Protetização de Amputados

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| PROFISIO | FISIOTERAPIA ESPORTIVA E TRAUMATO-ORTOPÉDICA | Ciclo 5 | Volume 1 |

PROTETIZAÇÃO DE AMPUTADOS DE
MEMBROS INFERIORES
PEDRO MASIERO
ROBERTO ARAÚJO ENÉAS
■■ INTRODUÇÃO
A protetização de amputados de membros inferiores (MMII) é um tema muito complexo, visto
que possui muitas variáveis – desde os níveis de amputação, os tipos de cirurgia, a prótese
aplicada, a reabilitação e a situação psicossocial do paciente e dos familiares em questão. Este
artigo descreve a abordagem sobre os aspectos relacionados às amputações e suas respectivas
próteses, a reabilitação e os principais aspectos técnicos a serem observados na prática
profissional associada à protetização.
Os níveis de amputação possuem características específicas que orientam o prognóstico,

embora isso não seja uma regra, visto que a causa da amputação, associada à condição clínica
do paciente, pode se apresentar de inúmeras formas. As próteses para MMII passam por um
processo de evolução constante, objetivando cada vez mais funcionalidade. Essa evolução está
relacionada aos desenhos dos componentes, ao material e à tecnologia aplicada.
A reabilitação é um fator de fundamental importância, visto que, se não houver uma execução
adequada, o paciente não conseguirá voltar às suas atividades de vida diária de forma compatível
com sua atual situação. A situação psicológica talvez seja a principal condição para que uma
pessoa com amputação retorne às suas atividades sociolaborativas com plenitude. Um indivíduo
motivado, embora com condições físicas desfavoráveis, é um candidato a ser reabilitado com
melhores resultados do que um paciente desmotivado e com boas condições físicas.
Este artigo aborda diversas questões relacionadas ao complexo universo das amputações e
próteses, e descreve o quanto esse tema é interessante sob o ponto de vista técnico-científico.
Embora a literatura seja escassa, tentou-se, por meio de uma revisão de artigos e da prática
profissional dos autores, descrever os principais pontos relativos a essa temática.
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■■ OBJETIVOS
| PROTETIZAÇÃO DE AMPUTADOS DE MEMBROS INFERIORES
Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor esteja apto a:
■■ reconhecer os aspectos históricos relacionados a amputações e próteses;

■■ abordar os níveis de amputações de MMII e os aspectos relevantes à sua respectiva
protetização;
■■ identificar as etapas do processo de reabilitação e protetização de amputados;
■■ distinguir entre os componentes protéticos envolvidos na reabilitação de amputados de MMII;
■■ ESQUEMA CONCEITUAL
Definições
Histórico das amputações Aspectos psicológicos
Etiologia das amputações Reabilitação

Aspectos relevantes da
reabilitação de amputados
Interfalangianas e
metatarsofalangianas
Amputação de Lisfranc
Amputação de Chopart
Amputação de Pirogoff
Níveis de amputação e
Amputação de Syme
protetização correspondente
Amputação transtibial
Desarticulação do joelho
Amputação transfemoral
Desarticulação do quadril,
desarticulação sacroilíaca e
hemicorporectomia
Caso clínico
Conclusão

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■■ DEFINIÇÕES

Pela definição do dicionário, amputação é um corte de um membro do corpo,
completo ou não; prótese, um substituto artificial de parte do corpo que foi perdida
acidentalmente (dente, braço) ou retirada de forma intencional.1
Sabe-se que existem definições bem mais complexas e completas a respeito desses termos.
No caso das amputações congênitas, que são ausências ou malformações ocorridas no período
embrionário, não podem ser definidas como corte completo ou não.
As amputações congênitas são geralmente realizadas em crianças e adultos jovens. Essas

cirurgias devem ser realizadas o mais tarde possível, à espera de que o indivíduo amadureça para
participar na decisão.2 A sua causa é frequentemente desconhecida.
As próteses utilizadas em ortopedia podem ser divididas como:
■■ endopróteses;
■■ endoesqueléticas;
■■ exoesqueléticas.
As endopróteses são colocadas cirurgicamente pelo ortopedista, e as próteses endoesqueléticas

(Figuras 1A e B) e as exoesqueléticas (Figura 2) são colocadas externamente, pelo profissional
protesista, ainda pouco conhecido no Brasil.
A B
Figura 1 – A e B) Sistema endoesquelético.

Fonte: Cedidas por Ortomol.

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Figura 2 – Sistema exoesquelético

antes do acabamento final.
Fonte: Cedidas por Ortomol.
O termo endoesquelético sugere uma prótese do tipo modular ou tubular, ou seja, montada módulo
a módulo, geralmente com sistema de conexões que permitem ajustes de altura e alinhamento,
por exemplo. Já as próteses exoesqueléticas são confeccionadas em blocos de madeira ou
poliuretano, com reduzidas possibilidades de ajustes após finalizado o processo de fabricação –
por esse motivo, são cada vez menos fabricadas.
■■ HISTÓRICO DAS AMPUTAÇÕES

A cirurgia de amputação é um antigo procedimento presente desde a Pré-História. Homens
do período Neolítico são conhecidos por terem sobrevivido a rituais que faziam amputações
traumáticas e punitivas em vez de amputações terapêuticas. Foram encontradas impressões das
mãos com perda de dedos em paredes de cavernas. A mais antiga literatura sobre amputação é
o Código de Hamurabi, da Babilônia, com inscrições em pedra negra, a partir de 1.700 a.C, que
pode ser encontrada no Museu do Louvre.3
A Figura 3 apresenta a ilustração de uma amputação, do livro Chirugea, de 1716.
Figura 3 – Gravura de 1716, ilustrando uma amputação.

Fonte: Pirate Medicine (2015).4

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Vários fatos foram registrados na história até que, em 1510, Ambroise Paré, um eminente cirurgião

militar francês, resgatou a técnica da ligadura de vasos, o que permitiu alcançar melhores
resultados e maior chance de sobrevivência nas cirurgias de amputação. Naquela época, não se
conhecia antissepsia nem se imaginava que as bactérias existissem.5
Mais tarde, a introdução da anestesia, por Wells e Morton, e da assepsia, por Lister, completou
o progresso de aperfeiçoamento das amputações.6 Após as duas guerras mundiais, que
praticamente produziram um exército de amputados, muito se desenvolveu sobre amputações e
próteses. Hoje, a amputação é vista como um tratamento que, muitas vezes, gera o alívio da dor
e que se constitui no único modo de se voltar a andar.
■■ ETIOLOGIA DAS AMPUTAÇÕES

As amputações podem ocorrer por diversas causas, sendo as mais comuns:
■■ problemas vasculares;
■■ traumas;
■■ tumores;
■■ amputações congênitas.
Diversos autores citam estatísticas sobre as causas de amputações, porém isso não pode ser
levado em conta para uma população geral, visto que a maioria dos estudos é baseada em
amostragens pequenas ou em locais (hospitais, centros de reabilitação) onde existe uma pré-
disposição a determinada causa – por exemplo, em um hospital especializado em traumatologia,
a grande maioria das amputações será por trauma.
LEMBRAR
Os problemas vasculares eram o grande responsável pelos altos índices nos
números de amputados.
Hoje, com o avanço nos processos de revascularização, os cuidados com o pé diabético, entre
outros fatores, somado ao grande número de acidentes de trânsito, principalmente por motos, os
problemas vasculares dividem esse cenário com os traumas de trânsito. Não que não exista ainda
um grande número de amputados de etiologia vascular, mas os amputados por traumatismos são
cada vez mais comuns, principalmente indivíduos jovens do sexo masculino.

