Revisão

Marques LC, Mendes EG. Avaliação e intervenção na deficiência visual cortical. Temas sobre Desenvolvimento 2013;
19(105):102-9.

Artigo recebido em 14/01/2013. Aceito para publicação em 22/03/2013.

(1) Ortoptista, Mestre e Doutoranda em Educação Especial pela Universidade de São Carlos –
! " # UFSCar, São Carlos, SP.
$ % (2) Doutora em Psicologia Experimental pela Universidade de São Paulo, Docente da Universi-
dade de São Carlos – UFSCar, São Carlos, SP.

Programa de Pós-graduação em Educação Especial da Universidade Federal de São Carlos –

UFSCar, São Carlos, SP.

CORRESPONDÊNCIA
Lydia da Cruz Marques
lydiacmarques@hotmail.com.

RESUMO
AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO NA DEFICIÊNCIA VISUAL CORTICAL: A deficiência visual devida a dano cerebral, denominada de-
ficiência visual cortical (DVC), é cada vez mais prevalente em crianças com deficiência visual, especialmente naquelas com múltiplas
desabilidades. Apresenta características distintas da deficiência visual causada por dano ocular ou às vias ópticas anteriores, no que
diz respeito aos achados visuais e comportamentais, mas, especialmente, quanto às abordagens de intervenção. Este trabalho abor-
da os conceitos relativos à DVC, suas causas, e compila os achados relacionados às alterações visuais e motoras e as característi-
cas comportamentais típicas na DVC, além de apresentar o modelo avaliativo de Roman-Lantzy, embasado em três fases possíveis
de funcionamento visual de crianças e bebês com DVC. De acordo com cada fase, é prescrito o planejamento da intervenção, inclu-
indo estratégias de atuação e considerações ambientais que propiciem o desenvolvimento potencial do funcionamento visual dessas
crianças e bebês.
Descritores: Deficiência visual, Pessoas com deficiência, Cegueira cortical, Intervenção precoce, Educação especial.

ABSTRACT
ASSESSMENT AND INTERVENTION IN CORTICAL VISUAL IMPAIRMENT: Visual impairment due to brain damage, called cortical
visual impairment (CVI), increasingly prevalent in children with visual impairments, especially those with multiple disabilities, has dif-
ferent characteristics from visual impairment caused by eye or anterior visual pathways damage, with regard to the visual and behav-
ioral findings, but especially regarding intervention approaches. Concepts related to CVI, causes, visual changes, and motor and be-
havioral characteristics typical of the CVI are discussed, and the evaluation model proposed by Roman-Lantzy, based on three possi-
ble phases of visual functioning in children and babies with CVI, is presented. According to each phase is proposed a planning of in-
tervention strategies including performance and environmental considerations that favor the potential development of the visual func-
tioning of these children and babies.
Keywords: Visual disorders, Disabled persons, Cortical blindness, Early intervention, Special education.

Avanços na área médica nos últimos anos, que possi-
bilitam que bebês e crianças em estado de saúde crítico
sobrevivam, têm resultado em uma mudança significativa
da prevalência de deficiência visual em crianças por pato-
logias visuais isoladas para a prevalência cada vez mais
significativa de crianças com deficiência visual de causas
neurológicas, denominada deficiência visual cortical
(DVC)¹. Atualmente, nos países desenvolvidos, a DVC é a
2-5
causa mais prevalente de deficiência visual . Esse qua-
dro implica em uma população cada vez maior de crianças
que apresentam deficiência visual de causa neurológica,
cujas características são diferentes daquelas observadas
na deficiência de origem ocular, além do que, em geral,
está associada a outras deficiências ou doenças crônicas,
impactando várias áreas de funcionamento.
Na atualidade, novos referenciais filosóficos que têm
como premissa básica a perspectiva da inclusão escolar
de todos os estudantes, aliados às políticas públicas que
procuram assegurar direitos e normatizar ações que favo-
reçam a escolarização de crianças com deficiências, no
6,7
Brasil e no mundo , têm levado profissionais na área de
saúde e da educação a se deparar com uma situação
ainda desconhecida e desafiadora, que implica na neces-
sidade de trabalho conjunto para identificar as alterações
visuais encontradas na DVC, estabelecer estratégias de
intervenção que possibilitem a melhoria do funcionamento
visual e que supram as necessidades educacionais espe-
ciais dessas crianças.
