______ de ________ de _____.

Prezado Sr. ____________________,

Em razão de divergências, que ocasionaram com a quebra de relação

ético profissional entre paciente e dentista, nos termos do artigo 5˚, V, do
Código de Ética Odontológica, vimos por meio desta, comunicá-lo a
renúncia por parte deste profissional ao tratamento odontológico iniciado
junto a esta clínica, conforme contrato celebrado entre as partes.

De acordo com o valor total do tratamento estabelecido no contrato

(colocar o valor total do orçamento), houve o efetivo pagamento de R$
(extenso), em razão da execução tratamento (descrever o tratamento).

A soma dos procedimentos até então executados é de R$ (extenso),

portanto, há um crédito de R$ (extenso), estes que encontram-se
disponíveis para a retirada junto à administração da Cosenza Odontologia
ou, se preferir, por meio de crédito em conta de sua titularidade.

Por fim, estamos inteiramente à disposição para fornecer a documentação

odontológica, que em razão de sigilo profissional só poderá ser entregue
ao próprio paciente, bem como outros esclarecimentos necessários para a
realização do tratamento por outro profissional de sua escolha.

Atenciosamente,

Cosenza Odontologia
Heitor Cosenza
CRO n˚88032