130
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
A perda de um membro traz consigo uma ideia de destruição, de mutilação e de terror,

principalmente quando o paciente é acometido subitamente por um acidente inesperado, seja no
trânsito ou no trabalho.
As amputações decorrentes de membros não sadios, como no caso das gangrenas infecciosas,
dos tumores e em algumas insuficiências vasculares, a sensação, muitas vezes, é de alívio da dor
e do desconforto, levando o paciente a uma situação mais satisfatória.
Na prática profissional, não é incomum encontrar pacientes com amputações sempre otimistas e
alegres sobre o processo de reabilitação, alguns assistidos por psicólogos, outros felizes em razão
de uma segunda chance após um trágico acidente, em que é presente a sensação hegemônica
de sobrevivência. Em todos os casos, sempre é bom a equipe se posicionar com sensatez e
profissionalismo frente às inúmeras possibilidades comportamentais que acompanham um
paciente com amputação.
REABILITAÇÃO
Um programa de reabilitação de amputados inclui desde a cirurgia – ou até mesmo antes, em
alguns casos – até a possível protetização. Seria impossível, na opinião dos autores deste artigo,
ter um programa padrão ou um protocolo único, visto que os pacientes amputados apresentam-se
de diferentes formas clínicas, e inúmeras possibilidades terapêuticas que podem ajudá-los nas
diferentes fases.
Citam-se como algumas das inúmeras variáveis que influenciam a elaboração de um processo de
reabilitação:
■■ idade;
■■ gênero;
■■ doenças associadas;
■■ membro oposto à amputação;
■■ qualidade do coto;
■■ possibilidade de ser utilizada uma prótese adequada (fator econômico ou assistencial);
■■ fatores culturais e sociais do paciente;
■■ estado psicológico do amputado e de sua família.
Pode-se dividir o processo de reabilitação do paciente amputado em duas fases:
■■ pré-amputação;
■■ pós-amputação.
A fase de pós-amputação pode ser subdividida em três fases:
■■ pré-protetização;
■■ protetização;
■■ pós-protetização.

131
A Figura 4 resume as fases do processo de reabilitação dos pacientes amputados.

Pré-amputação
Pré-protetização
Fases da
reabilitação
Protetização
Pós-amputação
Pós-protetização
Figura 4 – Fases do processo de reabilitação.

Fonte: Arquivo pessoal dos autores.
A equipe multidisciplinar, composta por médico (ortopedista, cirurgião vascular,

oncologista, entre outras especialidades), fisioterapeuta, enfermeiro, educador físico,
psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, assistente social e protetista ou técnico
ortopédico, deve estar presente em todas as fases da reabilitação, compartilhando e
debatendo informações para um melhor prognóstico do paciente amputado.
A fase pré-amputação só estará presente como fase de reabilitação nos casos de cirurgias eletivas.
A amputação de MI apresenta diferentes formas de alterações músculoesqueléticas, variando,
entre outras questões, de acordo com a:
■■ topografia da lesão;
■■ técnica cirúrgica empregada;
■■ causa da amputação;
■■ idade do paciente.
Deve-se acompanhar o paciente desde o atendimento imediato até após a cirurgia, com a
finalidade de evitar contraturas deformantes em consequência de posicionamentos inadequados
no leito e de amenizar os processos de aderências na região da cicatriz e adjacências, visto que
se trata de uma grande cirurgia. Nesse momento, a equipe multidisciplinar inicia o trabalho de
preparação do coto para possível protetização, se for o caso.
Técnicas de dessensibilização, enfaixamento, fortalecimento e alongamentos são

fundamentais na etapa prévia à bipedestração. A aplicação de corrente russa otimiza
a função muscular do coto e a aplicação do ultrassom sobre os troncos somáticos ou
neuromas de amputação resulta em melhora da síndrome complexa de dor regional.7
Há evidências de que a estimulação transcutânea possa beneficiar cerca de 60% dos doentes
com dor fantasma e no coto de amputação.8 Em alguns casos, o pós-operatório é doloroso e de
difícil intervenção. Passada a fase de cicatrização, inicia-se a protetização, seja ela com uma pré-
prótese ou uma prótese de pilão (atualmente, menos usada).

132
Em alguns casos, como hipertensão, diabetes ou cardiopatia não compensadas, a protetização
deve ser prorrogada, ou simplesmente não indicada. Para ser possível a reabilitação com prótese,
o paciente necessita ter critérios mínimos de indicação, tais como:
■■ condições sistêmicas que permitam a protetização (cardiopulmonares, renais, etc.);

■■ coto de amputação compatível com esse processo;
■■ uma prótese indicada (considerando-se a idade e o perfil físico do paciente);
■■ uma situação psicológica favorável (principal critério).
ATIVIDADE
1. Como são classificadas as próteses utilizadas em ortopedia? Descreva as principais

diferenças entre próteses endoesqueléticas e exoesqueléticas.
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............................................................................................................................................
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Resposta no final do artigo
2. Discorra brevemente a respeito do histórico das amputações.
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............................................................................................................................................
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............................................................................................................................................
3. Observe as afirmativas a seguir com relação à etiologia das amputações e à

reabilitação dos pacientes amputados.
I – Os problemas neurológicos estão entre algumas das causas mais comuns das
amputações.
II – Atualmente, os amputados por traumatismos são cada vez mais comuns,
principalmente indivíduos jovens do sexo masculino.
III – Para todos os casos de amputação, há um protocolo único a ser seguido.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a III.
D) Apenas a I e a II.

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4. São variáveis que influenciam na elaboração de um processo de reabilitação:

I – idade e sexo.
II – doenças associadas, estado psicológico do paciente.
III – fatores sociais e culturais do paciente.
IV – qualidade do coto.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
5. Quais seriam os profissionais envolvidos durante o processo de amputação e

protetização?
A) Médico.
B) Médico e fisioterapeuta.
C) Fisioterapeuta, psicólogo e ortesista/protesista.
D) Médico, enfermeiro, fisioterapeuta, psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional,
nutricionista e ortesista/protesista.
6. Assinale a alternativa correta com relação à reabilitação de amputados.
A) As amputações são sempre precedidas pela fase de pré-amputação.

B) A presença da equipe multidisciplinar só se faz necessária na fase pós-amputação.
C) Em seguida após a cirurgia, não é necessário que o paciente seja acompanhado
pela equipe multidisciplinar, uma vez que a parte do corpo onde ocorreu a amputação
estará em processo de cicatrização.
D) Técnicas de dessensibilização, enfaixamento, fortalecimento e alongamentos são
fundamentais na etapa prévia à bipedestração.

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ASPECTOS RELEVANTES DA REABILITAÇÃO DE AMPUTADOS
A seguir, serão vistos os seguintes aspectos relevantes da reabilitação dos amputados – coto de
amputação, dor fantasma, treinamento de marcha e prótese.
COTO DE AMPUTAÇÃO
O membro residual, mais conhecido como coto de amputação, refere-se à parte do membro em
que é realizado o encaixe da prótese, ou seja, é o local onde as forças emitidas pelo paciente se
transformam em movimentos pendulares e por onde também o corpo do paciente recebe as forças
de reação do solo provenientes do caminhar. Esses “novos membros” infelizmente nem sempre
são ideais, alguns por seletividade no atendimento de emergência (priorizou-se salvar a vida e
não o membro), outros por serem considerados de importância secundária pela equipe médica.
As Figuras 5 e 6A e B apresentam dois cotos de amputação.
Figura 5 – Coto de amputação transfemoral globoso.

Fonte: Cedida por Ortomol.
A B
Figura 6 – A e B) Coto de amputação transtibial com presença de fíbula e áreas de

enxerto (paciente em fase de crescimento, sendo visíveis as epífises de crescimento).