&# $ ças nascidas a termo) e a leucomalácia periventricular (em
As condições patológicas que causam deficiência visual
podem ser classificadas de acordo com o local da lesão em:
(1) as que afetam o segmento anterior ocular, anexos ocula-
res e as vias ópticas anteriores (retina, nervo óptico, quias-
ma óptico e trato óptico); e (2) aquelas que afetam as vias
ópticas posteriores e/ou córtex visual e suas vias de associ-
1,8
ação, chamada de deficiência visual cortical (Figura 1).
Figura 1.
Representação esquemática das vias ópticas.
(Baseado em Hyvarinen, L. Disponível em: www.lea-test.fi)
O primeiro termo empregado para designar cegueira
ocasionada por lesão cerebral em adultos, antes da década
de 1980, foi “cegueira cortical”. Uma vez que crianças que
apresentam lesões neurológicas severas raramente são
cegas, e há possibilidade de alguma recuperação da visão,
o termo considerado mais adequado, a partir da década de
1,8
1980, foi “deficiência visual cortical” . Naquela época, a
redução na acuidade visual, apesar de os olhos estarem
normais, era a característica principal atribuída à DVC.
Posteriormente, avanços significativos no conhecimento das
funções cerebrais relacionadas à visão levaram a uma com-
preensão melhor da variabilidade e da complexidade de
comprometimentos visuais possíveis na DVC, como altera-
ções da percepção visual, do comportamento visual e pro-
blemas visuomotores. Em razão das lesões não serem
circunscritas apenas às áreas corticais, mas também ao
dano subcortical, ou mesmo na ausência de lesões anatô-
micas (em decorrência de convulsões e de alterações me-
tabólicas), o termo preferível para alguns autores é “defici-
8-10
ência visual cerebral” . O que se observa é que não há
consenso, atualmente, sobre a terminologia. Neste estudo,
optou-se por usar deficiência visual cortical.
Os acometimentos mais comuns que causam DVC na
infância são a encefalopatia hipóxico-isquêmica (em crian-
crianças prematuras). Outras causas são: dano cerebral
traumático ocasionado pela síndrome do bebê sacudido;
acidentes; hipoglicemia neonatal; infecções congênitas
(meningite, encefalite); epilepsia; alterações metabólicas;
uso de drogas ilícitas pela mãe no período pré-natal; alte-
ração cardíaca; gravidez gemelar; e alteração no desen-
volvimento do sistema nervoso central. Acompanhando a
DVC, tem-se, mais comumente, paralisia cerebral ou atra-
1,5,11
sos importantes do desenvolvimento .
Uma vez que a DVC é resultado de lesão no cérebro, a
natureza da alteração visual está relacionada à localização
e à extensão dessa lesão nas vias ópticas, no córtex visual
e nas vias do processamento visual alto. Essas últimas
vão do córtex visual para outras áreas do cérebro e cor-
respondem a fluxo ventral e a fluxo dorsal (Figura 2). Há,
também, algumas fibras nervosas do nervo óptico que vão
para outras áreas, sem mesmo alcançar o córtex visual.
Em razão dessa complexidade, o dano cerebral pode
causar grande variabilidade de alterações visuais e de
12
comportamentos visuais anormais .
Figura 2.
Representação esquemática dos dois fluxos de processa-
mento visual do córtex cerebral humano.
NO: nervo óptico; TO: trato óptico; CGL: corpo geniculado
lateral; RO: radiação óptica.
(Baseado em Hyvarinen, L. Disponível em: www.lea-test.fi)
O fluxo ventral, occipitotemporal, denominado de sis-
tema “o quê” (“what”) é responsável pela percepção visual.
É através desse sistema que é possível identificar ou re-
conhecer o mundo visual, atribuir significados e estabele-
cer relações causais. O sistema “o quê” está ligado a sis-
temas cognitivos subordinados à memória, à semântica,
13
ao planejamento e à comunicação .
O fluxo dorsal, occipitoparietal, chamado de sistema
“como” (“how”), é responsável pela execução de nossas
ações que são visualmente guiadas. Atende às demandas
visuoespaciais e nos fornece a nossa localização egocên-
trica e alocêntrica. O sistema “como” foi anteriormente
13
denominado “onde” (“where”) .
Embora independentes, com substratos anatômicos e
funcionais distintos, esses dois sistemas, o ventral e o
dorsal, estabelecem relações entre si, de maneira que a
execução de uma ação depende do controle do sistema
“como”, mas a seleção apropriada dos objetivos da ação a
ser realizada depende do mecanismo perceptual do siste-
10,13
ma “o quê” .
