tabela 64.1.
Os conidios representam o modo mais comum de repro-
du~ao assexuada e cumprem importante papel na dispersao
dos fu ngos na natureza. As celulas que dao origem aos
c_onf_ij_g-s- sao denominadas celulas conidiogenicas . Os
con:fdios podem ser hialinos ou pigmentados, geralmente
demacios, e apresentam formas diferentes- ·esfericos, fu-
siformes, cilindricos, piriformes etc., com parede lisa ou rugo-
sa, formados por uma unica celula ou ter septos em urn ou
dois pianos, apresentando-se isolados ou agrupados.
As hi fas especializadas que originam os confdios sao
chamadas de conidi6foros, que podem ou nao ser ramifica-
dos. Normalmente, os conidios sao formados na extremidade
do conidi6foro (Figs. 64.6 e 64.7). Outras vezes, nascem em
qualquer parte do micelio, e sao denominado s conidios
~ .
sesse1s.
Algumas estruturas sao comuns as leveduras e a fungos
filamentosos. Os artroconfdios sao formados por fragmenta-
~ao de hifas em elementos retangulares (Fig. 64.8).
Os clamidoconidios, estruturas de resistencia, sao celu-
las geralmente arredondadas de volume aumentado com pa-
Fig. 64.5 - Diferentes tipos de hifas.
454
. '
Broto ou
.._ gemula
Celula-mae
Pseudo-hifa
Blastoconidio
Fig. 64.4 - 8/astoconfdio e pseudo-hifa encontrados nas leve-
duras.
redes duplas e espessas, nas quais se concentra o citopla_-
ma e formam-se em condi~5es ambientais adversas, como e.>
cassez de nutrientes, de agua e temperaturas nao-favorave;, . .
ao desenvolvimento fungico. Sua localiza~ao pode ser apic....
ou intercalar (Fig. 64.9).
Entre outras estruturas de resistencia devem ser mencio-
nados os esclerotos ou escler6cios que sao corpusculos du-
ros e parenquimatosos, formados por conjuntos de hifas e
que permanecem em estado de dormencia ate que condi~5e'
adequadas permitam a sua germina~ao.
Os propagulos assexuados de fungos filamentosos que
possuem hifas nao-septadas originam-se em estruturas deno-
minadas esporangios por urn processo interno ·de clivagerr.
do citoplasma e sao chamados esporangiosporos (Fig. 64.10
Os propagulos assexuados inferiores originam-se em es-
truturas denominadas esporangios, por urn processo interne
de elivagem de seu citoplasma, e sao chamados esporangios-
poros. Pela ruptura do esporangio, os esporos sao liberados.
A hifa especial que sustenta o esporangio e denominada es-
porangioforo (Fig. 64.10).
Os propagulos sexuados originam-se da fusao de estru-
turas diferenciadas com caniter de sexualidade. 0 nuclec
Hifa septada )
 \
Tabela 64.1
Pf'incipais Estruturas de Reprodu~ao de Fungos Leveduriformes e Filamentosos
Tfpicas de fungos
Mais comuns em
fungos filamentosos
Estruturas de reprodu<;ao
Encontradas em ·
fungos filamentosos
e leveduriformes
hapl6ide de uma celula doadora funde-se com 0 m1cleo ha-
pl6ide de uma celula receptora, formando urn zigoto. Poste-
riormente, por divisao mei6tica, originam-se quatro ou oito
micleos hapl6ides, alguns dos quais se recombinarao gene-
ticamente.
Os propagulos sexuados internos sao chamados asc6s-
poros e formam-se no interior de estruturas denominadas as-
cos. Os ascos podem ser simples, como em algumas levedu-
ras, ou distribuir-se em 16culos ou cavidades do micelio - o
ascostroma - ou ainda estar contidos em corpos de
frutifica<;ao, os ascocarpos. Tres tipos de ascocarpos sao bern
conhecidos: cleistotecio, peritecio e apotecio.
0 cleistotecio e uma estrutura globosa, fechada, de pare-
de formada por hifas unidas, contendo urn mimero indetermi-
nado de ascos, cada urn geralmente com oito asc6sporos em
seu interior. 0 peritecio e uma estrutura piriforme com urn
poro por onde sao eliminados os ascos. 0 apotecio e urn
ascocarpo aberto em forma de calice (Fig. 64.11).
Os propagulos sexuados externos sao denominados
basidi6sporos e originam-se no apice de uma celula fertil cha-
mada basfdio (Fig. 64.12). Esses propagulos sao caracteristi-
cos dos denominados cogumelos (fungos macrosc6picos).
A reprodu<;ao sexuada entre os fungos contribui, atraves
da recombina<;ao genetica, para a variabilidade necessaria ao
\
Conidios \
Vesicula
-+--- Conidi6foro
(
Fig. 64.6 - Confdios de Aspergillus agrupados em forma de ca-
be9a, ao redor de uma vesicula.
,
Blastoconfdios
leveduriformes
Propagulos Externos - confdios
assexuados
Internes - esporangiosporos
Propagulos Externos - basidiosporos
sexuados Internes - ascosporos
Artroconfdios
Clamidoconfdios
aperfei<;oamento da especie. Em geral, esses fungos com re-
produ9ao sexuada produzem, em determinadas fases de seu
ciclo, estruturas assexuadas, os conidios que asseguram a
sua dissemina9ao. Essa caracterfstica de mudanga de tipo
de reprodu9ao reflete-se em caracterfsticas morfol6gicas di-
ferentes e o mesmo fungo recebe denomina96es diferentes.
Por exemplo, o fungo leveduriforme Cryptococcus neo-
formans em sua fase sexuada e denominado Filobasidiella
neoformans.
A fase sexuada dos fungos e denominada. teleom6rfica ou
perfeita e a fase assexuada, anam6rfica ou impeifeita.
A maior parte das leveduras reproduz-se assexuadamente
por brotamento ou gemula9ao e por fissao binaria. No pro-
cesso de brotamento, a celula-mae origina uma gemula, o
blastoconfdio, que cresce e recebe urn nucleo ap6s a divisao
do nucleo da celula-mae. Na fissao binaria, a celula-mae di-
vide-se em duas celulas de tamanhos iguais. No seu ciclo
evolutivo, algumas leveduras podem originar esporos sexua-
dos, asc6sporos, ap6s duas celulas sofrerem fusao celular e
nuclear, seguida de meiose.
Conidios
.....
Conidi6foro
Fig. 64.7- Confdios de Penicillium agrupados em forma de pincel.
455
 0
Artroconfdio
/
Fig. 64.8 - Artroconfdio.
0 fenome no da parassexualidade, demonstrado em
Aspergillus, con siste em fusao de hifas ~ forma~ao de
heteroca.rio que contem nucleos hap16ides. As vezes, esses
I
nucleos fundem-se e originam nucleos dipl6ides, heterozig6-
ticos, cujos cromossomos hom6logos sofrem recombina~ao
durante a mi tose. Apesar de estes recombinantes serem ra-
ros, o ciclo parassexual e importante na evolu~ao de alguns
fungos.
NUTRI<;AO. CRESCIMENTO E METABOLISMO
Os fungos sao microorganismos eucari6ticos que se en-
contram amplamente distribuidos no solo, na agua, em ali-
mentos, nos vegetais, em detritos em geral, em animais e no
homem, e em sua maioria sao aer6bios obrigat6rios, com ex-
ce~ao de certas leveduras fermentadoras anaer6bias faculta-
tivas, que podem desenvolver-se em ambiente com oxigenio
reduzido ou mesmo na ausencia deste elemento. Nao possuem
mecanismos qufmicos fotossinteticos ou autotr6ficos para
produ~ao de energia ou sfntese de constituintes celulares.
Os fungos absorvem oxigenio e desprendem anidrido
carbonico durante seu metabolismo oxidativo. Alguns fungos
podem germinar muito lentamente em meio com pouco oxige-
nio. 0 crescimento vegetativo e a reprodu~ao assexuada ocor-
rem nessas co ndi~oes) enquanto a reprodu~ao sexuada se
efetua apenas em atmosfera rica em oxigenio.
Na respira~ao, ocorre a oxida~ao da glicose, processo es-
sencial para a opten~ao de energia.
- Em condic;oes aer6bicas, a via de hexose monofosfato e
a responsavel por 30% da glic6lise. Sob condi~oes anae-
Hifa
Clamidoconidio Clamidocon fdio
terminal
intercalar
Fig. 64.9 - Clamidoconfdios.
456
Esporangi6sporo (im6vel)
/
Esporangio
,..
. ..
\
••
Esporangi6foro
Fig. 64.10 - Reprodu9ao assexuada interna.
r6bicas, a via classica usada pela maiori a das leveduras e a
de Embden-Meyerhof, que resulta na forma~ao do piruvato.
Al o-umas leveduras, como Saccharomyces cerevisiae, fazerr.
0 • •
o processo de fermenta~ao alco6hca de grande 1mportanc1a
A •
industrial na fabrica~ao de bebidas e na panifica~ao.
Devido a ausencia de clorofila, OS fungos, para se nutri-
rem, necessitam de substancias organicas que eles proprio
sao incapazes de elaborar. Assim, sao obrigados a viver em
estado de saprofitismo, parasitismo ou simbiose.
Os sapr6fitas utilizam substancias organicas inertes, mui-
tas delas em decomposi~ao. Os parasitas desenvolvem-se em
outros organismos vivos, os hospedeiros, e nutrem-se de
substancias existentes em suas celulas vivas. Os simbiontes
associam-se com outros organismos, prestando mutua ajuda
em suas fun~oes .
A nutri~ao da maioria dos fungos da-se por absor~ao.
processo no qual enzimas adequadas hidrolisam macromole-
culas, tomando-as assimilaveis atraves de mecanismos de
transporte. As principais enzimas encontradas nos fungo
sao: lipases, invertases, lactases, amilases, proteinases etc. Ha
fungos que tem a capacidade de hidrolisar substancias orga-
nicas complexas como quitina, osso, couro, inclusive mate-
riais plasticos.
Para o seu desenvolvimento, os fungos exigem, de prefe-
rencia, carboidratos simples como a D-glicose. Entretanto.
outros acucares
, como sacarose, maltose e fontes de car-
bono mais complexas como amido e celulose podem tam-
bern ser utilizadas. Substancias nitrogenadas inorganicas,
como sais de amonia ou nitratos, ou organicas, como as
peptonas e sais minerais como sulfatos e fosfatos, tambem
sao necessarias. Oligoelementos como ferro, zinco, man-
ganes, cobre, molibdenio e calcio sao exigidos, porem em
pequenas quantidades. Alguns fungos tambem requerem
fatores de crescimento que nao conseguem sinte tizar, em
especial vitaminas como tiamina, biotina, riboflavina, acido
pantotenico etc.
Os fungos, como todos os seres vivos, necessitam de
agua para o seu desenvolvimento. Algumas especies sao
halofilicas e desenvolvem-se em ambiente com elevada con-
centra~ao de sal.
 Alguns microorganismos podem influenciar o crescimen- Os fun gos sao atualmente enquadrados em tres reinos
to fungico, devido a competi~ao que se estabelece no subs- distintos: Chromista, Fungi e Protozoa.
trata de cultivo. Este antagonismo, muitas vezes, e conse- 0 reino Chromista abrange microorganismos geralmente
qi.iencia da elabora~ao de substancias t6xicas. unicelulares com parede celular sem quitina e ~-glucanas.
0 crescimento dos fungos e mais Iento que o das bacte- mas contendo celulose. Phytium insidiosum e Rhinos-
rias, e suas culturas precisam, em media, de sete a 15 dias ou poridium seeberi, organismos hidrofflicos, que classicamente
mais de incuba~ao. Com a finalidade de impedir o cresciinento eram estudados no reino Fungi, sao classificados respecti-
bacteriano, que pode inibir ou se sobrepor ao do fungo, e vamente no filo Oomycota e Hyphochytriomycota, reinc
necessaria incorporar aos meios de cultura-antibacterianos de Cromista.
largo espectro, como o cloranfenicol. Tambem se pode acres- Os representantes do reino Protozoa sao predominante-
centar ciclo-heximida para diminuir o crescimento de fungos mente unicelulares sem verdadeira parede celular contendo
sapr6fitas contaminantes dos cultivos. cloroplastos. A maior parte das especies nao causa doen9as
no hornem. Pneumocystis carini, agente oportunista de rele-
JAXONOMIA__pO~_fUNGOS. vada importancia, principalmente entre os pacientes corr:
AIDS, foi considerado como protozoario~ Entretanto, estudo:::-
NfVElS TAXONOMICOS DOS FUNGOS com base na biologia molecular estabeleceram que o organis-
mo pertencia ao reino Fungi, onde ocupa posi~ao entre
Phylum ou filo sufixo Mycota Ascomycota e Basidiomycota .
Subfilo sufixo Mycotina Os fungos patogenicos e oportunistas mais importante!'
Classe sufixo Mycetes esHio distribufdos em tres filos do reino Fungi: Zygomycota.
Ordem sufixo ales Basidiomycota, Ascomycota e no grupo dos DeuteromyceteJ
Familia sufixo aceae (Fig. 64.13).
Genero sem radical espedfico
Especie sem radical especifico F1Lo AscoMYCOTA

A taxonomia dos fungos .tem apresentado progresses ex- Agrupa fungos de hifas septadas. A sua principal ca-
pressivos baseados em tecnicas moleculares, principalmen- racteristica e o asco, estrutura em forma de bolsa ou saco.
te a prova de PCR e sele~ao de oligonucleotideos com son- no interior do qual sao produzidos os ascosporos, espo-
das especfficas. ros sexuados, com forma, mimero e cor variaveis para cada

Kingdom Fungi Chromista

r - - - - - - - - - - , - - -- -_j__ __ ............................. . .
Phylum

Zygomycota Basidiomycota Ascomycota Deuteromycetes Comycota

(mitosporic fungi)

Fig. 64.13 - Posi9ao taxon6mica dos fungos de importancia medica (Guarro e col., 1999). Zygomycota: a - hifa cenocftica; b -
zigosporo; c - esporangiosporo; d - esporangiosporos. Basidiomycota: e - esporocarpo; f - basfdio; g - basidiosporos; h - hifa
com ganchos. Ascomycota: i - ascotroma; j - ascos; k - ascoporos; 1 - hifa septada. Deuteromycetes: m - picnfdio; n -
conid6foros; o - celula conidiogenica; p - confdios. Oomycota: q - zoosporo; r - gametangia; s - oosporos. ·

458
 especie. Confdios, propagulos assexuados sao tambem en-
contrados .
Compreende 80% das especies fungicas patogenicas e
oportunfsticas. Tres classes no Filo Ascomycota possuem
especies patogenicas para o homem: Hemiascomycetes,
Loculoascomycetes e Plectomycetes.
FILO BAS/0/0MYCOTA
Compreende os fungos superiores on cogumelos comes-
tiveis. Apresentam hifas septadas e sao caracterizados pela
produ<;ao de esporos sexuados externos, os basidiosporos,
tipicos para cada especie. Confdios ou propagulos assexua-
dos podem ser encontrados. A classe Teliomycetes contem
a especie patogenica mais i mportante, Filobasidiella
neoformans.
FILO ZYGOMYCOTA
lnclui os fungos de micelio cenocitico, ainda que septos
possam separar estmturas como esporangios. A reprodu<;ao
pode ser sexuada pela forma<;ao de zigosporos e assexuada
com a produ<;ao de esporos, os esporangiosporos, no inte-
rior de esporangios. · 1.
A classe dos Zygomycetes contem fungos de interesse
medico, encontrados nas ordens Mucolares e Entomo-
phthorales.
0EUTEROMYCETES (fUNGOS MITO£PORICOS)
Todos os fungos que nao tern conexao com Ascomycetes
e Basidiomycetes sao inclufdos no grupo artificial dos
Deuteromycetes. Outros termos como fungos imperfeitos,
'
fungos assexuados e fungos conidiais tern sido usados para
designar esses organismos. Ainda que outros fungos pos-
suam estmturas assexuadas, como Omycota e Zygomycota es-
tes organismos nunca foram tratados como Deuteromycetes.
A grande maioria dos fungos desse grupo tern habitat no
solo e sao os principais componentes da microbiota atmos-
ferica.
Fungos patogenicos e oportunistas em sua maioria estao
no grupo dos Deutermnycetes entre as classes Blasto-
mycetes, Coelomycetes e Hyphomycetes.
FiLO OoMYCOTA
0 filo Oomycota compreende aproximadamente 700 espe-
cies que possuem caracterfsticas de parede celular com celu-
lose e habitat proprio, geralmente a agua.
Nos filos Oomycota e Hyphochytriomycota, que perten-
cem ao reino Chromista, sao reconhecidos dois agentes fun-
gicos, Rhinosporidium seeberi e Pythium insidiosum, de re-
Iativa importancia em micologia medica.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Academic Press, N. York, 1973
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459
 '
Caracterfsticas Gerais das Micoses
EPIDEMIOLOGIA DAS MICOSES
(AR ACTERfSTICAS GERAIS DAS MICOSES
Tres tipos de doenc;a humana esUio associados a elemen-
tos fungicos ou a seus produtos metabolitos: alergicas, to-
xicas e infecciosas.
A doenc;a alergica e causada pela interac;ao
, de urn hospe-
deiro sensibilizado, com antfgenos fungicos, imunologicamen-
te reativos, existentes no ar ou esta assbciada com elemen-
tos fungicos ~e localiz_ac;ao endogena no hospedeiro. Exern-
plo: aspergilose broncopulmonar aletgica.
A doenc;a toxigenica pode ser provocada pela ingestao de
alimentos contaminados com fungos microscopicos, produ-
tores de micotoxinas - as mi·eotoxicoses - ou pela inges-
tao de fungos macroscopicos venenosos - micetismos.
A doenc;a infecciosa e aquyla ern que o agente possui pro-
'priedade de agir com_o patogeno primario ou oportunista,
exemplo: paracoccidioido'micose, candidiases.
As doenc;as infecciosas - as micoses - sao as mais repre-
sentativas e constituem o principal objeto da micologia medica.
0 reservatorio_habitual dos.fungos que infectam o ho-
mem pode _ser o proprio homem, os animais ou urn sftio na
natureza, onde o fungo se des~nvolve como saprofita.
Segundo OS tecidos e orgaos atingidos, as micoses sao
classificadas em: - As micoses sistemicas sao originadas principalmente pe:a
· 1. Micoses superficiais de ~ocaliza<;ao nas camadas mais
superficiais da pele op dos pelos.
2. Micoses cutaneas ou dermatomicoses, localizadas na
pele, no pelo 6u nas unhas e mucosas em maior extensao.
I - '
3. Mic.oses subcutaneas encontradas na gele enos teci-
dos subcutaneos.
Olga Fischman Gompertz
Irma N. G. Rivera
Walderez Gambale
Claudete Rodrigues Paula
Benedito Correa
'
4. Micoses sistemicas ou profundas atingindo, principal-
mente, 6rgaos internos e vfsceras, podendo abranger rimitos
tecidos e orgaos diferentes.
Os agentes das micoses supeificiais ou saprofitarias tem
como habitat principal o homem; os fu ngos que causam mi-
coses cutaneas, como os dermatofitos, podem ser encontra-
dos no homem, no solo, ou em animais; ja as leveduras sac
mais comumente isoladas do proprio hospedeiro; os fungo_
que ocasionam micoses de tipo subcutaneo sao isolados co-
mumente do solo ou de vegetais; os agentes de rnicoses pro-
fundas tern seu habitat principalmente no solo.
As micoses superficiais sao originadas por rnicroorganL-
mos da propria microbiota normal como Malassezia furfur o::
adquiridas do meio ambiente como Piedraia hortae, agem.:
da piedra negra.
As dermatofitoses podem ser transrnitidas por outro ir:.-
di vfduo, por animais ou pelo contato com solo ou materiais
contaminados, como, por exemplo, pisos d~ banheiros, col-
ch6es de judo, toalhas de banho. As candidiases podem te~
sua origem de fonte end6gena ou ex6gena, quando transm!-
tidas por outros indi~iduos em contato com o paciente.
As micoses subcutaneas sao, em geral, adquiridas por
traumatismos com materiais contaminados, como vegetai-.
madeiras, podendo ser transrnitidas tambem por picadas de
inseto e mordedura de animais.
inala<;ao de propagulos fungicos levados do solo_pelos Yen-
tos. Cryptococcus neoforman_s e Histoplasma capsulatur.:
podem ser, respectivamente, veiculados por fezes de pombos
e de morcegos.
Alem dessas infec<;6es fungicas que sao encontradas. ~..._
t
rnaioria dos casos, em indivfduos considerados norrnais . .::..=
•
....
-~
 micoses oportunisticas atingem os pacientes imunocompro-
metidos por doenc;a de base, como cancer, diabetes, ou aque-
les que sao submetidos a tratamentos com uso de corticoi-
doterapia, imunossupressores e antibioticoterapia.
As formas de transmissao de algumas rnicoses, como a
doenc;a de Jorge Lobo e a rinosporidiose, nao foram ainda
definitivamente estabelecidas.
Em gera1, as micoses do tipo subcutaneo sao espon1di-
cas. Endemias oconem em areas onde o fungo e mais freqiien-
te no meio. ambiente. Microepidemias de histoplasmose tern
sido registradas em grupos de individuos que visitam caver-
nas habitadas por morcegos, por exemplo. Epidemias de der-
matofitoses do couro cabe1udo em alunos de escola, derma-
tofitoses dos pes entre militares
/
e at1etas tern sido descritas.
Idade, sexo e ra~a--desempenham papel importante na fre-
qUencia de certas~icoses. Tinha do couro cabeludo por
Microsporum canis, freqtiente na crianc;a, e rara na puberda-
de ou na idade adulta. A paracoccidioidomicose e a cromo-
blastomicose sao comuns em indivfduos adultos do sexo
masculino. A paracoccidioidomicose e mais encontrada nos
homens do que nas mulheres, por exemplo (na proporc;ao de
50:1 ), 0 que e explicado pela presenc;a de estr6genos prote-
tores na mulher ou maior exposic;ao do homem aos agentes
fungicos.
A atividade profissional influi na incidencia de certas mi-
coses que sao conhecidas como doen~as profissionais. Flo-
ristas e indivfduos que manipulam madeira sao sujeitos a
traumatismos, adquirindo esporotricose. Agricultores apre-
sentam cromoblastomicose, micetomas, por fungos que ha-
bitam o solo e vegetais, por exemplo. Espele61ogos podem
contr·air histoplasmose pela inalac;ao de Histoplasma capsu-
latum do solo e de fezes de morcegos existentes em grutas.
0 tamanho da forma infectante do fu ngo e importante.
Particulas maiores do que 1011m de diametro s6 alcanc;am as
vias aereas superiores, causando rinite. Particulas de 5 a
lO!Jffi atingem os bronquios, e sao responsaveis por quadros
'
h asmaticos, e as menores de 5!Jm podem alcanc;ar alveolos
pulmonares. As formas minimas do Cryptococcus neofor-
mans nao-encapsuladas, de 1,5 a 3!1ffi, presentes nas fezes de
pombos e na poeira ambiental, depositam-se facilmente nos
pulm6es.
A quantidade do in6cu1o tambem e importante, principal-
mente na aquisic;ao das micoses sistemicas.
Medidas preventivas sao importantes e dependem do
tipo da micose. Tratamento de animais e pessoas com derma-
tofitose, ou de portadores sadios, evita a dissemina9ao dos
dermat6fitos.
0 emprego de mascaras ao visitar grutas com morcegos
'
pode prevenir a infecc;ao por Histoplasma capsulatum; o uso
de sapatos e roupas cobrindo partes descobertas do corpo
evita traumatismo e conseqiientemente a aquisic;ao de mico-
ses como cromoblastomicose e micetomas, por exemplo.
Prevenc;ao da candidfase envolve diferentes princfpios,
porque o reservat6rio do fungo pode ser o pr6prio indivfduo
ou outras pessoas, como medico, enfermeiras, atendentes
que estao em contato com o paciente. Cateteres tambem sao
importantes na introduc;ao de Candida e de outros fungos
no orgamsmo.
462
Aparelhos para inalac;ao e outros equipamentos hospita-
lares tern sido desclitos como veiculadores de fungos, oca-
sionando, por exemplo, candidfase e aspergilose.
A fim de diminuir infecc;ao flingica hospitalar, medidas
preventivas, como uso de filtros, higiene locale assepsia ade-
quada do pessoal medico e paramedico, sao preconizadas.
Marcadores epidemiol6gicos, especialmente para Candida
albicans, definem com melhor clareza a origem dos surtos de
infecc;oes hospitalares.
MECANISMOS DE DEFESA DO HOSPEDEIRO
Os mecanismos de defesa do hospedeiro contra a infec-
c;ao por fungos podem ser inespecfficos e especfficos.
Inespecificos. Os mecanismos que defendem o hospedei-
ro contra as infecc;oes fungicas podem compreender as de-
fesas locais, como a pele e as membranas das mucosas e o
sistema inflamat6rio nao-especffico.
A pele e considerada como urn grande 6rgao linunol6gi-
co que contlibui significativamente para o movimento celu-
lar imune. Quase todos os elementos celulares da imunidade,
com excec;ao das celulas B, residem ou passam atraves da
pele e acumulam-se nos sftios de reac;ao inflamat6ria.
A pele normal e, na verdade, uma barreira efetiva contra
a colonizac;ao da maioria dos fu ngos, por ser uma barreira ff-
sica e por secretar acidos graxos saturados com propriedades
antifungicas.
A temperatura da pele normal e bastante elevada para res-
tringir a localizac;ao de certos fungos as partes mais frias do
corpo ou impedir o desepvolvimento de outros.
A integridade da pele e seu baixo teor de umidade sao
responsaveis pela resistencia natural a rp.uitas infec<;6es. A
candidfase cutanea, por exemplo, e facilitada pela 1Jmidade ou
por lesoes da pele.
Como a aderencia e o estagio inicial no processo invasi-
vo dos fungos, a pele resiste a mesma por varios mecanis-
mos, como produc;ao de muco, competic;ao com outros mi-
croorganismos e descamac;ao das celulas epiteliais. A micro-
biota bacteriana normal controla a proliferac;ao de fungos
como Candida albicans. Pacientes que sao submetidos a
antibioticoterapia prolongada, pe1a destruic;ao de sua micro-
biota normal, estao mais sujeitos a desenvolver candidfase
oral, vaginal ou intestinal.
A func;ao das celulas T e importante na fagocitose das
superf'fcies contra certas infecc;oes. Pacientes neutropenicos
ou com ~utr6filos alterados sao mais sensfveis a certas in-
fecc;oes como candidfase mucocutanea cronica, mucormicose.
aspergilose, cri ptococose.
Os componentes do sistema imune nao-especifico consis-
tem principalmente em protefnas humorais - as opsoninas.
Especificos. 0 sistema irnune especifico consiste em ma-
cr6fagos, linf6citos, celulas do plasma e seus produtos.
como as linfocinas e anticorpos. 0 sistema imune responde
especificamente aos sftios antigenicos. A resposta imune se
caracteriza pela produc;ao de anticorpos especificos que re-
agem contra os antigenos do fungo invasivo. No entanto, o
papel desempenhado pelos anticorpos na defesa organica
contra as infecc;oes fungicas e especulativo e contradit6rio.
 Em certas doen9as como a histoplasmose, urn aumento do ti-
tulo de anticorpos fixadores do complemento indica dissemi-
na9ao da doen9a. Elevados tftulos de anticorpos podem im-
pedir o desenvolvimento da imunidade celular. No entanto,
em certas infec96es, os anticorpos sao protetores. Indivfduos
com e levados tftulos de anticorpos contra Cryptococcus
neoformans se recuperam mais facilmente a criptococose do
que OS pacientes que nao desenvolvem anticorpoS.
A imunidade mediada por celulas desempenha papel im-
portante na resistencia do organismo as infec95es rungicas.
Pacientes com doen9as imunodeficientes e aqueles tratados
com drogas imunossupressoras que interferem na sua imuni-
dade celular sao mais sensfveis as micoses do que aqueles
com sistemas imunes intactos.
PATOGENICIDADE DOS FU NGOS
O s fatores de virulencia tern sido pouco estudados entre
os fungos. Como possfveis fatores citam-se a variabiJidade
fenotfpica, a aderencia nos tecidos do hospedeiro e a produ-
9ao de toxinas e enzimas.
Alguns estudos tern demonstrado que os fungos patoge-
nicos secretam varias enzimas hidroliticas como proteinases,
lipases e fosfolipases, que podem ser encontradas no meio
de cultivo. Estas enzimas hidroliticas extracelulares sao impor-
tantes na patogenicidade dos fungos, causando danos a ce-
lula do hospedeiro .. Proteinase acida de Candida albicans
tern sido extensivamente investigada como fator de virulen-
cia, assim como a fosfolipase. Entretanto, pouco se conhece
sobre outras enzimas como condroitin-sulfatase e hialuroni-
dase nas demais e species do genero Candida e em outros
fungos patogen icos .
Com rela9ao a C1yptococcus neoformans, sabe-se que a
capsula exerce a9ao protetora do mesmo contra a fagocitose.
0 fungo tern a capacidade de produzir a enzima urease, que
hidrolisa a ureia, ]evando a produ9a0 de amonia, que inativa
o complemento facilitando a sua prolifera9ao. Esta levedura
produz· tambem a enzima fenol-oxidase, relacionada com a
patogenicidade da mesma.
A existencia de alfa 1,3 glucana na parede celular da fase
leveduriforme de Paracoccidioides brasiliensis foi conside-
rada fator importante na virulencia do fungo. No entanto, es-
tudps recentes dernonstraram que cepas altarnente virulentas
possuiam baixo teor desse polissacaride na parede celular e
VICe-versa.
Nos derrnat6fitos, as atividades das queratinases, elasta-
'
ses e sulfitase sao importantes na implanta9ao da micose.
Alguns lipfdios contendo de dez a 12 atomos de carbono,
presentes no fungo, sao capazes de estimular respostas aler-
gic_as. Acredita-se que lipases auxiliam esses fungos a supe-
rar a a9ao dos acidos graxos da pele, os quais possuem ati-
vidade fungicida, como eo caso do acido undecilenico.
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DAS MICOSES
/ 0 diagn6stico microbiol6gico das micoses e feito pela
verifica9ao do fungo no material clfnico, em prepara~oes mi-
crosc6picas, em exame histopatol6gico e em cu1tivos comple-
mentados por provas indiretas, como teste intradermicos.
pesquisa de anticorpos sericos e de antigeno circulantes. ~a
grande maioria dos casos clinicos, o metodo mai e~prega­
do e 0 da microscopia direta.
0 material clinico para exame microsc6pico depende do
tipo da micose. Nas micoses superficiais e cutaneas. ~a.o
coletados principalmente pelos, escamas de pele ou C:e unha
Nas micoses subcutaneas, o material inclui secre~6e . pus.
sangue, enquanto nas micoses profundas sao examinaco_.
por exemplo, escarro, fezes, urina e liquido cefalorraquicliano.
A bi6psia tambem e bastante util para elucidar o diagn6 ti-
co, principalmente das micoses subcutaneas e sistemicas.
E XAME MICROSCOPICO DIR ETO
Em termos gerais, o exame microsc6pico direto e o meto-
do mais usado no diagn6stico de rotina das micoses. Alem
de ser rapido e sensivel, permite a visualiza9ao do fungo e,
em muitas ocasioes, sua identifica9ao. De modo geral, o ma-
terial a ser examinado e submetido aclarifica9a0 por solu9a0
de hidr6xido de potassio a 10-20%, acrescido de tinta Parker
51 permanente, na propor9ao de 2:1 e aquecimento discreto.
Para tanto, basta colocar o material clinico sobre a superffcie
de uma lamina de vidro, adicionar uma gota de hidr6xido de
potassio com tinta, cobrir com lamfnula, aquecer suavemen-
te a chama do bico de Bunsen e examinar ao microscopic.
Quando houver suspeita de infec9ao por Cryptococcus neo-
formans, deve-se rnisturar ao material clfnico, gera]mente es-
carro ou liquor, uma gota de tinta Nankin, pois esta tecnica
permite a visualiza9a0 da celula fUngica c01·ada e da capsula
sem colora9ao. Em alguns casos, as tecnicas de colora~ao
sao bastante uteis, como a de Giemsa, na identifica9aO do
Histoplasma capsulatum.
0 exame microsc6pico direto do material clinico e tecni-
ca de baixo custo, eficaz e reprodutive], exigindo, porem,/pro-
f issional tecnico bern treinado. As prepara96es, nesses ca-
sos, nao sao duradouras.
Na Tabela 65.1, e apresentado urn resumo das ptincipais
estruturas visualizadas ao exame microsc6pico direto nos di-
ferentes especimes clfnicos.
Imunofluorescencia. Embora de uso lirnitado, a tecnica de
imunofluorescencia direta pode ser recomendada para a de-
monstra9ao
, de alguns fungos em cortes de tecidos e secre-
96es. E tecnica sofisticada exigindo aparelhagem e mate1ial
;
especializado. E usada, por exernplo, na diferencia9ao das for-
mas pequenas de Paracoccidioides brasiliensis e Histo-
plasma capsulatum, atraves de soros hiperimunes especifi-
cos, preparados em coelhos, marcados com fluorocromos.
Podem ser identificados tambem pela imunofluorescencia
Cryptococcus neoformans, Sporoth.rix scheckii, Coccidioi-
des immitis e Candida albicans.
COl-antes vitais. A avalia9aO da viabilidade de celulas
fiingicas em materiais clinicos tern sido baseada, ate o presen-
te memento, no emprego de corantes vitais ou, mais freq uen-
temente, no cultivo ern meios apropriados.
A utiliza9ao de corantes vitais com finalidade diagn6s~i­
ca, apesar de perfeitamente exeqtifvel, nao substitui a pesqui-
sa direta dos agentes pelos metodos classicos rotineiros,
463
 Tabela 65.1
Diagn6strco Laboratorial das Micoses mais Comuns, por Exame Microsc6pico Direto e Cultura

Micoses Amostra Clfnica Exame Microsc6pico Direto Meios de Cultura Agentes Temperatura e
, Etiol6gicos Tempo de
lncubagao

Pitirfase '
Escamas de pele Celulas leveduriformes, Agar bile de boi Malassezia spp. 32°C, sete dias
versicolor g·lobosas ou elips6ides, adicionado de
isoladas ou agrupadas, azeite de oliva +
com ou sem brotamento Co, meio de Dixon
unipolar, filamentos curtos (modificado)
e septados
Tinha negra Escamas de pele Hifas escuras septadas, SDA +Co Lac Phaeoannellomyces 25°C, 20.tlias
irregulares, celulas +Co werneckii
leveduriformes
Piedra negra Cabelo com N6dulos escuros, formados SDA+ Co Piedraia hortae 25°C, 30 dias
n6dulos por hifas artoconidiadas,
'
contendo ascos com dois a
oito ascosporos com fila-
mentos em ambas as
- extremidades
Piedra branca Pelos com n6dulos N6dulos claros, formados SDA +Co Lac Trichosporon spp. 25°C, sete dias
regiao genital, por hifas artroconidiadas +Co
axilar etc. e blastoconidios
Dermatofitose Escamas de pele Hifas hialinas, septadas e SDA + Co +Ci SDA E. floccosum, 25°C, 15 a 20
da pele, unhas, ou unhas e pelos artroconidiadasna pele e + Co Lac+ Co Microsporum spp., dias
pelo com raiz unhas. Artroconidio fora, Trichophyton spp. etc.
dentro ou ambos: endo, ecto
ou ectoendotrix,
respectivamente

Cromoblasto- Crostas, secregao Celulas arredondadas com SDA +Co Lac Fonsecaea pedrosoi 25°C, 20 dias
micose ou pus duplo contorno, isoladas ou +Co Phialophora verrucosa
agrupadas de cor marrom, Cladosporium carrionii
com divisao por cissipari- Rhinocladie/Ja aquaspersa
dade em dois pianos =
corpo muriforme
Esporotricose Secrec;ao ou pus Celulas leveduriformes, SDA +Co+ Ci Sporothrix 25°C e 37 °C, 2C
esfericas ou alongadas em Lac+ Co+ Ci schenckii dias
forma de charuto,
raramente visualizadas
Micetoma Secre<;:ao ou pus Granules formados por SDA +Co Lac Madurella grisea 25°C, 21 dias
eumic6tico ou aglomerados de hifas claras + Co +Ci e M. mycetomatis
eumicetoma (graos claros - fungos Pseudallescheria boydii
hialinos) ou escuras (graos Acremonium recifei
escuros - fungos demacios) Pyrenochaeta romeroi
Rinosporidiose Descarga nasal ou Esferulas medindo ate 350 Fungo nao- Rhinosporidium seeberi
tecido do p61ipo mm parede espessa, com cultivavel
end6sporos pequenos em
diversos graus de
maturacao (bi6psia)
Lobomicose N6dulos Celulas leveduriformes com Fungo nao- Lacazia loboi
quelofdianos parede de duplo contorno, cultivavel
tamanho uniforme catenula-
das unidas por pontes ou
tubos conectantes (bi6psia)
Feohifomicose Secregao ou pus Hifas escuras septadas, SDA +Co Lac Exophiala jeanselmei 25°C, 21 dias
elementos leveduriformes, +Co Phialophora parasitica
sem corpos muriformes Cladosporium e!atum
Wangiella dermatitidis
Zigomicose N6dulos Hifas largas nao-septadas SDA +Co Conidiobolus coronatus,
subcutanea subcutaneos com reacao eosinofilica Basidiobolus haptosporus
(corte)

SDA = agar Sabouraud Dextrose; Cicloheximida = Ci ; Cloranfenicol = Co e Lac = agar lactrimel.

464
 Tabela 65.1 ( continuafao)
Diagn6stico Laboratorial das Micoses mais Comuns, por Exame Microsc6pico Direto e Cultura

Micoses Amostra Clfnica Exame Microsc6pico Direto Meios de Cultura Agentes Temperatura e
Etiol6gicos Tempo de
lncubavao

Paracoccidioi- Escarro, pus, Celulas arredondadas com SDA +Co Lac+ Paracoccidioides
domicose raspado de dupla membrana, isoladas Co+Ci brasiliensis
mucosa etc. ou agrupadas com multiple
brotamento unidas a celula-
mae com base estreita
celulas isoladas, ou
catenuladas
Histoplasmose Escarro, raspado . Celulas leveduriformes SDA +Co Agar Histoplasma capsulatum 25°C e 37°C,
das les6es, pele , pequenas 2-3mm, esfericas BHI + sangue 30 dias
mucosa etc. ou ovaladas no interior de
macr6fagos ou mononu-
cleares (coloravao com
Giemsa)
Blastomicose Amostra clfnica, Celulas redondas ou ovais, SDA+ Co Blastomyces dermatitidis 25 2 C, 30 dias
escarro, pus, duple contorno, brotamento
tecido, pele (mico unido por base larga a
celula-mae
Coccidiodo- Escarro, pus, Elementos esfericos de 10 SDA+ Co Coccidioides immitis 25 <~c , 30 dias
micose exsudato a 60mm (esferulas) com
end6sporos grandes
Criptococose LCR, escarro, Celulas leveduriformes SDA +Co Cryptococcus neoformans 35°C, 15 dias ·
pus etc. esfericas circundadas por var. neoformans
capsula nao-corada (em Cryptococcus neoformans
observavao com tinta da var. gattii
China)

Candid lase Raspadomucosa, Celulas leveduriformes, SDA + Co Candida albicans, 37°C, sete dias
biopsia, escarro hifas e/ou pseudo-hifas Candida spp.
etc.
Zigomicose Pus, tecido Hifas cenocfticas, largas SDA Absfdia corymbifera,
paredes, contornos Rhizopus oryzae,
irregulares lembrando Mucor ramosissimus etc.
galhos de arvores
Tricosporonose Pus, tecido, Celulas leveduriformes, SDA+ Co Trichosporon spp. Temperatura
escarro artrocon fdios ambiente e a
37°C
Malasseziose Pus, tecido Celulas leveduriformes Agar bile de boi Malassezia spp. 32°C, sete dias
adicionado de azeite
de oliva, meio de
Dixon (modifrcado)

SDA = Agar Sabouraud dextrose; Cicloheximida = Ci; Cloranfenicol = Co e agar BHI = Agar infuse de cerebro e corac;ao; LCR =
lfquidocefalorraquidiano.

cujo valor e indiscutivel, principalmente, pela rapidez, pela
p'faticidade de execu9ao e pelo baixo custo. Entretanto, os co-
rantes apresentam boa sensibilidade e a possibilidade de dife-
rencia9ao entre celulas rungicas vi vase mortas. Por isso, e urn
metodo altemati vo e/ou confirrnat6rio perfeitamente aplicavel.
Comparativamente ao cultivo, os corantes vitais demons-
tram rnaior rapidez, revelando-se importante indicador da vi-
abilidade fungica. Dentre os corantes vitais podemos citar o
diacetato de fluorescefna e o brometo de etidio.
Bi6psia. 0 exame de amostras de tecidos, colhidas por
bi6psia e coradas pelos processos habituais e especificos
como Gomori, Grocott e PAS, e bastante usado para o diag-
n6stico das micoses subcutaneas e sisternicas. A colora9ao
de Mucicarmim de Meyer e indicada na identifica9ao d9
Cryptococcus neoformans. A bi6psia e imprescindfvel no
diagn6stico de certas micoses, como a rinosporidiose e a
lobomicose, em que seus agentes etiol6gicos nao foram ain-
da cultivados. ·
( ULTURA E I DENTIFICA(AO
A cultura dos fungos e, em geral, irnprescindfvel para o
diagn6stico especifico da maior parte dos fungos. As dificul-
dades desta tecnica residem no crescirnento lento de muitos
agentes, na contamina9ao por outros microorganismos e na
dificuldade de identifica9ao de algumas arnostras.

465
 0 rneio de cultura mais empregado para o isolamento dos ·
fungos e o meio de agar Sa1Jouraud dextrose. As caracterfs-
ticas principais deste meio sao o seu pH ~kido (5,8) e seu ele-
vado teor em glicose que o torna mais seletivo para fungos.
, Entretanto, o rneio nao e totalmente impeditivo para bacterias;
por essa razao, deve ser acrescido de antibi6ticos que inibern
0 crescirnento desses rnicroorganismos. 0 cloranfenicol e urn
dos antibi6ticos mais utilizados devido a cornodidade de seu
uso, pois pode ser esterilizado na autoclave: como meio e por
seu largo espectro de ac;ao. Quando se deseja impedir o de-
senvolvimento de fungos ,
nao-patogenicos, costuma-se in-
corporar ciclo-heximida (actidione) ao meio agar Sabouraud
glicose.
A identificac;ao dos fungos e feita por suas caracterfsti-
cas rnorfol6gicas, pelo seu cornportamento bioqufrnico e por
sua estrutura antigenica. Como os 6rgaos de reprodu~ao dos
fungos_, muito uteis na sua identifica<;ao, sao rnuito delicados,
freqi.ientemente e necessaria recorrer a tecnicas especiais de
cultura para que eles possam desenvolver-se e manter-se sa-
tisfatoriamente. A tecnica mais usada para fungos filamento-
sos e o da cultura em lamina, que consiste em semear o fun-
go, previamente isolado, na superffcie de urn bloco fino de
agar, colocado sobre uma lamina de rnicroscopia, mantida em
· condic;6es adequadas de urnidade, para evitar o dessecamen-
to do agar.
A atividade bioqufmica dos fungos e geralmente estuda-
da para identifica9a0 de especies de leveduras, pelo metodo
de auxanograma, que permite ve1ificar a capacidade de o mi-
croorganismo utilizar a<_;ucares e outros nutrientes.
Certas enzimas podem ser pesquisadas em meios de cul-
tura especificos e caracterizam especies de fungos, como a
presen9a de urease e fenoloxidase em Cryptococcus neofor-
mans.
A detec<;ao de antfgenos importantes para a identifica<;ao
dos fungos e feita por imunofluorescencia e por meio de rea-
9aO de precipita9ao.
P ESQUI SA DE ANTfGENOS CIRC ULANTE S
Recentemente, tern sido estudada a possibilidade de de-
tec9ao de antfgenos fungicos como rnais urn recurso diag-
n6stico. Resultados satisfat6rios tern sido obtidos no estu-
do das rneningites por Ctyptococcus neoformans e certas in-
fec96es por C,andida albicans . Neste particular, deve-se
mencionar a pesquisa de acidos organicos por cromatogra-
fia gasosa que se tern mostrado viavel como metodo diagn6s-
tico nas candidiases sisternicas.
T ESTE S I NTRADERMICOS
Os testes intradermicos sao usados para pesquisar o
grau de sensibiliza9ao do s indivfduos aos antfgeno s
fungicos. Sao geralmente realizados pela inje<_;ao intradenni-
ca do antfgeno na face anterior do antebrac;o e servem para
pesquisar rea<;oes do tipo I (imediato) e do tipo IV (tardio).
As prirneiras sao uteis no diagn6stico de estados alergicos,
como, por exemplo, na broncopneumonia alergica causada
por Aspergillus sp.; as ultimas sao empregadas para a delirni-
466
ta~ao de areas endemicas de certas rnicoses, mas tern poe
valor diagn6stico, porque nao distinguem entre infec~~=­
passadas e presentes.
P ESQUI SA DE ANTICORPOS 5 ERICO S
A pesquisa de anticorpos sericos pode ser feita por · __
rias tecnicas, e muito difundidas sao as tecnicas de fixa~:::
do complemento e de irnunodifusao. Embora o seu valor di~­
n6stico seja limitado, a pesquisa de anticorpos sericos e:- _
indicada principalmente quando o exame microsc6pico dire-
toe a cultura nao revelam o fungo.
A tecnica da imunodifusao em gel de agar e pnitica Se~­
sfvel e especffica para o diagn6stico das rnicoses sisternic_
e tambem e util no acornpanhamento da evolu9a0 de de•e~­
minadas micoses e na avalia9ao da conduta terapeutica.
Outras tecnicas corn ELISA e Western-blot tem sido er::--
pregadas por sua sensibilidade.
AGENTES ANTIFUNGICOS
Os antimicrobianos utilizados no tratamento das infe_-
96es bacterianas nao agem sobre o hospedeiro ou causa=-
apenas alterac;oes leves. Entre tanto, os farmacos utilizad ...
nas infec<_;6es fungicas podem tambem ser t6xicos para ~
celulas do hospedeiro, devido a semelhan9a entre celu_
fung ica e celula humana.
No tratamento das micoses, devem ser cuidadosarnei!:=
considerados os seguintes aspectos : tipo de micose e se_
agente etio16gico, estado geral do paciente e ·os antifUng:-
cos que sao relativamente limitado. No referente aos an:_-
fungicos, deve-se conhecer o seu mecanismo de a9ao.
espectro, as vias de administra9ao e os efeitos colaterai:
Ha micoses para as quais nao sao conhecidos regimes te-
rapeuticos efetivos e outras que exigem tratamento muir-
prolongado. Portanto, a sele9ao do antimic6tico adequado =
da maior importiincia.
As drogas antifungicas podem ser divididas em duas cr.-
tegorias: aquelas que alteram a membrana celular e as qut
atuam intracelularmente, interrompendo processos celulare·
vitais, com sfntese de RNA, DNA ou protefnas. Convem sa.-
lientar a nova droga, caspofungina que age na parede cek-
1ar. As mais utilizadas sao os deri vados polienicos, imidaz6-
licos, pirimidfnicos, sulfamfdicos, benzofuranicos e outro . .
compostos como iodetos, tiossulfatos, sulfetos e tolnaftato_
com grau variavel de sucesso (Tabela 65.2).
D ROGA S QUE AFETAM A M EMBRANA CE LULAR
Derivados polienicos. Sao antimic6ticos, produzidos por
varias especies de Streptomyces, altamente t6xicos para -
membrana citoplasrnatica dos fungos, ligando-se amesma de
forma irreversivel. Estas substancias combinam-se corn este-
r6ides da membrana, rompendo a mesma ou tornando-a inca-
paz de efetuar suas func;oes normais, causando altera96es n_
permeabilidade celular e levando aperda de constituintes e:-
senciais das celulas como K+, ac;ucares, protefnas, fosfato_
inorganicos, acidos carboxflicos e esteres de fosfatos.
 -- -·

Tabela 65.2
Princrpais Antifungicas Utilizados no Tratamento das Micoses

Micoses Antifungicos

Pitirfase versicolor Hipossulfito de s6dio, sulfeto de selenio, cetoconazol, tolciclato, tolnaftato e itraconazol
Piedras Solucao
>
de bicloreto de mercurio, mercurio amoniacal e alcool sublimado
Tinha negra Solu<;ao de enxofre, acido salicilico e tintura de iodo
Dermatofitoses Griseofulvina, tolciclato, tolnaftato, clotrimazol, miconazol, cetoconazol, tiabendazol, itraconazol, e
terbinafina
Esporotricose lodeto de potassio, anfotericina B e itraconaxol
Cromoblastomicose Anfotericina B, 5-fluorocitosina, cetoconazol e itraconazol
Maduromicose Sulfonamidas e anfotericina B
Rinosporidiose Anfotericina B
Paracoccidioidomicose Sulfametoxazol-trimetropina, anfotericina B, cetoconazol, miconazol e itraconazol
Histoplasmose Sulfamidas, anfotericina B e cetoconazol
Criptococose Anfotericina B, 5-fluorocitosina, fluconazol e voriconazol
Candidfase Nistatina, violeta de genciana, miconazol, cetoconazol, anfotericina B, 5-fluorocitosina, fluconazol,
itraconazol, voriconazol e capofungina
Zigomicose Anfotericina B
Doen<;a de Jorge Lobo Ausencia de antifungicos eficazes
Ceratomicose Natamicina, anfotericina B, nistatina e primaricina
Otomicose Sulfanilamida e acetato de metacresil
Aspergilose Anfotericina B e itraconazol

A sensibilidade de urn orgamsmo aos derivados
polienicos esta estreitamente relacionada com a presen9a
de ester6is na sua membrana. Quanta menor o seu con-
teudo de esterol, maior sera a sua resistencia a estes com-
postos.
Dois agentes polienicos sao mais comumente utilizados
como antimic6ticos, anfote-ricina B e nistatina (Fig. 65.1).
A anfotericina B foi isolada pela primeira vez de
Streptomyces nodosus, em 1956. E' urn antimic6tico emprega-
do no tratamento de micoses profundas e apresenta grande
espectro de ac;ao.
A nistatina foi isolada do Streptomyces noursei, em 1949,
e e estruturalmente relacionada com a anfotericina B. E' em-
pregada principalmente na candidfase cutanea e muco-
cutanea, topicamente e por _via oral.
Outro derivado polienico que deve ser mencionado e
a pimaricina (pimafucin, natamicina), extraida do micelio de
Streptomyces natalensis e usada no tratamento de candi-
diase, aspergilose, especialmente em casos de ceratite
mic6tica.
Derivados imidaz6licos. Estes farmacos representam urn
grande avan9o na terapeutica das micoses, tanto supediciais
como profundas, e sao potentes e especfficos inibidores da
sfntese de ester6is das celulas rungicas. Os mais empregados
sao : clotrimazol, miconazol, cetoconazol, itraconazol e
fluconazol (Fig. 65.2).
0 clotrimazol foi sintetizado em 1967, e ativo contra
Candida albicans, Malassezia furfur, dermat6fitos e outros
fungos. Esta substancia
,
e t6xica, e seu uso por via parente-
ral e impraticavel. E utilizada apenas para o uso t6pico.

OH 0 OH OH OH OH 0
0
HO

Anfotericina B
NH 2
HO OH 0

HO
HO •

•
Piramicina
COOH
0 OH OH OH OH 0 OH
Nistatina

Fig. 65.1 - Estruturas qufmicas dos principais derivados pofienicos.

467

1
Miconazol
I
c
I
Clotrimazol
HC
2 ,
X 0
L_LC-0
Ketoconazol
Fig. 65.2 - Estruturas qufmicas dos principais derivados imidaz6/icos utilizados na pratica medica.
0 miconazol tem a<;ao efetiva no tratamento de varias in-
fec<;6es fungicas, especialmente em candidfase cutanea e sis-
temica. Pode ser empregado por uso t6pico, oral e endove-
noso.
0 cetoconazol e muito impmtante do ponto de vista pni- ~
tico, pois e bern absorvido pelo trato gastrointestinal. E uti-
lizado por via oral no tratamento das candidiases, das mico-
ses profundas, das dermatofitoses e da pitiriase versicolor.
Possui baixa toxicidade para o homem e e mais ativo por via
oraL
0 itraconazol, o fluconazole o voriconazol sao detivados
imidaz6licos dos mais recentes. 0 itraconazol e urn
antifungico triaz6lico de amplo espectro com boa atividade,
ap6s administra<;ao oral, em casos de dermatofitoses e
candidiases. Tern demonstrado a<;ao em Aspergillus spp,
Cryptococcus neoformans, Histop lasma capsulatum,
Paracoccidioides brasiliensis e em agentes de cromoblasto-
mlcose.
0 fluconazol e o voriconazol tambem sao agentes
triaz6licos administrados por via oral ou por via venosa. Uti-
lizados especialmente nos casos de candidiase e criptococo-
se; tambem apresentaram relativa atividade em Aspergillus
fumigatus, Blastomyces dermatitidis e H istoplasma
capsulatum. . (lucensomicina), antibi6tico polienico que age sobre
Outros deri vados como saperconazol, terconazol,
tiaconazol, butoconazol estao sendo empregados como an-
tifungicos de uso t6pico.
0ROGAS QUE ATUAM INTRACELULARMENTE
Numerosos agentes que inibem processes vitais da celula
fungica sao conhecidos, mas devido a sua toxicidade para o
~
homem nao _podem ser empregados como medicamento. Eo
caso da cicloheximida (actidione) que somente eutilizada em
meios de cultura, como agente seletivo para o isolamento de
fungos patogenicos.
468
Nucleo
CJ imidaz61ico
c,
~
r-\
N
\._/
II
N- C- CH
3
A griseofulvina (Fig. 65.3) e urn antibi6tico produzido pc:-
varias especies de Penicillium, como, por exempi::-
Penicillium griseofulvum. Poi o farmaco de escolha para
tratamento das dermatofitoses, especialmente nos quadrc
cr6nicos. Atualmente, concorre com os derivados imidaz6::.:-
~
cos. E empregada por uso orale o tratamento varia de aco:--
do com a fonna clinica da micose.
A 5-fluorocitosina (flucitosina) tern sido utilizada com:r:
Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Candid~
glabrata e algumas especies de Cladosporium e Phialc-
phora. Infelizmente, na maioria das infec<;6es mic6ticas, ex-
ceto na cromoblastomicose, emergem rapidamente amos~
resistentes limitando o seu uso. Ha sinergismo entre a ativ-r-
dade da 5-fluorocitosina e ada anfotericina B. Esta associa-
<;ao e urn dos melhores tratamentos para a meningite crip-
toc6cica.
Muitas substancias podem ser empregadas no tratamen-
to das infec<;6es fungicas, especialmente para uso t6picc .
nas micoses superficiais como o tolnaftato e o tolciclato, pro-
dutos sinteticos empregados como agentes t6picos contr:::.
dermat6fitos e Malassezia spp.; a haloprogina, que atua tam-
bern sobre leveduras; o hipossulfato de s6dio eo sulfeto de
selenio, que atuam sobre Malassezia spp.; a etruscomicim:
Candida albicans e varias especies de dermat6fitos; a vio-
0
II
0
CHp
0
Cl
Fig. 65.3 - Estrutura qufmica da griseofulvina.
leta de genciana, muito utilizada no tratamento de candidfa-
se vaginal e oral; substancias com fons oxidantes como per-
manganato de potassio e agua oxigenada; varios acidos or-
ganicos, como acidos caprflico, propi6nico e undecilenico,
empregados no combate as dermatornicoses; acidos benz6ico,
salicflico e paraidroxibenz6ico, utilizados nas infec~5es por
dermat6fitos e Candida.
Os iodetos podem ser considerados como os compostos
mais antigos empregados no combate as infec~5es fungicas.
0 iodeto de potassic e a droga de escolha no tratamento da
esporotricose.
Os derivados sulfarnidicos apresentam a~ao antirungica,
e sao utilizados como arma terapeutica na paracoccidioidorni-
cose. Nem sempre os resultados sao satisfat6rios, principal-
mente pela dosagem ideal, que pode ser t6xica para o homem.
Considenivel progresso tern oconido com rela~ao aos
antifungicos nas ultimas decadas. Entretanto, varios novos
compostos tern demonstrado lirnita~oes, nao se conhecendo,
ainda, uma droga ideal para o tratamento eficaz de todas as
nucoses.
T EST ES DE S EN SIBILIDADE As D ROGAS ANTIFONGICAS
V arios testes sao empregados no estudo da sensibilida-
de/resistencia aos antifungicos e diferentes criterios de inter-
preta~ao sao utilizados. Os protocolos M27-A2 e M38- P
do Comittee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) fo-
ram aprovados como metodos de referencia, tern sido empre-
gados como importantes instrumentos de trabalho para os
laboratoristas e especificam a prepara~ao, o tamanho do in6-
culo, os meios de cultivo, o tempo e a temperatura de incu-
ba~ao. Atualmente, a tecnica de escolha e a da rnicrodilui~ao
por sua maior facilidade na prepara~ao dos testes e escolha
do CIM (concentra~ao inibit6ria minima) (Tabela 65.3). 0
EUCAST, proveniente da escola europeia, validado para le-
veduras fermentadoras, e uma tecnica rapida, econ6mica e e
realizada em placas de microdilui~ao , com leitura ern
espectrofot6metro.
Alguns sistemas comerciais estao tambem disponfveis no
'
mercado, como o E-test (AB-Biodisk, Suecia). E sistema que
determina o CIM, esta bern adaptado a varias drogas antifun-
gicas e apresenta boa correla~ao com os metodos referencia
(Fig. 65.4).
Para se avaliar a sensibilidade do fungo aos farmacos, o
documento do NCCLS e o mais empregado.
T ECN ICAS MOLECULARE S APLI CADAS A MICOLOG IA
M EDI CA
Nas duas ultimas decadas, tecnicas de biologia molecu-
lar vern auxi1iando no diagn6stico, no estudo da epiderniolo-
gia e taxonomia de fungos.
0 diagn6stico do agente etiol6gico das micoses e reali-
zado por microscopia direta e cultivo a pa1t ir dos especimes
de pacientes com posterior caracteriza~ao e identifica~ao dos
isolados. 0 reconhecimento ~e estmturas rungicas e a iden-
tifica~ao baseada na forma, nos arranjos e na pigmenta~ao
dos propagulos assexuados e sexuados auxiliam na caracte-
,
Fig. 65.4 - Determina980 da concentragao inibit6ria minima pelo
E-test.
riza~ao da especie, na maioria dos casos. Entretanto, por exem-
plo, as hemoculturas oferecem pouca sensibilidade para de-
tec~ao do agente infeccioso, pois, quando as culturas se
positivam, e tarde demais para a institui~ao de urn regime te-
rapeutico adequado.
Como crescimento e identifica~ao de fungos sao etapas
lentas, muitos metodos tradicionais estao sendo substitufdos
por tecnicas moleculares mais rapidas e sensfveis. 0 diagn6s-
tico de fungos patogenicos pode ser realizado por meio da
detec~ao especifica de "seqtiencias-assinatura" . Sondas mo-
leculares para o reconhecimento de fitas complementares de
DNA (hibridac;ao) ou como iniciadores na rea~ao em cadeia
pela polimerase (tecnica PCR) tern sido empregadas.
V arias sao as metodologias empregadas para determinar
o relacionamento genetico dos isolados, entretanto a eficien-
cia das mesmas dependera basicamente da qualidade do
DNA extrafdo das amostras dos fungos. Entre os rnetodos de
caracteriza~ao molecular empregados, podem ser citados: a
anilise do DNA utilizando enzimas de restri~ao; o estudo de
bandas cromoss6micas ou cariotipagem por eletroforese de
campo pulsado (PFGE); a verifica~ao do polimorfismo, ap6s
hibrida~ao com sondas de DNA; e a tecnica de amplifica~ao
de DNA pela enzima polimerase, utilizando iniciadores arbi-
tranos ou especfficos para seqtiencias repetitivas de DNA.
Polimorfismo de fragmentos de restri~o de DNA ou
RFLP (Restriction Fragment Lenght Polimorfism ): consis-
te na clivagem do DNA por enzimas de restri~ao que reconhe-
cem seqtiencias especfficas. Ap6s eletroforese do produto em
gel de agarose, as multiplas bandas obtidas podem ser facil-
rnente identi:ficadas e comparadas. Por exemplo, utilizando a
enzirna de restri~ao EcoRI, podemos diferenciar Candida
albicans, c. tropicais, c. krusei e c. kefyr, que sao agentes
etiol6gicos, de quadros variados de candidfase. A candidfase
vaginal com epis6dios repetitivos e urn exemplo da persisten-
cia de urn linico gen6tipo que apresenta mudan~as morfol6gi-
cas e de comportamento na presen~a de agentes antitungicos.
Cariotipagem por eletroforese de campo pulsado ou
PFGE (Pulsed Field Gel Eletrophoresis): consiste no fracio-
469

Tabela 65.3
lnterpreta~ao do Comportamento de Leveduras
S~gundo as Normas do NCCLS Diante da Concentra~ao
~ de alguns Antifungicos (J.Lglml)
Agentes Antifungioos Sensfveis Resistentes
Fluconazol <8 > 64
ltraconazol < 0,125 >1
5-fluorocitosina <4 > 32
Anfotericina B <2 >2
namento de DNA de alto peso molecular, utilizando campos
eletricos de orienta9ao alternada. C. albicans, organismo
dipl6ide, com urn numero hapl6ide de oito cromossomos, foi
uma das primeiras especies fungicas examinadas por
eletroforese de campo pulsado. Cari6tipos de C. albicans
variam significativamente entre os isolados, e essa variadio
~
se deve a heterogeneidade do tamanho dos cromossomos
hom61ogos entre as diferentes amostras. Esta metodologia
tambem tern sucesso quando ap licada a Cryptococcus
neoformans, com o intuito de se observar a diversidade ge-
netica de amostras de diferentes nichos ecol6gicos.
Hibrida~ao com sondas de DNA: os polimorfismos obti-
dos ap6s a digesHio do DNA cromossomico no gel de
agarose sao transferidos para uma membrana de nitrocelulose
ou nylon utilizando a tecnica de southern blot. Posteriormen-
te, a membrana sera hibridizada com sonda especifica de
DNA, marcada radioativa ou nao, e permitindo detectar a dis-
tribui9ao desta sonda nos fragmentos, obtendo-se assim o
polimorfismo. Varios pesquisadores utilizaram sonda eDNA
codificando para a enzima enolase, fato que permitiu diferen-
ciar isolados de C. albicans, mais ou menos invasivos.
Rea~o em cadeia pela polimerase ou PCR (Polymerase
Chain Reaction): consiste na amplifica9ao de c6pias de frag-
mentos de DNA utilizando como iniciadores da reacao ate dez
~
.-·
470
'
nucleotideos de seqiiencias aleat6rias ou randomicas (RA?'
- Random Amplification of Polymorphic DNA) ou seqlie=-
cias repetitivas de diversos tamanhos ate 125 pares de ba_'-::"
ou seqtiencias intergenicas (ITs). Estas tecnicas podem ~=-­
utilizadas como marcadores epidemiol6gicos. Uma amostra .:2
C. albicans que colonizava o intestino de urn paciente, e q--=-
posteriormente produziu epidemia, em Clinicas de Queim:-
dos, pela tecnica do RAPD, foi caracterizada.
0 metodo RAPD-PCR tambem permite diferenciar diYe:--
sos isolados de Aspergillus .fumigatus e de P brasiliensis.
lmportancia da clonagem genica: a prutir da decada ~
1990, teve inicio a era de estudos aplicando a clonag0rn.. _
caracteriza9ao e a analise do papel de antfgenos fungicc ,
recombinantes para o diagn6stico e produ9ao de vacinas e-
micoses sistemicas. Uma das abordagens moleculares para_
clonagem de antigenos envolve a triagem imunol6gica C=
"genotecas de expressao", utilizando anticorpos especffic ~
como ogene da gp43, antigeno de maior propor9ao e espe-
cffico de Paracoccidioides brasiliensis.
Finalmente a analise de sequencias de RNA ribossorna;_;_
(rRNA) (18S, 5.8S, 28S) oferece urn meio d.ireto para verificz
a evolu9ao das especies rungicas.
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Culture and Identification of Fungi in Clinical Microbiolog:
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 ----
-
-·--
- --
--_:_ _ -=-----=-~-- ~ - --==-==----=----
------=-=---=-=~---= - -~- - ----

Micologia Especial ; R

e Clfnica ~

•

As micoses superficiais, tambem denominadas dermato-
micoses saprofitanas, sao produzidas por urn grupo de fun-
gos, cuja rela9ao com o hospedeiro esta no limite entre sa-
profitismo e parasitismo, provocando altera9oes principal-
mente de ordern estetica.
Sao incluidas entre as micoses superficiais: a Qitiriase
versicolor e a tinea .nigra (tinha negra); micoses da pele cau-
sadas, respectivamente, por Malassezia spp. e Phaeoannelo-
myces werneckii; piedra negra e piedra branca, micoses no-
dulares do pelo, cujos agentes sao, respectivamente, Piedraia
hortae e Trichosporon spp.
Algumas bacterias podem produzir lesoes semelhantes as
das micoses superficiais, sendo denominadas pseudomico-
ses.
PITIRfASE VERSICOLOR
E' micose supetficial, geralmente assintomatica, caracteri-
zada por lesoes hipo ou hiperpigmentadas, daf seu nome de
versicolor, de consistencia furfuracea, de bordos delimitados,
localizadas .no t6rax, abdome, pesco9o, face e, corn menos
freqiiencia, nos membros, axilas, yirilhas e coxas. Seu agen-
te etiol6gico e Malassezia furfur, urn fungo lipofflico e
lipodependente. Outras especies do genero tern sido associa-
das a pitiriase versicolor: J'vl. pachydermatis, a Cmica especie
do genero nao lipodependente; M. sympodialis, M. restricta,
M. slooffiae, M. globosa eM. obtusa.
A pitiriase versicolor e prevalente em zonas tropicais ~
subtropicais, ocorrendo principalmente em adolescentes e
adultos. E conhecida tambem como micose de praia, pois,
quando o individuo se expoe ao sol, as manchas preexisten-
tes sao reveladas. Atraves de determinados fatores nao
elucidados, como predisposi9ao genetica, estado nutricional
Micoses Superficiais
Olga Fischman Gompertz
Walderez Gambale
C/audete Rodrigues Paula
Benedito Correa
e aclimulo de glicogenio extracelular, o fungo interfere na pro-
du9ao de melanina.
As especies do genero Malassezia parecem fazer parte da
microbiota normal da pele, na sua fase leveduriforme e, por
mecanismos ainda desconhecidos, passariam a forma
filarnentosa, tornando-se patogenicas. 0 couro cabeludo e
outfj!s areas cobertas de pelo seriam o reservat6rio do fun-
g_o, o que explicaria as freqiientes recidivas da micose. As
Malassezia spp. tern sido relacionadas tambem com a der-
matite seborreica, a onicomicoses e a foliculite.
0 envolvimento das especies do genero Malassezia em
rnicose sistemica - malasseziose, principalmente em
neonatos com alimenta9ao parenterallipidica - tern sido re-
latado.
0 diagn6stico e feito pelo exame microsc6pico do mate-
rial raspado da lesao, previamente clarificado com KOH a
20%, acrescido de tinta azul permanente (Parker). na propor-
9ao de 2: 1. Observam-se celulas esfericas ou ovaladas, de
paredes espessas, com ou sem brotamento fialfdico. isoladas
ou agrupadas em cachos e curtos fragmento de hifas retas
ou sinuosas com septos distribufdos a Iongo intervalos (Fig.
66.1). Hifas e elementos leveduriformes mostram-se num tom
azulado, perfeitamente diferenciavel das estruturas de outros
fungos.
Pela natureza lipofilica das especies de Malassezia, o meio
de cultura requer substancias oleaginosas. Normalmente, jun-
ta-se azeite de oliva ao meio. As colonias sao de cor branca
a creme, de aspecto tnuc6ide e brilhante. Microscopicamen-
t.e, sao visualizados elementos levedurifonnes pequenos,
globosos, geralmente com urn broto e hifas semelhantes
aquelas observadas em material clinico. -
As seis especies do genero Malassezia sao diferenciadas
por suas caracterfsticas fisiol6gicas, morfol6gicas e molecu-
lares.
473
 •
Fig. 66.1 - Malassezia furfur em escamas de pete, apresentan-
do ce/ulas leveduriformes em cacho e hifas curtas. Colorar;ao: tin-
fa azul Parker, 400x.
0 tratamento pode ser feito por aplicac;:oes t6picas de
hipossulfito de s6dio a 40% ou pelo uso oral de imidaz61icos.
E aconselhavel o uso de xampus a base de sulfeto de selenio
/
para eliminar Malassezia furfur do com·o cabeludo.
TINEA NIGRA (TINHA NEGRA)
E infecc;:ao assintomatica de localizac;:ao preferencial nas
palmas das maos ou nas plantas dos pes. Pode tambem ocor-
rer em outras areas da pele. Clinicamente, manifesta-se pelo
aparecimento de mancha escura, marrom ou negra, de aspecto
fuliginoso. Phaeoanneleomyces werneckii (Exophiala
werneck.ii, Cladosporium werneckii) e Stenella araguata
sao OS dois agentes da tinh<l_ negra. Phaeoanne/eomyces
werneckii e a (mica especie eucontrada no Brasil.
Nas escamas, ao exame microsc6pico, sao visualizadas
hifas septadas, de colorac;:ao escura, com septos distribufdos
irregularmente.
As colOnias inicialmente sao umidas, brilhantes, de aspec-
to leveduriforme, toruando-se, com o tempo, filamentosas,
Fig. 66.2 - Piedra branca. Pefo infectado com Trichosporon bei-
gelii. 100x.
474
Fig. 66.3 - Piedra preta. Pefo infectado com Piedraia hortae.
100x.
)
aveludadas e de colorac;ao verde-escura. Microscopicamen-
te, observam-se celulas leveduriformes algumas vezes
septadas; e nas culturas mais velhas, hifas escuras, tortuo-
sas e conidios catenulados.
0 tratamento e feito com iodo e agentes ceratinofilicos.
PllDRAS_________________________________
Sao infecc;6es rungicas que se caracte1izam pela presen-
--
<;a de n6g_ulos_irregplares, aderentes ao .12§1.2_ e, geralmente.
vi~iyei$._ a olho n.u. Sao reconhecidos do is tipos de piedra: a
piedra branca e a piedra negra, distintas quanto a sua etio-
logia, morfologia em parasitismo e saprofi6smo, e distribuic;:ao
geografica.
A piedra branca, produzida pelo fungo lev~duriforme do
genero Trichosporon. e caracterizada pel a presenc;a de n6du-
los claros, pou~o aderentes ao pelo, localizados principalmen-
te nos pelos escrotais e pubianos, raramcnte nos pelos da
barba, bigode, axi1a e cabelo&. Os n6dulos consistem em uma
trama de hifas claras, que se fragmentam em artroconidios
(Fig. 66.2). As colOnias sao de desenvolvimento rapido, de
cor creme, aspecto cremoso com sulcos radiados, as vezes
cobertas com induto branco. Ao exame microsc6pico, apre-
sentam micelio formado por hifas claras, septadas e ramifica-
das que formam artroconfdios e blastoconfdios.
Seis especies do genero Trichosporon tem sido assoc1a-
das adoenc;a no homem: T. asahii, T. asteroides, T. cutaneum,
T. inkin, T. mucoides e T. ovoides. T. beigelii nao e conside-
rado mais especie valida. Tricosporonose e doen<;a sistemi-
ca grave, de mau progn6stico que acomete principalmente
pacientes imunocomprometidos como pacientes com cancer,
leucemias.
Para o diagn6stico, em geral, e suficiente a observac;ao
rnicrosc6pica dos pelos parasitados. 0 tratamento e feito com
atcool sublimado 1/2.000 e corte dos pelos.
~e.Q_r_~negra e causad1l_pQr Piecjrqia hortae, encontra-
da principalmente em regi6es tropicais e subtropicais, e e
endernica na Amazonia, onde e denorninada tirana. Os n6du-
los sao de cor escura, muit_o duro~ ad~tes aos pelos e lo-
calizam-se somente nos cabelos (Fig. 66.3).
 0 diagn6stico pode ser fumado pelo exame microsc6pico
do cabelo parasitado, colocado entre a lamina e a lamfnula,
clarificado por KOH a 20%. Os n6dulos sao constitufdos por
hifas escuras, intimamente unidas, contendo no seu interior
lojas com ascos que possuem de urn a oito asc6sporos tfpicos,
fusifmmes, com urn fllamento polar em cada extremidade.
Piedraiahortae cresce lentamente em meio de agar Sabol,.l-
raud glicose, formando colonias escuras, de centro elevado
muito aderente ao meio. 0 fungo esensfvel acicloheximida.
•
0 exame microsc6pico das colonias revela hifas septadas,
escuras e clamidoconfdios, sem caracreristicas pr6prias.
REFERENCIAS 818LIOGRAFICAS
I. Kwong-Chung KJ, Bennett JE. Medical lvl}cology. Lea &
Febigger, Philadelphia, 1992.
2. Lacaz CS , Porto E, Martins JEC, Heins-Vaccari E. \Ielo :\T.
Tratado de Micologia Medica, 9a ed. Sarvier, Sao Paulo. '002.
475
 Micoses Cutaneas

Olga Fischman Gompertz

Walderez Gambale
Caudete Rodrigues Paula
Benedito Correa
•
I

'

'
As rnicoses cutaneas, tambem denominadas dermatomi- em maior quantidade, microconidios redondos, ovais ou
coses, sao produzidas principalmente pelos dermat6fitos, que piriformes (Fig. 67.1).
provocam lesoes na pele, pelos e unhas, e por especies de Os fungos do genero Microsporum tern crescimento ra-
Candida, que provocam lesoes na pele, unhas e mucosas. . pido, corn colonias algodonosas ou pul v,erulentas de pigmen-
Alern desses, varios outros fungos podem ser ocasionalmen- tac;ao variada no reverso, db arnarelo-ouro ao marrom, de
te agentes de micoses cutaneas comopor exemplo: Natrassia acordo corn a especie. Os macroconidios sao fusiforrnes, mul-
mangiferae, Scytalidium hy alinum, Scopulariopsis tisseptados, de paredes rugosas e espessas e apresentam
brevicaulis, Curvularia lunata, Geotrichum candidum. poucos rnicroconidios (Fig. 67.2).
'Trichosporon beigelii, entre outros. . As colonias do genera Epidermophyton tern desenvolvi-
mento rnais Iento, sao aveludadas, com sulcos radiados e de
DERMATOFITOSES cor amar.elo-esverdeado. Microscopicamente, apresentam
macroconidios piriformes, rnultisseptados, de paredes lisas,
ETIOLOGIA E PATOGENES E espessas, com duas a quatro celulas, isohidos ou em peque-
nos cachos (Fig. 67 .3).
As dermatofitoses sao produzidas por urn grupo de fun- '
gas altamente especializados, denominados derrnat6fitos,
taxonomicamente re]acionados entre· si, e que tern uma habi-
lidade d$ degradar a queratin(\ e transforma-la em material
nutritive para seu crescimento. Por essa r?zao, em hospedei-
ros imunocompetentes, permanecern restritos ao extrato
c6rneo da pele e se~s anexos, pelos e unhas, nao invadindo
t
os tecidos mais profundos.
Os dermat6fitos compreendem cerca de 45 especies en-
quadradas, na sua fase assexuada em tres generos: Tricho-
phyton, Microsporum e Epidermophyton, subfilo Deute-
romycotina, classe Hyphomycetes, ordem Hyphomycetales,
fam11ia A1oniliaceae. Em sua fase sexuada, sao agrupados no
subfilo Ascomycotina, genera Arthroderma.
0 genera Trichophyton apresenta colonias de desenvol-
virnento nipido, aspecto algodonoso, branco, com reverso de
cores variadas. Microscopicamente, sao verificados macroco- Fig. 67.1 - Macroconfdios e microconfdios de Trichophyton men-
tag rophytes.
nidios cilindricos, multisseptados, de paredes lisas e finas, e

•
477

Fig. 67.2 - Macroconfdios e microconfdios de Microsporum
canis .
As especies de dermat6fitos mais comumente isoladas de
dermatofitoses no Brasil sao: Trichophyton rubrum, T
mentagrophytes, T tonsurans , Microsporum canis, M.
gypseum e Epidermophyton jloccosum.
Segundo o genero dos dermat6fi tos, as lesoes podem.lo-
calizar-se na pele, nos pelos e/ou nas unhas (Tabela 67.1) e
as dermatofitoses sao denominadas ainda de acordo com o
sftio afetado: Tinea capitis (couro cabeludo), T barbae (re-
giao da barba), T corporis (pele glabra), T cruris (regiao
inguinal), T pedis (pes), T manuum (maos), T unguium
(unhas).
No pelo, os dermat6fitos atacam a camada superficial,
avan~anqo ate o foliculo piloso. 0 pelo perde o brilbo, tor-.
na-se guebradi~o e cai. 0 dermat6fito pode invadir, radial-
mente, novos folfculos pilosos e, ap6s algum tempo, apare-
cem placas de tonsura (Tinea capitis tonsurante), como nas
infec~oes por Trichophyton tonsurans e Microsporum canis,
ou apresentar lesao isolada, com grande componente inflama-
t6rio, representada por placa elev-ada, com microabces's os,
denominada querion, nas infec~oes principalmente por Mi-
crosporum gypseum, T mentagrophytes e T verrucosum. Em
infec~oes do pelo por T schoenleinii, as lesoes sao crosto-
. .
J. ' ·,
Fig. 67.3 - Macroconfdios em cacho de Epidermophyton floc-
cosum.
478
sas, em forma de ta~a, conhecidas como esc·Utula favica
cabelos, sem brilho e ha alopecia cicatricial definitiva (Tinea
capitis favosa).
0 parasitismo no pelo pode ser externo (ectothrix), em-
o dermat6fito forma uma bainha de artroconfdios ao redo;
pelo, como ocorre nas infec~oes por Microsporum canis F _
67.4); intemo (endothrix), em que o dermat6fito parasita c
terior do pelo, apresentando filamentos micelianos, algu=-.
vezes com artroconfdios, como no caso das infec~oes ~
Trichophyton sp. (Fig. 67.5). Eventualmente, o pelo p -
apresentar os dois tipos de parasitismo endo e ectothrix.
a forma de filamentos micelianos, algumas vezes com --
troconfdios.
Na pele, os dermat6fitos c~msam lesoes,.tem propaga.,-
radial, circulares, bern delimitadas, geralmente com cer..::-
descamati vo e bordos eriternatosos, microvesicl!losos. -;
chophyton concentricum produz placas descamativas e ~-­
mosas, em forma de aneis concentricos, e a lesao especfE~
desse dermat6fito e conhecida com o nome de Tinea im;;-
cata, Tokelau ou Chimbere. Todos os generos de dermatc:-
tos apresentam na pele parasitismo sob a forma de filame:--
tos micelianos hialino septados ramificados, eventualme:-- _
com artroconfdios.
Na unha, a infec~ao inicia-se pela borda livre, poden~
atingir a supetffcie e a area subungueal. As unhas tornam-__
branco-amareladas, porosas e guebradi~as . 0 parasitismo ::_
unha tambem ocorre sob a forma de filamentos miceli an~
septados, eventualmente corn artroconfdios, e os agenre
. mais comuns em nosso meio sao : T rubrum e T men:~­
grophytes .
As dermatofitoses recebem tambem o nome de tinhas s.e-
guidas do nome do sftio atingido como: tinha do couro c-.:..-
beludo, tinha da barba, tinha do corpo, tinha da unha, tinl.:z
dos pes etc., conforme sua localiza~ao .
EPIDEMIOLOG IA
Os dermat6fitos sao classificados em antropofilicos
geofflicos e zoofflicos. Os dermat6fitos antropofflicos esta
adaptados ao parasitismo humano e mantem seu cicJo na na-
•
Fig. 67.4 - Parasitismo ectothrix par Microsporum sp.
 Tabela 67.1
Principais LocaHza~oes dos Oermat6fitos, Segundo o G€mero
Loca/iza96es
Genera Pete Peto
Trichophyton + +
Microsporum + +
Epidermophyton + *
tureza atraves da passagem de homem a homem. Como exem-
plo de dermat6fitos antropofflicos mais comuns temos: T.
rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitate, T. tonsurans e
E. floccosum . Dermat6fitos geofilicos sao OS que tern seu
habitat no solo e geralmente estao associados a tecidos que-
ratinizados em processo de decomposi9ao, no solo. 0 denna-
t6fito geofflico rnais comum no Brasil e M. gypseum. As es-
pecies de dermat6fitos zoofflicas tern os animais como hos-
pedeiros preferenciais, infectando usualmente o homem, como
M. canis, o dennat6fito mais importante entre os animais do-
mesticos de pequeno porte como caes e gatos, e T menta-
grophytes var. mentagrophytes.
Os dermat6fitos geofflicos sao considerados, do ponto de
vista evolutivo, ancestrais dos outros grupos que diferem
entre si por uma serie de caracteristicas, como sobrevivencia
fora do hospedeiro, taxa de crescimento das culturas, capa-
cidade de produzir conidios e reprodu9ao sexuada. Em geral,
os dem1at6fitos mais adaptados ao parasitismo humano vao
perdendo a habilidade de produzir confdios como tambem a
habilidade de reprodu9ao sexuada, ao contnirio do observa-
do com os geofflicos.
Os dermat6fitos podem ser transmitidos de homem a ho-
rnem, do anima] ao hornem, ou vice-versa, de animal a animal
e do solo ao homem e animal, pe1o contato direto, ou atraves
de escamas epidermicas e pelos infectados.
Os mecanismos de transmissao dos dermat6fitos nao es-
tao ainda completamente esclarecidos. Dados epidemiol6gi-
cos sugerem que a transmissao dos antropofilicos e feita pelo
contato do indivfduo com arnbientes contaminados por pro-
pagu1os do fungo, como pisos de salas de banho, saunas,
Fig. 67.5 - Parasitismo endothrix por Trichophyton sp.
Unhas
+
*
bordas de piscinas, ou por meio de objetos de uso pessoal,
como pentes, escovas, navalhas, toa1has.
Do ponto de vista epidemiol6gico, e importante conside-
rar o portador assintomatico de dermat6fitos. Vatias pesqui-
sas tern demonstrado a presen9a de dermat6fitos em huma-
nos e outros animais, sem lesao clfnica aparente. No gato,
por exemplo, considera-se entre 30% a 80% de portadores as-
sintomaticos de M. canis, tornando esse animal urn importan-
te transmissor desse agente para o humano.
A incidencia das dennatofitose varia de acordo com a re-
giao. De maneira geral, no Brasil, a Tinea capitis e mais fre-
qi.iente em crian9as ate a puberdade eo agente mais comum
eM. canis. Os outros tipos de Tinea sao mais freqi.ientes no
adulto eo agente mais comum e T rubrum.
DIAGNOSTICO
0 diagn6stico e feito pe]o exame microsc6pico direto do .
material colhido, ap6s clarifica9ao com potassa (KOH), 10%
a 30%, aquecida ligeiramente em chama de bico de Bunsen.
Para melhor visualiza9ao, pode-se adicionar tinta Parker, azul
ou preta, permanente. Em vez da potassa, o exame pode ser
feito com uma gota de DMSO (Dimetilsulf6xido) sem neces-
sidade do aquecimento.
Nesse exame, nas escamas de pele ou de unha, os derma-
t6fitos apresentam-se na forma de filamentos micelianos
septados, eventualmente com artroconfdios. Nos pelos, os
filamentos e artroconfdios podem ser externos, internos ou
externos-internos. Geralmente, o genero Microsporum para-
sita o pelo por fora, formando um mosaico de artroconfdios
ao redor do pelo e o genero Trichophyton tern parasitismo
interno ou externo ou concomitante, mas sob a forma de fi-
lamentos micelianos corn artroconidios.
0 cultivo e feito em agar Sabouraud dextrose, acrescido
de ciclo-beximida e cloranfenicol e a identifica9ao final da es-
pecie, pelas caracteristicas macro e micromorfol6gicas. Even-
tualmente, e necessfuia a utiliza9ao de algumas provas bio-
qufmicas, como a prova da urease, para a diferencia9ao de
amostras morfologicamente semelhantes de T. rubrum e T.
mentagrophytes. Nessa prova, T mentagrophytes e positivo
ap6s sete dias e T rubrum e negative ou fracamente positi-
ve ap6s 14 dias.
AsPECTos I MUNOL6Gicos
Os dermat6fitos, apesar de nao invadirem de maneira ge-
ral os tecidos nao-queratinizados, induzem a forma9ao de an-
ticorpos circulantes e a estados de hipersensibilidade. lndi-
479
vfduos com lesoes de dermatofitoses podem apresentar le-
soes secund::hias, a distancia do foco inicial, denominadas de
dermatofftides. Essas lesoes sao observadas, principalmen-
te, nas maos de pacientes com Tinea pedis ou Tinea un -
guium e ocorrem, pela dissemina<;ao, atraves da circula<;ao de
antfgenos dos dermat6fitos, a partir do foco primario de in-
fec<;ao. Este estado de hipersensibilidade pode ser detecta-
do atraves de testes intradermicos, com extratos antigenicos
obtidos de dermat6fitos como a tricofitina
TRATAMENTO
0 tratamento das dermatofitoses pode ser t6pico ou sis~
temico. No tratamento t6pico, sao utilizados preparados a
base de tintura de iodo, acido salidlico ou antirungicos em
fotma de creme ou solu<;oes: cetoconazol, isoconazol, mico-
nazol, tolciclato, clotrimazol, bifonazol, ciclopiroxolamina,
terbinafina. 0 tratamento sistemico e feito principalmente pe-
los derivados az6licos, cetoconazol, itraconazol e fluconazol
e pela terbinafina e griseofulvina.
MICOSES MUCOCUTANEAS
ETIOLOGIA E PATOGENESE
Leveduras do genero Candida, em especial Candida
albicans, podem determinar lesoes na pele, unhas e mucosas
de indivfduos que apresentam fatores predisponentes intrin-
secos ou extrfnsecos ao hospedeiro.
As lesoes por Cp,ndida albicans sao mais freqi.ientes nas
unhas e nos espa<;os interdigitais das maos e dobra subma-
' .
mana.
Na pele, as lesoes sao umidas, esbranqui<;adas ou aver-
melhadas, de bordos descamativos; a unha apresenta-se sem
brilho, espessada, endurecida, com colora<;ao muitas vezes
escura. A lesao, que se estende freqi.ientemente ao redor do
Jeito ungueal (paronfquia), e comum. Lesoes esbranqui<;adas
aderentes as mucosas, com base vermelha umida ap6s a sua
remo<;ao, podem ser verificadas.
EPIDEMIOLOGIA
A micose e de distribui<;ao universal. As vezes conside-
rada micose ocupacional, outras vezes, o que e mais freqi.ien-
te, micose oportunfstica. Indivfduos imunodeprimidos apre-
480
sentam geralmente infec<;ao por Candida albicans e out:-!
especies, como C. guilliermondii e C. parapsilosis.
A fonte de infec<;ao, em grande parte dos casos, e end
gena. Ocorre em todas as idades, em ambos os sexos.
Os indivfduos infectados com o virus da imunodeficie-~
cia humana adquirida sao predispostos a urn grande mime:-
de infec<;oes por fungos, a candidfase e particularmente ir:--
portante nestes pacientes, e e grande causa de morbidadc _
mortalidade. Cerca de 90% dos portadores do HIV aprese=-
tam ao menos urn epis6dio de candidfase na mucosa buc::.
f no decorrer de sua doen<;a, oconendo ocasionalmente disse-
mina<;ao para a mucosa esofagica
D IAGNOSTICO
A Candida apresenta-se em parasitismo como hifas sep-
tadas, com celulas leveduriformes no ponto de constric;a
das hifas.
Os cultivos em agar Sabouraud glicose desenvolvem--::
rapidamente, apresentando consistencia cremosa, cor creme
com a produ<;ao de blastoconidios e pseudo-hifas.
A formac;ao de tubos germinativos, em soro fetal bovine
a 37°C e/ou a produc;ao de clamidoconfdios em agar fuba -
tween 80, identificam Candida albicans. As outras especie-
sao caracterizadas por provas auxanograficas de assimila<;a
de fontes de carbone e de nitrogenio e provas de fermenta-
<;ao de ac;ucares.
TRATAMENTO
Fatores predisponentes devem ser corrigidos, antes de
uso de qualquer droga. Compostos de iodo, violeta de gen-
ciana, nistatina e derivados imidaz6licos sao as drogas mai
comumente utilizadas. 0 novo farmaco caspofungina est..
sendo utilizado com sucesso em infecc;oes sistemicas.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
~----------------
1. Lacaz CS, Porto E. Martins JEC. Heins-Vaccari E, Melo NT
Tratado de Micologia Medica, gaed., Sarvier, Sao Paulo, 200:
2. Rebell G, Taplin D. Dermatophytes. Their recognition anu
identification. Coral Gables, Univers ity of Miami Press
Miami, 1970.
3. Rippon JW. Medical Mycology. The pathogenic fungi anc
pathogenic actinomycetes. 3!! ed., WB Saunders, Philadelphia.
1988.
- - --- -

Os agentes de micoses subcutaneas vi vem em estado
saprofftico no solo, nos vegetais e nos animais de vida livre,
e sab parasitas acidentais do homem e dos animais, que se
infectam por ocasiao de urn traumatismo na pele, com mate-
rial contaminado. Em geral, a micose localiza-se na pele e no
tecido subcutaneo, proximo ao ponto de inocula9ao, e e rara
sua disseminacao.
> A esporotricose apresenta distribui9ao universal, ainda
As micoses subcutaneas sao: esporotricose, cromoblastomi-
cose, feo-hifornicose, rinosporidiose, eumicetoma e lobomicose.
ESPOROTRICOSE
ETIOLOGIA E PATOGENESE
0 agente da esporotricose e Sporothrix schenckii, fun-
go dim6rfico, ubiquitario na natureza, onde vive, principal-
mente, no solo e em vegetais. A fo1ma cHnica da micose e a
sua patologia dependem do local de penetra9ao do microor-
ganismo e da resposta do hospedeiro.
A forma mais comum e a linfocutanea que compromete
pele, tecido subcutaneo e ganglios linfaticos regionais. No
local de penetra9ao do fungo, forma-se uma lesao ulcerada e,
geralmente, ao Iongo do trajeto de urn linfatico aparecem n6-
dulos que amolecem, rompem-se e eliminam pus.
Esporotricose disseminada ou envolvendo mucosas nao
e comum. Pacientes imunodeprimidos apresentam risco da
dissemina9ao da infec9ao. A esporotricose pulmonar tern sido
atribufda a inala9a0 de propagulos do fungo.
EPIDEMIOLOGIA
Os reservat6rios naturais de Sporothrix schenckii sao
os vegetai s e o solo. 0 fungo e encontrado tambem na
Micoses Subcutaneas
Olga Fischman Gompertz
Walderez Gambale
Claudete Rodrigues Paula
Benedito Correa
agua, em materiais organicos e em animais aparentemente
sadios .
A doen9a tern sido verificada em cavalos, caes, felinos,
tatus, ratos, mulas, raposas, camelos e golfinhos que apre-
sentam patologia semelhante a do homem. Ocasionalmente,
esses animais podem agir como vetores do fungo.
que seja mais frequente nos seguintes paises: Brasil, Mexi-
co, Africa do Sul, America Central e Col6mbia. E comum em
jardineiros, horticultores, floristas, mineiros etc., e e conside-
rada micose profissional.
0 fungo e de baixa virulencia. Entre OS fatores predispo-
nentes a infec9a0 sao citadas desnutri9a0, hipersensibilida-
de individual e altera96es patol6gicas.
0 IAGNOSTICO
Exame microsc6pico direto de esfrega9os de pus ou se-
cre9ao corados pelos metodos de Gram ou Giemsa revela as
celulas ]eveduriformes pequenas de 2 a 3 X 3 a 6!1ill, esfericas,
ov6ides ou com forma de charuto ou naveta. possuindo uma
ou duas gemulas. 0 fungo em parasitismo, em esfrega9os ou
em COrteS histol6giCOS, e dificilmente Yisualizado.
Sporothrix schenckii e cultivado a partir dos materiais
clfnicos, como pus, secre9ao etc. Em agar Sabouraud glico-
se, adicionado de cloranfenicol e ciclo-heximida, incubado a
temperatura ambiente, o crescimento e observado em tres a
cinco dias. A col6nia e geralmente branco-acinzentada, acha-
tada, pequena; com o tempo, tende a escurecer da periferia
para o centro, tomando-se membranosa e sulcada. Microsco-
picamente, observam-se hifas delicadas, com 1 a 2f.Un de dia-
metro, septadas e confdios piriformes ou esfericos, isolados
481

A B
Fig. 68.1 - (A) Confdios de Sporothrix schenckii dispostos como
petalas de f/or (cultivoa temperatura ambiente). (B) Forma
leveduriforme de Sporothrix schenckii (cultivo a 379C).
ou agrupados como petalas de uma flor, na extremidade de
curtos conidi6foros (Fig. 68.l.A). A forma leveduriforme (Fig.
68.l.B) pode ser obtida em infuso de cerebro-cora9ao glico-
se agar a 37°C em atmosfera de C02, ou em meios enriqueci-
dos com protefnas, tiamina e biotina. As colonias obtidas
apresentam consistencia cremosa, superffcie umida, lisa e es-
branqui9ada. As celulas leveduriformes obtidas in vitro sao
ov6ides a globosas ou alongadas, medindo de 2,5 a 5 x 3,5 a
6,5Jlffi de difunetro.
A inocula9ao de cultivos, em testfculos de ratos, produz
orquite com pus abundante, contendo numerosas celulas
leveduriformes, alongadas, em forma de charuto, ap6s duas
~ .
a tres semanas.
A conversao da fase filamentosa para leveduriforme e/ou
a inocula9ao em animais sensfveis sao importantes para di-
ferenciar Sporothrix schenckii de fungos sapr6bios, morfo-
logicamente semelhantes, nos cultivos filamentosos, mas que
nao revertem a forma leveduriforme.
ASPECTOS IMUNOLOGICOS
Em areas endemicas, sao encontrados indivfduos hiper-
sensfveis que nao apresentam sintomas clinicos da doen9a.
A hipersensibilidade pode ser pesquisada pela inocula9ao
intraderrnica da esporotriquina. Uma rea9ao positiva indica
contato previo com o fungo. Os componentes antigenicos
mais ativos sao as glicoproteinas da parede celular do fun-
go. A esporotriquina, quando preparada a partir da fra9ao
polissacarfdica bruta ou de extratos purificados, apresenta
maior valor diagn6stico por ser mais reativa e altamente es-
pecffica.
TR ATAMENTO
A droga de elei9aO para 0 tratamento e 0 iodeto de potas-
sic, por via oral, em doses crescentes. Em casos de contra-
indica9ao desse sal, iodeto de s6dio a 10%, por via endove-
nosa, pode ser utilizado.
Anfotericina B, itraconazol, cetoconazol tern sido tambem
utilizados com resultados variaveis, dependendo da forma
clinica da doen9a.
482
CROMOBLASTOMICOSE
ETIOLO GI A E PATOGENESE
A c romoblastomicose e tambem denominad_
cromomicose, dermatite verrucosa, qermatite verruca:_
cromoparasitaria. Os agentes etiol6gicos sao fungos da fam:-
lia Dematiaceae, pertencentes principalmente aos generc-
Fonsecaea, Phialophora, Cladosporium e Rhinocladiel!::
Fonsecaea pedrosoi e especie predominante no BrasL
Cladosporium carrionii tern sido isolado na Venezuela e
Australia; Phialophora verrucosa e mais freqiiente em re-
gioes frias da America do Norte; Rhinocladiella aquaspers
e mais recentemente Exophiala jeanselmei e Exophia:_
castellanii tern sido citados como agentes da doen9a. Embor_
pertencentes a generos e especies diferentes, esses fungc;
causam os mesmos sintomas clfnicos e apresentam-se e::-
parasitismo com a mesma estrutw·a morfol6gica.
A infec9ao caracteriza-se pela forma9ao de n6dulos cuta-
neos verrugosos de desenvolvimento lento e, posteriormen-
te, vegeta96es papilomatosas, que podem ou nao se ulcera.:-
apresentando em seu conjunto o aspecto de couve-flor nc_
estagios mais avan9ados da molestia.
Geralmente, as lesoes sao unilaterais e confinadas ac-
membros inferiores, embora possam tambem ocorrer nc
membros superiores, face, orelha, pesco9o, t6rax, ombros e
nadegas. A molestia localiza-se de preferencia na pele err~
tecido subcutaneo, propagando-se, as vezes, a rede linfatic_
da regiao afetada. Alguns autores tern descrito casos de lc-
calizacao cutanea com metastase cerebral, bern como disse-
~
mina9ao hemat6gena.
EPIDEMIOLOGIA
A rnicose e essencialmente tropical e subtropical. 0 pr.-
meiro caso foi descrito, no Brasil, por Rudolph, em 1914, sec:.
descri9ao do seu agente etiol6gico.
Os fungos causadores de cromoblastomicose tern se~.­
habitat no solo e em vegetais, e sao freqi.ientemente isoladc-
de materia orgaruca como madeiras apodrecidas e lixo de flo-
restas. E considerada micose ocupacional , pois os case
descritos em literatura estao relacionados com agricultore5
lavradores, atividades em que o individuo fica exposto co!!"
maior freqiiencia a traumas acidentais, principalmente em are-
as descobertas do corpo.
A casufstica maior tern ocorrido em indivfduos do sex_
masculine, sem predominancia de ra9a.
DIAGNOSTICO
0 exame microsc6pico do pus ou crostas das escamas re-
vela estruturas globosas, de cor marrom, geralmente agrupa-
das. Elementos septados em dois planos denominados cor-
po ou talo muriforme e corpos escler6ticos sao caracterfst-
cos da micose (Fig. 68.2).
Material das lesoes deve ser cultivado em agar Sabou-
raud glicose, com ou sem adi9ao de cloranfenicol e ciclc~
heximida.

Fig. 68.2 - Corpos esc/er6ticos septados, encontrados na cro-
momicose.
\ Fig . 68.4 - Conidiar;ao acropleur6gena (nos extremos e nas la-
Os agentes da cromoblastornicose se desenvolvem lenta-
mente; as colonias apresentam aspecto aveludado ou
aloodonoso, variando da cor esverdeada a marrom-escuro ou
n:gro, com hifas septadas escuras. A identifica<;ao das espe-
cies s6 e possfvel atraves da morfologia microsc6pica do
aparelho de conidia<;ao ou 6rgaos de frutifica<;a~ .. ,
0 tipo cladosp6rio e caracterizado por comdwforos de
comprimentos variados que suportam conidios unicelulares,
em cadeia, conectados por espessos disjuntores que sao por-
<;6es da pareqe celular que ligam urn confdio a outro. Os
conidios que fazem parte das cadeias ramificadas podem apre-
sentar ate tres disju ntores. Como o desenvolvimento se da
por brotamento, 0 conidio distal e 0 mais jovem (Pi~. ~~ .3).
0 tipo rinocladiela distingue-se por seus comdwforos
simples, com celulas alargadas assumindo a forma de bastao.
Dessas celulas conidiogenicas originamse confdios ovala-
dos, que podem apresentar distribui<;ao lateral-pleur6genos,
apical-acr6genos ou lateral e apical-acrop~e.ur6genos. Quan-
do os conidios se destacam, mostram urn disJuntor, que revela
o ponto em que o conidio se prende ao conidi6foro (Fig.
68.4). . .
0 tipo fial6fora apresenta celula conidiogenica d!stmta
chamada fialide, em forma de anfora ou de frasco, que o~or­
re na por<;ao terminal ou ao Iongo do micelio. Os conidws,
ovais e pequenos, formados na extremidade da fiilide, podem
acumular-se ao rector dessa area, dando a aparencia de "flo-
res em urn vaso" (Fig. 68.5).
0 oenero Fonsecaea apresenta frutifica<;ao dos tres tipos,
e os m~is comuns sao os tipos cladosp6rio e rinocladiela. No
genero Phialophora, verifica-se apenas fruti~ica<;a_o t~po
fia16fora; no genero Cladosporium, somente fruufica<;ao t1po
cladosp6rio e no genero Rhinocladiella (antiga Acrotheca)
a fruti.fica<;ao e do tipo rinocladiela.
___ conidios em cadeia
Disjuntor
Fig. 68.3 - Conidia9ao acr6gena (nos extremos .das hifas), for-
mando cadeias, encontradas no genera Cladosponum.
0
terais das hifas), encontrada no genera Rhinocladiella.
T RATAMENTO
Diversas drogas e procedimentos tern sido usados no tra-
tamento da cromoblastomicose. Eletrocoagula<;ao, tratamen-
to cinirgico, 5-fluorocitosina, tiabendazol, anfotericina B in-
tralesional e, mais recentemente, crioterapia e itraconazol vern
sendo empregados com melhores perspectivas.
0 exito do tratamento dependera sempre do tempo de
evolucao e da forma clinica da micose. Seguimento clinico e
rnicoi6gico por Iongo tempo e aconselhavel para uma avalia-
<;ao segura e efeti va.
FEO -H IFOMICOSE
ETIOLOGIA E PATOGENESE
0 termo feo-hifomicose, proposto a partir de 1974, refere-
se a todas as micoses causadas por fungos que no tecido do
hospedeiro apresentam micelio septado escuro, acompanha-
do ou nao de elementos leveduriformes. A manifesta<;ao sub-
cutanea e a mais freqUente, embora sejam descritas formas
sistemicas e cutaneas.
Os agentes etiol6gicos sao, na sua maioria, fungos opm--
tunistas, parasitas ou pat6genos de plantas, pettencentes aos
generos Exophiala, Cladosporium, Phialophora e Wan-
giella. As especies mais freqtientemente isoladas da feo-
hifornicose subcutanea sao Exophiala jeanselmei, Wangiella
dermatitidis e Exophiala spinifera. Grande numero de casos
tern sido diagnosticado somente em bases histopatol6gicas,
- - Conidios
Conidi6f~~
Fig. 68.5 - Conidia9ao a partir de um conidi6foro em forma de
vaso ou garrafa, encontrada no genera Phialophora.
483
sem a identifica9ao do agente pelo cultivo. No Brasil, as se-
guintes especies foram identificadas em casos de feo-
hifomicose subcutanea: Phialophora bubakii, Phialophora
parasitica, Cladosporium elatum, Exophiala spinifera e
Exophiala jeanselmei.
EPIO EMIO LOGIA
Os agentes de feo-hifomicose subcut:1nea apresentc'Un distri-
buiyao universal, e sao isolados de plantas, do solo e de materia
organica em decomposi9ao. Penetram no organismo atraves de
traumatismo e apresentam, em geral, baixa patogenicidade.
DI AGNO STICO
0 diagn6stico e feito pela demonstrayao das hifas escu-
ras, septadas, as vezes torul6ides, com intumescencia a inter-
valos, em microscopia direta e em cortes histol6gicos. A cul-
tura e importante para a diferenciayao das especies. 0 meio
de cultivo nao deve conter cic1o-hexim1da. Os cultivos sao
escuros e apresentam micromorfologia variada de acordo com
/ .
a espec1e.
TRATA MENTO
0 tratamento cinirgico geralmente resulta ern cura cornp1e-
ta. Anti:mic6ticos, como anfotericina B, 5-fluorocitosina, itra-
conazol tem sido utilizados.
RINOSPORIDIOSE
ETIO LOGIA E P ATOGENESE
A 1inosporidiose foi descrita, pela primeira vez, em 1900,
por Seeber. 0 agente Rhinosporidium seeberi produz infec-
c;ao do tecido mucocuU1neo, caracterizada pela presen9a de
p6lipos friaveis, sesseis ou pedunculados, de colora9ao aver-
rnelhada, que sangram facilmente. Em 70% dos casos, sua lo-
calizayao predominante e na mucosa nasal, mas ocorre tam-
bern na conjuntiva ocular e, mais raramente, no penis, na va-
gina, na faringe, na laringe e nos tecidos epidermicos.
EP IOEMIOLOGIA
A rinosporidiose e doen9a cosmopolita; a grande maio-
ria dos casos e registrada em deterrninadas regioes como In-
dia e CeiUi.o. No Brasil, a doen9a e esponidica, exceto nos Es-
tados do Piauf e Maranhao, onde e endemica. Rinosporidiose
ocular e nasal sao comuns nessas regioes. Casos em eqtiinos
e bovinos tern sido descritos em alguns estados do Sudeste
e Sul do Brasil.
)iao se sabe ainda o modo de transmissao da micose. Pela
semelhan9a de Rhinosporidium seeberi com determinados
fungos aquaticos e pela hist61ia de pacientes infectados atra-
ves do contato com aguas estagnadas, suspeita-se que seu
habitat seja a agua. Alguns au tores sugerem que a rinos-
poridiose e uma infecyaO de peixes e que 0 homem e OS ani-
rnais sao hospedeiros acidentais. Ha evidencias de que a
484
transmissao de Rhinosporidium seeberi seja feita pela agua
de lagos e rios, nao se conhecendo a transmissao inter-hu-
mana e de animal ao homem.
D IAGNOSTICO
0 diagn6stico clfnico deve ser confirmado pelo exame
micol6gico direto, ou histopatol6gico dos pontos brancos,
geralrnente ricos em celulas arredondadas de varios tamanhos
atingindo ate 350f1m, de parede celular espessa, contendo
grande quantidade de esporos no seu interior. 0 tamanho das
celulas e o numero de esporos variam de acordo com o esta-
gio de evolu9ao do fungo (Fig. 68.6).
Ate o presente, o fungo nao foi cultivado, nem a doen9a
reproduzida em animal de experimenta9ao.
TRATAMENTO
Yarios quiil}joterapicos tern sido utilizados, sem sucesso.
0 tratamento baseia-se, quase exclusivamente, na remo9ao
cirUrgica dos tumores com boa margem de seguran9a. Reci-
divas podem ser freqtientes.
EUMICETOMAS
ETIOLOGIA E P ATOGENESE
Micetomas sao lesoes produzidas por especies de bacte-
rias dos generos Actinomyces e Nocardia ou por fungos que
nos tecidos formam emaranhado de filamentos ou hifas co-
nhecidos como graos ou drusas. Distinguem-se, pois, o
micetoma actinornic6tico e o micetoma eumic6tico. 0 rnicetoma
causado por fungos e denominado eurnicetoma, micetoma
eurnic6tico ou maduromic6tico. Essa Ultima denomina9ao deve-
se a sua descoberta na cidade de Madura, na India.
Os graos de eumicetoma sao de tamanho e morfologia
variados, com colora9ao branca, branco-amarelada ou negra.
Geralmente, ha aumento de volume na regiao atingida, apare-
cimento de fistulas sinuosas e produc;ao de pus com graos. No
Brasil, o numero de casos nao e muito elevado, prevendo-se,
Fig. 68.6 - R. seeberi em p61ipo nasal. Esporangios em diferen-
tes estagios. H & E. 1Ox.
 -
• .
no entanto, que sua ocorrencia seja maior. Os agentes mais
envolvidos sao: Pseudoallescheria boydii (gdios brancos),
Madurella grisea, Madurella myce-tomatis (graos negros),
Acremonium falciforme, Acremonium killiense, Acremoniwn
recifei (graos brancos) e Pirenochaeta romeroi (graos ne-
gros), que ja foram isolados tambem, mas em baixa freqtiencia.
Clinicamente, a triade tumefa9ao granulomatosa com for-
ma9ao de abscesses, fistulae elimina9ao de graos (aglome-
rados de hifas) e sugestiva de micetoma.
\ EP IDEM IOLOG IA
'
0 micetoma eumic6tico e bastante comum na India, nos
pafses do Oeste da Africa, em Senegal, em Congo, no Sudao
e em Madagascar. Na America do Sul, o agente mais freqtiente
e Madurella grisea .
A micose se localiza geralmente nos pes, nas pemas e nos
bra9os, onde o fungo penetra por traumatismo. Os agentes
etiol6gicos vivem principalmente em vegetais, madeira, solo;
alguns, alem de atingir pele e tecido subcutaneo, podem tam-
bern lesa.r os ossos.
A micose e diagnosticada mais freqtientemente em indi-
viduos do sexo masculino que tern alguma atividade rural.
D IAGNOST ICO
0 diagn6stico clfnico e confirmado laboratorialmente pelo
achado de graos, de diferentes texturas, cores e tamanhos. A
cor e a morfologia do grao podem sugerir o agente especffi-
co. Madurella mycetomatis produz graos negros, grandes,
duros, em que as hifas sao unidas por substancias tipo ci-
mento. Madurella grisea, Pirenochatea romeroi, graos ne-
gros de tamanho media; Pseudoallescheria boydii,
Acremonium fa/ciforme, Acremonium recifei, gdios brancos
de tamanho pequeno ou media. Cortes histol6gicos corados
pelo PAS e Grocott sao uteis no estudo da micose.
A identifica9ao do fungo e feita pela micromorfologia do
grao e da cultura. Provas bioqufmicas sao muitas vezes em-
pregadas como recursos auxiliares na caracte1iza9ao do mi-
croorgamsmo.
• rimpeiros e lavradores, predominando em indiYiduos do sexo
• A molestia foi descrita em brancos. negros e indios e, prin-
•
'
Fig. 68.7 - Lacazia loboi em tecido (colorar;ao de Gomori).
•
. -
I - - -
-- --- --- - ---=
T RATAMENTO
0 tratamento abrange drenagem cinirgica. amimic6ticos
intralesionais e amputa9ao radical do mernbro ari!:gido. nos
casas mais avancados da micose. Anfotericina B. IT.;.:"n::u.ol
~
cetoconazol, itraconazol, tiabendazol e ulfas :err. _1C.o mili-
zados, com resultados variaveis.
LOBOMICOSE
ETIOL OG IA E PATOGENESE
Lobomicose, tambem denominada blastomicose de Jorge
Lobo, doen<;a de Jorge Lobo e blastomicose queloideana tern
como agente etiol6gico Lacazia loboi, fu ngo nao-cultivavel
e, portanto, de classifica9ao incerta (Fig. 68.7).
A doen9a caracteriza-se por apresentar lesoes isoladas ou
disseminadas na pele e nos tecidos subcutaneos, atraves de
processo de auto-inocula9ao ou via hematogenica, manteo-
do, entretanto, seu dermotropismo. Os aspectos dermatol6-
gicos sao variados: as lesoes queloidiformes sao bastante
caracterfsticas, a evolu9ao e longa e o estado geral do pa-
ciente nao e comprometido.
As formas clfnicas sao classificadas em: queloidiforme,
gomosa, ulcerada, verrucifonne, infiltrativa, ainda que urn
tipo possa passar para o outro, e dois ou mais tipos sao
comuns no mesrno paciente. 0 fungo deve penetrar na pele
atraves de traumatismos, o que explica o aparecimento de
lesoes em determinadas areas do corpo. Convem ressaltar
a grande incidencia da doen9a no pavilhao amicular, devi-
do ao habito de alguns indivfduos de transportar apetre-
chos e cargas sabre os ombros, facilitando com isso o trau-
matismo da regiao.
EPIDEMIOLOGIA
A distribui9ao geografica da micose mostra sua ocorren-
cia em areas de florestas densas, de clima quente e umido.
No Brasil, a maior concentra9ao incide na regiao amazonica:
casas em outros paises da America do Sul e America Central
tambem tern sido descritos.
A doen9a acomete mais freqi.ientemente eringueiros, ga-
masculine em contato constante com solo e vegetais, possi-
veis reservat6rios do agente. 0 encontro de Laca::.ia loboi
em golfinhos abre a possibilidade de eu e\'enrual habitat em
ambiente aquatico.
cipalmente, em grupos tribais que apre entam agricultura bern
desenvolvida. Nao se conhece a transmissao inter-hurnana.
A doen9a foi reproduzida em tatus. hamster e quelonios da
Amazonia, que apresentaram le 6es nodulares isoladas.
D IAGNO STICO
Em cortes de tecidos ou em exsudatos corados pelo HE
ou ao Grocott, o fungo e visualizado como celulas redondas
de tamanho uniforme, com parede de duplo contorno. Repro-
duz-se por gemula9ao simples ou em cadeias curtas de tres
485
a seis celulas, apresentando pontes tubulares que unem uma REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
cel ula a outra, formando estrutura catenulados.
A riqueza de parasitas em material biol6gico desperta a 1. Arenas R. Micologia Medica Ilustrada. Interamericana Me
aten<;ao do observador. Graw-Hil1, Mexico, 1993.
2. Kwong-Chung KJ, Bennett JE. Medical Mycology. Lea
TRATAMENTO Febiger, Philadelphia, 1992.
Nos casos de les5es isoladas, a terapeutica indicada e a 3. Lacaz CS, Porto E, Martins JEC, Heins-Vaccari E, Melo NT.
cirurgia, com retirada da lesao. Antifungicos tern sido empre- Tratado de Micologia medica, ga ed., Sarvier, Sao Paulo,
gados com resultados variaveis. 2002.

486

As micoses sistemicas apresentam uma serie de caracte-
risticas comuns. Tern distribui9ao geognifica limitada, e ocor-
rem, principalmente, nas Americas, com exce9ao da ~ptoco­
cose, que e cosmopolita. Os agentes etiol6gicos sao encon-
trados no solo e em dejetos de animais, e as vias aereas su-
periores sao a sua principal porta de entrada.
Os agentes das micoses sistemicas sao encontrados prin-
cipalmente na America do Sul e Central- Paracoccidioides
brasiliensis; America do Norte - Blastomyces dermatitidis;
America do Norte, America Centrale America do Sul-
Coccidioides inm~itis, Histoplasma capsulatum. Surtos epi-
demicos em pessoas que visitam areas endemicas tern sido
descritos (exceto paracoccidioidomicose). Atividades profis-
sionais podem tambem predispor indivfduos a rnicose. 0 eli-
rna, as caracterfsticas do solo e a presen9a de certos animals
sao fatores que parecem influenciar na distribui9ao geogni-
fica dos fungos. As micoses sistemicas sao mais freqi.ientes
em individuos do sexo masculino, em propor96es que vmiam
ate 30 homens para uma mulher. Essas rnicoses nao sao trans-
rnissiveis de homem a homem, nem de animal ao homem.
Os agentes das micoses sistemicas, exceto Cryptococcus
neoformans, sao dim6rficos. Em meio de cultura, entre 24°C
e 28°C, e em natureza, formam colonias micelianas formadas
por hifas e conidios. Nos tecidos e em meios de cultivos es-
peciais a 35°C-37°C, desenvolvem a fase leveduriforme ou
parasitaria.
A patogenicidade nos fungos nao e essencial para a sua
sobrevivencia ou disseminacao.
>
Geralmente, mais de 90% das
infeccoes
>
ou sao assintomaticas, ou de muito nipida evolu-
9ao. Nos poucos indivfduos que apresentam infec9aO croni-
ca, ou residual, a resposta celular e urn processo granulo-
matoso semelhante aquele da tuberculose.
'
Micoses Sistemicas
Olga Fischman Gompertz
Walderez Gambale
Claudete Rodrigues Paula
Benedito Correa
PARACOCCIDIO lOOM ICOSE
ETIOLOGIA E PATOGENESE
A paracoccidioidomicose, cujo agente e Paracocci-
dioides brasiliensis, foi descrita, pela primeira vez, por
Adolfo Lutz, em 1908, e tambem e conhecida como blasto-
micose sui-americana, micose de Lutz-Splendore-Almeida. A
micose tern sido muito bern estudada em certos pafses da
America do Sul, principalmente no Brasil, na Venezuela e na
Colombia.
A pm·acoccidioidornicose pode resultar tanto da inala9ao
de estruturas do fungo, consideradas infectantes, como da
reativa9ao de algum foco preexistente. A classifica9ao aml.-
tomo-pato16gica da doen9a e baseada nos tipos clinicos apre-
sentados: forma mucocutanea ou tegumentar, forma linfatica
ou ganglionar, forma visceral e formas mistas.
0 pulmao e 0 6rgao mais freqlientemente atingido, segui-
do pela mucosa da boca, havendo grande incidencia de for-
mas clinicas mistas. A paracoccidioidornicose do "tipo juve-
nil" e uma das manifesta96es graves da micose. Histologica-
rnente, as les6es de pele sao abscessos ou inflama96es gra-
nulomatosas, com centros necr6ticos. Nos tecidos, pus, es-
carro etc., ob.servam-se as estruturas do fungo, caracteriza-
das por celulas esfericas ou ovais de tamanhos vm·iaveis, com
paredes grossas, dupla membrana, com multiplos brotos liga-
dos por bases estreitas acelula-mae. No tecido, estruturas em
roda de Ierne podem ser visualizadas.
A virulencia do fungo foi relacionada com a presen~a de
-1,3 glucana na parede celular das celulas leveduriformes. :-\o
entanto, atualmente foram detectados altos teores dess.:
polissacaride em amostras nao-virulentas e vice-versa.
--
..
 [;> DEMIOLO GIA

A paracoccidioidomicose dist1ibui-se pelas regioes tropi-

cais e subtropicais da America Latina, estepdendo-se do
Mexico ate a Argentina; nao foram descritos casos no Chi-
le, na Nicaragua, em El Salvador, na Guiana, em Suriname e
em algumas ilhas do Caribe. Casos relatados nos EUA, na
' '
Europa, Asia, Africa e nas Ilhas Canarias correspondem a
pacientes que haviam antes residido em areas endemicas, nao
sendo, portanto, aut6ctones. 0 periodo de incubas;:ao nesses
casos tern sido de dez a 20 anos ou mais.
Existem muitos pontos nao esclarecidos sobre a epidemio-
logia da paracoccidioidomicose. Admite-se que o fungo vive
no solo, em lugares umidos e rices em protefnas, onde a tem-
peratura experimenta varias;:oes mfnimas. Nao e conhecida a
existencia de vetores, e a ocorrencia natural da micose em
animais e discutfvel. Ha registros de isolamentos esponidicos
do fungo do solo, de fezes de morcego, de ras;:ao de caes e
de pingi.iim proeedente da Antartica. A reprodus;:ao desses
achados, no entanto, nao tem sido conseguida por outros
investigadores. Nao foi descrito nenhum surto epidemico da
paracoccidioidomicose, e o reconhecimento de regi6es ende-
micas baseia-se, exclusivamente, em inqueritos epidemiol6gi-
cos e nos achados da doens;:a.
A paracoccidioidomicose afeta principalmente individuos
adultos do sexo masculine, dedicados a atividades agricolas.
A menor incidencia em mulheres parece antes relacionada
com fatores hormonais do que a exposi<;ao ao fungo.
DIAG NO STICO
0 diagn6stico laboratorial baseia-se no exame microsc6-
pico direto do especime clinico como pus, escarro, secres;:oes
etc. Paracoccidioides brasiliensis apresenta grande varieda-
de morfo16gica podendo apresentar-se como celulas isola-
das, caliciformes, com urn brotamento ou com rnuitos brotos
e celulas catenuladas. No entanto, celulas leveduriformes, de
10 a 40 ate 60/lffi, de parede birrefringente, com tres ou mais
brotamentos, que se ligam acelula-mae por base estreita, sao
caracterfsticas morfol6gicas do Paracoccidioides brasilien-
sis (Fig. 69.1). Em cortes histol6gicos, evidencia-se melhor a
forma com muitos brotarnentos, em toda a periferia do fungo,
quando se usa coloras;:ao de metenamina prata de Grocott.
A cultura permite a verifica<;ao de formas micelianas e
leveduriformes dependendo da temperatura empregada.
Paracoccidioides brasiliensis e urn fungo de crescimento
lento; a 25°C-28°C, em agar Sabouraud glicose. Ap6s duas a
cres semanas de incubas;:ao, verifica-se desenvolvimento de
colonias brancas lisas, produzindo micelio aereo curto. Mi-
croscopicamente, observam-se hifas septadas, p oucos
confdios, alguns clamidoconfdios. A fase leveduriforme e
obtida a 35°C; os cultivos sao cremosos, b1ilhantes, com a
forma~ao de celulas an·edondadas, com brotamentos, seme-
lhames as estruturas verificadas em parasitismo. 0 cobaio e
particularmente sensfvel, apresentando orquite ap6s 20 a 30
dias. quando inoculado por via intratesticular.
0 diagn6stico de rotina e feito pelo exame microsc6pico
do material coletado da lesao. Na impossibilidade de obten-
Fig. 69.1 - Celulas leveduriformes com multibrotamento de
Paracoccidioides brasi liensis. Cultura em BHI agar a 37gC. Colo-
ra9ao com azul /actofenol. 400x.
s;:ao desse material, pode-se recorrer a testes sorol6gicos
como reas;:ao de fixas;:ao do complemento, rea<;ao de precipi-
tas;:ao em gel de agar e outros, que tern tambem valor prog-
n6stico, permitindo acompanhar a evolus;:ao da micose. A fra-
s;:ao antigenica especffica do Paracoccidioides brasiliensis
e conhecida como antfgeno E 2, uma glicoproteina (Gp 43) en-
contrada em 100% dos soros dos pacientes com paracocci-
dioidornicose.
As PECTos I MUNOL6Gicos
A imunidade celular e mais significativa do que a humo-
ral. Embora anticorpos circulantes possam ser detectados no
curso da doens;:a, nao parecem ter as;:ao protetora. A pesqui-
sa da hipersensibilidade tardia, com paracoccidioidina intra-
dermica, e util para detectar areas endemicas. Pode tambem
ser utilizada para avaliar a imunidade celular, nos pacientes
com paracoccidioidornicose. Nos casos graves, quando ne-
gativa, sugere progn6stico desfavoraveL
TR ATAME NTO
De acordo com a forma clinica e o estado imunol6gico do
paciente, sao adotados diferentes esquemas terapeuticos .
Uti lizam-se sulfamidas, isoladas ou associadas a trimetopri-
ma, anfotericina B, miconazol, itraconazol. A avalia<;ao clfni-
ca micol6gica e sorol6gica dos pacientes deve ser feita, pe-
riodicamente, por longo prazo, mesmo ap6s o termino do tra-
tamento, que deve ser bastante extenso.
Dose de manutens;:ao, por urn perfodo aproximado de dois
anos, ap6s cura clinica, mico16gica e sorol6gica, tern sido pre-
conizada.
COCCIDIOIDOMICOSE
ETIOLOGIA E PATOLOGIA
0 agente e Coccidimdes immitis, fungo sapr6bio do solo,
preferencialmente de areas deserticas e semideserticas. A in-

488
fecs:ao estabelece-se pela inalas:ao de artroconidios, transpor-
tados pelas correntes aereas. Nos pulm6es, aparecem esferu-
las de 20-1 OO!lill de dHimetro, de paredes grossas, contendo
numerosos end6sporos globosos ou irregulares de 2 a S!lffi
de diametro. A ruptura das esferulas libera os end6sporos
que desenvolvem novas esferulas, continuando o ciclo pa-
rasitario. Em aproximadamente 40% das pessoas infectadas,
jesen vol ve-se pneumonia aguda, com pleurisia, e, em nao
:nais de 5% delas, a doens:a evolui para quadro pulmonar cro-
nico cavitario, semelhante ao observado na tuberculose. Ra-
:amente ocorre disserninas:ao linfo-hematogenica com o apa-
:-ecimento de les6es granulomatosas, supurativas em 6rgaos
'
e tecidos - pele, ossos, articulas:oes, inclusive meninges. As
Yezes, sao observadas erups:oes cutaneas, como eritema mul-
tiforme nodoso, que provavelmente representam resposta
alergica aos antfgenos do fungo ou aos tecidos por ele alte-
rados.
A infecs:ao e freqtientemente assintomatica, demonstrada
pelo teste de hipersensibilidade tardia, com coccidioidina in-
tradennica.
A classificas:ao de Coccidioides immitis e incerta, nao
tendo sido verificada a fase sexuada do fungo. Os estudos
citol6gicos sobre formas:ao dos artroconfdios e as caracteris-
ticas ultra-estruturais permitiram a classificas:ao do agente
entre os Ascomycota.
EPIDEMIOLOGIA
A coccidioidotnicose e endemica em areas deserticas da
.-\merica do Norte, America Central e America do SuL No Bra-
sil, tern sido descritos casos esporadicos, em pacientes pro-
\'enientes de regi6es com as caracter:fsticas mencionadas.
A incidencia e maior em trabalhadores rurais, horticultores
c vaqueiros. As condis:oes de clima e solo sao importantes
para o desenvolvimento e a disseminas:ao do Coccidioides
immitis.
J IA GNOSTICO
0 diagn6stico presuntivo tem·por base dados epidemio-
:6gicos, sintomas cl:fnicos, resposta a coccidioidina e detec-
~ao de anticorpos. 0 encontro de esferulas no material cl:fni-
.:o ou em cortes de tecidos eo cultivo do fungo estabelecem
"diagn6stico definitive (Fig. 69.2).
Nos cultivos, a 24°C-28°C, observam-se colonias brancas,
llgodonosas, ricas em artroconidios. Em condis:6es especiais
- meios enriquecidos com liquido asc:ftico, atmosfera de C02
~ incubas:ao a 37°C - , pode-se obter o desenvolvimento de
~ ·ferulas e hifas. Deve-se to mar cuidados especiais no ma-
~useio das culturas, por serem altamente infectantes.
Quando a forma micelial e inoculada em camundongos ou
:obaios, observa-se sua reversao a esferulas, com abundan-
:es end6sporos no seu interior.
~SPECTOS I MUNOLOG ICOS
A coccidioidina, filtrado bruto de cultivos de Cocci-
_•oides immitis, e utilizada em reas:oes intradennicas, em rea-
Fig. 69.2 - Esferulas de Coccidioides immitis contendo nu,...,e·::-
sos end6sporos. Material de pulmao. Colora9ao pela o-a-ca.
1.000x.
s:oes de fixas:ao do complemento e de precipitas:ao. Nas pri-
meiras semanas da doens:a, a maioria dos pacientes tem rea-
s:ao intradermica positiva. Os anticorpos precipitantes sao
'verificados posteriormente e os anticorpos fix adores de com-
plemento sao OS ultimos a aparecer, permanecendo por mais
tempo.
TR ATAMENTO
A droga de escolha no tratamento da coccidioidomico-
se e a anfotericina B. Miconazol, cetoconazol, itraconazol
e outros derivados imidaz6licos apresentam resultados li-
mitados.
BLASTOMICOSE
ETIOLOGIA E PATOGENESE
;
E rnicose comum na America do Norte; casos esporadicos
;
foram descritos na Europa e na Africa. 0 agente etiol6gico e
Blastomyces dermatitidis, fungo dim6rfico, que nos tecidos
se desenvolve sob a forma leveduriforme unibrotante enos
cultivos, a temperatura ambiente, apresenta a forma micelia-
na. Sua fase teleom6rfica ou sexuada e Ajellomyces derma-
titidis, classificado entre os Asc01nycota.
A blastomicose inicia-se geralmente nos pulm6es, ap6s
inalas:ao dos propagulos, disseminando-se hematogenica-
mente, com prediles:ao pelos ossos e pele. 0 aparecirnento de
les6es cutaneas primmias sugere a introdus:ao do fungo por
traumatismos.
Os pacientes podem apresentar sintomatologia compatf-
vel com tuberculose, gripe, pneumonia ou carcinoma - fe-
bre, dispneia, tosse, perda de peso. Na pele, les6es verruco-
sas e crostosas, com margens serpiginosas sao as mais co-
muns. Osteornielite, periostite e artiites sao os mais irnportan-
tes aspectos do envolvimento osseo. 0 sistema geniturina-
rio pode tambem ser atingido.
Ha destruis:ao dos tecidos ap6s inflamas:ao granulomata~
e formas:ao de Inicroabscessos, no interior dos quais e ob-
servam celulas leveduriformes t:fpicas.
---
EPIOEMIOLOGIA
A blastomicose e endemica em certas regioes dos Esta-
dos Unidos, como no Vale do Mississipi e no Canada. Casos
'
aut6ctones foram descritos na India, em Israel e em paises cia
' Latum dissymina-se pormeio das celulas do sistema retfculo
Africa. Nos Estados Unidos, foram relatadas algumas epide-
mias de blastomicose.
A micose e mais freqiiente em pacientes adultos, que tern
atividade rural. 0 habitat natural do Blastomyces dermatitidis
permanece
, um enigma, eo seu nicho ecol6gico e desconhe-
cido. E possivel que o microorganismo permane<;a em esta-
do latente, por muito tempo, no solo e em material organico
em decomposi<;ao, adquirindo sua atividade somente em
condi<;oes ambientais e climaticas particulares, nas esta<;oes
mais frias.
DIAGNOSTitO
A observas:ao direta do fungo nos materiais clinicos e a
cultura confirmam o diagn6stico. As estruturas tipicas do fun-
go em parasitismo sao celulas leveduriformes de 8 a l5!JII1, de
parede espessa, com urn brotamento que se liga acelula-mae,
por uma base larga.
Cultivos atemperatura ambiente sao filamentosos, bran-
cos, nao-caracterfsticos. A reversao para a fase levedurifor-
me, a temperatura de 36°C evidencia os elementos arredonda-
dos, unibrotantes.
ASPECTOS IM UNOL OG ICOS
A imunologia da blastomicose e a menos conhecida en-
tre as micoses sistemicas. Sabe-se que a doen<;a ocorre em
pessoas normais, sem quaisquer fatores predisponentes.
0 uso da blastornicina nao e util no diagn6stico e prog-
n6stico da blastornicose. Rea<;oes cruzadas, com histoplas-
mina e coccidioidina, sao comuns, principalmente no infcio da
doen<;a.
Ate o presente, as avalia<;oes sorol6gicas e imunol6gicas
sao de valor. muito restrito ou nulo.
TRATAM ENTO
Em virtude da evolu<;ao muitas vezes rapida e fatal, os
pacientes devem ser submetidos a tratamento o mais breve
possivel. Anfotericina B e itraconazol sao antimic6ticos em-
pregados com sucesso.
HISTOPLASMOSE
ETIOLOGIA E PATO GEN ESE
A histoplasmose classica e causada pelo Histoplasma
capsularum var. capsulatum, cuja fase sexuada ou teleom6r-
fica e Ajellomyces capsulatum. Histoplasma capsulatwn e
fungo dim6rfico apresentando em vida livre a fase de bolor
e em vida parasitaria a fase de levedura.
A histoplasmose resulta da inala<;ao do fungo, desenvol-
vendo-se a primoinfe~ao no pulmao. Na mai01ia dos indivi-
490
duos, 0 quadro infeccioso inicial e subclinico, assintomatico.
passando despercebido, ou com sintomas de infecs:ao viral.
do tipo resfriado comum. Como seqiielas, podem ficar calci-
ficas:oes residuais nodulares no pulmao, semelhantes ao que
ocorre na tuberculose. Em raros casos, Histoplasma capsu-
endotelial atingindo o bac;o, ffgado, os rins , supra-renais, os
pancreas, a meduJa 6ssea e os testiculos e ainda manifestar
quadro clinico classico de lesoes ulce radas na mucosa orofa-
ringea ou petioroficiais. A histoplasmose pode coexistir com
diversas molestias granulomatosas dos pulmoes, como tuber-
culose e sarcoidose.
A principal caracterfstica do Histoplasma capsulatum e
ser urn parasita quase exclusive do citoplasma das celulas do
sistema reticule endotelial. No interior dessas celulas fagod-
ticas, observam-se formas de levedura, pequenas, redondas
ou ova1s.
EPIO EMIO LOGI A
Histoplasma capsulatum e de distribuis:ao cosmopolita,
e ocorre em solos com vegetais em decomposi<;ao e principal-
mente em solos ricos em dejetos de aves e morcegos. Sao fre-
qiientes relates de microepidernias em grupos de individuos
que visitam grutas habitadas por morcegos ou em contato
com galinheiros, pombais e casas desabitadas.
Atraves de inqueritos epidemio16gicos com histoplasmi-
na, verifica-se que as regioes de maior endemicidade se en-
contram nos Estados Unidos e em alguns pafses da Ameri-
ca do Sul. No Brasil, os inqueritos mostram resultados varia-
veis, com valores medios em torno de 20% de positividade ao
teste intradermico com histoplasmina.
Embora a histoplasmose seja considerada rara no Brasil,
atualmente tern aumentado o numero de casos principalmente
associados a pacientes com sindrome de imunodeficiencia
adquirida (AIDS'tl.
D IAGNOSTICO
Histoplasma capsulatum e de dificil visualizavao l10 exame
microsc6pico direto do material clinico. Em esfregas:os corados
pelo Giemsa, eventualmente podem ser visualizadas as celulas
arredondadas ou ovaladas, pequenas dentro de macr6fagos.
Os cortes histol6gicos de mate1ial de bi6psia, corados por HE,
PAS ou Grocott-Gomory, mostram intense parasitismo nas ce-
lulas do sistema reticule endotelial (Fig. 69.3). , ....
0 isolamento do fungo, em cultivo, e 0 metodo de com-
provas:ao diagn6stica mais seguro, com a desvantagem de ser
demorado. Os isolamentos podem ser conseguidos em agar
Sabouraud dextrose e agar infuso de cerebro-coras:ao, acres-
cidos de ciclo-heximida e cloranfenicol, respectivamente, in-
cubados atemperatura de 25 e 37°C. A 25°C a colOnia, de de-
senvolvimento lento, tern aparencia algodonosa branca e,
microscopicamente, observam-se hifas delicadas, septadas,
com microconidios lisos e macroconfdios lisos ou
equinulados (Fig. 69.4). A 37°C, a colonia e Ieveduriforme, de
cor creme e aspecto membranoso. Microscopicamente, obser-
vam-se celulas leveduriformes pequenas, ovais e com brota-
mento unico.

