2022

INALATÓRIOS
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 QUERIDOS ALUNOS DO
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Saibam que estamos aqui juntos estudando com vocês, acompanhando o

desenvolvimento e torcendo para que atinjam seus objetivos em passar na
prova e ser um profissional melhor a cada novo dia!

Estamos muito felizes em tê-los conosco, então aproveite ao máximo essa

jornada para dentro de si, que vocês possam atingir seu mais alto conhecimento
na anestesiologia com mais este capítulo em suas mãos.

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 DICAS DO PORTAL

Seguem algumas dicas importantes antes de ler o

conteúdo da apostila:
• Não imprima as apostilas.

• Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte da sua rotina. Por
exemplo, você poderá determinar um dia e horário fixo como o seu “momento de
estudo”.

• Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar, lembre-se de que uma

alimentação saúdavel pode proporcionar melhor aproveitamento do estudo.

• No material de cada unidade, há uma apostila para estudo, questões comentadas

e arquivo da videoaula.

• Após contato com os conteúdos propostos, participe dos debates mediados em

fórum de discussão, pois irão auxiliar a verificar o quanto você absorveu de conhe-
cimento, além de propiciar contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta
como rico espaço de troca de ideias e aprendizagem.

Bons estudos!
 PRINCIPAIS CONCEITOS

• A descoberta do gás do riso, o óxido nitroso (N2O), foi a largada para o

início da anestesia. Depois surgiu o éter, clorofórmio e ou-tros agentes.
• O halotano foi o primeiro anestésico inalatório utilizado na era moderna,
mas devido a sua alta solubilidade sanguínea perdeu espaço para outros de baixa
solubilidade, como o sevoflurano e desflurano.
• O N2O é capaz de expandir cavidades que contém ar devido a sua alta difu-
sibilidade; deve ser evitado nos casos de pneumotórax, pneumoencéfalo e timpa-
noplastias.
• São fatores importantes na velocidade de indução dos anestésicos inalató-
rios: ventilação minuto, débito cardíaco, solubilidade sanguínea do agente, dife-
rença alvéolo-venosa e concentração anestésica oferecida.
• Dentre esses fatores, a solubilidade sangue-gás é uma das mais importan-
tes, pois influencia significativamente na velocidade de indução e de recuperação.
• A concentração alveolar mínima ou CAM é a concentração alveolar à 1 atm
que produz ausência de resposta a estímulo cirúrgico em 50% dos pacientes; é
uma medida de potência, sendo que quanto maior a CAM, menor será a potência.
• Exceto para crianças menores que 1 ano, a CAM varia inversamente com a
idade, atingindo seus menores valores após os 80 anos.
• Os inalatórios diminuem a taxa metabólica cerebral e aumentam a pressão
intracraniana de forma dose dependente; hipocapnia pode amenizar ou abolir a
vasodilatação cerebral em alguns casos.
• Os inalatórios produzem cardiodepressão e vasodilatação de uma
maneira dose dependente. O halotano apresenta uma depressão miocárdica
direta e também é muito arritmogênico.
 PRINCIPAIS CONCEITOS

• Produzem queda do volume corrente, aumento da frequência res-piratória,

inibição da resposta à hipercarbia e hipóxia de maneira dose dependente; são
broncodilatadores.
• N2O apresenta a capacidade de inibir a metionina sintase, enzima envolvi-
da na produção da vitamina B12; em alguns casos houve alterações hematológicas
e neurológicas.
• Toxicidade dos anestésicos inalatórios está relacionada a sua metaboliza-
ção, atingindo principalmente o fígado e os rins; os inalatórios atuais são muito
pouco metabolizados, resultando em menor toxicidade.
• Os inalatórios são drogas capazes produzir proteção de órgãos, principal-
mente no sistema cardiovascular

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INALATÓRIOS
INALATÓRIOS

Introdução
A descoberta da possibilidade de anestesia através do óxido nitroso abriu um novo horizonte
na história da medicina e possibilitou o avanço da cirurgia.
O éter foi usado pela primeira vez em uma operação cirúrgica no Hospital Geral de Mas-
sachusetts, em 16 de outubro de 1846. O Dr. John Warren usou éter para anestesiar um pa-
ciente e, em seguida, removeu uma malformação congênita do pescoço do paciente. Éter, no
entanto, estava longe de ser uma droga perfeita. Era altamente inflamável e também induzia
vômitos em pacientes. Na Inglaterra foi rapidamente substituído por clorofórmio.
O clorofórmio foi desenvolvido pela primeira vez como anestésico por James Young Simp-
son, um médico escocês, professor de obstetrícia e médico da rainha Victoria. Devido aos
efeitos colaterais e de depressão cardiorrespiratória grave, esses agentes foram abandonados.
Com a descoberta dos anestésicos inalatórios mais antigos, como o halotano, a anestesiologia
foi se desenvolvendo cada vez mais até a descoberta de agentes menos solúveis e menos tóxi-
cos, como o sevoflurano e o desflurano, que promovem anestesia rápida, eficaz e com poucas
alterações hemodinâmicas.

Agentes

Oxido nitroso
É um gás não inflamável com cheiro agradável que é praticamente insolúvel no sangue (co-
eficiente sangue-gás 0,46). Tem baixa potência, apresentando CAM de 104%, apesar de pos-
suir propriedades analgésicas. Não produz relaxamento muscular e relaciona-se com maior
incidência de náuseas e vômitos. Por ser extremamente difusível, seu uso em situações onde
existe aprisionamento de ar em cavidades fechadas pode causar expansão e piora da situação
clínica (pneumotórax, pneumoencéfalo).
A maior parte do N2O é exalada de forma inalterada, embora uma pequena parte possa ser
eliminada através da pele ou excretada na urina. Por apresentar solubilidade 34 vezes supe-
rior à do nitrogênio, difunde mais rapidamente para compartimentos que contenham ar, tais
como ouvido médio e bolhas pulmonares, podendo expandi-los com risco de causar dor e
pneumotórax.
O N2O é um analgésico potente e sua administração em fração inspirada de 20% equivale a
15 mg de morfina por via subcutânea. Mistura contendo 50% de N2O em O2 é comumente
empregada para prover analgesia durante o trabalho de parto, vítimas de traumas e outras

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PortalANESTESIA
Anestesia
situações de emergência.
A cobalamina monovalente é essencial para a síntese da metionina e tetrahidrofolato, neces-
sários à síntese de DNA em tecidos de rápida proliferação. A forma ativa da metionina, S-a-
denosilmetionina, é também o principal substrato para metilação em muitas outras reações
bioquímicas, incluindo a metil substituição de neurotransmissores e a formação da bainha de
mielina dos nervos. Exposição a N2O por duas a quatro horas oxida irreversivelmente o
cobalto da vitamina B12, convertendo a cobalamina monovalente em bivalente e, assim, a
atividade da enzima cobalamina-dependente, metionina sintase (5-metiltetrahidrofolato--
homocisteina S-metiltransferase) é completamente inibida. A recuperação da atividade da
metionina sintase requer a formação de novas enzimas em tempo de três a quatro dias, em-
bora a recuperação total possa levar várias semanas. Por esse motivo, a exposição crônica ao
N2O pode causar eritropoiese megaloblástica, morte neuronal e dano à medula espinhal.
Alterações megaloblásticas reversíveis podem ser detectadas na medula óssea após 12 a 24
horas de exposição. Há relatos de pacientes que desenvolveram mielopatias graves e preju-
ízos neurológicos após anestesia com N2O. Esta toxicidade pode ocorrer tanto no paciente
como nos profissionais que o empregam.
Aventa-se, nos dias atuais que as concentrações de vitamina B12 próprias do individuo te-
riam interferência muito grande nos possíveis danos oriundos do óxido nitroso. A maioria
dos pacientes não é afetada pela inativação temporária da vitamina B12 após a administração
de N2O. No entanto, esta reação pode ser clinicamente significativa em pacientes com má
nutrição, deficiência de vitamina B12 preexistente ou outras doenças metabólicas que con-
vergem para as mesmas vias metabólicas. A exposição a N 2O pode levar a parestesias,
ataxias e destreza manual fraca.
Embora não pareça que o N2O seja teratogénico para seres humanos, devido aos efeitos
sobre a síntese de DNA, é prudente evitar exposição durante o primeiro trimestre de
gestação. O N2O apresenta potência 230 vezes superior ao monóxido de carbono para o
efeito estufa e seu uso em anestesia contribui em aproximadamente 0,1% do aquecimento
global, com meia vida na atmosfera de aproximadamente 120 anos.

Halotano
É potente agente inalatório e possui estrutura de alcano - derivado etano com substituição
por halogênios. É o mais solúvel em uso atualmente e tem coeficiente sangue-gás 2,5.
Devido ao grupamento CF3, o halotano (2-bromo-2-cloro-1,1,1-trifluoroetano), sofre oxi-dação
espontânea e, exposto a luz ultravioleta, é decomposto em HCl, HBr, íons cloro, bromo e
fosgênio (COCl2). Para prevenção da decomposição ele é armazenado em frasco âmbar com
adição do conservante timol. Aproximadamente 20 a 40% do halotano captado pelo or-ganismo
sofre metabolismo, mais alto que qualquer outro anestésico volátil de uso corrente.

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Anestesia
É solúvel em borracha e em menor intensidade em polietileno. A solubilidade em borracha,
material comumente utilizado em sistemas anestésicos, pode retardar a indução e a recupe-
ração da anestesia inalatória, o que tem sido evitado pela substituição da borracha por plás-
tico, que não absorve os agentes anestésicos.
O efeito mais proeminente do halotano no sistema circulatório é a redução da pressão ar-
terial devido à redução da contratilidade miocárdica e da resistência vascular, embora esta
seja menos proeminente que com outros agentes. Outro efeito que pode ser considerável é a
sensibilização do miocárdio às catecolaminas que pode resultar no desenvolvimento de
arritmias ventriculares. Por isso, devem ser evitadas doses superiores a 1,5 µg/kg de epine-
frina quando halotano for o inalatório usado. Além disso, evitar seu uso em pacientes com
feocromocitoma.

Enflurano
É um isômero do isoflurano e possui odor pungente. Tem metabolização hepática de 2,4% e
coeficiente de partição sangue-gás de 1,9.
Devido a baixas taxas de metabolismo hepático, em torno de 2,5%, o enflurano (2-cloro--
1,1,2-trifluoretil difluorometil éter) foi introduzido na clínica como alternativa ao halotano,
principalmente em múltiplas exposições. Não obstante, tem a capacidade de induzir ativi-
dades paroxísticas no eletroencefalograma, acentuadas na presença de anestesia profunda e
hipocarbia, efeito este não acentuado em portadores de epilepsia, durante ou após anestesia
com enflurano. Ele é metabolizado por isoenzimas do citocromo P450, especialmente a P450
2E1, produzindo metabólitos que incluem o ácido trifluoracético (TFA) e o íon fluoreto inor-
gânico. Hepatite por enflurano tem sido relatada, embora a incidência seja baixa (1:800.000)
e o dano hepático seja pequeno. Nas doses clínicas habituais, o pico de concentração de íons
fluoreto raramente excede 25 mM.l-1, mantendo-se por pouco tempo, reduzindo o risco de
toxicidade renal.
Isoflurano
O isoflurano (1-cloro-2,2,2 trifluorometil éter) é um isômero estrutural do enflurano que não
requer preservativo e é estável na presença de luz ultravioleta. Apresenta coeficiente san-
gue-gás 1,46. Sofre metabolismo em taxas inferiores a 0,2%, sem descrição de efeitos
tóxicos sobre o fígado. Seu metabolismo gera aumento de fluoreto sanguíneo, mas,
raramente, com lesão renal. Possui alto grau de pungência.
Sevoflurano
O sevoflurano (fluorometil2,2,3-trifluoro-1-[trifluorometil]etil éter) é um metil isopropil éter
fluorado, que apresenta taxa de metabolismo de 2 - 5%, superior ao isoflurano e enflura-no.
Seu Coeficiente sangue-gás é de 0,65.

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Portal Anestesia
Como os outros halogenados, tem a isoenzima 2E1 do citocromo P450 específica para o seu
metabolismo. O sevoflurano é desdobrado em fluoretos orgânicos, inorgânicos e hexafluo-
risopropanol, que são excretados pela bile e como íons fluoreto na urina. Embora apresente
alta proporção metabolizada, hepatite é uma hipótese improvável, desde que seja suposto que
a via metabólica não inclua ligação de metabólitos reativos com proteínas ou lipídios. Não
obstante, existem relatos de casos de hepatite relacionada com exposição a sevoflurano em
que o paciente estava fazendo uso de acetaminofeno e também casos em que outras pos-
síveis causas foram excluídas.
De odor doce, é indicado para indução anestésica com menor desconforto para o paciente,
não sendo pungente. Possui metade da potência do isoflurano. É um broncodilatador poten-
te.
Desflurano
O desflurano (1,2,2,2-tetrafluoretil-difluor-metil éter) difere do isoflurano em apenas um
átomo de flúor substituído por cloro no grupamento alfa etil. Esta substituição é responsável
pela redução na solubilidade sanguínea (coeficiente sangue-gás 0,42), tecidual e também na
potência. Adicionalmente, a fluoração da molécula etil-éter resulta em alta pressão de vapor
que, juntamente com o baixo ponto de ebulição exige vaporizador especial aquecido. É o
hidrocarboneto halogenado que sofre menos metabolismo hepático (0,02%) e, assim, não
está associado lesão hepática. Entretanto, existem relatos de pacientes que desenvolveram
hepatotoxicidade aguda após anestesia com desflurano.
Como o desflurano é resistente à degradação pela cal sodada, em certas condições pode-se
acumular no sistema respiratório, levando à formação de CO quando em contato com cal
sodada desidratada. É muito pungente podendo causar tosse, laringoespasmo e salivação
devido a ativação simpática.