Funções visuais mais elementares como a acuidade
visual, que é a capacidade de o nosso sistema visual dis-
criminar formas, podem estar comprometidas. O campo
visual pode também apresentar perdas, especialmente as
laterais dos dois olhos para o mesmo lado (hemianopsias)
e as perdas do campo visual inferior. São comuns também
distúrbios no controle da estática ocular e dos movimentos
oculares entre crianças com DVC, como estrabismo, nis-
tagmo, fixação instável, movimentos rápidos e lentos im-
precisos, desvios do olhar em uma direção. O dano cere-
bral pode causar, ainda, inabilidade para acomodar (man-
ter o foco óptico da imagem na visão próxima), que causa-
rá, principalmente na criança hipermétrope, uma imagem
10,14
retiniana constantemente borrada . (7) dificuldade em olhar à distância;
Os distúrbios perceptuais visuais, como discriminação,
reconhecimento e integração das imagens visuais e de
objetos estão associados às lesões no fluxo ventral. As
alterações muitas vezes são seletivas, por categorias, de
maneira que pode haver comprometimento do reconheci-
mento de faces, de expressões faciais (que compromete a
10
comunicação e a socialização), de objetos ou de símbolos .
17
Roman-Lantzy , a partir de vários estudos da literatura
e de suas experiências, ressalta dez características com-
portamentais típicas da DVC:
(1) forte preferência por uma cor (especialmente o verme-
lho e o amarelo);
(2) necessidade de que o objeto visualizado tenha movi-
mento ou ilusão do movimento como, por exemplo, brilho;
(3) grandes períodos de latência para a resposta visual;
(4) preferência por uma área do campo visual;
(5) dificuldades com complexidade visual, em função das
características do próprio objeto, da complexidade do meio
visual ao redor, e da complexidade sensorial do meio;
(6) atração por luzes (light-gazing), assim como olhar sem
intencionalidade;

Podem existir, ainda, déficits da percepção visual que (8) resposta reflexa visual de piscada anormal com a apro-
são causados por distúrbios na habilidade comprometida ximação;
de processar a informação visual, em decorrência de da-
(8) preferência por objetos familiares em vez de objetos
nos ao fluxo ventral ou dorsal. Danos ao fluxo ventral (em
novos;
direção ao lobo temporal) e ao fluxo dorsal (em direção ao
lobo parietal) causam alterações visuais com característi- (9) ausência do alcance visualmente guiado, ou seja, im-
cas distintas. Muitos autores chamam esses déficits per- possibilidade de olhar e pegar um objeto como uma ativi-
ceptuais de disfunções cognitivas visuais, ou distúrbios dade única.
10,15
das funções visuais cognitivas , e outros, ainda, de
4
déficits visuais perceptivos .
( ) *
Alterações no fluxo dorsal podem comprometer a habi-
lidade da criança em lidar com cenas visuais complexas e
A tarefa de avaliar uma criança ou bebê com DVC é
que contenham muitas informações visuais simultâneas; a
um grande desafio em razão da complexidade de achados
capacidade de julgamento de profundidade; a locomoção
possíveis na DVC, que podem variar desde comprometi-
segura e precisa nos ambientes; a habilidade de olhar e
mentos profundos até déficits sutis em funções visuais
realizar uma função motora de maneira simultânea. Em
específicas. Em geral, a lesão neurológica não é focal, há
razão dessa inabilidade de compartilhar atenção entre
comorbidade de múltiplas inabilidades neuropsicológicas,
várias funções, algumas crianças não conseguem enxer-
o que, além de dificultar as possibilidades de resposta aos
gar enquanto andam, ou, se prestam atenção visual, não
testes padronizados, prejudica o estabelecimento da cau-
conseguem ouvir; se manipulam um objeto, não podem 18
16 sa de um comprometimento em particular , pois um déficit
vê-lo. Segundo Hyvarinen , esses problemas da atenção
em tarefas perceptuais visuais pode se dar por uma alte-
são comuns e não muito bem compreendidos.
ração ocular ou por problemas cognitivos (entre outros).
Comprometimentos motores visuais como mover os Pode, ainda, existir intermediação entre as funções visuais
olhos para dirigir atenção visual a um objeto de interesse básicas (campo visual, acuidade visual, sensibilidade aos
ou mudar a fixação de um objeto ao outro também estão contrastes e outras) e habilidades visuais cognitivas.
associados às lesões no fluxo dorsal e suas outras cone-
10 Outro desafio, na avaliação dessas crianças, refere-se
xões cerebrais .
à questão de que uma habilidade visual geralmente é

'
demonstrada por outro tipo de habilidade, que depende de
comportamentos funcionais que possam ser realizados
fisicamente. Soma-se a ausência de ferramentas científi-
cas robustas para avaliar a visão funcional e o desenvol-
vimento geral em crianças com deficiência visual, especi-
almente aquelas com múltipla deficiência, o que torna o
diagnóstico do comprometimento visual e intelectual muito
19
mais desafiador e dependente de julgamentos clínicos .
