Prótese

sobre implante
em área estética
Filipe Polese • Julio Sawada • Raphael Monte Alto

16
 REABILITAÇÃO ESTÉTICA ANTERIOR O PASSO A PASSO DA ROTINA CLÍNICA

U
ma prótese sobre implante (PSI) A reabilitação com implantes em região anterior da O objetivo deste capítulo é orientar o clínico no em função. Para isso, é necessário também que o rea-
em área estética foi definida na maxila é um procedimento complexo e delicado, que deve planejamento e na execução dos seus casos de PSI em bilitador conheça os componentes protéticos a serem
Terceira Conferência de Consenso ser realizado em equipe, a partir de planejamento reverso área estética através de uma breve introdução e da utilizados, bem como seu objetivo e funções dentro
ITI de 20041 como aquela que está pré-operatório visando a instalação do implante em posição ilustração do passo a passo clínico de algumas rea- da cronologia da reabilitação. No quadro 02 são apre-
em harmonia com as estruturas fa- tridimensionalmente ideal e proteticamente guiada; este bilitações, desde a seleção dos componentes, transfe- sentados os componentes protéticos mais frequente-
ciais do paciente sendo que os te- sem dúvida é um aspecto crítico no sucesso da reabilitação rência das informações para o laboratório, até a insta- mente utilizados, além de uma breve explicação so-
cidos peri-implantares, incluindo altura, saúde, cor, e deve ser de conhecimento pleno de toda a equipe. Além lação e o acompanhamento longitudinal das próteses bre cada um deles.
volume e contorno devem estar em harmonia com as disso, antes de iniciar um tratamento estético, deve-se sem-
estruturas dentais saudáveis adjacentes. Neste con- pre elaborar um perfil de risco individual para cada pacien-
texto, as próteses devem mimetizar o aspecto natural te, como descrito em 2006 por Martin e colaboradores3 no
dos dentes perdidos em cor, forma, textura, tamanho primeiro ITI Treatment Guide. Este método de avaliação
e propriedades ópticas, como bem descrito nos de- de risco estético foi atualizado em 2017 e publicado no ITI COMPONENTES PROTÉTICOS SUGERIDOS PARA REABILITAÇÕES UNITÁRIAS E MÚLTIPLAS
mais capítulos deste livro2. Treatment Guide 10, conforme apresentado na tabela 014. Pilar provisório

NÍVEL DE RISCO
Pilares de titânio utilizados para coroas provisórias
FATORES DE RISCO aparafusadas, com o objetivo de condicionar os tecidos
BAIXO MÉDIO ALTO moles e definir o perfil de emergência.
ESTÉTICO
Paciente saudável,
Estado de saúde geral Cicatrização comprometida
Cicatrização normal

Fumante ocasional Fumante compulsivo Transferentes de moldagem do implante

Tabagismo Não fumante
(< ou igual a 10 cigarros/dia) > 10 cigarros/dia

Linha labial Baixo Médio Alto Componentes para moldagem de alta precisão que
fornecem uma transferência exata da situação intraoral
1 dente (> ou igual 7 mm) 1
1 dente (< que 7 mm) 1
do implante.
Extensão do espaço edêntulo 2 dentes ou mais
1 dente (> ou igual 6 mm)2 1 dente (< que 6 mm)2 Técnica de Técnica de Podem ser personalizados para a transferência do
moldeira moldeira perfil de emergência.
Formato das coroas dentárias Retangular Triangular aberta fechada
Restaurações nos dentes
Sem restaurações Restaurados
vizinhos
Análogo do implante
Levemente festonado, Moderadamente festonado, Fortemente festonado,
Biótipo gengival
Espesso Espessura média Fino

Infecção na área do implante Nenhuma Crônica Aguda Réplica do implante que deve ser adaptada sobre
o transferente após a moldagem.
Anatomia dos tecidos gen- Tecidos gengivais com Deverá ser enviado ao TPD para confecção do
Tecidos gengivais intactos modelo de trabalho.
givais defeito

Nível ósseo junto aos < ou igual a 5 mm até o ponto De 5, 5 a 6, 5 mm até o ponto > ou igual a 7 mm até o ponto
Dentes vizinhos de contato de contato de contato

Fenótipo da parede óssea Parede espessa Parede fina Pilar com base de titânio
vestibular* Espessura > ou igual a 1 mm < 1 mm de espessura

Anatomia da crista alveolar Sem deficiência óssea Deficiência óssea horizontal Deficiência óssea vertical
Esta é uma das opções de intermediário protético.
Expectativas estéticas dos Deve ser enviado ao TPD para personalização de coping
Expectativas realistas Expectativas não realistas estético e estratificação da coroa cerâmica.
pacientes
Atenção para a seleção da altura correta do transmucoso.
* Se houver imagem tridimensional do dente em posição.
1
Implante de diâmetro padrão, conexão regular.
2
Implante de diâmetro reduzido, conexão reduzida.

Tabela 01 • Perfil de risco individual para PSI em área estética. Tabela 02 • Componentes protéticos frequentemente utilizados.