135
Depois de definido o nível de amputação do MI a ser amputado, os aspectos gerais, referentes ao

procedimento e às particularidades técnicas, relativas a cada nível, devem compor o armamentário
do cirurgião que se dedica ao tratamento desses pacientes.
LEMBRAR
Aproximadamente 80% das amputações de MMII são realizadas em pacientes
com doença vascular periférica e/ou diabetes. Portanto, o cirurgião vascular deve
conhecer os principais fatores cirúrgicos que influenciam a protetização desses
indivíduos.9
Nos pacientes submetidos à amputação traumática de emergência, observa-se uma tendência a

cotos mais irregulares, com cicatrizes aderidas e problemas associados, como, por exemplo,
uma fratura de fêmur associada à amputação transtibial.
Um coto ideal deve contar de uma morfologia ideal (volume e cumprimento). O

nível (tamanho da alavanca) mais longo nem sempre é o ideal. É importante que se
consiga uma estabilidade, evitando, assim, deformidades que dificultem o alinhamento
da prótese e que, consequentemente, alterem a dinâmica de marcha e as áreas de
pressões dentro do encaixe.
O coto também deverá apresentar:
■■ um bom coxim de proteção das transecções ósseas distais;

■■ um bom estado da pele;
■■ ausência de neuromas terminais;
■■ uma boa circulação arterial e venosa;
■■ boa cicatrização.
Para muitos autores e profissionais, o encaixe protético é a área mais importante da prótese, ou
seja, não adianta o paciente adquirir o componente mais sofisticado do mercado se o coto não
permite tal utilização, ou se o encaixe foi construído de forma inadequada.
Hoje, pode-se contar com a tecnologia de encaixes para amenizar alguns problemas recorrentes
nos cotos de amputações. As interfaces que podem ser aplicadas entre o coto e o encaixe estão
cada vez mais aperfeiçoadas em relação a uma forma mais anatômica possível e também quanto
aos materiais utilizados. Atualmente, os termoplásticos, os liners e, principalmente, os sistemas de
suspensões têm se mostrado grandes aliados em proporcionar conforto e segurança a pacientes
amputados.
DOR FANTASMA
A primeira descrição para o termo membro fantasma partiu de Silas Weir Mitchell em 1872.10
A famosa sensação fantasma que muitos pacientes referem após perder um membro está
associada à manutenção do córtex somatossensorial, que tem a função de projetar o esquema
corporal dos membros. As sensações podem vir de diferentes formas, como choques, coceira,
aperto, queimação, etc.

136
Muitas vezes o paciente apresenta uma sensação dolorosa, que pode variar de intensidade e
frequência, à qual se chama dor fantasma (Figura 7). Essa dor geralmente diminui nos seis
primeiros meses após a amputação, embora muitos ainda possam experimentar alguns episódios
de dor fantasma anos depois.
Figura 7 – Paciente acometida pela dor fantasma.

Fonte: Arquivo pessoal dos autores.
Cerca de 90 a 98% das pessoas que perdem um membro experimentam a sensação de

dor fantasma imediata à amputação.
Existem algumas teorias para explicar a dor fantasma, e uma delas fundamenta a dor em
decorrência da irritação da terminação nervosa seccionada, ou seja, o neuroma. Alguns autores
não aceitam essa ideia, pois inúmeras cirurgias para retirada do neuroma não representam êxito.
A perda da inervação periférica e a ausência de informações ocorridas na amputação de um

membro faz com que as vias nociceptivas e os neurônios do sistema nervoso central se tornem
excessivamente ativos, o que forneceria uma explicação para a dor fantasma.
Alguns pacientes podem experimentar o efeito telescopagem, ou seja, uma imagem projetada
no mapa cortical relacionada à sensação de um membro mais curto, o que pode ser justificado
pelo aumento de conexões neuronais após a lesão. Alguns autores atribuem a esse fenômeno a
causa da dor fantasma.
Atualmente, a dor fantasma pode ser tratada com medicação (antidepressivos tricíclicos),
fisioterapia (eletroanalgesia) ou neurectomias proximais.

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TREINAMENTO DE MARCHA

É na fase de treinamento de marcha que o fisioterapeuta deverá treinar a estabilidade da prótese
e a propriocepção desse paciente, a fim de evitar quedas ou escorregões, independentemente
do tipo de auxílio que o paciente esteja utilizando. A progressão desses auxílios irá variar de
acordo com o programa de reabilitação de cada paciente, e não seria prudente determinar um
tempo para que isso ocorra.
Os autores deste artigo já protetizaram indivíduos com 25 anos de idade sem comorbidades que
só foram autorizados a realizar a marcha sem apoio após 100 dias, e indivíduos com 70 anos de
idade, com histórico de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes melito (DM) associados
que ficaram independentes das muletas após 30 dias de reabilitação pós-protetização.
LEMBRAR
Não se consegue estabelecer um protocolo que atenda a grande variedade de
apresentações clínicas em amputados.
O treinamento da marcha segue a seguinte sequência no amputado unilateral Na fase de

protetização, é indicada uma progressão em relação aos apoios:
1. Iniciar a marcha dinâmica com a utilização de barras paralelas e um espelho.

2. Iniciar com a fase de balanço no membro protetizado, já que, teoricamente, o paciente possui
um apoio contralateral melhor do que o membro amputado (observando a coordenação, o
tamanho e a velocidade do passo).
3. Após a fase de balanço do membro protetizado, começar a fase de apoio na prótese,
observando os apoios do pé protético e o comportamento do corpo (quadril, coluna e ombros)
e dos componentes protéticos suprajacentes (tubo, joelho, quadril e encaixe).
Na fase de protetização, é indicada uma progressão em relação aos apoios utilizados: barras
paralelas, muletas bilateralmente, apoio unilateral na paralela com membro superior contralateral
à amputação, muleta unilateralmente do lado oposto à amputação, bengalas e sem apoio.
A Figura 8 ilustra a marcha do paciente amputado utilizando joelho computadorizado.
Figura 8 – Marcha do paciente amputado utilizando joelho computadorizado.

Fonte: Cedida por Ottobock.

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Outro fator importante a ser observado durante a fase de treinamento de marcha são as
deformidades articulares. Dessa forma, pode-se observar a tendência à flexão do joelho, no

paciente amputado transtibial, e à flexão do quadril, no amputado transfemoral. Faz-se necessário
um alinhamento diferenciado na pré-prótese, e, durante o treinamento da marcha, esse alinhamento
deverá ser refeito. O desequilíbrio entre os flexores e extensores de quadril, assim como posturas
viciosas no leito e nas muletas, favorecem a contratura em flexão do quadril.
A perda da continuidade corporal e a necessidade de inspecionar a cicatriz do coto

também são fatores que favorecem o posicionamento em flexão do membro residual.
Ao utilizar uma prótese, o paciente tende a manter o coto em extensão, para possibilitar
o encaixe protético e manter o joelho em extensão. Esse comportamento do coto,
associado à descarga isquiática, pode ocasionar hiperlordose lombar no amputado
transfemoral.
Os alongamentos como ferramentas de reabilitação (Figuras 9 e 10), muitas vezes são esquecidos
embora sejam muito eficazes para a melhora da postura nesses pacientes.
Figura 9 – Alongamento.
Figura 10 – Reabilitação de amputação.

Fonte: Passo Firme (2012).11

139
PRÓTESE

Segundo uma simples definição etimológica, prótese (do grego antigo prósthesis)
significa “adição, aplicação, acessório”.12
As próteses têm papel fundamental na reabilitação do paciente com amputação. A primeira

coisa que se pensa quando ocorre a perda de um membro é a colocação de uma prótese. Em
muitas situações, o paciente anseia por utilizar uma prótese perfeita, com o funcionamento igual
ao do membro perdido, e a realidade muitas vezes pode frustrá-lo. Para que a prótese possa
efetivamente colaborar com a qualidade de vida do amputado, faz-se necessária uma indicação
profissional.
Em alguns casos, a prótese pode se tornar contraindicada, seja por uma questão
de incompatibilidade com o quadro clínico do paciente (hipertensão descontrolada,
cardiopatia grave ou nefropatia avançada, por exemplo), ou mesmo pelo fato de a
prótese não fazer parte dos planos de tratamento desse paciente. Alguns cotos de
amputações não permitem a utilização de uma prótese, e, por vezes, o paciente prefere
se adaptar com muletas ou cadeira de rodas a enfrentar o processo de protetização.
As próteses inicialmente eram feitas de madeira e couro. Em um segundo momento, ocorreu a

aplicação dos metais, como aço e alumínio (Figura 11), das fibras sintéticas e dos termoplásticos.
A tecnologia eletrônica e computadorizada (Figura 12), hoje mais facilmente utilizada, embora
não tão acessível para a maior parte da sociedade, mostra-se uma forte aliada à otimização da
qualidade de vida dos amputados.
Figura 11 – Prótese antiga de alumínio.


140
Figura 12 – Prótese computadorizada.

ATIVIDADE
7. Sobre os aspectos relevantes a serem considerados na avaliação física de um paciente

com amputação de MI, assinale a opção correta.
A) Considerando a confecção da prótese, o técnico não necessita considerar

comorbidades como cardiopatias, diabetes e hipertensão arterial.
B) O coto deve possuir boa força muscular, sensibilidade preservada e forma cônica.
C) O neuroma doloroso e o edema não interferem no processo de protetização.
D) O gasto energético do paciente com amputação transfemoral não necessita de maiores
cuidados por parte do reabilitador.
8. Paciente apresenta amputação congênita (fêmur curto congênito) que justifica a

protetização após seu segundo ano de vida, objetiva-se a manutenção simétrica
no comprimento dos MMII. Quais dos aspectos a seguir são importantes de serem
avaliados nesse paciente?
A) Dor fantasma, espícula óssea e obliquidade pélvica.