A melhor abordagem, portanto, diante de um desafio
tão grande, deve envolver o esforço conjunto de muitos
profissionais, tanto da área médica como da educação
especial, em uma prática colaborativa. Para tanto, profissi-
onais de diferentes áreas devem estar aptos a combinar
seus saberes e aprender a trabalhar em conjunto, ao
mesmo tempo em que deve haver respeito às competên-
15,20
cias de cada membro da equipe .
As informações obtidas com os pais são parte funda-
mental da abordagem avaliativa. A literatura já nos apre-
senta alguns inventários sobre o comportamento visual da
criança que são dirigidos aos pais. Eles trazem questões
baseadas nas características principais do comportamento
visual de crianças com DVC, para que seja possível obter
informações sobre o funcionamento visual da criança no
seu dia a dia. Assim, a partir de uma história estruturada é
possível caracterizar possíveis disfunções visuais percep-
tuais, iniciar o delineamento do padrão de inabilidade visu-
al e, dessa forma, complementar os resultados das medi-
17,21
das das funções visuais e da avaliação da criança .
Clinicamente, para avaliar o grau e o impacto da DVC,
utilizam-se testes padronizados que estimem os parâme-
tros básicos da visão, como acuidade, campo visual, entre
outros, e, também, da realização da avaliação da visão
funcional para se conhecer como a criança usa sua visão
nas atividades do dia a dia.
A medida ou a estimativa da acuidade visual, ou seja,
da capacidade de discriminação de formas do sistema
visual, ou da sensibilidade aos contrates podem ser reali-
zadas por meio de métodos psicofísicos desenvolvidos
para população pediátrica, com diferentes níveis de com-
plexidade quanto ao tipo de discriminação visual avaliado
22
e quanto às exigências de resposta e ação . Exames
eletrofisiológicos são usados para estimar a acuidade
23
visual dessa população .
Para estimar se há alteração significativa do campo vi-
sual ou da visão periférica, quando não é possível utilizar
os exames padronizados, emprega-se o método de con-
frontação: chama-se a atenção visual da criança para um
brinquedo, enquanto outra mira (bola ou outro brinquedo),
por detrás da criança, é apresentada nos quatro quadran-
tes; observa-se se há a reação visual de virar a cabeça em
direção à mira que aparece no seu campo de visão, o que
indica que a mira foi percebida.
Avaliação dos distúrbios visuomotores é feita por meio
do exame ortóptico, com o intuito de detectar estrabismo,
nistagmo e paralisias do olhar. Examina-se também a capa-
cidade de localização, fixação, acompanhamento de miras
(movimentos lentos), dos movimentos sacádicos (movimen-
tos rápidos) reflexos e voluntários em direção a miras visu-
ais, e de mudança de fixação entre duas miras ou mais.
Para o entendimento da natureza de problemas no
processamento visual que a criança possa apresentar,
após o inventário de questões formuladas aos pais é im-
portante obter informações sobre a observação dos dife-
rentes profissionais que acompanham a criança e realizar
a avaliação da visão funcional e, quando possível, testes
18,23
perceptuais visuais .
17
Roman-Lantzy propõe um processo avaliativo, dirigi-
do principalmente aos professores, para determinar os
impactos da DVC no funcionamento visual de bebês e de
crianças, de maneira a identificar o que é possível ver e o
que interessa ver. A partir desse processo, a autora indica
como planejar um programa de intervenção que forneça o
máximo possível de oportunidades de ver, integrando
atividades que sejam motivadoras com objetos de vida
diária que possam ser vistos.
17
O processo de avaliação de Roman-Lantzy parte do
continuum de possíveis achados dos dez comportamentos
visuais típicos das crianças com DVC, que ela descreve
para estabelecer uma avaliação classificatória em três
fases. Cada uma das características comportamentais da
DVC é observada quanto à sua presença e como se mani-
festa, compondo o protocolo de avaliação de Roman-
Lantzy: CVI Range: Cover Ssheet and Across – CVI Cha-
17
racteristics Assessment Method Form . Os comportamen-
tos a serem observados e as sugestões de como proce-
der, segundo Roman-Lantzy, são os seguintes:
• Preferência por cor: apresentar materiais da cor preferida
da criança e, então, comparar a resposta comportamental
quando objetos de outras cores são apresentados.