003 004
 REABILITAÇÃO ESTÉTICA ANTERIOR O PASSO A PASSO DA ROTINA CLÍNICA

02A

02B 02C

Adicionalmente, na figura 01 é sugerida uma se-
quência de trabalho para realização de PSI em área
estética, sendo que cada uma das etapas apresen-
tadas será detalhada separadamente a seguir. Vale
destacar que para cada etapa existem diferentes
técnicas que podem ser utilizadas; algumas destas
variações serão observadas nos casos clínicos deste
capítulo, mas parece importante que tenhamos um
ponto de partida comum e compreensível para todos,
a partir do qual, em conjunto com o técnico em pró-
tese dentária (TPD), poderemos encontrar a melhor
resolução para cada caso.

SEQUÊNCIA DE TRABALHO - PSI EM ÁREA ESTÉTICA

01 02 03 04 05

Implante e interface Provisório e intermediário Transferência do perfil

Laboratório Instalação
protética protético de emergência

02D
Condicionamento
Transfer personalizado
Pilar personalizado PARAFUSADAS
gengival híbrido em Zi

Perfil de CIMENTADAS
Moldagem do implante Coroa metal free
emergência

01. Sequência de trabalho sugerida para confecção de PSI.

IDENTIFICAR O IMPLANTE E A INTERFACE
PROTÉTICA
O primeiro passo na reabilitação protética sobre im-
plantes em área estética deverá ser a identificação da
marca comercial do implante instalado e se o mesmo
encontra-se em posição tridimensional ideal.
Idealmente isso já foi definido em conjunto com o
cirurgião durante o planejamento e está registrado no
prontuário do paciente; no entanto, quando recebemos
pacientes externos, nem sempre estas informações es-
tão acessíveis por diversos motivos. Nestes casos, a uti-
lização de uma radiografia periapical ou panorâmica,
associada à experiência profissional, auxiliará na iden-
tificação, assim como a observação clínica da platafor-
ma protética do implante na boca. Outra alternativa é
a utilização de bases de dados da Internet para aná-
lise comparativa das imagens do implante como, por
exemplo, o site whatimplantisthat.com.
É importante salientar que a posição tridimensio-
o tipo de fixação da prótese e deve ser definida pre-
viamente em conjunto pela equipe de reabilitação (ci-
rurgião, protesista e TPD) através do estudo e planeja-
mento do caso5,6. Idealmente, caso o implante esteja em
uma posição mais palatina, a tendência será optarmos
por uma prótese aparafusada; por outro lado, quando Trocaria os
a inclinação do implante orientar em direção ao bordo termos em
MATCHING NON-MATCHING
incisal dos dentes adjacentes, poderemos optar por pró- BONE LEVEL DIAMETERS inglês para BONE LEVEL DIAMETERS
teses cimentadas, conforme figuras 02A-D7. português
De acordo com o ITI Treatment Guide 10, as próteses
aparafusadas têm sido preferidas em relação às cimenta-
das devido à reversibilidade favorável, ausência de cimento
intrassulcular e melhor controle do perfil de emergência4,8.
Em relação à interface protética, a literatura tem re-
comendado amplamente que em reabilitações em área
estética com implantes sejam utilizadas as conexões inter-
nas cônicas, com intermediários protéticos de plataforma
reduzida (Figuras 02E,F), pois isso torna a PSI mecanica-
mente mais estável, além de favorecer a manutenção dos 02E 02F

nal do implante será o fator primordial na decisão sobre tecidos peri-implantares e a estética a longo prazo9,10,11.

02. A-F • Tipo de fixação da prótese de acordo com

a posição do implante (A-D). Diâmetro do interme-
diário protético (E,F).