Fig. 69.3 - Parasitismo intrace/ular de Histoplasma capsulatum.
0 isolamento de Histoplasma capsulatum pode ser obti-
do tambem por meio de inocula<;ao intraperitoneal, de mate-
rial de bi6psia, em animais de laborat6rio e posterior semea-
dura de fragmentos de ffgado, ba<;o e pulmao nos meios de
cultivo.
AsPECTos IMUNOL6Gicos
A intradermorea<;ao com histoplasmina tern pouco valor
diagn6stico, e e utilizada apenas em inqueritos epidemiol6gi-
cos. Quando positiva, apesar de oconerem rea<;5es cruzadas
com outros fungos como Blastomyces dermatiridis e Pa-
racoccidioides brasiliensis, sugere infec<;ao pregressa ou
presente. Os anticorpos podem ser detectados por testes imu-
no16gicos de fixa<;ao do complemento, imunodifusao em gel
e contra-imunoeletroforese.
TRATAMENTO
A histoplasmose disseminada e tratada com anfotericina
B. Como drogas alternativas, cetoconazol e itraconazol po-
dem tambem ser empregados.
(
<.
Fig. 69 .4 - Macroconfdios e microconfdios de Histoplasma
capsulatum . Cultura em agar Sabouraud a 25QC. 400x.
HISTOPLASMOSE AFRICA A
A histoplasmose african a e cau ada por Histoplasma
capsulatum var duboisii e e caracterizada por :t"ormas clinicas
localizadas, de evolu<;ao cronica, com manifesr.a~6es cuta-
neas, 6sseas e linfaticas. E restrita a deterrninar=1' regi6e do
continente africano. 0 diagn6stico e feito pc~a cb_er. a~ao .
ao exame microsc6pico direto ou histopatol6g:c~. ~ ;rande
quantidade de leveduras ovaladas, grandes e com locatiza~ao
extrace] ular.
CRIPTOCOCOSE
ETIOLOGIA E PATOGENESE
A criptococose e infec<;ao subaguda ou cronica. CdU 3-
da por Cryptococcus neoformans. Esta levedura possui du~
variedades reconhecidas: C. neoformans var. neoformans o-
rotipos A, De AD) e C. neoformans var. gattii (sorotipo B
e C). A var. grubii foi recentemente desc1ita e esta relacionada
ao sorotipo A. A fase sexual ou teleom6rfica do fungo e a
Filobasidiella neoformans, considerada urn basidiomiceto.
Em vida parasitaria, isto e, nos tecidos, o microorganismo
aparece como celula leveduriforme, capsulada e, algumas ve-
zes, com brotarnento.
A criptococose e micose oportunistica, embora existam
relates de casos clinicos em indivfduos nao imunocomprome-
tidos.
0 fungo e inalado atingindo como primeiro 6rgao os pul-
m5es, com tropismo para o SNC, ocasionando meningite
criptoc6cica. A criptococose, como a candidiase, e uma das
principais infec<;5es em pacientes com AIDS, apresentando
alta morbidade e mortalidade.
EPIDEMIOLOGIA
A criptococose e de distribui<;ao universal. A levedura
tern sido isolada do solo, principalmente contendo fezes de
pombos, de ocos de arvores e de folhas de eucalipto (E.
tereticornis e E. camaldulensis). 0 seu isolamento do leite e
de sucos de varias frutas ja foi relatado.
A fonna encontrada no meio ambiente e a capsulada, com
difunetro muito pequeno (< lmm); fato que favorece a sua
penetra<;ao nos alveolos pulmonares. 0 fungo pode sobrevi-
ver.em material dessecado por varios meses e ate anos, de
modo que diversos substratos contaminados podem agir
como fontes de infec<;ao durante tempo prolongado.
A i mportancia clfnica do s cinco sorotipos de C.
neoformans (A, B, C, De AD) e dois sorogrupos (AIDe B/
C) varia segundo as: regi5es e o tipo de paciente. Os
sorogrupos podem ser separados de acordo com a composi-
<;ao qufmica do material capsular. 0 sorogrupo AID e o mais
freqiiente, pode ser isolado em altas concentra<;5es de fezes
de pombo (30%) e caracteriza o C. neoformans var. neo-
formans. . .
0 sorogmpo B/C e menos comum apresentando maiO~ u:-
cidencia nas regioes tropicais e subtropicais, tendo sido :_o-
lado de folbas de eucalipto e, raramente, de materiais bi"':O-
--...
-

••
.,_
Fig. 69.5 - Produ<;ao de compostos semelhantes a melanina (en-
zima fenol-oxidase) por C. neoformans (co/6nias escuras).
gicos oriundos de pacientes com AIDS. 0 sorogrupo B/C
identifica C. neoformans var. gattii.
Como principais fatores de virulencia de C. neoformans,
podemos citar a capsula e as enzimas: fosfolipase, proteinase,
urease e fenol-oxidase (produc;;ao de melanina) (Figs. 69.5,
69.6 e 69.7).
DIAGNOSTICO
0 diagn6stico e feito pelo ex arne microsc6pico dos mate-
tiais clinicos - lfquor, pus, escarro. A tecnica de contraste
pela tinta-da-china ou Nankin perrnite eviden ciar a espessa
capsula do Cryptococcus (Fig. 69.8).
0 fungo apresenta desenvolvimento rapido em meio de
cultura com ou sem antibi6tico; em tres a sete dias crescem
colonias umidas brilhantes, muc6ides (Fig. 69.9), cuja cor va-
ria do branco-creme ao amarelo-mcuTom. As leveduras tern for-
ma esferica, reproduzem-se por brotamento, geralmente uni-
polar, que se separam rapidamente da celula-mae. Por isso, ao
microsc6pio, sao visualizadas celulas de diferentes tamanhos.
Pela inoculac;;ao intracerebral em camundongos jovens,
pode-se recuperar o fungo.
Fig. 69 .6 - Corte histol6gico com C. neoformans (colora<;ao de
mucicarmim).
492
•
Fig. 69.7 - Produ<;ao de enzima fosfolipase (fator de virulencia
por C. neoformans.
Cryptococcus neofmmans apr~senta-se sempre sob a for-
ma de levedura em culturas e em tecidos. A capsula polissa-
carfdica inibe a fagocitose. Essa capsulae visualizada, alem
de preparac;;oes com tinta Nankin, pela reac;ao de intumesci-
mento da capsula, ao se suspender as celulas com anti-soro
hom61ogo. Em cortes histol6gicos, a colorac;ao de mucicar-
mim evidencia melhor as estruturas do Cryptococcus neofor-
mans, revelando capsula com colorac;ao avermelhada.
Este fungo produz a enzima fenol-oxidase, que poH-
meriza, a partir de orto ou para difen6is, compostos seme-
lhantes a melanina. Em meios de cultivo com dopa ou do-
pamina, entre outras substancias, Clyptococcus neoformans
apresenta-se com colorac;;ao marrom-escura a negra, devi-
do a ac;ao desta enzima, o que nao ocotTe com outras espe-
cies do mesmo genero e com outras leveduras como Can-
dida a/bicans .
0 meio de CGB (canavanina, glicina e azul-de-bromo-
timol) separa bioquimkamente os dois sorogrupos e, portan-
to, as duas variedades de Cryptococcus neoformans. 0 so-
rogrupo B/C utiliza a glicina, cresce no meio com a canava-
nina e torna o meio de cultivo azul-cobalto. 0 sorogrupo AI
D nao cresce neste meio de cultura, permanecendo o mesmo
inalterado em sua cor.
Fig. 69.8 - Liquor contendo Cryptococcus neoformans mostran-
do espessa capsula. Colora<;ao, tinta Nankin. 400x.
~- -·---

Fig. 69.9 - Cultura de C. neoformans (obseNar colonia muc6ide).
AsPECTos I MuNoL6Gicos
0 sorodiagn6stico da infec<;ao por C1yptococcus neofor-
mans tern recebido muita aten<;ao por parte dos pesquisado-
res. Por causa da natureza imuno1ogicamente inerte do polis-
sacaride capsular, ha pouca resposta humoral ou alergica.
A presen~a do antfgeno pode ser detenninada pelo teste
de aglutina~ao de partfculas de latex, sensibilizadas com an-
ticorpos anti-Cryptococcus. A prova e especifica, quando
usada com controles apropriados.
Os testes de imunofluorescencia indirem e de fixadio
, do
complemento sao empregado.:: para \ erifcar a pre,en;a de
anticorpos. No entanto, podem ocorrer fal o-pos.iih o- ou fal-
so-negativos.
TR ATAMENTO
As criptococoses do sistema nervo o \..emral :.1 \i ~ral
sao as formas mais graves da rnicose. 0 e"!~C) do L-ar.arr:en-o
esta na dependencia do diagn6stico precoce e do e-.Lrlo 5e-
ral do indivfduo. Anfotericina B tern sido empre;...u.... i.:: _:!:[!3.-
mente ou associada a 5-fluorcitosina. 0 fluconazc. :e!"!': ~·do.
atualmente, empregado.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA--"-
S_ _ _ _ _ __
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Tratado de Micologia Medica, ga ed. Sarvier, Sao Paulo, 2002.
-.
 Micoses Oportunfsticas e outras Micoses
Micoses oportunfsticas sao infecc;6es cosms>politas causa-
das por fungos de baixa virulencia, que convivem pacificamen-
te com o hospedeiro, mas, ao encontrarem condic;6es favoni-
veis, como disrurbios do sistema imunodefensivo, desenvol-
vem seu poder patogenico, invadindo os tecidos. Atingem in-
dividuos de ambos os sexos, de todas as fa1xas etanas e rac;as.
O s fatores que predispoem as micoses oportunfsticas
podem ser classificados em: fatores intr:insecos ou pr6p1ios
do hospedeiro, como neoplasias, diabetes, hemopatias diver-
sas, sfndrome da imunodeficiencia adquirida (AIDS) e todas
as doenc;as que alteram a imunidade celular, velhice, gravidez,
prematuridade, entre outros; fatores extrfnsecos, como anti-
bioticoterapia, corticoidoterapia, antibhisticos, cirurgia de
transplantes e ambientes hospitalares contarninados.
Para considerar urn fu ngo como o agente responsavel por
determinada micose oportunistica, os seguintes criterios de-
vern ser respeitados: observac;ao do fungo ao exame rnicros-
c6pico direto, em reiteradas ocasi6es ou em material de bi6p-
sia; isolamento do mesmo agente em culturas seriadas; e nao-
identificac;ao de outro agente patogenico.
Da longa lista de fungos oportunistas, destacam-se
Aspergillus spp., Candida spp., Mucor spp., Rhizopus spp.,
e C1yptococcus neofonnans (ja referido entre as micoses sis-
temicas) entre os mais freqtientemente identificados.
0 diagn6stico preciso e precoce das micoses oportunfsticas
:ern resultado em tratamento adequado e sobrevida mais longa.
CAN DIDfASE
FTIOLOGIA E P~TOGENESE
A candidfase, tambem denorninada de candidose, e infec-
~ao causada por fungos do genero Candida. 0 agente mais
Olga Fischman Gompertz
Walderez Gambale
Claudete Rodrigues Paula
Benedito Correa
comurn e Candida albicans, mas outras especies tern sido
tambem identif icadas como: C. tropicalis, C. glabrata, C.
krusei, C. parapsilosis, C. kefyr, C. guilliermondii, C.
lusitanae.
C. albicans tern sido isolada da boca, do tubo digestivo,
do intestino, da orofaringe, da vaginae da pele de indivfduos
sadios.
A maior parte das infecc;oes causadas por C. albicans e
de origem end6gena. Mais recentem ente, a transmissao
ex6gena, principalmente intra-hospitalar, de C. albicans e de
outras especies do genero, tern sido relatada. 0 fungo tern
poder invasivo em pacientes debilitados pelo tratamento com
antibi6ticos e drogas imunossupressoras e no decurso de
doenc;as cronicas. Prolongando-se a vida dos indivfduos, ao
mesmo tempo, aumenta-se a possibilidade das infecc;6es
oportunisticas, o que tern acontecido em todos os pafses.
A candidfase da mucosa oral, tambem chamada de esto-
matite cremosa ou sapinho, caracteriza-se pelo aparecimento
de placas brancas, isoladas ou confluentes, aderentes a mu-
cosa, com aspecto membranoso, as vezes rodeadas por halo
eritematoso. Essa forma da micose e a mais fregl:iente em pa-
cientes gravemente enfermos e em recem-nascidos quando se
associa a candidiase da mucosa vaginal da mae. A candidfa-
se oral e indicador da AIDS em pacientes pertencentes aos
grupos de maior risco. A infecc;ao pode propagar-se por con-
tinuidade a faringe, laringe, esofago e, mais raramente, disse-
rninar-se por via hematogenica.
Na mucosa vaginal, as les6es assemelham-se as da boca
e sao encontradas principalmente em pacientes gravidas
com corrimento, em diabeticas ou em pacientes que rece-
bem terapeutica antimicrobiana prolongada. No homem. a
balanite, infec~ao na glande, por C. albicans, pode ser en-
contrada, e e comumente considerada como sexual mente ad-
quirida.
A candidfase cutaneo-mucosa cr6nica e rara, acometen-
do geralmente pacientes com deficiencias imunol6gicas, ano-
malias geneticas e end6crinas.
A candidfase cutanea generalizada e / comumente cr6nica,
.
e e observada em pacientes com deficiencias nutricionais e
em imunodeprimidos. As lesoes sao eritematosas, crostosas
y ~
e com exsudatos. C. albicans e o agente mais freqi.iente; C.
krusei, c. tropicalis, c. parapsilosis e c. guilliermondii sao
tambem identificadas nesses processos.
Podem ocorrer lesoes alergicas secundarias, distantes dos
focos ativos, que se caracterizam por serem vesiculares, agru-
padas e estereis. Essas rea~oes sao denominadas candfdides.
A candidfase sistemica e grave. 0 diagn6stico em vida e
diffcil devido ao polimorfismo das lesoes, variabilidade de si-
nais e sintomas que nao sao especfficos. 0 isolamento do mi-
croorganismo do sangue nem sempre e conseguido.
As principais localiza~oes da candidfase sistemica se ve-
rificam nos seguintes 6rgaos: rins, cerebra, cora9ao, trato di-
gestivo, br6nquios, pulmoes e sangue. Febre, mal-estar ge-
ral, dor muscular, erup9ao cutanea e endoftalmites sao alguns
dos sintomas mais freqtientes.
Endocardites par Candida ocorrem em pacientes com
defeitos vasculares, viciados em drogas e em pacientes imu-
nocomprometidos. C. tropicalis e C. parapsilosis sao as es-
; . .
pec1es ma1s comuns nesses processos.
Deve ser ressaltada a importancia das leveduras do genera
Candida em rela~ao as infec96es hospitalares. C. albicans e ou-
tras especies do genera em particular, C. tropicalis e C. parap-
silosis, sao importantes pat6genos responsaveis por quadros
de candidemias (infec~oes sangi.ifneas) nos hospitais, estiman-
do-se em 10% a 12% seu valor sabre todas as infec96es.
EPIDEMIOLOGIA
A distribui9aO das leveduras do genera Candida e mui-
to ampla no rneio ambiente, fazen9o parte da microbiota nor-
mal ou participando de algumas patologias. C. albicans s6
ocone no solo e na agua quando os mesmos sao contamina-
dos por dejetos humanos e de animais. Infec~oes oportunfs-
ticas por Candida spp. sao de grande in'teresse, e sua pes-
quisa tern aumentado nas tres ultimas decadas. Canaidiase
sistemica e descrita em 20% a 40% de pacientes com cancer
e em, aproximadamente, 25% dos pacientes que recebem trans-
pi antes de medula 6ssea.
Marcadores epidemiol6gicos sao importantes para expli-
car a origem das infec~oes por Candida spp. nos hospitais,
ajudando na preven~ao, no diagn6stico e no tratamento, prin-
cipalmente em pacientes imunodeprimidos. Dentre os marca-
dore mais empregados para a biotipagem destacam-se a res-
po ta a toxinas killer, a morfotipagem, a sorotipagem e a
canonpagem.
D tAG\OST co
0 diagn6 tico da candidiase e feito atraves do exame di-
reto do especime clinico. A verifica9ao da forma invasiva do
496
fungo, que sao as hifas com celulas leveduriformes, em ma-
terial de bi6psia ou raspado das lesoes, fundamenta o diag-
n6stico de candidfase. As hifas sao septadas, com septos
espa~ados; proximo aos septos aparecem as celulas leve-
dmiformes que podem ser arredondadas ou ovaladas. As co-
lora96es mais indicadas para cmtes histol6gicos sao a me-
tanarnina prata de Grocott eo PAS.
As diferentes especies de Candida podem ser isoladas
em agar Sabouraud glicose desenvolvendo-se como col6ni-
as cremosas, de cor creme, formadas por elementos
leveduriformes, ovais ou arredondados. Pseudo-hifas podem-
se desenvolver.
A identifica~ao de C. albicans pode ser obtida pela for-
ma~ao de tuba germinativo em soro fetal bovina ap6s incu-
ba~ao a 37°C, durante tres horas, ou pela produ~ao de cla-
midoconfdios em meio de agar fuba, a temperatura ambiente
(Fig. 70.1).
A classifica~ao das especies de Candida baseia-se em
provas fisiol6gicas de assimila9ao de fontes de carbona e de
nitrogenio e de fermenta9ao de a9ucares.
Atualmente, existem no mercado metodos automatizados
para urn diagn6stico mais ra.pido. No entanto, esses proces-
sos devem ser usados criticamente, e com interpretac;ao
adequada.
FATORES DE VIRULENCIA
Cada vez mais se estudam os fatores de virulencia dos
fungos e, no caso de C. albicans, pode-se salientar: dimor-
fismo (var·ia~ao de antigenos da parede); adesinas, produ~ao
de enzimas (proteinases e fosfolipases) e switching (varia-
~oes fenotipicas). Toxinas produzidas por esta levedura ain-
da estao em estudo, sendo ja citada a candida-toxina (CT).
As proteinases (saps) sao os fatores de virulencia mais es-
tudados.
TRATAMENTO
Nistatina, anfotericina B, pimaricina e imidaz6licos como
itraconazol, fluconazole voriconazol, por via oral; violeta de
Fig. 70.1 - Candida albicans apresentando ce!ulas !eveduriformes
com brotamento e pseudo-hifas com clamidoconfdios. Cultura em
agar tuba, a 28gC. Colora9ao azul lactofenol. 400x.
genciana e acido b6rico tern sido empregados, dependendo
da escolha, da forma clfnica da micose e do estado geral do
paciente. A nova droga caspofungina e altamente prornissora
nos casos sisternicos (Fig. 70.2).
bZl!lG~O~MQJI~C,jO,LS
;;?J;.;ES;L_ _ _ _ __ _ __ _ _ _ --.:==== -
As micoses produzidas por zigomicetos sao denominadas
zigomicoses, compreendendo as mucormicoses e as ento-
moftoromicoses.
MUCORMICOSES
ETIOLOGIA E PATOG ENESE
As mucormicoses sao geralmente graves, e tern como prin-
cipais agentes: Mucor ramosissimus, M. pusillus, Absidia
corymbifera, Rhizopus oryzae, Rhizomucor sp., Cunnin-
ghamella bertholettiae etc.
A infeq~ao pode localizar-se nos seios paranasais e no
cerebro, nos pulm6es, no aparelho digestive e em outros 6r-
gaos.
A caracteristica fundamental e a invasao dos vasos san-
guineas pelas hifas do fungo responsavel pela infec9ao. Na
mucormicose rinocerebral, o fungo penetra provavelmente
pela mucosa do nariz ou do seio paranasa1 e a infec9ao se
estende, em seguida, para a 6rbita ocular, meninges e lobos
frontais do cerebro. A dissemina9ao se faz atraves dos vases
sangufneos, da cartilagem nasal e dos nervos. Geralmente,
essa forma acomete diabeticos em acidose, e extremamente
grave eo progn6stico e sombrio. Rhizopus spp. eo principal
agente desse tipo clfnico. A mucormicose pulmonar e rara.
Aproximadamente 75% dos casos sao em pacientes com leu-
cemia ou linfoma, em tratamento com imunossupressores. A
mucormicose intestinal e adquirida pela ingestao do fungo
por individuos mal nutridos ou uremicos. As forrnas cutaneas
geralmente resultam da invasao do fungo, provocada por trau-
mas, queimaduras, processes cirUrgicos, e do tratamento com
cortic6ides.
Protease
B 38
Fig. 70.2 - Produ9ao de protease (sap) por isolado de C. albicans
- fator de virulencia.
EPIOEM IOLOG IA
Os agentes das muco:m!co~e~ : -r::J-z
termotolerantes, vi vern em mate!ial -g:..;:_~
ami do e a9ucares, e sao enconn ados. ~ .........._. _z_
.;:o-
- .J.__.
p-~-
-'""'
umidos, no solo e em vegetais.
A infec9ao pode ser adquirida por ·ia ~~ -~- "3.0:.1
mucocutanea. A infec9ao ocorre. pratic::unen.::=.
duos imunocomprometidos e nao se conhec;: _
homem a homem.
DIAGNOSTICO
0 diagn6stico e dado pela demonstra9a0 do fungo !'.....,
secre96es, nos tecidos e pela cultura do material c:fnioo.
Nos tecidos infectados, corados pela hematoxilina. ...... po-
colora96es especfficas para fungos, sao visualizadas h...f~
nao-septadas, largas, com ramifica96es em angulo reto. mui-
to caracteristicas, invadindo as paredes dos vases e cojoni-
zando a sua luz.
A identifica9ao dos diferentes generos tern por base as
suas caracteristicas morfol6gicas em cultivo.
A Fig. 70.3 mostra as diferen9as morfol6gicas dos gene-
ros Rhizopus, Absidia e Mucor.
TRATAME NTO
0 tratamento deve ser bastante precoce. Anfotericina B, por
via endovenosa, tern sido empregada com resultados variaveis.
ENT 0 M 0 FT 0 R0 M I C0 SE
ETIOLOGIA E PATOGENESE
As entomoftoromicoses sao micoses cronicas causadas
por fungos da ordem Entomophthorales. Os agentes etio16-
gicos mais frequentes sao Conidiobolus coronatus e Basi-
diobolus ranarum. Conidiobolus coronatus tern como
habitat o solo, vegetais e insetos. Causa infec9ao nasal, de-
nominada rinoentomoftoromicose, que pode estender-se ate
a face e faringe. Presume-se que a via de entrada seja uma le-
sao causada por picada de insetos, embora nao se exclua a
inala9ao de propagulos presentes no ar.
Basidiobolus ranarum e encontrado no intestine de rep-
teis, anffbios e em vegetais em decomposi9ao. A infec9ao
caracteriza-se pela forma9ao de n6dulos subcutaneos. Acre-
dita-se que a infec9ao se inicie atraves de les6es cutaneas,
pelo contato com solos contaminados.
Nas entomoftoromicoses nao ha comprometimento vas-
cular intense, como ocorre nas mucorrnicoses.
EPIOEMIOLOGIA
As infec96es por Basidiobolus ranarum sao mais fre-
quentes em crian9as, enquanto as manifesta96es por Coni-
diobolus coronatus sao mais comuns em adultos, especial-
mente agricultores. Casos de rinoentomoftoromicose tern sido
'
descritos na Colombia, India, Porto Rico e Brasil.
-AO....
 ASPERG I LOSES

E TIOLOGIA E PATOGENE SE
,
A aspergilose e causada por diferentes especies do ge-
nera Aspergillus. Asperg illus fumigatus, A. flavus, A. niger.
A. terreus, A. nidulans eA. restrictus sao as especies mais
freqtientes.
Os aspergilos tern ampla distribuic;ao geografica, encon-
trando-se no solo, no ar, em plantas, e em materia organica em
geral, e sao contaminantes comuns em laborat6rios; hospitais
etc.
A aspergilose raramente ocotTe como doenc;a primaria em
indivfduos normais. E' considerada doenc;a oportunfstica por

I Rhizopus (riz6ides e esporangi6oros

no mesmo eixo)
excelencia. A infecc;ao pode localizar-se nos pulmoes, no ou-
vido, no sistema nervoso central, nos olhos e em outros 6r-
gaos. Geralmente, e diagnosticada em indivfduos imunodepri-
midos, debilitados ou e m tratamento com drogas imunossu-
pressoras. A aspergilose alergica nao tern sido muito estuda-
da no Brasil. Micotoxicoses tern sido tambem descritas, prin-
cipalmente em animais.
A aspergilose pulmonar e uma das manifesta~oes cllnicas....
mais importantes. Foi uma das primeiras micoses viscerais
descritas na literatura medica. Quando 0 fungo se localiza na
superffcie dos bronquios, o paciente apresenta apenas uma
bronquite. Outras vezes, observam-se processes pneumo-
nicos parenquimatosos; o fungo pode preencher cavidades
preexistentes, por abscesses, tuberculose ou cistos, dando
Absidia (riz6ides e esporang6foros em migem ao aspergiloma intracavitatio (bola.fungica). A inva-
eixos diferentes) sao das paredes dos vasos sangi.ifneos e responsavel por
angeftes e tromboses.

EPI DEMIOL OGIA '

'
Por ser o fungo ubfquo na natureza, casos de aspergilo-
se, nas mais variadas formas clfnicas, tern sido descritos em
todo o mundo. Onde houver urn mic6logo ou patologista,
encontrar-se-ao casos de aspergilose. A infecc;ao pulmonar,
0 adquirida pela inalac;ao dos propagulos, e encontrada sob a
00 forma de aspergilose pulmonar cavitaria, localizando-se em
cavidades residuais de tuberculose ativa ou inativa, forman-
do uma massa conhecida como bola fungica denominada
aspergilorna. A aspergilose alergica ou de hipersensibilidade
Mucor (nao forma riz6ide) e comurn em granjeiros, horticultores e jardineiros. _ """'
C asos de aspergilose pulmonar devem ser bern mais
Fig. 70.3 - Caracterfsticas diferenciais de Rhizopus, Absidia e freqtientes. Em alguns centres de estudo no Brasil, tern
Mucor. surgido trabalhos importantes chamando atenc;ao p ara o
problem a.
Casos de infec~ao hosp italar por aspergilos tern sido re-
D IAGNOSTI CO latados.
,
E feito pela identificac;ao do fungo em material de bi6psia 0 IAGNOSTICO
e pela cultura em me io de agar Sabouraud glicose. •

0 diagn6stico e firmado pela demonstrac;ao do fungo nas

secrec;oes, nos tecidos, pelo cultivo e/ou pelas provas soro-
16gicas. Os aspergilos apresentam-se em material clfnico com
0 tratamento e realizado principal mente com Anfoterici- hifas septadas, ramificadas dicotomicamente, inadiando de
na B , e e born o progn6stico. urn ponto. A presenc;a de frutificac;ao, caracteristica do gene-

498
ro, nao e urn achado freqtiente. A cultura e importante para a
confirma<;ao diagnostica e diferencia<;ao das especies.
TRATAMENTO
0 tratamento esta na dependencia da forma clfnica; me-
didas cirurgicas e o uso de anfotericina B sao preconizados
no aspergiloma cavitario pulmonar e cerebral. Nas otornico-
ses, o uso de tolciclato local tern sido efetivo.
MICOSES OCULAR ES
ETIOLOGIA E P ATOGENESE
As micoses oculares podem localizar-se nos canais lacri-
mais, na conjuntiva ocular, na carnada cornea e intra-ocularmen-
te, sendo esta ultima conseqiiencia de ulcera cornea perfm·a-
da. A dissemina<;ao geralmente se da por via hematogenica.
As infec<;6es da conjuntiva e das vias lacrimais sao raras.
As micoses oculares que apresentam casufstica mais relevan-
te sao restritas as localiza<;6es na camada cornea e na cama-
ra ante1ior do olho, na regiao intra-ocular.
As cerati tes micoticas sao infec<;6es da cornea que pro-
vocam ulcera<;ao e inflama<;ao. Sua incidencia tern aumenta-
do nos ultimos anos pelo uso de antibioticos e corticoides,
bern como devido a irrita<;ao ocasionada pela polui<;ao am-
biental e pelo uso de lentes de contato.
Os agentes etiologicos mais comumente descritos sao:
Aspergillus spp. , Fusarium spp., Cephalosporium spp.,
Curvularia spp., Penicillium spp. e C. albicans. Em geral, sao
microorganismos cosmopolitas, e tern como principal habitat
o solo e os fragmentos de vegetais. Fatores que causarn abra-
sao na cornea ou mesmo pequenos fragmentos que a atin-
gem podem veicular o fungo que atua como invasor secun-
dario, originando processo ulcerative.
As micoses intra-oculares apresentam varias etiologias
e, muitas vezes, sao processes terminais resultantes da dis-
semina<;a9 de candidiase, criptococose, esporotricose, pa-
racoccidioidomicose e histoplasmose, entre outras micoses.
0 quadro intra-ocular podera tambem ser ocasionado pela
origem exogena de processes traumaticos e pos-cirurgicos.
D IAGNOSTICO
\
0 diagn6stico e feito pelo exame do material colhido por
raspado das les6es. Para relacionar o agente com a lesao, e
necessario observar-se o fungo em material biol6gico e iso-
lar o mesmo em cultivos sucessivos. 0 exame microscopico
do material clinico evidencia elementos rungicos, que pode-
rao auxiliar na sua identifica<;ao. Formas em gemula<;ao e
pseudo-hifas podem caracterizar Candida spp.; a vi~ualiza­
<;ao de hifas longas nao-septadas, urn zigomiceto; hifas
septadas claras de diametro uniforme indicarn fungos hialinos
como Aspergillus spp. e Fusarium spp., entre outros.
0 material clfnico pode ser semeado em agar Sabouraud
glicose sem cicloheximida e mantido a temperatura ambiente.
TRATAMENTO
Na ceratite mic6tica, a pimaricina e a droga de e-colha.
Anfotericina B, imidaz6is e nistatina tern sido utilizado como
tratamentos alternatives. 0 diagnostico precoce e a terapia
especifica sao essenciais para o sucesso do tratamento.
OTOMICOSES
ETIOLOGIA E PATOGENESE
Otomicose e geralmente uma infec<;ao subaguda ou cro-
nica caracterizada por inflama<;ao exsudativa e prurido do con-
duro auditive externo.
A umidade e o calor sao considerados os fatores predis-
ponentes mais importantes. Aspergillus niger, chegando a ser
isolado em 90% dos casos, seguido por A. fumigatus, A.
parasiticus, A. jlavus, Penicillium spp. e Candida spp., sao
os agentes etiologicos freqtientemente isolados.
D IAG\OSTICO
0 diagnostico laboratorial e feito pelo exame direto do
material clinico, clarificado por KOH a 10-20%. Fragmentos
micelianos e conidioforos com vesfcula indicam a presen<;a de
fungos do genero Aspergillus.
A identifica<;ao deve ser feita em cultivo, em meio de agar
Sabouraud glicose, incubado entre 25°C e 37°C.
0 tratamento consiste na limpeza do conduto auditive e
posterior aplica<;ao de solu<;ao de timerosal. Antifungicos
como imidazois e, mais recentemente, tolciclato tem-se mos-
trado eficazes.
REFER ENCIAS BI BLIOGRAFI CAS
1. Bodey. G P. Candidiasis: Pathogenisis, Diagnosis and Treat-
ment. 2a ed. Raven Press, New York, 1993.
2. Kurtzman. C P, Fell, J W. The Yeasts; a taxonomic study, 4a.
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Febiger. Philadelphia, 1992.
4. Lacaz, C S, Porto, E. Martins, J E C, Heins-Vaccari, E, Melo,
N J. Tratado de Micologia Medica, 9a ed .. Sarvier, Sao Pau-
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Leicester, 1988.
6. Warnock, 0 W, Richardson, MD. Fungal Infection in Com-
promised Patient, 2a ed. John Wiley&Sons, New York, 1990.
 Alergia a Fungos

Olga Fishman Gompertz

Wa/derez Gambale
Claudete Rodrigues Paula
Benedito Correa

ETIOLOGIA E PATOGENESE
Aproximadamente 300 especies de fungos ja foram descritas
como alergizantes, mas as mais conhecidas e estudadas mundi-
almente sao as especies pertencentes aos generos Alternaria,
Cladosporium, Aspergillus e Penicillium. No Brasil, publica-
;6es recentes incluem outras especies na etiologia desses pro-
:essos: Dreschlera (Helminthosporium) monoceras, Candida
albicans, Saccharomyces cerevisae, Pysolithus tinctorius,
Pleurotus ostreatus, Hemileia vastathrix e Metarhizium
-:->tisopliae. A Tabela 71.1 apresenta a freqtiencia de positivida-
~ cutanea a alergenos de fungos anem6filos em pacientes com
..srna bronquica e rinite alergica na cidade de Sao Paulo.
A alergia a fungos manifesta-se, principalmente, com
_rrtomas clfnicos de asma bronquica, rinite e conjuntivi-
~ -
te. E caracteri zada pela hipersensibilidade do tipo I
(anafihitica), ou seja, o alergeno fungico num primeiro
contato sensibiliza o organismo havendo produ ~ao de
IgE especffica que se liga aos mast6citos e bas6filos. Em
contato posterior com o alergeno, este se liga a IgE es-
pecffica provocando libera~ao de aminas vasoativas que
irao desencadear os sintomas caracteristicos de proces-
sos alergicos: vasodilata~ao, hipersecre~ao, edema, intu-
mescimento da mucosa, obstru~ao do lumen do trato res-
pirat6rio.
EPIDEMIOLOGIA
A maioria das especies de fungos habita o solo, mas ha
fungos que vivem nos vegetais, na agua e alguns que fazem

Tabela 71.1
Positividade Cutfmea a Alergenos de Fungos Anem6tilos em Pacientes com Asma Bronquica e
Rinite Ah!rgica na Cidade de Sao Pauio

::xtrato Alergenico % Positivos

:andida 58,6
J.Jreobasidium 37,1
;:;enicillium 30,0
Curvularia 28,6
=usarium, Mucor, Phoma 24,3
4spergillus, Epicoccum, Pestalotia 22,9
4/ternaria, Trichoderma, Helminthosporium, 21,4
Cladosporium, Geotrichum, Rhodotorula, Rhizopus, Scopulariopsis 20,0
~!Jaetomium 18,5
C rcinella, Nigrospora 17,1
!IJeurospora 15,7
Cephalosporium, Paecilomyces 14,3
 Vias de dispersao

---------....___
Ar atmosferico
Agua
•Solo Homem
• Agua Animais
• Vegetais lnsetos • Solo
• Homem • Agua
• Animais • Vegetais
• Homem
• Animais
Habitat • Substrates
diversos

Substrato

Fungos Vias Substrato

• Propagulos: forma, • Velocidade de dispersao • Nutrientes
tamanho, • Fatores climaticos • Fatores ambientais
quantidade • Distancia percorrida • Suscetibilidade
e viabilidade • Barreiras geograficas do hospedeiro

Fatores interferentes

Fig. 71.1 - Vias de dispersao dos fungos.

parte da microbiota normal do homem e de animais. A partir OIAGNOSTICO

desses locais, os fungos espalham-se amplamente na natu-
reza, em conseqi.iencia principal mente da grande produ~ao de
elementos de dissemina~ao, os propagulos. As vias de dis-
persao mais comuns desses propagulos sao ar atmosferico,
agua, insetos, homem e animais (Fig. 71.1).
Os fungos dispersos pelo ar atmosferico sao chamados
anem6filos e sao encontrados freqi.ientemente como compo-
nentes da microbiota transit6ria do homem, de animais; como
contarninantes de alimentos, deteriorantes de acervos, madei-
ras e outros materiais; em agua doce e salgada. A Tabela
71.2 apresenta freqiiencias de isolamento desses fungos em
vanas cidades brasileiras.
Por essa ampla dispersao na natureza, os fungos ane-
m6filos sao considerados entre os mais ubfquos aeroaler-
genos. desempenhando urn importante papel na etiologia
das alergias da vias respirat6rias. No e ntanto, a respo nsa-
bilidade dos fungos nessas alergias e muito dificil de ser
traduzida estatisticamente, pois os resultados publicados
nao ao concordantes, em virtude da utilizacao •
de meto-
dologias diagn6sticas diferentes. Dessa maneira, as pes-
quisas realizadas apontam varia~ao entre 5% e 86% na
etiologia fungica dos casas de asma bronquica e/ou rinite
alergica.
0 diagn6stico de aler~gia
por fungos e feito por meio de
uma serie de provas laboratoriais, alem de urn exame clinico
acurado: testes cutaneos para demonstra~ao da sensibiliza-
9ao (teste de puntura ou intradermico); provas sorol6gicas
para demonstrac;ao de lgE especifica; provas de provoca~ao
e pesquisa de fungos no meio ambiente freqiientado pelo
paciente.
A maioria dessas provas depende de extTatos alergenicos
obtidos dos fungos presumidamente envolvidos com a aler-
gia. Dessa maneira, alergenos bern caracterizados sao de fun-
damental importancia para urn diagn6stico correto. Os extra- \
tos rungicos disponfveis comercialmente sao, em geral, subs- J
tancias brutas extrafdas do fungo mediante processos simples
em que se empregam lfquidos extratores (soluv6es de Coca,
Evans, Frugoni, solu~oes bicarbonatadas, Tris-HCI e outras)
nao havendo ainda criterios bern delimitados para uma padro-
niza~ao adequada em nfvel mundial. Estudos realizados por
grupos de pesquisadores tern elucidado algumas questoes
relativas a purifica9a0 e padroniza~ao de poucos extratos
fungicos. Sabe-se que as fra~oes alergenicas desses fungos
sao, em sua maioria, glicoproteinas ou proteinas com pesos
moleculares variados, como, por exemplo: Cladosporium
herbarum (13Kd, 25Kd); Alternaria altemata (14 Kd, 25Kd,

502

. ..._ . . - .. ~-
 Tabela 71.2
Frequencia de Fungos Anemofilos lsolados em Varias Regioes do Bras
Generos SP RE BH BE RJ
Cladosporium
BS PI PA co --
-~
-
65 21 90 18
Epicoccum 15 49 50
52 31 33
Rhodotorula 24
Penicillium
49
41
7 28 8 10 13
15 ---
42 65 37 20 ?2
Aspergillus 23 59 59 64 10
51 62 43 . :-
Aureobasidium 20 11 24 44 47
32 43 :)O
~~

-
Phoma 16
Alternaria
18
17
19 30 9
7 3- --...
21 1,!
Candida 7
Fusarium
15 31 17 7 31
11 16 .-
14 20 15 5 21 _,_
~-
Trichoderma 11 8 17
6 15 5 27
Cephalosporium 11 6
Curvu/aria 6 24 e:.-
"'
8 19 68 11
11 2~
Helminthosporium 9 6
Mucor
19 7 6 10 c
....
Paecilomyces 27
6 8 10 17 6t.
Rhizopus
8 6 12
Monilia 13 10 18
9 11 27 29
Pestalotia 12 21
6 29 36
Geotrichum 6
6
Nigrospora 8 8
Verticillium 2
8 5
Trichoc/adium
Hyalopus
8
Sirodesmium 11
Absidia 6
Monascus 5
Botrytis 21
6 44
Trichotecium 5
Cryptococcus
10
Gliocladium
Neurospora
10
10 4
Nao-esporulados 68 1 13 33 10 17

SP -Sao Paulo; RE - Recife; BH - Belo Horizonte; BE - Beh§m; RJ - Rio de Janeiro; BS - Baixada Santista; PI - Piracicaba; PA
- Porto Alegre; CO - Curitiba; PP - Presidente Prudente; MA - Manaus.

50Kd, 66Kd); Aspergillus fumigatus (18Kd, 30Kd, 45Kd);

Dreschlera monoceras (14Kd, 36Kd, 60Kd). REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Apesar dos progressos verificados nessa area nos ultimos
anos, inumeras quest5es permanecem ainda em aberto, refle- 1. Kwong-Chung KJ, Bennett JE. Medical Mycology. Lea
Febiger, Philadelphia, 1992.
tindo-se em dificuldades na realizas;ao de urn diagn6stico pre-
ciso e correto e, conseqiientemente, na elucidas;ao do real pa- 2. Lacaz CS, Porto E, Martins JEC, Heins-Vacarri E, Melo NT.
pel dos fungos na etiologia' desses processos alergicos. Tratado de Micologia Medica, 9a ed. Sarvier, Sao Paulo,
2002.

... __

\
\11COTOXINAS, MICOTOXICOSES E MICETISMOS
Micotoxinas sao metab6litos t6xicos produzidos por fun-
gas microsc6picos, OS bolores. Micotoxicoses sao intoxica-
~oes resultantes da ingestao de alimentos contaminados com
micotoxinas.
Os micetismos sao intoxica~oes ou envenenamentos cau-
ados pela ingestao de fungos macrosc6picos, conhecidos
como cogumelos.
\11JC OTO X INAS E M ICOTO X ICOS ES
Alguns autores estimam o numero de especies fungicas
existentes entre 100 mile 250 mil, das quais somente 200 tern
:apacidade de produzir micotoxinas, e 30 delas, efetivamen-
te, sao responsaveis por quadros micotoxicol6gicos.
As principais especies fungicas produ toras de toxin as
pertencem aos generos: Aspergillus, PeniciLlium, Fusarium,
Claviceps, Pithomyces, Myrothecium·, Stachybotrys, Phoma
e Alternaria. As especies sao em geral ubiqiiitarias e, den-
:ro da subdivisao Deuteromycotina, a classe dos Hyphomy-
~etes alberga o maior numero de representantes .
0 desenvolvimento de fungos toxigenicos e a produ9ao
je micotoxinas sao dependentes de diversos fatores dos
.:juais temperatura, umidade e tipo de substrata sao os mais
:mportantes.
Dependendo dos teores de mkotoxinas ingeridas ou in-
:etadas, quatro tipos basicos de toxicidade sao verificados:
...guda, cronica, mutagenica e teratogenica. 0 efeito agudo
!Ilais freqiiente e a deteriora9ao das fun96es hepatica e renal,
~atal em alguns casos. Entretanto, algumas micotoxinas agem
primru.iamente, inte1ferindo na sfntese proteica, produzindo
•
Fungos T6xicos
Olga Fischman Gompertz
Walderez Gambale
Claudete Rodrigues Paula
Benedito Correa
dermonecrose e imunodeficiencia extrema. Outras sao neuro-
t6xicas e, em baixas concentra96es, podem ocasionar tremor
. .
nos ammats.
0 efeito cronico de muitas micotoxinas e a indu9a0 de
d.ncer, principalmente no ffgado. Algumas interferem na re-
plica9ao do DNA e, conseqiientemente, podem produzir efei-
tos mutagenicos e teratogenicos. As micotoxinas, no passa-
do, foram responsaveis por grandes epidemias de intoxica-
95es no homem e nos animais. A mais importante delas, o
ergotismo, levou a 6bito grande numero de pessoas na Eu-
ropa, no ultimo milenio . A molestia foi associada ao con-
sumo de p ao preparado com farinha de centeio e outros
graos de cereais contaminados com Claviceps purpurea e
Claviceps paspali. Somente em 1930, o alcal6ide respon-
savel pelos efeitos biol6gicos do ergot foi estudado e iden-
tificado.
No transcorrer da Segunda Guerra Mundial, epis6dios de
intoxica96es aconteceram na Russia, a chamada aleucia t6xi-
ca alimentar (ATA), responsavel pela morte de, pelo menos,
100 mil pessoas. A ATA foi proveniente do consumo de ali-
mentos processados com cereais (trigo, centeio etc.) cober-
tos por espessa camada de neve, atacados por fungos
(Fusarium sporotrichioides e Fusarium poae) produtores de
tricotecenos.
0 anode 1960 representou o marco hist6rico relativo ao
conhecimento das micotoxinas, atraves do epis6dio em que
centenas de aves morreram em diversas regi6es da Inglater-
,
ra alimentadas com ra96es provenientes do Brasil e da Afri-
ca. Ap6s pesquisas exaustivas, foi constatado que o alimen-
to fomecido as aves estava contaminado com Aspergillus
flavus, produtor de substancias t6x icas denominada
aflatoxinas (Aspergillus .flavus toxin).
 Verificou-se que Aspergillus parasiticus tambem e produ-
tor desta micotoxina, cujas variac;oes na molecula permitem
caracterizar uma dezena de compostos. Os principais sao
aflatoxinas Bl, B2, Gl, G2 (segundo as fluorescencias emiti-
das; B = blue e G = green), ressaltando-se a existencia das
aflatoxinas Ml e M2, metab6litos secundfuios, que aparecem
no leite de vacas alimentadas com rac;oes contaminadas. Na
atualidade, a aflatoxina B l eo composto com maior ativida-
de carcinogenica que se conhece, nao sendo desprezivel sua
atividade mutagenica.
Alem dos efeitos hemornigicos e carcinogenicos conhe-
cidos, sabe-se que nas aves, por exemplo, as aflatoxinas pro-
vocam hipoglicemia, hipotermia e diminuic;ao da gordura
'
corporea.
Estudos epidemiol6gicos desenvolvidos em alguns paises
tem demonstrado uma associac;ao entre incidencia de cancer
hepatico humano e aflatoxina B 1 ingerida nos alimentos.
A verificac;ao da existencia de aflatoxina B 1, em excretas,
auxilia a constatac;ao de epis6dios de intoxicac;ao. Na pniti-
ca, com relac;ao aespecie humana, essa comprovac;ao e diffcil,
pois se sabe que a metabolizac;ao da aflatoxina B 1 e muito n1-
pida, desaparecendo, praticamente, ap6s uma semana de sua
ingestao.
Devido ao fato de os achados clfnico-patol6gicos serem
apenas sugestivos de micotoxicoses, e fundamental a detec-
c;ao e quantificac;ao da toxina no alimento suspeito e, quan-
do possfvel, ·a detecc;ao de resfduos nos tecidos, leite, urina,
soro, fezes e sangue pelos metodos cromatognificos e imu-
noensaios (ELISA e radioimunoensaio).
MICETISMOS
Os micetismos podem ser classificados em: micetismo
faloidiano, micetismo nervoso ou muscarfnico, micetismo
gastrointestinal, micetismo inconstante e micetismo cerebral.
Micetismo faloidiano, ocasionado por ciclopeptfdios t6-
xicos como as falotoxinas e arnanitinas, encontrados no ge-
nero Amanita, principalmente Amanita phalloides e Amanita
verna, responsaveis por 50% a 90% dos envenenamentos
graves ou mortais provocados por cogumelos. 0 perfodo de
latencia varia de seis a 48 horas e o quadro clfnico consta de
disturbios gastrointestinais, alterac;oes hepaticas, perturba-
c;oes neuropsfquicas, disttirbios hidreletrolfticos e morte.
506
Micetismo nervoso ou muscarinico e ·produzido por to-
xinas muscarinicas, muscarina e muscardina, que atuam so-
bre o sistema nervoso parassimpatico, encontradas, principal-
mente, na Amanita muscaria. 0 inicio dos sintomas ocorre,
geralmente, de 15 a 30 minutos ap6s a ingestao do cogume-
lo, consistindo em vomitos, diarreia, sudorese intensa, coli-
cas intestinais, salivac;ao, dispneia e convulsao. Geralmente
este tipo de intoxicac;ao nao e muito grave e raramente leva
a 6bito.
Micetismo gastrointestinal, bastante freqiiente, apresen-
ta tres modalidades de disturbios: benigno, mais ou menos
grave e mortal. Vanos sao os fungos causadores desta into-
xicac;ao.
Micetismo inconstante, ocasionado pela monometil-
hidrazina (MMH), toxina que, ap6s perfodo de latencia entre
seis e 12 horas, produz quadro clinico que consta de fadiga,
dor de cabec;a, dor abdominal, freq iientemente acompanhada
de diarreia e vomito.
Micetismo cerebral, determinado por cogumelos que afe-
tam o sistema nervoso central, pertencentes, principalmente,
aos generos Psilocibe (Psilocibe mexicana) e Amanita
(Amanita muscaria). Em geral, os agentes de rnicetismo ce-
rebral sao denominados fungos alucin6genos, pois apresen-
tam, como principal caracteristica, quadros de alucinac;oes.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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advance treatise, Academic Press, New York, 1973.
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 •
'

Virologia ; R

, Geral ;
 Propriedades Gerais dos VIrus
INT_RODUCAO AOS VIRUS
Antes do estabelecirnento da teoria dos germes, acredi-
tava-se que muitas doen<;as erarn causadas por venenos. 0
termo em latim para veneno e virus. Pasteur, em rneados do
seculo XIX, designava como virus os agentes causadores de
infec<;5es ern geral, mesmo as causadas por bacterias. Entre-
tanto, em alguns casos de infec<;5es, nao eram encontrados
os agentes causadores. No final daquele seculo, obtiveram-
se evidencias de que alguns agentes de doen<;as humanas e
de plantas poderiam passar por filtros, ao contnirio de bac-
terias ~A possibilidade de ser uma toxina era descattada prin-
cipalmente pelo fato de o agente causador ser transmitido
mesmo em baixas di1ui<;5es. Essa caracteristica dos agentes
filtnl.veis foi explicada como sendo devido asua capacidade
de reprodu<;ao. Dessa forma, tais agentes foram inicialmente
conhecidos como virus filtraveis, mas a palavra filtn:ivel per-
deu-se por desuso assirn como o significado original do ter-
mo. Virus bacterianos foram descobertos no infcio deste se-
culo, e foram chamados bacteri6fagos (ou "cornedores de
bacterias"). Assim, bacteri6fagos sao de fato virus, mas o ter-
mo fago tern sido empregado para designar esta classe de
agentes infecciosos filtnl.veis.
Os virus sao conhecidos agentes infecciosos, causado-
res de doen9as em humanos, animais ou plantas. Em burna-
nos, sao responsaveis por uma serie de infec<;5es benignas,
como gripes e verrugas, assim como podem induzir sinto-
mas severos, como cancer, pohomielite e AIDS. Entretanto,
e born salientar que, alem de causarem problemas aos seres
humanos, virus tern servido como ferramentas fundamentais
ern pesquisas cientificas. Seu genoma, em geral pequeno,
possibilita urn facil manuseio e pelo fato de utilizar a maqui-
naria celular para sua reprodu<;ao, grandes descobertas de
Maria Lucia Racz
Carlos Frederico Martins Menck
•
...
metabolismo celular foram obtidas por estudos com virus.
Alguns exemplos: o acido nucleico como material genetico,
papel de promotores e ativ adores genicos , transcri<;ao
revers a e processamento de RNA. Mais recentemente, os
vfrus estao sendo empregados como vetores para introdu-
<;ao de genes em organismos, abrindo as fronteiras da tera-
• A •
p1a gemca.
A EXTRAORDINARIA DIVERSIDADE DE TAMANHOS
E FORMAS VIRAIS
Os virus sao parasitas intracelulares e podem ser encon-
trados ern duas formas, uma dentro das celulas e outra fora
destas . Na fo rma extracelular, o virus e uma particula
submicrosc6pica, conhecida como virion ou particula viral._
Esta apresenta, para cada tipo de vfrus, algumas caracteris-
ticas especiais, entre elas diferentes tamanhos e formas.
Quando 0 .virus penetra na celula hospedeira, inicia-se 0 es-
tado intracelular, ocorrendo a replica<;ao viraL
Os virus estao entre os menores agentes infecciosos que
existem, podendo medir entre 18 a 300nm (0,018 a 0,3/lm).
Como compara<;ao, as bacterias, por exemplo Staphy lo-
coccus, medem por volta de l.OOOnm. As menores bacterias,
como as clamfdias, tern dimensoes de 200nm e mesmo as
ricketsias tern tamanho entre 300 e 600nm. Alias, por muito
tempo, estas bacterias foram consideradas virus. A Fig. 73.1
apresenta a compara<;ao de tamanho entre celulas, bacterias
"
e VlfUS.
Como o poder de resolu<;ao do microsc6pio 6ptico e de
cerca de 200nm, os virus s6 podem ser visualizados por mi-
crosc6pio eletr6nico. Somente os poxvims, como por exem-
plo o virus da vacfnia, que tern dimens5es de 300~ podem
ser visualizados ao microsc6pio 6ptico. Entre os metodo:::
 \

1 225nm

Bacteri6fago T4

Hemacia humana
Adenovirus Bacteri6fago M13
10.000nm
90nm 800nm x 10nm
de diametro
Clamidia
(bacteria)
Virus do mosaico do tabaco 1.500nm x 200nm
250nm x 18nm
Bacteri6fagos
f2, MS2
24nm

Poliovirus Virus vacinia

30nm Virus Ebola
300nm x 200nm x 1OOnm
970nm

Hemacia plasmatica
de hemacia
E. coli 1Onm de espessura
(bacteria)
3.000nm x 1.000nm

Fig. 73.1 - Compara9iio de tamanho entre uma hemacia humana, bacterias e virus.

utilizados para determinac;ao do tamanho viral estao a micros-
copia eletronica, a ultracentrifugac;ao e a ultrafiltrac;ao.
COMPOSI\} ,0
Virus nao possuem uma organizac;ao tao complexa quan-
ta a de celulas, tendo de fato uma estrutura bastante simples.
Eles consistem basicamente de um acido nucleic.o, DNA ou
RNA, envolvido por uma capa proteica, denominada capsi-
deo ou capside e, em alguns casos, de uma membrana
lipoproteica, denominada envelope ou envolt6rio. Essa simpli-
cidade faz com que os virus sejam incapazes de crescimento
independente em meio artificial, podendo replicar somente em
celulas animais, vegetais ou microorganismos. Na verdade,
virus sao seres que se utilizam da maquinaria celular para sua
reproduc;ao, sendo por isso parasitas intracelulares obriga-
t6rios, representando uma forma bastante sofisticada de
parasitisma.
~
Ac.'JO N UCLE ICO
Os virus contem, em geral, apenas um tipo de acido nu-
cleico. DNA ou RNA, que eo portador das informac;oes ge-
" neticas para sua propagac;aoJ E importante destacar que to-
das as celulas Yivas possuem DNA, na forma de dupla fita,
como material genetico. Em virus, no entanto, nao e isso que
se observa. Tanto DNA quanto RNA podem guardar as in-
formac;oes geneticas, e esses dois tipos de acido nucleico
podem ser encontrados na forma de fi ta simples (ss: single
stranded) ou fita dupla (ds: double stranded). Assim, os
quatro tipos de genomas virais (DNA fita dupla - dsDNA,
DNA f ita simples- ssDNA, RNA fita dupla - dsRNA ou
RNA fita simples- ssRNA) sao encontrados tanto como
parasitas de hospedeiros eucariontes (anirnais e vegetais, por
exemplo) quanto procariontes (bacterias). A quantidade de
acido nucleico dos virus pode variar de 2 a 380 mil pares de
bases (kbp, do ingles, kilo base pairs) ou bases (kb).
Em 2000, Bresnahan & Shenk descreveram que o citome-
galovfrus, um herpesvirus com genoma DNA, contem uma
pequena quantidade de RNA em sua partfcula viral. Sao
RNAs mensageiros (m-RNAs) que sao imediatamente tradu-
zidos nos ribossomos, dando origem a proteinas utilizadas
nas etapas precoces da rep1icac;ao viral, antes do inicio da
transcric;ao do genoma.
VIrus de DNA
Virus que possuem DNA como material genetico, similar
as celulas, podem empregar diretamente a maquinaria celular
para transcric;ao de seus genes, sua replicac;ao e reparo de

510
 t

seu DNA. Isso permite a alguns virus ter urn genoma gra~­ Devido a 1irnitac6es ::o ~2I:I'
~
:-ea m_ 'iral. os yf-
de, como os herpesvirus, que tern urn genoma de 125 a mms rus nao podem codificar um ~...m!::: ~er .:_ pr ebas di-
de 240 mil pares de bases (240kbp) e evoluiram de forma a ferentes. Assim, o capside · !~ :e= -.-= ~- :-mac --:~ •
-a-
produzir alguns genes pr6prios (como pm·a sfntese de nu- bunidades identicas, chamadas protom~ : -:.....-:: :: _gr..:p~
cleotideos e polimerases pr6pqas), ficando mais independen- formando subunidades maiores . .1' cap .mcms. J::::.C:
- ~....;- •....e
'

tes do rnetabolismo celular. As moleculas de DNA (dupla ou mais complexas, as facetas triangubre d- ..,..., - .:."
simples fita) podem ser encontradas na forma linear ou cir- subdivididas em urn numero progre s: 2rne--~ : -=u--
cular, dependendo do virus. Por exemplo, o virus de maca- angulos. Assim, urn capside pode ser ... c::npcs :: -:: ~nru
cos conhecido como SV40, da falTI11ia Polyomaviridae, pos- de capsomeros, mas ainda baseado em ~m -.imr .e
sui urn genoma pequeno (5.243 pares de bases- 5,2kbp) de icosaedrico. 0 mimero total de capsomero e C2J.~
dsDNA circular, enquanto os herpesvirus tern genorna cada gru po viral.
dsDNA linear. Urn outro tipo de virus de DNA importante e Vale ainda salientar que alguns vfrus aprese~t.am 3-
o adenovirus, cujo genoma de 26 a 45kbp e linear. Estes vi- trutura mais complexa sendo compostos de niri...s ~....r:~. E
rus foram os primeiros descritos a terem seu RNA processa- o caso de alguns bacteri6fagos que apresentam urn~<::!~.:.....
do ' isto e ' possuem /;,aenes contendo introns e exons. acoplada acabe~a poliedrica.
Ja os parvovirus sao virus com genomas de DNA fita sim- Em alguns tipos de virus de planta, como, por exempa'J.
ples (ssDNA) pequenos (cerca de quatro mil a seis n?I bases).
virus da familia Bromoviridae , cujos genomas segmer.2dos
Urn crenoma fita simples nao permite que les5es seJarn repa-
b . / . sao envolvidos em capsfdeos independentes e difere:~e .
radas, tomando-o mais instavel. Dev1do a essa caractenstl-
Assirn, a infec~ao s6 e efetiva se houver a co-infec<_;ao corn
ca, acredita-se que dificilmente possam ser encontrados vi-
todos os tipos de capsideos.
rus com genomas grandes com esse tipo de acido nucleico.
ENVELOPE VIRAL
Vfrus de RNA
Alguns virus possuem, alem do acido nucleico e do
Como o aenoma celular norrnalmente metaboliza DNA, os
b . • • "' 0 capside, estruturas complexas de membrana envolvendo .o
virus de RNA devem canter ou smtetiZar enz1mas propnas
nucleocapsfdeo. 0 envelope viral consiste em uma bicamada
para serem processados, como por exemplo RNA transc~p­
lipidica com protefnas, em geral glicoprotefnas, embebi?as
tases e replicases. Os RNAs virais tarnbem podem ser de fita
nesta. A membrana lipfdica provem da celula hospederra,
dupla ou simples e lineares ou circulares.
muito embora as protefnas sejam codificadas exclusivamen-
Os virus que tern genoma dsRNA, como os rotavirus, em
te pelo virus. Devido a presen~a de lipides no envelope, os
aeral, possuern em sua estrutura uma enzima com fun~ao de
~ansctiptase, que produz o mRNA necessaria a sintese de virus envelopados sao eter sensfveis, isto e, em presen<_;a de
eter, OS lfpides sao dissolvidos e 0 virus perde a infecti vida-
protefnas, e uma replicase, capaz de replicar o genoma de
de. E importante salientar que as glicoproteinas do envelope,
RNA.
por estarem expostas na superffcie viral, constituem os piin-
Genom as cujo RNA de fita simples tern a mesma polarida- . . ' / . .
c1pms ant1genos vrra1s.
de do RNA mensageiro (mRNA) e sao traduzidos diretamente
nos ribossomos sao, por defini~ao, denominados RNA+, ou
ENZIMAS
RNA de polaridade positiva, como e o caso dos poliovirus.
Os retrovirus, como o HIV, tambem sao virus con tendo
Os virus nao realizam processos metab6licos, e, em geral,
RNA+ mas ao entrarem nas celulas, sao process ados para
' ' sao inertes fora da celula. Entretanto, algumas particulas vi-
DNA pela enzima transctiptase reversa. Virus com genomas
rais contem enzimas que tern grande importancia no proces-
de polaridade contrfuia ao mRNA, denorninados RNA- , ou
so infeccioso. Como exemplo classico, teinos os retrovirus,
RNA de polruidade negativa, como, por exemplo, os virus da
que cruTegam na partfcula viral a transcriptase reversa, n~ces­
raiva, devem primeiro transcrever uma fita complementar de
saria para sua replica~ao. Em alguns outros vi~us, ha enz1mas
mRNA, antes de sua tradu~ao pela maquinaria celular.
necessmas para ajudar a entrada na celula. Eo caso de al-
Alguns virus de RNA apresentam o genoma segmenta-
guns bacteri6fagos, que possuem uma enzima, lisozima, ne-
do, ou seja, separado em vanas moleculas. Por- exempl?, o ge-
noma do virus influenza (da gtipe) e composto de 01to seg-
mentos separados de ssRNA-. 0 genoma dos rotavfrus e
cornposto de 11 segmentos de dsRNA.

(APS fOEO

Os vfrus tern o seu genoma protegido por uma capa pro-

.
e
teica chamada capsideo ou capside. agrupamento das pro-
' . "' .
te{nas virais da ao capsfdeo sua sunetna caractenst1ca, ner-
malmente icosaedrica ou helicoidal. 0 genoma em conjunto Fig. 73.2 - Eixos de simetria do icosaedro - 2X: centro da ares·
com o capsfdeo constitui o nucleocapsi'deo. ta; 3X: centro da face; SX: vertice.

-...
~
 B
100nm

Fig. 73.3 -Adenovirus. (A) Modelo. (B) Microscopia eletr6nica.

cessaria para fazer uma perfura<;ao na parede celular para a Fig. 73.4 - Microscopia eletr6nica de herpesvirus. (A) Com en-
penetra<;ao do genoma viral. velope. (B) Sem envelope.

I ESTRUTURA DA PARTfCULA VIRAL

~~~~~--------------
titufdos por cinco protomeros e os capsomeros que se loca-
Os vfrus podem ser classificados, de acordo com a sime- lizarn nas faces sao hexameros. Os vfrus icosaedricos nao tern
tria do capside, em vitions icosaedricos, virions helicoidais e obrigatoriamente rnorfologia icosaedrica, podendo apresen-
virions de estrutura complexa. tar morfologias di versas, des de que mantenham a simetria
'
icosaedrica. Como exemplo, podemos citar o rinovfrus, que
VIRIO NS ICOSAEORICOS tern simetria icosaedrica e morfologia esferica.1

Sao os vfrus cujo capside apresenta simetria icosaedrica. VIRIO NS H ELICOIOAIS

0 icosaedro e urn polfgono de 20 faces triangulares, 12 ver-
tices e 30 arestas, que apresenta tres eixos de simetria: eixos
2x, 3x e 5x (Fig. 73.2). 0 acido nucleico encontra-se empaco-
tado no centro do poligono. Como exemplos, temos o adeno-
vfrus (DNA) (Fig. 73.3) e os picornavirus (RNA) que sao
icosaedricos, nao-envelopados, e OS herpesvirus (DNA) que
sao virus icosaedricos envelopados (Fig. 73.4).
Nos virus icosaedricos, os capsomeros que se localizam
nos vertices do polfgono sao pentameros, isto e, sao cons-
Nos vfrus helicoidais, os capsomeros dispoem-se em tor-
no do acido nucleicQ, de acordo com uma estrutura em for-
ma de helice. 0 acido nucleico fica no interior desta estrutu-
ra, em geral intimarnente associado aos capsomeros, forman-
do urn nucleocapsfdeo mais compacto. Exemplos de virions
helicoidais sao os virus do mosaico do tabaco (Fig. 73.5), que
nao tern envelope e o virus da influenza e da raiva, helicoi-
dais envelopadOS\ Da mesma forma, os virus helicoidais po-

RNA
Protomero

I I I I I I I I I
0 10nm 20nm

Fig. 73.5 - Vfrus do mosaico do tabaco. (AlB) Modelos. (C) Microscopia eletr6nica.

5f2

Fig. 73.6 - Microscopia eletronica. (A) Vfrus da influenza. (B)
Vfrus da raiva.
dem apresentar morfologias diversas, como, por exemplo, o vi-
rus da influenza, que tern morfologia aproximadamente esferica
e 0 vfms da raiva que tern a fmma de bala de revolver (Fig. 73.6).
VIRIONS DE EsTRUTURA CoM PLEXA
Os virus que nao podem ser classificados como icosaedri-
co ou helicoidais sao considerados vfrus de estrutura comple-
xa. 0 exemplo mais caracteristico sao alguns bacteri6fagos,
como o T4, que tern urn capsfdeo em fom1a de cab~a poligonal,
com estruturas adicionais, formando uma cauda, com bainha
contratil, placa basal, fibras e outras estruturas (Fig. 73.7)/
Outre exemplo de virus de estrutura cornplexa sao os da
familia Poxviridae, que possuem o DNA viral associado a
proteinas em forma de nucle6ide biconcave, circundado por
camadas de lipoprotefna, com estruturas tubulares (Fig. 73.8).
AGENTES SU ~
B¥~~=
· ~~~15~---------------------
Alguns agentes infecciosos apresentam algumas caracte-
rfsticas gerais de virus, mas por outre lado sao estruturalmen-
te mais simples. Duas dessas entidades sao as que assumem
maier importancia atualmente: viroides e prions.
, na. Pmtanto, o vir6ide e completamente dependente das fun-
Fibra da
cauda
Fig. 73.7 - Esquema do bacteri6fago T4.
A
Acido
nuclei co -H-,..,......,1-----<t-
\\
Antigenos
proteicos soluveis Camaca
Corpo lateral pali<;ada
B
Fig. 73.8 - Poxvirus. (A) Esquema da partfcula viral. (B) Micros-
copia eletr6nica de Orthopoxvfrus.
Viroides sao moleculas pequenas (de 246 a 375 nucleoti-
deos por exemplo) de RNA simples fita, circular, sem nenhu-
ma forma de capsfdeo. Isto e, o vir6ide e constituido apenas
de RNA, que aparentemente niio codifica nenhuma protef-
c;oes celulares para sua replicac;aot Os vir6ides replicam-se em
algumas especies de plantas, causando doenc;as provavel-
mente por interferencia no metabolismo de regulac;ao genica
da celula hospedeira. 0 processo de infecc;ao nao e bern co-
nhecido, mas se acredita que sua passagem seja a p~rtir de
contato entre celulas e/ou em celulas que sofram urn corte
mecanico. Ha hip6teses que sugerem similaridades entre os
vir6ides e os RNA pequenos nucleares (snRNA) envolvidos
em processamento de introns em celulas eucariontes. Estas
si milaridades podem estar ligadas a uma origem direta dos
vir6ides a partir de introns, que "escapararn" do genorna. Al-
guns desses RNAs de vir6ides tern atividade catalftica pr6-
pria, clivando outros RNAs. Por esse motive, sao considera-
dos rernanescentes do "mundo de RNA" .
IPrions (protefna infecciosa) sao constituidos provavel-
mente apenas de urn tipo de protefna, sem acido nucleico.
Eles causam doen~as neurodegenerativas, fatais, de progres-
sao lenta/anteriormente eram conhecidos como "virus len-
tos"). Em carneiros, causam uma doen~a conhecida como
scrapie (co~ar), conhecida ha mais de 250 anos. Atualmente,
este agente infeccioso tem-se tornado muito conhecido por
causar uma epidemia no gado ingles, encefalopatia
espongiforme de bovinos (BSE) ou a sfndrome da vaca lou-
calAcredita-se que os bovinos foram contaminados por in-
glstao de rac;ao contendo restos de carneiros contaminados
com scrapie. Em humanos, o prion causa doenc;as como a
doenc;a de Creutzfeld-Jacob (CJD), eo kuru, doenc;a encon-
trada em canibais da Nova Guine. Ha suspeitas, no entanto,
de que alguns casos de CJD atfpicos em pessoas jovens, de
menos que 30 anos, na lnglatetra, possam ser devidos a in-
gestae de carne bovina contaminada com o agente da BSE
(ver Capitulo 98, Prions).
..
'
514 .
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Packaged Within Human Cytomegalovirus Particles. Science,
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Adelberg's Medical Microbiology, 21a ed. Appleton & Lange,
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5. Knipe DM, Howley PM, Griffin DE, Lamb RA, Martin MA
et al. Fields Virology, 4rn ed. Llppincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2001.

Apesar de haver uma serie de caracteristicas comuns a
todas as infec96es virais, as diferen9as anatomicas e fisiol6-
gicas entre os animais, plantas e bacterias determinam algu-
mas diferen9as fundamentais quanto a sua intera9ao com os
virus que os parasitam. Muitas das evidencias experimentais
sobre as fases da replica9ao viral derivam· da pesquisa com
bacteri6fagos. 0 fenomeno da infec9ao de bacterias por vi-
rus fomece .urn modelo. util com o qual a replica9ao de virus
de animais e de plantas pode ser comparada, apesar da c~u-
tela com ·que a pesquisa sobre bacterf6fagos deva ser
extrapolada para pesquisas sobre outros virus.
Embora os virus sejam diferentes no mimero de genes
que contem, o genoma viral deve codificar para tres tipos de
fun96es que sao express as pelas proteinas que sintetizam.
Estas fun96es sao: a) alterar a estrutura e/ou a fun9ao dace-
lula infectada; b) promover a replica9ao do genoma viral; e c)
pr9mover a forma9ao de partfculas virais.
0 processo de infec9ao viral corn ciclo lftico, ou infec9ao_
produ_tiva, pode ser dividido, didaticamente, em cinco fases:
- -
adsor9ao, penetra9ao, sintese dos componentes virais, matu- .
ra9ao e libera~a-9. Cada uma dessas fases tern caracteristicas
gerais que sedio abordadas, de forma resurnida, a seguir.
ADSOR<;AO
0 primeiro estagio da infec9ao para todos os tipos de vi-
rus e chamado adsor9ao, termo que descreve o contato ini-
cial celula-virus. Essa adsor9aO e, de infcio, fraca (adsOr9aO
:-eversfvel), progredindo para uma liga9ao mais forte, quan-
do a adsor9ao se torna irreversivel. Trabalhos com diferen-
:es virus animais, envelopados ou nao envelopados, levam
:r seguinte visao geral da adsor9ao viral: os virions colidem·
\
'
Replicac;ao Viral
Maria Lucia Racz
ao acaso com sftios na superffcie celular e aproximadamen-
te uma em cada 103ou 104 colis5es leva a uniao complernen-
tar entre urn sitio da celula (receptor) e uma proteina viral
(anti-receptor).
As for9as eletrostaticas exercem urn papel importante na
adsOr9aO dos virus as celulas. Na maioria dos sistemas, a
adson;ao ocorre somente em valores de pH onde os grupos
amino e carboxil esHio largamente ionizados (pH 5 a 10); a
destrui9ao seletiva dos grupos amino e carboxil, tanto na su-
perffcie viral como na celular, impede a adsor9ao. Como a
adsor9ao envolve a intera9ao entre as particulas carregadas,
tambem e esperado que este processo seja sensivel a com-
posi9ao salina do meio, fato que e observado experimental-
mente. Tanto a superffcie celular como a superficie viral ten-
dem a ter cargas negativas em larga faixa de pH. Assim, as
celulas e os virus repelem-se, a menos que o arnbiente seja
modulado pela presen9a de ions. Por exemplo: a adi9aO de
cations ao meio promove adsor9ao maxima de muitos virus,
como poliovirus, adenovirus e influenza. Para o poliovirus, a
taxa de adsor9ao pode ser linearmente correlacionada, den-
tro de certo limite, com o logaritmo da concentra9ao de
cations.
Os ANTI- RECEPTORES VIRAIS SAo PROTEfNAS DA
SUPERFfCIE VIRAL
Micrografias eletronicas de vilions animais enve1opados
revelam estruturas proteicas de ·superffcie, fixas, filamentosas
e regularmente arranjadas, que medem 2nm de diametro e de
I 0 a 30nm de comprimento, imersas na dupla camada lipfdica
do envelope. Essas fibras ou espfculas sao m.ediadores da li-
ga9ao inicial celula-virus; seas espfculas forem digeridas en-
--.--
~
zimaticamente, 0 virus toma-se incapaz de adsorver a celula.
Como exemplos de proteinas virais responsaveis pela liga-
9ao ao receptor celular, podem ser citadas as glicoprotei-
nas do envelope dos virus influenza (hemaglutinina) e do
virus da imunodeficiencia adquirida- HIV. Alguns virus,
como os virus da vaccinia, embora envelopados, nao pos-
suem espiculas visiveis; eles podem, entretanto, canter
proje96es muito curtas para serem visualizadas ao micros-
c6pio eletronico.
A fun9aO de anti-receptor dos vfrus nao envelopados e
exercida pelas proteinas do capside. Por exemplo, o sitio de
liga9ao dos picornavirus forma uma depressao na superfi- .
cie do virion, que tern sido descrita como urn canyon
(rhinovirus 14) ou urn vale (poliovirus). 0 anti-receptor do
virus da febre aftosa, tambem urn membra dos picornavirus,
esta localizado em uma al9a antigenica proerninente na su-
perficie viral. A mudan9a na "arquitetura" de superficie dos
virus nao-envelopados pode ser responsavel pela remo9ao
do sitio de liga9aO do virus a celula. Por exemplo, 0 trata-
mento dos picornavirus com acido ou a exposi9ao dos mes-
mos a celulas e extratos celulares pode alterar a sua estru-
tura externa. As particulas virais, tratadas dessa forma, per-
dem a capacidade de se ligar a celulas. 0 anti-receptor viral
em virus nao-envelopados pode ser composto por urn uni-
co polipeptfdio, ou ser mais complexo, formado por muitos
polipeptfdios.
Alguns virus icosaedricos nao-envelopados apresentam,
no capside, proje96es proteicas similares as espfculas dos
vfrus envelopados. Como exemplo, podemos citar o adeno-
virus, que possui, nos vertices do icosaedro, uma fibra. Esta
fibra e uma proteina multimerica, constituida por tres polipep-
tfdios identicos associados, formando uma regiao globular,
que interage como receptor celular. A remo9ao das fibras tor-
na OS adenovirus incapazes de liga9a0 as celulas SU~ceptf­
veis. Os rotavirus tambem possuem uma proteina (VP4) em
forma de espfcula, na superffcie do virus, que e responsavel
pela liga9ao virus receptor. / primatas pelo RNA do poliovirus nao progride, porque a
Na maioria dos bacteri6fagos, as proteinas responsaveis
pela liga9ao aos receptores de bacterias estao localizadas nas
pontas das fibras da cauda (Fig. 74.1).
DNA
Bainha contratil
Pinos da cauda
Membrana externa
Peptidoglicano
Espa9o periplasmatico
Membrana citoplasmatica
Citoplasma - - - -
Fig. 74.1 - Penetra9ao par in}e98.o do acido nucleico de bacteri6fagos: a bainha contrai e insere o tuba proteico atraves da parede
ce/u/ar, como se fosse uma seringa hipodermica.
516
Os SfTIOS RECEPTORES OA C ELULA SAo MoLECULAS
DE SuPER FfCIE, coMo PROTEINAS, PoussACARfOEOS
ou LIPJDIOS
Estes receptores celulares tern diferentes fun96es na ce-
lula normal. Como exemplos de receptores virais, podem ser
citadas as moleculas que funcionam como receptores de ace-
tilcolina, que servem de receptores para o virus da raiva; os
receptores de complemento, como o C3d, utilizados pelo vi-
rus Epstein-Barr ou antfgenos de superficie de linf6citos,
como o CD4, que funcionam como receptor para o HIV (vi-
rus da imunodeficiencia humana).
Os receptores de uma celula hospedeira susceptive! po-
dem estar presentes 104 ou 105 vezes na membrana celular, em
estado dinfunico. Por exemplo, se as celulas sao tratadas com
enzimas, como a tripsina e a neuraminidase, elas perdem tem-
porariamente os receptores. Estes podem, posteriormente, ser
regenerados.
A L IGA<;:Ao VIRus - CELULA E EsPECfFICA
\
0 aspecto mais importante dos receptores celulares para
OS vfrus animais e 0 fato de que infec9a0 e doen9a viral sao
determinadas pela habilidade de OS virus ligarem-se as ce-
lulas de determinadas especies animais, demonstrando a es-
pecificidade estrutural da adsor9aO dos virus as celulas. Por
exemplo, nao existem receptores para poliovirus em celulas
de nao-primatas, enquanto uma grande variedade de celu-
las cultivadas de primatas apresenta estes receptores. Em
humanos, OS poliovirus podem infectar celulas da nasofa-
ringe, do intestino e do como anterior do cordao espinal;
entretanto, nao existem receptores em uma variedade de
outros tecidos. Essa especificidade restrita desaparece se
for usado, como especie infectante, o RNA do poliovirus.
Sem o capside, sao infectadas pelo RNA do poliovirus nao
apenas celulas humanas e de macaco, mas tambem celulas
de especies nao-primatas . A infec9aO de celulas de nao-
progenie do virus tern 0 capside proteico normal, que nao
permite sua adsOr9aO a celulas de nao-ptimatas. Este fato
demonstra que, para poliovirus, a infectividade depende
- Bainha contraida
 \
apenas da capacidade de o RNA viral penetrar atra ves da
membrana celular.
Alguns vfrus podem ter receptores em quase todos os
tecidos. Por exemplo, o virus do sarampo pode infectar celu-
las epiteliais da nasofaringe e do pulmao, bern como se dis-
seminar via sistema linfatico e, possivelmente, por via sangtii-
nea, para a pele e para os tecidos subcutaneos. Pode tambem
infectar o tecido do sistema nervoso central. Outros virus tern
uma gama mais restrita de tipos celulares que podem infectar,
como, por exemplo, o HIV, que s6 infecta celulas contendo
CD4, como linf6citos e macr6fagos.
Alem disso, os receptores celulares podem mudar com a
idade. Alguns tecidos podem expressar receptores em urn
tempo limitado, durante a vida de urn animal. Por exemplo, os
virus Coxsackie B 1e B 3 podem infectar somente camundongos
recem-nascidos e nao-camundongos adultos.
Alguns virus nao-relacionados tern receptores celulares
comuns. Por exemplo, o adenovirus tipo 2 bloqueia os recep-
tores para o virus Coxsackie B 3 e tambem bloqueia parcialmen-
te os receptores para o rinovfrus do tipo 2.
Para muitos virus, alem do receptor primano, a intera9ao
com urn co-receptor tambem e necessaria para a infec9ao. 0
co-receptor pode ligar-se aos virions nativos ou as formas
alteradas de virions produzidas como resultado da liga9ao
inicial ao receptor primario. Por exemplo, o CD4 de linf6citos
e macr6fagos e o receptor do HIV, que utiliza como co-recep-
tores CCR5 ou CXC, q~e sao receptores de quimiocinas.
Em bacterias, os sftios receptores estao localizados em
diversas estruturas, como pili, flagelo ou estruturas da pare-
de, por exemplo, proteinas de membrana externa de bacterias
Gram-negativas (OMP) ou acidos teic6icos de b acteri as
Gram-positivas.
Nos processos de replica9ao dos virus de plantas, em
muitas infec90es, OS virus sao inoculados diretamente den-
tro da celula por vetores, como insetos, passando atraves da
parede celular e da membrana celular, nao havendo necessi-
..
Fig. 74.2 - Penetra9ao por endocitose: ap6s a liga9ao do vfrus
ao receptor, a membrana celular invagina, englobando a partfcu-
e
la viral. 0 capside degradado, liberando 0 acido nucf{lico.
dade de adsor9ao. Na transmissao medinica, as paredes ce-
lulares sao quebradas e 0 virus adsorve-se a membrana ce-
lular, por mecanismos similares aos virus animais.
Uma vez ocorrida a adsor9ao do virus, a infec9ao nao e
de forma alguma assegurada. A liga9ao inicial pode ser per-
dida ou reversivel, isto e, o virion pode deixar a superficie ce-
lular. Alguns dos virions adsorvidos a celulas, entretanto, pro-
cedem a uma liga9ao mais forte, de forma ineversivel. Poi su-
gerido que esta liga9ao mais forte ocorre pela liga9ao em sf-
tios multiplos, por receptores adicionais, que sao mobilizados
de outros locais do mosaico fluido da membrana.
PENETRA<;AO
Ap6s a liga9aO irreversivel do virus a superffcie da celu-
la susceptive!, o proximo passo da infec9ao leva a entrada na
celula de parte ou de todo o virion e na liberac;ao do material
genornico viral.
E X ISTEM QUATRO M ECANISMO S B ASICOS PELOS QUAIS
OS VIRUS PODEM PENETRAR NAS (EL ULAS
Os virus envelopados e os nao-envelopados encontram
problemas fisico-qufmicos diferentes durante sua penetra9ao
na celula e, por isso, utilizam mecanismos diferentes . Os me-
canismos de penetra9ao dos virus nas celulas sao:
1) Inje9aO do acido nucleico: muitos bacteri6fagos de-
senvolveram urn mecanismo pelo qual sao capazes de inje-
tar seu acido nucleico atraves de barreira da parede celular
da bacteria, bern como da membrana citoplasmatica contigua
(Fig. 74.1). Para alguns picornavirus, a penetra9ao envolve
a passagem do RNA viral atraves da membrana celular.
Ap6s a liga9ao destes virus ao receptor, uma das protefnas
do capside e liberada, expondo residuos hidrof6bicos, que
normalrnente estao no interior do virus. A intera<_;;ao destes
resfduos com a membrana pode gerar o aparecimento de urn
poro, no qual o RNA viral e introduzido rio citoplasma da
celula.
2) Endocitose: outro mecanismo conhecido, pelo qual
estruturas proteicas relativarnente grandes, como virions,
podem entrar na celula, e a endocitose mediada p or recep-
tor. Este processo e semelhante a fagocitose; OS virus, ap6s
sua liga9ao ao receptor, sao englobados pela membrana plas-
matica, ficando no interior de vesiculas nas celulas. Ap6s
a endocitose, alguns virus penetram na celula por urn me-
canismo independente de pH, ocorrendo em pH neutro. Ou-
tros vfms utilizam urn mecanismo dependente de pH para
continuar a penetrar na celula. Assim, a vesicula endocitica
funde-se com endossomas, que tern pH acido, facilitando a
penetrac;ao e liberando 0 acido nucleico para 0 interior de
celula (Fig. 74.2). .
3) Fusao do envelope viral: urn terceiro mecanismo, que
ocorre para virus envelopados, e resultante de urn processo
de fusao do envelope viral com a membrana celular, liberan-
do o nucleocapside para dentro da celula. Muito virus con-
tern, em seu envelope, proteinas de fusao, que sao ativadas
quando ocorre a liga9ao do virus ao receptor celular (Fig.
74.3).
- .. -
0II
 Espiculas
Proteinas
do capside
. 0
Acido
nucleico
Envelope
Fig. 74.3 - Penetrar;:ao por fusao do envelope: ap6s a liga9ao do vfrus ao receptor, o envelope viral funde-se com a membrana
citoplasmatica, liberando 0 nucleocapside para dentro da ce/ula.
Pode haver ainda uma combinacao , destes dois ultirnos
rnecanismos, de forma que os virus envelopados penetrem
por endocitose e, uma vez dentro dos vacuolos, o envelope
viral sofia urn processo de fusao corn a membrana do vacuolo
(Fig. 74.4).
4) Translocac;,:ao: a particula viral inteira e translocada atra-
ves da membrana citoplasrnatica. Esse processo e relativa-
mente raro e nao esta muito bern esclarecido (Fig. 74.5).
A penetrac;ao dos vfrus de plantas nas celulas pode ser
feita por vetores, que colocam os virus diretamente dentro
das celulas, ou por mecanismos de endocitose, atraves da
membrana celular.
Os EvENTos QUE OcoRREM DURANTE A PENETRA~Ao
DOS VfRus NA CELULA SuscEPTfvEL sAo MUlTO
DIF ERENTE S PARA OS 01FERENTES VIRUS
Os eventos que ocorrem logo ap6s a penetrac;ao e pre-
cedem a expressao do genoma viral sao denominados des-
nudamento, termo geral que descreve a remoc;,:ao total ou
parcial do capside viral. Esses eventos podem estar direta-
mente relacionados com a penetra<;ao atraves da membrana,
como, por exemplo, nos picornavirus, em que a simples in-
Fig. 74.4 - Penetrar;:ao por endocitose seguida de fusao do envelope: ap6s a ligar;:ao do virus ao receptor, a membrana ce/u/ar invagina,
englobando a partfcula viral. 0 envelope viral funde-se com a membrana do vacuo/a endocftico, liberando o nuc!eocapside para den-
fro da celula.
518
troduc;ao do ssRNA no citoplasma e suficiente para o infcio
da replicac;ao. Outros virus introduzern na celula complexos
de nucleoproteina, que devem sofrer uma serie de modifica-
c;oes.
A maioria dos virus RNA e replicada no citoplasma da
celula hospedeira, porque, em geral, a replicac;ao associada
a RNA polimerase-RNA dependente nao requer atividades
que ocorrem no nucleo da celula. A maioria dos virus DNA
e alguns virus RNA, como os retrovirus e os ortomixovirus,
deve ter acesso ao nucleo para que a replicac;ao continue.
Por exemplo, o capside dos herpesvirus, dos adenovirus e
dos poliomavirus contem proteinas responsaveis pela liga-
<;ao do virus ao citoesqueleto celular, e essa intera<;ao leva
ao transporte do capside para o nucleo, onde ocorre o des-
nudamento.
Em alguns casos, o unico componente do virion que
participa ativamente na sfntese de novas macromoleculas
virais e o acido nucleico, enquanto, em outros casas, alem
do acido nucleico, e necessaria a penetrac;ao de protefnas,
como, por exemplo, polimerases virion-associadas ou ou-
tras protefnas. Assim, os eventos que ocorrem durante a
penetrac;ao dos virus na celula susceptfvel dependem da
necessidade, para a multiplica<;ao viral, de outros campo-
0-0
'
 '

SfNTESE DOS COMPONENTES VIRAI S

A infec~ao viral leva aprodu~ao de centenas ou milhares

de novas particulas virais por celula infectada. A essencia
deste tipo de multiplica~ao viral e dupla: replicaqao do acido
Membrana celular
citoplasma nucleico viral e produ<;ao de capsides para comer esse aci-
do nucleico.
I
t
A particula viral liga-se
ao receptor celular SAO N EC ESSARIOS ALGUNS ARRANJOS PR ELIM I AR ES
ANTES QUE o APARATO SINTETICO oA C ELULA Co\~Ec~
A S fNTESE DE Novos VfRus

As particulas sao
translocadas atraves
da membrana celular
1' pelo receptor
-:;::::::::::.
As particulas sao
liberadas no citoplasma
e o receptor e reciclado
l pela celula
Fig. 74.5 - Penetra9fio por transtoca9ao: ap6s a liga9fio do vf-
rus ao receptor, o receptor transloca o vfrus atraves da membra-
na celular. Ap6s a libera9fio do vfrus, o receptor e reciclado para
o exterior da membrana.
Estes arranjos podem envolver mudan~as no virus, como
a remo~ao da capside proteica e a sintese de novas enzimas
ou altera<;ao de outras. Em qualquer dos casos, imediatamen-
te ap6s a adsor<;ao, existe urn periodo de tempo em que nao ha
aumento do nlimero de partfculas virais infecciosas. Este e cha-
mado periodo de latencia ou eclipse. 0 m1mero muito baixo de
prutfculas infecciosas, demonstravel durante o periodo de la-
tencia, e atribuido a pequena por<;ao do in6culo, que nao esta
participando ativamente do processo infeccioso. As partfculas
virais ativamente engajadas no processo de infec~ao sao de-
gradadas (eclipsadas) durante o periodo de latencia, para que
seja iniciada a transcri<;ao do acido nucleico viral.
Duas importantes fun<;5es dos genomas virais sao a
transcri~ao do acido nucleico para a forma~ao de RNA men-
sageiro (mRNA), que em seguida e traduzido para a sfntese
de protefnas, e a replica~ao deste genoma viral de forma a sin-
tetizar novos genomas, que sao entao incorporados a
progenie viral.
~

TRANSCRI~AO DO ACIOO NUCLEICO VIRAL

nentes que nao o acido nucleico dos vfrus. Por exemplo, Para a discussao sabre os mecanismos de transcti<;ao do
para os ortomixovirus e paramixovfrus, a sfntese de RNA genoma viral, e conveniente o agrupamento dos virus que
mensageiro (mRNA) necessita de uma transcriptase viral. tern comportamento semelhante em classes.
Assim, o nucleocapside inteiro, contendo esta e nzima,
deve entrar na celula. Micrografias eletronicas tiradas du-
rante os primeiros minutes da infec~ao sugerem fusao do ssDNA ff
envelope desses virus com a membrana celular, acompa- /

nhada de entrada do nucleocapside na celula. E possfvel,

ainda, que os virus entrem por endocitose: nesse caso, a l
fusao da membrana do virion com a membrana de vesfcu-
las intracelulares pode ser responsavel pela libera~ao do
nucleocapside dentro da celu la. Outros virus, como por
Hibrido
RNA/DNA .. dsDNA -ssDNA v
exemplo os picornavirus, os virus do polioma e os virus SV40,
nao contem polimerases e necessitam apenas da entrada do t 1 1
acido nucleico na celula.
Pode ainda ser necessaria uma degrada~ao parcial do
ca.pside, por digestao proteolftica, para que a polimerase viral
VI +ss RNA m-RNA ... dsRNA Ill

seja ativada. Este e o caso, por exemplo, dos reovirus, nos • 1

quais a sintese viral especffica e iniciada pela a~ao de uma
RNA-polimerase RNA-dependente do virion. Esta enzima
deve ser ativada pela remo~ao de dois polipeptidios especf-
Cia sse Proteina
... +ssRNA IV

ficos do capside. A entrada dos reovirus da-se por endoci-

tose, em vesiculas que posteriormente se fundem com lisos- Fig. 74.6 - Classifica9fio dos virus em classes (I a VI) de acor-
somos. As enzimas digestivas contidas nos lisossomos atu- do com o tipo de genoma e a estrategia de transcri9ao, segundo
Baltimore.
am na remo<;ao destas duas proteinas.
 Por conven~ao, define-se o RNA mensageiro (mRNA)
viral como RNA positivo (+RNA) e sua fita complementar
como RNA negativo (-RNA). A Fig. 74.6 ilustra o esquema de
classifica~ao de Baltimore, representando a rela~ao entre o
acido nucleico viral eo mRNA de seis classes de virus.
Os VfRus SAo AGRUPADos EM SEIS C LASSES, DE
ACORDO coM o T1Po DE GENOMA VIRAL E .SuA
RELA(AO COM 0 MRNA
A classe I e constituida por virus DNA de fita dupla
(dsDNA), como, por exemplo, os virus de vertebrados das
familias Papovaviridae, Adenoviridae e Herpesviridae; al-
guns virus de insetos, como os baculovirus e os virus deal-
gas eucarioticas (phycodnavirus). Estes virus multiplicam-se
no micleo da celula hospedeira, utilizando, para isto, enzimas
transcricionais, como a RNA polimerase IT (pol II) celular, ai
encontrada. Outro gmpo de virus animais DNA de fita dupla,
da Familia Poxviridae, multiplicam-se no citoplasma da celula
e, portanto, nao tern acesso a pol II. Estes virus utilizam uma
transcriptase viral presente na partfcula, na forma de protei-
na estrutural. A maioria dos bacteriofagos tambem pertence
a classe I, e seu acido nucleico e transcrito da mesma forma
que o DNA bacteriano.
A classe II conesponde aos virus DNA de fita simples
(ssDNA), como os parvovirus animais e os geminivirus de
plantas. A maioria dos virus da classe II contem ssDNA de
polaridade positiva, a mesma, portanto, que o mRNA. Ao pe-
netrar no micleo, as enzimas de reparo de DNA celular sin-
tetizam a fita complementar, transformando o genoma em
dsDNA. 0 DNA de fita dupla e, entao, transcrito pelas enzi-
mas celulares. Os bacteriofagos das famflias Inoviridae e
Microviridae tambem contem ssDNA e sao transcritos da
mesma forma.
As demais classes de virus sao virus cujo genoma e
constituido por RNA. A classe ITI conesponde a virus RNA
de dupla fita (dsRNA), como os reovirus de plantas, inse-
tos e animais, os birnavfrus de vertebrados e invertebrados
e alguns virus de fungos e protozoarios, das familias
Totiviridae e Partitiviridae. Para estes virus, a fita negati-
va de RNA funciona como molde para a sfntese do mRNA.
Como as celulas nao possuem enzimas para transcri~ao de
RNA a partir de RNA, os virus deste grupo precisam intro-
duzir na celula a enzima necessaria para a transcri9ao (RNA
polimerase-RNA dependente), que e uma proteina estmtu-
ral destes virus.
Os virus da classe IV, que contem RNA de fita simples
(ssRNA) , como os picornavirus, togavirus, flavivirus e
coronavirus de animais, a maioria dos virus de plantas e os
bacteriofagos da faiiD1ia Leviviridae, sao tambem chamados
yfrus RNA-positivos, porque o RNA do genoma tern ames-
ma polaridade do mRNA. 0 genoma destes virus funciona
como mRNA e, logo que o virus penetra na celula, este se
liga ao ribossomo e e traduzido para proteinas. Desta forma,
nao e necessaria a penetra~ao na celula de enzimas da parti-
cula viral: estas enzimas sao sintetizadas logo que o acido
nucleico penetra na celula, atuando em seguida na transcri-
9ao de novos RNA.
520
Da classe V fazem parte os virus RNA de fita negativa (-
ssRNA), como os virus das familias Orthomyxoviridae ,
Paramyxoviridae, Arenaviridae e Filoviridae, de vertebra-
dos e os virus das fanu1ias Bunyaviridae e Rhabdoviridae ,
de plantas, invertebrados e vertebrados. Para esses, o RNA
viral e complementar ao mRNA. Assim, o virion ja contern o
molde para a sfntese do mRNA. Da mesma fo1ma que a clas-
se III, os virus contam, na particula, com enzimas que trans-
crevem o RNA.
Os virus da classe VI sao tambem conhecidos como
retrovirus, membros da familia Retroviridae . Sao virus
cujo mecanismo e o menos usual, pois o RNA viral, de
polaridade positiva, e transcrito pela enzima viral estru-
tural, a transcriptase reversa, para DNA viral. Inicialmen-
te, forma-se um hfbrido RNA/DNA. A atividade de RNase
do complexo enzimatico transcriptase reversa degrada o
RNA, e o DNA e duplicado por este mesmo complexo
enzimatico. 0 DNA de fita dupla complementar ao geno-
ma viral e incorporado ao genoma celular utilizando uma
integrase viral e funciona entao como molde para a trans-
cri9ao do mRNA.
0 mRN A e sintetizado a partir de nucleotideos, fre-
qtientemente empregando enzimas replicadoras codifica-
das pelo proprio acido nucleico do virion. Muitos virus
animais carregam na sua estrutura uma polimerase de aci-
do nucleico. Em alguns casos, a necessidade disto e evi-
dente: as celulas nao-infectadas nao expressam RNA po-
limerase-RNA dependente ou DNA polimerase-RNA de-
pendente, em quantidades suficientes para que o virus
possa utilizar ao iniciar sen ciclo infeccioso. Assim, os vf-
rus das classes III, V e VI, juntamente com o RNA
infectivo, devem fazer penetrar na celula as moleculas de
polimerase necessarias. No caso dos virus -RNA (classe
V) e +RNA (classe III), essas polimerases sao transcripta-
ses RNA dependentes que sintetizam o primeiro mRNA.
Ap6s esta sintese, novas moleculas de polimerase, codi-
ficadas pelo virus, podem acelerar o processo de transcri-
9ao. Para OS retrovirus, a polimerase e uma DNA polime-
rase (transcriptase reversa) que transcreve ao menos uma
molecula de DNA a partir do RNA. Os virus do grupo Pox
tambem possuem uma polimerase viral, pois sao virus
DNA que se multiplicam no citoplasma. Assim, devem pos-
suir sua propria RNA polimerase-DNA dependente, para
suprir sua necessidade, ja que a enzima celular equivalen-
te nao e encontrada fora do nucleo da celula.
TRADU(AO DO MRNA V IRAL
Os acidos nucleicos virais sao poligenicos, isto e, co-
dificam para muitas protefnas. A situa9ao mais simples se-
ria urn acido nucleico codificando apenas duas proteinas,
uma polimerase para replica9ao do acido nucleico, e uma
protefna do capside. A maioria dos acidos nucleicos virais
contem mais mensagens que isto, o numero de proteinas
formadas variando de acordo com o tamanho do acido nu-
cleico.
As proteinas virais sao sintetizadas em uma ordem tem-
poral. Em geral, as primeiras protefnas sintetizadas sao nao-
estruturais (proteinas que nao fazem parte da particula viral).
Estas proteinas precoces (early proteins) sao, em geral, en-
zi.rnas que atuam na propria transcri~ao e replica~ao do aci-
do nucleico viral ou fatores que atuam sobre o metabolismo
celular, modificando-o para favorecer a sintese de componen-
tes virais. Em fase posterior ou tardia, sao sintetizadas as pro-
teinas estruturais, que farao parte do capside viral (late
proteins).
As PRoTEfNAS VIRAIS PREcocEs PooEM INTERFERIR NA
SfNTESE DE MACROMOLECULAS DA CELULA
Alguns vfrus podem codificar para proteinas que afetam
a expressao genica da celula, alterando diretamente o gena-
rna celular. Por exemplo, o DNA celular e degradado ap6s a
infec~ao pelos poxvirus. Os produtos virais podem afetar di-
retamente a atividade das RNA polimerases celulares, cau-
sando uma inibi~ao da sintese de RNA celular. Por exemplo,
o vims da estomatite vesicular codifica uma proteina chamada
matriz, que inibe os mecanismos de inicia~ao das polimerases
celulares. Outro mecanismo de inibi~ao da sfntese de RNA
celular e utilizado pelos poliovirus. Estes virus codificam para
uma protease que e capaz de elivar fat ores de transcri~ao ce-
lulares, necessaries para a a~ao das RNA-polimerases II e III.
Alem de atuar na sfntese do RNA, alguns virus, como os
poxvirus e herpes, podem aumentar a taxa de degrada~ao do
mRNA celular.
Alguns virus inibem ainda a sintese proteica celular. Urn
dos mecanismos e o efeito das protefnas virais sobre os fa-
tares de inicia~ao da transcri~ao celular. Por exemplo, os
poliovirus codificam para uma protease capaz de clivar uma
protefna responsave1 pelo reconhecirnento do mRNA celular.
Este mecanismo nao afeta o mRNA viral, que nao e reconhe-
cido por esta protefna e, portanto, nao tern sua tradu~ao ini-
bida.
ALEM DA TRADU~AO VIRAL NORMAL, ALGU NS VfRUS
/
UTILIZAM UM TIPO UNICO DE TRADU~AO, PRODUZINDO
PouPROTEfNAS
Dois tipos distintos de sintese de protefnas virais tern sido
observados. Urn, comum, leva a produ~ao de especies indi-
viduais de proteinas virais em sequencia temporal. Para al-
guns virus, como os poliovirus, urn mecanismo diferente e
utilizado: 0 acido nucleico inteiro e traduzido, produzindo uma
poliprotefna, isto e, uma cadeia unica de polipeptidios. Esta
cadeia e, em seguida, digerida por enzimas proteoliticas em
pontos-especificos, para fornecer enzimas e proteinas estru-
turais.
~
REPLICA~Ao DO Ac10o NuCLEICO VIRAL
A replica~ao do genoma de cada classe de virus e tao es-
pecializada quanto sua transcri~ao. A replica~ao normalmente
comec;a algum tempo ap6s a transctic;ao e pode continuar por
urn tempo curto, gerando uma mistura de moleculas que sao
mais tarde integradas na progenie viral.
NA MAIORIA DOS VIRUS, A R EPLICA~AO DO G E\OV1A E
MEDIADA POR ENZIMAS COD IFICADAS P£L0 G~\0\11\
VIRAL
Estas enzimas virais, produzidas na celula hospedeira du-
rante a sfntese precoce, sao mais eficientes que as enzimas
celulares na replica~ao do genoma viral.
Na Fig. 74.7, sao apresentadas as estrategias de transcri-
~ao, tradu~ao e replicac;ao das seis classes de virus do esque-
ma de Baltimore. Recentemente, foram descritos os eventos
moleculares que ocorrem durante a replica~ao dos chamados
retrovirus DNA, como os da faml1ia Hepadnaviridae (virus
da hepatite B) e os caulimovirus de plantas. 0 genoma des-
tes virus e composto por DNA de fita parcialmente dupla,
que e transcrito pelos mesmos mecanismos celulares que
atuam nos virus das classes I e II. A diferen~a ocorre na
replicac;ao do acido nucleico, que se da atraves da enzima
transcriptase reversa viral, usando como molde urn mRNA
genomico. Os virus que seguem este mecanismo de repli-
ca~ao estao sendo considerados como pertencentes a clas-
seVIT.
MATURA(.AO
Ap6s terem sido sintetizados, as protefnas eo acido nu-
cleico viral tern de ser unidos para formar particulas virais
maduras, urn processo geralmente chamado de matura~ao
viral.
A MATURA~AO ou MO NTAGEM DA PARTfCULA VIRAL •
PoDE SER UM PRoc Esso EsPONTANEO
As evidencias acumuladas durante anos indicam que os
principais constituintes dos virus, como as subunidades pro-
tei cas e 0 acido nucleico, nao estao ligados p or pontes
covalentes. Foi demonstrado que o virus do mosaico do ta-
baco podia ser reconstituido a partir de suas protefnas e aci-
dos nucleicos isolados, apenas misturando os dois em urn
tubo com solu~ao salina diluida em pH em torno de 7 .0. Os
componentes virais de baixo peso molecular combinam, em
questao de minutes, para formar partfculas de alto peso mo-
lecular, de forma caracteristica e possuindo alta infectivida-
de. Este virus reconstituido parece virtualmente indistingui-
vel do virus nativo, quando testado por microscopia eletro-
nica e difrac;ao de raios X.
A reconstitui~ao in vitro de virus mais complexes e mais
dificil de ocorrer, mas ja foi obtida com poliovirus e alguns
fagos, suportando a no~ao de que matura~ao espontanea
deve ocorrer na maioria das partfculas virais. Assim, os
capsides sao formados por auto-reuniao de monomeros· em
capsomero e de·capsomeros em capsides. 0 acido nucleico
nao parece ser necessano, pois em cortes ultrafinos de celu-
las infectadas com virus podem ser vistos capsides vazios,
sem acido nucleico. Os virus icosaedricos sao concentrados
em grande numero no local da matura~ao e tendem a formar
cristais intracelulares.
Nos virus com envelope, inicialmente, ocorre a reuniao do
capside e do acido nucleico, para formar 0 nucleocapside que
521
 Esquema geral Classe 1: dsDNA

r:-~ 3~tG o Acido nucleico

;. • • • • • .....
Acido nucleico

utranscri<;:a~oransc~i<;ao
e
matura<;ao ~ •••••..... f1. Transcri~4. Trans_cri<;ao
8
Matura<;ao
:
•
precoce tardta
: V precoc ~v~ tardta
•
: mRNA precoce ~ I mRNA precoce I I
•••

••
•
••
ra u<;ao
~recoce
mRNA tardio

~uyao
dia •••
•• u· Tradu
preco
0
mRNA tardio

~~~~~U(/
~ia
•••
.....
• Proteinas
nao-estruturais
Protein as
..... Proteinas
nao-estruturais
...-------,
Proteinas
estruturais estruturais

Classe II: ssDNA Classe Ill: dsRNA

4. Regliqa<;:ao
.--~~[ ssDNA _
dsDNA I 1. Ouplica<;ao
I
e dsRNA
RNA dep-RNA pol s
Transc~...._ 1. Transcri<;ao
2.
preco~~~ ..
5. Transcri<;ao tardia
U
precoce
.-----.:.._-----,
I
Virions
imaturos Proteinas
I mRNA precoce ji I mRNA Tardio I mRNA precoce dsRNA estruturais
5. Transcn<;: o
••
L___ _ ____,__
. _ _J.

~T[~du<;: ~- Replic~
3. Tradu<;aoD
precoce •••
••
~dia 1} 2. Tradu<;:ao
precoce
U RDRP 6. Trad <;ao
tardi
Proteinas Proteinas Virions
Proteinas ~ mRNA tardio
nao-estruturais imaturos
nao-estruturais 4--~-v
4 1
estruturais
ssRNA
e estruturais
~._
_ _ _ __ _ J 3. Matura<;:ao
parcial

Classe IV: +ssRNA Classe V: - ssRNA

-ssRNA

I+ssRNA I e
6. Manuten<;ao 1. Transcrigao
precoce
RNA dep-RNA 5. Transcri<;:a
tardia
I mRNA tardio
s
7. Matura<;:ao
precose 2. smtese
4. Replica<;:ao ~
,------- j Complexo
6. Trad~
Proteinas / RDRP replicative ~ •... Proteinas I mRNA precoce I ~--~ ...----~~

nao-estruturais -ssRNA estruturais Comp lexo tardia Proteinas

replicative
Trancri~ 2. Tradu 9aon estruturais
4.
tardia ,..du~
- -05 . Tradugao
U tardia precoce V +ssRNA

mRNA tardio j Proteinas

nao-estruturais

Fig. 74.7 - Estrategia de transcrir;fio, tradur;ao e replicar;fio do genoma dos virus perten_
centes a sete classes, de acordo com o tipo
de acido nucleico.

522
•
 Classe VI: Retrovirus RNA Classe VII: Retrovirus DNA

+ssRNA dsDNA dsDNA

dipl6ide

TR D 1.Sintesedo
viral hibrido RNA genomico
I [RNA/DNA] I 6. Sintese do genoma
Proteinas
TR D 2. degrada9a
, . . . - - - - - -- - - - , ~ estruturais
viral RNA e dupl' mRNA tardio ~ ~___ ____.
L___ ___~l do D 8. Tradu9ao
7. Transcri9ao tardia
n
lntewase 3 I t .nf.-b1-:~
v1ral <.} · n e,..,...,.....
tardia genomico
TR
viral 8. matura(fao
Proteinas mRNA

~
lntegrado no
genoma celular c::::>l mRNA precoce IQ precoces 3. transcri9ao
Proteinas
Vlrals
4. tradU<;ao~____ _J
4. Transcri9ao 5. Tradu9ao
precoce precoce

Fig. 74.7 - (Continua98o) Estrategia de transcri980, tradu9ao e replica9ao do genoma dos virus pertencentes a sete classes, de acordo
com o tipo de acido nucleico.

e, entiio, circundado pelo envelope, em urn ·mecanismo de libe-
ras;ao, explicado a segtrir. As proteinas matliz, como ados pa-
ramixovirus, tern uma fun<;ao importante na matura<;ao, mediando
o alinhamento do nucleocapside abaixo das regioes da mem-
brana celular modificadas pelo virus, antes do brotamento.
LIBERACAO
Existem limites para a quantidade de virus que pode ser
acumulada em uma celula infectada.
A maioria dos vfrus nao pode coexistir indefinidamente
com as celulas onde se multiplica; a celula pode morrer ou
simplesmente cessar de suprir todos os fatores para a conti-
nua<;ao da multiplica<;ao viral. Os virus devem disseminar-se
de uma celula para outra. Para tanto, a partfcula infecciosa
deve deixar a celula na qual houve a matura<;ao e penetrar
numa celula nao-infectada.
ALGUNS VIRUS SAO LIBERADOS POR LISE DA ( ELULA
HOSPEDEIRA
Em casos extremos, a celula se rompe, liberando as partf-
culas virais e outros componentes celulares para o meio. Este
e 0 final caracteristico do tipo litico de infeq:ao de bacterjas
por fagos virulentos. Na fase de sintese proteica tardia, al-
guns bacteri6fagos produzem uma lisozima, que digere a pa-
rede bacteriana, facilitando a lise.
Este tipo de libera<;ao pela lise celular pode ocorrer tam-
bern na infec<;ao por virus animais, representando, porem, um
evento inespecffico, cujos mecanismos ainda nao estao total-
mente esclarecidos.
Durante o ciclo infeccioso, as particulas virais podem
acumular-se em ves:fculas ou cisternas, algumas das quais
conectadas por rubulos com exterior da celula. Os virus po-
dem ser liberados atraves desses tubulos. Este fato e dedu-
zido a partir das observa<;oes feitas ao microsc6pio eletroni-
co, onde sao visualizados virus em cisternas e tubulos e con-
firmado pela demonstras;ao precoce da existencia de virus in-
fecciosos no meio que rodeia as celulas infectadas. Assim,
por exemplo, existem dois mecanismos por meio dos quais
urn virus como o poliovirus pode ser liberado de uma celula
infectada: atraves de passagem tubular, durante urn perfodo
extenso de tempo, e pela lise.
Os VIRus ENVELOPAoos AoQUIREM o ENVELOPE
DURANTE BROTAMENTO ATRAVES DA M EMBRANA
( ELU LAR
As proteinas virais especificas do envelope sao sinteti-
zadas durante a fase tardia de sintese proteica e sao inseridas
na membrana celular. 0 nucleocapside associa-se com a su-
perficie interior da membrana plasmatica alterada, ja conten-
do proteinas virais. Durante a saida do nucleocapside da ce-
lula, a particula viral e envelopada por esta membrana altera-
da: este processo e chamado brotamento (Fig. 74.8). Os
lipides do envelope viral sao inteiramente derivados da celula
hospedeira, pois nao foi demonstrado metabolismo lipfdico
especifico para o virus. Em urn virus envelopado, a compo-
sis;ao de lipides e igual a composis;ao de lipides da membra-
na plasmatica da celula hospedeira. Assim, vfrus envelopa-
dos diferentes, cultivados no mesmo tipo de celula, sao mui-
to semelhantes na composi<;ao lipidica.
Assim como os mecanismos de entrada da particula viral
por endocitose causam pequeno dano permanente amembra-
na celular, o brotamento tambem parece nao causar danos as
membranas. Aparentemente, a membrana celular e rapidamen-

523

r

Proteina viral
(esQicula)
I
Citoplasma
Fig. 74.8 - Brotamento: o nucleocapside viral interage com as protefnas virais do envelope, inseridas na membrana celular, e brota
atraves da membrana, adquirindo o envelope.
te reparada em uma celula viavel e pode suportar a safda de
centenas de partfculas virais.
Alguns vfrus que se replicam no nucleo, como os herpes-
virus, brotam atraves da membrana nuclear, adquirindo assim
o envelope. Ja envelopados, os vfrus acumulam-se no espa-
r;o entre as lamelas interna e externa da membrana nuclear,
nas cisternas do retfculo endoplasmatico e em vesiculas, e
sao levados para a superffcie celular, protegidos do contacto
como citoplasma.
A quantidade de partfculas virais liberadas por celula va-
ria como tipo de vfrus, como tipo de celula e com as condi-
r;oes de crescimento. Para os bacteri6fagos, cada celula pode
liberar, em media, de dez ate mil partfculas, mas normalmente
sao liberadas poucas centenas. Nos vfrus animais, a quanti-
dade de virus liberada pode ser maior que para os virus bac-
terianos, variando de poucos mil a milh6es de partfculas por
celula.
CICLO LISOGENICO DE BACTERIOFAGOS
. Quando urn virus infecta uma celula e nao ha produc;ao
0 tipo produtivo, ou ciclo lftico de replicar;ao viral, ocor-
re pr:a1icamente com todos os bacte1i6fagos Entretanto, exis-
tem circunstancias em que a produr;ao de componentes virais
e desligada indefinidamente. Este tipo de multiplicar;ao e cha-
mado de lisogenia ou ciclo lisogenico e e urn fenomeno bern
estabelecido para vfrus bacterianos. Qs bacteri6fagos que se
multiplicam atraves do ciclo lisogenico sao chamados fagos
temperados.
No (ICLO LISOGENICO DE REPLICA~AO DE
BACTERIOFAGOS, NAO 0 CORRE A PROOU~AO
DE NOVAS P ARTfCULAS VIRAl$ .
No ciclo lisogenico (Fig. 74.9), as etapas de adson;;:ao e
penetrar;ao do virus ocmTem da mesma forma e pelos mesmos
mecanismos que no ciclo lftico. Ap6s a liberar;ao do acido
nucleico do virus invasor, em vez de ocorrer o infcio da sin-
tese de componentes virais, ocone a integra<;ao do acido nu-
cleico Yiral ao acido nucleico da celula hospedeira. Uma con-
dir;ao essencial para que ocorra a lisogenia e que o bacte-
ti6fago contenha DNA de fita dupla. Este acido nucleico in-
tegrado, chamado profago, e dupl icado somente quando 0
524
)
acido nucleico da celula hospedeira e duplicado, ante~ da di-
visao celular. No estado Iisogenico, a maioria dos getJ.eS do
profago e inativa.
Existem alguns fatores que determinam qual tipo de ciclo
vai ocorrer: a constitui<;ao genetica do vfrus e da celula hos-
pedeira, a multiplicidade de infecc;ao, o estado nutticional da
celula hospedeira e a temperatura. 0 ciclo lisogenico mais
conhecido e estudado e o do fago lambda. Entre os fatores
que favorecem a lisogenia deste fago podem ser citados a
alta multiplicidade de infecr;ao (dez partfeulas infecciosas/ce-
lula), temperaturas baixas (20°C em vez de 37°C) e urn estado
nutticional deficiente.
Ocasionalmente, ocorre uma indur;ao espon~anea: o geno-
ma viral e liberado do genoma bacteriano, dando inicio asfn-
tese de componentes virais. 0 bacteri6fago passa, entao, a
multiplicar-se atraves do ciclo lftico.
-
INFECCAO LATENTE
de partfculas virais infecciosas, esta infecr;ao e definida
como infec~ao latente. A infec~ao de bacterias por fagos
temperados pode ser considerada uma infecc;ao latente. Al-
guns vfrus animais tambem podem integrar· seu genoma ao
genoma da celula hospedeira, dando origem a infec<;6es·la-
tentes.
Quatro grupos de virus animais (papovavirus, adenovirus,
herpesvirus, hepadnavfrus) contem DNA de fita dupla
(dsDNA), fato que possibilita a integrac;ao do genoma viral
ao genoma celular. Os parvovfrus, vfrus DNA de fita simples,
e os retrovirus, que contem RNA de fita simples, produzem
dsDNA durante sua replica9ao na celula, e este pode integrar-
se ao acido nucleico celular. 0 genoma viral integrado ao ge-
noma celular e chamado provirus.
EM VIRUS AN IMA lS, 0 G ENOMA VIRAL I NTEGRADO
PooE PRoouziR PARTfcuLAs VIRA IS
Quando integrad6, o provirus pode manter-se em estado
latente, replicando-se quando a celula se replica ou pode ser
transcrito e produzir novas partfculas virais, sem a necessi-
dade de exci.sao do genoma viral.
 DNA do 0 fago liga-se a 'S Ocasionalmente, o profago pode
bacteri6fago 8 celula hospedeira e ser liberado do cromossoma
(dsDNA) injeta o DNA bacteriano e inicia um ciclo lftico

B}
. .______, \ I c Cromossoma
bacteriano o() ) Muitas divisoes

- . ' \ . celulares
.
e'-------~
......_.
A celula lisa,
?Q)
Ciclo litico
A
v
( ... Cicio
0 DNA do fago circulariza e entra no
l isog~nica( Q:0 ,
1$11 A bacteria lisogenica
)
liberando os virions ciclo lftico ou no lisogenico reproduz-se normalmente
'- / loul , .
"c d )
Profago /-

c-
~ ~-
\t-~)
Q 0 novo DNA e as protefnas @9 0 DNA do fago integra no cromossomo
do fago sao sihtetizadas e bacteriano, tornando-se urn profago
montadas em virions ______,.~

Fig. 74.9 -Esquema do ciclo lftico e lisogenico do bacteri6fago lambda.

Existe urn controle molecular para manter o provirus no REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

!.!..!::..!.....!:::~::..!...!..~'-!..:::::~:..!..::::::...!::..!...~~~~~~------·· ···- ··- -·- ··-

estado integrado. Em bacteri6fagos, o estado integrado do

profago e mantido por repressores virais da replicac;ao litica. 1.
Em virus animais, a integrac;ao e mantida por fatores celula-
res do hospedeiro, que sao necessffiios para a expressao dos
produtos virais precoces. 2.
Existem ainda infeq:6es latentes sem a integrac;ao do ge-
noma viral, como, por exemplo, nas infecc;oes pelo herpesvi-
rus,. onde o genoma viral e mantido na forma de epissoma, 3.
Brooks OF, Butel JS, Morse SA. Jawetz Melnick & Ade] -
berg's Medical Microbiology, 21 a ed. Appleton & Lange,
Stamford, Connecticut, 1998.
Flint SJ, Enquist LW, Krug RM, RacanieJlo VR, Skalka AM.
Principles of Virology. Molecular Biology, Pathogenesis and
Control. ASM Press, Washington DC, 2000.
Granoff A, Webster RG (eds). Encyclopedia of Virology, 2nd

circularizado, semelhante aos plasmfdios bacterianos e nao- ed. Academic Press Limited, London, 1999. •
ligado ao genoma celular. 4. Knipe DM, Howley PM, Griffin DE, Lamb RA, Martin MA
, et al. Fields Virology, 4'h ed. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2001.

525
 Nomenclatura e Classifica~ao dos VIrus
•
Inicialmente, os experimentos envolvendo virus visavam
a sua separac;ao dos micr6bios que podiam ser visualizados
no microsc6pio 6ptico comum e que, normalmente, podiam
ser cultivados em meios de cultura simples. Assim, nos expe-
rimentos iniciais que levaram a descoberta dos virus, de
Beijerinck & Ivanovski (virus do mosaico do tabaco), Loeffler
& Frosch (virus da febre aftosa) e Reed & Carroll (virus da
febre amarela), uma unica caracteristica foi medida: a habili-
dade de passar por filtros que retinham bacterias. Os estudos
iniciais visavam a propriedade dos vfrus de causru· infecc;oes
e doenc;as. A classificac;ao dos virus, inicialmente, foi feita
com base nas propriedades patogenicas comuns, tropismo
celular do virus e caracteristicas ecol6gicas e de transmissao.
Os virus eram entao classificados como dermotr6picos, quan-
do causavam doenc;as na pele; respirat6rios, no sistema res-
pirat6Iio, entericos, quando causavam diarreia etc.
Quando os conhecimentos sobre os virus foram amplia-
dos, essa classificac;ao tornou-se inadequada. A ampliac;ao
desses conhecimentos, deu-se, inicialmente, pela microsco-
pia eletronica, em que era possfvel visualizar a morfologia da
partfcula viral e, em seguida, por tecnicas de biologia mole-
cular, nas quais a composic;ao qufmica do virus podia ser de-
terminada em detalhes.
Em 1966, no Congresso Internacional de Microbiologia,
em Moscou, foi criado o Comite Intemacional de Nomencla-
tura dos Virus (International Committee on Nomenclature of
Viruses- ICNV) que, em 1973, tomou-se o Comite Intema-
cional de Taxonomia dos Vfrus (International Committee on
Taxonomy of Viruses - ICIV), nome que permanece ate os
dias atuais. 0 ICTV opera atraves da Divisao de Virologia da
UnHio Internacional de Sociedades de Microbiologia
(International Union of Microbiological Societies) contando
Maria Lucia Racz
/
com seis subcomites, 45 grupos de estudo e 400 virologistas
participantes.
Peiiodicamente, o ICTV produz relat6rios contendo a clas-
sificac;ao dos virus; 0 ultimo foi 0 setimo relat6rio, publica-
do em 2000, que contem as classificac;oes aprovadas entre
1970 e 1999 (ver Bibliografia).
Os criterios mais importantes para a classificac;ao dos vi-
rus sao: hospedeiro, morfologia da partfcula viral e tipo de
acido nucleico. Outros criterios incluem o tamanho, as carac-
teristicas ffsico-quimicas, as proteinas vira is, os sintomas da
doenc;a, a antigenicidade e outras.
No esquema universal desenvolvido pelo ICTV, as carac-
terfsticas dos virus sao consideradas como criterios para di-
vidir os virus em ordens, familias, e, em alguns casos, em
subfamilias e generos. As familias e generos sao definidos
monoteticamente, isto e, todos os membros destas classes
devem apresentar uma ou mais propriedades que sao neces-
sarias e suficientes para ser membro daquela classe. As es-
pecies sao definidas de forma politetica, ou seja, sea classe
for definida por cinco propriedades, urn a cinco, cada mem-
bro possui algumas destas propriedades, mas nenhuma pro-
priedade esta presente em todos os membros da classe. As-
sim, uma unica caracteristica, por exemplo uma reas:ao do hos-
pedeiro ou urn grau de semelhanc;a na sequencia de nucleo-
tideos, nao pode ser utilizada com criterio absoluto para di-
ferenciar duas especies em urn mesmo genero. V arias carac-
teristicas, como identiaade na sequencia de nucleotideos,
hospedeiros naturais, tropismo celular e tecidual, patogeni-
cidade e citopatologia, modo de transmissao, prop1iedades
ffsico-quimicas do virion e propriedades antigenicas das pro-
tefnas viral, tern sido utilizadas para a classificac;ao em espe-
.
CieS VlraiS.
5Z7
 dsDNA ssDNA

lridoviridae Circoviridae
Poxviridae Ranavirus
<(
Asfarviridae Chordopoxvirinae Lymphocystivirus
z
0
Parvoviridae
dsDNA (RT) Parvovirinae
Polyomaviridae

Hepadnaviridae Herpesviridae Papi/lomaviridae Adenoviridae

dsDNA ssRNA (:-) ssRNA (RT)

Lyssavirus
Vesicu/ovirus Retrovirfdae \

Reoviridae Orthomyxoviridae @
Orthoreovirus Ephemera virus
Orbivirus Novirhabdovirus Oeltavirus
Coltivirus
Rotavirus
Aquareovirus
@
Paramyxoviridae Bornaviridae Arenaviridae Bunyaviridae
Bunyavirus
<( Hantavirus
z Bimaviridae Nairovirus
0:::
Aquabimavirus Filoviridae Ph/ebovirus
Avibirnavirus
ssRNA (+)

Nodaviridae
Caliciviridae HEV-Iike Betanodavirus Togaviridae
Ci
Picomaviridae
.....
' ¥ * • •
100nm Astroviridae Flaviviridae Coronaviridae Arteriviridae

Fig. 75.1 - Representar;ao esquematica das tamilias de virus que infectam vertebrados.

