Surgical & Cosmetic Dermatology 2009;1(1):25-28

Estudo piloto para avaliar a eficcia da minociclina no tratamento da hipomelanose macular progressiva (HMp)
RESuMo Introduo: A hipomelanose macular progressiva (HMP) se caracteriza por mculas hipopigmentadas no trax, abdmen e regio lombar. frequentemente mal diagnosticada e tem etiologia desconhecida. Recentemente foi descoberta fluorescncia vermelha nas leses, o que sugere a presena de porfirina, produzida pelo Propionibacterium acnes. Objetivo: Avaliar a eficcia da Minociclina 100mg/dia no tratamento da hipomelanose macular progressiva. Material e mtodos: Foram includos pacientes maiores de 16 anos, com histria mnima de trs meses, sem alergias a derivados de tetraciclina e sem antibioticoterapia prvia por 90 dias. Foram realizadas fotografias antes e aps 30, 60, 90, 120 dias de tratamento. Resultados: Dos 19 pacientes includos, 11 completaram o estudo. Destes, em todos houve recuperao da cor nas reas afetadas. O sucesso teraputico pde ser constatado em todos os pacientes includos no estudo, por um perodo mnimo de sete e um mximo de 11 meses aps o fim do tratamento, dependendo do tempo de seguimento de cada paciente. Concluso: Minociclina 100mg/dia por trs meses foi eficaz isoladamente no tratamento da HMP, confirmando o provvel papel do P acnes como agente etiolgico da doena. . Palavras-chave: hipomelanose, mculas hipopigmentadas, minociclina ABSTRACT Introduction: Progressive Macular Hypomelanosis (PMH) is characterized by hypopigmented maculae on the thorax, abdomen, and lumbar region. It is often misdiagnosed, and its etiology is unknown. Recently, lesions suggestive of porphyria, produced by Propionibacterium acnes, were discovered by red fluorescence of the lesions. Objective: To evaluate the efficacy of Minocycline, 100 mg/day, in the treatment of Progressive Macular Hypomelanosis. Material and methods: Patients older than 16 years with at least a three-month history, without allergies to tetracycline derivatives, and without a history of treatment with antibiotics for 90 days before the study, were included. Pictures were taken before beginning treatment and after 30, 60, 90, and 120 days and after this whenever possible. Results: Out of 19 patients, 11 completed the study. All of them showed recovery of the color in the affected areas. Treatment success could be demonstrated for a minimum of seven months and a maximum of 11 months after treatment. Conclusion:The isolated use of minocycline, 100mg/day for three months, was effective in the treatment of PMH, confirming the probable role of P acnes as the etiological agent. . Keywords: hypomelanosis, hypopigmented maculae, minocycline.
INtRoDuo Hipomelanose macular progressiva (HMP) uma desordem comum de pele que frequentemente tem diagnstico incorreto. Caracteriza-se por mculas hipopigmentadas numulares, bem definidas e no descamativas. As leses se distribuem simetricamente em reas de maior densidade

Artigo Original

Autores: Ada Regina Trindade de Almeida1 Thassa Penteado Bedani2 Erica A. Fernandes Debs3 Juliana Areas Deltrame Ferreira4
Assistente da Clnica Dermatolgica do Hospital do Servidor Pblico Municipal de So Paulo 2 Mdica 3 Mdica 4 Mdica
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Correspondncia para: Ada Trindade de Almeida Rua Turia, 390/ cj 114 Perdizes So Paulo - SP CEP: 05005-000 Tel (fax): (11)3864-1816 E-mail: artrindal@uol.com.br

Recebido em (Received on) 16/02/2009. Aprovado em (Approved on) 25/02/2009. Declaramos a inexistncia de conflitos de interesse (We declare no conflict of interest).

