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Idade: Proveniência: Peso: Idade: Proveniência: Peso:


Pessoa significativa: Pessoa significativa:

Contacto: Consentimento para contactar P.S. ⃝ Contacto: Consentimento para contactar P.S. ⃝
Agregado Familiar: Agregado Familiar:
PNV: Dor: PNV: Dor:
Alergias ou restrições: História da dor: Alergias ou restrições: História da dor:
Consumo de substâncias: Consumo de substâncias:
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Histórico de quedas: MH: Histórico de quedas: MH:


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