Os virus sao normalmente agrupados em ordens, cuja
nomenclatura tern a terminas:ao -virales, em farru1ias; com ter-
minas:ao -viridae, subfamilias; terminadas em -virinae, gene-
ro; terminadas em -virus e especies, cuja nomenclatura e o
nome do virus em ingles. A nomenclatura de virus e de agen-
tes subvirais e independente de outras nomenclaturas biol6-
gicas, e sao reconhecidas como exces:ao no C6digo Interna-
cional de Bionomenclatura (Biocode). Assim, a classificas:ao
dos virus nao utiliza os termos binomiais em latim, empi-ega-
dos para outros organismos.
Os nomes de ordens, fmm1ias, subfanu1ias, generos e es-
pecies aprovados pelo ICTV sao escritos em italico, com a

Tabela 75.'1
Classitica~ao dos .Vfrus que lnfectam Vertebrados e Priflcipais Doen9as de tmportancia Medica

Famflia Genera Especie Tipo Doem;as ou Virus de

lmportancia Medica

Subfamilia

VIrus DNA Poxviridae

de fita dupla Chordopoxvirinae Orthopoxvirus Vaccinia virus Variola, vacfnia
(dsDNA) Parapoxvirus Orf virus Orf
Avipoxvirus Fowlpox virus
Capripoxvirus Sheeppox virus

528
 Tabeta 75.1 (continuafiio)
Classifica9ao dos Virus que lnfectam Vertebrados e Principais Doen9as de lmportancia Medica

Famf/ia Genera Especie Tipo Doen9as 01.1 v·rLs de

lmportancta Medica

Subfamflia

Leporipoxvirus Myxoma virus

Suipoxvirus Swinepox virus
Mol/uscipoxvirus Molluscum contagiosum virus Molusco contagioso
Yatapoxvirus Yaba monkey tumor virus
Entomopoxvirinae Entomopoxvirus A Melofontha melolontha entomopoxvirus
Entomopoxvirus B Amsacta moorei entomopoxvirus
Entomopoxvirus C Chironomus luridus entomopoxvirus
Asfarviridae Asfivirus African swine fever virus
lridoviridae lridovirus Invertebrate iridescent virus 6
Chloriridovirus Invertebrate iridescent virus 3
Ranavirus Frog virus 3
Lymphocystivirus Lymphocystis disease virus 1
Hereesviridae
Alphaherpesvirinae Simplexvirus Human herpesvirus 1 Herpes simplex 1 e 2
Varicellovirus Human herpesvirus 3 Varicela (catapora)
"Marek's disease-like Gallid herpesvirus 2
viruses"
"Infectious Galfid herpesvirus 1
laryngotracheitis-like
viruses"
Betaherpesvirinae Cytomegalovirus Human herpesvirus 5 Citomegalovirus
Muromegalovirus Murid herpesvirus 1
Roseo/ovirus Human herpesvirus 6 Roseola
Gammaherpesvirinae Lymphocryptovirus Human herpesvirus 4 Epstein-Barr
Rhadinovirus Saimiriine herpesvirus 2 Herpes 8 (sarcoma de
Kaposi)
Adenoviridae Mastadenovirus Human adenovirus C Adenovirus humanos
Aviadenovirus Fowl adenovirus A
Polyomaviridae Polyoma virus Simian virus 40
Papillomaviridae _fapilloma virus Cottontail rabbit papillomavirus Papiloma humano

Virus DNA de Circoviridae Circovirus Chicken anemia virus

fita simples Parvoviridae
(ssDNA) Parvovirinae Parvovirus Mice minute virus
Erythrovirus B19 virus Exantema subito
Dependovirus Adena-associated virus 2
Densovirinae Densovirus Junonia coenia densovirus
lteravirus Bombyx mori densovirus
Brevidensovirus Aedes aegypti densovirus

VIrus DNA e Hepadnaviridae 'Orthohep,adnavirus Hepatitis B virus Hepatite B

RNA com Avihepadnavirus Duck hepatitis B virus
transcriptase Retroviridae
revers a Orthoretrovirinae Alpharetrovirus A vian leukosis virus
Betaretrovirus Mouse mammary tumor virus
Gamma retrovirus Murine leukemia virus
Deltaretrovirus Bovine leukemia virus
Epsilon retrovirus Walleye dermal sarcoma virus
Lentivirus Human immunodeficiency virus 1 HIV1 e HIV2
Spumaretrovirinae Spumavirus Simian foamy virus

Virus RNA de Reoviridae Orthoreovirus Mammalian orthoreovirus

fita dupla Orbivirus Bluetongue virus
(dsRNA) f,Jotavirus Rotavirus A Rotavirus de humanos e animais
Coltivirus Colorado tick fever virus
Aquareovirus Aquareovirus A
Cypovirus Cypovirus 1
Fijivirus Fiji disease virus