B) Neuroma doloroso, fases de crescimento e escoliose.
C) Força muscular, dor fantasma e perfusão capilar.
D) Fases de crescimento, obliquidade pélvica e dinâmica de marcha.

141
9. Um coto no qual se quer adaptar uma prótese deve, entre outras características,

apresentar
I – um bom coxim de proteção das transecções ósseas distais.

II – um bom estado da pele.
III – uma boa circulação arterial e venosa.
IV – boa cicatrização.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I, a II e a III.
C) Apenas II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
10. Assinale a alternativa correta com relação à dor fantasma.
A) As sensações experimentadas pelos pacientes que tiveram alguma parte do corpo

amputada são exclusivamente dor e queimação.
B) A sensação fantasma que muitos pacientes referem após perder um membro está
associada à perda do córtex somatossensorial.
C) A dor fantasma pode ser tratada com medicação (antidepressivos tricíclicos),
fisioterapia (eletroanalgesia) ou neurectomias proximais.
D) Entre 50 e 60% das pessoas que perdem um membro experimentam a sensação de
dor fantasma imediata à amputação.
11. Descreva uma sequência de reabilitação voltada para a marcha funcional em pessoas
com amputação unilateral de MI durante o processo de protetização.
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............................................................................................................................................
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142
■■ NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO E PROTETIZAÇÃO CORRESPONDENTE
A seguir, serão abordados os níveis de amputação (interfalangianas e metatarsofalangianas,

amputação de Lisfranc, amputação de Chopart, amputação de Pirogoff, amputação Syme,
amputação transtibial, desarticulação do joelho (DJ), amputação transfemoral e desarticulação
do quadril, desarticulação sacroilíaca e hemicorporectomia) e as protetizações correspondentes.
INTERFALANGIANAS E METATARSOFALANGIANAS
As amputações de pododáctilos podem acontecer de forma parcial (na articulação interfalangiana)
ou total (desarticulação metatarsofalangiana). As interfalangianas apresentam menor deformidade
e pouco prejuízo funcional ao equilíbrio e à marcha. As amputações metatarso-falangianas, devido
à ausência do(s) dedo(s), apresentam uma sobrecarga do(s) metatarso(s) no solo, principalmente
na fase final do apoio (o impulso). Quando essas amputações ocorrem no hálux, o prejuízo
funcional e a deformação do 2º pododáctilo são mais consideráveis.
A Figura 13 ilustra a amputação dos 3º, 4º e 5º pododáctilos.
Figura 13 – Amputação 3º, 4º e 5º pododáctilos.

Nas amputações de pododáctilos, o paciente pode escolher a complementação estética

(Figuras 14A e B), geralmente em silicone, ou utilizar uma palmilha de superfície rígida (Figura 15),
com a finalidade de devolver a base de sustentação e melhorar o impulso durante a marcha.
A B
Figura 14 – A e B) Prótese como complemento estético-funcional.


143

Figura 15 – Palmilha de superfície rígida, em fibra de carbono.
AMPUTAÇÃO DE LISFRANC
Em 1815, o médico francês Dr. Jaques Lisfranc iniciou um tipo de amputação na articulação
tarsometatarsiana, a qual foi denominada amputação de Lisfranc (Figura 16).
Figura 16 – Amputação de Lisfranc.

LEMBRAR
Do ponto de vista funcional, o osso cuneiforme medial e a base do primeiro metatarso
são vitais para o equilíbrio do mediopé. Esses dois ossos recebem a inserção dos
músculos tibial anterior, tibial posterior e fibular longo. Portanto, a manutenção
dessas inserções ou a reinserção desses tendões (após a retirada da base do hálux)
tende a estabilizar o coto nesse nível.

144
A tendência para o desenvolvimento do coto em equino determinou a necessidade de modificações
dessa técnica na sua descrição original; entre elas, as mais importantes alterações são:13
■■ a reinserção de tendões extensores;

■■ o alongamento ou a secção do tendão de Aquiles.
A falta de cobertura tecidual da extremidade distal dos cuneiformes poderá causar áreas de
atrito na fase final de apoio, fazendo com que o paciente compense essa falta em sua marcha,
diminuindo o passo oposto à amputação. A descarga do peso pode ser transferida em parte para
o arco longitudinal medial residual, na tentativa de aliviar o coto distalmente.
Na falta de cobertura tecidual da extremidade distal dos cuneiformes, é de extrema

importância manter-se a amplitude de movimento de dorsoflexão do coto, fazendo com
que a área distal fique protegida.
A protetização objetiva a devolução da base de apoio e a otimização da fase de impulso.

Pode ser feita uma prótese em silicone com preenchimento estético da região amputada
(Figuras 17A e B) ou uma palmilha com preenchimento em borracha, desde que essa seja
confeccionada em material leve e macio, aliviando os pontos de pressão.
A B
Figura 17 – A e B) Prótese para amputação de Lisfranc.

AMPUTAÇÃO DE CHOPART
A amputação de Chopart (Figura 18) faz referência ao médico francês Dr. Frances Chopart, por ter
proposto o nível de desarticulação transtarsal, em 1792.
Figura 18 – Amputação de Chopart.


145
A amputação de Chopart consiste em realizar uma desarticulação entre o tálus e o navicular, assim

como entre o cuboide e o calcâneo. O coto de amputação (Figura 19) tende a ficar em equinovaro
(predomínio dos músculos flexores plantares), devido à perda da inserção dos flexores dorsais.
Figura 19 – Coto de Chopart.

Fonte: Cedida por Clínica Vitalite.
O equilíbrio e a base de sustentação ficam reduzidos quando o corpo é deslocado para frente,
pois existe um deslocamento posterior e lateral do centro de gravidade lateral para o membro não
amputado e para trás, devido à perda do apoio anterior (antepé), como ilustra a Figura 20, a seguir.
Figura 20 – Desvio do centro de gravidade e redução da base de sustentação

anterior do lado direito.

146
Um coto sem muitas deformações permite que o paciente tenha uma boa marcha, mas com um
déficit na fase de impulsão do membro amputado. A transposição do tendão do tibial anterior e

do extensor dos dedos auxilia a manutenção fisiológica da articulação tibiotalar, embora, com o
passar do tempo, seja possível a perda da fixação desses tendões que foram reinseridos, tornando
o coto móvel distalmente, o que prejudica a protetização. Os cotos de amputação artrodesados
tendem a apresentar melhores resultados.
A protetização do amputado no nível Chopart pode ser realizada de várias formas, dependendo
do posicionamento do coto. Na região distal, recomenda-se um material macio, podendo ser de
Plastazote®, poliforme, Poron® ou um encaixe distal com meia pré-fabricada de silicone no formato
de Chopart ou similar. Pode também ser utilizada uma prótese em silicone com acabamento
estético semelhante ao membro não amputado (Figura 21).
Figura 21 – Prótese de Chopart em silicone.

O principal objetivo de uma prótese para amputação de Chopart é a devolução da base de

sustentação anterior e do dinamismo de marcha associado à fase de impulsão – e a proteção do
coto de futuras leões.
No processo de confecção, é de fundamental importância que o coto esteja na posição neutra,

pois, na grande maioria dos casos, o equinismo do coto facilita o processo de lesões distais,
principalmente pela falta de um bom coxim; ou seja, pela presença de um revestimento distal
muito pobre.
As duas formas mais comuns de se protetizar uma amputação de Chopart seriam associadas a um
tipo de órtese de pé e tornozelo (ankle foot orthosis), a qual estaria acoplada à perna do paciente.
A confecção pode ser realizada pela região anterior ou posterior da perna, e o material utilizado
pode ser em resina e fibra de carbono ou polipropileno.

147
AMPUTAÇÃO DE PIROGOFF

A amputação de Pirogoff faz referência ao cirurgião russo Dr. Nikolai Pirogoff, por ter proposto, em
1854, a fixação de parte do calcâneo em artrodese abaixo da tíbia.14 A Figura 22, a seguir, ilustra
o coto de Pirogroff.
Figura 22 – Coto de Pirogoff.