005 006
 REABILITAÇÃO ESTÉTICA ANTERIOR
A realização de próteses diretamente sobre a plata-
forma do implante (sem intermediário protético) favorece
a perda óssea peri-implantar (saucerização), o que pode
desencadear problemas estéticos a longo prazo como au-
sência de papilas e alteração da arquitetura gengival; sen-
do assim, este tipo de prótese deve ser evitado11,12.
A partir da identificação do implante, da observa-
ção de sua posição tridimensional e interface protética,
e da definição do tipo de fixação da prótese, poderá ser
feita a seleção dos componentes a serem utilizados na
reabilitação. Idealmente, os componentes devem ser fa-
bricados pela mesma empresa do implante; isso, sem
dúvida, minimizará as desadaptações e diminuirá o
risco de falha da prótese ao longo do tempo, tanto do
ponto de vista estético quanto funcional13.
PROVISÓRIO E INTERMEDIÁRIO PROTÉTICO
Independente de ser um provisório de carga imediata
ou tardia, o objetivo nesta etapa do tratamento, além de
proporcionar conforto ao paciente, é fazer o condiciona-
mento gengival dos tecidos moles ao redor do implante
(zona de transição), definindo um perfil de emergência
favorável e visando a reabilitação definitiva14.
Como afirmado anteriormente, a realização de PSI
provisória ou definitiva diretamente sobre a plataforma
do implante (sem intermediário protético) deve ser evi-
tada, sendo por tanto necessária a seleção de um inter-
mediário protético.
Durante a escolha do componente intermediário,
de acordo com a situação clínica individual, alguns fa-
tores importantes devem ser levados em consideração
como: adaptação primorosa dos componentes (utilizar
sempre os componentes originais da empresa fabrican-
te do implante), seleção da altura ideal do transmucoso,
espaço inter-oclusal presente para a reabilitação proté-
tica entre a plataforma do implante e os dentes anta-
gonistas, possibilidade de correção do paralelismo dos
implantes por meio da angulação dos intermediários e
diâmetro correto para obtenção de um bom perfil de
emergência na zona de transição15.
Usualmente, utiliza-se um pilar provisório de titâ-
nio, que terá sua altura ajustada de acordo com o espa-
ço interoclusal disponível, visando a confecção de uma
007
O PASSO A PASSO DA ROTINA CLÍNICA
prótese provisória aparafusada; posteriormente, o pilar MOLDAGEM E TRANSFERÊNCIA DO PERFIL DE
e o provisório serão substituídos pelas peças definiti- EMERGÊNCIA
vas. É possível também, já nesta etapa, selecionar um
A obtenção de um modelo de trabalho fiel ao posicio-
pilar definitivo para a prótese cimentada, sendo que
namento dos implantes e às estruturas adjacentes
neste caso a prótese provisória será realizada sobre o
está fundamentalmente relacionada aos materiais de
mesmo e depois substituída pela restauração definitiva,
moldagem, à técnica de moldagem e ao vazamento do
como será demonstrado nos casos clínicos deste capítu-
modelo. Qualquer imprecisão na transferência do posi-
lo; para isso é necessário ter um estoque de peças no
cionamento dos implantes ou pilares para os modelos
consultório e um kit de seleção de intermediários para a
de trabalho poderá levar a resultados insatisfatórios ou
definição de todos os parâmetros já mencionados.
completa falha da prótese, o que demonstra o quanto
Outra alternativa utilizada atualmente são os recur-
esta etapa é crítica. No entanto, problemas de adapta-
sos CAD/CAM, que permitem através de escaneamento
ção dos componentes protéticos utilizados na confecção
intraoral ou de modelo a obtenção de uma morfologia da prótese e os passos laboratoriais de inclusão, ence-
mais adequada do intermediário, oferecendo a vanta- ramento, fundição, soldagem e a própria habilidade do
gem de possuir um perfil de emergência personalizado técnico de laboratório não devem ser desprezados. Nos
para as regiões estéticas, com um contorno anatômi- casos clínicos apresentados neste capítulo serão descri-
co e uma altura transmucosa ideais e, se necessário, tos alguns dos materiais e das técnicas de moldagem
correção da angulação, sem necessitar de um grande que podemos utilizar em nossa rotina clínica.
inventário de componentes protéticos no consultório16. O material de escolha para moldagem dos implan-
No entanto, quando pensamos em uma PSI imediata tes e intermediários sem dúvida é a silicona de adição.
provisória, nem sempre esta opção estará disponível. Este material apresenta baixa alteração dimensional,
É importante salientar que, independente do tipo possibilitando uma maior precisão e reprodutibilidade
de componente utilizado, talvez a etapa mais crítica na de detalhes, com as vantagens de possuir boa resis-
definição do intermediário protético seja a determina- tência à ruptura, tempo de trabalho moderado, rápida
ção da altura do transmucoso, que deve ser estabelecida recuperação elástica, sem cheiro ou gosto, podendo ser
de acordo com os tecidos moles do paciente. O interme- vazado até uma semana após a confecção do molde.
03A
diário não deverá tocar na estrutura óssea interproxi- Além disso, é estável em soluções desinfetantes e dis-
mal, e a linha de assentamento da prótese deverá estar ponível comercialmente em dispensadores automáti-
subgengival (área crítica) para garantir uma estética cos, o que facilita o trabalho no dia a dia clínico20.
favorável na zona de transição17. 03B Porém, quando se trata de uma PSI em área
Definidas todas as variáveis relacionadas com o estética, antes da moldagem de transferência de-
intermediário protético, deveremos nos preocupar com vemos também fazer a transferência do perfil de
o desenho correto da restauração provisória. De acor- emergência para que o laboratório possa pro-
do com Fadanelli et al.18, a personalização do perfil de duzir um coping que reproduza o perfil obtido
emergência protético do provisório tem um papel fun- com o provisório, mantendo assim a arquite-
damental na formação do tecido peri-implantar. Sendo tura dos tecidos moles ao redor do implante
assim, nas porções vestibular e proximais, deve ser e favorecendo o resultado estético final, sen-
realizada uma leve concavidade, o que resultará em do que para isso podem ser utilizados vários
maior espessura de tecido mole, favorecendo assim a métodos, e alguns deles serão observados
estabilidade e a estética da zona de transição19. As figu- nos casos apresentados neste capítulo21,22,23.
ras 03A,B mostra o desenho do perfil de emergência de Preferencialmente, sugerimos a confecção
uma PSI provisória e as diferentes áreas a serem obser- de um pilar de transferência personalizado
vadas durante a confecção do provisório.
03. A,B • Concavidade vestibular e proximal do
provisório. Área crítica - 1 mm. Área subcrítica - 2
mm. Link provisório - 1mm.
008
 REABILITAÇÃO ESTÉTICA ANTERIOR
conforme ilustrado no Caso 1 deste capítulo, o qual foi
confeccionado da seguinte maneira:
• Conectar o pilar e a coroa provisória do paciente
a um análogo e levar todo o conjunto ao interior
de um material de moldagem do tipo silicona de
condensação.
• Após a polimerização da silicona, o provisório é
desaparafusado e removido, sendo que o análogo
permanece interno ao material.
• Instalar então o transferente do implante no análogo,
• Preencher o espaço deixado pelo provisório com
uma resina flow e fotopolimerizar.
Com o pilar de transferência personalizado pronto
e removido do interior da silicona, passamos para a eta-
pa de moldagem do implante para envio ao laboratório;
para isso devemos:
• Aparafusar o transfer personalizado ao implante
na boca do paciente.
• Moldar a arcada superior e inferior com silicona
de adição.
• Remover o transfer do implante e aparafusar no
análogo do implante.
• Encaixar o conjunto no leito do molde de silicona e
enviar ao laboratório.
Importante: O laboratório deverá produzir um modelo
de gesso com gengiva artificial na região do implante.
ETAPAS LABORATORIAIS
Este tema já foi abordado diversas vezes, mas vale a pena
reforçar que a escolha e a valorização do laboratório/TPD
são fundamentais para o sucesso de uma reabilitação. O
técnico é parte integrante da equipe reabilitadora e sua
importância é equivalente a dos outros profissionais; esta
visão, sem dúvida, contribuirá para o sucesso dos trata-
mentos em seu consultório. Além disso, a troca de infor-
mações entre a equipe reabilitadora deverá ser eficiente,
criando as condições necessárias para o TPD realizar um
trabalho com a qualidade desejada por todos. Neste senti-
do, a utilização de fotografias que auxiliem na observação
e seleção da cor e forma dos dentes, a realização de mol-