-----
 . - Tat)ela 75.1 ( contin'UafaO} . .
etas$ifiOQQ~~ :do:s Vfrus que lnfec~am Vertebt'ados e F!ri'ncipat§ PQen~tas · ~~ lmpor.tilncia MeWca
~~~~
Famflia Genera Especie Tipo Doen9as ou Vfrus de
lmporttmcia Medica

Subfam[lia

Phytoreovirus Rice dwarf virus

Oryzavirus Rice ragged stunt virus
Birnaviridae Aquabimavirus Infectious pancreatic necrosis virus
Avibirnavirus Infectious bursal diSease . virus
Entomobirnavirus Drosophila X virus

Virus RNA de Bornaviridae* Bornavirus Barna disease virus

flta simples Filoviridae* "Marbu rg-like viruses" Lake Victoria marburgvirus Marburg
de polaridad.e "Ebola-like viruses" Zaire ebolavirus Ebola
negativa Paramyxoviridae*
Paramyxovirinae Respirovirus Sendai virus
Rubulavirus Mumps virus Caxumba
Morbillivirus Measles virus Sarampo
Pneumovirinae Pneumovirus Human respiratory syncytial virus Vfrus respirat6rio si.ncictal
Metapneumovirus Turkey rhinotracheitis virus
Rhabdoviridae* Vesiculovirus Vesicular stomatitis Indiana virus
Lyssa virus Rabies virus Raiva
Ephemerovirus Bovine ephemeral fever virus
Novirhabdovirus Infectious hematopoietic necrosis virus
Cytorhabdovirus Lettuce necrotic yellows virus
Nucleorhabdovirus Potato yellow dwarf virus •
_Drthomyxoviridae lnfluenzavirus A Influenza A virus Influenza A
lnfluenzavirus B Influenza B virus Influenza B
lnfluenzavirus C Influenza C virus Influenza C
Thogotovirus Thogoto virus
Bunyaviridae Bunyavirus Bunyamwera virus
Hantavirus Hantaan virus Hantavfrus
Nairovirus Dugbe virus
Phlebovirus Rift Valley fever virus
Arenaviridae Arena virus Lymphocytic choriomeningitis virus
Delta virus Hepatitis delta virus Hepatite D

Virus RN-A de Picorna viridae Enterovirus Poliovirus Poliomielite

fita simples Rhinovirus Human rhinovirus A _ ll§_$friago comum
de polaridade Cardiovirus Encephalomyocarditis virus
posit iva Aphtha virus Foot-and-mouth disease virus Febre aftosa
(+ssRNA) Hepatovirus Hepatitis A virus Hepatite A
- Parechovirus Human parechovirus
Caliciviridae Lagovirus Rabbit hemorrhagic disease virus
Norovirus NorwaLk virus Norovfrus humanos
Sapo virus Sapporo virus Sapovfrus humanos
Vesivirus Swine vesicular exanthema virus
"Hepatitis E -like Hepatitis E virus
,
viruses"
Astroviridae Mamas"trovirus Human astrovirus 1 Astrovfrus humanos
A vastrovirus Turkey astrovirus
Coronaviridae ** Corona virus Infectious bronchitis virus Resfriado comum, SARS
Torovirus Equine torovirus
Arteriviridae ** Arterivirus Equine arteritis virus
Flaviviridae Flavivirus Yellow fever virus Febre amarela, dengue
Pestivirus Bovine viral diarrhea virus 1
Hepacivirus Hepatitis q virus . Hepatite C
Togaviridae "A{phavirus Sindbl s virus
Rubivirus Rubella virus Rubeola

* Ordem Mononegavirales
** Ordem Nidovirales

530
 '"' l

' Tabela 75.2

Principais Caracteristicas dos Virus que lnfectam Vertebrados

Famflia Morfologia Simetria do Envelope Genoma Configura9ao --,...:::~-'"'-

a - "'-' ao
Caps ide do Genoma Ge-oma

kb~ 0- !0
Poxviridae"' pleom6rfica complexa + dsDNA linear • 3C -"'
---:;
Asfarviridae esferica icosaedrica + dsDNA circular ~ -o
I - .. -
--
....
I ridoviridae"'
Herpesviridae
isometrica
isometrica
icosaedrica
icosaedrica
dsDNA
dsDNA
linear
linear 125-2t.:
-
..,. '38-~
• 4" ~

+
Adenoviridae isometrica icosaedrica dsDNA linear 28-45
1
Polyomaviridae isometrica icosa edrica dsDNA circular 5
Papillomaviridae isometrica icosaedrica dsDNA
. circular 7-8
Circoviridae isometrica icosaedrica ssDNA circular 2
Parvoviridae * isometrica icosaedrica +1-ssDNA circular 4-6
Hepadnaviridae esferica icosaedrica + dsDNA-RT circular 3
Retroviridae esferica icosaedrica + +ssRNA-RT dfmero 7-1 2
Reoviridae"'* isometrica icosaedrica dsRNA 10-12 segmentos 19-32
Birnaviridae* isometrica icosaedrica dsRNA dois segmentos 6
Bornaviridae esferica ? + -ssRNA linear 6
Filoviridae baciliforme helicoidal + -ssRNA linear 19
Paramyxoviridae pleom6rfica helicoidal + -ssRNA linear 15
Rhabdoviridae *"' bala de revolver helicoidal + -ssRNA linear 11-15
Orthomyxoviridae pleom6rfica helicoidal + -ssRNA 6-8 segmentos 10-15
Bunyaviridae *** esferica helicoidal + -ssRNA 3 segmentos 11-19
Arenaviridae esferica helicoidal + +1-ssRNA dois segmentos 11
........ Delta virus esferica ? + -ssRNA circular 2
Picornaviridae isometrica icosaedrica +ssRNA linear 7-8
Caliciviridae isometrica icosaedrica +ssRNA linear 7-8
"HEV-Iike. viruses" isometrica icosaedrica +ssRNA linear 7
Astroviridae isometrica icosaedrica +ssRNA linear 7-8
Nodaviridae"' isometrica icosaedrica +ssRNA dois segmentos 4-5
Coronaviridae isometrica helicoidal + +ssRNA linear 27-31
Arteriviridae isometrica icosaedrica + +ssRNA linear 13-16
Flaviviridae isometrica icosaedrica + +ssRNA linear 10-12
Togaviridae isometrica icosaedrica + +ssRNA linear 10-12

* Alguns virus da familia infectam tambem invertebrados.

** Alguns virus da familia infectam tambem invertebrados e plantas.
**"Alguns virus da famflia infectam tambem plantas.
ds: dupla fita; ss: fita simples; AT: tr~nscriptase reversa; + polaridade positiva; - polaridade negativa; kbp: pares de bases X 1.000
(kilo base pairs); bp: bases x 1.000 (kilo bases).

primeira letra maiuscula. Os nomes ainda nao aprovados sao
apresentados entre aspas, em tipo comum. Os nomes tenta-
tivos de especies, estirpes, sorotipos, gen6tipos e isolados
sao impressos em tipo comum. A classifica9ao atual dos vf-
rus contem tres ordens, 56 famflias, nove subfanu1ias, 233 ge-
neros e 1.550 especies de virus.
A Tabela 75.1 apresenta a classifica9ao dos virus que in-
fectam vertebrados, e as doen9as de importancia medica. A
Tabela 75.2 apresenta as principais caracteristicas do vfms
que infectam vertebrados.
A Figura 75.1 apresenta urn diagrama ilustrativo das
formas e dimen•soes de famflias e generos de vfrus que
infectam vertebrados, que constam da atual classifi-
ca9ao .
REFERENC IAS BIBLIOGRAFICAS
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ed. Academic Press Limited, London, 1999.
2. Van Regenmortel MHV, Fauquet CM, Bishop DHL, Carstens
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Classification and Nomenclature of Viruses. Seventh Report
of the International Committee on Taxonomy of Viruses.
Academic Press, San Diego, 2000.
 A Resposta lmune as lnfec~oes Virais
Os vfrus sao organismos intracelulares obrigat6rios que
passam por fase extracelular no perfodo inicial da infecs;ao, ou
na ocasiao em que sao liberados das celulas infectadas
lisadas. Dessa forma, uma resposta imune eficiente aos virus
deve resultar da integraS{ao dos mecanismos da imunidade
natural, ou inata, e os da imunidade adquirida, ou especffica.
IMUNIDADE NATURAL OU !NATA
Os componentes da imunidade natural, ou inata, sao os
primeiros a realizar o controle das infecS{6es por virus pelo
bloqueio da disseminas;ao de partfculas virais as celulas do
ho~pedeiro, devido aos interferons do tipo I assim como
a morte das celulas infectadas, mediada pela aS{aO de Ce-
lulas NK.
I NTERFERONS DO T IPO I
Interferons do tipo I sao citocinas, produzidas por diver-
sas celulas, que inibem a infecs;ao viral. Sao constituidos por
dois grupos de proteinas distintas: interferon alfa (IFN-a) e
interferon beta (IFN-B). 0 primeiro grupo e produzido por fa-
g6citos mononucleares e, assim, conhecido como interferon
leucocitario. Compreende uma farru1ia de, no mfnimo, 15 poli-
peptidios estruturalmente relacionados, constitufdos por ca-
deia de 143 aminoacidos e massa molecular aproximada de
18kDa. Cada especie molecular de IFN-a e codificada por urn
gene localizado no cromossomo 9 (humanos). Ja o segundo
grupo, IFN-B, e uma glicoproteina codificada por urn unico
gene, tambem localizado no cromossomo 9 nos humanos. A
cadeia proteica e constitufda por 145 aminoacidos, e glicosi-
lada, diversamente a molecula de IFN-a, e apresenta massa
Celideia A. C. Vaz
molecular de 20kDa. 0 IFN-13 e produzido por muitos tipos
celulares, principalmente por fibroblastos e, por isso, e conhe-
cido como interferon de fibroblasto.
Tanto os virus DNA como os RNA induzem a produs;ao
de IFN tipo I pela celula infectada. A sfntese de minima quan-
tidade de moleculas de RNA de fita dupla viral leva aprodu-
s;ao das moleculas de IFN tipo I. A quantidade secretada e de
cerca de urn picograma (1 o-12g) para cada urn milhao de celu-
las infectadas. Uma vez produzidas, as moleculas de IFN tipo
I estimulam a celula infectada a sintetizar intimeras enzimas
como, por exemplo, 2'-S'oligoadenilato sintetase, cuja as;ao
interfere na replicas;ao do RNA ou do DNA viral.
A as;ao biol6gica dos IFN tipo I e paracrina e, assim, a ce-
lula infectada secreta moleculas de IFN que agirao em outras
celulas vizinhas, nao-infectadas, protegendo-as da infecs;ao
viral.
A estrutura molecular dos interferons e variavel entre as
especies e tambem pode variar entre celulas de uma mesma
especie. Tanto as moleculas de IFN-a como as de IFN-B, ape-
sar de apresentarem estruturas diferentes, interagem com o
mesmo receptor da superficie das celulas, urn heterodirnero
denominado IFN-cx/BR, presente em, praticamente, todas as
celulas.
A interas;ao de IFN-a ou IFN-B com o receptor IFN-c:xJBR
ativa uma tirosina quinase citoplasmatica que fosforila a pro-
teina STAT2. Essa molecula transduz sinais e ativa a trans-
ciis;ao de varios genes codificadores de citocinas, inclusive
os IFN do tipo I. Entre esses genes ha tambem o que codifi-
ca a 2',5'-oligo A-sintetase que, por sua vez, ativa RNAse L.
uma enzirna que digere moleculas de RNA genomico do 'i-
rus, de RNA mensageiro celular e do virus e de RNA ribos-
somico celular. Esse mecanismo leva a redus;ao da sin:ese
----
~ ~
 ... ----
proteica, inibindo a replicac;ao de particulas virais e o conse-
qtiente dano celular (Fig. 76.1A).
Outro processo, resultante da ligac;ao de moleculas de IFN
do tipo I? ao seu receptor, e a ativac;ao de PKR (RNA-
activated protein kinase), uma protefua de 68kDa que fosforila
urn fator celular - eiF2a -- requerido pelos ribossomos para
o infcio da traduc;ao, que resulta tambem no bloqueio da sfn-
tese de protefuas (Fig. 76.1B). Dessa forma, ambos os meca-
nismos tern como resultado a inibic;ao da produc;ao de protef-
nas, com a conseqtiente inibic;ao da replicac;ao do vfrus, pro-
tegendo, assim, as celulas de dano ou morte.
(ELULAS NK
As celulas NK (do ingles natural killer) representarn uma
subpopulac;ao de linf6citos, essenciais nos mecanismos da
imunidade natural contra os virus. Os linf6citos NK derivam
de precursores da medula 6ssea, porem, nao passam pelo
timo para maturar, como os linf6citos T, nao expressam em sua
membrana moleculas de imunoglobulinas ou TCR, caracterfs-
ticas dos linf6citos B e T, respectivamente, e nao se diferen-
ciam em celulas de memoria.
Os receptores de membrana das celulas NK tern a proprie-
dade de se ligar a moleculas de protefnas glicosiladas ou Ji-
pfdicas presentes na superffcie das celulas-alvo. Dessa for-
ma, conseguem lisar celulas que expressem moleculas virais
na sua membrana.
As eel ulas NK tam bern express am tres tipos de recepto-
res inibit6rios: nas celulas NK de humanos, foram identifica-
dos os receptores KIRs e NKG2; nas de roedores, o recep-
tor Ly49. Esses receptores inibit61ios reconhecem as molecu-
las declasse I do Complexo Principal de Histocompatibilida-
de (MHC, do ingles major histocompatibility complex) e o
I STAT2 I ... I
A /
IFN-tipo 1 / I
Jak1
I TNA viral
~
--- -:;::::::-- ~
IFN-a/bR PKR
8
I I~
eiF2a
Ativo
!
Sintese de
protein as
Fig. 76.1 - Mecanismo de indur;ao de 2'-5'-ofigo A sintetase (A) e de PKR(B) pela ligar;ao de interferon do tipo 1 (a. e ~) ao receptor
IFN-a/f3R resultando na inibir;ao da sfntese de protefnas.
534
resultado dessa interac;ao e a inibic;ao da ac;ao das celulas
NK, o que impede a morte das celulas normais do hospedei-
ro. Como se sabe, as celulas nucleadas apresentam em sua
membrana moleculas de classe I do MHC (MHC-cl I), as quais
se associam a peptfdeos antigenicos. Dessa forma, linf6citos
T citot6xicos (CD8+) atraves de seus receptores de antfgeno
expressos na sua membrana - os TCRs - podem reconhe-
cer peptideos antigenicos associados as moleculas de clas-
se I do MHC (peptfdeo!MHC-cl I). Porem, varios virus desen-
volveram mecanismos de escape do sistema imune, como
aquele que inibe a celula infectada de expressar as molecu-
Ias MHC-cl I. Assim, esses vfrus podem escapar da ac;ao
Htica dos 1inf6citos T CDS+. No entanto, a presenc;a das ce-
lulas NK garante a ac;ao lftica sobre as celulas infectadas,
mesmo aquelas em que as moleculas MHC-cll nao estao ex-
pressas na superffcie celular.
No periodo inicial de uma infecc;ao viral, a presenc;a das
celulas NK e fundamental porque elas lisam as celulas infec-
tadas numa fase em que os linf6citos T CD8+ ainda nao es-
tao ativados. As celulas NK, assim como os linf6cito_s T
CDS+, tern no seu citoplasma granulos que contem perforina,
uma proteina que gera poros na membrana da celula infecta-
da. Tern, tambem, as granzimas que entram na celula-alvo pe-
los poros feitos pela petforina e induzem a apoptose daque-
la celula.
A proliferac;ao das celulas NK e estimulada por Il-12, ci-
tocina produzida por macr6fagos, e por IL-15, produzida por
macr6fagos e outros tipos celulares. Essas citocinas, alem de
estimularem a proliferac;ao das celulas NK, aumentam sua ati-
vidade citolftica e, tambem, aumentam a produc;ao de IFN-y
por essas celulas. 0 IFN-y e outra especie molecular de in-
terferon, conhecido como interferon do tipo IT e produzido,
predominantemente, por linf6citos T na resposta imune espe-
-
2', 5'-oligo A sintetase
I ... I RNAse L
I
~
RNA m
RNA r
~
lnibi9ao da
ei F2a-PO , ...................... ~
· · ·········· · ····~·· ··
sfntese de
protein as
lnativo .
 dfica. E uma protefna estruturalmente diferente dos interfe-
rons do tipo I, codificada por urn unico gene localizado no
cromossomo 12 nos humanos, que estimula a atividade
microbicida dos fagocitos, promovendo a destrui<;ao de mi-
croorganismos fagocitados. Tambem estimula a produ<;ao de
anticorpos com propriedades opsonizantes, facilitando a fa-
gocitose de microorganismos.
IMUNIOAOE AOQUIRIOA OU ESPECfFICA
A primeira linha de defesa nos esuigios iniciais da infec-
<;ao viral e constitufda pelos componentes da imunidade ina-
ta. A resposta imune adquirida, ou espedfica, estabelece-se
apos urn intervale de tempo, necessaria para a ativa<;ao, pro-
lifera<;ao e diferencia<;ao de linfocitos potencialmente reco-
nhecedores dos epftopos antigenicos virais. Alem de linfo-
citos, outros elementos participam de uma resposta especi-
fica: celulas apresentadoras de antfgenos (APC do ingles
antigen presenting cell), os anticorpos, as citocinas e as
moleculas de classe I e classe II do complexo de histocom-
patibilidade principal (MHC do ingles major histocom-
patibility complex), q ue sao protefnas expressas na membra-
na das celulas do hospedeiro, codificadas por genes do
- MHC, e que se associam com peptfdeos antigenicos.
Ha dois tipos de resposta imune especifica: a resposta
humoral, mediada por anticorpos, que sao produzidos pelos
linfocitos B, e a resposta celular ou imunidade celular, medi-
ada pelos Iinfocitos T.
Os linfocitos B e T sao produzidos a partir de celulas pre-
cursoras, na medula ossea. Os linfocitos B tornam-se celulas
CJ)
0
·;::
·0
~
ro
c:
:0
E Zona flexivel
0 , : ::::-- Al6tipos Gm
0 (dobradi<;a)
CJ)
0
:;::
(/)
CO \
I,
_.,_.,. q_ \
'._..,. CDR (regi6es de hipervariabilidade)
Fig. 76.2 - Mode/a da molecula de lgG (Porter-Edelman), formada pela uniao de duas cadeias /eves (L) e duas pesadas (H). VL e CL
sao as por<;6es variavel e constante, respectivamente, da cadeia /eve; VH =porr;ao variavel da pesada e CH2 , CH2 e CH3 sao as por-
t;6es constantes de H. Dependendo da enzima, a molecula e cindida esquerda (papafna) ou direita (pepsina) da ponte dissulffdica
(-S-S-), resultando fragmentos Fab (3,5 S) ou (Fab'}2 (5S). lgE e lgM possuem um domfnio a mais (CH), porem nao apresentar a
regiao da dobradit;a.
. I
maduras na propria medula ossea enquamo o linfocitos T
sao maturados ao passarem pelo Timo. Xes-e 6rgao. os lin-
focitos T diferenciam-se em linfocitos T au.'tiliare . ou T CD4....
e em linfocitos T citotoxicos, ou T CDS·. A caracte~ rica dos
linfocitos maduros e a expressao, na sua membrana. Je recep-
tores para antigenos mas, tambem, de algumas moleculas ne-
cessarias a transdu<;ao de sinais e ativa<;ao da celula. Os re-
ceptores para antigenos, nos linfocitos B, sao as imunog1o-
bulinas, que interagem diretamente com epftopos antigenico .
Nos linfocitos T, os receptores para antfgenos sao denomi-
nados TCR (do ingles T-cell receptor), tern estrutura molecu-
lar similar as imunoglobulinas, mas, diferente destas, somente
reconhecem peptfdeos antigenicos associados a moleculas
de classe I ou de classe II do MHC (MHC-cl I ou MHC-cl m.
De maneira geral, o reconhecimento de peptideos antige-
nicos pelas Igs ou pelos TCRs exige a participa<;ao de mole-
culas co-estimulat6rias eda cooperacao de citocinas, produ·
zidas pelos linfocitos T, para que se realize a ativa<;ao, proli-
fera<;ao e diferencia<;ao dos linfocitos em celulas efetoras da
resposta imune e em celulas de memoria. A especificidade a
epftopos antigenicos distintos e a capacidade de memoria,
que resulta em respostas mais rapidas e ampliadas, represen-
tam as caracterfsticas da imunidade adquirida, humoral e ce-
lular.
IMUNIOAOE HUMORAL
A presen<;a de anticorpos especfficos, que caracteriza a
resposta imune humoral, e muito importante para impedir a
dissemina<;ao do virus na fase em que as celulas infectadas
Cisao pela papaina
PM= 50.000
/ -
H: PM-50k0a
, CH2
CH3 COOH
I
'• CH2 CH3 COOH
...... Cisao pela pepsina
CHO
'
'
a a
f ram destruidas pela replica<;ao e as particulas virais sao li-
beradas no meio extracelular para infectar outras celulas.
Igualmente, na fase inicial de uma reinfec<;ao, a presen<;a de
anticorpos especfficos ja formados e fundamental para blo-
quear a penetra<;ao do virus nas celulas.
Os anticorpos, tambem chamados imunoglobulinas (Ig),
sao constitufdos por quatro cadeias polipeptfdicas ligadas
entre si por pontes dissulffdicas; sao duas cadeias !eves com,
aproximadamente, 214 aminockidos e 23kDa e duas cadeias
pesadas com cerca de 1.328 aminoacidos e 50kDa. 0 sftio de
combina<;ao com o antfgeno se localiza nas por<;oes amino-
terrninais de uma cadeia levee de uma pesada onde a seqUen-
cia de aminmicidos e extremamente variavel (Fig. 76.2). Exis-
tem cinco tipos diferentes de cadeia pesada (~, 8, y, a, £)
que definem as cinco classes de Ig; respectivamente, IgM,
IgD, IgG, IgA e IgE. Como ja mencionado, as imunoglobuli-
nas expressas na membrana celular (mig) sao os receptores
para antfgeno dos linf6citos B, os quais, quando imaturos, ex-
pressam moleculas de IgM. Os linf6citos B maduros expres-
sam IgM e IgD simultaneamente. A ativa<;ao celular pode
dar-se pela liga<;ao de uma ou mais moleculas de mig apatti-
cula antigenica. Ainda, como tern a fun<;ao de celulas apre-
sentadoras de antigenos (APC), os linf6citos B internalizam
e degradam os complexos formados pela liga<;ao de particu-
las antigenicas com as mig. Os peptideos antigenicos degra-
dados associam-se a moleculas de classe II do MHC e este
complexo (peptideo/MHC-cl IT) e, entao, expresso na membra-
na do linf6cito B para apresenta<;ao aos linf6citos T. 0 reco-
nhecimento do peptfdeo/MHC-cl IT pelo TCR ativa o linf6ci-
to T que prolifera gerando celulas efetoras, as quais secretam
Ac anti-X
Ag
xc===> c===>
<===:J
Plasm6cito
Fig. 76.3 - Representa9ao esquematica das intera96es entre linf6citos a e T auxiliares {Th) resultando na forma9ao de plasm6citos,
ce ulas altamente especializadas na sfntese e secre9ao de imunoglobulinas (anticorpos).
~3c
vfuias citocinas necessarias para a prolifera<;ao e diferencia-
<;ao dos linf6citos B em plasm6citos secretores de Igs espe-
cfficas ao epftopo antigenico inicial (Fig. 76.3).
Dependendo da classe a que pertencem, as Igs desempe-
nham fu n<;oes diversas para realizarem a elimina<;ao do virus
e, assim, inibirem a infec<;ao ou a reinfec<;ao. A IgA secreto-
ra, principal Ig presente nas membranas mucosas que reves-
tem os tratos respirat6rio e gastrointestinal, bloqueia a liga-
<;ao do virus as celulas do hospedeiro destes locais. A liga-
<;ao de IgG, IgM ou IgA aos vfrus bloqueia a fusao do enve-
lope viral com a membrana plasmatica da celula do hospedei-
ro. A IgG aumenta a fagocitose das partfculas virais por fa-
g6citos que expressem receptores pm·a a regiao Fe de IgG. As
classes IgM e IgG apresentam a prop1iedade de ati var o sis-
tema complemento (serie de proteinas com atividade enzima-
tica seqi.iencial); essa ativa<;ao resulta na forma<;ao de dois
componentes importantes para a elimina<;ao dos virus: o com-
plexo de ataque a membrana MAC (do ingles membrane
attack complex) que lisa as particulas virais com envelope,
eo fragmento C3b que facilita a fagocitose do virus por fa-
g6citos que expressem receptores para essa protefna. A IgM
tern ainda a propriedade de aglutinar as particulas virais.
0 primeiro contacto de urn vfrus com o sistema imune do
hospedeiro leva a ativa<;ao de linf6citos B virgens, OS quais,
como ja visto, proliferam e diferenciam-se em celulas de me-
moria e plasm6citos, estabelecendo uma resposta primaria de
produ<;ao de anticorpos especfficos aquele virus. Os primei-
ros anticorpos produzidos nas respostas primarias perten-
cem a classe IgM e, pouco mais tarde, sao produzidas IgG
'
especfficas. A segunda vez que o hospedeiro e infectado
TCR
Peptideo/MHC-cl II
Citocinas
Ac anti-X
 Molecula de classe I do MHC

PeptideoiMHC-cl I
Celula-alvo Linf6cito T citot6xico (Tc)

Molecula de classe II do MHC (I fl

PeptideoiMHC-cl II

Celula Linf6cito T auxiliar (Th)

apresentadora
)==== TCR
de antigenos (APC)

Fig . 76.4 - Reconhecimento dos receptores para antfgenos (TCR) dos linf6citos T: peptfdeos antig{micos associados as moleculas
de classe I do MHC (complexo de histocompatibilidade principal) sao reconhecidos pelos TCR de linf6citos T citot6xicos (Tc). Os
peptfdeos associados as moleculas de classe II do MHC sao reconhecidos pelos TCR de linf6citos Tauxiliares (Th).

pelo virus, encontra-se uma popula9ao de linf6citos B espe- ficos podem ser encontrados, dependendo do intervalo de
cfficos bem maior que a da primeira vez, resultado da expan- tempo entre a primeira e a segunda exposi9ao ao vfrus. A res-
sao de cJones e formafaO de ce]u]as de memoria produzjdas posta imune que entao se estabelece e denom1nada respos-
na primeira infec9ao. Alem dos linf6citos, anticorpos especf- ta secundana na qual ocorre a produ9ao predominante de IgG

I L-2

2g
sinal

10.
sinal
Celula-alvo

Celulas Tc efetoras

Fig. 76.5 - Representa9ao esquematica da ativa9ao de linf6citos T citot6xicos (Tc) resultando em expansao e diferencia9ao em
celulas efetoras. 0 primeiro sinal da-se pelo reconhecimento do TCR ao peptfdeo associado a mo/ecula de classe I do MHC, e o
segundo sinal e dado pela a9ao da /L -2, citocina secretada pelos linf6citos Th.
 c=:::::=>
Celula-alvo
Fig. 76.6 - Mecanismo efetor de linf6citos T citot6xicos (Tc): ap6s o reconhecimento da ce/u/a-a/vo pelo TCR, os linf6citos Tc Jibe-
ram granulos citoplasmaticos que induzem a morte da celula-alvo.
especifica. A concentra<;ao dos anticorpos formados na res-
posta secundaria e muito superior a detectada na resposta
primaria, e a produ<;ao e bern mais persistente.
IMUNIDADE CELULAR
As celulas responsaveis pela especificidade da resposta
imune celular sao os linfocitos T. No timo, essas celulas se
diferenciam em linfocitos T citotoxicos CD8+(Tc) e linfocitos
T auxiliares CD4+ (Th), os quais reconhecem pelos TCRs
peptideos antigenicos virais associados, respectivamente, a
moleculas MHC-cl I e MHC-cl II. As moleculas MHC-cl I sao
encontradas na membrana de quase todas as celulas nuclea-
das enquanto as moleculas MHC-cl II sao expressas apenas
por poucos tipos celulares - as APCs - , geralmente ma-
crofagos e celulas dendriticas. Os peptideos associados a mo-
leculas MHC-cl I (peptideo/MHC-cl I) sao reconhecidos pe-
los TCRs dos linf6ci.tos Tc enquanto os -pe-ptideos associ.a-
dos a moleculas MHC-cl II (peptideo/MHC-cl II) sao reconhe-
cidos pelos TCRs dos linfocitos Th- (Fig. 76.4).
0 processo de ativa~ao dos linfocitos Th e desencadea-
do por urn primeiro sinal gerado pela intera<;ao do TCR com
o peptideo/MHC-cl II expresso na APC e, ainda, por urn se-
gundo sinal conseqiiente a intera<;ao de moleculas co-
estimulatorias presentes nas membranas do linfocito e da
APC. Uma vez ativado, o 1infocito Th prolifera levando a uma
expansao clonal. Assim, a popula<;ao de linfocitos especffi-
cos para o peptideo viral indutor aumenta e as celulas dife-
renciam-se, parte em celulas efetoras da resposta especifica
e parte em celulas de memoria. Os linfocitos Th efetores tern
como principal fun<;ao a secre<;ao de vanas glicoproteinas de
baixo peso molecular - as citocinas - que auxiliam a regu-
la<;ao da resposta imune.
Para a ativa<;ao dos linfocitos Tc, tambem sao necessanos
dois sinais: o prirneiro da-se pela intera<;ao do TCR com o
peptfdeo/MHC-cl I expresso na superficie da celula-alvo eo
segundo sinal e transmitido pela a<;ao de IL-2, citocina pro-
duzida pelos linfocitos Th. Como se ve, a ativa<;ao dos linfo-
citos e urn processo integrado que inclui celulas e moleculas
soluveis e de membrana. Apos a ativa<;ao celular, os linfoci-
538
c=::=>
Desgranulayao
Apoptose
tos Tc passam pelo processo de expansao clonal e diferen-
ciam-se nos linf6citos citot6xicos efetores ou em celulas de
memoria (Fig. 76.5).
Numa infec<;ao viral, quando os virus ja penetraram as
celulas do hospedeiro e estao na sua fase intracelular, a neu-
traliza<;ao das particulas virais por anticorpos nao e possfvel
uma vez que estes nao tern acesso ao interior das celulas in.-
fectadas. Nesses casos, os linf6citos Tc sao os mais eficien-
tes elementos da imunidade adquirida para conter a infec<;ao.
A intera<;ao do Tc com a celula infectada com virus -
celula-alvo - desencadeia altera<;5es que resultam na des-
granula<;ao do linf6cito. Nesse processo, OS granulos sao di-
rigidos para a area de intera<;ao entre Tc e celula-alvo onde
se fundem com a membrana do Tc (Fig. 76.6). Os granulos
do Tc (como os das celulas NK) contem moleculas de per-
forina e granzimas que sao liberadas sobre a celula-alvo. A
perforina forma poros na membrana da celula-alvo resultan-
do em lise osm6ti.ca e as granzimas induzem a morte da ce-
lula-alvo por apoptose. Nessa ocasiao, em que as celulas
infectadas sao destruidas pela a<;ao citotoxica dos Tc, ou
mesmo pela replica~ao viral ou a~ao de celulas NK, as par-
ticulas virais sao expulsas da celula e voltam a ficar expos-
tas no ambiente extracelular. Nesse momento, os anticorpos
sao muito eficazes para interagir com os epitopos antigeni-
cos dos virus e, assim, impedir que novas celulas sejam in-
feqadas .
Como se percebe, o controle de uma infec<;ao represen-
ta a eficiencia da coopera<;ao dos elementos das diversas
vias efetoras da resposta imune - inata e adquirida, humo-
ral e celular.
REFERENCIAS BIBL IOGRAFICAS
1. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Cellular and Molecular
Immunology, 4th ed. WB Saunders Company, Philadelphia,
2000.
2. Calich V, Vaz C. Imunologia, 1a ed. Ed. Revinter, Rio de Ja-
neiro, 2001.
3. Goldsby RA, Kindt TJ, Osborne BA. Kuby Imunologia, 4ll ed.
Ed. Revinter, Rio de Janeiro, 2002.
 Patogenese da lnfecc;ao Viral
Patogenese viral e 0 processo pelo qual OS vfrus produ-
zem doenc;as no hospedeiro. Grande parte do conhecimento
atual da patogenese viral foi obtida por estudos experimen-
tais em modelos animais.
Urn virus e patogenico para urn hospedeiro quando pode
infectar e causar doenc;a neste hospedeiro. Uma cepa viral
mais virulenta que outra causa doenc;a mais severa com mai-
or freqtiencia em urn hospedeiro, no qual ambas as cepas sao
patogenicas. A virulencia depende de uma serie de fatores do
vfrus e do hospedeiro, como dose de vfrus, rota de entrada,
idade, sexo, estado imune e especie do hospedeiro.
Alguns princfpios sao importantes com relac;ao as doen-
c;as- virais: muitas infeq:oes virais sao subclinicas; a mesma
doenc;a pode ser causada por virus diferentes; o mesmo vi-
rus pode causar doenc;as diferentes; a doenc;a nao tern ne-
nhuma relac;ao com a morfologia viral e o resultado da infec-
c;ao e detenninado por caracteristicas do virus e do hospedei-
ro. Para muitos vfrus, as infecc;oes subclinicas ou inaparentes
ocorrem em maior numero que os casos clinicos sintomaticos.
Em adic;ao a infecc;ao aguda, a interac;ao virus-hospedeiro
pode levar a uma variedade de outros resultados, inclui ndo
o desenvolvimento de infecc;oes la~entes ou persistentes e
transformac;ao celular.
A ipfecc;ao viral comec;a com a transmissao do vfrus de
urn hospedeiro a outro. Essa transmissao pode ser horizon-
tal, quando ocorre entre dois hospedeiros, e vertical, e m que
o virus e transmitido a progenie. A transmissao horizontal
pode ser direta, de urn hospedeiro infectado para um suscep-
tive!, ou indireta, atraves de objetos contaminados, de urn
vefculo, como agua e alimentos ou de vetores, como os
attr6podes que transrnitem os arbovirus. A transmissao ver-
tical pode ser congenita, quando ocorre pela passagem do
Maria Lucia Racz
virus atraves da placenta, como na rubeola; perinatal, duran-
te a passagem pelo canal de parto, como os herpesvirus, ou
pelo Ieite materno, como o HIV.
FASES DE ATAQUE AO HOSPED EIRO
A infecc;ao de urn hospedeiro por urn agente viral pode
ser dividida em varias fases: penetrac;ao do virus no hospe-
deiro, replicac;ao primaria, disseminac;ao, tropismo celular e
tecidual, replicac;ao secundciria e dano celular e tecidual.
PENETRAc;.Ao DO VIRUS NO HOSP EDEIRO
Sao cinco as portas de entrada dos virus num hospedei-
ro: a pele, o trato respirat6rio, o trato gastrointestinal, o tra-
to genito-urinario e a conjuntiva. Em qualquer dos casos, po-
dem ou nao ocorrer lesoes locais, e a infecc;ao pode ou nao
se manter localizada. A Fig. 77.1 resume os locais de penetra-
c;ao dos virus no hospedeiro.
P ELE
A penetrac;ao de virus atraves da pele intacta e uma situa-
c;ao rara pela dific;uldade de ser ultrapassada a camada imper-
meavel de celulas queratinizadas. Assim, a introduc;ao de par-
tfculas virais atraves da pele pode ocorrer ap6s picada de
artr6podes, como mosquitos e carrapatos (dengue, febre
amarela e outros), mordedura de animais (raiva, herpesvirus
simios), injec;oes com agulhas contaminadas, incluindo as
para tatuagens e acupuntura (hepatite virais B e C, HIV) e
transfusoes (hepatites virais B e C, HIV). Em determinadas
circu nstancias, pequenas solu96es de continuidade da pele
;;3c
.... v

Trato urogenital I/I
Anus ....;--...:.,-.;..-----"
~ t
Fig. 77.1 - Locais de penetra<;ao e libera<;ao de vfrus no hospedeiro humano.
permitem a penetra~ao de partfculas virais, com produ~ao de
lesoes locais (verruga por papilomavfrus) ou mesmo quadros
~eneralizados (variola).
TRATO R ESPIRATOR IO
A superficie mucosa da arvore respirat6ria, que esta em
contato constante com o ambiente exterior no processo de
respira~ao , desempenha urn papel importante na penetra~ao
dos virus em um hospedeiro. A entrada pelo trato respirat6-
rio pode ser inibida por varios fatores, como produ~ao de
muco, de proteases, de citocinas, e tambem pela imunidade
humoral e celular.
As particulas virais podem ser inaladas ap6s transmissao
aerea de gotfculas de saliva contarninadas expelidas a alta ve-
locidade, como no espirro ou na tosse, ou por contato dire-
~o . como no beijo, ou pelas maos ou objetos contaminados
fOmites). Alguns virus, como os rinovirus, ocasionam qua-
~TOs de resfriado comum, nos quai s a infec~ao e localizada
- !)S primeiros segmentos da arvore respirat6ria. Outros sao
-=sponsaveis por infec~oes rnais profundas, que atingem os
=::>los pulmonares, como por exemplo, o virus respirat6-
-~cicial, causa de bronquiolite ou broncopneumonia.
:!:-osos virus, como os adenovirus, virus da influenza
._s do resfriado comum, ao atingirem a mucosa respi-
-casionam quadros clfnicos localizados, como res-
-"-'----'' _ ;ripes. Outros virus penetram pela via respirat6-
-, capazes de disseminar, dan do origem a quadros
-----=----~.. com exantemas, sem manifesta~oes respirat6-
I •
:______ Artr6pode
...;,--_ _ Capilar
......r;.-- Dano a pele
- Pele
1ias acentuadas, como, por exemplo, os virus do sarampo e
da rubeola.
TRATO GASTRO INTESTINAL
0 ambiente ffsico-quimico do trato gastrointestinal pare-
ce ser e xtre mamente in6spito para os virus . 0 pH do
estomago e 2,0 ou menor, e as celulas gastricas e pancreati-
cas secretam uma variedade de proteases. No duodeno, sais
biliares estao presentes eo muco secretado pode conter ini-
bidores especfficos, como anticorpos, e inespecfficos da in-
fec~ao viral. Assim, os virus que infectam por esta via devem·
ser estaveis em pH acido e resistentes a inativa~ao por sais
biliares e enzimas proteoliticas. Alguns virus necessitam da
a9a0 de proteases para infectar as celulas do trato gastroin-
testinal. Por exemplo, a infectividade dos rotavfrus e aumen-
tada pela clivagem de protefna que forma as espiculas virais,
a VP4, com tripsina. 0 envelope viral, derivado da bicamada
Jipidica das Celulas do hospedeiro, e Sensivel a dissocia9a0
pelos sais biliares. Esse fato pode explicar porque, com exce-
s;ao dos coronavfrus, os virus envelopados nao iniciam a in-
fecs;ao pelo trato ente1ico.
Entre os virus que utilizam essa via de penetra~ao esta a
rnaioria dos picornavirus, entre eles os enterovirus e os virus
da hepatite A, os adenovirus, os virus da hepatite C e os vi-
rus causadores de gastroenterites, como os rotavfrus, calici-
vfrus e astrovirus.
Os virus cuja porta de entrada e o tubo digestive sao eli-
minados pelas fezes, podendo infectar novos hospedejros
 pela via fecal-oral, de forma direta ou indireta, ap6s contami-
na9ao de agua, leite ou outros alimentos.
TR ATO GENITO -URINARIO
0 trato genitourinario pode sera porta de entrada deal-
guns virus, tanto no homem como na mulher, durante o ato
sexual. Os virus de transmissao sexual incluem HIV, vims her-
pes simplex, papilomavirus humanos e virus das hepatites B
e C. Alguns, como os papiloma, produzem les6es locais e
outros podem ser disseminados, como por exemplo o HIV.
CO NJUNTIVA
A conjuntiva pode ser uma via de penetra9ao de vfrus
que produzem infec96es locahzadas, como conjuntivites, e,
mais raramente, disseminam, produzindo infec96es sistemicas.
Entre os principais virus que causam conjuntivite estao
os adenovirus e os herpesvirus. Certos tipos de enterovirus
podem ocasionar les6es na conjuntiva, de maior ou menor
gravidade. Tern sido desclitas epidemias de conjuntivite oca-
sionadas pelo enterovirus 70. Este virus pode, embora rara-
mente, disseminar-se para o sistema nervoso central, produ-
zindo sintomas neurol6gicos.
REPLICA<;AO PRIMARIA E DISSEMINA<;AO
Tendo penetrado em urn hospedeiro susceptfvel, o virus
pode multiplicar-se nas celulas do local de entrada. A repli-
ca<;ao primana pode determinar sea infec9ao vai ser localizada
ou sisternica. Os vfms que causam infec96es localizadas, em
geral, disseminam-se por infec<;ao das celulas adjacentes, ra-
ramente atravessando a camada de celulas epiteliai . Entre
esses, podem ser citados os virus que ca~;;;....."TT infecc;6es do
trato respirat6rio superior, como influenza. par:ri::ltluenza.
rinovfrus e coronavfrus; virus do trato gastroir::e-~al . como
rotavirus e da pele, como os papilomaYiru..:,.
Em alguns casos, a dissernina9ao e conrrohda pela infec-
<;iio de celulas epiteliais polarizadas e libera<;ao preferelk-ial ~la
superffcie apical ou basolateral. A libera<;ao apical fa\ or~e o
desenvolvimento de infec<;6es localizadas, e facili~ a dissemi-
na<;ao celula a celula na camada epitelial. Os ,.frus ;nf!uenza
parainfluenza e rotavirus, entre outros, sao liberado peh su-
perffcie apical. A libera<;ao pela superficie basolateral :e' a. !:..1
maimia das vezes, a infec96es sistemicas, pois dirige o ·.-1:'~.
como por exemplo os vfrus da estomatite vesicular, vacinia e
alguns retrovirus, para os tecidos mais profundos.
A dissemina<;ao viral pode ocorrer pela via sangtifnea lin-
fatica ou neuronal.
Da-se o nome de viremia apresen<;a de virus na corren-
te sangtiinea, e esta e a principal via de dissemina9ao siste-
mica dos virus. A inocula<;ao direta de vfrus na corrente san-
guinea, ou viremia passiva, pode ocorrer por mordidas de
artr6podes, agulhas contaminadas ou pela transfusao de san-
gue ou produtos de sangue contaminados. Ap6s a replica-
<;ao pri maria, os virus podem circular na corrente sangiHnea
ou linfatica de forma livre (exemplo: togavirus, enterovfms),
ou associados a elementos celulares, como linf6citos (ex.: vf-
rus Epstein-Barr, citomegalovfms, HTLV-I), mon6citos e ma-
cr6fagos (ex.: HIV, lentivirus, sarampo, poliovfms), hemacias
(ex.: orbivfrus), plaquetas (ex.: herpes simples, retrovirus) e
neutr6filos (ex.: influenza). Os principais virus que se disse-
minam atraves do sangue, bern como os 6rgaos-alvo e oslo-
cais de libera<;ao dos virus, estao resurnidos na Fig. 77 .2.

Movimento dos virus

0
Locais de replica(fao

Superficie lnfec<;ao
Pele ',~~ Virus herpes simplex

0~ Papilomavirus Replica(fao no
Membranas mucosas local de entrada
Trato respirat6rio
Trato intestinal _}( N6dulo 0

y linfatico

~ ~ HIV
Excre<;ao ...,...
)
___...- Sangue, sistema linfatico Viremia

/~I \
-
r,
£ ..
,/,
I • \
Locais de
{, ~::::rt::_;-~ \ replica<;ao
\ Membranas
lV~J Trato
0
Pele mucosas 0 Pulmao 0 Rim0 gastrointestinal 0 Cerebro0 Musculo0 Figado 0

l l l l I l I I Transmissao para
outros hospedeiros

Varicela-zoster Rinovirus Influenza Arenavirus Rotavirus Poliovirus Coxsackievirus Hepatites

Enterovirus Sarampo Hantavirus Enterovirus Tagavirus virais
Varicela-zoster Reovirus

Fig. 77.2 - Penetra9fio, dissemina9fio e e!imina9fio de virus distribufdos para o organismo atraves do sangue.

I
 Outro mecanismo importante de disserninac;ao viral ocorre
atraves dos nervos. Esse e o mecanismo pelo qual o virus da
raiva e disseminado. Herpesvirus, poliovirus e algun s
/
arbovirus tambem podem utilizar essa via de disseminac;ao. E
importante reconhecer que a viremia e a disseminac;ao neu-
ronal nao sao processos mutuamente exclusivos. As infec-
c;oes generalizadas que envolvem o sistema nervoso central
constituem urn processo de ocorrencia rara, e os togavfrus
(encefalite japonesa B), os enterovirus, (poliomielite e menin-
gites) e OS herpesvirus (encefalites) sao OS mais incriminados.
A generalizac;ao pode ocorrer por via hematogenica, com pas-
sagem dos virus atraves do endotelio dos pequenos vasos
sanguineos ou por difusao neural. Neste caso, ha multiplica-
c;ao viral nas celulas nervosas. Tambem os axonios, os linfa-
ticos, os espac;os entre as fibras nervosas, bern como as fi-
bras nervosas do bulbo olfativo, oferecem uma via de aces-
so possfvel ao sistema nervoso central.
TROPISMO CELULAR E TECIDUAL E REPLICA<;AO
SEC UN DARIA
Ap6s a disseminac;ao do agente viral, segue-se sua fixa-
c;ao e replicac;ao nos 6rgaos-alvo especifico. 0 destino fmal
das partfculas virais e o ambiente extravascular, com inicio da
multiplicac;ao viral em celulas suscetiveis da pele, do sistema
nervoso central, do corac;ao, do figado, do bac;o, das glandu-
las salivares ou de outros 6rgaos. Existem situac;oes, como
no caso das infecc;oes pelo vfrus da hepatite B , citomegalo-
vilus e virus de Epstein-Barr (EB), em que a viremia pode per-
sistir por longos perfodos de tempo, ate varios anos, o que
constitui serio risco nas transfusoes de sangue.
0 padrao de doenc;a sistemica durante uma infecc;ao viral
depende dos 6rgaos infectados do hospedeiro e da capaci-
dade de OS VlruS infectarem populac_;oes de celulas nestes 6r-
gaos. Essa capacidade depende da presenc;a de receptores
virais nas celulas e tambem de outros fatores intracelulares,
como fatores que afetam a expressao dos genes virais. Ou-
tro mecanismo implicado no tropismo tecidual envolve enzi-
mas proteolfticas. Por exemplo, alguns paramixovfrus s6 se
tornam infecciosos quando uma glicoprotefna do envelope e
cJivada por proteases. Assim, nao ocorrem ciclos seguidos de
replicac;ao viral em tecidos que nao expressem as enzimas
apropriadas.
DANO CELULAR E TECIDUAL
A destruic;ao de celulas infectadas por virus nos tecidos-
alvo e alterac;oes fisiol6gicas produzidas no hospedeiro pela
injuria tecidual sao responsaveis pelo desenvolvimento da
doenc;a clfnica.
· · Chama-se per[odo de incubaftio de uma doenc;a infeccio-
sa o perfodo compreendido entre o infcio da infecc;ao, isto e,
o momento em que o agente infeccioso penetra no hospedei-
ro, eo momento em que aparecem os pri meiros sintomas. De
modo geral, nas infecc;oes localizadas, como, por exemplo,
resfriado comum ou gastroenterites virais, o perfodo de incu-
bac;ao e curto, da ordem de tres a dez dias. Nas infecc;oes ge-
neralizadas, como doenc;as respirat6rias acompanhadas de
exantema, ou nas viroses do sistema nervoso central, cuja
porta de entrada e 0 tubo digestivo (poliomielite), 0 perfodo
de incubac;ao tern durac;ao media de dez a 20 dias. Finalmen-
te, nas doen~as, como a raiva, em que o agente viral tern dis-
seminac;ao neural, o periodo de incubac;ao e, em geral, mais
Iongo, com durac;ao superior a 20 dias.
Em algumas doen~as, pode ocorrer um perfodo prodro-
mico, em que o indivfduo apresenta si ntomas clfnicos inespe-
cificos, como febre, mal-estar, cefaleia etc. Esse perfodo e irne-
diatamente anterior ao aparecimento dos sintomas caracteris-
ticos da doenc;a.
'
As vezes, a infec~ao viral generalizada pode estar asso-
ciada a quadros exantematicos, cujo aparecirnento e relacio-
nado com a formac;ao de complexo antfgeno-anticorpo (saram-
po e mbeola) e dos quais os vfrus nao podem ser isolados.
I
Os virus da varfola, varicela, herpes simples e herpes zoster
podem ser isolados das lesoes cutaneas, que sao resultantes
da multiplicac;ao local destes vfrus.
TIPOS DE INFEC<;AO VIRAL - - - - - - - -
As infecc;oes virais podem manifestar-se sob duas for-
mas: infecfoes agudas, que podem ser localizadas, sistemicas
ou inaparentes, e infecfoes persistentes, que podem ser cro-
nicas, latentes, de evolu~ao lenta e infecc;oes tumorigenicas.
As infecc;oes agudas, em que o vfrus e produzido e elimi-
nado rapidamente do hospedeiro, podem ser sintomaticas ou
assintomaticas, apresentando-se de forma subclfnica, isto e,
sem sintomas aparentes. Esta ultima situa~ao, que depende
nao s6 da dose infectante como tambem da capacidade de
reac;ao do hospedeiro, apesar de clinicamente silenciosa, nao
deixa de estimular a resposta imunol6gica, da mesma forma
que as infecc;oes sintomaticas.
Nas infecc;oes persistentes do tipo cronicas, ao contnrrio
do que ocorre nas infec~oes agudas, em que o agente viral
e totalmente eliminado grac;as as respostas imunol6gicas,
humoral e celular, o virus causador da doenc;a pode persistir
por longos perfodos de tempo. 0 vu·us pode ser identificado
de forma contfnua e a doenc;a e caracterizada por destrui~ao
celular, como, por exemplo, na infecc;ao pelos vfrus das hepa-
Aguda sistemica /:1'\_ __
Nao-infeccioso
Evolu9ao lentaL-===================
• Sintomas clinicos D Replica9ao viral
Fig. 77.3 - Tipos de infec96es virais.
tites B e C. A persistencia de infecc;oes pode estar relaciona-
da aidade em que o hospedeiro e infectado. Por exemplo, as
infecc;oes congenitas pelo virus da rubeola e pelo citomega-
lovirus no utero freqiientemente resultam em persistencia
viral. Crianc;as quando infectadas pelos virus da hepatite B
tambem freqiientemente tornam-se portadores cronicos.
Nas infecc;oes persistentes do tipo latente, como nos
quadros clinicos ocasionados pelos herpesvirus e pelo virus
da varicela zoster, 0 agente etiol6gico nao e detectavel de
forma continua, embora alguns antigenos possam ser iden-
tificados na celula-alvo, que nao sofre lise. A expressao
genica viral e limitada e nao ocorre replicac;ao viral. Por exem-
plo, os virus herpes permanecem nos ganglios sensoriais de
forma nao-infecciosa. Em determinadas situac;oes, a infecc;ao
latente pode reativar-se, surgindo um quadro agudo com sin-
tomatologia aparente, e nesse caso o agente etiol6gico pode
ser isolado.
0 termo infecc;ao de evoluc;ao lenta e usado para carac-
terizar um certo tipo de doenc;a, em geral de localizac;ao ner-
vosa, com urn longo periodo de incubac;ao e cuja evoluc;ao
a
leva morte. Tanto a resposta imunol6gica quanto a produ-
c;ao de inte rfero n e stao quase tom. m~ui ~ au_ente~ . A
panencefalite subaguda e-.::e:o ant~ \ ~r c~_:-irulo ':lv . e
doenc;as causadas por prion- .... omo o .....;.'""'!! ~ - doen~:.. de
Creutzfeldt-Jakob (ver C apitulo 9u .. §o ~x~m~ - ... de e cpo
de infecc;ao.
A Fig. 77.3 resume graficamenre al: :..:..::b ~ de n-
fecc;ao viral comentados.
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Philadelphia, 2001.
•
 Epidemiologia das lnfec~oes Virais
A epidemiologia estuda a ocorrencia de doenc;as em po-
pula96es. As epidemias de doen9as virais foram reconheci-
das muito antes da descoberta dos agentes causais e a epi-
demiologia foi urn dos primeiros aspectos da Virologia a ser
desenvolvido. Os estudos epidemiol6gicos podem ser utili-
zados para a identificac;ao de agentes etiol6gicos, avalia9ao
de vacinas, e para o desenvolvimento e avalia9ao de medidas
de controle de enfermidades virais.
0 aspecto principal da epidemiologia e a quantifica9a0 de
doen9as. Para esta quantificac;ao, sao utilizados os conceitos
de incidencia e prevalencia. Incidencia, ou numero de casos
da doen9a!populac;ao em determinado intervale de tempo, e
utilizado para doenc;as agudas ou de curta du.ra9ao, po.r exem-
plo, numero de casos/milh5es de pessoas/ano. 0 termo pre-
valencia (casos/popula9a0) e mais utilizado para doen9as
cronicas, principalmente doenc;as em que 0 infcio nao pode
ser facilmente definido.
0 principal problema na epidemiologia das doenc;as virais
e a disponibilidade de dados, especialmente 0 numero de
casos de cada doen9a. Uma das fontes de dados e a vigi-
lancia epidemiol6gica, definida, no Brasil, pela Lei Organi-
ca da Saude (Lei 8.080/90), como "o conjunto de atividades
que permite reunir a informa~iio indispenstivel para co-
nhecer, a qualquer momenta, o comportamento ou hist6-
ria natural das doen~as, bem como detectar ou prever al-
tera~i5es de seus Jato res condicionantes, com o jim de re-
comendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas
indicadas e eficientes que levem a preven~iio e ao controle
de determinadas doen~as". No Brasil, sao doenc;as virais de
notifica9ao compuls6ria: AIDS; dengue; feb.re amarela;
hantavirus; hepatites A, B e C; poliomielite; .raiva humana;
rubeola e sararnpo.
Maria Lucia Racz
A pesquisa epidemiol6gica e a fonte tradicional de cole-
ta de info.rma96es em surtos e epidemias de doenc;as virais.
A finalidade destas pesquisas, em geral conduzidas por au-
toridades publicas, e a classifica9a0 e determina9a0 do agen-
te causal, determina9ao da extensao da doenc;a e seu impac-
to economico, e para evitar a continua9ao do surto ou pre-
venir a recorrencia da doen9a. Em muitos casos, o primei:-o
reconhecimento de urn agente causal ou de sua reemergenci~
e resultado de uma investiga9ao epidemiol6gica. Como exere-
plo, temos a sindrome pulmonar por hantavirus, cujo agerr~e
etiol6gico foi descoberto nos EUA ap6s a investigac;ao de
uma epidemia em Four Corners, fronteira dos Estados de
Utah, Arizona, Colorado e Novo Mexico (ver Capitulo 9-.
Doenc;as Virais Transmitidas por Artr6podes e Roedores).
Os inqueritos so.rol6gicos tambem podem ser utilizadc:
para determinar a taxa de infecc;ao em uma popula9ao. Sa~
particularmente adequados para os virus, pois a maioria dR'
infec96es vi.rais determina uma imunidade duradoura em ~­
dividuos infectados. Como muitos virus causam infeccoes >
assintomaticas, os inqueritos sorol6gicos podem identific::
esse tipo de infec9ao alem das infec96es clfnicas.
Dais tipos de estudos epidemiol6gicos sao utilizados e-
Virologia: os estudos prospectivos ou longitudinais e os e~­
tudos retrospectivos. Em estudos prospectivos, a popula~a
e divida em dois grupos, com e sem urn determinado atri~­
to. Ambos OS grupos sao seguidos prospectivamente para -
incidencia da doenc;a em estudo e as taxas de incidencia sac
computadas para os dois grupos. Esse tipo de estudo pod=
ser utihzado, por exemplo, para avaliar a eficacia de uma ...-
cina: urn grupo e vacinado e ao outro e administrado p~
A melhor forma de avaliar este estudo e o chamado pro:oc
duplo-cego, onde os pesquisadores nao tern conhecL:TJ =-
- --
de quem sao os individuos vacinados ou controle. Os estu-
dos retrospectivos tern urn melhor custo-beneffcio porque
envolvem urn numero menor de individuos e nao requerem
segujmento l ongitudinal. Esse tipo de estudo pode ser
exemplificado pela pesquisa de dois grupos, urn com a doen9a
e outro sem, e sua classifica9ao, de acordo com urn atributo,
por exemplo, presen9a do agente viral. Os grupos caso e con-
trole devem ser semelbantes em termos de varios parametres
como idade, sexo etc.
TRAN SMISSAO DE VfRUS
Os virus podem ser transmitidos das seguintes formas:
1. Transmissao direta pessoa a pessoa. Ocorre com mai-
or freqi.iencia atraves de goticulas ou aeross6is, como na in-
fluenza, sarampo, varfola; pela via fecal-oral, como na trans-
missao dos enterovirus, rotavfrus, hepatite A; pelo contato
·sexual, como na hepatite B, vfrus herpes simplex tipo 2, virus
da imunodeficiencia humana (HIV); pela transmissao atraves
de mao-boca, mao-olho, ou boca-boca, por exemplo herpes
simplex, rinovims, vfms Epstein-Barr; ou att·aves de sangue ou
produtos derivados de sangue contaminados, bepatite Be HIV
2. Transmi ssao de animal para animal, com infec9ao hu-
mana acidental. Ocorre por meio -da mordedura de animais,
que pode transmitir a raiva, ou da infec9ao por aeross6is, em
ambientes contaminados com virus de roedores, como han-
tavirus.
3. Transmissao por vetores a.rtr6pod~~_como os arbovi-
rus (nome derivado do ingles: arthropod borne viruses),
Respirat6ria ou saliva Fecal-oral
Influenza, rinovirus Enterovirus, rotavirus
Vetor (artr6pode) Reservat6rio vertebrado
Dengue, febre amarela Raiva
Fig. 78.1 - Tipos de transmissao dos vfrus.
546
atualmente classificados como flavfrus, togavirus e bunya-
vfrus. Essa transmissao pode ser de tres tipos: a) ciclo huma-
no-artr6pode, como na febre amarela e dengue; b) ciclo em
vertebrados-artr6pode com infec9ao tangencial de humanos,
como na febre amarela silvestre e encefalite Saint Louis, onde
o humano infectado nao transmite a infec9ao; e c) ciclo
artr6pode-artr6pode com infec9ao ocasional de humanos e
outros vertebrados, como na febre do carrapato do Colorado
e encefalite laCrosse. Neste tipo de ciclo, o virus pode ser
transmitido pelo artr6pode adulto para sua progenie de for-
ma transovariana, e o ciclo continua com ou sem a interven-
9ao de viremia em bospedeiro vertebrado.
Os varios tipos de transmissao viral estao representados
na Fig. 78.1 .
RESERVATOR IOS
Outro conceito epidemiol6gico importante diz respeito
aos reservat6rios, que constituem o habitat natural dos vims
entre as epidemias, que sao os perfodos de aumento tempo-
rario da doen9a, significativamente diferente da ocorrencia
natural. Tanto o homem quanto outros animais podem funci-
onar como reservat6rios, assim como os artr6podes e helmin-
tos. Os reservat6rios humanos podem ser casos clfnicos ou
portadores, os primeiros com manifesta9ao da doen9a e, os
segundos, albergando o agente etiol6gico, mas sem sinto-
mas clinicos. A importancia epidemio16gica de uns e outros
varia conforme a doen9a. Em certas viroses, como a variola
humana, nao se conhecem portadores, de modo que os ca-
Sexual
Herpes, papiloma, HIV
)(
Vetor - vertebrado
Arbovirus
sos clfnicos sao a unica fonte de infecc;ao, ao contnirio do
que sucede na poliomielite ou nas hepatites virais, em que os
portadores do agente etiol6gico podem ser efi.cientes fontes de
infecc;ao. Um outro aspecto que deve ser considerado eo pe-
rfodo de infecciosidade, havendo doenc;as a virus em que os
individuos infectados, antes de manifestarem sintomas de
doenc;a, eliminam o agente etio16gico durante certo tempo (sa-
rampo), enquanto, em outras, a eliminac;ao se prolonga pelo
periodo de convalescenc;a (caxumba e poliomielite).
Os artr6podes podem desempenhar o papel de reservat6-
rios, pela transmissao destes agentes infecciosos de gerac;ao
a gerac;ao, atraves dos ovos infectados: e o caso dos carra-
patos, reservat6rios de arbovlius do grupo B, causadores de
encefalites. Os artr6podes podem ainda desempenhar o pa-
pel de vetores, quer sejam vetor mecanico, em que a trans-
missao dos virus e feita mecanicamente de urn hospedeiro
para o outro, quer sejam vetores biol6gicos, em que parte do
ciclo vital do virus transmitido se processa no organismo do
artr6pode. Cettas especies de mosqui tos operam como veto-
res medlnicos na transferencia do virus do mixoma do coe-
Lho, quando contaminam o aparelho bucal, sugando o sangue
de urn animal doente e infectam urn animal sao, introduzindo
a pec;a bucal infectada na pele deste. Em outras viroses trans-
mitidas por mosquitos, estes funcionam como vetores biol6-
gicos, uma vez que os vims, depois de ingeridos, infectam as
celulas do tubo digestivo e dai passam as glandulas saliva-
res, onde sofrem replicafao, podendo, entao, transmitir-se a
novo hospedeiro, por picada (ver CapituJo 97, Doenc;as Virais
Transmitidas por Artr6podes e Roedores). Em algumas viro-
ses, como a raiva, a sobrevivencia do agente etiol6gico pa-
rece resultar de urn equilfbrio parcial entre o parasita e certos
hospedeiros, como o morcego, que passariam a desempenhar
o papel de urn reservat6rio de elevada eficiencia. Ainda em
relac;ao araiva, outro reservat6rio, a raposa, poderia ser con-
siderada urn eficiente transmissor da doenc;a, pelo fato de
esta nao ter progressao nl.pida oeste animal, mantendo-se a
eliminac;ao salivar do vfrus por perfodo de dez a 20 dias.
EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA
A epidemiologia descritiva visa a descric;ao completa das
doenc;as epidemicas, endemicas ou emergentes, incluindo
parametros como pessoa, local e tempo. Esses estudos sao
neoessarios para entender os mecanismos epidemiol6gicos
que leva.m a ocorrencia, a distribuic;ao e ao curso de uma epi-
demia.
Na tabulac;ao de casos de uma doenc;a viral, o epide-
miologista estuda os fatores que distinguem os indivfduos
infectados da populafaO em geral. Assim, fatores como ida-
de, sexo, ra~a, ocupa~ao, residencia e conduta pessoal de-
vern ser considerados. Urn dos fatores mais importantes e a
distribuic;ao etaria da infecc;ao, que reflete diferentes taxas de
risco e pode ter implicac;oes importantes na biologia das in-
fecc;oes virais. Em algumas doenc;as, como, por exemplo, nas
infecc;oes pelo rotavims, a doenc;a ocorre em crianfas e nao
ocone em indivfduos de maior idade, que sao imunes como
resultado de infec96es previas, sintomaticas ou nao. Para vi-
rus que infectam uma pequena proporc;ao da populac;ao, a
distribuic;ao etaria reflete diferen~as na expn i~ao ao agente.
ou na proporc;ao de casos cHnico infec~aa :r.apareme. e nao
imunidade.
Muitas infeq:oes virais agudas exibem mr.:. >Tl0nalidade.
que reflete diferenc;as na transmissao da !.:!fe... ~~., ...:Lgtl!!!JS
infecc;oes, como as infecc;oes respirat6rias e ~ ~r.fec;5e~ por
rota virus, ocorrem com maior freqiiencia nc 1r. ;e:no. e=q-..:an-
to outras, por exemplo infecc;oes por enterm·iru . rem ua
maior ocorrencia no verao. As infec96es por arbo' irus tam-
bern apresentam pico nos meses de verao, quando a p:olife-
rac;ao dos vetores e maior. Essas diferenc;as podem n?o er
tao marcadas em paises da regiao tropical, que nao ape:en-
tam uma grande varia9ao climatica durante o ano.
VIROSES EM ERGENTES
Urn dos aspectos importantes e a emergencia de no a,:;
doenc;as ou reemergencia de doenc;as que haviam desapare-
cido. As infecc;oes emergentes podem refletir: a) o apareci-
mento de urn virus novo na populac;ao, uma possibilidade
rara mas possfvel; b) um aumento da taxa de casos/infec9ao.
de forma que uma infecc;ao endemica torna-se associada a urn
aumento na incidencia de casos clinicos; e c) o reconhecimen-
to de uma doenc;a existente e nao identificada, que pode ser
diagnosticada devido a novos testes laboratoriais.
A AIDS e o exemplo tipico da emergencia de urn virus
novo na populac;ao humana. Apareceu inicialmente nos Es-
tados Unidos e na Europa por volta de 1979, e estudos so-
rol6gicos demonstraram que a infecc;ao ocorreu inicialmente
em homens homossexuais de Sao Francisco, nos Estados
Unidos, urn a dois anos antes do reconhecimento da doen-
c;a. Evidencias sugerem que o HIV-1 pode ter originado a par-
tir de cepas do virus da imunodeficiencia sfmia (SIV - simian
immunodeficiency virus) que circulavam em chipanzes, na
Africa.
0 aparecimento da poliomielite epidemica na Europa e nos
Estados Unidos, no seculo XIX, e um exemplo do aumento
da taxa de casos clinicos em relac;ao a individuos infectados.
Os poliovirus eram endemicos por muito tempo, mas os ca-
sos de para.lisia eram poucos e esporadicos. Com o aumento
dos padroes de saneamento e higiene, houve uma reduc;ao
na transmissao do virus, diminuindo a infecc;ao de crianc;as
nas idades em que ainda estao protegidas pela imunidade
materna, resultando em epidemias de paralisia infantil. 0 au-
mento gradual de distribuic;ao etana da poliomielite paralfti-
ca foi confirmado nos Estados Unidos, ate a introduc;ao da
vacinacao.
~
Como exemplo de reconhecimento de novas doenc;as cau-
sadas por virus ja existentes, pode-se citar a sindrome pulmo-
nar por hantavfrus, relatada inicialmente nos Estados Uni-
dos, em 1993, quando uma investigac;ao epidemiol6gica e la-
boratorial identificou urn bunyavfrus pertencente ao gene-
ro Hantavirus . Em seguida a esse reconhecimento, a doen-
c;a foi reconhecida em m1tros locais dos Estados Unidos e
em outros pafses, inclusive no Brasil. A emergencia do
hantavirus deveu-se ao reconhecimento de urn agente e de
uma doenc;a ja existente que foi identificada por causa no
numero de casos aumentado nesse surto em Four Come . .

•. er Capitulo 97, Doen9as Virais Transmitidas por Artr6podes
e Roedores).
Parece que novas doen9as virais tern sido identificadas
com maior freqtiencia nos ultimos anos. Alguns fatores con-
tribuem para essa maior emergencia de viroses: o aumento da
popula9ao mundial, a concentra9ao de pessoas em area ur-
banizadas densamente povoadas, facilitando a transmissao
de novas infec96es; o transporte modemo, que permite levar
as infec96es ao mundo inteiro rapidamente; e as perturba96es
causadas pelo homem no meio ambiente, cada vez mais fre-
qtientes, que aumentam a possibilidade de transmissao de
zoonoses e arboviroses para humanos. Alem disso, o pro-
gresso enorme na Virologia tornou possfvel a detec9ao de
virus patogenicos antes desconhecidos.
0 aparecimento, no inicio do anode 2003, da doen9a co-
nhecida como sfndrome respirat6ria aguda grave (ou SARS,
do ingles, severe acute respiratory syndrome) ou pneumonia
asiatica e urn exemplo destas novas doen9as virais. A doen-
9a foi identificada em novembro de 2002, na China, e rapida-
mente se disseminou para muitos pafses do mundo, a maio-
548
'
ria na Asia, causando surtos de uma doen9a respirat6ria gra-
ve, de mortalidade elevada. 0 agente etiol6gico foi rapida-
mente identificado como urn novo coronavirus, transrnitido
por secre96es respirat6rias, atraves de contato proximo. 0
coronavfrus SARS e provave1mente origimirio de animais sil-
vestres, consumidos como iguarias culinanas na China.
REFE RENCIAS BIBLIOGRAFICAS:..____ _ __ __ _
1. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. J awetz Mel nick &
Adelberg's Medical Microbiology, 21a ed. Appleton & Lange,
Stamford, 1998.
2. Flint SJ, Enquist LW, Krug RM, Racaniello VR, Skalka AM.
Principles of Virology. Molecular Biology, Pathogenesis and
Control. ASM Press, Washington DC, 2000.
3. Granoff A, Webster RG (eds). Encyclopedia of Virology, 2n8
ed. Academic Press Limited, London, 1999.
4. Knipe DM, H owley PM, Griffin DE, Lamb RA, Martin MA
et al. Fields Virology, 4m ed. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2001.

Como os virus s6 replicam no interior celuJar, o isolamento
e a pesquisa de virus dependem dos hospedeiros apropria-
dos. Para bacteri6fagos, meios liquidos ou s6lidos (com agar)
contendo bacterias sao empregados para reprodu~ao destes.
Empregando meios com agar e possivel se obter dilui~oes de
fagos suficientemente altas para que a multiplica~ao de par-
tfculas individual seja identificada com a forma~ao de urn halo
em urn tapete bacteriano. Estes halos sao chamados onida-
des formado~as de placa. Para plantas, pode-se cultivar os
virus diretamente na planta hospedeira, onde se observa o
efeito danoso deste.
Para o cultivo de virus de vertebrados, sao utilizados tres
sistemas: a inocula~ao em animais de laborat6rio, em ovos
embrionados e em culturas celulares.
ANIMAlS DE LABORATORIO
Nos primeiros tempos da Virologia, a inocula~ao de
animais de laborat6rio era a unica tecnica disponivel para
o isolamento de vfrus. Hoje em dia, a utiliza~ao desta tec-
nica em diagn6stico viral esta restrita ao estudo da on-
cogenese viral, onde e da maior utilidade, e ao isolamen-
to de alguns arbovirus, do virus da raiva e de alguns vi-
rus Coxsackie. 0 camundongo recem-nascido eo animal
utilizado no isolamento destes virus, podendo a inocula-
9ao do especime clfnico ser feita por via subcutanea ou
intracerebral ou intraperitoneal. No caso dos virus Coxsa-
ckie, e relativamente facil fazer a distin~ao entre OS virus
dos Grupos A e B, uma vez que os ultimos ocasionam uma
paralisia espastica nos animais inoculados, enquanto os
primeiros produzem uma sindrome tfpica, como degene-
rescencia muscular, que leva a uma paralisia flacida. Os
Cultivo de VIrus
Maria Lucia Rc!Jcz
arbovirus causam no camundongo recem-nascido uma en-
cefalite fatal de progressao rapida.
INOCULA(AO EM OVOS EMBRIONADOS
0 fato de apresentar varios tipos de tecido em ambiente
esteril deu ao ovo embrionado de galinha, antes do surgimen-
to das tecnicas de cultura celular, urn papel de grande im-
portancia no isolamento e na identifica~ao de alguns virus.
0 CUlti YO de vfrus em OYOS embrionados e metodo util no
diagn6stico das infec~oes virais, na produ9ao de vacinas,
na manuten~ao de vfrus em condi~oes laboratoriais, por
exemplo, para o preparo de antigenos utilizados em rea~oes
sorol6gicas e, tambem, para outras finalidades de pesqui-
sas. Os anexos do ovo embrionado de galinha sao apresen-
tados na Fig. 79.1.
Os ovos embrionados podem ser inoculados por quatro
vias: cavidade amni6tica, cavidade alant6ica, membrana
c6rio-alant6ica, ou saco vitelinico (Fig. 79.2). A decisao so-
bre o tipo de v~a de inocula~ao depende da finalidade da roes-
rna. No isolamento primario, utiliza-se, em geral, a cavidade
amni6tica, que aumenta as chances de isolamento viral, por
conter o embriao, que representa muitos tipos celulares dife-
rentes. Na adapta~ao do virus ao ovo, para produ~ao de rea-
gentes ou virus vacinais, utiliza-se a cavidade alant6ica, cujo
volume de material obtido e maior. Quando o virus produz le-
soes na membrana c6rio-alant6ica, esta via de inocula~ao e
utilizada no diagn6stico. 0 saco vitelfnico e utilizado para a
inocula~ao de ricketsias e de alguns tipos de virus.
Dependendo do tipo de inocula~ao, deve-se levar em con-
ta o periodo de incuba~ao do ovo. Por exemplo, a inocula<_;ao
no saco vitelfnico e geralmente feita em ovos embrionados

Fig. 79.1 - Esquema dos anexos do ovo embrionado.
com cinco a sete dias, enquanto para a inoculac;ao nas cavi-
dades alant6ica e amni6tica utilizam-se ovos corn nove a 12
dias de incubac;ao.
Antes de serem inoculados, os ovos sao examinados ao
ovosc6pio, para verificar se o embriao esta vivo, observan-
do a movimenta<;ao do embriao e os vasos sangi.ifneos da
membrana c6rio-alant6ica, que sao facilmente visualizadas.
Quando o embriao morre, nao e possfvel observar as movi-
menta<;6es normais e ocorre colapso dos vasos sangi.Hneos
da membrana c6rio-alant6ica, tornando o ovo opaco, enquan-
to ovos nao-fecundados sao translucidos.
Os virus cultivados em ovos embrionados podem provo-
car algumas modifica<;6es bern caracteristicas, tais como: mor-
te do embriao; hemorragias petequiais e congestionamento
do embriao; inibi<;ao do crescimento do embriao e forma<_;ao
Fig . 79.2 - Vias de inocular;ao em avos embrionados. (A) Cavidade alant6ica. (B) Cavidade amni6tica. (C) Membrana c6rio-a!ant6ica.
(D) Saco vite/fnico.
550
Cavidade alant6ica
Cavidade amni6tica
Embriao
Saco vitelfnico
Camara aerea
Casca
'
de focos t{picos, como espessamento, edema ou necrose, na
membrana c6rio-alant6ica. Esse ultimo tipo de lesao foi arn-
plamente empregada no diagn6stico diferencial dos virus da
variola, vacinia e herpes simplex. No caso de variola, obser-
vam-se lesoes opacas, altas e de superffcie lisa, de mais ou
menos lmm de diametro; o virus vadnia acaneta les6es acha-
tadas e de supe1ffcie necrosada, de mais ou menos 3 a 4mm
de diametro e o herpes simplex acarreta les6es puntiformes,
sem hemorragias. ·
0 desenvolvimento das tecnicas de cultura celular modi-
ficou totalrnente o panorama do isolamento e da identifica<_;ao
de vfrus. Embora seja ainda utilizada para o preparo de
reagentes e de vacinas virais, a inocula<;ao de ovos embrio-
nados desapareceu da lista das tecnicas de rotina para diag-
n6stico .
CULTURAS_.i::.EL_l) LAR ES - - - - - - - --
\\:r~~'O.~ \)'0.\.'0. \) \)l~})'di\) ~& '\?ltm:.::: c ~ ~ ;&~~~ U~ C{)'I\-
A Virologia teve urn grande avanc;o a partir de 1948, quan-
do Weller e Enders publicaram trabalho sobre o p1imeiro cul-
tivo de vfrus patogenicos para humanos, virus da caxumba
e influenza, em culturas de celulas.
0 metodo mais utilizado na pnitica, para a obtenc;ao de
culturas celulares, base ia-se na possibilidade de obtenc;ao de
culturas em monocamada. Essas culturas sao preparadas
pelo tratamento de tecido original com agentes dispersantes,
tais como enzimas proteolfticas, por exemplo, tripsina, ou
agentes quelantes, como o EDTA, que atuam retirando o ca.l-
cio eo magnesio necessarios para a liga9ao intercelular. As
celulas, dispersas atraves destes tratamentos, sao novamen-
te suspensas em meio nutritivo e , aderindo a superffcie do
frasco, multiplicam-se formando uma unica camada celular, o
que facilita sua manipulac;ao.
Existem tres tipos basicos de cultmas celulares, cada uma
apresentando vantagens e desvantagens. As culturas pri-
marias sao derivadas diretamente dos tecidos, pelos meto-
dos acima mencionados. Esse tipo de cultura celular e cons-
titufdo por celulas dipl6ides, isto e, as celulas contem 0 mes-
mo numero de cromossomos da especie que deu origem a
cultura e e geralmente mais sensfvel que as demais para o
cultivo de vfrus. Alem disso, pode ser utilizada para a produ-
c;ao de vacinas. Entretanto, apresenta algumas desvantagens,
entre elas, a maior dificuldade de obten9ao, o alto custo e a
possibilidade de contaminac;ao por virus latentes. As cultu-
ras primarias quando subcultivadas, em geral, degeneram e
morrem ap6s a segunda ou terceira passagem.
No decorrer de subcultivos das culturas primarias, pode
haver a selec;ao de clones, capazes de sobreviver e se multi-
plicar indefinidamente, por 50 ou mais passagens. Esses clo-
nes dao migern as chamadas linhagens celulares, que podem
ser de dois tipos: linhagens diploides, que ainda conservam
seu carater dipl6ide, e linhagens aneupl6ides, tambem deno-
rninadas de linhagens estabelecidas ou contfnuas.
Nas linhagens dipl6ides, mais de 75% das celulas conser-
vam seu carater dipl6ide, resistindo de 30 a 50 subcultivos.
Sao sensiveis para o isolamento de virus, sao de obten9ao
relativamente facil, devendo ser mantidas congeladas para
seu uso rotineiro e contem uma popula9ao mais selecionada
Tabela 79.1
Tipos de Culturas Celulares Utilizadas na Oetec~ao de alguns Virus Humanos de lmportancia Medica
Tipo de Cultura Exemptas
Primaria Rim de macaco
Rim de coelho
Rim embri6nico humane
Linhagens dipl6ides Fibroblastos
Linhagens contfnuas HEp2 (epitelio humane)
A549 (carcinoma pulmonar humane)
MOCK (rim canine)
LLC-MK2 (rim de macaco)
RD (rabdomiossarcoma)
que as cultL~nls primanas. Alem disso. tarnbem podem er uu-
taminac;ao por vfrus latentes na.o e:.\.,,te.
As celulas de linhagem estabelecid.a on continua co:uem
urn crui6tipo aneupl6ide, isto e, urn m1mero <:!~ .:T - omo~
diferentes de 2n e sao consideradas linha£ens - _::......;-ill' d.1 -<r
~
passagem. Essas linhagens podem tambem ~=- c:::rnada de
tecidos com carater neoplasico ou de celulas liD~·' l ~ ...e ~ I
freram mutac;oes. Esse tipo de cultura celular e ::nre~ :: -e
util para fins de diagn6stico, pru·a isolamemc e ~ ~:: ~;. de
virus e para produc;ao de reagentes. Entretamo. n3o pode ::. .
utilizada no preparo de vacinas, em virtude do ca...~er mangno
dessas celulas. Sao as celulas de obten9ao mais :i'icil po po-
dem ser mantidas no laborat6rio atraves de repique ·
vos e, conseqiientemente, sao as cultw·as celulares .:e men .
custo. A principal desvantagem das culturas de :mt...;e~
continua e sua menor sensibilidade ao cultivo dos Yiru ..... :--::.
relac;ao as culturas primarias e linhagens dipl6ides.
Alguns virus, como o virus Epstein-Barr, os herpe :.ru ..
humanos 6 a 8 e o HIV podem ainda ser cultivados em celu-
las mononucleares do sangue periferico ou do cordao umbi-
lical. Essas culturas crescem em suspensao e devem ser ob-
tidas poucos dias antes da inoculac;ao da amostras. Esse tipo
de cultura nao tern utilizac;ao rotineira na maioria dos labora-
t6rios de Virologia diagn6stica.
A Tabela 79.1 apresenta os principais tipos de culturas
celulares utilizadas no diagn6stico dos virus de importancia
medica em humanos.
0 culti vo de virus em culturas celulares segue os seguin-
res passos: preparac;ao da amostra, inoculac;ao na cultura ce-
lular, manutenc;ao da cultura inoculada e detecc;ao do cresci-
mento viral.
Fluidos corporais estereis, como liquido cefalorraquidia-
no, podem ser inoculados diretamente. Amostras de urina
devem ter o pH ajustado para neutro antes da inoculac;ao.
Amostras de locais potencialmente contaminados com bac-
terias, como secrec;oes respirat6rias, genitais e fezes, devem
ser tratadas com antibi6ticos antes da inoculac;ao. Ap6s a
inocula9ao, as culturas celulares sao incubadas a 35 a 37°C
e observadas para o aparecimento de efei to citopatico.
A detecc;ao do crescimento viral em culturas celular e
feita pela observac;ao do efeito citopatico (ECP), que sao
Virus
Influenza, parainfluenza, enterovirus
Herpes simplex (HSV)
Adenovirus, enterovirus
Citomegalovfrus, varicela-zoster, HSV, rinovirus, alguns
enterovirus, adenovirus, virus respirat6rio sincicial (RSV)
RSV, adenovirus, HSV, alguns parainfluenza, alguns
enterovirus
HSV, adenovirus, enterovirus
Influenza
Parainfluenza
Echovirus
 B
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... .
. •

• I

Fig. 79.3 - Efeito citopatico produzido em culturas celulares pelos virus. (A) Cultura celufar nao-inoculada. (B) Herpes. (C) Sarampo.
(D) Poliovirus.

altera~oes morfol6gicas que podem ser visualizadas ao mi- ca<;ao do vfrus que os produz e, portanto, o diagn6stico da
crosc6pio 6ptico. 0 ECP e, ate certo ponto, caracterfstico doen<;a. Urn exemplo e o corpusculo de inclusao de Negri,
para cada grupo de virus, perrnitindo sua identifica~ao, caracterfstico do virus da raiva, identificado em material cli-
mas, em alguns casos, outras tecnicas como imunofluo- nico de animais infectados.
rescencia (IF) ou h ernadsor~ao devem ser utilizadas para
confirrnar a presen ~a do virus. Alguns v frus podern ainda REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
multiplicar-se em altos titulos sem produzir urn efeito ci-
topatico visivel e devern ser detectados por outras tecni- 1. Brooks GF, Butel JS , Morse SA. Jawetz Melnick & Ade1-
cas, como a IF (ver Capitulo 80, Diagn6stico Laboratorial berg's Medical Microb iology, 21 a ed. Appleton & Lan ge,
das Infec<;6es Virais). Exemplos de ECP sao encontrados Stamford, 1998.
na Fig. 79.3. 2. Knipe DM, Howley PM, Griffin DE, Lamb RA, Martin MA
Alern do ECP, a multiplica<;ao viral no nucleo ou no cite- et al. Fields Virology, 4lh ed. Lippincott Williams & Wilkins,
plasma das celulas pode produzir corpusculos de inclusao. Philadelphia, 2001.
Esses corpusculos podem ser identificados diretamente nos 3. Flint SJ, Enquist LW, Krug RM , Racaniello VR, Skalka AM.
tecidos infectados por alguns virus ou ap6s cultivo do virus Principles of Vrrology. Molecular Biology, Pathogenesis and
em culturas celulares e refletern, em geral, urn acurnulo de Control. ASM Press, Washington DC, 2000.
componentes virais em compartimentos celulares. Alguns 4. Webster RG, Granoff A (eds). Encyclopedia of Virology.
corpusculos, pelas suas caracteristicas, perrnitem a identifi- Academic Press Limited, London, 1994.

552
 Diagn6stico Laboratorial das lnfec<;oes Virais
Ate recentemente, o diagn6stico laboratorial das viroses
, nao era realizado em laborat6rios clfnicos e de hospitais, pois
as tecnicas utilizadas, como isolamento em culturas celulares,
identifica<;ao viral e/ou sorologia, eram muito lentas e caras,
os reagentes nao estavam amplamente disponfveis e nao exis-
tiam tratamentos para as infec<;6es virais, o que limitava a uti-
lidade dos testes diagn6sticos. Como desenvolvimento de
tecnicas mais nipidas e de drogas antivirais eficientes, atual-
mente, a virologia diagn6stica teve urn grande desenvolvi-
mento e esta integrada a pratica medica.
,
0 diagn6stico laboratorial das viroses tern sido dividi-
.:-1- do em diagn6stico classico, que inclui as tecnicas de isola-
mento e identifica<;ao de virus, e a sorologia e o diagn6sti-
co rapido das viroses, que visa a demonstra<;ao direta do
virus, de antigenos ou de acidos nucleico virais em amos-
tras clfnicas.
-ge, COLETA DE MATERIAL
\1A Se considerarmos o custo medio elevado do diagn6stico
~s, laboratorial das infec<;6es virais, e essencial nao SO que OS
especimes destinados ao exame sejam colhidos no momento
.-\11. certo e mantidos em condi<;6es adequadas, como tambem
' and que sejam os mais indicados ao diagn6stico em vista.
Para o diagn6stico de infec<;6es virais agudas, os melho-
:ogy. res especimes clfnicos devem ser obtidos do local da doen-
<;a. Por exemplo, de pacientes com suspeita de meningite
viral, o Hquido cerebro-espinal deve ser obtido. Em infec<;6es
da pele ou mucosas, especimes desta superffcie sao adequa-
dos. Os tftulos virais sao maiores nos primeiros dias da do-
en<;a; assim, quanto antes a amostra for obtida, melhor sera
o resultado.
Maria Lucia Racz
De modo geral, as amostras clfnicas de quadros respira-
t6rios devem ser colhidas nos cinco primeiros dias ap6s o
infcio dos sintomas. Nas infec<;6es intestinais, onde a excre-
<;ao de virus pelas fezes e, em geral, mais prolongada, a co-
leta pode ser feita nas tres semanas que se seguem ao apa-
recimento da diarreia.
Considerando a relativa labilidade dos virus fora do orga-
nismo do hospedeiro, e necessario colher os especimes em
meio tamponado proprio para transporte, onde se conservam
adequadamente por 24 horas a 4QC. A conserva<;ao em tem-
peraturas mais baixas e contra-indi~_ada, pois pode levar a
destrui<;ao das particulas virais, particularmente as que pos-
suem envelope lipoproteico.
Na Tabela 80.1, estao discriminados os materiais a serem
colhidos em casos de suspeita de infec<;ao viral.
Sempre que se collie sangue para as rea<;6es sorol6gicas,
devem ser obtidas duas amostras, sendo uma delas, de fase
aguda, nos primeiros dias ap6s a manifesta<;ao dos sintomas,
e a outra, de fase convalescente, cerca de duas a quatro se-
manas depois.
ISOLAMENTO E IDENTIFICA<;AO DE VIRUS
0 isolamento de vfrus e 0 metodo tradicional que ofere-
ce melhores resultados. No entanto, tern como inconveniente
obrigar o uso de uma grande variedade de sistemas celulares
e de s6 fornecer resultados depois de urn perfodo de tempo
relativamente longo. Por outro lado, resultados negativos no
isolamento nao excluem a possibilidade de etiologia viral.
0 isolamento de virus faz-se, normalmente, em culturas
celulares p1imarias (celulas de amnion humano, de rim de feto
humano ou de rim de varias especies de macacos), culturas
 Tabela 80.1
Tipos de Amostras a Serem Coletadas para Diagn6stico de lnfec~oes Virais (Adaptado de Leland, 1996)

Amostra para o lsolamento de Vfrus e/ou ldentificat;ao Oireta

Sfndromes ClfnicasNfrus Sangue Swab Nasal, Escarro Vesicula, Urina Fezes, Uquido Outros
Aspirado Lesao Swab Cefalorra- Testes
Nasofaringe, Retal quidiano
Lavado de
Garganta

Trato respirat6rio LBA

Adenovirus X X 0
Citomegalovirus X X X X
Enterovirus X X X
Herpes simples X X
Influenza X X LBA
Caxumba X X
Parainfluenza X X LBA
Virus respirat6rio sincicial X X
Exantemas
Enterovirus X X X
Herpes simples X
Sarampo X X 0 Sorologia
Rubeola X 0 0 Sorologia
Varicela-zoster 0 0 X
Gastroenterites
Enterovirus X X
lnfec~oes do sistema nervoso central
Enterovirus X X X Cerebra
Herpes simples 0 X X Cerebro
Sarampo X X Sorologia
Caxumba X X X Sorologia
lnfec~oes congenitas
Citomegalovirus X X X
Enterovirus X X
Herpes simples X X 0 0
Rubeola X 0 0 lgM
Mononucleose infecciosa
Citomegalovfrus 0 X • X

X Amostra mais adequada.

0 Amostra pede auxiliar o diagn6stico.
LBA Lavado bronco-alveolar.

celulares dipl6ides (VVI38 ou HEK), e culturas de linhagens
contfnuas, heteropl6ides, que podem ser subcultivadas inde-
finidamente (HeLa, HEp2 ou Vero). Em geral, e necessaria uti-
lizar mais do que uma linhagem celular para se obterem bons
resultados no isolamento de virus (ver Capitulo 79, Cultivo
de Vfrus).
Os resultados da infec9ao viral, em culturas celulares,
podem ser observados pela presen9a de efeito citopatico
(ECP), pela presen9a de corpusculos de inclusao, pela produ-
9ao de antfgenos virais, pela hemadsor9ao (adsor9ao de he-
macias a celulas infectadas com certo vfrus) e pelo chamado
fen6meno de interferencia.
As altera~oes morfo16gicas que podem ser visualizadas
ao microsc6pio 6ptico ocorrem quando celulas em cultura in-
fectadas por vfrus recebem o nome de efeito citopatico (ECP).
0 ECP nao permite a identifica9ao especffica do virus, mas e
possivel correlacionar este tipo de altera9ao com alguns gru-
pos de vfrus (ver Capitulo 79, Cultivo de Vfrus).
Urn grande numero de viroses humanas esta associado a
presen9a de corpusculos de inclusao, intranucleares ou
intracitoplasrnicos, com caracterfsticas de colora9ao eosin6-
filas ou bas6filas. Tanto a localiza9ao como a colora9ao dao
uma indica9ao, mais ou menos segma, do tipo de vfrus que
infecta a ce1u1a. Nao se deve esquecer, no entanto, de que
nem todos os corpusculos de inclusao sao de origem viral,
podendo ser encontrados em culturas de celulas nao inocu-
ladas com vfrus OU em culturas de celulas subrnetidas a a9a0
de fons metilicos, como aluminio, feno e chumbo. Inc1us5es
intracitoplasmicas podem ser identificadas, por exemplo, em
culturas infectadas com vfrus da vacfnia, vfrus respirat6rio
sincicial e vfrus da raiva; celulas infectadas com virus do her-
pes simples e adenovirus formam corpusculos intranucleares;
nos casos de vfrus do sarampo e vfrus respirat6rio sincicial,
surgem inclusoes dos dois tipos.
As particulas virais ou antfgenos virais podern ser ainda
detectados antes do aparecimento do ECP, usando-se as tee-

554

Liga9ao
an tigeno-anticorpo3~
KJ "' Fluorescencia positiva
x.n~ lncubar e lavar
Anticorpos
marcados
Lamina de
microscopic
com com celulas Sem liga9ao
fluoresce ina infectadas antigeno-anticorpo Fluorescencia
pelo virus negativa
Fig. 80.1 - Rea9ao de imunofluoresc{mcia direta {A) e indireta (B) para diagn6stico viral.
nicas de imunofluorescencia direta ou indireta (Fig. 80.1). Os
resultados obtidos sao de boa qualidade nas infecc;oes pe-
los vfrus respirat6rios, como vfrus sincicial respirat6rio, vfrus
parainfluenza 1 e 3, influenza e adenovirus, bern como para os
vfrus herpes tipos 1 e 2, sarampo e rubeola. As grandes van-
tagens deste metoda sao a rapidez, a especificidade e a eco-
nomia. Estudos como virus da influenza B mostram que o vi-
rus pode ser identificado 24 horas antes do aparecimento de
qualquer ECP e 48 horas antes que seja possfvel fazer a
tipagem por inibic;ao da hemaglutinac;ao. A utilizac;ao simul-
tanea da imunofluorescencia e da hemadsorc;ao pode perrni-
tir um diagn6stico de influenza A, em cerca de sete dias, em
elevada percentagem de casas (70%). No caso das infecc;oes
por citomegalovfrus, cujo ECP pode demorar ate 20 dias para
evidenciar-se, a imunofluorescencia permite o diagn6stico
tres dias ap6s a inoculac;ao das culturas celulares com espe-
cimes clfnicos.
A prova de hemadsorc;ao e da maior utilidade para a
evidenciac;ao de virus que dificilmente ocasionam ECP, mas
possuem a propriedade de prornover a adsorc;ao de determi-
nados tipos de hemacias, como e o caso dos virus da influen-
za, parainfluenza, sararnpo e caxumba (Fig. 80.2). A he-
madsorc;ao ocorre porque a infecc;ao de culturas celulares
corn alguns vfrus ocasiona a expressao na superffcie da ce-
lula de proteinas virais com capacidade de ligar-se a membra-
na de eritr6citos. Para testar a hemadsorc;ao, uma suspensao
de hemacias e introduzida na cultura celular previamente ino-
Fig. 80.2 - Rea9ao de hemadsor9ao em culturas celulares. Dis-
:Jonfvel na Internet: http://www.med. virginia.edu/med-edlmicro/vir/
'r4.html#dia, 2003.
Anticorpos ~ ~ -t>-- ---~----
.
<2-!/
lncubar e lavar
La.I'T' -C1- _....
,., C".... -- c:.....
Co...
oe o
-~::
.,.?. ..... _ .... _ _ -
__
- <::.-
,
--:=::
.:: ___ _
I
Etapa 1 t Liga<;ao Sem liga9ao
antigeno-anticorpo
antigeno-anticorpo
J\xn ~
Anticorpo antiespecie marcado
com fluoresceina
lncubar e lavar
~d'•l
Fluorescencia Ausencia de fluorescencia
culada com uma amostra clfnica. Ap6s urn periodo de incu-
bac;ao, em geral, de 30 minutos, a cultura e submetida ami-
croscopia 6ptica para verificar a ligac;ao dos eritr6citos as
celulas. Se a hemadsorc;ao for detectada, o virus pode ser
identificado por imunofluorescencia.
0 ensaio de interferencia e baseado no fenomeno de que
uma cultura celular infectada com urn determinado virus pode
tornar-se resistente a infecc;ao por outro virus, ao qual era
original mente sensivel. Para executar esse ensaio, uma cultura
celular inoculada com uma amostra clinica e desafiada com urn
vfms teste, para o qual a celula apresenta suscetibilidade. Urn
controle de celulas deve tambem ser inoculado com o virus
desafio para dernonstrar a viabilidade do mesmo. A interfe-
rencia e confmnada se o virus desafiante se rnultiplica no tubo
controle e nao no tubo inoculado com as amostras ern teste.
Quando a interferencia e demonstrada, 0 vilus pode ser iden-
tificado por imunofluorescencia. Urn exemplo dessa tecnica e
o isolamento do virus da rubeola, em que o virus Echo- 11 e
utilizado como desafiante.
Uma modificac;ao da utilizac;ao de culturas celulares e a
tecnica de shell vial, onde a amostra clinica e centrifugada
sobre a monocamada celular eo crescimento viral e detecta-
do atraves dos antfgenos virais, independentemente do apa-
recimento de efeito citopatico. Este metoda foi desenvolvido
originalmente para a detecc;ao de citomegalovirus, mas tern
sido aplicado ao diagn6stico de outros vfrus, como os virus
herpes simples, varicela-zoster, virus respirat6rios e entero-
virus. A rnaior vantagem desta tecnica e a diminuic;ao do tem-
po necessaria para a detecc;ao dos antigenos virais. Urn dia-
grama do metoda e apresentado na Fig. 80.3.
A reac;ao de neutralizac;ao da atividade da partfcula viral
por anticorpos hom61ogos e uma prova de elevada sensibi-
lidade e alta especificidade, muito ernbora tenha o inconve-
niente de obrigar ao uso de elevado numero de culturas ee-
l ulares, o que consome longo tempo para a realizac;ao da pro-
va. A reac;ao e feita ern duas etapas: na primeira, os vfrus e
anticorpos sao misturados e incubados em temperaturas apro-
priadas. Na segunda etapa, ap6s a incubac;ao, as culturas ce-
lulares sao inoculadas com a mistura. Se o anticorpo utiliza-
do na primeira etapa for especifico, o virus e neutralizad . . e
---

Adicionar
in6culo
Amostra de urina
Leitura microsc6pica
( -- -----·
~ 16 horas
t0 Lstra
Fluorescencia
t
0
Controle negatico
Controle positive
Fig. 80.3 - Tecnica shell vial para o diagn6stico de citomegalovfrus.
nao causa efeito citopatico (ECP) nas culturas celulares; se
o anticorpo nao for especifico, o virus permanece ativo e cau-
sa ECP. 0 principio da tecnica eapresentado na Fig. 80.4. Por
estas raz6es, tern sido desenvolvidas tecnicas que utilizam
nao mais tubos de cultura, mas microplacas que, para a iden-
tifica<;ao de poliovirus, outros enterovirus e herpesvirus, tern
dado resultados satisfat6rios. Com rela<;ao aos poliovirus e
ao virus do sarampo, a prova de neut:raliza<;ao em microplacas
ja foi adaptada a automa<;ao. A prova de inibi<;ao metab6li-
ca, em que se aproveitam as altera<;6es do pH do meio de cul-
tura como indicadores da presen<;a ou da ausencia de neu-
traliza<;ao viral, ja foi padronizada para identifica<;ao de
poliovirus, reovirus e alguns arbovirus.
SOROLOGIA
A pesquisa de anticorpos no soro do paciente foi urn dos
primeiros metodos utilizados no diagn6stico virol6gico e ain-
da tern importancia. Pode ser utilizada para o diagn6stico de
infec<;ao aguda ou para a determina<;ao do estado imune a
virus especificos. Esse tipo de diagn6stico e importante pa-
ra virus que nao sao cultivaveis ou sao de diffcil cultivo, para
infec<;6es onde a amostra clinica nao pode ser obtida com fa-
cilidade (por exemplo, bi6psias), quando a amostra clfnica
para isolamento viral foi coletada tardiamente ou quando urn
virus foi identificado, mas existem duvidas sobre seu papel
na doenca.
, adicionadas a seguir, ocorrendo a ausencia de hem6lise. Se
Os testes sorol6gicos tradicionais identificam em geral
IgG no soro do paciente. Para o diagn6stico de infec<;6es
agudas, os resultados da sorologia devem basear-se no au-
mente do titulo de anticorpos no soro convalescente, cole-
tado de duas a tres semanas ap6s o aparecimento dos sinto-
556
Centrifuga(fao
lncuba9ao a 36°C
.., ....
--·-----·
---------
Anticorpo monoclonal contra citomegalovirus
mas, de pelo menos quatro vezes em rela<;ao ao soro da fase
aguda da doen<;a. Esse au men to de titulo e denominado so-
roconversao. Pode-se ainda diagnosticar uma infec<;ao agu-
da pela pesquisa de anticorpos da classe IgM, que, em ge-
ral, s6 estao presentes em infec<;6es recentes (ver Capitulo ,
76, A Resposta Imune as Infec<;6es Virais). Para OS virus
Epstein-Barr, citomegalovirus, hepatite A e B, sarampo, rube-
ola, caxumba, parvovirus B 19 e virus que causam encefalites,
a pesquisa de IgM especifica ou o diagn6stico atraves de
soros pareados pode ser utilizado. Para os virus da raiva,
dengue, HIV e HTLV I e II, a infec<;ao aguda tambem pode ser
diagnosticada pela sorologia. A determina<;ao do estado imu-
ne pode ser utilizada, entre outros, para os seguintes virus:
varicela-zoster, herpes simples, Epstein-BaJT, rubeola, saranl-
po, parvovirus B 19, hepatites A e B.
V arias tecnicas podem ser empregadas, e as mais utiliza-
das sao as seguintes: fixa<;ao do complemento, inibi<;ao da
hemaglutina<;ao e da hemadsor<;ao, neutraliza<;ao, gel-eletro-
forese, hem6lise radial, ensaio imunoenzimatico (EIE), ra-
dioimunoensaio (RIE) e pesquisa de IgM.
A reas:ao de fixa<;ao do complemento (RFC) continua sen-
do uma das tecnicas mais usadas na pesquisa de anticorpos
nas infec<;6es a virus. Na primeira etapa, antigeno, anticorpo
e complemento sao misturados. Se ocorrer a liga<;ao entre
antfgeno e anticorpo, o complemento e flxado e toma-se in-
capaz de agir sobre as hemacias recobertas de anticorpos
nao ocorrer a liga<;ao antfgeno-anticorpo, o complemento fica
livre e causa hem6lise do sistema indicador. A Fig. 80.5 resu-
me o princfpio da rea<;ao. Pode ser utilizada para o diagn6s-
tico de adenovirus, influenza A e B e parainfluenza. A RFC
e, em geral, menos sensfvel que outras tecnicas e, como de-
 o oo
Etapa 1 .
;:~~ oooo
Anticorpos Virus
lncubar

Liga~ao
antigeno-anticorpo

Etapa 2

t
©o

Sem efeito citopatico Com efeito citopatico

Fig. 80.4 - Rea9ao de neutra!iza9ao para o diagn6stico de virus.

Etapa 1
~ 00 @
~
Anticorpos Antigeno
©
Complexo

Liga<;:ao Liga~ao
antigeno-anticorpo antigeno-anticorpo
0
11~©
Complexo
fixado r 0(f)
=/' Complemento
nao fixado

Etapa 2
Ji
"<~=<~~ Hemacias - - -.....
f recobertas
1f
~-f' com anticorpos

0-
Vista macrosc6pica C
y Vista macrosc6pica
do fundo do tubo sem hem61ise Hem61ise do fundo do tubo

Fig. 80.5 - Rea9ao de fixa9ao do complemento para o diagn6stico de virus.

--
 ;.~"{
Anticoepos
Etapa 1
I Liga<;:ao
t antigeno-anticorpo
M o A A
~ "{ o
~ o0
0~00
Etapa 2
~0
Eritr6citos
t
~ •
(!)..-
Vista macrosc6pica
do fundo do tubo
Sem hemaglutina9a~
lnibi9ao da hemaglutina9ao
Fig. 80.6 - Rea<;ao de inibi<;ao da hemaglutina<;ao para o diagn6stico viral.
tecta anticorpos que declinam ap6s a infec9ao, nao deve ser
utilizada para determina9ao do estado imune.
As rea96es de inibi9ao da hemaglutina9ao e inibi9ao da
hemadsor9ao permitem a pesquisa e a titula9ao de anticorpos
contra virus que possuem a capacidade de aglutinar ou
hemadsorver certos tipos de hemacias, como hemacias huma-
nas do tipo 0, hemacias de diversas especies de aves e de
cobaia (virus da influenza A e B, virus da caxumba, vfrus da
rubeola, arbovirus e virus da parainfluenza), e hermicias de
macacos (virus do sarampo). A Fig. 80.6 apresenta o princf-
pio da rea9ao de inibi9ao da hemaglutina9ao.
A rea9ao de neutraliza9ao (Fig. 80.4) pode ser utilizada na
titula9ao de anticorpos. Algumas das desvantagens desta
rea9ao sao a demora em se obter os resultados, as rea96es
cruzadas existentes entre virus antigenicamente relacionados,
e a necessidade de grande numero de culturas celulares para
proceder atitula9ao dos soros a testar, uma vez que esta deve
ser feita em duplicata ou ttiplicata.
As provas de difusao em gel de agar tem boas aplica96es
em sorologia virol6gica, quer sob a forma de eletroforese (he-
patite B e gastroenterites virais), quer sob a forma de hem6-
lise radial (rubeola, influenza). Suas vantagens sao patentes
pela rapidez, pela reprodutibilidade dos resultados e, princi-
palmente, por ser desnecessario o tratamento de soro para
remo9ao de inibidores inespecfficos.
0 ensaio imunoenzimatico (EIE) permite quantificar os nf-
veis de anticorpos pela intensidade de colora9ao resultante
da rea9ao do conjugado enzimatico, feito com uma antiimu-
noglobulina ligada a uma enzima, com urn substrata especf-
fico. A intensidade de cor obtida, em termos de densidade
558
ooo
oooo
Virus hemaglutinante
Sem liga9ao 1
antigeno-anticorpo t
o oo
A
~o
-···. : ... :.
Vista macrosc6pica
do fundo do tubo
6ptica (DO), e proporcional ao titulo de anticorpos. Esta rea-
9ao e de alta sensibilidade, permitindo a titula9ao do lgM e
IgG, separadamente, desde que se usem os conjugados es-
pecfficos. Usa-se o EIE para a dosagem de anticorpos nas in-
fec96es pelo HIV, sarampo, caxumba, diarreia por rotavirus,
infec96es por citomegalovirus, adenovirus e nas hepatites A
e B (Fig. 80.7).
0 radioimunoensaio (RIE) baseia-se num princfpio seme-
lhante ao do EIE, com a diferen9a de que o conjugado nao e
enzimatico, mas preparado com urn composto radioativo, em
geral, 1125 • Usado, inicialmente, com bons resultados na titu-
la9ao de anticorpos nas hepatites A e B , tern hoje aplica9ao
no diagn6stico de diversas infec96es.
A pesquisa de IgM especffica para determinados virus
pode ser feita no soro total ou ap6s separa9ao desta imuno-
globulina, da IgG, em gradiente de sacarose, usando-se quais-
quer das tecnicas sorol6gicas padrao.
A pesquisa de anticorpos especificos contra protefnas
virais pode ser feita pela tecnica de imunoblotting, que com-
bina a separa9ao eletroforetica de protefnas com tecnicas de
deteC9aO de anticorpos. A palavra blotting refere-se a trans-
ferencia de DNA (Southem Blot), RNA (Northern Blot) ou
protefnas (Western Blot) de geis de eletroforese, onde sao
separados, para membranas, em geral, de nitrocelulose. A
Fig. 80.8 apresenta o princfpio da tecnica de Western Blot.
Essa tecnica e utili zada na confirma9ao do diagn6stico
sorol6gico da infec9ao pelo HIVe hepatite C.
/
E ainda possivel o uso dos chamados anticorpos mo-
noclonais. A presen9a de antfgenos complexes em qual-
quer prepara9ao antigenica ocasiona, durante o processo
 I !~ I
Etapa 1
Tubo comj a--Ar:=ge~-:
,;-=~-==~ --

Ligagao
antigeno
adsorvido U §
so'o ::': ::::..1:- =
5=- ;::;.~:

r":n- -
0 0 0
lncubar e lavar
antigeno-anticorpo I
00 0

~0~ _ __,+ t ,._.

~ ~<
,...r"' .. .... - - - - ... -1"!":- ...

Antigeno vera! Anticorpos antivirus

~ § marcados
Anticorpos
Etapa 2 0
g a-
a
~-'<1-:t..Ji.s u
Etapa 1 g
antivirus . -l· -.::\
"(
\1:'-4}.
LigaQao lncubar e lavar Sem ligagao ~ rr
antigeno-antic-;::o::Jrp~o:..___ _ _...LI_ _ _ ___.:;;.an;..;;tigeno-anticorpo

-~ !-<1--<ti k l~
""" anti-lgG
Anticorpos
humana marcados -tl
g
~~ : Etapa 3
~ ··-<>J

~J Adicionar o Solu9ao
Etapa 2 ~ . - - - - substrate - --, de substrate
1-o----:-i

Etapa 4

Etapa 5

Sem mudanga de cor B Mudan9a de cor Sem mudanga de cor

A Mudanga de cor

Fig. 80.7 - Ensaio imunoenzimatico (ELISA) para detec9ao de antfgenos (A) e de anticorpos (B).

de imuniza9ao, a produ9ao de anticorpos policlonais, isto
e, contra varios determinantes antigenicos. Para contornar
este inconveniente, foi desenvolvida a chamada tecn.ica
dos hibridomas, pela qual e possfvel obter anticorpos mo-
noespecfficos, os anticorpos monoclonais, de grande uti-
lidade no diagn6stico sorol6gico. Os anticorpos monoclo-
nais oferecem vantagens sobre os anticorpos policlonais,
como a elevada especificidade para urn s6 determinante an-
tigenico.
DEMONSTRA<;AO DIRETA DO VfRUS OU DE
AN_TfG ENOS E ACIDOS NUCLEICOS VIRAIS
0 uso cada vez mais difundido das drogas antivirais e a
generaliza9ao do conceito de que na atividade clfnica os re-
sultados da terapeutica sao mais promissores quando se co-
nhece a etiologia da doen9a estao refor9ando a necessidade
de dispormos de metodos de diagn6stico virol6gico rapido.
A rapidez do diagn6stico e caracterizada pela obten9ao, no
mais curto espa9o de tempo, durante a fase aguda da doen-
9a, de resultados que permitam ao clfnico uma interven9ao
benefica para 0 paciente. Assim, OS metodos sorol6gicos nao
podern ser considerados como de diagn6stico rapido, uma
vez que e necessaria comparar, em cada caso, os tftulos de
IgG da fase aguda com os da fase convalescente. E necessa-
rio dispor de tecnicas que permitam ao clfnico atuar rapida e
racionalmente, avaliando o progn6stico e decidindo sobre a
terapeutica a instituir.
Serve de exemplo para esta situa9ao o diagn6stico dife-
rencial entre as encefalites ocasionadas pelos virus do her-
pes simples e herpes-zoster. No que diz respeito ao progn6s-
tico, o das primeiras e reservado, enquanto o das segundas
e, via de regra, benigno. Quante a terapeutica, a encefalite
ocasionada pelo virus do herpes simples exige uma imediata
administra9ao de antivirais, enquanto na encefalite por vfrus
do herpes-zoster basta recorrer a administra9ao de gamaglo-
bulina. 0 diagn6stico nipido da rubeola em pacientes gnivi-
das ou de infec96es respirat61ias de etiologia viral na piimei-
ra infancia e tambem de extrema importancia para, no primei-
ro caso, definir a posi9ao do obstetra e, no segundo, inter-
romper a administra9ao inutil de antibi6ticos. A evidente ne-
cessidade de se recorrer ao chamado diagn6stico virol6gico
rapido e atestada ainda pelo numero cada vez mais elevado
de pacientes submetidos a terapias imunodepressoras, nas
quais os quadros virol6gicos se exacerbam de modo acemua-
do, exigindo pronta a9ao.

------- - - - -
 Etapa 1 Fitas de nitrocelulose com ~ y,{
antigenos (bandas nao-visiveis) L - -- - - - -- -- - - - ' \--\,.
lncubar e lavar Anticorpos

Etapa 1 t Liga9ao Sem liga9ao

antigeno-anticorpo
l
antigeno-anticorpo
Etapa 2
1 x*x\*x*lx* tA*l 1
~)J
Gel SDS-PAGE
Etapa 2
!r Anticorpos antiespecie
marcadas com enzima

•d,
r
~ ~=. . =_. . =. . . .-~.·-. .
.............
Etapa 3
1 t*1kA~VJ!1* lJtff I
- - - ---...,+ ~
-···~
t:Jll
Cortar o papel de Etapa 3 ~ ,, . . - - -- - Substrata
nitrocelulose em fitas

Etapa 4
1 ~Wf I Sem colora9ao
Colora9ao nas areas
com liga9ao de anticorpos {banda nao-visiveis)
Fitas individuais para
imunotransferencia (imunob/otting)

Fig. 80.8 - Tecnica de Western Blot para detecr;ao de anticorpos.

Dentre as tecnicas de diagn6stico usadas na identifica-
(_(ao de virus ou antigenos virais, as mais utilizadas sao ami-
croscopia e imunoeletromicroscopia eletronicas, a imunofluo-
rescencia, as tecnicas imunoenzimaticas, o radioimunoensaio
e as tecnicas de aglutina(_(ao passiva.
A microscopia eletronica e utilizada para visuiliza(_(ao di-
reta de particulas virais na amostra clinica. As vantagens in-
cluem a rapidez e a nao necessidade de viabilidade dos vfrus;
as desvantagens sao o custo e complexidade da manuten(_(ao
de microsc6pio eletronico, a necessidade de urn tecnico bern
treinado e a baixa sensibilidade, pois e necessaria uma alta
concentra(_(ao de partfculas virais, da ordem de 105 a 106 por
mL para a visualiza(_(ao. A imunomicroscopia eletronica e fei-
ta ap6s a incuba(_(ao da amostra com soros imunes, que cri-
am agregados virais, mais faceis de serem visualizados ami-
croscopia eletronica. A principal aplica9ao da microscopia
e]etronica e da imunomicroscopia eletronica e 0 diagn6stico
de gastroenterites virais em amostras de fezes. Pode ainda ser
utilizada para o exame de fluidos vesiculares, no diagn6stico
diferencial de herpesvirus e poxvirus e na deteq;ao de
filovf.rus, como Marburg e Ebola em amostras clinicas. A Fig.
80.9 apresenta a microscopia eletronica de alguns virus que
causam gastroenterites.
A detec(_(ao de antigenos virais em amostras clinicas e urn
componente essencial no diagn6stico virol6gico por sua ra-
pidez e nao exigencia de viabilidade viral, que pode ser urn
problema no cultivo dos virus. As tecnicas de detec9ao de
antigenos podem ser aplicadas quando: a) os antigenos vi-

Fig. 80.9 - Microscopia eletr6nica de astrovfrus, adenovirus e rotavfrus.

560
 rais estiverem presentes em amostras clinicas de f:kil obten-
c;ao; b) urn anticorpo adequado estiver disponivel; c) a varia-
bilidade antigenica nao impedir o reconhecimento imunol6-
gico de diferentes cepas do mesmo virus; e d) o antigeno a
ser detectado for estavel e nao sofrer degrada<;ao durante o
transporte e processamento da amostra. Os principais meto-
dos de detecc;ao de antfgenos sao: a reac;ao de imunofluores-
cencia, imunoperoxidase e ensaio imunoenzimatico. Os virus
que podem ser detectados por estas tecnicas sao apresenta-
dos na Tabela 80.2.
A reacao, de imunofluorescencia (RIF) e empregada na
detecc;ao de antfgenos virais associados a celulas. No forma-
to direto, utiliza-se urn anticorpo que reconhece diretamente
o antigeno viral, conjugado a um composto fluorescente,
normalmente o isotiocianato de fluorescefna. No formato in-
direto, 0 anticorpo antiviral nao e marcado e e detectado por
urn segundo anticorpo, marcado com fluorescefna, que reco-
nhece imunoglobulinas da especie animal na qual o soro an-
tivi ral foi preparado. Ap6s a reac;ao com os anticorpos mar-
cados, o material e examinado atJ·aves de urn microsc6pio de
imunofluorescencia, que utiliza luz ultravioleta, necessaria
para a excitac;ao e visualizac;ao do composto fluorescente.
(Fig. 80.1). 0 metodo indireto e geralmente mais sensivel e
mais versatil que o direto, pois apenas urn conjugado antii-
munoglobulina pode ser utilizado para diversos virus. A RIF
tern sido utilizada principalmente para a detecc;ao de vfrus
respirat6rios, oculares, cutaneos e sangiifneos. As amostras
clfnicas geralmente sao centrifugadas para depositar as celu-
las, que sao colocadas em laminas de rnicrosc6pio. As celu-
las sao secas ao ar, fixadas em acetona e coradas com anti-
corpos monoclonais para os principais virus.
A imunoperoxidase utiliza o mesmo princfpio da imuno-
fluorescencia, com a enzima peroxidase substituindo a mar-
cac;ao fluorescente. Ap6s a incubac;ao do material clinico com
o anticorpo marcado com peroxidase, urn substrato da enzi-
ma e adicionado e muda de cor sob a ac;ao da enzima. A van-
tagem deste metodo e a visualizac;ao em microsc6pio 6ptico.
A IP e vantajosa principalmente em tecidos intactos, porque
estes podem tambern ser corados com corantes histoquirni-
cos, permitindo o exame da relac;ao espacial entre o antfgeno
•:iral e as estruturas celulares. A IP e mais cara e trabalhosa
que a RIF e alguns tipos de amostras podem conter peroxi-
dases end6genas que podem produzir uma colorac;ao de fun-
do inespecffica.
0 ensaio imunoenzimatico e urn metodo versatile ampla-
mente utilizado na detecc;ao de antfgenos virais associados
Tabela 80.2
Detec~ao ae Antigenos Virais: Amostras e Virus Detectados
Am astra
Respirat6ria (swab ou aspirado de nasofaringe, lavagem de
'lasofaringe ou bronco-alveolar, aspirado traqueal}.
Raspado de pele ou mucosa.
Raspado de cornea ou conjuntiva.
=ezes.
Sangue.
ou nao a celulas. Como nao sao necessari~ ce':Ilas inra;:
a integridade da amostra e menos importante qt.e p:u-a RIF ::1
IP. 0 formato mais cornu mente utilizado para detc'- ~.: ~~
antigenos e o sanduiche de anticorpos, esquema£izad I l l
Fig. 80.7. Este formato utiliza urn anticorpo de capr.. .:-a esp=-
cifico para o antigeno viral, imobilizado em uma supe:fi... ~
que pode sera cavidade de uma microplaca, esferas p ;i.. ti-
cas ou outro suporte solido. Quando a arnostra e adicicm!-
da, 0 antigeno viral liga-se, ou e capturado pelo anticorpo.
0 antfgeno ligado e identificado utilizando-se urn segun~c
anticorpo, chamado anticorpo detector. Este pode ser mar-
cado com a enzima (reac;ao direta) ou pode ser detectado por
urn terceiro anticorpo corn especificidade para a imunoglo-
bulina da especie em que o anticorpo detector foi prepara-
do. A adic;ao de urn substrato enzimatico produz uma mu-
danc;a de cor ou ernissao luminosa sea enzirna estiver pre-
sente, indicando a presenc;a do antfgeno viral pesquisado.
As vantagens dos ensaios imunoenzimaticos, cujo formato
mais conhecido sao as reacoes denominadas ELISA
~
(enzyme-linked immunosorbent assay), sao sua aplicabilida-
de para varios tipos de materiais clinicos e a possibilidade
de automac;ao da reac;ao. Os principais virus para os quais
os ensaios irnunoenzimaticos para detecc;ao de antfgenos
tern sido utilizados sao o virus respirat6rio sincicial, influen-
za, rotavfrus, adenovirus entericos, herpesvfrus, virus da
hepatite B e HIV.
Na tecnica de aglutinac;ao passiva, antigenos particulados
sao aglutinados por anticorpos especificos. Na aglutinac;ao
passiva, os antigenos ou anticorpos sao artificialrnente liga-
dos a materiais particulados, como particulas de latex. Para
identificac;ao de antfgenos, anticorpos especfficos para o vf-
rus sao ligados a partfculas. Quando colocado em contato
como antfgeno, este se liga ao anticorpo, aglutinando as par-
tfculas de forma visfvel a olho nu. Essa tecnica pode ser uti-
Ezada na detecc;ao de rotavirus em material fecal. Para a iden-
tificac;ao de anticorpos, OS antfgenos virais SaO ligados a par-
tfcula que aglutinam em presenc;a do anticorpo especifico no
soro do paciente. A aglutinac;ao com partfculas de latex pode
ser utilizada para detecc;ao de anticorpos contra rubeola, ci-
tomegalovirus e varicela.
A eletroforese em gel de poliacrilamida deve ser conside-
rada como de diagn6stico rapido, quando utilizada na iden-
tificac;ao de rotavirus, em quadros diarreicos, perrnitindo ain-
da defmir o tipo eletroforetico do virus, de acordo com a dis-
posic;ao dos 11 segmentos do RNA viral.
Vfrus Detectado
Virus respirat6rio sincicial, influenza A e B, parainfluenza 1-3,
adenovirus, sarampo.
Herpes simples, varicela-zoster.
Herpes simples, adenovirus.
Rotavirus, adenovirus entericos.
Citomegalovirus, hepatite B (HBsAg), HIV (p24).
=-.#
--- - --
: .\G \OSTICO MOLECULAR
A virologia diagn6stica vern sendo revolucionada pela
apli ca~ao das tecnicas de detec9a0 de acido nucleicos, que
detectam seqi.iencias de nucleotfdeos virais espedficas e po-
dem ser aplicadas para o diagn6stico da maioria dos virus.
Dependendo da seqi.iencia-alvo, as rea96es podem ser espe-
cfficas para uma unica especie viral ou para urn grupo de vi-
rus relacionados. Esta ultima caracterfstica e vantajosa, pois
permite o diagn6stico de grupos amplos de virus, como os
enterovirus, para os quais a diversidade antigenica dificulta
a aplica9ao de tecnicas de detec9ao de antigenos.
Inicialmente, foram testadas tecnicas de hibridiza9ao di-
reta de sondas marcadas a acidos nucleicos virais presentes
em amostras clinicas, mas esta tecnica tern baixa sensibilida-
de, necessitando da presen9a de 104 a 105 c6pias do acido
nucleico-alvo. 0 desenvolvimento da rea<;ao em cadeia pela
polimerase (polymerase chain reaction - PCR) e outras tec-
nicas de amplifica9ao de acidos nucleicos superaram essas
baneiras de sensibilidade e levaram ao desenvolvimento de
testeS diagn6stiCOS baseadOS na detec9a0 de acidOS nuclei-
COS para muitos virus. A amplifica9aO de acidos nucleicos e
importante no caso de virus que sao de dificil cultivo ou que
ainda nao foram cultivados, para virus que crescem muito
lentamente em culturas celulares, e virus para os quais a de-
tec9ao de antigenos e dificultada pela alta diversidade anti-
genica ou a quantidade de antigenos virais nas amostras cli-
nicas e muito baixa para permitir sua detec9ao. A amplifica-
9ao de acidos nucleicos pode ser realizada em volumes pe-
quenos, tornando-se vantajosa para amostras que sao obti-
das em pequenas quantidades como lfquido cefalorraquidia-
no, ou fluidos oculares. Outra vantagem destes metodos e a
estabilidade do DNA, que permite a identifica9ao viral mes-
mo em condi96es em que o virus perdeu a viabilidade.
As tecnicas de amplifica9aO de acidos nucleicos podem
ser divididas em tecnicas que amplificam urn acido nucleico
alvo, tecnicas que amplificam a sonda e tecnicas que ampli-
ficam o sinal de detec<;ao.
A rea<;ao em cadeia pela polimerase (PCR - Fig. 80.10) e
o prot6tipo das tecnicas de amplifica<;ao de alvos. A PCR

DNA (fila dupla)

Etapa 1

Separar as fitas
t Adicionar os primers

Etapa 2
=====>o~
I
Sequencias-alvo Sequencias-alvo
~
presentes ausentes '~

Primers hibridizam
Primers nao hibridizam
Etapa 3
~
I

Extensao dos primers

pela polimerase '"
Repetir etapas
1e 2 t Sem extensao dos primers

Separar as fitas e
hibridizar primers
Repetir etapa 3 t
I

•
L:J

Extensao dos primers

pela polimerase
Sem produ<;ao de novas fitas
Novas fitas produzidas

Fig. 80.10 - Esquema da rear;ao em cadeia pela polimerase (PCR).

562

- RNase H
-
--.c..._,Otl.l, .,,, H
Primer 1
Legenda:
• RNA senso
• RNA antissenso
·DNA senso
• DNA antissenso
• Promotr T7
Fig. 80.11 - Esquema da tecnica NASBA.
emprega iniciadores curtos de oligonucleotideos (primers) e
uma DNA polimerase tetmoestavel, como a Taq polimerase,
para amplificar segmentos do DNA alvo, em geral de 100 a mil
pares de bases. A PCR e feita atraves de ciclos que consis-
tem na desnatura9ao, ligayao do primer e extensao, e cada
passo ocorre em temperaturas diferentes. A progressao dos
ciclos e feita atraves de urn termociclador, que controle as
temperaturas da rea9ao. Ap6s a amplifica9ao, o produto re-
sultante, tambem chamado amplicom, e detectado atraves da
eletroforese em gel, em geral de agarose, ou atraves de
hibridiza9ao corn sondas, ou Southern Blot. A sensibilidade
da PCR pode ser de ate uma c6pia do DNA alvo. Para vfrus
que contem RNA, antes da PCR, e necessaria a transcri9ao
reversa, que utiliza a enzima transcriptase reversa para con-
verter o RNA em fita dupla de DNA. A rea9ao combinada e
chamada RT-PCR, da sigla em ingles para reverse
transcription -polymerase chain reaction. Quando a PCR
utiliza mais de urn par de primers e detecta alvos multiplos,
a reayao e charnada multiplex-PeR. A PCR pode tambem ser
utilizada de forma quantitativa, utilizando urn alvo competi-
dor, em concentra9ao conhecida, com os mesmos sftios deli-
ga9ao dos primers. Ap6s a amplificayao, a quanti dade do
alvo na amostras e determinada pela razao entre o arnplifica-
do alvo eo competidor.
Tern sido desenvolvidas novas tecnicas de PCR, nas
quais a sintese do produto e detectada enquanto esta ocor-
rendo. Essas tecnicas sao denominadas PCR em tempo real,
ou real-time PCR. A tecnica utiliza equipamentos especiais
RNA alvo
Primer 1
Transcriptase Reversa
Primer 2
Transcriptase Reversa
T7 RNA l olimerase
(Taqman, Perkin-Elmer ou Light Cycler, Roche Diagnostics) e
e muito rapida, pois OS ciclos Sao realizados em capilareS que
perm item a rapidez no aquecimento e no resfriamento. Os pro-
dutos da reayao sao detectados com urn sistema de detecyao
de fluorescencia. A forma mais simples e utilizar urn corante
capaz de ligar-se afita dupla de DNA, o SYBR Green, que,
incorporado a reayaO, emite luz fluorescente proporcional-
mente aquantidade de produto de PCR gerado. Outras tec-
nicas utilizam primers marcados com corantes fluorescen-
tes, que emitem luz proporcionalmente a quantidade de pro-
duto de PCR. 0 PCR em tempo real apresenta vantagens,
como a nao necessidade de metodos de detec9ao, como a
eletroforese em gel de agarose, diminuindo o tempo neces-
saria para a realizayao do teste. Como o sistema e fechado,
a possibilidade de contaminayao e menor e o uso de coran-
tes fluorescentes multiplos permite a realiza9ao de rea96es do
tipo multiplex, com amplificayao simultanea de mais de urn
produto.
Outra tecnica de amplificayao conhecida pela sigla
NASBA, ou nucleic acid sequence based assay, e baseada
na transcriyao, utilizando tres enzimas: a transcriptase
reversa, a RNase He a 17 RNA polimerase, para amplificayao
de uma sequencia de RNA. A vantagern desta tecnica (es-
quema na Fig. 80.11) e ser isotermica, nao necessitando do
termociclador. A tecnica come9a com a sintese de uma fita de
DNA complementar ao RNA alvo, utilizando urn primer que
contem o sftio de ligayao da T7 polimerase. 0 hfbrido DXA.-
RNA e convertido em DNA de fita dupla pela ayao daR."\~
---
~-
 /
Hibridizar Pre-amplificadores /
I
sondas-alvo -. (
Liberar RNA Hibridizar
Sondas- pre-amplificadores
/

~k
RNA alvo
alvos ~ \,_ .

'- / 1 ~ '""
Sonda de captura I

Amplificadores
• Sondas {
b-ONA
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I

l
I !
..,..f 1 Adicionar substrata
.
·~ l e medir a luz

fir~ /1~

Fig. 80.12 - Esquema da tecnica b-ONA.

He urn segundo primer que tambem contem o sftio de liga- se. Se o DNA viral estiver presente, o hibrido DNA-RNA e
9ao da T7 polimerase. 0 DNA de fita dupla serve como mol- fonnado, capturado e detectado por urn anticorpo monoclo-
de para a transcri9ao pela T7 RNA polimerase. 0 novo RNA nal especffico, que reconhece esses hibridos. Este teste pode
transcrito serve de molde para os novos ciclos da reac;ao. Esse ser qualitative ou quantitativa e tern sido utilizado para a de-
tipo de teste tern sido utilizado de forma quantitativa para ava- tec9ao de papilomavfrus, de citomegalovfrus e de virus da
liar a carga viral do HIV e do citomegalovirus, ou seja, a quan- hepatite B.
tidade de virus em materiais clinicos, como o sangue.
Tern sido utilizada tambem para a determina9ao de carga REFERENCIAS BIBLIOGRA FI CAS
viral do mv de virus da hepatite c a tecnica conhecida como
b-DNA, do ingles, branched-chain DNA, que e uma tecnica 1. Brooks GF, Butel J S, Morse SA. Ja wetz Melnick &
de amplifica9ao de sinal (Fig. 80.12). A tecnica utiliza Adelberg's Medical Microbiology, 2111 ed. Appleton & Lange,
oligonucleotideos curtos na forma de galhos para a captura Stamford, 1998.
da seqiiencia-alvo de RNA. Outros oligonucleotideos ligam 2. Flint SJ, Enquist LW, Krug RM, Racaniello VR, Skalka AM.
moleculas multiplas de detector ao alvo. Urn substrate Principles of Virology. Molecular Biology, Pathogenesis and
quimioluminescente permite a detec9ao do alvo, e a medida Control. ASM Press, Washington DC, 2000.
da intensidade luminosa emitida pelo substrata permite a 3. Granoff A, Webster RG (eds). Encyclopedia of Virology, 2"a
quantifica<;ao precisa do acido nucleico alvo. Como o alvo nao ed. Academic Press Limited, London, 1999.
e amplificado, essa tecnica apresenta menor possibilidade de 4. Knipe DM, Ho wley PM (eds), Griffin DE, Lamb RA,
contamina9ao que a PCR. Martin MA et al. Fields Virology, 4 1h ed. Lippincott Williams
0 ensaio de captura hibrida envolve a rea9ao de hibri- & Wilkins, Philadelphia, 2001.
diza9ao em meio liquido entre urn DNA alvo desnaturado e 5. Leland DS. Clinical Virology. WB Saunders Company, Phi-
sondas de RNA especfficas para a sequencia viral de interes- ladelphia, 1996.
,
 Controle das lnfecc;oes Virais
Existem dois aspectos impm1antes quando o controle de
. infecc;oes virais e necessario: a prevenc;ao das infecc;6es e 0
tratamento da doenc;a. A prevenc;ao das doen<;as inclui duas
estrategias: a higiene pessoal e publica, por exemplo, dispo-
nibilizando agua limpa e tratamento de esgotos, boas prati-
cas medicas, como esterilizac;ao de instrumentos cinirgicos
etc., e a vacina<;ao, que utiliza a resposta imune dos hospe-
deiros para combater as infecc;6es. 0 maior dano celular nas
infecc;6es virais ocorre, em geral, antes do aparecimento dos
sintomas clinicos, o que toma o tratamento de infec<;6es vi-
rai s mais dificil e a prevenc;ao atraves de vacinac;ao mais ade-
quada.
VACINAS VIRAIS
As vacinas tern sido a forma classica de controle das in-
fecc;6es virais. A vacinac;ao utiliza a resposta imune do hos-
pedeiro para prevenir e erradicar doenc;as virais ou para imu-
noterapia, e e o metodo com maior custo-beneficio no con-
trole de infecc;oes virais. As vacinas virais atualmente dispo-
nfveis estao resumidas na Tabela 81.1.
Existem tres tipos de vadnas: inativadas, atenuadas eva-
cinas de subunidades . O s virus presentes na s vacinas
inativadas sao preparados em ovos embrionados (influenza
A e B), culturas celulares (poliovirus, raiva, hepatite A) ou
cerebro de camundongo (encefalite japonesa). Os virus sao
inativados por tratamento qufmico, com formalina ou deter-
gentes. As vacinas inativadas apresentam vantagens como
baixo risco de infec<;ao pelo virus vacinal, nao contaminac;ao
com vfrus latentes ou infecciosos e estabilidade dos antige-
nos. As desvantagens incluem a imunizac;ao parenteral, que
pode nao ser efetiva contra virus que causam doen<;as em
Maria Lucia Racz
supetficies mucosas, porque esse tipo de vacina nao estimula
a produ<;ao de irnunidade local do tipo IgA. Outra desvanta-
gem e a menor produc;ao, com relac;ao a vacinas atenuadas, de
imunidade celular, induzida com maior eficiencia quando exis-
te replicac;ao viral no organismo. Tambem para alguns virus
nao e possivel obter vacinas inativadas, pois a desnaturac;ao
de protefnas virais pode levar a perda de antigenicidade, como
ocorre para os virus do sarampo.
A primeira vacina viral atenuada para humanos foi utili-
zada por Jen ner, ha mais de 200 anos, inoculando o vfrus da
vacfnia para o controle da variola. A origem desta cepa
vacinal e obscura: 0 virus da vacinia e uma especie distinta
de poxvirus, diferente dos virus da variola e da variola bovi-
na (cowpox). Atualmente, existem muitas outras vacinas ate-
nuadas (Tabela 81.1). As vacinas atenuadas sao produzidas
com cepas virais capazes de se replicar no organismo e indu-
zir imunidade, com patogenicidade reduzida. Os virus vaci-
nais podem ser uma variante de ocorrencia natural, como o
virus da vacinia e o poliovirus da vacina Sabin, tipo II, iden-
tificado pela ausencia de virulencia em macacos. Alguns vi-
rus vacinais atenuados foram obtidos pela passagem seria-
da do virus selvagem em culturas celulares ou em hospedei-
ros nao usuais, levando aemergencia de mutantes com repli-
cac;ao parcialmente restrita em humanos. Os poliovirus I e ill
atenuados da vacina oral Sabin, bern como as cepas atenua-
das do virus da rubeola, foram obtidos ap6s passagens em
culturas celulares de 1im de macaco. As cepas vacinais de vi-
rus da febre amarela e sarampo foram obtidas ap6s passagem
em culturas celulares de embriao de galinha e a atenua~ao do
virus da caxumba foi obtida por passagens em ovos embrio-
nados. Os mutantes selecionados acumulam muitas muta-
~oes, tomando dificil estabelecer as bases geneticas da ate-
---
---
 Tabela 81 .1
Vacinas Virais Disponiveis em 2003

Tipo de vacina
Virus Numeros de Atenuada lnativada Popula9ao-alvo Comentarios
Sorotipos
Cobertos pela
Vacina

Adenovirus 2 (tipo 4 e 7) + Recrutas militares VIrus selvagem em capsulas revestidas para

infecgao seletiva do intestine
Hepatite A 1 + Viajantes, agentes de lmunizagao parenteral com vfrus vacinal
saude completo inativado, duas doses
Hepatite B 1 + Universal na infancia lmunizagao parenteral com VLP recombinante,
tres doses
Influenza A e B 3(H1 N1, + ldosos, pacientes com lmunizagao parenteral anuais
H3N2, e tipo B) doengas cardiopu lmo-
nares, outros
Vfrus de 1 + Viajantes para regioes lmunizagao parenteral com virus vacinal
encetalite endemicas complete inativado
Japonesa
Sarampo 1 + Universal na infancia lmunizagao parenteral; reforge recomendado
aos quatro/seis anos de idade
Caxumba 1 + Universal na infancia lmunizagao parenteral; reforge recomendado
aos quatro/seis anos de idade
Poliovirus 3 + + Universal na infancia lmunizagao parenteral com vacina inativada.
Raiva 1 + Pessoas de alto risco Uso profilatico e terapeutico
Rotavfrus* 4 + Universal na infancia Vacina oral, tres doses
Rubeola 1 + Universal na infancia lmunizagao parenteral
Variola 1 + Uso especial Vacina intradermica usada para erradicar a
variola
Varicela 1 + Universal na infancia lmunizagao parenteral
Febre amarela 1 + Viajantes para regioes lmunizagao parenteral
endemicas
Numero total 22 16 10
de virus

* Retirada do mercado

nuas;ao. A maior vantagem das vacinas atenuadas e a ativa-
s;ao de todos os componentes do sistema imune, gerando
tanto a imunidade do tipo local, como imunidade humoral e
celular. A maior desvantagem desse tipo de vacinas e a pos-
sibilidade de incluir vfrus contaminantes, originarios da cul-
tura celular, como ocorreu com a vacina contra os poliovirus
em 1960, contaminada com SV40. Outras desvantagens in-
cluem a possibilidade de reversao da atenuas;ao, durante a
fabricas;ao ou replicas;ao no hospedeiro, a possibilidade de
dissemjnas;ao para contatos dos indivfduos vacinados e a
perda de infectividade durante o transporte ou armazenagem.
Apesar dessas dificuldades, a vacinas;ao contra infecs;6es
virais e urn dos triunfos da medicina no seculo XX. Em 8 de
maio de 1980, a Organizas;ao Mundial de Saude (OMS) decla-
rou oficialmente a erradicas;ao da variola, a primeira doens;a
a ser eliminada do mundo (ver Capitulo 93, Poxvirus). A OMS
tinha planos para a erradicas;ao da poliomielite ate o ano 2002,
mas, ao final deste ano,
,
sete pafses ainda apresentavam ca-
sos de poliomielite: India, Nigeria, Egito, Paquistao, Afega-
nistao, Niger e Somalia.
As vacinas de subunidades sao produzidas com partes
do yfrus e nao contem acido nucleico viral. A mais conheci-
da e a vacina contra a hepatite B, que contem os antigenos
de superffcie (HBsAg) do virus, obtidos por tecnicas de en-
genharia genetica em leveduras. 0 antfgeno produzido em le-
veduras e naturalmente montado em particulas semelhantes
a vfrus (virus-like particles), e e altamente imunogenico para
humanos. Tern sido diffcil a obtens;ao de outras protefnas vi-
rais em conformas;ao adequada para a indus;ao de imunidade.
Outros sistemas de produs;ao de protefnas, como o bacula-
virus e celulas eucari6ticas estao em estudo para o preparo
de vacinas virais. Os antfgenos protetores de alguns virus
podem ser montados em partfculas semelhantes a virus (VLP
-virus-like particles). Esses capsides vazios apresentam OS
epftopos conformacionais que nao estao presentes nas pro-
tefnas isoladas, pois podem ser formados pela j ustaposis;ao
de partes de duas ou mais proteinas diferentes.
Outras vacinas estao sendo estudadas, como as vacinas
de DNA, vacinas que utilizam peptfdeos sinteticos ou anti-
corpos antiidiotipos como imun6geno ou vacinas a partir de
vetores virais (ver Capitulo 82, Terapia Genica Utilizando Ve-
tores Virais).
As vacinas tambem podem ter uso terapeutico, para mo-
dificar o curso de algumas infecs;oes. 0 exemplo classico e a
vacinas;ao p6s-exposis;ao contra raiva, que visa a gerar uma
resposta imune especffica antes de o virus chegar ao siste-

566
rna nervoso central, possfvel porque o perfodo de incuba9ao
da doen9a e longo. Outro exemplo e o uso de vacinas produ-
zidas contra as protefnas E6 e E7 do virus do papiloma hu-
mano (HPV), que sao expressas em celulas tumorais. Vacinas
expressando essas proteinas estao em desenvolvimento para
preven9ao e tratamento do cancer cervical.
QUIMIOTERAPIA ANTIVIRAL
Uma das mais importantes conquistas da ciencia nos ul-
timos anos foi o desenvolvimento da quimioterapia antiviral.
Anteriormente, parecia nao ser possivel o desenvolvimento
de drogas antivirais, porque OS VlrUS SaO parasitas intracelu-
lares obrigat6rios e a inibi9ao das fun96es virais certamente
ocasionaria a morte da celula. A chave para o desenvolvimen-
to de qui11Uoterapicos antivirais foi a identifica9ao de enzimas
codificadas pelos virus, essenciais para a replica9ao viral, e
que sao diferentes das enzimas celulares, possibilitando a in-
tera9ao qufmica seletiva de compostos com as enzimas virais,
sem afetar as celulares. Para que sejam efetivas e com pou-
cos efeitos colaterais, as drogas tern que ser mais t6xicas para
0 virus do que para a celula.
Teoricamente, qualquer estagio do ciclo de replica9ao viral
(ver Capitulo 74, Replica9ao Viral) pode ser alvo de terapia
antiviral: adsor9ao a receptores, desnudamento, transcri9ao
de alguns genomas virais, regula9ao da transcri9ao. replica-
9ao do acido nucleico viral, matura9ao ou monrage!TI. e libe-
ra9ao da progenie viral.
Foram desenvolvidos alguns quimioterapicos a.~ti~ irai~.
mas a maioria destes compostos e de uso limitado e. err ~e­
ral, e t6xico. Algumas classes novas de inibidores foram de:-
cobertas com esfor9os para obter uma terapia para o HI\·. As
drogas antivirais licenciadas ate o momenta estao resumidas
na Tabela 81.2
ANTIVIRAl$ QUE ATUAM NA ADSOR\}.0
A fase de adsor9ao pode ser inibida de duas formas: por
agentes semelhantes aos anti-receptores virais, que se ligam
aos receptores, ou por agentes semelhantes ao receptor, ca-
pazes de ligar-se a protefnas ou glicoprotefnas da superlfcie
do virus. Os peptfdeos sinteticos sao os mais indicados para
esta fun9ao, mas ainda existem muitos problemas, e antivirais
nessa categoria ainda estao em estagio de pesquisa.
ZANA MIVIR E 0S ELTAMIVIR
A enzima viral neuraminidase e essencial para a patoge-
nicidade dos virus influenza A e B. Esta enzima cliva os re-
sfduos terminais de acido siruico, destruindo os receptores da

Tabela 81.2
Quimioterapicos Licenciados nos Estados Unidos, 2003

Quimioterapico Vfrus Tipo Qufmico Alvo

Vidarabine Herpesvirus Analogo de nucleosfdeo Polimerase viral

Aciclovir Herpes simples {HSV) Analogo de nucleosldeo Polimerase viral
Gancyclovir e Valganciclovir Citomegalovlrus (CMV) Analogo de nucleosfdeo Polimerase viral (ativado pela quinase viral)
lnibidores de transcriptase Retrovirus (HIV) Analogo de nucleosfdeo Transcriptase reversa
reversa analogos de
nucleosldeo (NRTI)
AZT (Zidovudine)
ddl (Didanosine
ddC (Zalcitabine)
d4T (Stavudine)
3TC (Lamivudine)
lnibidores de transcriptase Retrovirus (HIV) Varios Transcriptase reversa
reversa nao analogos de
nucleosfdeo (NNRTI)
Nevirapine
Delavirdine
Efavirenz
lnibidores de protease HIV Analogo peptldico Protease do HIV
Saquinavir
Ritonavir
lndinavir
Nelfinavir
Ribavirina Largo espectro: HCV, Triazol carboxamida RNA mutagen
HSV, sarampo, caxumba,
febre de Lassa
Amantadina I Rimantadina Influenza A Amina tricfclica Protelna rnatriz, hemaglutinina
Zanamivir e Oseltamivir Influenza A e B Semelhante ao acido lnibidor de neuraminidase
neuramfnico
Pleconaril Picornavirus Molecula dclica Bloqueia adsorgao e desnudamento
Interferons Hepatite B e C Protelna Ativa protefnas celulares de defesa
hemaglutinina viral e permitindo a dissemina<;ao do virus no
rram re pirat6rio. 0 zanamivir e urn amilogo do acido siilico
que e urn inibidor potente da neuraminidase dos vfms in-
tluenza A e B, ligando-se ao sitio ativo da enzima. 0
zanamivir pode ser administrado por via endovenosa ou por
aeross6is. 0 oseltamivir e uma pr6-droga que rem biodispo-
nibilidade oral. 0 zanamivir eo oseltamivir ligam-se a regioes
diferentes do sftio ativo da neuraminidase e, ,portanto, o sf-
tio ativo com baixa afinidade para uma droga pode ainda ser
sensfvel aoutra. Esses inibidores de neuraminidase podem ser
utilizados efetivamente no tratamento da influenza, principal-
mente da doen<;a severa, e e o tratamento mais efetivo se ini-
ciado ate o segundo dia da doen<;a.
Pleconaril: Pertence a uma classe de compostos que ini-
bem as fun<;oes do capsfdeo dos picornavirus. Esses compos-
tos integram-se em uma regiao hidrof6bica da partfcula viral
e interrompem o ciclo de replica<;ao. Atuam nas infec<;oes por
rinovfrus e enterovirus.
ANTIVIRAIS QUE ATUAM NA PENETRA<;AO E NO
OESNUOAME NTO
AMANTAD INA E RIMANTADINA
A amantadina e uma amina sintetica (Fig. 81.1) que inibe
especificamente o vfrus da influenza, bloqueando o desnuda-
mento do virus. A droga age pela inibi<;ao do canal ionico res-
ponsavel pela redu<;ao de pH, mediada pela protefna M2 do
vfrus da influenza. Essa diminuic;ao do pH e essencial para o
desnudamento durante 0 processo de endocitose, necessa-
ria para indu<;ao de modificac;oes conformacionais nas
hemaglutininas virais que pe1mitem a fusao da membrana. A
amantadina atua tambem nas etapas finais da replica<;ao,
onde a montagem viral e mediada por uma mudan<;a no pH do
complexo de Golgi. Essa mudanc;a de pH induz altera<;ao na
hemaglutinina viral durante o transporte atraves do Golgi,
que facilita a montagem viral. Na presenc;a de amantadina, o
pH intraluminal e diminufdo e a hemaglutinina sofre a mudan-
<;a conformacional prematura, diminuindo a libera<;ao de par-
tfculas infecciosas. Quando administrada na profilaxia da
doen<;a, tanto a arnantadina quanta a rimantadina tern urn efei-
to significativo contra o virus da influenza A, mas nao con-
tra os virus B e C. A rimantadina e urn derivado da amanta-
dina como mesmo espectro de atividade antiviral, menor to-
xicidade e que apresenta menos efeitos colaterais.
ANTIVIRAIS QUE ATUAM NA TRANSCRI<;AO E
REPLICA<;AO DE ACIDOS NUCLEICOS
ANALOGos DE NucLEosfoEos
Constituem a maioria dos quimioterapicos antivirais. A
atividade da maioria dos compostos e limitada ao uso em in-
fec<;oes por herpesvirus e HIV. Os analogos inibem a replica-
c;ao do acido nucleico viral inibindo enzimas da via metab6-
lica de purinas e pirimidinas, constituintes essenciais dos aci-
dos nucleicos ou por inibic;ao de polimerases virais. Alguns
amilogos podem ser incorporados ao acido nucleico e blo-
...............
---
-~
Amantadina Rimantadina
NH 2HC1
I
H- C- CH3
H
H~
H
Fig. 81.1 - Estrutura da amantadina e rimantadina.
quear sua sfntese ou alterar sua fun9ao. Alem de inibir as en-
zimas virais, os ancUogos podem ainda inibir enzimas celula-
res. Seu uso, portanto, depende de uma razao terapeutica alta,
em que os beneffcios da inibi<;ao viral superam a toxicidade
do composto. Os analogos ideais sao OS que inibem especifi-
camente enzirnas codificadas pelos virus, com inibi<;ao minima
das enzimas celulares correspondentes. E' comum o apareci-
mento, durante terapia antiviral, de variantes resistentes as
drogas. 0 uso de terapias combinadas, com diferentes
antivirais, pode retardar a emergencia de variantes resistentes.
A seguir, sao relacionados os principais antivirais da clas-
se dos amilogos de nucleosfdeos.
!doxuridina
E' uma pirimidina halogenada que inibe a timidina quina-
se viral dos herpesvirus e e incorporada ao DNA. Foi o pri-
meiro agente antiviral a ser licenciado para uso humano, em
infec<;6es oculares pelo vfrus herpes simples. Atualmente,
tern sido substitufdo por outros compostos, como o aciclovir.
Aciclovir (Acicloguanosina)
0 aciclovir e urn analogo da deoxiguanosina (Fig. 81 .2)
que inibe varios herpesvfrus, apresentando-se pouco efetivo
contra outros virus DNA. A a9ao antiviral depende da sua
fosforilac;ao inicial pela tirrudina quinase viral, codificada pelo
herpesvirus e, ap6s mais duas fosforila<;oes pelas quinases
celulares, o composto trifosfatado causa inibic;ao da DNA
polimerase viral. 0 aciclovir e fosforilado pela timidina quina-
se do herpesvirus com eficiencia 200 vezes maior que pelas
quinases celulares. Quando 0 acic1ovir e incorporado a cadeia
de DNA, a sfntese do mesmo e terminada (Fig. 81.3). Osher-
pesvirus que codificam sua propria timidina quinase, como
herpes simples e herpes-zoster, sao muito mais suscetfveis
dos que os que nao apresentam enzimas pr6prias, como o ci-
tomegalovirus eo vfrus Epstein-Barr. Clinicamente, e utiliza-
do no tratamento das infec<;oes ocasionadas pelos tipos 1 e
2 do virus de herpes simples e pelo vfrus do herpes-zoster.
Urn ester do aciclovir, o valaciclovir, tern maior biodisponibi-
lidade oral e, uma vez ingerido, e rapidamente ,convertido em
 H /'-..../ : -
Base
~
HO
A((ucar

OH

Azidotimidina Timidina
(AZT)

NH2 NH2

oO Base
{ o;()
HO ·
A~ucar {HO
Dideoxicitidina Deoxicitidina
ddC

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A~ucar

7!m '???

Aciclovir Deoxiguanosina
OH OH

Fig. 81 .2 - Ana!ogos de nucleosfdeos.

aciclovir, e e efetivo no tratamento por via oral de herpes-

zoster.
Aciclovir
Ga'nciclovir
Timidina quinase viral
Aciclovir-monofosfato
0 ganciclovir eurn derivado metiJguanina do aciclovir, ati-
vo contra o citomegalovfrus, inibindo a DNA polimerase viral Timidina quinase celular
e bloqueando a elonga<;ao durante a sfntese de DNA. Tern Aciclovir-difosfato
sido bastante utilizado em pacientes transplantados com in-
Timidina quinase celular
fec<;6es severas pelo citomegalovfrus.
Aciclovir-trifosfato
Substituivao do dGTP
Ribavirina DNA polimerase viral
/ DNA - Aciclovir - monosfosfato
E urn nucleosfdeo amilogo a guanosina (Fig. 81.2), e e
lncorporavao ao DNA viral (termino de cadeia)
uma droga efetiva contra muitos virus DNA e RNA. Seu me- lnativavao da DNA polimerase viral
canismo de a<;ao pa.rece se.r multiplo: inibe a inosina mono-
fosfato desidrogenase, diminuindo a disponibilidade de gua- Bloqueio da sintese de DNA viral
nosina trifosfato; inibe a guanililtransferase e a adi<;ao de cap
ao RNA mensageiro (mRNA) e inibe a inicia<;ao e elonga<;ao
pela RNA polimerase viral, entre outros mecanismos. A
ribavirina tern sido utilizada em conjunto com a interferon, no Fig. 81.3 - Mecanismo de a<;ao do aciclovir na replica<;ao dos
tratamento da hepatite C e da febre de Lassa. herpesvirus.

®®
Sintese normal
Fig. 81.4 - Mecanismo de a9ao da azidotimidina na sfntese de eDNA do HIV pela transcriptase reversa.
ANALoGos DE NucLEosfoEos I NI BIDORES DA
TRANSCR IPTASE REVER SA VIRAL
As enzimas celulares fosforilam esses compostos, conver-
tendo-os na forma ativa trifosfato.
Azidot im idina (AZT, Zidovudina)
Analogo sintetico da timidina, diferindo desta por con-
ter urn grupo azido na posi~ao 3' do anel da desoxirribose
em vez do grupo hidroxila (Fig. 81.2). A transcriptase
reversa e 100 vezes mais sensfvel ainibi~ao pelo AZT que
a DNA polimerase celular. A droga e incorporada ao DNA
no lugar da timidina (Fig. 81.4). 0 AZT foi a primeira droga
antirretroviral aprovada para o tratamento das infec~oes pelo
HIV, em 1987. Variantes resistentes ao AZT emergem por
muta~ao no gene da transcriptase reversa. OAZT tambem e
efetivo na redu~ao da transferencia do HIV da mae para o
recem-nascido.
Outros analogos de nucleotideos com mecanismos de
a<;ao semelhante ao AZT incluem a didanosina (dideoxii-
nosina, ddi); zalcitabina (2', 3' -dideoxicitidina, ddC);
stavudina (didehidrodeoxi-timidina, d4T), cujo uso foi
aprovado em 1994, lamivudina (3' -thiacidina, 3TC), aprova-
da para uso em 1995, e abacavir, amilogo da guanosina. A
resistencia a lamivudina desenvolve-se pela muta~ao no
codon 184 do gene da transcriptase reversa; esta muta<;ao
previne a muta<;ao no codon 215, associada com a resisten-
cia a zidovudina.
Na terapia anti-HIV, tern sido utilizadas combina~oes de
drogas. ou coquetel, como sao conhecidas no Brasil, para
minimizar o aparecimento de cepas de virus resistentes aos
ZDV
Sintese com AZT
quimiotenipicos. As combina~oes de AZT com ddl ou AZT
com 3TC tern padroes antagonicos de resistencia, favorecen-
do sua utiliza<;ao, enquanto ddC e 3TC mostram resistencia
cruzada e sua combina<;ao deve ser evitada.
Por causa da semelhan<;a da DNA polimerase do vftus da
hepatite B com a transcriptase reversa (TR) do HIV, inibido-
res da TR do HIV tambem inibem replica<;ao do HBV. A
lamivudina (3TC) e utilizada no tratamento das infec~oes por
este virus e tambem para evitar reinfec<;ao apos transplante
de ffgado.
ANALOGOS DE NuCLEOTfDEOS
Cidofovir
0 cidofovir, amilogo da deoxicitidina monofosfato, e o
primeiro membro desta classe de antivirais ancilogos de nu-
cleotideos, diferindo dos analogos de nucleosfdeos por con-
ter urn grupo fosfato. A habilidade de persistir nas celulas
por longos periodos de tempo aumenta a potencia desta dro-
ga. Este antiviral e ativo contra o citomegalovirus eo virus
herpes simples e foi aprovado para tratamento da retinite por
citomegalovirus em 1996.
INIBIOORES NAO-NUCLEOSfOICOS OA
TRANSCRIPTAS E REVERSA
A subunidade p66 da transcriptase reversa do HIV tern
uma regiao hidrof6bica, que e o sitio de liga<;ao para esta fa-
milia de compostos com atividade contra a transcriptase
reversa (TR) do HIV. Esses compostos nao sao metaboliza-
dos dentro da celula para exibir a atividade antiviral e nao
 0

c
N

6 0
0 OH
Nevi rapine Saquinavir

Ritonavir
1\
N N-~

\_/
OH
•
••

Delavirdine 0

Fig. 81.5 - lnibidores nao nucleosfdicos da transcriptase reversa

do HIV. lndinavir

competem com os substratos da TR; portanto, nao apresen-

tam risco de efeitos colaterais causados pela intelierencia
0
com o metabolismo de nucleotideos e com a biossfntese de
HO
ckidos nucleicos, inativando a TR diretamente. 0 nevirapine
(Fig. 81.5) foi a primeira droga desta categoria a ser aprova- OH
da para uso clinico, em 1996. Existem ainda mais dois inibido-
res de RT nao-ancllogos de nucleosfdeos , aprovados para
uso: delavirdine (Fig. 81.5) e efavirenz, este ultimo o mais po- Nelfinavir
tente atualmente em uso. 0 uso destes compostos na forma
de monoterapia e limitado pelo rapido aparecimento de resis-
tencia, e seu uso e recomendado em conjunto com outros
antirretrovirais.

INIBIDORES DE PROTEASE
O=S,
II N
A primeira droga da classe dos inibidores de proteases 0
OH
(Fig. 81.6) licenciada para uso humano, 0 saquinavir, e uma
molecula que foi desenhada por modelagem em computador
para encaixar no sftio ativo da protease do HIV. A sfntese Amprenavir
desses compostos e urn processo complicado, fazendo o cus-
to da droga ser alto. 0 saquinavir inibe a enzima protease, Fig. 81.6 - lnibidores da protease do HJv.
necessaria para o estagio final de replica9ao do HIV, na cli-
vagem de protefnas virais estruturais que forma o core rna-
duro do virus. A injbi9ao da protease torna a particula viral INTERFERON
nao infecciosa. Os inibidores de proteases tambem s6 podem
ser utilizados em combinac;ao com outras drogas antivirais, Interferons (IFN) sao protefnas da familia das citocinas.
pois o aparecimento de resistencia ap6s monoterapia e fre- codificadas pelo hospedeiro, que inibem a replicac;ao \iral. Os
qi.iente. Tambem foram Iicenciados os inibidores de protease interferons sao produzidos por animais ou culturas celu:ar~s
indinavir e ritonavir, em 1996. em resposta a infecc;ao viral ou a outros indutores. Sa0 .1 p:i-

=-·
meira linha de defesa do organismo contra a infec9ao viral e
:"'ram as primeiras citocinas a serem reconhecidas. Existem
e -pecies multiplas de interferon, que pertencem a tres grupos,
denominados IFN-a, IFN-P e IFN-y. Os mecanismos de a9ao
dos interferons sao apresentados no Capitulo 76, A Resposta
Imune as Infec9oes Virais.
0 IFN-a recombinante tem sido utilizado no tratamento da
infec9ao pelos virus das hepatites B e C . Recentemente, foi
demonstrado que a liga9ao de uma cadeia de polietilenogli-
col ao interferon a2A resulta em uma droga com maior meia-
vida. Esse interferon "peguilado" requer uma unica dose se-
manal, diferente do interferon nao "peguilado" que requer
varias doses semanais. A terapia combinada de intetferon
com ribavilina tern mostrado beneffcios no tratamento da he-
patite C. Os interferons, mesmo recombinantes, apresentam
5t 2
efeitos colaterais t6xicos, como sintomas gastrointestinais e
nervosos e depressao da medula 6ssea.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawetz Melnick & Adelberg's
Medical Microbiology, 2P ed. Appleton & Lange, Stamford, 1998.
2. Flint SJ, Enquist LW, Krug RM, Racaniello VR, Skalka AM.
Principles of Virology. Molecular Biology, Pathogenesis and
Control. ASM Press, Washington DC, 2000.
3. Granoff A, Webster RG (eds). Encyclopedia of Virology, 2 nd
ed. Academic Press Limited, London, 1999.
4. Knipe DM, Howley PM, Griffin DE, Lamb RA, Martin MA
et al. Fields Virology, 4'h ed. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2001.
 Terapia Genica Utilizando Vetores Virais
A viabilidade da terapia genica esta atrelada a capacida-
de de se fazer transferencia de genes. Por sua vez, a demons-
trac;ao da transferencia de genes foi uma necessidade dos
primeiros experimentos em que se investigou a natureza qui-
mica do material genetico. No trabalho descrito por Avery e
col. em 1944, em que o DNA foi identificado como portador
da informac;ao genetica, efetuou-se a transferencia de genes
de uma cepa bacteriana patogenica para outra nao patogeni-
ca. Essa metodologia, que consistia apenas de urn contato
com urn extrato contendo DNA, apesar de muito pouco efi-
ciente, forneceu dados iniciais que serviram de base para o
desenvolvimento de novas tecnicas. Comentaremos mais
adiante essas tecnicas que sao hoje utilizadas para levar o gene
terapeutico (ou transgene) as celulas animais, tanto in vitro,
como in vivo. Dessa forma, a aplicac;ao do conceito de terapia
genica, que pode ser resumido como a ''transferencia de ma-
terial genetico novo para celulas de um indivfduo resultan-
do em beneficia terapeutico", comec;ou a cristalizar-se. Urn
marco nesse desenvolvimento foi o primeiro teste em seres hu-
manos em 1990, para a imunodeficiencia severa combinada.
AS OOEN<;AS QUE POOEM SER ALVO DE
TRATAMENTO
As doenc;as que podem ser consideradas alvo de terapia
genica sao muito variadas, indo das que conhecemos os de-
tallies ao nfvel molecular ate algumas cujas causas ainda nao
estao completamente definidas.
00EN<;AS GEN ETICAS ( LASS ICAS
Nesse tipo de doenc;a, o quadro patol6gico e comprova-
damente correlacionado com urn gene conhecido, que no pa-
Armando Morais Ventura
ciente apresente uma mutac;ao que afeta sua func;ao. Temos
atualmente milhares desses genes identificados, e para mui-
tos urn nivel de conhecimento que permite o desenho de es-
trategias de terapia genica. Neste caso, essas estrategias vi-
sam a suprir tecidos em que a presenc;a do produto desse
gene se faz prioritariamente necessaria. Citamos abaixo alguns
exemplos de doenc;as em que existem protocolos clinicos ex-
perimentais de terapia genica em andamento.
Gene defeituoso Do em;a
Adenosina deaminase Imunodeficiencia
Regulador CF de CJ · Fibrose cistica
Fatores VIII e IX Hemofilias A e B
Receptor de LDL Hipercolesterolemia
~-globina Talassemia
DoEN<;As G ENETICAS CoMPLEX AS
0 exemplo mais caracterfstico dessas doenc;as e o dincer,
produto de uma serie de eventos· de mutac;ao em vanos ge-
nes que levam a celula tumoral a uma proliferac;ao descont:ro-
lada. Na verdade, podemos referir-nos aos diferentes neoplas-
mas como urn grande conjunto desse tipo de doenc;as. A es-
trategia geral nesse caso nao e de repor as func;oes dos ge-
nes perdidos, o que seria praticamente inviavel, mas de adi-
cionar uma caractetistica nova a esse tecido patologicamen-
te modificado.
No caso dos tumores, podemos adicionar uma caracterf -
tica que os levem a ser eliminados. Por exemplo, ao expre -
sar genes das interleucinas 2 e 12 dentro da massa de celu-
las tumorais, ocorre atrac;ao da resposta imune celular le' an-
do a regressao dos tumores. Outra altemativa e a expre __ .::.
de genes suicidas, e 0 mais utilizado e 0 da timidina q.. ;;-N.~

.._~'.·frus Herpes. Trata-se de uma enzima exclusiva desse vi-
:u:- que transforma a pr6-droga aciclovir (urn anti-herpetico
como visto no Capitulo 81, Controle das Infec96es Virais) em
droga ativa bloqueando a sintese de DNA viral, sem afetar as
celulas nao-infectadas. Se essa enzima e expressa nas celu-
las tumorais, ao adrninistrar o aciclovir ao paciente, essas ce-
lulas sao levadas a morte, enquanto 0 tecido normal nao e
afetado. Varias outras estrategias sao utilizadas P.ara o can-
cer, a doen9a com maior mimero de protocolos clinicos de te-
rapia genica em andamento.
DOEN<;AS GENETICAS ADQUIRIDAS
Essa categoria pode ser definida como o conjunto das
doen9as infecciosas provocadas por pat6genos intracelula-
res. Assim, podemos classifica.-las, pois o genoma desses
pat6genos estani sendo expresso intracelularmente. A estra-
tegia, nesses casos, tambem sera de dar as celulas-alvo uma
caracterfstica nova pela transferencia genica, que impe9a o
funcionamento do agente infeccioso. Esse gene antipat6ge-
no, podera ser expresso como:
Acido nucieico. RNAs antisense e 1ibozimas podem impe-
dir a tradu9ao dos RNAs do pat6geno. Obtem-se RNAs an-
tisense clonando o gene-alvo (ou parte dele) invertido dian-
te do promotor, produzindo urn mRNA de orienta9ao inverti-
da que hibridiza corn o mRNA do gene-alvo do pat6geno. As
ribozimas sao enzimas cornpostas exclusivamente por RNA e
possuem regi6es que hibridizarn ao mRNA-alvo e urn sftio ati-
vo (formado devido a conforma<;ao terciaria) que o cliva. Ou-
tras formas de interferencia sao OS decoys de RNA que irao
seqi.iestrar protefnas regu1at6rias virais por serem repeti<;oes
de estruturas por elas reconbecidas.
Proteina. Genes suicidas, genes do pat6geno mutantes
dorninantes negatives que se contrap6em a a<;ao das protef-
nas norrnais deste, anticorpos intracelulares que neutralizem
protefnas dos pat6genos. Outra alternativa e a imunoterapia
atraves das vacinas de DNA feitas com genes de antfgenos
dos pat6genos, que, ao serem administradas, podem gerar
urna resposta imune que leve a beneficio terapeutico rnesmo
com a infec<;ao ja instalada.
Os pat6genos al vo podem ser virus como o HIV (o mais
visado), HTLV, influenza, hepatite C, alguns herpes, alern de
micobacterias (como a tuberculosis) ou outros microorganis-
mos que tenham uma fase da vida intracelular.
BARREIRAS A SEREM SUPERADAS
A terapia genica que e conceitualmente simples revela-se
uma tarefa tecnicamente muito dificil, devido a complexidade
tanto dos animais de laborat6rio em que sao feitos testes pre-
liminares, quanto do homern, objeto principal de sua aplica-
<;ao. Alguns fatores sao fundarnentais para que a terapia
genica seja bem-sucedida:
5ELE<;AO DO TECIDO-ALVO
Dependendo da doen<;a, deve-se estabelecer o tecido em
que a expressao do gene terapeutico seja mais adequada. No
:--t -
I
caso da hemofilia, por exemplo, os hepat6citos sao apropria-
dos para produ<;ao de fatores de coagula<;ao VIII ou IX, pois
o ffgado e constantemente permeado pelo sangue onde es-
ses fatores devem agir. Resultados promissores tern sido co-
lhidos para varias doen<;as, no que tange a essa questao.
EFICIENCIA DO S ISTEMA DE ENTREGA GENICA
0 vetor, como por exernplo urn virus modificado, que
transporta esse gene deve ter capacidade de coloca-lo den-
tro das celulas-alvo, como maior rendimento possivel. Quan-
do o alvo eo ffgado, podemos citar os adenovirus como ve-
tores de alta eficiencia.
REGULA<;Ao APROPRIADA DA ExPREss.A.o E EsTABILIDADE
DO PRODUTO GE NICO
Os elementos regulat6rios presentes no promotor utiliza-
do para 0 gene terapeutico devem ser funcionais e levar a
sua expressao em niveis adequados. Por exernplo, em celulas
musculares, altamente diferenciadas, urn promotor apropria-
do eo do gene da creatina quinase, enzima necessaria as fun-
<;6es dessas celulas. Outro aspecto importante e o de que o
fragmento de DNA que contem o transgene deve ficar esta-
vel pelo tempo necessaria. Dependendo do vetor, o transge-
ne ficara integrado ao genoma celular, portanto permanente,
ou na forma de epissomo com uma estabilidade variavel.
METODOS DE TRANSFERENCIA GENICA
Para fazer a entrega dos genes nas celulas-alvo, existem
dois tipos de ferramentas: OS vetores virais e OS metodos nao
virais. Essa distin<;ao se da porque, como foi visto nos capf-
tulos anteriores, os vfrus sao agentes selecionados pela evo-
lu<;ab para justamente transferir seus genomas para o interi-
or de celulas do organismo a ser infectado, portanto sao al-
tamente e:ficientes nessa tarefa. Se conhecermos esses virus
em detalhe, poderemos manipuhi-los para que transportern
genes de interesse sem causar danos as celulas, 0 que dis-
cutiremos com mais detalhe adiante.
Os metodos nao-virais sao rnuito variados, e podem ser
subdivididos em metodos flsicos e qufrnicos. Dentre OS me-
todos ffsicos a inje<;ao de DNA, aplicada principalmente em
grande concentra<;ao por via intramuscular, e o mais simples.
Esta metodologia ficou tambem conhecida por vacina de DNA.
Outro metodo fisico importante eo "canhao de genes", em que
partfculas de ouro recobertas com DNA sao atiradas ern alta
velocidade contra 0 tecido-alvo indo se alojar dentro das ce-
lulas. Ja os metodos qulmicos partem da neutraliza<;ao das car-
gas negativas do DNA em pH fisiol6gico, possibilitando sua
passagem atraves da membrana citoplasmatica com maior fa-
cilidade. A co-precipita9ao do DNA com fosfato de calcio e
forma<;ao de complexes com polimeros como DEAE-dextran e
polilisina sao muito utilizadas em culturas celulares in vitro.
Os lipossomos cati6nicos constituem-se numa categoria
a parte e sao ate chamados de vetores nao virais. Estes sao
compostos por lipfdios com cabe9a polar positiva, e formam
complexes como DNA que neutralizam a sua carga negati-
va (Fig. 82.1), o que perrnite seu transporte atraves da mem-
brana citoplasmatica com uma facilidade maior que os com-
plexes anteriormente citados. A tendencia e de urn aperfei-
~oamento cada vez maior dos metodos nao-virais para atin- '
-
--
gir uma eficiencia proxima ados vetores virais.

YETORES YIRAIS

Temos varios exemplos de vetores derivados de virus ex-

tremamente conhecidos: retrovirus, adenovirus, virus adeno-
l ·lno~~~--::
I" ::.::. - --
associados, herpesvirus, Epstein-Barr virus, virus da vacfnia,
entre outros. Esses virus sao manipulados geneticamente
para se tornarem defectives em replica~ao, ou seja, eles en-
tram nas celulas mas nao se multiplicam, levando a expressao
do gene ex6geno que esta sendo carregado. Essas modifica-
~oes devem proporcionar caracteristicas de seguran~a com-
provadas. Devemos lembrar que urn termo corrente para a
transferencia de genes por esses vetores e transdu~ao. Os
exemplos descritos a seguir (Fig. 82.2) sao os mais utilizados.
Os retrovirus tern como grande vantagem o fato de inse-
rir seu genoma no genoma celular, levando a estabilidade do
transgene dentro das celulas. As desvantagens sao que
essa inser~ao e feita de forma aleat6ria, podendo modificar Fig. 82.1 - Estrutura de uma molecula de Jipfdio cationico esque-
genes celulares de maneira prejudicial, e sua particula ser fra- ma de um comp/exo lipossomo-DNA.
gil dificultando a manipula~ao e obten~ao de altos tftulos. Os
vetores retrovirais foram os primeiros a serem desenvolvidos com o vetor. Esse e um dos vetores mais utilizados em tera-
e sao os mais utilizados em protocolos de terapia genica pia genica do cancer.
atualmente em desenvolvimento, e a eles dedicaremos maior Ja os virus adenoassociados tern partfculas estaveis e,
aten~ao. Dentre as varias doen~as passiveis de tratamento como os adenovirus, podem ser obtidos em altos titulos, tam-
com esses vetores, vamos ater-nos a imunodeficiencia seve- bern infectando grande variedade de celulas. Uma caracteris-
:a combinada, provocada pelo defeito no gene da adenosina tica marcante deste vetor e que a replica~ao de seu genoma
deaminase e alvo da primeira tentativa de terapia genica em de DNA fita simples se faz pel a .integrafao ao genoma ceJu-
.:Jrnanos, e a AIDS, a doenGa infecciosa com maior numero tar UUU\ \)OUtO de.f'mido do C.\::()~()~~On\.0 l9 b\..nnano. lss.o e
de experimentos em andamento. muito positivo porque nao leva a muta~oes por inser~ao em
Os adenovirus, por sua vez, sao muito eficientes para pontos criticos do genoma. Sua grande desvantagem e que
infectar uma grande variedade de tecidos. Nao possuem en- seu genoma e pequeno e nao permite 0 transporte da maio-
velope e sua partfcula e muito estavel, possibilitando obter ria dos genes terapeuticos. Os adenoassociados sao os maio-
suspensoes com titulos elevados, o que facilita a aplica~ao res candidates a utiliza~ao como vetores na terapia genica da
direta nos tecidos. 0 genoma dos adenovirus, constituido de fibrose cistica.
DNA dupla fita, permite inserir uma grande quantidade de
DNA ex6geno, o que e critico para alguns genes. As suas ESTRATEGIAS DE TERAPIA GENICA
desvantagens estao no fato de que 0 transgene nao e inte-
grado ao genoma celular, sendo sua expressao transiente, e Duas estrategias basicas podem ser utilizadas para a trans-
de haver resposta imune celular contra o tecido transduzido ferenda de genes em terapia genica, a in vivo e a ex-vivo (Fig.

•
Retrovirus Adenovirus Virus adenoassociados

Fig. 82.2 - Esquemas dos vetores virais mais utilizados.

-------
 Ex-vivo
2
\fetor
Gene terapeutico
In vivo
A transferencia de genes para o organismo humano
pode ser obtida diretamente (seta laranja), inserindo os
vetores (agentes que transportam os genes com potencial
terapeutico} diretamente em algum tecido-alvo do corpo
(in vivo}. A estrategia ex-vivo (setas azuis), e a mais
frequentemente utilizada: OS mediCOS retiram celulas do
paciente, em laborat6rio inserem nelas o gene desejado,
e retornam essas celulas geneticamente corrigidas ao
paciente. As abordagens in vivo continuam sendo
desenvolvidas e dependem da obten9ao de vetores
"inteligentes" que, ao serem colocados na corrente
sanguinea, ou em outro ponto do organismo, sejam
capazes de alojar-se especificamente nas celulas-alvo.
Fi_g. 82.3 - Estrategias de terapia genica in vivo e ex-vivo.
82.3). Na estrategia in vivo, vetores eficientes (como os ade-
novirus) podem levar o transgene diretamente ao 6rgao alvo
adequado (como o ffgado) por aplicayao direta no organismo
(como a injeyaO endovenosa), levando a eficiente expressao
do transgene (como o fator VIII, no caso de hemofilicos). A
estrategia ex-vivo baseia-se na modifica9ao de celulas (como
pela infecyao por urn vetor retroviral) de urn tecido-alvo (como
os linf6citos), retiradas de urn paciente e cultivadas in vitro.
Essas celulas selecionadas, em geral atraves de uma marca de
resistencia a antibi6ticos, sao expandidas e irao expressar o
