Rua São Geraldo, 256 – Centro - CEP:35265-000- Tel.

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Divino das Laranjeiras -MG

FORMULARIO DE TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR

DATA____/___/___ HORA DA SAÍDA ____:____ HORAS PLACA DO CARRO______________________________________

NOME DO PACIENTE:_____________________________________________________________________________________

IDADE_________SEXO_______________ CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DO PACIENTE DE ACORDO COM PROTOCOLO

DE MANCHESTER_________________________________________________________________________________________

EU E/OU RESPONSAVEL______________________________________________ ___________________________AUTORIZO

MINHA TRANSFERENCIA PARA O HOSPITAL ________________________________________________________________

COM MELHORES RECURSOS, NO INTUITO SER MELHOR ATENDIDO.

CONTATO TELEFONICO COM:___________________________________________________ HORA DO CONTATO____:_____

DIAGNOSTICO DO PACIENTE:______________________________________________________________________________

TEMPO DE INTERNAÇÃO NO SERVIÇO DE ORIGEM:__________________________________________________________

SERVIÇO DE ORIGEM:_____________________________________DESTINO:_______________________________________

MEDICO DE PLANTAO RESPONSAVEL PELA TRANSFERÊ NCIA:____________________________________________________

NOME E FUNÇÃO DO PROFISSIONAL QUE TRANSPORTA:_____________________________________________________

MOTORISTA QUE TRANSPORTA:___________________________________________________________________________

TERAPEUTICA DURANTE O TRANSPORTE:

FÁRMACO HORA VIA DE ADMINISTRAÇÃO

PROCEDIMENTOS DURANTE O
TRANSPOTE:_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

EVOLUÇÃ O DO PACIENTE DURANTE O TRANSPORTE:___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

HORA DA CHEGADA NO DESTINO______:______ HORA DA CHEGADA NO MUNICIPIO:_______:________

ASSINATURA DO RESPONSAVEL PELO PREENCHIMENTO:_______________________________