dagens com técnica e material corretos, e a boa comunica-
ção escrita com o laboratório são fundamentais24.
009
De posse da moldagem com a transferência do perfil
de emergência, o TPD poderá produzir o modelo de gesso
a partir do qual poderemos definir se a altura do trans-
mucoso será mantida ou se teremos que recondicionar
os tecidos moles. Além disso, verifica-se também se será
necessária alguma angulação de componente. Deverá ser
observado também se os espaços interproximais e inte-
roclusal são suficientes para a realização da PSI. A partir
daí, em conjunto, define-se o tipo de pilar definitivo e de
material restaurador a ser utilizado na reabilitação.
Poderão ser utilizados como pilares definitivos tan-
to componentes pré-fabricados em titânio como compo-
nentes fresados em CAD/CAM, como descrito anterior-
mente, cada um com suas vantagens e desvantagens.
Uma alternativa prática e interessante, e que vem
sendo bastante descrita na literatura, é a utilização de
um componente intermediário de titânio (Ti Base) para
confecção de um pilar personalizado híbrido em zircônia,
como será mostrado em alguns dos casos a seguir25. De-
ve-se ter especial atenção para que este componente te-
nha a mesma altura do transmucoso do pilar provisório.
De acordo com Stimmelmayr et al.26, os pilares per-
sonalizados híbridos de zircônia são uma boa opção de
tratamento, pois além da biocompatibilidade e das ade-
quadas características mecânicas, irão auxiliar na manu-
tenção dos tecidos peri-implantares a longo prazo e ser-
virão de base para a confecção de uma coroa cerâmica
metal free definitiva. Outra vantagem desta alternativa é
que o coping de zircônia, após ser fresado e sinterizado,
poderá ser unido ao Ti Base fora da boca, sem risco aos
tecidos do paciente e com excelente acabamento e poli-
mento finais; a partir daí a cerâmica poderá ser estratifi-
cada para uma prótese cimentada ou aparafusada, o que
dependerá da posição do implante e da preferência do
profissional27,28. Uma vez mais vale ressaltar que, pelos
motivos já descritos anteriormente, as próteses aparafu-
sadas atualmente parecem ter maior aceitação.
INSTALAÇÃO DA PRÓTESE DEFINITIVA
A instalação de uma prótese sobre implante aparafusa-
da sem dúvida parece ser mais simples para o clínico,
bastando seguir os torques recomendados pelo fabri-
cante dos componentes utilizados. Porém, os conceitos
O PASSO A PASSO DA ROTINA CLÍNICA
e cuidados com o ajuste interproximal, com o assen- Misch30 preconizou ajustes com pressão suave e
tamento e a adaptação do componente e da prótese e, mais forte. No ajuste com pressão suave, os contatos
especialmente, com a oclusão, não devem ser menos- mais fortes devem ficar nos dentes naturais, enquanto
prezados, uma vez que não temos mais o ligamento pe- a PSI fica com um contato bem suave. Depois, o pacien-
riodontal, o que faz com que o comportamento deste te irá ocluir com mais força, e nesta situação os con-
tipo de prótese seja diferente ao longo do tempo. A so- tatos na coroa sobre o implante devem ter a mesma
brecarga oclusal certamente é um dos fatores respon- intensidade que os contatos sobre os dentes naturais.
sáveis pela perda óssea ao redor dos implantes, o que O mesmo vale para as PSI cimentadas, sendo que o
pode gerar desde uma pequena inflamação, com poten- protocolo de instalação a ser seguido deverá ser o mes-
cial alteração da margem gengival e comprometimento mo das próteses sobre dente, de acordo com o material
estético, até a perda do próprio implante em casos mais selecionado, como abordado nos casos clínicos a seguir
severos ou com fatores de risco adicionais presentes29. e nos demais capítulos deste livro.
INSTALAÇÃO IMEDIATA DE IMPLANTE EM ALVÉOLOS ÍNTEGROS E PROVISIONALIZAÇÃO IMEDIATA
Queixa Principal Comprometimento estético por alteração de cor.
Dente 11 com alteração de cor e sinais de reabsorção cervi-
Avaliação Clínica cal à sondagem. Nos exames de imagem o diagnóstico foi
confirmado.
Remoção do dente 11 com instalação do implante, recons-
Diferenciais do Caso
trução alveolar e provisionalização imediata.
- Exodontia do elemento 11.
- Instalação do implante.
- Enxerto autógeno com osso particulado da região da tube-
rosidade.
Planejamento
- Provisionalização imediata.
- Após 4 meses, foi confeccionado um pilar personalizado
híbrido de zircônia.
- Confecção de coroa cerâmica estratificada.
Implante Straumann Bone Level plataforma regular
Material Empregado
Zircônia, dissilicato de lítio.
Cirurgia: José Carlos Martins da Rosa
Equipe Envolvida CD/TPD
Prótese: Marcos Alexandre Fadanelli
CASO 1
Paciente do gênero masculino, 41 anos de idade, apresentava o dente 11 com importante alteração de
cor, tratamento endodôntico e reabsorção do terço cervical radicular. A proposta de tratamento consis-
tiu em exodontia, implantação imediata, enxerto autógeno com osso particulado da tuberosidade ma-
xilar e provisionalização imediata. Após 4 meses, foram realizados os procedimentos de transferência
do implante e perfil de emergência, confecção de um pilar personalizado híbrido em zircônia e uma
coroa metal free no dente 11.
010
 REABILITAÇÃO ESTÉTICA ANTERIOR
04C
04. A-G • Vista do sorriso na consulta inicial (A).
Dente 11 apresenta escurecimento, alteração de
forma e já está aparente o sinal da reabsorção na
curvatura cérvico-mesial (B). Tomografia con-
firmando a integridade da parede vestibular do
alvéolo (C,D). Devido à extensa lesão de reabsor-
ção, no ato da exodontia houve fratura da região
011
04A
04D
04F
cervical (E). Implante instalado na dimensão tri-
dimensional ideal, permitindo a existência de um
gap de 3 mm (G). Selecionado um pilar tempo-
rário de Ti. Identificação da região vestibular do
pilar e posterior preparação em bisel do mesmo
com um disco de carborundum extrafino. O bisel
deve ficar voltado para a palatina (G).
04B
04E
05C
04G
05. A-G • Prova da faceta provisória com o pilar
temporário em posição. O pilar não deve impedir
o correto posicionamento da faceta (A). Fixação da
faceta de resina composta ao pilar temporário (B).
Aparência pós-captura (C). Todo o espaço deixado
será preenchido com resina composta. Note a con-
formação convexa da região cervical vestibular (D).
Realizada a leve concavidade nas regiões vestibular
O PASSO A PASSO DA ROTINA CLÍNICA
05A 05B
05D 05E
05F 05G
e proximais. Essa concavidade irá permitir a forma-
ção de um tecido peri-implantar mais espesso (E).
Vista oclusal mostrando o gap totalmente preen-
chido. A compactação do tecido ósseo é realizada
com o auxílio de compactadores de Ti (F). Após
a realização da enxertia óssea, a coroa provisória
deve ser levada em posição (G).
012
 REABILITAÇÃO ESTÉTICA ANTERIOR
06D
06G
06. A-I • Restauração provisória em posição (A).
Vista vestibular do paciente após 4 meses (B).
Após a remoção da coroa provisória, percebe-se a
qualidade do tecido gengival. Note a manutenção
do contorno, do volume e das papilas gengivais
(C). Vista oclusal mostrando o perfil de emergên-
cia protético formatado pela coroa provisória e o
013
06B
06E
06H
estado de saúde do tecido peri-implantar (D). Início
da confecção do pilar de transferência personali-
zado. A coroa provisória do paciente é conectada
a um análogo e todo o conjunto é levado ao inte-
rior de um material de moldagem do tipo silicona
de condensação (Speedex – Coltene) (E). Após
a polimerização da silicona, a coroa provisória é
06A
06C
06F
06I
desaparafusada e removida (F). O análogo perma-
nece interno ao material (G). O transferente stan-
dard é selecionado e instalado no análogo (H). O
espaço deixado pelo provisório é preenchido com
uma resina flow (Natutal Flow – DFL) (I).
07D
07. A-F • Após o preenchimento, a resina com-
posta é fotoativada por 40 segundos (A). Após a
remoção do transferente do material de moldagem,
o transferente personalizado pode ser visualizado
(B). O transferente personalizado é aparafusado
no implante. Percebe-se que o tecido gengival não
O PASSO A PASSO DA ROTINA CLÍNICA
07A
07E
apresenta nenhum grau de isquemia. As molda-
gens superior e inferior são realizadas (C). Após a
moldagem total da maxila, o transferente persona-
lizado é removido do implante, aparafusado em um
análogo e encaixado no leito do molde de silicona.
Após a remoção do transferente da plataforma do
07B
07C
07F
implante, a coroa provisória é reinstalada e o pa-
ciente é liberado (D). Modelo de gesso com gen-
giva artificial e Ti Base em posição. Perceba o vo-
lume a ser preenchido pelo pilar personalizado de
Zr (E). Estrutura do pilar sendo desenvolvida com
base na coroa digital (F).
014

