Prefeitura Municipal de Sete Lagoas

Secretaria Municipal de Assistência Social

Centro de Referência da Assistência Social - CRAS

NOME DA PESSOA DE REFERÊNCIA NA FAMÍLIA:

Nº DO PRONTUÁRIO:

NOME DA UNIDADE:
 Prefeitura Municipal de Sete Lagoas
Secretaria Municipal de Assistência Social
Centro de Referência da Assistência Social - CRAS

Data
de Descrição Sumária do Atendimento Código Nome do Técnico
Nº Atendimento Responsável

1 / /
2 / /
3 / /
4 / /
5 / /
6 / /
7 / /
8 / /
9 / /
10 / /
11 / /
12 / /
13 / /
14 / /
15 / /
16 / /
17 / /
18 / /
19 / /
21 / /
21 / /
22 / /
23 / /
24 / /
25 / /
26 / /
27 / /
28 / /
29 / /
30 / /
31 / /
32 / /
33 / /
34 / /
35 / /
36 / /
37 / /
38 / /
 Prefeitura Municipal de Sete Lagoas
Secretaria Municipal de Assistência Social
Centro de Referência da Assistência Social - CRAS

DADOS DA FAMÍLIA

Data de abertura do prontuário: / /

RF: ____________________________________________________________________________________________________________
| _ _ | Nº máximo de integrantes | _ _ | Nº de cadastrados | _ _ _ _ _ _ _ | Renda Familiar | _ _ _ _ _ | Renda Familiar Média
Há quantos anos a família mora neste estado: | | | anos ( ) a família sempre morou no estado
Há quantos anos a família mora no município: | | | anos ( ) a família sempre morou no município
Há quantos anos a família mora no bairro atual: | | | anos ( ) a família sempre morou no mesmo bairro

DADOS DE CONTATO
Tipo de Telefone: | | Celular | | Trabalho | | Residencial | | Recado | | Não tem | | Não declarado | |
Sem coleta de dados
Telefone principal: (___) _______-__________
E-mail: ____________________________________________________________________________________ ( ) Autoriza o envio
de e-mail.
Tipo de Telefone: | | Celular | | Trabalho | | Residencial | | Recado | || Não tem | | Não declarado | | Sem coleta
de dados
Telefone secundário: (___) _______-__________

FORMA DE ACESSO
| | Por demanda espontânea
| | Em decorrência de Busca Ativa realizada pela equipe da unidade
| | Em decorrência de encaminhamento realizado por outros serviços/unidades da Proteção Social Básica
| | Em decorrência de encaminhamento realizado por outros serviços/unidades da Proteção Social Especial
| | Em decorrência de encaminhamento realizado pela área de Saúde
| | Em decorrência de encaminhamento realizado pela área de Educação
| | Em decorrência de encaminhamento realizado outras políticas setoriais
| | Em decorrência de encaminhamento realizado pelo Conselho Tutelar
| | Em decorrência de encaminhamento realizado pelo Poder Judiciário
| | Em decorrência de encaminhamento realizado pelo Sistema de Garantia de Direitos (Defensoria Pública, Ministério Público, Delegacias)
| | Outros encaminhamentos

ENDEREÇO
Data do preenchimento: ____ / /
Bairro: Logradouro: ___________________
Número: Complemento do Número: Complemento do Logradouro:
CEP: | | | | | |-| | | | Município: Referência: ______________________________

DADOS DO DOMICÍLIO
Espécie de Domicílio: | | Particular Permanente | | Particular Provisório | | Coletivo

Tipo de Domicílio: | | Casa | | Apartamento | | Comodo | | Outro

Material da Construção: | | Alvenaria/Tijolo com revestimento | | Alvenaria/Tijolo sem revestimento | | Madeira Aparelhada
| | Palha | | Madeira Aproveitada | | Taipa Revestida | | Taipa Não Revestida | | Misto | | Outros

Destino do Lixo: | | Coletado Diretamente | | Coletado Indiretamente | | Jogado no rio/lago ou mar | | Jogado em terreno baldio
ou logradouro | | Céu Aberto | | Queimado | | Enterrado | | Outro
 Prefeitura Municipal de Sete Lagoas
Secretaria Municipal de Assistência Social
Centro de Referência da Assistência Social - CRAS
Tratamento de água: | | Filtração | | Fervura | | Cloração | | Outro

Escoamento Sanitário: | | Rede Pública | | Fossa Rudimentar | | Fossa Séptica | | Céu Aberto | | Direto para o rio/lago ou mar
| | Outro

Abastecimento de Água: | | Rede Pública | | Poço/Nascente | | Carro Pipa | | Cisterna | | Outro

Energia Elétrica: | | Relógio Próprio | | Relógio Comunitário | | Sem Relógio | | Lampião | | Óleo, Querosene ou Gás | | Vela
| | Outro

Situação do domicílio: | | Alugado | | Arrendado | | Cedido | | Financiado | | Próprio