Essa fixação do calcâneo na face tibial da articulação tibiotalar tem o objetivo de otimizar a
descarga do peso distalmente e minimizar a discrepância nos MMII, quando comparada
à discrepância ocasionada na amputação transmaleolar (Syme), que figura entre 4 e 7cm. A
presença do calcâneo na região distal permite uma deambulação sem auxílio de prótese, embora
exista um prejuízo funcional relacionado com a alavanca de flexão plantar, assim como com a
redução da base anterior de apoio do membro.
Uma vantagem desse nível de amputação é a cobertura do coto por um tecido de melhor qualidade,
contribuindo, assim, para um bom coxim distal. A protetização nesse nível é possível, desde que
exista um componente low profile, ou seja, uma peça de “perfil baixo” que possibilite a colocação
da prótese sem aumentar o tamanho total do membro amputado.
O principal objetivo dessa prótese é a restauração do apoio anterior do pé amputado, devolvendo

a base larga anterior de sustentação do apoio plantar, assim como o impulso na fase final de apoio
da marcha, minimizando o desgaste energético ao caminhar. É indicada a descarga total de peso
sobre a superfície distal do coto.

148
AMPUTAÇÃO DE SYME
A amputação transmaleolar, também conhecida de Syme (Figura 23), é assim chamada em função
de seu criador, James Syme, que a propôs em 1843.15
Figura 23 – Amputação de Syme.

É realizada uma desarticulação ao nível da articulação tibiotalar com transecção óssea dos
maléolos, objetivando uma melhor conformação do coto na região distal (Figura 24). Alguns
autores recomendam a descarga do peso distalmente; entretanto, na prática clínica dos autores
deste artigo, são raros os pacientes que conseguem suportar a descarga distal, então normalmente
opta-se pela transferência de pressão para uma região suprajacente, sendo sugerido o tendão
patelar e a distribuição uniforme de carga pelo coto.
Figura 24 – Coto na amputação de Syme.


149
Para a protetização, é necessário um pé de perfil baixo, fazendo com que a prótese fique na

mesma altura do membro não amputado, evitando, assim, alterações posturais. Existem pés em
fibra de carbono acoplados a uma coroa de metal resistente que realizam uma boa função de
estabilidade e dinamismo (Figura 25).
Figura 25 – ProSymes® (prótese de Syme).

O coto, por sua vez, por se tratar de um tipo longo, e geralmente atrofiado na região do tríceps
sural, dificulta o encaixe dentro da prótese em razão do volume distal. A região distal, sendo um
pouco mais larga do que qualquer parte da região proximal, demanda a utilização de uma janela
posterior (Figuras 26A e B) para a passagem do coto até o encaixe total, ou a utilização de um
cartucho de poliforme de anatomia cônica (Figuras 27A e B), ou um liner sob medida, assim
permitindo a colocação do coto na prótese sem que o mesmo sofra pressão ao calçá-la.
A B
Figura 26 – A e B) Prótese com janela posterior.

Fonte: Digital Resource Foundation (2015).16

150
A B
Figura 27 – A e B) Prótese com cartucho poliforme de forma cônica.

A utilização de liners permite uma conformação mais uniforme do coto, além de proporcionar
conforto e proteção, já que, na maioria dos casos, esses cotos possuem pouco revestimento de
tecidos moles, em decorrência da atrofia.
AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL
A amputação transtibial (Figura 28) é toda remoção cirúrgica realizada entre a desarticulação do
tornozelo e a DJ. Cracteriza-se pela transecção da tíbia e da fíbula.
Figura 28 – Amputação
transtibial.

151
Em alguns casos, é possível a realização de uma ponte entre a tíbia e a fíbula (osteomioplastia),

facilitando o processo de protetização, em função da possibilidade de descarga do peso corporal
sobre a extremidade distal, minimizando, assim, as alterações biomecânicas provenientes de uma
descarga em outra região, geralmente no tendão patelar.
As Figuras 29A e B apresentam um corte transversal de um coto transtibial e seu respectivo

encaixe protético.
A B
Figura 29 – Corte transversal de um coto transtibial (A) e seu respectivo encaixe protético (B).
A amputação transtibial pode ser dividida em três níveis, amputação transtibial em terço proximal,
medial e distal – devendo ser considerada a importância funcional da articulação do joelho
na reabilitação e na facilidade para colocação e remoção da prótese e na deambulação mais
fisiológica dos pacientes amputados (Figura 30).17
Figura 30 – A prótese transtibial pode ser dividida em três

componentes básicos: o pé (1º), o complemento (2º) e o
encaixe (3º).

152
O coto transtibial pode ser adaptado a encaixes de diferentes formatos, entre os mais conhecidos
estão:
■■ Prothese Tibiale Supracondylienne (PTS, 1958);

■■ Patellar Tendon Bearing (PTB, 1961);
■■ Kondylen Bettung Münster (KBM, 1964);
■■ Prothese Tibiale Kegel (PTK, 1986);
■■ Total Surface Weight Bearing (TSWB, 1986).
Esses tipos de encaixe diferenciam-se pela área do coto que envolvem e por zonas de pressões e
alívios específicos a cada formato. Para a prótese estar fixa ao coto durante a fase de balanço da
marcha, o encaixe deve apresentar o que se chama de suspensão.
Nos encaixes KBM, PTS e PTK, existem pressões supracondilianas realizadas pelo encaixe
protético que garantem essa fixação/suspensão. Já no formato PTB, faz-se necessária uma
correia supracondiliana ou um coxal, o qual, atualmente, tem sua fabricação praticamente extinta,
dada a evolução ocorrida nos sistemas de suspensão protética (Figuras 31A e B).
A B
Figura 31 – Esquema de encaixe PTB (A) e esquema de encaixe KBM (B).
A criação dos liners, ou seja, meias de proteção aplicadas entre o encaixe e a pele para propiciar
maior conforto, permitiu o desenvolvimento de outras suspensões. O sistema Shuttle Lock
(Figura 32) consiste na aplicação de um pino na extremidade distal do liner que se acopla ao
encaixe por meio de uma trava.

153

Figura 32 – Sistema Shuttle Lock.
O liner sem a conexão distal (o pino) pode ser utilizado com uma joelheira de vedação e uma
válvula de expulsão automática de ar no encaixe protético. Nesse caso, a suspensão é realizada
pela vedação do sistema de ar dentro do encaixe, sendo denominada válvula de expulsão.
Existe um sistema capaz de realizar uma sucção contínua do ar de dentro do encaixe, (bomba de
sucção contínua de ar) (Figura 33), responsável por minimizar as forças incidentes sobre o coto,
proporcionando maior fixação da prótese e conforto para o paciente.
Figura 33 – Sistema de expulsão contínua de ar.


154
DESARTICULAÇÃO DO JOELHO
A amputação de DJ (Figura 34) foi evitada durante muito tempo, sendo substituída pela amputação
transfemoral de Gritti-Stokes (transcondiliana). Na DJ, a cicatrização localiza-se geralmente na
região posteroinferior do coto. Em geral, a fixação do tendão patelar é feita nos ligamentos cruzados
do joelho, visando à estabilização da patela e melhor eficácia na atuação do quadríceps.
Figura 34 – DJ.
A primeira amputação de DJ realizada nos Estados Unidos data de 1824.18 Existe uma grande
discussão na literatura sobre esse tipo de amputação. Alguns autores não recomendam a DJ, em
função da redução de possibilidades de componentes protéticos e também pela conformação do
coto, com uma extremidade volumosa (devido à manutenção da patela e dos côndilos femorais).
Outros autores divergem desse pensamento, recomendando a DJ por permitir um braço de
alavanca melhor e pela possibilidade de descarga distal no coto durante a fase de apoio da
marcha, o que propicia vantagens biomecânicas, quando comparada à descarga isquiática.
Em determinadas situações, existe uma convergência de pensamento sobre a DJ, como no caso
de pacientes em fase de crescimento (onde ocorre a manutenção da epífise de crescimento distal).
Para o nível do joelho, é indicada a descarga distal, pois a alavanca longa gera um
grande controle sobre a prótese.
Em relação aos componentes protéticos, é de suma importância a utilização de um joelho

policêntrico com a parte proximal de perfil baixo acoplada a uma lâmina em “L” fixada ao encaixe
(Figura 35), melhorando, dessa forma, a anatomia e a estética da prótese, não apresentando
desarmonia dos eixos de movimento do joelho protético e anatômico.