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de glndulas sebceas e poupam regies expostas ao sol. Acomete principalmente tronco, trax, abdmen e regio lombar. As leses confluem na linha mdia e raramente se estendem at extremidades proximais e pescoo. Geralmente no se associam dor ou a alguma alterao sistmica e no so precedidas por inflamao, infeco ou leso cutnea prvia.1,2 Configuram problema esttico importante, estigmatizando seus portadores e influenciando suas atividades dirias, j que a exposio da rea acometida provoca questionamentos indesejados. A etiologia ainda desconhecida. Segundo Borelli,3 a doena uma genodermatose, enquanto para Guillet et al.,4 o que existe inativao adquirida da produo de melanina nos locais afetados. Para Fitzpatrick,5 essa inativao seria secundria a uma infeco fngica, que permaneceria por muito tempo, mesmo aps o desaparecimento do agente. A presena de fungos foi pesquisada por vrios autores,1,2 atravs de exames micolgicos diretos com KOH, e nunca confirmada. Em 2004, Westerhof6 observou que as leses eram mais visveis com lmpada de Wood, apresentando colorao vermelha apenas nas reas hipopigmentadas. Essa mesma fluorescncia no pde ser observada em indivduos portadores de pitirase versicolor ou pitirase alba, que tambm so condies que se apresentam com mculas hipopigmentadas no tronco. Os autores postularam que a fluorescncia vermelha seria causada pela presena de porfirina, produzida pela bactria Propionibacterium acnes. A bactria produziria um fator que interfere na melanognese, gerando as mculas hipopigmentadas (fator skin-lightening). A hiptese de que o P acnes poderia estar ligado etiologia . da HMP nos motivou a tentar uma medicao que, atravs da reduo da populao bacteriana, pudesse ser efetiva terapeuticamente. Em nosso estudo, a minociclina foi escolhida por ser o mais eficaz derivado da tetraciclina, usada h mais de 18 anos na prtica dermatolgica,7 segura para uso prolongado, alm de apresentar facilidade posolgica por ser usada uma vez ao dia. At o momento, desconhecemos publicao relatando uso de minociclina para tratamento da HMP.
oBJEtIVo Avaliar a eficcia clnica da minociclina 100mg/dia, usada isoladamente, no tratamento da hipomelanose macular progressiva (HMP). MatERIaL E MtoDo Estudo prospectivo, aberto, no controlado, realizado no Hospital do Servidor Pblico Municipal de So Paulo. Foram includos pacientes do ambulatrio de dermatologia com idade mnima de 16 anos e quadro clnico consistente com HMP, que apresentavam a doena por no mnimo trs meses. O primeiro indivduo foi includo em novembro de 2007, e os dois ltimos em abril de 2008. Foram excludos casos que uti-

lizaram antibioticoterapia com derivados de tetraciclina nos seis meses anteriores, que tinham histrico de alergia aos derivados de tetraciclinas, bem como gestantes ou purperas. As seguintes avaliaes foram realizadas: exame fsico com lmpada de Wood, bipsia e antomo-patolgico para excluso de outras patologias, micolgico direto e fotografias padronizadas (0, 60, 90 dias e aps quatro meses de tratamento). No foram realizadas colorao de gram e microscopia eletrnica. Foi iniciado tratamento com minociclina 100mg/dia por trs meses, com reavaliao aps 60 e 90 dias.Todos os pacientes foram reavaliados quatro meses aps o trmino da terapia e depois, quando possvel, at outubro de 2008.
RESuLtaDoS Foram includos 19 indivduos com diagnstico de HMP. Destes, 11 completaram o estudo, sendo nove do sexo feminino e dois do sexo masculino. De acordo com a classificao de Fitzpatrick, os fototipos encontrados foram: III (trs casos), IV (seis casos) e V (dois casos). A mdia de idade foi de 24 anos (variando de 16 a 34 anos) e o tempo mdio de doena foi de 44 meses (variando de quatro meses a 15 anos). Todos os pacientes apresentavam leses no dorso. Em seis, as leses atingiam tambm o abdmen; em dois, as pernas; e em quatro casos havia envolvimento associado de uma das seguintes reas: pescoo, trax anterior, braos ou virilha confirmando a predileo por reas cobertas. Dos 11 pacientes includos, apenas quatro apresentavam antecedentes familiares para a mesma doena. A Tabela 1 apresenta os dados de todos os pacientes. Os resultados das avaliaes foram: exame micolgico direto negativo em todos e flurorescncia positiva lmpada de Wood (colorao vermelha nas reas afetadas) nos cinco indivduos em que foi realizada (Figura 1). O exame antomo-patolgico foi realizado em 18 pacientes com o objetivo de excluir outras patologias, e o resultado encontrado foi de dermatite crnica perivascular superficial com infiltrado inflamatrio linfomononuclear discreto. Os pacientes foram avaliados por dois dermatologistas, atravs do exame fsico em cada visita e da comparao entre as fotografias. No retorno de 60 dias, havia diminuio do contraste entre a cor da pele normal e a pele alterada, e ocorreu melhora ainda mais visvel a partir do terceiro ms da medicao. Ao trmino dos 90 dias de tratamento, houve recuperao da cor da pele nas reas afetadas em todos os casos (Figuras 2A e 2B e 3A e 3B). Como o recrutamento ocorreu em perodos variados, dos 11 pacientes que completaram o estudo, o sucesso teraputico pde ser valiado e foi persistente aps sete meses em quatro; aps oito meses em um; aps nove meses em dois; aps 10 meses em um; e aps 11 meses em trs casos. Os casos com menores tempos de seguimento foram os ltimos includos no estudo.