08A
08. A-K • Pilar de Zr após fresagem e sinterização
(A). Ti Base antes e após o preparo de superfície
com óxido de alumínio 50 micra a 2 bar de pres-
são (B,C). Após a união do pilar ao Ti Base (D).
Instalação do pilar hibrido personalizado (E). Note
o perfeito encaixe da região subgengival do pilar e
015
08B 08C
08E
08H
a linha de término do mesmo posicionada confor-
me planejamento digital (F). Imagem radiográfica
após instalação do pilar de Zr. A imagem mostra
uma das vantagens dos pilares personalizados:
a linha de cimentação superficializada (G). Apa-
rência imediata após a cimentação da coroa em
08F
08I
cerâmica e.max (Ivoclar Vivadent) (H). Imagem
tomográfica após 3 anos. Perceba a excelente es-
pessura de tecido ósseo e gengival (I,J). Acompa-
nhamento após 3 anos mostrando a manutenção
papilar e a integração da coroa cerâmica aos den-
tes naturais do paciente (K).
O PASSO A PASSO DA ROTINA CLÍNICA
INSTALAÇÃO IMEDIATA DE IMPLANTE EM ALVÉOLOS ÍNTEGROS E PROVISIONALIZAÇÃO IMEDIATA
Queixa Principal Dor no dente 11
Percebeu-se alteração no tecido gengival e leve mobilidade
08D
Avaliação Clínica da coroa dental, compatível com fratura. A fratura foi con-
firmada nos exames de imagem.
Remoção do dente 11 com instalação do implante, recons-
Diferenciais do Caso
trução alveolar e provisionalização imediata.
- Exodontia do elemento 11.
- Instalação do implante.
- Enxerto autógeno com osso particulado da região da tube-
rosidade.
Planejamento - Provisionalização imediata.
- Após 4 meses, foi confeccionado um pilar personalizado
híbrido de zircônia.
08G - Confecção de coroa cerâmica estratificada e faceta no
elemento 21.
PI-Zimmer Biomet MT (Morse Taper) plataforma regular
Material Empregado
Zircônia, dissilicato de lítio
Equipe Envolvida CD/TPD Cirurgia: José Carlos Martins da Rosa
CASO 2
Paciente do gênero feminino, 39 anos de idade, apresentou uma fratura horizontal na região cervical
do dente 11, resultando na indicação de exodontia do mesmo. O tratamento proposto se baseou na
08J extração, implantação imediata, enxerto autógeno com osso particulado da tuberosidade maxilar e
provisionalização imediata. Após 3 meses, foram realizados os procedimentos de transferência do im-
plante e perfil de emergência, confecção de um pilar personalizado híbrido em zircônia e uma coroa
metal free no dente 11. O dente 21 foi preparado para receber um laminado cerâmico, visto que pos-
suía uma extensa restauração em resina composta.
08K 09A 09B
09. A,B • Paciente apresenta uma linha alta de
sorriso evidenciando um processo de inflamação
no contorno gengival devido à fratura da coroa do
dente 11 (A). Tomografia mostrando a fratura oblí-
qua na região cervical e a integridade das paredes
do alvéolo (B).
016
 REABILITAÇÃO ESTÉTICA ANTERIOR O PASSO A PASSO DA ROTINA CLÍNICA