Situação do terreno: | | Regular com escritura | | Contrato de Compra e Venda | | Ocupação | | Ocupação Irregular/Invasão
| | Usucapião | | Outro

Material do Piso: | | Terra | | Cimento | | Madeira Aproveitada | | Madeira Aparelhada | | Cerâmica, Lajota ou Pedra | | Carpete
| | Outro material

Localidade: | | Urbana | | Rural

Existe calçamento/pavimentação: | | Total | | Parcial | | Não existe

Existe água canalizada em pelo menos um cômodo?: | | Sim | | Não | |

Cômodos: |____| Quarto |____| Sala |____| Cozinha |____| Banheiro |____| Lavanderia |____| Garagem

Integrantes: |___| Número de Famílias |___| Número de Crianças |___| Número de Adolescentes |___| Número de Jovens e Adultos
|___| Número de Idosos

INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA

A família, ou algum de seus membros, é vítima de ameaças ou de discriminação na comunidade onde reside? | | Sim | | Não

A família possui parentes que residam próximo ao seu local de moradia e que constituam rede de apoio e solidariedade? | | Sim | | Não

A família possui vizinhos que constituam rede de apoio e solidariedade? | | Sim | | Não

A família, ou algum de seus membros, participa de grupos religiosos, comunitários ou outros grupos/instituições que constituam rede de apoio e
solidariedade? | | Sim | | Não

A família, ou algum de seus membros, participa de movimentos sociais, sindicatos, organizações comunitárias, Conselhos ou quaisquer outras ações
ou instituições voltadas para organização política e defesa de interesses coletivos? | | Sim | | Não

Existe alguma criança ou adolescente do grupo familiar que não tem acesso a atividades de lazer, recreação e convívio social? | | Sim | |
Não | | Não se aplica

Existe algum idoso do grupo familiar que não tem acesso a atividades de lazer, recreação e convívio social? | | Sim | | Não | | Não se aplica

Há pessoas dependentes (crianças, idosos dependentes ou pessoas com deficiência) que permanecem períodos do dia em casa sem a companhia
de um adulto? | | Sim | | Não

RELAÇÕES DE CONVIVÊNCIA
INTRAFAMILIARES
Indique se há relações conflituosas envolvendo outros indivíduos que residam no domicílio?
| | Sim, com presença de violência. Caso sim, utilize a página ao lado para anotar as informações relevantes.
| | Sim, sem presença de violência. Caso sim, utilize a página ao lado para anotar as informações relevantes.
| | Não há conflitos relevantes envolvendo outros indivíduos que residam no domicílio.
 Prefeitura Municipal de Sete Lagoas
Secretaria Municipal de Assistência Social
Centro de Referência da Assistência Social - CRAS
Data
Percepção/Avaliação do técnico sobre as relações conjugais na família, se for o caso Nome do Técnico
(Mês/Ano)

( ) Conflituoso, com violência ( ) Conflituoso, sem violência ( ) Sem conflitos relevantes /

( ) Conflituoso, com violência ( ) Conflituoso, sem violência ( ) Sem conflitos relevantes /

( ) Conflituoso, com violência ( ) Conflituoso, sem violência ( ) Sem conflitos relevantes /

Percepção/Avaliação do técnico sobre as relações entre pais/responsáveis e os filhos Data

Nome do Técnico
inclusive entre o padrasto ou madrasta com o(s) enteados(as), se for o caso (Mês/Ano)

( ) Conflituoso, com violência ( ) Conflituoso, sem violência ( ) Sem conflitos relevantes /

( ) Conflituoso, com violência ( ) Conflituoso, sem violência ( ) Sem conflitos relevantes /

( ) Conflituoso, com violência ( ) Conflituoso, sem violência ( ) Sem conflitos relevantes / _

Data
Percepção/Avaliação do técnico sobre as relações entre os irmãos, se for o caso Nome do Técnico
(Mês/Ano)

( ) Conflituoso, com violência ( ) Conflituoso, sem violência ( ) Sem conflitos relevantes /

( ) Conflituoso, com violência ( ) Conflituoso, sem violência ( ) Sem conflitos relevantes /

( ) Conflituoso, com violência ( ) Conflituoso, sem violência ( ) Sem conflitos relevantes / _

OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES

________________________________________________________________________ ___________ _

________________________________________________________________________ ___________ _

________________________________________________________________________ ___________ _

________________________________________________________________________ ___________ _

________________________________________________________________________ ___________ _

________________________________________________________________________ ___________ _

________________________________________________________________________ ___________ _

________________________________________________________________________ ___________ _

________________________________________________________________________ ___________ _

________________________________________________________________________ ___________ _

________________________________________________________________________ ___________ _

________________________________________________________________________ ___________ _

________________________________________________________________________ ___________ _

________________________________________________________________________ ___________ _

________________________________________________________________________ ___________ _

________________________________________________________________________ ___________ _

________________________________________________________________________ ___________ _