Xenônio
O xenônio apresenta muitas das propriedades do anestésico ideal, com coeficiente de par-tição
sangue-gás de 0,14, o mais baixa de todos os anestésicos em uso corrente, permitindo rápida
indução. Não é metabolizado no corpo humano, não causa alteração significativa na
contratilidade miocárdica ou resistência vascular periférica, mesmo na presença de doença
cardíaca. Sua ação se dá por inibição de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e também
sobre bombas de cálcio da membrana neuronal inibindo respostas nociceptivas no corno
posterior da medula espinhal. Por ser um constituinte natural da atmosfera, não adiciona
poluição quando expelido para fora do circuito anestésico e em contraste com outros agen-tes,
não causa destruição da camada de ozônio. Possui CAM 71% e fornece alguma analgesia.

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Portal Anestesia
Farmacocinética
A anestesia inalatória é semelhante a anestesia venosa, exceto por duas diferenças: a entrada
do anestésico no organismo é feita através da troca trans-alveolar de anestésico para o san-
gue e o clearance é basicamente pela via pulmonar. Assim a anestesia inalatória necessita da
ventilação para ofertar o gás inalatório aos alvéolos e da perfusão pulmonar para sua distri-
buição entre os diversos tecidos.
Tudo em anestesia inalatória gira em torno do conceito de pressão parcial do gás. Vamos
entender o conceito de pressão de vapor e pressão parcial.
Pressão de vapor é a pressão exercida por um vapor quando este está em equilíbrio termo-
dinâmico com o líquido que lhe deu origem, ou seja, a quantidade de líquido que evapora é a
mesma que se condensa. A pressão de vapor é uma medida da tendência de evaporação de
um líquido.
Quanto mais volátil for um líquido, mais moléculas passam do estado líquido para o estado
gasoso. Quanto maior a volatilidade, maior será a pressão de vapor, isto é, maior número de
moléculas que passam do estado líquido para o gasoso gerando uma pressão de vapor na su-
perfície do líquido anestésico. Esse vapor gerado dentro do vaporizador é que será misturado
ao fluxo de gás fresco no aparelho de anestesia.
A pressão de vapor de um anestésico volátil é a pressão parcial gasosa na interface líquido--
gás, como aquela em um vaporizador.
A pressão parcial de um gás anestésico é a força motriz que move o anestésico para o espaço
alveolar e, portanto, para o sangue (Pa) que entrega a droga ao cérebro e outros comparti-
mentos do corpo. Como os gases se movem de um compartimento do corpo para outro de
acordo com os gradientes de pressão parcial (do maior para o menor), o estado de equilíbrio
é alcançado quando a pressão parcial em cada um destes compartimentos é equivalente ao da
mistura inspirada. No equilíbrio:

P. alveolar = P. arterial = P. cerebral

Quando a pressão parcial alveolar se equilibra com a pressão parcial arterial e pressão parcial
cerebral, a concentração alveolar é igual ao do local de ação (SNC). A fração expirada na
monitorização dos gases exalados só traduz o anestésico inalatório presente no SNC durante
o estado de equilíbrio das pressões parciais. A pressão alveolar é utilizada como índice de
profundidade anestésica e recuperação da anestesia.

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11 Portal Anestesia
A captação e a distribuição dos agentes inalatórios dependem, inicialmente, do gradiente de
pressão parcial que é criado entre o sistema ventilatório da máquina de anestesia e o alvéolo,
sangue e tecidos.

O FGF (fluxo de gás fresco) é determinado pelas configurações do vaporizador e

do fluxômetro.FI (fração ou concentração de gás inspirado) é determinada por (1)
taxa de FGF; (2) volume do circuito do aparelho de anestesia; e (3) ab-sorção do
circuito. FA (fração ou concentração de gás alveolar) é determinada por (1)
captação pela vasculatura pulmonar; (2) ventilação; e (3) efeito con-centração e
efeito segundo gás. Fa (concentração arterial de gás) é afetado pelas alterações
ventilação/ perfusão.

Existem muitos fatores que influenciam a pressão parcial alveolar de um anestésico volátil,
mas, em última análise, é determinada pela entrega do inalatório aos alvéolos e pela captação
do anestésico pela vasculatura pulmonar. A transferência do anestésico do aparelho de anes-
tesia para os alvéolos baseia-se na pressão parcial inspirada, ventilação alveolar e caracterís-
ticas do circuito anestésico. A captação dos agentes voláteis pelas veias pulmonares depende
do débito cardíaco, da solubilidade do agente e da diferença de pressão parcial alvéolo-veno-
sa. Cada uma dessas variáveis é importante na taxa de indução.
Fatores que afetam a concentração inspirada (FI)
O aumento da pressão parcial inspirada aumentará a taxa de indução ao entregar mais agente
aos alvéolos. Diminuir a concentração inspirada diminuirá tal taxa.
O fluxo de gás fresco que sai da máquina de anestesia mistura-se com gases no circuito de
respiração antes de ser inspirado pelo paciente. Portanto, o paciente não está necessariamen-
te recebendo a concentração definida no vaporizador. A composição real da mistura de gás
inspirada depende principalmente do fluxo gás fresco, do volume do sistema respiratório e de
qualquer absorção pelos componentes do circuito de respiração (a solubilidade do agente nos
componentes de borracha ou plástico).

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 O volume do sistema irá agir como um tampão, lentificando o tempo necessário para se
atingir a pressão alveolar desejada por diluir a fração anestésica administrada. Um fluxo de
gases frescos alto compensa esta diluição e se contrapõe ao efeito tampão do volume do sis-
tema. Finalmente, se o agente é solúvel nos componentes de borracha e plástico do sistema,
haverá uma diminuição da oferta do agente, retardando o aumento da pressão alveolar.
Então a utilização de fluxos elevados durante a indução tem por objetivo acelerar a indução
por dois mecanismos: preencher o sistema ventilatório e repor o anestésico absorvido. En-
quanto o primeiro mecanismo depende do volume do sistema ventilatório, o que faz com que
muitos colegas optem por sistemas abertos para a indução, o segundo tem relação com a
solubilidade do agente.

Fatores que afetam a concentração alveolar (FA)

A profundidade da anestesia é indicada pela pressão parcial alveolar do gás anestésico. A
velocidade de indução é paralela à taxa de aumento da pressão parcial alveolar em compara-
ção com a pressão parcial inspirada (FA/FI). Como veremos a seguir, vários fatores afetam a
velocidade de indução.

1.Captação
Se não houvesse captação de agente anestésico pelo corpo, a concentração de gás alveolar
(FA) se aproximaria rapidamente da concentração inspirada (FI). Como os agentes anesté-
sicos são captados pela circulação pulmonar durante a indução, as concentrações alveolares
ficam aquém das concentrações inspiradas (FA / FI <1,0). Quanto maior a captação, menor a
taxa de aumento da concentração alveolar e menor a relação FA/FI. Uma vez que a concen-
tração de um gás é diretamente proporcional à sua pressão parcial, então a pressão parcial
alveolar também subirá lentamente.
A pressão parcial alveolar é importante pois determina a pressão parcial de anestésico no
sangue e, em última análise, no cérebro. Da mesma forma, a pressão parcial do anestésico no
cérebro é diretamente proporcional à sua concentração no tecido cerebral o que determina
sua clínica e efeito.
Quanto maior a captação do agente anestésico, maior a diferença entre as concentrações ins-
pirada e alveolar e mais lenta a indução.
Os 3 fatores que determinam a captação pela vasculatura pulmonar são:

· Coeficiente de partição sangue-gás do inalatório (solubilidade)

· Fluxo sanguíneo alveolar (débito cardíaco)
· Gradiente alvéolo-venoso de pressão parcial

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Vários líquidos (sangue, LCR) e tecidos podem conter diferentes concentrações anestésicas
na mesma pressão parcial no estado de equilíbrio. As concentrações do inalatório em dois
compartimentos diferentes define o coeficiente de partição.
O coeficiente de partição descreve a razão de distribuição do anestésico entre duas fases dis-
tintas. Por exemplo, o coeficiente sangue-gás do halotano é 2,5. Isso significa que 2,5 partes
do halotano estão no sangue e 1 parte está no alvéolo durante o estado de equilíbrio, ou seja,
mesmo com igual pressão parcial no alvéolo e no sangue, a concentração de halotano é di-
ferente em cada um deles.
O coeficiente sangue-gás representa a solubilidade do anestésico inalatório. Quanto maior o
coeficiente de partição sangue-gás, maior a solubilidade no sangue. Se a solubilidade no
sangue é alta, o agente tende a passar rapidamente para o sangue, sendo retirado em grandes
quantidades do alvéolo. Assim, irá demorar mais tempo para elevar a pressão alveolar e, por
isso, o tempo de indução anestésica será maior.
Agentes pouco solúveis, como o óxido nitroso, são absorvidos pelo sangue menos avida-
mente do que agentes mais solúveis, como o halotano. Como consequência, a concentração
alveolar do óxido nitroso aumenta mais rapidamente que a do halotano, e sua indução é mais
rápida.
Mas porque um anestésico menos solúvel manifesta seu efeito mais rapidamente no SNC?
Não se pode pensar em anestesia inalatória como se fosse uma anestesia venosa. Sempre de-
vemos lembrar que o efeito na inalatória é oriundo da pressão parcial do gás e não do agente
anestésico diluído no sangue. Logo, se o agente for menos solúvel, será menos captado e sua
pressão parcial alveolar será maior.
Na tabela abaixo, você deve saber o coeficiente de partição sangue-gás que determina a solu-
bilidade. Geralmente esses valores são pedidos na prova.

Coeficientes de partição dos agentes anestésicos inalatórios.

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A razão FA/FI de TODOS os inalatórios se eleva rapidamente nas primeiras incursões respi-
ratórias, independente da solubilidade, devido à baixa captação pela vasculatura pulmonar no
início da anestesia (baixo gradiente alvéolo-venoso).
O coeficiente S/G varia com o hematócrito, conteúdo de lipídios no sangue e temperatura.
Hemodiluição, anemia e menor conteúdo de lipídios no sangue reduzem a solubilidade do
gás.
A Lei de Henry descreve a relação entre a solubilidade dos gases e a temperatura. Quanto
menor a temperatura de um sistema fechado contendo líquido e gás, maior será a quantidade
de gás dissolvida no líquido reduzindo a pressão de vapor sobre o líquido. No vaporizador,
significa menor quantidade de gás anestésico disponível para ser carreado pelo fluxo de gás
fresco. Por outro lado, no paciente com hipertermia a solubilidade do gás no sangue está re-
duzida, acelerando a indução.

Exemplo prático da influência da temperatura é o desflurano que

tem a maior pressão de vapor entre os agentes. Essa elevada pres-
são de vapor (669 mmHg à 20°C) compensa sua baixa potência
quando comparado ao Isoflurano e Sevoflurano, pois, dessa forma,
um grande número de moléculas de desflurano passam da fase
líquida para a fase de vapor. Porém, essa mudança de estado físico
gasta energia e resfria o líquido anestésico. A queda de tempera-
tura aumenta a solubilidade dos gases, reduzindo sua volatilidade.
Por esse motivo, o desflurano precisa de um vaporizador elétrico
que compense o resfriamento do líquido via aquecimento.
Além disso, o vaporizador de desflurano é pressurizado a 1500
mmHg para impedir que o líquido vaporize em sala na
temperatu-ra ambiente, uma vez que pode entrar em ebulição a
uma pressão atmosférica de 760mmHg e temperatura de 24°C.

O segundo fator que afeta a captação do anestésico inalatório é o débito cardíaco. À medida
que o débito cardíaco aumenta, a captação do anestésico pela vasculatura pulmonar também
aumenta, diminuindo a pressão parcial alveolar e retardando a velocidade da indução. O
efeito da alteração do débito cardíaco é menos pronunciado para os anestésicos insolúveis,
pois são pouco captados, independentemente do fluxo sanguíneo alveolar.
O anestésico “extra” captado nos estados de alto débito será depositado nos músculos e gor-
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duras, pois são compartimentos de depósito que demoram mais tempo para entrar em equi-
líbrio com a pressão parcial alveolar.
Os estados de baixo débito, ao contrário, elevam a concentração alveolar dos agentes solú-
veis, uma vez que a taxa de captação está reduzida. Lembrar que a maioria dos agentes volá-
teis causa depressão do miocárdio em maior ou menor grau. Após algum tempo de anestesia,
começa a ocorrer uma diminuição da captação do agente, provocando aumento súbito da
pressão alveolar e acelerando a indução anestésica semelhante aos estados de baixo débito.
Com os agentes pouco solúveis este efeito quase não é percebido, pois o equilíbrio ocorre
antes que a diminuição do débito cardíaco tenha um efeito significativo sobre a captação do
agente.

