TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA ABANDONO DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO

Em cumprimento da Lei 41/202, regulamento básico da autonomia do doente e dos direitos e obrigações em termos de informação e documentação clínica,
apresentamos para a sua assinatura o seguinte documento:

D/Dª....... com DNI.................... como paciente (em caso de menores ou incapazes inserir o nome e identificação do pai, mãe ou
responsável.................... Col Nº................... sobre as possíveis consequências que poderiam ser causadas pelo abandono do tratamento
ortodôntico.

POSSÍVEIS RISCOS E COMPLICAÇÕES.

• Como o tratamento ortodôntico é um tratamento planejado em conjunto, a interrupção prematura do mesmo poderia significar estar em um
estado pior (oclusal e/ou alinhamento dentário) do que aquele que foi o início do tratamento.
• Como o tratamento ortodôntico não está estabilizado (para o qual é necessária sua realização), a possibilidade de perder os possíveis
avanços obtidos é muito alta.
• Como a oclusão não está estabilizada, possíveis contatos dentários anormais podem causar problemas em todo o sistema estomatognático
(oral) e, principalmente, na articulação temporomandibular (ATM).
• Se algum aparelho ativo não for removido (arcos, fios, etc.), ele pode exercer forças e produzir movimentos indesejados nos dentes, o que
pode agravar a condição do paciente.
• Se parte dos aparelhos ortodônticos utilizados (ou quaisquer cimentos ou adesivos remanescentes utilizados) permanecerem na boca, eles
devem ser removidos devido ao risco de predisposição a um acúmulo localizado de placa bacteriana e ao aparecimento de cárie ou
problemas gengivais nesse nível.

POR TODOS ESTES MOTIVOS, INFORMAMOS:

• Informamos sobre a necessidade de finalizar o tratamento ortodôntico, neste centro ou em qualquer outro que você decidir. Se você decidir
continuar em outro centro, saiba que os critérios do ortodontista em relação ao planejamento e desenvolvimento do tratamento podem
variar.
• Se, apesar de todo o exposto, você decidir interromper o tratamento ortodôntico, informamos sobre a necessidade de remoção de todos os
aparelhos ortodônticos existentes e possíveis restos de cimento ou adesivos utilizados, para os quais oferecemos.
• Nós também nos prestamos a informá-lo sobre o estado atual de sua boca e os tratamentos necessários para alcançar uma boa saúde bucal

Da mesma forma, o sr. . . ) podem apresentar riscos adicionais que consistem em:

Eu, D/Sra........ como pai ou responsável), fui informado pelo dr. Repolho............................. , compreendo o alcance e o significado dessas informações,
e concordo em submeter-me ao procedimento clínico de retirada do aparelho por minha própria escolha, mesmo ciente de que o tratamento não está
concluído.

Também fui informado da possibilidade de revogar este consentimento por escrito a qualquer momento, incluindo as possíveis consequências de não
me submeter ao tratamento proposto, bem como os riscos que essa decisão pode derivar em relação à minha saúde bucal.

Em..................................................................... Para......... de....................................... de 2,01.........

O paciente (pai ou responsável) Dr.