gene ex6geno desejado quando reintroduzidas no paciente.
VETORES RETROVIRAIS
Os vetores retrovirais sao obtidos pela substitui9ao dos
genes estruturais gag, pol e env do retrovirus pelo gene de
interesse (Fig. 82.4). Para entender este processo e necessaria
rever a replica9ao dos retrovirus (Capitulo 10). Isso e feito pela
manipula9ao de fragmentos de DNA que contem o genoma do
retrovirus e o gene de interesse, utilizando tecnicas de enge-
nharia genetica em plasmfdios bacterianos. Aiem das LTRs do
retrovirus, e fundamental manter a presen9a da seqUencia
57 6
Veto res Celulas humanas
Celulas
modificadas
4
..
empacotadora psi no vetor, para que o mRNA contendo o
transgene seja capturado durante a montagem da partfcula
retroviral (rever o ciclo de replica9ao dos retrovirus).
Esse fenomeno ocorre em uma celula especial, a celula
empacotadora (Fig. 82.5). Nessa celula, foram inseridos previa-
mente os genes do retrovirus (gag, pol e env) sem a sequen-
cia psi (genoma ao fundo na Fig. 82.4). Dessa forma, da super-
ffcie celular brotam pmtfculas vazias, pois os mRNAs desses
genes nao sao capturados na particula viral. A seguir, o DNA
contendo o gene de interesse (na forma de plasmfdio, genoma
ao centro na Fig. 82.4) e inserido nessas celulas atraves do
processo de transfecyaO (utilizando Uill dOS metodos qufm.iCOS
de transferencia genica comentados anteriormente). 0
transgene, flanqueado pelas LTRs e sequencia psi, dara origem
a urn mRNA que sera capturado na particula retroviral, brotan-
do dessa celula urn vetor retroviral. Nesse vetor, teremos a pre-
sen9a das enzirnas transcriptase reversa e integrase. Assirn, ap6s
a infec9ao da celula-alvo pelo vetor, ocorrera o pracesso de trans-
cri9ao reversa (transforma9ao do mRNA como gene de inte-
resse em DNA dupla fita) e sua inser9ao no genoma celular.
Podemos determinar as caracteristicas dos vetores re-
trovirais que alem do transgene terapeutico podem conter
 l

LTR GAG POL ENV LTR

H - - - - -- - - - - - - -
HI
so SA

500bp

LTR Gene insert LTR

'V+

I H IH I

t::. LTR GAG POL ENV pA

,Fig. 82.4 - Esquema dos genomas retrovirais utilizados na montagem de um vetor. Esses genomas, originalmente constitufdos por
RNA de polaridade positiva, estao aqui representados na forma de DNA dup/a fita que e integrado ao genoma celular. Genoma selva-
gem, que originou o vetor (o mais utilizado e o do virus da leucemia murina de Moloney}, no topo; genoma do vetor retroviral em que
os genes estruturais foram substitufdos pelo transgene, no centro; genoma complementar, presente na celula empacotadora, em que
a LTR 5' esta modificada e nao apresenta a sequencia sinal de empacotamento 'V (psi}, e a LTR 3' foi substitufda por um sinal de po-
liadenila98.0 eucari6tico, ao fundo.

regioes regulat6rias ou promotores de transcri<;ao apropria-
dos, genes marcadores permitindo o monitoramento de sua
presen<;a nas celulas-alvo, alem de marcas de resistencia a
antibi6ticos que permitam a sele<;ao das celulas-alvo trans -
duzidas.
TERAP IA GENICA DA DEFIC IENC IA EM ADENOSINA
DEAMINASE
Em 1990, a equipe liderada pelo Dr. French Anderson ob-
teve permissao para executar no National Institutes of Health
(Estados Unidos) urn protocolo de transferencia do gene da
adenosina deaminase (ADA) com vetor retroviral ex-vivo
para linf6citos de duas crian<;as, portadoras de imunodefi-
ciencia severa combinada. A base molecular dessa doen<;a
esta no fato de a ADA converter deoxiadenosina em
deoxiinosina, que e reaproveitada para a sintese de nucleo-
tideos. 0 acumulo da deoxiadenosina e t6xico para alguns ti-
pos de celulas, e em especial para linf6citos T, cuja morte leva
aimunodeficiencia.
Assim, partindo do preenchimento dos pre-requisitos de
que o gene ada cabe dentro do vetor retroviral, e de que a
corre<;ao da deficiencia nos linf6citos T, com a recupera<;ao
dos niveis de 5% a 10% e suficiente para 0 beneficio terapeu-
tico, esse protocolo tinha grande chance de funcionar. Outro
ponto positivo e a vantagem seletiva que os linf6citos ex-
pressando ADA apresentam sobre os demais linf6citos do
paciente. No vetor retroviral utilizado, foram inseridos dois
genes, o gene ada tendo como promotor a LTR viral, e o gene
neo sob o comando de urn promotor do virus SV40. 0 gene
neo confere resistencia ao antibi6tico antieucari6tico gene-
ticina, utilizado como marca de sele<;ao. Os linf6citos retira-
dos do sangue das pacientes foram submetidos a prolifera-
<;ao in vitro, transduzidos como vetor retroviral e seleciona-
dos para resistencia a geneticina. Ap6s sua expansao ate em
torno de 109 celulas, foram reinjetados na corrente sangi.iinea
das pacientes.
0 resultado foi surpreendente, o numero de linf6citos re-
tornou ao normal e ficou constante durante seis meses e al-
guma resposta imune come<;ou a ser desenvolvida. 0 ponto
falho e que os linf6citos tern uma vida limitada, e seria neces-
saria a repetic;ao peri6dica desse protocolo, 0 que e inviavel
pelo alto risco de contaminac;ao e alto custo da opera<;ao. 0
ideal para a terapia genica da deficiencia em ADA seria o tra-
tamento das celulas tronco do sistema imune, presentes na
medula 6ssea. Assim, todas as celulas, incluindo OS linf6ci-
tos T, seriam repo.stas constantemente e contendo o gene
ada funcional, 0 que potenciallilente levaria a cma da doen-
<;a. A manipula<;ao das celulas tronco do sistema imune hu-
m.ano vern apresentando resultados promissores, levando a
expectativa de que em futuro nao muito distante teremos essa
alternativa terapeutica em uso, nao apenas para a terapia da
deficiencia em ADA, mas tambem para a AIDS como comen-
taremos em maior detalhe adiante, e outras doen<;as. Pelas

..----

LTR Transfec9ao
Plasmideo com
'
provtrus (
recombinante
I antisense, associada a urn decoy com 25 c6pias de TAR que
1
Citoplasma
;./I ./
Celul~
empacota ora Particula
viral vazia
_.. c::::J =
RNA do
Retrovirus
recombinante
@ = Genoma de Moloney
MU.L.V. transcomplementador
Psi
@ = Genoma proviral recombinante
Fig. 82.5 - Produ9ao de vetores retrovirais numa celula
empacotadora. A celula representada na figura e obtida pela
transfec9ao de um genoma retroviral que nao contem a sequen-
cia empacotadora psi (A), e que expressa os genes estruturais do
retrovirus. Essa celula produz particulas desprovidas de genoma.
Quando essa celula e transfectada com o genoma do vetor que
contem as LTRs, a sequencia psi eo gene terapeutico (B), ocor-
re a transcri9ao de um RNA mensageiro que sera capturado. Des-
sa forma, as particulas virais que antes brotavam vazias da ce-
lula, agora sao vetores capazes de infectar celulas-alvo e em seu
genoma integrar o gene terapeutico.
caracterfsticas das celulas-tronco, no entanto, o evento de
integra~ao aleat6ria dos retrovirus pode representar um risco
maior de desenvolvirnento de leucemias, como efeito colateral,
urn ponto que tern levado a busca de aperfei<;oamentos nesse
vetor e autiliza<;ao de outras altemativas de transferencia.
TERAPIA GENICA OA AIDS
H a varios pontos no ciclo replicativo do HIV que podem
ser alvos de inibi<;ao. Estrategias de terapia genica, no entan-
to, restringem-se a expressao intracelular de genes que tor-
nero celulas do sistema imune, inclufdos af OS linf6citos T4,
resistentes a multiplica<;ao do HIV. Considerando OS genes tat
e rev do HIV, que tern papel-chave na regula<;ao da expressao
genica viral, foram desenvolvidos mutantes transdominantes
negativos que eficientemente bloqueiam a replica<;ao viral.
A estrategia de expressao de protefnas ex6genas, entre-
tanto, esbarra no fato de que haveni exposi<;ao de epitopos
dessas proteinas ao nfvel dos MHCs e pode haver elimina-
~ao das celulas em que essas proteinas anti-HIV estao sen-
do expressas, pela resposta imune celular. Ja a a~ao de genes
inibidores, funcionais enquanto moleculas de RNA, nao so-
fre essa limita<;ao. Inibidores deste tipo que tern excelente
efetividade foram desenvolvidos tambem visando os genes
tat e rev, que funcionam pela intera<;ao nos mRNAs virais
com as seqiiencias TARe RRE, respectivamente. Citamos
como exernplo um vetor muito efetivo que e direcionado a ini-
bir a tradu~ao do gene tat atraves de uma seqUencia
tern como funs;ao seqi.iestrar as protefnas TAT eventualmen-
te produzidas pelo HIV que tenta multiplicar-se. Esses dois
genes anti-tat estao sob o comando da LTR do pr6prio HIV,
o que faz com que eles sejam ativados preferencialmente
quando urn HIV que infecta a celula tratada e estimulado a se
replicar (Fig. 82.6).
Esse mesmo tipo de vetor ja vern sendo utilizado em es-
tudos clinicos, e os realizados nos Estados Unidos podem ser
apreciados na pagina da Internet www.ClinicalTrials.gov,
2003. Destacamos urn desses estudos que esta em andamen-
to ha algum tempo e que recruta gemeos em que urn deles
seja portador do HIV. Linf6citos do gemeo soronegativo sao
purificados, transduzidos com o retrovirus que tern o gene
anti-HIV, selecionados in vitro e injetados via endovenosa
no soropositivo (Fig. 82.7). Os dados ate o presente indicam
que, nos individuos tratados, os linf6citos T4 sao mantidos
em nfveis elevados por urn periodo maior, retardando o de-
senvolvimento da sindrome.
Esse vetor mostra-se muito eficiente nao s6 na inibi<;ao da
replica9ao do HIV, mas tambem de vfrus pr6xirnos como o SIV
de sfmios, o que possibilita testes nesse modelo animal. Des-
sa forma, pode-se dar infcio a experimentos que tiveram por
objetivo o tratamento em celulas-tronco do sistema imune. Foi
desenvolvida uma metodologia de cultivo dessas celulas,
que possuem na superficie o marcador CD34 e sao passiveis
de purifica<;ao utilizando anticorpos contra ele dirigidos.
Ap6s o isolamento, as celulas sao estimuladas a multiplica-
~ao em estroma de medula 6ssea de macaco Rhesus, ~ ani-
mal utilizado como modelo e suscetfvel ao SIV. Essas celul as
Mo-LTR Mo-LTR
HIV-1 LTR
Fig. 82.6 - Vetor anti-HIV. Esse vetor e baseado no retrovirus da
leucemia murina de Moloney (Mo). 0 cassete de expressao anti-
tat e inserido na LTR 3' do vetor e tem como promotor a LTR do HIV-
1 dirigindo a transcri9ao de 25 c6pias da sequencia TAR, a/em de
uma por9ao antisense do gene tat. No processo de transcri9ao
reversa, a LTR 3' de Mo e duplicada, resultando em duas c6pias
de anti-tat no vetor integrado ao genoma da celula-alvo. 0 gene
neo, sob comando da LTR 5' deMo, e utilizado para sele9ao das
celulas transduzidas (retirado de Rozenweig e col., 1997).
 Transdwtao in vitro com
vetor retroviral anti-HIV,
e seler;ao com geneticina

lsolamento de
Administrar;ao
linf6citos CD4+
de linf6citos
selecionados

Gemeo soronegativo Gemeo soropositivo

Fig. 82.7 - Esquema do protocolo clfnico para terapia genica da AIDS, tratando gemeos soropositivos com celulas de soronegawos.

sao estimuladas a diferencia9ao em estroma de timo que as
levam a diferencia9ao em linf6citos, ou com citocinas (GM-
CSF, IL3, ...)que levarn adiferencia9ao nas 1inhagens macr6-
fago/ granul6ci to.
Assim, e possfvel transduzir as celulas CD34 como vetor
anti-HIVe testar se, ap6s o processo de diferencia9ao, as ce-
12------------------------------- .
Controle
-- 10
lulas obtidas expressarn o gene anti-tat e estao resistentes a
multiplica9ao do HIV ou SIV. Esse ponto e claramente de-
monstrado, tanto para as CD34 obtidas de macaco Rhesus
quanto para as obtidas de humanos. 0 grafico apresentado
abaixo (Fig. 82.8) mostra linf6citos T4 obtidos pela diferencia-
~ao de CD34 humanas que foram transduzidas como vetor
anti-tat, e infectadas com HIV. A multiplica~ao do HIV e
acompanhada pel a quanti dade de antfgeno p24 (capsideo)
detectada no meio de cultura. Fica muito evidente que nas
celulas em que foi inserido o vetor anti-tat, o virus nao se
multiplica mostrando que o gene anti-tat sobreviveu a todo
o processo de diferencia~ao e continua funcional. Este e ou-
tros estudos refor9am a eficacia desse tipo de vetor anti-HIV

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I
8
• Antitac
dando a esperan9a de um tratamento que impe~a o desenvol-
vimento da AIDS, apesar de nao ser possfvel ainda eliminar
> os reservat6rios, principalmente os macr6fagos contaminados
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"'0 6 espalhados em diferentes 6rgaos do paciente.
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4 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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<(
c:
1. Morgan R , Anderson WF. Human gene therapy. Annual
2 Review of Biochemistry, 62:191-217,1993.
2. Rozenweig M et al. Transduction of CD34+ hematopoietic
0 progenitor cells with anti tat gene protects T -cell and
0 5 10 15 macrophage progeny from AIDS virus infection. J of Virol,
Dias ap6s infec9ao com HIV 71:2740-2746, 1997.
3. Friedmann T. Overcoming the obstacles to gene therapy.
Scientific American, Junho, 80-85, 1997.
Fig. 82.8 - Bloqueio da repfica9ao de HIV pelo vetor anti-tat. Ce-
4. Bunnell A, Morgan R. Gene therapy for infectious diseases.
lulas CD34 humanas foram transduzidas com o vetor anti-tat (Fig.
Clin Microbial Rev, 11 :42-56, 1998.
a
82.6), selecionadas e submetidas diferencia9ao em linf6citos T4.
Esses /inf6citos foram infectados com HIV-1 , e sua replica9ao 5. Parkman Ret al. Gene therapy for adenosine deaminase de-
acompanhada pela dosagem de antfgeno p24 no meio de cultura. ficiency. Annual Rev of Medicine, 51:33-47, 2000.

- --
 Transformac;ao e Oncogenese Virais
Atualmente, o cancer e considerado uma doen~a geneti-
ca: a oncogenese engloba o processo que resulta no Cresci-
mento de popula~oes sucessivas de celulas nas quais muta-
~oes acumularam; essas muta~oes afetam varios passos das
vias que regulam as comunica~oes, o crescimento e a divisao
celulares levando ao crescimento descontrolado, aumentan-
do a desorganiza~ao celular e levando ao cancer. Algumas
muta~oes podem ser hereditanas, ou podem aparecer como
conseqiiencia da exposi~ao a carcinogenicos do ambiente, ou
a agentes infecciosos, incluindo os virus. Existe uma estima-
tiva de que os virus sao urn fator contribuinte em aproxima-
damente 20% de todos os canceres humanos e, para alguns,
como de ffgado e cervical, sao a principal causa.
A transforma~ao de celu1as induzida por virus teve urn pa-
pel importante no estudo dos mecanismos moleculares da
"
on cogenese.
Os virus que iuduzem transforma~ao celular e forma~ao de
tumores podem pertencer a diversos grupos taxonomicos. Os
virus RNA pertencem todos a familia Retroviridae e desen-
volveram sua capacidade oncogenica adquirindo ou modifi-
cando o material genetico da celula. Os virus DNA on-
cogenicos pertencem a seis familias (Tabela 83.1); seu poten-
cial oncogenico e sempre ligado as estrategias da replica~ao
viral.
Os estudos sobre como os membros de cada familia po-
dem causar cancer em animais iniciou com os estudos em cul-
turas celulares no laborat6rio. Alguns pesquisadores descre-
veram como as propriedades de crescimento e a morfologia
de celulas em cultura podem ser modificadas pela infec~ao
com certos virus. Essas celulas sao consideradas transfonna-
das (ver Capitulo 79, Cultivo de Vfrus) e sao uteis nos estu-
dos dos mecanismos moleculares e potencial oncogenico dos
Maria Lucia Racz
diferentes virus. A caracteristica mais marcante das celulas
transformadas e a falta de resposta aos sinais ou condi~oes
que normalmente controlam o crescimento, a replica~ao do
DNA e a divisao celular. As celulas transformadas podem
crescer indefinidamente, ou seja, sao imortais, perdem a ini-
bi~ao por contato, sao independentes de ancoragem e po-
dem apresentar morfologia alterada, como arredondarnento
ou maior refratividade.
A altera~ao no crescimento celular afeta tres parametros:
densidade de satura~ao, requerimento para fatores de cres-
cimento e dependencia de ancora. Quando as celulas normais
replicam para formar uma camada confluente, cobrindo uma
superffcie s61ida, elas param de dividir, mesmo quando nao
faltam nutrientes. Esta saturacao de densidade de uma cultu-
~
ra e significantemente maior quando a mesma celula e trans-
formada, refletindo uma habilidade aumentada da celula trans-
formada de empilhamento e crescimento em camadas mwti-
plas. Se uma monocamada celu1ar e infectada e transformada
por poucas partfculas virais, a mudan~a no comportamento
do crescimento celular leva ao crescimento de rnicrotumores,
chamados focos de celulas transformadas. A transforma~ao
tambem reduz o requerimento de fatores de crescimento. A
maioria das celulas deve ter uma superffcie s6lida onde dis-
seminar, antes de div1dir; a transforma~ao leva a perda desta
dependencia de ancoragem.
Em prindpios deste seculo, Ellerman e Bang ( 1908) mos-
traram que a leucemia das aves podia ser transmitida por ex-
tratos fHtrados de celulas ou soro de aves infectadas. Logo
ap6s, Rous (1911) demonstrou que tumores s6lidos podiam
ser produzidos em galinhas usando extratos de sarcoma li\Te
de celu1as. Esses virus nao foram considerados imponan~...
ate que foram caracterizados virus de camundongcs ~ ..r~
--.
_,..
--
 Tabela 83.1
Principais Virus Oncogenicos
Virus Exemplos
VIrus RNA
Retroviridae
Alpharetrovirus Leucose aviaria, sarcoma de Rous
Betaretrovirus Tumor mamario do camundongo
G.ammaretrovirus Leucemia felina
De/taretrovirus VIrus linfotr6pico humane (HTLV)
Flaviviridae VIrus da hepatite C
VIrus DNA
Hepadnaviridade VIrus da hepatite B
Papillomaviridae Papiloma
Pofyomaviridae Polioma
Adenoviridae Varies tipos
Herpesviridae Epstein-Barr
Poxviridae Fibroma de Shope
apresentavam as mesmas propriedades. Todos esses virus
sao membros da familia dos retrovirus.
0 fato de que a formas;ao de tumores nao e uma conse-
qtiencia inevitavel da infecs;ao viral reflete a natureza multi-
fatorial da oncogenese, na qual cada fase constitui uma mu-
dans;a genetica independente e irreversivel que contribui
para a desregulas;ao do crescimento celular. A infecs;ao viral
representa uma destas fases, urn co-fator e apenas seas ou-
tras mudans;as oconem ou outros co-fatores estiverem pre-
sentes haveni o desenvolvimento de cancer.
Em culturas celulares, OS virus podem transformar celulas
para urn fen6tipo oncogenico; as celulas apresentam as pro-
priedades alteradas das celulas tumorais e sao capazes de ini-
ciar urn cancer em urn animal suscetfvel. Algumas vezes, a
transformas;ao pode ser parcial, e pode ser identificada por
mudans;as na mmfologia celular e propriedades de crescimen-
to, sem tomar-se capaz de induzir tumores in vivo.
As chamadas infecs;oes tumorigenicas podem ser ocasio-
nadas tanto por virus DNA, quanto por virus RNA, po-
dendo os tumores resultantes produzir ou nao partfculas de
virus infecciosas. 0 mais freqi.iente e a nao produs;ao de parti-
culas infecciosas. Em qualquer dos casos, o processo inicia-se
com a transformas;ao das celulas normais em celulas ditas
transfmmadas, isto e, com caracterfsticas tumorais. Mesmo
que todas as condis;oes estejarn presentes para que ocona a
transformas;ao maligna, com grande freqtiencia, o sistema
imunol6gico reconhece e destr6i as celulas tumorais.
As fases importantes da replicas;ao de virus oncogenicos
RNA, ou retrovirus, incluem a transcris;ao reversa do RNA de
fita simples (ssRNA) para DNA de fita dupla (dsDNA), pela
enzima transcriptase reversa, integras;ao do DNA no cromos-
somo do hospedeiro, mediada pela enzi rna viral integrase e
expressao do provirus integrado, sob controle de seqtiencias
reguladoras de transcris;ao. A integras;ao no genoma celular
e a ausencia de as;ao citocida sao a base para a permanencia
genetica da infecs;ao pelos retrovirus. Os virus RNA podem
ser obtidos, com facilidade, da maioria dos tumores que oca-
.
swnam.
582
Tipos de Tumores
Cancer hematopoietico, sarcomas e carcinomas
Leucose, sarcoma
Carcinoma
Leucemia
Leucemia de celulas T
Carcinoma hepatocelular
Carcinoma hepatocelular
Papilomas e carcinomas
"Pwrnores s61idos
Tumores s61idos
Linfomas, carcinomas e sarcomas
Mixomas e fibromas
Duas caracteristicas importantes para a oncogenese sao
conseqtiencia direta da integras;ao ao genoma celular: a ha-
bilidade de aquisis;ao e transdus;ao (transferencia) de matelial
genetico celular e a ativas;ao por insers;ao ou inativas;ao oca-
~iona l de genes celulares pelo provirus integrado.
A analise da transformas;ao induzida pelos retrovfrus em
culturas celulares e animais de laborat6rio levou adescoberta
de genes celulares, chamado oncogenes, genes cujos produ-
tos causarn transformas;ao ou tumores. Esses oncogenes fun-
cionam como efetores da carcinogenese viral e tern urn papel
importante no controle do crescimento e da diferencias;ao da
celula. Os oncogenes virais transduzidos sao chamados
v-oncogenes (v-onc) e os oncogenes celulares sao chamados
c-oncogenes (c-one) ou protooncogenes. Esses genes in-
cluem fatores de crescimento (v-Sis, do virus do sarcoma
sfmio), receptores de fatores de crescimento (v-erb-B, do vi-
rus da eritroblastose aviaria), quinases de tirosina (v-src, ·do
virus do sarcoma de Rou s) e fatores de transcr.is;ao (v-myc,
do vfrus do mielocitoma de aves) e outros.
Os retrovirus que transformam celulas e induzem tumores
podem ser de tres tipos diferentes. Os retrovirus que apre-
sentam urn oncogene celular em seu genoma, chamados
retrovirus transdutores, como, por exemplo, o virus do sarco-
ma de Rous, em geral, sao defectivos e dependem da co-in-
fecs;ao com urn virus auxiliar para produs;ao de sua progenie,
pois seqtiencias codificadoras virais foram substituidas pelo
oncogene celular, que nao e essencial para a replicas;ao viral.
Sao carcinogenicos altamente eficientes, causando tumores
com periodos curtos de in<;:ubas;ao, em aproximadamente
100% dos anjmais infectados.
Outros retrovirus, como os virus dos tumores mamarios
de camu ndongos, nao apresentam oncogenes celulares,
transformam a celula pela integras;ao do genoma viral na vi-
zinhans;a de urn protooncogene celular e. sao denominados
retrovirus cis-ativadores. Multiplicam-se com eficiencia sem
necessidade de outros vfrus, induzem tumores mais lenta-
mente, em semanas ou meses, e nao causam transformas;ao
oncogenica em culturas celulares. Todos os tumores induzi-
 dos por esse tipo de retrovirus contem urn provirus integrado, precursores de acidos nucleicos ou ;.. !:~!" ~n:L E.
no mesmo sftio em todas as celulas, caracterizando o tumor pode funcionar como ativador de tran .:-::: :
como monoclonal, ou seja, origimirio de uma (mica celula. dano for mais serio, pode induzir a apopH:b;:-. - o.......=__ ...

Urn terceiro mecanismo de oncogenese pelos retrovfrus,
ainda nao totalmente compreendido, envolve a a~ao de pro-
tefnas nao-estruturais, como por exemplo a protefna Tax do
HTLV-I, implicada na oncogenese com periodo Iongo de la-
tencia, por urn mecanismo ainda nao totalmente compreendi-
do. Provavelmente, a protefna Tax altera a expressao de ·ge-
nes celulares que codificam para protefnas que regulam a fi-
siologia da celula T. Outra hip6tese e a indu~ao de instabili-
dade genetica pela expressao de protefnas virais reguladoras.
Como o evento oncogenico induzido pelo virus ocor:re mui-
to tempo antes da leucemia, e diffcil distinguir qual 0 meca-
nisme responsavel pela mesma.
0 primeiro virus DNA a ser descoberto foi o papiloma de
coelhos, isolado por Shope em 1933. A maioria das famflias
de virus DNA inclui virus com capacidade de causar trans-
forma~ao celular (Tabela 83.1). Sao representantes de urn gru-
po muito diverso, com estruturas, organiza~ao genomica e
estrategias de replica~ao muito diferentes. Alguns virus DNA
induzem tumores em hospedeiros naturais, incluindo dince-
res humanos, como os papilomavfrus humanos, implicados no
desenvolvimento de cancer cervical; o virus Epstein-Barr, as-
sociado ao desenvolvimento do linfoma de Burkitt e do carci-
noma de nasofminge; eo virus da hepatite B, cujas evidencias
epidemiol6gicas atribuem a esse virus urn papel no desenvol-
vimento do carcinoma hepatocelular. Outros virus, como os
adenovirus, s6 transformam celulas em cultma e causam tumo-
res em anirnais de laborat6rio, como roedores, nao apresentan-
do evidencias de seu papel em qualquer tipo de cancer.
A compreensao do processo de oncogenese foi auxilia-
da pela elucida~ao dos mecanismos moleculares de a~ao das
oncoprotefnas dos virus tumorais.
As propriedades oncogenicas dos virus DNA estao inti-
mamente associadas ahabilidade de o virus causar infec~oes
produtivas. Os oncogenes dos virus DNA, em contraste com
gramada da celula. A proteina E 1B dos aden~vL.~ .... ~
papilomavfrus humanos oncogenicos (HPY e c ..:-~~­
do virus SV40 tern a capacidade de interagir com :.. ;::=: :2 =~~.=­
do a transforma~ao celular e tornando a celula imu.r:e - =-
timulo para apoptose. A protefna El Ados adenoYirus. ~ ..::-
tfgeno T do SV40 e polioma eo produto E7 dos HP\- =.._z:::::-
se a proteina Rb. A perda da fun~ao dos genes Rb e p:: ~
como resultado de muta~ao, dele~ao do gene ou a~ao de p:-o-
tefnas virais, esta associada ao desenvolvimento de urn gran-
de numero de canceres humanos. Essas protefnas precoce-
virais tambem podem ati var fa to res de transcri~ao, como c
E2F, ativado pela ElA dos adenovfrus, antfgeno T do SY-ill
e proteina E7 dos papilomavirus, levando a celula afase S de
crescimento, onde ocorre a s1ntese de DNA.
No caso do virus da hepatite B, na infec~ao cronica. a
persistencia de urn nfvel baixo de dano hepatico, devido ao
sistema imune do hospedeiro, leva a urn aumento da prolife-
ra~ao de hepat6citos, para compensar a perda celular. Esse
aumento constante da taxa de prolifera~ao durante urn perio-
do longo e urn fator importante no desenvolvimento do car-
cinoma hepatico. A inflama~ao e a fagocitose causadas pela
resposta imune a infec~ao viral podem resultar em altas con-
centra~oes de substancias que danificam o DNA celular.
como os super6xidos. Assim a mutagenese pode ser urn fa-
tor importante na gera~ao do carcinoma hepatocelular pelo
HB V. Nao foi observada com freqUencia em carcinomas he-
paticos a ativa~ao de oncogenes por inser~ao. Existem evi-
dencias de que a protefna X dos hepadnavirus pode inibir a
apoptose induzida pela p53. Assim, a oncogenese pelos
hepadnavirus e multifatorial, eo desenvolvimento do carci-
noma ap6s urn tempo Iongo de i ncuba~ao sugere a necessi-
dade da ocorrencia de diversos mecariismos, todos com bai-
xa probabilidade de acontecerem.
Os virus onco2:enicos associados a doencas em humanos
~ ~

os vfrus RNA, nao apresentam semelhan~a ou rela~ao com os continuam a ser descobertos. 0 mais recente foi urn membra
oncogenes ce1u1ares. A infec~ao produtiva nao permite a ob- da familia dos herpesvfrus, o herpesvfrus 8, identificado em
serva~ao da transformas;ao, ja que leva amorte celuJar. Quan- celulas tumorais do sarcoma de Kaposi, urn cancer comum em
do a infecs;ao oco1re em condi_Foes nao permissivas, opro- pacien!es oe AJIJ3, D[tJJOJJJ!l /)CJJt JI!Jl!J COJJ!t/ll [t/ltJ
£'§J.IJ£J.c-/¢R~/ dP~d/'C'J cf'cllffdr!ffct'~{f'd'cft~c(~
observada. · iom~gos a protooncogenes ~elulares (ver Capitulo 86~Her-
pesvirus). Outro fato inesperado foi a descoberta de virus
Os eventos que Ievam a oncogenese, mediados por vfrus
RNA, diferentes dos retrovirus, que podem estar associados
DNA, refletem a prop1iedade destes virus de estimularem uma
a canceres: o vrrus da hepatite C, pertencente a familia Fla-
A /

celula que nao esta em fase de crescimento, e, portanto, nao

viviridae, identificado em 1989, e associado a urn alto risco
a~resenta os substratos essenciais para a sfn tese de DNA
de carcinoma hepatico, nos individuos infectados de forma
vual ou celular, a entrar no ciclo celular. Esse estirnulo e em " 0

croruca, que representam de 60% a 70% de todos os infecta-

g~ral, mediado pelos genes precoces, expressos logo no' inf- dos. 0 mecanismo de oncogenese destes vfrus ainda nao foi
CIO da replica~ao Viral e e necessario para preparat· a celula elucidado.
para a replica~ao viral.
Em conclusao, a transformacao celular oncoo-enica resulta
A maioria dos virus DNA que produzem tumores codifi-
da intera~ao com duas classes distintas de gen:s celulares e
cam para protefnas que interagem com as proteinas celulares
seus produtos: os oncogenes e os genes supressores de tu-
supressoras de tu!llores, como a p53 e a proteina do retino-
mores. Os oncogenes codificam componentes do sinal de
blastoma (Rb), que sao reguladoras do crescimento de celu-
transdu~ao celular e sua ativa~ao leva ao crescimento celu-
las de mamiferos. A proteina p53 e urn componente crftico do
Iar. Esse ~ o processo mais freqUentemente encontrado pa...-:1
circuito de regula~ao, que determina a resposta da ceJu] a ao
os retrovirus. Os genes supressores de tumores codificam
dano ao seu genoma e tambem a baixas concentra~oes de
reguladores negativos do crescimento celular e sua inari\ a-

---
- --
 dos por esse tipo de retrovfrus contem urn provirus integrado,
no mesmo sitio em todas as celulas, caracterizando o tumor
como monoclonal, ou seja, origimlrio de uma unica celula.
Urn terceiro mecanismo de oncogenese pelos retrovirus,
ainda nao totalmente compreendido, envolve a a~ao de pro-
teinas nao-estruturais, como por exemplo a protefna Tax do
HTLV-I, implicada na oncogenese com periodo longo de la-
tencia, por urn mecanismo ainda nao totalmente compreendi-
do. Provavelmente, a proteina Tax altera a expressao de ge-
nes celulares que codificam para proteinas que regulam a fi-
siologia da celula T. Outra hip6tese e a indu~ao de instabili-
dade genetica pela expressao de proteinas virais reguladoras.
Como o evento oncogenico induzido pelo virus ocorre mui-
to tempo antes da leucemia, e diffcil distinguir qual 0 meca-
nismo responsavel pela mesma.
0 primeiro virus DNA a ser descoberto foi o papiloma de
coelhos, isolado por Shope em 1933. A maioria das famflias
de vfrus DNA inclui virus com capacidade de causar trans-
fmma<;;ao celular (Tabela 83.1). Sao representantes de urn gru-
po muito diverso, com estruturas, organiza~ao genomica e
estrategias de replicayao muito diferentes. Alguns vfrus DNA
induzem tumores em hospedeiros naturais, incluindo cance-
res humanos, como os papilomavirus humanos, implicados no
desenvolvimento de cancer cervical; o virus Epstein-Barr, as-
sociado ao desenvolvirnento do linfoma de Burkitt e do carci-
noma de nasofaringe; e o viru s da hepatite B, cujas evidencias
epidemio16gicas atribuem a esse virus urn papel no desenvol-
vimento do carcinoma hepatocelular. Outros virus, como os
adenovirus, s6 transformam celulas em cultura e causam tumo-
res em animais de laborat6rio, como roedores, nao apresentan-
do evidencias de seu papel em qualquer tipo de cancer.
A compreensao do processo de oncogenese foi auxilia-
da pela elucida~ao dos mecanismos moleculares de a~ao das
oncoproteinas dos virus tumorais.
As propriedades oncogenicas dos vfrus DNA estao inti-
mamente associadas a habilidade de o virus causar infec~oes
produtivas. Os oncogenes dos virus DNA, em contraste com
_os virus RNA, nao apresentam semelhan~a ou rela~ao com os
oncogenes celulares. A infec~ao produtiva nao perrnite a ob-
servayao da transforma~ao , ja que leva amorte celular. Quan-
do a infec~ao ocorre em condi~oes nao permissivas, o pro- •
cesso de replica~ao e abortado e a transforma~ao pode ser
observada.
Os eventos que levam a oncogenese, mediados por virus
DNA, refletem a propriedade destes virus de estimularem uma
celula que nao esta em fase de crescimento, e, portanto, nao
apresenta os substrates essenciais para a sfntese de DNA
viral ou celular, a entrar no ciclo celular. Esse estfmulo e, em
geral, mediado pelos genes precoces, expressos logo no ini-
cio da replica~ao viral e e necessaria para preparar a celula
para a repli.ca~ao viral.
A maibria dos virus DNA que produzem tumores codifi-
cam para proteinas que interagem com as protefnas celulares
supressoras de tumores, como a p53 e a proteina do retino-
blastoma (Rb), que sao reguladoras do crescirnento de celu-
las de mamfferos. A proteina p53 e urn componente critico do
circuito de regula~ao, que determina a resposta da celula ao
dano ao seu genoma e tam bern a baixas conce ntra~6es de
precursores de acido- nu.:~~:.
pode funcionar como a~i :....... ~
dano for mais serio, pode i::d:mr - _!!;J(t;t:.T!S
gramada da celula. A proteba ElB _
papilomavirus humanos oncog~n: ~
do virus SV40 tern a capacidade de ::~:~ ~ ....._,.,.,. . . , _ ~= : _~' :m-
do a transforma~ao celular e torn:rr '- - -- ~ ......__
tfmulo para apoptose. A proteina E:A an-
tfgeno T do SV40 e poliorna e o pro<iu~ J L - bml-
se a protein a Rb. A perda da fun<;;a~ ~os ;e-_ R- _ : :.
como resultado de muta~ao, dele~ao do ge::~ J: -:-
tefnas virais, esta associada ao desenYoh ::::~n·
de numero de canceres humanos. Essa p:~etr_ - __ _~
virais tambem podem ativar fatores de r:ra.ru . . :-:-r- . _ -
E2F, ativado pela ElA dos adenovirus, antige!: T
e protefna E7 dos papilomavirus, levando a celu:J aia:~ S &
crescimento, onde ocone a sintese de DNA.
No caso do virus da hepatite B, na infec~ao cron __ _
persistencia de urn nivel baixo de 4ano hepatico. de· -~~
sistema imune do hospedeiro, leva a urn aumento da p:,.,.lli::-
ra~ao de hepat6citos, para compensar a perda celular. Esse
aumento constante da taxa de prolifera~ao durante urn per:n-
do longo e Urn fator importante DO desenvolvimento do C(IT-
cinoma hepatico. A inflama~ao e a fagocitose causadas pe:a
resposta imune a infec~ao viral podem resultar em altas con-
centra~oes de substancias que danificam o DNA celular.
como os super6xidos. Assim a mutagenese pode ser urn fa-
tor importante na gera~ao do carcinoma hepatocelular pelo
HBV. Nao foi observada com freqtiencia em carcinomas he-
paticas a ativa~ao de oncogenes por inser~ao. Existem evi-
dencias de que a protefna X dos hepadnavfrus pode inibir a
apoptose induzida pela p53. Assim, a oncogenese pelos
hepadnavfrus e multifatorial, e 0 desenvolvimento do carci-
noma ap6s um tempo longo de incuba~ao sugere a necessi-
dade da ocorrencia de diversos mecanismos, todos com bai-
xa probabilidade de acontecerem.
Os virus oncogenicos associados a doen~as em humanos
contin uam a ser descobe1tos. 0 mais recente foi urn membro
da familia dos herpesvirus, o herpesvirus 8, identificado em
celulas tumorais do sarcoma de Kaposi, urn cancer comum em
pacientes de AIDS. 0 genoma desse virus contem genes
hom6logos a protooncogenes c;elulares (ver Capitulo 86, Her-
pesvirus). Outro fato inesperado foi a descoberta de virus
RNA, diferentes dos retrovirus, que podem estar associados
a canceres: o virus da hepatite C, pertencente a faml1ia Fla-
viviridae, identificado em 1989, e associado a urn alto risco
de carcinoma hepatico, nos individuos infectados de forma
Cronica, que representam de 60% a 70% de todos OS infecta-
dos. 0 mecanisme de oncogenese destes virus ainda nao foi
elucidado.
Em conclusao, a transforma~ao celular oncogenica resulta
da intera~ao com duas classes distintas de genes celulares e
seus produtos: os oncogenes e os genes supressores de tu-
mores. Os oncogenes codificam componentes do sinal de
transdu~ao celular e sua ativa~ao leva ao crescimento celu-
lar. Esse e o processo mais freqtientemente encontrado para
os retrovirus. Os genes supressores de tumores codificam
reguladores negativos do crescimento celular e sua inariY~-
- M •
;a~ remoYe esses controles, promovendo o crescimento ce- 2. Flint SJ, Enquist LW, Kmg RM, Racaniello VR, Skalka AM.
~clar. Es a atividade e encontrada principalmente nos virus Principles of Virology. Molecular Biology, Pathogenesis and
oncogenicos que contem DNA. Control. ASM Press, Washington DC, 2000.
3. Granoff A, Webster RG (eds). Encyclopedia of Virology, 2"a
;{FFERE NCIAS BIBLIOGRAFICAS ed. Academic Press Limited, London, 1999.
4. Knjpe DM, Howley PM, Griffin DE, Lamb RA, Martin MA
1. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawetz Melnick & Adelberg's et al. Fields Virology, 4[11 ed. Lippincott Williams & Wilkins,
Medical Microbiology, 211! eel. Appleton & Lange, Stamford, 1998. Ph iladelphia, 2001.

•
Virologia :
R

Especial ;
 Adenovirus

Maria Lucia Racz

PROPRIEOAOES DOS VfRUS
Os adenovirus sao classificados na famflia Adenoviridae,
que contem quat:ro generos: Mastadenovirus, que inclui os
virus de mamfferos; Aviadenovirus, de virus de aves;
Atadenovirus, que inclui alguns adenovirus de bovinos, ovi-
nos, marsupiais e patos; e Siadenovirus, que inclui adenovi-
rus de peru e de sapo.
Os virions nao sao envelopados, tern 70 a 90nm de dHi-
metro e aprescntam simetria icosaedrica. Os capsides sao
constitufdos por 252 capsorneros, 12 caps6meros do tipo
penton no venice do icosaedro e 240 capsomeros do tipo
hexon, nas. faces e arestas. Cada capsomero do vertice apre-
tipos foram agrupados em especies, cujo nome reflete o hos-
pedeiro, complementado por urna letra se houver mais de uma
especie de adenovirus do mesmo hospedeiro e alguns soro-
tipos estao listados como especies tentativas. Assim, para as
virus do genero Mastadenovirus, os dados sugerem a sepa-
rac;ao em 19 especies, tres de bovines, urn de caninos, dois
de eqilinos, urn de murino, dois de ovinos, tres de suinos, urn
de musaranbo e seis de hurnanos.
..;.,-- Fibra
("

senta uma ou duas fibras que se projetam da superffcie viral, f"' Hexon
cujos comprimentos podem variar de 7 ,.a 99,5nm. Qs 240
hexons sao formados pela int~rac;ao de tres polipeptfdios iden-
ticos (ll) e consistem de duas partes distintas - o topo trian-
gtilar e uma base pseudo-hexagonal com uma cavidade central. Base do
As bases dos 12 pentO~lS sao formadas pela interac;ao de cin- penton
co polipeptfdios (ill) e sao intimamente associadas com uma ou
duas fibras, cada uma consistindo de tres polipeptidios (IV)
que interagem, formando urn talo de tamanho caracterfstico,
com uma regiao globular distal. 0 genoma e constitufdo por
--- Penton

uma unica molecula de DNA de fita dupla (dsDNA), de apro-

ximadamente 26 a 45kbp. Urna protefna viral encontra-se cova-
a
lentemente ligada extremidade 5' de cada fita. 0 genoma co-
difica para aproximadamente 40 polipeptidios diferentes, dos
c
- -
quais urn terc;o representa protefnas estruturais. Urn esquema A 8
do adenovirus e apresentado no Fig. 84.1
Os sorotipos de adenovirus sao diferenciados com base T
Exon
I
lntron

em reac;oes de neutralizas:ao. Na ultima classificac;ao do Co-

mite Internacional de Taxonomia dos Virus (ICTV -
Fig. 84.1 - Esquema da partfcu/a viral do adenovirus.
International Committee for Taxonomy of Viruses), os soro-

_,.
 0 J.JenO\·frus humanos foram distribufdos em especies
... f'forme apresentado na Tabela 84.1.
0 adenovirus podem ainda ser ca.racterizados em tipos
genomicos, atraves da analise do DNA viral com enzimas de
re tri~ao. Ate o momento, foram descritos mais de 200 tipos
genomicos de adenovirus, e a maior variabilidade e observada
'-'
nas especies D, C e B.
Os adenovirus infectam as celulas epitehais do trato res-
pirat6rio, gastrointestinal, olhos e, com menor freqi.iencia, do
trato urinario e figado, onde se replicam. Nmmalmente, nao se
disseminam ap6s os n6dulos linfaticos regionais. Alguns ade-
-
novfrus podern persistir como infecy6es latentes por anos nas
aden6ides e tonsilas, e sao elirninados nas fezes por muitos
meses ap6s a infecyao inicial. Dependendo da porta de entra-
da, a multiplica9ao inicial dos virus pode dar-se na mucosa da
faringe, na conjLmtiva ou no epitelio da mucosa intestinal, e sao
caracteristicas as inclusoes 'intranucleares bas6filas, em qual-
quer dos epitelios referidos. A idade e o estado imunitario pa-
recem condicionar a resposta a infecc;ao, principalmente esta
t'iltima, uma vez que a imunidade contra os adenovirus e mui-
to duradoura, podendo prolongar-se ate cerca de dez anos. As
reinfec~oes pelo mesmo sorotipo sao, assim, muito raras.
Os principais tipos sorol6gicos de adenovirus associados
as doen9aS clinicas sao apresentados na Tabela 84.2.
As infecc;oes respirat6rias sao as mais freqi.ientes causa-
das por adenovirus, de forma epidemica (sorotipos 3, 4 e 7)
e endemica (sorotipos 1, 2, 5 e 6).
A doen9a respirat6ria aguda assemelha-se, clinicamente,
ao quadro de influenza, apresentando-se, no entanto, com
uma evolu~ao mais rapida, de cerca de uma semana. Os sin-
tomas tfpicos incluem tosse, congesHio nasal e coriza, que
podem ser acompanhados por sintomas sistemicos, como fe-
bre, calafrios, mal-estar, dor de cabec;a e mialgia. Ocorre, em
geral, na forma de epidemias, mais comuns em acampamen-
tos militares, em recrutas jovens, submetidos a treinamento
intenso e aglomerac;ao, condic;oes que facilitam a dissemina-
c;ao do vfrus por aerossol, sua inalac;ao e a infecc;ao dos in-
divfduos. Os casos esporadicos podem ser dificeis de distin-
guir de outras infecc;oes respirat6rias, como influenza,
parainfluenza e virus respirat6rio sincicial.
A faringite feb1il aguda, mais comum em crianc;as, e, em
genii, causada por virus do grupo C. Os sintomas incluem
tosse, congestao nasal febre e in flama~ao da faringe e, ua
maioria das vezes, os casos sao dificeis de serem distingui-
dos de outras infecc;6es respirat6rias. Se estes sintomas in-
clufrem ainda a conjuntivite, a doenc;a e denominada febre
fruingoconjuntival. Pode surgir sob a forma de epidemias, sen-
do freqi.iente o contagio em piscinas, e e mais freqi.ientemente
causada por vims do grupo B. A pneumonia por adenovirus
e, em geral, uma comp]jcac;ao em recrutas miliuu·es. Em crian-
c;as, os adenovirus tambem podem causar pneumonias, com
mortalidade de 8% a 10%, em criru1~as de baixa idade.
As infecc;6es oculares podem ser parte das s\ndromes res-
pirat6Iias, quando normalmente nao deixam seqlielas, ou po-
dem ocorrer na fonna de ceratoconjuntivite epidemica, doen-
c;a altamente contagiosa, caracterizada por conjuntivite agu_-
da, com linfadenopatia pre-auricular, seguida por ceratite, que
pode deixar opacidades subepiteliais na cornea por ate dois
anos. 0 perfodo de incubac;ao e de oito a dez dias.
Muitos adenovirus replicam nas celulas da mucosa intes-
tinal e podem ser identificados nas fezes, mas a presen<;a dos
tipos mais comuns de adenovfms nao e, em geral, associada
a gastroenterites. Dois sorotipos, 40 e 41, tern sido associa-
dos a casos de gastroenterites infantis e podem ocorrer em
5% a 15% dos casos, em c1ianc;as de ate dois anos. Os adeno-
virus entericos, tipos 40 e 41, sao vfrus de diffci1 cultivo. A
doenc;a apresenta urn periodo de incubac;ao de tres a dez elias,
e durac;ao de mais de uma semana. A diarreia e mais proemi-
nente que vomitos, e feore e sintomas respirat6rios estao pre-
sentes com freqi.iencia.
Os tipos 11 e 21 podem causar cistite hemorragica aguda
em crianc;as, especialmente do sexo masculino. 0 vfrus pode
ser identificado na urina destes pacientes.
As infec~oes por adenovirus em pacientes imunocompro-
metidos sao comuns, e.mbora menos freqi.ientes que as infec-
c;oes pelos virus herpes. 0 problema mais comum em pacien-
tes de transplante e a pneumonia severa, em geral, causada
pelos tipos 1 a 7 :_ Os pacientes com AIDS, em geral, sofrem
infec96es pelo adenovims tipo 35.
EPIDEMIOLOG IA
Os adenovirus tern distribuic;ao mundial. Em crianc;as,
sao disseminados principalmente pela via fecal-oral, mas
podem ser transmitidos por secrec;oes respirat6rias ou
fomites . A maimja _d_as_infoc~oes-poradenovfrus-i-assin to­
matica.

Tabela 84.1
Classifica~ao dos Adenovirus Humanos em Especies

Especies Sigla Sorotipos Humanos Outros Adenovirus

Human adenovirus A HAdV-A 12, 18, 31 Sfmios

Human adenovirus 8 HAd V-B 3, 7, 11 , 14, 16, 21, 34, 35,50 Sfmios, chipanze
Human adenovirus C HAdV-C 1,2, 5, 6 I Bovino, sfmio, chipanze
Human adenovirus D HAdV-0 8-10, 13, 15, 17, 19, 20, 22-30, 32, 33, 36-39,
42-49 e 51
Human adenovirus E HAdV-E 4 Sfmios
Human adenovirus C HAdV-F 40, 41 Sfmios
 Tabela 84.2
Principais Doen~as Humanas Associadas aos Adenovirus
Especie Principais Tipos
Human Adenovirus B 3, 7, 14
3, 7, 14, 21
3, 7
11' 21
34, 35
Human Adenovirus C 1' 2, 5, 6
1' 2, 5
Human Adenovirus 0 8, 19, 37
Human Adenovirus E 4 Ooenya respirat6ria aguda com febre; pneumonia
Human Adenovirus F 40, 41
---t>A transmissao das infecc;oes por adenovirus e doenc;as
pode variar de esporadica a epidemica, dependendo do
sorotipo viral e da idade da populac;ao susceptive!, crianc;as
ou adultos.
Os adenovuus sao responsaveis por 3% a 5% de todas as
doenc;as infecciosas da infancia, e por 2% a 4% de todas as in-
fecc;oes respirat6rias na populac;ao em geral. Na cidade de Sao
Paulo, Brasil, em 1995-96, os adenovirus foram identificados
em 8,5% das crianc;as internadas por sintomas respirat6rios;
em 2000, a percentagem de identificac;ao foi de 8,0%. As in-
fecc;oes respirat6rias por adenovirus apresentam uma distri-
buic;ao sazonal, e sao mais freqlientes nos meses de inverno.
As infecc;oes oculares podem ser transmitidas de varias
formas, mas a transferencia das rnaos para os olhos e a mais
comum. As epidemias de conjuntivites em piscinas sao trans-
mitidas pela agua contarninada.
A doenc;a respirat6ria aguda, causada principalmente pe-
los sorotipos 4 e 7, ocorre p1incipalmente em recrutas milita-
res recem-chegados para treinamento, e e mais comum no in-
verno. A doenc;a nao ocorre em soldados ja estabelecidos e
nao e disseminada para a individuos da populac;ao em geral,
que mantem contato com os recrutas, sugerindo que fatores
adicionais, como a fadiga associada ao treinamento militar,
contribuem para a infecc;ao.
Os adenovirus entericos sao, depois dos rotavu·us, a cau-
sa mais frequente de diaueia em crianc;as, com uma distribui-
c;ao estacional nos meses de vedio, ao contrario do que ocor-
re com as gastroenterites por rotavirus. Os adenovirus mais
frequentemente encontrados em diarreias pertencem princi-
palmente aos sorotipos 40 e 41, mas outros sorotipos, como
o 31, tambern tern sido associados a esta sfndrome. No Bra-
sil, esses vfrus foram identificados em 0,7 a 5,5 das amostras
de crianc;as com gastroenterites, dependendo do Estado
onde a pesquisa foi feita.
As infecc;oes por adenovirus que resultam em muitas das
sfndromes podem ser adquiridas em hospitais.
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
A coleta de amostras logo ap6s o aparecimento da doen-
c;a e importante para 0 isolamento viral e para a detecc;ao de
antfgenos ou acido nucleico de adenovfrus diretamente na
------------------------------------------------------------
Febre faringoconjuntival
Ooenya respirat6ria aguda
Pneumonia, faringite febril aguda em criallyaS :s-:-~ _
Cistite hemomigica aguda
Pneumonia com disseminagao; persistencia '"'O -~::::: _ - :=. -
Faringite febril aguda em crianyas pequenas ~"c-c;:::-=~ - - .=.;: .:-o
tecidos linfaticos
Hepatite em crianyas com transplante de ffgado
Ceratoconjuntivite epidemica
Gastroenterite
•
amostra. Nas infecc;oes agudas,o adenovirus e exc:-e1.arl
urn a tres dias na garganta de adultos; tres a cinco di~
nariz, na garganta, nas fezes ou nos 'Olhos de pacienre :: ru
febre faringoconjuntival; duas semanas nos olhos de puele~­
tes com ceratoconjuntivite; tres a seis sernanas na garga'1:.~
ou nas fezes de crian~as com doen~a respirat6ria; e doi a :.:!
rneses ou mais na urina, na garganta ou em bi6psias de 6r-
gaos de pacientes imunocomprometidos.
0 isolamento de adenovirus e feito com maior eficiencia
em celulas de origem humana. As celulas primarias de rim
embrionico humano sao as melhores, embora sejam caras e de
diffcil obtenc;ao. A linhagem A549, derivada de um carcino-
ma de pulmao humano, e adequada para a maioria dos ade-
novirus, exceto para algumas cepas de origem ocular. As li-
nhagens continuas HEP-2, HeLa e KB tambem sao sensfveis
para o isolamento de adenovirus. A detec~ao de adenovu·us
em celulas epiteliais pode ser acelerada pela centrif1.1ga~ao da
amostra contendo vfrus diretamente nas culturas celulares,
usando a tecnica shell vial. Ap6s o cultivo por dois a tres
dias , a s culturas de celulas sao testadas com anticorpos
monoclonais para urn epitopo comum de grupo no hexon
do adenovirus. A linhagem celular 293 , que e uma linha-
gem primruia de rim embrionico humano transformada pelo
adenovirus tipo 5 e retem as regioes ElA e ElB do geno-
ma do adenovirus ligada de forma covalente ao DNA ce-
lular, e a mais adequada para as amostras de adenovirus
entericos, dos tipo 40 e 41. 0 efeito citopatico consiste em
arredondamento e agrupamento semelhantes a cachos de
uva das celulas aumentadas de tamanho, e com inclusoes
nucleares basofflicas.
0 v(rus isolado deve ser confirmado por sorologia, utili-
zando anticorpos de referencia, pelas tecnicas de imunofluo-
rescencia e fixac;ao do complemento, grupo-especfficas e ini-
bi~ao da hemaglutinac;ao e soroneutralizac;ao, tipo-especffi-
cas. Podem ser ainda identificados e subtipados por meio da
caracterizac;ao do DNA por hibridiza9ao ou pelos padroes de
restric;ao ap6s digestao com endonucleases. As tecnicas de
PCR tambem estao sendo utili zadas para o diagn6stico das
infecc;oes por adenovirus, utilizando primers da regiao que
codifica o hexon, que apresentam homologia com diver os
sorotipos. Para os tipos entericos, 40 e 41 , sondas tipo-espe-
cfficas na regiaoElB do genoma tern sido utilizadas.
- -- - - - - - - - - - - -
 0 adenovfrus podem ainda ser cliagnosticados de forma
direta.. em material fecal, por microscopia eletronica ou rea<;ao
de imunofluorescencia em celulas das secre<;6es de naso-
faringe, embora estas tecnicas sejam menos sensfveis que o
i olamento em culturas celulares.
As tecnicas sorol6gicas nao tern sido muito utilizadas no
diagn6stico laboratorial das infec<;6es por adenovirus, a nao
ser em inqueritos epidemiol6gicos.
TRATAMENTO
Foram utilizados alguns antivirais no tratarnento de infec-
<;6es oculares ou infec<;6es disseminadas pelos adenovirus,
principal me nte com cidofovir e ribavirina, mas os resultados
nao sao conclusivos e mais estudos sao necessarios antes
de algum antiviral ser recomendado.
PREVENCAO E CONTROLE
A preven<;ao da doew;a respirat6ria aguda em militares e
feita utilizando uma vacina de virus atenuados, administrada
de forma oral, em ca.psulas de gelatina, para ser liberada no
intestino, evitanclo a infec<;ao respirat6ria. A vacina, que con-
tern os sorotipos 4 e 7, confere imunidade efetiva contra a
cloen<;a, sem disseminar-se para contatos.
As epidemias de ceratoconjuntivite podem ser evitadas
pela clora<;ao adequada de piscinas e pela assepsia rfgida de
equipamentos oculares, que tambem podem transmitir a
doen<;a.
•
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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International Committee on Taxonomy of Viruses. Academic
Press, San Diego, 2000.
..

Embora ha muito se su speitasse de qu e muitas
gastroenterites infantis poderiam ter etiologia viral, as tenta-
tivas para se caracterizar o virus, ou grupo de virus respon-
savel por estes quadros, foram sempre mal sucedidas. Tal si-
tua~ao s6 pode realmente ser modificada depois de genera-
lizado o uso de tecnicas de exame por microscopia eletroni-
ca, quando passou a ser possivel a visualiza~ao de partfcu-
las virais em fragmentos de mucosa duodenal ou em amos-
tras fecais e sua identificac;ao por imunoeletromicroscopia.
Dentre a multiplicidade de partfculas virais, visualizadas por
microscopia eletronica, as qu e podem ser relacionadas
etimologicamente com quadros de diarreia agudos sao os ro-
tavirus, adenovirus (ver Capitulo 84) calicivirus e astrovirus.
ROTAVfRUS
PROPRI EOAOES DOS VIRUS
Os rotavfrus sao membros da fanu1ia Reoviridae, gene-
ro Rotavirus. Sao reconhecidas cinco especies, Rotavirus
A, B, C, D e E, bern como duas especies tentativas, Rota-
virus E e F.
A particula viral tern motfologia esferica, simetria ico-
saedrica, com 1OOnm de difunetro e nao tern envelope lipo-
proteico. 0 ca.pside viral e constituido por tres camadas pro-
teicas concentricas. A' microscopia eletronica podem ser ob-
servadas particulas completas, particulas desprovidas do
capside externo (particulas incompletas) e particulas vazias,
sern acido nucleico (Fig. 85.1). Essas diferentes particulas
podem ser separadas por centrifugac;ao em gradiente declo-
reto de cesio. As particulas completas sao infecciosas en-
quanta as incompletas nao 0 sao.
-------- ------------------=-------~~------------------------------------
Gastroenterites Vi ra ·s
Maria Lucia Racz
Veridiana Munford
Juliana Galera Castilho
Hugo Reis Resque
A camada interna do capside, ou core viral, consiste em
pelo menos quatro protefnas: a protefna VPl (125Kd), que e
a polimerase viral; a protefna VP3 (88Kd), que tern atividade
de guanilil transferase; e mais extemamente, a proteina VP2
(94Kd), protefnas estas contidas no core do virion. Circun-
dando o core, localiza-se a proteina do capside interno, VP6
(46Kd). 0 capside externo contern duas proteinas estruturais:
a proteina VP4 (88Kd), que representa as espiculas da partf-
cula viral, e a glicoproteina VP7 (38Kd).
0 genorna dos rotavirus e constituido por 11 segmentos
de RNA de fita dupla (dsRNA), com pesos moleculares que
variam de 0,6 a 3,3kbp, o que permite sua separac;ao por tec-
nicas de eletroforese em gel de poliacriJamida. Cada segmento
codifica para pelo menos urna protefna, e a cotTespondencia
entre os segrnentos de acido nu~leico dsRNA e as proteinas
do rotavirus e bern estudada. A Fig. 85.2 apresenta urn esque-
ma do genoma e sua correspondencia com a proteinas dos
rotavirus, bern como a localizac;ao das proteinas estruturais
na partfcula viral.
As especies de rotavirus COlTeSpondem a classificac;ao
antigenica de grupos sorol6gicos (A, B, C, D, E, F e G). Os
rotavirus mais freqtientemente encontrados em todas as es-
pecies animais pertencem ao grupo A. Os demais grupos,
anteriormente chamados de rotavirus atipicos ou
para-rotavfrus, sao mais raramente encontrados.
A s demais classifica~oes sorol6gicas, subgrupo e
sorotipo, estao estabelecidas apenas para os rotavfrus do
g rupo A. 0 antigeno de subgrupo esta situado no
polipeptfdio VP6 do capside interno. Atualmente, sao reco-
nhecidos quatro subgrupos distintos, I, ll, I e II e nao I-nao
n, detectados por ensaio imunoenzimatico ou por hemaglu-
tinac;ao por imunoaderencia.
--- ---
 Particulas completas

Particulas vazias

Fig. 85.1 - Microscopia eletr6nica de rotavfrus.

Os antfgenos que determinam o sorotipo esUio localiza-
dos em duas proteinas do ca.pside externo dos rotavfrus: a
glicoprotefna VP7, codificada, dependendo da cepa, pelos
segmentos gen6micos 7, 8 ou 9; e a protefna VP4, codifica-
da pelo quarto segmento gen6mico. A glicoprotefna VP7
constitui-se no determinante primario da especificidade de
sorotipo, enquanto a protefna VP4 tern um papel secundfuio.
De acordo com a proposta de nomenc1atura binaria para os
sorotipos de rotavfrus, a especificidade antigenica da g1ico-
protefna VP7 dos sorotipos estabelecidos de rotavfrus e de-
signada utilizando-se o prefixo G, de glicoprotefna. A nomen-
clatura proposta para a especificidade antigenica da protef-
na VP4 e a utilizac;ao do prefixo P, pelo fato de esta protefna
ser sensfvel a proteases.
Sao atualmente bern estabelecidos 14 sorotipos/gen6ti-
pos G de rotavirus do grupo A, de acordo com a especifici-
dade da glicoprotefna VP7, designados por Gl a Gl4. Em hu-
manos, sao mais freqi.ientemente encontrados os sorotipos G l
a G4, G8, G9 e G 12. Existem, tentativamente designados, dez
sorotipos P de VP4 de rotavirus. A protefna VP4 de amostras
de rotavfrus tern sido tambem caracterizada pela seqUencia de
nucleotfdeos ou por hibridizac;ao com sondas, e tentativa-
mente sao estabelecidos 20 gen6tipos P de rotavirus, desig-
nados P[l] a P[20]. A nomenclatura proposta recomenda a
utilizac;ao de numerac;ao simples para sorotipo e numerac;ao
entre colchetes para gen6tipo.
PATOGENESE E (ARACTERfSTI CAS (LfNICAS
Os rotavirus replicam-se nas celulas do topo das vilosi-
dades intestinais, nao sendo atingidas as celulas que fonnam
as criptas de Lieberkuhn. 0 exame de cortes finos, amicros-
copia eletr6nica, mostra enter6citos vacuolizados contendo
rotavirus. 0 processo infeccioso instala-se rapidamente em
cerca de 48 horas, ent:rando em regressao ao fim de tres a cin-
co dias, apesar de os virus poderem ser eliminados, ainda, por
oito dias e, em alguns casos, ate cerca de 40 dias. A recons-
tituic;ao dos enter6citos faz-se lentamente, o que pode ser

Segmento
Protein as
RNA

1 VP1 VP2
2 VP2
3 VP3
4
5
VP6
6 VP6
7 NSP2 VP7
8 NSP3
9 VP7

10 NSP4

11 NSP5 Sub core

Fig. 85.2 - Genoma, protefnas e localiza980 das protefnas estruturais na partfcula viral.
considerado uma das causas da longa dura~ao dos quadros
diarreicos por rotavfms; a outra causa seria, eventualmente,
o acentuado aumento do peristaltismo no fleo inflamado. No
caso das gastroenterites ocasionadas por rotavirus, o fluxo
da agua e eletr6litos no intestino torna-se alterado nao s6 por
lesao do enter6cito, mas tambem por perturba~oes do proces-
so de reabsor~ao de fluidos intestinais. Recentemente, foi re-
latado que a proteina nao estrutural NSP4, produzida duran-
te a infec~ao viral, tern atividade de enterotoxina, sendo a pri-
meira enterotoxina viral descrita.
A maioria dos relatos clinicos sobre quadros com impli-
ca~ao etiol6gica por rotavfrus faz referencia a casos autolimi-
tados com graus leves de desidrata~ao. Quanto a quantida-
de das perdas eletrolfticas intestinais, a etiologia viral por ro-
tavfrus parece promover mais freqiientemente perdas do tipo
isonatrernico. A dura~ao dos quadros diarreicos por rotavf-
rus parece ser independente do estado nutricional, mas, ob-
viamente, as perdas de flufdos acarretam maiores prejufzos em
crian~as de baixo peso.
A infec~ao por rotavirus e seguida do aparecimento de
anticorpos das classes lgM e IgG. Ao nascer, 73 a 80% das
crian~as possuem anticorpos do tipo lgG contra rotavfrus, de
origem materna, havendo depois urn declfnio acentuado dos
mesmos, seguido de eleva~ao a partir do sexto mes; aos 18
meses, 50% a 90% das crian~as possuem anticorpos contra
rotavfrus.
Os estudos sobre a infec~ao de bezerros e sufnos por ro-
tavfrus evidenciam que a imunidade no nfvel do intestino esta
relacionada nao com os anticorpos circulantes, mas com a
presen~a de anticorpos secretores de tipo lgA no lumen in-
testinal, nao importando se estes foram elaborados localmen-
te, ou ingeridos com o colostro on com o leite, situa~ao esta
identica a que ocorre nas infec~oes humanas. Alem da ama-
menta~ao natural, que explicaria a baixa incidencia dos qua-
dros de gastroenterite por rotavfrus e sua benignidade em
recem-nascidos, outros elementos parecem interferir, como a
ocorrencia no leite de fatores inespecfficos de a~ao antiviral.
EPIDEMIO LO GIA
A grande maioria das crian~as e infectada durante o pe-
riodo compreendido entre os seis meses e os seis anos de
idade. Em crian~as menores de urn ano com quadros de gas-
troenterite, cerca de 25% dos casos sao positivos para rota-
virus; esta percentagem atinge valores de ate 90% entre urn
e tres anos, para decrescer a cerca de 30% em crian~as de
quatro a seis anos.
0 perfodo de incuba~ao da doen~a e de 24 a 48 horas, se-
guida de vomitos por tres dias e diarreia por tres a oito dias.
Febre e dores abdominais ocorrem freqiientemente. A excre-
~ao maxima de virus ocorre entre o terceiro e o quarto dia da
doen~a, sendo possivel encontrar mais de 109 partfculas por
grama de fezes. Com a idade qe quatro anos, a maioria das
pessoas ja foi infectada e e imune a sfndrome grave, mas
in6culos altos ou imunidade diminufda podem produzir doen-
~a leve em crian~as maiores e adultos. Tern sido descritos
casos de reinfec~ao, provavelmente ocasionados por outros
sorotipos.
Podem ocorrer infec~oes no perfodo neonatal. em gera! de
acentuada benignidade, porque os anticorpos transp~acerr­
tarios, transferidos durante a gravidez, protegem contra a
do en~ a nos tres a seis meses de vida, em crian~as de mai-
idade e em adultos. Estudos feitos em comunidades isoladas
parecem sugerir que, na ocorrencia de infec~oes por rotayfrus
com caracterfsticas epidemicas, o que e raro em comunidades
nao-isoladas, todas as idades sao atingidas.
A distribui~ao estacional das infec~oes por rotavirus evi-
dencia uma marcada preferencia pelos meses de temperatu-
ras medias e umidade mais baixas.
Os rotavfrus sao de facil transmissao nos ambientes fa-
miliar e hospitalar. Patticularmente em ber~anos parecem ocor-
rer condi~oes para uma longa permanencia de rotavfrus via-
Yeis, dada a freqiiencia com que os recem-nascidos, pouco
depois da admissao, apresentam sintomas de infec~ao. Esta
pode surgir sob a forma de diarreia muito discreta, ou mes-
mo sem sintomas manifestos, o que contrasta com os qua-
dros de sintomatologia mais acentuada, que podem, ainda
que raramente, levar amorte por desidrata~ao e hipernatremia
em grupos de maior idade. Se esta diferen~a resulta de uma
defesa mais eficiente pela a~ao de anticorpos maternos, ou se
adYem da presen~a de fatores fisiol6gicos ainda nao identi-
ficados. nao esta definido. Embora se saiba que no colostro
e no leite materno podem encontrar-se anticorpos especfficos
da classe IgA, cujo titulo, no entanto, cai rapidamente, nao
esui ainda esclarecido em que medida o leite exerce sen pa-
pel protetor nos pafses em desenvolvimento, onde a ama-
mentac;ao natural muitas vezes se prolonga bern depois dos
seis meses, perfodo em que a doen~a por rotavfrus tambem
e mais freqtiente.
Em crian~as irnunodeficientes, ha certa tendencia para a
eYoluc,;ao CfOniCa dOS quadtOS de gastroenterite.
:\ao existem evidencias que permitam concluir sobre a
existencia de portadores adultos de rotavirus, muito embora
no homem, como em outras especies animais, possa ocorrer
o estado de infeq:ao sem quaisquer sintomas aparentes. Para
isto. deYe contribuir, alem de certo gran de imunidade por in-
fecc;oes anteriores, a ocorrencia de cepas avirulentas de ro-
taYfrus, cuja existencia, no entanto, nao foi comprovada.
Estudos de epidemiologia molecular tern evidenciado que
os tipos GlP[8], G2P[4], G3P[8] e G4P[8] sao os mais cornu-
mente encontrados em diversos paises. No Brasil, alem des-
ses tipos. tern sido relatado o sorotipo GS, caracterfstico de
suinos, infectando crian~as.
D IAGNOSTI CO LABORATORIA L
Inicialmente, foi encontrada grande dificuldade no culti-
vo dos rotavirus em culturas celulares, o que levou ao desen-
volvimento de tecnicas de diagn6stico atraves da identifica~ao
direta dos virus nas fezes, onde estao presentes em numero
elevado, ao redor de 10' ' particulas virais/grama de fezes.
Para o exame direto do material fecal, e possfvel recorrer
a uma serie de tecnicas nao imunol6gicas, das quais as mais
utilizadas sao a microscopia eletronica e a eletroforese de
genoma dsRNA em gel de poliacrilarnida. As tecnicas imu::v-
16gicas mais utilizadas sao o ensaio imunoenzimatico e a
-5-mina~ao de partfculas de latex e identificam apenas os
2,3
R.c:arirus A . Podem ainda ser utilizadas as tecnicas de imu- 4
noeletromicroscopia, imunoeletrosmoforese, imunofluores-
cencia radioimunoensaio e frxa~ao do complemento.
A eletroforese em gel de poliacrilamida, que separa o RNA
se<rmentado
0
dos rotavfrus em 11 bandas, cuja localizas:ao no
gel depende de seu peso molecular, permite o estudo dos ro-
tavfrus em termos de tipos eletroforeticos. Algumas caracte-
risticas eletroforeticas podem permitir a distins:ao dos rotavf-
rus de grupos A e nao-A. Lans:ando mao desta tecnica, pode-
se fazer o diagn6stico laboratorial das infecs:oes intestinais
por rotavirus, uma vez que em material fecal so estes vfrus
possuem urn genoma com semelhantes caracteristicas (Fig.
85.3).
A imunoeletromicroscopia foi a primeira tecnica soro16gica
a ser utilizada no diagn6stico das infecs:oes humanas por ro-
tavirus. No entanto, a complexidade da tecnica eo tempo
consumido para sua execus:ao, desde logo, obrigaram sua Fig. 85.3 - Eletroforese em gel de poliacri/amida de RNA de fita
dupla de amostras de rotavfrus.
substituis:ao por outras tecnicas, como o ensaio imunoenzi-
matico.
Para a sorotipagem de rotavfrus, importante em estudos finida. Aquele grupo etario constituiria o alvo da vacinas:ao,
epidemiol6gicos, tern sido utilizadas as reas:oes imunoenzima- havendo, possivelmente, necessidade de multiplas revaci-
ticas com anticorpos monoclonais especificos. A genotipa- na~ oes.
gem e realizada atraves da reas:ao de transcris:ao reversa-rea-
s:ao em cadeia pela polimerase (PCR - polymerase chain CALICIVfRUS
reaction) com iniciadores ou primers genericos em uma pri-
meira amplificas:ao e primers especfficos para cada gen6tipo PROPRI EDA DES DOS VIR US
em uma segunda amplificas:ao do tipo seminested PCR.
Os calicivirus pertencem a fam:flia Caliciviridae, que
TRATAM ENTO
compreende quatro generos: Lagovirus e Vesivirus, con-
tendo virus de animais, e Norovirus e Sappovirus que
A amamentas:ao ao peito ainda e uma das as:oes proteto- contem os ca1icivirus humanos (HuCV), que sao agentes
ras de melhor eficacia, pela imunidade que confere e pelo po- etiol6gicos de gastroenterites. 0 nome calicivirus e deri-
der protetor de fatores inespecfficos do leite. 0 tratamento vado do latim calix, que significa calice e refere- se a de-
indicado e 0 restabelecimento do equilibrio atraves de tera- pressoes em forma de calice, visfveis na superffcie do vi-
pia de reidratas:ao oral ou, em casos graves, parenteral. rus, ao microsc6pio eletr6nico. A partfcula viral e compos-
ta por urn capsfdeo proteico, nao envelopado, com sime-
PREVEN<; AO E (ON TROLE tria icosaedrica, e diametro de 27 a 40nm. 0 capside viral
e formado por 90 dimeros da protefna estrutural. 0 geno-
Os dados epidemiol6gicos sobre a gastroenterite huma- ma viral consiste de uma molecula linear de RNA de fita
na por rotavfrus, bern como a feis:ao clinica que este quadro simples de polaridade positiva (+ssRNA) de 7,4 a 8,3kb,
pode apresentar em determinados grupos etarios, justificam contendo tres jane las abertas de leitura (ORF - Open
plenamente os esfors:os despendidos para a obtens:ao de uma Reading frame) . Para o virus Norwalk (NV), a primeira ORF
vacina capaz de prevenir a doens:a. V arias vacinas tern sido da extremidade 5' codifica uma poliproteina com seqiien-
testadas, contendo virus de urn s6 sorotipo, como as vacinas cias semelhantes as protefnas nao-estruturais dos picorna-
RIT4237 e WC3, de rotavfrus bovinos, ou varios sorotipos, virus, incluindo a RNA polimerase dependente de RNA. A
como a vacina recombinante RotaShield, contendo o rotavf- ORF2 codifica a protefna do capside. A ORF3, na extremi-
rus de macaco Rhesus RRV (G3) e tres cepas recombinantes, dade 3' do genoma, codifica uma protefna pequena de 212
contendo a VP7 dos sorotipos Gl, G2 e 04. Essa vacina foi aminoacidos. Esta proteina nao tern similaridade de sequen-
licenciada nos Estados Unidos em 1998, e foram vacinadas cia com nenhuma proteina do GenBank e sua funs:ao conti-
800 mil crians:as. A vacina foi retirada do mercado quando foi nua desconhecida. Uma proteina (VPg) encontra-se ligada
constada a associacao
,
de vacinacao
>
com ocorrencia de intus- covalentemente a extremidade 5' do RNA gen6mico e a extre-
susceps:ao, uma invaginas:ao do intestino delgado que acar- midade 3' e poliadeni1ada.
reta obstrus:ao intestinal. No genero Norovirus, existe uma especie definida, Nor-
A grande maioria das crians:as e infectada antes dos walk virus, e uma especie tentativa, Swine calicivirus. 0
dois anos de idade, provavelmente mantendo urn certo grau virus tipo Norwalk deve seu nome ao fato deter sido iso-
de imunidade a doens:a por urn periodo de cinco a dez anos, lado de urn surto de gastroenterite em alunos e professores
simas:ao que, no entanto, ainda nao esta perfeitamente de- de uma escola primaria de Norwalk, Ohio, surto este em que
50% dos professores e alunos e cerca de 35% dos contatos
familiares adoeceram. A identifica<_;ao do agente etiol6gico
foi feita por microscopia eletronica, e foi observado trata.r-
se de urn virus esferico com difunet.ro entre 23 e 3nm. 0 vi-
rus Norwalk eo agente representativo de urn grupo hetero-
geneo de virus, anteriormente chamados virus pequenos
esfericos estruturados (SRSV - small round structured
viruses) ou virus semelhantes ao Norwalk (Norwalk-like) .
A relac;ao antigenica entre os muitos membros desta clas-
se de virus sao cornplexas e os agentes sao normalmente
identificados pelo local onde os surtos ocorreram. Os NLV,
especie Norwalk virus, sao classificados em dois
genogrupos: genogrupo I (GI), que inclui os virus Norwalk
[NV], Southampton [SV], Desert Shield [DSV395], e
genogrupo II (GII), que inclui os virus Snow Mountain
[SMV], Hawaii [HV], Mexico [MX], Toronto virus [TV],
Lordsdale virus [LD], Grimsby [GRV], Gwynedd [GV] e White
River [WRV].
Os virus do genero Sapovirus tern, arnicroscopia elet.ro-
nica, a morfologia mais caracteristica do calicivfrus, comes-
trutura mais definida que os norovirus. Neste genero, estao
incluidos os virus Sapporo [SV], Manchester [Man], Parkville
[Park] e London [Lon 29845].
PATOG ENESE E (ARACT ER fSTICAS CLfNICAS
Ao contnirio da gastroenterite ocasionada por rotavirus,
o quadro diarreico causado pelos virus Norwaik e outros vi-
rus relacionados tern uma curta durac;ao, de 24 a 48 horas,
com dura<;ao media de 24 horas; ocorre com freqiiencia em
ambiente familiar e escolas, atingindo, indistintamente,
crianc;as e adultos. A diarreia e mais freqiiente em adultos,
enquanto uma alta proporc;ao de crianc;as apresenta vorni-
tos. 0 periodo medio de incubac;ao e de dez a 51 horas, com
media de 24 horas, e os sintomas sao identicos aos da gas-
troenterite por rotavirus (nauseas e vomitos, dores abdorni-
nais, diarreia e febre). Comparac;ao de caracteristicas clini-
cas da gastroenterite causada pelos norovirus ou sapovirus
concluiram que os norovirus induzem vomitos como princi-
pal sintoma enquanto os sapovirus normalmente causam
diarreia.
' Os exames anatomopatol6gicos revelam urna mucosa in-
testinal nao-alterada, com infiltrac;ao de celulas mononuclea-
res e vacuoliza<;ao citoplasmatica. Quando observadas ao
microsc6pio elet.ronico, as celulas epiteliais estao intactas,
mas ha urn encurtamento das rnicrovilosidades.
Relativamente aimunidade, estudos em voluntirios esta-
beleceram que existem duas formas de resistencia ao virus
Norwalk, uma de curta dura<;ao (seis a 14 semanas) e outra de
longa dura<;ao (nove a 15 meses). A imunidade de curta du-
ra<;ao e sorotipo especifica e pode ser correlacionada com o
desenvolvimento de resposta imune serica e mucosa. A de
longa dura<;ao aparentemente nao segue o padrao, pois an-
ticorpos sericos contra o virus Norwalk nao apresentam cor-
rela<;ao com a resistencia a doen<;a. Os sapovirus nao foram
estudados em voluntarios e a imunidade a esse grupo de vi-
rus nao e conhecida.
EPIOEMIOLOGIA
Os norovirus sao a causa mais freqiiente _e
gastroenterite nao bacteriana que ocorrem em a_ orr;:::::::.:::~~~
escolas, hospitais, institui<;oes, campings. na~io_ de- ~ .....u. -
ro, casas de repouso, universidades e farm1ias. Vari
tos tern sido implicados com surtos de noroYirus. co
ladas, melao, salada de fruta, sanduiches, gelo e agu-. Si.:
tambem a causa mais freqiiente de surtos de gastroen~err:=
aguda ap6s ingestao de ostras e maziscos crus. Os sapm :--u_
sao mais freqiientemente associados a gastroenterites pec!ii-
tricas e nao sao associados a surtos em adultos e criancas
•
maw res.
Os estudos da epidemiologia molecular mostram uma
grande diversidade genetica dos norovirus. Dois genogrupos
tern sido descritos em humanos: GI, com cinco grupos gene-
ticos, que inclui os virus Norwalk, Southampton, Desert
Shield, Chiba 407, Musgrove, Hesse, e Winchester, entre ou-
tros; e GII, que inclui dez genetic clusters com os virus
Hawaii, Melksham (semelhante ao virus Snow Mountain),
Toronto semelhante ao virus Mexico), Bristol (semelhante
aos virus Lords dale) e Camberwell, Hillingdon, Seacroft.
Leeds, e Amsterdam. Estes virus representam ramos ou gru-
pos geneticos (clusters) de virus relacionados.
D IAGNOSTICO LABORATOR IAL
A identifica<;ao do norovfrus por microscopia eletronica
e dificultada em razao da curta dura<;ao da excre<;ao do vi-
ru s e porque este virus nao possui uma morfologia bern
definida e esta presente, na maioria das vezes, em baixas
concentrac;oes nas fezes. Pode ser utilizada a imunomicros-
copia eletronica, mas soros especfficos, de convalescentes
humanos ou anticorpos especfficos produzidos por protef-
nas recombinantes, sao de dificil obten<;ao. Mais recente-
mente, tern sido utilizada a rea<;ao de t.ranscri<;ao reversa
combinada com a rea<;ao em cadeia pela polimerase (RT-
PCR) para detec<;ao do acido nucleico viral. A regiao mais
utilizada nesta amplifica<;ao corresponde ao gene da RNA
polimerase.
0 ensaio imunoenzimatico utilizando antigenos produzi-
dos pela expressao de proteinas virais, principalmente em
baculovirus, e urn metodo adequado para a identifica<;ao do
virus Norwalk, e pode ser adaptado para a pesquisa de anti-
corpos especfficos.
TR ATAMENTO, PRE VEN<;AO E (ONTROLE
Nao ha tratamento especifico, nem se dispoe de qual-
quer tipo de vacina. Como ainda nao existe possibilidade
de cultivo destes virus, estao sendo estudadas as particu-
las semelhantes a virus (VLP- virus-like particles), pro-
'duzidas pela expr essao da proteina do caps ide do_
norovfru s em sistema de baculovirus. Essa VLP e imuno-
genica, estavel em pH acido, e, portanto, pode ser admini -
trada por via oral.
---
---

:>~ 0 °R EOAOES DOS VfRUS
Os astrovfrus pertencem a faml1ia Astroviridae, genera
Asrrovirus, com sete especies, entre elas a especie Human
astrovirus (HAstY). 0 virus nao e envelopado, a partfcula
viral tern sirnetria icosaedrica e morfologia caracteristica ami-
croscopia eletronica, e esferica, com diametro de 28 a 30nm.
Alem disso, apresenta urn capsfdeo em forma de estrela de
cinco a seis pontas (astro = estrela, em grego), ornamenta-
do com pequenas espfculas; apenas 5% a 10% do total de
partfculas apresentam a forma de estrela, o que dificulta sua
identificac;ao m01fol6gica.
0 genoma viral e constitufdo de RNA de fita simples qe
polaridade positiva (+ssRN A), com 6,8 a 7,9 kilobases e pos-
sui tres janelas abertas de leitura ( ORF -Open Reading
Frames), a ORFla, a ORFlb e a ORF2. A composic;ao protei-
ca do virion ainda nao esta completamente esclarecida. As
ORFs la e lb codificam duas protefnas nao estruturais: uma
protease viral (ORFl a) e uma RNA polimerase-RNA depen-
dente (ORFlb). A ORF2 codifica uma proteina estrutural, de
aproximadamente 87kDa, que e precursora das proteinas do
capsideo de virus maduros.
Os astrovirus sao, aparentemente, especie-especfficos e
ja foram identificados em amostras de fezes de bovinos
(BAstY-1 e 2), patos (DAstY-1), felines (FAstY-1), humanos
(HAstY-1 a 8), ovinos (OAstY-1), sufnos (PAstY-1) e perus
(TAstY-1).
PATOGENESE E (ARACTERfSTICAS (LfNICAS
A patogenese do astrovfrus ainda nao esta muito bern
esclarecida. No entanto, estudos sugerem que a replicac;ao
viral ocorra nos tecidos intestinais, em humanos. Particulas
desse virus tern sido detectadas em bi6psias duodenais e em
celulas epiteliais localizadas na porc;ao inferior das vilosidades.
0 periodo de incubac;ao varia de 24 a 36 horas, e sua
transmissao e por via fecal-oral, de modo direto ou pelo con-
tato com objetos e/ou pessoas contaminadas. 0 perfodo de
excrec;ao do virus e de tres a cinco dias, mas existem.relatos
de excrec;ao prolongada. Os astrovirus tambem podem ser
excretados por individuos assintomaticos, favorecendo a
transmissao do pat6geno.
EPIOEMIOLOGIA
Esse pat6geno e cosmopolita, e esta associado a mani-
festac;oes de caniter e ndemico e epidemico, acometendo
principalmente crianc;as de ate sete anos de idade, idosos e
pessoas imunocomprometidas. Alguns estudos sugerem
que a infecc;ao em crianc;as ocorra principalmente nos dois
~rimeiros anos de vida. A maioria das infecc;oes por
astrovirus e detectada, em paises de clima temperado, no
inverno, padrao que se assemelha as infecc;oes por rotavi-
rus. A infecc;ao e transmitida pela via fecal-orale pode ser
identificada em gastroenterites esporadicas bern como em
suno nosocomtats.
Os anticorpos contra astrovirus sao adquiridos durante a
infancia. Alguns trabalhos demonstraram que a prevalencia de
anticorpos aumenta rapidamente de 7% em crianc;as de seis a
12 meses para 70% em crianc;as em idade escolar e adultos.
Com relac;ao aos sorotipos/gen6tipos de virus de huma-
nos, foram identificados ate o momento oito tipos (HAstY -1
a HAstY-8) e o sorotipo/gen6tipo 1 vern sendo demonstra-
do como o mais freqtiente, enquanto os HAstYs-6 e 7 sao ra-
ramente detectados. Quanto aos genogrupos, os astrovirus
sao classificados em: genogrupo A (HAstY-1 a 5 e o HAstY-
8) e genogrupo B (HAstY-6 e 7).
DI AGNOSTICO LABORATORIAL
Os astrovirus sao tradicionalmente detectados em amos-
tras fecais por microscopia eletronica direta, pois sao elimi-
nados nas fezes em grandes quantidades (108 a 10 10 partfcu-
las/g). Em pacientes excretando menor quantidade de prutf-
culas virais ou em situac;oes em que se deseja medir a respos-
ta imune aos astrovirus, as tecnicas de imunomicroscopia ele-
tronica podem ser uteis.
Ensaios imunoenzimaticos com anticorpos monoclonais
de gmpo utilizado como anticorpo de captura e soro detector
policlonal ou monoclonal biotinilado foi desenvolvido e apre-
senta boa sensibilidade e especificidade. Mais recentemen-
te, tern sido utilizada a reac;ao de transcric;ao reversa combi-
nada com a reac;ao em cadeia pela polirnerase (RT-PCR) para
detecc;ao do acido nucleico viral. A regiao mais utilizada nesta
amplificac;ao conesponde a ORF2, que codifica os precurso-
res da proteina do capside viral.
TRATAMENTO
A gastroenterite causada por astrovfrus e considerada
moderada. Por isso, nao ha necessidade de urn tratamento
terapeutico mais especffico. Nas crianc;as ou, mais raramen·-
te, nos adultos que ficam desidratados, a reposic;ao oral ou
intravenosa de agua ou outro fluido nutriente pode resol-
ver o problema. No caso de pessoas imunocomprometidas,
que nao respondem a reposic;ao de liquidos, a injec;ao de
imunoglobulinas pode ser urn importante aliado no comba-
te a doenc;a.
PR EVE N(:AO E CoNTROL E
Nao se dispoe de qualquer tipo de vacina.
O uTRAS GASTR OENTER ITES DE ETIOLOGIA V IRAL
Alem dos rotavfrus, calicivirus e astrovirus, outros virus
tern sido relacionados com quadros de gastroenterites. Os
adenovirus entericos, classificados na familia Adenoviridae,
sao descritos no Capitulo 84, Adenovirus.
A associac;ao dos coronavirus com quadros diarreicos em
animais esta perfeitamente definida, ao contrano do que su-
cede nas gastroentetites humanas, onde sua participac;ao ain-
da nao esta estabelecida.
 3. Flint SJ, Enquist LW, Krug RM, Racaniello VR. SkaKa A~·L
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Inc, New York, 2001. Philadelphia, 2001.

I

A denomina<;ao "herpesvfrus" deriva do latim herpein,
que significa rastejar, arrastar, referindo-se ao fato de ocasi-
onarem infec<;6es cronicas, latentes e recorrentes. Burnet e
Buddingh demonstraram pela prirneira vez, em 1950, que o vi-
rus do herpes simples se torna latente ap6s uma infec<;ao pri-
mana. A distribui<;ao destes virus na natureza e ampla. Ja fo-
ram isolados cerca de 100 herpesvirus das mais cliferentes es-
pecies animais como mamfferos, aves, repteis e peixes, mas
apenas oito sao patogenicos para seres humanos. Estes vf-
rus sao classificados em famflia e subfamflias como mostra-
do na Tabela 86.1 .
Os membros da subfamflia Alphaherpesvirinae ocasionam
les6es na pele e mucosas, enquanto os membros das subfa-
milias Beta e Gammaherpesvirinae sao responsaveis por
manifesta<;6es sistemicas.
0 tamanho das partfculas virais pode variar de 120 a qua-
se 300nm, dependendo da espessura do tegumento. Os virus
herpes sao indistingufveis entre si sob aspecto morfologico,
mas os diversos tipos podem ser identificados antigenica-
mente por metodos sorol6gicos e, mais recentemente, mole-
culares.
0 core da partfcula viral contem uma molecula de DNA
dupla fita, linear, em forma de tora, que varia de 125 a 240kb.
0 arranjo preciso da molecula de DNA nesta tora ainda e
desconhecido, contudo exames mais detalhados em alguns
tipos de herpesvirus sugerem que esta tora pode estar sen-
do mantida por fibrilas proteicas, presas ao capsfdeo. 0
peso molecular do DNA viral pode vruiar de 120 a 230kbp.
0 conteudo de G+C varia de 31% a 75%. Uma das caracteris-
ticas do genoma dos herpesvfrus e a presen<;a de seqiien-
cias repetitivas internas e terminais, muitas vezes maiores do
que 100bp.
Herpesvirus
Dolores Ursula Me,"':':
Jose Alberto Neves Garee ·as
0 capsfdeo apresenta uma estrutura ico aed_.-.,:_ fcr.mada
por 162 capsomeros, sendo 150 hexfunero- e :: 7C rero-.
para todos os membros da familia.
0 tegumento e uma estrutura aparentemer: ~e -':v:- '-· de
distribui<;ao assimetrica, localizada entre o ca? 'd.: eo en-
volt6rio. A espessura pode variar de acordc com _ .ocaliza-
<;ao do virion na celula hospedeira.
0 envolt6rio e lipoproteico, intimameme ~ iack· C"'rrl
a superffcie externa do tegumenta e '- ~::L~m nume!"l"\-as
espfculas glicoproteicas. Os herpe '"~ :.a :s.e ,, ei, ........ci-
dos (pH 6,8), solventes lipfdicos. detcrge!'lre=:. i:id.Ia;-ac> CV e
desinfetantes diversos.
HERPES SIMPLES OU HERPES. '~ .... S
TIPOS 1 E 2 (HHV-1 , HHV-2,
PR OP RI EDADES DO VfRUS
0 virus do herpes simple- ;>eneECe a fa:rflia Herpes-
viridae, subfamflia Alphahe1pes. irinae. genero Simplexvirus,
que contem as especies Human lzerpe_ :r..s 1 (HHV-1) e
Human herpesvinls 2 (HHV-2 . de hum:mos. alem de herpes-
vuus de animais, como herpesYfrus bmino e de macacos. Tern
dimens6es que variam de : ')0 a _OOnm e morfologicamente
apresentam as caracteristicas comuns ao grupo: capsfdeo de
simetria icosaedrica. genoma D:\A fita dupla (dsDNA) line-
ar e envolt6rio lipopror.~ico com espiculas glicoproteicas.
P ATOGENESE E (,\Q~(TEI(STICAS (L fNICAS
Cerca de 90% das primo-infec<;6es sao inaparentes. 0 pri-
meiro contato com o virus do herpes simples tipo 1 (HSV-1)
599
 Tabela 86.1
Claa'Slfi(ta~ao ttos tterpesviru~ l?atogelticos para Rumanos, Jlil f;amili~ H:erpesyirida,e
. .

Svofamllia Genero Vfrus Ouadro Cl fnjco

A phaherpesvirinae Simplexvirus Herpes simples tipo 1 (HHV-1, HSV-1} Herpes labial

Herpes simple$ tipo 2 (HHV-2, HSV-2) Herpes genital
Varicellovirus VIrus da Varicela-z6ster (HHV-3, VZV) Gatapora, herpes-zoster
Betaherpesvirinae Cytomegalovirus Virus da Citomegalia (HHV-5, HCMV) Gitomegalia
Lymphocryptovirus Vfrus de Epstein-Barr (HHV-4, EBV) Unfomas,. leucoplasia pilosa
Gammaherpesvirinae Roseolovirus Herpesvirus tipo 6 (HHV-6} Exantema subito
Herpesvirus tipo 7 (HHV-7) Nenhum
Rhadinovirus Herpesvirus tipo 8 (HHV-8) Sarcoma de Kaposi

ocorre na faixa de seis meses a tres anos de idade, e o vfrus
e transmitido principalmente por contato com saliva. 0 her-
pes simples tipo 2 (HSV-2) e adquirido geralmente na fase de
adolescencia, coincidindo com o infcio das atividades se-
xuais, poise transmitido principalmente durante 0 intercurso
sexual.
Os vfrus do herpes simples, responsaveis por les6es cu-
taneas, penetram no hospedeiro atraves de microfissuras ou
escarifica96es (solu96es de continuidade) da pele e mucosas.
A primeira multiplica9ao ocone nas celulas epiteliais locais,
seguida de disseminas;ao pelas vias hematogenica e neuro-
genica, para OS 6rgaos-a]vo. Nas celulas e tecidos infectados,
OS VlrUS podem levar a fonna9a0 de celulas multinucleadas e
corpusculos de inclusao intranucleares. As lesoes surgem na
pele e mucosas apresentando uma evolus;ao caracterizada
pelo aparecimento da macula e evoluindo ate o estagio final
de crosta, conforme descrito anteriormente. 0 estagio de ve-
siculae 0 mais contagioso, devido ao elevado numero de par-
tfculas virais presentes no exsudato. Quando os vfrus utili-
zam a via neurogenica, penetram nos nervos sensitives pe-
rifericos e migram pelos axonios ate os ganglios sensitivos
regionais, onde permanecem em latencia, em equiHbrio com a
celula hospedeira. Quando este equilibria e rompido por fa-
tores como imunodepressao, infecs;6es, excesso de radia9ao
ultravioleta, estresse e altera96es hormonais, os virus sao
reativados, migrarn de volta as celulas da pele, ocasionando
as les6es vesiculares labiais e genitais.
Como a maioria das infec96es ocasionadas pelo vfrus do
herpes e inaparente, e diffcil definir qual 0 periodo de incu-
bac;;ao da doen9a, considerando-se que pode ter uma varia-
c;;ao ampla, de dois a 12 dias. A infecs;ao primfui.a surge, em
geral, antes dos cinco anos de vida, e e rara em crianc;;as de
menos de seis meses em virtude da prote9ao conferida pelos
anticorpos maternos. Apesar de o herpes simples ser uma
doen9a endemica, em hospitais e grupos familiares, pode
apresentar caracterfsticas epidemicas.
As manifestas;oes cHnicas mais frequentemente relaciona-
das ao HSV -1 sao gengivoestomatite herpetica, erupc;ao
Yariceliforme de Kaposi e ceratoconjuntivite. 0 HSV-2 esta
associado a casos de vulvovaginite herpetica e meningoen-
cefalite. As manifesta96es cutaneas sao precedidas de dor,
formigarnento e prurido no local de erups;ao das les6es.
0 aparecimento de lesoes por HSV-2 em gestantes pode
, -ir a representar urn grande risco ao feto, caracterizando o
quadro de herpes neonatal. A infecs;ao quase sempre ocorre
devido a exposi9a0 da crian9a as lesoes genitais maternas
durante o parto. Ocasionalmente, pode haver transmissao
por via transplacentaria. 0 quadro apresenta tres fonnas de
manifesta9ao. A mais branda, que ocorre em cerca de 40%
dos casos, caracteriza-se pelo aparecimento de lesoes na
pele, regiao ocular e bucal, sem que haja envolvimento sis-
temico. As outras duas, encefalite e infec9ao disseminada,
sao graves com acometimento do sistema nervoso central. A
encefalite, geralmente, leva a crians;a ao 6bito em 15% dos
casos. Em casos de infecs;ao disseminada, surgem les6es ne-
crotizantes no ffgado, no pulmao e nas glandulas adrenais,
alem de coagulas;ao intravascular, resultando em 6bito em
60% dos casos.
Com a cura da infecs;ao primaria, o virus entra em estado de
latencia, podendo ser reativado. Esta reativac;;ao manif~sta-se,
em geral, sob a fonna de herpes labial ou herpes genital, qua-
dros que constituem a infec9ao secundaria e cujas 1es6es sao
indistinguiveis das les6es tfpicas do quadro primfui.o. 0 her-
pes generalizado e a meningoencefalite recidivante sao qua-
•
dros secundarios graves, mas de rara ocorrencia. 0 vfrus do
sorotipo 2 pode ocasionar quadro primruio, alem dos quadros
da infancia referidos, urn quaclro venereo em adultos.
EPIDEMIOLOGIA
As infec96es pelos herpesvirus 1 e 2 tern distribui9ao
mundial e foram descritas tanto em pafses desenvolvidos
quando em desenvolvimento. Nao existem vetores animais
para as infecs;oes humanas por HHV-1 e HHV-2, e o homem
e 0 unico reservat6rio da infec9aO. Os vfrus sao transmitidos
de urn indivfduo infectado para urn suscetivel durante con-
tato pessoal fntimo.
Nao existe varias;ao sazonal da infec<;;ao e como os virus
apresentam a capacidade de latencia, provavelmente metade
da populas;ao mundial tern infecc;;oes pelos herpes simples e
capacidade de transmiti-lo durante os epis6dios de infec9ao
produtiva.
Para o HHV-2, a transmissao sexual e a via primaria de
disseminas;ao e os virus podem ser excretados mesmo na
ausencia de sintomas. 0 numero de casos novos de herpes
genital tern sido estimado em 500mil indivfduos por ano.
As mulheres apresentam taxas maiores de infecs;ao que os
homens.
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
A presen~a do vfrus do herpes simples em material pro-
veniente das lesoes cutaneas pode ser demonstrada por mi-
croscopia 6ptica, microscopia eletronica ou utilizando-se a
tecnica de imunofluorescencia. A microscopia 6ptica permi-
te identificar, em esfregac;os preparados com m aterial das le-
soes (exsudato vesicular, secrec;ao conjuntival, raspados das
lesoes), ap6s fixa~ao em metanol e colora<;ao com Giemsa,
celulas g igantes multinucleadas, com inclusoes intranu-
cleares, que, no entanto, nao sao observadas exclusivamen-
te em infec<;6es pelo virus do herpes simples, podendo tam-
bern se observar nos casas de herpes-zoster. Ja a microsco-
pia eletronica do exsudato vesicular, onde a concentra<;ao de
partfculas e da ordem de 3 X 109 por mililitro, permite visualizar
e caracterizar o virus do herpes simples pela sua morfologia
tipica. A imunofluorescencia e o metodo m ais adequado para
identificar os antigenos virais em celulas da lesao cutanea,
pois perrnite evidenciar agregados intranucleares de cor ama-
relada ou arnarelo-esverdeada bern caracteristicos. Nos casos
de meningite herpetica e encefalite herpetica, a imunofluo-
rescencia deve ser feita, respectivamente, no sedimento ce-
lular do liquor e em material de bi6psia cerebral.
0 isolamento de virus do herpes simples e feito em cul-
turas celul ares primarias e estabelecidas, onde ocasiona urn
ECP focal que, dependendo da concentra~ao de particulas
virais existentes no in6culo, pode surgir em 24 horas. A iden-
tifica<;ao dos sorotipos e, em geral, feita por neutraliza~ao,
imunofluorescencia ou radioimunoensaio.
0 diagn6stico sorol6gico nao tem valor clfnico, mas pode
ser feito atraves de rea~oes de ftxa<;ao do complemento, neu-
traliza<;ao, hemadsor<;ao, hemaglutina~ao indireta, radioimu-
noensaio, imunofluorescencia e ensaio imunoenzimatico do
tipo ELISA; qualquer das rea<;oes referidas e capaz de detectar
aumentos significati vos do titulo de a nticorpos em duas
amostras do soro, colhidas na fase aguda do quadro clinico
e na fase de convalescen<;a, quatro a seis semanas depois.
Os anticorpos de classe IgM podem persistir por cerca de
oito semanas no soro de pacientes com lesoes herpeticas.
Nos casos de infec<;ao do sistema nervoso central, o encon-
tro no liquor de titulos de anticorpos mais elevados do que
no soro tern valor diagn6stico.
A introdu~ao de metodos moleculares como a rea<;ao de
polimeriza<;ao em cadeia pela polimerase (PCR) pode ser uti-
lizada em situa<;oes nas quais a quantidade de partfculas vi-
rais no m aterial clinico e baixa. Para fins de pesquisa, podem
ser utilizados iniciadores de consenso, capazes de reconhe-
cer seqtiencias genicas comuns a varios tipos de herpesvi-
rus, como, por exemplo, o gene da enzima polimerase, em as-
socia<;ao com iniciadores especfficos para cada tipo viral.
TRATAMEN TO
Tern sido utilizados varios antivirais no tratamento do
herpes simples, como ja foi referido no Capitulo 8l(Controle
das Infec<;oes Virais).
Uma das drogas antivirais mais utilizadas em casos de in-
fec<;ao por herpes simplex eo Aciclovir, disponivel comerci-
almente sob forma de pomada ou in!et..... e ,.!...___,_...,___.____c
urn amllogo a desoxiguanosina (ver Capfm o
lnfec96es Virais), bloqueando a sfnte e de 0_- -..
para que seu efeito seja realmente eficieme. de _
da logo no inkio do processo de manife ta.;ao das '---""-"-
Contudo, esta droga nao se mostrou muito ind: - u -
e
tamento de ceratoconjuntivite; neste caso. indi .. _....... _ :-
iodo-2-bromodeoxiuridina. Como tratamento sintom2.ri ...
comenda-se a prescri<;ao de analgesicos e antipirerico ~ ..
minimjzar as dores e a febre. Em casos em que ha infe.._-;-
bacteriana secundaria nas lesoes, recornenda-se o u ~ ~=
antibi6ticos. Cortic6ides nao devem ser administrado p ~
facilitarem a dissemina~ao do quadro.
PR EVEN~AO E (ONTROLE
A profuaxia da infec~ao por herpesvirus baseia-se em dois
modos de atua<;ao: preven<;ao de infec<;oes neonatais e de-
senvolvimento de vacinas que previnam a infec<;ao primciria
ou inf1uenciem a evolu~ao das infec<;oes recorrentes.
As vacinas mais prornissoras sao as baseadas em teem-
cas moleculares, como, por exemplo, as vacinas de subunida-
des, contendo glicoproteinas virais recombinantes ou vaci-
nas de virus vivos, geneticamente modificados e atenuados.
sem neurovirulencia. No entanto, nenhuma se mostrou satis-
fatoriamente segura e eficiente ate o memento.
VlRUS DA VARICELA E DO HERPES-ZOSTER OU
HERPESVIRUS HUMANO TlPO 3 (HHV-3 )_
PRO PRIEOAOE 005 VIRUS
0 agente etiol6gico dos dois quadros, varicela e herpes-
z os ter , pertence a familia Herpe sviridae, subfamllia
Alphaherpesvirinae, Genero Varicellovirus que engloba her-
pesvirus de varios anima.is, como bovinos, caninos, eqtiinos
e outros, e a unica especie que .infecta humanos e denomina-
da Human herpesvirus 3. As pruticulas virais apresentam as
mesmas caracteristicas dos virus do genero Simplexvirus.
Em culturas estabelecidas de celulas HeLa e em culturas
primarias de celulas epiteliais de origem humana e de varias
especies de macacos, ocasiona urn ECP focal de progressao
muito lenta. Existe urn s6 tipo sorol6gico do virus de vari-
cela-zoster.
PATOG ENES E E ( ARACTERfSTICAS ( LfNICAS
A principal porta de entrada do virus e a arvore respira-
t6ria, e sao raros os casos em que a penetra~ao do virus se
faz pela conjuntiva ou pele. Depois da multiplica<;ao local do
virus, ocorre a dissemina9ao hematogenica e linfatica, com
posterior aparecimento das lesoes cutaneas. As lesoes na
pele surgem em surtos sucessivos, o que e urn reflexo de
viremia cfclica, caracteristica da vruicela.
0 periodo de incuba<;ao da varicela e bastante Iongo. de
cerca de 14 a 16 di as, havendo casos em que pode pr" -
longar-se ate 23 dias. E uma doen<;a benigna que atinge prin-
cipalmente crian<;as, conferindo uma imunidade durad... ura
Em crian~as submetidas a terapia imunossupressora e em
adultos que sofrem infec~ao primana, podem ocorrer compli-
ca~oes de pneumonia ou encefalite e, em alguns casos, a
doen~a pode evoluir para a morte, principalmente em crian-
~as submetidas a tratamento com cortic6ides. A distribui~ao
estacional mostra uma eleva~ao tfpica no final do inverno e
inicio da primavera, que pode corresponder a acumulo de
suscetiveis.
0 herpes-zoster e uma doen~a esponidica, que atinge prin-
cipalmente adultos, caracterizada pelo desenvolvimento de
lesoes cutaneas muito dolorosas, do tipo das encontradas na
varicela. Estas lesoes tern, em geral, distribui~ao unilateral, ao
longo dos filetes nervosos sensitivos que inervam a pele. 0
herpes-zoster ocorre pela reativa~ao dos virus da varicela,
que fica latente nos ganglios dorsais ap6s a infec~ao prima-
ria. Em situa~oes de natureza multipla, como depressao dos
mecanismos de imunidade, traumas fisicos ou psfquicos, ad-
rninistra~ao de certas drogas, principalmente abase de chum-
bo e arsenico, a reativa~ao do vfrus leva ao aparecimento das
les6es. 0 periodo de incuba~ao da doen~a e de dez a 14 dias,
com manifesta~oes de hipersensibilidade cutanea e febre,
surgindo a emp~aodepois de dois a quatro dias; ao contra-
rio da varicela, podem ocorrer recidivas.
EPIDEMIOLOGIA
A infec~ao e altamente contagiosa, devido a via de trans-
missao aerea. Alem disso, cerca de 95% dos indivfduos adul-
tos sao soropositivos. 0 quadro de herpes-zoster nao pode
ser transmitido por contato pessoa a pessoa, uma vez que a
primo-infec~ao e a varicela, mas o indivfduo com herpes-
zoster pode transmitir a varicela para indivfduos nao-imunes.
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
0 diagn6stico laboratorial nao e necessmio para a maio-
ria das infec~6es pelo vfrus varicela-zoster. As tecnicas de
diagn6stico rapido sao uteis para documentar OS casos SUS-
peitos de vmicela ou herpes-zoster em pacientes de alto ris-
co, para decisoes sobre o tratamento com antivirais.
0 diagn6stico laboratorial pode ser feito pelo exame direto
de esfrega~os preparados com o conteudo das lesoes vesi-
culares, corados pelo metodo de Giemsa, evidenciando-se a
presen~a de celulas gigantes multinucleadas e corpusculos
de inclusao intranucleares, mas sao comuns os resultados
falso-negativos. A presen~a de antfgeno viral pode ser carac-
rerizada por imunofluorescencia. A microscopia eletronica do
conteudo das vesiculas revela partfculas virais com uma mor-
fologia bastante tipica, mas nao diferencia o virus da varice-
la de outros herpesvirus.
0 isolamento do virus faz-se em co ndi~oes ideais usan-
do culmras celulares de origem humana, tanto primarias,
uamc e rabelecidas, e e necessano que as mesmas sejam
mamidas em boas condi~6es de exame, por urn periodo que
pode prolongar-se ate 21 dias. 0 ECP pode aparecer em tres
..J. qu~rro d1:.s. ou omente depois do 152 dia. A identifica~ao
e fe i~ pe:r- exarne citol6gico, demonstrando-se a presen~a de
celu~as muli.inudeadas. com inclusoes intranucleares, por
602
imunofluorescencia direta ou por fixa~ao de complemento. 0
metodo de shell-vial pode aumentar a sensibilidade do isola-
menta e permite uma identifica~ao precoce de amostras em
urn a tres dias.
0 diagn6stico sorol6gico s6 e utilizado nos casos agu-
dos de varicela e herpes-zoster. Os metodos de detec~ao de
IgM nao apresentam sensibilidade e especificidade e fre-
qiientemente fornecem resultados falso-positivos. A reativa-
~ao do vfms da varicela tambem induz a produ~ao de IgM em
muitos pacientes e sua presen~a no soro nao diferencia a in-
fec~ao primana da recorrente. Assim, o diagn6stico sorol6-
gico tern maior utilidade na determina~ao do estado imune de
indivfduos cuja hist6ria clinica de vmicela e desconhecida. Os
anticorpos podem ser pesquisados por de ensaio imunoen-
zimatico do tio ELISA e rea~oes de neutraliza~ao.
TR ATAMENTO
0 tratamento tanto da varicela, quanto do herpes-zoster,
e sintomatico, excluidas as situa~oes em que ocorrem infec-
~6es bacterianas secundanas. Nestas, imp6e-se o tratamen-
to com antibi6ticos apropriados.
Compostos antivirais utilizados anteriormente como o
arabinosfdio da adenina e o interferon a foram substituidos
pelo aciclovir, que tern atividade especffica contra o virus da
varicela-zoster e melhor eficacia clinica e meoos efeitos cola-
terais. 0 ganciclovir e o valaciclovir tern melhor absor~ao por
via orale sao tambem licenciados para o tratamento do her-
pes-zoster. A sele~ao de variantes resistentes ao aciclovir tern
sido rara in vivo, mas foi observada em pacientes imunocom-
prometidos, especialmente pacientes com AIDS, tratados com
aciclovir para epis6dios freqiientes ou cronicos de zoster.
PREVEN~Ao E C o NTROLE
A imunoglobulina humana antivaricela-zoster obtida do
plasma de doadores selecionados com altos tftulos de an-
ticorpos especificos e indicada nos seguintes grupos de
pessoas suscetfveis que tiveram contato significativo:
crian~as ou adultos imunocomprometidos; mulheres gravi-
das; recem-nascidos de maes nas quais a varicela apareceu
nos cinco ultimos dia de gesta~ao ou ate 48 horas depois
do parto; recem-nascidos prematuros, com 28 ou mais sema-
nas de gesta~ao, cuja mae nunca teve varicela; recem-nas-
cidos prematuros, com menos de 28 semanas de gesta~ao
(ou com menos de l.OOOg ao nascimento), independente de
hist6ria materna de varicela. Deve ser administrada em me-
nos de 96 horas ap6s o contato, por via intramuscular. A
profilaxia passiva nao reduz o risco de reativa~ao em popu-
la~oes de alto risco, se administrada ap6s o aparecimento da
doen~a.
A vacina atenuada contra a varicela ea primeira vacina Ji-
cenciada contra urn herpesvirus humano. 0 virus vacinal e
derivado de urn isolado clfnico, atenuado por passagens em
culturas celulares. Nos Estados Unidos, e recomendada como
vacina de rotina na infancia e para a imuniza~ao de crian~as
maiores e adultos suscetiveis. A vacina e imunogenica quan-
do administrada juntamente com a vacina triplice viral, con-
tra sararnpo, caxumba e rubeola. A imunidade dos vacinados
foi avaliada e mantem-se por pelo menos sete anos.
VfRUS EPSTEIN-BARR (EBV) OU HERPESVIRUS
HUMANO TIPO 4 (HHV-4)
PROPRI EDADES DOS VfRUS
0 virus Epstein-Barre membra da familia Herpesviridae,
subfamilia Gammahe rpesvirinae, genera Lymphocryptovirus,
especie Human herpesvirus 4 , E' conhecido tambem como
herpesvirus humano tipo 4 e e o agente etiol6gico da mono-
nuclease infecciosa.
As caracteristicas dos herpesvirus ja foram descritas an-
teriormente.
P AT OGENE SE E (ARA CTERfSTI CAS (L fNI CAS
A mononucleose infecciosa apresenta urn quadro clfnico
bern definido, do qual se conbecem tres formas, duas delas
etimologicamente relac ionadas com virus da familia
Herpesviridae e a terceira, com etiologia multipla (adenovi-
rus, citomegalovirus, virus da rubeola e da hepatite e Toxo-
plasma gondii). Atualmente, estes agentes estao associados
a outras doen9as em pacientes imunodeficientes como a leu-
coplasia pilosa, carcinoma de nasofaringe, linfoma de Burkitt,
doen9a de Hodgkin, desordens linfoproliferativas e outras.
0 virus de Epstein-Barr, ou virus EB, replica-se em linf6-
citos T e B, ocasionando a sua transforma9ao em linhagens
celulares contfnuas, que passam a expressar antfgenos virais
especfficos. Ate o momenta, foram descritos dois tipos de
EBV, o EBV-1 eo EBV-2, que haviam sido designados inici-
almente de tipos A e B, respectivamente.
A via de transmissao mais importante da mononucleose,
em adultos jovens, eo contato oral intima durante o beijo, que
facilita a passagem de celulas infectadas. Em ambientes de
precari as condic;oes sanitarias, a transmissao por fOmites
constitui uma possibilidade a ser considerada.
Durante o periodo de incubac;ao que varia de quatro a
sete semanas, o virus EB, ap6s implantac;ao nas celulas epi-
teliais da orofaringe, nas glandulas salivares e no tecido lin-
fatico, dissemina-se pelo organismo, por viremia ou pelos
pr6prios linf6citos infectados, havendo localiza9ao no figa-
do e ba9o e manifesta9ao dos sintomas, com faringite inten-
sa, adenite cervical, hepatoesplenomegalia, erupc;ao cutanea
e alterac;oes hematol6gicas tfpicas. A transformac;ao dos lin-
f6citos B parece processar-se pela ac;ao do proprio virus EB,
enquanto os linf6citos T sofreriam a transformac;ao como uma
resposta imunol6gica aos antfgenos virais ou aos antigenos
expressos na membrana dos linf6citos B.
Alguns indivfduos portadores do EBV manifestam tardi-
amente o linfoma de Burkitt, caracterizado histologicamente
por uma proliferac;ao de celulas 1infoblast6ides (celulas B).
Em indivfduos infectados pelo HIV, o EBV pode estar as-
sociado ao desenvol vimen to de leucoplasia pilosa, les6es
esbranquic;adas que surgem no dorsa e nas bordas da lingua,
decorrentes de produc;ao excessiva de queratina, conferindo
aspecto de pelo as les6es.
E PI DEM IOLOGIA
A mononucleose infecciosa tern uma eli_t!:.._ ~ ~­
sal, parecendo haver uma certa tendencia par:: _ ~ _
maior numero de casas no inicio do outono e :::~ :-- _
verna e da primavera. A doen9a tern prediJe~ac. n .. ~:S..~
desenvolvidos, por adultos jovens, enquanto no pais ~- _
desenvoJvimento sao mais atingidas crian9as com idade cl;_-
xo de dez anos. Nao ha diferen9as em termos de sexc .
0 linfoma de Burkitt e urn tumor que acomete principal-
mente crian9as do sexo masculine. Os casas em adultos .::o
raros e geralmente relacionados com a AIDS. Em bora ren!-!.1
"'
distribuic;ao mundial, e urn quadro endemico na Africa Cen-
tral, e e considerada uma doenc;a estritamente tropical. 0 en-
volvimento do EBV na etiologia do linfoma de Burkitt ainda
precisa ser esclarecido, pois a presenc;a do virus nos tumo-
res nem sempre e detectada, mas dados sugerem que o EB\.
contribua sobremodo para a origem do tumor.
0 IAG NOSTICO LABORATORIAL
0 diagn6stico laboratorial da mononucleose infecciosa tern
nas provas sorol6gicas seu fundamento basico e de aplicac;ao
pratica viavel. E"' possfvel fazer o isolamento do virus EB a partir
de celulas da orofaringe e de linf6citos circulantes, mas as tec-
nicas sao de dificil execuc;ao e de resultados problematicos.
A sorologia compreende a pesquisa de anticorpos
heter6filos para hemacias de carneiro, cavalo ou boi, e a tec-
nica conhecida por PBD (Paul Bunnel-Davidsohn), que usa
hemacias de carneiro, e a mais utilizada. A sensibilidade da
PBD emaior durante a seguada e cerceira semanas de doen-
9a. Nao se deve deixar de considerar que esta reac;ao e, fun-
damentalmente, qualitativa, na medida em que possibilita a
distins:ao entre os anticorpos heter6filos e anticorpos de
Forssman, nao permitindo, assim, avaliar o modo como o
quadro clfnico evolui.
A pesquisa de anticorpos especfficos e a analise crftica
de seu desenvolvimento fornecem o verdadeiro subsfdio para
a adequada avalia9ao da progressao da doenc;a.
Recentemente, ensaios de PCR vern sendo aplicados para
a detec9ao e a quantificac;ao do DNA viral no sangue peri-
ferico, evidenciando ser este urn born marcador a ser adota-
do como parfunetro para a evoluc;ao das infecc;oes por EBV.
T RATAMENTO , PREV EN<;Ao E CoNTRO LE
0 tratamento dos diversos quadros clinicos ocasionados pelo
EBV e meramente sintomatico, havendo, em alguns casas, a ne-
cessidade de reduc;ao das doses de imunossupressores a serem
administrados. Drogas antivirais sao ineficazes. Vacinas recom-
binantes vern sendo desenvolvidas, mas sem muito sucesso.
CITOMEGALOVfRUS (HCMV) OU HERPESVIRUS
HUMANO TIPO S (HHV-s)
PROPRI EDADES DOS VIRUS
0 virus da citomegalia humana (HCMV) ou berpe yfru..
bumano tipo 5 (HHV-5) pertence a familia Herpen·irid.le.
- ..
 _,____._u_Bewherpesvirinae, genero Citomegalovirus. Mor-
=--ame:ne. o HCMV e indistingufvel dos outros membros
= po_ !:!as. ao contrario destes, s6 e cultivavel em cultu-
- __ ub.re de origem humana. Somente nestas culturas, os
~~lTIO de replica9a0 viral]evam a produ9a0 de partfculas
::ab completas, infecciosas, surgindo urn ECP caracterfsti-
- . . . . . . ~ aumento das celulas infectadas, desenvolvimento de
_u.: ~· ...._culos de inclusao intranucleares e intracitophismicos
-· :: -: ·ezes, forma9ao de aglomerados celulares gigantes. 0
L-.J ~em uma tendencia em se manter associado as celulas
t:k ::Iltura, com libera9ao de urn numero muito reduzido de
- -.:-Ticulas virais, no sobrenadante.
0 - ~OGE\E S E E ( A RA CTE RfSTICAS (LfNICAS
0 virus da citomegalia e 0 agente etiol6gico da doen9a de
mdusao citomegalica, cujas manifesta96es clfillcas podem ser
.__.· ersas conforme a idade, as con&96es ffsicas do paciente
e sua capacidade de resposta imunol6gica. A importancia
.ieste agente viral tern crescido consideravelmente nas ulti -
:na.s decadas em decorrencia da introdu9ao das terapias imu-
::ossupressoras adotadas ap6s a realiza9ao de transplantes
Je 6rgaos e o aumento de casos de indivfduos infectados
~om HIV ou que apresentem outras irnunodeficiencias. 0 bai-
xo status imunol6gico prerusp6e 0 indivfduo aprimo-infec9a0
por HCMV ou areativa9aO de infec9aO latente.
Ate o momenta, foi descrito urn linico sorotipo de citome-
galovirus. Muito embora variantes genomicos tenham sido
~etectados, nao ha evidencias de que tais varia96es te nham
algum significado clinico ou justifiquem a classifica9ao em
~oYos sorotipos. Tambem as potencialidades oncogenicas
~este virus, evidenciaveis por sua capacidade de transformar
.:llgumas celulas, in vitro, com produ9a0 de determinados ti-
p<>S de antfgenos (antigenos precoces), nao puderam ser re-
~acio nad as a tumores malignos humanos.
Na analise dos diferentes aspectos da patogenese das
infec96es por citomegalovirus, deve-se separar as infeq:6es
neonatais, que podem ser congenitas ou adquiridas, das in-
: ec96es p6s-natais primarias de c1ian9as e adultos.
).la infec9ao primaria de uma mulher gravida, o citomega-
l\)vfrus pode infectar o feto, via placenta, dependendo o re-
sultado desta intera9ao do tempo de gravidez da quantidade
de '1rus e dos nfveis de anticorpos IgG de origem materna.
~a infec9ao congenita, tanto pode haver manifesta96es eli-
nicas imediatas, inclusive com comprometimento do sistema
-:erYoso central , como o quadro clinico pode manifestar-se
::1diam.ente.
Xa infec9ao neonatal adquirida, a crian9a infecta-se du-
r....nre o process o do parto com virus presente no cervix
..:::erino. tal como sucede com o herpesvirus tipo 2, mas, nestes
- ~os . em geral, nao ha evidencia de sintomas sugestivos de
rr.:ec9ao. Estas crian9as eliminam, durante varios meses, ci-
- megalovirus pela urina e pela saliva e, por vezes, apresen-
mm uma discreta hepatoesplenomegalia, mas seu desenvol-
i:nento parece processar-se nonnalmente.
'Jas crian9as e adultos com anticorpos circulantes para o
__: megalovirus, s6 uma pequena percentagem ( 1%) apre-
=-.la manifesta<;6es clfnicas, de comprometimento hepatica,
-- -
de variavel intensidade, desde altera96es de pequena monta
das provas funcionais do figado ate quadros ictericos graves,
mas quase sempre de born progn6stico; uma outra ocorren-
cia possfvel e a de urn quadro semelhante ao da mononucleo-
se, com eleva9ao das crioimunoglobulinas, hepatoespieno-
megalia e aumento do numero de linf6citos atipicos.
A evolu9ao dos pacientes submetidos a transfus6es ou
a transplantes, em termos da infec9ao por citomegalovfrus,
depende de niveis iniciais de anticorpos protetores e da ins-
titui9ao ou nao de uma terapeutica imunossupressora, que
podera condicionar a reativa9ao de uma infec9ao latente ou
facilitar a evolu9ao de uma infec9ao primana.
As infec96es por citomegalovfrus tern distribui9ao uni-
versal, sem predominancia particular quanto a sexo, grupo
etario ou distribui9ao estacional. As mas condi96es socioe-
conomicas parecem favorecer uma infec<;ao precoce pelo ci-
tomegalovirus .
EPID EMIOLOGIA
A infec9ao por CMV e mundialrnente uma das mais pre-
valentes, devido a sua transmissao por contato fntimo com
secre96es. Grandes concentra96es de virus sao excretadas na
urina e saliva por longos periodos. A transmissao vertical da
mae para o filho pode ocorrer durante o aleitamento, por con-
tato com secrec6es
, cervicais e saliva. A transmissao noso-
cornial tambem deve ser considerada, representando um ris-
co para mulheres soronegativas que estejam em gesta9ao,
pois os fetos podem apresentar manifesta96es congenitas. A
reativa9ao da infec9ao em individuos transplantados e espe-
cialmente problematica, pois o grau de imunodepressao de-
termina a gravidade do quadro. Do mesmo modo, indivfduos
soronegativos podem ser infectados ao receberem 6rgaos
infectados.
0 IA GNOSTICO L ABORATOR IAL
0 diagn6stico baseia-se no isolamento do virus e em en-
saios soro16gicos e moleculares. Tambem pode ser feita pes-
quisa de celulas citomegalicas com inclusoes intranucleares
tfpicas, no sedimento urinario e nas secre96es das vias res-
pirat6rias por microscopia 6ptica, microscopia eletronica,
hibridiza9ao in situ ou imunofluorescencia anticomplemento.
E sta ultima tecnica baseia-se na capacidade de o complexo
antigeno-anticorpo fixar complemento, 0 que e evidenciado
com urn soro a complemento marcado com isotiocianato de
t\uore<&ceffia..
A inocula9ao em culturas de fibroblastos de origem hu-
mana, com vistas aidentificafli.O do ECP do citomegalovirus,
e urn processo demorado, uma vez que este pode aparecer ao
fim de cinco semanas ou mais. No entanto, a presen9a de an-
tfgenos virais pode ser detectada mais precocemente, tanto
por imunofluorescencia, como por tecnicas imunoenzimati-
cas.
0 diagn6stico de infec96es por citomegalovfrus pode ser
confirmado pela soroconversao significativa, usando-se as
rea96es de fixa9ao do complemento, neutraliza9ao, imunofluo-
rescencia e hemaglutina9ao indireta, assim como pela pesqui-
sa de anticorpos da classe IgM. A fixa~ao do complemento
e a rea~ao mais utilizada tanto no diagn6stico clinico, como
nos levantamentos epidemiol6gicos, mas exige o uso de an-
tfgeno de titulo elevado.
Como os anticorpos IgM normalmente nao atravessam a
placenta, sua presen9a no soro obtido do cordao umbilical ou
logo ap6s 0 nascimento e indicativa de infec9aO fetal. Deve-
se considerar as 11mita~6es impostas pela presen~a de fator
reumat6ide, que, no recem-nascido com infec9ao viral, e bas-
tante freqiiente, podendo levar a resultados falso-positivos.
Em geral, usa-se a imunofluorescencia indireta para a pesqui-
sa desta classe de anticorpos.
Outras rea~oes podem ser utilizadas no diagn6stico soro-
16gico, como a imunofluorescencia anticomplemento, a hema-
glutina9ao por imunoaderencia, o radioimunoensaio e o en-
. . . "' .
sa10 Imunoenzunatico.
A detec~ao viral em amostras clfnicas utilizando metodos
moleculares ja foi relatada por volta de 1980. Entretanto, os
ensaios de hibrida~ao realizados na epoca apresentavam roe-
nor sensibilidade do que o metoda classico de isolamento
viral em culturas celulares, e, por isso, sao pouco utilizados.
A partir da introdu9ao da rea~ao de polimeriza9ao em cadeia
pela polimerase (PCR), a detec9ao viral nas amostras clinicas
tornou-se mais eficiente e o metodo tende a ser adotado
como metodo-padrao para o diagn6stico de HCMV Cabe sa-
lientar que, em algumas situa~oes, a utiliza~ao de uma rea~ao
extremamente sensfvel como a PCR torna-se limitante. lndivf-
duos transplantados, geralmente, apresentam resultados po-
sitivos para HCMV quando a PCR e utilizada para o diagn6s-
tico, dependendo do tipo de material clinico examinado, do
tempo decorrido p6s-transplante e tambem da experiencia
tecnica do laboratorista que realiza o ex arne.
TRATAMENTO, PREV EN<; AO E (O NTROLE
Nao existe tratamento espedfico para as infec96es por ci-
tomegalovfrus, e a ge neraliza~ao do uso de vacinas atenua-
das , submetidas a diversos testes, esta sujeita a re s tri~oes
varias. Dentre elas, podemos citar a necessidade de serem
utilizadas as diversas cepas de virus conhecidos,. a dura9ao
da imunidade, a participa~ao da imunidade mediada por ce-
lulas e o potencial oncogenico do citomegalovirus, como de
todos os membros da familia Herpesviridae. Como ja foi re-
ferido antetiormente, a p rop6sito dos compostos antivirais,
algumas drogas tern sido testadas com resultados irregulares.
HERPESVIRUS HUMANO TIPO 6 (HHV-6)
PROPR IE DADE S DOS VIR US
0 agente etiol6gico do exantema subito, inicialmente de-
nominado virus linfotr6pico B humano e, mais recentemente,
herpesvirus humano tipo 6 (HHV -6), pertence a familia
Herpesviridae, subfamflia Gammaherpesvirinae, genera
Roseolovirus. Dois subgrupos foram descritos ate o presen-
te, HHV -6A e HHV-68 , distintos nas caracteristicas antigeni-
cas e genomicas (RFLP) e pelo tropismo celular in vitro. Mor-
fologicamente, estes agentes virais apresentam as mesmas
caracterfsticas dos demais membros da :-...xf.__ -
infectam preferencialmente linf6ciro -:-. ,....
infectar tambem 1inf6citos B, estando es~e­
porHHV-4.
PATOG ENES E E (ARACTERfSTICAS ( LfNICAS
A infec~ao primana com HHV-6 ocone comumen:e ~ -
fancia pelo contato com saliva, causando o exanrema
tam bern chamado roseola infantum, ou quarta doen-;a- 0
quadro e causado na grande maioria dos casos pelo \ ari.....:.-
te B, e o A dificilmente e isolado no Ocidente. exl.e~, iL
/
Zambia, Africa, onde o subgrupo 6A pode assumir c ......·.-a[e-
epidemico. A crian9a apresenta febre alta por alguns~: .... e.
em seguida, aparece o exantema, que coincide com a ce_ --2.-
9ao da febre: A alta freqliencia de isolamento do virus a p:lr-
tir de pacientes que apresentam a doen~a bem como a ~r3-
conversao durante a convalescen~a apontam o HHV-6 c r::
o agente causador do exantema subito.
Estudos sorol6gicos em diferentes paises utilizando a rea-
~ao de imunofluorescencia, o ensaio imunoenziim'itico e o te:=re
de neutraliza~ao demonstram o declinio de anticorpos de origem
materna por volta dos cinco meses de idade, e aumento gradua:.
do nivel de anticorpos ate a idade de urn ano. A maioria das
crian9as apresenta anticorpos circulantes por volta de dois anos
de idade, taxa que declina em idades subseqtientes.
0 HHV-6 esta normalmente presente na saliva da maioria
dos adultos, o que pode explicar a transmissao horizontal do
virus, principalmente da mae para o filho. A infec~ao em adul-
tos tambem pode estar associada a hepatite fulminante, a sin-
drome da fadiga cronica, a linfoadenopatia persistente, a es-
clerose multipla e a desordens auto-imunes. 0 HHV -6 vern
sendo implicado como co-fator de acelera~ao do processo de
imunossupressao em individuos infectados pelo HIV.
EPIDEMIOLOGIA
Mundialmente, a soroprevalencia do HHV-6 e de pratica-
mente 100%, salvo exce~oes como no Manocos on de esta e
de 20%. A epiderniologia da doen~a ainda e pouco conheci-
da. A queda dos niveis de anticorpos maternos simultanea-
mente a eleva~ao dos anticorpos deconentes de primo-infec-
~ao ainda no infcio da vida sugere uma transmissao horizon-
tal no ambiente domestico. Ao redor dos cinco anos de ida-
de, cerca de 100% da popula9a0 e imune.
DIAGN6STICO LABORATORIAL
0 vfrus pode ser isolado da saliva e tambem de linf6ci-
tos e mon6citos, por estes serem sitios preferenciais de la-
tencia. 0 virus e c'apaz de se replicar em altos titulos em
linf6citos e os mon6citos cultivados in vitro, como lin-
f6citos T CD4+, CD3+ e CD8+, a lem de celulas natural
killer CD4- e CD3-. Outras linhagens T linfociticas, como
HSB-2, SupT 1, Molt3, ET62, dentre outras, tambem sao sus-
cetfveis a infec9aO. Alem destas, outros tipos de celulas sao
permissivas como, por exemplo, a linhagem hepatica HepG:
e outras celulas humanas (celulas cervicais, astrocito~.
n= zoblastoma) e nao-humanas (celulas NBL-7 de origem
=?:telial de pulmao de furao e polimorfonucleares de diver-
as especies de macacos do genero Macaca). Atualmente,
metodos moleculares, como PCR, possibilitam a detecs;ao de
_eqtiencias genicas em celulas polimorfonucleadas, liquor e
saliva.
TRATAMENTO, PREVEN~AO. E (ONTROLE
Nao ha prevens;ao ou terapia para a doens;a.
0 UTR0 S H ERP-=E=S..!--V~~IR...::::U:..::::
S_ _ __
HERPESVIRUS HUMANO TIPO l (HHV-zf-..1-.)_ __ _
Este herpesvirus foi isolado em associas;ao com o HHV-
6 de individuos com exantema subito. Os sintomas ocasiona-
dos pela infecs;ao sao brandos, como febre, presens;a ou nao
de exanterna. 0 virus infecta as celulas das gla.ndulas saliva-
res e e excretado na saliva. A infecs;ao prirnana parece ocor-
rer mais tardiamente do que a por HHV-6 e uma reativas;ao
pode ocorrer em indivfduos transplantados. Estudos recen-
tes sugerem uma interas;ao sinergfstica entre o HHV-7 e os
virus HHV-6 e HIV, contribuindo para o aurnento da imuno-
depressao nos indivfduos· infectados.
VIRUS DO SARCOMA DE KAPOSI OU HERPESVIRUS
HUMANO __IJPO 8 (HHV-8)_ __ _
Em 1872, o de1matologista hungaro Moritz Kaposi descre-
veu uma doens;a tumoral de pele incomum, que atualmente
leva seu nome, o sarcoma de Kaposi (SK).
Primeiramente, foi descrita uma forma da doens;a denomi-
nada classica, que acometia homens idosos da area Mediter-
ranea e tam bern OS de origem judaica. Posteriormente, foi ob-
servada uma forma agressiva e endemica da doens;a, relativa-
mente comum em crians;as e homens adultos residentes nas
terras altas do Saara equatorial, Africa, caracterizada por urn
processo neoplasico progressivo. Duas outras formas surgi-
ram mais tardiamente. Uma com freqtiencia crescente entre a
populas;ao de individuos transplantados e usuarios de imu-
nossupressores e outra, de rapida progressao em homosse-
xuais masculinos infectados pelo HIV.
606
Em 1994, Chang e col. identificaram seqiiencias de urn
novo tipo de herpesvirus em fragmentos de pele com SK de
pacientes com AIDS. Este novo tipo de herpesvirus foi de-
nominado inicialmente de herpesvirus associado ao sarco-
ma de Kaposi (KSHV) e posteriormente denominado her-
pesvirus humano tipo 8 (HHV -8). Este agente e classifica-
do na familia Herpesviridae, subfamilia Gammaherpesvi-
rinae, genero Rhadinovirus, especie Human herpesvirus 8.
Morfologicamente, o HHV -8 assemelha-se aos demais
membros do grupo, apresentando urn genoma DNA fita dupla
de 165kbp, com elevado indice de identidade de nucleotfdeos
como DNA dos virus de Epstein-Barre herpesvirus saimiri.
0 envolvimento do HHV -8 no estabelecimento do sarco-
ma de Kaposi ainda nao foi demonstrado experimentalmente,
satisfazendo o postulado de Koch, mas as evidencias que
vern sendo acumuladas ao longo dos ultimos anos dao pie-
no suporte a esta hip6tese.
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Intemational Committee on Taxonomy of Viruses. Academic
Press, San Diego, Califomia, 2000.

A designa9ao de viroses hepaticas e utilizada para carac-
terizar processos inflamat6rios agudos do figado, provocados
por diferentes virus, tais como os virus da famflia
Herpesviridae; alguns tipos de virus Coxsackie, em geral re-
lacionados com quadros pre-natais; citomegalovirus e virus
da rubeola relacionados com quadros neonatais; virus de
Epstein-Barr; virus da caxumba e· os virus causadores de he-
patites, propriamente ditos. Apesar da existencia de varios
agentes etiol6gicos, as caracteristicas clinicas das hepatites
sao muito semelhantes, variando desde a ausencia de sinto-
mas a quadros clinicos graves que podem evoluir para a mor-
- te do paciente.
As hepatites virais compreendem: a) a hepatite A
. (VHA), durante muito tempo denominada hepatite infeccio-
sa, mais fregi.iente em crian9as e tran smitida pela via
fecal-oral; b) a hepatite B (VHB), conhecida tambem por
hepatite por soro hom6logo, de transmissao parenteral,
como, por exemplo, nas transfus6es; c) as hepatites ante-
riormente chamadas n ao-A nao-B, hoje reco nhecidas
como hepatite C, de transmissao parenteral; e d) a hepati-
te E, de transmissao fecal-oral.
Na Tabela 87.1, apresentam-se caracteristicas clinicas e
epidemiol6gicas das hepatites virais.
HEPATITE A
Esta forma de hepatite foi considerada, durante muito tem-
po, como manifesta9ao secundaria de uma infec9ao enterica.
Atualmente, sabe-se que o virus se instala prirnariamente no
-- ----=-,-
figado YJtilizando o aparelho digestivo como via de e.Iltrada,
-
sem causar lesao neste local.
•
Hepatites I ...... -
~;:::,
-
Maria Lucia Rc ::
Jose Alberto Neves Cande.as
PROPRIEDADES DOS VfRUS
0 virus da hepatite A pertence afanu1ia Picornaviridae.
genero Hepatovirus, especie Hepatitis A virus, e anterior-
mente foi classificado como "enterovirus humano 72". Os
virions consistem de urn capside de simetria icosaedrica, nao
envelopado, de 27 a 32nm de diametro, sem proje96es. 0
capside e composto de 60 unidades identicas (protomeros),
cada uma formada por tres proteinas na ~uperffcie externa (lB
ou VP2, lC ou VP3, lD ou VPl) e uma proteina interna (lA
ou VP4), menor que nos demais picornavfrus. Os virions con-
tern uma molecula de RNA de fita simples de polaridade po-
sitiva (+ssRNA), qe 7 ,Skb, com uma Urrica janela aberta de lei-
tura, poli-A na extremidade 3' e uma protefna pequena, VPg,
ligada de forma covalente aextremidade 5'. 0 RNA viral e in-
feccioso, e tern fun9ao de RNA genomico e de RNA mensa-
geiro (mRNA). A semelhan9a da sequencia genomica dos
hepatovfrus com OS demais picornavirus e pequena.
Trata de urn virus muito estavel, apresentando elevada
resistencia ao calor, suportando temperaturas da ordem de
60°C, por dez minutos. Tambern e resistente a condi96es de
pH baixo, com pequena perda de infectividade a pH 1,0. S6
se conhece urn unico sorotipo , do virus da hepatite A. Este
virus nao e hemaglutinante. E urn virus de diffcil adapta9aO
ao cultivo em sistemas celulares, replicando de maneira limi-
tada, sem apresentar efeito citopatico.
PATOG ENE SE E (ARA CTERfSTICAS (LfN ICAS
A hepatite A e transmitida pela via fecal-oral, e OS alimen-
tos e as aguas contaminados sao OS principais veiculos de
transmissao durante epidemias. Nos ambientes familiar e ins-
 Tabela 87.1
Caracteristicas CHnicas e Epidemiol6gicas das Hepatites Virais

Virus Hepatite A Hepatite 8 Hepatite C Nao-Hepatite E Hepatite D

VHA VHB VHC VHE Agente Delta

Transmissao Fecal-oral Sangufnea Sanguinea Fecal-oral Sanguinea

Sexual Sexual? Espon:ldica Supe rintec<;ao
Vertical Perinatal Vertical
% de associagao Raro 5-10% 50% Raro Alta
transfusao
Periodo de incuba<;ao 2-6 semanas 4-26 semanas 2-20 semanas 4-8 semanas ?

Distribuigao Mundial Mundial Mundial Mundial Meditem3neo,

+ frequente na Africa Oriente Medio
Faixa etaria Crianc;as, jovens Adultos Jovens, adultos Jovens, adultos Adultos
Mortalidade < 0,5% 1-2% 0,5-1% 10-20% em gestantes Alta
Profilaxia Vacinas, Vacinas
globulina imune Globulina especifica Globulina imune Prevenir VHB
Controle de doadores Controle de doadores
Severidade Leve Ocasionalmente severa Normalmente Co-intec<;ao:
Subclinica ocasionalmente
severa
Superinfec<;ao:
frequentemente
severa
Hepatite tulminante Rara Muito rara Extremamente Ocasional em
Rara superinfecc;oes
Portador Nao Sim Sim Nao Sim
Cronicidade 0% 5-10% 50% Nao Ocorre com
trequencia
desconhecida
Associavao Nao sim Sim Sim
com cirrose
Associa9ao Nao Sim Sim Sim
com carcinoma \

hepatico

titucional, o contato pessoal intimo pode facilitar o contagio.
A transmissao por via parenteral, sob a forma de transfusao
ou uso de drogas, ainda que teoricamente possfvel, nao tern
sido verificada.
A sequencia de eventos ap6s a entrada pelo trato gastro-
intestinal ainda nao esta bern determinada. Uma vez atingida
a mucosa intestinal, onde a multiplicas;ao viral nao esta com-
provada, a passagem do virus para o figado se faz, provavel-
mente, pela via sangtiinea do sistema porta. As les5es hepa-
ticas CO£!Sistem em necrose celular do parenquima, prolifera-
s;ao das celulas de KUpfer e acumulo, nas areas de necrose,
de macr6fagos, linf6citos e neutr6filos. Estas altera~5es de-
saparecem ap6s a cma. 0 perfodo de incuba~ao e de dez a 50
dias, com media de aproximadamente urn mes. Quanto maior
a dose de virus ingerida, menor o periodo de incuba~ao.
0 perfodo prodromico pode varias de alguns dias a mais
de uma semana, precede a ictericia,-e. e caracterizado por ano-
rexia, febre, fadiga, mal-estar, mialgia, nausea e vomitos. Mui-
tos destes sintomas sao mediados pela indu~ao de intelferon. ·"'
Os pacientes mantem sua capacidade infectante durante
urn perfodo que se estende de duas a tres semanas antes do
aparecimento da ictericia ate duas semanas ap6s a regressao
deste sintoma. A fase icterica e acompanhada pelo apareci-
mento de urina escura, devido abilirubinuria, seguida por fe-
zes descoloradas e colora~ao amarelada de membranas mu-
cosas, conjuntivas e pele. Esta fase inicia-se ap6s ate dez
dias depois do aparecimento dos sintomas iniciais.
A doen~a e mais leve em crian~as do que em adullos, e
c{recupera~ao e completa, nao se observando infec~ao era-
mea.
EPIOEMIOLOGIA
A hepatite A e uma doens;a universal, com uma di.stribui-
~ao anual uniforme, e todos os grupos etarios podem ser atin-
gidos, ainda que isso ocorra mais freqtientemente em c1ian-
~as e adolescentes .
A presen~a do virus nas fezes facilita a dissernina~ao e e
causa de surtos de hepatite A em contatos familiares e cre-
ches, acampamentos rnilitares e outros locais.
Muitos surtos de hepatite A sao resultado do consumo
de alimentos contaminados, principalmente mariscos e ostras,
criados em aguas contaminadas com esgotos e consumidos
crus. Em 1988, em uma epidemia em Shangai, foram identifi-
cados mais de 300 mil casos de hepatite A, transmitida por
ostras contaminadas. Os virus humanos nao ·se replicam em
moluscos, mas estes atuam como concentradores de virus em
aguas polufdas por esgotos . Durante a alimenta~ao, OS
 moluscos bivalvos, como ostras e mariscos, podem filtrar ate
38 litros de agua por hora, perfodo durante o qual o HAV
pode ser concentrado pelo menos 100 vezes e pode persistir
por aproximadamente sete dias.
A taxa de incidenda da hepatite A em pafses em desen-
vol vimen to e estimada entre 20 a 250 casas por 100 mil habi-
tantes ao ano. Para o Brasil, a Organiza<;ao Pan-americana de
Sande (OPAS) possui estimativa de infec<;ao pelo virus da
hepatite A de, aproximadamente, 130 casos novos por .1 00 mil
habitantes ao ano.
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
Os agentes das hepatites virais nao podem ser diferen-
ciados clinicamente; assim, para o diagn6stico correto, os
testes sorol6gicos sao necessa.rios.
Para hepatite A, utiliza-se a detec<;ao de anticorpos totais e
IgM antivlius da hepatite A (anti-HAV), att·aves do ensaio imu-
noenzimatico do tipo ELISA. 0 titulo de anticorpos IgM aumen-
ta rapidamente ap6s quatro a seis semanas e declina em niveis
nao-detectaveis em tres a seis meses, na maioria dos pacientes.
Os anticorpos lgG persistem por anos ap6s a infec<;ao.
0 vfrus e eliminado nas fezes antes do aparecimento dos
sintomas, e pode ser detectado por ensaio imunoenzimatico,
microscopia eletronica, hibridiza<;ao ou PCR, mas a identifica-
<;ao viral nao e normalmente executada com finalidades diag-
n6sticas, podendo ser utilizada em estudos epidemiol6gicos.
TRATAMENTO, PR EVENc;.A.o E CoNTROLE
Na profilaxia da hepatite A, recomenda-se o uso de imu-
noglobulina humana normal (IGHN) modificada para adminis-
tra<;ao intravenosa, em escolas ou institui<;oes hospitalares,
sempre que existirem evidencias de surtos epidemicos. Do
mesmo modo, os contatos pessoais pr6ximos devem receber
IGHN como medida profilatica p6s-exposi<;ao. A profilaxia
pre-exposi<;ao esta recomendada para viajantes que, vivendo
em areas de baixa prevalencia da hepatite A, se desloquem
para regioes de elevada prevalencia.
Fig. 87.1 - Microscopia eletr6nica de sora con tendo partfculas do vfrus da hepatite 8 (fonte: CDC, Center for Disease Control a ~a
Prevention).
A imuniza<;ao ativa contra hepatire A.: -er__...---
inativadas por formalina, licenciadas em !90:. - - '---'---
dois anos e administrada por via intramus ... ..;Jar. ~ e
ministrada em duas doses, uma para imumza~ ¥"'-'..__....
outra, um mes depois, como Tefor<;o.
No Brasil, a vacina ainda nao e jnclufda no ca!enrl.a.-
cial de vacina<;ao, embora esteja disponfvel em clfni~
vacina<;ao.
HEPATITE B
PROPR IEDADES DOS VIR US
0 v.llus da hepatite B e urn virus DNA de fita dupla. clas-
sificado na familia Hepadnaviridae, genero Orthohepa-
dnavirus, especie Hepatitis B virus. A partfcula viral mede de
40 a 45nm de difunetro; sao vfrus envelopados, contendo urn
nucleocapsfdeo icosaedrico de 34nm de diametro e 240 subu-
nidades proteicas. A infec<;ao pelo vfrus da hepatite B induz
uma superprodu<;ao de protefnas de superffcie que sao secre-
tadas como partfculas lipoproteicas, na forma esferica, de 17
a 22nm de difunetro ou na forma de filamentos, com difunetro
de 20nm e comprimentos variaveis (Fig. 87.1). 0 genoma con-
siste de uma unica molecula de DNA de fita parcialmente sim-
ples e circular, ligado de forma nao covalente. A fita negati-
va tern o comp1imento total de 3,2kb, enquanto o comprimen-
to da fita positiva varia.
Os virions ou particulas subvirais vazias podem conter
duas ou tres protefnas do envelope, com a extremidade C co-
mum e diferindo na extremidade N, devido a diferentes sftios
de inicia<;ao de tradu<;ao. A protefna S do envelope viral
(HBsAg), de 226 arninoacidos, representa o antfgeno de su-
perffcie do virus. Apresenta ainda as protefnas M, de 271
arninmkidos e a proteina L, de 400.
Foram identificados tres antigenos principais para o vfrus
da hepatite B, urn associado ao envelope viral, designado
como antfgeno de superf:fcie (HBsAg), e dois associados ao
core viral, os antigenos C (HBcAg) e antfgeno E (HBeAg). 0
HBsAg, anteriormente chamado de antfgeno Australia, e o
Particulas complexas
Particulas esfericas (17 a 22nm de diametro)
- --
~
moluscos bivalvos, como ostras e mariscos, podem filtrar ate
38 litros de agua por hora, perfodo durante o qual o HAY
podc ser concentrado pelo menos 100 vezes e pode persistir
por aproximadamente sete dias.
A taxa de incidencia da hepatite A em pafses em desen-
volvimento e estimada entre 20 a 250 casos por 100 mil habi-
tantes ao ano. Para o Brasil, a Organiza9ao Pan-americana de
Saude (OPAS) possui estimativa de infec9ao pelo vfrus da
hepatite A de, aproximadamente, 130 casos novos por 100 mil
habitantes ao ano.
O IAGNOSTICO LABORATORIAL
Os agentes das hepatites virais nao podem ser diferen-
ciados clinicamente; assim, para o diagn6stico correto, os
testes soro16gicos sao necessarios.
Para hepatite A, utiliza-se a detec9ao de anticorpos totais e
IgM antivirus da hepatite A (anti-HAY), atraves do ensaio imu-
noenzimatico do tipo ELISA. 0 titulo de anticorpos IgM aumen-
ta rapidamente ap6s quatro a seis semanas e declina em nfveis
nao-detectaveis em tres a seis meses, na maioria dos pacientes.
Os anticorpos IgG persistem por anos ap6s a infec9ao.
0 virus e eliminado nas fezes antes do aparecimento dos
sintomas, e pode ser detectado por ensaio imunoenzimatico,
microscopia eletronica, hibridiza9ao ou PCR, mas a identifica-
9ao viral nao e normalmente executada com finalidades diag-
n6sticas, podendo ser utilizada em estudos epidemiol6gicos.
TRATAMENTO, PREVE N<;Ao E (ONTROL E
Na profilaxia da hepatite A,. recomenda-se o uso de imu-
noglobulina humana normal (IGHN) modificada para adminis-
tra9ao intravenosa, em escolas ou institui96es hospitalares,
sempre que existirem evidencias de surtos epidemicos. Do
mesmo modo, os contatos pessoais pr6ximos devem receber
IGHN como medida profilatica p6s-exposi9ao. A profilaxia
pre-exposi9ao esta recomendada para viajantes que, vivendo
em areas de baixa prevalencia da hepatite A, se desloquem
para regioes de elevada prevalencia.
Fig. 87.1 - Microscopia eletr6nica de soro contendo partfcu/as do vfrus da hepatite 8 (fonte: CDC, Center for Disease Contra a""::
Prevention).
A imuniza9aO ativa contra hepati-;:c ."'\. e - ~
inativadas por formal ina, licenciadas em :09:. ~-: ~--"­
dais anos e administrada por via intramu,cuhrr. Oe
ministrada em duas doses, uma para imuniz:>c;a ,..._..~
outra, urn mes depois, como refor9o.
No Brasil, a vacina ainda nao e incluida no cale
cial de vacina9ao, ernbora esteja disponfvel em .... ::.-~ ~
vacina9ao.
HEPATITE B
PROPRIEDADES DOS VfRUS
0 vfrus da hepatite Be urn vilus DNA de fita dupla, clas-
sificado na familia Hepadnaviridae, genero Orthohepa·
dnavirus, especie Hepatitis B virus. A partfcula viral mede de
40 a 45nm de difunetro; sao virus envelopados, contendo urn
nucleocapsfdeo icosaedrico de 34nm de difunetro e 240 subu-
nidades protei cas. A infec9ao pelo virus da hepatite B induz
uma superprodu9ao de protefnas de supetficie que sao secre-
tadas como partfculas lipoproteicas, na forma esferica, de 17
a 22nm de difunetro ou na forma de filamentos, com difunetro
de 20nm e comprimentos variaveis (Fig. 87.1 ). 0 genoma con-
siste de uma unica molecula de DNA de fita parcialmente sim-
ples e circular, ligado de forma nao covalente. A fita negati-
va tern o comprirnento total de 3,2kb, enquanto o cornprimen-
to da fita positiva vmia.
Os virions ou partfculas subvirais vazias podem conter
duas ou tres protefnas do envelope, com a extremidade C co-
mum e diferindo na extrernidade N, devido a diferentes sftios
de inicia9ao de tradu9ao. A proteina S do envelope viral
(HBsAg), de 226 aminoacidos, representa o antigeno de su-
perffcie do vfrus. Apresenta ainda as protefnas M, de 271
aminoacidos e a proteina L, de 400.
Foram identificados tres antfgenos principais para o vfrus
da hepatite B, urn associado ao envelope viral, designado
como antigeno de superficie (HBsAg), e dois associados ao
core viral, os antigenos C (HBcAg) e antfgeno E (HBeAg). 0
HBsAg, anteriormente chamado de antfgeno Australia, e o
Particulas filamentosas
Particulas complexas
Particulas esfericas {17 a 22nm de diametro)
-----
~::;~nc em-olYido na neutralizas;ao e e detectado nas par-
a::.-:::as de '2nm. As proteinas que contem o HBeAg e o
_ffi~Ag apresentam sequencias e epitopos em comum, mas
t.:mJ.bem contem epitopos capazes de diferencia-las. 0 HBcAg
e o antfgeno associado ao core viral de 27nm; o HBeAg e
uma forma truncada do HBcAg e e encontrado como urn an-
tigeno sohivel no soro de pacientes.
Para o HBsAg, pelo menos cinco especificidades antige-
nicas foram descritas. Urn determinante de grupo (a) esta pre-
sente em todas as preparas;oes de virus. Dois pares de deter-
minantes de subtipos (d, yew, r) foram demonstrados e, em
geral, sao mutuamente exclusives. Assim, existem descritos
oito subtipos sorol6gicos principais (ayw, ayw 2 , ayw 3 , ayw 4 ,
ayr, adw2 , adw4 e adr) com distribuis;ao geografica distinta. A
analise da sequencia do gene do antfgeno de superficie tam-
bern e utilizada para distinguir diferentes gen6tipos, ou gru-
pos (clades) de A a F, que apresentam 8 a 14% de diferens;a
na sequencia de nucleotideos.
0 virus da hepatite B e bastante resistente ao calor e a
outros agentes fisicos; o tratamento de plasma infectado
pelo calor, a 60°C, durante cinco horas e insuficiente para
inativar o virus. A autoclavas;ao durante 30 a 60 minutes e a
as;ao do hipoclorito de s6dio destroem o poder infectante do
virus.
PATOGENESE E (ARACTERtSTICAS (LfNICAS
A infecs;ao pelo virus da hepatite B pode resultar em di-
versas patologias, mas 65% a 80% das infecs;oes ocorrem de
forma subclinica; 20% a 35% ocorrem na forma de doens;a
com ictericia. Dos indivfduos infectados, 90% a 98% tern re-
cuperas;ao completa e 2% a 10% evoluem para doens;a croni-
ca. Aproximadamente 1% dos pacientes com hepatite B agu-
da desenvolve hepatite severa ou fulminante. Quante menor
for a idade do paciente infectado, maior a probabilidade de
desenvolvimento de infecs;ao cronica.
0 virus da hepatite B pode ser transmitido horizontalmen-
te, de tres formas: a) atraves de contato percutaneo com sal)-
gue ou produtos de sangue infectados, b) atraves de conta-
to sexual ou c) por transmissao perinatal da mae infectada
para a crians;a. Em crians;as que vi vern em comunidades de
baixo nivel socioeconomico, pode ocorrer a transmissao ho-
rizontal sem aparecimento de sintomas, provavelmente devi- ·
do a exposis;ao de solus;oes de continuidade na pele ou a
membranas mucosas ao virus, de forma nao-reconhecivel. As
duas primeiras v1as sao mais comuns em comunidades com
baixa prevalencia da infecs;ao, enquanto as duas ultimas ocor-
rem com maior frequencia em comunidades com alta preva-
lencia da infecs;ao. 0 periodo de incubas;ao da doens;a pode
variar de 35 a 120 dias, e e influenciado pela dose de virus que
infectou o paciente: quanto maior a quantidade de virus, me-
nor o periodo de incubas;ao.
Os hepadnavirus infectam os hepat6citos e a infecs;ao
aguda pode levar a hepatite B aguda de severidades variadas,
de leve a hepatite fulminante, com necrose extensiva do figa-
do. 0 mecanismo de lesao do figado na hepatite aguda e cro-
r:.:ca nao esta completamente definido mas parece existir urn
:rrecanismo imune celular envolvido. Algumas evidencias in-
,.. ,....
0
dicarn que linf6citos T citot6xicos, dirigidos para o antigeno
viral HBcAg, que aparece na superffcie dos hepat6citos,
pode levar a morte d~stes.
Alguns pacientes cronicamente infectados podem nao ter
nenhuma evidencia clinica ou bioquimica de doens;a hepati-
ca. Para distingui-los de pacientes com hepatite cronica, sao
denominados portadores assintomaticos ou portadores de
HBsAg.
0 padrao sorol6gico e o curso clinico das infecs;oes agu-
das e cronicas sao apresentados na Fig. 87 .2.
Podem ainda ocorrer algumas manifestas;oes extra-hepa-
ticas, em 10% a 20% dos pacientes, como vasculite necrotizan-
te aguda (poliarterite nodosa), sindrome semelhante a doen-
s;a do soro, glomerulonefrite e acrodermatite papular da infan-
cia (sindrome de Gianotti-Crosti). A patogenese destas doen-
s;as nao esta completamente esclarecida, mas a maioria e cau-
sada provavelmente por danos mediados por im,unocom-
plexos especificos.
Os pacientes infectados de forma cronica com o virus da
hepatite B tern urn risco aumentado de desenvolver o carci-
noma hepatocelular. A aquisis;ao do HBV na infancia frequen-
temente leva ainfecs;ao persistente, replicas;ao viral ativa pro-
longada, integras;ao do DNA do HBV e eventualmente cirro-
se. A transformas;ao maligna ocorre com expansao clonal dos
hepat6citos ate que o carcinoma hepatocelular se ton1a de-
tectavel. Os pacientes tern uma taxa de sobrevivencia de 25%
a 60%, dependendo do tamanho do tumor e da possibilida-
de de remos;ao.
EPIDEMIOLOGIA
As infecs;oes pelo virus da hepatite B tern. distribuis;ao
mundial. As vias de transmissao e a resposta a infecs;ao va-
riam dependendo da idade em que ocorre a infecs;ao. A maio-
ria dos individuos infectada durante a infancia desenvolve
infecs;ao cronica. Quando a infecs;~o ocorre em adultos, a
doens;a hepatica e o carcinoma hepatocelular sao mais pro-
vaveis.
Existem mais de 250 milh5es de portadores assintomaticos
da doens;a no mundo. Destes, 25% desenvolvem hepatite cro-
_n ica ativa e urn rnilhao de mortes anuais podem ser atribuidas
as doens;as hepaticas relacionada com a infecs;ao pelo HBV.
Nao existe urn padrao de sazonalidade das infecs;oes pelo
HBV. Os grupos de risco incluem usuarios de drogas inje-
taveis; profissionais da saude; pacientes multitransfundidos,
como hemofHicos; pacientes submetidos a transplantes ou a
hemodialise, bern como os profissionais que trabalham em
centres de hemodialise, pessoas promiscuas e recem-nasci-
dos de maes infectadas pelo virus.
'
Quando foi implantada a obrigatoriedade de triagem de
doadores de sangue para o HBsAg, o numero de casos de
hepatites associadas a transfusoes sangilineas foi reduzido.
0 HBsAg pode ser detectado na saliva, em lavados de
nasofaringe, no semen, no fluido menstrual e em secres;oes
vaginais. A transmissao de portadores para contatos pela via
oral ou sexual pode ocorrer, bern como todos os fluidos cor-
porais de pacientes infectados pelo HBV devem ser conside-
rados infectantes.
,
 A
Aguda Cr6nica

HBsAg

Anti-HBc total

Titulo

lgM anti-HBc

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Anos

Semanas ap6s exposiyao

B
Sintomas

Anti-HBc total

Titulo

lgM anti-HBc Anti-HBs

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Semanas ap6s exposi9ao

Fig. 87.2 - Padrao sorol6gico e curso clfnico da hepatite B. (A) lnfecr;ao aguda. (B) lnfecr;ao cr6nica.

Existe urn tisco ocupacional para individuos que traba-
lham na area da saude, como medicos, dentistas, enfermeiros,
tecnicos de laborat6rio e pessoal de bancos de sangue, que
apresentam incidencia maior de hepatite B do que a popula-
9ao em geral.
DI AGNO STICO LABOR ATOR IAL
0 diagn6stico de casos agudos de hepatite B baseia- e
na identifica9ao dos antigenos da particula viral. Na Tabe~ ...
87 .2, esta esquematizado o resultado e a interpreta~ao de ie~-
 =-' u:~g:-;6
ticos. com referencia as rea96es que sao rnelho-
r=s - ~ pe~qui ados antfgenos HBsAG, HBcAg e HBeAg e
..,~ a.r.ticorpos anti-HBs, anti-HBc e anti-HBe.
Amal.mente, as rea96es imunoenzirmiticas do tipo ELISA
, -cas mais utilizadas para o diagn6stico de antfgenos e an-
ricorpos para o HBV, por serem altamente sensfveis e espe-
emcas.
-- ~
Seja qual for a rea9ao utilizada, os possfveis resultados de
urn diagn6stico laboratorial positivo da hepatite B sao os se-
guintes: na fase aguda da doen9a, encontram-se os antfge-
nos HBsAg e HBeAg, e este ultimo desaparece rapidamen-
te. Nesta fase da doen9a, aparecem os anticorpos anti-HBC,
enquanto os anticorpos anti-HBs s6 se detectam na fase con-
valescen9a.
A persistencia do antfgeno HBeAg e uma indica9ao de
que o quadro esta evoluindo para uma hepatite cr6nica ati-
va; ao contrario, a presen9a de anticorpos anti-HBe e tfpica
de urn portador cujo sangue tern baixo poder infeccioso. Ja
a persistencia de HBsAg e HBeAg e segura indica9aO de que
se trata de urn portador cujo sangue tern elevado poder infec-
cioso, o que ocorre, freqiientemente, em homossexuais.
Os testes de hibridiza9ao de acidos nucleicos e PCR para
a detec9ao do DNA do HBV no soro e em tecidos tem sido
importante na determina9ao dos mecanismos imunopatoge-
neticos e para avalia9ao da resposta a terapia com antivirais.
TRATAMENTO
Nao sao recomendados tratarnentos para as infec96es
agudas benignas pelo virus da hepatite B. Na hepatite B cr6-
nica, a finalidade da terapia e suprimir a replica9a0 viral para
reduzir os sintomas, minimizar inflama96es cr6nicas e preve-
nir a progressao para cirrose e carcinoma hepatocelular. A
erradica9ao cornpleta da infec9ao nao e possfvel e, assim, o
tratamento e feito visando a urn estado minima de replica9ao
viral e remissao da doen9a hepatica. 0 tratamento s6 e reco-
mendado para pacientes com valores elevados persistentes
de aminotransferases, replica9ao viral ativa e evidencia his-
tol6gica de inflama9a0 Severa OU fibrose. 0 tratamento nao
e recornendado para portadores com niveis normais de
aminotransferases .
0 interferon tern sido utilizado no tratamento da hepatite
B cronica, na dosagem de cinco milhoes de unidades diarias
ou dez milhoes de unidades tres vezes por semana, por qua-
tro a seis meses. Sao freqi..ientes os efeitos colaterais do tra-
tamento com interferon, como supressao da medula 6ssea.
efeitos neuropsiquiatricos e ocorrencia de doen9a auto-imu-
ne especialmente da tire6ide.
Os agentes antivirais testados contra o HBV sao, em sua
maimia, inibidores da transcriptase reversa (TR) do HBV, que
tern as mesmas caracterfsticas estruturais e homologias de
sequencia que a TR do HIV. 0 que mostrou maior eficiencia
foi a lamivudina, que causa redu9ao rapida e efetiva do DNA
do HBV no soro, diminui9ao do nfvel de aminotransferases
e soroconversao de HBeAg para anti-HBe, que pode ser ob-
servada em 17% a 20% dos pacientes tratados, criterios para
definir o final do tratamento. 0 maior problema com rela9ao
a terapia com lamivudina e a emergencia de mutantes resis-
tentes ao medicamento. Em alguns estudos, 14% a 39% dos
pacientes imunocompetentes desenvolvem evidencia de virus
resistentes a droga, que ocorre ap6s oito a dez rneses de tra-
tamento.
A combina9ao de interferon com lamivudina esta sendo
mais bern avaliada, mas parece oferecer melhores resultados
que o tratamento com uma das drogas. A terapia combinada,
como utilizada para o HIV (ver Capitulos 81, Controle das In-
fec96es Virais e 95, Retrovirus), tern sido considerada a mais
promissora no tratamento da hepatite B.
PREVEN<;Ao E Co NTROLE
A pesquisa de HBsAg e a elimina9ao de sangue e plas-
ma de doadores infectados dirninuem grandemente o risco de
infec96es por destes produtos.
Na imunoprofilaxia p6s-exposi9ao, para preven9ao da in-
fec9ao perinatal pelo virus da hepatite B ou nos casos de ex-

Tabela 87.2
lnterpreta{:ao dos Marcadores Sorol6gicos de Pacientes lnfectados peto VHB
---
Resultados dos Testes
HBsAg Anti-HBs Anti-HBC Jnterpreta9ao

Positive Negative Negative lnfecgao aguda. Requer confirmavao para excluir reatividade nao-especffica
Positive + Positive lnfecgao pelo HBV, aguda ou cronica. Diferenciar com lgM anti-HBc
Determinar o nfvel de atividade replicativa com HBeAg ou HBV DNA
Negative Positive Positive Indica infecgao previa e imunidade ao VHB
Negative Negative Positive As possibilidades incluem infec9ao pelo HBV em passado remota; portador
cronico com baixo nfvel de vfrus; janela entre o desaparecimento do HBsAg e
aparecimento do anti-HBs; reagao falso-positiva ou falso-negativa. lnvestigar
com lgM anti-HBc ou desafio com vacina de HBsAg. Quando presente, anti-
HBe auxilia na validavao da reatividade anti-HBc
Negative Negative Negative Outro agente infeccioso, dano t6xico ao ffgado, problemas imunol6gicos,
doenga hereditarla do ffgado ou do trato biliar
"Jegativo Positive Negative Resposta vacinal

-raduzido de Fields Virology.

c"'"'?-
posi<;ao sangi.i1nea acidental percutanea ou de mucosa, co-
municantes sexuais de casos agudos de hepatite B e vitimas
de abuso sexual, recomenda-se o uso de imunoglobulina hu-
mana anti-hepatite B. Esta e obtida de plasma de doadores
selecionados com altos titulos de anticorpos especificos, em
dose unica de 0,06ml/kg; em lactentes, aplicar O,Sml (lml =
200UI), por via intramuscular.
0 mais importante avanc;o no controle das infecc;6es pelo
VHB e a vacina<;ao. Particulas de HBsAg, contendo o poli-
peptidio HBsAg produzido em leveduras pela tecnica de DNA
recombinante, sao utilizadas atualmente como uma vacina al-
tamente efetiva. Atualmente, a vacina faz parte do calenda-
rio oficial de vacina<rao infantil; a prirneira dose e administrada
ao nascimento, a segunda, com urn mes de vida e a terceira
aos seis meses de idade. No Brasil, a vacina contra a hepati-
te B comec;ou a ser implantada, a partir de 1992 e, atualmen-
te, e oferecida a menores de dois anos em todo o pais e a me-
no res de 15 anos na Amazonia Legal (Acre, Amazonas,
Amapa, Rondonia, Roraima, Para, Tocantins, Maranhao e
Mato Grosso), no Espfrito Santo, no Parana, em Santa
Catarina e no Distrito Federal.
HEPATITE C
0 reconhecimento da existencia do virus da hepatite C e
recente. Com a constata<rao de grande numero de casos de
hepatite nao-B, associada a transfus6es, casos de hepatite
nao-B em viciados em drogas e hemofilicos, de alto grau de
cronicidade em hepatite nao-B associada a transfus6es, e a
distribui<rao de periodos de incuba<rao de sete a oito sema-
nas, intermediario entre os periodos de incubac;ao da infec-
<;ao por HAV (tres a quatro semanas) e· da infecc;ao por HBV
(12 a 14 semanas), criou-se a denomina<rao de hepatite nao-
A .riao-B, ate a descric;ao dos virus responsaveis pelas hepa-
tites C e E.
PROPRIEOADES DO VfRUS
0 virus da hepatite C (HCV) tern caracteristicas geneticas
e biol6gicas que permitem sua inclusao n a familia
Flaviviridae, genero Hepacivirus, especie Hepatitis C virus.
As partfculas virais esfeticas tern 50nm de diametro e contem
urn envelope lipoproteico. 0 core viral e esferico e tern apro-
ximadamente 30nm, mas ainda nao foram determinados os
detalhes desses virions. 0 genoma viral contem uma molecula
de RNA de fita simples de polaridade positiva, de aproxima-
damente 9,6kb. 0 virion consiste de pelo menos tres protei:-
nas: a proteina C (p19), do nucleocapside (core) e duas gli-
coproteinas de envelope El (gp3 1) e E2 (gp70), codificadas
pela por<rao aminoterminal do genoma viral. 0 genoma cadi-
fica, ainda, na termina<;ao 3', seis proteinas nao estruturais
(NS2-NS3-NS4A-NS4B-NS5A-NS5B). Nao existe urn sistema
eficiente para o cul6vo do HCV, assim nao foi possfvel urn
estudo antigenico muito detalhado do virus e nao se sabe se
existem diferentes sorotipos do virus. As regi6es conserva-
das do genoma tern sido estudadas e utilizadas para a clas-
sificac;ao dos virus em seis gen6tipos (1 a 6) e mais de 50 sub-
tipos (P, lb, lc etc.).
0 HCV e inativado pela expo i~a'"' ao em . ~ fiYC. P'Y.' dez
horas ou a 100°C por dois minutos e e !"eiatha..TU~n~e -- ...raYel
atemperatura ambiente.
PATOGENES E E (ARACTERfSTICAS ( LfNICAS
0 vfrus da hepatite C (HCV) e transmitido quase que ex-
clusivamente pela exposi~ao parenteral a sangue, produto- de
sangue e objetos contaminados com sangue. A triagem de
doadores de sangue e a implementac;ao de procedimenros
para a inativa~ao do vims quase eliminaram a transmissao do
HCV por esta via, embora o risco mais importante atualmen-
te seja a contanlina~ao de seringas compartilhadas por usua-
rios de drogas injetaveis. A transmissao sexual e a perinatal
ja foram encontradas, mas nao parecem ser comuns. Embora
teoricamente o HCV possa ser transmitido por exposic;ao de
mucosas aos virus, comparando-se como HBV, essa viae
muito ineficiente. Os baixos titulos de HCV no sangue com
relac;ao aos titulos do HBV sao responsaveis por essa dife-
renc;a na transrnissao mucosa.
0 periodo de incubac;ao da hepatite c e, em media, de
sete semanas. podendo variar de duas a 26 semanas. As in-
fec<r5es podem variar desde subclinicas ate fulminantes. Os
sintomas clinicos sao semelhantes aos das demais hepatites
Yirais. mas ocorrem em apenas urn ter<ro dos infectados.
As caracteristicas clinicas e o padrao sorol6gico das in-
c
fec<;6es agudas e cronicas pelo virus da hepatite sao apre-
sentados na Fig. 87.3.
A persistencia do virus ocorre em aproximadamente 80%
das infecc;6es e, destes, 20% progridem para hepatite croni-
ca ativa e cirrose, mesmo que a infec~ao nao seja clinicamente
aparente. A infec<rao persistente pelo HCV tern sido ligada
epidemiologicamente ao cancer primario de ffgado, acirrose