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Tabela 1: Dados dos pacientes

Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Idade 17 26 16 28 34 30 16 20 19 25 33 Sexo F F F F M F M F F F F Durao das leses 4 meses 120 meses 5 meses 9 meses 180 meses 12 meses 36 meses 24 meses 24 meses 4 meses 72 meses Local Dorso Dorso Dorso, abdmen, pernas Dorso, abdmen Dorso, abdmen Dorso e pescoo Dorso, trax, braos Dorso, abdmen Dorso, abdmen, virilha e pernas Dorso Dorso, abdmen

DISCuSSo O termo hipomelanose macular progressiva foi introduzido em 1980 por Guilet et al.,4 para descrever desordem pigmentar em franceses originrios do Caribe. No mesmo ano, Menke1 descreveu holandeses com quadro clnico idntico e denominou de Hipomelanose Numular e Confluente do Tronco. Entidade similar foi descrita por autores de diferentes partes do mundo, com vrias nomenclaturas:1 Borelli (Venezuela): Cutis Trunci Variata; Lesuer et al. (Martinica): Creole Discromia; Fitzpatrick (EUA): Idiophatic Multiple Large Macule Hipomelanosis; e Zaynount et al.: Pitirase Alba Extensiva (EPA). A prevalncia desconhecida, embora se acredite que essa dermatose seja muito comum. Tem distribuio universal, porm mais diagnosticada em pases com populao de pele pigmentada (fototipos II at VI). Alguns autores sugerem que seja mais comum em indivduos com miscigenao racial,3-5 porm Relyveld e colaboradores1,2 no observaram esse tipo de associao, encontrando casos afetados tambm em portadores no miscigenados. A HMP acomete principalmente adolescentes e adultos jovens, no encontrada em idosos e, segundo dados da literatura, mais comum em mulheres, na proporo de 7:1. Apenas um autor acredita que existe igual distribuio entre os sexos.3 Quanto evoluo, embora a histria natural seja desconhecida, a doena parece ser persistente por mais de 10 anos em vrios relatos.2,8 Nossa casustica, com predomnio de mulheres, adolescentes e adultos jovens, fototipos altos e maior incidncia das leses no dorso, estava de acordo com os casos descritos na literatura. O tempo mdio de doena dos nossos casos foi de 44 meses (3,6 anos), o que tambm coincide com os dados publicados nas referncias encontradas.