155

Figura 35 – Joelho policêntrico com lâmina em “L”.
AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL
A amputação transfemoral (Figura 36) refere-se a toda remoção cirúrgica realizada entre a DJ e a
desarticulação de quadril, incluindo a amputação transcondiliana, ou Gritti-Stokes.
Figura 36 – Amputação
transfemoral.
Quanto mais proximal o nível de amputação, maior a possibilidade de ocorrer um desequilíbrio

de forças entre os músculos adutores e abdutores, ocasionando uma tendência de deformidade
articular (coto em flexão, abdução e rotação externa). A amputação transfemoral pode ser realizada
de várias formas, embora um nível considerado desejável seja a transecção óssea entre o
1/3 médio e o 1/3 distal, com a presença de um coxim distal sem retrações e aderências.

156
A prótese transfemoral é dividida em quatro componentes básicos (Figura 37):
■■ encaixe;
■■ joelho;
■■ complemento;
■■ pé.
Figura 37 – Esquema de
prótese transfemoral.
A prescrição de uma prótese transfemoral pode ser iniciada pelo encaixe ou soquete, pois é nesse
componente que o paciente descarrega o peso do corpo e absorve as forças de reação ao solo.
É no encaixe protético que o paciente percebe o conforto ou desconforto ao usar a prótese, assim
como as sensações do joelho e do pé protético, o peso da prótese e a sua suspensão na fase de
balanço da marcha.
A Figura 38 apresenta algumas possibilidades de joelhos pneumáticos e hidráulicos atuais.
Figura 38 – Joelhos pneumáticos e hidráulicos atuais.


157
Os encaixes possuem três formatos básicos:

■■ o formato quadrilateral;
■■ o formato de contensão isquiática;
■■ o Marlo Anatomical Socket (MAS).
LEMBRAR
Os cotos usados com liners (meias de conforto) podem ser adaptados aos diferentes
formatos.
O encaixe quadrilátero apresenta um apoio isquiático destinado à descarga do peso do paciente

e uma pressão anterior estabilizando o apoio posterior. Com ângulos aproximadamente retos,
o encaixe deve manter livre o tendão do músculo adutor longo, embora a musculatura dos
isquiotibiais fique deslocada pelo apoio.
A Figura 39 apresenta as pressões exercidas no encaixe quadrilátero.
Figura 39 – Pressões exercidas no encaixe quadrilátero.

O encaixe de contensão isquiática, também é conhecido como ovo longitudinal (CAT-CAM),

mantém um formato mais anatômico para o coto e evita o deslocamento excessivo da musculatura
isquiotibial, além de manter uma adução mais fisiológica do coto, por meio de uma pressão na
lateral do fêmur. O encaixe CAT-CAM, por apresentar um formato mais anatômico, possibilita um
menor gasto energético ao caminhar em comparação ao tipo quadrilateral.
A Figura 40 apresenta as pressões exercidas no encaixe CAT-CAM.
Figura 40 – Pressões exercidas no encaixe CAT-CAM.


158
O encaixe MAS consiste em um modelo desenvolvido por Marlo Ortiz Vazquez no ano de 1999,
no qual o apoio isquiático é mantido em oposição ao controle de rotação do fêmur. Possui bordas
anteriores e posteriores mais baixas do que o convencional, permitindo, dessa forma, maior
conforto ao sentar em superfícies rígidas, já que parte do glúteo do paciente fica em contato
direto com o assento, diferentemente dos outros encaixes. O rebaixamento anterior permite um
maior conforto, assim como uma maior liberdade de movimentos de flexão do quadril.19 Esse
encaixe permite um menor gasto energético durante a marcha e uma estabilidade rotacional
do coto.
Os encaixes confeccionados para cotos revestidos por liners podem manter qualquer formato,
inclusive com os mesmos sistemas de suspensão aplicados em amputações transtibiais (Shuttle
Lock, sistema de válvula de expulsão e o de expulsão contínua de ar).
Os joelhos protéticos possuem diversas classificações. Quanto aos mecanismos de

funcionamento, podem ser:
■■ mecânicos;
■■ pneumáticos;
■■ hidráulicos;
■■ eletrônicos;
■■ computadorizados.
Já em relação à sua formatação, os joelhos protéticos podem ser considerados:
■■ monoeixos (somente um eixo de movimento);

■■ policêntricos (vários eixos de movimento).
Tais classificações se complementam com outras características particulares de cada fabricante,

como, por exemplo:
■■ extensor incorporado (mola de auxílio à extensão do joelho);

■■ trava (sistema de fixação do joelho em extensão total para maior segurança em cotos curtos,
para instáveis ou para idosos sem controle na fase de apoio);
■■ freio (sistema de fixação do joelho em extensão quando é colocado peso sobre a prótese, ou
seja, para tornar a fase de apoio da marcha mais segura);
■■ sistema de controle de flexão (mecanismo de regulagem da velocidade da flexão, assim como
a fricção interna no joelho);
■■ sistema de controle da extensão (mecanismo de regulagem da extensão, assim como a fricção
interna no joelho);
■■ controle computadorizado (microprocessador capaz de ativar ou desativar a passagem de
fluido interno do joelho, controlando, assim, a fase de apoio e o balanço da marcha).
Com essa quantidade de combinações, pode-se ter uma grande variedade de joelhos à disposição
de quem irá prescrevê-los, sendo de fundamental importância a associação do funcionamento do
joelho com os objetivos biomecânicos propostos. Ademais, o peso do joelho deve ser compatível
com a capacidade funcional do usuário.

159

LEMBRAR
Os aspectos sociais, econômicos e culturais também devem ser levados em
consideração no momento da prescrição de qualquer componente protético,
independentemente do nível de amputação.
DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL, DESARTICULAÇÃO SACROILÍACA E

HEMICORPORECTOMIA
A amputação na desarticulação sacroilíaca, também conhecida erroneamente como
hemipelvectomia, consiste na perda total de um MI ao nível da articulação sacroilíaca.
A hemipelvectomia pode ser considerada como a perda somente da metade da pelve, podendo
ser mantido o restante do segmento a partir do fêmur. A hemipelvectomia geralmente acontece em
pacientes com tumores restritos ao ilíaco e, em alguns casos, os ortopedistas fazem tentativas de
reconstruções pélvicas.
Na desarticulação do quadril, é indicada a utilização de próteses endoesqueléticas, por conta do

menor peso e do alinhamento das várias articulações presentes. O cesto pélvico (confeccionado
em polipropileno ou resina semiflexível) engloba toda a região da cintura, e é permitida a descarga
de peso distal na tuberosidade isquiática.
As Figuras 41 e 42 apresentam, respectivamente, o esquema de prótese de desarticulação de

quadril e o tipo de articulação utilizada no quadril.
Figura 41 – Esquema de prótese de desarticulação de

quadril endo e exoesquelética.

160
Figura 42 – Tipo de articulação hidráulica

utilizada no quadril.
Na desarticulação sacroilíaca, o paciente perde a possibilidade de descarga do peso corporal

sobre o ísquio homolateral à amputação – portanto, é realizada uma transferência de carga para
a região subcostal homolateral e para o ísquio contralateral à amputação. A Figura 43, a seguir,
ilustra as desarticulações do quadril e sacroilíaca.
Desarticulação
sacroilíaca
Desarticulação
do quadril
Figura 43 – Desarticulação do quadril e sacroilíaca.