criptogenica e a algumas formas de hepatite auto-imune. As
manifestac;oes extra-hepaticas incluem crioglobulinemia asso-
ciada a glomerulonefrite e possive1mente porfiria cutanea tar-
dia, sindrome semelhante a de Sjogren e outras condi~6es
auto-imunes.
EPIOEMIOLOGIA
Dados soroepiderniol6gicos indicam que o HCV tern dis-
tribuic;ao mundial e que de 0,1% a 2% da populac;ao de paises
desenvolvidos pode estar infectada com HCV. Em alguns
paises em desenvolvimento, a prevalencia de anticorpos
para o HCV ja foi determinada em 20% da populac;ao, prin-
cipalmente devido a utilizac;ao de seringas e agulhas conta-
minadas. No total, tern sido estimado que aproximadamen-
te 3% da popula~ao mundial tenha sido infectada com HCV,
resultando em 170 rnilh6es de indivfduos cronicamente in-
fectados .
A forma de transmissao mais importante, na maioria dos
pafses que utilizam 0 teste de doadores de sangue, e 0 uso
ilfcito de drogas injetaveis. A transmissao sexual nao e tao
comum quanto na hepatite B, mas parece ocorrer em roe-
nor grau.
Qualquer condi~ao de compo1tamento, ocupa~ao ou me-
dica que resulte em exposic;ao constante a sangue ou produ-
 anti-HCV

Sintomas +1-

ALT

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4

Meses Anos
Tempo ap6s exposivao

anti-HCV

Sintomas +/-

ALT

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4

Meses Anos
Tempo ap6s exposivao

Fig. 87.3 - Padrao soro/6gico e curso clfnico da hepatite C. (A) !nfec98.o aguda com recupera98.o. (B) lnfecyao cr6nica.

tos de sangue constitui risco para aquisi<;ao de hepatite C. A
partir da constata<;ao de que o HIV podia ser tra.nsmitido por
rransfusao de sangue, os doadores come<;aram a ser subme-
tidos a questiomirios sobre comportarnento de lisco, e mui-
~o.::: destes comportamentos tambem apresentam lisco para a
..1u~ icao do HCV.
• >
DIAGN6STICO L ABORATOR IAL
0 HCV replica-se em vanes tipos de li.nhagens celulares
delivadas de hepat6citos e li.nf6citos, mas o crescimento viral
nao tern side suficiente para a aplica<;ao pnl.tica destes siste-
mas, principalmente para a produ<;ao de antfgenos virais.
 Atualmente, existem testes especificos para a detecc;ao de
anticorpos contra o virus da hepatite C, baseados no ensaio
imunoenzimatico do tipo ELISA, com antfgenos recombinan-
tes, obtidos por clonagem e expressao do genoma viral. Os
testes diagn6sticos que detectam anticorpos foram desenha-
dos para a triagem de amostras em bancos de sangue, para
detectar indivfdUOS infectados de foram cronica, em que OS
anticorpos contra os diversos antigenos estao sempre pre-
sentes. Esses testes nao sao adequados para o diagn6stico
de infecc;oes agudas pelo HCV, pois nao detectam pacientes
infectados durante a chamada janela imuno16gica, ou seja, o
perfodo entre a i nfecc;ao e o aparecimento dos anticorpos
detectaveis pelos testes. Para o diagn6stico da hepatite C
aguda, a detecc;ao do genoma viral e recomendada.
A soroconversao ao antigeno utilizado nos testes de pti-
meira gerac;ao, utilizando o antfgeno denominado Cl00-3, de-
rivado do gene nao estrutural NS4, ocorre dois a tres meses
ap6s a infecc;ao e o teste nao tinha sensibilidade e especifi-
cidade adequadas e foi substituido em 1992 pelos testes de
segunda gerac;ao. Estes utilizam antigenos derivados dos
genes C do core e nao estruturais NS3, em adic;ao ao antige-
no derivado de NS4, representando urn teste multiantigenico,
levando a urn aumento substancial de sensibilidade e a urn
aumento pequeno na especificidade, e a dirninuic;ao da jane-
la imunol6gica em quatro a dez semanas. U rn teste de tercei-
ra gerac;ao, utilizando antfgenos reconfigurados da proteina
do core (c22-3) e da NS3 (c200) e mais urn antigeno adicio-
nal derivado do gene NS5, passou a ser utihzado em 1995. Os
testes positivos na triagem devem ser confirmados. Em geral,
utiliza-se o teste de imunoblot RillA (recombinant immu-
noblot assay), que contem antigenos recombinantes no for-
mato imunoblot.
0 RNA viral pode ser identificado por RT-PCR, de foram
qualitativa ou quantitativa. A determinac;ao da carga viral, ou
niveis da RNA viral no soro de pacientes, e feita por PCR
quantitativa (Q-PCR) ou tecnica de branched DNA (bDNA)
e e utilizado para avaliar a eficiencia da terapia antiviral.
A amplificac;ao por PCR e analise da sequencia de nucleo-
tfdeos e a melhor tecnica para a deternrinac;ao dos gen6tipos
do virus da hepatite C, que tambem e utilizada na avaliac;ao
da terapia antiviral.
TRATAMENTO
A irnunoglobulina normal nao mostrou eficacia na prote-
c;ao contra a transmissao ~ssociada a transfusao do HCV.
0 tratamento ideal para o virus da hepatite C deveria
conseguir a erradicac;ao do HCV no inicio da doen~a, para
prevenir a progressao para doenc;a hepatica, mas ate o mo-
mento isso nao e possivel. As terapias em uso atualmente
consistem em agentes antivirais e imunomoduladores que
alteram a replicac;ao viral e modificam a resposta imune do
hospedeiro.
Existem duas drogas aprovadas para o tratamento da he-
patite C: o interferon 2b, licenciado desde 1991, e a ribavirina,
licenciada para uso em combinac;ao com o interferon. Formas
/de interferon ligadas a polietilenoglicol (interferon peguilado)
tern sido avaliadas recentemente.
A genotipagem do virus pode auxiliar na determina~ao
do tratamento: tern sido demonstrado que pacieme~ inicc-
tados com o gen6tipo 1 sao mais resistentes a terapia com
interferon. Na terapia combinada interferon-Iibavirina. paci-
entes infectados com os gen6tipos 2 ou 3 de HCV podem
necessitar de apenas seis meses de terapia, enquanto os in-
fectados com o gen6tipo 1 devem ser tratados por pelo me-
nos urn ano.
PREVEN(AO E (O NTROL E
Atualmente, o controle das infecc;oes pelo HCV s6 e con-
seguido atraves da prevenc;ao de sua transmissao por san-
gue ou derivados de sangue, atraves de testes que identifi-
cam a maioria dos portadores cronicos do virus. Nao existem
vacinas conta o virus da hepatite C, pois a falta de urn siste-
ma de cultivo do virus toma impraticavel a produc;ao de gran-
des quantidades de virus vacinais. Alem disso, a diversida-
de genetica do virus tambem torna dificil o desenvolvimen-
to de urna vacina.
HEPATITE E
Recentemente, foi descrito o agente etiol6gico da anteri-
ormente chamada hepatite nao-A nao-B de transmissao
enteric a (ENANBH - enterically transmitted non A -non B
hepatitis). hoje reconhecida como hepatite E.
PROPR IEO -\DES DO VIRUS
0 Yirus da hepatite E (VHE) e atualmente classificado ape-
nas no genero HEV - like viruses, especie H epatitis E
virus, nao tendo sido retirado da faml1ia Caliciviridae, onde
era anteriormente classificado. Sao virus pequenos, medindo
de 27 a 34nm, nao-envelopados, com simet1ia icosaedrica. 0
capside vira1 e constitufdo de uma unica proteina CP. 0 ge-
noma viral e urn R,."1A de fita simples (ssRNA) de aproxima-
damente 7,2kb, com uma cauda poli-A.
PATOG ENESE E (ARACTERfSTICAS (LfNICAS
0 VHE e a principal causa de hepatite viral em jovens
adultos que moram em regioes do rnundo onde a contamina-
c;ao fecal e comum. Afeta principalmente individuos entre 15
e 45 anos de idade.
0 virus e transmitido pela via orale, embora o sftio de re-
plicac;ao primaria nao tenha sido determinado, supoe-se que
seja o trato intestinal. 0 virus replica-se em hepat6citos e e
liberado nas fezes pela bile. Em amostras de fezes, poucas
particulas virais sao encontradas, o que provavelmente reflete
a degradac;ao destas particulas, devido a presenc;a de pro-
teases, como a tripsina. A presenc;a de poucas particulas nas
fezes e a causa da baixa transmissibilidade do VHE por con-
tato pessoa a pessoa, quando comparado a hepatite A .
A hepatite E pode manifestar-se desde a forma
, de infec-
c;oes subclfnicas ate infecc;oes fulminantes. E uma doen~~
freqiientemente benigna, com mortalidade de I %. mas di:~e
das demais hepatites porque e associada a a1tas t.....x~ -~
-- ..-
,.....,.,.....,~dade
em mulheres gravidas, que aumenta com a pro-
gte,·ao d.1 ge ta~ao, podendo chegar ate a 20%.
_·as epidemias, a maioria dos pacientes apresenta icterf-
cia ano:exia e hepatomegalia e aproximadamente metade apre-
en~ dor abdominal, nausea, vomitos e febre. A hepatite E,
~~im como a hepatite A, nao progride para formas cronicas.
E PIO EMIOLOGIA
A hepatite com caracterfsticas clinicas e epidemiol6gicas
de hepatite E, como pico de ataque em adultos jovens, alto
grau de doenc;a fulminante na gravidez e epidernia de doen-
,
~as associadas ao consumo de agua, foi descrita na Asia
Central e Sudoeste, no Oiiente Medio, no Norte e Oeste da
'
Africa e no Mexico. As epidemias nessas regioes foram con-
fmnadas sorologicamente. 0 VHE tern distribuic;ao mundial,
mas a doenc;a e quase confinada a regioes onde a contami-
nac;ao da agua potavel e comum. A maiolia dos surtos de he-
patite E ocorreu ap6s chuvas fortes, contaminac;ao de agua
de po<;o, inunda<;oes ou contamina<;ao do sistema de capta-
c;ao de agua por esgotos.
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
Foram desenvolvidos testes imunoenzimaticos do tipo
ELISA para a detec<;ao de IgM e IgG espedficos para o VHE,
utilizando antfgenos obtidos por clonagem molecular. Os tes-
tes detectam IgM em 90% das infecc;oes agudas em soros
obtidos uma a quatro semanas ap6s o infcio da doen<;a. 0
aumento de titulo de IgG tambem tern sido utilizado no diag-
n6stico da hepatite E. 0 IgG anti-HEV atinge titulo maximo em
duas a quatro semanas e diminui rapidamente em seguida.
A imunomicroscopia eletronica e urn teste pouco sensf-
vel, detectando apenas 10% dos casos. As tecnicas molecu-
lares, especialmente o RT-PCR, tern sido utilizadas na detec-
c;ao do virus no sangue e nas fezes, durante a fase aguda da
infeccao.
, A hepatite D tente a ser mais severa que as dernais hepa-
TRATAMENTO
Nao existe tratamento especifico para hepatite E.
PREVEN<;AO E CONTROLE
A gamaglobulina nao se mostrou efetiva na prevenc;ao da
infec<;ao pelo VHE e nao existem vacinas para preven<;ao da
hepatite E. Atualmente, uma vacina recombinante esta sen-
de testada no Nepal, onde ocorrern epidemias anuais de he-
pdrire E. com bons resultados.
~=-:-=-: ~o~~Es oo VIRus
0 ~~m~ etiol6gico da hepatite D, ou agente delta, neces-
:... "':rr:! __ a replica<;ao da infecc;ao concomitante como vf-
PJ.S .___. ~-tHe B e pode, assim, ser considerado urn vfrus
'aielii:=. E -tialmeme classificado no genero Deltavirus, es-
pecie Hepatitis delta virus. Os virions sao esfeiicos, com dia-
metro medio de 36 a 43nm, e consistem de urn envelope con-
tendo lipfdios e as tres protefnas do envelope do virus co-in-
fectante da hepatite B (HBV) e urn nucleocapside internode
19nm, que inclui o genoma RNA do HDV e 70 c6pias da uni-
ca proteina codificada pelo genoma do HDV, o antfgeno del-
ta (HDAg). 0 HDAg existe em duas formas, L-HDAg (large)
ou p27 e S-HDAg (small) ou p24, que diferem apenas em 19
aminoacidos na extremidade C terminal. A simetria do
nucleocapside nao esta determinada.
0 genoma consiste em uma unica molecula de RNA de fita
simples (ssRNA) de polaridade negativa circular de 1 ,7kb.
Tanto o RNA genomico quanto o antigenomico podem fun-
cionar como Iibozimas, para clivagem e ligac;ao pr6prias: esta
propriedade toma o genoma do HDV unico e distinto de to-
dos os outros virus animais.
Estudos moleculares determinaram a existencia de pelo
menos tres gen6tipos de HDV, com diferentes distribuic;oes
geograticas.
PATOGENESE E (ARACTERfSTICAS ( LfNICAS
0 agente delta causa uma forma grave de hepatite, atra-
ves de superinfec<;ao de portadores cronicos do virus da he-
patite B ou de co-infecc;ao simultanea com hepatite Be agente
delta. Este agente pode estar· etimologicamente relacionado
com a febre negra de Labrea.
0 perfodo de incubac;ao e de tres a sete semanas. Em ca-
sos de infecc;ao simultanea pelo HBV e VHD, os sintomas
agudos, em geral, sao seguidos por recuperac;ao completa ern
I 2 a 16 semanas. Ao contrario, em casos de superinfec<;ao
pelo VHD em portadores cronicos de HBV, a infec~ao freqi.ien-
temente progride para infecc;ao cronica. Em torno de 60% a
70% dos pacientes com hepatite D cr6nica desenvolvem cir-
rose. A hepatite fulminante e freqi.iente em casos de infecc;ao
pelo VHD, e e caractelizada por alta mortalidade.
tites virais, mas nao pode ser diferenciada destas clinica ou
histologicamente. A bi6psia de figado pode apresenta.r ele-
mentos de infec<_;:ao aguda, em casos de co-infecc;ao pelos
HBV e HDV, ou elementos de hepatite aguda e cronica, sea
infec<;ao aguda pelo HDV ocorre em pacientes com hepatite
B cronica, e, ainda, caracteristicas de hepatite cr6nica se o
paciente apresentar infecc;ao cronica pe1os dois virus.
Ap6s o perfodo de incubac;ao de tres a sete sernanas, ocor-
re uma fase prodromica, com fadiga, letargia, anorexia e nau-
seas, que dura de tres a sete dias e e seguida pela fase icterica.
A doenc;a aguda ocorre em dois padroes, dependendo da
situa<;ao do HBsAg no paciente infectado pelo HDV. A infec-
<;ao simultanea ou co-infecc;ao resulta em hepatites agudas B
e D e, como elas apresentam periodos de incubac;ao diferen-
tes, pode ocorrer hepatite em duas fases, em geral a primeira
pelo HB V e a doen<;a em geral e leve, com evolu<;ao para
doenc;a cronica em 1% a 3% dos casos. A infecc;ao pelo HDV
em indivfduos infectados de forma cronica pelo HBV, ou su-
perinfec<;ao, causa, em geral, uma hepatite aguda severa, com
perfodo de incuba<;ao curto, que leva ahepatite D cronica em
70% dos casos. A superinfecc;ao e freqi.ienternente associa-
 Sinto mas

anti-HBs
lgM anti-HDV

anti-HDV total

f
Tempo ap6s exposigao

Sintomas

anti-HDV total
('; ALT

I '\
1----.!1::
l=:::;:l l
"-*'~~.
~\ . HD'L RI'::IA..
/ ' =-:-----Jl
1-----+__.// HBsAg ~'-----------o~
..,._ _ uJ
lgM anti-HDV

Tempo ap6s exposigao

Fig. 87.4 - Padrao soro/6gico e curso clfnico da hepatite D. (A) Co-infec98o HBV-HDV. (B) Superinfec98o HBV-HDV.

da a hepatite fulminante, hepatite cronica ativa e cinose he-
patica.
EP IDEMIOLOGIA
A hepatite D apresenta alta prevalencia
,
na regiao do Me-
diterraneo, no Oriente Medio, na Asia Central, em algumas
ilhas do Pacifico Sul e na bacia Amazonica. 0 gen6tipo 1 e
..encontrado em todas as areas, enquanto 0 gen6tipo 2 e limi-
tado ao Leste eo 3 a America do SuL No Brasil, a infec~ao
pelo HDV e associada a febre negra de Labrea.
A mortalidade por hepatite D e de 2 a 20%, dez vezes maior
que a taxa para o VHB . A transmissao do HDV ocone prin-
cipalmente atraves de sangue e produtos de sangue.
D IAGN6STICO lABORATORIAL
Nao foi ainda descrito o cultivo do VHD em culturas ce-
lulares. 0 diagn6stico e feito com base em testes sorol6gico .
A F ig . 87.4 apresenta os padroes sorol6gicos na co-infec~ac
e superinfec~ao pelo VHD. Os anticorpos contra o HD.~;
(anti-HD) podem estar presentes de forma temporaria e e::J

;.--
 ,..
tTl .,-·
t.Xl .
(C

(X)
......
0'1

I Soro para o diagn6stico de hepatite

):,.
<Q (Anti-HCV, lgM anti-HAV, HBsAg,
....0-. anti-HBc, lgM anti-HBc)
§"
0
""0
ru
tti Negativo
j
Positivo j
lnfec9ao nao provavel pelo HCV. lnfec9ao ativa ou
0
~
ru·
Solicitar HCV-RNA quando indicado previa pelo HCV )
' '
(Q
::J
g'
!:::!"
()"
0
- Mais
......----....
Negativo Positivo

lgM
g. I
C/)

:::r
Solicitar anti-HAV (lgG/IgM) para
excluir infec9ao previa pelo HAV*
Negativo especifico
anti-HAV
' Positivo lnfec9ao recente
pelo HAV
Suspeita de lnfec9ao
infec9ao previa ativa
~ ......___..... por HCV por HCV
ru
::::!: Ma1s
(i)
C/) ....---.....
s...... I
ru Negativo ' Positivo + Anti-HBC positivo
-u;· HBsAg
0'
::J
..(i) lgM
Anti-HBc Anti-HDV lnfec9ao ativa por HBV, especifico
::!1
-ft
m·
-.....;...
(lgG/IgM) •
(lgG/IgM) aguda ou cronica anti-HBC

Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo

i Se cronica,
solicitar HDV,
Sem infec9ao Indica infec9ao ativa ou Sem infec9ao Negativo lnfec9ao lnfec9ao
ativa pelo HBV ativa pelo HDV lgM HBeAg a anti-HBe cronica recente
previa pelo HBV
anti-HDV ou por HBV por HBV
HDV RNA
Solicitar Solicitar anti-HBs
anti-HBs

'
Positivo HBeAg
positivo
Nenhum
positivo
Anti-HBe
positivo

~
Negativo Positivo Negativo Positivo

Sem infec9ao Resposta do HBV ativa nao pode lnfec9ao previa pelo HBV; lnfecyao pelo HDV, lnfectividade Baixa
previa pelo HBV tipo vacinal ser excluida imunidade confirmada aguda ou cronica do HBV infectividade
relativamente alta do HBV

*Excluir transfusao recente, imunoglobulina ou anlicorpo materna.

baixos titulos. Os testes de IgM anti-HD e RNA do HDV ou
antfgeno HD no soro sao os melhores marcadores da infec-
c;ao aguda. Na superinfecc;ao, a progressao para hepatite cro-
nica e associada a altos niveis de IgM anti-HD, que persis-
tem, assim como os testes para RNA e antfgeno HD, eviden-
ciando a viremia.
TRATAMENTO
Nao existe tratamento especifico para a hepatite D . Por
causa da dependencia absoluta do HDV na replicac;ao do
HBV, as terapias para hepatite B podem ser efetivas para con-
trolar tambem o HDV.
PREVEN<;:Ao E CoNTROLE
Todas as medidas de preven<tao da hepatite B, como tria-
gem de doadores de sangue e vacinac;ao de indi vfduos sus-
cetiveis, sao altamente efetivas na prevenc;ao da infecc;ao
peloHDV.
OuTRos VfRus CAUSADORES DE HEPATITES
Em 1994, foi descrito urn virus, denominado virus da he-
patite F, que posteriormente foi definido como uma variante
do HCV, descrita no Japao.
Em 1995, urn outro virus de origem humana foi descrito,
denominado virus GBV-C (GB a partir das iniciais do paden-
te). Em 1996, foi descrito o virus da hepatite G (HGV), clonado
a partir da amostra de urn paciente com hepatite nao-ABCDE
inoculada em sagtiis, e que apresentava 95% de homologia
de sequencia com o GBV-C. Esses virus sao membros prova-
veis da familia Flaviviridae, mas nao apresentam homologia
com os virus da hepatite C. Foram descritos originalmente
como causadores de hepatites, mas, ate o momento, a pato-
genicidade eo local de replicac;ao ainda nao foram confinna-
dos. Esses virus podem ser transmitidos verticalmente, da
mae para o feto, por sangue ou produtos de sangue e por
contato sexual, e nao foram associados com doenc;as hepa-
ticas ou com outras doenc;as em humanos.
Em 1997, foi descrito, no Japao, urn novo virus DNA as-
sociado com niveis elevados de transaminases em hepatites
p6s-transfusionais de etiologia desconhecida. 0 virus TT
(transfusion transmitted, transmitido por transfusao) foi des-
crito em varios trabalhos e apresenta uma alta prevalencia na
populac;ao geral, havendo evidencias de transmissao paren-
teral, enterica e verticaL Nao foi desea:z n~.:..:.~""'· ,-.~...,..,...~
do TTV hepatite ou com qualquer outra det.:.;:: ~ ~~-
0 genoma do virus e composto por DKA ce ~t.= S::::;::j!!s.-
cular·, de aproximadamente 3,8kb, com carac:~::~-- =--=
lhantes aos virus da familia Circoviridae, que :..::: ,_~­
rus da anemia das galinhas e outros virus de anirr.~· .. _
Em 1999, foi descrito urn outro virus denorninae~ S~-
cuja analise genetica sugere semelhanc;as com o Yiru.s 1 ___
ligac;ao do virus SEN-V com hepatite ou qualquer pa~o:c'=!:.
ainda e controversa. Alguns resultados sugerem que a i::rfec-
c;ao pelo SEN-V seja comum em indivfduos sadios e em pa.-
cientes com doenc;a cronica do figado. Alem disso, sugere
tambem que a transmissao provavelmente ocorra pela via nac
parenteral e que as infecc;oes pelo SEN-V nao estejam asso-
ciadas a maiores taxas ou doenc;as mais severas em pessoas
com doenc;a hepatica.
Como os agentes das hepatites virais nao podem ser dis-
tinguidos clinicamente e a superinfecc;ao com o HAV, HCV ou
HDV em portadores de HBV pode ocorrer, testes sorol6gicos
sao imprescindiveis para o diagn6stico. A Fig. 87.5 e urn al-
goritmo para o diagn6stico das hepatites em geral, para diag-
nosticar hepatites agudas A, B, C ou D; hepatites cronicas
B , C ou D; infecc;oes passadas como HAV, HBV ou HCV; in-
fectividade relativa de pacientes com hepatite Be a detenni-
nac;ao de vacinac;ao previa com o HAV ou HBV.
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Classification and Nomenclature of Viruses. Seventh Report
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Academic Press, San Diego, California, 2000.
-- --

PROPRIEOAOES DOS VIRUS
Os virus de influenza pertencem a familia Orthomy-
xoviridae, que contem quatro generos: InjZuenzavirus A,
Influenzavirus B, lnfluenzavirus C e Thogotovirus. Os gene-
res influenzavfrus contem apenas uma especie, respectiva-
mente Influenza A virus (FLUAV), Influenza B virus (FLUBV)
e Influenza C virus (FLUCV). 0 genero Thogotovirus inclui
tres especies de virus transmitidos entre vertebrados por car-
rapatos.
Os ortomixovirus tern morfologia esferica ou pleom6rfica
e de 80 a 120nm de difunetro, pode apresentar formas filarnen-
-tosas, de varios Mill de comprimento. Possuem urn nucleo-
capside de simetria helicoidal e urn genoma segmentado de
RNA de fita simples e polaridade negativa (-ssRNA). Os vi-
rus influenza A e B contem oito segmentos e os influenza C,
sete segmentos de acido nucleico, nao apresentando 0 gene
da neuraminidase. A partfcula viral apresenta envelope
lipoproteico, com projec,;:oes ou espiculas que correspondem
a hemaglutinina (HA) e a neuraminidase (NA). Os virus in-
fluenza A contem as seguintes protefnas estruturais: tres
proteinas ·com atividade de polimerase (PA, PB 1, PB 2); uma
protefna de nucleocapside (NP), grupo-especifica, fosforilada
e associada aos segmentos de RNA na forma de ribonucleo-
protefna; uma proteina matriz (M), localizada entre o capside
e o envelope viral; duas glicoprotefnas integrais de membra-
na, a hemaglutinina (HA), envolvida na ligac,;:ao do virus a
celula, na fusao do envelope e na neutralizac,;:ao, e a neurami-
nidase (NA), ou enzima destruidora de receptores. A Fig. 88.1
apresenta urn esquema da particula do virus da influenza A.
"' Todos os virus da influenza aglutinam hemacias de aves
e de alguns mamfferos; esta aglutinac,;:ao e resultado da
Ortomixovfrus
Maria Lucia Racz
adsorc,;:ao do virus a receptores especificos existentes na su-
perficie das hemacias. Em determinadas condic,;:oes, a neura-
minidase destr6i estes receptores, e as particulas virais
adsorvidas sao liberadas, o que pode ser aproveitado para a
concentrac,;:ao das mesmas.
Quanto as propriedades antigenicas, as protefnas NP eM
sao genero especificas. Existe uma variabilidade considen1-
vel na hemaglutinina e neuraminidase dos v(rus A e Be me-
ncr na hemaglutinina dos virus influenza C. 0 virus influenza
A, que infecta vanas especies de marniferos, como humanos,
aves, eqtiinos e sufnos, e classificado em subtipos, que sao
caracterizados pela estrutura da hemaglutinina (15 subtipos)
e da neuraminidase (nove subtipos), com reac,;:ao sorol6gica
cruzada minima entre os diferentes subtipos (Tabela 88.1).
Por convenc,;:ao, os virus influenza isolados sao designados
pelo sorotipo/hospedeiro/nome da cepa/ano de origem e HA
[H] e NA [N] subtipo, por exemplo, A/Swine/Iowa/15/30
(H lNl ); o hospedeiro humane nao e necessaria na designa-
c,;:ao de cepas, por exemplo, A/Puerto Rico/8/34 (HlNl). Para
os virus da influenza B, que infectam apenas humanos, e cau-
sam epidemias esporadicas a cada tres a cinco anos, nao ha
classificac,;:ao em subtipos, e os virus sao designados apenas
por sorotipo/local de origem ou nome da cepa/ano de origem,
por exemplo, B/Lee/40. Os virus influenza C causam surtos
mais limitados e podem infectar sufnos.
PATOGENESE
Os virus influenza sao disseminados pessoa a pessoa. por
goticulas ou por contato com maos e objetos contaminado
e replicam no trato respirat6rio. 0 virus pode ser isolado a
partir dos tratos respirat6rios superior e inferior. A maiO:- re-
=-·
 RNP
/
NP
Fig. 88.1 - Esquema da partfcufa do vfrus da influenza A.
plica9ao viral ocoiTe em 48 horas ap6s a infec9ao e declina
lentamente ap6s esse tempo, com baixa produ9ao de vfrus
ap6s seis a oito dias. Como a libera9ao do virus e feita pela
superficie apical das celulas, existe uma limita9ao da dissemi-
na9ao sistemica, facilitando a acumula9ao do virus no trato
respirat6rio e sua conseqtiente transmissao ao proximo hos-
pedeiro suscetivel.
As lesoes p1imanas da influenza ocorrem no nfvel do epi-
telio ciliado das vias respirat6rias, nos segmentos superior e
medio, com destrui9ao celular e descama9ao da mucosa su-
perficial do trato respirat6rio, sem atingir a camada basal do
epitelio. No quarto ou quinto dia de doen9a, inicia-se a rege-
nera9ao do epitelio que se completa em cerca de 15 dias, sem
qualquer lesao residual. Nos casos graves, o processo infec-
cioso estende-se ao segmento inferior, evoluindo para urn
quadro de pneumonia. As lesoes amitomo-patol6gicas da
pneumonia por virus da influenza sao caracteristicas com
edema e hemoiTagia da mucosa da traqueia, bronquios e dos
espa9os interalveolares, com uma forma9ao membranosa
hialina recobrindo os alveolos e destrui9ao total do epitelio
ciliado da traqueia, bronquios e bronquiolos. Tanto nas formas
clinicas de pouca gravidade, como nos quadros graves de
pneumonia, ha uma viremia transit6ria que e responsavel pelo
mal-estar geral tfpico da doen9a. 0 dano ao epitelio respirat6-
rio diminui sua resistencia as infec96es bacterianas secunda-
rias. especialmente por estafilococo, estreptococo e hem6flios.
A imunidade e subtipo especifica e deve-se principalmen-
re a a9ao de anticorpos locais da classe IgA, bern como a an-
t:icorpos sericos. Os anticorpos contra a hemaglutinina e a
--.. -"
NS1
neuraminidase sao protetores, enquanto os anticorpos con-
tra as demais proteinas virais nao o sao. A resistencia ao ini-
cio da infec9ao e relacionada com os anticorpos anti-HA, que
neutralizam a infectividade dos virus, enquanto a atividade
antiviral dos anticorpos anti-NA e expressa pela restri9ao a
dissemina9ao do virus no trato respirat6rio, diminuindo a se-
veridade e a capacidade de transmissao do virus a contatos.
A imunidade celular colabora no termino de infec96es esta-
belecidas: OS linf6citOS citot6xicos lisam celulas infectadas.
Essa resposta de linf6citos T citot6xicos apresenta reativida-
de cruzada, sendo capaz de causar lise de celulas infectadas
com qualquer subtipo viral e parece ser direcionada a nu-
cleoprotefna viral.
EPI OEM 10 LOGI..:...:..
A_
0 virus influenza e transmitido pessoa a pessoa atraves
de aeross6is, produzidos durante a tosse ou o espirro do in-
divfduo infectado. Crian9as em idade pre-escola:r e escolar
sao os principais transmissores do virus nas comunidades,
pois a aglomera9ao no ambiente escolar favorece a diss~mi­
na9ao dos vfrus. 0 perfodo de incuba9a0 e de tres dias para
os influenzavirus A e de quatro dias para os B.
Os virus influenza A apresentam varia96es antigenicas
significativa. Os dois antigenos de superficie, a hemagJutinina
e a neuraminidase, apresentam dois tipos de Yaria£ao antige-
nica: a varia9ao antigenica gradual (antigenic drift) e...a...Y.aria-
9ao antigenica brusca (antigenic shift). A varia9ao antigeni-
ca gradual envolve mudan9as antigenicas pequenas na HA
 Tabela 88.1
Subtipos de Hemaglutinina e Neuraminidase do Virus tnf\uenza A em Diferentes Hospedeiros

Subtipos Nomenclatura Humanos Suinos Eqiiinos Aves

H1 HO, H1, Hsw1 + + +

H2 H2 + + +
H3 H3, Hav7, Heq2 + + + +
H4 Hav4 +
HS Hav5 +
H6 Hav6 +
H7 Heq1, Hav1 + +
H8 Hav8 +
H9 Hav9 +
H10 Hav2 +
H11 Hav3 +
H12 Hav10 +
H13· H13 +
H14 H14 .
H15 H15
N1 N1 + +
N2 N2 + +
N3 Nav2-3
N4 Nav4
NS Nav5
N6 Nav1
N7 Neq1
N8 Neq2 T
+
N9 Nav6 +

e NA, enquanto as varia<;6es antigenicas bruscas envolvem
m~dan<;as significativas, que sao resultado da substitui~ao
do segmento do genoma que codifica para estas protefnas.
0 virus A sofre ambos os tipos de mudan<;a, enquanto no
tipo B as mudan<;as antigenicas sao do tipo gradual; o tipo
c e antigenicamente estavel.
A varias:ao antigenica gradual ocorre pela acumula<;ao de
uma serie de muta~oes pontuais, tanto na HA quanto na NA,
que resultarn em substitui~ao de aminoacidos nos sftios an-
tigenicos destas protefnas. Essas subs titui~oes previnem a
liga<;ao de anticorpos induzidos por infec~oes previas toman-
do o vuus capaz de infectar o hospedeiro.
- Desde que o primeiro influenzavfrus foi isolado em 1934
(A/Puerto Rico/8/34 (HlNl), as varia~oes antigenicas bros-
cas ocorreram em 1957, quando o virus A/Singapore/1/157
(H2N2) substituiu a cepa HlNl, causando urna pandernia (epi-
demia de propor~oes mundiais) denominada glipe asiatica.
Em 1968, foi isolada a cepa A/Hong Kong/1168 (H3N2), subs-
tituindo a cepa H2N2 e causando a pandemia de gripe Hong
Kong. Em 1977, o virus HlNl reapareceu tambern causando
epidemias no mundo todo. Cada uma das varia~oes antige-
nicas bruscas tern vanas caracteristicas em cornum: apareci-
mento subito, ocorrencia inicial na China e todos eram vfrus
antigenicamente diferentes dos virus que circulavam em hu-
manos (Fig. 88.2).
Esse tipo de varia~ao brusca pode ser explicado por tres
mecamsmos:
1) Pela troca de segmentos genornicos (reassortment),
que pode ocorrer entre virus de hurnanos e virus de aves. Por
exemplo, o vuus da pandemia Hong Kong contem o gene da
hemaglutinina H3 e o gene PB 1 de urn virus aviano e a neu-
raminidase N2 e os outros cinco segmentos do vfrus burna-
no H2N2 que circulava em 1968.
2) Pela transmissao de urn virus de aves ou de outros ma-
mfferos a humanos. Essa transrnissao ja foi comprovada. Em
1976, em Fort Dix, Nova Jersey, Estados Unidos, o vfrus de
sufnos HlNl infectou recrutas militares; em 1997, em Hong
Kong, vfrus H5Nl de galinhas causou doen~a em 18 pesso-
as e seis mortes, e em 1998 e 1999, o virus H9N2 de galinhas
causou doen<;as em cinco indivfduos na China. A maioria
destas transmissoes nao tern continuidade, pois os vfrus, em
geral, tern capacidade reduzida de transmissao secundaria a
contatos humanos e iniciar uma epidemia. Essa e a hip6tese
mais provavel para o aparecimento do virus da gripe espa-
nhola, que causou uma pandemia de grandes propor~oes em
1918, causando a morte de 20 a 40 milhoes de pessoas em
todo o mundo. 0 virus da gripe espanhola, H1Nl sernelhan-
te ao virus de sufnos, apresentava a propriedade de transmis-
sao eficiente entre humanos.
3) Pela remergencia de vfrus. Um terceiro mecanismo para
a origem de virus pandemicos e que alguns virus que causa-
ram epidemias em anos ante1iores podem permanecer escon-
didos e sem modifica~oes. 0 aparecimento da influenza rus-
sa (HlNl) e um exemplo desse mecanismo. 0 virus que apa-
receu no Norte da China, em 1977, e disserninou-se para ores-
to do rnundo e identico em todos os genes a urn vfrus que
causou epidemias de influenza em 1950. A hip6tese mais pro-
vavel e que este virus foi mantido congelado e reintroduzi-
do em humanos em 1977.
Os tipos B e C de virus de influenza sao responsaveis por
casos esporadicos da doen~a ou por pequenas epidemias lo-
calizadas.

----
 I
1950
I
1977
--..... ,.- ~

1889
H2N2 ,
1900
( H3NB /
~;8)
H1N1 I 1957)
H2N2 1~~
H3N2 H1N11

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Espanhola Asiatica Hong Kong Russa
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M
NS

H2N2 H3N?
M
Cl
NS

~
Fig. 88.2 - Origem dos vfrus das pandemias de influenza A. A cor do segmento de RNA indica sua origem.

A Organizac;ao Mundial de Saude mantem 112 Centres
Nacionais de Influenza, em 82 pafses e quatro Centros de Re-
ferencia, em Atlanta (EUA), Londres (Inglaterra), Melbourne
(Australia) e T6quio (Japao). Esses centres estao constante-
mente isolando virus de humanos e de animais para a rapida
identificac;ao de amostras potencialmente emergentes e
pandemicas. No Brasil, esse trabalho e feito por tres centres:
o Institute Evandro Chagas, em Belem, Pani; o Institute
Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro; eo Institute Adolfo Lutz,
em Sao Paulo.
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
A identificac;ao do virus da influenza pelo exame direto
pode ser feita em celulas epiteliais das vias respirat6rias, a
pattir de aspirados nasais, usando a tecnica de imunofluores-
cencia ou detecc;ao do RNA viral por hibridizac;ao de acidos
nucleicos. 0 interesse na identiftcac;ao direta reside na rapidez
com que podem ser isolados os casos positives em ambiente
hospitalar, diminuindo-se o risco de infecc;oes cruzadas.
Lavados nasais e swabs de garganta sao as melhores
amostras para o isolamento do vfrus influenza, que pode ser
feito por inoculac;ao na cavidade amni6tica de ovos embrio-
nados. de sete a oito dias de desenvolvimento. Podem ain-
6 ser utilizadas culturas primruias de rim de macaco e linha-
gens contfnuas de rim canino (MDCK) ou rim de macaco
Rhesus (LLC-MK2). 0 cultivo deve ser feito na ausencia de
soro, que pode conter inibidores e na presenc;a de tripsina,
que cliva e ativa aHA, assim a disseminac;ao do virus na cul-
tura celular e facilitada. Tanto na inoculac;ao em ovo embrio-
nado, como em culturas, a presenc;a de virus pode ser demo-
nstrada por hemaglutinac;ao e sua identificac;ao pode ser fei-
ta por inibic;ao de hemaglutinac;ao, neutralizac;ao ou fixac;ao
do complemento. 0 diagn6stico pode ser feito tambem pela
RT-PCR ou por ELISA de captura de antfgeno com anticor-
pos monoclonais contra a nucleoprote:Lna.
0 diagn6stico sorol6gico faz-se utilizando as reac;oes de
inibic;ao da hemaglutinac;ao, especffica para subtipo e fixac;ao
do complemento, tipo-especifica. Deve ser determinado au-
mento significati vo dos tftulos de anticorpos em duas amos-
tras de soro, colhidas respectivamente nas fases aguda e
convalescente da doenc;a. Durante as epidemias, a pesquisa
de anticorpos, inibidores da hemaglutinac;ao, em uma s6
amostra de soro, pode ter valor de diagn6stico presunti\ '-' ·
quando se analisem os soros de dois grupos de indivfduos,
urn deles, que ja sofreu a doenc;a, e o outro, durante o perio-
do de doenc;a: se a diferenc;a entre os tftulos de anticorpos
encontrados nos indivfduos ja convalescentes e superior ou
igual a quatro vezes os dos doentes, tal resultado tern valor
diagn6stico.

---
TR AT AM ENTO E PR0 F-'-'1L"'-'-A..!. :. X-'-'-1-'--'-A_ _ __ __ __
Amantadina e rirnantadine sao drogas antivirais licencia-
das para uso na profilaxia e terapia de influenza A, nao ten-
do a<;ao contra influenza B ou C. Podem ainda ser utilizados
os inibidores da neuraminidase, zanamivir e oseltamivir. 0
mecanismo de a<;ao destes antivirais ja foi discutido no Ca-
pitulo 81, Controle das Infec<;6es Virais.
Vacinas contra influenza A e B sao aplicadas atraves de
administrac;ao parenteral em humanos. A recomenda<;ao so-
bre as amostras virais a serem inclufdas nos prograrnas anu-
ais de vacinac;ao e feita duas vezes por ano pela Organizac;ao
Mundial da Saude: urna em fevereiro, para as vacinas a serern
utilizadas no invemo (novembro a abril) de pafses do hemis-
ferio Norte, e outra em setembro, para vacinas a serem utili-
zadas no inverno (maio a outubro) de paises do hemisferio
Sul. Por exemplo, a vacina a ser utilizada no hernisferio Sul em
2003 deve conter amostras de influenza sernelhantes aos vf-
ms A/New Caledonia/20/99(H1Nl), A/Moscow/10/99(H3N2)
e B/Hong Kong/330/2001.
A vacinac;ao anual e recomendada para pessoas que apre-
sentam condic;oes cronicas como doenc;as cardfacas, bronco-
pulmonares ou renais, diabetes ou outras desordens metab6-
licas e mulheres no segundo ou terceiro trimestre de gravidez.
Alem destes, todos os individuos de mais de 60 anos devem
ser vacinados anualmente: no Brasi:. o ~ ~ ~
oferece a vacina antigripal gratuiramer.te _ l~!.::S _
desta faixa etaria. Tambem devem ser ' a in.....: _
que trabalham na assistencia medica. que e.::: ~
constante com pacientes infectados.
Tern sido estudado o uso de vacinas atenn~r
ca~ao local, sob a forma de aerossol, com as qua1s. em a.. =-
pafses, obtem-se resultados da mesma qualidade di> -.....
com as vacinas inativadas. Investiga-se a utiliz~ac Je \ .._ -
nas preparadas com as subunidades estruturais do ' irus t12
influenza.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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PROPRIEOAOES DOS VfRUS
0 agente etiol6gico pertence a familia Papillomaviridae,
cujo unico genero eo Papillomavirus, que contem sete espe-
cies, entre elas a Human Papillomavirus (HPV). Sao virus nao-
envelopados, de 55nm de diametro e simetria icosaedrica, com
72 capsomeros. 0 genoma viral e DNA de fita dupla (dsDNA),
circular, de 6.800 a 8.400 pares de bases. A maioria dos papilo-
mavirus apresenta seis genes que codificam para protefnas
nao-estruturais: El, E2, E4, E5, E6, e £7, e duas janelas aber-
tas de leitma (ORF - open reading frames), E3 e E8, cujas fun-
c;oes sao desconhecidas. 0 genoma viral codifica ainda duas
protefnas do capside Ll e L2. Foram identificados mais de 100
gen6tipos de papilomavirus, sendo 82 de humanos.
Os papilomavirus sao altamente especie-especfficos e sao
vfrus de diffcil cultivo, pois se replicam in vivo no epitelio
escamoso estratificado, que nao e reproduzido em culturas
celulares em monocamada. A clonagem molecular possibili-
tou o estudo das propriedades biol6gicas e bioquimicas des-
tes virus trazendo urn grande avanc;o do conhecimento sobre
os papilomavirus.
PATOGENESE
Os papilomavirus induzem lesoes benignas na pele (ver-
rugas) e nas membranas mucosas (condilomas). As lesoes
podem permanecer por meses ou anos e, em geral, regridem
espontaneamente. A maioria dos papilomavirus pode ser clas-
sificada em tres grupos, de acordo com as manifestac;oes cli-
nicas: tipos cutaneos, EV e genital-mucoso. Os tipos cuta-
neos causam verrugas nao genitais. Os tipos EV causam ver-
rugas nao-genitais em individuos com epidermodisplasia
Papilomavfrus
Maria Lucia Racz
verruciforme (EV), uma condic;ao rara e hereditaria, associa-
da a alterac;ao de resposta imune, que apresentam uma pre-
disposic;ao muito aumentada a infecc;ao cronica por esta clas-
se de HPV ou em indivfduos imunossuprimidos. A infecc;ao
inaparente com HPVs do tipo EVe bastante comum.O tipo
genital-mucoso infecta a pele dos genitais e as mucosas ge-
nitais e nao-genitais. Esses tipos sao classificados em vfrus
de alto lisco (HPV-16, HPV-18 e HPV-45), risco intennediruio
(HPV-31, HPV-33, HPV-35, HPV-51 e HPV-52) e baixo risco
(HPV-6, HPV-11, HPV-42, HPV-43 e HPV-44), dependendo de
seu encontro regular em cancer cervical. Os carcinomas cer-
vicais, anais, vulvares e cancer de penis tern sido atribufdos
a alguns tipos de HPV, principalmente HPV-16, HPV-18, HPV-
45 e HPV-31. Outros, como os HPV-5 e HPV-8, sao associa-
dos a cancer de celulas escamosas associados aEV.
Sao necessarios pequenos traumas nas camadas superio-
res do epitelio para a inoculac;ao do virus nas celulas proli-
ferativas da camada basal, onde ocorre a replicac;ao viral. Es-
ses traumas devem ocorrer com freqtiencia durante a relac;ao
sexual, pois esses virus sao altamente transmissfveis por con-
tate sexual. Nas camadas baixas da epiderme, encontra-se urn
baixo numero de genomas DNA virais e uma baixa transcri-
c;ao de RNAs virais. Alto nivel de expressao de protefnas vi-
rais e maturac;ao viral ocotTem nas camadas superiores da
epiderme, que sofrem diferenciac;ao terminal. As lesoes sao
caracterizadas pelo espessamento da epiderme, freqtiente-
mente com hiperceratose e paraceratose.
0 cancer atribuido a infecc;ao pelo papiloma ocorre mui-
tos anos ap6s a infecc;ao inicial, cujas lesoes tfpicas ao
papilomas benignos e displasia moderada. A infecc;ao persi -
tente com tipos de alto risco, especialmente quando a carg~
viral e alta, colocam a mulher em alto risco de progressao p:rra
----
_ - -~L de alto grau e patologias rnais severas, e a infec~ao
- ""'Unua e necessaria para 0 desenvolvimento do cancer.
0 D.:\.-\ vrral permanece na forma epissomal em papilomas
:cn~ gno e nos canceres cervicais, ocorre a integra~ao de
gc!:omas parcialmente deletadas. A integra~ao ocorre junto
~m o desenvolvimento de displasias de alto grau, tambem as-
ociada aexpressao do genoma vrral aumentada em celulas da
camada basal. Os oncogenes virais sao preferencialmente ex-
pressos em displasias severas e em lesoes malignas. 0 longo
intervalo entre a infec~ao inicial e 0 desenvolvimento de can-
cer implica a existencia de outros fatores adicionais com papel
importante na progressao maligna, e 0 principal e 0 estado imu-
nitario, pois indivfduos imunodeprimidos e pacientes com
AIDS tern risco aumentado de progressao para cancer.
0 mecanismo que determina que urn gen6tipo e de alto
risco e outro nao pode ser a maior eficiencia com que os
HPVs de alto tisco inativam as protefnas supressoras de tu-
mores p53 e pRB, bern como outras protefnas que podem re-
gular negativamente o crescimento celular, em contraste com
HPVs de baixo lisco.
A resposta imune celular parece ser mais importante ap6s
a infec~ao do hospedeiro, enquanto a resposta imune humo-
ral pode prevenir a dissemina~ao da infec~ao para novos lo-
cais no mesmo hospederro e reduzir a possibilidade de nova
infec~ao. A prote~ao parece ser tipo-especffica.
Os papilomavirus sao resistentes a desseca~ao e po-
dem permanecer infecciosos no ambiente por longos pe-
riodos de tempo, favorecendo a tran smissao por fomites
nas verruga s nao genitais. O s papilomas genitais sao
transmitidos por contato pessoa a pessoa, em geral pelo
contato sexual.
EPIDEMIOLOGIA
As infec~oes por papilomavirus tern distribui~ao universal.
As verrugas causadas pelos papilomas ocorrem mais freqtien-
temente nas maos e nos pes de crian~as e de adultos jovens.
As infec~oes genitais por papiloma sao de transmissao
sexual e sua prevalencia pode ser correlacionada com a pro-
miscuidade sexual, como mimero de parcerros e com hist6-
rico de outras infec~oes de transmissao sexual. Os condilomas
anais sao comuns em adultos sexualmente ativos e tern pe-
rfodo de incuba~ao medio de 2,8 meses, podendo variar de
tres semanas a oito meses.
A infec~ao cervical pelo HPV e muito comum em rnulhe-
res jovens sexualmente ativas. A prevalencia da infec~ao va-
ria com a idade e tambem depende da sensibilidade da tec-
nica utilizada na detec~ao do DNA do HPV em amostras cli-
nicas. A maior prevalencia tern sido demonstrada em mulhe-
res de 15 a 25 anos, declinando como aumento da idade.
Em algumas regioes geograficas, como no Nordeste bra-
sileiro, a incidencia do ca.ncer do colo do utero e a mais alta
do mundo, estimando-se que em torno de 40 mil mulheres por
ano desenvolverao esta doen~a no Brasil.
D'AGNOSTICO LABORATORIAL
•
0 diagn6stico laboratorial das infec~oes pelo HPV e rea-
lizado pela detec~ao do DNA do HPV, utilizando dois tipos
de testes: hibridiza~ao do DNA/RNA viral presente nas amos-
tras, ou por amplifica~ao in vitro dos genomas virais, segui-
da de identifica~ao tipo-especffica por hibridiza~ao.
0 unico metodo que permite a localiza~ao dos genomas
virais com rela~ao a topografia do tecido e a hibridiza~ao in
situ. Esta tecnica permite a localiza~ao do DNA ou RNA viral
de forma especffica nas celulas. Este metodo e muito traba-
lhoso e apresenta baixa sensibilidade (300 c6pias/celula). No
teste de captura hfbrida, o DNA extrafd o das amostras e
hidridizado com sondas especificas de RNA, urn anticorpo
monoclonal especifico para hibridos DNA/RNA faz a captu-
ra em fase s6lida, e os hfbridos capturados sao detectados
por anticorpos conjugados afosfatase alcalina, utilizando urn
substrata quimioluminescente. A rea~ao e lida em urn lumi-
n6metro. A sensibilidade do teste de segunda gera~ao e de
l,Opg/ml DNA-HPV ou 0,1 c6pias/celula.
O s metodos baseados na rea~ao em cadeia pela polime-
rase (PCR -Polymerase Chain Reaction) sao os mais cornu-
mente empregados. Mais freqtientemente sao utilizados
primers degenerados para amplifica~ao de um segmento na
regiao Ll dos HPVs que e capaz de amplificar vanos tipos de
HPV; os produtos de PCR sao identificados com sondas tipo-
especificas, preparadas a partir dos tipos importantes de HPV.
TRATAMENTO
As verrugas em geral regridem espontaneamente. Depen-
dendo da localiza~ao e extensao das lesoes, os pacientes po-
dem ser submetidos a tratamento: as terapias tradicionais in-
cluem aplica~ao de agentes causticos, como podofilina e aci-
do salicflico, crioterapia, aplica~ao de inibidores da sintese da
DNA, como 5-fluorouracil ou terapia com laser ou cirurgica.
Nas verrugas genitais, as terapias intralesao e parenteral
com interferon mostram bons resultados. 0 tratamento de
displasias cervicais pode ser cirurgico, com crioterapia, por
excisao eletrocinirgica ou com laser. A maioria dos casos tra-
tados torna-se negativa para o DNA do HPV.
PREVENC.AO E CONTROLE
Os exames de Papanicolau podem prevenir a maioria dos
canceres cervicais, que representam a conseqtiencia mais se-
ria da infec~ao pelo HPV. As medidas de preven~ao de infec-
~6es de transrnissao sexual previnem tambem as infec~oes
pelos papilomavirus.
A importancia em Salide PUblica das infec~oes pelos HPV
torna altamente desej avel o desenvolvimento de uma vacina
efetiva, principalmente contra as infec~oes por HPV associa-
das ao cancer cervical. Estudos de vacinas contra os papilo-
mavirus de animais identificaram uma serie de alvos, princi-
palmente as proteinas Ll, L2, El, E2, E6 e E7. A maioria dos
estudos e dirigida para vacinas profilaticas, mas, em razao
das conseqtiencias graves das infec~oes e a imunidade exis-
tente contra algumas proteinas virais, poderia ser possfvel o
desenvolvimento de uma vacina terapet,ttica, com atividade
em infec~oes estabelecidas.
Alguns testes de vacinas foram realizados em humanos,
utilizando a protefna Ll e algumas protefnas nao-estruturais
dos papilomavfrus. Estes testes confirmaram que as respos-
tas imunes em humanos sao semelhantes as de animais. Ain- 2. Knipe DM, Howley PM, Griffin DE. Lamb R_,._ _ !_~ ~ _-.
da ~a() u.ece~~at\()~ ma\.~ e.~t\ldQ~ ~oro. <i"t"tm\R&.t &. \l\\.t\.Q.~Q.~ et al. Fields Virolo~\\ 4 1h ed. Li\~ncon "-Llliat-ns & \\ r •• . ,
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629
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da sao necessarios mais estudos para determinar a utilidade
destas vacinas em profilaxia e terapeutica.
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Academic Press Limited, London , 1994 .
629

A familia Paramyxoviridae, incluida na ordem Monone-
gavirales, contem duas subfamflias, Paramyxovirinae e
Pneumovirinae. Sao virions de 150nm ou mais em difunetro,
pleom6rficos, mas freqtientemente esferico, embora formas
filamentosas sejam comuns. Sao virus cujo envelope contem
duas ou tres glicoprotefnas transmembranicas. 0 nucleocap-
side viral tern simetria helicoidal e consiste de RNA de fita
simples de polaridade negativa (-ssRNA), recoberto por
nucleoprotefnas. 0 RNA viral nao contem cap na extremida-
de 5' e a extremidade 3' nao e poliadenilada. Os membros da
subfamilia Paramyxovirinae codificam para 7 a 9 protefnas
enquanto os pneumovfrus codificam 9 a 11 protefnas. Todos
os generos apresentam algumas protefnas comuns: tres pro-
tefnas associadas ao nucleocapside, uma associada ao RNA
(N ou NP), uma fosfoprotefna (P) e uma polimerase (L, de
large, grande); tres protefnas associadas a membrana, uma
nao-glicosilada interna amembrana ou matriz (M) e duas pro-
tefnas glicosiladas de envelope: uma protefna de fusao (F) e
uma de ligayao acelula (G, ou H, ou HN).
A classificayao dos vfrus de humanos na famnia Paramy-
xoviridae e apresentada na Tabela 90.1. Recentemente, foi
identificado o metapneumovfrus humano (HMPV - Human
metapneumovirus), isolado inicialmente de crianyas hospita-
lizadas com infecc;ao aguda do trato respirat6rio.
SARAMPO
P ROPRIEDADES DOS VIRUS
0 vfrus do sarampo e a especie tipo do genero Morbi-
llivirus. Os virions tern tamanho de 100 a 300nm eo envelo-
pe viral e composto pelas glicoproteinas hemaglutinina e pro-
Paramixovfrus
Maria Lucia Racz
tefna de fusao. 0 genoma viral contem 15.894 nucleotfdeos e
codifica para tres proteinas de nucleocapside (N, PeL), uma
protefna intema de membrana (M) e para as duas protefnas
do envelope (Fe H ). A protefna He a hemaglutinina viral e
e importante na determinac;ao do tropismo celular do vfrus do
sarampo. 0 virus aglutina hemacias de certas especies de
macaco (macaco rhesus e macaco verde). A replicayao do vi-
rus do sarampo em culturas celulares resulta em efeito cito-
patico de tres tipos: sincicios (celulas gigantes multinuclea-
das), alterac;ao de morfologia da celufa e corpusculos de in-
clusao. A fusao de celulas produz sincicios com 50 ou mais
nucleos, contidos em uma Unica membrana citoplasmatica. As
celulas infectadas podem ter sua morfologia alterada de
poligonal para estrelada ou fusiforme, com refratilidade aumen-
tada. Tanto as celulas fusiformes quanto OS sincicios podem
conter inclusoes intraciroplasmaticas ou intranucleares.
0 virus do sarampo apresenta urn s6 tipo sorol6gico, e e
considerado urn yfrus esravel. Soros de indivfduos infecta-
dos ha muitos anos retem a habilidade de neutralizar vfrus
que causam infecy5es amais e vice-versa. Quando a sequen-
cia de nucleotideos. principalmente dos genes N e H, e com-
parada, sao reconhecidos 15 gen6tipos, mas estes nao tern
importancia na imunidade protetora contra o sarampo.
PATOGENESE
0 sarampo e caracrerizado por urn periodo de incubayao
de dez a 14 dias, por urn periodo prodromico de dois a tres
dias, com febre, coriza. tosse e conjuntivite, seguido do
aparecimento do exantema maculopapUlar. 0 periodo de maior
contagia estende-se desde quatro a cillco dias antes do apa-
recimento das lesoes cuta.neas ate tres a quatro dias ap6s,
631
 Tabela 90.1
Classlfica~ao dos Virus da Familia Paramylioviridae
_._
~=--e""o Virus de Humanos
S_:J:arni ia Paramyxovirinae
=-espirovirus Parainfluenza 1 e 3
'/orbillivirus Sarampo
~ubulavirus Parainfluenza 2 e 4
Caxumba
Newcastle
Subfamflia Pneumovirinae
Pneumovirus Vfrus respirat6rio sincicial
Metapneumovirus Metapneumovfrus humano
fazendo-se a transmissao de individuo a individuo, principal-
mente pela inala<;ao de goticulas de saliva infectadas.
A porta de entrada da infec<;ao e a via respirat6ria, e a
multiplica<;ao inicial ocorre nas celulas do epitelio da traqueia
e bronquios. A amplifica<;ao do virus nos n6dulos linfaticos
regionais resulta no aparecimento da viremia e dissemina<;ao
no organismo, infectando uma variedade de 6rgaos, principal-
mente 6rgaos linf6ides (timo, ba<;o, n6dulos linfaticos, apen-
dice e tonsilas).
Estudos histopatol6gicos do exanterna sugerem que o vi-
rus infecta inicialmente as celulas endoteliais da derme, e, ern
seguida, dissemina para a epiderme, infectando queratin6ci-
tos levando a urn edema. Formarn-se celulas epiteliais gigan-
tes e urn infiltrado perivascular mononuclear. As manchas de
Koplik, rnanchas vermelhas com urn centro branco, caracte-
risticas do sarampo, e que aparecern durante o periodo
prodr6mico, sao similares em origem ao exantema.
A necrose do epitelio das vias respirat6rias pode facilitar
a implanta<;ao e multiplica<;ao bacteriana secundaria, com
complica<;6es como pneumonia e broncopneumonia. A otite
media e bastante freqliente.
A resposta imune e irnportante na recupera<;ao do pacien-
te e e de longa dura<;ao. Tanto a imunidade humoral como a
celular sao importantes.
A panencefalite subaguda esclerosante e uma doen<;a
com comprometimento do sistema nervoso central, que atin-
ge crian<;as e adultos jovens. 0 vfrus do sarampo ou uma va-
riante deste virus e o agente que acumula maior mimero de
evidencias favoraveis como causa etiol6gica. Do ponto de
vista anatomo-patol6gico e clinico, esta doen<;a apresenta-se
como uma encefalite esclerosante. Podem encontrar-se par-
ticulas virais no tecido cerebral e a replica<;ao viral parece
ocorrer mesmo na presen<;a de taxas de IgM e JgG, no san-
gue e liquor, persistentemente elevadas, ao contrano das irnu-
noglobulinas de classe IgA, cujos niveis esHio reduzidos.
Alem destas anomalias na resposta imunol6gica do organis-
mo infectado, parece ser constante a presen<;a de irnunocom-
plexos e de fatores capazes de inibir a irnunidade mediada por
celulas. Apesar de sera mais e~tudada de todas as infec<;6es
por ..Yirus lentos", continuam desconhecidos os verdadeiros
mecanismos da patogenia, do mesmo modo que persistem as
rlthidas a respeito da participa<;ao e da etiologia do virus
mencionado.
-~?
Cv-
Tipos Soro/6gicos H N
2 + +
1 +
2
1 + +
1 + +
1
? ? ?
EPIDEM IOLOGIA
0 sarampo e uma das doen<;as mais infecciosas, e e
endemico em todas as popula<;6es, excluidas popula<;6es iso-
ladas, onde a introdu<;ao do virus origina, indistintamente, o
aparecirnento da doen<;a em todos os individuos nao imunes,
crian<;as ou adultos. Nao existe urn reservat6rio animal do
sarampo ou evidencia de infec<;6es latentes ou persistentes.
Em conseqliencia, a manuten<;ao do vfrus do sarampo em
uma popula<;ao requer uma continuidade de individuos sus-
cetiveis. Em grandes aglomerados populacionais, o sarampo
e endemico, com epidemias ocasionais quando o numero de
suscetfveis aumenta. Em paises em desenvolvimento com alta
popula<;ao, as altas taxas de natalidade levam a infec<;ao em
indivfduos de menor idade. A imuniza<;ao alterou a epidernio-
logia do sarampo, pela redu<;ao do numero de individuos sus-
cetfveis na popula<;ao, causando urn aumento na idade me-
dia da infec<;ao e urn maior periodo interepidemico.
Trata-se de uma doen<;a com distribui<;ao estacional, mais
freqliente no inverno, ocorrendo, porem, em qualquer epoca
do ano, sempre que urn indivfduo infectado entra em conta-
to com uma popula<;ao destituida de imunidade. Em comuni-
dades de baixo nfvel socioeconomico, o sarampo pode
tornar-se uma doen<;a de acentuada gravidade, principalmen-
te em crian<;as com estado nutricional deficiente. Antes da ins-
titui<;ao da vacina<;ao compuls6ria, as epidemias de sarampo
apresentavam urn carater cfclico, surgindo a cada dois a tres
anos, como resultado do acumulo de individuos suscetiveis.
01 AGNOSTICO LA BORATORIAL
0 diagn6stico laboratorial do sarampo pode ser feito, ra-
pidamente, pelo exame citol6gico de secre<;6es nasofarfngeas,
mucosa bucal ou conjuntiva, com ou sem demonstra<;ao da
presen<;a do antigeno especifico, pela imunofluorescencia. A
simples demonstra<;ao da presen<;a de celulas gigantes e in-
clusoes e patognomonica. .
0 isolamento do virus do sarampo em culturas celulares
exige, para a obten<;ao de bons resultados, a utiliza<;ao de
culturas prirnarias de celulas humanas, que devem ser man-
tidas em observa<;ao por 30 dias, de modo a poder ser detec-
tado o ECP tfpico, com forma<;ao de grandes massas
sinciciais. Das culturas aparentemente negativas, devern ser
feitas passagens para novas culturas, com o que se aumen-
ta a probabilidade do isolamento. A identifica~ao do vfrus e
feita por fixa~ao do complemento, usando o sobrenadante
das culturas inoculadas. ou por imunofluorescencia indireta
feita no substrata celular.
0 diag,n6st\co c\inico de saram\)O e confirmado por so-
rologia. As amostras de soro de fase aguda e convalescente
sao testadas por ensaio imunoenzimatico do tipo ELISA, uti-
lizando antigenos virais ou proteinas recombinantes, que de-
tecta tanto lgM quanta IgG espedfica. A determina~ao do
anticorpo do tipo IgM, que aparece concomitantemente com
o exantema e pode ser detectado ate quatro semanas ap6s o
aparecimento do exantema, pode ser utilizada quando s6 uma
amostra de soro estiver disponfvel.
Podem ainda ser utilizadas as tecnicas de inibi~ao da he-
maglutina9ao (IHA), que apresentam limita~oes. Tais limita-
~oes sao sentidas pela necessidade de utilizar hemacias de
macacos e pela presen~a de inibidores inespecfficos e a rea-
~ao de neutraliza~ao. Esta continua sendo padrao no desen-
volvimento de outras tecnicas de diagn6stico, e e mais sen-
sivel que a IHA e a ELISA, fomecendo a melhor co1Tela9ao
com prote9ao contra a infec~ao e imuniza9ao.
TRATAMENTO
Nao existe tratamento paddio para o sarampo, recor-
rendo-se ao tratamento sintomatico, na ausencia de compli-
ca~oes. Quando ha complica~oes por infec~ao secunda.ria de
origem bacteriana, deve-se instituir antibioticoterapia ade-
quada. A ribavirina pode diminuir a severidade dos sintomas
em pacientes imunocomprornetidos.
PR EVEN<;.A.o E CoNTROLE
A vacina9ao e feita com uma vacina atenuada, havendo
resposta irnune similar a induzida pela infec~ao natural. Esta
vacina confere uma prote~ao a cerca de 90% dos vacinados,
durante oito a dez anos.
A idade para imuniza~ao varia de seis a 15 meses. A pro-
babilidade de soroconversao e os nfveis induzidos de anti-
corpos sao determinados pelos nfveis de anticorpos mater-
nos existentes. Assim, a idade recomendada para vacina9ao
depende de urn balan~o entre a idade 6tima para soroconver-
sao e a probabilidade de adquirir sarampo antes daque1a ida- ·
de. Ambos os parametros mostrarn varia~oes regionais. No
Brasil, a vacina9ao e recomendada aos 12 meses, administran-
do-se a vacina trfplice viral, SRC, contra sarampo, rubeola e
caxumba, vacina tambem conhecida como MMR (Measles -
sarampo; Mumps - caxumba; Rubella - rubeola).
As recentes tentativas de utiliza~ao de uma vacina con-
tra o sarampo, sob a fom1a de aerossol, parecem constituir
uma altemativa eficaz para induzir adequada resposta imuno-
16gica em crian9as com anticorpos maternos, pois nestas a
eficacia da vacina injetavel e menor. Estao sendo realizados
estudos clfnicos em ampla escala com o objetivo de determi-
nar a eficiencia desta vacina.
0 sarampo e o virus ideal para a erradica~ao, pois apre-
senta um s6 sorotipo, a maioria das infec96es apresenta sin-
to mas clinicos, nao existe re er ·a~"" rio _._ -
tarnente eficiente esta disponivel. Parn g~-:;-..: -
alta transmissibilidade do virus requer r.:..:. ...~= :.: :.
de altos niveis de imuniza~ao, com 98CiC de ""'r~Clp;:lS!:i:O ----
presentes na popula~ao. Em 2001, ainda ocorreram.: -iies
de casos e 777 mil mortes por, sarampo,, principalmen:e em gz:.-
ses em desenvolvimento da Af1ica e Asia. 0 plano da Org!ln:-
za~ao Mundial da Saude e a redu9ao, ate 2005, da mortalidadr
por sarampo em SO%, comparanc\o com OS oaoos de 1999. ~G
Brasil, a baixa cobertura vacinal possibilitou a eclosao de urn
smto, iniciado no final de 1996 pelo Estado de Sao Paulo e que
depois se propagou para outros 18 Estados, registrando-se urn
total de 53.664 casos. A realiza~ao, pelo Ministerio da Saude,
de uma campanha nacional de vacina~ao em junho de 1997, que
atingiu a cobertura adequada acima de 95%, juntamente com
o refor~o das a~oes de vigilancia epidemiol6gica para detectar
e bloquear rapidamente os casos suspeitos, possibilitou o con-
trole desse surto. Assim, nao ha registro de casas aut6ctones
no pais desde outubro de 2000, havendo, ern 2001, apenas urn
caso confinnado, que foi irnportado do Japao. Esse quadro re-
for<;a a expectativa do Minisrerio da Saude de garantir a erra-
dica~ao dessa doen~a em nosso pafs.
VfRLJS PARAINFLUENZA
PROPR IEDAOES DOS VIRUS
Os virus parainfluenza, incluidos em dois generos da fa-
nu1ia Paramyxoviridae, Respirovirus (parainfluenza 1 e 3) e
Rubuladnts (parainfluenza 2 e 4), apresentam hemaglutinina
e neuraminidase. 0 termo parainfluenza originou-se porque os
sintornas desta doenca , sao semelhantes a influenza. Alem
disso, as particulas Yirais. como o virus da influenza, apresen-
tam hemaglutinina e neuraminidase. Os vfrus parainfluenza
tern de 150 a 200nm de diametro. As espfculas do envelope
sao compostas pelas proteinas hemaglutinina-neuraminidase
(HN) e proteina de fusao (F). 0 genoma do virus parainfluen-
za humano 2 (HPIV-2) tern 15.6-+6 base e do parainfluenza
humano 3, 15.462 bases. Esse genoma codifica para seis pro-
tefnas estruturais NP, P. ~L F. H.\ e L. 0 rubula\·irus e res-
pirovfrus sao OS unicos YlruS da ordem ~1ononegavirales a
ter uma protefna (Hl\) com ati\ idade de neuraminidase. As
proteinas HN e F sao OS unico antigeno que induzem an-
ticorpos capazes de neutralizar a infectividade.
PATOGENESE
Os parainfluenzavirus humano replicam-se nas celulas
epiteliais do trato respirat6rio. causando rinites, faringites,
laringites, traqueobronquite. bronquiolite e pneumonia. Os
sintomas iniciais mais comun incluem tosse, rouquidao e fe-
bre. Em infec~oes extensivas. os virus parainfluenza 1 e 2 tern
a tendencia a infectar a laringe e a traqueia, resultando na sin-
drome chamada crupe. ou laringotraqueobronquite. Quanta
ao virus parainfluenza 3, em 80% das infec~oes primarias, o
paciente desenvolve apenas uma doen9a febril; em 30% das
infec96es clfnicas, ha o envolvimento do trato respirat6rio
inferior, resultando em pneumonia ou bronquite.
633
 -~5: doen~as
respirat6rias graves causadas pelos HPIV 1,
.: =: ocorrem em geral nos primeiros tres a cinco anos de
:~. indicando que a infec~ao primaria confere ao hospe-
;:=;:o uma relativa resistencia a esse tipo de infec~ao. A inm-
rudade serica parece ser protetora. Alguns estudos demons-
~am que a preexistencia de anticorpos sericos neutralizan-
tes pode ser correlacionada com a resistencia contra a infec-
~ao e doen~a. Essa resistencia e parcial, pois urn ter~o das
criancas com altos niveis de anticorpos foi infectada; esses
~
infectados eliminaram virus por urn perfodo menor de tem-
po. A resistencia aos parainfluenzavirus e mediada ptinci-
palmente pela imunidade mucosa local. Somente anticorpos
contra as duas glicoproteinas do envelope viral tern ativi-
dade neutralizante contra os virus.
EPIDEMIOLOGIA
Os virus p arainfluenza sao causa importante de doen9a
do trato respirat6rio inferior em crian~as pequenas, s6 per-
dendo para o virus respirat6rio sincicial. Tarnbem como esse
virus, reinfecta crian~as maiores e adultos, produzindo doen-
~a do trato respirat6rio superior. 0 HPIV-1 e a principal cau-
sa de crupe em crianc;as, enquanto a principal doen~a causa-
da pelo HPIV-3 e a pneumonia ou bronquiolite, principalrnen-
te em crian9as de menos de seis meses de idade.0 HPIV-2 e
semelhante ao 1 em manifesta~6es clinicas, mas doen9as gra-
ves ocorrem com menor freqi..iencia. As doen9as por HPIV-4
nao sao freqi..ientes e sao mais }eves.
Os virus parainfluenza, especialmente o HPIV-3, podem
ser causa importante de infec96es hospitalares em crian9as.
A transmissao ocorre diretamente por contato pessoa a pes-
soa e o vfrus nao persiste por tempo longo no ambiente. Em
infec~5es experimentais de adultos voluntarios, o periodo de
incuba9ao variou de tres a seis dias. Em crian~as, o periodo
de incuba~ao foi calculado em dois a quatro dias. Alguns
estudos demonstraram que 0 virus e transrnitido pela orofa-
ringe de tres a dez dias na infec9ao inicial e, na reinfecc;ao, por
urn periodo mais curto.
DIAGN6STICO LABORATORIAL
Em casos de crupe, outras doen~as virais devem ser con-
sideradas e deve ser feito o diagn6stico diferenciaJ, especial-
mente com os virus influenza e respirat6rio sincicial.
0 diagn6stico laboratorial requer a identifica~ao dos an-
tfgenos virais nas secre96es do trato respirat6rio por imuno-
fluorescencia ou ensaio imunoenzimatico ou detec~ao do
RNA viral pela transcri9ao reversa-rea9ao em cadeia pela po-
limerase (RT-PCR).
0 virus pode ser isolado em culturas celulares primarias
de rim de macaco ou em culturas de linhagem continua, como
LLC-MK2, de rim de macaco ou NCI-H292, de carcinoma pul-
monar. 0 virus pode ser detectado nas culturas celulares
ap6s dois a sete dias por imunofluorescencia, utilizando an-
:1corpos monoclonais. 0 diagn6stico sorol6gico, por inibic;ao
da hemaglutina9ao, f1Xa9ao do complemento ou neutraliza~ao,
e dttlcultado pela presen~a de resposta heterotipica de anti-
~ orpos.
-- .
---
~
TRATAMENTO
0 tratamento da crupe e sintomatico, incluindo urnidifica-
9aO do are inala~ao peri6dica de epinefrina. Nao existe tra-
tamento antiviral especifico. A ribavirina tern atividade in
vitro contra os virus parainfluenza e pode mostrar-se util se
for administrada atraves de aeross6is.
PREVEN~Ao E CoNTROL£
Ja foram testadas vacinas inativadas contra os virus pa-
rainfluenza, mas sem bons resultados, pois, apesar de imuno-
genicas, nao induzem resistencia a infec~ao, ja que esta de-
pende mais de anticorpos do tipo IgA locais. Foram ainda
desenvolvidas vacinas atenuadas, de administrac;ao intrana-
sal, que representam a estrategia mais efetiva para a preven-
9ao das infec~oes pelos HPIV, mas, ate o rnomento, nao exis-
tem vacinas licenciadas para a preven~ao das infec96es pe-
los vfrus parainfluenza.
VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL
PROPRIEDADES DOS VIRUS
0 virion tern dimens6es semelhantes aos paramixovfms,
de 150 a 300nm. 0 genoma dos pneumovirus contem 15.222
nucleotfdeos e codifica para dez mRNAs, comparados com
os paramixovfrus, que codificam seis ou sete mRNAs. Co-
dificam ainda algumas protefnas nao encontradas nos para-
mixovirus, como NS 1, NS2, M2-l e M2-2. Foram identifica-
dos 11 genes no genoma, dos quais tres codificam para pro-
tefnas nao-estruturais. As oito protefnas estruturais sao
analogas as dos paramixovirus, com exce~ao de uma peque-
na protefna hidrof6bica do envelope, SH, que tern fun<;ao
ainda desconhecida. Os pneumovirus nao apresentam neu-
raminidase.
Existe apenas urn sorotipo de RSV, com dois subgrupos
antigenicos, A e B, que apresentam entre si diferenc;as recf-
procas de titulo neutralizante de tres a quatro vezes. Amos-
tras do subgrupo A estao, em geral, associadas a doen~as
ma1s severas.
PATOGENES E
A laringotraqueobronquite e urn processo inflamat6rio da
laringe e/ou traqueia, que pode estender-se ate os bronquio-
los, dando origem a urn quadro de bronquiolite. A bronquio-
lite ou pneumonia ocorrem mais freqi..ientemente entre as ida-
des de seis semanas e nove meses, enquanto a maior inciden-
cia de doen9a do trato respirat6rio inferior e em crian~as de
dois a sete meses.
A porta de entrada da infec9aO, em ambos OS quadros, e
a via respirat6ri a, podendo as lesoes do epitelio ficarem res-
tritas a laringe ou traqueia, ou ampliarem-se pelos bronquio-
los. A transmissao pode ocorrer por contato direto ou atra-
ves de fOmites contarninados. 0 HRSV pode permanecer in-
feccioso por ate seis horas em supe1ffcies. 0 periodo de in-
cuba9ao da doen9a e de quatro a cinco dias.
 A replica9ao prirnana do HRSV ocone na camada super-
ficial do epitelio respirat6rio. A dissemina9ao para o trato res-
pirat6rio inferior envolve a aspira9ao de secre96es ou a dis-
seminac;:ao pelo epitelio. 0 envolvimento do trato respirat6-
rio inferior ocone urn a tres dias ap6s o aparecimento da
rinoneia, e esse periodo reflete o tempo de dissemina9ao aos
bronquios e bronqufolos. Durante a bronquiolite, ocorre a
necrose e a prolifera9ao do epitelio bronquiolar e a destrui-
yao das celulas do epitelio ciliado, que interfere com a remo9ao
do muco. Em crian9as de baixa idade, o pequeno diametro
dos bronqufolos e alveolos facilita a obstru9ao, causando a
gravidade da infec9ao.
Foi sugerido que os anticorpos anti-HRSV podem medi-
ar uma rea9ao imunopatol6gica. A resposta inflamat6ria de-
sencadeada pela infec9ao tambem pode contribuir para algu-
mas manifesta96es patol6gicas da doen9a.
Infec96es agudas pelo HRSV sao comuns em adultos, e
sao caracterizadas por rinorreia, faringite, tosse, bronquite,
dor de cabe9a, fadiga e febre. A doen9a, em geral, dura cin-
co dias, mas pode ser mais prolongada.
EPIDEMIOLOGIA
As infec96es pelo HRSV sao a causa mais importante de
hospitaliza9ao por doen9a do trato respirat6rio em crian9as
jovens no mundo todo. Podem infectar crian9as muito peque-
nas, e ate neonatos, apesar da presenc;:a de anticorpos espe-
cificos de origem materna. As reinfec96es sao comuns, em
geral com doen9a leve, e epidemias sao produzidas anual-
mente.
0 HRSV tern oconencia mundial, e e sempre o principal
pat6geno em infec96es pediatricas do .trato respirat6rio. A
hospitaliza9aO por HRSV e mais freqtiente em crianyaS de fa-
mi1ias de baixo nfvel socioeconomico.
0 HRSV e ainda causa importante de infecc;:ao hospitalar.
Em alguns estudos, foram demonstradas taxas de aquisi9ao
hospitalar de HRSV que variaram de 26 a 47% em unidades
neonatais e de 20% a 40% em enfermarias pediatricas.
E xistem ainda evidencias de que o HRSV seja urn pat6ge-
no de importancia em idosos, que adquirem infec9ao duran-
te urn surto em casas de repouso, em hospitais ou de forma
esporadica, na comunidade.
As infec96es pelo HRSV tern uma clara distribui9ao sazo-
nal. No hemisferio Norte, as epidemias ocorrem ao final do
outono, no inverno e na primavera, nunca no verao. Cada
epidemia dura aproximadamente cinco meses com 40% dos
casos ocorrendo nos meses de pico, em geral no centro do
.surto. Em areas tropicais ou subtropicais, existe sazonalida-
de variavel. Ja foram descritos surtos em Sao Paulo, Ribeirao
Preto, e no Rio de Janeiro com infcio no outono (mar9o a abril)
e estendendo-se ate o inverno, com pico de incidencia em
maio. Em outros locais, como no Havaf, ha oconencia de in-
fec96es durante o ano todo, com surtos durante a esta9ao
chuvosa.
Virus dos dois subgrupos circulam concomitantemente
em muitas epidemias. Alguns estudos indicaram que os virus
dos subgrupos A e B podem ter prevalencia al ternada em
anos sucessivos, mas na maioria dos anos estudados os dois
subgrupos co-circulam, com predornin:..n:-L -= ~
subgrupos.
0 1AGN6STICO LABORATORIAL
As melhores amostras sao de aspirado ou lavados ce ~­
crec;:ao de nasofaringe. D ada a pequena resistencia do ':!..'11S
respirat6rio sincicial, e aconselhavel remeter o material ao la-
borat6rio com rapidez e sob refrigerac;:ao, sem congelamento.
A identificayaO dos antigenos virais e feita de forma di-
reta nas secrec;:oes da nasofaringe usando tecnicas de imu-
nofluorescencia direta ou indireta, e por ensaio imunoenzima-
tico.
0 isolamento do virus pode ser feito em culturas celula-
res. Sao utilizadas com maior eficiencia as culturas HEp2 e
BeLa. 0 virus ocasiona, em tres a sete dias, urn ECP caracte-
rfstico com formac;:ao de sincicios e inclusoes citoplasmicas.
A identificac;:ao do virus pode ser feita por neutralizac;:ao do
ECP, por fixa9ao do complemento e por imunofluorescencia.
A tecnica de transcri9ao reversa-rea9ao em cadeia pela
polimerase (RT-PCR) tern sido utilizada no diagn6stico e na
tipagem de amostras.
0 diagn6stico sorol6gico pode ser feito pelas reac;:oes de
neutraliza9ao, fixac;:ao do complemento ou pela determina9ao
de imunoglobulinas das classes IgG e IgM, por tecnicas
imunoenzimaticas do tipo ELISA ou pela imunofluorescencia.
E necessario demonstrar a soroconversao, ou aumento de ti-
tulo de pelo menos quatro vezes entre as fases aguda e de
convalescenya. Em adultos, esse aumento de titulo, em geral,
indica reinfecc;:ao.
TRATAMENTO
0 analogo de nucleosideo ribavirina (ver Capitulo 81.
Controle das Infecc;:oes Virais) foi aprovado em 1986 para u o
em infecy6es pelo HRSV. A adminiStra9aO e feita na forma de
aeroSSO}, UtiJizandO mascaras. tendas OU Yentiladore meca-
niCOS, por 12 a 18 horas diariameme. durame rre a ere dias.
A administrac;:ao parenteral de a~~icorpc- para a imuno-
profilaxia de crian9as de alto ri co -m~ere que e ses anticor-
pos po sam ser utilizado come J!rap:a anti viral na infec9ao
estabelecida.
A imunoprofilaua p..... :- a e indicada para pacientes de
alto risco de complicac;6c · -e 1mectados com HRSV. U tiliza-
se uma imunoglobulrna de administrac;:ao endovenosa (RSV-
IVIG ou Re pi-Gam. que consiste em IgG humana fraciona-
da. preparada a panir de oros com altos titulos de anticor-
pos neutralizantes anti-HRSV. Deve ser administrada atraves
de infus6es men ais de -50mg/kg, durante quatro ou cinco
meses. na epoca do urtos. Mais recentemente, urn anticor-
po monoclonal murino neutralizante, especifico para a protef-
na F dos HRSV. foi humanizado por metodos de recombina-
c;:ao e transferencia das regioes ativas para a IgG 1 humana,
resultando em urn anticorpo charnado Synagis. Esse anticor-
po e 50 a 100 vezes mais efetivo na neutraliza~o do virus que
635
 1\1G. _.;.ssim. pode ser reduzida a administra9ao e esta pode
r tr;rramuscular. oferecendo vantagens sobre a admini stra-
- : eridoYenosa.
.-\ maior incidencia de doen9a grave por HRSV ocorre en-
ere ~ idades de dois a sete meses; uma vacina efetiva deve
~ ~imular resistencia antes do segundo mes de vida. Os obs-
wculos para essa imuniza9a0 sao a imaturidade imunol6gica
e o efeitos imunossupressivos dos anticorpos maternos
rransferidos por via transplacentaria. Urna vacina de virus
inativado pela formalina, de administra9ao parenteral, foi ava-
liada em crian9as na decada de 1960. A vacina induziu uma
re posta imune nao-protetora e, na infec9ao natural subse-
qiiente, aumentou a freqiiencia e a severidade da doen9a por
HRSV. As possiveis razoes para esta falha forarn: a falta de
indu9ao de resposta imune secretora do tipo IgA no trato res-
pirat6rio, a resposta sistemica mais fraca que a induzida pela
infec9ao natural, com a indu9ao de anticorpos nao neutrali-
zantes, resposta imtmopatol6gica quando ocorria a infec9ao
natural ap6s vacina9ao, rnediada principalmente pela respos-
ta celular aos antigenos virais; a resposta de anticorpos neu-
tralizantes pelos vacinados foi reduzida quando comparada
a controles nao-vacinados, retardando a resolu9ao da infec-
9ao e aurnentando a severidade da doen9a.
Outros tipos de vacinas tern sido estudados, co mo va-
cinas preparadas com peptideos sinteticos, antfgeno viral
recombinante, vacinas de DNA, virus vacfnia e da estoma-
tite vesicular recombinantes, HRSV atenuados e vacinas de
su bunidades, baseadas nas protefnas G e F purificadas de
celulas infectadas. Testes clfnicos ate o rnomento foram fei-
tos apenas com as vacinas atenuadas e de subunidades. As
vacinas atenuadas de administra9ao intranasal terna vanta-
gem de simular a infec9ao natural e parecern ser as mais pro-
missoras.
CAXUMBA
PROPRIEDADES DOS VfRUS
Todas as especies do genero Rubulavirus apresentam ati-
vidade de hemaglutinina e neuraminidase. 0 virus da caxum-
ba e urn dos mais pleom6ficos da familia Paramyxoviridae,
e sao encontradas particulas de 100 a 600nm, contendo rnui-
tas formas filamentosas. Como os demais virus deste gene-
ro, o virus da caxumba contem seis proteinas estruturais:
nucleoproteina (NP); fosfoproteina (P) e polirnerase (L), as-
sociadas ao nucleocapside; a proteina matriz (M); e duas gli-
coprotefnas, a hemaglutinina-neuraminidase (HN) e a protei-
na de fusao (F), associadas ao envelope viral. Os dois anti-
genos virais S e V sao compostos, respectivamente, pelas
protefnas NP e HN.
Trata-se de urn membro tipico deste grupo, que possui
capacidade aglutinante para hemacias de pinto, humanas e de
cobaia, apresentando em seu envolt6rio uma neuraminidase
e uma hemolisina. S6 se conhece urn sorotipo do virus da ca-
xumba, mas da sua estrutura antigenica fazem parte alguns
.:omponentes comuns a outros paramixovirus. A rea9ao de
tlxa~ao do complemento reconhece dois antfgenos virais: an-
tige:!o V (viral) e antigeno S (RNA).
-- -... ---
PATOGE NESE E (ARACTERfSTICAS ( LfNICAS
A porta de entrada do virus da caxumba e a via respira-
t6ria. Durante o periodo de incuba9ao de 18 dias, o virus mul-
tiplica-se na mucosa do n·ato respirat6rio, dissemina para os
linfonodos e sofre viremia, com localiza9ao do virus na glan-
dula par6tida, onde infecta o epitelio do duto, com descama-
9ao celular, edema intersticial e rea9ao inflamat6ria local. Ou-
tros 6rgaos podem ser atingidos, como testfculos, pr6stata,
ovario, figado, ba9o, glandula tire6ide e timo. Nos casos gra-
ves, o virus pode atingir o sistema nervoso central, causan-
do encefalite e meningite, que ocorre ap6s cinco dias depois
do aparecimento da parotidite.
Aproximadamente urn ter90 de todas as infec96es pelo
virus da caxumba ocorre sem manifestacao de sintomas. 0
~
sintoma clinico mais caracteristico da caxumba e o incha9o
das glandulas salivares, que ocorre em 95 % dos casos sin-
tomaticos, particularrnente da glandula par6tida, que tern en-
volvimento bilateral em 90% dos casos clfnicos. As glandu-
las sublinguais tambem podem ser afetadas. A infec9ao pode
envolver outros 6rgaos, como os testiculos. Aproximada-
mente urn quarto dos homens desenvolve orquite, com mais
freqtiencia de forma unilateral e ap6s a puberdade. 0 incha9o
e a dor associados a infec9ao ocorrem de fonna similar ao
envolvimento das glandulas salivares. A orquite associada a
caxumba, em geral, leva a atrofia do testfculo envolvido e
mais raramente do testiculo nao envolvido na infec9ao. Esta
atrofia e raramente implicada como causa de esterilidade
masculina.
0 vfrus pode ser isolado da urina durante os primeiros 15
dias da doen9a e das secre96es da orofaringe, desde seis dias
antes de se manifestarem os sintomas ate cinco dias ap6s o
aparecimento destes.
Ap6s o restabelecimento da infec9ao, desenvolve-se uma
imunidade permanente.
EPID EMIOLOGIA
0 homem e 0 unico hospedeiro e reservat6rio natural do
virus da caxumba. Atualrnente, a caxumba e uma doen9a de
distribui9ao universal e, na ausencia de irnuniza9ao, ocorre de
forma endemica, com picos de incidencia nos meses de inver-
no e prirnavera. Em popula96es nao vacinadas, a imunidade
contra caxumba e norrnalrnente adquirida dos cinco aos 14
anos de idade. A obten9ao de dados sobre a incidencia de
caxumba e dificultada pelo fato de ocorrerem 30% de infec-
96es subc1fnicas.
Surtos de caxumba ainda ocorrem, mesmo em popula96es
com altas taxas de vacina9ao em pafses desenvolvidos. Es-
ses surtos podem ser devidos a falhas na vacina9ao ptima-
ria ou, mais freqtientemente, aimunidade diminufda devido ao
tempo deconido entre a vacina9ao e o surto: pessoas vaci-
nadas a mais de tres a cinco anos antes do surto sao mais
suscetfveis a doen9a.
0 virus da caxumba e a causa mais comum de encefalite
viral nos Estados Unidos, e, em popula96es nao-vacinadas,
e responsavel por metade dos casos. A meningoencefalite e
 mais comum em criancas de cinco a nove anos de idade, com
~
predominancia em indiYfduos do sexo masculino.
A imunidade natural ao yfrus da caxumba e de longa du-
ra~ao e as reinfec~oes sao raras.
D IAGNOSTICO LABORA.TORIAL
0 diagn6stico laboratorial da caxumba baseia-se no iso-
lamento do virus, em estudos sorol6gicos de soro de fase
aguda e convalescente e identifica~ao do genoma viral por
Rr-PCR.
0 isolamento do vfrus a partir da saliva e mais eficiente
durante os primeiros quatro a cinco dias ap6s o apareci-
mento dos sintomas. 0 virus da caxumba pode ser cultiva-
do nas cavidades amni6tica e alant6ica de ovo embriona-
do e em culturas celulares primarias de origem humana e
de macacos. Podem ainda ser utilizadas as linhagens con-
tfnuas BSC-1 , Vero, MDBK ou HeLa. Os isolados primari-
os do vfrus da caxumba podem nao apresentar o efeito ci-
topcitico caracterfstico, na for ma de sincfcios, devendo-se
utilizar tecnicas de hemadsor9ao antes de descartar as cul-
turas negativas. Pode ser ainda utilizada a rea~ao de imu-
nofluorescencia, que fornece a confirma9ao direta do vi-
rus isolado como caxumba.
Para o diagn6stico sorol6gico recorre-se as rea~oes de fi-
xa9ao do complemento, a inibi9ii0 da hem aglutina~ao, a neu-
traliza9aO, ahem6lise radial OU a rea96es imunoenzimaticas
.....
do tipo ELISA. Devem ser testados dois soros, obtidos do
mesmo paciente, urn na fase aguda da doen9a, logo que apa-
recem os sintomas, e outro na fase convalescente, duas a
quatro semanas ap6s a obten9ao do primeiro soro. A deter-
mina9a0 de anticorpos especfficos do tipo IgG ou IgM em urn
unico soro pode ser uma alternativa, quando soros pareados
nao se encontram disponfveis. A tecnica mais especifica, ra-
pida e barata para a sorologia da caxumba, e o ensaio imu-
noenzimatico do tipo ELISA.
A amplifica9ao eo seqiienciamento dos genes virais em
extratos celulares ap6s isolamento primario podem fornecer
dados epidemiol6gicos e identifica9ao de cepas virais.
I I
TR ATAM ENTO
0 tratamento de caxumba e as suas complica96es s~.:. em
geral, de can1ter sintomatico. A ad.ministra9ao de imunog: -
bulinas especificas para o vfrus da caxumba, preparada.:: <1
partir de soros humanos de convalescentes, em contato e
em individuos imunodeprimidos, pode impedir o aparecimen-
to da doen~a, ou atenuar a sintomatologia.
PREVEN<;AO E CO NTROLE
A vacina atenuada fornece boa prote9iiO, e e, em geral,
administrada em prepara9ao trivalente, contendo ainda as
cepas atenuadas dos virus do sarampo e da rubeola, vacina
esta conhecida como SRC (sarampo, rubeola e caxumba) ou
em ingles, MMR (measles - sarampo; mumps - caxumba;
rubella - rubeola). Esta vacina e, normalmente, adrninistra-
da aos 12 meses de idade e nao deve ser admi nistrada a crian-
9as de idade inferior a um ano. Sua a9ao preventiva em con-
tatos familiares de casos de doen9a e muito precaria, porque
o periodo maximo de infectividade no caso (ndice precede o
aparecirnento dos sintomas, de modo que nos contatos, em
geral, a doen9a esta no periodo de incuba9ao.
REFERENC IAS BIBLIOGRAFICAS
I. Brooks GF. Butel JS. Morse S A. Jaw etz Melnick &
Adelberg" .\ledical .\.licrobiology, 21!! ed. Appleton & Lange,
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/www.funasa.gov.br ep:.. pcf- ;)itm.::::c_eoenc~ .pdf (set. 2002).
637

PROPRIEDADES DOS VIRUS
A famflia P arvoviridae e ngloba duas subfamilias:
Densovirinae, onde estao classificados virus de inverte-
brados, e Parvovirinae, que contem os generos Erythro-
virus, Parvovirus e Dependovirus, de vfrus de vertebra-
des. 0 genero Parvovirus contem 21 especies virais e in-
clui, entre outros, os parvovirus canino e suino e o virus
da panleucopenia de felinos, que causam doenc;as impor-
tantes nestes animais. 0 genero Erythrovirus inclui uma
unica especie, Bl9 virus, que e urn parvovfrus autonomo,
isto e, capaz de replicac;ao sem a presenc;a de outros virus.
0 genero Dependovirus inclui oito especies de virus
adeno-associados, de humanos, aves, bovinos, caninos,
eqiiinos e ovinos, que sao dependentes da presenc;a de
outros virus como os herpesvirus ou adenovirus, para sua
replicac;ao.
As partfculas virais tern simetria icosaedrica, nao sao en-
velopadas e apresentam diametro de 18 a 26nm. 0 genoma e
constituido de DNA de fita simples (ssDNA) linear, com 4 a
6kb de tamanho. Tanto a fita negativa quanta a positiva po-
dem ser encapsidadas. Os parvovfrus Bl9 tern o genoma de
5kb, e as partfculas virais maduras podem conter DNA de
ambas as polaridades. Os virions apresentam quatro protef-
nas (VPl, VP2, VP3 e VP4), que representam formas altema-
tivas do mesmo produto, e nenhuma tern atividade enzimati-
ca. A replicac;ao viral dos parvovfrus autonomos ocorre no
nucleo da celula e requer a celula na fase s de crescirnento,
indicando uma associa<;ao fntima entre os processos de re-
plicac;ao viral e do hospedeiro, que provavelmente envolve
as DNA polimerases celulares.
Neste capitulo, sera abordado o parvovirus humano Bl9.
Parvovfrus
Maria Lucia Racz
PATOGE\ESE
0 patYOYirus Bl9. descoberto em 1975, tern sido associa-
do a crise aplastica transit6ria em pacientes com anemia
falciforme e outras doen~as hemoliticas, com hidropisia fetal
e com o eritema infeccioso, ou quinta doenc;a, comum em
crian~as em todo o mundo.
Ap6s transmi sao respirat6ria, o virus pode ser detec-
tado no soro de cinco a seis dias ap6s contato, com pico
no oitavo e nono dia. :\a fase de viremia, o paciente apre-
senta sintomas inespecificos, semelhantes a influenza, in-
cluindo febre. mal-estar e rnialgia. A aplasia de celulas ver-
melhas coincide com a ,·iremia, levando a uma queda na he-
moglobina, reticulocitopenia e linfopenia e neutropenia
moderadas. Paciemes com crise aplastica transiente desen-
volvem os sintomas mais cedo e podem ter de 10 8 a 10 14
c6pias do genoma Yiral na circulac;ao. 0 aparecimento de
anticorpos especifico das classes IgM e IgG, de dez a 14
dias ap6s a infec~ao. coincide com os sintomas classicos
do eritema infeccioso: erup~ao eritematosa generalizada e
inflamac;ao das juntas. indicando que as manifesta96es cli-
nicas da doen~a SaO deYidas a forma<;aO de COIDp)eXOS
1rnunes.
0 parvovirus B 19 tern urn tropismo para as celulas pro-
genitoras eritr6ides. Assim, a replicac;ao viral nos pacien-
tes ocorre na medula 6ssea ern adultos ou no ffgado dos
fetos infectados, locais onde ocorre a eritropoiese. Alem
disso, o virus pode ser encontrado em qualquer 6rgao
perfundido pelo sangue. Como o parvovirus B 19 e trans-
mitido pelo trato respirat6rio, e tambem da mae para o feto,
sugere-se que o virus tambem replique em celulas nao-
eritr6ides.
639
 A erup~ao do eritema infeccioso e sernelhante a "boche-
chas esbofeteadas" nas faces e uma erup~ao reticular, macu-
lopapular no tronco e nas extremidades. Adultos, principal-
mente rnulheres, apresentarn mais freqiientemente, em vez de
erup~ao, artropatia que pode permanecer por semanas, meses
ou anos.
Em pacientes com doens;as hemo1iticas, como anemia fal-
cifOime, esferocitose hereditaria, talassemia e anemia hemo-
lftica adquirida, a i nfec~ao pelo parvovfrus B 19 causa uma
crise aplastica transit6ria, cessando a produ~ao de celulas
vermelhas, e reticulocitopenia, ausencia de precursores
eritr6ides na medula e viremia intensa.
0 B 19 pode ainda ser causa de hidr6pse fetal. A infecs;ao
no utero pode ser persistente e caracterizada por anemia se-
vera, falhas cardiacas e, freqiientemente, morte. Os eritro-
blastos no figado do feto mostram sinais claros de infecs;ao
pelo virus, incluindo citopatologia, presens;a de DNA e de
antigenos virais. Aproximadamente, 30% das infecs;5es de
gestantes sao transmitidas de foram vertical ao feto e a mor-
te fetal ocorre em 2% a 10% das maes infectadas. 0 risco de
resultado fatal e maior durante OS dois primeiros trimestres da
gesta<;ao. As crians;as nascidas ap6s infecs;ao apresentam
anemia cronica severa e DNA viral de forma persistente na
medula, mas nao no sangue.
A maioria das infecs;5es pelo parvovirus B 19 e inapa-
rente. Em epidemias, 25% dos pacientes infectados nao
apresentam nenhum sintoma e 50% nao apresentam exan-
tema, o sinal clfnico mais caracteristico do eritema infec-
cioso.
EPIDEMIOLOGIA
As infecs;5es pelo parvovirus B 19 tem distribuis;ao uni-
versal e, na idade de 15 anos, 50% dos individuos apresen-
tam anticorpos contra o vims. 0 eritema infeccioso e a crise
aplastic~ transit?ria apresentam ocorrencia sazonal, com pi-
co_s no fmal do mverno, da primavera e do verao. As epide-
mias das duas doens;as podem ocorrer simultaneamente, em
geral em ciclos de tres a quatro anos.
Apesar de a prevalencia de viremia ser baixa, a infecs;ao
pode ser transmitida atraves de sangue e de produtos de san-
gue. 0 parvovfrus e bastante resistente ao aquecimento e a
solventes e pode resistir aos tratamentos inativantes empre-
g~d?s para preparo dos produtos sangi.Hneos. As partfculas
vrrms, por serem de tarnanho pequeno, podem escapar de fil-
tros. Desta forma, uma unica bolsa positiva pode infectar as
preparas;5es.
640
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
0 diagn6stico laboratorial e util para diferenciar 0 eritema
infeccioso de outros exantemas virais, para determinar nao s6
a presens;a de anticorpos protetores ou exposis;ao recente na
gestas;ao, como tambem para determinar a causa de anemias.
0 anticorpo da classe IgM pode ser detectado de dez a
12 dias ap6s o contato e e urn born marcador para infecs;ao
em curso. 0 metodo mais utilizado para detecs;ao deste anti-
corpo eo ensaio imunoenzimatico do tipo ELISA de captu-
ra. 0 teste para IgG s6 tern valor em inqueritos epidemiol6-
gicos, indicando infecs;ao previa por este virus.
Nao existe metodo de rotina pm·a o isolamento do virus,
mas este pode ser detectado pela presens;a do genoma viral,
por hibridizas;ao do tipo dot-blot ou por PCR.
No caso de infecs;ao ou soroconversao durante a gesta-
s;ao, a hidropisia pocle ser detectada por ultra-som e a infec-
c;ao fetal determinada por PCR.
TR ATAMEN TO
Podem ser administradas imunoglobulinas nos casos de
persistencia viral, de forma endovenosa, por cinco a dez dias,
mas nem todas as infecs;oes persistentes respondem a este
tratamento.
PREVEN~AO E CONTROLE
As perspectivas para uma vacina contra o parvovirus B 19
sao promissoras. Uma vacina derivada de capsides produzi-
das au·aves de expressao de protemas em baculovirus recom-
binantes induziu anticorpos neuu·alizantes em animais de la-
borat6rio. Algumas vacinas tern sido testadas em hurnanos ,
mas os resultados ainda sao preliminares.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawetz Melnick & Adel-
berg's Medical Microbiology, 21 a ed. Appleton & Lange,
Stamford, 1998.
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Academic Press Limited, London, 1994.

A famflia Picornaviridae contem seis generos: Enterovi-
rus, Rhinovirus, Cardio virus, Aphtovirus, Hepatovirus e
Parechovirus. Os virions consistem de um capside de sime-
tria icosaedrica, nao-envelopado, de 22 a 30nm de diametro,
sem proje<;oes. 0 capside e composto de 60 unidades iden-
ticas (protomeros), cada uma formada por tres proteinas na
superficie extema (lB ou VP2, IC ou VP3, JD ou VPI) e, na
maioria dos picornavirus, uma protefna interna (lA ou VP4).
Os virions contem uma molecula de RNA de fita simples de
polaridade positiva (+ssRNA), com uma unica janela aberta
de leitura, poli-A na extremidade 3' e uma protefna pequena,
VPg, ligada de forma covalente a extremidade 5'. 0 RNA viral
e infeccioso, e tern fun<;ao de RNA genomico e de RNA men-
sageiro (mRNA). A maioria dos picornavirus e especffica para
uma ou poucas especies, com exce<;ao do virus da febre
aftosa (FMDV- Foot-and-mouth disease virus) eo vfrus da
encefalorniocardite (EMCV - Encephalomyocarditis virus).
As especies de picornavirus sao classes politeticas de
sorotipos ou cepas relacionados filogeneticamente, que tern
em comurn:a) uma faixa limitada de hospedeiros ou recepto-
res celulares; b) urn grau significante de compatibilidade no
processamento proteolitico, encapsida<;ao e recombina<;ao
genetica; e c) mapas genornicos identicos.
0 genero Enterovirus contem oito especies virais, que
incluern a maioria dos virus anteriormente cJassificados como
poliovirus, virus coxsackie e echovirus, dos quais tres in-
cluem os enterovirus de sufnos e bovinos. A classifica<;ao
dos enterovirus e dos rinovirus de humanos e apresentada
na Tabela 92.1 . 0 vfrus da doen<;a vesicular dos suinos e uma
variante suina do coxsackievirus humano B5. Alguns virus
foram identificados erradamente: o echovirus E-8 e E-1, E-1 0
e urn reovirus, E-28 e o rinovirus humano lA, E-22 e o
Picornavirus
Maria Lucia Racz
parecovirus humano 1. E-?3 e o parecovirus 2 e o vfrus
coxsackie A23 eo echm irus humano E-9.
Os genero Cardiol'irus (vfrus da encefalomiocardite de
camundongos) e A.phto' i-r!s 'irus da febre aftosa) sao vfrus
de animais e nao sedio abordado neste capitulo. 0 genero
Parechovints come~ 't!u: humano que causam diarn~ia. 0
genera HepatO\·inls inclui o 'frus da hepatite A. ja aborda-
do no Capftulo 8-:-. Hepames .-T.ti-.
Este capitulo abordara os emer'1viru e o rinovirus. im-
portantes pat6geno de hum.....'"lcs
POLIOMI ELITE E Ou TROS =NTE~O .__!C:R~L=S~----
PROPRIEDADES DOS \ IRUS
A especie Polio'"ir.. - inclu; a_ ;res . . orotipos de virus da
poliomielite: ] , 2 e 3. Cl.;~C ' d~mais enterovfrus, sao esta-
veis em pH acido. e o ,·:..ru.s i!"'feccio o e resistente amaioria
dos desinfetantes utilizado- e!lllaborat6rio, incluindo alcool
70%, isopropanol. liso~ \-!i •..i!~O e compostos quaternarios de
amenia. 0 virus nao e ina[l\ ado por solventes lipfdicos, in-
cluindo eter e clorof6rmw e e estavel em detergentes atem-
peratura ambiente.
•
A forma de tran mi ao fecal-oral dos po1iovfrus e seme-
lhante a dos demai enterovirus. Esses vfrus sao resistentes
a acidez do estomago. wmando possfvel a replica~ao viral no
intestino ap6s inge tao do mesmo. 0 poliovfrus e muito efi-
ciente no estabelecimento de infec<;ao ja que 100 doses infec-
ciosas culturas de tecidos 50% (DICT50) podem infectar urn
641
 TabeJa 92.1
Classifica~ao dos Enterovirus e dos Rinovfrus de Humanos

- -
...._._ -::-'"'r:.;:
.... Especies Virus Humanos

Human enterovirus A Coxsackievirus humanos A2, A3 , A5, A?, AB, A10, A12, A14, A16 e enterovirus
humane 71
Human enterovirus 8 Coxsackievfrus humanos B1 a 86, A9, echovfrus humanos 1 a 7, 9, 11 a 21, 24 a
27, 29 a 33 e enterovirus humane 69
Human enterovirus C Coxsackievfrus humanos A 1, A 11, A 13, A 15, A 17 a A22 e A24
Human enterovirus A Enterovirus humanos 68 e 70
Poliovirus Poliovirus humanos 1, 2 e 3
Nao classificados Coxsackievfrus humanos A4 e A6
Rhmovirus Human rhinovirus A Rinovfrus humanos 1, 2, 7, 9, 11 , 15, 16, 21, 29, 36, 39, 49, 50, 58, 62, 65, 85 e 89
Human rhinovirus 8 Rinovfrus humanos 3, 14 e 72
Nao classificados Rinovfrus humanos 4 a 6, 8, 10, 12, 13, 17 a 20, 22 a 28, 30 a 36, 37, 38, 40 a 48,
51 a 57, 59 a 61, 63 a 64,66 a 71, 73 a 84, 86 a 88 e 90 a 100

individuo pela via oral. A elirnina<;ao fecal do virus ocorre por
urn periodo prolongado de tempo, as vezes por mais de seis
semanas. A elevada resistencia dos poliovirus e urn fator que
favorece a transmissao: em agua nao-tratada, a resistencia
mediae de 160 dias, no solo de 120 dias e, em mariscos, de
cerca de 90 dias.
Os poliovirus multiplicam-se inicialmente nas mucosas,
especificamente nas placas de Peyer e nas tonsilas, onde a
replica9ao pode ser detectada em urn a tres dias. Os virus
multiplicam nos linfonodos mesentericos e cervicais, levan-
do a uma pequena viremia, com invasao do sistema reticulo-
endotelial, incluindo linfonodos, medula 6ssea, figado e
bayo. 0 sistema nervoso central pode ser invadido oeste es-
tagio, mas provavelmente ocorre uma amplificayao nos teci-
dos sistemicos do reticulo-endotelial, seguida de uma viremia
maior, que pode levar ainfec9ao do sistema nervoso central.
A maioria dos individuos infectados com poliovirus controla
a infec<;ao antes da viremia secundana, o que resulta em infec-
yao assintomatica. Alguns estudos sugerem que a dissemi-
nayao para o sistema nervoso central pode ser feita pelos ner-
ves perifericos ou craniais, por fluxo axonal retr6grado.
A resposta imune e muito importante na resolu~ao das
infecc;oes por poliovirus. A resposta humoral exerce urn pa-
pel fundamental na proteyao e na imunidade de longa dura-
yao. Uma resposta de anticorpos neutralizantes ap6s a infec-
yao natural ou vacina9ao protege contra a doenc;a, mas ain-
da pode ocorrer replicac;ao do virus no intestine. 0 papel das
imunoglobulinas sericas da classe IgG e das imunoglobulinas
IgA presentes na mucosa do trato digestivo e da maior im-
portancia na protec;ao contra a doen<;a.
A maioria das infec<;6es pelo poliovirus e assintomatica
e aproximadamente 1% das infecy6es leva a doenc;a, em uma
de suas formas. A poliomielite abortiva, que ocorre em 4% a
8% das infec<;6es, pode ser inicialmente associada com sin-
tornas gastrointestinais leves, que sao seguidos de febre, dor
de garganta e sintomas parecidos com gripe e ocorre recupe-
ra<;ao ern poucos dias. Na poliomielite nao paralitica, que pode
acontecer em 1% a 2% das infecy6es, ocorrem os mesmos
!...'1£0mas da poliomielite abortiva, seguida pela invasao do
,1-tema nervoso central, 1evando a meningite asseptica, ge-
ralmente acompanhada de dores nas costas e espasmos mus-
culares. Esta forma da doenc;a dura de dois a dez dias e a re-
cuperac;ao e completa. A poliomielite paralitica ocorre em 0, 1%
a 2% das infecc;6es, aproximadamente sete a 30 dias ap6s o
contato. Normalmente, come~a com os mesmos sintomas da
poliomielite abortiva, progredindo para paralisia flacida. Dos
pacientes com paralisia, 10% recuperam-se total mente; I 0%
dos casos sao fatais e, em 80%, persiste uma paralisia resi-
dual. A patologia da poliomielite paralitica e a inflamac;ao e
destruic;ao da matetia cinza do sistema nervoso central, espe-
cialmente do cordao espinhal.
A poliomielite ou paralisia flacida aguda pode ocorrer
como resultado da infecc;ao por outros enterovirus, especial-
mente pelo enterovirus 71.
Os enterovirus sao responsaveis ainda por outras doen-
c;as e sao a principal causa de meningite asseptica, em adul-
tos e crianc;as. A meningite asseptica e uma inflamac;ao das
meninges, com febre, dor de cabe9a e fotofobia, causada prin-
cipalmente por coxsackievirus do grupo B e alguns echovi-
rus, como 4, 6, 9, 11 e 30. Em alguns pafses, epidemias de en-
terovirus 71 tern sido associadas a uma alta incidencia de me-
ningite asseptica assim como de encefalites, causando in-
clusive paralisia flacida.
A rniocardite viral, inflamac;ao do miocardia, e, em geral,
autolimitada e subclinica, e pode ser causada pelos coxsa-
ckievirus B. Aproximadamente 1,5% das infec96es por ente-
rovirus, incluindo 3,2% das infecc;6es pelos coxsackievirus B,
resulta em sinais e sintomas cardiacos. 0 virus pode infectar
o miocardia, endocardia, pericardia ou todos os tres.
Alguns coxsackievirus foram implicados na etiologia de
diabetes melito dependente de insulina, especialmente os vi-
rus coxsackie B.
A pleurodinia, mialgia epidemica ou doen<;a de Bornholm,
causada por coxsackievirus B, causa febre e dor no peito, de
aparecimento subito, com dor abdominal presente em meta-
de dos casos, durando de dois dias a duas semanas.
A conjuntivite hemorragica aguda, causada pelo entero-
virus 70 ou por uma variante do coxsackievfrus A24, foi re-
conhecida como uma nova doenc;a em 1969 e e caracterizada
por urn perfodo de incubayao curto de 24 a 48 horas, com sin-
tomas e sinais caracteristicos, como lacrimejamento, dor,
inchac;o periorbital e vermelhidao da conjuntiva.
 Enterovirus sao ainda uma causa comum de doens:as res-
pirat6rias, incluindo os virus coxsackie A, B e echovirus. Es-
sas infecs:oes sao normalmente do trato respirat6rio superior,
como resfriados comuns, crupe e epiglotite, e, mais raramen-
te, infecs:oes do trato respirat6rio inferior, como pneumonias.
A herpangina e uma doens:a febril de instalas:ao subita,
com sintomas de garganta inflamada e febre, causada por
coxsackievirus A e B serotypes, pelos echovirus tipos 6, 9,
11, 16, 17, 22 e 25 e pelo enterovims 71. Sao identificadas le-
soes caracteristicas da tonsila, palato, uvula e faringe poste-
rior. A doens:a e autolimitada e desaparece em poucos dias.
A doens:a de pes, maos e boca e associada a lesoes ve-
siculares nas maos, pes e boca e e causada principalmente
pelos coxsackievirus AlOe A16 e pelo enterovirus 71.
EPIO EMIOLOGIA
A poliomielite apresentou tres fases epidemiol6gicas dis-
tintas: fase endemica, fase epidemica e a era ap6s vacinas:ao.
A melhora das condis:oes de higiene e de saneamento ambien-
tal promoveu a transis:ao da fase endemica para a epidernica.
A poliomielite ocorria no mundo todo, durante todo o ano
em paises tropicais e no verao e outono em pafses de clima
temperado. A doens:a ocorre em todos os grupos etarios, mas
crians:as sao mais suscetfveis, visto que adultos adquirem
imunidade ao Iongo da vida. Em populas:oes isoladas, a po-
liomielite ocorre em todas as faixas etarias.
Excretas do homem
Escoamento
Esgoto
na terra
Oceano e estuaries Rios e lagos
Moluscos
Homem
Fig. 92.1 - Rotas de transmissao potencial de virus entericos no meio ambiente.
Em paises em de sen· ohim=s:
a ampla dissemina<;ao do \'liU' ~ ~--~ e uffia d0en-
s:a da infancia, cbamada de pJ.J.-a.. - rn pais =~ J e-
senvolvidos, antes da vacinacao. a due __ _
>
em maiores de cinco anos de Idace.
No Brasil, a poliomielite e con :.:Crada ere_ ~de c!e
1994 e 0 ultimo isolamento de polio·;irus se \ ;"'m n r....:s
ocmreu em 1989.
Os enterovirus podem ser transmitido: -rruro p= _ \i~
fecal-oral quanto pela via respirat6ria. A trans":' '~ -=xat-
oral predomina em areas com precanas condi~6e 2?. biz!~=.
enquanto a transmissao respirat6ria pode ser mai · !.::::!_... -..:m~e
em areas mais desenvolvidas. Alguns enteroYfrus . .:umo o
enterovirus 70 eo coxsackie A24, agentes que causar.1 2 n-
juntivite hemornigica aguda, sao transmitidos principa~:-::en­
te pelo contato direto ou indi.reto com secres:oes oculare-. :2
foram descritas vanas infecs:oes hospitalares por coxsackie-
virus A e B e echovfms, freqiientemente em enfermarias de
recem-nascidos; os funcionanos do hospital, em geral, sao
en volvidos na transmissao em algumas destas infecs:oes.
Os bumanos sao o unico reservat6rio da infecs:ao. Em
pafses ern desenvolvimento, com condis:oes precanas de hi-
giene e sanearnento, a maioria das crians:as torna-se imune em
baixa idade. e 0 poliovirus e mantido por infecs:ao continua
de uma parte pequena da populas:ao. Em paises desenvolvi-
dos, com bons nfveis de higiene, ocorrem epidemias, segui-
das por periodos de baixa circulas:ao do vfrus. Quando 0 nu-
Aterro sanitarto
Aguas subterraneas
Sujamento de agua Cu t•vos Aeross6is
643
 rle rian~as suscetfveis atinge urn determinado nivel,
,....--;:om
as epidemias ocorrem. As rotas de transmissao de ente-
- i;.- u_ a partir do meio ambiente sao apresentadas na Fig.
:.L
Em pafses de clima temperado, as infec96es por enterovi-
rus. incluindo poliomielite, ocorrem ptincipalmente no vedip,
p:Ji ~ o tempo quente favorece a dissemina9ao do virus pelo
aumento de contato entre humanos. Os enterovirus sao en-
contrados em grande quantidade no esgoto e podem servir
de fonte de contamina9a0 para agua potavel, banbos e irri-
gac;ao. Existe uma correla9ao direta entre nfveis precanos de
higiene e saneamento, e a aquisi9ao da infec~ao e de anticor-
pos em baixas idades.
01AGNOSTICO LABORATORIAL
0 processo de diagn6stico de uma infec9ao por entero-
virus, ou seja, o estabelecimento que a infec9ao por determi-
nado enterovirus produziu a doen9a pode ser complicado,
devido a biologia e epiderniologia destes virus. Embora seja
possfvel demonstrar que um indivfduo foi infectado por urn
enterovirus, essa demonstra9ao nao necessariamente compro-
va que esse vfrus e a causa da doen9a. A primeira dificulda-
de e a infec~ao assintomatica que ocorre na maioria dos in-
divfduos infectados. Assim, a qualquer momento, e possfvel
isolar enterovirus de material fecal, mesmo de indi viduos sa-
dios. Outra dificuldade e que, mesmo que a doen~a resulte de
uma \ntec~ao \)at enterovffi.ls, a ma.lm\a clos s\na\s e sintomas
e generica e nao apresenta especificidade. Por exemplos, nos
casos de meningites, encefalites e miocardites, o material clf-
nico e de diffcil obten9ao; 0 uso de materiais proveniente do
sistema nervoso centrale do cora9ao e limitante para a detec-
9ao da infec9a0, pois OS virus nao sao facilme nte isoJados
desses materiais. Em geral, a melhor amostra sao as fezes, in-
dependentemente do caso clinico. Mesmo assim, o virus
pode nao estar mais sendo eliminado nas fezes quando do
aparecimento dos sintomas.
A tecnica classica para detec9ao e caracteriza9ao de en-
terovirus e o isolamento viral em culturas celula.res e a rea9ao
de neutraliza9ao com anti-soros tipo-especificos, para identi-
tica~ao do vfrus. Este isolamento e possivel em dois a tres dias,
pois uma das caracterfsticas dos enterovirus e o rapido cres-
cimento em culturas celulares, eo poliovirus eo prot6tipo de
infec96es virais liticas. 0 efeito citopatico caracteristico dos
enterovirus apresenta an·edondamento da celula, encolbimen-
to, picnose nuclear, refratilidade e degenera9ao celular.
Com os esfor9os para a erradica9ao da poliomielite, a vi-
gilancia virol6gica adquire enorme importancia, e o isolamen-
to dos vfrus em casos suspeitos deve ser feito de forma a
determinar a origem do poliovirus, se selvagem ou vacinal.
0 diagn6stico sorol6gico de infec96es por poliovirus e
outros enterovirus pode ser feito comparando os titulos de
oros pareados, de fase aguda e convalescente. Esse diag-
n6stico e feito, em geral, pela rea9ao de neutraliza9ao. A in-
terpreta9ao dos resultados, para definir urn aumento de tftu-
:o de pelo menos quatro vezes entre os dois soros, pode ser
..:omplicada pela presen9a de anticorpos no soro de fase agu-
da que pode ocmTer devido ao perfodo de incuba9ao longo
de muitas doen9as causadas por enterovirus. Muitos estudos
sorol6gicos baseiam-se na detec9ao de anticorpo do tipo IgM
como evidencia de infec9ao recente, e, atualmente, a rea9ao
de ELISA especifica para IgM tern sido utilizada como alter-
nativa area9ao de neutraliza9ao.
0 uso mais comum da rea9ao em cadeia pela polimerase
no diagn6stico de enterovirus e a detec9ao direta do virus em
amostras clinicas. Os metodos mais utilizados detectam en-
terovirus de forma generica, com primers que amplificarn a
regiao nao-traduzida na extremidade 5' do genoma. A maior
vantagem desta rea9a0 e a rapida detec9a0 de enterovirus,
mesmo corn pequena quanti.dade
,
de amostras clinicas,
.
como
liguido cefalorraguidiano. E possfvel detectar amda alguns
enterovirus que nao crescem bern em culturas celulares.
TRATAMENTO
Nao existe atualmente tratamento para as infec96es por
enterovll.us, mas alguns testes clfnicos estao sendo realiza-
dos com algumas drogas antivirais, p1incipalmente no trata-
mento de meningites assepticas. Uma das drogas que estao
sendo testadas e 0 plecomuil, que interfere com as fases ini-
ciais da replica9ao de alguns enterovirus.
PREVEN<;AO E (ONTROLE
A vacina9ao contra a poliomielite foi introduzida em me-
aclos clos anos sa e ocas\.onou u.ma reclu~ao drastica n.a inci-
dencia da doen9a. Existem dois tipos de vacina: a vacina
Salk, de administra9ao intramuscular e preparada com virus
inativados, e a vacina Sabin, de administra9ao oral, prepara-
da com virus atenuados. As vantagens e desvantagens de
cada uma destas vacinas sao apresentadas na Tabela 92.2.
Do ponto de vista da resposta imunol6gica dos vacina-
dos, a vacina atenuada induz o aparecimento de anticorpos
sericos e anticorpos da classe lgA, na mucosa intestinal,
como ocorre na infec9ao natural. Por sua vez, a vacina
inativada induz imunidade protetora pelo aparecimento de
. , .
antlcorpos sencos.
A vacina9ao oral com vacina Sabin e a vacina de escolha
nos pafses em desenvolvimento, pois pode diminuir a circu-
la9ao de cepas do vfrus selvagem, evitando a replica9ao des-
tes, com a indu9ao de anticorpos locais do tipo IgA secretora.
A vacina9ao do tipo Salk e recomendada em pafses em que
a circula9ao do vfrus selvagem e muito baixa, pois essa va-
cina oferece maior seguran9a aos vacinados, evitando a pa-
ralisia associada a vacina. No Brasil, a vacina oral do tipo
Sabin e utilizada em tres doses, aos dois, quatro e seis me-
ses, com refor9o aos 15 meses de idade.
A Organiza~ao Mundial de Saude promove uma cam-
panha de erradica9ao da poliomielite no mundo. As Ame-
ricas foram certificadas como livres de poliovirus selvagem
em 1994, e atualmente ainda ocorre transmissao de polio-
mielite em alguns pafses. 0 progresso deste programa deer-
radica~ao pode ser acompanhado pelo site http://www.
polioeradication.org/ .
Existem quatro componentes fundamentais na estrategia
para erradicar os poliovirus. 0 primeiro e a manuten9ao de
 Tabela 92.2
Vantagens e Desvantagens das Vacinas Atenuadas e lnativadas Contra o VIrus da Poliomielite

Vacina Atenuada (Sabin) Vacina lnativada (Salk)

Vantagens
Efetiva Efetiva
lmunidade duradoura Pode ser administrada com outras vacinas
Resposta de anticorpos secretores, semelhante a Boa estabilidade no transporte e estoque
infec<;ao natural
Virus atenuados circulam na comunidade. transmitindo-se Nao oferece risco de poliomielite em vacinados e contatos
a contatos
Administra<;ao facil Nao apresenta muta<;ao ou reversao
Menor custo

Desvantagens
Risco de poliomielite associada a vacina<;ao
Vacina pode disseminar a contatos, sem consentimento
Nao segura para imunodeficientes
Nao induz imunidade local
Refor<;os necessaries para imunidade duradoura
e
lnje<;ao menos aceitavel que administra<;ao oral
Deve alcan<;ar niveis maiores de imuniza<;ao na comunidade
Gusto maior que a atenuada

altos niveis de imunizac;ao de rotina; o segundo e a utilizac;ao
de dias nacionais de imunizac;ao, visando a vacinar todas as
criancas
>
com menos de cinco anos de idade no mesmo dia,
pois esse tipo de imunizac;ao em massa interlere com a circu-
lac;ao do virus selvagem. Recomenda-se a realizac;ao de dois
dias de imunizac;ao, com urn mes de diferenc;a, em geral em
epocas de baixa circulac;ao de poliovirus, quando a transmis-
sao e mais facilmente quebrada. 0 terceiro elemento e a utili-
zac;ao de vigilancia epidemiol6gica de todos os casos de pa-
ralisia fl:kida aguda, com detecc;ao e identificac;ao do vtrus,
em geral realizada pelos laborat6tios de Saude Publica. A ul-
tima estrategia e a elirninac;ao dos ultimos reservat6rios co-
nhecidos de virus, quando as tres estrategias anteriores con-
seguiram cilrrlinuir o n(lmero de casos da doenc;a a urn mini-
mo. Com intensificac;ao da imunizac;ao nestas areas, elimina-
se a ultima cadeia de transmissao do vfrus.
RI NOVfR US~-------·-----
PROPR IEOAOES oos VIRUS
posic;ao destes epitopos comuns parece resultar de uma al-
terac;ao de conformac;ao da particula viral.
PATOGENESE E (ARACTERfSTICAS (LfN ICAS
Os rinovfrus sao transmitidos de pessoa a pessoa, atra-
ves de secrec;oes respirat6rias contaminadas com virus. 0
virus esta presente em altas concentrac;oes nas secrec;oes e
foi identificado em 40% a 90% das maos de pessoas com
resfriados e de 6% a 15% de objetos que estiveram em con-
tato com essas pessoas, como mac;anetas de porta, bonecas,
xicaras de cafe e copos. 0 periodo de incubac;ao desde o
contato ate a l\.be-ra~ao cle 'lll\l~ l\.a~ ~ecle~'6e~ \\O.~o.\~ ~ <ie
urn a quatro dias; o virus pode permanecer detectavel por
ate tres semanas. 0 sftio primario da infecc;ao e as celulas
da superffcie da mucosa nasal e nao e detectada viremia em
casos de resfriados por rinovfrus. Infecc;oes do trato respi-
rat6rio inferior podem ocorrer, mas sao raros e mais freqi.ien-
tes em idosos.
Os resfriados sao mais comuns nos meses rnais frios do
ano, mas estudos atuais nao dernonstram associacao entre o ~

Os vfrus do genero Rhinovirus podem ser distinguidos
dos do genero Enterovirus por sua labilidade em pH acido.
A inativac;ao corre para todos os rinovfrus em pH abaixo de
6, e esta inativac;ao e completa em pH 3. Tambem em contraste
com os enterovirus, os rinovfrus sao relati vamente termoes-
taveis entre 24 a 37oc e sobrevivem por horas ou dias em su-
perficies do ambiente. A designac;ao de novos sorotipos de
rinovirus e baseada na reac;ao de neutralizac;ao; a ausencia
de reatividade cruzada de soros po1iclonais contra os so-
rotipos estabelecidos constitui urn criterio para o novo
sorotipo. Atualmente, existem 100 sorotipos descritos de
rinovfrus. Dados de seqi.ienciamento genornico indicam que
as protefnas do capside apresentam de 41% a 83% de iden-
tidade em vfrus de diferentes sorotipos. 0 tratamento dos
rinovfrus em pH 5 e a 56°C produz particulas que apresentam
reac;ao cruzada na imunodifusao e na flxac;ao do complemento
com anti-soros contra outros rinovirus e enterovirus. A ex-
efeito do frio ambiente e de diminuic;ao da temperatura cor-
poral no desenvolvimento de resfriados.
An6corpos neutralizantes sao produzidos entre os dias
sete e 14 ap6s a infecc;ao e estao presente no soro e nas se-
crec;oes dos indivfduos infectados. Os anticorpos sericos
persistem por dois a quatro anos ap6s a infecc;ao. Como o
anticorpo tern aparecimento tardio. a recuperac;ao da infecc;ao
nao depende do aparecimento destes anticorpos. 0 interfe-
ron e detectavel nas secrec;oes nasais de urn a dois dias ap6s
o pico do titulo viral e pode ter urn papel nesta recuperac;ao.
0 resfriado e a doenc;a tipica que a infecc;ao por rinovfrus
causa. Os sintomas principais sao espiuos, obstruc;ao e con-
gestao nasal e garganta inflamada, e, mais raramente, febre,
tosse e mal-estar. Urn terc;o dos pacientes e infectado de for-
ma assintomatica. A doenc;a tern a durac;ao de dois a tres dias.
Os resfriados podem predispor o individuo ao desenvol-
vimento de otite mediae sinusite, que pode ser o resultado

645
 ~....,....,..,._.• ~:"'i-o
do orificio do tubo de Eustaquio ou do sinus,
~ p~ o edema local que acompanha a infec~ao pelo
J:~rr: ~ido
dedicada aten~ao especial as infec~6es respira-
ill1 ... como exacerbantes da asma e a infec~ao mais comu-
-ente ~ ociada e pelos rinovfrus. As crian~as asmaticas
~o~rem de mais epis6dios de resfriado que seus irmaos e as
joen~as duram mais tempo.
~=> ID E \11 IOLOGIA
0 resfriado comum e uma doelll;a de di stribui~ao univer-
sal. e mais freqtiente em crian~as e diminui com o aumento da
idade. A unidade familiar e o maior sitio de disseminacao dos ~
rinovirus, com indices de ataque secundario de 30% a 70%.
0 contagia faz-se pela inala~ao de gotfculas de saliva conta-
minadas ou pelo contato com fomites contaminados. Este ul-
timo parece ser a forma mais importante de dissemina~ao dos
' /
nllOVlfUS.
Em pafses de clima temperado, as infec~6es por rinovf-
rus ocorrem com mais freqiiencia no inicio do outono e no
final da primavera. 0 conceito, mais ou menos generalizado,
de que acentuadas mudan~as na temperatura, umidade e po-
lui~ao poderiam aumentar a suscetibilidade a doen~a nao
tern sido confirmado em varias experiencias feitas com vo-
lunH'irios.
0 resfriado comum e a doen~a infecciosa aguda mais co-
mum em humanos. De 30% a 50% de todas as infec~6es res-
pirat6rias sao causadas pelos rinovirus.
Existem 100 sorotipos de rinovirus que podem ocoiTer de
foram simultanea em uma popula~ao; os sorotipos prevalen-
tes mudam de ano para ano. A multiplicidade de sorotipos
inviabiliza a preven~ao do rinovfrus atraves de vacina~ao
convencional.
DIAGNOST ICO LABORATORIAL
0 diagn6stico laboratorial de rinovfrus s6 e utilizado em
pesquisas. Como a doen~a e benigna, limitada e de curta du-
-_..
ra~ao, normalrnente nao se utilizam tecnicas de laborat6rio
para fins de diagn6stico.
0 isolamento do virus em culturas celulares primanas e de
linhagem, de origem humana, e 0 metodo mais satisfat6rio de
diagn6stico. As culturas celulares mais utilizadas sao as linha-
gens dipl6ides de fibroblastos WI-38 e a MRC-5 e as linha-
gens contfnuas HeLa. Os virus devern ser cultivados na tem-
peratura de 33°C. A confirma~ao do tipo sorol6gico e feita
atraves da rea~ao de neutraliza~ao, urn processo demorado e
pouco pratico, dado o extenso numero de sorotipos.
TRATAMENTO, PREVEN<;AO E (ONTRO LE
Nao existem metodos eficientes para o tratarnento ou para
a preven~ao de infec~oes por rinovirus. Os principais proble-
mas encontrados na vacina~ao sao a multiplicidade de soro-
tipos e a dificuldade de cultivo dos rinovirus em altos titulos,
necessaria para a produ~ao de uma vacina potente. A admi-
nistra~ao de vacinas inativadas em voluntarios mostrou que
urn alto titulo de anticorpos sericos na maior parte dos indi-
vfduos nao esta associado a eleva~ao no titulo de anticorpos
locais, que e o fator mais significante na prote~ao contra o
resfriado comum. V arias antivirais demons tram atividade in
vitro contra os rinovirus, mas nao sao clinicamente efetivos,
com exce~ao do pleconaril que pode ser utilizado clinicamen-
te (ver Capitulo 81, Controle das Infec~6es Virais).
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Control. ASM Press, Washington DC, 2000.
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Philadelphia, 2001.

Os poxvirus sao os virus maiores e mais complexos. A fa-
milia compreende urn grande numero de agentes morfologi-
camente sirnilares. Deste grupo de virus faz parte o virus da
variola, a doenc;a viral que mais afetou a humanidade e a pri-
meira doenc;a erradicada do mundo.
A farm1ia Poxviridae compreende duas subfamilias de vi-
rus contendo DNA de fita dupla (dsDNA) que multiplicam no
citoplasma da celula, e que infectam artr6podes (Entomopm:vi-
rinae) ou vertebrados (Chordopoxvirinae). Os virus de ver-
tebrados tern a morfologia de urn tijolo ou ov6ide. Atualmen-
te, sao reconhecidos oito generos de poxvirus de vertebrados,
que nao apresentam protec;ao imunol6gica cruzada. Quatro
generos con tern especies que infectam humanos: Orthopoxvi-
rus, Parapoxvirus, Yatapoxvirus e Molluscipoxvirus. Quatro
especies do genero Orthopoxvirus podem infectar humanos:
os virus da variola, monkeypox, cowpox e o virus vaccinia.
Membros dos outros dois generos, Parapoxvirus e Yatapox-
virus, infectam humanos causando n6dulos localizados na pele.
Tres especies de Parapoxvirus podem infectar humanos, e sao
consideradas doenc;as ocupacionais: os virus orf, pseudoco-
wpox ou paravacinia e o virus da estomatite papular bovina.
Duas especies de Yatapoxvirus, os virus tanapox e Yaba, in-
/
fectam humanos na Africa. 0 virus do molusco contagioso, o
unico do genero Molluscipoxvirus, e urn virus que s6 infecta
humanos, causando lesoes papulares, e tambem e urn agente
de infecc;ao opottunista em pacientes com AIDS. Neste capi-
tulo, serao abordados, pela sua importancia, os virus da vari-
ola e do molusco contagioso.
Poxvirus
Maria Lucia Racz
VARIOLA
PROPRIE OAOES DOS VIRUS
0 agente etiol6gico da variola pertence a familia Pox-
viridae, subfamflia Chordopoxvirinae e genero Orthopoxvi-
rus. Morfologicamente. tern forma de urn tijolo com dimen-
soes 200 x 200 x 250nm. e e urn Yirus de estrutura complexa.
A supetffcie extema do virus contem cumes. 0 virus e enve-
lopado e 0 capside e composto por urn core, e duas estrutu-
ras conhecidas como corpos laterais (Fig. 73.8). 0 genoma e
constituido por DNA de fita dupla contendo de 170 a 250kbp
e codificando de ISO a 300 proteinas, e aproximadamente 100
protefnas estao presentes nos virions. A replicac;ao viral pro-
cessa-se no citoplasma celular. Os virus pertencentes a este
genero produzem uma hemaglutinina. Uma das caracteristicas
do virus da variola e sua elevada resistencia a temperatura
ambiente, podendo manter-se viavel por cerca de tres meses
quando em ambiente seco e fora da ac;ao da luz.
PATOGENESE E (ARACTERfSTICAS (LfNICAS
A variola, antes de sua erradicac;ao, era considerada uma
das doenc;as de maior contagio, e as epidernias eram muito
freqtientes, sempre que urn caso de doenc;a ocorria numa co-
munidade de suscetfveis. Nao ha diferenc;as particularmente
evidentes de suscetibilidade relacionadas a idade, ao sexo e
a rac;a, e 0 estado de imunidade e 0 condicionante.
Com base na severidade da doenc;a e mortalidade, sao
reconhecidas duas formas de variola: a variola major, causan-
do doenc;a severa, com 5% a 30% de mortalidade, e variola
minor (tambem conhecida como alastrim na America do Sul),
647
 ....,..,.-i':IZ uma toxemia muito menos severa e mortalidade de
,.... ] C[ .
d~
:\ 'ariola s6 infecta humanos e para man ter-se na natu-
-=-za o drus deve ser transmitido pessoa a pessoa. A porta
-~ enrrada do virus e as vias respirat6rias superiores, ocor-
:-end a multiplica~ao primfuia no tecido linf6ide local durante
c periodo de incuba~ao da doen~a, de dez a 14 dias. Ap6s
~·iremia, o virus infecta as celulas do retfculo endotelial no
corpo inteiro. A multiplica~ao secundana ocorre nessas ce-
lulas levando a uma viremia secundaria mais intensa e ao
aparecimento da doen~a clinica. 0 periodo prodromico e ca-
racteiizado por febre, mal-estar, dor de cabe~a e dor nas cos-
tas. e dura aproximadamente cinco dias. No terceiro dia ap6s
o inicio dos sintomas, aparece o exantema, inicialmente nas
mucosas bucal e orofaringea, e, a seguir, nas faces, nos an-
tebra~os, e nos membros inferiores, e, no dia seguinte, no
torso. As les6es da variola aparecem simultaneamente, em
geral quando a febre come~a a ceder, em contraste com as le-
s6es da varicela, em que as les6es ocorrem em ondas peri6-
dicas. Assim, as les6es da varfola estao todas no mesmo es-
tagio, enquanto na varicela as les6es apresentam-se em es-
tagios diferentes. A distribui~ao das les6es tambem e carac-
teristica da variola: as les6es tern distribui~ao centrffuga, mais
abundante nas faces, nos antebra~os e nas pernas, e escas-
sas no tronco e no abdome. As les6es iniciam-se como ma-
culas, que logo se transformam em papulas e depois vesicu-
las e pustulas. Ap6s oito ou nove dias, as pustulas come~am
a secar e tornam-se crostas ap6s 14 a 16 dias. Em quatro dias,
as crostas caem, e as da sola dos pes e das palmas das maos
sao as ultimas a cair. A variola e contagiosa durante o perfo-
do prodromico, mas mais infecciosa durante os sete a dez
dias ap6s o aparecimento do exantema.
A imunidade ativa que surge ap6s a cura do paciente e
de longa dura~ao , podendo ser encontrados anticorpos no
soro, ja no quarto dia de doen~a. A participa9ao da imunida-
de celular parece restringir-se a supressao da dissemina9ao
do virus de celula a celula.
EPID EMIOL OG IA
Em 1967, a Organiza9ao Mundial de Saude (OMS) lan9ou
uma campanha mundial para a erradica9ao da variola. Nesta
epoca, existiam 33 pafses com variola endemica e dez a 15 mi-
lhoes de casos/ano. 0 ultimo caso foi diagnosticado na
Somalia em 1977, e a variola foi declarada erradicada em 1979.
0 sucesso da erradica9ao deve-se a varios fatores: nao exis-
te reservat6rio nao humano conhecido, somente urn sorotipo
do virus, uma vacina efetiva, quase nenhum caso de infec9ao
subclfnica, nao existem portadores cronicos assintomaticos
do vfrus, o virus no ambiente era derivado de les6es e os pa-
cientes com infec96es severas suficientes para transmitir o
Yfrus estavam tao doentes que eram conduzidos a aten9ao
medica rapidamente; os contatos eram facilmente identifica-
dos. de forma a interromper a transmissao viral.
A vacina contra variola e feita como virus vaccinia, pre-
parado pela coleta de les6es vesiculares em bovinos ou ovi-
.uo~. ou multiplicados em ovos embrionados. 0 sucesso da
:.-iin:J: •..-a9ao significa que a vaci na9ao nao e mais necessaria,
pois a vacina9ao apresenta riscos de complica~oes, como,
por exemplo, vaccinia generalizada e encefalite p6s-vacinal.
Ap6s a enadica~ao, os estoques de virus da variola fo-
ram destruidos em todos os laborat6rios, com exce9ao de
dois centros colaboradores da OMS, o Centers for Disease
Control and Prevention em Atlanta, Georgia, e um na
Russia, o Russian State Centre for Research on Virology
and Biotechnology, em Koltsovo, regiao de Novosibirsk. Uma
resolu9ao da OMS em 1996 deterrninou que esses estoques
fossem destruidos ao fim de 1999. Em maio de 1999, esse prazo
foi ampliado para o fim de 2002. Com os ataques terroristas
de 2001 e a possibilidade de utiliza~ao da variola, considera-
da entre as mais perigosas armas biol6gicas, em maio de 2002,
a Assembleia Mundial da Saude, da OMS, decidiu adiar a
destrui~ao destes estoques indefinidamente, dando continui-
dade as pesquisas nesses dois laborat6rios, principalmente
relacionadas ao diagn6stico molecular e a atividade de dro-
gas antivirais.
Mesmo com a erradica9ao da variola, existe uma necessi-
dade de continuar familiar como virus vaccinia (utilizado na ~
vacina9ao contra variola) e suas possiveis comphca~6es. E
necessaria tambem conhecer as outras doen~as causadas por
poxvirus, que podem ser semelhantes a variola. Alem disso,
o virus vaccinia e urn dos principais vetores virais para a in-
trodu9ao de genes no organismo (ver Capitulo 82, Terapia
Genica Utilizando Vetores Virais).
01AGNOSTICO LABOR ATORIAL
A natureza dos especimes destinados ao diagn6stico
viro16gico depende da fase da doen9a. Na fase pre-eruptiva,
usa-se o sangue colhido com anticoagu lante; na fase
maculo-papular, recorre-se ao material proveniente da raspa-
gem das les6es cutaneas; na fase vesiculo-pustular, usa-se
o conteudo das les6es cutaneas; e, finalmente, na fase de
crostas, estas servem como fonte de isolamento do virus.
0 diagn6stico laboratorial compreende a identifica9ao do
virus e a ve1ifica~ao de genero e especie por testes biol6gi-
cos e moleculares, como PCR. A identifica~ao molfol6gica
das partfculas virais pode ser feita por rnicroscopia eletroni-
ca no material proveniente das les6es das fases maculo-
papular, vesiculo-pustular e de crostas. A identifica~ao por
microscopia 6ptica, atraves de colora9ao histol6gica para
demonstrar as inclus6es virais, tern sido substitufda por tec-
nicas como ELISA, PCR ou hibridiza~ao in situ, para detec9ao
do virus.
0 isolamento do vfrus da var·iola por inocula~ao na mem-
brana corioalant6ide de ovos embrionados e uma outra pos-
sibilidade de diagn6stico. Em dois a tres dias, aparecem le-
s6es pequenas, enquanto as lesoes causadas pelo virus
vaccinia sao grandes, com centro necr6tico. Os virus cowpox
e monkeypox produzem les6es hernorragicas. A identifica9ao
retrospectiva e feita por ELISA, Western Blot e neutraliza~ao,
utilizando soros convalescentes.
Com a erradica~ao de var.iola, e de fundamental importan-
cia que possamos reconhecer laboratorialmente, de modo ra-
pido e preciso, os diversos quadros clfnicos ocasionados
pelos multiplos agentes da familia Poxviridae. Devemos

manter um sistema de alerta fundamentado no diagnostico
diferencial.
TRATAMENTO
Como ja referimos, a proposito dos antivirais, o virus da
variola e sensivel a alguns daqueles compostos, mas os re-
sultados obtidos no tratamento de casos humanos nao foram
concludentes.
PREVEN(,:AO E (ONTROLE
Foi a vacinac;ao antivariolica, quando respeitadas as di-
versas fases da campanha de erradicac;ao da doenc;a, estabe-
lecidas pela Organizac;ao Mundial da Saude, que permitiu atin-
gir o objetivo de eliminac;ao da doenc;a no homem.
0 virus vacinico e antigenicamente muito semelhante ao
virus variolico, razao pel a qual confere uma solida imunida-
de contra a variola. Conforme o grau de imunidade dos indi-
vfduos vacinados, as respostas ao processo vacinal podem
ser de tres tipos: reac;ao vacinal tipica com aparecimento de
uma veskula no local de inocula9ao sete a oito dias ap6s a
vacinac;ao, com intensidade maxima no 12Q dia, propria dos
indivfduos nao-imunes; reac;ao acelerada, caracterizada pelo
aparecimento da lesao vesicular no quarto ou quinto dia, com
intensidade maxima no setimo dia, propria dos individuos
parcialmente imunes; e reac;ao alergica, que, normal mente, res-
tringe-se ao aparecimento de uma papula dois a tres dias
apos a vacinac;ao, resultado de alergia aos constituintes da
vacma.
Apesar da boa protec;ao conferida, a vacinac;ao nao e to-
talmente destitufda de riscos, podendo ocorrer quadros de
encefalite ou encefalomielite (1:100.000 vacinac;5es), ou qua-
dros de vacinia generalizada 1:25.000 vacinac;oes). Por este
motivo, nao e recomendada a vacinac;ao em massa de popu-
lac;oes na ausencia de urn risco real de infecc;ao pelo virus,
por exemplo, em urn possfvel ataque terrorista.
MOLUSCO CONTAGIOSO
A unica especie no genero Molluscipoxvirus e o Mol-
luscum contagiosum virus (MCV). Os virions tern a forma de
urn tijolo de 320 x 250 x 200nrn. 0 DNA viral tern 188kbp. 0
MCV nao foi cultivado em culturas celulares, embora uma
grande quantidade de partfculas virais possa ser demonstrada
nas les5es.
PATOGENESE E (ARACTERfSTICAS CLfNICAS
0 molusco .c ontagioso e urn tumor benigno da epiderme,
que ocorre somente em humanos. A lesao tfpica do molusco
contagioso consiste em uma massa de epiderme hipertrofiada,
que se estende ate a derme e projetando-se acirna da pele
como urn tumor visfvel. 0 citoplasma das celulas infectadas
\
e preenchido com uma massa granular, conhecida como cor-
pusculo do molusco.
0 molusco contagioso e caracterizado por papulas mul-
tiplas, de colorac;ao perolada, pequenas, de 2 a 5mm de dia-
metro, na pele, dist:ribuidas em grupo. Podem ocorrer em va-
rias partes do corpo, incluindo o torso de crianc;as e na area
anus-genital de indivfduos que praticam sexo anal. As les5es
raramente ocorrem nas palmas, solas dos pes e mucosa, e al-
gumas vezes ocorrem na face, com envolYimento ocular. 0
periodo de incubac;ao e de dois a sete dias.
EP ID EMIOLOGIA
A infecc;ao ocorre pelo contato direto da pele ou de for-
ma indireta, atr·aves de fomites, com a entrada do yfrus por
soluc;oes de continuidade da pela ou pelo foliculo piloso. A
incidencia da doenc;a e mais comum em crianc;as de dez a 12
anos de idade em pafses desenvolvidos e de um a quatro anos
de idade em alguns pafses em desenvolvimento. A doenc;a
normalmente ocorre de forma esporadica, mas pode tomar-se
endem.ica principalmente ern instituic;oes como creches ou
escolas. 0 molusco genital, em geral, ocorre junto con1 outras
doenc;as de transrnissao sexual, incluindo AIDS. Em crianc;as.
pode ser urn sinal de abuso sexual.
DIAGNOSTICO LABORATOR IAL
0 diagnostico pode ser feito clinicamente, pela aparencia
caracterfstica da lesao. Pode ainda ser feita a identificacao >
histologica do corpusculo de molusco e do poxvfrus por mi-
croscopia eletronica.
TRATAMENTO
Pode ser feita a remoc;ao cirurgica das lesoes ou estas sao
tratadas quirnicamente ou por crioferapia. Em pacientes de
AIDS, as lesoes podem ocorrer de forma reconente. As 1e-
s5es em crian~as tendem a desaparecer com a idade. Tern sido
testado experimentalmente o tratamento com o antiviral
Cidofovir, com resultados prornissores.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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et al. Fields Virology, 4 111 ed. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2001 .
649

A raiva e uma antropozoonose transmitida ao homem
pela inocula~ao do virus da raiva, contido na saliva de ani-
mais infectados, ptincipalmente por meio de mordeduras. Tra-
ta-se de uma encefalite aguda que leva ao 6bito em pratica-
mente 100% dos casos, e e uma das mais antigas doen~as co-
nhecidas. Ainda nos dias atuais, representa um serio proble-
ma de saude publica.
PROPRIEDADES DOS VfRUS
A raiva e uma doen~a que acomete mamfferos em geral,
causada por urn vfrus RNA da ordem Mononegavirales, fa-
milia Rhabdoviridae, genero Lyssavirus e especie Rabies
virus (RABV). Na fanu1ia Rhabdoviridae, existe urn amplo
numero de especies de vfrus que infectam animais vertebra-
dos (mamfferos, peixes e repteis), invertebrados e plantas, 0
que demonstra a grande diversidade destes vfrus.
A familia Rhabdoviridae possui tres generos com repre-
sentantes que infectam marniferos: Vesiculovirus, que inclui
o virus da estomatite vesicular e vfrus relacionados; Lys-
savirus, que inclui o virus da raiva e aparentados ao virus da
raiva; Ephemerovirus, que inclui o virus da febre efemera dos
bovinos. Alem destes, ha outros tres generos: Novirhab-
dovirus, de vitus que infectam peixes; Cytorhabdovirus e
Nucleorhabdovirus , de virus que infectam plantas e inver-
tebrados.
0 estudo do virus da raiva, agente que ate a decada de
1970 era considerado uma unidade antigenica, teYe grande
avan~os a partir da decada de 1980, com a utiliza~ao de anti-
corpos monoclonais.
0 genero Lyssavirus possui, atualmente, sete especies
distintas. A especie Rabies virus (RABV) representa o virus
Raiva
lvanete Kotait
Maria Luiza Carrieri
classico da raiva, que infecta marniferos terrestres, morcegos
hemat6fagos e nao-hemat6fagos das Americas e pertence ao
gen6tipo 1. A especie Lagos bat v(rus (LBV), ou gen6tipo 2,
eurn virus isolado de morcego frutivoro da regiao de Lagos.
Nigeria. A Mokola v{rus (MOKV), ou gen6tipo 3. foi isola-
do de humanos, tambem da Nigeria, e felinos do Zimbabwe
e da Eti6pia. A especie Duvenhage v{rus (DUVV). ou gen6-
tipo 4, inclui
., virus isolados de morcegos insetlvoros e huma-
nos da Africa do Sul.
A partir da decada de 1980, verificou-se que os yfrus dos
gen6tipos 2, 3 e 4 - denorninados virus relacionados ou
aparentados ao virus da raiva - pareciam estar mai- di.t.~n­
didos do que se supos inicialmente. Nesta epoca. foram iso-
ladas vanas cepas de virus do continente eur peu. com ca-
racteristicas similares aos virus relacionadc_. ~iai estudos
realizados posteriormente permitiram a das~.:...-:c<.l~ao de mais
duas especies: European bat /~·ssa'·i.-u ... ; EBLY-1). que
agrupou os virus isolados de morcego.:: d0 genero Eptesicus,
e European bat lysscn·irus ~ (EBLY-2 . que agrupou os iso-
lamentos do genero .\Jyoris.
Na decada de !990. foi i-olada na Australia uma nova
cepa, que con-ri~uiu uma no,-a especie, denominada
Australian bat :)s~Jrirus. caracterizada como gen6tipo 7.
Todos OS Lyssa,.:~z•.;. virus rabico ou aparentados, pos-
suem R.'\A de fi~ imples, polaridade negativa, linear, nao
egmemado. com 11 .932 nucleotfdeos e PM= 4,6 x 106
daltons.
0 Yirus da raiva pode ser dividido em duas por~oes : o
ribonucleocapsideo e o envelope. Do ribonucleocapsfdeo fa-
zem parte o RNA e tres protefnas: a nucleoprotefna (N), as-
sociada ao RNA viral; a protefna L, que e uma RNA-polime-
rase-RNA dependente (responsavel pela transcri~ao e repli-
651
ca9ao do RNA viral) e a protefna P (NS ou Ml), uma fosfo-
protefna. 0 envelope e constituido de duas protefnas: a gli-
coprotefna (G) e a proteina matriz (M ou M2).
A proteina mais importante e mais conhecida e a glicopro-
teina (G), responsavel pela indu9ao de anticorpos neutralizan-
tes, pela estimula9aO das celulas T e pela adsOr9aO virus-ce-
lula. A resposta imune especffica ao virus da raiva possui
dois componentes: a mediada por anticorpos e a mediada por
celulas. Alem da glicoprotefna (G), a nucleoproteina (N) tern
importante papel na resposta irnune, visto que, pela sua in-
tera9ao, age na resposta imune celular.
Ressalta-se que uma boa rela9ao N/G, na suspensao an-
tigenica destinada a vacina, e 0 ideal para a obten9a0 de uma
vacina anti-rabica eficiente.
No que diz respeito a IDOifologia, 0 virus da raiva apresen-
ta forma de urn projetil, com uma das extremidades plana e a
outra arredondada. Seu cornprimento medio e 180nm e o dia-
metro medio e 75nm. As espfculas do envelope, formadas
pela glicoproteina, possuem 9nm. Na sua constitui9ao quimi-
ca, a particula viral completa possui 2% a 3% de acido ribo-
nucleico (RNA), 67% de proteinas, 26% de lipfdios e 3% de
carboidratos.
0 virus da raiva e sensfvel aos solventes de lipfdios (sa-
baa, eter, clorof6rmio e acetona), etanol a 45-70%, preparados
iodados e compostos de amonio quatemano. Outras relevan-
tes propriedades sao: resistencia a desseca9ao, assirn como
aos congelamentos e descongelamentos sucessivos, a rela-
tiva estabilidade a pH entre 5-10 e sensibilidade as tempera-
turas de pasteuriza9a0 e a ]uz ultravioleta.
'
E inativado a 60°C, em 35 segundos; a 4°C, mantem-se
infective por dias; a -70°C ou liofilizado (4°C), mantem-se du-
rante anos.
0 virus da raiva e muito sensivel aos agentes fisicos e
quimicos, sua inativa9ao e possivel em poucos minutos pela
a9a0 de acidos e bases fortes, luz solar, luz ultravio]eta, alte-
ra~oes de pH e tem11eratura.
A adsor9ao virus-celula e feita pela glicoproteina. em uma
liga9ao especifica (receptor celular - anti-receptor viral) e o
virus penetra nas celulas por urn processo de endocitose.
Uma vez dentro das celulas. o ribonucleocapsfdeo e Iiberado
no citoplasma, onde o RNA negative se replica, dando ori-
gem ao RNA mensageiro (ciclo de transcri9ao primana), que
codifica as cinco protefnas e novos genomas, os quais sao
encapsidados e, nas membranas celulares, sao liberados por
brotamento.
A glicoproteina, como ja fo i dito, tern papel importante na
penetra9a0 do virus na celula, tendo tambem importante pa-
pel na imunidade humoral e na celular, pela ativa9ao de lin-
f6citos T auxiliares e citocinas.
A fosfoprotefna interage com a nucleoproteina no proces-
so de encapsida9ao, e a protefna matriz e muito importante na
fase de matura9ao viral.
A polimerase (proteina L)- RNA dependente- tern
multiplas atividades enzimaticas: na sintese do RNA, na
metila~ao, na fosfori la9ao etc.
E importante, tarnbem, distinguir entre OS virus rabicos
cUissicos: o vfrus de "rua" eo vfrus "fixo" (CVS, PV, PM etc).
Utiliza-se a denomina9ao virus de "rua" para cepas isoladas
652
de animais infectados em ciclos de transmissao natural. Es-
tas cepas caracterizam-se por urn periodo de incuba~ao va-
riavel, as vezes bastante prolongado, ao contrario das cepas
denominadas virus "fixo", que apresentam urn perfodo de in-
cuba9ao curto, geralmente de quatro a sete dias, utilizadas na
produ9ao de vacinas e como virus paddio para testes labo-
ratoriais.
PATOGENESE E CARACTERfSTICAS CLfNICA.:S
=_ __
A patogenia da raiva e semelhante em todas as especies
de marniferos. 0 virus se multiplica no local da inocula9ao,
replicando-se inicialmente nas celulas musculares ou nas ce-
lulas do tecido subepitelial, ate que atinj a concentra9ao su-
ficiente para alcan9ar termina~oes nervosas. Este perfodo de
replica9ao extraneural e responsavel pelo perfodo de incuba-
9ao relativamente longo da raiva.
Nas jun~oes neuromusculares, o virus rabico, atraves da
glicoprotefna, liga-se especificamente ao receptor nicotinico
da acetilcolina. Ap6s esta fase, os virus atingem os nervos
perifericos. seguindo urn trajeto centrfpeto, em dire9ao ao sis-
tema nervoso central. 0 vfrus segue o fluxo axoplasmatico
retr6grado e o transporte e celula a celula. Estima-se que o
genoma viral tenha urn deslocamento de 25 a 50mrn por dia,
ate chegar ao sistema nervoso central (SNC). A distribui9ao
do virus rabico nao e homogenea no SNC e, por este moti-
vo, a por9ao de elei9ao para encaminhamento ao laborat6rio
de diagn6stico varia de especie para especie. As regioes
mais habitualmente atingidas sao: hipocampo, tronco cerebral
e celulas de Purkinje, no cerebelo; muitas vezes, os sintomas
estao associados a localizacao, anat6mica no cerebra.
A partir da intensa replica9ao no SNC, o virus da raiva
segue em dire~ao centrifuga, disseminando-se pelo sistema
nervoso perife1ico e autonorno para diferentes 6rgaos (pul-
moes, cora9a0, rinS, bexiga, UterO, testfculos, foliculo piloso
etc.) e glandulas salivares, sendo ehminado pela saliva. Esta
dissernina9ao faz com que o virus atinja, tambem, termina96es
nervosas sensoriais do tecido cutaneo da cabe9a e do pes-
co9o, onde se pode demonstrar a preserwa de antfgeno viral.
Por isso, utiliza-se a bi6psia de tecido desta regiao como me-
toda de diagn6stico. 0 virus rabico pode localizar-se tambem
na retina e no epitelio da cornea.
A viremia tem sido documentada em rnodelos expeJimen-
tais, sendo fugaz e temporana, mas nao ha evidencias de que
tenha imp01tancia significativa durante o processo de disse-
mi na~ao viral.
As lesoes histopato16gicas sao as inclusoes de Negri,
que sao patognomonicas para a raiva. A sua ausencia, po-
rem, nao invalida 0 diagn6stico clfnico da raiva, tendo em vis-
ta que, nos epis6dios de evolu~ao rapida, com perfodo de in-
cuba9ao curto e 6bito precoce, pode nao haver tempo sufi-
ciente para o seu aparecirnento. Outra lesao observada e a
forma9ao de vacuolos, dando ao sistema nervoso aspecto
es pongiforme.
A via nasal e particularmente as celulas neuroepiteliais
olfativas podern ser uma via alternativa de penetra9ao viral.
0 perfodo de incuba9ao da raiva e extrernamente variavel
e depende, fundamentalmente, da concentra~ao do in6culo
viral e da distancia entre o local do ferimento e o cerebro.
Alem disso, esta relacionado com a extensao, a gravidade e
o tamanho da ferida causada pelo animal agressor.
0 perfodo de transmissibilidade e aquele em que existe a
possibilidade de transmissao do agente infeccioso de urn or-
ganismo a outro. Varia de especie a especie, mas, em todos
os animais, inclusive nos seres humanos, precede o apareci-
mento da sintomatologia e perdura durante o quadro clinico,
ate a morte. Este periodo foi bastante estudado em caes e
gatos, sendo, na grande maioria das vezes, de cerca de dois
a quatro dias antes do surgimento dos sintomas no animal,
ate sua morte, que ocorre geralmente cinco dias ap6s.
Ao contrario de muitos virus que causam infec<_;:ao agu-
da, o virus da raiva ultrapassa as defesas imunes do hospe-
deiro por um longo peliodo, devido qO seu extremo neuro-
tropismo.
Ao penetrar nos neuronios, o virus da raiva toma-se pro-
tegido da a<_;:ao dos anticorpos, das celulas do sistema imu-
ne e da a<_;:ao dos interferons, responsaveis pela resposta
imune inespecifica. Os interferons, proteinas de baixo peso
molecular, podem atuar inibindo diretamente a replica<;ao viral
e, assim, a sua dissemina<_;:ao, ou induzindo as rea<_;:oes das
celulas imunes. Alem disso, sao extremamente importantes no
inicio da infec<_;:ao. 0 virus da raiva e capaz de induzir a pro-
du<_;:ao de interferons antes de sua migra<_;:ao para o sistema
nervoso central.
As ce1ulas apresentadoras de antigeno (macrofagos, ce-
lu1as dendrfticas, celulas de Langerhans etc.), quando entram
em contato com o vfrus da raiva, fagocitam-no e o processam
para apresenta<;ao as celulas imunes. Esta apresenta<;ao e
fundamental para a ativa<_;:ao dos linfocitos T auxiliares, que
vao produzir diferentes citocinas; estas ativam diferentes ce-
lulas irnplicadas na elimina<_;:ao direta do virus ou de celulas
infectadas, e auxiliam na produ<;ao de anticorpos pelos linfo-
citos B.
A estimula<_;:ao dos linfocitos B para a produ<_;:ao de anti-
corpos, na infec<;ao natural, so se da apos o aparecimento dos
sintomas clinicos. A possibilidade de neutraliza<_;:ao da capa-
cidade infecciosa viral so se da, portanto, ap6s a invasao do
sistema nervoso centrale, neste momento, a doen<;a ja adqui-
riu uma forma irreversfvel. 0 titulo de anticorpos neutralizan-
tes permanece baixo ate a fase terminal da doen<;a e atinge
seu pico proximo da morte.
A atividade principal dos anticorpos e bloquear o virus
extracelular, antes que ele encontre o receptor das celulas
musculares, impedindo sua propaga<_;:ao no local de infec<_;:ao
e sua progressao para o sistema nervoso central.
A resposta imune celular e, talvez, o mecanismo mais im-
portante da resposta imune ao virus da raiva. Os linf6citos T
participam da prote<;ao de diferentes maneiras: estimulando,
atraves dos linfocitos T auxiliares, as celulas B a produzirem
anticorpos; como efetoras de imunidade, na forma de celulas
T citotoxicas, lisando celulas infectadas; induzindo a sinte-
se de substancias mediadoras da estimula<;ao de diferentes
celulas; e como celulas de memoria imunologica.
A sintomatologia varia conforme a especie infectada. As-
sim, serao apresentadas considera<_;:oes sobre a sintomatolo-
gia em humanos, caes, gatos, bovinos, outros animais domes-
ticos e animais silvestres.
Humanos: 0 perfodo de incuba<_;:ao, na maioria dos casos,
e de duas a 12 semanas, podendo variar de dez dias ate qua-
tro a seis anos. Durante o perfodo de incuba<;ao, o paciente
apresenta-se absolutamente assintomatico. A doen<;a se ini-
cia com altera<_;:oes de comportamento, sensa<;ao de angustia,
cefaleia, pequena eleva<_;:ao de temperatura, mal-estar e alte-
ra<_;:oes sensoriais imprevistas, com freqtiencia, relacionadas
ao local da mordedura. 0 paciente costuma sentir dor e irri-
ta~ao na regiao lesionada. Na fase seguinte, de excita<;ao,
surge hiperestesia de uma extrema sensibilidade a luz e ao
sorn, dilata<_;:ao das pupilas e aumento da saliva<_;:ao. Confor-
me a doen<;a progride, surgem espasmos nos musculos da
degluti<;ao e a bebida e recusada por contra<;5es musculares.
Esta disfun<;ao de degluti<;ao e observada na maioria dos do-
entes. muitos dos quais apresentam contra<_;:oes espasmodicas
laringofarfngeas a simples visao de urn liquido, e se abstem de
deglutir sua propria saliva (hidrofobia). Tambem podem ser
observados espasmos dos musculos respiratorios e convul-
s5es generalizadas. A fase de excita<;ao pode ser predominante
ate a morte, ou ser substituida por uma fase de paralisia gene-
ralizada Em alguns casos, a fase de excita<;ao e muito curta e
em quase todo o curso da doen<;a predomina a sintomatologia
paralitica. Este fato ocorre, principalmente, quando a especie
transmissora eo morcego. A doen<;a dura de dois a seis dias
ou mais. e quase sempre termina com a mmte. A morte e atri-
bufda a falencia das fun<;oes vegetativas centrais basicas, e
muitas vezes decorrente da miocardite rabica concomitante.
A raiYa em animais manifesta-se de duas formas: a raiva
furiosa e a raiva paralitica ou muda, de acordo com a sinto-
matologia nerYosa apresentada.
Caes: 0 periodo de incuba<;ao e, em geral, de 15 dias a
dois meses. Ka fase prodromica, os animais apresentam mu-
dan<;a de comportamento, escondem-se em locais escuros ou
mostram uma agita~ao inusitada. Apos urn a tres dias, ficam
acentuados os sintomas de excita<_;:ao. 0 cao se torna agres-
sivo, com tendencia a morder objetos, outros animais, o ho-
mem, inclusive o seu proprietario, e morde-se a si mesmo,
muitas vezes provocando graves ferimentos. A saliva<_;:ao tor-
na-se abundante. uma vez que o animal e incapaz de deglu-
tir sua saliva. em Yirtude da paralisia dos musculos da deglu-
ti<;ao. Ha altera<;ao do seu latido, que se torna ronco ou
bitonal, em virtude da paralisia parcial das cordas vocais. Os
caes infectados pelo \'lruS rabico tern propensao de abando-
nar suas casas e percorrer grandes distancias, durante a qual
podem atacar outros animais, disseminando, des_ta maneira,
a raiva. Na fase final da doen<_;:a, e freqtiente observar convul-
soes generalizadas, que sao seguidas de falta de coordena-
<;ao motora e paralisia do tronco e dos membros.
A forma muda se caracteriza por predominio de sintomas
do tipo paraliticps, e a fase de excita<;ao e extremamente cur-
ta ou imperceptive!. A paralisia come<;a pela musculatura da
cabe<;a e do pesco<;o; o animal apresenta dificuldade de de-
gluti<;ao e suspeita-se de "engasgo", quando entao seu pro-
prietario tenta ajuda-lo, expondo-se a infec<_;:ao. A seguir, vern
a paralisia e a morte.
Gatos: N a maioria das vezes, a doen<;a e do tipo furiosa,
com sintomatologia semelhante a da raiva canina. Especial
653
 ca~ao do RNA viral) e a proteina P (NS ou ~11), uma fosfo-
proteina. 0 envelope e constituido de dua proteinas: a gli-
coproteina (G) e a proteina matriz 01 ou ~12).
A proteina mrus importante e mais conhecida e a glicopro-
teina (G), responsavel pela indu~ao de anticorpos neutralizan-
\
tes, pela estimula~ao das celulas T e pela adsor9aO virus-ce-
lula. A resposta imune especffica ao 'frus da raiva possui
dois componentes: a mediada por anticorpos e a mediada por
celulas. Alem da glicoprotefna G . a nucleoproteina (N) tern
importante papel na resposta imune. Yisto que, pela sua in-
tera9ao, age na resposta imune ce:ular.
Ressalta-se que uma boa ~e:a~ao X /G. na suspensao an-
tigenica destinada a \'acina. e 0 ideal para a obten~ao de uma
vacina anti-rabica eficieme.
No que diz respeiro 3 ~rfologia o vfrus da raiva apresen-
ta forma de urn projeri:. com uma das extremidades plana e a
outra arredondada. Se .... C'"'!llDrimento mediae ] 80nm e 0 dia-
metro mediae -s~~- .-\~ espiculas do envelope, formadas
pela glicoproteina. :"'-.. . ..;.em 9nrn. Na sua constitui9ao quirni-
ca, a partfcula \ iral ;: rr.pleta possui 2% a 3% de acido ribo-
nucleico R.."'\A). 6- de proteinas, 26% de lipfdios e 3% de
carboidratos.
0 Yirus da rah a e sensfvel aos solventes de lipfdios (sa-
baa. eter. clorof6rmio e acetona), etanol a 45-70%, preparados
iodados e com~~ w - de amonio quatermirio. Outras relevan-
tes propriedade~ . . ao: resistencia a desseca9ao, assim como
aos congelamec~"' e descongelamentos sucessivos, a rela-
tiva estabilid.ade ... pH entre 5-10 e sensibilidade as tempera-
tufas de p~teuriza~ao e aluz ultravioleta.
E inatiYado a 6 ':; C. em 35 segundos; a 4°C, mantem-se
infective por dias: a --o~c ou liofilizado (4°C), mantem-se du-
rante anos.
0 virus da raiYa e muito sensh·el aos agentes ffsicos e
qufmiCOS. SUa ina£iYa~aO e p0SSIYel em pGUCOS rninUtOS pela
acao
>
de acidos e bases fortes. luz solar. luz ultra\·ioleta alte-
ra~oes de pH e temperatura.
A adsor9ao yfrus-celula e feita pela glicoproteina. em uma
liga~ao especifica (receptor celular- anti-receptor Yiral) eo
virus penetra nas celulas por urn processo de endocitose.
Uma vez dentro das celulas, o ribonucleocapsideo e liberado
no citoplasma, onde o RNA negativo se replica, dando ori-
gem ao RNA mensageiro (ciclo de transcri9ao primaria), que
codifica as cinco proteinas e novas genomas, os quais sao
encapsidados e, nas membranas celulares, sao liberados por
brotamento.
A glicoprotefna, como ja foi dito, tern papel importante na
penetra<;ao do virus na celula, tendo tambem importante pa-
pel na imunidade humoral e na celular, pela ativac;ao de lin-
f6citos T auxiliares e citocinas.
A fosfoprotefna interage com a nucleoprotefna no proces-
so de encapsida9ao, e a protefna matriz e muito importante na
fase de maturacao•
viral.
A polimerase (protefna L) - RNA dependente - tern
multiplas atividades enzimaticas: na sfntese do RNA, na
metilac;ao, na fosforila9ao etc.
/
E importante, tambem, distinguir entre OS virus rabicos
classicos: o virus de "rua" eo virus "fixo" (CVS, PV, PM etc).
Utiliza-se a denominac;ao virus de ·'rua" para cepas isoladas
652
de animais infectados em ciclos de transmissao natural. Es-
tas cepas caracterizam-se por urn perfodo de incuba9ao va-
riavel, as vezes bastante prolongado, ao contrario das cepas
denominadas virus "fixo", que apresentam urn perfodo de in-
cuba~ao curta, geralmente de quatro a sete dias, utilizadas na
produc;ao de vacinas e como virus padrao para testes labo-
ratoriais.
PATOGENESE E CARACTERfSTICAS CLlNICAS
A patogenia da raiva e semelhante em todas as especies
de mamfferos. 0 virus se multiplica no local da inocula9ao,
replicando-se inicialmente nas celulas musculares ou nas ce-
lulas do tecido subepitelial, ate que atinja concentra9ao su-
ficiente para alcan~m· terrnina96es nervosas. Este periodo de
replica9a0 extraneural e responsavel pelo perfodo de incuba-
9a0 relativamente longo da raiva.
Nas jun~oes neuromusculares, o virus rabico, atraves da
glicoprotefna, liga-se especificamente ao receptor nicotfnico
da acetilcolina. Ap6s esta fase, os virus atingem os nervos
perifericos, seguindo urn trajeto centripeto, em dire9ao ao sis-
tema nervoso central. 0 virus segue o fluxo axoplasmatico
retr6grado eo transporte e celula a celula. Estima-se que o
genoma viral tenha urn deslocamento de 25 a 50mm por dia,
ate chegar ao sistema nervoso central (SNC). A distribui9ao
do vfrus rabico nao e homogenea no SNC e, por este moti-
vo, a por~ao de elei~ao para encaminhamento ao laborat6rio
de diagn6stico varia de especie para especie. As regioes
mrus habitualmente atingidas sao: hipocampo, tronco cerebral
e celulas de Purkinje, no cerebelo; muitas vezes, os sintomas
estao associados a localiza9ao anat6mica no cerebra.
A partir da intensa replicac;ao no SNC, o vfrus da raiva
segue em dire~ao centrffuga, disseminando-se pelo sistema
nervoso periferico e aut6nomo para diferentes 6rgaos (pul-
m6es, corac;ao, rins, bexiga, utero, testfculos, folfculo piloso
etc.) e glandulas salivares, sendo eliminado pela saliva. Esta
disseminayao faz com que o virus atinja, tam bern, termina96es
nen:osas sensoriais do tecido cutaneo da cabe9a e do pes-
co9o. onde se pode demonstrm· a presen9a de antigeno viral.
Por isso, utiliza-se a bi6psia de tecido desta regiao como me-
toda de diagn6stico. 0 virus nibico pode localizar-se tambem
na retina e no epitelio da c6mea.
A viremia tern sido documentada em modelos experimen-
trus, sendo fugaz e temporaria, mas nao ha evidencias de que
tenha importancia significativa durante o processo de disse-
mina9ao viral.
As lesoes histopatol6gicas sao as inclusoes de Negri,
que sao patognomonicas para a raiva. A sua ausencia, po-
rem, nao invalida 0 diagn6stico clinico da rru va, tendo em vis-
ta que, nos epis6dios de evoluc;ao rapida, com perfodo de in-
cuba~ao curta e 6bito precoce, pode nao haver tempo sufi-
ciente para o seu aparecimento. Outra lesao observada e a
formac;ao de vacuolos, dando ao sistema nervoso aspecto
espongiforme.
A via nasal e particulm·mente as celulas neuroepiteliais
olfativas podem ser uma via altemativa de penetra9ao viral.
0 periodo de incuba9a0 da raiva e extremamente variavel
e depende. fundamentalmente, da concentrac;ao do in6culo
viral e da distancia entre o local do ferimento e o cerebro.
Alem disso, esta relacionado com a extensao, a gravidade e
o tamanho da ferida causada pelo animal agressor.
0 periodo de transmissibilidade e aquele em que existe a
possibilidade de rransmissao do agente infeccioso de urn or-