• Necessidade por movimento: apresentar objetos simples
da cor preferida em uma superfície estável e comparar a
resposta visual do aluno com a resposta para o mesmo
objeto quando está em movimento no espaço, como abrir
os olhos (às vezes a boca), virar-se em direção ao objeto
ou manter contato olho-objeto. Se a criança mostra aten-
ção visual baixa ou mesmo ausente ao objeto em movi-
mento, deve-se apresentar outro objeto que tenha superfí-
cie com brilho ou reflexiva, tal como uma peruca de aceta-
to ou bolas de natal.
• Latência visual: observar quanto tempo a criança leva
para dar uma resposta que indique que visualizou um
objeto apresentado; inicialmente um objeto conhecido, da
cor preferida, e, então, um novo objeto. Também é impor-
tante observar quando a latência, ou o atraso em respon-
der, ocorre na sessão e quais as condições ambientais,
posturais ou dos objetos estão associadas com a latência
ou com seu aumento.
• Preferências do campo visual: apresentar um objeto em
movimento no campo direito, esquerdo, superior e inferior.
Observar, também, se vira ou posiciona sua cabeça, ou
alinha o olho esquerdo ou o direito, a fim de identificar ou
examinar detalhes de um objeto.
• Dificuldades com complexidade visual: apresentar obje-
tos de uma só cor (usando inicialmente a cor preferida
quando ela é conhecida), depois objetos que têm duas
cores, depois três cores, e, finalmente, objetos com pa-
drões de complexidade crescente de detalhes.
• Atração por luzes (light-gazing) e olhar sem intencionali-
dade: posicionar a criança perto de fontes primárias de luz
natural e artificial. Comparar o comportamento potencial
de atração por luzes em condições de alta iluminação e
em condições de luz indireta ou reduzida. Em muitos ca-
sos, é possível identificar que pode requerer baixa ilumi-
nação no ambiente durante a avaliação para que consiga
ter atenção visual no objeto-mira.
• Dificuldade na visão à distância: colocar um objeto que é
familiar em um fundo de uma única cor. Se a criança pode
localizar visualmente ou fixar esse objeto, aumentar a com-
plexidade do fundo e diminuir o tamanho do objeto-mira.
• Reflexos visuais atípicos: observar se há piscada reflexa
visual ao toque e à ameaça visual (aproximação de um
objeto, como mão, brinquedo da cor preferida), várias
vezes em uma sequência – talvez duas ou três vezes, e
várias vezes durante a sessão de avaliação. É possível
haver habituação, isto é, a resposta da criança de piscada
pode diminuir.
• Dificuldades com novidades visuais: apresentar alguns
objetos que são familiares e alguns que são novos. Use
objetos visualmente simples para essa tarefa.
• Ausência de alcance e do pegar objetos visualmente gui-
ados: observar se a criança pode alcançar algo longe de
seu corpo; colocar um objeto familiar e depois um menos
familiar em um fundo simples e observar o tipo de olhar da
criança e como seu alcance é realizado. Repita essa ativi-
dade com o objeto-mira em um fundo mais complexo.
A partir da observação de como esses comportamen-
tos se manifestam, a autora estabelece três fases da DVC:
- Fase I, da construção do comportamento visual;
- Fase II, do início da integração da visão com função;
- e Fase III, da superação das características da DVC.
A partir daí orienta um programa de intervenções para
a criança cujas diretrizes principais são:
+
Fase I
As características dessa fase são: dominância da cor
preferida; interesse por objetos com movimento ou brilho;
objetos complexos (vários detalhes) ou em fundos com
vários padrões são ignorados; tempo de resposta longo
mesmo a objetos familiares; reconhecimento de objetos
familiares mais prontamente do que de novos.
O foco da intervenção está na construção do funcio-
namento visual. Para tanto, são sugeridas atividades para
ajudar a criança a ter mais atenção visual, e a ter um olhar
mais consistente, mesmo que seja para um pequeno re-
pertório de objetos específicos. São exemplos de objetos
que, em geral, chamam a atenção visual nessa fase: pom-
pom ou peruca de acetato da cor preferida; bola iluminada
da cor preferida; alguns objetos da vida diária (xícaras,
escova de dente, pente) revestidos com material brilhante
da cor preferida contra um fundo contrastante e uniforme,
preferencialmente preto; catavento; biruta; móbile feito de
metais. Deve-se evitar usar luzes como intervenção isolada.
As respostas iniciais são de localizações breves (virar-
se na direção do objeto) e ocasionais, contato olho-objeto
ou fixação direta no objeto. Essa fase se caracteriza pela
necessidade de controle absoluto dos impulsos sensoriais
do ambiente. Deve ser dada ampla oportunidade de práti-
cas repetidas de exposição aos objetos selecionados sob
condições apropriadas do ambiente.