11A

10A

11B 11C 11D

10B 10C 10D

10E 10F
11E 11F

10G 10H 11G 11H 11I

10. A-H • Implante instalado no correto posi-
cionamento tridimensional, deixando um gap de
aproximadamente 3 mm na porção vestibular (A).
Provisório finalizado seguindo a mesma sequ-
ência do caso clínico anterior. Perceba a suave
concavidade na região subgengival vestibular (B).
Pós- operatório imediato (C). Pós-operatório de 3
meses. Percebe-se uma ótima condição clínica e se
visualiza o processo final de corticalização óssea
na região enxertada (D). Após a remoção da coroa
provisória, porcebe-se a manutenção do volume,
contorno e papilas gengivais (E). Transferente per-
sonalizado em posição (passo a passo descrito no
caso anterior). Após a confirmação radiográfica do
correto encaixe na plataforma do implante, são re-
alizadas as moldagens totais superior e inferior (F).
Vista proximal do pilar híbrido personalizado em Zr
(G). Instalação do pilar de Zr na plataforma do im-
plante (H).
11. A-I • Percebe-se uma ótima adaptação do pilar
aos tecidos peri-implantares, sem nenhum tipo de
isquemia do tecido gengival (A). Radiografia peria-
pical mostrando a adaptação do pilar ao implante
(B). Vista após o prepare do dente 21 para um lami-
nado cerâmico (C). Molde realizado evidenciando
a ótima cópia tanto do pilar de Zr quanto do dente
21 e depois tomada básica de cor. Essencial para
a comunicação com o laboratório de prótese (D).
Provisórias realizadas com resina bisacrílica (E).
Prova das cerâmicas 12 dias após a moldagem (F).
Certificação radiográfica da adaptação das peças
protéticas (G). Uma semana após a cimentação das
cerâmicas (H). Acompanhamento de 2 anos após a
cirurgia. Percebe-se uma ótima estabilidade dos te-
cidos peri-implantares e a manutenção do volume,
contorno e papilas gengivais (I).

017 018
 REABILITAÇÃO ESTÉTICA ANTERIOR O PASSO A PASSO DA ROTINA CLÍNICA

IMPLANTE 11 + PILAR PERSONALIZADO HÍBRIDO (ZIRCÔNIA/CERÂMICA) + LAMINADO CERÂMICO E.MAX

Queixa Principal Fratura do dente 11

Paciente de 36 anos com fratura a nível cervical e coroa

Avaliação Clínica fixada no aparelho ortodôntico. Presença de cárie radicular,
necessitando de extração.