161
Tanto na desarticulação do quadril quanto na desarticulação sacroilíaca, faz-se necessária a

utilização de uma articulação de quadril, podendo essa ser posicionada inferior ou anteriormente
ao cesto pélvico – ou também pode ser utilizado uma articulação com controle hidráulico.
Figura 44 – Amputado com desarticulação no quadril

direito utilizando prótese.
A hemicorporectomia consiste em uma amputação muito traumática do ponto de vista estético, e

muito difícil de ser indicada. As indicações são realizadas em casos extremos de complicações dos
MMII, podendo ser de causa infecciosa, tumoral, ou alguma doença específica que inviabilize a
manutenção dos MMII e da pelve. Esse nível de amputação pode estar associado à gastroplastia,
e a deambulação torna-se muito dificultada.
Na hemicorporectomia, existe a possibilidade de confecção de um cesto corporal para a

manutenção da posição vertical, auxiliada pelos membros superiores para um possível
deslocamento. A utilização de um dispositivo protético para deambulação é de difícil adaptação, e
são recomendados componentes de reciprocação, ou seja, a energia absorvida na fase de apoio
é transferida para a realização da fase de balanço do membro contralateral, já que não existem
membros residuais que capacitem a realização de movimentos dissociados.

162
ATIVIDADE
12. Na amputação transtarsal, realiza-se uma desarticulação entre o tálus e o navicular,

assim como entre o cuboide e o calcâneo, gerando uma tendência do coto a ficar em
equinovaro (predomínio dos músculos flexores plantares), devido à perda da inserção
dos flexores dorsais. Essa descrição faz referência ao nível de
A) Chopart.
B) Pirogoff.
C) Syme.
D) Lisfranc.
13. Assinale a opção que NÃO corresponde à prescrição de um pé compatível com a

funcionalidade em um paciente com amputação transtibial.
A) Pé dinâmico.
B) Pé Sach.
C) Pé articulado.
D) Pé em fibra de carbono.
14. São encaixes utilizados na protetização de uma pessoa com amputação transtibial:
A) KBM, PTB e PTS.

B) KBM, encaixe de contensão isquiática e PTB.
C) Shuttle Lock, KBM e encaixe quadrilateral.
D) PTB, PTS e encaixe quadrilateral.
15. Para qual tipo de paciente é indicado um joelho mecânico com sistema de trava
manual?
A) Amputados transfemorais ativos.

B) Amputados transtibiais geriátricos.
C) Amputados de desarticulação de quadril ativos.
D) Amputados transfemorais sem controle na fase de apoio.

163
■■ CASO CLÍNICO

Paciente de 23 anos, do sexo feminino, sofreu amputação pós-trauma automobilístico.
A paciente estava em sua moto quando foi colidida lateralmente por um carro em alta
velocidade.
A paciente foi encaminhada ao hospital de referência em trauma (Instituto Dr. José Frota/
Fortaleza – IJF). O trauma na sua perna esquerda resultou em múltiplas fraturas do
MI esquerdo e lesão nervosa periférica. A equipe médica optou por amputação a nível
transfemoral (1/3 distal) após quatro dias de internação. Após a realização da cirurgia, a
paciente teve alta hospitalar no sétimo dia de internação e foi encaminhada à reabilitação.
ATIVIDADE
16. Em que fase da reabilitação a paciente se encontra?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
17. Quais procedimentos deverão ser adotados pela equipe de reabilitação?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
18. Quais formatos de encaixe podem ser utilizados na paciente em questão, levando-se
em consideração que a cirurgia eletiva foi realizada em boas condições técnicas (sem
espícula óssea e com bom tensionamento dos tecidos e bom braço de alavanca)?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

164
■■ CONCLUSÃO
A amputação é um tema complexo e que acompanha o ser humano há milhares de anos.

Inicialmente, dava-se pouca importância às amputações, as quais eram realizadas por pessoas
despreparadas e acompanhadas de rituais em tribos primitivas. Na atualidade, trata-se de uma
cirurgia de alta complexidade e que impacta sobremaneira na qualidade de vida dos milhares
pacientes. O nível de excelência praticado hoje certamente passou e passa por grandes evoluções
e debates sobre os procedimentos cirúrgicos e técnicas de reabilitação desses pacientes.
Recomenda-se que o paciente que sofre uma amputação seja acompanhado por uma equipe
multidisciplinar composta por médicos, fisioterapeutas, psicólogos e terapeutas ocupacionais,
entre outros profissionais. O motivo de tantos profissionais estarem envolvidos se deve à alta
complexidade de todo o processo – desde o momento da amputação (em alguns casos, até antes)
até a alta do paciente.
Existem diversos tipos de componentes protéticos, assim como materiais e técnicas empregadas
para a confecção de próteses. Pôde-se notar que, após o período das grandes guerras, o número
de amputados aumentou drasticamente, motivando pesquisas e investimentos nessa área, o que
representou uma grande evolução de conhecimento.
Atualmente, o universo que recebe os pacientes com amputação é bem diferente de antigamente.
Antes, os amputados viviam escondidos, com próteses tentando aparentar um membro anatômico
– agora, muitos deles fazem questão de mostrar sua prótese, a beleza e a funcionalidade dos
componentes.
O conhecimento difundido através da mídia e das redes sociais acaba gerando desejos e expectativas
nos amputados, o que pode ser um aspecto positivo ou negativo, do ponto de vista motivacional
na reabilitação. Todo esse conjunto de informações técnicas, o desenvolvimento tecnológico e os
cuidados terapêuticos fazem com que o fisioterapeuta procure atualização contínua.
A fisioterapia possui um papel fundamental no processo de reabilitação e protetização de pacientes

amputados de MMII, sendo a profissão mais intimamente ligada a esse tema, principalmente no
Brasil, país onde a profissão de protetistas não é regulamentada. A fisioterapia atua praticamente
em todas as fases da reabilitação do amputado, desde o momento antes da cirurgia até a
reabilitação final.
■■ RESPOSTAS E COMENTÁRIOS ÀS ATIVIDADES

Atividade 1
Resposta: As próteses utilizadas em ortopedia podem ser divididas em endopróteses, endoes-
queléticas e exoesqueléticas, sendo as primeiras colocadas cirurgicamente pelo ortopedista e
as outras duas externamente, pelo profissional protesista, ainda pouco conhecido no Brasil. O
termo endoesquelético sugere uma prótese do tipo modular ou tubular, ou seja, montada módulo a
módulo, geralmente com sistema de conexões que permitem ajustes de altura e alinhamento, por
exemplo. Já as próteses exoesqueléticas são confeccionadas em blocos de madeira ou poliureta-
no, com reduzidas possibilidades de ajustes após finalizado o processo de fabricação – por esse
motivo, cada vez menos fabricadas.

165
Atividade 2

Resposta: A cirurgia de amputação é um antigo procedimento, presente desde a Pré-História.
Homens do período Neolítico são conhecidos por terem sobrevivido a rituais que faziam amputa-
ções traumáticas e punitivas em vez de terapêuticas. A mais antiga literatura sobre amputação é
o Código de Hamurabi, com inscrições em pedra negra, a partir de 1700 a.C. Em 1510, Ambroise
Paré resgatou a técnica da ligadura de vasos, o que permitiu alcançar melhores resultados e maior
chance de sobrevivência nas cirurgias de amputação. Mais tarde, com a introdução da anestesia
e da assepsia, completou-se o progresso de aperfeiçoamento das amputações. Após as duas
guerras mundiais, muito se desenvolveu sobre amputações e próteses. Hoje, a amputação é vista
como um tratamento que, muitas vezes, gera o alívio da dor e que se constitui no único modo de
se voltar a andar.
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: Os problemas neurológicos não estão entre as causas mais comuns das amputa-
ções, as quais compreendem os problemas vasculares, os traumas, os tumores e as amputações
congênitas. Não há um programa padrão ou um protocolo único a ser seguido em casos de
amputação. Deve-se estudar caso a caso.
Atividade 4
Resposta: D
Atividade 5
Resposta: D
Comentário: No processo de pré-amputação e pós-amputação e, consequentemente, na reabi-
litação quando da protetização do paciente, todos os profissionais em questão têm a devida
importância.
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: A equipe multidisciplinar deve estar presente em todas as fases da reabilitação,
compartilhando e debatendo informações para um melhor prognóstico do paciente amputado. Em
uma amputação traumática imediata, a fase de pré-amputação pode não aparecer como parte
da reabilitação. Dessa forma, o programa de reabilitação terá início após a amputação. Deve-se
acompanhar o paciente desde o atendimento imediato até após a cirurgia, com a finalidade de
evitar contraturas deformantes em consequência de posicionamentos inadequados no leito e de
amenizar os processos de aderências na região da cicatriz e adjacências.
Atividade 7
Resposta: B
Comentário: Na protetização de um paciente com amputação de MI, as comorbidades associadas
devem ser consideradas. O neuroma doloroso e o edema podem, em alguns casos, inviabilizar
o processo de adaptação da prótese. O aumento de temperatura do coto pode sugerir processo
inflamatório. Segundo diversos autores, quanto menor o coto de amputação, maior o gasto
energético do paciente. Portanto, a alternativa B (boa força, sensibilidade e conformação cônica
do coto) apresenta aspectos positivos a serem considerados durante a avaliação.