Questões referentes à latência de resposta visual ou
de preferências do campo visual devem ser observadas
cuidadosamente; do contrário, cria-se frustração e irritação
no bebê ou na criança. Outro aspecto muito importante
nessa fase diz respeito ao posicionamento, pois, se a
manutenção da postura exige da criança muito gasto de
energia, provavelmente não conseguirá prestar atenção
aos estímulos visuais.
Deve-se ter cuidadosa atenção aos sinais de estresse
ou fadiga, que prejudicam o desempenho visual e, portan-
to, a evolução do quadro. São exemplos desses sinais:
soluços, bocejo, fuga do olhar, ser atraído por luz, manter os
olhos fechados ou frequentes períodos de sono, caretas,
tensão nas mãos, risada reflexa, vocalização frequente.
Fase II
Nessa fase, as crianças já demonstram contato olho-
objeto mais consistente com aqueles objetos de sua cor
favorita e inicia o olhar para objetos de uma ou duas cores
ou para padrões simples. O período de latência da respos-
ta visual tende a ser menor.
O objetivo da intervenção é integrar visão com função.
São sugeridas atividades que possam integrar visão para
manipulação, ou seja, para fazer algo acontecer. Pode-se
combinar a visão para ativar o funcionamento de um brin-
quedo, ou objeto da vida diária, com toque, pancada, al-
cance, pega, ou mesmo um olhar, quando a criança tem
graves comprometimentos motores, a fim de realizar uma
escolha. As tarefas podem ser do tipo: fazer uma escolha,
rotina de autocuidados, tarefas para desenvolvimento
motor fino, tarefas cognitivas, brincar. Nessa fase, há au-
mento da habilidade de manter contato visual com pesso-
as e objetos, mesmo quando há níveis de sons baixos e
familiares ao fundo, ou quando já é capaz de realizar e/ou
sentir o toque enquanto o olhar é mantido.
Há maior tolerância por maior complexidade em obje-
tos tridimensionais. No final da fase já é possível usar
imagens bidimensionais. Para melhorar a atenção visual
em objetos e imagens bidimensionais, pode-se usar o
recurso da transiluminação através de uma caixa de luz. O
alcance visualmente guiado pode ser estimulado colocan-
do objetos em fundo preto e uniforme, ou, ainda, com a
caixa de luz. A introdução de novos objetos baseada nas
características dos objetos familiares ou que são favoritos
ajuda no interesse por eles. Observar resposta de fadiga
ou hiperestimulação, como, por exemplo, aumento do
tempo de latência da resposta.
Fase III
Nessa fase há tendência a apresentar dificuldades com
materiais bidimensionais com complexidade de informa-
ções visuais; em olhar à distância em ambientes não fami-
liares, tanto internos como externos; em áreas específicas
do campo visual, mais comumente campos visuais inferio-
10
res ; e em alcance visualmente guiado, quando o objeto é
muito pequeno ou colocado contra um fundo complexo e
estampado.
O objetivo nessa fase é facilitar a resolução das carac-
terísticas remanescentes da DVC. As atividades são pla-
nejadas com a utilização de materiais bidimensionais,
dando ênfase aos seus detalhes (imagens, fotografias,
impressos e símbolos), que vão sendo apresentados gra-
dativamente com discretos aumentos de complexidade até
a criança conseguir encontrar características ou detalhes
em uma apresentação tradicional ou não adaptada. Se for
necessário reduzir informações visuais quando em materi-
ais bidimensionais, pode ser indicado o uso de “janelas” ou
contornos fortes que evidenciem as características das
figuras ou símbolos apresentados.
A complexidade crescente deve ser adicionada também
em relação ao ambiente. A criança deve estar apta a locali-
zar características importantes em ambientes não familiares
internos ou externos. Podem ser usadas marcas nos objetos
que fazem parte do ambiente para, mais tarde, serem reti-
radas. A criança pode ter dificuldade em observar degraus
descendentes, mudanças de superfície, necessitando, ain-
da, do auxílio de profissionais de orientação e mobilidade.
A intervenção deve objetivar a discriminação das ca-
racterísticas dos objetos para que, a partir de esquemas
cognitivos e visuais, a criança tenha entendimento do
mundo. A intervenção nessa fase deve ter como meta
também o ensino de habilidades de classificação, com
respeito a conceitos de igual e diferente, dando suporte
para que a criança possa analisar informações novas ou
complexas, e incorporando linguagem comparativa nas
interações e instruções.
- .