Influência do débito car-

díaco na elevação do
FA/FI. Observe que com
os gases mais solúveis,
como o halotano, ocorre
maior influência do débi-to
cardíaco que com os
menos solúveis, como o
protóxido.

Agora é importante entender que o débito cardíaco altera o tempo de indução conforme o
momento da anestesia: início da indução ou mais próximo do equilíbrio entre FA e FI. No
início da indução, nas primeiras incursões respiratórias, o aumento do débito cardíaco
aprofunda a anestesia, pois significa uma maior oferta de agente para os tecidos ricamente
vascularizados (recebem 75% do débito cardíaco). Prepondera, então, a pressão parcial do
sangue que libera inalatório para o SNC. Próximo ao equilíbrio (FA=FI), o aumento do dé-
bito cardíaco, aumenta a captação do anestésico com redução da pressão parcial alveolar,
lentificando o tempo de indução.
Veja o exemplo da questão a seguir, o examinador especifica o momento. Nesse caso foi 35
minutos após a indução.

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 FIXANDO CONHECIMENTO
(TSA 2015) Criança de 5 anos e 17 kg será submetida a adenoamig-
dalectomia. A indução da anestesia foi realizada por via inalatória com
halotano a 1,2% em N2O a 50%. Após 35 minutos, em ventila-ção
espontânea, apresentou bradicardia e hipotensão importantes. Tais
efeitos hemodinâmicos indesejados são secundários ao:
A) Efeito do segundo gás do óxido nitroso
B) Alto coeficiente de partição sangue:gás do halotano
C) Alto coeficiente de partição sangue:gordura do halotano
D) Baixo coeficiente de partição sangue:gás do óxido nitroso
Resposta: B

Quanto menor o débito cardíaco, maior a elevação na concentração

alve-olar do anestésico. Assim, à medida que a concentração do
anestésico aumenta, maior será a depressão cardiovascular, com
aumento ainda maior da concentração alveolar. A menor captação
alveolar secundária ao feedback positivo pode levar a uma profunda
depressão cardiovascular, notadamente com anestésicos com
coeficiente de partição sangue:gás elevado, como o halotano.
Referências: Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP,
Young WL – Miller’s Anesthesia 8th Ed, Philadelphia, 2015.

O terceiro fator que afeta a captação do inalatório é o gradiente alvéolo-venoso. Este

gradien-te de concentração depende da captação anestésica pelos órgãos e tecidos. Se os
anestésicos não passassem pelos órgãos, como o cérebro por exemplo, as pressões parciais
venosas e alveolares seriam idênticas (pois não haveria captação tecidual) e o sangue
retornaria ao pul-mão cheio de inalatório. Logo, não haveria captação pulmonar.
A pressão parcial do sangue venoso na artéria pulmonar rapidamente se equilibra com a
pressão parcial alveolar. Dessa forma, o sangue arterial que parte do pulmão distribui o ina-
latório para todos os tecidos. A captação de anestésico pelos tecidos reduz a pressão parcial
venosa, gerando um maior gradiente alvéolo – venoso estimulando a vasculatura pulmonar a
captar mais anestésico. Ao longo do tempo, a pressão parcial no sangue venoso aproxima-se
muito da mistura inspirada, e não ocorre mais captação anestésica pela vasculatura pulmo-

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Anestesia
nar, refletindo uma menor captação por parte dos tecidos que já estão saturados. Com isso, a
pressão parcial alveolar se eleva, aumentando a razão FA/FI, fato que acelera a indução da
anestesia.

Gradiente alvéolo-venoso reflete a captação tecidual. Quanto menor a

diferença entre a pressão parcial alveolar e a a pressão parcial venosa
(artéria pulmonar) maior será a FA/FI.

A transferência de anestésico do sangue para os tecidos é determinada por fatores análogos

à captação sistêmica: solubilidade tecidual do agente (coeficiente de partição tecido-sangue),
fluxo sanguíneo tecidual e a diferença de pressão parcial entre o sangue arterial e o tecido.
O coeficiente tecido-sangue é fator determinante na definição dos volumes dos comparti-
mentos teciduais. É a capacidade (volume) tecidual de reter o anestésico. O volume efetivo
para a absorção do anestésico em um tecido é produto do seu volume anatômico pelo seu
coeficiente tecido-sangue.

Volume Efetivo = coeficiente tecido-sangue x volume anatômico

Quanto maior o volume efetivo, maior o tempo necessário para alcançar o equilíbrio (analo-
gia com o volume de distribuição da anestesia venosa).
Então, os coeficientes de partição sangue-gás e tecido-sangue determinam a distribuição dos
inalatórios no corpo. O desflurano, por exemplo, tem baixos coeficientes de partição sangue-
gás e tecido-sangue, ou seja, seus compartimentos são menores resultando em pre-
enchimento e equilíbrio mais rápido com redução do gradiente entre o sangue arterial e os
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Anestesia
tecidos. Isso leva a um menor gradiente alvéolo-venoso com menor captação de anestésico
pela vasculatura pulmonar, acelerando a elevação da razão FA/FI. No final do procedimen-
to, o paciente desperta mais rápido, pois menores volumes geram menos acúmulo e rápida
eliminação.
Veja na tabela abaixo a dife-
rença entre os coeficientes do
desflurano quando comparado
com o Isoflurano. A capacidade
do desflurano em reter anesté-
sico é menor que a do Isoflu-
rano, acelerando seu equilíbrio
na indução e despertar.
Os tecidos são divididos em grandes grupos de acordo com o fluxo sanguíneo que recebem e
seu volume:

· O grupo de tecidos ricamente vascularizado (cérebro, coração,

fígado, rim e órgãos endócrinos) apresenta solubilidade moderada
e pequeno volume. É o primeiro a receber quantidades apreciáveis
de anestésico, alcançando rápido equilíbrio (ou seja, as pressões
parciais arterial e tecidual são iguais) e estabilização. Cerca de 6 a
12 minutos, o gradiente de pressão parcial alvéolo-venosa torna-
se muito estreito, reflexo da saturação desse compartimento.
· O grupo muscular (pele e músculo) não é tão bem
perfundido, portanto a sua captação é mais lenta. Além disso,
tem um volume efetivo maior, captando anestésico por horas
antes de entrar em equilíbrio.
· A perfusão do tecido gorduroso é quase igual à do grupo muscu-
lar, mas a enorme solubilidade do anestésico na gordura leva a
um volume efetivo muito grande que levaria dias para saturar.

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Anestesia
 Captação dos inalatórios nos diversos tecidos. Observe que a pressão parcial
em tecidos altamente perfundidos, como o cérebro, coincide com a pressão
parcial nos alvéolos na situação de equilíbrio. Para a gordura, a pressão par-cial
continua a aumentar mesmo após o final da administração.

2. Ventilação
O aumento da ventilação alveolar tem o efeito de acelerar a elevação da pressão alveolar do
anestésico, pois compensa a captação pelo sangue. Em outras palavras, substituir constan-
temente o anestésico absorvido pela circulação sanguínea pulmonar resulta em melhor ma-
nutenção da concentração alveolar. Por outro lado, a diminuição da ventilação alveolar irá
retardar a elevação da pressão alveolar e, por conseguinte, aumentará o tempo para se atingir
o equilíbrio.
A ventilação altera de forma mais importante o aumento da pressão alveolar dos anestésicos
mais solúveis, como o halotano. Para os menos solúveis como o protoxido, o aumento da
ventilação não é tão significativo. Um aumento em quatro vezes da ventilação dobra a pres-
são de halotano enquanto para o protoxido ocorre aumento de apenas 15%.
No entanto, hiperventilar o paciente não acelera a indução, porém aumenta os efeitos inde-
sejáveis. Cérebro e coração estão dentro do mesmo compartimento dos tecidos ricamente
vascularizados. Se, por exemplo, realizarmos uma indução inalatória com halotano em uma
criança hiperventilando (chorando), a vasoconstrição cerebral resultante da hipocarbia vai
“fechar” as portas do SNC para o inalatório. Dessa forma, a criança pode apresentar bradi-
cardia, mesmo antes de perder a consciência.

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Anestesia
 Influência da ventilação na
elevação do FA/FI. Ob-
serve que com os gases
mais solúveis, como o
halotano, ocorre maior in -
fluência da ventilação do
que com os menos solú -
veis, como o protóxido.

A ventilação espontânea apresenta um efeito protetor durante a indução da anestesia, visto

que o aumento da concentração anestésica deprime a ventilação e, assim, reduz a oferta de
agente para o alvéolo. A indução ocorre mais lentamente.
Na ventilação mecânica perdemos esse efeito protetor, pois a ventilação ofertada é constante.
Além disso, a maior distensão pulmonar promove redução do retorno venoso com diminui-
ção do débito cardíaco. O resultado final é uma maior oferta com menor captação, aceleran-
do o equilíbrio entre FA e FI.
3. Concentração e Efeito Segundo Gás
Quanto maior for a pressão parcial administrada, menor o tempo para se atingir o equilíbrio,
uma vez que uma fração inspirada alta compensa a captação do anestésico pelo sangue. Isto
é chamado efeito da concentração do anestésico. No início da indução, a fração inspirada
deve ser alta para acelerar a indução anestésica e depois reduzida a níveis desejáveis para a
manutenção do estado anestésico.

Gráfico que demonstra a in -

fluência da solubilidade no
aumento da FA/FI. Inalató-
rios com menor solubilidade
(N2O, desflurano e sevo-
flurano) produzem indução
mais rápida que os mais
solúveis (halotano).

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Anestesia
Note, na figura anterior, que mesmo possuindo um coeficiente de solubilidade menor que o
N2O, o desflurano não apresenta uma elevação tão rápida da fração alveolar/fração inspi-rada
(FA/FI). Isso ocorre porque mesmo tendo um coeficiente de solubilidade maior que o
desflurano, o N2O é utilizado em concentrações muito maiores que os outros agentes. Com o
N2Otemos o exemplo do efeito concentração que ocorre quando há uma alta concentração de
gás inspirado compensando a captação do agente inalatório. Quanto maior a concentra-ção
inicial inalada de gás, maior a taxa de aumento de FA / FI e mais rápida é a indução.

Efeito segundo gás

O efeito segundo gás é, basicamente, uma consequência do efeito da concentração, onde um
gás de baixa solubilidade como o óxido nitroso é captado em grandes volumes, e na inspira-
ção seguinte, provoca o aumento da pressão parcial alveolar do segundo gás (halogenado),
causando um aumento mais rápido da pressão alveolar deste último. Lembre-se que o segun-
do gás é sempre outro inalatório e não o N2O.

Efeito segundo gás: maior

captação do protóxido per-
mite um aumento da con-
centração do inalatório.

A relação FA/FI para 0,5%

de halotano aumenta mais
rapidamente quando admi-
nistrada com N2O a 70% do
que quando administrada
com N2O a 10%

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Anestesia
Hipóxia de FICK
Hipóxia difusional (ou hipóxia de FICK) ocorre quando a administração de óxido nitroso é
interrompida abruptamente, levando à reversão dos gradientes de pressão parcial de modo
que o óxido nitroso sai da corrente sanguínea e entra nos alvéolos. Esse alto deslocamento
inicial do óxido nitroso do sangue para os alvéolos pode diminuir tanto a pressão alveolar de
oxigênio (PAO2) que a pressão arterial de oxigênio (PaO2) também diminui. Além da
diluição do O2 alveolar pelo N2O, também ocorre redução da pressão alveolar de gás carbô-
nico (PACO2), o que diminui o estímulo para respiração. A entrada de N 2O nos alvéolos é
maior durante os primeiros 1 – 5 minutos após sua interrupção ao final da anestesia. Por esse
motivo, uma prática comum é a administração de oxigênio a 100% no fim da anestesia para
prevenção de hipoxemia como resultado da diluição do oxigênio alveolar pelo óxido nitroso.

FIXANDO CONHECIMENTO
(TSA 2016) Mulher, 23 anos, 82 kg e 1,65 m, será submetida à mamo-
plastia redutora. Recebeu anestesia geral balanceada com desflurano
6%, oxigênio a 0,3 L.min-1 e óxido nitroso 0,5 L.min-1. O anestesiologista
observou um aumento inicial da concentração expirada de oxigênio se-
guido por uma queda gradual no analisador de gases. Qual é a possível
explicação para este fato?
A) Efeito segundo gás do óxido nitroso
B) Saturação do circuito pelo desflurano
C) Menor absorção sistêmica do óxido nitroso inicial
D) Inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica pelo desflurano
Resposta: A

Devido ao baixo coeficiente de partição sangue-gás e sua alta difusibilidade, o

óxido nitroso é captado rapidamente para fora do alvéolo, reduzindo sua
concen-tração alveolar e aumentando as concentrações alveolares dos outros
gases ins-pirados, como os anestésicos inalatórios e o oxigênio. Este é o
chamado efeito segundo gás. Assim, há um aumento inicial da concentração
alveolar de oxigênio secundária ao efeito segundo gás do óxido nitroso. As
outras opções não expli-cam o aumento da concentração de oxigênio.
Referências: Stoelting RK, Hillier SC – Pharmacology & Physiology in
Anesthetic, 4th Ed, Philadelphia, 2006.

