Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Facetas em Cerâmica

(Elementos 13 a 23)

Eu, Fulano Da Silva Sauro, CPF nº 105.207.258-64, nascido em 10/10/1990, residente e

domiciliado(a) em Rua dos Bobos número 0, declaro que fui devidamente informado pelo Dr.
Guilherme De Souza, CRO 25184, sobre o procedimento de aplicação de facetas em cerâmica
nos elementos dentários 13 a 23.

Natureza do Procedimento:

 O procedimento de aplicação de facetas em cerâmica é um tratamento estético

odontológico que visa melhorar a aparência dos dentes anteriores. As facetas são
lâminas finas de cerâmica, feitas sob medida, que são aderidas à superfície dos dentes
para corrigir imperfeições, tais como manchas, descolorações, fraturas, desgastes ou
espaços entre os dentes.

 Riscos e Complicações:
 Fui informado de que todo procedimento odontológico, incluindo a aplicação de
facetas em cerâmica, possui riscos e complicações potenciais. Estes podem incluir
sensibilidade temporária nos dentes tratados, desconforto gengival, necessidade de
ajustes posteriores, ou, em casos raros, descolamento ou fratura das facetas.

 Alternativas:
 Foram-me explicadas as alternativas ao procedimento, incluindo o uso de facetas de
outros materiais, como resina composta, ou outros tratamentos estéticos como
clareamento dental.

 Cuidados Pós-Operatórios:
 Compreendo as instruções pós-operatórias fornecidas pelo Dr.Guilherme De Souza, e
concordo em seguir todas as orientações para garantir a durabilidade e o sucesso do
procedimento. Estou ciente de que devo realizar visitas regulares ao consultório
odontológico para avaliações de acompanhamento.

 Consentimento:
 Após entender as informações fornecidas pelo Dr. Guilherme De Souza, e após ter tido
a oportunidade de fazer perguntas e receber respostas satisfatórias, eu consinto
voluntariamente em realizar o procedimento de aplicação de facetas em cerâmica nos
elementos dentários 13 a 23.
 Autorização para Fotografias:
 Concordo em permitir que o Dr. Guilherme De Souza tire fotografias antes, durante e
após o procedimento para documentação clínica e para fins educacionais, científicos
ou de apresentação, garantindo que minha identidade seja mantida em sigilo, caso as
fotos sejam usadas publicamente.

 Declaração de Compreensão:
 Eu, Fulano Da Silva Sauro, afirmo que compreendi todas as informações fornecidas
pelo Dr. Guilherme de Souza sobre o procedimento de aplicação de facetas em
cerâmica e estou dando meu consentimento voluntário e informado para realizar este
procedimento.

“Assinatura do Paciente “ BELO HORIZONTE 25/10/2023

Contrato para o Procedimento de Facetas em Cerâmica (Elementos 13 a 23)

Este contrato é celebrado entre o Dr Guilherme De Souza , CRO 25184, doravante referido
como “Dentista”, e Fulano Da Silva Sauro, doravante referido como “Paciente”, para a
realização do procedimento de aplicação de facetas em cerâmica nos elementos dentários 13 a
23.

Descrição do Procedimento:

O Dentista realizará o procedimento de aplicação de facetas em cerâmica nos dentes 13 a 23

do Paciente. O procedimento será conduzido conforme as melhores práticas clínicas e em
conformidade com todas as leis e regulamentações pertinentes.

Honorários e Pagamentos:

O Paciente concorda em pagar ao Dentista o valor total de : R$ 10,000 Mil Reais pelos serviços
prestados. O pagamento será efetuado da seguinte forma: Cartão de Credito em 10 parcelas
de RS 1000,00 mil reais

Responsabilidades do Paciente:

O Paciente compromete-se a seguir todas as instruções pós-operatórias fornecidas pelo

Dentista. Qualquer complicação ou desconforto após o procedimento deve ser imediatamente
comunicado ao Dentista para avaliação e tratamento adequados.

Responsabilidade do Dentista:

O Dentista compromete-se a realizar o procedimento com habilidade e cuidado profissional.

No entanto, devido à natureza dos procedimentos médicos, o Dentista não pode garantir
resultados específicos.

Confidencialidade:

Ambas as partes concordam em manter todas as informações relacionadas a este

procedimento em estrita confidencialidade, exceto quando exigido por lei.

Disposições Gerais:

Este contrato representa o entendimento integral entre as partes e substitui todas as

negociações anteriores. Qualquer modificação deste contrato deve ser feita por escrito e
assinada por ambas as partes.
Ao assinar este contrato, o Paciente confirma que leu, entendeu e concorda com os termos e
condições aqui estabelecidos.

Assinatura do Paciente BELO HORIZONTE 25/10/2023

Assinatura do Dentista BELO HORIZONTE 25/10/2023