Crianças com DVC que têm dificuldade com simulta-
neidade de estímulos ficam impossibilitadas de usar sua
visão em situações ambientais com sobrecarga de estímu-
los visuais ou mesmo de outro tipo. Basicamente, o ambi-
ente deve proporcionar condições para que seja possível
ter atenção ao estímulo visual. As necessidades quanto à
adaptação do meio ambiente estão fortemente ligadas,
também, aos níveis de funcionamento visual que são ob-
17
servados nas diferentes fases da DVC . Embora não
estejam somente relacionadas à sobrecarga de estímulos,
mas também à sobrecarga de demanda de funções, pode
acontecer que a criança não consiga controlar o corpo e a
cabeça, dificultando ainda mais, ou tornando impossível, o
uso da visão. É necessário estabelecer, junto com o tera-
peuta ocupacional ou o fisioterapeuta, as melhores condi-
ções ergonômicas visuais, especialmente nos casos de
paralisia cerebral, de maneira que seja possível a concen-
24
tração visual .
17
Na fase caracterizada como I por Roman-Lantzy , na
qual o funcionamento visual está sendo construído, em
geral só é possível obter atenção visual quando outros
estímulos sensoriais são cuidadosamente controlados, a
fim de evitar distrações. Em geral, indica-se que o ambien-
te deva ser silencioso, e que os estímulos visuais sejam
apresentados contra um fundo que não traga nenhum
estímulo visual concorrente. Exemplos dessas adaptações
são: circundar com um fundo preto o estímulo; uso de
mesas com três laterais; uso de caixa de luz, sobre a qual
25
o estímulo é colocado em uma sala escurecida .
Em níveis melhores de funcionamento visual, como a
fase II, caracterizada pelo início da integração entre visão
e função, já é possível ir gradativamente acrescendo si-
multaneidade de estímulos sensoriais, ou mesmo mais de
um estímulo visual, porém ainda com restrições quanto à
complexidade dos estímulos e à sobrecarga visual e sono-
ra do ambiente.
Na fase III, na qual as características da DVC estão
sendo superadas, há maior tolerância aos ambientes típi-
cos, ou seja, as crianças conseguem manter a atenção
visual apesar da complexidade, mas, muitas vezes, são
necessárias, ainda, algumas adaptações simples, como
aumentar o contraste, ou reduzir grandes quantidades de
,
informação, especialmente em livros ou mesmo em obje-
tos tridimensionais.
0 1)
) % 2-
Quando se aborda como proceder para a melhora da
eficiência visual de adultos e crianças com deficiência
visual de causa ocular ou de vias ópticas anteriores, os
programas planejados buscam o máximo uso da visão
funcional e o ensino de técnicas alternativas e de adapta-
ções de materiais e ambientais para que essas pessoas
realizem atividades da vida em geral utilizando a visão. No
entanto, quando a deficiência visual é causada por lesões
das vias ópticas posteriores, córtex visual e vias de asso-
ciação, como é o caso da DVC, outra dimensão deve en-
17
trar em jogo .
Embora não haja consenso sobre a probabilidade de
melhora na visão na DVC, em razão da plasticidade do
cérebro e da possibilidade de crescimento neuronal e de
26
novas especializações , é possível observar melhoras,
em geral, no funcionamento visual. Segundo Schwartz e
17
Begley (apud Roman-Lantzy ), quando um dano interfere
na possibilidade de o cérebro processar a informação
visual nos centros e vias normalmente responsáveis por
essa função, é possível que haja o desenvolvimento de
novas sinapses para que essas funções visuais sejam
realizadas. Para que novas sinapses sejam criadas é pre-
ciso possibilitar à criança que olhe, e motivá-la a olhar a
partir de repetidas experiências de olhar. Portanto, o obje-
tivo primordial na intervenção na DVC é a melhora pro-
gressiva da visão funcional, mais do que facilitar o uso
máximo da visão existente.
17
Outro aspecto salientado por Roman-Lantzy diz res-
peito ao tipo, ou qualidade, do estímulo visual ao qual a
criança será exposta. Na DVC os estímulos mais apropria-
dos são aqueles que fazem parte do dia a dia, apresenta-
dos de maneira que possam ser visualizados e que sejam
integrados à sua rotina de vida diária. Para que se possa
obter atenção visual e haja processamento do impulso
visual e integração sensorial, os impulsos sensoriais de-
vem ser estritamente controlados e acrescidos de signifi-
cado na vida da criança com DVC.
O processo de intervenção não deve ser olhado como
um processo de reabilitação, mas como uma abordagem
que deve fazer parte de toda a rotina do indivíduo, já que
as estratégias devem ser integradas no dia a dia, nas
atividades funcionais de aprendizagem, em autocuidados,
nas atividades de lazer etc. As intervenções dependem
das características da DVC e da fase, da idade, do nível
de desenvolvimento, e, na escola, do funcionamento aca-
dêmico ou pré-acadêmico da criança.