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Anestesia
Fatores que afetam a concentração arterial (Fa)
Desequilíbrio ventilação/perfusão
Normalmente, as pressões parciais do anestésico alveolar e arterial são assumidas como
iguais, mas na verdade, a pressão parcial arterial é menor do que a fração expirada final que
vemos durante a monitorização dos gases exalados. As razões para isso podem incluir a mis-
tura venosa, o espaço morto alveolar e a distribuição não uniforme de gases alveolares.
O efeito shunt direita – esquerda é responsável por acentuar essa diferença. O shunt pulmo-
nar diminui a ventilação alveolar, reduzindo a entrada do anestésico inalatório nos alvéolos e
a pressão alveolar do mesmo nas áreas mal ventiladas. Nas áreas bem ventiladas a entrada do
anestésico ocorre de maneira normal. A diluição da pressão parcial arterial ocorre, uma vez
que o sangue “shuntado” não contém agente anestésico e se mistura com o sangue que drena
dos alvéolos ventilados e contém algum agente anestésico inalado. Este efeito de diluição re-
sultará em uma indução mais lenta.
A velocidade de elevação da pressão alveolar dos anestésicos mais solúveis (como o halota-
no) não é alterada, pois o pulmão não ventilado também não será capaz de captar o agente,
sendo uma vantagem para os inalatórios com alto coeficiente sangue-gás. Para os menos so-
lúveis que não sofrem extensa captação (como o sevoflurano) a ocorrência de shunt diminui
a elevação da pressão alveolar, causando atraso na indução, pois reduz a oferta do agente
para o alvéolo e dilui a pressão parcial arterial. É o que ocorre na intubação seletiva, na
ventilação monopulmonar, no shunt intracardíaco D-E (síndrome de Eisenmenger).
Durante uma ventilação monopulmonar com sevoflurano, por exemplo, a fração expirada do
anestésico não reflete a pressão parcial arterial que está menor na verdade, devido à diluição
gerada pela área de shunt. Então, a CAM expirada pode estar elevada e o paciente apresentar
plano inadequado de anestesia.

Alterações na elevação da
Fa/Fi devido a ocorrência
de shunt são mais notá-
veis com os anestésicos
de baixa solubilidade.

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Anestesia
Shunts teciduais esquerda-direita (fístulas artério-venosas, aumento do fluxo sanguíneo cutâ-
neo induzido por anestésicos voláteis) resultam na chegada aos pulmões de sangue contendo
uma pressão parcial de anestésico mais alta do que aquele presente no sangue que passou
pelos tecidos. Como resultado, um shunt esquerda-direita anula os efeitos dilucionais de um
shunt direita-esquerda na pressão alveolar. De fato, o efeito de um shunt esquerda-direita na
taxa de elevação da pressão alveolar só é detectável se houver concomitantemente um shunt
direita-esquerda.

Constante de Tempo (CT)

Entre o vaporizador e o SNC há uma sequência de compartimentos que devem ter seu con-
teúdo substituído por inalatórios. A pressão parcial deve ser transferida entre os diferentes
compartimentos. A velocidade para preencher esses compartimentos depende da solubilida-
de do anestésico e da constante de tempo.
A CT corresponde ao tempo necessário para substituir 63,2% do volume de ar por um deter-
minado agente inalatório. A CT é diretamente proporcional ao volume do compartimento e
inversamente proporcional ao fluxo desse.

Representação gráfica do
enchimento dos comparti-
mentos segundo as cons-
tantes de tempo.

O compartimento só estará totalmente preenchido pelo anestésico após 4 CT independente

da fração inspirada. Uma constante de tempo em uma curva exponencial representa 63% do
equilíbrio e 98% do equilíbrio é equivalente a 4 constantes de tempo.

2525| PORTAL
PortalANESTESIA
Anestesia
 A primeira etapa é preencher o circuito de
anestesia. Considerando um circuito anesté-
sico com volume de 6 L e um fluxo de gás
fresco de 2 L, a CT será de 3 min e o volume
de ar será substituído pelo agente anestésico
após 12 min (4CT). Para aceleramos a in-
dução, podemos elevar o FGF. O mesmo ra-
ciocínio serve para o término da anestesia.
Quando apertamos o balão para esvaziá-lo
estamos reduzindo o volume do sistema e quando aumentamos o FGF estamos elevando o
fluxo. O resultado dessas ações é a redução da constante de tempo.
A segunda etapa é preencher o pulmão. O volume que deve ser substituído é a capacidade
residual funcional (CRF). O fluxo é representado pela ventilação alveolar.
Neonatos e gestantes induzem mais rapidamente, pois apresentam baixa CRF e elevada ven-
tilação alveolar, ou seja, a CT está reduzida. Ao contrário do idoso que apresenta elevada
CRF e baixa ventilação alveolar.
Repare que muitas vezes esse conceito é pedido nas provas de uma forma um pouco dife-
rente, usando a relação ventilação alveolar/ capacidade residual funcional na formulação da
questão. Ou seja, bebês e crianças apresentam maior relação ventilação alveolar/ capacidade
residual funcional quando comparadas a crianças maiores e adultos (5:1 em neonatos v.s.
1,5:1 em adultos).
Por último, os tecidos devem ser preenchidos. Essa é a fase da distribuição do inalatório. As
constantes de tempo dos compartimentos teciduais são calculadas da seguinte forma:

CT = Volume efetivo / Fluxo sanguíneo

CT = Coeficiente tecido-sangue x Volume anatômico/ % DC

Os tecidos ricamente vascularizados apresentam a menor constante de tempo, pois seu vo-
lume anatômico é pequeno e perfundido por 75% do débito cardíaco. Como resultado, esse
compartimento se estabiliza mais rápido.
Compreendendo as constantes de tempo, fica mais fácil de entender o comportamento dos
inalatórios nas diferentes faixas etárias. No neonato, por exemplo, existem diferenças na cap-
tação e distribuição do anestésico, nas necessidades anestésicas, nas ações vasculares dos
anestésicos e na sensibilidade do miocárdio neonatal a esses agentes. A pressão parcial do
anestésico no cérebro e miocárdio do recém-nascido é maior e é atingida mais rapidamente
2626| PORTAL ANESTESIA
Portal Anestesia
que em adultos com a mesma fração inspirada. A captação alveolar do anestésico inalatório é
mais rápida em recém-nascidos do que em crianças mais velhas. Neonatos apresentam venti-
lação minuto 3 a 4 vezes maior que crianças mais velhas e adultos, mas a mesma capacidade
residual funcional (em mL.Kg-1). A menor relação entre a capacidade residual funcional e a
ventilação minuto (maior nessa faixa etária) proporciona elevação mais rápida da fração
alveolar do anestésico. A distribuição e saturação dos tecidos ricamente vascularizados (co-
ração, cérebro, rins) ocorre muito rapidamente devido ao débito cardíaco proporcionalmen-te
elevado para esses tecidos. O cérebro infantil, por exemplo, recebe quase 30% do debito
cardíaco em comparação a cerca de 15% no adulto. Embora o maior débito cardíaco possa
lentificar a taxa de aumento na relação FA/FI, na verdade, ele acelera o equilíbrio em bebês e
crianças. Esse efeito paradoxal pode ser atribuído ao maior débito cardíaco dos tecidos rica-
mente vascularizados em bebês.
Além disso, a pequena massa de tecido muscular e de gorduras nas crianças implica em sa-
turação com pequena quantidade de anestésico e consequente pequeno impacto na redução
da concentração sanguínea do anestésico. Assim, o sangue venoso que retorna aos pulmões
apresenta pressão parcial relativamente alta de anestésico o que reduz ainda mais a diferença
entre FA e FI, aumentando a quantidade de anestésico nos alvéolos. Ainda, os inalatórios são
menos solúveis no sangue neonatal do que em adultos. Como resultado, concentrações
alveolares mais elevadas do anestésico administrado são atingidas mais rapidamente que o
esperado.
Recuperação
A recuperação da anestesia depende da redução da concentração do anestésico no tecido
cerebral. As concentrações do agente inalatório nos tecidos servem como um reservatório
para manter a pressão parcial alveolar quando a pressão parcial inspirada passa para zero na
conclusão da anestesia. O impacto desse armazenamento depende da duração da anestesia e
da solubilidade dos anestésicos em vários compartimentos teciduais.
A recuperação da anestesia é dependente da solubilidade, débito cardíaco e ventilação, sendo
a solubilidade o mais importante fator. Na recuperação anestésica dos inalatórios ocorrem
diferenças farmacocinéticas:

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PortalANESTESIA
Anestesia
 · Não há efeito “subpressurizador” na regressão como há o
efei-to pressurizador na indução;
· Na indução todos os tecidos estão zerados de anestésico en-
quanto na regressão há diferentes concentrações teciduais;
· 90% do anestésico tem que ser eliminado para haver
regressão da anestesia e controle do reflexo laríngeo;
· Anestésicos mais solúveis são eliminados mais lentamente.

Quando cessa o fluxo de inalatório e a pressão parcial alveolar cai, a pressão parcial cerebral
também começa a cair. A velocidade de recuperação geralmente é mais rápida do que de in-
dução porque os tecidos que não atingiram o equilíbrio continuarão a absorver o agente até a
pressão parcial alveolar cair abaixo da pressão parcial do tecido.
O tecido adiposo, para a maioria dos inalatórios, não está saturado ao final da anestesia. A
gordura continuará a absorver o agente e acelerar a recuperação até que a pressão parcial
nesse tecido exceda a pressão parcial alveolar. Dessa forma, durante a recuperação, a contí-
nua absorção do agente inalatório pela gordura acelera a queda da pressão parcial cerebral e
o consequente despertar. Por esse motivo, o despertar dos inalatórios solúveis é mais rápido
comparado à sua própria velocidade de indução.
Único agente
que se equili-
bra em pou-
cas horas com
a gordura é o
óxido nitro-so.
Seu coe-
ficiente gor-
dura-sangue
é muito baixo
(2,3).
Figura da esquerda mostra a velocidade de elevação da FA/FI, evidenciando Recuperação
que anestésicos de baixa solubilidade apresentam elevação da FA/FI mais do efeito anes-
rápida, ou seja, indução mais rápida. Na figura a direita, evidencia-se que essa
propriedade vale também para a recuperação da anestesia.
tésico é dife-
rente de sua

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Anestesia
eliminação. Os agentes voláteis são pouco metabolizados e sua via de eliminação é principal-
mente pelos pulmões. O tempo necessário para uma diminuição de 50% nas concentrações
anestésicas de isoflurano, desflurano e sevoflurano é inferior a 5 minutos e não aumenta sig-
nificativamente com o aumento da duração da anestesia. Presumivelmente, isso é um reflexo
da fase inicial de eliminação, que é principalmente uma função da ventilação alveolar. A de-
terminação de outros tempos de decremento (≥80%) revela diferenças maiores entre vários
anestésicos inalatórios, especialmente quando a duração anestésica se torna mais longa.
Muitos dos fatores que aceleram a indução também aceleram a recuperação: alto FGF, bai-
xo volume do circuito anestésico, baixa absorção pelos componentes desse circuito, baixa
solubilidade, alto fluxo sanguíneo cerebral e aumento da ventilação alveolar (desde que não
promova vasoconstrição cerebral).
Dentre os agentes ainda em uso, o halotano tem a maior taxa de metabolização pelo orga-
nismo, em torno de 20%. O desflurano quase não é metabolizado. A maior metabolização do
halotano, leva a problemas clínicos importantes, com maior risco de desenvolvimento de
hepatite fulminante devido à formação de haptenos que desencadeiam uma reação imunoló-
gica grave. O isoflurano é metabolizado em torno de 0,2% e o sevoflurano, em torno de 2%.
A maior biotransformação de halotano em comparação com isoflurano explica a eliminação
mais rápida do halotano, embora seja mais solúvel.

Farmacodinâmica
A farmacodinâmica estuda os efeitos dos diversos agentes sobre o organismo. Para melhor
entender as relações entre dose e efeito anestésico, foi criado o conceito de concentração
alveolar mínima (CAM), definida como a concentração, em uma atmosfera, que inibe a res-
posta de MOVIMENTO a um estímulo doloroso supramáximo (em seres humanos seria a
incisão cirúrgica da pele) em 50% dos pacientes. A CAM reflete o efeito do inalatório na
medula, pois avalia imobilidade, ou seja, não é uma avaliação cortical como o BIS.
A CAM é uma dose efetiva em 50% dos pacientes (DE50). Este conceito trouxe
uniformidade quanto às doses a serem administradas. Com isto se estabelece quantidades
relativas para se atingir pontos específicos durante a administração dos agentes inalatórios.
O coeficiente óleo-gás determina a potência dos anestésicos inalatórios. Está inversamente
relacionado com a concentração alveolar mínima (CAM). Se o agente tem elevada potência,
terá baixa CAM e elevado coeficiente de partição óleo – gás. A CAM compara a potência
anestésica dos inalatórios sob as mesmas condições de temperatura e pressão.
Daí foram derivados outros conceitos como a CAM acordada (0,15 – 0,5 CAM), que é a con-
centração alveolar mínima na qual o paciente perde a capacidade de responder verbalmente.
A CAM acordado é menor na presença de bloqueio neuroaxial, pois esse reduz os sinais as-
cendentes da medula para o córtex.

