LABORATÓRIO SISTEMA DE GESTÃO

CAMPANY Registro de Coleta para Produtos Farmacêuticos

Cliente: NIKIT FARMACIA DE MANIPULAÇÃO LTDA CNPJ/CPF: 46.736.277/0001-88

Unidade: NITEROI Nº Contrato:
Endereço: RUA LOPES TROVÃO 134 LJ 133
Telefone: 21 2543-2613 Email: vborges@avenafarmaceutica.com.br Data de Recebimento1: Nº REC1:

ANÁLISE FÍSICO-QUÍMICA
Nº ID1 Dados da amostra* Classificação
Produto: DOMPERIDONA Produto Acabado
Lote: DOM/879/03-22 Quant.: 70 cápsulas Matéria-prima
2
Fornecedor : FAGRON Matéria-prima fitoterápica
Fabricação: 01/04/22 Validade: 01/02/27 Insumo inerte homeopático
Data amostragem: 25/01/23 Outro:
Resp. Amostragem: VANESSA BORGES TROTTE -------

Nº ID1 Dados da amostra* Classificação

Produto: Produto Acabado
Lote: Quant.: Matéria-prima
2
Fornecedor : Matéria-prima fitoterápica
Fabricação: Validade: Insumo inerte homeopático
Data amostragem: Outro:
Resp. Amostragem: -------
*Não registrar os dados referentes ao princípio ativo e ao excipiente enviados com a amostra de produto acabado.

ANÁLISE MICROBIOLÓGICA
Dados da Amostra
Produto: Lote:
Data amostragem: Fabricação: Validade:
Agente Conservante: Classificação: _____________________________
Via de Administração: _________________________________________

Produto: Lote:
Data amostragem: Fabricação: Validade:
Agente Conservante: Classificação: _____________________________
Via de Administração: _________________________________________

Produto: Lote:
Data amostragem: Fabricação: Validade:
Agente Conservante: Classificação: _____________________________
Via de Administração: _________________________________________

Produto: Lote:
Data amostragem: Fabricação: Validade:
Agente Conservante: Classificação: _____________________________
Via de Administração: _________________________________________

Responsável pelas informações: Assinatura:

Responsável pelo transporte: Laboratório Cliente Assinatura:

Obs.:

1 2
Preenchimento realizado pelo laboraório Para amostra de produto acabado, não preencher
NF:________________Resp: _______

Procedimento: POP 03 Página 1 de 1 F-054-06