/
Essencialmente, deve ser apresentado à criança ou ao
bebê aquilo para que estejam aptos a olhar. As interven-
ções devem ser planejadas para ir ao encontro do, e não
exceder o nível de funcionamento visual observado na
avaliação. À medida que progressos vão sendo percebidos,
faz-se nova avaliação, mantendo sempre uma abordagem
sistemática baseada nos níveis das características da DVC.
Em geral, as melhoras são observadas em blocos.
17
Roman-Lantzy destaca, ainda, alguns princípios nor-
teadores do programa de intervenção: precisão, intencio-
nalidade, reciprocidade, expectativa de mudança, atenção
ao ambiente na sua totalidade. O princípio da precisão diz
respeito à referência aos resultados da avaliação. O se-
gundo princípio, da intencionalidade, refere-se às razões
de escolha das intervenções e como são selecionadas. O
terceiro princípio é sobre a expectativa de melhora da
visão na DVC, que deve permear toda a abordagem e
realização do trabalho.
Tendo em mente a melhora na visão na DVC, em casos
de estagnação se deve ter um olhar atento e crítico aos
procedimentos de intervenção e a como estão sendo reali-
zados. Além disso, deve-se estar alerta a fatores ligados às
reações da criança ou do bebê (fadiga, estresse, hiperesti-
mulação, muita novidade, saúde geral, fome, convulsões).
17
Segundo Roman-Lantzy , todos progridem até a fase II e,
às vezes, alcançam um patamar no qual não se observam
mais melhorias. Poucos superam completamente todas as
características da DVC. Outro fator a ser levado em conta
são os limites impostos por outros comprometimentos de
origem ocular que podem coexistir com a DVC.
- .
Neste artigo se buscou tecer algumas considerações
sobre a DVC, cada vez mais presente em nosso meio, e
ainda tão pouco conhecida e reconhecida, mesmo no que
diz respeito à sua detecção. Os vários estudos dos princi-
pais pesquisadores do tema apontam para o grande desa-
fio que é a identificação das alterações possíveis em cri-
anças com dano cerebral, especialmente quando é gene-
ralizado, e na coocorrência de outras deficiências. Essa
situação tem implicações que permeiam a avaliação clíni-
ca, o diagnóstico e as intervenções para o desenvolvimen-
to e a habilitação dos bebês, crianças e jovens com DVC.
Algumas abordagens de avaliação têm sido propostas
pelos estudiosos do tema. Embora, às vezes, muito dife-
rentes entre si, todas elas concordam com a necessidade
de colaboração entre profissionais de diversas áreas:
pediatra, neuropediatra, neuropsicólogo, oftalmologista,
ortoptista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, fonoau-
diólogo, professores de educação especial e professores
do ensino regular. A colaboração permite integrar testes
clínicos e avaliações da visão funcional ou do comporta-
mento visual em diferentes situações, de maneira que
possamos ter algum grau de entendimento da percepção
visual e do uso da visão na condução dos movimentos e
da interação com o meio dessas crianças.
Os autores também concordam com a importância do
levantamento da história com questionário estruturado
dirigido à família, tendo como base questões sobre as
características do comportamento visual típicas da DVC,
que podem ajudar a estabelecer uma ideia inicial de quais
distúrbios visuais podem estar ocorrendo.
A abordagem sistematizada proposta por Romam-
17
Lantzy , embora não esgote todas as facetas possíveis
para avaliação da heterogeneidade de achados visuais,
traz um protocolo de avaliação e observação que pode ser
aplicado no próprio ambiente de intervenção precoce e/ou
escolar, com materiais simples e de fácil acesso. A partir
dessa avaliação é possível planejar um programa de inter-
venção, especialmente para as fases iniciais de desenvol-
vimento, que leve em conta arranjos ambientais necessá-
rios e estratégias de intervenção, cujos objetivos são, a
princípio, facilitar a habilidade da criança em olhar e moti-
vá-la a usar a sua visão possível. Utilizando objetos do dia
a dia e métodos que possam ser integrados à sua vida
diária, a partir de repetidas experiências em olhar, é possí-
vel promover o desenvolvimento do potencial de visão.
Assim, há ainda um longo caminho a ser percorrido na
área da DVC, mas todos apontam para a necessidade de
abordagens colaborativas, em todas as fases desse cami-
nho, especialmente quanto se trata da educação, que
exige, necessariamente, um trabalho conjunto entre pais,
professores e demais profissionais.
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