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Anestesia
 A CAM BAR (1,5CAM) seria a CAM na qual ocorre bloqueio das respostas autonômicas à
incisão cirúrgica. A DE95, ou seja, a CAM que inibe a resposta motora em 95% dos
pacientes corresponde a 1,3 CAM (CAM expandida). A CAM para os diferentes agentes
voláteis, entre as idades de 30 a 55 anos, temperatura de 37°C, sob pressão barométrica de
uma atmosfera deve ser decorada para a prova.
Os valores de CAM para dife-
rentes agentes anestésicos ad-
ministrados em conjunto são
aditivos. Logo, a associação de
0,5 CAM de N2O e 0,5 CAM
de halotano fornecem 1 CAM.
De uma forma geral, condições
que aumentam a atividade me-
tabólica e a concentração de
neurotransmissores provocam
aumento da CAM. O inverso é verdadeiro.
O ritmo circadiano, a tempe-
ratura corporal, idade e fárma-
cos alteram a CAM. O que não
altera a CAM: espécie, gênero,
duração da anestesia, tipo de es-
tímulo cirúrgico, alcalose meta-
bólica e hiperpotassemia. Pode
haver um componente genético
alterando a CAM, pois pessoas
ruivas apresentam um aumento
de 19% na CAM.
Segundo o Barash 7a edição e o
Tratado SAESP, a função da tireoide não altera a CAM, mas algumas outras referências di-
zem que o hipotireoidismo diminui e o hipertireoidismo aumenta a CAM.

Alterações no SNC
De maneira geral, os agentes inalatórios reduzem o metabolismo cerebral, refletido pela di-
minuição do consumo de oxigênio. Isto resulta em proteção do SNC nas situações em que
podem ocorrer dano cerebral devido a um menor aporte de sangue e, consequentemente, de
oxigênio ao cérebro.
Para a maioria dos agentes, o metabolismo cerebral é reduzido na medida em que a atividade

30 | PORTAL ANESTESIA
30 Portal Anestesia
neuronal cortical espontânea no EEG é diminuída. Halotano, isoflurano, sevoflurano e des-
flurano diminuem a taxa metabólica cerebral (CMRO2). Em humanos normocapnicos, esses
anestésicos voláteis causam vasodilatação cerebral em concentrações acima de 0,6 CAM.
Existe um efeito bifásico dependente da dose no fluxo sanguíneo cerebral. A 0,5 CAM, a di-
minuição no CMRO2 neutraliza a vasodilatação, de modo que o fluxo sanguíneo cerebral não
muda significativamente. Em concentrações superiores a 1 CAM, os efeitos vasodilatadores
predominam e o fluxo sanguíneo cerebral aumenta.
Os anestésicos voláteis causam mudanças características, dependentes da dose no EEG. To-
dos os agentes inalatórios usados atualmente em concentrações < 1 CAM e o N 2O de 30
– 70% podem produzir deslocamentos para frequências mais altas. Entre 1 e 2 CAM, os
agentes potentes produzem deslocamentos para frequências mais baixas e, ao mesmo tem-po,
geram aumentos na amplitude. Em concentrações > 2 CAM, todos os agentes inalató-rios
podem produzir supressão ou silêncio elétrico. Esses são importantes fatores a serem
lembrados porque alterações no EEG durante anestesia geral também podem ser causadas
por hipoxemia, hipercarbia e hipotermia. Dessa forma, o EEG deve sempre ser interpretado
dentro do contexto clínico.
Uma vez que a atividade cerebral está ausente, representada por um EEG isoelétrico, não
ocorre maior diminuição no metabolismo cerebral. O isoflurano provoca uma maior que-da
do metabolismo cerebral CAM-dependente do que o halotano, e, por causa disso, pode
suprimir a atividade no EEG em doses clínicas que são geralmente bem tolerados do ponto
de vista hemodinâmico. O halotano é uma exceção, uma vez que mesmo após o EEG ficar
isoelétrico, ele continua a provocar queda do metabolismo cerebral. Além disso, o halotano,
em altas concentrações, causa alterações na fosforilação oxidativa, com aumento do lactato.
O desflurano e sevoflurano causam diminuição semelhante ao isoflurano.
O sevoflurano e o enflurano podem estar associados à atividade epileptiforme no EEG, espe-
cialmente em concentrações mais altas ou quando a hiperventilação controlada é instituída.
Todos os anestésicos voláteis e o óxido nitroso diminuem a amplitude e aumentam a latência
dos potenciais evocados somatossensoriais de maneira dose-dependente. Os potenciais evo-
cados podem ser abolidos com 1 CAM de anestésico volátil sozinho ou acima de 0,5 CAM
administrado com 50% de óxido nitroso. Os potenciais evocados visuais são os mais sensí-
veis aos efeitos dos anestésicos voláteis e os potenciais evocados auditivos do tronco
cerebral são os mais resistentes.
Os potenciais evocados motores (PEM) avaliam a integridade funcional das vias descenden-
tes motoras. A resposta evocada mais comumente registrada é uma contração muscular. Bai-
xas concentrações de anestésico volátil (0,2 a 0,3 MAC) podem diminuir a confiabilidade do
monitoramento do potencial evocado motor e geralmente devem ser evitados nesses casos.
Esse impacto sobre o PEM pode ser parcialmente superado pelo uso de estímulos multipulso.
Todos inalatórios aumentam o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) de forma dose dependente de-
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31| PORTAL
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Anestesia
vido à vasodilatação. Os anestésicos voláteis aumentam a velocidade do fluxo sanguíneo na
artéria cerebral média, com o sevoflurano causando menor vasodilatação do que o isoflurano
ou o desflurano. O aumento do FSC ocorre independente da redução do metabolismo ce-
rebral. Esse é o chamado mecanismo de desacoplamento. O halotano pode aumentar o FSC
em quase 200% enquanto reduz o metabolismo cerebral em apenas 10%. O Isoflurano, ao
contrário, aumenta o FSC em cerca de 20% enquanto reduz o metabolismo cerebral em 45%.
De modo geral, todos alteram a autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral. O sevoflura-no
não afeta a autorregulação, se administrado até 1 CAM. A 1,5 CAM, a autorregulação é
melhor preservada com sevoflurano do que com o isoflurano. Tanto o desflurano quanto o
isoflurano reduzem a autorregulação de uma maneira dose-dependente.

Os inalatórios promovem o desacoplamento entre fluxo

sanguí-neo e metabolismo cerebral ao causar vasodilatação
da vascula-tura cerebral.

A pressão intracraniana aumenta com todos os anestésicos voláteis em doses superiores a 1

CAM e a auto-regulação (ou seja, o mecanismo adaptativo que normaliza o fluxo sanguíneo
cerebral em uma ampla gama de pressões arteriais sistêmicas em pacientes acordados) é pre-
judicada em concentrações menores que 1 CAM. Em geral a pressão intracraniana (PIC) irá
aumentar ou diminuir em proporção às mudanças no fluxo sanguíneo cerebral.
O isoflurano aumenta PIC minimamente em animais com e sem doença cerebral, incluin-do
aqueles com um aumento da PIC. Em estudos com humanos geralmente há aumentos
ligeiros da PIC com a administração do isoflurano que são bloqueados ou reduzidos pela
hiperventilação ou uso de barbitúricos. Com a CAM >1, o isoflurano, desflurano e sevoflu-
rano produzem aumentos da PIC, em paralelo com seus aumentos no FSC. Uma vantagem
potencial do sevoflurano é que a sua baixa pungência e irritação nas vias aéreas inferiores
podem diminuir o risco de tosse e aumento associado da PIC, em comparação com isoflura-
no ou desflurano. Os três agentes citados acima podem ser utilizados em doses adequadas,
especialmente com terapias farmacológicas compensatórias em praticamente qualquer pro-
cedimento neurocirúrgico. Halotano promove o maior aumento de PIC e, além disso, causa
hipotensão importante com possibilidade de piora na pressão de perfusão cerebral (PPC =
PAM – PIC). As alterações na produção e absorção do líquor que podem ocorrer com os
inalatórios são desprezíveis nas variações da PIC.
Os anestésicos inalatórios não alteram a reatividade vascular cerebral às mudanças na PaCO2,
ou seja, a hipocapnia causa vasoconstrição cerebral mesmo na presença do inalatório.
Alterações cognitivas pós-operatórias e delirium ocorrem com os anestésicos inalatórios,

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Anestesia
inclusive com o óxido nitroso.
O óxido nitroso parece ter um efeito antineuroprotetor, pois N2O associado ao isoflurano
durante isquemia temporária está associado a maior dano tecidual e piora o resultado neuro-
lógico. O óxido nitroso administrado sem anestésico volátil provoca vasodilatação cerebral e
aumenta o fluxo sanguíneo cerebral. A taxa metabólica cerebral para o oxigênio (CMRO2)
aumenta modestamente. A coadministração de opioides, barbitúricos ou propofol (mas não
ketamina) neutraliza esses efeitos.

Alterações cardiovasculares
A pressão arterial média (PAM) diminui com as crescentes concentrações de desflurano,
sevoflurano, isoflurano, halotano e enflurano. Com exceção do halotano, todos diminuem a
PAM por redução da resistência vascular sistêmica (RVS). A diminuição da RVS relacionada
à dose é minimizada pela substituição do óxido nitroso por uma porção do anestésico volátil.
O óxido nitroso causa vasoconstrição sistêmica e pulmonar através de seu efeito simpatico-
mimético. O halotano pouco altera a RVS, mas reduz a PAM por depressão do miocárdio de
modo dose dependente.
O aumento gradual das concentrações de isoflurano, desflurano e sevoflurano aumentam a
frequência cardíaca. Em concentrações tão baixas quanto 0,25 CAM, o isoflurano causa um
aumento linear e dose-dependente. A frequência cardíaca aumenta minimamente com
concentrações de desflurano inferiores a 1 CAM. Entretanto, o desflurano pode causar taqui-
cardia, resultante da estimulação do sistema nervoso simpático (possivelmente mediada por
receptores das vias aéreas superiores, dos pulmões e sistêmicos), quando a fração inspirada
é aumentada rapidamente para 6%. Isso pode ser preocupante, especialmente em pacientes
com doença arterial coronariana concomitante. A tendência do desflurano de estimular a
circulação (isto é, aumentar a PAM e a frequência cardíaca) é atenuada com administração
de lo ueador -adrenérgico (esmolol), opióide (fentanil) e com o passar do tempo (10 a 15
minutos) durante a manutenção da anestesia. Em menor grau, o isoflurano tem uma capaci-
dade semelhante para provocar aumentos na frequência cardíaca e na pressão arterial.
Em contraste com o desflurano e o isoflurano, a frequência cardíaca na presença do sevo-
flurano não aumenta até a concentração exceder 1,5 CAM. O sevoflurano apresenta, sobre o
isoflurano, essa vantagem de causar mínimos efeitos sobre a frequência cardíaca. Contudo, a
indução com sevoflurano a 8% provoca taquicardia em crianças e pacientes adultos subme-
tidos à hiperventilação controlada. Esta taquicardia pode resultar da estimulação do sistema
nervoso simpático associada à atividade cerebral epileptiforme.
Isoflurano, sevoflurano, desflurano e halotano, diminuem as respostas do baroreceptor de
maneira concentração-dependente. Halotano, principalmente, inibe o reflexo baroreceptor
que consiste em aumentos na frequência cardíaca em resposta à hipotensão detectada pelo
arco aórtico e baroreceptores carotídeos. Existem relatos de que o isoflurano mantém o dé-
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Anestesia
bito cardíaco, devido a preservação da função do baroreceptor carotídeo que detecta uma
diminuição da pressão arterial média (como resultado da redução da resistência vascular
sistêmica) e responde diminuindo a estimulação vagal para aumentar a frequência cardíaca.
Todos os anestésicos voláteis causam depressão miocárdica concentração-dependente. Os
principais mecanismos são a redução da entrada de cálcio no sarcolema e alteração na fun-
ção do retículo sarcoplasmático. O agente que apresenta maior efeito inotrópico negativo é o
halotano. Ele também inibe a regulação do receptor muscarínico sobre a adenilciclase e
estimula a atividade da proteína G dependente da atividade da adenilciclase. Este aumen-to
da atividade da adenilciclase pode explicar as disritmias oriundas da sensibilização do
miocárdio induzida por catecolaminas. Em baixas concentrações, o enflurano causa menor
depressão miocárdica que o halotano, embora essa vantagem seja perdida em concentrações
elevadas.
Isoflurano causa mínima depressão cardiovascular em concentrações abaixo de 2 CAM, mas
apresenta efeito mais intenso que outros agentes sobre a redução da resistência vascular pe-
riférica e coronariana. A teoria do roubo coronariano não é válida. Não obstante, não existe
evidência de que os riscos associados à administração de isoflurano em portadores de coro-
nariopatia excedam os de outros agentes voláteis.
A síndrome do QT longo é uma condição envolvendo a repolarização retardada após despo-
larização que resulta em prolongamento do intervalo QT por mais de 420 milissegundos. A
síndrome está associada a arritmias ventriculares (torsades de pointes e fibrilação ventricu-
lar) que podem causar síncope e morte súbita.
O isoflurano, o sevoflurano e o desflurano prolongam o intervalo QT no eletrocardiograma,
colocando qualquer paciente com síndrome do QT longo subjacente em risco de deteriora-
ção clínica. Recomenda-se que, principalmente, o sevoflurano seja evitado nesses pacientes.
O beta bloqueio adrenérgico perioperatório é considerado o melhor mecanismo para preve-
nir arritmias fatais nesses pacientes. A amiodarona pode induzir síndrome QT longo. A li-
docaína mostrou diminuir os prolongamentos no intervalo QT. O envolvimento do halotano
sobre o intervalo QT é controverso.
A escolha do anestésico inalado influencia a ocorrência de bradiarritmias reflexas que po-
dem resultar da estimulação vagal em determinados procedimentos. Crianças anestesiadas
com sevoflurano, em comparação com o halotano, exibem menos episódios de bradicardia
ou bloqueio do nó sinusal em resposta à tração cirúrgica nos músculos oculares em cirurgias
oftalmológicas.
O óxido nitroso é normalmente combinado com os anestésicos voláteis para manter a anes-
tesia geral. O óxido nitroso tem ações cardiovasculares únicas. Ele aumenta a atividade do
sistema nervoso simpático e a resistência vascular quando administrado em uma concen-
tração de 40%. Quando N2O é combinado com anestésicos voláteis, a resistência vascular
sistêmica e PAM são maiores do que quando as concentrações equipotentes dos anestésicos
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Anestesia
voláteis são avaliadas sem N2O.
Inalatórios, com exceção do N2O, exercem um efeito protetor no coração, limitando a área
de lesão miocárdica e preservando a função após a exposição ao insulto isquêmico.
Atualmen-te, a capacidade dos agentes inalatórios em proteger o miocárdio de insultos
isquêmicos de maneira semelhante ao pré-condicionamento cardíaco tem sido bastante
considerada – veja mais abaixo.

