LOGO NOME DA EMPRESA

CONTROLE DE ENTREGA DE EPI

Nome: Função:

Cidade: Setor da Empresa:

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para todos os fins legais, ter recebido em perfeitas condições os EPI - Equipamentos de
Proteção Individual abaixo relacionado, como também terem sido treinados quanto ao uso dos
mesmos. Estou ciente das obrigações constantes na NR-6 Portaria 3214/78, subitem 6.7.1, a saber,
usá-los apenas para a finalidade que se destina, sendo responsável pela guarda e conservação
dos mesmos, devendo comunicar imediatamente ao SESMT qualquer alteração que torne impróprio
para o uso. Concordo ser ato faltoso a recusa injustificada de usar os EPI’s ora fornecidos pela
empresa, incorrendo nas penalidades previstas em lei (CLT- nº 6.514/77), como também autorizo o
desconto proporcional ao custo da reparação pela perda ou dano que eventualmente provoque nos
EPI recebidos.

Data e local Assinatura do empregado

MEDIDAS DE VESTUÁRIO
Calça: Tamanho Camisa: Tamanho: Calçado:
1. Botina de couro 8. Óculos de segurança lente 11.
CÓDIGO DOS EPI’S

2. Luva de vaqueta escura e transparente. 12.

3. Luva de algodão ou PU. 9. Uniforme Completo 13.
4. Capacete com jugular 10. Luva de PVC.
5. Cinto de segurança tipo
paraquedista ou fita
6. Trava quedas
7. Cinto abdominal

DATA
QTD COD C.A. ASSINATURA
ENTREGA DEVOLUÇÃO