Manutenção do contorno horizontal do perfil da raiz, além

Diferenciais do Caso da equalização do substrato com o dente 21 para cimenta-
13A 13B 13C 13D
ção dos laminados cerâmicos.

- Extração do dente 11.

- Instalação de implante imediato.
- Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.
Planejamento - Carga imediata com coroa provisória aparafusada.
- Pilar personalizado híbrido zircônia/cerâmica para equali-
zação do substrato.
- Laminados cerâmicos do 13 ao 23.

Material Empregado Zircônia, dissilicato de lítio

Cirurgia: Gustavo Ottoboni

Equipe Envolvida CD/TPD 13E 13F 13G 13H
Prótese: Thiago Ottoboni

CASO 3

13I 13J 13K 13L

13M 13N 13O

12A 12B 13P 13Q 13R

12. A,B • Sorriso inicial do paciente (A). Aspecto 13. A-R • Imagem tomográfica do dente 11 de-
clínico inicial intraoral (B). mostrando necessidade de exodontia e implante
imediato (A-L). É possível observar a anatomia
cervical radicular mantida que servirá de referência
para a provisória imediata (M). Cópia da anatomia
radicular para confecção de provisório com aletas,
estabilizando sua posição (N). Implante instalado
em posição tridimensional ideal para a confecção
de uma prótese parafusada conforme planejamento
reverso (O). Pilar provisório em posição e cortado
para ajuste da altura ao espaço interoclusal (P).
Para o tratamento do pilar foi aplicado um primer
de metal (Alloy Primer, Kuraray), adesivo e polime-
rizar. O próximo passo é opacificar com corante
(Estelite Color, Tokuyama Dental) e vedar a entrada
do parafuso com teflon (Q). Adaptação do pilar de
titânio ao provisório com o perfil radicular anterior-
mente capturado e estabilizado (R).

019 020
 REABILITAÇÃO ESTÉTICA ANTERIOR
14G
14. A-I • Reembasamento com resina flow para
união (A). Remoção da coroa provisória (B). Pre-
enchimento dos espaços com resina composta e
correção do formato anatômico (C). Delimitação do
perfil de emergência do provisório, com as interpro-
ximais preservadas com o mesmo perfil anatômico
021
14A
14C
14E
14H
radicular (D). Após acabamento e polimento, faz-se
a instalação do provisório (E). Provisório instalado
junto ao enxerto de conjuntivo (F). Retorno após 3
meses para preparos e tomada de cor para envio
ao TPD. Preparos finalizados para serem moldados
junto com a transferência do provisório para cópia
14B
14D
14F
14I
do perfil de emergência (G). Modelo produzido com
gengiva artificial e pilar personalizado híbrido de
zircônia confeccionado. Cerâmica aplicada para
equalização do substrato e posterior confecção de
facetas (TPD Cristiano Soares) (H). Pilar personali-
zado híbrido em zircônia com base de titânio (I).
O PASSO A PASSO DA ROTINA CLÍNICA
15A 15B
15C 15D 15E
15F
15. A-F • Prova do pilar; observar a equalização
do substrato em relação aos elementos adjacentes
(A). Prova seca e molhada dos laminados cerâ-
micos (B). A sequência resumida de cimentação,
acabamento e polimento dos laminados segue as
mesmas indicações descritas nos demais capítulos
deste livro (C). Aspecto clínico imediatamente após
a cimentação (D). Foto final (E,F).
022
 REABILITAÇÃO ESTÉTICA ANTERIOR O PASSO A PASSO DA ROTINA CLÍNICA

IMPLANTE NO 21 + PILAR PRÉ-FABRICADO + PROVISÓRIO CIMENTADO + COROA METAL FREE

Queixa Principal Melhorar o sorriso

Paciente com próteses múltiplas desadaptadas, necessitan-

Avaliação Clínica
do de reabilitação total superior sobre dentes e implantes.

Reabilitação sobre diferentes substratos na área estética (nú-

Diferenciais do Caso cleo metálico, dente e implante) em uma reabilitação comple-
xa utilizando pilar pré-fabricado e infraestrutura de zircônia.

- Extração do dente 21
- Instalação de implante imediato + provisório cimentado
- Planejamento reverso + mock-up
Planejamento - Munhão universal com coping de zircônia
- Moldagem de transferência dos copings e preparos
- Seleção da cor dos substratos preparados
- Confecção de coroas e laminados cerâmicos para cimentação.

Implante: zircônia + cerâmica feldspática

Material Empregado
Dentes: dissilicato de lítio + cerâmica feldspática
17A
Cirurgia: Dalton Suzuki
Equipe Envolvida CD/TPD Prótese: Leonardo Vedana e Deborah Lameira
TPD Reginaldo Ferreira

CASO 4

17B 17C

16A 16B 17D 17E

16. A,B • Aspecto clínico inicial do sorriso (A). Aspecto 17. A-E • Enceramento aditivo para laminados ce-
clínico inicial intraoral (B). râmicos e coroa sobre implante no dente 21 (A).
Perfil de emergência do provisório no transferente
do componente intermediário sobre o análogo (B).
Após a moldagem dos intermediários dos implan-
tes 21 e 16, os análogos foram colocados em po-
sição e enviados para o vazamento do gesso (C).
Modelo obtido através da moldagem dos interme-
diários protéticos enviado para o laboratório para
confecção de copings personalizados em zircônia
(D). Preparo para laminados cerâmicos e coroas
totais com guia de desgaste obtido através da mol-
dagem do enceramento (E).