Alterações respiratórias
Todos os agentes inalatórios deprimem a ventilação, elevam a PaCO 2 e alteram a curva de
resposta ventilatória ao CO2.
Todos os anestésicos voláteis reduzem o volume corrente e aumentam a frequência respira-
tória de tal forma que ocorrem pequenas alterações na ventilação minuto (VM = Fr x VC).
Embora a ventilação minuto seja relativamente preservada, a diminuição do volume corrente
leva a uma proporção relativamente maior de ventilação do espaço morto (EM) em relação
à ventilação alveolar. Veja na seguinte fórmula: VA = Fr ( VC – EM). O resultado é uma tro-
ca de gás progressivamente menos eficiente levando ao aumento da PaCO 2 em níveis mais
profundos de anestesia. A substituição do óxido nitroso (60%) por uma porção equivalente
de anestésico volátil pode atenuar esse aumento da PaCO2, pois ele aumenta a frequência
respiratória.
Os efeitos ventilatórios são dose-dependentes, com concentrações mais elevadas resultando
em maiores decréscimos no volume corrente e maior aumento da frequência respiratória, à
exceção do isoflurano, que não aumenta a frequência respiratória acima de 1 CAM. A de-
pressão respiratória pode ser parcialmente antagonizada durante a estimulação cirúrgica.
A capacidade residual funcional também diminui porque os pacientes experimentam um
aumento na atividade muscular expiratória causando deslocamento cefálico do diafragma e o
deslocamento para dentro da caixa torácica.
Todos diminuem o tônus da musculatura brônquica. Os anestésicos voláteis relaxam o mús-
culo liso das vias aéreas principalmente por redução direta do tônus do músculo liso e in-
diretamente através da inibição das vias neurais reflexas. Foram utilizados de forma eficaz
para o tratamento de mal asmático quando outros tratamentos convencionais falharam. O
óxido nitroso não tem ação sobre a resistência respiratória. Nas concentrações equipotentes, a
resistência respiratória é reduzida pelo sevoflurano> halotano> isoflurano. Em contraste com
os outros anestésicos voláteis, o desflurano está associado a nenhum efeito broncodila-tador
ou a efeitos broncoconstritores em concentrações mais elevadas. A indução inalatória com
desflurano está associada a tosse e aumento do risco de laringoespasmo, o que é prova-
velmente causado por sua pungência. Todos anestésicos voláteis reduzem a movimentação
mucociliar e alteram a formação de muco.

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Anestesia
Apesar da resistência vascular sistêmica ser significativamente afetada pelos anestésicos vo-
láteis, o relaxamento da vasculatura pulmonar a partir de concentrações clinicamente rele-
vantes de anestésicos inalatórios é mínimo. Apesar de vários estudos animais comprovarem
inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica, os achados em humanos não foram conclusi-
vos, parecendo não haver alterações.
Isoflurano e desflurano têm odor pungente e podem causar irritação brônquica na fase inicial
da indução inalatória, não sendo indicados para esta técnica. O sevoflurano não tem cheiro
pungente e a indução inalatória costuma ser suave e rápida, graças à baixa solubilidade.
Todos os agentes halogenados causam depressão respiratória dose- dependente deprimindo a
resposta respiratória normal ao dióxido de carbono e a hipóxia. Esta depressão respiratória
resulta da depressão geral do centro respiratório, do sistema nervoso central e dos quimior-
receptores dos corpos carotídeos. A supressão da resposta hipóxica aguda pode permanecer
por várias horas após a descontinuação da anestesia. A concentração do agente capaz de cau-
sar redução na resposta hipóxica varia de 0,08% para o halotano a 0,27% para o sevoflurano.
Enquanto a hipóxia fecha canais de potássio da membrana do corpo carotídeo promovendo
despolarização e influxo de cálcio, os agentes inalatórios causam abertura dos canais, com
consequente hiperpolarização.

Alterações Hepática e Renal

Os anestésicos voláteis reduzem perfusão hepática alterando os fluxos sanguíneos na veia
porta e artéria hepática. A maioria dos agentes diminui o fluxo venoso portal. O isoflurano
tem o menor efeito geral sobre a perfusão hepática devido ao aumento compensatório no
fluxo da artéria hepática. Em contraste, o halotano causa vasoconstricção da artéria hepática
e diminui o fluxo sanguíneo na veia porta, gerando queda na saturação venosa de oxigênio na
veia hepática, devido a necessidade de maior captação tecidual de oxigênio. Esse contexto
aumenta o risco de toxicidade hepática pelo halotano. O N2O causa efeitos circulatórios mí-
nimos no fígado.
Diferentemente da maioria dos anestésicos intravenosos, anestésicos voláteis modernos so-
frem mínimo metabolismo hepático, e como eles são excretados principalmente através dos
pulmões, afetam minimamente a função hepática. Outra consideração é uma evidência con-
vincente de que os anestésicos voláteis podem produzir proteção contra lesão hepática isquê-
mica. Quando o sevoflurano foi comparado à anestesia com propofol em pacientes submeti-
dos à cirurgia de revascularização do miocárdio, os marcadores bioquímicos pós-operatório
de disfunção hepática foram menores após a anestesia com sevoflurano.
Os agentes anestésicos voláteis causam diminuições dose-dependentes no fluxo sanguíneo
renal, taxa de filtração glomerular e produção de urina, que podem ser minimizadas com hi-
dratação pré-operatória. A diminuição do fluxo sanguíneo renal durante a anestesia inalató-
ria reflete uma redução no volume circulante efetivo secundário ao aumento da capacitância
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Anestesia
vascular.

Outras alterações
Quanto à junção neuromuscular, todos são capazes de produzir relaxamento muscular su-
ficiente para permitir a intubação e potencializam todos os bloqueadores neuromusculares.
Desflurano é o inalatório que mais potencializa os bloqueadores neuromusculares, já o óxido
nitroso não tem ação relaxante. A administração de agentes inalatórios diminui em cerca de
15% as doses requeridas de não-despolarizantes. Os efeitos diretos dos anestésicos voláteis
para relaxar o músculo esquelético são mais proeminentes acima de 1 CAM e um efeito 40%
maior tem sido observado em pacientes com miastenia gravis.
Hipertermia Maligna (HM) é uma síndrome clínica aguda com aumento no metabolismo do
músculo esquelético, resultando no consumo elevado de oxigênio, formação de lactato,
produção de calor e rabdomiólise. Suscetibilidade a HM é hereditária e é transmitida como
uma doença genética autossômica dominante com penetrância reduzida e expressão variá-
vel. Enquanto N2O e xenônio são considerados seguros em pacientes sensíveis a HM, todos
os anestésicos voláteis potentes podem ser gatilhos nestes pacientes.
Quando a anestesia geral com inalatórios é utilizada para uma cesariana, deve-se reduzir a
CAM para 0,5. A concentração do agente inalatório é minimizada na tentativa de reduzir o
sangramento resultante do relaxamento uterino induzido pelo agente e para minimizar a ex-
posição fetal ao anestésico (a transferência placentária de anestésicos voláteis é rápida
porque esses agentes têm um baixo peso molecular, são não ionizados e são altamente
lipossolúveis). Existe uma diminuição dose dependente na contratilidade miometrial. O
desflurano e sevo-flurano também inibem a frequência e a amplitude das contrações do
miométrio induzidas pela ocitocina numa forma dose dependente.

Mecanismos de ação
Os mecanismos de ação dos agentes voláteis são assuntos de longas discussões, e muitas vezes
infrutíferas. Segundo a teoria de Meyer-Overton existiria correlação entre a lipossolubilida-de
dos agentes e sua potência anestésica. Assim, presume-se que os agentes voláteis agem por
alterar a conformação da membrana plasmática das células nervosas, alterando propriedades
físico químicas, com distorção dos canais de íons, determinando sua incapacidade de agirem
funcionalmente. Atualmente, as evidências sugerem que os agentes voláteis agem por ligação a
receptores específicos como os receptores de glicina, GABAA, glutamato (NMDA, AMPA e
cainato) e até mesmo alterando a função dos canais de sódio (a lidocaína diminui a CAM).
Aparentemente os anestésicos inalatórios não estimulam a liberação de opioides endógenos.
Em concentrações clinicamente efetivas, os anestésicos aumentam a sensibilidade dos recep-
tores do cido -aminobutírico (GABAA) ao neurotransmissor inibidor GABA. Isso aumenta
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Anestesia
o influxo de íons cloreto e a hiperpolarização dos neurônios. Dessa forma, a excitabilidade
neuronal pós-sináptica e, assim, a atividade do SNC são diminuídas.
Ao contrário de outros anestésicos, o óxido nitroso e o xenônio não têm ações nos receptores
GABAA. Seus efeitos provavelmente são mediados por inibição dos receptores N-metil-D-
as-partato (NMDA) e ativação de canais K2P.

O receptor NMDA é um receptor de glutamato. O glutamato

é o principal neurotransmissor excitatório do corpo

Anestesia é um processo que requer estado de inconsciência associado a imobilidade em

resposta a um estímulo nociceptivo. A imobilidade induzida pelos agentes inalatórios é me-
diada por suas ações sobre a medula, mais do que suas ações sobre o cérebro. Sendo um pro-
cesso tão complexo, como é a consciência, não é possível explicar o fenômeno da anestesia
pela ação das drogas em um único local do sistema nervoso central. O mecanismo de ação
seria resultado da ação em diversos locais do SNC e atingindo alvos moleculares variados.
Provavelmente, ocorrem alterações funcionais dos canais iônicos e da transmissão sináptica
que, em última análise, resulta no fenômeno da anestesia.

Toxicidade
Genotoxicidade e mutações
Os anestésicos inalatórios apresentam potencial para atividade mutagênica ou carcinogêni-
ca, com interesse elevado na exposição ocupacional. Eles podem aumentar a frequência de
aborto espontâneo em mulheres que trabalham nas salas de operação e afetar a reprodução.
Também pode ocorrer dano genético com alterações na estrutura do DNA ou aumento na
permuta de cromátides. Não obstante, estudo envolvendo a permuta de cromátides em mito-
ses estimuladas de linfócitos T de quarenta crianças submetidas a anestesia com sevoflurano
para procedimentos cirúrgicos menores não observou nenhum efeito genotóxico. O xenônio
pode parar a reprodução celular bloqueando a mitose durante o estágio metáfase-anáfase,
embora seja reversível com sua retirada.