166
Atividade 8
Resposta: D
Comentário: Nas amputações congênitas, a dor fantasma e o neuroma doloroso não se fazem
presentes. Contudo, faz-se necessário um acompanhamento radiológico e clínico dos MMII. As
fases de crescimento, a obliquidade pélvica e a dinâmica de marcha são fundamentais para essas
avaliações, que devem ocorrer com frequência, visto que o paciente está na fase de crescimento.
Atividade 9
Resposta: D
Atividade 10
Resposta: C
Comentário: A sensação fantasma que muitos pacientes referem após perder um membro está
associada à manutenção do córtex somatossensorial, que tem a função de projetar o esquema
corporal dos membros. As sensações podem vir de diferentes formas, como choques, coceira,
aperto, queimação, etc. Entre 90 a 98% das pessoas que perdem um membro experimentam a
sensação de dor fantasma imediata à amputação.
Atividade 11
Resposta: Na fase de protetização, é indicada uma progressão em relação aos apoios utilizados:
barras paralelas, muletas bilateralmente, apoio unilateral na barra paralela com membro superior
contralateral à amputação, muleta unilateralmente do lado oposto à amputação, bengalas,
deambulação sem apoio, aplicação de obstáculos (escada e rampa).
Atividade 12
Resposta: A
Comentário: Todas as alternativas fazem referência às amputações parciais do pé, embora apenas
o nível de Chopart se encaixe na descrição citada.
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: O pé articulado promove uma força de reação ao solo incompatível com a marcha
do amputado transtibial, pois ocorre um aumento do gasto energético, uma sobrecarga do tendão
patelar, tendenciando, assim, um genu recurvatum e a atrofia do quadríceps.
Atividade 14
Resposta: A
Comentário: Os encaixes KBM, PTB, PTS são confeccionados para amputados transtibiais,
enquanto os encaixes de contensão e o quadrilátero, para os amputados transfemorais.
Atividade 15
Resposta: D
Comentário: Pacientes ativos e com capacidade de controlar a estabilidade da prótese na fase
de apoio, não são recomendados joelhos com trava, independente do nível de amputação ser
transfemoral ou desarticulação de quadril. O sistema de trava de joelho não pode ser utilizado em
pacientes transtibiais.
Atividade 16
Resposta: O paciente se encontra na fase de pré-protetização.

167
Atividade 17

Resposta: A equipe deve trabalhar o coto inicialmente através de técnicas anti-inflamatórias e
analgésicas, pois a paciente encontra-se na fase aguda da lesão. Deve-se atentar para mobilidade
cicatricial, pois a sutura ainda está presente nesse momento, evitando, dessa forma, aderências
e retrações. O posicionamento do coto, assim como os alongamentos, devem sempre ser reali-
zados, para se evitarem deformidades articulares. Um trabalho de tonificação do coto já pode ser
iniciado. A dessensibilização e a modelagem do coto são de fundamental importância nesta fase.
Atividade 18
Resposta: O encaixe a ser utilizado deve ser o soquete quadrilátero, ou o soquete CAT-CAM,
também conhecido como soquete de contensão isquiática (ovo longitudinal).
■■ REFERÊNCIAS
1. Ferreira ABH. Minidicionário da língua portuguesa. 2. ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira;1989.
2. Portal Educação. Aspectos neuropsicológicos de um membro fantasma - Projeto Acolher [internet]. 2013
[acesso em 2015 Mar 30]. Disponível em: http://www.portaleducacao.com.br/Artigo/Imprimir/46475.
3. Janos PE. Pritchett. Amputations of the lower extremity [internet]. 2010 [acesso em 2015 abr 10]. Dis-
ponível em: http://emedicine.medscape.com/article/1232102-overview.
4. Pirate Medicine [internet]. c2015 [acesso em 2015 Mar 30]. Disponível em: http://pirates.hegewisch.net/
Pestilence_Pain.html.
5. Guedes M. Amputações [Entrevista ao Dr. Drauzio Varella]. 2011 [acesso em 2015 abr 10]. Disponível
em: http://drauziovarella.com.br/audios-videos/estacao-medicina/amputacoes/.
6. Degni M, Nasser A. Amputações; considerações gerais; physiopathologia da dôr no coto de amputação.

Rev Med USP [internet]. 1937 [acesso em 2015 abr 10];21(62). Disponível em: http://www.revistas.usp.
br/revistadc/article/view/50734.
7. Pastre CA, Salioni JF, Oliveira BAF, Micheletto M, Netto Junior J. Fisioterapia e amputação transtibial. Arq
Cienc Saúde. 2005 Abr-Jun;12(2):120-24.
8. Teixeira MJ, Imamura M, Calvimontes RCP. Dor fantasma e no coto de amputação. Rev Med. 1999;78(2
Pt 2):192-6.
9. De Luccia, N. Reabilitação pós-amputação angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: Unisal/
Ecmal & Lava; 2003.
10. Ramachandran VS, Hirstein W. The perception of phantom limbs, the D.O Hebb Lecture. Oxford: Oxford
University Press; 1998. p. 1603-30.
11. Passo Firme. Pilates auxilia na reabilitação de amputados [internet]. 2012 [acesso em 2015 Mar 30]. Dis-
ponível em: https://passofirme.wordpress.com/2012/02/23/pilates-auxilia-na-reabilitacao-de-amputados/.
12. Liddell HG, Scott RA. Prótese [internet]. c2015 [acesso em 2015 mar 11]. Disponível em: http://
pt.wikipedia.org/wiki/Pr%C3%B3tese.

168
13. Luccia N, Goffi FS, Guimarães JS. Amputações de membros. In: Goffi FS, organizador. Técnica cirúrgica:
bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas cirúrgicas. 4. ed. São Paulo: Atheneu; 2001.
14. Pirogoff NI. Osteoplastic elongation of the bones of the leg in amputation of the foot (in Russian). Voenne
Med J. 1954;63:83-100.
15. Harris RI. Syme’s amputation: the thecnical details essential for success [internet]. J Bone Joint Surg
Br. 1956;38-B(3):614-32. Disponível em: http://www.boneandjoint.org.uk/highwire/filestream/19773/field_
highwire_article_pdf/0/614.full-text.pdf.
16. Digital Resource Foundation [internet]. c2015 [acesso em 2015 mar 30]. Disponível em: http://www.
oandplibrary.org/popup.asp?frmItemId=903D2470-1298-4FD4-9227-58B6046B8546&frmType=image&fr
mId=1.
17. Carvalho JA. Amputações de membros inferiores: m busca da plena reabilitação. 2. ed. Barueri: Manole;
2003.
18. Douglas GS. The knee disarticulation: it’s better when it’s better and it’s not when it’s not. Motion [internet].
2004 Jan-Feb [acesso em 2015 abr 5];14(1). Disponível em: http://www.amputee-coalition.org/inmotion/
jan_feb_04/kneedisartic.html.
19. Al Pike CPA. New idea in above-knee prosthetics: the marlo anatomical socket design [internet]. 2003
[acesso em 2015 fev 25]. Disponível em: http://www.amputee-coalition.org/first_step_2003/marlo-ana-
tomical-socket.html.
Como citar este documento
Masiero P, Enéas RA. Protetização de amputados de membros inferiores. In: Sociedade

Nacional de Fisioterapia Esportiva; Oliveira RR, Macedo CSG, organizadores. PROFISIO
Programa de Atualização em Fisioterapia Esportiva e Traumato-Ortopédica: Ciclo 5. Porto
Alegre: Artmed Panamericana; 2015. p. 125-68. (Sistema de Educação Continuada a
Distância, v. 1).

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| PROFISIO | FISIOTERAPIA ESPORTIVA E TRAUMATO-ORTOPÉDICA | Ciclo 5 | Volume 1 |

Os níveis de amputação possuem características específicas que orientam o prognóstico,