023 024
 REABILITAÇÃO ESTÉTICA ANTERIOR
18. A-G • Copings de zircônia em posição para
a moldagem de transferência dos mesmos junta-
mente com os preparos para laminados cerâmicos
e coroas totais (A). Molde dos preparos e trans-
ferência dos copings em zircônia com silicona de
adição pesada sobre leve (B). Escolha da cor do
substrato, informação muito importante para o
técnico de prótese dentária (C). Visão frontal dos
025
18B
18D
18F
laminados cerâmicos e coroas totais sobre dentes
e implantes (TDP Adércio Buche) (D). Prova da cor
dos laminados cerâmicos com utilização de Try-in
Variolink Esthetiàc (E). Cimentação dos laminados
com cimento resinoso fotopolimerizável Variolink
Esthetic (F). Visão das coroas e laminados logo
após a cimentação (G).
O PASSO A PASSO DA ROTINA CLÍNICA
IMPLANTE IMEDIATO UTILIZANDO FACETA CERÂMICA COMO RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA
Queixa Principal Mobilidade do dente 21.
Paciente de 40 anos de idade apresentava uma faceta no
dente 21 há 2 anos e, durante a mastigação de um alimento
Avaliação Clínica duro, sentiu um estalo no dente. O dente apresentava mobi-
lidade e, na radiografia periapical, era possível identificar o
traço de fratura.
Restauração provisória realizada com a faceta cerâmica pree-
Diferenciais do Caso
18A xistente.
- Exodontia do dente 21.
- Instalação imediata do implante.
Planejamento
- Restauração provisória imediata.
- Coroa em cerâmica pura.
Material Empregado Implante SIN, Cone Morse.
Equipe do curso de Especialização em Impantodontia (UFF)
Equipe Envolvida CD/TPD
TPD Cristiano Soares
CASO 5
Paciente de 40 anos de idade se apresentou à clínica do curso de Especialização em Implantodontia
(UFF) com mobilidade no dente 21. Relatou que tinha uma faceta há 2 anos atrás e, quando se alimen-
18C tava, mordeu um alimento duro e sentiu um estalo no dente. Ao exame clínico o dente apresentava
mobilidade e na radiografia periapical uma linha de fratura bem nítida. Foi discutido com a paciente a
possibilidade de endodontia e tracionamento ortodôntico na tentativa de se manter o dente, contudo a
paciente não aceitou. Foi então planejada a exodontia do dente e o implante imediato usando a faceta
preexistente como restauração provisória.
18E
18G 19A 19B
19. A,B • Visão intraoral onde é possível observar
uma faceta cerâmica no dente 21 e, clinicamente,
uma grande mobilidade (A). Radiografia inicial mos-
trando fratura radicular (B).
026
 REABILITAÇÃO ESTÉTICA ANTERIOR O PASSO A PASSO DA ROTINA CLÍNICA

21A 21B

20A 20B

20C 20D

21C 21D 21E

20E 20F 21F 21G

20. A-F • Porção coronária removida (A). Porção
coronária fraturada. É possível notar a presença
de uma faceta em cerâmica feldspática cimentada
sobre o núcleo que será utilizada como restauração
provisória (B). Implante cone Morse instalado após
exodontia radicular tentando preservar ao máximo o
contorno da gengiva marginal (C). Para confecção da
restauração provisória um munhão metálico foi posi-
cionado e cortado na posição ideal (D). Prova da fa-
ceta na boca após remoção do remanescente den-
tal (E). Tratamento adesivo da faceta. Aplicação
de ácido fosfórico a 37% durante 15s, lavagem,
secagem, aplicação de um adesivo e fotoativação
por 20s (F).
21. A-G • Com a faceta em posição aplica-se uma
resina tipo flow abraçando todo o munhão provisório
com o objetivo de uni-lo à faceta (A). Após a fotoativa-
ção, remove-se o conjunto e adapta-se em um análo-
go para correção do formato cervical da restauração
provisória (B). Aspecto da coroa provisória após o
preenchimento da região cervical. Note a conforma-
ção convexa da região cervical vestibular (C-E). Ins-
talação da restauração provisória (F). Aspecto clínico
após 3 meses (G).

027 028
 REABILITAÇÃO ESTÉTICA ANTERIOR
22A
22C
22. A-G • Controle radiográfico (A). Transferente
de moldagem para a técnica de moldeira aberta po-
sicionado sobre o implante. Uma resina tipo flow
é aplicada ao redor do implante com a finalidade
de manter o desenho gengival conseguido com a
restauração provisória (B). Tomada de cor com
029
22B
22D 22E
22F 22G
registro fotográfico para facilitar a comunicação
com o técnico de prótese dentária (C). Munhão hí-
brido de zircônia cimentado sobre link metálico e
infraestrutura em zircônia sobre munhão (D). Ce-
râmica aplicada (E). Munhão aparafusado na boca
(F).Controle radiográfico (G).
O PASSO A PASSO DA ROTINA CLÍNICA
23A
23B
23. A,B • Cimentação da cerâmica dente 21 sobre
o intermediário protético aparafusado com cimen-
to resinoso autoadesivo Set PP (SDI) (A). Aspecto
imediato após a cimentação (B).
030
 REABILITAÇÃO ESTÉTICA ANTERIOR
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