Hepatotoxicidade
O dano não é causado apenas pelo agente anestésico propriamente, mas pelos metabólitos
produzidos após sua biotransformação pelo citocromo P450. Entre os agentes atualmente
disponíveis, o halotano sofre o metabolismo hepático mais amplo (20% -40%) e está associa-

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Anestesia
do com maior frequência à toxicidade significativa.
A ocorrência de hepatite por halotano foi relatada já em 1958, 2 anos após a sua introdução
na prática anestésica e desde então a ocorrência é maior com este agente, embora raros casos
de hepatite tenham sido relatados com outros anestésicos inalatórios. A lesão hepática após
anestesia pode ser categorizada como leve (hepatite tipo I) ou grave (hepatite tipo II mediada
pela imunidade).
A hepatite tipo I é de ocorrência bastante frequente, com estimativa de 1 em 20 para talvez 1
em 3 pacientes, porém com menor distúrbio de enzimas hepáticas. Ocorre elevação assin-
tomática das transaminases, 1 a 2 semanas após exposição, a qual se resolve sem tratamento.
Esta forma leve de lesão hepática é mediada pelo metabolismo redutivo do halotano e sua
ocorrência é mais provável sob condições de hipóxia e redução da perfusão hepática local ou
generalizada após episódios de hipotensão arterial. Para ocorrência não é necessária expo-
sição repetida e o significado clínico das alterações bioquímicas é desconhecido. Sua causa
não é totalmente compreendida, mas parece resultar de efeito tóxico direto ou indireto após
ligação covalente com componentes celulares. O primeiro passo do metabolismo redutivo do
halotano é a inserção de um elétron para produzir um metabólito altamente reativo, de-
nominado radical livre intermediário. Macromoléculas podem reagir com este radical livre
ou outros metabólitos intermediários e causar uma reação auto catalítica peroxidativa em
cadeia no fígado, com desarranjo e necrose da membrana celular.
A hepatite tipo II é de ocorrência imprevisível e rara, com estimativa geral de 1 em 35.000
anestesias com halotano em adultos. Em crianças a ocorrência estimada é de 1 em 82.000
exposições a halotano. Resulta em hepatite grave fulminante com alta incidência de morta-
lidade. A exposição prévia é usual e pode haver relato de hiperpirexia e icterícia, tardias no
pós-operatório. Os primeiros sinais são febre, erupção cutânea e/ou dores articulares que
podem preceder a icterícia e podem ter início em até um mês após anestesia com halotano.
Na impossibilidade de transplante hepático, a hepatite evolui com alto índice de mortalidade.
Atualmente, é aceito que a hepatite tipo II é imunomediada, com resposta direcionada aos
hepatócitos. O metabolismo oxidativo do halotano pelo citocromo P450 2E1 (CYP2E1) gera
um intermediário reativo (trifluoracetilcloreto - TFA), que se liga de forma covalente às pro-
teínas hepáticas formando neoantígenos trifluoracetilados que estimulam o sistema imuno-
lógico a atacar os hepatócitos, resultando em necrose hepática fulminante nas exposições
subsequentes de pacientes susceptíveis. Fatores genéticos provavelmente estão envolvidos, e
as mulheres são afetadas cerca de duas vezes mais do que os homens. A necrose hepática foi
relatada em muitos casos após múltiplas exposições ao halotano, consistente com uma res-
posta imune secundária amplificada.
No soro de pacientes com hepatite tipo II são encontrados anticorpos que reagem de forma
covalente com um acil halogeneto presente na membrana celular dos hepatócitos. Este acil
halogeneto (CF3COCl) atua como um hapteno, que é apresentado às células imunocompe-

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Anestesia
tentes, estabelecendo reação antígeno-anticorpo. Pacientes que são acometidos pela hepatite
por halotano desenvolvem auto-anticorpos que tem como alvo específico a CYP2E1, isoenzi-
ma do citocromo P450 responsável pela biotransformação de hidrocarbonetos halogenados.
Similarmente, auto-anticorpos em elevadas titulações tem sido detectado em anestesiologis-
tas pediátricos expostos a anestésicos halogenados. Porém, como poucos destes indivíduos
desenvolvem hepatite, a patogenia destes auto-anticorpos na hepatite induzida por anestési-
cos permanece questionável.

Formação de TFA: Halotano >Isoflurano> Desflurano. O

meta-bolismo oxidativo do sevoflurano não produz TFA,
apesar de ser o segundo inalatório mais metabolizado
(Halotano 20% x Sevo-flurano 2%).

Toxicidade renal
O metabolismo de alguns anestésicos inalatórios libera íons de flúor inorgânicos (F-), que
podem causar insuficiência renal poliúrica e aumento da mortalidade. Os achados clínicos
incluem hipernatremia, hiperosmolaridade e aumento da creatinina. A nefrotoxicidade do
fluoreto inorgânico foi aventada primeiramente em 1960, com a introdução do metoxiflura-
no. O metoxiflurano foi retirado de uso clínico por causa da elevada incidência de nefroto-
xicidade associada a concentrações plasmáticas de fluoreto excedendo 50 mM.L -1, com alto
índice de falência renal não responsiva a vasopressina.
Entre os agentes utilizados atualmente, altas concentrações de fluoreto têm sido relatadas
com sevoflurano. Após duas CAM/hora de anestesia com sevoflurano, concentrações de flu-
oreto excedendo 50 mM.L-1 foram documentadas. Entretanto, não há relatos de disfunção
renal associada a exposição prolongada a sevoflurano e uma importante diferença entre os
dois agentes é que o fluoreto produzido durante anestesia com metoxiflurano é produzido nos
rins, causando dano direto. Isto é em parte relacionado a presença nos rins de múltiplas
isoenzimas do citocromo P450 (CYP2A6, CYP3A, CYP2E1), responsáveis pelo
metabolismo do metoxiflurano enquanto que o metabolismo renal do sevoflurano é quatro
vezes menor, de forma que baixos níveis de fluoreto são encontrados nos rins.
O sevoflurano merece consideração especial por sofrer degradação espontânea quando ex-posto
a temperaturas que excedem 50°C na presença de absorvedores de dióxido de carbono,
produzindo fluormetil-2,2-difluor-1-trifluormetil vinil éter (FDVE), conhecido como com-posto
A e pequenas quantidades de 2-fluormetoxi-3-metoxi-1,1,1,3,3-pentafluorpropano, conhecido
como composto B. Os produtos de degradação resultam da extração de próton (ácido) do
sevoflurano na presença de bases (KOH ou NaOH). O composto A é metabolizado
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Anestesia
pela conjugação com glutationa S-conjugado e hidrolisado pela cisteína S-conjugado. A cap-
tação destes S-conjugados pelos rins e seu subsequente metabolismo pela beta-liase parece
ser responsável pela necrose tubular causada em ratos. Em contraste, em pacientes expostos a
anestesia com sevoflurano e baixo fluxo de gases, a concentração média de composto A foi
de 8 a 32 ppm, sem apresentar efeitos clínicos significativos sobre a função renal, enquanto
nos ratos foi de 400 ppm. Esta diferença pode explicar a nefrotoxicidade do Composto A em
ratos pela maior atividade da beta-liase nestes animais (atividade da b-liase em ratos é dez
vezes maior do que em seres humanos).

No entanto, a embalagem do sevoflurano recomenda que o

baixo fluxo de gás fresco (<2 L / min) seja restrito a menos de
2 CAM/ hora.

Absorvedores de Dióxido de Carbono

Os anestésicos voláteis halogenados se degradam na presença de adsorvedores de CO 2 al-
calinos secos em circuitos fechados. A decomposição na presença de adsorvedores de CO2
dessecados libera monóxido de carbono (CO), formaldeído, metanol e calor. Essas reações
exotérmicas podem incendiar os componentes do circuito respiratório e causar intoxicação
por CO ao elevar os níveis de carboxi-hemoglobina nos pacientes. A afinidade entre a hemo-
globina e o monóxido de carbono é aproximadamente 230 vezes maior que a da
hemoglobina e do oxigênio. Isso diminui a capacidade de transporte de oxigênio do sangue e
inibe a utili-zação de oxigênio pelo organismo.
O sevoflurano libera mais calor do que o desflurano ou isoflurano, e a produção de monóxi-
do de carbono é mais alta com desflurano> enflurano> isoflurano> sevoflurano> halotano.
(longnecker)
A produção de monóxido de carbono e carboxi-hemoglobina aumenta com (1) o anestésico
inalado utilizado (desflurano = enflurano> isoflurano >> halotano = sevoflurano), (2) fluxo
de gás fresco baixo durante a anestesia, (3) concentrações mais altas de anestésicos inalados,
(4) maiores temperaturas dos absorvedores, e mais importante, (5) o grau de secagem do
absorvedor (Miller).
No livro de casos clínicos da SBA existe uma informação diferente:
“Tradicionalmente, o agente mais relacionado à produção de CO é o desflurano, seguido pelo
enflurano e isoflurano. Observações in vivo e experimentos em situações mais realísticas re-
velam que a degradação do sevoflurano não só é maior, levando à maior elevação das concen-

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Portal Anestesia
trações de CO, como o aumento de temperatura decorrente dessa reação acelera sua própria
degradação. O sevoflurano pode ser extensivamente consumido pelo absorvedor de CO 2 a
ponto de inviabilizar a manutenção da anestesia. Seu metabolismo pode produzir compostos
orgânicos inflamáveis, incluindo metanol e formaldeído, que, em altas temperaturas, podem
entrar em combustão espontaneamente ou até mesmo causar explosões.”
Os absorvedores de dióxido de carbono degradam os inalatórios citados em monóxido de
carbono (CO) quando o teor de água normal do absorvedor (13% a 15%) diminui acentua-
damente para <5%. A estrutura molecular anestésica e a presença de uma base forte no ab-
sorvente de dióxido de carbono estão envolvidas na formação de CO (Barash). As variáveis
que influenciam a quantidade de degradação anestésica volátil na exposição à absorvedores
de dióxido de carbono incluem a condição (isto é, hidratação e temperatura) e a composição
química do absorvedor, taxas de fluxo de gás fresco e ventilação minuto (Miller).
Na cal hidróxido de bário dessecada, a produção de CO a partir do desflurano é quase 3x
maior do que com a cal sodada.
Embora o desflurano produza mais CO em absorvedores de CO 2 dessecados, a reação com
sevoflurano produz mais calor. A forte reação exotérmica gera produção significativa de ca-
lor, incêndios e pode causar lesões nos pacientes. Em contexto experimental, a exposição
prolongada de 1CAM de sevoflurano ao hidróxido de bário dessecado resultou temperaturas
no canister superiores a 300°C. O hidróxido de bário foi removido do mercado americano
por tais intercorrências.
Embora o desflurano e o isoflurano sejam muito estáveis em absorvedores de dióxido de
carbono (CO2) hidratados até temperaturas superiores a 60°C, a dessecação total de absor-
vedores convencionais de dióxido de carbono contendo hidróxido de sódio e potássio causa
degradação e produção de monóxido de carbono (CO) de todos os anestésicos voláteis, inde-
pendentemente das temperaturas. As altas taxas de fluxo de gás fresco (especialmente aque-
las que excedem a ventilação minuto normal) aceleram a dessecação do absorvedor levando
a uma degradação acelerada (Miller).
Alguns casos de intoxicação com CO foram descritos, como a “síndrome da segunda-feira de
manhã”, uma vez que é frequente esquecer os fluxômetros abertos depois da última cirurgia
da sexta-feira, permitindo um grande período de fluxo de gases secos pelo canister, o que
acaba reduzindo sua umidade. Hidratar a cal com água destilada, no início do dia, é uma das
possibilidades que reduz a elevação de temperatura do absorvedor e, com isso, reduz a degra-
dação do anestésico. Como a degradação do anestésico reduz sua concentração no circuito,
há tendência de que as induções sejam mais demoradas e a fração inspirada do anestésico
demore mais a subir; a presença desses sinais precoces, além da verificação da temperatura
do canister, podem evidenciar o processo em curso, permitindo sua interrupção.
Composto A - O sevoflurano sofre uma degradação catalisada por base em absorventes de
dióxido de carbono para formar um éter vinílico chamado composto A. A produção do com-
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posto A está aumentada em sistemas respiratórios de baixo fluxo ou em circuito fechado e
nos absorvedores de CO2 quentes ou muito secos.
A cal hidróxido de bário produz mais composto A do que a cal sodada.
Estudos realizados não demonstraram efeitos renais adversos da anestesia com sevoflura-no em
baixo fluxo (0,5 a 1,0 L / min) ou circuito fechado. Estudos realizados em pacientes com doença
renal preexistente, não demonstraram efeitos renais adversos do sevoflurano em anestesias de
longa duração e com baixo fluxo. Em resumo, o composto A é tóxico para o sistema renal de
animais (ratos); contudo, não há evidência de toxicidade renal com o uso de sevoflurano em
humanos. Em comparação com os ratos, os seres humanos (1) recebem do-ses marcadamente
mais baixas do composto A, (2) metabolizam uma fração menor do com-posto A através da
beta-liase (3) não sofrem lesão renal. No entanto, a bula do sevoflurano recomenda que baixo
fluxo de gás (< 2 L / min) seja restrito a menos de 2 horas de MAC (isto é, concentração de
MAC × duração da administração) da anestesia de sevoflurano (Miller).
Existem novos absorventes de CO2 que não degradam os anestésicos (tanto para o composto
A como para o CO) e devem reduzir as reações exotérmicas, exemplo, Amsorb. Esses novos
absorventes de dióxido de carbono comercialmente disponíveis com bases monovalentes
diminuídas ou ausentes (isto é, hidróxido de sódio e hidróxido de potássio) não sofrem uma
degradação extensa na exposição aos anestésicos voláteis, independentemente do estado de
hidratação.

