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ATA DE POSSE DA COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE

ACIDENTES (CIPA) - ADRP

Data: XX/XX/XXXX

Horário: X hrs às XX hrs

Desenvolvimento da Reunião

Aos ...................................... dias do mês de ....................... do ano de dois mil

e ................, nesta cidade, presente(s) o(s) Senhor(es) Diretor(es) da Empresa, bem
como os demais presentes, conforme Lista de Presenças, reuniram-se para Instalação e
Posse da CIPA desta Empresa, conforme o estabelecimento pela NR-5 da Portaria MTP
n.º 422, de 07 de outubro de 2021
o Senhor ............................................... representante da Empresa e Presidente da
sessão, tendo convidado a mim, ............................................... para Secretário da
mesma, declarou abertos os trabalhos, lembrando a todos os objetivos da Reunião, quais
sejam: Instalação e Posse dos componentes da CIPA. Continuando declarou instalada a
Comissão e empossados os Representantes do Empregador:
TITULAR SUPLENTE
NOME 1a NOME 1a
NOME NOME

Da mesma forma declarou empossados os Representantes eleitos pelos Empregados:

TITULAR SUPLENTE
NOME 1b NOME 1b
NOME NOME

A seguir, foi designado para Presidente da CIPA o Senhor Nome 1a tendo sido

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escolhido entre os Representantes do Empregador, e o Sr. Nome 1b para Vice-

Presidente entre os Representades Eleitos dos Empregados. Os Representantes do
Empregador e dos Empregados em comum acordo escolheram também a Nome
escolhido para Secretário da CIPA, sendo seu substituto o Sr. Nome do substituto.
Nada mais havendo para tratar, o Senhor Presidente da Sessão deu por encerrada a
reunião, lembrando a todos que o período de gestão da CIPA ora instalada, será de 01
(um) ano a contar da presente data. Para constar, lavrou-se a presente ata de reunião,
que lida e aprovada, será assinada por mim, Secretário, pelo Presidente da Sessão, por
todos os Representantes eleitos e ou designados inclusive os Suplentes.

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NOME DO PRESIDENTE NOME DO VICE-PRESIDENTE
Presidente da CIPA Vice-Presidente da CIPA

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NOME DO SECRETÁRIO NOME DO PARTICIPANTE
Secretário Membro da CIPA

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Lista de Presenças da Reunião de Posse CIPA

Data:
Horário:
Local:
Referente a documento a ata n.º:

Participantes Cargo Assinatura

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