ganismo a outro. Varia de especie a especie, mas, em todos
os animais, inclusive nos seres humanos, precede o apareci-
mento da sintomatologia e perdura durante o quadro clfnico,
ate a morte. Este perfodo foi bastante estudado em caes e
gatos, sendo, na grande maioria das vezes, de cerca de dois
a quatro dias antes do surgimento dos sintomas no animal,
ate sua morte, que ocorre geralmente cinco dias apos.
Ao contrano de muitos virus que causam infec9ao agu-
da, o virus da raiva ultrapassa as defesas imunes do hospe-
deiro por urn Iongo periodo, devido ~o seu extremo neuro-
tropismo.
Ao penetrar nos neuronios, o virus da raiva torna-se pro-
tegido da ayaO dos anticorpOS, das celulas do sistema imu-
ne e da a9ao dos interferons, responsaveis pela resposta
imune inespecffica. Os interferons, proteinas de baixo peso
molecular, podem atuar inibindo diretamente a replica9ao viral
e, assim, a sua dissemina9ao, ou induzindo as rea96es das
celulas imunes. Alem disso, sao extremamente importantes no
infcio da infecyaO. 0 VIruS da raiva e capaz de induzir a pro-
duyaO de interferons antes de sua rnigra9ao para o sistema
nervoso central.
As celulas apresentadoras de antfgeno (macrofagos, ce-
lulas dendrfticas, celulas de Langerhans etc.), quando entram
em contato com o virus da raiva, fagocitam-no e o processam
para apresenta9ao as celulas imunes. Esta apresenta9ao e
fundamental para a ativa~ao dos linfocitos T auxiliares, que
vao produzir diferentes citocinas~ estas ativam diferentes ce-
lulas implicadas na eJiminayaO direta do vfrus OU de celulas
infectadas, e auxiliam na produ9ao de anticorpos pelos linfo-
citos B.
A estimula9ao dos linfocitos B para a produ9ao de anti-
corpos, na infec9ao natural, so se da apos o aparecimento dos
sintomas clinicos. A possibilidade de neutraliza~ao da capa-
cidade infecciosa viral so se da, portanto, apos a invasao do
sistema nervoso central e, neste momento, a doen9a ja adqui-
riu uma forma ineversfvel. 0 titulo de anticorpos neutralizan-
tes permanece baixo ate a fase terminal da doen9a e atinge
seu pico proximo da morte.
A atividade principal dos anticorpos e bloquear o virus
extracelular, antes que ele encontre o receptor das celulas
musculares, impedindo sua propaga9ao no local de infec9ao
e sua progressao para o sistema nervoso centraL
A resposta imune celular e, talvez, o mecanismo mais im-
portante da resposta imune ao virus da raiva. Os linfocitos T
participam da prote9ao de diferentes maneiras: estimulando,
atraves dos linfocitos T auxiliares, as celulas B a produzirem
anticorpos; como efetoras de imunidade, na forma de celulas
T citotoxicas, lisando celulas infectadas; induzindo a sinte-
se de substancias mediadoras da estimula9ao de diferentes
celulas~ e como celulas de memoria imunologica.
A sintomatologia varia conforme a especie infectada. As-
sun, serao apresentadas considera96es sobre a sintomatolo-
gia em humanos, caes, gatos, bovinos, outros animais domes-
ticos e animais silvestres.
Humanos: 0 periodo de incuba9ao, na maioria dos casos,
e de duas a 12 semanas, podendo variar de dez dias ate qua-
tro a seis anos. Durante o perfodo de incuba9ao, o paciente
apresenta-se absolutamente assintomatico. A doen9a se ini-
cia com altera96es de compmtamento, sensa9ao de angustia,
cefaleia, pequena eleva9ao de temperatura, mal-estar e alte-
ray5es sensoriais imprevistas, com freqiiencia, relacionadas
ao local da mordedura. 0 paciente costuma sentir dor e itTi-
tayao na regiao lesionada. Na fase seguinte. de excita9ao,
surge hiperestesia de uma extrema sensibilidade a luz e ao
som, dilata9ao das pupilas e aumento da saliva9ao. Confor-
me a doen9a progride, surgem espasmos nos musculos da
degluti9ao e a bebida e recusada por contra96es musculares.
Esta disfunyaO de deglutiyaO e observada na maioria dos do-
entes, muitos dos quais apresentam contra96es espasmodicas
laringofaringeas a simples visao de urn lfquido, e se abstem de
deglutir sua propria saliva (hidrofobia). Tambem podem ser
observados espasmos dos musculos respiratorios e convul-
s5es generalizadas. A fase de excita9ao pode ser predominante
ate a morte, ou ser substitufda por uma fase de paralisia gene-
ralizada. Em alguns casos, a fase de excita9ao e muito curta e
em quase todo o curso da doen~a predomina a sintornatologia
paralftica. Este fato ocorre, principalmente, quando a especie
transmissora e o morcego. A doen9a dura de dois a seis dias
ou mais, e quase sempre terrnina com a morte. A morte e atri-
bufda a falencia das fun96es vegetativas centrais basicas, e
muitas vezes decorrente da miocardite rabica concomitante.
A raiva em animais manifesta-se de duas formas : a raiva
furiosa e a raiva paralftica ou muda, de acordo com a sinto-
matologia nervosa apresentada.
Caes: 0 perfodo de incuba9ao e, em geral, de 15 dias a
dois meses. Na fase prodromica, os animais apresentam mu-
danya de comportamento, escondem-se em locais escuros ou
mostram uma agita9ao inusitada. Apos urn a tres dias, ficam
acentuados os sintomas de excita~ao. 0 cao se toma agres-
sivo, com tendencia a morder objetos. outros animais, o ho-
mem, inclusive o seu proprietano. e morde-se a si mesmo,
muitas vezes provocando graves ferirnemos. A saliva9ao tor-
na-se abundante, uma vez que o animal e incapaz de deglu-
tir sua saliva, em viitude da paralisia do musculos da deglu-
tiyao. Ha altera9ao do seu Iatido. que se torna rouco ou
bitonal, em virtude da paralisia parcial das cordas vocais. Os
caes infectados pelo virus rabico tern propensao de abando-
nar suas casas e percorrer grande distancias, durante a qual
podem atacar outros animais. disseminando, desta maneira,
a raiva. Na fase final da doen~a, e freqiiente observar convul-
soes generalizadas. que sao seguidas de falta de com·dena-
yao motora e paralisia do tronco e dos membros.
A forma muda se caracteriza por predominio de sintomas
do tipo paralfticos. e a fase de excita9ao e extremamente cur-
ta ou imperceptive!. A paralisia come9a pela musculatura da
cabe9a e do pesco9o~ o animal apresenta dificuldade de de-
glutiyao e suspeita-se de "engasgo", quando entao seu pro-
prietano tenta ajuda-lo, expondo-se a infec9ao. A seguir, vern
a paralisia e a morte.
Gatos: Na maioria das vezes, a doenya e do tipo futiosa,
com sintomatologia semelhante a da raiva canina. Especial
653
aten9ao deve-se dar a outras sintomatologias que podem
ocorrer quando a raiva em dies e gatos for transmitida por
morcegos, fato que vern ocorrendo em algumas regioes do
Brasil.
Bovinos: Na raiva transmitida por morcegos hemat6fagos
- Desmodus rotundus - 0 perfodo de incuba9aO e geral-
mente mais Iongo, variando de 30 a 90 dias, ou ate mais. A
sintomatologia predominante e da forma paralftica.
Outros animais domesticos: A sintomatologia da rai-
va em eqtifdeos, ovinos, caprinos e sufnos .e bastante se-
melhante a dos bovinos. Depois de urn periodo de excita-
9ao com dura9ao e intensidade variaveis, apresentam sin-
tomas paraliticos que dificultam a degluti9ao e provocam
falta de coordena9ao das extremidades. Muitos animais apre-
sentam altera9ao de comportamento e ingestao de objetos
estranhos .
Animais silvestres: A raiva ocorre naturalmente em mui-
tas especies de canideos e em outros mamiferos. Com base
em estudos epidemiol6gicos, considera-se que lobos, rapo-
sas, coiotes e chacais sao os mais susceptfveis. Os morcegos
(hemat6fagos ou nao hemat6fagos), guaxinins e as "mangos-
tas" apresentam urn grau menor de susceptibilidade. A sin-
tomatologia dos canfdeos e, na maioria das vezes, do tipo fu-
riosa, semelhante a dos caes.
Nos morcegos pode ocorrer uma fase de excitabilidade
seguida de paralisia, principalmente das asas, o que faz com
que estes animais deixem de voar. Deve-se suspeitar, portan-
to, de morcegos (hemat6fagos ou nao), encontrados em lo-
cale hora nao-habituais.
EP IDEMIOLOGIA
A raiva e uma enfermidade que ocorre de maneira
endemica em diversos paises e suas formas epidemiol6gicas
obedecem a uma divisao didatica. As mais conhecidas sao a
raiva urbana, a raiva rural e a silvestre.
A raiva urbana e transmitida, principalmente, de cao
para cao, e 0 virus e mantido primariamente na popula9a0
canina, porem outros animais domesticos urbanos sao fre-
qiientemente infectados. Os caes, como ja foi dito, sao OS
principais transmissores de raiva para o homem, o que cons-
titui urn grave problema de saude publica, devido ao estrei-
to relacionamento entre as pessoas e seus animais de com-
panhia.
A raiva rural e mantida no campo pelo morcego hemat6-
fago - Desmodus rotundus - que e o reservat6rio do virus
rabico no ambiente rural, transmitindo-o para diferentes es-
pecies de animais domesticos, como bovinos, eqtiinos,
caprinos etc.
A raiva em animais silvestres e a de maior prevalencia nos
paises desenvolvidos, em especial em regioes nas quais a rai-
va urbana esta sob controle.
A transmissao do virus da raiva ocorre, geralmente, atra-
ves da saliva de urn animal infectado para outro, embora ou-
tras vias sejam relatadas (membrana mucosa- olhos, nariz,
boca), aeross6is e transplante de cornea. Em quir6pteros, a
transmissao transplacentaria e a transmama1ia tambem ja foi
relatada.
654
Em cavemas com grandes popula96es de morcegos, foi
relatada a transmissao da doen9a por via aer6gena, bern como
em laboratories produtores de vacina.
0 ciclo aereo da rai va apresenta, atualmente, grande im-
portancia na manuten9ao do virus em uma area geografica.
As diferentes especies de morcegos, hemat6fagos ou nao,
sao susceptiveis ao virus, podendo transmiti-lo e apresentar
sintomatologia, que sempre evolui para a morte. A Fig. 94.1
resume o ciclo epidemiol6gico da raiva.
A distribui9ao da raiva e mundial, com cerca de 35 mil a
45 mil mortes ao ano, quase todas em paises em desenvolvi-
mento. Atualmente, as unicas regioes sem raiva na popula-
9ao animal sao: Australia, Nova Zelandia, Nova Guine, Japao,
Havai, Tailandia, Oceania, Finlandia, Reino Unido, IsHindia, a
parte continental da Noruega, Suecia, Pmtugal, Grecia e algu-
mas ilhas das Antilhas e do Atlantica. Mais de ll5 anos ap6s
o desenvolvimento da vacina anti-rabica por Louis Pasteur,
ainda se depara com a raiva, em algumas regioes, sob a for-
ma epidemica. A razao mais importante para que este fato
ocoua e a multiplicidade de reservat6rios, domesticos ou sil-
vestres./ /
Na Asia, Africa e America Latina, os caes continuam sen-
do os mais importantes reservat6rios, e a raiva humana per-
manece como urn grave problema de saude publica.
Nos paises nos quais foi possfvel o controle da raiva nos
animais domesticos urbanos, os casos em humanos dimi-
nuiram, porem os animais silvestres representam urn serio de-
safio a ser vencido. Em raposas, a raiva tem-se mostrado
endemica, tanto na Europa como na America do Norte. Ou-
tros animais silvestres, como os cangambas, guaxinins e mor-
cegos, na America do Nmte, tern assumido enorme importan-
cia, porem os dados de ocorrencia refletem principal mente a
aten9ao que tern sido dada araiva nesses animais, o que nao
vern acontecendo no restante do mundo.
Na America Latina, os morcegos hemat6fagos, principal-
mente o Desmodus rotundus, constituem-se nos principais
transmissores para OS animais de interesse economico, embo-
ra os caes ainda sejam os principais transmissores da raiva
humana. Outras especies de morcegos tambem vern desem-
penhando importante papel na transmissao da raiva. Atual-
mente, os morcegos tornaram-se, em importancia, o segundo
transmissor da raiva na America do Sui.
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
0 diagn6stico laboratorial e de fundamental importancia
na raiva para a conflrma9ao do caso suspeito, bern como para
o diagn6stico diferencial com outras encefalites. Tambem in-
fluencia a conduta medica com rela9ao anecessidade ou nao
do tratamento anti-rabico humano. E uma ferramenta impor-
tante na avalia9ao das medidas de controle em areas de
epizootia, e fundamental nos programas estabelecidos de vi-
gilancia epidemio16gica para raiva.
As provas diagn6sticas devem apresentar elevada sensibi-
lidade e especi:ficidade, bern como rapidez na obten9ao dos re-
sultados. Pmtanto, recomenda-se, na rotina laboratorial de diag-
n6stico, a utiliza9ao de duas ou mais tecnicas associadas, au-
mentando, desta maneira, a confiabiUdade dos resultados fmais.
 Cicio aereo
Cicio silvestre
Fig. 94.1 - Ciclos epidemiol6gicos da raiva.
0 encefalo do indi vfduo suspeito deve ser encaminhado
ao laborat6rio por uma via nipida, em recipiente hermetica-
mente fechado, perfeitarnente identificado e refrigerado. Este
tipo de acondicionamento deve garantir a conservac;ao da
amostra
,
e proteger as pessoas envolvidas com o transporte.
E importante, tarnbem, o envio de fichas epiderniol6gicas de-
vidamente preenchidas.
As tecnicas mais comumente utilizadas sao : as
histol6gicas, o isolamento do vfrus utilizando animais de la-
borat6tio (ou cultivo celular), e a prova de anticorpos fluo-
rescentes. As tecnicas histol6gicas, como a colorac;ao de
Sellers, Faraco, Giemsa e Mann, consistem, basicarnente, em
detectar os corpusculos de Negri com utilizac;ao de corantes
adequados. Os corpusculos de Negri sao inclus6es intraci-
toplasmaticas, acid6filas, com granulac;6es bas6filas, que
podem ser encontradas nos axonios e dendritos das celulas
nervosas. Os corpusculos de Negri sao formados por ribo-
nucleoprotefna das partfculas virais em maturac;ao. Os meto-
dos histol6gicos sao rapidos, praticos e de baixo custo, mas
apresentam menor grau de sensibilidade, que pode alcanc;ar
ate 85%, dependendo da experiencia do observador.
A tecnica de inoculac;ao em camundongos apresenta urn
alto grau de especificidade, porem com resultados mais de-
morados, uma vez que o perfodo de incubac;ao do vfrus de
rua, em camundongos, pode variar de sete a 21 dias. Os sin-
tomas dos animais inoculados com virus nibico sao: pelos
arrepiados, falta de coordenac;ao dos membros superiores,
paralisia e prostrac;ao. No entanto, estes sinais clinicos nao
sao suficientes para que se emita urn laudo, e a prova de imu-
nofluorescencia direta deve ser feita com o cerebro destes
animais, para se visualizar os antfgenos especfficos.
Ciclor rural
Mortes ocorridas antes de 48 horas nao sao atribufdas ao
virus da raiva, ,pois 0 perfodo de incubac;ao e, em geral, de
sete a 21 dias. E recomendada a observac;ao dos animais ino-
culados por urn perfodo de ate 30 dias.
0 primeiro relato de cultivo do vfrus nibico em celulas data
de 1936. Entretanto, apenas recentemente o isolamento do
vfrus em celulas foi mais bern desenvolvido. Tais estudos
demonstraram que essa tecnica apresenta altas sensibilidade
e especificidade, menor tempo para a obtenc;ao dos resulta-
dos (72 ou 96 horas), e menor custo, pois dispensa a neces-
sidade de manutenc;ao de animais de laborat6rio. As celulas
de neuroblastoma murino (NA C1300) apresentarn maior sen-
sibilidad~ a infecc;ao que outras linhagens celulares.
A prova de anticorpos fluorescentes e rapida, sensfvel e
especffica, com custo nao muito elevado. Consiste em uma
prova sorol6gica na qual, para detectar a reac;ao antfgeno-
anticorpo, se utiliza urn sistema revelador, com uma substan-
cia fluorescente, o fluorocromo, unida ao anticorpo, Essa rea-
c;ao e visualizada ao microsc6pio de campo escuro e luz ul-
travioleta. Os antfgenos, que reagirarn com o anticorpo mar-
cado, aparecem como partfculas brilhantes de cor esverdea-
da, com diferentes formas, geralmente ovalados ou arredon-
dados.
A qualidade da fluorescencia depende, principalmente, de
urn rnicrosc6pio adequado e da qualidade do conjugado, e a
efetividade desta prova e de cerca de 99%.
Embora os metodos sorol6gicos que utilizam anticorpos
policlonais permitam diferenciar o vfrus da raiva dos outros
Lyssavirus, s6 conseguem estabelecer ligeiras diferenc;as en-
tre os subtipos do vfrus classico da raiva. Os meto~os de ca-
racterizac;ao antigenica e genetica perrnitem identificar as va-
655
riantes responsaveis por epis6dios e por casos individuais,
tanto de humanos como de animais.
Os anticorpos monoclonais permitem analises antigenicas
comparativas das variantes do vfrus da raiva. A reatividade
e determinada utilizando urn painel de anticorpos monoclonais
especfficos para epftopos da nucleoprotefna viral e e visua-
lizada pela colorac;ao fluorescente. 0 painel de anticorpos
monoclonais antinucleoprotefna tem-se mostrado adequado
tanto para possibilitar a maxima diferenciac;ao entre OS virus
da raiva importantes do ponto de vista de saude publica,
como a distribuic;ao e a transmissao entre as diferentes espe-
cies selvagens.
A caracterizac;ao das variantes tern sido muito util tambem
para entender a epidemiologia da raiva humana, sobretudo
nas situac;oes onde nao ha evidencias de exposic;ao ao virus,
como, por exemplo, em regioes em que a raiva canina esta
controlada.
0 uso exclusivo de anticorpos monoclonais, no entanto,
apresenta certas limitac;oes. Por exemplo, a diversidade das
vruiantes presentes em morcegos nao e totalmente explicada
com os anticorpos monoclonais existentes. A analise
gen6mica e, evidentemente, mais adequada, pois proporcio-
na informac;oes mais detalhadas sobre a relac;ao evolutiva
dos isolados, as mudanc;as espaciais e temporais que se po-
dem produzir e a semelhanc;a entre os isolados.
A analise genetica reaJiza-se mediante a reac;ao de trans-
Ciic;ao reversa seguida de reac;ao em cadeia pela polimerase
(RT-PCR) e a analise dos produtos da amplificac;ao.
A aplicac;ao da tipificac;ao antigenica e genetica na vigi-
lancia da raiva na America Latina e no Cruibe e essencial pru·a
melhorar os atuais programas de controle da doenc;a. 0 co-
nhecimento da fonte de novos focos de raiva canina e a iden-
tificac;ao das especies silvestres -que mantem os ciclos sil-
vestres de transmissao da raiva - possibilitam uma melhor
utilizac;ao dos recursos de saude publica.
Na atualidade, eo CDC/Atlanta/USA, como Centro Cola-
borador da Organizac;ao Mundial de Saude para a Investiga-
c;ao e Referencia da Raiva, que proporciona aos pafses da
America Latina o painel de oito anticorpos monoclonais anti-
N. 0 uso do mesmo painel tem a vantagem de permitir a com-
parac;ao dos resultados obtidos por diferentes grupos de
pesql1lsa.
No Brasil, o Instituto Pasteur de Sao Paulo vern utilizan-
do esta tecnica, que tern permitido determinar a distribuic;ao
geografica das variantes antigenicas do virus da raiva, des-
crever novas variantes e identificar variantes conhecidas em
novos hospedeiros, info1mac;6es muito uteis para a vigilan-
cia epidemiol6gica da raiva no pafs.
Com relac;ao aos testes soro16gicos, a soroneutralizac;ao
em camundongos e o metodo mais antigo para a dosagem de
anticorpos e ainda continua sendo utilizado em muitos labo-
rat6rios , visto que nao necessita de equipamentos sofistica-
dos para sua execuc;ao. No entanto, este metodo e inviavel
quando o numero de amostras de soros a ser processado for
muito grande.
Neste teste, uma quantidade fixa de virus (50 DL50% de
CVS) e rnisturada as diluic;oes seriadas de soro teste e, ap6s
urn perfodo de incubac;ao para permitir a neutralizac;ao viral,
656
alfquotas de cada diluic;ao sao inoculadas em camundongos,
por via intracerebral. Quando a diluic;ao do soro contiver an-
ticorpos suficientes, o animal sobrevivera e poder-se-a quan-
tificar os anticorpos presentes no soro. Caso contrario, os
animais,
apresentarao sintomas e morrerao entre sete e 21
dias. E urn teste insubstitufvel em termos de especificidade,
porem muito caro, trabalhoso e demorado.
A soroneutralizac;ao em culturas celulares, com inibic;ao
de focos fluorescentes, eo teste mais aceito em substituic;ao
a tradicional soroneutralizac;ao em camundongos. Consiste
na adic;ao de celulas BHK, de rim de hamster (do ingles, Baby
Hamster Kidney) a mistura previamente incubada de dilui-
c;oes de soro teste e virus. Em algumas horas, as monocama-
das sao formadas e ap6s urn perfodo de incubac;ao se verifi-
cara a replicac;ao viral, fixando as monocamadas e corando
com fluorescefna conjugada a imunoglobulina anti-rabica. A
visualizac;ao deve ser feita em microsc6pio UV. Na ausencia
de replicac;ao viral, a fluorescencia especffica nao e observa-
da, significando que anticorpos especificos existentes no
soro teste inibiram a a9ao viral, neutralizando-a, e protegen-
do as monocamadas da infecc;ao.
Este teste necessita de equipamentos adequados e de
uma rotina de cultivo celular, porem a presenc;a de fatores
inespecfficos que interfiram com as celulas ou com o virus
podera resultar em reac;oes falso-positivas.
Pode-se ainda utilizar os ensaios imunoenzimaticos do
tipo ELISA. Em relac;ao a raiva, inumeros testes ja foram de-
senvolvidos em vanos paises do mundo, ja existindo kits co-
merciais para a determinac;ao de anticorpos anti-rabicos em
soros humanos, de indivfduos previamente imunizados.
Para tanto, utiliza-se, como antfgeno, virus rabico semipu-
rificado produzido em celulas BHK, realizando a prova em
placas de poliestireno. Como conjugado, foram usados anti-
corpos anti-IgG humana, conjugado a peroxidase, produzido
em carneiro. Foi verificada boa correlac;ao entre este teste e
a soroneuh·alizac;ao, e a ELISA e considerada uma prova de
facil aplicac;ao e que apresenta, tam bern, a rapidez requerida
nos testes de avaliac;ao de anticorpos.
TRATAMENTO
Ap6s o aparecimento dos primeiros sintomas, nao ha tra-
tamento eficaz contra a rai va, tanto humana como animal. 0
esquema de tratamento profilatico anti-n1bico e administrado
logo ap6s a exposic;ao ao virus. A primeira conduta, em rela-
c;ao ao ferimento causado pelo animal, e lava-lo com agua e
sabao em abundancia e proceder a assepsia do ferimento com
anti-septicos, tais como alcool-iodado ou ''polvidine". Para
determinar a indicac;ao ou nao da profilaxia anti-rabica (es-
quema com soro-vacinac;ao ou apenas a vacinac;ao), o Minis-
terio da Saude recomenda que sejam observadas algumas
condic;oes: natureza da exposic;ao; como ocorreu a agressao;
gravidade da lesao; animal agressor (a observac;ao clfnica do
animal somente e recomendada para caes e gatos); condic;ao
do animal agressor e situac;ao epidemiol6gica da raiva na re-
giao. As vacinas preparadas com tecido nervoso de camun-
dongo, tipo Fuenzalida & Palacios (F&P), vern sendo subs-
titufdas por vacinas preparadas em cultivo ce1ular. 0 Estado
de Sao Paulo introduziu a vacina produzida em cultivo ce]u-
lar no ano 2000, e, nos demais Estados da Federac;ao, a vaci-
na F&P sera substituida brevemente pela vacina de cultivo
celuJar-PVCV (Purified Vero Cell Vaccine) . Existem outras
vacinas anti-rabicas humanas produzidas em culturas ce1ula-
res, tais como as HDCV (Human Diploid Cell Vac cine),
PCECV (Purified Chicken Embryo CeLl Vaccine) e vacina de
embriao de pato purificada-PDEV (Purified Duck Embryo
Vaccine).
A soroterapia, quando indicada, deve ser administrada
antes da vacinac;ao, atraves da infiltrac;ao de soro anti-rabico
heter6Iogo ou hom6logo no local dos ferimentos, o mais pre-
cocemente possivel. As pessoas expostas aos animais silves-
tres devem receber, sempre, esquema de soro-vacinac;ao.
PRE VEN(; AQ E
=-_.;:C::. O
.: "--'-N_,_,T'-'-'RC.O
. : :...:::.L-=-
E_ _ _ _ __
A profilaxia pre-exposic;ao da raiva humana e recomenda-
da apenas nos chamados grupos de risco, ou seja, profissio-
nais que lidam com animais susceptfveis ao vfrus rabico: ve-
terinaries, bi6logos, funcionarios de zool6gico, ou profissio-
nais que atuam no diagn6stico laboratorial da raiva e progra-
mas de controle da doenc;a, entre outros. De acordo com a
vacina uti1izada, o esquema e de tres doses nos dias 0, 7 e 14
(F&P) ou nos dias 0, 7 e 28 (PVCV). 0 controle sorol6gico e
realizado no l4°dia ap6s a ultima dose do esquema e, sendo
o titulo de anticorpos considerado insatisfat61io, menor que
0,5UI/m1, aplicar uma dose reforc;o.
0 enfoque principal para prevenir a raiva humana eo con-
trole da raiva dos animais domesticos, principalmente os
caes. Para tal, deve ser estabelecida uma serie de atividades
e uma efetiva vigilancia epidemiol6gica para raiva. Denu·e as
atividades destacam-se:
1. vacinac;ao das populac;oes de caes e gatos (minimo de
80% de cobertura vacinal);
2. apreensao de caes errantes;
3. disponibilizac;ao de vacinas anti-rabicas humanas para
o atendimento p6s-exposic;ao;
4. vigilancia epidemiol6gica, atraves do envio sistemati-
co de amostras para o diagn6stico labor~torial da raiva;
5. atuac;ao em areas de focos; e
6. educac;ao em saude.
As campanhas de vacinac;ao de animais domesticos de-
vem, preferencialmente, utilizar vacinas inativadas. No con-
trole da raiva silvestre, no entanto, algum exito vern sendo
obtido com a utilizac;ao de vacinas de vfrus atenuados ou
vacinas recombinantes.
Com relac;ao araiva dos animais silvestres, o morcego he-
mat6fago -Desmodus rotundus - e a especie de maier in-
teresse para os paises da America Latina, uma vez que ocor-
re do Mexico ao norte da Argentina. No Brasil, e o principal
reservat6rio do virus rabico. Entre as medidas de controle
estao: a vacinac;ao dos rebanhos bovines, equines e outros,
de acordo com a condic;ao epidemio16gica da regiao e, prin-
cipalmente, o controle das populac;oes de morcegos hemat6-
fagos. Existem varies relates em literatura de agressoes em
humanos por morcegos hemat6fagos, sendo imperative o tra-
tamento p6s-exposic;ao destas pessoas. A raiva tarnbem pode
ser transrnitida ao homem atraves de agressoes por morcegos
nao-hemat6fagos, insetfvoros ou frutfvoros, devendo a po-
pulac;ao ser orientada para nao manipular ou tocar nestes ani-
mais, principalmente, quando se encontram caidos no solo ou
·- - voando durante o dia.
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International Committee on Taxonomy of Viruses. Academic
Press, San Diego, California, 2000.
657

Os retrovirus sao classificados na familia Retroviridae, que
contem sete generos : Alpharetrovirus, Betaretrovirus,
Gammaretrovirus, Deltaretrovirus, Epsilon retrovirus,
Lentivirus e Spumavirus. Os virions sao esfericos, envelopa-
dos e apresentam 80 a lOOnm de difunetro. 0 envelope viral
contem proj e~5es ou espfculas na superffcie, de aproximada-
mente 8nm em difunetro. 0 core intemo contem o nucleocap-
side viral. 0 nucleocapside esferico e excentrico para OS mem-
bros do genera Betaretrovirus, na fonna de cone tmncado para
os do genera Lentivirus e concent:J.ico para os membros dos
demai~ generos. 0 genoma viral consiste de urn dfmero de RNA
de fita simples de polaridade positiva linear (+ssRNA) e cada
monomero apresenta tamanbo de 7 a llkb. Cada monomero e
poliadenilado na extremidade 3' e apresenta urn cap na extre-
midade 5'. 0 RNA viral purificado nao e infeccioso. Cada
monomero e associado a uma molecula especifica de RNA
transportador (t-RNA), que e pareado com uma regiao especi-
fica, chamada sitio de liga~ao do primer, localizada perto da
extrernidade 5' do genoma e envolve 18 bases na extremidade
3' dot-RNA. Os virions apresentam quatro genes principais,
que codificam as protefnas virais, na seguinte ordem: 5' -gag-
pro-pol-env-3'. 0 gene env codifica duas g1icoprotefnas de
envelope, denominadas SU (de superffcie) e TM (transmembra-
nica). 0 virion apresenta ainda de tres a seis protefnas estru-
turais intern as, nao-glicosiladas, codificadas pelo gene gag.
As principais protefnas sao: MA (matriz), CA (capside), NC
(nucleocapside). 0 gene pro codifica as seguintes protefnas:
PR (protease), RT (transcriptase reversa) e IN (integrase). Al-
guns retrovirus contem genes que codificam protefnas impor-
tantes na regula~ao da expressao genica e replica~ao viral.
Os retrovirus sao associados a uma variedade de doen-
~as, incluindo leucemias, linfomas, sarcomas e outros tumo-
.-
Retrovirus
Maria-Lucia Racz
res de origem mesodermal; carcinomas mama.rios, de ffgado
e rim, imunodeficiencias, como a AIDS (acquired immuno-
deficiency syndrome ou sfnd.rome da imunodeficiencia adqui-
rida); doen~as auto-imunes. Alguns retrovirus nao sao pato-
genicos. Os retrovirus end6genos sao transmitidos por he-
ranc;a dos provirus.
Neste capftulo, serao abordados os virus do genera
Deltaretrovirus, especies Primate T-lymphotropic virus 1,
que inclui o virus T-linfotr6pico humano tipo I (HTLV -I, do
ingles Human T-lymphotropic virus 1) e Primate T-lympho-
tropic virus 2, que inclui o HTLV-2 (Human T-lymphotropic
virus 2), e os vfrus do genero Lentivirus, especies Human im-
munodeficiency virus 1 (HIV-1) e Human immunodeficiency
virus 2 (HIV-2). . •
H!V
PROPRIEOAOES DOS VIRUS
Os vfms da imunodeficiencia hurnana adquirida (HIV, do
ingles Human immunodeficiency virus) tern uma morfo1ogia
distinta dos demais retrovirus, como core viral na forma de
cone (Fig. 95.1). Cada monomero que comp5e o genoma viral
tern 9,3kb de tamanho, e e organizado como ilustrado na Fig.
95.2. AI6m dos genes gag, pro, pole env, o HIV-1 apresenta
os seguintes genes adicionais : vif, vpr, vpu, tat, rev, nef,
cujos produtos sao necessarios para regular a sfntese e pro-
cessamento do RNA viral e outras fun96es na replica~ ao
viral. A maioria destes genes e localizada na dire~ao 3' ap6s
os genes gag-pro-pole na dire~ao 5' do env; ogene nef esta
na extrernidade 3' do env. 0 HIV-2 tern ainda urn gene adicio-
nal, vpx. Os virus do genero Lentivirus nao contem onco-
659
 animais: bovinos (uma especie), egliinos (uma especie),
felinos (tres especies), ovinos/caprinos (duas especies), e
primatas, onde estao incluidas as especies de virus de burna-
nos Human immunodeficiency virus 1 (HIV~l) e Human
Bicamada immunodeficiency virus 2 (IDV-2), bern como a especie Simian
lipldica immunodeficiency virus (SIV), de macacos.
Analises filogeneticas classificam o HIV-1 em tres grupos
geneticos: M (do ingles major), N (do ingles new) e 0 (do in-
gles outlier). No grupo M, as variantes do HIV relacionadas
sao classificadas em clades ou subtipos, designados de A a
J. Esses subtipos diferem entre si em aproximadamente 14%
nas seqi.iencias do gene gag e em aproximadamente 30% nas
seqliencias que codificam as proteinas do envelope. No Brasil,
ocorrem principalmente os virus dos subtipos B e C.

PATOGENESE E (ARACTERfST ICAS ( LfN ICAS

reversa
0 HIV e transmitido pela exposis;ao da mucosa oral, retal
ou vaginal durante o ato sexual ou amamentas;ao ou por ino-
????? culas;ao intravascular, atraves de transfusao de sangue ou
produtos de sangue contarninados, utilizas;ao de equipamen-
Fig. 95.1 - Esquema da partfcu/a do virus HIV
tos contarninados durante injes;ao de drogas ou atraves da
circulas;ao materna-fetal. As celulas T CD4+ e os macr6fagos
sao OS alvos da infecs;ao pelo HIV. ..,
genes. A lista de especies no genero reflete diferens;as no 0 curso tlplCO de mfecs;ao nao-tratada pelo HIV e ilustra-
genoma e na sequencia dos produtos genicos, nas proprie- do na Fig. 95.3. Os estagios incluem a infec~ao primaria, dis-
dades antigenicas, nas especies de hospedeiros e na patoge- seminacao do virus para OS 6rgaos linf6ides, latencia clfnica,
nicidade. 0 genera contem varios grupos de lentivirus de
-~pressao elevada -
do ~ d_9en~a clinica e morte. A duras;ao

rev
tat

gag net
env
LTR LTR
Vpu
Gag/Pol precursor
Pr16QGag-Pol 16kD

Env precursor
Gag precursor Vif gp160
Pr55Gag 23kD
Net
Vpr 27kD
15kD

Tat

MA
p17
CA
- PR
p10
RT
14kD
Rev

p24 p51 x
---~--p66
19kD

-
NC su
p7
-
p6
IN
p32
gp120
TM
gp41

Fig. 95.2 - Genoma dos virus HIV, com a /ocalizar;ao dos genes virais, os produtos de tradur;ao (em alguns casas poliprotefnas) e as
protefnas maduras ap6s processamento (fonte: Fields Virology).

660
media entre a infec9a0 primaria e a progressao para doen9a
clinica, sem tratamento, e de dez anos e a morte ocorre em
dois anos ap6s o aparecimento dos s1ntomas clinicos.
Ap6s ajgfec~ao rimaria, a replica9ao v· 1 ocorre e a
\l.ir.emia e detectavel por oito a anas. 0 virus e dissemi-
l!ado no organismo e colouiza os orgaos linf6ides. Em 50%
~ 75% dos pacientes, pode apareceruma sfniliome semelhan-
te a mononucleose, tres a seis semanas..ap6s o contato. 0
mimero de celulas T CD4± pod~ e for~ sigriiflcan-
te nesta fase~ re~osta imune humoral~c _ entrao
HIV aparece em uma semana a tres meses ap6s a infec9~o,
ac ueda pronunciada da viremia e recupera9lo
do numero de ce u as D~+. A imunidade nao eJimina to-
talmente a infec~B.Q ; a~celulas..nifectadas £elo
HIV perma-
necem nos Jin:fun.Q.dos.
Durante o periodo de latencia cllnica, a replica9ao viral
continua em altos nfveis: a estimativa e de que sejam_p..r.odu-
zidas e destruidas dez bilhoes de partfcul~s de HIV por dia.
A meia-vida do virus no plasma e de aproximadamente seis
horas e o ciclo de replica9ao do virus, desde a infec9ao da
celula ate a Iiberac;ao da progenie viral. dura em media 2,6 dias
enquanto a meia-vida da celula infectada de forma produtiva
e de 1,6 dias; OS linf6citos CD4+ tambem tern esse prazo de
dura<;ap. Considerando-se a ntpida multiplica<;ao viral eo erro
inerente da transcriptase reversa do HIY. estima-se que cada
nucleotideo do genoma provavelmente sofre mutac;ao diana.
Ap6s a latencia clinica, o paciente pode desenvolver sinto-
mas constitucionais, como imunodeficiencia e doenc;a apa-
rente, especialmente infecc;oes oportunistas. Os niveis de HIV
no plasma elevam-se e as cepas de HIV encontradas nos es-
tagios finais da doen9a sao freqUentemente muito mais viru-
lentas e cito,2aticas que as cepas encontradas no infcio da
Ctoenra. A~p;ogressao para a AIDS (do ingles, acquired
immunodeficiency syndrome) em geral e- acompantiacfa a~
uma varia~_?o_Ae virus com tropismo para macr6fagos e mo-
.__p6Clt0spara virus com tropismo para o_]nf6cito.
A principal caracteristica das infecc;oes pelo HIV e a
deple<;ao
.--- -de linf6citos T auxiliares, que expressam em sua
superffcie o marcador fenotipico CD4, que e o receptor prin-
cipal do HIV. Q receptor de quimiocinas CXCR4 atua como co-
receptor em linf6citos eo CCRS, em mon6citos-n.gcr6fagos.
Os linf6citos auxiliares tern um papel fundamental na resposta -
imune e, por isso, as conseqtiencias da infecc;ao desta celu-
la sao bastante graves (ver Capitulo 76, A Resposta Imune
as Infecc;oes Virais).
Os mon6citos-macr6fagos dos 6rgaos linf6ides sao os prin-
cipais reservat6rios de HIV no organismo, pois sao relativa-
mente refratarios ao efeito citopatico viral. Desta forma, o vf-
rus pode sobreviver e ser transportado para os varies 6rgaos
do corpo, como pulmoes e cerebro. Os 6rgaos linf6ides tern urn
papel fundamental na infecc;ao pelo HIV, pois geram a respos-
ta imune e o HIV replica-se intensamente nestes 6rgaos, mes-
mo durante a fase de latencia clinica. A destrui9ao dos tecidos
1inf6ides e 0 principal mecanisme responsavel pela imunode-
ficiencia severa e perda da habilidade de inibic;ao da replica9ao
viral observada nos estagios avanc;ado da AIDS.
As caracterfsticas clinicas da AIDS sao a supressao pro-
nunciada do sistema imune eo desenvolvimento de neoplas-

Concentra~tao
-1- -l
de celulas T lnfec~tao L.11fadenopatia cr6nica Disfun~tao imun subclinica Defeitos Deficiencia
CD4 aguda tmunes imune
(celulas/mm 3) da pele e sistemica
Laten cia mucosas

900 . -------~• ----~A~R~C~--~----~

800 - AID:..::S_ _ __

700
600 --
Demencia da AIDS

l L

•
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54. 60 66 72 78 84
Tempo (meses)

:=:=::::J Virus
- - - Numero de celulas T-4
- lmunidade anti-HIV-1

Fig. 95:3 - Curso da infec9ao pelo HIV e marcadores sorol6gicos.

661
mas. como o sarcoma de Kaposi, urn tumor vascular que apa-
rece na pele e mucosas, linfonodos e outros 6rgaos, e que e
associado a co-infec9ao pelo herpesvfms HHV-8. Podem ain-
da ocorrer infec96es oportunistas severas, como infec96es
por protozoarios, principalmente criptosporfdio; por fungos ,
principalmente Candida albicans, C1yptococcus neofonnans
e Pneumocystis carinii (que anteriorrnente era considerado
protozoario); por bacterias, como Mycobacterium tuberculo-
sis, Listeria monocytogenes, salmonelas, estreptococos e
outras e por virus, como citomegalovfrus, herpes simplex,
varicela-zoster, adenovfms, vfm s da hepatite B, entre outros.
A infec~ao por outros vims DNA, especialmente herpesvfrus,
pode levar ao aumento da expressao do HIV in vitro, suge-
rindo que as co-infec~oes virais podem ativar o HIVe acele-
rar a progressao da doen~a.
A carga viral no plasma permanece relativamente cons-
tante em urn paciente por urn longo periodo de tempo, de-
vi do ao equilfbrio entre a produ9ao e a destrui~ao de vi-
rus e e urn hom indicador do progn6stico clinico dos pa-
cientes. Quanta maior for a carga viral medida no plasma,
maior a probabilidade de progressao para doen~a clfnica
em menos tempo.
EPIOEMIOLOGI A
A AIDS foi inicialmente reconhecida em 1981, quando
oconia em homossexuais do sexo masculine. Atualmente, a
AIDS tornou-se uma epidemia de grandes propor96es e em
continua expansao. 0 Programa Conjunto das Na~oes Uni-
das e Organiza~ao Mundial da Saude em HIV I AIDS
(UN AIDS) calculou que, em 2002, existem 42 milhoes de pes-
seas vivendo com HIV/AIDS no mundo, sendo 3,2 rnilhoes
de crian9as e 1,5 milhao de pacientes na America Latina. S6
no ano de 2002, ocorreram cinco milhoes de novas infeccoes
, e as amostras com resultados discordantes ou indetetmina-
e 3,1 milhoes de pessoas moiTeram de AIDS.
No Brasil, a AIDS foi identificada pela primeira vez em
1980 e apresentou urn crescimento acelerado ate 1998, quan-
do foram registrados 24.816 casos novos, com urn coeficien-
te de incidencia de 14,8 casos/100 mil habitantes. A partir de
entao, observa-se uma redu9ao na velocidade de crescimen-
to da epidemia, com uma redu9ao da incidencia (Fig. 95.4). No
perfodo de 1995 a 1999, observou-se redw~:ao de 50% na taxa
de letalidade em rela9ao aos primeiros anos do inicio da epi-
demia, onde esta taxa era de 100%. 0 Ministerio da Saude
tem desenvolvido constantes a~oes preventivas, assegura-
do diagn6stico e tratamento para todos os pacientes e garan-
tido o contro1e na transfusao de sangue e hemoderivados.
A transmissao sexual acontece em mais de 90% das infec-
95es pelo HIV no mundo. Em pafses em desenvolvimento,
essas infec96es ocoiTem principalmente por contato heteros-
sexual.
01AGNOSTICO L ABORATOR IAL
A infec9ao pelo H1V pode ser detectada por tres meios:
(1) isolamento do vfm s; (2) detec9ao de anticorpos anti-HIV
e (3) detec9ao e quantifica9ao de acido nucleico ou antige-
nos vrrru.s.
0 HIV pode ser cultivado a partir de linf6citos do sangue
periferico e o nllinero de celulas infectadas em circula9ao varia
de acordo como estagio da doen9a. A tecnica mais sensfvel
para o isolamento do vfms eo co-cultivo das amostras com
celulas mononucleares do sangue periferico, nao infectadas
e estimuladas com rnit6genos. 0 cultivo do virus e detecta-
do pelo teste do sobrenadante das culturas ap6s sete a 14
dias para atividade de transcriptase reversa ou para antfge-
nos virais, como o p24. As tecnicas de isolamento sao demo-
radas e trabalhosas e tern sido substitufdas pelas tecnicas de
PCR para detec9ao do virus em amostras clinicas.
A sorologia e feita nmmalmente utilizando kits comerciais,
em geral baseados nas tecnicas de ensaio imunoenzimatico,
do tipo ELISA (ver Capftulo 80, Diagn6stico Laboratorial das
Infec96es Virais). Quando estes testes sao utilizados na tria-
gem de popula96es com baixa prevalencia de infec9ao pelo
HIV, como, por exemplo, doadores de sangue, urn resultado
positivo deve ser confirmado por repeti9ao do teste. No Bra-
sil, os laborat6rios e unidades hemoterapicas, publicos e pri-
vados, adotam, obrigatoriamente, a realiza9ao combinada de
dois testes distintos, na primeira etapa do teste de qualquer
amostra de soro ou plasma. Estes dois testes devem ter prin-
cfpios metodol6gicos e/ou antigenos distintos (lisado viral,
antfgenos recombinantes ou peptfdeos sinteticos) e pelo me-
nos urn dos testes deve ser capaz de detectar anticorpos anti-
HIV-1 e anti HIV-2. Os dois testes devem ser realizados sirnul-
taneamente. As amostras reagentes aos dais testes devem
ser submetidas, em seguida, a urn teste confirmat6rio, que
pode ser a rea9ao de imunofluorescencia indireta (IFI) ou a
tecnica de Western Blot (WB). As amostras com resultados
discordantes ou indeterminados nos dois testes devem ser
retestadas, em duplicata, com os mesmos conjuntos diagn6s-
ticos. Ap6s a retestagem em duplicata, as amostras reagentes
dos tambem devem ser submetidas a urn teste confirmat6rio
(TFI ou WB).
As tecnicas de amplifica9ao de acidos nuclei cos, como
RT-PCR, NASBA (do ingles, nucleic acid sequence-based
amplification) e bDNA (do ingles, branched-chain DNA),
foram desenvolvidas para detec9ao do RNA viral em amos-
tras clfnicas. Esses testes podem ser quantitativos, deterrni-
nando a carga viral, ou quantidade de RNA viral presente nas
amostras clfnicas, que tern grande aplica<;ao na avalia9ao da
progressao da doen<;a e na monitora9ao dos efeitos das te-
rapias antivirais.
A partir de fevereiro de 2002, no Brasil tomou-se ainda
obrigat6ria a inclusao, nos servi9os de hemoterapia, dos tes-
tes de amplifica9aO e deteC9aO de acidos nucleicos- NAT
(do ingles, Nucleic acid tests), para os virus HIVe para o vi-
rus da hepatite C (HCV), em todas as amostras de sangue de
doadores. Considera-se que a incorpora<;ao do NAT na tria-
gem laboratorial dos doadores de sangue dirninui o perfodo
de j anela imunol6gica do HIV, de 22 para 12 dias, aumentan-
do assim as chances de identifica<;ao de contarnina96es vi-
rais em doa96es de sangue.
Para detectar as muta96es do HIV, utiliza-se a gen.otipa-
gem do HIV - 1, que deter min a o padrao da muta~ao respon-
savel pela falha da terapia com anti-retrovirais (ARV), para
 r - •6bitos
0 Casos
t I I I I I I I I I ·1 I I I I I I I I I I I I
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI; MS/SPS/CNDST-AIDS
Fig. 95.4- Casas confirmados e 6bitos por AIDS no Brasil, 1980 a 2000 (fonte: FUNASA).
que, assim, o medico possa recombinar ou modificar a tera-
pia de seu paciente e, com isso, impedir o desenvolvimento
da AIDS.
TRATAMENTO
Existem inumeras drogas anti-retrovirais (ARV) aprova-
das para o tratamento de infec~oes pelo IDV (ver Capitulo 81,
Controle das Infec~oes Virais). As classes de drogas incluem
inibidores nucleotfdicos da enzima viral transcriptase reversa,
inibidores nao nucleotfdicos e inibidores de protease. A re-
comenda~ao atual para o tratamento de pacientes infectados
pelo mv e a utiliza~ao de combina~oes de antivirais, ou co-
quetel, como e popularmente designado no Brasil. A combi-
na~ao mais comum contem dois inibidores nucleotfdicos de
transcriptase reversa e urn inibidor de protease. Devido ao
alto nfvel de replica~ao viral e as possibilidades de erro da
transcriptase reversa, a terapia deve ser utilizada para supri-
mir a replica~ao viral e prevenir a sele~ao de mutantes resis-
tentes as drogas. Assim, 0 tratamento deve ser iniciado logo
no infcio da infec~ao. A efetividade da terapia deve ser mo-
nitorada atraves da medida da carga viral no plasma. A mo-
noterapia resulta na rapida emergencia de mutantes resisten-
tes a droga enquanto a utiliza~ao da terapia combinada resul-
2112)
tou na redu~ao do RNA viral no plasma de alguns pacientes
para nfveis nao detectaveis por periodos de ate urn ano.
A uti1iza~ao do tratamento anti-retroviral combinado po-
tente (HAART - highly active anti-retroviral therapy) trou-
xe grandes beneffcios aos pacientes infectados pelo HIV ou
com AIDS.
No Brasil, o tratamento anti-retroviral e indicado para to-
dos pacientes sintomaticos infectados pelo HIV e para pa-
cientes assintomaticos que apresentem contagem de linf6ci-
tos T-CD4+ abaixo de 200/mm3 . Quando o paciente assinto-
matico apresenta contagem de linf6citos T-CD4+ entre 200 e
350/mm3 , o infcio da terapia anti-retroviral deve ser conside-
rado conforme a evolu~ao dos parfunetros imunol6gicos (con-
tagem de linf6citos T -CD4+), virol6gicos (carga viral) e ou-
tras caracterfstioas do paciente (motiva~ao, capacidade de
adesao, comorbidades). Dentro desta faixa, a monitoriza~ao
clinico-laboratorial e a reavalia~ao da necessidade do infcio
da terapia anti-retroviral devem ser mais freqiientes, ja que a
queda dos linf6citos T -CD4+ para me nos de 200/mm3 e inde-
sejavel, por estar associada a aumento acentuado na inciden-
cia de infec~oes oportunistas e a resposta terapeutica menos
duradoura.
Alem disso, atualmente sao conhecidos varios efeitos
colaterais significati vos dos anti-retrovirais que nao eram
663
evidentes quando se iniciou sua utilizac;ao terapeutica. 0 de-
senvolvimento de neuropatia, hepatotoxicidade, pancreatite,
lipodistrofia, diabetes, dislipidemia, osteoporose e acidose
lactica estao entre as complica96es associadas a terapia que
podem piorar consideravelmente a qualidade de vida do in-
divfduo infectado pelo HIV.
Com o advento da terapia anti-retroviral potente, as ma-
nifestac;6es clfnicas da infecc;ao pelo HIV tornaram-se menos
freqi.ientes e houve melhora substancial do progn6stico e da
qualidade de vida dos indivfduos infectados. Entretanto, a
resistencia viral, a toxicidade das drogas e a necessidade de
alta aderencia ao tratamento ainda permanecem como impor-
tantes problemas, tomando necessaria a avaliac;ao cuidado-
sa de riscos e beneffcios da terapia anti-retroviral no momen-
to de sua indicac;ao. A administrac;ao dos antivirais e bastan-
te complicada e cara e pode nao ser tolerada por alguns pa-
cientes, podendo levar a falhas terapeuticas significantes. No
Brasil, o Ministerio da Saude tern garantido o acesso univer-
~
sale gratuito ao tratamento anti-retroviral no Sistema Unico
de Saude (SUS).
A Coordenac;ao N acional de DST e AIDS do Ministerio
da Saude implantou uma Rede Nacional para executar e inter-
pretar testes de genotipagem, conhecida como Rede Nacio-
nal de Genotipagem (RENAGENO). A Rede tern por objeti-
vo detectar a ocorrencia de resistencia genotfpica do HIV -1
aos anti-retrovirais e selecionar a terapia de resgate mais ade-
~
quada aos pacientes atendidos no Sistema Unicode Saude.
Ainda nao existe qualquer tipo de quimioprofilaxia abso-
]utamente segura em caso de exposic;ao ao HIV, o que refor-
c;a a necessidade do rigoroso estabelecimento de nmmas uni-
versais de biosseguranc;a para diminuir o risco desta exposi-
9ao. A exposic;ao ocupacional ao HIV deve ser tratada como
emergencia medica, uma vez que a quimioprofilaxia deve ser
iniciada o mais rapidamente possfvel, idealmente ate duas
horas ap6s o acidente e no maximo ate 72 horas.
0 AZT recluz significativamente a transmissao do HIV cla
mae para a crianc;a. A terapia da mae durante a gravidez eo
processo de nascimento reduz o risco de transrnissao perina-
tal em 65% a 75%. Esse tratamento e efetivo na transmissao
vertical em todos os nfveis de carga viral materna.
PREVENc;.A o E Co NTROLE
Varios estudos estao sendo realizados para o desenvol-
vimento de vacinas contra 0 mv, tanto vacinas preventivas,
ministradas a individuos nao infectados para prevenir a infec-
c;ao ou doenc;a, quanto vacinas terapeuticas, para o tratamen-
to de indivfduos infectados, aumentando a imunidade anti-
HIV, diminuindo o numero de celulas infectadas. 0 desenvol-
vimento de vacinas e dificil, porque o HIV sofre mutac;oes fre-
qiientes, nao e expresso em todas as celulas que infecta, e
nao e completamente eliminado pela imunidade do individuo
ap6s a infecc;ao primaria. Os isolados do HIV apresentam
grande vruiac;ao, principalmente nas protefnas do envelope,
que pode propiciar a emergencia de mutantes resistentes a
neutralizac;ao. Tern sido estudadas vacinas de subunidades,
produzidas com protefnas recombinantes, ministradas com o
auxflio de adjuvantes ou de vetores virais heter6logos (ver
664
Capitulo 82, Terapia Genica Utilizando Vetores Virais). 0 prin-
cipal problema no desenvolvimento de vacinas contra o HN
e a falta de urn modelo animal apropriado. Os unicos animais
suscetfveis ao HIV sao os chimpanzes, que s6 desenvolvem
viremia e anticorpos e nao desenvolvem imunodeficiencia. 0
modelo que utiliza o virus sfmio SIV em macacos, que desen-
volvem a doenc;a, pode ser melhor pru·a a avaliac;ao de vacinas,
apesar do pouco conhecimento disponfvel sobre a imunologia
de macacos, tornando diffcil a interpreta9ao dos resultados.
Sem drogas ou vacinas que possibilitem a eliminac;ao do
virus, a melhor forma de evitar a disseminac;ao do HIV e a
manutenc;ao de urn estilo de vida que minimize ou elimine os
fatores de risco de infecc;ao. Assim, 0 ideal e testar todos OS
doadores de sangue, para anticorpos, antigenos e acido nu-
cleico, o que praticamente elimina a transmissao por transfu-
sao sangtifnea. A educac;ao de grupos de risco deve envol-
ver mudan9as de comportamento, tanto no uso de preserva-
tives nas relac;oes sexuais, na elimina9ao do uso comprutilha-
do de seringas e agulhas por usmirios de drogas endoveno-
sas, e na educac;ao dos individuos infectados para evitar a
transmissao do HIV.
HTLV-1 E HTLV-2
PRO PRIEDADES DOS VIRUS
0 genoma dos virus T-linfotr6picos humanos HTLV-1 e
2, pertencentes ao genero Deltaretrovirus, tem tamanho de
8,3kb e, alern dos genes gag, pro, pol e env, inclui dois ge-
nes nao-estruturais, denominados tax e rex, envolvidos na
regula~ao da sfntese e processamento dos RNA virais. Os
virus Primate T-lymphotropic virus 1 sao diferenciados dos
Primate T-lymphotropic virus 2 com base em diferen9as
filogeneticas. Apenas o HTLV - 1 e associado a doenc;as em
humanos.
P ATOGENE SE
Os HTLVs sao estudados por sua associac;ao com neo-
plasias e neuropatologias e por sua capacidade de transfer-
mar celulas T primfuias em cultura. A leucemia de linf6citos
T do adulto (LLTA ou, em ingles, ATL - adult T-cell
leukemia) foi descrita pela primei.ra vez no Japao e e encon-
trada em todo o mundo. A maioria dos indivfduos infectada
com HTLV-J e portador assintomatico.
A transmissao do HTLV ocorre por tres mecanismos:
transrnissao sexual, transmissao au·aves de sangue ou produ-
tos de sangue, e, transmissao vertical. A transmissao por
contato sexual ocorre atraves de celulas infectadas pelo
HTLV presentes no semen. A transmissao au·aves de sangue
ou produtos de sangue s6 ocorre com produtos que envoi-
vern a transfusao de linf6citos fntegros do doador, pois o vi-
rus nao e transmitido por flufdos corporais livres de celulas.
As maes infectadas podem transmitir o virus para o feto ou
para 0 recem-nascido, pela passagem de linf6citos maternos
infectados au·aves da placenta ou do leite matemo.
Quando os linf6citos infectados pelo HTLV estao presen-
tes em nfveis que podem ser detectados atraves da tecnica
de Soutern Blotting, as seqi.iencias virais esUio presentes na
forma integrada, em geral de fonna monoclonal do sitio de in-
tegra~ao. A infec'(ao inicial pelo HTLV resulta em transforma-
9ao policlonal de uma popula'(ao celular, que depende da
oncoprotefna viral tax, e urn processo de sele9ao resulta na
evolu9a0 de clones que podem desenvo]ver para celulas ma-
lignas.
A leucemia de linf6citos T do adulto (LLTA) apresenta as
seguintes fases : (1) estado de portador assintomatico~ (2)
estado pre-leuce.mico (pre-LLTA); (3) LLTA cronica; (4) linfo-
ma (e) leucemia aguda.
Na fase aguda e tambem na pre-LLTA e LLTA cronica, o
genoma viral esta presente na forma de provirus em todas as
celulas tumorais, mas a expressao de genes virais nas celu-
las nao ocorre.
0 HTLV-1 tam bern pode causar, ap6s urn longo perfodo
de incubacao, uma sfndrome de desmilienizacao
~ , conhecida
como paraparesia espastica tropical ou mielopatia associada
ao HTLV-1 (H AM/TS P, do ingles HTLV-Associated
Myelopathy/Tropical Spastic Paraparesis). A HAM/TSP e
caractelizada por uma paraparesia cronica e progressiva com
disturbio esfincteriano, perda sensorial, ausencia de compres-
sao de coluna espinhal e soropositividade para anticorpos
contra HTLV-I. A patogenese desta virose nao e muito co-
nhecida, e envolve fenomeno de ativa9ao imune contra a pre-
sen9a de antigenos do HTLV-I, conduzindo a urn processo
inflamat6rio de desmieliniza9ao, principalmente na medula
espinhal tonkica. As principais caracterfsticas neurol6gicas
da TSP/HAM consistem em contra96es e fraqueza nos mem-
bros inferiores, disrurbios urimirios, e perturba96es sens6ri-
as a nfvel toracico. Em pacientes com HAM/TSP, a integra-
9ao viral e policlonal: assim, a doen9a nao e conseqiiencia
do desenvolvimento de clones malignos, como ocorre na
LLTA.
EPIO EMIOLOGIA
As infec96es pelo HTLV -1 tern distribui~ao universaL As
mais altas prevalencias ocorrem em popula96es de uswirios
de drogas injetaveis e receptores de sangue ou hemoderiva-
dos. As taxas mais altas ocorrem no Sudoeste do Japao, onde
30% da popula~ao adulta sao portadores do HTLV-1. Uma
outra regiao do mundo considerada de alta prevalencia e o
Caribe, onde 2% a 5% dos adultos negros sao soropositivos
para o HTLV-1. Taxas elevadas tambem sao encontradas na
;
America do Sul, America Central e Africa subsaariana. 0
numero de pessoas no mundo infectadas pelo HTLV foi es-
timado em 15 a 25 milhoes. A grande distribui9ao do HTLV
no mundo eo fato de a infec9ao pelo HTLV estar difundida
em popula96es que aparentemente nao tem nenhuma inter-re-
la9ao fizeram com que alguns epidemiologistas conclufssem
que este virus esta infectando seres humanos ha muito mais
tempo que o _HIV.
A infec~ao pelo HTLV-2 tambem oc01re de forma univer-
sal, especialmente em usuarios de drogas injetaveis, mas seu
papel como causa de doen9as nao esta estabelecido, devido
ao pequeno numero de doen9as associadas a infec9a0 por
este virus.
0 HTLV e transmitido da mesma forma que o HIV, ou seja,
por meio dos fluidos corp6reos, como esperma, secre96es
vaginais, sangue, da gestante para 0 feto e da mae acrian9a
durante a amamenta9ao.
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
0 diagn6stico laboratorial dos virus HTLV-1 e 2 depen-
de da detec9ao do anticorpo especffico no soro dos pacien-
tes. Os metodos mais utilizados sao a rea9ao imunenzimatica
do tipo ELISA e a aglutina9ao de partfculas. Os resultados
positivos tern que ser confirmados com testes mais especffi-
cos, como Western Blot, radioimunoprecipita9ao ou rea9ao em
cadeia pela polirnerase (PCR). Mais recentemente, antigenos
recombinantes do HTLV-I, -II e gp2le foram incorporados ao
ELISA, melhorando a especificidade e a sensibilidade.
Como alguns pacientes podem desenvolver anticorpos de
forma tardia ap6s a infec9ao, pode ser utilizada a detec9ao do
DNA viral nas amostras. Em pacientes com LLTA, a maioria
dos linf6citos apresenta 0 provirus, que e detectado por tec-
nicas do tipo Southern Blot. Em pacientes assintomaticos,
apenas uma pequena propor9ao das celulas esta infectada
com 0 virus e a deteC9aO por Southern Blot e dificultada.
Atualmente, a tecnica mais utilizada na detec9ao do DNA
proviral e a PCR, utilizada de forma direta em amostras de san-
gue ou outros tecidos. A amplifica9ao por PCR e tambem o
melhor metoda para diferenciar infec96es pelos HTLV s 1 e 2,
que e mais diffcil por tecnicas soro16gicas.
TRATAMENTO
A leucemia de linf6citos T do adulto (LLTA) e uma doen-
9a altamente maligna e a sobrevivencia mediae medida em
meses. Como apenas 1% dos indivfduos infectados progride
da forma assintomatica para a doen9a, os casos assintoma-
ticos nao devem ser tratados e o tratamento e reservado para
formas agudas e subagudas da LLTA. Ja foi relatado o uso
de medica96es de a9ao antiviral, imunomodulat6ria e imu-
nossupressora, como deoxicoformicin, clorodeoxiadenosina,
~-interferon, y-interferon e zidovudine em combina9ao com
a-interferon, mas a maioria dos estudos foi feita de forma nao
controlada e nao existe urn tratamento de escolha.
PREVEN<;AO E CoNTROLE
A melhor forma de preven9ao das infec96es pelo HTLV
e o controle de sangue e produtos de sangue, a preven9ao
da transmissao sexual com uso de carnisinha e a educa9ao de
usuarios de drogas injetaveis.
Pessoas infectadas com HTLV-1 sao aconselhadas a divi-
dir esta informa9a0 COm 0 seu medico OU dentista; nao doar
sangue, leite materna, semen, 6rgaos do corpo ou outros te-
c idos; nao compartilhar agulhas ou selingas com outras pes-
soas; nao amamentar as crian9as e a considerar o uso de pre-
servatives de latex para prevenir a transmissao sexual.
Alguns fatores determinam que uma vacina contra o
HTLV pode ter sucesso: o virus tern uma variabilidade anti-
genica pequena, a imunidade natural ocorre em humanos e
vacinas experimentais com antfgenos do envelope viral tive-
665
ram sucesso em modelos animais, mas ate o momenta nao
existem vacinas contra este virus.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Adelberg's Medical Microbiology, 21a ed. Appleton & Lange,
Stamford, 1998.
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666
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Philadelphia, 2001 .

PROPRIEDADES DOS VfRUS
0 agente etiol6gico da rubeola pertence a famfJia
Togaviridae , genero Rubivirus,
,
que contem uma unica espe-
cie, Rubella virus (RUBY). E urn virus de 70nm de diametro,
envelopado, pleom6rfico e com nucleocapside de simetria
icosaedrica. 0 nucleocapside viral mede 40nm de diametro e
contem o genoma, constitufdo de RNA de fita simples de po-
laridade positiva (+ssRNA). 0 genoma viral e constitufdo por
9,757 nucleotfdeos e contem urn cap na extremidade 5' e poli
A na extremidade 3'. 0 virion contem quatJ.·o protefnas estru-
turais, a proteina basica CP do capside e duas glicoproteinas
de envelope El e E2. 0 genoma codifica ainda para quatro
protefnas nao-estruturais, denorninadas nsPl a nsP4. Existe
apenas urn sorotipo de virus da rubeola, embora tenham sido
detectados dois gen6tipos.
PATOGENESE E CARACTERfSTICAS CLfNICAS
Quando se estuda a patogenese da rubeola e necessano
considerar, separadamente, as duas formas da doen<;a: rubeo-
la aguda e rubeola congenita (Fig. 96.1).
A infec<;ao pelo virus da rubeola em crian<;as e adultos e
normalmente benigna, com a maioria das infec96es ocorren-
do de forma subclinica. A transmissao do agente etio16gico
ocorre pelas vias respirat6rias superiores, a multiplica<;ao viral
primaria ocoiTe na mucosa do trato respirat6rio superior e e
seguida de dissemina<;ao linfatica ou viremia que localiza o
virus nos n6dulos linfaticos regionais. A replica<;ao do virus
nos n6dulos causa o aumento desses n6dulos que pode
ocorrer cinco a dez dias antes do aparecimento da erup<;ao.
0 periodo de incuba<;ao de sete a nove dias e seguido pelo
Rubeola
Maria-Lucia Racz
aparecimento do virus no soro e a libera<;ao de virus na na-
sofaringe e nas fezes, tornando o individuo infectante. Os
virus podem ser detectados por uma semana ou mais ap6s o
desaparecimento da erup9ao. A erup<;ao maculopapular co-
me<;a 14 a 21 dias ap6s o contato como virus. A rubeola cli-
nica e caracterizada por sintomas que podem incluir alem da
erup<;ao, linfoadenopatia, febre baixa, conjuntivite, faringite
e artralgia. Os anticorpos da classe IgM podem ser detecta-
dos quando aparecem os sintornas e podern ser detectados
por mais urn ano ap6s a infec<;ao. Os anticorpos da classe
· IgG tambem podem ser detectados nesse periodo em alguns
pacientes e, ap6s duas semanas, os anticorpos anti-RV detec-
tados sao de todas as classes, incluindo IgA, IgD, e IgE.
A rubeola era considerada uma doen<;a benigna ate que
o Dr. Norman Gregg, oftalmologista alemao, em 1941, asso-
ciou o encontro de urn grande numero de crian<;as com ca-
tarata e outros defeitos congenitos ap6s uma epidemia. de
rubeola e propos que a catarata bern como anormalidades
cardfacas eram conseqtiencia da infec<;ao materna durante
a gesta<;ao.
A rubeola congenita e uma infec<;ao transmitida por via
transplacentaria, no primeiro trimestre da gravidez, que pode
ocasionar malforma<;6es congenitas e aborto. A infec<;ao do
feto ocoiTe em 90% dos casos durante as primeiras oito se-
manas de gestac;ao, dirninuindo para 25% a 35% durante o se-
gundo trimestre e aumentando novamente perto do parto.
Ap6s o primeiro trimestre de gravidez, o feto pode ser infec-
tado, mas nao manifesta sintomas ao nascimento. 0 feto in-
fectado no primeiro trimestre de gesta<;ao nasce com rubeo-
la congenita e os sintomas mais comuns sao: perda de audi-
<;ao, doen<;a cardiaca congenita, retardo psicomotor, catara-
ta ou glaucoma, retinopatia, purpura trombocitopenica, hepa-
667
 .....
.
Sistema
reticuloendotelial
X Bloqueio do virus pelos anticorpos
Fig. 96.1 - Patogenese da rubeola aguda e rubeola congenita.
tomegalia, esplenomegalia e retardo do crescimento intra-
utetino. 0 virus da rubeola pode ser isolado da maioria dos
6rgaos no momento do nascimento e de alguns tecidos por
urn ano ap6s o nascimento. Mais de 80% dos neonates in-
fectados de forma congenita excretam virus na secrec;ao de
nasofalinge e na ulina e aproximadamente 3% podem conti-
nuar a excretar virus por ate 20 meses. A liberac;ao cronica de
virus em neonates e urn indicador de infecc;ao gestacional
precoce.
Em muitos pafses, a rubeola materna diagnosticada no pri-
meiro tri mestre de gravidez, quando a ocorTencia de defeitos
congenitos e de 67% a 85%, em geral, termina em aborto te-
rapeutico, mas, no Brasil, esta pnitica nao e autorizada por lei.
EPIDEMIOLOGIA
0 homem e 0 unico hospedeiro natural da mbeola e a cir-
culac;ao do vfrus na populac;ao humana e necessaria para a
/
perpetuac;ao da doenc;a. E uma doenc;a encontrada em todo o
mundo e apresenta uma distlibuic;ao estacional tfpica, com
maior freqi.iencia na ptimavera, em pafses de clima temperado.
Antes da introduc;ao das vacinas, ocorriam epidemias de ru-
beola em intervalos de seis a nove anos nos Estados Unidos.
Em pafses tropicais, as epidemias tambem oco1Tem, mas a fal-
ta de sintomas clinicos significantes em crianc;as afetadas pode
permitir a passagem do virus de fonna nao-reconhecfvel.
Antes da vacinac;ao, o pico de infecc;ao ocorria na faixa
etaria de cinco a nove anos de idade, e a doenc;a e pouco co-
668
- -----=""------=-----=-==-==---~~-- -------~ - ----
Tecido e pele
=X=>
Viremia Viremia
prima ria secunda ria
lnfec~tao
conge nita
mum em crian<;as em idade pre-escolar. Com a vacinac;ao, esse
pico mudou de crianc;as para adultos jovens. Nao se conhe-
ce o estado de portador nos casos de rubeola p6s-natal, ao
contrario do que sucede na rubeola congenita, em que a eli-
minac;ao cronica do virus pode persistir por alguns meses
ap6s o nascimento.
0 I A GN 6 STIC 0 L::.!..
A!.::::
B_O~..!.!
R~ A.T. :. . O
:::::...:R~I..!...!
A.:.. L _ _ _ _ _ __
0 diagn6stico laboratorial da rubeola p6s-natal e da infec-
c;ao congenita e feito sorologicamente, au·aves da detec<;ao
de anticorpos da classe IgM por ELISA. Ap6s a rubeola p6s-
natal, esse anticorpo pode ser detectado ap6s o aparecimento
dos sintomas e ate cinco a seis semanas ap6s o desaparecimento
da erupc;ao. As Clianc;as infectadas no utero produzem IgM es-
pecffico para rubeola por muitos meses ap6s o nascimento.
A infecc;ao recente tambem pode ser confirmada pelo au-
menta de titulo de anticorpos entre duas amostras de soro,
uma de fase aguda e outra de fase convalescente.
0 virus da rubeola hemaglutina gl6bulos vermelhos de
varias especies animais, plincipalmente, hemacias de pintos
de urn dia, hemacias de pombo e hemacias de ganso. Outros
testes sorol6gicos incluem a reac;ao de inibic;ao da hemaglu-
tinac;ao ou neutralizac;ao, mas essas tecnicas nao tern sido
muito utilizadas, por causa de dificuldades na execuc;ao das
mesmas.
0 isolamento do virus pode ser realizado, especialmente,
para confirmar infecc;ao durante a gestac;ao ou em neonates.
~- ~~---~
 Na infec~ao aguda, o virus pode ser facilmente isolado a par-
tir de secre~5es nasofarfngeas, por seis dias antes e ate seis
dias depois do aparecimento da enzpqao. 0 virus da nzbeola
pode ser isolado em culturas pdmi.rias de celolas hu.manas e
de macaco e em algumas linhagens estabelecidas, como
BHK21, RK13 e Vero. A presen~a do virus da rubeola em cul-
turas celulares e detectada pela pesquisa do ECP, cujo desen-
vol vimento se process a lentamente; por is so, as culturas de-
vern ser mantidas sob observa~ao durante cerca de 21 dia .
A identifica~ao do vfrus isolado e feita por neutralizaqao, ini-
bi~ao da hemaglutina9ao ou imunofluorescencia.
A identifica~ao do acido nucleico viral, atraves de RT-
PCR, pode ser utilizada e tern sensibilidade semelhante ao
isolamento de virus. Em caso de infec~ ao congenita, o diag-
n6stico in utero utilizando RT-PCR tern sido feito em amo -
t:ras obtidas por amniocentese, cordocentese ou amostras de
vilo corionico, com alta sensibilidade e especificidade ere ul-
tados muito mais rapidOS que OS Obtidos por isolamento Yiral.
TR ATA MENTQ _ _ __ _ ____ _ _ _ _ __
Nao ha tratamento com antivirais especifico para a rubeola
PREVENCAO E CONTROLE
Existem tres cepas atenuadas do virus da rubeola uriliza-
das na vacin a~ao em diferentes pafses: a cepa RA2..,./3. nos
Estados Unidos; a Cendehill, utilizada na Europa: e To336. em
uso no Japao. Ap6s administra9ao subcutanea, a ,·acina in-
duz resposta de anticorpos em aproximadamente 95CC do
vacinados. Com dura~ao de pelo menos 12 anos de prot~ao.
provoca poucos efeitos colaterais e nao e transmitida a con-
tatos.
A vacina~ao contra rubeola tern sido adrninistrada a crian-
9as, para fomecer uma imunidade populacional. eYitando a
circula9ao do virus e protegendo os fetos de ge tames su -
cetiveis. Diferentes pafses podem empregar estrategias diYer-
sas na vacina~ao contra rubeola: nos Estados Unidos. e obri-
gat6ria a vacina9ao de crian9as em idade pre-escolar, suple-
mentada pela vacina9ao de mulheres em idade fertil suscetf-
veis; em paises da Europa, optou-se por vacinar apenas mu-
Jheres em jdade feJtjJ e conseqiientemente dar continuidade
acircu]afilO do VllUS, COin JCJCeio de que a imwlidade vacinaf
nao fosse de longa dura9ao. Atualmente. a maioria dos paf-
ses, inclusive o Brasil, opta pela vacina9ao universal de crian-
c;as. complementada pela vacina9ao de mulheres adultas so- l
ronegativas.
As vacinas contra rubeola aparentemente nao tern efeito
sobre o feto, mas, como existe urn risco potencial, a vacina-
c;ao e contra-indicada em casos de gestaqao. A vacinac;ao
inadvertida de mulheres gravidas nao constitui razao sufi-
ciente para o termino da gesta~ao.
Estao sendo desenvolvidas vacinas de subunidades,
produzidas pela tecnologia de DNA recombinante. Essa va-
cina teria a vantagem de poder ser administrada a gestantes,
para aumentar a imunidade preexistente a indivfduos imuno-
comprometidos, pois nao acaneta risco de disseminac;ao do
virus vacinal, que pode oconer com a vacina atenuada.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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669
 I

Doen~as Virais Transmitidas por

Artr6podes e Roedores
Maria-Lucia Racz

Os arbovirus (do ingles, arthropod-borne viruses) cons-
tituem urn grupo de virus transmitidos por artr6podes suga-
dores de sangue, de urn hospedeiro vertebrado a outro ver-
tebrado. A replica~ao do virus no hospedeiro produz uma
viremia com alto titulo viral, suficiente para que outros
artr6podes sejam infectados. 0 vetor adquire a infec~ao atra-
ves da ingestao de sangue de urn hospedeiro em viremia. 0
virus deve obrigatoriamente multiplicar-se nos tecidos do
artr6pode, em geral sem evidencia de doen~a ou dano. Al-
guns arbovirus sao tambem mantidos na natureza por trans-
missao transovariana em artr6podes.
As principais arboviroses no mundo sao a febre amarela
e a dengue, importantes tambem no Brasil, e algumas doen-
~as nao identificadas no Brasil, como encefalite B japonesa,
encefalite Saint Louis, as encefalites eqiiinas leste, oeste e
venezuelana e a febre do Oeste do Nilo (West Nile).
As doen~as virais transmitidas por roedores tambem sao
importantes. Sao mantidas na natureza por transmissao dire-
ta intraespecies, de roedor para roedor, sem a presen~a de
vetores artr6podes. A transmissao ocorre atraves de varias
formas de contato com fluidos corporais ou excre~oes.
Os arbovirus e virus transmitidos por roedores represen-
tam urn agrupamento ecol6gico de virus que pertencem a di-
versas fanu1ias. Existem mais de 450 arbovirus e virus trans-
mitidos por roedores, e aproximadamente 100 sao pat6genos
humanos. Os principais virus pertencem as familias
Togaviridae, Flaviviridae, Bunyaviridae, Reoviridae ,
Rhabdoviridae, Arenaviridae e Filoviridae (Tabela 97.1).

;rabela 9>7.1 ,.
Cla$Sillca9&<> Ta:,} Ionimica tie altJUAS A-.rbovirus e VJrus 'fransmitidos por Roe€1eres
~~:~~=
Famflia. Genera Principais Virus

Togaviridade Alphavirus Encefalites eqOina teste, oeste e venezuelana; vfrus Mayaro, Ross RivE;lr, Semlikl
Forrest, Slndbis
F1aviviridae Flavivirus Dengue, febre amare.la, febre West Nile, Rodo, encefalite 8 japonesa, encefalite
Saint Louis
Bunyaviridade Bunyavirus Encefalite da California, encefalite La Crosse
Phlebovirus Febre Rift Valley, Uukuniemi
Nairovirus Febre hemomlgica Crimean-Congo
Nairovirus S'fneirome pulmonar por hantavfrus, vfrus Han.taaan, vfrus Seoul
Reoviridae Orbivirus Vfrus da lfngua azul
Coltivirus Febre do carrapato do Colorado
Rhabdoviridae Vesicu/ovirus Vfrus da estomatite vesicular
Arenaviridae Arena virus Lassa, Junln, Machupo, Guanarito, Sabia e vfrus da corlomeningite Hnfocitaria
Filoviridae Fifo virus Vfrus Ebola, vfrus Marburg

671

P:JQ:I~JEOAOES DO VIRUS
0 agente etiol6gico da febre amarela pertence a familia
Flaviviridae, genero Flavivirus, especie Yellow fever virus
(YFV). Os virions tern morfologia esferica, com 50nm de dia-
metro e contem urn envelope lipoproteico. 0 ca.pside e com-
posto por uma (mica proteina (C) eo envelope contem duas
proteinas codificadas pelo vfrus (E eM). A protefna E e a he-
maglutinina viral e funciona como anti-receptor, e tambem e
responsavel pela atividade de fusao dependente de pH que
ocorre ap6s a penetras:ao na celula por endocitose. 0 geno-
ma e constitufdo por RNA de fita simples e polmidade posi-
tiva (+ss.RNA), de aproximadamente llkb, nao apresenta poli-
A na extremidade 3' e contem uma estrutura do tipo cap na
extremidade 5'. 0 genoma e o unico mRNA encontrado na
celula hospedeira e consiste em uma unica janela aberta de
leitura (ORF, do ingles, open reading frame) que codifica para
as tres proteinas estruturais e sete protefnas na.o estruturais
(NSl, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, e NSS).
PATOGENES E E (ARACTERfSTI CAS ( LfN ICAS
0 virus penetra na pele atraves da picada do artr6pode
infectado e dissemina para os linfonodos locais, onde ocor-
re a multiplica<;ao primaria. A partir dos linfonodos, o virus
penetra na circula<;ao sangiiinea e localiza-se no ba<;o, no fi-
gado, no rim, na medula 6ssea enos gang1ios linfaticos. As
lesoes da febre amm·ela sao devidas a localiza<;ao e replica-
<;ao viral em determinados 6rgaos. 0 parenquima hepatica e
0 principal 6rgao-alvo e 0 dano hepatocelulm· e mediado di-
retamente pela infec<_;ao viral. A morte pode resultar de lesoes
necr6ticas no ffgado e nos rins. A distribuis:ao da necrose no
figado pode ser pontual, mas e mais evidente na zona central
dos 16bulos. Durante a recuperas:ao, as celulas do pm·enqui-
ma sao repostas eo ffgado pode· ser completamente restau-
rado. Nos rins, ocorre uma degenera<;ao do epitelio tubular.
Degenera<;5es tambem podem ocorrer no bas:o, nos linfono-
dos e no cora<;ao.
0 periodo de incubas:ao e de tres a seis dias. 0 espectro
clinico varia de doem~:a febril benigna, nao-especffica a doen-
<;a fulminante, algumas vezes fatal, com caracterfstica
patogenomonicas. A doens:a inicia com febre, calafrios, dor
de cabe<;a e nas costas e, em seguida, nausea e vomitos. Es-
ses sintomas duram de tres a quatro dias, podendo ocorrer
remissao dos sintomas por duas horas, durante esse perio-
do. No quarto dia, inicia-se o periodo de intoxicas:ao com fe-
bre alta e icterfcia moderada. Em casos graves, aparece a pro-
teinUria e manifesta<;5es hemorragicas. 0 vomito pode ser
negro e ocorre linfopenia. Quando a doen<;a progride para um
estagio severo (com vomitos negros e icterfcia), a taxa de
mortalidade e alta, de 20% a 50% dos casas, ocorrendo no
setimo ao decimo dia da doens:a. A doen<;a nao deixa segue-
las, ocorrendo, em geral, a convalescens:a prolongada, com
astenia profunda durando de uma a duas semanas e recupe-
ras:ao completa.
""72
o.
EPIOEMIOLOGI A
A febre amm·ela e uma zoonose. Sao reconhecidos doi
ciclos epidemiol6gicos da febre amarela: ( 1) febre amarela ur-
bana, ou chissica e (2) febre amarela silvestre. A febre ama-
rela urbana envolve a transmissao atraves do mosquito do-
mestico Aedes, principalmente o Aedes aegypti, que se repro-
duz em aguas acumuladas em localidades urbanas. 0 mos-
quito fica perto das habitas:oes e torna-se infectado ao picar
um indivfduo com viremia. 0 virus multiplica-se no mosqui-
to, que permanece infectado por toda a vida. Ap6s a infec-
s:ao, sao necessaries 12 a 14 dias para que o mosquito se tor-
ne infeccioso. A febre amarela e endemica em regioesv
onde
existe urn influxo de pessoas suscetiveis, casos de febre ama-
re1a e presenc;a do vetor. Os grandes investimentos em infra-
estrutura urbana realizados nas primeiras decadas do seculo
XX e as medidas de combate ao vetor, realizados em funs:ao
das epidemias de feb re amarela urbana, reduziram drastica-
mente a ocorrencia de casas dessa forma, chegando a alcan-
<;ar sua erradicac;ao em 1942, nas Americas.
A febre amm·ela silvestre e uma doens:a endemica emma-
cacos, transmitida por mosquitos Aedes, Haemagogus e
Sabethes, que habitam as florestas umidas. A infec9ao nes-
tes animais pode ser desde inaparente ate severa. Os indivf-
duos que tern contato com esses mosquitos, em geral de forma
ocupacional, podem infectar-se. A infecs:ao pode ainda ocor-
rer atraves de macacos infectados que invadem as habita<;5es
humanas, sao picados pelos mosquitos domesticos e estes
transmitem a doen<;a a humanos. A forma silvestre da doen-
<;a, que nao pode ser erradicada, tem sido, desde a erradica-
s:ao da febre amm·ela urbana, objeto de interven<;5es visan-
do ao seu controle, ao mesmo tempo em que a reintrodus:ao
do Aedes aegypti nas Americas exige medidas para impedir
que ocorra sua reurbanizas:ao.
Todos as faixas etanas sao suscetfveis a febre amarela,
mas a doen<;a e mais benigna em crian<;as. As infec96es
inaparentes sao freqUentes. Na Africa, e pidemias de febre
amarela sao comuns e indicam que a febre amarela e uma
zoonose de dificil controle.
No Brasil, a area endemica ou enzo6tica de febre amarela
silvestre inclui 12 Estados nos dois ters:os ocidentais do
pais: Acre, Amazonas, Amapa, Distrito Federal, Goias,
Maranhao, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Para,
Rondonia, Roraima e Tocantins. Nestes Estados, estao pre-
sentes todos os elos da cadeia de transmissao e a circulas:ao
viral ocorre todos os anos com maior ou menor intensidade
dependendo de varios fatores, tais como grau de imunidade
vacinal da popula~ao, taxa de infecs:ao dos mosquitos trans-
missores, imunidade da popula<;ao de macacos ao virus
aman1ico, alteras:oes ambientais (especialmente intensidade
de chuvas) etc. Alguns municipios dos Estados da Bahia,
Minas Gerais, Piauf, Parana, Rio Grande do Sul, Santa Ca-
tarina e Sao Paulo sao considerados areas de transicao.• Os
demais municfpios, p1incipalmente em areas costeiras, sao
considerados area livre de febre amm·ela. Iniciando no primei-
ro trimestre de 1998 e continuando ate o presente, vern ocor-
rendo uma das mais extensas epizootias na hist6ria, com urn
total de 166 casos humanos de febre amarela Silvestre notifi-
cados. Acredita-se que esta epizootia esteja ligada ao excesso
de chuva causado pelo evento El Nifio.
DIAG NOSTICO LABORATORIAL
0 diagn6stico especifico de febre amarela depende de
estudos histopatol6gicos, isolamento do vfrus, demonstra-
9ao de antigenos ou :kidos nucleicos virais ou resposta es-
pecifica de anticorpos. Nos primeiros cinco dias da doen9a,
o vfrus pode ser isolado do sangue, atraves de inocula9ao
intracerebral de camundongo ou inocula9ao de culturas ce-
lulares de mosquito. Uma linhagem celular de A.
pseudoscutellaris apresenta alta sensibilidade e urn periodo
de incuba9ao curto. de tres a seis dias, para a detec9ao do
virus, utilizando a imunofluorescencia com anticorpos poli-
ou monoclonais. 0 virus isolado pode ser identificado atra-
ves da rea9a0 de neutraliza9a0.
A RT-PCR ou a hibridiza9ao de acidos nucleicos pode ser
utilizada na detec9ao precoce do virus diretamente nas amos-
tras de sangue. Os antfgenos virais ou complexos IgM-antf-
geno no soro podem ser detectados por ensaios imunoenzi-
maticos. A sensibilidade da rea9ao de ELISA do tipo captu-
ra de antfgeno apresenta sensibilidade de 70% e pode detec-
tar virus nao infecciosos em amostras processadas de forma
inadequada.
Metodos sorol6gicos para o diagn6stico de febre amarela
incluem a rea9ao de inibi9ao da hemaglutina9ao (IH), fixa9ao
do complemento (FC). neutraliza9ao, irnunofluorescencia in-
direta (IFI), ELISA e radioimunoensaio. Os anticorpos detec-
taveis por HI, IFI e neutraliza9ao aparecem em uma semana
ap6s o aparecimento da doen9a, enquanto os anticorpos de-
tectaveis por FC aparecem rnais tardiamente. Para estabeleci-
mento de urn diagn6stico de infec9ao presente, amostras
pareadas de soros de fase aguda e convalescente devem ser
utilizadas, demonstrando-se aumento significative do tftulo
de anticorpos. As rea96es cruzadas em casos de exposi9ao
antelior a outros flavivirus podern complicar o diagn6stico
sorol6gico.
Em casos fatais, o exame histopato16gico do ffgado pode
ser util no esclarecimento do caso.
TRATAMENTO
0 tratarnento da febre amarela e apenas de suporte. Nao
esta ainda bern determinado se a corre9ao da hipotensao e
dos disturbios de eletr61itos pode reverter o curso aparente-
mente inexoravel de alguns casos de febre amarela. Alguns
cornpostos corn atividade antiviral in vitro contra o virus fo-
ram descritos, incluindo a ribavirina, que sup1ime a replica9ao
viral in vitro em concentra96es mais altas das que podem ser
alcan9adas in vivo. Os testes em macacos nao demonstrararn
efeito terapeutico da ribavirina.
PREVENc;Ao E CoNTROLE
A profilaxia e feita com uma vacina atenuada, preparada
em ovos embrionados com a cepa 17D, de elevada antigeni-
cidade. A imunidade ocorre em mais de 95% dos vacinados,
ap6s dez dias. Para certificados de vacina9ao internacionais,
a vacina9ao e vatida por dez anos, mas alguns estudos de-
rnonstraram a persistencia de anticorpos por 30 a 35 anos.
Ap6s a vacina9ao, ocorre multiplica9ao e o virus pode ser iso-
lado a partir do sangue; a vacina nao deve ser adrninistrada
a pacientes com irnunodeficiencias, incluindo pacientes infec-
tados pelo HIV e pacientes que tomam drogas imunossu-
pressivas.
No Brasil, a vacina9ao para os residentes e viajantes a
area endemica (Estados do Acre, Amapa, Amazonas, Distri-
to Federal, Goias, Maranhao, Mato Grosso, Mato Grosso do
Sul, Para, Rondonia, Roraima e Tocantins) devera ser realizada
a partir dos seis meses de idade. Para residentes e viajantes
a area de transi9ao (alguns municipios da Bahia, de Minas
Gerais, do Parana, do Piaui, do Rio Grande do Sul, de Santa
Catarina e de Sao Paulo), a vacina esta indicada a partir dos
nove meses de idade. Uma dose de refor90 e necessaria a
cada dez anos.
Outras medidas de controle, em areas urbanas infestadas
com o A. aegypti, consideradas de risco para reurbaniza9ao
da febre amarela, incluem a elimina9ao de locais de cria9ao do
mosquito, aplica9ao de inseticidas e outras medidas para o
controle deste vetor.
A vigilancia epidemiol6gica e da maior importancia no
controle da febre amarela. Esta atividade cornpreende a inves-
tiga(_(ao da epizootia em primatas nao humanos, o estudo
clinico-epidemiol6gico de casos humanos suspeitos de terem
contraido a doen(_(a e a investiga(_(ao epidemiol6gica de casos
confirmados e 6bitos suspeitos.
DENGUE
PROPRIEDADES DOS VIRUS
0 agente etiol6gico da dengue tambem pertence a fami-
lia Flaviviridae, genero Flavivirus, constituindo uma outra
especie, Dengue virus (DENY), com quatro tipos sorol6gicos,
dengue 1, 2, 3 e 4. As caracteristicas dos virus da dengue sao
as mesmas descritas para o virus da febre amarela.
PATOGENESE E (ARACTERfSTICAS CLfNICAS
Os quatro sorotipos do virus da dengue podem causar
doen(_(a febdl aguda de evolu(_(ao benigna na forma classica,
e grave, quando se apresenta na forma hemorragica.
A infec9ao por dengue causa uma doen9a cujo espec-
tro inclui desde formas clinicamente inaparentes, ate qua-
dros graves de hemorragia e choque, podendo evoluir para
o 6bito.
As les6es detectadas nos pequenos vasos sangtifneos
por histopatologia mostram celulas endoteliais inchadas,
edema perivascular e infiltra(_(ao de celulas mononucleares.
Na dengue classica, a febre pode aparecer de forma su-
bita ou ap6s alguns sintomas caracterfsticos do periodo
prodromico, como mal-estar, calafrios e dor de cabe(_(a. A fe-
bre e geralmente alta (39 a 40°C), associada acefaleia, pros-
tra~ao, mialgia, artralgia e dor retroorbitaria. Sintomas respi-
rat6rios, como tosse, rinite e garganta inflamada, nao sao in-
673
...."''J:Guns. e pecialmente em crian9as. Pode ainda aparecer urn
~xan:ema maculopapular ou escalatiforme no terceiro ou quar-
[0 dia da doen9a, durando de 24 a 72 horas e diminuindo ap6s
:: de:cama9ao da pele. Os linfonodos apresentam-se freqi.ien-
te~ente aumentados e podem ser observados outros sinto-
:na.5. como anorexia, miuseas, vomitos e diarreia. Em alguns
casos, pode ocorrer sangramento, mais comum nas gengivas.
0 periodo de incuba9ao varia de dois a 15 dias, sendo em
media de cinco a seis dias. A viremia esta presente no mo-
menta do aparecimento de febre e pode persistir por tres dias.
Uma sindrome mais severa, a febre hemorragica por den-
gue (FHD), pode ocotTer, em geral, na segunda infec9ao com
urn sorotipo heter6logo de virus. No Brasil, a dengue hemor-
n:lgica ocorreu quando o dengue 2 foi introduzido no pafs,
ap6s a epidemia de dengue 1. As manifesta96es clfnicas ini-
ciais da dengue hemorragica sao as mesmas descritas para a
dengue cHissica, e o perfodo crftico ocorre durante a transi-
9ao da fase febril para a sem febre, geralrnente ap6s o tercei-
ro dia da doen9a. A dengue hemorragica e caracterizada pelo
vazamento difuso capilar de plasma, hemorragias e trombo-
citopenia (diminui9ao no m1mero de plaquetas para menos
que 1OO.OOO/mm3). 0 aumento da permeabilidade vascular re-
sulta na hemoconcentra9ao (hemat6crito com mais de 20% de
aumento), diminui9ao do volume efetivo de sangue, hip6xia
tecidual podendo terrninar em choque. A sindrome de choque
por dengue, f01ma mais Severa da doen9a, e caracterizada por
hipotensao e choque.
A patogenese das sfndromes rnais severas da dengue
nao e completamente compreendida, mas parece envolver
anticorpos preexistentes contra o vfrus. A hip6tese e de que
os complexes vfrus-anticorpos sao formados nos primeiros
dias da segunda infec9ao por dengue e que os anticorpos nao
neutralizantes promovem a infec9ao de mimeros maiores de
celulas mononucleares, seguidas pela libera9ao de mediado-
res vasoativos e procoagulantes, levando a coagula9ao intra-
vascular disseminada observada na sfndrome hemornigica.
Os virus da dengue multiplicam-se no epitelio do intesti-
ne, do cerebra e das glandulas salivares dos mosquitos, de
forma nao patogenica e os mosquitos tomam-se infecciosos
por toda a vida (um a tres meses ou mais). 0 vfrus da den-
gue nao e transmitido de forma transovariana em mosquitos.
EPIOEMIOLOGIA
0 virus da dengue e transmitido em urn ciclo que envol-
ve humanos e mosquitos, e o Aedes aegypti e o vetor mais
importante. A doen9a ocorTe principalmente nas areas tropi-
; ;
cais da Asia, Oceania, Africa, Australia e Americas. A pro-
t~ao contra a infec9ao homotfpica e completa e vitalicia, mas
a prote9ao cruzada entre os tipos de vfrus da dengue dura
menos de 12 semanas. Assim, existe a possibilidade de infec-
96es multiplas, seqi.ienciais.
A incidencia mundial de dengue aumentou muito no pe-
riodo ap6s a Segunda Guerra 1vlundial, devido aexpansao da
popula9ao urbana e ao aumento da densidade de A. aegypti,
bern como do advento de viagens aereas, ocasionando o
movimento de pessoas na fase de viremia. No Brasil, as con-
di96es socioambientais favoniveis a expansao do Aedes
aegypti possibilitaram uma dispersao desse vetor, desde sua
reintrodu9ao em 1976. A primeira epidemia documentada clf-
nica e laboratorialmente ocon·eu em 1981-1982, em Boa Vista,
Roraima, causada pelos sorotipos 1 e 4. A partir de 1986, fo-
ram registradas epidemias em diversos estados. A mais im-
portante ocorreu no Rio de Janeiro onde, pelo inquerito so-
rol6gico realizado, estima-se que pelo menos urn milhao de
pessoas for am afetadas pelo sorotipo 1, nos a nos 1986 e
1987. Outros Estados (Ceara, Alagoas, Pernambuco, Bahia,
Minas Gerais, Tocantins, Sao Paulo, Mato Grosso e Mato
Grosso do Sui) notificaram surtos no periodo de 1986 a 1993.
A introdu9ao do sorotipo 2 foi detectada em 1990, no Esta-
do do Rio de Janeiro. Poste1iormente, foi identificado tambem
em Tocantins, AJagoas e Ceara. Atualmente, existe transmis-
sao de dengue em 20 Estados, com circula9ao simultanea dos
sorotipos 1 e 2 em 14 deles. Urn novo sorotipo, DENV-3, foi in-
troduzido em dezembro de 2000, no Estado do Rio de Janeiro
e foi rapidamente disseminado para dez Estados (Bahia, Cea-
ra, Goias, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais,
Para, Parafba, Pernambuco e Sao Paulo), em apenas tres meses.
Os casos de dengue hemorragica registrados no Estado
do Rio de Janeiro ap6s a introdu9ao do sorotipo 2 (foram
confilmados 462 casos e oito 6bitos em 1990 a 1991 ), de uma
forma geral, nao apresentaram manifesta96es hemonagicas
graves, nao necessitando, portanto, de interna9ao hospitalar.
0 atendimento ambulatorial permitiu acompanhar os pacien-
tes e mienta-los com rela9ao a procura de assistencia medi-
ca. A faixa etfuia mais atingida foi a de maiores de 14 anos.
0 A. aegypti multiplica-se em recipientes contendo agua
limpa, nas proximidades das habita96es humanas, picando,
em geral, durante o dia. A maioria das cepas de A. aegypti
mostra baixa suscetibilidade ainfec9ao oral, o que requer que
o tftulo viral no sangue humano seja alto, maior que 105/ml,
para que a infec9ao e a transmissao sejam possfveis. Assim,
o vetor serve como urn mecanisme importante de sele9ao para
a manuten9ao da virulencia do vfrus em altos nfveis, porque
apenas cepas de vfrus que replicam com alta eficiencia em
humanos e produzem alta viremia sao transmissfveis.
DIAGNOSTICO LABORATOR IAL
0 diagn6stico especffico de dengue depende de isola-
menta viral ou de testes sorol6gicos. 0 vfrus pode ser isola-
do a partir do sangue durante a fase febril precoce da doen-
9a. Mosquitos da especie Toxorhynchites sao hospedeiros
sensiveis para isolamento, por inocula9ao intratonixica; o vi-
rus pode ser identificado por imunofluorescencia ou testes
de fixa9ao do complemento nos tecidos do mosquito em dez
a 14 dias.
Linhagens celulares de mosquitos, (TRA-284), por exem-
plo C6/36, de A. albopictus, e AP-61, de Aedes pseudos-
cutellaris (AP-61) e principalmente TRA-284, de Toxorhy-
nchites amboinensis, sao utilizadas no isolamento dos virus
da dengue. As culturas inoculadas sao examinadas por imu-
nofluorescencia, e anticorpos monoclonais podem ser utiliza-
dos para a identifica9ao tipo-especffica. Essa identifica9ao
pode ser feita em periodos curtos, de dois dias, dependendo
do titulo do vfrus na amostra.
 Urn diagn6stico nipido pode ser feito por coloras;ao
imunocitoquimica de celulas mononucleares do sangue peri-
ferico, obtido na fase aguda da doen<;a. Esse tipo de diagn6s-
tico e mais sensfvel que o isolamento viral. A RT-PCR tam-
bern tern sido utilizada no diagn6stico rapido de infec<;6es
pelo virus da dengue, com primers sorotipo-espedficos e
analise das seqtiencias amplificadas por eletroforese em gel
de agarose.
0 diagn6stico sorol6gico depende da demonstra<;ao de
um aumento de titulo de pelo menos quatro vezes em soros
de fase aguda e convalescente, por inibi<;ao da hemaglutina-
<;ao, fixa<;ao do complemento ou neutraliza<;ao. 0 estabeleci-
mento do sorotipo infectante por sorologia e dificil, por cau-
sa das reas;oes cruzadas, especialmente em pacientes com
imunidade heter6loga preexistente. No caso de infec~oes se-
qi.ienciais, a resposta de anticorpos contra o tipo de virus da
infec<;ao inicial pode ser maior que a resposta ao tipo de vi-
rus presente, fenomeno conhecido como "pecado original".
Seis meses ap6s a infec<;ao, a presen<;a de anticorpos neutra-
bzantes e urn marcador confiavel de infec<;ao previa pelos di-
ferentes sorotipos. A rea<;ao de ELISA do tipo captura de
IgM e o teste sorol6gico de escolha; o anticorpo IgM apa-
rece logo ap6s o fim da febre e desaparece depois de urn a
dois meses.
Por causa da associas;ao de infecs;oes segtienciais com a
dengue hemorragica, e importante distinguir infec<;6es plima-
rias e secundarias, o que tern sido feito pela rea<;ao de inibi-
<;ao da hemaglutina<;ao. As infec<;oes secundarias sao carac-
terizadas pela presens;a de anticorpos inibidores da hemaglu-
tinas;ao soros da fase aguda e em altos titulos, na amostra de
soro da fase convalescente.
TRATAMENTO
0 tratamento visa apenas os sintomas, e deve incluir re-
pouso, antipireticos e analgesicos. Nao devem ser utilizados
derivados do acido acetil-salicilfco, que podem aumentar a
possibilidade de ocorrerem hemorragias. Nao existem drogas
antivirais para utilizas;ao no tratamento das infec<;5es pelos
virus da dengue.
PREVEN<;Ao E CoNTROLE
0 desenvolvimento de uma vacina efetiva e segura con-
tra dengue e uma das maiores prioridades de Organiza<;ao
Mundial de Saude, mas nao tern sido de facil obten<;ao. A
imunidade vacinal deve ser induzida contra os quatro soro-
tipos simultaneamente, para evitar a exposi~ao dos individuos
vacinados a doens;a mais severa, como dengue hemorragica.
Uma vacina atenuada produzida por passagens seriadas em
celulas primarias de rim de cao foi desenvolvida na TaiHlndia
e esta sendo testada em humanos com sucesso. Outras es-
trategias para o desenvolvimento de vacinas produzidas por
engenharia genetica tambem estao sendo estudadas.
Ate o desenvolvimento e a implementas;ao de vacinas
contra dengue, a prevens;ao continuara a ser baseada na re-
du<;ao ou erradicas;ao do vetor A. aegypti e na vigilancia epi-
demiol6gica, para a detec<;ao de casas em momento oportu-
no e orienta<;ao das medidas de controle apropriadas. Esses
objetivos podem ser conseguidos com o uso de 1arvicidas e
inseticidas ; como desenvolvimento de campanhas de infor-
mas;ao e de mobilizas;ao das pessoas, de maneira a se criar
uma maior responsabilidade de indivfduos na manutens;ao
do ambiente domestico livre de potenciais criadouros do
vetor; e com o fortalecimento da vigiHincia epidemiol6gica e
entomol6gica para ampliar a capacidade de predi<;ao e de de-
tec<;ao precoce de surtos da doen<;a.
HANTAVfRUS
PRO PRI EDAOES DOS VIRUS
Os hantavfrus pertencem afamHia Bunyaviridae, genero
Hantavirus. Os virions sao esfericos ou pleom6rficos, de 80
a 120nm de diametro, envelopados. 0 envelope viral apresenta
espiculas de 5 a lOnm, forrnadas por glicoprotefnas embebi-
das em uma bicamada lipfdica. Os nucleocapsides de simetria
helicoidal apresentam de 2 a 2,4nm de diametro e de 200 a
3.000nm de comprimento. 0 acido nucleico e composto por
tres segmentos de RNA de fita simples, de polaridade nega-
tiva ou ambisenso, designadas L (do ingles, large = grande),
M (do ingles medium = medio) e S (do ingles small =peque-
no), com urn total de 11 a 19kb. Os nucleotideos terminais de
cada segmento do genoma sao pareados, formando urn RNA
circular nao covalente. Os virus apresentam quatro protefnas
estmturais, duas glicoprotefnas externas, G 1 e G2, uma pro-
tefna de nucleocapside N e uma proteina com fun~ao de
transcriptase L (do ingles large = grande). 0 genoma dos
hantavirus, em contraste com os demais buniavirus, nao co-
difica nenhuma protefna nao estrutural.
A famflia Bunyaviridae compreende cinco generos:
Bunyavirus, Hantavirus, Nairovirus, Phlebov iru s e
Tospovirus. Virus dos generos Bunyavirus, Nairovims e
Phlebovirus sao capazes de replica<;ao alternada em vertebra-
dose artr6podes. Sao virus transmitidos por mosquitos. car-
rapatos, moscas e outros vetores artr6podes. Os tospoYfrus
sao virus de plantas. Os hantavirus nao sao transmitidos por
artr6podes e seus hospedeiros primarios sao roedores. e sao
transmitidos atraves de aeross6is. Neste capfrulo. seriio abor-
dados os hantavfrus, em especial os vfrus cia especie Sin
Nombre virus, agentes etiol6gicos da sindrome pulmonar por
bantavirus.
PATOGENESE E (ARACTER fSTIC~S (_ ' . c.:..s
As hantaviroses em humanos compreendem enfermida-
des agudas de dois tipos: a febre !;em.omigica com sfndrome
renal (FHRS ou HFRS do ing:es. Hem"wn-agic fever with re-
nal syndrome e a sfndrome pulmonar por hantavfrus (SPH
ou HPS. do ingles H a1::min1s puh1wnary syndrome), a segun-
da e a unica forma encoarrada nas Americas.
Em roedore s. a iffie c~ao por hantavirus nao provoca
doens;a clin.ica e estabele.ce uma infecs;ao persistente prolan-
gada que pode durar pOI Y:iriOS meses. 0 VlTUS e transmiti-
do horizontalmente em roedores e a infec<;ao ocorre por ar-
ranh6es e mordidas, embora a transmissao atraves de aeros-
675
s5is possa ter urn papel importante. Os alvos do hantavirus
sao as celulas endoteliais, com as maiores concentrac;oes de
antfgenos virais observadas nos pulm6es e rins. 0 vfrus e
eliminado na urina e nas fezes e provavelmente pela saliva,
pois existe replica9ao viral considenivel nas gHmdulas sa-
livares.
Em contraste com a infecc;ao em roedores, a infecc;ao hu-
mana resulta com freqiiencia em doenc;as, ou febre hemorni-
gica com s:fndrome renal ou sindrome puhnonar por
hantavfrus, dependendo do tipo de hantavfrus. A transmis-
sao para especie humana ocorre mais freqlientemente pela
inalac;ao de aeross6is fonnados a partir de secrec;oes e excre-
c;oes dos roedores, reservat6rios de hantavfrus. Outras for-
mas de transmissao foram tambem descritas: a) ingestao de
alimentos e agua contaminados; b) percutanea, por meio de
escoriac;oes cutaneas e mordeduras de roedor; c) contato do
virus com mucosa, por exemplo, a conjuntival; e d) acidental-
mente, em trabalhadores e visitantes de bioterios e laborat6-
rios. Mais recentemente, foi descrita a transmissao pessoa a
pessoa na Argentina.
0 periodo de incubac;ao da doenc;a provocada por han-
tavirus varia de sete a 21 dias. Urn caso tfpico de febre hemor-
ragica com sindrome renal apresenta sintomas semelhantes a
influenza por uma semana, seguida por uma fase de hipoten-
sao com trombocitopenia, apresentando hemorragias pete-
quiais e choque em aproximadamente 10% a 15% dos pacien-
tes. Na sfndrome pulmonar por hantavfrus, ap6s o perfodo
de incubac;ao, o paciente tambem apresenta sintomas de apa-
recimento abrupto, semelhantes ainfluenza, com uma fase fe-
bril de aproximadamente quatro dias. Em seguida, aparece
edema pulmonar, dispneia e hip6xia, e freqiientemente, hemo-
concentrac;ao. Esses sintomas sao ligados a infecc;ao das ce-
lulas endoteliais microvasculares do pulmao, que aumenta a
permeabilidade e causa o derrame de fluidos no pulmao. A
deteriorac;ao das condic;oes e rapida, com resultado fatal em
grande numero de casos. Anticorpos e celulas T especfficos
sao detectaveis quando os sintomas da doenc;a aparecem, o
que e consistente com mudanc;as imunomoduladas em vez de
morte celular associada a replicac;ao viral dando origem aos
sintomas.
Em casos fatais, antfgenos virais sao detectados em ce-
lulas endoteliais no corpo, predominantemente em celulas
endoteliais pulmonares no caso de HPS e celulas endoteliais
renais, nos casos de FHSR.
EPIDEMIOLOGIA
0 vfrus Hantaan, prot6tipo dos hantavirus, foi assim de-
nominado por causa do Rio Hantaan, que ficava pr6ximo ao
local da ocorrencia de alguns casos de FHSR em tropas das
:\a96es Unidas na Coreia, que levaram ao descobrimento do
Yirus. em 1951-1953. Ap6s essa descric;ao, inumeros hantavf-
rus foram descritos em vanas partes do mundo, entre eles, o
yfrus Puumala, na Europa, e o Propect Hill, na America do
Norte. A febre hemomigica com sfndrome renal (FHSR) tern
/
a distribuic;ao na Europa e Asia. Na China, ocotTem de 40 mil
a 100 mil ca o:-:. por ano. Na Coreia do Sul, tern ocorrido uma
media de mil casos por ano.
676
Mais recentemente, a SPH foi descrita no Sudoeste dos
Estados Unidos em 1993. Inicialmente, foram identificados
casos de doenc;a respirat6ria severa na regiao denominada
Four Corners, fronteira de quatro Estados (New Mexico,
Arizona, Colorado e Utah). Rapidamente, urn novo hantavf-
rus, denominado Sin Nombre, foi identificado como causa da
SPH, e seu reservat6rio foi identificado como o rato silves-
tre (deer mouse), Peromyscus maniculatus. 0 sm1o inicial foi
atribufdo a uma populac;ao aumentada em ate dez vezes do
roedor, devido aos efeitos do fenomeno climatico El Nino,
que ocasionou aumento de chuvas, com conseqiiente au-
mento da produc;ao de nozes na regiao, e aumento da popu-
lac;ao de roedores.
Durante os anos seguintes, outros hantavfrus, como
Black Creek Canal, Bayou e New York, foram demonstrados
causando a SPH em outros estados americanos e em outros
paises das Americas. No Brasil, os tres primeiros casos clf-
nicos de sindrome pulmonar por hantavirus foram idenrifica-
dos pelo Instituto Adolfo Lutz, no Estado de Sao Paulo, no
Municipio de Juquitiba, em 1993. Outros sete casos foram re-
gistrados: urn no Estado de Mato Grosso na cidade de Cas-
telo dos Sonhos e outros seis no Estado de Sao Paulo, nas
cidades de Araraquara e Franca, ambos em 1996; urn em Tupi
Paulista e urn em Nova Guataporanga, dois casos em Guariba,
em 1998. Estudos em roedores, feitos pelo Instituto Adolfo
Lutz, de Sao Paulo, determinaram uma prevalencia de 19 a
21% de anticorpos para hantavfrus na especie de roedores
Bolomys lasiurus.
DtAGNOSTICO LABORATORIAL
0 isolamento de hantavfrus de casos clfnicos e quase
sempre negativo, provavelmente devido a presenc;a de res-
pasta imune quando do aparecimento da doenc;a, incluindo
anticorpos neutralizantes, que tornam inviavel o isolamento.
Os anticorpos podem ser detectados em quase todos os
casos, quando do aparecimento dos sintomas. Assim, anti-
corpos especificos podem ser detectados pela reac;ao de imu-
nofluorescencia indireta, utilizando diferentes hantavirus
como antfgeno. Os resultados falso-positivos podem ocorrer,
principalmente devido apresenc;a de fator reumat6ide, 0 que
inviabiliza o uso da IFI em inqueritos sorol6gicos. 0 diagn6s-
tico da doens;:a aguda tern melhores resultados pela utilizac;ao
do teste imunoenzimatico de captura de IgM, utilizando ce-
lulas infectadas por hantavfrus ou protefnas do nucleocap-
side viral recombinantes como antfgenos. A reac;ao cruzada
entre hantavirus relacionados nao permite a identificac;ao do
virus infectante.
Para complementar o imunodiagn6stico e propiciar a com-
paras;:ao genetica dos hantavilus, tem sido utilizada a RT-PCR
seguida pelo seqiienciamento de nucleotideos.
TRATAMENTO
A terapia para a SPH consiste na manutenc;ao de oxige-
nac;ao adequada e no suporte das func;6es hemodinamicas.
Tern sido investigado o uso de ribavirina como uma possfvel
terapia antiviral, em casos de FHSR.
 PREV ENc;Ao E CoNTROLE
A preYem;ao das hantaviroses e baseada na redu9aO da
exposi9ao a roedores infectados, principalmente atraves de
habita96es que nao favore<;(am infesta96es, estoque correto
de alimentos, e ventila9ao e desinfec9ao de ambientes onde
/
existe a presen9a de roedores. Na Asia, algumas vacinas
inativadas contra os virus Hantaan tern sido utilizadas com
efic<kia.
OUTROS VfRUS
ARENAVfRUS
Os arenavirus sao classificados na famflia Arenaviridae,
que contem urn unico genero, Arenavirus. Sao virus esferi-
cos ou pleom6rficos, de 50 a 300nm de difunetro, com urn en-
velope lipoproteico com espfculas. 0 genoma viral consiste
de duas moleculas de RNA de fita simples, ambisenso, L
(large) e S (small), de 7,5 e 3,5kb, respectivamente. Os virus
apresentam entre suas protefnas estruturais a nucleoprotefna
N, a protefna L, que e a RNA polimerase, e uma protefna Z,
bern como duas glicoproteinas de superficie, G 1 e G2. As es-
pecies virais compreendem arenavfrus do Velho Mundo,
como o virus da febre de Lassa eo virus da coriomeningite
linfocitana e os arenavfrus do Novo Mundo, identificados
nas Americas, e os principais virus sao: Junin (Argentina),
Machupo (Bolivia), Guanarito (Venezuela), e Sabia (Brasil).
Sao virus capazes de estabelecer infec96es cronicas em
roedores e infec96es em humanos que entram em contato
com excretas desses animais; a transrnissao pessoa a pessoa
nao e comum. Estes virus causam febres hemorragicas. A fe-
bre de Lassa foi identificada pela primeira vez em 1969 na vila
de Lassa, na Nigeria. A mortalidade da febre de Lassa e ele-
vada, de 36% a 67% em quatro epidernias documentadas na
/
Africa, onde ocorrem aproximadamente 300 mil infec96es e
cinco mil mortes. 0 principal reservat6rio e o rato domestico
Mastomys natalensis, mas o virus pode ser transmitido pes-
sea a pessoa, em geral em hospitais. A ribavirina pode ser
utilizada no tratamento da febre de Lassa. A febre hemorra-
gica argentina, causada pelo arenavirus Junin, e urn importan-
te problema de saude publica em areas rurais da Argentina.
0 primeiro surto de febre hemomigica boliviana, causada pelo
virus Machupo, foi descrito em 1962, e a doen9a tern urn taxa
de fatalidade de 20%. 0 controle do hospedeiro roedor,
Calomys callosus reduziu o numero de casos na Bolivia nos
ultimos anos. 0 virus Guanarito, agente de febre hemorragi-
ca venezuelana, foi identificado em 1990. 0 virus Sabia foi
identificado em 1990, a partir de urn caso fatal de febre hemor-
ragica, no bairro Sabia, perto de Cotia, no Estado de Sao Pau-
lo, Brasil.
FILOVfRUS
Os filovirus sao classificados na faml1ia Filoviridae, que
contem dois generos Marburg-like viruses e Ebola-like
viruses. 0 genero Marburg-like contem apenas uma especie,
Marburg virus, eo genero Ebola-like contem quatro espe-
--- - ------------------------------------------------------------------------------------
cies: Cote d'lrof""e £ a rus. Re 'n ::boia vims. Sudan
Ebola virus e ZLz1 ..e Ebo (1
Sao virus pleom6rfico_. mas o:. c::::. __
· f e ""nta morfolo-
gia filamentosa, com diamerro tr :- :-:::.e ....: 80:un ~ .::ompri-
mentos variaveis, que pode~ c~:e;..::: __ - m. Sao ,-irus
envelopados, com espiculas e r: ....... e- d::•Sl......e de imerria he-
licoidal. 0 genoma nao e segmentado ~ e ~Ull ;J0510 por uma
molecula linear de RNA de fita simples ~ poLndade ne2:ati-
va (-ssRNA) de aproximadamente 19ko de tmrnmho. As par-
ticulas virais contem sete protefnas, inc:u:r:do a prot~ina L
(large) que e a RNA transcriptase-polimerase Rl"A d.:pen-
dente; a glicoprotefna GP de superffcie. que forma as
espiculas do envelope; a nucleoproteina J\rp: a pr"'~ema .......a-
triz ou associada a membrana M e ainda as protein as VP3 5.
VP30e VP24.
0 reservat6rio natural dos filovfrus nao e conhecido e
ainda nao foi descrito nenhum vetor. Normalmente, as epide-
mias em humanos ocorrem com urn foco da infec9ao que dis-
semina a doen9a para outros pacientes. Os casos secunda-
. , .-"' .
nos ocorrem apos contato mtuno com pac1entes, como, por
exemplo, contato entre membros de uma mesma farm1ia ou
pessoal medico. A principal rota de transmissao entre huma-
nos e o contato com sangue ou fluidos corporais, embora
possa ocorrer transmissao atraves de aeross6is. 0 uso de
seringas e agulhas contaminadas e a principal fonte de infec-
9ao hospitalar.
0 virus Marburg foi isolado inicialmente de pacientes
com febre hemorragica, na Alemanha, que foram infectados
ap6s contato corn rnacacos importados de Uganda. Outros
surtos ocorrerarn no Zimbabwe, em 1975, e no Quenia, em
1980 e 1987. 0 primeiro surto de Ebola foi observado no
Zaire, em 1976, e no Sudao, em 1976 e 1979. Em 1994, ocor-
"
reu o primeiro caso de doen9a pelo Ebola no Oeste da Afri-
ca, na Costa do Marfim, quando urn ecologista infectou-se
ao examinar urn macaco morto. Em 1995 , o virus Ebola
reemergiu no Zaire, em Kikwit, causando uma epidemia com
316 casos e 245 mortes. De 1994 a 1997, tres surtos de Ebola
ocorreram no Gabao. A mortalidade da febre hemorrcigica
por Ebola em humanos e de 50% a 90% dos casos. depen-
dendo da especie do virus. 0 virus Ebola Reston. nao pa-
togenico para humanos, foi isolado de macacos provenien-
tes da Filipinas.
A doen9a causada pelos virus Marburg e Ebola e carac-
terizada por aparecimento subito de febre. ca:afrios. dor de
cabe9a, mialgia e anorexia, seguida por simom~ como dor
abdominal, nausea, vornitos, tosse. artra.Igia diarreia e infec-
9aO da faringe e conjuntiYa. Os pacienres ficam apaticos,
desorientados e podem desem·olver uma erup9ao maculo-
papular. As manifesta96es hemorragicas iniciam-se duran-
te o pico da doen9a. e ocorrerr. na pele. nas membranas mu-
cosas, nos 6rgaos viscerais e no lumen do estomago e in-
testine. Os filovfrus tern tropi mo pelos macr6fagos, hepa-
t6citos, celulas adrenocorticais. fibroblastos e celulas endo-
teliais. Os virus distribuem-se ern todos os tecidos do cor-
po, com altas concentra96es no figado, no rim, no ba9o e nos
pulmoes. A ativa9ao da cascata de coagula9ao com diastese
hemorragica ocorre em vanos graus dependendo da cepa do
/
VIruS.
677

s:o \llus classificados na famflia Togaviridae, genero
;m iri.ls. Sao virus de 70nm de diametro, envelopados,
- _eom6rficos e com nucleocapside de simetria icosaedrica. 0
- ._deocapside viral mede 40nm de diametro e contem o ge-
::mna. constituido de RNA de fita simples de polaridade po-
siri..:a (+ssRNA). 0 genoma viral tern tamanho de 11 a 12kb.
0 \irion contem quatro proteinas estruturais, a proteina ba-
ica CP do d.pside e duas glicoproteinas de envelope El e
E'. 0 genoma codifica ainda para quatro protefuas nao estru-
turais, denominadas nsPl a nsP4. Sao reconhecidas 24 espe-
cies de virus no genero Alphavirus. As especies virais apre-
sentam diferen~as de 23% na sequencia de nucleotideos e de
10% na sequencia de aminoacidos, com base no gene da
proteina El e tern ciclos de transmissao distintos.
Os alfavirus apresentam a habilidade de se replicar e de
ser transmitido horizontalmente por mosquitos. A maioria
dos alfavirus pode infectar uma variedade de vertebrados,
mas usa passaros ou mamiferos como hospedeiro primano. 0
mosquito e o hospedeiro primano dos alfavfrus contribuem
para a determina~ao da distribui~ao geogratica do virus. Os
virus das encefalites eqilinas, leste, oeste e venezuelana po-
dem causar encefalites ern eqiiinos e em humanos, embora
rn,uitas infec~6es sejam inaparentes.
Os alfavfrus sao transmitidos a vertebrados pela picada
de urn mosquito infectado. 0 mosquito saliva durante a ali-
menta~ao e deposita saliva infectada por virus no local da
picada. 0 local da replica~ao primana varia de acordo com o
virus eo hospedeiro, mas, em geral, todos os alfavirus indu-
zem urn alto nivel de viremia nos hospedeiros suscetiveis. Os
virus cuja replica~ao inicial ocorre em musculos esqueleticos
e linfonodos, em geral, disseminam atraves do sangue para
outros musculos esqueleticos e tecidos linfaticos. 0 alvo para
alfavirus que causam encefalites eo sistema nervoso; o me-
canismo pelo qual esses virus penetram no sistema nervoso
central (SNC) nao esta claro; a celula-alvo no SNC e o neu-
ronio e 0 dano a este tipo de celula pode ser irreversivel.
Os mosquitos infectam-se ao se alimentarem em urn hos-
pedeiro na fase de viremia, o virus deve ser capaz de replicar
na glandula salivar do mosquito; estes sao capazes de trans-
mitir o virus de quatro a dez dias ap6s a infec~ao, tornando-
se persistentemente infectados. A manuten~ao deste ciclo
requer urn hospedeiro vertebrado que amplifique a infec~ao
e desenvolva viremia de magnitude suficiente para infectar os
mosquitos: para muitos alfavirus, os humanos sao hospedei-
ros terminais, pois nao infectam os mosquitos de forma efi-
ciente. Os virus das encefalites equinas leste, oeste e vene-
zuelana, cujos hospedeiros primarios sao aves, constituem
pat6genos importantes em equinos, causando encefalites e
doen~as respirat6rias graves nestes hospedeiros e podem
infectar humanos de forma acidental.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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2002).

Os prions sao protefnas infecciosas que causam neuro-
degenera<;ao em humanos e em animais. As doenr;as causa-
das por prions, ou encefalopatias espongiformes transmissi-
veis (TSE, do ingles, transmissible spongiform encepha-
lopathy), podem ser doen<;as infecciosas, esponl.dicas ou
geneticas. Por muitos anos, as doenr;as causadas por prions,
cujo prot6tipo eo scrapie, de cameiros, foram classificadas
como doenr;as por vfrus lentos, devido ao Iongo perfodo de
incubas:ao. As principais doenr;as e os respectivos hospedei-
ros sao encontrados na Tabela 98.1.
PROPRIEOAOES DOS PRIONS
Em mamfferos, o s prions sao compostos por urna
isoforrna anormal e patogenica da proteina prion PrP, protei-
na codificada por urn gene cromossomico. Em humanos, o
gene da protefna prion e encontrado no bra<;o curto do cro-
mossomo 20 e codifica para uma proteina de 253 arninoacidos,
denorninada PrP:. 0 unico componente do prion infeccioso
e uma proteina, designada PrPsc e nao foram encontrados ne-
nhum acido nucleico nem partfculas sernelhantes aos virus em
preparar;oes infecciosas de prions. 0 fndice Sc e derivado do
termo scrapie, doens:a de ovinos. que e 0 prot6tipo das doen-
r;as causadas por prions. Todas as doen<;as causadas por
prions envolvem uma protefna similar ao PrP observado no
scrapie, assim o Comite Intemacional de Taxonomia dos Vf-
rus (ICTV - International Committee on Taxonomy of
Viruses) sugere o uso do fndice Sc para designar a isoforma
do PrP semelhante ao scrapie, que pode ainda significar
doen<;a por prion (do ingles, prion s_ickness).
Urn processo p6s-traducional converte a isoforma celular
normal Prpc na proteina PrP5c. Tanto a PrP: quanto a PrPsc
Prions
Maria Lucia Racz
tern a mesma estrutura e nao existe diferen<;a qufrnica que
possa distinguir as duas isoformas. A conforma<;ao das duas
isoformas e completamente diferente: a PrP: quase nao apre-
senta folhas ~ enquanto a PrPsc tern urn conteudo alto de fo-
lhas ~ (Fig. 98.1). Por urn processo ainda nao bern compreen-
dido, a PrPCe convertida em PrP5c. 0 acumulo de PrP Sc no
sistema nervoso central causa doenr;a neurol6gica. Existem
evidencias da existencia de tres tipos diferentes de prions em
fungos.
Como OS virus, OS prions sao infecciosos porque estimu-
lam urn processo pelo qual mais pat6geno e produzido. Urn
prion, assim como urn virus, acumula-se em urn hospedeiro
infectado e pode eventualrnente causar doen<;a. As caracte-
rfsticas da estrutura e da replica<;ao dos prions distinguem
esses agentes infecciosos dos virus e de todos os demais
pat6genos.
0 prions difere dos vfrus e vir6ides por nao comer acido
nucleico para dirigir a sfntese da progenie. Os prions dao
compostos por formas anormais de proteinas celulares en-
quanto as protefnas virais sao codificadas pelo genoma viral.
Os prions podem existir em formas moleculares multiplas, en-
quanto os vfrus existern em uma unica forrna com rnorfologia
estrutural caracterfstica. Os prions nao ao imunogenicos, em
contraste com os virus, que quase ernpre provocam uma
resposta imune.
Os prions sao resistemes ~ inativar;ao por nucleases, ir-
radiar;ao ultravioleta a ,.,5-tnm. tratamento com psoralen (que
inativa acidos nuch!ico . cations divalentes, quelantes de
ions metilicos. pH acido, entre 3 e 7), hidroxilarnina, formalina,
fervura e proteases. A infectividade e diminuida pela diges-
tao prolongada com proteases ou por tratamentos com ureia,
fervura em SDS ou alcalis em pH> 10, autoclava<;ao a 132°C
679
 Tabela 98.1
Principals Doenc;as Causadas por Prions
--------~~~~---

Hospedeiro Natural lsoforma Patogenica do Prion

Scrapie Carneiro, cabra OvPrP&:

Encefalopatia transmissive! do vison (TME) Vi son MkPrP&:
Chronic wasting disease (CWO) Cervo, alee MDePrP&:
Encefalopatia espongiforme dos bovines (SSE) Bovino BoPrP&:
Encefalopatia espongiforme dos felines (FSE) Gato FePrr&:
Encefalopatia exotica dos ungulados (EUE) Niala e kudu UngPrP&:
Kuru Humane HuPrr&:
Doenca de Creutzfeldt-Jakob (CJD) Humane HuPrPSc
Sfndrome de Gerstmann-Straussler Sheinker (GSS) Humane HuPrPSc
lnsonia familiar fatal (FFI) Humane HuPrPSc

por mais que duas horas, desnatura<;ao em solventes orga- tremores mais severos e ataxia (perda de coordena<;ao dos
nicos, como, por exemplo, fenol ou agentes caotr6picos, musculos), desarticula<;ao da fala, labilidade emocional e de-
como 0 isotiocianato de guanidina. A PrPCe uma proteina pressao. No estagio terminal, o paciente toma-se incapaz de
que contem 40% de a-helices; quando e convertida em PrP5c, sentar sem suporte; ataxia, tremores e desarticula<;ao da fala
a regiao entre os residuos 90 a 125 sofre uma mudan<;a estru- tomam-se severos; ocorre incontinencia fecal e urinaria e di-
tural profunda, exibindo urn decrescimo modesto do conteu- ficuldade de engolir, embora nao ocorra demencia. A causa
do de a-helice para 30% e urn aumento para 45% de folhas ~· destes sintomas e a disfun<;ao cerebelar.
A PrP5c pode ser distinguida da PrPc por suas propriedades A doen<;a de Creutzfeldt-Jakob (CJD) esporadica desen-
bioquimicas e biofisicas. A prote6lise da PrP5c produz uma volve-se progressivamente, com sintomas de demencia,
molecula menor, resistente a proteases, de 142 aminoacidos, ataxia, sonolencia eleva a morte em seis a oito meses. A sin-
designada PrP27-30. Nas mesmas condi<;6es, a Prpc e comple- drome de Gerstmann-Straussler Sheink.er (GSS) e a insonia
tamente hidrolizada. A seqUencia de aminoacidos da PrP5C, familiar fatal (FFI) sao duas formas familiares de CJD; sao
estabelecida pelo seqiienciamento proteico e por espectrome- doen<;as hereditarias, onde muta<;6es diferentes do gene PrP
tria de massa e identica a seqUencia deduzida a partir da se- foram demonstradas como causa dessas doen<;as. A inso-
... "' .. ,... . nia familiar fatal e uma condi<;ao geneticamente deterrnina-
quenc1a genoiDica.
A multiplica<;ao da infectividade do prion envolve a con- da, que ocorre entre as idades de 40 e 60 anos, envolvendo
versao p6s-traducional da proteina precursora, codificada insonia progressiva, intolerancia ao calor, olhos lacrimejan-
pelo hospedeiro, Prpc em PrP5c. tes, dificuldade progressiva ao andar, defeitos da fala, de-
teriora<;ao fisica e mental e morte em sete a 33 meses ap6s
o inicio da doen<;a.
PATOGENESE E CARACTERfSTICAS CLfNICAS
0 mecanisme de transmissao de prions entre cameiros e
cabras que desenvolvem scrapie de forma natural nao e co-
As doen<;as causadas por prions constituem urn grupo de
doen<;as neurodegenerativas que afetam mamiferos. As doen-
<;as sao transmissiveis, mas podem tambem ser causadas por
muta<;6es nos genes PrP do hospedeiro.
Existem varias caracterfsticas comuns as doen<;as causa-
das por prions. Sao doen<;as confinadas ao sistema nervoso
central; a lesao basica e a vacuoliza<;ao progressiva em neu-
ronios, extensa hipertrofia e prolifera<;ao da astroglia, e uma
mudan<;a espongiforme na materia cinzenta. Podem estar pre-
sentes placas amil6ides. As doen<;as sao sempre fatais e nao
existem casos descritos de remissao ou recupera<;ao. 0 hos- I
pedeiro nao apresenta resposta inflamat6ria, resposta imune
ou produ<;ao de interferon e nao ha altera<;ao nas fun<;6es de
celulas B ou T. A imunossupressao do hospedeiro nao tern
nenhum efeito na patogenese da doen<;a.
Os sintomas do kuru, semelhante as demais doen<;as cau-
sadas por prions, incluem tres fases: na fase ambulante, os
sintomas sao falta de firmeza no andar, na voz, nas maos e
nos olhos; deteriora<;ao da fala, tremores e descoordena<;ao
das extremidades inferiores. No segundo estagio, sedentario, Fig. 98.1 - Representa9ao da protefna pri6nica humana normal
(Prpc) e patol6gica (Prp&).
as pacientes sao incapazes de andar sem suporte, ocorrem
nhecido. As demais doen<;as por prions ocorrem ap6s con-
tato ou consumo de materiais infectados por prions.
Os casos iatrogenicos de CJD podem ser atribufdos aino-
cula<;ao de prions ap6s consurno de hormonios de crescimen-
to derivados de glandulas pituitirias humanas extraidas de
cadaveres, em 90 casos descritos, corn periodos de incuba-
<;ao que variam de tres a mais de 20 anos, transplantes de
cornea e enxertos de dura-mater, em 60 casos descritos, com
periodos de incuba~ao de urn a mais de 14 anos , ou implan-
tes de eletrodos no cerebra.
A nova variante de CJD (vCJD) e atribuida ao consumo
de produtos carneos contaminados com encefalite
espongiforme bovina (BSE).
EPIDEMIOLOGIA
0 kuru era uma doenca >
comum na tribo Fore, na Nova
Guine. A infeq:ao era transrnitida pela pratica de canibalismo,
em cerimonias ftlnebres. A maioria das vitimas da doen<;a era
mulher, e a infec<;ao ocorria oito vezes mais em mulheres do
que em homens, pois estas rnanipulavarn os rnortos e con-
sumiam seu cerebra. A incidencia do kuru sofreu grande de-
clfnio ap6s a suspensao da pratica do canibalismo, por vol-
ta de 1956.
A doen<;a de Creutzfeldt-Jakob em sua forma classica foi
descrita inicialrnente em 1920, na Alemanha, e ern ,85% dos ca-
sos e uma doen~a esporadica, sem causa descrita. E uma doen-
<;a rara, que ocorre mundialrnente com incidencia anual de 0,5
a urn caso por rnilhao de pessoas. Aproximadamente 14% dos
casos sao her~ditirios, associados a muta<;5es geneticas,
constituindo a CJD familiar. Menos de 1% dos casos tern ori-
gem iatrogenica, por transrnissao acidental de urn paciente a
outro como resultado de interven<;ao medica. Nos casos espo-
nidicos, a media de idade dos pacientes no aparecimento da
doenrra e de 55 a 75 anos, embora casos iatrogenicos e fami-
liares possam ocorrer em pacientes mais jovens.
Em 1994, foram descritos na Inglaterra os prirneiros casos
de CJD ern adolescentes e adultos jovens, com media de idade
de 27 anos, denorninados vmiante da doenrra de Creutzfeldt-
Jakob (vCJD). A baixa idade destes pacientes nao era comum.
A restri<;ao geografica e cronologia da vCJD sugerirarn que
a encefalopatia espongiforme bovina (BSE) havia sido trans-
rnitida para humanos. De 1994 a 1998, a incidencia da vCJD
foi de oito casos por ano, mas, ern 2000, 27 novos casos fo-
ram descritos. Ate janeiro de 2003, 129 casos de vCJD foram
descritos na Inglaterra, com 121 mortes. Foram descritos tam-
bern casos na Fran<;a, Irlanda e Italia. A origem mais prova-
vel para os casos de vCJD e a exposi~ao ao agente da ence-
falopatia espongiforme bovina (BSE), atraves de ingestao de
carne de animais infectados.
Estudos concluiram que a BSE ou "doen<;a da vaca lou-
ca" na Inglaterra originou-se no inicio dos anos 70 e tornou-
se epidernica por causa das praticas de utilizar restos de bo-
vines para produzir proteina animal administrada como suple-
mento na ra9ao de bovinos, pratica esta banida ern 1989. Esse
procedimento resultou em reciclagern e ampla distribui9ao do
agente da BSE. Nesta epidernia, nao foi encontrada nenhuma
evidencia de transrnissao entre bovinos e tambem de trans-
missao direta do scrapie, que ocorre na Inglaterra ha 200
anos, para bovinos. A epidernia teve o pico em 1992, com
36.680 casas confirmados e vern declinando aproxirnadamente
40% por ano, desde essa data.
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
Os metodos de diagn6stico de doen<;as por prions envoi-
vern o exame clinico, a identifica<;ao do agente infeccioso, os
exames histol6gicos e, no caso de CJD classica, a eletroen-
cefalografia.
Atualmente, nao existe teste de laborat6rio para o
diagn6stico de infecrroes por prions antes do aparecimento
dos sintomas em humanos. 0 diagn6stico e geralmente feito
por neurohistopatologia, em amostras obtidas ap6s a rnorte do
paciente. 0 cerebro de pessoas com CJD mostra a forma~ao
anormal de fibrilas e acumulo de PrP5c, a forma arnil6ide do
prion anormal, como ocorre em bovinos com BSE e carneiros
com scrapie. 0 sistema nervoso central nao apresenta inflama-
<;ao, mas exibe rnudanrras do tipo espongiforrne, freqiienternen-
te acompanhada de gliose. As placas amil6ides ocorrern em
aproximadamente 10% dos casas de CJD e podem ser eviden-
ciadas por imuno-histoquirnica. As placas amil6ides em pacien-
tes com GSS consistern em urn core denso, rodeado por gl6-
bulos pequenos arnil6ides. A caracteristica da vCJD e a pre-
senrra de placas do tipo "florida", compostas por urn core de
Prpsc rodeado por vacuolos.
0 diagn6stico laboratorial de BSE conta atualmente com
tecnicas de detecrrao do prions normal em amostras de cere-
bro bovina. Existem duas tecnicas ja comercializadas, uma
baseada na ELISA e outra na tecnica de Western Blot. Urn
teste imunocrornatografico esta sendo desenvolvido para a
deteccao de vCJD.
3
TRATAMENTO
•
Nao existe tratamento especifico para as doen<;as causa-
das por prions. A pesquisa de urn tratamento para a vCJD e
diffcil, pois as drogas seriam mais efetivas nos estagios pre-
clinicos da doenrra, antes do desenvolvimento dos sintomas.
A droga ideal deveria irnpossibilitar a conversao do prion
normal para patogenico. -
PREVEN~AO E CONTROLE -
0 controle das doen<;as causadas por prions e feito pela
preven<;ao. Na Inglaterra, esse controle Yisa a evitar que pro- -
dutos de anirnais contaminados com BSE entrem na cadeia de
consumo humano. 0 maior esforco tern sido no desenvolvi-
>
r-
-
menta de testes diagn6sticos para as encefalopatias espon-
giformes transmissfveis, cujo maior problema e identificar
marcadores que possam idemificar os estagios precoces das
-
-
doen<;as, antes do aparecimento dos sintomas.
REFER ENCIAS Bl BLIOGRAFICAS
1. Brooks GF, Butel JS. Morse SA. Jawetz Melnick & Adelberg's
--
Medical Microbiology, 2lil eel Appleton & Lange, Stamford, 1998.
681
..,
Goldfarb LG. Kuru: the old epidemic in a new mirror.
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et al. Fields Virology, 4 1h ed. Lippincott Williams & Wilkins,
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4.
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Control. ASM Press, Washington DC, 2000.
s. Webster RG, Granoff A (eds). Encyclopedia of Virology.
Academic Press Limited, London, 1994.

__ ,
---
- ",1
•
~.
 Apendice
ldentifica<;ao Bioqufmica: Fundamentos
Marcia Regina Franzolin

BACITRACINA E SULFAMETOXAZOL·TRIMETOPRIMA vada da cumarina glicosidica (6-~-glicosfdeo-7-hidroxi­

0 teste e utilizado para identificar presuntivamente es-
treptococos B-hemolfticos do grupo A e do grupo B. Os es-
treptococos do grupo A (S. pyogenes) sao susceptfveis a
bacitracina (0,04U), mas resistentes a Sulfametoxazol-
Trimetoprima (SUT - 1,25~g). Os estreptococos do grupo B
sao resistentes aos dois antibi6ticos. Os estreptococos B-
hemoliticos resistentes a bacitracina e sensfveis ao SUT nao
pertencem ao grupo A ou ao B.
cumarina). As duas partes da molecula (glicose e 7-hidroxi-
cumarina) sao ligadas por uma ponte de ester atraves de oxi-
genio. Para execu9ao do teste, a esculina e incorporada ao
meio contendo bile. As bacterias que sao bile-esculina posi-
tivas sao capazes de crescer na presen9a de sais biliares. A
hidr6lise da esculina resulta na forma9ao de glicose e de urn
composto denominado esculetina (Figs. 1 e 2). A esculetina
reage com citrate ferrico do meio, formando urn complexo pre-
to difundivel, indicando resultado positive.

BILE-ESCULINA CAMP

0 teste da bile-escu]ina e usado para a identifica9a0 Os estreptococos B-hemoliticos do grupo B (Streptococ-

presunti va de especies de Enterococcus e Streptococcus do cus agalactiae) produzem um composto semelbante a pro-
grupo D (S. bovis e S. equinus). 0 teste baseia-se na capaci- teina, denominado fator CAMP (nomeado por Christie,
dade de estas bacterias hidrolisar a esculina em presen9a de Atkins, Munchen-Petersen), capaz de agir sinergicamente
bile (4% de sais bileares ou 40% de bile). A esculina e deri- com a beta-hemolisina produzida por Staphylococcus

CHpH 0 0
HO

H
>-- 0
0
'
1 ___ ._ Glicose + Esculetina
'
'<
J

OH H
\/
'· /.J
~
Hp I Fe3++
OH ' I
T
' j
'' i
H
Complexo negro
H OH

Fig. 1 - Mecanismo da rea9ao de bile-esculina.

683

- -- - -

Fig. 2 - Teste da tolerancia ao sal e bile-esculina de
enterococcus (positivos).
aureus, ocasionando urn aumento da rea~ao de beta-hem6li-
se. As amostras a serem testadas sao inoculadas em placa de
agar sangue em estrias, formando urn angulo reto com a linha
de inocula~ao do estafllococo. A positividade do teste e eviden-
ciada pelo alargamento da zona de hem6lise, apresentando a for-
rna de ponta de flecha, na area de intersec~ao das duas estrias.
Este fenomeno e veriflcado tanto com isolados hemoliticos quan-
to nao-hemoliticos de estreptococos do grupo B (Fig. 3).
CATALASE
A catalase e uma enzima que decomp5e o per6xido de hi-
drogenio (~02 ) em oxigenio e agua. Quimicamente, a catalase
e uma hemoproteina semelhante estruturalmente ahemoglo-
bina, exceto que quatro atomos de ferro da molecula estao em
estado oxidado (Fe3+), em vez de reduzido (Fe2+). Excluindo
os estreptococos, a maioria das bacterias aer6bias e as facul-
tativas possui a enzima. Este teste e utilizado na diferencia-
~ao de membros da familia Micrococcaceae (Staphylococcus
e Micrococcus), de membros da farru1ia Streptococcaceae.
0 per6xido de hidrogenio e urn produto oxidative final
do metabolismo aer6bico de carboidratos, que, quando
Fig. 3 - Teste de CAMP.
. '
68~
Fig. 4 - Teste de catalase positivo.
acumulado, e letal para as bacterias. A catalase converte
o per6xido de hidrogenio em oxigenio e agua, como indi-
cado na rea~ao:
• 2H20 2 ~ 2H20 + Oz(forma~ao de bolhas)
0 teste pode ser executado pela transferencia de colo-
nias para uma lamina de microscopia e adi~ao de uma gota
de agua oxigenada a 3%.0 aparecimento imediato de borbu-
lhamento na superficie da suspensao indica rea~ao positi-
va (Fig. 4). Como algumas bacterias possuem outras enzi-
mas diferentes da catalase, capazes de decompor o hidr6-
xido de hidrogenio, a forma~ao reduzida de pequenas bolhas
ap6s 20 a 30 segundos, nao e considerado resultado posi-
tive. Hemacias tambem produzem catalase; portanto, deve-
se evitar levar estas celulas, quando presentes no meio de
cultura, para a rea~ao teste, pois ocasionaria rea~5es falso-
positivas.
CITOCROMO OXIDASE
Os citocromos sao hemoprotefnas que contem ferro e fun-
cionam como a ultima molecula na liga~ao da cadeia respira-
t6ria aer6bica, transferindo eletrons (hidrogenio) ao oxigenio
com a forma~ao de agua. 0 sistema de citocromo e encontra-
do em aer6bios e organismos anaer6bios facultativos, e este
teste e importante na identifica~ao de organismos que nao
S. aureus
Zona de hem61ise
 ..

-/ Citocromo
+ 11 + 02
Oxidase C + 2Hp
~
1
NH 2 OH 0

N,N-dimetil-p- a.-naftol Oxigenio Enzima Azul de indofenol Agua

~
fenilenodiamina

Fig. 5 - Mecanismo da rea98.o de citocromo-oxidase.

fenilenodiamina a 1%, que substitui o oxigenio como aceptor

artificial de eletrons. Na forma reduzida, o corante e incolor,
• mas, na presen~a de citocromo oxidase C e oxigenio, a p-
fenilenodiamina e oxidada, formando azul de indofenol. Uma
das tecnicas empregadas e a tirade papel impregnado como
reativo (Figs. 5 e 6).

CITRA TO
Positivo Negativo

Citrato de s6dio e urn composto organico simples encon-

Fig. 6 - Teste de citocromo-oxidase.
possuem a enzima ou sao anaer6bios obrigat6rios. Este tes-
te e muito util em estudos preliminares de colonias suspeitas
de pertencer afamilia Enterobacteriaceae (todas negativas) e
na identifica~ao de colonias suspeitas de pertencer a outros
generos (nao-fermentadoras) como Aeromonas, Pseudomo-
nas e Pasteurella (positivas). As cepas de Acinetobacter e
Stenotrophomonas maltophilia sao oxidase negativa, apesar
de serem nao-fermentadoras.
No teste da oxidase, a enzima citocromo oxidase C e pes-
quisada utilizando-se corantes como o cloridrato de p-
trado como urn dos metab61itos do ciclo dos acidos tricar-
boxilicos (ciclo de Krebs). Algumas bacterias podem obter
energia utilizando o citrato como unica fonte de carbono.
Esta caracterfstica e importante para a identifica~ao de al-
guns membros de Enterobacteriaceae: E. coli e citrato ne-
gative, enquanto as especies de Enterobacter e Klebsiella
sao positivas. 0 meio a ser empregado para o teste inclui
citrato de s6dio e fosfato de amonia como unica fon te de
carbono e nitrogenio e deve ser isento de proteinas e car-
boidratos. As bacterias que produzem a enzima citratase
conseguem utilizar o citrato como unica fonte de carbono e
utilizam 0 nitrogenio do sal de amonio produzindo amonia,
alcalinizando 0 meio. 0 indicador utilizado e azul de

Citratase
Citrato de s6dio Produtos metab61icos alcalinos -i pH

Azul de bromotimol Azul de bromotimol

(verde) (azul)
pH 6,9 pH 7,6

Fig. 7 - Teste de citrato.

685
 .,..,~

-~ ~~·
Jl • $-W

+ + .. - -
Fig. 8 - Teste de indo/, Vermelho de Metila (VM), Voges-Pros- Fig. 9 - Teste de indo!, Vermelho de Metila (VM), Voges-Pros-
kauer (VP) e citrato de E. coli. kauer (VP) e citrato de Klebsiella Enterobacter.

bromotimol, que em pH acido e amarelo e em pH alcalino e DNASE

azul (Figs. 7, 8 e 9).
0 teste de DNase e usado para detectar a atividade da
OESCARBOX ILA<;AO DE LISINA E ORNITINA enzima desoxinibonuclease produzida por diferentes especi-
/

es bacterianas. E utilizado principalmente para diferenciar

As enzimas decarboxilases hidrolisam o grupo carboxil
(COOH) de aminoacidos, formando aminas alcalinas e
di6xido de carbona. A reac;:ao e especffica, cada aminoaci-
do e descarboxilado por uma enzima em particular. Lisina e
ornitina sao os aminoacidos testados rotineiramente na
identificac;:ao de Enterobacteriaceae. A lisina e descarboxi-
lada em cadaverina e a ornitina em putrescina. 0 meio utili-
zado e o de Moeller, acrescentando-se o aminoacido a ser
testado. A reac;:ao se da em anaerobiose; para tanto, os mei-
os devem ser cobertos com uma camada de 6leo mineral es-
teril. 0 meio contem o indicador de pH purpura de
bromocresol, que em pH acido e amarelo e em pH alcalino e
pfupura (Figs. 10 e 11).
amostras de Staphylococcus aureus de outras especies deste
genero. As bacterias que produzem esta enzima, quando sao
cultivadas em agar DNase adicionado do corante metacroma-
tico azul de ortotoluidina a 0,005%, despolimerizam o acido
nucleico contido no meio, levando ao aparecimento de uma
colorac;:ao r6sea ao redor das colonias produtoras de DNase.
FENILALANINA OESAMINAS E
A desaminac;:ao de fenilalanina forma acido fenilpin1vico.
Dentre os membros da fann1ia Enterobacteriaceae, apenas as
especies de Proteus, Morganella e Providencia possuem a
enzima necessaria para a desruninac;:ao de fenilalanina. 0 teste

NH 2
I
(CH) 4 NHS
I Lis ina
I \

1
HN
2
- C- H (CH2)4 + C0 2 j
I Descarboxilase I
COOH NH 2

Enzima
L-lisina Cadaverina Di6xido de
carbono

Cadaveri na Purpura de bromocresol

2 Purpura de bromocresol
(amarelo) (purpura-lavanda)
pH< 5,2 pH> 5,2

Fig. 10 - Mecanismo da rea9ao de descarboxila9ao da lisina.

:"'8"'
0
 • •
Fig. 11 - Teste de descarboxilase de E. aerogenes (tubos 1 -
meio base, 2 - Arginina, 3 - Lisina, 4 - Ornitina).
consiste na detec9ao de acido fenilpiruvico, ap6s crescimen-
to do microorganismo em meio contendo o aminoacido. 0
aparecimento de uma colora9ao verde escura ap6s a adi9ao
de uma solu9ao de cloreto ferrico a 10% indica resultado po-
sitivo (Figs. 12 e 13).
FERMENTACAO DE ACUCAR ES
Fermentac;ao e urn processo metab61ico de oxida9ao-redu-
9ao que ocorre em anaerobiose, e, em vez do oxigenio, urn
substrato organico serve como aceptor final de hidrogenio.
Na rea9aO de fermenta9aO de a9licares, ha forma9aO de aci-
dos organicos como metab6litos. A produ9ao desses acidos
provoca uma diminui9ao do pH do meio. 0 teste consiste em
se detectar a acidifica9ao do meio de cultura, utilizando urn
indicador de pH, o vermelho de fenol, que em pH acido e ama-
relo. As bacterias sao diferenciadas pelos carboidratos que
H 0
I 1/
- C- COOH
I
NH 2
Fenilalanina
1 Desaminase
Enzima
L-fenilalanina
2 Acido fenilpiruvico + ion ferrico
Fig. 12 - Mecanismo da rea9ao de fenilalanina desanimase.
+I· •
Fig. 13 - Teste de fenilalanina desaminase (tubos 1 e 2) e Ureia
de Christensen (tubos 3 a 5).
metabolizam, devido a diferen9as de atividade enzimatica, e
pelos tipos e quantidades de acidos produzidos. Podem ser
testados os seguintes carboidratos: glicose, lactose, sucrose,
manose, sorbitol, manitol, xilose, adonitol, ranose, melibiose,
arabinose, celobiose, dulcitol, trehalose, entre outros. Varios
membros da farru1ia Enterobacteriaceae produzem hidrogenio
e di6xido de carbono, durante a fermenta9ao (Fig. 14).
FERMENTACAO DO MANITOL
0 teste de fermenta9ao do manitol e utilizado com fre-
qtiencia para a sele9ao de colonias de S. aur~us de outras
especies de Staphylococcus spp. A propriedade de Sta-
phylococcus spp crescer ern rneios com altas concentra96es
de sale utilizada neste teste. S. aureus na presen9a de manitol
produz colonias amarelas c\rcundadas por urn halo da roes-
rna cor. As outras especies coagulase negati vas nao fermen-
CH 2 - C
" COOH +
Acido Amonia
fenilpiruvico
Acido Complexo verde
687
 Fig. 16 - Teste de Furazolidona de Micrococcus (resistente).
+
Fig. 14 - Teste de termenta9ao de dextrose e lactose.
benz6ico e glicina. 0 teste consiste na pesquisa da presen-
9a de acido benz6ico ou de glicina ap6s 0 crescimento da
tam manitol e crescem como pequenas colonias verrnelhas
bacteria em meio contendo hipurato de s6dio. Ap6s incuba-
circundadas por urn halo vermelho ou de cor purpura. A di-
9ao, o meio e centrifugado e, em seguida, o reagente cloreto
feren9a de co1ora9ao e causada pe1a reatividade do indica-
fenico e adicionado ao sobrenadante. N a presen9a de acido
do~ verrnelho fenol, o qual se apresenta vermelho em pH al-
be~z6ico , ~c.orre a forrna9ao de urn precipitado. Para a pes-
cahno e arnarelo em pH acido. 0 rneio de cultura utilizado
para o teste e composto de manito! (1%), NaCl (7 ,5%), verme-
q~I~a ?e ghc1~a, ao sobrenadante adiciona-se uma solu9ao de
ruhidrina. Apos urn periodo de dez a 30 minutos uma colora-
lho de fenol e peptona.
9ao azulada e formada, quando a glicina esta presente.
FURAZOLIDONA
PRODU~AO DE INDOL

0 teste diferencia presuntivarnente Staphylococcus sp,

Urn dos produtos de degrada9ao metab6lica do
que sao sensfveis a furazolidona (furoxona -100!J.g), de Mi-
triptofano e o Indol, urn benzil pinol. As bacterias que pos-
crococcus sp., que sao resistentes a furazolidona. Amostras
suem a enzi ma triptofanase sao capazes de hidrolisar e
de Micrococcus sp. apresentarn halo de inibi9ao com ate
d~saminru:_ o. triptofano com a prodw;ao de indol, acido pini-
9mm, .enquanto Staphylococcus sp. apresentam halos iguais
VICO e amorua. 0 teste de Indol e baseado na forma9ao de urn
ou ma10res do que 15mm (Figs. 15 e 16).
complexo vermelho quando o indol reage com o reagente al-
co6lico p-dimetilaminobenzaldeido (reagente de Kovacs e de
HIPURATO
Ehrlich). 0 meio de cultura utilizado para o teste deve ser rico
em triptofano (Figs. 17, 8 e 9).
Os estreptococos ~-hemolfticos do grupo B produzem a
hipuricase, enzima que hidrolisa 0 acido pin1vico em acido
MOTILIDADE
/
A determina9ao da motilidade de bacterias e realizada a
partir de seu crescimento em meios semi-s6lidos e a quanti-
dade de agar presente no meio varia para cada grupo de bac-
terias. Para membros da famflia Enterobacteriaceae, o metodo
padrao recomenda uma concentra9ao de 0,4% de agar no
meio de cultura. As bacterias m6veis apresentam urn cresci-
mento difuso que se estende lateralrnente a partir da linha de
inocula9ao, enquanto as im6veis crescem somente onde se
deu a inocula9ao. Pode-se adicionar 1% de cloreto de trifenil-
tetrazolium para auxiliar na visualiza9ao da rea9ao. A bacteria
incorpora esse corante incolor, que, ao ser reduzido, toma-se
vermelho, caracterizando uma rea~ao positiva (Fig. 18).

NOVOBIOCINA

0 teste e fundamentado na propriedade de s. sapro-

Fig. 15 - Tesre de Furazolidona de Staphylococcus (sensfvel). phyticcus ser resistente a novobiocina. Diferencia, presunti-

688
 H
H
I I
N N 0
I!
Triptotanase '/' + H3C c + NH2
1 H '\.
I ~ COOH
CH 2 c COOH
I
NH 2
Enzima
L-triptofano IndoI Acido piruvico Amenia

IN
Condensagao
2 + + •
acid a
N N
I I
H H

lndol p-N,N-dimetilamino- Composto quinoidal vermelho-violeta Agua

benzildeido • di-4-(indol-3-il-metileno)-2. 5-
ciclohexadieno-1-iledeno]-dimetil-
sal de amenia
(rosa avermelhado}

Fig. 17 - Mecanismo da rea9ao de indo/.

vamente, esta especie de outros estafilococos coagulase ne-
gativa, os quais sao susceptfveis a novobiocina. Para o tes-
te, utilizam-se discos de papel irnpregnados com novobiocina
na concentra<;ao de Smg.
ONPG
0 o-nitrofenil-~-D-galactopiranosfdeo (ONPG) e urn com-
posto incolor estruturalmente similar alactose, exceto em que
a glicose foi substitufda pelo ortonitrofenil. 0 ONPG e hi-
drolisado pela a<;ao da enzi rna ~-galactosidase, obtendo-se
galactose e o-nitrofenol, de colora<;ao arnarela. Bacterias fer-
rnentadoras de lactose possuern as enzirnas lactose permease
e ~-galactosidase, que sao requeridas para a fermenta<;ao de
lactose. A permease e requerida para a molecula de lactose
penetrar na celula bacteriana onde a ~-galactosidase pode
clivar a liga<;ao com o galactosfdeo, produzindo glicose e
galactose. Bacterias nao-ferrnentadoras de lactose nao pos-
suern as duas enzimas e sao incapazes de produzir acido a
partir da lactose. Algumas especies bacterianas parecem nao
ser ferrnentadoras de lactose porque nao possuem permease,
mas possuem ~-galactosidase e apresentarn urn teste de
ONPG positivo. As bacterias fermentadoras tardias de lactose
podem produzir pouco acido a panir da lactose. devido a urna
reduzida atividade de permease. Xesres casos, urn teste po-
sitivo de ONPG pode identificar rapidamente urna fermenta-
<;ao tardia de lactose (Figs. 19 e ?0 ).

OPTOQUINA

0 teste diferencia presuntivamente amostras de Strepto-

coccus pneumoniae (pneumococos) de outros Streptococcus
sp. a-hemoliticos. A optoquina (5j..lg) ou cloridrato de etil-
Fig. 18- Teste de motilidade (+e - ). hidrocupreina, urn derivado da quinina, inibe seletivamente o

689
 CHpH CHpH OH

0 N0 2
HO I 0 H
>
0 H
\
,," ':
N0 2 H20
OH H +
OH H ~
H 8-galactosidase
HO -. - ./
OH
I
H OH
H OH

Ortonitrofenii-8-D-galactopiranosideo Galactose Ortonitrofenol

(ONPG) (amarelo)
(incolor)

Fig. 19 - Mecanismo da rear;ao de ONPG.

crescimento deS. pneumoniae, produzindo halos de inibi9ao
entre 14 a l8nun.
OXIDA<;AO-FERMENTA<;AO (OF)
0 meio OF e usado para determinar se urn organismo
pode utilizar carboidratos de forma oxidativa ou fermentativa.
Microorganismos sacarolfticos degradam a glicose atraves
de fermenta9ao ou oxida9ao. 0 produto final da fermenta9ao
e uma mistura de acidos organicos. Entretanto, a quantidade
de acidos formados pela degrada9a0 oxidativa da glicose e
pequena, quando comparada com a fermenta9ao. Portanto,
para a detec9ao, e necessario que a rea9ao se de no meio de
Hugh e Leifson (Meio OF). 0 meio OF difere dos meios de
fermenta9ao de carboidratos, por apresentar uma concentra-
9ao de peptona de 0,2%, concentra9ao de carboidratos de
1% e concentra9ao de agar de 0,3% (semi-solido). A baixa re-
la9ao entre protefnas e carboidratos reduz a forma9ao de arni-
nas alcalinas, que podem neutralizar a pequena quantidade de
acidos fracos formados pelo metabolismo oxidativo. A mai-
or quantidade de carboidratos aumenta a quantidade de aci-
dos que podem ser potencialmente produzidos. 0 meio OF
pode ser usado como urn teste simples de utiliza9ao de gli-
cose pela via oxidativa, assim como para outros carboidratos:
lactose, maltose, sucrose, xilose e frutose. As rea96es posi-
tivas sao indicadas por uma colora9ao amarela, evidenciada
pelo indicador azul de bromotimol, que se torna amarelo em
meio acido. Uma colora9ao verde ou azul esverdeado indica
uma rea9ao negativa. 0 teste para glicose e feito em duplica-
ta, e em urn dos tubos o meio e recoberto com 6leo mineral.
A bacteria sera considerada: oxidativa, se produzir acido ape-
nas no tubo sem 6leo (exposto ao ar); fermentadora, se pro-
duzir acido em ambos os tubos; e assacarolitica, se ambos os
tubos permanecerem com pH alcalino ap6s a incuba9ao (Ta-
bela 1 e Fig. 21).
PYR
0 teste PYR identifica presuntivamente os estreptococos
b-hemolfticos do grupo A (S. pyogenes) e algumas especies
de Enterococcus. Estas bacterias possuem a enzima pyrro-
lidonil arilamidase que hidrolisa a amida do substrato (L-
pyrrolidonil-~-naftilarnida), liberando ~-naftilamida livre, que
produz uma colora9ao vermelho brilhante com a adi9ao do

Fig. 20 - Teste de o-nitrofeni/-b-0-galactopiranosfdeo (ONPG)

.... e - ). Fig. 21 - Teste de oxidar;ao-fermentar;ao (OF-glicose).
 Tabela 1
Rea~oes de Oxida~ao-fermenta~ao (OF).
Tubo Fechado Metabolismo
Tubo Aberto
Acido (amarelo) Alcalino (verde) Oxidative
Acido (amarelo) Acido (amarelo) Fermentative
Alcalino (verde) Alcalino (verde) Assacarol ftico
reagente composto de p -dimetil-aminocinamaldeido a 0,01 %.
0 teste pode ser feito em tubo contendo caldo adicionado do
reativo PYR, ou com papel de filtro impregnado como reati-
vo. Em ambos os casos, adiciona-se o reagente revelador
para preceder aleitura do teste (Fig. 22).
PRODU<;AO DE SULFETO DE HIDROGENIO (H 2 S)_
A habilidade de certas bacterias de formar H 2S a partir de
aminoacidos ou outros compostos que contenham e nxofre e
uma caracteristica importante para sua identifica<;ao. Sao va-
rios os meios de cultura que podem ser utilizados na identi-
fica<;ao da produc;ao de H2S; no entanto, a maioria utiliza
peptona mais tiossulfato de s6dio como fonte de enxofre. 0
H?S e produzido a partir da ac;ao de uma tiossulfato-redutase
sobre o tiossulfato de s6dio e evidenciado pela rea<;ao do H 2S
como citrato ferrico amoniacal, originando sulfeto de ferro,
urn sal insoluvel de cor negra (Figs. 23 e 24).
REDU<;AO DE NITRATO
A capacidade de urn organismo reduzir nitrato a nitrito e
uma importante caracteristica usada na identifica<;ao de mui-
tos grupos de microorganismos. Os organismos que apresen-
tam redu<;ao de nitrato sao capazes de extrair oxigenio de ni-
tratos formando nitritos e outros produtos, como indicado na
rea<;ao:
N03 +2e- +2H ~N02 +~0
Nitrato Nitrito
A formac;ao de nitrito no meio contendo 0,1 % de nitrato
de potassio e detectada pela adic;ao de a-naftilamina e acido
Fig. 22 - Teste de PYR (+e -).
(pM\
®
I
'-..:;_/
Fig. 23 - Teste EPM (tubos: 1 - nao inoculado, 2 - termenta-
980 da glicose, 3 - L-triptofano-desaminase, 4 - H2 S e produ-
98o de gas, 5 - urease positivos.
sulfanilico, com a forma<;ao de urn cora nte vermelho de
diazonia, p-sulfobenzeno-azo-a-naftilamina. Como a enzima
nitrato redutase tern atividade maxima em condic;oes anaer6-
bias, recomenda-se o uso de agar semi-solido.
TOLERANCIA AO SAL
A prova de tolerancia ao sal e uti_lizada para identificar
bacterias tolerantes a meios hipertonicos. Esta prova e utili-
zada rotineiramente para diferenciar Enterococcus spp. de
Streptococcus spp. do grupo D. 0 meio empregado nessa
prova e composto de glicose, NaCl (6,5%), e uma substancia
indicadora de pH (pupura de bromocresol). 0 crescimento
bacteriano com fermentac;ao da glicose produz acidificac;ao do
meio e conseqi.iente varia<;ao da cor purpura para amarelo,
indicando teste positivo. A concentra<;ao do sal varia depen-
d en do do grupo de bacterias a ser estudado (por ex.
A B c E
Fig. 24 - Meio TSI (agar trip/ice a9ucar). A meio nao inoculado.
B gli (+), lace sac (-), gas (- ), H2 S (-).C gli (+), lac (+), gas (+),
H2S (- ). D gli (-), lac (-), gas (-t), H2S (+). E gli (-), lac e sac (-),
gas (- ), H2 S.
691
 HOH Urease +
1 +

Ureia Agua Enzima Amonia Di6xido de

carbono

2 Fenolftaleina Amenia Fenolftaleina

(incolor) (rosa-avermelhado)
pH< 8,1 pH> 8,1

Fig. 25 - Mecanismo da rea9ao de urease.

Staphylococcus spp. crescem em meios com ate 15% de NaCl
(Fig. 2).
UREASE
A urease e uma enzima que hidrolisa a ureia em amonia e
di6xido de carbono. A rea<;ao e utilizada na identifica<;ao de
bacterias produtoras de urease. A amonia e urn produto que
alcaliniza o meio levando a urn aumento do pH e, em conse-
qtiencia, uma mudan<;a de colora<;ao do indicador de pH. Em
laborat6rios clinicos, sao utilizados rotineiramente dois mei-
os para identifica<;ao da urease : caldo Stuart e agar de
Christensen (Fig. 25 e Fig. 13).
VERMELHO DE METILA
0 teste de vermelho de metila (VM) e urn teste quantita-
tivo para identificar especies bacterianas que produzem aci-
dos orgarucos (lactico, acetico e f6rmico) a partir da fermen-
ta<;ao da glicose, visto que as bacterias que seguem a via de
fermenta<;ao de acidos mistos produzem acidos suficientes
para manter o pH abaixo de 4,4 (cor vermelha). Muitas espe-
cies de Enterobacteriaceae utilizam essa via de fermenta<;ao
da glicose. A forma<;ao desses acidos pode ser detectada
pelo indicador vermelho de metila, que tern seu ponto de vi-
ragem no pH 4,4. Escherichia coli apresenta teste VM posi-
tivo, enquanto Enterobacter aerogenes, VM negativo (Fig.
26 e Figs. 8 e 9).
VOGES-PROSKAUER
Uma outra via de ferrnenta<;ao de glicose que as bacte-
rias podem utilizar e a via de acetofna (acetil metil carbinol).
0 acido piruvico e formado pela degrada<;ao fermentativa da
glicose (via Embdem-Myerholf) e e metabolizado pela via de
butileno glicol, em acetofna, urn produto final neutro. 0
acetil e convertido em diacetil, pela a<;ao de hidr6xido de po-
tassio a 40% e oxigenio atrnosferico. 0 diacetil e converti-

CHpH '
I
H ,r---
' 0
H 0
/ Via glicolitica /; Via dos acidos
1 '
OH H
I
Embden-
,... 2 H C
3 -c Acidos mistos + 2 C02
HO
j--, OH Myerhoff "cooH mistos

H OH

a.-D-glicose Acido piruvico lpH Di6xido de

carbo no

2 Vermelho de metila Vermelho de metila

(amarelo} (vermelho)
pH 6,0 pH 4,4 ou menos

Fig. 26 - Mecanismo da rea9ao de vermelho de metila.

 CHpH
H l- o H 0
H 0
Via glicolitica lj Via butileno I 1;
1 OH H c HO c- c
Embden- Glicol
HO , __, OH Myerhoff "-cooH I "CH
3

H OH

a-glicose Acido piruvico Acetoina (AMC) Di6xido de

carbo no
H 0 0
I I; KOH /;
2 HO c -- c C CH3
I "-. CH3 ""-c
0
\

Acetoina Diacetil

NH
0
~ II
3
H3C c
lj
CH3 + 1/ + NH - c NH2
Condensa~ao
Produto rosa
""-c
I ~ . ""'i --
i I
R
•
a vermelho

0
OH

Diacetil a-naftol Grupo guanidina Corante

(arginina)

Fig. 27- Mecanismo da rea9ao de Voges-Proskauer.

do em urn complexo vermelho pela a~ao catalitica de a-naftol para diminuir o pH do meio de vermelho de metila. 0 teste
e creatina. Especies dos generos Klebsiella, Enterobacter, foi denominado Voges-Proskauer pois estes dois microbio-
Hafnia e Serratia produzem acetoina e apenas pequenas logistas descreveram pela primeira vez esta rea~ao (Fig. 27
quantidades de acidos mistos, que podem ser insuficientes e Figs. 8 e 9).

MEIOS EMPREGADOS EM IDENTIFICA~AO

BIOQUlM ICA MICROB IANA

MEIOS EPM E MILl

0 conjunto de meios constituido de EPM (Escola Paulis-

ta de Medicina) (Fig. 23) e MlLi (Motilidade, Indol e Lisina)
(Fig. 28) fornece sete rea~oes bioqufmicas, que, juntamente
com o resultado da utiliza'rao da lactose nas placas do isola-
menta primano, conseguem identificar a maioria das entero-
bacterias isoladas em amostras clinicas.

Meio EPM

• Produ'rao de gas. A enzima hidrogenil ase formica

(forrniase) desdobra 0 acido f6rmico (urn dos acidos
produzidos durante a fermenta'rao da glicose) em C02
e H2 . 0 gas e evidenciado pela presen'ra de bolhas,
Fig. 28 - Teste Mlli (Motilidade, Indo/ e Lisina): tuba nao inocu- rachaduras e/ou deslocamento do meio da sua posi-
lado, Lisina + e - ~ao original no tubo.

693
 . ,
• Produ~ao de H 2S. A enzima tiossulfato-redutase age
sobre o tiossulfato de s6dio, produzindo H 2S, o qual
e evidenciado atraves da reas;ao com o citrato ferrico
amoniacal, que originanl. urn sulfeto de ferro insoluvel
de cor negra.
• Hidr6lise da ureia. A urease des dobra a ureia em CO2
e NH3, o qual se dissolve sob a fotma de carbonato de
amonia, alcalinizando o meio. Neste caso, a base do
meio fica azul ou verde-esverdeada (rea~ao fraca).
• Tiiptofano desaminase. A enzima L-triptofano desanli-
nase (LTD) promove a desaminas;ao oxidativa do ami-
nmicido L-triptofano, convertendo-o em a-ceto-acido
(acido indol-piruvico), o qual reage com sais de ferro
originando urn composto cfclico de cor verde escura .
Outro aminoacido muito utilizado no teste e a fenila-
lanina, cujo produto final da desamina~ao e 0 acido
fenilpiruvico. A desamina~ao ocorre em aerobiose,
sendo observada no apice do meio EPM.
Meio Mlli
• Motilidade. A bacteria m6vel cresce alem da linha de
inocula~ao, turvando parcial ou totalmente o meio; en-
quanto a bacteria im6vel cresce somente onde foi ino-
culada, deixando o meio translucido.
• Indol. A enzima triptofanase age sobre o triptofano,
resultando na libera~ao do indol. Esta reas;ao e evi-
denci ada pe1a adi~ao d os reativos de Kovacs e de
Ehrlich (p-dimetilamino-benzaldefdo), produzindo uma
colora~ao verrnelha.
• Lisina descarboxilase (LDC). A LDC promove a remo-
~ao do C02 da lisina, produzindo um a amina
(cadaverina) e alcalinizando o meio, que adquire a cor
purpura em toda a sua extensao. Quando o arninoaci-
do nao e utilizado, o meio adquire a cor amarela nos
seus 2/3 inferiores.
, 0 sistema Api (BioMerieux) e constitufdo por microtubos
AG AR TRfPLIC E A<;OC AR
0 agar Trfplice A~ucar e urn meio empregado na triagem
de enterobacterias. 0 meio e enriquecido pela incorpora~ao
de quatro compostos proteicos, possibilitando urn born cres-
Staphylococcus capitis ATCC 35661
j,
0
..
GLU FRU MNE MAL XlT MEL
+ + + - - - + - -
Fig. 29 - Sistema Api para identificar;ao de Staphylococcus sp.
~- -
cimento bacteriano. E utilizado para determinar a habilidade
de urn rnicroorganismo em utilizar carboidratos especfficos
existentes no meio basico com ou sem produ~ao de gas ou
~s (Fig. 24).
• Ferrnenta~ao da glicose. A concentra~ao de glicose no
meio e de apenas 0,1 %, obtendo-se assim uma quanti-
dade relativamente pequena de acido. Inicialmente,
todo o meio se torna amarelo devido a degrada~ao da
glicose. Ap6s algumas horas, os rnicroorganismos co-
me~am a decompor oxidativamente a peptona, produ-
zindo uma alcaliniza~ao na supemcie do meio. No fun-
do do tubo, a degrada~ao proteica e ins uficiente para
reverter o pH acido estabelecido, e o meio mantem-se
amarelo. Todas as enterobacteiias fermentam a glicose.
• Fermenta~ao da lactose e da sacarose. 0 meio possui
uma concentra~ao maior desses a~ucares (l 0% ), per-
mitindo que as bacterias que utilizam a lactose, com ou
sem sacarose, produzam quantidades relativamente
altas de acidos, suficiente para superar a rea~ao alca-
lina desenvolvida na superffcie do meio. 0 tubo per-
manece totalmente com colora~ao amarela. 0 indica-
dor de pH do meio e o verrnelho de fenol.
• Produ~ao de gas. Ocorre forma~ao de gas devido a
degrada~ao de moleculas de acido f6rmico, sendo evi-
denciado pelo aparecimento de bolhas ou rachaduras
no me10. ,
• Produ~ao de H 2S: E evidenciada pelo aparecimento de
urn precipitado de coloras;ao negra (sulfeto de ferro),
proveniente da reas;ao do H2S com o citrate ferrico
amoniacal contido no meio.
SISTEMAS MINIATURIZADOS DE IDENTIFICA<;AO
MICROBIANA
A PI •
contendo substratos desidratados (Figs. 29 a 31). Trata-se de
uma versao miniaturizada dos testes bioqufmicos convenci-
onais. Os substratos sao hidratados pela adis;ao de uma sus-
pensao bacteriana. As reas;oes de cor sao lidas ap6s incuba-
s;ao. 0 fabricante fornece folhas de trabalho para registro das \
'
NIT PAL
~~~~~~~~~~~~==~~
VP AAF XYL SAC MOO NAG
.
+ - + - - - - - + -
 Enterobacter cloacae ATCC 13047