Proteção de órgãos
Lesão de órgãos
A isquemia celular provoca alterações estruturais e funcionais consequentes à depleção dos
estoques de energia. Dois mecanismos são responsáveis pela irreversibilidade da lesão celu-
lar: inabilidade em reestabelecer a função mitocondrial e a destruição da membrana celular.
Durante a isquemia parte das células sofre lesão irreversível e parte sofre alterações bioquí-
micas, mas se o fluxo sanguíneo e a oferta de oxigênio forem reestabelecidos a função
celular pode ser recuperada.
Sabemos que a restauração do fluxo sanguíneo é primordial para a célula evitar a irreversibi-
lidade da lesão, mas a reperfusão por si só pode agravar as lesões produzidas na fase isquê-
mica isolada.
Em um estudo feito com animais submetidos a períodos de isquemia intestinal, no grupo
onde a isquemia foi contínua por 4 horas, houve menos alterações histológicas que no grupo
que foi submetido a 3 horas de isquemia seguido de 1 hora de reperfusão. A lesão que ocorre
em um tecido viável que foi submetido a um breve período de isquemia é denominada de

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lesão isquêmica de reperfusão.
O médico anestesiologista está acostumado a situações onde ocorre tal lesão de isquemia-re-
perfusão. Cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea, transplante hepático ou renal,
cirurgias arteriais de grande porte com clampeamento aórtico e a angiografia coronariana são
exemplos frequentes. Ocorrem várias respostas inflamatórias e ativação de complemento
durante a lesão de isquemia-reperfusão.
Há desequilíbrio entre a demanda e oferta metabólicas em órgãos isquêmicos que resulta
hipóxia tecidual e disfunção microvascular. Reperfusão subsequente potencializa a ativa-ção
de mecanismos adaptativos imunológicos e processos de morte celular. A ativação do
complemento associada a liberação de vários mediadores pró-inflamatórios (quadro 1) que
promovem ativação leucocitária provocam distúrbios da homeostase vascular, aumento da
permeabilidade microvascular, edema, trombose e morte celular. Importante notar que toda
essa atividade inflamatória e disfunção vascular pode não ficar restrita ao órgão, atingindo
locais distantes e provocando lesão sistêmica.

Mediadores envolvidos
na reperfusão e suas
respectivas ações.

Conceitos de pré-condicionamento e pós-condicionamen-

to isquêmicos
Em 1986, Murray et al. descreveram o mecanismo do pré-condicionamento isquêmico num
modelo canino de isquemia-reperfusão. O fenômeno descrito relacionava que curtos perí-
odos de isquemia seguidos de reperfusão antes de um episódio mais longo de isquemia do
miocárdio poderiam diminuir de forma significativa a extensão do infarto quando compara-
do à isquemia prolongada isoladamente. Outro trabalho confirmou os achados dos modelos
animais em humanos, comprovando a diminuição da extensão do infarto e, ainda, demons-
trando recuperação da contratilidade, diminuindo a ocorrência de arritmias de reperfusão.
Essa proteção conferida pelo pré-condicionamento ocorre de forma mais intensa entre a
primeira e a terceira hora (pré-condicionamento clássico ou precoce), e de uma forma mais
branda comparada com aquela que ocorre de 12 a 24 horas após o estímulo inicial (pré-con-
dicionamento tardio ou segunda janela), porém de duração mais prolongada (três dias).

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Proteção também é proporcionada pelo pós-condicionamento isquêmico que ocorre no iní-
cio da reperfusão. Além de alterar a dinâmica da reperfusão precoce, estimula mecanismos
endógenos que atenuam as múltiplas manifestações do processo de reperfusão.
A liberação dos mediadores celulares após a isquemia ativa receptores na membrana celular
acoplados à proteína G, que, por sua vez, induz vários eventos que culminam com a ativa-
ção da proteína cinase C, que transmite o sinal para os canais de potássio ATP dependen-tes
(KATP) localizados na membrana celular e na mitocôndria. A proteção oferecida pelo pré-
condicionamento isquêmico é causada pela ativação de vias de sinalização intracelular em
que a abertura desses canais K representa o mecanismo final. Essa abertura confere pre-
servação funcional às mitocôndrias que desenvolvem maior resistência à isquemia devido ao
gerenciamento mais adequado dos estoques de energia, aos menores níveis de cálcio e à
interrupção das vias de apoptose e necrose celular. A proteína cinase C desempenha papel
importante na fase tardia de proteção. Ocorre ativação de fatores de transcrição do núcleo
celular que levam ao processo de abertura dos canais K por dias, fornecendo proteção tardia.
A importância do conhecimento de todos esses mecanismos para o anestesiologista é que o
pré-condicionamento isquêmico e o pré-condicionamento anestésico compartilham várias
semelhanças fundamentais, incluindo a ativação da proteína G, proteína C cinase e dos ca-
nais K.

Mimetizando o pré-condicionamento
Interessados na possibilidade de métodos de modulação de injúria e estresse miocárdico,
Kersten et al. descreveram o efeito de pré-condicionamento do isoflurano num modelo ani-
mal. Os estudos iniciais envolveram o miocárdio, mas posteriormente se observou que a
proteção também ocorria em outros órgãos, como os rins, pulmões e fígado. Dessa forma, a
utilização dos anestésicos inalatórios teria uma aplicação clínica significante, principalmente
em cirurgias ou procedimentos que estão em alto risco de lesão isquemia-reperfusão. Outro
benefício na utilização desses agentes anestésicos seria a proteção tardia ou de segunda
janela no período pós-operatório tardio.

Proteção renal
Todos sabem da importância da preservação da função renal durante o período perioperató-
rio e o significado de lesão renal no pós-operatório imediato e tardio. Apesar das alterações
significativas nas condutas intra e pós-operatórias e do incremento da tecnologia na circula-
ção extracorpórea, a insuficiência renal aguda continua apresentando alta incidência após ci-
rurgias cardíacas. Obviamente a lesão renal acaba prolongando o tempo de internação, causa
maior ocupação de unidades de terapia intensiva e aumenta significativamente as taxas de
morbimortalidade. Sabe-se que isso também leva a um maior custo de internação hospitalar.

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O primeiro estudo sobre proteção renal por anestésicos inalatórios envolveu o sevoflurano e
demonstrou a preservação das funções cardíaca e renal em pacientes submetidos à cirurgia de
revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea e cardioplegia. Marcadores de
disfunção e injúrias miocárdica (peptídeo natriurético cerebral, CKMB e troponina) e renal
(cistatina C) foram medidos e comparados. No grupo em que foi utilizado sevoflurano,
houve uma notável diminuição dos níveis séricos de cistatina C, concluindo-se que há maior
preservação da função renal pós-operatória. Outro estudo analisou anestésicos inalatórios
diversos (isoflurano, halotano, sevoflurano e desflurano) e anestésicos venosos (cetamina e
pentobarbital) em modelos animais submetidos à lesão de isquemia-reperfusão. No grupo
dos inalatórios houve uma redução acentuada dos índices inflamatórios de lesão com todos
os agentes, exceção do desflurano que demonstrou menor bloqueio dos fatores de inflamação
e, consequentemente, menor proteção renal. Um estudo experimental utilizando sevoflurano
e células tubulares renais demonstrou diminuição direta de necrose e inflamação in vitro via
mecanismos envolvendo a redução de fatores pró-inflamatórios. Um estudo publicado neste
ano demonstra a capacidade do isoflurano em provocar a liberação do fator transformador de
crescimento beta-1 (TGF- ) ue determina produção de adenosina (citoprotetor) e ec-to-5-
nucleotidase renal. Essas duas substâncias protegem contra a lesão isquemia-reperfusão
renal.
Apesar de haver alguns questionamentos sobre se a melhor preservação da função renal era
secundária à proteção cardíaca, os trabalhos vêm mostrando que realmente existe um bene-
fício na proteção renal.

Proteção cardíaca
Os eventos isquêmicos cardiológicos perioperatório são os mais temidos e causam maior
risco de morbimortalidade após qualquer tipo de cirurgia. Sabe-se da importância da pre-
venção da isquemia e da utilização de fármacos que diminuam o consumo de oxigênio e
contribuam para a prevenção do evento isquêmico. Podem-se citar como exemplos os beta-
bloqueadores que se mostraram eficientes na redução de morbimortalidade em pacientes de
risco submetidos a cirurgias de grande porte não cardíacas.
Os anestésicos inalatórios apresentam efeitos benéficos no balanço entre oferta e consumo de
oxigênio no miocárdio. Além disso, observa-se uma cardioproteção direta celular princi-
palmente durante períodos de isquemia e de reperfusão. Isoflurano, desflurano e sevoflurano
demostraram efeito protetor durante cirurgia de revascularização de miocárdio com ou sem
circulação extracorpórea. Essa ação protetora era observada tanto no pré- quanto no pós--
condicionamento. Em uma metanálise de 22 estudos, foi demonstrado que o desflurano e o
sevoflurano diminuíram significativamente a taxa de infarto e a morte em pacientes subme-
tidos à cirurgia cardíaca.
O uso de anestésicos halogenados durante toda a cirurgia cardíaca, inclusive durante a circu-

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lação extracorpórea, parece ser o método mais adequado de cardioproteção. Nas cirurgias de
revascularização de miocárdio sem circulação extracorpórea, a administração de sevoflura-
no entre concentrações de 1,0 a 1,5 MAC mostrou-se efetiva na proteção miocárdica.
Alguns fatores limitam os benefícios dos anestésicos inalatórios no coração. Em um estudo,
observou-se que os efeitos do desflurano no pós-condicionamento não eram efetivos quando
se usava terapia com betabloqueadores. A presença de níveis glicêmicos elevados parece li-
mitar os efeitos do pré-condicionamento. A ocorrência de hiperglicemia em ratos anestesia-
dos com desflurano não diminuiu a extensão da área de infarto e parece bloquear os efeitos
protetores.
Há controvérsia sobre a diminuição de complicações cardiológicas em pacientes de risco
submetidos a cirurgias não cardíacas e uso de agentes inalatórios. Num artigo de 2013 sobre
cardioproteção no perioperatório, nenhum regime anestésico, seja venoso, seja inalatório, se
mostrou significativamente efetivo ou superior a outro. Em cirurgias de aorta abdominal,
uma análise entre anestesia baseada com sevoflurano e fentanil, comparada a propofol e
remifentanil, não houve diferença dos níveis de troponina entre os grupos. Disso, supõe-se
que não haveria benefícios em cirurgias vasculares de grande porte como os achados em
cirurgia cardíaca. Mesmo havendo controvérsia nesses achados, a American Heart Associa-
tion/American College of Cardiology tem a convicção de que existe um benefício no uso de
anestésicos inalatórios durante cirurgia não cardíaca em pacientes de alto risco de infarto
perioperatório. Dessa forma, os anestésicos inalatórios foram incluídos nos protocolos pe-
rioperatórios de coronariopatas submetidos a cirurgias não cardíacas.

Proteção hepática
Seria de grande utilidade um anestésico que conferisse proteção durante cirurgias hepáticas,
principalmente nos transplantes e naquelas em que há clampeamento da veia porta. Em
estudos animais, os anestésicos inalatórios vêm demostrando um perfil adequado. Em um
estudo em ratos anestesiados com isoflurano e submetidos a determinado período de isque-
mia hepática, houve menor dano histológico e níveis mais baixos de marcadores de lesão em
comparação ao grupo controle. Em um estudo controlado e randomizado, humanos anes-
tesiados com sevoflurano ou propofol e submetidos à hepatectomia com clampeamento de
hilo hepático foram avaliados quanto a alterações de enzimas de lesão hepática (AST/ATL) e
taxas de complicações pós-operatórias. Além de taxas mais baixas de AST/ATL séricas,
hou-ve menor ocorrência de complicações pós-operatórias no grupo sevoflurano.
Concluiu-se que o precondicionamento farmacológico em cirurgias hepáticas demonstrou
um efeito protetor com anestésico inalatório e que essa estratégia era facilmente aplicável e
efetiva para proteger o fígado e diminuir as complicações pós-operatórias. Novos estudos e
pesquisas nesse sentido estão em andamento para melhor conhecimento e aplicabilidade
dessa estratégia.
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Outros órgãos
O uso de anestésicos inalatórios tem efeito anti-inflamatório nos alvéolos de pacientes sub-
metidos à ventilação monopulmonar. Em um estudo utilizando sevoflurano e desflurano
houve supressão da resposta inflamatória alveolar, mas não sistêmica. Já outro estudo mostra
efeito negativo na resposta inflamatória pulmonar e no efeito protetor com o uso de anestési-
cos inalatórios em comparação ao propofol em pacientes submetidos à ventilação pulmonar.
Estudos atuais envolvendo anestesia inalatória com isoflurano ou sevoflurano e endotoxemia
experimental em ratos demonstram importantes redução na resposta inflamatória e no papel
na proteção de órgãos.

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Bibliografia
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