O diagnstico diferencial deve ser feito com outras doenas que cursam com mculas hipopigmentadas, como pitirase versicolor, pitirase alba, hansenase tuberculoide ou dimorfa, micose fungoide e hipopigmentao ps-inflamatria.1 Os aspectos histopatolgicos descritos pela maioria dos autores1,2,9 foram: diminuio de melanina e ausncia de espongiose na epiderme, bem como ausncia de alteraes drmicas na pele acometida. Apenas Vi Di Lernia10 encontrou discreto infiltrado inflamatrio na derme. De acordo com Relyveld1,2 e Westerhof,6 foi encontrada alta densidade de bactrias gram-positivas compatveis com o P. acnes pela colorao de Gram. Em relao microscopia eletrnica, alguns autores2,3,9,11 encontraram deficincia na melanizao dos melanossomos. Ocorrem mudanas no tamanho e nmero, assim como na maturao e distribuio dos melanossomos na pele lesada de pacientes fototipos V e VI. Nos fototipos mais baixos, as diferenas entre pele s e acometida so menos bvias, porque os melanossomos j so menores, menos melanizados e agregados.

Figura 1: Fluorescncia vermelha Lmpada de Wood.

Bipsia

Figura 2a: Antes do tratamento. Figura 2B: Aps trs meses de tratamento.

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Figura 3a: Antes do tratamento. Figura 3B: Aps trs meses de tratamento. Pode-se observar a marca da bipsia.

Em nosso estudo, a anlise histolgica foi realizada apenas para excluir possveis diagnsticos diferenciais, porm discreto infiltrado inflamatrio drmico foi identificado em todas as amostras. Tal achado difere do encontrado pela maioria dos autores,1,2,9 porm se assemelha ao descrito por Vi Di Lernia. No existe tratamento efetivo para a doena. Agentes antifngicos sistmicos e tpicos e corticosteroides tpicos foram propostos, porm sem resposta teraputica.1 Fototerapia com luz ultravioleta associada a psoralnico obteve resultados satisfatrios porm efmeros, com recidiva do quadro logo aps a suspenso do tratamento.8 Estudo comparativo2 entre associao de perxido de benzola e clindamicina em um lado do corpo e fluticasona do outro lado, ambos associados exposio ultravioleta (UVA por 20 minutos, trs vezes por semana, por 14 semanas), encontrou resultado mais efetivo no lado tratado com a medicao antimicrobiana. Dos relatos de sucesso teraputico encontrados na literatura, nenhum foi realizado apenas com medicao isolada, somente com associao da exposio radiao ultravioleta. No relato de caso tratado com doxiciclina mais ultravioleta,12 a melhora pde ser confirmada seis meses aps o trmino da terapia. No estudo comparativo de Relyveld,2 a resposta foi melhor e persistiu por at 12 semanas no lado tratado com terapia antimicrobiana associada UVA. O lado que recebeu associao fluticasona-UVA apresentou recuperao parcial da pele, porm as leses recidivaram aps 12 semanas. Como as leses da HMP acometem predominantemente reas cobertas, se Westerhof et al. esto corretos a respeito do papel do P acnes como fator etiolgico,6 a terapia antimicro. biana isolada e especfica para o agente seria efetiva no tratamento da patologia, mesmo sem exposio solar. As tetraciclinas so drogas com atividade bacteriosttica contra ampla gama de organismos gram-positivos e gram-

-negativos. So consideradas a primeira escolha no tratamento da acne e roscea, agindo atravs da reduo do nmero de P. acnes.7,13 Em recente publicao sobre orientaes no tratamento da acne, a Academia Americana de Dermatologia7 considera que a doxiciclina e a minociclina so mais efetivas que a tetraciclina, e existe evidncia de que a minociclina superior doxiciclina em reduzir a populao de P. acnes. Apenas um relato de caso com uso de doxiciclina por seis semanas foi encontrado na literatura para o tratamento da HMP.12 O resultado nesse caso foi de sucesso teraputico, porm houve associao com exposio solar. Nosso estudo utilizou apenas a minociclina, agente reconhecidamente eficaz contra o P acnes, sem exposio ultra. violeta associada, e obteve resultado satisfatrio e duradouro. A melhora clnica tem persistido mesmo aps 11 meses do fim do tratamento em pacientes com histria prvia de pelo menos 24 meses de doena.
CoNCLuSo O uso de minociclina 100mg/dia por trs meses foi eficaz no tratamento da hipomelanose macular progressiva, mesmo sem exposio solar associada, confirmando assim o provvel papel do P acnes como agente etiolgico da doena. . REFERNCIaS BIBLIoGRFICaS
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