UJ
0
(\1

'l
c
0 PG D
-
+ + - + + - - - - + - + + -+ + + + + +
Fig. 30 - Sistema Api para identificar;ao de enterobacterias.

interpretas;oes visuais das reay5es, que, em seguida, sao
convertidas em numero do bi6tipo de sete dfgitos. A identi-
ficayao e obtida, consultando-se o catalogo analftico do fa-
bricante ou o software de interpretayao. Abrange 15 sistemas
de identificayao, com cerca de 550 especies diferentes.
ENTEROTUB E II
0 sistema Enterotube II (Becton Dickinson) e urn tubo
plastico contendo 12 compartimentos com substratos (Fig.
32). 0 tubo e facilmente inoculado pela remoyaO da tampa
plastica de uma extremidade que contem urn filamento
inoculador e pelo toque, com a ponta do filamento, de uma
colonia isolada a ser identificada. Em seguida, o filamento e
recolocado no sistema, atravessando todo o comprimento do
tubo, passando, assim, o in6culo da ponta da alya para cada
urn dos compartimentos. Ap6s a incubayao, as reay5es de
cor podem ser interpretadas visual mente, anotadas numa fo-
lha de trabalho e convertidas num numero bi6tipo, a serve-
rificado nos catalogos de identificayao.
SISTEMAS AUTOMATIZADOS DE IDENTIFICA<;AO
MICROBIANA
ATB ExPRESSION
0 ATB Expression (BioMerieux) e urn sistema semi-
automatizado, que le e interpreta os resultados obtidos nas
inoculay5es de seus paineis de identificayao, bern como rea-
liza antibiogramas (Fig. 33). Utiliza a metodologia de
colorimetria e de turbidez para analisar os resultados. Urn
software analisa as leituras feitas pelo densitometro e Iibera
os resultados. Sao possfveis diversos tipos de anilises es-
tatisticas, bern como a detecyao de anormalidades e correyao
de resultados que necessitam de interpretay5es especificas.
A interpretayao tambem pode ser feita an·aves de observayao
visual dos paineis. Possui diversos paineis de identificayao
de diferentes grupos de microorganismos.
BBl CRYSTAL ENTERICos/NAo- FERMENTAOORES
0 sistema ID BBL Crystal EINF (Becton Dickinson) e urn
metoda de identificas;ao miniaturizado que utiliza substrates
convencionais modificados e cromogenicos. Identifica bac-
terias Gram-negativas aer6bias fermentadoras e nao-fermen-
tadoras da glicose. 0 sistema e composto por um tampa com
30 substratos desidratados nas extremidades de pontas plas-
ticas. Uma suspensao de microorganismos e colocada em
cada uma das 30 cavidades dispostas na base da unidade. A
tampa e, entao, alinhada com a base e adaptada, fechando a
mesma, enquanto o in6culo, juntamente com o lfquido BBL
Crystal, reidratam os substratos, iniciando as reay6es do teste
(provas de fermentayao, oxidayao, degradayao e hidr6lise de
varios substrates). Ap6s incubayao, as reay5es sao examina-
das com o auxflio do transiluminador BBL Crystal conforme

Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

.• ,......,....

·-c:..
--
C'
' GE •
•,03 TRP G ~ow ~ ES Pf

+ - - + - - + - + - - + + - + + + + + -
Fig. 31 - Sistema Api para identificar;ao de bacterias nao-fermentadoras.

695
Fig. 32 - Enterotube II.

•
." ... i
.
. ...
"
"
•

• •il ••

Fig. 33- ATB Expression. Fig. 35 - Biolog GN Microplate.

as mudan9as colorimetricas. Essa leitura e convertida em urn
perfil numerico de dez dfgitos, 0 qual e analisado pelo
codificador BBL Crystal Electronic instalado num microcom-
putador, a fllll de se obter a identifica9ao (Fig. 34).
BIOLOG GN MICROPLATE
0 sistema Biolog GN Microplate (Biolog) consiste de
uma placa de microtitula9ao com 96 cavidades, contendo
95 diferentes fontes de carbona em presen9a de urn indi-
cador redox (tetraz6lio), como objetivo de comprovar a
capacidade de os microorganismos utilizarem (oxidarem)
urn ou mais dos substrates desidratados. Se o substrata
eutilizado pela bacteria inoculada, ocorre urn aumento da
respira9ao nas celulas durante a oxida9ao, ocorrendo uma
redu9ao do corante incolor, que se torna purpura. Os po-
90S sao codificados conforme o perfil metab6lico das bac-
terias e comparados com os perfis que estao armazenados
no banco de dados, identificando-se assim o microorganis-
mo (Fig. 35).
I

"

Fg. 34 - BBL Crystal EINF. Fig. 36 - MiniApi.


Fig. 37 - Vitek.
M INIAPI
0 sistema MiniApi (BioMerieux) apresenta os mesmos
principios do sistema Api e assemelha-se ao ATB Expression,
mas sem a capacidade de armazenar os dados e gerar dados es-
;
tatfsticos (Fig. 36). E composto por urn densitometro que pa-
droniza o in6culo e de uma pipeta eletronica dispensadora de
in6culo, que e distribufdo numa galeria contendo po<;os com
substrates liofilizados. Ap6s incuba<;ao, a unidade de processa-
mento de inf01ma<;6es faz a leitura e interpreta<;ao dos resultados.
VI TEK
0 sistema Vitek (BioMeriex) consiste num modulo selado
a vacuo, urn leitor-incubador e computador. Sao utilizados
Fig. 38 - Bactometer.
crutoes de testes Vitek, que sao inoculados pelo equipamento
e incubados. Esse sistema emprega a metodologia de turbidez
para a amilise dos resultados. A identifica<;ao bacteriol6gica
e feita pelo computador, que processa e interpreta os resul-
tados. 0 equipamento tambem pode efetuar testes de suscep-
tibilidade a rnicroorganismos (Fig. 37).
REFER ENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Delost MD. Introduction to diagnostic microbiology, 151 ed.
Mosby-Year Book, St. Louis, 1997.
2. Koneman EW, Allen SD, Janda WM , Schreckenberger
PC, Winn Jr WC Diagnostic Microbiology. Color atlas
and textbook, 5 1h ed. Lippincott Raven, Philadelphia,
1997.
697
 fndice Remissivo

A epidemiologia, 588
patogenese e caracterfsticas clinicas, 588
Abscesses cerebrais, 241 preven9ao e controle, 590
Achromobacter, 369 propriedades dos vfrus, 587
Aciclovir, 568 tratamento, 590
Acidez gastrica, 103 Adesao e invasao da mucosa intestinal, 324
'
Acido(s) Adesina(s), 255, 303, 354
acetoacetico, 25 A da superffcie de pneumococo, 201
butfrico, 25 da familia Dr, 305
diidrof6lico, 83 das bacterias
Gram-negativas, 143
diidropter6ico, 83
Gram-positi vas, 145
di sfosfogl icerico, 24
Adsor9ao, 515
f6rm ico, 25
Aeromonas, 345
fosfoe nolpiruvico, 24
diagn6stico, 346
graxo, 81
fatores de virulencia, 345
inorganicos e organ icos, 63
patogenese, 346
lactico, 25
tratamento, 346
lipoteic6ico, 195
Afipiafelis, 446
nalidfxico, 75
Agar
nucleico, 510 sangue, cultivo de Neisseria meningitidis em, 224
organicos, detec9ao de, 119
teste de dilui<;ao em, 93
oxalacetico , 25 Thayer-Martin, Neisseria gonorrhoeae em , 224
p-aminobenz6ico, 75 trfplice a<;ucar, 694
para-aminobenz6ico, formula estrutural do, 75 Agentes
piruvico, 24 antifungicos, 466
p rop io nico , 25 drogas que afetam a membrana celular, 466
s uccfnico, 25 drogas que atuam intracelularmente, 468
tetraidrof6lico, 83 tecnicas moleculares aplicadas a rnicologia medica, 469
sfntese do, e mecanismos de a9ao das sulfonarnidas e testes de sensibilidade as drogas antirungicas, 469
trimetoprim, 83 antimicrobianos, sele<;ao dos, para os testes de sensibilidade, 91
Acidovorax, 369 de superffcie, 64
Acinerobacter baumannii, 369 oxidantes, 64
Actinobacillus, 373 subvirais, 513
Actinomicetos aer6b ios, 423 prions, 513
Actinomyces, 397 vir6ides, 513
Adenil-ciclase invasiva, 256 Agentes antibacterianos (v.t. Antibacterianos)
Adenovirus, 587-590 origem e natureza quirnica dos principais, 67-78
diagn6stico laboratorial, 589 aminoglicosfdeos, 73

699

. \
 _lii:;\i2m:cina. 78 carbapenemicos, 86
;:_o~a :- :enicol. 7 6 cefalosporinas, 86
~:n.:omicina. 78 clotrimoxazol, 88
metronidazol, 78 derivados da penicilina, 84
polipeptfdeos, 74 estreptograminas, 89
quinoiOnicos, 77 inibidores, 87
rifamicinas, 74 aminoglicosfdeos, 87
sulfonamidas, 77 cloranfenicol, 87
tetraciclinas, 73 glicopeptfdeos, 87
trimetoprim, 77 lincosaminas, 88
~- lacUl.micos, 67 macroHdeos, 88
carbapenemas, 71 quinolonas, 88
cefalosporinas, 71 tetraciclinas, 87
monobactamicos, 69 metronidazol, 88
penicilinas, 67 monobactamicos, 86
Agua, 22 nitrofurantofna, 89
temperatura do vapor de, sob pressao, 61 oxazolidinonas, 89
AIDS, terapia genica da, 578 penicilinas, 85
Alcaligens faecalis, 370 de espectro reduzido, resistentes a, 86
Alcoois, 62 sulfonamidas, 88
Aldefdos e derivados, 63 trimetoprim, 88
Alergia a fungos, 501-504 Antibi6ticos
diagn6stico, 502 ~-lactamicos, 80
epidemiologia, 50 1 etapas da sfntese proteica bloqueadas pela a<_;:ao de, 82
etiologia e patogenese, 501 origem dos principais, 67
Alfa-hemolisina, 305 Anticorpos, 159
Alginato, 361 Antfgeno(s)
Amantadina, 568 detec<;ao de, 118
Aminoacidos, vias biossinteticas de produ<;ao de, e compostos do complexo principal de histocompatibilidade, 134
relacionados, 28 0, 13
Aminoglicosfdeos, 73, 87 Vi, 322
formula estrutural de alguns, 72 Antimicrobianos
resistencia aos, 95 metodos moleculares para detec<;ao de resistencia aos, 96
Ampicilina, resistencia a, 95 sensibilidade aos, 95
Anaerobiose, jarra de, utilizada para ·o cultivo de bacterias Antivirais
anaer6bias, 123 que atuam na adsor<;ao, 567
Amllogos de nucleosfdeos, 568 oseltamivir, 567
aciclovir, 568 zanamivir, 567
cidofovir, 570 que atuam na penetra<;ao e no desnudamento, 568
ganciclovir, 569 amantadina e rimantadina, 568
idoxuridina, 568 que atuam na transcri<;ao e replica<;ao de acidos nucleicos, 568
inibidores da transcriptase reversa viral, 570 analogos de nucleosfdeos, 568
inibidores da transcriptase reversa viral, azidotimidina, 570 acicl ovi r, 568
ribavirina, 569 ganciclovir, 569
Animais de laborat6rio, 549 idoxuridina, 568
Antibacterianos (v.t. Agentes antibacterianos) inibidores da tarnscriptase reversa viral, 570
caracterfsticas dos principais grupos de, e espectro de a<;ao e ribavirina, 569
indica<;oes, 85-90 analogos de nucleotfdeos, 570
de origem natural, semi-sinteticos e sinteticos, 69 cidofovir, 570
mecanismo de a<;ao dos, 79-84 inibidores
aminoglicosfdeos, 83 de protease, 571
~-lactamico s, 83 nao-nucleosidicos da transcriptase reversa, 570
cloranfenicol, 84 interferon, 571
de resistencia, 82 Aparelho de esteriliza<;ao, 61
efeito da resistencia na vida util dos, 84 API, 694
eritromicina, 84 Arcobacter, 35 1
glicopeptfdeos, 84 butz/eri, 352
que atuam cryaerophilus, 352
na parede, 79 nitrofrigilis, 352
no nfvel da membrana citoplasmatica, 81 skirrowii, 352
que interferem Arenavfrus, 677
com a sfntese de DNA, 81 Artrites, 179
na sfntese de protefnas, 81 Artr6podes e roedores, doen<;as virais transmitidas por, 671-678
quinolonicos, 84 arenavirus, 677
rifamicinas, 84 dengue, 673
sulfonamidas, 84 diagn6stico laboratorial, 674
tetraciclinas, 84 epidemiologia, 674
t<rimetoprim, 84 patogenese e caracterfsticas clinicas, 673
Anribacterianos, caracterfsticas dos principais grupos de, e espectro preven<;ao e controle, 675
de a~ao e indica<;oes, ~-lactamicos, 85 propriedades dos vfrus, 673
 tratamento, 675 Ochrobactrum, 372
febre amarela, 672 Oligella, 372
diagn6stico laboratorial, 673 Pandoraea , 372
epidemiologia, 672 Ralstonia, 372
patogenese e caracterfsticas clfnicas, 672 Rhizobium, 372
preven<;iio e controle, 673 Roseomonas, 372
propriedades dos vfrus, 672 Shewanella, 372
tratamento, 673 Simonsiella, 373
filovfrus, 677 Sphingobacterium, 371
hantavirus, 675 Sphingomonas , 373
diagn6stico laboratorial, 676 Stenotrophomonas maltophila, 373
epidemiologia, 676 Weeksella, 373
patogenese e caracterfsticas clfnicas, 675 aer6bios facultativos, 373
preven9ii0 e controle, 677 Actinobacillus, 373
propriedades dos vfrus, 675 Capnocytophaga, 3 73
tratamento, 676 Cardiobacterium hominis, 374
togavfrus, 678 Chromobacterium violaceum, 374
Arvores filogeneticas, 53 Eikenella corrodens, 374
Aspergiloses, 498 Kingella, 374
diagn6stico. 498 Pasteurella, 375
epidemiologia, 498 Streptobacillus mono!iformes, 375
etiologia e patogenese, 498 Suttonella, 374
tratamento, 499 nao cultivavel in vitro, 375
Astrovfrus, 596 Baci tracina, 683
ATB expression, 695 Bacteremia, 179, 202, 240
Autoclave, esquema de uma, 61 Bacteri as
Autolisinas, I 3 anaer6bias. 377 -382
Azidotimidina. 570 caracteri za9ao, 37 8
Aztreonam, estrutura qufmica do, 71 defini9ao, 377
• diagn6stico, 380
epidemiologia, 382
B infec<_;:oes produzidas por anaer6bios, 380
microbiota normal, 379
Bacillus e a genomica, 47
anthracis e outros bacilos esporulados, 243-246 extra e intracelulares, 14 7
diagn6stico, 245 Gram-negati vas, 12
epidemi ologia, 245 componentes caracterfsticos das, 13
fatores de virulencia, 243 sistema de quorum-sensing em, I 67
capsula, 244 Gram-positivas, 12
determinantes geneticos, 244 componentes caracterfsticos das, 13
toxinas, 243 sistema de quorum-sensing em, 167
patogenese, 245 principais formas das, 7
tratamento, 245 Bacteriosc6pico, 219
subtilis, 7 Bacteroicfes fragilis, 391-394
Bacilos diagn6stico bacteriol6gico, 393
e cocos Gram-negativos anaer6bios, 395 epidemiologia, 393
Fusobacterium, 396 fatores de virulencia, 39 1
Leptotrichia, 396 patogenese, 392
microorganismos espiralados e curvos, 396 tratamento, 394
Porphyromonas, 395 Balneatrix, 370
Prevote/la, 395 Barreiras a serem superadas, 574
esporulados, 246 eficiencia do sistema de entrega genica, 574
Gram-negati vos regula<;ao apropriada da expressao e estabilidade do produto
aer6bios estritos, 369 genico, 574
Achromobacter, 369 sele<;ao de tecido-alvo, 574
Acidovorax, 369 Bartonella, 445-447
Acinetobacter baumannii, 369 Afipia felis, 446
Alcaligens faecalis, 370 classifica~ao, 445
Balneatrix, 370 diagn6stico, 446
Bergeyella, 373 doen~as, 446
Brevundimona.s , 370 epidem iologia, 446
Burkholderia, 370 fatores de virulencia, 445
Chryseobacterium, 371 tratamento, 446
Comamonas, 370 Bayer, jun96es de, 11
Delftia, 370 BBL crystal entericos/nao-fermentadores, 695
Flavimonas, 371 Bergeyella, 373
Flavobacterium, 371 Bile-esculina, 683
Methylobacterium, 371 Biofilme, 183, 363
Moraxella, 371 Biolog GN microplate, 696
Myroides, 371 Biologia dos fungos, 451-460

701
 •

e U"Utura da celula rungica, 451 hyointestinalis, 351

morfologia e reprodur;ao, 453 jejuni, 347
nutricao . crescimento e metabolismo, 456 subespecie doylei, 347
•
taxononria dos fungos, 458 subespecie jejuni, 348
Deuteromycetes, 459 lari, 351
filo Ascomycota , 458 upsaliensis, 351
filo Basidiomycota, 459 Cancer, flora intesti nal e, 107
fi lo Oomycota, 459 Candidfase, 495
filo Zygomycota, 459 diagn6stico, 496
Biomarcadores, 113 epidemiologia, 496
P-lactamicos, 67 , 85 etiologia e patogenese, 495
carbapenemas, 71 fatores de virulencia, 496
carbapenemicos, 86 tratamento, 496
cefalosporinas, 71, 86 Capnocytophaga, 373
derivados da penicilina, 84 Capsfdeo, 5 I I
inibidores, 87 Capsomeros, 511
aminoglicosfdeos, 87 Carbapenemas, 7 1
cloranfenicol, 87 Carbapenemicos, 86
glicopeptfdeos, 87 Cardiobacterium hominis, 374
Jincosaminas, 88 Catalase, 354, 684
macrolideos, 88 Cavidade oral e vias aereas superiores, 101
quinolonas, 88 Caxumba, 636
tetraciclinas, 87 diagn6stico laboratorial, 637
monobactamicos, 69, 86 epidemiologia, 636
penicilinas, 67, 85 patogenese e caracteristicas clfnicas, 636
de espectro reduzido, resistentes a, 86 preven9ao e controle, 637
B lastomicose, 489 propriedades dos virus, 636
aspectos imunol6gicos, 490 tratamento, 637
diagn6stico, 490 Cefal osporinas, 71, 86
epidemiologia, 490 estrutura de algumas, 71
etio1ogia e patogenese, 489 Celu1a(s)
tratamento, 490 fungica, estrutura da, 451
Bordetella pertussis, 255-260 endoteliais, 446
diagn6stico, 257 eucari6ticas, 3
epidemio1ogia, 258 NK, 534
fatores de virulencia, 255 procari6ticas, 3
patogenese, 256 resposta mediada por, 130
regula9ao, 256 Celul a bacteriana
tratamento, 259 atfpica, 9
Borrelia, 403 composi9ao qufmica da, 22
diagn6stico, 405 morfologia e estrutura da, 7-19
fatores de virulencia e patogenese da infec9ao, 404 capsula, camada mucosae camada S, 14
tratamento , 405 componentes citoplasmaticos, 17
Botulismo, 155 esporos bacterianos, 18
Brevundimonas, 370 granulos, 17
Brucella, 261 ri bossomos, 17
diagn6stico, 262 vacuolos gasosos, 17
epidemiologia, 262 estruturas bacterianas e suas funyoes, 8
patogenese, 261 ffmbrias, pelos ou pili , 16
tratamento, 262 flagelos, 16
Burkholderia, 370 forma e arranjo, 7
mecanisme de resistencia do esporo e sua importancia. 19
nucle6ide, 16
c parede celular, 11
bacterias com paredes de composis:ao qufmica diferente
Calici vfrus, 594 ou sem parede, 14
diagn6stico laboratorial, 595 componentes caracterfsticos das bacteri as
epidemiologia, 595 Gram-negativas, 13
patogenese e caracterfsticas clfnicas, 595 componentes caracterfsticos das bacterias
prevens:ao e controle, 595 Gram-positivas, 13
propriedades dos virus, 594 estrutura qufmica, 12
tratamento, 595 protoplastos e esferoplastos, 14
Calor. 57 plasmfdios, 17
seco. 58 Cerne genico. 164
umido. 58 Cetoconazol, 468
CAMP. 683 Chlamydia, 441-443
Campylobacter c lassificar;ao, 441
coli. 351 diagn6stico, 443
concisus. 351 doen9as, 441
fetus subespecie fetus, 351 epidemiologia, 443

702
 fatores de virulencia, 441 Complexo
patogenese, 441 de histocompatibilidade, 134
tratamento, 443 Streptococcus bovis/Streptococcus equinus, 192
Choque t6xico, sfndrome do. 180 Concentrayiio hidrogenionica, 26
Chryseobacterium, 371 Conjugayiio, 45
violaceum, 374 Conjuntiva, 102
Cicio Controle das infecyoes virais, 565-572
de Krebs, 26 antivirais que atuam na adsoryiio, 567
li sogenico de bacteri6fagos, 524 oseltamivir, 567
Cidofovir, 570 zanamivir, 567
Cinoxacina, 75 antivirais que atuam na penetra9iio e no desnudamento, 568
Citocinas, e algumas de suas atividades, 131 amantadina e ri man tad ina, 568
Citocromo oxidase. 684 antivirais que atuam na transcriyiio e replica9ao de acidos .,
Citomegalovfrus ou herpesvirus humano tipo 5, 603 nucleicos, 568
diagn6stico laboratorial, 604 analogos de nucleosfdeos, 568
epidemiologia, 604 idoxuridina, 568
patogenese e caracterfsticas clfnicas. 604 aciclovir, 568
prevenyiio e controle, 605 ganciclovir, 569
propriedades dos vfrus, 603 ribavirina, 569
tratamento, 605 inibidores da tarnscriptase reversa viral, 570
Citot6xicos, 159 analogos de nucleotfdeos, 570
Citrato. 685 cidofovir, 570
Citrobacter, 273 inibidores
Clindamicina, 78 niio-nucleosfdicos da transcriptase reversa, 570
formula estrutural da, 76 de protease, 571
Clones patogenicos, 168 interferon, 57 J
Cloranfenicol, 76, 87 quimioterapia antiviral, 567
formu la estrutural do, 74 vacinas virais, 565
Clostridium, 383 -389 Coqueluche, 156
botulinum, 386 • Corantes vitais, 463
diagn6stico laboratorial, 387 Corynebacterium diphtheriae e especies do genero, 229-234
epidemiologia, 387 d iagn6stico, 231
patogenese, 386 epidemio1ogia, 231
tratamento, 387 fato res de virulencia, 229
difficile, 387 patogenese/manifesta~oes clfnicas, 230
diagn6stico laboratorial, 388 tratamento e controle, 232
epidemiologia. 389 Coxiella, 437-439
patogenese, 388 ciclo intracelular, 437
tratamento, 389 classifica9ao, 437
petj'ringens, 384 diagn6stico, 438
diagn6stico bacteriol6gico, 386 ep idemiologia, 439
patogenese, 385 fatores de virulencias, 438
prevenyao e tratamento, 386 tratamento, 439
tetani, 383 CPXR-CPXA, 313
Clotrimoxazol, 88 Crescimento bacteriano, 31 -36
Coagulase, teste de, 181 cons iderayoes gerais, 31
Coccidioidom icose, 488 crescimento continuo, 36
aspectos imunol6gicos, 489 curva de crescimento, 32
diagn6stico, 489 metodos de medida, 31
epidemiologia, 489 diretos, 31
etiologia e patogenese, 488 de contagem de partfculas, 32
tratamento, 489 i ndiretos, 32
Cocos e bacilos Gram-positives anaer6bios, 396 de contagem de partfculas, 32
Actinomyces, 397 Crescimento microbiano, metodos fisicos empregados no
Eubacterium, 397 controle do, 59
Mobiluncus, 398 Criptococose, 491
Peptococcus, 397 aspectos imuno16gicos, 493
Peptostreptococcus, 397 diagn6stico, 492
Propionibacterium, 397 epidemiologia, 491
C6lera, 155 etiologia e patoge nese, 491
Coleta de material, 553 tratamento, 493
Colistina , 74 Cromoblastomicose, 464, 482
Colonias beta-hemolfticas de Staphylococcus aureus em agar diagn6stico, 482
sangue, 181 epidemiologia, 482
Colora9ao etiologia e patogenese, 482
acido-resistente, 118 tratamento, 483
de Gram, 117 Cultivo de vfrus, 549-552
pelo metodo de Gram, 181 animais de laborat6rio , 549
Comamonas, 370 culturas ce]ulares, 551
Complemento, 158 inoculayiio em ovos embrionarios, 549

703
CuJtura(s) geneticas
celulares, 551 adquiridas, 574
meios de, 23 classicas, 573
composic;ao dos, 23 complexas , 573
estado ffsico dos, 25 u1cerosa peptica, 356
virais transmitidas por artr6podes e roedores, 671-678
arenavirus, 677
0 dengue, 673
diagn6stico laboratorial, 674
Delftia, 370 epidemio1ogia, 674
Dengue, 673 patogenese e caracteristicas c lfnicas, 673
diagn6stico laboratorial, 674 prevenc;:ao e controle, 675
epidemiologia, 674 propriedades dos virus, 673
patogenese e caracterfsticas clfnicas, 673 tratamento, 675
preven9ao e controle, 675 febre amarela, 672
propriedades dos vfrus, 673 diagn6stico laboratorial, 673
tratamento, 675 epidemiologia, 672
Derivados quinolonicos, formula estrutural de alguns, 75 patogenese e caracterfsticas clfn icas, 672
Dermatofitoses, 464, 477 prevenc;:ao e controle, 673
aspectos imunol6gicos, 479 propriedades dos vfrus, 672
diagn6stico, 479 tratamento , 673
epidem iologia, 478 filovfrus, 677
etiologia e patogenese, 477 hantavfrus, 675
tratamento, 480 diagn6stico laboratorial, 676
Descarboxilac;:ao de lisina e ornitina, 686 epidemio1ogia, 676
Desinfetantes, avaliac;:ao da atividade dos, 64 patogenese e caracterfsticas clfnicas, 67 5
Desoxirribonuclease, 207 prevenc;:ao e controle, 677
Desseca9ao, 61 propriedades dos virus, 675
Deuteromycetes, 459 tratamento, 676
Diagn6stico, metodos de, 117-125 togavfrus, 678
bacteriol6gicos, 122 Drogas
identificac;:ao bioqufmica, 123 que afetam a membrana celular, 466
isolamento, 122 que atuam intracelularmente, 468
molecu1ares de tipagem, 124
demonstrac;:ao direta da bacteria, 117
exame ao microsc6pio 6ptico com iluminac;:ao direta, 117 E
colorac;:ao
acido-resistente, 118 E test, metofologia do, 94
de Gram, 117 Edwardsiella , 272
detecc;ao Ehrlichia, 435
de acidos organicos, 119 classificar;ao , 435
de antfgenos, 118 diagn6stico, 435
exame epidemiologia, 436
ao microsc6pio 6ptico com i luminac;:ao de campo fatores de virulencia, 435
escuro, 118 tratamento e controle, 436
direto, 117 Eikenella corrodens, 374
pesquisa de DNA, 119 Eletroforese
reac;:ao da polimerase em cadeia, 121 de campo pulsado, 124
sondas geneticas, 120 de isoenzimas, 124
Diarreias causadas por Escherichia coli enteroagregativa, 29 1 ELISA, metodo de, 119
Difusao, teste de, 93 Empiema, 179
Diluic;:ao, teste de, em caldo, 94 Eodocardites, -179, 241
Diplococos Gram-negativos, 219 Enclotoxinas, 149
DNA Enterobacter, 274
fita dupla de, 120 Enterobacteriaceae, 269-276
pesquisa de, 119 aspectos
rea9ao da polimerase em cadeia, 121 epidemiol6gicos , 276
sondas geneticas, 120 estruturais, 269
recombinante, 47 fisiol6gicos, 269
sfntese de, 81 geneticos, 270
vacinas de, 140 diagn6stico, 274
admi nistrac;:ao e eficacia das, 140 estrutura antigenica, 270
construc;:ao da, 140 fatores de virulencia, 270
DNASE, 686 generos e especies, 269
Doenc;:a(s) sorotipagem, 275
de Hansen, 417 tratamento, 276
de Lyme, 404 Enterococcus, 193
infecc;:ao e, 112 faecalis, 213 -218
inflamat6ria intestinal, 106 diagn6stico, 2 16
que podem ser alvo de tratamento, 573 epidemiologia, 21.6
 fatores de virulencia, 213 tratamento , 297
aspectos geneticos da virulencia, 21 5 u ropatogenica, 303-309
citolisina, 213 diagn6stico laboratorial, 308
influencia das fases do crescimento e de algumas epidemiologia e preven<;ao, 309
condi<;oes de cultivo na expressao dos genes de fatores de viru1encia, 303
virulencia, 2 15 outros fatores de virulencia, 306
substancia agregativa, 214 patog~nese, 307
patogenese e infec<;oes, 215 tratamento, 309
tratam ento, 2 16 Esferoplastos, 14
faecium, 217 Espiroquetideos, 399-408
Enterococos, testes para detec<;iio de resistencia em, 95 Borrelia, 403
a penicilina e ampicilina, 95 diagn6stico, 405
a vancomicina, 96 fatores de virulencia e patogenese da infecc;ao, 404
de altos niveis de resistencia aos aminoglicosfcleos, 95 tratamento, 405
Enterocolite pseuclomembranosa, 105 Leptospira, 405
Enterohemolisina, 286 diagn6stico, 406
Enterotoxina(s), 33 1 epidemio logia, 407
citotonica. 345 fatores de virulencia, 406
citot6xica , 345 tratamento, 408
termoestavel. 294 Treponema pallidum subespecie pallidum, 399
termoh1bi1, 293 diagn6stico, 402
Enterotube II, 695 epidemiologia, 402
Entomoftoromicose, 497 fatores de virulencia, 400
diagn6stico , 498 patogenese da infecc;ao, 400
epidemiologia, 497 tratamento, 402
etio1ogia e patogenese. 497 Esporos bacterianos, 18
tratamento, 498 inativa<;ao de. durante o processo de esterilizac;ao empregando
Envelope pressao de urn a atmosfera e calor umido a 121°C, 60
celu1ar. 164 Esporotricose, 464
viral, 511 • aspectos imuno16gicos, 482
Enzimas, 26, 183, 511 diagn6stico, 481
hidroliticas, 156 epidemiologia, 48 1
EPM, meio , 693 e tiologia e patogenese, 481
Epstein-Barr, vfrus, 603 tratamento , 482
Erisipela, 210 Estafilococos, testes para detecc;ao de, resistentes a oxacilina, 96
Eritr6citos , 445 Esteri lizac;ao, aparelho de, 61
Eritromicina, 84 Esterilizantes gasosos. 64
Erysipelothrix rhusiopathiae. 425 Estrategias de terapia genica, 575
Escherichia coli, 10, 272 vetores retrovirais, 576
enteroagregativa, 289-292 Estreptograminas, 89
diagn6stico, 29 1 Estreptolisinas, 207
epidemiologia das diarreias causadas por, 291 Estreptomicina, 72
fatores de vi rulencia, 289 Estreptoguinase, 207
patogenese, 290 Estresse, mediadores da resposta ao, 238
tratamento, 292 Estudos epidemiol6g icos
enteroemorragica , 285-288 de acordo com a relac;ao temporal entre os fatores causais/
caracterfsticas de virulencia, 285 protetores e o desfecho, 115
diagn6stico. 288 desenhos de, 114
epidemiologia, 288 Eu bacterias, 54
fatores de virulencia e determinantes geneticos, 286 grupo das, 54
patogenese e doenc;:a, 287 Eubacterium, 397
sorotipos, 285 Eumicetomas, 484
tratamento e controle, 288 diagn6stico , 485
enteroinvasora, 299-301 epidemiologia, 485
diagn6stico, 300 etiologia e patogenese, 484
epidemiologia, 300 tratamento , 485
patogenese, 299 Evasinas, 157
enteropatogen ica, 277-284 Ex a me
diagn6stico, 281 ao microsc6pio 6ptico com ilumina<;ao direta. 117
epidemio1ogia, 283 colora<;iio
fatores de virulencia, 278 acido-resistente, 118
patogenese, 28 1 de Gram, 117
sorotipos, 278 com 11uminac;ao de campo escuro, 118
tratamento e controle, 283 detecc;ao
enterotoxigenica, 293 -298 de acidos organ icos. 119
diagn6stico, 297 de antigenos, 118
epidemiologia, 297 exame direto, 117
fatores de viru lencia, 293 microsc6pico direto, 463
patoge nese da infec<;ao, 297 Exoenzima S e exoenzima U, 361
sorotipos, 293 Exotoxina(s), 151

705
 A. 36 1 Flavobacterium, 371
pirogen icas. 207 Flora intestinal
e cancer, 107
e idade, 104
F idoso, 104
papel na saude e prote9ao do organismo, 104
Fagocitose, 157 recem-nascido, 104
Faringites, 209 Fluconazol, 468
Fasci te necrosan te, 21 0 Fosfolipase, 235
Fases de ataque do hospedeiro, 539 c, 362
Fator citot6xico necrotizante, 305 Francisella, 262
Fatores de viru lencia Frutose-6-fosfato, 24
adesao, 143 Fungos
adesinas das bacterias alergia a, 501-504
Gram-negativas, 143 diagn6stico, 502
Gram-positi vas, 145 epidemiologia, 501
recepcores, 145 etiologia e patogenese, 501
evasinas, 157 biologia dos, 451-460
anticorpos, 159 estrutura da celu1a fungica , 451
citot6xicos, 159 morfologia e reprodu9ao, 453
complemento, 158 nutri9ao, crescimento e metabolismo, 456
fagocitose, 157 taxonomia dos fungos, 458
1inf6citos, 159 Deuteromycetes, 459
invasao, 146 filo Ascomycota, 458
bacterias extra e i ntracelulares, 147 filo Basidiomycota, 459
efeitos da, sobre as celulas do hospedeiro e sobre as filo Oomycota, 459
bacterias, 147 filo Zygomycota, 459
sider6foros, 147 patogenicidade dos, 463 •
toxinas, 149 t6xicos, 505
endotoxinas, 149 micetismos, 506
exotoxinas, 151 micotoxinas e micotoxicoses , 505
Febre Furazolidona, 688
amarela, 672 Fusobacterium, 396
diagn6stico laboratorial, 673
epidemiologia, 672
patogenese e caracterfsticas clfnicas, 672 G
preven~ao e contro1e, 673
propriedades dos virus, 672 Ganciclovir, 569
tratamento , 673 Gangrena gasosa, 385
purpurica brasi leira, 251 Gascroenterite(s). 241 , 324
recorrente, 404 virais, 591-598
reumatica, 2] 0. astrovfrus, 596
tif6ide, 324 calicivirus, 594
Fenilalanina desaminase, 686 diagn6stico laboratorial, 595
Fen6is e derivados, 63 epidemiologia, 595
Feo-hifomicose, 483 patogenese e caracterfsticas clfnicas, 595
diagn6stico, 484 prevenc;ao e controle, 595
epidemiologia, 484 propriedades dos virus, 594
etiologia e patogenese, 483 tratamento, 595
tratamento, 484 rotavfrus, 591
Fermenta9ao, 25 diagn6stico laboratorial, 593
de a9ucares, 687 epidemiologia, 593
do manito! , 687 patogenese e caracterfsticas clinicas , 592
Ferro, 238 preven9ao e controle, 594
obten9ao de, 250 propriedades dos virus, 591
transporte de, 286 tratamento , 594
Filo Genes
Ascomycota , 458 conjunto flexfvel de, 164
Basidiomycota , 459 cromossomicos, 322
Oomycota, 459 de virulencia (v.t. Genetica da virulencia)
Z~gomycota, 459 plasmidiais, 322
Filo' iru . 6- 7 Genetica
Filtra~ao . 60 bacteriana, 37-50
Fimbria, s . 2-l9 bacterias e a genomica, 47
P. 30-l do genoma a func;ao 48
pelos ou pili. 16 identifica9ao de genes nao-essenciais em Mycoplasma
S/FlC. 304 genitalium, 49
Flagelina, 322 muta9ao, 42
Flagelos. 16. 360 conjuga9ao, 45
Fla vimonas , 371 DNA recombinante, 47

706
,
 recombinas;ao, transferencia genica e DNA propriedades dos virus, 609
recombinante, 44 tratamento, preven<;ao e controle, 612
sistemas de reparo do DNA, 43 C, 613
transdus;ao, 45 diagn6stico laboratorial, 614
transformas:ao, 45 epidemiologia, 613
plasmfdios, 38 patogenese e caracterfsticas clfnicas, 613
transposons, 39 propriedades dos virus, 613
e evolu<;ao molecular, 42 tratamento, prevens;ao e controle, 615
integrons e a organiza<;ao de, 41 D, 616
significado medico dos transposons bacterianos, 41 diagn6stico laboratorial, 617
da virulencia, 163-168 epidemiologia, 617
clones Qato~enicos, 168 12atogenese e caracterfsticas clinicas~ 616
regulas;ao da expressao dos genes, 164 propriedades dos virus, 616
transferencia horizontal dos genes, 163 tratamento, preveo9ao e controle, 618
Genoma bacteriano, 164 E, 615
Gestas;ao, infecsrao na, 240 diagn6stico laboratorial, 616
Glicopeptideos, 84 epidemiologia, 616
Ghcose-6-fosfato, 24 patogenese e caracterfsticas clinicas, 615
Glomerulonefrite, 210 propriedades dos virus, 615
Gram tratamento, preveosrao e controle, 616
coloras;ao, 117 Herpesvirus, 599-606
pelo metodo de, 181 citomegalovfrus ou herpesvfrus humano tipo 5, 603
tecnica de, 7 diagn6stico laboratorial, 604
Gdinulos, 17 epidemiologia, 604
Griseofulvina, 468 patogenese e caracterfsticas clfnicas, 604
preven<;:ao e controle, 605
propriedades dos virus, 603
H tratamento, 605
herpes simples ou herpesvirus humanos tipos 1 e 2, 599
Haemophilus influenzae e especies do genero, 247-254 • diagn6stico laboratorial, 601
determinantes moleculares, 248 epidemiologia, 600
diagn6stico, 251 propriedades dos virus, 599
epidemiologia e controle, 251 patogenese e caracterfsticas clinicas, 599
fatores de viruH~ncia, 248 prevens;ao e controle, 601
patogenese, 250 tratamento, 601
tratamento , 252 herpesvirus humano
Hafnia, 273 tipo 6, 605
Halogenios e derivados, 63 tipo 7, 606
Hansen, doens;a de, 417 virus
Hanseniase, 417 da varicela e do herpes-zoster ou herpesvirus humano
hist6rico, 417 tipo 3, 601
Mycobacterium leprae, 417 diagn6stico laboratorial, 602
patogenicidade e formas de manifesta<;ao, 418 epidemiologia, 602
Hantavfrus, 675 patogenese e caracterfsticas cllnicas, 601
diagn6stico laboratorial, 676 preven<;ao e 'c ontrole, 602
epidemiologia, 676 propriedades dos virus, 601
patogenese e caracterfsticas clfnicas, 675 tratamento, 602
prevensrao e controle, 677 do sarcoma de Kaposi ou herpesvirus humano tipo 8, 606
propriedades dos virus, 675 Epstein-Barr ou herpesvirus humano tipo 4, 603
tratamento, 676 Hialuronidase, 207
Helicobacter pylori, 353-358 Hibridizasrao DNA, 52
diagn6stico, 356 Hipurato, 688
sorol6gico, 357 Histocompatibilidade, moleculas de, 134
epidemiologia, 357 Histoplasmose, 490
fatores de virulencia, 353 aspectos imunol6gicos, 491
patogenese, 355 diagn6stico, 490
preven<;ao da infecs;ao, 358 epidemiologia, 490
tratamento e sensibilidade as drogas antimicrobianas, 357 etiologia e patogenese, 490
Hemolisina A, 154 tratamento, 491
Hepatites virais, 607-620 HIV, 659
A, 607 diagn6stico laboratorial, 662
diagn6stico diferencial, 609 epidemiologia, 662
epidemiologia, 608 patogenese e caracterfsticas clfnicas, 660
patogenese e caracteristicas clinicas, 607 preven9ao e controle, 664
propriedades dos virus, 607 propriedades dos virus, 659
tratamento, prevens;ao e controle, 609 tratamento, 663
B, 609 H-NS, 313
diagn6stico laboratorial, 611 HTLV-1 e HTLV-2, 664
epidemiologia, 610 diagn6stico laboratorial, 665
patogenese e caracterfsticas clfnicas, 610 epidemiologia, 665

707
 patogenese, 664 Indicadores biol6gicos, 60
prevenc;ao e controle, 665 Indo!, producrao de, 688
propriedades dos vfrus, 664 rn fecc;ao(oes)
rraramento, 665 cutaneas e do tecido celular subcutaneo, I 79
e doenc;a, 112
intestinais, I05
enterocolite pseudomembranosa, 105
sfndrome da alc;a estagnante, I 05
ICSA e TCSB, 3 12 intravasculares , 106
ldentificacrao bioqufmica, 683-697 latente, 524
bacitracina e su lfametoxazol-trimetoprima, 683 na gestac;ao, 240
bi le-esculina, 683 neonatal, 240
CAMP, 683 peri toneais, 106
catalase, 684 urinarias, 106
citocromo oxidase, 684 Infecc;oes bacterianas, controle laboratorial do tratamento das, 91 -97
citrate, 685 interpretac;ao e relata dos resultados dos testes de
descarboxilac;ao de lisina e ornitina, 686 sensibilidade, 92
DNASE, 686 metodo(s)
fenilalanina desaminase, 686 da difusao do disco, 92
fermentac;ao automatizados para avaliayao da sensibilidade aos
de ac;ucares, 687 amimicrobianos, 95
do maniwl, 687 de diluicao. 93
> '

furazolidona, 688 metodologia do E test, 94

hipurato, 688 moleculares para detec9ao de resistencia aos
meios empregados em ide ntificac;ao bioqufmica microbiana, 693 anti microbianos, 96 ,
agar trfplice ac;ucar, 694 selecrao dos agentes antimicrobianos para os testes de
EPM, 693 sensib i li dade, 91
MILi , 694 testes para deteccrao
moti li dade, 688 de estafilococos resistentes a oxaci lin a, 96
novobiocina, 688 de pneumococos resistentes a penicilina, 96
ONPG, 689 de resistencia em enterococos, 95
optoquina, 689 a penicilina e ampicilina. 95
oxidac;ao-fermentac;ao, 690 a vancomicina, 96
produc;ao de altos nfveis de resistencia aos aminoglicosfdeos, 95
de indo!, 688 Infecc;oes virais
de sulfeto de hidrogenio, 691 diagn6stico laboratorial das, 553-564
PYR, 690 coleta de material. 553
reduc;ao de nitrate, 691 demonstrac;ao direta do vfrus ou de antfgenos e acidos
sistemas nucleicos virais, 559
automatizados de identificac;ao microbiana. 695 diagn6stico molecular, 562
ATB expression, 695 isolamento e identifica91io de vfrus, 553
BBL crystal entericos/nao-fermentadores, 695 sorologia, 556
biolog GN microplate, 696 epidemiologia das, 545-548
miniApi, 697 epidemiologia descriti va, 547
vitek, 697 reservat6rios, 546
minialurizados de identificacrao microbiana, 694 transmissao de virus, 546
API , 694 viroses emergentes, 547
enterotube II, 695 patogenese da, 539-543
tolerancia ao sal, 69 1 clano celular e tecidual, 542
urease, 692 fases de ataque do hospedeiro, 539
verme lho de metila. 692 penetrac;ao do virus no hospedeiro, 539
Voges-Proskauer, 692 conjuntiva, 541
ldoso, flora intestinal do, 104 pele, 539
Tdoxuridina, 568 trato gastrointestinal, 540
fgA protease, 20 I trato gen itourinario. 541
IHF, 313 trato respirat6rio, 540
Impetigo, 180 replicac;ao primaria e disseminac;ao, 541
Imunidade, 127-136 tipos de infecc;ao viral, 542
adquirida, 130 rropismo celular e tecidual e replicac;ao secundaria. 542
ou especffica, 535 resposta imune as, 533-538
celular, 538 .imunidade adquirida ou especffica, 535
gerac;ao de, em mucosas, 141 imunidade celular, 538
humoral , 535 imunidade humoral, 535
inata, 129 imunidade natural ou inata, 533
natural ou inata, 533 celulas NK, 534
celuJ as NK, 534 interferons do tipo I, 533
interferons do tipo I, 533 Infecc;oes virais, contro.le das, 565-572
resposta antivirai s que atuam na adson;:ao, 567
adaptativa, 13 1 oseltamiv ir, 567
mediada por cel ul as, 130 zanamivir, 567

708
•
 antivirais que atuam na penetra~ao e no desnudamento, 568 tratamento e controle, 267
amantadina e rimantadina, 568 Leptospira, 405
antivirais que atuam na transcri~ao e replica~ao de acidos diagn6stico, 406
nucleicos, 568 epidemiologia, 407
muilogos de nucleos!deos inibidores da transcriptase reversa fatores de virulencia, 406
viral, 570 tratamento, 408
azidorimidina, 570 Leptotrichia, 396
analogos de nucleosfdeos, 568 Ligayao vfrus-celula e especffica, 5 16
aciclovir, 568 Lincomicina. 78
ganciclovir. 569 formula estrutural da, 76
idoxuridina, 568 Lincosaminas, 88
ribavirina, 569 Linf6ci tos, 159
analogos de nucleotfdeos, 570 Lipopolissacarideo, 361
cidofovir, 570 Listeria monocytogenes, 235-242
inibidores diagn6stico bacteri o16g ico, 241
de protease, 57 1 epidemiologia, 241
nao-nucleosfdicos da transcriptase reversa, 570 especies, 242
interferon, 571 fatores de virulencia, 235
quimioterapia antiviral, 567 A~. 235
vacinas virais, 565 capta9ao de ferro, 238
Inibidores deterrninantes geneticos dos, 238
de protease, 57 l fosfolipases, 235
de ~-lactamases, 87 intern ali nas, 236
aminoglicosfdeos, 87 listeriolisina 0 , 235
cloranfenicol, 87 mediadores da resposta ao estresse, 238
glicopeptfdeos, 87 Mpl, 237
lincosaminas. 88 p6o, 237
macrolfdeos. 88 regula9ao da expressao dos genes de virulencia, 238
quinolonas, 88 patogenese, 239
• abscessos cerebrais, 241
tetracicl in as, 87
nao-nucleosfdicos da transcriptase reversa, 570 bacteremia, 240
Inoculavao em ovos embrionarios, 549 endocardites. 241
Tntegrons e a organiza~ao de rransposons, 4 1 gastroenterite, 24 1
Interferons, 571 infec<;ao(oes)
do tipo I, 533 na gesta9ao, 240
lnternalinas, 236 neonatal, 240
Tntestino, 102 localizadas, 241
Intimina, 278 meningites, 241
Intoxicas;ao alimemar, 179 tratamento e conrrole, 24 1
lodetos, 469 Listeriolisina 0, 235
IPA, 311 Lobomicose, 464
TPGC, 312 diagn6stico, 485
lsoenzimas, eletroforese de, 124 epidemiologia, 485
Isolamento e identificavao de virus, 553 etiologia e patogenese, 485
ltraconaz.ol, 468 tratamento, 486
Lyme, doenva de, 404

J
M
Jarra de anaerobiose utilizada para o cultivo de bacterias
anaer6bias, 123 Macrolideos, 88
Junyoes de Bayer, ll Man ito!, fermenta9ao de, 687
Matura9ao, 521
Mecanismos de defesa do hospedeiro, 462
Medidas de eventos epidemiol6gicos, 114
K Meios
de cultura, 23
Kaposi, virus do, 606 composivao dos, 23
Kingella, 374 estado fisico dos, 25
Klebsiella, 273 empregados em identificavao bioquirnica microbiana, 693
Krebs, ciclo de, 26 agar triplice avdcar, 694
EPM, 693
MILi, 694
L Mem brana citoplasmatica, 81
Meningite, 202, 241
Legionella, 265-268 Metabolismo bacterianos, nutrivao e, 21 -30
diagn6stico, 267 agua. 22
epidemiologia, 267 fatores envolvidos na nutri9ao, 26
fatores e genes de virulencia, 265 concentra9ao hidrogeni6nica, 26
patogenese, 266 conservavao dos microorganismos, 28

709
 enzimas. 26 Micobacterias, 409-421
metabolismo microbiano, 29 hansenfase, 417
temperatura, 26 hist6rico, 417
footes Mycobacterium !eprae, 417
de energia, 21 patogenicidade e formas de manifestayiio, 418
de material plastico, 21 Mycobacterium leprae, 418
meios epidemiologia, 420
de cultura, 23 fatores de risco, 419
composi9ao dos, 23 modelos experimentais, 419
estado ffsico dos, 25 rea9oes hansenicas, 420
seletivos e diferenciais, 25 transmissao, 419
oxigenio atmosferico, 23 tratamento e controle, 420
Metais pesados e derivados, 64 vacinas, 421
Merhylobacterium, 371 parede celular, 410
Mecodo(s) propriedades gerais, 41 0
de ELISA, 119 tu bercu lose, 411
de Gram, colorayiio pelo, 181 desenvo1vimento de vacinas, 416
de transferencia gen ica, 574 d iagn6stico, 413
vetores virais, 575 epidemiologia, 414
moleculares para detec9iio de resistencia aos antimicrobianos, 96 hist6rico, 411
Metodos de controle dos microorganismos Mycobacterium tuberculosis, 412
ffsicos, 57 sistema imunol6gico na, 413
calor, 57 tratamento, 414
pasteuriza9ao, 58 Micologia medica, tecoicas moleculares aplicadas a, 469
seco, 58 Micoplasmas, 427-429
umido, 58 caracterfsticas gerais, 427
desseca9ao, 61 diagn6stico laboratorial, 429
filtra9ao, 60 patogenese, 428
indicadores biol6gicos, 60 Mycoplasma
pressao osm6tica, 6 I genitalium, 429
radiac;oes, 59 hominis, 429
radiac;oes, microondas, 60 pneumoniae, 428
quimicos, 61 Ureaplasma urealyricum, 429
acidos inorganicos e organicos, 63 tratamento, 429
agentes Micoses
de superffcie, 64 cutaneas, 477-480
oxidantes, 64 dermatofitoses, 4 77
alcoois, 62 aspectos imunol6gicos, 479
aldefdos e derivados, 63 diagn6stico, 479
avalia9iio da ati vi dade dos desinfetantes, 64 epidemiologia, 478
considera96es gerais, 61 etiologia e patogenese, 477
escolha e uso, 65 tratamento, 480
esterilizantes gasosos, 64 mucocutaneas, 480
fen6is e derivados. 63 oportunisticas e outras micoses, 495-500
halogenios e derivados, 63 aspergiloses, 498
metais pes ados e deri vados, 64 diagn6stico, 498
principais grupos, 62 epidemiologia, 498
Metodos de diagn6stico, 117-125 etiologia e patogenese, 498
bacteriol6gicos, 122 tratamento , 499
identifica9ao bioqufmica, 123 candid1ase, 495
isolamento, 122 diagn6stico, 496
moleculares de tipagem, 124 epidemiologia, 496
demonstra9ao direta da bacteria, 117 etiologia e patogenese, 495
exame ao microsc6pio 6ptico com iluminayiio direta, 117 fatores de virulencia, 496
colorayao tratamento, 496
acido-resistente, 11 8 entomoftoromicose, 497
de Gram, 117 diagn6stico, 498
detec9ao epidemiologia, 497
de acidos organicos, 119 etiologia e patogenese, 497
de antfgenos, 11 8 tratamento, 498
exame oculares. 499
ao microsc6pio 6ptico com iluminayao de campo otomicoses, 499
escuro, 118 zigomicoses, 497
direto, 117 sistemicas, 487-494
pesquisa de DNA, 119 blastomicose, 489
rea9ao da polimerase em cadeia, 121 aspectos imunol6gicos, 490
sondas geneticas, 120 diagn6stico, 490
Metronidazol, 78 epidemiologia, 490
f6nnula estrutural do, 76 etiologia e patogenese, 489
Micetismos, 506 tratamento, 490

710
 coccidioidomicose, 488 epidemiologia das rnicoses, 46 I
aspectos imunol6gicos, 489 mecanismos de defesa do bospedeiro, 462
diagn6stico, 489 patogenicidade dos fungos, 463
epidemiologia, 489 Micotoxicoses, 505
etiologia e patogenese, 488 Micotoxinas, 505
tratamento, 489 Microbiologia, classifica~ao dos seres vivos e abrangencia da, 3-5
criptococose, 49I Microbiota ou flora normal do corpo humano, 101-109
aspectos imunol6gicos, 493 cavidade orale vias aereas superiores, 101
diagn6stico, 492 conjuntiva, 102
epidemiologia, 491 doen~as, 107
etiologia e patogenese, 491 efeitos benefices e nocivos dos componentes da flora, 107
tratamento, 493 prebi6ticos, 107
histoplasmose, 490 probi6ticos, 107
aspectos imunol6gicos, 491 simbi6ticos, 108
diagn6stico, 490 intestines, 102
epidemiologia, 490 acidez gastrica, I 03
etiologia e patogenese, 490 controle e regula9ao, 103
tratamento, 491 distribui<;ao e composi<;ao, I 02
'
paracoccidioidomicose, 487 doen<;a inflamat6ria intestinal, 106
aspectos imunol6gicos, 488 flora intestinal e cancer, 107
diagn6stico, 488 flora intestinal e idade, I 04
epidemiologia, 488 idoso, 104
etiologia e patogenese 487 papel na saude e prote~ao do organismo, 104
tratamento, 488 recem-nascido, 104
subcutaneas, 481 -486 infeccoes
>

cromoblastomicose, 482 intravasculares, 106

diagn6stico, 482 peritoneais, 106
epidemiologia, 482 urinarias, 106
etiologia e patogenese, 482 infec<;oes intestinais, 105
tratamento, 483 .. enterocolite pseudomembranosa, 1OS
esporotricose, 481 sfndrome da al<;a estagnante, 105
aspectos imunol6gicos, 482 ouvido, 102
diagn6stico, 481 pele, 101
ep idemiologia, 481 uretra anterior, l 02
etiologia e patogenese, 481 vagina, 102
tratamento, 482 Micrococcus, 187
eumicetomas, 484 Microdiluir;ao, teste de, 94
diagn6stico, 485 Microondas, 60
epidemiologia, 485 Microorganismos
etiologia e patogenese, 484 conserva<;ao dos, 28
tratamento, 485 controle dos, 57
feo-hifomicose, 483 controle dos, 57-66
diagn6stico, 484 metodos ffsicos de, 57
epidemiologia, 484 calor, 57
etiologia e patogenese, 483 desseca~ao, 61
tratamento, 484 filtra<;ao, 60
lobomicose, 485 indicadores biol6gicos, 60
diagn6stico, 485 pressao osm6tica, 61
epidemiologia, 485 radiar;oes, 59
etiologia e patogenese, 485 radiar;oes, microondas, 60
tratamento, 486 metodos quimicos de, 61
rinosporidiose, 484 acidos inorganicos e organicos, 63
superficiais, 473-476 agentes de superffcie, 64
piedras, 474 agentes oxidantes, 64
pitirfase versicolor, 473 alcoois, 62
Tinea nigra, 474 aldeidos e derivados, 63
Micoses, caracterfsticas gerais das, 461 -4 70 avalia<;ao da atividade dos desinfetantes, 64
agentes antifungicos, 466 considera~oes gerais, 61
drogas escolha e uso, 65
que afetam a membrana celular, 466 esterilizantes gasosos, 64
que atuam intracelularmente, 468 fen6is e derivados, 63
tecnicas moleculares aplicadas a micologia medica, 469 balogenios e derivados, 63
testes de sensibilidade as drogas antifungicas, 469 metais pesados e derivados, 64
diagn6stico microbiol6gico das micoses, 463 principais grupos, 62
cultura e identifica~ao, 465 radia<;6es, 59
exame microsc6pico direto, 463 MILi, meio, 694
pesqmsa MiniApi, 697
de anticorpos sericos, 466 Mionecrose, 385
de antfgenos circulanres, 466 Mobiluncus, 398
testes intradermicos, 466 Moleculas

711
 de ~rsrocomparibilidade, 134 concentrac;:ao hidrogenionica, 26
de proteina. 9 conservac;:ao dos microorganismos, 28
~lolusco contagioso, 649 enzimas, 26
Mooobactamicos, 69, 86 metabolismo microbiano, 29
,\forax:ella. 371 temperatura, 26
JJorganel/a, 274 fontes
~lotilidade, 688 de energia, 21
~Iucinase, 354 de material plastico, 21
~1 ucosa(s) me10s
esofagica, 480 de cultura, 23
gera~ao de imunidade em, 141 composic;:ao dos, 23
Muta~ao , 42 estado ffsico dos, 25
conjugac;:ao, 45 seletivos e diferenciais, 25
DNA recombinante, 47 oxigenio atmosferico, 23
recombinac;:ao, transferencia genica e DNA recombinante, 44
sistemas de reparo do DNA, 43
transduc;:ao, 45 0
transformac;:ao, 45
Mycobacterium Ochrobactrum, 372
leprae, 417 Ofloxacina, 75
epidemiologia, 420 Oligella, 372
fatores de risco, 419 Oncogeneses virais, 581
modelos experimentais, 419 ONPG , 689
reac;oes hansenicas, 420 Optoquina, 689
transmissao, 419 Organismo, defesa do, 250
tratamento e controle, 420 Ortomixovfrus, 621-625
vacinas, 421 diagn6stico laboratorial, 624
tuberculosis, 412 epidemiologia, 622
Mycoplasma patogenese, 621
genitalium, 49, 429 propriedades dos virus, 621
hominis, 429 tratamento e profilaxia, 625
pneumoniae, 428 Oseltamivir, 567
Myroides, 371 Osteomielite, 179
Otite, 202
Otomicoses, 499
.ti_______._____________ _ _ _ __ Ouv ido , 102
Oxacilina, testes para detec<;:ao de estafilococos resistentes a, 96
Neisseria gonorrhoeae Oxazolidinonas , 89
captac;:ao de ferro pela, 222 Oxida<;:ao-fennentac;:ao, 690
em agar Thayer-Martin, 224 Oxigenio atmosferico, 23
Neisseria, 219-28
gonorrhoea, 220
diagn6stico, 224 p
epidemiologia e controle, 225
fatores de virulencia, 220 Pandoraea, 372
infecc;:oes causadas pela, 222 Papilomavirus, 627 -629
patogenese, 220 diagn6stico laboratorial, 628
resposta imunol6gica, 224 epidemiologia, 628
tratamento, 225 patogenese, 627
variac;:ao de fase e variac;:ao antigenica em, 222 prevenc;ao e controle, 628
meningitidis, 225 propriedades dos virus, 627
cultivo de, em agar sangue, 224 tratamento, 628
diagn6stico, 226 Paracoccidioidomicose, 487
epidemiologia e controle, 227 aspectos imunol6gicos, 488
fatores de virulencia, 225 diagn6stico, 488
infec~oes causadas pela, 226 epidemiologia, 488
patogenese, 225 etiologia e patogenese 487
resposta imunologica, 226 tratamento, 488
tratamento, 227 Paramixovfrus, 631-637
Neomicina, 72 caxumba, 636
N euroami nidase, 20 I diagn6stico laboratorial, 637
Nitrato, reduc;ao de, 691 epidemiologia, 636
Nitrofurantofna, 89 patogenese e caracteristicas clfnicas, 636
Nocardia, 423 prevenc;ao e controle, 637
Norf1oxacina, 75 propriedades dos vfrus , 636
Novobiocina, 688 • tratamento, 637
N ucle6ide, 16 sarampo, 631
Nunic;:ao e metabolismo bacteriano, 21 -30 diagn6stico laboratorial, 632
agua, 22 epidemiologia, 632
fatores envolvidos na nutri~ao, 26 patogenese, 631
 preven~ao e controle, 633 preven9ao e controle, 644
propriedades dos vfrus, 631 propriedades dos virus, 641
Lratamento, 633 tratamento, 644
virus rinovfrus, 645
parainfluenza, 633 diagn6stico laboratorial, 646
diagn6stico laboratorial, 634 epidemiologia, 646
epidcmio1ogia, 634
parogenese e caracterlsticas clfnicas, 645
patogenese. 633 preven9ao e controle, 646
preven~ao e controle, 634
propriedades dos vfrus, 645
propriedades dos, 633 tratamento, 646
tratamen to, 634 Piedra negra, 464
respirat6rio sincicial, 634 Pigmentos fenazfnicos, 362
diagn6stico laboratorial, 635 Pili tipo 1, 303
epidem iologia, 635 Pilus, 338
patogenese, 634 Piodermites, 210
prevcn9a0 e controle, 635 Pitirfase versicolor, 464
propriedades dos, 634 Plantas transgenicas/vacinas comestfveis, 139
tratamento. 635 Plasmfdios, 17, 38
Parede celular, II
EAF, 278
componentes caracterfsticos das bacterias Plesiomonas, 345
Gram-negati vas, 13
Pneumococos
Gram-positivas, 13
adesina Ada superffcie de, 201
estrutura qufmica, 12
protoplastos e esferoplastos, 14 testes para detec9ao de, resistentes a penicilina. 96
Pneumolisi na, 154, 201
Partfcula viral , estrutura da, 512
Pneumonia, 179, 202
virions
Polimerase em cadeia, rea9a0 da, 121
de estrutura complexa, 513
Polimixina
he! icoidais. 512
B, estrutura da, 74
icosaedricos, 512
mecanisme de a9ao da, 81
Parvovfrus, 639 •
Poliomielite e outros enterovirus, 64 1
diagn6stico laboratorial, 640
diagn6stico laboratorial, 644
epidem io1ogi a, 640
epidemiologia, 643
patogenese, 639
prevenyao e controle, 640 patogenese e caracterfsticas clfnicas, 641
preven9ao e controle, 644
propriedades dos vfrus, 639
propriedades dos virus, 641
tratamento, 640
tratamenro, 644
Pasteurella, 375
Polipeptideos, 7 4
Pasteuriza9ii0, 58
Pefloxacina, ·75 Polissacarfdeo capsular, 195
Porphyromonas, 395
Pe1e, I 01
Poxvirus, 647-649
escaldada, slndrome da, 180
molusco contagioso, 649
Penetra9ao do virus no hospedeiro, 539
variola, 647
conjuntiva, 541
pele, 539 diagn6stico laboratorial, 648
trato epidemiologia, 648
gastrointestinal, 540 patogenese e caracterfsticas clfnicas, 647
prevens;ao e controle, 649
genitourimirio, 541
propriedades dos virus, 647
respirat6rio, 540
tratamento, 649
Penetra9ao, 5 17 ·
Pressao osm6tica, 61
Penicilina, 67, 85
Prevotella, 395
derivados da, 84
Prions, 513, 679-682
estrutura de algumas, 70
diagn6stico laboratorial, 681
resistencia a, 95
epidemiologia, 681
testes para dctecyao de pneumococos resistentes a, 96
Pentoses, via das, 27 patogenese e caracterfsticas clfnicas, 680
preven9ao e controle, 681
Peptidoglicano, 249
propriedades dos, 679
etapas da sfntese do, 80
tratamento, 681
Peptococcus, 397
Probi6ticos, I 07
Peptostreptococcus, 397
Produ9ao
Pesquisa
de indol, 688
de anticorpos sericos, 466
de su1feto de hidrogenio, 691
de antfgenos circulantes, 466
Propionibacterium, 397
de DNA, 119
Proteases, 362
rea9ao da polimerase em cadeia, 121 Protefna CAGA, 355
sondas geneticas, 120 Proteina(s)
Picornavirus, 641-646
c~dificadas pela regiao LEE, 286
poliomielite e outros enterovirus, 641
da membrana externa, 249
diagn6stico laboratorial, 644
de superficie, 195
epidem iologia, 643
F, 207
patogenese e caracteristicas clfnicas, 641
inibidora do complemento, 207

713
 "("
!H.
.. -
_~ lJ) penetrac;ao, 517
moh~culas de, 9 sfntese dos componentes virais, 519
0\U>.-\. 355 proteinas virais precoces, 521
plasmidiais, 286 replicac;ao do acido nucleico, 521
que se ligam a colina (CBP): L~, P5 ~ e C8 PA, 200 traduc;ao do mRNA, 520
secredio
>
de, 169-172 transcric;ao do acido nucleico. 519
maquinaria de secw;ao celular, 169 Reprodutibilidade e validade das variaveis epidemiol6gicas, 113
sistema de secrec;ao do Resistencia ao soro, 306
tipo I, 169 Resposta
tipo II, 170 imune as infecc;oes virais, 533-538
tipo III, 170 imunidade adquirida ou especffica, 535
tipo IV, 171 imunidade celular, 538
tipo V, 171 imunidade humoral, 535
secretadas, 249 imunidade natural ou inata, 533
sfntese de, 81 celulas NK, 534
virais precoces, 521 interferons do tipo I, 533
Proteus, 274 imunol6gica, 210
Protomeros, 511 mediada por celulas, 130
Protoplastos, 14 Retrovirus, 659-666
Provas sorol6gicas, 402 HIV, 659
Providencia, 273 diagn6stico laboratorial, 662
Pseudomonas aeruginosa, 359-368 epidemiologia, 662
determinantes geneticos, 363 patogenese e caracterfsticas clinicas, 660
diagn6stico, 366 prevenc;ao e controle, 664
epidemiologia, 366 propriedades dos vfrus, 659
fatores de virulencia, 359 tratamento, 663
patogenese e doenc;as, 364 HTLV-1 e HTLV-2, 664
regulac;ao da expressao, 364 diagn6stico laboratorial , 665
resistencia as drogas antimicrobi anas, 363 epidemiologia, 665
tratamento, 367 patogeoese, 664
PYR, 690 prevenc;ao e cootrole, 665
propriedades dos virus, 664
tratamento, 665
Rhizobium , 372
Ribavirina, 569
Quimioterapia antiviral, 567 Ribossomos, 17
Quinolonas, 88 Rickettsia, 431-434
Quinolonicos, 77, 84 caracterfsticas culturais e metab6licas, 43 l
classificac;ao, 431
k
I diagn6stico, 432
R epidemiologia, 432
fatores de virulencia e patogenese, 431
Radiac;oes, 59 tratamento, 434
microondas, 60 Rifamicinas, 74, 84
Raiva, 651657 Rifampicina, f6rmula estrutural da, 73
diagn6stico laboratorial , 654 Rimantadina, 568
epidemiologia, 654 Rinosporidiose, 464
patogenese e caracteristicas clinicas, 652 Rinovfrus, 645
prevenc;ao e controle, 657 diagn6stico laboratorial , 646
propriedades dos virus, 651 epidemiologia, 646
tratamento , 656 patogenese e caracterfsticas clinicas, 645
Ralstonia, 372 prevenc;ao e controle, 646
Ramnolipideo, 362 propriedades dos vfrus, 645
Rck, 322 tratameoto, 646
Reac;ao Roseomonas, 372
da polimerase em cadeia, 121 Rotavfrus, 591
inflamat6ria e diarreia, 324 diagn6stico laboratorial , 593
Recem-nascido, flora intestinal do, 104 epidemiologia, 593
Recombinac;ao, transferencia genica e DNA recombinante, 44 patogenese e caracterfsticas clfnicas, 592
Replicac;ao prevenc;ao e controle, 594
do acido nucleico viral, 521 propriedades dos virus, 591
viral, 515-526 tratamento, 594
adsorc;ao, 515 Rothia, 187
anti-receptores virais sao protefnas da Rubeola, 667-669
superffcie, 515 diagn6stico laboratorial , 668
ligac;ao vfrus-celula e especffica, 516 epidemiologia, 668
ciclo lisogenico de bacteri6fagos, 524 patogenese e caracterfsticas cllnicas, 667
infecc;ao latente, 524 prevenc;ao e controle, 669
liberac;ao, 523 propriedades dos vfrus, 667
maturac;ao, 521 tratamento, 669

- ,. #
I -
 s Sistema(s)
automatizados de identifica9ao microbiana, 695
Sal, tolerancia ao, 691 ATB expression, 695
Salmonella, 272, 319-328 BBL crystal entericos/nao-fermentadores, 695
diagn6stico laboratorial, 326 biolog GN microplate, 696
epidemiologia, 327 miniApi, 697
especies, sorotipos, 319 vitek, 697
fatores de virulencia, 320 de capta9ao de ferro, 306, 331
ffmbrias, 320 de reparo do DNA, 43
patogenese, 324 imunol6gico, 128
protef nas efetoras/secretadas, 320 miniaturizados de identifica9ii0 microbiana, 694
tratamento e controle, 327 API, 694
Sarampo, 63 I enterotube II, 695
diagn6stico laboratorial, 632 SodCI, 322
epidemiologia, 632 Sondas geneticas, 120
patogenese, 631 Sorologia, 556
preven9ao e controle, 633 Sphingobacterium, 371
propriedades dos virus, 631 Sphingomonas, 373
tratamento, 633 Staphylococcus
Sarcoma de Kaposi, virus do, 606 epidermidis, 183-188
Sat, 305 diagn6stico, 185
Secre9li0 epidemiologia, 186
celular, maquinaria de, 169 fatores de vi rulencia, 183
de protefnas, 169-172 aspectos geneticos da virulencia, 184
maquinaria de secre9ao celular, 169 biofilme, 183
sistema de secre9ao do enzimas, 183
tipo I, 169 regula9ao dos genes de virulencia, 184
tipo II, 170 toxinas, 183
tipo III, 170 patogenese, 185
• tratamento e controle, 186
tipo IV, 171
tipo V, 171 especies de, 186
UJ·etral, 219 saprophyticus, 186
Sensibilidade, testes de, sele9ao dos agentes antimicrobianos
Staphylococcus au-reus, 175- 182
para os, 9 1 colonias beta-hemolfticas de, em agar sangue, 181
Serratia, 274 diagn6stico, 181
ShdA, 320 epidemiologia, 181
SHET1 e -SHET2, 313 fa to res de v iru I encia, 17 5
Shewanella, 372 aspectos geneticos, 177
Shiga, toxina de, 286 regula9ao da expressao dos genes de virulencia, 177
Shigella, 272, 311-317 rela9ao entre curva de crescimento e expressao dos
fatores, 177
diagn6stico laboratorial, 316
componentes da superffcie celular, 176
doen9a, 315
capsula, 176
epidemiologia e profilaxia, 316
enzimas, 176
fatores de virulencia, 311
peptidoglicano e acidos teic6icos, 176
patogenese, 3 13
proteina A, 176
resposta imunol6gica, 316
protefnas que se ligam a fibronectina ao colageno e ao
tratamen to 3 17
fibrinogenio , l 76
Sider6foros, 147, 363
toxinas, 176
Sffi1is
patogenese, 178
cardiovascu lar, 40 I
abscessos renais, 179
congenita, 401
artrites, 179
laten te, 40 I
bacteremias, 179 l .
primaria, 400
empiema, 179
secundaria, 40 I
endocardites, 179
tardia, 401
infec96es cutaneas e do tecido ceiular s ubcutaneo, 179
S im bi6ticos, 108
intoxica9ao alimentar, 179
Simonsiella, 373 meningites, 179
Sfndrome(s) osteomielite, 179
da al9a estagnante, 105 pneumonia, 179
da pele escaldada, 180 sfndrome
da vaca louca, 514 da pele escaldada, 180
do choque t6xico, 180 do choque t6xico, 180
t6xicas, 210 tratamento e controle, 182
Sfntese dos componentes virais, 519 Stenotrophomonas maltophila, 373
protefnas virais precoces, 521 Streptobacillus monoliformes, 375
replica9ao do acido nucleico viral, 521 Streptococcus, 189
tradu9ao do mRNA viral, 520 agalactiae, 195- 198
transcri9ao do ac ido nucleico viral, 5 I 9 diagn6stico, 197
Sinusite, 202 epidemiologia, 197

715
 fatores de virul.encia, 195 conteudo em G+C, 52
patogenese, 196 especie, 52
tratamento, preven9ao e controle, 198 genero, 52
bovis, 192 reassocia<;ao ou hibridizar;ao DNA, 52
do grupo viridans, 193 taxas superiores, 53
dos grupos c e G, 191 identifica<;ao 54
equinus, 192 nomenclatura, 51
pneumoniae, 199-204 dos fungos, 458
diagn6stico, 203 Deuteromycetes, 459
epidemiologia, 203 fi lo
fatores de virulencia, 199 Ascomycota, 458
adesina A da superffcie de pneumococo, 201 Basidiomycota, 459
aspectos geneticos da virulencia, 201 Oomycota, 459
capsula, 199 Zygomycota, 459
hialuronidase, 20 l Tecido celular subcuUineo, infec<;5es cutaneas e do, 179
lgA protease, 201 Tecnica de Gram, 7 -
neuroaminidase, 201 Temperatura do vapor de agua sob pressao, 61
parede, 200 Terapia genica
pneumolisina, 201 da AIDS, 578
protefnas que se ligam a colina (CBP): Ly-rA, PsPA da deficiencia em adenosina deaminase, 577
e C9 PA, 200 Ter<;ol, 180
protefnas, 200 Teste(s)
patogenese, 202 de coagulase, 181
tratamento e controle, 203 de difusao, 93
pyogenes, 205-2 I 2 de diluir;ao
diagn6stico em agar, 93
bacteriol6gico, 211 em caldo, 94
sorol6gico, 211 de microdiluic;ao, 94
epidemiologia, 211 de sensibilidade
fatores de virulencia, 205 as drogas antifungicas, 469
aspectos geneticos, 208 selec;ao dos agentes antimicrobianos para os, 91
capsula, 205 do bafo ou da ureia marcada, 357
desoxirribonuclease, 207 intradermicos, 466
estreptolisinas, 207 para detecr;ao
estreptoquinase, 207 . de estafilococos resistentes a oxacilina, 96
exotoxinas pirogenicas, 207 de pneumococos resistentes a penicilina, 96
hialuronidase, 207 para detec<;ao de resistencia em enterococos, 95
peptidase de C 5 , 207 a penicilina e ampicilina, 95
protefna F, 207 a vancomicina, 96
protefna inibidora do complemento, 207 de altos nfveis de resistencia aos aminoglicosfdeos, 95
protefna M, 205 Tetano, 155
regula9ao da expressao dos genes, 208 Tetraciclinas, 73, 87
patogenese, 209 f6rmula estrutural de algumas, 73
erisipela, 2 10 Timidazole, formula estrutural do, 76
faringites, 209 Tinea nigra, 474
fascite necrosante, 210 Togavfrus, 678
piodermites, 210 Tolerfincia ao sal, 691
seqi.ielas, 210 Toxiinfecc;ao alimentar, 385
sfndromes t6xicas, 210 Toxina(s), 183, 243 , 305
tratamento e controle, 211 colerica, 337
Substancia agregativa, 2 I 4 de Shiga, 286
Sulfadiazina, 7 5 difterica, 229
Sulfadimidina, 75 uso da, e m terapeutica, 233
Sulfametoxazol-trimetoprima, 683 ST, 151
Sulfonamidas, 75, 88 traqueal, 256
mecanismos de ar;ao das, 83 vacuol izante YACA, 355
Superantfgenos, 151 Tox6ides, vacinas que utilizam, 138
Superenovelamento do DNA, 313 Traducao
, do mRNA viral, 520
Super6xido dismutase extracelulares, 354 Transcricao
, do acido nucleico viral, 519
Suttonella, 374 Transdur;ao, 45
Transformac;ao, 45
e oncogenese virais, 581-584
T Transmissao de vfrus, 546
•
Transposons , 39
Taxonomia e evoluc;ao molecular, 42
bacteriana, 51-56 integrons e a organizac;ao de, 41
classifica9ao, 51 significado medico dos transposons bacterianos, 41
artificial versus filogenetica, 53 Treponema pallidum subespecie pallidum, 399
arvores filogeneticas, 53 diagn6stico , 402
centrifugar;ao em gradiente de densidade, 52 epidemiologia, 402

716
 fatores de virulencia, 400
patogenese da infecc;ao, 400 terapia genica
tratamento. 402 da AIDS, 578
Trimetopri m, 77, 88 da deficieocia em adenosina deaminase, 577
Via(s)
formula estrutural da, 76
mecanismos de acrao das, 83 aereas superiores, cavidade oral e. l 0 I
das pentoses, 27
Tropismo celular e tecidual e replicacrao secundaria. 542
Tuberculose, 41 I glicolftica, 24
Vibrio
desenvolvimento de vacinas, 416
diagn6stico, 413 cholerae, 337-344
epidemiologia, 414 diagn6stico bacteriol6gico, 341
hist6rico , 411 epidemiologia e profilaxia, 342
Mycobacterium tuberculosis, 412 fatores de viFUlencia, 337
sistema imunol6gico na, 413 determinantes geneticos da virulencia, 339
tratamento , 414 fator acess6rio de colonizac;ao, 339
fatores de colon izat;ao, 338
regulac;:ao da expressao dos genes de virulencia, 340
u toxinas, 337
patogenese da c6lera, 340
tratamento, 343
Ureaplasma urealyticum, 429 vulnificus, 343
Urease, 354, 692
VIRF e VIRB, 313
Uretra anterior, 102 Virions
de estrutura complexa, 513
helicoidais, 512
v icosaedricos, 512
Viroses emergentes, 547
Vacinac;ao, 245 Virulencia, genetica da, 163- 168
Vacinas, 137-142 clones patogenicos, 168
adjuvantes, 140 regulac;ao da expressao dos genes, 164
atenuadas, 138 transferencia horizontal dos genes, 163
conjugadas, 138 Vfrus
de DNA, 140 cultura de, 549-552
aclministrac;ao e eficacia das, 140 animals de laborat6rio, 549
constru~ao da, 140 cu lturas celulares, 551
de subunidades ou acelulares, 137 inoculac;:ao em ovos embrionarios, 549
geneticamente construfdas, 139 da varicela e do herpes-zoster ou herpesvfrus humano tipo 3, 601
geras;ao de imunidade em mucosas, 141 diagn6stico laboratorial, 602
inativadas, 137 epidemiologia, 602
plamas transgenicas/vacinas comestfveis, 139 patogenese e caracterfsticas clfn icas, -®:.i;
que utilizam tox6ides, 138 prevenc;ao e controle, 602
virais, 565 propriedades dos virus, 60 I
Vacuoles gasosos, 17 tratamento, 602
Vagina, 102 de DNA, 510
Vancomicina, resistencia a. 96 de RNA, 51 I
Variaveis epidemiol6gicas, reprodutibilidade e validade das, I 13 do sarcoma de Kaposi ou herpesvirus humano tipo 8, 606
Variola, 647 Epstein-Barr ou herpesvirus humano tipo 4, 603
diagn6stico laboratorial, 648 infiltraveis, 509
epidemiologia, 648 nomenclatura e classifica9ao dos, 527-531 •
patogenese e caracterfsticas clfnicas, 64 7 parainfluenza, 633
prevenc;ao e con trole, 649 cliagn6stico laboratorial, 634
propriedades dos virus, 647 epidemiologia, 634
tratamento, 649 patogenese, 633
Vermelho de metila, 692 preven9ao e contro le, 634
Vetores retrovirais, 576 propriedades dos vfrus, 633
..
Vetores virais, terapia genica utihzando, 573-579 tratamento, 634
barreiras a serem superadas, 574 penetrac;ao do, no hospedeiro, 539
eficiencia do sistema de entrega genica, 574 conjuntiva, 541
pele, 539
regulac;:ao apropriada da expressao e estabilidade do produto
genico, 574 trato
selec;:ao de tecido-alvo, 574 gastrointestinal, 540
doenc;:as que podem ser alvo de tratamento, 573 genitourinario, 541
geneticas respirat6Fio, 540
adquiridas, 574 respirat6rio sincicial, 634
•
classicas. 573 diagn6stico laboratorial, 635
complexas, 573 epidemiologia, 635
estrategias de terapia genica, 575 patogenese, 634
'
vetores relrovirais, 576 prevenc;ao e controle, 635
metodos de transferencia genica, 574 propriedades dos vfrus, 634
vctores virais, 575 tratamento, 635
Vfrus, propriedades gerais dos, 509-514

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 agentes subvirais, 5 J 3 y
prions, 513
vir6ides, 5 13 Yersinia, 272, 329-336
composicrao, 510 enterocolitica, 329
acido nuclei co, 510 diagn6stico, 333
vfrus de DNA, 510 epidemiologia, 333
vfrus de RNA, 51 I fatores de virulencia, 329
capsfdeo, 511 determinantes geneticos, 331
envelope viral, 511 enterotoxina, 331
enzimas, 511 proteinas de adesao e invasao, 329
diversidade de tamanhos e formas virais, 509 regula9ao da expressao dos genes de virulencia, 331
estrutura da particula viral, 512 sistema de secte9ao do tipo III/protefnas secretadas, 330
virions sistemas de captacrao de ferro , 331
icosaedricos, 512 patogenese e doenc;as, 332
helicoidais, 512 tratamento, 334
de estrutura complexa, 513 pestis, 334
Vitek, 697 caracterfsticas culturais, 334
Voges-Proskauer, 692 diagn6stico, 335
Voriconazol, 468 fatores de virulencia, 335
tratamento, 335
pseudotuberculosis, 335
w
Weeksella, 373 z
Zanamivir, 567
Zigomicoses, 46~. 497

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