Termo de Ciência e Consentimento

Referente à GTO -------

o UNNA
OdontoPrev

Eu, ________________ , Cód. Carteirinha ______

º º
portador de RG n . ______ . e CPF n . ________ , declaro que
o Dr. _____________ , CRO-( _ ): _____ tirou todas
minhas dúvidas e prestou todas as informações relacionadas:

A. Ao tratamento de prótese que realizarei;

B. Às condições dos dentes presentes na boca;
C. Aos tratamentos que são necessários e devem ser realizados antes de instalar a
prótese (como tratamentos de canal, tratamento periodontal, restaurações,
entre outros).

Declaro também que o Dr. _________________ explicou que

há outras alternativas de tratamento e que optei de livre vontade pelo tratamento
proposto na GTO supracitada.

Comprometo-me, no caso de o tratamento atualmente planejado ser de próteses

provisórias, a providenciar o tratamento definitivo no prazo máximo de 6 meses.
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a. Assim, tendo recebido todas as informações acima, reitero que desejo, por minha livre
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1 opção, executar o tratamento mencionado, comp rometendo-me a seg uir as
recomendações do cirurgião-dentista quanto aos retornos de acompanhamento e
manutenção das próteses.

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a.

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1

Data: Local: ___________

Assinatura e CRO do Cirurgião-Dentista Assinatura da(o) Beneficiária(o)

Av. Marcos Penteado de Ulhôa Rodrigues, 939, 132 andar, Edif. Jatobá, Torre li - Tamboré I Barueri - SP 06460-040 1