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  • RQ 23.20 Formulário de Alta Hospitalar

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    Este formulário de alta hospitalar solicita a liberação de um paciente que precisa de atendimento domiciliar após uma fratura no fêmur ou quadril, e fornece informações sobre o uso de oxigênio, isolamento e condições médicas do paciente.

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    CÓDIGO: RQ 23.

    20
    REVISÃO: -
    FORMULÁRIO DE ALTA HOSPITALAR ELABORAÇÃO: 03/05/2018
    PÀG: 1/1

    SOLICITAÇÃO ALTA HOSPITALAR


    01. Cliente/Beneficiário:
    02. Cód. Cartão:
    03. Origem: 04. Posto: 05. Quarto:
    06. Destino:
    07. Contato hospital: 08. Telefone:
    09. Motivos de Alta:

    Serviço de Atenção Domiciliar


    Pós Operatório Fratura de Fêmur
    Pós Operatório Fratura de Quadril
    Totalmente Acamado

    QUADRO CLÍNICO PACIENTE


    10. Uso de Oxigenoterapia: Sim Não Qual modalidade?
    11. Isolamento: Sim Não Qual tipo?
    12. Relatar as caracteristicas e/ou comorbidades específicas do paciente:

    ------------------------------------------------------------------------------
    Enfermeiro Responsável
    Assinatura e Carimbo

    ------------------------------------------------------------------------------
    Médico Responsável
    Assinatura e Carimbo
    Data de solicitação:___/___/___

    13. Análise do Coordenador SOS Unimed: Autorizado

    14. Assinatura Coordenador SOS:


    15. Data:

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